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B978-3-437-23325-8.00016-6

10.1016/B978-3-437-23325-8.00016-6

978-3-437-23325-8

Dehnungsübung mit Senkung der Fersen im Vorfußstand

Schmerzhafter Bogen (bei 60–120°) spricht für Impingement (a), bei 120–180° für Arthrose des Akromioklavikulargelenks (b)

Winkelbestimmung mit der Neutral-Null-Methode

Meniskustest nach Payr und Apley-Zeichen

Lachman-Test

Knie bei 16-jährigem Sportler

a, b Deformitäten der Hände

Unterschiedliche Befallmuster bei rheumatoider Polyarthritis, rheumatoidePolyarthritis, psoriatischer Arthritis:psoriatischeArthritis und degenerativer Arthritis:degenerativeArthritis

FußdeformitätenFußdeformitäten bei einer 75-jährigen Patientin

Lasègue-Test

Knochendichtemessung

Tab. 16.1
T-Score Interpretation
> –1 SD Normalbefund
–1 bis –2,5 SD Osteopenie
< –2,5 SD Osteoporose messtechnisch, mit Frakturen: Osteoporose manifest

Klassifikationskriterien des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR) für rheumatoide Arthritis (RA), 2010

Tab. 16.2
Score
  • Synovitis in mindestens einem großen Gelenk

  • Fehlen einer alternativen Diagnose, die die Synovitis erklären könnte

Anzahl und Lokalisation der Gelenke 1 großes Gelenk 1
2–10 große Gelenke 2
1–3 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke) 3
4–10 kleine Gelenke (mit oder ohne Beteiligung großer Gelenke) 4
>10 Gelenke (wenigstens ein kleines Gelenk) 5
Serologie (mindestens ein Laborwert notwendig) negativer RF und negative CCP-AK 0
niedrig positiver RF oder niedrig positive CCP-AK 2
hoch positiver RF oder hoch positive CCP-AK 3
Akute-Phase-Proteine normales CRP und normale BSG 0
erhöhtes CRP oder normale BSG 1
Symptomdauer < 6 Wochen 0
> 6 Wochen 1
Bei einem Score von über 6/10 ist die Diagnose RA gesichert, ein niedriger Score schließt eine RA nicht aus. Summe

Einteilung der Rückenschmerzen in Anlehnung an die Nationale Versorgungsleitlinie

Tab. 16.3
Gruppe Definition Häufigkeit (%) Prognose
nichtspezifische Rückenschmerzen guter Allgemeinzustand, keine Lähmung, keine sensiblen Ausfälle, bewegungsabhängige Schmerzen > 90 hohe Spontanheilungsrate, häufige Rezidive
radikuläre Rückenschmerzen Schmerzen mit Ausstrahlung bis unterhalb des Knies, Beinschmerz oft schlimmer als der Rückenschmerz, pos. Lasègue-Test ∼ 5 häufige Chronifizierung
extravertebrale Rückenschmerzen Beispiel: Urolithiasis, Aortenaneurysma usw.; anamnestisch meist leicht abgrenzbar ∼ 2 abhängig von der Grunderkrankung
spezifische Rückenschmerzen Rückenschmerzen mit einer spezifischen Pathologie, z. B. Metastasen, Frakturen oder entzündliche Erkrankungen ∼ 1 abhängig von der Grunderkrankung

Warnhinweise auf spezifische Rückenschmerzen („Red Flags“)Wirbelsäulenerkrankungen:rheumatisch-entzündlicheSpinalkanalstenoseCauda-equina-SyndromBandscheibenvorfall

Tab. 16.4
Pathologie Klinische Hinweise Vorkommen in der Hausarztpraxis
Bandscheibenvorfall mit Nervenkompression
  • Schmerzausstrahlung in die Beine, meist bis unter das Knie

  • Fußheberschwäche

  • Reflexabschwächung im Seitenvergleich (Sensitivität 50 %, Spezifität 60 %)

  • positiver Lasègue-Test (Sensitivität 80 %, Spezifität 40 %)

≈ 1–5 %
Spinalkanalstenose
  • Alter > 70 Jahre

  • Schmerzausstrahlung in beide Beine

  • Symptombesserung beim Vorbeugen

≈ 1–5 % > 70 Jahre
Cauda-equina-Syndrom
  • Reithosenanästhesie

  • Mastdarmschwäche (Stuhlverhaltung)

  • Blasenschwäche (Harnverhaltung)

< 0,01 ‰
Metastase/Tumor
  • Tumorerkrankung in der Anamnese (Sensitivität 55 %, Spezifität 98 %)

  • Nachtschmerz, Ruheschmerz

  • unerklärter Gewichtsverlust (Sensitivität 15 %, Spezifität 94 %)

  • Alter > 50 Jahre (Sensitivität 84 %, Spezifität 69 %)

< 1 ‰
Infektion
  • anhaltendes Fieber in der Anamnese (Sensitivität 0 %, Spezifität 99 %)

  • intravenöser Drogenmissbrauch

  • Immunsuppression

  • Operation an der Wirbelsäule

  • Konsum von Rohmilch

< 1 ‰
rheumatisch-entzündliche Wirbelsäulenerkrankungen
  • Morgensteifigkeit

  • Schmerzen > 3 Monate

  • extravertebrale Begleiterkrankungen (z. B. Uveitis, Psoriasis, Colitis ulcerosa)

  • Alter < 40 Jahre (in Kombination mit anderen Hinweisen)

  • gutes Ansprechen auf NSAR

< 1 %
Fraktur
  • Trauma

  • bekannte Osteoporose

  • länger dauernde systemische Steroideinnahme (>3 Monate)

  • Alter > 70 Jahre

  • Ein großer Teil der osteoporotischen Wirbelkörperfakturen ist pauci- oder asymptomatisch.

< 1 ‰
fortgeschrittener arthrotischer Umbau
  • Höhenminderung

  • Facettenhypertrophie

  • pathologisches Alignement

  • Wirbelgleiten

  • geringe Korrelation zwischen Klinik und Bildgebung

unklar, da nur geringer Zusammenhang mit Bildgebung und Beschwerden

Gelenkschmerzen und Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems

J.-F. Chenot

  • 16.1

    Periarthropathien und Tendinosen420

    • 16.1.1

      Schmerzen420

    • 16.1.2

      Bewegungseinschränkung424

    • 16.1.3

      Schwellung425

  • 16.2

    Knochenschmerzen und Osteoporose426

  • 16.3

    Arthropathien durch Verschleiß, Überbelastung oder Unfall432

  • 16.4

    Rheumatische Gelenkerkrankung439

    • 16.4.1

      Gelenkschmerzen439

    • 16.4.2

      Gelenkschwellung446

    • 16.4.3

      Gelenkdeformitäten446

  • 16.5

    Rückenschmerzen447

  • 16.6

    Therapieprinzipien453

    • 16.6.1

      Stellenwert der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln454

    • 16.6.2

      Medikamentöse Therapie455

    • 16.6.3

      Operative Verfahren456

Periarthropathien und Tendinosen

Schmerzen

Fallbericht

TendinoseSehnenerkrankungenSchmerzen:BewegungsapparatGelenkerkrankungenEine 30-jährige Bandarbeiterin aus der Produktionskontrolle einer Maschinenfabrik trug zwei Wochen lang eine halbstarre OrthesenversorgungOrthese mit Daumeneinschluss.

Bitte nennen Sie einige Umstände, unter denen eine solche Orthesenversorgung indiziert ist
Zum Beispiel Styloiditis radii, Mittelhandfraktur erster Strahl, Ruhigstellung bei Sehnenüberlastungen, nach Punktion eines Ganglions, in 30°-Beugestellung beim Karpaltunnelsyndrom usw.

Diese Arbeiterin kam vor zwei Wochen mit belastungsabhängigen Schmerzen und Reibegeräuschen bei der Daumenbewegung im distalen radialen Unterarm zu Ihnen.

An welches Krankheitsbild denken Sie? Definieren Sie das Krankheitsbild
Es handelt sich um eine typische Tendovaginitis stenosans de Tendovaginitis stenosans de QuervainQuervain. Sie betrifft das erste Sehnenfach (M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis).
Welches Zeichen ist diagnoseweisend? Erklären Sie dieses kurz
Das Finkelstein-ZeichenZeichen nach Finkelstein (modifiziert nach Eichhoff) sollte positiv sein: Schmerzen bei passiver Abduktion der Hand nach ulnar bei in die Hohlhand eingeschlagenem Daumen. Dabei werden die Sehnen in der Sehnenscheide gespannt (Sensitivität 99 %, Spezifität 29 %).
Welche Therapie empfehlen Sie der Patientin, nachdem sie wenige Tage nach der Gipsabnahme erneut an den gleichen Schmerzen leidet?
Bei weniger ausgeprägten Verläufen (Sehnenscheidenreizung, Paratendinitis) helfen weitere Ruhigstellung und antiphlogistische Maßnahmen. Die mechanische Belastung der Hand sollte nach der Akutphase reduziert werden und bleiben! Für Steroidinjektionen gibt es keine ausreichende Evidenz. Eine operative Spaltung der Sehnenscheide ist bei Versagen konservativer Maßnahmen indiziert.

Fallbericht

Ein 52-jähriger übergewichtiger Mann, der seit seiner Jugend viel Sport treibt, vornehmlich Tennis und Radfahren, klagt über zunehmende Schmerzen im Bereich der linken Ferse. Am Vorabend hat er bei einem Tennismatch nach einem Spurt zum Ball starke stechende Schmerzen im Bereich der Achillessehne verspürt, sodass er das Spiel beenden musste. Bei der Untersuchung finden Sie eine deutlich teigig verdickte Achillessehne. Das Fersenbein ist unauffällig, plantar lässt sich kein Druckschmerz auslösen.

An welches Krankheitsbild denken Sie?
An eine chronische Achillessehnenreizung mit akuter Belastungsreaktion, auch AchillodynieAchillodynie genannt.
Wie gehen Sie diagnostisch weiter vor?
Die Diagnose wird klinisch gestellt. Veränderungen der Achillessehne im Ultraschall oder MRT sind nur schwach mit dem Verlauf der Beschwerden assoziiert.
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Die Achillessehne sollte zur verminderten Dehnung initial mit einem Fersenkissen/-keil entlastet werden. Dem Patienten wird zunächst für 4–6 Wochen Schonung empfohlen. Kälte- und/oder Elektrotherapie (z. B. Iontophorese) können die Beschwerden lindern. Antiphlogistika werden bedarfsweise dazu verordnet.
Nach Besserung des initialen Schmerzes können Dehnungsübungen mit Senkung der Fersen im Vorfußstand auf (Treppen-)Stufen unter das Stufenniveau mehrmals täglich durchgeführt werden (Abb. 16.1).
In hartnäckigen Fällen muss eine Gipsruhigstellung im Unterschenkel-Gehgips für 2–3 Wochen die notwendige Entlastung bewirken. Führen diese Maßnahmen nicht zum Ziel, wird das peritendinöse Gleitlager chirurgisch entfernt („gestrippt“). Stopp-and-Go-Sportarten wie Tennis sollten bei dieser Erkrankung nicht weiter ausgeübt werden.

Fallbericht

Ein 55-jähriger, arbeitsloser Ingenieur stellt sich mit dumpfen Schmerzen an der rechten Ferse vor. Die Beschwerden bestehen schon länger und seien langsam immer schlimmer geworden, berichtet er, besonders beim Loslaufen. Es besteht eine diffuse Druckschmerzhaftigkeit an der Fußsohle und Ferse.

An welches Krankheitsbild denken Sie?
An eine plantare Fasziitis:plantareFasziitis ohne Fersensporn durch Überlastung der Sehnenplatte der Fußsohle.
Wie gehen Sie diagnostisch weiter vor?
Die Diagnose wird klinisch gestellt. Ein Röntgenbild des Fußes trägt nicht dazu bei, die Therapie zu steuern, da ca. 10 % der Bevölkerung einen Fersensporn aufweist, ohne Beschwerden zu haben. Das Auslösen eines deutlichen punktuellen Schmerzes unmittelbar am plantaren Ende des Fersenbeins spricht für das Vorhandensein eines entzündlich gereizten plantaren Fersensporns.
Wie gehen Sie therapeutisch vor?
Die Beschwerden einer Fasciitis plantaris sind meist chronisch und bessern sich nur langsam. Es besteht kaum Evidenz für die Wirksamkeit therapeutischer Maßnahmen über die Spontanheilungsrate hinaus. Konservative Optionen sind orthopädische Einlagen zur Druckentlastung an der Ferse oder zur Korrektur evtl. vorhandener Fußfehlstellungen sowie Erlernen von Dehnübungen, z. B. unter Anleitung von Physiotherapeuten.
Die extrakorporale Stoßwellen-Stoßwellen-Therapie, extrakorporaleTherapie eignet sich gut bei entzündlich gereiztem plantaren Fersensporn: Ca. 45–55 % der Patienten werden innerhalb von acht Wochen schmerzfrei. Die lokale Injektion von Steroiden wird nicht empfohlen. Bei hohem Leidensdruck und Therapieresistenz können lokale Bestrahlung oder eine Operation erwogen werden.

Fallbericht

Ein 63-jähriger Bauarbeiter klagt über Schmerzen in beiden Ellenbogen. Die Schmerzen seien so stark, dass er beide Arme nicht mehr gebrauchen könne – arbeiten könne er damit auf keinen Fall. Bei der Untersuchung stellen Sie einen deutlichen Druckschmerz im Bereich der lateralen Epikondylen beider Ellenbogen fest.

Welche Diagnose stellen Sie?
Epicondylitis radialis Tennis-EllenbogenEpicondylitis radialis humerihumeri (Tennis-Ellenbogen).
Was ist der Chair-Test?
Chair-TestDas Auftreten von Schmerzen beim Anheben eines Stuhls an der Lehne bei pronierter Hand (Sensitivität und Spezifität unbekannt).
Kennen Sie weitere Tests zum Nachweis einer Epikondylitis? Beschreiben Sie kurz die Durchführung
  • Thomson-Test: Thomson-TestSchmerzen am lateralen Ellenbogen beim Versuch einer Extension der Faust aus der Neutralstellung gegen Widerstand (Sensitivität 88 % und Spezifität gering)

  • Mittelfinger-Strecktest (Maudsley's Test): Mittelfinger-StrecktestMaudsley's TestSchmerzen im Bereich des Ellenbogens bei aktiver Fingerstreckung gegen Widerstand (Sensitivität und Spezifität unbekannt)

Welche therapeutischen Möglichkeiten können Sie diesem Patienten vorschlagen?
  • Schonung und Entlastung, Tragen einer Epikondylitisspange zur Druckverteilung

  • Änderung der täglichen Belastungsmuster, z. B. Vermeiden von Drehbewegungen der Hände unter Belastung und von Heben schwerer Lasten

  • Physiotherapie: Bindegewebsmassage mit Querfriktion, Kälte- oder Wärmetherapie, Ultraschall- oder Mikrowellenbehandlung, Iontophorese

  • bei Beschwerdepersistenz: Gipsschiene, Tape-Verband

  • Die Prognose der Epikondylitis ist insgesamt günstig, auch wenn langwierige Verläufe nicht selten sind. Es gibt nur wenig oder keine Evidenz für den Nutzen einer Therapie über die Spontanheilungsrate hinaus, weswegen invasive Therapieoptionen kritisch abgewogen werden müssen (Johnson et al. 2007).

  • obsolet: lokale Kortikoidinfiltration und orale Antiphlogistika (kein Vorteil gegenüber Placebo nach sechs Wochen)

  • Ultima Ratio: chirurgische Therapie (OP nach Homann = Tenotomie, oder Operation nach Wilhelm = Denervation). Es müssen 4–6 Wochen Arbeitsausfall und ca. zweiwöchige Ruhigstellung mit einer Schiene postoperativ eingeplant werden.

