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B978-3-437-23325-8.00022-1

10.1016/B978-3-437-23325-8.00022-1

978-3-437-23325-8

Chronisch Kranke

  • 22.1

    Chronisch Kranke in der ambulanten Medizin616

    • 22.1.1

      Definition „chronisch krank“616

    • 22.1.2

      Betreuung von chronisch Kranken617

    • 22.1.3

      Begleitung chronisch Kranker620

  • 22.2

    Management medizinischer Versorgung bei häuslicher und Heimpflege623

    • 22.2.1

      Zusammenarbeit mit örtlichen Pflegediensten und Physiotherapeuten623

    • 22.2.2

      Verordnung häuslicher Physiotherapie zur Mobilisierung und zur Rehabilitation625

    • 22.2.3

      Wichtigkeit mobilisierender Maßnahmen625

    • 22.2.4

      Tumorkranke und Patienten mit einer tödlich verlaufenden Erkrankung627

  • 22.3

    Behinderte in Heimen630

  • 22.4

    Lebensberatung und Betreuung Behinderter633

  • 22.5

    Palliativarbeit und Hospizversorgung635

Chronisch Kranke in der ambulanten Medizin

K. Weckbecker

Definition „chronisch krank“

Wie definieren Sie den Begriff „chronisch krank“ im allgemeinmedizinischen Arbeitsfeld?
Krankheit, chronische:DefinitionChronische Krankheiten werden durch länger andauernde krankhafte Veränderungen verursacht. Diese Veränderungen sind zumeist nicht reversibel und begleiten den Patienten oft lebenslang. Hieraus ergibt sich ein besonderes Verhältnis der Patienten zu ihrer Krankheit, aber auch zu ihren Ärzten. Während bei akuten Krankheiten, z. B. der Appendizitis, meist durch Interventionen das Problem gelöst wird, ist bei chronischen Erkrankungen wie der arteriellen Hypertonie das ursächliche Problem oft nicht ermittelbar und vor allem nicht komplett lösbar. Somit muss der Patient ein Konzept entwickeln, wie er mit der Krankheit umgeht und weiterlebt. Hier sind Ärzte gefordert, den Patienten ein Leben mit der Erkrankung zu ermöglichen. Die patientenzentrierte Allgemeinmedizin spricht vom „chronisch Kranksein“, was das Erleben, das Krankheitskonzept und den Umgang der Patienten mit ihrer Krankheit meint. Der Begriff des „chronisch Krankseins“ ist umfassender als die u. g. Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen.
Welche Bedeutung haben salutogenetische Vorstellungen für die Betreuung chronisch Kranker?
Nach Antonovskys Idee der SalutogeneseSalutogenese hat jeder Mensch kranke und gesunde Anteile. So verfügen auch Multimorbide noch über (gesunde) Ressourcen, die es zu stärken gilt. Wir Ärzte legen das Augenmerk eher auf die kranken Anteile unserer Patienten. Gesunde Anteile dagegen werden als selbstverständlich angesehen und wenig thematisiert. Die gesunden Anteile können die Lebensqualität und die Gesundheit der chronisch Kranken verbessern, besonders, wenn Ärzte sie stärken, z. B. im hausärztlichen Gespräch. Regelhaft und systematisch geschieht dies in der medizinischen Rehabilitation (Kap. 1.5).

Fallbericht

Sie betreuen seit Jahren einen jungen Versicherungsangestellten, der sich immer wieder mit wechselnden Symptomen vorstellt. Neben Kopfschmerzen treten Bauchschmerzen mit und ohne Durchfall oder Übelkeit auf. Der Verdacht einer Colitis ulcerosa wurde geäußert, konnte aber endoskopisch nicht bestätigt werden. Die Beschwerden sind u. a. auslösbar durch Konflikte am Arbeitsplatz.

Welche Arbeitshypothese würden Sie stellen? Liegt eine chronische Erkrankung vor? Welche Aufgabe hat der Hausarzt in dieser speziellen Situation?
Vermutlich liegt eine somatoforme Störung vor, deren Ausprägung durch das Erleben und den Umgang des Patienten mit seiner Krankheit bestimmt wird. Selbstverständlich ist dies eine chronische Erkrankung, und die Aufgabe des Hausarztes besteht in der Begleitung, Koordination der Diagnostik und Therapie. Nichtindizierte Untersuchungen oder die Wiederholung bereits durchgeführter Untersuchungen gilt es zu vermeiden (quartäre Prävention). In hausärztlichen Gesprächen kann mit dem Patienten der Zusammenhang zwischen psychischen Belastungen und dem Auftreten somatischer Symptome thematisiert sowie eine psychosomatische Mitbehandlung eingeleitet werden.
Chronisch Kranke werden bei Zuzahlungen für Rezepte, Verordnungen oder Krankhausaufenthalte teilweise entlastet. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (GBA) hat den Begriff „chronisch krank“ in diesem Zusammenhang definiert. Wie?
Chronisch krank ist jeder Patient, der mindestens einen Arztkontakt pro Quartal wegen derselben Krankheit an vier aufeinanderfolgenden Quartalen hatte und ohne ärztliche Behandlung eine Verschlechterung der Gesundheit oder der Lebensqualität befürchten muss. Alternativ muss eine Pflegebedürftigkeit Stufe 2 oder 3, ein Grad der Behinderung oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von jeweils mindestens 60 % vorliegen (GBA 2004). Da bei fast jedem Patienten mit einer Pflegebedürftigkeit oder einem Grad der Behinderung von über 60 % eine kontinuierliche, ärztliche Behandlung zur Vermeidung einer Verschlechterung notwendig ist, erfüllen diese Patienten meist beide Kriterien.

Fallbericht

Sie betreuen seit zwei Jahren einen jungen Mann mit einer arteriellen Hypertonie. Der Patient stellt sich jedes Quartal einmal zur Blutdruckkontrolle und Verordnung seiner Medikamente vor. Er ist völlig beschwerdefrei und bereitet sich auf seinen dritten Marathonlauf vor.

Liegt eine chronische Erkrankung im Sinne des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vor?
Ja, zum einen war der Patient an mindestens vier aufeinanderfolgenden Quartalen wegen der arteriellen Hypertonie beim Arzt. Zum anderen ist eine kontinuierliche ärztliche Versorgung zur Vermeidung einer Verschlechterung des Gesundheitszustands durch Komplikationen wie Apoplex oder Herzinfarkt notwendig.

Fallbericht

Sie behandeln die Mutter des Hochdruckpatienten seit sechs Monaten wegen eines Pankreaskopfkarzinoms und führen häufig Hausbesuche bei der im Sterben liegenden Patientin durch.

Liegt eine chronische Erkrankung im Sinne des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vor?
Nein, die Krankheit muss seit vier Quartalen der Anlass für die Arztkonsultation sein.
Anmerkung: Hier wird deutlich, dass insbesondere das gewählte Zeitkriterium wenig sinnvoll ist. Die Definition des Gemeinsamen Bundesausschusses dient neben der Gebührenordnung EBM auch der Festlegung der Belastungsgrenze für Zuzahlungen. Für die ärztliche Beurteilung der Chronizität erscheint sie ungeeignet.

Betreuung von chronisch Kranken

Krankheit, chronische:Betreuung

Fallbericht

Sie diagnostizieren im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung bei einem 42-jährigen Bauunternehmer eine essenzielle Hypertonie, arterielleHypertonie WHO-Grad 3. Der Patient ist sehr überrascht und beteuert, dass er sich doch wohl fühle. Anlass für die Untersuchung sei das Drängen seiner Ehefrau gewesen, auch mal an seine Gesundheit zu denken.

Was müssen Sie bei der Einleitung der Therapie beachten?
Bei der Betreuung von chronisch Kranken ist die Förderung der ComplianceCompliance entscheidend. Die Patienten müssen langfristig Medikamente einnehmen, obwohl die damit behandelte Krankheit – wie in unserem Beispiel – teilweise keine Beschwerden hervorruft. Die Therapie dient dann in erster Linie der Reduktion des Risikos und führt im Gegensatz zur Erkrankung manchmal sogar zu ersten Beschwerden. So ist es durchaus denkbar, dass der Bauunternehmer nach Einleitung der Therapie Symptome wie Schwindel, Müdigkeit, Erektionsstörungen oder Husten verspürt. Die Problematik muss mit dem Patienten ausführlich besprochen werden. Durch einschleichende Dosierungen können die Nebenwirkungen der Medikation vermindert werden. Anzustreben ist eine Medikation mit möglichst wenigen Tabletteneinnahmen und einer möglichst einmaligen Einnahme am Morgen. Insbesondere für berufstätige Patienten ist die Einnahme von Medikamenten zum Mittag und/oder am Abend schwierig und führt zu Unregelmäßigkeiten.
An welche Maßnahmen sollten Sie nach erfolgreicher Einstellung der arteriellen Hypertonie denken?
Der Patient sollte langfristig seine Medikamente einnehmen. Immer wieder unterbrechen Patienten die eingeleitete Therapie und begründen dies mit fehlenden Beschwerden. Im genannten Beispiel sollten regelmäßige Kontrolluntersuchungen vereinbart werden. Gegebenenfalls können Langzeitblutdruckmessungen zur Dokumentation der erzielten Therapieerfolge eingesetzt werden. Bei diesen Kontakten wird der Hausarzt den Patienten immer wieder nach Nebenwirkungen fragen, nach dem Motto „Druck auf Gefäße und Herz senken“ auf die Nachhaltigkeit und Wichtigkeit der Behandlung ansprechen, auf die erzielte Drucksenkung hinweisen und so die Zusammenarbeit verbessern. Die Compliance wird durch tabellarische Verordnungsanweisungen (Medikamentenplan) gefördert. Zusätzlich sollten die erhobenen Befunde in Patientenpässen dokumentiert werden (in diesem Fall im Hochdruckpass). Der Hausarzt kann als Familienarzt auch weitere Familienmitglieder in die Therapie einbinden. So kann – vorausgesetzt, der Mann ist damit einverstanden – ein gemeinsames Gespräch mit Patient und Ehefrau unnötige Sorge ausräumen und eine sinnvolle Unterstützung durch die Ehefrau einleiten. An dieser chronischen, internistischen Erkrankung zeigt sich, wie wichtig neben der medikamentösen Therapie auf Grundlage von pathophysiologischen Überlegungen der allgemeinmedizinische Ansatz des „chronisch Krankseins“ ist. Nur durch Einbindung des Krankheitskonzepts des Patienten ist eine dauerhafte Therapie möglich.

Fallbericht

Sie betreuen seit 20 Jahren eine 84-jährige Patientin mit Herzinsuffizienz bei gesicherter koronarer Herzkrankheit, schwerer COPD, Osteoporose mit Z. n. Wirbelkörperfraktur sowie einem Rückenschmerzsyndrom. Die Patientin wohnt in einem eigenen, kleinen Haus. Die im Nachbarhaus wohnende Tochter hat zusammen mit dem Schwiegersohn das Erdgeschoss so umgebaut, dass sich jetzt Bad, Schlaf- und Wohnzimmer mit kleiner Küche auf einer Ebene befinden. Die Patientin konnte so ihre Eigenständigkeit erhalten. Sie hat Ihnen und den Arzthelferinnen sogar bis zum letzten Jahr immer Neujahrswaffeln gebacken. Aufgrund einer fortgeschrittenen und schmerzhaften Fingergelenkarthrose war es ihr in diesem Jahr aber nicht mehr möglich.

Was müssen Sie bei der Therapie beachten?
Bei älteren, Multimorbiditätmultimorbiden Patienten ist eine Therapie aller Erkrankungen kaum möglich und selten sinnvoll. Eine Wiederherstellung der Gesundheit kann nicht mehr erreicht werden. Im Vordergrund stehen die Symptombewältigung und die Wünsche der Patientin als realistische Anhaltpunkte, um gemeinsame Therapieziele zu finden – oft in Form einer Prioritätenliste.

In einem gemeinsamen Gespräch erstellt die Patientin eine Prioritätenliste. Aus ihrer Sicht ist eine bessere Schmerzkontrolle notwendig, die Luftnot spüre sie im Alltag nicht. Durch die Wirbelkörperbrüche ist die Mobilität stark eingeschränkt. So erreicht sie die Anstrengung, bei der Luftnot auftreten würde, nicht. Durch Ausweitung der Schmerztherapie und Hinzuziehung eines ambulanten Pflegedienstes kann eine zufriedenstellende Situation erreicht werden. Weiterhin unterstützt die Tochter ihre Mutter sehr. Die Patientin verstirbt mit 89 Jahren in der eigenen Wohnung. Bis zu ihrem Tod hat sie nie über Luftnot geklagt und diese auch bei Nachfrage immer verneint.

Fallbericht

Sie betreuen seit Kurzem eine 65-jährige Lehrerin mit seit Jahren bestehenden Schlafstörungen.

Wie gehen Sie vor?
Zunächst ist eine symptomatische SchlafstörungSchlafstörung auszuschließen. In der Anamnese sind Hinweise auf regelmäßigen Alkoholkonsum, Schilddrüsenstörungen, Hochdruck, Schlafapnoesyndrom u. a. m. zu ermitteln. Nach Ausschluss einer symptomatischen Schlafstörung wird die Patientin über Maßnahmen der SchlafhygieneSchlafhygiene informiert (Riemann et al. 2003):
  • Bewegen Sie sich ausreichend entsprechend Ihrer eigenen Belastungsfähigkeit. „Machen Sie sich müde!“

  • Beenden Sie Ihre Aktivitäten nicht zu spät. Die Stunde vor dem Zubettgehen sollte eine ruhige, entspannte Stunde sein.

  • Nur leichte Abendmahlzeiten sind empfohlen, Sie sollten aber nicht hungrig ins Bett gehen. Abends keinen Kaffee, keinen oder wenig Alkohol trinken.

  • Halten Sie regelmäßige Wach- und Schlafzeiten ein. Ihr Mittagsschlaf vermindert Ihren Nachtschlaf. Nicht im Bett lesen oder fernsehen!

  • Passen Sie die Schlafzeiten Ihrem Alter an. Der Schlafbedarf nimmt im Alter ab.

  • Sorgen Sie für kühle, frische Luft im Schlafzimmer und ein warmes Bett.

Solche Beratungen über nichtmedikamentöse Allgemeinmaßnahmen sind ein wichtiger Bestandteil der hausärztlichen Therapie und führen bei leichten Verlaufsformen häufig schon zu Erfolgen.

Beim zweiten Kontakt berichtet Ihnen die pensionierte Lehrerin, dass sie seit 6 Jahren jeden Abend eine halbe Tablette Bromazepam einnehme. Sie habe damit vor Jahren begonnen, als sie in der Schule Konflikte mit einem neuen und jüngeren Schuldirektor gehabt habe. Damals habe ihre Hausärztin ihr die Tabletten aufgeschrieben, „damit sie zur Ruhe komme“.

Welche medikamentösen Therapien würden Sie der 65-jährigen Lehrerin empfehlen?
Kurzfristig und zeitlich befristet auf max. zwei Wochen war der Einsatz von Benzodiazepine:AbhängigkeitBenzodiazepinen evtl. sinnvoll. Allerdings hätte die Patientin auf das Suchtpotenzial dieser Substanzen hingewiesen werden müssen. Jetzt muss von einer Low-Dose-Low-Dose-AbhängigkeitAbhängigkeit ausgegangen werden. Die schwierige Situation und die Nachteile einer Abhängigkeit von Benzodiazepinen mit Sturzneigung und Morgenmüdigkeit sollten mit der Patientin besprochen werden. Nach ausführlicher Aufklärung kann ihr die Umstellung auf Diazepam-Tropfen angeboten werden. Diese könnten dann schrittweise reduziert werden (Ashton 2005).

Die Patientin besteht auf der Verordnung einer N3-Packung Bromazepam und weist darauf hin, dass sie als Privatpatientin Anspruch auf solche Verordnungen habe. Als diese Forderung nicht erfüllt wird, verlässt sie aufgebracht die Praxis. Nach einem Jahr erscheint sie erneut in Ihrer Praxis. Sie berichtet, dass nach einem Sturz eine künstliche Hüfte notwendig wurde. In der chirurgischen Klinik habe Sie noch Schlafmittel erhalten. In der anschließenden Rehabilitationsmaßnahme habe sie sich aber nicht getraut, die Einnahme von Bromazepam anzugeben. Nach einer Woche sei sie unruhig und ängstlich geworden und habe sich gegen ärztlichen Rat selbst entlassen. Jetzt wolle sie sich behandeln lassen. Sie sei zwar sicher, nicht abhängig zu sein, aber die Umstellung auf Tropfen könne ja auch nicht schaden.

Wie gehen Sie vor?
Im Gespräch wird die Patientin darauf hingewiesen, dass sie selbst Entzug erlebt und die Entzugssymptome geschildert hat. Die Verantwortung und Entscheidung über das weitere Vorgehen teilen sich Arzt und Patientin. Durch Anwendung von Elementen der motivierenden Gesprächsführung nach Miller und Rollnick wird analysiert, dass sich die Patientin im Stadium der Handlungsvorbereitung befindet.

Die Patientin wählt den Weg der schrittweisen Dosisreduktion – auch weil sie Angst vor der Abhängigkeit hat, obwohl sie die Diagnose einer Sucht für sich ablehnt.

In diesem Fall ist erst im zweiten Anlauf eine Arzt-Patient-Beziehung entstanden, die einen Therapieversuch zulässt. Die Beziehung ist jetzt aber so belastbar, dass die Patientin konsequent die Dosis reduziert und nach 16 Wochen abdosiert ist. Rückblickend ist sie dankbar und führt eine Verbesserung ihres Schlafs und ihrer Stimmung auf das Ausschleichen des Benzodiazepins zurück.

Fallbericht

Sie betreuen seit Jahren eine 78-jährige Patientin. Die Patientin ist rüstig und bisher beschwerdefrei. Jetzt berichtet sie erstmals von Herzrasen und Herzstolpern. Im Ruhe-EKG diagnostizieren Sie ein VorhofflimmernVorhofflimmern. Auf Nachfrage berichtet die Patientin, dass sie vor zwei Wochen für zwei Stunden eine Schwäche in der linken Hand verspürt hätte.

Besteht die Indikation zur Antikoagulation? Welche Substanz würden Sie einsetzen?
Antikoagulation:ApoplexBei permanentem Vorhofflimmern und weiteren Risikofaktoren wie hohem Alter, arterieller Hypertonie und vergrößertem linkem Vorhof besteht ein deutlich erhöhtes Schlaganfall:RisikoSchlaganfallrisiko. Dies allein rechtfertigt eine Antikoagulation. Zusätzlich ergeben sich in diesem Fall Hinweise auf eine durchgemachte transitorische ischämische TIA (transitorische ischämische Attacke)Attacke. Ohne Antikoagulation liegt das Schlaganfallrisiko bei dieser Konstellation pro Jahr bei ca. 12 %. Da die Behandlung mit ASS dieses Risiko nur auf ca. 8 % senkt, sollte eine Therapie mit einem Vitamin-K-Antagonisten (Warfarin oder Phenprocoumon) angestrebt werden, der das Risiko auf unter ca. 4 % senken kann. Zielwert ist eine International Normalized Ratio (INR) zwischen 2 und 3. Alternativ kommen Faktor-X-Inhibitoren oder Thrombinhemmer als Antikoagulanzien vermehrt zum Einsatz. Der Vorteil einer Antikoagulation muss dem Risiko einer Blutung gegenübergestellt werden, welches mit dem HAS-BLED-Score quantifiziert werden kann (Pisters et al. 2010). Als Kontraindikation gelten fehlende Mitarbeit, z. B. bei einer Demenz, eine bekannte Blutungsursache, z. B. beim Ulcus ventriculi oder einer Tumorerkrankung. Das Alter allein ist keine Kontraindikation. Im Gegenteil: Ein Alter über 65 Jahren ist ein eigener Risikofaktor für den Schlaganfall.

Die alte Dame beugt sich etwas zögernd Ihren Argumenten. Sie kann sich noch an die vorübergehende Schwäche ihrer linken Hand erinnern und weiß, dass dies bei einer ihrer Freundinnen der Vorbote eines Hirnschlags mit Halbseitenlähmung gewesen war. Die Therapie mit Phenprocoumon gestaltet sich problemlos. Die Patientin erscheint bei stabilen Werten alle drei Wochen zur INR-Kontrolle. Nach sechs Monaten fragt sie, wie sie sich bei einer geplanten Zahnextraktion verhalten soll.

Wie gehen Sie vor?
Eingriffe mit einem niedrigen Blutungsrisiko (unter 1,5 %) bedürfen keiner Unterbrechung der Antikoagulation. Hierzu gehören z. B. Zahnextraktionen oder Kataraktoperationen. Gerade bei einer älteren Patientin sind Extraktionen von defekten Zähnen meist nur mit einem geringen Blutungsrisiko verbunden. Sollte der Zahnarzt das Risiko einer Blutung als hoch einschätzen, muss das Vorgehen sorgfältig abgewogen werden. Eine Überbrückung mit niedermolekularem Heparin ist nur bei Patienten mit hohem Thromboembolierisiko indiziert. Im vorliegenden Fall muss bei V. a. TIA in der Vorgeschichte Nutzen und Risiko des Bridging sorgfältig abgewogen werden (Keeling et al. 2011; DEGAM-Leitlinie „Bridging“ 2013).
Wie gehen Sie vor, wenn im oben genannten Fallbericht aufgrund einer künstlichen Mitralklappe und eines Vorhofflimmerns das Schlaganfallrisiko deutlich höher ist?
Abzuwägen ist das Risiko des thromboembolischen Ereignisses gegen das Blutungsrisiko bei Fortführung der Antikoagulation. Das Risiko eines thromboembolischen Ereignisses mit meist schwerwiegenden Einschränkungen ist bei Patienten mit künstlicher Mitralklappe und Vorhofflimmern hoch. Vor diesem Hintergrund ist ein Bridging mit niedermolekularen Heparinen notwendig. Bei niedrigem Embolierisiko ist ein Pausieren der Gerinnungshemmung zu diskutieren, hohes Embolierisiko – wie in diesem Fall – erfordert ein Bridging. Eine Endokarditisprophylaxe mit Amoxicillin 2 g oral, Penicillin oder Ampicillin 2 g intravenös ist zusätzlich erforderlich (Positionspapier Deutsche Ges. f. Kardiologie 2007).

Begleitung chronisch Kranker

Kontrolluntersuchungen

Fallbericht

Eine 82-jährige Patientin stellt sich nach erfolgreicher PTCA mit Stent bei koronarer Zweigefäßstenose und diffuser Koronarsklerose in Ihrer Praxis vor. Die Patientin ist jetzt beschwerdefrei und spielt zweimal pro Woche Tennis. Außer einem jetzt eingestellten Zigarettenkonsum und dem hohen Alter sind keine Risikofaktoren bekannt.

Welche Medikamente sollte diese Patientin einnehmen?
  • KHK:MedikationBetablocker wegen gesicherter KHK; allerdings sollte bei einer 82-jährigen Patienten sehr niedrig dosiert werden.

  • Acetylsalicylsäure wegen gesicherter KHK

  • Clopidogrel nach Stentimplantation zeitlich befristet nach Vorgabe des Interventionszentrums

  • CSE-Hemmer werden bei gesicherter KHK mit folgenden Zielwerten empfohlen: Gesamtcholesterin < 200 mg/dl, LDL-Cholesterin < 100 mg/dl.

  • evtl. ACE-Hemmer zur optimalen Blutdruckeinstellung und nach nachgewiesener Ischämie (Remodeling) (NVL „Chronische KHK“ 2012)

Welche Kontrolluntersuchungen halten Sie für sinnvoll?
Bei gesicherter KHK:KontrolluntersuchungenKHK ist eine optimale Herzfrequenz auch bei einer 82-jährigen Patientin wünschenswert. Unter Betablocker-Therapie sollten Herzfrequenz und Blutdruck kontrolliert werden. Zum Ausschluss eines AV-Blocks unter Betablocker-Therapie ist ein EKG in Ruhe sinnvoll. Die Patientin wird gebeten, sich bei neu auftretenden Beschwerden sofort bei einem Arzt vorzustellen. Zusätzlich wird ein Termin zum Belastungs-EKG vereinbart, bevor sie ihr Tennisspiel wieder aufnimmt.

Nach vier Wochen stellt sich die Patientin erneut vor. Alle Zielwerte (Cholesterin, LDL, RR) wurden erreicht. Das EKG in Ruhe ist regelrecht bei einer Frequenz von 64/min ohne Anhalt für eine AV-Blockierung. Die Patientin berichtet, dass die kardiologische Abteilung ihr einen Termin zur Kontrollangiografie vorgeschlagen habe. Sie lehnt dies ab, da sie Angst vor der Untersuchung habe und jetzt beschwerdefrei sei. Auf der anderen Seite fühlt sie sich dem Krankenhaus verpflichtet, weil ihr dort so gut und rasch in der Not geholfen wurde.

Welchen Rat geben Sie Ihrer Patientin in dieser Situation?
Bei chronisch Kranken muss der Hausarzt seine Patienten sowohl vor Über- als auch vor Unter- oder Fehlversorgung schützen. Dies ist oft ein schmaler Grat. Hier können Kriterien der Evidence Based Medicine eine wichtige Grundlage der Überlegungen sein. So fehlt der wissenschaftliche Nachweis, dass eine Koronarangiografie bei beschwerdefreien Patienten sinnvoll ist. In dieser Situation ist eine gemeinsame Entscheidung unter Einbindung des kardiologischen Zentrums anzustreben, da es oft nicht möglich ist, den Verlauf vorherzusehen.

Die Patientin entscheidet sich gemeinsam mit Ihnen gegen eine erneute invasive Diagnostik. Drei Monate später stellt sie sich mit neu aufgetretener, typischer Angina pectoris vor. In der daraufhin durchgeführten Angiografie wird eine neu aufgetretene RCX-Stenose mit einem Stent versorgt. Interessanterweise verteidigt die Patientin die gemeinsam gefasste Entscheidung. Sie ist sich sicher, dass sie sonst die neu aufgetretenen Beschwerden nicht ernst genommen und den Arzt nicht direkt aufgesucht hätte. Allerdings wäre auch ein anderer Verlauf denkbar, in dem Patientin und Klinik das Vorgehen rückblickend kritisieren; daher ist es stets wichtig, getroffene Entscheidungen nachvollziehbar zu dokumentieren.

Fallbericht

Sie betreuen einen 75-jährigen Patienten mit bekannter ischämischer Globalherzinsuffizienz. Der Patient wurde aufgrund eines Kammerflimmerns reanimiert und hat seither ein hirnorganisches Psychosyndrom mit Wesensveränderungen und ausgeprägter Störung der Erinnerungsfähigkeit, wahrscheinlich aufgrund eines hypoxischen Hirnschaden:hypoxischerHirnschadens. Jetzt lebt der Patient zusammen mit seiner Frau in einer ebenerdigen Etagenwohnung und kommt regelmäßig in die Praxis.

Wie kann die Ehefrau bei der Behandlung helfen?
Neben der Bestimmung von Blutdruck und Puls ist das Gewicht ein wichtiger Verlaufsparameter bei Patienten mit Globalherzinsuffizienz. Gewichtszunahme von > 1 kg über Nacht oder > 2 kg innerhalb von drei Tagen oder > 2,5 kg pro Woche sprechen für eine Wassereinlagerung, und der Patient sollte sich beim Arzt vorstellen (Nationale VersorgungsLeitlinie Herzinsuffizienz). Gerade bei Patienten, die aufgrund einer Hirnschädigung Beschwerden wie Luftnot nicht bemerken oder nicht äußern können, kann die Dosisanpassung eines Schleifendiuretikums bei plötzlicher Gewichtszunahme sinnvoll sein. Darüber hinaus kann die Frau Zeichen der Luftnot bei Belastung oder Beinödeme beobachten und bei den Kontrolluntersuchungen berichten.
An welche anderen Komplikationen müssen Sie denken?
Die Wesensveränderung bei einem hirnorganischen Psychosyndrom, hirnorganischesPsychosyndrom erschwert die Betreuung. Da der Patient zeitweise aggressiv und situativ nicht orientiert ist, kann es zu Konflikten mit der Ehefrau kommen. Dies sollte gezielt bei der Ehefrau erfragt werden.

Auf Nachfrage berichtet die Ehefrau des Patienten unter Tränen über seine nächtliche Unruhe. Ihr Mann wolle immer wieder aufstehen und zur Arbeit gehen. Sie habe dann große Probleme mit ihm, er schreie sie an und habe sie auch schon geschlagen.

Wie gehen Sie weiter vor?
Der Ehefrau sollte Verständnis für ihre schwierige Situation signalisiert werden mit der Betonung, dass der Hausarzt auch für diese Probleme ein Ansprechpartner ist. Nach der DEGAM-Leitlinie (2005) „Pflegende Angehörige“ sind zur Verminderung der Pflegebelastung folgende Schritte denkbar:
  • entlastende Einrichtungen (stationäre Kurzzeitpflege, Tagespflege, professionelle häusliche psychiatrische Pflege)

  • Entlastungstechniken (Seminare, Anleitung)

  • Hilfsmittelberatung und -beschaffung

  • familiäre Pflegebereitschaft (z. B. Sohn, Schwiegertochter)

  • Pflegeplanung vor Krankenhausentlassung

  • Kooperation aller medizinischen Helfer und Versorgenden

Daneben bleibt eine enorme emotionale Belastung bestehen.
Nach Verordnung eines sedierenden Neuroleptikums wird eine Wiedervorstellung nicht nur zur klinischen Kontrolle vereinbart, sondern auch zur Erfolgskontrolle der sedierenden Medikation. Zusätzlich werden die Möglichkeiten einer Entlastung der Ehefrau gemäß der Leitlinie besprochen. Die weitere Begleitung durch Gespräche und organisatorische Hilfe zeichnet die biopsychosozialen Dimensionen der hausärztlichen Tätigkeit aus.

Literatur

Asthon, 2005

H. Asthon The diagnosis and management of benzodiazepine dependence Curr Opin Psychiatry 18 3 2005 249 255

AWMF-S1-Leitlinie „Bridging“, 2013

AWMF-S1-Leitlinie „Bridging“ AWMF-S1-Leitlinie „Bridging“, 2013 (DEGAM) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-027.html 2013

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz“, 2010

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz“ AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz“, 2010 (in Überarbeitung) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-006.html 2010

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK“, 2016

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-004.html 2016

AWMF-S3-Leitlinie „Pflegende Angehörige bei Erwachsenen“angemeldet, 2015

AWMF-S3-Leitlinie „Pflegende Angehörige bei Erwachsenen“, angemeldet (DEGAM) www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/053-006.html 2015

Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA), 1343

Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA). Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 für schwerwiegend chronisch Erkrankte („Chroniker-Richtlinie“). Bundesanzeiger Nr. 18 (S. 1343) vom 28.1.2004.

Keeling et al., 2011

D. Keeling T. Baglin C. Tait Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition Br J Haematol 154 3 2011 311 324

Naber et al., 2007

C.K. Naber B. Al-Nawas H. Baumgartner Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Kardiologe 1 2007 243 250

Pisters et al., 2010

R. Pisters D.A. Lane R. Nieuwlaat A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey Chest 138 5 2010 1093 1100

Riemann et al., 2003

D. Riemann U. Voderholzer M. Berger Nichterholsamer Schlaf und Insomnie Der Nervenarzt 74 5 2003 450 469

Management medizinischer Versorgung bei häuslicher und Heimpflege

D. Jobst

M. Hermann

Pflege:HeimPflege:häuslicheDie Betreuung multimorbider und alter Patienten gehört zu den arbeitsintensivsten Bereichen der hausärztlichen Versorgung.

Auftrag des Hausarztes ist nach der Weiterbildungsordnung u. a.:

  • interdisziplinäre Koordination einschließlich der Einbeziehung weiterer ärztlicher, pflegerischer und sozialer Hilfen in Behandlungs- und Betreuungskonzepte, insbesondere bei multimorbiden Patienten,

  • Behandlung von Patienten in ihrem familiären Umfeld und häuslichen Milieu, in Pflegeeinrichtungen sowie in ihrem weiteren sozialen Umfeld einschließlich der Hausbesuchstätigkeit,

  • Erkennung, Beurteilung und Behandlung der Auswirkungen von umwelt- und milieubedingten Schäden einschließlich Arbeitsplatz-Einflüssen.

Die Abrechnung einer Pauschale für den persönlichen Arzt-Patient-Kontakt beinhaltet als fakultativen Leistungsinhalt entsprechend u. a.:

  • allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfelds,

  • Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen, insbesondere auch mit anderen behandelnden Ärzten, nichtärztlichen Hilfen und flankierenden Diensten,

  • Einleitung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen (EBM, 2016).

Zusammenarbeit mit örtlichen Pflegediensten und Physiotherapeuten

Physiotherapie Pflegedienst

Fallbericht

Ein arbeitsloser Kellner, 57 Jahre alt, den Sie länger nicht gesehen haben, bittet Sie zu einem Hausbesuch. Er öffnet Ihnen im Rollstuhl sitzend die Haustüre und raucht dabei eine Zigarette. Mehrere Klinikberichte liegen bereit. Wegen einer Drei-Gefäß-Obliteration am rechten Unterschenkel war eine Gefäßrekonstruktion versucht worden. Eine sekundäre Wundheilung mit noch sezernierender tiefer Wunde ist jetzt zu versorgen.

Wie können Sie unter Hinzuziehen des örtlichen Pflegedienstes dem Patienten helfen?
Wie bei anderen chronischen Wunden mit längerer Versorgungspflicht sollte man bei einem gemeinsamen Hausbesuch mit dem Pflegedienst die Behandlungsstrategie besprechen. Im Beispielfall muss täglich ausgeduscht und saugfähig steril verbunden werden. Dies kann ein Pflegedienst tun. Die Durchblutungssituation der Peripherie bei Schmerzen oder Abblassen des Fußes muss überprüft werden. Bei purulentem Sekret und Allgemeinreaktion (Fieber, Schüttelfrost) ist ein Abstrich zu nehmen. Täglich soll Heparin s. c. verabreicht werden. Man kann eine entsprechende Verordnung zur häuslichen Krankenpflege für die Heparingabe und die Wundpflege ausstellen, wenn es dem Patienten selbst oder Angehörigen nicht möglich ist, diese Aufgaben zu übernehmen.
Wer nimmt den Abstrich vor? Wer evaluiert die Verfärbung des Fußes?
Dies sind ärztliche Aufgaben. Vom Ergebnis des Abstrichs hängt die richtige Wahl eines Antibiotikums ab. Der Abstrich muss entnommen werden, bevor eine Antibiose eingeleitet wird, die dann ggf. nach Erhalt des Kulturergebnisses zu modifizieren ist. Bei infizierten Gefäßprothesen und körperfremdem Material ist die Wundheilung problematisch, und es sollte eine Klinikeinweisung überlegt werden. Der Doppler bestätigt bei klinischen Hinweisen ggf. eine verschlechterte Perfusion, die möglicherweise durch gefäßchirurgische Maßnahmen zu verbessern ist.
Welche hausärztlichen Aufgaben sollten Sie außerdem wahrnehmen? Denken Sie an Ihre Beratungsfunktion, aber auch an die Grenzen Ihrer Möglichkeiten.
  • Man versucht weiterhin auf den Patienten einzuwirken, seinen Zigarettenkonsum zu drosseln.

  • Die Verordnung und Überwachung von Antikoagulanzien ist Aufgabe des Arztes.

  • Aus der häuslichen Versorgung heraus wird der Patient bedarfsweise oder nach Plan einem angiologisch tätigen Chirurgen vorgestellt.

Wie erhalten Sie Kenntnis von der Tätigkeit des Pflegedienstes?
Pflegedienste und -heime unterliegen umfangreichen Qualitätssicherungs- und Dokumentationsvorschriften. Für jeden Patienten legt der Pflegedienst eine Akte zum Verbleib an. Sie umfasst u. a. persönlichen Daten des Patienten, ein Tätigkeitsprotokoll, ein Verordnungsblatt, Verlaufs- und Kommunikationsblätter. Diese Akte ist bei ärztlichen Hausbesuchen stets zu konsultieren, und es sind ggf. Änderungen der Verordnung einzutragen. Dennoch empfiehlt sich regelmäßig ein persönlicher Kontakt zu den Pflegern, weil sich Änderungen im persönlichen Eindruck oft nicht in der Akte widerspiegeln. Der Pflegedienst wird auch darauf achten, dass alle ärztlichen Anordnungen persönlich vom Arzt abgezeichnet werden.
Ändert sich Ihre hausärztliche Tätigkeit, wenn der Patient in ein Pflegeheim übersiedelt?
In den Heimen herrscht oft Personalknappheit. Oft ist der verantwortliche Altenpfleger je nach Pflegestufe nur „nach Aktenlage“ über „unsere“ Patienten informiert. Deshalb ist es wichtig für den betreuenden Arzt, den Patienten persönlich zu sehen und ggf. zu untersuchen. Es besteht die Notwendigkeit, je nach Situation mit den Heimkräften und zusätzlich mit einem evtl. externen Pflegedienst Kontakt zu halten, sofern im Heim die Behandlungspflege (z. B. Heparin-Injektionen oder Dekubitusversorgung) nicht erbracht wird. Dies gilt insbesondere dann, wenn es um Verhaltensmodifikationen (Konsum von Alkohol und Zigaretten), Diätetik und die Verabreichung von Medikamenten im Heim geht, eine (Wund-)Pflege und Physiotherapie jedoch von außerhalb stattfindet. Kritisch zu betrachten ist die Arbeit von „Wundexperten“, die sich den Heimen anbieten und Wundauflagen einer bestimmten Firma zur Verordnung empfehlen.

Fallbericht

Eine 68-jährige Patientin lebt trotz langjähriger chronischer Polyarthritis (cP) zu Hause. Sie ist auf den Rollstuhl angewiesen. Ihre 30-jährige Tochter, bei der es auch unter Behandlung einige Male zur akuten Verschlechterung einer schizophrenen Psychose gekommen ist, lebt mit ihrer Mutter zusammen. Die nach außen fragil erscheinende Versorgungs- und Unterstützungssituation erweist sich lediglich in den Psychoseschüben der Tochter als nicht mehr tragfähig.

Welche Möglichkeiten sehen Sie zur Überbrückung für die rheumakranke Mutter bei Abwesenheit der Tochter?
In diesem Fall hat sich die sog. stationäre Kurzzeitpflege bewährt. Wurde bereits eine Pflegestufe genehmigt, kommt die Pflegeversicherung für die entstehenden Kosten auf. Die ärztliche Versorgung obliegt in dieser Zeit weiterhin dem Hausarzt.
Dem Impuls, das Mutter-Tochter-Paar zu einer dauerhaften Übersiedlung in ein Heim zu bewegen, sollte man widerstehen und als betreuender Hausarzt die Autonomie-Wünsche von Patienten weitgehend mittragen, auch wenn jede häuslich instabile Situation einen ärztlichen Mehreinsatz fordert.

Verordnung häuslicher Physiotherapie zur Mobilisierung und zur Rehabilitation

Es folgen unten einige chronisch-progrediente Erkrankungen, bei denen Sie Physiotherapie (PT) mit Hausbesuch beim Kranken verordnen sollten. Nennen Sie Ihre Indikationsvorstellungen bzw. das Therapieziel.
  • Physiotherapie:Krankheiten, chronischeHemiparese, spastische:Physiotherapiespastische Hemiparese: zur Schmerzlinderung durch Detonisierung, zur Ergänzung oder Einsparung der antispastischen Medikation, zur Prävention von Gelenkkontraktionen

  • Morbus Parkinson:PhysiotherapieMorbus Parkinson: zur Schulung von bewussten Bewegungsabläufen, insbesondere Beginn und Ende eines Ganges zu Fuß, sowie Anti-Freezing-Maßnahmen, Aufrichten aus liegender oder sitzender Position, An- und Auskleiden, ggf. zum Blasentraining

  • Multiple Sklerose (MS):PhysiotherapieMultiple Sklerose: zur Schulung und Kräftigung von Ersatzfunktionen der noch funktionsfähigen Muskulatur, z. B. der Armmuskeln zur Rollstuhlbedienung, der Augenmuskeln zur Verständigung mittels Augenalphabet, der Atemhilfsmuskulatur; zur antispastischen Detonisierung mittels neurophysiologischer Verfahren, z. B. der propriozeptiven Neurofazilitation (PNF); zur Intensivierung einer bisher ambulanten Physiotherapie nach passagerer Verschlechterung im Sinne eines enzephalomyelitischen Schubs; zur Aufrechterhaltung einer Wochenstruktur und der Hoffnung auf Besserung

  • Tetraspastik:PhysiotherapieParaspastik:Physiotherapiekongenitaler Hirnschaden mit Para- oder Tetraspastik: zur Schmerzlinderung durch Detonisierung, zur Ergänzung oder Einsparung der antispastischen Medikation, zur Prävention von Gelenkkontraktionen

  • fortgeschrittene Gelenkerkrankungen, z. B. Morbus Bechterew, chronische Polyarthritis, Osteoarthrose: zum Erhalt von Gelenkfunktionen

Finden Sie Argumente für und gegen eine Physiotherapie zur Aufrechterhaltung einer Wochenstruktur und der Hoffnung auf Besserung bei Multipler Sklerose (MS).
  • Physiotherapie:Multiple SkleroseKontra: Physiotherapie sollte nicht als Kommunikationsersatz dienen. Sie würde in dieser Zeit Erkrankten vorenthalten, deren Erkrankung heilbar ist.

  • Pro: Kommunikation während der Physiotherapie muss als ein wesentliches Element der Hilfe, des Beistands und der Hoffnung auf Besserung, wenn nicht der Heilung, gesehen werden.

Welcher Hilfsmittel bedienen sich Physiotherapeuten bei fortgeschrittenen Gelenkerkrankungen?
Hilfsmittel:GelenkerkrankungenHäufig kommen Kälte- und Wärmeanwendungen oder Hilfsgeräte zum Einsatz, beim progredienten Morbus Bechterew auch Atemtotraumvergrößerer oder PEEP-ähnlicher Atemwiderstand (PEEP: positive endexspiratory pressure); bei der Polyarthrose Knetmasse und Sandsäckchen, kleine Hanteln oder Gewichtbänder. Dieses Material wird von den Physiotherapeuten mitgebracht.

Wichtigkeit mobilisierender Maßnahmen

Mobilisierung

Fallbericht

Zwei über 70-jährige Damen, Schwestern, Privatpatientinnen, bewohnen ein großes. altes Haus, das sie geerbt haben.

Die jüngere Schwester fühlt sich nach Implantation eines Herzschrittmachers nicht mehr rüstig und zeigt zunehmende Symptome einer Parkinson-Krankheit mit beginnender Demenz. Ihre hochgradig schwerhörige Schwester wurde bereits einmal wegen eines ausgedehnten Basalioms der Kopfhaut bestrahlt.

Die dem Hausarzt zunächst zugedachte Funktion entsprach der eines „Leibarztes“: Hausbesuche nach Vereinbarung, Verordnungen nach Wunsch. Medikamente, aber nur die harmlosen. Akzeptieren häuslicher Regeln (hier: Kommunikation über die Haushälterin, jüngere Schwester als erste Ansprechpartnerin). Hinnehmen der jährlichen stationären Behandlungswünsche beim örtlichen Chefinternisten auf Eigeninitiative der Patientin.

Welche ärztlichen Fragen bewegen Sie?
  • Sind die Hausbesuche häufig genug?

  • Sind die Parkinson-Mittel ausreichend? Werden sie richtig eingenommen?

  • Welcher Art ist die Demenz? Handelt es sich um eine Begleiterscheinung oder um ein eigenes Krankheitsbild?

  • Funktioniert der Herzschrittmacher einwandfrei?

  • War die Bestrahlung des Basalioms ausreichend?

  • Muss man mehr tun, als den Patientinnen lieb ist?

Binnen drei Jahren werden beide zu Pflegefällen. Die Parkinson-Kranke wehrt sich in Verkennung der Lage meist gegen pflegerische und physiotherapeutische Mobilisation, begibt sich aber noch täglich in ihren Sessel. Die Schwester erblindet und verhält sich fortan autistisch. Nach einer weiteren Radiatio bleibt das Basaliom im Zentrum stationär, breitet sich aber peripher über das Ohr aus.

Nach einem Wechsel des ambulanten Pflegedienstes und nach einer urlaubsbedingten Pause der ärztlichen Besuche treffen Sie die parkinsonkranke Patientin bewegungsstarr mit versteiften Gelenken und Dekubitus bettlägerig an. Sie erkennt Sie nur mühsam. Ein binnen Tagen eingeleiteter physiotherapeutischer Mobilisierungsversuch unter Analgetikagabe misslingt. Die Haushälterin, jetzt in der Position der Hausdame, spricht sich entschieden gegen „die Quälerei“ aus, zumal die Patientin dabei laut schreit.

Wurden Fehler gemacht? Wenn ja, welche und wie hätten diese verhindert werden können?
Ja. Als problematisch, wenn nicht fehlerhaft, stellt sich die Unregelmäßigkeit der Hausbesuche heraus. Die zunehmende Verschlechterung der Situation wurde dadurch nicht rechtzeitig erkannt. Das Engagieren eines neuen Pflegedienstes stellte ein Signal nach außen dar, aber ein gemeinsamer Termin im Haus der Patientin wurde nicht verabredet. Die Einsichtsfähigkeit der Patientinnen wäre zu prüfen und ggf. eine gesetzliche Betreuung anzuregen gewesen.
Der Hausarzt nahm Rücksicht auf die Distanzwünsche der Patientin. Bei den Hausbesuchen wurde zwar gesprochen, aber es fanden keine Untersuchungen statt, etwa im Sinne eines Screenings. Die jährlichen, von der Patientin initiierten stationären Aufenthalte gaben eine falsche Sicherheit. Ein Neurologe hätte auch gegen Widerstand hinzugezogen werden können.
Entwickeln Sie bitte ergänzend eine Sichtweise, die nicht auf die Frage nach hausärztlichen Fehlern, sondern auf die Wahrung einer Patientenautonomie fokussiert.
PatientenautonomieVor Eintritt einer Demenz kann ein betreuender Arzt nur auf dem Wege medizinisch begründbarer Anregungen Autonomie- und Distanzwünsche von Patienten einschränken. Er wird, außer in akuten Notfällen, wenig Druck ausüben. Der richtige Zeitpunkt zu forcierterem Handeln wird nur bei großer Patientennähe, manchmal auch nur von außen durch Verwandte oder Vertretungsärzte erkannt. Dieser Interventionszeitpunkt kann i. d. R. den Verlauf einer Parkinson-Erkrankung und einer Demenz nicht verändern, sondern allenfalls verzögern.
Die frühzeitige Operation oder Bestrahlung eines BasaliomBasalioms ist kurativ. Auch sie kann jedoch nicht ohne Zustimmung oder nur im Betreuungsfall erzwungen werden.

Fallbericht

Eine 51-jährige Steuerfachgehilfin erleidet als Folge eines Auffahrunfalls eine KarotisdissektionKarotisdissektion mit nachfolgender hochgradiger Hemiparese rechts mit Rigor und Spastik sowie einer nahezu kompletten sensomotorischen Aphasie.

Trotz voller Berufstätigkeit möchte der Ehemann die Patientin nicht in einem Heim unterbringen, sondern zu Hause betreuen (lassen). Der erwachsene Sohn verlässt kurz nach dem Unglück das Haus der Eltern.

Welche Versorgung kommt für die Patientin infrage?
Stationäre Rehabilitation, ambulante Rehabilitation, Erstellen eines Pflegegutachtens. Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie. Hausärztliche Betreuung interkurrenter und altersentsprechender zusätzlicher Erkrankungen. Fachärztliche Betreuung der reaktiven Depression und der neurologischen Probleme, insbesondere der Muskelspastik. Orthopädisch fachärztliche Betreuung bei Kontrakturen und neurogenen Fehlstellungen.
Wonach bemisst sich die Betreuungsintensität?
  • Betreuungsintensitätnach dem Leiden der Betroffenen

  • nach dem Ausmaß der Behinderung

  • nach den familiären Möglichkeiten

  • nach den Kenntnissen des Arztes

  • nach der Rehabilitationsfähigkeit

  • nach dem Umfang der gesetzlich vorgesehenen und durch Kranken- und Sozialkassen finanzierten Maßnahmen

Welche Möglichkeiten der (vorübergehenden) Heimunterbringung sind Ihnen bekannt?
Stationäre Kurzzeit- oder Tagespflege, stationäre Rehabilitation, Wohnheime für Körperbehinderte (z. B. Lebenshilfe e. V.), MS-Pflegestationen.
Wer bezahlt die Unterbringung?
Die Betroffene oder deren Familie. Bei Kurzzeit- oder Tagespflege decken die Geldmittel aus der Pflegeversicherung z. T. die Aufwendungen. Die stationäre oder ambulante Reha bezahlt die Rentenversicherung, die Krankenversicherung, das Arbeitsamt, die BG (bei Arbeits- und Wegeunfällen), die Versicherung des Unfallverursachers oder ggf. das Sozialamt.

Tumorkranke und Patienten mit einer tödlich verlaufenden Erkrankung

Nennen Sie die Phasen menschlicher Auseinandersetzung mit einem nicht abwendbaren Schicksal (nach Kübler-Ross).
  • TumorkrankheitenKübler-RossPhase 1: Verleugnung

  • Phase 2: Auflehnung

  • Phase 3: Hoffnung, Verhandlung

  • Phase 4: Resignation

  • Phase 5: Einwilligung

Nicht alle Phasen laufen chronologisch ab. Manche werden übersprungen.

Fallbericht

Eine 38-jährige Frau mit einem diffusen hepatozellulären Karzinom wendet sich mit der Bitte um Hilfe an Sie, da Sie den Zusatztitel „Naturheilverfahren“ führen. Eine zuvor angewandte Therapie mit 5-Fluorouracil (5-FU) hatte unerwartet zu einer beinahe tödlichen Knochenmarkdepression geführt.

Beschreiben Sie beispielhaft eine kritische ärztliche Einstellung gegenüber einer ergänzenden naturheilkundlichen Tumortherapie.
Tumortherapie:biologischeArztkollegen, die eine solche Tumortherapie ablehnen, könnten etwa folgende Gründe nennen:
  • Das Wesen von soliden Tumoren lasse keine Immuntherapie zu. Eine Immuntherapie, etwa mit Thymus, habe Ähnlichkeit mit Schrotschüssen im Dunkeln, weil sich die Immunsituation mit vertretbaren Mitteln nicht messen lasse und die Tumormasse viel zu groß sei. Es müsse erst der Tumor „neoadjuvant“ verkleinert werden.

  • Homöopathie sei wegen hoher Verdünnung unwirksam, die Mistelwirkung nicht ausreichend belegt, ebenso wenig die Wirkung von Vitaminen oder Spurenelementen als Radikalenfänger.

  • Es wird auf die lebensverkürzende Wirkung von Vitaminsupplementen in Doppelblindstudien hingewiesen.

Die Patientin erlebte eine solche Einstellung bei ihrem bisherigen Hausarzt. Wie alle Menschen mit einer eigenen Zielvorstellung suchte sie anderweitig Unterstützung. Sie plante eine Hyperthermie-Behandlung.

Was ist Ihnen über die Hyperthermie-Behandlung von Tumoren bekannt?
Tumortherapie:HyperthermieHyperthermieDieses von M. v. Ardenne inaugurierte Verfahren setzt auf eine Schwächung der Tumorbiologie durch Übersäuerung bei Gewebetemperaturen um 42 °C, in der Peripherie bis 46 °C. Die Erwärmung im Spulenfeld wird ergänzt durch gleichzeitige Zytostatikagabe. Es handelt sich also nicht um eine ergänzende naturheilkundliche Tumortherapie, sondern um ein Alternativverfahren auf physikalisch-pharmakologischer Basis. Es ist als Therapie nicht kassenüblich.

Die Patientin erhielt Unterstützung durch Atteste und Wirksamkeitsbelege der durchführenden Kölner Privatklinik. Die Krankenkasse übernahm zwei Drittel der Behandlungskosten im Sinne eines Heilversuchs. Der Versuch misslang in zweierlei Hinsicht: Die Patientin erlitt mittelgroße Verbrennungen im unteren Rückenbereich, und der Tumor zeigte eine weitere Progression.

Wie zu erwarten, reagierte die Patientin mit Resignation. Sie wurde von ihrer 68-jährigen Mutter und dem um einige Jahre jüngeren Freund liebevoll betreut, da sie zunächst weder sitzen noch auf dem Rücken liegen konnte. In der Folge klagte sie über zunehmend schmerzhaften Druck im rechten Oberbauch und wollte kaum noch essen. Die Mutter, eine nach dem Tumortod ihres Mannes alleinstehende Hausfrau, benötigte in dieser Zeit vermehrt Schmerzmittel wegen ausgeprägter Lumbalgien auf osteochondrotischer und spondylarthrotischer Basis.

Mit welchen Reaktionen der Angehörigen eines Tumorkranken oder eines Patienten mit einer tödlich verlaufenden Erkrankung sollte der betreuende Arzt rechnen?
Tumorkrankheiten:AngehörigeDas soziale Umfeld eines Tumorkranken oder eines Patienten mit einer tödlich verlaufenden Erkrankung reflektiert dessen Gemütsverfassung. Gleichzeitig besteht häufig eine stille Übereinkunft, den leidenden Betroffenen aufzumuntern, um die Situation erträglicher zu machen. Die Betroffenen ihrerseits versuchen oft, ihren Kummer und ihr Leiden zu verbergen. So entsteht nicht selten ein Stillstand in der mentalen Bewältigung des bevorstehenden Endes.
Versuchen Sie, die denkbaren Anliegen der Betroffenen und der Angehörigen an einen betreuenden Hausarzt zu nennen.
  • Auskunft über das Wesen der Krankheit und die Prognose, Abgleich mit anderen Wissensquellen

  • Unterstützung bei der Wahl eines Behandlungszentrums, eines Palliativ-Pflegedienstes beim Verzicht auf eine Standardbehandlung oder bei der Wahl einer Alternativbehandlung

  • Zusicherung des hausärztlichen Beistands und der Verfügbarkeit auch zur Unzeit

  • Beratungen (und schriftliche Attestierung des Gesundheitszustands) zur Lohnfortzahlung, zur Gewährung einer MdE, einer Pflegeleistung u. a. m.

  • Begleittherapie gegen Schmerzen, Übelkeit, Obstipation

  • Zeit für Hausbesuche, Gespräche und Trost

  • Empfinden und Empfänglichkeit für angemessene Lösungen

Beschreiben Sie die konkreten hausärztlichen Aufgaben im angeführten Fall.
  • regelmäßige Hausbesuche

  • Verbandwechsel

  • Analgesie nach Stufenplan

  • Empfehlungen zur Ernährung

  • Medikamentenplan

  • seelische Unterstützung

  • Gespräche über den Zeitpunkt des Ablebens und die Umstände

Wann und wozu wird der Hausarzt noch benötigt?
Der Arzt wird benötigt bei akuten Schmerzen, starker Übelkeit und Erbrechen, Bewusstseinsstörungen, Blutungen.
Die ärztlichen administrativen Möglichkeiten sind weniger akut, aber kaum weniger dringlich gefordert: Zu rezeptieren sind etwa ein Krankenbett zur Pflege, eine Toilettenranderhöhung oder ein Toilettenstuhl, eine Anti-Dekubitus-Unterlage, bisweilen Sondenkost und Inkontinenzhilfen, Physiotherapie und der medizinische Teil der Pflege.
Die innerärztliche Kommunikation und Koordination wird notwendig, wenn es um Verlegungen in eine Akutabteilung, in eine Palliativstation oder in ein Hospiz geht. Bescheinigungen und Atteste, sei es für eine Reiserücktritts- oder Tagegeldversicherung oder Rehabilitationsmaßnahmen, sind auszustellen.
Schließlich kommt der Arzt auch ans Sterbebett oder nach Eintritt des Todes zur Todesfeststellung.
Welches sind die konkreten Aufgaben und Belastungen der Angehörigen?
Organisation, Versorgung, Beistand sind die konkreten Aufgaben, Depression, Trauer und Mehrarbeit die Belastungen.
Welche Möglichkeiten der Entlastung kennen Sie?
Entlastung erfährt die Situation durch die Verteilung von Arbeit und Trauerarbeit auf viele Schultern. Im Belastungsmittelpunkt steht diejenige professionelle Hilfeleistung, die jeweils am dringendsten benötigt wird:
  • Krankenpflege (mittels Pflegestufe und/oder Verordnung häuslicher Krankenpflege)

  • Palliativkrankenpflege durch speziell weitergebildetes Pflegepersonal

  • Betreuung durch ambulanten Hospizdienst

  • Konsultationen mit palliativmedizinisch weitergebildeten Ärzten (palliativmed. Konsiliarärzte)

  • Seelsorge (durch psychosoziale Dienste der Sozialträger, z. B. Diakonie, Caritas; Pfarrer, Gemeindeschwester)

  • Physiotherapie (Krankengymnast, Masseur)

  • Körperpflege (Fußpflege, ambulanter Friseur)

  • Hausarzt (Allgemeinarzt, Internist)

Von jedem beteiligten Profi lernen Angehörige und Betroffene i. d. R. schnell, was sie wissen müssen und was sie an Hilfen erwarten können.
Beschreiben Sie die konkreten hausärztlichen Belastungen.
Ein vom Tumortod bedrohter, nicht mehr kurativ zu behandelnder Patient ist für den betreuenden Hausarzt eine seelische Belastung. Zum Unwohlsein über die eigene Unzulänglichkeit, was die Heilung angeht, kommt die Beklommenheit, was der Verlauf wohl bringen wird. Der administrative und kommunikative Bereich nimmt breiteren Raum ein, die Hausbesuche nehmen mehr Zeit in Anspruch als bei anderen beherrschbaren Patientenproblemen. Die Fragen und Klagen erschöpfen das eigene Reservoir an Gelassenheit und Zuversicht. Trauer und Sinnfragen beschäftigen auch den betreuenden Hausarzt.

Die 38-Jährige Tumorpatientin erholte sich von ihrer Resignation und bat um Erwägung einer weiteren Behandlung. Es wurden drei vergebliche stationäre Versuche einer regionalen Chemoembolisation durchgeführt. Noch während dieser Behandlung erlitt die Mutter der Patientin einen Darmverschluss wegen eines Dickdarmkarzinoms. Sie wurde in demselben Krankenhaus hemikolektomiert und mit einem Kolostoma versehen.

Die Tochter verstarb in dieser Zeit an den Folgen einer erneut durchgeführten Behandlung mit 5-FU.

Welche Hilfemöglichkeiten sehen Sie für das Leiden der Mutter?
Die Hilfemöglichkeiten hängen sehr von der individuellen Reaktion unter dieser außergewöhnlichen Belastung ab. Psychische und physische Belastungsreaktionen sollten einzeln erfasst werden, um über Hilfen zu entscheiden.
Welche Hilfen sind denkbar bei einer akuten Belastungsreaktion und bei einer reaktiven Depression?
Depression:reaktiveBelastungsstörung:akutePsychotherapie, antidepressive Medikamente. AHB-Verfahren (stationäre Anschlussheilbehandlung) unmittelbar nach dem Klinikaufenthalt, Unterstützung von helfenden Personen aus dem sozialen Umfeld nach Absprache mit der Patientin.
Welche Hilfen sind denkbar für den Umgang mit dem Stoma?
  • Stomanoch während der Wundheilung: Einbezug eines Stomatherapeuten

  • Versorgung mit Unterlagen, feuchten und trockenen Kompressen, Octenisept-Lösung und Watteträgern zur Reinigung, ggf. Einmalrasierern, Stomasystemen und -beuteln

  • Anleitung zum behutsamen Entfernen der Haftmasse und Reinigung des Stomarandes

  • Anleitung zu Maßnahmen bei entzündlichen Hautveränderungen

  • Ernährungsberatung, Verdauungsregulierung

Beschreiben Sie Ihre hausärztlichen Aufgaben nach Überwinden der akuten Störungen.
  • supportives Bearbeiten von Trauer und Kränkung im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung

  • Versuch, einem Rückzug in die frühzeitige Involution entgegenzuwirken

  • Lindern der körperbezogenen Einschränkungen und Symptome, hier insbesondere der Rückenprobleme

  • Untersuchungen auf Zeichen der Tumorprogression, auch in kürzeren Intervallen, wenn von der Patientin erbeten

Behinderte in Heimen

D. Jobst
Was versteht man unter dem Begriff „psychische Behinderung“?
Behinderung:psychischeWenn eine psychische Krankheit chronisch besteht, etwa AutismusAutismus, oder immer wieder einsetzt, wie bei der schizophrenen oder bei der bipolaren Psychose:schizophrenePsychose:bipolarePsychose, kann dies als psychische Behinderung bezeichnet werden. Manche der psychisch behinderten Menschen haben Mehrfachbehinderungen, meist mit körperlichen Komplikationen. Oft leiden sie unter einer verminderten sozialen Teilhabe.
Welche psychischen Funktionen und täglichen Aktivitäten können als Ausdruck psychischer Behinderung gestört sein (WHO-Kriterien)?
Störung von Antrieb, emotionaler Stabilität, Denken und Wahrnehmung. Störung der Kommunikation, der zwischenmenschlichen Beziehungen, der Bewältigung von Ausbildungs- oder Arbeitsanforderungen, der Selbstversorgung.
Wie würden Sie den Begriff „geistige Behinderung“ definieren?
Behinderung:geistigeDer Begriff geistige Behinderung (im nichtmedizinischen Bereich zunehmend auch kognitive Behinderung) bezeichnet einen andauernden Zustand deutlich unterdurchschnittlicher kognitiver Fähigkeiten eines Menschen sowie damit verbundene Einschränkungen seines affektiven Verhaltens. Geistige Behinderung ist keine Krankheit. Selbstverständlich geraten aber auch geistig Behinderte in psychische Krisen und können psychiatrische oder physische Erkrankungen haben.
Nennen Sie Beispiele für das gleichzeitige Vorliegen von geistiger und körperlicher Behinderung.
  • Behinderung:körperlichekongenitale (tetra-)spastische Lähmungen mit Intelligenzminderung

  • Residualzustände nach Meningitis

  • Hemiparesen mit sensomotorischer Aphasie und kognitiven Störungen nach Apoplexie

  • hirnorganische Veränderungen mit Epilepsie, z. B. nach Schädel-Hirn-Trauma, Hirntumor oder Hirnblutung

  • fortgeschrittene neurodegenerative Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Alzheimer-Demenz

Nicht die Diagnose, sondern die Ausprägung der Behinderung bestimmt die notwendige medizinische und integrative Versorgung. Dies bezieht sich z.B. auf die Selbstversorgung und Körperpflege, Kommunikation und soziale Kontakte, Arbeit und Schule sowie die Teilnahme am sozialen, kulturellen und religiösen Leben.

Welche Möglichkeiten der Unterbringung von Behinderten kennen Sie?
Pflegefamilien, betreute Wohngemeinschaften, generationenübergreifende Wohngruppen, offene und geschlossene Wohnheime, (Zwangs-)Unterbringung in geschlossenen Abteilungen, Einrichtungen mit hoher Spezialisierung, z. B. für Autisten.
Unter welchen Umständen kommt eine Heimunterbringung von Menschen mit Behinderung beispielsweise infrage?
  • Behinderung:Heimunterbringungbei Hilflosigkeit für alltägliche Verrichtungen

  • bei Aggressivität oder Autoaggressivität

  • bei erhöhtem oder besonderem Pflegebedarf

  • bei Verlust oder Nichtvorhandensein von Angehörigen, bei gesetzlich betreuten Behinderten oder Minderjährigen

  • wenn Heimunterbringung ein sozialpädagogisches Ziel ermöglicht, z. B. Lösung aus einer prekären Familiensituation oder Erlangen sozialer Kompetenz in einer Gruppe

Welche Funktionen erfüllt der Allgemeinarzt für Behinderte in Heimen?
Hausärztliche Funktionen in der Betreuung behinderter Menschen ähneln der sonstigen Krankenversorgung. Der Hausarzt wird als (selbstverständlicher) Teil der Sorge für und Versorgung von Behinderten angesehen.
Welche Besonderheiten erwarten den Hausarzt?
Körperlich bedingte Krankheitsbilder bei geistig oder psychisch behinderten Menschen sind oft schwierig zu erkennen. Dies liegt besonders an der erschwerten Kommunikation, die am besten über die Bezugspersonen abläuft. Zusätzlich behindern Antiepileptika, Neuroleptika und Tranquillanzien, die nicht selten in Kombination eingesetzt werden, den Blick auf interkurrente Erkrankungen sowie die Beurteilung einer eventuellen psychischen Veränderung.
Übliche Diagnostik, gar stationäre Aufenthalte, gestalten sich z. T. sehr schwierig. Ältere Behinderte sind Neuland in der ärztlichen Versorgung, da erstmals größere Gruppen von behinderten Menschen ein höheres Alter erreichen. Hausärzte müssen in hohem Maße bereit sein, mit gesetzlichen Betreuern, mit Ergotherapeuten und Logopäden, mit sozialtherapeutischem/-pädagogischem Betreuungspersonal, mit amtlichen Stellen, mit Neurologen, Psychiatern und Orthopäden, mit Kostenträgern und Heimträgern interdisziplinär zusammenzuarbeiten.

Fallbericht

Der 34-jährige Max hat eine Trisomie 21. Früher wurde er als „König der Ausreißer“ bezeichnet. Seine Minderbegabung, sein Hang zur Flucht aus der Gemeinschaft und die Behandlungspflicht wegen einer Epilepsie waren der Anlass für eine geschlossene Unterbringung in einer Einrichtung des Landschaftsverbands Rheinland.

Seit Monaten verhält er sich sehr ruhig. Oft zu ruhig – er ist manchmal zu schwach zum Essen –, er leidet zunehmend unter einer Mitralklappeninsuffizienz mit einem ziemlich großen Druckgradienten (Pendelvolumen). Bei einer Kurvenvisite fällt eine krasse Unterdosierung des kardiologisch empfohlenen ACE-Hemmers auf – nunmehr werden 3 × 12,5 mg statt zuvor 3 × 1,25 mg tgl. verabreicht. Leider bleibt der Erfolg der angepassten Medikation aus.

Bei weiteren Untersuchungen wird ein überhöhter Carbamazepin-Spiegel im Blut festgestellt. Eine Verminderung der Dosis auf nunmehr 600 mg tgl. lässt Max deutlich wacher und wieder handlungsfähig werden.

Fallbericht

Martin H. ist 53 Jahre alt und lebt seit seinem vierten Lebensjahr in geschlossener psychiatrischer Betreuung. Er wurde fachärztlich-psychiatrisch als schwachsinnig eingestuft. Er war erst spät kontinent, lernte nicht sprechen und zeigte nur ein geringes Sprachverständnis. Autoaggressive Tendenzen und teils ausgeprägte Unruhe wurden mit neuroleptischen Medikamenten gedämpft. Er besuchte von 1978–1981 eine Förderschule, die seiner psychiatrischen Klinik angeschlossen war.

Nach Schulabschluss mit 23 Jahren begann er mit leichten Tätigkeiten in den Werkstätten für behinderte Menschen, die er bis heute durchhält. 1980 siedelte er in ein heilpädagogisches Dorf mit geschlossenen und offenen Wohngruppen um.

Ein Beschluss des Amtsgerichts ersucht den betreuenden Hausarzt gutachterlich zu klären, „ob weiterhin die geschlossene Unterbringung des Betroffenen, …, erforderlich ist.“ Vom neurologisch-psychiatrischen Kollegen wird aktuell eine „schwere Intelligenzminderung mit deutlichen Verhaltensstörungen, die Beobachtung oder Behandlung erfordern (F72.1 lt. ICD-10)“ als Hauptdiagnose genannt.

Der Hausarzt resümiert im Gutachten: In den letzten Jahren sind die Selbstverletzungen wie Kopfplatz- und Bisswunden an der Hand nicht mehr vorgekommen. Zwangshandlungen können aber jederzeit beobachtet werden, z. B. multiple Toilettengänge ohne dringende Ursache, forciertes Zeitungblättern, auch im Dunkeln, schattengleiches Verfolgen von Besuchern begleitet von Schnalzlauten. M. stellt außerdem den gefüllten Kaffeebechern von Mitbewohnern und Behinderten in einem Maße nach, das kaum toleriert wird.

In der Vergangenheit ist M. gelegentlich aus dem Gelände entwichen. Einmal wurde er aus einer Kneipe zurückgebracht. Ein anderes Mal lag er in der mit Wasser gefüllten Badewanne eines der Häuser in der Nachbarschaft und wurde von der Polizei zurückgebracht.

Erscheint Ihnen die geschilderte Katamnese und die Diagnose F72.1 lt. ICD-10 ausreichend für eine Entscheidung? Was fehlt Ihnen als weitere Entscheidungsgrundlage?
Es sollte der Grad der Selbst- und Fremdgefährdung bestimmt und gegen ein (kontrolliertes) Maß an Freiheit abgewogen werden.

Zitat aus dem Gutachten

„Herr H. ist nicht zeitlich oder zum Ort orientiert. Er kann nicht rechnen, schreiben, nicht telefonieren oder mit Geld umgehen. Er ist hilflos für Dinge des täglichen Lebens wie jahreszeitlich angepasste Kleidung oder das selbstständige Zurückfinden nach Hause von einem ihm prinzipiell bekannten Ausgangspunkt aus.
M. H. kann nicht auf anderen Menschen verständliche Art auf eine Notlage aufmerksam machen, sie auch nicht antizipieren oder abwehren. Es ist aus hausärztlicher Sicht zu befürchten, dass Herr H. eine offene Unterbringung nicht verstehen und sich durch Entfernen ohne Abmelden in erhebliche Gefahr bringen könnte. Es ergäben sich auch aufsichtsrechtliche Konsequenzen für die Betreuer, für den Fall, dass M. das Gelände allein verlassen und verunfallen würde.
Allerdings praktiziert die Wohngruppe derzeit bei guter Personallage das zeitweilige Öffnen der Ausgangstür, da außer M. H. nur ein weiterer Bewohner Fluchttendenzen zeigt. Auf diese Art könnte sich für Herr H. durch eine Gewöhnung an mehr Freizügigkeit zukünftig eine geschlossene Unterbringung erübrigen.“

Lebensberatung und Betreuung Behinderter

D. Jobst

Fallbericht

Kai, ein Junge mit Down-SyndromDown-Syndrom, der seit Jahren zusammen mit seiner Familie von Ihnen hausärztlich betreut wird, verlässt mit 16 Jahren die Förderschule für geistig und lernbehinderte Kinder mit einem Hauptschulabschluss. Die Eltern fragen Sie um Rat bezüglich der zukünftigen gesundheitlichen, sozialen und beruflichen Maßnahmen für ihren Sohn.

Was können Sie den Eltern raten?
  • gesundheitliche Maßnahmen:

    • Fortführung und Abschluss einer kieferorthopädischen Behandlung

    • ergotherapeutische Intervention bei Koordinationsstörungen wie Gangunsicherheit u. a. (altersassoziierte Verschlechterungen der ZNS-Leistung kommen beim Down-Syndrom – vom 30. Lebensjahr an obligat – vor)

    • regelmäßige Beachtung bekannter gesundheitlicher Störungen, z. B. bei Z. n. Verschluss eines Ventrikel-Septum-Defekts

    • orthopädische Kontrolle der Hüftgelenke und der Wirbelsäule, ggf. Verordnung physiotherapeutischer Übungen

    • Kontrolle und Ergänzung des Impfstatus

  • soziale Maßnahmen: Eine wesentliche Entscheidung stellt der Verbleib oder das Verlassen des Elternhauses dar. Letzteres kann im Rahmen einer beruflichen Förderung oder Ausbildung notwendig werden. In den letzten 35 Jahren hat die Heimunterbringung aller behinderten Menschen zugunsten einer „gemeindenahen“ Lebensführung stark abgenommen. Eine betreute Wohngemeinschaft oder Wohngruppe wäre für den Jungen eine erste Möglichkeit der Lösung vom Elternhaus.

  • berufliche Maßnahmen: Die halbstaatlichen Berufsförderungswerke nehmen eine zentrale Stellung ein. Sie bieten Berufsberatung, Berufsvorbereitung und berufsfördernde Maßnahmen, Ausbildung und berufliche Weiterbildung an. Die Arbeit selbst – häufig einfache, repetitive, zeitreduzierte Tätigkeit – findet in beschützten Werkstätten oder betrieblichen Einzelmaßnahmen statt. Es gelten ähnliche Rechte wie bei regulären Angestelltenverhältnissen, aber verminderte Pflichten. Der Verdienst fällt dafür geringer aus. Das Gesetz über die berufliche Eingliederung Behinderter zeigt wenig Effekte in der freien Wirtschaft. Bundes- und Landesbehörden stellen jedoch häufiger behinderte Menschen ein.

Mit 21 Jahren erleidet Kai, der inzwischen in den Gewächshäusern einer Gartenbaufirma arbeitet, eine inkomplette Querschnittslähmung durch einen Sturz von einer Leiter. Nach einer Neuro-Rehabilitation ist er auf einen Rollstuhl angewiesen.

Sie besuchen Kai in seiner neuen Wohnung, einem pädagogisch geführten Heim für schwerst und mehrfach Behinderte. Er klagt über Beschwerden im rechten Glutealbereich und Spannungsgefühle in der Blase. Sie untersuchen ihn und sehen eine Rötung über dem Sitzhöcker, die vermutlich mit der Faltenbildung einer modisch tief sitzenden Hose und einer bröseligen Sitzpolsterung des Rollstuhls zusammenhängt.

Im Ablaufbeutel des Dauerkatheters sehen Sie etwas trüb erscheinenden Urin.

Was können Sie für Kai tun?
  • einen kleinen Sitzring zur Entlastung des Sitzbeins und ein Gel-Sitzpolster für den Rolli (so nennen Behinderte liebevoll ihre Gefährte) rezeptieren

  • die Pfleger (die hier Betreuer heißen) auf den Umstand der Faltenbildung der Hose hinweisen

  • einen kleinen ambulanten Eingriff zur Anlage eines suprapubischen Blasenkatheters veranlassen

  • ein Antibiotikum zur Behebung des Blaseninfekts austesten

  • ein späteres Blasen- und Kontinenztraining für Kai sowie einen erneuten Hausbesuch zur Verlaufskontrolle der glutealen Entzündung gedanklich notieren

Fallbericht

Eine 42-jährige, langzeitig HIV-infizierte Drogenabhängige wird von Ihnen betreut. Sie lebt in einem Hospiz und erhält regelmäßig neben Methadon eine HAART (Medikamentenkombinationen bei HIV-Infektion). Sie wiegt 42 kg bei einer Größe von 165 cm – eine Anorexie ist bekannt. Die Patientin bittet Sie um Unterstützung für den Plan eines „Tapetenwechsels“. Da sie von der Sozialhilfe lebt, kann sie sich aber keine Reise leisten.

Was können Sie aber für die Patientin tun?
  • Antrag auf Krankenkostzulage beim Sozialamt stellen

  • Patientin zur regelmäßigen Fortführung einer psychosozialen Betreuung im Rahmen der Substitutionsbehandlung ermuntern

  • der Patientin empfehlen, einen Antrag bei der AIDS-Stiftung auf „Urlaubs-Fördermittel“ zu stellen

  • bei Reiseantritt eine Substitutionsbescheinigung auf einem BtM-Formular ausstellen, sodass sie am Urlaubsort weiterhin mit Methadon substituiert werden kann – natürlich nur, wenn diese Ersatzbehandlung bisher gut verlaufen ist

Würden Sie es als Indikator für einen schlechten Verlauf der Methadonsubstitution halten, wenn Sie in der Routine-Urinkontrolle auf Drogen THC (Tetrahydrocannabinol) nachweisen können?
SubstitutionsbehandlungMethadonsubstitutionMethadon wirkt nur als Rezeptorkonkurrent für Heroin. THC besitzt (wie Diazepam) eigene Rezeptoren im ZNS. Der CannabiskonsumCannabiskonsum darf für Heroin- bzw. polytoxikomane Abhängige als normal gelten. Er erzeugt selten körperliche Abhängigkeit, ist jedoch wegen der Inhalation von Kondensat so schädlich einzuschätzen wie Zigarettenrauch. Da THC zentralnervös Appetit auslöst, sollte man den Cannabisgebrauch bei dieser Patientin tolerieren.

Fallbericht

Herr F., 66 Jahre, war Polier und wurde mit 62 Jahren wegen einer Lungengerüsterkrankung (Asbestose) vorzeitig berentet. Obwohl seit seiner Berentung auch nikotinfrei – er war über 35 Jahre lang Raucher – klagt er in der letzten Zeit vermehrt über Luftnot. Er nimmt an, dass seine Umsiedlung in ein Seniorenheim zu dieser Verschlechterung geführt hat. Zumal sich jetzt auch noch ein offenes Bein am linken Unterschenkel gebildet hat, „obwohl der auch nicht mehr Krampfadern als der rechte hat“. Sie haben den Patienten, der zugezogen ist, neu übernommen.

Was können Sie ihm therapeutisch anbieten, nachdem er sie angeschaut und gesagt hat: „Ever nit widder Tabletten, ne Jung!!“
Eine Blutgasanalyse und eine gefäßchirurgische Untersuchung des Beins veranlassen. Thoraxuntersuchung mit Röntgen oder CT zum Ausschluss eines Mesothelioms. Lungenfunktionstest oder Peak Flow.
Was erwarten Sie? Welche Maßnahmen erwägen Sie? Begründen Sie Ihre Aussage.
  • Veränderung der Blutgaswerte: Eine LungenfibroseLungenfibrose führt sukzessive zu einem deutlich verminderten Gasaustausch. Wenn der pO2 dauerhaft unter 60 mmHg liegt und der pCO2 tagsüber kompensatorisch um nicht mehr als 8 mmHg vermindert ist, kommt eine Sauerstoff-Langzeittherapie infrage. Zu Hause wird dies mit einem O2-Konzentrator über 12–18 Stunden täglich möglich – also ohne Tabletten, wie erbeten.

  • gestörte Rheologie: UnterschenkelulzeraUnterschenkelulzera entwickeln sich häufig aus einer chronisch-venösen Stase und mangelnder arterieller Hauternährung. Nicht selten führt eine Unterbindung der insuffizienten Perforansvene bzw. eine operative Sanierung der chronisch-venösen Insuffizienz zu Abheilung; auch ein Kompressionsverband oder -strumpf kann der venösen Stase abhelfen, sofern der arterielle Druck ausreicht.

  • Die Tatsache, dass ein neu übernommener Patient darum bittet, keine Tabletten verordnet zu bekommen, gibt mir als Hausarzt die Chance, durch tablettenfreie Maßnahmen die Compliance des Patienten deutlich zu erhöhen – was für stundenlange O2-Insufflationen und dauerhafte Kompressionsbehandlung der Beine auch erforderlich ist!

Literatur

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AkdÄ (Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft) Handlungsleitlinie Herzinsuffizienz aus Empfehlungen zur Therapie der chronischen Herzinsuffizienz 3. Aufl. Arzneiverordnung in der Praxis 34 3 2007 www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/A-Z/PDF_Kurzversion/Herzinsuffizienz_k.pdf

Ashton, 2005

H.C. Ashton The diagnosis and management of benzodiazepine dependence Curr Opin Psychiatry 18 3 2005 249 255

Assmann et al., 2002

G. Assmann P. Cullen H. Schulte Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study Circulation 105 3 2002 310 315

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AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Typ-2-Diabetes: Therapie“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001%b0g.html 2013

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N. Donner-Banzhoff U. Popert ARRIBA-HERZ: Absolutes und Relatives Risiko – Individuelle Beratung in der Allgemeinpraxis www.uni-marburg.de/fb20/allgprmed/arriba/arriba_broschuere 2005

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K. Dörner Der gute Arzt, Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung 2. Aufl. 2003 Schattauer Stuttgart

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P. Frommelt H. Grötzbach Neuro-Rehabilitation 1999 Blackwell Berlin

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Gemeinsamer Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (GBA) nach § 91 SGB V: Chronikerregelung und Krankentransportrichtlinien www.g-ba.de/downloads/34-215-47/2004-01-22-gba-PM3.pdf 2004

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L. Grinspoon J.B. Bakalar Marihuana. Die verbotene Medizin 1994 Zweitausendeins Frankfurt

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U. Hankemeier K. Schüle-Hein F. Krizantis Tumorschmerztherapie 2. Aufl. 2001 Springer Heidelberg

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P. Hien Praktische Pneumologie 2000 Springer Heidelberg

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W.R. Miller S. Rollnick Motivierende Gesprächsführung 2005 Lambertus Freiburg

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Kassenärztliche Bundesvereinigung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab 2015 Berlin 2014 www.kbv.de/media/sp/EBM_Gesamt___Stand_1._Quartal_2015.pdf

Murken and Dietrich-Reichardt, 1990

J. Murken E. Dietrich-Reichardt Down-Syndrom – aktuelle Bezeichnung für Mongolismus 1990 Schulz Starnberg

Rebhandl et al., 2006

E. Rebhandl S. Rabady F. Mader Evidence based Medicine-Guidelines für Allgemeinmedizin 2006 Deutscher Ärzte Verlag Köln

Riemann, 2005

D. Riemann Vom Schlaftagebuch bis zum Hypnotikum. Endlich ruhig schlafen – was Sie lhren Patienten raten können MMW Fortschr Med 147 17 2005 Spec No 2: 7–11

Schwandt and Parhofer, 2007

P. Schwandt K. Parhofer Handbuch der Fettstoffwechselstörungen 3. Aufl. 2007 Schattauer Stuttgart

Palliativarbeit und Hospizversorgung

M. Mücke

PalliativmedizinHospizDie palliativmedizinische Versorgung dient der Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Angehörigen, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung konfrontiert sind. Dies geschieht durch möglichst vorausschauendes Erkennen von physischen, psychosozialen und spirituellen Problemen, die mit der Erkrankung verbunden sind. Die Linderung von Leiden durch qualifizierte Beurteilung und Behandlung von Angst, Schmerzen und Luftnot steht im Zentrum der ärztlichen Behandlung.

Fallbericht

Die 55-jährige Frau S. erkrankte vor 18 Monaten erstmals an einem Karzinom im mittleren Drittel des Ösophagus, das durch eine sechsmonatige Chemotherapie behandelt wurde und anschließend nicht mehr nachweisbar war. Vor einem halben Jahr kam es zu einem Rezidiv mit Lungen- und Lebermetastasen. Die Patientin hatte sich eine PEG wieder entfernen lassen, weil man ihr gesagt hatte, dass sie damit den ganzen Tag über die Magensonde ernährt werden müsse, und stattdessen eine parenterale Ernährung über Port erhalten. Sie wurde mit oraler Medikation entlassen und klagt nicht über Schmerzen. Allerdings stört sie der Husten sehr. Sie führt Ihnen vor, wie sie einen Schluck Wasser trinkt und das Wasser unmittelbar danach abhustet. Im Übrigen bewegt sie sich frei in der Wohnung und sagt, sie habe sich mit dem bald bevorstehenden Tod abgefunden.

Was können Sie unterstützend tun?
  • orale Medikation wegen der offensichtlich bestehenden ösophagobronchialen Fistel absetzen und Kodein supp. geben, um den Hustenreiz zu lindern

  • mit Gastroenterologen über die Möglichkeit eines Fistelverschlusses sprechen

  • die Speichelproduktion bremsen, z. B. durch Scopoderm-Pflaster, Buscopan oder trizyklische Antidepressiva (Cave: zu sehr ausgeprägte Mundtrockenheit!)

  • die notwendigen Formulare für die Portversorgung, Infusionslieferungen etc. ausstellen

  • einige Portnadeln in der Wohnung hinterlegen für den Fall, dass eine Nadel herausrutscht

  • einen ambulanten Hospizdienst mit ehrenamtlichen Mitarbeitern und einen ambulanten Palliativpflegedienst beteiligen

  • ggf. Angehörige zum Umgang mit den Hilfsmitteln unterweisen und aufklären

  • eine Kopie des letzten Klinikberichts in der Wohnung hinterlegen für den Fall, dass ein ärztlicher Notdienst gerufen wird

  • mit Patientin, Angehörigen und Pflegekräften über mögliche Komplikationen oder Zwischenfälle sprechen und die dann erforderlichen Maßnahmen planen (Blutung, Schmerzattacke, Luftnot, Pneumonie …)

  • Besprechen der Prioritäten und Präferenzen des Patienten (Reanimation, Intensiv-Maßnahmen, palliatives Konzept)

  • Klären, ob eine Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht vorliegen

  • Erreichbarkeit besprechen (Telefonnummern) und zu welchen Tages- oder Nachtzeiten ein Rückruf möglich ist

Welchem Ziel dienen diese Maßnahmen?
  • der Patientin und den Angehörigen Sicherheit zu geben

  • der Vermeidung unnötiger Krankenhauseinweisungen

  • Sicherung einer möglichst hohen Lebensqualität (z. B. gemessen als schmerzfreie und behandlungsfreie Tage)

Fallbericht

Frau S., 59 Jahre, leidet an einem flächig kleinknotig-exulzerierenden MammakarzinomMammakarzinom mit Lungen- und Lebermetastasen sowie Aszites und Pleuraerguss. Sie wird in einem Hospiz gepflegt und kam bisher mit je 4 × 30 Tropfen Novalgin und Tilidin comp. als Schmerzbehandlung aus. Es bestehen Sickerblutungen aus den Ulzerationen, und sie klagt zunehmend über Luftnot.

Was können Sie palliativ tun?
  • Sie lassen eine wundverträgliche Salbe mischen mit je etwa 1 Amp. Adrenalin 1 : 1.000 pro 20–30 g Salbe, um eine periphere Blutstillung zu erreichen.

  • Da die Schmerzbehandlung im Bereich der max. Tagesdosen liegt und eine Zusatztherapie für Schmerzdurchbrüche problematisch wird, stellen Sie um auf z. B. 2 × 30 mg Morphin ret. oral und ggf. 4 × 40 Tr. Novalgin, sodass für Schmerzdurchbrüche 5–10 mg Morphin oral, s. c., oder falls ein Zugang vorhanden ist, i. v. gegeben werden kann.

  • Zur Aszitesbehandlung wäre ggf. eine Punktion möglich.

  • Immer auch daran denken, Angehörige, Seelsorger, Sozialarbeiter zu beteiligen, um Gelegenheit für letzte Dinge zu geben.

  • Weitere ergänzende palliative Maßnahmen können dem vorherigen Fallbeispiel entnommen werden.

Welche besonderen Möglichkeiten bietet ein (stationäres) Hospiz?
  • Stationäre Hospiz, stationäresHospize bieten eine ganzheitliche palliativmedizinische Behandlung zur Basissymptomkontrolle und eine hospizliche Begleitung in einem stationären Umfeld. Sie sind besonders geeignet für Menschen mit nicht heilbaren Erkrankungen und einer begrenzten Lebenserwartung, wenn eine Begleitung weder im häuslichen Umfeld noch durch andere stationäre Pflegeeinrichtungen gewährleistet werden kann („Leben bis zum Schluss“).

  • Befähigte Ehrenamtliche und besonders geschulte Pflegekräfte sind dort mit der Grund- und Behandlungspflege, Trauerbegleitung und Symptomkontrolle vertraut. Es gibt einen günstigeren Personalschlüssel, somit mehr Zeit für den einzelnen Patienten, ebenso psychosoziale und spirituelle Unterstützung für die Angehörigen.

  • Angemessene Räumlichkeiten mit Übernachtungsmöglichkeiten für Angehörige, wohnlich gestaltete Begegnungsräume und barrierefreie Zugänge zu Außenbereichen sind in der Regel vorhanden.

Was versteht man unter einer speziellen ambulanten Palliativversorgung und wie verordnen Sie diese als Hausarzt?
  • Die sog. spezielle ambulante Palliativversorgung (SAPV)Spezielle ambulante Palliativversorgung (SAPV) versucht die Lebensqualität und die Selbstbestimmung von Palliativpatienten so weit wie möglich zu erhalten, zu fördern und zu verbessern und ihnen ein menschenwürdiges Leben bis zum Tod in ihrer gewohnten Umgebung, in stationären Pflegeeinrichtungen oder stationären Hospizen zu ermöglichen.

  • SAPV wird in Teams erbracht durch Ärzte, Pflegekräfte und andere Berufsgruppen. Alle sind auf die palliative Situation spezialisiert. Die SAPV umfasst die medizinische und pflegerische Beratung und Begleitung, eine 24-stündige Erreichbarkeit an sieben Tagen in der Woche sowie bedarfsweise ein umfassendes und individuelles Management.

  • SAPV kann als alleinige Beratungsleistung, Koordinationsleistung, additiv unterstützende Teilversorgung oder vollständige Patientenversorgung vom Hausarzt verordnet werden. Leistungen nach SGB XI (z. B. Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) sind jedoch nicht Bestandteil der SAPV.

Welche besonderen Möglichkeiten bietet eine Palliativstation?
Stationäre, spezialisierte und multiprofessionelle Palliativversorgung für Patienten mit einer nicht heilbaren Erkrankung und begrenzter Lebenszeit mit einer Krankenhaus-Behandlungsbedürftigkeit bieten PalliativstationenPalliativstationen. Ein Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität, zunächst durch eine vollständige stationäre Versorgung. Dies geschieht durch Hilfe bei komplexen Symptom- oder Problembelastungen, Unsicherheit bezüglich des Therapieziels, (zu) hohen medizinischen oder pflegerischen häuslichen Anforderungen mit dem weiteren Ziel, die Patienten möglichst bald in die häusliche Umgebung entlassen zu können. Palliativstationen bieten außerdem:
  • durchgehende (24 Stunden/7 Tage) Behandlung und Begleitung durch ein eigenständiges, spezialisiertes, qualifiziertes und multiprofessionelles Team.

  • angemessene Räumlichkeiten mit Übernachtungsmöglichkeiten für Angehörige, wohnlich gestaltete Begegnungsräume und barrierefreien Zugang zu Außenbereichen

  • Koordination bzw. Organisation der häuslichen Palliativversorgung mit vorausschauender Versorgungsplanung

  • spezifische Symptomkontrolle (Schmerzen, Luftnot, Obstipation, Übelkeit, etc.) zur Verbesserung der Lebensqualität und Begleitung in der Sterbephase

Welche Möglichkeiten bietet ein ambulanter Hospizdienst?
Hospizdienst, ambulanterEin ambulanter Hospizdienst bietet psychosoziale Betreuung: Gespräche, Entlastung der Angehörigen, Trauerbegleitung, aber keine medizinisch-pflegerische Versorgung.
Wie unterscheidet sich davon ein ambulanter Palliativ-Pflegedienst?
  • Palliativ-Pflegedienstbeschäftigt überwiegend palliativmedizinisch geschulte Fachpflegekräfte

  • übernimmt die pflegerische Betreuung von Palliativpatienten einschließlich der angeordneten Schmerztherapie, Symptomüberwachung in enger Zusammenarbeit mit dem Palliativmediziner

  • darf andere Pflegedienste bei der palliativmedizinischen Betreuung beraten

Was sind die besonderen Ansprüche an die Palliativversorgung?
  • ein besonderes Maß an kommunikativen Fähigkeiten, da sie Menschen in existenziellen Situationen unterstützt

  • Einfühlungsvermögen, Belastbarkeit, emotionale Ressourcen, fachliche Präsenz und Urteilskraft

  • Anerkennung der persönlichen Bedürfnisse und Wünsche der Patienten

  • Palliativmedizin/Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als natürlichen Prozess, der Tod wird weder beschleunigt noch hinausgezögert.

Literatur

Aulbert et al., 2011

E. Aulbert F. Nauck L. Radbruch Lehrbuch der Palliativmedizin 3. Aufl. 2011 Schattauer Stuttgart

AWMF-S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“, 2015

AWMF-S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/128-001OL.html 2015

Cuhls et al., 2014

M. Cuhls M. Mücke A. Brunsch-Radbruch Schmerztherapie in der Palliativmedizin – Aktuelle Aspekte der Schmerztherapie CME 11 10 2014 7 14

Dörner, 2003

K. Dörner Der gute Arzt, Lehrbuch der ärztlichen Grundhaltung 2. Aufl. 2003 Schattauer Stuttgart

Laufenberg-Feldmann et al., 2012

R. Laufenberg-Feldmann R. Schwab R. Rolke Cancer pain in palliative medicine Internist (Berl) 53 2012 177 190

Miller and Rollnick, 2005

W.R. Miller S. Rollnick Motivierende Gesprächsführung 2005 Lambertus Freiburg

Mücke et al., 2016

M. Mücke R. Corad M. Bleckwenn Luftnot, Jucken und Depression in der Palliativmedizin Der Schmerz 30 2 2016 193 208

Radbruch and Payne, 2009

L. Radbruch S. Payne White Paper on standards and norms for hospice and palliative care in Europe: part 1 Eur J Palliative Care 16 6 2009 278 289

Rebhandl et al., 2006

E. Rebhandl S. Rabady F. Mader Evidence-based Medicine-Guidelines für Allgemeinmedizin 2006 Deutscher Ärzte Verlag Köln

Sepulveda et al., 2002

C. Sepulveda A. Marlin T. Yoshida A. Ullrich Palliative Care: the World Health Organization's global perspective J Pain Symptom Management 24 2002 91 96

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