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B978-3-437-23325-8.00020-8

10.1016/B978-3-437-23325-8.00020-8

978-3-437-23325-8

Klassifikation der Asthmaschweregrade bei Kindern und Jugendlichen

Tab. 20.1
Schweregrad Kennzeichen vor Behandlung
Symptomatik Lungenfunktiond
I = intermittierend (intermittierende, rezidivierende, bronchiale Obstruktion)a intermittierend Husten, leichte Atemnot, symptomfreies Intervall > 2 Monate nur intermittierend obstruktiv; Lungenfunktion oft noch normal:
  • FEV1 > 80 % des Sollwerts

  • MEF25–75 bzw. MEF50 > 65 %

  • PEF-Tagesvariabilität < 20 %

  • im Intervall ohne pathologischen Befund

II = geringgradig persistierendb (episodisch-symptomatisches Asthma) Intervall zwischen Episoden < 2 Monate nur episodisch obstruktiv, Lungenfunktion dann pathologisch:
  • FEV1 < 80 % des Sollwerts und/oder MEF25–75 bzw. MEF50 < 65 %

  • PEF-Tagesvariabilität 20–30 %

Lungenfunktion im Intervall meist noch ohne pathologischen Befund:
  • FEV1 > 80 % des Sollwerts und/oder MEF25–75 bzw. MEF50 > 65 %

  • PEF-Tagesvariabilität < 20 %

III = mittelgradig persistierendb an mehreren Tagen/Wochec und auch nächtliche Symptome
  • auch im Intervall obstruktiv

  • FEV1 < 80 % des Sollwerts

  • und/oder MEF25–75 bzw. MEF50 < 65 %

  • PEF-Tagesvariabilität > 30 %

IV = hochgradig persistierendb anhaltende, tägliche Symptome, häufig auch nächtlich
  • FEV1 < 60 % des Sollwerts oder PEF < 60 % PBW

  • PEF-Tagesvariabilität > 30 %

Lungenfunktion im Säuglings- und Kleinkindesalter nur in Spezialeinrichtungen messbar.

Quelle: Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma, abgelaufen seit 31.12.2014, www.asthma.versorgungsleitlinien.de/)

a

Chronische Entzündung und Vorliegen einer Überempfindlichkeit der Bronchialschleimhaut nicht obligat. Somit definitionsgemäß dann noch kein Asthma, z. B. Auftreten der obstruktiven Ventilationsstörung bei Säuglingen und Kleinkindern infektgetriggert, vor allem in der kalten Jahreszeit, und bei Schulkindern nach sporadischem Allergenkontakt (z. B. Tierhaarallergie).

b

Von einer bronchialen Überempfindlichkeit auch im symptomfreien Intervall ist bei den Schweregraden II, III u. IV auszugehen.

c

z. B. bei alltäglicher körperlicher Belastung

d

Individuelle Maximalwerte sind zu berücksichtigen. Ggf. Überblähung beachten (FRC > 120 % des Sollwerts).

Kinder und Jugendliche

  • 20.1

    Besonderheiten bei der Beratung von Kindern und Jugendlichen556

    • 20.1.1

      Enuresis nocturna/Scheidungsfamilie556

    • 20.1.2

      Sucht/riskantes Verhalten557

    • 20.1.3

      Infektanfälligkeit/Erziehungskonflikt559

    • 20.1.4

      Anorexia nervosa/Pubertätskonflikte560

    • 20.1.5

      Kopfschmerz/Depression562

    • 20.1.6

      Sport/Überforderung564

  • 20.2

    Infektionen566

    • 20.2.1

      Fieber566

    • 20.2.2

      Exanthem568

  • 20.3

    Chronische Krankheiten571

    • 20.3.1

      Adipositas im Kindesalter571

    • 20.3.2

      Diabetes mellitus im Kindesalter573

    • 20.3.3

      Behinderung im Kindesalter573

    • 20.3.4

      Asthma im Kindesalter575

    • 20.3.5

      Atopische Dermatitis im Kindesalter577

  • 20.4

    Soziokulturell vermittelte Störungen, Probleme, Übergriffe580

    • 20.4.1

      Leistungsabfall, Adynamie580

    • 20.4.2

      Verhaltensauffälligkeiten582

    • 20.4.3

      Zustände nach traumatischen Erlebnissen583

Besonderheiten bei der Beratung von Kindern und Jugendlichen

B. Hemming

Enuresis nocturna/Scheidungsfamilie

Scheidungsfamilie Enuresis:nocturna

Fallbericht

Die Mutter von Marvin, der sechs Jahre alt wird, sucht Ihre Sprechstunde auf, nachdem sie Marvin in den Kindergarten gebracht hat. Sie klagt, dass er ein halbes Jahr vor seiner geplanten Einschulung noch mindestens in jeder dritten Nacht einnässe. Während er bei Kindergartenbeginn mit drei Jahren tagsüber trocken gewesen sei, seien alle elterlichen Versuche fehlgeschlagen, ihn zum nächtlichen Toilettengang zu bewegen.

Die Eltern sind seit drei Jahren getrennt. Was die Mutter besonders ärgert, ist die Behauptung des Vaters, Marvin sei bei ihm (jedes zweite Wochenende) immer trocken.

An welche Erkrankung denken Sie, wie ist sie definiert und wie häufig ist sie?
An eine Enuresis nocturna. Von einer Enuresis nocturna spricht man, wenn ein Kind im Alter von fünf Jahren noch mehr als zweimal pro Monat nachts einnässt, ab sieben Jahren einmal pro Monat (s. a. Kap. 15.3).
Da das Sauberwerden ein physiologischer Prozess mit sehr hoher Variationsbreite ist, wirkt der Diagnosezeitpunkt etwas willkürlich. Bei Einschulung mit sechs Jahren nässen noch 10 % der Kinder nachts ein, als Jugendliche noch 1 %.
Welche Arten der Enuresis nocturna kennen Sie? Definieren Sie diese.
  • Eine primäre Enuresis liegt vor, wenn das Kind nie länger als sechs Monate trocken war.

  • Eine sekundäre Enuresis liegt vor, wenn nach einer längeren Phase das Kind erneut einnässt.

Was wissen Sie über die Ursachen der Enuresis nocturna?
Bei der primären Enuresis besteht eine Vererbung für diese Störung. Hierfür sind eine kleine Blasenkapazität, nächtliche Polyurie durch ADH-Mangel und Störungen der Weckmechanismen als somatische Ursachen im Gespräch. Bei der sekundären Enuresis kommt dem psychosozialen Umfeld eine hohe Bedeutung zu, v. a. Orts- oder Wohnungswechsel, Scheidungen und Todesfälle von Bezugspersonen als auslösende Faktoren.
Welche Diagnostik ist erforderlich?
  • Anamnese (inkl. Familien- und Sozialanamnese)

  • körperliche Untersuchung, ggf. inkl. psychometrischer Testverfahren zur mentalen Entwicklungsreife

  • Urinstatus (Harnteststreifen, Sediment, spezifisches Gewicht, Kultur)

  • Sonografie (Restharn, Blasenwanddicke, Fehlbildungen)

  • Miktionsprotokoll (insbesondere nach Infekten).

Sollten die Untersuchungen Auffälligkeiten zeigen, ist eine Überweisung zum Kinderneurologen erforderlich.
Welche Therapieoptionen haben Sie, und wie beurteilen Sie deren Wirksamkeit?
Aufgrund des häufig selbstlimitierenden Charakters der sekundären Enuresis (s. o.) sollte erst ab dem siebten Lebensjahr überhaupt mit einer Therapie begonnen werden.
  • Der Nutzen ist am besten belegt für den Enuresis-Alarm (Klingelmatte). Insbesondere im Langzeiteffekt ist diese Therapie allen anderen überlegen. Zwei Drittel der Kinder werden innerhalb von drei bis sechs Monaten trocken, wiederum zwei Drittel bleiben nach Beendigung der Therapie trocken.

  • Der Nutzen von ADH (antidiuretisches Hormon), ist ebenfalls belegt. Bis zu 48 % der Patienten werden kontinent – allerdings besteht in seltenen Fällen (vermehrt bei intranasaler Applikation) das Risiko einer Wasserintoxikation.

  • Anticholinergika können die Blasenkapazität verbessern. Sie sind in Kombination mit einer Klingelmatte besonders wirksam.

  • In Fällen, in denen psychische Ursachen als Auslöser angesehen werden, kann eine Psychotherapie indiziert sein.

Welche Empfehlungen geben Sie in unserem Fallbeispiel?
Zunächst müsste die Elternauseinandersetzung entschärft werden. Besteht ein gemeinsames Sorgerecht, sollte von Anfang an versucht werden, beide Eltern in die Diagnostik und die notwendigen Therapiemaßnahmen mit einzubinden.
Im Fall von Marvin stände sicherlich das Aufklären über die zu erwartende Spontanremission an erster Stelle. Das Fehlen der Symptome beim Aufenthalt beim Vater sollte als Zufall erklärt werden (das Kind ist häufiger und länger bei der Mutter), um Schuldzuschreibungen zu verhindern. Eine Therapie wäre – wenn überhaupt – erst ab dem 7. Lebensjahr mit der Klingelmatte/-hose sinnvoll. Da diese Therapie aber die Kooperation aller Beteiligten erfordert, wird möglicherweise schon im Vorfeld die Konsultation eines Kinderpsychiaters (im Idealfall mit familientherapeutischer Ausrichtung) erforderlich.

Sucht/riskantes Verhalten

Sucht:Kinder

Fallbericht

Frau H. kommt am Montagnachmittag mit ihren beiden Kindern, den Zwillingen Chantal und Marcel (15 Jahre alt) in die Praxis. Sie ist alleinerziehend und arbeitet als Krankenschwester in der Dauernachtwache für 3–4 Nächte pro Woche inkl. der Wochenenden. Sie ist sehr gestresst und auch wütend: Ihre Tochter Chantal hatte sich mit ihrer Freundin am Samstagabend getroffen, um bei ihr zu übernachten. Dabei hatten beide wohl in einer Wasserpfeife des volljährigen Bruders der Freundin eine Kräutermischung geraucht und daraufhin massive Rauschzustände gehabt. Chantal habe sich in der Wohnung der Eltern der Freundin erbrochen und sei in ihrem Erbrochenen liegen geblieben. Deren Eltern hätten Chantal nachts in die Klinik gefahren. Chantal sei erst am Sonntagnachmittag halbwegs zu sich gekommen und auch heute noch extrem müde.

Marcel ist zum Fädenziehen nach einer Stirnplatzwunde mitgekommen. Er war, nicht mehr nüchtern, Freitag vor einer Woche nachts gestürzt.

Im Gespräch ohne die Mutter sagte Chantal, dass sie schon öfter mit der Freundin in der Wasserpfeife etwas geraucht habe, diesmal sei die Kräutermischung in einem Zellophantütchen gewesen, auf dem „Spice“ (engl. Gewürz) gestanden habe.

Marcel hingegen gibt an, so einen gefährlichen Schwachsinn nie zu machen. Er würde mit seinen Freunden am Wochenende ein paar Bier und manchmal auch etwas Schnaps trinken, aber sicherlich nie irgendwelche Drogen nehmen.

Wie schätzen Sie die Drogeneinnahme (Spice) von Chantal ein?
DrogenkonsumAkut durchaus als riskant. Spice ist zwar in der Tat eine Kräutermischung, allerdings ergänzt um synthetische Cannabinoide. Es ist seit 2009 verboten, aber teilweise im Internet noch erhältlich. Synthetische Cannabinoide sind ca. 40- bis 50-mal stärker als Haschisch und führen zu massiven, die Patienten durchaus bedrohenden Rauschzuständen. Darunter sind deutlich häufiger als beim Cannabis-Konsum schon nach wenigen Kontakten psychotische Zustände bei Jugendlichen möglich und beschrieben worden. Der akute Konsum von Haschisch und synthetischen Cannabinoide, synthetischeCannabinoiden muss daher bei Jugendlichen als deutlich gefährlicher als bei Erwachsenen gesehen werden. Dazu kommt, dass diese Drogen die normale Entwicklung der „User“ durch induzierte Gleichgültigkeit und Fixierung auf den Konsum verzögern oder hemmen. Außerdem erleichtern sie den Einstieg in den Konsum anderer Drogen und damit in eine Abhängigkeit.
Wie schätzen Sie die Drogeneinnahme (Alkohol) von Marcel ein?
Alkoholkonsum:JugendlicheSicherlich als deutlich problematischer als bei seiner Schwester. Offensichtlich wird hier regelmäßig Alkohol getrunken. Dabei werden die körperliche Gefährdung und der soziale Konflikt in Kauf genommen. Der Übergang vom Missbrauchs- zum Abhängigkeitsverhalten ist nur ein kleiner Schritt. Gerade bei Alkohol wird häufig die Gefahr der Abhängigkeitsentwicklung unterschätzt. Alkoholkonsum ist nach wie vor gesellschaftlich akzeptiert und durch die abgestufte Altersfreigabe ein trauriger Meilenstein des Erwachsenwerdens. Mit dem Konsum von Alkohol wird das Rauchen als zusammengehörendes Suchtverhalten erlernt. Dieses Muster zeichnet sich auch bereits bei Kindern ab, ist aber in der letzten Jahren rückläufig.
Welche Faktoren der Suchtgefährdung kennen Sie?
SuchtgefährdungNach Kielholz sind dies:
  • Suchtstoff

  • Persönlichkeit

  • soziale Umgebung

Führen Sie diese Faktoren weiter aus.
  • Suchtstoff: Die Einstiegsdrogen sind charakterisiert durch ihre einfache Verfügbarkeit und ihre gesellschaftliche Akzeptanz. Beides ist gegeben bei Alkohol, Zigaretten, Medikamenten und beim Internetgebrauch als Beispiel für nichtstoffliche Sucht.

  • Persönlichkeit: Beim Übergang vom Kind zum Jugendlichen werden erwachsene Vorbilder bzw. erwachsene Zerrbilder und fremdes Verhalten adaptiert, z. B. von Cliquen Jugendlicher, die nur wenig älter sind (externale Kontrollüberzeugung). Die häufig bestehende Sprachlosigkeit hinsichtlich der eigenen Veränderung führt zu einer unzureichenden und falschen Auseinandersetzung mit den Veränderungen, die in und um die Kinder herum vor sich gehen, und wird nicht selten kompliziert durch negative Körpereinstellungen mit exzentrischer Kleidung, invasivem Körperschmuck, Verwahrlosung oder Essstörungen bzw. Magersucht.

  • Soziale Umgebung: In den Familien trifft man auf Drogenprobleme der Eltern und materielle Armut (häufige Folge des Alleinerziehenden-Status) und/oder emotionale Armut. Dies führt u. a. zu Langeweile, Einsamkeit der Kinder, häufig auch zu mangelnder Zuwendung, geringer Nähe und fehlender Erziehung. In der Schule bestehen Leistungs- und Disziplinprobleme.

