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B978-3-437-23325-8.00009-9

10.1016/B978-3-437-23325-8.00009-9

978-3-437-23325-8

Anwendung des McIsaac-McIsaac-ScoreScores

Tab. 9.1
Punkte (Zahl der Kriterien) Wahrscheinlichkeit von Strep A im Rachenabstrich Likelihood Ratio
4 oder 5 ∼ 50 % 4,9
3 ∼ 35 % 2,5
2 ∼ 17 % 0,95
1 ∼ 10 % 0,52
−1 oder 0 ∼ 1 % 0,05

Beschwerden im Bereich von Hals, Nase, Ohr und Mund

  • 9.1

    Nasenbluten178

  • 9.2

    Nasennebenhöhlenentzündungen179

  • 9.3

    Schnupfen und allergische Rhinopathie182

  • 9.4

    Ohrenschmerzen185

  • 9.5

    Hörminderung186

  • 9.6

    Tinnitus189

  • 9.7

    Auffällige Tonsillen191

  • 9.8

    Globussyndrom193

  • 9.9

    Heiserkeit194

  • 9.10

    Lymphknotenschwellungen (inkl. Malignomen) und Halszysten195

  • 9.11

    Aphthosis196

  • 9.12

    Mundsoor196

  • 9.13

    Glossitis197

  • 9.14

    Mundwinkelrhagaden197

Nasenbluten

D. Jobst, E. Wenzel

Fallbericht

NasenblutenEpistaxisEin 67-jähriger ehemaliger Bäckermeister kommt an einem Novembernachmittag mit einem blutverschmierten Handtuch sehr ängstlich in Ihre Praxis. Vor drei Tagen habe er wiederholt in kleinen Mengen aus dem rechten Nasenloch geblutet, aber es hörte immer nach wenigen Minuten „von selbst auf“. Seit heute Nachmittag blute er nun aus beiden Nasenlöchern heftig. Er habe bestimmt mehrere Liter Blut verloren und auch verschluckt. Nun sei ihm übel.

Nennen Sie einige Ursachen für Nasenbluten (Epistaxis).
  • Insbesondere während der Heizperioden trocknen Schleimhäute aus und werden bisweilen verletzlich dünn. Sie können beim Niesen, Nasebohren oder Schnäuzen einreißen.

  • Auch chronischer Schnupfen, chronischer Gebrauch von Nasensprays, arterielle Hypertonie und Traumata führen zu Nasenbluten. Meistens blutet es aus dem Locus Kieselbachii im Bereich des vorderen Nasenseptums.

  • Eine Thrombozytenaggregationshemmung oder -fehlfunktion, eine Antikoagulation oder ein Gerinnungsfaktormangel können Ursache für profuse, spontan nicht sistierende Epistaxis-Blutungen sein.

Wie gehen Sie therapeutisch vor?
  • Patienten und begleitende Angehörige beruhigen. Fragen nach Auslösern der Blutung, nach begleitenden Erkrankungen und eingenommenen Medikamenten. Patienten aufrecht sitzen lassen und einen in Papier/Stoff gehüllten Eisbeutel in den Patientennacken legen. Die Kühlung des Nackens bewirkt eine reflektorische Konstriktion der Arterien der Nasenschleimhaut. Eine lokale Kühlung der Nase bewirkt hingegen nicht viel. Dies sollte auch dem Patienten erklärt werden.

  • Patienten bitten, die Nasenflügel von außen zusammenzudrücken.

  • Puls- und Blutdruckkontrollen, ggf. Kontrolle von Hämoglobin und Thrombozyten bzw. Gerinnungswerten, ggf. Maßnahmen zur Kreislaufstabilisierung.

  • Lokale Vasokonstriktion mit Nasensprays (z. B. Xylometazolin): bei sichtbarer Sickerblutung aus Gefäßen ggf. Versuch der Koagulation der Gefäße mit Silbernitrat (oder Koagulationspinzette durch HNO-Arzt). Cave: Diese Maßnahmen dürfen wegen der Gefahr der Septumperforation nur einseitig erfolgen. Bei weiterhin persistierender Blutung ggf. Einbringen einer Tamponade (wenn Erfahrung damit, sonst dringliche Vorstellung bei einem HNO-Arzt).

  • Es sollte vermieden werden, bereits vorhandene Koagel zu entfernen. Man sollte den Patienten ruhig mit einem Tuch und einer Nierenschale auf den Behandlungsstuhl setzen und ihn dabei zuschauen lassen, wie man die Behandlung vorbereitet.

Welche Materialien benötigen Sie für eine vordere Nasentamponade?
  • NasentamponadeOberflächen- oder Injektionsanästhetika, z. B. Mepivacain mit oder ohne Adrenalinanteil

  • Raucocel Epistaxis®-Tamponade oder Fibrinschwämmchen

  • Salbentamponaden – entweder fertig konfektioniert, z. B. Marbadal®, oder selbst eingefettet mit Dexpanthenol (Bepanthen®) oder Vaseline

  • Mit einer Winkelpinzette erleichtert man sich die Arbeit, da die eigenen Hände nicht die Sicht behindern.

  • Ein mittelgroßes Nasenspekulum verschafft einen ausreichenden Überblick über die Anatomie des Naseninneren.

  • Licht kann man sich mit einer hellen Lampe von der Arzthelferin geben lassen, alternativ durch eine Stirnlampe.

Wie gehen Sie weiter vor?
  • Inspektion und Säuberung der Nase

  • Rhinoskopie zur Feststellung der Blutungsquelle

  • Einbringen einer Schleimhautanästhesie

  • falls erforderlich, Einbringen eines blutstillenden Mittels

Zur Tamponade soll der Patient den Kopf zur Brust neigen. Falls er reflektorisch das Kinn nach oben zieht, müssen Sie dies korrigieren. Die gedachte Horizontale, in der Sie tamponieren, zielt eher in Richtung unterer Nasengang (etwa Höhe des Gehörgangs). Dieses Vorgehen vermeidet eine Via falsa in Richtung Schädelbasis. Die Tamponade sollte in den mittleren, notfalls unteren Nasengang maximal 8 cm tief eingebracht werden. Die Tamponade wird eine Blutung meist stillen, auch wenn sie nur teilweise im unteren Nasengang liegt. Sie wird nach 2–3 Tagen wieder entfernt.

Sie haben die Blutung aus der Nase des Bäckermeisters durch Eis und ein lokales Hämostyptikum gestoppt. Die Übelkeit verging spontan. Die Konjunktiven zeigten keine Anämie. Der Kreislauf war unauffällig. Das kleine Blutbild und der INR-/Quick-Wert erwiesen sich als normal.

Wann sollte eine spezialärztliche Behandlung (HNO-Arzt, Chirurg, intensivmedizinische Abteilung) veranlasst werden?
  • bei offenen Wunden im Gesicht, bei Verletzungen der Nase oder des Mittelgesichts mit Fraktur

  • bei komplizierten und nicht stillbaren Blutungen mit Gerinnungsstörungen, Hämoglobinabfall, Schock

  • bei Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden – diese bluten häufig weiter und sollten interdisziplinär angesehen werden

  • bei spezifischer oder maligner Grundkrankheit im HNO-Bereich

Welche Hinweise geben Sie dem ehemaligen Bäckermeister mit?
Eine konsequente Nasenpflege verhindert Nasenbluten. Eine gefettete Nasenschleimhaut ist elastischer, dicker und widerstandsfähiger – sie reißt seltener ein. Blutstillende Nasensalben bieten einen zusätzlichen Schutz; sie enthalten gefäßkonstringierende Stoffe (z. B. Rp. Suprarenin 0,1, Ol. Mentholi pip. gt., Paraffinum subliquidum 10,0, Vas. alb. 10,0).
Man bittet den Patienten, sich am nächsten Tag zur Befundkontrolle und Besprechung der Laborwerte wieder vorzustellen.

Nasennebenhöhlenentzündungen

U. Popert, D. Jobst

Fallbericht

SinusitisNasennebenhöhlenentzündungEin Patient stellt sich Ihnen mit Schmerzen im Bereich der Nasennebenhöhle und einer seit sieben Tagen „verstopften“ Nase vor. Die bereits bei einem HNO-Kollegen durchgeführte und mitgebrachte Röntgenaufnahme zeigt eine Spiegelbildung im linken Sinus maxillaris.

Bei dem Patienten ist eine Penicillinallergie bekannt; kürzlich wurde er wegen einer Prostatitis mit einem Chinolon (Ciprofloxacin) behandelt. Der Patient fragt, ob er nicht dieses Antibiotikum erneut einnehmen könne.

Welche Diagnose ist bei der Vorgeschichte wahrscheinlich? Welche zusätzlichen Informationen liefert das Röntgenbild?
Röntgen:SinusitisBei der Anamnese ist die Diagnose einer akuten (oder rezidivierend akuten) Sinusitis:akuteRhinosinusitis wahrscheinlich. Das Röntgenbild zeigt eine deutliche Spiegelbildung im Bereich des linken Maxillarsinus. Per definitionem ist damit eine Sinusitis maxillaris nachgewiesen; allerdings sagt das noch nichts darüber aus, ob diese durch einen bakteriellen oder einen viralen Infekt verursacht ist.
Würden Sie dem Patienten zur Einnahme eines Antibiotikums raten? Begründen Sie Ihre Aussage.
Antibiotika:SinusitisEine unkomplizierte Rhinosinusitis heilt mit oder ohne Antibiotikum innerhalb von 2–3 Wochen ab.
Ein Antibiotikum ist wahrscheinlich sinnvoll bei Hinweisen auf einen komplizierten Verlauf (Nachweis von Nasenpolypen, starke Hautschwellungen über den Nebenhöhlen, hohes Fieber, Benommenheit oder starke Schmerzen). Studiendaten zu den meisten dieser Zustände gibt es leider nicht – diese Patienten werden ja üblicherweise aus Therapiestudien ausgeschlossen. Alle Leitlinien sehen hier jedoch eine Antibiotika-Indikation.
Wenn jedoch der Patient über starke Schmerzen klagt und ein CRP-Test oder eine BSG deutlich erhöhte Werte ergibt, kann aus Studien auf eine heilungsbeschleunigende Wirkung von Antibiotika geschlossen werden (Popert 2008).
Welche Antibiotika würden in diesem Fall als 1. bzw. 2. Wahl infrage kommen? Was ist von Ciprofloxacin zu halten?
Antibiotika:PenicillinallergieBei einer Penicillinallergie könnte prinzipiell ein Chinolon verordnet werden. Allerdings hat diese Medikamentengruppe teilweise deutliche Schwächen bei grampositiven Keimen wie Pneumokokken:AntibiotikaPneumokokken, dem häufigsten bakteriellen Erreger von Sinusitiden, und gehört deswegen nicht zu den Mitteln 1. und 2. Wahl.
Die meisten internationalen Leitlinien:RhinosinusitisLeitlinien empfehlen hier Amoxicillin (3 × 500 mg/d) als Mittel der 1. Wahl. Die DEGAM-Leitlinie „Rhinosinusitis“ gibt außerdem Azithromycin (500 mg/d) und Cefuroxim (2 × 250 mg/d) als Mittel der 1. Wahl an. An zweiter Stelle stehen andere Makrolide, Cotrimoxazol (2 × 160/800 mg/d), Doxycyclin (100 mg/d) oder Amoxicillin + Clavulansäure (3 × 500 mg + 125 mg/d, bei Personen über 70 kg mit höherer Dosierung). In Metaanalysen zeigte sich kein Antibiotikum den anderen signifikant überlegen, sodass die Auswahl im Wesentlichen auf Kosten-Nutzen-Erwägungen beruht. Es ist sicher sinnvoll, wegen der Antibiotikaresistenzen die regionalen Resistenzmuster zu berücksichtigen.

