© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23325-8.00011-7

10.1016/B978-3-437-23325-8.00011-7

978-3-437-23325-8

SpirometrieSpirometrie

Algorithmus zur an der Asthmakontrolle orientierten Therapieanpassung

(aus: Nationale Versorgungsleitlinie Asthma 2012; www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_kurz.pdf)

Präklinische Versorgung des Asthmaanfalls beim Erwachsenen

(nach der „Nationalen VersorgungsLeitlinie Asthma“, 2010)

Ergebnis der Lungenfunktionsprüfung

Ergebnis der Lungenfunktionsprüfung

Thorax-Röntgenaufnahme (p.-a.)

Spirometrie und Fluss/Volumen

Tab. 11.1
Parameter Einheit Soll Wert %Soll
IVC l 4,73 5,15 109
ERV l 1,27 1,45 114
IC l 3,62 3,70 102
FVCex l 4,54 4,67 103
FEV1 l 3,61 3,18 88
FEV0,5 l 3,10 2,19 71
FEV1/IVC % 77 62 80
FEV1/FVCex % 77 68 88
PEF l/s 8,78 9,21 105
MEF75 l/s 7,71 4,12 53
MEF50 l/s 4,73 2,52 53
MEF25 l/s 1,90 0,92 48
MEF25–75 l/s 3,81 2,06 54

Grade der Asthmakontrolle (aus „Nationale Versorgungsleitlinie Asthma“, mod. nach Global Initiative for Asthma 2015), Angaben für eine beliebige der letzten vier Wochen.

Tab. 11.2
Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma (1–2 Kriterien innerhalb 1 Woche erfüllt) Unkontrolliertes Asthma
Symptome tagsüber Erwachsene < 2 × pro Woche > 2 × pro Woche 3 oder mehr Kriterien des „teilweise kontrollierten Asthmas“ innerhalb 1 Woche erfüllt
Kinder/Jugendliche nein ja
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag nein ja
nächtliche/s Symptome/Erwachen nein ja
Einsatz einer Bedarfsmedikation/Notfallbehandlung Erwachsene ≤ 2 × pro Woche > 2 × pro Woche
Kinder/Jugendliche nein ja
Lungenfunktion (PEF oder FEV 1 ) normal < 80 % des Sollwerts (FEV1) oder des persönlichen Bestwerts (PEF)
Exazerbation 1 nein 1 oder mehrere pro Jahr 1 pro Woche

1

Jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäß ein „unkontrolliertes Asthma“. Definition einer Exazerbation: Episode mit Zunahme von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen und/oder Brustenge, die mit einem Abfall von PEF oder FEV1 einhergeht.

Tagesdosen verschiedener ICS

Tab. 11.3
Wirkstoff Niedrige Dosis Mittlere Dosis Hohe Dosis
Beclomethason (generikafähig) ≤ 500 ≤ 1.000 ≤ 2.000
Budenosid (generikafähig) ≤ 400 ≤ 800 ≤ 1.600
Ciclesonid (nicht generikafähig) 80 160 ∗∗
Fluticason (generikafähig) ≤ 250 ≤ 500 ≤ 1.000
Mometason (generikafähig) 200 400 800

in μg

∗∗

bei unzureichender Asthmakontrolle Dosiserhöhung um 160 μg möglich

Spirometrie und Fluss/Volumen

Tab. 11.4
Zeit 12:32 12:50
Medikament 2 Hub Salbutamol
Parameter Einheit Soll Prä % Soll Post % Soll Post % Prä
IVC l 3,97 4,41 111 4,73 119 7
ERV l 1,04 0,86 83 0,47 45 −46
IC l 3,12 3,54 114 4,26 137 20
FVCex l 3,83 4,03 105 4,11 107 2
FEV1 l 2,96 2,33 79 2,75 93 18
FEV0,5 l 2,69 1,64 61 1,98 73 20
FEV1/IVC % 75 53 70 58 77 10
FEV1/FVCex % 75 58 77 67 89 16
PEF l/s 7,83 6,44 82 7,91 101 23
MEF75 l/s 6,98 2,84 41 3,78 54 33
MEF50 l/s 4,09 1,33 33 2,06 50 54
MEF25 l/s 1,41 0,44 32 0,78 55 76
MEF25–75 l/s 3,16 1,14 36 1,72 54 51

Schweregradeinteilung der COPD

Tab. 11.5
Schweregrad Charakteristik
0 (Risikogruppe) normale Spirometrie chronischer Symptome (Husten, Auswurf)
I (leichtgradig) FEV1 ≥ 80 % Soll, FEV1/VK < 70 % mit oder ohne chronische Symptome (d. h. Husten, Auswurf, Dyspnoe – evtl. bei starker körperlicher Belastung)
II (mittelgradig) 50 % > FEV1 < 80 % Soll, FEV1/VK < 70 % mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe)
III (schwer) 30 % Soll > FEV1 < 50 % Soll, FEV1/VC < 70 % mit oder ohne chronische Symptome (Husten, Auswurf, Dyspnoe)
IV (sehr schwer) FEV1 < 30 % Soll oder FEV1 < 50 % Soll mit chronischer respiratorischer Insuffizienz FEV1/VK < 70 %

FEV1: forciertes exspiratorisches Volumen in einer Sekunde (Einsekundenkapazität); VK: inspiratorische Vitalkapazität; respiratorische Insuffizienz: arterieller O2-Partialdruck unter 60mmHg mit oder ohne arteriellen CO2-Partialdruck über 50mmHg bei Atmen von Raumluft auf Meeresniveau.

Stufenplan für die Langzeittherapie der COPD:StufentherapieCOPD:StufentherapieCOPD

Modifiziert nach dem Stufenplan in der Leitlinie zu COPD der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin.

Tab. 11.6
Schweregrad (Tab. 11.5) I leicht II mäßig III schwer IV sehr schwer
> Vermeiden von Risikofaktoren (Rauchen, andere Noxen), Influenza- und Pneumokokken-Schutzimpfung. Zusätzlich bei Bedarf rasch wirksamer Bronchodilatator
> zusätzlich Dauertherapie mit einem oder mehreren lang wirksamen Bronchodilatatoren (LABA, LAMA), Rehabilitation
> zusätzlich inhalative Glukokortikoide bei wiederkehrenden Exazerbationen
> zusätzlich O2-Langzeit-Gabe bei resp. Insuffizienz, Prüfung chirurgischer Maßnahmen

Röntgenologische Stadien der der pulmonalen Sarkoidose

Tab. 11.7
Stadium Befund Häufigkeit von Spontanheilungen (in %)
I Lymphknotenvergrößerung auf beiden Seiten der Trachea-Aufzweigung ohne sichtbaren Befall des Lungengewebes > 75
II Lymphknotenvergrößerung wie im Stadium I mit sichtbarer Beteiligung des Lungengerüsts bis 65
III sichtbare Beteiligung des Lungengerüsts mit fehlender Lymphknotenvergrößerung < 30
IV sichtbare Beteiligung des Lungengerüsts mit Umbau des Lungengewebes (Lungenfibrose) gering

Atembeschwerden und Störungen der Lungenfunktion

P. Velling

  • 11.1

    Allgemeine Vorgehensweise bei Patienten mit Atemwegserkrankungen224

  • 11.2

    Akute Atemnot, Hyperventilation225

  • 11.3

    Akute Schmerzen im Brustbereich228

    • 11.3.1

      Akute Schmerzen beim Einatmen228

    • 11.3.2

      Akute Schmerzen und Dyspnoe229

    • 11.3.3

      Brustschmerzen nach Trauma230

  • 11.4

    Asthma bronchiale230

  • 11.5

    Chronisch obstruktive Atembeschwerden239

  • 11.6

    Bronchialkarzinom244

  • 11.7

    Spezifische Erkrankungen247

    • 11.7.1

      Sarkoidose247

    • 11.7.2

      Tuberkulose248

Allgemeine Vorgehensweise bei Patienten mit Atemwegserkrankungen

Welche Basisdaten erheben Sie von einem Ihnen unbekannten Patienten, bei dem Sie den Verdacht haben, er könnte an einer akuten oder chronischen Bronchial- bzw. Lungenerkrankung leiden?
  • Atemwegserkrankung:AnamneseAlter, Geschlecht, Größe und Gewicht – aus diesen Daten errechnen sich die Normalwerte einer patientenbezogenen Lungenfunktion.

  • Beruf; relevant ist hier z. B. die Inhalation von Stäuben oder Gasen.

  • aktueller und früherer, aktiver wie passiver Raucherstatus

  • Berechnung der Packungsjahre (pack years)

  • Vorerkrankungen, insbesondere solche, die Luftnot oder Husten verursachen

  • Medikamente

  • Hobbys, die mit Allergenen, Irritanzien, Staubbelastung, Temperaturschwankungen oder starker körperlicher Belastung verbunden sind

Welche Symptome erfragen Sie immer?
  • Husten (Vorkommen, Auslöser, Stärke des Hustenreizes)

  • Schleimproduktion (Beschaffenheit, Farbe)

  • Nebengeräusche der Atmung

  • Kurzatmigkeit, Belastungsdyspnoe

  • Brustenge

  • Belastungs- und Bewegungsabhängigkeit der genannten Beschwerden zur Abgrenzung von Wirbelsäulenbeschwerden

Welche klinischen Untersuchungen sind bei einem Patienten mit V. a. Bronchialerkrankung durchzuführen?
  • Inspektion: Erscheinungsbild, Hautfarbe, Lippen- und Schleimhautdurchblutung, Beobachtung von Ein- und Ausatmung, Jugularvenenerweiterung, kapilläre Durchblutung der Nagelbetten, selten Trommelschlägelfinger bei zystischer Fibrose, Bronchiektasen, Lungenfibrose, Bronchialkarzinom; Brustkorb (schmerzhafte thorakale Bewegungseinschränkungen, Thoraxverformung, Skoliose, Trichter- oder Kielbrust)

  • Perkussion: Dämpfung bei Ergussbildung, vermehrter Luftgehalt des Lungengewebes bei Emphysem

  • Auskultation mit Beurteilung der Atemgeräusche: vesikuläre oder bronchiale Atmung, abgeschwächtes Atemgeräusch, feuchte Rasselgeräusche, trockene Rasselgeräusche (= Giemen, Brummen)

  • Palpation: Suche nach vergrößerten Lymphknoten der Halskompartimente und Achselhöhlen, Beurteilung der Atemgeräusche (Stimmfremitus); periphere Ödembildung

Welche Befunde dokumentieren Sie außerdem?
  • Atemfrequenz, ggf. Atemtyp

  • Blutdruck, Puls

  • Temperatur

  • Herzgeräusche

Welche technischen Untersuchungen nehmen Sie ggf. anschließend vor?
  • SpirometrieSpirometrie mit Messung der forcierten Vitalkapazität (FVC), der forcierten Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) und des prozentualen Verhältnisses dieser Werte zueinander (FEV1/FCV) – wichtig zur Differenzierung einer evtl. vorliegenden restriktiven oder obstruktiven Ventilationsstörung.

