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B978-3-437-23325-8.00006-3

10.1016/B978-3-437-23325-8.00006-3

978-3-437-23325-8

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU)

Formular: Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung in das Erwerbsleben

Einstufungen der Schwerpflegebedürftigkeit (Stand 2015)

Tab. 6.1
Täglicher Pflegebedarf Pflegestufe Monatliche Geldleistung (Euro) Monatliche Sachleistung (Euro) Monatliche Leistungen bei vollstationärer Pflege (Euro)
< 1,5 Stunden 0, eingeschränkte Alltagskompetenz 123 bis 231 keine
≥ 1,5 bis < 3 Stunden 1 (mit Demenz) 244 (316) bis 468 (bis 689) 1.064
≥ 3 bis ≤ 5 Stunden 2 (mit Demenz) 458 (545) bis 1.144 (bis 1.298) 1.330
> 5 Stunden 3 728 bis 1.612 1.612

Überleitung von den bisherigen Pflegestufen in die Pflegerade ab 1.1.2017

Tab. 6.2
Von Nach
Pflegestufe 0 Pflegegrad 2
Pflegestufe I Pflegegrad 2
Pflegestufe I mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegegrad 3
Pflegestufe II Pflegegrad 3
Pflegestufe II mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegegrad 4
Pflegestufe III Pflegegrad 4
Pflegestufe III/Härtefall Pflegegrad 5
Pflegestufe III mit eingeschränkter Alltagskompetenz Pflegegrad 5

Arbeitsfähigkeit, Erwerbsminderung und Pflegebedürftigkeit

K. Saamer

  • 6.1

    Auswirkungen und Dauer einer Arbeitsunfähigkeit136

  • 6.2

    Ursachen der Arbeitsunfähigkeit und Krankenstand138

  • 6.3

    Das Entgeltfortzahlungsverfahren138

  • 6.4

    Stufenweise Wiedereingliederung139

  • 6.5

    Minderung der Erwerbsfähigkeit, vollständige und teilweise Erwerbsminderung142

  • 6.6

    Behinderung143

  • 6.7

    Sozialmedizinische Begutachtung der Pflegebedürftigkeit144

Auswirkungen und Dauer einer Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsunfähigkeit:Dauer Arbeitsunfähigkeit:Auswirkungen

Fallbericht

Ein Ihnen bekannter 28-jähriger Maurergeselle kommt am Montag in die Sprechstunde und berichtet von einem fieberhaften Brechdurchfall seit Freitag. In der Hoffnung auf Besserung übers Wochenende habe er sich in seiner Firma für den Freitag arbeitsunfähig gemeldet, heute jedoch fühle er sich immer noch krank. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich Zeichen einer Gastroenteritis. Sie halten dementsprechend den Patienten für (weiterhin) arbeitsunfähig und attestieren dies.

Ab wann darf die Arbeitsunfähigkeit (AU) in diesem Fall bescheinigt werden?
ArbeitsunfähigkeitAb Montag („heute“), da nur ausnahmsweise nach gewissenhafter Prüfung und i. d. R. dann nur für zwei Tage eine rückwirkende Bescheinigung erlaubt ist.
Was bewirkt die ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit für den Maurergesellen?
Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung garantiert dem Patienten seinen Lohn (sog. Entgeltfortzahlung). Er braucht nicht auf der Arbeitsstelle zu erscheinen und ist von der Arbeit freigestellt, muss jedoch den Arbeitgeber unverzüglich hiervon in Kenntnis setzen.
Im deutschen Sozialversicherungssystem ist die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall vorgesehen. Der erkrankte Arbeitnehmer erhält trotz Arbeitsunfähigkeit für weitere sechs Wochen seinen Lohn vom Arbeitgeber.

Der Maurergeselle wird von Ihnen bis zum folgenden Freitag arbeitsunfähig geschrieben. Am Mittwoch meldet er sich telefonisch und fragt, ob er nicht die Arbeit am Donnerstag wieder aufnehmen könne.

Steht die bescheinigte Dauer der Arbeitsunfähigkeit einer vorzeitigen Arbeitsaufnahme im Weg?
Nein, auf dem AU-Formular (Krankschreibung) wird lediglich die voraussichtliche Dauer der AU festgestellt. Sollte der Arbeitnehmer sich früher arbeitsfähig fühlen, kann er die Arbeit wieder aufnehmen. Diese Überlegung ist weitgehend hypothetisch, da die „Krankschreibung“ wegen der laufenden Lohnfortzahlung fast immer vollständig genutzt wird.

