© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23325-8.00027-0

10.1016/B978-3-437-23325-8.00027-0

978-3-437-23325-8

CPR-Schema

Schematische Darstellung der Handhabung und Funktion eines Combitubus

Sonografiebefund bei 24-jähriger Frau

Target Target SignSign in der Sonografie.

Diagnostisches Vorgehen bei Schwindel

Tab. 27.1
Untersuchung Mögliche Befunde
allgemeiner Eindruck Art der Schilderung, Zeichen von Angst/Unruhe; auffällige Spontanmotorik, andere sichtbare Auffälligkeiten
Kreislauf: Blutdruck, Puls, EKG, Auskultation (Herz, Karotiden), ggf. Karotisdruckversuch Orthostase, Herz-Rhythmusstörungen mit Pausen; Strömungsgeräusche über der A. carotis.
HWS-Untersuchung eingeschränkte Mobilität, meningeale Reizung, muskuläre Verspannungen mit Blockaden
neurologische Untersuchung: Seitenzeichen, Vorhalteversuch, Romberg-Stehversuch und Unterberg-Tretversuch, Diadochokinese, Finger-Nase- und Knie-Hacken-Versuch, Prüfung des Visus, Fingerperimetrie, Pupillen, Augenmotilität, Vigilanz Visusschwäche, latente Parese, vestibuläre oder zerebelläre Zeichen, Vigilanzveränderungen, Anhalt für zerebrale Durchblutungsstörung wie TIA, basiläre Insuffizienz, Insult
HNO-Untersuchungen: Nystagmusprüfung, Prüfung der Flüstersprache, Stimmgabelversuch nach Rinne und Weber. Trommelfell verändert? Hörstörung ohne und mit vestibulärer Störung, Lagerungsschwindel, Tympanondefekt

Häufigste Schwindeldiagnosen (n = 17.718 Patienten in Spezialambulanz), wichtigste Symptome/Befunde und Therapieoptionen

Modifiziert nach www.klinikum.uni-muenchen.de/Deutsches-Schwindelzentrum-IFB-LMU.

Tab. 27.2
Diagnosen Häufigkeit Symptome/Befunde Vorgehen/Therapie
benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (= Unterform des peripheren vestibulären Schwindels) 17,1 % bei Lageänderung kurze (heftige) Drehschwindelattacken (kürzer als 1 min Dauer, Oszillopsien), Übelkeit/Lagerung zur betroffenen Seite → Auslösen eines Nystagmus, abnehmend durch Wiederholen des Manövers Lagerungsbehandlung, z. B. Epley-Manöver
psychogener Schwindel, Unterform: phobischer Schwankschwindel 17,9 % Benommenheit, Schummrig-Sein, Watte-Gefühle. Starker Leidensdruck, aber unscharfe Schilderung. Kein Drehschwindel, kein Erbrechen. Unterform: Angst vor Stürzen, Agoraphobie Beruhigung, Aufklärung und Ursachenforschung. Symptomatische, auch ursächliche Therapie möglich
zentral-vestibuläre Schwindelformen 12,3 % Dreh- oder Schwankschwindel mit u. ohne Übelkeit, auch Doppelbilder, periorale Parästhesien, Fazialislähmung, Schluck-, Sprechstörungen, Sensibilitätsstörungen an Armen/Beinen, Paresen, Ataxie Vorgehen primär wie bei akuter zerebraler Durchblutungsstörung
basiläre oder vestibuläre Migräne 11,4 % Dreh- oder Schwankschwindel von Minuten bis Stunden, in ⅔ der Fälle Kopfschmerzen/meist leichte zentrale Okulomotorikstörungen im Intervall Therapie wie bei Migräne
Morbus Menière 10,1 % Drehschwindel bis zu 24 Stunden, einseitige Hörminderung, dort Druckgefühl und niederfrequentes Rauschen/in der Attacke Spontannystagmus und Hypakusis Langzeitbehandlung mit Betahistin
peripherer Schwindel 8,3 % orthostatisch, kardiogen, vaskulär, zervikogen, neuropathisch etc. kausale Therapie versuchen
Neuritis vestibularis 8,2 % subakut oder akut einsetzender Dauerdrehschwindel über Tage mit Oszillopsien, Spontannystagmus, Fallneigung zur betroffenen Seite, Übelkeit, Erbrechen Bettruhe, Antivertiginosa, ggf. Prednisolon, beginnend mit 100 mg tgl.
bilaterale Vestibulopathie 7,1 % Sehstörungen (Oszillopsien) als Leitsymptom; immunologische, vaskuläre u. a. Ursachen intensives aktives Gleichgewichtstraining
unklare Ursache 2,7 % - -
andere Ursachen 13 % - -

Oszillopsie: Sehstörung bei vestibulärer Störung, am ehesten als „verwackelte Bilder“ zu beschreiben.

Differenzialdiagnose Pseudokrupp – EpiglottitisEpiglottitis

Tab. 27.3
Pathologie/Begleitumstände Pseudokrupp Epiglottitis
Stimme heiser kloßig
Husten bellend meist keiner
Fieber leicht > 39–40 °C
Speichelfluss kaum, keine Schluckstörung sehr stark
Beginn eher langsam plötzlich
Jahreszeit besonders im Herbst ganzes Jahr
Tageszeit besonders abends und nachts ganztags
Rezidive häufig selten

Übersicht der Exsikkose:KinderExsikkosezeichen

Tab. 27.4
Klinischer Befund Leichte Exsikkose Mittelschwere Exsikkose Schwere Exsikkose
Allgemein unruhig, durstig apathisch somnolent
Hautturgor unauffällig vermindert stehende Hautfalten
Hautfarbe blass grau-blass zyanotisch
Augen normal eingesunken eingesunken
Fontanellen normal leicht eingesunken stark eingesunken
Puls/Blutdruck normal schnell/erniedrigt schnell und schwach
Zunge trocken spröde spröde
Atmung normal vertieft vertieft beschleunigt
Gewichtsverlust 5 % 5–10 % > 10 %

Eilige und lebensbedrohliche Notfälle

M. Mücke

  • 27.1

    Akute Dyspnoe704

  • 27.2

    Akute Thoraxschmerzen704

  • 27.3

    Akute Bauchschmerzen707

  • 27.4

    Akuter Schwindel709

  • 27.5

    Unfall, Trauma711

  • 27.6

    Gynäkologische Notfälle712

  • 27.7

    Akute Psychosen714

  • 27.8

    Akute Suizidalität716

  • 27.9

    Drogennotfall718

  • 27.10

    Vergiftungen719

    • 27.10.1

      Vergiftungen in suizidaler Absicht719

    • 27.10.2

      Alkoholintoxikation720

    • 27.10.3

      Vergiftungen im Kindesalter722

  • 27.11

    Anaphylaktischer Schock723

  • 27.12

    Bewusstseinsstörung, Koma723

  • 27.13

    Notfälle bei Kindern725

    • 27.13.1

      Hämatomneigung725

    • 27.13.2

      Pseudokrupp726

    • 27.13.3

      Bauchschmerzen727

    • 27.13.4

      Erbrechen729

    • 27.13.5

      Stromunfall730

Akute Dyspnoe

Siehe Kap. 11 und Praxistrainer Allgemeinmedizin.

Akute Thoraxschmerzen

Thoraxschmerz:akuterSiehe auch Kap. 12.

Fallbericht

Im kassenärztlichen Notfalldienst werden Sie zu einer 60-jährigen Patientin gerufen, die angibt, Schmerzen gehabt zu haben. Sie lebt allein in ihrer Wohnung, fühlt sich in letzter Zeit sehr schwach und berichtet von gelegentlichem Schmerz in der Brust. Außer einer blassen Gesichtsfarbe finden Sie bei der ausführlichen körperlichen Untersuchung und Anamnese akut nichts Auffälliges. Derzeit bestehen keine Schmerzen, der Kreislauf ist unauffällig, Risikofaktoren liegen nicht vor. Sie vereinbaren mit ihr für den nächsten Tag ein EKG und evtl. weitere Untersuchungen in Ihrer Praxis. Nach etwa 20 Minuten Wartezeit dort klagt sie plötzlich über starke Schmerzen in der linken Brust. Während Sie sich noch um sie bemühen, greift sie mit einem Schmerzlaut an ihr Herz, fällt vom Stuhl auf den Boden und ist nicht mehr ansprechbar.SynkopeBewusstlosigkeit

Beschreiben Sie Ihre nächsten Schritte.
  • Patientin laut ansprechen, „Rütteln“ der Patientin, Reaktion prüfen, ggf. Schmerzreize auslösen.

  • Prüfung der Vitalzeichen: Kreislaufstillstand? Atmet die Patientin normal, hustet sie? Bewegt sie sich spontan, auf Ansprache oder auf Schmerzreiz? Weite, lichtstarre Pupillen können tiefe Bewusstlosigkeit anzeigen. Anisokore Pupillen deuten auf eine intrazerebrale Raumforderung/Blutung hin. Bei Lebensgefahr oder ernsthafter Gefährdung → Notruf 112.

  • Bei intaktem Kreislauf folgt die Atemkontrolle: Hebt und senkt sich der Thorax, hört man Atemgeräusche, kann man einen Hauch fühlen? Ggf. den Kopf der Patientin überstrecken, falls HWS-Trauma unwahrscheinlich. Die Atemkontrolle sollte in 10–15 Sekunden abgeschlossen sein!

  • Bei fehlender Atmung und nicht feststellbarem Kreislauf erfolgt unmittelbar die Vorbereitung zur kardiopulmonalen Reanimation (CPR)Reanimation, kardiopulmonaleKardiopulmonale Reanimation (CPR): Freimachen der Atemwege, wenn erforderlich (Racheninspektion, Entfernen von Zahnprothesen), Kopf leicht überstrecken, Kinn anheben (Esmarch-Handgriff). Cave: Keine Zeit verlieren!

  • Lagern auf hartem Untergrund, anschließende Thoraxkompressionen mit einer Drucktiefe von 5–6 cm auf das untere Sternum mit einer Frequenz von 100–120 Druckmassagen pro Minute. Thoraxentlastung nach jeder Kompression! EKG-Elektroden bzw. Defibrillatorpaddels zur EKG-Rhythmusanalyse bereitlegen lassen. Es empfiehlt sich, die Position am Kopf der Patientin einzunehmen und die Herzdruckmassage von dort aus mit gestreckten Armen durchzuführen. Auf die korrekte Position der Hände, nämlich im Bereich des distalen Sternums, achten!

  • Zwei oder mehr Helfer können sich kraftsparend abwechseln. Der erfahrenere Helfer leitet die Reanimation und führt die Atemspende durch.

  • Die Atemspende erfolgt durch die Mund-zu-Mund-, Mund-zu-Nase- oder Masken-Beatmung in einem Verhältnis von 2 : 30 von Atemspende zu Druckmassage, Atemvolumen (AZV) ca. 500–600 ml, Dauer jeweils 1–2 Sekunden. Eine zu schnelle und zu heftige Insufflation sollte vermieden werden. Laien können ggf. auf die Atemspende verzichten, ausgebildete Helfer können Ambu-Beutel und Guedel-Tubus oder einen Larynxtubus verwenden.

