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B978-3-437-23325-8.00001-4

10.1016/B978-3-437-23325-8.00001-4

978-3-437-23325-8

Grundlagen und Konzepte der Allgemeinmedizin

  • 1.1

    Fachdefinition2

  • 1.2

    Merkmale hausärztlicher Medizin3

  • 1.3

    Ethische und rechtliche Normen4

  • 1.4

    Krankheitskonzept, hermeneutisches Fallverständnis, Medikalisierung6

  • 1.5

    Selbstheilung und Salutogenese10

  • 1.6

    Grenzen und Sektoren hausärztlicher Medizin11

  • 1.7

    Schnittstellen und Zusammenarbeit14

Fachdefinition

H.-H. Abholz

Allgemeinmedizin:FachdefinitionAllgemeinmedizin versteht sich als Grundbetreuung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- sowie Langzeitversorgung und beinhaltet wesentliche Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Die Arbeitsweise von Allgemeinärzten berücksichtigt somatische, psychosoziale, soziokulturelle und ökologische Aspekte. Dabei würdigt man die Krankheitskonzepte, die Geschichte und das Umfeld der Patienten. Arbeitsgrundlagen sind die auf Dauer angelegten Arzt-Patient-Beziehungen und die erlebte Anamnese, die auf breiter Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung beruhen. Die Allgemeinmedizin ist weiter gekennzeichnet durch den Umgang mit den epidemiologischen Besonderheiten des unselektierten Patientenkollektivs und den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Entscheidungsfindung: abwartendes Offenhalten der Diagnose unter Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe (gemäß Definition der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin, DEGAM).

Welche Aspekte sind charakteristisch für die Allgemeinmedizin?
  • Zuständigkeit für alle wesentlichen Krankheiten (Anmerkung a)

  • Bewältigung des Krankseins statt Behandlung einer Krankheit (Anmerkung b)

  • Zuständigkeit für den Erhalt der Gesundheit, also Prävention und Gesundheitsförderung

  • Bedeutung der Arzt-Patient-Beziehung – der einzelne Patient steht im Fokus (Anmerkung c, e)

  • Hermeneutisches Fallverständnis (Anmerkung b)

  • Kontinuität der Versorgung (Anmerkung c)

  • Einbeziehung der Patienten in den Behandlungsprozess (Anmerkung c)

  • Vermeiden von Über-, Unter- und Fehlversorgung (Anmerkung d)

  • Einhalten hoher Qualität der Versorgung (Anmerkung d)

  • Koordinationsfunktion (Anmerkung f)

Anmerkungen (in Anlehnung an die DEGAM-Definition des Faches)

    • a.

      Allgemeinmedizin beinhaltet als Arbeitsbereich die Grundversorgung aller häufigeren körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitbetreuung sowie wesentliche Bereiche der medizinischen Prävention. Die Breite der Versorgungsaufgaben stellt hohe Anforderungen an uns Allgemeinärzte, bedeutet aber auch stets interessantes Arbeiten und lebenslanges Lernen.

    • b.

      Die allgemeinmedizinische Arbeitsweise interpretiert Symptome und Befunde aus der Kenntnis der Patienten, d. h. der Befunde und Vorbefunde, ihres Krankheitskonzepts, ihrer Familie und ihrer Geschichte Fallverständnis, hermeneutischesheraus (= hermeneutisches Fallverständnis), d. h., sie berücksichtigt neben den medizinischen und psychischen besonders auch soziokulturelle Aspekte des Krankseins.

    • c.

      Arbeitsgrundlagen sind eine kontinuierliche, entwickelte Arzt-Patient-Beziehung und die erlebte Anamnese einschließlich gemeinsamer (Therapie-)Entscheidungen und gemeinsamer Festlegungen von Zielen.

    • d.

      Arbeitsziele allgemeinmedizinischer Versorgung sind sowohl eine qualitativ hochwertige Versorgung als auch der Schutz des Patienten und der Gesellschaft vor Überversorgung, aber auch Unter- und Fehlversorgung. Erstgenanntes wird durch die typische epidemiologische Gegebenheit des Arbeitens im Niedrig-Prävalenz-Bereich besonders wichtig.

    • e.

      Der Arbeitsauftrag geht in der Allgemeinmedizin immer vom individuellen Patienten aus und lässt dessen Bedürfnisse und Krankheitskonzepte im Behandlungsprozess berücksichtigen. Public Health und gesundheitspolitische sowie Kostenaspekte spielen eine nachgeordnete, dennoch wichtige Rolle.

    • f.

      Die allgemeinmedizinische hausärztliche Koordinationsfunktion setzt eine gute eigene Orientierung voraus, um Patienten zu einer adäquaten Lösung eines Gesundheitsproblems zu verhelfen. Sie beinhaltet eine Arbeitskooperation mit Spezialisten (anderen Fachärzten) und anderen Gesundheitsberufen. Der Allgemeinarzt muss dabei zu einer Entscheidungsfindung durch Zusammenführen der Befunde und deren Bewertung kommen.

Literatur

Antonovsky, 1997

A. Antonovsky Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit 1997 dgvt-Verlag Tübingen

DEGAM, 2002

DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Definition „Allgemeinmedizin“, Beschluss der Jahreshauptversammlung, Koblenz 2002 www.degam.de

Qualitätssicherungsrichtlinien der, 1993

Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV gemäß § 135 Abs. 3 SGB V Dtsch Arztebl 90 1993 C1045 1048

Schüffel et al., 1998

W. Schüffel U. Brucks R. Johnen Handbuch der Salutogenese 1998 Ullstein Medical Wiesbaden

Merkmale hausärztlicher Medizin

V. Braun

Fallbericht

Sie betreuen eine jetzt 65-jährige Patientin seit ca. 20 Jahren. Die Patientin leidet an einer koronaren Herzerkrankung, an Beschwerden im Rahmen eines varikösen Symptomenkomplexes und an Rückenschmerzen bei lumbalem Radikulärsyndrom. Sie sorgt und zermürbt sich wegen des langfristig arbeitslosen Sohns, hat chronische Schlafstörungen und ärgert sich über die häufige Lieblosigkeit und den Egoismus ihres behinderten Mannes, den sie über Jahre versorgt. Vor 15 Jahren haben Sie miterlebt, dass die Mutter der Patientin an einem metastasierenden Kolonkarzinom unter schwerwiegenden Umständen verstarb.

Versuchen Sie bitte, an diesem Patientenbeispiel einige typische Merkmale hausärztlicher Medizin zu charakterisieren.
Hausärztliche Betreuung:MerkmaleAn dem beschriebenen Patientenbeispiel sind folgende Allgemeinmedizin:MerkmaleMerkmale der allgemeinmedizinischen Definition festzumachen:
  • Die Patientin wird über 20 Jahre hinweg betreut. Die Langzeitversorgung ist ein typisches Charakteristikum allgemeinärztlicher Betreuung.

  • Die Kenntnis der Familienanamnese bezüglich des Kolonkarzinoms der Mutter, ihre Versorgung und Sterbebegleitung sind eindringlich erlebte Bestandteile der Anamnese für den Hausarzt, die ihn befähigt, für die evtl. krebsdisponierte Tochter eine angemessene Prävention zu betreiben.

  • Auch das Erfordernis, der Multimorbidität der Patientin gerecht zu werden, ist hausarztgemäß. Bei Diagnostik, Therapie und Rehabilitation der beschriebenen Krankheitsbilder sind die familiären Möglichkeiten – z. B. die Betreuung des behinderten Mannes – zu berücksichtigen.

  • Die Einbeziehung familiärer Begebenheiten, in diesem Fall die Sorge wegen der Arbeitslosigkeit des Sohnes, ist gleichermaßen charakteristisch für das allgemeinmedizinische Fachgebiet und erfordert psychosoziale Kompetenz.

  • Die nunmehr bestehenden akuten Herzbeschwerden der Patientin verlangen Fähigkeiten in der Akutversorgung. Es ist abzuwägen, ob abwartendes Offenhalten der Beschwerden zulässig oder ein gefährlicher Verlauf abzuwenden ist.

  • Zusätzlich kommt hier eventuell die Koordinations- und Integrationsfunktion des Allgemeinarztes zum Tragen, in diesem speziellen Fall die Überweisung zum Kardiologen, der über alle bisherigen Befunde einschließlich der individuellen Patientensituation zu informieren ist.

Welche weiteren typischen Funktionen des Facharztes für Allgemeinmedizin kennen Sie?
  • Allgemeinmedizin:FunktionenDie primärärztliche Lotsen- und Steuerfunktion, insbesondere die angemessene und gegenüber Patient und Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik und -therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten,

  • die Betreuung des Patienten auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch),

  • die Gesundheitsbildungsfunktion, insbesondere die Gesundheitsberatung und -förderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde.