Fallbericht

Eine 23-jährige, alleinerziehende Mutter eines dreijährigen Jungen erleidet eine akute Lumbalgie, sodass sie ihr Kind nicht mehr versorgen kann. In ihrem Haushalt lebt niemand, der sich um das Kind kümmern kann.

Wie können Sie der jungen Frau bei dem Betreuungsproblem helfen?
Viele Krankenkassen übernehmen für einen in der Satzung festgelegten Zeitraum die Kosten einer Arbeitsunfähigkeit:HaushaltshilfeHaushaltshilfe bei Familien mit Kindern unter zwölf Jahren für längstens vier Wochen bis zu acht Stunden täglich, wenn keine familiäre Hilfe vorhanden ist. Individuell ist auch eine längere Unterstützung möglich. Die Krankenkassen sind darüber hinaus neben den Wohlfahrtsverbänden bei der Vermittlung einer Haushaltshilfe behilflich.

Fallbericht

Eine 29-jährige, alleinerziehende Frau muss ihr Kind wegen eines hochfieberhaften gastrointestinalen Infekts versorgen und ihrer Arbeit fernbleiben.

Wer kommt für den Verdienstausfall auf?
Die Krankenkasse zahlt Krankengeld:Erkrankung des KindesKrankengeld bei Erkrankung eines Kindes zum Ausgleich des Verdienstausfalls an Versicherte, die nach ärztlicher Anordnung zur Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, wenn keine andere im Haushalt lebende Person dies übernehmen kann. Für die Betreuung erkrankter Kinder bis zum vollendeten zwölften Lebensjahr können sowohl Mutter als auch Vater je Kind und Jahr zehn Arbeitstage zu Hause bleiben, Alleinerziehende bis zu 20 Tage. Bei mehreren Kindern ist das Krankengeld durch diese Art des Verdienstausfalls auf längstens 25 Tage, bei Alleinerziehenden auf 50 Tage im Jahr begrenzt. Ist das Kind privat versichert, hängt es von dem Tarif der privaten Krankenversicherung ab, ob der Verdienstausfall übernommen wird, auch dann, wenn ein Elternteil gesetzlich versichert ist.

Fallbericht

Eine arbeitslose Friseurin stellt sich mit einer bereits chirurgisch versorgten Durchtrennung von zwei Fingerbeugesehnen vor. Laut Klinikbericht muss sie für ca. vier Wochen eine Handgelenk-Orthese tragen. Nach dem Verbandswechsel berichtet sie von einem geplanten Vorstellungsgespräch bei einem neuen Arbeitgeber am nächsten Tag.

