© 2019 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-23325-8.00023-3

10.1016/B978-3-437-23325-8.00023-3

978-3-437-23325-8

Rehabilitationsbedürftigkeit

Die sechs häufigsten Krankheiten bei älteren Menschen und die Anteile Hilfe- und Alter:Krankheiten, häufigstePflegebedürftiger

Quelle: Vierter Altenbericht der Bundesregierung (2002), modifiziert.

Tab. 23.1
Krankheiten 65–79 Jahre 80 Jahre und älter
Rang Davon hilfs- und pflegebedürftig (%) Rang Davon hilfs- und
pflegebedürftig (%)
Gelenkerkrankungen (1) 40 (1) 74
Herzerkrankungen (2) 31 (2) 64
Sehbehinderungen keine Angabe (3) 77
Krankheiten der Blutgefäße (insb. Arteriosklerose) (5) 35 (4) 70
Hirngefäßkrankheiten (insb. Schlaganfall) (6) 61 (5) 81
Stoffwechselerkrankungen (insb. Diabetes) (4) 29 (6) 59
Krankheiten des Nervensystems (3) 59 keine Angabe

Hausärztliche Versorgung geriatrischer Patienten

D. Jobst

  • 23.1

    Altersbilder640

  • 23.2

    Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit641

  • 23.3

    Geriatrisches Assessment, präventive Hausbesuche642

  • 23.4

    Geriatrische Rehabilitation647

  • 23.5

    Pharmakotherapie im Alter650

  • 23.6

    Ärztliche Begleitung in den Tod653

Altersbilder

Was bedeutet der Ausspruch, jemand sei „unter der Last der Jahre gebeugt“?
GeriatrieAlterDies ist ein prägnantes sprachliches Bild vom Alter. Es bezeichnet die körperliche Altersveränderung mit einem Rundrücken, der durchaus Folge eines langzeitigen oder früh beginnenden Lastentragens sein kann oder auch eines Morbus Scheuermann, eines Morbus Bechterew oder einer Osteopenie.
Das Bild nimmt auch die übertragene Bedeutung jahrelanger Belastungen durch Arbeit, Sorge für die Familie, Kummer und Geldnöte auf. Es beschreibt die nachgelassene Körperspannung einer gealterten, verkürzten und müden Muskulatur, der auch die zentralnervösen Impulse nach und nach abhandenkommen.
Welche Ressourcen besitzt nach heutiger Vorstellung ein alter Mensch, um der Last der Jahre entgegenzuwirken?
  • Alter:RessourcenSelbstverantwortung in der Alltagsgestaltung und Lebensplanung

  • Aktivität im Sinne der Ausübung persönlich bedeutsamer Aufgaben

  • Offenheit für neue Erfahrungen und Anregungen

  • Fähigkeit zur Aufrechterhaltung und Gründung tragfähiger sozialer Beziehungen

  • Fähigkeit zum reflektierten Umgang mit Belastungen und Konflikten

  • Fähigkeit zur psychischen Verarbeitung und Kompensation bleibender Einschränkungen und Verluste

(gekürzt nach Kruse 1999, aus dem 2. Altenbericht der Bundesregierung).

Fallbericht

Herr B. lebt seit 52 Jahren mit seiner Frau zusammen, einer ehemaligen Altenpflegerin. Sie war lange das soziale und initiative Element ihrer innigen Ehe. Ihn kennzeichneten – im Erleben des langjährig betreuenden Hausarztes – ein vorsichtig-kritischer Standpunkt zu politischen und religiösen Fragen, seine Leseleidenschaft und das Rauchen von Zigarillos. Außerdem sorgte er sich ständig um die Gesundheit seiner Frau, die wegen den Folgen einer Brustentfernung (Mammakarzinom), einer hypertensiven Herzkrankheit und eines Diabetes Typ II in hausärztlicher Behandlung war.

Auch seine eigene Gesundheit nahm Herr B. ernst, stellte sich jährlich und pünktlich den Krebsvorsorgen und absolvierte andere präventive Untersuchungen und Auffrischungsimpfungen. Eine COPD, ein Prostataadenom und ein villöses Kolonadenom wurden diagnostiziert. Er war ängstlich besorgt. Erst recht fühlte er sich krank, als seine sexuelle Fähigkeit abnahm. Zweimal erlitt er eine spontane osteoporotische Wirbelkörperfraktur, welche ihn passager in ein Korsett zwang.

Später nahmen die gesundheitlichen Sorgen durch eine demenzielle Veränderung von Frau B. noch zu. Ohne dass ein einschneidendes zerebrales Ereignis passierte, spricht sie kaum noch, ist nicht immer orientiert und äußert kaum Gefühle oder Körperempfindungen. Ihre zunehmende Stuhlinkontinenz wurde zunächst als Durchfall interpretiert; nun trägt sie Windelhosen. Nur mühsam kann Herr B. sie noch zu kleineren Gängen bewegen, was er besonders bedauert, da die Eheleute vorher fast täglich viele Kilometer zu Fuß unterwegs waren.

Aber Herr B. hat die Kraft, seine Frau zu betreuen und stellt seine eigene Gesundheit in den Hintergrund. Mit Unterstützung durch einen Pflegedienst, Essen auf Rädern und etwas Hilfe durch Kinder und Enkel versorgt und pflegt er sie mit Hingabe. Er misst und notiert Blutdruck- und Blutzuckerwerte und verabreicht dementsprechend Insulin. Die geliebte große Wohnung hat er trotz innerer Widerstände aufgegeben und ist mit seiner pflegebedürftigen Frau in ein ebenerdiges Altenappartement gezogen. Mager geworden und äußerlich gebeugt sitzt er auf der ebenerdigen Terrasse, lächelt auf die Frage, wie es ihm in der neuen Situation gehe, stößt eine Qualmwolke aus und meint: „Ich werde mich daran gewöhnen. Solange ich meine Frau, meine Bücher und meine Zigarillos habe, will ich mich nicht beschweren.“

Multimorbidität und Pflegebedürftigkeit

Wie stehen Sie zu der Aussage, dass Alter mit Krankheit gleichzusetzen sei?
PflegebedürftigkeitMultimorbiditätAlter:PflegebedürftigkeitAlter:MultimorbiditätDiese Aussage trifft vor allem auf den letzten Lebensabschnitt zu, der auch als viertes Lebensalter bezeichnet wird – weniger auf die 10–15 Jahre, die auf das Erreichen der beruflichen Altersgrenze folgen (sog. Drittes Lebensalter, aktiver Lebensherbst). Über die Zunahme der alters- und krankheitsbedingten Einschränkungen im vierten Lebensalter besteht kein Zweifel (Tab. 23.1).
Was kennzeichnet die Multimorbidität im Alter?
Die gleichzeitige Einschränkung der funktionellen Reserven mehrerer Organe und Systeme; die Chronizität der Erkrankungen, die Anfälligkeit für Komplikationen sowie Unfälle und akute, neu erworbene Erkrankungen.
Geht der Anstieg der Lebenserwartung mit einer gestiegenen Häufigkeit von Krankheit und Behinderung im Alter einher?
Verschiedene Krankheiten weisen ein unterschiedliches Altersspektrum auf. Eine Analyse für ausgewählte Diagnosegruppen seit dem Jahr 2000 zeigt, dass die demografische Alterung bei Darmkrebs, Brustkrebs und ischämischer Herzkrankheit 2010 seltener zu Krankenhausbehandlungen führte, Arthrosen, Herzinsuffizienz und psychische Störungen durch „psychotrope Substanzen“ bei Männern und Frauen aber zugenommen haben. Insgesamt nimmt die individuelle und gesellschaftliche Belastung durch Kranksein im Alter langsam zu. Auch die Zahl der chronischen und mehrfach Erkrankten steigt mit zunehmendem Lebensalter. Einschränkungen der Mobilität haben 25 % der über 75-Jährigen, bis zu 15 % der über 80-Jährigen benötigen Hilfe im Haushalt, beim Einkaufen und bei der Körperpflege (Gesundheitsberichterstattung des RKI 2012).
Was meint der Ausdruck „Kompression der Mortalität“?
Eine allgemein hohe Lebenserwartung mit einer zunehmenden Konzentration der Sterblichkeit auf hohe Altersjahre. Hierzu tragen biologische, psychologische, soziale und wirtschaftliche Faktoren bei sowie Konzepte zum Hinauszögern funktioneller Einschränkungen und zur Verbesserung von sozialen und Umgebungsbedingungen älterer Menschen.
Faktoren, Konzepte und präventive Maßnahmen, die das Auftreten von Krankheiten so weit verzögern, dass der Tod vor Beginn gravierender Krankheiten eintritt, standen im Mittelpunkt des sog. fünften Rahmenprogramms der europäischen Kommission 1998–2002. Insbesondere ein guter Sozialstatus, gesunde Ernährung, weitgehender Verzicht auf Alkohol und Nikotin sowie regelmäßige Bewegung tragen zu hoher Lebenserwartung und geringerem Kranksein bei.
Was meint der Ausdruck „gleichbleibende Rate Pflegebedürftiger“?
Er bezeichnet einen stabil bleibenden Anteil Pflegebedürftiger in jeder Altersklasse. Da die Menschen aber in höheren Altersklassen zahlenmäßig zunehmen werden, steigt die absolute Zahl der zu Pflegenden doch an. 1998 betrug sie 1,8 Mio., 2010 2,34 Mio., für 2030 wird mit 2,9–3,3 Mio. pflegebedürftiger Menschen gerechnet (Statist. Bundesamt).
Nimmt die Häufigkeit der Depressionen im Alter ebenso zu wie die Demenz?
Die Häufigkeit der Depression:AlterDepressionen bleibt im Alter nach Angaben der Berliner Altersstudie stabil (Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend, 2001). Eine neuere repräsentative Untersuchung (Busch 2013) belegt eine depressive Symptomatik bei 8,1 % der Erwachsenen (Frauen 10,2 %; Männer 6,1 %). Bei beiden Geschlechtern ist die Punktprävalenz bei 18- bis 29-Jährigen am höchsten und fällt danach ab. Die 12-Monats-Prävalenz liegt bei 6,0 % (Frauen 8,1 %; Männer 3,8 %) und ist am höchsten bei 50- bis 59-Jährigen. Bei Männern und Frauen mit höherem sozioökonomischem Status besteht seltener eine depressive Alter:DepressionSymptomatik.
Die Demenzhäufigkeit verdoppelt sich dagegen ab dem 65. Lebensjahr in jeder Lebensdekade (Kap. 19.2).
Wie denken Sie über eine Medikation mit antidepressiven Medikamenten im Alter?
Antidepressiva:AlterNeuere Untersuchungen ergeben, dass antidepressive Medikamente, neben den bekannten UAW, eine geringere Wirksamkeit haben, als es der üblichen ärztlichen Einschätzung entspricht. Dies gilt für die älteren und die moderneren Antidepressiva gleichermaßen. Für geriatrisch tätige Hausärzte bedeuten diese Erkenntnisse, dass sie sich stärker um nichtpharmakologische Alternativen in der Therapie der Depressionen bemühen müssen. Hier sind insbesondere tagesstrukturierende Maßnahmen mithilfe von Sozialpädagoginnen, Physiotherapeuten und ehrenamtlich Tätigen zu nennen – in über 90 % sind es Frauen. In manchen Fällen können die Familienangehörigen stärker eingebunden werden. Auch Psychotherapie:AlterPsychotherapie kommt infrage, wenn keine erschwerenden psychiatrischen Störungen wie Demenz oder Psychosen ihr entgegenstehen. Es gibt keine Evidenz für die Annahme, dass eine Psychotherapie durch die mangelnde mentale Plastizität des Erlebens und Verhaltens im Alter kontraindiziert ist.