Fallbericht

Eine 21-jährige Patientin kommt in den letzten drei Monaten immer wieder mit den verschiedensten Beschwerden in die Praxis (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Leibschmerzen). Die junge Frau ist nach einer guten Abschlussprüfung als Erzieherin seit sechs Monaten arbeitslos, wohnt noch bei der Mutter, die Juraprofessorin ist und einen hohen Leistungsanspruch hat. In der Abendsprechstunde kommt die Patientin stöhnend und weinend, auf die Mutter gestützt, in die Praxis und klagt über starke Leibschmerzen.

Erklären Sie an diesem Beispiel die für das Handeln in der Allgemeinmedizin typischen Entscheidungsfindungen „abwartendes Offenhalten“ und „abwendbar gefährlicher Verlauf“.
Verlauf, abwendbar gefährlicherOffenhalten, abwartendesAllgemeinmedizin:Verlauf, abwendbar gefährlicherAllgemeinmedizin:Offenhalten, abwartendesHinsichtlich des eventuellen Bestehens eines akuten Abdomen:akutesAbdomens ist mit einer gezielten Anamnese, einer körperlichen Untersuchung einschließlich Temperaturmessung (axillar und rektal) und einer Leukozyten- und Urinstatus-Bestimmung festzustellen, ob eine akute Erkrankung (z. B. eine akute Appendizitis) vorliegt und weitere sofortige Maßnahmen wie eine stationäre Einweisung erforderlich sind (abwendbar gefährlicher Verlauf). Gegebenenfalls sind eine gynäkologische Vorstellung und eine Oberbauchsonografie zu veranlassen.
Ergeben Befragung und Untersuchung keinen Hinweis auf ein akutes Geschehen, sind bei der Patientin vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchzuführen (abwartendes Offenhalten). Handlungsbedarf besteht in der symptomatischen Linderung der Beschwerden und der Beruhigung der Patientin. Sie erhält einen Kontrolltermin für den nächsten Tag, falls sich die Schmerzen nicht bessern.
Ihre frustrierenden Bemühungen um einen Arbeitsplatz und das Anspruchsverhalten der Mutter signalisieren, dass auch eine psychische Problematik bestehen kann. Es sollte ggf. ein problemzentriertes Gespräch geführt werden.

Ethische und rechtliche Normen

H.-H. Abholz
Wie lautet der Patientenauftrag, wenn sich ein Patient in unsere Behandlung begibt?
Allgemeinmedizin:EthikPatientenauftragEthik„Tue das Beste für mich!“ Wir sind also aufgefordert, „das Beste“ für den Patienten herauszufinden und danach zu handeln. Dabei ist der Patient nicht auf die evidenzbasierte Begründung einer bestimmten Behandlung, sondern i. d. R. nur auf deren Erfolg orientiert. Dies hat man sich z. B. beim Einsatz von Placebo-Placebo-MedizinMedizin vor Augen zu halten: Wenn etwas hilft, dann kümmert es den Patienten meist nicht, ob es rationaler Therapie entspricht. Uns Ärzte beunruhigt allerdings eine solche Situation. Nehmen wir den Patientenauftrag ernst, müssen wir unsere Beunruhigung ertragen. Es geht um seine Gesundung, nicht um unser Wohlbefinden. Wir haben allerdings zu beachten, ob eine Behandlung mehr schadet als hilft.
Was sind die vier Prinzipien, die üblicherweise in der Medizin-Ethik Anwendung finden?
  • Medizin-EthikGutes für den Patienten tun (Benevolence)

  • nichts Schlechtes gegen den Patienten tun (Non-Malevolence)

  • Gerechtigkeit in der Versorgung walten lassen

  • Autonomie des Patienten achten

Was versteht man unter einem ethischen Dilemma?
Dilemma, ethischesEin ethisches Dilemma liegt vor, wenn mindestens zwei ethische Prinzipien in unauflösbar erscheinendem Widerspruch stehen. Dennoch muss man zu einer Handlung kommen. Wichtig zu wissen ist: Es gibt häufig keine „eindeutig richtige“ ethische Antwort, sondern nur ein transparent gemachtes ethisches Abwägen, an dessen Ende eine Entscheidung steht. Es muss für die Beteiligten klar sein, welchem der im Konflikt stehenden Prinzipien aus welchem Grund der Vorrang gegeben wird.
In der Versorgung geraten die ethischen Prinzipien häufig in Widerspruch zueinander und zu faktischen Arbeitsvorgaben oder Ansprüchen der Patienten oder anderer Personen/Institutionen. Dies geschieht z. B. aus einer Rechtslage, einem Versicherungsvertragsverhältnis oder einem Vorsorge-Programm heraus. Hier drei Beispiele.
  • Impfung(en):PolioPolioimpfung: PolioimpfungDa weltweit bis 2010 fast keine Polioerkrankungen mehr auftraten und in Europa dies schon seit Mitte der 90er Jahre so war, wurde das eigentlich niedrige Impfrisiko für den Einzelnen nun als sehr relevant bewertet. Dieser Umstand hat seit 1998 in Deutschland zu einem Stopp der oralen Lebendimpfungen und zum Übergang auf einen Totimpfstoff geführt. In manchen Entwicklungsländern blieb es aus epidemiologischen Gründen dagegen meist bei der oralen Impfung bis 2016.

  • Mammografie-ScreeningMammografie-Screening: Ein Screening-Programm auf freiwilliger Teilnahmebasis ist effektiv, wenn eine hohe Beteiligung gewährleistet ist. Ein bevölkerungsbezogener Nutzen kann realisiert werden, wenn ca. 80 % aller Frauen in bestimmten Altersgruppen teilnehmen. Für die einzelne teilnehmende Frau im Alter zwischen 50 und 69 Jahren ist der Nutzen im Sinne des verhinderten Todesfalls durch ein Mammakarzinom hingegen sehr gering: Er beträgt etwa 1 : 2.000 in zehn Jahren. Wenn allerdings dieses Verhältnis hochgerechnet wird auf zehn Millionen Teilnehmerinnen der angesprochenen Altersgruppe zwischen 50 und 69 Jahren, werden ca. 5.000 Todesfälle auf zehn Jahre hierzulande verhindert. Wir erfüllen mit dem Rat zu einem Screening-Programm also zunächst einen bevölkerungsmedizinischen Auftrag der Gesellschaft. Ob die einzelne Frau dies für sich als wichtig ansieht, muss sie nach verständlicher Aufklärung über die Zahlen selbst entscheiden. Ethisch nicht legitimiert wäre hingegen zu unterstellen, dass der Nutzen für sie selbstredend vorhanden ist.

  • Ein Ehemann möchte seine Frau vor der ganzen Wahrheit über ihr Krebsleiden schützen. Sie als betreuender Hausarzt sind derselben Ansicht und klären nur den Ehemann vollständig auf. Durch das damit zustandekommende ausweichende Verhalten von Ehemann und Arzt beginnt die Ehefrau die Wahrheit zu spüren, die aber von Beiden verneint wird. Sie fühlt sich isoliert.

Welche Rechtsnormen berührt die Tätigkeit eines niedergelassenen Arztes z. B.?
  • RechtsnormenAllgemeinmedizin:RechtsnormenStrafgesetzbuch: bei widerrechtlichen oder grob fehlerhaften Handlungen

  • Bürgerliches Gesetzbuch: Schadensersatz bei ärztlichen Fehlern

  • Standesrecht: ethische Fragen, Fragen der Werbung für die Praxis, Umgangsformen zwischen den Ärzten

  • Kassenärztliche Verträge, wie die Gebührenordnung (EBM) oder Verträge zu einzelnen Themen der Versorgung (z. B. DMP)

Was versteht man unter Leitlinien?
LeitlinienUnter Leitlinien werden Entscheidungshilfen verstanden, die den Handlungskorridor auf der Basis möglichst guter Evidenz, also fast immer Studien, beschreiben. Sie geben an, wie man in einer bestimmten diagnostischen oder therapeutischen Situation im Regelfall vorzugehen hat. Dabei ist oft eine Stufung der Empfehlungen zu finden:
  • „soll“: Solche Empfehlungen sind in der Regel einzuhalten.

  • „sollte“: Nicht immer, aber überwiegend muss man so handeln.

  • „kann“: Es ist nicht wirklich entscheidbar, was der „richtige Weg“ ist.

