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B978-3-437-23325-8.00026-9

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Gefahrenpotenzial und Vorgehen bei Fieber unklarer Fieber unklarer UrsacheUrsache

Thorax-Röntgenbild eines neunjährigen Mädchens mit Status febrilis seit drei Tagen

Ruhe-EKG

Red Flags für das Vorliegen von dringendem RadikulopathieNeuropathieKaudasyndromHandlungsbedarf

Tab. 26.1
Fraktur Tumor Infektion Radikulopathien/Neuropathien
  • schwerwiegendes Trauma, z.B. durch Autounfall oder Sturz aus größerer Höhe, Sportunfall

  • Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potenziellen Osteoporose-Patienten

  • systemische Steroidtherapie

  • höheres Alter

  • Tumorleiden in der Vorgeschichte

  • allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit

  • Schmerz, der in Rückenlage zunimmt

  • starker nächtlicher Schmerz

  • allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit

  • durchgemachte bakterielle Infektion

  • i. v.-Drogenabusus

  • Immunsuppression

  • konsumierende Grunderkrankungen

  • kürzlich zurückliegende (Infiltrations-) Behandlungen an der Wirbelsäule

  • starker nächtlicher Schmerz

  • straßenförmig in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühle oder Kribbelparästhesien im Schmerzausbreitungsgebiet oder Schwächegefühl

  • Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Urinverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz, Gefühlsstörung perianal/perineal

  • ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität

  • Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod)

Notfallmanagement

K. Weckbecker

D. Jobst

  • 26.1

    Merkmale des hausärztlichen Not- und Bereitschaftsdiensts690

  • 26.2

    Organisationsform der Notfallversorgung690

  • 26.3

    Notfallausstattung691

  • 26.4

    Dringlichkeit von Hausbesuchen, Telefonberatung692

  • 26.5

    Schnittstelle zur stationären Versorgung694

  • 26.6

    Schnittstelle zum Notarztsystem697

  • 26.7

    Grenzbereiche: Lebensgefahr, Tod, Opiatsucht698

Merkmale des hausärztlichen Not- und Bereitschaftsdiensts

Notdienst, hausärztlicherBereitschaftsdienstDie Tätigkeitsmerkmale im Notdienst (auch Bereitschafts- oder Fahrdienst genannt) sind bestimmt durch die Organisationsform. Dabei ist der Arzt meist auf sich allein gestellt. Häufig arbeitet er Tag und Nacht unter Zeitdruck, da mehrere Notfälle zeitnah auftreten können. Im hausärztlichen Notdienst liegen zwar seltener lebensbedrohliche Situationen vor; typisch sind allerdings dringlich behandlungsbedürftige Beschwerden und Erkrankungen. Häufig sind Angst und Unsicherheit der Betroffenen die Ursache für ihre dringliche Bitte um Hilfe. Trotz hoher Sorgfaltspflicht und Verantwortung müssen rasche Entscheidungen getroffen und Prioritäten gesetzt werden. In komplexen Situationen gibt ein strukturiertes Vorgehen, am besten nach Leitlinien und Standards, eine gewisse Sicherheit (Fallbericht).
Neben der notdienstlichen besitzt der vertragsärztliche (synonym kassenärztliche) Notdienst auch die Funktion einer kontinuierlichen Patientenversorgung („Bereitschafts“-Dienst). Beispielsweise sollen Verbandswechsel, Infusionen oder termingerechte Injektionen auch außerhalb der Öffnungszeiten niedergelassener Ärzte durchgeführt werden; Fragen zur Arzneieinnahme müssen beantwortet, beim Übergang vom Krankenhaus in den häuslichen Bereich soll geholfen werden. Dieser Versorgungsaspekt führt an Mittwoch- und Freitagnachmittagen, an Samstagen sowie an Sonn- und Feiertagen zur starken Inanspruchnahme der vertragsärztlichen Bereitschaftsdienste.

Akut lebensbedrohliche Situationen sind dem notärztlichen Rettungsdienst vorbehalten. Die Leitstellen sind für die Zuteilung und Veranlassung der unterschiedlichen ärztlichen Aufgaben durch die Patienten-Notrufe geschult. Die Tätigkeit als Notarzt ist an die Fachkunde Rettungsmedizin gebunden. Der Notarzt verfügt über mehrere nach DIN standardisierte Notarztkoffer. Das Team aus Notarzt und Rettungssanitäter sucht meist im Rendezvous-System mit dem Rettungswagen und seiner Besatzung den Einsatzort auf.

Organisationsform der Notfallversorgung

Die Organisationsformen im hausärztlichen Bereitschaftsdienst haben sich verändert. Immer mehr Dienstbezirke werden durch zentrale Notfallpraxen versorgt, oft an Krankenhäuser angegliedert. Diese Praxen lösen meist mit einem in der Notfallpraxis fest stationierten „Sitzdienst“ und einem mobilen „Fahrdienst“ die bisher aus der eigenen Praxis heraus notdienstlich tätigen niedergelassenen Ärzte ab. 2012 wurde bundesweit die einheitliche Rufnummer 116117 für den Notdienst eingeführt.
Alle kassenärztlich oder privat niedergelassenen Ärzte müssen grundsätzlich am BereitschaftsdienstBereitschaftsdienst teilnehmen. Befreit sind lediglich Facharztgruppen, die für ihren Fachbereich in der Region einen eigenen Bereitschaftsdienst anbieten, wie HNO-Ärzte, Pädiater und Augenärzte. Die Befreiungsregelungen werden regional unterschiedlich gehandhabt. Zusätzlich gibt es vor allem in den Städten privatärztliche Notdienste, sodass parallele Notfallversorgungsstrukturen existieren.
Der von der lokalen Ärztekammer zum Bereitschaftsdienst eingeteilte Arzt kann sich jedoch vertreten lassen. Der Vertreter muss bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei der Ärztekammer registriert werden. Je nach regionaler Regelung braucht der Bereitschaftsdienst-Vertreter kein Facharzt zu sein, sondern muss lediglich entsprechende klinische Tätigkeiten und Erfahrung nachweisen („Facharztstandard“).
Welche Vorteile hat die Einrichtung von Notfallpraxen?
NotfallpraxisZentrale Notdienstpraxen versorgen relativ große Dienstbezirke ab ca. 50.000 Einwohner. Durch die Zusammenlegung mehrerer Notdienstbezirke zu einem Notdienstpraxisbezirk sinkt die Anzahl der Dienste für die in diesem Bereich tätigen Ärzte. Der Anschluss eines ländlichen Dienstbezirks an eine Notdienstpraxis kann z. B. die Dienstbelastung von Hausärzten in ländlichen Gebieten massiv reduzieren und somit die ärztliche Arbeit auf dem Land attraktiver machen. Der in der Notdienstpraxis tätige Dienstarzt wird stark in Anspruch genommen und erwirtschaftet mehr Umsatz als die vorher auf kleinere Bezirke verteilten Dienstärzte.