Fallbericht

Ein 43-jähriger Hobbyfußballer berichtet folgendes Geschehen: Er habe beim Fußballspielen plötzlich ohne Fremdeinwirkung einen Schlag im Bereich der rechten Achillessehne gespürt. Danach sei er gestürzt. Er habe geglaubt, er sei getreten worden, konnte nicht mehr richtig aufstehen und verspürte einen kräftigen Schmerz im rechten Unterschenkel und in der Ferse. Bei der klinischen Untersuchung sehen Sie einen blassen Patienten, dem ein wenig übel ist. Sie finden lokal eine Delle im Verlauf der rechten Achillessehne. Der Patient kann nicht mehr auf den Zehenspitzen stehen.

Was diagnostizieren Sie?
Es besteht eine belastungsbedingte AchillessehnenrupturAchillessehnenruptur.
Was veranlassen Sie?
Die sofortige Klinikeinweisung zur primären Sehnennaht. Es müssen postoperativ eine bis sechs Wochen Arbeitsausfall je nach Art der Berufstätigkeit und etwa vier Wochen Ruhigstellung im Spezialschuh mit Teilentlastung des Fußes eingeplant werden!

Fallbericht

Ein 61-jähriger Gärtnermeister stellt sich zum wiederholten Mal wegen Schmerzen im Bereich der linken Schulter in der Sprechstunde vor und berichtet, die Schmerzen träten auch bei zeitweiliger Schonung immer wieder auf. Trotz der Einnahme von Schmerztabletten seien die Beschwerden manchmal unerträglich, auch nachts, weswegen er zeitweise nicht mehr schlafen könne. Der linke Arm sei praktisch gebrauchsunfähig. Beim Abspreizen des Arms habe er heftigste Schmerzen, ebenso bei Rotation in der Schulter. Sie haben ihm wegen dieser Beschwerden schon häufig eine AU-Bescheinigung ausgestellt.

Welche Muskeln bzw. Sehnen bilden die sog. Rotatorenmanschette?
RotatorenmanschetteM. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis.
Welche der beteiligten Sehnen ist am häufigsten krankhaft verändert?
Die Sehne des M. supraspinatus.
Welche diagnostischen Tests zur weiteren Abklärung der Schultergelenkbeschwerden kennen Sie?
  • SchultergelenkbeschwerdenNacken- und Schürzengriff, zur groben Orientierung des aktiven Bewegungsumfangs

  • „schmerzhafter Bogen“ durch Einklemmen (Impingement) der Supraspinatus-Sehne (Schmerz bei 60–120°; Abb. 16.2)

  • Impingement-Tests nach Neer (Schulterschmerz bei forcierter Anteversion; Sensitivität 79 %, Spezifität 53 %)

  • Stabilitätsprüfungen (vordere und hintere Schublade), Apprehension-Test bei V. a. habituelle Luxation oder Labrumruptur

Wie nennt man das beschriebene Krankheitsbild?
Impingement-Impingement-SyndromSyndrom, Supraspinatus-Supraspinatus-SyndromSyndrom, Schulter-Arm-Schulter-Arm-SyndromSyndrom oder Tendinitis calcarea der Tendinitis calcarea der SupraspinatussehneSupraspinatussehne.
Wodurch wird dieses Syndrom ausgelöst?
Chronisch rezidivierende Kompression (Impingement/Einklemmung) der Sehne durch den Humeruskopf und das vordere Drittel des Akromions sowie eine verminderte Durchblutung der Sehne bei der Abduktion des Arms führen zur Ödembildung, Verdickung der Sehne und Degeneration. Häufig besteht begleitend eine Bursitis subacromialis. Nicht selten wird sie im Röntgenbild als Kalkdepot inkonstanter Größe unter dem Akromion sichtbar.
Wie therapieren Sie diese schmerzhafte Erkrankung?
Mit Antiphlogistika, subakromialen Injektionen von Steroiden und/oder Lokalanästhetika und intensiver, physikalischer Bewegungsschulung. Bei Therapieversagen, d. h. bei ausgeprägtem chronischem Schmerz im Schultergelenk, bleibt nur die operative Dekompression.

Fallbericht

Eine 80-jährige rechtshändige Patientin kommt wegen plötzlich aufgetretener Schmerzen in der rechten Schulter seit einer Woche in die Praxis. Sie klagt, dass sie sich nicht mehr kämmen könne. Sie kann den Arm aktiv nur wenig gegen leichten Widerstand abduzieren, es besteht keine Einschränkung des passiven Bewegungsumfangs.

Welche Arbeitsdiagnose stellen Sie?
Das Alter und die Diskrepanz zwischen aktiver und passiver Beweglichkeit sprechen für einen verschleißbedingten Anriss oder eine Ruptur der Rotatorenmanschette, am ehesten in der Sehne des M. supraspinatus.
Wie gehen Sie weiter vor?
Aufgrund des Alters empfiehlt sich eher eine konservative Therapie mit Schmerzmitteln und Physiotherapie. Teilanrisse können evtl. verheilen. Die Patientin wird perspektivisch schmerzfrei, kann aber den Arm nicht mehr aktiv über die Horizontale heben. Bei jüngeren Patienten sollte ein Naht oder Fixation erwogen werden.

Bewegungseinschränkung

Fallbericht

Ein 45-jähriger Handwerker kommt zu Ihnen und berichtet, dass er seinen Mittelfinger nach Faustschluss nicht mehr ohne einen gewissen Widerstand ausstrecken könne. Das funktioniere erst mit einem Ruck, oder es sei sogar Nachhilfe durch Ziehen am Finger notwendig.

Welche Diagnose stellen Sie?
Es handelt sich um einen sog. schnellenden Finger:schnellenderFinger. Es besteht eine chronische Tendovaginitis stenosans mit Verdickung der Beugesehnen, meist im Bereich des Ringbands in Höhe der Grundgelenk-Beugefalte.
Welche therapeutischen Optionen gibt es?
Therapeutisch kann mit Kryotherapie und Krankengymnastik oder auch mit lokalen Steroidinjektionen eine Verbesserung erreicht werden. Bei Therapieversagen sollte baldmöglichst die chirurgische Ringbandspaltung mit physikalischer Nachbehandlung erfolgen.

Bei der Untersuchung der Hand bemerken Sie zusätzlich eine leichte Verdickung im Bereich der Hohlhand des 4. und 5. Strahls.

Welche Krankheit diagnostizieren Sie? An welche weitere Organschädigung denken Sie?
Es besteht eine beginnende Dupuytren-Dupuytren-KontrakturKontraktur. Dieses Krankheitsbild ist ätiologisch unklar, manchmal allerdings vergesellschaftet mit einem äthyltoxischen Leberschaden. Bei stärkerer Behinderung oder Schmerzen, die allerdings nur selten auftreten, erfolgt die Resektion der verdickten Aponeurosen durch einen Handchirurgen. Es handelt sich um eine diffizile rekonstruktive Operation mit häufig guten Ergebnissen. Rezidive sind möglich.

Fallbericht

Ein 30-jähriger EDV-Spezialist klagt über zunehmende Schmerzen und Verdickungen im Bereich der Fußsohle.

An welche Krankheit denken Sie?
Dieses Krankheitsbild wird Morbus Morbus LedderhoseLedderhose genannt. Es entspricht der Dupuytren-Kontraktur der Hand, tritt aber deutlich seltener auf.
Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten vor?
Bei Schmerzen können Antiphlogistika Erleichterung bringen. Lokale Kältetherapie, mitunter aber auch Wärme, können die Schmerzen lindern. Bei Befundprogredienz muss eine operative Sanierung erfolgen.

Schwellung

Fallbericht

Ein 76-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis vor. Er zeigt eine weiche, verschiebliche Verdickung des Bizeps nahe der rechten Ellenbeuge. Es bestehen kaum Schmerzen, aber ein Kraftmangel im Bereich des rechten Oberarms. Am Vortag sei plötzlich ein Schmerz in den linken Arm gefahren. Er habe seine jährliche Apfelernte im Garten durchgeführt und diese abends nur noch mit Mühe zu Ende bringen können.

Welche Diagnose stellen Sie?
Hier besteht eine Ruptur der langen BizepssehnenrupturBizepssehne.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
Verordnung einer kurzfristigen Schonung und von Analgetika bei Bedarf. Die Therapie ist im Regelfall konservativ, da der Sulcus bicipitalis degenerativ verengt sich nicht mehr als Gleitlager für ein Sehneninterponat eignet. Der verbleibende eingelenkige kurze Bizepsmuskelanteil adaptiert sich (hypertrophiert) und kompensiert so den Ausfall des zweigelenkigen langen Muskelanteils, der atrophiert.
Welche Symptome finden Sie bei einer chronischen Bursitis?
BursitisAuffallende, meist wenig schmerzhafte, abgegrenzte Schwellung.
Welche Lokalisationen sind in der Praxis am häufigsten?
Bursitis olecrani und Bursitis praepatellaris Bursitis:praepatellaris chronicachronica.
Welche Berufsgruppe hat häufig eine Bursitis praepatellaris chronica? Kennen Sie eine einfache präventive Maßnahme?
Kniende Beschäftigungen wie Fliesenlegen prädisponieren für eine chronische Bursitis praepatellaris. Bei Polsterung der Kniegelenke, z. B. durch integrierte oder angeschnallte Kniepolster, kommt es deutlich seltener zu Bursitiden.
Kennen Sie eine wichtige Ursache einer akuten Bursitis?
Sturz aufs Knie (Bursitis praepatellaris); chronische Druckbelastung, z. B. durch gewohnheitsmäßiges Aufstützen der Ellenbogen (Bursitis olecrani); Seitenlage beim Schlafen auf hartem Untergrund (Bursitis trochanterica).
Was tun Sie bei folgender Konstellation: Schmerzen im Bereich des Trochanter major, Ausstrahlung in die laterale Oberschenkelseite, Druckschmerz im Bereich der Sehnenansätze und Schmerzprovokation durch Beugung und Außenrotation?
Infiltration des Bereichs mit 5 ml Lokalanästhetikum zur Linderung und zum „therapeutischen“ Nachweis einer Bursitis trochanterica, auch Periarthropathie genannt. Diese vielgestaltige und mehrkammerige Bursa bildet nicht nur das Gleitlager für den Tractus iliotibialis, sondern liegt auch mit Muskelansätzen zusammen.

Knochenschmerzen und Osteoporose

Fallbericht

OsteoporoseEine 61 Jahre alte Patientin ist vor einer Woche ausgerutscht und die Treppe hinuntergestürzt. Dabei hat sie sich eine distale Radiusfraktur links zugezogen, die in der chirurgischen Notaufnahme nach erfolgreicher Reposition konservativ mit einem Unterarmgips versorgt wurde. Sie ist besorgt, sie könne eine Osteoporose haben.

Welche Risikofaktoren für eine Osteoporose kennen Sie?
  • Wirbelkörperfrakturen oder periphere Frakturen ohne adäquates Trauma

  • Alter bei Frauen > 60 Jahre, bei Männern > 70 Jahre

  • weibliches Geschlecht

  • Menopause vor dem 40. Lebensjahr

  • Familienanamnese (z. B. Oberschenkelhalsbruch bei Vater oder Mutter)

  • BMI < 20 kg/m2

  • Erkrankungen, die mit einer verminderten enteralen Kalziumresorption (z. B. Laktoseintoleranz) einhergehen

  • Bewegungsmangel, Bettlägerigkeit

  • Stürze, Sturzneigung

  • Nikotin

  • Alkohol

  • einseitige Ernährung

Die einzelnen Risikofaktoren haben z. T. nur geringen prädiktiven Wert. Am wichtigsten sind Fraktur ohne adäquates Trauma, Familienanamnese und ein niedriger BMI.
Welche Ursachen für eine sekundäre Osteoporose kennen Sie?
  • Medikamente, z. B. Kortikoidtherapie über sechs Monate

  • Antiepileptika, die den Vitamin-D-Stoffwechsel beeinflussen (Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin, Primidon)

  • Hypogonadismus (z. B. Menopause vor dem 40. Lebensjahr)

  • renale Osteodystrophie durch Niereninsuffizienz

  • Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Diabetes mellitus Typ 1, Hyperkortizismus

  • chronische Darmerkrankungen mit verminderter Kalziumresorption, z. B. Zöliakie

  • Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern

Welche klinischen Hinweise auf Osteoporose kennen Sie?
Körpergrößenabnahme um mehr als 4 cm seit dem 25. Lebensjahr. Im Erwachsenenalter neu aufgetretene Brustkyphose (Rundrücken) oder Skoliose. Verkürzung des Abstands vom Sternum zur Symphyse, Tannenbaum-Phänomen (Entstehung von Hautfalten am Rücken).
Kann man die Diagnose einer Osteoporose allein aus dem Röntgenbild stellen?
Nein. Das Röntgenbild dient vor allen dem Ausschluss von Frakturen (z. B. pathologische Fraktur), Fehlstellungen oder degenerativen Veränderungen. Die Knochenstruktur und die Durchstrahlungsminderung lassen jedoch Schlüsse auf den Kalksalzgehalt und damit die Knochenstabilität zu.
Welche diagnostischen Maßnahmen veranlassen Sie, um eine Osteoporose auszuschließen?
Eine optimale Erfassung der Knochendichte und Struktur, anhand derer zuverlässig das Frakturrisiko vorhergesagt werden kann, gibt es nicht. Eine KnochendichtemessungKnochendichtemessung mittels Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA)Dual-X-Ray-Absorptiometrie (DXA) an der Wirbelsäule und evtl. ergänzend am Schenkelhals ist derzeit die Methode der Wahl. Messungen mit anderen Verfahren, z. B. quantitativer Ultraschall (QUS) am Unterarm oder der Ferse, sind mangels Standardisierung und wegen nicht vergleichbaren Messpunkten nur eingeschränkt geeignet. Alle Therapiestudien basieren auf DXA.
Die periphere Computertomografie (pQCT), die neben der Dichte auch die Knochenstruktur erfasst, ist noch kein Standardverfahren.
Wie kann es zu einer erhöhten oder erniedrigten Knochendichte kommen, ohne dass eine Osteoporose vorliegt?
Eine „falsch“ erhöhte Knochendichte kann bei Morbus Paget, Fluorose des Skeletts und im Bereich degenerativer Veränderungen, z. B. an der Wirbelsäule, gemessen werden. Andererseits kommt es z. B. beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom, komplexes regionalesSchmerzsyndrom (früher sympathische Reflexdystrophie oder Morbus Sudeck) zu einer ausgeprägten lokalisierten Knochendichteminderung.
Welches Frakturrisiko begründet die Empfehlung für eine Knochendichtemessung?
Aufgrund der Messprobleme und Kosten wird keine generelle Knochendichtmessung im Sinne eines Screenings empfohlen. Nur bei einem Frakturrisiko > 20 % in den nächsten 10 Jahren aus der Anamnese sollten DXA und eine Basisdiagnostik angeboten werden, im Sinne eines „Case Findings“. Die DVO-Leitlinie (Dachverband Osteologie) enthält eine Tabelle (www.dv-osteologie.org/uploads/Leitlinie%202014/DVO-Leitlinie%20Osteoporose%202014%20Kitteltaschenversion%2015.12.2014.pdf), mit deren Hilfe das Risiko abgeschätzt werden kann. Bei unserer Beispiel-Patientin liegt ein Frakturrisiko über 20 % vor. Ein Frakturrisiko über 20 % ist bei Frauen ab 70 und Männer ab 80 Jahren immer gegeben. Hier sollte der mögliche Nutzen einer präventiven Therapie individuell abgewogen werden. Die Knochendichtemessung nach Fraktur ist eine Kassenleistung, seit 2013 die Knochendichtemessung bei begründetem Verdacht auf Osteoporose ebenfalls.

Sie erhalten folgendes Ergebnis der Knochendichtemessung mittels DXA: An der Wirbelsäule wird ein T-Score von –2,5 und an der Hüfte von –3 gemessen.

Was bedeutet der T-Score?
Der T-T-Score, KnochendichteScore gibt die Standardabweichung (SD) von der maximalen Knochendichte (peak bonemass) an. Der Z-ScoreZ-Score, Knochendichte gibt einen Vergleich der Knochendichte zu einer Person gleichen Alters und gleichen Geschlechts an, aber keine Angabe, ob eine Osteoporose vorliegt. Bei mehreren Messorten mit abweichenden Werten wird der schlechteste (höchste) Wert für die grobe Risikoabschätzung genutzt (Tab. 16.1). Für die Therapieentscheidung müssen Alter, Geschlecht und das Vorliegen von Risikofaktoren berücksichtigt werden.
Was ist der Unterschied zwischen Osteoporose und Osteomalazie?
Im Unterschied zur Osteoporose liegt bei der OsteomalazieOsteomalazie nur eine Abnahme des Mineralgehalts vor, nicht der gesamten Knochenstruktur. Häufigste Ursache ist ein Vitamin-D-Mangel. Im Kindesalter wird die Osteomalazie als RachitisRachitis bezeichnet.
Welche Laboruntersuchungen veranlassen Sie?
BB, Kreatinin, TSH, CRP, Kalzium, Phosphat, alkalische Phosphatase, Eiweißelektrophorese. Sog. Knochenmarker haben derzeit noch keinen Stellenwert in der Routinediagnostik (DVO-Leitlinie).
Welche Empfehlungen zur Prävention der Osteoporose können Sie Ihren Patienten geben?
  • regelmäßige körperliche Aktivität

  • kalziumreiche Ernährung, evtl. tägliche Substitution mit Kalzium und Vitamin D (Dosierung s. u.)

  • Ca. 15 Minuten Sonnenlicht zwei- bis dreimal pro Woche auf unbedeckte Hautareale reichen für eine ausreichende Vitamine-D-Synthese aus.

  • Sturzprophylaxe

  • Ein übermäßiger Konsum von Getränken mit hohem Koffein- bzw. Phosphatanteil (z. B. Cola) erhöht die Kalziumausscheidung. Eine generelle Empfehlung, auf solche Getränke zu verzichten, kann daraus aber nicht abgeleitet werden.

Wie viel Kalzium und Vitamin D sollte täglich mit der Nahrung aufgenommen werden?
  • 500–1.500 mg Kalzium

  • 400–1.200 IE Vitamin D3 (Kalzitriol)

Wegen einer möglichen Assoziation mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität werden Kalziumsupplemente nicht mehr generell empfohlen, sondern eher eine kalziumreiche Ernährung. Welche Lebensmittel enthalten einen hohen Kalziumanteil?
Milchprodukte (Quark, Joghurt, Käse), Eier, Fisch, kalziumreiche Mineralwässer.
Ab wann wird eine spezifische Therapie der Osteoporose empfohlen?
Eine Behandlung wird bei einer manifesten Osteoporose oder einem Frakturrisiko von mehr als 30 % in den nächsten zehn Jahren empfohlen. Entscheidend ist aber nicht allein der T-Wert in der DXA, sondern sind Alter, Geschlecht und andere Risikofaktoren (DVO-Leitlinie).
Wie behandeln Sie eine „manifeste“ Osteoporose?
BisphosphonateBisphosphonate hemmen die Knochenresorption und senken das Risiko von Wirbelkörper- und peripheren Frakturen. Die Leitsubstanz ist Alendronat oral. Die einmal jährliche intravenöse Gabe z. B. von Zoledronat ist wegen Infusionsreaktionen und Assoziation mit neu auftretendem Vorhofflimmern nicht die erste Wahl.
Strontiumranelat, das Parathormon-Analogon Teriparatid und der RANKL-Antikörper Denosumab spielen in der hausärztlichen Versorgung keine Rolle und sind Mittel der zweiten Wahl.
Kalzitonin und Fluor werden zur Osteoporosebehandlung nicht mehr empfohlen.
Was ist bei Einnahme von Bisphosphonaten zu beachten?
Bisphosphonate sollen morgens nüchtern 30 Minuten vor Nahrungsaufnahme nur mit reichlich Wasser eingenommen werden. Insbesondere zur Einnahme von Kalziumtabletten sollte ausreichend Abstand gehalten werden. Die Patienten sollten sich mindestens bis 30 Minuten nach Einnahme nicht hinlegen.
Welche Komplikationen können Bisphosphonate verursachen?
Bisphosphonate können zu Osteonekrosen im Kiefer führen. Vor Beginn einer Therapie ist eine Sanierung des Gebisses empfehlenswert. Bei inkorrekter oraler Einnahme kann es zu Verätzungen der Speiseröhre kommen. Es gibt Hinweise, dass Protonenpumpenhemmer die Wirksamkeit von Bisphosphonaten mindern. Eine routinemäßige Prophylaxe mit PPI ist nicht sinnvoll, es ist auch pathophysiologisch nicht wahrscheinlich, dass PPI Verätzungen der Speiseröhre durch Bisphosphonate verhindern können.
Wie lange behandeln Sie?
Die Therapiedauer sollte 5 Jahre betragen. Der Nutzen einer längeren Einnahme ist bisher nicht sicher belegt (FRAX-Studie) und muss individuell abgewogen werden.
Sollte eine Kontroll-Knochendichtemessung durchgeführt werden?
Eine routinemäßige Kontrolluntersuchung ist nicht notwendig. Es besteht kein Zusammenhang zwischen einer Zunahme der Knochendichte (Surrogatparameter) und der fraktursenkenden Wirkung der Medikamente. In Einzelfällen kann eine Kontrolle sinnvoll sein. Es gibt keine Evidenz, dass eine Änderung der Therapie aufgrund eines Messwerts das Frakturrisiko beeinflussen kann.
Wie beurteilen Sie die Östrogenersatztherapie zur Osteoporoseprophylaxe?
Östrogene wirken antiresorptiv auf das Knochengewebe und senken das Frakturrisiko. Die Nachteile der Hormonsubstitution, erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen (z. B. Thrombosen, Embolien), Endometriumkarzinome und Brustkrebs werden höher bewertet als der nachgewiesene Nutzen. Die Östrogenersatztherapie, OsteoporoseHormonersatztherapie, OsteoporoseHormonersatztherapie wird daher insgesamt von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft nur noch als zweite Wahl betrachtet. Für den selektiven Östrogenrezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen wurde lediglich eine Abnahme der Wirbelkörperfrakturen nachgewiesen, aber keine Abnahme der peripheren Frakturen.
Ist die Osteoporose schmerzhaft?
Die Osteoporose an sich ist nicht schmerzhaft, die Mehrheit der an Osteoporose leidenden Patienten ist schmerzfrei. Schmerzhaft sind die Komplikationen der Osteoporose, z. B. Frakturen oder durch Mikrofrakturen bedingte Fehlstellungen nach Wirbelkörpersinterung.
Welche Differenzialdiagnosen ziehen Sie bei Knochenschmerzen in Betracht?
KnochenschmerzenSomatisierungsstörung, Fraktur, rheumatische Erkrankung, Morbus Paget, Hyperparathyreoidismus, Akromegalie, KnochenmetastasenKnochenmetastasen, Plasmozytom.
Welche Malignome metastasieren am häufig ins Skelettsystem?
Mamma-, Prostata-, Bronchial-, Schilddrüsen- und Nierenzellkarzinom.

Fallbericht

MyalgieEine 81-jährige, rüstige Rentnerin, die bisher noch nie ernsthaft krank gewesen ist, berichtet über vier Wochen lang zunehmende, starke Schulterschmerzen, gegen die kein Schmerzmittel hilft. Hinzu kommen allgemeine Abgeschlagenheit, Appetitverlust mit schlechtem Allgemeinzustand, geringer Gewichtsverlust, Oberbauchbeschwerden, leichter Nachtschweiß und deutliche Stimmungsverschlechterung mit Antriebsverlust.

Bei der körperlichen Untersuchung ist die Patientin blass, antriebsarm, etwas verlangsamt; kardiovaskulär, pulmonal und abdominal sind keine Auffälligkeiten festzustellen. Sie finden einen deutlichen Rundrücken mit paravertebralem Druckschmerz, Klopfschmerz über der Hals- und Brustwirbelsäule sowie ein Tannenbaum-Phänomen. Außerdem ist die Beweglichkeit im Bereich beider Hüft- und Kniegelenke eingeschränkt.

Bei den Laborbefunden finden sich folgende Auffälligkeiten: BSG 130/130 mm, CRP 28 U/l, Leukozyten 10.400/μl, Hb 10,0 g/dl, Anisozytose, Serumeisen 18 μg/dl, Eisenbindungskapazität 186 μg/dl, Ferritin > 1.000 μg/l.

Welches Krankheitsbild halten Sie bei dieser Patientin für wahrscheinlich?
Es handelt sich wahrscheinlich um eine Polymyalgia rheumaticaPolymyalgia rheumatica. Für diese Diagnosestellung ist vorrangig nicht der körperliche Befund, sondern sind die Symptomatik und Laborkonstellation wegweisend. Die orthopädischen Befunde im Beispielfall sind also nicht pathognomonisch. Hingegen wäre eine schmerzhafte und prominente Temporalarterie ein klinischer Hinweis.
Gibt es eine weitere Ausprägung der Erkrankung?
Ja. Zur Arteriitis temporalisArteriitis temporalis (Morbus Horton), einer Vaskulitis der großen Gefäße (Chapel-Hill-Klassifikation), besteht eine enge Beziehung. Sie wird auch RiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitis genannt und tritt am häufigsten bei älteren Frauen auf. Bei Verdacht sollte eine Diagnosesicherung durch eine Temporalarterienbiopsie angestrebt werden.
Was ist typisch für die Polymyalgia rheumatica?
Meist bestehen ein bilateraler Schulterschmerz oder eine Schultersteifheit sowie eine bilaterale Schmerzempfindlichkeit der Oberarme. Die Erkrankung beginnt meist in weniger als 2 Wochen und verläuft rasch progredient.
Typisch sind folgende Symptome:
  • Alter > 50 Jahre

  • ausgeprägte Schmerzhaftigkeit im Schulter- und/oder Beckenbereich über mehr als zwei Wochen

  • Morgensteifigkeit länger als eine Stunde

  • ausgeprägte depressive Reaktion

  • Gewichtsverlust

  • Entzündungsreaktion im Labor

Die Diagnose Polymyalgia rheumatica ist wahrscheinlich, wenn drei oder mehr dieser Symptome gemeinsam auftreten oder wenn eines dieser Symptome gemeinsam mit klinischen oder pathologischen Veränderungen der Temporalarterie vorliegt. Wichtige Differenzialdiagnosen, die ebenfalls mit erhöhten Entzündungsparametern einhergehen, sind Krebserkrankung, Infektionskrankheiten oder andere rheumatisch entzündliche Erkrankungen.
Wie therapieren Sie die Polymyalgia rheumatica?
Therapeutikum der Wahl ist Prednisolon 1 mg/kg KG oral in langsam absteigender Dosierung über vier Wochen und unter regelmäßiger BSG-Kontrolle (zur Steuerung der Kortisondosierung und Vermeidung einer Cushing-Symptomatik). Ein sehr rasches Ansprechen auf die Therapie erhärtet die Diagnose der Polymyalgia rheumatica (Diagnose ex juvantibus). Obwohl die Patienten erstaunlicherweise innerhalb weniger Tage wieder völlig gesund und leistungsfähig sind, muss die Kortisonbehandlung wegen Rezidivgefahr über mehrere Monate ausgeschlichen werden. Die Therapiedauer richtet sich individuell nach dem Verlauf nach Dosisreduktion.

Fallbericht

Ein 46 Jahre alter Mann kommt in Ihre Praxis und kann vor Schmerzen in der Wade kaum noch laufen. Er berichtet, er sei direkt nach der Arbeit zu seinen Freunden in die Sporthalle gegangen, um Hallenfußball zu spielen. Ohne Aufwärmtraining hätten sie spielen begonnen. Schon nach wenigen Minuten habe er einen heftigen Schmerz in der Wade verspürt und kaum noch laufen können. Beim Auftreten bestehe ein starker Schmerz. Bei der körperlichen Untersuchung tasten Sie eine kleine Lücke an der Stelle, an der die Wadenmuskulatur auf Druck am meisten schmerzt.

Welche Diagnose stellen Sie?
MuskelfaserrissMuskelfaserriss.
Wie behandeln Sie?
  • möglichst rasch nach dem Trauma Intervall-Kühlung mit Eis (jeweils max. für 15 Minuten), Schonung für 10–14 Tage, ggf. Tape-Verband

  • Analgetika/Antiphlogistika für einige Tage

  • Sportverbot für ungefähr 3–4 Wochen, oft auch länger

  • Hinweis, dass in Zukunft das Training besser vorbereitet werden muss. Hierzu sind Aufwärmübungen mit Lockerungs- und Dehnungsübungen wichtig.

Fallbericht

Eine 49 Jahre alte Patientin, die Ihnen schon lange bekannt ist, klagt immer wieder über Schmerzen am ganzen Körper, besonders an den Ellenbogen, im Nacken, im Bereich der gesamten Wirbelsäule. Die Schmerzen seien in Ruhe stärker als unter Belastung, wobei die Belastbarkeit insgesamt deutlich vermindert sei. Außerdem klagt sie über immer wieder auftretende Schmerzen im Bauchraum und Müdigkeit. Diese Beschwerden habe sie mittlerweile seit Monaten.

Welches Krankheitsbild liegt dieser Beschreibung zugrunde?
Es handelt sich um ein Fibromyalgie-Syndrom (FMS)Fibromyalgie-Syndrom (FMS).
Was ist typisch für ein Fibromyalgie-Syndrom?
Kernsymptome des FMS sind – neben chronischen Schmerzen in mehreren Körperregionen – Schlafstörungen bzw. nicht erholsamer Schlaf und Müdigkeit bzw. Erschöpfungsneigung. Die FMS ist häufig mit depressiven Störungen assoziiert. Eine Abgrenzung zur anhaltenden somatoformen Schmerzstörung bzw. zu anderen chronischen Schmerzstörungen mit psychischen und somatischen Faktoren ist oft schwierig.
Die Schmerzempfindlichkeit an mindestens 11 von 18 definierten sogenannten Tenderpoints als entscheidendes diagnostisches Kriterium ist verlassen worden.
Was ist der Unterschied zwischen Tenderpoints, Triggerpoints und Myogelosen?
Die Unterscheidung zwischen TenderpointsTenderpoints, TriggerpointsTriggerpoints und MyogelosenMyogelose basiert auf unterschiedlichen theoretischen Annahmen und ist in der Praxis nicht immer eindeutig möglich. Tenderpoints sind definierte Punkte in der Muskulatur ohne tastbare Gewebeveränderungen, aber mit erhöhter Druckschmerzhaftigkeit bei geringem Druck. Myogelosen sind schmerzhafte Punkte in der Muskulatur mit tastbaren Gewebeveränderungen. Nehmen Schmerzhaftigkeit oder Schmerzausstrahlung der Myogelosen mit dem Spannungszustand der Muskulatur zu oder ab, z. B. durch Bewegen der benachbarten Gelenke, werden sie auch als Triggerpoints bezeichnet.
Nennen Sie die Behandlungsprinzipien der Fibromyalgie
  • Aufklärung darüber, dass es sich um eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit im Bereich der Muskelansatzstellen des Bewegungsapparats handelt, deren Ursache nicht bekannt ist.

  • Schmerzmittel sollten vermieden werden.

  • Zur Verbesserung der Schmerztoleranz, der Depressivität und der Schlafqualität Amitriptylin (10–50 mg) oder Doxepin (10–25 mg), am besten zur Nacht wg. schlafanstoßender Wirkung; auch neuere Substanzen (SSRI, Duloxetin) scheinen diesen Effekt zu haben.

  • keine Verabreichung von Steroiden, Opiaten oder Myotonolytika auf Benzodiazepinbasis (AWMF-S3-Leitlinie)

  • Biofeedback-Verfahren, Entspannungs- und Hypnoseverfahren, evtl. Meditation, Yoga

  • wichtig: regelmäßiges körperliches Ausdauertraining mit geringer Belastung, besonders Dehnübungen, Trainingseinheiten drei- bis viermal wöchentlich für 20–30 Minuten

Fallbericht

Eine 63-jährige Patientin klagt über Schmerzen und Schwäche im Schultergürtelbereich beim Heben der Arme und in beiden Oberschenkeln beim Aufstehen. Die Schmerzen sind in den letzten Wochen immer stärker geworden. Sie gibt an, dass sie seit mehreren Nächten deshalb nicht mehr geschlafen habe. Medikamentös ist die Patientin wegen einer koronaren Herzkrankheit auf Metoprolol, Acetylsalicylsäure und Simvastatin eingestellt. Zusätzlich nimmt die Patientin regelmäßig Baldriantropfen und ein Johanniskrautpräparat „wegen der Nerven“ ein. Bei der klinischen Untersuchung finden sie keinen wegweisenden Befund.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Es könnte sich um eine Myopathie unter CSE-Hemmer:MyopathieCSE-Hemmer-Therapie handeln. Natürlich sind Veränderungen an der Halswirbelsäule und dem Schultergelenk in die differenzialdiagnostischen Überlegungen mit einzubeziehen.
Wie gehen Sie diagnostisch vor?
Einerseits messen Sie die CK zum Nachweis einer Muskelentzündung, andererseits unterbrechen Sie (passager) die Statintherapie zum Nachweis ex juvantibus. Anschließend gibt es mehrere Optionen: Versuch mit einem anderen Statin oder die niedrigste vertragene Dosis in Kombination mit Ezetemib (Eckel 2010).

Arthropathien durch Verschleiß, Überbelastung oder Unfall

Wie beschreiben Sie den Umfang der Gelenkbewegungen?
Gelenkwinkel-MessungArthropathieIn Winkelgraden nach der Neutral-Null-MethodeNeutral-Null-Methode (Abb. 16.3).
Welche Meniskuszeichen kennen Sie? Beschreiben Sie diese kurz
  • Böhler-Zeichen, d. h. MeniskuszeichenBöhler-Zeichenden isolierten Druckschmerz im Bereich der Menisken

  • Steinmann-Zeichen Steinmann-Zeichen :

    • Steinmann I: Schmerzauslösung im seitlichen oder inneren Kniegelenkspalt bei Einwärts- oder Auswärtsdrehung des Unterschenkels bei gebeugtem Knie.

    • Steinmann II: Mit zunehmender Unterschenkelbeugung wandert das zunächst vorn angegebene Druckempfindlichkeitsmaximum in Richtung Kniekehle.

  • Meniskustest nach Payr: Payr-MeniskustestIm Schneidersitz auftretender Schmerz am inneren Gelenkspalt wird bei bodenwärts gerichtetem Druck auf das Knie verstärkt (Abb. 16.4).

  • Apley-ZeichenApley-Zeichen: Schmerzen im Gelenkspalt bei passiver Rotation des in Bauchlage um 90° gebeugten Unterschenkels (Abb. 16.4).

Wie prüfen Sie die Bandstabilität des Kniegelenks?
Bei Verletzungen der Seitenbänder zeigt sich eine vermehrte Aufklappbarkeit im Seitenvergleich, bei den Kreuzbandverletzungen eine vordere bzw. hintere Schublade (Sensitivität 50–90 %, Spezifität 80–99 %). Zusätzlich gibt es noch den Lachman-TestLachman-Test sowie den Pivot-Shift-TestPivot-Shift-Test (dynamischer vorderer Subluxationstest).
Beschreiben Sie kurz den Lachman-Test
Das Knie ist in Außenrotation um 15–30° gebeugt, in dieser Stellung ist das vordere Kreuzband leicht gespannt. Eine Hand fasst den Oberschenkel, die andere Hand hält den Unterschenkel in Höhe des Tibiakopfes mit dem Daumen in Höhe des Gelenkspalts. Gleichzeitig wird das Femur nach hinten und der Tibiakopf nach vorne geführt. Der Test ist positiv bei einer Exkursion über 5 mm und einem fehlenden oder nur sehr weichen Anschlag (Abb. 16.5). Der Test hat einen guten negativen Vorhersagewert (Sensitivität 63–93 %, Spezifität 55–99 %), d. h. ein negativer Test schließt eine vordere Kreuzbandruptur gut aus.
Beschreiben Sie kurz den Pivot-Shift-Test
Der Patient liegt auf dem Rücken, der Fuß ist innenrotiert und extendiert. Am Oberschenkel wird mit einer Hand Druck in medialer Richtung ausgeübt und mit der anderen Hand das Bein im Kniegelenk rotiert. Positiv ist der Test, wenn man ein Subluxationsschnappen spürt und der Tibiakopf nach ventral luxiert. Der Test kann für den Patienten am akut verletzten Knie sehr schmerzhaft sein und sollte daher vorsichtig ausgeführt werden. Er ist schwierig durchzuführen und erfordert Erfahrung bei der Interpretation.
Welches Kreuzband ist bei Verletzungen am häufigsten betroffen?
Das vordere KreuzbandKreuzbandverletzungen ist ca. zehnmal häufiger verletzt als das hintere Kreuzband.
Was können Sie bei einem Kniegelenk-Erguss feststellen?
Kniegelenk-ErgussVerstrichene Gelenkkonturen und eine „tanzende“ Patella. Eine Vorwölbung am lateralen Gelenkspalt nach Ausstreichen des Recessus suprapatellaris soll noch sensitiver sein.
Welche Untersuchungen des Kniegelenk-Punktats führen Sie durch oder veranlassen Sie?
Makroskopische Beurteilung der Farbe, mikroskopische Untersuchung auf Leukozyten, Granulozyten und Kristalle.

Fallbericht

Ein 22-jähriger Student kommt in die Praxis gehumpelt. Er ist am Vorabend beim Handballspiel mit dem linken Fuß umgeknickt. Der linke Knöchel ist geschwollen.

Wie wird die akute OSG-Distorsion behandelt?
OSG-DistorsionZur akuten Behandlung hat sich das PECH-SchemaPECH-Schema bewährt:
  • Pause (= Ruhigstellung und Entlastung, später Teilbelastung, Verordnung von Unterarm-Gehstützen)

  • Eis

  • Compression mit elastischer Binde (mäßiger Druck)

  • Hochlagern

Wann ist eine Röntgenuntersuchung bei Sprunggelenk-Distorsion notwendig?
Sprunggelenk-DistorsionDa die meisten Patienten mit Distorsion des oberen Sprunggelenks (OSG) keine Fraktur haben, ist eine routinemäßige Röntgenaufnahme nicht notwendig. Zur Abschätzung der Notwendigkeit einer Röntgenuntersuchung hat sich die „Ottawa-Ankle-Rule“ Ottawa-Ankle-Rulebewährt:
Kann der Patient direkt nach dem Trauma und in der Praxis vier bis fünf Schritte gehen und besteht kein Druckschmerz über dem Malleolus lateralis, dem Kahnbein und der Basis des V. Metatarsalknochens, kann zunächst auf das Röntgen verzichtet werden. Die Sensitivität dieser Regel zum Frakturausschluss liegt bei ca. 97 %. Die Bänder werden klinisch beurteilt. Die „gehaltenen“ Aufnahmen können heute entfallen, da auch gerissene Bänder in den meisten Zentren frühfunktionell (s. u.) behandelt werden.
Wie geht es weiter, wenn die Schwellung abgeklungen ist?
Nach dem Abklingen der Schwellung kann das Gelenk allmählich wieder belastet werden, zunächst jedoch nur mit geringer Belastung, die dann langsam gesteigert wird, unterstützt durch Physiotherapie. Behandlungsziele sind die Verbesserung der Beweglichkeit und die aktive Stabilisierung des Gelenks.
BänderdehnungenBänderdehnungen heilen in der Regel innerhalb von ein bis zwei Wochen.
Zum Management bei BandrupturenBandrupturen gibt es nach wie vor kontroverse Auffassungen; es besteht einerseits in einer sog. frühfunktionellen Therapie mit Tragen eines Tape-Verbands bzw. einer Aircast-Schiene bis zur Beschwerdefreiheit. Eine operative Versorgung in der Akutphase wird nur bei Leistungssportlern für obligat gehalten, da eine frühere, bessere und dauerhaftere Gelenkführung unterstellt wird. Auch bei wiederholten Supinationsverletzungen kann eine operative Band- und Kapselstabilisierung angezeigt sein. Durch geeignetes Schuhwerk oder z. B. Tapen beim Sport sollte das Gelenk noch einige Monate geschützt werden.

Fallbericht

Eine sportliche, 34-jährige Krankenschwester klagt, sie habe seit Monaten Schmerzen im rechten Fußgelenk. Ein aktuelles Trauma wird verneint, als Jugendliche habe sie eine Bänderdehnung gehabt. Sie kann zwar arbeiten und hat fast keine Schmerzen in Ruhe, aber Joggen kann sie nicht mehr. Es lässt sich bis auf einen leichten Druckschmerz über dem rechten Sprunggelenk auch im Seitenvergleich kein pathologischer Befund erheben. Eine Untersuchung beim Orthopäden schließt eine Instabilität im OSG aus. Das dort angefertigte Röntgenbild des Sprunggelenks ergab keinen richtungsweisenden Befund.

Welche Diagnose erwägen Sie?
Eine posttraumatische Arthrose infolge einer OSG-Distorsion im Jugendalter ist unwahrscheinlich und durch das unauffällige Röntgenbild ausgeschlossen. Eine aseptische Kahnbeinnekrose (Morbus Köhler I) ist eine Erkrankung des Kindesalters und entfällt. Ausgeschlossen werden sollten eine Osteochondrosis dissecans (selten), gut- oder bösartige Knochentumoren (selten) und eine Osteomyelitis (sehr selten ohne erkennbaren Anlass).
Zum Ausschluss einer Osteochondrosis dissecansOsteochondrosis dissecans wird ein MRT veranlasst, das ein Dissekat („Gelenkmaus“) erkennen lässt. Solche abgescherten Knorpelanteile kann das native Röntgenbild nicht immer zeigen. Die Patientin wird später operiert und ist seitdem beschwerdefrei. Die Osteochondrosis dissecans kommt auch am Knie- und Hüftgelenk vor. Sie kann durch die Zahl der Dissekate erhebliche Probleme bis hin zum Funktionsverlust des Gelenks verursachen. Nur z. T. ist ein Trauma als Ursache eruierbar.

Fallbericht

Eine 52-jährige, übergewichtige Friseurin kommt wegen Schmerzen im linken Knie in Ihre Sprechstunde. Die Schmerzen bestehen seit zwei Wochen und wollen nicht besser werden. Die Patientin gibt an, keinen Unfall oder Sturz gehabt zu haben. 2–3 Tbl. Ibuprofen pro Tag bessern ihre Beschwerden so weit, dass sie arbeiten kann.

Bei der klinischen Untersuchung finden Sie das linke Knie leicht geschwollen und überwärmt. Die Kniekontur ist verklumpt und verstrichen. Es scheint ein gewisser Gelenkerguss vorzuliegen. Die Bänder- und Meniskuszeichen sind negativ.

Beschreiben Sie bitte, wie Sie das Kniegelenk klinisch untersuchen
Um eine Kapselschwellung von einem Erguss zu unterscheiden, wird mit einer Hand der Recessus suprapatellaris über der Kniescheibe ausgedrückt, damit wird dort vorhandene Flüssigkeit unter die Kniescheibe gedrückt. Spürt man bei Druck auf die Kniescheibe mit der anderen Hand einen elastischen Widerstand, der auch als „tanzende Patella“ Patella:tanzendebezeichnet wird, liegt ein Erguss vor.
Untersuchung der Menisken (Böhler-Zeichen, Steinmann I und II, Payr-Test, Apley-Zeichen), der Seiten- und Kreuzbänder (s. o.).
Welche Verdachtsdiagnose äußern Sie, welche Therapie schlagen Sie vor?
KniegelenkentzündungEs scheint sich um einen milden entzündlichen Prozess zu handeln. Am häufigsten dürfte bei der geschilderten Befundlage eine Überbelastungsreaktion bei bestehender Arthrose im Sinne einer aktivierten Arthrose vorliegen. Differenzialdiagnostisch kann es sich um Schmerzen durch Fehlbelastung bei Hüftarthrose handeln, selten eine bakterielle Gelenkinfektion, eine Gicht oder auch eine Osteochondrosis dissecans. Eine rheumatische Erkrankung ist bei monoartikulären Beschwerden sehr unwahrscheinlich.
Die Patientin sollte über den Nutzen einer Gewichtsabnahme und eines regelmäßigen Gehtrainings informiert werden. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) sind die Therapie der Wahl. Für akute Schmerzepisoden ist die Kortikosteroidinjektion in das Kniegelenk wirksam (Bellamy et al. 2006). Chondroitinsulfat oder die Injektion von Hyaluronsäure sind alternative Therapieoptionen (Bannuru et al. 2015).

Nach zwei Wochen bessern sich die Beschwerden. In den nächsten drei Jahren stellt sich die Patientin jedoch wiederholt wegen Schmerzen im linken Knie vor. Auf einem orthopädisch veranlassten Röntgenbild sind Gelenkspaltverschmälerungen, eine subkortikale Sklerose und kleine Osteophyten in beiden Knien zu sehen. Die nun 55-jährige Patientin wünscht eine Beratung zur Kniegelenk-Endoprothese, nachdem sie im Urlaub eine Bergwanderung wegen Knieschmerzen abbrechen musste.

Wie beraten Sie die Patientin?
Die „Standzeit“ einer Kniegelenk-EndoprotheseKniegelenk-Endoprothese liegt derzeit zwischen sieben und zwölf Jahren. Daher ist die Indikation bei dieser Patientin mit noch langer Lebenserwartung zurückhaltend zu stellen. Bei konservativ gut behandelbarem oder rezidivierendem Verlauf mit längeren schmerzfreien Intervallen sollte die gewonnene Lebensqualität mit den Komplikationen bei der Implantation und einer evtl. notwendigen Reimplantation sorgfältig abgewogen werden, zumal nicht immer der erwünschte Erfolg bzgl. Schmerzfreiheit, Belastbarkeit und uneingeschränkter Mobilität eintritt.

Fallbericht

Ein 14-jähriger Schüler stellt sich nach einem Leichtathletik-Trainingslager mit Schmerzen an der Vorderseite beider Unterschenkel vor. Es besteht ein Druckschmerz entlang der Innenseite der Schienbeine mit Zunahme nach distal. Die Haut ist unauffällig. Der Zehen- und Hackengang ist schmerzfrei möglich.

Welche Differenzialdiagnose stellen Sie?
Am ehesten handelt es sich um eine PeriostitisPeriostitis durch Überlastung (runners leg). Die Diagnose wird klinisch gestellt. Auf den Ausschluss einer Osteomyelitis kann wegen der typischen Anamnese zunächst verzichtet werden. Ein Erythema nodosum scheidet wegen fehlender Hautveränderungen aus.
Welche Therapie schlagen Sie vor?
Längere Laufpause, lokale Linderung durch Wärme, evtl. NSAR topisch oder oral. Beratung über geeignete Sportschuhe mit geeigneten Dämpfungseigenschaften, kein Laufen auf Beton.

Als 16-Jähriger stellt sich der Patient dann wegen schon länger anhaltenden beidseitigen Knieschmerzen vor. Die Schmerzen sind auszuhalten und hindern ihn nicht am täglichen Lauftraining. Er ist besorgt, da er das Gefühl habe, da sei etwas „aus beiden Knien gewachsen“ (Abb. 16.6). Die „Höcker“ sind leicht druckschmerzhaft.

Welche Diagnose stellen Sie?
Es handelt sich um einen fortgeschrittenen Morbus Osgood-SchlatterMorbus Osgood-Schlatter. Eine Röntgenaufnahme ist nicht notwendig. Die Schmerzen entstehen durch ein Missverhältnis zwischen pubertärem Knochenwachstum und mechanischer Anforderung. Die Vorwölbung ist ein Teil dieses Prozesses mit Verknöcherung des Sehnenansatzes an der Tuberositas tibiae. Im Regelfall sind außer einer deutlichen Reduktion des Trainingsumfangs keine besonderen Maßnahmen notwendig.
Zu welcher Krankheitsgruppe gehört der Morbus Osgood-Schlatter?
Zur Gruppe der aseptischen KnochennekrosenKnochennekrose, aseptische.
Nennen Sie die häufigsten aseptischen Knochennekrosen neben dem Morbus Osgood-Schlatter sowie ihre Lokalisation
Morbus Perthes (Hüftkopf), Morbus Kienböck (Os lunatum), Morbus Scheuermann (Brustwirbel), Morbus Köhler (Fußwurzel).