Müssen auch Arbeitslose eine Arbeitsunfähigkeit attestiert bekommen? Welche Konsequenzen hat eine AU-Bescheinigung für Arbeitslose?
Arbeitsunfähigkeit:ArbeitslosigkeitJa, Arbeitslose, die Arbeitslosengeld I (ALG I) erhalten, müssen die AU-Bescheinigung der Agentur für Arbeit vorlegen, damit sie bis zu sechs Wochen weiterhin Arbeitslosengeld analog der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber beziehen können. Danach erhalten sie – wie alle Versicherten – Krankengeld von der Krankenkasse für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit. Bezieher von Arbeitslosengeld II (ALG II) haben keinen Anspruch auf Krankengeld. Während der Arbeitsunfähigkeit wird weiter das ALG II bezahlt.
Die AU-Bescheinigung befreit von der Vermittlung in Arbeit und damit von der Pflicht, Beschäftigungsangebote zu akzeptieren. Ein arbeitsloser Versicherter ist arbeitsunfähig, wenn die Krankheit ihn von der Vermittlung eines leistungsgerechten Arbeitsplatzes ausschließt (dabei sind einem Arbeitslosen alle seiner Arbeitsfähigkeit entsprechenden Beschäftigungen zumutbar).
Nach Beendigung der Krankengeldzahlung müssen sich Arbeitslose erneut bei der Agentur für Arbeit arbeitslos melden. Wenn kein Anspruch auf Krankengeld mehr besteht („ausgesteuert“), wird ein Arbeitslosengeld bei Arbeitsunfähigkeit gezahlt (Sonderform des Arbeitslosengelds, endet mit dem Beginn anderer Maßnahmen, z. B. Weiterbildung oder Rente).
Ab welchem Tag ist nach den gesetzlichen Bestimmungen eine ärztliche AU-Bescheinigung vorzulegen?
Gemäß den gesetzlichen Bestimmungen ist die Vorlage einer ärztlichen AU-Bescheinigung erforderlich, wenn die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage dauert, d. h. ab dem vierten Tag einer Erkrankung, falls keine abweichenden Vereinbarungen zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer gelten.
Gibt es eine Notwendigkeit für eine Attestierung einer AU vom ersten Tag an? Wann?
Ja, wenn Arbeitgeber und Arbeitnehmer dies vereinbart haben. Sofern im Arbeitsvertrag keine solche Regelung getroffen wurde, gilt die gesetzliche Regelung
Wer entscheidet über die Dauer der AU?
Arbeitsunfähigkeit:DauerDer niedergelassene Vertragsarzt bzw. der Krankenhausarzt. Die Krankenkasse und der Arbeitgeber können die Arbeitsunfähigkeit durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK) überprüfen lassen. Die Entscheidung des MDK ist für Arzt und Patient bindend, wobei dem Arzt die Möglichkeit eines „begründeten Einspruchs“ eingeräumt wird. In einem solchen Fall erfolgt eine erneute Überprüfung im Rahmen einer Zweitbegutachtung durch den MDK.
Wie ist die Dauer der AU zu bestimmen?
Der Arzt entscheidet nach allgemeiner und eigener Erfahrung unter Berücksichtigung der beruflichen Belastung des Patienten über die Dauer der AU.
Gibt es eine „Gesundschreibung“? Wenn ja, wann?
GesundschreibungJa, im Rahmen der Krankengeldbescheinigungen (früher: Auszahlungsschein). Seit dem 1. Januar 2016 wurde der Auszahlschein für das Krankengeld in die klassische AU-Bescheinigung integriert. Auf diesem Formular Muster 1 wird nun sowohl eine Arbeitsunfähigkeit während der Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber als auch während der Krankengeldzahlung durch die Krankenkasse bescheinigt. Für die Krankengeldzahlung wird ein neues Feld angekreuzt: „ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall“. Zusätzlich kann auch das Feld „Endbescheinigung“ ausgefüllt werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit endet. Der Patient erhält einen Durchschlag der AU-Bescheinigung. Überdies ist eine (kostenpflichtige) Attestierung der „Arbeitsfähigkeit“ außerhalb der Vorschriften der Krankenversicherung möglich.

Quellen

www.arbeitsagentur

www.arbeitsagentur.de/web/content/DE/BuergerinnenUndBuerger/Arbeitslosigkeit/Arbeitslosengeld/KrankheitPflege/index.htm

www.betanet.de

www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Arbeitslosengeld-bei-Arbeitsunfaehigkeit-26.html

www.g-ba.de

www.g-ba.de/downloads/62-492-817/AU-RL_2013-11-14.pdf

www.haufe.de

www.haufe.de/sozialwesen/sgb-office-professional/krankengeld-leistungsbezieher-sgb-iii_idesk_PI434_HI1239950.html

www.kbv.de/media

www.kbv.de/media/sp/2015_10_28_Praxisinformation_Arbeitsunfaehigkeit.pdf

Ursachen der Arbeitsunfähigkeit und Krankenstand

Nennen Sie die häufigsten Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit in Deutschland.
KrankenstandArbeitsunfähigkeit:UrsachenHäufigste Ursachen für eine Arbeitsunfähigkeit bei gesetzlich Krankenversicherten (DAK 2015) sind Erkrankungen der Atemwege (27,0 % der Fälle), der Muskeln bzw. des Skeletts (15,6 %), der Verdauungsorgane (11,1 %), Verletzungen (7,9 %) und psychische Erkrankungen (5,8 %). Die meisten Arbeitsunfähigkeitstage gehen auf Muskel-/Skeletterkrankungen zurück (22,7 % der Arbeitsunfähigkeitstage). Psychische Erkrankungen verursachen 16,6 % der Arbeitsunfähigkeitstage, obwohl sie nur halb so viele der Arbeitsunfähigkeitsfälle ausmachen (Stand 2014). Der Trend zu mehr psychischen Erkrankungen ist in der Arbeitsunfähigkeitsstatistik bereits seit deren Einführung im Jahr 1976 zu beobachten.
Wie hoch schätzen Sie den Krankenstand der Pflichtmitglieder in der GKV in Deutschland?
Die Krankmeldungen der Beschäftigten in Deutschland haben 2013 den höchsten Stand seit 15 Jahren erreicht. Im Schnitt lag der Krankenstand bei 4,0 %, das entspricht 12 Fehltagen pro Versichertem. Auch der Anteil der bescheinigten Langzeitarbeitsunfähigkeiten ist 2014 leicht gestiegen (DAK Gesundheitsreport 2015).