Notfallausstattung

Welche Ausrüstung im Bereitschaftsdienst halten Sie für sinnvoll?
Bereitschaftsdienst:AusrüstungIm Gegensatz zum notärztlichen Rettungsdienst gibt es keine einheitliche Ausrüstung im Bereitschaftsdienst. Ärzte stellen eine Ausrüstung zusammen, die den Erfordernissen entspricht und in eine Tasche/einen Arztkoffer passt. Die therapeutischen Möglichkeiten sind daher eher beschränkt. Bewährt hat sich das Mitführen eines zusätzlichen Notfallkoffers nach DIN aus dem Rettungswesen. So ist die Versorgung lebensgefährlicher Zustände bis zum Eintreffen des Notarztes und des Rettungswagens gesichert. Darüber hinaus ist die Ausstattung an die regionalen Erfordernisse anzupassen. In einem Dienstbezirk mit chirurgischem Krankenhaus sind Wunden selten zu versorgen. Hingegen kann dies im ländlichen Gebiet einen erheblichen Teil der Arbeit im Dienst ausmachen. Es kann außerdem hilfreich sein, wenn der Bereitschaftsarzt Blasen-Dauerkatheter, Katheter-Gel, eine Blasenspritze und sterile Handschuhe mitführt, auch wenn diese Hilfsmittel zur Anlage eins Blasenkatheters selten benötigt werden (Fallbericht s. Kap. 26.5).
Neben den intravenösen Applikationsformen aller Medikamente zur Therapie akuter Erkrankungen gehört auch eine Auswahl oraler Darreichungsformen in die Bereitschaftstasche (Diazepam-Tropfen, MCP, Paracetamol, Diclofenac/Ibuprofen, sublinguales Nitrat, Prednisolon u. a. m.). Eine Mappe mit Formularen (Krankenhaus-Einweisung, Rezepte, Krankentransportschein, Visitenkarten, Todesbescheinigung) ist unverzichtbar – ebenso der aktuelle Dienstplan der örtlichen Apotheke. Die Erreichbarkeit der Dienstapotheke ist im ärztlichen Bereitschaftsdienst besonders wichtig!

Fallbericht

Im Bereitschaftsdienst werden Sie zu einem 72-jährigen Mann mit Schulterschmerzen gerufen. Der stark übergewichtige Patient berichtet, dass er die linke Schulter seit Wochen nicht mehr richtig heben könne, nachdem er in der Nacht mit einem Türrahmen kollidiert sei. In den letzten Wochen habe der Hausarzt Infusionen gegeben. Er könne nicht sagen, welche Art von Infusionen er erhielt. Unter der Therapie hätten sich die Beschwerden gebessert. Jetzt am Wochenende habe er daher keine Schmerzmedikamente im Haus. Er wohne 10 km von der Dienstapotheke entfernt und habe aufgrund einer starken Sehverschlechterung seinen Führerschein abgegeben. Die Nacht zu Samstag sei schrecklich gewesen. Schmerzen oder Beschwerden vom Herzen verneint der Mann: Ein Vorhofflimmern werde mit Phenprocoumon (Marcumar®) behandelt, gibt er an. In der Untersuchung sehen Sie eine nicht nur schmerzbedingt, sondern auch muskulär eingeschränkte Beweglichkeit der linken Schulter ohne wesentliche Schwellung und mit einem Hauthämatom an der Prellmarke. Sie äußern den Verdacht auf eine Rotatorenmanschetten-Verletzung.

Wie gehen Sie vor?
Der Patient benötigt eine SchmerztherapieSchmerztherapie. Entscheidend ist, dass der Dienstarzt entsprechende Präparate in der Notfalltasche mitführt, da der Mann in dieser Nacht keine Möglichkeit hat, Medikamente zu besorgen. Man rezeptiert z. B. Naproxen 3 × täglich 250 mg und versorgt den Patienten mit Tabletten aus dem mitgebrachten Bestand. Intramuskuläre Schmerzmittelinjektionen sind bei einer Phenprocoumon-Behandlung kontraindiziert und wegen der vorgeschriebenen langen Überwachungszeit sowie der Gefahr eines Spritzenabszesses obsolet. Intravenöse Gaben sind ebenfalls nicht angezeigt, da der Patient die Therapie nach Abklingen der Wirkung nicht eigenständig fortsetzen könnte.

Dringlichkeit von Hausbesuchen, Telefonberatung

Für die folgenden Beispielfälle wird angenommen, dass Sie vom Ort des ärztlichen Bereitschaftsdienstes, z. B. von Ihrer Praxis oder von einer Notdienstpraxis aus, Ihre Entscheidungen treffen und auch von dort aus TelefonberatungHausbesucheHausbesuche tätigen.

Fallbericht

Im kassenärztlichen Bereitschaftsdienst werden Sie zu einer 48-jährigen, Ihnen unbekannten Patientin gerufen, die sich nach dem Anheben des Sofas „nicht mehr bewegen kann“. Die Freundin der Patientin bittet um einen sofortigen Hausbesuch.