Geriatrisches Assessment, präventive Hausbesuche

Mehrere Studien haben gezeigt, dass bei älteren Patienten, die einer integralen Diagnostik organischer, funktioneller, psychischer und sozialer Faktoren unterzogen wurden, ein geringeres Risiko für eine Einweisung in ein Pflegeheim in den darauf folgenden 12–24 Monaten bestand.
Wie nennt man eine solche Diagnostik des alten Menschen?
Assessment, geriatrischesAlter:Assessment, geriatrisches(Mehrdimensionales) geriatrisches Assessment oder geriatrische Funktionsbewertung.
Nennen Sie einige Parameter, die in ein geriatrisches Assessment (GA) einfließen sollten.
  • Medikamenteneinnahme

  • Blutdruck

  • Ernährungssituation

  • Sehvermögen

  • Hörvermögen

  • Ausscheidung

  • alltagspraktische Kompetenz

  • Mobilität

  • kognitive Fähigkeiten

  • affektive und emotionale Situation

  • Wohnungszustand und Wohnumfeld

  • soziale Einbettung

Wer führt ein geriatrisches Assessment durch?
Durch die EBM-Gebührenordnung werden Hausärzten das hausärztlich-geriatrische Basisassessment (Ziff. 03360) und der hausärztlich-geriatrische Betreuungskomplex (Ziff. 03362) vergütet. Die Erkenntnisse des Pflegepersonals und von Sozialarbeitern sollen in die ärztliche Einschätzung einfließen, ebenfalls die Befunde konsultierter ärztlicher Fachdisziplinen wie Augenärzte, Neurologen und Psychiater, Orthopäden oder Ärzte für Rehabilitationsmedizin.
Welche Zwecke verfolgt ein geriatrisches Assessment?
  • systematische Funktionsbewertung in Ergänzung zur Anamnese und körperlichen Untersuchung

  • Strukturierung und Systematisierung eines Behandlungsplans

  • Planung von Rehabilitationsmaßnahmen

  • Entscheidungsgrundlage für eine weitere Versorgung

  • Korrektur von Fehlbewertungen

  • Erleichterung der Kommunikation mit Ämtern und anderen Professionen

Nennen Sie einige Tests, die ein geriatrisches Assessment ermöglichen bzw. komplettieren.
  • Barthel-Test

  • Mini-Mental-Test oder TFDD mit Abgrenzung der Depressivität

  • Depressionstest nach Yesavage (GSD)

  • Sozialfragebogen

  • Tinetti-Test A und B zur Ermittlung des Sturzrisikos

  • Time-Up-and-Go-Test

  • Uhrentest

  • Messung der Handkraft

Welches praktische Vorgehen ermöglicht dem Hausarzt eine Bestandsaufnahme als Vorstufe zu einem geriatrischen Assessment?
Hausbesuche. Werden sie mit dem Ziel einer Assessment-Erstellung durchgeführt, bezeichnet man sie auch als präventive Hausbesuche. Das geriatrische Screening nach Lachs ist ein sehr gutes Hilfsmittel für eine komplette Bestandsaufnahme (www.pflegewiki.de).
Welche Vorteile sehen Sie in regelmäßigen Hausbesuchen?
  • soziale Funktionen: sich kümmern, Teil sein der verlässlichen Wochenstruktur eines Kranken, Beistand leisten

  • Monitorfunktion, z. B. gezielte Beeinflussung des Lebensstils zur Minderung von Risikofaktoren und zur Bewältigung von (neuen) Erkrankungen

  • organisatorische Erleichterung für Patienten

Welche ärztlichen Zielvorstellungen haben Sie, wenn Sie folgende Befunde erheben: Multimedikation, ungenügende Übersicht des Patienten, ungenügende Behandlung für das hohe Alter, ungeeignete Medikamente?
  • Priorisierung und Dosisanpassung der medikamentösen Therapie, Austausch ungeeigneter Medikamente unter Berücksichtigung der Priscus-Priscus-ListeListe

  • Compliance-verbessernde Maßnahmen wie die Verwendung eines Medi-Dosetts, Erstellen eines strukturierten Medikamentenplans, angemessene Hilfe oder Kontrolle der Medikamenteneinnahme, z. B. durch einen Pflegedienst

Was ist die Priscus-Liste?
Die Idee einer Bewertung von Medikamentengefahren im Alter wurde in einem geförderten BMBF-Projekt von der Universität Witten-Herdecke aufgegriffen. Analog zur amerikanischen Beers-Liste veröffentlichten Thürmann et al. 2010 die auf die deutschen Verordnungsgewohnheiten bezogene „Priscus-Liste“. Priscus (lat.) bedeutet „alt, verletzlich“.
Welche Möglichkeiten bietet die Priscus-Liste?
  • Vermeiden nicht altersgerechter Medikamente

  • (relative) Kontraindikationen (auch außerhalb der Altersproblematik)

  • Ersatzvorschläge durch Wirkstoffe, die als weniger problematisch eingeschätzt werden

  • Schutzmaßnahmen für die Behandelten und Kontrollempfehlungen für die Behandler, wenn sich problematische Wirkstoffe nicht umgehen lassen (www.priscus.net)

Was verstehen Sie unter einer Priorisierung anlässlich von multiplen Leiden und Diagnosen eines Patienten?
Abgrenzen wichtiger Behandlungsziele gegenüber nachrangigen Zielen in einer Rangfolge. In die Abgrenzung fließen u. a. ein:
  • Patientenleid und Patientenwunsch nach Lebensqualität (z. B. Schmerzbehandlung)

  • Gesamtbelastung für kurative Behandlungsabsichten (z. B. Elektrokonversion/Elektroablation bei Vorhofflimmern vs. Antikoagulation)

  • Abwägung von UAW (z. B. Schlafmittelverordnung vs. Sturzgefahr)

  • Dringlichkeit quoad vitam (z. B. akute Atemnot, Hypoglykämie mit Bewusstseinsstörungen)

  • sonstige Dringlichkeit (z. B. Blutglukosewerte über 300 mg/dl)