  • Reversibilitätstest: Spirometrie vor und zehn Minuten nach Inhalation eines rasch wirkenden β-Mimetikums. Hohe Reversibilität als Hinweis auf Asthma, niedrige auf COPD.

  • Die BodypletysmografieBodypletysmografie beantwortet spezielle Fragen, z. B. nach Atemwegswiderstand (RAW) und dem intrathorakalen Gasvolumen (ITGV).

Welche Laborparameter interessieren Sie besonders?
  • C-reaktives Protein (CRP) als Hinweis auf eine Entzündung

  • Blutbild mit Leukozytendifferenzierung (großes BB) zum Nachweis einer möglichen Tumoranämie und einer Leukozytose bei bakteriellem Infekt oder bei Raucheranamnese. Eosinophilie als Hinweis auf Allergien.

Fallbericht

Ein 53-jähriger Tischler kommt in Ihre Praxis zur Check-up-Untersuchung und Krebsvorsorge, wie er dies alle zwei Jahre tut. Er klagt nicht über Husten, Auswurf oder Luftnot. An Vorerkrankungen sind eine behandelte Hypertonie und eine Stammvarikosis des rechten Beins bekannt. Er berichtet, er rauche 20 Zigaretten pro Tag.

Körperlicher Befund: Größe: 174 cm, Gewicht: 70 kg, Herzfrequenz: 72/min, Atemfrequenz: 12/min, Blutdruck: 120/80 mmHg. Bei der klinischen Untersuchung sind Hals und Nacken unauffällig, keine tastbaren Lymphknoten. Atemgeräusche verschärft, hypersonorer Klopfschall. Keine Uhrglasnägel, keine Nagelbettzyanose. Cor und Abdomen unauffällig.

Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie im Rahmen des Check-ups?
  • Laboruntersuchungen: großes Blutbild, Blutzucker, Leberwerte (γ-GT, GOT, GPT), Nierenwerte (Kreatinin, Harnstoff), Triglyzeride und Cholesterin, TSH basal, Urinsticks und Haemoccult®-Test

  • Lungenfunktionstest

Welche präventiven Kassenleistungen sind vorgesehen?
Präventive Kassenleistungen im Rahmen von Krebsvorsorge und Check-up sind neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung lediglich Blutzucker, Cholesterin gesamt, Urinsticks und der Test auf okkultes Blut im Stuhl (z. B. Haemoccult®, Hämofec®).

Die Lungenfunktionstests erbringen folgende Ergebnisse: FVC: 2,68l (Soll: 4,07l), FEV1: 1,86l (Soll: 3,28l), FEV1/FVC: 69,4% (Soll: 78,6%).

Wie lautet Ihre Interpretation?
Es handelt sich um eine kombinierte obstruktive und restriktive Ventilationsstörung. Die Messkriterien der COPD werden zu einem wesentlichen Teil erfüllt.
Welche Lungenerkrankungen können sich hinter diesem Befund noch verbergen?
Neben Emphysem und obstruktiver Atemwegserkrankung Atelektasen, entzündliche Obstruktion oder allergisches Asthma, auch in Kombination (Fortsetzung des Fallberichts in Kap. 11.6).

Akute Atemnot, Hyperventilation

Dyspnoe“\t“siehe AtemnotAtemnot (oder Dyspnoe) in Ruhe oder unter Belastung ist ein Leitsymptom, das Patienten veranlasst, einen Arzt aufzusuchen. Atemnot löst Ängste aus. Hausärzte, Kinderärzte, Kardiologen, Lungenfachärzte, HNO-Ärzte, Neurologen, Psychiater und Rettungsärzte werden akut aufgesucht bzw. notfallmäßig verständigt.
Wie kann Atemnot (Dyspnoe) definiert werden?
Atemnot Atemnotist eine subjektive, teils existenzielle Empfindung und manchmal nur schwer objektiv zu erfassen. Die American Thoracic Society (ATS) beschreibt Atemnot wie folgt: „Es handelt sich um eine subjektive Erfahrung von wechselnder Qualität und Stärke. Die Empfindung von Atemnot entsteht durch das Zusammenspiel von physiologischen, psychologischen, sozialen und äußeren Faktoren und führt zu sekundären Körper- und Verhaltensreaktionen.“
Welche Ursachen einer Dyspnoe fallen Ihnen ein?
Ursachen der Dyspnoe sind vielfältig, beginnend bei Erkrankungen der Atemwege, der Pleura und des Lungenparenchyms, embolischen, kardiogenen und muskuloskelettalen Störungen bis hin zu neurologischen, metabolischen und toxischen Ursachen wie auch Angstgefühlen mit Hyperventilation oder auch einfachem Trainingsmangel.

Je schwerer die Atemnot, desto weniger können die Patienten sprechen. Die Sprechunfähigkeit ist das Kriterium für einen akuten Notfall. Im ärztlichen Alltag ist es gelegentlich notwendig, eine psychogene Luftnot von einer anderen Atemstörung zu unterscheiden: Bringen Sie die Patienten trotz Atemnot zum Reden. Achten Sie auf die Schilderung und auf den klinischen Eindruck!

Nennen Sie beispielhaft Umstände, die zur Ursachenklärung beitragen können.
Atemnot bereits in Ruhe? Brustschmerzen? (Todes-)Angst? Übelkeit? Parästhesien? Diabetes? Bekannte Allergien? Asthma bronchiale? Herzschwäche? Raucher? Berufsumfeld? Stresssituation? Medikamente?

Fallbericht

Ihre 32-jährige Patientin wurde innerhalb von 24 Monaten von zwei Kindern entbunden. Sie kennen die Patientin schon seit sieben Jahren und wissen, dass sie stark belastet ist. Am Abend ruft sie gegen 20 Uhr bei Ihnen an, klagt über Atemnot, Herzschmerzen, Kribbeln um den Mund und in den Fingern sowie über Angst und Unruhe. Sie beruhigen die Patientin und fahren zu ihr.

Ihre Verdachtsdiagnose?
HyperventilationssyndromHyperventilationssyndrom.
Nennen Sie die häufigsten Ursachen eines Hyperventilationssyndroms.
Psychogen: Angst, Schmerz, Aufregung.
Wie stellt man sich die Pathophysiologie des Hyperventilationssyndroms vor?
Durch die alveoläre Hyperventilation entsteht eine ausgeprägte Hypokapnie mit einer respiratorischen Alkalose (Blut-pH erhöht). Es entsteht bei der psychogenen Form eine normokalzämische Tetanie mit Pfötchenstellung und Parästhesien.
Welche Befunde führen Sie zur Diagnosestellung einer Hyperventilation mit Tetanie?
  • Karpopedalspasmen (Pfötchenstellung der Hände)

  • Angabe von Kribbelgefühlen, zunächst auf den Wangen

  • Tachypnoe und/oder vertiefte Atmung

  • begleitend: Tachykardie, Schweißausbrüche, Benommenheit

Nennen Sie einige körperliche Erkrankungen als Ursache einer Tachypnoe.
Hohes Fieber, Lungenerkrankungen mit Gasaustauschstörungen oder Obstruktion, fortgeschrittene Herzinsuffizienz, metabolische Azidose, Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, Salizylat-Intoxikation u. a.
Was ist bei psychogener Hyperventilation zu tun?
Aufklärung und Beruhigung des Patienten, Erklärung der Rückatmung in ein Beutelreservoir zur CO2-Anreicherung der Atemluft. Die Gefühlsstörungen, Muskelsteife und Benommenheit als Folge der Hyperventilation erklären. Klarmachen, dass Herzrasen durch die Panik auftritt. Vorzählen verringert die Atemfrequenz der Betroffenen auf ca. 12–15/min. Zur Rezidivprophylaxe werden Atemschulung, Entspannungstraining und ggf. Verhaltenstherapie empfohlen.

Fallbericht

Ein 15-jähriger Jugendlicher wird in die Hockey-Leistungsmannschaft aufgenommen. Bei einem der ersten Spiele im Frühjahr bekommt er beim Einspielen keine Luft mehr. 15 Minuten nach der Auswechslung geht es ihm wieder besser.

Woran denken Sie?
Obstruktion der Atemwege durch Anstrengungsasthma oder allergisches Asthma bronchiale durch Frühblüher-Allergie.
Welche Anamnese-Parameter sind wichtig?
  • Infektzeichen

  • frühere ähnliche Ereignisse

  • Hinweise auf Allergien, auch in der Familie

Infektzeichen lagen nicht vor; Luftnotbeschwerden bestanden früher schon mal bei einer Kellerfete und bei einer Bronchitis. Reizhusten tritt öfter beim Training im Winter auf.

Die körperliche Untersuchung ist unauffällig. Welche technischen Untersuchungen veranlassen Sie?
Lungenfunktionsprüfung.

Die Lungenfunktionsprüfung ergibt einen Normalbefund mit über der Norm liegendem FEV1 und VK, Quotient FEV1/VK = 85%.

Schließt diese Konstellation ein Asthma bronchiale aus?
Nein, Asthma Asthma bronchialebronchiale ist spontan reversibel, die guten Werte resultieren auch aus dem Training.
Welche Untersuchungen können in diesen Fall ein Asthma bronchiale beweisen oder ausschließen?
  • Peak-Flow-Peak FlowProtokoll des Patienten (2–3 Messungen täglich zu gleichen Tageszeiten über mehrere Tage) durch Eigenmessungen

  • unspezifische bronchiale Provokation (nur bei normaler Lungenfunktion)

Das Peak-Flow-Protokoll zeigt eine erhöhte Variabilität > 20% und ist damit pathologisch.