  • Kinder sollen im Verhältnis 15 : 2 komprimiert/ventiliert werden, Neugeborene im Verhältnis 3 : 1. Die Tiefe der Thoraxkompression bei Kindern sollte ein Drittel des Brustdurchmessers nicht überschreiten, bei Kleinkindern ca. 4 cm, bei Schulkindern ca. 5 cm.

  • Die kardiopulmonale Wiederbelebung im Rhythmus 30 : 2 ist für 30–45 min zu wiederholen bzw. bis zur Übernahme durch ein Rettungsteam.

  • Falls das EKG, das zwischenzeitlich möglichst ohne Unterbrechung der CPR (Helfer!) abgeleitet wird, Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern oder pulsloser Kammertachykardie (VF, pulslose VT) anzeigt und ein Defibrillator vorhanden ist, wird erstmals defibrilliert (Abb. 27.1).

  • Bei pulsloser elektrischer Aktivität (PEA)Pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder AsystolieAsystolie erfolgt keine Defibrillation, die CPR geht weiter bis zur nächsten Rhythmuskontrolle.

  • Medikamentöse Maßnahmen während der CPR: Adrenalin 1 mg i. v. in 10 ml NaCl 0,9 % alle 3–5 Minuten bis zur Erlangung des Spontankreislaufs. Zusätzlich Amiodaron 300 mg i. v. nach drei erfolglosen Defibrillationen.

  • Bei stabilem Kreislauf erfolgen eine zügige Krankenhausaufnahme bzw. weitere Intensivmaßnahmen.

Wichtig: Keine Maßnahme soll zur Unterbrechung der Herzdruckmassage führen. Ein irreversibler Hirnschaden ist nach ca. 5 Minuten ohne Kreislaufzirkulation zu befürchten!

Was sind reversible Ursachen, und wie lassen Sie sich behandeln?
Potenziell reversible Ursachen sind:
  • Hypoxämie: zu behandeln durch Intubation und Beatmung

  • Hypovolämie: intravenöser Zugang und Zuführen einer Elektrolytlösung

  • Hypo-/Hyperkaliämie: Elektrolytausgleich (eher stationär!)

  • Hypothermie: Erwärmen des Patienten, z. B. durch eine Decke

Am ehesten stationär therapierbare Umstände/Auslöser des Notfalls können sein:
  • Herzbeuteltamponade: Entlastung durch Punktion

  • Intoxikation: falls eine Vergiftungsursache bekannt ist, Antidotgabe

  • Thromboembolie: Lyse oder eventuelle Fragmentierung des Thrombus

  • Spannungspneumothorax: Entlastung durch Punktion, legen einer Drainage

Wichtig: Patient stabilisieren und eine zügige Krankenhauseinweisung anstreben!

Aufgrund welcher Überlegungen würden Sie eine Defibrillation vornehmen? Nennen Sie die beiden Indikationen zur Defibrillation.
  • DefibrillationFür die Entscheidung zur Defibrillation ist die Ableitung eines einfachen Notfall-EKG über die Defibrillatorpaddel bzw. drei Klebeelektroden ausreichend. Solange Kammerflimmern oder eine ventrikulärer Tachykardie mangels EKG-Ableitung nicht ausgeschlossen werden kann, erfolgt eine Defibrillation auch ohne sicheren Nachweis! Beide Rhythmusstörungen sind Indikationen zur Defibrillation.

  • Moderne automatische Defibrillatoren führen die Ärzte und Rettungshelfer, z. T. mit stimmlicher Ansage, durch den Ablauf, unabhängig von der ärztlichen EKG-Diagnose! Ein Schock wird nur ausgelöst, wenn die einprogrammierte Rhythmusstörung vorliegt.

Wie oft und mit welcher Energieabgabe führen Sie die initiale Defibrillation durch?
Gemäß den aktuellen Richtlinien:ILCOREmpfehlungen (2015) nach jedem CPR-Zyklus (2 min) ein Schock mit 120–200 Joule bei biphasisch und 360 Joule bei monophasisch arbeitenden Geräten.
Welche Medikamente geben Sie bei erfolgloser Defibrillation? In welcher Dosierung?
  • Zunächst Adrenalin 1 ml (entspricht 1 mg) auf 10 ml mit NaCl 0,9 % verdünnt i. v., Wiederholung alle 3–5 min.

  • Amiodaron i. v. oder intraossär (i. o., Spezialnadel erforderlich). Erstdosis 300 mg. Weitere 150 mg sind nach fünf weiteren Schocks möglich.

  • Zyklus fortsetzen bis zum Erreichen eines stabilen Eigenrhythmus mit peripher tastbarem Puls bzw. messbarem Blutdruck. Nach 30–45 min ohne Erfolg sollte die Reanimation beendet werden.

  • Den schematischen Ablauf zeigt Abb. 27.2.

Warum sollten Sie mit einem Intubationsversuch bis zum Eintreffen der Sanitäter warten?
Vorbereitung und Durchführung der IntubationIntubation können nicht alleine bewältigt werden, ohne die Reanimation zu unterbrechen. Eine Ausnahme ist der sog. CombitubusCombitubus, der rasch und ohne Sicht eingeführt werden kann und immer mit einer seiner beiden Öffnungen in den Atemwegen liegt. Zur Atemspende kann ein Combitubus erst nach Luftfüllung beider Cuffs genutzt werden.
Nennen Sie häufige Fehler bei der Reanimation.
Unzureichende Thoraxkompression, zu hohe oder zu niedrige Frequenz (Ziel: > 100/min), Unterbrechungen.
Wie ist der präkordiale Faustschlag zu beurteilen?
Faustschlag, präkordialerDer Faustschlag ist in den Empfehlungen zur CPR seit 2010 nicht mehr enthalten.

Akute Bauchschmerzen

Bauchschmerzen:akuteSiehe auch Kap. 14.

Fallbericht

In der Vormittagssprechstunde stellt sich Ihnen ein 70-jähriger Rentner mit akuten Bauchschmerzen vor.

Welche Fragen zur Anamnese stellen Sie bei Bauchschmerzen? An welche Symptome oder Vorerkrankungen denken Sie dabei zum Beispiel?
  • Fieber, Schüttelfrost?

  • Erbrechen?

  • Stuhlgang: Obstipation, Koliken, Durchfälle?

  • Miktion: Prostataadenom, Harnwegsinfekt?

  • Medikamenteneinnahme?

  • Z. n. abdominalen Operationen (Appendektomie, Cholezystektomie, Kolon-OP etc.)

  • bekannte Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Sprue, Reizdarm)

  • bekannte Gefäßprobleme: Aneurysma, Herzbeschwerden (Angina pectoris)

Nennen Sie in der Allgemeinpraxis häufigere akute Erkrankungen des Abdomens.
  • akute (Gastro-)Enteritis

  • Harnwegsinfekt

  • Obstipation

  • Appendizitis

  • Gastritis/Duodenitis

  • Divertikulitis

  • unklare Bauchbeschwerden (gerade bei Kindern)

  • mitgeteilte Bauchschmerzen vertebrogener, kardialer, emotionaler Genese

Welche Untersuchungen führen Sie bei dem Rentner durch?
  • Prüfung der Kreislauffunktion:

    • Puls, Blutdruck (Schocksymptomatik?)

    • Hautdurchblutung (Oxygenierung, Anämie?)

  • abdominelle Untersuchung:

    • Darmgeräusche (Spastik, Stille?)

    • Druckschmerz re. oder li. Unterbauch, epigastrisch, unter den Rippenbögen?

    • Hernien?

    • Klopfschmerz im Nierenlager?

    • peritoneale Reizung?

    • tastbarer Tumor?

    • tastbare Leber- oder Milz?

  • rektale Untersuchung:

    • Blut am Fingerling?

    • harter Stuhl, Fremdkörper in der Ampulla recti?

    • Prostatagröße? Verhärtung, Wucherung?

  • Labor:

    • Leukozyten, CRP

    • Urinteststreifen, -sediment

    • Leber- und Pankreasenzyme

    • Troponin (bei Oberbauchschmerzen)

  • Temperaturmessung

  • abdominelle Sonografie

Nennen Sie Ursachen von akuten Bauchschmerzen, die sonografisch erfasst werden können.
  • akuter Harnverhalt, renaler Harnstau

  • Nachweis von Konkrementen in Gallenblase, Gallenwegen und Nieren bei kolikartigen Bauchschmerzen

  • gestaute Lebergänge, gestauter Pankreasgang, z. B. bei Papillenobstruktion

  • Nachweis von freier Flüssigkeit, Aszites

  • Nachweis von Organvergrößerungen bei akuter Hepatitis

  • Darstellung von Lymphknoten

  • Aneurysmen

  • Hinweis auf Tumoren oder Metastasen (z. B. in der Leber)

  • Darmabschnitte mit Flüssigkeitsfüllung, ödematöse Darmwände

  • ovarielle Zysten, größere Uterusmyome, erweitertes Cavum uteri

Akuter Schwindel

Schwindel:akuterVergleiche auch Kap. 9.

Fallbericht

Eine 73-jährige Rentnerin kommt erstmals unsicheren Schrittes in Ihre Praxis. Sie muss sich kurz an der Anmeldung festhalten und gibt an, vor zwei Stunden plötzlich kurz Schwindel und heftige Übelkeit verspürt zu haben, die jetzt gerade wieder kämen.

Was fragen Sie gezielt ab? Welche anamnestischen Angaben sind hilfreich?
Da das Leitsymptom Schwindel die unterschiedlichsten Ursachen haben kann, empfiehlt sich folgende systematische Abfrage bei der Anamnese:
  • Art des Schwindels: Drehschwindel, Schwankschwindel, Liftgefühl, Gangunsicherheit (bei klarem Kopf), Benommenheit

  • Zeitdauer des Schwindels: Sekunden, Minuten, Stunden bis Tage; länger anhaltend?

  • Auslöser: Laufen, Kopfrotation, nach oben Blicken, Heben von Lasten oder Aufrichten des Körpers, Über-Kopf-Arbeit, körperliche Anstrengungen

  • modulierende oder mitauslösende Faktoren: neue (Gleitsicht-)Brille, Einnahme von Antihypertensiva, Sedativa, Antiarrhythmika, Neuroleptika, Antiepileptika etc.; bedeutende Lebensveränderungen bzw. Belastungen; Unterzuckerungen; Übermaß an Nikotin, Koffein, Alkohol

  • Begleitsymptome: Erbrechen, Hörstörungen, Schmerzen (Ohr/Kopf, HWS), Gefühlsstörungen in den Beinen, Sehstörungen, Herzjagen oder unregelmäßiger Herzschlag, ängstliche oder traurige Stimmung (insbes. neu aufgetreten)?

Welche Untersuchungen führen Sie durch?
Patienten mit Schwindel sind häufig erheblich beeinträchtigt und beunruhigt; allein deshalb wird eine gewissenhafte Untersuchung erwartet. Ein Schwindeltagebuch führt bei unklaren Konstellationen manchmal zur Diagnosestellung. Tab. 27.1 ordnet organbezogene Untersuchungen möglichen Befunden zu.
Wie hoch schätzen Sie die Prävalenz des Schwindels in Hausarztpraxen?
Die Häufigkeit verschiedener Schwindelarten ist nur im Bereich spezialistischer Fächer bekannt (Tab. 27.2). Je älter die untersuchte Population ist, desto höher liegt die Prävalenz. Bleibender Schwindel ist im Alter häufig und damit auch die Einschränkung der Lebensqualität.
In der Rangliste der Behandlungsanlässe in Hausarztpraxen stand „Schwindel“ bei deutschen Patienten 1975 an 6., in einem amerikanischen allgemeinmedizinischen Out-Patient Department (1989) an 9., in CONTENT (2008) an 13. Stelle.
Welches sind die häufigsten Schwindeldiagnosen und welches die wichtigsten Symptome/Befunde?