Das Entgeltfortzahlungsverfahren

Entgeltfortzahlungsverfahren

Fallbericht

Einer 51-jährigen Raumpflegerin, die aufgrund ihres chronisch rezidivierenden Lumbalsyndroms im laufenden Jahr bisher zwei Wochen im Januar und drei Wochen im April arbeitsunfähig war, attestieren Sie erneut eine AU wegen eines Lumbalsyndroms. Nach Ablauf einer weiteren Woche erhält sie von ihrer Krankenkasse ein Informationsschreiben mit einer Erklärung zum Bezug von Geldleistungen. Die Patientin soll dies dem behandelnden Arzt melden, damit er bei weiterer

Krankschreibung das Feld „ab 7. AU-Woche oder sonstiger Krankengeldfall“ ankreuzt (Abb. 6.1). Im Folgenden reicht es aus, wenn die Patientin sich bei Fortbestehen der AU an dem Werktag beim Arzt vorstellt, der auf den letzten Tag der AU-Bescheinigung folgt. Endet sie z. B. an einem Freitag, dann müsste die Patientin erst am Montag wieder den Arzt aufsuchen.

Wie lange erhält die Raumpflegerin Krankengeld von der Krankenkasse?
Krankengeld:HöheHöchstens 78 Wochen (18 Monate) für ein und dieselbe Krankheit innerhalb von drei Jahren, wobei die AU nicht durchgängig bestehen muss.

Die Höhe des Krankengelds beträgt 70% des regelmäßigen Arbeitsentgelts. Vom Krankengeld gehen die halben Beiträge zur Renten- (9,35%), Arbeitslosen- (1,5%) und Pflegeversicherung (1,175%) ab. Die Krankenkasse zahlt, damit das Rentenniveau erhalten bleibt, als „Arbeitgeberanteil“ diesen Rentenbeitragsanteil dazu. Derzeit besteht keine Möglichkeit, die Krankengeldlücke von ca. 30% durch eine Höherversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung auszugleichen. Zum Ausgleich kann der Versicherte eine private Krankentagegeldversicherung über einen pauschalen Tagessatz abschließen. Zukünftige private Krankengeldabsicherungen sind vom Gesetzgeber geplant (Stand August 2015).

Was passiert, wenn die Raumpflegerin länger als 78 Wochen wegen derselben Erkrankung arbeitsunfähig ist?
Wenn die Behandlung einer Erkrankung länger als 78 Wochen dauert, wird die Krankengeldzahlung eingestellt (Aussteuerung). Die Patientin sollte also rechtzeitig einen Erwerbsminderungs- bzw. Erwerbsunfähigkeitsrentenantrag stellen. Bis zur Entscheidung über einen Antrag auf eine (Erwerbsunfähigkeits-)Rente zahlt das Arbeitsamt ein sog. Übergangsgeld in Höhe von 68 % des letzten Nettoentgelts (Stand 09/2015).
Gewährleistet die Diagnoseangabe nach ICD-10 auf der AU, dass den Krankenkassen immer gleiche Diagnosen bei gleichen Krankheiten vorliegen? Wie verfahren die Krankenkassen im Zweifel?
Unterschiedlich oft kommt es zur „Anfrage zum Zusammenhang von Arbeitsunfähigkeitszeiten“ (Muster 53) durch die Kassen. Hinweisen bzw. Nachfragen des Arbeitgebers wegen zweifelhafter Krankheit geht der Medizinische Dienst der Krankenkassen durch schriftliches Auskunftsersuchen an die AU ausstellenden Ärzten nach. (Die ärztliche Leistung hierfür kann gem. EBM mit den Ziffern 01621 und 40.122 den Krankenkassen in Rechnung gestellt werden.)

Stufenweise Wiedereingliederung

Wiedereingliederung:stufenweise

Fallbericht

Eine 46-jährige Schuhverkäuferin hat sich im Skiurlaub am linken Knie verletzt. Nach Operation und Rehabilitation mit insgesamt neunwöchiger Arbeitsunfähigkeit ist sie nun ca. vier Stunden täglich schmerzfrei. Bei stärkerer Belastung schwillt das Knie an und schmerzt, sodass Antiphlogistika und Eisauflagen erforderlich sind. Erfahrungsgemäß wird die beschwerdefreie Belastbarkeit kontinuierlich zunehmen.