An welchen abwendbar gefährlichen Verlauf (nach Braun) müssen Sie in diesem Fallbeispiel denken?
Am wahrscheinlichsten ist ein akuter LumbagoKreuzschmerzen:akuteKreuzschmerz mit Blockade (= akute Lumbago, akute Lumbalgie, lower back pain), zumal eine unmittelbare, plausible Ursache mitgeteilt wird. Das Vorliegen einer gefährlichen Erkrankung ist in diesem Alter eher selten. Zu denken wäre an eine Fraktur im Bereich der Wirbelsäule, Tumoren, eine Infektion oder Radikulopathien.
Wie klären Sie die Frage, ob ein abwendbar gefährlicher Verlauf vorliegt?
Bei einer bisher gesunden Frau liegt im hausärztlichen Bereich die Wahrscheinlichkeit einer gefährlichen Ursache des Rückenschmerzes unter 1 %. Am Telefon kann eine entsprechende Teilanamnese erhoben werden.
Warnsignale für das Vorliegen einer Ursache mit dringendem Handlungsbedarf werden auch als „Red Flag“ bezeichnet. Entsprechend der „Nationalen VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerzen“ (2015) sind bestimmte „Red Flags“ in der Anamnese zu berücksichtigen (Tab. 26.1).

Sie sprechen telefonisch mit der Patientin. Sie habe keine Gefühlsstörungen oder Lähmungen, aber seit einer Stunde starke Schmerzen „im Kreuz“ mit Ausstrahlung in das Gesäß. Sie befinde sich mitten im Umzug und sei gerade erst im neuen Haus angekommen. Jetzt liege sie zwischen den Umzugskisten vor dem Sofa. Außer den fürchterlichen Schmerzen sei sie gesund, aber sehr verzweifelt.

Wie gehen Sie weiter vor? Warum liegt ein hausärztlicher Notfall vor?
Aus der Fallbeschreibung ergibt sich auch bei Ihren gezielten Fragen kein Hinweis auf eine akute Gefährdung. Unabhängig von dieser Einordnung aus Sicht des Arztes ist die Situation für die Patientin schmerzhaft und subjektiv bedrohlich; zudem entbindet die Telefonanamnese Sie nicht von der persönlichen Inaugenscheinnahme und Untersuchung!
Sie suchen also die Patientin auf und finden die Situation wie geschildert vor. Nach ergänzender Anamnese und Untersuchung wird der Beratungsanlass als Bild einer akuten Lumbalgie klassifiziert. Eine orale Therapie, z. B. mit Paracetamol oder einem oralen NSAR, wird eingeleitet. Auch lokale subkutane Quaddeln mit Lokalanästhetika scheinen hilfreich zu sein. Zusätzlich sollte die Patientin über die prinzipielle Harmlosigkeit des Krankheitsbilds und über Allgemeinmaßnahmen informiert werden: Wärme, bequeme Lagerung, vorsichtige Bewegungen mit Unterstützung. Bei fehlender Besserung und besonders beim Auftreten von Lähmungen oder Störungen bei der Ausscheidung soll sich die Patientin wieder melden, bei Restbeschwerden nach drei Tagen erneut ärztlich vorstellen.
Welche Schlüsse hätten Sie gezogen, wenn Sie beim Eintreffen in der Wohnung die Rückenschmerz-Patientin eingenässt vorgefunden hätten – die Patientin selbst hatte den Urinabgang nicht bemerkt?
  • Red Flag: Die Notfallsituation ist nun sehr dringlich, da es vermutlich zu einer Nervenkompression mit neurologischen Ausfällen gekommen ist.

  • Ein Notfalltransport in eine Neurochirurgie oder eine Unfallchirurgie muss unverzüglich organisiert werden, da eine dauerhafte Lähmung der Kontinenzfunktionen droht.

Fazit: Die Situation kann sich vor Ort anders darstellen als zuvor angenommen und sich auch kurzfristig zum Schlechteren geändert haben. Am Telefon ist nicht alles zu klären!

Die Patientin ruft nach drei Tagen in der Praxis an und berichtet, sie sei beschwerdefrei und sehr dankbar. Jahre später berichtet diese Patientin vor einem PJ-Studenten in der Praxis: „Der Doktor hat mir einmal in großer Not geholfen. So habe ich einen Hausarzt am neuen Wohnort gefunden!“ Die Wahrnehmung der subjektiven Dringlichkeit – unabhängig von der Risikobeurteilung auf der Grundlage von Red Flags oder Leitlinien – ist ein wichtiger Aspekt des hausärztlichen Notdienstes. Sie kann gelegentlich die Basis einer langjährigen Patienten-Hausarzt-Beziehung sein.

Fallbericht

Im Bereitschaftsdienst bittet eine 24-jährige Patientin um ihren Hausbesuch wegen Schmerzen beim Wasserlassen seit einem Tag. Auf Nachfrage gibt sie an, sie habe auch Fieber.

Führen Sie den angeforderten Hausbesuch durch?
Hausbesuche sind zeitintensiv und verzögern die Versorgung nachfolgender Patienten. Zudem ist die Diagnostik in der (Notfall-)Praxis wesentlich besser und einfacher durchzuführen. Mit diesen Argumenten gelingt es in der Regel, die Patienten zum Aufsuchen der Praxis zu motivieren. Auch die Tatsache, dass der Patient kein Fahrzeug oder keinen Fahrer zur Verfügung hat, bedingt nicht per se einen Hausbesuch. Die Fahrt mit einem Taxi zur Praxis ist eine prinzipiell mögliche Alternative. Wenn der Patient dies jedoch ablehnt, muss sich der Bereitschaftsdienst im Zweifel und bei klarer Aufforderung zum Hausbesuch immer persönlich von der Situation überzeugen.

Die Patientin wird vom Freund in die Praxis gebracht. Im Spontanurin weisen Sie mit einem Streifentest Nitrit, Erythrozyten und Leukozyten sowie Eiweiß nach. Die sublingual gemessene Temperatur beträgt 39,5°C. Ein Klopfschmerz besteht über dem linken Nierenlager.

