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B978-3-437-23325-8.00005-1

10.1016/B978-3-437-23325-8.00005-1

978-3-437-23325-8

Regelbedarfe seit dem 1. Januar 2012.

Tab. 5.1
Leistungsberechtigte Personen in einer Bedarfsgemeinschaft Regelbedarf ab 1.1.2015
erwachsene alleinstehende Person 399 Euro
erwachsene alleinerziehende Person 399 Euro
erwachsene Person mit minderjährigem Partner 399 Euro
junge Erwachsene, die noch keine 25 Jahre alt sind und bei ihren Eltern wohnen, oder Personen zwischen 15 und unter 25 Jahren, die ohne Leistungszusicherung des kommunalen Trägers umgezogen sind 320 Euro
erwachsene Partner einer Ehe, Lebenspartnerschaft, eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, jeweils 360 Euro
Kind, das jünger als 6 Jahre alt ist 234 Euro
Kind im Alter zwischen 6 und 13 Jahren 267 Euro
Kind bzw. Jugendlicher im Alter zwischen 14 und 17 Jahren 302 Euro

Höhe der Beitragssätze der Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung im Jahr Rentenversicherung:BeitragssatzPflegeversicherung:BeitragssatzPflegeversicherung:BeitragssatzArbeitslosenversicherung:Beitragssatz2015

Tab. 5.2
Versicherung Beitragssatz
Rentenversicherung 18,7 %
Arbeitslosenversicherung 3,0 %
Pflegeversicherung 2,35 % für kinderlose Arbeitnehmer zwischen 23 und 65 Jahren
Krankenversicherung 14,6 %

Leistungsinhalte der privaten Krankenversicherung (PKV) im Vergleich zur gesetzlichen (GKV) (Quelle: veränderte Darstellung aus www.krankenversicherung.net/gesetzliche-private-krankenversicherung/)

Tab. 5.3
GKV PKV
gesetzlich festgeschriebener, für alle Mitglieder einheitlicher und umfassender Versicherungsschutz Versicherungsumfang ergibt sich aus dem gewählten Tarif, z. B. Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus.
Sachleistungsprinzip: keine Vorfinanzierung von Arzt- und Krankenhausrechnungen, direkte Abrechnung zwischen Leistungserbringern und Krankenkasse Kostenerstattungsprinzip: Die Versicherten sind zahlungspflichtige Vertragspartner der Leistungserbringer, z. B. der Ärzte. Die Versicherung erstattet die vertraglich vereinbarten Aufwendungen.
Keine Überprüfung der Krankengeschichte bei Versicherungsbeginn, auch bestehende Vorerkrankungen sind ausnahmslos ohne Beitragszuschläge versichert. Überprüfung des Gesundheitszustands vor Versicherungsbeginn; bei relevanten Vorerkrankungen sind Leistungsausschlüsse, Risikozuschläge oder Ablehnung des Versicherten möglich.
Einkommensabhängige Beiträge: Nach dem Solidarprinzip zahlen alle Mitglieder unterschiedlich hohe Beiträge, entsprechend ihrem Einkommen, an die Krankenkasse. Risikoabhängige Beiträge: Versicherte zahlen Beiträge entsprechend ihres Alters, ihres Geschlechts, ihres Gesundheitszustands bei Versicherungsbeginn und in Abhängigkeit vom gewählten Tarif.
Es besteht eine kostenfreie Mitversicherung der nicht erwerbstätigen Ehepartner und Kinder bis zu gewissen Einkommensgrenzen. Für jedes Familienmitglied muss eine eigene Versicherung mit eigener Prämie abgeschlossen werden. Auch bei Familienangehörigen werden risikoabhängige Prämien verlangt.
Kassenwechsel sind innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung in jedem Alter ohne Nachteile unter gewissen Bedingungen möglich. Ein Wechsel in die gesetzliche Krankenkasse ist nur bei Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze und nur bis zum 55. Lebensjahr oder wegen einer Behinderung möglich.

Zuzahlungen 2015 in der gesetzlichen Krankenversicherung

Tab. 5.4
Krankenkassenleistung Zuzahlung ab 1.1.2004 Kinder bis 18 Jahre frei? Befreiung nach Erreichen der Belastungsgrenze?
Arzneimittel1 10 % pro Medikament, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro ja ja
Verbandsmittel 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro, nicht mehr als die Kosten des Verbandsmittels ja ja
Fahrkosten 10 % der Fahrkosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro, nicht mehr als die Kosten der Fahrt nein ja
häusliche Krankenpflege 10 % der Kosten pro Tag, maximal 28 Tage/Jahr, plus 10 Euro pro Verordnung ja ja
Heilmittel (Massagen, Krankengymnastik, Bäder) 10 % der Kosten plus 10 Euro pro Verordnung ja ja
Hilfsmittel (Einlagen, Bandagen, Strümpfe) 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro ja ja
Krankenhausbehandlung 10 Euro je Tag, maximal 28 Tage pro Jahr ja ja
stationäre und ambulante Reha-Maßnahmen 10 Euro pro Tag ja ja
Anschlussheilbehandlung 10 Euro pro Tag, maximal 28 Tage pro Jahr ja ja
Soziotherapie 10 % der Kosten, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro ja ja
künstliche Befruchtung 50 % der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten (Eigenbeteiligung, gilt nicht als Zuzahlung) entfällt nein
kieferorthopädische Behandlung 20 % der Kosten 20 % der Kosten, für jedes weitere Kind bei gleichzeitiger Behandlung 10 %. Die Zuzahlung wird am Ende der erfolgreichen Behandlung erstattet. nein

1

Nicht erstattet werden generell alle nicht verschreibungspflichtigen Medikamente, ferner sog. Bagatellarzneimittel (§ 34 Abs. 1 SGB V), z. B. Mittel gegen Erkältungskrankheiten, grippale Infekte, Schnupfen und Schmerzen, Husten lösende Mittel, Mund- und Rachentherapeutika (ausgenommen bei Pilzinfektionen), Abführmittel (mit Ausnahmen), Mittel gegen Reisekrankheit, Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (§ 34 Abs. 1 SGB V): zur Behandlung der erektilen Dysfunktion, zur Anreizung und Steigerung der sexuellen Potenz, zur Raucherentwöhnung, zur Abmagerung oder zur Zügelung des Appetits, zur Regulierung des Körpergewichts, zur Verbesserung des Haarwuchses. Außerdem unwirtschaftliche Arzneimittel (§ 34 Abs. 3 SGB V) mit geringem oder umstrittenem therapeutischem Nutzen.

Sozialgesetzliche Bestimmungen

K. Saamer

  • 5.1

    Grundzüge des Sozialrechts122

    • 5.1.1

      Gesetzliche Sozialversicherungen122

    • 5.1.2

      Mutterschutzgesetz124

    • 5.1.3

      Jugendarbeitsschutz125

  • 5.2

    Formen und Aufgaben gesetzlicher Krankenkassen126

  • 5.3

    Grundzüge der gesetzlichen Krankenversicherung127

  • 5.4

    Leistungen der Sozialämter und Gesundheitsämter132

Grundzüge des Sozialrechts

Gesetzliche Sozialversicherungen

Neben der gesetzlichen Krankenversicherung gibt es in Deutschland weitere Sozialversicherungen. Nennen Sie Beispiele und deren jeweilige Hauptaufgaben.
  • SozialrechtSGB Vgesetzliche Pflegeversicherung:gesetzlichePflegeversicherung: Die gesetzliche Pflegeversicherung erbringt Leistungen bei häuslicher Pflege, gewährt Pflegegeld, übernimmt die Kosten für Pflegehilfsmittel und Kurzzeitpflege sowie die vollstationäre Pflege in der hierfür vorgesehenen Leistungshöhe (Kap. 6).

  • gesetzliche Unfallversicherung, gesetzlicheUnfallversicherung: Die gesetzliche Unfallversicherung erbringt Leistungen zur Heilbehandlung von Wege- und Arbeitsunfällen sowie Berufskrankheiten, Leistungen zur Erleichterung von Verletzungsfolgen und zur Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit, zur Berufsförderung und Verhütung von Arbeitsunfällen. Darüber hinaus werden auch Renten wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit gezahlt.

Alle Arbeitgeber sind gesetzlich zum Abschluss einer berufsgenossenschaftlichen Unfallversicherung für ihre Arbeiter und Angestellten verpflichtet. Zuständig hierfür sind die gewerblichen und landwirtschaftlichen Berufsgenossenschaften, die Gemeindeunfallversicherungsverbände, die Feuerwehr-Unfallkassen, die Eisenbahn-Unfallkasse, die Unfallkasse Post und Telekom, die Unfallkassen der Länder und Gemeinden, die gemeinsamen Unfallkassen für den Landes- und kommunalen Bereich sowie der Ausführungsbehörden des Bundes.

  • gesetzliche Rentenversicherung:gesetzlicheRentenversicherung: Die gesetzliche Rentenversicherung ist in erster Linie für die Zahlung der Altersrenten und Hinterbliebenenrenten zuständig, weitere Leistungen (nicht abschließend) sind die

    • Durchführung von ambulanten und stationären Reha-Maßnahmen zur Erhaltung, Besserung und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit (Kap. 7),

    • Auszahlung von Erwerbsminderungsrenten,

    • Berufsförderung.

Damit die gesetzliche Rentenversicherung Leistungen auszahlt, muss der Arbeitnehmer zunächst sog. Leistungsansprüche erwerben. Diese richten sich nach Dauer und Höhe der Rentenbeiträge.

Die gesetzlichen Rentenversicherungsträger auf Grundlage des Sozialgesetzbuchs VI firmieren unter dem gemeinsamen Namen Deutsche Rentenversicherung.

Von den (gesetzlichen) Rentenversicherungsträgern sind die privaten Rentenversicherer zu unterscheiden, welche die Leistungen aufgrund privater Versicherungsverträge erbringen, außerdem die Versorgungswerke im Rahmen der berufsständischen Versorgung, die für Angehörige kammerfähiger freier Berufe aufgrund einer gesetzlichen Pflichtmitgliedschaft Altersversorgung gewähren (Ärztliche Versorgungswerke).

  • gesetzliche Arbeitslosenversicherung:gesetzlicheArbeitslosenversicherung: Wer arbeitslos wird, hat im Allgemeinen Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Arbeitslosenversicherung, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind. Hierzu meldet sich der Arbeitslose bei der Agentur für Arbeit arbeitslos und stellt einen Antrag auf ArbeitslosengeldArbeitslosengeld (ALG I; weitere Informationen unter www.arbeitsagentur.de). Die Leistungsdauer ist nach Lebensalter und Dauer der versicherungspflichtigen Beschäftigung gestaffelt (12–48 Monate). Das ALG I beträgt für Arbeitslose mit mindestens einem Kind 67 % des zuletzt bezogenen pauschaliert ermittelten Nettoarbeitsentgelts, für die übrigen Arbeitslosen 60 % (Stand 09/2015).

  • Bedürftige Arbeitslose, deren Anspruch auf ALG I ausgelaufen ist oder zur Deckung des Lebensunterhalts nicht ausreicht oder die von vorneherein keinen Anspruch auf ALG I haben, erhalten vom Jobcenter ein sog. Arbeitslosengeld II (ALG II), umgangssprachlich Hartz IV genannt. (Das Jobcenter ist meist eine gemeinsame Behörde der Arbeitsagentur mit den Kommunen und Landkreisen.) Die Leistungshöhe (Regelbedarf) des ALG II ist unabhängig vom früheren Einkommen pauschaliert (Tab. 5.1). Die Kommunen und Landkreise gewähren zusätzlich Mietzahlungen für eine angemessene Wohnung inkl. Heizung und Mehrbedarfs- und Einmalzahlungen, u. a. bei Schwangerschaft und Geburt, für Wohnungseinrichtungen und bei Behinderung. Um ALG II zu erhalten, muss man erwerbsfähig sein und in regelmäßigem Vermittlungskontakt mit der Arbeitsagentur stehen (Mottowerbung der Arbeitsagentur: „Fordern und Fördern“).

  • Nichterwerbsfähige erhalten SozialgeldSozialgeld (früher Sozialhilfe) in gleicher Höhe wie das ALG II. Nichterwerbsfähig ist jemand, der wegen Krankheit oder Behinderung auf absehbare Zeit keine drei Stunden am Tag arbeiten kann. ALG II wird auch im Krankheitsfall (unter Vorlage einer AU-Bescheinigung) gezahlt, solange man erwerbsfähig ist (Kap. 6.5).

  • Dauerhafte Erwerbsunfähigkeit begründet eine ErwerbsunfähigkeitsrenteErwerbsunfähigkeitsrente, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen (weitere Informationen: www.stmas.bayern.de/fibel).

Was ist eine Bedarfsgemeinschaft?
BedarfsgemeinschaftEs handelt sich nach SGB II §7 Abs. 3 um eine „Verantwortungs- und Einstehensgemeinschaft“ der in einer Wohnung gemeinsam lebenden erwerbsfähigen Personen und Kinder bis zum 25. Lebensjahr. Ein verwandtschaftliches oder Eheverhältnis ist dabei nicht erforderlich.
Welche Arbeitnehmer sind verpflichtend sozialversichert?
Die VersicherungspflichtVersicherungspflicht im Sinne der deutschen Sozialversicherung bezeichnet den im Sozialgesetzbuch (SGB) vorgesehenen grundsätzlichen Versicherungszwang und das Zustandekommen der Versicherung kraft Gesetz. Entsprechende Regelungen gibt es für alle Zweige der Sozialversicherung: Unfall-, Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung. Ein Antrag, ein Versicherungsvertrag oder eine besondere Entscheidung des zuständigen Versicherungsträgers ist für die gesetzlichen Sozialversicherungen nicht erforderlich – abweichend von privaten Versicherungen. Unabhängig von einer Anmeldung (z. B. durch den Arbeitgeber) oder von der Beitragszahlung treten sie um 0:00 Uhr des Tages in Kraft, an dem die Voraussetzungen erfüllt werden.
Zu den versicherungspflichtigen Personen zählen grundsätzlich: alle beschäftigten Arbeitnehmer (Befreiung möglich), Auszubildenden, Praktikanten, Rentner, Studenten (Befreiung möglich), selbstständige Landwirte, Handwerker (Befreiung möglich) sowie die meisten beschäftigten/erwerbstätigen behinderten Menschen, die Bezieher von Arbeitslosengeld I oder II, Übergangsgeld oder bestimmter anderer Entgeltersatzleistungen und Personen, die zuletzt bzw. irgendwann gesetzlich krankenversichert waren und nicht privat versichert sind (z. B. Rückkehrer aus dem Ausland).
Der Kreis der pflichtversicherten Personen in der gesetzlichen Unfallversicherung, gesetzlicheUnfallversicherung ist wesentlich weiter gefasst: Kinder während des Besuchs von Kindergärten, Schüler während des Besuchs von allgemeinbildenden Schulen, Studierende während des Besuchs von Hochschulen, Pflegepersonen, Gefangene, Rehabilitanden, Ehrenbeamte und ehrenamtliche Richter, Blutspender, Organ- und Gewebespender, Zeugen, Personen, die von einer Körperschaft, Anstalt oder Stiftung des öffentlichen Rechts zur Unterstützung einer Diensthandlung herangezogen werden (ausgenommen im Wehr- oder Zivildienst), einige Selbstständige (z. B. im Hausgewerbe, in der Pflege, Küstenfischer), Personen, die eine Person, die einer Straftat verdächtig ist, verfolgen oder festnehmen oder Nothilfe leisten, Deutsche, die im Ausland bei einer amtlichen Vertretung des Bundes oder der Länder oder bei deren Leitern, deutschen Mitgliedern oder Bediensteten beschäftigt sind, Entwicklungshelfer oder Personen, die sich hierauf vorbereiten oder im entwicklungspolitischen Dienst „weltwärts“ mitwirken, Personen, die Tätigkeiten bei zwischen- oder überstaatlichen Organisationen ausüben und deren Beschäftigungsverhältnis im öffentlichen Dienst während dieser Zeit ruht, Lehrer im Auslandsschuldienst.
Wer fällt nicht unter die Versicherungspflicht?
Die Ausnahmen von der Versicherungspflicht sind im jeweiligen Sozialgesetzbuch im Anschluss an die Regelungen zur Versicherungspflicht ausdrücklich geregelt (darüber hinaus gibt es keine Ausnahmen von der Versicherungspflicht, wenn man dem Grund nach zum versicherungspflichtigen Personenkreis zählt).
  • Versicherungsfreiheit besteht jedoch für: hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige (Unternehmer, Freiberufler, z. B. Ärzte, Rechtsanwälte, Künstler) sowie Beamte, Richter; Soldaten (freie Heilfürsorge), Lehrer an Privatschulen, geringfügig Beschäftigte („Minijob“). Landwirte sind sozialversicherungspflichtig.

  • Von der Pflegeversicherung ist eine Befreiung nicht möglich und eine Versicherungsfreiheit nicht vorgesehen. Es gilt die Regel, dass „Pflegeversicherung der Krankenversicherung folgt“: Jeder Krankenversicherte (egal ob privat oder gesetzlich) ist auch Pflichtversicherter in der Pflegeversicherung.

  • Seit 2009 besteht auch für Selbstständige und Freiberufler eine Krankenversicherungspflicht (nicht jedoch verpflichtend in der gesetzlichen Krankenversicherung!).

  • Die BeitragsbemessungsgrenzeBeitragsbemessungsgrenze ist der Betrag, bis zu dem in Deutschland Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung höchstens erhoben werden. Der Teil des Bruttoeinkommens, der die Beitragsbemessungsgrenze übersteigt, bleibt für die Beitragsbemessung außer Betracht.

  • Die Beitragsbemessungsgrenze ist nicht zu verwechseln mit der VersicherungspflichtgrenzeVersicherungspflichtgrenze, ab der seit 2003 die Versicherungspflicht zur gesetzlichen Krankenversicherung entfällt. Bis 2002 waren die Werte von Beitragsbemessungsgrenze und Versicherungspflichtgrenze gleich.

  • Die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung beträgt im Westen Deutschlands 6.050 Euro/Monat, im Osten 5.200 Euro/Monat (Stand 2015). Die Versicherungspflichtgrenze in der gesetzlichen Krankenkasse beträgt 4.575 Euro (Stand 2015).

Mutterschutzgesetz

Mutterschutzgesetz

Fallbericht

Eine 22-jährige Bäckereiverkäuferin kommt wegen Rückenschmerzen in Ihre Praxis. Sie berichtet, sie sei im 2. Monat schwanger. Aufgrund wiederholten Fehlens wegen Übelkeit und Erbrechen habe ihr Chef bereits mit Kündigung gedroht. Aus Angst habe sie ihm noch nicht von der Schwangerschaft berichtet.

Was raten Sie Ihrer Patientin?
Sie sollte umgehend den Bäcker von der Schwangerschaft in Kenntnis setzen, hierdurch erhält sie u. a. einen besonderen Kündigungsschutz.
Nennen Sie wesentliche Inhalte des Mutterschutzgesetzes.
  • Das Mutterschutzgesetz schützt die werdende Mutter vor und nach der Entbindung grundsätzlich vor Kündigung und in den meisten Fällen auch vor Minderung des Einkommens während der Mutterschutzfrist.

  • Die Krankenkasse zahlt Mutterschaftsgeld.

  • Das Gesetz schützt darüber hinaus die Gesundheit der werdenden Mutter und des Kindes vor Gefahren am Arbeitsplatz.

  • Die sogenannte Elternzeit erhält die Arbeitsplatzansprüche der Mutter oder des Vaters bis zu drei Jahre.

Wann beginnt die Mutterschutzfrist, wie lange dauert sie an?
Die Mutterschutzfrist, üblicherweise als „Mutterschutz“ bezeichnet, beginnt grundsätzlich sechs Wochen vor dem errechneten Geburtstermin und endet regulär acht Wochen nach der Geburt. Bei vorzeitiger Entbindung verlängert sich der Mutterschutz um die Zeit bis zum errechneten Termin.

Jugendarbeitsschutz

Nennen Sie wesentliche Inhalte des Jugendarbeitsschutzgesetzes.
Jugendarbeitsschutz-UntersuchungJugendliche (15–18 Jahre alt) dürfen nicht länger als acht Stunden täglich und nicht mehr als 40 Stunden wöchentlich beschäftigt werden. Sie haben gesicherte Ansprüche auf Pausen und Urlaub. Jugendliche dürfen prinzipiell nur in der Zeit von 6–20 Uhr beschäftigt werden. Ausnahmen sind möglich (z. B. in Bäckereibetrieben).
Wer hat wann Anspruch auf eine Jugendarbeitsschutz-Untersuchung?
Bei Abschluss eines Ausbildungsvertrags haben Jugendliche unter 18 Jahren Anspruch auf eine ärztliche Untersuchung, die unter besonderer Berücksichtigung des gewählten Berufsziels durchgeführt wird. Der Arbeitgeber hat die Pflicht, eine solche Untersuchung zu veranlassen. Vor Ablauf des ersten Beschäftigungsjahrs muss sich der Arbeitgeber darum kümmern, dass der Jugendliche erneut untersucht wird, falls dieser dann noch keine 18 Jahre alt ist (erste Nachuntersuchung). Außerordentliche Nachuntersuchungen können nötig werden, wenn der Erstuntersucher diese wegen des Gesundheitszustands des Jugendlichen für nötig erachtet.
Was ist Ihre Aufgabe als Hausarzt?
Erheben einer ausführlichen Anamnese und eines Ganzkörperstatus. Außerdem führt man bei dem Jugendlichen einen Sehtest und einen Urinstreifentest durch. Bei den ärztlichen Untersuchungen werden Gesundheits- und Entwicklungsstand des Jugendlichen beurteilt. Bei der Nachuntersuchung muss außerdem die Auswirkung der Beschäftigung auf die Gesundheit des Jugendlichen beurteilt werden. Nach der Untersuchung erhält der untersuchte Jugendliche zwei Beurteilungen über seine berufliche Eignung – eine kurze für den zukünftigen Arbeitgeber und eine etwas ausführlichere für seine Erziehungsberechtigten, in der auch weitere gesundheitliche Hinweise vermerkt sein können.
Wer trägt die Kosten?
Die Kosten für die Jugendarbeitsschutzuntersuchung trägt die jeweilige Kommune.
Welches Formular muss der Jugendliche bei der Untersuchung vorlegen? Wo ist dieses erhältlich?
Die Berufsanfänger müssen zur Untersuchung einen Untersuchungsberechtigungsschein mitbringen. Dieser ist beim örtlichen Gesundheits- oder Gemeindeamt erhältlich.

Formen und Aufgaben gesetzlicher Krankenkassen

Neben den privaten Krankenkassen gibt es verschiedene gesetzliche Krankenkassenarten. Nennen Sie Beispiele. Wen versichern diese typischerweise?
Krankenkassen:ArtenIn der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)GKV (gesetzliche Krankenversicherung) gibt es sechs Kassenarten, nämlich:
  • AOK (Allgemeine Ortskrankenkassen; regional)

  • BKK (Betriebskrankenkassen; regional und bundesweit)

  • IKK (Innungskrankenkassen)

  • Ersatzkassen

  • LKK (Landwirtschaftliche Krankenkasse) und Seekrankenkasse

  • Knappschaft

Insgesamt handelt es sich um 123 Krankenkassen (Stand 07/2015), die bundesweit oder regional organisiert sind. In Deutschland sind insgesamt 87 % (Stand 2014) der Bevölkerung in den GKV versichert, typischerweise Arbeitnehmer und ihre Familien. Früher war der Zugang zu den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen streng geregelt (z. B. konnten nur Betriebsmitglieder in den Betriebskrankenkassen oder nur Angestellte in den Ersatzkassen versichert sein). Heute kann sich jeder die gesetzliche Krankenkasse frei wählen, sofern die Krankenkasse „geöffnet“ ist.

Alle gesetzlichen Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts und verwalten ihre Geschäfte nach Maßgabe des Sozialgesetzbuches (SGB V) selbst. Die Selbstverwaltung wird ausgeübt durch gewählte Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber, bei den Ersatzkassen nur durch Vertreter der Versicherten.

Wie hoch schätzen Sie die jährlichen Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV)? Wie hoch ist der Anteil am Bruttosozialprodukt?
Die gesamten GKV-Ausgaben betrugen 2014 ca. 205,54 Mrd. Euro. Dies entspricht einem Anteil von ca. 7,1 % am Bruttoinlandsprodukt (www.gbe-bund.de).

Fallbericht

Ein 17-jähiger Patient, der bisher über seinen Vater familienversichert war, fragt Sie, welche Krankenkasse er bei Beginn seiner Ausbildung wählen soll. Er möchte gerne erfahren, ob es Unterschiede zwischen den verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen gibt.

Welche Auskunft können Sie ihm geben? Was raten Sie ihm?
Die gesetzlichen Krankenkassen unterscheiden sich im Leistungsangebot meist nicht erheblich voneinander, da der Umfang der Leistungen größtenteils gesetzlich vorgeschrieben ist. Einzelne Krankenkassen bieten jedoch zusätzliche Leistungen an, z. B. Kurse, Schulungen, Gesundheitssport, Reiseimpfungen oder naturheilkundliche Leistungen. Der Beitragssatz wird gesetzlich festgelegt. Seit 1.1.2015 liegt dieser überall bei 14,6 %, kann aber von den GKV durch Zusatzbeiträge erhöht werden.
Neben den Leistungen und den Kosten ist auch die Präsenz der Krankenkasse am Wohnort und der Service (Berater, Kurse etc.) ein Entscheidungskriterium.
Welches sind die wichtigsten Aufgaben bzw. Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen?
Krankenkassen:LeistungenDie Krankenkassen übernehmen folgende Leistungen (Stand August 2015):
  • Leistungen bei Krankheit:

    • ärztliche und zahnärztliche Behandlung, psychotherapeutische Behandlung

    • Versorgung mit verschreibungspflichtigen Arznei-, Verbands-, Heil- und Hilfsmitteln

    • häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe

    • Krankenhausbehandlung

    • medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation

    • Betriebshilfe für Landwirte

    • Krankengeld

    • Palliativversorgung

  • bei Schwangerschaft und Mutterschaft:

    • ärztliche Betreuung

    • Hebammenhilfe (Geburtsvorbereitung, Geburt und Nachsorge für Mutter und Kind)

    • stationäre Entbindung

    • häusliche Pflege, Haushaltshilfe

    • Mutterschaftsgeld, Entbindungsgeld

  • Hilfe zur Familienplanung

  • Leistungen zur Förderung der Gesundheit, zur Verhütung und zur Früherkennung von Krankheiten

Grundzüge der gesetzlichen Krankenversicherung

Wie wird die Beitragshöhe in der gesetzlichen Krankenkasse ermittelt?
Krankenkassen:FinanzierungKrankenkassen:BeitragshöheBei Arbeitnehmern ist das Einkommen die Grundlage für die Beitragszahlung. Seit dem 1. Januar 2015 tragen die Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils 7,3 %. Die Krankenkassen können einkommensabhängige Zusatzbeiträge erheben, wenn die Kasse mit den aus dem Gesundheitsfond zugewiesenen Mitteln nicht auskommt.
Welcher Personenkreis stellt die Pflichtmitglieder in der gesetzlichen Krankenkasse? Wer ist von der Krankenversicherungspflicht befreit?
KrankenversicherungspflichtCa. 58 % der 70 Mio. gesetzlich Krankenversicherten sind Pflichtmitglieder. Zu ihnen gehören vorwiegend Arbeitnehmer mit einem Bruttoeinkommen von weniger als 54.900 Euro jährlich (Versicherungspflichtgrenze 2015). Von einer Krankenversicherungspflicht ist freigestellt, wer Einkünfte hat, die darüber liegen. Bei Selbstständigen, freiwillig Versicherten oder freiwillig versicherten Rentnern werden alle Arten von Einkünften berücksichtigt – also auch Kapitalerträge, jedoch ebenfalls nur bis zu dieser Grenze.
Vorgesehene Befreiung von der Krankenversicherungspflicht und freiwillige Versicherung in der GKV – gibt es das?
Versicherte, die bisher versicherungsfrei waren und nun versicherungspflichtig werden, können jedoch die Befreiung von der Versicherungspflicht beantragen. Typische Beispiele sind Studenten oder Arbeitnehmer, die kurzzeitig geringere Einkünfte haben. Während des Bezugs von Kranken- und Übergangsgeld (z. B. während einer Reha) oder von Mutterschafts- und Erziehungsgeld besteht eine gesetzliche Befreiung von der Versicherungspflicht. Andererseits können auch bisher versicherungspflichtige Mitglieder bei Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenkasse verbleiben. Als sog. freiwillige Mitglieder zahlen sie stets den höchsten Beitrag.
Was versteht man unter der Beitragsbemessungsgrenze?
BeitragsbemessungsgrenzeBeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden nur bis zu bestimmten Einkommensgrenzen erhoben, z. B. im Jahr 2015 bis zu einem Bruttogehalt von monatlich 4.125 Euro. Das darüber liegende Einkommen ist beitragsfrei.
Für die Renten- und die Arbeitslosenversicherung beträgt die Beitragsbemessungsgrenze im Jahr 2015 6.050 Euro/Monat (West) und 5.200 Euro/Monat (Ost), s. o. Sie wird jährlich an die allgemeine Entwicklung der Löhne und Gehälter angepasst.
Wer bestimmt die Höhe der Beitragssätze?
Die Beitragssätze zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung werden jeweils einheitlich für das gesamte Bundesgebiet durch den Gesetzgeber festgesetzt. Die Höhe der Beitragssätze im Jahr 2015 ist Tab. 5.2 zu entnehmen.
Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf dem sog. Solidarprinzip. Was ist damit gemeint?
SolidarprinzipAlle Arbeitnehmer sind Zwangsmitglieder in einer GKV, soweit ihr Einkommen die Versicherungspflichtgrenze nicht übersteigt. Unabhängig von der Summe der eingezahlten Beträge werden in Anspruch genommene Leistungen von den GKV erstattet. Somit leisten z. B. Gesunde Beiträge für Kranke, Junge für Alte, Nichtsportler für Sportverletzte, Männer für schwangere Frauen, Berufstätige für Arbeitsunfähige. Auch in der beitragsfreien Familienversicherung für nicht erwerbstätige Ehepartner und Kinder kommt das Solidarprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung zum Ausdruck. Die Beiträge werden durch Steuerzuschüsse aufgefüllt: Die Kassen erhalten Mittel aus dem Gesundheitsfond, um Leistungen zu bezahlen.
Was bedeutet der Risikostrukturausgleich (RSA) in der gesetzlichen Krankenversicherung?
RisikostrukturausgleichDer RSA ist ein Finanzausgleich für ungleiche Wettbewerbsbedingungen zwischen den gesetzlichen Krankenkassen. Durch den RSA werden die Krankenkassen hinsichtlich des Alters, Geschlechts, der Zahl der Versicherten und der Morbidität annähernd gleichgestellt, d. h. Krankenkassen mit Versicherten hoher Morbidität erhalten mehr Geld aus dem Gesundheitsfond.

Fallbericht

Ihre 26-jährige Patientin ist eine bereits erfolgreiche Architektin. Mittlerweile verdient sie über 6.000 Euro im Monat und fragt nach den Vorteilen der privaten Krankenversicherung. Sie interessiert sich insbesondere für die Leistungsunterschiede.

Welche Auskunft können Sie ihr geben? Was raten Sie ihr?
Die private Krankenversicherung, privateKrankenversicherung versichert in erster Linie Selbstständige und Beamte sowie Arbeitnehmer, deren Einkommen regelhaft oberhalb der Versicherungspflichtgrenze liegt. Die privaten Krankenversicherungs-Unternehmen (PKV) sind entweder Aktiengesellschaften oder sog. Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit. Ihren Versicherungsschutz erbringen sie auf der Grundlage von vertraglichen Leistungen, die mit den einzelnen Versicherten vereinbart werden. Somit muss sich die junge Frau entscheiden, ob sie das solidarisch finanzierte Versicherungssystem verlassen will und sich ihren Versicherungsschutz individuell (z. B. mit einem Selbstbehalt) zusammenstellen möchte. Als mögliche Entscheidungshilfe werden in Tab. 5.3 einige Leistungsinhalte gegenübergestellt. In der Politik wird immer wieder über die Weiterentwicklung des Krankenversicherungssystems diskutiert (z. B. Auflösung des „Zwei-Klassen-Systems“ PKV/GKV zugunsten einer einheitlichen Krankenversicherung). Einer neuen Untersuchung zufolge sind privat Krankenversicherte bzgl. einer Reihe von Leistungen schlechter gestellt als gesetzlich Versicherte (Untersuchung der Ersatzkassen 2012).

Fallbericht

Sie verordnen einer 27-jährigen, von ihrem Ehemann getrennt lebenden Mutter von zwei Kindern, eine N1-Packung eines Antibiotikums zur Behandlung der bei ihr diagnostizierten Sinusitis. Die Patientin ist noch als Familienmitglied über ihren Partner versichert.

Welchen Betrag muss die Patientin zuzahlen? Wieviel muss sie bezahlen, falls der Medikamentenpreis unterhalb der Zuzahlung liegt?
ZuzahlungenFünf Euro (10 % des Abgabepreises, mindestens fünf Euro, maximal zehn Euro). Falls der Preis unterhalb der Zuzahlung liegt, muss sie das Medikament selbst zahlen (Stand September 2015). Einige Medikamente können zuzahlungsfrei von der Apotheke abgegeben werden. Manchmal entfallen Zuzahlungen im Rahmen von Hausarztverträgen. Für Ärzte (und Patienten) ist die Zuzahlung oftmals nicht kalkulierbar (www.pkv-private-krankenversicherung.com/zusatz-gkv-infos/abgrenzung-zuzahlung-eigenanteil-wirtschaftliche-aufzahlung-gkv/).
Warum gibt es Medikamente, die von der Zuzahlungspflicht gänzlich befreit sind?
Derzeit stehen ca. 3.000 Präparate zur Verfügung, für die keine gesetzliche Zuzahlung geleistet werden muss. Möglich wurde das durch das seit Mai 2006 geltende Arzneimittelversorgung-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG). Es sieht vor, dass preisgünstige Arzneimittel unter bestimmten Voraussetzungen von der gesetzlichen Zuzahlung befreit sind (vgl. auch Rabattverträge).
Welche Personen sind von Zuzahlungen befreit?
Kinder unter 18 Jahren sind von allen Arzneimittel-Zuzahlungen befreit. Ferner sind Befreiungen nach dem Erreichen der Belastungsgrenze (2 % des jährlichen Bruttoeinkommens für Krankheitskosten) möglich. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt die Befreiung, wenn sie mehr als 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen für Arzneimittel ausgeben müssen (Stand 2012; www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Zuzahlungsbefreiung-Krankenversicherung-675.html).
Wer gilt als „schwerwiegend chronisch krank“?
Als „schwerwiegend chronisch krank“ gilt, wer sich wenigstens ein Jahr lang wegen derselben Krankheit mindestens einmal pro Quartal in ärztlicher Behandlung befindet oder pflegebedürftig mit Pflegestufe 2 oder 3 ist oder eine Minderung der Erwerbstätigkeit (MdE) von mindestens 60 % (Schwerbehinderung) hat. Außerdem ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Hilfs- und Heilmitteln) erforderlich, ohne die aufgrund der chronischen Krankheit nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität zu erwarten ist.
Zu welchen anderen Leistungen der GKV müssen Patienten Zuzahlungen leisten?
Zuzahlungen gelten für Arzneimittel, Verbandsmittel, Fahrkosten, Hilfsmittel, Heilmittel, Kuren und Krankenhausbehandlungen (Stand 09/2015). Die Praxisgebühr in Höhe von zehn Euro pro Quartal wurde nach zehn Jahren zum 1.1.2013 wieder abgeschafft.
Einen Überblick über Leistungen, für die Zuzahlungen erhoben werden, gibt Tab. 5.4.
Wie berechnet sich die Zuzahlungsgrenze für ALG-II-/Sozialhilfeempfänger? Welchen Betrag zahlt ein ALG-II-/Sozialhilfeempfänger etwa zu?
Berechnungsgrundlage für die Zuzahlungsgrenze bei ALG II-/Sozialhilfeempfängern ist der Regelsatz des Haushaltsvorstands (399 Euro). Demnach zahlt er – je nach Bundesland – im Jahr ca. 96 Euro zu, ein chronisch kranker Sozialhilfeempfänger ca. 48 Euro (Stand 2015; www.betanet.de/betanet/soziales_recht/Zuzahlungsbefreiung-Krankenversicherung-675.html).

Zuzahlungsbefreiung bei Erreichen der Belastungsgrenze (62 SGB V):

Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit geringem Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch kranken Patienten bei 1 % (weitere Informationen: www.betacare-infoservice.de).

Fallbericht

Eine 72-jährige, allein lebende Rentnerin bezieht eine Witwenrente von 1.050 Euro. Aufgrund ihrer chronischen Erkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus, Koxarthrose) erhält sie von Ihnen bei den 4- bis 6-wöchigen regelmäßigen Konsultationen drei verschiedene Medikamente (Metformin 2 × 1.000 mg, Metoprolol 2 × 50 mg, Novaminsulfon 1–3 × 500 mg tgl.). In der Apotheke muss sie bei jedem Rezept 15 Euro für die Medikamente bezahlen. Außerdem war sie Anfang dieses Jahres schon für 14 Tage im Krankenhaus und musste dort 140 Euro bezahlen.

Wann erhält die Rentnerin eine vollständige Befreiung von der Zuzahlung?
Sie wird auf Antrag mithilfe der sog. ärztlichen Bescheinigung zur Feststellung der Belastungsgrenze (Muster 55) als schwerwiegend chronisch Erkrankte bei ihrer Krankenkasse vollständig für den Rest des Jahres von der Zuzahlung befreit, sobald sie 126 Euro an Zuzahlungen erreicht hat (Stand 2015).
Bitte schätzen Sie, in welcher Höhe Medikamentenkosten durch Verordnungen niedergelassener Ärzte insgesamt jährlich in Deutschland veranlasst werden.
Im Jahr 2014 wurden 33,36 Mrd. Euro für Medikamente und 5,69 Mrd. Euro für Heilmittel ausgegeben, bei 193,63 Mrd. Euro (Stand 2014) GKV-Gesamtausgaben, davon 33,43 Mrd. Euro für ambulante ärzt-liche Behandlungen. Die GKV-Gesamtausgaben betrugen ca. 4,3 Mrd. Euro mehr als im Jahr 2010 (http://gkv-spitzenverband.de).
Aus Sicht der Bundesregierung hat das Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) 2006 den Ausgabenanstieg der letzten Jahre deutlich gebremst (www.gbe-bund.de). Nach Berechnungen der Bundesvereinigung Deutscher Apothekenverbände hat das AVWG die gesetzliche Krankenversicherung seit 2006 um rund 256 Mio. Euro entlastet.
Neben Medikamenten werden durch die Vertragsärzte auch Heilmittel verordnet. Schätzen Sie bitte, in welcher Höhe hier Ausgaben veranlasst werden.
Die Ausgaben der gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen sowie die Zuzahlungen der gesetzlich Versicherten für Heilmittel sind in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Im Jahr 2014 betrugen die Ausgaben der gesetzlichen Krankenkassen für Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Podologie bundesweit 5,7 Mrd. Euro. Medizinisch nicht begründete und überflüssige Heilmittelverordnungen sollen zukünftig vermieden werden. Hierzu wurde ein Heilmittel-Informations-System der gesetzlichen Krankenversicherung aufgebaut (www.gkv-his.de).

Leistungen der Sozialämter und Gesundheitsämter

Wer hat Anspruch auf Sozialhilfe?
SozialhilfeAnspruch auf Sozialhilfe hat, wer nicht in der Lage ist, aus eigenen Kräften seinen Lebensunterhalt zu bestreiten oder in besonderen Lebenslagen sich selbst zu helfen und auch von anderer Seite keine ausreichende Hilfe erhält. Er hat ein Recht auf persönliche und wirtschaftliche Hilfe, die ihm die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft und die Führung eines menschenwürdigen Lebens ermöglicht.
Was ist mit dem Ausdruck „Hilfe in besonderen Lebenslagen“ gemeint?
  • Hilfe zum Aufbau oder zur Sicherung der Lebensgrundlage

  • vorbeugende Gesundheitshilfe, Krankenhilfe, Hilfe zur Familienplanung und Hilfe für werdende Mütter und Wöchnerinnen

  • Eingliederungshilfe für Behinderte, insbesondere auch Hilfe zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft

  • Blindenhilfe

  • Hilfe zur Pflege und Hilfe zur Weiterführung des Haushalts

  • Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten

  • Beratung Behinderter oder ihrer Personensorgeberechtigten

  • Hilfe bei der Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung

Weitere Informationen: www.bmg.bund.de.
Welche Institutionen sind zuständig für die Gewährung der Sozialhilfe?
Zuständig sind die Sozialämter der Kreise und kreisfreien Städte, die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und für besondere Aufgaben die Gesundheitsämter; sie arbeiten mit den Trägern der freien Wohlfahrtspflege zusammen.

Gesundheitsausgaben in Deutschland absolut, als Anteil am BIP und je Einwohner

Tab. 5.5
SachverhaltJahr
199520002005200620072008200920102013
Gesundheitsausgaben in Mio. Euro186,9212,8240,3245,9254,2264,3278290,2314,9
Anteil am BIP in %10,110,410,810,610,510,711,711,311,2
Gesundheitsausgaben je Einwohner in Tsd. Euro2,32,62,933,13,23,43,63,9
Nennen Sie einige Träger der freien Wohlfahrtspflege.
Arbeiterwohlfahrt, Deutsches Rotes Kreuz, Diakonische Werke, Caritasverbände. Die genannten Träger sind im Dachverband Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband („Der Paritäter“) organisiert.
Nennen Sie Beispiele für die Aufgaben des öffentlichen Gesundheitswesens, d. h. der kommunalen Gesundheitsämter.
GesundheitsamtDas öffentliche Gesundheitswesen unterliegt der Gesetzgebung der Bundesländer und hat daher unterschiedliche Aufgaben, z. B.
  • psychiatrischer Kriseninterventionsdienst

  • schul- und schulzahnärztlicher Dienst

  • gesundheitsbezogene Betreuung von Migranten

  • Selbsthilfe zur Gesundheitsförderung

  • Beratung zu sexuell übertragbaren Erkrankungen

  • Drogenberatung

  • Infektionsüberwachung

  • Gesundheitsberichtserstattung

  • Durchführung der kommunalen Gesundheitskonferenzen

Literatur

Bundesverband

AOK Bundesverband www.aok.de

Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG)

Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG) www.bmg.bund.de/presse/pressemitteilungen/2006-02/arzneimittelversorgungs-wirtschaftlichkeitsgesetz-tritt-in-kraft.html

Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung

Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung Familie und Frauen. Sozialfibel www.stmas.bayern.de/fibel

Beta-Care (Wissenssystem für Krankheit und Soziales)

Beta-Care (Wissenssystem für Krankheit und Soziales) www.betacare-infoservice.de

Bundesagentur für Arbeit

Bundesagentur für Arbeit www.arbeitsagentur.de

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung

Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung www.bmgs.bund.de

Deutsche Rentenversicherung

Deutsche Rentenversicherung www.deutsche-rentenversicherung.de

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) www.gkv-spitzenverband.de

Heilmittel-Informations-System der Gesetzlichen Krankenversicherung

Heilmittel-Informations-System der Gesetzlichen Krankenversicherung www.gkv-his.de

Heilmittelkatalog, 2004

Heilmittelkatalog IntelliMed GmbH Verlag + Medien, Ludwigsburg www.heilmittelkatalog.de 2004

Bundesvereinigung

Kassenärztliche Bundesvereinigung www.kbv.de

Mutterschutzgesetz

Mutterschutzgesetz www.bmfsfj.de/RedaktionBMFSFJ/Broschuerenstelle/Pdf-Anlagen/Mutterschutzgesetz,property=pdf,bereich=bmfsfj,sprache=de,rwb=true.pdf

–,

REHADAT – Informationssystem zur beruflichen Rehabilitation www.rehadat.de

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