Welche Möglichkeiten der weiteren Rehabilitation gibt es im Sozialversicherungssystem für die Schuhverkäuferin?
Die WiedereingliederungWiedereingliederung:Hamburger ModellHamburger Modell:Wiedereingliederung nach dem sog. Hamburger Modell (Abb. 6.2). Hierbei bleibt die Patientin weiterhin arbeitsrechtlich arbeitsunfähig mit Krankengeldbezug, nimmt jedoch zunehmend ihre Arbeit wieder auf (z. B. 3 Wochen lang nur 4 Stunden täglich). Auch kann der Arzt gewisse Einschränkungen der Tätigkeiten empfehlen, z. B. das Vermeiden von Zwangshaltungen wie das Arbeiten in der Hocke. Der stufenweisen Wiedereingliederung müssen Patient, Arbeitgeber und Arzt zustimmen. Nachrangig ist auch eine Kostenübernahme durch den Rentenversicherungsträger möglich, wenn im Anschluss an die durchgeführte Leistung zur medizinischen Rehabilitation eine stufenweise Wiedereingliederung geplant worden ist.
Nennen Sie die Vorteile eines solchen Vorgehens.
Die Schuhverkäuferin ist durch ein angepasstes Arbeits-„Training“ schneller wieder in den Arbeitsprozess integriert (Vorteil für Arbeitgeber und Arbeitnehmer). Vorhandene Bedenken der Versicherten über ihre Belastbarkeit können abgebaut werden. Die Krankengeldzahlung kann evtl. verkürzt werden (Vorteil für die Krankenkasse).

Minderung der Erwerbsfähigkeit, vollständige und teilweise Erwerbsminderung

Erwerbsminderung

Fallbericht

HerzinfarktEin 37-jähriger Straßenbauarbeiter erleidet einen ausgedehnten Vorderwandinfarkt. Trotz einer ACVB-Operation (aortokoronarer Venenbypass) und einer Anschlussheilbehandlung kommt es weiterhin zu pektanginösen Beschwerden.

Wann wird eine Person als voll erwerbsgemindert (= erwerbsunfähig) bezeichnet?
Ein Versicherter ist erwerbsunfähig, wenn er dauerhaft nicht in der Lage ist, mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein. Erwerbsunfähigkeit ist danach zu beurteilen, ob der Versicherte überhaupt noch Tätigkeiten verrichten bzw. Arbeitseinkommen erzielen kann. Diese Beurteilung geschieht ohne Berücksichtigung von (mangelndem) Stellenangebot oder (der persönlichen) Zumutbarkeit eines Arbeitsplatzes. Selbstständig Tätige sind auch bei einem Restleistungsvermögen von weniger als drei Stunden täglich nicht vollständig erwerbsgemindert, solange sie ihre selbstständige Tätigkeit weiterhin ausüben bzw. ihren Betrieb nicht abmelden oder übergeben.
Die frühere Berufsunfähigkeitsrente wurde durch die Erwerbsminderungsrente ersetzt. Was versteht man unter Erwerbsminderungsrente?
ErwerbsminderungsrenteEin Versicherter ist erwerbsgemindert, wenn seine Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung im Vergleich zu einem gesunden Versicherten mit ähnlicher Ausbildung und gleichwertigen Kenntnissen und Fähigkeiten auf weniger als die Hälfte bzw. auf weniger als sechs Stunden täglich gesunken ist und er in keinem anderen zumutbaren Beruf in größerem Maße erwerbstätig sein kann. Welcher andere Beruf dem Versicherten dabei noch zugemutet werden kann, hängt von seiner Ausbildung, von seinem bisherigen beruflichen Werdegang und seiner tariflichen Einstufung ab. Die Rente kann als Zeitrente befristet oder auf Dauer gewährt werden.
Sofern der Straßenbauarbeiter eine zeitlich begrenzte Erwerbsunfähigkeitsrente bekommen würde, in welchem Maße wäre ein Hinzuverdienst möglich?
ErwerbsunfähigkeitsrenteZur Erwerbsunfähigkeitsrente und Erwerbsminderungsrente dürfen ohne Auswirkung auf den Rentenanspruch bis zu 450 Euro im Monat hinzuverdient werden. Erzielt ein Versicherter höhere Einkünfte, wird ihm die Rente unter Umständen entzogen, weil anzunehmen ist, dass er wieder arbeiten kann und deshalb nicht mehr in seiner Erwerbsfähigkeit gemindert ist (Stand 09/2015).
Führt längere Arbeitsunfähigkeit in jedem Fall zur Erwerbsunfähigkeit?
Nein, Erwerbsunfähigkeit ist nicht gleichzusetzen mit ArbeitsunfähigkeitArbeitsunfähigkeit. Die beiden Begriffe gehören unterschiedlichen Rechtskreisen im Sozialgesetzbuch und unterschiedlichen Kostenträgern an. Längere Arbeitsunfähigkeitszeiten beweisen noch nicht das Vorliegen von Erwerbsunfähigkeit. Auch der sogenannte Grad der Behinderung nach dem Schwerbehindertengesetz (Kap. 6.6) ist keine Feststellung für das Vorliegen einer Erwerbsunfähigkeit, allenfalls ein Indiz.
Wie lange erhält man höchstens eine Erwerbsminderungsrente bzw. Erwerbsunfähigkeitsrente?
Längstens bis zum Erreichen der Altersrente oder bis zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.