Leitlinien sind keine rechtsverbindlichen Richtlinien. Nur letztere sind rechtsverbindlich. Dennoch können auch Leitlinien bei der Beurteilung ärztlicher Tätigkeit als Maßstab eingesetzt werden. Dies geschieht z. B. bei Disease-Management-Programmen, bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen sowie bei Gericht.Richtlinien
Maßgebliche Richtlinien für die hausärztliche Tätigkeit erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen. Welche dieser Richtlinien kennen Sie?
Richtlinien:Bundesausschuss Ärzte/KrankenkassenAllgemeinmedizin:RichtlinienRichtlinien des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen bestehen u. a. zu folgenden ärztlichen Arbeitsbereichen: Arbeitsunfähigkeit, Arzneimittel, Bedarfsplanung, Gesundheitsuntersuchung, häusliche Krankenpflege, Heil- und Hilfsmittel, Jugendgesundheitsuntersuchung, Krankenhauspflege, Krankentransport, Krebsfrüherkennung, künstliche Befruchtung, Mutterschaft, Psychotherapie, Empfängnisregelung und Schwangerschaftsabbruch, Soziotherapie, Qualitätsbeurteilungsrichtlinien.
Nennen Sie weitere Ordnungen, Satzungen, Vereinbarungen, Verträge und andere Regularien, die Ihre hausärztliche Tätigkeit in der Praxis regeln.
  • VerträgeVereinbarungenSatzungenRegularienOrdnungenärztliche Berufsordnung

  • Weiterbildungsordnung

  • Notfalldienstordnung

  • Honorarverteilungsvertrag

  • Satzung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

  • Vertrag über die hausärztliche Versorgung

  • Hausarztzentrierte Verträge (HzV) gemäß § 73 SGBV

  • Vertrag über den Datenaustausch

  • Impfstoffvereinbarung

  • Prüfvereinbarung zur Überwachung und Prüfung der Wirtschaftlichkeit

  • Diabetes-Vereinbarung zum Disease-Management-Programm

  • Psychotherapie-Vereinbarung

Wo finden Sie diese Regelwerke niedergelegt?
Die jeweilige KV gibt dazu in regelmäßigen Abständen aktualisierte Daten heraus, früher meist als Loseblattsammlung, heute als Datenträger oder Online-Unterlagen. Jeder Vertragsarzt (Synonym: Kassenarzt) erhält sie zu Beginn seiner Tätigkeit als Erstausstattung neben anderem, z. B. einem Verzeichnis über alle niedergelassenen und ermächtigten Ärzte und Psychotherapeuten seines KV-Bezirks.

Literatur

Hier,

www.aezq.de/aezq/publikationen/nvl (hier passwordfrei: „Versorgungsleitlinien“)

hier passwordfrei

www.degam.de/leitlinien-51.html (hier passwordfrei: „Leitlinien“)

Gágyor and Abholz, 2012

I. Gágyor H.H. Abholz Ethische Fragen und Konflikte in der Allgemeinmedizin M.M. Kochen Allgemeinmedizin und Familienmedizin 4. Aufl. 2012 Thieme Stuttgart 600 605

Maio, 2011

G. Maio Mittelpunkt Mensch: Ethik in der Medizin: Ein Lehrbuch 2011 Schattauer Stuttgart (dort insbes. Kap. III)

Krankheitskonzept, hermeneutisches Fallverständnis, Medikalisierung

H.-H. Abholz

Wie könnte die Definition von Gesundheit aus Patientensicht lauten?
Gesundheit:DefinitionGesundheit liegt dann vor, wenn man sich wohl fühlt und/oder keinen Anlass für eine ärztliche Konsultation sieht.
Wie könnte aus medizinischer Sicht Gesundheit definiert sein?
Gesundheit beschreibt einen Zustand ohne Symptome oder pathologische Befunde.
Worin besteht der Unterschied?
Die erste Definition wird durch die Einschätzung und das Gefühl der Menschen, gesund zu sein, die andere durch die Abwesenheit von Krankheitssymptomen und pathologischen Befunden charakterisiert. Letztere können aber durch Untersuchung bei subjektiv Gesunden häufig gewonnen werden (Cholesterinerhöhung, Nierenzyste, Divertikel). Es bedarf dann einer ärztlichen Entscheidung und ggf. auch Abklärung, ob der pathologische Befund einen Krankheitswert besitzt oder nicht – und ob er bzw. eine dahinter stehende Krankheit behandelt werden sollte.
Was versteht man unter „Krankheitskonzept“?
KrankheitskonzeptUnter einem Krankheitskonzept versteht man alle Theorien, Vorstellungen und emotional getränkten Bilder, die ein Patient, aber auch ein Arzt mit einem Krankheitsbild oder einer Symptomatik verbindet. In Krankheitskonzepten verbinden sich medizinische und Laien-Theorien. Krankheitskonzepte sind familiär, kulturell sowie soziokulturell geprägt und reflektieren darüber hinaus individuelle Vorstellungen, die häufig schon in der Kindheit vermittelt wurden.
Warum sind Krankheitskonzepte für die Behandlung wichtig?
Krankheitskonzepte besitzen eine große „Macht“ im Sinne der Handlungsleitung eines Arztes oder eines Patienten; man spricht sogar davon, dass Krankheitskonzepte (oft) veränderungsresistent sind. Letzteres soll ausdrücken, dass es eines erheblichen aufklärerischen Druckes und – häufig noch wirksamer – erfahrungsgetragenen Lernens bedarf, um von einem verwurzelten Krankheitskonzept abzurücken.
Durch Krankheitskonzepte wird jede ärztliche Behandlung beeinflusst, die Compliance der Patienten und die Glaubwürdigkeit des Arztes gestärkt oder geschwächt: Dass man sich z. B. beim LWS-Syndrom weiter bewegen soll, muss ins Krankheitskonzept eines Patienten passen – ansonsten wird der Rat nicht befolgt.
Krankheitskonzepte der Patienten sind bei einer hausärztlichen Betreuung immer zu eruieren, um gemeinsam eine Therapie – auch mit Kompromisscharakter – auszuhandeln.
Was versteht man unter hermeneutischem Fallverständnis?
HermeneutikFallverständnis, hermeneutischesHermeneutik ist die Lehre des interpretierenden Verstehens in komplexen Zusammenhängen – also solchen, bei denen zahlreiche und nicht logisch eindeutig verbindbare Informationen vorliegen. Beispielsweise gehört zur Findung einer „Arbeitsdiagnose“ die Deutung eines Beschwerdebilds und eines Krankheitsverlaufs unter Einbeziehung von Anamnese, Befunderhebung, Vorbefunden, Kenntnis des Umgangs des Patienten mit Beschwerden. Die hieraus resultierenden Informationen sind meist nicht eindeutig zu einer „Diagnose“ zusammenzubringen, sondern man kann nur mittels hermeneutischen Fallverständnis eine wahrscheinliche Diagnose (Arbeitsdiagnose) entwickeln. Hermeneutisches Fallverständnis wird angewendet, wenn sich kein eindeutiger Zusammenhang zwischen den Einzelbefunden zueinander logisch herstellen lässt.
Warum ist in der Allgemeinmedizin ein hermeneutisches Fallverständnis so wichtig?
Allgemeinmedizin:HermeneutikOhne ein solches Verständnis müsste der Allgemeinarzt jedem einzelnem Symptom, jedem Beschwerdeanlass mit üblicher medizinischer Diagnostik aufarbeitend nachgehen. Im allgemeinmedizinischen Versorgungsbereich hat aber ein Großteil der Behandlungsanlässe einen selbstlimitierenden Verlauf und ist oft nicht auf eine diagnostisch fassbare Krankheit zurückzuführen. Die Interpretation von Befunden und Beschwerden in einem größeren Kontext des individuellen Patienten erlaubt daher einen sparsameren und den Patienten schonenden Umgang mit Diagnostik und Therapie.
Welche Einschränkung bei der Anwendung des hermeneutischen Fallverständnisses gibt es?
Mangelnde Exploration oder Kenntnis des Patienten durch den Arzt sowie schlechte medizinische Fachkenntnisse.

Fallbericht

Ein 82-jähriger Patient, dessen Ehefrau vor einem Jahr nach etwa einjährigem Krankenlager verstorben ist, kommt wiederholt zu Ihnen mit hartnäckigen Schmerzen im Bereich des unteren Rückens mit Ausstrahlung ins linke Knie. Bisher hatte der Patient Sie nur selten aufgesucht: Eine leichte Herzinsuffizienz und eine geringgradige Hypertonie waren mit einem Diuretikum gut eingestellt.

Bei der aktuellen körperlichen Untersuchung bestehen keine neurologischen Auffälligkeiten bei negativem Lasègue-Test und negativer Schmerztestung im Hüftrotationsversuch, jedoch deutliche Bewegungseinschränkung der LWS. Die Behandlung mit Paracetamol, Diclofenac und einem Muskelrelaxans war erfolglos. Damit würde eine weiterführende Diagnostik anstehen, um Knochenmetastasen, einen zu engen Spinalkanal etc. abzuklären.

