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B978-3-437-23325-8.00004-X

10.1016/B978-3-437-23325-8.00004-X

978-3-437-23325-8

Zusammenhang zwischen Präventionsformen und Krankheitsverlauf.

Lead-Time-Bias: Verlauf einer Krebserkrankung und Effekt eines Screening-Screening-BiasBias. Im oberen Teil abgebildet sind: A = Krebsentstehung, B = Zeitpunkt frühester Erkennbarkeit mittels Früherkennung, C = klinische Symptome beginnen, D = Tod. Im unteren Teil ist der im Modell als identisch angenommene Verlauf dargestellt, aber zum Zeitpunkt S (= Screening) wird das Karzinom früh erkannt. Der angenommene Patient lebt objektiv identisch lang wie oben, die Zeitspanne zwischen erkanntem Krebs und Tod ist aber länger, was einer verlängerten Überlebenszeit zwischen Diagnose und Tod entspricht. Diese scheinbare – bezogen auf den Zeitpunkt des realen Todes – Lebensverlängerung wird Lead-Time-Lead-Time-BiasBias genannt.

Im Modell verhalten sich langsam und schnell wachsendes Karzinom (Pfeilende bezeichnet den Beginn der klinischen Phase) wie 1 : 1. Durch das Screening werden aber schnell zu langsam wachsende präklinische Karzinome im Verhältnis 2 : 5 erfasst (= „Schnittpunkt“ zwischen Screeningzeitpunkt – senkrechter Pfeil – und den einzelnen Karzinomen – waagerechte Pfeile).

Personenselektion bei der Teilnahme am Mammakarzinom-Screening (Pederson 1966)Mammakarzinom, Screening

Tab. 4.1
Zeitraum Personengruppe % später Stadien (III, IV)
vor dem Screening alle Frauen 10,8 %
in den Screening-Jahren (1957–1959) Teilnehmerinnen 6,3 %
Nicht-Teilnehmerinnen 22,5 %
alle Frauen 11,5 %
in den Jahren nach dem Screening (1960–1964) ehemalige Teilnehmerinnen 14,5 %
ehemalige Nicht-Teilnehmerinnen 23,1 %
alle Frauen 15,9 %

Durchimpfungsrate bei Schulanfängern 2015

Impfquoten bei der Schuleingangsuntersuchung in Deutschland 2013. Epidemiologisches Bulletin; 2015 (16): 131–135.

Tab. 4.2
Impfungen gegen Deutschland gesamt
Diphtherie 95,8 %
Tetanus (Wundstarrkrampf) 96,1 %
Pertussis (Keuchhusten) 95,4 %
Hib 93,9 %
Kinderlähmung (Poliomyelitis) 95,1 %
Hepatitis B 88,0 %
Masern 1. Dosis, 2. Dosis 96,5 %, 92,6 %
Mumps 1. Dosis, 2. Dosis 96,4 %, 92,4 %
Röteln 1. Dosis, 2. Dosis 96,4 %, 92,4 %
Varizellen (Windpocken) 82,7 %
Meningokokken C 87,5 %
Pneumokokken 84,5 %

Quelle: Robert Koch Institut (RKI).

Prävention

  • 4.1

    Definition und Einteilung92

    • 4.1.1

      Primäre Prävention92

    • 4.1.2

      Sekundäre Prävention94

    • 4.1.3

      Tertiäre Prävention95

    • 4.1.4

      Quartäre Prävention96

  • 4.2

    Präventionsprogramme in Deutschland97

  • 4.3

    Auswirkungen von Früherkennungsuntersuchungen und Präventionsmaßnahmen auf den Einzelnen und die Gesellschaft100

  • 4.4

    Impfungen103

    • 4.4.1

      Impfschutz in Deutschland103

    • 4.4.2

      Impfempfehlungen104

    • 4.4.3

      Kontraindikationen107

    • 4.4.4

      Fragen zu Kontraindikationen108

  • 4.5

    Ernährungsmedizin110

    • 4.5.1

      Katabolismus110

    • 4.5.2

      Wachstum111

    • 4.5.3

      Übergewicht112

    • 4.5.4

      Präventives Verhalten114

    • 4.5.5

      Beratung115

    • 4.5.6

      Nahrungsmittelsicherheit118

Definition und Einteilung

J.-M. Träder

Nennen Sie bitte einige Ziele der gesundheitlichen Prävention!
PräventionPrävention:EinteilungPrävention:DefinitionPrävention hat den Zweck:
  • Gesundheit zu fördern und zu erhalten

  • Krankheit und Unfälle zu verhüten

  • entstehende Krankheiten früh zu erkennen

  • bei manifesten Erkrankungen ein Fortschreiten der Krankheitsentwicklung zu verhindern

Welche unterschiedlichen Formen der Präventionen kennen Sie?
  • primäre Prävention

  • sekundäre Prävention

  • tertiäre Prävention

  • quartäre Prävention (Abwenden medizinischer Maßnahmen)

In welchem zeitlichen Zusammenhang stehen diese Präventionsformen?
Abb. 4.1 zeigt den Zusammenhang zwischen Präventionsformen und Krankheitsverlauf.

Primäre Prävention

Welche Intention und welchen Ansatzpunkt hat die primäre Prävention?
VerhaltenspräventionPrävention:primäreDie primäre Prävention versucht, Krankheiten nicht entstehen zu lassen, die zu verhindern sind. Die primäre Prävention kann individualpräventiv gestaltet werden (Umstellung der Lebens- und Ernährungsgewohnheiten = Verhaltensprävention). Aber auch allgemeine Faktoren (wie Lärmexposition, Luftverschmutzung, Hygiene hinsichtlich der Wohn- und Arbeitsbedingungen) spielen eine wesentliche Rolle; deren Beeinflussung ist durch die große Anzahl erreichter Menschen erfolgversprechender (Kap. 4.3).
Welche Inhalte sind für den Einzelnen mit der primären Prävention verbunden?
Die medizinische primäre Prävention beinhaltet:
  • Gesundheitsaufklärung

  • Gesundheitserziehung

  • Gesundheitsberatung

  • Impfungen

In welcher Form hat der Hausarzt Möglichkeiten, an der Gesundheitsaufklärung mitzuwirken?
GesundheitsaufklärungAngebote in den Medien, im Fernsehen, im Internet und in der Werbung regen Patienten zum Nachdenken über das eigene gesundheitliche Verhalten an. Diese Gedanken aufzunehmen, Rat und Hilfe anzubieten, Veränderungen in der Lebensweise der Patienten zu erreichen und ein Beibehalten der Veränderungen zu bewirken, ist ein wichtiger Teil hausärztlicher Tätigkeit: Gesundheitsaufklärung kann und soll in Hausarztpraxen durchgeführt werden!
Nennen Sie mögliche Inhalte der Gesundheitsaufklärung.
Inhalte der Gesundheitsaufklärung sind z. B. Ratschläge zum Körpergewicht, zur Ernährung, zur Trinkmenge, zur körperlichen Bewegung, zur Schlafmenge und zur Verarbeitung von Stress.
Wer führt die Gesundheitserziehung durch? Nennen Sie beispielhaft Inhalte.
GesundheitserziehungDie Gesundheitserziehung findet unsystematisch in der Familie durch die Vorbildfunktion der Eltern (oder des verbliebenen Elternteils in Trennungsfamilien) statt. Verstärkt und strukturierter übernehmen auch „Ersatzeltern“ in sozialen Einrichtungen, wie Kindergärten, Schulen, Lehrbetrieben oder Universitäten diese Aufgabe.
Inhalte der Gesundheitserziehung in der Schule sind z. B. Aufbau und Zusammensetzung der Nahrung, eine Einführung in die Physiologie der Körperfunktionen sowie Unterrichtseinheiten zur Suchtprävention.
Welche Chancen hat der Hausarzt, bei der Gesundheitserziehung außerhalb der Praxis mitzuwirken?
Der Rat und das Wissen des Allgemeinarztes können z. B. durch Vorträge in Schulen, Vereinen und Selbsthilfegruppen auch Mitbürgern nähergebracht werden, die keine Patienten sind.
Welche Möglichkeiten hat der Patient, sich gesundheitlich beraten zu lassen?
Gesundheitsberatung findet in Arztpraxen, aber auch in Apotheken, Gesundheitsämtern, durch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und in den Medien (Internet, Fernsehen, Zeitschriften, Radio, Bücher, Zeitungen) statt.
Nennen Sie bitte einige Inhalte und Themen der Gesundheitsberatung.
  • GesundheitsberatungReiseimpfungen

  • Wahl des geeigneten Berufs

  • Wahl adäquater Sportarten

  • Diätformen, Fasten

  • Fragen der Kontrazeption

Worin sehen Sie die Vorteile der primären Prävention?
  • Sie ist kostengünstig.

  • Sie setzt den Patienten keinem erkennbaren Risiko aus.

  • Sie stellt den frühzeitigsten Eingriff vor der Entstehung von Krankheit durch Einwirkung krankmachender Umstände dar.

Welche Nachteile hat die primäre Prävention?
  • Sie ist personalintensiv.

  • Der Patient muss aktiv mitarbeiten.

  • Sie sollte, um den maximalen Nutzen zu haben, frühzeitig beginnen.

Kommentar: Da primäre Prävention personalintensiv ist und das Personal sowohl gut geschult als auch in ausreichender Zahl zur Verfügung stehen muss, ist diese Form der Prävention während der Anlaufphase teuer. Ferner ist man dabei auf die Mitarbeit der Menschen angewiesen, die von dieser Prävention profitieren sollen. Hier ist eine erhebliche Investition in Richtung der Motivation zum Mitmachen, aber auch in Richtung auf ein langfristiges Durchhalten erforderlich. Die primäre Prävention zeigt in höherem Alter nur noch geringe Effekte, der Beginn muss frühzeitig erfolgen. In die Gesundheitserziehung in Kindergärten, Schulen und weiteren Ausbildungsstätten (Lehre, Studium) sollen lt. Präventionsgesetz 2015 500 Mio. Euro investiert werden.

Ein weiterer potenzieller Nachteil sollte bedacht werden: Übertriebene primäre Präventionsanstrengungen – v. a. von Institutionen, die sich einen finanziellen Vorteil aus diesem „Geschäftszweig“ erhoffen, – können Patienten beunruhigen und/oder zu Handlungen führen, die Nebenwirkungen haben können: Einnahme von Vitaminen und Mineralstoffen in unphysiologischen Dosen, Übertraining, einseitige Diäten und anderes mehr. Hier kann die sog. quartäre Prävention das richtige Maß bestimmen helfen. Ferner kann durch diese Maßnahmen von dem eigentlichen gesundheitlichen Fehlverhalten abgelenkt werden („Ablassregel“), das somit parallel fortbestehen kann.

Sekundäre Prävention

Nennen Sie bitte einige Ziele der sekundären Prävention.
Prävention:sekundäreAufgabe der sekundären Prävention ist die Krankheitsfrüherkennung zu einem Zeitpunkt, zu dem noch keine Krankheitssymptome wahrgenommen werden. Es geht also um die rechtzeitige Detektion (= Früherkennung bei schon bestehenden gesundheitlichen Veränderungen) von Erkrankungen.
Wer führt diese Untersuchungen durch?
In der sekundären Prävention werden medizinische Untersuchungen auch in Arztpraxen durchgeführt, z. B. zur Früherkennung von Krebs, durch Kinder- und Jugenduntersuchungen oder als „Check up 35“. Zur Förderung dieser Maßnahmen in der Hausarztpraxis eignen sich computergestützte Recall-Systeme, „Aktions-Tage“, Poster und andere Medien (Kap. 4.5). Screening-Untersuchungen werden systematisch von arbeitsmedizinischen Diensten, von der Bundeswehr, für Sporttauglichkeits-Untersuchungen, ferner in Apotheken, auf „Gesundheitstagen“ u. a. m. durchgeführt. Zur Klärung dort erhobener auffälliger Befunde werden dann meistens die Arztpraxen aufgesucht.
Welche Vorteile der sekundären Prävention erkennen Sie?
Die Vorteile der sekundären Prävention liegen in der Erkennung von Erkrankungen im frühestmöglichen Stadium. Auch schwere oder infauste Verläufe können verhindert werden. Zur Minderung von menschlichem Leid hinzu kommt der volkswirtschaftliche Gewinn, der durch geringere Krankheitskosten und ggf. durch eine längere Lebensarbeitszeit erreicht werden kann.
Worin liegen Nachteile der sekundären Prävention?
Bisher unbeschwerte Menschen können durch (fraglich) pathologische Befunde ängstlich werden. Die Abklärung dieser Befunde verstärkt die nicht unerheblichen Kosten der sekundären Prävention und die Ängste. Sie führt in manchen Fällen zur Medikalisierung durch unnötige Medikation und ärztliche Kontrolluntersuchungen. Erschwerend ist die Tatsache, dass sinnvolle Maßnahmen bisher nicht für alle sekundärpräventiv entdeckten Krankheiten existieren.
Welche Einsatzgebiete für Maßnahmen der sekundären Prävention kennen Sie?
Ein Bestandteil der sekundären Prävention ist die KrebsfrüherkennungKrebsfrüherkennung. Hierbei ist es medizinisch und volkswirtschaftlich sinnvoll, sich auf die häufigsten Krebsarten zu beschränken und solche, bei denen eine Früherkennung möglich ist. Das häufigste Karzinom bei Frauen ist das Mammakarzinom:FrüherkennungMammakarzinom, gefolgt vom Kolonkarzinom. Das häufigste Karzinom beim Mann ist das ProstatakarzinomProstatakarzinom, gefolgt vom Bronchialkarzinom. Hinsichtlich der Mortalität liegt bei Männern das BronchialkarzinomBronchialkarzinom seit langer Zeit auf Platz 1, bei den Frauen auf Platz 3.
Jeder GKV-Versicherte kann sich im Alter zwischen dem 55. und dem 65. Lebensjahr erstmalig präventiv Koloskopie:präventiveDarmspiegelungkoloskopieren lassen. Eine Zweituntersuchung kann 10 Jahre nach der ersten Koloskopie erfolgen. Eine gesprächsweise Motivation der Patienten wird den empfehlenden Ärzten vergütet.
Für die Früherkennung des Mammakarzinoms existieren regional unterschiedliche Programme, so das Mammografie-Screening (bundesweit) und das Programm „QuaMaDi“ (Qualitätsgesicherte Mamma-Diagnostik) in Schleswig-Holstein, ein Projekt, das aus einem Modellversuch hervorgegangen ist. Ebenfalls aus einem Modellversuch hervorgegangen ist das Hautkrebs-Hautkrebs-ScreeningScreening, das mittlerweile bundesweit in die Prävention durch Vertragsärzte eingeführt (s. u.) wurde.
Was können Sie zur Sekundärprävention des Bronchialkarzinoms sagen?
Für das Bronchialkarzinom, das auch bei den Frauen mittlerweile auf Platz 3 der Krebshäufigkeit vorgerückt ist, gibt es noch keinen sensitiven und wirtschaftlichen Marker, ein Präventionsprogramm ist daher noch nicht sinnvoll. Hier kann also nur die primäre Prävention durch Aufklärung über das Risiko des Rauchens wirksam sein.
Welche Programme im Rahmen der Krebsfrüherkennung sind Ihnen bekannt?
Für das Mamma-, das Prostata- und das Kolonkarzinom gibt es Präventionsprogramme, die in der Erkennung und der frühzeitigen Behandlung dieser Erkrankungen Fortschritte gebracht haben. Seit 2008 ist auch das Hautkrebs-Screening bundesweit für alle gesetzlich krankenversicherten Bürger ab dem 35. Lebensjahr eingeführt.