Wie gehen Sie weiter vor?
Bei einem HarnwegsinfektHarnwegsinfekt mit Klopfschmerzen über dem Nierenlager ist eine weitere Diagnostik sinnvoll, aber nicht dringlich. Eine ambulante Ultraschalluntersuchung kann unmittelbar durchgeführt oder später nachgeholt werden. Die Urinprobe wird asserviert und wenn möglich mit Bebrütungsmedien inkubiert. Sie verordnen eine antibiotische Therapie unter der Vorstellung einer ZystitisZystitis mit beginnender PyelonephritisPyelonephritis (AWMF-Leitlinie „Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen“, 2010). Die Patientin ist zunächst nicht arbeitsfähig und sollte sich zu Wochenbeginn bzw. so bald wie sinnvoll und nötig bei ihrem Hausarzt vorstellen.

Schnittstelle zur stationären Versorgung

Schnittstelle:Versorgung, stationäre

Fallbericht

Als Bereitschaftsdienst werden Sie zu einem sieben Jahre alten Jungen gerufen. Die Mutter berichtet, dass der Junge seit zwei Tagen fiebere. Initial habe er über Schmerzen im rechten Unterbauch geklagt. Einmalig habe er Durchfall gehabt, aber kein Erbrechen. Der Appetit sei vermindert.

Was untersuchen Sie?
Fiebernde Kinder mit Bauchschmerzen erfordern immer eine Untersuchung des gesamten Körpers, da differenzialdiagnostisch z. B. auch eine Pneumonie oder eine Otitis infrage kommen. Bei der Untersuchung des Abdomens muss vor allem nach Hinweisen auf eine AppendizitisAppendizitis gefahndet werden (Druckpunkte Lanz und McBurney, Rovsing-Zeichen, Psoas-Zeichen, Loslass-Schmerz im rechten Unterbauch und auch auf der Gegenseite [Blumberg-Zeichen], Temperaturdifferenz rektal/axillär, Proteinurie).
Zur Diagnostik kann auch der international geläufige Alvarado-Alvarado-ScoreScore genutzt werden, in den folgende Punkte einfließen (Punktescore in runden Klammern):
  • Anamnese: Schmerz im rechten Unterbauch (1), Übelkeit/Erbrechen (1), Appetitlosigkeit (1)

  • Untersuchung: Abwehrspannung rechter Unterbauch (2), Loslass-Schmerz rechter Unterbauch (1), erhöhte Temperatur (1)

  • Labor: Leukozytose (2), leukozytäre Linksverschiebung (1)

Bei einem Score > 9 ist die Appendizitis sehr wahrscheinlich, bei einem Score von 7–8 wahrscheinlich, bei einem Score von 5–6 möglich, unterhalb von 5 unwahrscheinlich.

Der Junge wirkt krank und ausgetrocknet. Paraumbilikal tasten Sie eine fragliche Resistenz, der Bauch ist gespannt. Die Temperatur beträgt rektal 39°C und axillär 38°C. Der Ganzkörperstatus ist ansonsten unauffällig.

Wie gehen Sie weiter vor?
Nach den Parametern des Alvarado-Scores ist im Beispielfall bereits ohne Bestimmung des Blutbilds eine Appendizitis möglich. Zur Erhärtung der Diagnose wären die Bestimmung des Blutbilds und der Entzündungsparameter sowie eine Urindiagnostik notwendig. Da das Blutbild im Notdienst in der Regel nicht untersucht werden kann, besteht die Indikation zur Einweisung. Die Verschiebung der Blutabnahme in die regulären Praxisöffnungszeiten wäre in diesem Fall ein Behandlungsfehler.

In der chirurgischen Ambulanz werden im Blutbild eine Leukozytose mit 19.900 Leukozyten und eine Linksverschiebung festgestellt. In der Sonografie des Abdomens besteht der dringende Verdacht auf freie Flüssigkeit, sodass eine diagnostische Laparoskopie durchgeführt wird. Intraoperativ zeigt sich eine Appendizitis, was sich im pathologischen Befund bestätigt.

Fallbericht

Sie werden zu einer 80-jährigen Patientin mit Z. n. Schlaganfall ins Pflegeheim gerufen. Die Altenpflegerin ist alarmiert, weil der Urin der Frau gerötet sei. Seit sechs Stunden sei kein Urin mehr abgeflossen. Vor drei Stunden seien Schüttelfröste und nachfolgend Fieber bis 39,5 °C aufgetreten. Paracetamol hätte initial gut geholfen, dann sei das Fieber wiedergekommen. Die Patientin sei unruhig.

Nach dem Eintreffen stellen Sie fest, dass die Patientin bettlägerig und mit einer PEG-Ernährungssonde sowie einem Blasenkatheter versorgt ist.

Der Inhalt des Urinbeutels ist rot. Die Patientin ist unruhig, stöhnt und reagiert auf Druck im Unterbauch und auf die Palpation des rechten Nierenlagers mit Abwehrreaktionen. Im Unterbauch tasten Sie einen großen, glatten Tumor. Die nächste urologische Abteilung liegt eine Autostunde entfernt.

Welches Krankheitsbild verursacht die Rotfärbung des Urins?
Eine hämorrhagische Zystitis:hämorrhagischeZystitis ist bei Heimpatienten mit transurethralem Katheter recht häufig, insbesondere, wenn der Abfluss behindert ist. Eine aufsteigende Infektion würde das Fieber und den Druckschmerz im rechten Nierenlager erklären. Auch eine Verletzung der Blasenschleimhaut z. B. beim Katheterwechsel oder bei der Pflege kann eine Blutung auslösen. Da bei der Patientin aber die weniger infektionsanfällige transkutane Ableitung liegt, müssen auch Tumore in Niere oder Blase als Blutungsquelle in Betracht gezogen werden. Auch Thrombozytenaggregationshemmer können eine HämaturieHämaturie begünstigen.
Ist der Blutverlust vital bedrohlich?
Die Abschätzung des Blutverlusts ist schwierig. Klinische Zeichen einer massiven Anämie:klinische ZeichenAnämie sind blasse Konjunktiven, anämische Haut- und Nagelbettfarbe sowie eine Hypotonie bei Tachykardie.
Was bedingt die fehlende Ausscheidung? Was ist zu befürchten?
In erster Linie ist an eine Verlegung des Katheters zu denken. Bei einer starken Harnverhaltung ist die überfüllte Blase als druckdolenter, glatter Tumor im Unterbauch tastbar. Ein länger bestehender Harnstau kann ein akutes Nierenversagen verursachen. Als abwendbar gefährlicher Verlauf muss eine Urosepsis befürchtet werden, die ein häufiger Einweisungsgrund bei Patienten aus Pflegestationen ist.
Differenzialdiagnostisch ist an ein prärenales Nierenversagen durch Volumenmangel oder Blutdruckabfall zu denken, was jedoch die Unterbauchschwellung nicht erklärt.
Wie gehen Sie vor?
Nach Untersuchung der Kreislaufverhältnisse und der Konjunktiven/des Nagelrots ergibt sich kein Anhalt für einen bedrohlichen Blutverlust. Unter der Annahme eines akuten Harnverhalts muss der Urinabfluss wieder hergestellt werden. Das Einführen eines großlumigen transurethralen Katheters (22–24 Char) unter Belassen des suprapubischen Katheters ist erfolgreich – der gestaute Urin fließt ab. Gut, dass im Wagen in einer zweiten Bereitschaftstasche die notwenigen Utensilien vorhanden sind! Der zuvor deutlich tastbare Unterbauchtumor ist nicht mehr nachweisbar. Bei Hämaturie, Fieber und Harnverhalt wird ein Antibiotikum rezeptiert. Der Thrombozytenaggregationshemmer, den die Patientin erhält, wird ausgesetzt.

Nach vier Stunden wird vom Pflegeheim per Telefon mitgeteilt, dass der Urin nunmehr wieder fließt, aber immer noch rot sei.

Bei der telefonischen Nachfrage nach acht Stunden wird Ihnen eine deutliche Besserung des Allgemeinzustands übermittelt. Die Patientin sei wesentlich ruhiger und nicht mehr so schmerzgeplagt, der Urin fließe und sei klar.

Fallbericht

An einem Karfreitag werden Sie zu einem neun Jahre alten Mädchen mit 39,5 °C Fieber gerufen. Das Kind ist soeben von der Klassenfahrt zurückgekehrt und war bis zum Vortag gesund. Bei der körperlichen Untersuchung findet sich außer dem rektal gemessenen Fieber kein pathologischer Befund. Sie hören normale vesikuläre Atemgeräusche über beiden Lungen, tasten einen normalen Lymphknotenstatus, sehen einen unauffälligen Rachen und spiegelnde Trommelfelle. Auch die Untersuchung des Abdomens ist unauffällig. Sie klassifizieren das Krankheitsbild als einen fieberhaften Virusinfekt:fieberhafterVirusinfekt.

Welche Untersuchung des Thorax haben Sie bisher nicht durchgeführt?
Vergessen wurde die Perkussion des Thorax, die frühzeitig einen Hinweis auf einen Erguss, einen Zwerchfellhochstand oder einen Pneumothorax geben kann.
Welche therapeutischen Maßnahmen leiten Sie ein?
Fiebersenkende Therapie mit Wadenwickel und/oder Paracetamol. Sollte es zu einer Verschlechterung kommen oder das Kind nach drei Tagen immer noch Fieber haben, sollen die Eltern sich melden.

Nach drei Tagen bittet die Mutter sehr besorgt um einen erneuten Hausbesuch. Sie sehen das Ihnen als lebhaft bekannte Kind in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Die Mutter berichtet über unveränderte Fieberzustände bis 39,5°C. Im Untersuchungsbefund ergibt sich – unter schwierigen Untersuchungsbedingungen wegen vegetativer Begleitbeschwerden – weiterhin ein unauffälliger Befund von Rachen, Ohren und Lunge.

Wie gehen Sie am Ostermontag weiter vor?
Bei Fieber seit mehr als drei Tagen, vegetativer Begleitsymptomatik und schlechtem Allgemeinzustand muss das ursprünglich als unkompliziert eingeschätzte Fieber nun als kompliziert bewertet werden. Eine Röntgenuntersuchung des Thorax und eine Laboruntersuchung mit BB, BKS und CRP sowie eine Urinuntersuchung sind daher indiziert. Diese Diagnostik ist nur im Krankenhaus verfügbar, daher weisen Sie das Kind – nach telefonischer Anmeldung beim Dienstarzt des Krankenhauses – zur weiteren Diagnostik ein, obwohl das gleiche Krankheitsbild während der Woche ambulant abgeklärt werden könnte – im Notdienst ist die notwendige Stufe 1 der High-Risk-Diagnostik nicht möglich und muss daher im Krankenhaus durchgeführt werden. Das standardisierte Vorgehen ist gerade im Notdienst wichtig, da auf diese Weise Fehler vermieden werden (Abb. 26.1).
Was fällt Ihnen auf dem Röntgenbild auf (Abb. 26.2)? Welche Therapie kommt infrage?
Röntgen:PneumonieRadiologisch lässt sich eine Verschattung des linken Thorax unterhalb der Herztaille nachweisen, die als PneumonieUnterlappenpneumonie gedeutet wird. Unter ambulanten Bedingungen wäre die orale Gabe eines Antibiotikums unter Verlaufskontrolle indiziert. Beim vorliegenden Gesamtbild ist jedoch eine stationäre Behandlung gerechtfertigt. Retrospektiv überrascht das Fehlen von pulmonalen Symptomen, was aber – wie sich in diesem Fall zeigt – eine Pneumonie nicht ausschließt.

Schnittstelle zum Notarztsystem

Schnittstelle:Notarztsystem

Fallbericht

Ein Ihnen seit vielen Jahren bekannter Patient stellt sich wegen seit Wochen störendem Schwindel:AV-BlockSchwindel im Notdienst in Ihrer Praxis vor. Aus der Vorgeschichte sind Ihnen eine arterielle Hypertonie, Kopfschmerzen sowie eine Somatisierungsstörung mit Angstsymptomen bekannt. Eine kardiologische Abklärung vor einem Jahr ergab keine weiteren Befunde. Im Rahmen der Abklärung führen Sie jetzt erneut ein Ruhe-EKG durch (Abb. 26.3).