Fallbericht

Ein 45-jähriger Kraftfahrer erblindet durch einen Sportunfall auf einem Auge.

Wird der Kraftfahrer eine Erwerbsunfähigkeitsrente bekommen?
Nein, da er noch andere, seiner Ausbildung entsprechende Tätigkeiten vollschichtig verrichten kann (z. B. als Pförtner oder Bürotätigkeiten).
Wer entscheidet über Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit?
Erwerbsminderung:BegutachtungAuf Antrag des Versicherten entscheidet der Rentenversicherungsträger aufgrund eines sozialmedizinischen Gutachtens. Vor der Berentung findet häufig ein Rehabilitationsverfahren statt.
Wie unterstützen die Rentenversicherungsträger die Versicherten, damit sie weiterhin im Arbeitsleben bleiben können und keine Rente in Anspruch nehmen müssen?
Beispiele hierfür sind berufliche Anpassung und Weiterbildung, Hilfen zum Erhalt des Arbeitsplatzes, Überbrückungsgeld, Eingliederungszuschuss, Arbeitsassistenz.

Behinderung

Was versteht man unter dem Grad der Behinderung (GdB)?
Grad der Behinderung (GdB)BehinderungDer GdB ist ein Maß der gesundheitlichen Beeinträchtigung bzw. ein Maß für die Auswirkungen aller krankheitsbedingten Funktionseinschränkungen. Gemessen wird der Grad der Einschränkung in Prozentangaben.
Wer bestimmt den Grad der Behinderung? Nach welchen Unterlagen wird entschieden?
Die Versorgungsämter bzw. Nachfolgebehörden bestimmen auf Antrag und aufgrund schriftlicher Aussagen der behandelnden Ärzte (d. h. nach Aktenlage) den Grad der Behinderung. Für das Ausmaß der Behinderung gibt es Tabellen und Berechnungsvorschriften.
Welche Bedeutung hat der Grad der Behinderung für einen Patienten?
Je nach Ausmaß und Art der Behinderung gibt es steuerliche Vorteile, erweiterten Kündigungsschutz, Gewährung von Hilfen (z. B. freie Fahrt in öffentlichen Verkehrsmitteln, Parkerlaubnis auf Behindertenparkplätzen) sowie vorgezogene Berentungen.

Sozialmedizinische Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Welches sind die wichtigsten Aufgaben des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK)?
Pflegebedürftigkeit:BegutachtungMedizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)Der MDK berät die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihre Versicherten bei allen medizinischen Fragen zur gesundheitlichen Versorgung, z. B. zur:
  • Sicherung der Qualität der ärztlichen Versorgung

  • Wirtschaftlichkeit von Leistungen

  • Anspruchsvoraussetzungen für Pflegeleistungen

  • Qualitätssicherung von Pflegeleistungen

Für welche Kranken- und Pflegekassen ist der MDK tätig?
Der MDK berät und begutachtet im Auftrag aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen und ihrer Versicherten. Die Pflegekassen sind den Krankenkassen stets angegliedert.
Wer übernimmt die Begutachtung für andere Kassen?
Gesonderte Medizinische Dienste existieren für die Bundesknappschaft. Die privaten Krankenversicherer unterhalten einen eigenen Begutachtungsdienst (Medicproof GmbH).

Fallbericht

Die Tochter einer 78-jährigen Patientin hat bisher ihre Mutter gepflegt. Nach einem erneuten Schlaganfall wird die betagte Patientin aus dem Krankenhaus entlassen. Ein Pflegedienst unterstützt nun die Tochter bei der Pflege. Da der Pflegebedarf vermutlich zunehmen wird, werden Sie als Hausarzt gefragt, wie eine finanzielle Pflegehilfe zu beantragen sei.