Im hausärztlichen Bereich wurden bisher wenige Studien zur akuten Sinusitis durchgeführt, die erfolgreich den Nutzen von Antibiotika gegenüber Placebo belegen konnten. In einer Studie wurden Patienten mit starken oder sehr starken Schmerzen und zusätzlich erhöhten Entzündungsparametern (BSG und/oder CRP) erfolgreich behandelt. In einer weiteren Studie erfolgte eine Indikationsstellung nach einer Computertomografie mit Nachweis von Sekretspiegeln oder totaler Verschattung in den NNH. Auch in einer dritten Studie konnten die Patienten mit behandelbarer Rhinosinusitis erfolgreich herausgefiltert werden – allerdings nur retrospektiv bei Nachweis pathogener Keime in Nasenabstrichen. Mit Antibiotika erfolgte in den drei Studien jeweils eine leichte Verkürzung der Zeit (etwa 2–3 Tage) bis zur Heilung bzw. Schmerzfreiheit.

Nennen Sie die häufigsten Differenzialdiagnosen der Sinusitis.
  • viraler Infekt der oberen Luftwege

  • Rhinitis bei Allergie/Schleimhaut-Hyperreaktivität

  • Spannungskopfschmerzen, Migräne

  • oberes HWS-Syndrom

  • Zahnwurzelgranulom im Oberkiefer

Was sind die möglichen Komplikationen bzw. Warnzeichen von Sinusitiden?
Sehr selten (1 : 10.000 akute Rhinosinusitiden bei Erwachsenen in der Allgemeinpraxis) treten intrazerebrale Abszesse, Meningitis, Orbitalphlegmone, Osteomyelitis oder Sinusvenenthrombosen auf. Die Warnzeichen dafür waren in retrospektiven Untersuchungen leider meist nur unspezifisch: starke Schmerzen, Gesichtsschwellungen, anhaltendes Fieber und neurologische Symptome.

Fallbericht

Eine Mutter kommt mit ihrem vier Jahre alten Kind in die Praxis und fragt, ob das Kind eine Stirnhöhlenvereiterung habe, weil es seit etwa zwei bis drei Wochen blutig-schleimiges Sekret aus dem linken Nasenloch entleert und Schmerzen im Stirnbereich angibt.

Was sagen Sie der Mutter?
Ein vierjähriges Kind kann i. d. R. keine Stirnhöhlenvereiterung ausbilden, da die Stirnhöhlen erst rudimentär angelegt sind. Vierjährige Kinder können jedoch Schmerzen oft nicht genau lokalisieren und die – bereits bei der Geburt vorhandenen – Ethmoidalsinus können bei Entzündungen die Schmerzen in den Stirnbereich projizieren.
Der einseitige blutig-eitrige Schnupfen ist bei einem Kind dieser Altersgruppe hoch verdächtig auf eine fremdkörperinduzierte Sinusitis (z. B. durch Murmeln oder Erdnüsse). Ein solcher Fremdkörper:nasalerFremdkörper sollte möglichst umgehend entfernt werden. Bei unklaren Fällen ist eine weitere Abklärung mittels Endoskopie bzw. bildgebenden Verfahren und ggf. eine Extraktion des Fremdkörpers in Kurznarkose erforderlich.
Wie beurteilen Sie abschwellende Nasentropfen als Element Ihrer Behandlungsstrategie?
Nasentropfen:SinusitisBei einem akuten Nasennebenhöhlen-Geschehen bringen abschwellende Nasentropfen, auch in geringer Konzentration von 0,05 % Xylometazolin, eine symptomatische Linderung. Auch die Extraktion von Fremdkörpern kann durch die Abschwellung erleichtert werden.
Nasensprays, die das Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid enthalten, sollten wegen schleimhautschädigender Wirkung vermieden werden.
Wie beurteilen Sie Schmerzmittel als Teil Ihrer Behandlungsstrategie?
Schmerzmittel:bei KindernSchmerzmittel, für Kinder Paracetamol, besser Ibuprofen, für Erwachsene auch ASS, lindern die akuten Beschwerden. Bei Kindern sollte ASS wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms vermieden werden.
Was halten Sie von Mukolytika?
Pharmakotherapie:MukolytikaMukolytikaDie Zilienaktivität, das Eindicken von Schleim im Nasennebenhöhlenbereich und das Eindämmen des Entzündungsprozesses lassen sich bei guter Flüssigkeitsversorgung des Patienten positiv mit Mukolytika beeinflussen. Allerdings wurde nur für Phytotherapeutika, wie z. B. ein Pflanzenextrakt-Präparat (Sinupret®), oder cineolhaltige ätherische Öle aus dem Eukalyptusbaum (z. B. Soledum® oder Gelomyrtol®) eine Symptomlinderung bzw. Verkürzung der Erkrankungsdauer gezeigt.
Welche therapieunterstützenden Elemente kommen für Patienten mit Sinusitiden in der hausärztlichen Praxis noch infrage?
Für folgende Maßnahmen gab es im Rahmen kleinerer Studien Hinweise auf Symptomlinderung:
  • Heißdampfinhalationen (42–47 °C)

  • Nasenspülungen mit isotonischer Kochsalzlösung bei chronifizierten Nebenhöhlenaffektionen

  • Nikotinverzicht

  • Verordnung von Bakterienlysaten, z. B. Ribomunyl®, Bronchovaxom® zur Prophylaxe von Atemwegsinfekten

Wann sollte bei Rhinosinusitis eine Überweisung zum HNO-Arzt erfolgen?
  • bei Hinweisen auf Komplikationen sofort (ggf. mit telefonischer Voranmeldung bzw. Einweisung)

  • bei fehlender Besserung nach spätestens acht Wochen Krankheitsdauer (definitionsgemäß keine akute Rhinosinusitis mehr)

  • bei chronischer bzw. mehr als viermal pro Jahr rezidivierender Sinusitis

An welche Ursachen denken Sie bei einer chronischen Sinusitis?
Sinusitis:chronischeZu chronischen Sinusitiden kommt es gehäuft bei Allergien, Abflussbehinderungen (wie Septumdeviation, Polypen, Muschelhyperplasie, Mukoviszidose), bei Vorhandensein bestimmter Bakterien (Staphylococcus aureus oder gramnegative Keime) und ASS-Überempfindlichkeit.
Welche Vorgehensweise ist bei Verdacht auf eine chronische oder rezidivierende Rhinosinusitis zu empfehlen?
In der Regel sind eine diagnostische Abklärung und die Einleitung von Therapiemaßnahmen durch den HNO-Arzt empfehlenswert. Die Abklärung sollte mit nasaler Endoskopie und ggf. Biopsie, Allergietest:RhinosinusitisAllergietests bzw. bildgebenden Verfahren erfolgen. Gelegentlich sind außerdem Immundiagnostik, Mukoviszidose-(Schweiß-)Test und weitere Spezialtests (Zilienmotilität) sinnvoll.
Weitere therapeutische Optionen sind die mehrwöchige Gabe penicillinasefester Antibiotika (z. B. Roxithromycin 150 mg/d) bzw. Immunstimulanzien, die lokale Anwendung von kortikoidhaltigen Nasensprays, Spülungen mit Salzlösungen (z. B. Emser Salz) und funktionelle endoskopische Operationen zur Verbesserung der Ostienfunktion (Belüftung der Nasennebenhöhlen). Antimykotika haben sich nicht bewährt.

Schnupfen und allergische Rhinopathie

D. Jobst, P. Velling, E. Wenzel
Nennen Sie die Symptome einer Erkältungskrankheit in der Reihenfolge ihres Auftretens.
SchnupfenRhinopathie, allergischeErkältungskrankheitErkältungskeime wie Rhino-, Adeno- und respiratorische Synzytialviren dringen häufig über die Rachenschleimhaut ein – der Patient bekommt Halsschmerzen. Oft begleiten Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Frösteln und Gliederschmerzen diese Phase. Nach einem Tag folgt eine wässrig-klare Sekretion. Nach wenigen Tagen kann diese in einen gelb-grünlichen, schleimigen Nasenausfluss übergehen. Die Halsschmerzen sind dann verschwunden, die Erkältungssymptome bewegen sich häufig zentrifugal in Richtung Nasennebenhöhlen oder Kehlkopf, Trachea und Bronchien.
Welche Arten von Rhinitiden sind häufig und können hausärztlich behandelt werden? Welche gehören in die HNO-ärztliche Behandlung?
RhinitisHausärztlich behandelt werden können:
  • virale Rhinitis

  • allergische Rhinitis

  • virale und bakterielle Rhinosinusitis

Insbesondere gehören in den HNO-ärztlichen Bereich:
  • Rhinitiden bei Septumdeviation, Muschelhyperplasie, Adenoide bei Kindern unter 14 Jahren

  • chronisch-hyperplastische Rhinitis (Polyposis nasi)