Drei Jahre später stellt sich der Patient, inzwischen Student, erneut mit beidseitigen Knieschmerzen vor. Er berichtet über Schmerzen unter den Kniescheiben beim Treppensteigen und könne wegen der Schmerzen nicht länger mit angewinkelten Knien sitzen. Wenn er die Beine strecke, würde der Schmerz von alleine verschwinden. Bei der Untersuchung sind Bändertests und Meniskuszeichen negativ. Es besteht ein leichter subpatellarer Druckschmerz. Das Zohlen-Zohlen-ZeichenZeichen, Andrücken der Patella bei Zug mit dem Anspannen des Quadrizeps, ist positiv.

Der klinische Befund und der anamnestische Hinweis auf langes angewinkeltes Sitzen als Auslöser machen ein femoropatellares SyndromFemoropatellares Syndrom (früher Chondropathia patellae, engl. runners knee) wahrscheinlich. Ursache für diese läufertypischen Beschwerden ist ein Missverhältnis zwischen Belastung und Belastbarkeit im Bereich der retropatellaren Gleitlager-Knorpelschicht. Ein großer Teil der Kraftbelastung bei der Kniegelenk-Streckung wird hierdurch übertragen. Bei persistierenden Schmerzen können sog. Patella-Defilée-AufnahmenPatella-Defilée-Aufnahmen zum Ausschluss anlagebedingter Dysplasien („Jägerhut-Patella“, Wiberg-Klassifikation) sinnvoll sein (Grelsamer 2005).
Welche Therapie schlagen Sie vor?
Neben einer Reduktion des Trainingsumfangs und initialer Verordnung von NSAR sind isometrische Eigenübungen nach Anleitung zum Auftrainieren des M. vastus lateralis sinnvoll. Die Wiederaufnahme des Trainings kann mit dem Fahrradergometer erfolgen. Hierbei erfährt das Knie eine optimale Führung. Für Kniebandagen oder Tape-Behandlung gibt es keine Evidenz (McCarthy und Strickland 2013).

Fallbericht

Ein 52-jähriger Bankangestellter klagt über seit Längerem immer wieder auftretende Schmerzen in der linken Kniekehle.

Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen erwägen Sie?
Bei tastbarer Schwellung ist eine Baker-ZysteBaker-Zyste (eine Ausdehnung der Kniegelenksynovia in die Kniekehle mit Überschreiten der Kapselstrukturen) möglich – eine sicht- oder tastbare Schwellung muss aber nicht immer vorhanden sein. Schmerzen in der Fossa poplitea können auch durch Hinterhornläsionen der Menisken, Kreuzbandläsionen oder Überlastung der Beugesehnen (Mm. semitendinosus und semimembranosus), verursacht sein. Ein pulsierender Tumor (Poplitea-Aneurysma) ist eine seltene Differenzialdiagnose meist traumatischer Genese. Auch eine Unterschenkelvenenthrombose sollte erwogen werden.

Fallbericht

Eine 42-jährige Hausfrau klagt seit dem Wochenende über Verspannungen im Nackenbereich. Sie gibt an, sich kaum noch rühren zu können, und wünscht die Verordnung von Massagen oder wenigstens eine Spritze.

Was untersuchen Sie?
Geprüft wird der aktive Bewegungsumfang des Kopfes. Die Palpation des Nackens, des Schultergürtels und der oberen Rückenstrecker verschafft einen Eindruck über den Muskeltonus. Gelegentlich werden in die Hände ausstrahlende Schmerzen angegeben. Echte radikuläre, also sensorische und/oder motorische Defizite sind selten in der Hausarztpraxis. Gelegentlich entsprechen sie einem (sehr schmerzhaften) zervikalen Bandscheibenvorfall, gelegentlich einer Läsion im peripheren Nervenverlauf, sehr selten einem Tumorgeschehen. Die Anamnese sollte auch berufsspezifische und psychosoziale Aspekte erfassen. Bildgebende Untersuchungen sind nur bei deutlichen neurologischen Befunden oder bei Tumorverdacht notwendig.
Welche Diagnosen erwägen Sie?
Eine eindeutige ätiologische Zuordnung der NackenschmerzenNackenschmerzenHWS-Syndrom ist auch mit Bildgebung nur in Ausnahmefällen möglich, weswegen die Probleme im Nackenbereich oft pragmatisch als „HWS-Syndrom“ bezeichnet werden. Man unterscheidet ein oberes HWS-Syndrom mit Nacken-Hinterkopf-Schmerzen von dem häufigeren unteren mit Beteiligung der BWS-Strecker und Ausstrahlung in den Schulterbereich. Die regelhaft im Röntgen zu beobachtenden degenerativen Läsionen der HWS haben keinen eigenen Krankheitswert, keine spezielle therapeutische Konsequenz und sind deshalb auch als Diagnosehilfe wertlos. Anders verhält es sich nach Schlag oder Stoß am Kopf oder nach Unfällen, die mit Läsionen der HWS einhergehen. Neben radikulären Wurzelkompressionssyndromen kommen als seltene Ursachen für das HWS-Syndrom Osteomyelitis, entzündliche Spondylarthropathien, rheumatoide Arthritis und Meningitis in Betracht. Häufiger sind arbeits- oder sportbedingte Fehlbelastungen, Zugluft, schweres Heben, Schlafen mit unanatomischer Kopfposition oder Zwangshaltungen des Kopfes ursächlich, auch mit passageren Wurzelreizsymptomen und in Kombination mit degenerativem Verschleiß (Unkovertebralarthrose, Facettenarthrosen).
Was bieten Sie der Patientin an?
Die Effektivität von NSAR, lokalen Injektionen, Akupunktur und anderen physikalischen Behandlungsmethoden ist leider nicht gut belegt. Passive Maßnahmen wie Massagen sind eher ungünstig. Um eine Medikalisierung nicht zu fördern, sind NSAR und lokale Wärme sowie eine rasche Aktivierung am ehesten angezeigt. Die Anleitung zu Eigenübungen zur Dehnung der Nackenmuskulatur ist eine effektive Alternative oder Ergänzung (Bronfort et al. 2012). Es bestehen Hinweise, dass eine manualtherapeutische Behandlung wirksam ist. Manipulationen (Mobilisierung mit Impuls) sollten allerdings wegen der besonderen Anatomie (A. vertebralis) nur von Geübten durchgeführt werden (Scherer und Plat 2009).

Rheumatische Gelenkerkrankung

Gelenkschmerzen

Fallbericht

Gelenkschmerzen:rheumatischeEine 65 Jahre alte Patientin kommt regelmäßig wegen einer Hochdruckerkrankung in Ihre Praxis. Sie klagt neuerdings über Schmerzen im Bereich des rechten Kniegelenks. Bei der Inspektion stellen Sie eine deutliche Schwellung des Kniegelenks fest.

Welche weiteren Symptome erfragen Sie, um eine rheumatische Ätiologie der Kniebeschwerden weiter einzukreisen? Welche anamnestischen Daten erscheinen Ihnen hierbei besonders wichtig?
  • Schmerzen in anderen Gelenken?

  • Ruhe- oder Bewegungsschmerz?

  • Morgensteifigkeit?

  • bekannte Hauterkrankungen?

  • Beschwerden beim Wasserlassen?

  • Infekte in der unmittelbaren Vorgeschichte?

  • Zeckenbiss mit anhaltender Hautverfärbung?

  • schon länger bestehende Diarrhö, eventuell mit Blutbeimengungen?

  • hartnäckige Augenerkrankungen?

  • Sind Gelenkerkrankungen in der Familie bekannt?

Welche klinischen Zeichen für eine orthopädische oder rheumatische Genese müssen Sie beachten?
Besonders wichtig bei der klinischen Untersuchung sind folgende Auffälligkeiten: (symmetrische) Gelenkschwellungen, Gelenkerguss, Vergröberung der Gelenkkonturen, Achsenabweichung im Kniegelenk, Varus- oder Valgus-Deformation, orthopädische Fußveränderungen, Sohlenschwielenmuster, Achsenabweichungen (Laufmuster der Schuhe), Gichttophi, Gaenslen-Zeichen, Rheumaknoten.
Was versteht man unter einem Gaenslen-Zeichen bei Gelenkbeschwerden an Händen und Füßen?
Dosiertes Zusammendrücken des Fußes zwischen Fußaußen- und Fußinnenkante in Höhe des distalen Mittelfußes bzw. der Zehengrundgelenke. Das Gaenslen-ZeichenGaenslen-Zeichen gilt auch für die Hand, die von den Seiten her in Höhe der Fingergrundgelenke gedrückt wird. Dies ruft bei rheumatoider Arthritis frühzeitig örtliche Schmerzen hervor. Sensitivität und Spezifität sind niedrig.
Welche weiteren Untersuchungen veranlassen Sie bei der Patientin? Welches sind die wichtigsten Untersuchungen, welche sollten Sie später in Erwägung ziehen?
BSG, CRP, Blutbild, Rheumafaktor (RF), Cyclische Citrullin-Peptid-Antikörper (CCP-AK) oder Antikörper gegen citrullinierte Proteine/Peptide (ACPA), Harnsäure und evtl. Elektrophorese. Röntgenaufnahme der Kniegelenke; bei Fortbestehen der Beschwerden sollte ein Knochenszintigramm durchgeführt werden.
Bei negativem Ausfall der Entzündungsparameter sollten diese in angemessenem Abstand erneut kontrolliert werden. Bei Kontrolluntersuchungen sollten auch die Antikörper (ANA) bestimmt sowie serologische Tests auf Borrelien, Chlamydien, Yersinien und Streptokokken durchgeführt werden.
Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
KniegelenkentzündungArthritis:KniegelenkMonoarthritis des rechten Kniegelenks unklarer Ätiologie.
Welche Symptome weisen auf eine rheumatoide Arthritis hin?
Ruheschmerz und Schmerz in der Nacht, Morgensteifigkeit > 30 Minuten, symmetrische Arthritis an Hand- oder Fingergelenken, Schmerzen in drei oder mehr Gelenkregionen.
Welche typischen Veränderungen im Bereich von Händen und Füßen können Sie bei einer rheumatoiden Arthritis finden?
Rheumatoide ArthritisArthritis:rheumatoideTypische Veränderungen sind schmerzhafte, teils gerötete Gelenkverdickungen, schmerzhaft eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit, Ulnardeviation, subkutane Rheumaknoten. Stärkere Veränderungen wie Mutilationen, Knopflochdeformität, Druckstellen und Ulzerationen sind wegen der verbesserten Therapiemöglichkeiten selten geworden.
Nennen Sie die Kriterien zur Frühdiagnose der rheumatoiden Arthritis
Die ACR-Kriterien (American College of Rheumatology) von 1987 sind von den ACR-/EULAR Kriterien 2010 (European League Against Rheumatism; Aletha et al. 2010) abgelöst worden (Tab. 16.2). Die ACR-Kriterien dienten primär der Klassifikation von Patienten, z. B. für Therapiestudien, und nicht der Frühdiagnose, die mit den neuen Kriterien leichter möglich sein soll. Viele Symptome treten erst nach längerem Verlauf auf. Klinisch richtungweisender Befund für die Verdachtsdiagnose RA sind mehr als zwei betroffene Gelenke seit über sechs Wochen, polyartikuläres symmetrisches Verteilungsmuster und Morgensteife über 60 Minuten.
Welche Parameter verwenden Sie zur Verlaufskontrolle bei rheumatoider Arthritis?
Klinisch sollten die Anzahl der druckschmerzhaften sowie der geschwollenen Gelenke kontrolliert und dokumentiert werden. Die Krankheitsaktivität sollte sowohl durch den Patienten als auch durch den Arzt subjektiv eingeschätzt werden, unter besonderer Berücksichtigung von Schmerz und Gebrauchsfähigkeit. Folgende Laborwerte müssen regelmäßig unter Behandlung kontrolliert werden: BSG, Blutbild, Leberwerte, in Abhängigkeit von der Therapie weitere Parameter (zur Therapie s. Kap. 16.7.2).
Welche Therapieprinzipien der rheumatoiden Arthritis kennen Sie?
Physikalische, operative und medikamentöse Therapie.
Welche physikalischen Maßnahmen verordnen Sie bei rheumatoider Arthritis?
Regelmäßige Krankengymnastik durch einen Therapeuten und regelmäßige Selbstübung. Zusätzlich Kälte- oder Wärmetherapie je nach Krankheitsaktivität und subjektiver Verträglichkeit.
Welche anderen Verfahren kennen Sie bei rheumatoider Arthritis?
Unterschieden werden die Früh- oder die Spätsynovektomie; Gelenkversteifungen oder Gelenkersatzverfahren können bei fortgeschrittenen Veränderungen durchgeführt werden. Auch kann durch die Radiosynoviorthese die Krankheitsaktivität deutlich gemildert werden.
Wie behandeln Sie die rheumatoide Arthritis medikamentös?
Zunächst versucht man, die Krankheit mit einfachen Analgetika oder Antiphlogistika zu kontrollieren. Bei weitergehender Krankheitsaktivität mit Progredienz der Beschwerden kommen die sog. Basistherapeutika oder DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs)DMARD (Disease Modifying Antirheumatic Drugs) zum Einsatz. Ein früher Einsatz von DMARD kann zu einem günstigeren Verlauf der rheumatoiden Arthritis führen.
Definieren Sie den Begriff Basistherapie der rheumatoiden Arthritis
Es handelt sich um eine krankheitsmodulierende Therapie mit sehr unterschiedlichen Substanzen, die durch verschiedene Mechanismen die Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis beeinflussen sollen. Die Substanzen sind chemisch heterogen und nicht einer einzelnen Medikamentengruppe zuzuordnen. Mit diesen Mitteln können Kortikoide eingespart werden. Neuerdings werden monoklonale Antikörper als sog. DCARD (disease controlling antirheumatic drugs) auch zum Zweck einer lang anhaltenden Remission eingesetzt.
Welche Basistherapeutika kennen Sie?
Methotrexat, D-Penicillamin, Chloroquin und Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Azathioprin, Ciclosporin, Cyclophosphamid, Leflunomid, TNF-α-Antagonisten (z. B. Etanercept) und weitere Biologika (z. B. Infliximab). Die Basistherapie mit oralem oder parenteralem Gold ist heute weitgehend verlassen worden.
Welche Voraussetzungen sind für die Anwendung einer Basistherapie notwendig?
Wichtig sind eine gesicherte Diagnose, der Nachweis klinischer und entzündlicher Aktivität sowie eine ungenügende Kontrolle des Krankheitsprozesses durch NSAR oder durch kurzfristige Therapie mit Glukokortikoiden. Wichtige substanzspezifische Kontraindikationen müssen ausgeschlossen werden. Die Kooperationsfähigkeit des Patienten muss gegeben und regelmäßige Laboruntersuchungen müssen gewährleistet sein.
Welche typischen Veränderungen im Bereich der Hände sehen Sie auf folgenden Bildern (Abb. 16.7)?
Man erkennt eine SchwanenhalsdeformitätSchwanenhalsdeformität des Mittelfingers.
Wie unterscheidet sich die Psoriasis-Arthritis von der rheumatoiden Arthritis?
Psoriasis-ArthritisEs besteht ein unterschiedliches Befallmuster der Gelenke (Abb. 16.8). Während bei der rheumatoiden Arthritis meist die proximalen Fingergelenke befallen sind, sind es bei der Psoriasis-Arthritis typischerweise die Fingerendglieder oder ein ganzer Strahl.
Sind bei der Psoriasis-Arthritis obligat Hautveränderungen vorhanden?
Nein. Bei ca. 6 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis sind keine für Psoriasis-typischen Hautveränderungen nachweisbar.
Diese Konstellation ist vereinbar mit einer aktiven Borrelieninfektion. Wegen häufiger falsch positiver Befunde sollte der Antikörpertest durch einen Immunblot bestätigt werden. Sichere Aussagen über den Infektionsstatus sind serologisch jedoch nicht möglich. Die Klink ist entscheidend für die Bewertung der Laborbefunde.
Kennen Sie infektiöse Erreger rheumatoider Krankheitsbilder?
Die wichtigsten Erreger sind Borrelien, Streptokokken, Tropheryma whipplei, Chlamydien, Yersinien, Salmonellen und Shigellen, Brucellen, Campylobacter, Hepatitis-B- und -C- sowie Parvo- und Rötelnviren.
Bei welchen internistischen Krankheitsbildern sind schmerzhafte Gelenkerkrankungen ebenfalls häufig?
Begleitende Arthritiden finden sich häufiger im Krankheitsverlauf chronisch-entzündlicher Darmerkrankungen, bei Kollagenosen, Vaskulitiden und der Sarkoidose.

Fallbericht

Die Haushälterin eines 45-jährigen Pfarrers berichtet am Telefon, er liege mit schrecklichen Schmerzen am rechten Fuß im Bett. Die Schmerzen seien über Nacht aus „heiterem Himmel“ gekommen und der Hausherr benötige rasche ärztliche Hilfe, da er keinen Schritt mehr laufen könne.

Beim Hausbesuch gibt der Patient an, dass er erst vor Kurzem aus der Bretagne wiedergekommen sei und sich dort im Urlaub wohl etwas übernommen habe. Bei der körperlichen Untersuchung ist der gesamte rechte Vorfuß geschwollen und extrem schmerzhaft.

Welche Diagnose stellen Sie?
Akuter GichtanfallGichtanfall, akuter im Bereich der Großzehe, synonym PodagraPodagra.
Welche Untersuchungen veranlassen Sie zur Klärung?
Die Bestimmung der Serumharnsäure sowie eventuell mikroskopischer Nachweis von Harnsäurekristallen aus einem Gelenkerguss. (Bei Podagra wird jedoch das Gelenk nicht punktiert!)
Welche Faktoren kennen Sie, die einen akuten Gichtanfall auslösen können?
Sehr häufig sind Alkohol, Festessen (Fleisch, Innereien, Schalentiere, Ölsardinen, Hülsenfrüchte) oder Fastentage in der unmittelbaren Vorgeschichte nachweisbar. Seltener führen Operationen, Traumata und starke, ungewohnte körperliche Belastungen zu einem akuten Gichtanfall. Auch häufig verwendete Medikamente wie Diuretika oder Penicillin können durch entsprechende Wechselwirkungen den Harnsäurespiegel entscheidend erhöhen. Bei Patienten, die eine Chemotherapie erhalten, kann es durch massiven Zellzerfall zu einer HyperurikämieHyperurikämie kommen.
Wie therapieren Sie einen akuten Gichtanfall?
Der Patient vermeidet aufgrund der starken Schmerzen von selbst jegliche Bewegung. Zusätzlich wird eine lokale Kältetherapie empfohlen und eine medikamentöse Therapie mit Antiphlogistika begonnen. Auch eine orale Steroidmedikation ist hilfreich. Mit einer medikamentösen Therapie zur dauerhaften Senkung der Harnsäure sollte bis zum Abklingen der Schmerzen gewartet werden (DEGAM-Leitlinie).
Welche Maßnahmen zu Prophylaxe schlagen sie vor?
Der Patient sollte eine schriftliche Anweisung für eine purinarme Diät (< 300 mg/d) erhalten und die Empfehlung, das Körpergewicht zu normalisieren (BMI < 25). Zur Senkung des Harnsäurespiegels ist Allopurinol als Hemmer der Xanthinoxidase Mittel der ersten Wahl. Die Dosis muss der Nierenfunktion angepasst werden. Fexobustat, ebenfalls ein Xanthinoxidase-Hemmer, oder Urikosurika wie Benzbromaron sind Reservemittel (DEGAM-Leitlinie).
Welche Lebensmittel sollten mit einer purinarmen Diät vermieden oder reduziert werden?
Innereien (Leber, Nieren) von Rind und Schwein, Wild, Fleisch und Wurstwaren, Fisch.

Fallbericht

Eine 55-jährige Sekretärin klagt über starke Schmerzen im Bereich des Daumengrundgelenks. Klinisch ist das Sattelgelenk geschwollen und sehr druckschmerzhaft.

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Mit größter Wahrscheinlichkeit besteht eine aktivierte Arthrose des RhizarthroseDaumengrundgelenks (Rhizarthrose).
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?
Therapeutisch können Antiphlogistika oder lokale Steroidinjektionen hilfreich sein, lokale Salbenverbände oder kühlende Umschläge wirken schmerzlindernd. Die Ruhigstellung erfolgt mit einer Mittelhand-Daumenhülse (Rp. Hilfsmittel). Bei länger anhaltenden Schmerzen kann eine Röntgenbestrahlung helfen, operativ wird die Arthrodese bzw. eine Sattelgelenk-Teilresektion durchgeführt.

Fallbericht

In der Sprechstunde stellt sich eine 63-jährige, adipöse Patientin vor. Sie klagt über seit einigen Wochen bestehende Schmerzen im Bereich der linken Leiste, die stark zugenommen hätten und sie mittlerweile nachts nicht mehr schlafen ließen. Morgens fiele ihr das Gehen schwer. Auch nach längerem Sitzen habe sie Mühe, richtig in Schwung zu kommen. Vor acht Jahren ist ein Mammakarzinom links mit Ablatio und Radiatio therapiert worden.

Wie gehen Sie vor?
Die Leiste wird unter besonderer Berücksichtigung von Bruchpforten und Lymphknoten untersucht. Anschließend wird die Lendenwirbelsäule auf Beweglichkeit sowie Druck-, Klopf- und Stauchungsschmerz überprüft. Danach werden die Muskeleigenreflexe, die Sensibilität und das Lasègue-Zeichen getestet. Zuletzt wird das Hüftgelenk auf seine Beweglichkeit in allen Ebenen untersucht.

Außenrotation und Adduktion über die Mittellinie im Hüftgelenk bereiten der Patientin starke Schmerzen. Der Bewegungsumfang ist deutlich eingeschränkt, v.a. bei der Abduktion.

Wie gehen Sie weiter vor?
Es wird eine Röntgenübersichtsaufnahme des Beckens veranlasst und bei V. a. auf eine radikuläre Schädigung auch eine Übersichtsaufnahme der Lendenwirbelsäule in zwei Ebenen sowie – im zweiten Schritt – ein Knochenszintigramm, falls sich Hinweise auf ossäre Metastasen ergeben.

Im Röntgenbild zeigt sich eine ausgeprägte Arthrose des linken Hüftgelenks mit Gelenkverschmälerung, Randappositionen und Geröllzysten. Im Knochenszintigramm sehen Sie eine Anreicherung im Bereich des Hüftgelenks ohne metastasentypische Anreicherungen.

Wie gehen Sie weiter vor?
Die Patientin wird zu einem Chirurgen mit der Frage der Indikation für eine Totalendoprothese des HüftgelenksHüftgelenk-Endoprothese (TEP) überwiesen.

Die Patientin möchte sich nach Aufklärung über mögliche Komplikationen und Standzeiten im Moment doch noch keiner Operation unterziehen.

Welche therapeutischen Optionen haben Sie?
Therapeutisch können Analgetika oder besser Antiphlogistika verordnet werden. Zusätzlich muss das Hüftgelenk durch eine kräftige Gewichtsreduktion und Gehen mit einem Gehstock oder Unterarmgehstützen sowie Pufferabsätzen entlastet werden. Beschwerdelinderung kann zusätzlich durch die Verordnung von Thermalbewegungsbädern oder Physiotherapie erreicht werden (Kap. 3.4). Kommt es dann nicht zu einer Verbesserung der Situation, insbesondere der Schmerzen, kann nur noch der Gelenkersatz folgen, und die Patientin muss erneut beim Chirurgen vorgestellt werden.

Fallbericht

Eine 70 Jahre alte Patientin klagt über Schmerzen im Bereich ihrer Fingergelenke. Sie könne manchmal wegen Schwellungen und Schmerzen v. a. bei Berührung mit kaltem Wasser den Haushalt nicht mehr führen. Bei der Untersuchung stellen Sie eine Verdickung sowohl der distalen als auch der proximalen Interphalangealgelenke sowie eine Überwärmung der Finger fest. Teilweise sehen und tasten Sie deutlich ausgeprägte Kapselschwellungen und Gelenkdeviationen um einige Grad nach radial oder ulnar.

Wie gehen Sie vor?
Wenn Zweifel an einer Fingergelenk-Polyarthrose bestehen, können laborchemisch die Entzündungsparameter (BSG, CRP, Leukozyten und die Elektrophorese), der Rheumafaktor sowie die Harnsäure bestimmt werden. Die Hände können evtl. geröntgt werden.
Die unterschiedlichen Befallmuster sind in Abb. 16.8 dargestellt.

Bei unauffälligen Laboruntersuchungen und radiologischem Nachweis ausgeprägter degenerativer Veränderungen im Bereich der Fingergelenke haben Sie ausreichend Belege für die Diagnose einer Fingergelenk-Fingergelenk-PolyarthrosePolyarthrose gesammelt, die man jedoch üblicherweise klinisch diagnostiziert.

Wie würden Sie die Patientin therapieren?
Die Patientin muss – auch wenn dies bei einer Hausfrau schwierig erscheint – eine weitere Traumatisierung der Gelenke vermeiden. Zur Schmerzlinderung können einfache Analgetika oder Antiphlogistika verordnet werden. Auch die Applikation von Mikrowellenbestrahlungen kann die Beschwerden der Patientin lindern. Bei stark entzündlicher Komponente kommen gelegentlich antirheumatische Basismedikamente, eine Radiosynoviorthese einzelner Gelenke oder Röntgenbestrahlungen der gesamten Hand zum Einsatz.
Wie ist der übliche Verlauf dieser Erkrankung?
In der Regel verläuft die Erkrankung langsam chronisch progredient. Die Patienten klagen über Schmerzen und Einschränkungen unterschiedlicher Intensität, die im Allgemeinen tolerabel sind. Selten kann sie zur völligen Gelenkzerstörung mit Versteifung der Fingergelenke führen.
Wie werden Fingergelenkarthrosen genannt?
Die Arthrose in den Fingermittelgelenken nennt man Bouchard-Arthrose, die Degeneration der Fingerendgelenke wird als Heberden-ArthroseHeberden-Arthrose bezeichnet (Abb. 16.8).
Wie häufig tritt diese Erkrankung auf? Was wissen Sie über die Geschlechtsverteilung und ätiologische Vorstellungen?
Bei der Bouchard-Arthrose sind Männer häufiger als Frauen betroffen. Die Ursache der Erkrankung ist unbekannt. Bei der Heberden-Arthrose sind deutlich mehr Frauen als Männer betroffen. Es scheint eine genetische Disposition zu bestehen. Die Art der beruflichen, sportlichen oder häuslichen Belastung spielt keine Rolle. Allerdings ist die führende Hand schwerer betroffen. Bei Frauen tritt die Krankheit ausschließlich nach der Menopause auf.

Gelenkschwellung

Fallbericht

Ein übergewichtiger 52-jähriger Bandarbeiter kommt mit Schwellung und Beschwerden im linken Kniegelenk in Ihre Sprechstunde. Als Jugendlicher hatte er im selben Knie durch einen Mopedunfall eine Tibiakopffraktur.

Welche therapeutischen Ratschläge geben Sie dem Patienten?
Zunächst sollte man versuchen, den Arbeitsplatz „kniefreundlich“ umzugestalten. Wenn möglich sollte der Betriebsarzt kontaktiert werden. Zusätzlich sollte die Fehlbelastung mit der muskulären Dysbalance durch intensive krankengymnastische Übungsbehandlung gemildert werden. Eine Beratung und Anleitung zur längerfristigen Gewichtsabnahme ist sinnvoll. Bei Schmerzen sollte der Patient bedarfsweise auch Antiphlogistika einnehmen. Bei stärkeren, lang anhaltenden Schmerzzuständen muss er arbeitsunfähig geschrieben werden. Der Patient könnte die Belastung der Kniegelenke durch verbesserte Schuhzurichtungen wie Pufferabsätze vermindern. Falls durch diese allgemeinen Maßnahmen keine ausreichende Verbesserung der Beschwerden gelingt, sollte er an einen Orthopäden überwiesen werden.

Gelenkdeformitäten

Fallbericht

GelenkdeformitätenSie besuchen eine 75-jährige Patientin im Altenpflegeheim. Die Altenpflegerin bittet Sie, die Füße der Frau zu untersuchen. Diese klagt über Schmerzen in beiden Vorfüßen beim Gehen, oft aber auch in Ruhe. Fremdanamnestisch erfahren

Sie, dass diese Beschwerden schon seit Jahren immer wieder auftreten. Die Füße seien oft gerötet und überwärmt. Schon mehrfach hatte die Patientin offene Stellen an beiden Großzehen.

Die Patientin leidet an einer Demenz vom Alzheimer-Typ. Sie ist internistisch unauffällig, und es besteht vor allem auch keine diabetische Stoffwechsellage. Es zeigt sich folgender Befund (Abb. 16.9):

Was sehen Sie auf dem Bild?
Es besteht ein ausgeprägter Hallux valgusHallux valgus, dadurch eine Deviation der zweiten Zehe mit ausgeprägten Zeichen einer Infektion im Bereich des Großzehengrundgelenks.
Welche Therapie schlagen Sie ein?
Die infizierte Wunde sollte lokal mit einem Wundmanagement behandelt und ruhig gestellt werden. Bei mangelnder Abheilungstendenz muss ein chirurgisches Débridement durchgeführt werden. Nach Abheilung der massiven lokalen Infektion sollte eine korrigierende Sohleneinlage mit Schmetterlingsrolle, Weichbettung, kräftiger retrokapitaler Gelenkstütze verordnet werden, oder eine Versorgung mit einem Spezialschuh. Eine operative Sanierung der Deformierungen kann überlegt werden. Die Demenz ist allerdings eine relative Kontraindikation.
Welche Ursachen für die Ausbildung eines Hallux valgus kennen Sie?
Wichtigste Ursachen neben familiärer Veranlagung sind Spreizfuß, zu enges Schuhwerk, regelmäßiges Tragen hoher Absätze, entzündliche Gelenkprozesse, Lähmungen und Verletzungen.

Rückenschmerzen

Fallbericht

RückenschmerzenEin 40-jähriger Patient klagt über Scshmerzen im Lumbalbereich. Diese sind plötzlich aufgetreten und strahlten in den linken Oberschenkel aus. Es bestehen keine sensiblen oder motorischen Ausfälle der unteren Extremität. Bei der körperlichen Untersuchung sind die Reflexe lebhaft und seitengleich, der Lasègue-Test ist negativ.

Beschreiben Sie kurz den Lasègue-Test. Wie sind die Befunde zu bewerten?
Der Lasègue-TestLasègue-Test (Abb. 16.10) ist ein Nervendehnungstest. Der Patient liegt in Rückenlage. Das passive Anheben des im Knie gestreckten Beins führt zu einem scharf in das Bein einschießenden Schmerz, meist bis in den Fuß. Reine Schmerzen im Rücken ohne Ausdehnung oder dem Dermatom entsprechender Ausbreitung ins Bein sind dagegen nicht als positives Testergebnis zu werten. Schmerzen im dorsalen Oberschenkel sprechen eher für eine verkürzte ischiokrurale Muskulatur.
Wie sind Spezifität und Sensitivität des Tests zu bewerten?
Der Test hat eine hohe Sensitivität (0,8) bei geringer Spezifität (0,4), d. h. 80 % der BandscheibenvorfälleBandscheibenvorfall werden durch ein positives Testergebnis richtig als solche erkannt, allerdings wird bei vielen gesunden Patienten fälschlicherweise ein Bandscheibenvorfall diagnostiziert. Bei einer angenommenen Prävalenz von 5 % Patienten in der Praxis mit radikulären Rückenschmerzen bedeutet dies, dass nur ca. 7 % aller Patienten mit einem positiven Lasègue eine Nervenwurzelreizung oder -kompression aufweisen und 97 % der Patienten mit negativen Lasègue keine haben. Es gibt bisher kein zuverlässigeres klinisches Zeichen. In Kombination mit anderen Untersuchungen, Prüfung der Reflexe im Seitenvergleich und Kraftprüfung, kann jedoch eine klinisch bedeutsame radikuläre Reizung fast immer ausgeschlossen werden.
Wie wird eine Schmerzausstrahlung ins Bein außerhalb von Dermatomgrenzen auch bezeichnet?
Viele Patienten (30–60 %) klagen über Schmerzausstrahlungen in den Oberschenkel, die sich keinem Dermatom zuordnen lassen. Sie werden als „pseudoradikulär“ bezeichnet. Differenzialdiagnostisch sollte immer das Hüftgelenk mit untersucht werden. Dies kann orientierend geschehen, indem man das Bein innenrotiert.
Seltener als in den tieferen Etagen kommt ein hoher Bandscheibenvorfall L3/L4 vor. Die von dort ausgelösten Schmerzen betreffen vor allem den ventralen Oberschenkel. Zu den seltenen Differenzialdiagnosen zählen die Meralgia paraesthetica nocturna und die Schenkelhernie.
Was sollte die körperliche Untersuchung bei Rückenschmerzen einschließen?
Die Untersuchung sollte eine Inspektion (Gangbild, Fehlhaltung, Achsenabweichung), die Palpation der paravertebralen Muskulatur in Bauchlage, eine Bewegungsprüfung der Wirbelsäulenabschnitte und den Lasègue-Test einschließen. Bei Schmerzausstrahlung ins Bein sollten zusätzlich die Patella- und Achillessehnenreflexe im Seitenvergleich, die Kraft in Zehen und Füßen sowie die Sensibilität des medialen und lateralen Fußrands geprüft werden. Liegen Hinweise auf eine extravertebrale Ursache der Beschwerden oder spezifische Faktoren vor, muss die Untersuchung entsprechend erweitert werden.
Welche Befunde erlauben eine Höhenzuordnung bei V. a. radikuläre Rückenschmerzen?
  • Rückenschmerzen:radikuläreEin im Seitenvergleich abgeschwächter Achillessehnenreflex (ASR) und Parästhesien am lateralen Fußrand machen eine Reizung der Nervenwurzel S1 wahrscheinlich.

  • Parästhesien am Fußrücken sprechen für eine L5- und am medialen Fußrand für eine L4-Reizung.

  • Der Patellarsehnenreflex (PSR) entspricht dem Niveau L4.

  • Einen konstanten Muskeleigenreflex für die Nervenwurzel L5 aus dem biomechanisch anfälligen Bandscheibensegement L4/5 gibt es hingegen nicht. Hier sollten stattdessen der (geführte) Fersengang und die Stärke der Großzehen-Dorsalextension im Seitenvergleich geprüft werden.

Skizzieren Sie kurz das Ziel der Diagnostik bei Rückenschmerzen
Ziel ist es,
  • die in der Hausarztpraxis seltenen spezifischen Rückenschmerzen rechtzeitig zu erkennen,

  • Diagnostik nichtspezifischer Rückenschmerzen sinnvoll zu begrenzen,

  • Risikofaktoren für chronische Verläufe möglichst früh festzustellen (s. u.),

  • adäquate Therapiemaßnahmen vorzuschlagen oder durchzuführen.

Welcher Anteil der Rückenschmerzen geht in einen chronischen Verlauf über?
Ca. 10 % der Rückenschmerzen nehmen einen chronischen Verlauf.
Welche Einteilung der Rückenschmerzen hat sich im primärärztlichen Bereich bewährt?
Eine eher prognostische Einteilung gemäß der Nationalen Versorgungsleitlinie (Tab. 16.3).
Wie bewerten Sie den Einsatz diagnostischer Verfahren bei nichtspezifischen Rückenschmerzen?
Aufgrund des hohen Anteils nichtspezifischer Rückenschmerzen, die sich meist in weniger als vier Wochen spontan bessern, ist eine detaillierte Ursachenklärung meist nicht sinnvoll – zumal auch der Einsatz modernster bildgebender Verfahren häufig keine ätiologische Klärung bringt. Stattdessen kann unbegründete oder übertriebene Diagnostik das Krankheitserleben verstärken und so die Prognose der Patienten verschlechtern, zumal klinisch nicht bedeutsame radiologisch nachweisbare Bandscheibenvorfälle häufig sind.
Wann ist der Einsatz bildgebender Verfahren bei Rückenschmerzen indiziert, wann nicht?
Indikationen für den Einsatz bildgebender Verfahren sind:
  • extrem starke oder untypische Schmerzen

  • therapieresistente oder zunehmende Beschwerden:

    • bei nichtspezifischen Rückenschmerzen ohne Besserung nach ca. vier Wochen

    • bei mäßigen radikulären Rückenschmerzen ohne deutliche neurologische Zeichen nach ca. 1–2 Wochen, falls keine Besserung oder Zunahme der Beschwerden

  • Warnhinweise auf entzündliche/maligne Prozesse oder Traumata (komplizierte Kreuzschmerzen, z. B. Gewichtsverlust, Beteiligung peripherere Gelenke etc.)

  • ausgeprägte neurologische Störungen

Liegen keine Warnhinweise vor, sollte bei neu aufgetretenen Beschwerden auf eine bildgebende Diagnostik verzichtet werden. Es besteht kein regelmäßiger Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der Rückenschmerzen und altersbedingten degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule.
Welches bildgebende Verfahren sollten bei klinisch radikulären Rückenschmerzen bevorzugt durchgeführt werden?
Bevorzugt ein MRT oder bei Kontraindikation ein CT.
Welche Hinweise auf spezifische Rückenschmerzen kennen Sie?
Eine gezielte Anamnese und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung ermöglichen es, mit erhöhter Wahrscheinlichkeit das Vorliegen spezifischer RückenschmerzenRückenschmerzen:spezifische aufzudecken (Tab. 16.4). Diese Warnhinweise für spezifische Kreuzschmerzen werden auch als „Red Flags“ bezeichnet.
Wie ist bei Vorliegen eines oder mehrerer dieser Faktoren vorzugehen?
Auch wenn einer oder mehrere dieser Faktoren vorliegen, muss den Schmerzen weder ein Tumor noch ein Trauma oder eine Infektion zugrunde liegen. Der Untersucher sollte allerdings mit erhöhter Aufmerksamkeit vorgehen und je nach Dringlichkeit sofort oder im Verlauf ggf. zusätzliche Untersuchungen (z. B. Labor, bildgebende Verfahren) veranlassen.
Welches Vorgehen hat sich bei unkomplizierten und radikulären Rückenschmerzen bewährt?
Ziel der Behandlung ist eine konsequente Schmerztherapie, die es dem Patienten ermöglicht, frühzeitig die gewohnten Aktivitäten wieder aufzunehmen. Hierbei haben sich nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) bewährt. Eine weitere Therapieoption für lumbale Beschwerden sind manualtherapeutische Behandlungen bei entsprechender Ausbildung des Arztes. Patienten sollten angehalten werden, Bettruhe zu vermeiden und körperliche Aktivität in dem Maße zu steigern, wie es die Rückenschmerzen zulassen, um Immobilität und Schonhaltung entgegenzuwirken.
Auch radikuläre Beschwerden werden – sofern kein Cauda-equina-Syndrom oder gravierende neurologische Ausfälle (z. B. Fußheberschwäche) vorliegen – symptomatisch behandelt. Nur bei Persistenz der Schmerzen (> 4 Wochen) trotz Therapie oder bei Ausfallerscheinungen kann ein operativer Eingriff erwogen werden. Bei Berufstätigen sollte geprüft werden, ob eine Indikation zur Rehabilitation vorliegt.
Warum sollte auf die Injektion von Schmerzmitteln und andere Injektionstherapien verzichtet werden?
Die Injektion von NSAR hat pharmakokinetisch keinen Vorteil gegenüber der oralen Applikation. Neben den möglichen Komplikationen der Injektion (Anaphylaxie, Infektion), die bei gleicher Substanz und Menge häufiger auftritt als bei oraler Einnahme, erzeugt die Injektion auch eine unnötige Abhängigkeit vom Arzt, die ein erfolgreiches Selbstmanagement behindern kann. Dies gilt auch für wiederholte Triggerpunkt-Infiltrationen (Quaddelung). In kontrollierten Studien hat sich – mit Ausnahme von Injektionen in den Epiduralraum oder die Umgebung der Spinalwurzel bei radikulären Kreuzschmerzen – kein Vorteil der lokalen Applikation von Lokalanästhetika oder Glukokortikoiden gezeigt. Ein anhaltender Nutzen für die Infiltration der Facettengelenke konnte nicht belegt werden.
Wie sollte das Beratungsgespräch zur Therapie unspezifischer Rückenschmerzen aufgebaut sein?
Ein wesentlicher Baustein der Therapie nichtspezifischer Rückenschmerzen:unspezifischeRückenbeschwerden ist es, den Patienten so früh wie möglich zu motivieren, seinen täglichen Aktivitäten wieder nachzugehen. Hierbei sollten einseitiges, schweres oder längeres Tragen und der Versuch, mit übertriebenem Sport den Schmerz zu durchbrechen, vermieden werden. Der Patient muss die Sicherheit gewinnen, dass er durch Bewegung seinem Körper keinen Schaden zufügt, sondern stattdessen den Heilungsprozess beschleunigen kann. Physiotherapie kann ab 4–6 Wochen als ausreichend schmerzlindernd empfohlen werden.
Das Beratungsgespräch sollte folgende Punkte beinhalten:
  • die gute Prognose (hohe Spontanheilungstendenz)

  • den begründeten Verzicht auf weitere Diagnostik

  • die Bedeutung der alltäglichen, ggf. therapeutisch angeleiteten Aktivität für die Prophylaxe weiterer Rückenbeschwerden

  • sichere und effektive Behandlungsmethoden wie NSAR, unter Beachtung der Kontraindikationen, und die Bedeutung der Aktivität für den Heilungsprozess

  • die Option weiterer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen bei Persistenz der Beschwerden oder Verschlechterung

Wann werden Rückenschmerzen als persistierend, wann als chronisch bezeichnet?
Von persistierenden RückenschmerzenRückenschmerzen:persistierende spricht man bei einer Dauer von mehr als vier Wochen, von chronischen bei einer Dauer von mehr als zwölf Wochen. Diese wissenschaftliche Definition deckt sich oft schlecht mit der Realität der Patienten.
Welches Vorgehen hat sich bei persistierenden und chronischen Rückenschmerzen bewährt?
Patienten mit persistierenden oder chronischen Rückenschmerzen:chronischeRückenschmerzen sollten noch einmal auf Risikofaktoren für spezifische Rückenschmerzen oder chronische Verläufe hin evaluiert werden.
Im Vordergrund der Behandlung stehen die Förderung körperlicher Aktivität zur Erhaltung der Beweglichkeit und eine Verbesserung der Schmerzbewältigung. Neben der Schmerztherapie sollte nun Physiotherapie empfohlen werden. Eine Ergänzung sind sogenannte Rückenschulen.
Da mit zunehmender Krankheitsdauer eine Rückkehr zum Arbeitsplatz immer unwahrscheinlicher wird, sollte frühzeitig nach zwei bis drei Wochen Arbeitsunfähigkeit ohne ausreichende Besserung eine RehabilitationsmaßnahmeRehabilitation:Rückenschmerzen erwogen werden. Multimodale ambulante und stationäre Programme, die sowohl schmerz-, physio- als auch verhaltenstherapeutische Ansätze einschließen, haben die höchsten Erfolgsraten. Über 50 % der Patienten können wieder an ihren Arbeitsplatz zurückkehren. Die empfohlene begleitende psycho- oder verhaltenstherapeutische Behandlung zur Schmerzbewältigung ist meist nur im Rahmen einer Rehabilitationsmaßnahme verfügbar.
Invasive Maßnahmen sollten bei Rentenbegehren vermieden werden, weil diese ohne Motivation des Patienten kaum zur Besserung der Beschwerden beitragen können.
Welche anamnestischen Hinweise können auf eine Spinalkanalstenose hindeuten?
SpinalkanalstenoseMeist sind es ältere Patienten, die über beidseitige Beinschmerzen klagen, die nach kurzer Gehstrecke auftreten (Claudicatio spinalis). Im Gegensatz zur vaskulären Claudicatio intermittens verschwinden die Beschwerden nicht beim Stehenbleiben, sondern erst beim Sitzen mit Beugen der LWS. Oft geben diese Patienten an, beim Fahrradfahren keine Beschwerden zu haben. Der Verdacht auf eine Spinalkanalstenose sollte durch ein CT oder MRT abgeklärt werden. Eine wichtige Ergänzung bei Verdacht auf eine Claudicatio spinalis ist die Untersuchung der Fußpulse.
Wie sieht die Therapie bei Spinalkanalstenose aus?
Die Therapie ist häufig symptomatisch, nur bei hohem Leidensdruck sollte eine Operation erwogen werden. Neuere Verfahren vermeiden eine Laminektomie, sodass keine zusätzliche Stabilisierung der Wirbelkörper wegen Spondylolisthesis erforderlich wird.

Fallbericht

Ein 33-jähriger Mann stellt sich mit seit einem halben Jahr anhaltenden Rückenschmerzen vor, die teilweise in die Beine ausstrahlen. Er sei bereits mehrfach deswegen in Behandlung gewesen und habe Schmerzmittel verordnet bekommen. Er gibt an, sich morgens im Bett kaum drehen zu können, beim Aufstehen seien die Schmerzen am stärksten. Mit zunehmender Bewegung ließen die Schmerzen im Lauf des Tages nach. Vor zwei Monaten habe er eine schwere Augenentzündung gehabt, die von seinem Augenarzt behandelt worden sei.

Wie sind die Beschwerden einzustufen? Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Die Schmerzcharakteristik (am schlimmsten morgens oder bei Schonung, Linderung mit zunehmender Aktivität) sowie die Augenentzündung (möglicherweise eine Uveitis) und das mittlere Erwachsenenalter (vor dem 45. Lebensjahr) sind hinweisend auf eine entzündliche Spondylarthropathie:entzündlicheSpondylarthropathie:ankylosierendeSpondylarthropathieMorbus Bechterew. Hier besteht der Verdacht auf eine ankylosierende Spondylarthritis (Morbus Bechterew). Betroffene sprechen oft sehr gut auf NSAR an.
Welche Symptome weisen auf eine ankylosierende Spondylarthritis hin?
Typisch sind eine Morgensteifigkeit, die sich mit Bewegung bessert und über mindestens drei Monate anhält, sowie alternierende Gesäßschmerzen. Extraartikuläre Manifestationen, z. B. eine akute Uveitis oder extravertebrale Gelenkentzündungen, treten bei etwa 25–40 % der Patienten auf. Es gibt erhebliche Schwankungen in der Schwere des Krankheitsverlaufs, und es kann davon ausgegangen werden, dass milde Fälle und Frühformen oft nicht erkannt werden. Weitere Hinweise sind die erst in späteren Krankheitsstadien auftretende eingeschränkte Beweglichkeit der Wirbelsäule und verminderte thorakale Atemexkursion.
Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um Ihre Verdachtsdiagnose abzuklären?
Die Diagnose wird klinisch gestellt und kann durch eine Bildgebung der sakroiliakalen Fugen gestützt werden. Radiologisch nachweisbare Veränderungen entstehen jedoch manchmal erst nach längerem Verlauf.
Wie beurteilen Sie die Aussagekraft von HLA-B27 und BSG?
Die Bestimmung von HLA-B27HLA-B27 hat trotz hoher Assoziation (Sensitivität und Spezifität 90 %) nur eine geringe diagnostische Aussagekraft ohne starke klinische Hinweise. In Deutschland sind ca. 9 % der Bevölkerung HLA-B27-positiv, von denen aber nur 0,8 % eine rheumatische Erkrankung haben. Eine normale BSG schließt eine aktive Erkrankung nicht aus (Leitlinie Spondylarthropathie).
Warum ist es wichtig, die Erkrankung möglichst früh zu diagnostizieren?
Die Frühdiagnose wird angestrebt, um durch Physiotherapie eine Versteifung in anatomisch ungünstiger Position zu vermeiden und seltene Komplikationen (Aortitis, Verlust der Sehkraft durch Uveitis) frühzeitig zu erkennen. Die Indikation für eine Immuntherapie, z. B. mit TNF-α-Antikörpern, stellen Rheumatologen. Es gibt erste Hinweise, dass eine frühe Therapie bei aggressiven Verläufen eine Versteifung der Wirbelsäule verzögern kann.
Welche Erkrankungen gehören in die Gruppe der entzündlichen Spondylarthropathien?
Spondylarthropathie:entzündlicheIn diese Gruppe gehören neben der ankylosierenden Spondylitis (Morbus Bechterew) die reaktive, die psoriatische und die enteropathische Arthritis. Die reaktive ArthritisArthritis:reaktive tritt selten nach Urogenital- oder Darminfektionen auf. Etwa 5 % der Patienten mit Psoriasis haben eine psoriatische ArthritisArthritis:psoriatische. Es wird ein peripherer von einem axialen Typ unterschieden. Bei der enteropathischen ArthritisArthritis:enteropathische handelt es ich um eine Assoziation von entzündlichen Darm- mit entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen.
Klinische Hinwiese auf eine Spondylarthropathie sind schleichender Beginn, Schmerzdauer über drei Monate, Alter unter 45 Jahre, Morgensteifigkeit und Besserung bei Bewegung. Bei vier von fünf Kriterien ist die Sensitivität ca. 90 %, aber die Spezifität liegt nur bei ca. 50 %. Deshalb ist eine Diagnosesicherung durch einen Rheumatologen sinnvoll.

Therapieprinzipien

Welche grundlegenden Therapieprinzipien gelten in der Behandlung von Patienten mit Beschwerden des Bewegungsapparats?
Die konservative Therapie hat bei den nichttraumatischen Beschwerden des Bewegungsapparats immer Vorrang.
Bei akuten Beschwerden durch Überlastung oder leichte Traumen ist eine kurzzeitige Ruhigstellung oder Schonung indiziert. Zur akuten Schmerzlinderung sind physikalische Maßnahmen wie Kühlen und unterstützende NSAR indiziert. Die Wirksamkeit von Paracetamol bei Rückenschmerzen und Arthroseschmerzen gilt nicht mehr als gesichert. Physiotherapie ist für akute Beschwerden nur selten indiziert. Patienten sollten über den voraussichtlichen Verlauf der Erkrankung aufgeklärt werden. Die verbreitete lokale Injektion von Steroiden sollte wegen der Risiken nur dann erwogen werden, wenn weniger invasive Maßnahmen keine ausreichende Symptomlinderung erbracht haben.
Bei chronischen Beschwerden ist Schonung fast nie sinnvoll, sondern eine kontrollierte Belastung, evtl. mit begleitender Physiotherapie. Physikalische Maßnahmen und evtl. auch Psychotherapie (Schmerzbewältigung) können eine sinnvolle Ergänzung sein.
Die medikamentöse Schmerztherapie und die Indikation für eine Rehabilitationsmaßnahme sollten regelmäßig überprüft werden. Opioide sollten bei muskuloskelettalen Beschwerden nur im Ausnahmefall erwogen werden. Gemäß LONTS-Leitlinie (2014) wird neben einer Aufklärung zu den Opiaten auch eine dokumentierte Schmerzmessung mit Vereinbarung eines zu überprüfenden Therapieziels erforderlich. Tritt keine Besserung ein, sollten die Opioide wieder abgesetzt werden.

Stellenwert der Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln

Welche Heilmittel kennen Sie?
HeilmittelPhysiotherapie (Bobath, Vojta, propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation [PNF]), klassische Massagen, Bindegewebsmassagen, Manuelle Therapie, Traktionsbehandlung, Atemtherapie, Elektrotherapie, Ultraschalltherapie, Hydrotherapie, Kälte- oder Wärmetherapie (Kap. 3.4).
Was verstehen Sie unter Elektrotherapie und welche Arten von Elektrotherapie gibt es?
Bei der ElektrotherapieElektrotherapie wird Strom unterschiedlicher Frequenzen über die Haut auf den Körper appliziert. Dies kann mittels Elektroden direkt auf der Haut oder in einem speziellen Bad durchgeführt werden. Die Wirkung ist abhängig von der verwendeten Frequenz. Es kommt entweder zu einer Hyperämisierung im behandelten Gebiet, zur Muskeltonisierung sowie zur Analgesie oder zur Überwärmung und Muskelentspannung. Es gibt Behandlungsverfahren der Niedrig-, Mittel- und Hochfrequenztherapie. Die Elektrizität wird hierbei unmittelbar am Körper angewandt.
Bei der Niedrigfrequenztherapie wird die Galvanisation (Stanger-Bad, Iontophorese) von der Reizstromtherapie unterschieden. Bei der Hochfrequenztherapie gibt es Kurzwellen im Kondensator- oder Spulenfeld sowie Mikrowellen mit Strahlenfeldmethode. Weiterhin gibt es Sonderformen wie diadynamische Ströme, Interferenzströme, Ultrareizströme und Schwellströme, die z. T. bei der transkutanen Elektroneurostimulation (TENS) Anwendung finden. Der anhaltende Nutzen der Elektrotherapie ist in Studien nicht gut belegt und verliert in der ambulanten Versorgung zunehmend an Bedeutung.
Was verstehen Sie unter Iontophorese?
Bei der IontophoreseIontophorese handelt es sich um eine Methode, bei der Medikamente durch galvanische Ströme perkutan in das Gewebe eingebracht werden sollen. Die Medikamente müssen eine elektrische Polarität oder Ionisierbarkeit aufweisen.
Welche Methoden der Hydrotherapie kennen Sie?
HydrotherapieBewegungs-, Thermal-, Sole-, Moor-, Radonbad, Wannenbäder mit und ohne therapeutische Zusätze, Überwärmungsbad, Wechselbäder, Güsse und Behandlungen mit Wasserstrahlen. Sie werden heute fast nur in Kombination mit anderen Therapieverfahren im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen verordnet.
Wie therapieren Sie ausgeprägte Muskelspannungsstörungen im Bereich der Wirbelsäule?
MuskelspannungsstörungenManualtherapeutisch geschulte Ärzte können mit sog. Weichteiltechniken Linderung verschaffen. Alternativ oder ergänzend kann eine krankengymnastische Übungsbehandlung mit Extension und Dehnung zur Anwendung kommen. Der Patient sollte darüber aufgeklärt werden, wie eine tägliche Selbstübung zu Hause erfolgen sollte.
Welche Hilfsmittel könnten Sie einem Patienten empfehlen, der sich bei Ihnen wegen rezidivierender Sprunggelenk-Distorsionen vorstellt?
Sprunggelenk-DistorsionZeitweise Anlage eines Tape-Verbands, einer Aircast-Schiene oder stabilisierender Bandagen mit Pelotten und Verstärkungen.

Fallbericht

Ein Patient stellt sich nach einer Anschlussheilbehandlung nach endoprothetischem Ersatz des rechten Hüftgelenks zur Weiterbehandlung bei Ihnen vor. Er benutzt eine Unterarmgehstütze und zeigt einen deutlichen Schongang, eine ausgeprägte Muskelatrophie im Oberschenkel und deutliche Unterschenkelödeme.

Welche physikalische Therapie verordnen Sie dem Patienten?
ÖdemeManuelle Lymphdrainage zur Abschwellung der Ödeme und Krankengymnastik in Kombination mit Gerätetherapie zum Muskelaufbau.

Medikamentöse Therapie

Wie gehen Sie in der medikamentösen Schmerztherapie bei einem Patienten mit Schmerzen des Bewegungsapparats vor?
Gemäß dem WHO-Schema zur medikamentösen Schmerztherapie (Kap. 21.1).
Was müssen Sie bei Verordnung von NSAR und bekannter Herzkrankheit beachten?
NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika)Diclofenac und Ibuprofen gehen wie selektive COX-1-Hemmer mit einen erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse einher und sind deswegen bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren kontraindiziert. Das NSAR Naproxen gilt als „herzsicher“ (Trelle et al. 2011). Die Wirkung des irreversiblen COX-Hemmers ASS mit nur kurzer Halbwertszeit (ca. 15 Minuten) wird durch Kompetition gleichzeitiger reversibler COX-Hemmer geschwächt. Durch eine zeitlich versetzte Einnahme um eine Stunde nach ASS kann dies umgangen werden.
Wann sollten Sie bei Verordnung von NSAR eine zusätzliche Ulkusprophylaxe verordnen?
Eine routinemäßige Mitverordnung eines Protonenpumpenhemmers ist nicht erforderlich. Risikofaktoren, die eine Verordnung rechtfertigen, sind:
  • Alter > 65. Lebensjahr

  • hoch dosierte NSAR

  • unkompliziertes peptisches Geschwürleiden in der Anamnese

  • Komedikation mit Aspirin (auch niedrig dosiert), Kortison oder Antikoagulanzien

  • Komedikation mit Clopidrogel, Bisphosphonaten, SSRI

  • gastrointestinale Erkrankungen wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn

  • rheumatoide Arthritis

  • Alkoholabusus

  • schwere Komorbidität

Fallbericht

Nach jahrelanger Steroidtherapie wegen einer Polymyalgia rheumatica ist die Aktivität der Erkrankung bei einem Patienten deutlich zurückgegangen. Bei niedrig dosierter Kortisontherapie bleibt die BSG normal, es treten aber starke Muskelschmerzen auf.

Können Sie dieses Phänomen erklären?
Es handelt sich um eine Steroid-MyopathieSteroid-Myopathie, die bei lang andauernder Steroidtherapie auftreten kann. Sie ist durch Schmerzen und Schwäche charakterisiert und oft nicht leicht von der Grunderkrankung zu trennen.
Welche Kontrolluntersuchungen müssen Sie bei einer Methotrexat-Therapie durchführen? In welchen Abständen?
MethotrexatRegelmäßig einmal im Quartal Kontrolle von Blutbild, Leberwerten und Kreatinin und Urin-Stix (AWMF-S1-Leitlinie Medikamentenmonitoring).
Welche sog. Biologika kennen Sie?
BiologikaInfliximab, Etanercept, Adalimumab, Anakinra, Rituximab usw.
Welche Therapieprinzipien liegen den Biologika zugrunde?
Infliximab, Etanercept, Certolizumab und Adalimumab sind Inhibitoren des Tumornekrosefaktors (TNF-α-Inhibitoren), Anakinra ist ein Interleukin-1-Rezeptor-Antagonist.
Was müssen Sie bei Einsatz von TNF-α-Inhibitoren beachten?
Diese Substanzen sind häufig hochwirksam. Langzeitergebnisse liegen aber bisher noch nicht vor. Unter der Therapie mit TNF-α-InhibitorenTNF-<03B1>-Inhibitoren kann es zu opportunistischen Infektionen wie Tuberkulose, Listeriose oder Pneumozystose kommen. Auch das Auftreten von malignen Lymphomen ist nach einer Behandlung mit TNF-α-Blockern häufiger als in der Normalbevölkerung. Die sorgfältige klinische Überwachung der Patienten ist daher unumgänglich. Derzeit ist die Verwendung dieser Substanzen nur in fachlichen Zentren empfohlen. Die Behandlung ist sehr teuer. Für das Medikamentenmonitoring gibt es Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie.
Nennen Sie einige Indikationen für eine intraartikuläre Steroidtherapie
  • Steroidtherapie:intraartikulärechronische rheumatische, nichtinfektiöse Monoarthritis

  • sekundär entzündete (aktivierte) Arthrosen

  • Hydrops intermittens der Kniegelenke (seltene Ausschlussdiagnose!)

  • Periarthropathia humeroscapularis

  • Impingement-Syndrom

Welche Gefahren bestehen bei einer intraartikulären Kortison-Langzeittherapie?
Es können Osteonekrosen oder eine Osteochondrosis dissecans auftreten und – als besonders gravierende Komplikation – eine Gelenkinfektion.
Welche Kontraindikationen für die intraartikuläre Steroidinjektion kennen Sie?
Arthrose ohne Aktivierungszeichen, mehrere erfolglose Steroidinjektionen in der Anamnese, Gelenkinfektionen oder Allgemeininfektionen, frische intraartikuläre Blutungen, Blutungsneigung, orale Antikoagulation, frische Traumen in Gelenknähe, schwere Gelenkdestruktionen, Knochennekrosen, schwere Osteoporose.
Welche Gefahr besteht bei einer Basistherapie mit Chloroquin? Welches Frühsymptom kennen Sie?
ChloroquinAugenschäden, v. a. die irreversible Retinopathie, sind gefürchtet. Als Frühsymptom zeigt sich der Ausfall des Rotsehens. Eine jährliche Kontrolle beim Augenarzt ist ratsam.
Welche Muskelrelaxanzien werden bei Muskelverspannungen verschiedener Genese eingesetzt?
Die Wirksamkeit von MuskelrelaxanzienMuskelrelaxanzien (Methocarbamol, Orphenadrin, Pridinol, Tizanidin) ist nur unzureichend belegt. Sie sind nur zur Kurzzeittherapie zugelassen. Wegen des Nebenwirkungsprofils sind sie nach Einschätzung von Leitlinien und der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft nur Reserveoptionen. Tolperison und Baclofen haben keine Zulassung für muskuloskelettale Beschwerden, die Zulassung des Benzodiazepins Tetrazepam ruht.

Operative Verfahren

Welche Indikationen sehen Sie für die diagnostische Kniegelenk-Arthroskopie?
  • Kniegelenk-ArthroskopieArthroskopieKniegelenkschmerzen mit Hinweis auf Kniegelenk-Binnenschaden (Meniskusschäden, vordere Kreuzbandruptur, Kombinationsverletzungen, Hämarthros)

  • Die Arthroskopie des Knies bei Gonarthrose mit und ohne Gelenktoilette ist 2015 aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse genommen worden, weil sich im Vergleich zur Scheineingriffen kein Vorteil für Patienten nachweisen lies.

Wie gestalten Sie die Nachbehandlung nach Arthroskopie?
Durch folgende Therapiemöglichkeiten: Krankengymnastik mit Eis, Einschränkung der Belastung je nach Befund in den ersten 4–6 Wochen, danach weitere Mobilisation. Antiphlogistika, Steroide intraartikulär. Zur Thromboseprophylaxe fraktionierte Heparine s. c., solange der Patient überwiegend immobilisiert ist.
Ein Patient hat schon mehrfach habituelle Schultergelenkluxationen erlitten. Was raten Sie ihm?
SchultergelenkluxationEs sollte eine diagnostische Arthroskopie durchgeführt werden. In der gleichen Sitzung kann eine operative Sanierung des defekten Kapselhalteapparats erfolgen.
Welche operativen Verfahren werden bei der therapieresistenten Epicondylitis radialis humeri gewählt?
  • Epicondylitis radialis humeriOperation nach Hohmann, d. h. die Desinsertion der entsprechenden Handgelenkstreck- oder Beugemuskulatur

  • Operation nach Wilhelm, d. h. die Denervation der Gelenkäste des N. radialis

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AWMF-S1-Leitlinie „Häufige Gichtanfälle und Chronische Gicht in der hausärztlichen Versorgung“ Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) 2013 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-032a.html

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AWMF-S1-Leitlinie „Medikamentenmonitoring“ Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) 2015 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-037.html

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AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz“ modifiziert 2015 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html 2011

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AWMF-S3-Leitlinie „Fibromyalgiesyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie“ Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS) 2012 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/041-004.html

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AWMF-S3-Leitlinie „Axiale Spondyloarthritis inklusive Morbus Bechterew und Frühformen“ Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 2013 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/060-003.html

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