Sie wissen aber, da Sie den Patienten lange kennen, dass er seit etwa einem Vierteljahr eine Freundin hat, die etwa 80 km entfernt wohnt. Es scheint sowohl ein Schuldgefühl seiner verstorbenen Frau gegenüber zu bestehen als auch eine sexuell-erotische Überforderung bei gleichzeitiger Sehnsucht nach einer Beziehung zur Freundin vorzuliegen.

Wie würde Ihr hermeneutisches Verständnis des Fallberichts lauten?
Es handelt sich hier mit hoher Wahrscheinlichkeit um einen primär psychischen Konflikt mit Ambivalenz zur Entwicklung einer Beziehung. Die Umstände erwägend wird der Patient gefragt, wie es denn mit den langen Autofahrten zu seiner neuen Bekannten sei, ob er dies mit seinem Rücken schaffe. Wenn die Antwort lautet: „Ich bin jetzt gar nicht mehr so häufig hingefahren, das geht mit meinem Rücken nicht, ich will mich erst auskurieren, dann muss man mal sehen“, interpretiert man den Schmerz und seine Therapieresistenz als konflikterleichternden Krankheitsgewinn (man kann nicht mehr zu ihr hin) und somit als Somatisierung des Konflikts. Dann aber steigert man die analgetische Therapie nicht mehr und wartet mit der Diagnostik ab.
Einen Beleg, dass diese diagnostischen Einordnungen richtig sind, gibt es nicht. Das abwartende Offenhalten muss also bis zu einer Lösung erfolgen. Sicherlich muss man immer wieder hinterfragen, ob die Arbeitsdiagnose – also eine Hypothese – wirklich haltbar ist, oder ob Befunde und Entwicklungen doch zur weitergehenden Diagnostik führen müssten. Treten z. B. neurologische Auffälligkeiten auf, muss organisch orientiert weiter diagnostiziert werden.
Wenn sich jedoch letztendlich die Vermutung bestätigt – also z. B. mit Beenden der Beziehung oder Rückzug der Freundin – auch die Symptomatik verschwindet, dann wurden dem Patienten aufwendige, teilweise eingreifende Diagnostik und vermutlich nebenwirkungsreichere Therapien erspart. Gleiches gilt auch dann, wenn der Patient mit Ihnen über diese Ambivalenz in mehreren Treffen spricht und nun auf die „Symptomatik verzichten kann“. Selbst aber wenn die Deutung nicht richtig wäre, bestünde nach ärztlichem Ermessen keine Gefährdung des Patienten.

Fallbericht

Eine 42-jährige Patientin kommt immer wieder mit funktionellen Störungen in die Praxis. Sie ist Lehrerin, hat ihre Tochter aus erster Ehe groß gezogen. Sie erlebt ihren jetzigen Partner seit einiger Zeit als „lieblos“ und leidet dabei zunehmend unter Phasen von Traurigkeit, Leere und Antriebslosigkeit. Sie erkennt, dass sie etwas in ihrer Ehe oder gar mit ihrem Leben ändern muss, findet aber keinen Zugang dazu. Eine dann begonnene Therapie mit einem Antidepressivum scheint erfolgreich zu sein: Zumindest treten die Phasen von Traurigkeit in den Hintergrund, sie zeigt auch weniger funktionelle Beschwerden und kommt nur noch alle sechs Wochen wie bestellt in die Sprechstunde.

Liegt hier eine Medikalisierung vor? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ja, Arzt und Patient haben die Lösung eines Beziehungsproblems oder gar einer psychischen Störung ganz auf die Wirkung eines Medikaments verlegt. Beide bemühen sich nicht darum, reale Probleme zu ergründen und mit Lösungsschritten anzugehen, sondern sind zufrieden durch den anscheinenden Erfolg. Offen bleibt dabei, ob dies ausreicht. Sicher bleiben Probleme unbearbeitet zurück, um dann in einiger Zeit erneut zur Depression beizutragen.
Was versteht man unter Medikalisierung?
MedikalisierungDie Umformulierung eines an sich oder zu Teilen psychischen oder sozialen Problems in ein medizinisches mit medizinischen Handlungskonsequenzen.
Welche Alternativen kommen Ihnen in den Sinn?
Eine Alternative besteht darin, den systemischen Zusammenhang in der Beziehung oder in der Familie zu explorieren und daraus entweder ein Verhaltens- oder ein psychotherapeutisches Behandlungskonzept abzuleiten. Auf jeden Fall hätten parallel zur Medikation und der eintretenden Besserung Gespräche weitergeführt werden sollen – auf diese Weise hätte die größere Stabilität der Patientin genutzt werden können, um psychotherapeutisch begleitend zu arbeiten.

Fallbericht

Ein 58-jähriger Arbeiter im Braunkohletagebau will aufgrund zahlreicher, wenn auch nicht sehr einschränkender Krankheitsepisoden eines LWS-Syndroms und einer Hypertonie berentet werden. Der Patient, den Sie lange kennen, meint, er habe nun lange genug geschuftet – und andere würden ja auch berentet. Der Betrieb will Übergangsgeld bis zum Erreichen des 60. Lebensjahrs zahlen, wenn er sich jetzt berenten lässt. Ihm wird vom Betriebsarzt gesagt, er müsse sich allerdings zum „Durchkommen der Rente“ kontinuierlich krankschreiben lassen, weil eine Arbeitsfähigkeit im Widerspruch zu der angestrebten Berentung stünde.

Liegt hier eine Medikalisierung vor? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ja, Patient und Betrieb haben ein Interesse an der BerentungBerentung. Der Hausarzt wird zu einer medizinischen Handlung – der Entscheidung zu einer Krankschreibung – faktisch genötigt, um primär nichtmedizinisch definierte Interessenlagen zu befriedigen.
Welche Alternative kommt Ihnen in den Sinn?
Als Alternative kann der Hausarzt eine Wiedereingliederung bzw. einen Arbeitsplatz mit geringerer Rückenbelastung befürworten. Er kann damit dem Interesse des Patienten entgegenkommen, sich weniger gesundheitlich zu belasten, würde aber das betriebliche Interesse ignorieren. Die Frühberentung kann er hinterfragen, indem er dem Patienten die Einbußen einer Rentenzahlung verdeutlicht. Gleichzeitig kann er daran erinnern, dass der Patient ja immer sehr gern reiste und stolz war, seinen drei Enkelkindern Sachen zu schenken – dies alles würde mit weniger Geld eingeschränkt werden.

Fallbericht

Eine 44-jährige Modeverkäuferin, die jede Erkrankung als Kränkung zu erleben scheint, kommt mit Husten zu Ihnen. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung deuten mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Virusbronchitis hin. Sie teilen der Patientin mit, dass zwei Tage Arbeitsunfähigkeit und damit Ruhe vernünftig seien. Als Sie ihr die Arbeitsunfähigkeits-bescheinigung aushändigen, fragt sie nach einem Medikament. Sie bekräftigen, die Erkrankung sei zwar lästig, aber harmlos. Sie erklären ihr, sie solle ausreichend trinken, sich schonen und ruhen, ein Medikament brauche sie aber nicht. Die Patientin scheint weiterhin unzufrieden und murmelt etwas wie: „Aber irgendetwas muss ich doch tun.“ Sie gehen darauf ein und verordnen ihr ein Mukolytikum.

Besteht hier eine Medikalisierung? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ein Mukolytikum wird nachweislich keine Verkürzung des Verlaufs bringen. Aber die Patientin scheint ein – medikalisierendes – Symbol ärztlicher Unterstützung gegen die Krankheit zu brauchen.
Das Problem jeglicher Medikalisierung besteht darin, dass Patienten fälschlich lernen, es könne nur mit einem Medikament oder nur mit einer ärztlichen Handlung „wieder gut werden“. Kranke Patienten leiden regelhaft unter Schwäche und Regression, die nach kraftvoller Unterstützung ruft – ein psychologisches Phänomen, das Ärzte und ihre Mittel zu „Riesen der Krankheitsbewältigung“ macht.
Welche Alternativen sind denkbar?
Die Alternative besteht darin, der Patientin Mut zu machen und sie zur Anwendung häuslicher Mittel anzuleiten, sodass sie ihre Symptome selbstständig bekämpfen kann.

Fallbericht

Ein Arzt schlägt die vierteljährliche routinemäßige Einbestellung eines Patienten mit einem kardialen Vitium ohne Dekompensation vor.

Besteht hier eine Medikalisierung? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ja, diese Routine stellt eine Medikalisierung dar, indem der Patient vermittelt bekommt, sein Herzfehler – obwohl ohne Dekompensation – bedürfe der engen medizinischen Kontrolle, was in der Regel ohne klinische Zeichen nicht notwendig ist.
Welche Alternativen sind denkbar?
Längerfristige Kontrolltermine bei gleichzeitiger Aufklärung über Zeichen einer Endokarditis (meist subfebrile Temperaturen, Schwäche) sowie einer Herzschwäche und – je nach Vitium – spezifischeren weiteren Symptomen, die dann umgehend zu einem Arzttermin führen sollten.

Literatur

Antonovsky, 1997

A. Antonovsky Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit 1997 dgvt-Verlag Tübingen

Schüffel et al., 1998

W. Schüffel U. Brucks R. Johnen Handbuch der Salutogenese 1998 Ullstein Medical Wiesbaden

Wilm and Abholz, 2012

S. Wilm H.H. Abholz Chronisches Kranksein (Kap. 17.4. bis 17.6) M.M. Kochen Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012 Thieme Stuttgart

Selbstheilung und Salutogenese

V. Braun

Fallbericht

SelbstheilungSalutogeneseEine 65-jährige Biologin, die vor kurzem in den Ruhestand ging, klagt zunehmend über Kopfschmerzen, länger bestehende Schlafstörungen, Unruhe und schnelle Erschöpfung. Sie erlebten die Patientin bisher als starke und ausgeglichene Frau in stabilen beruflichen und familiären Verhältnissen. Seit der Heirat des Sohnes vor zwei Jahren brach der Kontakt nahezu ab, die Schwiegertochter lässt nur selten Treffen zu. Der 1½-jährige Enkel wächst auf, ohne dass die Patientin eine rechte Beziehung zu ihm herstellen kann.

Erläutern Sie den Begriff der Salutogenese und beschreiben Sie ihre wichtigsten Inhalte.
Der Begriff der Salutogenese stammt von Aaron Antonovsky, einem israelischen Wissenschaftler des letzten Jahrhunderts, der als Medizinsoziologe herausfand, dass eine Gruppe von Frauen, die den unvorstellbaren Horror in Konzentrationslagern überlebt hatten, sich dennoch bei physischer und psychischer Gesundheit befand. Entgegen dem üblichen pathogenetischen Forschungsansatz in der Medizin versuchte er herauszufinden, warum Menschen gesund bleiben. Als Kern der Antwort auf die salutogenetische Frage formulierte er das Konzept des Kohärenzgefühls (sense of coherence = SOC).
Das KohärenzgefühlKohärenzgefühl umfasst eine relativ stabile Handlungsorientierung, die sich aus der Möglichkeit ergibt, bestimmte Lebenserfahrungen gemacht zu haben, und besteht aus folgenden drei Komponenten:
  • einer konsistenten, in sich stimmigen Umwelt, in der man Regelmäßigkeiten entdecken und Spielräume ausloten kann (weder monoton noch chaotisch). Dies macht die Welt verständlicher („comprehensibility“),

  • einem Gleichgewicht zwischen Anstrengung und Erholung. Die Anforderungen des täglichen Lebens bleiben bewältigbar, woraus das Gefühl der Handhabbarkeit der verfügbaren Ressourcen („managebility“) resultiert,

  • der Beteiligung an Entscheidungsprozessen, die für die Gruppe oder Gesellschaft, in der man lebt, wichtig sind. Es ist möglich und sinnvoll sich zu engagieren, woraus sich die Erfahrung der Sinnhaftigkeit oder Bedeutsamkeit („meaning fullness“) ergibt.

Wie ist das Konzept auf die Problematik der Patientin zu übertragen? Was ist Ihre Aufgabe als Arzt?
Bekannt ist vom SOC (messbar nach dem Fragebogen zur Lebensorientierung von Antonovsky), dass er relativ stabil ist und sich auch nach schwerwiegenden Ereignissen wieder einstellt. Der Arzt sollte sich ausreichend Zeit für die Patientin nehmen und einfühlsam über die Bewältigung der schwierigen Lebenssituation sprechen.
Im Verlauf ist zu empfehlen, die Patientin durch motivierende Gesprächsführung (nach Miller und Rollnick) zu entlasten und ihre Bereitschaft zu fördern, die veränderten Familienverhältnisse zu akzeptieren, vermehrt ihr eigenes Leben und das ihres Ehemanns in den Mittelpunkt zu rücken, sie auf salutogene Ressourcen aufmerksam zu machen, z. B. durch tägliche Spaziergänge und Entspannungsverfahren die Schlafstörungen zu reduzieren, in Kontakten mit Freunden fröhlich und entspannt zu sein, ihrem Mal-Hobby wieder nachzugehen und die Möglichkeiten auszuloten, das Verhältnis zur Schwiegertochter zu verbessern.

Grenzen und Sektoren hausärztlicher Medizin

D. Jobst
Was wird unter „sektoraler Trennung“ verstanden?
Allgemeinmedizin:SektorenAllgemeinmedizin:SektorenTrennung, sektoraleDie sektorale Trennung steht im deutschen Gesundheitssystem für verschiedene Kostenträger in unterschiedlichen medizinischen Versorgungssystemen. Daraus sind im Laufe der Zeit streng begrenzte und gehütete Versorgungssektoren entstanden, u. a. Abgrenzungen des ambulanten gegen den stationären Bereich: Die niedergelassenen Ärzte übernehmen durch den sog. SicherstellungsauftragSicherstellungsauftrag die gesamte Versorgung für gesetzlich Krankenversicherte im ambulanten Sektor. Eine ambulante Versorgung durch ein Krankenhaus findet prinzipiell nur im Notfall, in der Nachbetreuung oder in zugelassenen Ambulanzen und Polikliniken statt.
Aus systematischen und Versorgungsgründen wird diese Verteilung seit 1997 gesetzlich aufgeweicht. Inzwischen finden vorstationäre Leistungen, ambulante Untersuchungen bei fachärztlichen Termindefiziten und spezialisierte, z. B. onkologische Betreuungen, ambulant an Krankenhäusern statt. Besondere (bisher „Integrierte“) Versorgungsverträge (SGB V, § 140) heben die Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung vollkommen auf (s. u.).
Nennen Sie weitere Sektoren im deutschen Gesundheitswesen.
  • SektorenRehabilitationsverfahren der Rententräger

  • D-Arzt-Verfahren der berufsgenossenschaftlichen Unfallversicherungen

  • öffentliches Gesundheitswesen

  • Arbeits- und Werksmedizin

Wer bezahlt die D-Ärzte und wofür sind sie zuständig?
D-ArztD-Ärzte kümmern sich um Arbeits- und Wegeunfälle von Mitgliedern einer gesetzlichen Unfallversicherung sowie von Schülern. Es besteht eine gesetzliche Verpflichtung für alle Arbeitgeber, ihre Angestellten bei einer Berufsgenossenschaft gegen berufsbezogene Unfälle zu versichern. D-Ärzte erheben und dokumentieren nach einem formalisierten Verfahren Befund und Diagnose. Sie behandeln die Verunfallten bis zur Wiederherstellung, ggf. auch stationär. Ein D-Arzt steht in einem Vertragsverhältnis mit den Berufsgenossenschaften (BG). Seine Leistungen werden nach einer eigenen, der GOÄ angelehnten Gebührenordnung von den BG bezahlt. Meist handelt es sich bei D-Ärzten um (Unfall-)Chirurgen.
Nur berufliche und schulische Bagatellunfälle können von Hausärzten erst- und später weiterbehandelt werden. Eine zusätzliche Erstvorstellung beim D-Arzt ist jedoch zwingend notwendig.
Kann ein Amtsarzt im öffentlichen Gesundheitsdienst therapeutisch tätig werden?
AmtsarztJa, im Rahmen einer (privat-)ärztlichen Nebentätigkeit – in der Regel wegen seines Beamtenstatus nicht als Kassenarzt (= Vertragsarzt).
Berufliche Kooperationen im ambulanten „Sektor“ sind vielfältiger geworden. Warum? Nennen Sie einige Formen der Zusammenarbeit.
Durch die Neufassung der ärztlichen Berufsordnung 2005 und das Inkrafttreten eines geänderten Vertragsarztrechts 2007 können nunmehr ärztliche und nichtärztliche Berufe gemeinsam in einer medizinischen Berufsausübungsgemeinschaft tätig werden. Die Fachrichtungen sind frei kombinierbar. Ebenfalls sind privatrechtliche Ärztegesellschaften in Form einer juristischen Person möglich. Die Leitung einer solchen Gemeinschaft kann auch ein Nicht-Arzt innehaben.
Niedergelassene Ärzte können an zwei weiteren Orten, auch über die Kammergrenzen hinaus, tätig sein. Ärzte können im Angestelltenverhältnis und parallel als Freiberufler arbeiten. Die Anstellung kann in einer Praxis oder durch andere Arbeitgeber erfolgen, z. B. durch die Träger der Sozialarbeit (Caritas, Diakonie, Arbeiterwohlfahrt, DRK etc.) oder in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ).
Was ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ)? Welche Vorteile, welche Nachteile hat ein MVZ?
MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum)Es handelt sich um eine mögliche Form der oben dargestellten Zusammenarbeit. Die Mitarbeiter in einem MVZ sind in der Regel Angestellte der Trägerorganisation, z. B. einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts oder einer GmbH, bisweilen an ein Krankenhaus angegliedert. Hier fungiert das MVZ als Poliklinik (Ambulanz) mehrerer Fachrichtungen und kann sowohl die krankenhauseigenen Ambulanzen entlasten oder ersetzen, die ambulante prä- und poststationäre Versorgung übernehmen als auch ambulante Eingriffe durchführen bzw. die Indikation für einen stationären Aufenthalt stellen.
Durch die Zentralisierung können erhebliche Betriebskosten gegenüber einer Einzelpraxis und durch die ambulante Behandlung gegenüber dem stationären Sektor eingespart werden. Die sektorale Trennung der stationären und der ambulanten Versorgung ist bei einem Sitz am Krankenhaus de facto aufgehoben, nicht jedoch die getrennte Vergütungssystematik.
Zur Bildung eines MVZ ist mindestens ein Kassenarztsitz erforderlich, der im MVZ aufgeht. Die angestellten Ärzte verlieren meist ihren freiberuflichen Status, beziehen ihr Gehalt aber noch über die kassenärztliche Vereinigung, d. h. sie tragen das betriebswirtschaftliche Risiko teilweise selbst und sind zudem – je nach Vertragsgestaltung – kündbar. Auch angestellte Krankhausärzte können parallel im MVZ tätig werden. MVZ sind eine Konkurrenz für Haus- und Fachärzte, da sie Öffnungszeiten und fachliche Spektren anbieten, die niedergelassene selbstständige Ärzte in der Regel nicht erreichen.
MVZ etablieren sich zunehmend auch in der Fläche, d. h. auf dem Land, obwohl sie, ähnlich wie Einkaufszentren, längere Anfahrtswege mit sich bringen. Sie sind weniger geeignet für Fächer mit starker Arztbindung, z. B. für die Psychotherapie oder die hausärztliche Versorgung.
Als niedergelassener Kassenarzt sind Sie Mitglied der kassenärztlichen Vereinigungen (KV) Ihres Bezirks. Was sind die Aufgaben einer KV? Was änderte sich durch die Gesetzgebung?
KV (Kassenärztliche Vereinigung)Kassenärztliche Vereinigung (KV)Kassenärztliche Vereinigungen waren bisher Anstalten des öffentlichen Rechts mit Alleinvertretungsanspruch zur Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung, der Einhaltung hierfür erarbeiteter Regeln sowie der planvollen und gerechten Verteilung der Einnahmen aus Versichertengeldern der Krankenkassen an die Vertragsärzte. Außerdem hatten die KVen zusammen mit den Ärztekammern auf die Qualität kassenärztlicher Tätigkeit zu achten und schlossen für die durch sie vertretenen Kassenärzte (Einheits-)Verträge mit den Krankenkassen ab.
Die Gesetzgebung erlaubt nun Einzelverträge von Krankenkassen mit Ärzten oder Ärztegruppen zur Wahrnehmung bestimmter Aufgaben, z. B. im Bereich der Prävention, Palliativmedizin oder für Risikoeingriffe ohne Beteiligung der KVen.
Was wissen Sie über Integrationsverträge?
IntegrationsvertragGegenstand bisheriger Integrationsverträge, die häufig auf Initiative von und mit Krankenhausabteilungen und niedergelassenen Ärzten abgeschlossen werden, ist wiederum der sektorenübergreifende, interdisziplinäre, kostengünstige und schwellenarme Zugang zu operativen und spezialisierten Leistungen. Seit Mitte 2015 heißen Verträge, Besonderesie „Besondere Verträge“. Gemeint sind z. B. der Gelenkersatz einer arthrotischen Hüfte bis zum Abschluss der Reha-Behandlung als Gesamtpaket, die Palliativversorgung einer ganzen Region oder das Case-Management von Patienten mit bestimmten langwierigen Krebserkrankungen.
Die Teilnahme an Verträgen zur Besonderen Versorgung ist für versicherte Patienten freiwillig. Die Verträge sollen verschiedene Leistungssektoren miteinander vernetzen oder eine besondere ärztliche, interdisziplinäre, fachübergreifende (integrierte) ambulante Versorgung unter Beteiligung von Vertragsärzten oder deren Gemeinschaften ermöglichen. Neuerdings können solche Verträge Pflegekassen, Pflegeeinrichtungen, Praxiskliniken, Pharmaunternehmen, Hersteller von Medizinprodukten und Kassenärztliche Vereinigungen umfassen.
Darüber hinaus beinhalten die neuen Regeln nach dem Versorgungsstärkungsgesetz auch Managementverträge, die reine Organisationsleistungen vorsehen.
Was belegt ein Belegarzt?
BelegarztEin Belegarzt besitzt eine Zulassung zur Belegung und Führung einer Krankenhausstation, wenn er Patienten z. B. nach von ihm durchgeführten augen- oder HNO-ärztlichen Eingriffen stationär betreuen muss. Er ist i. d. R. kein angestellter Krankenhausarzt, sondern Inhaber eines Praxissitzes.
Wozu wird ein Krankenhausarzt ermächtigt?
KrankenhausarztUnter bestimmten Umständen kann ein leitender Arzt für seine und Tätigkeiten seiner Mitarbeiter teilambulante Leistungen abrechnen, z. B. bei Unterversorgung in ländlichen Gebieten, bei „ambulanten“ Operationen oder in Versorgungsprojekten.
Bitte erläutern Sie, warum die gesetzliche Trennung in Hausarzt- und spezialisierte Facharztfunktionen in Deutschland nicht einem Primärarztprinzip wie in Holland entspricht.
  • PrimärarztprinzipDer direkte Zugang zum fachärztlichen Spezialisten bleibt auch für gesetzlich Versicherte weiterhin möglich.

  • Die Hausarztseite setzt sich aus Allgemeinärzten, hausärztlichen Internisten und Kinderärzten zusammen.

  • Patienten können längerfristig von Spezialisten betreut werden. Die Regel in einem Primärarztsystem lautet hingegen: „Zugang zum Spezialisten nur über den Hausarzt, Rückgabe des Patienten an den Hausarzt nach erfülltem Auftrag“.

In welchen Sektor des Gesundheitswesens gehören Ihrer Ansicht nach Heilpraktiker?
HeilpraktikerHeilpraktiker bilden keinen Teil des versicherungsrechtlich geregelten deutschen Gesundheitswesens. Sie absolvieren nach einer überwiegend theoretischen Ausbildung eine Prüfung durch den Amtsarzt und werden im Rahmen der staatlichen Heilpraktikerordnungen der Bundesländer medizinisch tätig. Heilpraktiker stellen Privatrechnungen aus, die von einigen privaten Krankenkassen (anteilig) erstattet werden.

Schnittstellen und Zusammenarbeit

H.-H. Abholz, D. Jobst
Allgemeinmedizin:SchnittstellenAn SchnittstellenSchnittstellen von Sektoren treten Ärzte unterschiedlicher Versorgungsbereiche durch gemeinsame Patienten in Kontakt. Teilweise beinhalten Schnittstellen kaum Probleme: Beispiele hierfür sind die ÜberweisungÜberweisung eines Hausarztes zu einer weiterführenden Untersuchung an einen Spezialisten oder zu einem Physiotherapeuten, zu dem ein Vertrauensverhältnis besteht, die Empfehlung für eine bestimmte Patientenselbsthilfegruppe oder die Zuweisung an eine Krankenhausabteilung für einen selektiven Eingriff.
Auf Überweisungsformularen in Hausarztpraxen muss die Art der Mitwirkung der angesprochenen Fachgruppe angegeben werden. Welche Gründe für die Überweisung sind denkbar und welche Arten der Mitwirkung von Spezialisten vorgesehen?
  • Zielauftrag zur definierten Einzeluntersuchung, z. B. Echokardiografie oder Gastroskopie

  • Konsilauftrag Konsilauftrag

    • bei Unsicherheiten in Diagnose und/oder Therapie

    • aus juristischen Gründen

    • auf Anforderung der Spezialisten z. B. zur Kontrolle eines Schrittmachers

  • im Rahmen eines strategischen Umgangs mit Patienten, die z. B. die hausärztliche Position zu streng finden, eine weitere Untersuchung wünschen oder einer Beruhigung durch eine Zweitmeinung bedürfen

  • Mitbehandlungsauftrag Mitbehandlungsauftrag

    • bei komplizierten Erkrankungen oder selten eingesetzten Therapieverfahren zur (zeitweiligen) Behandlungsübernahme

    • zur Mitbeurteilung des Behandlungsverlaufs

    • aus ökonomischen Erwägungen

    • auf Wunsch von Patienten. Dies kann auf geringe Anerkennung der hausärztlichen Kompetenz oder auf ein wenig vertrauensvolles Verhältnis zum Hausarzt hinweisen.