Welche Maßnahmen sind angebracht, wenn Sie folgende Befunde erheben: Protein-/Kalorienmangelernährung, Fehlernährung, ungenügende Flüssigkeitszufuhr, Untergewicht?
Kurzfristig:
  • organisatorische Sicherung einer ausreichenden und angemessenen Ernährung (z. B. Service des Lebensmittelhändlers, Essen auf Rädern, Haushaltshilfe)

  • Anamnese bzgl. Inappetenz, Obstipation, Inkontinenz

  • Untersuchung des Kauapparats und des Abdomens

  • Trinkgewohnheiten thematisieren

Mittelfristig:
  • regelmäßige Gewichtskontrolle (einmal pro Monat)

  • regelmäßige jährliche Kontrolle, ggf. Sanierung des Kauapparats

  • Verdauungshilfen, Inkontinenzversorgung

  • Erleichterung der Flüssigkeitsaufnahme

Welche ärztlichen Intentionen haben Sie, wenn Sie Einschränkungen des Seh- und Hörvermögens feststellen?
  • Hilfsmittel:RefraktionsfehlerHilfsmittel zur Korrektur von Refraktionsfehlern (z. B. Brille, Lupe, Spot-Beleuchtung als Lesehilfe, Vergrößerungsbildschirm, akustische Signale, Vibrationssignale) verordnen

  • Augendruckkontrolle und -behandlung

  • Therapie behandlungsbedürftiger Katarakte

  • Umgebungsanpassung (z. B. Beseitigung von Sturzquellen, Adaptation von Lichtquellen)

  • Entfernen von Cerumen obturans

  • hörapparative Versorgung

  • Ersatzkommunikation zeigen und Übungen hierzu veranlassen bzw. beschriftete Pappen vorbereiten (lassen)

Bitte nennen Sie einige Risikofaktoren für Stürze im Alter.
  • SturzneigungAlter:Sturzneigungweibliches Geschlecht, Alter > 80 Jahre, Untergewicht

  • funktionelle Einschränkung wie Störungen der Balance, Störung des Gangbilds, Sehstörungen

  • vorausgegangene Stürze und Frakturen

  • Parkinson-Syndrom, Schlaganfall, Demenz, Depression

  • Alkoholabhängigkeit

  • Einnahme von Neuroleptika, trizyklischen Antidepressiva, lang wirkenden Benzodiazepinen, Antihypertensiva und Antidiabetika

  • Küche, Bad, Toilette, Treppen, schlechte Beleuchtung, Stolperfallen, Teppiche und Telefonschnur

  • synkopale Stürze (< 10 % der Stürze)

Fallbericht

Ein Sportkollege bittet Sie, sich um die „ewig kranke“ Mutter zu kümmern. Er hat vor allem Bedenken, die alte Dame von 78 Jahren erhalte zu viele Medikamente, die sie zusätzlich krank machten und ihre Depressionen förderten.

Sie finden anlässlich Ihres ersten Hausbesuchs bei Frau K. eine leicht gebeugte, normalgewichtige Frau mit faltigen, fahlen Gesichtszügen und unsicherem Gang vor, die Sie aus kleinen Augen anschaut. Dabei kneift sie die Lider zusammen. Obwohl Privatpatientin, trägt sie verschlissene, teils fleckige Kleidung.

Sie berichtet lebhaft, dass ihre Beine nächtlich zuckten und krampften und auch tagsüber bisweilen wie von einem Schraubstock umschlossen schmerzten. Mit ihrem Kopf sei einiges nicht in Ordnung, immerzu fahre darin ein Karussell spazieren und häufig herrsche auch ein Gefühl der Leere und Unsicherheit. Daher stehe sie morgens manchmal gar nicht auf. Sie habe Schmerzen in ihrer gesamten Wirbelsäule. Immer sei sie erkältet, müsse viel husten und leide dann unter Luftnot, wenn Sie ihr Asthmaspray nicht benutze. Sie sei Allergikerin.

Sie bitten die alte Frau, Ihnen kurz ihre häusliche und familiäre Situation zu schildern. Sie berichtet, dass Sie im eigenen Häuschen lebe. Sie versorge sich selbst. Ihr Mann, ein ehemaliger Beamter, sei seit vielen Jahren tot. Vor ca. zwei Jahren sei ihr ältester Sohn nach seiner Scheidung wieder eingezogen. Der sei aber meistens nicht da. Ihr anderer Sohn lebe auch in der Stadt. Man sehe sich nicht sehr oft. Sie selbst stamme vom Land, habe dort aber wegen einer Heu- und Tierhaarallergie immer auf dem „Kontor“ gearbeitet. Sie halte nicht viel von Ärzten – sie müsse viele Medikamente einnehmen, ohne dass sich dadurch etwas bessere. Bevor Sie die ärztlichen Vorbefunde und Unterlagen einsehen, notieren Sie gedanklich: Visusprobleme, Restless Legs, Gangunsicherheit, evtl. Vitamin-B12-Mangel, chronisch obstruktiver Husten, morgendliche Anlaufprobleme, chronischer Rückenschmerz – und denken an das geriatrische Assessment.

Welche Krankheiten werden Sie in den Arztberichten niedergelegt finden?
Wie erwartet finden Sie folgende Diagnosen:
  • Involutionsdepression

  • allergisches Asthma bronchiale

  • periphere Neuropathie

  • Restless Legs

Außerdem finden Sie dort komplizierend:
  • Diabetes mellitus Typ II

  • arterielle Hypertonie

Wenden Sie auf den komplexen Fall die Parameter des geriatrischen Assessments an.
  • Medikamenteneinnahme: Den Diagnosen entsprechend weist der Medikamentenplan elf verschiedene Arzneimittel auf, von denen die Patientin vor allem den „Spray“ (β2-Mimetikum) und die Anti-Parkinson-Mittel wegen ihrer „schnellen Wirkung“ schätzt. Alle anderen Tabletten und Dosierinhalate nimmt sie nach Gutdünken. Als orale Steroid-Dauerbehandlung nimmt sie mal 5 mg, mal 10 mg, auch mal 15 mg Prednisolon oder auch keine Tablette ein.

  • Blutdruck: Sie messen mehrfach in und nach der Konsultation Werte um 105/60 mmHg bds., Puls rasch, regelmäßig, ca. 90/min. Keine Knöchelschwellungen. Sie nehmen sich vor, die bestehende Enalapril-Medikation von 40 mg auf 20 mg zu reduzieren und evtl. einen frequenzsenkenden Kalziumantagonisten einzusetzen (Mitbehandlung einer pulmonalen Hypertonie). Sie denken daran, die Nierenwerte zu prüfen und die bestehende Zusatzmedikation von Hydrochlorothiazid ggf. auf ein Schleifendiuretikum umzusetzen oder zu ergänzen.

  • Sie bestimmen folgende Blutwerte: kleines Blutbild, HbA1c, BZ, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Na, K, Ca, Cholesterin, Triglyzeride, TSH, γ-GT.

  • Ernährungssituation: Bei 172 cm und 78 kg besteht eine Betonung des Körperstamms mit gering ausgeprägter Muskulatur der Extremitäten. Hier wirken Alter, Steroide und Bewegungsmangel erkennbar zusammen. Frau K., die ein Gebiss trägt, isst regelmäßig, berichtet sie, und kocht gelegentlich, vor allem, wenn ihr Sohn zuhause sei. Ihre wenigen aufgezeichneten BZ-Messwerte liegen meist über 200 mg%, einige auch über 300 mg%.

  • Sehvermögen: Frau K. beklagt ihr schlechtes Sehvermögen, trägt aber keine Brille.

  • Hörvermögen: Frau K. könne gut hören, sagt sie. Spätere Telefonate mit ihr bestätigen dies.

  • Ausscheidung: Es wird eine chronische Darmträgheit berichtet, gegen die meist Backpflaumen, Milchzucker oder Haferkleie helfen. Eine Inkontinenz bestehe nicht, allenfalls bei starken Hustenattacken fließe unkontrolliert ein bisschen Urin.

  • alltagspraktische Kompetenz: Offensichtlich hat sich Frau K. bisher mit einiger Anstrengung selbst versorgt und organisiert. Ihre Kleidung und ihre ausgelatschten Schlappen belegen jedoch Defizite. Die Körperpflege sei kein Problem. Sie habe Mühe, ihre vielen komplizierten Arztrechnungen zu bezahlen.

  • Mobilität: Seit einigen Wochen sei sie so unsicher auf den Beinen, dass sie das Haus praktisch nicht mehr verlassen habe. Sie schauen sich die Füße genauer an: Die Fußpulse sind kräftig. Es besteht ein Plattfuß bds. mit ausgeprägter Valgusstellung der Großzehe re. > li. sowie Hammerzehen mit Hyperkeratosen (Clavi).

  • kognitive Fähigkeiten: Im späteren Kontakt beweist Frau K. ein ausgezeichnetes Kurzzeitgedächtnis, eine unverminderte Auffassung und Kombinatorik und macht auch aus ihrer kritischen Sicht auf ärztliche Maßnahmen keinen Hehl. Auch der vorherige Hausarzt, ein Internist, bleibt davon nicht verschont.