Anmerkungen

Zurzeit scheint die Bereitschaft, an den Früherkennungsuntersuchungen teilzunehmen, zu stagnieren oder sogar leicht rückläufig zu sein (s. u.). Die Gründe für die geringere Inanspruchnahme der Krebsfrüherkennungsprogramme müssen analysiert werden, damit ggf. durch Kampagnen (Presse, Informationsmaterialien für Praxen, Apotheken u. a.) gegengesteuert werden kann.

Früherkennungsprogramme müssen regelmäßig überprüft, verbessert und weniger sinnvolle Anteile gegen nachweislich effektivere Untersuchungen ausgetauscht werden.

Diskutiert wurde die Untersuchung auf das prostataspezifische Antigen (PSA) bei der Früherkennungsuntersuchung des Manns.

Dieser Test wäre – bei routinemäßiger Anwendung – wahrscheinlich sehr viel preisgünstiger durchzuführen als heute (zum Prostata-CA-Screening s. kritische Anmerkungen in Kap. 4.2).

Tertiäre Prävention

Was versteht man unter tertiärer Prävention?
Prävention:tertiäreDie tertiäre Prävention beinhaltet die Bemühungen, eine gesundheitliche Verschlechterung bereits Erkrankter zu verzögern oder zu verhindern. Typischer tertiärer Prävention entsprechen Reha-Maßnahmen, z. B. nach schweren Erkrankungen oder Operationen. Im ambulanten Bereich sind es die Disease-Management-Programme (DMP).
Nennen Sie bitte Beispiele für diese Bemühungen.
  • Koronarsportgruppen für Patienten nach Herzinfarkt oder Herzoperation

  • Rückenschule für Patienten mit chronischen Rückenleiden Asthmaschulung für Asthmatiker oder Diabetiker-Schulungskurse. Psychoedukation und verhaltensmodifizierende Gruppenarbeit bei manifesten Suchterkrankungen

  • Anleitung zum Stressabbau bei Hypertonikern

Welche Hauptintention haben diese Maßnahmen?
Die Intention der tertiären Prävention ist es, durch Training, Schulung und Wissen ein Fortschreiten der Krankheit zu verzögern oder zu stoppen, die Arbeitsfähigkeit zu erhalten oder zu verbessern, den Renteneintritt zu verzögern, Arbeitsausfallzeiten zu vermindern und Medikamente einzusparen. In vielen Fällen nehmen an den Kursen jedoch Patienten teil, die nicht mehr im Erwerbsleben stehen. Hier stehen besonders die verbesserte Lebensqualität durch geringeren Medikamentenverbrauch und seltenere Krankenhausaufenthalte im Vordergrund.
Wie kann ein Allgemeinarzt sich an solchen Maßnahmen der tertiären Prävention beteiligen?
Zum Beispiel als ärztlicher Betreuer einer Koronarsportgruppe, als Organisator und/oder als Therapeut bzw. Referent in Gruppen. In den DMPs für die chronischen Krankheiten Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, Mammakarzinom, Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) spielen Schulungsmaßnahmen eine psychoedukative Rolle. Diese Schulungen kann der Praxisinhaber in seiner Praxis eigenständig durchführen. An vielen Orten existieren alternativ Schulungsvereine, die von Ärztinnen und Ärzten gegründet, ärztlich betreut und geleitet werden.
Die Rückmeldungen der Patienten zu den Schulungsgruppen sind überwiegend positiv – neben den fachlichen Informationen helfen vor allem die gruppendynamischen Prozesse vielen Patienten, ihre Krankheit besser zu akzeptieren und zu erkennen, dass durch ihr eigenes Bemühen (Lifestyle-Änderung) der Verlauf der Krankheit günstig beeinflusst werden kann.
Nennen Sie bitte weitere Ziele der tertiären Prävention.
  • Verstärkung der Compliance für therapeutische Maßnahmen

  • Steigerung des Selbstbewusstseins der Patienten

  • psychosozialer Austausch von Patienten mit ähnlich Betroffenen

Quartäre Prävention

Wenn Patienten ein Kranksein spüren, Ärzte aber die Beschwerden medizinisch nicht erklärbar finden, resultieren daraus im besten Bemühen nicht selten diagnostische Maßnahmen. Diese werden normale, grenzwertige oder positive Ergebnisse haben, manchmal aber auch falsch positiv sein. Die Folgen sind weitere diagnostische Maßnahmen und Therapien mit möglichen Nebenwirkungen. Die Medizin scheint eher dem Handeln als einem abwartenden Verhalten aufgeschlossen zu sein. Das ist selbst dann noch der Fall, wenn das Handeln sich als nutzlos oder sogar schädlich erweist. Quartäre Prävention trifft die bewusste und begründete Entscheidung, auf Diagnostik oder Therapie zu verzichten, wenn wahrscheinlich keine Krankheit vorliegt.
Medien, die pharmazeutische Industrie, die Politik und medizinische Berufe erzeugen in einer Mischung aus bester Absicht und ökonomischem Nutzen Krankheitsängste auch bei robuster Gesundheit. Wir können leicht in unseren eigenen Praxen damit beginnen, weniger nutzlose Labortests anzufordern, weniger überflüssige Röntgenuntersuchungen zu veranlassen oder aufhören, Antibiotika zu verschreiben, wo sie nicht indiziert sind. „Choose wisely!“ ist ein neuerdings und begründet vertretenes ärztliches Motto. Die Befolgung dieses Grundsatzes bedeutet quartäre Prävention! Unsere Angst vor fälschlich unterlassenen Maßnahmen ist eine der Hauptursachen unnötiger medizinischer Interventionen. Die Beachtung von Forschungsergebnissen und Leitlinien – wisely – schützt uns im Falle von Patientenbeschwerden (modifiziert nach Kühlein et al. 2010).
Es gibt keine deutliche Grenze dafür, ab wann es sinnlos wird, die eine Krankheit verhindern zu wollen, wo doch die Wahrscheinlichkeit viel höher ist, und stattdessen an anderen Erkrankungen zu sterben. Die Frage, welche (präventive, z. B.) medikamentöse Maßnahme beendet werden kann und wann, ist eine der Aufgaben des Hausarztes – zusammen mit seinem Patienten oder gegebenenfalls dessen Angehörigen. Quartäre Prävention kann also auch die Verhinderung unnötiger Prävention und Therapie bedeuten.
Ein weiterer Ansatzpunkt für quartäre Prävention berücksichtigt die Wünsche und die Lebenssituation von Patienten. Viele medizinische Maßnahmen werden angesichts der Lebenssituation einiger unserer Patienten keinen Sinn machen oder geradezu absurd erscheinen. Hier sind Kommunikation und Augenmaß wichtiger als Medikalisierung.

Präventionsprogramme in Deutschland

J.-M. Träder
Welche Präventionsprogramme gibt es zurzeit im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)?
Prävention:ProgrammeGegenwärtig gibt es in Deutschland folgende Präventionsprogramme:
  • Schwangerschaft:BetreuungSchwangerschaftsbetreuung

  • FrüherkennungsuntersuchungFrüherkennungsuntersuchungen bei Kindern (U1–U9)

  • JugendlichenuntersuchungJugendvorsorgeuntersuchungen (J1 und J2)

  • Jugendarbeitsschutz-Untersuchungen

  • Geschlechtsspezifische Krebsfrüherkennungsuntersuchungen bei Frau und Mann

  • Kolonkarzinom-Screening

  • Hautkrebs-Screening

  • Check-upGesundheitsuntersuchung („Checkup-35“)

Wissen Sie, wie groß ungefähr die Bereitschaft in Deutschland bisher war, an den Angeboten Krebsfrüherkennung und Gesundheitsuntersuchung teilzunehmen?
Im Berichtszeitraum 2012/2013 haben 48,5 % aller Frauen und 45,3 % aller Männer an einer Gesundheitsuntersuchung teilgenommen, am Hautkrebs-Screening 18 % der Frauen und 15 % der Männer. Eine Früherkennungskoloskopie haben von den infrage kommenden Jahrgängen jeweils knapp 20 % wahrgenommen. 60–69 % der Frauen zwischen 25 und 40 Jahren nehmen die gynäkologische Krebsfrüherkennung wahr, die Brustkrebsvorsorge am meisten solche zwischen 40 und 59 Jahren, etwa 56 % der Frauen zwischen 50 und 79 Jahren auch das Mammografie-Screening. 39–56 % der Männer zwischen 45 und 79 Jahren nutzen die Krebs-Früherkennung der Männer – mit steigendem Alter nimmt das Interesse zu (Gesundheit in Deutschland 2015, www.rki.de). Alle Zahlen zeigen einen Anstieg von 10–20 % gegenüber dem Zeitraum von 1990–2000.
Nennen Sie bitte die Inhalte und die altersmäßige Begrenzung der einzelnen Präventionsprogramme.
  • Krebsfrüherkennung:FrauKrebsfrüherkennung bei der Frau:

    • Berechtigung ab dem 20. Lebensjahr jährlich

    • Inhalte: Anamnese, Untersuchung von Haut, Vagina, Portio

    • zusätzlich ab dem 30. Lebensjahr: Tastuntersuchung der Brüste

    • zusätzlich ab dem 40. Lebensjahr: rektale Untersuchung

    • zusätzlich ab dem 50. Lebensjahr: Mammografie-Screening

    • zusätzlich vom 50.–55. Lebensjahr: jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut

  • Krebsfrüherkennung:MannKrebsfrüherkennungsuntersuchung des Mannes:

    • Berechtigung ab dem 45. Lebensjahr jährlich

    • Inhalte: Anamnese, Untersuchung von Haut, Genitale einschließlich Hoden, Urintest, rektale Untersuchung

    • zusätzlich vom 50.–55. Lebensjahr an: jährlicher Stuhltest auf okkultes Blut

  • GesundheitsuntersuchungGesundheitsuntersuchung:

    • Berechtigung für alle Patienten ab dem 35. Lebensjahr zweijährlich

    • Inhalte: Anamnese, Bestimmung von Blutdruck, Puls, Größe, Gewicht, Ganzkörperstatus, Serumcholesterin, Blutzucker, Urinstatus

  • Hautkrebs-Screening:

    • Berechtigung für alle Patienten ab dem 35. Lebensjahr zweijährlich

    • Inhalte: Inspektion der Haut und der sichtbaren Schleimhäute, ggf. Dermatoskopie, ggf. Auflicht-Mikroskopie

  • Screening:KolonkarzinomKolonkarzinom, ScreeningKolonkarzinom-Screening:

    • Berechtigung für alle Patienten ab dem 55. Lebensjahr 2-mal in 10 Jahren

    • Inhalte: Anamnese, Koloskopie

    • Anmerkung: Wenn ab dem 55. Lebensjahr am Kolonkarzinom-Screening teilgenommen wird, entfallen die jährlichen Testungen auf okkultes Blut im Stuhl.

Kritische Anmerkung

Mammakarzinom

Mammakarzinom:ScreeningFür postmenopausale Frauen besteht derzeit die Empfehlung, trotz folgender Problematik eine Röntgenreihenuntersuchung (= Screening) durchführen zu lassen: In Kauf genommen wird, dass bei der routinemäßigen Mammografie eine kleine Anzahl von Mammakarzinomen durch die Strahlenbelastung verursacht wird. Außerdem übertrifft die Anzahl der falsch positiven diejenigen der richtig positiven Befunde methodenbedingt bei Weitem.
Die gezielte Untersuchung eines suspekten Knotens, der bei der Palpation durch den Arzt oder bei der Selbstuntersuchung der Frau aufgefallen ist, mittels Sonografie und dann auch mittels der Mammografie, erscheint hingegen sinnvoll, weil es sich in diesem Fall um einen klinischen Verdacht handelt, der nach einer baldigen Klärung verlangt.

Prostatakarzinom

Prostatakarzinom:ScreeningDie routinemäßige Bestimmung des prostataspezifischen PSA (Prostata-spezifisches Antigen)Antigens (PSA) bei allen Männern über 45 Jahren, die sich in der Praxis zur Krebsfrüherkennungsuntersuchung einfinden, wäre zur Detektion von kleinen Karzinomen hilfreich, die dann noch kurativ zu operieren wären. Anders als beim Mammografie-Screening ist die Blutuntersuchung auf PSA für den Patienten nicht mit einer Strahlenbelastung verbunden. Allerdings muss man auch hier viele Untersuchungen durchführen, um wenige Fälle herauszufiltern. Ebenfalls entsteht eine Anzahl von falsch positiven Ergebnissen, die weitere – für die Patienten teilweise nicht unbedenkliche – Untersuchungen (CT, Prostata-Stanzbiopsie u. a.) nach sich ziehen. Diese Folgeerscheinungen schränken den tatsächlichen Nutzen des Screening-Tests ein. Der positive Vorhersagewert des PSA liegt zwischen 4 ng/ml und 10 ng/ml bei 25–35 %, bei Werten über 10 ng/ml bei 50–80 %.
Gegner des PSA-Screenings erheben die Forderung, das PSA-Screening vollständig zu unterlassen, da es quoad vitam keine Verminderung der Mortalität bewirkt, aber zu einer Reihe von Komplikationen führt (Chou et al. 2011).