In der unspezifischen Provokation mit Metacholin zeigt sich ein hyperreagibles Bronchialsystem. Kriterien eines positiven Tests sind ein FEV1-Abfall ≥ 20 % bzw. eine Verdopplung des Atemwegswiderstands auf mindestens 0,5 kPa/l/s bzw. 2,0 kPa × s/l (in der Regel spezialärztliche Untersuchung).

Wie beurteilen Sie die vorliegenden Befunde?
Nach der vorliegenden Anamnese und den Befunden besteht ein hyperreaktives Bronchialsystem, bisher nur mit einer Anstrengungskomponente als Auslöser von asthmatischen Beschwerden. Unter Berücksichtigung des Lebensalters müsste für die Diagnose „Asthma bronchiale“ eine allergische Komponente belegt werden.
Welche Untersuchungen sollten noch erfolgen?
Allergietest:Asthma bronchialeAllergietestung (Prick-Test auf aerogene Allergene).

Es zeigt sich positiver Befund auf Frühblüher sowie auf Hausstaubmilbe I und II.

Welche Therapie des Asthmas ist indiziert?
Es sollte ein Encasing des Betts (Sekundärprävention) durchgeführt werden. Nach den neuen Leitlinien der „Spezifischen Immuntherapie“ soll bei gut behandelbarem Asthma oder auch zur Vermeidung eines Etagenwechsels bei einer allergischen Rhinitis eine allergenspezifische subkutane Immuntherapie (SCIT), hier gegen Hausstaubmilben und gegen Birkenpollen (Hasel- und Erlenpollen sind kreuzreagen) erfolgen. Bei einem hyperreaktiven Bronchialsystem ist eine Bedarfstherapie mit einem inhalativen, rasch wirksamen β2-Sympathomimetikum zum frühen Einsatz bei Beschwerden und vor dem Sport indiziert. Es sollten nicht mehr als zwei Bedarfsmedikationen wegen Beschwerden pro Woche erforderlich sein. Ein Aufwärmtraining vor Sportbelastungen wird empfohlen.

Akute Schmerzen im Brustbereich

Akute Schmerzen beim Einatmen

Fallbericht

Schmerzen:in der BrustBrustschmerzenEine 28-jährige Angestellte erzählt Ihnen Folgendes: Sie rollte ihren Schreibtischstuhl zurück und bückte sich im Sitzen, um die rechte untere Schreibtischschublade zu öffnen, dabei verspürte sie einen plötzlichen, heftigen Schmerz im Brustkorb. Sie kann nun nur bis zu einer gewissen Tiefe einatmen, weil es dann wieder schmerzt. Ebenso schmerzen Drehbewegungen beim Sitzen. Bei einer Rechtsdrehung strahlen die Schmerzen in den Brustkorb aus.

Woran denken Sie?
An ein kostovertebrales Geschehen, evtl. ein embolisches Geschehen.
Wie gehen Sie diese Erkrankungen differenzialdiagnostisch an?
  • Anamnese: Raucherin? Orale Kontrazeption? Infarkte in der Familie? Schmerzcharakter? Schmerzauslöser? Schmerz atem- oder belastungsabhängig? Beinschmerzen?

  • gründliche Untersuchung: Prüfen der Beweglichkeit der Wirbelsäule, Untersuchung der Beine

  • technische Untersuchungen: EKG

Welche Therapie schlagen Sie vor für den Fall, dass es sich um eine Interkostalneuralgie handelt?
  • InterkostalneuralgieAnalgesie (z. B. durch orale nichtsteroidale Antirheumatika, z. B. Diclofenac 50 mg)

  • Infiltration mit einem Lokalanästhetikum, z. B. 2–5 ml Lidocain 2 % paravertebral.

Nennen Sie Differenzialdiagnosen.
Myokardinfarkt, Lungenembolie, Pneumothorax, Zoster.

Fallbericht

Nach einem Reifenwechsel vor 2 Stunden verspürt ein schlanker, 24-jähriger Automechaniker plötzlich Brustschmerzen und Atemnot. Sie untersuchen den jungen Mann und hören über der linken Lunge kein Atemgeräusch. Der Puls ist schnell, der Klopfschall hypersonor.

Ihre Verdachtsdiagnose?
SpontanpneumothoraxPneumothoraxSpontanpneumothorax.
Wie sichern Sie die Diagnose?
Durch eine Thoraxaufnahme p. a. in Exspiration.
Was erwarten Sie, auf dem Röntgenbild zu sehen?
Eine Lunge ist kollabiert, die Lungenzeichnung fehlt oder liegt mit welliger Begrenzung nahe dem Mediastinum im betroffenen Hemithorax.
Wie kommt es zum Spontanpneumothorax?
Die häufigste Ursache bei jungen asthenischen Männern ist das Platzen einer subpleuralen Emphysemblase.
Wie gehen Sie weiter vor?
Einweisung ins Krankenhaus zur Anlage einer Unterdruck-Saug-Drainage (z. B. nach Bülau). Bei einem Spannungs-Pneumothorax mit Kreislaufsymptomen Versorgung durch den Notarzt mit Drainage/Spannungsentlastung und O2-Gabe vor Ort.
Was raten Sie Ihrem Patienten nach der Krankenhausentlassung?
Ein CT des Thorax mit der Frage auf weitere Emphysemblasen; ggf. wird eine Operation zur Ausschaltung der Blasen empfohlen, ebenso eine Nikotinkarenz.
Wie beurteilen Sie die nach Bülau-Drainage entstehende narbige Pleuraadhäsion?
Kann in den ersten Wochen Schmerzen beim tiefen Atmen verursachen. Adhäsionen sind jedoch ein Schutz vor erneutem Kollabieren der Lunge. Die Pleurodese oder thoraxchirurgische Therapie ist bei rezidivierendem Pneumothorax die therapeutische Empfehlung.
Welche Sportarten dürfen nach einem Spontanpneumothorax gar nicht mehr betrieben werden?
Gerätetauchen, Sportfliegen ohne Druckkabine, alle Sportarten mit raschem Wechsel des Umgebungsluftdrucks.
Was wissen Sie über einen eventuellen Zusammenhang mit dem Rauchen?
Abhängig von der Menge konsumierter Zigaretten steigt die Pneumothorax-Häufigkeit bei Männern bis um den Faktor 22, bei Frauen bis auf das Achtfache.

Akute Schmerzen und Dyspnoe

Fallbericht

Ein 45-jähriger Metalltechniker, Nichtraucher, der gelegentlich Alkohol trinkt, verspürt nach einer achtstündigen Busfahrt einen linksseitigen, starken Brustschmerz. Ihre Untersuchungen ergeben folgende Befunde: Dyspnoe, Tachypnoe, Tachykardie. Auskultationsbefund normal, Blutdruck normal.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es handelt sich evtl. um eine LungenarterienembolieLungenarterienembolie.
Welche Laborparameter können bei einer Lungenarterienembolie erhöht bzw. beschleunigt sein?
BKS beschleunigt, Leukozyten, Bilirubin, LDH, D-Dimere erhöht.
Welche Maßnahmen veranlassen Sie?
Eine notfallmäßige Krankenhauseinweisung zur Diagnosesicherung mit Szintigrafie:LungeLungenszintigrafie oder CT und zur (intensivmedizinischen) Therapie.

Brustschmerzen nach Trauma

Thoraxtrauma

Fallbericht

Ein 40-jähriger Surfer prallt mit dem Surfbrett auf einen harten Widerstand unter Wasser, stürzt in Fahrtrichtung und schlägt mit dem linken Brustkorb auf einen Felsen. Der Mann klagt über Schmerzen beim Husten und Atmen.

Die klinische Untersuchung ergibt folgende Befunde: Schonatmung und -haltung, lokaler Druckschmerz der 7. Rippe links, Thoraxkompressionsschmerz. Atemgeräusch, Blutdruck und Puls normal.

Was schreiben Sie auf den Röntgen-Überweisungsschein und warum?
Röntgen:RippenfrakturRippenfrakturThorax-Röntgen und ggf. Rippenzielaufnahme links. Häufig ist ein Rippenbruch im Übersichtsbild nur schlecht erkennbar. Das Röntgen erfolgt, um Serienbrüche (Thoraxinstabilität) und Dislokationen ohne oder mit Pneumothorax zu erkennen.
Nach 24 Stunden schreiben Sie auf einen weiteren Röntgen-Überweisungsschein zur Verlaufskontrolle: Ausschluss eines Pneumothorax, Ausbildung eines Hämatothorax?
Welche Therapie leiten Sie ein?
Analgetika und Atemgymnastik zur Vorbeugung einer Pneumonie.
Welche Intervalle sind bezügl. Kontrolluntersuchungen einzuhalten?
Klinische Kontrolluntersuchungen initial dreimal pro Woche, Röntgenbild nach Erfordernis.
Wie sieht die Therapie eines Hämatothorax aus?
Ein Hämatothorax wird thoraxchirurgisch versorgt (Drainage).

Asthma bronchiale

Nennen Sie die Definition des Asthma bronchiale.
Asthma bronchialeAsthma ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine bronchiale Hyperreaktivität und eine variable Atemwegsobstruktion charakterisiert ist.
Welche Asthmaformen werden unterschieden?
Asthma bronchiale:FormenGrundsätzlich wird zwischen allergischem Asthma und nichtallergischem Asthma unterschieden. Synonym werden die Begriffe extrinsisch und intrinsisch verwendet.
  • allergisches Asthma: Im Kindes- und jungen Erwachsenalter besteht ein allergisches Asthma meist in Verbindung mit einer allergischen Rhinitis (Typ-I-Allergie, oft auf aerogene Allergene mit spezifischen IgE-Antikörpern). Häufige Allergene sind Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare (auch Tierepithelien) und Schimmelpilzsporen. Im Erwachsenenalter kann auch die berufliche Exposition mit Allergenen (z. B. Mehlstaub bei Bäckern) Asthma hervorrufen.

  • nichtallergisches Asthma: Es wird kein spezifisches IgE gefunden, dies trifft bei 30–50 % der Patienten zu, bei denen sich das Asthma erst im mittleren bis späten Erwachsenalter manifestiert. Häufigste Patientengruppe sind postmenopausale Frauen. Die Erstmanifestation beginnt häufig mit einem Atemwegsinfekt und wird auch in der Folge von Infekten getriggert. Es kann eine Intoleranz gegenüber Acetylsalicylsäure oder verwandten nichtsteroidalen Antiphlogistika bestehen.