  • affektive und emotionale Situation: schwankend, meist pessimistisch. Bei den Hausbesuchen teils zugewandt und hoffnungsvoll, dann auch schwingungsfähig und aufnahmebereit. Mit mehr Leidensdruck durch Schwäche, Schmerzen oder Luftnot griesgrämig, schwunglos-deprimiert und eingeengt mit einer gewissen Todessehnsucht.

  • Wohnungszustand und Wohnumfeld: Das kleine Reihenhaus ist Eigentum. Es wirkt innen etwas dunkel, aber altmodisch-gemütlich. Teppiche und Kleinmöbel bilden Stolperfallen. Die Treppe zu den Schlafräumen ist für Frau K. ein Problem.

  • soziale Lebenslage: Die kleine Wohngemeinschaft hat ein gespanntes Verhältnis. Mutter und Sohn sind eigentlich aufeinander angewiesen, aber in mehreren Situationen und Gesprächen zeigt es sich, dass gegenseitige Hilfen weder gern gegeben noch gerne angenommen werden.

Wie würden Sie unter Berücksichtigung des geriatrischen Assessments weiter vorgehen?
  • Aufschreiben der wichtigen anamnestischen Details

  • Lesen der Arztbriefe

  • Telefonat mit dem vorhergehenden Hausarzt

  • Erheben des Körperstatus (ganzkörperliche Untersuchung)

  • Gespräch mit den Angehörigen in Anwesenheit der Patientin

  • Reduktion und Umstellung der Antihypertensiva

  • Versuch, die orale Kortikoidgabe zu verringern oder zu beenden

  • die Patientin um ein aktuelles Ernährungsprotokoll und enge BZ-Kontrollen für ca. eine Woche bitten, nachdem Sie das BZ-Messgerät einer Funktionsprobe unterzogen und geeicht haben und Frau K. einmal bei der Selbstmessung assistiert haben

  • Vorstellung bei einem Arzt für Neurologie und Psychiatrie (Einschätzung der Depression, Frage nach optimierter Therapie von Restless Legs, Mitbehandlung einer peripheren Neuropathie) sowie bei einem Lungenfacharzt (Optimierung der Medikation, O2-Langzeittherapie) – als auch bei einem Augenarzt und bei einem Orthopädie-Schuhmacher

  • Kontakt zu einem Pflegedienst für Hilfen bei der häuslichen Versorgung; alternativ Ermunterung zum Anstellen einer Putzfrau mit der zusätzlichen Aufgabe, die Einkäufe und die Wäsche zu übernehmen

  • Physiotherapie-Rezept zur Gehschule, ggf. mit Stütze oder Rollator

  • diabetikergeeignete Haus- und Straßenschuhe und Verordnung von Weichbettung und Schmetterlingsrolle als Sohleneinlagen

Epikrise: Die Kooperation mit dem Hausarzt überdauerte nur ein Dreivierteljahr. Die vorgeschlagenen, bei den Hausbesuchen wiederholt vorgetragenen Maßnahmen wurden nur z.T. angenommen und zu wenig umgesetzt. Im Winter kam es zu Atemnotphasen und vermehrtem Husten. Die angebotene häusliche Infusionstherapie nahm die Patientin dankbar an. Die Zusammenhänge zwischen Steroidgebrauch, Infektbereitschaft und Blutzuckerhöhe, zwischen Adrenalinspray und Herzarbeit, zwischen Trinkmenge und Obstipation etc. konnte jedoch nicht ausreichend vermittelt werden. Ein gemeinsames Gespräch mit dem mitbewohnenden Sohn führte nicht zu weiteren häuslichen Hilfen oder Absprachen. Die Patientin wich auf einen anderen Hausarzt aus.

Die Erkenntnisse aus diesem Bericht sind vielfältig. Der potenzielle Gegensatz zwischen den Behandlungsanweisungen des Arztes und dem Autonomiebestreben von Patienten wurde schon angesprochen. Weitere mögliche Erkenntnisse sind:
  • Identifikation der und Beschränkung auf die relevanten Probleme sind notwendig.

  • Depressivität kann ein schwer überwindliches Hemmnis bedeuten.

  • Das Tempo der Veränderungen soll dem Tempo der Kranken angepasst werden.

  • Es gibt Grenzen der ärztlichen Verantwortung und Einflussnahme.

  • Patienten suchen sich einen Arzt, der (zu) ihnen passt.

Geriatrische Rehabilitation

Welche Ziele beschreibt die geriatrische Rehabilitation?
Rehabilitation:geriatrischeAlter:Rehabilitation, geriatrischeÄltere Menschen sollen nach einem Unfall oder einer Krankheit so lange wie möglich in ihrer gewohnten Umgebung leben und die Chance erhalten, aktiv am Leben teilzunehmen. Die Ziele lauten: soziale Integration sowie Erhalt bzw. Wiederherstellung von Selbstständigkeit, Selbstverantwortung und spezifischen Fertigkeiten.
Für wie effektiv halten Sie eine geriatrische Rehabilitation?
Eine Vielzahl von internationalen Studien hat die Effektivität von alters- und problemspezifischen Rehabilitationsmaßnahmen erwiesen. Daher wurde der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ in den deutschen Sozialgesetzbüchern V und IX festgelegt. Durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 entstand ein Rechtsanspruch auf Rehabilitation.
Wer sind die Träger einer geriatrischen Rehabilitation?
Leistungen der Pflege werden von der Pflegekasse übernommen. Die Leistungen der geriatrischen Rehabilitation werden von der Krankenkasse übernommen.
Wie verläuft die Entscheidungsfindung für eine geriatrische Rehabilitation? Wer begutachtet die Patienten, die hausärztlich für eine geriatrische Rehabilitation vorgeschlagen werden?
Den Gang der Entscheidung erläutert Abb. 23.1. Hieraus geht hervor, dass es neben der geriatrischen auch die indikationsspezifische Rehabilitation, z. B. die kardiologische oder orthopädische, zu berücksichtigen gilt, dass die Reha-Fähigkeit und die Reha-Prognose positiv beurteilt werden müssen und schließlich eine Entscheidung über die ambulante vs. stationäre Reha-Maßnahme zu treffen ist. Dies ist Aufgabe des MDK der Krankenkassen.
Wann ist eine positive Rehabilitationsprognose anzunehmen?
Mindestens eines der nachfolgenden Kriterien soll zutreffen:
  • Alltagsrelevante Verbesserungen der Aktivitätsbeeinträchtigung(en) und der Selbsthilfefähigkeit sind erreichbar.

  • Kompensationsmöglichkeiten sind mit nachhaltigem Erfolg trainierbar.

  • Adaptionsmöglichkeiten zur Teilhabe am Alltagsleben können erfolgreich eingeleitet werden.

An welchen Orten kann die geriatrische Rehabilitation durchgeführt werden?
  • zu Hause

  • in Tages- oder Kurzzeitpflege

  • in geriatrischen Tageskliniken bzw. Reha-Abteilungen

Fallbericht

Sie schlagen einem 85-jährigen ehemaligen Postzusteller, der nach einer Hüftfraktur das Laufen nicht wieder erlernt hat, eine teilstationäre Rehabilitation vor.

Welche Behandlungsziele möchten Sie für den Patienten erreichen?
Ziele sind die allgemeine und spezielle Mobilisierung. Spezielle Mobilisierung meint in diesem Fall:
  • Erreichen der Stehfähigkeit

  • Erreichen des Bett-Rollstuhl-Transfers

  • Verbesserung der Rollstuhlfähigkeit

  • Erreichen des Toilettengangs/persönliche Hygiene

  • Gehfähigkeit über mehrere Treppenstufen

Welche Disziplinen werden in einer geriatrischen Rehabilitation tätig?
Physio- und Ergotherapie, Logopädie, physikalische Therapie, Neuropsychologie, Sozialdienst. In einer geriatrischen Tagesklinik sollten darüber hinaus eine gewisse apparative Diagnostik und eine aktivierende therapeutische Pflege zur Verfügung stehen.

Der ehemalige Postzusteller steht dem von Ihnen empfohlenen Programm skeptisch gegenüber und glaubt nicht daran, dass er das Gehen wieder erlernen könne oder dass es im Umgang mit dem Rollstuhl etwas zu erlernen gebe. Er findet eine Tagesklinik zu umständlich und möchte „seine Ruhe“.

Was können Sie tun?
Viele Menschen im hohen Alter reagieren auf den Vorschlag aktivierender Maßnahmen abwehrend. Man sollte versuchen, an frühere Aktivitäten des Patienten anzuknüpfen, Details der Rehabilitationsmaßnahmen schildern und eine zu erreichende Besserung in den Mittelpunkt der Gespräche stellen.
Bei anhaltender Ablehnung ist es günstig, eine Physio- oder Ergotherapie zum häuslichen Üben zu verordnen. Der betreuende Therapeut kann die Fähigkeiten des Patienten einschätzen und ähnliche Ziele wie die geriatrische Rehabilitation erreichen, ggf. auch Angehörige anlernen.