Die Patientin gibt ein Druckgefühl und ein tiefes Summen auf dem rechten Ohr an. Die orientierende Hörprüfung ergibt eine Hörminderung rechts. Ein spontaner Nystagmus ist nicht mehr nachzuweisen.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Welche weiteren Maßnahmen ergreifen Sie?
Der Verdacht auf einen Schwindel:Morbus MenièreMorbus Menière erfordert folgende Maßnahmen:
  • symptomatische Behandlung: Sedativa, Antiemetika, Antiverginosa, Betahistin, salzarme Kost (wegen endolymphatischem Hydrops), Reizabschirmung, ggf. Infusion mit Rheologika können versucht werden (mangelnde Evidenz)

  • Verlaufskontrolle und Überprüfung der Diagnose am nächsten Tag

Welche Befunde würden Sie zu einer Überweisung zu HNO-Kollegen oder Neurologen veranlassen?
  • anhaltende Hörminderung

  • neurologische Ausfälle (Hyp-/Dysästhesien, Paresen, Visusstörungen, Anisokorie)

  • untypischer bzw. unerwarteter Verlauf

Welche Verdachtsdiagnosen würden Sie zu einer notfallmäßigen Krankenhauseinweisung veranlassen?
  • Vigilanzminderung

  • V. a. intrazerebrale Blutung, Insult, TIA

  • Hirndruckzeichen (führendes Symptom: Kopfschmerzen und Übelkeit mit Besserung in aufrechter Lage)

  • V. a. Meningitis

  • V. a. Intoxikation

Unfall, Trauma

Unfall Trauma

Fallbericht

Sie werden zu einem Unfall vor Ihrer Praxis gerufen: Eine 30-jährige Hausfrau wurde beim Überqueren der Straße von einem Auto in Kniehöhe erfasst und liegt regungslos, aber wimmernd am Boden.

Welche Maßnahmen führen Sie bei der Patientin durch?
  • Sicherung der Unfallstelle

  • Ansprechen

  • Erheben der Vitalzeichen (Puls, Atmung, Pupillen)

  • Beruhigung

  • frühzeitiges Legen eines peripher-venösen Zugangs

  • „kraniokaudaler Check“ (orientierende Suche nach Verletzungsfolgen von Kopf, HWS, Thorax, Lunge, Abdomen, Wirbelsäule, Extremitäten innerhalb von max. 2 min), dabei Frage nach Schmerzen

  • bei Schocksymptomatik Schocklage und Volumenersatz

  • bei Schmerzen i. v. Opiat-Analgesie z. B. mit Dipidolor® und Gabe eines Antiemetikums

  • bei offenen Wunden Wundabdeckung

  • Festlegung des weiteren Prozederes je nach Befund

Sie diagnostizieren bei der verletzten Frau eine offene Unterschenkelfraktur. Welche Gefahren bestehen? Beschreiben Sie das jeweilige Vorgehen.
  • Unterschenkelfraktur:offeneFraktur:offeneSchockgefahr, s. u.

  • Infektionsgefahr, s. o.

  • Ischämiegefahr: Versuch der Reposition der Fraktur durch Zug in Längsrichtung und Ruhigstellung des Beins in einer Vakuumschiene

Mit welchem intravasalen Volumenverlust durch Blutung ist bei geschlossenen Frakturen zu rechnen? Nennen Sie Beispiele.
Bei Oberarm- oder Unterschenkelfrakturen kommt es zu einem inneren Blutverlust von bis zu 1 l, bei Oberschenkel-, Becken- und Hüftfrakturen können die Volumenverluste in die Weichteile 3–5 l betragen.
Nennen Sie klinische Hinweise auf eine hypovolämische Schocksymptomatik.
  • flacher, schneller Puls, Blutdruckabfall, eingefallene Venen (Zungengrund, Halsvene), trockene Tachykardie:SchockSchock:hypovolämischerAxillen

  • Der Quotient aus Pulsfrequenz und systolischem Blutdruck weist bei manifestem Schock Werte über 1,0 auf.

  • Zeichen einer Zentralisierung (Gesichtsblässe, kalte und livide Akren, kalter Schweiß, Frösteln, Schwindel)

  • Luftnot

  • Vigilanzminderung

Welche Maßnahmen sind bei einem hypovolämischen Schock zu veranlassen?
  • bei Blutung Blutstillung

  • Beruhigung, Schocklagerung (Beine hochlagern)

  • Volumensubstitution, zügige Infusion einer Vollelektrolytlösung durch ausreichend dimensionierte venöse Zugänge, ggf. unter Druck, Kreislaufmonitoring, Dokumentation der infundierten Mengen

  • Die Infusionsmenge sollte nach dem vermuteten Blutverlust abgeschätzt werden, um eine Überinfusion zu vermeiden. Formeln (z. B. nach Baxter oder Parkland: 4 × kg KG × % verbrannter Körperoberfläche = ml/24 h) sollten bei Verbrennungen angewendet werden.

  • Sauerstoffgabe per Nasensonde, 3–6 l/min

  • bei Schmerzen Analgesie (cave: zusätzlicher Blutdruckabfall), z. B. 7,5 mg Dipidolor® i. v., 5–10 mg Morphin i. v. oder s. c.

  • bei Unruhe Sedierung (cave: zusätzlicher Blutdruckabfall), z. B. 1–5 mg Midazolam i. v. nach Wirkung oder 0,5–1 mg Lorazepam p. o.

  • Wärmeerhaltung

Welche Symptome weisen unter Berücksichtigung des Unfallhergangs auf eine Rückenmarkläsion hin?
Verletzung:RückenmarkRückenmarkläsionHyp-/Dysästhesien, Paresen, Schmerzen in der Wirbelsäule, Harn-/Stuhlabgang. Ein spinaler Schock:spinalerSchock ist gekennzeichnet durch Tachy-/Bradykardie, Blutdruckabfall, inkomplette oder passagere Querschnittssymptomatik.
Welche Maßnahmen sollten bei V. a. eine Rückenmarkläsion veranlasst werden?
  • Bettung auf Vakuummatratze, keine HWS-Mobilisation, keine unnötigen Umlagerungen

  • exakte Dokumentation des initialen neurologischen Befunds

  • Sauerstoffgabe, kontinuierliche Kontrolle der Vitalparameter, Analgesie

  • schonender Transport ohne Zeitverlust in eine neurochirurgische Klinik (ggf. Hubschraubertransport)

Gynäkologische Notfälle

Notfall:gynäkologischer

Fallbericht

Eine 18-jährige Schülerin kommt an einem Montagmorgen aufgeregt in Ihre Praxis. Sie berichtet, Samstagnacht ungeschützten Geschlechtsverkehr gehabt zu haben. Da sie keine Verhütung betreibt, hat sie Angst nun schwanger zu werden. Sie möchte die „Pille danach“ einnehmen und bittet Sie um Ihre Einschätzung.

Was sollten Sie Ihrer Patientin über die „Pille danach“ berichten?
Die Pille Pille danachdanach ist seit März 2015 in Deutschland rezeptfrei erhältlich und eignet sich für den Notfall. Die hochdosierten Hormonpräparate sind Levonorgestrelpostkoital bis zu 72 Stunden (Levonorgestrel, PiDNa®) bzw. bis zu 120 UlipristalacetatStunden (Ulipristalacetat, EllaOne®) wirksam. Die „Pille danach“ verhindert die Ovulation und behindert vermutlich auch die Nidation und Spermafunktion. Bevorzugt sollte die Tablette 12–24 Stunden nach dem Geschlechtsverkehr eingenommen werden, danach nimmt die Wirksamkeit der Präparate tendenziell ab. Sicherheitshalber sollte 2–4 Wochen später ein Schwangerschaftstest durchgeführt werden. Die „Pille danach“ darf nicht mehrfach in einem Monatszyklus angewendet werden.
Welche Nebenwirkungen können auftreten? Gibt es Kontraindikationen?
Mögliche Nebenwirkungen sind: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen sowie minimale Blutungen oder Zwischenblutungen.
Kontraindikationen sind Überempfindlichkeit gegen Levonorgestrel (PiDNa®) oder Ulipristalacetat (EllaOne®) sowie eine bereits bestehende Schwangerschaft.

Fallbericht

Eine 24-jährige Friseurin in der 34. Schwangerschaftswoche ruft Sie während der Samstagssprechstunde an und klagt über Blutungen sowie ein „Ziehen“ im Unterbauch. Bei der am Tag zuvor durchgeführten Routinekontrolle beim Frauenarzt sei alles noch „okay“ gewesen.

Welche Differenzialdiagnosen erwägen Sie?
Schwangerschaft:GeburtsanzeichenNormaler Geburtsbeginn bei unklarem Konzeptionsdatum, Frühgeburt, Z. n. gyn. manueller Untersuchung, Plazentalösung?
Welche Maßnahmen veranlassen Sie, falls keine Klärung möglich?
Umgehende Klinikeinweisung im Liegen mit Beckenhochlagerung, Sauerstoffgabe über Nasensonde, Infusion kristalliner Lösungen, Beruhigung, Kreislaufmonitoring.

Fallbericht

Eine 21-jährige kaufmännische Angestellte stellt sich in der Nachmittagssprechstunde mit Unterbauchschmerzen vor.

Welches sind die drei häufigsten Ursachen von Unterleibsschmerzen bei jungen Frauen?
  • UnterleibsschmerzenBauchschmerzen:untereurologische Ursache (z. B. Zystitis)

  • gastroenterologische Ursache (z. B. Enteritis)

  • gynäkologische Ursache

Welche gynäkologischen Differenzialdiagnosen kommen in Betracht?
Ovulation, Menses, Adnexitis, Endometritis, extrauterine Gravidität.

Der Urin-Stix ist unauffällig, die Körpertemperatur beträgt 36,8°C. Die Patientin sagt, sie sei seit Monaten mit keinem Mann zusammen gewesen. Sie erheben folgenden Sonografiebefund (Abb. 27.3).

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose? Welche Konsequenz ziehen Sie?
Der Verdacht auf eine Sonografie:OvarialzysteOvarialzysteOvarialzyste macht eine Überweisung zum Frauenarzt erforderlich.
Wie würden Sie den Verdacht auf eine extrauterine Gravidität (EU) erhärten?
Schwangerschaft:extrauterineDie Anamnese sollte Hinweise geben: Hat Geschlechtsverkehr stattgefunden? Besteht Kinderwunsch? Verhütet die Patientin? Gibt es anamnestische Hinweise auf eine Adnexitis, eine Gonorrhö oder einen Unterleibseingriff? Diagnosesichernd ist der sonografische Befund bei positivem Schwangerschaftstest.
Wieso bedeutet die Diagnose einer EU einen abwendbar gefährlichen Verlauf?
Die Gefahr einer Extrauteringravidität:RupturRuptur der EU mit (inneren) Blutungen kann und muss durch einen zeitigen operativen Eingriff unterbunden werden. Die hausärztliche Diagnose, die Aufklärung der Patientin und eine stationäre Einweisung können einen gefährlichen Verlauf abwenden.

Akute Psychosen

Psychose:akute

Fallbericht

Sie werden notfallmäßig auf einen Bauernhof gerufen. Die Bäuerin berichtet, ihr 48-jähriger Mann fühle sich seit drei Wochen verfolgt und beobachtet. Mal sei er verschlossen und grüblerisch, mal grundlos streitlustig. Nun habe er sich seit gestern Abend im Schlafzimmer eingeschlossen und antworte nicht mehr, man höre ihn jedoch ständig schimpfen.

Welche Erkrankungen kommen vor allem infrage?
Akute schizophrene Psychose, oft nach Unterbrechung einer neuroleptischen Dauermedikation, hirnorganische Störungen, äthyltoxisches Delir.
An welche weiteren Ursachen könnte man denken, wenn entsprechende anamnestische Hinweise vorliegen?
Ehekonflikte, die Mitteilung einer neu diagnostizierten unheilbaren Erkrankung. Einfluss von psychotropen Drogen oder Intoxikationen (z. B. Amphetamine, Cannabinoide, Alkohol, psychogene Pilzgifte). Körperliche Ursachen, wie eine Hyperthyreose, zurückliegende Schädel-Hirn-Traumata, Erkrankungen des Gehirns (z. B. Enzephalitis, Tumoren, Gefäßerkrankungen).
Welche Maßnahmen erwägen Sie im Fallbeispiel? Welche Therapieoptionen gibt es generell?
Zunächst sollte versucht werden, Gesprächskontakt mit dem Landwirt aufzunehmen. Hierbei kann ein Bild über das Ausmaß der Wahrnehmungsstörung, der Orientierung und Situationsverkennung entstehen. Oftmals gelingt es, die Situation zu entschärfen, indem man das Vertrauen des Patienten in einem ruhigen Gespräch gewinnt. Ein Eingehen auf seine Wahnvorstellungen kann dabei hilfreich sein.

Es gelingt Ihnen, dass der weiterhin agitierte Patient die Tür öffnet. Sie versuchen, ihn zur Einnahme einer Medikation zu bewegen.

Welche Medikamente kommen infrage?
  • bei Erregung Tranquilizer, z. B. 10–20 mg Diazepam (Valium®) oder Lorazepam (Tavor®) 1–2,5 mg

  • sonst Neuroleptika, z. B. Haloperidol

Im weiteren Verlauf ist der Mann jedoch nicht bereit Medikamente zu nehmen. Er fühlt sich bedrängt, steigt auf den Hochbehälter der Fütterungsanlage und droht, sich hinunterzustürzen.

Welche Entscheidung müssen Sie treffen?
Eine ZwangseinweisungZwangseinweisung nach Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG)PsychKG.
Auf welcher Grundlage treffen Sie Ihre Entscheidung?
Das Psychisch-Kranken-Gesetz (PsychKG) der Bundesländer regelt die „Zwangseinweisung“ i. S. des Unterbringungsgesetzes des Bundes. Notwendige Voraussetzung ist es, dass ein Patient psychisch krank ist. Psychisch krank im Sinne des Unterbringungsgesetzes sind Personen, bei denen eine geistige oder seelische Krankheit oder Störung von erheblichem Ausmaß einschließlich einer physischen oder psychischen Abhängigkeit von Rauschmitteln oder Medikamenten vorliegt.
Die Patienten müssen außerdem unterbringungsbedürftig sein. Unterbringungsbedürftig sind psychisch Kranke, die infolge ihrer Krankheit ihr Leben oder ihre Gesundheit erheblich gefährden oder eine erhebliche gegenwärtige Gefahr für andere darstellen. Die Gefährdung oder Gefahr kann nicht auf andere Weise abgewendet werden (s. u.). Die Ausübung von Zwang gegen psychisch Kranke ist ein erheblicher Eingriff und sollte so selten wie möglich notwendig werden.
Wann kommt es zu einer Zwangseinweisung? Was ist nichtärztliche Aufgabe?
Häufig kommt es zu Zwangseinweisungen, weil sich die Situation zuspitzt und sich die betroffenen Personen durch die hinzugerufenen Helfer weiter bzw. intensiver bedroht fühlen. Das Unterlassen von medizinischen Maßnahmen, ein wachsames Kümmern durch Angehörige in den nächsten Stunden sowie das Angebot eines Schlafmittels (Tablette/Tropfen Diazepam) erübrigen oftmals eine Zwangseinweisung. Gelingt dies dem Arzt und den Beteiligten nicht, ist der Ordnungsdienst der Kommune/des Kreises, außerhalb der Dienstzeiten die Polizei, zu verständigen. Sie nehmen auf mündlichen und schriftlichen Rapport der Ärzte hin die Einweisung vor.

Beispieltext der Einweisung nach PsychKG

Betreff: Sofortige Unterbringung gem. § 17 PsychKG

Herr/Frau …………………, geb. ………………… leidet an einer psychiatrischen Erkrankung. Ihr/Sein Verhalten ist: ………………….

Aufgrund ihres/seines akuten Krankheitszustands besteht Eigen-/Fremdgefährdung, zur erforderlichen stationären Behandlung ist er/sie nicht bereit. Die genannte Gefährdung kann anders als durch eine Unterbringung nach § 17 PsychKG nicht abgewendet werden.

Schätzen Sie den Anteil von Patienten, die innerhalb von 48 Stunden die Klinik wieder verlassen.
Nahezu drei Viertel aller „Zwangseingewiesenen“ verlassen auf richterlichen Beschluss nach zwei Tagen die Klinik.
Wodurch ist das Bild einer akuten schizophrenen (oder paranoiden) Psychose gekennzeichnet?
Die akute Psychose ist charakterisiert durch Wahrnehmungsstörungen, oft verbunden mit Halluzinationen und Verkennung der Umwelt, mit Angst, Aggressivität und schweren Verhaltensstörungen. Selten kann auch das Bewusstsein beeinträchtigt sein. Ferner findet sich häufig eine Desorientiertheit zu Zeit, Ort, Situation und eigener Person. Der Gedankenablauf ist inkohärent oder neigt zum Haften an einzelnen Gedanken („fixe Idee“). Manchmal findet sich eine psychomotorische Unruhe mit länger anhaltenden Erregungszuständen.

Akute Suizidalität

SuizidalitätSiehe auch Kap. 2.7 „Überbringen schlechter Nachrichten“ und Kap. 19.6 „Depressive Symptomatik“.

Fallbericht

Im Notdienst werden Sie von der Polizei zu einer ca. 50-jährigen Patientin gebeten, die droht, sich in suizidaler Absicht von einer Brücke zu stürzen.

Wie sollten Sie sich verhalten?
Unter Beachtung des Selbstschutzes versucht man, die Patientin durch ein verständnisvolles Gespräch vom Sprung abzubringen bzw. abzulenken und so die Zeit bis zur Ankunft weiterer professioneller Hilfe zu überbrücken (z. B. polizeipsychologischer Dienst, Aufprallschutz unter der Brücke).

Fallbericht

Eine 65-jährige Sekretärin kommt weinend und unruhig in Ihre Sprechstunde. Sie berichtet von mehreren Schicksalsschlägen in der letzten Zeit. Nun sei sie zudem von ihrem Partner verlassen worden. Sie ist verzweifelt und bittet um eine Packung Schlafmittel, um sich zu beruhigen.

Welche Diagnosen erwägen Sie in dieser Situation?
Lebenskrise, depressive Episode, latente Suizidalität.
In welchen Konfliktsituationen kommt es gehäuft zu Suiziden?
Suizid:KonfliktsituationenBei Liebeskonflikten, Berufs- oder Schulkonflikten, sozialer Isolierung, chronischen oder schmerzhaften Erkrankungen, auch in besonderen oder prekären Lebenssituationen kommt es öfter zu Selbstmordversuchen. Risikoindikatoren hierfür sind:
  • konkrete Durchführungspläne

  • fehlende soziale Unterstützung, wenig Kontakte

  • Häufung realer Probleme

  • frühere Selbsttötungsversuche

  • Gefühle der Minderwertigkeit und Ausweglosigkeit

  • Jugendalter oder höheres Alter > 70 Jahre

Nennen Sie Vorboten eines Suizidversuchs.
Gefühle der Sinn- und Ausweglosigkeit, ohnmächtige Aggressionen, Einsamkeitsgefühle, Selbstvorwürfe, Resignation, Suizidfantasien bestimmen gefährdete Menschen. Zwei Drittel aller Suizidgefährdeten geben vor dem Versuch Signale oder reden sogar über ihre Selbstmordabsichten. Nicht selten sind reale Existenznöte, z. B. Schulden, Beziehungskrisen oder der Verlust eines Partners ursächlich, manchmal auch Drogen oder Gerichtsverfahren. Oftmals wird kurz vor dem Suizidversuch ein Abklingen der Nöte und Emotionen beobachtet.
Welche Möglichkeiten haben Sie konkret, einen Suizidversuch abzuwenden?
Empathisches Gespräch, Verbalisierung der Suizidgefahr, Abschluss eines sog. Behandlungsvertrags. Einschätzung der Suizidgefahr durch Exploration von Gedanken, Impulsen und Plänen. Je konkreter die Pläne und je geringer die Bindung an Bezugspersonen oder die Hoffnung auf Besserung in der Zukunft, umso größer ist die Gefahr. Kurzfristige Wiedereinbestellung, evtl. Einbeziehung von Bezugspersonen in die Betreuung. In vielen Städten gibt es auch einen psychologischen Kriseninterventionsdienst, der telefonisch erreichbar ist und Gespräche anbietet.
Je nach Agitiertheit Angebot eines Benzodiazepins, z. B. 0,5–1 mg Lorazepam (Tavor®). Beim Eindruck einer starken Gefährdung oder konkreter Pläne stationäre Einweisung, evtl. als Zwangseinweisung.
Welche Möglichkeiten bietet der sog. psychiatrische Pflegedienst?
Pflegedienst:psychiatrischerDer psychiatrische Pflegedienst bietet – auf die Verordnung eines Vertragsarztes des Fachgebiets Nervenheilkunde, Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapeutische Medizin oder durch einen Arzt mit der Zusatzbezeichnung Psychotherapie hin – Unterstützung bei einer kurzfristig notwendigen intensiven Begleitung in einer krisenhaften Lebenssituation an, u. a. zur Sicherung der ambulanten ärztlichen Behandlung. Die Verordnung durch einen Allgemeinmediziner erfordert eine vorherige Diagnosesicherung durch einen der genannten Fachärzte.
Der psychiatrische Pflegedienst ermöglicht darüber hinaus eine dauerhafte fachkompetente pflegerische Begleitung. Das Ziel ist es, psychisch Kranken solange wie möglich ein eigenverantwortliches Leben in ihrem häuslichen Umfeld bzw. dem eigenen Haushalt zu ermöglichen. Stationäre Aufenthalte in einer psychiatrischen Klinik sollen vermieden werden.

Fallbericht

Der 79-jährige Herr S. ist Ihnen seit vielen Jahren bekannt. Unter anderem wird er wegen einer arteriellen Hypertonie und einer bekannten Depression regelmäßig und in Zusammenarbeit mit einem Psychiater behandelt. Jetzt werden Sie von der sehr aufgeregten Ehefrau gerufen, weil der Ehemann „alle Tabletten auf einmal“ genommen habe.

Wie gehen Sie vor?
Aufgrund der Telefonanamnese ist der Einsatz eines Notarztes indiziert. Da eine vertraute Arzt-Patienten-Beziehung gerade in einer dramatischen Situation wie bei einem Suizidversuch hilfreich sein kann, erscheint es angebracht, trotz notärztlichem Einsatzsignal selbst zum Patienten zu fahren. Sie treffen vor dem RTW und Notarzt beim Patienten ein. Der Patient erkennt sie, ist aber benommen.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie vor Ort?
Der Patient berichtet langsam und mit trockenem Mund, dass er vor 1,5 Stunden ca. 20 Tabletten Metoprolol und 20 Tabletten Doxepin eingenommen habe. Den leeren Packungen entnehmen Sie, dass die Tabletten eine niedrige Stärke hatten (50 bzw. 25 mg). Bei der Untersuchung des Patienten fallen Mydriasis, überwärmte Haut, niedriger Blutdruck und eine Bradypnoe auf. Eine zu erwartende Bradykardie wird durch die Atropinwirkung des Doxepins aufgehoben.
Man verabreicht Sauerstoff über eine Nasensonde, um einer schlechten Oxygenierung entgegenzuwirken, legt einen venösen Zugang, hält den Patienten wach und injiziert bei längerer Wartedauer wiederholt Glukagon 3–5 mg intravenös. Mit Eintreffen des Notarztteams tritt der Hausarzt in den Hintergrund, teilt jedoch die eigenen Erkenntnisse und Maßnahmen mit.

Drogennotfall

Notfall:Drogen Heroinabhängigkeit:Überdosierung

Fallbericht

Im Notdienst werden Sie zu einem 19-jährigen Arbeitslosen gerufen, der sich nach Angaben seiner Freundin „einen Schuss“ gesetzt hat. Die Wohnung und der Patient wirken verwahrlost. Sie finden ein Spritzenbesteck und typische Heroin-„Bubbles“ (kleine Aufbewahrungssäckchen). Sie erheben folgenden Befund: Miosis, Koma Grad 1–2 (Glasgow Coma Scale), periphere Zyanose, Blutdruck 100/70 mmHg, Puls regelmäßig 60/min, Atemfrequenz > 15/min.

Welche Befunde sprechen für eine ausreichende zerebrale Perfusion?
Sauerstoffsättigung > 96 %, systolischer Blutdruck > 100 mmHg.
Sie halten eine vitale Gefährdung für unwahrscheinlich, da der Patient regelmäßig und tief atmet und im Verlauf langsam aufklart. Die Zyanose bildet sich zurück.
Wie gehen Sie weiter vor?
Warten, bis der Patient wieder ansprechbar ist. Dann sollten die Gründe für die verlängerte und vertiefte Drogenwirkung eruiert werden: Neuer, ungewöhnlich reiner „Stoff“, versehentliche Fehldosierung, Versuch einen Drogenersatzstoff (DL-Methadon, Buprenorphin, Codein) zu überspritzen. Zusammenwirken mehrerer Drogen, z. B. Alkohol, Benzodiazepine und Heroin. Hohe Frustration, Suizidalität?
Mögliche weitere Maßnahmen werden durch folgende Fragen abgedeckt: Wie viele Drogen sind noch in der Wohnung? Ist der Abhängige der Patient eines „Drogenarztes“? Besteht Kontakt zu einer Drogenberatungsstelle? Besteht Suizidalität? Wenn ja, aus welchen Gründen?
Dann muss entschieden werden, ob die Polizei benachrichtigt werden muss, der Patient nach PsychKG eingewiesen wird oder ob mit den behandelnden Kollegen bzw. mit der Drogenberatungsstelle Kontakt aufzunehmen ist.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei vitaler Gefährdung durch eine Ateminsuffizienz?
Eine notärztliche Übernahme wird veranlasst. In der Zwischenzeit ist die Ventilation zu gewährleisten, z. B. durch Beatmung mittels Larynxmaske.
Was müssen Sie bei der Gabe von Naloxon als Antidot bei Atemlähmung erwarten?
Die Gabe von NaloxonNaloxon hebt die Atemdepression von Opiaten umgehend auf, kann aber gleichzeitig ein schweres Entzugssyndrom auslösen. Naloxon wirkt bis zu 2 Stunden lang. Entzugssymptome können mit Diazepam und/oder Haloperidol i. v. kupiert werden.
Wie denken Sie über die Anlage eines i. v.-Zugangs?
Ein peripherer i. v.-Zugang kann wegen der häufig schlechten Venenverhältnisse viel Zeit kosten und lenkt von der Atemspende ab. Bei Indikation zur Volumengabe oder intravenöser Medikamentengabe kann eine Punktion der V. jugularis externa erfolgreich sein.
Welche Komorbidität erwarten Sie bei Heroinabhängigkeit?
Hepatitis, HIV, Lues, Tuberkulose, Abszesse, COPD. Das Arbeiten mit Schutzhandschuhen ist obligat!

Fallbericht

Die Nachbarin einer 25-jährigen Studentin ruft Sie als KV-Notdienstarzt. Im Treppenhaus der Patientin hören Sie bereits Schreie aus der Wohnung. Sie finden die stark verängstigte und halluzinierende junge Frau in einer Wohnzimmerecke. Es wird berichtet, dass sie gelegentlich mit Marihuana zu tun habe.

Wodurch zeichnen sich Überdosierungen von Tetrahydrocannabinol (THC), dem Hauptwirkstoff von Cannabis, manchmal aus?
TetrahydrocannabinolObwohl THC eine zentral dämpfende, mäßig euphorisierende und psychodelische Wirkung besitzt, sind bei Überdosierungen akute Psychosen mit Halluzinationen, gesteigerter Motorik, Tremor oder/und Angst bekannt. Klinisch finden sich Mydriasis, Tachykardie, Hyperreflexie, Hypersalivation, Ataxien.
Worin besteht die Hauptgefahr bei Intoxikationen mit Halluzinogenen?
HalluzinogeneDie Hauptgefahr besteht in erster Linie in einer Verkennung der Situation, in Unruhe und Erregung, die manchmal zur Fremd-/Eigengefährdung führen können.
Welche Maßnahmen sind im genannten Fall erforderlich?
Eine Sedierung, z. B. mit Midazolam (Dormicum®, 1–2 ml), ggf. wiederholt, kann notwendig werden. Eine häusliche oder stationäre Überwachung ist erforderlich.

Fallbericht

Am frühen Morgen werden Sie in eine Diskothek gerufen. In der Toilette finden Sie eine apathische 16-jährige Schülerin. Sie knirscht mit den Zähnen, klagt über Gliederschmerzen und Muskelkrämpfe. Sie habe vier Tabletten von einem Freund erhalten und auf einmal eingenommen. Neben einem Tremor der Hände finden Sie folgende Befunde: Tachykardie (124/min), Blutdruck 190/100 mmHg, Mydriasis, trockene Schleimhäute sowie Muskelkrämpfe.

Wie lautet ihre Verdachtsdiagnose?
Intoxikation mit sog. EcstasyEcstasy-Tabletten (Methylendioxymethamphetamin).
Welche Komplikationen können auftreten?
Neben Krämpfen und Unruhezuständen sind hypertensive Krisen und Hyperthermien mit Exsikkose beschrieben.
Welche Maßnahmen müssen Sie ergreifen?
Stationäre Einweisung mit ärztlicher Begleitung zur weiteren Überwachung und Infusionsbehandlung, ggf. kühlende und antihypertensive Maßnahmen.

Vergiftungen

M. Mücke, K. Weckbecker

Vergiftungen in suizidaler Absicht

Welche Vergiftungen sind im hausärztlichen Bereich am häufigsten?
Vergiftung:SuizidSuizid:VergiftungIm hausärztlichen Arbeitsbereich sind akute Vergiftungen meist Folge einer bewussten Einnahme des Gifts in suizidaler Absicht. Am häufigsten werden hierbei Überdosen vorhandener Medikamente verwendet. Vergiftungen mit Toxinen von Tieren (Schlange, Skorpion), pflanzlichen Zubereitungen oder Chemikalien sind seltener.
Die – versehentliche oder akzidentelle – Überdosierung mit Drogen ist eine Sonderform der Vergiftung.
Obwohl die Vergiftungssymptome abhängig von den eingenommenen Substanzen sind, ist die Feststellung des Gifts nur aufgrund der Symptome meist nicht möglich. Hier kommt der Asservierung von Giftresten vor Ort eine herausragende Rolle zu.
Welche Schritte unternehmen Sie, wenn Sie den Verdacht auf eine Vergiftung haben?
Im ersten Schritt muss der Hausarzt die Vitalfunktionen sichern (Kap. 27.2), dann den Rettungswagen mit Notarztbegleitung hinzuziehen. Jeder Suizidversuch muss stationär weiterbehandelt werden, u. U. auch gegen den Willen des Patienten nach PsychKG (Kap. 27.7). Die Provokation eines Erbrechens z. B. durch Sirup ipecacuanhae durch den Hausarzt ist vor Ort nicht sinnvoll, da meist Art, Dosis und Zeitpunkt der Einnahme des Gifts nicht sofort zu klären sind und die zusätzliche Gefahr der Aspiration besteht. Für kein Verfahren der primären Giftentfernung ist gesichert, dass die Prognose von vergifteten Patienten durch Erbrechen verbessert wird. Unter stationärer Überwachung kann die Magenspülung zur Giftelimination bei vitaler Bedrohung in der ersten Stunde nach Giftaufnahme indiziert sein (Buckley und Eddleston 2005).
Welche Fragen sollten unbedingt noch geklärt werden?
  • Rekonstruktion der Gifteinnahme/-applikation. Welche Substanzen wurden in welchen Mengen wann und wie eingenommen? Geben leere Medikamentenpackungen oder Giftreste im Umfeld Hinweise auf verwendete Substanzen und Mengen?

  • Fremdanamnese der Angehörigen und Bekannten

  • Gibt es einen Abschiedsbrief?

Diese wichtigen Informationen lassen sich nur vor Ort einholen. Die genaue Inspektion der Wohnung kann hier lebensrettend sein (Mülleimer in der gesamten Wohnung, Nachttisch, Bad mit allen Schränken). Möglichst sollte Material, das Auskunft über die Ursache der Vergiftung geben könnte, gesichert werden (einzelne Tabletten, Tablettenschachtel oder Pflanzenreste). Auch Giftreste wie Tabletten im Erbrochenen können wichtige Hinweise geben.
An welche Stellen können Sie sich im Vergiftungsnotfall wenden?
Möglichst nach Ermittlung der verwendeten Substanzen und Menge kann mit diesen Informationen das weitere Vorgehen mit einer Giftnotzentrale abgesprochen werden (www.giftnotruf.de, www.giz-nord.de, www.giftinformation.de u. a. m.). Die WHO führt ein Verzeichnis der weltweit verfügbaren Vergiftungszentralen, das sog. YellowTox (http://apps.who.int/poisoncentres/).
Der deutsche Giftnotruf ist 24 Stunden am Tag erreichbar und kann wertvolle Entscheidungshilfe leisten. Die dort Auskunft gebenden Kollegen haben umfangreiche Recherchemöglichkeiten zu Inhaltsstoffen, Mengen und möglichen Gegenmitteln.

Alkoholintoxikation

Vergiftung:Alkohol Alkohol, Intoxikation

Fallbericht

Am Donnerstagabend sucht Sie ein offensichtlich alkoholisierter Patient auf. Sie behandeln den stark übergewichtigen Patienten seit Jahren wegen eines Asthma bronchiale und einer Angststörung mit depressiven Phasen. Jetzt fallen Ihnen eine Gangunsicherheit und eine verwaschene Sprache auf. Im Gespräch wirkt der Patient auf Sie wesensverändert und fahrig. Weitschweifig berichtet er, dass er seit Wochen bis zu sechs Flaschen Bier pro Tag trinke, am Wochenende auch mehr. Der Patient wirkt verzweifelt und will seine Situation ändern.

Wie gehen Sie vor? Welche Stadien der Intoxikation kennen Sie?
Eine leichte Alkoholintoxikation erfordert in der Regel keine Notfallbehandlung. Klinisch ist die Graduierung der Alkoholvergiftung schwierig. Die Bestimmung des Alkoholgehalts in der Atemluft oder im Blut ist daher sinnvoll (AWMF-S3-Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen“; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/076-001.html).
  • Bei der leichten Intoxikation (Blutalkoholspiegel BAK 0,5–1,5 Promille) fallen ein unsicherer Gang und eine verwaschene Sprache mit Rededrang bis zur Distanzminderung auf.

  • Psychische Störungen, Verhaltensauffälligkeiten und Unfälle nehmen bei der mittelgradigen Vergiftung (BAK 1,5–2,5 Promille) zu.

  • Bei der schweren Intoxikation (BAK 2,5–4 Promille) tritt die Gang- und Standunsicherheit in den Vordergrund, bevor es ab ca. 4 Promille zur Dämpfung des Atemzentrums und zum Koma kommt.

An welche abwendbar gefährlichen Verläufe müssen Sie denken?
Gefürchtet ist die Mischintoxikation z. B. mit Benzodiazepinen oder Antidepressiva. So ist es denkbar, dass ein Patient mit bekannter Angststörung auch über Benzodiazepine zur Attackenbehandlung verfügt und diese jetzt missbräuchlich eingenommen hat. Daher sollte konkret nach weiteren Substanzen gefragt werden. Bei Mischintoxikationen treten die Vergiftungssymptome schon bei wesentlich niedrigeren Blutalkoholkonzentrationen auf. Daher ist bei einer akuten Vergiftung die Gabe von Benzodiazepinen auch bei erregten Patienten kontraindiziert.
Die Beurteilung von alkoholisierten Patienten birgt die Gefahr, dass neurologische Auffälligkeiten dem Alkohol zugeschrieben werden können und so eine abwendbar gefährliche Ursache übersehen wird. Neben der schon erwähnten Wirkung weiterer Medikamente muss an internistische Ursachen wie eine Hypoglykämie oder eine hyperglykämische Entgleisung, Elektrolytverschiebungen oder auch an eine intrakranielle Blutung z. B. nach Sturz infolge der Gangunsicherheit gedacht werden.
Wie entscheiden Sie im konkreten Fall?
Im konkreten Fall kommen die stationäre Abklärung und Überwachung in einer psychiatrischen Abteilung infrage. Man lädt den Patienten ein, nach Abklingen der akuten Vergiftung für die weitere Betreuung und für Gespräche wieder die Praxis aufzusuchen.
Welches sind die Ursachen für Medikamentenintoxikationen?
Vergiftung:MedikamenteMedikamente:IntoxikationZu den im Alltag häufigsten Intoxikationen kommt es durch Fehldosierung von Medikamenten, meist durch Verwechslung oder schlichte Unkenntnis. Für dramatische Notfalleinsätze sorgte z. B. die nicht selten tödliche Kombination von erektionsfördernden Mitteln mit Nitro-Spray.
Schätzen Sie bitte, wie viele Menschen jährlich an Wechselwirkungen von Medikamenten versterben! Was ist zu tun?
Medikamente:WechselwirkungenEs wird vermutet, dass über 10.000 Menschen jährlich in Deutschland an Medikamenteninteraktionen versterben. Es ist also stets wichtig, die Wechselwirkungen von Medikamenten in die Verordnungspläne miteinzubeziehen. Hausarztverträge mit den Krankenkassen beteiligen inzwischen als Teil der vertraglichen Absprache die Apotheker an dieser Aufgabe. Auf nationaler und internationaler Ebene werden neu erkannte Gefahren der Arzneimittel(-interaktionen) einem Gefahrenplan in zwei Stufen unterworfen (Pharmakovigilanz, Stufenplan-Verfahren nach Arzneimittelgesetz § 62). Das BfArM ist in Stufe 2 des Stufenplans zu Schutzmaßnahmen verpflichtet. Meldungen über gefährliche Medikamentenwirkungen kann jeder erstatten (www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/_node.html).
Ein zweiter wesentlicher Punkt beim Zusammenstellen von Verordnungsplänen ist die Kenntnis der renalen Clearance der (alten) Patienten und der Medikamentenelimination.

Fallbericht

Im Bereitschaftsdienst werden Sie in ein Altenheim gerufen. Ihre 84-jährige Patientin wurde vor zwei Wochen stationär wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz behandelt. Jetzt werden Sie durch die Pflegekräfte alarmiert, denen ein niedriger Puls aufgefallen ist. Zudem ist die Patientin in den letzten Tagen immer schwächer geworden. Die Patientin nimmt seit der Entlassung folgende Medikamente: Furosemid 20 mg 3 × 1, wurde wegen starkem Wasserlassen auf 1 × 1 reduziert, Spironolacton 50 mg 1 × 1, Kalium-Brausetabletten 3 × 1, Ramipril 2,5 mg 2 × 1, Ibuprofen 600 mg 3 × 1. Im Einkanal-EKG, das Sie in Ihrer Notfalltasche mitbringen, sehen Sie eine Sinusbradykardie mit AV-Block Grad 1 und auffällig spitzen T-Wellen.

An welche Ursache der Symptome und Befunde müssen Sie denken?
Die genannten EKG-Veränderungen sind durch Medikamenten(neben)wirkungen erklärbar: Auf der einen Seite wird Kalium zugeführt, auf der anderen Seite hemmt das Spironolacton die Kaliumausscheidung, eine Hyperkaliämie war zu erwarten. Dies wird umso bedeutender, nachdem das Schleifendiuretikum reduziert wurde. Zusätzlich erhöhen Ibuprofen und Ramipril den Kaliumspiegel im Serum. Die Bradykardie zeigt eine Schwächung auch der Reizbildungs- und -leitungsfunkton an.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
Die Patientin sollte erneut in eine internistische Abteilung eingewiesen werden. Dort kann das Kalium mittels Insulin-Glukose-Infusionen und ggf. zusätzlicher Gabe eines Ionenaustauscherharzes (z. B. Resonium®) vorsichtig in den Normalbereich überführt werden. Nach einer Krankenhausentlassung müssen die verordneten Arzneimittel überprüft und häufig reduziert werden.

Vergiftungen im Kindesalter

Nennen Sie einige Stoffe aus dem Haushalt, die Kinder gefährden können.
  • Vergiftung:KindesalterGeschirrspülmittel

  • Knopfbatterien

  • Essigessenz, Eisessig

  • Rohrreiniger, Abflussreiniger, Toilettenreiniger

  • Insektizide/Herbizide

Fallbericht

Als Arzt im Notdienst erreicht Sie der aufgeregte Anruf einer jungen Mutter: „Ich war gerade beim Wickeln meines sechs Monate alten Sohns, als das Telefon klingelte. Als ich zurückkam, nuckelte er an der Flasche mit dem Baby-Öl – und die war schon halb leer! Er sieht ganz normal aus, aber ich weiß nicht, ob ihm das bekommt!“

Die Mutter wird nach Marke und Hersteller gefragt. Nach einigen zeitaufwendigen Telefonaten erhalten Sie folgende Auskunft: Es handelt sich um lebensmitteltaugliches Soja-Öl, versetzt mit einigen duftenden und ungiftigen Kräuteröl-Auszügen. Sie rufen die Mutter wieder an und wollen sie beruhigen. Die ist inzwischen mit dem Säugling zur Kinderklinik unterwegs. Per Mobiltelefon kann die Fahrt wieder nach Hause umgelenkt werden.

Welches Pflegeprodukt wäre gefährlicher für den Säugling?
Gefährlicher wäre es, wenn Babypuder statt auf den Po ins Gesicht und die Atemwege gelangt wäre: Nach einem symptomfreien Intervall kommt es zu starker Atemnot unter dem Bild einer Bronchopneumonie, und als Spätfolge ist eine Talkum-Silikose zu befürchten – eine rasche Bronchiallavage wäre angezeigt.

Fallbericht

Erneut erfolgt der Anruf einer jungen Mutter: Ihr vierjähriger Sohn hat sich Zigarettenstummel aus dem Aschenbecher auf dem Wohnzimmertisch in den Mund gesteckt.

Auf welche Symptome müssen Sie achten? Was tun Sie?
NikotinvergiftungNikotin verursacht folgende Vergiftungssymptome: Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schwitzen, Kopfschmerzen.
Ca. 1 mg Nikotin/kg KG ist die tödliche Dosis, ca. 12 mg hat jede Zigarette (bei oraler Aufnahme), also wird es schon ab einer Zigarette für den Kleinen gefährlich.
Da die Mutter nicht hinreichend genau weiß, wie viele Zigaretten der Kleine geschluckt hat, sollte er zur Überwachung ins Krankenhaus gebracht werden.
Wichtig ist es, bei der Beratung junger Eltern darüber zu sprechen, dass am besten gar nicht und vor allem nicht in Innenräumen geraucht wird. Aschenbecher und Zigarettenschachteln gehören nicht in die Wohnung und nicht in die Reichweite von Kleinkindern.

Anaphylaktischer Schock

Schock:anaphylaktischerM. Mücke

Fallbericht

Ein bisher gesunder 21-jähriger Student klagt nach einem Insektenstich über zunehmendes Hautjucken, zunächst an den Armen, später am ganzen Körper. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie ein generalisiertes Urtikaria:generalisierteurtikarielles Exanthem, gerötete Konjunktiven, einen unauffälligen Lungenbefund sowie eine leichte Tachykardie (102/min) bei Normotonie (120/80 mmHg).

Schätzen Sie den Schweregrad der allergischen (anaphylaktischen) Reaktion.
AnaphylaxieEs handelt sich um eine anaphylaktische Reaktion Grad I.
Welche Schweregrade kennen Sie und wodurch sind sie gekennzeichnet?
Anaphylaktische Reaktionen werden in vier Schweregrade unterteilt:
  • Grad I:

    • Hautreaktionen: Flush, Urtikaria, (Angio-)Ödem

    • Pruritus, Unruhe, Kopfschmerzen, Tremor, Konjunktivitis

  • Grad II:

    • kardiorespiratorische Reaktionen: Tachykardie (Anstieg > 20/min), Arrhythmie, Blutdruckabfall (> 20 mgHg), Rhinorrhö, Heiserkeit, Dyspnoe

    • gastrointestinale Reaktionen: Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Durchfall

  • Grad III: Dyspnoe, Bronchospastik, Larynxödem, Zyanose, Defäkation, Vigilanzminderung, Kreislaufinsuffizienz (Schock)

  • Grad IV: Kreislauf- und Atemstillstand (AWMF-Leitlinie „Anaphylaxie, Akuttherapie und Management“, 2013)

Zur Therapie siehe Kap. 17.6.