Wie behandeln Sie einen banalen Schnupfen im Rahmen einer Erkältungskrankheit?
Eine Behandlung erübrigt sich häufig, da der Schnupfen bald von anderen Symptomen überlagert wird und nach der Initialphase oft nicht mehr im Vordergrund steht.
Konstringierende Nasentropfen und -Nasentropfensprays sind frei verkäuflich und können initial als Basistherapie verwendet werden. Nur freie Nebenhöhlenverhältnisse gewährleisten einen Abfluss des Sekrets. Eine „Abhängigkeit“ von Nasensprays (sog. Privinismus – wegen des ehemals gebräuchlichsten Nasensprays „Privin“) ist durch wenige Tage Gebrauch nicht zu befürchten.
Zusätzliche Nasenpflege beruhigt die Nasenschleimhäute. Hierfür gibt es konfektionierte Salben und Öle wie Bepanthen Nasensalbe® oder Coldastop Nasenöl®. Auch solehaltige Nasensprays, Salzspülungen (z. B. Emser®-Nasenduschen), Nasensalben auf Solebasis (z. B. Nisita®) und feucht-warme Inhalationen zur Linderung und Krankheitsverkürzung können empfohlen werden.
Bewerten Sie den Einsatz von konstringierenden Nasentropfen.
Pharmakotherapie:Nasentropfen, konstringierendeNasentropfen:RhinitisKonstringierende Nasentropfen bewirken eine Verbesserung der Nasenatmung und Durchgängigkeit der Sinus-Ostien. Da sie in Deutschland im Apothekenhandel frei verkäuflich und in der ärztlichen Kassenverordnung eingeschränkt sind, entscheiden im Wesentlichen Patientenwünsche über ihren Einsatz. Konstringierende Nasentropfen sollten frei von Benzalkoniumchlorid sein, möglichst gering dosiert und nur für wenige Tage angewendet werden. Da diese Medikamente nur 3–4 Stunden lang wirken, sollten sie oft genug angewendet werden, um eine sichere Abflussmöglichkeit zu gewährleisten. Bei Kindern unter einem Jahr ist wegen der noch sehr feinen Nasenschleimhaut mit Bedacht zu therapieren. Geeignet sind Baby-Nasensprays, physiologische Kochsalzlösung oder auch Muttermilch zur endonasalen Anwendung.
Was ist Ihnen über sog. Grippemittel bekannt?
Pharmakotherapie:GrippemittelGrippemittelIn Deutschland frei verkäufliche Mischpräparate gegen grippale Infekte unterliegen der kritischen Betrachtung. Die in ihnen enthaltenen, systemisch wirksamen Sympathomimetika (z. B. Pseudoephedrin, Phenylephrin und Phenylpropanolaminhydrochlorid) sind als Monosubstanzen in Deutschland nur als Augentropfen oder Nasentropfen im Handel. Sie verursachen häufig Hyperaktivität, Schlafstörungen, Blutdruckanstieg und Kopfschmerzen.
Eine Nutzung wird nicht empfohlen bzw. es wird besondere Vorsicht angeraten bei älteren Patienten, Kindern sowie Patienten mit Glaukom, benigner Prostatahyperplasie, Diabetes mellitus, KHK, Hypertonie oder bei Gefahr neurologischer Komplikationen.
Woran erkennen Sie einen Heuschnupfen (Pollinose)? Benennen Sie die Symptome und den Unterschied zu viralen Infekten.
Rhinitis:allergicaHeuschnupfenNach einer Exposition gegenüber einem aerogenen Allergen treten plötzlich Konjunktivitis und Rhinitis auf, manchmal Kratzen im Hals und auch Juckreiz:GehörgängeJuckreiz der Gehörgänge (Allergie vom Soforttyp). Die üblichen Prodomi eines viralen Infekts fehlen, jedoch kann ein Krankheitsgefühl bestehen. Die Sekrete sind klar und reichlich. Nach einigen Stunden der Allergenkarenz bessern sich die Beschwerden, können aber unter erneuter Einwirkung des Allergens wieder auftreten.
Was sichert die Diagnose Pollinose/allergische Rhinokonjunktivitis?
PollinoseDer Erkrankungsbeginn liegt häufig im Pubertätsalter. In der Anamnese lässt sich eine jahreszeitliche, substanzbedingte oder örtliche Korrelation zum Auftreten der Beschwerden eruieren. Haben schon früher andere allergische Erkrankungen bestanden (atopisches Ekzem) oder liegen allergische Erkrankungen in der Familienanamnese vor, stützen sie den Verdacht einer Rhinitis allergica oder eines allergischen Asthmas. Bei Pollenallergien sollte die Frage nach kreuzreagierenden Nahrungsmitteln (Kern- und Steinobst, Nüsse) die Anamnese ergänzen.
Der Nachweis von spezifischen Antikörpern auf ein Allergen im Blut passend zur Anamnese und Klinik beweist die Diagnose. Häufig vorkommende Allergengruppen sind Pollen, Hausstaubmilben, Tierhaare und Schimmelpilze. Allergien gegen staubförmige Lebensmittel wie Mehle oder Gewürze treten selten, meist bei beruflicher Exposition auf.
Wie behandeln Sie eine Pollinose/allergische Rhinokonjunktivitis symptomatisch?
  • Die symptomatische Behandlung eines Heuschnupfens besteht im Wesentlichen aus der Verordnung lokaler oder systemisch wirkender Pharmakotherapie:AntihistaminikaAntihistaminikaAntihistaminika, sog. H1-Rezeptoren-Blocker, z. B. Loratadin oder Cetirizin. Sie verhindern – frühzeitig eingenommen – ein Anschwellen der Schleimhäute bei Allergenkontakt, wirken aber nicht abschwellend.

  • MastzellstabilisatorenMastzellstabilisatoren, z. B. DNCG-Nasenspray (Dinatriumchromoglycinsäure)

  • Topische Kortikosteroide:Rhinitis allergicaKortikoide wie Budesonid oder Momethason wirken abschwellend, führen zum Rückgang der Entzündungsmediatoren und reduzieren die Zellproliferation.

  • Die Gabe von systemischen Kortikoiden als Tabletten oder i. v.-Präparate ist die stärkste Stufe der symptomatischen Therapie. Sie können zu Beginn bei ausgeprägten allergischen Symptomen eingesetzt werden, nach Besserung sollte die Therapie durch topische Kortikoide fortgesetzt werden. Kortikoid-Depotpräparate haben ein breites Nebenwirkungsspektrum, erzielen aber keine bessere Wirkung als die o. g. Therapeutika.

  • Die Wirkung naturheilkundlicher Verfahren (Eigenbluttherapie, Akupunktur auch in Kombination mit Nosoden, Homöopathie) wird eher in der Prophylaxe als in der Akuttherapie gesehen.

Wie behandeln Sie eine Pollinose prophylaktisch?
Wichtig ist die Allergenkarenz, z. B. durch:
  • Beachtung des Pollenflugkalenders

  • milbenkotdichte Matratzenüberzüge (Encasing, z. B. Allergonature®) bei Hausstaubmilbenallergie

  • keine Schimmelpilzbelastung in der Wohnung oder der Arbeitsstelle

  • keine Pollenbelastung des Bettes, kein Auskleiden im Schlafzimmer, ggf. abends Haare waschen, Lüften nur, wenn kein Pollenflug besteht (Stadt – morgens ggf. bis 7 Uhr/Land – abends ggf. ab 22 Uhr)

  • Bettzeug nicht draußen lüften

  • kein Zigarettenrauch im Haus

Wie behandeln Sie eine Pollinose ursächlich?
HyposensibilisierungEine spezifische Immuntherapie, spezifische (SIT)Immuntherapie (SIT, auch als Hyposensibilisierung bezeichnet) kann als subkutane (SCIT) oder sublinguale Therapie (SLIT) durchgeführt werden. Die Hyposensibilisierung erzielt durch systematische Dosissteigerung des Allergens eine Pollentoleranz des Immunsystems.
  • Spezifische Immuntherapien können umfassend gegen aerogene Pollenallergien eingesetzt werden; Subkutane Therapien werden sowohl ganzjährig (perennial) als auch in präsaisonaler Form angeboten. Sublinguale Therapien werden ganzjährig durchgeführt. Bevorzugt wird unter Allergenkarenz begonnen, es gibt aber auch Ansätze, trotz allergischer Symptome zu beginnen (Rush-, Ultrarush-Therapien). Je nach Präparat wird im Verlauf unter Allergenexposition die Dosis reduziert oder weiterhin gegeben. Depotpräparate intakter Allergene wie auch Allergoidpräparate, in denen das Allergen verändert ist, werden subkutan angewendet. Allergoide verursachen an der Einstichstelle deutlich weniger lokale Reaktionen, da sie durch ihre Konformitätsänderungen kaum mit IgE binden, und können daher höher dosiert werden.

Studien zeigen, dass eine hochdosierte SIT erfolgreicher ist als andere Regime. Die SCIT setzt die Bereitschaft zur Anaphylaxie-Behandlung und das schriftliche Einverständnis des Patienten voraus. Die Behandlung und die Präparate sind kassenüblich. Die SCIT wird zunächst wöchentlich bis zur Höchstdosis aufdosiert, dann in monatlichen Abständen für drei Jahre fortgeführt, die SLIT täglich für drei Jahre.

Ohrenschmerzen

U. Popert

Fallbericht

OtalgieOhrenschmerzenEin vierjähriges Kind wird Ihnen in der Sprechstunde von der Mutter vorgestellt. Sie berichtet über seit dem Vortag bestehende, rechtsseitige Ohrenschmerzen ohne Fieber. Seit ca. zwei Tagen bestehe etwas Schnupfen und Husten. Vorerkrankungen sind nicht bekannt.