Pharmakotherapie im Alter

Welche allgemeinen körperlichen Veränderungen kennzeichnen das Altern?
  • Pharmakotherapie:Patient, ältererAlter:PharmakotherapieZunahme des Körperfetts

  • Abnahme der Körperflüssigkeit

  • Abnahme der Muskelmasse

  • Abnahme des Grundstoffwechsels

  • Abnahme der Temperaturregulation

Was bedeuten diese Veränderungen z. B. für die Temperaturregulation und die Wirkung von Medikamenten?
  • Möglichkeit der unbemerkten Unterkühlung

  • Zunahme des Volumens zur Verteilung fettlöslicher Medikamente

  • Abnahme des Volumens zur Verteilung wasserlöslicher Medikamente

Nennen Sie weitere gesicherte Altersveränderungen in Bezug auf die Medikamentenwirkung.
  • verminderte Nierenperfusion, eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate und tubuläre Sekretion bzw. Rückresorption

  • Verminderung der Lebersynthese- und Leber-Clearing-Leistung durch Organverbrauch, Organumbau und verminderte Durchblutung

  • enterale Resorptionsminderung

  • erniedrigtes Plasmaalbumin

  • vermindertes Herzzeitvolumen

Hier einige Beispiele pharmakologischer Wirkungsverschiebungen durch die einzelnen genannten Altersveränderungen:
  • Durch die Zunahme von Körperfett und die Abnahme des Gesamtkörperwassers kommt es zu einer höheren Plasmakonzentration hydrophiler und amphiphiler Substanzen, z. B. von Sulfonylharnstoffen, NSAR und Digitalisglykosiden.

  • Lipophile Substanzen wie Benzodiazepine lagern vermehrt im Fettgewebe, sodass mit Kumulation und verlängerter Freisetzung gerechnet werden muss.

  • Bei Medikamenten mit niedriger therapeutischer Breite und ausschließlicher renaler Elimination, etwa Acetyldigoxin, Lithium, Aminoglykoside, NOAKs, Amantadin und Penicillin, wird eine Dosierung nach Nierenleistung erforderlich. Zur Bestimmung der Nierenleistung kann man die Kreatinin-Clearance nach Cockroft und Gault heranziehen:

  • Auch bei Anwendung dieser Formel wird die Clearance überschätzt, u. a. wegen mangelnder Berücksichtigung der tubulären Sekretion.

  • Die First-Pass-Elimination, z. B. von Morphin, die biliäre Exkretion, z. B. von Propranolol, und die hepatische Clearance, z. B. für Diazepam und Diazepoxid, nehmen ab. Die resultierende Wirkungsverstärkung durch eine verminderte Clearance fällt bei alkoholbedingten oder zirrhotischen Veränderungen noch stärker aus.

  • Eine enterale Resorptionsverschlechterung resultiert nicht nur aus Altersveränderungen, sondern auch aus altersassoziierten Erkrankungen, etwa bei Insuffizienz des (rechten) Herzens durch venösen Rückstau im Intestinum oder bei atrophischer Gastritis durch Mangel an Intrinsic-Faktor. Medikamente müssen in diesen Fällen perkutan, per Injektion oder Infusion gegeben werden.

  • Die Serumalbuminkonzentration nimmt vom 20. zum 80. Lebensjahr um ca. 20 % ab. Acetazolamid, Diflunisal, Naproxen, Valproinsäure und Acetylsalicylsäure liegen mit einer um über 50 % erhöhten Serumkonzentration des ungebundenen Wirkstoffs vor, Clomethiazol, Diazepam, Disopyramid und Fluphenazin mit einer um 25–50 % erhöhten Serumkonzentration.

Der Hausarzt wird mit geringen und langsam zu steigernden Medikamentendosen unter Berücksichtigung der Priscus-Liste arbeiten und zusätzliche Medikationen abwägen. Neben die pharmakologischen Besonderheiten treten Fragen nach der Indikationsstellung, wie sie nachfolgend beschrieben werden.

Verordnen Sie bei therapiebedürftigem Morbus Parkinson initial L-Dopa oder einen Dopaminagonisten?
Morbus Parkinson:AlterDie Entscheidung richtet sich nach der Schwere der Symptomatik. Klinische Ergebnisse sprechen bei Personen über 60 Jahren für eine bereits initiale Dosistitration mit L-L-DopaDopa.
Verbessern sich Lungenfunktionsparameter und Häufigkeit der Exazerbationen einer COPD durch die (Dauer-)Gabe von Ambroxol oder ACC?
Nein!
Nennen Sie nichtmedikamentöse Therapieverfahren bei schmerzhafter Kniegelenkarthrose.
KniegelenkarthroseWärmeapplikation, angeleitetes Muskeltraining, Nadelakupunktur (kassenüblich bei Nachweis der Fachkunde); Aufsetzen von Blutegeln; vorübergehende Ruhigstellung und Kühlung bei aktivierter Arthrose.
Wie lange sollten Sie Ihren osteoporotischen Patienten Bisphosphonate verschreiben? Welche Komplikation muss befürchtet werden?
Osteoporose:BisphosphonateBisphosphonateNach einer Verordnungsdauer von drei bis max. fünf Jahren tritt eine Verschlechterung der Knochenstabilität ein, obwohl messtechnisch die Knochendichte weiter zunimmt. Es ist unklar, wie lange und in welchem Ausmaß die Osteoklastenhemmung nach einer Behandlung mit Bisphosphonaten andauert. Es wurden nach längerer Behandlungsdauer vermehrt Knochennekrosen im Kiefer behandelter Patienten nachgewiesen.
Was sollten Sie bei der Verordnung von Antihypertensiva bei älteren Patienten beachten?
  • Antihypertensiva:Patient, ältererBlutdruckwerte unterhalb von 120/90 mmHg sollten bei Patienten mit KHK und bei Patienten mit Symptomen einer Hypotension und Zeichen von zerebral-kognitiven Störungen vermieden werden.

  • AT1-Rezeptor-Blocker sind ACE-Hemmern in der Wirksamkeit und in der Verhinderung kardiovaskulärer Ereignisse nicht überlegen.

  • Schnell wirkende KalziumantagonistenKalziumantagonisten sind nicht angezeigt bei akuter Blutdruckerhöhung, insbesondere nicht bei bekannter KHK und bei frischem Apoplex.

  • Kalziumantagonisten können im Zusammenwirken mit NSAR oder ASS zu verstärkten gastrointestinalen Blutverlusten und Nachblutungen bei Eingriffen führen.

  • Dauerhaft verordnete DiuretikaDiuretika führen zu einer Reihe möglicher UAW, von denen Hypokaliämie und Hyponatriämie und eine verschlechterte Nierenfunktion besonders beachtet werden müssen.

  • Ein chronisches VorhofflimmernVorhofflimmern mit absoluter Arrhythmie verläuft am günstigsten unter Frequenzkontrolle und Antikoagulation, z. B. mit Betablockern und Phenprocoumon.

  • Betablocker sollten zurückhaltend verordnet werden bei COPD und pAVK.

  • Eine Kombination von Betablockern mit Digitalispräparaten und Verapamil soll vermieden oder begründet werden, ebenso eine Kombination mit anderen überleitungsverzögernden Medikamenten.

  • Alpha-Rezeptoren-Blocker können zu orthostatischen Beschwerden, zu Miktionsstörungen und zu zentralnervösen Störungen führen.

Was sollten Sie bei der Verordnung von nitrathaltigen Koronarmitteln bei älteren Patienten beachten?
  • Orale Sprays fluten besser an als Kapseln.

  • NitrateNitrate können zu arterieller Hypotension bis hin zur sogenannten Nitratsynkope führen.

Inwiefern profitieren 70- bis 80-Jährige von der Verordnung eines CSE-Hemmers?
CSE-HemmerLaut HPS- und Prosper-Studie kommt es auch in diesem Alter durch die Sekundärprävention mit Simvastatin oder Pravastatin zur Reduktion von Angina-pectoris-Ereignissen und Herzinfarkten. In der LIPID-Studie wird sogar eine deutliche Senkung der kardiovaskulären Sterblichkeit (bei 65- bis 75-Jährigen) gezeigt.
Welche Wirkstoffe sollten Sie beim Einsatz von Urospasmolytika bei der Dranginkontinenz meiden, welche bevorzugen? Warum?
UrospasmolytikaDranginkontinenzVermieden werden sollten Oxybutinin und Solifenacin sowie nichtretardiertes Tolterodin wegen anticholinerger Nebenwirkungen und QT-Zeit-Verlängerung. Empfehlenswert ist das (verhaltenstherapeutische) Blasentraining, als Medikament der Wirkstoff Trospiumchlorid.
Was sollten Sie bei der Verordnung von oralen Antidiabetika bei älteren Patienten beachten (vgl. Kap. 13)?
  • AntidiabetikaDie Wirkung von SulfonylharnstoffeSulfonylharnstoffen wird verstärkt durch ASS in höherer Dosierung, wahrscheinlich auch durch ACE-Hemmer und RanitidinRanitidin. Betablocker können eine Hypoglykämie maskieren. Sulfonylharnstoffe setzen über mehrere Tage Insulin aus dem β-Inselzellorgan frei.