Wie stellen Sie sich die optimalen Ziele einer erfolgreichen Suchtvorbeugung bei gefährdeten Kindern vor?
  • Sucht:PräventionPrävention:SuchtPrimärprävention: Steigerung der Kompetenz auf folgenden Ebenen:

    • kommunikativ: aggressionsfreie, sachbezogene Verständigung

    • emotional: situationsbezogene Kontrolle, aber authentische Spontaneität

    • kognitiv: kritisches Denken und Urteilen

    • sozial: Eigenverantwortung und soziale Beziehungen

    • moralisch: Rücksichtnahme auf Familie, Freunde und Mitschüler

  • Sekundärprävention: Grundwissen über Wirkungsweisen, Risiken, Notfallsituationen und risikomindernde Gebrauchsmuster. Hinzu kommt die Information über Beratungsangebote etc. und die Ermunterung, diese Dienste frühzeitig zu nutzen.

Schildern Sie konkret Ihre Vorgehensweise im Fallbeispiel.
Die Mutter muss über die ärztliche Einschätzung der Suchtgefährdung informiert werden. Sie kann sicher nur noch begrenzt Einfluss auf die Gefährdung ihrer Kinder nehmen, möglicherweise sind aber psychosoziale Hilfsangebote für Alleinerziehende oder Selbsthilfegruppen für Angehörige von Abhängigen vorhanden. Viele Kommunen unterhalten z. B. mit den Sozialdiensten Caritas und Diakonie ein gestaffeltes Angebot der Drogenhilfe – zunehmend auch für Kinder und Jugendliche und deren Eltern.
Das ärztliche Gespräch mit den Kindern sollte altersgerecht den Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung bzw. der Kurzintervention folgen:
  • Empathie zeigen

  • Rückmeldung geben und sich als kompetenten Gesprächspartner präsentieren

  • Kompetenzen und Ressourcen der Kinder aufzeigen und betonen (Selbstwirksamkeitsüberzeugung stärken)

  • Alternativen aufzeigen, dabei die Wahl lassen

  • Eigenverantwortung betonen

  • konkrete Ratschläge geben

  • klare, realistische Ziele vereinbaren

  • vertragsähnliche Verabredungen treffen

Infektanfälligkeit/Erziehungskonflikt

Infektanfälligkeit, erhöhte

Fallbericht

Peter, drei Jahre und zehn Monate alt, kommt erstmals in Ihre Praxis. Der aktuelle Grund ist ein akuter Luftwegsinfekt. Eigentlich sind die Eltern aber zu Ihnen gewechselt, weil Peter „laufend krank sei“. Er habe seit dem Eintritt in den Kindergarten vor zehn Monaten bereits zum 7. Mal eine Mittelohrentzündung, zum 6. Mal einen Magen-Darm-Infekt, und eigentlich sei er permanent erkältet und würde husten. Auf Nachfrage erfahren Sie, dass Peter im Kindergarten sozial noch nicht integriert sei. Morgens sei es immer sehr schwierig, ihn dazu zu bewegen, in den Kindergarten zu gehen bzw. dort zu bleiben. Mit Bitterkeit berichtet die Mutter, dass ihre berufliche Situation (Halbtagsstelle) durch die häufigen Krankheiten ihres Sohnes wegen ihrer „Unzuverlässigkeit“ (durch die häufigen Fehltage) immer schlechter würde.

Was ist überhaupt eine erhöhte Infektanfälligkeit, und wie häufig liegt sie vor?
Hier muss die physiologische von der pathologischen Infektanfälligkeit unterschieden werden. Für drei- bis vierjährige Kinder werden bis zu acht Luftwegsinfekte pro Jahr als noch normal angesehen. Ursachen sind wohl am ehesten Reifungsprozesse des Immunsystems.
Erkranken Kinder öfter an Atemwegsinfekten, spricht man von einer erhöhten Infektanfälligkeit. Ursachen sind genetisch bedingte Immundefekte mit einer Inzidenz von ca. 1 : 10.000. Häufiger sind weltweit exogene Ursachen, wobei die Unterernährung die wichtigste Ursache ist, gefolgt von HIV-Infektionen und umweltbelastenden Emissionen.
Welche Allgemeinmaßnahmen zur Infektionsprävention kennen Sie? Welche Vorstellung haben Sie von ihrem Nutzen?
  • Prävention:InfektionStillen: Der Nutzen des Stillens (länger als vier Monate) zur Abwehr gastrointestinaler Infekte, Otitis media und Minderung der Exazerbation bei einer atopischen Veranlagung ist gut belegt.

  • Rauchvermeidung: Ohne Passivrauch-Exposition sinkt die Inzidenz der Atemwegsinfekte um 30 %.

  • Vermeidung von Infektionsexposition: Ein Drittel aller Infekte ließe sich bei Vermeidung des Kindergartens verhindern, aus psychosozialer Sicht ist dies jedoch nicht sinnvoll.

  • Impfungen: Impfpräventable Erkrankungen können sicher verhindert werden, wenn die Impfungen zeitgerecht durchgeführt wurden.

  • Roborierende Maßnahmen: Nebenwirkungsfreie Maßnahmen wie Sport, gesunde Ernährung oder Kneipp-Anwendungen, mit wechselnd warmem Wasser bzw. kühlem Abbrausen, können empfohlen werden.

Welche medikamentösen Maßnahmen zur Immunstimulation kennen Sie? Welche Vorstellung haben Sie von ihrem Nutzen?
  • ImmunstimulationEchinacea: Nutzen bei Kindern nicht ausreichend geklärt.

  • Vitamin C: bei normal ernährten Kindern kein Effekt auf die Infektionsinzidenz.

  • Bakterielle Extrakte: begrenzte Effekte belegt.

  • Homöopathie: in mehreren Studien kein Nutzen gegenüber Placebo.

Wie schätzen Sie den Einfluss der sozialen Situation von Peter auf seine Infekthäufung ein? Begründen Sie Ihre Aussage.
Sehr hoch. Die Infekte haben für Peter einen mehrfachen Gewinn. So kann der wenig geliebte Kindergartenbesuch vermieden und der Kontakt zur Mutter intensiviert werden. Leider kann dadurch aber auch ein Teufelskreis entstehen, denn durch die beruflichen Auswirkungen der Fehltage der Mutter wird der Entscheidungskonflikt immer heftiger und die Integration in den Kindergarten verzögert sich weiter.
Welche Empfehlungen können Sie der Mutter geben, bzw. wie gehen Sie in der weiteren Betreuung weiter vor?
  • Zunächst sollte die Mutter über das „Normale“ (bis acht Erkältungen/Jahr) aufgeklärt werden, und Allgemeinmaßnahmen sind anzuregen.

  • Eine Mutter-Kind-Kur könnte einen mehrfachen Nutzen bringen, sowohl zur (fraglichen) Immunstabilisierung als auch zur Festigung der Mutter-Kind-Beziehung („Ich bin auch bei dir, wenn du gesund bist“).

  • Die Arbeitssituation sollte geklärt werden, z. B. einige Tage Vollzeit, statt täglich halbtags. Dies könnte zur besseren Integration im Kindergarten durch tageweise Ganztagsbetreuung führen und die Mutter ermuntern, mit ebenso betroffenen Müttern wechselseitige Betreuungskonzepte im Krankheitsfall aufzubauen.

  • Eine medikamentöse Prophylaxe mit z. B. bakteriellen Extrakten kann sinnvoll sein, um auch im Infektfall restriktiver mit Antibiotika umgehen zu können (Kap. 20.2).

Anorexia nervosa/Pubertätskonflikte

Pubertätskonflikte Anorexia nervosa

Fallbericht

Franziska, 15 Jahre alt, Größe 1,76 m, Gewicht 38 kg, BMI 12,25 kg/m2 kommt mit ihrer Mutter in die Praxis, weil seit einem Jahr die Regelblutung ausgeblieben sei.

Sie kennen die Familie seit Jahren: Die Eltern sind beide Wirtschaftsprüfer und haben sich während des Studiums kennengelernt, wobei die Mutter Jahrgangsbeste und der Vater eher Mittelfeld war. Nach dem Studium haben sie geheiratet, da Franziska geboren wurde. Die Mutter hat eine vielversprechende Stelle bei einer Unternehmensberatung abgebrochen. Der Vater ist Controller in einem größeren Klinikum. Die ganze Familie ist sehr sportlich, körperbewusst und immer elegant gekleidet. Franziska wuchs sehr behütet auf und wurde schon früh durch Musikschule, Tennisclub und Schwimmverein intensiv gefördert. Fehlendes Talent gleicht sie durch hohen Fleiß aus und hat ihren Eltern bisher „keine Schande“ gemacht, wie es die Mutter einmal ausgedrückt hat. Probleme gab es nie, Franziska bewegte sich auf dem katholischen Mädchengymnasium „in den richtigen Kreisen“ (Zitat der Mutter) und war selten krank. Umso auffälliger ist jetzt eine unterschwellige Spannung zwischen Mutter und Tochter. Während die Mutter irritiert ist, stört Franziska das Ausbleiben der Regel gar nicht. Im Gegenteil „für den Sport sei das besser“. Auf ihre Magerkeit angesprochen antwortet sie, sie sei schon immer schlank gewesen, sie könne wirklich nicht mehr essen und wolle auf keinen Fall so aus dem Leim gehen, wie zwei ihrer Freundinnen, die jetzt „nur noch mit ihren Hintern vor den Jungens herwackeln würden“.

Pubertätskonflikt oder Krankheit? Was meinen Sie?
Die zunehmend eigenen Ansichten zum körperlichen Erscheinungsbild sind normale Entwicklungsschritte. Aufgrund der hier vorliegenden Symptome und der gesamten Familiensituation muss allerdings von einer Anorexia nervosa ausgegangen werden.
Wie häufig tritt eine Anorexia nervosa auf?
MagersuchtSie liegt in westeuropäischen Ländern mit einer Prävalenz von 7/1.000 (Mädchen) bzw. 1/1.000 (Jungen) bei einer jährlichen Inzidenz von 19/100.000 (Mädchen) bzw. 2/100.000 (Jungen) vor. Der Inzidenzgipfel liegt zwischen dem 13. und 19. Lebensjahr.
Welche diagnostischen Kriterien sind zur Differenzierung erforderlich?
  • Körpergewicht von 15 % unter dem erwarteten Wert oder ein BMI ≤ 17,5 kg/m2

  • Der Gewichtsverlust wird durch geringe Kalorienaufnahme, hohe körperliche Aktivität, selbstinduziertes Erbrechen oder Gebrauch von Laxanzien, Diuretika, Schilddrüsenhormonen etc. herbeigeführt und stabilisiert.

  • Körperschemastörung und problematische Überzeugung: Die Angst zu „fett“ zu werden, obwohl bereits Untergewicht vorliegt, ist zur fixen Idee geworden.

  • Durch die Gewichtsreduktion wird eine hormonelle Störung mit der Folge einer AmenorrhöAmenorrhö bzw. Sistieren der weiteren Körperentwicklung ausgelöst.

Welche Vorstellung haben Sie von der Entstehung einer Anorexia nervosa?
Es besteht ein komplexes Wechselspiel aus familiären, biologischen, sozialen und kulturellen Ursachen. So findet sich neben einem niedrigen Geburtsgewicht auch eine genetische Komponente, die aber stark durch familiäre Einflüsse modifiziert wird. Jugendliche wie im Fallbeispiel erleben sich häufig als minderwertig und können sich den hohen Leistungsanforderungen der Eltern nur durch äußerste Anstrengung annähern. Sexualität und auch die eigene Sexualentwicklung werden als Bedrohung erlebt. Das extreme Untergewicht wird zum Ideal der Körperkontrolle, mit dem eine vermeintlich bedrohliche Entwicklung aufgehalten werden kann.
Wie ist der weitere Verlauf? Wie ist die Prognose?
Studien zum unbehandelten Verlauf gibt es kaum. Unter Behandlung werden 43 % (7–86 %) wieder gesund, 36 % (1–69 %) bessern sich und 20 % (0–43 %) bleiben chronisch essgestört. Das Mortalitätsrisiko ist hoch. An der Anorexia nervosa versterben ca. 20 % der Patientinnen. Bei einem Gewicht < 35 kg ist das Sterberisiko 15-mal höher als in der Normalbevölkerung. Prognostisch günstig sind frühes Erkrankungsalter und frühes Einsetzen der Therapie, v. a. aber die Stabilität der sozialen Kontakte.
Welche Therapieoptionen gibt es? Wie könnte hier der Therapieaufbau aussehen?
Eine Therapie ist aufgrund der deutlich erhöhten Mortalität dringend erforderlich. Die obligate psychotherapeutische Behandlung soll mit einer wöchentlichen Gewichtzunahme von 200–500 g auf ihre Wirksamkeit hin überprüft werden. Sowohl analytische als auch familientherapeutische und verhaltenstherapeutische Verfahren durch erfahrene Behandler werden eingesetzt. Eine Abstimmung mit dem Hausarzt, den Eltern/Erziehern, Lehrern/Sozialarbeitern etc. über das therapeutische Vorgehen und die Therapieziele werden empfohlen (AWMF-Leitlinie „Essstörungen“ 2010). Antidepressiva sind umstritten, da sie zusammen mit den Unterernährungsschäden zu kardiovaskulären Komplikationen führen können. Ebenso muss das erhöhte Risiko von Suiziden bei der Anwendung von Antidepressiva im Jugendalter berücksichtigt werden. Wichtig ist sicher im o. g. Fallbeispiel, eine Einsicht in die Therapienotwendigkeit bei Mutter und Tochter zu erzielen. Gerade dies stellt das größte Problem dar, da die Mütter häufig die Therapie abbrechen, wenn eine familiäre Genese angesprochen wird, und die Kinder sich nicht als krank erleben, sondern im Gegenteil den Anstieg des Körpergewichts als Bedrohung ansehen. Um eine Einsicht in die Therapienotwendigkeit zu erzielen, kann eine Loslösung aus dem häuslichen Umfeld unter intensiver psychotherapeutischer Betreuung sinnvoll sein. z. B. in einer Tagesklinik – gerade bei mangelnder Gewichtzunahme in der ambulanten Behandlung.

Kopfschmerz/Depression

Kopfschmerzen:Kinder Depression:Kinder

Fallbericht

Paul, zwölf Jahre alt, ist seit geraumer Zeit bei Ihnen in Behandlung. Er wird jetzt von den Eltern akut vorgestellt, weil er mindestens einmal alle zwei Wochen, z. T. aber auch mehrmals in der Woche, über sehr starke Kopfschmerzen klagt und deshalb schon wiederholt den Unterricht versäumte. Der Kopfschmerz wird eher einseitig und begleitet von Übelkeit geschildert. Eine Ablenkung ist nicht möglich. Paul ziehe sich dann auf sein Zimmer zurück und wolle weder essen noch trinken.

Paul habe sich nach einer Darmgrippe vor einem halben Jahr nicht richtig erholt. Er habe keinen Appetit, schlafe sehr schlecht, käme morgens nicht aus dem Bett und würde nichts mehr unternehmen.

Im Gespräch wirkt Paul teilnahmslos und distanziert. Er sei manchmal wie aus Stein und habe auch keine Lust mehr am Fußballspielen, das er früher mit Leidenschaft betrieben habe.

Wie oft etwa kommen Kopfschmerzen bei Kindern vor?
Bei 25–30 % aller Kinder.
An welche Krankheiten denken Sie. Wie häufig kommen sie vor?
  • Migräne:KinderMigräne: Unter einer klassischen Migräne leiden (je nach Schärfe der Definition) ca. 4–10 % der Kinder.