  • Mischformen: Besonders bei einem initial allergischen Asthma kann im Verlauf die intrinsische Komponente hinzukommen und auch in den Vordergrund treten. Dies ist besonders bei rauchenden Asthmatikern bekannt und kann dann zur Entwicklung einer zusätzlichen COPD führen. Die internationale Definition für ein Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) wurde in Deutschland noch nicht übernommen.

Wie häufig ist Asthma in Deutschland?
4–5 % der Erwachsenen und 10 % der Jugendlichen entwickeln ein Asthma bronchiale, das sind 7 % (ca. 6 Mio.) der Bevölkerung. Im Kindesalter sind Neurodermitis und Asthma die häufigsten chronischen Erkrankungen.
Gibt es einen Goldstandard für die Diagnose Asthma bronchiale?
Die Diagnose wird durch Anamnese und klinische Befunde gestellt, die durch die Funktionsprüfung unterstützt werden. Nicht in allen Fällen zeigen alle drei genannten Kriterien positive Ergebnisse. Diagnosesicherheit besteht durch den Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion im unspezifischen bronchialen Provokationstest (Metacholintest, s. o.).
Welche diagnostischen Tests stehen Ihnen zur Verfügung?
  • Funktionsmessungen: Spirometrie

  • Peak-Flow-Messung (PEF = Peak Expiratory Flow; deutsch: exspiratorischer Spitzenfluss) nur für die Verlaufsprüfung, auch in Patientenhand (s. o.)

  • Reversibilitätsprüfung: Broncholyse-Test

  • durch Pulmologen oder spezialisierte Praxen Bodyplethysmografie mit Provokationstestung: unspezifische und (allergene) spezifische Provokation, Belastung- und Kälteprovokation

  • allergologische Stufendiagnostik:

    • Anamnese (häusliche und berufliche Allergene)

    • Standard-Allergie-Hauttest (Prick)

    • spezifisches IgE im Serum (RAST, CAP)

    • ggf. Provokationstestung, bevorzugt nasal

Welche drei Pathomechanismen liegen der asthmatischen Bronchialobstruktion zugrunde?
  • entzündliches Ödem der Bronchialwand, ggf. mit visköser Sekretproduktion

  • bronchiale Hyperreagibilität mit konzentrischer Muskelkontraktion der Bronchioli

  • allmähliche bindegewebige Umbauprozesse der Atemwege (airway remodeling)

Bei der Spirometrie eines kurzatmigen Patienten finden Sie die folgenden Kurven (Abb. 11.1). Sprechen das Bild und die Ergebnisse in Tab. 11.1 für eine Obstruktion, eine Restriktion oder einen Normalbefund?
Die Ergebnisse sprechen für eine Obstruktion.
Welche Messwerte zur Diagnosestellung einer (asthmatischen) bronchialen Obstruktion sind bei der Spirometrie wichtig?
  • Obstruktion: FEV1/VK < 70 %, bei Kindern < 75 %

  • Reversibilität: Δ FEV1 > 15 %. Δ = Zunahme

Nennen Sie einige Auslöser von Asthmaanfällen.
  • Allergene: Umweltallergene, Hausstaubmilben, Pollen, Tierhaare, Schimmelpilze, Berufsallergene am Arbeitsplatz

  • gasförmige Noxen: Reizgase, z. B. Nikotin, Chlorgas

  • Anstrengung

  • Kälte (≤ 8 °C), heiße, trockene Luft, Feinstäube

  • Medikamente: Betablocker, Acetylsalicylsäure und nichtsteroidale Antirheumatika bei bekannter Sensibilisierung

  • Infekte der Atemwege

In der Therapie wird zwischen Bedarfstherapeutika (Reliever) und Langzeittherapeutika (Controller) unterschieden. Welche Therapeutika aus den genannten Gruppen kennen Sie?
  • Reliever (= kurz wirksame β2-Sympathomimetika): Salbutamol (z. B. Sultanol®), Fenoterol (z. B. Berotec®) und Terbutalin (z. B. Bricanyl®)

  • Controller: inhalative Kortikosteroide, z. B. Budesonid, Beclomethason, Fluticason, Mometason, Ciclesonid und inhalative β2-Sympathikomimetika (lang wirksam) wie Formoterol (z. B. Oxis®, wegen raschen Wirkeintritts auch zur Bedarfstherapie zugelassen), Salmeterol (z. B. Serevent®), beide meist in Kombipräparaten

Wie schnell erfolgt der Wirkungseintritt, wie lang ist die Wirkdauer von β2-Sympathomimetika bei Asthma bronchiale?
  • <03B2>2-SympathomimetikaSalbutamol, Fenoterol, Terbutalin: Wirkeintritt rasch 2–5 Minuten, Wirkdauer 4–6 Stunden

  • Formoterol: Wirkeintritt 2–5 Minuten, Wirkdauer 12 Stunden

  • Salmeterol: Wirkeintritt 30 Minuten, Wirkdauer 12 Stunden

Welche Schweregradeinteilung des Asthma bronchiale kennen Sie?
Die bisherige Einteilung des Asthmas nach Schweregraden nicht behandelter Patienten ist verlassen worden. Nunmehr beruht sie auf klinisch leicht zu erfassenden Parametern unter der Behandlung.
Es werden drei Grade der Asthmakontrolle definiert (Tab. 11.2):
  • kontrolliertes Asthma

  • teilweise kontrolliertes Asthma

  • unkontrolliertes Asthma

Zu den Langzeittherapeutika (Controller) zählen die inhalativen Glukokortikoide (ICS). Beschreiben Sie ihre Wirkung. An welche unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) denken Sie?
  • Kortikosteroide:inhalativeSuppression der Entzündung, dadurch Reduktion der Atemwegsobstruktion und Verminderung der bronchialen Hyperreagibilität. Sie beugen dem Remodeling vor.

  • Geeignet sind insbesondere die Therapeutika mit komplettem First-Pass-Effekt (Budesonid und Mometason). Gegenüber den anderen inhalativen Kortikoiden und allen systemisch eingesetzten haben sie den geringsten Einfluss auf den systemischen Kortisolspiegel.

  • Zu den UAW gehören Husten, paradoxer Bronchospasmus, Mundsoor. Die Suppression der Nebennierenrinde und das Risiko einer sekundären Osteoporose, Glaukom, Katarakt oder Wachstumsverzögerungen im Kindesalter vermindern Medikamente mit First-Pass-Effekt.

Welche Therapieziele bestehen nach den Asthma-Leitlinien?
  • Leitlinien:Asthma bronchialeAsthma bronchiale:LeitlinienSymptomfreiheit auch nachts und bei Belastung

  • normale (bestmögliche) Lungenfunktion

  • keine Exazerbationen

  • kein Bedarf an rasch wirksamen β2-Sympathikomimetika

  • keine Einschränkung der Leistungsfähigkeit

  • keine Nebenwirkung der Medikamente

  • normale Entwicklung bei Kindern

Durch Anwenden und Beachten der Medikation gemäß der nationalen Asthma-Leitlinie können die genannten Ziele angestrebt werden (Abb. 11.2, Tab. 11.3).
Nennen Sie typische Folgeerkrankungen des Asthma bronchiale.
Partielle oder globale respiratorische Insuffizienz, fixierte Atemwegsobstruktion, Cor pulmonale.
Bei adäquater Therapie unterscheidet sich die Lebenserwartung der Asthmatiker nicht von der gesunder Menschen.

Fallbericht

Ein 32-jähriger, sportlicher Betriebswirt (Nichtraucher) hat im Sommer eine neue Stelle an einem großen Rechenzentrum in einem ländlichen Gebiet angetreten. Bisher hatte er in einer Großstadt studiert und gearbeitet. Er ist bisher immer gesund gewesen – trotz bekannter Pollenallergie bestanden bisher keine Luftnotbeschwerden. Nach einer Radtour mit seiner Ehefrau und den Kindern ruft nachmittags die Frau an: Ihr Mann leide unter starker Atemnot. Sie haben Notdienst und suchen den Patienten umgehend auf.

Wie gehen Sie vor?
Frage an den Patienten, ob er außer der starken Atemnot weitere Symptome bemerkt habe.

Er gibt an, dass seine Augen jucken und tränen, dass wässriges Sekret aus der Nase laufe und er mehrmals habe niesen müssen.

Sie erheben folgende Befunde:

  • blasser, schwitzender Patient

  • ausgeprägte Atemnot und pfeifende Atemgeräusche, Exspiration verlängert

  • Atemfrequenz 25/min, Blutdruck 190/80 mmHg, Pulsfrequenz 110/min, Temperatur 38 °C

  • Sprechdyspnoe

Welche Diagnose stellen Sie?
Erstmanifestation eines allergischen Asthma bronchiale bei allergischer Rhinitis, schwerer Asthma bronchialeAnfall.
Welche Maßnahmen leiten Sie unverzüglich ein?
  • 2 Hübe eines β-Sympathomimetikums (z. B. Salbutamol), Wiederholung alle 10–15 min, Patienten beruhigen

  • 2–4 l O2 über Nasensonde

  • Selbsthilfetechniken zur Atemerleichterung (Lippenbremse, Aufsitzen mit Abstützen der Arme; Abb. 11.3)

30 Minuten nach o.g. Maßnahmen ist die Atemnot gebessert, der Patient kann wieder kurze Sätze sprechen. AF und HF sind weiterhin erhöht, RR normal.

Dieser Verlauf veranlasst Sie zu welchen weiteren Maßnahmen?
  • 1 Amp. Terbutalinsulfat (z. B. Bricanyl® s. c., 100–250 mg Prednisolon oder Äquivalent i. v.)

