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B978-3-437-23325-8.00002-6

10.1016/B978-3-437-23325-8.00002-6

978-3-437-23325-8

a p. a. und b seitliche Röntgendarstellung; c Silhouetten-Darstellung der Röntgenabb. a, b; d anatomisch konturgebende Anteile der Herzsilhouette

a p. a. und b seitliche Röntgendarstellung.

Prozentsatz der Personen mit mindestens einem falsch positiven Befund in Abhängigkeit von der Anzahl der durchgeführten Tests (bei Sensitivität u. Spezifität von 95 %).

Tab. 2.1
Anzahl der Tests % Personen mit mindestens einem falsch positiven Befund
4 19
6 23
10 40

Berechnung der positiven und der negativen Prädiktivität eines Tests bei hoher Krankheitshäufigkeit (hoher Prävalenz).KHK:Prävalenz

Tab. 2.2
KHK mit Angina pectoris Prävalenz 30 % Stressecho positiv Stressecho negativ
Untersuchte – Summe 100 34 66
wirklich krank 30 (30 von 100) 27 (90 % von 30) 3 (10 % von 30)
wirklich gesund 70 (70 von 100) 7 (10 % von 70) 63 (90 % von70)

Berechnung der positiven und der negativen Prädiktivität eines Tests bei niedriger Krankheitshäufigkeit (niedrige Prävalenz); gleiche Testcharakteristika wie in Tab. 2.2.KHK:Prävalenz

Tab. 2.3
Prävalenz 0,3 % Stressecho positiv Test negativ
Untersuchte – Summe 1.000 103 897
wirklich krank 3 (0,3 von 100) 3 (90 % von 3 = 2,7; hier aufgerundet auf 3) 0 (10 % von 3 =0,3; hier abgerundet auf 0)
wirklich gesund 997 (99,7 von 100) 100 (10 % von 997 = 99,7; hier aufgerundet auf 100) 897 (90 % von 997 = 897)

Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin

  • 2.1

    Anamnese und körperliche Untersuchung20

  • 2.2

    Diagnosestellung, diagnostische Verfahren22

    • 2.2.1

      EKG22

    • 2.2.2

      Belastungs-EKG24

    • 2.2.3

      Langzeit-EKG25

    • 2.2.4

      ABDM (ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung)25

    • 2.2.5

      Doppler-Sonografie26

    • 2.2.6

      Lungenfunktion27

    • 2.2.7

      Röntgen30

  • 2.3

    Arzt-Patient-Beziehung33

  • 2.4

    Patientenzentrierte Versorgung: Compliance, Adhärenz, Shared Decision Making, Informed Consent35

  • 2.5

    Diagnostisches Testen und Epidemiologie39

  • 2.6

    Nutzen und Risiko; Qualität und Fehler42

    • 2.6.1

      Umgang mit offenen Diagnosen42

    • 2.6.2

      Relativer und absoluter Nutzen43

    • 2.6.3

      Klinische Endpunkte und Surrogatparameter44

    • 2.6.4

      Aspekte des Qualitäts- und Fehlermanagements44

  • 2.7

    Übermittlung schlechter Nachrichten47

Anamnese und körperliche Untersuchung

H.-H. Abholz

Warum wird in der Allgemeinmedizin so viel Wert auf Anamnese und körperliche Untersuchung gelegt?
  • Untersuchung:körperlicheAnamneseAllgemeinmedizin:AnamneseAnamnese und körperliche Untersuchung sind wenig invasiv und kosten im Allgemeinen weniger als andere Diagnostik.

  • Es gibt Studien, die nachweisen, dass körperliche Untersuchung und Anamnese – je nach Krankheitsbild und Leitsymptom – 70–90 % der später bestätigten Diagnosen treffsicher finden lassen. In diesen Fällen werden apparative und labortechnische Diagnostik allein zum Sichern der Diagnose eingesetzt.

  • In zahlreichen Situationen ist eine apparative oder labortechnische Diagnostik kaum zu realisieren. Dennoch muss man z. B. bei Hausbesuchen, in Notfällen, bei Mobilitätsproblemen oder anderen Erschwernissen zu einer Arbeitsdiagnose gelangen.

  • Die Besonderheit „unselektierter“ Krankheiten in der Allgemeinmedizin kann durch Labor- und Apparatediagnostik zahlreiche falsch positive Befunde generieren: Die prädiktive Wertigkeit von positiven Befunden ist bei niedriger Prävalenz von Erkrankungen (Definition in Kap. 2.5) gering bis sehr gering. Wegen dieses Zusammenhangs sollte man, wenn medizinisch nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Krankheitshäufigkeit ausreichende Sicherheit für den Ausschluss einer Diagnose vorhanden ist, mit weiterführender Diagnostik eher zurückhaltend sein.

Was erbringen Anamnese und körperliche Untersuchung über die rein medizinischen Aspekte hinaus?
Die Patienten erwarten eine ausführliche Kontaktaufnahme, bei der sie über sich und ihre Erkrankung sprechen und den Arzt in seiner Gewissenhaftigkeit und Genauigkeit kennenlernen können. Anamnese und körperliche Untersuchung sind somit ein kommunikativer Prozess, der durch diese konkrete Situation eine Arzt-Patient-Beziehung auf- bzw. auszubauen hilft.
Wo sehen Sie Vor- und Nachteile bei der Anamneseerhebung und Untersuchung eines Patienten in Anwesenheit von Verwandten?
Vorteile
  • Anamnese:Fremd-Verwandte können ergänzen und aus dem Alltag Situationen beschreiben, an die der Patient sich nicht erinnert, die er nicht selbst bemerkt hat, nicht benennen will.

  • Verwandte oder Freunde können den Patienten stärken, wenn er dem Arzt gegenüber unsicher ist.

  • Begleiter können sich häufig diagnostische oder therapeutische Vorschläge des Arztes besser merken.

  • Ärzte können im Verhalten von Verwandten und Bekannten interaktive Momente registrieren, die für das Verständnis der Situation von Bedeutung sind.

Nachteile
  • Der Patient kann sich den Begleitpersonen gegenüber schämen, wenn persönliche Dinge (Krankheiten, Lebensgewohnheiten, Sensibilitäten) zur Sprache kommen.

  • Der Patient kann möglicherweise über Konflikte, die er gerade mit den Begleitpersonen hat, nicht reden, muss bestimmte Dinge in Anwesenheit der Begleitperson verschweigen.

  • Das Gespräch kann durch die Begleitperson in eine nicht relevante Richtung gelenkt werden.

Um die Vorteile zu nutzen, die Nachteile aber zu vermeiden, empfiehlt sich eine getrennte Konsultation – zunächst mit Patient und Begleitung, dann ohne die Begleitpersonen oder auch in anderer Reihenfolge. Diese werden sich kaum je weigern, wenn der Arzt sie aus dem Sprechzimmer hinausbittet, schon gar nicht, wenn vorher ihre „Botschaften“ zur Sprache kamen.
Was versteht man unter „erlebter“ Anamnese?
Anamnese:erlebteAlles, was der Arzt zusammen mit seinem Patienten erlebt hat:
  • das ärztliche Erleben eines Patienten über eine längere Zeit im Zusammenhang mit dessen psychosozialem Umfeld sowie den Umgang des Patienten mit Erkrankungen in unterschiedlichen Krankheitssituationen,

  • Besonderheiten, die in der vorangegangenen Betreuung vom Arzt bemerkt wurden und somit mehr sind als nur eine Diagnosebenennung (Patient z. B. immer „schwer leidend“ oder aber „herunterspielend“),

  • das ärztliche Wissen um dezente Veränderungen, Befindlichkeitsstörungen, die bei den Patienten vorlagen, aber bisher keiner diagnostischen Zuordnung zugeführt wurden. Sie können in einem neuen Kontext – bei neuen Symptomen – jedoch einen Sinn ergeben, d. h. zu einer Diagnose beitragen.

Was sollte einen Hausarzt trotz gestellter Diagnose immer wieder zu einem neuen Prozess diagnostischer Überlegungen und ggf. Einleitung weitergehender Diagnostik bringen?
  • neu aufgetretene zusätzliche Symptome, die nicht die (Arbeits-)Diagnose bestätigen, sogar eher nicht dazu passen

  • ein ungewöhnlicher Verlauf für die angenommene Verdachtsdiagnose

  • ein unzufriedener Patient

  • oft mehr geahnte als benennbare „Unstimmigkeiten“, also Symptome und Befunde, aber auch Darstellungen des Patienten zu seinen Beschwerden, die nicht zueinanderpassen. Hierzu zählt auch, dass etwas als zusätzliche „Botschaft“ im Arzt-Patienten-Kontakt wahrgenommen wird.

Unterschwellige Unstimmigkeiten sind möglicherweise die einzigen Indikatoren, die uns darauf aufmerksam machen, dass wir einen ärztlichen Fehler begehen. Sie sollten immer wieder – obwohl unscheinbar – Anlass dafür sein, diagnostische und therapeutische Entscheidungen zu überdenken.
Erklären Sie den Unterschied zwischen gezielter und breiter ungezielter Diagnostik.
Gezielte Diagnostik
Diagnostik:gezielteIn der Regel sollte nur in der Richtung Diagnostik veranlasst werden, auf welche differenzialdiagnostische Überlegungen aufgrund von Anamnese, körperlicher Untersuchungen, erlebter Anamnese und Kenntnis des Umfelds des Patienten bereits hinweisen – so entstehen weniger falsch positive Befunde (s. u.).
Breite, ungezielte Diagnostik
  • Diagnostik:ungezielteBreite, ungezielte Diagnostik entspricht einem „individuellen Screening“, das überprüft, „ob etwas nicht in Ordnung ist“. Vorteil ist, dass man bei pathologischen Befunden Hinweise auf Dinge erhält, an die primär nicht gedacht wurde.

  • Nachteil ist, dass man umso mehr falsch positive Befunde erhält, je mehr man untersucht. Die zu erwartende Rate falsch positiver Befunde wird durch die Test-Charakteristika Sensitivität und Spezifität beeinflusst, ist aber meist am stärksten durch die Häufigkeit (Prävalenz) der zu suchenden Störung bestimmt. Ist die Prävalenz gering – und bei unselektierten Erkrankungen ist dies die Regel –, erhält man oft mehr falsch als richtig positive Befunde. Aber auch ohne Berücksichtigung der Prävalenz gilt zusätzlich: Selbst bei Tests mit 95 % Sensitivität und Spezifität werden definitionsgemäß zu 5 % „falsche“ Befunde produziert (Tab. 2.1).

  • In der Allgemeinmedizin wird daher i. d. R. mit gezielter und stufenweise angewendeter Diagnostik vorgegangen.

Literatur

Abholz and Donner-Banzhoff, 2012

H.H. Abholz N. Donner-Banzhoff Epidemiologische und biostatistische Hintergründe der Allgemeinmedizin Kap. C2 M.M. Kochen Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012 Thieme Stuttgart

Fischer and Abholz, 2012

T. Fischer H.H. Abholz Anamnese, körperliche Untersuchung und Dokumentation Kap. A 1 M.M. Kochen Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012 Thieme Stuttgart

Sox et al., 1988

H.C. Sox M.A. Blatt M.C. Higgins K.I. Marton Medical Decision Making 1988 Butterworth Boston/London

Diagnosestellung, diagnostische Verfahren

D. Jobst

EKG

Welche Parameter sollte man bei der Auswertung einer EKG-Mitschrift berücksichtigen?
  • EKGDiagnostiktechnische Ausführung, z. B. Kalibrierung

  • Herzfrequenz

  • Rhythmus

  • P-Breite, PQ-Intervall, QRS-Breite, QTc-Intervall

  • präkordiale R-Progression bzw. R-Verlust

  • Form der Erregungsausbreitung und Rückbildung: P-Wellen, Form des QRS-Komplexes, ST-Strecke, T- und U-Wellen

Welche bezeichnet man als bipolare, welche als unipolare Ableitungen beim EKG? Warum?
Die bipolaren Ableitungen sind die EKG:AbleitungenExtremitätenableitungen I, II und III. Sie greifen den elektrischen Amplitudenverlauf zwischen den Polen der Elektroden I und II, also zwischen rechtem und linkem Arm, zwischen II und III, zwischen linkem Arm und linkem Bein und zwischen III und I, zwischen linkem Bein und rechtem Arm ab, somit jeweils zwischen zwei differenten Polen.
Die unipolaren Extremitätenableitungen aVL, aVR und aVF zeigen den Stromkurvenverlauf im Verhältnis zum indifferenten (schwarzen) Pol am rechten Bein an. (Technisch bedingt müssen sie auf die doppelte Größe verstärkt werden, um den Potenzialen der bipolaren Aufzeichnung zu entsprechen [Augmentation = a].)
Wie kann man den Lagetyp des Herzens feststellen?
Herz:LagetypEKG:LagetypDie größte R-Zacke in den Ableitungen I, II oder III bestimmt den Lagetyp:
  • größte R-Zacke in I: Linkstyp (Herzachse −30 bis +30°)

  • größte R-Zacke in II: Indifferenztyp (30 bis 60°)

  • größte R-Zacke in III: Rechtstyp (90 bis 120°)

Bei gleich großen R-Ausschlägen liegt die elektrische Herzachse, elektrischeHerzachse zwischen den beiden Ableitungen. (Der größte aufgezeichnete R-Vektor bildet mit der horizontalen Linie zwischen den Ableitungen I und II den Winkel α der elektrischen Herzachse.)
Welche anderen Lagetypen kommen in der Praxis häufiger vor? Wie erkennt man sie?
Der Steiltyp markiert die Herzachse von 60 bis 90° – die R-Zacken in II und III sind dann etwa gleich groß.
Der überdrehte Linkstyp dreht über −30° hinaus ins Negative und ist gekennzeichnet durch stärker negative als positive Ausschläge (S > R) in I und II. Ein überdrehter Linkstyp ist fast immer als pathologisch einzuschätzen; ebenso ein Rechtstyp bei Erwachsenen.
Was bedeutet eine akut aufgetretene Lagetypveränderung in Richtung auf das rechte, was eine allmähliche Lagetypveränderung in Richtung auf das linke Herz?
Im ersten Fall handelt es sich um einen pathologischen Vorgang mit Belastung des rechten Ventrikels, z. B. durch eine Lungenembolie oder eine schwere Atemwegsobstruktion.
Eine allmähliche Tendenz zum Linkslagetyp entspricht hingegen den anatomischen Veränderungen des Menschen bei fortschreitendem Alter und gilt daher als physiologisch.
Welche EKG-Veränderungen können ein akutes Koronarsyndrom vortäuschen?
Koronarsyndrom, akutes:EKGEKG:Koronarsyndrom, akutesST-Strecken-Hebungen können z. B. bei akuter Perikarditis oder Myokarditis oder infolge eines Linksschenkelblocks auftreten. In V1 und V2 stehen sie auch für eine linksventrikuläre Hypertrophie. ST-Hebungen verlaufen nach einem Blockbild und bei Hypertrophie in der Regel nicht horizontal, sondern aszendierend.
Welche Veränderungen im Oberflächen-EKG können auf eine Hyperkaliämie hinweisen?
Hyperkaliämie:EKGEKG:HyperkaliämieÜberhöhte, spitze T-Wellen finden sich bei einer Hyperkaliämie über 6 mval/l. Solche Kalium-Werte liegen z. B. bei urämischen Patienten vor. Ähnlich veränderte T-Wellen treten bei Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz mit Volumenüberlastung auf, bei schweren zerebralen Schäden, aber auch als Normvariante. Bei stärkerer Hyperkaliämie kommt es zu AV-Überleitungsstörungen und zur QRS-Verbreiterung.
Welche Einflüsse können die QT-Zeit verlängern?
Hypokalzämie:EKGEKG:QT-VerlängerungHypokalzämie, Typ-1A-Antiarrhythmika wie Chinidin und Disopyramid, Typ-III-Antiarrhythmika wie Amiodaron oder Sotalol, und Antidepressiva. Eine Hyperkalzämie:EKGHyperkalzämie hingegen verkürzt die QT-Zeit.
Ordnen Sie bitte die diagnostische Treffsicherheit eines Oberflächen-EKGs nach hoher, mittlerer und niedriger Treffsicherheit bei folgenden Störungen:
  • EKG:Treffsicherheit, diagnostischeAV-Block 1. Grades

  • Herzinfarkt

  • Rechtslagetyp

  • Koronarinsuffizienz

  • Kammertachykardie

  • biventrikuläre Herzinsuffizienz

  • respiratorische Sinusarrhythmie

  • Perikarderguss

  • absolute Arrhythmie

  • Linkshypertrophie

  • Lungenembolie

  • Herzschrittmacher-Impulse

  • Vorhof-Extrasystolen

  • Hohe diagnostische Treffsicherheit: AV-Block 1. Grades, Rechtslagetyp (cave: Verpolung der Elektroden), Herzschrittmacher-Impulse, absolute Arrhythmie, respiratorische Sinusarrhythmie.

  • Mittlere diagnostische Treffsicherheit: Kammertachykardie (DD: supraventrikuläre Tachykardie mit Blockbild), Koronarinsuffizienz, Linkshypertrophie, Vorhof-Extrasystolen (nur aus der unterschiedlichen P-Wellenform zu vermuten).

  • Niedrige diagnostische Treffsicherheit: Lungenembolie, kleinerer Perikarderguss, Myokardinfarkt.

In den folgenden klinischen Situationen kann Ihnen ein EKG zur Therapie-Entscheidung von Nutzen sein. Warum? Welche Veränderungen erwarten Sie zu sehen bei …
    • a.

      Hemithoraxschmerz links eines Rauchers von 52 Jahren?

    • b.

      akut aufgetretener Atemnot einer bettlägerigen 45-jährigen Frau nach Cholezystektomie?

    • c.

      Palpitationen eines Studenten vor Examensprüfungen?

    • d.

      Schwindelattacken eines 86-jährigen Mannes?

    • e.

      Oberbauchschmerzen?

    • f.

      arterieller Hypertonie?

    • g.

      Pulsunregelmäßigkeiten, Aussetzern und Herzrasen?

  • Ad a) Verdacht auf eine akute koronare Ischämie:koronareIschämie: gestreckte oder deszendierende ST-Stecken-Senkungen in I, II, aVR, aVL, V3–V6. Auch Infarktzeichen sind möglich (s. dort).

  • Ad b) Verdacht auf Lungenembolie: Zeichen der akuten Rechtsbelastung sowie manchmal Ischämiezeichen.

  • Ad c) Nur zur Beruhigung des adrenerg stimulierten Studenten und zur Absicherung des Arztes, keine schweren Rhythmusstörungen übersehen zu haben.

  • Ad d) Sick-Sinus-Sick-Sinus-SyndromSyndrom mit Tachy- oder Bradyarrhythmie, AV-Block 2. Grades oder wechselnde AV-Blockierungen; absolute Tachyarrhythmie, ventrikuläre polytope Extrasystolie mit Salven. Bessere Diagnostik bietet hier das Langzeit-EKG (s. u.).

  • Ad e) Zeichen eines inferioren Infarkts.

  • Ad f) Zeichen einer Linksherzhypertrophie.

  • Ad g) Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie oder Salven einer ventrikulären Extrasystolie, auch Veränderungen wie in d) sind denkbar.

Belastungs-EKG

Nennen Sie einige wesentliche Indikationen zur Durchführung eines Belastungs-EKGs.
  • EKG:Belastungs-Belastungs-EKGVerdacht auf Belastungshypertonie

  • Verdacht auf KHK:Belastungs-EKGkoronare Herzkrankheit

  • zur Leistungsprüfung bei Sportlern

  • zum Verteilungsnachweis von Radionukliden im Myokard unter Belastung (spezialistische Untersuchung)

  • Überprüfung einer kardialen Medikation unter Belastungsbedingungen

Welche Geräte benötigen Sie für eine Ergometrie zumindest?
Ergometrie\t \"siehe EKG:Belastungs-Drei-Kanal-EKG, besser 12-Kanal-EKG, Saug- oder Klebe-Elektroden für mindestens sieben Ableitungen, Blutdruckmesser, Wirbelstrom-Ergometer mit Belastungsstufen bis ca. 350 Watt, Defibrillator, kardiopulmonales Notfallset.
Welche Arbeitsvorgänge müssen Sie für eine Ergometrie in der Hausarztpraxis berücksichtigen? Wie hoch veranschlagen Sie den Zeitaufwand der Arzthelferinnen hierfür?
Vorbereitung der Geräte (ca. 5 min), Vorbereiten („Verkabeln“) der Patienten (ca. 2–7 min), Schreiben eines Ruhe-EKGs, Messen des Ausgangsblutdrucks, Angaben für das Ergometrie-Protokoll (1–3 min, je nach Automatisierungsgrad). Bei 225 Watt Endbelastung 8 × 2 min Belastungszeit, 8–10 min Erholungszeit unter EKG-Mitschrift. Aufräumen des Ergometrie-Platzes 2 min.
Es ergibt sich ein Zeitaufwand von bis zu 40 min je Belastungsvorgang.
Worauf ist bei einem Belastungs-EKG vorrangig zu achten? Wann nicht durchführen, wann abbrechen?
  • Tagesform und klinische Symptomatik. Bestehen beim Patienten Bedenken oder Beschwerden, gar Herzbeschwerden im Sinne einer deutlichen Angina pectoris, darf das Belastungs-EKG nicht durchgeführt werden, selbst wenn ein Ruhe-EKG ohne pathologischen Befund bleibt. Bei Ruhe-Blutdrücken um 180/100 mmHg sollte die Indikation zur Ergometrie wegen einer möglichen Gefährdung überdacht werden – bei noch höheren Ruhedrücken sollte keine Ergometrie erfolgen.

  • Eine Ergometrie soll u. a. nicht erfolgen bei bekannter höhergradiger Aortenstenose, nicht kompensierter Herzinsuffizienz, Hinweisen auf Infekt oder Venenthrombosen, Tachy- oder Bradyarrhythmien, höhergradiger AV-Blockierung oder relevanter Anämie.

  • Auftreten von höhergradigen Rhythmusstörungen – insbesondere ventrikulären Ursprungs, sowohl unter als auch nach Belastung! Beim Auftreten von ventrikulären Salven oder polytopen ventrikulären Extrasystolen ist die Belastung in der Regel abzubrechen.

  • Auftreten von ST-Senkungen – sowohl unter als auch nach Belastung. Beim Auftreten eindeutiger ST-Hebungen > 0,1 mV und ST-Senkungen von 0,2 mV und mehr in den Brustwandableitungen ist die Belastung abzubrechen – insbesondere, wenn eine klinische Symptomatik besteht.

  • Herzfrequenz unter Belastung und in der Ruhephase. Die Maximalbelastung richtet sich nach der erreichten Herzfrequenz (HF) und wird meist nach folgender Formel bestimmt: HFmax = 220 – Alter (± 15 %). Bei einem Anstieg über die errechneten Maximalwerte ist abzubrechen.

  • Blutdruckverhalten. Abhängig vom Alter ist an Abbrechen zu denken, wenn systolische Werte über 250 mmHg und/oder diastolische über 115 mmHg steigen. Ein Abbruch ist geboten, wenn der Blutdruck trotz steigender Belastung gegenüber dem Ausgangsdruck um mehr als 10 mmHg absinkt.

Langzeit-EKG

Nennen Sie einige wesentliche Indikationen zur Durchführung eines Langzeit-EKGs.
Langzeit-EKGEKG:Langzeit-Anhaltende Palpitationen oder „Herzrasen“ mit wahrscheinlichem Krankheitshintergrund. Kurze Bewusstseinsstörungen, Stürze ohne Anlass, Kollapse mit möglicher kardialer Ursache. Diagnostik nach kardialen Ereignissen. Verdacht auf stumme Ischämien. Therapie-Erfolgskontrollen.
Dürfen Hausärzte Langzeit-EKGs durchführen?
Ja. Die Abrechnung von Langzeit-EKGs ist jedoch an eine Genehmigung der zuständigen KV nach entsprechender Fortbildung gebunden. Fachärzte für Innere Medizin bedürfen keiner zusätzlichen Qualifikation.

ABDM (ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung)

Wie beurteilen Sie die diagnostische Treffsicherheit der ABDM zur Feststellung eines (pathologischen) Blutdruckverhaltens?
Blutdruckmessung:über 24 StundenABDMSie ist hoch und stellt den Goldstandard dar.
Worauf sollten Sie die Patienten besonders hinweisen, wenn Sie ein ABDM-Gerät anlegen (lassen)?
Hochdruckmedikamente sollten wie an anderen Tagen eingenommen werden. Der Messtag ist kein Ruhetag, sondern ein normaler Arbeitstag, wenn es sich einrichten lässt. Tätigkeiten und alle Medikamenteneinnahmen sollten von den Patienten dokumentiert werden.
Warum sind diese Hinweise wichtig?
Patienten neigen zu verändertem Verhalten an den Messtagen. Die Ergebnisse sind dann verfälscht. Dies ist besonders bedauerlich, wenn aufgrund des ABDM-Ergebnisses eine längerfristige Medikation verordnet wird. Eine gute Patienten-Dokumentation verhilft zur präziseren Interpretationen.
Warum kann ein nächtliches Nicht-Absinken des Blutdruckniveaus ein pathologisches Zeichen sein?
Blutdrücke sinken im Schlaf in physiologischer Weise ab, da die adrenerge Aktivierung ruht. Dies ist nicht der Fall bei Schlafstörungen (auch durch das Gerät), auch nicht z. B. bei nephrogenem Hochdruck, bei Gestosen, bei zerebrovaskulären Störungen.

Doppler-Sonografie

Welche physikalischen Gegebenheiten des menschlichen Körpers bestimmen die Auswahl von Ultraschallsonden?
Sonografie:Doppler-Doppler-Sonografie:Doppler-Im Körper nimmt die Eindringtiefe von Ultraschallwellen schnell ab, besonders bei hohen Schallfrequenzen. Werden jedoch niedrigere Frequenzen gewählt, sinkt das Auflösungsvermögen. Die Frequenz der verwendeten Doppler-Sonografie-Sonden hängt daher von der Tiefe der darzustellenden Strukturen ab. Sie beträgt 4–5 MHz bei den supraaortalen Ästen, 7–8 MHz an den oberflächlichen Gefäßen. Bei der bildgebenden Sonografie beträgt sie 4–5 MHz für die Echokardiografie, 7–8 MHz für die Sonografie der weiblichen Brust oder der Schilddrüse und 10 MHz bei der des Auges.
Was bezeichnen die Begriffe „continuous wave“ und „bidirektional“ bei Ultraschallsonden?
„Continuous Wave“ Continuous Wave, Doppler-Sonografiebezeichnet die kontinuierliche Aussendung und Messung von Schallwellen während des Untersuchungsvorgangs, „bidirektional“ die Möglichkeit, die Richtung des Blutflusses während der Messung zu erkennen.
Was misst eine Doppler-Sonde über einem Blutgefäß mit strömendem Blut? Wovon hängen die Messergebnisse ab? Wie beurteilen Sie den Begriff „Blutfluss“ in diesem Zusammenhang?
Blutfluss:Doppler-SonografieErmittelt wird die Geschwindigkeit des strömenden Blutes durch Erythrozyten-Echos. Gemessen wird die Frequenzveränderung des Doppler-Effekts als Maß für die Geschwindigkeit der beschallten Erythrozyten. Das Messergebnis hängt stark vom Schalleinstrahlwinkel ab und ist am besten, wenn die Sonde in einem 45°-Winkel aufgesetzt wird. Ein weiterer Einflussfaktor ist der Gefäßquerschnitt.
Welche Aussagen über die Strömungsverhältnisse erlaubt die Doppler-Sonografie?
Die Richtung, die Geschwindigkeit(-sänderung), die Charakteristik und eine Störung der Strömung z. B. durch Turbulenzen können beschrieben werden. Dies geschieht mittels errechneter Hüllkurve des Frequenzverlaufs, mittels grafischer Frequenzanalyse und über die akustische Darstellung der gemessenen Frequenzdifferenzen.
Welche diagnostischen Schritte unter Einsatz der Doppler-Sonografie würden Sie in Ihrer Praxis bei folgenden Symptomen/Krankheitsbildern unternehmen?
    • a.

      wiederholte Kribbelparästhesien der Arme

    • b.

      Gefühl der eiskalten Füße

    • c.

      Schwindel

    • d.

      TIA bzw. Minor Stroke

    • e.

      Wadenschmerzen mit Knöchelschwellungen

    • f.

      Wadenschmerzen ohne Knöchelschwellungen

    • g.

      einseitige schmerzhafte, wächserne Verfärbung von Händen oder Füßen (nicht nur Finger oder Zehen sind hier gemeint!)

Ad a) Funktionsprüfung der HWS und der peripheren Nerven des Arms. Seitenvergleichende Pulsmessung, auch bei maximal angehobenem Arm (selten: Thoracic-Outlet-Syndrom, selten: Subclavian-Steel-Syndrom), RR-Messung im Seitenvergleich.
Ad b) Ein positiver Pulsnachweis bei der Palpation der Fußpulse im Seitenvergleich ist meist ausreichend zum Ausschluss einer symptomatischen höhergradigen pAVK.
Ad c) Die Doppler-Messung der supraaortalen Äste ist ratsam, falls kardiovaskuläre Risikofaktoren für eine Gefäßsklerose vorliegen, besonders im fortgeschrittenen Alter. Viel häufiger sind jedoch organisch kaum fassbare Schwindel:Doppler-SonografieSchwindelursachen oder solche harmloser Natur (Lageänderungsschwindel, orthostatischer Schwindel). Die Messergebnisse einer Doppler-Messung der supraaortalen Äste sind stark vom Untersucher abhängig. Eine farbkodierte Duplex-Sonografie ist das bei Weitem bessere Verfahren.
Ad d) Ein zerebrovaskuläres Ereignis erfordert einen kompletten Gefäßstatus, am besten mit Darstellung der Karotiden und der Femoralarterien. Die großen Hirngefäße, die Nierenarterienabgänge und die Koronarien sollten ebenfalls berücksichtigt werden, falls kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen und therapeutische Optionen bestehen. Die meisten der vorgeschlagenen Untersuchungen können mittels (farbkodierter) Duplex-Sonografie und damit für die Patienten gefahrlos und schmerzfrei durch Spezialisten durchgeführt werden.
Ad e) Bei V. a. TVT (tiefe Venenthrombose):Doppler-Sonografietiefe Beinvenenthrombosen können mittels Doppler-Sonografie ein verzögerter oder sistierender venöser Rückfluss und eine verringerte Atemmodulation der V. femoralis gezeigt werden (diese Untersuchung hat am Unterschenkel nur einen geringen Aussagewert, geringe Spezifität und eine geringe Sensitivität. Besser geeignet ist die Doppler-Sonografie zum Nachweis insuffizienter Venenklappen). Die klinische Verdachtsdiagnose und der Doppler-Befund einer tiefen Beinvenenthrombose werden bewiesen durch die Bestimmung erhöhter D-Dimere im Blut.
Ad f) Bei der Claudicatio intermittens:Doppler-SonografieClaudicatio intermittens ist die periphere (Doppler-)Druckmessung die Methode der Wahl. Eine oszillometrische Blutdruckmessung (mit automatischem Blutdruckmesser und Armmanschette) ist für den Ausschluss einer höhergradigen pAVK pAVK:Doppler-Sonografieallerdings oft ausreichend.
Ad g) Beim akuten arteriellen Verschluss reicht die Symptomatik meist zusammen mit fehlenden Pulsen aus, um eine notfallmäßige Einweisung zu veranlassen. Bei progredienten Verschlüssen sollten wiederholte periphere Druckmessungen das Geschehen verfolgen. Dies kann mittels sog. Taschen-Doppler auch bei Hausbesuchen erfolgen.

Lungenfunktion

Nennen Sie die zentrale Messgröße zur Beurteilung der Atemvolumina. Was misst sie?
LungenfunktionEine zentrale Messgröße ist die VitalkapazitätVitalkapazität (VC) in Litern (L). Die VC misst die Volumendifferenz zwischen maximaler Ein- und submaximaler Ausatmung.
Welche davon abgeleitete Messgröße ist wesentlich zur Beurteilung der Lungenfunktion? Erläutern Sie diese Größe. Welcher Wert steht für welches Ergebnis?
Wichtigster von der VC abgeleiteter Wert ist die Ein-Sekunden-Kapazität, die normalerweise als forcierter Atemstoß gemessen wird (forciertes exspiratorisches Volumen, FEV1). In Prozent der VC angegeben, wird das FEV1 auch als Tiffeneau-Test Tiffeneau-Testbezeichnet.
Eine verminderte VC spricht für ein eingeschränktes Atemvolumen aus unterschiedlichen Ursachen. Ein vermindertes FEV1 bzw. ein Tiffeneau-Test unter 70 % der VC zeigt eine Atemwegsobstruktion an.
Wie wird das exspiratorische Reservevolumen festgestellt?
ERV (exspiratorisches Reservevolumen)Das exspiratorische Reservevolumen (ERV) erhält man, wenn am Ende einer normalen Exspiration weiter und völlig ausgeatmet und dieses Restvolumen festgestellt wird.
Wie wird der Atemstrom aufgezeichnet? Wie lauten die gemessenen Größen? Welche Erkenntnisse gewinnen Sie durch die Messung des Atemstroms?
Lungenfunktion:MessparameterBei den meisten Lungenfunktionsmessgeräten wird eine sog. FlussvolumenkurveFlussvolumenkurve aufgezeichnet. Auf der y-Achse erscheint der Atemstrom in Litern je Sekunde (L/s), auf der x-Achse das Atemvolumen (L), Abb. 11.1.
Die hierbei gemessenen Größen sind:
  • forcierte exspiratorische VC (oder auch inspiratorische VC, falls der Messvorgang mit einer Inspiration beginnt)

  • exspiratorischer Spitzenfluss, Peak Flow (PEF [L/s])

  • maximaler exspiratorischer Fluss bei 75 %, 50 %, 25 % der VC (MEF 75, MEF 50, MEF 25 [L/s]) und

  • exspiratorisches Reservevolumen (ERV [L])

Wird der Fluss (engl. flow) in einem weiteren Diagramm gegen die Zeit aufgetragen, kann auch der Tiffeneau-Test abgelesen werden. So werden mit einem Atemzyklus alle wesentlichen Volumina und Flüsse ermittelt.
Erläutern Sie, von welchen biologischen Patientenparametern die Beurteilung der Messergebnisse vor allem abhängt. Wie werden diese Einflüsse bei der Messung berücksichtigt?
Die Messergebnisse hängen vor allem vom Geschlecht, von der Körpergröße und dem Alter ab. Diese Parameter werden daher meist vor der Messung in ein Lungenfunktionsmessgerät eingegeben. Jedem Lungenfunktionsmessgerät ist eine Referenz für die Sollwerte beigelegt, auf die es eingestellt wurde. Sollwerte und Sollwert-Berechnungsformeln für die Messergebnisse wurden aus der Messung großer Kollektive erhoben, z. B. durch die European Respiratory Society (1993), wobei der Raucherstatus jedoch nicht berücksichtigt wurde. Raucher können 5–10 % niedrigere Messwerte aufweisen.
Wovon sind die Lungenfunktionsmessergebnisse außerdem abhängig? Wie könnte ein optimaler Messvorgang aussehen?
Vom Zustand des Geräts, von der Schulung/Erfahrung des Messenden und der Mitarbeit des Patienten.
Das Gerät sollte intakt und gereinigt sein. Eine Kalibrierung sollte nach Vorschrift durchgeführt werden, so oft erforderlich.
Patienten sollten sich an das Mundstück, das fest mit dem Mund umschlossen werden muss, eine kleine Weile gewöhnen. Eine Nasenklammer verhindert Nebenwege der Luft. Die Patienten sollten sich anstrengen.
Nach tiefer Einatmung wird die Luft explosionsartig ausgestoßen – der Atemstrom nimmt kurz darauf stark ab, soll aber forciert weiterfließen, bis keine Luft mehr kommt. Dann saugen die Patienten durch das Mundstück kräftig ein, bis die Lunge wieder völlig gefüllt ist. Die Messwerte sind optimal, wenn zwei Durchführungen nur eine Differenz unter 5 % aufweisen. Ist die Differenz auch bei drei Messzyklen größer, sind die Ergebnisse zweifelhaft. Im Allgemeinen wird der beste Zyklus als Bewertungsgrundlage genommen.
Schätzen Sie, wie hoch die intraindividuelle Schwankung bei Messungen des PEF (exspiratorischer Spitzenfluss, Peak Flow) ausfällt. Ist der PEF als einzelner Parameter sinnvoll?
PEF (exspiratorischer Spitzenfluss)Peak FlowDie intraindividuelle Schwankung bei Messungen des PEF zu verschiedenen Zeiten beträgt bereits bei Gesunden ca. 15 %. Trotzdem gilt der PEF in der fortlaufenden Bestimmung von Tag zu Tag als ein wesentlicher Bestandteil der Beurteilung von asthmatischer Obstruktion und deren erfolgreicher Behandlung: Patienten können mit Hilfe eines Peak-Flow-Meters ein Asthma-Tagebuch führen, auf dessen Grundlage sie nach Anleitung ihre eigene Behandlung steuern, d. h. die Häufigkeit, mit der sie Dosierinhalate anwenden.

Fallbericht

Ein Patient ohne Atembeschwerden und ohne auskultatorische Rasselgeräusche (RG), der vor sechs Jahren aufgehört hat zu rauchen und dessen angedeutet fassförmiger Thorax Ihnen anlässlich eines „Check-ups“ auffällt, soll auf Ihre Indikation hin einen Lungenfunktionstest (LuFu) machen.

Welche Messwerte erwarten Sie? Warum? Ist eine therapeutische Konsequenz mit Ihrer Untersuchungs-Indikation verbunden?
Lungenfunktion:COPDErwartungsgemäß findet sich eine um ca. 30 % verminderte VC, der Tiffeneau-Test liegt bei 70 % der VC, der PEF, der MEF 50 und 25 sind erniedrigt als Ausdruck eines gering bis mäßig ausgeprägten LungenemphysemLungenemphysems mit Obstruktion. Eine antiobstruktive Therapie ist nur sinnvoll, wenn dadurch das FEV1 um mindestens 15 % ansteigt (Broncholyse-Test) (vgl. Kap. 11.5, Teilreversibilität).

Fallbericht

Derselbe Patient klagt bei einer weiteren Konsultation über einen neu aufgetretenen Husten mit gelblich tingiertem Auswurf. Sie auskultieren ein sehr leises Atemgeräusch ohne RG. Im Lungenfunktionstest finden Sie die VC um 45 % und den Tiffeneau-Test um 50 % vermindert, ebenso deutlich den PEF und sämtliche MEF.

Die Therapie umfasst nun antiobstruktive Medikamente und bei Fieber sowie erhöhtem CRP oder Leukozytose ein Antibiotikum.

Fallbericht

Ein Patient kann nicht aufhören zu husten, nachdem vor 2 Wochen eine Erkältungskrankheit begann. Er berichtet von nächtlichen Hustenkrämpfen und Fiep-Geräuschen aus dem Brustkorb. Auskultatorisch hören Sie ein vesikuläres Atemgeräusch.

Welche Mehrinformation zur Diagnosestellung einer infektbedingten Bronchialobstruktion bringt die Lungenfunktion? Welche Werte erwarten Sie? Ändert sich Ihr therapeutisches Vorgehen?
Bei geringer (nicht auskultierbarer), endexspiratorischer, infektbedingter Obstruktion kann man erwarten, dass die VC, der PEF und der Tiffeneau-Test normal, aber MEF 50 und MEF 25 vermindert ausfallen – die Flussvolumenkurve weist durch das verlangsamte Exspirationsende einen konkaven Knick auf (Obstruktion). Allerdings ist die Untersuchung solcher Patienten durch den Hustenreiz teils deutlich erschwert. Ein inhalatorisch appliziertes, schnell wirksames β2-Mimetikum kann im Sinne einer Bronchospasmolyse diese Werte verbessern und ist wirksam gegen Hustenkrämpfe. Diese Therapie wird häufig nur kurze Zeit notwendig. Bei Kontraindikationen kommt nach Abklingen akuter Infektzeichen die Behandlung mit inhalativen Steroiden infrage.

Fallbericht

Eine Patientin mit einer bekannten biventrikulären Herzinsuffizienz bekommt schlechter Luft.

Kann die Lungenfunktion klären, ob es sich um eine kardial oder pulmonal bedingte Dyspnoe handelt?
Dyspnoe:LungenfunktionstestNein. Die Diagnosestellung erfolgt vor allem klinisch, außerdem mittels Röntgenbild bzw. Echokardiografie. Auch der Anstieg des natriuretischen Peptids BNP korreliert gut mit einer Herzinsuffizienz. Allerdings verschlechtert eine biventrikulär bedingte Dyspnoe stets die Lungenfunktion. Die VC ist bei einem Pleuraerguss und bei einer Lungenstauung erniedrigt. Auch zeigen die verminderte Werte von FEV1, PEF und MEF an, dass eine Obstruktion bei beginnendem Lungenödem:LungenfunktionAsthma cardialeLungenödem vorliegt („Asthma cardiale“).

Fallbericht

COPD:LungenfunktionEine alte Patientin mit bekannter COPD fällt durch ihre zyanotischen Lippen:zyanotischeLippenZyanose:Lungenfunktion auf. Verstärkte Atemnot habe sie nicht, sagt sie. Gelegentlich rauche sie noch eine Zigarette.

Welche Mechanismen kommen als Ursachen für die blauen Lippen infrage? Kann die LuFu klären, wie die periphere Zyanose zu deuten ist? Halten Sie weitere Untersuchungen für sinnvoll?
O2-Untersättigung durch verminderte Gasaustauschfläche. (Intrapulmonale) Shunts. Polyglobulie, Frieren. Lippenstift. Neonlicht.
Die LuFu kann zeigen, dass die Flussvolumina sich gegenüber früheren Messungen verschlechtert haben. Puls- und Blutdruckmessung, ein Röntgenbild der Lunge bzw. eine Echokardiografie geben Auskunft über die Herzleistung. Zur Klärung der Frage, ob nunmehr ein O2-Konzentrator erforderlich ist, bedarf es der Blutgasanalyse. Zur Frage des verminderten Gasaustauschs und der Shuntvolumina wären eine Bodyplethysmografie und ein Rechtsherzkatheter erforderlich.