  • Depression: Diese manifestiert sich u. a. mit dem Symptom Kopfschmerzen in ca. 0,5–1 % der Fälle vor dem 18. Lebensjahr.

  • Tumor- oder Stoffwechselerkrankungen: selten, aber wichtig.

Welche anamnestischen Angaben müssen Sie erfragen, um die Diagnose einer Migräne zu erhärten?
Mindestens zwei der folgenden Kriterien müssen vorliegen:
  • Visuelle Aura: als Wellen- oder Zackenlinien bis zum Skotom.

  • Hemikranie: Nur in 50 % liegt ein halbseitiger Kopfschmerz vor.

  • Übelkeit/Erbrechen: häufigstes Symptom der Migräne im Kindesalter. Teilweise dominiert bei nur kurzem Kopfschmerz die abdominale Symptomatik das Bild.

  • Familiarität: Ob eine echte genetische Ursache oder überwiegend erlerntes Verhalten in der Familie vorliegt, ist noch ungeklärt.

Welche anamnestischen Angaben müssen Sie erfragen, um die Diagnose einer Depression zu erhärten?
Im Kleinkindalter (1–3 Jahre):
  • ausdrucksarmes Gesicht, wirkt traurig

  • erhöhte Irritabilität

  • gestörtes Essverhalten

  • Schlafstörungen

  • selbststimulierendes Verhalten: Jactatio capitis, exzessives Daumenlutschen

  • genitale Manipulationen

  • reduzierte Kreativität und Ausdauer im Spielverhalten: Spielunlust, mangelnde Phantasie

Im Vorschulalter (3–6 Jahre):
  • trauriger Gesichtsausdruck

  • verminderte Gestik und Mimik

  • leicht irritierbar und äußerst stimmungslabil

  • mangelnde Fähigkeit, sich zu freuen

  • introvertiertes, aber auch aggressives Verhalten

  • vermindertes Interesse an motorischen Aktivitäten

  • Essstörungen bis zu Gewichtsverlust/-zunahme

  • Schlafstörungen: Alpträume, Ein- und Durchschlafstörungen

Bei Schulkindern:
  • verbale Berichte über Traurigkeit

  • suizidale Gedanken

  • Kinder klagen, dass Eltern nicht genügend Beachtung schenken

  • Schulleistungsstörungen

Im Pubertäts- und Jugendalter:
  • vermindertes Selbstvertrauen

  • Apathie, Angst, Konzentrationsmangel

  • Leistungsstörungen

  • zirkadiane Schwankungen des Befindens

  • psychosomatische Störungen

  • psychische und somatische Symptome bereits früher vorhanden

  • Kriterien der depressiven Episode

Welches sind die Kriterien einer depressiven Episode bei Kindern und Jugendlichen?
Für Kinder und Jugendliche gibt es bislang keine einheitlichen Kriterien bzgl. der Definition, der Symptome und des Verlaufs depressiver Störungen (AWMF-S3-Leitlinie 2013).
Nach der ICD-10 wird für das Vorliegen einer depressiven Episode das Bestehen der Symptomatik für mindestens zwei Wochen gefordert. Kürzere Zeiträume können berücksichtigt werden, wenn die Symptome ungewöhnlich schwer oder schnell auftreten. Die Leitsymptome drücken sich in emotionalen und vegetativ-körperlichen Störungen aus, wobei die ersten drei Items für die Diagnosestellung immer vorhanden sein müssen:
  • gedrückte Stimmung ohne deutliche Abhängigkeit von bestimmten Lebensumständen

  • Verlust von Interesse oder Freude

  • erhöhte Ermüdbarkeit

  • Verlust von Selbstvertrauen oder Selbstwertgefühl

  • unbegründete Selbstvorwürfe

  • wiederkehrende Gedanken an den Tod oder an Suizid, auch Vorbereitung für oder vollzogene Suizidversuche

  • Änderung der psychomotorischen Aktivität (Agitiertheit oder Hemmung), verminderter Antrieb

  • Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden

  • Schlafstörungen (typisch sind Ein- und Durchschlafstörungen sowie Früherwachen)

  • Störungen des Appetits

  • vermindertes Denk- oder Konzentrationsvermögen

Welche Therapieoptionen haben Sie bei der Migräne?
Zunächst muss die Frage der Therapiewürdigkeit geklärt werden. Allgemeinmaßnahmen, wie Reizabschirmung und Vermeiden von Auslösesituationen, die vorab anamnestisch geklärt werden (z. B. übermäßiges Fernsehen, zu langer Schlaf, extremer Sport), können schon eine gute Besserung erbringen.
Die Führung eines Kopfschmerzkalenders ist dabei für die Diagnosestellung und den Therapieerfolg von entscheidender Bedeutung.
Für die Akuttherapie sollte (wie beim Erwachsenen) nach Gabe eines Antiemetikums (Dimenhydrinat) eine Schmerztherapie mit Ibuprofen (10 mg/kg/KG), Paracetamol (15 mg/kg/KG) oder bei älteren Kindern (> 16 Jahre) mit Acetylsalicylsäure erfolgen.
Zolmitriptan-Nasenspray (5 mg) und -Schmelztablette (2,5 mg) sowie Rizatriptan 5 und 10 mg sind zur Behandlung von Migräneattacken im Kindes- und Jugendalter wirksam (AWMF-Leitlinie 2008). Hier muss jedoch die Alterszulassung beachtet werden.
In der Langzeittherapie werden außerdem Akupunktur und Homöopathie eingesetzt. Ihr Nutzen ist jedoch nicht belegt.
Welche Therapieoptionen haben Sie bei der Depression?
Gerade die kindliche Depression spricht relativ gut auf eine Psychotherapie:Depression, kindlichePsychotherapie, ggf. Familientherapie an. Insbesondere bei schweren Formen kann jedoch ab einem Alter von acht Jahren auch medikamentös mit Fluoxetin (einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) therapiert werden. Allerdings muss das erhöhte Risiko von Suiziden bei der Anwendung von Antidepressiva im Jugendalter berücksichtigt werden. Bei leichten Formen ist mit regelmäßigem Sport, klarer Tagesstruktur und aktivem Einbezug der Eltern ein Nutzen zu erwarten.

Sport/Überforderung

Sport:Überforderung Leistungssport:Kinder

Fallbericht

Sandra, 16 Jahre alt, 1,78 m, 60 kg, BMI 19 kg/m2, wird von ihrer Mutter in die Praxis gebracht. Sandra ist Leistungsschwimmerin und trainiert neunmal in der Woche (täglich Abendtraining und dreimal Frühtraining) mit täglichen Schwimmstrecken von 5–7 km. Vorstellungsgrund sind die Deutschen Meisterschaften in drei Monaten. Sandra habe trotz bester Leistungen im Training während Wettkämpfen immer wieder Stimmungsschwankungen und Leistungseinbrüche. Ihre sehr seltene Regel (2- bis 3-mal pro Jahr) träte immer im unpassenden Moment auf. Weitere Symptome seien bisher nicht aufgetreten. Die Trainerin habe vorgeschlagen, Sandra solle ein Hormonpräparat einnehmen.

Zusätzlich brauche sie noch eine Befreiung vom Sportunterricht, da dort nur Volleyball gespielt würde und Sandra eine Verletzung im Moment „nun wirklich nicht gebrauchen könne“.

An welchen Zusammenhang denken Sie? Welche Diagnostik führen Sie durch?
Die geschilderten Beschwerden entsprechen einem Leistungssport:ÜbertrainingÜbertraining.
Die Amenorrhö:LeistungssportAmenorrhö oder Oligomenorrhö ist für die Diagnose richtungweisend, da etwa 12 % der Schwimmerinnen und über 40 % der Langläuferinnen eine Amenorrhö aufweisen. Eine Anorexie (unter Athletinnen ebenfalls weit verbreitet) ist hier aufgrund des BMI unwahrscheinlich. Eine Depression wäre Teil des ÜbertrainingssyndromÜbertrainingssyndroms.
Welche Beschwerde ist führend? Welche Therapie schlagen Sie vor?
Sowohl die beklagten Stimmungsschwankungen als auch die Leistungsminderungen reagieren gut auf eine drastische Trainingsreduktion. Für ausreichenden Schlaf ist zu sorgen. Alle anderen Stressfaktoren in Schule, Beziehung, Familie sollten ebenfalls reduziert werden. Sollte nach drei Wochen keine Stabilisierung eintreten, ist eine weitere Diagnostik angezeigt. Gegen eine vollkommene Trainingsreduktion sprechen die anstehenden Meisterschaften. Anschließend kann das Training langsam wieder aufgebaut werden, allerdings im Umfang reduziert (z. B. Wegfall jedes zweiten Frühtrainings). Eine hormonelle Substitution ist kritisch zu beurteilen und muss auch unter Dopinggesichtspunkten gesehen werden, kann aber aufgrund erwünschter Nebeneffekte (hormonelle Kontrazeption) sinnvoll sein. Sandras Vorstellung in der Praxis eröffnet auch die Möglichkeit zu einem Gespräch über die Auswirkungen von (Leistungs-)Sport auf die körperliche und soziale Entwicklung.
Wie gehen Sie mit dem Wunsch nach Schulsportbefreiung um?
SchulsportbefreiungSchulsport ist ein Pflichtfach, ein Fernbleiben verstößt gegen die Schulpflicht. Eine erhöhte Verletzungsgefahr ist sicher im Sportunterricht gegeben. Diese besteht jedoch für alle Schüler und kann deshalb kein Grund für eine Freistellung sein. Eine Freistellung kann nur krankheits- oder verletzungsbedingt erfolgen. Da Schüler am nichtpraktischen Teil fast immer teilnehmen können und je nach Krankheit oder Verletzung einzelne Sportarten durchaus möglich und sinnvoll sind, ist eine Teilfreistellung immer vorzuziehen, aber auch in diesem Fall nicht angeraten.
Wie entwickeln sich Ausdauer, Koordination und Kraft im Kindes- und Jugendalter?
Altersabhängig unterschiedlich lassen sich Ausdauer und Koordination bereits im Grundschulalter trainieren. Die Kraftentwicklung baut sich hingegen erst langsam auf, so beträgt der Muskelanteil der Sieben- bis Neunjährigen 23 % und der 13- bis 14-Jährigen 33 % des Körpergewichts. Maximalkrafttraining ist daher erst ab dem 13.–14. Lebensjahr sinnvoll. Vor Abschluss der Geschlechtsreife sind die Wachstumsfugen der Knochen noch offen, sodass hier mit einer erhöhten Gefährdung zu rechnen ist.
Welche Vor- und Nachteile sehen Sie durch Sport im Kindes- und Jugendalter?
Sport:Kindes- und JugendalterNeben der Verbesserung der motorischen Grundfunktionen lässt sich die Körperzusammensetzung (mehr Muskeln, weniger Fett) und die Herz- und Lungenfunktion verbessern. Präventivmedizinisch findet sich eine Verbesserung der Knochendichte nur bei Mädchen, ein positiver Effekt auf zukünftige Aktivität und Rückenschmerzen sowie deutliche Effekte auf Selbstvertrauen und Sozialverhalten.
Schäden sind u. a. bei einem Übermaß an Sport, durch erhöhte Verletzungsgefahr, Überlastungsschäden, Ernährungsstörung, Entwicklungsverzögerungen, Kälte-/Hitzeschäden und durch Doping zu erwarten. Störungen der Ovulation und Menstruation bilden sich in der Regel komplett zurück, wenn sie vor Beginn des Leistungstrainings nicht krankhaft verändert waren – und wenn keine leistungssteigernden Hormone verabreicht werden.

Literatur

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AWMF-Leitlinien für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie: www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien/ll-liste/deutsche-gesellschaft-fuer-kinder-und-jugendpsychiatrie-psychosomatik-und-psychotherapie.html

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AWMF-S3-Leitlinie „EssstörungenDiagnostik und Therapie“ AWMF-S3-Leitlinie „Essstörungen, Diagnostik und Therapie“ 2010 (in Überarbeitung) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html 2010

AWMF-S3-Leitlinie „Depressive Störungen bei Kindern und JugendlichenBehandlung von …“, 2013

AWMF-S3-Leitlinie „Depressive Störungen bei Kindern und JugendlichenBehandlung von …“ AWMF-S3-Leitlinie „Depressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen, Behandlung von …“ 2013 www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-043.html 2013

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G. Ollenschläger H.C. Bucher N. Donner-Banzhoff Kompendium evidenzbasierte Medizin 6. Aufl. 2007 Huber Bern

Pothmann, 1995

R. Pothmann Chronische Schmerzen im Kindesalter 1995 Hippokrates Stuttgart

Uexküll, 2010

T. Uexküll Psychosomatische Medizin 7. Aufl. 2010 Urban & Fischer München

Infektionen

C. Marzi

Fieber

Infektionen:Kinder Fieber:Kinder

Fallbericht

Am Freitagvormittag stellt Frau M. ihre dreieinhalbjährige Tochter Sabrina in der Sprechstunde vor, da die Kleine seit der Nacht aus heiterem Himmel Fieber bis 40 °C habe. Über die erlebte Anamnese wissen Sie, dass Sabrina ein ansonsten gesundes Kind ist, keine Geschwister hat und seit drei Monaten in den Kindergarten geht. Alle Impfungen sind der Altersgruppe entsprechend durchgeführt.

Wie gehen Sie vor (s. auch Kap. 10.7)?
Gezielte Untersuchung: Je jünger das kranke Kind ist, umso weniger ergiebig sind die anamnestischen Informationen, dementsprechend umfassend muss die Untersuchung sein. Bei Kindern mit Fieber und Leitsymptomen muss dem führenden Symptom diagnostisch nachgegangen werden, um Komplikationen zu erkennen (z. B. Peritonsillarabszess bei Tonsillitis oder Pyelonephritis beim Harnwegsinfekt). Je älter das Kind ist und je ausführlicher die Befragung erfolgen kann, desto gezielter kann der Arzt diagnostisch vorgehen.

Sabrina kommt ohne Hilfe, frei gehend ins Sprechzimmer und klettert selbstständig auf die Untersuchungsliege. Sie ist gut ansprechbar, macht jedoch einen matten Eindruck. Sie habe heute kaum essen wollen, hätte aber normal getrunken; weitere Symptome seien nicht aufgefallen, sagt die Mutter. Bei der Untersuchung ist die Haut warm und gerötet, Herz und Lungen sind auskultatorisch unauffällig, die Trommelfelle sind leicht gerötet, aber klar, spiegelnd, der Rachen ist frei, kleine zervikale Lymphknoten sind beidseits tastbar. Beim Abtasten des Bauches sind die Bauchdecken weich, es bestehen keine Hepatosplenomegalie, kein Druckschmerz, keine Resistenzen. Der Harnschnelltest ist unauffällig. Es bestehen keine Exsikkosezeichen.

Welches sind die häufigen Ursachen für kindliches Fieber?
Virusinfektionen der Atemwege, des Gastrointestinaltrakts, also Pharyngitis, Bronchitis, Gastroenteritis, daneben Konjunktivitis, Stomatitis aphthosa, Herpangina und Mononukleose. Bakterielle Infektionen der oberen und unteren Atemwege mit Sinusitis, Otitis media, Tonsillitis (z. B. Scharlach), Bronchitis, Pneumonie, Harnwegsinfektionen, superinfizierte Wunden z. B. nach Traumata, infizierte Insektenstiche mit Lymphangitis, Impetigo contagiosa. Die typischen Kinderkrankheiten wie Masern und Röteln sind dank der Impfungen relativ selten geworden. Beim häufigen „fieberhaften Infekt“ zeigt das Kind oft nur Fieber und Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit und Gliederschmerzen.
Warum sollte das Fieber rektal gemessen werden?
Axilläre, orale oder Gehörgangmessungen unterliegen erheblichen Schwankungen und liegen 0,3–0,6 °C unter dem rektalen Wert.
An welche gefährlichen Krankheitsverläufe müssen Sie denken?
Bei einem fiebernden Kleinkind ohne weitere Leitsymptome muss besonders auf eine mögliche Exsikkose geachtet werden. Schon eigentlich harmlose fieberhafte Infekte können eine Exsikkose auslösen. Zeichen einer Austrocknung sind schlechter Allgemeinzustand, Schwäche, Adynamie, eingefallene, halonierte Augen, eingesunkene Fontanellen bei Säuglingen, trockene Haut und Schleimhäute, „stehende“ Hautfalten, Tachykardie, Tachypnoe, azetonämischer Foetor ex ore.
Sicher muss eine Meningitis mit Meningismus ausgeschlossen werden. Eine MeningitisMeningitis kann bei Fieber und Nackensteife mit Kopfschmerzen vorliegen. Ein Kind, das eine gute Spontanmotorik zeigt, alleine geht und auf die Untersuchungsliege klettern kann, sich selbstständig hinlegen und aufrichten kann, wird höchstwahrscheinlich keine Meningitis haben. Ist das Kind aber verdächtig immobil, steif, muss getragen werden, kann den Kopf weder aktiv noch passiv bewegen, könnte eine meningeale Reizung vorliegen. Kleinkinder, die jünger als ein Jahr sind, sollten bei unklarem Fieber über 39 °C stationär kontrolliert und behandelt werden.
Andere Fieberkrankheiten ohne weitere Leitsymptome sind selten, z. B. eine akute Leukämie oder andere maligne Erkrankungen, Intoxikationen (Anticholinergika, Atropin), Drug-Fieber, systemischer Lupus erythematodes, Anfangsstadium eines Kawasaki-Syndroms, Diabetes insipidus (nach Schädel-Hirn-Trauma, bei Thalamustumoren oder Mittelhirnschädigungen), hereditäres Mittelmeerfieber.
Oft bei Kleinkindern schwer zu erkennende Beschwerden sind Gelenkschmerzen bei rheumatischem Fieber oder Knochen- und Gelenkaffektionen bei Koxitis, Ostitis, Osteomyelitis, da kleine Kinder diese Schmerzen schlecht lokalisieren und angeben können. Hier hilft nur die gründliche, ggf. wiederholte Untersuchung des entkleideten Kindes mit Beobachtung der Spontanmotorik und Prüfung der Gelenke zur Diagnosestellung.
Eine nicht seltene Komplikation von hohem Fieber im Kleinkindesalter ist der Fieberkrampf. Handelt es sich wirklich um einen fieberausgelösten, generalisierten Krampfanfall, verliert sich die Neigung hierzu nach dem vierten Lebensjahr. Bei wiederholten Anfällen sind aber immer eine neurologische Sekundärdiagnostik und Sekundärtherapie zur Anfallsprophylaxe nötig.
Wie schätzen Sie den Fall jetzt ein?
Im Fallbeispiel spricht wohl alles für einen fieberhaften Virusinfekt. Es ergibt sich zunächst kein Hinweis auf einen abwendbar gefährlichen Verlauf, da das Kind keine anderen Risiken hat, weder exsikkiert ist, auch gut trinkt, in gutem Zustand ist und keine Hinweise auf eine Meningitis zeigt.
Wie gehen Sie therapeutisch bei einem fieberhaften Virusinfekt vor? Erläutern Sie dabei die allgemeinmedizinische Arbeitsmethode des „abwartenden Offenhaltens“ anhand des vorliegenden Falles.
Virusinfekt:KinderOffenhalten, abwartendes:FieberSie erklären der besorgten Mutter, dass sich zurzeit keine Hinweise auf eine gefährliche Erkrankung ergeben. Im Rahmen der Gesundheitsbildungsfunktion des Hausarztes ist dies eine Gelegenheit, der Mutter zu erklären, dass ca. 80 % der fieberhaften Infekte bei Kindern durch Viren ausgelöst werden, die oft nur Fieber (mit und ohne Erkältungserscheinungen) auslösen und unter einer lindernden, „symptomatischen“ Therapie abklingen. Abgesehen davon – auch das ist eine mögliche Botschaft für die Mutter – existieren nur für das Frühstadium spezieller Viruserkrankungen Medikamente. Die meisten Virusinfekte verlaufen selbstbegrenzend ohne spezielle Behandlung.
Folgende unterstützende Maßnahmen können empfohlen werden: Sabrina sollte sich körperlich schonen, also keinen Kindergarten besuchen, keine Ausflüge am Wochenende unternehmen, nicht kalt, nicht nass werden. Sie sollte ausreichend trinken (1 l; Urin sollte nicht konzentriert, muss aber auch nicht wasserklar sein). Sie sollte z. B. Tees, Mineralwasser, aber auch Fruchtsäfte und leichte Kost zu sich nehmen. Eine Kontrolle auf Besserung in einem bestimmten Zeitrahmen ist stets zu verabreden.
Welche fiebersenkenden Maßnahmen empfehlen Sie der Mutter/den Eltern (s. Kap. 10.7)? Wie sollten Sie die Mutter beraten?
Der behandelnde Arzt erklärt, warum zum aktuellen Zeitpunkt kein Hinweis auf eine bakterielle Infektion vorliegt, sodass der Einsatz eines Antibiotikums für das Kind eine starke, aber unwirksame Therapie mit möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen bedeuten würde und dass Antibiotika keine fiebersenkenden Mittel darstellen, was in der Bevölkerung ein weit verbreitetes Missverständnis ist. Auch sollten Antibiotika nicht vorbeugend eingesetzt werden.
Wichtig ist jedoch, dass die Mutter den Zustand ihres Kindes über das Wochenende im Auge behält. Im Rahmen der Langzeitbetreuungsfunktion und der erlebten Anamnese kennt der betreuende Arzt das Gesundheitsverhalten seiner Patienten meist gut und kann abschätzen, ob die jeweilige Familie mit der Kontrolle des weiteren Verlaufs überfordert ist oder nicht. In diesem Fall erscheint die Ausgangssituation so unkompliziert, dass die Mutter mit der Betreuungsaufgabe nicht überfordert ist und bei einer deutlichen Verschlimmerung oder Veränderung des Krankheitsbilds den Bereitschaftsdienst aufsuchen wird, ansonsten am Montag zur Kontrolle in die Praxis kommen wird. Der Fall wird „abwartend offen gehalten“, bis das Kind wieder gesund ist. Der Mutter wird erklärt, was sie zuhause machen kann, wenn weitere Symptome auftreten, ihr werden Tipps zur sinnvollen Selbsthilfe zu geben, aber auch um mögliche Komplikationen zu erkennen und zu reagieren (Gesundheitsbildungsfunktion).

Am folgenden Montag stellt Frau M. Sabrina in der Sprechstunde vor und berichtet, dass die Tochter noch bis zum Vortag Fieber hatte, jetzt aber fieberfrei sei. Die kleine Patientin ist jetzt erkältet, schnupft und hustet leicht, ist dabei munter und bei gutem Befinden. Es hat sich also offensichtlich eine Besserung eingestellt.

Wie führen Sie den Fall weiter?
Das Kind wird nochmals wie oben beschrieben untersucht. Bestätigt sich die Besserungstendenz auch nach der körperlichen Untersuchung, ändert sich an der zuvor eingeschlagenen Strategie nichts, und es kann weiter beobachtet werden. Der Arzt empfiehlt wegen der Erkältungserscheinungen weiterhin Schonung, Trinken, abschwellende Nasentropfen sowie evtl. schleimlösenden Hustensaft, und bittet um eine Wiedervorstellung, falls die Beschwerden nicht im Laufe der nächsten Tage komplett abklingen oder falls sie sich verschlimmern. Eine Sekundärdiagnostik (Labor, Sonografie, Röntgendiagnostik, stationäre Einweisung usw.) ist hier nicht nötig.

Exanthem

Exanthem:Kinder

Fallbericht

Daniel, zwei Jahre alt, wird von seiner Mutter in der Praxis vorgestellt. Sie hat einen Hautausschlag festgestellt und macht sich Sorgen, da Daniel in den letzten Tagen hohes Fieber hatte.

Wie baut sich Ihre Primärdiagnostik im Rahmen der Stufendiagnostik auf?
  • Gezielte Befragung: Symptome? Zeitlicher Ablauf des Auftretens der Beschwerden? Zeigen andere Kinder in der Umgebung Ausschläge? Allergien bekannt?

  • Gezielte Untersuchung des entkleideten Kindes:

    • Allgemeinzustand: Ist das Kind exsikkiert, schlapp, hypoton, überwärmt oder zittrig-kühl?

    • Inspektion des Exanthems nach Art und Ausbreitung, auch unter der Windel. Ohren-, Augen-, Racheninspektion

    • Auskultation der Lunge

    • Palpation des Abdomens und der Lymphknoten

    • Prüfung auf Meningismus

    • Suche nach hämorrhagischen Hautveränderungen und Gelenkschwellungen

Wie können Sie die erlebte Anamnese nutzen?
Chronische Krankheiten, Allergien, regelmäßige Medikamenteneinnahme sind bekannt, genauso wie die Verlässlichkeit der Mutter in der Versorgung und Einschätzung des Gesundheitszustands des Kindes.

Daniels Mutter, die noch zwei weitere Kinder im Alter von vier und sieben Jahren hat, berichtet, er habe vor drei Tagen aus heiterem Himmel und ohne andere Beschwerden begonnen, bis 39,5°C zu fiebern. Da er munter und vergnügt gewesen sei, und es sich um ein Wochenende gehandelt habe, habe sie erst einmal selbstständig versucht, das Fieber mit Paracetamol-Zäpfchen 250mg zu senken. Heute Morgen sei ihr dann erstmals der Ausschlag aufgefallen, gefiebert habe Daniel nicht mehr.

Daniel war Ihnen bislang als gesundes Kind bekannt. Die Vorsorgeuntersuchungen bis zur U6 zeigten eine normale Entwicklung.

Die körperliche Untersuchung ergibt folgenden Befund: Daniel ist in einem guten Allgemein- und normalem Ernährungszustand. Es besteht kein Meningismus, keine Exsikkose, kein fassbarer pathologischer Untersuchungsbefund außer dem deutlichen makulopapulösen, teilweise konfluierenden, generalisierten Exanthem.

Nach der allgemeinmedizinischen Epidemiologie sollten Sie an welche Ursachen für fieberhafte Ausschläge denken?
Exanthem:DifferenzialdiagnoseDie häufigste fiebrige Erkrankung mit Ausschlag bei Kindern in der Praxis ist das Exanthema subitum (Dreitagefieber), was in diesem Fall wohl am ehesten vorliegen wird.
Weiterhin häufig sind Varizellen (Windpocken), Exanthema infectiosum (Ringelröteln), Scharlach, Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber), Hand-Fuß-Mund-Krankheit und unspezifische Ausschläge als Begleitreaktion bei verschiedenen anderen Virusinfektionen. Superinfizierte Schürfwunden oder Insektenstiche mit Erysipel und Lymphangitis sowie großflächige allergische Exantheme zählen ebenfalls zu den fieberauslösenden Hautreaktionen.
Wesentlich seltener sind Masern, Herpes simplex, Herpes zoster, Hepatitis B, Erythema anulare, Lyme-Borreliose, Salmonellosen mit Hautausschlag (meldepflichtig), Meningokokkensepsis, Purpura Schönlein-Henoch, Periarteriitis nodosa, Kawasaki-Syndrom und die tropischen Krankheiten wie Malaria, Fleckfieber, Gelbfieber, hämorrhagisches Fieber.
Immer wieder sieht man auch Arzneimittelexantheme, z. B. nach Amoxicillin.
An welche abwendbar gefährlichen Verläufe müssen Sie denken? Was heißt „abwendbar gefährlich“?
Abwendbar gefährlich heißt, dass die Erkrankung zur Vermeidung von Komplikationen erkannt werden oder konkret ausgeschlossen werden muss. Dies ist der Fall z. B. bei Meningitiden, septischen Verläufen (z. B. Meningokokkensepsis, Endokarditis, Fieberkrämpfen), hoch ansteckenden Erkrankungen (z. B. Masern, Hepatitis B), antibiotikapflichtigen Infektionen, wie Scharlach, Erysipel, Lyme-Borreliose und Zuständen, die eine Exsikkose auslösen. Auch eine Varizellenerkrankung und die Impetigo contagiosa können durch die Wundinfektion zu einem septischen Zustand führen. Liegt ein allergisches Arzneimittelexanthem vor, muss der auslösende Wirkstoff abgesetzt werden, um eine mögliche Anaphylaxie zu vermeiden. Ist der Zustand des Kindes unklar kritisch ohne schnelle Besserungstendenz bei täglichen Kontrollen, muss die stationäre Weiterbehandlung in einer Kinderklinik veranlasst werden.
Wie sieht die primäre Therapie bei Daniel aus?
Das Dreitagefieber und viele andere fieberhafte Virusinfektionen, die selbstlimitierend sind, werden symptomatisch/lindernd behandelt: Die Behandlungsprinzipien entsprechen den zuvor genannten bei fieberhaften Erkrankungen. Ein Pruritus kann mit Antihistaminika oder Salben und Tinkturen behandelt werden. Eine entsprechende Beratung und Aufklärung der Mutter ist eine wesentliche therapeutische Maßnahme für das erkrankte Kind.
Wie würden Sie in diesem Fall die allgemeinmedizinische Arbeitsmethode „abwartendes Offenhalten des Falles“ diskutieren?
Offenhalten, abwartendes:ExanthemIn der Allgemeinmedizin kann man sich einer Diagnose nur selten sicher sein. Bis das Kind wieder gesund ist, werden der weitere Verlauf kontrolliert und Entscheidungen offen gehalten. In jedem Zweifelsfall sind Kontrolluntersuchungen zu vereinbaren und mit den Eltern auch abzusprechen, wie sie sich bei akuten Verschlimmerungen des Zustands zu verhalten haben. Oft wird das Kind nach Beginn der Primärbehandlung ohne Probleme gesund, sodass sich die primär gestellte Diagnose dann bestätigt. Nicht selten kann man jedoch die Diagnose erst nach mehreren Kontrolluntersuchungen stellen. Erst nach Stunden und Tagen entwickelt sich das typische Ringelröteln-Exanthem, der Ausschlag beim Exanthema subitum, der typische Tonsillenbelag bei Mononukleose, die Lymphangitis bei Wundinfektionen, das Hautbild beim Herpes zoster.

Wie verabredet, meldet sich Daniels Mutter am Folgetag in der Praxis. Daniel sei fieberfrei geblieben und der Hautausschlag sei nur noch schwach ausgeprägt. Daniels Allgemeinzustand ist weiterhin gut, die körperliche Untersuchung unauffällig.