Kolonkarzinom

Kolonkarzinom:ScreeningBundesweit wurde das Darmkrebs-Darmkrebs-ScreeningScreening im Jahr 2002 in Deutschland eingeführt. Dieses Screening ist eine Reaktion auf die Erkenntnis, dass mit der Koloskopie eine Sensitivität für das Vorliegen eines Polypen oder eines Kolonkarzinoms von deutlich über 90 % erreicht wird. Da die Zeitdauer des Wachstums eines Polypen bis zur malignen Entartung mit mehreren Jahren angenommen wird und der Altersgipfel bei den Patienten mit einem kolorektalen Karzinom bei 60–70 Jahren liegt, wird davon ausgegangen, mit 2 Koloskopien in einem Zeitabstand von 10 Jahren ab dem 55. Lebensjahr fast alle potenziellen Präkanzerosen entdecken zu können. Inzwischen wurden seit 2002 nach Angaben des DKFZ bei 4,4 Mio. Koloskopien mehr als 40.000 kurable Kolonkarzinome entdeckt. Die altersstandardisierte Darmkrebs-Sterblichkeit sank um fast 21 % bei Männern und um über 26 % bei Frauen.
Die Bereitschaft zur Teilnahme am Präventionsprogramm ist trotz erheblicher Anstrengungen mit ca. 20 % der Altersgruppe noch gering. Da andererseits die präventive Koloskopie durch eine höhere Vergütung in vielen Bundesländern besser honoriert wird als die kurative Koloskopieleistung, ergibt sich die ungünstige Situation, dass für anderweitig erforderliche Gastro- und Koloskopien häufig erhebliche Wartezeiten in Kauf genommen werden müssen, da viele Termine durch präventive Koloskopien vergeben sind.

Maligne Hauterkrankungen

Im Jahr 2008 wurde das Hautkrebs-Screening (HKS)Hautkrebs-Screening (HKS) bundesweit eingeführt. Nach der Analyse der Ergebnisse des Modellversuchs und der Patienten in Schleswig-Holstein in den darauffolgenden Jahren durch den Leiter des Krebsregisters Schleswig-Holstein (Prof. Dr. Katalinic), konnten viele Malignome in einem günstigeren, d. h. früheren Stadium entdeckt werden.
Die Deutsche Gesellschaft für Epidemiologie (DGEpi) hat im Herbst 2015 die Abschaffung dieser Screening-Untersuchung gefordert. Moniert wird, dass die Evaluation nach fünf Jahren keine Aussagen über die Effektivität der HKS zulässt, da die Evaluationsmethode ungeeignet sei. Auch könnten keine Überdiagnosen und deren Auswirkungen abgelesen und keine Aussagen über einen Rückgang von Morbidität und Mortalität gemacht werden.

Anmerkungen

Präventionsgesetz 2015

Der Bundestag hat im Sommer 2015 ein PräventionsgesetzPräventionsgesetz beschlossen. Die wesentlichen Inhalte sind hier zusammengestellt:
„Das Gesetz setzt auf die zielgerichtete Zusammenarbeit der Akteure in der Prävention und Gesundheitsförderung: Neben der gesetzlichen Krankenversicherung werden die gesetzliche Rentenversicherung und die gesetzliche Unfallversicherung, die Soziale Pflegeversicherung und auch die Unternehmen der privaten Krankenversicherung eingebunden (Nationale Präventionskonferenz). Auf Grundlage einer nationalen Präventionsstrategie verständigen sich die Sozialversicherungsträger mit den Ländern und unter Beteiligung der Bundesagentur für Arbeit und den kommunalen Spitzenverbänden auf die konkrete Art der Zusammenarbeit bei der Gesundheitsförderung, insbesondere in den Kommunen, in Kitas, Schulen, in Betrieben und in Pflegeeinrichtungen. Ärztinnen und Ärzte erhalten die Möglichkeit, Präventionsempfehlungen auszustellen und damit zum Erhalt und zur Verbesserung der Gesundheit ihrer Patienten beizutragen.“
Künftig soll der Impfschutz bei allen Routine-Gesundheitsuntersuchungen für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sowie den Jugendarbeitsschutzuntersuchungen überprüft werden. Auch Betriebsärzte sollen künftig allgemeine Schutzimpfungen vornehmen können. Bei der Aufnahme eines Kindes in die Kita muss ein Nachweis über eine ärztliche Impfberatung vorgelegt werden.
Die Krankenkassen und Pflegekassen werden künftig mehr als 500 Mio. Euro für Gesundheitsförderung und Prävention investieren. Der Schwerpunkt liegt dabei auf der Gesundheitsförderung in den Lebenswelten wie Kita, Schule, Kommunen, Betrieben und Pflegeeinrichtungen mit insgesamt mindestens rund 300 Mio. Euro jährlich.

Literatur

Bundesministerium für Gesundheit

Bundesministerium für Gesundheit. Präventionsgesetz. www.bmg.bund.de/ministerium/meldungen/2015/praeventionsgesetz.html

Catalona et al., 2006

W.J. Catalona S. Loeb M. Han Viewpoint: expanding prostate cancer screening Ann Intern Med 144 6 2006 441 443

Chou et al., 2011

R. Chou J.M. Croswell T. Dana Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U. S. Preventive Services Task Force Ann Intern Med 155 11 2011 762 771

Hoffman, 2006

R.M. Hoffman Viewpoint: Limiting Prostate Cancer Screening Ann Intern Med 144 6 2006 438 440

Kühlein et al., 2010

T. Kühlein D. Sghedoni G. Visentin Quartäre Prävention, eine Aufgabe für Hausärzte PrimaryCare 10 18 2010 350 354

Riemann, 2003

J.F. Riemann Colorectales Karzinom: Vermeiden statt leiden Dtsch Med Wochenschr 128 2003 2581 2582

Robert-Koch-Institut, 2015

Robert-Koch-Institut Gesundheit in Deutschland 2015 www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsGiD/2015/04_gesundheit_in_deutschland.pdf?__blob=publicationFile

Auswirkungen von Früherkennungsuntersuchungen und Präventionsmaßnahmen auf den Einzelnen und die Gesellschaft

H.-H. Abholz

Was verstehen Sie unter einem Bias?
Früherkennungsuntersuchung:AuswirkungenAls Bias bezeichnet man Biaseine systematische, methodisch bedingte Verzerrung, die ein Ergebnis (meist gebraucht bei Studienergebnissen) beeinflusst und darüber einen – gemessen an der Realität – fehlerhaften Befund zur Folge hat bzw. eine fehlerhafte Interpretation eines Befunds nahelegt. Sie kann aufgrund eines methodischen Fehlers oder einer oder mehrerer irrtümlicher Grundannahmen auftreten. Beispiele folgen hier
Bei der Nutzenbewertung von Früherkennungsuntersuchungen sind verschiedene Verzerrungen (Bias) zu berücksichtigen. Welche? Erklären Sie die Begriffe.
  • Lead-Time-BiasLead-Time-Bias (Abb. 4.2): bezeichnet die scheinbare Verlängerung der Überlebenszeit im Rahmen eines Screenings, wobei die Vorverlegung der Diagnosestellung zu einem scheinbar längeren Überleben (Zeit von der Diagnosestellung bis zum Tod) führt.

  • Length-Time-BiasLength-Time-Bias (Abb. 4.3) bezeichnet das beim Screening gehäufte Auffinden von (Krebs-)Erkrankungen mit eher langsamem Fortschreiten; Krankheiten mit schnellerer Progression werden hingegen häufiger zwischen den Screening-Untersuchungen manifest.

  • Selection-Bias: Selection-BiasZu Früherkennungsuntersuchungen gehen die Gesundheitsbewussten. Daher ist zu erwarten – und wird in Studien auch so gefunden –, dass bei Früherkennungsuntersuchungen besonders viele frühe Phasen von Karzinomen entdeckt werden. Diejenigen, die nicht an Früherkennungsmaßnahmen teilnehmen, weisen überrepräsentativ weiter entwickelte Stadien auf (Tab. 4.1).

Aussagen, die sich nur auf Überlebensraten beziehen, diese Bias aber nicht berücksichtigen, kommen zu einer Überschätzung des Nutzens von Früherkennungsmaßnahmen.
Welche Probleme ergeben sich aus einer Überdiagnostik aufgrund von Befunden, die sich nicht alle zur manifesten Erkrankung entwickeln? Erläutern Sie dies bitte am Beispiel eines Prostatakarzinom-Screenings durch die Bestimmung des PSA (prostataspezifischen Antigens).
  • Prostatakarzinom:ScreeningWürde bevölkerungsweit in Deutschland bei Männern ab 45 Jahren ein PSA-Screening durchgeführt, nähme die Anzahl der Diagnosestellungen eines Prostatakarzinoms um das Zwei- bis Vierfache zu. Die seit Jahren konstante Zahl klinisch erkrankter Prostatakarzinom-Patienten und die konstante Prostatakarzinom-Sterblichkeit lassen jedoch davon ausgehen, dass die Fallzunahme durch ein Screening einer Überdiagnostik in Bezug auf ihre klinische Relevanz entsprechen würde: Denn durch das PSA-Screening würden zahlreiche Prostatakarzinom-Fälle diagnostiziert, die keine klinische Relevanz erlangen würden. Diese Anzahl ist bei Screenings häufig höher als die Zahl der zeitgerecht entdeckten Fälle mit besserer Therapie-Chance.

  • Umgekehrt Früherkennungsuntersuchung:Probleme, ethischeentdeckt man dabei auch Personen, die keine besseren Therapiechancen aufweisen, weil der Tumor schon zu weit entwickelt ist. Diese Personen werden früher (Lead-Time-Bias) von ihrer Diagnose informiert, sie werden therapiert, ohne dass es bei der Mehrzahl von ihnen einen Erfolg gibt. Die Zahl dieser Personen ist bei Früherkennungsprogrammen oft deutlich höher als die Zahl besser therapierbarer Personen.

Welches ethische Problem ist bei falsch positiven Ergebnissen von Früherkennungsuntersuchungen gegeben?
Die Untersuchten werden bis zum Beweis des Gegenteils in Angst versetzt, dass etwas „bei ihnen nicht stimmt“. Ein Teil von ihnen wird Abklärungsuntersuchungen unterzogen, die wiederum Angst verursachen, selbst wenn sich am Schluss mehrheitlich keine wirkliche Krankheit herausstellt. Zudem gibt die falsch positiven Befunde, die nicht immer als solche erkannt werden, also auch zu einer Therapie führen.
Nennen Sie die vier wichtigsten Bedingungen, die erfüllt sein müssen, bevor man eine Früherkennungsuntersuchung bei einem Patienten durchführt oder in einer Bevölkerung ein Früherkennungsprogramm einführt.
  • Die gesuchte Erkrankung muss in einer frühen Phase sicher und mit nicht zu vielen falsch positiven Befunden festzustellen sein.

  • Die gesuchte Erkrankung muss in dieser frühen Erkrankungsphase nachgewiesen auch besser therapierbar sein.

  • Die in der Früherkennung eingesetzte und für die Abklärung notwendige Diagnostik muss für die Patienten zumutbar sein (halbjährliche Biopsien wären dies z. B. nicht).

  • Der Nutzen der Früherkennung muss in der Abwägung von Wirkungen und Nebenwirkungen bewiesen sein.

Was unterscheidet Verhaltens- und Verhältnisprävention?
  • Unter VerhaltenspräventionVerhaltensprävention versteht man eine Primär- oder Sekundärprävention, die sich auf das Individuum als wesentlichen Träger der präventiven Maßnahme bezieht. Dabei steht eine Änderung des Verhaltens mit dem Gewinn von mehr Gesundheit und der Verhinderung von Krankheit im Zentrum. Verhaltensprävention kann dabei individuell und über den Arzt oder eine therapeutische Institution angeboten werden, z. B. in Form von Raucherentwöhnung, gesunder Ernährung und Gewichtsreduzierung. Sie kann auch gesellschaftlich institutionalisiert getragen werden. Dies ist dadurch möglich, dass der Preis oder die Erschwerung der Zugänglichkeit bestimmter gesundheitsschädigender Stoffe den Konsum steuert. Weltweit ist belegt, dass höhere Preise für Tabak oder Alkohol die Zahl der Abhängigen und Substanzgeschädigten vermindern. Ähnliches gilt für Sperrstunden zum Verkauf oder für die Lizensierung nur bestimmter Läden für den Verkauf derartiger Substanzen. Für Deutschland gibt es Rechnungen, dass die Verteuerung von 20 Zigaretten um 1 Euro ca. 400.000 Raucher zum Verzicht auf das Rauchen bringen würde.

  • Unter VerhältnispräventionVerhältnisprävention versteht man die Veränderung bzw. Gestaltung von Verhältnissen hin zu mehr Gesundheit in der Folge. Mit diesem gesellschaftlich-politischen Ansatz wird v. a. im Public-Health-Bereich gearbeitet. Beispiele für erfolgreiche Verhältnisprävention sind: Die Reduktion der Arbeitszeit von 14 oder 12 auf 8 Stunden täglich oder Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz und im Wohnumfeld. Hierzu zählen auch – und wahrscheinlich sogar gesundheitlich am wirksamsten – Vollbeschäftigung, ausreichendes Einkommen, eine in sich zusammenhaltende gesellschaftliche Struktur, ausreichende Räume für soziale Kontakte etc.

Welche Rolle spielt das Salutogenese-Konzept bei der Prävention in der Praxis?
Unter SalutogeneseSalutogenese wird die Wirksamkeit gesundheitserhaltender psychosozialer Faktoren im Leben eines Menschen verstanden. Diese Faktoren schaffen Identität, stärken das Selbstbewusstsein, lassen die Zugehörigkeit zu einer sozialen Einheit und dadurch eine Stärkung der eigenen Person erleben. Konkret können dies z. B. körperliche Stärken, Hobbys, besondere Fähigkeiten im Umgang mit Kindern oder das Musizieren in einer Band oder übernommene ehrenamtliche Tätigkeiten sein.
Ärztlich präventives Handeln – insbesondere bei Gesundheitsförderung – sollte darauf abzielen, diese Stärken zu fördern und auszubauen. Auch und gerade in schwierigen Lebenssituationen sollten die salutogenen Ressourcen eines Patienten angesprochen und gestärkt werden.
Wie erfährt man als Arzt von den salutogenen Ressourcen seines Patienten?
  • Durch die erlebte Anamnese, in der Wissen über Lebensstil, Umgang mit Krisen, Hobbys gesammelt wird.

  • Durch das Stellen gezielter Fragen wie: Wie machen Sie das, dass Sie trotz all dieser Belastungen/Beschwerden aufgrund Ihrer Erkrankung noch so fröhlich/so stabil geblieben sind? – Was macht eigentlich Ihre Stärken im Leben aus? – Was macht Ihnen am meisten Spaß? – Erzählen Sie mal, wie Sie eine wirklich belastende Situation in Ihrem Leben bewältigt haben.

Literatur

Abholz, 2006

H.H. Abholz Hausärztliche Prävention – Ein Vorschlag für eine Systematik Z Allg Med 82 2006 50 55

Abholz and Lerch, 2010

H.H. Abholz C. Lerch Früherkennung, Screening – Zielsetzung und Gesetzmäßigkeiten Z Allg Med 86 2010 39 47 53–56

Chenot et al., 2012

J.F. Chenot A. Bergmann J.G. Schmidt Früherkennung und Umgang mit Risikofaktoren M.M. Kochen Allgemeinmedizin und Familienmedizin 2012 Thieme Stuttgart

Impfungen

J.-M. Träder

Impfung(en)Impfungen gehören zu den wirksamsten und wichtigsten präventiven Maßnahmen der Medizin. Die Verträglichkeit der Impfstoffe wurde deutlich verbessert. Impfungen gemäß der Impfempfehlung der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut (STIKO) werden in den meisten Fällen von den Krankenkassen bezahlt. Schwerwiegende Nebenwirkungen sind selten, bleibende Schäden die Ausnahme.

Ein Ziel der Schutzimpfungen ist es, den Geimpften vor der Erkrankung zu schützen, gegen die er geimpft wird (Individualprophylaxe). Ein weiteres Ziel ist die Unterbrechung epidemischer Erregerausbreitung mithilfe von Durchimpfungsstrategien (bevölkerungsmedizinische Prävention). Auf diese Weise konnten die Pocken (Variola) und die Kinderlähmung (Poliomyelitis) von der WHO in Deutschland als „ausgerottet“ erklärt werden.

Impfungen sind in Deutschland freiwillig. Werbende Aufklärung für den Impfschutz kann somit als eine individualmedizinische und gesundheitspolitische Pflichtaufgabe der Hausärzte, der Ärzte für Impfmedizin und des öffentlichen Gesundheitswesens aufgefasst werden. Es ist darüber hinaus eine Aufgabe hausärztlich tätiger Mediziner, Patienten und Risikopatienten über sinnvolle Impfungen zu beraten und sie über Nebenwirkungen und Komplikationen aufzuklären. Dazu gehört auch die Erinnerung an notwendige Impfungen und deren regelmäßige Auffrischung. Weiterhin obliegen den Medizinern die Durchführung der Impfungen sowie deren Dokumentation im Impfausweis und elektronisch im Praxiscomputersystem (bzw. in der Krankenakte).

Impfschutz in Deutschland

Was wissen Sie über die Durchimpfung der Bevölkerung gegen Tetanus, Diphtherie und Polio in Deutschland?
DurchimpfungsrateDer Impfschutz gegenüber DiphtherieDiphtherie-Impfung, TetanusTetanus-Impfung und PoliomyelitisPoliomyelitis-Impfung ist bei Kindern durch die Untersuchungen im Präventionsprogramm U1–U9 sowie durch die nachfolgende Überprüfung durch den schulärztlichen Dienst der meisten Bundesländer sehr gut (Tab. 4.2). Er liegt bei der Altersgruppe der bis zu 20-Jährigen bei 90–100 %. Im weiteren Verlauf des Lebens nimmt die Impfdisziplin deutlich ab. So weisen bei den Erwachsenen nur 75 % einen Schutz gegen Tetanus auf, gegen Influenza und Pertussis liegt die Impfquote bei den älteren Menschen unter 75 %. Niedrige Durchimpfungsraten wurden insbesondere in Teilen von Bayern und Baden-Württemberg festgestellt.
In sächsischen Landkreisen weichen die Impfempfehlungen teilweise von denen der Ständigen Impfkommission ab, sodass zur Schuleingangsuntersuchung eine Masern-Durchimpfungsrate von durchschnittlich nur 66,7 % vorlag. Die Durchimpfungsrate bei Masern (und Hepatitis B) könnte durch bundesweit einheitliche Impfempfehlungen möglicherweise gesteigert werden.
Welche Möglichkeiten fallen Ihnen ein, Patienten an die termingerechte Auffrischung ihres Impfschutzes zu erinnern?
Es besteht die Möglichkeit, bei turnusmäßigen Kontakten (z. B. Krebsfrüherkennung, Gesundheitsuntersuchung u. Ä.) die Patienten zu bitten, ihren Impfausweis mitzubringen und bei dieser Gelegenheit die Fälligkeit der gängigen Impfungen zu kontrollieren sowie Termine für die nächsten Impfungen festzulegen.
Wie kann die Praxis-EDV genutzt werden, um an Impftermine zu erinnern?
Bei fast allen Praxiscomputersystemen gibt es „Recall-Module“, mit deren Hilfe man Patienten erinnern kann. Für die Anwendung von Erinnerungsmitteilungen ist eine schriftliche Einverständniserklärung des Patienten notwendig.
Der Autor hat gute Impfzuwächse verzeichnet, seitdem er für eine verstärkte Ansprache seiner Patienten u. a. Recall-Maßnahmen, Poster und Flyer einsetzt.

Impfempfehlungen

Impfung(en):Empfehlungen

Fallbericht

Ein Patient mit einer größeren, verschmutzten Schürfwunde, die er sich bei der Gartenarbeit zugezogen hat, kommt in Ihre Sprechstunde zur Wundversorgung. Ein Blick in den Impfausweis zeigt, dass die Grundimmunisierung gegen Tetanus komplett abgeschlossen wurde. Vor 4 Jahren ist in einer chirurgischen Ambulanz eine zusätzliche Gabe von Tetanol erfolgt.

Es fehlen allerdings Auffrischungs-Impfungen gegen Diphtherie und Polio – die letzten fanden vor 15 (Diphtherie) bzw. 20 Jahren (Polio) statt.

Wie verfahren Sie hinsichtlich des Tetanusschutzes?
TetanusimpfungImpfung(en):TetanusDieser Patient muss keine Auffrischungsimpfung gegen Tetanus erhalten. Gegen Diphtherie und Pertussis sollte geimpft werden. Sinnvoll ist es, die Impfzeitpunkte im Lauf der Zeit aneinander anzugleichen, um den Patienten mögliche Kombinationsimpfungen zu applizieren. So wird die Angst vor Schmerz und Impfreaktionen minimiert sowie die Compliance (Einhalten der Termine) erhöht.
Wodurch unterscheiden sich Td- und DT-Impfstoff?
Bei Erwachsenen Impfung(en):Tetanus-Diphtheriesoll der Impfstoff Tetanus-Diphtherie (Td als Kennzeichnung für die reduzierte Menge Diphtherie-Toxoid), bei Kindern unter sechs Jahren der Impfstoff DT (für die Initialdosis die volle Dosis Diphtherie-Toxoid) verabreicht werden.

Sie stellen bei dieser Gelegenheit fest, dass die letzte Polio-Schluckimpfung zur kompletten Grundimmunisierung vor mehr als 20 Jahren versäumt wurde.

Was empfehlen Sie dem Patienten?
Ich rate ihm, die Polio-Impfung mit einer Dosis IPV (inaktivierte Polio-Vakzine) zu komplettieren; für komplett grundimmunisierte Erwachsene gilt die Polio-Auffrischung als Indikationsimpfung (s. u.).
Müssen bei der parenteralen Polio-Impfung (IPV) besondere Vorsichtsmaßnahmen ergriffen werden?
Polio-ImpfungImpfung(en):PolioNein. Anders als bei der Polio-Schluckimpfung (OPV) braucht der Impfling keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen walten zu lassen. Kontakt mit Ungeimpften bedeutet für diese kein erhöhtes Risiko, Immunsupprimierte brauchen keinen besonderen Sicherheitsabstand zu halten.
Welche Impfungen zählen zum Standardimpfschutz?
Tetanus, Diphtherie, Polio, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis B, Haemophilus influenzae.
In welchen Abständen müssen die Impfungen gegen Tetanus und Diphtherie aufgefrischt werden?
Bei diesen Impfungen genügt im Allgemeinen eine Auffrischungsimpfung nach zehn Jahren. Es gilt jedoch: „Jede Impfung zählt“.
Was bedeutet es, dass jede Impfung zählt?
Bei einer dokumentierten kompletten Grundimmunisierung wird mit einer Injektion auch nach beliebig vielen Jahren ein ausreichender Booster (Auffrischung) erreicht. Eine vollständige neue Grundimmunisierung ist dann unnötig oder schädlich. Ein Überimpfen sieht das RKI jedoch nicht als Gefahr an.
Eine begonnene Grundimmunisierung kann auch nach vielen Jahren fortgeführt werden. Manche Impfungen zählen allerdings nicht, wenn der Mindestabstand von 6 Monaten unterschritten wurde. Bei Impfabständen über 40 Jahren ist außerdem eine zweite Dosis nach 6 Monaten zu diskutieren.
Muss auch die Polio-Impfung alle 10 Jahre aufgefrischt werden?
Die Polio-Grundimmunisierung ist von der Ständigen Impfkommission (STIKO) für alle Säuglinge, Kinder, Jugendliche und die Auffrischung für Erwachsene mit besonderen Risiken empfohlen. Erwachsene, die im Kinder- und Jugendalter vier dokumentierte Impfungen erhalten haben oder als Erwachsene nach Angaben des Herstellers grundimmunisiert wurden, gelten als vollständig immunisiert. Die STIKO empfiehlt, bei Personen mit fehlender oder unvollständiger Impfung gegen Poliomyelitis diese zu vervollständigen bzw. nachzuholen. Eine IPV-Auffrischungsimpfung erfolgt als Indikationsimpfung bei Reisenden in Gebieten mit Polio-Risiko (Mittel- und Ostasien, aber auch Teile der Mittelmeerländer).
Welche Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen sollten gegen Pneumokokken mit dem Polysaccharid-Impfstoff geimpft werden?
Pneumokokken:ImpfungImpfung(en):PneumokokkenAlle Personen über 60 Jahren und Kinder unter zwei Jahren. Zusätzlich sollten alle Personen geimpft werden, bei denen eine erhöhte gesundheitliche Gefährdung aus einem der folgenden Gründe besteht:
  • angeborener Immundefekt mit erhaltener T- und/oder B-zellulären Restfunktion

  • funktionelle oder anatomische Asplenie

  • Sichelzellanämie

  • Krankheiten der blutbildenden Organe

  • neoplastische Krankheiten

  • HIV-Infektion

  • nach Knochenmarktransplantation

  • chronische Krankheiten, z. B. Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krankheiten der Atemorgane, Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselerkrankungen, Niereninsuffizienz/nephrotisches Syndrom

  • Liquorfistel

  • vor Organtransplantation und vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie

Wird die Immunisierung gegen Hepatitis B von den Krankenkassen übernommen?
Impfung(en):Hepatitis BHepatitis B:ImpfungBei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr übernehmen die Krankenkassen die Impfkosten. Bei Erwachsenen kann die Kostenübernahme durch den Arbeitgeber (z. B. bei Angehörigen medizinischer Berufe sowie bei Polizisten und Arbeitern in Abwasseranlagen) erfolgen. Anderenfalls muss der Patient die Kosten für die Impfung selbst tragen.
Ist die Immunisierung gegen Varizellen eine Regelimpfung gemäß der Empfehlung der STIKO?
Varizellen:ImpfungImpfung(en):VarizellenAls Regelimpfung wird sie seit 2004 bei Säuglingen vom 11.–14. Lebensmonat, frühestens jedoch vier Wochen nach der MMR-Impfung empfohlen. 2009 wurde die Empfehlung auf eine zweite Impfung zwischen dem 15. und 23. Lebensmonat erweitert.
Kinder und Jugendliche ohne Varizellen-Anamnese sollten vom neunten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr geimpft werden (einmalige Impfung). Auch eine postexpositionelle Impfung bei Erwachsenen mit negativer Anamnese kann bis zum fünften Tag nach der Exposition oder drei Tage nach Exanthembeginn durchgeführt werden. Die Impfungen sollen neben den akuten Komplikationen v. a. die Spätfolge Zoster vermindern.
Ist die Impfung gegen das humane Papilloma-Virus (HPV) eine Regelimpfung gemäß der Empfehlung der STIKO?
Die Impfung von Mädchen und jungen Frauen gegen HPV kann eine weitgehend zuverlässige Verhinderung des Zervixkarzinoms in späteren Lebensstadien bedeuten. Sie ist eine Regelimpfung gemäß der Empfehlung der STIKO.
Ein Patient, der eine Reise nach Thailand gebucht hat, kommt in Ihre Praxis und fragt nach der Notwendigkeit einer Reiseimpfung. Was raten Sie ihm?
ReiseimpfungImpfung(en):ReiseberatungDie Reiseimpfberatung umfasst die Kontrolle des bisherigen Impfstatus. Die Impfungen gegen Tetanus, Diphtherie, Polio und Masern sollten komplett durchgeführt sein. Bei einem Aufenthalt an der Küste in einem internationalen Hotel ist kein weiterer Impfschutz erforderlich.
Wenn dieser Patient eine Rucksack-Reise durch Thailand unternehmen wollte, bei der die Unterbringung teilweise in Zelten oder kleineren Lodges erfolgen soll, was würden Sie ihm raten?
Bei dieser Reiseform ist eine differenzierte Reiseimpfberatung erforderlich. Eine Malariaprophylaxe sollte den Erfordernissen entsprechend empfohlen und verordnet werden. Ferner sind Impfungen gegen Typhus sowie gegen Hepatitis A und B sinnvoll.
Übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Beratung, Impfung und Impfstoffe bei diesen Anlässen?
Die Standardimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission der deutschen Ärzteschaft (STIKO) empfohlen werden, wie Tetanus, Diphtherie, Polio und Pertussis, werden von den Kassen getragen, alle anderen Impfungen sowie die Beratung in dieser Hinsicht muss der Patient bei vielen Krankenkassen selbst tragenReiseimpfberatung (Reiseimpfberatung). Etliche der 25 größten gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für notwendige Reiseimpfungen. Sie orientieren sich dabei an den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission. Einige übernehmen auch die Malariaprophylaxe. Eine Nachfrage vor der Reiseimpfberatung ist sinnvoll und kann Klarheit über die derzeitig gültigen Erstattungsregelungen bringen.

Anmerkungen

Weitere Informationsquellen zum Thema Impfen

Für die aktuell gültigen epidemiologischen Infektionsmeldungen sollte man die entsprechenden Bulletins des Robert-Koch-Instituts (RKI)Robert-Koch-Institut (RKI) im Internet aufsuchen unter www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/epid_bull_node.html.

Die Impfempfehlungen der STIKO können unter der Internetadresse www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html nachgelesen werden.

Bei der Klärung der Reiseimpfungen empfiehlt es sich, die aktuellen Impfempfehlungen zeitnah im Internet nachzulesen. Es gibt auch Internetseiten, die von Firmen aus der pharmazeutischen Industrie betrieben werden (z. B. von der Firma Glaxo die Seite www.reisemedizin.de/startseite.html). Diese Seiten sind nicht frei von wirtschaftlichen Interessen der sie betreibenden Firmen.

Kontraindikationen

Fallbericht

Ein 36-jähriger Patient kommt mit Oberbauchschmerzen in Ihre Praxis. Nach der körperlichen und sonografischen Untersuchung stellen Sie die Verdachtsdiagnose einer akuten Cholezystitis. Der Patient zeigt Ihnen zusätzlich eine Nagelstichverletzung, die er sich bei der Gartenarbeit zugezogen hat. Sein Tetanusschutz ist nicht ausreichend (die letzte Impfung liegt mehr als zehn Jahre zurück).

Würden Sie diesen Patienten trotz der akuten Cholezystitis gegen Tetanus impfen? Begründen Sie Ihre Aussage.
Ja. Postexpositionelle Impfungen müssen auch bei akuten, behandlungsbedürftigen Erkrankungen durchgeführt werden (z. B. gegen Tetanus bei Verletzung, gegen Tollwut oder Hepatitis bei potenzieller Ansteckung oder Kontakt mit infektiösem Material).
Wie gehen Sie bei weiteren fehlenden Impfungen in diesem Fall vor?
Alle anderen Impfungen sollte man elektiv auf einen Zeitpunkt ca. zwei bis drei Wochen nach der Genesung verschieben.

Fallbericht

In Ihre Sprechstunde kommt eine junge Frau, die Sie vor einer Woche gegen Hepatitis A und B geimpft haben. Nun kommt sie von ihrer Gynäkologin und berichtet Ihnen, dass sie schwanger sei. Die Impfung hat also während der Frühschwangerschaft stattgefunden. Sie fragt nun, ob sie die Schwangerschaft abbrechen solle.

Was raten Sie ihr?
Eine versehentlich während einer Schwangerschaft:ImpfungSchwangerschaft Impfung(en):Schwangerschaftdurchgeführte Impfung mit inaktivierten Impfstoffen ist keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch. Erhöhte Komplikationsraten bei der Hepatitis-Impfung in der Frühschwangerschaft wurden nicht beschrieben.
Wie ist bei einer Schwangerschaft bzw. bei einer geplanten Schwangerschaft bezüglich Impfungen zu verfahren?
Generell sollten während einer Schwangerschaft nur streng indizierte Impfungen durchgeführt werden, jedoch keine Impfungen mit Lebendimpfstoffen gegen Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen. Bei Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sollte vor Beginn der Schwangerschaft der Impfstatus komplettiert werden.
Wie würden Sie Patienten beraten, die einen Immundefekt haben (angeboren oder erworben)?
  • Angeborene oder erworbene Immundefekte sind bei Impfung mit inaktivierten Impfstoffen kein Grund, die Impfung zu unterlassen. Nach der Impfung ist eine serologische Kontrolle des Impferfolgs bei Impflingen mit Immundefizienz angezeigt.

  • Es sollten grundsätzlich keine Impfungen mit Lebendimpfstoffen gegen Gelbfieber, Masern, Mumps, Röteln und Varizellen durchgeführt werden. Vor einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff sollte der Arzt konsultiert werden, der den Immundefekt behandelt.

Wie gehen Sie bei einem Patienten vor, bei dem eine HIV-Infektion bekannt ist und der antiretroviral behandelt wird?
Genauso wie bei einem Patienten mit einem Immundefekt (s. o.). Der Impferfolg ist abhängig vom Immunstatus. So ist bei CD4-Zahlen unter 100/μl meist kein Impferfolg zu erzielen. Es kann aufgrund der Auseinandersetzung des Immunsystems mit dem Impfstoff sogar zu Erhöhungen der Viruslast kommen. Außerdem ist die Rate der Nebenwirkungen bei Impfungen in diesem Fall häufig erhöht. Die Effekte sind jedoch nur von kurzer Dauer und haben klinisch geringe Relevanz. Weitere Informationen zu den einzelnen Impfungen und Indikationen bzw. Kontraindikationen liefert Weitzel (www.hivandmore.de/archiv/2010-4/HIV4_10_FoBiWeitzel.pdf).
Wie gehen Sie bei Patienten mit bekannter Hühnereiweiß-Allergie bezüglich der Impfung mit Lebendimpfstoffen vor, die auf Basis von Hühnerfibroblasten bzw. Eidotter hergestellt worden sind (z. B. Influenza-Impfung)?
Impfung(en):AllergieAllergie:ImpfungenPersonen mit anamnestisch bekannten anaphylaktischen Reaktionen nach oraler Hühnereiweiß-Aufnahme sollten keine auf Basis von Hühnerfibroblasten hergestellten Lebendimpfstoffe erhalten. Für diese Patientengruppe gibt es spezielle Impfstoffe, die im Allgemeinen gut vertragen werden.
Was tun Sie, wenn ein Patient gegen Konservierungsstoffe (Antibiotika), die in den Impfstoffen enthalten sein können, allergisch reagiert?
Bei bekannten Allergien, z. B. gegen Neomycin oder Streptomycin, sollten keine Impfstoffe, die diese Antibiotika enthalten, verabreicht werden.
Bei einer Patientin trat nach einer Dreifachimpfung (Tetanus-Diphtherie-Polio), die sie vor 4 Wochen in Ihrer Praxis erhalten hat, eine heftige Nebenwirkung mit starker Impfreaktion am Injektionsort, Fieber und Kreislaufproblemen auf. Wie verfahren Sie bei der nun fälligen 2. Impfung?
Es sollte keine erneute Impfung mit dem gleichen Impfstoff durchgeführt werden. Eine Impfung darf erst erfolgen, wenn die Ursache der Nebenwirkung geklärt ist.

Fragen zu Kontraindikationen

Würden Sie Impfungen verschieben, wenn ein Patient einen Infekt mit subfebrilen Temperaturen hat? Oder wenn Kontakt mit einem Kranken bestand?
Nein. Weder Infekte, auch wenn sie mit subfebrilen Temperaturen (< 38,5 °C) einhergehen, noch der Kontakt des Impflings zu potenziell infektiösen Patienten stellen eine Kontraindikation gegen eine Impfung dar. Für eine Reihe von Erkrankungen besteht sogar eine Indikation zur postexpositionellen Impfung, z. B. für Varizellen.
Ein Patient erscheint zu einem Impftermin (Tetanus-Diphtherie) und gibt an, dass seine Frau und eine Tochter an Bronchitis erkrankt seien. Er wolle die Impfung lieber verschieben, bis alle Mitglieder seiner Familie wieder gesund seien. Ist diese Verschiebung rational zu begründen?
Nein, eine Verschiebung der geplanten Impfung ist aus medizinischen Gründen nicht erforderlich.
Häufig wird von Patienten mit Krampfanfällen oder Fieberkrämpfen in der Anamnese die Frage gestellt, ob die Impfung bei ihnen nicht zu riskant sei. Was können Sie diesen Patienten antworten?
  • Fieberkrampf:ImpfungWeder Krampfanfälle im Sinne von Grand-Mal-Epilepsie noch Krampfanfälle in der Familie stellen eine Kontraindikation gegen Impfungen dar.

  • Auch bei Kindern mit Fieberkrämpfen in der Anamnese besteht grundsätzlich keine Kontraindikation gegen Impfungen.

Wie gehen Sie bei Kindern mit Fieberkrämpfen in der Anamnese vor? Wann ist mit diesen Impfreaktionen zu rechnen?
  • Bei Totimpfstoffen kann eine Reaktion bis zu ca. 72 Stunden nach der Impfung auftreten. Daher sollte bis zu diesem Zeitpunkt eine Temperaturerhöhung medikamentös verhindert oder zumindest vermindert werden.

  • Bei der Masern-Mumps-Röteln-Impfung (MMR = Lebendimpfstoff) tritt diese Impfreaktion zwischen dem 7. und 12. Tag auf. Im Fall einer Temperaturerhöhung sollte auch hier antipyretisch vorgesorgt werden.

Stellen Ekzeme, andere Dermatosen oder lokalisierte Hautinfektionen eine Kontraindikation dar?
Nein, allerdings empfiehlt es sich, bei der Auswahl der Injektionsstelle ein gesundes und nicht betroffenes Hautareal zu wählen.
Würden Sie einen Patienten impfen, der mit Antibiotika oder – niedrig dosiert – mit Kortikoiden behandelt wird?
Ja. Die Behandlung mit Antibiotika oder mit niedrig dosierten Kortikosteroiden stellt – wie auch die Therapie mit lokal angewandten steroidhaltigen Externa – keine Kontraindikation dar.
Außerhalb onkologischer Indikationen sollten, so es der Gesundheitszustand des Patienten zulässt, ausstehende Impfungen vor Beginn einer langfristigen Immunsuppression komplettiert bzw. aufgefrischt werden.
  • Totimpfstoffe sind unbedenklich, evtl. folgt eine nur suboptimale Immunantwort, daher sollte eine erneute Impfung nach Beendigung der Therapie erwogen werden.

  • Lebendimpfstoffe sind bei relevanter Immunsuppression kontraindiziert. Mit Routineimpfungen sollte mindestens drei Monate nach einer immunsuppressiven Therapie abgewartet werden.

Detaillierte Empfehlungen liegen für die Steroidtherapie nach der empirischen Guideline der American Academy of Pediatrics (AAP) vor:
Danach stellen keine Kontraindikation für Lebendimpfstoffe dar:
  • topische Steroidtherapie/lokale Steroidinjektionen (z. B. intraartikulär)

  • physiologische Kortison-Erhaltungsdosis

  • niedrige systemische Kortisondosen (< 2 mg/kg/Tag Prednison).

Bei hohen systemischen Kortisondosen (> 2 mg/kg/Tag Prednison oder 20 mg/Tag Prednison) gelten folgende Hinweise:
  • Behandlungsdauer < 14 Tage: Impfung mit Lebendimpfstoffen unmittelbar nach Beendigung der Therapie möglich

  • Behandlungsdauer > 14 Tage: Impfung mit Lebendimpfstoffen 1 Monat (Mindestabstand) nach Beendigung der Therapie möglich.

Spezielle Ratschläge nach AAP:
  • Konjugat-Impfstoffe (Zulassungsbeschränkungen beachten)

  • Pneumokokken: frühzeitig indiziert, da deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko, keine Daten zu Konjugat-Impfstoff

  • Hib: keine Daten, in Analogie zu Pneumokokken indiziert

  • Meningokokken: keine Daten, in Analogie zu Pneumokokken indiziert

  • MMR: kontraindiziert (Ausnahmen s. o.). Cave: Replikation des Vakzinevirus eventuell verstärkt. Umgebungsprophylaxe; Übertragung nach Applikation der MMR-Vakzine nicht beschrieben

  • VZV: keine Daten, jedoch in Analogie zu MMR kontraindiziert. Die Umgebungsprophylaxe ist sinnvoll.

  • Influenza: jährliche Impfung indiziert

Für moderne immunsuppressive Therapiekonzepte, z. B. mit Azathioprin, Low-Dose-Methotrexat oder TNF-α-Antagonisten, liegen weder Empfehlungen noch publizierte Untersuchungen/Studienergebnisse vor. Grundsätzlich gelten die vorangehend dargelegten Überlegungen. Bei der Planung von Impfungen muss das Ausmaß der Immunsuppression berücksichtigt und ggf. mit einer Spezialabteilung/Klinik besprochen werden. Bisher sind in der Literatur keine schwerwiegenden Nebenwirkungen oder Komplikationen im Zusammenhang mit Impfungen und pharmakologischer Immunsuppression berichtet worden („ImpfDialog“ 4/05, RKI Epidemiol. Bulletin 2005; bislang keine neuere Äußerung der STIKO zu diesem Thema erhältlich).
Was sagen Sie Eltern von Kindern mit Neugeborenenikterus bezüglich anstehender Impfungen? Wie verhalten Sie sich bei Frühgeborenen?
  • Neugeborenenikterus:ImpfungenImpfung(en):NeugeborenenikterusImpfung(en):FrühgeboreneFrühgeborene:ImpfungenDer Neugeborenenikterus ist keine Kontraindikation.

  • Bei Frühgeburtlichkeit sollten Kinder unabhängig von ihrem Geburtsgewicht entsprechend dem empfohlenen Impfalter geimpft werden.

Wie gehen Sie bei chronischen Erkrankungen und bei nichtprogredienten Erkrankungen des ZNS (hier v. a. bei Multipler Sklerose) vor?
Multiple Sklerose:ImpfungenChronische Erkrankungen sowie nichtprogrediente Erkrankungen des ZNS sind keine Kontraindikationen für Impfungen. Indizierte Impfungen sollen auch bei diesen Personen durchgeführt werden, weil sie durch schwere Verläufe und Komplikationen impfpräventabler Krankheiten besonders gefährdet sind.
Personen mit chronischen Erkrankungen sollten über den Nutzen der Impfung im Vergleich zum Risiko der Krankheit aufgeklärt werden. Es liegen keine gesicherten Erkenntnisse darüber vor, dass eventuell zeitgleich mit der Impfung auftretende Krankheitsschübe durch eine Impfung bedingt sind. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, einen Impfarzt zu Rate zu ziehen.

Literatur

Robert,

Robert-Koch-Institut www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/impfen_node.html

Weigel et al., 2014

M. Weigel R. Bruns K. Weitmann W. Hoffmann Durchimpfungsraten bei der Schuleingangsuntersuchung 2012 Dtsch Arztebl Int 111 46 2014 788 794

Ernährungsmedizin

D. Jobst

Katabolismus

ErnährungsmedizinDer Katabolismus von Schwerkranken kann die Ernährung ausgesprochen problematisch gestalten. Das Ausmaß des Muskelschwunds geht empirisch mit den Ernährungsproblemen und dem Outcome einher.
Wie kann das Ausmaß des muskulären Katabolismus von Schwerkranken abgeschätzt werden?
KatabolismusDie Muskelstärke des Händedrucks, gemessen z. B. mit einem Handdynamometer, korreliert mit der Proteinversorgung, dem Gesamteiweiß und dem klinischen Outcome Schwerkranker.
Kennen Sie ein Maß für den Körperfettgehalt?
Die Trizeps-Fettfalte:Trizeps-Fettfalte Mehr als die Hälfte des gesamten Körperfetts liegt im subkutanen Gewebe.
Wie dick ist sie im Mittel bei Männer und Frauen? Wie und wo wird sie gemessen?
Die normalen Maße betragen 11 mm bei Männern und 22 mm bei Frauen (18–74 Jahre). Gemessen wird sie mit einer Schieblehre (Kaliper) am mittleren dorsalen Unterarm.
Welche der genannten Faktoren begünstigen einen Katabolismus?
  • 1.

    Verwirrtheit, demenzielles Syndrom

  • 2.

    chronische Schmerzzustände

  • 3.

    Gelegenheitsrauchen

  • 4.

    Trauer, Depressivität

  • 5.

    Sulfonylharnstoffe

  • 6.

    unbehandelter Diabetes mellitus Typ 1

  • 7.

    Heroinabhängigkeit unter Methadongabe

  • 8.

    chronische Infektionen, Malignome

  • 9.

    latente Hyperthyreose

  • 10.

    Leistungssport

  • 11.

    Heimbetreuung

  • 12.

    Antipsychotika

  • 13.

    Krankenhausaufenthalt

  • 14.

    insulinbehandelter Diabetes mellitus Typ 1

  • 15.

    Adoleszenz, Senium

Richtig: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 13, 15.
Welchem Prinzip folgt eine Reduktionsdiät?
ReduktionsdiätLangfristige Verminderung der Kalorienaufnahme um 250–500 kcal unter den täglichen Bedarf. Eine Faustformel für den täglichen Energiebedarf lautet: Körpergröße minus 100 multipliziert mit 30 [kcal]. 1 kg Gewichtsabnahme bedeutet 7.700 kcal eingesparter Nahrungsenergie, bezogen auf 4 Wochen also ca. 250 kcal je Tag. Dies entspricht etwa dem kalorischen Wert von 2,5 Scheiben Graubrot oder 625 ml Bier pro Tag.
Warum sollte eine Reduktionsdiät mindestens 25 % Proteinanteil enthalten und durch körperliches Training flankiert werden?
Bei kalorienreduzierter Kost nehmen Fettdepots und Muskelmasse ab. Letzteres führt zur Abnahme des Grundumsatzes. Ohne ein entsprechendes Training nehmen Grundumsatz und Muskelmasse bei 10 kg Gewichtsabnahme um bis zu 15 % ab!
Auf welche chronischen Erkrankungen übt körperliche Aktivität starke präventive Wirkungen aus?
Auf Stoffwechselkrankheiten, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose, Depressionen und Dickdarmkrebs (keine abschließende Aufzählung!).

Wachstum

Wie groß ist der tägliche Proteinbedarf im Wachstum in etwa (Angaben auf 1 kg Körpergewicht bezogen)? Welche Proteine sind wertvoll?
WachstumEr beträgt 1,5–2 g Protein je kg Körpergewicht. Milch, Eier, Fisch und Fleisch galten lange als die wesentlichen Proteinlieferanten. Inzwischen sehen die Ernährungsempfehlungen vermehrt Eiweiße pflanzlicher Herkunft vor (optimierte Mischkost).
Wie wirkt sich mangelnde körperliche Aktivität, z. B. täglich stundenlanger Fernseh-/Bildschirmkonsum auf Kinder und Jugendliche aus?
Es kommt zu Gewichtszunahme, geringem Zuwachs an psychomotorischen Fähigkeiten und Mangel an kommunikativen Fertigkeiten. Diese Probleme haben epidemische Ausmaße angenommen.
Welche Lösungsstrategien gegen diese Entwicklung betonen nationale und lokale Kampagnen?
Es werden vor allem soziale, weniger medizinische Lösungen gefordert bzw. angeboten: Platz, Gelegenheit und Anleitung zum kindlichen und sportlichen Spiel; familiäre Sprechkommunikation und Sprachunterricht für ausländische Mütter; kontingentierter Bildschirmkonsum; Sprach- und Entwicklungsstand-Untersuchungen bei Kindergartenkindern.
Reha- und ergotherapeutische Fördermaßnahmen, Verhaltenstherapie und Entspannungstechniken können in geeigneten Fällen ärztlich verordnet werden.
Nennen Sie das Grundkonzept einer optimierten Mischkost für Kinder.
  • sparsamer Verzehr von Fett und Süßem

  • mäßiger Verzehr von tierischen Lebensmitteln

  • reichlicher Verzehr von pflanzlichen Lebensmitteln und kalorienarmen Getränken

Übergewicht

Bitte definieren Sie „Adipositas“.
ÜbergewichtAdipositasEinlagerung überschüssiger Nahrungsenergie als Fett mit der Folge gesundheitlicher Risiken. Definitionsgemäß beginnt eine Adipositas bei einem BMI Adipositas:BMIvon 30 kg/m2.
Was bezeichnet man als periphere Insulinresistenz? Wie wird sie erklärt?
InsulinresistenzDas gleichzeitige Vorliegen normaler oder erhöhter Blutzuckerwerte zusammen mit einer Hyperinsulinämie, wie es für Typ-II-Diabetiker typisch ist. Sie wird durch die Verminderung funktionsfähiger Insulinrezeptoren auf der Fettzell-Oberfläche übergewichtiger Menschen und durch eine verminderte Freisetzung bestimmter Adipokine Adipokineerklärt.
Wo werden Adipokine gebildet? Welche hormonellen Aktivitäten des (Bauch-)Fetts sind Ihnen bekannt?
Das Fettgewebe produziert Östrogene, setzt Aldosteron, Angiotensinogen, Fettsäuren, Zytokine (z. B. Tumor-Nekrose-Faktor und Interleukin 6) sowie Adipokine (Leptin, Adiponektin, Omentin, Chemerin) frei. Das Fettgewebe wandelt Kortison in Kortisol und Testosteron in Östrogen um. Zytokine und Kortisol begünstigen die Insulinresistenz. Zytokine sind beteiligt an der epithelialen Dysfunktion (s. u.). Einige Adiponektine mit antidiabetogener Wirkung nehmen dabei an einem widersinnigen Regelkreis teil – sie entfalten geringere Wirkungen bzw. werden bei Zunahme der Fettzell-Population weniger ausgeschüttet.
Nennen Sie zwei antidiabetogene Adipokine. Welchen Wirkmechanismus haben sie?
AdipokineAdiponektin Adiponektinist ein Insulinsensitizer. Es wird bei Zunahme der Adipositas kontinuierlich geringer sezerniert. Leptin Leptindrosselt die Gewichtszunahme durch hypothalamische Unterdrückung von Hungergefühlen.
Das (viszerale) Fettgewebe wird entsprechend auch als endokrines Organ bezeichnet. Seine Ausprägung korreliert mit dem kardiovaskulären Risiko. Welche Körpermaße bilden dieses Risiko ab?
Der Bauchumfang Bauchumfang(gemessen auf Taillenhöhe) und das Verhältnis von Bauch- zu Hüftumfang (WHR = Waist-to-Hip-Ratio) Waist-to-Hip-Ratio (WHR)sind Risikomaße. Bei Frauen wird ein erhöhtes Risiko ab einer WHR von 0,85, bei Männer von 1,0 angenommen. Ein ähnliches Risikomaß ist das Verhältnis von Bauchumfang zur Körpergröße (WHtR = Waist-to-Height-Ratio).Waist-to-Height-Ratio (WHtR) WHR und WHtR sind in der deutschen Hausarztmedizin jedoch weniger gebräuchlich als der BMI.
Erläutern Sie den BMI (Body-Mass-Index). Wann zeigt er Übergewicht, wann Adipositas an?
Body-Mass-Index (BMI)Adipositas:BMIDer BMI bildet das Gesamtkörperfett besser ab als die Broca-Formel zur Berechnung eines Übergewichts. Ein BMI > 25 kg/m2 bedeutet Übergewichtigkeit, ein BMI > 30 kg/m2 Adipositas.
Wie häufig kommt in Deutschland ein BMI > 25 kg/m2 vor?
Im Rahmen des Mikrozensus 1999 wiesen knapp die Hälfte (47,7 %) der deutschen Erwachsenen einen BMI > 25 kg/m2, 11,5 % einen BMI > 30 kg/m2 auf.
2007 hatten bereits ⅔ der Männer und mehr als die Hälfte der deutschen Frauen einen BMI > 25 kg/m2, ein Drittel der Erwachsenen mehr als 30 kg/m2.
Schätzen Sie, ab welchem BMI eine deutliche Zunahme der Sterblichkeit vorkommt: BMI > 25 kg/m2, BMI > 35 kg/m2 oder BMI > 42 kg/m2?
Ab einem BMI > 35 kg/m2; Ausnahme: Bei Frauen ab 50 Jahren erst ab einem BMI > 40 kg/m2. (Das Risiko für die Entwicklung eines Diabetes mellitus allerdings verdoppelt sich bei Männern bereits bei einer Gewichtszunahme von 23 auf 25 kg/m2.)
Geringes Übergewicht > 25 < 30 kg/m2 scheint allerdings die Mortalität zu verringern (Flegal et al. 2013).
Durch intensive strukturierte Beratung und gesteigerte körperliche Bewegung gelingt eine dauerhafte Gewichtsreduktion um etwa 5–9 %. Warum hat bereits dieser geringe Gewichtsverlust positive gesundheitliche Auswirkungen?
Bei einem 100 kg schweren Mann mit einem BMI von 32 kg/m2 bedeuten 5 kg Gewichtsabnahme bereits eine Reduktion des viszeralen Fettgewebes um 30 %. Eine Gewichtsabnahme von 4 kg senkte in der UKPD-Studie den HbA1 im Schnitt um 1,8 bzw. 2,0 %. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines Diabetes mellitus Typ 2 sinkt also bereits bei geringer Gewichtsabnahme ebenso wie der HbA1 bei manifestem Diabetes.
Welche Akzente zur Gewichtsabnahme können Sie als Arzt setzen?
Die Behandlung stärker auf das Gewichtsproblem ausrichten, z. B.:
  • Patienten für kleine Fortschritte (z. B. auch für Gewichtskonstanz) loben

  • Vorschlag zu vermehrter körperlicher Aktivität, z. B. die Zahl der täglich zu Fuß gegangenen Strecke verdoppeln (elektronische Aktivitätsmesser)

  • Tage mit eingeschränkter Nahrungszufuhr (Hafer-, Reis-, Obst- oder Formuladiät-Tage) einschieben

  • eine medikamentöse Gewichtsreduktion ansprechen

  • ein Programm zur Gewichtsreduktion empfehlen

Im Jahr 2012 wurden mehr als 300.000 Weight-Watchers®-Teilnehmer registriert. Welche Punkte umfasst das Konzept der Weight-Watchers®?
  • Weight-Watchers®ernährungsbezogene Verhaltensanalyse inkl. schriftlichem Material

  • Essen und Trinken entsprechend einer vereinbarten Anzahl von „Points“ je Woche

  • detaillierte Nährwerttabellen, die den „Point“-Wert nach Kalorien, Ballaststoff- und Fettgehalt aufschlüsseln

  • verpflichtend: zwei Milchprodukte, fünf Portionen Obst oder Gemüse und sechs Gläser Wasser täglich

  • Wochen-Ernährungs-Protokoll

  • Betreuung in Gruppen oder per App

  • schriftlich angeleitetes, steigerndes Sportprogramm

Was wissen Sie über die Wirksamkeit und Kosten des Weight-Watchers®-Programms?
In einer Metaanalyse stellten Tsai et al. (2005) für die kommerzielle Therapie der Weight Watchers® eine mittlere Reduktion des Ausgangsgewichts um 3,2 % nach einem Zeitraum von zwei Jahren fest, Dansinger et al. (2005) und Heshka et al. (2003) eine mittlere Gewichtsreduktion von 3,0 kg ± 4,9 kg nach einem Jahr bzw. 4,3 ± 6,1 kg nach zwei Jahren (aus Leitlinie Chirurgie der Adipositas, 2010, S. 13). Das Programm ist im Vergleich mit proteinsubstituierten Fastenkuren und Quellstoffen preisgünstig.
Was ist Ihnen über die Gewichtsreduktion durch Formuladiäten (proteinreiche Ersatznahrung) bekannt?
Gute Ergebnisse für die Formuladiäten führten zur Entwicklung von interdisziplinären Therapieprogrammen wie dem Optifast®-Programm. So erzielten die Probanden mit erfolgreichem Durchlauf des Optifast®-Programms 21,8 % Gewichtsverlust gegenüber 11,9 % von Therapieabbrechern (Leitlinie „Chirurgie der Adipositas“, 2010).
Wie beurteilen Sie den Einsatz von Orlistat zur Gewichtsreduktion?
Es besteht Evidenz für die Wirksamkeit von Orlistat (Xenical®) zusammen mit einer kalorienreduzierten Kost in der Behandlung adipöser Erwachsener. In einer veröffentlichten Metaanalyse (2007) aus 16 doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten Studien mit einer Beobachtungsdauer von einem Jahr oder länger zeigten mit Orlistat Behandelte eine Gewichtsabnahme von 2,9 kg (eine über Placebo hinausgehende fünfprozentige Gewichtsreduktion bei 21 %, eine 10-prozentige bei 12 % der Patienten) (Rucker et al. 2007). Der Gewichtsverlust nach einem Jahr Behandlung wird nach Absetzen jedoch innerhalb eines Jahres wieder aufgeholt (Davidson et al. 1999).
Nebenwirkungen treten wegen der intendierten Hemmung der pankreatischen Lipasen regelhaft auf. Hauptsächlich und sehr häufig werden beobachtet: Steatorrhö, ein unangenehmes Stuhlschmieren, vermehrte Darmperistaltik, Stuhldrang und Flatulenz. Die Serumspiegel fettlöslicher Vitamine sinken unter Orlistat infolge einer Beeinträchtigung der Resorption durch das Medikament. Erniedrigte Werte sind für Vitamin D, E und β-Carotin dokumentiert, Resorptionsstörungen für andere Medikamente wurden berichtet. Knochenbrüche bei adipösen, mit Orlistat behandelten Jugendlichen sind bekannt. Das Medikament ist in niedriger Dosierung rezeptfrei erhältlich.
Wie beurteilen Sie die längerfristige Gewichtsreduktion durch bariatrische Operationen im Vergleich zu konservativen Maßnahmen?
Operative Methoden sind offenbar länger und stärker wirksam als eine konservative Gewichtsreduktion. Allerdings bergen sie erheblich größere Risiken.
In der Swedish Obesity Subjects (SOS) Studie (Sjöström et al. 2007) wurden Männer (BMI > 43) und Frauen (BMI > 34) 2, 10 und 15 Jahre nach unterschiedlicher konservativer Standardbehandlung (n = 627) und nach bariatrischen Operationen (n = 641) (vertikale Gastroplastik [n = 451], Magenband [n=156] und Magen-Bypass [n = 34]) beobachtet. Nach zwei Jahren lag das Gewicht in der konservativ behandelten Gruppe 0,1 % unter dem Ausgangsgewicht und nach zehn Jahren 1,6 % über dem Ausgangsgewicht. Hingegen betrug der mittlere Körpergewichtsverlust bei operierten Patienten nach zwei Jahren 23,4 % (Magenband 20 %, vertikale Gastroplastik 25 %, Magen-Bypass 32 %), nach zehn Jahren 16,1 % (Magenband 14 %, vertikale Gastroplastik 16 %, Magen-Bypass 25 %) und nach 15 Jahren bei Magenband 13 %, vertikaler Gastroplastik 18 % und Magen-Bypass 27 % (Leitlinie Chirurgie der Adipositas 2010, S. 13).

Präventives Verhalten

Die Rolle der Ernährung bei der Entstehung chronischer Krankheiten ist gut belegt. Unter den beeinflussbaren Risikofaktoren nimmt die Ernährung neben dem Rauchen eine herausragende Stellung ein.
Wie gut ist das Wissen um diese Zusammenhänge bei den Verbrauchern ausgeprägt? Wie schätzen Sie die Rolle Ihrer hausärztlichen Tätigkeit in diesem Zusammenhang ein?
Prävention:ErnährungErnährungsmedizin:PräventionFrauen haben ein signifikant besseres Ernährungswissen als Männer, höhere soziale Schichten ein besseres als niedrige. Insgesamt ist das Ernährungswissen mit einem physiologisch günstigeren Ernährungsverhalten verbunden. Dies spricht für die Zweckmäßigkeit von (ärztlichen) Informations-, Aufklärungs- und Beratungsmaßnahmen zur Beeinflussung des Ernährungsverhaltens der Bevölkerung (Ernährungsbericht 2004 der DGE, Deutsche Gesellschaft für Ernährung).
Welche Ernährungsbestandteile entfalten eine günstige gesundheitliche Bedeutung? Für wen besonders? Warum?
Vollkornprodukte, Gemüse, Obst und Omega-3-Fettsäuren entfalten die stärksten präventiven Wirkungen. Insbesondere bei älteren Menschen könnte die Ernährungssituation durch einen erhöhten Anteil an Vollkornprodukten, Gemüse, Obst und Milchprodukten und einen geringeren Anteil an Lebensmitteln tierischer Herkunft verbessert werden. Außer den bekannten Vorteilen wie Kalorienarmut, Anregung der Verdauung, Reichtum an Vitaminen und Mineralstoffen bieten Nahrungsmittel pflanzlicher Herkunft gesundheitliche Vorteile durch die Wirkung sekundärer Pflanzenstoffe.Pflanzenstoffe, sekundäre
Nennen Sie einige Wirkungen sekundärer Pflanzenstoffe.
  • antikanzerogene Wirkung (Lykopin, Glukosinolate, Phytoöstrogene)

  • antioxidative Wirkung (Flavonoide)

  • immunmodulatorische Wirkungen (Betakarotin, Lykopin)

  • antibiotische und antithrombotische Wirkungen (Flavonoide)

  • Plasmacholesterol-senkende Wirkung (Phytosterine)

Skizzieren Sie weitere Ernährungsempfehlungen mit präventivem Charakter.
  • vielseitiges Essen, aber nur so viel, dass starkes Übergewicht vermieden wird

  • maximal 30 % der Gesamtenergie als Fettverzehr; fettarme Milch und fettarme Milchprodukte sowie kalt verarbeitete, hochwertige Pflanzenöle bevorzugen

  • mehr Vollkornprodukte zur Aufnahme von komplexen Kohlenhydraten und Ballaststoffen

  • Alkohol meiden bzw. nur in geringen Mengen genießen

  • Konsum von Kochsalz und geräucherten Lebensmitteln senken

  • Konsum von rotem Fleisch vermeiden und Gegrilltes nur gelegentlich verzehren

Von der Industrie werden Nahrungsergänzungsmittel sowie mit Vitaminen und Mineralstoffen angereicherte Lebensmittel angeboten. Sind sie erforderlich? Wie sind sie zu beurteilen?
Der Werbedruck zur Supplementierung von Vitaminen, Mineralstoffen und sekundären Pflanzenstoffen ist immens. Bei einer Ernährung nach vorgenannten Empfehlungen und bei unbeeinträchtigtem Gastrointestinum ist eine Ergänzung oder Anreicherung der Nahrungsmittel jedoch nicht erforderlich. Ausnahmen sind Jod und Folsäure bei Schwangeren, Kalzium bei Heranwachsenden sowie Kalzium und Folsäure bei Älteren. Folsäure Folsäureist übrigens besonders in Brotgetreidekörnern sowie Edelkohlsorten enthalten.
Es gilt bis zum Beleg des Gegenteils, dass Vitamine, Mineralien und Spurenelemente ohne nachgewiesenen Mangel nicht präventiv oder als Medikamente eingesetzt werden sollen. Allerdings fehlen Regelungen über eine Obergrenze aufzunehmender Vitamine, Mineralien und Spurenstoffe. In den Nahrungsergänzungsprodukten ist jede denkbare Nährstoffkombination enthalten, was gegen klare ernährungsphysiologische Konzepte spricht. Zuverlässige Kenntnisse über die Anreicherungspraxis in Deutschland und über die tatsächliche Aufnahme der Bevölkerung wären notwendig und sinnvoll, s. Website des Bundesamtes für Risikobewertung (BfR) (Tab. 3.1).

Beratung

Nennen Sie einige günstige Voraussetzungen für eine Ernährungsberatung.
ErnährungsberatungPraxisnahe Kenntnisse über Essen und Trinken, ausreichende diagnostische Sicherheit, evtl. strukturierte Hilfe durch eine Diätassistentin.
Wie sollte die Sprache eines Ernährungsberaters sein?
Konkret, einfach, anschaulich, persönlich. Kritische Bewertungen werden als ebenso ungünstig angesehen wie Verallgemeinerungen, psychologisierende Deutungen und kontrollierende Fragen.
Wie erfassen Sie ein Essverhalten, das es zu ändern gilt?
Dadurch, dass der Patient über einen Zeitraum von z. B. einer Woche ein Ernährungstagebuch führt. So erhält man häufig einen realistischen Einblick. Gleichzeitig mit der Versorgungssituation erfasst man anhand des Tagebuchs die bevorzugten Speisen.
Wie gehen Sie mit der Angst eines Patienten um, der glaubt, er dürfe seine Lieblingsspeisen nicht mehr essen?
Man versucht, die angstbedingte Abwehr des Patienten hin zu einer Art Neugier auf andere Speisen bzw. ein vielfältigeres Essverhalten zu verändern.
Wie verbinden Sie ärztliche und Patientenwünsche anlässlich einer Ernährungsberatung?
Man versucht eine Zielplanung, die beide Intentionen integriert. Falls ein Feststellen gemeinsamer Ziele nicht möglich ist, versucht der Arzt, ärztliches Wissen und Patientenwünsche nebeneinanderzustellen.
Welchen Nutzen erbringt ein alleiniges Nebeneinanderstellen der Wünsche und Intentionen?
Man vermeidet Frustration und Schuldgefühle, indem man auf zu starke Forderungen verzichtet.
Es ergeben sich häufiger auch ohne unmittelbare Veränderungen des Essverhaltens Fernwirkungen. Zum Beispiel vergleicht der Patient die hausärztlichen Aussagen mit denen von Freunden und Bekannten, forscht je nach Vorliebe in Verbraucherzeitungen, in der Yellow-Press oder im Internet, webt neues Wissen in sein Weltbild über Essen und Trinken ein und macht sich (Arzt-)Ziele zu eigen, indem er sie später als „selbst erdacht“ empfindet.
Außerdem legt ein Nebeneinanderstellen der Auffassungen eine Ausgangsposition fest, an der Fortschritte gemessen werden können.
Eine Maßnahmenplanung gilt als der kreative Anteil der Ernährungsberatung. Hier zwei Beispiele.
Man überwindet vergleichsweise akademische Forderungen an den Patienten durch konkrete Anregungen. Statt: „Reduzieren Sie Ihre Fettaufnahme auf höchstens 30 % Ihrer Gesamtkalorien nach der Tabelle, die ich Ihnen jetzt gebe“ heißt es etwa: „Bitte verrühren Sie ab heute die Mayonnaise für Ihren (Kartoffel-)Salat zur Hälfte mit magerem Naturjoghurt. Probieren Sie zuvor das Mischungsverhältnis an einer kleinen Portion – Sie werden sich wundern, wie intensiv die Mayonnaise trotz hohem Joghurt-Anteil noch schmeckt!“ Statt: „Sie müssen mehr komplexe Kohlenhydrate oder mehr Schlackestoffe essen!“ heißt es jetzt: „Schneiden Sie Ihre Brotscheiben ein wenig dicker.“ Oder: „Versuchen Sie auch mal Brot mit einem erhöhten Anteil an Getreidekleie“ (typisch: „Bio“-Brot).

Wie in der Hausarztpraxis üblich, gehen die nun folgenden Beratungssituationen z.T. über reine Ernährungsfragen hinaus. Sie demonstrieren unterschiedliche Intentionen von Patienten und Ärzten – wie ebenfalls in praxi üblich.

Bitte entwickeln Sie Zielbestimmungen, planen Sie konkrete Maßnahmen und fragen Sie nach erreichten Teilzielen.
Teilziele sind leichter zu realisieren. Sie dienen als Eingangspforte für Veränderungen. Die initialen Erfolgserlebnisse ermutigen zu weiteren Anstrengungen.
Die Antwortvorschläge finden Sie in den folgenden Absätzen (Zahlen in Klammern).
Untergewichtigkeit
  • Untergewicht:BeratungErnährungsberatung:UntergewichtEine untergewichtige ältere Patientin mit Morbus Parkinson möchte beweglicher werden und durch neue Medikamente mehr vom Leben haben. Sie isst wenig und unregelmäßig, weil sie gelesen hat, dass Nahrungsmittel die Medikamentenaufnahme in den Körper behindern. Der Arzt glaubt, die Krankheit sei durch neue Medikamente nicht zu lindern (End-of-Dose). → Zielbestimmung (4), konkrete Maßnahmenplanung (17), Teilziele (25).

  • Ein untergewichtiger 26-jähriger Hobby-Boxsportler möchte die nächste Gewichtsklasse erreichen, weil er zu langsam für die jetzige Gewichtsklasse ist. Der Arzt will verhindern, dass der Patient Anabolika und Proteinpulver nimmt. → Zielbestimmung (6), konkrete Maßnahmenplanung (11), Teilziele (21).

  • Eine untergewichtige 17-jährige Schülerin möchte abnehmen, weil sie sich zu dick fühlt. Der Arzt möchte ihr ihre anorektischen Neigungen bewusst machen und bearbeiten. → Zielbestimmung (1), konkrete Maßnahmenplanung (13), Teilziele (22).

Übergewichtigkeit
  • Übergewicht:BeratungErnährungsberatung:ÜbergewichtEin übergewichtiger Büroangestellter, Raucher und Genießer mit einer Dyslipoproteinämie, möchte mehr Erfolg bei den Frauen haben und weniger schwitzen. Der Arzt möchte gesundheitliche Risiken des Patienten insgesamt bearbeiten und mindern. → Zielbestimmung (7), konkrete Maßnahmenplanung (15), Teilziele (24).

  • Ein übergewichtiger diabetischer Rentner mit Kniegelenkarthrose möchte die Kniebeschwerden ohne Operation gelindert haben. Der Arzt möchte NSAR einsparen und das Gewicht des Patienten senken. → Zielbestimmung (9), konkrete Maßnahmenplanung (18), Teilziele (26).

  • Eine übergewichtige Hausfrau, die berichtet, dass ihr Mann sie nicht mehr mag, möchte ihren Kummer nicht länger in sich hineinfressen. Der Arzt möchte die Frau zu einer Psychologin schicken. → Zielbestimmung (3), konkrete Maßnahmenplanung (14), Teilziele (19).

Fehlernährung
  • Fehlernährung:BeratungErnährungsberatung:FehlernährungEin Drogenabhängiger mit Karies und Zahnverlust möchte keine Entzüge und keine Schmerzen mehr ertragen und eine Versorgung mit Heroin oder Ersatzstoffen. Der Arzt möchte keine Drogenabhängigen in der Praxis, da er Angst vor und keine Erfahrung im Umgang mit Drogenabhängigen hat. → Zielbestimmung (5), konkrete Maßnahmenplanung (12).

  • Ein untergewichtiger, alleinstehender alter Patient mit Alkoholproblemen möchte in Ruhe gelassen werden. Der Arzt möchte den Alkoholkonsum und soziale sowie Ernährungsdefizite mindern. → Zielbestimmung (8), konkrete Maßnahmenplanung (16), Teilziele (20).

  • Eine 29-jährige Patientin mit Bulimie Bulimiemöchte ihre Fresssucht loswerden. Der Arzt möchte die Patientin an eine Psychologin überweisen. → Zielbestimmung (2), konkrete Maßnahmenplanung (10), Teilziele (23).

Mögliche Antworten zur Zielbestimmung
  • (1) Zufriedenheit der jungen Frau mit sich und ihrer Außenwirkung ohne weiteren Gewichtsverlust. Gefahr abwenden!

  • (2) Patient wendet sich an eine spezialisierte Psychologin, um die Binge-Anfälle zu bewältigen. Allgemeine hausärztliche Betreuung wird vereinbart.

  • (3) Essen als ungeeignete Ersatzzuwendung begreifen. Eheberatung aufsuchen.

  • (4) Regelmäßiges Essen bis zum Sattwerden, „neue“ Medikamente zur rechten Zeit in Abstimmung zum Essen einnehmen, fremde Hilfen im Haus annehmen lernen.

  • (5) Beginn einer Substitutionstherapie und psychosoziale Betreuung, dann Suche nach einem spezialisierten Zahnarzt.

  • (6) Gewichts- und Schnellkraftzunahme, Umgehen von Medikamenten, da (dauer-)schädlich.

  • (7) Um vieles zu erreichen, muss man anfangen, einiges zu verändern. Wirkungen stellen sich erst später ein.

  • (8) Regelmäßige Hausbesuche werden vereinbart.

  • (9) Die Schmerzen sollen besser werden – die Arthrose bleibt ohne OP unverändert. Die Blutzuckereinstellung wird besser bei Gewichtsabnahme, auch die Kniebeschwerden.

Mögliche Antworten zur konkreten Maßnahmenplanung
  • Ernährungsberatung:Maßnahmenplanung(10) Statuserhebung, Impfungen, Sozialanamnese, Biografie; Überweisung zur Psychotherapie.

  • (11) Erhöhte Trainingsfrequenz mit Geräten zum Muskelaufbau. Ernährungsplan mit Zulagen an Milchprodukten, Fisch und Fleisch.

  • (12) Überweisungen zu einem Drogenarzt oder einer Drogenambulanz.

  • (13) Alle vier Wochen Vorstellung in der Praxis – Zufriedenheit und Gewicht überprüfen. Spätestens bei gefährlicher Gewichtsabnahme Kontakt zu den Eltern.

  • (14) Milde Reduktionsdiät (1.500 kcal). Eingeschränkte Erlaubnis für Süßigkeiten. Bewegungsprogramm, Buchführung (Ernährungstagebuch), Kontaktadresse zur Eheberatung, Überweisung zur Psychotherapie.

  • (15) Bewegungsprogramm, Sauna, Schwimmen. Milde Reduktionsdiät (1.500 kcal), ggf. passagere medikamentöse Unterstützung (Orlistat u. a.). Broschüre: „Frauen lieben Feuer ohne Rauch …“ o. Ä.

  • (16) Kontakte knüpfen. Örtliche Altenhilfe benachrichtigen. Essen auf Rädern. Trinkregeln für Alkoholika.

  • (17) Essen auf Rädern, Krankenpflege, auch zur Hilfe beim Essen. Vorstellung beim Neurologen zur Medikamenteneinstellung, häusliche Krankengymnastik.

  • (18) Verordnung Bewegungsbad; Aqua-Jogging. Erneute Diabetikerschulung zusammen mit Ehefrau und ggf. Kochkurs, Reduktionskost mit 12–14 BE, ggf. Schuhzurichtung mit Außenranderhöhung.

Nachhalten von Teilzielen
  • (19) Mit einer Aktivität begonnen? Einschränkungen toleriert?

  • (20) Werden die Hausbesuche angenommen? Nimmt die Depressivität ab?

  • (21) Trainingsfrequenz erhöht? Erfolgreich geboxt? Oder: Umfangzunahme einzelner Muskeln? Oder: Gewichtszunahme?

  • (22) Gewicht gehalten? Gewicht nicht mehr wichtig? Schwierigkeiten bewältigt?

  • (23) Gibt es ein Mehr an gegenseitigem Verstehen? Wurde die Psychologin aufgesucht?

  • (24) Mit einer Aktivität begonnen? Durchgehalten?

  • (25) Gewichtszunahme? Oder: Beim Neurologen gewesen? Oder: Krankengymnastik hilfreich?

  • (26) Mit einer Aktivität begonnen? Schmerzmittel nach Plan genommen?

Nahrungsmittelsicherheit

Ernährungsberatung:Nahrungsmittelsicherheit Nahrungsmittelsicherheit

Fallbericht

Eine Ihnen als ängstlich bekannte Patientin legt Ihnen die folgende Skandal-Liste aus einem Verbrauchermagazin vor: Sie fühle sich dadurch so verunsichert, dass sie sich zum Essen zwingen müsse und schon zwei Kilogramm abgenommen habe.

„Skandal-Liste“:

  • Schimmelpilze in Nüssen

  • Dioxin in Lebensmitteln

  • Hygienemängel in Produktion und Lagerung („Gammelfleisch“)

  • gentechnisch modifizierte Produkte

  • BSE/pCJK-Risiken

  • Antibiotika, Hormone und andere Masthilfen in der Fleischproduktion

  • Pestizide in Lebensmitteln

  • Zusatzstoffe in Lebensmitteln

  • inadäquate/verunreinigte Futtermittel

  • pathogene Mikroorganismen („Vogelgrippe“, „Schweinepest“)

Beratend versuchen Sie, die Patientin zu beruhigen. Nach der Konsultation fragen Sie sich, wie begründet die Angst der Patientin wohl ist.
Die Ernährungsberichte 2004, 2008 und 2012 der DGE nehmen zu einigen der aufgeführten Punkte Stellung.
  • Laut der „Nationalen Berichterstattung Pflanzenschutzmittel in Lebensmitteln“ des Bundesamtes für Verbraucherschutz und Lebensmittelsicherheit (BVL), zitiert nach DGE 2012, wurden zwischen 2006 und 2009 jährlich knapp 18.000 Proben untersucht – 31 % mehr als zuvor, überwiegend Gemüse und Obst. 39,1 % der Proben waren ohne Rückstände (81,2 %). Über die Hälfte der Proben enthielten Rückstände bis zum zulässigen Höchstgehalt (18,4 %); 4,3 % (0,8 %) lagen über den höchsten zulässigen Werten, unter anderem Brombeeren, Spinat, Süßkirschen und Kürbisse (in Klammern: ökologisch produzierte Lebensmittel). Nachgewiesen wurden z. B. Dioxine und polychlorierte Biphenyle, perfluorierte Alkylsubstanzen (PFAS), polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK), Elemente wie Blei, Quecksilber und Aluminium, außerdem Mykotoxine, Nitrat sowie Schädlings- und Unkrautvernichtungsmittel.

  • In ca. 25.000 Proben wurden mehrere schädliche Rückstände festgestellt, in Öko-Produkten deutlich seltener. Auch Kindernahrung war sehr häufig rückstandsfrei. Mehrere und hohe Rückstände wurden in mehr als 80 % der Proben von Birnen, Feldsalat, Johannisbeeren, Kirschen, Orangen und Weizenmehl nachgewiesen. „Eine gesetzliche Regelung für die Mehrfachbelastung von Lebensmitteln mit Pflanzenschutzmittel existiert nicht.“ Außer in 5 von 8.000 Gemüse- und Obstproben wurden 2013 keine „akut gesundheitsgefährdenden Rückstände“ gefunden. Die amtliche Empfehlung lautet: „… die Ernährung ausgewogen und abwechslungsreich zu gestalten, weil sich dadurch die teilweise unvermeidliche nahrungsbedingte Aufnahme unerwünschter Stoffe am ehesten auf ein Minimum reduzieren lässt“ (Bundesamt für Verbraucherschutz 2014).

  • In biologisch angebautem Obst und Gemüse fallen alle Rückstandsnachweise deutlich geringer aus, sind aber vorhanden. Der Wassergehalt ist bei ökologisch angebauten Produkten geringer und der Anteil an sekundären Pflanzenstoffen höher, wie auch tendenziell der von Vitamin C und Eisen.

  • Die Organochlorverbindungen einschl. PCB in Lebensmitteln tierischer Herkunft erreichen in den meisten Fällen nur sehr geringe Konzentrationen, die weit unterhalb der Höchstmengen liegen. Proben ohne diese Rückstände nehmen zahlenmäßig zu. Verglichen mit den Ergebnissen der Jahre 1979–1981 liegen die aktuell gemessenen Gehalte der Organochlorpestizide Pestizidemehr als 90 % und die der polychlorierten Biphenyle um 80 % niedriger. Bei Freilandeiern wurde der Höchstgehalt für Dioxine und dioxinähnliche polychlorierte Biphenyle zwischen 2005 und 2009 jedoch elfmal überschritten, bei Bodenhaltung viermal. Bei Eiern aus ökologischer Erzeugung und Käfighaltung wurden keine Höchstmengen-Überschreitungen festgestellt. Im Monitoring 2014 lagen die mittleren Dioxin- und dl-PCB-Gehalte bei Rindfleisch aus konventioneller und aus Stallhaltung tendenziell niedriger als bei Rindfleisch aus Weide- bzw. Freilandhaltung.

  • Die Frauenmilch zeigt andere Belastungsmuster als früher. Während sich zu Beginn der 1990er Jahre ein relativ starker Rückgang der Dioxinbelastung von Frauenmilch zeigte, stagnierten die mittleren Gehalte in der Folgezeit. Aktuell werden zunehmend perfluorierte Tenside (PFT) und polybromierte Biphenylether in der Muttermilch nachgewiesen. Sie stammen aus kontaminiertem Trinkwasser und Flammschutzmitteln. Auch polyzyklische Moschusverbindungen, die in den letzten Jahren zunehmend Verwendung fanden, akkumulieren nach gegenwärtigen Kenntnissen in Frauenmilch, im menschlichen Fettgewebe (sowie in Fischen). Bislang gilt die Empfehlung zum vier- bis sechsmonatigen Stillen von Säuglingen jedoch weiterhin.

  • Acrylamid Acrylamidwird nach EU-Recht als für den Menschen krebserzeugend und als erbgutverändernd angesehen. Es entsteht durch Rösten, Toasten oder Frittieren zucker- bzw. stärkehaltiger Nahrungsmittel (z. B. Chips, Toast). Vor allem Kinder nehmen leicht größere Mengen an Acrylamid auf. Es gilt daher weiterhin die Empfehlung, dass die Backofentemperatur 200 °C und das Frittier-Fett 175 °C nicht übersteigen und auch Toastbrote nur leicht angeröstet werden sollten. Relativ hoch belastete Lebensmittel wie Pommes frites oder Kartoffelchips sollen seltener verzehrt werden.

  • Die SalmonelleninfektionSalmonellose Infektion(en):Salmonellenstellte bis vor einigen Jahren in Deutschland die bedeutendste bakterielle Infektionskrankheit des Menschen dar. Die Meldezahlen zu Salmonellen-Infektionen des Menschen, insbesondere durch Salmonella enteritidis, sind jedoch stark rückläufig. Dagegen ist die Zahl von Infektionen mit Campylobacter deutlich höher.

  • Campylobacter-Infektionen Infektion(en):Campylobactersind die zweithäufigste bakterielle Ursache von Lebensmittelinfektionen Lebensmittel:Infektionenin Deutschland. Als beteiligte Lebensmittel kommen Geflügelfleisch und rohe Milch infrage.

  • Für den Bereich der Gemeinschaftsverpflegung sind insbesondere Bacillus cereus, Clostridium perfringens und Staphylococcus aureus ernstzunehmende Problemkeime.

  • Auf einem geringen Niveau von EHEC-Fällen kam es zu einem sprossenassoziierten EHEC-Ausbruch im Frühsommer 2011. Infektionen mit EHEC (enterohämorrhagische Escherichia coli) können leichte bis schwere Durchfallerkrankungen auslösen. Vor allem bei Kindern droht ein schwerer Krankheitsverlauf bis hin zum Nierenversagen.

  • BSE unterliegt der ständigen Überwachung und spielt derzeit keine Rolle, da das Vorkommen in Schlachtvieh eine Ausnahme ist.

  • Aflatoxine Aflatoxinefanden sich in den meisten Proben 2014 weit unter dem gesetzlich festgelegten Höchstgehalt. Unterhalb der Grenzen auffällig waren gehackte Haselnüsse, getrocknete Weizenkleie und Kurkuma. In früheren Untersuchungen wiesen Pistazien, Paranüsse, Mandeln, Haselnüsse, Erdnüsse und Gewürze in 22 % eine Kontamination auf. 10 % der Proben überschritten die Höchstmengen.

Obwohl die aufgeworfenen Fragen insbesondere bei akut auftretenden Sicherheitsproblemen von Nahrungsmitteln medizinisch relevant sind, muss der Hausarzt spezialistischen und wissenschaftlichen Rat einholen. Wie erkennbar, verläuft hier eine weitere Grenze der hausärztlichen Ernährungsberatung.

Literatur

Bundesamt für Verbraucherschutz, 2014

Bundesamt für Verbraucherschutz Monitoring des BVL“: Berichte zur Lebensmittelsicherheit 2014 www.bvl.bund.de

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP), 2010

Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie (CA-ADIP) Chirurgie der Adipositas, S3-Leitlinie, Juni 2010 www.adipositas-gesellschaft.de/fileadmin/PDF/Leitlinien/ADIP-6-2010.pdf

Deutsche Gesellschaft für Ernährung. Ernährungsbericht, 2012

Deutsche Gesellschaft für Ernährung Ernährungsbericht 2012 www.dge.de/wissenschaft/ernaehrungsberichte/ernaehrungsbericht-2012/

Davidson et al., 1999

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