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B978-3-437-23325-8.00021-X

10.1016/B978-3-437-23325-8.00021-X

978-3-437-23325-8

WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie

Betäubungsmittel-Verordnung

① Patientenangaben

② Ausstellungsdatum

③ Arzneimittelbezeichnung

④ Einnahmevorschrift oder Zusatz: „Gemäß separater schriftl. Anweisung“

⑤ Name, Anschrift, Telefonnummer des Arztes

⑥ eigenhändige Unterschrift des Arztes, im Vertretungsfall handschriftlich mit Vermerk „in Vertretung“

Alle Angaben zu den Punkten 1–5 können jetzt auch durch eine andere Person oder über EDV erfolgen.

Hauptwirkungen der Nichtopioide bei äquipotenter Dosierung

Tab. 21.1
Substanz Analgetisch Antiphlogistisch Antipyretisch Spasmolytisch
NSAR (z.B. Diclofenac, Ibuprofen) ++ +++ +
Salizylate (ASS) ++ + ++
Anilinderivate (Paracetamol) + (+) ++
Pyrazolonderivate (z.B. Metamizol) ++ + +++ +
Selektive COX-2-Hemmer (z.B. Rofecoxib, Celecoxib) ++ +++ +
Flupirtin, Nefopam ++ muskelrelaxierend

+

gering wirksam

(+)

mit Einschränkung wirksam

++

mittelmäßig wirksam

+++

stark wirksam

keine Wirkung

Verordnungshilfe zum Umgang mit Opioiden, Beispielsubstanzen

Tab. 21.2
Substanz Dosis in mg Dosisintervall in Stunden Empfohlene maximale Tagesdosis (mg) Relative Potenz bei parenteraler Gabe
Schwache Opioide (nicht BtM-pflichtig)
Tramadol ret. 100–200 8–12 400(–600) 0,1
Tilidin ret. + Naloxon 100–300 8–12 600 0,1–0,2
Dihydrocodein ret. 60–120 8–12 360 0,2
Starke Opioide (BtM-pflichtig)
Morphin ret. 10– 8–12 1
Oxycodon 10– 8–12 0,7
Hydromorphon 4– 12 6
Tapentadol 50–250 12 500 -
Fentanyl-Pflaster 0,6– (25 μg/h–) 72 80–100
Buprenorphin-Pflaster 0,8– (35 μg/h–) 72 4–5 (Ceiling-Effekt) 40–50

Die Dosis kann entsprechend Wirksamkeit und Verträglichkeit gesteigert werden; pro Anwendungstag aber nicht mehr als ein Zehntel der verschreibungsfähigen Höchstmenge für den Bedarf von bis zu 30 Tagen (jeweilige Fachinformation beachten), außer in begründeten Ausnahmefällen!

Exemplarischer Therapieplan des 67-jährigen Patienten mit metastasierendem Bronchialkarzinom

Tab. 21.3
Medikament Einnahmezeiten Indikation
7 Uhr 11 Uhr 15 Uhr 19 Uhr 23 Uhr
Morphin ret. 30mg 1 1 Schmerzen, Sedierung
Metamizol 500mg 1 1 1 1 Schmerzen, Tumorzerfall- bzw. paraneoplastisches Fieber
Gabapentin 500mg 1 1 1 neuropathische Schmerzen
Dexamethason 4mg 1 1 zum Abschwellen
MCP Tropfen 20 20 Prokinetikum bei Übelkeit
Bifiteral 1 EL gegen Verstopfung
Zusatzmedikation
Morphinsulfat 10mg 1 Tbl. so oft wie nötig bei Schmerzattacken

Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen

M. Küster

  • 21.1

    Therapeutische Überlegungen586

    • 21.1.1

      Grundlagen zum Schmerzverständnis586

    • 21.1.2

      Nichtpharmakologische Optionen589

    • 21.1.3

      Peripherer und zentraler Angriff von Analgetika des WHO-Stufenschemas591

    • 21.1.4

      Opiate und Äquivalente594

    • 21.1.5

      Komedikation in der Schmerztherapie597

    • 21.1.6

      Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)600

  • 21.2

    Schmerzen mit eigenständigem Krankheitswert602

    • 21.2.1

      Chronischer Rücken- bzw. Nacken-Arm-Schmerz602

    • 21.2.2

      Neuralgien604

    • 21.2.3

      Kopfschmerzen606

    • 21.2.4

      Tumorschmerzen611

Therapeutische Überlegungen

Grundlagen zum Schmerzverständnis

Fallbericht

Schmerzen:TherapieEin 52-jähriger, adipöser, seit einem Jahr arbeitsloser Bürokaufmann leidet seit acht Jahren an Diabetes mellitus Typ 2b. Vor drei Jahren sollte er bereits auf Insulin eingestellt werden, lehnte dies aber trotz der Bemühungen des Hausarztes aus „Angst vor der Spritzerei“ rigoros ab. Seit sechs Monaten quälen ihn teils unerträgliche, brennende Taubheitsgefühle an beiden Füßen. Nachts seien die Beschwerden besonders ausgeprägt. Vor drei Wochen kam ein Geschwür am Fußballen dazu, dem er bisher wegen nur geringer Schmerzen kaum Beachtung geschenkt hat.

Wie können Sie einer Chronifizierung diabetisch-polyneuropathischer Schmerzen entgegenwirken?
  • Schmerzen:Polyneuropathiefrühzeitige, konsequente Therapie der (poly-)neuropathischen Schmerzen mit Analgetika:PolyneuropathieAnalgetika und, je nach Symptomatik, mit entsprechenden „Neuromodulatoren“ vom Typ der Antidepressiva oder Antikonvulsiva, z. B. mit Amitriptylin, Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin oder Duloxetin. Eine ischämische Komponente ist abzuklären bzw. auszuschließen.

  • konsequente Therapie des Diabetes mellitus (Gewichtsabnahme, körperliche Bewegung, Diät, normnahe Blutzucker-Einstellung)

Nennen Sie eine geläufige Definition des Begriffs „Schmerz“.
Schmerzen:DefinitionEine Definition des Begriffs „Schmerz“ ist aufgrund seiner Multidimensionalität sehr schwierig. Die weitestgehende Definition stammt von der IASP (International Association for the Study of Pain): „Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv.“ (IASP 1979)

Die internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (International Association for the Study of Pain, IASP) hat ihren Sitz in Seattle, USA, wurde 1973 gegründet und hat 18.000 Mitglieder aus über 120 Ländern.

Wie wird der physiologische Schmerz von der Peripherie zum Gehirn geleitet?
Schmerzen:PhysiologieDie Schmerzleitung von der Peripherie zum Gehirn (aufsteigende Bahnen) verläuft folgendermaßen:
Gewebeschädigung/Entzündungsreaktion → Freisetzung körpereigener, schmerzauslösender (algogener) Substanzen (z. B. Serotonin, Acetylcholin, Histamin, H+- und K+-Ionen, Substanz P) und Bildung von Prostaglandinen und Kininen → Erregung bzw. Sensibilisierung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) → Entstehung von Aktionspotenzialen → Weiterleitung der Aktionspotenziale aus der Peripherie über schnell leitende A-δ-Nervenfasern (epikritischer Sofortschmerz) und langsam leitende C-Fasern (protopathischer Zweitschmerz) → Umschaltung des ersten Neurons auf das zweite Neuron im Rückenmark (WDR-Neuron, Wide-Dynamic-Range-Neuron) → Kreuzung zur Gegenseite und Aufstieg über den kontralateralen Vorderseitenstrang zu den Thalamuskernen im Gehirn, hier Umschaltung auf das dritte afferente Neuron → vom Thalamus aus bestehen Verbindungen, z. B. zum Hirnstamm (Atem- und Kreislaufzentrum), zum somatosensorischen Kortex (Lokalisation des Schmerzes), zum limbischen System (Bewertung des Schmerzes) und zur Hypophyse (β-Endorphin-Freisetzung).
Die Schmerzleitung und -verarbeitung kann im ZNS auf verschiedenen Ebenen moduliert werden:
  • physiologisch (z. B. durch Ausschüttung von Endorphinen, Serotonin, GABA) oder

  • schmerztherapeutisch (Pharmakotherapie, Elektrostimulation, „therapeutische Deafferenzierung“, z. B. durch Neurolysen oder Nervenblockaden).

Es werden dabei zwei grundsätzlich unterschiedliche körpereigene Schmerzhemmsysteme unterschieden:
  • auf Rückenmarkebene das System der „segmentalen Hemmung“ (Endorphine, Gamma-Aminobuttersäure [GABA] etc., Mikroglia) sowie

  • das System der „deszendierenden Hemmung“ über noradrenerge und serotoninerge Bahnen. Die Ausschüttung der beiden Transmitter am synaptischen Spalt reguliert die Weiterleitung von Schmerzimpulsen vom ersten auf das zweite afferente Neuron.

Wie können Schmerzen nach ihrer Ätiologie eingeteilt werden? Nennen Sie Beispiele und Behandlungsoptionen.
  • NozizeptorschmerzAnalgetika:DifferenzialtherapieNozizeptorschmerz: Bei einer traumatischen, entzündlichen, ischämischen oder tumorösen Gewebeschädigung werden Nozizeptoren (= Schmerzrezeptoren), die in Haut, Muskulatur, Knochen und Eingeweiden liegen, direkt durch bei Gewebeschädigung freigesetzte algogene Substanzen erregt. Gilt als „physiologischer Schmerz“, da er auf eine drohende oder manifeste Gewebeverletzung hindeutet und Schutzreflexe auslösen kann. → Typische Indikation für Analgetika vom Typ der NSAR.

  • Viszeraler Schmerz (Sonderform des nozizeptiven Schmerzes): Der Entstehungsort liegt z. B. im Brust- und Bauchraum. Meist ist der Schmerz dumpf, tief, schlecht lokalisierbar (z. B. verdrängende Tumoren, Kapselschmerz bei Lebererkrankungen). Auch hier sollte man Analgetika vom Typ der NSAR verwenden und ggf. bei Kapselspannung von Organen durch Kortikoide ergänzen.

  • Neuropathischer Schmerz gilt als primär krankhafte Schmerzform. Ausschließlich infolge direkter Schädigung von Nervenstrukturen in ihrem Verlauf kommt es auch ohne Erregung von Nozizeptoren zur Schmerzempfindung im Versorgungsgebiet. Das schmerzauslösende Aktionspotenzial entsteht im entsprechenden peripheren (ersten) Neuron oder im zentralen Nervensystem (zweites oder drittes Neuron). Auslöser der Schmerzempfindung sind z. B. Bandscheibenvorfall, Karpaltunnelsyndrom, Polyneuropathien oder Trigeminusneuralgie. Eine Therapie erfolgt v. a. mit „Neuromodulatoren“, z. B. bestimmten Antidepressiva und Neuroleptika. Nerven-„Blockaden“ mit einem Lokalanästhetikum und frühzeitig eingesetzte Opioide sind weitere Optionen. Klassische Analgetika vom NSAR-Typ haben meist wenig Erfolg. Eine chirurgische Ursachenbehebung ist meist nicht möglich.

  • DeafferenzierungsschmerzDeafferenzierungsschmerz (Sonderform des neuropathischen Schmerzes): nach Nervendurchtrennung (z. B. Phantomschmerz, PNP, postzosterische Neuralgie). Häufig anfallsartiger, brennender, einschießender Charakter → Therapie v. a. mit „Neuromodulatoren“ vom Typ der Antikonvulsiva (Carbamazepin, Clonazepam, Gabapentin), Antidepressiva (Amitriptylin) oder mit Kortikosteroiden, Opioiden, TENS, auch mit intrathekalen Gegenstimulationsverfahren, z. B. SCS-Systeme (Spinal Cord Stimulation).

  • Reflektorischer Schmerz: Der Schmerz entsteht durch einen muskulären Gewebeschaden mit nachfolgender Ischämie, beginnt nach einmaliger oder repetitiver Überlastung oder nach extensiver Überdehnung des Muskels (z. B. Schleudertrauma) oder direktem Trauma des Muskels. Wir finden

    • als Schädigungszeichen sog. MyogelosenMyogelosen (innerhalb eines Muskels befindliche, tastbare, erbsen- bis bohnengroße Knoten, die das Korrelat eines hypoxisch, viskoelastisch lokal erhöhten Tonus durch Kontraktur weniger Muskelfasern sind),

    • „Taut-Bänder“ (verkürzt und verspannt gestraffte Muskelfaserbündel),

    • übertragenen Schmerz (physiologische Belastung oder Druck lösen lokalen und fortgeleiteten Schmerz mit typischem Ausbreitungsmuster aus),

    • das „jump sign“ (schnelle unwillkürliche Ausweichbewegung nach schmerzhafter Triggerpunkt-Stimulation) und

    • eine schnelle Reduktion der Schmerzen nach spezifischer Triggerpunkt-Therapie (z. B. Neuraltherapie).

    • Eine entscheidende Komponente bei der Entstehung von MuskelschmerzenMuskelschmerzen sind im Gegensatz zum Nozizeptorschmerz zusätzliche afferente Impulse aus Dehnungsrezeptoren und Muskelspindeln, die reflektorisch die zunehmende lokale Muskeltonuserhöhung als Ausdruck des muskulären Gewebeschadens bewirken. Studien der letzten Jahre zeigten, dass insbesondere afferente Impulse aus den Muskelfaszien bei „Muskelschmerzen“ das wohl entscheidende pathogenetische Prinzip darstellen. Daher hat die FaszientherapieFaszientherapie einen zunehmend höheren Stellenwert in der Therapie.

  • Schmerz als Somatisierungsstörung:SchmerzenSomatisierungsstörung, somatoforme Schmerzstörung, somatoformeSchmerzstörung: Neigung, körperliche Beschwerden (z. B. Schmerzen) als Antwort auf psychosoziale Belastungen zu erfahren und zu vermitteln sowie medizinische Hilfe dafür in Anspruch zu nehmen. Die inadäquate Fokussierung auf körperliche Symptome dient dazu, psychosoziale Probleme zu verleugnen. Die Behandlung ist schwierig (Kap. 19.1).

Wie kommt es zur Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“?
SchmerzgedächtnisDazu besteht folgende Vorstellung: Werden Schmerzen nicht von Beginn an konsequent behandelt, können auf zellulärer Ebene bleibende Veränderungen im ZNS resultieren (sog. Neuroplastizität). Dabei kommt es sowohl zu Veränderungen am Nozizeptor (Phosphorylierung von Natriumkanälen) als auch zu Veränderungen an den Umschaltstellen vom ersten zum zweiten und den weiteren Neuronen. Am WDR-Neuron z. B. bilden sich vermehrt Ionenkanäle und Rezeptoren aus, die schon bei schwachen Reizen oder ohne jeglichen Reiz Schmerzsignale an das Gehirn weiterleiten. Auch die Mikroglia spielen eine entscheidende Bedeutung bei der Chronifizierung auf Rückenmarkebene. Weitere Störungen können hinzukommen, z. B. ein insuffizientes Endorphinsystem oder die Expression von NGF (nerve growth factor) und weiterer Modulatoren. Um diese Verselbstständigung des Schmerzes zu vermeiden, ist eine frühzeitige, konsequente Schmerztherapie geboten.
Was sind Zeichen und Folgen einer Chronifizierung von Schmerzen?
Schmerzen:ChronifizierungNach der Definition der IASP wird ein Schmerz als chronisch bezeichnet, der den zu erwartenden Zeitraum, in dem üblicherweise eine Heilung stattfindet, überdauert. Bei chronischen Schmerzen kann es zu unterschiedlicher und wechselnder Lokalisation kommen, bei einem hohen Chronifizierungsgrad schwankt die Schmerzintensität nur noch gering, oder es besteht ein Dauerschmerz, gelegentlich auch ein PanalgesieGanzkörperschmerzGanzkörperschmerz (Panalgesie). Dies führt zu teils massiven psychosozialen Beeinträchtigungen in der Lebensführung des Patienten. Die Patienten wechseln oft den Arzt, es kommt zu einer Häufung schmerzbedingter Krankenhausaufenthalte, Operationen und Reha-Maßnahmen.
Definitionen, nach denen „chronische Schmerzen“ erst dann bestehen, wenn sie mindestens sechs Monate vorliegen, sollten abgelehnt werden.
Was sind die häufigsten Beschwerden in der deutschen Bevölkerung?
Schmerzen zählen zu den häufigsten Symptomen überhaupt. In einer Rangliste der zehn häufigsten Beschwerden in der Allgemeinarztpraxis (Prävalenz im Jahr 2007) rangieren Rücken- (11,6 %) und Nackenschmerzen (4,2 %,bezogen auf alle Konsultationsanlässe), auf den Plätzen 2 und 3. Bauchschmerzen stehen an Position 9, Kopfschmerzen an Position 17 (Content Berichtsband I, 2008).
Wie hoch schätzen Sie den Anteil von Schmerzpatienten bei niedergelassenen Ärzten?
Der Anteil der Patienten mit akuten und chronischen Schmerzen bei niedergelassenen Hausärzten liegt bei ca. 25 %. Chronische Schmerzen am Skelettsystem (ca. 65 % der Schmerzpatienten) machen den wesentlichen Anteil von Schmerzzuständen in der Allgemeinarztpraxis aus; die größte Untergruppe bilden Patienten mit Rückenschmerzen (Sohn und Heringhaus 1996). Im Jahr 2006 suchten etwa 14 % der Patienten aufgrund von akuten oder chronischen Schmerzen einen Allgemeinarzt auf – 15 % mit akuten Schmerzen, 13,5 % chronischen Schmerzen, 14,4 % mit anderem Konsultationsgrund, inkl. Schmerzen (Willweber-Strumpf et al. 2000).
Nennen Sie die Elemente einer Schmerzanamnese beim chronischen Schmerz.
  • Schmerzen:AnamneseAnamnese:Schmerz, chronischerKrankheits- und schmerzbezogene Anamnese sowie bisherige Diagnostik

  • Angaben zum Schmerz: Lokalisation (evtl. mit Skizze), Dauer und Verlauf, Qualität, Intensität (immer mittels visueller oder verbaler Ratingskalen [Maßzahlen] mit einer Skalierung von 0–10, Dokumentation der Schmerzen in Schmerzfragebögen oder Schmerztagebüchern), Abfragen dieser Werte bei jeder Konsultation

  • Begleitsymptome

  • Verhalten bei Schmerz inkl. Exploration der Stimmungslage

  • bisherige Behandlungsmethoden (auch Selbstmedikationen), Erfolge und Misserfolge

  • biografische Daten, erweiterte (biopsychosoziale) Anamnese; Erhebung einer Fremdanamnese wenn möglich, besonders bei V. a. somatoforme Schmerzstörungen

Nichtpharmakologische Optionen

Fallbericht

Eine 37-jährige Arzthelferin entwickelte nach der Trennung von ihrem Freund Rückenschmerzen:TherapieRückenschmerzen, die sie ausschließlich mit Analgetika zu kupieren versuchte. Die Schmerzen breiteten sich aus, wechselten die Muskelgruppen. Vegetative Störungen (Schwitzattacken), permanente Müdigkeit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Antriebsstörungen und solche im psychosozialen Verhalten (wechselnde Beziehungen, permanente Unzufriedenheit etc.) traten hinzu. Sämtliche organische Untersuchungen ergaben keinen pathologischen Befund, sodass sich die Diagnose einer FibromyalgieFibromyalgie nach den S3-Leitlinien (2012) stellen ließ.

Welche nichtpharmakologischen therapeutischen Optionen haben Sie?
  • Patientin über Genese und Prognose der Erkrankung ausführlich aufklären, z. B. dass keine Gelenkdestruktionen oder Lähmungen zu befürchten sind, Setzen realistischer Therapieziele; auch Aufklärung darüber, dass es sich wie z. B. beim Diabetes um eine lebensbegleitende Erkrankung handelt, um die sich die betroffenen Patienten auch lebenslang kümmern müssen.

  • Therapeutisches Bündnis mit der Patientin schließen, dem Ärzte-Hopping entgegenwirken.

  • Krankengymnastik zur Verbesserung der Beweglichkeit der HWS, Schulter- und Kniegelenke, v. a. aber zum Erlernen geeigneter Heimgymnastik

  • mindestens zweimal wöchentlich sportliches körperliches Ausarbeiten (Erschöpfungssport)

  • ggf. Thermotherapie (Wärme), Infrarotbehandlungen (Kabine)

  • Schmerzbewältigungstraining und Entspannungsverfahren, z. B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson (PMR)

  • unabdingbar im Therapiekonzept: psychologische Verfahren, insbesondere Verhaltenstherapie; besonders effektiv: Gruppentherapie, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)

  • transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Wie erklären Sie der Patientin die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson?
Schmerzen:Progressive MuskelrelaxationProgressive MuskelrelaxationSie dient dem Abbau von Stress und soll den Teufelskreis durchbrechen: Schmerz – Verspannung – Vermeidungsverhalten – Angst – Depressionen – mehr Schmerz. Die Selbstwahrnehmung für körperliche Vorgänge wird gefördert.
Ablauf: In entspannter Lage wird zunächst unter Anleitung, beginnend an Händen, Unter- und Oberarmen, Muskelgruppe für Muskelgruppe bewusst angespannt und wieder entspannt. Nach kurzer Einführung kann die progressive Entspannung meist schnell selbstständig durchgeführt werden (z. B. mithilfe von Audio-CDs). Hilfreich ist immer das Erlernen dieses Verfahrens in Gruppen.
Welches andere Entspannungsverfahren könnten Sie der Patientin anbieten? Welche Voraussetzung müsste sie dazu haben?
Autogenes Training, katathymes Bilderleben, Bilderreise. Voraussetzungen sind gutes Vorstellungsvermögen, erhöhte Suggestibilität und positive Grundeinstellung zum Verfahren. Progressive Muskelrelaxation eignet sich eher für rational betonte Schmerzpatienten.
Bei welchen Patienten denken Sie im Rahmen der Schmerztherapie an psychologische Behandlungsverfahren? Begründen Sie Ihre Aussage.
Schmerzen:PsychotherapiePsychotherapie:Schmerzen, chronischeGenerell können alle Patienten mit chronischen Schmerzen von schmerzpsychologischer Diagnostik und Behandlung profitieren, ohne dass eine psychische Erkrankung im eigentlichen Sinne vorliegen muss.
Das „Biopsychosoziale Schmerzmodell“Biopsychosoziale Schmerzmodell postuliert (hypothetisch) somatische, psychische und soziale Faktoren bei der Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen. Durch ein multidimensionales Therapiekonzept soll versucht werden, auf alle Bestandteile dieses Regelkreises einzuwirken. Nicht selten fördert der Schmerz Angst und Depression, die es gilt z. B. durch „Schmerzbewältigungsstrategien“ (psychologische Schmerztherapie) zu durchbrechen.
Zwingend erforderlich ist die Psychotherapie bei primär somatoformen und somatisierenden Schmerzstörungen sowie bei der Fibromyalgie.
Wie wird nach bisherigem Wissen die Wirkung von TENS und Akupunktur erklärt?
TENSSchmerzen:TENSSchmerzen:AkupunkturAkupunktur:SchmerzenEs kommt zu einer Beeinflussung segmentaler Hemm-Mechanismen (die Aktivierung von A-β-Fasern, die Berührungs- und Druckempfinden vermitteln, führt zur Aktivierung hemmender Interneurone) und zur Stimulation der zentralen Endorphinfreisetzung. Diese Verfahren sind Gegenstimulationsverfahren.
Welche physikalischen Therapiemaßnahmen kennen Sie?
Thermo-, Kryo-, Elektrotherapie (Kurzwelle, Mikrowelle, Stangerbad u. a.), Ultraschall, Vibrationsplatte, Stoßwellentherapie.
In welchen Fällen ist die Thermotherapie indiziert, in welchen Fällen kontraindiziert?
ThermotherapieSchmerzen:ThermotherapieIndiziert ist sie z. B. bei Myalgien, chronischen Gelenkerkrankungen und Insertionstendinopathien, kontraindiziert bei akuten, entzündlichen Erkrankungen, Dermatosen und den meisten Tumoren.
Bei welchen Schmerzzuständen können Sie Kryotherapie einsetzen?
Schmerzen:KryotherapieKryotherapieBei postoperativen Reizzuständen, akuten Verletzungen, Muskelverspannungen und entzündlichen Prozessen, teilweise bei radikulären Schmerzen. Tieftemperatur-Kältekammer (minus 110 °C) bei rheumatischen und myogenen Schmerzen sowie dem FMS.
Welche Wirkungen zeigt eine Behandlung mit Ultraschall?
UltraschalltherapieSie wirkt durchblutungsfördernd, muskelrelaxierend und analgetisch.
Empfehlen Sie Ihren chronischen Schmerzpatienten außer Entspannungsverfahren weitere aktive Maßnahmen?
Ja! Bei der Therapie chronischer Schmerzen sollten möglichst immer aktive Therapiemaßnahmen bevorzugt oder ergänzend eingesetzt werden, z. B. Krankengymnastik, Krafttraining und Reha-Sport, insbesondere bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen. Besonders wichtig sind aber die aktivierenden Maßnahmen, die der Patient täglich und selbstständig zu Hause anwenden kann, wie Eigengymnastik, Übungen mit Thera-Band, Flexi-Bar etc.
Worin liegt das Problem der aktiven Maßnahmen bei chronischen Schmerzpatienten?
Schmerzpatienten fürchten – nicht immer zu Unrecht – eine Verschlechterung durch körperliche Anstrengung. Leider ziehen dadurch viele Patienten passive Verfahren wie Lokalanästhesien, Massagen, Bäder und Analgetika-Einnahme vor. Gerade dieses Vermeidungsverhalten ist jedoch ein Schritt im Circulus vitiosus der Entstehung chronischer Schmerzen.

Peripherer und zentraler Angriff von Analgetika des WHO-Stufenschemas

Nach welchem Ordnungsprinzip werden Schmerzmittel unter klinischen Aspekten eingeteilt?
  • WHO-StufenschemaAnalgetikaAnalgetika:WHO-StufenschemaNichtopioidanalgetika (antipyretische Analgetika)

  • Analgetika vom Opioid-Typ

  • über andere Mechanismen analgetisch wirkende Substanzen

Wie sieht das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) aus? Nennen Sie Beispiele von Medikamenten zu den einzelnen Stufen.
Ursprünglich für die Therapie von Tumorschmerzen in der Dritten Welt (1996) entwickelt, galt das Stufenschema mit einigen Modifikationen auch für die Behandlung von Nichttumorschmerzen. Eine Übersicht über das Stufenschema bietet Abb. 21.1.
Was sollten Sie generell vor oder in Verbindung mit einer Analgetikatherapie beachten?
  • Die Möglichkeiten nichtmedikamentöser Behandlungsformen sollten geprüft und mit dem Patienten besprochen werden, z. B. die angeleitete Physiotherapie bei Gonarthrose.

  • Aufklärung über Dosis, Wirkungen und UAW der gewählten Analgetika. Behandlungsdauer, -ziele und Rückmeldung besprechen. Hilfsstrategien zur Verminderung des Analgetikaverbrauchs ergänzen. Einnahmeschemata ausdrucken.

  • Bei chronischen Schmerzen: Aufklärung und Wissensvermittlung über die Genese ihres Schmerzes, gemeinsames Aufstellen von Behandlungsstrategien und -zielen. Patienten um Mitwirkung und Mitverantwortung im Rahmen ihrer Möglichkeiten bitten. Chronische Schmerzzustände werden multidimensional behandelt, z. B. durch Anleitungen zu aktiven Bewegungsübungen, durch physikalische Therapie, Entspannungsverfahren, Schmerzbewältigungstrainings, Regionalanästhesie etc.

Nennen Sie einige Details der medikamentösen Schmerztherapie: beste Applikationsform, Analgetika für akute und chronische Schmerzen, Kombinationsschmerzmittel, Einnahmehilfe und Kontrolle.
  • Schmerzen:TherapieNichtinvasiven Therapieformen (oral, sublingual, rektal oder transdermal) ist der Vorzug zu geben.

  • Die Auswahl des Analgetikums soll sich nach der zugrunde liegenden Pathophysiologie des Schmerzes richten.

  • Bei akuten Schmerzen sind Pharmaka mit relativ kurzer Wirkungsdauer und schnellem Wirkungseintritt indiziert, die nach Bedarf gegeben werden können. Bei sich intermittierend akut verstärkenden chronischen Schmerzen sollte man zusätzliche Bedarfsmedikationen mit schnellem Wirkungseintritt verordnen, z. B. zur Einnahme vor körperlicher Belastung, ca. ⅕–⅙ der durchschnittlichen Tagesdosis des Retardpräparats.

  • Bei chronischen Schmerzen sind lang wirkende Substanzen oder Retardpräparate einzusetzen. Cave: Insbesondere bei älteren Menschen Kumulationsgefahr berücksichtigen! Bei regelmäßiger Einnahme der Schmerzspitzenmedikation sind diese auf die Tagesdosis der Retardpräparate anzurechnen. Die Medikamente werden bei chronischen Schmerzen nach einem Zeitplan entsprechend ihrer Wirkungsdauer eingenommen. Der Plan sollte mit dem Patienten erläutert und stets in schriftlicher Form mitgegeben werden.

  • Es gibt nur wenige sinnvolle Kombinationspräparate, z. B. auf Stufe II die Kombination von Kodein und Paracetamol. Es sollte auf Monopräparate zurückgegriffen werden, da diese bezüglich des Wirk- und Nebenwirkungsprofils überschaubarer sind, eine bessere Steuerung ermöglichen und das Abhängigkeitsrisiko vermindern. Kombinationspräparate von Analgetika mit Ephedrin, Ascorbinsäure oder Koffein werden jedoch gerne von Patienten in Eigenverantwortung eingenommen. Der Einsatz sog. Koanalgetika sollte ärztlicherseits stets bei speziellen chronischen Krankheitsbildern bedacht werden.

  • Vor Präparate- oder Stufenwechsel ist es sinnvoll, die Einzel- bzw. Tagesdosis unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen bis zur zugelassenen Maximaldosis zu erhöhen, soweit keine Kontraindikationen bestehen.

  • Bei unbefriedigendem analgetischem Effekt soll der Therapeut Indikation und Diagnose überdenken, ggf. die analgetischen Maßnahmen modifizieren und potenziell chronifizierende psychosoziale Risikofaktoren ausschließen.

  • Unkritische Langzeitverschreibungen, besonders von nichtsteroidalen Antirheumatika (= NSAR oder NSAID), sind zu vermeiden.

Stellen Sie kurz den Wirkmechanismus der Nichtopioidanalgetika dar.
Analgetika:NichtopioideParacetamol, ASS, Ibuprofen und Diclofenac sowie verwandte Wirkstoffe entfalten ihre analgetische Wirkung in der Körperperipherie, einige der Substanzen haben auch zentrale Effekte der Schmerzbeeinflussung (z. B. die sog. COX-2-Hemmer, Novaminsulfon, Paracetamol). Offensichtlich greifen sie aber nicht am Opiatrezeptor an, daher werden sie NichtopioidanalgetikaNichtopioidanalgetika genannt. Durch die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) – in geringem Ausmaß auch durch die nichtsauren Analgetika Novaminsulfon/Metamizol und Paracetamol – kommt es zur Hemmung der Bildung von Entzündungsmediatoren (Serotonin, Bradykinin, Histamin und Prostaglandine).
Die Nichtopioide haben eine unterschiedlich ausgeprägte antiphlogistische, analgetische und antipyretische Wirksamkeit. Metamizol wirkt auch spasmolytisch auf die glatte Muskulatur und dämpft die zentrale Schmerzperzeption, zudem aktiviert es die deszendierende Schmerzhemmung. Eine Sondergruppe stellen die Nichtopioidanalgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung dar: Flupirtin und Nefopam.
Welches sind die Hauptwirkungen der Nichtopioide?
Eine Übersicht über die Hauptwirkungen der Nichtopioide bietet Tab. 21.1.
Welches sind typische therapeutische Einsatzgebiete für NSAR?
Schmerzen:NSARNSARAnalgetika:NSARSie sind Mittel der Wahl bei entzündlichen Schmerzen und Reizzuständen, Tumorschmerzen, insbesondere bei osteoklastischen Knochenmetastasen. Bei akuten Schmerzen sind NSAR mit kurzer HWZ (Diclofenac, Ibuprofen) zu verordnen, für längerfristige Medikation sind NSAR mit längerer HWZ (Naproxen, Piroxicam) günstiger. ASS sollte gar nicht eingesetzt werden. Ist ein längerer Einsatz geplant, so sollten wegen des günstigeren Nebenwirkungsspektrums COX-2-COX-2-HemmerHemmer eingesetzt werden.
Welches sind typische unerwünschte Arzneimittelwirkungen der NSAR?
Magenschmerzen, Übelkeit, Magen- und Duodenalulzerationen bis zu lebensbedrohlichen Blutungen (cave: gleichzeitige Einnahme oraler Antikoagulanzien!), Hautreaktionen, Hemmung der Thrombozytenaggregation, Blutbildveränderungen, Störungen der Nierenfunktion, Ödemneigung, Elektrolytstörungen, Blutdruckerhöhung, Lebertoxizität, Urtikaria, pseudoallergische Reaktionen mit Bronchospasmus.
Wie erklärt sich die analgetische Wirkungsweise der nichtsauren Analgetika?
Ihre analgetische Wirkungsweise ist nicht ganz geklärt. Zunächst wurde angenommen, dass beide Substanzen die Prostaglandinsynthese in der Umgebung aktivierter Nozizeptoren hemmen und eine ausschließlich periphere Wirkung haben. In den letzten Jahren mehren sich jedoch Hinweise auf zusätzliche zentrale Angriffspunkte beider Analgetika (s. o.), z. B. COX-2-Hemmung im ZNS.
Welche sind typische therapeutische Einsatzgebiete und Probleme von Paracetamol?
Wegen seiner guten Verträglichkeit ist ParacetamolParacetamol bei Patienten mit gastrointestinalen Problemen eine Alternative zu den NSAR und auch für Kinder geeignet. Paracetamol birgt ein kumulativ hepatotoxisches sowie nephrotoxisches Risiko bei hohen Dosen oder bei langfristiger Applikation. Insbesondere ist bei Vorschädigung der Leber auf Metamizol zu wechseln. Die zugelassene Tagesmaximaldosis (ca. 30 mg/kg KG) ist nicht zu überschreiten.
Welches sind typische Anwendungsgebiete und unerwünschte Arzneimittelwirkungen von Metamizol?
MetamizolMetamizol findet wegen seiner spasmolytischen Komponente auch Einsatz bei kolikartigen und bei Tumorschmerzen als Alternative zu den schwach wirksamen Opiaten, zudem wirkt es weit besser bei viszeralen Schmerzen als alle anderen Nichtopioidanalgetika.
Sehr selten tritt eine Agranulozytose auf und wird fast ausschließlich nach rascher und unverdünnter intravenöser Gabe beobachtet, daher ist diese Applikationsform nicht zugelassen.
Wonach sollte sich der Einsatz unterschiedlicher NSAR in der Schmerztherapie richten?
Bei äquipotent analgetischen Dosen ergeben sich kaum Unterschiede, daher erfolgt die Auswahl unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und pharmakokinetischer Aspekte. Bei nicht zufriedenstellender Wirkung eines NSAR kann also durch einen Wechsel zu einem anderen NSAR kaum eine Problemlösung erwartet werden. Der therapeutische Stellenwert der COX-Hemmer v. a. bei chronischen Schmerzen muss gegen kardiale Risiken abgewogen werden, dies gilt für alle noch auf dem Markt befindlichen COX-Hemmer gleichermaßen.

Opiate und Äquivalente

Schmerzen:Opioide Analgetika:Opioide

Fallbericht

Ein 64-jähriger Pensionär leidet seit Jahren an progredienten Rückenschmerzen, ein Bandscheibenschaden ist bekannt. Seit sechs Monaten entwickelt er Symptome einer Spinalstenose mit Einschränkung der Gehstrecke. Eine OP lehnt er derzeit ab, er nimmt 4 × 600 mg Ibuprofen und 3 × 30 Tropfen Tramadol sowie 10 mg Amitriptylin zur Nacht, ist jedoch darunter nur selten schmerzfrei. Sie schlagen dem Patienten vor, wegen unzureichender Wirkung und Kontraindiktion (Amitriptylin + Tramadol) ein Morphinderivat einzusetzen. Der Patient ist daraufhin stark verunsichert und hat Angst, morphiumsüchtig zu werden, darunter nicht mehr seinen Tagesablauf regeln zu können. Und überhaupt sei das doch nur etwas für Sterbenskranke.

Wie können Sie dem Patienten diese Ängste nehmen?
Sie erklären ihm, dass starke Opioide wie Morphium bei vielen Menschen noch immer zu Unrecht mit einem Mythos behaftet sind. Opioide sind semi- oder vollsynthetische „Nachahmer“ der körpereigenen Morphine, der Endorphine, und binden an exakt den Stellen, an denen der menschliche Körper auch diese Endorphine bindet. Wir ahmen also ein körpereigenes Prinzip nach.
Opioide können auch bei nicht tumorbedingten Schmerzen eingesetzt werden, ohne dass der Patient in seinem Alltag wesentlich beeinträchtigt wird. Für einige Opioide liegen sogar entsprechende justiziable TÜV-Gutachten vor, die die Fahrtüchtigkeit wegen nur geringer Einschränkung der Reaktionsfähigkeit belegen.
Opiate:AbhängigkeitDie WHO spricht auch nicht mehr von „Sucht“, sondern von physischer und psychischer Abhängigkeit bzw. Gewöhnung. Die physische Abhängigkeit ist ein natürliches Phänomen der Opiattherapie und führt zu körperlichen Entzugssymptomen bei raschem Absetzen der Substanzen. Die psychische Abhängigkeit durch den euphorisierenden Effekt ist das, was gemeinhin als „Sucht“ bezeichnet wird, und kennzeichnet das Verlangen nach gesteigerter Zufuhr dieser Substanzen, obwohl dies zur Schmerzbehandlung nicht erforderlich ist.
Eine physische und psychische Abhängigkeit wird vermieden,
  • wenn retardierte Opioide eingesetzt und nichtretardierte Opioide vermieden werden (Ausnahme: Schmerzspitzenmedikation bei Tumorschmerz).

  • wenn die Opioide regelmäßig nach Zeitschema entsprechend dem Wirkintervall eingenommen werden (lang wirksame, retardierte orale oder transdermale Formen sind immer zu bevorzugen), wobei Unterdosierungen zu vermeiden sind.

  • wenn das Medikament nicht schlagartig abgesetzt, sondern „ausgeschlichen“ wird.

Man erklärt den Patienten, dass sie bei Einhaltung dieser Maßnahmen nicht die euphorisierende Wirkung und keine psychischen Entzugserscheinungen, sondern die analgetische Wirkung des Opioids verspüren.
Erläutern Sie die Begriffe „opioidsensitiv“ und „opioidbedürftig/-pflichtig“!
Unterschieden wird der Begriff der „opioidsensitiven“ vom Begriff der „opioidpflichtigen“ oder besser „opioidbedürftigen“ Schmerzen.
  • „Opioidsensitive Schmerzen“ sind Schmerzen, die sich mit Opioiden therapieren lassen. Es kann jedoch nicht vorhergesagt werden, welche Schmerzen auf Opioide reagieren, daher ist ggf. ein individueller Behandlungsversuch zur Testung der Sensitivität unverzichtbar.

  • Bei „opioidpflichtigen oder -bedürftigen Schmerzen“ sind Nichtopioidanalgetika wegen ihrer Nebenwirkungen unzumutbar, wirken alleine auch bei Erreichen des oberen Dosislimits nicht ausreichend, oder es besteht eine Kontraindikation.

Nennen Sie einige Kriterien für eine Opioidtherapie.
  • Opioide:IndikationenEine Opioidtherapie sollte nur im Rahmen eines schmerztherapeutischen, interdisziplinären Gesamtkonzepts, das auch nichtmedikamentöse Verfahren beinhaltet, durchgeführt werden.

  • Die Entscheidung für eine Opioidtherapie ist gewissenhaft zu stellen, z. B. bei chronischen Schmerzen, die mit anderen Mitteln nicht suffizient behandelt werden können.

  • Der Schmerz muss opiatsensibel sein.

  • Eine psychiatrische Erkrankung mit dem Leitsymptom Schmerz sollte ausgeschlossen sein.

  • Eine relative Kontraindikation ist eine bestehende oder frühere Suchterkrankung.

  • Es muss beachtet werden, dass Opioide die Motivation für psychotherapeutische Therapieverfahren erschweren.

Nennen Sie einige Indikationen und Kontraindikationen für eine Opioidtherapie beim Nichttumorpatienten.
  • Indikationen:

    • akut, z. B. bei Herzinfarkt, schweren Verletzungen oder nach Operationen

    • chronisch, z. B. bei schweren degenerativen Gelenkerkrankungen, Osteoporose, therapieresistenten Rückenschmerzen, neuropathischen Schmerzen

  • relative Kontraindikationen: chronischer Spannungskopfschmerz, Fibromyalgie, somatoforme Schmerzstörungen, Somatisierungsstörungen, Gallen- oder Nierenkoliken (außer Piretramid), zentrale Atemdämpfung, paralytischer Ileus

  • absolute Kontraindikationen: Allergie gegenüber einzelnen Opioiden/vorbekannter Bronchospasmus bei bestimmten Opioiden

Was wissen Sie über den Verlauf der Nebenwirkungen von Morphin?
Unerwünschte Nebenwirkungen, wie Müdigkeit und Übelkeit, lassen nach einer Anpassungsphase in der Regel nach, die Obstipationswirkung durch Motilitätsverringerung und erhöhte Passagezeit des Darms jedoch nicht. Opioide haben keine organschädigende Wirkung.
Wie ermitteln Sie die benötigte Tagesdosis des Opioids?
Opioide:DosierungBei einer Vorbehandlung mit 600 mg Tramadol/Tag liegt die Anfangsdosis von Morphin bei ca. 60 mg/Tag. Der Patient erhält morgens und abends je 30 mg Morphin ret. Als Bedarfsmedikation erhält er nichtretardierte Morphin-Tropfen. Über die Summe der Dauer- und Bedarfsmedikation (retardiertes + nichtretardiertes Morphin) errechnet sich der Gesamtbedarf über 24 Stunden, der dann auf die Retarddosis morgens und abends verteilt wird. Bei Umstellung auf andere Opiate sind Umrechnungstabellen zu berücksichtigen.
Können Sie beispielhaft einige schwache und starke Opioide nennen?
  • schwache Opioide (nicht BtM-pflichtig): Tramadol ret., Tilidin ret. + Naloxon, Dihydrocodein ret.

  • starke Opioide (bzw. BtM-pflichtig): Morphin ret., Oxycodon, Hydromorphon, Fentanyl, Buprenorphin, Tapentadol, seit 2013 auch Tilidin-Tropfen

Eine kurze Übersicht über Dosierung, Dosisintervall, maximale Tagesdosis und relative Potenz bei parenteraler Gabe gibt Tab. 21.2.
Nennen Sie Besonderheiten des stark wirkenden Opioidanalgetikums Buprenorphin.
Das synthetische BuprenorphinBuprenorphin bindet agonistisch und dosisabhängig antagonistisch am κ-Rezeptor sowie partialagonistisch am μ-Rezeptor. Buprenorphin kann als Partialantagonist nicht unmittelbar gegen Morphinderivate ausgetauscht werden. Auch die gleichzeitige Gabe von Buprenorphin und Morphin ist daher zu vermeiden. Aufgrund seiner enorm starken Rezeptorbindung kann es (im Gegensatz zu allen anderen Opioiden) nicht durch Naloxon antagonisiert werden. Buprenorphin unterliegt ab einer Tagesdosis von ca. 4 mg dem Ceiling-Effekt, d. h., dass es durch eine weitere Dosissteigerung zu keiner weiteren Wirkungszunahme, jedoch zur Zunahme der Nebenwirkungen kommt. Daher sollte bei unzureichender Wirkung unter Berücksichtigung der äquianalgetischen Dosis (siehe Umrechnungstabellen) auf einen reinen Agonisten, z. B. Morphin, umgestellt werden. Der partielle Antagonismus von Buprenorphin wird in der Substitutionsbehandlung von Heroinabhängigen genutzt.
Warum gibt es das schwache Opioid Tilidin nur in Kombination mit Naloxon?
NaloxonNaloxon ist ein Opioidantagonist, der bei oraler Therapie in üblicher Dosierung in der Leber sofort abgebaut und unwirksam wird. Bei hohen Dosen der Kombination Tilidin/Naloxon wird Naloxon wirksam, verdrängt TilidinTilidin vom Opioidrezeptor, und es kommt zu Entzugssymptomen. So soll einem Missbrauch vorgebeugt werden.
Was sind häufige Nebenwirkungen einer Opioidtherapie?
Opioide:NebenwirkungenMeist in der Anfangsphase und bei Dosiserhöhung kann es zu Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Euphorie, Harnverhalt und Juckreiz kommen. Obstipation tritt fast regelhaft auf. Sehr selten kommt es zu Bronchospasmus und bei Überdosierung zur Atemdepression.
Was tun Sie gegen die Nebenwirkungen der Opioide?
Zusätzlich zu den Opioiden werden gegen deren Nebenwirkungen Adjuvanzien eingesetzt, bei fehlender Besserung und Persistenz nach der Initialphase sollte ggf. auf ein anderes Opioid im äquipotenten Bereich gewechselt werden („Opioid-Rotating“). Anfangs empfehlenswerte, weil Akzeptanz verbessernde Begleitmedikationen gegen Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Euphorie, Harnverhalt und Juckreiz können im Verlauf meist abgesetzt werden. Die Obstipationsprophylaxe muss hingegen bei oraler Opioidtherapie i. d. R weitergeführt werden. Mehrere Studien sprechen aber dafür, dass Laxanzien unter transdermaler Applikation von FentanylFentanyl deutlich eingespart werden können. Sollte unter einer oralen Opioidmedikation die Obstipation nicht zu beherrschen sein, gilt die Umstellung auf das transdermale Fentanyl als indiziert.

Komedikation in der Schmerztherapie

Welche Medikamente bezeichnet man in der Schmerztherapie als Koanalgetika? Nennen Sie Beispiele.
Schmerzen:KoanalgetikaKoanalgetikaKoanalgetika sind Medikamente, die nicht zu den eigentlichen Analgetika gehören, aber zu deren Einsparung und Wirkungsverstärkung beitragen. Dazu gehören einzelne Antidepressiva, Neuroleptika, Antikonvulsiva, Benzodiazepine, Muskelrelaxanzien, Kortikosteroide, Spasmolytika, Kalzitonin und Bisphosphonate.
Warum und bei welchen Indikationen wirken Antidepressiva in der Schmerztherapie?
Schmerzen:AntidepressivaAntidepressiva:SchmerzenSie haben eine schmerzdistanzierende Wirkung und werden häufig additiv, teilweise auch alleine oder in verschiedenen Kombinationen eingesetzt, zur Einsparung oder als Ersatz von Analgetika, z. B. bei:
  • Depressionen

  • Angstzuständen

  • neuropathischen Schmerzen

  • chronischem Kopfschmerz vom Spannungstyp

  • chronischen Rückenschmerzen

Die trizyklischen Antidepressiva und die SSNRI haben zudem durch Aktivierung der serotoninergen und adrenergen deszendierenden Schmerzhemmsysteme einen direkten analgetischen Effekt.
Psychopharmaka ersetzen nicht die menschliche Zuwendung und das persönliche Gespräch!
Welche Antidepressiva werden in der Schmerztherapie angewendet?
Am besten dokumentiert sind die Effekte für die klassischen trizyklischen Antidepressiva: Amitriptylin, Clomipramin (wissenschaftlich gesicherte antinozizeptive Wirkung), Doxepin, Desipramin und Imipramin.
Für die Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI; z. B. Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin) gibt es bisher weniger Wirksamkeitsbelege bei dieser Indikation.
Bei Unverträglichkeit der „klassischen“ Substanzen oder fortgeschrittenem Alter und Vorliegen eines depressiven Syndroms könnten die moderneren Noradrenalin-/Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) (nicht jedoch die nichtselektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer SSRI) verwendet werden.
Bei der PostzosterneuralgiePostzosterneuralgie und der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie sowie weiteren neuropathischen Schmerzformen ist die Wirksamkeit von Duloxetin und Venlafaxin in validierten Studien belegt.
Worauf sollten Sie den Patienten bei der Verschreibung von Amitriptylin in der Schmerztherapie aufmerksam machen?
  • AmitriptylinDer Patient muss auf zu erwartende Nebenwirkungen aufmerksam gemacht werden: Müdigkeit, Mundtrockenheit, Sehstörungen, Schwindel, besonders beim Aufrichten, Blasenentleerungs- bzw. Harnstrahlschwäche. Diese unerwünschten Wirkungen lassen meist nach 7–10 Tagen deutlich nach.

  • Man muss dem Patienten erklären, dass das Medikament in diesem Fall nicht zur Behandlung psychischer Auffälligkeiten gegeben wird, sondern zur Minderung der Schmerzempfindung, daher ist die zu erwartende Dosis im Rahmen der koanalgetisch beabsichtigten Applikation auch meistens deutlich geringer als die antidepressiv wirksame Dosis der Substanz.

  • Bei zeitgleichem Einsatz von Opioiden müssen identische Nebenwirkungen unbedingt beachtet und als relative Kontraindikation eingestuft werden.

  • Trizyklische Antidepressiva eignen sich wegen anticholinerger UAW nicht zur Behandlung hochbetagter Patienten.

  • Amitriptylin darf nicht mit Tramadol kombiniert werden (wegen Erhöhung der Krampfneigung).

Wie beginnen Sie eine schmerztherapeutische Begleitmedikation mit Amitriptylin?
Die Behandlung wird in Abhängigkeit von Gewicht, Konstitution und Begleitmedikation einschleichend mit einer Einmaldosis zur Nacht begonnen: bei Älteren initial 10 mg, ansonsten 25 mg. Für sehr empfindliche Patienten kann auch das Einschleichen mit Tropfen in niedrigster Dosis (z. B. 2 mg Amitriptylin zur Nacht) empfohlen werden. Unter Berücksichtigung von Verträglichkeit und klinischem Effekt wird die Dosis langsam auf 50–75 mg zur Nacht gesteigert oder eine zusätzliche Tagesdosis (z. B. 10–10–50 mg) verordnet. Bei Dosierungen von 50 mg und höher empfiehlt sich die Retardform, falls eine schlafanstoßende Wirkung nicht erwünscht ist. Für eine antidepressive Wirkung werden häufig höhere Dosen benötigt.
Welche Indikationen und Wirkstoffe von Neuroleptika kennen Sie in der Schmerztherapie?
Schmerzen:NeuroleptikaNeuroleptika:SchmerzenTypische Indikationen sind Schlafförderung und vegetative Entspannung durch niedrig- bis mittelpotente Neuroleptika (z. B. Promethazin, Thioridazin, Levomepromazin). Hochpotente Neuroleptika sollen nur bei psychotischen Erkrankungen in Kooperation mit einem Psychiater verabreicht werden. Eine Ausnahme bildet niedrigdosiertes Haldol als Antiemetikum mit sedierender und antipsychotischer Wirkung. Neuroleptika bei chronischen Schmerzpatienten erfordern grundsätzlich spezielle Indikationen!
Was sollten Sie bei der Anwendung von Antidepressiva und Neuroleptika regelmäßig kontrollieren?
Neben Wirkung und Verträglichkeit sind vor Beginn und im Verlauf regelmäßige Kontrollen von EKG, Blutbild, Leber- und Nierenwerten durchzuführen.
Was müssen Sie beim Einsatz von Benzodiazepinen beachten?
Schmerzen:BenzodiazepineBenzodiazepine:SchmerzenWegen nachlassender Wirkung und hohem Abhängigkeitspotenzial werden Benzodiazepine bei chronischen Schmerzzuständen zurückhaltend eingesetzt. Eine längerfristige Behandlung (über 4 Wochen) chronischer Schmerzpatienten ist obsolet; dies gilt auch für Präparate mit muskelrelaxierender Wirkung (z. B. Tetrazepam).
Bei welchen Erkrankungen denken Sie an den schmerztherapeutischen Einsatz von Kortikosteroiden?
Schmerzen:KortikosteroideKortikosteroide:SchmerzenWegen antiphlogistischer und antiödematöser Wirkung sind Kortikosteroide insbesondere bei entzündlichen und raumfordernden Erkrankungen indiziert, z. B. bei:
  • Arthritiden, aktivierten Arthrosen

  • Tumoren (z. B. bei Hirnmetastasen, Leberkapselspannungsschmerz)

  • Knochenmetastasen

  • Nerven-, Plexus- oder Rückenmarkkompressionen

Welches ist bei Tumorpatienten das Kortikosteroid erster Wahl? Wie dosieren Sie?
Kortikosteroide:TumorpatientenDexamethason:TumorpatientenDexamethason. Je nach klinischer Situation beginnt man initial mit einer hohen Dosierung von 8–32 mg/Tag. Nach ca. einer Woche sollte langsam auf eine Erhaltungsdosis von 2–4 mg/Tag reduziert werden.
Welche Nebenwirkungen müssen Sie bei der Gabe von Kortikoiden beachten?
Bei initialer Hochdosierung kann es wegen peripherer Adrenalinfreisetzung zu Schlafstörungen, Euphorie oder Angst- und Unruhezuständen kommen – unter der Erhaltungsdosis eher zu somatischen Komplikationen, z. B. Ulcus ventriculi, Cushing-Syndrom, Osteoporose, Diabetes mellitus, Abwehrschwäche.
Was bezeichnet man in der Schmerztherapie als Adjuvanzien?
Analgetika:AdjuvanzienAdjuvanzienAdjuvanzien sind Medikamente zur Begleitmedikation, die v. a. der Prophylaxe oder Therapie der Nebenwirkungen, insbesondere von Opioiden, dienen. Sie haben keine schmerzreduzierenden Effekte und verstärken auch nicht die Wirkung von Analgetika, sondern steigern deren Verträglichkeit bzw. senken die Nebenwirkungswahrscheinlichkeit. Dazu gehören z. B. Antiemetika, Laxanzien, Antazida und Neuroleptika.

Fallbericht

Eine 64-jährige Raumpflegerin hat vor zwei Wochen aufgrund einer fortgeschrittenen Koxarthrose rechtsseitig eine Totalendoprothese erhalten. Postoperative Schmerzen beeinträchtigten ihr Wohlbefinden und die krankengymnastische Mobilisierung deutlich. Zwei Tage nach Ansetzen von 4 × tgl. 400 mg Ibuprofen und 2 × tgl. 100 mg Tramadol ret. waren die Schmerzen gut gelindert. Die Patientin klagt aber nun in Ihrer Praxis über eine seitdem aufgetretene Übelkeit, die sie auf ihren empfindlichen Magen zurückführt. Einmal habe Sie bereits erbrochen.

Was ist die wahrscheinlichste Ursache für die Übelkeit?
Am wahrscheinlichsten ist die Übelkeit durch TramadolTramadol bedingt. Diese tritt häufig während der ersten Tage der Therapie auf und ist bei Tramadol ausgeprägter als bei anderen Opioiden. Andere mögliche Ursachen müssen abgegrenzt werden, z. B. Gastroenteritis, metabolische Störungen, neurologische Erkrankung.
Wie können Sie die opioidinduzierte Übelkeit behandeln?
Übelkeit:opioidinduzierteOpioide:ÜbelkeitCa. 30–60 Minuten vor einer Opioidgabe sollte ein Antiemetikum eingenommen werden, z. B. 10 mg Metoclopramid p. o. – die zugelassene Maximaldosis von 30 mg/Tag ist zu beachten!
Welche alternativen antiemetischen Therapien sind Ihnen bekannt?
  • HaloperidolAntiemetikaHaloperidol, z. B. 3 × 0,5–1 mg p. o., ggf. auch in Kombination mit Metoclopramid

  • DimenhydrinatDimenhydrinat, z. B. 3–4 × 1 Supp. à 80 mg/Tag

  • DomperidonDomperidon, z. B. 3 × 10 mg/Tag (First-Line-Medikament bei Kindern, bei denen MCP bekanntermaßen kontraindiziert ist)

  • bei Übelkeit aufgrund von Chemotherapie z. B. Ondansetron

Nennen Sie weitere Nebenwirkungen von Tramadol.
Appetitlosigkeit, Schwitzen, Mundtrockenheit, deutliche Obstipation, Senkung der Krampfschwelle. Cave: Kombination mit trizyklischen Antidepressiva, da diese auch die Krampfschwelle senken.

Fallbericht

Ein Patient mit einem metastasierenden Prostatakarzinom klagt eine Woche nach Beginn einer Schmerztherapie mit einem retardierten Morphin, dass er seit vier Tagen keinen Stuhlgang mehr habe.

Was wurde bei diesem Patienten wahrscheinlich versäumt?
Wahrscheinlich wurde sowohl die Aufklärung über die fast regelmäßig unter Opioiden auftretende Obstipation:opioidinduzierteObstipation als auch die Obstipationsprophylaxe versäumt. Die Obstipationsprophylaxe gehört von Beginn an zum schmerztherapeutischen Gesamtkonzept.
Nennen Sie Beispiele für eine Obstipationsprophylaxe.
  • diätetische Empfehlungen: erhöhte Flüssigkeitszufuhr (unter Berücksichtigung von Begleiterkrankungen, z. B. einer Herzinsuffizienz), Zufuhr ballaststoffreicher Kost mit Quellstoffen, wie geschrotete Leinsamen, Weizenkleie (nach der Mahlzeit mit reichlich Flüssigkeit einnehmen)

  • Laxanzien, z. B. Laktulose 1–3 Esslöffel morgens, 2–3 Esslöffel Flohsamenschalenkraut oder Macrogol 3.350 plus Elektrolyte 1–3 × 1 Btl. (Vorteil: gute Verträglichkeit, Nachteil: hoher Preis)

  • Gleitmittel, z. B. Paraffin 10–30 ml oder Paraffinsuppositorien als rektale Entleerungshilfe

  • stimulierende Substanzen, z. B. Bisacodyl 1–2 Drg. à 5 mg oder 1 Supp. à 10 mg

  • bei mangelhafter Prophylaxewirkung therapeutisch Klysmen, z. B. Sorbitol (1 Klysma)

  • Naloxegol (Moventic©, Derivat des Naloxon) als peripherer μ-Rezeptor-Antagonist, ggf. in Kombination mit einem der zuvor genannten Laxanzien

  • manuelles Ausräumen des Enddarms von Kotsteinen als Ultima Ratio (ggf. Patienten sedieren)

Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)

Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) Arzneimittel:Betäubungsmittel

Fallbericht

Abends nach der Sprechstunde um 20:30 Uhr besuchen Sie eine 68-jährige Patientin, eine pensionierte Politikerin mit einer chronischen Polyarthritis. Sie leidet unter schmerzhaften, destruierenden Veränderungen der Knie- und Handgelenke. Trotz Therapie mit Methotrexat, nichtsteroidalen Antiphlogistika und niedrigpotenten Opioiden (500 mg Tramadol/Tag) klagt sie über quälende klopfende, bohrende Schmerzen. Sie entschließen sich gemeinsam mit der Patientin zur Umstellung von Tramadol auf Morphin, haben aber kein BtM-Rezept dabei.

Welche Möglichkeit der Morphin-Verordnung haben Sie?
Die zur Behebung des Notfalls erforderliche Menge kann auf einem Normalrezept verschrieben werden. Das Rezept ist mit „Notfall-Verschreibung“ zu kennzeichnen.
Müssen Sie dann kein BtM-Rezept mehr ausstellen?
Doch. Ein gleichlautendes BtM-Rezept ist der abgebenden Apotheke schnellstmöglich nachzureichen und mit dem Buchstaben „N“ zu versehen.
Was müssen Sie tun, wenn Sie eine gewisse Menge an BtM-pflichtigen Opioiden in der Praxis vorrätig haben wollen?
Auf dem BtM-Rezept muss „Praxisbedarf“ anstelle der Patientenzuordnung vermerkt sein, es darf bis zu einer Menge des durchschnittlichen 2-Wochen-Praxisbedarfs rezeptiert werden.
Was beinhaltet die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV)?
Die Rezeptierung starker Opioide (historisch „Betäubungsmittel“) unterliegt speziellen gesetzlichen Regelungen. Die BtMVV schreibt bestimmte Formulare, den Wortlaut, Archivierungsbedingungen, Höchstverschreibungsmengen etc. vor. Demnach müssen BtM-Rezepte gesichert aufbewahrt und ihr Verbleib dokumentiert werden. Sie dürfen nur an Praxisvertreter übertragen werden. Ein Verlust muss sofort dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) unter Angabe der Rezeptnummer mitgeteilt werden.
Wofür sind die einzelnen Teile des dreiteiligen BtM-Rezepts bestimmt?
  • Blatt 1: Teil II, für die Apotheke zur Verrechnung

  • Blatt 2: Teil III, für den Verschreibenden

  • Blatt 3: Teil I, zum Verbleib in der Apotheke

Teil I und II erhält der Patient zur Vorlage in der Apotheke, Teil III (mittleres Blatt!) muss drei Jahre lang in der Praxis aufbewahrt werden (auch fehlerhaft ausgefüllte Rezepte).
Welche Angaben müssen Sie beim Ausstellen eines BtM-Rezepts machen?
  • Name, Vorname, Geburtstag und vollständige Anschrift des Patienten eintragen, Krankenkasse ankreuzen, Versicherungsstatus des Patienten sowie der Sitz der Krankenkasse

  • Ausstellungsdatum

  • Arzneimittelbezeichnung, außerdem zusätzlich: Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels je Darreichungsform, falls diese durch die Arzneimittelbezeichnung nicht eindeutig bestimmt ist

  • Menge des verschriebenen Arzneimittels in g oder ml, Stückzahl oder Größe und Anzahl der Packungseinheiten

  • Gebrauchsanweisung: gem. separater schriftlicher Anweisung. Man muss den Patienten immer eine schriftliche Einnahmeanweisung geben.

  • Name des verschreibenden Arztes, seine Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer

  • Unterschrift des verschreibenden Arztes, im Vertretungsfall Vermerk „i. V.“

  • Jeder Arzt erhält auf schriftliche Anforderung beim BfArM individualisierte, arztbezogene BtM-Rezepte. Ausnahmsweise können diese BtM-Rezepte auch von einem ärztlichen Vertreter verwendet werden.

Die Angaben zu den ersten 6 Punkten können mit dem Drucker ausgefüllt werden, die Unterschrift ist handschriftlich vorzunehmen (ein Beispiel zeigt Abb. 21.2).
Gibt es Höchstmengenbegrenzungen? Erläutern Sie Ihre Aussage näher!
HöchstmengenbegrenzungJa. Es gilt eine Höchstmengenbegrenzung für den Verschreibungszeitraum innerhalb von 30 Tagen (für Morphin beträgt diese Menge 24.000 mg). Dabei können bis zu zwei unterschiedliche Betäubungsmittel verschrieben werden. In begründeten Einzelfällen (schwerer chronischer Schmerzzustand) dürfen die festgesetzte Höchstmenge und die Anzahl der verschriebenen Betäubungsmittel überschritten werden. Das BtM-Rezept muss dann mit „A“ (Ausnahme) gekennzeichnet werden.

Schmerzen mit eigenständigem Krankheitswert

Chronischer Rücken- bzw. Nacken-Arm-Schmerz

Schmerzen:Rücken Rückenschmerzen:chronische

Fallbericht

Ein 45-jähriger Gas- und Wasserinstallateur leidet seit drei Tagen an Schmerzen im unteren Rückenbereich mit Schmerzausstrahlung rechts und links der Wirbelsäule und in die linke Gesäßhälfte. Das Lasègue-Zeichen ist negativ. Sie finden keine neurologischen Ausfälle. Beim Gehen kommt es zu einer leichten Besserung der Beschwerden. Die bisherige Selbstmedikation mit Paracetamol habe nicht geholfen.

Was können Sie in der Frühbehandlung gegen eine Chronifizierung von Rückenschmerzen tun?
Rückenschmerzen sind mit einem hohen Chronifizierungsrisiko behaftet. Um dieses zu senken und langfristig Folgekosten zu vermeiden (z. B. lange AU-Zeiten, Frühberentungen) sollte von Beginn an eine konsequente Therapie erfolgen. In Anlehnung an die Empfehlungen einer Expertengruppe der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) sind folgende Punkte zu beachten:
  • Patienten über gutartigen Verlauf der Erkrankung informieren.

  • Falls vorliegend, radiologische Befunde nicht überbewerten.

  • Frühzeitige, konsequente Analgesie, zeitkontingente Verabreichung der Analgetika.

  • Patienten die eigene Verantwortung für die nichtärztlichen Therapiemaßnahmen klar machen, also darauf hinweisen, dass kein Dritter das tägliche Heimübungsprogramm bzw. den notwendigen Sport kontrollieren wird.

  • Aktivierungs- und Mobilisierungsprogramm mit Hinweisen zu wirbelsäulengerechten Alltagsbewegungen (Aufstehen aus dem Bett, Sitzen etc.); wenn überhaupt, nur kurze Phase der Bettruhe (1–2 Tage), Erlernen von Heimübungen, die täglich durchgeführt oder besser noch in den Alltag mit eingebaut werden sollen.

  • Psychosoziale Faktoren berücksichtigen (z. B. Arbeitsplatzprobleme, sekundärer Krankheitsgewinn, Depressionen).

  • Bei Hinweisen auf Chronifizierung frühzeitig interdisziplinäre Therapie verwirklichen (mit physiotherapeutischen und psychologischen Behandlungsmethoden).

Diese Empfehlungen entsprechen der Nationalen VersorgungsLeitlinie „Kreuzschmerz“.
Welche Indikatoren kennen Sie, die auf eine Chronifizierung von Rückenschmerzen hinweisen können?
  • inaktives Patientenverhalten

  • Dauer des Rückenschmerzes länger als drei Monate trotz medizinischer Behandlung

  • Dauer der AU wegen akuter Rückenschmerzen länger als vier Wochen an einem Stück

  • hohe Rezidivrate von Rückenschmerzepisoden

  • radikuläre Schmerzen

  • Z. n. vorhergehenden Bandscheiben-OP

  • psychosoziale Faktoren (z. B. Belastungen und Unzufriedenheit im privaten und beruflichen Bereich, Rentenwunsch, geringer Bildungsstand, Depression)

Was wissen Sie über die Epidemiologie von chronischen Rückenschmerzen?
40 % der Erwachsenen leiden derzeitig unter Rückenschmerzen (Punktprävalenz), lediglich 10–20 % bleiben während ihres Lebens davon verschont (Lebenszeitprävalenz 80–90 %). Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Bei 10 % der Patienten nehmen die Rückenschmerzen einen chronischen Verlauf. Jede 5. Krankschreibung und jeder zweite Frührentenantrag erfolgt aufgrund dieses Symptoms.
Welche Formen von Rückenschmerzen werden unterschieden? Charakterisieren Sie die einzelnen Formen kurz.
  • pseudoradikuläre Schmerzen Lumbago(Lumbago) durch Irritation von nozizeptiv innervierten Strukturen wie Bändern, dem Periost, Muskel- oder Bindegewebe oder Gelenkflächen: der häufigste und gleichzeitig gutartigste Rückenschmerztyp. Eine Wurzelläsion wird lediglich imitiert, der Schmerz ist i. d. R. regional begrenzt mit unscharfer, dermatomübergreifender Ausstrahlung. Es besteht keine neurologische Symptomatik, ein negatives Lasègue-Zeichen, unterschiedlich ausgeprägte Funktionsstörungen der Wirbelsäule.

  • radikuläre Schmerzen (z. B. Lumboischialgie) durch Irritation/Läsion einer oder mehrerer Nervenwurzeln (z. B. bei Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose): dermatombezogene Ausstrahlung, neurologische Symptomatik, positives Lasègue-Zeichen

  • komplizierte Rückenschmerzen, z. B. durch Frakturen, Tumore, Infektionen, Spondylodiszitis

Welche medikamentösen Optionen empfehlen sich besonders bei der Behandlung chronischer Rückenschmerzen?
  • NSAR:RückenschmerzenNSAR sollten wegen zunehmender Gefahr von Nebenwirkungen nur befristet eingesetzt werden, bei Langzeittherapie besser schwache Opioide verwenden. Metamizol sowie COX-2-Hemmer sind nur unzureichend evaluiert, Paracetamol gibt man nur kurzfristig. Als am wenigsten gefährlich gelten Ibuprofen (z. B. 3 × 400 mg) und Diclofenac (max. 2 × 50 mg), aber auch diese Substanzen sollten nur zeitlich begrenzt gegeben werden.

  • Opioidanalgetika in Retardform: zunächst Tilidin/Naloxon (oder Tramadol) einsetzen, erst bei unzureichender Wirkung auf stärker wirksame Substanzen, z. B. Morphin, wechseln.

  • Antidepressiva:RückenschmerzenAntidepressiva: Amitriptylin, Doxepin und Clomipramin haben einen gesicherten Indikationsbereich bei chronischen Rückenschmerzen, besonders bei gleichzeitig vorliegender Depression. Keine Injektion von NSAR (Kap. 16.6)! Zur Unterbrechung chronifizierender Prozesse können therapeutische Lokalanästhesien und Nervenblockaden erwogen werden.

Welche nichtmedikamentösen Behandlungsformen bei chronischen Rückenschmerzen kennen Sie?
Es sind multimodale Therapieprogramme einzusetzen. Neben den bisher genannten Empfehlungen und der medikamentösen Therapie eignen sich:
  • Manuelle Therapie und physikalische Therapie, z. B. Wärme- und Kälteanwendungen, Ultraschall (nur vorübergehend einsetzen, da Krankheitserleben sonst verstärkt wird), Träbert-Reizstrom beim Lumbago, es gibt jedoch keine gesicherte Evidenz für den Einsatz solcher Maßnahmen in den ersten vier Wochen!

  • Rückenschule

  • Verhaltenstherapie

  • Krankengymnastik (auch zusammen mit Schmerz- und Verhaltenstherapie), regelmäßige Heimgymnastik, auch und besonders Krankengymnastik am Gerät

  • TENS (auch zusammen mit Aktivierungs- und Verhaltenstherapie)

  • Akupunktur

  • körperliche Aktivierung, Eigenübungen, postisometrische Relaxation (Anspannung der Muskeln ohne Längenveränderung, dann nach Entspannen Muskeln leicht dehnen)

  • Hochvolttherapie

Bei einigen der genannten Verfahren wird das Ausmaß des Nutzens widersprüchlich bewertet.
Wie schätzen Sie den Stellenwert bildgebender Verfahren in der Diagnostik von Rückenschmerzen ein?
Die Aussagekraft wird meist überschätzt. Bei unkomplizierten Rückenschmerzen bringen bildgebende Verfahren keinen diagnostischen Mehrwert. Zum Beispiel hat fast die Hälfte der Personen mit röntgenologisch nachgewiesenen degenerativen Veränderungen der Wirbelsäule keine Rückenschmerzen, darüber hinaus fand man bei beschwerdefreien Menschen in über 60 % der Fälle lumbale Bandscheibenprotrusionen, in über 30 % der Fälle auch Bandscheibenvorfälle im MRT.
Beschreiben Sie die Klinik des Zervikobrachialsyndroms mit Wurzelbeteiligung.
Schmerzen:ZervikobrachialsyndromZervikobrachialsyndromEs kommt zu radikulären Nacken-Arm-Schmerzen, nächtlichen Parästhesien, je nach beteiligtem Spinalnerv auch zu einer Schmerzausstrahlung in Daumen (C6), in Zeige- bis Ringfinger (C7, auch Abschwächung TSR, Daumenballenatrophie) oder Kleinfinger (C8).
Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie?
Es handelt sich um ein primär chronisches Erkrankungsbild, daher sind einfache Behandlungsmaßnahmen wie chirotherapeutische Maßnahmen oder Extensionen je nach Ursache des Zervikobrachialsyndroms selten dauerhaft wirksam, teilweise sogar kontraindiziert. Interdisziplinäre, multimodale Behandlungstechniken, wie die Kombination von medikamentöser Therapie, Gegenirritationsverfahren (TENS, Akupunktur, lokales Quaddeln), Physiotherapie und/oder Entspannungstechniken (z. B. PMR nach Jacobson) sind zu bevorzugen. Darüber hinaus können invasive Behandlungsverfahren wie Spinalwurzelblockaden eingesetzt werden.
Was ist das „Failed-Back-Surgery-Syndrom“? Welche Ursachen kennen Sie?
Schmerzen:Failed-Back-Surgery-SyndromFailed-Back-Surgery-SyndromNach bandscheiben- oder segmentstabilisierenden Operationen können Rückenschmerzen weiterbestehen. Dieser Umstand wird nach Bandscheibenoperationen auch Postnukleotomie-Postnukleotomie-Syndrom, nach segmentstabilisierenden Operationen „Failed-Back-Surgery-Syndrom“ genannt. Häufig findet man dann bilaterale, gemischt pseudoradikuläre/radikuläre Zeichen und ein beidseits positives Lasègue-Zeichen. Die Ursachen sind vielfältig: Narbenzug, übersehener Sequester bzw. inkomplette Ausräumung der Bandscheibe, sequestrierte, aber nicht ausgeräumte angrenzende Etage, intraoperative Nervenwurzelläsionen oder eine fehlerhafte Indikation zur OP, z. B. psychogenes Schmerzsyndrom.
Wie behandeln Sie das „Failed-Back-Surgery-Syndrom“?
Multimodal, z. B. Krankengymnastik, Entspannungsverfahren, symptomorientiertes Schmerzbewältigungstraining, soziotherapeutische Interventionen, welche die somatischen, psychischen und sozialen Anteile berücksichtigen hilft, körperliche Aktivierung, Anleitung zu Heimgymnastik.

Neuralgien

Fallbericht

Ein 51-jähriger Lehrer leidet seit Jahren an einem chronischen Cluster-Kopfschmerz. Seit zwei Monaten bemerkt er nun andersartige und sehr starke, attackenartige Schmerzen im rechten Ober- und Unterkiefer, die nur Sekunden dauern, aber mehrfach täglich auftreten, besonders beim Essen. Sie finden kein neurologisches Defizit, bei der Untersuchung lösen Sie aber eine Schmerzattacke aus.

Welche Erkrankung ist am wahrscheinlichsten zum Cluster hinzugetreten?
Eine TrigeminusneuralgieSchmerzen:TrigeminusneuralgieNeuralgie:Trigeminus-Trigeminusneuralgie. Der Fall beschreibt die typische Klinik. Die Kombination dieser beiden Kopfschmerzarten nennt man „Cluster-Tic“-Cluster-Tic-SyndromSyndrom.
Was wissen Sie über die Häufigkeiten und das Verteilungsmuster der Trigeminusneuralgie?
Die jährliche Inzidenz beträgt 3–6/100.000, wobei die Häufigkeit bei Frauen höher liegt als bei Männern (insbesondere 50- bis 80-jährige Frauen). Die rechte Gesichtshälfte ist doppelt so häufig betroffen wie die linke, und zwar meistens der 2. oder 3. Ast des N. trigeminus (V2, V3).
Welche Formen der Trigeminusneuralgie kennen Sie? Beschreiben Sie kurz die Charakteristika.
  • idiopathische Form (durch Mikrotraumen aus pulsierenden Gefäßschlingen kommt es zu Myelinschäden): Auftreten meist nach dem 50. Lebensjahr. Die Schmerzen sind auslösbar in Triggerzonen oder z. B. durch Kälte, Sprechen, Niesen, Berührung.

  • symptomatische Form (seltener): Vorkommen meist vor dem 40. Lebensjahr. Ursachen sind z. B. Erkrankungen von Augen, Zähnen oder Kiefernhöhlen, Traumata, Infektionen, Tumoren, Intoxikationen, vaskuläre Erkrankungen oder eine Multiple Sklerose.

Welches sind obligate Untersuchungen bei V. a. Trigeminusneuralgie?
Obligat sind die Anamnese (typische Klinik), ein neurologischer Status und die Durchführung eines MRT (zum Ausschluss von Tumoren, Entmarkungsherden etc.).
An welche anderen Erkrankungen müssen Sie differenzialdiagnostisch denken?
An Deafferenzierungsschmerzen nach zahnärztlichen Eingriffen, Riesenzellarteriitis, Cluster-Kopfschmerz, an das seltene SUNCT-Syndrom (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing), paroxysmale Hemikranie, Multiple Sklerose (Gesichtsschmerz meist bilateral), Tumore (z. B. Akustikusneurinom) und andere GesichtsschmerzenGesichtsschmerzformen.
Welche anderen Formen von Gesichtsschmerzen kennen Sie?
  • Schmerzen:Gesichtorofaziales Schmerzdysfunktionssyndrom

  • Glossopharyngeusneuralgie (Auslöser: Schlucken kalter Getränke)

  • Tolosa-Hunt-Syndrom (schmerzhafte Ophthalmoplegie)

  • Okzipitalisneuralgie

  • atypischer Gesichtsschmerz (Ausschlussdiagnose)

Welche therapeutischen Optionen haben Sie bei der Behandlung einer Trigeminusneuralgie?
Die Therapie erfolgt primär konservativ, z. B. mit Antikonvulsiva:TrigeminusneuralgieAntikonvulsiva: 90 % der Patienten sprechen auf Carbamazepin an, das dadurch Mittel erster Wahl ist. Man beginnt z. B. mit einer Retard-Tablette 100 mg, steigert dann rasch die Dosis je nach Verträglichkeit um je 50 mg, bis Schmerzfreiheit erreicht wird oder nichttolerable Nebenwirkungen auftreten. Die Erhaltungsdosis beträgt ca. 3 × 200 mg oder 2 × 400 mg ret. Wegen Enzyminduktion wird im Verlauf häufiger eine Dosissteigerung notwendig. In schweren Fällen sollte das Antikonvulsivum stets mit einem Opioid (z. B. Tilidin ret.) kombiniert werden.
Alternativen sind Oxcarbazepin (wahrscheinlich effektiver als Carbamazepin), Lamotrigen, Topiramat, eine Kombination von Carbamazepin mit Baclofen, die Therapie mit Gabapentin oder Clonazepam, selten Phenytoin.
Nur therapierefraktäre Neuralgien sollten operativ angegangen werden („vaskuläre Dekompression“, perkutane Kryoläsion, Ballonkompression u. a.).
Welche Therapieoptionen sind nicht zu empfehlen?
Einfache Analgetika, Antiphlogistika und Neuroleptika können nicht empfohlen werden. Psychotherapeutische Verfahren sind wirkungslos.
Was sind typische Nebenwirkungen von Carbamazepin?
CarbamazepinMüdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, zerebelläre Ataxie, Knochenmarkdepression, Leberfunktionsstörungen (Blutbild- und Leberenzymkontrollen), Hautreaktionen.

Kopfschmerzen

In welche großen Gruppen werden Kopfschmerzen eingeteilt?
Schmerzen:KopfKopfschmerzenKopfschmerzen:EinteilungIn primäre Kopfschmerzen ohne Strukturläsionen, sekundäre (= symptomatische) Kopfschmerzen mit Strukturläsionen und kraniale Neuralgien, zentraler und primärer Gesichtsschmerz sowie andere Kopfschmerzformen (IHS-Klassifikation II, International Headache Society).
Nennen Sie Beispiele für primäre Kopfschmerzen.
  • Migräne

  • Spannungskopfschmerz

  • episodisch/chronisch paroxysmale Hemikranie

  • Cluster-Kopfschmerz

  • idiopathische Trigeminusneuralgie und andere trigemino-autonome Kopfschmerzen

Nennen Sie Beispiele für sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen, die akut auftreten.
  • Subarachnoidalblutung

  • intrazerebrale Blutung

  • Hirninfarkt (im Versorgungsgebiet der A. cerebri posterior)

  • Sinusvenenthrombose

  • hypertensiver Notfall

  • Karotisdissektion

  • Glaukomanfälle

  • Sinusitis

  • symptomatische Trigeminusneuralgie (z. B. bei Gefäßanomalien, Entzündungen)

  • Herpes zoster

  • epidurales Hämatom

Nennen Sie Beispiele für sekundäre (symptomatische) Kopfschmerzen, die chronisch auftreten.
  • Arteriitis temporalis

  • medikamenteninduzierter Dauerkopfschmerz

  • chronisch-subdurales Hämatom

  • zerebrale Raumforderungen

  • Liquorzirkulationsstörungen

Welche beiden wichtigsten Formen der Migräne werden unterschieden?
  • Schmerzen:MigräneMigräneKopfschmerzen:MigräneMigräne ohne Aura

  • Migräne mit Aura

Wie ist die Migräne ohne Aura definiert?
  • Von folgenden Hauptkriterien müssen mindestens zwei zutreffen (nach IHS-Klassifikation II):

    • Einseitigkeit

    • pulsierender, klopfender Schmerzcharakter

    • mittlere oder starke Intensität

    • Zunahme bei körperlicher Bewegung

  • Von folgenden Nebenkriterien muss mindestens eines zutreffen:

    • Übelkeit und/oder Erbrechen

    • Lichtempfindlichkeit und/oder Geräuschempfindlichkeit

Außerdem treffen folgende Faktoren auf die Migräne zu:
  • Die Dauer beträgt unbehandelt 4–72 Stunden.

  • Es müssen wenigstens fünf Attacken vorausgegangen sein.

  • Internistische und neurologische Untersuchungen sind unauffällig.

Nach welchen Kriterien wird der Spannungskopfschmerz diagnostiziert?
  • SpannungskopfschmerzKopfschmerzen:Spannungs-Von den folgenden Hauptkriterien müssen mindestens zwei zutreffen (nach IHS-Klassifikation II):

    • Schmerzqualität drückend bis ziehend, nicht pulsierend

    • leichte bis mäßige Schmerzintensität

    • beidseitige Lokalisation

    • keine Verstärkung bei körperlicher Aktivität

    • Tagesaktivität nicht beeinträchtigt

  • weitere Charakteristika:

    • keine Übelkeit, kein Erbrechen, Appetitlosigkeit darf aber vorhanden sein

    • Licht- oder Geräuschempfindlichkeit können vorhanden sein, nicht aber beides gleichzeitig

    • Dauer unbehandelt zwischen 30 Minuten und 7 Tagen

    • wenigstens zehn vorausgegangene Kopfschmerzepisoden

Nennen Sie die Charakteristika des Cluster-Kopfschmerzes.
  • Kopfschmerzen:Cluster-Cluster-Kopfschmerzsehr starker Schmerz orbital, supraorbital und/oder temporal

  • außerdem wenigstens eines der folgenden Zeichen:

    • ipsilaterale konjunktivale Injektion

    • ipsilaterale Lakrimation

    • ipsilaterale Kongestion der Nase

    • ipsilaterale Rhinorrhö

    • starkes Schwitzen an Stirn und im Gesicht

    • Miosis

    • Ptosis

    • Lidödem

  • weitere Charakteristika:

    • Dauer: 15 Minuten bis drei Stunden

    • vor Diagnosestellung mindestens fünf Attacken!

    • Attackenfrequenz: eine Attacke jeden zweiten Tag bis acht Attacken/Tag

    • internistische und neurologische Untersuchungen normal

    • 90 % der Betroffenen sind Männer

Wie gehen Sie vor, wenn ein Patient keine eindeutige Schilderung der Kopfschmerzen geben kann?
Kopfschmerzen:TagebuchMan fordert ihn auf, ein Kopfschmerztagebuch zu führen mit Angaben zu Häufigkeit, Dauer, Charakter und Intensität der Kopfschmerzen, Begleiterscheinungen und Medikamenteneinnahme, z. B. „Kieler Kopfschmerzkalender“ (www.dmkg.de), der in Anlehnung an die IHS verfasst wurde.
Wann ist die Indikation zur Computertomografie (CT) gegeben?
Computertomografie (CT):KopfschmerzenFolgende Faktoren gelten als Indikationen zur CT:
  • erstmaliges Auftreten heftiger, unerträglicher Kopfschmerzen, insbesondere nach körperlicher Anstrengung (Ausschluss intrazerebraler Blutung, Subarachnoidalblutung) oder bei Patienten jenseits des 60. Lebensjahrs

  • Fieber mit Meningismus (Ausschluss Hirnabszess, komplikative Sinusitis)

  • Kopfschmerzen mit neurologischen Herdsymptomen oder zusätzlichem Auftreten epileptischer Anfälle

  • Hirndruckzeichen (tendenziell zunehmende Kopfschmerzen mit Betonung im Liegen und Brechreiz bzw. Erbrechen)

  • kontinuierliche Verschlechterung der Kopfschmerzen unter adäquater Therapie, bei Änderung des Schmerzcharakters und nach Ausschluss eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes

  • Auftreten psychopathologischer Auffälligkeiten

  • Eine relative Indikation besteht, wenn man eine „Karzinophobie des Patienten“ ausräumen möchte.

Welche Aurasymptome kennen Sie?
  • Migräne:AuraAurasymptomeLichtblitze

  • visuelle Lichterscheinungen (Fortifikation)

  • Flimmerphänomene

  • Skotome mit langsamer Ausbreitung

  • Hypästhesie und Hypalgesie

  • Sprach- und Sprechstörungen

  • Hemiparesen

Wie behandeln Sie einen Migräneanfall?
  • leichter Migräneanfall:

    • Metoclopramid eine Tbl. (10 mg) oral, auch perlingual anwendbar oder als Suppositorium oder Domperidon 1 ml (10 mg) oral

    • 500–1.000 mg ASS oder 500–1.000 mg Paracetamol oder 400–800 mg Ibuprofen p. o., Diclofenac-Kalium (Voltaren Migräne®)

    • Hydergin und Mutterkornalkaloide sind in der Therapie obsolet, auch COX-2-Hemmer werden nicht eingesetzt.

  • mittelschwere und schwere Migräneanfälle: Triptane oral, intranasal, rektal und s. c., alternativ insbesondere im Notfall (bei möglichem kardiovaskulärem Risiko) Metoclopramid 10 mg und 500–1.000 mg Lysinmonoacetylsalicylat (Delgesic®)

  • beim Status Status migraenosusmigraenosus (> 72 h) sofort Klinikeinweisung oder Notfallvorstellung beim Schmerztherapeuten

Nennen Sie die Indikationen einer Migräneprophylaxe.
  • Migräne:Prophylaxedrei oder mehr Migräneattacken im Monat, die nicht ausreichend behandelbar sind

  • wenn regelmäßige Attacken mit einer Dauer von mehr als 48 Stunden auftreten und wenn nach Einnahme spezifischer Migränemittel regelmäßig der Kopfschmerz wieder auftritt

  • bei unerträglicher Schmerzintensität

  • bei Lähmungen oder anhaltenden neurologischen Symptomen (z. B. familiäre hemiplegische Migräne)

  • bei nichttolerablen Nebenwirkungen der Akuttherapie

  • bei gehäuft auftretenden, lang andauernden Migräne-Auren

Welche Medikamente finden in der Migräneprophylaxe Verwendung? Wie werden sie dosiert?
Migräneprophylaktika erster Wahl sind Betablocker, Flunarizin, Topiramat und Valproinsäure.
  • Betablocker:

    • Propranolol: Anfangsdosis 20–40 mg, Enddosis bei der Frau 120–180 mg, beim Mann 160–200 mg

    • Metoprolol: Anfangsdosis 25–50 mg, Enddosis bei der Frau 100–150 mg, beim Mann 150–200 mg

    • Man sollte die Therapie langsam und niedrig dosiert einschleichen. Bei Hypotonie vor dem Einschlafen in retardierter Form (z. B. Metoprolol ret.®) verordnen. Dann werden die Betablocker bei langsamer Dosissteigerung meist gut vertragen.

  • Flunarizin: Dosis 5 mg, evtl. auch 10 mg

  • Valproinsäure: Tagesdosis 600–1.800 mg, langsam aufdosieren

  • Topiramat: Dosis bis Tagesdosis 100 mg, langsam aufdosieren

Migräneprophylaktikum zweiter Wahl sind Amitriptylin, Venlafaxin, Pestwurz (in Deutschland als Medikament nicht mehr im Handel).
Was sind die häufigsten Fehler bei der Therapie mit Betablockern?
BetablockerZu schneller Dosisanstieg, zu geringe Dosierung, zu kurze Behandlungszeit für die Prophylaxe.
Nennen Sie nichtmedikamentöse Behandlungsmethoden der Migräne.
  • Migräne:Maßnahmen, nichtmedikamentöseIdentifizierung und Beeinflussung von auslösenden Faktoren

  • Beibehalten des Schlaf-Wach-Rhythmus und des Koffeinkonsums am Wochenende

  • Stressvermeidung und -bewältigung

  • Vermeiden von Alkohol und von Lebensmitteln, die als Triggerfaktoren bekannt sind

  • Ausdauersport (mind. 2× wöchentlich für mindestens 30 min)

  • progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Biofeedback-Verfahren

  • Teilnahme an Patientenseminaren zu Kopfschmerz-Migräne (Migräneschule)

Wann wird von einem episodischen Spannungskopfschmerz, wann von einem chronischen Spannungskopfschmerz gesprochen?
Spannungskopfschmerz:episodischerEin episodischer Spannungskopfschmerz besteht an weniger als 15 Tagen des Monats bzw. an weniger als 180 Tagen im Jahr.
Ein chronischer Spannungskopfschmerz besteht an mehr als 15 Tagen des Monats.
Wie wird der episodische Spannungskopfschmerz behandelt?
  • Pfefferminzöl lokal (10 g Pfefferminzöl in Äthanol 90 % ad 100): großflächige Anwendung auf Stirn und Schläfe, dreimal im Abstand von 10 min

  • ASS 500–1.000 mg

  • Paracetamol 500–1.000 mg

  • Ibuprofen 200–400 mg oder Naproxen 250–500 mg

  • fixe Kombination von 250 mg ASS + 250 mg Paracetamol + 65 mg Koffein (Thomapyrin®)

Eine medikamentöse Behandlung sollte nur bei sehr starken Schmerzen erfolgen.
Wie sehen die therapeutischen Erfolgsaussichten bei chronischen Spannungskopfschmerzen aus?
Spannungskopfschmerz:chronischerEin Verschwinden der Kopfschmerzen kann in etwa der Hälfte der Fälle erreicht werden. Auch durch eine optimale Kombination medikamentöser und nichtmedikamentöser Maßnahmen gelingt bei der anderen Hälfte meist nur eine Reduktion der Kopfschmerzintensität um 30–50 %.
Welche untypischen Schmerzmittel werden beim chronischen Spannungskopfschmerz eingesetzt, wie werden sie dosiert, und wie wirken sie?
Spannungskopfschmerz:AntidepressivaTrizyklische Antidepressiva:SpannungskopfschmerzenAntidepressiva, z. B. Amitriptylin 50–100 mg, Amitriptylinoxid 30–90 mg (Mittel erster Wahl), Clomipramin 50–100 mg, Imipramin 75–100 mg (Mittel zweiter Wahl), Doxepin 50–100 mg, Maprotilin 50–100 mg.Die therapeutischen Dosen liegen bei ¼ bis ½ der antidepressiven Dosis.
Vorstellung zum Wirkmechanismus: Beeinflussung serotonerger und noradrenerger schmerzmodulierender Systeme in Hirnstamm und Zwischenhirn, Aktivierung des körpereigenen Schmerzhemmsystems. Amitriptylin hat auch direkte analgetische Effekte (Natriumkanal-Blockade).
Welche nichtmedikamentösen Behandlungsmethoden werden beim chronischen Spannungskopfschmerz eingesetzt?
Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Verhaltenstherapie, Vermeidung von muskulärem Stress (z. B. Sitz- und Arbeitshaltung), Krankengymnastik, Wärme- und Kältetherapie, Massagen.
Wie sieht ein mögliches Behandlungsregime des medikamenteninduzierten Kopfschmerzes aus?
  • Kopfschmerzen:medikamenteninduzierteMedikamentenentzug: Alle Medikamente werden abrupt abgesetzt; der dann auftretende Entzugskopfschmerz wird mit 2–3 × 500 mg Naproxen unter Magenschutz behandelt, ggf. spezielle Entzugsmodelle bei Schmerzspezialisten (ambulant/stationär)

  • gegen Übelkeit und Erbrechen als Bedarfsmedikation Metoclopramid in Tropfen- oder Zäpfchenform

  • gleichzeitig Einleitung einer Migräne-Prophylaxe (s. o.) bei einer ursprünglich zugrunde liegenden Migräne und Amitriptylin in niedriger Dosierung bei einem ursprünglich zugrunde liegenden Spannungskopfschmerz

Wie erklärt man sich das Zustandekommen eines medikamenteninduzierten Dauerkopfschmerzes?
Die Medikamente binden an Rezeptoren, die mit zunehmender Substanzzufuhr ihre Empfindlichkeit reduzieren. Diese Rezeptoren regulieren u. a. auch die Schmerzempfindlichkeit. Das antinozizeptive System wird nicht richtig gesteuert, und es kommt zu einem ungehinderten Einströmen von Schmerzinformationen in das Bewusstsein.
Charakterisieren Sie den zervikogenen Kopfschmerz, auch „Kopfschmerz bei zervikaler Muskelverspannungen“ genannt.
  • Kopfschmerzen:zervikogenestreng einseitige Lokalisation

  • vom Nacken ausgehend in die Parietalregion einstrahlend

  • stechender, drückender Schmerzcharakter durch bestimmte Kopfhaltungen oder Kopfbewegungen ausgelöst

  • Reproduzierbarkeit

Wie stellen Sie die Diagnose eines „Kopfschmerzes bei zervikalen Muskelverspannungen“?
Nach Blockade der C2-Wurzel mit einem Lokalanästhetikum verschwindet der Kopfschmerz für 1–2 Tage. Dieser Effekt sollte mehrfach reproduzierbar sein.
Wie sieht die Therapie des Kopfschmerzes bei zervikaler Muskelverspannung aus?
Therapieversuch mit NSAR, auslösende Dauerhaltung oder auslösende Kopfbewegungen vermeiden, Nackenmuskulatur dehnen und auftrainieren, orthopädische Statik prüfen.

Der Kopfschmerz bei zervikaler Muskelverspannung ist streng definiert. Häufig führt allein die Lokalisation eines nuchal bzw. okzipital betonten Kopfschmerzes zur falschen Diagnose eines zervikogenen Kopfschmerzes, z.B. bei einer nach den IHS-Kriterien definierten Migräne in 40–60% der Fälle. Ähnliches gilt für nuchal betonte Spannungskopfschmerzen.

Welche Untersuchungen führen Sie bei erstmals auftretenden Kopfschmerzen durch?
  • körperliche Untersuchung mit Messen des Blutdrucks und Prüfung auf Meningismus

  • neurologische Untersuchung mit Prüfung auf Herdsymptome und Funktion der Augen

  • Körpertemperatur messen bei Hinweisen auf Entzündungsgeschehen (Infekt, Meningismus, Enzephalitis)

  • Laborwerte bei entsprechenden Hinweisen (Niereninsuffizienz, BKS)

  • CT obligat bei Meningismus und neurologischen Herdsymptomen bzw. Bewusstseinsstörungen

Nennen Sie die Charakteristika der Arteriitis temporalis.
  • Kopfschmerzen:Arteriitis temporalisArteriitis temporalisBeginn meist einseitig, später beidseitig

  • durch Befall der A. ophthalmica bzw. A. centralis retinae erst funktionelle, dann bleibende Sehstörung bis zur Erblindung

  • A. temporalis häufig geschwollen, druckempfindlich und überwärmt

  • Labor: BKS und CRP sind deutlich erhöht

  • bisweilen zeitgleiches Auftreten mit einer Polymyalgia rheumatica

Welche Untersuchung sollte man durchführen, wenn die Diagnose klinisch nicht zu sichern ist?
Eine temporale Biopsie.
Wie therapieren Sie eine Arteriitis temporalis?
  • Prednison 1 mg/kg Körpergewicht

  • bei Sehstörungen für 5 Tage 1 g Prednison, dann Reduzierung der Dosis in einem Zeitraum von 4–8 Wochen

  • Erhaltungstherapie unter BKS- und CRP-Kontrolle

Wann treten posttraumatische Kopfschmerzen auf? Nennen Sie typische Charakteristika.
  • Kopfschmerzen:posttraumatischeKopfschmerzen nach Commotio cerebriCommotio:

    • dumpf-drückende Kopfschmerzen im Bereich von Stirn und Schläfe bzw. im Bereich des Anpralls

    • Zunahme bei körperlicher Anstrengung

    • schlechtes Ansprechen auf Analgetika

  • Kopfschmerzen nach Schädel-Hirn-Schädel-Hirn-Trauma:Grad 2Trauma 2. Contusio cerebriGrades (Contusio cerebri): Neigung zu fokal-neurologischen oder neuropsychologischen Ausfällen

  • Kopfschmerzen nach Schleudertrauma der Halswirbelsäule:

    • beschwerdefreies Intervall zwischen Unfallzeitpunkt und Auftreten der Kopf- und Nackenschmerzen, Dauer: mehrere Stunden bis wenige Tage

    • Lokalisation: Nacken und Hinterkopf, Ausstrahlung bis in die Stirn möglich

    • Zunahme bei körperlicher Anstrengung

Wie therapieren Sie Kopfschmerzen nach einem Schleudertrauma der Wirbelsäule?
  • SchleudertraumaKopfschmerzen:SchleudertraumaDas Tragen einer Halskrawatte über 1–4 Tage ist umstritten und sollte falls nötig auf wenige Tage begrenzt werden.

  • ausreichende und frühzeitige Gabe von Analgetika z. B. NSAR oder nichtsaure Antipyretika

  • lokale Anwendung von Wärme oder Kälte

  • Erlernen der progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson

  • bei Kopfschmerzen > 4 Wochen: thymoleptische Schmerztherapie durch antidepressive Trizyklika wie beim Spannungskopfschmerz

Tumorschmerzen

Tumor:Schmerzen Schmerzen:Tumor

Fallbericht

Sie betreuen einen 67-jährigen pensionierten Gastwirt mit einem fortgeschrittenen Bronchialkarzinom. Es finden sich bereits Metastasen in Hals- und Lendenwirbelsäule, in der vierten/fünften Rippe rechts und in der rechten Hüfte, die unter Chemotherapie und Radiatio nicht rückläufig waren. Des Weiteren besteht eine Niereninsuffizienz. Der Patient wurde aus dem Krankenhaus mit infauster Prognose nach Hause entlassen. Er leidet insbesondere unter starken Schmerzen im Lendenwirbelbereich (Stärke auf einer visuellen Analogskala = 8), dumpfer bis brennender schmerzhafter Ausstrahlung in beide Beine und Schmerzen mit Taubheitsgefühl im rechten Arm. Er befindet sich in einem sehr reduzierten Allgemeinzustand. Der Patient wird nun von seiner Ehefrau und der ambulanten Pflegestation unter Ihrer ärztlichen Beteiligung zu Hause versorgt.

Was sollte am Anfang aller Ihrer Bemühungen stehen?
Die Betreuung sollte sich nicht auf die Verordnung von Medikamenten und die Durchführung therapeutischer Maßnahmen beschränken.
An oberster Stelle steht das behutsame, ausführliche und offene Gespräch mit dem Patienten und ggf. den Angehörigen über seine Krankheit, den zu erwartenden Verlauf und ggf. über das Sterben. Die grundsätzliche Offenheit sollte auch einen impliziten oder geäußerten Wunsch des Kranken einbeziehen, keine Details seiner Krankheit erfahren zu wollen. Man sollte keine Illusionen hervorrufen, aber Hoffnungen offen lassen! Man muss nicht unbedingt alles sagen, was man weiß, aber was man sagt, sollte wahr sein.
Darüber hinaus erfolgt die gemeinsame Planung von weiteren Maßnahmen, u. a. der Behandlung mit Schmerzmitteln. Hierzu gehören auch eine qualifizierte psychosoziale Unterstützung und die Berücksichtigung physikalischer Maßnahmen. Vor Auswahl der Analgetika sollten eine sorgfältige Schmerzanalyse und körperliche Untersuchung des unbekleideten Patienten durchgeführt werden.
Stellen Sie beispielhaft einen Therapieplan für diesen Patienten auf.
Die Therapie erfolgt unter Berücksichtigung des WHO-Stufenschemas (Kap. 21.1), das selbstverständlich nicht immer mit einer Monotherapie auf Stufe I beginnen muss.
In diesem Fall werden z. B. 4 × 500 mg Metamizol (wegen Nierenschaden keine NSAR) und 2 × 30 mg Morphin ret. gegeben. Die Dosierung wird unter Berücksichtigung der benötigten Bedarfsmedikation während der nächsten Tage auftitriert. Initial sollten Antiemetika, z. B. Metoclopramid oder Haldol, gegen Übelkeit verordnet werden. Stets und auch dauerhaft ist die Gabe von Laxanzien erforderlich.
Welche Antikonvulsiva eignen sich als Koanalgetika gut gegen die neuropathischen Schmerzen?
Antikonvulsiva:Schmerz, neuropatischerInsbesondere Carbamazepin, Gabapentin und Pregabalin. Wegen des Nierenschadens sollte hier das kostenintensivere Gabapentin bevorzugt werden (Dosis an die Niereninsuffizienz anpassen, z. B. langsame Aufdosierung auf 3 × 500 mg/Tag). Bei überwiegend brennendem Schmerz ist Duloxetin eine sinnvolle Alternative, Studien belegen die Wirksamkeit.
Tab. 21.3 zeigt exemplarisch einen individuellen Therapieplan für den Patienten.
Was sollten Sie dem Patienten noch verordnen?
Tumorschmerzpatienten sollten zur regelmäßigen Therapie zusätzlich eine nichtretardierte Bedarfs- oder Zusatzmedikation erhalten, die sie bei Schmerzzunahme oder -attacken jederzeit einnehmen können (z. B. auch zur rechtzeitigen Einnahme vor Pflegemaßnahmen). Diese Bedarfsmedikation sollte ca. ein Sechstel bis ein Fünftel der Tagesdosis des retardierten Opioids betragen (z. B. Morphin in kurz wirksamer Form als orale Lösung, Suppositorium oder Tablette, z. B. 10 mg schnell wirkendes Morphinsulfat).
Welche erweiterten schmerztherapeutischen Möglichkeiten haben Sie?
Bei mutmaßlicher Prognose von mehreren Monaten kann eine peridurale oder intrathekale Applikation von Opioiden und Nichtopioiden durch die Implantation eines entsprechenden Katheters erfolgen, der mit einem subkutanen Port- oder Pumpensystem verbunden ist (PDK). Zu erwägen sind ggf. auch die palliative Chemo- oder auch Strahlentherapie, bei einem Ileus ggf. auch ein palliativer Anus praeter.
Was wissen Sie über die Epidemiologie von Tumorschmerzen?
Ca. 70 % der Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung leiden an Schmerzen.
Wie wird chronischer Schmerz bei Patienten mit Krebs klassifiziert?
  • tumorbedingt (ca. 60–90 %): Auftreten am Primärtumor oder an Metastasen (Knochen- und/oder Weichteilinfiltration, Kompression von Nerven-, Blut- und Lymphgefäßen)

  • therapiebedingt (ca. 10–25 %): sekundär auftretend in Bezug zu einer Chemotherapie (Entzündung, periphere Neuropathie), Radiatio (Fibrose, Neuropathie, Strahlenosteomyelitis), Operation (Vernarbung, Nervenläsion)

  • tumorassoziiert (ca. 10 %), z. B. Lymphödem, Dekubitus, Thrombose, Zosterneuralgie, paraneoplastisches Syndrom bei humoral aktiven Tumoren

  • tumorunabhängig (ca. 10 %): Spannungskopfschmerz, Migräne, Arthrosen

Was wissen Sie über transdermale Applikationsformen von Opioiden?
Schmerzen:OpioideOpioide:transdermaleSogenannte „transdermale therapeutische Systeme“ (TTS) geben als sog. Matrixsysteme („Supermatrix“, SMAT) über 72 Stunden kontinuierlich Fentanyl:transdermalesFentanyl ab, das über die Haut resorbiert wird. Nach trägem Serumspiegelanstieg stabilisiert sich die Serumkonzentration innerhalb von ca. 12–24 Stunden. Frühestens nach 24 Stunden kann beurteilt werden, ob die gewählte Dosierung ausreichend ist. Die erreichten Serumkonzentrationen sind proportional der Größe des TTS (10, 20, 30 oder 40 cm2 entsprechend 25, 50, 75 oder 100 μg Fentanyl pro Stunde). Aufgrund langer Wirkdauer und geringerer gastrointestinaler Nebenwirkungsrate ist die Compliance hoch. Allerdings kann es bei Überdosierung wegen der langen HWZ nur schwierig mit Naloxon antagonisiert werden (in diesem Fall stationäre Überwachung). Bei Umstellung von oralen Opioiden auf Fentanyl-TTS müssen entsprechende Umrechnungstabellen beachtet werden. Hinweise zum praktischen Vorgehen müssen berücksichtigt werden (z. B. trockenes, unbehaartes, unverletztes, nicht bestrahltes Hautareal an Oberkörper, Brust oder Oberarm auswählen). Die Handhabung des Fentanyl-Pflasters bedarf einer ebensolchen Kontrolle wie die Einnahme von Morphin.
Es steht ferner ein Buprenorphin-Buprenorphin-PflasterPflaster zur Verfügung, das jedoch nur bis zu einer bestimmten Dosis zugelassen ist (140 μg/h) und dessen Inhaltsstoff nicht antagonisierbar ist. Die Umstellung auf ein anderes Opioid erfordert wegen des partiellen Agonisten/Antagonisten einen zeitlichen Abstand.

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M. Zenz I. Jurna Lehrbuch der Schmerztherapie 2001 Wissenschaftl. Verlagsges. Stuttgart

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