Was ist der erste Schritt in der Sekundärdiagnostik bei einem unklar fiebernden Kind mit Hautausschlag? Begründen Sie Ihre Aussage.
Laboruntersuchungen, um zu klären, wie stark die Infektion ist, ob eher viral oder bakteriell, und ob Stoffwechselentgleisungen stattfinden: Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, Kreatinin, Blutzucker, Serologie zum Erregernachweis, Urintest auf Ketone, Nitrit, Protein, Rachen-Nasen-Abstriche und Stuhluntersuchungen für mikrobiologische Untersuchungen auf Krankheitserreger bei Durchfällen.
Welche Koordinationsaufgaben können in einem solchen Fall auf den Hausarzt zukommen?
Bei fiebrigen Erkrankungen mit Exanthem muss der Hausarzt entscheiden, ob eine AnsteckungsgefahrAnsteckungsgefahr besteht. Dies ist besonders wichtig für Kindergarten- und Schulkinder. Das DreitagefieberDreitagefieber verliert seine Ansteckungsgefahr nach Ausbruch des Exanthems, eine Isolierung ist nicht nötig. Kinder mit Varizellen, Scharlach, Ringelröteln, Röteln, Masern, Mononukleose, Mumps, Salmonellosen, Stomatitis aphthosa mit Hand-Fuß-Mund-Krankheit, Conjunctivitis epidemica dürfen nicht Kindergärten, Schulen oder andere Gemeinschaftseinrichtungen besuchen.
Nach dem Ende der Kontagiosität muss in den meisten Fällen ein ärztliches Attest darüber ausgestellt werden, dass das Kind wieder frei von ansteckenden Krankheiten ist.
Bei Masern, Hepatitis B, Schweinegrippe und HUS (hämolytisch-urämisches Syndrom bei enterohämorrhagischer E. coli-[EHEC-]Infektion) muss schon der Verdacht auf diese Erkrankung dem Gesundheitsamt Meldepflichtgemeldet werden (siehe jeweils aktuelle Informationen des Robert-Koch-Instituts und der Gesundheitsämter).
Bei berufstätigen Eltern kann eine Arbeitsbefreiung eines der beiden Elternteile zur Betreuung des erkrankten Kindes veranlasst werden (Kap. 6).
Nennen Sie die Dauer der Kontagiosität bei den wichtigsten Infektionskrankheiten im Kindesalter.
  • Varizellen:KontagiositätKontagiositätVarizellen: 1 Tag vor bis ca. 1 Woche nach Exanthemausbruch

  • ScharlachScharlach: bis 2 Tage nach Beginn der Antibiose

  • RötelnRöteln: ca. 1 Woche

  • MasernMasern: ca. 1 Woche

  • RingelrötelnRingelröteln: bis das Exanthem ganz abgeklungen ist

  • MononukleoseMononukleose: bis sich der Rachenring normalisiert hat

  • Stomatitis Stomatitis aphthosaaphthosa: bis alle Aphthen abgeheilt sind

  • SalmonelloseSalmonellose: bis der Durchfall völlig abgeklungen ist (dies gilt auch für andere Durchfallerkrankungen)

  • MumpsMumps: ca. 1 Woche, die Schwellung der Parotis muss abgeklungen sein

  • Dreitagefieber: bis zum Ausbruch des Exanthems

  • PertussisPertussis: klingt im Laufe der Antibiotikatherapie über 2 Wochen ab.

Welche Aufgaben im Rahmen der Präventivmedizin von kindlichen Infektionskrankheiten hat der Hausarzt?
Die Primärprävention von kindlichen Infektionskrankheiten durch Impfungen wird bis zum landesweiten Verschwinden epidemischer Erkrankungen als der beste Schutz angesehen. Bezüglich der Impfungen sollte der Hausarzt aufklärend und überzeugend auf die Eltern einwirken.
Der Hygiene, gerade der Hände, kommt eine wichtige Rolle in der Krankheitsprävention zu. Dies gilt für Kinder wie für Erwachsene und besonders bei bestehenden infektiösen Erkrankungen. Desinfektionsmaßnahmen in Haushalten sind hingegen nur auf Anweisung des Gesundheitsamtes erforderlich.
Nennen Sie die kindlichen Impfungen, die lt. Ständiger Impfkommission (STIKO) als Standard gelten.
Impfung(en):KinderImpfungen gegen Diphtherie, Tetanus, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae, Keuchhusten, Hepatitis B, Pneumokokkenpneumonie, Meningokokkenmeningitis ab dem dritten Lebensmonat, gegen Masern, Mumps, Röteln, Varizellen ab dem elften Lebensmonat, HPV-Infektion ab dem zwölften Lebensjahr. Influenzaimpfung für Risikokinder, z. B. bei Asthma bronchiale, Herz-/Stoffwechselkrankheiten.

Chronische Krankheiten

B. Hemming

Adipositas im Kindesalter

Fallbericht

Katharina, zwölf Jahre alt, kommt in Begleitung ihrer Mutter in die Praxis. Die Mutter stellt sie mit den Worten vor: „Katharina ist viel zu fett. Sie wird im Schwimmunterricht jetzt so massiv gehänselt, dass sie permanent den Unterricht schwänzt und schon eine Klassenkonferenz mit dieser Thematik abgehalten wurde.“

Während dieser Aussage steht Katharina teilnahmslos und desinteressiert neben der Mutter.

Katharina wiegt 65 kg bei einer Größe von 1,63 m. Die körperliche Entwicklung ist unauffällig. Sie befindet sich in ihrer sexuellen Entwicklung im Thanner-Stadium 3–4, sowohl bei der Pubesentwicklung als auch Axillarbehaarung. Sie hatte vor einem Monat erstmals ihre Regelblutung. Bei der Inspektion der Haut fällt auf, dass sie im Bereich der Hüften und des Gesäßes und auch im Bereich der recht ausgeprägten Brust (Thanner 4–5) zahlreiche blassrosa Striae aufweist.

Die Mutter ist dagegen schlank, legt großen Wert auf ihr Äußeres, ist geschminkt und sehr gepflegt. Sie hat sich seit einem halben Jahr von ihrem Ehepartner und Vater von Katharina getrennt und arbeitet halbtags erfolgreich in einem teuren Modegeschäft.

Wie wird die Diagnose einer Adipositas gestellt?
Übergewicht liegt vor, wenn der BMI die 90. Perzentile überschreitet, Adipositas Übergewicht:KinderAdipositas:Kinderbei einer Überschreitung der 97. Perzentile; BMI = Gewicht (kg)/Körperlänge2 (m2).
Welche durch Krankheit bedingten Ursachen des Übergewichts fallen Ihnen ein? Was spricht im o. g. Fall gegen, was für die einzelnen Differenzialdiagnosen? Wie häufig treten sie auf?
  • Cushing-Syndrom Cushing-Syndromals Nebennierenrindenüberfunktion: Hierfür würden die Striae sprechen. Dagegen spricht jedoch die Körpergröße im oberen Perzentilenbereich. Die Diagnose kann gestellt werden durch eine Kortisolbestimmung in Blut und Urin, wobei der Einzelwert wenig interessant ist, sondern vielmehr ein Tagesprofil, da insbesondere der Kortisolanteil im Morgenurin wichtig ist.

  • Ullrich-Turner-Syndrom Ullrich-Turner-Syndromals genetischer X0-Defekt: Hier spricht jedoch die Körpergröße eindeutig gegen eine solche Diagnose, zumal beim Ullrich-Turner-Syndrom auch die Geschlechtsentwicklung deutlich verzögert ist und eine primäre Amenorrhö Amenorrhö:Ullrich-Turner-Syndromvorliegt.

  • Hypothyreose:Hypothyreose Bei der Hypothyreose liegen Ödeme vor und ein weniger ausgeprägtes Übergewicht. Bei länger bestehender Hypothyreose sind die Kinder auch eher kleinwüchsig und wirken verlangsamt.

  • Psychische Ursachen, v. a. eine Depression, können vermehrt zu einer alimentären Adipositas führen und stellen damit eine mögliche Mitursache dar.

Warum stellt ein Übergewicht im Kindesalter überhaupt eine Therapie-Indikation dar?
  • Wie im oben geschilderten Fallbeispiel kommt es in hohem Maße zu psychosozialen Beeinträchtigungen. So werden adipöse Kinder häufig für dümmer gehalten und im sozialen Kontakt eher gemieden.

  • Das spätere kardiovaskuläre Risiko ist bei Übergewicht im Kindesalter möglicherweise erhöht.

  • Ca. ein Drittel aller adipösen Kinder ist auch im Erwachsenenalter adipös. Hier besticht das Modell des BMI, da die 97. Perzentile im Alter von 18 Jahren einem BMI von 30 kg/m2 entspricht – der definierten Grenze zwischen Übergewicht und Adipositas.

  • Bereits im Kindesalter können typische Folgeerkrankungen einer Adipositas, wie Leberzellverfettung, Entwicklung eines Typ-II-Diabetes und kindliche Arthrose auftreten.

Welche Therapieprinzipien gibt es? Wie schätzen Sie die Wirksamkeit ein?
Therapieprinzipien sind:
  • kalorienarme Ernährung

  • Erhöhung der körperlichen Aktivität

  • Verbesserung der psychosozialen Kompetenz

Bezogen auf den Langzeiterfolg haben alle diese, z. T. auch sehr aufwendig durchgeführten Therapiemaßnahmen eine schlechte Erfolgschance. Häufig bewirkt ein Wechsel der Lebenssituation deutlichere Veränderungen, z. B. in der Pubertät, wenn der Druck der Peer Group deutlich steigt. Zu viel Druck und Konkurrenz können jedoch auch zur frühen Selbstaufgabe führen: „ Ich schaff das eh nie!“ Daher brauchen Heranwachsende eine dauerhafte Unterstützung bei ihrer Entwicklung. Im obigen Fallbeispiel richtet sich diese ärztliche Botschaft an die Mutter.
Welche Prinzipien werden bei der kalorienreduzierten Ernährung befolgt?
Ernährung:AdipositasReduktion des Fettanteils in der Nahrung, wobei hier insbesondere die tierischen Fette zu meiden sind. Insgesamt sollten aber auch die Kohlenhydrate reduziert bzw. an das Ausmaß der körperlichen Aktivität angepasst werden. Fasten über einen längeren Zeitraum ist (für Kinder) ernährungsphysiologisch unsinnig. Insgesamt sollte die Nahrungsmenge reduziert und der Anteil an Limonaden, hochkalorischen Snacks und Fastfood durch mehr Gemüse und Obst ersetzt werden.
Wie könnte das Therapiekonzept einer sportgestützten Bewegungstherapie aussehen?
Sport:AdipositasBewegungstherapie:KinderIn der Durchführung eines moderaten Ausdauersports, der an das bestehende Körpergewicht und den bestehenden Bewegungsumfang angepasst sein muss. Der Schwimmsport ist sicherlich hier an erster Stelle zu nennen, weil hierbei das Körpergewicht als Bewegungshindernis weitgehend aufgehoben wird. Aufgrund der großen Bedenken der Jugendlichen, sich in Schwimmkleidung zu zeigen, sollte eine Schwimmstunde getrennt nach Jungen und Mädchen mit gleichaltrigen, ebenfalls adipösen Kindern organisiert werden.
Als ähnlich wirksam – ohne die Gelenke gewichtsabhängig zu sehr zu belasten – sind sportliches Radfahren, Roller-Skaten, Tanzen, Rudern oder Skilanglauf anzusehen. Je öfter Sportarten für 30 Minuten dreimal die Woche durchgeführt werden, desto effektiver ist eine Kalorienreduktion zu erreichen. Dabei erzielte Trainingseffekte bessern die Leistungsfähigkeit, das Körpergefühl und steigern die Freude am Sport.
Wie sieht das Therapiekonzept zur Steigerung der psychosozialen Kompetenz aus?
Kompetenz, psychosozialeDie Kinder müssen stark gemacht werden, den immer verfügbaren Kalorienquellen zu widerstehen. Wichtig ist die Einhaltung einer klaren Tagesstruktur, die Mahlzeiten und Zeiträume für ausreichende körperliche Bewegung vorgibt. Die Gewichtsreduktionsziele müssen anfangs klein gewählt werden, sodass auch in relativ kurzer Zeit ein Erreichen möglich ist, um über kleine Erfolgserlebnisse eine Steigerung des Selbstwertgefühls zu erreichen. Häufig kompensieren übergewichtige Kinder wie Erwachsene Unmut, Verbote oder Enttäuschungen durch Essen. Nahrungsaufnahme kann aber auch zur Belohnung dienen. Dieses Verhalten muss abgelöst werden durch „kalorienfreie“ Bewältigungsmuster. Entscheidend ist oft eine Änderung des Ernährungsverhaltens der gesamten Familie.

Diabetes mellitus im Kindesalter

Polyurie Polydipsie Adynamie

Fallbericht

Die Mutter eines fünfjährigen Kindes beklagt rezidivierende Infekte sowie zunehmende allgemeine Adynamie und Müdigkeit ihres Kindes. Zudem würde es „ständig auf die Toilette rennen und Unmengen Mineralwasser (3–4 Flaschen pro Tag) trinken“. Bei der körperlichen Untersuchung finden sich keine Auffälligkeiten. Bis zu der heutigen Vorstellung gab es in der Anamnese keine bedeutsamen Erkrankungen.

An welche Erkrankung denkt man bei dieser Anamnese als erstes?
An die Erstmanifestation eines Diabetes Diabetes mellitus:Erstmanifestationmellitus.
Wie gehen Sie weiter vor?
Folgende Laboruntersuchungen werden durchgeführt:
  • Urinuntersuchung: Urinteststreifen auf Zucker und Ketonkörper

  • Blutuntersuchung: Blutbild, Blutzucker, Kreatinin, Blutsenkung, Natrium, Kalium, γ-GT, TSH, LDH

Welche Therapie erfolgt nach Diagnosestellung eines Diabetes mellitus?
Zuweisung in eine kinderdiabetologische Abteilung oder Schwerpunktpraxis. Bei Exsikkose und Somnolenz wegen Hyperglykämie (anderes als im vorgestellten Fall) Anlegen einer isotonen Infusionslösung mit 10–20 ml/kg KG über 1–2 Stunden zur Kreislaufstabilisierung sowie langsamer bilanzierter Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich (plasmaisoton!). Dann folgt die langsame Normalisierung der Blutglukose mit Normalinsulin per Infusor. Vorsichtige Kaliumsubstitution zur Behandlung (5 mmol/kg/Tag). In der Regel keine Gabe von Bikarbonat zum Azidoseausgleich.
Wie häufig ist die Erstmanifestation eines Diabetes mellitus Typ 1 im Kindesalter? Wie sollte die Diagnose bestätigt werden?
Ein Diabetes mellitus Typ 1 im Kindesalter (Inzidenz: 22,9/100.000 Kinder zwischen 0 und 14 Jahren pro Jahr; aktuell ca. 24.000 Kinder und Jugendliche im Alter 0–19 Jahre [2013] deutliche Steigerungstendenz).
Die Diagnose erfolgt über die Blutzuckerbestimmung (postprandial/Gelegenheitsmessung: kapillär > 200 mg/dl).