  • stationäre Einweisung mit NAW

Was würden Sie später bei diesem Patienten veranlassen?
  • Allergietestung

  • spezifische Immuntherapie

  • Asthmaschulung, Patienten im DMP Asthma

  • Kontrolle der Therapieeinstellung mit ICS und LABA (lang wirksamen β2-Adrenergika), auch in Kombination

Fallbericht

Eine 34-jährige Asthmatikerin stellt sich nach mehrmaligen Luftnot-Anfällen und deutlich höherem Bedarf ihrer Asthma-Medikation erstmalig in der Praxis vor. Sie ist vor kurzem zugezogen und lebt jetzt bei ihrem Lebenspartner. Ein allergisches Asthma bronchiale ist seit dem 17. Lebensjahr bekannt; ebenso eine Baumpollen- und eine Hausstaubmilbenallergie.

Die Patientin nimmt regelmäßig zwei Dosen Budesonid-Dosieraerosol morgens und abends sowie ein rasch wirksames β2-Sympathikomimetikum bei Bedarf. Zurzeit hat sie gerade nachts und in der Wohnung Beschwerden. In der Anamnese stellt sich heraus, dass in der Wohnung des Partners auch eine Katze lebt.

Welche technische Untersuchung ist indiziert?
Eine Lungenfunktionsprüfung (Abb. 11.4; Tab. 11.4), ggf. mit Broncholyse.
Was würden Sie der Patientin vorschlagen? Wie lautet das Ziel der Therapie?
Entsprechend den Symptomen ist bei der Patientin – vermutlich durch den Kontakt mit Katzenhaaren/-epithelien – der Wechsel von einem kontrollierten Asthma zu einem unkontrollierten Asthma eingetreten. Damit ist eine Zugabe lang wirksamer β2-Sympathomimetika als Einzel- oder als Kombitherapie indiziert.
Kombipräparate werden in der Höhe der Kortikoid-Dosis an die Therapiekriterien der Asthma-Leitlinie angepasst (Tab. 11.3). Ziel ist es, die normale oder zumindest die bestmögliche Lungenfunktion zu erreichen. Bei der Kombination von Budesonid und Formoterol (z. B. DuoRes Spiromax®, Symbicort®) oder Hydrokortison/Formoterol (Foster®) ist neben der festen Dosierung ein variables Konzept zugelassen. Hier wird mit je einer Dosis morgens und abends inhaliert, zusätzlich sind täglich bis zu zwei weitere Gaben bei Bedarf möglich. Dies reflektiert den erhöhten Bedarf, z. B. während Infektionen oder Pollenflug, aber auch den geringen Bedarf bei Symptomfreiheit. Dieses Schema ist bisher ab dem 18. Lebensjahr zugelassen. Das Ziel ist eine möglichst rasche Beschwerdefreiheit bis zur normalen oder bestmöglichen Lungenfunktion. In den Stufenschemata der Asthma-Leitlinien 2010 ist auch ein Überspringen von Stufen nach oben zu diesem Ziel empfohlen.
Sollte ein neuer Allergietest erfolgen und mit welchem Verfahren?
Allergietest:Prick-HauttestEin Prick-Hauttest sollte erfolgen, zumindest auf Katzenepithelien. Die Anamnese, der Kontakt und ein positiver Prick-Test reichen zur Diagnosestellung aus.
Der Test ergibt eine Sensibilisierung auf Katzenepithelien. Welchen Rat müssen Sie der Patientin geben?
Eine Katzenallergen-Karenz muss erreicht werden. Dabei reicht es nicht, die Katze aus der Wohnung zu entfernen, es sollte auch eine Heißdampfreinigung aller nicht waschbaren Stoffe und Polstergegenstände erfolgen.
Wie soll die Asthmatherapie weitergeführt werden?
Nach Verbesserung der Lungenfunktion und Erreichen der Allergenkarenz soll die Therapie wieder auf die niedrigste Dosierung zurückgesetzt werden, die ausreicht, um die normale Lungenfunktion zu erhalten. Nach Stufenplan können Medikamente alle 3 Monate angepasst werden (Step-down-/Step-up-Therapie).

Chronisch obstruktive Atembeschwerden

Fallbericht

Ihr Patient, Größe 176 cm, war 60 Jahre lang starker Raucher (40 Zigaretten/Tag). Seit zwei Jahren leidet er unter Husten mit Auswurf, seit einem Jahr auch unter Kurzatmigkeit. Bei der Auskultation hören Sie über beiden basalen Lungenabschnitten Rasselgeräusche. Die Spirometrie ergibt folgende Werte: FCV = 4,01 l; FEV1 = 2,69 l; FEV1/FCV = 67 %.

An welche Erkrankungen denken Sie?
COPD, COPDLinksherzinsuffizienz, akute Bronchitis.
An welchen klinischen Zeichen erkennen Sie eine COPD?
Bei der COPD klagen die Patienten spät im Leben über Husten, Auswurf und Atemnot. Die Atemnot bemerken sie zunächst bei körperlicher Belastung, verstärkt noch während einer Infektion der Atemwege, später auch in Ruhe. 20–30 % aller Raucher entwickeln eine chronisch-obstruktive Bronchitis (COPD). Ca. 80 % aller chronisch-obstruktiven Bronchitiden entwickeln sich bei Rauchern.
Welche Vorstellungen über die Entwicklung einer COPD auf pathoanatomischer Basis kennen Sie?
Die chronische Bronchitis ist die Antwort auf eine chronische Belastung und Entzündung der Bronchialschleimhaut durch Kondensate und Partikel. Es kommt zu Degeneration des Flimmerepithels, vermehrter Sekretion der Becherzellen und Durchwanderung der Mukosa in Richtung Bronchialmuskulatur, die im Verlauf der Erkrankung narbig degeneriert.
Wie definieren Sie die COPD?
Chronische Lungenkrankheit mit progredienter, nach Gabe von Bronchodilatatoren und/oder Glukokortikoiden nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis und/oder eines Lungenemphysems.
Sie ist von der chronischen Bronchitis durch die Obstruktion abgegrenzt und wird von folgenden, ebenfalls obstruktiven Lungenerkrankungen unterschieden: Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Bronchiektasen und Bronchiolitis obliterans.
Die Prävalenz in Deutschland ist nicht ermittelt. Die COPD ist weltweit die vierthäufigste Todesursache; in Deutschland nahm sie 2012 Platz 5 der Todesursachenstatistik ein.
Wie kann COPD gegen Asthma bronchiale abgegrenzt werden?
  • Die COPD ist eine langsam chronisch-progrediente Erkrankung des Erwachsenenalters, die wegen ihrer Symptomarmut im Gegensatz zum Asthma bronchiale selten vor dem 40. Lebensjahr diagnostiziert wird. Der frühmorgendliche Auswurf wird von den Betroffenen nicht als Krankheit, sondern als eine „normale“ Gegebenheit angesehen.

  • Ein allergischer Hintergrund soll nur bei weniger als 10 % der Fälle bei Mischformen mit extrinsischem Asthma bestehen.

  • Die Obstruktion kann im Gegensatz zum Asthma medikamentös nicht aufgehoben werden.

  • Atemnotanfälle, wie für das Asthma typisch, sind bei der COPD die Ausnahme und treten meist auf, wenn ein bakterieller Atemwegsinfekt als Komplikation hinzukommt (sog. Infektexazerbation).

  • Im Endstadium der COPD besteht eine chronische Dyspnoe mit ausgeprägtem Emphysem und verminderter O2-Blutgassättigung, zuletzt auch unzureichender CO2-Abatmung.

Wie erklärt sich die Entwicklung eines Lungenemphysems?
LungenemphysemProteasen aus Entzündungszellen zerstören die alveoläre Lungenmatrix irreversibel. Diese Zerstörung der Alveolarsepten führt zur Abnahme der Gasaustauschfläche.
Welche anderen Emphysemursachen sind Ihnen bekannt?
  • Emphysemerbliches Emphysem (durch α1-Proteinase-Inhibitor-Mangel)

  • erworbenes Emphysem bei Blechblasmusikern und Glasbläsern, bei Zustand nach Hemipulmektomie, bei starker Skoliose oder Rundrücken bei Osteoporose oder Morbus Bechterew

Beschreiben Sie die Auswirkung eines Emphysems auf den kleinen Kreislauf.
Bei geringer Arterialisierung (und bei körperlicher Belastung) steigt der Druck im kleinen Kreislauf durch Vasokonstriktion deutlich Euler-Liljestrand-Reflexan (Euler-Liljestrand-Reflex). Wegen des chronisch erhöhten pulmonal-arteriellen Blutdrucks kommt es zur rechtsventrikulären Dilatation und/oder Hypertrophie Cor pulmonale(= Cor pulmonale).

Fallbericht

Ein 64-jähriger Patient klagt bei der ersten Konsultation über zunehmende Luftnot, eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit und gelegentliche Knöchelschwellungen. Er arbeitet jetzt als Reinigungskraft, früher war er Forstarbeiter. Einen Hausarzt hatte er bisher nicht.

Auf Ihre Nachfrage bestätigt der Patient einen Zigarettenkonsum über mindestens 40 Jahre mit etwa 20 Zigaretten pro Tag, entsprechend 40 Pack Years. Husten mit Auswurf besteht seit langer Zeit. Atemnot zwang ihn vor sechs Jahren, die Forstarbeit aufzugeben und bei der Reinigungsfirma zu arbeiten; hier kann er jetzt aber auch nur noch die Putzmaschine zum Aufsitzen bedienen. Er habe deutlich an Gewicht abgenommen, führt dies aber auf seinen geringeren Alkoholkonsum zurück. Bisher war er nur bei einer schweren Bronchitis zu wechselnden Ärzten gegangen, jetzt macht sich seine Frau aber große Sorgen wegen seines Gewichtsverlusts.

Welchen körperlichen Befund erwarten Sie bei dem Patienten?
Abgeschwächtes Atemgeräusch, Pfeifen und Brummen, eine verlängerte Exspirationsdauer.
Sie achten bei der Untersuchung neben den geklagten Symptomen und Beschwerden besonders auf Zyanosezeichen, die Thoraxform und die Atemfrequenz.

Der Patient zeigt an beiden Beinen Ödeme bis zur Mitte des Unterschenkels. Er weist eine geringe livide Verfärbung der Lippen auf, atmet flach und schnell und hat bei langen Sätzen Luftnot. Nach dem Entkleiden des Mannes sehen Sie einen fassförmig erscheinenden Thorax – die Rippen stehen auch in Exspiration nahezu horizontal.