Welches ist der entscheidende Befund?
Entscheidend ist das Vorliegen einer höhergradigen AV-Blockierung mit Notwendigkeit zur sofortigen Einweisung in Notarztbegleitung. Die EKG-Diagnose eines AV-Blocks 3. Grades ist schwierig, da der Ersatzrhythmus derzeit frequent ist und ungewöhnlich hoch im AV-Knoten liegt. Ein akuter Infarkt als Ursache der Reizleitungsblockade kann aus dem abgebildeten EKG nicht geschlossen werden.
Wie gehen Sie vor?
Sie informieren den Patienten und Ihre Arzthelferin über das Vorliegen eines potenziell lebensgefährlichen Notfalls. Zeitgleich fordern Sie einen Rettungswagen (RTW) und einen Notarzt (NAW) an. Sie fühlen immer wieder den peripheren Puls, behalten den EKG-Monitor im Auge und sprechen beruhigend mit dem Patienten. Sie legen einen venösen Zugang – die Notfallmedikation mit Adrenalin und Atropin liegt bereit.
Zwischenzeitlich hat die Arzthelferin die Einweisung mit allen relevanten Dokumenten wie z. B. dem Notfallausweis des Patienten und einen Transportschein vorbereitet und andere Notfallpatienten im Wartezimmer informiert. Sie geht vor den Eingangsbereich der Praxis, räumt den Zugang von evtl. Hindernissen wie Fahrrädern und Kinderwagen frei und weist den RTW/NAW ein. Dieser Ablauf wurde von Ihnen mit den Arzthelferinnen eingeübt. Da der Patient kardiopulmonal stabil und im Liegen beschwerdefrei ist, sieht man von einer weiteren Therapie in der Praxis ab. Der Notarzt begleitet den Patienten ins nahe gelegene Krankenhaus.
Wieso war das Hinzurufen des Notarztes indiziert?
Aufgrund des höhergradigen AV-Blocks und der Symptome des Patienten ist eine Bradykardie mit kardialer Dekompensation oder sogar eine Asystolie jederzeit zu befürchten. Der Transport kann nur im RTW mit Arztbegleitung erfolgen. Die Anlage eines externen oder ösophagealen Schrittmachers muss sofort möglich sein.

Fallbericht

Während der Sprechstunde – nicht im Bereitschaftsdienst – ruft Sie ein erregter Ehemann an und berichtet, dass seine Frau verwirrt sei und weglaufen wolle. Weder der Ehemann noch die Frau sind bisher von Ihnen behandelt worden.

Führen Sie den angeforderten Hausbesuch trotzdem durch?
Bei bisher unbekannten Patienten kann der Arzt die Situation schlecht einschätzen und ist verpflichtet, sich persönlich ein Bild zu machen. Im vorliegenden Fall ist eine Eigen- oder Fremdgefährdung möglich, sodass ein umgehender Hausbesuch auch während der Sprechstunde indiziert ist. Bei vitaler Gefährdung gilt jedoch, dass ein notärztlicher Kollege von Ihnen gebeten werden kann, den Hausbesuch unverzüglich vorzunehmen. Meist erfolgt dieser Kontakt über eine Leitstelle der Feuerwehr oder der Polizei.

Grenzbereiche: Lebensgefahr, Tod, Opiatsucht

Der in Notfällen regelmäßig herrschende Zeitdruck und die beschränkte medizinische Technik werden bei einer juristischen Beurteilung von Verfehlungen berücksichtigt. Sie wird sich daran orientieren, ob der Arzt sorgfältig und sachgemäß vorgegangen ist, ob eine Gefährdung durch die Behandlung abgewogen wurde und welche Versorgung situativ angemessen und möglich war. Auch in Notfall:rechtliche SituationNotfallsituationen gilt, dass der Dienstarzt trotz und gerade wegen der Schwierigkeiten der Notfallsituation einen Facharztstandard gewährleisten soll. Er trägt die volle Verantwortung.

Fallbericht

Sie werden im Bereitschaftsdienst von der Ehefrau eines Patienten um einen Hausbesuch gebeten. Ihr Mann könne nicht ans Telefon kommen. Er sitze im Bett und ringe nach Luft, da er an einem nicht mehr behandelbaren LungentumorLungentumor leide. Er sei vor zwei Tagen erst aus dem Krankenhaus entlassen worden, weint sie, weil er mit nur 67 Jahren nicht im Krankenhaus sterben wolle.

Wie beurteilen Sie die Situation?
Trotz des an sich lebensbedrohlichen Symptoms Luftnot ist hier die Hinzuziehung des Notarztes nicht sinnvoll. Es besteht jedoch die Indikation zum sofortigen Hausbesuch.

Sie treffen einen kachektischen, auf der Bettkante sitzenden Patienten in schlechtem Allgemeinzustand an. Der Patient atmet schnell und berichtet gequält, dass er seit der Krankenhausentlassung zunehmende Luftnot habe. Im vorliegenden Arztbrief wird die Diagnose eines fortgeschrittenen kleinzelligen BronchialkarzinomBronchialkarzinoms ohne weitere Therapieoptionen beschrieben.

Wie gehen Sie vor?
Nach der Anamnese erfolgt eine symptomorientierte Untersuchung. Wie so häufig in der Hausbesuchssituation herrschen auch hier schwierige Untersuchungsbedingen: schlechte Lichtverhältnisse, räumliche Enge und ein niedriges Bett. Trotzdem werden die Vitalzeichen Herzfrequenz, Blutdruck und auch Atemfrequenz überprüft, die Lunge auskultiert und perkutiert mit der Frage nach klinischen Hinweisen auf Ergüsse oder spastische Atemgeräusche. Bei der Untersuchung fällt das zyanotisch-graue Hautkolorit des Mannes auf.

Folgende Befunde werden erhoben: Blutdruck 110/70mmHg, Puls 124/min, Atemfrequenz 28/min. Im Sitzen sind beide Lungen seitengleich belüftet, die Lungengrenzen sind relativ hoch – Sie perkutieren eine basale Dämpfung beidseits.

Welche therapeutischen Schritte leiten Sie jetzt ein?
Die Situation wird mit dem Patienten und seiner Frau besprochen. Das Angebot einer Einweisung in eine Palliativstation lehnt er ab. Zur Minderung der Atemnot werden fraktioniert 20 mg Morphin i. v. und ein Antiemetikum über eine „Butterfly“-Nadel oder einen anderen venösen Zugang gespritzt.
Es ist wichtig, eine ruhige Atmosphäre zu schaffen, den Patienten und seine Ehefrau zu beruhigen, das Fenster zu öffnen, um dem Patienten auch das Gefühl der frischen Luft zu vermitteln. Gegebenenfalls ist eine zusätzliche Sedierung mit einem oralen Benzodiazepin notwendig.
Nach den Grundsätzen der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung (Deutsches Ärzteblatt 2011) besteht die Verpflichtung zur möglichst guten Symptomenkontrolle, auch mit der Konsequenz, dass sich durch die Nebenwirkungen der Medikamente evtl. die Lebenserwartung vermindert. Zur Symptomkontrolle in palliativen Behandlungssituationen hat auch die Leitliniengruppe Hessen eine hausärztliche Leitlinie erstellt (Leitlinie Palliativversorgung 2009).
De facto wird die Lebenserwartung dieses Patienten durch den Stress der Dyspnoe bestimmt, sodass die Morphingabe trotz der atemdepressiven Nebenwirkung eher nicht lebensverkürzend ist und einen weniger qualvollen Sterbeprozess ermöglicht. Es sollte geklärt werden, wann der nächste Hausbesuch durch den Hausarzt geplant ist und der Kollege am anderen Tag über den Besuch bei seinem Patienten informiert werden. In jedem Fall erhält er als Durchschlag eine Nachricht über Ihre Tätigkeit bei seinem moribunden Patienten.

Der Hinweis auf die Tätigkeit von Hospizvereinen kann für alle Beteiligten einer palliativen Situation hilfreich sein. Auf der Website des Deutschen Hospiz- und PalliativVerbands e.V. (www.dhpv.de) finden sich unter „Service“ die Adressen von Palliativ-Pflegediensten und -Stationen. Lokal tätige Hospizvereine, die mit Hausbesuchen, nützlichen Hinweisen und Angehörigenbroschüren helfen, können ebenfalls über das Internet aufgesucht werden.

Zehn Minuten nach der Injektion wird der Patient deutlich ruhiger und bittet, ins Bett gelegt zu werden. Sie helfen der Ehefrau, die Sie darauf aufmerksam macht, dass ihr Mann nicht mehr gut trinke und ausgetrocknet sei. In der Tat ist der Hautturgor vermindert und die Schleimhäute sind ausgetrocknet.

Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie in der häuslichen Umgebung?
In dieser palliativen Situation ist eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme allein kein Grund für therapeutische Maßnahmen. Da sich jetzt die Therapie allein an Symptomen orientiert, sollte der Patient gefragt werden, ob er Durst hat. Häufig verspüren Patienten am Ende ihres Lebens keinen Durst mehr. Oft steht eine Mundtrockenheit ohne Durstgefühl im Vordergrund, verstärkt durch die Gabe von Opiaten. Diese lässt sich durch eine gute Mundpflege inkl. Flüssigkeits-Sticks oder einer Mischung aus Glyzerin und Ananassaft bessern.
Wenn Patienten allerdings Durst äußern und nicht mehr trinken können, ist die Anlage einer subkutanen Dauertropfinfusion auch unter den häuslichen Bedingungen möglich. SubkutaninfusionSubkutaninfusionen können auch von Laien sicher entfernt werden; mit etwas Anleitung sind manche Angehörige sogar in der Lage, subkutane Infusionen anzulegen. Sollte es nicht möglich sein, die Beschwerden des Patienten in der häuslichen Situation zu mildern, ist eine spätere Verlegung in eine Palliativstation immer noch denkbar.

Fallbericht

Sie werden von der Leitstelle Ihres Dienstbezirks zu einem Mann gerufen, der tot aufgefunden wurde.

Sind Sie hierzu verpflichtet? Müssen Sie sich beeilen? Warum sollten Sie auch in die Ohren des Verstorbenen schauen?
Ja, auf Verlangen ist jeder Arzt verpflichtet, eine LeichenschauLeichenschau durchzuführen. Bei der Leichenschau muss nach sicheren Todeszeichen gesucht werden. Da diese erst nach 1–3 Stunden eintreten, sollte die Leichenschau auch erst zum entsprechenden Zeitpunkt erfolgen. Unter anderem muss der Arzt entscheiden, ob der Verdacht auf einen nicht natürlichen Tod besteht. Hierzu muss der Leichnam vollständig entkleidet untersucht werden. In der Todesbescheinigung attestiert der Arzt, dass er sämtliche Körperöffnungen inspiziert hat. Bei Hinweisen auf einen nicht natürlichen Tod ist die Kriminalpolizei hinzuzuziehen.

Fallbericht

Sie vertreten im Bereitschaftsdienst an einem Freitag einen niedergelassenen Allgemeinmediziner. Gegen 19 Uhr konsultiert Sie ein 22-jähriger Mann, der um einen Hustensaft bittet, da er seit drei Tagen huste. Er sei selten krank, und jetzt wolle er endlich mal wieder schlafen. Vor zwei Jahre habe ihm bei ähnlichen Beschwerden ein „Codi“-Saft geholfen.

Wie gehen Sie vor?
Zunächst wird die Anamnese mit der Frage nach Vorerkrankungen, Krankenhausaufenthalten und evtl. Dauermedikation vervollständigt, anschließend eine symptomorientierte Untersuchung durchgeführt.

Die Untersuchung der Thoraxorgane und des Nasen-Rachen-Raums ist unauffällig. Der Patient hat kein Fieber, schwitzt aber stark und ist unruhig. Im weiteren Verlauf drängt er auf das Rezept, dann komme er schon klar.

An welche Differenzialdiagnose müssen Sie denken?
Wenn Patienten eine Verordnung von Kodein fordern, muss auch an eine Sucht:OpiateSucht:KodeinOpiate:AbhängigkeitOpiatabhängigkeit gedacht werden. Zeichen einer solchen Abhängigkeit wären evtl. enge Pupillen, auffälliges Verhalten und – bei intravenösem Konsum – Einstichstellen an den Venen.
Wie verhalten Sie sich, nachdem Sie an beiden Armen Einstichstellen nachgewiesen haben?
Der Patient sollte mit diesem Verdacht konfrontiert werden, es muss ihm klargemacht werden, dass die geforderte Verordnung nicht erfolgen kann: Sucht ist immer eine chronische Erkrankung, kurzfristige medikamentöse Therapien mit Kodein sind weder zulässig noch sinnvoll, da die Symptome des Opiatentzugs mit Kodein nicht zuverlässig behandelt werden können.

Der Patient bestätigt Ihren Verdacht und bittet um Hilfe. Er sei völlig fertig und brauche Hilfe, sonst müsse er irgendwo einbrechen, um an Geld zu kommen. Dies wolle er aber nicht. Er verstünde, dass Sie kein Kodein aufschreiben könnten, aber er brauche etwas zum Schlafen, sonst komme er nicht über die Nacht.

Wie gehen Sie vor? Was verschreiben Sie gegen die Schlafstörung?
Der Opiate:EntzugOpiatentzug ist trotz Schweißausbrüchen, Herzjagen und Gliederschmerzen im Gegensatz zum Alkoholentzug in der Regel nicht gefährlich, wird aber von den Patienten als sehr unangenehm empfunden. Gemildert werden die Entzugssymptome nur durch Opiatgabe, die aber für diese Indikation nur unter bestimmten, in der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung festgelegten Bedingungen für Opiatabhängige zulässig ist. Auch Benzodiazepine mildern den Opiatentzug nicht, erhöhen aber das Risiko einer Atemdepression und einer Zweitabhängigkeit.
Vor diesem Hintergrund bieten Sie ihm an, Catapresan® oder Paracefan® 150 mg zu verordnen zur zweimal täglichen Einnahme, einen ausreichenden Kreislaufzustand vorausgesetzt, also nicht bei Schwindel und Orthostase einzunehmen. Der Inhaltsstoff Clonidin dämpft die Entzugssymptome. Außerdem weisen Sie den Patienten auf die Möglichkeit einer stationären Opiatentgiftung hin und nennen entsprechende Kliniken.
Bei einer Opiatabhängigkeit ist nur ein langfristiges Therapiekonzept vertretbar, wie es z. B. in Zusammenarbeit mit den Suchtberatungsstellen durchgeführt wird. Hier ist dann individuell zu klären, welches Therapieangebot für den Patienten sinnvoll ist. Dies ist jedoch nicht Aufgabe des Bereitschaftsdienstes.

Fallbericht

Im gleichen Dienst erhalten Sie einen Anruf eines Patienten mit Z. n. MyokardinfarktMyokardinfarkt und Bypassoperation vor zwei Jahren. Der Patient hat seit 30 Minuten stärkste Thoraxschmerz:akuterThoraxschmerzen mit Ausstrahlung in den Kiefer und in den linken Arm. Sie äußern den Verdacht auf einen erneuten HerzinfarktHerzinfarkt und versprechen ihm, umgehend den Notarzt zu alarmieren.

Welche Vorteile bietet es, dass Sie nun persönlich die Rettungsleitstelle anrufen?
Durch die persönliche Alarmierung des Notarztes stellt der Bereitschaftsarzt sicher, dass eine adäquate Versorgung erfolgen kann. (Dies wäre bei eventuellen Beschwerden anhand der Protokolle der Leitstelle jederzeit zu belegen.)
Eine Alarmierung durch Dritte führt häufig zu Verzögerungen. Angehörige stehen unter Stress und kennen die Telefonnummern, die richtigen Bezeichnungen für die Rettungsmittel und die Verdachtsdiagnosen nicht. In ihrer Not rufen sie z. B. Nachbarn oder das örtlichen Krankenhaus an und werden dann wieder zum Dienstarzt, also zu Ihnen, verwiesen. Solche Verzögerung kann der Bereitschaftsarzt vermeiden, indem er persönlich den Notarzt alarmiert. Vor Gericht werden immer die besondere Verantwortung des Arztes und die oft eingeschränkte Handlungsfähigkeit der Angehörigen betont. Fahrlässig handelt nach der Rechtsprechung der Mediziner, der „das in Kreisen gewissenhafter und aufmerksamer Ärzte oder Fachärzte vorausgesetzte Verhalten unterlässt“ (BGH, NJW 2000, 2737). Durch die persönliche Alarmierung des adäquaten Rettungsmittels – hier des Notarztes – dokumentiert der Dienstarzt ein „gewissenhaftes“ Verhalten. Es ist nun auch in der Regel nicht mehr erforderlich, dass Sie den Kranken selbst aufsuchen.

Literatur

AWMF-S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen bei Erwachsenenunkompliziert bakteriell ambulant erworben, 2010

AWMF-S3-Leitlinie „Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen, unkompliziert bakteriell ambulant erworben: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management“ (in Überarbeitung) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/043-044.html 2010

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz“, 2011

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Kreuzschmerz“ (in Überarbeitung) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html 2011

Braun, 1957

R. Braun Die gezielte Diagnostik in der Praxis 1957 Schattauer Stuttgart

Bundesärztekammer, 2011

Bundesärztekammer Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung Dtsch Arztebl 108 7 2011 A 346–348 www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegleitung_17022011.pdf

Hessen, 2009

Leitliniengruppe Hessen. Hausärztliche Leitlinie Palliativversorgung, Version 1.09 vom 20.3.2009. www.pmvforschungsgruppe.de/pdf/03_publikationen/palliativ_ll.pdf

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