Bewusstseinsstörung, Koma

Koma Bewusstseinsstörung

Fallbericht

Sie werden zu einem 45-jährigen Beamten gerufen, der einen Krampfanfall durchgemacht hat. Beim Eintreffen finden Sie einen stuporösen Patienten vor. Die Befragung von Augenzeugen interpretieren Sie so: Der Patient stürzte plötzlich zu Boden, es folgten tonische Krämpfe der gesamten Muskulatur mit Streckung der Extremitäten und Überstrecken des Kopfes nach hinten. Im weiteren Verlauf folgten Apnoe-Phasen mit Zyanose sowie Verdrehen der Bulbi. Nach 10–30 Sekunden folgten klonische Zuckungen, vorwiegend der Extremitäten; dabei kam es zu einem Zungenbiss sowie zum Einnässen. Einige Minuten nach dem Vorfall war der Patient ansprechbar, aber wohl bewusstseinsgetrübt.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Nennen Sie mögliche Ursachen.
Anfall:Grand-MalGrand-Mal-Anfall. Ursachen sind z. B. primäre Epilepsie, Hypoglykämie, Alkoholentzugskrampf, Intoxikation, Apoplexie, Hirntumor oder Meningitis.
Welche vordringliche Maßnahme wäre durchzuführen, wenn der Patient länger als fünf Minuten, z. B. bei Ihrem Eintreffen, noch gekrampft hätte?
  • Schutz vor krampfbedingten Verletzungen, Freihalten der Atemwege, Entfernung von Zahnersatz (wenn möglich)

  • Unterbrechung eines tonisch-klonischen Krampfereignisses > 5 min Dauer (Status epilepticus): bevorzugt Lorazepam (Tavor®) 2–5 mg i. v. (ggf. nach 5 min wiederholen, max. ca. 0,1 mg/kg), Clonazepam (Rivotril®) bis max. 3 mg i. v., alternativ Diazepam (Valium®) 10 bis max. 30 mg rektal (Hinweis: Benzodiazepine schnell i. v. injiziert können einen Atemstillstand auslösen! Die Gabe muss fraktioniert und langsam erfolgen). In zweiter Linie kommen beim Status epilepticus Phenytoin oder Valproat i. v. infrage.

  • Legen eines i. v. Zugangs so schnell wie möglich (cave: Kubitalkanüle birgt Dislokation bei Konvulsionen)

  • Blutzuckermessung

  • Überwachung: Puls, Atmung, Pulsoxymetrie, Blutdruck

  • O2-Insufflation

  • körperliche Untersuchung auf

    • Nackensteifigkeit

    • Pupillenweite und -differenz

    • Verletzungen

    • Fieber

  • stationäre Einweisung mit Möglichkeit der (neurologischen) Intensivüberwachung

Welche Maßnahmen leiten Sie bei dem stuporösen Patienten ein, wenn keine unmittelbare Krankheitsursache gefunden werden kann?
  • StuporPatienten in den folgenden Stunden beobachten lassen. Minuten- bis stundenlange stuporöse Schläfrigkeit mit allmählichem Aufklaren kommt häufig nach Krampfgeschehen vor. Die Beobachtung dient insbesondere der Fürsorge bei Verwirrtheit und ggf. der Therapie bei erneuten Krampfereignissen.

  • Einweisung in eine neurologische oder internistische Klinik, falls erstmaliger Krampfanfall

  • Medikationserhöhung und Anpassung der Medikation, falls Epilepsie bekannt. Beim behandelnden Neurologen eine Spiegelbestimmung des Antiepileptikums veranlassen.

Fallbericht

Ein 74-jähriger Rentner wird von seiner Nachbarin in die Praxis gebracht. Er sei gestolpert und mit dem Kopf auf eine Treppenstufe geschlagen. Er klagt über Kopfschmerzen und Übelkeit. Er selbst kann sich nicht an den Unfall erinnern. Sie finden eine Prellmarke am Hinterkopf.

Welche Symptome fordern Sie zur Diagnose einer Commotio cerebri (Schädel-Hirn-Trauma Grad I [SHT I]) in Abgrenzung zu einer Schädelprellung?
Schädel-Hirn-Trauma:Grad ICommotio cerebriNeben Kopfschmerzen finden sich bei der Commotio cerebri Übelkeit und Erbrechen und oft postakzidentelle, kurze Bewusstseinsstörungen. Retrograde Amnesien sind häufig.
Nennen Sie Symptome einer Contusio cerebri (SHT II).
Contusio cerebriHinweise auf eine Contusio cerebri sind neurologische Herdsymptome, ein organisches Psychosyndrom, länger dauernde primäre oder sekundäre Bewusstlosigkeit, per definitionem finden sich z. B. im CT morphologische Veränderungen (Hirnödem, Einblutungen).
Wie ist bei dem älteren Herrn zu verfahren?
Wenn Untersuchung und Anamnese Hinweise auf eine Commotio cerebri ergeben und eine Betreuung des Patienten möglich ist, reicht eine Schmerz- und Wundbehandlung und häusliche Fürsorge für 24–48 Stunden aus. Als Folge eines SHT I sollte an ein mögliches subdurales Hämatom gedacht werden.
Wie äußert sich ein chronisches subdurales Hämatom?
Hämatom:subduralesWiederauftreten von Kopfschmerzen auch an anderer(n) Lokalisation(en) nach tage- oder wochenlangem freien Intervall. Müdigkeit, Somnolenz, zunehmende Halbseitensymptomatik.
Was sind nichttraumatische Ursachen für Bewusstseinsstörungen, mit denen ein Hausarzt konfrontiert wird?
  • zerebraler Insult

  • Intoxikationen (z. B. Alkohol, Hypnotika, illegale Drogen)

  • metabolische Entgleisungen (z. B. Hypoglykämie, Hyperglykämie, Hypokaliämie, Urämie, Coma hepaticum)

  • zerebrale Krampfanfälle

  • Meningitis/Enzephalitis

Notfälle bei Kindern

Notfall:KinderSiehe auch Kap. 20.

Hämatomneigung

Hämatomneigung

Fallbericht

Im Wochenend-Notdienst wird Ihnen ein fünfjähriges Kind wegen einer Schnittwunde am rechten Fuß vorgestellt. Bei der Wundversorgung fallen Ihnen bei dem blassen Kind multiple Hämatome an Armen und Beinen auf. Auf weiteres Nachfragen berichtet die Mutter, dass auch ihr die vielen Hämatome aufgefallen seien, sie sich diese jedoch durch das viele „Toben“ des Kindes erklärt hätte. Sie vereinbaren mit der Mutter eine Blutbild- und Wundkontrolle am nächsten Morgen.

Welche Symptome lassen Sie an eine Blutbildungsstörung bei Kindern denken?
Leukämie:KinderBetroffene Kinder zeigen folgende (häufig retrospektiv gesehen) unspezifische Symptome:
  • Haut-/Schleimhautblässe mit allgemeiner Schwäche, Gewichtsabnahme und Inappetenz

  • später rezidivierende Infekte und Fieber

  • zuletzt multiple Hämatome, Nasenbluten, Haut- und Schleimhautblutungen

Nennen Sie zu erwartende Befunde der körperlichen Untersuchung und der Laboruntersuchungen.
Klinisch mögliche Befunde sind:
  • Hämatome

  • Anämie

  • generalisierte Lymphknotenschwellung:LeukämieLymphknotenschwellungen

  • Hepato- und/oder Splenomegalie

Mögliche pathologische Leukämie:LaborbefundeLaborbefunde:Leukämie, akuteLaborbefunde bei leukämischer Genese: Starke Erhöhung der Leukozytenzahl bei ca. 50 % der Patienten (je nach Stadium der Erkrankung). Häufig findet sich eine Anämie:LeukämieAnämie, manchmal eine Thrombopenie (Blutungsneigung erst bei Thrombozytopenie < 10.000–30.000/μl). Blutsenkung und LDH sind dann obligat erhöht.
Wie häufig sind akute Leukämien im Kindesalter?
Akute Leukämien stellen die größte Gruppe kindlicher maligner Erkrankungen (5/100.000 Kinder pro Jahr oder ca. 500–600 Neuerkrankungen pro Jahr). Die häufigste Form ist die akute lymphoblastische Leukämie.
Was sollten Sie bei Verdacht auf Leukämie veranlassen?
Differenzialblutbild, Blutausstrich, Knochenmarkbiopsie.
Was können Sie zur Prognose sagen?
Die Prognose der Leukämien hat sich in den letzten Jahren immer durch differenzierte Therapieformen weiter verbessert (bis zu 90 % kurative Heilung).
Memo: Bei multiplen Hämatomen auch an Misshandlung denken!

Pseudokrupp

Pseudokrupp

Fallbericht

Nächtlicher Anruf aufgeregter Eltern: Ihre dreijährige Tochter sei nach einem leichten Infekt am Abend eingeschlafen und soeben hustend und weinend mit starker Luftnot aufgewacht.

Nennen Sie Symptome und Befunde des Pseudokrupps.
Typische Befunde beim Pseudokrupp sind Heiserkeit, bellender Husten:PseudokruppHusten, deutlicher inspiratorischer Stridor, Atemnot:PseudokruppAtemnot, eventuell interkostale Einziehungen.
Nennen Sie Differenzialdiagnosen des Pseudokrupps.
  • akute Epiglottitis

  • Asthma bronchiale

  • Asphyxie durch Verschlucken von Fremdkörpern (Erdnüsse, kleine Spielzeugteile, Glasmurmeln etc.)

In erster Linie ist aber der Pseudokrupp differenzialdiagnostisch abzugrenzen von der selteneren (aber gefährlicheren) akuten Epiglottitis, akuteEpiglottitis. Diese kommt nach Einführung der Haemophilus-Impfung immer seltener vor.
Nennen Sie die differenzialdiagnostischen Unterschiede zwischen Pseudokrupp und Epiglottitis.
Tab. 27.3 gibt die Unterschiede wieder.
Welche Therapiemaßnahmen stehen bei einem Pseudokruppanfall zur Verfügung?
  • Kind und Eltern beruhigen (körperlichen Kontakt zu einer Bezugsperson belassen!)

  • frische, kühle, angefeuchtete Luft (z. B. im Badezimmer die Dusche laufen lassen)

  • 1–4 mg Dexamethason p. o. oder i. v. oder i. m., als zweite Wahl Kortison-Zäpfen (z. B. Rectodelt® 100 mg)

  • Epinephrin-Inhalation über Pariboy® oder Infectokrupp®, falls Equipment und Erfahrung vorhanden

  • Monitoring über Pulsoxymetrie, falls vorhanden

Bauchschmerzen

Kindliche Bauchschmerzen:KinderBauchschmerzen sind ein sehr häufiges Symptom in der Allgemeinarztpraxis (Kap. 14).
Nennen Sie typische Symptome einer Nabelkolik (funktionelle kindliche Bauchbeschwerden).
NabelkolikRezidivierende, kolikartige Schmerzen periumbilikal bzw. im Kolonbereich, oft durch psychische Faktoren ausgelöst, Blässe, Schweißausbruch, Erbrechen. Der klinische Befund ist, abgesehen von abdominellen Druckschmerzen, unauffällig. Bei rezidivierenden Bauchschmerzen mit Fieber ist immer an chronisch-entzündliche Darmerkrankungen zu denken.
Wie gehen Sie bei der Untersuchung vor?
Hilfreich ist es, wenn man den kleinen Patienten und seine Familie kennt. Bei den Untersuchungen sollte man versuchen, das Kind abzulenken. Je nabelferner und präziser die Schmerzlokalisation angegeben wird, desto wahrscheinlicher ist eine organische Ursache.
Manchmal wird eine erweiterte Diagnostik notwendig, wobei man immer kinderärztliche Spezialisten beteiligen sollte.
Was ist bei Nabelkoliken nach Ausschluss eines abwendbar gefährlichen Verlaufs zu tun?
Die Eltern sollten bezüglich der möglichen psychosomatischen Zusammenhänge bzw. Ursachen beraten werden.
Was erleichtert den Kindern die Bauchschmerzen?
Wärmeapplikation, behutsames Massieren der Bauchdecke im Uhrzeigersinn und pflanzliche Karminativa (z. B. Carminativum Hetterich®) können bei dieser Indikation eingesetzt werden.

Fallbericht

In der Nachmittagssprechstunde wird Ihnen ein siebenjähriges Mädchen vorgestellt, das seit den frühen Morgenstunden über Bauchschmerzen klagt. Die Mutter berichtet zudem, dass ihre Tochter einmal erbrochen habe.

Welche Leitsymptome sind bei kindlichen Bauchschmerzen zu erfragen bzw. zu erheben?
Stuhlverhalten, Schmerzen, Fieber, Miktion.
Welche diagnostischen Hinweise bei akutem Bauch ergeben sich durch das Stuhlverhalten der Kinder?
  • wässriger Durchfall: Gastroenteritis

  • blutiger Durchfall: schwere Gastroenteritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Darmblutung ohne vorhergehende Bauchsymptome, Meckel-Divertikel

  • schleimig-blutiger Stuhl: intestinale Invagination

  • Obstipation: Exsikkose, ungeeignete Ernährung, Ernährungsumstellung, Immobilität, psychische Ursachen

  • unauffälliger Stuhl: Hinweis auf extraintestinale Ursache bei normaler Darmfunktion

Welche Hinweise erhalten Sie durch den Schmerzcharakter?
  • Dauerschmerzen: Appendizitis, inguinale Hernie, Hodentorsion, Bauchtrauma

  • kolikartige Schmerzen: intestinale Invagination, Gastroenteritis, Beteiligung anderer Hohlorgane

Bei der körperlichen Untersuchung (Zunge feucht, Bauch weich, lebhafte Darmgeräusche, Temperatur 37,3°C) findet sich ein Druckschmerz im rechten Unterbauch. Der Urinteststreifen ist unauffällig; die Leukozyten im Blut sind mit 13.000/ml etwas erhöht. Sie vermuten eine AppendizitisAppendizitis.

Welche weiteren Ursachen kindlicher Bauchschmerzen sind häufig, welche seltener, aber zu erwägen?
  • häufig: Gastroenteritis, psychosomatische Störungen, Obstipation, Appendizitis

  • seltener: intestinale Invagination, Meckel-Divertikel, inguinale Hernie, Hodentorsion, Volvulus, Bauchtrauma (stationäre Einweisung bei diesen Verdachtsdiagnosen und bei Appendizitiszeichen erforderlich)

Wie beraten Sie die Mutter?
Die Mutter wird über das Krankheitsbild aufgeklärt, und es wird ihr zur stationären Überwachung der Tochter geraten. Zunächst sollte das Mädchen nüchtern bleiben.
Kann sich die Mutter nicht zu einer stationären Überwachung entschließen, werden ihr die absoluten Gründe für eine später notwendige stationäre Behandlung nahegebracht (Zunahme der Schmerzen, Verschlechterung des Allgemeinzustands, Kreislaufstörungen). Bei Persistenz der Beschwerden am nächsten Tag wird die erneute Konsultation dringend angeraten.

Fallbericht

In der Morgensprechstunde wird Ihnen ein 9 Monate alter Junge mit seit der Nacht bestehenden, kolikartigen Bauchschmerzen vorgestellt. Während der Anamnese und der Untersuchung ist er offensichtlich beschwerdefrei. Die von Ihnen veranlassten Laboruntersuchungen (Urin und Leukozyten) sind unauffällig. Sonografisch erheben Sie folgenden Befund (Abb. 27.4).

Beschreiben Sie den Befund.
Das Bild zeigt den typischen Befund einer „Zielscheibe“ (Target Sign).
Welche Erkrankung erwägen Sie daher in diesem Fall?
DarminvaginationDarminvagination.
Beschreiben Sie die typische Symptomatik bei einer Darminvagination.
Typischerweise treten bei den betroffenen Kleinkindern ohne Prodromi kolikartige Bauchschmerzen (5–10 min) mit Erbrechen auf. Im Intervall kann häufig eine Darmwalze im rechten Mittel-/Unterbauch getastet werden. Fieber oder laborchemische Entzündungszeichen finden sich zunächst nicht. Rektal findet sich meistens blutiger Schleim.
Wie häufig ist eine Darminvagination und welches ist das organische Korrelat?
Eine Darminvagination ist ein seltener Notfall, sie findet sich am häufigsten bei Kindern im Alter zwischen 6 und 36 Monaten. Jungen sind häufiger betroffen. Dabei kommt es zu einem „Einstülpen“ eines Teils des Darms in einen anderen Darmabschnitt. Am häufigsten ist der Ileozäkalbereich betroffen.
Welche weitere Diagnostik, welche Therapie erfolgt in der Regel? Wie ist die Prognose?
Im weiteren Verlauf kann nach stationärer Einweisung im Krankenhaus zur Röntgendiagnostik ein Einlauf mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Ein hoher Einlauf, auch ein Kolon-Kontrast-Einlauf, kann meist die Ursache und damit die Beschwerden beheben. Die Prognose der Erkrankung ist daher sehr gut, selten ist eine operative Intervention notwendig.

Erbrechen

Erbrechen:Kinder

Fallbericht

Die Mutter eines 18 Monate alten Kleinkindes berichtet, ihr Kind habe seit 24 Stunden wiederholt erbrochen. Zudem habe sie heute eine Temperatur von 38,8 °C rektal gemessen. Bis vorgestern sei das Kind gesund gewesen, nun sei es unruhig und quengelig und habe Durchfall.

An welche Erkrankungen denken Sie? Welchen abwendbar gefährlichen Verlauf gilt es zu beachten?
Zunächst ist eine akute GastroenteritisGastroenteritis zu vermuten, hierbei ist eine mögliche Exsikkose zu bedenken.
Nennen Sie Zeichen einer leichten, mittelschweren und schweren Exsikkose.
Tab. 27.4 gibt eine Übersicht der Exsikkosezeichen in Abhängigkeit vom Schweregrad.
Welche Therapieempfehlungen würden Sie bei der Verdachtsdiagnose einer Exsikkose im Rahmen einer Gastroenteritis geben?
  • bei mittelschweren und schweren Exsikkosen sofortige Krankenhauseinweisung

  • je nach Situation (z. B. Möglichkeit eines venösen Zugangs) und Dauer des Krankentransports evtl. Infusion einer Halbelektrolytlösung

  • bei leichter Exsikkose Versuch einer oralen Rehydratation mit einer hypoosmolaren Glukose-Elektrolyt-Lösung (Fertiglösungen z. B. Humana Elektrolyt®)

  • Die Eltern sind über mögliche Komplikationen (Verschlimmerung der Exsikkose) und den zu erwarteten Heilungsverlauf (Gewichtszunahme, Verbesserung des Allgemeinzustands, Entfieberung) aufzuklären. Kontrollintervalle sind zu vereinbaren.

Stromunfall

Stromunfall

Fallbericht

Als diensthabender Arzt des KV-Notdienstes werden Sie zu einem 8-jährigen Kind gerufen, das beim Spielen auf einer Baustelle in einen Stromkasten gegriffen und dabei einen Stromschlag erlitten hat. Bei Ihrem Eintreffen liegt der Junge ansprechbar vor einen Bauwagen. Atmung und Kreislauf sind unauffällig.

Auf welche Veränderungen müssen Sie nach einem Stromunfall besonders achten?
Bei Stromunfällen kommt es häufig zu lokalen Verbrennungen, ferner je nach Stromstärke, Spannung und Einwirkungsdauer zu Muskelschäden und Herzrhythmusstörungen. Die Verbrennungen sind entsprechend der allgemeinen Empfehlungen zu versorgen, bedeutsame Muskelschäden sind nur bei stärkerer und länger andauernder Einwirkung zu erwarten.
In welchen Situationen ist ein stationäres Monitoring nach einem Stromunfall empfehlenswert?
Generell gilt, dass nach jedem Stromunfall ein EKG abgeleitet werden muss, um Herzrhythmusstörungen zu detektieren:
  • bei Unfällen mit Hochspannung

  • bei Stromfluss quer durch den Thorax

  • bei Verbrennungen

  • bei Unfällen mit Bewusstseinsstörungen

Literatur

Arbeitsgemeinschaft Norddeutscher Notärzte

Arbeitsgemeinschaft Norddeutscher Notärzte: www.anr.de

AWMF-S1-Leitlinie, 2012

AWMF-S1-Leitlinie „Status epilepticus im Erwachsenenalter“, Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) 2012 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-079.html

AWMF-S2k-Leitlinie, 2013

AWMF-S2k-Leitlinie Anaphylaxie, Akuttherapie und Management“, Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin (DGAKI) 2013 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/061-025.html

AWMF-S3-Leitlinie, 2015

AWMF-S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Kindes- und Jugendalter“ 2015 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057-016.html

AWMF-S3-Leitlinie, 2013

AWMF-S3-Leitlinie „Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis“, DEGAM, angemeldet 2013 geplante Fertigstellung 31.12.2016

Buckley and Eddleston, 2005

N.A. Buckley M. Eddleston The revised Position Papers on gastric Decontamination Clin Toxicol 43 2 2005 129 130

Gesundheitsberichterstattung des Bundes, 1998

Gesundheitsberichterstattung des Bundes 1998 2006 2013 www.gbe-bund.de

Nürnberg,

Giftinformationszentrale Nürnberg: www.giftinformation.de

Knake et al., 2013

S. Knake A. Strzelczyk F. Rosenow Therapie des Status epilepticus Arzneimitteltherapie 31 2013 35 38

Perkins et al., 2015

K.G. Perkins A.J. Handley R.W. Koster Basismaßnahmen zur Wiederbelebung Erwachsener Leitlinie zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council Notfall Rettungsmed 2015

Soar et al., 2015

J. Soar J.P. Nolan B.W. Böttiger Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council Notfall Rettungsmed 2015

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen