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B978-3-437-23325-8.00014-2

10.1016/B978-3-437-23325-8.00014-2

978-3-437-23325-8

Ablaufschema des Laktose-Toleranz-Tests

a Sonografie des Magenausgangs mit Leber; b Sagittalscan im mittleren Oberbauch

Ultraschall-Sagittalschnitt Mitte Oberbauch

EKG

Ösophagogastroskopie: unterer Ösophagus

Sonografie Querschnitt rechter Oberbauch mit entzündeter Gallenblase.

Sonografie Querschnitt rechter Oberbauch mit Darstellung der Leber und von freier Flüssigkeit.

Sonogramm mit zwei echoreichen Befunden in der Leber

Unterbauch-Sonografie

Leistenhernie

Häufigkeit von Erregernachweisen bei Durchfallerkrankungen von Januar bis April 2015

(modifiziert nach: RKI. Epidemiologisches Bulletin 2015; 19: 162)

Tab. 14.1
Land Noroviren Rotaviren Campylobacter jejuni Salmonellen EHEC Giardien Yersinien Kryptosporidien Shigellen
Baden-Württemberg 3.831 789 1.433 213 18 101 33 7 10
Bayern 5.745 979 1.872 338 60 194 94 33 24
Berlin 1.487 678 834 107 20 97 17 31 17
Brandenburg 2.047 723 541 143 13 46 22 9 3
Bremen 305 60 133 12 1 9 1 1 3
Hamburg 1.011 348 453 54 5 31 20 11 10
Hessen 2.997 658 1.056 184 7 50 47 21 8
Mecklenburg-Vorp. 2.040 492 352 98 16 33 17 16 2
Niedersachsen 3.787 1.172 1.169 273 54 35 47 19 3
Nordrhein-Westf. 12.027 1.987 4.255 642 68 128 127 40 8
Rheinland-Pfalz 3.475 418 887 140 24 38 28 6 6
Saarland 1.123 81 272 36 2 7 6 0 0
Sachsen 4.659 2.166 1.219 272 39 93 84 29 6
Sachsen-Anhalt 2.636 1.036 365 152 17 14 56 15 1
Schleswig-Holstein 1.261 273 540 70 8 13 16 5 0
Thüringen 2.393 1.121 457 125 10 40 57 11 3
Summe BRD 50.846 12.996 15.853 2.859 362 930 672 254 104

Geeignete und ungeeignete Nahrungsmittel bei Laktose-Intoleranz

Tab. 14.2
Nicht geeignet bzw. Verträglichkeit prüfen Geeignet
Milch/Milchprodukte
  • Kuhmilch (H-Milch, Vorzugsmilch, Rohmilch), Schafs-, Stuten- und Ziegenmilch

  • Buttermilch, Dickmilch, Joghurt, Quark, Frischkäse, Hüttenkäse, Schichtkäse, Kochkäse, Schmelzkäse

  • Milchmix, z. B. Schokomix

  • Sahne (süß/sauer), Schmand/Crème fraiche, Kondensmilch, Kaffeeweißer auf Milchbasis, Molke, Milchpulver, Milchreis

  • laktosefreie Säuglingsnahrung

  • pflanzliche (vegetarische) Brotaufstriche

  • Sojadrinks, Sojajoghurt

  • Sauermilchprodukte mit lebenden Keimen wie Buttermilch, Dickmilch, Joghurt, Kefir, Quark1, Tofu

  • Hart-, Schnitt-, Weich- und gereifter Sauermilchkäse (Harzer-, Mainzer-, Handkäse)

Feinkost (Feinkostsalate, Mayonnaise, Soßen, Ketchup, Dressings)
  • Zutatenliste: Milchzucker deklariert?

Getreide/Getreideprodukte/Kartoffeln
  • Milchbrot und -brötchen, Buttermilchbrötchen, Rosinenbrötchen, Zwieback

  • Gebäck mit Milch, Hefeteig mit Milch (z. B. Hefezopf, Pizzateig mit Milch)

  • Quark-Öl-Teig, Waffeln, Knäckebrot mit Milch

  • Stollen, Sahnetorte usw., Schokoladenkuchen

  • Knusper- und Schokomüsli, Müsli mit Joghurtflocken, Müsli mit Milchpulver

  • Getreide u. Getreideflocken, Vollkornbrotsorten, Fladenbrot, Knäckebrot ohne Milch

  • Eierteigwaren (Nudeln), Teig und Kuchen ohne Milchprodukte

  • Tofu-Öl-Teig, Pizzateig mit Wasser oder Sojamilch

  • Biskuit, Blätterteig

  • abgepackte Brote, Kuchen u. Kekse (Fertigprodukte1)

  • Vollreiswaffeln, Schwedenbrötli, Vollkornzwieback

  • Salzstangen, Nuss- u. Früchtemüsli, Cornflakes

  • Kartoffeln und Kartoffelprodukte

Süßwaren
  • Schokolade und alle Süßwaren mit Schokolade und/oder Milch u. Milchprodukten (z.B. Schokoriegel)

  • Sahne- und Weichkaramelbonbons

  • Weichlakritzwaren

  • Schokoküsse

  • Blockschokolade, Carobtafel (aus den Früchten des Johannisbrotbaums hergestellt)

  • Marzipan ohne Schokolade

  • Fruchtgummi ohne Milchschaum, Kaugummi, Fruchtriegel, Fruchtbonbon,

  • kaltlösliches Kakaopulver

Desserts/Brotaufstriche
  • Pudding mit Schokostückchen, kalt angerührte Fertigdesserts (z.B. Mousse, Cremepulver, Dessertpulver, Softcremepulver), Milchreis, Grießbrei, Sahneeis

  • Laktosefreier Pudding- u. Soßenpulver zum Kochen

  • Fruchtkaltschale, Götterspeise, Grütze, Kompott/frisches Obst, Tiefkühlobst, Fruchteis ohne Milch und Sahne

  • Erdnusscreme, Nusscreme, Carobcreme (aus den Früchten des Johannisbrotbaums hergestellt)

  • Honig, Konfitüre, pflanzliche Brotaufstriche

Fertigprodukte (Tiefkühlwaren, Konserven, Trockenprodukte)
  • Rahmgemüse

  • Fertiggerichte u. -suppen mit Sahnesoße (z. B. Hühnerfrikassee)

  • Bratlinge mit Milch und Milchprodukten (Tiefkühl- u. Trockenmischungen)

  • fertige Soßen mit Milchprodukten, Tütensuppen mit Milchprodukten

  • Kuchen-/Torten-Backmischungen mit Milch

  • Tiefkühlgemüse u. Obst ohne Milchprodukte

  • Gemüse/Obst in Dosen bzw. Gläsern

  • klare Suppen

  • Frühlingsrollen

  • Fisch, Fleisch

  • Sauerkonserven (z. B. Gurken)

  • Gemüse- und Obstkonserven ohne weitere Zusätze enthalten keinen Milchzucker

Getränke
  • Instantgetränke

  • Fruchtsaftgetränke mit Molke

  • alle Getränke ohne Milch und Milchproduktzusätze

1

Verträglichkeit prüfen!

Rezepturen für Salbenzubereitungen zur Therapie einer Analfissur

Tab. 14.3
Diltiazem-HCl Basis-Creme DAC 2,0 g ad 100 g
ölige Glyzeroltrinitrat-Lsg. 5% in mittelkettigen Triglyzeriden Unguentum Cordes 4,0 g ad 100 g
Rectogesic® Rektalsalbe -

Stadieneinteilung von Hämorrhoidalerkrankungen

Tab. 14.4
Stadium Beschreibung
I innere Hämorrhoiden, die nur durch Defäkation in den Analkanal prolabieren, Blutungen können auftreten
II Hämorrhoiden, die spontan nach außen prolabieren und sich spontan selbst reponieren
III Hämorrhoiden, die manuell reponiert werden müssen
IV Hämorrhoiden, die nicht reponibel sind

Methoden zur Behandlung von Hämorrhoidalerkrankungen

Tab. 14.5
Stadium Beschreibung
I Sklerosierungsbehandlung
II Sklerosierungsbehandlung, Gummibandligatur
III Gummibandligatur, Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo
IV submuköse Hämorrhoidektomie nach Parks, operativ-rekonstruktive Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold

Laborwerte (cito)

Tab. 14.6
Parameter Normbereich Vor dem Krankenhaus Nach dem Krankenhaus Heute
Leukozyten 4,0–10,0 T/l 8,1 7,1 16,4
BSG 10–20 mm 52/73 40/62 74/92
CRP < 7 mg/l 9 6 47
Bilirubin i.S. < 1,1 mg/dl 1,8 1,2 1,4
γ-GT < 38 U/l 86 43 42
GOT < 31 U/l 78 21 23
GPT < 34 U/l 26 12 19
CHE 3.930–10.300 U/l 2.936 3.073 4.196
alkalische Phosphatase 35–105 mg/l 102 117 125
Lipase 8– U/l 67 35 143
Kalium 3,6–5,4 mmol/l 3,6 4,2 4,2

Laborwerte (cito)

Tab. 14.7
Parameter Normbereich Aktuelle Werte
Leukozyten 4,0–10,0 T/l 12,1 T/l
BSG 10–20 mm 64/89 mm
CRP < 7 mg/l 27 mg/l
Bilirubin i.S. < 1,1 mg/dl 2,3 mg/dl
γ-GT < 38 U/l 678 U/l
GOT < 31 U/l 126 U/l
GPT < 34 U/l 115 U/l
CHE 3.930–10.300 U/l 3.827 U/l
LDH 135–225 U/l 834 U/l
Lipase 8–57 U/l 74 U/l

Gastroenterologie

J.-M. Träder

  • 14.1

    Erbrechen324

    • 14.1.1

      Erbrechen und Durchfall mit Fieber324

    • 14.1.2

      Erbrechen ohne Fieber326

    • 14.1.3

      Morgendliches Erbrechen328

    • 14.1.4

      Erbrechen nach Alkohol im Übermaß330

  • 14.2

    Durchfall331

    • 14.2.1

      Akuter Durchfall331

    • 14.2.2

      Chronisch-rezidivierender Durchfall332

    • 14.2.3

      Durchfall und Obstipation im Wechsel334

  • 14.3

    Blut im Stuhl337

    • 14.3.1

      Blutauflagerungen auf dem Stuhl337

    • 14.3.2

      Stuhlgang mit Schleimauflagerungen und Schmerzen339

    • 14.3.3

      Positiver Test auf Blut im Stuhl und Anämie340

  • 14.4

    Oberbauchschmerzen342

    • 14.4.1

      Schmerzen im Oberbauch mit Übelkeit342

    • 14.4.2

      Schmerzen hinter dem Brustbein345

    • 14.4.3

      Oberbauchschmerz mit Fieber348

  • 14.5

    Gynäkologisch bedingte Bauchbeschwerden350

    • 14.5.1

      Unterbauchschmerz bei einer jungen Frau mit Ausfluss350

    • 14.5.2

      Linksseitiger Unterbauchschmerz bei einer jungen Frau351

    • 14.5.3

      Unterbauchschmerz bei einer jungen Frau, zyklusabhängig352

  • 14.6

    Weitere abdominale Beschwerden354

    • 14.6.1

      Rechtsseitiger Unterbauchschmerz354

    • 14.6.2

      Schmerzen in der Leiste356

    • 14.6.3

      Analer Juckreiz357

    • 14.6.4

      Obstipation358

    • 14.6.5

      Kolikartige Bauchschmerzen und Kollaps360

    • 14.6.6

      Unklare abdominale Beschwerden und Fieber mit Halsschmerzen361

Erbrechen

Erbrechen und Durchfall mit Fieber

Fallbericht

Erbrechen:mit FieberEin 23-jähriger Kraftfahrzeugmechaniker hat seit dem Vortag Erbrechen und Durchfall:mit FieberDurchfall. Am Anfang habe er sich ungefähr zehnmal in einigen Stunden übergeben, dann habe er nicht mehr mitgezählt. Später hätte das Erbrechen aufgehört, die Durchfälle seien seltener geworden. Auf Nachfragen zum Erbrochenen gibt er an, er habe kein Blut, aber Speisereste gesehen, zuletzt sei aber nur noch grünliches Wasser gekommen. Er fühle sich sehr schlapp und habe auch 38,2 °C Temperatur gemessen.

Welche anamnestischen Fragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Die Frage nach möglichen Ansteckungsquellen für Virusinfekte (Familie, Freunde, Arbeitskollegen), nach möglichen Infektions- oder Intoxikationsquellen für bakterielle Infekte (verdorbene Nahrungsmittel), nach Auslandsreisen in der unmittelbaren Vergangenheit, Medikamenteneinnahme. Von Interesse sind auch die bisherigen Vorgehensweisen des Patienten (Diätversuch, medikamentöse Therapie, Behandlung mit Hausmitteln oder Medikamenten) und die Wirkung dieser Maßnahmen.

Der Patient berichtet, seine Freundin sei gesund und ohne solche Beschwerden geblieben. Sie habe im Wesentlichen die gleichen Speisen gegessen wie er. Ein Arbeitskollege habe aber in den vergangenen Tagen „Brechdurchfall“ gehabt. Auslandsreisen wurden in der letzten Zeit nicht unternommen.

Welche körperlichen Untersuchungen würden Sie durchführen?
Inspektion von Gesicht, Haut und Konjunktiven, Palpation und Auskultation des Abdomens, Messen von Puls und Blutdruck.
Was erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?
  • normale Durchblutung, auch Blässe des Gesichts, gut durchblutete Schleimhäute, keinen Sklerenikterus

  • normalen oder gering verminderten Hautturgor – somit kein Anhalt für einen starken Flüssigkeitsverlust

  • Bei höhergradiger Exsikkose finden sich trockene Schleimhäute, stehende Hautfalten (unsicheres Zeichen), erhöhter Puls, evtl. erniedrigter RR.

  • Kolonrahmen etwas druckempfindlich, McBurney ohne typische Appendizitiszeichen, Empfindlichkeit im epigastrischen Winkel, deutlichere Empfindlichkeit periumbilikal.

Ratschlag: Vom wahrscheinlich schmerzfreien zum wahrscheinlich empfindlichen Bereich hin untersuchen, damit man keine Abwehrspannung provoziert.
Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Zunächst keine.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Gastroenteritis, am ehesten Gastroenteritisviraler Genese.
Welche Therapie würden Sie vorschlagen?
  • Ernährung mit Zwieback, altbackenem Weißbrot oder Breikost nach Abklingen des Erbrechens

  • ausreichende Flüssigkeitszufuhr (Kamillen- oder Pfefferminztee, Schwarztee, keine säurehaltigen, roten Tees wie Hagebutten-, Malven- oder Früchtetee)

  • Elektrolytlösungen wie die WHO-Lösung (2 EL Zucker, ½TL Kochsalz, 1 Tüte Backpulver in 1 l abgekochtem Wasser lösen, ca. 1 l pro Tag davon trinken [Ayres 1985]) sind billiger als Elektrolytpräparate aus der Apotheke. Keine Zufuhr von Coca Cola oder anderen hypertonen und/oder kohlensäurehaltigen Getränken!

  • Medikamentöser Versuch mit Metoclopramid (ab dem 14. Lebensjahr), max. dreimal 10 mg als Tablette per os. Die früher häufig verschriebenen MCP-Tropfen sind seit 2015 geringer konzentriert auf dem Arzneimittelmarkt und nur noch zur antiemetischen Therapie bei Zytostase zugelassen. Für Kinder ab dem fünften Lebensjahr bzw. ab 35 kg Körpergewicht (und für Erwachsene) ist als Alternative Domperidon in der maximalen Einzeldosierung von 10 mg zugelassen. Gegebenenfalls ist die Gabe von Loperamid zur Darmberuhigung gegen Flüssigkeits- und Elektrolytverlust indiziert.

Wann würden Sie den Patienten wieder einbestellen, falls keine Besserung eingetreten ist?
Bei unkompliziertem Verlauf nach drei Tagen, bei Befundverschlechterung auch früher.
Ab welcher Erkrankungsdauer bzw. bei welcher Begleitsymptomatik ist eine weitere Diagnostik unumgänglich?
Ab einer Krankheitsdauer von etwa drei Tagen ohne Besserung trotz der beschriebenen symptomatischen Maßnahmen, bei ansteigendem Fieber (> 39 °C), bei Schmerzen, bei Hautveränderungen, bei Gelenkschmerzen oder Gelenkschwellungen, bei Exsikkose.

Der Patient kommt tatsächlich nach zwei Tagen mit einer deutlichen Verschlechterung wieder zu Ihnen. Jetzt hat er Fieber um 39°C, der Durchfall hat sich verstärkt und auch das Erbrechen besteht weiter. Sie finden klinische Zeichen der Austrocknung.

Welche weitere Diagnostik würden Sie für diesen Fall vorschlagen?
Untersuchung einer EnteritisStuhlprobe auf Enteritis-Erreger, Blutabnahme, Sonografie im weiteren Verlauf.
Die früher häufige Anforderung als „Stuhl auf TPE“ (= Typhus, Paratyphus, Enteritis-Erreger) sollte heute verlassen werden. Besser ist die Bezeichnung „Stuhl auf pathogene Keime“ (= Campylobacter, EHEC, EPEC, ETEC, EIEC, Salmonellen, Virusantigene von Rota-, Noro- und anderen Viren). Die Mehrzahl der Gastroenteritiden ist viraler Natur. Seuchenhygienisch ist der Nachweis von z. B. Noroviren von Relevanz.
Bei der Blutabnahme sollten ein Blutbild, Entzündungsparameter, Leberenzyme, Lipase und Bilirubin angefordert werden.

Die Sonografie ergibt einen Normalbefund. Die Blutsenkungsgeschwindigkeit ist leicht beschleunigt (22/36), das CRP ist nur minimal erhöht (7 U/l, Normgrenze 5 U/l), Leber-, Gallen- und Pankreaswerte sind normal. Im Blutbild zeigt sich eine leichte Lymphozytose bei grenzwertig niedrigen Granulozyten. Erhöhte Hämatokrit- und Nierenwerte lassen jedoch auf eine Exsikkose schließen.

Durch die Stuhluntersuchung erhalten Sie den Ausschluss der getesteten pathogenen Keime.

Ändern diese Befunde Ihre Verdachtsdiagnose?
Nein. Vermutlich handelt es sich um eine Infektion mit einem Virus.
Hat diese Feststellung für Sie eine weitere therapeutische Konsequenz?
Ja: Der Patient benötigt Flüssigkeit. Die Therapie ist weiterhin symptomatisch, d. h. motilitätsverzögernd (Loperamid), ggf. krampflösend (N-Butyl-Scopolamin), ggf. antipyretisch (Paracetamol oder Novaminsulfon). Ein serologischer Virusnachweis hätte keine weiteren therapeutischen Konsequenzen.

Nach einer Infusion von je 500ml Elektrolyt- und Glukoselösung fühlt sich der Patient besser.

Müssen Sie diese Erkrankung dem Gesundheitsamt melden?
Nein. Erkrankungen einzelner Patienten mit einem nicht meldepflichtigen Erreger müssen weder im Erkrankungs- noch bei einem Sterbefall dem Gesundheitsamt gemeldet werden.
Welche Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts müssen dem Gesundheitsamt gemeldet werden?
Salmonellen-, Shigellen- und Campylobacter-Infektionen, Noro- oder Rotavirus-Nachweis u. a. Weitere meldepflichtige Erkrankungen führt das Infektionsschutzgesetz (IFSGes) auf.
Wann müssen „Gruppenerkrankungen“ gemeldet werden?
Gleichartige Erkrankungen von zwei oder mehr Personen, z. B. an akut infektiöser Enteritis, müssen laut IFSGes, § 6 (1) 2b dann gemeldet werden, wenn ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.
Reicht es, wenn das Labor bei einem positiven meldepflichtigen Befund eine Meldung an das Gesundheitsamt weiterleitet?
Ja, laut IFSGes § 8 (3) besteht bei bereits erfolgter Meldung keine Meldepflicht, wenn dem meldepflichtigen Arzt über diese Meldung ein Nachweis vorliegt.
Welche therapeutischen Möglichkeiten hätten Sie, wenn im Ergebnis der Stuhlprobe Salmonella enteritidis als Erreger nachgewiesen worden wäre?
Bei gering bis mäßig ausgeprägtem Krankheitsverlauf unterscheidet sich die Behandlung nicht von den oben genannten Grundsätzen.
Arbeitet die/der Betroffene im Lebensmittelbereich oder in Gemeinschaftseinrichtungen, z. B. einer Schule, empfiehlt sich eine Beschleunigung der Keimelimination, z. B. durch Laktulose. Nur für Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin) ist eine rasche antibiotische Keimelimination in einigen Stunden nachgewiesen. Unter anderen Antibiotika kommt es paradoxerweise zur Verlängerung der Ausscheidungsdauer von Salmonellen.
Zu bedenken ist, dass bei Intoxikation durch Salmonella enteritidis das Bakterien-Endotoxin durch Antibiotika vermehrt freigesetzt werden kann – das bedeutet verstärkte und verlängerte Diarrhöen.
Welche Konsequenz hat es, wenn ein Arbeitnehmer, der in der Nahrungsmittelverarbeitung tätig ist, einen positiven Salmonellenbefund hat?
Wenn der Betroffene mit unverpackten Lebensmitteln in Berührung kommt, besteht ein Arbeits- und Beschäftigungsverbot in diesem Beruf, bis drei konsekutive Stuhlproben frei von Salmonellen sind (IFSGes, § 42, [1] 3). Kontrolle aller anderen Mitarbeiter dieses Betriebs durch das Gesundheitsamt (bei jedem Mitarbeiter müssen drei konsekutive Stuhlproben negativ sein).

Erbrechen ohne Fieber

Fallbericht

ErbrechenEin 55-jähriger Beamter hatte starkes Erbrechen, das plötzlich „wie aus heiterem Himmel“ einsetzte und mit erheblichem Krankheitsgefühl einhergeht. Er führt die Erkrankung auf ein Picknick (Kartoffelsalat mit kaltem Putenbraten vor ca. sechs Stunden) zurück. Das Essen habe schon etwas verdorben geschmeckt. Er habe es aber dennoch aufgegessen, da er über einen sehr belastbaren Magen verfüge. Jetzt werde nur noch Flüssigkeit erbrochen.

Welche anamnestischen Fragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Die Frage nach anderen Menschen, die nach dem Genuss der gleichen Speise ebenfalls erkrankt sind. Ferner die Frage nach begleitenden Alkohol- oder Medikamenteneinnahmen, Vorerkrankungen und Begleitsymptomen.

Von den anderen Gästen bei diesem Picknick habe er noch nichts erfahren, er habe sich aber auch noch nicht nach weiteren Erkrankten erkundigt. Er habe eine Flasche Bier zu der Mahlzeit getrunken. Medikamente nehme er nicht ein.

Welche körperlichen Untersuchungen halten Sie für notwendig?
Abdominelle Palpation, Untersuchung der Kreislaufparameter.

Der Kolonrahmen ist unempfindlich, McBurney ohne nennenswerten Druckschmerz, eine Empfindlichkeit gibt es im epigastrischen Winkel und periumbilikal. Kreislaufsituation: Blutdruck 120/60mmHg, Puls 88/min.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Zunächst keine.
Wie lautet Ihre Arbeitshypothese?
Intoxikation durch bakterielle Kontamination, z. B. aufgrund mangelnder Kühlung der Speisen (Tab. 14.1). Typische Erreger sind die Enterotoxinbildner Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, botulinum und difficile, Campylobacter jejuni, EHEC und Bacillus cereus. Die Toxine befinden sich auf bzw. in verdorbenen Speisen.
Ab welcher Erkrankungsdauer bzw. bei welcher Begleitsymptomatik ist weitere Hilfe unumgänglich?
Ab einer Krankheitsdauer von ca. drei Tagen trotz Nahrungskarenz bzw. Schonkost, bei Verschlechterung der Kreislaufsituation, Kollapsneigung oder steigendem Fieber (> 39 °C), bei Abwehrspannung, Schmerzen und Koliken, bei neurologischen Veränderungen.
Welche Therapie schlagen Sie vor?
Symptomatisch wirken Infusionen zum Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich, auch mit dem Zusatz des spasmolytisch wirksamen Analgetikums Novaminsulfon. Tenesmen reagieren gut auf Butylscopolamin (i. v., oral, auch als Suppositorien). Möglichst kein Loperamid, auch wenn zusätzlich eine Diarrhö besteht, damit die Toxinelimination nicht behindert wird. Bei starker Meläna, Zeichen einer Peritonitis, Kreislaufdepression oder zunehmender Somnolenz erfolgt die stationäre Einweisung.
Halten Sie eine Gabe von Antibiotika für sinnvoll?
Nein (Fall in Kap. 14.1.1).
Was sind die möglichen Komplikationen und Differenzialdiagnosen dieser Intoxikation?
Selten entstehen Organkomplikationen durch bakterielle Absiedlungen von darmpathogenen Bakterien. Ebenfalls selten kommt es zu zentralnervösen oder kardialen Intoxikationssymptomen. Gelegentlich kommt es zu kollaptischen Zuständen, heftigen Darmkrämpfen, gastrointestinalen Blutungen und Symptomen des akuten Abdomens.
Erkrankungen wie Endokarditis, Hepatitis, Meningitis, Enzephalitis u. a., die mit ähnlichen Symptomen beginnen, sind in der Hausarztpraxis nicht häufig. Eine Wiedervorstellung von Patienten dient allerdings dem „Daran-Denken“ und dem Ausschluss solcher Erkrankungen.
Was können Sie als Hausarzt im Sinne einer Gefahrenprävention zusätzlich leisten?
Wenn die Speisen in konfektionierter Form aus dem Handel bezogen wurden, müssen die Gewerbeaufsicht sowie das örtliche Gesundheitsamt verständigt werden, damit bei gleichen Produkten des Lebensmittelherstellers eine Kontamination ausgeschlossen werden kann.

Morgendliches Erbrechen

Fallbericht

Erbrechen:morgendlichesEine 27-jährige Verkäuferin klagt über morgendliches Erbrechen mit Übelkeit, das seit zwei Wochen besteht und sich jeweils erst zwei bis drei Stunden nach dem Frühstück bessert. Es besteht kein Anhalt für Infektionen oder eine nahrungsmittelbedingte Intoxikation.

Welche Fragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Die Frage nach Schmerzen, Fieber, Gewichtsentwicklung und Stuhlbeschaffenheit. Angaben zu Essgewohnheiten, Konsum von Alkohol und Nikotin, Schwangerschaften, ggf. Zyklusstörungen und der letzten Regel.

Fieber bestehe nicht, sie habe auch keine Schmerzen. Das Gewicht sei stabil, sie habe täglich Stuhlgang von normaler Konsistenz und Farbe. Die Ernährung bestehe aus drei Hauptmahlzeiten ohne besondere Veränderungen zur vorherigen Ernährung. Die Regel sei seit acht Wochen überfällig. Sie sei aber nicht beunruhigt – das sei auch schon früher passiert. Außerdem nähme sie die „Pille“. Einnahmepausen habe sie nicht eingelegt, vergessen habe sie die abendliche Einnahme ihrer „Pille“ allerdings zweimal.

Welche körperlichen Untersuchungen halten Sie für angemessen?
Blutdruck- und Pulsmessung, Aspekt der Konjunktiven und Skleren, Palpation des Abdomens.

Der Blutdruck beträgt 110/70mmHg, das Herz schlägt regelmäßig mit einer Frequenz von 72 pro Minute. Eine Anämie oder einen Sklerenikterus können Sie nicht feststellen. Bei der abdominalen Untersuchung zeigt sich eine auslösbare Übelkeit bei Palpation des epigastrischen Winkels. Sonst finden sich kein Druckschmerz, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung sowie eine normale Peristaltik.

Woran denken Sie differenzialdiagnostisch?
An eine Gastritis oder einen „Reizmagen“ (nichtulzerative Dyspepsie), an eine Pankreasreizung – magenhinterwandseitige Ulzera machen häufig eine Begleitpankreatitis – oder an eine Emesis gravidarum.
Welche Zusatzfragen sind in diesem Zusammenhang wegweisend?
Beschwerdezusammenhang mit Nahrungsaufnahme, Reaktion auf bestimmte Speisen (sauer, stark gewürzt, fett), Nüchternschmerz, Inappetenz; stattgehabter Koitus.

In der letzten Zeit bestehe ein gesteigerter Appetit, dabei habe sie eher eine Affinität zu saurer Nahrung und Heißhunger auf Süßigkeiten bemerkt, es sei aber keine Unverträglichkeit bestimmter Nahrungsmittel aufgetreten. Fettes habe sie schon früher nicht gut vertragen und infolgedessen gemieden. Sie habe regelmäßig Sex.

Schwangerschaft:ErbrechenBei der Sonografie finden Sie Normalbefunde, allenfalls im Antrum minimal verstärkte Wandstrukturen des Magens (3 mm). Der Schwangerschaftstest zeigt ein positives Ergebnis.
Wie lautet Ihre Diagnose?
Emesis gravidarum (Schwangerschaftserbrechen).
Bei welcher Begleitsymptomatik ist eine weitere Diagnostik unumgänglich?
Bei sehr häufigem Erbrechen wegen quälender Übelkeit (Hyperemesis), bei Exsikkose und/oder bei starkem Gewichtsverlust ist eine stationäre Einweisung zur Infusionstherapie und ggf. weiteren Diagnostik notwendig.
Welche Therapie würden Sie vorschlagen?
Mehrere kleine Mahlzeiten, die vor allem reich an Kohlenhydraten sein sollten. Vermeiden von Auslösern, wie intensiven Düften und Gerüchen, Meiden der aktiven oder passiven Inhalation von Zigarettenrauch. Meist bessert sich die Symptomatik zwischen der 12. und der 14. Schwangerschaftswoche erheblich, und in fast keinem Fall ist eine weitere Therapie erforderlich.
Eine medikamentöse Besserung der (Hyper-)Emesis gravidarum ist möglich, da gut wirksame Substanzen wie Metoclopramid, Domperidon und Dimenhydrinat zur Verfügung stehen. Ausnahmslos alle Hersteller weisen jedoch in ihren Produktbeilagen darauf hin, dass diese Medikamente in der frühen Schwangerschaft kontraindiziert sind und nur unter strengen Nutzen-Schaden-Abwägungen eingesetzt werden dürfen.
Beim Anticholinergikum Meclozin besteht in der MeclozinDosis von 2 × 25 mg tgl. p. o. kein Anhalt für eine Teratogenität. Meclozin wird auch als Mittel gegen Kinetosen (Reisekrankheit) verwendet. Tee aus der frischen Ingwerwurzel ist ebenfalls wirksam und hat keine bekannten teratogenen oder embryotoxischen Wirkungen.
Wodurch wird die Aussage eines Schwangerschaftstests eingeschränkt?
Ein negativer Test schließt eine Frühschwangerschaft nicht aus. Ein HCG-produzierender Tumor (selten!) hingegen kann eine Schwangerschaft vortäuschen.

Erbrechen nach Alkohol im Übermaß

Fallbericht

Erbrechen:nach übermäßigem AlkoholkonsumEin 67-jähriger Rentner ruft Sie nach einer Nachmittags-Sprechstunde zu einem Hausbesuch. Er klagt über seit heute bestehende Übelkeit mit Erbrechen. Er habe Kreislaufprobleme und Kopfschmerzen. Auf Ihre Nachfrage nach möglichen Auslösern gibt er an, in den letzten Tagen vermehrt Alkohol getrunken zu haben. Sie sehen eine verwahrloste Wohnung. Es liegen diverse Zigarettenschachteln herum, überfüllte Aschenbecher stehen auf dem Tisch, auf dem Boden liegen einige geleerte Korn- und Whisky-Flaschen.

Was interessiert Sie zunächst, um die Notwendigkeit einer Krankenhauseinweisung zu klären?
Blutdruck, Puls (Schockindex), Inspektion der Konjunktiven (Anämie, Ikterus), Bewusstsein, abdomineller Befund.

Der Blutdruck beträgt 150/80mmHg, der Puls liegt bei 84/min. Eine kräftige konjunktivale Reizung lässt die Beurteilung einer Anämie nicht zu – die Farbe der Nagelbetten und der enoralen Schleimhäute macht eine bedrohliche Anämie aber unwahrscheinlich. Der Patient spricht mit schwerer Zunge und gibt verlangsamt, aber gezielt Auskunft. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie einen Druckschmerz im epigastrischen Winkel sowie im rechten Oberbauch. Sie tasten eine konsistente und vergrößerte Leber. Abwehrspannung liegt nicht vor.

Wie lautet Ihre Arbeitsdiagnose?
Leicht- bis mittelgradige Alkoholvergiftung, alkoholinduzierte Gastritis, äthyltoxischer Leberschaden.
Wie reagieren Sie angesichts der Befunde?
Aufklärung des Patienten über die Notwendigkeit einer Alkoholkarenz. Orale oder intravenöse Gabe von Prokinetika und Protonenpumpenblockern, bei Kontraindikationen H2-Rezeptor-Antagonisten (z. B. Metoclopramid, Omeprazol, Ranitidin).
Was sehen Sie bezüglich der weiteren Vorgehensweise als sinnvoll an?
Es werden Angehörige des Patienten angerufen. Sie erklären sich bereit, sich zunächst stündlich nach dem Befinden erkundigen. Bei Bewusstseinseintrübung, Schmerzen oder heftigem Erbrechen sollen sie umgehend einen Krankentransport in das nächste Krankenhaus veranlassen. Ein Einweisungsformular bereiten Sie vor. Der Patient soll am folgenden Tag seinen Hausarzt aufsuchen. Dort sollte eine Blutabnahme (Leberwerte, Pankreasenzyme, Blutbild, Quick-Test) erfolgen und, wenn möglich, auch eine Sonografie durchgeführt werden.
Gesetzt den Fall, dieser Patient lebt ohne mögliche Hilfspersonen (Angehörige, Freunde, Nachbarn) in seiner Wohnung. Was würden Sie empfehlen?
In diesem Fall wäre eine stationäre Einweisung wahrscheinlich nicht zu umgehen. Das Risiko einer Komplikation wäre zu groß.
Was sind mögliche abdominale Komplikationen von Alkoholexzessen?
Erbrechen, Durchfälle, akute Pankreatitis, ösophageale, gastrische und duodenale Blutungen, Transaminasenanstiege bis zum Leberversagen.

Literatur

Ayres, 1985

D. Ayres Dehydration. W. H. O. has a new solution DGHS Chron 21 1 1985 1 3

Infektionsschutzgesetz (IfSG)

Infektionsschutzgesetz (IfSG). www.gesetze-im-internet.de/ifsg/index.html

Jewell and Young, 2000

D. Jewell G. Young Interventions for nausea and vomiting in early pregnance Cochrane Database Syst Rev 2000 CD000145

Durchfall

Akuter Durchfall

Fallbericht

Ein 59-jähriger Hotelangestellter klagt über Durchfall:akuterDurchfall seit mehr als zwei Wochen. Er habe kein Fieber und fühle sich wenig krank. Abgenommen habe er nur minimal. In der näheren Umgebung sei keine weitere Person mit ähnlichen Symptomen erkrankt. Er habe nichts Verdorbenes gegessen, und im Ausland sei er im letzten halben Jahr auch nicht gewesen. Die Symptome seien nicht von Gewürzen oder anderen Nahrungsmitteln abhängig.

Welche weiteren Fragen müssen Sie stellen?
Die Fragen nach Ernährungsgewohnheiten, Allergien, Medikamenteneinnahme; nach der Beschaffenheit des Stuhls, Blutauflagerungen, Schleimbeimengungen, Farbe, Konsistenz und Geruch des Stuhls.

Er isst normal (3–4 Mahlzeiten am Tag), seine Ernährung habe sich nicht geändert. Allergien seien nicht bekannt. Vor drei Wochen habe er vom Zahnarzt zwei Implantate eingesetzt bekommen. Danach habe er zur Infektionsprophylaxe eine Woche lang ein Antibiotikum einnehmen müssen. An den Namen könne er sich nicht erinnern. Der Stuhl sei breiig bis dünn, Blutauflagerungen habe er nicht bemerkt, es seien aber schleimige Beimengungen zu sehen gewesen. Der Stuhl habe eine normale Farbe und röche „faulig“.

Wie sollten Sie weiter vorgehen?
Körperliche Untersuchung, Klärung des eingenommenen Antibiotikums durch ein Telefonat mit der Zahnarztpraxis, Sonografie des Abdomens und Einsendung einer Stuhlprobe zur Untersuchung auf Enteritis-Erreger und Clostridium-difficile-Toxin (CDT).

Sie finden perkutorisch einen leichten Meteorismus, palpatorisch eine leichtgradige Druckempfindlichkeit des linken Unterbauchs, aber keine Abwehrspannung, auskultatorisch ist eine lebhafte bis gesteigerte Peristaltik zu hören. Im Labor zeigen sich mäßige Entzündungszeichen. Die Sonografie ist relativ gut zu beurteilen und bietet Normalbefunde. Der Anruf beim Zahnarzt ergibt, dass nach dem Einbringen der Implantate prophylaktisch Clindamycin in einer Dosierung von 4 × 300mg oral angewandt worden ist.

Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen zunächst ein?
Sigma-Divertikulitis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa), bakterielle Fehlbesiedlung des Darms, Reizdarm-Syndrom, Sprue (Zöliakie), Nahrungsmittelunverträglichkeit.

Bei der Stuhlanalyse ergibt sich weder Anhalt für eine Salmonellose noch für eine Infektion mit Noroviren; kein Nachweis okkulten Darmbluts. Die Clostridium-difficile-Toxine (TcdA und TcdB) sind jedoch positiv.

Wie gehen Sie weiterhin vor?
Unter der Annahme einer Clostridium-difficile-Enteritis erfolgt zunächst eine Therapie mit Metronidazol (3 × 400 mg, Therapiedauer: 2 Wochen). Krankschreibung, Kontrolle des Befindens zweitäglich, der Entzündungsparameter wöchentlich und der Stuhluntersuchung nach Abschluss der ersten Therapieserie. Bei Therapieversagen mit Metronidazol ist ein Therapieversuch mit Vancomycin angezeigt (in der ersten Woche 4 × 125 mg tgl., in der zweiten Woche 3 × 125 mg, in der dritten Woche 2 × 125 mg als Tablette oder als Infusion).

Chronisch-rezidivierender Durchfall

Fallbericht

Durchfall:chronisch-rezidivierenderEine 45-jährige Lehrerin klagt über einen seit längerer Zeit bestehenden Blähbauch und Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel zwischen Durchfall und Stuhlverhalt für einige Tage. Sie habe teilweise heftige Blähungen, die ihr Schmerzen bereiteten. Es bestehe kein Fieber und kein Krankheitsgefühl, sie habe auch nicht abgenommen. In der näheren Umgebung sei keine weitere Person mit ähnlichen Symptomen aufgefallen. Bei bestimmten Speisen träten diese Beschwerden vermehrt auf. Wenn eine individuelle „Schonkost“ eingehalten werde, gehe es besser. Schlecht verträglich seien Hülsenfrüchte, Milchprodukte und Fettes.

Sie finden perkutorisch einen erheblichen Meteorismus, palpatorisch eine diffuse, aber nur geringgradige Druckempfindlichkeit des gesamten Abdomens, keine Abwehrspannung, auskultatorisch eine kräftige Peristaltik.

Welche Differenzialdiagnosen fallen Ihnen zunächst ein?
Reizdarm-Syndrom (Colon irritabile), Laktose-Intoleranz, Laktose-IntoleranzNahrungsmittelunverträglichkeit, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa), Sprue (Zöliakie), bakterielle Fehlbesiedlung des Darms, exokrine Pankreasinsuffizienz (selten: Prävalenz 5/100.000 bei Frauen, 40/100.000 bei Männern).

Im Labor zeigen sich Normalbefunde, eine Sprue wurde ausgeschlossen, ebenso eine exokrine Pankreasinsuffizienz. Die Sonografie ist – dank guter Vorbereitung – gut zu beurteilen und bietet Normalbefunde.

Kann eine Sprue laborchemisch festgestellt werden?
Der Nachweis von Endomysium- und Tissue-Transglutaminase-Antikörpern (tTG) im Serum macht eine SprueSprue (ZöliakieUnverträglichkeit von Kleber-Eiweißen) als Ursache der Beschwerden wahrscheinlich. Der Abfall von Gliadin-Antikörpern macht den Diäterfolg plausibel – der Abfall geht mit einer Verbesserung der Dünndarmresorption einher. Gliadin-Antikörper eignen sich jedoch weniger als die o. g. Antikörper zur Diagnosestellung.
Können Sie die Prävalenz der Sprue in Europa ungefähr eingrenzen?
Die Sprue soll in Deutschland bei Erwachsenen bei etwa 1 von 500 Menschen vorliegen.
Wie führen Sie in der Praxis einen Laktose-Toleranz-Test durch?
Der Laktose-Toleranz-TestPatient erhält 50 g Laktose (Milchzucker) aus dem Lebensmittelhandel oder aus der Apotheke in 200 ml Flüssigkeit zu trinken. Direkt vor und 3-mal (30, 60 und 90 min) nach diesem Testtrunk wird der Blutzucker kontrolliert (Abb. 14.1). Wenn ausreichend Laktase vorhanden ist, wird diese in der Lage sein, die Laktose zu spalten. Die freigesetzte Glukose wird resorbiert und damit im peripheren Blut messbar. Wenn der Anstieg des Glukosespiegels nach der Aufnahme der Laktose nicht mindestens 20 % beträgt, muss von einer Störung der Laktoseverwertung ausgegangen werden. Für ein positives Testergebnis wird verlangt, dass nach der Laktosegabe Bauchbeschwerden, zumindest eine starke Peristaltik auftreten. Ein fehlender Glukoseanstieg ohne klinische Symptomatik ist kein Beweis für eine Laktose-Intoleranz.

Der Laktose-Toleranz-Test zeigt bei der Patientin folgenden Befund: Der Blutzucker zum Zeitpunkt 0 beträgt 87mg%. 30 Minuten nach der Gabe von 50g Laktose in 200ml Flüssigkeit p.o. liegt der Blutzuckerwert bei 84mg%, 60 Minuten nach Laktosegabe bei 81mg% und 90 Minuten nach Laktosegabe bei 83mg%. Sie beklagt im weiteren Verlauf eine erheblich gesteigerte abdominale Schmerzsymptomatik, die den Beschwerden ähnelt, wegen denen sie zu Ihnen gekommen ist.

Worüber unterrichten Sie die Patientin?
Wahrscheinlich besteht ein Laktasemangel, wodurch die Laktose nicht gespalten und somit keine Glukose im Dünndarm resorbiert werden kann. Die Gärung der Laktose im Dickdarm führt zur Gärungsdyspepsie und zum Meteorismus. Die Diarrhöen erklären sich durch die osmotische Wirkung der Disaccharide im Darm.
Welche Ratschläge können Sie der Patientin mitgeben?
Sie sollte Nahrungsmittel meiden, die mit unvergorener Milch hergestellt werden, also auch Rohmilchkäse, Quark und Schokolade. Milchprodukte aus verarbeiteter Milch (Hartkäse, Joghurt) können auf ihre Verträglichkeit probiert und nach Bekömmlichkeit genossen werden. Der Handel bietet auch Laktose-arme Milch(-produkte) und Laktase als Nahrungszusatzstoff an (Tab. 14.2).
Wie hoch ist der Anteil der Laktose-Intoleranz in der Bevölkerung?
Bei Kindern und Jugendlichen ist dieser Anteil eher gering, nimmt aber mit steigendem Alter erheblich zu. Eine relative Laktose-Intoleranz wird in Mitteleuropa bei ca. der Hälfte der über 60-Jährigen vermutet. Da die Patienten meistens schon Milch meiden, ist die Zahl der Patienten mit entsprechenden Beschwerden jedoch erheblich geringer.

Durchfall und Obstipation im Wechsel

Fallbericht

Obstipation:im Wechsel mit DurchfallDurchfall:im Wechsel mit ObstipationEine 37-jährige Büroangestellte klagt über seit ca. vier Monaten bestehende Blähungen, Stuhlunregelmäßigkeiten mit Wechsel zwischen Durchfall und Verstopfung für einige Tage. Sie habe teilweise sehr heftige Blähungen, die ihre „Sozialverträglichkeit“ beeinträchtigten. Sie habe kein Fieber, fühle sich weitgehend leistungsfähig und habe auch nicht abgenommen. Aus diesem Grund sei sie erst jetzt gekommen. Bei bestimmten Speisen träten diese Beschwerden vermehrt auf, aber auch nach viel Ärger und Hektik im Büro.

Welche Zusatzfragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Fragen nach Schmerzlokalisation, nach Veränderung der Beschwerden nach einer Defäkation, nach möglichen nächtlichen Störungen durch die Symptome, nach Blutbeimengungen beim Stuhlgang und nach Stuhlfarbe, -frequenz und -konsistenz.

Die Patientin berichtet, sie habe häufig „Durchfall“, wobei sie mit Durchfall mehr als zwei Stühle täglich meint. Gelegentlich habe sie aber bis zu acht Stühle pro Tag. Manchmal habe sie aber auch nur alle zwei bis drei Tage Stuhlgang. Der Stuhl sei fest bis breiig, er sei immer braun gefärbt, Blutbeimengungen habe sie nicht bemerkt. Nach dem Stuhlgang gehe es ihr für eine gewisse Zeit besser. Nachts habe sie gelegentlich Bauchbeschwerden. An eine Ansteckung mit einer Infektionskrankheit glaube sie nicht, dafür dauerten die Beschwerden schon zu lange. Auslandsreisen habe sie in der letzten Zeit nicht unternommen.

Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie ein druckempfindliches Kolon mit Schmerzmaximum im Unterbauch, aber keine Appendizitis-typischen Provokationszeichen, rege Peristaltik, massiven Meteorismus. Daher sind die restlichen Abdominalorgane schwierig zu beurteilen.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Blutbild, CRP, Stuhluntersuchung auf okkultes Blut, wenn möglich Sonografie zum Ausschluss einiger Differenzialdiagnosen.

Im Blut finden sich keine Zeichen einer Entzündung, der Stuhltest auf Blut ist negativ, die orientierende Sonografie ist wegen des massiven Kolonmeteorismus schlecht beurteilbar.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Reizdarm-Reizdarm-SyndromSyndrom (RDS; im angloamerikanischen Raum und zunehmend auch in Deutschland mit IBS = Irritable Bowel Syndrome bezeichnet).
Welche Konstellation von Beschwerden führt Sie zur Verdachtsdiagnose Reizdarm-Syndrom (RDS)?
Nach den sog. ROM-III-Kriterien (2006) sollen bei der Diagnose RDS Bauchschmerzen, abdominale Missempfindungen und Stuhlunregelmäßigkeiten länger als zwölf Wochen, jedoch längstens ein Jahr bestehen. Der Beginn der Erkrankung soll mit einer Änderung der Beschaffenheit des Stuhls (Skybala [Kotballen] oder breiig, wässrig, schleimig) und/oder einer Änderung der Stuhlfrequenz (> 3/d bzw. < 3/Wo.) einhergegangen sein, und/oder eine Stuhlentleerung soll als Erleichterung empfunden werden. Gefühle der inkompletten Stuhlentleerung, Pressdrang und Blähungen werden als typisch beschrieben.
Alarmsymptome, die die Diagnose einer funktionellen Störung wie des RDS unwahrscheinlich machen, sind Gewichtsverlust, manifeste oder okkulte intestinale Blutungen bzw. Anämie sowie pathologische Befunde bei der körperlichen Untersuchung.
Die modifizierte Definition der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsstörungen und Stoffwechselerkrankungen (DVGS) aus dem Jahr 2009 fordert die im Kasten genannten Kriterien.

Die Krankheit Reizdarm-Syndrom (RDS) liegt vor, wenn alle drei Punkte erfüllt sind:

  • Chronische, d. h. länger als drei Monate anhaltende Beschwerden (z. B. Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und in der Regel mit Stuhlgangveränderungen einhergehen.

  • Patienten suchen deswegen Hilfe oder machen sich Sorgen. Ihre Lebensqualität ist relevant beeinträchtigt.

  • Es liegen keine charakteristischen Veränderungen für andere Krankheitsbilder vor, die wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind.

Welche unterschiedlichen Formen des Reizdarm-Syndroms kennen Sie?
Die Diarrhö-dominante, die Obstipations-dominante und die gemischte Form.
Wie hoch schätzen Sie die Inzidenz für das Reizdarm-Syndrom in der Normalbevölkerung ein? Wie ist die Alters-, wie die Geschlechterverteilung?
Die Prävalenz liegt für die funktionelle Störung RDS bei 10–15 % der Bevölkerung. Die Verteilung in Deutschland zeigt einen Gipfel im jungen bis mittleren Erwachsenenalter, der im Verlauf zu den höheren Lebensaltern hin abnimmt. Frauen geben doppelt so häufig Beschwerden im Sinne eines RDS an wie Männer.
Welche Therapie würden Sie vorschlagen?
Eine ursächliche Therapie ist bisher nicht bekannt. Die Einhaltung einer ballaststoffarmen Kostform bzw. Antidiarrhoika sollten bei der Diarrhöform, Quellmittel (Semen Plantago ovata, Macrogol) bei der Obstipationsform versucht werden.
Bei Spasmen können Phytotherapeutika (Extrakte aus Menthae piperitiae) oder relaxierend wirkende Lokalanästhetika bzw. Spasmolytika (Mebeverin, Butylscopolamin) eingesetzt werden. Mebeverin sollte zunächst Mebeverin14 Tage lang auf seine Wirksamkeit hin getestet werden. Setzt die erwünschte Wirkung innerhalb dieser Zeit nicht ein, sollte es wieder abgesetzt werden.
In vielen Fällen verschlechtert Stress die Beschwerden, psychophysische Entspannungstechniken (autogenes Training u. Ä.) können eine Besserung bewirken. Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin oder Imipramin) können Linderung bringen. Neuere Antidepressiva (SSRI) haben auf das RDS keine positive Wirkung. Die Verordnung von Tranquilizern ist obsolet.
Mit welchen anderen funktionellen Störungen ist das RDS häufig assoziiert? Wie werden die Zusammenhänge interpretiert?
Mit dem Fibromyalgie-Syndrom, mit chronischen Rückenschmerzen, Unterleibsschmerzen bei Frauen, chronischen Spannungskopfschmerzen. Diese Zusammenhänge werden als Störungen der zentralnervösen Schmerzwahrnehmung und -verarbeitung interpretiert. Dies wurde für das RDS durch vergleichende Ballondruckstimulation im Kolon von Gesunden und RDS-Kranken bestätigt.
Was wissen Sie über die Entstehungshypothese des Reizdarm-Syndroms?
Neben der gesteigerten Schmerzempfindung wird zurzeit von einer Rezeptorstörung der Darmmukosa ausgegangen, bei der die Serotoninrezeptoren übermäßig sensibilisiert sind. Möglicherweise ist die fehlende „Down-Regulation“ dieser Rezeptoren auf eine vorangegangene Darminfektion zurückzuführen. Verschiedene Serotoninrezeptoren entfalten dabei hemmende, andere stimulierende Wirkungen, was die unterschiedlichen RDS-Formen erklärt. Eine echte Darmmotilitätsstörung liegt – entgegen früherer Erklärungsversuche – nicht vor.
Außerdem wurde bei RDS-Patienten eine veränderte bakterielle Darmflora festgestellt. Diese scheint allerdings eher Folge als auslösendes Moment zu sein.
Können Sie hinsichtlich psychosomatischer Zusammenhänge Aussagen treffen?
Schwerwiegende Lebenserfahrungen oder chronische Konfliktsituationen sind bei einem RDS deutlich häufiger zu eruieren als bei organischen Darmerkrankungen. Schlafstörungen mit verlängerten REM-Schlafphasen kommen häufig vor. Eine Missbrauchsanamnese, Depression, Angst und eine somatoforme Schmerzstörung liegen bei vielen schweren Verläufen des RDS vor. Diese Zusammenhänge können die Diagnose stützen, sind aber nicht obligat.
Wie denken Sie in Kenntnis der Zusammenhänge über das primäre diagnostische Vorgehen? Wie beraten Sie Patienten bezüglich weitergehender Untersuchungen?
Die Erstuntersuchung sollte gründlich und umfassend sein, damit man sich der Diagnose sicher ist. Eine Koloskopie ist dazu nicht primär erforderlich, außer z. B. bei Patienten mit positiver Familienanamnese für ein kolorektales Karzinom. Es ist wichtig, den Patienten den Störungscharakter des RDS deutlich zu machen. Die Patienten neigen sonst dazu, unnötige und teilweise auch belastende Doppel- und Mehrfachuntersuchungen durchführen zu lassen, um „endlich herauszufinden, was mir fehlt“. Häufige Arztwechsel mit einer großen Zahl von Befundberichten und erhebliche Kosten können durch den kundigen und empathischen Hausarzt vermieden werden (Andresen und Layer 2011; AWMF-Leitlinie „Reizdarmsyndrom“ 2010).

Literatur

Andresen and Layer, 2011

V. Andresen P. Layer Reizdarm, die wichtigsten Empfehlungen Dtsch Arztebl 108 44 2011 751 760

AWMF-S3-Leitlinie „Reizdarmsyndrom“, 2010

AWMF-S3-Leitlinie „Reizdarmsyndrom“ (in Überarbeitung) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-016.html 2010

Hotz et al., 1999

J. Hotz P. Enck H. Goebell Konsensusbericht: Reizdarmsyndrom – Definition, Diagnosesicherung, Pathophysiologie und Therapiemöglichkeiten Z Gastroenterol 37 1999 685 700

Blut im Stuhl

Blutauflagerungen auf dem Stuhl

Fallbericht

Stuhlgang:blutigerBlut im StuhlEine 26-jährige Studentin klagt über seit einigen Tagen festgestellte Blutauflagerungen beim Stuhlgang. Der Stuhl sei normal, aber die Stuhlentleerung selbst sehr schmerzhaft. Auch das Sitzen auf hartem Untergrund (Hörsaalstühle) bereite Schmerzen.

Welche Zusatzfragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Die Fragen nach der Farbe des Blutes, nach der letzten Regelblutung und nach Bauchschmerzen oder -krämpfen.

Die Farbe des Blutes war hellrot, das Blut war nur aufgelagert, es hatte keine Durchmischung stattgefunden. Diese Fragen verhelfen zur ungefähren Lokalisation der Blutungsquelle (hellrot = arterialisiert; aufgelagert = meist aus dem Enddarm; mit dem Stuhl vermischt oder dunkel geronnen = meist aus einer höher gelegenen Quelle stammend). Bauchschmerzen habe sie nicht gehabt. Die Regelblutung war vor einer Woche zu Ende; um eine Zwischenblutung handle es sich nicht.

An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie in diesem Fall denken?
An eine Hämorrhoidalblutung, begleitet von einer Analfissur oder Analvenenthrombose, aber auch an entzündliche Darmerkrankungen.
Welche körperlichen Befunde müssen Sie erheben?
Inspektion der Konjunktiven zur Abschätzung des Anämiegrads. Messung der Kreislaufparameter, Abdomenpalpation, Inspektion des Afters und digitale rektale Untersuchung.

Die rektale Untersuchung ist bei AnalfissurAnalfissuren schmerzhaft. Eine Lokalanästhesie mit Lidocain-Gel bringt Linderung (einwirken lassen!) und ermöglicht eine schmerzreduzierte Untersuchung.

Die Konjunktiven sind ausreichend durchblutet. Der Blutdruck beträgt 130/70mmHg, der Puls 76/min. Die abdominale Untersuchung ergibt Normalbefunde. Bei der Inspektion des Anus sehen Sie eine ca. kirschgroße, bläulich-livide Vorwölbung bei sieben Uhr in der Steinschnittlage. Dieser Knoten ist prall, schmerzhaft, etwas liquide. Bei sechs Uhr in der Steinschnittlage fällt Ihnen ein kleiner Schleimhauteinriss auf, der eine leicht entzündliche Umgebung zeigt. Bei der rektalen Austastung ist außer einem sehr kräftigen Sphinktertonus kein auffälliger Befund zu erheben.

Welche Diagnose stellen Sie?
Frische Analvenenthrombose, zusätzlich Analfissur. Vermutlich Hämorrhoidalerkrankung.
Welche technischen Untersuchungen halten Sie in der ersten Linie für hilfreich?
Eine Proktorektoskopie muss erfolgen. Ist eine Überweisung erforderlich, sollte ein zeitnaher Termin mit den untersuchenden Kollegen (Gastroenterologie, „Proktologe“) vereinbart werden.
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Die Inzision und Entleerung des thrombosierten Knotens in Lokalanästhesie ist sinnvoll, da auf diese Weise die schnellste Schmerzentlastung zu erreichen ist. Bei kleinen, nicht sehr schmerzhaften Knoten kann versucht werden, mit anästhetisierenden Gels oder Salben den Schmerz zu lindern. Ferner sollte die Analfissur behandelt werden (Sitzbäder mit Kamille oder Tannalbin [Tannosynt®, Tannolact®], Auftragen von Zinkpaste, lokales Aufbringen von nitroglyzerinhaltigen Salbenzubereitungen; Tab. 14.3). Kortikoide sollten bei dieser Diagnose nach Möglichkeit gemieden werden.
Welche Maßnahmen können Sie der Patientin noch empfehlen?
Sie möge bei Stuhldrang umgehend das WC aufsuchen. Wichtig für eine weiche Stuhlkonsistenz sind eine ballaststoffreiche Ernährung und ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Ein Analdehner, den man zu einigen Hämorrhoidensalben als Beigabe in der Apotheke erhalten kann, kann bei erhöhtem Sphinktertonus hilfreich sein.
Ist damit die Behandlung abgeschlossen?
Nein. Im zweiten Schritt sollte proktologisch ein evtl. vorliegendes Hämorrhoidalleiden Hämorrhoidalleidentherapiert werden (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 081/007, 2012).
Nennen Sie die Stadieneinteilung des Hämorrhoidalleidens (Tab. 14.4).
Welche Methoden zur Behandlung der Hämorrhoidalerkrankung kennen Sie (Tab. 14.5)?
Welche weitere diagnostische Methode sollte bei jedem peranalen Blutabgang unbedingt erfolgen?
Eine komplette Koloskopie. Wegen des jugendlichen Alters und der vorliegenden Befunde kann man sich in diesem Fall auf eine Proktorektosigmoidoskopie Proktorektosigmoidoskopiebeschränken. Eine komplette Koloskopie könnte allerdings eine Dickdarmerkrankung definitiv ausschließen. Mit der Proktorektosigmoidoskopie sollte man bis zur Abheilung der Analvenenthrombose und der Analfissur abwarten, um nicht zusätzliche Komplikationen und Schmerzen zu verursachen (AWMF-Leitlinien-Register Nr. 081/007, 2012)

Stuhlgang mit Schleimauflagerungen und Schmerzen

Fallbericht

Ein 34-jähriger Musiker klagt über seit zwei Wochen bestehende Schmerzen im linken Unter- bis Mittelbauch. Er habe drei- bis viermal pro Tag breiige Stuhlgänge mit Blut- und Schleimauflagerungen. Der Stuhlgang sei schmerzhaft, davor sei ein Dauerschmerz im linken Mittelbauch vorhanden. Nach dem Stuhlgang:schmerzhafterStuhlgang:mit SchleimauflagerungStuhlgang sei der Schmerz für einige Zeit besser.

Welche Zusatzfragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Fragen nach dem Krankheitsgefühl, nach der Gewichtsentwicklung, nach früheren Symptomen ähnlicher Art, Fieber und/oder Gelenkbeteiligung sowie nach Auslandsaufenthalten in der näheren Vergangenheit.

Er fühle sich seit ca. drei Monaten nicht mehr so leistungsfähig wie früher und habe in diesem Vierteljahr ca. 4kg abgenommen. Fieber habe er nicht gemessen, fühle sich aber von Zeit zu Zeit etwas fiebrig. Gelenkbeschwerden habe er nicht, im Ausland sei er in der letzten Zeit nicht gewesen.

Welche körperlichen Befunde werden Sie erheben?
Abdomenpalpation inkl. einer rektalen Untersuchung, Hautinspektion, orientierende Untersuchung der Konjunktiven (Anämie), der Iris (Iritis), orientierende Untersuchung der Gelenke (Arthritis).

Abdominell: Sie finden im linken Mittel- und Unterbauch einen deutlichen Druckschmerz. Keine Abwehrspannung, keine pathologischen Resistenzen. Die Peristaltik ist regelrecht. Rektal ist kein auffälliger Befund zu erheben, der Patient sagt jedoch, dass diese Untersuchung schmerzhaft sei. Einen Anhalt für eine Anämie, für eine Iritis oder für Arthritiden finden Sie nicht.

Welche Erkrankungen fallen Ihnen differenzialdiagnostisch zu diesem Befund ein?
Sigma-Divertikulitis, chronische bakterielle Enteritis, Colitis ulcerosa, Morbus Crohn.
Welche technischen Befunde sollten Sie erheben?
Hilfreich sind ein Blutbild mit BSG und/oder CRP. Es empfiehlt sich, orientierend Leberwerte (γ-GT), Pankreasenzyme (Lipase), Elektrolyte und Kreatinin zu bestimmen. Eine orientierende Sonografie ist sinnvoll. Hilfreich ist auch die Untersuchung des Stuhls auf Enteritis-Erreger. Wegweisend sind jedoch die Rektoskopie und die Koloskopie.

Im Labor finden sich Normalwerte für γ-GT, Lipase und Amylase. Im Blutbild zeigt sich eine mäßige Erhöhung der Leukozyten (11.500/μl), das CRP ist mit 35U/l stark erhöht, die BSG beträgt 34/75mm n.W.

Die Koloskopie ergibt das Bild einer floriden Colitis Colitis ulcerosaulcerosa im Sigmabereich. Der Patient wird stationär eingewiesen und dort initial systemisch und später rektal mit Kortikoiden behandelt, ferner bekommt er 5-ASA (Mesalazin) per os. Nach zwei Wochen wird er in Ihre hausärztliche Weiterbehandlung entlassen.

Wie würden Sie die Kontrollintervalle gestalten?
In Zusammenarbeit mit einem niedergelassenen Gastroenterologen empfiehlt sich eine klinische abdominale Untersuchung zunächst wöchentlich, zusätzlich Bestimmung der Vitalparameter und Gewichtskontrolle, Befragen des Patienten über Stuhlfrequenz, Stuhlveränderungen und Schmerzen. Laborkontrollen (Blutbild, Blutzucker [Kortikoidgabe!] und Entzündungsparameter) erfolgen zunächst zweiwöchentlich, später monatlich, dann in größeren Abständen. Koloskopiekontrolle dann, wenn sich therapeutisch eine Konsequenz ergeben würde.
Wie sieht die weitere medikamentöse Behandlung aus?
Bei gutem Verlauf zunächst Ausschleichen der Kortikoide, 5-ASA (Mesalazin) weiter oral, dann ebenfalls Dosisreduktion. Bei kompliziertem Verlauf können auch Immunsuppressiva (z. B. Azathioprin, Cyclosporin oder Methotrexat) oder TNF-Antikörper (z. B. Infliximab, Adalimumab) eingesetzt werden, allerdings sollte dies dem Gastroenterologen vorbehalten bleiben. Gegebenenfalls empfiehlt sich die Konsultation von spezialisierten Ernährungsberatern.

Positiver Test auf Blut im Stuhl und Anämie

Fallbericht

Blut im Stuhl:AnämieAnämie:Stuhl, bluthaltigerBei einer 57-jährigen Kauffrau fällt anlässlich der regelmäßig alle 2 Jahre durchgeführten Gesundheitsuntersuchung eine hypochrome Anämie auf. Der Hb beträgt 11,4 mg/dl, der MCH-Wert liegt bei 26 pg. Bei der letzten Untersuchung vor zwei Jahren betrug der Hb noch 13,7 mg/dl, das MCH lag damals bei 29 pg.

Welche Zusatzfragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Die Frage nach von der Patientin bemerkten Blutverlusten (Blutauflagerungen auf dem Stuhl, Schwarzfärbung des Stuhls; Verletzungen, vaginale Blutungen) und nach dauerhafter Einnahme von ASS oder Antirheumatika. Ferner ist die Frage nach dem subjektiven Krankheitsgefühl und der Gewichtsentwicklung hilfreich.

Blutungen habe sie nicht bemerkt, die Regelblutung habe seit fünf Jahren völlig aufgehört. Sie habe leicht an Gewicht zugenommen.

Welche körperlichen Befunde sollten Sie erheben?
Abdomenpalpation, ggf. inkl. einer rektalen Untersuchung.

Abdominell finden Sie keinen Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine pathologischen Resistenzen. Die Peristaltik ist regelrecht. Rektal ist kein auffälliger Befund zu erheben. Die letzte gynäkologische Vorsorgeuntersuchung liegt zwei Monate zurück und war unauffällig.

Welche technischen Befunde werden Sie erheben?
Eine orientierende Sonografie kann einige differenzialdiagnostisch zu erwägende Krankheitsbilder ausschließen.

Leber und Milz sind normal groß. Tumorverdächtige Prozesse an der Leber und paraaortal lassen sich nicht darstellen. Die Nieren sind normal groß mit ausreichender Parenchym-Nierenbecken-Relation. Das Pankreas ist unauffällig. Abb. 14.2 zeigt Bilder der Gallenblase.

Was sehen Sie?
Mindestens einen Gallenstein von ca. 1,9 cm Größe. Hinweise auf eine Cholezystitis finden sich nicht.
Kann dieser Befund den Blutverlust erklären?
Nein. Es handelt sich um einen Zufallsbefund.
Wie gehen Sie weiter vor?
Die Patientin sollte in der Praxis eine Urinprobe abgeben. Ferner bekommt sie drei Testbriefchen zum Nachweis von okkultem Blut im Stuhl. Außerdem wird erneut Blut abgenommen. Dabei interessieren Ferritin als Parameter für den Eisenhaushalt und LDH als Hämolyseparameter. Ferner werden ein Differenzialblutbild, Kreatinin und CRP (als Entzündungsparameter) angefordert.

Sie finden den niedrigen Hb-Wert bestätigt, im Serum liegt eine normale LDH vor. Das niedrige Ferritin deutet – wie das Blutbild – auf eine Eisenmangelanämie durch Eisenmangelanämie:durch BlutverlustBlutverlust hin. Entzündungszeichen sind nicht nachzuweisen. Der Urinstatus ist unauffällig. Im Stuhltest gelingt in zwei von drei Tests der Nachweis von Blut.

Bei der von Ihnen veranlassten Koloskopie wird ein villöser Polyp gefunden und in gleicher Sitzung abgetragen. Der Polyp wird histologisch als benigne und im Gesunden abgetragen beschrieben, es besteht kein Hinweis auf Malignität.

In welchem Zeitrahmen würden Sie die Patientin zu koloskopischen Kontrollen schicken?
Villöse Adenome haben eine erhöhte Entartungsrate (40 %) und neigen zu Rezidiven. Aus diesem Grund ist die Kontrolle der Koloskopie in jährlichem, später in zwei- bis dreijährlichem Abstand anzustreben. Die Untersuchung auf Blutbeimengung im Stuhl sollte zweimal pro Jahr durchgeführt werden.
Ist es sinnvoll, einmal im Jahr bei einer Blutkontrolle die Bestimmung des karzinoembryonalen Antigens (CEA) vom Labor anzufordern?
Karzinoembryonales Antigen (CEA)CEA (karzinoembryonales Antigen)Nein. Der CEA-Wert ist als Screening-Methode zur Früherkennung eines gastrointestinalen Karzinoms nicht geeignet. Er eignet sich lediglich zur postoperativen Kontrolle nach Entfernung eines gastrointestinalen Karzinoms.
Was wissen Sie über die Screening-Koloskopie (Kap. 4)?
Im Herbst 2002 Koloskopiewurde die Screening-Koloskopie zur Screening-KoloskopieFrüherkennung des Kolonkarzinoms eingeführt. Jeder Versicherte über 55 Jahre kann innerhalb eines Zeitraums von zehn Jahren zweimal eine Koloskopie zur Früherkennung des Kolonkarzinom:FrüherkennungKolonkarzinoms durchführen lassen. Bis 2010 wurden mehr als 300.000 fortgeschrittene Adenome und 50.000 kolorektale Karzinome entfernt. Wäre die Akzeptanz für diese gründliche, allerdings auch invasive Methode in der Bevölkerung größer, könnten noch deutlich mehr Krebserkrankungen verhindert werden (Brenner et al. 2010). Die Motivation für dieses diagnostisch-therapeutische Screening wird u. a. durch die Hausärzte an die Patienten herangetragen. Für diese Beratung existiert eine eigene Abrechnungsziffer.
Muss die Eisenmangelanämie behandelt werden?
Bei den angegebenen Werten für Hb und MCH (HbE) ergibt sich keine zwingende Therapienotwendigkeit, da die mutmaßliche Blutungsursache beseitigt wurde und die Menopause eingetreten ist.
Was müssen Sie bei der Gabe von Eisenpräparaten beachten?
Eisenpräparate werden Eisenpräparategastrointestinal nicht besonders gut resorbiert und manchmal schlecht vertragen. Sie können den Stuhl schwarz färben. Auf diese Tatsache sollten die Patienten hingewiesen werden. Vor einer Testung auf okkultes Blut müssen Eisenpräparate mindestens vier Tage, besser eine Woche lang abgesetzt werden.

Literatur

AWMF-S1-Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“

AWMF-S1-Leitlinie „Hämorrhoidalleiden“ (2008, in Überarbeitung). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/081-007.html

AWMF-S3-Leitlinie „Colitis ulcerosa, 2011

AWMF-S3-Leitlinie „Colitis ulcerosa: Diagnostik und Therapie“ DGVS 2011 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-009.html

AWMF-S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“DGVS, 2014

AWMF-S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ DGVS 2014 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-004.html

AWMF-S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“DGVS, 2015

AWMF-S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“ DGVS 2015 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-007OL.html

Brenner et al., 2010

H. Brenner L. Altenhofen M. Hoffmeister Zwischenbilanz der Früherkennungskoloskopie nach acht Jahren Dtsch Arztebl Int 107 43 2010 753 759

Schirrmacher et al., 2004

S. Schirrmacher M. Naumann W.F. Caspary J. Stein Tumor M2-PK im Stuhl. Ein neuer Screeningparameter für kolorektale Neoplasien? Ergebnisse einer multizentrischen prospektiven Vergleichsstudie Z Gastroenterol 8 2004 42

Tonus et al., 2006

C. Tonus G. Neupert M. Sellinger Colorectal cancer screening by non-invasive metabolic biomarker fecal tumor M2-PK World J Gastroenterol 12 43 2006 7007 7011

Oberbauchschmerzen

Schmerzen im Oberbauch mit Übelkeit

Fallbericht

Schmerzen:OberbauchOberbauchschmerzenBauchschmerzen:obereEin 48-jähriger Pharmavertreter klagt über seit einigen Tagen bestehende Übelkeit mit Schmerzen im Oberbauch. Auf Ihre Frage nach möglichen Auslösern antwortet er, er habe in der letzten Zeit viel Stress gehabt. Durch den Wechsel des zu betreuenden Gebiets habe er deutlich mehr Zeit im Auto zugebracht als sonst.

Welche Fragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Angaben über Genussmittel (Kaffee, Nikotin, Alkohol), Fragen nach ähnlichen, früheren Symptomen und die daraufhin angewandte Therapie, zur Gewichtsentwicklung und nach Teerstuhl.

Teerstuhl habe er nicht bemerkt. Das Gewicht sei konstant. Er rauche 15 Zigaretten pro Tag, die überwiegende Zahl davon tagsüber, da er zu Hause nicht rauchen dürfe. Alkohol trinke er relativ wenig, um den für ihn „lebenswichtigen“ Führerschein nicht zu gefährden, dafür gerne Kaffee. In der letzten Zeit gehe er – bedingt durch verlängerte Fahrtstrecken und die Notwendigkeit, sich in das neue Gebiet einzuarbeiten – häufig morgens nach einem kleinen Frühstück eilig aus dem Haus und käme erst am Abend zurück, ohne zwischenzeitlich etwas zu essen. Abends äße er dann mit seiner Familie eine warme Mahlzeit, bei der er aber schon nach wenigen Bissen einen Schmerz im Oberbauch verspüre, weshalb er die Portionen häufig nicht aufessen könne.

Welche Zusatzfragen sind in diesem Zusammenhang weiterführend?
Fragen nach Nüchternschmerz und schwarzem Stuhl.

Der Patient berichtet, er habe in letzter Zeit häufiger saures Aufstoßen. Während der langen nüchternen Intervalle zwischen Frühstück und Abendessen habe er schon öfter einen Schmerz im Epigastrium und hinter dem Brustbein bemerkt.

Welche körperlichen Befunde sollten Sie erheben?
Inspektion der Konjunktiven (Anämie), Abdomenpalpation, ggf. inkl. einer rektalen Untersuchung.

Die Konjunktiven sind gut durchblutet, Anhaltspunkte für eine Anämie finden Sie nicht. Die Skleren sind nicht ikterisch. Abdominell finden Sie einen deutlichen Druckschmerz epigastrisch, keine Abwehrspannung. Die Peristaltik ist recht rege. Rektal ist kein auffälliger Befund zu erheben.

Welche technischen Befunde sollten Sie erheben?
Eine Gastroskopie wäre indiziert, wird aber hier und jetzt in der Hausarztpraxis nicht durchzuführen sein. Eine Sonografie kann sinnvoll sein, auch eine Blutabnahme mit kleinem Blutbild, γ-GT, Bilirubin, Lipase, Amylase und CRP. Sonografie und Laborbefunde können jedoch keine Veränderungen der Magenschleimhaut beweisen oder widerlegen.

Die Sonografie (Abb. 14.3) befunden Sie wie folgt: Leber und Milz normal groß. Keine Rundherde oder andere tumorverdächtige Prozesse an der Leber sowie paraaortal. Gallenblase normal groß und echoleer. Pankreas echonormal und normal konfiguriert. Den Ductus pancreaticus können Sie nicht darstellen. Die Nieren sind normal groß mit altersentsprechender Parenchym-Nierenbecken-Relation. Es findet sich kein Anhalt für freie intraperitoneale Flüssigkeit. Die Magenwand ist mit 4 mm leicht verdickt, es finden sich noch Binnenreflexe im Magen trotz zwölfstündiger Nüchternheit des Patienten. Der Patient hatte mit einer Blutabnahme gerechnet und aus diesem Grund morgens nichts gegessen. Die Laborbefunde bekommen Sie erst am Folgetag.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Sie gehen von einer Gastritis aus.
Wie lautet Ihr Therapievorschlag?
Eine Therapie mit einem H2-Antagonisten (z. B. Ranitidin 300 2 × 1, Dosisreduktion s. u.) wird begonnen, alternativ mit einem Protonenpumpenhemmer (PPI), z. B. Pantoprazol 20 mg, zunächst 2 × 1, dann bald 1 × 1, schließlich jeden 2. Tag 1 × 1 vor den Mahlzeiten.Gastritis
Zusätzlich kann die Störung der Magenmotilität mit Prokinetika (MCP, Domperidon, ggf. Phytotherapeutika) behoben werden. Wichtig ist es, dass der Patient seine Lebensgewohnheiten ändert. Er sollte das Rauchen einstellen, auf Kaffee verzichten und sich bemühen, mehrere kleine Mahlzeiten über den Tag zu verteilen.
Die säurehemmenden H2-Rezeptor-Antagonisten und PPI sollten nicht abrupt abgesetzt, sondern langsam „ausgeschlichen“ werden, um einen Säure-Rebound zu verhindern („Step-Down-Management“).
Welche Informationen kann Ihnen eine Gastroskopie über Ihre klinische Diagnose hinaus liefern, die Sie sonst nicht zur Verfügung hätten?
Die Helicobacter pyloriInformation über das Vorliegen und die Lokalisation einer Refluxösophagitis, einer ösophagealen Hernie, einer Gastroduodenitis, eines Ulkus oder (selten) eines Tumors, die Information über einen Helicobacter-Befall des Magens.

Bei einer für den übernächsten Tag veranlassten Gastroskopie erhalten Sie folgenden Befund: Helicobacter-positive Gastritis mit einigen kompletten Erosionen.

Wie leiten Sie die Eradikation des Helicobacter pylori ein?
Mit einer Triple-Therapie.
Erläutern Sie den Begriff „Triple-Therapie“.
Die Triple-Therapie besteht aus der Gabe eines Protonenpumpenblockers in doppelter normaler Tagesdosis, also z. B. Omeprazol 20 mg oder Pantoprazol 40 mg jeweils morgens und abends. Zusätzlich kommen als Antibiotika Metronidazol in der Dosis 2 × 400 mg sowie 2 × 250 mg Clarithromycin über insgesamt sieben Tage zum Einsatz (italienische Triple-Therapie), oder es werden 2 × 1.000 mg Amoxicillin und 2 × 500 mg Clarithromycin über insgesamt sieben Tage gegeben (französische Therapie). Alternativ kann statt Clarithromycin auch das preisgünstigere Roxithromycin in doppelter Normaldosis (2 × 300 mg) gegeben werden.Triple-Therapie
Die Eradikationsraten bei beiden Therapieformen liegen zwischen 85 und 90 % (AWMF-Leitlinie Helicobacter pylori 021/01, 2012; www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021-001.html). Eine Vielzahl von modifizierten Therapieschemata sind veröffentlicht worden, auch solche für den Fall einer primär misslungenen Eradikationstherapie.
Welche Nachweismethoden für Helicobacter pylori kennen Sie?
Biopsie aus der Magenschleimhaut während der Gastroskopie, serologischer Nachweis (IgA und IgG), 13C-Atemtest, Antigennachweis im Stuhltest.
Welche Tests sind spezifisch und sensitiv?
Atem- und Stuhltest haben jeweils die gleiche Sensitivität und Spezifität wie die Biopsie (90–95 %), sind aber weniger belastend für den Patienten.
Außerdem muss bedacht werden, dass eine Gastroskopie mit Entnahme einer Gewebeprobe zum histologischen Nachweis erheblich teurer ist als eine einfache Antigenbestimmung im Stuhl.
Warum sollten Patienten mit Helicobacter pylori möglichst einer Therapie unterzogen werden?
Die chronische Helicobacter-pylori-Besiedlung ist in 50 % assoziiert mit gastritischen Beschwerden. Bei Magen- und Duodenalgeschwüren wird sie in 60–70 % bzw. 90–100 % der Fälle nachgewiesen. Sie ist außerdem ein ätiologischer Faktor für das (seltene) MALT-Lymphom, das bei MALT-Lymphomerstgradiger Ausprägung nach einer Eradikationsbehandlung des Helicobacter pylori völlig abheilt.

Schmerzen hinter dem Brustbein

Fallbericht

Schmerzen:hinter dem BrustbeinEin 53-jähriger Techniker, der nur selten bei Ihnen in der Praxis erscheint, klagt über seit zwei Wochen bestehende Schmerzen hinter dem Brustbein und im Oberbauch. Er ist deutlich übergewichtig und scheint in der letzten Zeit noch einmal an Gewicht zugenommen zu haben. Er riecht nach Zigarettenrauch und wirkt plethorisch. Auf Ihre Nachfrage nach möglichen Auslösern gibt er an, in letzter Zeit privat Stress gehabt zu haben. Er habe diesen Stress durch Essen kompensiert. Außerdem habe er pro Tag 30–40 Zigaretten geraucht sowie auch vermehrt Alkohol (2 l Bier pro Abend) zu sich genommen.

Welche anamnestischen Fragen erachten Sie in dieser Situation für wichtig?
Die Frage nach dem Zusammenhang der Beschwerden mit dem Essen oder körperlicher Belastung, ferner die Frage nach begleitender Medikamenteneinnahme.

Er berichtet Ihnen, er habe die Beschwerden bei körperlicher Belastung gehabt, hier vor allem beim Heben von schweren Lasten. Sie seien aber auch schon in Ruhe aufgetreten, dann vor allem nach üppigen Mahlzeiten. Manchmal habe er nachts das Gefühl von unregelmäßigen Herzschlägen. Neuerdings bemerke er gelegentlich beim Anziehen der Schuhe Aufstoßen, teilweise werde dabei auch Mageninhalt mit heraufbefördert. Tabletten nehme er nicht regelmäßig ein, gelegentlich jedoch morgens eine Tablette Acetylsalicylsäure (ASS) gegen den „Kater“. Diese Tabletten bekämen ihm in der letzten Zeit nicht mehr so gut wie früher, manchmal habe er einige Zeit nach der Einnahme ein starkes Brennen im Oberbauch und auch hinter dem Brustbein. Er habe richtig Angst um sein Herz bekommen.

Welche körperlichen Untersuchungen sind notwendig?
Kreislaufsituation, Untersuchung der Thorax- und der Abdominalorgane.

Größe 172cm, Gewicht 104kg. RR 155/95mmHg, Puls 88/min. Cor: rhythmisch, Töne rein. Pulmo: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, kein pathologischer Auskultationsbefund. Kolonrahmen unempfindlich, Abdomen ohne nennenswerten Druckschmerz, jedoch deutliche Empfindlichkeit im epigastrischen Winkel.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Wegen einer möglichen kardialen Ursache sollte ein EKG abgeleitet werden. Wenn möglich, ist ein Troponin-T-Test sinnvoll, alternativ eine Kreatinkinase-Bestimmung (CK und ggf. CK-MB). Bei länger bestehenden Beschwerden würden sich beim Vorliegen einer Myokardschädigung auch Veränderungen der Transaminasen GPT und LDH finden.
Im EKG finden Sie folgendes Bild (Abb. 14.4). Wie interpretieren Sie das EKG?
Befundung: Linkstyp, Sinusrhythmus, HF 56/min, normale Werte für PQ-, QRS- und QT-Zeit, keine Erregungsausbreitungs- oder Erregungsrückbildungsstörungen, Höhe der R-Zacke in Ableitung I 14 mm, in aVL 12 mm, Sokolow-Index ca. 3,8 mV.
Beurteilung: Hinweis auf eine Linksherzhypertrophie, aber kein Hinweis auf einen Myokardinfarkt.
Die Diagnose einer koronaren Herzkrankheit (KHK) ist dadurch nicht ausgeschlossen. Eine Ergometrie wäre der nächste diagnostische Schritt, der bei entsprechender Ausrüstung und Ausbildung durchaus in der Hausarztpraxis durchgeführt werden kann.
Wie lautet jedoch Ihre primäre Arbeitshypothese, wie können Sie diese Diagnose sichern?
Verdacht auf Refluxösophagitis und Hiatushernie. Gesichert werden kann diese Diagnose durch eine Ösophagogastroskopie, die Hiatushernie mit Reflux auch durch eine Röntgen- oder Spiral-CT-Aufnahme mit Ösophagus-Breischluck und folgender Aufnahme in Kopftieflage.
Muss die endoskopische Untersuchung sofort durchgeführt werden?
Nein. Bei einer guten Arzt-Patient-Beziehung und einer verlässlichen Compliance des Patienten kann ein Therapieversuch mit Protonenpumpenhemmern oder H2-Rezeptor-Antagonisten (hochdosiert) über eine Woche ohne weitergehende endoskopische Diagnostik vorgenommen werden. Bei diesem Patienten wäre es jedoch durchaus empfehlenswert, die notwendigen Untersuchungen in die Wege zu leiten und bald durchzuführen zu lassen.
Bei welcher Begleitsymptomatik ist eine sofortige weitere Diagnostik unumgänglich?
Bei Erbrechen mit Blutbeimengung, bei Teerstuhl, bei Atemnot und/oder Hämoptoe, bei Kreislaufproblemen.
Der Patient hat sich einer Ösophagogastroskopie unterzogen. Interpretieren Sie folgendes Foto des Mageneingangs (Abb. 14.5).
Befundung: Ösophagitis. Kleine, Ösophagitiszungenförmige Erosion bei 12 Uhr, entzündliche Alteration des Plattenepithels bei 17 Uhr. Intestinale Metaplasie möglich.
Beurteilung: Refluxösophagitis Stadium Refluxösophagitis1 nach Savary und Miller; das bedeutet eine oder mehrere nicht konfluierende Schleimhautläsionen mit Rötung und Exsudation.
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Diätetisch sollte eine kalorienreduzierte, ausgewogene Mischkost eingehalten werden, die Zigarettenmenge sollte zumindest vermindert werden, wenn es nicht möglich ist, das Rauchen gänzlich einzustellen. Gleiches gilt für den Alkohol.
Als Allgemeinmaßnahme empfiehlt es sich, nach den Mahlzeiten aufrecht zu bleiben, ggf. einen kleinen Spaziergang zu machen. Die Abendmahlzeit sollte mindestens 3 Stunden vor dem Schlafengehen stattfinden. Man kann versuchen, das Kopfende des Betts anzuheben (z. B. mittels zweier kleiner Holzklötze; 8–10 cm reichen zumeist aus), um den Reflux zu vermindern.
Medikamentös sind Antazida mit einem lokalanästhetischen Zusatz schnell wirksam. Sinnvoller ist es jedoch, eine Säurereduktion im Magen mit H2-Rezeptor-Antagonisten oder Protonenpumpenhemmern zu erreichen. Man präferiert heute das „Step-Down“-Konzept, bei dem zunächst die doppelte normale Tagesdosis eines PPI (z. B. Omeprazol 2 × 20 mg) oder alternativ ein H2-Rezeptor-Antagonist (z. B. Ranitidin 2 × 300 mg) gegeben werden sollte. Stufenweise wird dann die Dosis reduziert.
Wie würden Sie diesen Patienten langfristig betreuen? Wie häufig sollte er sich bei Ihnen vorstellen? Wie oft würden Sie Kontrolluntersuchungen durchführen?
Zunächst müsste er nach ungefähr einer Woche berichten, ob die angeratene Therapie den Schmerz gelindert oder gar beseitigt hat. Ferner muss der Patient sich wegen der Kontrolle und Behandlung des Blutdrucks ohnehin häufiger vorstellen. Eine endoskopische Kontrolle sollte ca. nach drei Monaten erfolgen. Dann sollte die Ösophagitis vollends abgeheilt sein.
Die Behandlung der Zweitdiagnose arterielle Hypertonie:Bahndlung bei ÖsophagitisHypertonie sollte weder mit einem Betablocker noch mit einem Kalziumantagonisten erfolgen, da beide Substanzgruppen den Kardiatonus vermindern können und damit den Reflux verstärken würden. Bei diesem Patienten wäre der Versuch der Hypertoniebehandlung mittels eines ACE-Hemmers (z. B. Enalapril 5–10 mg oder Ramipril 2,5–5 mg) sinnvoll.
Wie kann die Langzeitbehandlung einer Hiatushernie mit Neigung zur Refluxösophagitis angegangen werden?
Eine Remission Hiatushernieder Refluxösophagitis kann mit einer niedrigen Dosis Omeprazol (täglich bis zweitäglich 10 mg) langzeitig aufrechterhalten werden. Bei häufig rezidivierenden Problemen oder Komplikationen wird man eine operative Sanierung (Fundoplikatio nach Nissen) anstreben. Es werden auch endoskopische Unterspritzungen und Sklerosierungen des Mageneingangs (Semifundoplikatio) mit dem Ziel einer dauerhaften Engerstellung durchgeführt.
Auch die „On-Demand“-Therapie mit einem PPI ist zugelassen. Nach einer kontinuierlichen Therapie von 4–8 Wochen ist eine symptomgesteuerte Bedarfstherapie der chronischen Refluxösophagitis genauso effektiv wie eine kontinuierliche Behandlung, spart jedoch Medikamente ein (Metz et al. 2007).
Was verstehen Sie unter einem Endobrachy-Ösophagus (Barrett)? Was raten Sie Ihrem Patienten?
Der Endobrachy-ÖsophagusBarrett-Ösophagus stellt Barrett-Ösophaguseine Zylinderzellmetaplasie des unteren Ösophagus dar und gilt als Präkanzerose. Pathohistologisch ist der Ösophagus dann statt mit Plattenepithel mit Magenschleimhaut ausgekleidet. Aus diesem Grund ist je nach Schweregrad der Dysplasie und des befallenen Areals eine halb- bis dreijährliche endoskopische Überwachung angezeigt (S2k-Leitlinie 021/013 „Gastroösophageale Refluxkrankheit“, 05/2014).

Oberbauchschmerz mit Fieber

Fallbericht

Oberbauchschmerzen:mit FieberFieber:mit OberbauchschmerzenEine 52-jährige Küchengehilfin hatte wegen einer alkoholtoxischen Leberzirrhose einige Wochen im Krankenhaus verbracht. Sie befindet sich derzeit in einer ambulanten Entwöhnungsbehandlung am Wohnort. Jetzt kommt sie mit starkem Krankheitsgefühl und heftigen, rechtsseitigen Oberbauchschmerzen in die Sprechstunde. Sie meint, Fieber zu haben.

Welche Informationen sind in dieser Situation wichtig?
Die Dauer der Beschwerden, mögliche Auslöser (z. B. Alkohol) und vegetative Begleitsymptome. Ferner ist die Frage nach begleitender Medikamenteneinnahme sinnvoll.

Die Patientin antwortet, dass sie die Beschwerden erst seit vorgestern habe. Sie hätten aber in diesen zwei Tagen deutlich zugenommen. Der Stuhl sei etwas dünner und auch heller geworden, der Urin eher etwas dunkler. Das Gewicht, das sie wegen der Asziteskontrolle täglich bestimme, habe sich nicht verändert. Hinsichtlich ihrer Alkoholkrankheit gibt sie an, „trocken“ zu sein.

Welche körperlichen Untersuchungen sind erforderlich?
Inspektion von Konjunktiven (Anämie) und Skleren (Ikterus), Auskultation von Herz und Lunge, Untersuchung des Abdomens, Messen der Körpertemperatur und der Kreislaufwerte. Inspektion auf Hämatome und Ödeme.

Sie erheben folgende Befunde: Temperatur 38,8°C, Blutdruck 125/65mmHg, Puls 92 Schläge pro Minute. Skleren leicht gelblich (waren jedoch vor der Krankenhauseinweisung deutlicher gelb). Konjunktiven gut durchblutet.

Cor: rhythmisch, tachykard, Töne rein. Pulmo: sonorer Klopfschall, vesikuläres Atemgeräusch, Entfaltungsknistern rechts basal.

Abdominell: Kolonrahmen unempfindlich, McBurney ohne nennenswerten Druckschmerz, deutliche Empfindlichkeit im rechten Oberbauch. Keine Undulationen (Asziteszeichen) auslösbar.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Primär sollte – sofern es möglich ist – neben den notwendigen Laboruntersuchungen sonografiert werden.

Bei der Sonografie finden Sie diese Bilder (Abb. 14.6 und Abb. 14.7):

Was sehen Sie?
Eine teilentleerte und kontrahierte Gallenblase. Die Gallenblasenwand ist verdickt (ca. 3–4 mm), die Wandstruktur ist dreifach konturiert („Autobahnstruktur“). Die Leber hat – soweit man dies an den Bildausschnitten beurteilen kann – ein etwas inhomogen echoverstärktes Schallmuster, der Rand ist nicht glatt, sondern feinknotig begrenzt. Bei der dargestellten Flüssigkeit in der Bauchhöhle wird es sich um Aszites handeln.
Wie können Sie ein peritonitisches Exsudat sonografisch von Aszites differenzieren?
Bei einem peritonitischen Exsudat sind vereinzelte Binnenechos zu erwarten, Aszites ist meist echofrei.Aszites

Angenommen, die Laborbefunde können – da sie „cito“ angefordert wurden – nach zwei Stunden vorgelegt werden. Dabei finden Sie folgenden Verlauf (Tab. 14.6).

Wie interpretieren Sie diese Gesamtkonstellation?
Es handelt sich wahrscheinlich um eine akute Cholezystitis. Die Zeichen Cholezystitiseiner Cholestase können durch Gallenabflussstörungen infolge einer entzündlichen Schwellung der Gallenwege erklärt werden. Offenbar ist auch das exogene Pankreas von einer Abflussbehinderung betroffen. In der Klinik ist eine Zirrhose bewiesen worden. Ein akutes Leberversagen und eine erhebliche Leberzellnekrose können ausgeschlossen werden.
Wie gehen Sie weiter vor?
Eine stationäre Einweisung in das vorbehandelnde Krankenhaus ist sinnvoll. Die Befunde (inkl. der Sonografiebilder und Laborbefunde) sollten dem Krankenhaus zur Verfügung gestellt werden.

Nun gibt die Patientin große Vorbehalte an, wieder ins Krankenhaus zu gehen. Sie habe zu Hause eine behinderte Schwester, die sie betreuen müsse. Sie bittet Sie inständig, einen Therapieversuch zu Hause zu machen.

Nach Dokumentation der Aufklärung über die Risiken und darüber, dass diese Behandlung gegen ärztlichen Rat ambulant stattfindet, händigen Sie der Patientin eine Telefonnummer für den Notfall und eine vorsorgliche Krankenhauseinweisung aus. Sie besprechen und organisieren gemeinsam die Therapie.
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?
Die Gabe von Antibiotika, hier am ehesten der Einsatz von Mezlocillin (3 × 2 g) und Metronidazol für einige Tage als Kurzinfusion, dazu Butylscopolamin per os oder rektal, Omeprazol oder H2-Rezeptor-Antagonisten. Nahrungskarenz, ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Kontrolle der Körpertemperatur. Wiedervorstellung am nächsten Tag.
Welche therapeutische Alternative, abweichend vom geschilderten Fall, ergibt sich bei sonst gesunden Patienten mit einer Cholezystitis bei Cholezystolithiasis ohne Pankreasbeteiligung und ohne Choledocholithiasis?
Die sofortige Cholezystektomie innerhalb der ersten 48 Stunden. Durch die endoskopischen Methoden sind die Operationsletalität der Cholezystektomie geringer und die Krankenhausverweildauer deutlich kürzer geworden. Eine elektive Cholezystektomie nach Abheilung der Cholezystitis wäre im Intervall auch dieser Patientin anzuraten.

Literatur

AWMF-S2k-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“, 2012

AWMF-S2k-Leitlinie „Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit“ www.dgvs.de/media/Leitlinie_Helicobacter.pdf 2012

AWMF-S3-Leitlinie „Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs“DGVSDKG, 2012

AWMF-S3-Leitlinie „Magenkarzinom – Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs“, DGVS, DKG www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/032-009OL.html 2012

Bardhan et al., 2000

K. Bardhan E. Bayerdörffer S.J. Veldhuyzen Van Zanten The HOMER Study: the effect of increasing the dose of metronidazole when given with omeprazole and amoxicillin to cure Helicobacter pylori infection Helicobacter 5 4 2000 196 201

Frossarda and Th, 2007

J.L. Frossarda Th Nicolet Chronische Pankreatitis und Pankreasinsuffizienz Schweiz Med Forum 7 2007 75 80

Metz et al., 2007

D.C. Metz J.M. Inadomi C.W. Howden On-demand therapy for gastroesophageal reflux disease Am J Gastroenterol 102 3 2007 642 653

Messmann, 2012

H. Messmann Klinische Gastroenterologie 2012 Thieme Stuttgart 476 482

Gynäkologisch bedingte Bauchbeschwerden

Unterbauchschmerz bei einer jungen Frau mit Ausfluss

Unterbauchschmerzen Schmerzen:Unterbauch Bauchschmerzen:untere

Fallbericht

Eine 23-jährige Umschülerin aus dem nahen Internat kommt am Donnerstagabend in Ihre Praxis und klagt über Unterbauchschmerzen, die seit Mittag bestünden. Sie könne sich vor Schmerzen kaum auf den Beinen halten.

Welche anamnestischen Fragen halten Sie für sinnvoll?
Schmerzcharakter (Dauerschmerz, Koliken), Nahrungs-, Stuhlgangsabhängigkeit der Schmerzen; Fieber, Begleitsymptome, letzter Stuhlgang (Konsistenz und Farbe), Miktion, letzte Regel.Ausfluss

Sie gibt an, dass der Schmerz „wellenförmig“ und nicht nahrungsabhängig sei. Fieber habe sie nicht gemessen, fühle sich aber nicht fiebrig. Der Stuhlgang sei normal (heute früh zuletzt), das Wasserlassen fühle sich normal an. Die letzte Regelblutung liege bereits fünf Wochen zurück. Es sei ihr lediglich etwas vaginaler Ausfluss aufgefallen.

Welche körperlichen Untersuchungsbefunde erheben Sie?
Kreislaufparameter, abdominale Untersuchung.

Der Blutdruck liegt bei 120/70mmHg, der Puls beträgt 96/min und ist regelmäßig. Der Unterbauch ist druckschmerzhaft, der Hauptschmerz liegt etwas höher als der typische suprasymphysäre Druckschmerz, den Sie z.B. bei einer Blasenentzündung erwartet hätten.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Sonografie, Urinstatus, Schwangerschaftstest.

Die Sonografie ergibt einen Normalbefund im Bereich der Oberbauchorgane, wobei Sie den Unterbauch und den gynäkologischen Bereich wegen der starken Schmerzhaftigkeit und entleerter Harnblase sonografisch nicht suffizient untersuchen können. Im Douglas-Raum scheint etwas freie Flüssigkeit zu sein, das Cavum uteri erscheint leer. Der Urinstatus ist unauffällig, der Schwangerschaftstest positiv.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
ExtrauteringraviditätExtrauterine Schwangerschaft:extrauterineGravidität.
Welche Maßnahmen müssen Sie einleiten?
Sofortige Krankenhauseinweisung (Notfall): Schmerzen im Verlauf einer Tubargravidität signalisieren, dass jederzeit eine Ruptur in die Bauchhöhle eintreten kann!

Linksseitiger Unterbauchschmerz bei einer jungen Frau

Fallbericht

Eine junge Frau mit Schmerzen im linken Unterbauch kommt in die Sprechstunde. Sie habe diese Beschwerden schon seit zwei Tagen, nun würden sie so stark, dass sie nicht an eine Besserung ohne ärztliche Hilfe glaube. Sie dächte an eine Blasenentzündung, da sie am vergangenen Wochenende trotz der niedrigen Wassertemperaturen ein Bad in der Ostsee genommen habe.

Welche anamnestischen Fragen halten Sie für sinnvoll?
Schmerzcharakter (Dauerschmerz, Koliken), Nahrungs-, Stuhlgangs- oder Regelblutungsabhängigkeit der Schmerzen; Fieber, Begleitsymptome, letzter Stuhlgang (Konsistenz und Farbe), Miktion, letzte Regel.

Sie gibt an, dass der Schmerz eher dauerhaft und nicht nahrungsabhängig sei. Fieber habe sie zwar nicht gemessen, fühle sich aber fiebrig. Der Stuhlgang sei normal (heute früh zuletzt), das Wasserlassen fühle sich normal an. Die letzte Regelblutung liege eine Woche zurück. Es sei ihr außer etwas Ausfluss nichts aufgefallen.

Welche körperlichen Untersuchungsbefunde erheben Sie?
Kreislaufparameter, abdominale Untersuchung.

Der Blutdruck beträgt 130/75mmHg, der Puls 76/min und ist regelmäßig. Der Unterbauch ist paramedian links stärker schmerzhaft als in der Mittellinie.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Sonografie, Urinstatus.

Die Sonografie erbringt einen Normalbefund im Bereich der Oberbauchorgane, wobei Sie den Unterbauch und den gynäkologischen Bereich wegen starker Gasüberlagerung sonografisch nicht suffizient untersuchen können. Der Douglas-Raum scheint ohne freie Flüssigkeit zu sein.

Der Urinstatus ist unauffällig, der Schwangerschaftstest negativ.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Adnexitis.
An welche Erreger denken Sie vorrangig?
An eine Infektion mit Chlamydien, aber auch an Staphylokokken und Gonokokken, Mykoplasmen sowie Kolibakterien und andere anaerobe Keime.Adnexitis
Welche Probleme ergeben sich beim Nachweis von Chlamydien?
Chlamydieninfektion:AdnexitisChlamydien können per Abstrich mit einem Spezialbesteck nachgewiesen werden. Der Keim ist allerdings temperaturempfindlich, wodurch bei unsachgemäßem Transport und Kälteexposition ein negatives Kulturergebnis resultieren kann, obwohl eine Infektion vorliegt.
Was würden Sie therapeutisch empfehlen?
Antibiotische Therapie (z. B. Doxycyclin 200 mg 1 × 1/d), Vorstellung beim Gynäkologen.
Was ist bei der Verordnung von Doxycyclin zu bedenken?
Die mögliche DoxycyclinFotosensibilisierung stellt bei der Gabe im Sommer gelegentlich eine Kontraindikation bei der Verordnung von Doxycyclin dar. Zumindest ist eine Aufklärung der Patienten über die Gefahr eines erheblichen Solarekzems unbedingt erforderlich – eine Dokumentation über die erfolgte Aufklärung ist sinnvoll.
Woran sollten Sie bei rezidivierenden Infekten denken?
Meist ist es bei sexuell aktiven Frauen sinnvoll, eine Partnerbehandlung durchzuführen, um die auch als „Ping-Pong-Infektionen“ bekannten Reinfektionen unter Sexualpartnern zu unterbinden.

Unterbauchschmerz bei einer jungen Frau, zyklusabhängig

Fallbericht

Eine junge Frau (24 Jahre) kommt in die Sprechstunde und gibt Schmerzen im Unterbauch an, die regelhaft vor der Periode aufträten. Auch der Rücken und die Brüste täten dann manchmal weh. Sie sei reizbar und ihre Stimmung sei „im Keller“. Sie habe diese Beschwerden schon seit fast einem Jahr. Sie habe sie auch schon früher mal gehabt, aber nicht so stark. Nun störten sie so heftig, dass sie Ihre Meinung und Ihren Rat dazu hören wolle.

Welche anamnestischen Fragen halten Sie für sinnvoll?
Schmerzcharakter (Dauerschmerz, Koliken), Nahrungs- oder Stuhlgangabhängigkeit der Schmerzen; Fieber, Begleitsymptome, letzter Stuhlgang (Konsistenz und Farbe), Miktion, Periodenabhängigkeit, letzte Regel, Kohabitationsprobleme, (gynäkologische) Operationen, Geburten, venerische Infektionen. Eigene Therapieversuche mit Hausmitteln oder freiverkäuflichen Medikamenten. Verwendung von Kontrazeptiva und dauerhafte Einnahme anderer Medikamente.Schmerzen:Unterbauch

Sie gibt an, dass der Schmerz eher dauerhaft und nicht nahrungsabhängig sei. Fieber habe sie nicht. Der Stuhlgang und das Wasserlassen seien normal. Die letzte Regelblutung sei wenige Tage her. Begleitsymptome seien ihr nicht aufgefallen. Die Beschwerden träten vermehrt wenige Tage vor den Regelblutungen auf. Sie habe sich bisher immer mit freiverkäuflichen Schmerzmitteln (Paracetamol 500, Ibuprofen 200) sowie mit dem Auflegen einer Wärmflasche zu helfen versucht. Sie nehme eine Mikropille, seit der Umstellung von der Mini- auf die Mikropille vor einem Jahr seien die Beschwerden stärker geworden. Nun habe sie Angst, dass etwas Ernsteres dahinterstecken könne.

Was müssen Sie untersuchen?
Kreislaufparameter, abdominale Untersuchung.

Der Blutdruck liegt bei 120/60mmHg, der Puls beträgt 64/min und ist regelmäßig. Der Unterbauch ist nur gering schmerzhaft, der Hauptschmerz liege nach Angabe der Patientin etwas höher als der typische suprasymphysäre Druckschmerz einer Blasenentzündung, den sie schon mal erlebt habe. Außerdem sei er in der Mittellinie stärker als seitlich.

Was benötigen Sie an technischen Untersuchungen?
Urinstatus, ggf. Sonografie.

Der Urinstatus ist unauffällig. Die Sonografie ergibt weitgehend Normalbefunde. Der Douglas-Raum scheint ohne freie Flüssigkeit zu sein.

Zufällig stellen Sie im rechten Oberbauch folgenden Befund (Abb. 14.8) fest:

Sonografie:Leberhämangiom
Befund: Es fallen zwei scharf berandete, echoreiche Prozesse im rechten Leberlappen auf. Pseudopodien als Hinweise auf ein malignes Geschehen lassen sich nicht darstellen. Verdrängungszeichen von Gefäßstrukturen sind nicht nachweisbar.
Beurteilung: V. a. Hämangiome der Leber.Hämangiom, Leber
Hängt diese Verdachtsdiagnose mit den Beschwerden der Patientin zusammen?
Wahrscheinlich nicht. Hämangiome machen nur selten Beschwerden und dann meist lokal. Allerdings sind Hämangiome zu beachten, wenn diagnostische Eingriffe (Leberblindpunktion, Laparoskopie o. Ä.) geplant werden.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose für die Beschwerden der Patientin?
Prämenstruelles Syndrom (Syndrom:prämenstruellesPMS)Prämenstruelles Syndrom (PMS).
Was empfehlen Sie therapeutisch?
  • Hausmittel: Wärmflasche, Ausdauersport

  • Naturheilverfahren: Phytotherapie (Agnus castus, Schafgarbe, Melisse), Neuraltherapie, Akupunktur

  • Schulmedizin: erneute Umstellung des Kontrazeptivums. Bedarfsweise Paracetamol, Ibuprofen oder Naproxen in ausreichender Dosierung

Über welche Beschwerden wird von Patientinnen bei diesem Krankheitsbild zusätzlich oft geklagt?
Über das Gefühl aufgeschwemmt zu sein.
Woran sollten Sie bei dieser Patientin differenzialdiagnostisch noch denken?
An eine Endometriose.

Weitere abdominale Beschwerden

Rechtsseitiger Unterbauchschmerz

Unterbauchschmerzen:rechtsseitige Schmerzen:Unterbauch

Fallbericht

Ein 13-jähriger Junge klagt über einen seit einem Tag bestehenden Schmerz und zeigt auf seinen rechten Mittel- bis Unterbauch. Er habe keinen Appetit, der Stuhlgang sei heute normal gewesen, habe aber leichte Schmerzen verursacht. Fieber habe er nicht gemessen.

Welche anamnestischen Fragen würden Sie in dieser Situation für wichtig erachten?
Die Frage nach Übelkeit, Erbrechen und Durchfällen, nach der Ernährung in den letzten Tagen, nach akuten (Sport-)Verletzungen, nach vorausgegangenen Bauchoperationen.

Bei der körperlichen Untersuchung erheben Sie folgenden Befund: Der Kolonrahmen ist linksseitig unempfindlich, McBurney-ZeichenMcBurney mit deutlichem Druckschmerz, noch normale Peristaltik. Keine diffuse Abwehrspannung. PsoasschmerzPsoasschmerz bei Elevation des rechten Beins. Rovsing-Rovsing-ZeichenZeichen allenfalls diskret positiv, Loslass-PhänomenLoslass-Phänomen ebenfalls nicht sicher positiv.

Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Leukozytenzahl im EDTA-Blut oder Blutausstrich, Fiebermessung (Vergleich oral – rektal), ergänzend Sonografie, Sonografie:Appendizitiswenn möglich.

Sie finden folgende Befundkonstellation: Leukozyten 13.500/μl, CRP 35 U/l (Norm bis 5 U/l), Temperatur oral 38,1°C, rektal 38,9°C.

Wie lautet Ihre Diagnose?
Akute Appendizitis.
Welches Vorgehen würden Sie vorschlagen?
Stationäre Aufnahme zur Überwachung und ggf. Appendektomie.Appendizitis:akute
Gesetzt den Fall, Sie sonografieren und erheben diesen Befund (Abb. 14.9). Wie interpretieren Sie dieses Bild?
Befund: Man sieht eine unregelmäßig begrenzte, echoarme Zone, umgeben von einer saumartigen Kontur unregelmäßiger Dicke. Nach medial findet sich eine nahezu gänzlich echoarm gesäumte (Darm-)Struktur mit teils echoreichem Inhalt.
Beurteilung: Dieser Befund kann als perityphlitischer Abszess Abszess:perityphlitischeroder als gedeckte Perforation verstanden werden.

Fallbericht

Bei einem anderen Fall hat ein Patient ebenfalls Sc 3.3 mm hmerzen im rechten Unterbauch. Sie erheben folgende Befundkonstellation: Leukozyten 6.500/μl, Temperatur oral 36,8 °C, rektal 37,3 °C, sonografisch unauffällig.

Wie wäre in diesem Fall Ihre Vorgehensweise?
In diesem Fall könnte man – häusliche Bettruhe vorausgesetzt – mit Eisauflagen kühlen und den weiteren Verlauf abwarten. Regelmäßige Kontrollen durch den Hausarzt (mindestens einmal, besser zweimal täglich) müssen gewährleistet sein.
Sagt Ihnen der „Hüpftest“ bei V. a. Appendizitis etwas?
Der HüpftestHüpftest Appendizitis:Hüpftestkann bei V. a. eine Appendizitis bei Kindern eingesetzt werden. Eine Metaanalyse erbrachte (bei allerdings nichtkontrollierten Studiendesigns) folgende Werte: Sensitivität 93 %, Spezifität 100 %, positiv prädiktiver Vorhersagewert 1.0, negativ prädiktiver Vorhersagewert 0.88 (inzidenzabhängig). Für die Praxis übersetzt bedeutet diese Konstellation, dass von 100 Kindern mit einer Appendizitis nur sieben beim Hüpfen keine Schmerzen haben (Sensitivität 93 %) und dass alle Kinder mit Bauchschmerzen aufgrund anderer Ursachen (die also z. B. eine Gastroenteritis, aber keine Appendizitis haben) schmerzfrei hüpfen können (Spezifität 100 %).

Schmerzen in der Leiste

Fallbericht

Schmerzen:LeisteLeistenschmerzBei einem 54-jährigen Maurer bestehen seit einigen Wochen Schmerzen in der linken Leiste. Diese Beschwerden sind nach dem Verlegen von Gehwegplatten im Garten seines Hauses vor zehn Tagen verstärkt aufgetreten. Seit dieser Zeit habe er eine Vorwölbung in diesem Bereich bemerkt, die „morgens wieder weg“ sei. Die Angst vor einem Tumor treibt ihn in die Praxis.

Welche anamnestischen Fragen halten Sie für sinnvoll?
Die Frage nach Schwellungen an anderen Körperstellen, nach tumorassoziierten Symptomen, nach familiärem Vorkommen von Leistenbrüchen.

„Mein Vater hatte beidseitig Leistenbrüche und musste sogar mehrmals daran operiert werden …“ und: „Das geht immer leicht wieder zurückzudrücken …“ erhalten Sie zur Antwort. Bei der Untersuchung des Lokalbefunds finden Sie eine Lücke im Leistenkanal unterhalb des linken Leistenbands. Gewichtsabnahme, Nachtschweiß oder Schwellungen an anderen Körperstellen werden verneint.

Wie können Sie sich ein Bild über die Ausprägung des Befunds verschaffen?
Indem der Patienten aufgefordert wird zu pressen oder zu husten.

Bei diesem Manöver tritt eine ca. 3 × 3cm große Vorwölbung in der linken Leiste auf, die sich leicht – und dem Eindruck nach auch vollständig – reponieren lässt (Abb. 14.10).

Wie lautet Ihre Diagnose?
Leistenhernie Leistenhernielinks.
Was sagen Sie dem Patienten?
Der Patient kann von einem niedergelassenen Chirurgen – soweit verfügbar – belegärztlich laparoskopisch operiert werden. Die präoperative Vorbereitung auf diesen Eingriff kann in der Hausarztpraxis durchgeführt werden.Hernie:Leiste
Alternativ ist eine stationäre Einweisung in ein Krankenhaus möglich.

Der Patient kommt nach der laparoskopisch durchgeführten Herniotomie zur Nachbehandlung und Entfernung der Hautfäden wieder in Ihre Praxis.

Wann kann sich dieser Patient wieder belasten? Arbeitsfähigkeit? Sport?
Erfahrungsgemäß reicht bei Schreibtischtätigkeit eine Arbeitspause für zwei Wochen postoperativ aus. Im ersten Vierteljahr nach der Operation sollten nicht mehr als 15 kg gehoben werden. Auch beim Sport – frühestens nach sechs Wochen – sollten Heben und der Einsatz der Bauchpresse für diese Zeit vermieden werden.
Welche Möglichkeiten können Sie dem Patienten anbieten, wenn er sich (noch) nicht operieren lassen möchte?
Da auch bei einem gut reponiblen mittelgroßen Leistenbruch die Gefahr einer Inkarzeration besteht, sollte der Patient über dieses Risiko aufgeklärt werden. Es besteht zudem die Tendenz einer Bruchpforte, immer weiter aufzureißen, sodass eine Rekonstruktion schwieriger wird. Bei zunehmend starkem Schmerz soll er auf jeden Fall das nächste Krankenhaus mit einer operativen Abteilung aufsuchen.
Die früher häufig verordneten Bruchbänder sind heute nicht mehr Stand der Therapie.

Analer Juckreiz

Fallbericht

Juckreiz:analerEin fünfjähriges Mädchen kommt mit ihrer Mutter in die Sprechstunde. Die Mutter berichtet, dass ihr Kind „Juckreiz am Po“ habe. Im Toilettenbecken habe sie – auf dem Stuhl aufgelagert – kleine, weißliche Würmer bemerkt, die sich manchmal noch bewegt hätten.

Welche Zusatzfragen erachten Sie in dieser Situation für wichtig?
Länge der Würmer, Dauer der Erkrankung, Würmerhygienische Bedingungen.

Die Länge der Würmer betrage 5mm bis 1cm, die Beschwerden bestünden seit 4–5 Tagen. Ihre Tochter habe ein Haustier. Zurzeit sei sie „Nägelkauerin“ und deshalb ohnehin häufiger krank als bisher.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Befall mit Oxyuren (Oxyuriasis vermicularis).
Oxyuriasis vermicularis

Die körperliche Untersuchung erbringt einen normalen abdominalen Befund. Inspektorisch sehen Sie eine entzündlich gereizte Analschleimhaut.

Würden Sie eine weitergehende Untersuchung (rektale Untersuchung, Proktoskopie) durchführen?
Nein. Weitergehende Aussagekraft haben diese Untersuchungen nicht, sie würden eher traumatisierend wirken.
Welche technischen Untersuchungen führen Sie durch?
Keine. Wenn ohne Probleme möglich, ist die Sichtkontrolle einer Stuhlprobe hilfreich. Mikroskopisch ist eine native Kontrolle eines morgens gewonnenen analen Klebestreifen-Abrisses hilfreich, aber nicht unbedingt erforderlich.
Was empfehlen Sie therapeutisch?
Mebendazol (2 × 100 mg p. o. für 3 Tage). Verstärkte Hygiene zur Unterbrechung des Übertragungsmechanismus („fäkal-oraler Infektionskreislauf“), ggf. Mitbehandlung der anderen Familienmitglieder.

Obstipation

Fallbericht

ObstipationEine 75-jährige, allein lebende Rentnerin kommt in die Sprechstunde und berichtet, dass sie seit langer Zeit an VerstopfungVerstopfung leide. Seit einiger Zeit habe sie sogar manchmal Bauchschmerzen. Sie habe jetzt Angst, dass sie eines Tages überhaupt nicht mehr „normal“ auf die Toilette gehen könne. Ohne Abführmittel „gehe bei ihr gar nichts mehr“.

Welche zusätzlichen Angaben benötigen Sie, um das Maß der Obstipation einschätzen zu können?
Angaben zu Stuhlfrequenz und -beschaffenheit und eine Abschätzung der ungefähren Stuhlmenge.
Welche weiteren anamnestischen Angaben sind in erster Linie wichtig, um harmlose von bedrohlichen Gesundheitsstörungen zu unterscheiden?
Art des Abführmittels und Einnahmefrequenz, Gewichtsentwicklung, Aversion gegen Fleisch, Frage nach Hämorrhoiden oder Rektumprolaps, „Bleistiftstuhl“, Inkontinenz (Urin oder Stuhl), paradoxe Diarrhö, Fieber.
Welche weiteren Fragen sind für Ihre Einschätzung der Genese dieser Störung wichtig?
Ernährungsgewohnheiten, Nahrungszusammensetzung, Trinkmenge, Lebenssituation, Medikamentenanamnese.

Die Patientin berichtet auf Ihre Nachfragen, sie lebe allein und „für einen allein zu kochen macht keinen Spaß“, also ließe sie es mehr oder weniger bleiben. Aufgrund der Beschaffenheit ihres Gebisses sei sie bei vielen Speisen nicht in der Lage, diese ausreichend zu zerkauen.

Wegen einer Tendenz zum unwillkürlichen Urinverlust scheue sie sich, die notwendige Trinkmenge zu sich zu nehmen.

Sie nähme ein Blutdruckpräparat, das auch entwässernd wirke, ein Antidepressivum und verschiedene Abführmittel, letztere schon seit ca. 25 Jahren.

Was sollten Sie körperlich untersuchen?
Mundraum, Zahnstatus, Schilddrüse, Herz, Lunge und Abdomen, Rektum.

Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie ein aufgetriebenes Abdomen und dünne Bauchdecken ohne Abwehrspannung. Im Colon descendens tasten Sie bei tieferer Palpation eine walzenförmige, glatt begrenzte, nicht besonders schmerzhafte Resistenz. Die Peristaltik ist eher träge. Im stuhlgefüllten Rektum ertasten Sie überwiegend harte Stuhlanteile. Ein Prolaps ist nicht zu provozieren.

Die Schilddrüse ist palpatorisch normal. Cor und Pulmo sind unauffällig, beim Blutdruckmessen fallen Ihnen einige Extrasystolen auf, der Blutdruck beträgt 150/90 mmHg, der Puls 76/min.

Im Mund finden Sie im Oberkiefer eine Zahnprothese, die keinen festen Sitz mehr hat. Im Unterkiefer bestehen verschiedene Zahnlücken, die restlichen Zähne sehen teilweise kariös aus.

Was vermuten Sie aufgrund der vorliegenden Angaben und Befunde?
Eine chronische Obstipation. Vielleicht hat die Patientin durch regelmäßige Einnahme von Laxanzien und Diuretika eine LaxanzienHypokaliämie (Pseudo-Bartter-Syndrom), die zu einer ventrikulären Extrasystolie führen kann. Pseudo-Bartter-SyndromWegen des schlechten Zahnstatus kann eine Mangelernährung vorliegen.
Welche Erkrankungen kommen differenzialdiagnostisch bei einem im linken Unterbauch tastbaren Tumor hauptsächlich infrage?
Sigmakarzinom, Ovarialkarzinom, Divertikulitis. Eine Divertikulose, die bei chronischer Obstipation häufig ist, kann zu Divertikulitis-Schüben mit nachfolgendem Konglomerattumor führen. Die „Sigmawalze“ ist in diesem Fall durch stark eingedickte, harte Kotmassen erklärt.
Welche technischen Untersuchungen halten Sie in diesem Fall für erforderlich?
Kaliumspiegel, Kreatininbestimmung, Blutbild, Blutzucker, basales TSH, Stuhltest auf okkultes Blut. Evtl. sollte ein Langzeit-EKG nach Ausgleich der Hypokaliämie durchgeführt werden. Ferner ist eine Sonografie wünschenswert (Leber, Galle, Pankreas), aber nicht unbedingt erforderlich.

Das Laborergebnis zeigt folgende Werte: Kalium 3,3mmol/l (Normbereich ab 3,5mmol/l), Kreatinin 1,3mmol/l (Norm bis 1,2mmol/l), Glukosespiegel nüchtern 97mg/dl, basales TSH 2,2 mU/l (Norm 0,3–4,0 mU/l). Einer von drei Tests auf okkultes Blut ist positiv.

Bei der Sonografie finden Sie einige Gallensteine ohne Zeichen einer Cholezystitis. Der Ductus choledochus ist mit 6 mm normal weit. Auch das Pankreasbild ergibt keinen Hinweis auf eine Gallenabflussstörung.

Wie lautet Ihre Arbeitshypothese?
Habituelle Obstipation, wahrscheinlich ausgelöst durch reduzierte Trinkmengen, Bewegungsmangel, Medikamente und Fehlernährung.
Welche Vorgehensweise müssen Sie einschlagen, um die positive Stuhlprobe abzuklären?
Zunächst sind eine Prokto- und Rektoskopie erforderlich. Später sollte eine hohe Koloskopie Koloskopie:Obstipationdurchgeführt werden, wenn es der Patientin zuzumuten ist.
Ab welcher Stuhlfrequenz spricht man von Obstipation?
Wenn weniger als fünf Stühle (Männer) bzw. drei Stühle pro Woche (Frauen) abgesetzt werden.
Wissen Sie, wie viele Menschen in Deutschland nach dieser Definition unter einer Obstipation leiden?
Nach Erckenbrecht liegt bei ca. 7,5 % aller Männer und ca. 20 % aller Frauen eine Obstipation vor. Bei den über 65 Jahre alten Menschen liegt der Anteil der Obstipierten jeweils doppelt so hoch (Erckenbrecht 2000).
Nennen Sie Medikamente, bei denen man an eine Obstipation als Nebenwirkung denken muss.
Spasmolytika, Eisenpräparate, Schmerzmittel, Sedativa, tri- und tetrazyklische Antidepressiva, Myotonolytika, zentral wirksame Antihypertensiva, Parkinsonmittel und andere mehr.
Die Grundzüge von Maßnahmen gegen Obstipation sind einfach, aber für ältere Menschen nur begrenzt akzeptabel und durchführbar. Was wissen Sie über die Prinzipien der Ernährung mit Ballaststoffen, der Kaliumzufuhr mit der Nahrung, der körperlichen Bewegung und der Flüssigkeitsaufnahme zur Verdauungshilfe?
  • Obstipation:MaßnahmenObstipation:ErnährungErnährung:ObstipationMenschen mit schadhaften Zähnen und Prothesen scheuen den Verzehr ballaststoffreicher Nahrung. Alle schnell resorbierbaren Nahrungsmittel leisten keinen Beitrag zur Verdauung, sondern führen meist zu hyperkalorischer Ernährung. Ballaststoffe können jedoch durch Brotsorten mit hohem Kleieanteil, sogar in entsprechenden Toastsorten, unproblematisch verzehrt werden. Empfehlenswert sind auch Joghurts mit Kleie- oder Körnerzusätzen. Die Lebendflora von Joghurts und Sauermilch-Zubereitungen hat ebenso laxierende Wirkung wie auch Milchzucker-Zusätze (cave: Flatulenz bei Laktasemangel!). Zwei bis drei Stücke Frischobst oder Gemüse täglich, mundgerecht zerkleinert oder gerieben, komplettieren den Ballaststoffanteil der Ernährung und beugen einem Defizit an Vitamin A und C vor. Ungünstig sind ungeschrotete Müslis und Körner, z. B. als Körnerbrot, die chronische Zufuhr von Abführtees, sorbithaltige Süßigkeiten, kohlensäurehaltige Getränke, Kohl, rohe Zwiebelfrüchte, unpürierte Hülsenfrüchte. Sie führen zu Meteorismus und Tenesmen.

  • Die Verwendung von Kalium-Natrium-Mischsalzen im Haushalt vermindert die Gefahr einer Hypokaliämie, insbesondere bei Anwendung von Laxanzien vom Bisacodyl-Typ, Einnahme von Sennosiden oder Saluretika. Diese Haushaltssalze sind in Reformhäusern erhältlich. (Getrocknete) Aprikosen und Bananen enthalten mehr Kalium als andere Obstsorten.

  • Zwei tägliche Spaziergänge von 15–30 Minuten Dauer, alternativ das Vermeiden von Fahrstühlen oder das bewusste Parken des Pkw in einiger Entfernung vom Fahrziel, auch das Ausfahren von Enkeln im Kinderwagen oder das Ausführen von Haustieren, regen die Darmmotorik hinreichend an. Diese einfachen Maßnahmen scheitern bei Menschen mit orthopädischen Problemen. Regelmäßige Bewegung kann in diesen Fällen bisweilen über Rehasport-Maßnahmen verordnet werden.

  • Kontinenz- und Miktionsprobleme veranlassen ältere Menschen zu einem restriktiven Trinkverhalten. Hinzu kommen ein vermindertes Durstgefühl und Sparsamkeit. Von ärztlicher Seite sollte zum vermehrten Trinken unter Berücksichtigung der kardialen Belastbarkeit aufgefordert werden. Geeignet sind verdünnte Säfte und Tees mit medizinisch günstiger Wirkung, wie etwa Aufgüsse aus Pfefferminze, Kümmel, Fenchel und Anis. Ebenfalls erlaubt sind stille Mineralwässer mit einem hohen Gehalt an Kalium und Kalzium, weniger solche mit hohem Natriumanteil. Kaffee und schwarzer Tee zum Frühstück und nachmittags, am Abend eine Weinschorle oder 1–2 Gläser Bier sollten nicht untersagt werden. Die Trinkmenge dürfte mit 2–3 Tassen/Gläsern à 150 ml vormittags, nachmittags und abends bereits vielfach ausreichen. (Wenn der Urin bei intakter Niere keine Färbung mehr aufweist, wurde zu viel getrunken. Ist er intensiv gelblich oder bräunlich-gelb gefärbt, wurde zu wenig getrunken. Für den Morgenurin ist diese Färbung jedoch typisch und unproblematisch.)

  • Auf Entleerungssignale des Darms sollte unmittelbar reagiert werden. Nicht selten im Zusammenspiel mit einer gefüllten Harnblase gelingt die Stuhlentleerung spontan. Ein Gleit- oder Kohlensäuregas-Suppositorium kann ebenso wie ein Mikroklistier an jedem 3. oder 4. Tag angewendet werden, falls der spontane Stuhlgangreiz ausbleibt.

  • Medikamente mit Obstipationswirkung (s. o.), veränderte Umgebung und ungeeignete Ernährung und/oder (Darm-)Erkrankungen machen weitere, ggf. ärztliche Maßnahmen erforderlich. Gut wirksam ohne wesentliche Nebenwirkungen sind regelmäßig und mit Wasser eingenommene Quellmittel, z. B. Macrogol oder Flohsamen.

Kolikartige Bauchschmerzen und Kollaps

Schmerzen:kolikartige

Fallbericht

Ein 36-jähriger, arbeitsloser Mann ruft an und bittet um einen Hausbesuch. Er liege mit sehr heftigen, krampfartigen Bauchschmerzen im Bett und könne nicht in die Praxis kommen. Fieber habe er nicht, aber massive Kreislaufbeschwerden. Wenn er aufzustehen versuche, falle er sofort wieder um.

Ist das ein Notfall?
Ja, diese Symptome sollten zu einem unverzüglichen Hausbesuch veranlassen.Kollaps

Sie fahren sofort zu der angegebenen Adresse. Als Sie am Krankenbett eintreffen, finden Sie einen kaltschweißigen und blassen Patienten vor. In einer Schale auf dem Boden sehen Sie Erbrochenes, das bräunlich aussieht und nach Kot riecht.

Woran denken Sie?
Miserere-Erbrechen bei Erbrechen:Misereremechanischem Ileus.
Wie ist das weitere Vorgehen?
Feststellen der Kreislaufparameter und orientierende abdominale Untersuchung, Suche nach Narben von abdominalen Voroperationen, Frage nach Begleiterkrankungen, z. B. chronisch-entzündlicher Darmerkrankung (CED).Ileus, mechanischer

Der Blutdruck beträgt 100/50mmHg, der Puls 120 Schläge pro Minute, bei der Palpation des Abdomens finden Sie kollernde Darmgeräusche sowie eine massive Abwehrspannung periumbilikal. Es findet sich eine Appendektomie-Narbe an typischer Stelle. Weitere Vorerkrankungen habe er nicht.

Was tun Sie als Nächstes?
Organisation des schnellstmöglichen Transports in die nächste, für einen umfangreicheren Abdominaleingriff geeignete Klinik mittels Rettungstransportwagen (RTW). Sie sollten den Transport begleiten.
Welche Versorgung ist für diesen Transport erforderlich?
Legen eines peripheren Zugangs (Volumengabe), ggf. Analgesie mit nicht spasmogenen Analgetika, z. B. Novaminsulfon oder Pethidin, je nach Länge des Transports. Legen einer Magenablaufsonde. Keine Gabe von Prokinetika, wie Metoclopramid o. Ä.
Welche weiteren differenzialdiagnostischen Alternativen fallen Ihnen ein, falls das Erbrochene keinen fäkulenten Geruch hätte? Nennen Sie jeweils die Charakteristika in Abgrenzung zum Ileus.
  • Nierenkolik (Nierenkolikbei Nephrolithiasis): Darmatonie. Dabei Erbrechen, ebenfalls vegetative Symptome bis zum Kreislaufkollaps, starke bis stärkste Schmerzen, aber normale bis verminderte Peristaltik.

  • Ulcus Ulkus:ventriculiventriculi (ggf. mit Perforation): teils durchfällige Stühle, manchmal (nicht immer!) Teerstuhl. Erbrechen, auch mit (kaffeesatzähnlichen) Blutbeimengungen. Eher Dauerschmerz als kolikartige Schmerzen, Kreislaufprobleme ebenfalls möglich. Peristaltik unterschiedlich.

  • Gallenkolik (bei GallenkolikCholelithiasis): Die Cholelithiasis kommt häufiger bei Frauen vor als bei Männern. Auch hierbei starke bis stärkste Schmerzen im rechten Oberbauch, meist mit Ausstrahlung in die rechte Schulter, Peristaltik eher vermindert, aber ebenfalls Erbrechen.

  • akute Pankreatitis: PankreatitisDarmatonie auch Übelkeit und Erbrechen. Die Schmerzausstrahlung ist eher gürtelförmig im gesamten Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken (Bereich links subskapulär und/oder linke Schulter). Kreislaufprobleme mit schockähnlichen Zuständen sind häufig.

  • kardiale Probleme (inferiorer Infarkt): Myokardinfarkt:inferiorerOberbauchschmerzen. Auch dabei gelegentlich Übelkeit, auch mit Erbrechen. Eher Dauerschmerz, selten wellenförmig. Peristaltik vermindert.

  • Aortenaneurysma, -Aortenaneurysmaruptur (-dissoziation): ausgeprägtere Schocksymptomatik. Eher Dauerschmerz, selten wellenförmig. Ein Aortenaneurysma bei einem so jungen Patienten ist selten.

Alle diese Krankheitsbilder erfordern eine stationäre Einweisung des Patienten.

Unklare abdominale Beschwerden und Fieber mit Halsschmerzen

Fallbericht

In Ihre Vormittagssprechstunde kommt ein 22-jähriger junger Mann und klagt über Oberbauchschmerzen und ein wundes Gefühl im Rachen. Ferner gibt er an, in seinem Leistungsvermögen massiv eingeschränkt zu sein und sich sehr krank zu fühlen. Er habe auch Fieber, geschätzt über 38 °C.

Welche anamnestischen Fragen erachten Sie in dieser Situation für wichtig?
Die Frage nach möglichen Ansteckungsquellen für Virusinfekte (Familie, Freunde, Arbeitskollegen), möglichen Ansteckungs- oder Intoxikationsquellen für bakterielle Infekte (verdorbene Nahrungsmittel), Auslandsreisen in der unmittelbaren Vergangenheit, Medikamenteneinnahme, Alkoholkonsum.

Der Patient berichtet, seine Freundin sei völlig gesund. Sie und seine Familie hätten im Wesentlichen in den letzten Tagen die gleichen Speisen gegessen wie er selbst. Auslandsreisen wurden seit mehr als drei Monaten nicht unternommen. Er habe aber durch seine ehrenamtliche Tätigkeit als Rettungssanitäter gelegentlich mit infektiösen Menschen zu tun, manchmal müsse er bei der Erstversorgung offene Wunden verbinden. Fast immer trage er dabei OP-Handschuhe.

Welche körperlichen Untersuchungen würden Sie durchführen?
Inspektion von Gesicht, Rachen, Haut und Konjunktiven, Palpation und Auskultation des Abdomens, Palpation der regionären Lymphknotenstationen an Hals, Axillen und Leisten.
Was erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung, falls es sich um eine infektiöse Mononukleose handelt?
Mononukleose, infektiöseHautfarbe des Gesichts normal, an den Konjunktiven kein Zeichen der Anämie, allenfalls geringer Sklerenikterus. Deutliche Rötung im Rachen, auch deutlich vergrößerte Tonsillen, falls nicht entfernt, mit oder ohne Beläge. Hautturgor normal – somit kein Anhalt für eine höhergradige Exsikkose.
Oberbauch rechts wie links etwas druckempfindlich, McBurney ohne typische Appendizitiszeichen, Milz fraglich vergrößert. Am Hals und im Nacken finden sich vergrößert palpable Lymphknoten, auch in beiden Axillen und in den Leistenbeugen.
Welche technischen Untersuchungen sind erforderlich?
Sonografie und Labor. Die Laborwerte (Tab. 14.7) erhalten Sie schon am Nachmittag.
Welche weiteren Laboruntersuchungen sollten Sie zur Bestätigung der Diagnose anfordern?
Zum Nachweis oder Ausschluss einer Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber)Pfeiffersches Drüsenfieber sollte ein Antikörpertest gegen das Epstein-Barr-Virus (EBV) Epstein-Barr-Virus (EBV)bestimmt werden (z. B. EBV-Schnelltest).
Diese Ergebnisse erhalten Sie aber (mit Ausnahme des Mononukleose-Schnelltests) erst am Folgetag. Außerdem muss man dabei beachten, dass bei frischen Infektionen die Antikörperproduktion häufig erst nach einiger Zeit nachweisbar sein kann (4–6 Wochen post infectionem).

Aus dem Labor erhalten Sie einen positiven Mononukleose-Schnelltest und eine Lympho- und Monozytose im Differenzialblutbild zurück.

Wie lautet Ihre Diagnose?
Morbus Pfeiffer (Synonyme: Pfeiffer-Drüsenfieber, infektiöse Mononukleose, Kissing Disease, Campus Fever).
Welche Therapie schlagen Sie vor?
Bettruhe, ggf. stationäre Einweisung für einige Tage, wenn der Patient zu Hause nicht versorgt ist. Fiebersenkung und Schmerztherapie mit nicht hepatotoxischen Medikamenten (also nicht mit Paracetamol oder Ibuprofen, sondern eher mit Novaminsulfon).
Bei dieser hochinfektiösen Erkrankung sollten alle Menschen, die diese Erkrankung noch nicht durchstanden haben, ausreichend Abstand von dem Patienten halten und erhöhte hygienische Vorsichtsmaßnahmen ergreifen. Dies gilt auch für das Praxispersonal (Auszubildende, Studenten).
Ist diese Krankheit meldepflichtig?
Nein. Lediglich der Tod infolge einer EBV-Infektion ist eine Meldepflicht:EBV-Infektionmeldepflichtige Komplikation.
Wie lange muss dieser Patient der Arbeit fernbleiben?
Zunächst muss man von ca. zwei Wochen Arbeitspause ausgehen (Infektionsschutz), in diesem schweren Fall eher länger.
Welche Kontrolle raten Sie an?
Laborkontrollen (Blutbild, Leberwerte, LDH) wöchentlich, Racheninspektion. Eine Kontroll-Sonografie (Milzgröße).
Welche weiteren Erkrankungen fallen Ihnen bei jungen Männern mit erhöhten Leberwerten, Fieber und Leistungsverlust ein, die sich nicht im Ausland aufgehalten haben?
Eine Infektion mit dem Zytomegalievirus (CMV), infektiöse Hepatitiden A und C (für Hepatitis B besteht Impfpflicht durch den Arbeitgeber), alkoholinduzierte oder durch hepatotoxische Medikamente ausgelöste Leberschädigung (z. B. durch NSAR, Fibrate, Neuroleptika, Methotrexat und andere Zytostatika) sowie die Gruppe der Autoimmunerkrankungen mit Leberbeteiligung (Autoimmunhepatitiden I–III, primär biliäre Zirrhose [PBC], primär sklerosierende Cholangitis [PSC]).
Wie ist die Prognose beim Morbus Pfeiffer?
Die allermeisten Erkrankungen heilen innerhalb von 2–3 Wochen folgenlos aus, allerdings kann das Fieber im Einzelfall auch 4–6 Wochen anhalten. Selten kommt es bei sehr starker Milzschwellung zur Milzruptur, sehr selten zu Begleitkrankheiten wie Myokarditis, Meningitis/Enzephalitis, autoimmuner hämolytischer Anämie sowie zu Blutungen infolge Thrombozytopenie. Gelegentlich ist eine verzögerte Rekonvaleszenz zu beobachten. Das EBV-Virus verbleibt im Körper und begründet eine lebenslange Immunität gegen eine Zweitinfektion. Ob eine Mononukleose wieder reaktiviert werden kann, wodurch eine ähnliche Symptomatik wie bei der Ersterkrankung auftritt, ist nicht erwiesen. Diagnostisch helfen manchmal Kontrollen der EBV-Antikörper-Titer weiter.

Literatur

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J.F. Erckenbrecht Epidemiologie der Obstipation Z Gastroenterol 38 1 2000 3 5

Kingsnorth, 2006

A. Kingsnorth D. O'Reilly Acute Pancreatitis BMJ 332 2006 1072 1076

Molderings et al., 2006

G.J. Molderings U. Kolck C. Scheurlen Die systemische Mastzellerkrankung mit gastrointestinal betonter Symptomatik – eine Checkliste als Diagnoseinstrument Dtsch Med Wochenschr 131 2006 2095 2100

Rabady et al., 2009

S. Rabady E. Rebhandl A. Sönnichsen EBM-Guidelines für Allgemeinmedizin 2009 Deutscher Ärzte-Verlag Köln

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