Wo und durch wen wird die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit beantragt?
Pflegebedürftigkeit:AntragDer Versicherte selbst (bzw. die Angehörigen) beantragt formlos bei der Pflegekasse der jeweiligen Krankenversicherung die Pflegebedürftigkeit. Die Kasse veranlasst eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung.
Wann ist ein Versicherter pflegebedürftig?
Pflegebedürftigkeit:DefinitionVersicherte sind dann pflegebedürftig, wenn sie auf Dauer – jedoch voraussichtlich für mindestens sechs Monate – aufgrund einer Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen, und zwar in den Bereichen:
  • Körperpflege, z. B. Waschen, Baden oder Zahnpflege

  • Ernährung, z. B. mundgerechte Zubereitung der Nahrung

  • Mobilität, z. B. An- und Auskleiden, Gehen oder Verlassen der Wohnung

  • hauswirtschaftliche Versorgung, z. B. Kochen oder Reinigen der Wohnung

Besteht der Hilfebedarf ausschließlich in der hauswirtschaftlichen Versorgung, werden die Voraussetzungen für den Leistungsbezug nicht erfüllt.
Nennen Sie den zeitlichen Mindestpflegebedarf pro Tag für die drei Pflegeeinstufungen und die jeweiligen Leistungen der Pflegeversicherung.
Pflegeversicherung:LeistungenPflegestufen Tab. 6.1 zeigt die Einstufungen der Pflegebedürftigkeit und die gewährten Leistungen, wobei auch sog. Kombileistungen möglich sind, wenn Angehörige an der Pflege beteiligt sind.
Nennen Sie weitere Leistungen der Pflegeversicherung.
Die Pflegekasse übernimmt zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden die Kosten für Pflegehilfsmittel, z. B. Pflegebetten, Badewannenlift, Sicherungsgriffe im Badezimmer sowie Umbauten in der Wohnung (z. B. Verbreiterung von Türen, Entfernen von Türschwellen) bis zu 4.000 Euro pro Maßnahme. Ferner geben die Gutachter, meist sozialmedizinisch geschulte Ärzte oder Pflegefachkräfte, den Krankenkassen Empfehlungen über Pflegehilfsmittel, die evtl. durch den Vertragsarzt verordnet werden sollten.
Auch für die vollstationäre Pflege in einem Pflegeheim erbringt die Pflegeversicherung Leistungen. Nennen Sie die Höhe der jeweiligen gestaffelten Leistungen.
Die monatlichen Leistungen für die vollstationäre Pflege betragen 1.064 Euro für die Pflegestufe 1, 1.330 Euro für die Pflegestufe 2 und 1.612 Euro für die Pflegestufe 3 (Tab. 6.1). Durch das erste Pflegestärkungsgesetz wurden die Pflegeleistungen zum 1. Januar 2015 erhöht und die Pflegestufen modifiziert.
Ab 1. Januar 2017 gelten 5 PflegegradePflegegrade. Personen, die bis zum 31.12.2016 nach „altem“ Recht einer Pflegestufe zugeordnet werden, brauchen keinen neuen Antrag auf Feststellung des Pflegegrads zu stellen. Hier hat der Gesetzgeber eine gesetzliche Überleitung vorgesehen (Tab. 6.2).
Die Einstufung in die 5 Pflegegrade setzt sich aus den folgenden Modulen zusammen:
  • 1.

    Mobilität (10 %)

  • 2.

    kognitive und kommunikative Fähigkeiten

  • 3.

    Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (2 + 3 zusammen 15 %)

  • 4.

    Selbstversorgung (40 %)

  • 5.

    Bewältigung von krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen (20 %)

  • 6.

    Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte (15 %)