Behinderung im Kindesalter

Behinderung:Kinder

Fallbericht

Max, vier Jahre alt, ein Zwillingskind, wird vorgestellt, weil er im letzten halben Jahr durch Rückzugstendenzen auffällt.

Max und sein Zwillingsbruder Moritz sind Frühgeborene. Nach der Geburt waren sie mehrere Monate auf der Intensivstation (Hirnblutungen, Beatmung) und anschließend auf der Normalstation, auf der sie mehrere Infektionen durchmachten. Im Alter von drei bzw. vier Monaten wurden sie nach Hause entlassen. Die weitere Entwicklung war zeitlich bei beiden verzögert, jedoch hatte Moritz in der Entwicklung aufgeholt, wohingegen Max etwas weiter zurück war. Später war Max' motorische Entwicklung jedoch weitgehend unauffällig. Er klettert viel und ist körperlich geschickt. Allerdings spricht er nur wenig und auch eher verwaschen. Während Moritz viele Freunde hat, spielt Max überwiegend allein, ist vor allem scheu in größeren Kindergruppen. Moritz ist der musikalischere von beiden, während Max völlig unmusikalisch ist, dafür aber besser malen kann als sein Bruder.

Was könnte sich hinter diesen Defiziten verbergen?
Zunächst muss aufgrund der Hirnblutung an eine mögliche hirnorganische Veränderung mit psychomotorischer Retardierung gedacht werden. Außerdem muss eine zentrale Hörstörung ausgeschlossen werden.
Welche Diagnostik führen Sie bei jedem Verdacht auf eine psychomotorische Retardierung durch?
  • Weiterleitung an einen spezialisierten Kinderarzt oder Neurologen zur Durchführung einer entwicklungspsychologischen und neurologischen Untersuchung oder direkte Zuweisung an ein sozialpädiatrisches Zentrum

  • Durchführung eines MRT des Schädels zur Abklärung des Ausmaßes des Hirndefekts bzw. eines Hydrozephalus nach Hirnblutung

Welche Diagnostik führen Sie durch bei Verdacht auf eine Hörstörung?
Hörstörung, zentraleHNO-ärztliche Abklärung durch eine Hörprüfung, ggf. Direktvorstellung in einem pädaudiologischen Zentrum zum Ausschluss einer zentralen Hörstörung. Eine Schädigung durch die Hirnblutung oder durch die Aminoglykosidgabe zur Therapie der Infekte in der Neugeborenenzeit soll geklärt werden.
Wie gehen Sie therapeutisch beim Vorliegen einer zentralen Hörstörung vor?
Zunächst wird abgeklärt, inwieweit eine Hörgeräteversorgung eine Besserung erzielen kann. In jedem Fall wird eine intensive logopädische Betreuung veranlasst, um für Max Kompensationsmöglichkeiten zu schaffen.
Wie unterscheiden Sie geistige, körperliche und psychische Behinderungen? Warum ist die Unterscheidung wichtig?
Durch Diagnostik bzgl. aller drei Teilbereiche. Die Diagnosestellung wird für die Inklusionshilfen (Integrationshelfer etc.) bei der Einschulung wichtig sein, aber auch für die Abtrennung ähnlich erscheinender Krankheitsbilder aus sozialer Ursache, etwa aus Vernachlässigung, Deprivation oder mangelnder Entwicklungsmöglichkeit.
Wie beurteilen Sie die Aufgabe des Hausarztes bei der Betreuung von Max in den kommenden Jahren?
Der Hausarzt führt die langfristige Betreuung durch. Er hat Einblicke in das psychosoziale Umfeld. Der Hausarzt stellt die Anlaufstelle bei allen nicht auf diese Behinderung bezogenen Erkrankungen dar, die er unter Berücksichtigung dieser Behinderung entsprechend diagnostizieren, werten und therapieren kann. Idealerweise sollten bei ihm alle Befunde zusammenlaufen, um ggf. Aktivitäten der einzelnen Spezialisten in diagnostischer oder therapeutischer Hinsicht koordinieren zu können. Ebenso vermittelt er den Kontakt zu örtlichen nichtmedizinischen Förderstrukturen in den Bereichen Lernbehinderung und Entwicklungsverzögerung.
Wie kann die Familie in die Therapie einbezogen werden?
Wichtig ist vor allem zu klären, welchen Stellenwert eine Behinderung in der Familie hat, weil nur dann sinnvolle Kompensationsmechanismen angestrebt und professionelle Hilfe in die Wege geleitet werden können. In der ärztlichen Gesprächsführung Gesprächsführung:Angehörigeist darauf zu achten, dass keine schuldbewussten retrospektiven Betrachtungen angestellt werden, sondern vielmehr die familiäre Ausrichtung positiv auf den zukünftigen Umgang mit den Kindern und der Situation ausgerichtet ist. Kindertagesstätten, Kinderhorte und -gärten unterstützen heute die soziale Integration und Entwicklung behinderter Kinder und entlasten so die Familien. Weitere soziale Rahmenbedingungen werden deutlich von der Familie geprägt und vom Umgang der Familie mit der Erkrankung beeinflusst.

Asthma im Kindesalter

Fallbericht

Asthma bronchiale:KinderRobin, fünf Jahre alt, Größe 110 cm, Gewicht 22 kg, leidet seit acht Wochen unter einem hartnäckigen, anfallsartigen Hustenreiz, der beim Wechsel von kalt nach warm und bei Anstrengung tagsüber, vor allem aber nachts auftritt. Ähnliche Hustenattacken hatte er bereits über mehrere Wochen im Frühjahr, im Sommer war es dann etwas besser, um im Herbst jetzt erneut wieder aufzutreten. Die Mutter leidet unter einer Neurodermitis. Der Vater hat wohl verschiedene Lebensmittelallergien. Beide Eltern waren früher kräftige Raucher. Robin litt schon als kleines Kind unter Infekten – überwiegend Mittelohrentzündungen. Dadurch bedingt wurde er geschont, bewegte sich wenig und liebt sowohl zu Hause als auch in der Kita das ruhige Spiel bzw. den Fernsehkonsum.

Die Mutter sucht Sie jetzt gemeinsam mit Robin auf, um zu klären, was hinter diesem Husten stecken könnte.

An welche Krankheit denken Sie? Beschreiben Sie, warum.
In erster Linie muss hier an ein Asthma bronchiale im Kindesalter gedacht werden. Dieses ist gekennzeichnet durch den wiederholt auftretenden, anfallsartigen, oftmals nächtlichen Husten mit Atemnot. Ebenfalls typisch sind die jahreszeitliche Variabilität der Symptome und die positive Familienanamnese. Beide Eltern sind Atopiker. Differenzialdiagnostisch kämen bei sehr kleinen Kindern nicht erkannte bronchiale Fremdkörperaspirationen infrage. Ebenfalls kann an Keuchhusten (Pertussis) gedacht werden, hierfür würden insbesondere die nächtlichen Anfälle sprechen. Diese sind jedoch typischerweise durch eine „Reprise“-Symptomatik (Reprise = massiver inspiratorischer Stridor mit anschließenden Hustenstößen) gekennzeichnet und treten nicht über mehrere Jahre saisonal gehäuft auf.
Wie entsteht ein Asthma bronchiale?
Asthma bronchiale ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Atemwege, charakterisiert durch eine bronchiale Hyperreagibilität mit einer variablen Atemwegsobstruktion. Bei Säuglingen und Kleinkindern handelt es sich anfangs häufig um eine infektgetriggerte, rezidivierende, obstruktive Ventilationsstörung. Erst später kann dann sekundär die allergische Genese in den Vordergrund rücken.
Allergien sind der stärkste prädisponierende Faktor bei der Entwicklung von Asthma im Kindesalter, es besteht eine Reagibilität gegenüber Umweltallergenen (z. B. Pollen, Hausstaubmilben, Pilzen oder Tierproteinen).
Wie ist die Epidemiologie des Asthma bronchiale im Kindesalter?
Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen im Kindesalter, die bei fast 3 % der Kinder in Deutschland vorkommt – bei Jungen etwas häufiger als bei Mädchen.
Wie wird die Diagnose im Kindesalter gesichert?
Zur Sicherung der Diagnose sollte eine Lungenfunktionsdiagnostik – auch mit forcierter Exspiration – durchgeführt werden oder mit einem von der Kooperation der Kinder unabhängigen Verfahren. Bei einem dieser Verfahren kann der Nachweis einer Obstruktion durch eine Provokation mit einem bronchokonstriktorischen Stimulus, z. B. Kaltluftinhalation, durchgeführt werden; hierbei wird ein Abfall der Ein-Sekunden-Kapazität (FEV1) über 15 % gefordert. Ebenso kann der Nachweis durch eine Abnahme des Atemwegswiderstands um mehr als 50 % nach Inhalation eines kurz wirksamen β2-Sympathomimetikums erbracht werden. Anzumerken ist hierzu, dass diese Provokationstests im Kindesalter wegen der Möglichkeit einer Spätreaktion nur stationär durchgeführt werden sollten.
Wie ist die Schweregradeinteilung des kindlichen Asthma bronchiale? Schildern Sie die medikamentöse Stufentherapie des Asthmas bei Kindern und Jugendlichen.
Asthma bronchiale:Stufentherapie bei KindernAsthma bronchiale:Schweregrade bei KindernGenerell gilt die Devise: So viel wie nötig, so wenig wie möglich (Tab. 20.1)!
  • Stufe 1, intermittierendes Asthma: bevorzugt Bedarfstherapie mit inhalativ rasch wirksamem β2-Sympathomimetikum alternativ oder zusätzlich Ipratropiumbromid.

  • Stufe 2, geringgradiges persistierendes Asthma: Beibehalten der Bedarfstherapie, zusätzliche Dauertherapie bevorzugt mit niedrigdosierten inhalativen Kortikosteroiden. Alternativtherapie: Leukotrienantagonisten.

  • Stufe 3, mittelgradiges persistierendes Asthma: ergänzend zur Bedarfs- und Dauertherapie inhalative Kortisonsprays mit Dosisanpassung nach oben, evtl. plus inhalativem, lang wirksamem β2-Sympathomimetikum oder Leukotrienantagonisten.

  • Stufe 4, hochgradiges persistierendes Asthma: zusätzlich zur Bedarfstherapie als Dauertherapie inhalative Kortisonsprays in hoher Dosierung evtl. plus inhalativem, lang wirksamem β2-Sympathomimetikum und zusätzlich Leukotrienantagonisten.

  • Stufe 5, schwerstgradig persistierendes Asthma: zusätzlich zur Therapie in Stufe 4 ein systemisches Kortikosteroid, intermittierend oder dauerhaft in der niedrigsten effektiven Dosis. In begründeten Fällen bei IgE-vermittelter Pathogenese monoklonale Anti-IgE-Antikörper. In begründeten Fällen zusätzlich retardiertes Theophyllin.

Anmerkung

Zur Inhalationstherapie sollten für Kinder bis zu fünf Jahren Treibgasdosieraerosole mit Spacer für die Inhalation von β2-Sympathomimetika oder Kortikosteroiden bevorzugt werden. Eine Gesichtsmaske ist solange notwendig, bis ein Kind nachweislich durch das Mundstück eines Spacers atmen kann.

Schildern Sie die nichtmedikamentösen Maßnahmen bei Asthma und schätzen Sie diese speziell auf die Situation von Robin ein.
Vermeiden von Asthma-Auslösern (kalte Luft, Tierhaare, Pollenflug). Einsatz der Lippenbremse und der Atemhilfsmuskulatur (Aufstützen). Regelmäßiger Ausdauersport wirkt sich nachweislich positiv auf den weiteren Verlauf des Asthma bronchiale aus. Deshalb sollten Schulkinder mit Asthma unter besonderer Berücksichtigung der individuellen und aktuellen Leistungsfähigkeit regelmäßig auch am Schulsport teilnehmen.
Unbedingt muss vom Hausarzt auf die Problematik des Tabakrauchs hingewiesen werden, falls ein Elternteil oder beide rauchen. Ein passiv rauchendes Kind ist durch eine deutliche Verschlechterung des Asthmas gefährdet. Die besondere Chance des Hausarztes liegt in der Möglichkeit, bei allen Familienmitgliedern intensiv auf eine Tabakentwöhnung hinzuarbeiten. Bei übergewichtigen Asthmatikern sollte eine Gewichtsreduktion durchgeführt werden, starke Evidenz gibt es hierfür jedoch nicht.
Die psychosoziale Komponente bei Exazerbationen des Asthmas ist gerade im Kindesalter sehr hoch. Es sollten (insbesondere verhaltenstherapeutische) Maßnahmen ergriffen werden, damit sich ein Asthma bronchiale und eine Erziehungsproblematik nicht bedingen und gegenseitig verstärken.
Wie sieht das Management des Asthma-Anfalls bei Kindern über zwei Jahren aus?
Asthma-Anfall, KinderEin mittelschwerer Anfall liegt vor, wenn der Peak Flow unter 80 % des Bestwerts sinkt bzw. ein längerer Satz während eines Atemzugs nicht vollendet werden kann, ein schwerer Anfall, wenn der Peak Flow unter 50 % des Bestwerts sinkt oder ein Unvermögen zu sprechen oder Nahrung aufzunehmen vorliegt.
Die Gabe eines β2-Sympathomimetikums ist im akuten Anfall Mittel der ersten Wahl. Dabei sollte ein Dosieraerosol mit Spacer eingesetzt werden, möglichst mit Maske. Bei schwerem Asthma ist auch die Verabreichung über einen Inhalator oder Vernebler möglich. Die frühzeitige orale oder rektale Gabe von Kortikosteroiden ist wichtig, um der Gefahr einer erneuten Verschlechterung vorzubeugen. Die Gabe sollte 1–2 mg pro kg KG betragen. Bei Erbrechen kann es auch intravenös (durch den Notarzt) gegeben werden.
Theophyllin ist bei Kindern nicht indiziert. Wenn überhaupt, sollte es Intensivstationen vorbehalten bleiben. Die Verabreichung von Antibiotika ist nicht indiziert.
Ab wann muss ein Kind mit Asthma stationär aufgenommen werden?
Generell sollte bei einem Peak-Flow-Wert unter 30 % des persönlichen Bestwerts über längere Zeit eine stationäre Aufnahme angestrebt werden. Außerdem beim Versagen der o. g. Initialtherapie, z. B. wenn sich der klinische Zustand nicht nach 30–60 Minuten deutlich gebessert hat.

Atopische Dermatitis im Kindesalter

Fallbericht

NeurodermitisDermatitis, atopischeJulian, ein Säugling im Alter von knapp einem Jahr, wird Ihnen in der Praxis von der Mutter wegen starken Juckreizes vorgestellt. Julian kratze sich blutig. Sie könne es nicht mehr ertragen. Es müsse irgendetwas passieren.

Bei Julian bestand ein ausgeprägter Milchschorf. Später zeigten sich Ekzeme in allen Beugefalten, insbesondere im Halsbereich, zuletzt auch auf dem Handrücken.

Sie kennen die Mutter bereits seit Jahren. Sie war auch schon als junges Mädchen in Ihrer Betreuung. Bei ihr besteht ein ausgeprägter Heuschnupfen. In der Anamnese fand sich vor der Pubertät ein kindliches Asthma. Sie wurde von ihrem Partner verlassen, als Julian drei Monate alt war, und wirkt seitdem sehr gestresst. Sie hat einen deutlichen sozialen Niedergang hinnehmen müssen und versucht, sich mit Gelegenheitsjobs über Wasser zu halten.

Julian ist ein quengeliges Kind, das an der Mutter hängt und ständig die Gespräche stört. Die Mutter geht auf jede dieser Störungen ein und nimmt Julian häufig auf ihren Schoß.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen die Ekzeme eine deutliche Zunahme. Die Haut ist gerötet, rissig, an vielen Stellen entzündet und schmerzhaft berührungsempfindlich durch zahlreiche Kratzartefakte. In den nicht akut entzündeten Bereichen ist sie verdickt und lichenifiziert. Der Windelbereich ist frei.

Welche Krankheit liegt vor? Wie häufig ist diese Krankheit?
Neurodermitis oder atopisches Ekzem. Häufigkeit: 10–15 % aller Kinder bei der Einschulung sind betroffen. In Industrienationen und Großstädten kommt die Erkrankung häufiger vor.
In welchem Alter beginnt die Erkrankung meist? Wie ist der Verlauf?
Über ¾ der betroffenen Patienten erkranken im ersten Lebensjahr. In gut der Hälfte der Fälle bildet sich die Erkrankung im Erwachsenenalter zurück, aber Rückfälle sind häufig.
Welche typischen klinischen Diagnosekriterien gibt es für diese Erkrankung?
Neurodermitis:DiagnosekriterienAllgemein gebräuchlich sind die Diagnosekriterien nach Williams:
  • obligates Hauptkriterium: ausgeprägter Juckreiz

  • mindestens drei Nebenkriterien:

    • Ekzem mit typischem Verteilungsmuster (s. nächste Frage)

    • Beginn vor dem zweiten Lebensjahr

    • trockene Haut

    • bekannte Atopien in der Familie (Verwandte ersten Grades)

An welchen Stellen entsteht typischerweise das Ekzem?
MilchschorfEkzem:KinderHäufig entsteht bei Kleinkindern der sog. Milchschorf am behaarten Kopf und an den Wangen, nach dem zweiten Lebensjahr beginnt die Neurodermitis in den Beugefalten. Der Windelbereich ist typischerweise nicht betroffen. Häufig findet sich eine zweite Lidfalte unterhalb des Unterlids.
Was ist Ihnen über die Ursache dieses Ekzems bekannt?
Die Ursache ist unklar! Eine erbliche Veranlagung besteht in ca. 80 % der Fälle. Allergene oder Nahrungsmittel, gehobener sozialer Status, kleine Familien und häufiger Antibiotikagebrauch sollen das Erkrankungsrisiko erhöhen. Pathophysiologisch wird zurzeit ein Modell favorisiert, in dem eine defekte bzw. unzureichende zelluläre Immunantwort (T-Zell-System) auf der einen Seite und eine überschießende humorale Immunantwort vom Soforttyp auf der anderen Seite besteht, bei vermutlich gleichzeitigem genetischem Defekt der Lipidbarriere der Haut.
Welche auslösenden Faktoren sind Ihnen bekannt?
Starkes Schwitzen, intensiver Stress, Allergenbelastung (kontrovers diskutiert), überwiegend Nahrungsmittel mit starken Gewürzen, säurehaltige Nahrung. Im jugendlichen Alter scheinen Inhalationsallergene zu überwiegen. Direkte Hautreize, eine trockene Haut, der Kontakt mit Detergenzien, bevorzugt beim Tragen von Wolle oder Synthetikstoffen und bei Superinfektionen der Haut, bevorzugt in den Wintermonaten.
In Risikofamilien konnte gezeigt werden, dass eine viermonatige Mindeststillzeit und die frühe Einführung von Fisch in die Ernährung des Kindes einen schützenden Effekt hat. Auch die Einführung einer altersentsprechenden Beikost sollte bei Allergierisikokindern in das erste Lebensjahr vorverlegt werden. Eine möglichst frühe Konfrontation mit zahlreichen potenziellen Allergenen scheint einen protektiven Effekt zu haben.
Welche Vorstellungen haben Sie, wie Stress zu den typischen Symptomen führen kann?
Unter Stress (sympathomimetische Phase) kommt es zu einer überschießenden humoralen Immunreaktion und einer unzureichenden Reaktionsverarbeitung in der Haut mit vermehrter Ausschüttung von Entzündungsmediatoren. Dadurch entsteht eine Dermatitis. Nach dem Stress (parasympathomimetische Phase) entsteht im betroffenen Areal der Juckreiz, der zum Kratzen provoziert. Das Kratzen wird bis zum Schmerz als überlagerndem Phänomen durchgeführt. Dadurch entsteht der Circulus vitiosus auf der körperlichen Ebene, da erneut durch die offenen Wunden eine Entzündungsreaktion entsteht. Dies führt zu einem Höchstmaß an direkter Zuwendung zum Kind mit einer Verstärkungswirkung im Sinne eines sekundären Krankheitsgewinns.
Wie ist das Therapiekonzept der Lokaltherapie?
Neurodermitis:TherapieWichtiges Prinzip ist das Rückfetten in der entzündungsfreien Zeit, z. B. durch Badezusätze oder die direkte Applikation von Olivenöl etc. Häufig sind in der hochakuten Phase bei blutenden Ekzemen lokale Kortisonapplikationen erforderlich. Diese sollten jedoch nur kurzfristig angewandt werden. Bei mangelndem Ansprechen auf kortisonhaltige Externa können Tacrolismus-Externa eingesetzt werden. Des Weiteren gilt es, lokale Hautreize zu meiden, z. B. durch entsprechende Kleidung. Eine Hilfe ist schon erreichbar durch Wenden („auf links drehen“) der Kleidung, damit die Synthetiknähte bei Baumwollkleidung außen liegen.
Welche Therapieprinzipien gibt es bei der allergenreduzierten Therapie?
Die Nahrung sollte allergenarm und säurearm sein. Eine ganz restriktive Ernährung scheint jedoch nur bei einigen wenigen Kindern von Vorteil zu sein Die Umgebung sollte rauchfrei sein. Auch die entsprechende Verwendung von Raumtextilien sollte auf ein Mindestmaß beschränkt werden, um Allergene über Hausstaubmilben oder Tierhaare zu meiden. Ein dichter Bezug von Kopfkissen und Matratzen reduziert die Ausscheidungen der Hausstaubmilben.
Wie sieht das Therapiekonzept der psychischen Therapie aus?
In erster Linie besteht die Therapie in einer deutlichen Stressreduktion. Am erfolgreichsten sind klare Regeln mit einem Höchstmaß an Konsequenz, damit durch eine eindeutige Grenzziehung möglichst kein Stress beim Kind entsteht. Wichtig ist auch, dass Verstärkungen, wie Zuwendung bei Juckreiz oder blutigen Ekzemen, eher vermieden werden sollen. Im Gegenteil sollte die Zuwendung unabhängig vom Vorliegen von Symptomen erfolgen, was für die Eltern in der konsequenten Durchführung häufig schwierig ist.

Literatur

Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA)

Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA). Leitlinien. www.aga.adipositas-gesellschaft.de/index.php?id=9

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M. Berger Diabetes mellitus 2000 Urban & Fischer München

Hürter and Th, 2005

P. Hürter Th Danne Diabetes bei Kindern und Jugendlichen 6. Aufl. 2005 Springer Berlin

McDaniel et al., 1997

S. McDaniel J. Hepworth W.J. Doherty Familientherapie in der Medizin 1997 Auer Heidelberg

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (in Überprüfung)

Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (in Überprüfung): www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma/pdf/nvl_asthma_lang.pdf

Peock and Hacke, 2006

K. Peock W. Hacke Neurologie 12. Aufl. 2006 Springer Stuttgart

Rober-Koch-Institut, 2009

Rober-Koch-Institut Gesundheit und Krankheit 2009 15 Gesundheitsberichterstattung

Stricher, 1990

Stricher Handbook of Behavioral Neurobiology 1990 Plenum Publishing Corp New York

Wahn et al., 2005

U. Wahn R. Seger V. Wahn G.A. Holländer Pädiatrische Allergologie und Immunologie 4. Aufl. 2005 Urban & Fischer München

Soziokulturell vermittelte Störungen, Probleme, Übergriffe

C. Marzi

Vorbemerkung: Es lässt sich eine bemerkenswerte Veränderung in der hausärztlich-familienärztlichen Betreuung von Kindern und Jugendlichen feststellen. Lange Zeit dominierten Behandlung und Prophylaxe organischer, meist infektiöser, bisweilen akut lebensbedrohlicher Erkrankungen den Praxisalltag.

Heutzutage sind Früherkennung, Behandlung, Betreuung, Beratung bei folgenden Problemen mindestens genauso wichtig und bedeuten einen erheblichen Zeitaufwand:

  • kindliche Entwicklungsstörungen

  • psychosoziale Probleme

  • Verhaltensstörungen

  • Lernstörungen

  • Teilleistungsstörungen (z. B. Sprachentwicklungsstörungen, Hörstörungen, Sehstörungen, Störungen von Fein- und Grobmotorik, Lese-Rechtschreib-Schwäche)

  • psychiatrische Erkrankungen (Depression, affektive Störungen, Phobien, Angst-, Zwangs-, Essstörungen)

  • Präventivmedizin (Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen, Gesundheitsberatungen)

Für den Umgang mit akuten Erkrankungen kann man weitere 40 %, für die Betreuung chronisch-kranker oder behinderter Kinder die restliche Zeit veranschlagen.

Soziale Belastungsfaktoren wie elterliche Arbeitslosigkeit, Suchtkrankheiten, Trennung der Eltern, Überfluss oder Armut, Medienüberflutung, kulturelle Unterschiede, Gruppendruck, sexueller Missbrauch, körperliche Misshandlungen, aber auch Verwahrlosung, Deprivation u. a. sind Kinder krank machende Faktoren in unserer Gesellschaft.

Leistungsabfall, Adynamie

Fallbericht

LeistungsabfallAdynamieDie zwölfjährige Sabine sitzt mit ihrer Mutter zum wiederholten Mal vor Ihnen. Es soll endgültig abgeklärt werden, warum das Mädchen im vergangen Jahr stark in ihren schulischen Leistungen nachgelassen hat und warum sie seit ca. einem Jahr vermehrt über Bauchschmerzen:KinderBauchschmerzen klagt. Die Stimmung der Mutter schwankt zwischen der Sorge, Sabine könne ernsthaft erkrankt sein, und dem Verdacht, Sabine täusche die Bauchschmerzen vor, um nicht in die Schule gehen zu müssen. Die Mutter verarbeitet ihre Unsicherheit und Ratlosigkeit, indem sie zunehmend Druck auf den Hausarzt ausübt und zu weiterer Abklärung drängt.

An welche Ursachen sollten Sie differenzialdiagnostisch am ehesten denken? Begründen Sie Ihre Aussage. Bitte diskutieren Sie Für und Wider in Ihren Überlegungen.
Da Sabine keinen fassbaren Krankheitsgewinn durch ihre Bauchschmerzen zu haben scheint, im Gegenteil durch die häufigen Fehlzeiten beginnt, schulisch Nachteile einzustecken, die ihr wiederum familiären Druck einbringen, muss zunächst eine organische Ursache der Beschwerden ausgeschlossen werden. Es könnte eine chronisch-rezidivierende Appendizitis, eine Ovarialzyste, eine Adnexitis oder eine verschleppte Harnwegsinfektion vorliegen. Weniger häufig treten bei älteren Schulkindern Gastritiden, Nephro- oder Cholezystolithiasis, Yersiniosen, Wurmerkrankungen, Meckel-Divertikel, ein Morbus Crohn, eine Colitis ulcerosa, Diabetes mellitus Typ I, Porphyrie, abdominale Lymphome oder eine Splenomegalie durch hämatologische Erkrankungen wie Leukämie auf.
Lässt sich keine organische Erkrankung feststellen, liegen funktionelle Bauchbeschwerden (synonym für Reizmagen, Reizdarm, Colon irritabile, Dyspepsie und andere Begriffe) vor, die häufig durch Leistungsdruck in Schule und Familie ausgelöst werden. Es kommt auch immer wieder vor, dass Kinder unbewusst durch Somatisierung mehr Aufmerksamkeit ihrer anderweitig sehr beschäftigten Eltern auf sich ziehen wollen.
Welche abwendbar gefährlichen Verläufe sind aktiv zu erkennen oder auszuschließen?
Alle genannten Erkrankungen müssen erkannt werden, da ein Nichterkennen zu akuten oder chronischen Komplikationen führen kann. Auch das Nichterkennen einer funktionellen Erkrankung ist längerfristig wichtig, da sich die ungelöste, nicht erkannte psychische Situation teufelskreisartig verschlimmert und auch den körperlichen Allgemeinzustand weiter reduziert (Chronifizierung).
Nennen Sie einige Schwierigkeiten, die sich für einen Hausarzt in der Diagnostik funktioneller Erkrankungen ergeben.
Da funktionelle und psychosomatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter häufig sind und viele Kinder unter psychosozialen Belastungen leiden, muss der Hausarzt überaus vorsichtig sein, keiner falschen Fährte zu folgen und zu viel oder zu wenig Sekundärdiagnostik zu betreiben. Gerade hier hat der Haus- und Familienarzt die besten Chancen, da er Kind und Familie kennt, beobachtet, betreut.
Es gibt jedoch das Phänomen, dass sich psychosozial belastete Familien in dem Moment zurückziehen, in dem sie sich erkannt und durchschaut fühlen. Der Hausarzt wird evtl. gewechselt, er verliert die Einflussmöglichkeiten. Dies ist besonders gravierend und ungünstig, wenn Kindesmisshandlung/Kindesmissbrauch u. Ä. vorliegen könnten. Es muss also mit der vertrauensvollen Patienten-Arzt-Beziehung ganz vorsichtig umgegangen werden (Beziehungsmedizin).
Wie gehen Sie hausärztlich weiter diagnostisch und therapeutisch vor?
Da die Beschwerden unter symptomatischer Therapie über ein Jahr nicht verschwunden sind, die Primärdiagnostik zwar viele Erkrankungen ausgeschlossen hat, aber auch keine Klärung ergab, sollte sich die Sekundärdiagnostik sofort anschließen.

Bei der sofort durchgeführten Sonografie des Abdomens zeigt sich eine große OvarialzysteZyste:Ovar (4cm Durchmesser) mit inhomogenem Inhalt. Pankreas, Leber, Gallenwege, Gallenblase, Nieren, Milz, Uterus, Lymphknoten-Stationen und Gefäße sind unauffällig. Laborbefunde: Leukozyten 11.000/μl, CRP-Erhöhung auf 25mg/l, die übrigen Werte sind im Normbereich.

Sie überweisen Sabine zum Gynäkologen, der diesen Befund als operationsbedürftig einschätzt und Sabine ins Krankenhaus einweist. Sie wird am Folgetag laparoskopisch operiert, wobei eine große phlegmonöse Ovarialzyste rechts exstirpiert wird. Der postoperative Verlauf gestaltet sich unkompliziert. Sie wird nach kurzer Zeit entlassen und stellt sich zur Wund- und allgemeinen Nachbehandlung wieder in der Sprechstunde vor.

Was sind die hausärztlichen Aufgaben im weiteren Verlauf?
Der Hausarzt beobachtet kurzfristig, ob sowohl die direkten Operationsfolgen abklingen, als auch längerfristig, ob die Bauchschmerzen nicht mehr auftreten und die Schulprobleme wieder ins Lot kommen. Am Tag nach der Krankenhausentlassung wird eine Wundkontrolle durchgeführt, ab dem 10. Tag können die Fäden gezogen werden (wenn keine resorbierbaren Fäden benutzt wurden). Der Schulbesuch ist meist nach zwei Wochen postoperativ wieder möglich. Schulsportfähigkeit besteht meist ab der vierten postoperativen Woche. Da eine komplizierte Adnexitis bei einem zwölfjährigen Mädchen ungewöhnlich ist, muss der weitere Verlauf gut beobachtet werden.

Sabine erholt sich gut von der laparoskopischen Operation. Nach sechs Wochen stellt sie sich mit Dysurie und Pollakisurie erneut vor und wird wegen der Harnwegsinfektion antibiotisch behandelt. Auf Nachfragen berichtet die Mutter, dass Sabine weiterhin häufig Unterbauchbeschwerden beklage und immer wieder in der Schule tageweise fehle. Auf den Arzt-besuch habe sie verzichtet, da es ja „doch nichts bringe“. Auf behutsames Nachfragen, ob die Mutter mittlerweile eine eigene Idee zur Ursache der Beschwerden habe, meint diese, „es könne doch mit der Pubertät zu tun haben“, das würde auch ihr Ex-Mann immer sagen. Auf weiteres, ruhiges Nachfragen stellt sich heraus, dass Sabine nach den Besuchswochenenden bei ihrem Vater oft traurig, ernst und unzugänglich sei. Sabine selbst reagiert, auf ihren Vater angesprochen, abweisend und aufgeregt. Im weiteren Verlauf wird das Jugendamt eingeschaltet, juristisch wird der Kontakt zum Vater unterbunden, da sich der V.a. Sexueller Missbrauchsexuelle Übergriffe durch den Vater erhärtet. Sabine stabilisiert sich nach jahrelanger Psychotherapie.

Verhaltensauffälligkeiten

Fallbericht

Verhaltensauffälligkeiten, KinderEine Mutter kommt mit ihren beiden Söhnen (Martin, 7 Jahre, und Hans, 11 Jahre) in Ihre Praxis, da sich Hans zum wiederholten Mal eine Schädelprellung mit deutlicher Schürfwunde an der linken Schläfe zugezogen habe. Mitschüler hätten ihn auf dem Schulhof gestoßen, und er sei gefallen. Die Mutter möchte nun ein ärztliches Attest.

Die Familie, die vor einem Jahr zugezogen ist, ist Ihnen durch mehrere Besuche in Ihrer Praxis bekannt. Sie wissen, dass Martin den Schulwechsel gut weggesteckt hat, Hans aber immer noch große Probleme in seiner neuen Klasse hat. Hans ist ein dünner, großer, blasser Junge, der schon mehrfach wegen einer obstruktiven Bronchitis bei Ihnen war.

Die Mutter erklärt Ihnen zum wiederholten Mal wild gestikulierend und lautstark, dass ihr Sohn ständig gehänselt würde, die Lehrerin – und überhaupt alle Lehrer an der Realschule – ungerecht seien, weshalb sie ihnen schon mehrfach „gehörig den Marsch geblasen hätte“. Eigentlich habe sie ja keine Zeit, sich zu ärgern und auch noch zum Arzt zu gehen, da sie nach dem Umzug einen Kiosk übernommen habe. Während des Gesprächs nehmen die beiden Jungen lautstark und unbeeindruckt von den Schimpftiraden ihrer Mutter Ihr Sprechzimmer auseinander und inspizieren den Inhalt Ihres Mülleimers. Sowohl die Mutter als auch die Kinder sind von Konsultation zu Konsultation verhaltensauffälliger geworden.

Wie gehen Sie hausärztlich mit diesem Fall um?
Die Untersuchung, Behandlung und Dokumentation der Schädelprellung mit Schürfwunde bei bestehendem Tetanusschutz ist offensichtlich die Nebensache.
Es handelt sich um eine psychosoziale Konfliktlage ohne erkennbare Selbstregulation. Bei dem Kind besteht der Verdacht auf eine Verhaltensstörung, ausgelöst durch familiäre Faktoren bei einer überforderten, nervösen, selbstbezogenen Mutter und erkennbaren erzieherischen Defiziten. Es müssen regelmäßige stützende Gespräche mit Kind(ern) und Mutter über mögliche psychomentale Störungsfaktoren geführt werden (s. u.). Evtl. muss das Kind einem Schulpsychologen oder Kinder- und Jugendpsychiater vorgestellt werden.
Nennen Sie einige typische Symptome, die Sie als Indikatoren psychischer oder psychosozialer Störungen erkennen sollten.
Unruhe, Daumenlutschen, Nägelkauen, Tics, Phobien, Zwänge, Schlafstörungen, Schulverweigerung, Bettnässen, Essstörungen, Aggressivität, Drogenkonsum, Delinquenz. Aufmerksam werden sollte man bei rezidivierenden, dramatisch vorgetragenen Schilderungen über nosologisch nicht zusammenhängende Beschwerdebilder. Die Körpersprachen von Kind und Eltern belegen bisweilen die drohende Dekompensation oder gar den Kontrollverlust. Bei übermäßig klagenden Müttern (seltener Vätern) muss auch an das Münchhausen-Stellvertreter-Syndrom Münchhausen-Stellvertreter-Syndromgedacht werden, bei dem psychisch kranke Mütter ihre Kinder manipulativ krank machen (aktiv oder mit Worten). Hier nimmt das Kind Schaden durch viele unnötige diagnostische und therapeutische Maßnahmen.
Was wissen Sie über die Prognose von Aufmerksamkeitsdefizit-Syndromen?
Aufmerksamkeitsdefizit-SyndromAufmerksamkeitsdefizit-Syndrome mit oder ohne die genannten Symptome haben eine schlechte Prognose, wenn die Erkrankung nicht bald erkannt und psychologisch, psychiatrisch und medikamentös behandelt wird.
Wie sieht die hausärztliche Therapie aus?
Explorative Gespräche mit dem Kind und den Erziehungsberechtigten müssen die chronologische Entwicklung der Verhaltensstörung aufdecken, um evtl. Auslösefaktoren zu erkennen (z. B. Geburt eines Geschwisterkindes, Trennung der Eltern, neuer Partner der Mutter, Missbrauch, Schulwechsel, Tod eines Elternteils oder anderer Familienangehöriger). Als Koordinator der Therapie sorgt der Hausarzt für eine baldige Zusammenarbeit mit einem Kinder- und Jugendpsychologen oder -psychiater. Je nach Fortbildung des Hausarztes kann er im Rahmen der Fachkunde „Psychosomatische Grundversorgung“ selbst stützende therapeutische Gespräche und auch Entspannungstechniken durchführen. Die Zusatzbezeichnung „Psychotherapie“ ermöglicht dem Hausarzt auch eigene systemische, verhaltenstherapeutische oder tiefenpsychologische Maßnahmen.
Psychotherapie:KinderSehr häufig muss nicht nur das Kind, sondern die ganze Familie über Monate oder Jahre hinweg psychotherapeutisch betreut werden. Aber schon regelmäßige lösende, klärende, stützende, empathische Gespräche ohne psychotherapeutischen Anspruch helfen den betroffenen Kindern und Familien, die Phase der Instabilität besser zu überstehen (Beziehungsmedizin).
Wie therapieren Sie Aufmerksamkeitsdefizit-Probleme mit Hyperkinesie?
Beim hyperkinetischen Syndrom Syndrom:hyperkinetischesHyperkinetisches Syndromhat sich die medikamentöse Therapie mit dem Stimulanz Methylphenidat Methylphenidat(Ritalin®) oder dem Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Atomoxetin (Strattera®) bewährt, jedoch nur in Kombination mit Psychotherapie bzw. Psychotherapie:ADHSVerhaltenstherapie. Die Medikamente heilen nicht, sondern lindern die Unruhe, damit das Kind der Verhaltenstherapie besser zugänglich ist und im Alltag (Schule!) wieder Fuß fassen kann. Wichtige Ziele der Psychotherapie sind Verbesserung der Selbststeuerung, Training sozialer Kompetenz, Stabilisierung der emotionalen Befindlichkeit, verträglicheres Kontaktverhalten sowie Steigerung des Selbstwertgefühls durch Erfolgserlebnisse.
Es ist eine Langzeitbehandlung nötig. Unter der Methylphenidat-Therapie müssen Größenwachstum, EKG und Leberwerte sowie das Blutbild regelmäßig kontrolliert werden.

Sie führen mit der Mutter und ihrem älteren Sohn etliche Gespräche bei kleineren und größeren Anlässen und haben das Gefühl, Sie könnten alleine durch Ihre gute Beziehung Verständnis und Introspektion bei der Mutter bewirken, um beide für eine Psychotherapie zu motivieren. Dann verschwindet die Familie ganz plötzlich ohne Ankündigung aus Ihrem Einflussbereich. Sie sind ihnen wohl viel zu nahegekommen. Ca. zwei Jahre später, Hans ist nun 13 Jahre alt, erscheinen Mutter und Sohn wieder in der Praxis und bitten um Hilfe. Hans ist mittlerweile in der Hauptschule gelandet, körperlich in schlechtem Allgemeinzustand. Unruhe, Konzentrationsstörungen und aggressive Ausbrüche machen ihn zum Außenseiter und Schulversager. Die Mutter hat ihren Kiosk aufgegeben, weil sie es nicht mehr schaffte, Familie und Kiosk unter einen Hut zu bringen. Sie habe viel nachgedacht und sei nun doch mit einer Psychotherapie für beide einverstanden. Leider verstreichen drei Monate, bis Sie geeignete Therapeuten in Ihrer Region finden; Hans wird neben der Verhaltenstherapie auf Methylphenidat eingestellt. Nach einem weiteren Jahr geht es Hans wesentlich besser. Er muss die Schule nicht verlassen und zeigt bessere Leistungen, kommt sozial wesentlich besser zurecht. Auch der Zustand der Mutter hat sich fühlbar stabilisiert. Der hausärztliche Einsatz zuvor hatte sich doch gelohnt.

Zustände nach traumatischen Erlebnissen

Fallbericht

Jan, 13 Jahre, sitzt kleinlaut und verstimmt vor Ihnen. Er ist in Begleitung seiner Mutter, die sorgenvoll, ratlos und verunsichert ist. Jan fällt durch zunehmende Aggressivität, Antriebsüberschuss, Distanzlosigkeit, planlose Umtriebigkeit, übersteigertes Selbstwertgefühl, überhöhte Selbsteinschätzung bis hin zur Delinquenz auf. Er wurde beim „Kiffen“ ertappt. Dass er raucht, akzeptiert seine Mutter mittlerweile stillschweigend. Er ist der Anführer einer Clique Gleichaltriger, die ihn wegen seines Wagemuts bewundern. Jetzt möchte die Mutter einen regelmäßigen „Drogentest“ machen lassen, um Jan besser kontrollieren zu können. Jan habe in den letzten Wochen wiederholt impulsiv mit Selbstmord gedroht, was sie sich nur mit Drogenkonsum erklären könne.

Aus der erlebten Anamnese wissen Sie, dass Jan seinen Vater mit fünf Jahren unerwartet verloren hat. Der Vater war nach einem Myokardinfarkt beim morgendlichen Training mit seinem Rennrad gestürzt. Jan und sein älterer Bruder hatten seinen leblosen Körper nach langer Suche am Wegrand gefunden. Jan und seine Mutter waren danach über Jahre auffallend ruhig und beherrscht geblieben. Bis Jan anfing, wiederholt in tollkühnem Übermut beim Skaten, Radfahren, Raufen zu verunglücken. Seine Mutter berichtet, sie habe mit Jan nie über den Tod seines Vaters sprechen können, und Jan habe auch nie gefragt. Die regelmäßigen Kontakte und körperlichen Untersuchungen, auch im Rahmen von Vorsorge und Impfungen, lassen eine organische Ursache seiner Verhaltensauffälligkeiten sehr unwahrscheinlich erscheinen. Rein organisch ist das Kind fit und vital.

Würden Sie organdiagnostische Maßnahmen einleiten? Begründen Sie Ihre Aussage.
Nein. Eine erneute Organdiagnostik würde einer falschen Fährte folgen.
Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es scheint sich am ehesten um eine posttraumatische Belastungsreaktion mit Belastungsreaktion:posttraumatischeemotionaler Symptomatik und Schwierigkeiten, Gefühle wahrzunehmen und zu äußern, zu handeln.
An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?
An eine Anpassungsstörung, affektive Störung, Persönlichkeitsstörung oder eine manische Phase einer bipolaren Depression muss gedacht werden. Hier bestehen auch fließende Übergänge.
Bei Kindern beträgt die Häufigkeit schwerer affektiver Störungen (Depressionen, Manien) 3 %, für Jugendliche schwanken die Angaben zwischen 0,4 % und 25 % (GBE-Bund 2010).
Ca. 20–40 % der Jugendlichen mit schwerer Depression entwickeln trotz Therapie innerhalb von fünf Jahren eine bipolare Störung.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie? Begründen Sie Ihre Aussage.
Da bei schwerer psychischer Auffälligkeit Delinquenz und Suizidalität drohen, muss akut eine weitergehende Selbst- und Fremdgefährdung verhindert werden.
Eine stationäre Behandlung, am besten in einer kinder- und jugendpsychiatrischen Abteilung, ist notwendig. Um beider Kooperation zu sichern, sollte sowohl der Mutter als auch dem Patienten klargemacht werden, warum eine solche intensive Maßnahme erforderlich ist. Dies muss in einem ausführlichen und verständlichen Gespräch erfolgen. Der Hausarzt muss dabei sein ganzes Gewicht im Rahmen der Beziehungsmedizin einbringen.
Wie verfahren Sie in weniger gravierenden Fällen?
In weniger gravierenden Fällen sollten möglichst umgehend eine ambulante Psychotherapie und eine Erziehungsberatung veranlasst werden. Hier ist die psychosomatische Grundversorgung durch den Hausarzt alleine sicher zu schwach, aber in Kombination mit spezialistischer Therapie eine gute Ergänzung.
Neben der Verhaltens-/Psychotherapie müssen bei gesicherten psychiatrischen Diagnosen meist Medikamente eingesetzt werden (Antidepressiva, wie selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, Neuroleptika, Sedativa). Persönlichkeitsstörungen sind Medikamenten nicht, gelegentlich aber sozialem Training zugänglich.
Worin liegt die Aufgabe des Hausarztes beim Umgang mit psychisch gestörten jungen Patienten?
Die Aufgabe des Hausarztes liegt in Früherkennung und Langzeitbetreuung psychisch gestörter junger Patienten, Stützung und Beratung der belasteten Familien und Überweisung an bzw. Konsultation von spezialisierten Zentren, wenn nötig (Koordinationsfunktion). Sozialmedizinische Aufgaben des Hausarztes für seine psychisch kranken jungen Patienten sind Beratung zur Berufswahl, genetische Beratung, Antrag auf Minderung der Erwerbsfähigkeit beim Versorgungsamt bzw. auf Rente.

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