Welches sind die wahrscheinlichsten Ursachen einer Otalgie in diesem Alter?
Je jünger die Patienten sind, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer primären Otalgie mit folgenden Diagnosen (in abnehmender Häufigkeit): Otitis media, Otitis externa, Fremdkörper im Gehörgang, Seromukotympanon, Gehörgangfurunkel, Erysipel, Verletzungen, oberes HWS-Syndrom und Kiefergelenkreizungen (z. B. durch Zähneknirschen oder nach Veränderung der Zahnstellung).
Was sind gefährliche Verläufe einer Otalgie bei Kindern?
Seltene, aber schwere Komplikationen sind: Mastoiditis bzw. Mastoidabszess, Labyrinthitis, Meningitis und chronische Otitis media (mit Zerstörung z. B. der Gehörknöchelchen), Thrombose, Fazialisparese. Allerdings sind diese Komplikationen so selten, dass selbst in bevölkerungsweiten Statistiken der Nutzen einer Antibiotikabehandlung kaum darstellbar ist (z. B. NNT von 2.300 bis 13.500 zur Verhinderung einer Mastoiditis bei Otitis media).
Wann ist eine Überweisung zu einem HNO-Spezialisten sinnvoll?
Bei Verdacht auf eine Komplikation, bei Säuglingen, bei sehr kranken Patienten sowie bei Verdacht auf eine Fraktur bzw. Gewaltanwendung. Außerdem bei Verdacht auf eine fachübergreifende Ursache wie z. B. Zahn- oder Kieferfehlstellungen (Überweisung zum Zahnarzt oder Kieferorthopäden).
Wie gehen Sie diagnostisch bei Otalgie vor?
Bei Säuglingen und Kleinkindern ist immer eine orientierende ganzkörperliche Untersuchung erforderlich. Ab dem Schulkindalter reicht eine symptomorientierte Untersuchung aus. Bei allen Patienten sind die Inspektion des Rachens, die Palpation des Halses und eine Otoskopie notwendig, Laboruntersuchungen hingegen meist überflüssig.
Wie und wann behandeln Sie eine akute Otitis media mit Antibiotika?
Otitis:mediaMeist steht zunächst die Schmerzlinderung im Vordergrund, z. B. mit Paracetamol oder Ibuprofen bei Kindern, bzw. ASS, Ibuprofen oder Diclofenac bei Erwachsenen.
Abschwellende Nasentropfen gelten als sinnvoll zur Behebung der begleitenden Tubenventilationsstörung.
Antibiotika zeigten in Studien fast nur Effekte bei gleichzeitig bestehendem Fieber oder Erbrechen oder bei eitriger Trommelfellperforation. An Wochenenden oder im Notdienst empfiehlt sich ggf. eine verzögerte Therapie durch die Mitgabe eines Rezepts für den Fall einer Verschlechterung (85 % der Kinder sind am Folgetag wieder schmerzfrei).
Bei weiterhin bestehenden Ohrenschmerzen nach 48 Stunden empfehlen die Autoren der DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ eine Antibiotika:Otitis mediaAntibiotikagabe (Mittel der 1. Wahl: Amoxicillin über 5 Tage, Mittel der 2. Wahl: z. B. Erythromycin über 5 Tage). Bei persistierenden Beschwerden nach Beendigung der Antibiotikatherapie ist eine Wiedervorstellung in der Praxis notwendig.
Bei Hinweisen auf eine Ausdehnung der Entzündung (Mastoid-Druckschmerz) bzw. bei sehr krank wirkenden Patienten oder Neigung zu Rezidiven sind ebenfalls Antibiotika indiziert.
Wie ist der Verlauf einer Otitis media? Welche Maßnahmen sind bei einer Trommelfellperforation hilfreich?
Die akute Otitis media geht einher mit starken, auch pulssynchronen Ohrenschmerzen. Sie entstehen innerhalb von Stunden. Druckgefühl im Ohr, Hörminderung und Fieber sind begleitend, seltener Ohrgeräusche oder Schwindelgefühle. Manchmal staut sich so viel seropurulentes Sekret hinter dem Trommelfell (TF), dass es einreißt. Die Ohrenschmerzen bessern sich unmittelbar, das Sekret fließt in den Gehörgang ab. TrommelfellperforationDer ungeschützte Mittelohrbereich sollte gegen eindringendes Wasser und Fremdkörper geschützt werden, bis das Trommelfell wieder spontan verklebt ist (otoskopische Befundkontrolle nach einigen Tagen). Die Hörminderung dauert im Regelfall bis zu drei Wochen.
Was ist bei einem persistierenden Seromukotympanon (Mittelohrerguss) zu beachten?
SeromukotympanonDurch Nasentropfen, Valsalva-Manöver und Politzer-Verfahren (nicht bei akuter Rhinitis!) sollte versucht werden, die Tubenbelüftung zu verbessern. Die Gabe eines Antibiotikums wie Amoxicillin über zwei (bis max. fünf) Wochen unter Berücksichtigung von möglichen Nebenwirkungen kann bei chronischem Erguss die Resorption unterstützen.
Bei Hörminderung über drei bis vier Monate (Hörtest) sollte aufgrund möglicher (Sprach-)Entwicklungsstörungen bei Kindern über die Entfernung der Adenoide und/oder der Rachenmandeln (mit oder ohne Einlage von Paukenröhrchen) entschieden werden – die Beteiligung eines HNO-Arztes ist hierfür erforderlich.
Hörtests zur Überwachung des Therapieerfolgs können sinnvoll sein.
Worauf deuten die Symptome Tragus-Druckschmerz, geschwollener und geröteter Gehörgang, reizlose Ohrmuschel hin?
Es besteht wahrscheinlich eine akute Otitis:externaOtitis externa. Die Autoren der DEGAM-Leitlinie empfehlen, bei Patienten mit einer Otitis externa die Reinigung des Gehörgangs unter lokaler Anästhesie und eine Lokaltherapie mit Kombinationspräparaten (Kortikosteroide/Lokalanästhetika) durchzuführen. Bei Auftreten von Allgemeinsymptomen oder Nachweis von Problemkeimen (z. B. Pseudomonas) sollte eine systemische Antibiotikatherapie im Einzelfall überlegt werden.
Wie behandeln Sie einen Patienten mit einem Gehörgangfurunkel?
GehörgangfurunkelBei beginnender Einschmelzung des Befundes ist zunächst eine Stichinzision durchzuführen und ggf. eine Lasche/Drainage einzulegen. Lokale Feuchtverbände mit z. B. 0,9 % Kochsalzlösung wirken antientzündlich. Unterstützend kann mit lokalen Antiseptika behandelt werden. Bei Allgemeinsymptomen wie Fieber und Schüttelfrost ist die Einleitung einer systemischen Antibiotikatherapie zu empfehlen. Eine antiphlogistische/analgetische Therapie sollte im Einzelfall erwogen werden.

Hörminderung

U. Popert, D. Jobst, E. Wenzel
Welche Ursachen für eine Hörminderung/-störung kennen Sie?
HörminderungNach Lokalisation:
  • Schallleitungsstörung (Gehörgang, Trommelfell, Ossikelkette)

    • akut: Zerumen, Seromukotympanon, Barotrauma, Trommelfellperforation, akute Otitis media/externa

    • permanent: Gehörgangstenose, Defekt des Trommelfells bzw. der Ossikel durch chronische Entzündung/Cholesteatom, Otosklerose, Fehlbildungen, Tympanosklerose

  • Schallempfindungsstörung (Haarzellfunktion)

    • akut: idiopathischer Hörsturz, akutes Lärmtrauma, Labyrinthitis

    • permanent: hereditär, Altersschwerhörigkeit, toxisch

  • neurale Hörstörung (Hörnerv, Reizleitung): Akustikusneurinom, andere Tumore im Felsenbein bzw. Kleinhirnbrückenwinkel, Kompressionssyndrom

  • zentrale Hörstörung (Störung der Hörbahn bzw. der Hörrindenfunktion): Infarkte, MS, Blutungen, Tumore, auditive Wahrnehmungs- und Verarbeitungsstörung

Nach Häufigkeit:
  • mechanisch (Fremdkörper, Zerumenpfropf im Gehörgang)

  • akute oder chronische Otitis externa

  • Mukotympanon im Mittelohr

  • degenerativ (Otosklerose, Altersschwerhörigkeit)

  • entzündlich (chronische Otitis)

  • idiopathisch (Hörsturz, Morbus Menière)

  • UAW bei Chemotherapie

  • traumatisch (Schädeltrauma, Schalltrauma)

  • Akustikusneurinom

Nach Ätiologie:
  • angeboren (Fehlbildungssyndrome, intrauterine Infekte, hypoxisches Geburtstrauma)

  • entzündlich (Meningitis, Enzephalitis, chronische Otitis)

  • medikamentös-toxisch (Aminoglykoside, Diuretika, Chloroquin)

  • autoimmun

Welche häufigen Ursachen einer akuten Hörminderung sind rasch zu beheben?
  • Entfernung eines Fremdkörpers oder von Zerumen im Gehörgang

  • Belüftung der Tuba Eustachii durch ein Valsalva-Manöver (s. u.)