Erklären Sie bitte, was Geldleistung und Sachleistung bedeuten!
Geldleistungen sind Barbeträge, die pflegende Angehörige für ihre Tätigkeiten erhalten. Durch Sachleistungen werden im Wesentlichen die Tätigkeiten von gewerbsmäßigen Pflegediensten bezahlt. Sie werden höher vergütet als die Angehörigenpflege.
Die Geldleistung der Pflegeversicherung deckt i. d. R. nicht die Unterbringungskosten des Pflegeheims. Wer zahlt die Differenz?
Die Differenz muss der Versicherte aus seinem Einkommen oder Vermögen bzw. von seiner Rente bezahlen. Sollte dies nicht ausreichen, kommen subsidiäre Träger auf, z. B. Verwandte ersten Grades oder das örtliche Sozialamt.
Was ist unter der Härtefallregelung zu verstehen?
Sind die Voraussetzungen der Pflegestufe 3 erfüllt und liegt ein außergewöhnlich hoher bzw. intensiver Pflegeaufwand vor, kann die HärtefallregelungHärtefallregelung für höhere Leistungen in Anspruch genommen werden. Als Voraussetzung gilt, dass:
  • die Hilfe bei der Grundpflege (Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität) mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, erforderlich ist. Bei Pflegebedürftigen in vollstationären Pflegeeinrichtungen ist auch eine dauerhaft bestehende medizinische Behandlungspflege zu berücksichtigen.

  • die Grundpflege für den Pflegebedürftigen auch nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden kann, davon verpflichtend eine professionelle Pflegekraft, ggf. auch Angehörige. Durch diese Festlegung soll erreicht werden, dass nicht mehrere Pflegekräfte eines Pflegedienstes tätig werden müssen.

Die Härtefallregelung hat nur Auswirkungen auf die Höhe der Sachleistung und nicht auf das Pflegegeld. So kann bei einer Anerkennung des Härtefalls eine aufwendigere Pflegesachleistung mit zurzeit 1.995 Euro im Monat vergütet werden.

Fallbericht

Die Tochter einer 82-jährigen, pflegebedürftigen Patientin kommt aufgeregt zu Ihnen und beschwert sich über die Ablehnung des Antrags auf Pflegebedürftigkeit.

Wie können Sie in einer solchen Situation helfen?
Es hat sich bewährt, den Angehörigen in einer solchen Situation zu raten, zunächst Widerspruch unter Wahrung der Frist einzulegen und um Vorlage des Pflegegutachtens zu bitten. Nach Erhalt kann man zusammen mit der Tochter anhand des Pflegegutachtens prüfen, ob der Gutachter Fehleinschätzungen getroffen hat, um den Widerspruch zu konkretisieren. Der Widerspruch wird zu einer Zweitbegutachtung führen. Darüber hinaus kann jederzeit ein Verschlimmerungsantrag gestellt werden.
Besteht Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung erst mit dem Datum der Entscheidung des MDK? Ab wann gilt der Anspruch?
Nein. Wenn ein Leistungsanspruch festgestellt wird, gilt er rückwirkend vom Datum der Antragstellung an. Nachdem der MDK das Gutachten an die Pflegekasse übergeben hat, ergeht von dort der Bescheid an den Versicherten.

Literatur

Beratung zur Pflegeversicherung,

Beratung zur Pflegeversicherung www.pflegestufe.info

www.bmg.bund.de

www.bmg.bund.de/themen/pflege/pflegebeduerftigkeit/pflegestufen.html

Bundesministerium für

Bundesministerium für Gesundheit – Ratgeber zur Pflege www.bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Publikationen/Pflege/Broschueren/150316_RatgeberPflege_A5_bf.pdf

Bundesministerium für Gesundheit,

Bundesministerium für Gesundheit www.bmg.bund.de

>Schwerbehinderung“

Schwerbehinderung“ Forum und Chat zum Thema „Schwerbehinderung“ www.schwerbehinderung-aktuell.de

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA)

Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) www.g-ba.de

Hilfs- und Pflegehilfsmittelverzeichnis, 2016

Hilfs- und Pflegehilfsmittelverzeichnis www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/hilfsmittel/hilfsmittelverzeichnis/neue_produkte_aenderungen/neue_produkte_aenderungen.jsp 2016

Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e

Medizinischer Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen e. V. (MDS) – Pflegehilfsmittel www.mds-ev.de/themen/weitere-themen/hilfsmittel.html?L=1

Pflegestufenrechner (DKV)

Pflegestufenrechner (DKV) www.dkv.com/pflegestufenrechner/pflegestufe_pflegeversicherung_1.php

–,

REHADAT – Informationssystem zur beruflichen Rehabilitation (Projekt des Institut der deutschen Wirtschaft Köln) www.rehadat.de

Richtlinien der

Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches www.mdk.de/media/pdf/BRi_Pflege_090608.pdf

Zuzahlungsbefreiung

Zuzahlungsbefreiung www.bmg.bund.de/glossarbegriffe/z/zuzahlungsbefreiungen.html

www.barmer-gek.de

www.barmer-gek.de/leistungen-beratung/leistungen-a-z/zuzahlungsbefreiung-zuzahlungsgrenze-9964

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