Welche der oben aufgeführten Symptome und Befunde passen zu einer höhergradigen COPD?
Chronischer Husten, Auswurf, Atemnot, Gewichtverlust, Thoraxform, Zyanose, Tachypnoe.

Die erste Lungenfunktionsprüfung mit Broncholyse ergibt bei unserem 64-jährigen Patienten Folgendes (Abb. 11.5, Tab. 11.5): hochgradige respiratorische Globalinsuffizienz, Grad IV. FEV1 < 30% Soll, FEV1/VK < 70% und chronisch-respiratorische Insuffizienz mit Rechtsherzinsuffizienz.

Was sagt das Ergebnis nach Broncholyse aus?
Eine fehlende Besserung der Parameter (= fehlende Reversibilität) spricht ebenfalls für eine COPD.
Welche weitere apparative Diagnostik leiten Sie ein? Wie lautet Ihr Befund bzgl. Abb. 11.6?
EKG, Röntgen:COPDThorax-Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen.

Befund Thorax-Röntgen: erhöhte Lungenstrahlentransparenz, insbesondere links basal (Emphysemthorax). Keine Infiltration, keine Lungentumorformation. Kräftige Hili, normale Breite des oberen Mediastinums; schlankes, linksbetont konfiguriertes Herz. Dezente Skoliose. Erhöhte Strahlentransparenz der Wirbelkörper (V.a. Osteoporose). Kein Nachweis einer Pneumonie, einer Pleuritis, eines peripheren Lungentumors.

EKG-Befund: Linkstyp, normfreqenter SR, P-pulmonale, Zeiten im Normbereich, keine Ischämiezeichen.

Gibt es auch Laboruntersuchungen, die eine COPD nachweisen?
COPD:BlutgasanalyseNein, aber eine Blutgasanalyse gibt Aufschluss über die Gasaustauschfunktion und den Säure-Basen-Haushalt. Sie ist für die Indikation zur Langzeitgabe von O2 erforderlich.
Warum bestehen bei dem Patienten Unterschenkelödeme? Wie hängen diese mit einer COPD zusammen?
Folge einer COPD ist häufig ein Cor pulmonale mit chronischer Rechtsherzinsuffizienz. Cor pulmonaleErschwerend ereignen sich häufig klinisch stumme Lungenembolien.

Bei unserem Patienten findet sich ein P-pulmonale im EKG. Das Röntgenbild weist auf ein Lungenemphysem hin. Anamnestisch wurde regelmäßiger Alkoholgenuss geschildert. Eine Herzinsuffizienz als Ursache für die Knöchelschwellungen auf dem Boden eines Cor pulmonale und einer toxischen Kardiomyopathie kann vermutet werden, findet sich jedoch nicht deutlich auf dem Röntgenbild des Thorax.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es bei der COPD?
Die manifeste COPD ist eine progressive Systemerkrankung, für die es bis heute keine kausale Therapie gibt. Durch eine Minderung der Entzündung, Expektorationshilfen und Bronchospasmolyse kann die Hypoxämie korrigiert werden. Das Normgewicht soll erhalten werden.
Welches sind prognostische Zeichen quoad vitam?
Die multidimensionale Schweregradeinteilung (BODE-IndexBODE-Index) berücksichtigt den Body-Mass-Index mit 0 oder 1 Punkt, die Obstruktion (FEV1), die Dyspnoe und die körperliche Belastbarkeit (Exercise) jeweils mit 0–3 Punkten. Schlechtester Score sind 10 Punkte. Der BODE-Index korreliert mit der Mortalität. Exazerbationen mit der Notwendigkeit einer stationären Behandlung werden nicht berücksichtigt. Sie erhöhen die Mortalität deutlich.
Zwei Maßnahmen führen zu einer Verlangsamung des Krankheitsverlaufs und damit zur Senkung der Mortalitätsrate. Welche sind das?
  • Nikotinkarenz, auch als passiver Mitraucher (zur Nikotinentwöhnung s. Kap. 10.3)

  • Sauerstoff-Langzeittherapie

Welche nichtmedikamentösen Maßnahmen sind bei der COPD außerdem sinnvoll?
  • Gewichtszunahme über orale Kalorienzufuhr. Hierfür bezahlen Krankenkassen nach Prüfung auch Zusatzkost, etwa in Form von Kaloriendrinks. Ein BMI unter 25 kg/m2 verschlechtert die Prognose deutlich. Die früher übliche Gabe von Anabolika wurde weitgehend verlassen und ist nicht mehr erstattungsfähig.

  • Physiotherapie zum Erlernen von Atemübungen zur Sekretexpektoration. Patientenschulung, wie im Disease-Management-Programm COPD vorgesehen (Grundlagen der Erkrankung, therapeutische Optionen, Impfungen, Verhalten bei Atemnot und Infekten, Vorteile des Sports)

  • stationäre oder ambulante Reha zur Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit

  • Stärkung des muskuloskelettalen Systems (Atemmuskulatur, Beinmuskulatur), auch zur Prävention der Osteoporose. Lungen-Reha-Sport in Gruppen.

Was wissen Sie über die Indikation für Expektoranzien, Kortikoide, inhalative Anticholinergika und β2-Adrenergika zur Behandlung der COPD?
  • Anticholinergika:COPDOrale Expektoranzien:COPDExpektoranzien werden nicht allgemein empfohlen. 1,4-Cineol aus dem Eukalyptusbaum zeigt klinisch relevante antiinflammatorische, spasmolytische und sekretolytische Eigenschaften.

  • Inhalierbare Kortikoide (ICS) sind nur bei 10–15 % der Patienten zur Senkung der Infektexazerbations-Rate effektiv.

  • Lang wirksame β2-Adrenergika (LABA, z. B. Formoterol, Salmeterol) und lang wirkende Anticholinergika (LAMA, z. B. Tiotropiumbromid) bilden einzeln, seit 2014 auch als Fixkombinationen, die Basistherapie der COPD.

  • Der Einsatz von ICS-LABA-Fixkombination wird zurückhaltend empfohlen. LAMA/LABA sollen zuerst zum Einsatz gebracht werden. Unter ICS bei COPD zeigt sich ein erhöhtes Risiko für Pneumonien.

  • Wie beim Asthma sollte auch bei der COPD eine Dauertherapie mit oralen Kortikoiden vermieden werden. Nur bei Exazerbationen wird eine kurzzeitige Therapie, z. B. über fünf Tage 40 mg, empfohlen.

  • Die Behandlung der COPD mit selektiven Phosphodiesterase-(PDE-)4-Hemmern, z. B. Roflumilast und Cilomilast, verbessert die Lungenfunktion und verringert Exazerbationen.

  • Bei einem PaO2 von ≤ 55 mmHg empfehlen die Leitlinien:COPDLeitlinien der DGP (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie) die Einleitung einer O2-Langzeittherapie. Erreicht werden sollte eine O2-Sättigung von zumindest 90 % oder ein PaO2 > 60 mmHg.

  • Eine chirurgische Volumenreduktion oder Ventilimplantation dient dazu, die Kompression relativ gesunden Lungengewebes durch überblähte Areale zu reduzieren. Auch eine Lungentransplantation kann in schweren Verläufen erforderlich sein.

In Tab. 11.6 ist ein Stufenplan für eine COPD-Therapie bei Erwachsenen wiedergegeben.

Fallbericht

Eine 42-jährige Patientin stellt sich mit Atemnot und deutlich verschlechtertem Allgemeinzustand in der Praxis vor. Eine COPD ist bekannt, Nikotinkarenz besteht, sie ist auf eine Bedarfstherapie mit einem rasch wirksamen β2-Mimetikum eingestellt und braucht dieses jetzt mehrmals täglich. Sie berichtet über mehr Auswurf, der auch deutlich zäher sei. Fieber habe sie nicht.

Was vermuten Sie?
Eine Infektexazerbation der bekannten COPD:InfektexazerbationCOPD.
Was sind die diagnostischen Maßnahmen außer einer Auskultation?
  • Prüfung erhöhter Entzündungszeichen (BSG/CRP und Leukozyten)

  • Thorax-Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen, um keine Pneumonie zu übersehen

Der Gesamtzustand scheint eine stationäre Behandlung nicht erforderlich zu machen. Wie ändern Sie die bisherige ambulante Therapie?
  • Intensivierung der β2-Mimetika, auch durch den Wechsel auf lang wirksame Präparate

  • zusätzlich Anticholinergika, z. B. Ipratropiumbromid 250–500 μg inhalativ, auch hier ggf. lang wirksame Wirkstoffe

  • orale COPD:AntibiotikaAntibiotika:COPDAntibiose, um die Keime zu eliminieren (häufig: S. pneumonia, H. influenza, B. cataralis, Pseudomonas aeruginosa, gramnegative Enterokokken). Zur Wahl stehen in erster Linie Aminopenicilline mit β-Laktamase-Inhibitoren, orale Cephalosporine und Makrolide, in zweiter Linie Levofloxacin und Moxifloxacin. Makrolide sind wegen bekannter Resistenzen keine gute Wahl. Die Therapiedauer sollte 5–7 Tage betragen. Ergänzt wird sie durch orale Steroide mit 20–50 mg Prednisolonäquivalent für max. 14 Tage in ausschleichender Dosierung.

Bronchialkarzinom

Beurteilen Sie das Risiko von Rauchern, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken. Wie ist die Geschlechterverteilung?
  • Rauchen:BronchialkarzinomKarzinom:Bronchial-Bronchialkarzinomstarke Raucher: 40- bis 60-fach erhöhtes Risiko

  • mäßige Raucher: 15-fach erhöhtes Risiko

  • Männer : Frauen = 70 : 30 % (2005). Der Frauenanteil hat bereits zugenommen und wird sich durch die Rauchemanzipation weiter verändern (Kap. 10.3).

Wie sind die Tumorarten nach Häufigkeit verteilt?
  • Kleinzelliges Karzinom (SCLC): ca. 25 %. Immunhistochemisch lassen sich bei SCLCs oft neuroendokrine Marker (Chromogranin A, Synaptophysin, CD56) nachweisen sowie eine extrem hohe Wachstumsrate (Ki-67). Plattenepithelmarker wie CK5/6 und p63 sind meist negativ.

  • Plattenepithelkarzinom: ca. 45 %. Plattenepithelkarzinome sind meist positiv für Plattenepithelmarker wie CK5/6 und p63 und negativ für CK7. Der Wachstumsmarker Ki-67 ist deutlich erhöht, aber nicht so stark wie beim SCLC.

  • Adenokarzinom: ca. 20 %. Immunhistochemisch sind Adenokarzinome meist positiv für CK7 und negativ für Plattenepithelmarker wie CK5/6 und p63. Ki-67 ist deutlich erhöht, aber nicht so stark wie beim SCLC. Der Nachweis von TTF1 spricht für ein in der Lunge entstandenes Adenokarzinom.

  • Großzelliges Karzinom: ca. 10 %. Großzellige Bronchialkarzinome sind wahrscheinlich entdifferenzierte Adeno- oder Plattenepithelkarzinome, die lichtmikroskopisch nicht mehr als solche erkannt werden können.

Warum sind die histologische Sicherung des Tumors und die Einteilung der Tumorklassifikation (TNM) wichtig?
Gezielter Therapieplan, Schätzung der Lebenserwartung nach Zelltyp, gezielte Metastasensuche.
Welche Symptome lassen an ein Bronchialkarzinom denken?
Neu aufgetretener Husten bei Rauchern > 40 Jahre, der länger als vier Wochen anhält. Änderung des Hustencharakters z. B. bei bekannter COPD. Hämoptysen, B-Symptomatik = Gewichtsabnahme, nächtliches Schwitzen, Leistungsverlust, Anämie u. a. sind bereits Zeichen einer fortgeschrittenen Erkrankung.

Fallbericht

Fortsetzung des Berichts in Kap. 11.1: Bei dem Patienten, einem symptomlosen Raucher, der Sie anlässlich einer Gesundheitsuntersuchung aufgesucht hatte, war nach ersten Untersuchungen der Verdacht auf eine COPD geäußert worden.

Welche diagnostische Maßnahme ergreifen Sie als nächste?
Zur Diagnoseabgrenzung wird eine Röntgenaufnahme des Thorax in zwei Ebenen veranlasst.

Der Radiologe beschreibt folgende Veränderung: Im rechten Lungenoberlappen findet sich ein unscharf begrenzter Rundherd, der wegen der Projektion auf die 1. Rippe und das Schlüsselbein schwer zu erkennen ist. Die Lungenzeichnung ist verstärkt, der rechte Hilus betont. Die vermehrte Strahlentransparenz des restlichen Lungengewebes fällt dem Radiologen ebenso auf wie ein vergrößerter Rippenabstand. Er empfiehlt eine Computertomografie der Thoraxorgane.

Wie lauten Ihre Arbeitsdiagnosen?
Lungenkarzinom. Jeder Rundherd > 40. Lebensjahr ist bis zum Beweis einer anderen Diagnose als Karzinom anzusehen! Wegen der Lokalisation im Oberlappen muss auch an eine Tbc/Tuberkulom gedacht werden.
Wann ist eine stationäre Aufnahme sinnvoll?
Internistisch stationär zur histopathologischen Untersuchung und ggf. zum Tumorstaging oder Einweisung auf eine Infektionsstation im Fall einer Tuberkulose.

Die Existenz des Rundherds im rechten Lungenoberlappen wird im thorakalen CT mit Kontrastmittel bestätigt. Außerdem zeigt das CT vergrößerte mediastinale Lymphknotenschwellung:mediastinalLymphknoten. Eine Tuberkulose wird weitgehend ausgeschlossen.

Ihr nächster Schritt?
Information des Patienten über die Notwendigkeit der stationären Abklärung in einer Lungenklinik mit Thoraxchirurgie. Vorbereitung auf eine Bronchoskopie oder ggf. videoassistierte endoskopische transthorakale Punktion (VATS). Danach weitere Therapieentscheidung. Zunehmend wird bei geeigneter Lage bronchoskopisch eine lokale Tumorverkleinerung durch Laserverdampfung eingesetzt.

Die Ärzte der Lungenklinik entscheiden sich wegen der Lage und des hochgradigen Tumorverdachts primär für eine operative Tumorentfernung, anstatt nur eine PE durchzuführen. Der rechte Oberlappen und der mediastinale Lymphknoten werden operativ entfernt. Pathologisch-histologisch handelt es sich um ein großzelliges undifferenziertes Bronchialkarzinom sowie Lymphknotenmetastasen.

Wie hoch ist die 5-Jahres-Überlebensrate bei Bronchialkarzinom-Patienten im Durchschnitt?
  • Bronchialkarzinom:5-Jahres-ÜberlebensrateSCLC: 15 %; nur seltene Frühdiagnosen noch ohne Metastasen (limited disease) überleben länger.

  • nicht kleinzellige Lungenkarzinome (NSCLC): 25–50 % je nach Typ und TNM-Klassifikation

Gibt es in der Hausarztpraxis ergänzende Verfahren zur radiologischen Diagnostik?
Nein, Tumormarker sind nicht zur Primärdiagnostik geeignet. Auch die Sputumzytologie ist nicht weiterführend, da ihre Sensitivität und Spezifität zu niedrig sind. Kein Verfahren ersetzt die histologische Sicherung.
Gibt es ein routinemäßiges Screeningverfahren für Lungentumore?
  • Nur bei beruflichen Risikogruppen, wie bei Asbestarbeitern oder im Uranbergbau, sind arbeitsmedizinische Kontrollen vorgeschrieben.

  • Bezogen auf unser Fallbeispiel sollten Sie Ihren Patienten zum Rauchverzicht bewegen – dies gilt auch für alle anderen Ihrer rauchenden Patienten, selbst bei unauffälligem Thoraxbefund!

Nennen Sie einige hausärztliche Betreuungsmaßnahmen für einen Patienten mit inoperablem bzw. inkurablem Bronchialkarzinom nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus.
  • Bronchialkarzinom:BetreuungsmaßnahmenDie Einbindung in ein Palliativ-Care-Konzept inkl. Schmerztherapie sollte bereits durch die Klinik vorbereitet sein.

  • regelmäßige Konsultationen, häufig als Hausbesuche

  • herausfinden: Was weiß der Patient? Was möchte er wissen?

  • Anregung und Unterstützung für frühzeitige Patientenverfügungen und Vertretungsrechte

  • Einbeziehen ambulanter Pflegedienste, wenn der Patient bettlägerig ist

  • Schwerbehindertenausweis beantragen

  • frühzeitige Verordnung von Langzeit-O2-Therapie durch den Lungenarzt planen

Gibt es adjuvante alternative Behandlungen? Beispiel?
Bronchialkarzinom:MisteltherapieNur wenige Lungentumore haben eine längere Überlebenszeit als 12–15 Monate. Daher entfallen oft die aus anderen Fachgebieten bekannten Therapiemodelle. Therapieziele sollten die Besserung der Lebensqualität, Unterstützung der Schmerztherapie und möglichst langer Erhalt der Mobilität sein. Physiotherapie und Lungensport, Supplementation mit Vitaminen, Mineralstoffen, Spurenelementen bei ggf. hochkalorischer Ernährung, Schmerzakupunktur und Phytotherapie sind unterstützend angewandte Verfahren. Wenn der Patient z. B. eine Misteltherapie, BronchialkarzinomMisteltherapie machen möchte, kann sie auf Kosten der Krankenkasse vom betreuenden Arzt durchgeführt werden.

Spezifische Erkrankungen

Sarkoidose

Fallbericht

Eine 20-jährige Patientin kommt gestützt von ihrer Mutter in Ihre Praxis. Sie kann wegen Schmerzen in beiden Fußsohlen und Sprunggelenken kaum laufen, hat leichtes Fieber und trockenen Husten. Sie war am Vortag beim Orthopäden, der im lokalen Befund und im Röntgen der Füße inkl. Sprunggelenke keinen pathologischen Befund erhob. Er vermutete eine Gelenkentzündung ohne orthopädische Ursache und riet zur weiteren Abklärung beim Hausarzt. Die Patientin berichtet über eine weitere Verschlechterung über Nacht und hat heute Morgen einen rötlichen Ausschlag mit druckschmerzhaften Schwellungen am Unterschenkel bemerkt.

Sarkoidose
Sie identifizieren den Ausschlag als Erythema nodosum. Welche Erkrankung kommt mit diesen Beschwerden und dem Erythema nodosum bei Patienten im jüngeren Erwachsenenalter vor?
Erythema nodosumDas Löfgren-Löfgren-SyndromSyndrom, wobei nicht allein das Erythema nodosum, sondern die Beschwerde- und Befundkonstellation richtungweisend ist.
Welche Zusatzuntersuchung veranlassen Sie? Warum?
Eine Röntgenaufnahme der Thoraxorgane. Die Trias aus Arthritis, Erythema nodosum, bihiläre Lymphadenopathie (im Röntgenbild) erhärtet die Verdachtsdiagnose.
Was versteht man unter einem Löfgren-Syndrom?
Es ist die akute Verlaufsform bei ca. 5 % der Fälle einer Sarkoidose.
Was ist eine Sarkoidose?
Die Sarkoidose (Morbus Besnier-Boeck-Schaumann)Morbus Besnier-Boeck-Schaumann ist eine Multisystemerkrankung unklarer Genese, die charakterisiert ist durch epitheloidzellige Granulombildung mit Langerhans-Riesenzellen ohne zentrale Nekrose. Sie betrifft meist die Lunge, aber auch jedes andere Organ. Es besteht eine genetische Disposition. Die Erkrankung tritt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr am häufigsten auf.
Welche Bedeutung hat die Stadieneinteilung?
Sie dient der Therapieplanung und der Abschätzung des Rezidivrisikos (Tab. 11.7). Die akute Sarkoidose nach Löfgren zeigt zu 95 % eine Spontanheilung, die chronische Sarkoidose zu 70 % innerhalb von zwei Jahren. Bei normaler Lungenfunktion wird beim Löfgren-Syndrom nur eine symptomatische Therapie mit NSAR, z. B. Diclofenac, empfohlen.
Ab Stadium II bei bestehender Lungenfunktionseinschränkung, bei Hyperkalzämie und anderer Organbeteiligung besteht die Indikation für eine Prednisolontherapie. Initial werden 20–40 mg tgl. für vier Wochen verabreicht; dann erfolgt eine stufenweise Reduktion auf 7,5 mg mit Auslassen nach 6–12 Monaten.
Wie wird die Diagnose gesichert?
Histologisch durch Organpunktion oder Lymphknotenhistologie. Differenzialdiagnosen sind Bronchialkarzinom, Morbus Hodgkin oder Lungenfibrosen anderer Ätiologie.
Was ist bei der Therapie mit Kortison zu beachten?
Zur Vermeidung von Dosen jenseits der Cushing-Schwelle erfolgt ggf. eine Kombinationstherapie mit anderen Immunsuppressiva, z. B. Methotrexat (MTX).
Mit welchen Fachkollegen sollten Sie zusammenarbeiten?
Mit dem Lungenarzt zur histologischen Diagnosesicherung und Verlaufskontrolle der Lungenfunktion unter Belastung (Ergospirometrie). Bei Beteiligung von Augen, Leber, ZNS, Myokard oder Haut mit entsprechenden Fachkollegen.

Tuberkulose

Beschreiben Sie die Symptomatik der Tuberkulose.
TuberkuloseDie Symptome sind meist unspezifisch: Veränderung des Allgemeinbefindens, Zeichen eines grippalen Infekts, Gewichtsabnahme, Fieber, nächtliches Schwitzen, Müdigkeit, Schwäche.
Welches sind die Eigenschaften der menschlichen Tuberkuloseerreger? Welche Erregerstämme kennen Sie?
Erreger der Tuberkulose sind aerobe, unbewegliche, stäbchenförmige Mykobakterien, die langsam wachsen. Sie werden aufgrund von Färbeeigenschaften als „säurefest“ bezeichnet. Die für den Menschen pathogenen Arten sind M. tuberculosis, M. bovis und M. africanum.
In welchen Stadien läuft die Infektion mit Tuberkulosebakterien ab? Welche Organe werden bevorzugt befallen?
Es kommt zur Erstinfektion, Ausbildung des Primärkomplexes, Kavernenbildung, Verkäsung (Dauerreservoir). Bevorzugt werden Lunge, dann Lymphknoten, Haut, Knochen und Darm befallen (in abnehmender Häufigkeit des Befalls).
Wer bildet das Reservoir?
Für Mycobacterium tuberculosis und M. africanum sind Menschen das Reservoir, für M. bovis Rinder.
Wie verläuft der Infektionsweg?
Aerogen durch Tröpfcheninfektion.
Wie lange ist die Inkubationszeit?
Wochen bis Monate.
Wie häufig ist die Tuberkulose in Deutschland?
Infektion(en):TuberkuloseIm Jahr 2009 wurden in Deutschland 5,3 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner festgestellt (zum Vergleich: 8 Neuerkrankungen in 2006). Zwei Drittel der Neuerkrankungen betreffen Deutsche (RKI 2010).
Welcher Paragraf des Infektionsschutzgesetzes regelt die Maßnahmen für Patienten und Kontaktpersonen? Wie und wo ist die Meldepflicht geregelt?
Im Jahr 2001 wurde das Infektionsschutzgesetz (IfSG) eingeführt. Meldepflicht:Tuberkulose§ 34 des IfSG. Nach § 6 Abs. 2 des IfSG ist der feststellende Arzt verpflichtet, schon bei hochgradigem Verdacht eine Erkrankung an Tuberkulose zu melden, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis noch aussteht. Nach dem Infektionsschutzgesetz müssen alle Kontaktpersonen des Erkrankten kontrolliert werden. Auch ein Todesfall durch Tuberkulose ist meldepflichtig.
Wie erfolgt in Deutschland die Tuberkulose-Überwachung?
Der tuberkulöse Einzelfall wird auf Meldebögen dem örtlichen Gesundheitsamt gemeldet. So liegen dort Daten über die Vorgeschichte, den zeitlichen Ablauf der Erkrankung, die beteiligten Organe, Laborbefunde und Behandlungsergebnisse vor, ebenso soziodemografische Angaben. Das Gesundheitsamt begleitet den gemeldeten Patienten von der ersten Meldung bis zum Ende der Überwachungspflicht.
Innerhalb welchen Zeitraums klären Sie einen Husten ab? Welche diagnostische Maßnahme ist sinnvoll?
Wer länger als drei Wochen hustet, sollte radiologisch abgeklärt werden. Ein negativer Intrakutantest ist nicht ausreichend. Bei ausgeprägten Symptomen kann die Abklärung auch früher erfolgen.
Wann wird nach Erstinfektion die Tuberkulinreaktion positiv?
Nach sechs Wochen (bis zu zwölf Wochen).
Wie lange besteht bei der Tuberkulose Ansteckungsgefahr (sog. offene Tuberkulose)?
Solange säurefeste Stäbchen in Sputum, abgesaugtem Bronchialsekret oder Magensaft nachweisbar sind.
Welche Komplikationen der Tuberkulose drohen bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem?
Bei Immunschwäche durch Unterernährung, Diabetes mellitus, Leberzirrhose, ARC (AIDS related complex), Alkoholkrankheit u. a. kann es zur primären Generalisation als Miliartuberkulose der Lunge oder innerer Organe, sogar zur tuberkulösen Meningitis kommen.
Welche Aussagen in der Anamnese erhöhen den Verdacht auf eine Tuberkulose?
Migrationshintergrund. Besuch in der Heimat (südl. Afrika, Indien, Indonesien) mit Atemwegsinfekt dort oder kurz nach Rückreise. Entsprechende Urlaubsreisen mit engem Kontakt zur Bevölkerung, insbesondere in Metropolenslums. Beruflicher oder sozialer Kontakt zu Menschen mit Immunschwäche-Krankheiten.
Nennen Sie die diagnostischen Säulen der Tuberkuloseerkennung.
  • Anamnese inkl. Intrakutantest

  • Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane

  • bakteriologische Untersuchung

Wie erfolgt die bakteriologische Diagnostik?
Ein Erregernachweis im Sputum sichert die Diagnose. Daher ist bei Symptomen und radiologischem Verdacht die Einweisung in eine Infektionsfachabteilung sinnvoll. Dort erfolgt der Nachweis im Tracheal- oder Bronchialsekret, Magensaft oder Pleuraexsudat, ggf. aus einem Lymphknotenbiopsat. Rasche Sicherheit kann auch bei mindestens 104 Keimen/ml ein mikroskopischer Keimnachweis mittels Ziehl-Neelsen-Färbung ergeben. Heute ist ein Erregernachweis mittels PCR binnen 24 Stunden möglich. Das Ergebnis sagt aber nichts über die Infektiosität aus, sodass immer Bakteriologie und Kultur kombiniert werden müssen. Kulturergebnisse benötigen mindestens drei Wochen bis zur Beurteilbarkeit der Keimvitalität bzw. -infektiosität. Erst wenn die Kulturergebnisse negativ sind, ist eine Tbc ausgeschlossen.
Welcher Hauttest steht zur Diagnostik einer Tuberkulose zur Verfügung?
Der Intrakutantest nach Mendel-Mendel-Mantoux-IntrakutantestIntrakutantest nach Mendel-MantouxMantoux (Tuberkulin PPD RT 23 „SSI“®), 0,1 ml = 2 TE intradermal.
Nach Mantoux soll folgendermaßen getestet werden:
  • intrakutane Injektion von 0,1 ml, sodass eine Quaddel von 6–10 mm Durchmesser an der Unterarmvolarseite entsteht

  • bei negativem Befund: erneute Testung mit 0,5 ml; Ablesen erst nach 72 Stunden

Gegebenenfalls Quantiferon-TB-Quantiferon-TB-TestTest im heparinisierten Vollblut bei Umgebungsuntersuchungen oder zum Ausschluss einer Tbc, z. B. vor einer Anti-TNF-Antikörpertherapie.
Der Tuberkulin-Stempeltest wurde wegen Unsicherheit der Testergebnisse verlassen.
Wie wird die Lungentuberkulose heute behandelt?
LungentuberkuloseTrotz obligater Resistenzprüfung des Keimisolats muss initial immer mit einer Kombination von Medikamenten begonnen werden. Erstlinien-Medikamente sind: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol. Als Zweitlinie stehen i. v.-Medikamente und die Fluorchinolone zur Verfügung. Mit welcher Mehrfachkombination begonnen, wann reduziert und wie lange insgesamt behandelt wird, hängt vom Erregertyp, dem Organbefall, der Ausbreitung und der Rezidivgefahr ab. Die Medikamente werden einmal täglich gegeben, um eine Spitzenkonzentration zu erreichen. Dem behandelnden Arzt (meist Pulmologe) obliegt die Überwachung möglicher Medikamentennebenwirkungen auf Blutbild, Leber, Visus und Gehör.

Literatur

American Thoracic Society (ATS) Bord of Directors, 1999

American Thoracic Society (ATS) Bord of Directors Dyspnea: Mechanisms, Assessment, and Management: A Consensus Statement Am J Respir Crit Care Med 159 1 1999 321 340

AWMF-S2k-Leitlinie „(Allergen-), 2014

AWMF-S2k-Leitlinie „(Allergen-)spezifische Immuntherapie bei IgE vermittelten allergischen Erkrankungen“ 2014 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/061-004.html

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale,

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma“ AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma“, (in Überprüfung). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-002.html

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie COPD“, 2006

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie COPD“ 2006 (abgelaufen, in Überprüfung) www.leitlinien.de/nvl/copd

Buhl et al., 2006

R. Buhl D. Berdel C.P. Criée Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma Pneumologie 60 2006 139 183

Global Initiative For Asthma, 2015

Global Initiative For Asthma Pocket Guide For Health Professionals 2015 Updated http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/01/GINA_Pocket_2015.pdf

Lorenz, 2009

J. Lorenz Checkliste Pneumologie XXL 2009 Thieme Stuttgart

Robert-Koch-Institut

Robert-Koch-Institut: www.rki.de

Statistisches Bundesamt, 2013

Statistisches Bundesamt Gesundheit – Todesursachen in Deutschland 2013 www.destatis.de/DE/Publikationen/Thematisch/Gesundheit/Todesursachen/Todesursachen2120400137004.pdf?__blob=publicationFile

Themenheft, 2006

Themenheft „COPD“ Der Pneumologe 3 2 2006 87 170

Vogelmeier et al., 2007

C. Vogelmeier R. Buhl C.P. Criée Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD) Pneumologie 61 2007 e1 e40

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen