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B978-3-437-23325-8.00019-1

10.1016/B978-3-437-23325-8.00019-1

978-3-437-23325-8

Körperliche Beschwerden/Symptome bei Alkoholabhängigkeit.Alkoholabhängigkeit:Symptome, körperliche

Modifiziert nach Herrmann et al. (2012).

Tab. 19.1
Symptome der alkoholinduzierten Gastritis Neurovegetative Störungen Nachlassende körperliche Leistungsfähigkeit Entzugsäquivalente Mentale Beeinträchtigung
  • Inappetenz bis Gewichtsverlust

  • Übelkeit, Brechreiz, Singultus

  • Völlegefühl, Meteorismus

  • Druckschmerz unter dem Rippenbogen

  • Taubheitsgefühl in den Extremitäten

  • unruhiger Schlaf

  • Reizbarkeit und Nervosität

  • Störungen der Libido und Potenz

  • Atemnot

  • Kreislaufstörungen bis zur Kollapsneigung

  • Zerschlagenheit

  • stechende Schmerzen in den Beinen

  • Schwitzen

  • Angst- und Unruhezustände

  • Herzunruhe

  • Durstgefühl

  • Interesselosigkeit bis zur Apathie

  • Merk- und Konzen-trationsstörungen

  • Blackouts

  • Nachlassen des Gedächtnisses

Psychiatrie einschließlich Psychopharmakotherapie

  • 19.1

    Psychiatrische Diagnostik und Therapie allgemein524

  • 19.2

    Demenz528

  • 19.3

    Angst533

  • 19.4

    Halluzinationen und Paranoia536

  • 19.5

    Sucht539

  • 19.6

    Depressive Symptomatik542

  • 19.7

    Funktionelle und somatoforme Beschwerden548

Psychiatrische Diagnostik und Therapie allgemein

B. Sonntag

Fallbericht

Psychiatrie:DiagnostikEin 32-jähriger Mann kommt zum ersten Mal in Ihre Praxis. Es sucht einen neuen Hausarzt, weil er vor Kurzem in die Gegend gezogen ist. Er war vorher vier Monate in einer psychiatrischen Klinik. Auf Nachfrage berichtet er, dass die Aufnahme in der Psychiatrie erfolgte, nachdem er sich monatelang zurückgezogen hatte und nicht mehr zur Arbeit gegangen war. Er habe sich nicht krank gemeldet, so berichtet er, sei völlig abgemagert und habe schließlich versucht, sich mit einem Messer zu töten. Er sei mit den Nerven fertig gewesen. Nun hat er seine Arbeit verloren, aber aus der Klinik heraus wieder einen ersten Kontakt mit dem alten Arbeitgeber hergestellt. Er hofft auf eine Wiedereinstellung.

Wie gehen Sie vor?
Arzt-Patient-BeziehungDas Wichtigste ist der Aufbau einer verlässlichen Arzt-Patient-Beziehung. Ein gutes Gespräch beginnt mit offenen Fragen und unterbricht den Patienten nicht in seinem Beschwerdevortrag. Offene Fragen müssen nicht grammatikalisch offen sein, sondern sollen den Patienten ermuntern, seine Geschichte zu erzählen. Typische Einleitungen sind:
  • Wie geht es Ihnen heute? (Das aktuelle Befinden wird erfragt, typische Visitenfrage im Krankenhaus.)

  • Was kann ich für Sie tun? (Betont eher den Kundencharakter der Arzt-Patient-Beziehung, auch als Business-Modell bezeichnet.)

  • Weshalb kommen Sie heute? (Betont das Anliegen des Patienten an den Arzt und lässt vielfältige Antwortmöglichkeiten zu, von „Mir geht es nicht so gut, ich weiß auch nicht“ bis zu „Ich brauche eine Krankschreibung, ich habe eine Prüfung“.)

Die Offenheit gilt der Eingangsfrage, dem gesamten Patientenvortrag und der Geschichte, die zu erzählen ist. Zu früh gestellte Fragen nach Details – wann, wo, wie, was, wie oft – führen zu einer Stakkato-Kommunikation, die zwar üblich ist, aber auch in die völlig falsche Richtung gehen kann, wichtige Mitteilungen blockiert und letztlich mehr Zeit erfordert.

Balint-GruppeForschungsergebnisse illustrieren diese Aussagen: In Balint-Gruppen trainierte Ärzte lernten innerhalb eines Jahres, den Beschwerdevortrag 40–60 Sekunden lang abzuwarten. Die Gesamtdauer des Gesprächs verlängerte sich nicht gegenüber Gesprächen, in denen Ärzte bereits nach 20 Sekunden das Wort ergriffen hatten. Die Patienten gaben aber bei einer Nachbefragung an, dass der Arzt viel Zeit für sie gehabt habe. Die Ärzte ihrerseits gaben eine wesentlich gestiegene Arbeitszufriedenheit an, fühlten sich abends weniger ausgelaugt und hatten das Gefühl, wirklich ärztlich zu handeln. Die Effekte des Trainings waren unabhängig von Alter und Erfahrung der Ärzte und beruhten im Wesentlichen auf der positiv veränderten Einstellung der Ärzte zum Gespräch. Ein entsprechendes Gesprächstraining wurde als extrem wichtig eingestuft, nachdem es zuvor die Überzeugung gab, dass Kommunikation eine Gabe sei, die man habe oder nicht habe (Fallowfield et al. 2002).

Aus Patientenbefragungen weiß man, dass Patienten oft unzufrieden mit der Kommunikation mit ihren Ärzten sind, aber ihren Ärzten Kritik ersparen, um sie „nicht unnötig zu belasten“. Diese Patienten besorgen sich stattdessen fehlende Informationen z.?B. aus unsicheren Quellen (medizinisches Hilfspersonal, Bekannte, Internet), fehlende emotionale Zuwendung jedoch aus oft überbezahlten alternativ-medizinischen Quellen, worunter die Compliance für die Schulmedizin leiden kann.

Was gehört zur psychiatrischen Anamnese?
Psychiatrie:AnamneseAnamnese:psychiatrischeDie Erhebung einer biografischen Anamnese, inkl. Erkrankungsbeginn und Auslösesituation:
  • Woran merkt ein Patient selbst, dass er krank wird?

  • Welchen Verlauf hat die Erkrankung genommen?

  • Welche somatischen und psychiatrischen Vorerkrankungen gab es?

  • Was hat dem Patienten am meisten geholfen?

  • Wie stellt er sich eine Behandlung vor, falls er wieder erkrankt?

  • Welche Institution und welche Personen sollen einbezogen werden?

Was enthält ein psychischer Befund?
Psychiatrie:BefundDer psychische Befund enthält Aussagen zu:
  • Orientierung: Zeit, Raum, Ort, Person, Situation

  • Bewusstseinslage: bewusstseinsklar, getrübt, eingeengt

  • Affekt: Angst, Angespanntheit, Misstrauen, Depressivität, Trauer

  • Stimmungslage, Schwingungsbreite: adäquat, schwingungsfähig, labil, nivelliert

  • mnestische Funktionen: Gedächtnis, Konzentration, Aufmerksamkeit

  • Verhalten: angemessen, distanzlos, aggressiv, paranoid

  • Psychomotorik: angespannt, agitiert, gehemmt, unruhig

  • Gedankengang: verlangsamt, beschleunigt, geordnet, zerfahren, inkohärent

  • Gedanken: abreißend, flüchtig, einschießend, gesteuert, assoziativ, gestört

  • Denken: Denkstörung, Wahnstimmung, Vorbeireden; depressiv-psychotische Inhalte: Verarmung, Schuld, Versündigung, Beziehungsideen

  • produktive Wahrnehmungsstörung: optische, akustische, taktile, gustatorische Halluzination

  • Körperschema-Störung: Zönästhesien (auf den Körper bezogene Wahnvorstellung, Kap. 19.4), illusionäre Verkennung

  • Zukunftsplanungen

  • akute oder latente Suizidalität (wichtigste forensische Absicherung), Suizidäußerungen, Todeswunsch

  • Beschreibung des Kontakts zum Untersucher: distanziert, misstrauisch, anklammernd, symbiotisch

  • evtl. Aussagen zur Simulation (bewusstes Vortäuschen von Symptomen) und Aggravation (bewusstes Verstärken von Symptomen); beides wird von nichtpsychiatrisch weitergebildeten Ärzten zu häufig vermutet.

Anmerkungen

Die Erhebung eines psychischen Befunds sollte zur Routine des Allgemeinarztes gehörten. Einige Psychiater ziehen aus ihren Versorgungsforschungs-Untersuchungen den Schluss, dass Angst und DepressionDepression die am häufigsten in der Allgemeinarztpraxis übersehenen Störungen sind (vor allem bei älteren Patienten). Die therapeutischen Möglichkeiten der Intervention mittels Psychotherapie, Psychopharmakotherapie oder sozialpsychiatrischen Interventionen sind besonders am Beginn der Erkrankung groß, eine frühe Diagnosevermutung ist also entscheidend.

Wie entsteht aus dem psychischen Befund und der Anamnese eine Diagnose?
Die Verdachtsdiagnose reift bereits während des Anamnesegesprächs anhand von Leitsymptomen:
  • Produktive Gedanken mit Ideen einer Fremdeinwirkung deuten auf eine schizophrene Psychose:schizophrenePsychose hin.

  • Mannigfaltige und teilweise wechselnde Körpersymptome zusammen mit einer langen Krankengeschichte ohne ausreichende körperliche Befunde sprechen für eine somatoforme Störung:somatoformeStörung.

  • Für Depressionen gibt es Kurzfragebögen (z. B. HADS-D in vielen Sprachen), die ein Screening ermöglichen und in einer Minute auszuwerten sind.

  • Weniger gebunden an einzelne Leitsymptome, daher nicht immer leicht zu erkennen, sind bipolare Psychosen, generalisierte Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen, z. B. Borderline-Störungen.

Aus dem Vorliegen eines bestimmten Symptoms allein darf nicht auf die Diagnose geschlossen werden. Art und Schwere der psychischen Störung richten sich häufig nach Symptomlisten. Erst wenn eine bestimmte Anzahl von Symptomen vorliegt, kann die Diagnose gestellt werden.
ICD-10:PsychiatrieIn den Kapiteln F Psychiatrie:ICD-10der ICD-10 findet sich eine Operationalisierung einzelner Krankheitsbilder. Es handelt sich bei dieser Nomenklatur (wie in der Medizin häufiger) um eine deskriptive, nicht um eine nosologische Beschreibung von Erkrankungen und Syndromen. Das Symptom AngststörungAngst kommt z. B. bei den Diagnosen Depression, Schizophrenie, Delir, somatoforme Störung und hirnorganisches Psychosyndrom vor: Die Zuordnung von Ängsten, auch wenn sie erkannt werden, muss zwangsläufig uneinheitlich stattfinden. In den Kapiteln F 43 (Anpassungsstörung) und F 3 (affektive Störung) kommen sie in vielfältigen Formen vor.
Die ICD-10 erlaubt das Stellen mehrerer Diagnosen unter Angabe der Hauptdiagnose. Bedeutung als Zweitdiagnose hat z. B. die Depression bei Essstörungen (F 50), somatoformen Störungen (F 45) und bei Persönlichkeitsstörungen (F 60). Bei unklarer Diagnose muss ein Psychiater konsiliarisch hinzugezogen werden, vgl. dazu auch die S3-Leitlinien zu den genannten Krankheitsbildern.
Wie kann die Kenntnis des Hausarztes über eine vorausgegangene psychiatrische Episode vertieft werden, ohne Druck auf einen ausweichenden Patienten auszuüben?
Gibt der Patient ausweichende Antworten zu Aufenthalten in Psychiatrischen Kliniken wie „Ich hatte es mit den Nerven“, „ich war nervös“, „ich hatte einen Nervenzusammenbruch“, ist aber z. B. vier Monate lang behandelt worden, sollte der Behandlungsbericht mit Einverständnis des Patienten angefordert werden. Oft verbirgt sich dahinter eine schwere psychotische Erkrankung, an die sich der Patient nicht erinnern kann oder will. In der ärztlichen Betreuung ist dieses Wissen wichtig, um präpsychotische Zustände der Patienten frühzeitig erkennen und adäquat behandeln zu können.
Was ist grundsätzlich vor einer Psychopharmakotherapie zu beachten?
PsychopharmakaPharmakotherapie:PsychopharmakaNachdem eine exakte Diagnose gestellt wurde und eine Behandlungsnotwendigkeit besteht, muss der Patient über Wirkungen und Nebenwirkungen der Psychopharmaka aufgeklärt werden. Psychopharmaka verändern die Selbst- und Fremdwahrnehmung und bringen weitere Nebenwirkungen mit sich. Bei psychisch gestörten Patienten ist dies zusätzlich zur psychischen Störung beunruhigend und führt häufig zur offenen oder latenten Ablehnung der Medikamente. Die Milderung psychischer Symptome tritt z. B. bei Antidepressiva mit einer Latenz ein. Nebenwirkungen führen bei mangelnder Aufklärung zum verfrühten Abbruch einer möglicherweise effektiven Therapie.
Was sind Risiken und Vorteile einer Behandlung mit Benzodiazepinen?
BenzodiazepineBenzodiazepine sind in der Langzeitverordnung stark suchtgefährdend und kontraindiziert. Bei Angst, auch in extremer Form, z. B. bei Schizophrenien, Depressionen oder in der Palliativmedizin, sind sie hochwirksam. Sie tragen in der Akutsituation zusätzlich zur neuroleptischen oder antidepressiven Medikation wesentlich zur Entlastung bei und sollten dem Patienten nicht vorenthalten werden. Man spricht dann von Augmentierung (verstärkende Zusatztherapie) mit Benzodiazepinen.
Welche Nicht-Benzodiazepine können langfristig bei innerer Anspannung und zum Schlafanstoß angewendet werden?
Promethazin (Atosil®) und Melperon sind schwache bis mittelpotente NeuroleptikaNeuroleptika mit geringen Nebenwirkungen, großer therapeutischer Breite sowie anticholinerger und antiallergischer Wirkung. Auch sedierende moderne und traditionelle Antidepressiva sind geeignet.
Was muss vor der Überweisung zu einer Psychotherapie beachtet werden?
PsychotherapieWichtig ist die richtige Indikationsstellung. Bei Motivationsschwierigkeiten ist es besser, eine psychosomatische Grundversorgung anzustreben oder alternativ eine Motivationsstärkung durch den Aufenthalt in einer psychosomatischen Rehabilitations- oder Akutklinik. Die Bedeutung von Entspannungsverfahren sowie körperlicher Ertüchtigung und Bewegung sollte betont werden, besonders bei somatoformen Störungen ergänzend zur Psychotherapie.
Die Patienten sollten über den allgemeinen Ablauf von Psychotherapien, über die Wichtigkeit der Psychotherapiebeziehung und über „Psychotherapie-Nebenwirkungen“ informiert werden:
  • Psychotherapie bessert nicht grundsätzlich das Befinden des Patienten. Gerade zu Beginn kann es zu einem depressiv-ängstlichen Einbruch kommen. Patienten mit somatoformen Störungen wünschen sich manchmal ihre Symptome zurück, statt depressiv und ängstlich zu sein.

  • Psychotherapie verändert den Menschen, die Auswirkungen auf eine Partnerschaft sind nicht immer positiv. Manchmal ist eine Trennung unvermeidlich, obwohl der Therapeut nicht darauf hingearbeitet hat. Die frühzeitige Einbeziehung des Partners hilft, die Bedrohlichkeit eines Dritten in Gestalt des Therapeuten in der Beziehung zu mindern.

Welche Rolle spielt es, dass in einer akuten Situation ein den Patienten bekannter Arzt zugegen ist (Betreuungskontinuität)?
BetreuungskontinuitätDie Betreuungskontinuität spielt im akuten Stadium, das von Misstrauen und wahnhafter Verkennung geprägt sein kann, eine wichtige Rolle. Sie trägt etwa dazu bei, die Patienten schnell und ohne Zwangsmaßnahmen in teilstationäre oder stationäre Behandlung zu bringen.
Welche Rolle spielt Betreuungskontinuität im chronischen Stadium einer psychiatrischen Erkrankung?
Enge Zusammenarbeit zwischen primärärztlicher Versorgung, Psychiater und psychiatrischer Station verkürzt in wiederkehrenden Situationen mit diesen Patienten die stationäre Behandlungsdauer, fördert die Bereitschaft zur Neuroleptika-Einnahme und hilft bei der sozialen Integration. Eine Integrierte Psychiatrische Behandlung (Home Treatment) kann Krankenhausaufenthalte verkürzen oder unnötig werden lassen. Im Zentrum der Maßnahmen steht das Aufsuchen auch akut psychiatrisch kranker Patienten zu Hause. Über eine Krankenkassen-Finanzierung der psychiatrischen Teams, die diese Aufgaben übernehmen, wird nachgedacht.
Welche Differenzialdiagnosen zur akuten Psychose gibt es bei Erregungszuständen?
ErregungszustandDelir, schwere agitierte depressive Störung, histrionische Persönlichkeitsstörung, Intoxikation, Drogen.
Wie ist das Vorgehen?
Bringen Sie anamnestische Daten in Erfahrung, schicken Sie jedoch Begleitpersonen dann aus dem Raum. Stellen Sie so eine ruhige Umgebung her und versuchen Sie, beruhigend auf den Patienten einzuwirken. Mit Einverständnis des Patienten kann ein Benzodiazepin verabreicht werden, bei klarer Diagnose in Richtung Psychose besser ein Neuroleptikum.
Beachten Sie die rechtlichen Vorgaben bei nicht behandlungswilligen Patienten: Eine Zwangsbehandlung ist nur bei unmittelbar lebensbedrohlicher Situation ohne das Bestehen einer gerichtlichen Einweisung erlaubt.
Sind psychiatrische Patienten geschäftsfähig?
GeschäftsfähigkeitPsychiatrische Patienten sind grundsätzlich so lange geschäftsfähig, wie keine richterlich angeordnete Betreuung eingerichtet ist. Auch gerichtlich untergebrachte Patienten mit partiell ausgesetzter Geschäftsfähigkeit dürfen nicht an angemessenem Kontakt mit der Außenwelt, z. B. den Anruf eines Anwalts oder von Angehörigen, gehindert werden.

Literatur

AWMF-S3 Leitlinie „Bipolare Störungen“, 2012

AWMF-S3 Leitlinie „Bipolare Störungen“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-019.html 2012

AWMF-S3-Leitlinie „Nicht-spezifische, 2012

AWMF-S3-Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden, Umgang mit Patienten“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html 2012

AWMF-S3 Leitlinie „Angststörungen“, 2014

AWMF-S3 Leitlinie „Angststörungen“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-028.html 2014

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression“, 2015

AWMF-S3-Leitlinie „Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-005.html 2015

Dilling et al., 2004

H. Dilling W. Mombour M.H. Schmidt Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F) 2004 Klinisch-diagnostische Leitlinien Bern: Huber

Fallowfield et al., 2002

Fallowfield Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial Lancet 359 2002 650 656

Meyer et al., 2000

C. Meyer H.J. Rumpf U. Hapke Lebenszeitprävalenz psychischer Störungen in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung. Ergebnisse der TACOS-Studie Nervenarzt 71 7 2000 535 542

Seligman, 1995

M. Seligman The effectiveness of psychotherapy Am Psychologist 50 1995 965 974

Shadish et al., 2000

W.R. Shadish G.E. Matt A.M. Navarro G. Phillips The effects of psychological therapies under clinically representative conditions: A meta-analysis Psychol Bull 126 4 2000 512 529

Sonntag, 1998

B. Sonntag Mein Partner ist in Therapie 1998 Trias Stuttgart

Tress et al., 2003

W. Tress J. Kruse J. Ott Psychosomatische Grundversorgung 2003 Kompendium der interpersonellen Medizin Stuttgart: Schattauer

Demenz

B. Sonntag

Fallbericht

DemenzEin 72-jähriger Mann kommt seit mehreren Jahren in die Praxis. Seit 8 Monaten klagt die Ehefrau, dass ihr Mann nachts nicht mehr schlafe, sich nicht mehr selbst versorge und die Namen der Enkelkinder nicht mehr wisse. Er könne nicht sagen, welcher Tag sei und habe schon einmal gefragt, was sie in seiner Wohnung mache. Er reagiere böse, wenn man ihn auf deutliche Erinnerungslücken anspreche. Es falle ihr zunehmend schwer, ihren Mann daran zu hindern, nachts die Wohnung zu verlassen. Er glaube, zur Arbeit gehen zu müssen, habe sie auch einmal geschubst, sodass sie fast gefallen wäre. Auf den Besuch der Kinder wolle er verzichten. Er fürchte, dass die Kinder nur sein Geld wollten, habe vor Kurzem auch geleugnet, dass er Geburtstag habe, obwohl das Datum richtig gewesen sei. Er verlasse kaum noch die Wohnung, sei insgesamt langsamer und schweigsamer geworden. Seine Sprache sei abgehackt und es fielen ihm oft nicht die richtigen Worte ein. Abgemachte Besuchstermine bei Ärzten habe er schon häufiger vergessen. Er mache häufig einen abwesenden Eindruck und könne sich über nichts mehr freuen.

Ihre Verdachtsdiagnose lautet Demenz: Nennen Sie wesentliche diagnostische Kriterien für das Vorliegen einer Demenz.
  • Störung des Gedächtnisses und der Lernfähigkeit sowie höherer intellektueller Funktionen

  • Störung der zeitlichen, örtlichen und personenbezogenen Orientierung

  • Wortfindungsstörungen und sog. Werkzeugstörungen wie Schreib- und Rechenstörungen

  • kognitive Beeinträchtigungen, z. B. der Abstraktionsfähigkeit und des Urteilsvermögens, meist begleitet von einer Verschlechterung der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens und der Motivation

  • Störungen der Wahrnehmung mit Halluzinationen, Störungen der Denkinhalte, der Stimmung und der Gefühle

  • Depression oder gehobene Stimmung wechseln mit schnellem unbegründetem Umschlagen.

  • keine Bewusstseinstrübung oder -einengung

Um die Diagnose einer Demenz zu erhärten, müssen die Symptome 6 Monate lang bestehen.
Welche sind die wichtigsten Differenzialdiagnosen?
Es gibt viele falsche Zuordnungen. Mangelnde Motivation, körperliche Hinfälligkeit oder Depression bedeuten keine direkte Einschränkung der intellektuellen Fähigkeiten wie bei der Demenz, obwohl die Abgrenzung zu chronischen depressiven Erkrankungen ohne diagnostisches Instrumentarium (Fragebogen, psychometrischer Test) nicht immer leichtfällt. Schwere Depressionen werden gelegentlich als PseudodemenzPseudodemenz bezeichnet. Die Verlaufsbeobachtung, Fremdanamnese und eventuell eine stationäre Aufnahme sind gelegentlich zur diagnostischen Abklärung notwendig.
Primär das ZNS betreffende Differenzialdiagnosen sind akute Meningoenzephalitiden, zerebrale Abszesse und vaskuläre Störungen, hypertensive Enzephalopathie und transitorisch-ischämische Attacken.
Differenzialdiagnostische internistische Erkrankungen sind: Hypoglykämie, Hypoxie, diabetische Ketoazidose, Störungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, Sepsis, Anämie, Hypothyreose.
Bei nicht bekannten Patienten müssen Medikamentennebenwirkungen und akute Intoxikationen mit Alkohol, Psychopharmaka oder anderen Suchtmitteln als Ursache ausgeschlossen werden. Zu nennen sind Antidepressiva, Neuroleptika, Antiparkinsonmedikation, Anticholinergika, Kortikosteroide, Benzodiazepine, Lithium, Psychoanaleptika, Antikonvulsiva, Analgetika (insbesondere Opiate), Antihistaminika, H2-Blocker und Interferone.
Eine wichtige Abgrenzung zur Demenz ist das DelirDelir. Delirante Patienten entwickeln im Unterschied zur Demenz Störungen des Bewusstseins und sind mangelhaft ansprechbar („Dämmerzustand“). Ein Delir geht häufiger mit echten optischen Halluzinationen und manifestem Wahn einher. Dies ist bei der Demenz selten. Delirante Patienten zeigen eine gesteigerte Psychomotorik, bei der Demenz ist die Psychomotorik reduziert. Beim Delir ist der Symptombeginn akut und stark fluktuierend, bei der Demenz schleichend, außer bei vaskulärer Demenz.
Woran erkennt man ein Medikamenten-Delir?
Medikamenten-DelirAls Hauptsymptom besteht eine Bewusstseinsstörung oder Somnolenz. Weiter finden sich Aufmerksamkeitsstörung, Merkfähigkeitsstörung, Desorientiertheit, psychomotorische Unruhe oder Apathie, optische Halluzinationen, Affektlabilität, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Wortfindungsstörungen, vegetative Entgleisungen mit massiver Blutdruckzunahme, Tachykardie, Fieber und ausgeprägtes Schwitzen. Ein Benzodiazepin-Delir kann mehrere Tage nach Absetzen des Medikaments auftreten.
Wie ist das typische Vorgehen beim Medikamenten-Delir?
Stationäre Einweisung. Alle Psychopharmaka oder weitere problematische Medikamente werden abgesetzt, Benzodiazepine jedoch nur langsam ausschleichend. Ist ein Sedativum notwendig, wird Clomethiazol (Distraneurin®) verabreicht, das wegen der Suchtgefahr nur im stationären Rahmen verordnet werden darf. Wichtig sind die Rund-um-die-Uhr-Überwachung der Patienten und die engmaschige Kontrolle der Vitalparameter.
Beschreiben Sie den typischen psychischen Befund eines demenziell Erkrankten.
Der Erkrankte ist bezüglich Zeit und Person partiell desorientiert. Es besteht eine verlangsamte, affektiv eingeengte und depressive Grundstimmung mit adynamer Psychomotorik, gelegentlich eine gereizte Verstimmung, verbunden mit Schwierigkeiten zu lernen, sich zu erinnern oder Probleme zu lösen. Der Tag-Nacht-Rhythmus ist gestört. Es bestehen wahnhafte Störungen ohne Einschränkung der Bewusstseinslage und ohne Hinweis auf akute Suizidalität oder Tendenz zur Selbstverletzung.
Welche Zusatzuntersuchungen zur Klärung der Diagnose Demenz sind notwendig?
Die Diagnose Demenz wird nach dem psychischen Befund, dem Verlauf und der Befragung der Angehörigen zu stellen sein. Bei unklaren Zuständen kann eine neuropsychologische Testung mit dem MMSE (Mini Mental State Examination) oder mit der ADAS (Alzheimer's Disease Assessment Scale) sinnvoll sein.
  • Hausärztliche Diagnostik: Eine gute (Fremd-)Anamnese und eine gezielte körperliche Untersuchung sollten durch ein EKG und folgende Laborparameter ergänzt werden: Blutbild, TSH, Natrium, Kalium, Kalzium, Blutzucker, Urin-Teststreifen. Spezielle Untersuchungen wie die Bestimmung von Vitamin B12 und Folsäure oder HIV-Antikörper, Borrelien-Titer oder toxische Substanzen können im Einzelfall erforderlich sein.

  • Weiterführende Diagnostik: Bei vaskulären Demenzformen sollten Doppler- und Duplex-Sonografie der zuführenden Gefäße und eine 24-Stunden-Blutdruckmessung durchgeführt werden, außerdem ein EEG und bei besonderen Hinweisen auf somatisch bedingte Demenzen ein CCT, ggf. MRT bei Verdacht auf Demenz mit Lewy-Körperchen. Eine Liquor-Untersuchung ist nur notwendig, wenn eine entzündliche oder infektiöse Gehirnerkrankung ausgeschlossen werden soll.

Wie hoch ist die Prävalenz von Demenzen?
In Deutschland beträgt die Prävalenzrate bei den 65- bis 69-Jährigen unter 2 %, bei den 70–79-Jährigen bis 7 %, bei den 80- bis 89-Jährigen bis 26 %, ab dem 90. Lebensjahr 40 % und bis zum 100. Lebensjahr 80 % (www.deutsche-alzheimer.de). 30 % aller Altenheimplätze sind gegenwärtig mit Demenzkranken belegt. 50–80 % der stationären Pflegefälle sind demenzkrank. Zukünftig besteht eine große Bedeutsamkeit wegen der Veränderung der Altersstruktur. Die Demenz verläuft im Mittel nach 5–8 Jahren letal, allerdings mit einer großen Streuung von 1–20 Jahren.

Fallbericht

Eine 67-jährige Frau kommt mit ihrer Tochter in Ihre Allgemeinarztpraxis. Die Patientin berichtet, dass sie sich seit dem Tod ihres Mannes nicht wohlfühle. Sie finde Sachen in der Wohnung nicht mehr, weine bisweilen heftig und sei dann wieder heiter. Die Tochter, die umgezogen ist, erzählt von einem Besuch der Mutter in der neuen Wohnung, dass die Mutter sich dort kaum zurechtfände; sie suche das Besteck immer wieder. Die Mutter traue sich auch nicht mehr raus, weil sie fürchte, nicht zurückzufinden. Manche Worte fielen ihr nicht mehr ein, und sie wirke ein wenig abwesend. Die körperliche Untersuchung ergibt keine Auffälligkeiten.

Um welche Demenzform handelt es sich wahrscheinlich?
Es handelt sich um eine Alzheimer-DemenzAlzheimer-Demenz.
Was kennzeichnet eine Alzheimer-Demenz?
  • Pathophysiologisches Äquivalent ist ein fortschreitender degenerativer Prozess spezifischer Areale der Hirnrinde. Das Absterben miteinander verbundener Nervenzellen führt zum sukzessiven Ausfall kognitiver Funktionen. Trotz der histopathologischen Veränderungen handelt es sich um ein Syndrom unklarer Genese.

  • Der Beginn ist schleichend und langsam progredient. Anfangs zeigen sich Wortfindungsstörungen und Wortumschreibungen.

  • Im mittleren Stadium kommt es zum grammatikalisch fehlerhaften und unvollständigen Satzbau, Wortverwechslungen, weitschweifiger Sprache und zunehmender Einschränkung des Sprachverständnisses.

  • Im Spätstadium sieht man eine deutliche Reduktion der Spontansprache bis hin zum Mutismus. Hauptsymptome sind Gedächtnisstörungen, Verlangsamung des Denkvermögens sowie Einschränkung der Kritik- und Urteilsfähigkeit, der Orientierung, der Aufmerksamkeit, der visuokonstruktiven Fähigkeiten, z. B. im Uhrentest, des Rechenvermögens, der praktischen Fähigkeiten, des Erkennens von Gesichtern und exekutive Funktionen (Fähigkeit, komplexes, zielgerichtetes Verhalten zu planen, zu initiieren und zu steuern).

  • Akzessorische Symptome sind Wahn, Wahrnehmungsstörungen, affektive Störungen, Angst, innere Unruhe, Reizbarkeit und Tag-Nacht-Umkehr. Es kann im Spätstadium zu epileptischen Anfällen kommen.

  • Alter ist der bedeutsamste Risikofaktor für Alzheimer-Demenz. Ein altersmäßig sehr früher Beginn ist selten. Außerdem werden genetische Ursachen diskutiert. Es erkranken mehr Frauen als Männer.

Welche weiteren Demenzformen kennen Sie?
  • Die vaskuläre Demenz:vaskuläreDemenz oder Multiinfarkt-Multiinfarkt-DemenzDemenz ist die zweithäufigste Demenzform. Für eine vaskuläre Demenz sprechen ein plötzlicher Beginn, die ungleiche Verteilung der Defizite höherer kognitiver Funktionen, der Nachweis einer fokalen Hirnschädigung und anamnestische Hinweise auf zerebrovaskuläre Krankheiten, z. B. Nachweis einer zerebralen Infarzierung. Vaskuläre und Alzheimer-Demenz kommen in bis 20 % der Fälle als Mischformen vor.

  • Bei der Demenz:Levy-KörperchenLewy-Körperchen-Lewy-Körperchen-DemenzDemenzsind Aggregate des präsynaptischen Proteins α-Synuclein in Kortex und Hirnstamm ursächlich. Hinweise auf die Erkrankung sind v. a. Defizite der Aufmerksamkeit/Wachheit und des optisch-räumlichen Vorstellungsvermögens zusätzlich zu anderen Demenzsymptomen, dazu eine Fluktuation der kognitiven Funktionen. Besonders hervorstechend sind wiederholte optische Halluzina-tionen und motorische Zeichen im Sinne eines rigid-akinetischen Parkinson Syndroms. Zusätzlich ist die Diagnose wahrscheinlich, wenn Schlaganfälle in der Vorgeschichte sowie eine andere körperliche oder zerebrale Erkrankung vorlagen. Wichtig ist die Erkennung dieser Demenzform, da viele atypische Neuroleptika kontraindiziert sind.

Ferner gibt es die Demenz bei Morbus Morbus Parkinson:DemenzParkinson und, selten, die AIDS-Demenz durch HIV-Enzephalopathie sowie die Chorea-Huntington-Demenz.
Nennen Sie somatische Symptome und Befunde der Alzheimer-Demenz.
Somatische Symptome und Befunde treten erst im fortgeschrittenen Stadium auf:
  • Verlust des Gehvermögens und der Willkürmotorik

  • gesteigerte Muskeleigenreflexe

  • positiver Babinski-Reflex

  • Steigerung des Muskeltonus

  • Harn- und Stuhlinkontinenz

  • Myoklonien

  • Krampfanfälle

Beschreiben Sie den Uhrentest bei Demenz und seine Ausprägungen.
UhrentestDemenz:UhrentestDie Patienten können die Zeit auf einer analogen Uhr nicht ablesen. Wenn sie aufgefordert werden, in einen Kreis die Ziffern einer Uhr zu schreiben und eine angegebene Zeit einzuzeichnen, gelingt dies nicht oder mit unzureichenden Ergebnissen. Der Test kann zur Verlaufskontrolle eingesetzt werden.
Nennen Sie Schwierigkeiten und Lösungsansätze zur Betreuung Demenzkranker.
Ein Problem stellt die mangelnde Krankheitseinsicht vieler Demenzkranker dar. Die fortschreitende Einschränkung kognitiver Fähigkeiten erfordert oft eine Regelung der Rechtsvertretung: Betreuungen mit den Wirkungskreisen Aufenthaltsbestimmung, ärztliche Behandlung und Finanzen werden häufig notwendig.
Die Patienten sind wenig kooperativ und manchmal fremd- oder eigengefährdend. Angehörige sind mit der Pflege von Demenzkranken erheblich belastet und brauchen intensive Beratung und Hilfestellung. Das unsystematische, wenig einsichtige und ängstigende Verhalten Demenzkranker gegenüber nahen Angehörigen führt zur Enttäuschung über die Veränderung des meist geliebten Menschen. Für Angehörige ist die Pflege Demenzkranker eine große psychische, soziale und emotionale Aufgabe.
Entlastung und Unterstützung durch Pflegedienste, Kurzzeitpflege sowie Urlaub oder vorbeugende REHA-Verfahren für die Angehörigen sind wichtige Anregungen, die der betreuende Arzt geben muss. Die Versorgung durch pflegende Behandlungsinstitutionen und Angehörige sollte vernetzt sein und in therapeutischer Kontinuität stattfinden.
Nennen Sie Grundprinzipien der Pharmakotherapie der Demenz.
Pharmakotherapie:DemenzDemenz:PharmakotherapieDie leichte und mittelschwere Alzheimer-Demenz wird unter der Hypothese eines cholinergen Transmitter-Defizits mit Cholinesterase-Hemmern behandelt: Donepezil, Rivastigmin, Galantamin. Es gibt erhebliche gastrointestinale Nebenwirkungen der Substanzen, außerdem Kopfschmerzen, Somnolenz oder Schlaflosigkeit und Erregtheit. Eine gewisse Wirksamkeit ist nachgewiesen.
Klassische Nootropika und Ginkgo-Extrakte sind nicht sicher wirksam.
Die medikamentösen Behandlungen zielen darauf, die Progression der Alzheimer-Erkrankung zu verhindern. Untersucht werden aktuell Substanzen, die den Amyloidstoffwechsel verlangsamen oder antiinflamma-torisch wirken.
Akzessorische Symptome wie Depression, Angst und psychomotorische Unruhe können mit SSRI-Präparaten oder mit mittel- und niederpotenten Neuroleptika (Ausnahme: Lewy-Körperchen-Demenz) behandelt werden. Hochpotente Neuroleptika sollten nur für spezielle Störungen (Patienten mit Wahnvorstellungen oder mit schwerer Agitiertheit) und für kurze Zeit angewendet werden.
Warum ist es falsch, den Begriff Zerebralsklerose oder zerebrale Durchblutungsstörung synonym für Demenz zu verwenden?
Die Begriffe beschreiben ein vermutetes pathogenetisches Substrat der Erkrankung und nicht die neuropsychiatrischen Auswirkungen. ZerebralskleroseZerebralsklerose und zerebrale Durchblutungsstörungen:zerebraleDurchblutungsstörungen müssen nicht mit Demenzsymptomen einhergehen.
Wieso kommt es bei vaskulärer Demenz zu nächtlichen Verschlechterungen?
Die Perfusion des Gehirns ist nachts vermindert und kann durch medikamentöse Blutdrucksenkung weiter verschlechtert werden.
Was wird als präsenile oder senile Demenz bezeichnet?
Demenz:senileDemenz:präsenileEs gibt keine echten Untergruppen der Alzheimer-Demenz. Die senile Erkrankungsform lässt sich bei vielen über 80-Jährigen in leichter Ausprägung feststellen. Der Übergang ist fließend.
Demenzielle Erkrankungen, die im vierten bis sechsten Lebensjahrzehnt beginnen, haben oft einen raschen, kontinuierlich progredienten Verlauf mit geringerer Lebenserwartung. Bei diesen Fällen sind gehäuft weitere demenzielle Erkrankungen in der Familie zu beobachten. Dies stützt die These einer genetischen Mitverursachung.
Was sind soziotherapeutische Maßnahmen zur Behandlung Demenzkranker?
Bei leichten Formen helfen Alltagstraining, Realitäts-Orientierungs-Training, Erinnerungstherapie, Milieutherapie. Die Behandlung internistischer Erkrankungen und die Verordnung von Antidepressiva stützen die Behandlung. Ein Verbleiben in der häuslichen Umgebung mit Unterstützung der Angehörigen und Einbeziehung von ambulanten Pflegediensten sollte angestrebt werden.
Wie sollte die Umgebung Demenzkranker gestaltet sein?
Demenzkranke sollten soweit möglich in ihrer bekannten Umgebung belassen werden. Bei Heimunterbringung sollten Gegenstände des täglichen Gebrauchs, Erinnerungsstücke, Bilder und Alltagsutensilien mitgenommen werden, auch wenn die Patienten sie scheinbar nicht zur Kenntnis nehmen. Der Tagesablauf sollte „wie früher“ strukturiert sein, die Mahlzeiten wie üblich angeboten werden, auch wenn die Patienten wenig essen. Die Umgebung sollte einerseits reizarm sein mit wenig Straßenlärm, aber auch Anregungen, Fernsehen, Radio und Lesestoff enthalten, die der normalen Lebenswelt des Kranken entsprachen. Verblüffend sind die Fähigkeiten dementer Patienten in Verbindung mit Musik. Patienten mit einer schweren Aphasie sind manchmal in der Lage mehrere Strophen eines bekannten Liedes fehlerfrei zu singen. Ergotherapeutische Angebote sind hier besonders hilfreich.
Gute Lichtverhältnisse tagsüber und Dunkelheit nachts verbessern die Tag-Nacht-Orientierung, aber Dunkelheit nachts verstärkt eventuell vorhandene Halluzinationen und bedeutet Sturzgefahr.
Angehörige müssen beruhigt werden, wenn ihre Zuwendung nicht in angemessener Weise erwidert wird. Kinder, Enkelkinder und Urenkelkinder können besser mit den Demenzkranken umgehen und finden einen leichteren Zugang als die pflegenden Angehörigen. Es kann sehr beglückend sein, Hochbetagte in kindlicher Art mit den Enkeln oder Urenkeln spielen zu sehen. Oft besteht danach über Tage eine heitere Grundstimmung. Auch kleinere Kinder dürfen deswegen in regelmäßigem Kontakt mit Demenzkranken stehen. Die Kinder nehmen keinen Schaden, sind anpassungsfähiger an intellektuelle Fehlfunktionen und ersetzen diese meist durch Berührung.
Kommunikation geschieht auch mittels Übergangsobjekten wie Schmusetieren. In Japan wird Demenzkranken ein elektronisch antwortendes Schmusetier gegeben, um die Pflege zu erleichtern und die Kranken zur interaktiven Kommunikation zu ermuntern.

Literatur

AWMF-S1-Leitlinie „Vaskuläre Demenzen“ and, 2012–2016

AWMF-S1-Leitlinie „Vaskuläre Demenzen“ and (DGN) www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-038.html 2012–2016

AWMF-S3-Leitlinie „Demenzen“ and DGPPN)2016

AWMF-S3-Leitlinie „Demenzen“ and DGPPN) AWMF-S3-Leitlinie „Demenzen“, 2016–2021 (DGN, DGPPN). www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-013.html

Benkert et al., 2012

O. Benkert H. Hippius I. Anghelescu Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie 9. Aufl. 2012 Springer Berlin

Brodaty and Moore, 1997

H. Brodaty M. Moore The clock drawing test for dementia of Alzheimer's type: A comparison of three scoring methods in a memory disorder clinic Int J Geriatr Psychiatry 12 1997 619 627

Hautzinger, 2000

M. Hautzinger Depression im Alter. Erkennen, bewältigen, behandeln. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Gruppenprogramm 2000 Beltz – Psychologie Verlags Union Weinheim

Heuft et al., 2000

G. Heuft A. Kruse H. Radebold Lehrbuch der Gerontopsychosomatik und Alterspsychotherapie 2000 UTB Stuttgart www.kompetenznetz-demenzen.de/

Angst

B. Sonntag

Fallbericht

AngststörungEine 30-jährige Frau kommt in die Praxis und klagt über anhaltende Ängste. Sie kann nicht mehr in ein Kaufhaus gehen, fürchtet dann „nie wieder rauszukommen“. Sie zittert, schwitzt, klagt über Schwindel und verstärkte Muskelanspannung, Benommenheit, Herzklopfen und Oberbauchbeschwerden. Sie befürchtet, dass sie oder ihr Ehemann demnächst erkranken oder verunglücken werden. Die Ängste hätten begonnen, als ihr Mann und sie sich das Rauchen abgewöhnt haben. Sie hätte inzwischen wieder zu rauchen begonnen.

Die Angstsymptome bestehen seit neun Monaten. Die Patientin berichtet außerdem, dass sie vor einem halben Jahr umgezogen sei und vor zehn Jahren eine Psychotherapie wegen einer Selbstwertstörung gemacht habe. Sie ist enttäuscht über die Mutter, die eine chronische Alkoholabhängigkeit habe, weil diese nicht geschätzt hat, dass sie, die Tochter, in die Entzugs- und Entwöhnungsklinik zu einem Familiengespräch gekommen ist. Sie wünscht eine homöopathische Behandlung ihrer körperlichen Symptome.

In der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) erreicht sie für Angst einen Wert von 13 (Cut off = 8) und für Depression einen Wert von 10 (Cut off = 8).

Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?
Generalisierte Angststörung:generalisierteAngststörung (F 41.1).
Was sagen Sie der Patientin über die Entstehung der Erkrankung?
Sie erklären die somatischen Symptome als eine Aktivierung des sympathischen Nervensystems. Der Körper ist auf Flucht oder Kampf eingestellt, ohne dass eine äußerlich sichtbare Bedrohung besteht. Die Ursachen sind vielfältig und nur in einem längeren individuellen psychotherapeutischen Prozess zu verstehen. Alkohol-abhängigkeit der Mutter, vermutliche Bindungsstörungen, Schuld- und Verantwortungsgefühle, die sie schon früh für die Mutter empfand, vermischt mit Wut und Zorn, die nicht geäußert werden konnten, werden Thema einer psychodynamischen Psychotherapie sein.
Bei welchen anderen psychiatrischen Krankheitsbildern tritt Angst auf?
AngstDepression, Sucht, Psychose, Persönlichkeitsstörung, Zwangserkrankung, posttraumatische Belastungsstörung, Delir.
Wie schätzen Sie die Schwere einer Angsterkrankung ein?
Die Beeinträchtigung des Alltags, die Dauer und Frequenz der Panikattacken und das Ausmaß des Vermeidungsverhaltens sind ausschlaggebend.
Welche therapeutische Option bietet eine Tagesklinik im Fall eines agoraphoben Vermeidungsverhaltens?
Auch wenn ein Patient kaum noch das Haus verlässt, sollte trotzdem eine tagesklinische Behandlung erwogen werden. Der Patient kann die Tagesklinik zunächst in Begleitung aufsuchen, in schwierigen Fällen mit dem Taxi. Durch den immer wieder notwendigen Gang zur Behandlung und wieder nach Hause kann der Patient lernen, Strategien zu entwickeln, seine Angst vor dem „Rausgehen“ zu bewältigen. Meist findet sich in kurzer Zeit eine praktikable Lösung, z. B. Begleitung durch Mitpatienten, die den gleichen Weg haben.
Was deutet auf eine Agoraphobie unserer Beispiel-Patientin hin?
Angststörung:AgoraphobieAgoraphobieUrsprünglich bezog sich dieser Begriff nur auf die Angst vor offenen Plätzen. Heute wird er auch für die Schwierigkeit verwendet, sich in Menschenmengen aufzuhalten oder für die Angst, Geschäfte zu betreten oder allein in Bussen, Zügen oder Flugzeugen zu reisen. Nur das eigene Haus wird im Extremfall als sicher angesehen. In ausgeprägten Fällen können Patienten, anders als in diesem Fall, das Haus alleine nicht mehr verlassen.
Was versteht man in diesem Zusammenhang unter Reizkonfrontation?
ReizkonfrontationAngststörung:ReizkonfrontationIn der kognitiven Verhaltenstherapie wird nach Etablierung der Therapeut-Patient-Beziehung und dem Erlernen eines Entspannungsverfahrens eine Angst-Hierarchie aufgestellt, beginnend mit der geringsten Angst. Bei der Vorstellung, z. B. in ein Kaufhaus zu gehen, wird in der therapeutischen Situation mithilfe des erlernten Entspannungsverfahrens geübt, die körperlichen Reaktionen der Angst zu kontrollieren und zu begrenzen. Nach Abarbeiten der angstbesetzten Vorstellungen kann es zur In-vivo-Konfrontation kommen, der Therapeut begleitet die Patientin ins Kaufhaus, und schließlich kann sie sogar ohne Begleitung gehen. Häufig ist die konkrete Angstexposition nach den kognitiven Übungen in der Vorstellung nicht mehr nötig, die Patienten bewältigen die Situation ohne Begleitung des Therapeuten.
Beschreiben Sie die Charakteristika einer Panikattacke.
PanikattackeAngststörung:PanikattackeEine Panikattacke dauert zwischen 10 und 30 Minuten, selten länger. Sie entsteht häufig ohne erkennbaren äußeren Anlass; typisch ist der plötzliche Beginn. In wenigen Minuten erreicht sie einen Höhepunkt mit Symptomen von Tachykardie:PanikattackeTachykardie, Hitzewallungen, Beklemmungsgefühlen, Zittern, Gefühlen der Benommenheit, Übelkeit, Schwitzen, Brustschmerzen, Atemnot oder Hyperventilation, Schwindel und Entfremdungsgefühlen (Depersonalisation oder Derealisation). Es besteht die Furcht, zu sterben oder verrückt zu werden. Die Patienten wollen häufig den Ort fluchtartig verlassen. Die Alarmierung des Notarztes durch den Betroffenen oder Beobachter ist häufig.
Wie klären Sie Patienten auf, die eine erste Panikattacke überwunden haben?
Sie informieren den Patienten über das Krankheitsbild und erklären ihm, dass er in einem solchen Angstzustand keinen körperlichen oder seelischen Schaden nehmen kann und er sich auch ohne Medikamente durch Begleitung von Angehörigen oder Freunden beruhigen kann. Sie teilen dem Patienten mit, welche Untersuchungen zum Ausschluss körperlicher Ursachen geeignet sind.
Die Vermittlung in eine Psychotherapie und das Erlernen eines Entspannungsverfahrens werden empfohlen.
Bei wiederholt auftretenden Panikattacken sollte die Verordnung eines Antidepressivums überlegt werden, da die „Geschwister“ Angst und Depression mit gleichen oder ähnlichen zerebralen Botenstoffen assoziiert sind. In der Akutbehandlung oder bei unklarer Diagnose und anhaltender massiver Angst sollten Benzodiazepine unter Beachtung einer Suchtgefährdung erwogen werden. Bei Gefährdungsmomenten, z. B. Alkoholabhängigkeit, Drogenerfahrung oder unkritischem Medikamentengebrauch, kann Promethazin (Atosil®) versucht werden. Es ist ähnlich wirksam wie Diazepam.
Nennen Sie Zusammenhänge zwischen Angststörung, posttraumatischer Belastungsstörung und Zwang.
Bei der posttraumatischen Belastungsstörung:posttraumatischeBelastungsstörung ist Angst ein Symptom von wiederholtem Erleben des Traumas und sich aufdrängenden Erinnerungen oder Träumen (Flashbacks). Dazu kommen Gefühle des Betäubtseins, emotionaler Stumpfheit, Gleichgültigkeit und Teilnahmslosigkeit gegenüber anderen Menschen und der Umgebung.
Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma hervorrufen, werden vermieden. Stichworte, Bilder, Gerüche, die an das ursprüngliche Trauma erinnern, lösen Angst- und Panikstörungen aus.
Ein zu frühes Missdeuten von Angststörungen als generalisierte, unerklärbare und von innen kommende Angst lässt die Patienten mit dem Trauma allein. Patienten erinnern sich teilweise an die traumatische Situation genau, verbinden sie aber nicht mit der Angststörung, die mit einer manchmal jahrelangen Latenz auftreten kann.
Das sorgfältige Explorieren, die Aufmerksamkeit für Auslösesituationen, die geschulte Selbstbeobachtung der Patienten mit Symptom-Tagebüchern führen im Verlauf von länger dauernden, psychodynamisch orientierten Psychotherapie:AngststörungPsychotherapien oft zum „Auftauchen“ von Erinnerungen an ein traumatisches Erleben in der Vergangenheit oder eine komplexe Traumatisierung, z. B. jahrelangen sexuellen Missbrauch.
Das alleinige Postulat einer Traumasituation mit Amnesie – „es wird sicher ein Trauma, eine sexuelle Belästigung usw. gegeben haben“ – bleibt ohne die sichernde Diagnostik unsinnig.
Bei ZwangserkrankungAngststörung:ZwangserkrankungZwangserkrankungen tritt massive Angst auf, wenn der Patient an den Zwangshandlungen (z. B. Waschen oder das Vollziehen bestimmter Rituale vor Verlassen eines Raums) gehindert wird. Die Behandlung des Zwangs ist komplex und langwierig, bei großer Neigung zur Chronifizierung. Es darf also nicht allein die auftretende Angst behandelt werden.
Erläutern Sie die Pharmakotherapie bei Angststörungen.
Benzodiazepine:AngststörungAngststörung:PharmakotherapieBenzodiazepine helfen schnell und effektiv. Sie dürfen Patienten im Akutstadium bei einem akuten Angstanfall unter Hinweis auf die Suchtgefährdung nicht vorenthalten werden. Strenge Indikationsstellung gilt jedoch bei Alkoholabhängigkeit, Drogenerfahrung oder unkritischem Medikamentengebrauch; Behandlungsdauer nicht über vier Wochen.
Bei gemischten Störungen mit Angst und Depressionen haben sich Antidepressiva und hier speziell SSRI- oder SNRI-Präparate als wirksam erwiesen. Die Wirksamkeit von Betablockern, die häufig bei herzbezogenen Ängsten oder entsprechenden somatoformen Störungen eingesetzt werden, ist nicht belegt. Allerdings mindern sie die adrenergen Auswirkungen der Angst auf das kardiovaskuläre System.
Welche Antidepressiva sind für Angststörungen zugelassen?
Escitalopram, Pregabalin und Paroxetin.
Welche anderen Formen der Angststörung gibt es?
  • Angststörung:PhobieAngststörung:PhobieSoziale Phobie:sozialePhobie (F 40.1): Die Symptome zentrieren sich um die Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in verhältnismäßig kleinen Gruppen – nicht in Menschenmengen – und führen schließlich zur Meidung solcher Situationen. Die Befürchtungen können klar abgegrenzt sein und betreffen z. B. Essen oder Sprechen in der Öffentlichkeit oder Treffen mit dem anderen Geschlecht. Sie gehen mit dem Gefühl von niedrigem Selbstwert und Furcht vor Kritik einher. Die Phobie kann sich in körperlichen Symptomen wie Erröten, Händezittern, Übelkeit oder Drang Wasser zu lassen, äußern. Es findet sich sogar die Angst, in der Öffentlichkeit zu erbrechen.

  • Spezifische Phobie:spezifischePhobien (F 40.2): Hier handelt es sich um spezifische Situationen, die beschränkt sind z. B. auf die Nähe bestimmter Tiere, Höhen, Donner, Dunkelheit, Fliegen oder geschlossene Räume.

  • PanikstörungPanikstörung (F 41.0): wiederkehrende schwere Angstattacken, die nicht vorhersehbar sind, s. oben.

Literatur

Leichsenring et al., 2005

F. Leichsenring C. Winkelbach E. Leibing Psychoanalytisch orientierte Fokaltherapie der generalisierten Angststörung Ein Manual. Psychotherapeut 50 2005 258 264

Rink, 2006

K. Rink Kognitive Verhaltenstherapie bei phobischer Angst vor dem Erbrechen Psychotherapeut 51 2006 223 228

Halluzinationen und Paranoia

B. Sonntag

Fallbericht

ParanoiaHalluzinationEin 26-jähriger Patient kommt zum Hausarzt, weil er „Sicherheit und Schutz vor der amerikanischen CIA“ suche. Seit einem Monat werde er verfolgt, er wisse nicht, was er verbrochen habe. Manchmal sei er euphorisch, weil er die Verfolger abgeschüttelt habe, dann aggressiv. Schließlich habe er bemerkt, dass es in der Wohnung seltsam riechen würde, und er sei sicher, dass er durch die Steckdosen abgehört würde. Wenn er das Haus verlasse, werde er beobachtet, spüre einen Blick von hinten. Jetzt sei er sicher, dass der Gasgeruch in seiner Wohnung zugenommen habe und dass er vergiftet worden sei. Seine Mutter, die ihn besucht habe, habe er aus der Tür gestoßen – Stimmen sagten ihm, dass sie ihn umbringen wolle. Andere Stimmen hätten ihn sogar zum Selbstmord aufgerufen.

Welche Diagnose stellen Sie und warum?
Verdacht auf paranoid-halluzinatorische Schizophrenie:paranoid-halluzinatorischeSchizophrenie. Es bestehen Verfolgungs- und Vergiftungswahn, akustische und olfaktorische Halluzinationen sowie eine erhebliche Affektlabilität. Der Patient ist aggressiv gegen andere, und die Gefahr einer Suizidhandlung besteht.
Welche wichtigen somatischen Ausschlussdiagnosen gibt es?
Durch fremdanamnestische Erhebung oder toxikologische Untersuchungen des Urins klären Sie, ob der Patient Drogen oder Medikamente, evtl. auch in suizidaler Absicht eingenommen hat. Sie klären, ob körperliche Symptome oder Erkrankungen in der Vergangenheit bekannt waren, die den Zustand erklären könnten.
In welche Behandlung vermitteln Sie den Patienten?
Es handelt sich um ein akutes Krankheitsbild, das die sofortige psychiatrische Behandlung notwendig macht. Bei fehlender Krankheitseinsicht oder fehlender Bereitschaft, sich in einer psychiatrischen Klinik vorzustellen, erwägen Sie wegen Fremd- und Selbstgefährdung durch imperative Stimmen, die ihn zum Suizid auffordern, eine Einweisung in eine geschützte Station gegen den Willen des Patienten. Manchmal überzeugt die Patienten eine aus dem Wahn gespeiste Motivation zur stationären Behandlung, z. B. zum „Schutz vor der CIA“, und verhindert Zwangsmaßnahmen. Es kann unter stationären Schutzbedingungen in wenigen Tagen gelingen, ein Vertrauensverhältnis zu dem Patienten aufzubauen. Im Akutstadium stehen die hochdosierte Pharmakotherapie, die Reizabschirmung und der Aufbau eines Behandlungsbündnisses mit den Patienten im Vordergrund.
Wie hoch ist die Suizidrate bei schizophrenen Erkrankungen?
Die Schizophrenie:SuizidSuizidrate ist mit 5–10 % besonders im akuten Stadium hoch. Sie bleibt auch bei Abklingen der Symptomatik und nach vollständiger Remission weiter erhöht.
Wie lange muss der Patient in stationärer Behandlung bleiben?
Bei der Erstmanifestation einer schizophrenen Psychose:schizophrenePsychose liegen die Behandlungszeiten zwischen sechs Wochen und sechs Monaten. Tagesklinische Behandlung ist bei guter sozialer Einbindung und entsprechender Remission möglich und indiziert.
Was sind Leibhalluzinationen oder Zönästhesien?
ZönästhesieLeibhalluzinationDer Patient stellt sich vor, dass in seinem Körper etwas geschieht. Er wird bestrahlt, etwas wird abgesaugt oder dem Körper wird Energie entzogen. Die Beschreibung ist bizarr, wenig nachvollziehbar und unterscheidet sich deutlich von den Vorstellungen körperlich kranker oder somatoform erkrankter Patienten. Beim Untersucher löst ein solcher Patient Angst vor dem Patienten oder Angst um den Patienten aus. Dies ist ein wichtiges Kriterium bei präpsychotischen Zuständen, das in der hausärztlichen Praxis dazu führen sollte, den Patienten schnell und unmittelbar einem Psychiater vorzustellen.
Was wird unter Symptomen ersten und zweiten Ranges verstanden?
  • Symptome ersten Ranges sind akustische Halluzinationen (Stimmen), leibliche und andere Beeinflussungserlebnisse mit dem Gefühl des „gemachten“ Gedankenentzugs, Gedankenausbreitung, Gedankeneingebung, Wahnwahrnehmung. Die akustischen Halluzinationen kommen in Form von dialogisierenden, kommentierenden oder imperativen Stimmen vor. Manchmal nehmen Patienten nur ein Murmeln oder andere Geräusche wie Pfeifen, Lachen oder Schritte wahr. Sie sind im akuten Stadium völlig von der Existenz der akustischen Halluzinationen überzeugt.

  • Symptome zweiten Ranges sind Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten, Wahneinfälle, Ambivalenz, Störungen der Affektivität. Neben anderen akustischen und optischen Halluzinationen sind besonders bei drogeninduzierten Psychosen Geruchs- und Geschmackseinbildungen häufig, auch im Zusammenhang mit Vergiftungsideen. Die Patienten meinen z. B., es rieche nach Gas.

Was wird unter Ambivalenz bei schizophren Erkrankten verstanden?
Der Erkrankte kann sich bei widersprüchlichen Gefühlen oder Bestrebungen nicht entscheiden. Die Gefühle bleiben unvereinbar nebeneinander stehen, was zu völliger Ratlosigkeit und Handlungsunfähigkeit führen kann. Der Patient kann sich z. B. nicht entschließen, ob er sich anziehen soll oder nicht.
Nennen Sie zwei typische Störungsmuster der Psychomotorik bei schizophrenen Patienten.
Es kann zu Bewegungsstürmen oder völliger Bewegungslosigkeit kommen.
  • In der katatonen Erregung, katatoneErregung kommt es zu starker motorischer Erregung, einem ungezielten Bewegungssturm, in dem der Patient hin und her rennt, sich die Haare rauft, die Kleider zerreißt, tobt und schreit.

  • Im katatonen Stupor, katatonerStupor kann keine Bewegung mehr aktiv ausgeführt werden. Der Patient ist mutistisch und spricht nicht. Behandlung mit hoch dosierten Neuroleptika, Tranquilizern und Intensivpflege ist notwendig, manchmal Ernährung durch eine Sonde.

Was sind erwünschte pharmakologische Wirkungen bei Kombination von Neuroleptika und Tranquilizern vom Diazepam-Typ bei einer akuten Psychose?
  • NeuroleptikaNeuroleptika: Verringerung der Wahnüberzeugungen und Sedierung innerhalb weniger Stunden, Reduzierung der kognitiven Beeinträchtigung und der formalen Denkstörungen

  • Benzodiazepine:Psychose, akuteTranquillanzien vom Diazepam-Typ: rasch eintretende Anxiolyse, Sedierung, in höherer Dosierung auch Myotonolyse

Welche Wahnthemen findet man bei schizophrenen Patienten?
Es finden sich bizarre, magisch-mystische, manchmal religiöse Paranoia:WahninhaltWahninhalte. Die Ausgestaltung des Wahns ist von der Persönlichkeit des Patienten und seinem kulturellen Hintergrund bestimmt. Weitere Wahnthemen sind Beziehungs- und Verfolgungswahn, Größenideen und körperbezogene Wahninhalte (s. Zönästhesien).
In der Remissionsphase sind die Erläuterung des Krankheitsbilds, die Integration der Wahninhalte und das Bearbeiten schuldhaften Erlebens anderen gegenüber (z. B. Arbeitgebern und Angehörigen) wichtig zur Rezidivprophylaxe und zur Erhaltung der Behandlungsmotivation des Patienten.
Nennen Sie die Prävalenzraten der Schizophrenie. Unterscheiden sich die Prävalenzen in unterschiedlichen Ländern und Kulturen?
Schizophrenie:PrävalenzDie Prävalenzrate beträgt etwa 1 %. Frauen und Männer sind gleich häufig betroffen. Das Prädilektionsalter liegt bei 21 Jahren. Psychosen von Jugendlichen mit Beginn in der Pubertät sind bekannt. 90 % der Patienten erkranken vor dem 30. Lebensjahr. Die Prävalenzrate ist unabhängig vom soziokulturellen Hintergrund und weltweit etwa gleich.
Welche Ursachen für die Entstehung der Schizophrenie sind bekannt?
Es wird von einer multikausalen Pathogenese ausgegangen. Es besteht eine gewisse Vulnerabilität der Patienten für Schizophrenie. Neben genetischen Komponenten spielen dabei neurobiologische und psychosoziale Faktoren eine Rolle. Umweltfaktoren, Stress und Drogen lassen sie die Erkrankungsschwelle überschreiten. Die Früherkennung und Beratung von Patienten, in deren Familien gehäuft psychische Störungen oder Schizophrenien auftreten, vermindern die Erkrankungshäufigkeit in diesen Familien. Die Patienten und ihre Angehörigen sollten über die Erkrankung, eine vorsichtige Lebensweise und eventuelle prophylaktische Pharmakotherapie aufgeklärt werden.
Was versteht man unter postpsychotischer Depression?
Schizophrenie:DepressionDepression:postpsychotischeNach Abflauen der produktiv-floriden Plussymptomatik verfallen die Patienten in eine postpsychotische Depression, die Wochen bis Monate anhalten kann und von Antriebsstörung und Minussymptomatik gekennzeichnet ist. Als Ursache wird auch die Erhaltungsmedikation mit Neuroleptika diskutiert.
Was versteht man unter Minussymptomatik?
MinussymptomatikDen Mangel an normalem Fühlen und Erleben, wie z. B. flacher Affekt, Antriebsmangel, Mutismus oder sozialer Rückzug nach der akuten Phase.
Was versteht man unter Positivsymptomatik?
PositivsymptomatikMehrerleben im Vergleich zum Gesunden. Halluzinationen, Ängste, Wahn und Zönästhesien.
Was ist eine Ich-Störung?
Schizophrenie:Ich-StörungIch-StörungDie Grenze zwischen Ich und Außenwelt ist nicht mehr eindeutig für die Patienten spürbar. Patienten glauben z. B., dass ihr Gegenüber Gedanken lesen kann. Es kommt zu Phänomenen wie Depersonalisation, De-realisation, Erleben von Gedankenentzug, Gedankenlesen und Gedankeneingebung sowie Fremdbeeinflussungserleben. Die Patienten können oft beschreiben, dass sich ihre Umwelt in dieser Weise verändert habe. Es müssen nicht Symptome einer Psychose sein. Depersonalisations- und Derealisationserlebnisse treten auch bei Patienten mit massiven Angstzuständen oder mit Borderline-Störungen auf.
Was ist ein hochpotentes Neuroleptikum?
Neuroleptika:hochpotenteEin hochpotentes Neuroleptikum hat in niedriger bis mittlerer Dosierung eine gute antipsychotische Wirksamkeit ohne deutliche Sedierung, z. B. Haloperidol oder Benperidol.
Nennen Sie zwei niedrigpotente Neuroleptika.
Neuroleptika:niedrigpotenteLevomepromazin und Perazin.
Was ist ein atypisches Neuroleptikum?
Neuroleptika:atypischeSog. atypische Neuroleptika oder AtypikaAtypika haben seltener extrapyramidale Nebenwirkungen und eine gute antipsychotische Wirksamkeit. Sie sollen den „klassischen“ Neuroleptika hinsichtlich Negativsymptomatik und Therapieresistenz überlegen sein. Beispiele für Atypika sind Olanzapin, Amisulprid und Risperidon. Atypika sind teuer, können aber über Sonderziffern außerhalb des Arzneimittelbudgets verordnet werden.
Bitte beschreiben Sie die typischen extrapyramidalen Nebenwirkungen von Neuroleptika. Wie behandeln Sie diese?
Neuroleptika:NebenwirkungenDie klassischen Neuroleptika haben extrapyramidale Nebenwirkungen wie Parkinsonoid mit Hypomimie, Tremor, Rigor, oder Akathisie (generelle Sitz- und Stehunruhe), außerdem Verkrampfungen der Augen-, Zungen- und Schlundmuskulatur, die willkürlich nicht gelöst werden können.
Blick- und Zungenstarre gelten als Zeichen von Frühdyskinesien, die manchmal mit epileptischen Krämpfen verwechselt werden. Die Behandlung erfolgt mit Biperiden (Akineton®), das oral oder i. v. verabreicht werden kann. Die Symptome klingen nach intravenöser Gabe innerhalb weniger Sekunden ab. Biperiden hat eine stimulierende psychotrope Wirkung, es macht „high“ und sollte deshalb nicht prophylaktisch verordnet werden. Die Akathisie kann durch Biperiden nicht gebessert werden.
Spätdyskinesien treten nach längerer Einnahme auch niedrigpotenter neuroleptischer Medikamente auf. Es handelt sich um choreatisch anmutende Dyskinesien der Hals- und Gesichtsmuskulatur, die zu nicht kontrollierbaren Grimassen führen. Ursächlich sollen durch Neuroleptika blockierte Dopaminrezeptoren der Basalganglien sein. Sie stigmatisieren den Patienten und sind nur geringgradig zu bessern. Auch das Absetzen der Neuroleptika führt kaum dazu, die Ursache zu beseitigen. Eine langzeitige neuroleptische Medikation sollte daher mit modernen Antipsychotika erfolgen (z. B. Clozapin).

Literatur

Bohus and Schmahl, 2006

M. Bohus C. Schmahl Psychopathologie und Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung Dtsch Arztbl 103 49 2006 A-3345

Dörner et al., 2007

K. Dörner U. Plog C. Teller Irren ist menschlich. Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie 3. Aufl. 2007 Psychiatrie-Verlag Bonn

Finzen and Hoffmann-Richter, 2004

A. Finzen U. Hoffmann-Richter Medikamentenbehandlung bei psychischen Störungen Einführung in die Therapie mit Psychopharmaka 2004 Psychiatrie-Verlag Bonn

Kernberg et al., 2006

O.F. Kernberg P. Buchheim B. Dulz PTT 40. Pharmakotherapie und Psychotherapie 2006 Schattauer Stuttgart

Laux et al., 2012

G. Laux O. Dietmaier W. König Praktische Psychopharmakotherapie 6. Aufl. 2012 Urban & Fischer München

Möller et al., 2005

H.J. Möller G. Laux A. Deister Psychiatrie und Psychotherapie 2005 Thieme Stuttgart

Schäfer and Rüther, 2006

U. Schäfer E. Rüther Psychopharmakotherapie. Indikationen und Wirkweisen bei psychischen Störungen 2006 Vandenhoeck & Ruprecht Göttingen

Sucht

D. Jobst

Fallbericht

SuchtEin 39-Jähriger sucht Sie sichtlich strapaziert und übernächtigt auf. Er hat nach eigener Aussage die Nacht im Krankenhaus zugebracht, um sich nach Betrinken mit vier Flaschen Wein vor sich selbst zu schützen. Der Mann, der sich als Quartalssäufer bezeichnet, ist Ihnen seit einem Jahr als trocken bekannt. Er hatte zuvor eine längere Reha-Maßnahme in einer Klinik absolviert, die auf Suchterkrankungen spezialisiert ist.

Was tun Sie?
Zuhören.

Der Patient berichtet über lange Minuten den Verlauf des Rückfalls, seine Gründe, seinen Kummer und verliert sich in Details. Schließlich fragt er Sie, was Sie ihm raten. Sie eröffnen ihm erneut den Zugang zum Suchthilfesystem.

Was leistet das Suchthilfesystem?
Suchthilfesystem(Rückfällige) Süchtige benötigen fast immer ein systematisches Programm gegen ihre AbhängigkeitserkrankungAbhängigkeitserkrankung. Die Suchthilfe kann zur Aufarbeitung der bisweilen gravierenden finanziellen, partnerschaftlichen, beruflichen oder rechtlichen Probleme sozialarbeiterische Lösungen anbieten (sog. Suchthilfeplan). Ein in Suchtfragen bewanderter Arzt stellt einen Teil des Suchthilfesystems dar.
Was kann ein Hausarzt für Suchtkranke tun?
Der Hausarzt ist eine wichtige Anlaufstelle: Hier wird die Diagnose beschrieben, die Krankenhauseinweisung, eine Reha-Maßnahme veranlasst. Es werden Kontakte zum Rententräger, zu Sucht- und Schuldnerberatungen, zu Gruppen der Anonymen Alkoholiker, zur Familie geknüpft. Der Hausarzt kann Trost, Stütze und Ermahnung geben – wenn mehr Zeit und Erfahrung vorhanden sind, gemeinsame Ziele formulieren und dorthin begleiten. Immer wieder finden Gespräche statt, bisweilen unter Einbezug der Lebenspartner – auch und gerade mit Suchtgefährdeten, noch nicht manifest Abhängigen. Ein Instrument hierzu ist die sog. Kurzintervention. Chronischer AlkoholismusAlkoholismus, wie auch andere Suchtformen, verlaufen in Zyklen. Geschulter ärztlicher Umgang mit Suchterkrankungen hilft, die Frequenz und die Dynamik der Suchtwiederkehr zu verlangsamen.
Der Hausarzt wird sich außerdem um die Stabilisierung der Physis kümmern. Interkurrente und chronische organische Leiden werden versorgt. Die Kontrolle einiger Laborwerte kann einen Ankerpunkt für einen regelmäßigen Kontakt darstellen. Die zeitlichen Abstände sollen sich nach der Dynamik der Krankheit richten.
Wie kann Sucht in der hausärztlichen Praxis erkannt werden?
Alkoholkranke präsentieren eher unspezifische Gesundheitsprobleme, die häufig erst nach einer Diagnosestellung in ein Schädigungsmuster passen (Tab. 19.1). Die Präsentation von Körperbeschwerden dient auch dem Verdecken und Leugnen der eigentlichen Ursache: Suchtkrankheiten werden häufig sehr lange verheimlicht.
Was bezeichnet die Kielholz-Trias?
Kielholz-TriasSuchtverhalten kann sich etablieren, wenn die persönlichen Eigenschaften, der soziale Hintergrund und der Suchtstoff in einem kritischen (= handlungsinduzierenden) Verhältnis zueinander stehen.
Was können Sie einem heroinabhängigen Patienten anbieten?
  • Überweisung zu einem Arzt mit der Fachkunde Suchtmedizin

  • Ihre eigene Konsultation eines suchtmedizinisch bewanderten Kollegen mit dem Vorsatz, den Patienten selbst mit einem Opiat-Ersatzstoff dauerhaft und (zunächst) täglich zu behandeln

  • stationären Entzug, nachfolgende Langzeit-Entwöhnungsmaßnahme; L-Polamidon-Tropfen zur Linderung eines akuten Entzugs (nur im Rahmen einer Substitutionsmaßnahme); Paracefan 150 Tbl. (Clonidin 0,15 mg), 3 × 1 Tbl. tägl. zur Dämpfung von Entzugssymptomen (nicht bei niedrigem Blutdruck, nicht bei höhergradiger Niereninsuffizienz; Clonidin stimuliert die Alpharezeptoren im ZNS und hemmt dadurch den Sympathikus).

Welches sind die zugelassenen Opiat-Ersatzstoffe zur Substitutionstherapie?
Opiate:ErsatzstoffeDL-Methadon, L-Polamidon, Buprenorphin, Buprenorphin mit Naloxon, ausnahmsweise Kodein.
Welche Voraussetzungen müssen geklärt werden, bevor eine Substitutionsbehandlung beginnen kann?
Sucht:SubstiutionsbehandlungSubstitutionsbehandlungDas Behandlungsziel sollte benannt werden, z. B. Clean-Werden (Abstinenz-Orientierung) oder Konflikte mit dem Gesetz vermeiden/umgehen (Harm-Reduction). Eine Drogenberatungsstelle muss vom Abhängigen aufgesucht werden, um die obligate psychosoziale Betreuung zu gewährleisten. Im Urin sollten keine problematischen anderen Suchtmittel nachweisbar sein.
Schätzen Sie bitte, wie viele (ältere) Menschen in Deutschland durch Alkohol und Medikamente gefährdet sind.
Der Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2012 geht von bis zu 1,9 Millionen medikamentenabhängigen Menschen in der gesamten Erwachsenenbevölkerung aus. Etwa 400.000 Menschen über 65 Jahre – 28 % der Männer und 17 % der Frauen – trinken Alkohol in gesundheitsgefährdenden Mengen. Zudem sind schätzungsweise 14 % der älteren Menschen, die ambulant oder in Heimen betreut werden, von einem missbräuchlichen Alkohol- oder Medikamentenkonsum betroffen (Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2012).
Wie wirkt sich ärztliches Verschreibungsverhalten in diesem Zusammenhang aus?
Ärztliches Verschreibungsverhalten ist ursächlich mit der Medikamentenabhängigkeit verbunden. So erhielten von Juli 2005 bis Juni 2006 78.456 Hamburger auf insgesamt 294.143 Rezepten kassenärztliche Verschreibungen von Benzodiazepinen und nicht-benzodiazepinhaltigen Schlafmitteln. Bei 15,6 % der Hamburger Patienten lag eine tendenzielle Dauerversorgung von Benzodiazepinen mit relevant hoher Dosierung vor (0,5–1 DDD über mindestens 2 Monate). Vor allem Frauen und ältere Personen über 70 Jahre bekamen Benzodiazepine überproportional häufig verschrieben (Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung 2012, S. 26).
Welche Möglichkeiten bestehen in Ihrer hausärztlichen Tätigkeit, einen Medikamentenmissbrauch zu vermuten, nachzuweisen und zu kontrollieren?
  • Hinweise ergeben sich aus einer Diskrepanz zwischen den Befunden und dem Verschreibungsbegehren von Patienten. Eine aufmerksam geführte Arzneimitteldatei schützt vor unbemerkten Mehrfachverordnungen. Jedes Praxiscomputerprogramm bietet entsprechende Kontrollmöglichkeiten. Zukünftig wird die elektronische Krankenchipkarte einen Teil dieser ärztlichen Kontrollverantwortung erleichtern.

  • Zittern, Tachykardie, Schwitzen, Bauchkrämpfe, tränende Augen können Entzugsäquivalente sein. Abhängigkeitserkrankungen werden allerdings oft über lange Zeit von den Abhängigen getarnt und negiert.

  • Im Einzelfall kann der Nachweis von Arzneimittelmetaboliten im Urin helfen, eine Suchtvermutung zu erhärten.

Wie stellen Sie sich verantwortungsvolle hausärztliche Verordnungen von Medikamenten vor?
Jede Verordnung und insbesondere deren Wiederholung sollten unter verschiedenen Gesichtspunkten abgewogen werden: Die Rezeptunterschrift des Arztes muss immer ein Beleg seiner positiv abgeschlossenen Erwägungen sein. Hierbei helfen auch die Kriterien der Arzneimittelverordnungsrichtlinien und das SGB V (Sozialgesetzbuch V). Danach haben Verordnungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu sein (SGB V, § 12 [1]).
Die Konsequenz hieraus ist: Keine Unterschrift, bevor man den Text nicht wahrgenommen und erwogen hat. Keine Blanko-Unterschriften!

Literatur

Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung, 2012

Drogen- und Suchtbericht der Bundesregierung www.drogenbeauftragte.de/fileadmin/dateien-dba/Presse/Downloads/12-05-22_DrogensuchtBericht_2012.pdf 2012

Drugcom.de

Drugcom.de: Projekt der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA): www.drugcom.de

Fachstelle Prävention

Fachstelle Prävention: Verein Arbeits- und Erziehungshilfe e. V. in Frankfurt a. Main. www.fachstelle-praevention.de

Ginko –

Ginko – Stiftung für Prävention: Landeskoordinierungsstelle Suchtvorbeugung NRW. www.suchtvorbeugung.de/

Herrmann et al., 2012

M. Herrmann E. Hesse U. Schwantes Th Lichte Umgang mit riskantem Konsum und Sucht M.M. Kochen Allgemein- und Familienmedizin 2012 Thieme Stuttgart 257 266

Depressive Symptomatik

B. Sonntag

Fallbericht

DepressionEin 32-jähriger Web-Designer klagt über Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen mit Wachliegen beim Einschlafen und mehrmaliges, längeres nächtliches Erwachen, verminderten Appetit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen. Er hat 4 kg an Gewicht verloren. Eine körperliche Ursache für die geschilderten Beschwerden wurde nicht gefunden. Auf Nachfrage gibt er an, auf der Autobahn schon überlegt zu haben, gegen einen Brückenpfeiler zu fahren. Dieser Gedanke habe ihn erschreckt, weil er ihm noch nie zuvor gekommen sei. Er habe das Interesse an Kontakten mit Freunden verloren und sei andauernd müde. Die Stimmung sei „im Keller“.

Welchen Befund erheben Sie?
Patient ist allseits orientiert, die Stimmung ist gedrückt, es besteht eine Antriebsstörung, der Patient sieht übernächtigt aus, es bestehen Suizidabsichten ohne akute Suizidalität.
Welche Diagnose stellen Sie?
Mittelgradige depressive Episode (F 32.1).
Was bestimmt das weitere Vorgehen bei der Diagnose depressive Episode?
Die Abklärung der Suizidalität ist vordringlich.
Wie kann die Suizidalität geprüft werden?
SuizidalitätDepression:SuizidalitätEin zurückliegender Suizidversuch, auch wenn er als harmlos dargestellt wird, erhöht das Risiko eines Suizids. Eine definitive Suizidplanung (Medikamente, bestimmte Brücke ausgesucht) und das Ordnen der Angelegenheiten (Testament, Abschiedsbrief verfasst) weisen auf eine akute Gefährdung hin. Sie sollte aus forensischen Gründen mit dokumentiert werden.
Wie gehen Sie bei Suizidalität vor?
Sie sprechen die bestehende Suizidalität offen an und explorieren die Angaben des Patienten. Die konkrete Frage nach Suizidabsichten darf nicht vermieden werden. Sie erhöht das Risiko eines Suizids nicht. Sie verbessert die Beziehung in der Regel, weil der Patient sich in seiner Not verstanden fühlt. Einfühlsames und verständnisvolles Vorgehen ohne moralische Bewertung ist hierfür immer eine Voraussetzung.
Der Begründungszusammenhang sollte sorgfältig exploriert werden. Beispielsweise erfordern imperative Stimmen, die eine Suizidhandlung befehlen, ein anderes Vorgehen als der geplante Bilanzsuizid eines alten Menschen. Banale, oberflächliche Ratschläge wie „denken Sie doch an die Kinder/Enkel“ sollten vermieden werden. Ziel ist nicht das Überreden des Patienten. Der verlässliche, akzeptierende und ernst nehmende Kontakt schützt den suizidalen Patienten aktuell mehr vor Suizidhandlungen als die Erinnerung an z. T. problematische Beziehungskonstellationen, die durch Enttäuschung und Entwertung geprägt sein können. Die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung ist ein wichtiger protektiver Faktor.
Ein stattgehabter Suizidversuch erhöht das Risiko erheblich. Protektive Faktoren in der Vergangenheit – „Was hat Ihnen nach ihrem ersten Suizidversuch geholfen, es nicht wieder zu versuchen?“ – lassen sich eventuell auf die jetzige Situation übertragen. Zukunftsplanungen, sogar ein fester Folgetermin beim Arzt sind ebenfalls protektiv wirksame Faktoren. In Abhängigkeit von der Diagnose und dem psychopathologischen Befund ist die Unterbringung auf einer geschützten Station – am besten mit Einverständnis des Patienten – das mögliche Ergebnis eines solchen Gesprächs.
Was ist zu tun bei Suizidankündigungen durch das Telefon?
Das Gespräch wird nach den gleichen Prinzipien wie oben geführt. Es sollen früh Aufenthaltsort und soziale Situation des Anrufers erfragt werden. Wichtige Bezugspersonen können ans Telefon gebeten werden. Ist der Anrufer allein und droht akute Suizidalität, sollte parallel zum Anruf von einer Hilfsperson die Polizei benachrichtigt werden. Die Polizeibeamten sind in solchen Situationen erfahren und zur Hilfe verpflichtet. Auch der Notarzt kann wegen der vitalen Bedrohung des Patienten oder stattfindenden Suizidhandlungen zugezogen werden, dies kann aber auch zur Eskalierung der Situation beitragen.
Was ist bei akuter Suizidalität noch zu tun?
Eine stationäre psychiatrische Behandlung muss sofort eingeleitet werden. Ist der Patient dazu nicht bereit, sollte ein Facharzt für Psychiatrie zugezogen werden oder eine Einweisung gegen den Willen des Patienten erfolgen.
Wann ist eine gerichtliche Einweisung gesetzlich möglich?
Suizidalität:Einweisung, gerichtlicheEinweisung, gerichtlicheWenn die Gefahr für Leib und Leben des Patienten oder anderer besteht und diese nicht anders als durch eine gerichtliche Einweisung abgewendet werden kann.
Wer kann eine gerichtliche Einweisung veranlassen?
Nur Ärzte können eine gerichtliche Einweisung veranlassen. Ordnungsamt, Polizei und Gesundheitsamt wirken mit. Eine Zwangseinweisung muss innerhalb von 24 Stunden gerichtlich überprüft werden. Fristen und Ablauf sind in Ländergesetzen geregelt.
Wie häufig sind Depressionen?
Depression:PrävalenzDie Punktprävalenz aller depressiven Störungen beträgt mehr als 10 %. Schwere, behandlungsbedürftige Depressionen weisen eine Punktprävalenz von 2–7 % und eine Lebenszeitprävalenz von 7–18 % auf, bipolare Störungen eine Lebenszeitprävalenz von nur 1–2 %. DysthymieDysthymie (F 34.1, s. u.) und ZyklothymieZyklothymie (F 34.0) manifestieren sich bereits in der Jugend. Depressive Episoden verteilen sich über die gesamte Lebenszeit mit einem Häufigkeitsgipfel in der Mitte des dritten Lebensjahrzehnts. Die Episoden dauern Wochen bis Monate an, 15–20 % mehr als zwölf Monate. Das Wiedererkrankungsrisiko beträgt 50–75 % nach einer depressiven, 80 % nach einer manischen Phase.
Wie kommt es zum Nichterkennen von Depressionen, falschem Umgang und mangelnder Therapie bei Depressionen in der ärztlichen Allgemeinpraxis?
Depressivität ist eine ausgesprochen häufige Begleiterin somatischer Erkrankungen oder negativer Lebensumstände. Diagnostisch kann dies bei Chronifizierung als Dysthymie (F 34.1) bezeichnet werden.
Depressionen hingegen zeigen sich in der Allgemeinpraxis häufig als körperliche Störungen (somatisches Syndrom, s. u.). Um Depressionen als eigenständige Krankheit zu begreifen, sollten Allgemeinärzte den zeitlichen Verlauf, die Wiederkehr und ggf. die Polarität von depressiven Phasen bei der Beurteilung von Depressivität beachten. Die Anwendung eines Kurzfrage-Instruments zum Screening umfasst die Fragen nach verdüsterten Zukunftsaussichten, nachlassender Freude am Leben, nach dem Vernachlässigen von Freunden und Interessen und nach Verschlechterung des inneren Antriebs. Bei zwei oder mehr bejahenden Antworten sollte die Diagnose einer Depression in Betracht gezogen werden.
Folgende Fehler in der ärztlichen Interaktion sollten vermieden werden – ein erhöhter Gewissensdruck bei den Patienten und das Verschweigen von Suizidalität könnten sonst die Folgen sein:
  • Suggestion, häufig auch durch Fernsehberichte oder Bücher gestützt: Patient soll „positiv denken“ – ohne Berücksichtigung der subjektiven Möglichkeiten des Patienten.

  • Bagatellisieren der Symptome.

  • Deutung und Spiegelung von Depressivität: Die Folge sind Mobilisierung von Autoaggressivität und Verstärkung von Schuldgefühlen beim Patienten.

  • Laienhafte Suche nach auslösenden Ereignissen und problematischen biografischen Konstellationen ohne Berücksichtigung von Befinden und Möglichkeiten des Patienten: „sicher schwere Kindheit gehabt“.

  • Gut gemeinte Ratschläge, als Zeichen einer gewissen Hilflosigkeit. Die Realisierbarkeit der Ratschläge wird meist nicht ausreichend geprüft oder gar verfolgt.

Ein Behandlungsfehler ist das Nichtverordnen einer antidepressiven oder auch sedierenden Medikation bei gesicherten mittelgradigen und schweren Depressionen.
Erwiesen ist die Wirksamkeit der interpersonellen Psychotherapie und der kognitiven Verhaltenstherapie. Bei genügend langer Psychotherapie sind die erzielten Erfolge stabiler als unter Pharmakotherapie.
Psychotherapie muss den Patienten auch auf das Rückfallrisiko vorbereiten. „Erhaltungstherapien“, d. h. die Weiterführung therapeutischer Sitzungen in niedriger Frequenz über einen Zeitraum von 8–12 Monaten nach Ende der eigentlichen Therapie, können Rückfallraten deutlich reduzieren.
Durch frühzeitige Psychotherapie:DepressionDepression:PsychotherapiePsychotherapie kann in Populationen mit einem erhöhten Depressionsrisiko, z. B. bei älteren Menschen oder Kindern von depressiven Eltern, das Erkrankungsrisiko vermindert werden.
Wie lauten die Diagnosekriterien für eine depressive Episode?
Depression:DiagnosekriterienPatienten mit depressiven Episoden leiden gewöhnlich unter gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit und einer Verminderung des Antriebs. Die Verminderung der Energie führt zu erhöhter Ermüdbarkeit und Aktivitätseinschränkung. Deutliche Müdigkeit tritt bereits nach kleinen Anstrengungen auf.
Häufige Symptome sind verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen, Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit, negative und pessimistische Zukunftsperspektiven, Suizidgedanken, Selbstverletzung oder Suizidhandlungen, Schlafstörungen, verminderter Appetit.
In einigen Fällen stehen Angst, Gequältsein und motorische Unruhe mehr im Vordergrund als die Depression. Zusätzlich können Reizbarkeit, exzessiver Alkoholgenuss, histrionisches (affektiertes, theatralisches, ichbezogenes) Verhalten, Verstärkung früher vorhandener phobischer oder zwanghafter Symptome oder hypochondrische Grübeleien auftreten. Die Symptome sollen mindestens 2 Wochen bestehen (F 32).
Nennen Sie die Kriterien für die Einteilung in leichte, mittelgradige und schwere depressive Episode in der ICD-10.
ICD-10:DepressionEine leichte depressive Episode (F 32.0) geht mit depressiver Stimmung, Verlust von Interesse oder Freude und erhöhter Ermüdbarkeit einher. Mindestens zwei der vorangehend genannten Symptome der Kategorie F 32 sollten vorhanden sein. Kein Symptom sollte besonders ausgeprägt sein. Die Mindestdauer für eine Episode beträgt zwei Wochen.
Für eine mittelgradige depressive Episode (F 32.1) sollten mindestens zwei der bei leichter depressiver Episode aufgeführten Symptome und mindestens drei, besser vier, der unter F 32 aufgeführten Symptome bestehen. Einige Symptome sollten in ihrem Schweregrad besonders ausgeprägt sein.
Bei einer schweren depressiven Episode (F 32.2) zeigt der Patient meist erhebliche Verzweiflung und Agitiertheit. Verlust des Selbstwertgefühls, Gefühle von Nutzlosigkeit oder Schuld sind meist vorhanden. In besonders schweren Fällen besteht ein hohes Suizidrisiko.
Ein somatisches Syndrom liegt bei schweren depressiven Episoden sehr häufig vor. Patienten sind während einer schweren depressiven Episode allenfalls sehr begrenzt in der Lage, soziale, häusliche oder berufliche Aktivitäten fortzuführen.
Was ist ein somatisches Syndrom und wie wird es definiert?
Syndrom:somatischesSomatisierungsstörungVier der folgenden Symptome müssen eindeutig feststellbar sein:
  • Interessenverlust oder Verlust der Freude an normalerweise angenehmen Aktivitäten

  • mangelnde Fähigkeit, auf eine freundliche Umgebung oder freudige Ereignisse emotional zu reagieren

  • morgendliches Erwachen zwei oder mehr Stunden vor der gewohnten Zeit

  • Morgentief

  • der objektive Befund einer psychomotorischen Hemmung (oder Agitiertheit!)

  • deutlicher Appetitverlust

  • Gewichtsverlust (häufig mehr als 5 % des Körpergewichts im vergangenen Monat)

  • deutlicher Libidoverlust (auch als Anhedonie bezeichnet)

Das somatische Syndrom kann bei allen depressiven Episoden auftreten und wird im ICD-10 in der 4. Ziffer mit 1 codiert. Beispiel: leichte depressive Episode mit somatischem Syndrom (F 32.01).
Nennen Sie andere Depressionsdiagnosen und erläutern Sie die Krankheitsbilder.
  • Reaktive Depression:reaktiveDepression (F 43.2): Anpassungsprozess nach einer entscheidenden Lebensveränderung, nach einem belastenden Lebensereignis oder nach einer schweren körperlichen Erkrankung, die über die übliche Reaktion bei diesem Krankheitsbild hinausgeht. Beginn innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis, Symptome halten nicht länger als 24 Monate bei längeren depressiven Reaktionen (F 43.21) an.

  • DysthymieDysthymie (F 34.1): chronische depressive Verstimmung, die nicht die Kriterien für eine leichte oder mittelgradige rezidivierende depressive Verstimmung erfüllt. Patienten fühlen sich meistens monatelang müde und depressiv, alles ist für sie eine Anstrengung, und nichts wird genossen. Dazwischen liegen Perioden vergleichsweiser Normalität. Synonyme: neurotische Depression, depressive Persönlichkeit, depressive Neurose.

  • Bipolare Depression:bipolareDepression (F 31.-): Bei 5–10 % der Patienten muss nach Auftreten einer depressiven Episode mit der Manifestation einer manischen Episode im Langzeitverlauf gerechnet werden. Dann wird die Diagnose einer bipolaren Störung gestellt. 75 % der Störungen beginnen mit einer depressiven Episode. Die Dauer beträgt etwa 6–8 Monate. Im Akutstadium einer Manie erfolgt die Behandlung mit Neuroleptika und Sedativa. Es kann auch initial ein Phasen-Prophylaktikum verordnet werden. Häufig kommt es zu manischen Rezidiven, wenn die Patienten zu früh oder ohne Begleitung durch den ambulant behandelnden Arzt das Phasen-Prophylaktikum z. B. Lithium absetzen.

  • Nicht in der ICD-10 aufgeführt sind die Begriffe „chronische Depression“, „depressive Entwicklung“ und „depressive Persönlichkeitsstörung“. Sie beschreiben Patienten, die langwierig krank sind.

Was ist eine agitierte Depression? Welche Medikation wählt man?
Depression:agitierteLeitsymptome sind psychomotorische Unruhe, Anspannung, Gequältheit, Nervosität.
Als Medikation sollte ein sedierendes Antidepressivum (Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin) oder ein schwach potentes Neuroleptikum (Chlorprothixen) gewählt werden.
Nennen Sie Grundprinzipien medikamentöser antidepressiver Therapie.
Depression:PharmakotherapieAntidepressivaGrundsätzlich kann jedes depressive Syndrom:depressivesSyndrom, auch psychogener Ursache, mit Antidepressiva behandelt werden. Eine Kombination mit Psychotherapie ist wirksamer als die alleinige Medikation mit ärztlichem Gespräch.
Die Responder-Rate auf AntidepressivaAntidepressiva ist abhängig vom Schweregrad der depressiven Störung. Sie nimmt mit dem Schweregrad zu. Bei geringgradigen Depressionen findet sich in Studien keine signifikante Überlegenheit des Antidepressivums gegenüber Placebos. Die Kriterien zur Auswahl des Antidepressivums sind:
  • früheres Ansprechen auf das betreffende Medikament

  • Akzeptanz/Präferenz des Patienten

  • Nebenwirkungsprofil in Abhängigkeit vom Patientenrisiko – Somatische Risikofaktoren wie Prostatahyperplasie, Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Glaukom müssen beachtet werden.

  • aktuelles klinisches Bild (Schlafstörungen, Unruhe, Zwangssymptomatik o. Ä.)

  • Schweregrad der Erkrankung

  • Kosten (SSRI-Präparate sind teurer als Trizyklika)

  • Bei deutlichen Schlafstörungen oder psychomotorischer Agitiertheit sind sedierende Antidepressiva indiziert (Amitriptylin, Doxepin, Mirtazapin, Agomelatin).

  • Eher aktivierend wirken Maprotilin, Citalopram, Sertralin.

Bei psychotischen Depressionen ist eine kombiniert antidepressiv-neuroleptische Behandlung im klinischen Setting oder durch Fachärzte für Psychiatrie ambulant indiziert.
Welche verschiedenen Gruppen von Antidepressiva können verordnet werden?
  • TrizyklikaTrizyklika: z. B. Amitriptylin, Doxepin, Trimipramin, Clomipramin

  • Selektive Serotoninwiederaufnahme-Hemmer (SSRI)Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI): z. B. Fluoxetin, Paroxetin, Citalopram, Sertralin

  • Selektive Noradrenalin-(Serotonin-)Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI)Selektive Noradrenalin-(Serotonin-)Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI): z. B. Mirtazapin, Reboxetin, Nefazodon, Venlafaxin

  • MAO-Hemmer (selten wegen erheblicher Nebenwirkungen): z. B. Tranylcypromin

  • Phytopharmaka: JohanniskrautextraktJohanniskrautextrakt ist bei mittelgradiger depressiver Episode zu Lasten der GKV verordnungsfähig.

Auf welche Nebenwirkungen müssen Sie zur Verhinderung von Compliance-Problemen vor der Verordnung hinweisen?
Antidepressiva:Nebenwirkungen Trizyklische Antidepressiva:
  • Anticholinerge Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Obstipation, Akkommodations- und Miktionsstörungen, Tachykardie sowie Blutdrucksenkung.

  • Gravierende Nebenwirkungen können anticholinerges Delir, epileptische Anfälle, kardiale Reizleitungsstörungen, orthostatischer Kollaps mit Sturz (Gefahr der Oberschenkelhalsfraktur), Harnverhalt und Ileus sein.

  • Kontraindikationen sind Engwinkelglaukom, frischer Myokardinfarkt, schwere koronare Herzkrankheit, Alkohol- oder Psychopharmaka-Intoxikation.

Serotoninselektive Antidepressiva:
  • global bessere Verträglichkeit als Trizyklika. Typisch sind gastrointestinale Nebenwirkungen, Nausea, Schlafstörungen, Gewichtszunahme und Obstipation.

Alle Antidepressiva können zu sexuellen Dysfunktionen bei Männern und Frauen führen. Die Nebenwirkungsprofile sollten beachtet werden, aber nicht zur Unterdosierung von Antidepressiva führen.
Welche Bedeutung hat die Wirklatenz bei Antidepressiva?
Antidepressiva:WirklatenzPatienten müssen vor Behandlungsbeginn auf die Wirklatenz hingewiesen werden. Die Wirkung tritt mit zwei- bis dreiwöchiger Verzögerung ein. Allerdings bessern sich in 70 % der Fälle innerhalb der ersten drei Behandlungswochen Schlaf, Angst und Unruhe (Responder), noch nicht so sehr die Depressivität. Ein Präparatewechsel sollte erst erfolgen, wenn das Antidepressivum „aufdosiert“ wurde und keine Wirkung in den ersten vier Wochen auftrat.
Was sagen Sie zur Suizidalität unter Antidepressiva?
Bei manchen Patienten bessert sich die Antriebsstörung vor der Stimmung. Das kann dazu führen, dass bestehende Suizidimpulse in die Tat umgesetzt werden. Besonders fatale Verläufe wurden bei Jugendlichen gesehen. Für SSRI-Präparate besteht deswegen ein Anwendungsverbot bei Kindern und Jugendlichen.
Erläutern Sie die Grundprinzipien der kognitiven Verhaltenstherapie bei Depressionen.
Verhaltenstherapie, kognitiveDepression:PsychotherapieAm Anfang steht eine sorgfältige Analyse der depressiv verzerrten Wahrnehmungen und Einstellungen mithilfe protokollierter Selbstbeobachtungen. Ziel ist das Überwinden von Rückzug und einseitig belastenden Tätigkeiten, die Verbesserung der interpersonellen Beziehungsgestaltung, des Sozialverhaltens und das Erkennen und Ändern dysfunktionaler Überzeugungen und Haltungen bezüglich des Selbst, der Umwelt und der Zukunft (sog. negative kognitive Triade) sowie der Aufbau eines Bewältigungs- und Problemlöseverhaltens.
Das Erlernen eines Entspannungsverfahrens wie progressive Muskelrelaxation (PMR) oder autogenes Training (AT) kann hilfreich sein.
Was versteht man unter psychodynamischer Depressionstherapie?
Depression:Therapie, psychodynamischeZentrum der psychodynamischen Psychotherapie:psychodynamischePsychotherapie depressiver Patienten ist die Suche nach einem zugrunde liegenden Konflikt. Es ist häufig der Typus melancholicus als Persönlichkeit zu konstatieren: asthenische, unsicher abhängige Züge resultierend aus symbiotischer Abhängigkeit, abgewehrte aggressive Impulse, abnorme Kränkbarkeit, Überanpassung. In der Therapie wird dem Patienten über die Betrachtung und Untersuchung der therapeutischen Beziehung und der sich entwickelnden Übertragungs- und Gegenübertragungsreaktion bewusst, welche Bedeutung das Entstehen seiner Depression auf dem Hintergrund der Lebensgeschichte hat.
Nennen Sie weitere Depressionsbehandlungsformen außer Antidepressiva und Psychotherapie.
Die LichttherapieDepression:LichttherapieLichttherapie ist eine gute Ergänzung von Pharmako- und Psychotherapie in der Behandlung saisonal abhängiger Depressionen. Beratungen der Patienten mit (abklingenden) Winterdepressionen über Urlaubsreisen „in die Sonne“ sind hilfreich.
Die Beratung über Depression:SchlafhygieneSchlafhygiene (körperliche Betätigung über Tag, Bettruhe nur bei Müdigkeit, kein Fernsehen oder Lesen im Bett, kein Alkohol als Schlaftrunk, allgemeiner Schlaf-Wach-Rhythmus gemäß den Tageszeiten und Lichtverhältnissen, bei Schlafstörungen erneutes Aufstehen möglich usw.) ist ein notwendiger Behandlungsinhalt beim Allgemeinarzt.
Seit den 1960er Jahren ist die Behandlung der Depression/Melancholie durch Schlafentzugs-TherapieSchlafentzug bekannt. Patienten mit ausgeprägtem Morgentief sprechen signifikant besser auf Schlafentzug an als Patienten ohne deutliche Tagesschwankungen. In der Regel wird Schlafentzug für einige Nächte im stationären Setting durchgeführt und begleitet.
Selten wird bei schweren, therapieresistenten Depressionsformen die Elektrokonvulsionstherapie (EKT)Elektrokonvulsionstherapie (EKT) durchgeführt. Der Wirkungsmechanismus ist unbekannt und mit Schädigungen des Gehirns einhergehend, es gibt aber Behandlungserfolge bei malignen Verlaufsformen.
Woran ermessen Sie eine Besserung der Depression unter antidepressiver Medikation und/oder Psychotherapie?
Patienten berichten, dass sie besser durchschlafen können. Die Beurteilung des Schlafs ist ein Indikator für die Wirksamkeit der Pharmako- und der Psychotherapie. Die innere Unruhe nimmt ab, sie betrachten alles etwas optimistischer, die Antriebsstörung bessert sich später. Wenn die Tagesmüdigkeit nach einigen Monaten medikamentöser Behandlung zunimmt, sollte ein Absetz- oder Reduktionsversuch gemacht werden.
Was ist die wichtigste Maßnahme zur Rückfallprophylaxe bei Depressionen?
Depression:RückfallprophylaxeDie Fortführung antidepressiver Medikation über zwei bis drei Monate nach Besserung der Depression, länger bei rezidivierender depressiver Störung (Rezidivraten s. o.).
Welche andere medikamentöse Behandlung muss bei rezidivierenden Depressionen und auch bei bipolaren Störungen erwogen werden?
Bei rezidivierenden Depressionen kann die Gabe eines „Phasenprophylaktikums“ erwogen werden: Lithium, Carbamazepin, Valproinsäure. Die Behandlung sollte in psychiatrischer Verantwortung erfolgen.

Literatur

Beck et al., 2010

A.T. Beck A.J. Rush B.F. Shaw G. Emery Kognitive Therapie der Depression 2. Aufl. 2010 PVU/Beltz Weinheim

Beutel, 2002

M.E. Beutel Der frühe Verlust eines Kindes. Bewältigung und Hilfe bei Fehl-, Totgeburt und plötzlichem Kindstod 2. Aufl. 2002 Hogrefe Göttingen

Bronisch, 2002

T. Bronisch Psychotherapie der Suizidalität 2002 Thieme Stuttgart

Ebel and Beichert, 2002

H. Ebel K. Beichert Depressive Störungen bei Patienten der Allgemeinmedizin: Früherkennung und therapeutische Ansätze Dtsch Arztbl 99 3 2002 A-124

Hautzinger, 2000

M. Hautzinger Kognitive Verhaltenstherapie bei Depressionen 5. Aufl. 2000 PVU/Beltz Weinheim

Hoffmann and Schauenburg, 2007

N. Hoffmann H. Schauenburg Psychotherapie der Depression 2. Aufl. 2007 Thieme Stuttgart

Rudolf et al., 2004

G. Rudolf T. Grande T. Henningsen Die Struktur der Persönlichkeit 2004 Schattauer Stuttgart

Rudolf et al., 2006

S. Rudolf I. Bermejo U. Schweiger Diagnostik depressiver Störungen Dtsch Arztbl 103 25 2006 A-1754

Schramm, 2010

E. Schramm Interpersonelle Psychotherapie nach Klerman und Weissman 3. Aufl. 2010 Schattauer Stuttgart

Shea et al., 1992

M.T. Shea I. Elkin S.D. Amber Course of depressive symptoms over follow-up: findings from the National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program Arch Gen Psychiatry 49 1992 782 787 www.kompetenznetz-depression.de/

Funktionelle und somatoforme Beschwerden

B. Sonntag

Fallbericht

SomatisierungsstörungSomatisierungsstörungEine 19-jährige Patientin kommt mit seit dreieinhalb Jahren bestehenden, „grauenhaften“ Unterbauchbeschwerden. Kein pathologischer gynäkologischer Befund. Der Verdacht auf eine Endometriose hatte sich nicht bestätigt. Keine Dyspareunie, nicht regelabhängige Schmerzen, Patientin nimmt die Pille, keine Auffälligkeiten in der Sexualanamnese. Vor sechs Monaten war eine Appendektomie bei relativer Indikation durchgeführt worden, Oberbauch-CT ohne Befund. Die Schmerzen sind unspezifisch und fluktuierend. Eine diagnostische Laparoskopie ist geplant. Keine Entzündungszeichen, kein Tastbefund.

Die Patientin fürchtet zudem, an einer schweren Erkrankung zu leiden. Auf Nachfrage gibt sie Todesängste an und hat die Vorstellung, an Krebs, einem Hirntumor oder an einem unentdeckten Infekt zu sterben. Sie gibt außerdem ein unspezifisches Erregungsgefühl an, die Unfähigkeit still zu sitzen und zu entspannen.

Es bestehen schwere Auseinandersetzungen mit der Mutter, bei der sie wohnt, weil sie die krankheitsbezogenen Sorgen und Ängste ihrer Tochter abwertet und nicht ernst nimmt. Die Eltern wurden vor vier Jahren geschieden. Sie haben sich seit dem Scheidungstermin nicht mehr gesehen. Es gibt heftige, schwere Vorwürfe der Eltern untereinander, die über die Tochter ausgetragen werden. Die Patientin ist mit ihrem Körper unzufrieden, hat mehrmals in der Schule gefehlt und fürchtet, das Abitur wegen der Beschwerden und einer plötzlichen schweren Erkrankung nicht durchstehen zu können.

Welche Fragen stellen Sie der Patientin, welche Untersuchungen führen Sie durch?
  • Was glauben Sie selbst, woher die Schmerzen stammen?

  • Was denken Sie im Zusammenhang mit den Schmerzen?

Ergibt die einfache körperliche Untersuchung und die Rücksprache mit dem Gynäkologen keinen Befund von Krankheitswert, wird keine weitere apparative Diagnostik empfohlen und ein Aussetzen der geplanten Laparoskopie angeraten.
Welche Erkrankung liegt wahrscheinlich vor?
  • Anhaltende somatoforme Somatisierungsstörung:SchmerzenSchmerzstörung (F 45.4)

  • Verdacht auf depressive Reaktion (F 43.21)

Die vorherrschenden Beschwerden sind Schmerzen, die nicht ausreichend auf pathophysiologische Umstände oder eine körperliche Ursache zurückzuführen sind. Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Als Ursachen sind (unbewusste) Konflikte, Traumatisierung oder psychische Belastungen anzusehen. Als anamnestische Hinweise sind häufig ein Erkrankungsbeginn vor dem 35. Lebensjahr, wenig Geborgenheit im Elternhaus, wenig Verständnis der Mutter für die Schmerzsymptomatik, eine geringe Qualität der Beziehung zu ihrem Freund und erhöhte Kindheitsbelastungsfaktoren festzustellen. In der Schmerzbeschreibung werden vermehrt affektive Begriffe (mörderisch, grauenhaft, unvorstellbar) verwandt.
Was bedeutet der Begriff somatoforme autonome Funktionsstörung (F 45.3)?
Somatisierungsstörung:autonomeBei dieser Störung sind die körperlichen Beschwerden auf Organe beschränkt, die vollständig vegetativ kon-trolliert werden. Diese Diagnose muss gestellt werden, wenn vegetative Symptome von Patienten als Erkrankung gedeutet werden und diese einem Organsystem (z. B. Herz-Kreislauf-System, Magen-Darm-Trakt) zugeordnet werden („Wenn ich meinen Körper spüre, bin ich krank“).
Zusätzlich müssen zwei oder mehr vegetative Symptome wie Palpitation, Schweißausbruch, Hauttrockenheit, Hitzewallungen, Erröten, Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe im Bauch und weitere Symptome wie Brustschmerz, Dyspnoe oder Ermüdbarkeit vorhanden sein.
Wie hoch ist die Prävalenz von somatoformen Störungen?
Die Lebenszeitprävalenz beträgt 12,9 % und ist die dritthöchste der psychischen Störungen nach Suchterkrankungen und Angststörungen. International wird die Prävalenz somatoformer Störungen mit 9–20 % in der Allgemeinbevölkerung angegeben.
In der Allgemeinarztpraxis betreffen 16–31 % der Konsultationen somatoforme Beschwerden. Durch Mehrfachdiagnostik, häufige Hospitalisierungen und Krankheitstage entstehen hohe Kosten für die Sozialversicherungen. Im ambulanten Bereich verursachen diese Patienten 14-fach höhere Kosten, die stationären Kosten belaufen sich auf das Sechsfache. Patienten mit somatoformen Störungen gehören zu den „High Utilizern“ des Gesundheitssystems. Die Komorbidität von somatoformen Störungen mit depressiven Störungen liegt bei 75–90 %, mit Angststörungen bei 10–70 %.
Beschreiben Sie die Ätiologie somatoformer Störungen.
Es gibt kein einheitliches Konzept zur Ätiologie und Pathogenese somatoformer Störungen. Folgende Faktoren werden diskutiert: Dysbalance zwischen Risiko- und Schutzfaktoren in der Kindheit, ungünstiges Modelllernen bezüglich Krankheit in der Familie, veränderte zentrale Stressverarbeitung und emotional belastende aktuelle Lebensereignisse, Persönlichkeitsfaktoren sowie ungünstige Bindungen, die ein angepasstes Krankheitsverhalten der Patienten erschweren.
Iatrogene Faktoren: Das Nicht(an)erkennen psychischer Beschwerden, Überdiagnostik und Überbewertung von Bagatellbefunden verbunden mit hohen Ansprüchen an die eigene ärztliche Tätigkeit, die ungeprüfte Übernahme der Erwartungen der Patienten und latente Versprechen sind mitverursachende ätiologische Faktoren auf Seiten des Arztes.
Enttäuschung bei Patient und Arzt ist ein diagnostisch wichtiger Fingerzeig auf somatoforme Störungen.
Nennen Sie Synonyme, die im klinischen Alltag für die Erkrankung verwendet werden.
Funktionelle Störung, psychogene Störung. Die älteren Synonyme Konversionsstörung oder Konversionsschmerz weisen auf einen bestimmten Entstehungsmechanismus gemäß der psychoanalytischen Methodenlehre hin.
Wie lautet die Definition einer somatoformen Störung?
Charakteristikum der somatoformen Störung (F 45.-) ist die wiederholte Darbietung körperlicher Symptome in Verbindung mit hartnäckigen Forderungen nach medizinischen Untersuchungen, trotz wiederholter negativer Ergebnisse und Versicherung der Ärzte, dass die Symptome nicht körperlich begründbar sind.
Sind aber körperliche Symptome vorhanden, dann erklären sie nicht Art und Ausmaß der Symptome oder das Leiden und die innerliche Beteiligung des Patienten. Wenn Beginn und Fortdauer der Symptome eine enge Beziehung zu unangenehmen Lebensereignissen, Schwierigkeiten oder Konflikten aufweisen, widersetzen sich Patienten gewöhnlich dem Versuch, die Möglichkeit einer psychischen Ursache zu diskutieren; sogar bei offensichtlichen Depressions- und Angstsymptomen ist das zu erreichende Verständnis für psychische Verursachung der Symptome häufig für Patienten und Arzt enttäuschend.
Welche Differenzierung der psychogenen somatoformen Störungen macht die ICD-10?
  • SomatisierungsstörungSomatisierungsstörung:FormenSomatisierungsstörung (F 45.0): multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome, die meist bereits seit einigen Jahren bestanden haben, lange und komplizierte Anamnese mit vielen negativen Untersuchungen und ergebnislosen Operationen, der Verlauf ist chronisch. Nach DSM-IV muss das erste Auftreten der Symptome vor dem 30. Lebensjahr liegen, die Beschwerden müssen mindestens zwei Jahre vor Diagnosestellung bestanden haben. Die Prävalenz dieser ausgeprägtesten Form einer somatoformen Störung beträgt in der Hausarztpraxis weniger als 1 % aller Patienten.

  • Hypochondrische Hypochondrische StörungStörung (F 45.2): Hypochonder sind überzeugt, eine oder mehrere bestimmte Krankheiten zu haben. Patienten mit somatoformen Störungen hingegen nennen Symptome ohne Krankheiten.

  • Somatoforme autonome Funktionsstörung (F 45.3, s. o.): Bei dieser Störung wird weiter nach Organsystemen differenziert. Beispiele sind Herzneurose, Colon irritabile, psychogene Diarrhö. Diese Erkrankungen können auch unter der Psychosomatik des jeweiligen Organs verschlüsselt werden.

  • Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F 45.4, s. o.): Schmerzstörung:somatoformeandauernder schwerer und quälender Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Die Schmerzen sollen seit mindestens sechs Monate bestehen.

  • Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F 45.41): Schmerzstörung:chronische mit somatischen und psychischen FaktorenIm Vordergrund stehen seit mindestens sechs Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren Körperregionen durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht als Ursache. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Bereichen. Er wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der Simulation). Schmerzstörungen im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sind hier nicht gemeint.

  • NeurasthenieNeurasthenie (F 48.0) („Nervenschwäche“): Es wird geklagt über vermehrte Müdigkeit, abnehmende Arbeitsleistung, unangenehmes Eindringen ablenkender Assoziationen oder Erinnerungen, Schwindelgefühle, Spannungskopfschmerz, Gefühl einer allgemeinen Unsicherheit. Es besteht Sorge über abnehmendes geistiges oder körperliches Wohlbefinden: Reizbarkeit, Freudlosigkeit, Schlafstörungen oder Hypersomnie.

  • Psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten (F 54): Diese Kategorie soll verwendet werden, um psychische oder Verhaltenseinflüsse zu erfassen, die wahrscheinlich eine wesentliche Rolle in der Manifestation körperlicher Krankheiten spielen, die in anderen Kapiteln der ICD-10 klassifiziert werden. Die Störungen sind meist lang anhaltend (Sorgen, emotionale Konflikte, Erwartungsangst), rechtfertigen aber nicht die Zuordnung zu einer anderen Kategorie des ICD-10 F. Die Kategorie F 54 hat eine große Bedeutung bei der gutachterlichen Beurteilung von körperlichen Erkrankungen. Besonders wenn deswegen eine Psychotherapie begonnen wird, führt sie zur Höherbewertung des körperlich verursachten Leidens.

  • In der anstehenden Revision des in der deutschen Hausarztpraxis gebräuchlichen Diagnose-Systems ICD 10 zum ICD-11 könnte die Bezeichnung „Somatisches Stresssyndrom“ eingeführt werden. Der DSM-V (2015) bezeichnet die Erkrankung neuerdings als „Somatische Belastungsstörung“Belastungsstörung:somatische.

Wie behandelt der Allgemeinarzt Patienten mit somatoformen Störungen, wenn eine Psychotherapie – wie es häufig geschieht – vom Patienten abgelehnt wird?
Die Aufgabe des Allgemeinarztes, der eventuell die Zusatzbezeichnung „Psychosomatische Grundversorgung“ besitzt, ist es, die Klage entgegenzunehmen und die Erkrankung ernst zu nehmen. Eine hohe Chronifizierungstendenz, langfristige Arbeitslosigkeit und Berentung sind gesicherte sozialmedizinische Folgen der Erkrankung.
Nach Beiziehung aller bereits erhobenen Befunde in Krankenhäusern, bei Fachärzten und vorbehandelnden Ärzten wird die Diagnostik angemessen komplettiert. Den Patienten wird das Krankheitsbild „somatoforme Störung“ erläutert und klargemacht, dass es sich aller Wahrscheinlichkeit nach nicht um eine körperliche Störung handelt, dass aber trotzdem eine schwere Erkrankung vorliegt. Diese Ursachenüberzeugung muss im gesamten Praxisteam durchgehend vertreten werden.
Dem Patienten wird angekündigt, dass – nachdem ihm alle Befunde noch einmal erläutert wurden – von nun an keine apparative oder laborchemische Untersuchung mehr vorgenommen wird, wenn der Arzt nicht überzeugt ist, dass es sich um eine neu aufgetretene Symptomatik handelt, die der diagnostischen Abklärung bedarf.
Trotzdem erhält der Patient regelmäßige Termine in der allgemeinen Sprechstunde mit vorher festgelegter Dauer. An diesen Terminen werden die Klagen des Patienten angehört, und es findet eine körperliche Untersuchung dort statt, wo die Beschwerden angegeben werden. Nach der körperlichen Untersuchung wird dem Patienten als Ergebnis der Untersuchung versichert, dass keine körperliche Störung vorliegt und keine Zusatzuntersuchung (keine Blutabnahme, kein Röntgen, keine Überweisung zum Facharzt) notwendig ist. Auf den vorher möglichst zu schließenden „Behandlungsvertrag“ wird verwiesen.
Ziel ist es, die zugrunde liegende Beunruhigung (Arousal) des Patienten durch ärztliche Zuwendung und Vertrauen zumindest bis zum nächsten Vorstellungstermin zu mindern.
Notfalltermine sollten vermieden oder zeitlich ultrakurz gestaltet werden. Sollte der Patient zu viele Notfalltermine in Anspruch nehmen, sollte die Bestellfrequenz erhöht werden. Das von Ärzten bei diesen Patienten manchmal gefürchtete, manchmal sogar gewünschte „Doktor-Hopping“ findet nur bei einem geringen Teil der Patienten statt. Die haltgebende Beziehung und Entängstigung trotz geäußerter Unzufriedenheit mit dem Behandlungssetting reicht oft aus (s. auch AWMF-Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden, Umgang mit Patienten“).
Was bedeutet eine verfrühte Überweisung zum Psychotherapeuten bei diesen Patienten?
Eine vorzeitige Überweisung Psychotherapie:Störung, somatoformesolcher Patienten zum Psychologen oder zum ärztlichen Psychotherapeuten scheitert oft. Erst wenn die somatischen Ursachenüberzeugungen und der falsche Gesundheitsbegriff („wenn ich meinen Körper spüre, bin ich krank“) verändert sind, was 1–2 Jahre der Betreuung beim Hausarzt bedeuten kann, ist dem Patienten eine psychotherapeutische Vorgehensweise vorzuschlagen. Einigen Patienten fällt es leichter zu ärztlichen Psychotherapeuten überwiesen zu werden, da sie sich dort ein besseres Verständnis erhoffen. Der Psychotherapeut muss bereit und in der Lage sein, ausführlich über körperliche Beschwerden und ihre meist somatisch vermutete Ursache in der Psychotherapie zu sprechen. Parallel sollte die Behandlungsfrequenz beim Allgemeinarzt aufrechterhalten bleiben.
Nach welcher Zeit sehen die AWMF-Leitlinien bei Fortbestehen somatoformer Störungen die Indikation zur stationären Krankenhausbehandlung in einer psychosomatischen Klinik vor?
Somatisierungsstörung:Therapie, stationäreLeitlinien:Störung, somatoformeWenn die Beschwerden nach 6 Monaten immer noch sistieren oder sich weiter verschlimmern, bei drohender Chronifizierung oder Durchführung von unsinnigen Behandlungen oder Operationen ist eine stationäre Behandlung in einem Krankenhaus für psychotherapeutische Medizin oder Psychosomatik indiziert. Eine Überprüfung des Befunds alle 3 Monate wird angeraten. In der Leitlinie finden sich detaillierte Vorgehensweisen für Hausärzte.
Die Patienten sind meist schwer zu einer stationären psychosomatischen Behandlung zu motivieren, dies kann den Patienten durch eine 14-tägige Probebehandlung, Kontakt mit Patienten mit ähnlichen Störungen und körperorientierte Psychotherapie erleichtert werden.
Was ist ein Behandlungsziel des Allgemeinarztes bei somatoformen Störungen?
Neben dem Sistieren bzw. der Abschwächung der Symptome ist die Aktivierung der Patienten ein vordringliches Behandlungsziel. Dazu gehören körperliche Bewegung, z. B. durch das Anschaffen eines Hundes, die Wiederaufnahme eines Tanzkurses oder Fahrradfahren trotz Schmerzen sowie der Besuch von Veranstaltungen oder privaten Einladungen trotz bestehender Beschwerden. Solche Leistungen müssen dem Patienten gegenüber als großer Erfolg gewürdigt werden. Symptome und Schmerzen haben ihren Hinweischarakter verloren: Entgegen dem Gefühl der Beschwerlichkeit, der Schmerzverschlimmerung oder der Bedrohung durch die gewählten Aktivitäten folgt der Patient den Anregungen des Arztes.
Welche Erkrankungen treten häufig zusammen mit somatoformen Störungen auf?
Häufigste Zusatzerkrankungen bei der somatoformen Störung sind Ängste und Depressionen. Der Philosophie der ICD folgend, sollten sie als Zweitdiagnose klassifiziert werden. Eine medikamentöse Therapie mit Antidepressiva zur Schlafregulierung, zur Behandlung der Antriebsstörung und manchmal auch zur Klärung der Diagnose ist indiziert. Es gibt Hinweise, dass somatoforme Störungen auch ohne Vorliegen einer manifesten Angst oder Depression erfolgreich mit SSRI zusätzlich zur Psychotherapie behandelt werden können.
Welche im Arztverhalten zu suchenden Ursachen somatoformer Störungen gibt es?
Bei Beginn einer somatoformen Störung hat der Patient meist eine psychogen-somatisch gemischte Ursachenüberzeugung. Er passt sich dann durch das Arztverhalten der These an, dass zunächst die somatische Ursache von Beschwerden abgeklärt werden muss und dann eine psychische Ursache in Erwägung gezogen werden sollte. Hier hat sich der Begriff der Simultandiagnostik für das gleichzeitige Abklären somatischer und psychischer Ursachen bewährt. Gerade bei der Somatisierungsstörung ist bei jüngeren Patienten die psychische Genese der Beschwerden die wahrscheinlichste. Dies sollte in der Arzt-Patient-Kommunikation bei noch ungeklärter Ursache von vorneherein als Möglichkeit angenommen werden. Mögliche Ursachen und Auslösesituationen sollten mit den Patienten früh im Behandlungsprozess erörtert werden. Symptom-tagebücher (nicht nur bei Schmerz) helfen den Patienten, Auslöser selbst aktiv zu identifizieren.
Wie unterscheiden sich hypochondrische Störungen und somatoforme Störungen?
Der hypochondrische Patient sagt dem Arzt die Krankheit. Der somatoforme Patient schildert Symptome. Hintergrund beider Erkrankungen ist das somatisch ausgestaltete Arousal, d. h. die ängstliche Besorgtheit und Erregung in Bezug auf den Körper, die der Patient somatisiert.

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AWMF-S3-Leitlinie „Nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Körperbeschwerden, Umgang mit Patienten“ www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-001.html 2012

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W. Wöller J. Kruse Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie 2005 Basisbuch und Praxisleitfaden Stuttgart: Schattauer

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