  • Erneuerung von Batterien bzw. Reparatur eines nicht funktionierenden Hörgeräts

  • Abschwellen der Gehörgänge bei Otitis externa

Wie wird der Zerumenpfropf therapiert?
Ohrschmalz-Pfropfen (wie auch Gehörschutzwachs, Wattereste oder tote Insekten) führen, vom Betroffenen oft längere Zeit unbemerkt, zu einer Hörminderung. Erst eine Gehörgangentzündung mit Fremdkörpergefühl, eine dumpfe Hörminderung nach dem Baden oder Schwimmen oder ein Zufallsbefund bei einer Vorsorgeuntersuchung lassen einen Behandlungsfall entstehen.
Bei starker Verstopfung mit hartem Ohrschmalz lässt man den Patienten das Ohr mit zerumenauflösenden Tropfen einige Male vorbehandeln (z. B. Cerumen ex®, bei empfindlicher Gehörganghaut unter Zusatz von schmerzlindernden Tropfen wie Otalgan®).
Bei weichem Zerumen kann man mit (bis zu 37 °C) warmem Wasser den Gehörgang spülen. Hierzu eignet sich eine regulierbare Spülpistole, eine Munddusche oder eine Ohrspritze mit aufgesetzter Ohrolive. Der Spülstrahl zielt dabei auf die hintere Gehörgangwand.
Man darf nicht vergessen, den Patienten vorher nach einer möglichen chronischen Trommelfellperforation zu fragen – manche der älteren Patienten haben jahrzehntelang einen Trommelfelldefekt mit rezidivierender Otorrhö. Bei der Gehörgangspülung würde man in einem solchen Fall auch das Mittelohr spülen, was bei den Patienten stärksten Schwindel, Schmerzen und akustische Sensationen hervorrufen kann. Eine Gehörgangspülung führt aber selbst in diesem Fall nicht zu einer gravierenden Schädigung des Mittelohrs. Eine Verwendung von speziellen Zerumen-Absauggeräten, z. B. beim HNO-Arzt, ist für diese Patienten empfehlenswert.
Welche Maßnahmen sollte man nach der Entfernung des Zerumens ergreifen?
Generell empfiehlt es sich nach einer Gehörgangspülung etwas antiseptische Salbe in den Gehörgang zu geben. So begegnet man einer Gehörgangreizung, die häufig bereits unter dem Zerumenpfropf besteht und durch eine Spülung leicht verstärkt werden kann.
Nach erfolgreicher Zerumenentfernung kann ein orientierender Stimmgabeltest nach Rinne und Weber erfolgen.
Was erklären Sie dem Patienten zum Thema Zerumen?
Zerumen ist eine „reinigende“ Substanz für den äußeren Gehörgang, kein „Dreck in den Ohren“. Es besteht aus abgeschilferten Gehörgangs-/Trommelfellzellen, eingedicktem Talg aus den Talgdrüsen der Gehörganghaut sowie der transienten Bakterienflora. Diese Bestandteile werden physiologischerweise zusammen mit Staub und eingedrungenen Fremdstoffen auf den Haaren des Gehörgangs nach außen transportiert. Eine Reinigung des Gehörgangs sollte schonend stattfinden und nicht in die Tiefe führen. Auch Patienten, die zu einer starken Zerumenbildung neigen, sollten die Reinigungsbemühungen nicht forcieren.
Was ist Ihnen über die Heilungstendenz der Gehörganghaut bekannt?
Die Gehörganghaut liegt ohne Unterhautfettgewebe direkt auf dem Knochen/Knorpel und ist schlecht durchblutet. Beim Reinigen des Gehörgangs mit zu starker Manipulation durch z. B. Wattestäbchen oder gar mit Autoschlüsseln oder Haarnadeln treten Verletzungen auf. Die langwierige Ausheilung der verletzten Gehörganghaut kann bis zu acht Wochen dauern und führt zu einem oft quälenden Juckreiz, der die Manipulationsbereitschaft steigert. Dies kann zu einer nicht mehr ausheilenden chronischen Otitis externa mit einer nachfolgend verstärkten Zerumenpfropf-Neigung führen.
Erläutern Sie eine Hörminderung durch einen Tubenkatarrh bzw. eine Tubenventilationsstörung.
TubenventilationsstörungTubenkatarrhBei grippalen Erkältungen, nach Schwimmen und/oder Tauchen, seltener durch einen akuten Allergieschub, kommt es durch eine Schwellung der Tuba Eustachii zu einem „watteähnlichen“ Druckgefühl und rezidivierendem Knacken, manchmal mit Hall- und Echocharakter im betroffenen Ohr oder beidseits. Es bestehen meist keine Schmerzen. Bei Kindern sind häufig vergrößerte Adenoide zu finden.
Welche Behandlung würden Sie vorschlagen?
Die Patienten können versuchen, die Tubenbelüftung durch die Applikation von abschwellenden Nasentropfen und Valsalva-Manövern zu verbessern (stoßartiger Druckaufbau durch Ausatemversuch gegen die zugehaltene Nase). Das Symptom klingt meist zusammen mit der Ursache ab. Bei Chronifizierung legt bei Kindern der HNO-Arzt operativ ein Paukenröhrchen zur Drainage des Mittelohrs mittels Trommelfellparazentese an (s. Seromukotympanon). Bei längerem Verlauf liegt die Vermutung einer allergischen Genese nahe.
Welche weiteren Ursachen können einer Tubenventilationsstörung zugrunde liegen?
  • Jedes fünfte Kind in Deutschland hat eine rezidivierende Tubendysfunktion aufgrund von Adenoiden.

  • selten: klaffende Tube: Der passive Tubenverschluss ist insuffizient, z. B. anlässlich einer Gewichtsreduktion (schrumpfender Ostmann-Fettkörper) oder angelegt bei Kiefer-Lippen-Gaumen-Spalte

  • selten: Tumorverschluss: Ein Tumor führt zu einer Obstruktion des Tubenlumens (z. B. Nasenrachenfibrome bei Jugendlichen).

Erläutern Sie eine Hörminderung durch einen Hörsturz. Grenzen Sie den Hörsturz gegen den Morbus Menière ab.
Morbus:MenièreHörsturzEine plötzliche deutliche Hörminderung ohne erkennbaren Anlass für viele Stunden bis Tage deutet auf einen sog. Hörsturz hin. Er tritt nahezu immer einseitig auf. Ein Pfeifton in hohen Frequenzen von 6–8 kHz oder andere Ohrgeräusche können den Hörsturz begleiten.
Die Symptomentrias aus einer nahezu immer einseitigen Hörminderung, Drehschwindelattacken mit Übelkeit und einem Tinnitus, die ausschließlich für Sekunden bis Minuten anhält, wird als Morbus Menière bezeichnet. Im Gegensatz zu einem Hörsturz handelt es sich immer um die Dreierkombination der Beschwerden.
Was ist bei Hinweisen auf einen akuten idiopathischen Hörsturz zu tun?
In den letzten Jahren hat sich ein Meinungswandel vollzogen: „Der Hörsturz ist – auch in prognostischer Sicht – kein Notfall, der sofort therapiert werden muss (…) Es kann bei informierten Patienten und geringfügigen Hörverlusten ohne Beeinträchtigung des sozialen Gehörs zunächst wenige Tage lang im Einvernehmen mit dem Patienten eine Spontanremission abgewartet werden“ (AWMF-Leitlinie „Hörsturz“, 2014). Als Grund wird u. a. die 90%ige Spontanheilungsrate angeführt, mit etwa 70 % Voll-Remissionen.
„Bei ausgeprägtem Hörverlust, vorgeschädigtem Ohr sowie bei zusätzlichen vestibulären Beschwerden wird eine unmittelbare Behandlung empfohlen, (…) eine systemische, hochdosierte Glukokortikoidtherapie. Um systemische Nebenwirkungen zu vermeiden, kann diese auch primär als intratympanale Behandlung erfolgen.“ Mit zunehmendem Hörverlust verschlechtert sich jedoch die Prognose, insbesondere bei primär an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit, Taubheit oder bei zusätzlichen objektivierbaren Gleichgewichtsstörungen.
Erläutern Sie eine Hörminderung durch eine traumatische Trommelfellperforation. Welche Konsequenzen ergeben sich daraus?
Trommelfellperforation:traumatischeDurch eine Ohrfeige oder ein anderes Trauma wird gelegentlich eine Trommelfellperforation verursacht. Eine schnelle und ambulante Trommelfelldeckung in Lokalanästhesie durch den HNO-Arzt gelingt während der ersten 24 Stunden. Allerdings verschließen sich unkomplizierte Trommelfellperforationen häufig spontan und vollständig. Bei verpasster Diagnose und ausbleibendem Spontanverschluss wird eine mikrochirurgische Operation notwendig. Daher sollte der Hausarzt das Trommelfell bei entsprechender Anamnese immer, ggf. mehrfach, inspizieren!
Nennen und beschreiben Sie weitere Ursachen für Hörminderungen, die primär dem Facharzt für HNO-Krankheiten zugewiesen werden müssen.
Die OtoskleroseOtosklerose ist eine schleichende, meist einseitige Hörminderung aufgrund der Versteifung des Gelenks am Stapesknöchelchen am ovalen Fenster im Innenohr. Der erste und größte Erkrankungsgipfel liegt häufig bei Frauen um die 30 Jahre mit einer familiären Häufung, der zweite bei Patienten um die 50 Jahre.
AkustikusneurinomAkustikusneurinome führen zu einer nahezu immer einseitigen, schleichenden Hörminderung mit einem zunehmenden Tinnitus. In etwa 1 % aller einseitigen Tinnitusfälle sind sie ursächlich für das chronische Ohrgeräusch.
PresbyakusisAltersschwerhörigkeitDas Hauptproblem älterer Patienten mit beidseitig langsam zunehmender Hörminderung (Presbyakusis, Altersschwerhörigkeit) ist der Diskriminationsverlust von Sprache in einer lauten Umgebung.

Tinnitus

U. Popert
Welche Ursachen eines Tinnitus sind häufig?
TinnitusVon Ohrgeräuschen betroffen sind etwa 5–7 % der Erwachsenen und etwa 15 % der älteren Menschen. Allerdings kann sich die Mehrzahl der Betroffenen auf Dauer an die Ohrgeräusche gewöhnen und leidet nicht zu stark an verminderter Lebensqualität.
Ein „subjektiver Tinnitus“ entsteht durch abnorme Aktivität im Innenohr und/oder im zentralen Nervensystem – häufig mit Verminderung der Hörleistung. Beim „objektiven Tinnitus“ liegt eine körpereigene physikalische Schallquelle im Ohr oder in der Nähe des Ohres vor (z. B. gefäß- oder muskelbedingte Geräusche).
Neben Lärmschäden sind Otitis media, Innenohrschwerhörigkeit, Otosklerose, Morbus Menière, Akustikusneurinom, Zerumenpfröpfe, Schädeltraumata oder Störungen des Kiefergelenks bzw. der Kaumuskulatur mögliche Ursachen. Auch toxische Effekte von Medikamenten, z. B. Aminoglykosiden, Acetylsalicylsäure und anderen NSAR, Chinin, Chinidin, Chloroquin, Erythromycin, Cisplatin und Schleifendiuretika können ursächlich für subjektiv empfundene Ohrgeräusche sein.
Ein tatsächliches Leiden resultiert meist aus einer Fokussierung auf die Ohrgeräusche und emotionaler Besetzung mit resultierenden Konzentrations- und Schlafstörungen, Ängsten und Depressionen.
Welche Untersuchungen werden bei chronischem Tinnitus empfohlen?
Die AWMF-S3-Leitlinie der DGHNO von 2015 zum chronischen Tinnitus empfiehlt:
  • orientierende neurologische Untersuchung – insbesondere des N. facialis

  • Auskultation des Ohres und der A. carotis, insbesondere bei pulssynchronem Ohrgeräusch

  • orientierende, funktionelle Halswirbelsäulendiagnostik

  • Untersuchung des Gebisses und des Kauapparats in ruhiger Umgebung zur Erfassung von Tinnitusmodulationen

  • HNO-ärztliche Untersuchung (einschließlich Trommelfellmikroskopie, Nasopharyngoskopie, Tubendurchgängigkeit, Tonaudiometrie mit Luft- und Knochenleitung, Feststellung der Unbehaglichkeitsschwelle und der Tinnituslautheit mit Maskierungspegel sowie Tympanometrie, Stapediusreflex-Test einschließlich Aufzeichnung möglicher atem- oder pulssynchroner Veränderungen und orientierender Vestibularisprüfung)

Wie kann die Stärke des Hörgeräusches objektiviert werden?
Durch Übertönen mit „weißem“ Rauschen und Sinustönen, aber auch mit standardisierten und validierten Fragebögen.
Für welche Therapien des Tinnitus ist ein Nutzen erwiesen?
Die AWMF-S3-Leitlinie der DGHNO von 2015 zum chronischen Tinnitus empfiehlt u. a.:
  • Im Rahmen der Therapie eines Betroffenen mit einem chronischen Tinnitus soll grundsätzlich eine Beratung durchgeführt werden.

  • Es soll eine tinnitusspezifische kognitive Verhaltenstherapie (tKVT) auf der Grundlage eines evidenzbasierten, strukturierten Therapiemanuals als Einzel- oder Gruppentherapie durchgeführt werden.

  • Bei pathologischen Befunden an Kauapparat und Kiefer, insbesondere wenn diese zu einer feststellbaren Tinnitusmodulation führen, wird eine entsprechende zahnärztlich-funktionelle Therapie empfohlen.

  • Eine spezifische Arzneimitteltherapie mit nachgewiesener Wirksamkeit zur Behandlung des chronischen Tinnitus steht nicht zur Verfügung. Hingegen können therapierbare Komorbiditäten (z. B. eine Depression) spezifisch mit Arzneimitteln behandelt werden.

  • Aufgrund der schwachen Evidenz kann keine allgemeine Empfehlung zur Durchführung hörtherapeutischer Maßnahmen/bzw. Hörtherapie, Verwendung von Hörgeräten, Rauschgeneratoren/Rausch-CD, Musiktherapie, Behandlung mit hyperbarem Sauerstoff, Akupunktur gegeben werden.

  • Zur Wirksamkeit von Nahrungsergänzungsmitteln, Antioxidanzien und Arzneimittelkombinationen liegen keine relevanten Studien vor.

  • Abzulehnen sind polypragmatische Tinnitusbehandlungen ohne evidenzbasierte Wirksamkeit.

  • Schon die Aufklärung über die Gutartigkeit der Beschwerden verschafft oft Erleichterung (www.tinnitus-liga.de).

Auffällige Tonsillen

U. Popert
Welche Erreger können eine akute Tonsillitis/Pharyngitis hervorrufen?
Tonsillitis, akutePharyngitisEtwa 1–2 % der Konsultationen in einer Hausarztpraxis erfolgen wegen einer Pharyngitis. Bei zusätzlicher Rötung und/oder Schwellung bzw. Ausbildung von „Eiterstippchen“ oder nekrotischen Belägen der Tonsillen sprechen wir von einer Tonsillopharyngitis oder Tonsillitis.
Auslöser sind zu 50–80 % Viren, 5–36 % Streptokokken, 1–10 % Epstein-Barr-Viren, je 2–5 % Chlamydia bzw. Mycoplasma pneumoniae und zu je 1–2 % Gonokokken bzw. Haemophilus influenzae. Die Wahrscheinlichkeit für eine Candidiasis (Soor) oder eine Diphtherie liegt unter 1 %.
Art und Häufigkeit der gefundenen Organismen variieren erheblich von Studie zu Studie. Es bleibt unklar, ob das an den verwendeten Nachweismethoden oder an den unterschiedlichen Populationen liegt. Alle Angaben zur Häufigkeit können daher nur als grobe Orientierungshilfe dienen (Wächtler 2004, AWMF-Leitlinie „Halsschmerzen“ 2009–2014). Bei etwa 30 % bleibt die Ätiologie trotz aufwendiger Diagnostik unklar (Wächtler 2004).
Welche abwendbar gefährlichen Verläufe der akuten Tonsillitis kennen Sie?
Unterschieden werden eitrige und nichteitrige Komplikationen. Die häufigste eitrige Komplikation, der PeritonsillarabszessAbszess:Peritonsillar-Peritonsillarabszess, wurde in Studien zwischen 1945 und 1990 bei etwa 2,5 % der unbehandelten Patienten beobachtet, danach nur noch bei etwa 1 %.
Das Auftreten von Peritonsillarabszessen wurde in den älteren, placebokontrollierten RCT durch Antibiotika von etwa 2,3 % auf 0,14 % reduziert (NNT ca. 50; bei den genannten Zahlen ist zu berücksichtigen, dass „schwer erkrankte“ Patienten mit Pharyngitis/Tonsillitis nicht in die Studien einbezogen wurden).
Wie beurteilen Sie die Gefahr eines rheumatischen Fiebers oder einer Glomerulonephritis als Komplikation einer akuten Tonsillitis?
Glomerulonephritis:postinfektiöseFieber:rheumatischesDie nichteitrigen Komplikationen akutes rheumatisches Fieber (ARF) und Glomerulonephritis (GN) durch Streptokokken der Gruppe A werden in fast allen Lehrbüchern als klassische Indikationen für die Verwendung von Antibiotika benannt.
Allerdings ist die Häufigkeit des ARF sehr zurückgegangen: In Industrieländern trat es in Studien bis 1975 bei bis zu 3 % der Patienten der Studien- und Kontrollgruppen auf, in neueren Studien mit über 600 Patienten wurde kein einziger Fall mehr berichtet. Die jährliche Spontaninzidenz wird in den USA derzeit auf 1 pro 1 Mio. Einwohner veranschlagt, davon etwa ein Drittel ohne vorangegangene Pharyngitis.
Die Glomerulonephritis tritt eher nach Pyodermien auf. Bei Pharyngitis-Studien wird sie derzeit in einem Promille der Kontrollfälle beobachtet.
Die Ursache des drastischen Rückgangs von ARF und GN wird eher in besseren Lebensverhältnissen und einer Änderung der Pathogenität der Erreger als in häufigerem Antibiotikagebrauch gesehen (Wächtler 2004).
Wann sind Antibiotika bei akuter bakterieller Tonsillitis/Pharyngitis sinnvoll?
Antibiotika:TonsillitisDie wichtigsten Ziele einer Therapie sind die Verringerung von Komplikationen, die Verkürzung der Krankheitsdauer sowie die Verminderung der Ansteckungsfähigkeit. Angesichts der guten Spontanheilungsrate einer Pharyngitis mit oder ohne Tonsillitis (40–50 % sind nach 3–5 Tagen beschwerdefrei, 85 % nach 7–9 Tagen) ist insbesondere bei leichterer Erkrankung eine Antibiotikabehandlung nicht zwingend und sollte für jeden einzelnen Fall abgewogen werden. Eine mögliche Option ist auch ein späterer Behandlungsbeginn bei Verschlechterung (Wächtler 2004).
In Studien (Spinks et al. 2013) ließ sich durch Antibiotikagabe nach geeigneter Vordiagnostik (Symptom-Score s. u.) die durchschnittliche Erkrankungsdauer von etwa einer Woche um 1–2 Tage verkürzen. Andererseits ist bei einer Therapie mit Penicillin in etwa 1–10 % mit allergischen Reaktionen zu rechnen; nach Amoxicillin treten dosisabhängig bei bis zu 20 % der Behandelten typische paraallergische, juckende, masernähnliche Exantheme auf. Durchfälle und andere Nebenwirkungen sind noch häufiger.
Die Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts zur Hygiene sind:
  • 1.

    Nach § 34 Infektionsschutzgesetz dürfen an Scharlach bzw. Streptococcus pyogenes Erkrankte weder als Beschäftigte noch als Betreute Gemeinschaftseinrichtungen betreten. Das gilt auch bereits bei Erkrankungsverdacht.

  • 2.

    Eine Wiederzulassung zu Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen kann bei einer Antibiotikatherapie und ohne Krankheitszeichen ab dem zweiten Tag erfolgen, ansonsten nach Abklingen der Krankheitssymptome. Ein schriftliches ärztliches Attest ist nicht erforderlich (RKI 2009).

Die Abwendung des ARF lässt sich nur schätzen: Bei einer Inzidenz von etwa 1 auf 100.000 Pharyngitispatienten dürfte die NNT größer als 25.000 sein. Die Verringerung von akuten Glomerulonephritiden von 2 auf 0 von 2.000 Patienten entspräche einer NNT von 1.000.
Damit bleiben als wichtigste Behandlungsindikation für Antibiotika eine schwere Ausprägung der Erkrankung, ein drohender Peritonsillarabszess und Risikopatienten (z. B. mit ARF bzw. GN in der Eigen- oder Familienanamnese).
Welche Diagnostik ist bei einer akuten Tonsillitis/Pharyngitis sinnvoll, um eine Racheninfektion mit A-Streptokokken zu erkennen?
StreptokokkenAls Zeichen einer typischen Pharyngotonsillitis mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (Strep A) gelten der akute Beginn, Halsschmerzen mit Schluckbeschwerden, Fieber, Rötung von Rachenschleimhaut, Uvula und Tonsillen sowie geschwollene und „belegte“ Tonsillen, vergrößerte und druckdolente Lymphknoten im Kieferwinkel und das Fehlen von Husten und Schnupfen. Eine Diagnosesicherung ist klinisch nicht möglich, allerdings lässt sich die Wahrscheinlichkeit durch einen Score abschätzen.
Für den altersgewichteten McIsaac-McIsaac-ScoreScore (Wächtler 2004, AWMF-Leitlinie „Halsschmerzen“ 2009–2014) werden 6 Kriterien (über die unspezifische Rötung des Rachens hinaus) bewertet:
  • Fieber in der aktuellen Anamnese oder eine bestehende Temperatur > 38 °C