Röntgen

Welches Verfahren ist dem Nativröntgen in der Knochen-Traumatologie überlegen? Warum?
RöntgenRöntgen:KnochenDas Nativröntgen kann Dichteunterschiede zwischen Knochenstrukturen und umgebendem Weichteilgewebe gut abbilden und besitzt nach wie vor einen hohen Wert für die Beurteilung der knöchernen Integrität. Die Computertomografie (CT)CT ist besonders in der Beurteilung von Becken- und Gesichtsschädel- sowie Wirbelsäulenfrakturen dem konventionellen Röntgen überlegen, weil sie Bruchfragmente nachweisen kann, die in der nativen Summationsaufnahme nicht oder nur zweifelhaft erkennbar sind.
Bitte ordnen Sie die nachfolgenden Gewebe oder Substanzen in Gruppen nach ihrer Fähigkeit, Röntgenstrahlen zu absorbieren: Darmluft, Uratsteine, Gelenkknorpel, wasserhaltiges Parenchym, kalzifizierte Schleimbeutel, Knochen, Fett, Kalkablagerungen in Gefäßwänden, Niere.
  • Gruppe A: keine Absorption: Darmluft, Fett, Gelenkknorpel

  • Gruppe B: geringe Absorption: wasserhaltiges Parenchym, Niere, Uratsteine

  • Gruppe C: starke Absorption: kalzifizierte Schleimbeutel, Knochen, Kalkablagerungen in Gefäßwänden

Wie unterscheiden sich Gamma- und Röntgenstrahlung?
GammastrahlungEs handelt sich bei beiden um energiereiche ionisierende Strahlung durch Beschuss atomkernnaher Elektronen. Gamma- und Röntgenstrahlung unterscheiden sich in der Art ihrer Herkunft und durch das Spektrum der entstandenen Photonen, nicht unbedingt in ihrem Energiegehalt. Ein Elektron, das mit einer angelegten Spannung von 1.000 Volt beschleunigt wurde, besitzt definitionsgemäß eine Energie von 1 keV (Kilo-Elektronenvolt). In der Röntgendiagnostik werden Energien von 28–128 keV verwendet. Die γ-Strahlen-Energie von Radium 226 beträgt zum Vergleich 186 keV.
Was verstehen Sie unter der zellulären Strahlenbiologie des Menschen?
Strahlenbiologie, zelluläreHiermit sind die Absterbe- oder Reparaturvorgänge menschlicher Zellen unter Einwirkung von γ-, β- oder α-Strahlung gemeint. Alle ruhenden, i. d. R. nicht teilungsfähigen Zellen (Myozyten, Neurone) sterben ab einer Strahlendosis von 100 Gy, teilungsfähige Zellen (Mukosa, Knochenmark, Spermatozoen) hingegen bereits bei etwa 2 Gy ab. Die erforschten Reparaturmechanismen beziehen sich insbesondere auf die Zellapoptose und strahlungsbedingte Einzel- und Doppelstrangschäden an der DNA.
Wie stark belasten diagnostische Röntgenstrahlen das menschliche Gewebe?
Röntgen:StrahlenbelastungDiagnostisch verwendete Röntgenstrahlen belasten die Reparaturvorgänge der Zellen weniger stark als die vorgenannte Radioaktivität. Die Strahlendosis wird unter Berücksichtigung der Strahlenempfindlichkeit einzelner Gewebe als effektive Äquivalenzdosis in Sievert (Sv) angegeben. Bei einer Thorax-Röntgenaufnahme gelangen ca. 3,5 mSv in das Lungenparenchym, 1 mSv in das Knochenmark und 0,1 mSv an die Keimdrüsen.
Ganzkörperwerte über 1 mSv/Jahr unterliegen bereits der Röntgenschutzverordnung, der Jahreshöchstwert für beruflich exponierte Personen beträgt 20 mSv.
Der Anteil der Strahlenbelastungen aus medizinischen Anwendungen an der Gesamtstrahlenbelastung der westlichen Bevölkerung beträgt bei konservativer Schätzung 38 %. Welche Schlussfolgerungen ziehen Sie daraus für Ihre ärztliche Arbeit?
Röntgendiagnostik und Radionuklid-Anwendungen sollten immer gut indiziert und gegen andere Diagnostik abgewogen werden. ALARA-Prinzip:RöntgenEs gilt das ALARA-Prinzip: As low as reasonable achievable (= so niedrig wie vernünftigerweise erreichbar)! Röntgen-Nativdiagnostik bedeutet in der Regel weniger Strahlung als Kontrastmitteluntersuchungen oder Durchleuchtungen, auch weniger als die Computertomografie eines Körperabschnitts (Thorax, Abdomen, Kopf). Spiral-CT und 4-Zeilen-CT arbeiten mit geringerer Strahlung als herkömmliche Computertomografen.
MRT-Untersuchungen kommen wie die Sonografie ohne ionisierende Strahlung aus.
Warum ist die Röntgendarstellung der Nasennebenhöhlen bei der akuten Rhinosinusitis nicht zielführend?
  • Röntgen:RhinosinusitisRhinosinusitis:RöntgenDie Sieb- und die Keilbeinhöhlen sind im Nativ-Röntgenbild kaum zu beurteilen. Sie sind jedoch in 76 bzw. 27 % der Fälle an einer Rhinosinusitis beteiligt.

  • Auch bei nachgewiesenem Flüssigkeitsspiegel kann nicht immer sicher zwischen akuten und chronischen Prozessen unterschieden werden.

  • In vielen Fällen handelt es sich bei den Röntgendarstellungen um Begleiterscheinungen einer viralen Entzündung. Zur Indikationsstellung für eine antibiotische Behandlung ist das Röntgen daher untauglich.

  • Eine fehlende pathologische Röntgenveränderung schließt eine akute Rhinosinusitis nicht aus.

Nennen Sie vier röntgentypische Kennzeichen der arthrotischen Gelenkveränderung.
  • Röntgen:ArthrosezeichenGelenkveränderung:arthrotischeArthrose:Röntgengeringe Gelenkspaltweite

  • unregelmäßige Weite des Gelenkspalts

  • subchondrotische Knochensklerosierung

  • knöcherne Randausziehungen

Wodurch erhalten Sie im Röntgenbild Hinweise auf eine Osteoporose?
  • Röntgen:OsteoporoseOsteoporose:RöntgenKalksalzminderung von mindestens 30 % mit vermehrter Röntgentransparenz (LWS seitlich)

  • Abnahme der Trabekelanzahl

  • Vertikalisierung der Spongiosa im Wirbelkörper

  • bei Röhrenknochen: Abnahme der Kortikalisdicke unter 25 % der Gesamtdicke, z. B. eines Metakarpalknochens

Welche Herzanteile sind in den folgenden Darstellungen (Abb. 2.1 a, b) als verändert gekennzeichnet? Welches Krankheitsbild bedingt solche Veränderungen?
Herz:RöntgenDer linke und weniger der rechte Vorhof erscheinen auf dem p. a.-Bild erweitert. Der linke Vorhof verdrängt die bariumkontrastierte Speiseröhre (seitliches Bild). Hier ist das Pulmonalissegment betont und nach kranial verlagert. Solche röntgenologischen Mitralklappenstenose:RöntgenVeränderungen entstehen bei einer (kompensierten) Mitralklappenstenose.
Bei einer Mitralklappeninsuffizienz ist zusätzlich der linke Ventrikel erweitert.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose zum folgenden Röntgenbild (Abb. 2.2 a, b)? Welche klinischen Erscheinungen haben Sie zur Röntgendiagnostik veranlasst? Was könnten die Veränderungen im Thorax-Röntgenbild außerdem noch signalisieren?
Thorax-RöntgenRöntgen:PneumoniePneumonie:RöntgenLunge:RöntgenLobärpneumonie re., besser abgrenzbar im seitlichen Bild (weißer Pfeil). Der schwarze Pfeil im p. a.-Bild bezeichnet einen Segmentbronchus (Aerobronchogramm). Die klinischen Merkmale solcher Röntgenbefunde sind, falls akut aufgetreten, Husten und hohes Fieber. Wenn Husten, Gewichtsabnahme oder Hämoptoe vorliegen, kann auch ein Bronchialkarzinom den Befund verursachen.

Literatur

Hien, 2012

P. Hien Praktische Pneumologie 2. Aufl. 2012 Springer Berlin

Kaufman et al., 2011

G. Kaufman R. Sauer W. Weber Radiologie 3. Aufl. 2011 Elsevier Urban & Fischer München

Olshausen, 2005

K v Olshausen EKG-Informationen 5. Aufl. 2005 Steinkopff Darmstadt

Rebhandl et al., 2007

E. Rebhandl S. Rabady F. Mader EBM-Guidelines für Allgemeinmedizin 2. Aufl. 2007 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

Wonisch et al., 2008

K. Wonisch R. Berent M. Klicpera Praxisleitlinien Ergometrie Austrian J Cardiol 15 Suppl A 2008 3 17

Arzt-Patient-Beziehung

H.-H. Abholz

Warum wird die große Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung für die Allgemeinmedizin immer betont?
  • Arzt-Patient-BeziehungDurch das teils lange gegenseitige Kennen von Arzt und Patient wächst ein Arzt-Patient-Verhältnis, gefördert durch eine umfassende und kontinuierliche Versorgung.

  • Auf der Basis eines solchen Verhältnisses spüren Ärzte über explizite Äußerungen hinaus, wie wichtig z. B. einem Patienten eine diagnostische Abklärung ist oder wie sehr ihn etwas beunruhigt, das man selbst als wenig besorgniserregend ansieht.

  • Versteckte Botschaften des Patienten (z. B. in Wortwahl und Darstellung) können das Gegenteil von expliziten Äußerungen des Patienten beinhalten: Der Arzt kann aus guter Kenntnis des Patienten heraus dies besser identifizieren und ggf. dann mehr nachfragen: Die Widersprüchlichkeit wird so zum Leitgeber für Diagnostik oder Therapie.

  • Ein vertrauensvolles Verhältnis erlaubt dem Patienten eher das Annehmen eines unbequemen oder ihn auch beeinträchtigenden therapeutischen Ratschlags.

  • Die Arzt-Patient-Beziehung bringt auch eine emotionale Beteiligung mit sich, die reflektiert und professionell bei der Arbeit mit dem Patienten beachtet werden muss.

  • Beziehungen an sich können therapeutisch wirksam werden, die psychotherapeutische Arbeit basiert sogar hierauf.

Ist es problematisch, wenn Sie die Eltern oder einen Elternteil eines 7-jährigen Patienten dazu anhalten, dass der Patient antwortet und nicht die Eltern?
Man verärgert evtl. die Eltern und baut ihre Autorität dem kleinen Patienten gegenüber ab. Letzteres kann zu Konflikten führen. Da es aber berechtigte, wichtige Gründe gibt, mit einem Kind zu sprechen, muss man dies geschickt begründen und organisieren. Denn es geht hier primär um die Beziehung zum kleinen Patienten, sekundär um die zum Elternteil.
Wie gelangen wir als Allgemeinärzte zu einem heuristischen Fallverständnis? Mit welchem Ergebnis?
Kontinuität und Breite der Patientenversorgung führen zu sehr breiter Kenntnis des Patienten und zum Beziehungsaufbau, sodass man die Patienten umfassender in Gesundheit und Krankheit verstehen kann. Nur ein solches Verständnis erlaubt das interpretierende Arbeiten (heuristisches Fallverständnis) mit oft sehr vielen „Befunden“ und Informationen verantwortlich anzuwenden und damit Über-, Unter- und Fehlversorgung möglichst gering zu halten.Fallverständnis, heuristisches
Was versteht man unter „abwartendem Offenhalten“?
Offenhalten, abwartendes Dieser Begriff von Robert Braun (österr. Pionier der wissenschaftlichen Allgemeinmedizin, 1914–2007) bedeutet, nicht immer alles, an das gedacht wird, sofort zu tun, sondern nur das, was in diesem Moment wichtig ist, weil es „gefährliche Verläufe“ auszuschließen hilft bzw. weil es jetzt Linderung bringt. Dieses Vorgehen verlangt immer eine Verlaufsbeobachtung, ob nicht doch ein erweiterndes diagnostisches oder therapeutisches Eingreifen notwendig wird – was von R. Braun als „Vermeidung eines abwendbaren Verlaufs“ bezeichnet wurde.
Was erwartet ein Patient vorrangig, wenn er zum Arzt geht?
  • Heilung, zumindest Symptomlinderung.

  • Erklärungen seiner Beschwerden. Einige Patienten wollen unbedingt eine Diagnose erfahren, obwohl wir häufig bestenfalls eine Verdachtsdiagnose haben. Erfahrungsgemäß wird die fehlende Festlegung auf eine feste Diagnose von Patienten oft als bedrohlich erlebt, weil sie dies als „Unklarheit“ interpretieren, hinter der Gefahr drohen kann.

  • Aussagen zur Prognose.

  • Handlungsorientierung: Was der Patient selbst tun kann, erlebt er häufig als erheblich stärkend: Mit dem Tun kann er sich wehren.

  • Sicherheit. Diese wird vom Patienten durch die Art des ärztlichen Auftretens, dessen erlebte Kompetenz und auch durch die Festlegung einer Diagnose – eines Namensetiketts – gewonnen. Man sollte sich daher davor hüten, dem Patienten zu viel Unsicherheit offen zu legen (die ja objektiv oft vorliegen wird). Es gibt aber andererseits Patienten, die eine vorgespielte Sicherheit sehr wohl spüren. Eine Kunst ärztlichen Handelns liegt darin, den „richtigen Ton“ zu finden.

  • Unterstützung, Trost und Gespräch über Sorgen und Verzweiflung.

Wonach werden Ärzte, insbesondere Hausärzte, von Patienten beurteilt?
  • ausreichend Zeit für die Patientenanliegen zu haben,

  • Patienten zu Wort kommen lassen, über deren Vorschläge und Krankheitsverständnis zu reden,

  • guten Zugang haben über

    • das sachliche Verstehen,

    • das Betrachten des Patienten, nicht nur der Krankheit,

    • die Empathie,

  • ausreichende Erklärungen für ärztliche Vorschläge/Handlungen anbieten zu können,

  • zu unterschiedlichsten Zeiten und für die unterschiedlichsten Fragen – weit über die medizinischen hinaus – erreichbar zu sein.

Patientenzentrierte Versorgung: Compliance, Adhärenz, Shared Decision Making, Informed Consent

H.-H. Abholz
Was verstehen Sie unter Compliance?
Versorgung, patientenzentrierteComplianceCompliance bezeichnet den Grad des Befolgens ärztlicher Anweisungen. Dies wird in Studien mit Prozentangaben der Übereinstimmung zwischen dem ärztlich gewünschten und dem realen Verhalten von Patienten ausgedrückt. Dabei ist der Begriff Compliance primär deskriptiv gemeint.
Es wird auch von ärztlicher Compliance gesprochen. Im Rahmen der Versorgungsforschung etwa ist damit der Grad des ärztlichen Befolgens von Leitlinien oder anderen Vorgaben gemeint.

Der Begriff Compliance wird auch als „moralische Kategorie“ – dann in Abgrenzung zur Adhärenz – gebraucht: Beschrieben wird damit, dass Patienten ärztlichen Anordnungen nicht folgen, sie also „unvernünftig“ – nach Sicht des Arztes – handeln. Dabei fußt dies auf einem arztzentrierten, einem paternalistischen Arztbild und widerspricht dem Konzept vom patientenzentrierten Arztstil sowie von der gemeinsamen Entscheidungsfindung auf gleicher Augenhöhe, bei dem die Begriffe Adhärenz und Partizipation entscheidungsbeschreibend sind (s.u.).

Welche Faktoren haben Einfluss auf die Compliance eines Patienten?
  • das Vertrauen der Patienten in den Arzt und

  • das Vertrauen der Patienten in das Behandlungsprinzip

  • die Verständlichkeit eines Behandlungsplans

  • die Übereinstimmung eines Behandlungsvorschlags mit dem Krankheitskonzept des Patienten

  • der Grad des Eingriffs (durch eine Behandlung) in das Leben des Patienten

  • die Anzahl der Medikamente

  • die Nebenwirkungen der Medikamente

  • das Vorliegen oder Fehlen eines sekundären Krankheitsgewinns

Was tun Sie, wenn Sie vermuten, dass bei einem Patienten ein Adhärenz-Problem vorliegt?
  • gegebenenfalls erneut versuchen, mit dem Patienten ein gemeinsam getragenes Konzept auszuhandeln

  • ernsthaft auf die Notwendigkeit aufmerksam machen, dass ein Behandlungskonzept zum Wohle des Patienten einzuhalten ist (bzw. darüber zu sprechen, ob dieser es so nicht erlebt)

  • versuchen, die salutogenen Fähigkeiten von Patienten zu nutzen, die man implizierend ansprechen kann („Sie sind doch so ein gewissenhafter Mensch“)

  • Patienten fragen, was es ihnen erschwert, einen Behandlungsweg einzuhalten (z. B. Zweifel an der Behandlung oder deren Notwendigkeit); man signalisiert damit Verständnis für mögliche Abweichungen vom Konzept.

  • mit Patienten erneut Termine ausmachen, bei denen gemeinsam geprüft wird, ob sich das neue Konzept durchhalten lässt

Beschreiben Sie gute kommunikative Vorgehensweisen!
  • Die Patienten sollten gefragt werden, was sie auf dem Herzen haben, was der Anlass ihres Kommens ist.

  • Man sollte Patienten ausreden und erklären lassen, ggf. interessiert nachfragen, selbst wenn dadurch das Gespräch länger dauert. Man spart dadurch häufig späteren Aufwand ein.

  • Nach längerem Berichten/Erklären sollte man kurz zusammenfassen und fragen, ob dies richtig verstanden wurde.

  • Gleiches gilt, wenn man als Arzt länger geredet hat: Man sollte ebenfalls zusammenfassen und fragen, ob alles verstanden wurde, wo noch Fragen bestehen.

  • Am Schluss eines Beratungsgesprächs sollte die Formulierung stehen: „Sind Sie einverstanden mit dem Vorgehen, das wir jetzt besprochen haben? Ansonsten sagen Sie es ruhig und wir reden noch einmal darüber.“

Nennen Sie unterschiedliche Stile und Rollen von Ärzten im Umgang mit Patienten.
ArztstileArztstile können einer dichotomen Einteilung unterzogen und folgendermaßen bezeichnet werden:
  • krankheitsorientierter Arztstil: Krankheiten stehen im Zentrum der Betreuung; dies ist in der Allgemeinmedizin i. d. R. keine adäquate Herangehensweise.

  • patientenzentrierter Arztstil: Der Patient mit seinen Krankheiten und seinem Umgang mit ihnen steht im Zentrum (= Kranksein); dies wird vom Hausarzt erwartet. Eine ähnliche Dichotomie bilden

  • paternalistischer Stil: traditionelles, asymmetrisches Arzt-Patient-Verhältnis

  • partizipativer Stil: partnerschaftliche Beziehung, die an der Autonomie der Patienten orientiert ist und deren Kompetenzen einbezieht

Die Einteilung nach Uexküll schärft den Blick auf die verschiedenen Rollenerwartungen, denen Ärzte gerecht werden sollen – und die unterschiedliches Auftreten verlangen:
  • Arzt als Zauberer, Heiler

  • Arzt als Vater (paternalistisch)

  • Arzt als Berater, der neutral Möglichkeiten aufzeigt

  • Arzt als Techniker, der Dienste anbietet

  • Arzt als Partner, der berät, aber eigene Positionen und Präferenzen empfiehlt

Was versteht man unter dem Begriff Adhärenz?
AdhärenzUnter Adhärenz wird die Übereinstimmung zwischen ärztlicher Vorstellung der Behandlung und dem realen Patientenverhalten verstanden. Sie erscheint daher identisch mit „Compliance“, basiert aber auf anderem Hintergrund in Bezug auf den ärztlichen Umgang. Adhärenz meint nicht die „Befolgung ärztlicher Anordnung“, sondern die „Befolgung eines zwischen Arzt und Patienten ausgehandelten gemeinsamen Behandlungswegs“. Damit ist dieser Begriff eher einem patientenzentrierten Umgang zuzuordnen, bei dem Patienten die Behandlungsentscheidungen mitgestaltet haben.
Was wird unter patientenzentrierter Versorgung verstanden?
Bei der patientenzentrierten Versorgung fokussieren alle Entscheidungen hinsichtlich Diagnostik und Therapie auf die Probleme des Patienten und beziehen ihn in den Entscheidungsprozess ein. Hierzu gehört auch, Patienten zum Mit-der-Krankheit-Umgehen und zum eigenständigen Management ihrer Erkrankung zu veranlassen.
Bei einer krankheitszentrierten Medizin arbeitet der Arzt hingegen primär in Erfüllung einer medizinisch vorgegebenen Aufgabe, die aus einer gestellten Diagnose resultiert. Erst in einem zweiten Schritt erfolgt die Abstimmung mit dem Patienten.
Was wird unter Shared Decision Making (SDM) verstanden?
Shared Decision Making (SDM)Hierunter wird eine zwischen Arzt und Patienten gemeinsam erarbeitete Entscheidungsfindung zur Diagnostik oder Therapie verstanden. Es wird damit also der Weg zur „Adhärenz“ beschrieben. Dabei hat der Arzt die Rolle des informierenden, auch beratenden Fachmanns zu übernehmen, der aber dem Patienten die endgültige Entscheidung überlassen muss und ihn zudem nicht durch Verschweigen oder die Form der Darstellung von Informationen (framing) in eine Richtung drängen darf.
Entscheidungen auf Basis von SDM können auch dazu führen, dass die gemeinsam gefundenen Entscheidungen nach Sicht des Arztes – medizinisch gesehen – nicht optimal, aber so vom Patienten gewünscht sind. So kann sich z. B. ein Patient darauf festlegen, nicht unbedingt ein HbA1c von 7,5 % durch Lebensführung und Medikation erreichen zu wollen, weil dies zu viel an Einschränkung für ihn bedeutet (Diät, ggf. Injektionen anstelle Tabletten). Er könnte sich aber z. B. auf sein „individuelles Therapieziel“ – zusammen mit dem Arzt – festlegen, „nur“ 8,5 % halten zu wollen bzw. anzustreben.
Welches ethische Problem ergibt sich daraus?
Ein Problem beim SDM ist, dass herkömmliche Beurteilungskriterien über die Güte einer ärztlichen Behandlung (z. B. gemessen an den durchschnittlichen HbA1c-Werten) nicht der alleinige Maßstab sind, sondern die zwischen Arzt und Patient festgelegten individuellen Zielwerte. Beachtet der Arzt die Autonomie des Patienten, dann muss er eine solche Entscheidung akzeptieren. In der o. a. Situation wird damit u. U. die Beachtung des Prinzips der Benevolenz (Gutes zu tun) – medizinisch gesehen – tangiert. Es kommt zu einem ethischen Konflikt: Hier hat der Arzt zu entscheiden (und ggf. auch zu dokumentieren), wie weit er dies dann noch mittragen kann. Bei sehr drastischen Abweichungen von seinem Benevolenz-Auftrag kann er auch eine weitere Verantwortung ablehnen und den Patientenwechsel zu einem Kollegen anregen. Bisweilen kommen Patienten nach ungünstigen Erfahrungen mit anderen Ärzten wieder zurück, und SDM mit wirklichen „gemeinsamen Entscheidungen“ fällt beiden Teilen von da an leichter.
Nennen Sie drei Situationen/Konstellationen, bei denen ein Shared Decision Making nicht möglich erscheint.
  • Patient ist nicht ansprechbar, oder die Sprachverständigung ist grundsätzlich gestört.

  • Patient will die Verantwortung nicht übernehmen.

  • In die Entscheidung des Patienten fließen selbstschädigende und krankhafte Impulse ein – der Patient erscheint nicht zurechnungsfähig.

Was spricht dafür, Shared Decision Making (SDM) in den Behandlungsumgang mit Patienten einzuführen?
Es besteht Empirie, dass bei chronischen Erkrankungen eine längerfristige Einhaltung von ärztlich gesteckten Zielen nicht funktioniert (20–60 % Non-Compliance). Ein Beispiel hierfür ist die seit Jahrzehnten kaum gestiegene Rate gut eingestellter Hypertoniker in der Bevölkerung. Hingegen haben einige Studien gezeigt, dass Praxen mit einem Behandlungsstil, der SDM nutzt, z. B. keine schlechter eingestellten Diabetiker aufweisen als solche, die arztzentriert handeln. Es bestand jedoch eine größere Patientenzufriedenheit in der Gruppe mit SDM.
Was wird unter dem Begriff Informed Consent verstanden?
Informed ConsentDie Einwilligung eines Patienten in eine Behandlung, nachdem er über ihren Nutzen und ihre Nebenwirkungen informiert wurde. Der Informed Consent (Einverständniserklärung) kommt z. B. bei der Teilnahme an klinischen Studien oder bei der Vorbereitung operativer Eingriffe zum Tragen. Der Informed Consent wird als Schutz der Patientenautonomie angesehen, da prinzipiell die ärztlichen Handlungen davon abhängig sind, ob Patienten zustimmen oder ablehnen. Im Vergleich zu SDM gibt es beim Informed Consent jedoch fast nie ein Aushandeln, und der Patient wird mit seinen Präferenzen nur wenig berücksichtigt.

Fallbericht

Ein 54-jähriger Patient hat sich aufgrund einer seit einem Monat bestehenden Angina pectoris einer Koronarangiografie unterzogen. Dabei wurde eine Ein-Gefäß-Erkrankung entdeckt, das Gefäß dilatiert und mit einem Stent versorgt. Der Patient wird nach 2 Tagen aus der Klinik entlassen. Er berichtet, man habe ihm gesagt, er sei gesund, er könne sich wieder voll belasten. Man habe die Krankheit früh genug erkannt, und er sei so am Herzinfarkt vorbeigekommen.

Sie beginnen ein Gespräch vor dem Hintergrund, dass Sie ihn bisher als sehr leistungsorientiert kennengelernt haben, dass er vieles als kleine „Wehwehchen“ abtat und immer erst recht spät in die Praxis gekommen ist. In dem Gespräch stellt sich eine tiefe Verunsicherung des Patienten heraus: Er hat das Gefühl, zum alten Eisen zu gehören, erlebt die Erkrankung (die Stenose) als eigenes Versagen. Ist er nun koronar erkrankt oder ist er gesund?

Zeigen Sie an o. g. Fall patientenzentriertes Handeln auf.
Man sagt z. B., im Grunde hätten die Krankenhausärzte ihm schon die richtige Auskunft gegeben, dennoch sei man ja nach einem solchen Eingriff ziemlich mitgenommen. Daher soll er ruhig noch eine gute Woche von der Arbeit fernbleiben. Er würde dann auch Zeit haben, sich als einerseits „krank“, aber andererseits schon wieder „geheilt“ zu erleben. Er sei damit ein Anderer geworden, dass brauche Zeit.
Beim nächsten Termin fragt man primär, was in der Woche zu Hause denn bei ihm so durch den Kopf gegangen sei. Man spricht vielleicht auch schon darüber, dass sich auch die Frage stellt, ob ein solches Krankheitsereignis nicht ein Grund sein sollte, über das Leben und die Leistungsorientierung im 54. Lebensjahr nachzudenken, auch über das Bagatellisieren von Krankheit.
Bei den nächsten Terminen bespricht man die Thematik gesunder Lebensführung sowie die Behandlungsoptionen, wenn erneut Angina pectoris auftreten sollte. Dabei betont man immer wieder, dass dies nicht wahrscheinlich sei, sondern eine Sicherheitsmaßnahme darstelle.
Insgesamt muss ein Weg zwischen einer Medikalisierung (mehr Einschränkung auferlegen als notwendig) und einer angemessenen Änderung des bisherigen Lebensstils und des Selbstbilds des Patienten gefunden werden.

Fallbericht

Eine Patientin mit 2–3 Blasenentzündungen im letzten Jahr kommt wieder einmal mit einer solchen in die Sprechstunde. Der Hausarzt entscheidet sich für eine antibiotische Therapie über drei Tage. Die Patientin fragt, ob sie mit dem Trinken von Blasentee fortfahren kann. Auf den vorsichtigen Hinweis, dass man jetzt ja das Antibiotikum habe, schaut die Patientin etwas irritiert und sagt: „Ja, aber viel Trinken tut doch der Blase gut.“

Wie könnte sich ein patientenorientierter Hausarzt verhalten?
Er entscheidet sich dazu, die Patientin beim Trinken des Blasentees zu unterstützen und zu betonen, dass das viele Trinken als Prophylaktikum gut sei, jetzt aber auch erreicht werden muss, dass das Antibiotikum sich in der Blase konzentrieren kann.
Medizinisch gesehen bringt das Trinken von Blasentee bei gleichzeitiger Antibiotikaeinnahme keine Verbesserung der Heilung, weil das Antibiotikum in der Harnblase verdünnt wird. Dennoch berät der Hausarzt die Patientin in dieser Weise, weil er sieht, dass eine Umgangsform der Patientin, ihre häufigen Blasenentzündungen zu „managen“, in der Selbstbehandlung besteht. Zudem stimmt die Regel, dass Trinken als Prophylaxe gut sei (DEGAM-Leitlinie „Brennen beim Wasserlassen“).

Fallbericht

Der Ihnen bereits bekannte, inzwischen 65-jährige Patient mit der kontrolliert verlaufenden chronisch-lymphatischen Leukämie kommt ohne weitere Erkrankungen und berichtet vom letzten Besuch in der Spezialambulanz. Man habe ihm von seiner so lange ersehnten und geplanten Reise durch Ägypten abgeraten – er sei zu infektionsanfällig. Sie wissen, dass die Archäologie und die arabische Kultur ein Hobby des Patienten, eines vor kurzem pensionierten Steuerbeamten, sind. Er hat sich in den Vorjahren nie größere Reisen leisten können, da er sich zusammen mit seiner Frau um seinen schwerbehinderten Sohn kümmern musste; dieser ist vor zwei Jahren verstorben.

Wie gehen Sie vor, was tun Sie?
Sie sagen ihm, dass die Gefährdungseinschätzung richtig sei, man müsse zugeben, dass ein längerer Aufenthalt in Ägypten für ihn ein erhöhtes Risiko darstelle. Auf der anderen Seite sei er aber mit seiner Erkrankung sehr stabil, bisher nicht nennenswert häufiger krank gewesen – und es bestehe ja sein großer Traum. Es muss also abgewogen und nachgefragt werden, wie entschlossen er sei.
Wenn er unbedingt reisen wolle – was man verstehe –, würde man ihn unterstützen und ihm anbieten, nochmals mit der Ambulanz abwägend zu sprechen. Wenn er hingegen unentschieden sei, würde man sehen, welche Haltung in ihm überwiegt. Dies kann erfolgen, indem man selbst noch einmal Für und Wider abwägt und schaut, wie der Patient damit umgeht. Am Schluss aber soll eine gefestigte Entscheidung für oder gegen die Reise stehen.

Diagnostisches Testen und Epidemiologie

H.-H. Abholz
Was charakterisiert aus epidemiologischer Sicht die allgemeinmedizinische Versorgung?
  • EpidemiologieDie unselektierten Patienten, also die fehlende Vorauswahl in Bezug auf bestimmte Erkrankungen und Beschwerdebilder. Allgemeinmediziner sind für alle Krankheiten und gesundheitlichen Beschwerden zuständig – sie werden in der Regel als erste bei Beschwerden angesprochen. Damit besteht eine große Breite des Versorgungsspektrums.

  • Hausärzte wählen passende Krankenhäuser oder ambulante Spezialisten für die Überweisung von Patienten aus, wenn die Möglichkeiten der Allgemeinpraxis nicht ausreichen. Diese typische Selektion hat den Hausärzten den Funktionstitel „Lotse“ eingebracht.

  • Klassische, wohldefinierte und gefährliche Krankheiten kommen seltener als bei Spezialisten/Klinik vor. Die allgemeinmedizinische Praxis wird daher als Niedrigprävalenz-Bereich bezeichnet.

  • Krankheitsbilder bzw. Diagnosen haben immer eine große Bandbreite der Ausprägung, Komplikationsfolgen und Verlaufsprogression. In der Hausarztpraxis finden sich eher leichtere Ausprägungen. Diese Beobachtung bzw. dieser Befund epidemiologischer Studien wird mit dem Begriff Niedrigrisiko-Bereich beschrieben.

  • Multimorbidität und Vorbringen mehrerer Gründe bei einem Behandlungstermin sind die Regel.

  • Selbstlimitierende Störungen und harmlose Erkrankungen hinter den geäußerten Beschwerden sind häufig. Dies führt oft zum „Abwarten“, ob eine weitergehende diagnostische Abklärung sinnvoll ist („Abwartendes Offenhalten“).

Definieren Sie Prävalenz und Inzidenz.
PrävalenzPrävalenz ist ein epidemiologisches Maß zur Charakterisierung der Krankheitshäufigkeit in einer Population. Sie bezeichnet die Häufigkeit einer bestimmten Krankheit zu einem Zeitpunkt (Punktprävalenz) oder einer Zeitperiode (z. B. pro Jahr oder pro Quartal). Die Zahl von Neuerkrankungen hingegen wird als InzidenzInzidenz bezeichnet. Auch diese bezieht sich auf einen Zeitraum oder -punkt.
Schätzen Sie das Vorkommen (Inzidenz) eines akuten Herzinfarkts, einer akuten Pankreatitis, einer Lungenembolie, eines Schlaganfalls pro Jahr in einer hausärztlichen Praxis mit etwa 1.000 Quartalspatienten.
  • InzidenzHerzinfarkt:InzidenzHerzinfarkt: 1- bis 6-mal

  • Pankreatitisakute Pankreatitis: seltener als 1-mal

  • Lungenembolie:InzidenzLungenembolie mit klinischer Auswirkung: 1- bis 2-mal

  • Schlaganfall:InzidenzSchlaganfall: 2- bis 4-mal

Was wird unter Sensitivität und Spezifität verstanden?
SpezifitätSensitivitätEpidemiologie:SensitivitätEs handelt sich um die biostatistischen Bezeichnungen für die Fähigkeit eines Tests, Gesunde und Kranke treffsicher zu finden.
  • Die Sensitivität ist definiert als der Prozentsatz aller Kranken, die durch eine Untersuchung (einen Test) zu identifizieren sind. Eine Sensitivität von 90 % bedeutet, dass durch den Test 90 % der wirklich Erkrankten entdeckt werden.

  • Unter Spezifität wird der Prozentsatz der Gesunden verstanden, die durch den Test als gesund identifiziert und nicht fälschlich als krank eingestuft werden. Eine Spezifität von 95 % bedeutet, dass 95 % der wirklich Gesunden durch den Test als gesund identifiziert werden.

Machen Sie für die folgenden Tests ungefähre Angaben (in %) zu Sensitivität und Spezifität:
  • Leberwerte für gestörte Leberzellfunktion: Sensitivität 95 %, Spezifität 95 %

  • Ultraschall zur Diagnostik eines Gallengangsteins in der Hand eines erfahrenen Untersuchers: Sensitivität 40 %, Spezifität 90 %

  • Ultraschall zur Diagnostik eines Pankreaskarzinoms in der Hand eines erfahrenen Untersuchers: Sensitivität 40 %, Spezifität 80 %

  • Ruhe-EKG zur Identifizierung einer koronaren Herzerkrankung: Sensitivität 30 %, Spezifität 90 %

  • Belastungs-EKG zur Diagnostik einer koronaren Herzerkrankung: Sensitivität 50 %, Spezifität 90 %

  • Auskultation der Lunge zur Identifizierung einer Pneumonie: Sensitivität 40 %, Spezifität 70 %

  • Urin-Stix zur Identifizierung eines Harnwegsinfekts: Sensitivität 85 %, Spezifität 90 %

(abgerundete und auf Durchschnittswerte gebrachte Daten nach Sox et al. 1988, McGee 2012)
Erläutern Sie bitte, wie die Treffsicherheit (positive und negative Prädiktivität) einer Untersuchung von der Häufigkeit einer Krankheit abhängt.
PrädiktivitätKommt eine Krankheit selten oder sehr selten vor (Niedrigprävalenz), wird die diagnostische Aussagekraft auch eines sehr guten Tests mit hoher Sensitivität und Spezifität geringer sein als bei einer höheren Prävalenz der Erkrankung. Damit nimmt aber auch die Zahl falsch positiver Befunde deutlich zu. Vergleichen Sie hierzu die Beispiele A und B.
Beispiel A: Patienten mit Angina-pectoris-verdächtiger Symptomatik werden zur weiteren Abklärung in die Kardiologie überwiesen und dort einer Stressechokardiografie unterzogen.
Annahme: 30 von 100 Untersuchten sind krank, d. h. die Krankheitshäufigkeit (Prävalenz) beträgt 30/100 oder 30 %. Die Sensitivität und die Spezifität der Stressechokardiografie sollen 90 % betragen (idealisierte Werte). Wie viele richtig positive Befunde wird die Stressechokardiografie erbringen? Wie hoch ist der positive Vorhersagewert (Prädiktivität)? Diese Fragen lassen sich mithilfe der sog. Vier-Felder-Tafel folgendermaßen beantworten (Tab. 2.2; Rechnungen in Klammern):
Interpretieren Sie dieses Ergebnis.
27 von 34 positiven Befunden sind richtig positiv, das entspricht abgerundet einem 80-prozentigen positiven Vorhersagewert (positive Prädiktivität; 80 % der im Test positiven Personen sind auch krank). Der negative Vorhersagewert beträgt im Beispiel – gemäß der Definition des Prozentsatzes der Gesunden an allen negativen (Stressecho-)Befunden – abgerundet 95 %, nämlich 63 der 66 negativen Befunde; oder 63/66 = 0,95 = 95 %.
Beispiel B: Männer bis zum 40. Lebensjahr, die trotz geringer Beschwerden wie „Herzstechen für Sekunden, eher in Ruhe“ untersucht werden.
Annahme: 3 von 1.000 Untersuchten haben eine KHK, d. h., dass die Prävalenz 3/1.000 oder 0,3 % beträgt. Wie viele positive Befunde erbringt ein Test mit einer Sensitivität von wiederum 90 % (idealisierter Wert; Tab. 2.3)?
Interpretieren Sie dieses Ergebnis.
Von 103 positiven Befunden sind drei richtig positiv, das entspricht einem positiven Vorhersagewert von nur etwa 3 %! In diesen Beispielen verschlechtert die niedrige Prävalenz – typisch für die Hausarztpraxis – bei unveränderter Testcharakteristik den Vorhersagewert deutlich.
Der negative Vorhersagewert, als Prozentsatz der Gesunden, die über einen negativen Befund im Echo identifiziert werden, beträgt 897/897 = 1, also 100 %.
Damit lässt eine niedrige Prävalenz einer gesuchten Erkrankung ein negatives Testergebnis als sehr sicher richtig negativ annehmen.
Was bedeutet der in den Beispielen gezeigte Unterschied für die Verwendung von Untersuchungen und Tests in der Allgemeinpraxis gegenüber Krankenhäusern und Spezialisten, d. h. anderen Fachärzten?
Durch gute Vorselektion mit (erlebter) Anamnese sowie gute Kenntnis der Krankheitsbilder und ihrer Symptomatik können Allgemeinärzte eine höhere Rate richtig positiver Befunde bei Zuführung zu weitergehender Diagnostik erreichen, wenn sie die weitere Diagnostik nur in einer Gruppe von Patienten mit höherer (anzunehmender) Wahrscheinlichkeit für die gesuchte Krankheit anwenden.
Eine schlechte oder keine Vor-Auswahl von Patienten vermindert den positiven prädiktiven Wert einer dann angewendeten medizinischen Untersuchung erheblich, weil die Prävalenz für die gesuchte Erkrankung gering ist; man spricht dann von einer niedrigen Vor-Test-Wahrscheinlichkeit. Eine niedrige positive Wertigkeit aber beinhaltet wiederum eine hohe Zahl falsch positiver Befunde. Wegen einer hohen Rate falsch positiver Ergebnisse kann es dann zu unnötigen Nachfolgeuntersuchungen kommen, die den Patienten gefährden und Ressourcen binden.
Durch die (hausärztliche) Vorselektion, d. h. durch sachgerechte Überweisungen und Zuweisungen, können Spezialisten oder Krankenhäuser Diagnostik in ihrem Fach sehr viel weniger von diesen Problemen tangiert betreiben, da bei der Gruppe der Überwiesenen eher von einer höheren Prävalenz auszugehen ist, also auch mit höheren positiven prädiktiven Werten zu rechnen ist.
Wie würden Sie nach dem bisher Gesagten den positiven Vorhersagewert (auch Positive Predictive Value, PPV, positive Prädiktivität) definieren? Wovon hängt der positive Vorhersagewert ab?
Positive Predictive Value, PPVUnter dem positiven Vorhersagewert versteht man den Prozentsatz der wirklich Kranken an allen Personen mit einem pathologischen Untersuchungsbefund. Der PPV gibt also den Grad der Sicherheit an, mit dem hinter einem positiven Untersuchungsergebnis auch das gesuchte Krankheitsbild steht.
Die Prädiktivität ist am stärksten von der Prävalenz, aber auch der Sensitivität und der Spezifität abhängig. Ist die Prävalenz sehr gering, können selbst Untersuchungen/Tests mit hoher Sensitivität eine eher niedrige positive Prädiktivität haben, im Alltag also wenig tauglich sein.
Unter negativer prädiktiver Wertigkeit versteht man den Prozentsatz der wirklich Gesunden an allen Untersuchten mit einem negativen Testergebnis. Auf die negative prädiktive Wertigkeit nimmt insbesondere die Prävalenz wie auch die Spezifität stärksten Einfluss.

Literatur

Abholz, 2015

H.H. Abholz Warum ist die Allgemeinmedizin notwendig und was benötigt sie? Z Allg Med 91 2015 160 165

Abholz and Donner-Banzhoff, 2012

H.H. Abholz N. Donner-Banzhoff Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin Kochen MM. Allgemeinmedizin und Familienmedizin 4. Aufl. 2012 Thieme Stuttgart 530 546

Gareus and Abholz, 2012

I. Gareus H.H. Abholz Patientenpartizipation in der Hausarztpraxis R. Rosenbrock S. Hartung Handbuch Partizipation und Gesundheit 2012 Huber Bern 313 343

Kassenärztliche Bundesvereinigung,

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV gemäß § 75 Abs. 7 SGB V www.bvf.de/pdf/richtlinien/KBV_QS_Richtlinien.pdf

McGee, 2012

S. McGee Evidence based physikal diagnosis 2012 Saunders Philadelphia

Sox et al., 1988

H.C. Sox M.A. Blatt M.C. Higgins K.I. Marton Medical Decision Making 1988 Butterworth Boston/London

Nutzen und Risiko; Qualität und Fehler

H.-H. Abholz

Umgang mit offenen Diagnosen

Was rechtfertigt die hausärztliche Arbeitsweise des abwartenden Offenhaltens unter Vermeidung abwendbar gefährlicher Verläufe?
  • Diagnosen:offeneDie Arbeit im sog. Niedrigprävalenz- und Niedrigrisiko-Bereich bedingt ein geringeres Risiko für das Vorliegen einer schweren oder komplizierten Erkrankung.

  • Die mangelnde Treffsicherheit von breiter Diagnostik, wenn kein Verdacht auf das Vorliegen einer definierten und zu diagnostizierender Erkrankung besteht. Die Patienten würde eine Diagnostik erhalten, aus der sich entweder keine krankhaften oder sogar gehäuft falsch positiven Befunde ergeben.

  • Die geringen Kosten, da der Allgemeinarzt eine gesellschaftliche Aufgabe des wirtschaftlichen Umgangs mit den Ressourcen des Gesundheitswesens wahrnimmt.

Was sind die Voraussetzungen für abwartendes Offenhalten?
  • Offenhalten, abwartendesausführliche Anamnese

  • ausführliche körperliche, ggf. auch technische Untersuchungen

  • Nutzung der erlebten Anamnese zur Beurteilung der Patienten für ein Gesamtbild (hermeneutisches Fallverständnis)

  • Durchdenken aller Erklärungsmöglichkeiten eines Beschwerdebilds, d. h. aller präsenten Differenzialdiagnosen, mit Abwägen, ob ein abwartendes Offenhalten vertretbar erscheint. Dabei wird die Sicherheit bei einem solchen Vorgehen immer dann abnehmen, wenn man sich in einem Bereich wenig auskennt (z. B. mit Augenerkrankungen und deren Differenzialdiagnosen).

  • zuverlässige Wiedervorstellung der Patienten bei unerwarteten Beschwerden oder einem nicht vorhergesehenen Krankheitsverlauf

Fallbericht

Bei einem 62-jährigen Patienten, Manager in einer Industriefirma und Raucher bei bekannter Hypercholesterinämie, treten seit 14 Tagen beim Tennisspiel thorakale Beklemmungsgefühle auf. Ähnliches passierte, als er bei ausgefallenem Fahrstuhl vier Etagen hoch in sein Büro lief. Er berichtet, dass die Beschwerden in Ruhe in wenigen Minuten wieder verschwinden.

Der Patient klagte bisher bei anderen Anlässen über Beschwerden, die sich organisch nicht erklären ließen und von Ihnen als psychosomatisch gedeutet wurden. Sie haben daher oft ein abwartendes Offenhalten praktiziert und so allen Beteiligten Aufwand erspart.

Wegen der nunmehr greifbaren belastungsabhängigen Symptomatik veranlassen Sie jedoch bei dieser aktuellen Konsultation zusätzlich zur körperlichen Untersuchung eine Lungenfunktionsprüfung, ein Ruhe- und ein Belastungs-EKG. All diese Untersuchungen sind unauffällig.

Was tun Sie nun? Begründen Sie Ihre Aussage.
Es gibt – wie häufig in der Allgemeinmedizin – mehr als eine richtige Antwort:
Der Patient wird unmittelbar zur KoronarangiografieKoronarangiografie vorgestellt, da die Beschwerden sehr typisch für eine KHKKHK sind. Bei einem Belastungsasthma liegt typischerweise während und nach der Belastung Luftnot vor, was hier nicht der Fall ist. Noch unwahrscheinlicher ist nach der Symptomatik ein funktionelles Beschwerdebild – bei dieser sehr strikten Belastungsabhängigkeit. Da es sich um einen weniger dringlichen Fall handelt, kann die Angiografie auch erst in einigen Tagen stattfinden. In der Zwischenzeit soll der Mann nicht rauchen und keinen Sport treiben, sich nicht aufregen (er muss arbeitsunfähig geschrieben werden). 100 mg ASS und 20 mg Pravasin tgl. werden verordnet, außerdem Nitrokapseln bei Bedarf. Eine Wiedervorstellung und ein Notfallverhalten werden besprochen.
Begründung: Die Sensitivität von Ruhe- und Belastungs-EKG ist zu niedrig, um eine KHK sicher genug auszuschließen – eine typische Anamnese besitzt eine höhere Sensitivität! Ex juvantibus spräche für eine KHK ein wiederholtes Wirken von Nitrokörpern bei Angina pectoris – Sport und Aufregungen sollte der Patient jedenfalls vermeiden.

Relativer und absoluter Nutzen

Mit einer angenommenen Therapie erleiden 15 von 100 Patienten einen Schlaganfall, ohne diese Therapie sind es 20 von 100. Die Schlaganfallwahrscheinlichkeit wird also von 20 auf 15, also um ein Viertel, gesenkt. Wie hoch sind der relative und der absolute Nutzen dieser Behandlung?
  • Der relative SchlaganfallNutzen:relativerNutzen (RRR = Relative Risikoreduktion) beträgt 25 %: ein Viertel weniger Schlaganfälle.

  • Der absolute Nutzen:absoluterNutzen (ARR = Absolute Risikoreduktion) errechnet sich als Differenz zwischen behandelten und nicht behandelten Patienten, also hier 5 (20 minus 15) von 100. Er beträgt somit 5 %.

Mit einer wiederum angenommenen Therapie erleiden 15 von 1.000 behandelten Patienten eine Hirnblutung, ohne diese Therapie aber 20 von 1.000. Wie hoch sind der relative und der absolute Nutzen dieser Behandlung?
  • HirnblutungDer relative Nutzen liegt wiederum bei 25 %: ein Viertel weniger Hirnblutungen.

  • Der absolute Nutzen beträgt jedoch nur 0,5 %, nämlich 15 gegenüber 20 (da auf diesmal 1.000 Personen bezogen).

In beiden Fällen ist die relative Senkung (mathematisch: relative Risikoreduktion, RRR) identisch. Da das zu verhindernde Ereignis jedoch im ersten Beispiel häufiger, im zweiten Fall selten ist, ist der absolute Nutzen (mathematisch: absolute Risikoreduktion, ARR) deutlich different.

Warum ist die Angabe des absoluten Nutzens bei der Information über Therapieerfolge und -möglichkeiten die zutreffendere Ausdrucksform? Warum ist die Angabe des relativen Nutzens, der gerne als Beleg aus Medikamentenstudien herangezogen wird, eher desorientierend?
  • Die absolute Risikoreduktion (ARR) ist die wichtigere Information für Patienten: Sie wollen wissen, wie hoch ihr Nutzen ist, wenn sie das Medikament einnehmen. Der absolute Nutzen macht ihnen verständlich, was sie bei angenommenen 100 Patienten in ähnlicher Situation und bei der zur Diskussion stehenden Behandlung von der Therapie zu erwarten haben.

  • Der relative Nutzen gibt nur die Überlegenheit einer Behandlung im Vergleich zu einer anderen oder keiner Behandlung an. Dabei bleibt unberücksichtigt, wie häufig eine zu verhindernde Erkrankung oder Komplikation überhaupt zu erwarten ist. Insbesondere bei seltenen Krankheiten oder Komplikationen wirkt die Angabe des relativen Nutzens durch eine Therapie deutlich überschätzend – und stellt nicht dar, was der Patienten an Nutzen oder Schaden zu erwarten hat –, daher sollte zur Information des Patienten immer die ARR genutzt werden.

  • Die Angabe zum relativen Nutzen hat nur als Aussage zu epidemiologischen Fragen eine Bedeutung, oder um die „Effektstärke“ einer Behandlung darzustellen.

Klinische Endpunkte und Surrogatparameter

Was versteht man unter Surrogatparametern?
SurrogatparameterSurrogatparameter sind (Labor-)Größen (z. B. Cholesterin, Eisen, Leberwerte, aber auch Extrasystolen, Lungenfunktionswerte etc.), die in der Pathophysiologie des Krankheitsgeschehens eine Rolle spielen und häufig verwendet werden, um einen Therapieerfolg darzustellen. Der Surrogatparameter HbA1c steht z. B. für die Güte der Diabeteseinstellung, die Besserung von Herzrhythmusstörungen für den Erfolg einer antiarrhythmischen Therapie.
Wie problematisch Surrogatparameter sein können, zeigt der „Erfolg“ einer antiarrhythmischen Therapie in der CAST-Studie: Die gewünschte und anzunehmende Verminderung von Rhythmusstörungen bei Patienten nach frischem Herzinfarkt ging mit einer höheren Sterblichkeitsrate aufgrund ausgelöster maligner Rhythmusstörungen aufgrund der Nebenwirkungen der Antiarrhythmika einher.
Jüngere Studien zeigen, dass das Erreichen von normnahen HbA1c-Werten günstig für die Vermeidung von Nierenkomplikationen (seltene Komplikation), aber ungünstig hinsichtlich kardiovaskulärer Schäden bei Diabetes ist (höhere Mortalität).
Was sollten Sie bei der Bewertung von Surrogatparametern immer beachten?
Surrogatparameter sind immer schlechter als klinische Endpunkte, sie sind jedoch schneller und leichter zu bestimmen, was bei der Durchführung von Studien – aber auch in der Behandlung – von Bedeutung ist. Daher sollte bei Behandlungsempfehlungen immer darauf geachtet werden, dass sie auch auf sog. klinischen Endpunkte, klinischeEndpunkten, z. B. einer nachgewiesenen verlängerten Überlebenszeit oder einer besseren Prognose, weniger Tagen mit Kopfschmerzen, mehr Leistungsfähigkeit etc. basieren.

Aspekte des Qualitäts- und Fehlermanagements

Nennen Sie Ansätze der Qualitätssicherung im hausärztlichen Bereich.
  • QualitätssicherungQualitätszirkel

  • Ringversuche im Laborbereich

  • Fortbildungsmaßnahmen

  • Analysen der eigenen Praxistätigkeit, z. B. des Verschreibungsverhaltens im Vergleich zu anderen Kollegen oder zu Vorgaben aus Leitlinien

  • gegenseitige Besuche von Praxisinhabern mit Rückmeldung über Abläufe, Konsultationen etc., die in der besuchten Praxis auffallen

  • Anwendung von Leitlinien

Beschreiben Sie die grundsätzliche Struktur eines Qualitätszirkels nach den Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV gemäß § 75 Abs. 7 SGB V (2010).
  • Mehrere Praxisinhaber arbeiten an der Analyse ihres ärztlichen Handelns, etwa am Beispiel eines Behandlungsanlasses oder einer Diagnose.

  • Zur Thematik werden systematisch alle Patienten aus der Kartei herausgesucht – also keine spontane Auswahl von Patienten, die einem in den Sinn kommen.

  • Diese Patienten werden z. B. in Bezug auf die Versorgungsqualität analysiert und die Ergebnisse besprochen.

  • Als Maßstab für die Beurteilung der Qualität dienen vorher in der Gruppe definierte Vorgaben, z. B. Zielwerte bei der Einstellung von Blutdruck.

  • Es wird eine systematische Vermeidung der gefundenen Fehler beschrieben und so eine Verbesserung der Qualität angestrebt.

  • Nach einer gewissen Zeit wird analysiert, ob es zu einer Verbesserung gekommen ist, und wo Schwierigkeiten bei der Umsetzung bestanden haben.

Nennen Sie einige Arten von Fehlern bei der ärztlichen Tätigkeit.
Fehler, ärztlicheIn der Allgemeinmedizin sind Fehler vielfach durch unzureichende Kommunikation und Kooperation zwischen Arzt und Patient, Arzthelferin/MFA sowie Arzt und Ärzten untereinander zu erklären.
Nennen Sie unterschiedliche Entstehungsmechanismen von ärztlichen Fehlern. Beziehen Sie sich insbesondere auf den hausärztlichen Bereich.
  • In der Praxisorganisation gehen Befunde oder Nachrichten von Patienten durch nicht ausreichende Koordination „unter“. So werden z. B. von auswärtigen Kollegen eintreffende Befunde abgeheftet, ohne dass der Arzt die Befunde gesehen hat. Es fehlt eine Bestätigung der Kenntnisnahme.

  • Unter Zeitdruck werden Fehlentscheidungen getroffen, z. B. zahlreiche Rezepte unterschrieben, ohne dass der Arzt ausreichend Zeit hätte, über die Berechtigung eines Wiederholungsrezeptes oder Kontraindikation nachzudenken bzw. den Patienten zu befragen.

  • Wissensmängel: Ein Wissensdefizit kann sich z. B. auf Dosierungen bestimmter, selten eingesetzter Medikamente oder deren Kombination mit anderen Medikamenten beziehen. Es kann aber auch Unkenntnis über bestimmte seltene Krankheitsbilder oder seltene Verläufe bekannter Krankheitsbilder bestehen.

  • Festhalten an einmal getroffenen Konzepten: In der Diagnostik, aber auch in der Therapie erarbeitet der Arzt häufig nach kurzer Zeit ein für ihn erklärendes Konzept bzw. ihm wichtig erscheinende Therapievorstellungen. Sollten sich im weiteren Verlauf „Unstimmigkeiten“ hierzu entwickeln, so kommt es darauf an, diese wahrzunehmen. Das Konzept sollte dann überprüft, die getroffene Verdachtsdiagnose infrage gestellt und nach einer neuen besseren Erklärung, d. h. treffenderen Diagnose, gesucht werden. Das Ausbleiben solcher Reflexionen ist der Anlass für zahlreiche, teilweise schwerwiegende Fehler.

  • Fehler aufgrund von Ungeübtheit/Unerfahrenheit: Hierunter fällt vorwiegend technische Ungeübtheit, die dann zur Fehlerentstehung beiträgt (z. B. bei Gelenkpunktionen, Wundnähten, aber auch in der Gesprächsführung).

  • Festhalten an Routinen: Der allgemeinmedizinische Ansatz, dass alle medizinischen, psychischen und soziokulturellen Aspekte sowie Patientenwünsche und Krankheitskonzepte berücksichtigt werden sollen, ist anstrengend. Routinen für bestimmte Abläufe bedeuten Erleichterung. Mit diesen aber verletzt man auch den eigentlich geforderten Arbeitsansatz in der Allgemeinmedizin, immer wieder den individuellen Fall gesondert zu betrachten. Macht man sich dies nicht immer wieder klar, können erhebliche Fehler resultieren.

Wie kann man Fehler wegen des Festhaltens an einmal getroffenen diagnostischen und therapeutischen Konzepten (kognitive Abschottung) umgehen bzw. minimieren?
  • Aufmerksamkeit in Bezug auf Unstimmigkeiten im diagnostischen Bereich oder bei therapeutischen Abläufen. Zum Beispiel sollten nicht einzuordnende oder widersprüchliche Befunde im Bewusstsein bleiben bzw. notiert werden. Untypische therapeutische Verläufe sollten stets Anlass geben zu prüfen, ob die richtige Diagnose bzw. richtige Therapie gewählt wurde.

  • Von Zeit zu Zeit sollten gewohnte Arbeitshypothesen, d. h. ein Großteil hausärztlicher Annahmen zu Diagnosen, z. B. in einem Qualitätszirkel oder mit Instrumenten des Qualitätsmanagements, hinterfragt werden. Dabei ist z. B. zu prüfen, ob in diesem Zusammenhang erhobene Befunde wirklich der vermuteten Diagnose zuzuordnen sind.

Was ist zu tun, wenn man einen Fehler im Praxisablauf entdeckt? Machen Sie einen Vorschlag, wie man hiermit umgehen soll, welche Konsequenzen man treffen soll.
Der Fehler soll durch Niederschreiben registriert und bei der nächsten Praxisbesprechung angesprochen werden. Beispielsweise kann in der Praxis-EDV ein Herr/Frau F. Ehler angelegt werden, auf den jede(r) Mitarbeiter/in Zugriff hat, um in dessen „Krankenakte“ Fehler und Beinahe-Fehler zeitnah einzutragen. Fehlervermeidung hängt von der Fehlerart und vielen Begleitumständen ab. Nicht die Sanktion gegen den, der den Fehler gemacht hat, sondern die Analyse der Fehlerentstehung sowie Strategien zur zukünftigen Vermeidung von Fehlern ermöglichen es, das Ziel zu erreichen: zukünftige Vermeidung dieses Fehlers.
Warum könnte Ihrer Meinung nach eine hausärztliche Praxis fehleranfälliger sein als eine spezialisierte Praxis?
  • Das Spektrum zu versorgender Erkrankungen, Störungen und Behandlungsanlässe ist in der Hausarztpraxis weitaus größer.

  • Ein nennenswerter Teil der Behandlungsanlässe lässt sich nicht auf klar definierte Diagnosen zurückführen: Es gibt somit selten klare Vorgaben für ein weiteres Vorgehen. Ausnahmen bilden allgemeinmedizinische Leitlinien, die z. T. diese Unschärfen berücksichtigen helfen.

  • Die Konzentration auf möglichst viele Aspekte des Krankseins verlangt immer wieder subjektive Entscheidungen und ist damit fehleranfälliger als der Bezug auf eine medizinische Diagnose.

  • Die Nähe zu manchen Patienten kann zur Fehlerentstehung führen. Man interpretiert z. B. Patienten in immer bekannter Weise und kann dadurch unpassende Symptome und Befunde nicht wahrnehmen – man blendet sie aus.

Warum werden nach Ihrer Meinung vergleichsweise eher selten Kunstfehlerprozesse gegen Hausärzte geführt?
  • Die Kausalitätsbeziehung zwischen Fehlerentstehung und Fehler ist meist weniger leicht herstellbar als z. B. in der Chirurgie.

  • Die Beziehung zum Arzt lässt Patienten ihrem Arzt verzeihen.

  • Die Mehrzahl eher harmloser Erkrankungen führt zu einer relativ geringen Rate schwerwiegender Fehler.

  • Fehlentscheidungen, etwa eine falsche Medikamentendosierung, führen seltener zu Schäden als in einem Risikobereich, z. B. auf einer Intensivstation.

Literatur

Abholz, 2008

H.H. Abholz Schwierigkeiten bei der Bestimmung von Qualität in hausärztlicher Versorgung Z Allg Med 84 2008 195 200

Abholz, 2015

H.H. Abholz Warum ist die Allgemeinmedizin notwendig und was benötigt sie? Z Allg Med 91 2015 160 165

Abholz and Donner-Banzhoff, 2012

H.H. Abholz N. Donner-Banzhoff Epidemiologische und biostatistische Aspekte der Allgemeinmedizin M.M. Kochen Allgemeinmedizin und Familienmedizin 4.Aufl. 2012 Thieme Stuttgart 530 546

Fisseni et al., 2005

G. Fisseni M. Pentzek H.H. Abholz Analyse von 75 schwerwiegenden hausärztlichen Fehler: Wie konnten sie entstehen und was hätte sie verhindert? Z Allg Med 81 2005 252 257

Gareus and Abholz, 2012

I. Gareus H.H. Abholz Patientenpartizipation in der Hausarztpraxis R. Rosenbrock S. Hartung Handbuch Partizipation und Gesundheit 2012 Huber Bern 313 343

KBV,

Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV gemäß § 75 Abs. 7 SGB V www.bvf.de/pdf/richtlinien/KBV_QS_Richtlinien.pdf

Scherer et al., 2012

M. Scherer Szecsenyi F. Gerlach Qualitätsförderung in der Allgemeinmedizin Kochen MM. Allgemeinmedizin und Familienmedizin 4. Aufl. 2012 Thieme Stuttgart

Übermittlung schlechter Nachrichten

B. Sonntag

Fallbericht

Gesprächsführung:Nachrichten, schlechteNachrichten, schlechteEin homosexueller Mann hat seit 6 Monaten verstärkt Durchfälle, Abgeschlagenheit und häufige Infekte. Den Vorschlag, einen HIV-Test zu machen, lehnt er stets strikt und ohne Begründung ab. Als er erneut wegen Durchfällen in der Praxis erscheint, wird er wieder auf den HIV-TestHIV-Test angesprochen. Er willigt ein.

Was besprechen Sie mit dem Patienten vor Durchführung des Tests?
Mit dem Patienten wird gemeinsam überlegt, was ein positiver HIV-Nachweis in seiner jetzigen Lebenssituation bedeuten würde. Er wird auf die psychische Belastung aufmerksam gemacht und gefragt, wie er die Nachricht einer HIV-Infektion aktuell bewältigen könne. Mögliche Zukunftsfantasien werden mit ihm durchgegangen. Die Blutabnahme sollte einige Tage später stattfinden, um dem Patienten Zeit für eine Entscheidung einzuräumen.

Der Patient erscheint zur Blutabnahme und hat sich für den Test entschieden. Er versichert, dass er ein positives Testergebnis gegenwärtig verkraften könne. Das Ergebnis des Tests lässt mehr als zwei Tage auf sich warten, was für Sie ein Hinweis auf ein positives Testergebnis ist.

Wie wird die Arzthelferin instruiert, falls der Patient anruft und nach seinem Testergebnis fragt?
Die Arzthelferin wird daran erinnert, dass sie in diesem Fall keine Laborergebnisse am Telefon mitteilen darf. Dies ist eine ärztliche Aufgabe. Dafür wurde eine Telefonsprechstunde eingerichtet.
Was ist bei der Terminvergabe zu beachten?
Der Termin sollte nicht vor dem Wochenende liegen, damit der Patient sich noch zu den regulären Sprechstunden erneut an den Arzt wenden kann. Am besten ist ein Termin vormittags.
Was ist zu beachten, wenn der Patient zu diesem Termin erscheint?
Imaginieren Sie vorher mögliche Verläufe des Gesprächs. Lassen Sie Fantasien über katastrophale Verläufe des Gesprächs zu. Die Imagination von Situationen, die kaum ein Allgemeinarzt in seinem Arztleben je erlebt hat, hilft, sich auf die mögliche emotionale Belastung, die Arzt und Patient empfinden mögen, vorzubereiten. Fast nie wird es so schlimm, wie Sie es sich vorstellen.
Nehmen Sie sich vor, dass Sie einen klaren Einstieg wählen, dass Sie keine lange Vorrede machen. Patienten spüren aus der Art, wie Sie mit Ihnen sprechen, wie sie begrüßt werden, was sie eventuell erwarten könnte. Stellen Sie sich vor, dass der Patient ahnt, was kommt. Sie begrüßen den Patienten wie immer, geben ihm die Hand und versuchen zu erspüren, unter welcher Anspannung und mit welchen Ahnungen er erscheint. Manche Patienten arbeiten unbewusst gegen die Übermittlung einer solchen Diagnose, wechseln das Thema und haben ein anderes Anliegen. Nehmen Sie sich vor, dies klar auf später zu verweisen.
Versuchen Sie, das Gespräch im Sitzen zu führen. Wenn der Patient sich nicht hinsetzen möchte, setzen Sie sich.
Wie wird das Gespräch eingeleitet?
Nach der Begrüßung sollte man in dieser Situation unmittelbar zum vereinbarten Gesprächsthema kommen, z. B.: „Leider muss ich Ihnen mitteilen, dass der HIV-Test positiv ist.“
Zum klaren Einstieg gehört, dass die Diagnose für den Patienten deutlich wird. Umschreibungen, Abmilderungen nähren unnötig Hoffnungen des Patienten und ermuntern ihn „zu verhandeln“: „Vielleicht sind die Blutproben verwechselt worden, vielleicht ist der Test diesmal positiv und das nächste Mal negativ.“
Mögliche Antwort:
„Ja, wir werden den Test wiederholen. Es gibt eine kleine rechnerische Chance der Fehlbestimmung bei Laboruntersuchungen, aber Sie dürfen sich keine Hoffnung machen. Unser Labor hat zur Sicherheit schon einen Bestätigungstest gemacht, aber wenn es Ihnen wichtig ist, werden wir den Test noch einmal in einem anderen Labor durchführen lassen.“
Wählt ein Arzt einen solch klaren Einstieg, ist schon Wesentliches getan: Die zentrale Botschaft, die Wahrheit wurde ausgesprochen. Danach muss mit den aufkommenden Emotionen von Patient und Arzt angemessen umgegangen werden. Ein solches Gespräch ist eine schwere, anstrengende Aufgabe für Ärzte. Das Vorgehen bei der Übermittlung von Todesnachrichten ist sehr ähnlich.
Fragen des weiteren Vorgehens können zunächst kurz und in Folgeterminen länger beantwortet werden. Patienten haben selten klare Erinnerungen an das, was im Gespräch bei der Übermittlung der schlechten Nachricht gesagt oder getan wurde. Dies hängt mit dem Abwehrmechanismus der Dissoziation (Abspaltung) und der damit einhergehenden Amnesie zusammen.
Welche emotionalen Reaktionen sind zu erwarten?
Mehr als drei Viertel der Patienten zeigen „normale Reaktionen“. Sie sind fassungslos, erschrocken, untröstlich, weinen oder sind entsetzt. Ein großer Teil der Patienten „hat es schon geahnt“. Der Patient aus dem Fallbeispiel war sich seines wiederholt ungeschützten Verkehrs bewusst, war sich bewusst, dass die unspezifischen Symptome auf eine HIV-Infektion hinwiesen, und könnte aus der Verzögerung des Testergebnisses auf ein mögliches Ergebnis geschlossen haben. Auch die Terminvereinbarung und die Haltung des Arztes bei der Begrüßung und Gesprächseröffnung könnten ihn etwas ahnen lassen.
Was sind die Aufgaben nach der Übermittlung der schlechten Nachricht?
Wesentliche Aufgaben sind das empathische Eingehen auf die aktuell und individuell geäußerten Gefühle und die reale emotionale Unterstützung. Vorschneller Trost sollte vermieden werden. Auch heftige emotionale Reaktionen sollten nicht begrenzt, sanktioniert oder verkürzt werden. Sie stellen eine wichtige Ausdrucks- und Verarbeitungsmöglichkeit des Patienten dar. Fragen können kurz und klar beantwortet werden. Häufig folgen dann keine weiteren Nachfragen. Der Patient ist mit der gegebenen Information zufrieden und wird sich dadurch nicht zu sehr belasten.
Welche konkreten Fragen müssen vor Beendigung des Gesprächs geklärt sein?
Zum Beispiel:
  • Wie geht es Ihnen jetzt?

  • Wer kann Sie abholen? Wie kommen Sie sonst nach Hause? (Vom Autofahren sollte abgeraten werden.)

  • An wen werden Sie sich zuerst wenden?

Diese Fragen eröffnen dem Patienten Möglichkeiten für die nächsten Stunden und Tage. Ein Folgetermin sollte zeitnah und konkret angeboten werden. Eine Möglichkeit für ein Notfallgespräch oder ein kurzes Telefonat sollte ausdrücklich eingeräumt werden. Eventuell können Hinweise auf nächtliche Notdienste und Notfallambulanzen hilfreich sein. Manche Ärzte entscheiden, in solchen Situationen ihre private Telefonnummer anzugeben und machen die Erfahrung, dass die Inanspruchnahme sehr gering ist, die Patienten die Geste aber außerordentlich schätzen.
Was ist zu tun, wenn ein Patient nach der Überbringung der schlechten Nachricht schweigt und keine Gefühlsregung zeigt, und wie häufig ist dieser Fall?
Dieser Fall ist selten. Nur etwa 5 % der Patienten zeigen eine solche Reaktion.
Der Patient kann zunächst in Ruhe sitzen bleiben. Auch der Arzt sollte ruhig bleiben und sich nicht von falschem Aktionismus leiten lassen. Gemeinsames Schweigen kann – gerade, wenn der Patient bekannt ist – eine hilfreiche Intervention sein. Die Beschäftigung mit der möglichen aktuellen Innenwelt des Patienten hilft dem Arzt, sich auch in die emotionale Situation einzufühlen.
Auf die Körpersprache des Patienten sollte dabei geachtet werden:
  • Blickkontakt

  • Hinwendung des Oberkörpers

  • Nachdenklichkeit

  • tranceartige Zustände

In solchen Situationen dissoziieren viele Menschen. Sie empfinden ein Gefühl von Unwirklichkeit, als ob sie neben sich stehen. Manche beschreiben ein Gefühl, als ob sie aus dem eigenen Körper hinauswandern und sich selbst beobachten würden. Dieser Zustand sollte nicht als gefährlich und beunruhigend angesehen werden und verliert sich meist durch die bloße Anwesenheit des Arztes nach wenigen Minuten. Selbst kennt fast jeder aus Trauersituationen ein ähnliches Gefühl, das manchmal auch körperlich wahrgenommen wird.
Durch das Benennen der Patientengefühle kann das Schweigen zu einem angemessenen Zeitpunkt gebrochen werden:
  • „Das ist jetzt für Sie alles so, als ob Sie es in Trance erleben, weil Sie nicht wissen, ob es wirklich geschieht oder ob es ein böser Traum ist.“

  • „Sie fühlen sich jetzt innerlich leer, wissen gar nicht, was Sie sagen sollen.“

  • „Sie sind verwirrt und haben ganz viele Gefühle auf einmal.“

Schon der Versuch, sich in die Erlebniswelt des Patienten hineinzuversetzen, selbst wenn die vermuteten Gefühle nicht ganz die Gefühle des Patienten treffen, wird als hilfreiche menschliche Geste wahrgenommen und trägt zur Entlastung bei. Oft ergibt sich ein Gespräch über diesen Zustand.

Literatur

Adler et al., 2010

R.H. Adler W. Herzog P. Joraschky Uexküll – Psychosomatische Medizin 7. Aufl. 2010 Elsevier Urban & Fischer München

Köhle et al., 2001

K. Köhle H. Kaerger-Sommerfeld A. Koerfer Können Ärzte ihr Kommunikationsverhalten verbessern? H.D. Deter Psychosomatik am Beginn des 21. Jahrhunderts. Chancen einer biopsychosozialen Medizin 2001 Huber Bern

Koerfes et al., 2008

A. Koerfes K. Köhle R. Obliers Training und Prüfung kommunikativer Kompetenz. Aus- und Fortbildungskonzepte zur ärztlichen Gesprächsführung Gesprächsforschung 9 2008 34 78 www.gespraechsforschung-ozs.de

Sonntag and Fegg, 2015

B. Sonntag M. Fegg Psychotherapie C. Bausewein S. Roller R. Voltz Leitfaden Palliative Care 2015 Elsevier Urban & Fischer München 436 447

Sox et al., 1988

H.C. Sox M.A. Blatt M.C. Higgins K.I. Marton Medical Decision Making 1988 Butterworth Boston/London

Vitinius et al., 2013

F. Vitinius B. Sonntag Y. Barthel KOMPASS – Konzeption, Implementierung und Erfahrungen mit einem strukturierten Kommunikationstraining für onkologisch tätige Ärzte Psychother Psych Med 63 2013 482 488

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