  • MetforminMetformin sollte im Kreatinin-Bereich von 1,2–1,5 mg/dl nur kontrolliert, darüber hinaus nach Nierenfunktionsleistung angewendet werden.

  • Eine zu straffe Blutzuckereinstellung verdoppelt in etwa das Risiko schwerer Hypoglykämien. Ein HbA1c von 7,0–8,0 % wird bei Diabetes-Typ-II-Patienten über 65 Jahren als akzeptabel angesehen.

Was sollten Sie bei der Verordnung von nicht zentral wirksamen Schmerzmitteln bei älteren Patienten beachten?
  • Schmerzen:Patient, ältererAnalgetika:Patient, ältererDauerverordnungen von ASS und anderen NSARNSAR führen dosisabhängig zu permanenten gastrointestinalen, klinisch oft nicht imponierenden Blutverlusten.

  • Dies gilt nicht für ParacetamolParacetamol. Paracetamol-Dosen brauchen nicht altersadaptiert zu werden. Ein Leberschaden gilt jedoch als Kontraindikation. Paracetamol wirkt kaum antiphlogistisch.

  • ASS in höherer Dosierung muss als ebenso nephrotoxisch eingeschätzt werden wie Paracetamol in äquipotenten Dosen.

  • OmeprazolOmeprazol in Dosen von 20 mg und RanitidinRanitidin in Dosen von 300 mg täglich reduzieren die Rate von Blutungen oder Ulzera im Gastroduodenum deutlich. Auch die Zahl der notwendigen operativen Eingriffe nach einer oberen gastrointestinalen Blutung und der Nachblutungen reduziert sich um ca. 50 %.

  • Bei mangelnder Wirkung von NSAR in empfohlener Dosierung erhöhen höhere Gaben den Schaden, verbessern jedoch nicht die erwünschte Schmerzlinderung (Ceiling-Effect). 75 bis max. 150 mg Diclofenac entsprechen ca. 4 g ASS.

  • Topisch (perkutan) angewendete NSAR (nicht Salicylate) sind im Vergleich mit Placebo als wirksam anzusehen. Bei akutem Schmerzgeschehen beträgt die NNT fünf, bei chronischen Schmerzen drei Patienten.

  • Ticlopidin wegen höherer Toxizität und Prasugrel wegen erhöhter Blutungsneigung bei Personen > 75 Jahren werden in den Listen potenziell ungeeigneter Medikamente (z. B. Priscus-Liste) geführt. Stattdessen sollen ASS und/oder Clopidogrel verwendet werden.

Was sollten Sie allgemein bei der Verordnung von Psychopharmaka bei älteren Patienten beachten?
  • Psychopharmaka:Patient, ältererDie Behandlung mit Psychopharmaka kann in manchen Fällen zu zentralnervösen und mentalen Nebenwirkungen führen, die denen ähneln, die man zu behandeln wünscht, etwa psychomotorische Unruhe, affektive Spannung, Aggressivität, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus und sogar produktive psychotische Symptome wie Wahnvorstellungen und Halluzinationen.

  • Die Behandlung mit Psychopharmaka findet häufig ohne direkten Patientenauftrag statt. Die Gründe liegen v. a. in sozialer Auffälligkeit, wie mangelnder Einfügung in die Familie oder Pflegestation, aufgehobenem Tag-Wach-Rhythmus oder Kommunikationsproblemen.

  • Psychische Störungen hängen bei älteren Patienten häufiger mit einer Polymedikation und/oder körperbedingten Ursachen zusammen. Dieses differenzialtherapeutische Puzzle zu lösen gehört zu den schwierigen Aufgaben hausärztlicher Behandlung.

Was sollten Sie bei der Verordnung von Benzodiazepinen bei älteren Patienten beachten?
  • Benzodiazepine:Patient, ältererBenzodiazepine führen zum Hangover mit Benommenheit, Konfusion, Gedächtnisstörungen und koordinativen Störungen sowie zu körperlicher und seelischer Abhängigkeit. Alprazolam, Brotizolam, Lormetazepam und Lorazepam weisen mit 4–25 Stunden die kürzesten Halbwertszeiten auf! In der Priscus-Liste wird geraten, alle Benzodiazepine durch andere schlafanstoßende Medikamente und Maßnahmen wie Schlafhygiene zu ersetzen. Gleiches gilt für Chloralhydrat, Diphenhydramin und Doxylamin sowie Zopiclon und Zolpidem in höherer Dosierung. Benzodiazepine sind kontraindiziert bei respiratorischer Insuffizienz, Schlafapnoe, Leberinsuffizienz und Myasthenie.

  • Vor, während und nach einem Krankenhausaufenthalt stieg die Häufigkeit einer Benzodiazepineinnahme auf das Doppelte an (Daten aus den Niederlanden).

Was sollten Sie bei der Verordnung von Antidepressiva bei älteren Patienten beachten?
  • Antidepressiva:Patient, ältererDie traditionellen Antidepressiva (Trizyklika) sind aufgrund sedativer, anticholinerger und kardiovaskulärer (orthostatischer) UAW für alte Menschen in der Regel ungeeignet.

  • Weniger UAW erzeugen selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI). Empfohlen wird hier Citalopram, Sertralin oder Mirtazapin – nicht Fluoxitin (u. a. wg. Hyponatriämie, Schlafstörungen und Übelkeit). Zu Behandlungsbeginn kommt es allerdings bei der gesamten Substanzgruppe häufiger zu reversibler Übelkeit, gelegentlich zu Kopfschmerz, Schweißausbruch, Tremor, Schläfrigkeit oder Schlafstörungen.

  • Eine Alternative zu Benzodiazepinen bei Angststörungen und Depressivität stellt Buspiron dar, ein Serotonin-Agonist. Es besitzt keine sedierenden oder abhängigkeitsfördernden Wirkungen. UAW sind Benommenheit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, Schwindelgefühl.

  • Es sollte wegen der bekannten Arzneimittelinteraktionen nach einer Selbstbehandlung mit Johanniskrautextrakten gefragt werden.

Was sollten Sie bei der Verordnung von Neuroleptika bei älteren Patienten beachten?
  • Neuroleptika:Patient, ältererAuch niedrigpotente Neuroleptika können zu Akathisie, Akinese, chorea- oder parkinsonähnlichen Bewegungsstörungen führen. Das gilt ebenso für die atypischen Neuroleptika Clozapin und Risperidon. Neben der Psychomotorik kann die kognitive Leistungsfähigkeit stark eingeschränkt sein, das Sturzrisiko nimmt zu.

  • Die Indikation zur neuroleptischen Behandlung sollte zusammen mit einem gerontopsychiatrisch bewanderten Spezialisten gestellt werden.

Ärztliche Begleitung in den Tod

Sterbebegleitung Palliativmedizin

Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechts der Patienten Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod beizustehen (Bundesärztekammer 2004).

In welchen Situationen sind Diagnostik und Therapieverfahren nicht mehr angezeigt, sodass die palliativmedizinische Versorgung in den Vordergrund tritt?
  • wenn der Eintritt des Todes in kurzer Zeit zu erwarten ist

  • bei Kranken und Verletzten mit irreversiblem Versagen einer oder mehrerer vitaler Funktionen