Welche Fragen sollte man sich vor jeder Überweisung stellen?
  • ÜberweisungWas würde der Spezialist anders machen als der Hausarzt?

  • Kann ich als Hausarzt diese Sache nicht alleine lösen?

  • Ist es für den Patienten und/oder für meine Beziehung zum Patienten wichtig, dass ich überweise?

  • Welche Überweisung verspricht den größten Effekt?

Fallbericht

Ein 63-jähriger Patient mit einer bisher unkompliziert verlaufenden chronisch-lymphatischen Leukämie:chronisch-lymphatischeLeukämie berichtet vom letzten Besuch aus der Spezialambulanz, wo eine erneute Zytochemotherapie eingeleitet werden musste. Ab jetzt solle er wegen Blutbildkontrollen alle 2–3 Tage zum Hausarzt kommen, später wöchentlich bis zum nächsten Chemotherapie-Zyklus in vier Wochen. Er beklagt sich über die „Fließband-Abfertigung“ in der onkologischen Ambulanz und fragt, wie lange er Übelkeit und Schlappheit aushalten müsse, die ihm durch die zytostatischen Medikamente angetan würden.

Bei der Kontrolle nach acht Tagen weist das Blutbild von anfänglich 2.200 Leukozyten nur noch 600 auf.

Wie gehen Sie vor, was tun Sie?
  • In der Hoffnung auf einen Wiederanstieg werden die Leukozyten am nächsten und evtl. übernächsten Tag kontrolliert; so lange ist von einer realen LeukozytendepressionLeukozytendepression auszugehen.

  • Nach Ausschluss von Infektzeichen wird der Patient gebeten, sich bei Symptomen oder Fieber (tägliche häusliche Messungen!) in der hausärztlichen Praxis oder in der onkologischen Ambulanz zu melden. Der Patient soll sich von allen Infektträgern fernhalten!

  • Im Gespräch sollte dem Patienten (nochmals) erläutert werden, was zur Behandlung geführt hat und bei einer unterlassen Therapie evtl. zu erwarten ist. Die onkologischen Kollegen werden ihm gegenüber wegen ihrer Aufmerksamkeit und konsequenten Therapie gelobt.

  • Mit der onkologischen Ambulanz wird telefonisch abgestimmt, welcher Grad des Leukozytennadirs den eventuellen Einsatz von z. B. Filgrastim (Neupogen®, Ratiograstim®) rechtfertigt und wie das Prozedere im Falle einer Infektion aussehen soll.

Überlegen Sie, was die Schnittstellen im Versorgungsgeschehen zwischen Ärzten erschweren kann.
  • Es gibt Schnittstellen, die sich für alle Beteiligten eher als Hürden darstellen: der Übergang eines neuerdings pflegebedürftigen Alleinstehenden von einer stationären in eine ambulante Behandlung, der Antritt einer Entziehungsmaßnahme bei Abhängigkeitserkrankungen, der Rücktransport nach einem Unfall im Ausland.

  • Manche Ärzte sehen öfter komplizierte Patienten mit schlechten Verläufen, andere gehäuft leichte Verläufe. Daraus resultieren unterschiedliche Grade der Aufklärung, Behandlung und Begleitung derselben Erkrankungen, z. B. in onkologischen Abteilungen. Patienten tauschen sich jedoch untereinander aus und reagieren verunsichert, wenn sie diese Unterschiede spüren.

  • Schnittstellen verleiten dazu, Probleme oder auch Kosten auf den jeweils anderen Bereich abzuwälzen und damit nicht immer adäquat für die Versorgung des Patienten zu handeln. Wenn mehrere Institutionen in der Versorgung tätig sind, ist zudem die Gefahr groß, dass sich jede Institution auf die Zuständigkeit der anderen verlässt. Schlechte Kooperation und Koordination können zu Vertrauensverlust in die beteiligten Ärzte/Institutionen oder ins Gesundheitssystem insgesamt führen.

  • Schnittstellen sind Orte, an denen Ärzte nicht selten ein „Imponiergehabe“ gegenüber den Vertretern der jeweils anderen Institution einnehmen, um deutlich zu machen, dass man mehr wisse, kompetenter sei. Dies kann sowohl zu Reibungsverlusten als auch zur Behinderung einer sachlichen Kommunikation führen und so dem Patientenwohl schaden.

Benennen Sie einige Struktur- bzw. Prozessvoraussetzungen für eine gute Kooperation bei der Betreuung eines Patienten, die gemeinsam durch den Hausarzt und einen oder mehrere Spezialisten erfolgen muss.
  • KooperationenKlare Kompetenzabgrenzung schafft eine gute Basis für die offene Kommunikation zwischen den Behandelnden.

  • Erfahrungsbündelung durch unbestrittene Zuständigkeit im jeweiligen Bereich verspricht möglicherweise eine höhere Versorgungsqualität für Patienten.

  • Wichtig ist das gemeinsame Auftreten oder die gegenseitige Unterstützung von Hausarzt und Spezialist bzw. mehrerer Behandler; über die Kollegen sollte keiner „herziehen“ oder explizit andere Positionen einnehmen. Recht haben ist nicht das Ziel, sondern die optimale Versorgung der Patienten – einschließlich der Berücksichtigung eines patienteneigenen Krankheitskonzepts.

  • Klare Absprachen, wann routinemäßig Wiedervorstellungen beim Spezialisten erfolgen sollen, und möglichst kontinuierliche Ansprechpartner entsprechen guter Prozessqualität.

  • Ein Katalog der Situationen, die außerplanmäßige Vorstellungen sinnvoll erscheinen lassen, spricht ebenso wie eine umgehende telefonische Gesprächsbereitschaft für strukturelle Qualität.

Welche häufigsten Kritikpunkte von Pflegediensten an der Kooperation mit Hausärzten vermuten Sie?
  • Pflegedienst:KooperationKooperationen:Pflegedienstzu wenig Interesse der Hausärzte an dem, was die Pflegedienste in der Versorgung beobachten und bedenken,

  • wenig Chancen, den Hausarzt in Bezug auf einen gemeinsam versorgten Patienten zu einem Gespräch oder gar zu einem gemeinsamen Hausbesuch zu bekommen,

  • nicht ausreichende ärztliche Kenntnisse zur Beurteilung pflegerischer Vorschläge bzw. nicht ausreichende Erklärungen, warum bestimmte Dinge, die vom Pflegedienst vorgeschlagen werden, nicht übernommen werden.

Fallbericht

Ein 66-jähriger Patient, bei dem seit 1½ Jahren ein PlasmozytomPlasmozytom bekannt ist, hat zwei spontane BWS-Wirbelfrakturen mit Zusammensintern der Wirbelkörper erlitten. Er war daraufhin für zwei Wochen wegen Instabilität der Wirbelsäule und starker Schmerzen im Krankenhaus, ist nach seiner Entlassung weiterhin überwiegend bettlägerig und hat noch Schmerzen, die durch nichtsteroidale Antirheumatika und Morphin als Retardpräparat in Tablettenform behandelt werden.

Die Pflegekraft eines ambulanten Pflegedienstes ist vom Krankenhaus aus bestellt worden; Sie haben mit diesem Pflegedienst bisher keine nennenswerte Erfahrung.

Was ist an dieser Schnittstelle der Zusammenarbeit von Arzt und Pflegedienst zu tun?
Vereinbarung eines Termins mit der Hauskrankenpflegerin.
Was besprechen Sie bei diesem ersten Treffen?
  • Die Pflegekraft wird gefragt, ob sie bereits Auffälligkeiten oder Probleme entdeckt habe, die noch nicht zur Sprache gekommen sind.

  • Der Patient muss gefragt werden, ob die Schmerzen akzeptabel bzw. unter Kontrolle sind. Alle notwendigen Medikamente müssen vorhanden sein. Der Medikamentenplan wird besprochen und die Weiterführung der Low-Dose-Heparinisierung erläutert. Außerdem sollte sich der Patient trotz Schmerzen sowohl im Bett drehen als auch am Tag immer wieder aufstehen und sich, entlastet durch Gehhilfen, bewegen.

  • Bei der seltenen Situation eines Patienten mit pathologischen Frakturen aufgrund eines Plasmozytoms sollte bewusst auch mit der Krankenpflegerin und dem Patienten über das Krankheitsbild selbst gesprochen werden.

  • Der Pflegerin wird angeboten, dass sie bei allen Problemen in der Praxis anrufen und spätestens in zwei Wochen einen Terminvorschlag machen solle, damit man sich am Bett des Kranken wiedertrifft.

Fallbericht

Der 23-jährige Karim wurde von seinen Eltern wegen Zerebralpareseeiner tetraspastischen Parese schon als Kind aus Marokko nach Deutschland gebracht. Seine sprachlichen Äußerungen beschränken sich auf Krächzen und Brummen.

Die Logopädie:KooperationKooperationen:LogopädieLogopädin, die Sie auf Bitten von Karims Betreuern eingeschaltet haben, schreibt Ihnen nach einer Behandlungsserie einen Bericht. Sie haben den Eindruck, dass sich an der Ausdrucksfähigkeit des Patienten nichts verbessert hat. Die Betreuer im Heim können Karims Äußerungen aber besser verstehen, sagen sie. Auch sei die Benutzung eines Delta-Talkers eine Kommunikationserleichterung.

Bericht der Logopädin:

  • Diagnose: schwere Dysarthrophonie/Anarthrie bei ICP mit Tetraspastik

  • Therapie: Kombination aus Atem-, Stimm- und Artikulationstraining; Einbezug des Delta-Talkers; Elemente der O. F. T. und F. O. T. T., intraorale Stimulation und Massagen

  • Prozedere: Fortführung der Therapie, Bitte um Folgeverordnung

Anhand dieses Therapieberichts erkennt der Autor, dass seine hausärztlichen Kenntnisse nicht ausreichen, um zu ermessen,
  • welche Erkrankung vorliegt,

  • welche Behandlung vorgenommen wird und

  • ob es sich um sinnvolle und weiterzuführende Maßnahmen handelt.

Das Internet kennt die Begriffe O. F. T. (Orofaciale Therapie nach Castillo Morales) und F. O. T. T. (Facioorale Trakt-Therapie nach Kay Coombs) nicht. Eine DysarthrophonieDysarthrophonie ist gekennzeichnet durch eine verwaschene, undeutliche Sprechweise und Störungen der Stimme sowie der Atmung, meistens verbunden mit anderen Körperbehinderungen aufgrund hirnorganischer Fehlfunktionen. Bei der schwersten Störungsform, der AnarthrieAnarthrie, kann eine völlige Unfähigkeit bestehen, Sprechbewegungen auszuführen (geformte Laute oder Wörter können dann nicht einmal mehr gehaucht werden).
Über den Delta-TalkerDelta-Talker gibt es auf der Hersteller-Website folgende Informationen: „Der Delta-Talker ist die modernste und leistungsfähigste Kommunikationshilfe für nichtsprechende Menschen. Er ermöglicht allen Menschen ohne eigene Stimme eine schnelle, kreative und natürliche Kommunikation über gesprochene Sprache. Die Komplexität des Geräts erfordert jedoch eine relativ hohe Intelligenz vom Benutzer.“ Der Delta-Talker hat 128 Tastenfelder bei einer Größe von 19 × 19 mm pro Feld oder 32 Felder bei einer Größe von 38 × 38 mm pro Feld.

Sie entschließen sich zu einem Telefonat zur Überwindung der Schnittstelle und der hausärztlichen Unwissenheit. Dabei erhalten Sie von der versierten und freundlichen Logopädin folgende Auskünfte:

Die Einzelfördersituation des behinderten Patienten bietet die nötige Ruhe und Konzentration, sodass er sich besser äußern kann. Tonusregulierende und entspannende Maßnahmen ermöglichen die Vertiefung der Atmung und bessern die Koordination der Atemluft beim Sprechen. Die Übungen zur besseren Verständlichkeit beinhalten die Förderung der phonologischen und phonetischen Bewusstheit. Diese positiven Erfahrungen werden langsam in den Alltag übertragen, stärken das Selbstbewusstsein des Patienten und wirken sich positiv auf den seelischen Allgemeinzustand aus.

Die Logopädin bittet erneut um ein Folgerezept.

Wie kann mit dieser Bitte umgegangen und welche Erkenntnisse in Anwendung auf den beschriebenen Patientenfall können durch das Telefonat gewonnen werden?
  • Gut, dass es solche Logopädinnen gibt – für Karim sehr erfreulich! Dem Vorschlag der Logopädin gemäß wird das Rezept ausgestellt.

  • Ein seltener Fall – Sie brauchen sich Details nicht zu merken. Sie folgen dem Vorschlag der Logopädin, da Karim die Behandlung nicht schadet. Außerdem haben Sie nicht genügend Kompetenz, um eine Weiterverordnung fundiert abzulehnen.

  • Um sicherzugehen, dass die Logopädin Sie wirklich gut beraten hat, sprechen Sie bei Gelegenheit mit einem anderen Logopäden über den Fall – so lange läuft die Verordnung wie empfohlen.

  • Die Logopädin gibt sich wirklich Mühe. Aber ändern kann sie das Schicksal des Patienten nicht. Es wird keine weitere Verordnung ausgestellt. Es ist unökonomisch zu verordnen, was nicht überzeugend zu helfen scheint.

Fallbericht

Anlässlich einer Gesundheits-Vorsorgeuntersuchung fällt Ihnen, wie bei vielen anderen Patienten auch, der Senk-Knickfuß eines Mannes auf. Da Sie wissen, dass der 42-Jährige bei 92 kg Gewicht und 1,82 m Größe Lauf- und Ballsport betreibt, sprechen Sie ihn auf Fußbeschwerden an. Er schildert morgendliche Schmerzen und Anlaufprobleme, die er häufiger nach Sportaktivitäten im Knöchelbereich und im vorderen Fuß habe.

Sie stellen daraufhin eine Verordnung für eine Einlegesohle aus Hartschaum für Sportschuhe aus und fügen die Diagnosebezeichnung hinzu.

Einige Tage später legt derselbe Patient Ihnen den Verordnungsvorschlag eines orthopädischen Schuhmachermeisters auf den Tisch. Darauf werden zusätzlich eine Weichbettung, Schmetterlingsrollen und eine Anhebung der Innenkanten um 1 cm empfohlen.

Welche Möglichkeiten haben Sie?
  • Die Verordnung könnte nach den Vorgaben des Schuhmachers geändert werden. Dies empfiehlt sich, wenn der Fuß tatsächlich weitere Auffälligkeiten wie eine beginnende Hammerzehenbildung, einen Hallux valgus, starke Schwielenbildung oder Beschwerden, wie sie von einem plantaren Fersensporn verursacht werden, aufweist. Ebenfalls kann die Änderung sinnvoll sein, wenn Sie den Schuhmacher kennen und wissen, dass er sich mit der Orthopädie der Füße besser als Sie auskennt.

  • Sie kennen sich weder mit der Fußorthopädie gut aus, noch kennen Sie die Qualitäten des Orthopädie-Schuhmachers und bitten den Patienten, einen Facharzt für Orthopädie aufzusuchen, der die gewünschte Zusatzverordnung bestätigen soll. Sie ahnen allerdings, dass dieser Besuch sich hinziehen wird, da weder der Patient bald einen Termin beim Spezialisten erhält, noch der Spezialist sich unbedingt dieser Verordnung anschließen wird – z. T. herrscht die Auffassung, dass Einlegesohlen uneffektiv seien.

  • Sie rufen den Schuhmacher Ihres Patienten an und bitten um eine Erläuterung seines Vorschlags und um einen Kostenvergleich der beiden Verordnungsalternativen. Dabei erfahren Sie, dass die geänderte Sohlenversorgung die Kasse doppelt so teuer belastet wie Ihr eigenes Rezept, aber den Fuß in den Augen des Schuhmachers auch entsprechend effektiver stützt und entlastet. Er bietet Ihnen an, ihn und seine Werkstatt zu besuchen.

Literatur

Antonovsky, 1997

A. Antonovsky Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit 1997 dgvt-Verlag Tübingen

DEGAM, 2002

DEGAM, Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Definition „Allgemeinmedizin“, Beschluss der Jahreshauptversammlung, Koblenz 2002 www.degam.de

Qualitätssicherungsrichtlinien, 1993

Qualitätssicherungsrichtlinien der KBV gemäß § 135 Abs. 3 SGB V Dtsch Arztebl 90 1993 C1045 1048

Schüffel et al., 1998

W. Schüffel U. Brucks R. Johnen Handbuch der Salutogenese 1998 Ullstein Medical Wiesbaden

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