  • Fehlen von Husten

  • schmerzhafte vordere Halslymphknoten

  • Tonsillenschwellung oder -exsudate

  • Alter < 15 Jahre

Diese Kriterien werden mit je 1 Punkt gewertet, während bei einem Lebensalter über 45 Jahren 1 Punkt Abzug erfolgt (Tab. 9.1).
Je höher die Wahrscheinlichkeit für Strep A, desto höher ist der zu erwartende Nutzen einer Antibiotikabehandlung. In den meisten Fällen (z. B. bei einem Score von mindestens 4 oder ≤ 2) ist die klinische Untersuchung zur Therapieentscheidung ausreichend. Mit Kulturen oder Schnelltests von Rachenabstrichen lässt sich eine zusätzliche Sicherheit bei Zweifelsfällen erreichen. (Bei der Bewertung sind die Herstellerangaben zu beachten: Eine hohe Sensitivität von über 90 % schließt falsch negative Tests relativ sicher aus, bei einer hohen Spezifität von über 90 % sind falsch positive Ergebnisse selten.)
CRP und/oder BSG können ebenfalls Hilfestellung geben – ASL-Titer weisen hingegen Antikörper nach und eignen sich deswegen nicht für die Akutdiagnostik (Wächtler 2004).
Welche Antibiotika und welche Behandlungsdauer sind sinnvoll?
Penicillin V ist weiterhin das Mittel der 1. Wahl, bei Unverträglichkeit sind Makrolide die beste Alternative. Eine 7- bis 10-tägige Behandlung ist empfehlenswert (Ausnahme: Azithromycin für 3 Tage).
Amoxicillin bietet gegenüber Penicillin keine Vorteile bei Strep A, führt aber bei einer nicht erkannten Mononukleose fast regelhaft zu einem lästigen, juckenden Exanthem und sollte deswegen gemieden werden.
Bei asymptomatischen Strep-A-Trägern (immerhin 5–20 % der Kinder und 2–4 % der Erwachsenen) ist keine antibiotische Behandlung indiziert (Wächtler 2004, AWMF-Leitlinie „Halsschmerzen“ 2009–2014).
Wann ist eine Tonsillektomie sinnvoll?
TonsillektomieEine absolute Indikation zur Tonsillektomie besteht bei rezidivierenden Peritonsillarabszessen sowie bei Verdacht auf Bösartigkeit. Eine weitere Indikation ist die Operation hyperplastischer Tonsillen bei Schluckstörungen bzw. Schlafapnoe (Franzen 2001).
In einer kontrollierten Studie über Tonsillitis-Rezidive fanden sich bei den tonsillektomierten Kindern fünf Infekte, bei den Nichtoperierten acht Infekte in drei Jahren. Somit war die Infektionshäufigkeit bei den Operierten etwas geringer (Ollenschläger 2006).

Globussyndrom

D. Jobst, E. Wenzel Ee
Was wird unter einem Globussyndrom verstanden?
GlobussyndromUnter einem Globussyndrom (Synonym: Globus pharyngeus) versteht man ein Kloß- oder Fremdkörpergefühl im Hals. Das Globussyndrom muss primär als somatoformes (psychosomatisches) Symptom aufgefasst werden, das häufig auftritt.

In einer Reihenuntersuchung zur Früherkennung von HNO-Karzinomen an 3.176 HNO-Patienten wurde festgestellt, dass über 50% der Patientinnen und mehr als 40% der Patienten schon einmal Globusbeschwerden hatten. Es wurde hingegen kein einziges Karzinom gefunden.

Wie beurteilen Sie eine weiterführende Diagnostik bei somatoformen Störungen?
Somatisierungsstörung:GlobussyndromEine weiterführende Diagnostik sollte bei somatoformen Störungen zunächst vermieden werden. Die möglichen differenzialdiagnostischen Sorgen des überweisenden Arztes und des durchführenden Spezialisten (HNO-Arzt, Nuklearmediziner, Gastroenterologe) können von den ängstlich gespannten Patienten erfühlt und als schlimme Botschaft interpretiert werden: „Mein Hausarzt fürchtet wie ich, dass eine bedrohliche, ernste Erkrankung vorliegt. Zwar versucht er, mich zu beruhigen – aber nur, weil er das Gegenteil glaubt.“
Welche Faktoren in der Anamneseerhebung sind wichtig?
  • Dauer und die Umstände der Beschwerden

  • Ursächliche Faktoren, wie Rauchen, stimmliche Belastung, Stress, Sorgen und Auseinandersetzungen sowie Tumorerkrankungen im sozialen Umfeld sollten geklärt werden.

  • Vorerkrankungen wie Halsentzündungen, Bestrahlungen, Verletzungen, Operationen, Traumata oder Unfälle

Was untersuchen Sie als Hausarzt?
Die Inspektion, soweit die Möglichkeiten es erlauben, und die Palpation minimieren häufig den Verdacht auf eine organische Ursache. Wenn „man nichts sieht und nichts tastet“ ist die wichtigste Diagnostik bereits durchgeführt. Übrigens wirkt beim psychogenen Globusgefühl bereits eine sorgfältige hausärztliche Untersuchung therapeutisch (Kap. 13.1).
Wann halten Sie weiterführende Diagnostik für angebracht?
Wenn sich deutliche Hinweise auf eine organische Störung ergeben, z. B. lokale Schwellungen mit und ohne Druckempfindlichkeit, Schilddrüsenvergrößerung, Schluckstörungen.
Was schlagen Sie hausärztlich bei weiter bestehenden Beschwerden vor?
Eine vertiefte Anamnese (Exploration) kann Anhaltspunkte für eine psychische Störung erhärten und Anlass zu einer Behandlung, einer Empfehlung zu einer Psychotherapie oder zu einer Stimmtherapie geben.
Nicht selten helfen einfache Dinge: Minderung des Zigarettenkonsums, Kauen von Kaugummi bei Trockenheitsgefühl und Schluckzwang, Entspannungsübungen bei einer HWS-bedingten Ursache, Einnahme eines Antazidums bei Sodbrennen, sowie von Jodid bei blander Struma.

Heiserkeit

D. Jobst, E. Wenzel
Was unternehmen Sie bei einem heiseren Patienten?
HeiserkeitVorübergehende Heiserkeit im Rahmen von Erkältungskrankheiten wird durch Inhalation von Panthenol oder Kamillenextrakt gemildert und vergeht durch Stimmschonung i. d. R. auch spontan.
Wann besteht vermehrter Handlungsbedarf?
Chronische Heiserkeit gibt es bei Rauchern, Sprechberufen, nach subtotaler Schilddrüsenentfernung mit persistierender Rekurrenslähmung, nach Neck-Dissektion, nach Stimmbandeingriffen oder auch konstitutionell.
Patienten sollten für eine Zunahme der Heiserkeit sensibilisiert werden. Feste, individuelle Termine zu Kontrolluntersuchungen durch den Hausarzt und/oder den Spezialisten sind zu vereinbaren. Durch eine Kehlkopfspiegelung sind veränderte Stimmbänder bei Phonation gut zu erkennen. Dies gilt z. B. für benigne oder maligne Stimmbandknötchen, akute und chronische Stimmbandschwellungen sowie für unsymmetrische Stimmbandbewegungen.
Eine länger bestehende, unklare Heiserkeit kann auf ein Stimmbandkarzinom hinweisen, das jedoch deutlich seltener auftritt als Glottis- oder Hypopharynxkarzinome. Alle neu aufgetretenen Dysphonien von mehr als drei bis vier Wochen Dauer sollten zur HNO-ärztlichen Laryngoskopie und Stimmband-Stroboskopie überwiesen werden.
Bei allen Sprechberufen ist hingegen bereits nach ca. einer Woche Heiserkeit eine Laryngoskopie anzustreben. Ein chronifiziertes Ödem der Reinke-ÖdemStimmlippen (Reinke-Ödem) kann eine wochenlange Behandlung notwendig machen, im Einzelfall sogar die Berufsunfähigkeit eines Sängers oder Lehrers zur Folge haben!

Lymphknotenschwellungen (inkl. Malignomen) und Halszysten

D. Jobst, E. Wenzel
Zeitlicher Verlauf, Tastbefund und Anamnese bestimmen das Prozedere bei Schwellungen im Halsbereich, besonders bei seit Monaten zunehmender, derber, nicht druckschmerzhafter lokaler Schwellung. Risikofaktoren sind Rauchen, C2-Abusus, schlechte Zahnpflege, familiäre Tumore.
Ordnen Sie zu: Was unternehmen Sie bei folgenden Befunden?
  • 1.

    Derb-höckerige, nicht verschiebliche, schmerzlose Schwellungen mit konstanter Größe oder geringer Größenzunahme an einer typischen Lymphknotenstation des Halses

  • 2.

    Druckschmerzhafte Schwellung am Hals

  • 3.

    Generalisierte Lymphknotenschwellungen (zervikal, axillär, inguinal)

  • 4.

    Binnen Tagen auftretende, bleibende Verdickung der Schilddrüse mit Druckgefühl

  • 5.

    Binnen Tagen auftretende, weiche Schwellung am Hals, die spontan abklingt

  • Sonografie, ggf. Punktion einer Blutungszyste der Schilddrüse (ad 4)

  • Bestimmung des Blutbilds zur Abklärung einer Mononukleose, Thorax-Röntgen, Sonografie des Abdomens zur Abklärung eines Morbus Hodgkin, sowie eine Probeexzision, falls die Erkrankung durch die genannten Untersuchungen nicht zu klären ist (ad 3)

  • Überweisung zur Biopsie, Bildgebung (Sonografie Hals, CT/MRT Hals) (ad 1)

  • Sonografie, um eine Halszyste zu diagnostizieren (ad 5)

  • Abklärung einer Infektion oder eines Infektionsherds (ad 2)

Woran erkennt man eine Halszyste?
HalszysteLaterale und mediane Halszysten lassen sich bereits durch die Anamnese vermuten. Die Patienten geben eine akute, meist nicht schmerzhafte, rasch anwachsende, für ein paar Tage bestehende Raumforderung im Halsbereich an. Oft verschwindet sie durch Selbstdrainage.
Welches ist die Ursache von medianen und lateralen Halszysten?
  • mediane Halszyste: Ein nur unzureichend obliterierter Ductus thyreoglossus produziert Sekret. (Auf dem Weg des Ductus thyreoglossus wandert in der Embryonalzeit die Schilddrüse von der Zungengrundregion in Richtung Larynx.)

  • Die Ursache einer lateralen Halszyste ist die fehlende Rückbildung des 3. und 4. Kiemenbogens.

Worin besteht die Behandlung einer lateralen oder medialen Halszyste?
Bei einem einmaligen Ereignis ohne Entzündung kann abgewartet werden. Bei Rezidiven mit Entzündung sollte die Halszyste jedoch entfernt werden. Die Diagnostik erfolgt mittels Ultraschall. Nach Indikationsstellung sollte die operative Therapie rasch erfolgen, da man sonst bisweilen am OP-Tag wegen einer spontanen Drainage keine Zyste mehr findet!

Aphthosis

U. Popert
Wie sieht die Symptomatik bei einer Aphthosis aus?
AphthosisChronisch rezidivierende Aphthen sind kleine Schleimhautulzera im Mund, die schubweise im Abstand von Tagen bis Monaten auftreten und innerhalb von ein bis zwei Wochen abheilen. Die Ursache ist unklar (Ollenschläger 2006).
Gibt es eine wirksame Therapie?
Für Chlorhexidinglukonat als Lösung oder als 0,2-prozentiges Gel liegen positive Studienergebnisse bezüglich Linderung der Schmerzen und beschleunigter Abheilung vor. Amlexanox (Aphthasol®) als fünfprozentige Lösung soll nicht nur die Abheilung beschleunigen, sondern auch Rezidive verhindern.
Ein positiver Effekt topischer Glukokortikoide war in Studien kaum nachweisbar (Ollenschläger 2006). Zur Linderung sind etliche topische Präparate ohne gute Wirksamkeitsbelege im Gebrauch, z. B. mit Lokalanästhetika (z. B. Kamistad Gel®), lokale Desinfektionsmittel (Betaisodona®-Mundspüllösung, Triclosan oder 2-prozentige Propolis-Tinkturen) oder Adstringenzien (Myrrhen- oder Rhabarber-Tinktur).
Saure Säfte und scharfe Speisen reizen die Ulzera und sollten vermieden werden.
Welche Erkrankung ist differenzialdiagnostisch zu bedenken?
Beim Morbus:BehçetBehçet-Behçet-SyndromSyndrom treten Ulzera nicht nur im Mundraum, sondern auch an Konjunktiven oder im Urogenitalbereich auf. Bei dieser Autoimmunerkrankung kann eine topische oder systemische immunsuppressive Behandlung angezeigt sein, die auch die Symptome lindern hilft.
Nach neueren Studien besteht möglicherweise ein Zusammenhang mit Mangel an Eisen, Vitamin B12 oder Folsäure, sodass bei gehäuftem Auftreten von Aphten an eine entsprechende Labordiagnostik gedacht werden sollte.

Mundsoor

D. Jobst, E. Wenzel
Wie sieht der typische Befund einer Soorstomatitis aus?
Stomatitis mycosaSoorstomatitisMundsoorDer Patient hat weiße Beläge auf der Zunge und/oder z. T. flächige Schleimhautulzerationen auf den Gaumenbögen. Auffällig sind die roten Randsäume und die weißlich-pelzigen Beläge, die sich abwischen lassen.
Welche Umstände tragen zu einer Soorstomatitis bei?
Häufig sind abwehrgeschwächte Patienten betroffen, z. B. die ältere, diabetisch-exsikkierte Dame mit reduziertem Allgemeinzustand nach einer Antibiotikatherapie. Eine lokale Abwehrschwäche entsteht durch regelmäßigen Gebrauch von Kortikosteroid-Dosieraerosolen. Auch Zigarettenkonsum, Alkoholismus und Zahnprothesen bieten Candida-Hefen gute Lebensbedingungen (Jobst und Kraft 2006).
Wie sieht eine typische Behandlung aus?
Nystatin (z. B. Ampho-Moronal®) dreimal täglich nach den Mahlzeiten als Suspension im Mund einwirken lassen. Wenn möglich, sollten die Ursachen beseitigt werden.
Im Fall eines symptomatischen Mehrfachbefalls oder einer ausgeprägten Immunschwäche kann auch eine systemische antimykotische Therapie notwendig werden.

Glossitis

D. Jobst, E. Wenzel
Welches sind die häufigsten Symptome und Befunde einer Glossitis?
GlossitisDer Patient klagt meist über Zungenbrennen, insbesondere an der Zungenspitze und den vorderen Seitenrändern. Ebenso besteht ein beeinträchtigter Geschmackssinn. An der Zunge sind meist nur minimale Schleimhautveränderungen (umschriebene Reizungen, Abflachung der Papillen) nachweisbar.
Welche Ursachen kommen für eine Glossitis infrage?
  • Unverträglichkeit von zahnärztlichen Materialien (Prothesenmaterial, Verwendung elektrisch nicht-inerter Materialien) oder Mundpflegemitteln

  • Medikamentenüberempfindlichkeit, insbesondere gegen ACE-Hemmer, dann häufig mit Quincke-Ödem und einer z. T. erheblichen Zungenschwellung oder generalisierter Hautreaktion, aber auch gegen Sulfonamide, Phenothiazin, Aspirin

  • mechanische Irritation durch Zahnkanten, Zahnstein, Gebissdruckstellen

  • Vitamin-B-Mangel und Alkoholabusus mit chronischer Gastritis verursachen die sog. Hunter-Hunter-GlossitisGlossitis mit glatter und atrophischer Zunge, anfangs blass, dann mangels Verhornung des Zungen-Plattenepithels mit zunehmender Rötung bis zur „Lackzunge“

  • Diabetes mellitus

  • gastrointestinale Störungen einschließlich Hepatopathien

  • progressive Sklerodermie oder Sjögren-Syndrom mit Untergang insbesondere der kleinen Speicheldrüsen, nachfolgender starker Xerostomie und daraus resultierender therapieresistenter „trockener“ Glossitis

  • Mykose:ZungeMykosen der Zunge, s. o.

Welche Diagnostik sollte erfolgen?
Nach Ausschluss bzw. Nachweis von mechanischen Irritationen sollte in erster Linie an interne Erkrankungen gedacht werden (Diabetes, Sjögren-Syndrom, Vitamin-B3-, -B6-, -B12-Mangel, Folsäuremangel etc.). Bei entsprechendem Verdacht erfolgt ein Abstrich, um eine Mykose zu diagnostizieren. Meistens ist hierbei die Klinik klar, sodass man auf das Laborergebnis nicht warten muss, sondern sofort mit einer antimykotischen Therapie beginnen kann. Beim Sjögren-Sjögren-SyndromSyndrom sichert nur eine Probeentnahme im Vestibulum oris mit dem histologischen Nachweis einer chronischen Entzündung der Speicheldrüsen die Diagnose

Mundwinkelrhagaden

D. Jobst, E. Wenzel
Wie sieht die Symptomatik bei Mundwinkelrhagaden aus?
MundwinkelrhagadenIn einem oder beiden Mundwinkeln treten rissige, entzündliche, manchmal granulierende Hautveränderungen mit Schmerzen und leichten Blutungen auf.
Was wissen Sie über die Ursachen von Mundwinkelrhagaden?
Als Ursachen finden sich oft eine unzureichende Mundhygiene, schlecht sitzende Zahnprothesen, Diabetes mellitus, Eisenmangelanämie, allgemeine Abwehrschwäche und Pilzinfektionen.
Wie sieht die Therapie aus?
Therapeutisch hilft eine Lokaltherapie mit Betaisodona®-Pinselungen, ebenso Fettstifte mit Kamillenextrakten. Auch Fusidinsäure- (Fucidine®) und Clotrimazol-haltige (Canesten®) Cremes sind wirksam. Wichtig ist die Behandlung der Grunderkrankung (Einstellung des Diabetes, Steigerung der Immunabwehr, Beseitigung der Pilzinfektion etc.).
Wie nennt man eine Ausweitung der Rhagaden auf den gesamten Lippenbereich? Welche therapeutischen Maßnahmen sind in solchen Fällen zu ergreifen?
Eine Ausweitung der Infektion auf den gesamten Lippenbereich wird als CheilitisCheilitis bezeichnet. Sie ist therapeutisch dem HNO-Arzt vorbehalten.

Literatur

Arnold and Ganzer, 2005

W. Arnold U. Ganzer Checkliste Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde 4. Aufl. 2005 Thieme Stuttgart

AWMF-S1-Leitlinie, 2014

AWMF-S1-Leitlinie „Hörsturz (Akuter idiopathischer sensorineuraler Hörverlust)“ 2014 (DGHNO) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-010.html

AWMF-S2k-Leitlinie, 2014

AWMF-S2k-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ 2014 (DEGAM) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-009.html

AWMF-S2k-Leitlinie „Rhinosinusitis“, 2011

AWMF-S2k-Leitlinie „Rhinosinusitis“ 2011 (DGHNO). In Überarbeitung www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-049.html

AWMF-S3-Leitlinie „Chronischer Tinnitus“, 2015

AWMF-S3-Leitlinie „Chronischer Tinnitus“ 2015 (DGHNO) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/017-064.html

AWMF-S3-Leitlinie, 2009

AWMF-S3-Leitlinie „Halsschmerzen“ 2009 (DEGAM). In Überarbeitung www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-010.html

Spinks et al., 2013

A.B. Spinks P.P. Glasziou C.B. Del Mar Antibiotics for sore throat Cochrane Database Syst Rev 11 2013 CD000023

Franzen, 2007

A. Franzen Kurzlehrbuch Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde 3. Aufl. 2007 Urban & Fischer München

Jobst and Kraft, 2006

D. Jobst K. Kraft Candida species in stool, symptoms and complaints in general practice Mycoses 49 5 2006 415 420

Kochen et al., 2012

M.M. Kochen A. Altiner C. Bachmann V. Bachmann Allgemeinmedizin und Familienmedizin 4. Aufl. 2012 Thieme Stuttgart

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K. Lamm Akuter Hörsturz und chronischer Tinnitus: Was ist gesichert? a-t 8 1997 83 85

Mayer

Mayer KC. Schwindel. www.neuro24.de/s3.htm

Ollenschläger et al., 2006

G. Ollenschläger H.C. Bucher N. Donner-Banzhoff Kompendium evidenzbasierte Medizin 2006 Huber Bern

Robert-Koch-Institut, 2009

Robert-Koch-Institut (RKI) Empfehlungen zur Wiederzulassung an Schulen und Gemeinschaftseinrichtungen 2009 www.rki.de

Uexküll, 2010

T. Uexküll Psychosomatische Medizin 7. Aufl. 2010 Urban & Fischer München

Wächtler, 2004

H. Wächtler Bei Halsschmerzen immer Antibiotika? Der Hausarzt 3 2004 46 49

Zahnert, 2011

T. Zahnert The differential diagnosis of hearing loss Dtsch Arztebl Int 108 25 2011 433 444

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