  • wenn lebenserhaltende Maßnahmen das Leiden nur verlängern würden

Welches sind die basalen Ziele einer palliativmedizinischen Versorgung?
Menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst.
Wann dürfen Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens unterlassen oder brauchen nicht weitergeführt zu werden? Wie wird eine solche Unterlassung bezeichnet?
Wenn nur der Todeseintritt verzögert würde und die Krankheit in ihrem Verlauf nicht mehr aufgehalten werden kann – in Übereinstimmung mit dem (mutmaßlichen oder dokumentierten) Patientenwillen. Dies gilt auch für Menschen mit apallischem Syndrom (Wachkoma), deren Zustand vergleichbar schlecht ist, ebenso bei Neugeborenen mit schwersten Fehlbildungen oder Stoffwechselstörungen oder weitgehender Zerstörung des Gehirns sowie bei extrem unreif geborenen Kindern – im Einvernehmen mit den Eltern.
Lebensverlängernde Maßnahmen zu unterlassen oder in Kauf zu nehmen, dass palliative Maßnahmen wie Opiatgaben oder Sedativa das Sterben beschleunigen, wird als passive Sterbehilfe oder Sterben lassen bezeichnet.
Wie nennt man eine gezielte Lebensverkürzung durch Maßnahmen des Arztes, die den Tod herbeiführen oder das Sterben beschleunigen sollen?
Aktive Sterbehilfe, aktiveSterbehilfe. Sie ist in Deutschland unzulässig und ebenso wie die Tötung auf Verlangen mit Strafe bedroht. Hingegen wird die (ärztliche) Beihilfe zum Suizid nicht bestraft, wenn die Tatherrschaft eindeutig beim Patienten liegt.
Wie ermittelt man den Patientenwillen bei Bewusstlosen oder nicht entscheidungsfähigen Patienten?
Durch Berücksichtigung einer gültigen/aktuellen PatientenverfügungPatientenverfügung oder VorsorgevollmachtVorsorgevollmacht (folgender Fallbericht). Aus Erklärungen von nahen Verwandten, Betreuern oder Bevollmächtigten des Patienten. Aus den Gesamtumständen unter Einbeziehen von Angehörigen und nahestehenden Personen.
Wenn Angehörige des betroffenen Patienten ärztlich indizierte lebenserhaltende Maßnahmen ablehnen – darf der Arzt diese Ablehnung befolgen?
Ärzte sollen sich in Fällen, in denen der Wille des Patienten nicht klar dokumentiert ist, an das zuständige Vormundschaftsgericht wenden und in der Zwischenzeit die Behandlung durchführen. Meist ist das Vormundschaftsgericht im Amtsgericht des Ortes ansässig.
Wenn entscheidungsfähige Patienten eine Behandlung, sogar lebenserhaltende Maßnahmen ablehnen, darf der Arzt dieser Ablehnung folgen?
Wenn entscheidungsfähige Patienten trotz angemessener Aufklärung eine Behandlung ablehnen, müssen Ärzte dem folgen und sogar begonnene lebenserhaltende Maßnahmen abbrechen.
Was versteht man unter einer Betreuungsverfügung?
BetreuungsverfügungEine Betreuungsverfügung ist eine Willensäußerung des betroffenen Patienten an das Vormundschaftsgericht für den Fall einer angeordneten gesetzlichen Betreuung. Sie nennt vor allem den/die vom Patienten gewünschten Betreuer.

Fallbericht

Herr B. ist ein 87-jähriger Patient, der bis zum Alter von 83 Jahren noch täglich mit dem Fahrrad in die Stadt zum Einkaufen fuhr und fast sämtliche Handwerksarbeiten in Haus und Garten selbst erledigte.

Seit mehr als 20 Jahren trägt er einen Herzschrittmacher wegen einer Bradyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, verweigerte jedoch stets eine Antikoagulation.

Trotz der Einnahme von ASS zur Thrombozytenaggregationshemmung kam es nach mehreren transitorisch-ischämischen Attacken zu einem ischämischen Apoplex mit fast vollständiger Lähmung seiner linken Körperhälfte und einer passageren Sprachstörung.

Zunächst konnte der Patient nach Krankenhausaufenthalt und Rehabilitation noch zwei Jahre lang zu Hause von der Ehefrau mithilfe eines ambulanten Pflegedienstes versorgt werden.

Die Hauptprobleme des Patienten sind nun die Lähmung seiner Führseite (der Patient ist Linkshänder), seine buchstäblich lahmgelegte Kreativität, massive abdominale Koliken bei aufgetriebenen Darmschlingen sowie Stuhl- und Urininkontinenz. Er verfällt in länger anhaltende depressive Phasen mit Todeswünschen.

Welche Maßnahmen können das Leben des Patienten erträglicher machen?
  • Hilfsmittel:PalliativmedizinHilfsmittelversorgung mit Rollstuhl, Krankenbett mit Aufrichthilfe, Toilettenwagen, Besteck für einhändiges Essen und Fixierbrett für Teller und andere Gebrauchsgegenstände, Beutel inkl. Beingurt für den suprapubischen Dauerkatheter, Windelhosen und Darmrohre

  • Verordnung einer Ergotherapie im Haus. Die Ergotherapie knüpft an die verbliebenen Stärken an (z. B. an die nahezu wiederhergestellte Sprache).

  • Krankengymnastik, um die Stehfähigkeit des Patienten wiederzugewinnen und Gelenkkontrakturen zu begegnen

  • Häusliche Pflege zweimal am Tag: Neben dem Hygieneprogramm soll auch die Patientenaktivierung im Rollstuhl bzw. auf der Bettkante erfolgen.

  • Antidepressivum in niedriger Dosierung: Die Niedergeschlagenheit und die Todeswünsche sollen abnehmen.

  • Ein mikrobiologisches Präparat mit aktiver Darmflora sollte ebenfalls zur Linderung der Darmbeschwerden beitragen.

Bei allmählich schwindenden körperlichen und emotionalen Kräften der Ehefrau wird ein Umzug des Ehepaars in den Wohnbereich eines Altenheims am Ort geplant.

Wie können Sie behilflich sein?
Viele Sozialämter der Städte und Kreise verfügen über eine zentrale Heimverwaltung. Da auch die Heimaufsicht von dort aus vorgenommen wird, kennen deren Leiter meist die Verhältnisse in privaten Seniorenheimen und -residenzen.
Wie wird das Altenheim bezahlt?
SeniorenheimAlter:SeniorenheimZu den Mietkosten eines Altenappartements kommen die Pflegekosten hinzu. Sie betragen stets ziemlich genau den Satz, den die Pflegekasse bezahlt. In unserem Fallbeispiel kämen z. B. ein Altenappartement für die Ehefrau und ein auf die Pflege eingerichtetes Zimmer für den Ehemann infrage, bei geringeren Geldmitteln auch ein gemeinsames Appartement.
Reichen die Renten und Vermögensrücklagen nicht aus, werden die nächsten Angehörigen, also die Kinder beteiligt. Wenn zu wenig Geldmittel oder keine Kinder vorhanden sind, bezahlt das Sozialamt dem Altenheim den Differenzbetrag aus der sog. Grundsicherung. Städte und Kreise unterhalten eigene Altenheime für einkommensschwache Menschen.
Was ist in der Zeit vor dem Umzug zu tun?
Dem Altenheim muss ein Pflegebericht erstattet werden. Dieser wird vom bisherigen ambulanten Pflegedienst erstellt. Der medizinische Dienst der Pflegekasse wird um ein neues Pflegegutachten gebeten, um mit dem aktuellen Pflegebedarf auch die Pflegestufe zu bestimmen.
Der Hausarzt wird vom Altenheim um eine strukturierte Auskunft über Diagnosen, Behinderungen und Therapiemaßnahmen gebeten (Formblatt, Vordruck).

Die Auflösung der Wohnung und das Sichten der persönlichen Dinge aus vielen Lebensjahren löst bei allen Beteiligten Emotionen aus, sodass das betagte Ehepaar Sie als Hausarzt mehrfach konsultiert. Bei einer dieser Konsultationen geht es um Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen.

Erläutern Sie bitte die beiden Begriffe.
Eine Patientenverfügung Patientenverfügungist die Willensäußerung eines einwilligungsfähigen Patienten zur zukünftigen Behandlung. Sie erläutert in schriftlicher Form dem behandelnden (Krankenhaus-)Arzt unerwünschte oder erwünschte medizinische Maßnahmen für den Fall, dass der Betroffene sich nicht äußern kann. Seit 2009 gilt eine gesetzliche Bindung der Mediziner an den dokumentierten Willen der Patienten. Eine Patientenverfügung kann mit einer Vorsorgevollmacht kombiniert werden.
Mit einer schriftlichen VorsorgevollmachtVorsorgevollmacht wird eine oder werden mehrere Personen bevollmächtigt, Entscheidungen für konkret benannte Handlungsbereiche zu treffen, wenn sich der Vollmachtgeber nicht mehr äußern kann. Dieser muss zum Zeitpunkt der Erteilung einer Vollmacht geschäftsfähig sein.

Einige Monate später im Seniorenheim entwickelt Herr B. Schmerzen und Taubheitsgefühle in der rechten Hand bei Z.n. Operation eines Karpaltunnelsyndroms 18 Jahre zuvor. Bei der Untersuchung sehen Sie eine gerötete Schwellung über der Narbe, ein Ödem der Finger und des Handgelenks. Durch Druck können Sie starke, ausstrahlende Schmerzen auslösen.

Nach Gesprächen mit Pflegekräften am Haus stellen Sie fest, dass die gewohnten Techniken des Patienten beim Fortbewegen des Rollstuhls und beim Zu-Bett-Legen das Handgelenk stark belastet haben.

Unter lokaler Kältetherapie mit Auftragen von Antiphlogistika (in der Phase der reaktiven Hyperämie), Schonung und Physiotherapie aus der Schiene, später manueller Lymphdrainage, ließ sich eine Re-Operation vermeiden. Eine Handgelenkschiene sorgte anschließend für den nötigen Schutz und die nötige Stabilität.

Wie erhält der Patient eine adäquate Schiene?
Mittelhand-Unterarm-Orthesen sind wie Schienen, Einlagen, Mieder und Korsette aller Art auf einem Kassenrezept verordnungsfähig, wenn sie im Hilfsmittel-Hilfsmittel:Patient, ältererVerzeichnis der Krankenkassen aufgeführt sind und wenn eine entsprechende Diagnose angegeben wird. Da vergleichbare Produkte zu Festpreisen abgegeben werden, existiert kein Budget.
Alle Hilfsmittel-Produkte besitzen eine zehnstellige Positionsnummer. Wenn man die Schiene einer bestimmten Firma meint, sollte man diese Position angeben. Will man eine Auswahl ermöglichen, sollte man die Positionsnummer nur siebenstellig angeben. Die genaue Bezeichnung der Schiene mit der genauen Diagnose ist jedoch ebenfalls ausreichend.

Herr B. verliert inzwischen die Orientierung zu Ort und Zeit. Er habe genug im Leben erlitten und wolle sich nun nicht länger quälen. Er mag das Bett nicht mehr verlassen, nimmt nur noch wenig zu sich und verweigert die Tabletteneinnahme.

Er fordert seinen Sohn auf, ihm eine „finale“ Spritze zu geben, damit er endlich erlöst werde. Er ist häufig zu Tränen gerührt und spricht mit seinen Angehörigen über sein Testament.

Was signalisiert der Patient?
Er weiß vermutlich, dass eine „finale“ Spritze nicht statthaft und erlaubt ist. Mit seinem Wunsch signalisiert er Todesnähe und Einverständnis mit dem Lebensende. Er sorgt intuitiv dafür, dass ihn mühevolle Dinge, wie Aufstehen, Sitzen, Tabletteneinnahme und Verdauung (Essensverzicht!), nicht mehr quälen.
Wie sollen, wie können Sie sich verhalten?
Die Todesnähe weckt in unserer Kultur Ängste, Aktionismus und Fluchtgedanken. Ärzte sind nicht frei davon. Alle, die ihre Fluchtreflexe überwinden, bedeuten prinzipiell durch ihr Dasein am Bett des Kranken einen Beistand. Er wird sprechen, wenn er will und kann – ein großer Teil der Kommunikation verläuft jedoch wie immer nonverbal.
Welche pflegerischen Maßnahmen können einem Sterbenden Erleichterung bringen?
Sterbebegleitung:PflegeDie Gabe von Fruchtsaft mittels Strohhalm oder auch in geeister Form bewahrt den Mund vor Austrocknung und stimuliert den Speichelfluss. Eine pneumatische Antidekubitus-Matratze verhindert schmerzende Druckstellen. Mundpflege, Rasur, Frisurpflege, Hautpflege. Waschen in kleineren Abschnitten mit sofortigem Abtrocknen. Professioneller Umgang mit der Ausscheidung durch Verwendung saugfähiger Unterlagen und beschichteter Kontinenzhilfen.
Wie hilft die medizinische Seite, vertreten durch Sie?
Sie akzeptiert den Sterbewunsch durch Unterlassen von Manipulationen und Diagnostik, durch Verzicht auf Infusionen und auf Magensonden. Schmerzen und Atemnot können durch Morphinpflaster, ggf. durch eine Morphininjektion gelindert werden.
Was antworten Sie, wenn die Tochter Sie um Einweisung des Sterbenden ins Krankenhaus bittet, weil er ja eh mit einem Herzschrittmacher nicht zu Hause sterben könne?
Alle wissen, dass der Tod auch Herzschrittmacher-Träger ereilt. Er tritt allerdings nicht durch einfachen Herzstillstand ein. Eine Krankenhauseinweisung würde daran nichts ändern, wenn man keine Manipulationen unterstellt.
Die Frage der Tochter enthält auch eine Bitte um die eigene Entlastung; das Sterben soll sich nicht so lange hinziehen. Sie fühlt sich in der (Anwesenheits-)Pflicht, muss auch der Mutter beistehen, hat vielleicht eine Familie zu versorgen.
Eine Entscheidung für eine späte stationäre Einweisung spricht oft die Sprache der psychophysischen Dekompensation. Kann dieser Punkt, z. B. durch verstärkte pflegerische Hilfe von außen und organisatorische Entlastung bezüglich der Anwesenheit überwunden werden, kann der Tod auch ins Heim kommen – und trifft auf das Einverständnis der Beteiligten.

September

von Hermann Hesse
Der Garten trauert,
kühl sinkt in die Blumen der Regen.
Der Sommer schauert
still seinem Ende entgegen.
Golden tropft Blatt um Blatt
nieder vom hohen Akazienbaum.
Sommer lächelt erstaunt und matt
in den sterbenden Gartentraum.
Lange noch bei den Rosen
bleibt er stehen, sehnt sich nach Ruh.
Langsam tut er die großen,
müd gewordenen Augen zu.

Literatur

AOK-Bundesverband, 2007

AOK-Bundesverband Rahmenempfehlung zur mobilen geriatrischen Rehabilitation www.aok-gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/reha/leistungen/geriatrie/reha_re_mobil_geriat_01_05_07.pdf 2007

Arzneimittel-Telegramm, 2006

Arzneimittel-Telegramm. Berlin, 36. und 37. Jahrgang (2005, 2006)

Barton, 2001

S. Barton Clinical Evidence 5/2001 2001 BMJ London

Bundesärztekammer, 2004

Bundesärztekammer Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Dtsch Arztebl 19 2004 1298 1299 A

Bundesärztekammer

Bundesärztekammer Information und Formulare zu Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung www.bundesaerztekammer.de

Bundesministerium für Familie

Bundesministerium für Familie Senioren, Frauen und Jugend. Berichte zur Lage der älteren Generation (Altenberichte) www.bmfsfj.de/BMFSFJ/aeltere-menschen,did=129352.html

Busch et al., 2013

M.A. Busch U.E. Maske L. Ryl Prävalenz von depressiver Symptomatik und diagnostizierter Depression bei Erwachsenen in Deutschland Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 56 5–6 2013 733 739

Dinkel, 1999

R. Dinkel Demographische Entwicklung und Gesundheitszustand. Eine empirische Kalkulation der Healthy Life Expectancy für die Bundesrepublik auf der Basis von Kohortendaten H. Häfner Gesundheit – unser höchstes Gut? 1999 Akademie Berlin

European Commission, 1999–2002

European Commission Directorate-General for Research Key Action 6, The Ageing population and disabilities 1999–2002 ftp://ftp.cordis.lu/pub/life/docs/bookofabstract.pdf

Füsgen, 2000

I. Füsgen Der ältere Patient München: Urban & Fischer 3. Aufl. 2000

Hager, 2005

K. Hager Stürze im Alter. Ärztekammer Hannover 2005

Holt et al., 2010

S. Holt S. Schmiedl P.A. Thürmann Die Priscus-Liste Dtsch Arztebl Int 107 31–32 2010 543 551

KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung)

KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung) Arztgruppen-EBM Hausarzt www.kbv.de/html/arztgruppen_ebm.php

Kompetenz-Centrum Geriatrie beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nord

Kompetenz-Centrum Geriatrie beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nord www.kcgeriatrie.de

Kruse, 2001

A. Kruse Gesundheit im Alter Bundesministerium für Gesundheit Gesundheitsbericht für die Bundesrepublik Deutschland 2001 Robert Koch Institut Berlin www.zfg.uzh.ch/static/2001/kruse_gesundheit.pdf

Kruse, 1999

A. Kruse Regeln für gesundes Älterwerden – Wissenschaftliche Grundlagen Weltgesundheitstag 1999 www.weltgesundheitstag.de/pdf/ExpertiseWGT99.pdf

Mayer and Baltes, 1999

K.U. Mayer P.B. Baltes Die Berliner Altersstudie 2. Aufl. 1999 Akademie Berlin

Parker et al., 2006

M.J. Parker W.J. Gillespie L.D. Gillespie Effectiveness of hip protectors for preventing hip fractures in elderly people: systematic review BMJ 332 2006 571 574

Robert-Koch-Institut

Robert-Koch-Institut Demografische Alterung und Folgen für das Gesundheitswesen. Gesundheitsberichterstattung kompakt 2/2012 www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsK/2012_2_Demografischer_Wandel_Alterung.pdf?__blob=publicationFile

Schmiedebach and Woellert, 2006

H.P. Schmiedebach K. Woellert Sterbehilfe, Patientenautonomie und Palliativmedizin. Bundesgesundheitsblatt – Gesundheitsforschung – Gesundheitsschutz 49 2006 1132 1142

Schwabe and Paffrath, 2012

U. Schwabe D. Paffrath Arzneiverordnungsreport 2012 2012 Springer Heidelberg

Sirtori, 2000

G.R. Sirtori Clinical Pharmacology 2000 McGraw-Hill Maidenhead

The European Commission Community Research. Quality of Life and Management of Living Resources, 1998–2002

The European Commission Community Research. Quality of Life and Management of Living Resources 1998–2002 http://cordis.europa.eu/life/

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen