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B978-3-437-23325-8.00013-0

10.1016/B978-3-437-23325-8.00013-0

978-3-437-23325-8

Schilddrüsen-Sonogramm.

Knoten im Schilddrüsen-Sonogramm

Wagner-Armstrong-Klassifikation. Beispiele aus der Praxis: a Stadium 0A, b Stadium 1A, c Stadium 2B, d Stadium 3A, e Stadium 4D.

Wundbehandlung bei diabetischem Fuß

Wundkontrolle bei diabetischem Fuß

(nach Vanscheidt et al. 2005)

Diagnosestellung nach Blut-Glukosewerten, Glukosetoleranz-Test, oraler (oGTT)oralem Glukosetoleranz-Test (oGTT) und HbA1c-Bestimmung.

Tab. 13.1
Diagnose nach Glukosemessung/OGTT Glukosegehalt im venösen Plasma
mmol/l mg/dl
Normalwerte nüchtern < 6,1 < 100
oGTT nach 2 h < 7,8 < 140
abnorme Nüchternglukose nüchtern < 7,0 < 126
Glukosetoleranzstörung oGTT (75 g) nach 2 h < 11,1 < 200
Diabetes mellitus zweimalig nüchtern oder ≥ 7,0 ≥ 126
oGTT (75 g) nach 2 h oder ≥ 11,1 ≥ 200
2-mal bei Gelegenheit oder ≥ 11,1 ≥ 200
typische Symptome und nüchtern oder ≥ 7,0 ≥ 126
typische Symptome und gelegentlich ≥ 11,1 ≥ 200
Diagnose nach HbA1c-Bestimmung mmol/mol %
Diabetes mellitus ≥ 47,5 ≥ 6,5

Wagner-Armstrong-Klassifikation (Eckardt und Lobmann 2005)

Tab. 13.2
Score Einteilung nach Wagner
0 prä- oder postulzerative Läsion
1 oberflächliche Wunde
2 Wunde bis zur Ebene von Sehne oder Kapsel
3 Wunde bis zur Ebene von Knochen
4 Nekrose von Fußteilen
5 Nekrose des gesamten Fußes
Begleitbefunde nach Armstrong
A Infektion und Ischämie liegen nicht vor.
B Infektion liegt vor.
C Ischämie liegt vor.
D Infektion und Ischämie liegen vor.

Kardiovaskuläres Erkrankungsrisiko in 8 Jahren in Abhängigkeit von verschiedenen Risikofaktoren bei 35-jährigen Männern (Framingham-Studie)

Tab. 13.3
Glukoseintoleranz Systol. Blutdruck Raucher Linkshypertrophie im EKG Erkrankungsrisiko in %
bei 185 mg/dl Cholesterin i. S. bei 335 mg/dl Cholesterin i. S.
nein 105 mmHg nein nein 0,5 3,9
ja 195 mmHg nein nein 3,9 23,2
ja 195 mmHg ja nein 6,0 34,6
ja 195 mmHg ja ja 18,0 60,2

LDL und Triglyzeride im Serum und Lebensstil

Aus ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias (2011).

Tab. 13.4
Verminderung von LDL und Triglyzeriden Verminderung von Triglyzeriden Zunahme von HDL
Reduktion von gesättigten Fettsäuren +++ +++
Reduktion von Trans-Fettsäuren +++ +++ +++
Reduktion von Nahrungscholesterin ++ ++
„Functional Food“ mit Phytosterolen +++ +++
Gewichtabnahme bei Adipositas + +++ ++
verminderte Alkoholzufuhr +++
Reduktion von Zucker und Kohlenhydraten +++ +
körperliche Aktivität + ++ +++
Zufuhr von mehrfach ungesättigten Fettsäuren ++
Ersatz von Kohlenhydraten durch ungesättigte Fettsäuren ++
moderater Alkoholkonsum ++

Pluszeichen stehen für Effektstärke – dreifaches Plus bezeichnet den höchsten Effekt.

Stoffwechselerkrankungen

  • 13.1

    Schilddrüsenerkrankungen286

    • 13.1.1

      Nervosität, Beklemmungsgefühle, Globus nervosus286

    • 13.1.2

      Zunahme des Halsumfangs, Struma, Kropf288

    • 13.1.3

      Erhöhter TSH-Wert291

    • 13.1.4

      Diagnostik, Therapie und Epidemiologie von Schilddrüsenerkrankungen293

  • 13.2

    Diabetes mellitus296

    • 13.2.1

      Erscheinungsbild und Diagnose296

    • 13.2.2

      Folgen und Komplikationen297

    • 13.2.3

      Klassifikation des Diabetes mellitus299

    • 13.2.4

      Therapie des Diabetes mellitus301

    • 13.2.5

      Behandlung von Folge- und Begleiterkrankungen308

  • 13.3

    Fettstoffwechselstörungen315

    • 13.3.1

      Cholesterin und kardiale Risikoabschätzung315

    • 13.3.2

      Arteriosklerose und endotheliale Dysfunktion318

    • 13.3.3

      Übergewicht318

    • 13.3.4

      Interventionsmöglichkeiten319

Schilddrüsenerkrankungen

D. Jobst

J. Schübel

Nervosität, Beklemmungsgefühle, Globus nervosus

Fallbericht

NervositätGlobus nervosusBeklemmungsgefühleEine 48-jährige Patientin berichtet über Unruhegefühle, Schweißausbrüche und Schlafstörungen. Sie selbst vermutet ursächlich ein beginnendes Klimakterium und erwähnt die Symptomatik eher beiläufig. Die Menstruation sei jedoch regelmäßig und mit unveränderter Zyklusdauer. Auf Nachfrage erwähnt sie zusätzlich seit einigen Wochen gehäuft auftretende Herzunruhe.

Die klinische Untersuchung ergibt eine beidseits vergrößerte tastbare Schilddrüse, einen beschleunigten Ruhepuls von 112/min und einen erhöhten Blutdruck von RR 168/88 mmHg.

Welche Symptome/Krankheitszeichen würden Sie erfragen, um den Verdacht einer Schilddrüsen-Überfunktion zu erhärten?
Herzschlag in Ruhe zu schnell? Gefühl, ihr sei es immer zu warm? Mehrfach tägliche Stuhlgänge oder Durchfälle? Appetitzunahme? Gewichtsabnahme? Zittern der Hände? Verminderte körperliche Belastbarkeit? Haarausfall?
Welche Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung machen eine Hyperthyreose wahrscheinlich?
HyperthyreoseFeinschlägiger Tremor der Hände, Verbreiterung der reflexogenen Zonen und/oder verstärkte Muskeleigenreflexe, Muskelschwäche, trockene warme Hände, gehäufte Extrasystolen.
Welche weiteren Untersuchungen würden Sie in dieser Situation anstreben? Was kommt zuerst, was später?
Zuerst wird das basale TSH bestimmt und wenn möglich eine Sonografie durchgeführt:
  • Bei pathologisch erniedrigtem TSH und Darstellung eines echoarmen oder zystisch regressiven Knotens sollte eine weiterführende Differenzialdiagnostik durch einen endokrinologischen oder nuklearmedizinischen Spezialisten eingeleitet werden (Szintigrafie, Punktion).

  • Bei alleiniger Knotendarstellung ohne TSH-Veränderungen wird das weitere Vorgehen nach Größe des Knotens und ggf. vorliegenden Malignitätskriterien entschieden.

Sie finden bei der Patientin ein TSH von 0,15mU/l und zwei echoreiche, kastanien- bzw. kirschgroße Knoten in einer Schilddrüse von 28ml Volumen.

Wie interpretieren Sie diesen Befund? Was sind Ihre nächsten diagnostischen Schritte?
Es handelt sich um eine oligonodöse Struma mit supprimiertem TSH bei Symptomen einer Hyperthyreose.
Die nächsten Schritte sind: Vertiefung der Anamnese bzgl. Einnahme eines Schilddrüsenpräparats, Einnahme von Jodid, von Amiodaron, eines Appetitzüglers, weiblicher Hormone, weiterer Beschwerden, familiärer Disposition; Bestimmung von FT4 (ggf. FT3) zur Abgrenzung einer latenten von einer manifesten Hyperthyreose, Bestimmung der TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) und der Anti-TPO (Thyreo-Peroxidase-Antikörper), z. B. zur Abgrenzung einer Autoimmunthyreopathie. Erwägung einer Szintigrafie zur Frage einer fokalen Autonomie.
Was klärt eine Szintigrafie?
Szintigrafie:SchilddrüseSie klärt eine fokale oder disseminierte Autonomie, bildet speicherarme Areale ab und gibt die Gesamtaufnahme von Tc-99 an. Bei einer Gesamtaufnahme von über 2 % Tc-99 und/oder über die Norm erhöhten FT3-/FT4-Werten liegt eine therapiebedürftige Hyperthyreose vor. In unserem Fall lässt sich durch die Szintigrafie die Funktionalität der Schilddrüsenknoten bestimmen.
Im vorgestellten Fall fiel das TSH im Verlauf noch weiter ab. Bei erhöht gemessenem FT4 war damit eine Hyperthyreose gesichert. Die Szintigrafie belegte den größten Knoten als stark, das übrige Schilddrüsengewebe kaum als speichernd – somit lag eine fokale Autonomie vor.
Welche Differenzialdiagnosen für Nervosität, Schlafstörungen und Palpitationen müssten bei normalen SD-Laborwerten erwogen werden?
  • psychische Erkrankungen wie Depression oder Angststörungen

  • Medikamentennebenwirkungen, z. B. durch Anticholinergika, β-Sympathomimetika, Sildenafil, Mutterkornalkaloide und Triptane, Theophyllin, Trizyklika

  • Herzinsuffizienz bei KHK bzw. hypertensiver Herzkrankheit

  • Genussgifte inkl. Entzugssymptomen nach Drogengebrauch

  • Hypoglykämie

Bei einem anderen Patienten, der nach einer subtotalen Strumektomie täglich Levothyroxin 125 einnimmt, messen Sie ebenfalls einen TSH-Spiegel von 0,15 mU/l. Der Patient klagt über Nervosität.

Wie interpretieren Sie diesen Befund? Welche Maßnahmen ergreifen Sie?
Die Substitutionsdosis ist zu hoch gewählt. Die Dosis wird auf 100 μg reduziert und eine N2-Packung (50 Tbl.) verordnet. Nach Einnahme von ca. 45 Tabletten wird der TSH-Spiegel kontrolliert, mit ca. fünf Tagen Entscheidungsspielraum zur Nachverordnung mit einer evtl. Dosiskorrektur.
Einer australischen Studie zufolge kann im TSH-Bereich zwischen 0,2 und 3,2 mU/l substituiert werden, ohne dass es zu thyreogenen Symptomen, Einbußen des Wohlbefindens oder der kognitiven Fähigkeiten kommt (Walsh et al. 2006). Die Dosisanpassung sollte jedoch nicht allein anhand der Laborparameter, sondern immer orientiert an der klinischen Symptomatik des Patienten erfolgen!

Fallbericht

Eine junge Patientin, 22 Jahre alt, Anwaltsgehilfin, berichtet über Druckgefühle am Hals und Räusperzwang. Sie sei nervös und könne sich in letzter Zeit schlecht konzentrieren. Ihr Großvater wurde gerade aufgrund eines „Schilddrüsenproblems“ stationär aufgenommen, jetzt sei sie sehr besorgt, dass bei ihr eine ähnliche Erkrankung vorliegen könnte.

Wie grenzen Sie die Diagnose „Globus nervosus“ gegen andere Störungen im Halsbereich ab?
Globus nervosusEine Anamneseerhebung bzgl. eventuell aufgetretener weiterer Symptome muss erfolgen. Durch eine körperliche Untersuchung inkl. Racheninspektion werden lokale Raumforderungen, Entzündungen und größere zervikale Knoten ausgeschlossen. Falls möglich, wird sonografisch die Größe der Schilddrüse bestimmt, und es werden dabei Strukturauffälligkeiten erfasst. Eine orientierende TSH-Messung gibt Aufschluss über eine eventuelle Schilddrüsenfunktionsstörung.
Was sollten Sie vermeiden?
Ein normaler Tastbefund und ein normales TSH sind kein Grund für Überweisungen an Spezialisten, die man auf keinen Fall ohne zwingende Indikationen veranlassen sollte: Sie können die Patientin damit auf ihre Beschwerden fixieren!
Welche seltenen Krankheiten im vorderen Halsbereich müssen Sie trotzdem differenzialdiagnostisch bedenken?
Differenzialdiagnostisch seltene Krankheiten im vorderen Halsbereich sind Halszysten, Ösophagusdivertikel, Karotidynie, Glomustumore und die Thyreoiditis de Quervain (synonym: Riesenzellthyreoiditis).
Was bieten Sie der Patientin therapeutisch an, wenn die Diagnose „Globus nervosus“ wahrscheinlich ist?
Die Patientin sollte über einen möglichen Zusammenhang zwischen psychologischen Faktoren und ihren Beschwerden informiert werden. Auch sollten soziale Spannungen als mögliche Ursachen erwähnt werden – das Phänomen „Globus nervosus“ wird ihr vorgestellt.
Der Patientin wird die genaue Position der Schilddrüse gezeigt und die Beschaffenheit sowie die Funktion des Halses und der Schilddrüse z. B. so erklärt: „Die Schilddrüse ist normalerweise nur so klein wie die zwei Daumen ihres Trägers und hat damit genügend Raum neben der Luftröhre unterhalb des Kehlkopfs. Sie ist selten schuld am Kloßgefühl im Hals. Die Empfindlichkeit vieler Menschen im Halsbereich entspricht einer Schutzfunktion.“
Außerdem ist es für die Patientin wichtig zu wissen, dass die Schilddrüsenfunktion durch Regelkreise gesichert ist und kaum psychischen Einflüssen unterliegt – die Halsregion als Ganzes hingegen häufiger. Fehlfunktionen der Schilddrüse können umgekehrt wie psychische Störungen wirken.
Als therapeutische Möglichkeiten werden der Patientin Entspannungsübungen, Verhaltenstraining, Biofeedback, ggf. auch die Vorstellung bei einem Psychotherapeuten (bevorzugt mit Empfehlung eines Ansprechpartners für die genannten Methoden) empfohlen, nach Beginn derselben wird die Patientin wieder einbestellt.
Bei somatoformen Beschwerden, die beim Globusgefühl nur selten hartnäckig sind, ist das regelmäßige ärztliche „Sich-Kümmern“, z. B. Einbestellen alle vier Wochen, eine der wenigen evaluierten und Erleichterung bringenden Maßnahmen.
Eine zeitlich begrenzte Jodidmedikation von 100 μg/Tag kann suggestiv zur Verbesserung des Globusgefühls beitragen. Bei einer Schilddrüsenvergrößerung im Sinne einer Struma diffusa ist sie indiziert.

Zunahme des Halsumfangs, Struma, Kropf

Wann spricht man klinisch von einer Struma?
StrumaWenn eine sichtbare, tastbare oder sonografische Schilddrüsenvergrößerung vorliegt, spricht man von einer Struma. Eine Struma Grad 1 verdickt den Hals bei normaler Kopfhaltung nicht. Sie ist nur mittels Tastbefund oder Sonografie nachweisbar, ggf. kann sie bei Reklination des Kopfes in Erscheinung treten. Eine Struma 2. Grades verändert das Halsrelief sichtbar. Drittgradige Strumen oder gar Kröpfe sind inzwischen in Hausarztpraxen sehr selten.
Die kräftige Anatomie des Halses von Männern führt entsprechend spät, die zartere von Frauen und Mädchen früher zur Diagnosestellung einer Struma; bei letzteren wird nicht selten eine schilddrüsenbedingte Veränderung vermutet, aber nur ein physiologisches Wachstum der Halsstrukturen gefunden.
Wie diagnostizieren Sie eine Struma diffusa? Wie behandeln Sie sie?
Struma:diffusaDie Diagnosestellung erfolgt heute ausschließlich entsprechend der sonografischen Größenbestimmung. Frauen in Deutschland haben ein maximales Schilddrüsenvolumen bis zu 18 ml, Männer bis zu 25 ml.
Patienten mit Struma und euthyreoter Stoffwechsellage ohne ein kosmetisches Problem, ohne Wachstumstendenz der Schilddrüse und ohne Knoten müssen nicht therapiert werden. Häufig erfolgt jedoch eine Jodidsubstitution von 200 μg täglich über 9–12 Monate.
Verkleinert sich das SD-Volumen einer therapiepflichtigen Struma jedoch innerhalb von maximal zwei Jahren nicht, kann versuchsweise eine Umstellung auf eine nichtsuppressive Gabe von Levothyroxin erfolgen. Dieses Regime ist vor allem indiziert bei weiterer Größenzunahme oder Knotenbildung. Die Kontrolle des TSH erfolgt nach 8–12 Wochen.
Wie interpretieren Sie folgenden Befund einer 42-jährigen Patientin mit einem Schilddrüsenvolumen von ca. 28 ml (Abb. 13.1)?
Linksseitig deutlich vergrößerte Schilddrüse mit zentralem Knoten, umgeben von Noduli und regressivem, teils verkalktem Parenchym. Rechtsseitig geringere Struma mit beginnenden nodulären Veränderungen.
Bei dieser Patientin unter Therapie mit Levothyroxin 125 messen Sie einen TSH-Spiegel von 0,25 mU/l. Wie interpretieren Sie diese Laborkonstellation? Was ist Ihr nächster Schritt?
Ideale (nichtsuppressive) Einstellung zur Wachstumsbegrenzung einer Schilddrüsenvergrößerung. Ebenfalls gute Einstellung bei euthyreoten oder gering autonomen Schilddrüsenknoten. Bei Struma diffusa und euthyreoten Schilddrüsenknoten können 200 μg Jodid tgl. zugegeben werden, insbesondere bei weiterem Größenwachstum.

Fallbericht

Frau L. ist 85 Jahre alt. Sie lebt allein. Die Beamtenwitwe versorgt sich und ihre Vierzimmerwohnung selbst. Frau L. muss wegen ihres starken Rundrückens den Nacken überstrecken, um sich mit anderen Menschen zu unterhalten und sie anzuschauen. Dabei sieht man ihren großen Kropf (Halsumfang 40 cm bei einer Körpergröße von 155 cm).

Als Frau L. vor Jahren in Ihre ärztliche Behandlung kam, bestand bereits eine milde Hyperthyreose auf der Grundlage einer fokalen Autonomie bei multinodösem Kropf. Entgegen Ihrer Empfehlung unterzog sich Frau L. weder einer Radiojod-Therapie noch einer Schilddrüsenoperation. Aus Angst vor Nebenwirkungen wehrte sie sich auch gegen eine thyreostatische Therapie mit Thiamazol/Carbimazol bzw. Propylthiouracil. Als ehemalige Apothekerin wünschte sie eine Behandlung mit Extrakten aus Lycopus europeanus, dem Wolfstrapp.

Gibt es eine rationale Begründung für den Therapiewunsch der alten Apothekerin?
Ja. Auszüge aus dem Wolfstrapp hemmen die Schilddrüsenfunktion. Über die genauen Mechanismen gibt es allerdings nur wenige Untersuchungen und keine gesicherten Erkenntnisse. Unter der Behandlung mit konfektioniertem Extrakt (Thyreogutt®) wurden normale Werte von FT3 und FT4 erreicht. Das TSH allerdings blieb immer stark supprimiert bzw. nicht messbar.
Welche Risiken sind bei einer fortbestehenden latenten Hyperthyreose mit einem Knotenkropf und fokalen Autonomien zu beachten?
  • Struma:nodosaHyperthyreose:latenteHerzrhythmusstörungen

  • verstärkte Osteoporose

  • Kropfwachstum mit Tracheomalazie und oberer Einflussstauung

  • Malignisierung

  • Thyreotoxikose durch akzidentelle Jodaufnahme

  • Tendenzen zu Hyperinsulinismus, Übergewicht und erhöhtem Blutdruck

Hat die betagte Apothekerin Recht mit ihren Bedenken bzgl. Thiamazol/Carbimazol? Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Strumawachstum, allergische Reaktionen, Leukopenie, Agranulozytose, Erhöhung der Transaminasen, gastrointestinale Beschwerden, Haarausfall, Gewichtszunahme, Hypoglykämie.

Auch bei Frau L. bestand ein erhöhter Blutdruck, allerdings war sie schlank. Einmalig kam es zu einer aufregenden Episode mit einer (spontan sistierenden) absoluten Tachyarrhythmie, begleitet von einer Angina pectoris und einer beginnenden Kreislaufinsuffizienz. Die vorbestehende Medikation aus einem Weißdorn-Extrakt und einem Diuretikum wurde durch einen Betablocker ergänzt. Kontrollen zeigten später normale Blutdrucke und keine vermehrten Herzrhythmusstörungen an.

Wie ist der Zusammenhang zwischen Hyperthyreose und Vorhofflimmern?
Vorhofflimmern:HyperthyreoseHyperthyreose:VorhofflimmernIn der Cardiovascular Health Study (CHS) an 3.233 über 65-Jährigen kamen 15 % subklinische Hyperthyreosen vor. Bei diesen verdoppelte sich das Risiko eines Vorhofflimmerns auf 6,7 pro 100 Patientenjahre. Die Mortalität nahm in der CHS dadurch jedoch nicht zu.

Im Verlauf der hausärztlichen Betreuung erlitt Frau L. durch einen Sturz auf die linke Körperseite eine seltene Fraktur: Lediglich der untere Schambeinast war glatt frakturiert – nur eine Entlastung des Beckens mit einer Gehstütze war therapeutisch erforderlich. Zwei Jahre später stellte sich jedoch anlässlich unbestimmter Flankenschmerzen eine spontane Wirbelkörper-Sinterung heraus. Ein Röntgenbild belegte, dass dies nicht die erste osteoporotische Spontanfraktur war. Die orthopädischerseits bestehende Medikation aus Kalzium und Vitamin D3 wurde ergänzt durch Bisphosphonate. Ein Korsett wurde verordnet und angefertigt.

Unter jahrelanger Fortführung der genannten Medikation mit Wolfstrapp nahm die Kropfgröße schließlich mit Rückbildung der meisten Knoten deutlich ab. Trotzdem entwickelte sich einige Jahre später ein Schilddrüsenkarzinom. Die Patientin verstarb im Zusammenhang mit der spät erfolgten operativen Behandlung. Eine Feinnadelpunktion war im Vorfeld sehr kritisch von der Patientin hinterfragt und lange Zeit abgelehnt worden. Den sonografischen Befund dokumentiert Abb. 13.2.

Welche Befunde können Sie erheben?
Der linke SD-Lappen wird durch mehrere Knoten aufgetrieben. In der Mitte findet sich eine größere Verkalkung. Der rechte SD-Lappen ist beherrscht durch einen großen, echogenen Knoten von fast 30 ml Volumen, der exzentrisch eine echoarme Zystenstruktur aufweist. Der Knoten verdrängt die Mittellinie nach links.

Erhöhter TSH-Wert

Fallbericht

TSH-Wert:erhöhterEine 27-jährige Patientin mit Diabetes mellitus Typ 1 sucht Sie nach einem stationären Aufenthalt zur Insulinpumpeneinstellung erstmals in der Praxis auf, um gemeinsam die Krankenhausbefunde zu besprechen. Neben dem gut eingestellten Blutzuckerprofil fällt Ihnen ein dokumentierter TSH-Wert von 7,5 mU/l auf, eine weitere Abklärung wird durch den Hausarzt erbeten. Die Patientin verneint weitere (Vor-)Erkrankungen.

Welche Faktoren können den TSH-Wert beeinflussen?
  • Hypothyreosezirkadianer Rhythmus

  • Ernährung, Jodversorgung

  • Medikamente (Amiodaron, Lithium, Acetylsalicylsäure hoch dosiert, Heparin, Glukokortikoide)

  • schwere Erkrankungen (z. B. Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Anorexia nervosa)

  • angeborene Anomalien der Schilddrüsenhormonbindungsproteine

  • hypophysäre Fehlfunktionen

Welcher anamnestische Fakt spricht im vorliegenden Fall für das Vorliegen einer Hypothyreose?
Das Vorliegen von Autoimmunerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 1 erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Diagnose einer Hypothyreose.
Welche diagnostischen Maßnahmen sollten Sie zur Sicherung einer Hypothyreose veranlassen?
Wiederholungsmessung des TSH-Spiegels. Ergibt sich erneut ein TSH-Wert über 4 mU/l, erfolgt eine FT4-Bestimmung (mit bei manifester Hypothyreose erniedrigten Werten).
Welche Ergebnisse kann die körperliche Untersuchung bei einer länger bestehenden manifesten Hypothyreose erbringen?
Hypotone Kreislaufverhältnisse, psychomotorische Verlangsamung, evtl. raue Stimme, trockene und rissige Haut, träge Sehnenreflexe, Bradykardie. Die einzelnen Befunde sind nicht pathognomonisch für eine Hypothyreose!
Wie beurteilen Sie die Durchführung einer Sonografie in diesem Fall?
Eine Schilddrüsen-Sonografie ist bei Patienten mit erhöhtem TSH-Wert im Grunde verzichtbar (Garber et al. 2012), kann aber für geübte Untersucher hilfreich sein, um das Ausmaß einer eventuellen Gewebedestruktion bzw. ein vermindertes SD-Gewebevolumen abzuschätzen.
Gibt es ein altersassoziiertes Ansprechen des TSH auf die Verminderung von Levothyroxin im Blut?
Ja. Ältere Menschen zeigen eine deutlich geringere hypophysäre Antwort auf eine Hypothyreose. Bei über 80-Jährigen beträgt sie nur noch ¼ des TSH-Anstiegs der 20-Jährigen (Carle et al. 2007). Während bei Patienten unter 65 Jahren im TSH-Bereich von 4–10 U/L seltener eine manifeste Hypothyreose vorliegt, können Ältere bereits erniedrigte Levothyroxinwerte aufweisen.

Die Sonografie der 27-Jährigen ergibt ein inhomogen echoarmes Bild und ein verkleinertes Schilddrüsenvolumen.

Welches Krankheitsbild ist ursächlich bei dieser Konfiguration wahrscheinlich? Was ist Ihnen über eine Lokalsymptomatik bekannt?
Hashimoto-Thyreoiditis. Sie verläuft lokal meist symptomlos oder symptomarm.Hashimoto-Thyreoiditis
Welche weiteren Untersuchungsergebnisse können Ihre Verdachtsdiagnose bestätigen?
Erhöhte TPO-Antikörper (mikrosomale Antikörper, MAK).
Welche weiteren Ursachen für eine Schilddrüsenunterfunktion gibt es?
Z. n. behandeltem Morbus Basedow, Z. n. Schilddrüsenoperationen, Radiojodbehandlungen, lokalen Bestrahlungen und nach Thyreostatika.
Wie behandeln Sie eine manifeste Hypothyreose?
Die ausgefallene Schilddrüsenhormon-Produktion wird durch Levothyroxin so ersetzt, dass sich ein TSH-Wert im niedrig normalen Bereich einpendelt. Bei Patienten ohne kardiale Erkrankungen wird ein Behandlungsbeginn mit 1,6 μg/kg KG empfohlen. Die Dosisanpassung muss für jeden Patienten individuell anhand des basalen TSH-Werts und nach subjektivem Wohlbefinden erfolgen. So ergeben sich für die tägliche Einnahme individuelle L-Thyroxin-Dosen, meist im Bereich von 50–150 μg.
Eine Kombination von Trijodthyronin und Levothyroxin ist der Substitutionstherapie mit dem Monopräparat nicht überlegen.
Welche Einnahmehinweise geben Sie Patienten, die mit Levothyroxin behandelt werden?
Die Einnahme sollte eine bis eine halbe Stunde vor dem Essen erfolgen. In Deutschland wird die morgendliche Einnahme vor dem Frühstück bevorzugt. Abendlich eingenommene Levothyroxin-Dosen scheinen besser resorbiert zu werden, was durch Reihenmessungen belegt ist.
In welchem Zeitintervall kontrollieren Sie nach einer Dosisänderung die Schilddrüsenhormone, wie häufig bei stabiler und guter Einstellung?
Nach jeder Veränderung der Levothyroxin-Dosis sollte frühestens nach 8 Wochen eine Kontrolle des basalen TSH erfolgen, da sich der TSH-Wert nach Änderung der Thyroxin-Dosis erst nach 8–12 Wochen auf einen konstanten Wert einstellt (Vaidya und Peace 2008). Klinische Veränderungen können früher eintreten.
Nach etablierter Dosis genügen zunächst halbjährliche, danach jährliche TSH-Verlaufskontrollen.

Fallbeispiel

Bei einer anderen Patientin fällt Ihnen anlässlich der Sichtung von Laborwerten ebenfalls ein erhöhter TSH-Wert auf, das FT4 ist in der Folgekontrolle normwertig.

Wie verhalten Sie sich hier?
Bei der Patientin liegt eine latente Hypothyreose vor, die meist asymptomatisch verläuft, weshalb sie häufig als Zufallsbefund entdeckt wird.
Um vorübergehende Ursachen für den erhöhten TSH-Wert auszuschließen, erfolgt eine Kontrolle der Laborwerte nach 3–6 Monaten, abhängig von der klinischen Symptomatik und dem Wunsch der Patientin. Die Notwendigkeit einer Substitutionstherapie bei latenter Hypothyreose ist umstritten. Es existieren keine bewiesenen Vorteile. Einige Patienten profitieren aber hinsichtlich Wohlbefinden, besserer Leistungsfähigkeit und Stimmungsaufhellung von einer gering dosierten Behandlung mit L-Thyroxin.

Diagnostik, Therapie und Epidemiologie von Schilddrüsenerkrankungen

Welche Aussagen erlaubt die Schilddrüsensonografie?
Sonografie:SchilddrüseSchilddrüsensonografieSie erlaubt nicht nur Aussagen über die Größe (Volumen), sondern auch über die Beschaffenheit des Parenchyms und dessen Vaskularisation, insbesondere bei Verwendung eines Duplex-Sonografie-Geräts. Die Identifikation von Knoten oder Zysten und der Beziehungen des Schilddrüsengewebes zu Nachbarstrukturen erfolgt sonografisch.
Wie wird das Schilddrüsenvolumen bestimmt?
Das Volumen der Schilddrüse:VolumenSchilddrüse berechnet sich nach der Formel:
Breite × Tiefe × Länge (in cm) × 0,5 = Volumen eines Lappens (in ml)
Die Volumina beider Lappen ergeben zusammen das Gesamtvolumen.
Eine Patientin mit einer Struma diffusa wird schwanger. Was ist bei Schwangerschaften im Hinblick auf die Schilddrüse zu beachten? Was tun Sie?
Struma:SchwangerschaftSchwangerschaft:SchilddrüseDem mütterlichen Jodbestand wird ab Ende der Organogenese (ca. 12. SSW) ein zunehmender Teil durch den Fetus entzogen. Daher wird den Schwangeren eine tägliche Gabe von 150–250 μg Jodid empfohlen bzw. eine bestehende Jodid-Gabe fortgeführt. Ärzte sollten mit dieser Erläuterung für eine zuverlässige Einnahme plädieren. Die Folgen eines Jodmangels in der Schwangerschaft können schwerwiegend sein: progrediente Struma der Mutter, erhöhtes Abortrisiko, Wachstumsretardierung des Fetus, auch mit fetaler Struma, neonatale Hypothyreose und erhöhte Säuglingssterblichkeit, intellektuelle Entwicklungsbeeinträchtigungen des Kindes bis zur Debilität (Kretinismus). Ein postpartal festgestellter Jodmangel kann durch Levothyroxingabe ausgeglichen werden. Die intrauterine Entwicklungsverzögerung des Fetus wird dadurch teilweise wieder aufgeholt.
Wie kann man einen Jodmangel feststellen?
Jodmangel:DiagnostikDurch Messen der Jodausscheidung im Urin. Der Sollwert beträgt 150 μg/g Kreatinin. Ein ausgeprägter Mangel liegt bei einer Jodausscheidung unter 25 μg/g Kreatinin vor.
Was ist eine Jodkontamination?
Eine Überdosis Jod, die (unbemerkt) in den Körper aufgenommen wird, z. B. durch ein Nahrungs(ergänzungs)-mittel aus Algen, jodhaltige Zahnpasten, großflächige Wundbehandlung mit jodhaltigen Externa, durch jodhaltige Medikamente (Amiodaron) oder i. v. Kontrastmittelgabe. Mit Jodsalz in haushaltsüblichen Mengen kommt es nicht zu einer Jodkontamination.
Unter einer thyreostatischen Behandlung nimmt eine Schilddrüse an Größe zu. Was tun Sie?
Thyreostatika reduzieren und/oder zusätzliche Gabe von 50–75 μg Levothyroxin.
Wie lange dauert ein Krankenhausaufenthalt wegen der Radiojodbehandlung einer Schilddrüsenautonomie?
Radiojodtherapie2–3 (maximal 7) Tage.
Welcher Zusammenhang besteht zwischen einer endokrinen Orbitopathie und einem Morbus Basedow? Welches sind die klinischen Zeichen einer Orbitopathie?
Orbitopathie, endokrineMorbus:BasedowDie endokrine Orbitopathie wird als eine Immunopathie mit Anschwellen der Muskulatur in der Retroorbita aufgefasst. Sie tritt bei etwa 60 % der Patienten mit Morbus Basedow auf. Nikotin gilt als starker Risikofaktor für die Entwicklung einer endokrinen Orbitopathie. Die klinischen Zeichen sind: vergrößerte Lidspalte, Protrusio bulbi, seltener Lidschlag, verdickte Lider, Tränenträufeln, Ektropium.
Bei Verdacht auf eine der folgenden Schilddrüsenfehlfunktionen fordern Sie mindestens welche Laborbefunde an, welche zur Sicherung der Diagnose?
  • Laborbefunde:Schilddrüsen-ErkrankungHypothyreose? → TSH, dann FT4 (evtl. FT3, Antikörper)

  • Hashimoto-Thyreoiditis? → Anti-TPO, dann TSH

  • Morbus Basedow? → TRAK, dann TSH, FT4 (evtl. FT3, Anti-TPO)

  • Rezidivkontrolle eines Schilddrüsenkarzinoms? → Thyreoglobulin, dann TSH (evtl. FT4, Kalzitonin)

  • Hyperthyreose? → TSH, dann FT4 (evtl. FT3, Antikörper)

Zur Kontrolle eines der folgenden Zustände fordern Sie mindestens welche Laborbefunde an?
  • zur Einstellung einer Suppression? → TSH

  • zur Kontrolle einer thyreostatischen Behandlung? → FT4

  • zur Kontrolle einer Substitution nach ablativer Therapie? → TSH

Welche Schilddrüsenbefunde veranlassen Sie zu einer Überweisung an andere Gebietsärzte/Spezialisten?
  • harte immobile (Lymph-)Knoten im Bereich der Schilddrüse

  • floride Hyperthyreose mit kardialen Dekompensationszeichen

  • sonografische Schilddrüsenknoten unklarer Dignität

  • persistierende unklare Laborkonstellationen

  • Indikationsstellung zur OP oder zur Radiojodbehandlung

  • Zunahme einer Protrusio bulbi

Nennen Sie jeweils drei Indikationen zur Schilddrüsenszintigrafie, Schilddrüsenpunktion, Radiojodbehandlung und operativen Schilddrüsentherapie.
  • Schilddrüsenszintigrafie:Szintigrafie:Schilddrüse Bestimmung einer (fokalen) Autonomie, eines Technetium-Uptakes (z. B. einer Vorbereitung zur Radiojodbehandlung), zur Metastasensuche

  • Schilddrüsenpunktion:Punktion:Schilddrüse Entlastung einer großen (Blutungs-)Zyste, Dignitätsbestimmung eines Knotens > 1 cm Durchmesser, Instillation von Lösungen in einen Schilddrüsenknoten

  • Radiojodbehandlung: RadiojodtherapieHyperthyreose Basedow, hyperthyreote Autonomie, Größenreduktion einer jodaviden Struma oder Rezidiv-Struma als OP-Alternative

  • operative Schilddrüsentherapie: großer Polknoten, verdrängender Kropf/Kompressionssymptome, limitiertes Schilddrüsenkarzinom

Wie oft bestellen Sie Patienten mit folgenden Krankheitsbildern ein? Hyperthyreose unter Thyreostase, kleine Struma diffusa (< 30 ml) unter Jodidtherapie, Schilddrüsenkarzinom, Patienten nach Radiojodtherapie wegen Hyperthyreose?
  • Hyperthyreose unter Thyreostase: initial einmal wöchentliche Bestimmung der Leukozyten wegen Leukopenie-Gefahr unter Carbimazol/Thiamazol, später alle vier Wochen. Alle vier Wochen FT4-Bestimmung statt TSH-Bestimmung, da dies verzögert reagiert. Bei guter Einstellung und guter Verträglichkeit sind Praxisbesuche des Patienten zur Kontrolle in immer größeren Intervallen bis zu einem Vierteljahr ausreichend.

  • kleine Struma diffusa unter Jodidtherapie: bei nachgewiesenem Wachstumsstillstand ca. einmal jährlich. Auch längere Intervalle sind bei Ausbleiben klinischer Symptome möglich. Die Jodidsubstitution sollte insgesamt für maximal zwei Jahre erfolgen.

  • Schilddrüsenkarzinom: nach Vorgaben der Nuklearmedizin/Endokrinologie

  • Patienten nach Radiojodtherapie wegen Hyperthyreose: bei guter Einstellung und Symptomfreiheit ca. einmal jährlich

Wie wird in Deutschland ein kongenitaler Jodmangel festgestellt?
Jodmangel:kongenitalerDurch den TSH-(Guthrie-)Test TSH-TestGuthrie-Testbei Neugeborenen.
Wie hoch schätzen Sie die Inzidenz einer kongenitalen Anomalie der Schilddrüse?
Angeborene Schilddrüsenanomalien werden mit einer Häufigkeit von lediglich 1 : 3.000 Geburten weltweit diagnostiziert.
Schätzen Sie den täglichen Jodbedarf von Kindern ab 1 Jahr bis zum Erwachsenenalter (außerhalb von Schwangerschaft und Stillzeit).
JodbedarfDer Tagesbedarf steigt von ca. 100 μg über die Jahre auf ca. 200 μg Jodid an.
Vermuten Sie negative Folgen für Patienten aufgrund von jodiertem Speisesalz bei der gewerblichen Lebensmittelverarbeitung?
In der Schweiz und in Österreich nahm die Häufigkeit von jodinduzierten Hyperthyreosen (hyperthyreoten Autonomien) nach einer Zulassung von Jodsalz in Lebensmitteln um die Hälfte bis zum Eineinhalbfachen zu. Ebenfalls nimmt das Auftreten von Hashimoto-Thyreoiditiden durch Jodexposition zu, z. B. beträgt die Inzidenzrate in Kopenhagen unter einer Jodierung des Trinkwassers mit ca. 20 μg 4 je 1.000 Personenjahre (4 ‰), in Gebieten mit 5 μg nur 0,3 ‰.
Die Größe der Schilddrüsen und damit ursächlich einhergehend die Schilddrüsenparenchymveränderungen haben mit der Jodierung von Lebensmitteln jedoch bedeutsam abgenommen: In einer repräsentativen Studie wiesen 1993/94 ein Fünftel von 3.065 gesunden Schulkindern eine vergrößerte Schilddrüse auf. In einer Nachfolgeerhebung fanden sich 1999 keine vergrößerten Schilddrüsenvolumina mehr!
Welche der folgenden Faktoren werden als strumigen (= kropferzeugend) beurteilt: Verzehr von Kohl, Jodmangel, Zigarettenrauch, Aufnahme von Thiozyanaten aus der Industrieproduktion, Dauerbehandlung mit Lithium?
Alle.

Literatur

Carle et al., 2007

A. Carle P. Laurberg I.B. Pedersen Age modifies the pituitary TSH response to thyroid failure Thyroid 17 2 2007 139 144

Garber et al., 2012

J.R. Garber R.H. Cobin H. Gharib Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association Endocr Pract Off J Am Coll Endocrinol Am Assoc Clin Endocrinol 18 6 2012 988 1028

Vaidya and Pearce, 2008

B. Vaidya S.H.S. Pearce Management of hypothyroidism in adults BMJ 337 2008 a801

Walsh et al., 2006

J.P. Walsh L.C. Ward V. Burke Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable changes J Clin Endocrinol Metab 91 7 2006 2624 2630

Diabetes mellitus

U. Nühlen

K. Rave

Erscheinungsbild und Diagnose

Welche globale Bedeutung hat der Diabetes mellitus?
Diabetes mellitusWeltweit nimmt die Zahl an Diabetikern zu, auch in Deutschland ist in den nächsten Jahren mit einer weiteren Zunahme der jetzigen Fallzahl von etwa 7,5 Mio. zu rechnen. Ursachen sind vor allem die Zunahme des Anteils der über 65-Jährigen an der Gesamtbevölkerung, aber auch ein veränderter Lebensstil (GBE Kompakt 3/2011). Das frühzeitige Erkennen von Risikofaktoren, das rechtzeitige Gegensteuern und die zeitgemäße und konsequente Behandlung der Begleiterkrankungen vor allem des Typ-2-Diabetes stellen eine ernstzunehmende Herausforderung dar. Ärztliches Tun alleine ist bislang nicht in der Lage, die ökonomischen Folgen für die Gesellschaft und die individuelle Morbidität für die Patienten zu verhindern. Das Ziel der hausärztlichen Diabetesbehandlung besteht derzeit im Wesentlichen darin, Symptome zu behandeln, Folgeerkrankungen zu vermeiden oder wenigstens aufzuhalten und so den Krankheitsverlauf zu begleiten.

Fallbericht

Im Rahmen einer Gesundheitsvorsorgeuntersuchung wird ein Nüchtern-Glukose-Wert von 131 mg/dl bei einem 49-jährigen Patienten mit Hypertonie und Adipositas (BMI 36,3 kg/m2) gemessen.

Wie wird die Diagnose „Diabetes mellitus“ bestätigt?
Die Diagnose Diabetes mellitus wird gestellt bei Überschreitung von Blutglukosewerten (Tab. 13.1). Bei typischen Symptomen genügt ein einmaliger Nachweis, sonst muss eine zweite Messung die Diagnose bestätigen. Typische Symptome sind z. B. Polyurie, Polydipsie, ansonsten unerklärlicher Gewichtsverlust oder rezidivierende Infektionen.
Die Nüchternmessung setzt eine Fastenperiode von mindestens acht Stunden voraus.
Warum sollte die Diagnosestellung aus dem Venenblut mit einer qualitätsgesicherten Labormethodik erfolgen?
  • Geräte zur Blutzucker-Selbstkontrolle können Abweichungen von 20–30 % von denen mit einer qualitätsgesicherten Methode gemessenen Werten aufweisen.

  • Vor dem Versand in ein Labor muss – um die Glykolyse im Vollblut zu hemmen – entweder Natriumfluoridzitrat zugesetzt (z. B. Sarstedt GlucoEXACT Röhrchen) oder zentrifugiert und anschließend gekühlt werden.

Wie definieren Sie Diabetes mellitus?
Diabetes mellitus ist ein Syndrom mit chronischer Hyperglykämie infolge einer reduzierten insulinrezeptorvermittelten Aufnahme von Glukose in die Körperzellen. Ursache kann eine Insulinsekretionsstörung (Typ-1-Diabetes, pankreopriver Diabetes), eine verminderte Insulinwirkung (Steroid-Diabetes u. a.) oder eine Kombination aus beidem (meistens Typ-2-Diabetes) sein.

Folgen und Komplikationen

Was sind die Ursachen für die erhöhte Mortalität bei Diabetes mellitus?
Kardiovaskuläre Erkrankungen sind bei Diabetikern für 75 % der Gesamtmortalität verantwortlich (Giani et al. 2004). Patienten, die bereits diabetesspezifische Folgen der chronischen Hyperglykämie aufweisen – an Nieren, Nerven und Augenhintergrund – sind besonders gefährdet. Die mittlere Zeit bis zum Eintritt einer Komplikation seit der Diabetesfeststellung bei Typ-2-Diabetikern betrug bei:
  • makroangiopathischen Schäden 8,4 Jahre

  • mikroangiopathischen Schäden 10,6 Jahre

  • kombinierten Schäden 12,6 Jahre (CODE-2-Studie, Liebl et al. 2001)

Ebenfalls gilt: 25–40 % der Typ-1-Diabetiker entwickeln im Laufe ihres Lebens eine Nephropathie, die 10–15 Jahre nach der Diagnosestellung beginnt. Nach einer Diabetesdauer von etwa 28 Jahren hat die Hälfte aller Menschen mit Typ-1-Diabetes in Deutschland eine diabetische Retinopathie entwickelt, nach 50 Jahren beinahe 100 %.
Welchen Einfluss hat ein Diabetes mellitus auf die Lebenserwartung?
Im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes ist die altersspezifische Mortalität bei Diabetikern erhöht. Bei einer Diabetesdiagnose im Alter von 30 Jahren war in einer aktuellen Studie (Hansen et al. 2012) die Lebenserwartung um neun Jahre verkürzt, bei einer Diagnose im 70. Lebensjahr immerhin noch um drei Jahre. Liegt bei Patienten mit Typ-1-Diabetes gleichzeitig ein metabolisches Syndrom vor, wird von einem „Double Diabetes“ gesprochen; die Prognose ist entsprechend schlechter (Kilpatrick et al. 2007).
Wie hoch schätzen Sie den Anteil der Diabetiker in Deutschland an der Zahl der Amputationen, der Anzahl der Dialysepatienten und der Zahl an Neuerblindeten?
Anteil von Diabetikern in Deutschland an:
Durch welche pathophysiologischen Prozesse kommt es zu Folgeerkrankungen?
Die chronische Hyperglykämie führt frühzeitig zur Entstehung von Glykosylierungs-Endprodukten (AGE-Proteinen), oxidativem Stress, Aktivierung der Proteinkinase C, mitochondrialer Dysfunktion und der Aktivierung von proinflammatorischen Mechanismen. Die chronische Hyperglykämie ist – epidemiologisch nachgewiesen – am multifaktoriellen Geschehen der Atherosklerose beteiligt (Makroangiopathie), ohne dass bisher klare kausale Zusammenhänge (Dyslipidämie, verminderte Fibrinolyse?) belegt sind.
Wie wirken sich diese pathophysiologischen Veränderungen auf den Organismus aus?
Unter mikroangiopathischen Folgeerkrankungen werden sensible, motorische oder autonome Neuropathien, die Retinopathie und die Nephropathie verstanden. Auch Bindegewebe (Dupuytren-Kontrakturen) und Stützgewebe (Osteoarthropathie) können betroffen sein und Veränderungen aufweisen.
Die Makroangiopathie führt zu ischämischen Folgeerkrankungen vor allem am Myokard, den Aa. carotides und den Beinarterien.
Die Prognose ist bei Vorliegen einer kardialen autonomen Neuropathie bzw. PNP mit fehlenden Ischämie-Schmerzen und Rhythmusstörungen ungünstiger.
Wie können Lebenserwartung und Lebensqualität bei Diabetikern gesteigert werden?
Die Behandlung der Hyperglykämie führt zur Verzögerung des Auftretens mikroangiopathischer Schäden und kann Invalidität (Blindheit, Amputation, Dialyse) verzögern oder verhindern. So konnte gezeigt werden, dass niedrigere Blutzuckerwerte zu einer Reduktion der mikro- und makrovaskulären Morbidität (UKPDS-10-Jahres-Studie; ADVANCE-Studie) und Mortalität (Steno-Studie, UKPDS-10-Jahres-Studie) führen.
Die 2015 publizierte EMPA-REG-OUTCOME-Studie (Zinman et al. 2015) hat nach Gabe des SGLT-2-Inhibitors Empagliflozin eine 32-prozentige Reduktion der Gesamtmortalität ergeben. Die Behandlung der Hypertonie und auch der Hypercholesterinämie ist allerdings – gemessen an der Verhinderung von kardiovaskulären Ereignissen – deutlich wirksamer als die Behandlung der Hyperglykämie (Ray et al. 2009).
Mit welchen Komplikationen ist beim unbehandelten Diabetes mellitus zu rechnen?
  • Insbesondere beim Typ-1-Diabetiker kann sich eine Ketoazidose:diabetischeComa diabeticumKetoazidose (Coma diabeticum) entwickeln, die durch den vermehrten Anfall von Ketonkörpern bei der enthemmten Lipolyse entsteht. Daher sollten körperliche Aktivitäten von insulinpflichtigen Diabetikern bei Blutzuckerwerten ab etwa 250 mg/dl und dem Vorliegen von Ketonkörpern im Urin unterbleiben.

  • Das hyperosmolare Koma:hyperosmolaresKoma ist eine Komplikation vorwiegend bei Typ-2-Diabetikern, z. B. bei Infektionen oder gastrointestinalen Erkrankungen. Es kann klinisch mit schleichendem Verlauf (Konzentrationsstörungen, Schläfrigkeit), als akutes Nierenversagen oder als akutes Abdomen in Erscheinung treten.

Klassifikation des Diabetes mellitus

Wie können unterschiedliche Diabetes-Typen nachgewiesen werden?
Diabetes mellitus:KlassifikationDie Unterscheidung der Diabetes-Typen ist nicht immer zweifelsfrei möglich und erfolgt letztlich auf klinischen Grundlagen.
Beim Vollbild des Typ-1-Diabetes besteht bereits initial Insulinpflichtigkeit wegen des absoluten Insulinmangels, weshalb die Blutzuckerwerte bei Diagnosestellung sehr hoch sein können und oft eine Ketoazidose besteht. Die Autoimmunerkrankung kann durch Autoantikörper – Glutamat-Decarboxylase-(GAD-)Antikörper, Inselzell-Antikörper (ICA) sowie Insulin-Autoantikörper (IAA in ca. 80–90 % der Fälle) – nachgewiesen werden und beginnt meist im Kindes- und Jugendalter.
Bei Auftreten nach dem 35. Lebensjahr wird der Typ-1-Diabetes auch als LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults)LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) bezeichnet. Bei etwa 10 % der Patienten über 35 Jahren mit phänotypischem Typ-2-Diabetes soll ein LADA vorliegen (Stenström et al. 2005).
Die Diagnose des Typ-2-Diabetes wird manchmal spät gestellt, z. B. wenn bereits Folgeerkrankungen klinisch in Erscheinung getreten sind. Dann besteht die kombinierte Insulinresistenz/Sekretionsstörung bereits jahrelang! Neben erhöhten Blutzuckerwerten weisen z. B. positive Familienanamnese und abdominale Adipositas auf das erhöhte Risiko hin.
Bei einer Diabetesmanifestation vor dem 25. Lebensjahr, einer Vererbung über mehrere Generationen, schlankem Habitus, fehlenden Markern für ein Autoimmungeschehen und einem zunächst milden Verlauf muss auch an eine genetische Form des Diabetes, den MODYMODY (Maturity Onset Diabetes of the Young, Subgruppe des Diabetes Typ 3) gedacht werden. Behandelt wird diätetisch, mit Metformin oder Sulfonylharnstoff, oder mit kleinen Dosen Insulin.
Sekundäre Diabetesformen nach Pankreaserkrankungen und medikamentös induzierte Glukosestoffwechselstörungen sind seltener (< 5 % aller Diabetiker) und differenzialdiagnostisch auszuschließen.
Wonach richtet sich die Behandlungsstrategie bei den einzelnen Diabetesformen?
Bei allen Diabetesformen grundsätzlich nach dem individuellen Therapieziel. In frühen Stadien der Erkrankung ohne bestehende Folge- und/oder Begleiterkrankungen sollte der Blutzucker in den normnahen Bereich mit HbA1c-Werten von etwa 6,5 % eingestellt werden.
Liegen nach einer längeren Diabetesdauer mikro- oder makrovaskuläre Folge- bzw. Begleiterkrankungen vor, ist das bestehende Hypoglykämie-Risiko gegen ein allzu aggressives Vorgehen kritisch abzuwägen, u. U. können hier HbA1c-Werte von 7,5 % oder höher als Therapieziel gerechtfertigt sein (von Boxberg et al. 2009, DEGAM-Leitlinie und NVL Diabetes 2015).
Diabetes mellitus Typ 1
Wie wird die Entstehung des Typ 1 Diabetes erklärt?
Bei der „klassischen“ Form handelt es sich um eine immunologisch vermittelte Zerstörung der β-Zellen mit einer gewissen familiären Häufung (Prävalenz ca. 0,5 %). Es kommt innerhalb weniger Monate (juveniler Typ-1-Diabetes) bzw. Jahre (LADA-Diabetes) zum Versagen der Insulinsekretion.
Der idiopathische Typ-1-Diabetes ist nicht immunologisch bedingt, wird mit hoher Penetranz vererbt und kommt vorwiegend bei asiatischen und afrikanischen Ethnien vor.
Diabetes mellitus Typ 2
Wie häufig kommt der Typ-2-Diabetes vor?
Zehnmal häufiger als der Typ-1-Diabetes tritt die von Patienten gelegentlich noch „Alterszucker“ genannte Typ-2-Erkrankung auf: Etwa 20 % der Bevölkerung im Alter ab 65 Jahren und knapp 8 % der Gesamtbevölkerung sind betroffen. Inzwischen finden sich auch immer häufiger adipöse Kinder mit diabetischer Stoffwechsellage vom Typ II.
Wie erklären Sie den Typ-2-Diabetes?
Beim Typ-2-Diabetes handelt es sich um eine anfangs geringe Erhöhung der Blutzuckerwerte, begleitet von erhöhten Insulinspiegeln mit jedoch anhaltendem postprandialem Blutzuckeranstieg. Es handelt sich um eine kombinierte Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung im Rahmen prädisponierender Faktoren (Bewegungsmangel, Verzehr hochkalorischer Nahrungsmittel, Übergewicht, genetische Disposition). Eine genetische Disposition liegt bei 30–40 % der deutschen Bevölkerung vor.
Neben der sich langsam entwickelnden Hyperglykämie mit ihren Folgen kommt es unter anderem durch erhöhte Glukagon-Serumspiegel zu Störungen im Stoffwechsel und später zum erst relativen, dann absoluten Insulinmangel. Aufgrund der erhöhten Aufmerksamkeit bei Betroffenen und Ärzten sind heute schwere akute Komplikationen bei Typ-2-Diabetikern (hyperosmolares Koma) seltener; im Gegensatz dazu nehmen Mikro- und Makroangiopathien an Häufigkeit zu.
Wie ist der metabolisch-pathophysiologische Verlauf vor der Diagnose?
Erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte (> 100 mg/dl) können auffallen (= gestörte Nüchtern-Glukose; impaired fasting glucose, IFG), die u. a. durch eine vermehrte hepatische Glukoneogenese zu erklären sind.
Früh im Krankheitsverlauf kommt es auch zum unzureichenden Anstieg des Seruminsulins direkt nach den Mahlzeiten (gestörte Glukosetoleranz, engl. impaired glucose tolerance, IGT). Dies zeigt sich durch erhöhte postprandiale Blutzuckerwerte (nach 2 h ≥ 140 mg/dl), z. B. im oralen Glukosetoleranz-Test (oGTT). Diese Befunde haben einen hohen prädiktiven Wert für Typ-2-Diabetes und sind bereits mit einer erhöhten Mortalität verbunden. Beides ist durch Veränderungen des Lebensstils und Normalisierung des Glukosestoffwechsels günstig zu beeinflussen (Kahn 2003).
Gestationsdiabetes
Wie ist Gestationsdiabetes definiert und welche Bedeutung hat er?
Beim GestationsdiabetesGestationsdiabetes handelt es sich um eine Störung im Kohlenhydratstoffwechsel in der Schwangerschaft (bei > 3 % aller Schwangeren). Wegen der Risiken für Mutter und Kind (Eklampsie, Makrosomie, intrauteriner Fruchttod u. a.) ist eine strikte Normoglykämie anzustreben.
Nach der Entbindung besteht i. d. R. keine diabetische Stoffwechsellage mehr, jedoch ein erhöhtes Risiko für die spätere Manifestation eines Typ-2-Diabetes. Kinder von Gestationsdiabetikerinnen haben – abhängig vom Ausmaß der Hyperglykämie während der Schwangerschaft – ein erhöhtes Risiko, einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln.
Wie kann ein Gestationsdiabetes nachgewiesen werden?
Durch ein Screening mit einem oralen 75-g-Glukosetoleranz-Test (oGTT) Glukosetoleranz-Test, oraler (oGTT)in der 24.–28. Schwangerschaftswoche. Das Screening wird seit 2011 als Bestandteil der Mutterschutz-Richtlinie (www.g-ba.de/informationen/richtlinien/19/) schwangeren Frauen angeboten und muss mit einer qualitätsgesicherten Methode zur Blutzuckermessung im venösen Plasma erfolgen.
Als Vortest ist der 50-g-Glukose-Glukose-Challenge-Test (GCT)Screeningtest (Glukose-Challenge-Test, GCT) geeignet. Der GCT wird unabhängig von der Nahrungsaufnahme und der Tageszeit mit dem Trinken von 50 g Glukose in 200 ml Wasser durchgeführt. Die Messung der Blutglukose erfolgt aus venösem Plasma. Ein Blutglukosewert von ≥ 135 mg/dl (7,5 mmol/l) eine Stunde später gilt als positives Screening.
Der daraufhin angebotene diagnostische oGTT mit 75 g erfolgt nach acht Stunden Fasten ohne Einschränkung der Kohlenhydratzufuhr über drei Tage vor dem Test. Wenn bereits nüchtern eine Blutzuckerkonzentration im venösen Plasma ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) gemessen wird, besteht ein Gestationsdiabetes, und der Test sollte nicht fortgesetzt werden. Der Grenzwert im 75-g-oGGT bei einem 1-h-Wert liegt bei ≥ 180 mg/dl (10,0 mmol/l), bei 2 h bei ≥ 153 mg/dl (8,8 mmol/l). Ein Gestationsdiabetes liegt definitionsgemäß vor, wenn einer von drei Blutzuckerparametern erreicht oder überschritten wird.

Therapie des Diabetes mellitus

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

Fallbericht

Diabetes mellitus:TherapieBei einem 56-jährigen Werkzeugmacher – Typ-2-Diabetiker, Raucher – werden anlässlich einer Kontrolluntersuchung Blutzuckerwerte um 250 mg/dl festgestellt, der Nüchternwert liegt sonst meist bei ca. 140 mg/dl. Der Patient wiegt bei einer Größe von 176 cm 94 kg (BMI 31 kg/m2). Es besteht eine COPD. Folgende Laborwerte liegen außerhalb des Normbereichs: γ-GT 56 U/l, HDL 38 mg/dl, LDL 189 mg/dl. Blutdruck und EKG sind unauffällig. Er geht mit seinem Hund viel im Wald spazieren und hat mehrfach vergeblich versucht, weiter abzunehmen.

In einem Arztgespräch muss der Patient über sein individuelles Risiko aufgeklärt werden sowie über Vor- und Nachteile der bestehenden Therapieoptionen.
Wie gehen Sie als Arzt mit dem Gewichtsproblem des Patienten um?
  • Kompliment für seine bisherigen Bemühungen

  • Vereinbarung von realistischen kurz- und langfristigen Therapiezielen

  • Angebot zur Teilnahme an einem Schulungsprogramm, auch zur Durchführung von Selbstkontrollen, Aufnahme ins DMP-Diabetes, ggf. dazu Überweisung in eine diabetologische Schwerpunktpraxis

Welche Informationen werden in einem strukturierten Schulungsprogramm für Typ-2-Diabetiker vermittelt?
  • individuelle Strategie zur Veränderung des Lebensstils

  • Ernährung und körperliche Aktivität

  • Kohlenhydratstoffwechsel und Bedeutung des Insulins, Diabetestypen

  • Training der Selbstkontrolle

  • Behandlungsmöglichkeiten

  • Folge- und Begleiterkrankungen

Was besprechen Sie mit dem Patienten über den nächsten Schritt in der Behandlung?
Intensivierte körperliche Aktivität insgesamt 2–3 Stunden wöchentlich reduziert das kardiovaskuläre Risiko und senkt den Blutdruck (Lehmann et al. 1995). Hier sollten Ideen des Patienten aufgegriffen und konkretisiert werden: keinen Fahrstuhl mehr benutzen, die Strecke im Wald in einer limitierten Zeit absolvieren o. Ä.
Das Ernährungsverhalten kann Anlass für die Vereinbarung von Therapiezielen sein, z. B. die Zahl von Mahlzeiten mit hochkalorischen Nahrungsmitteln oder Getränken zu reduzieren oder den Anteil an Ballaststoffen zu erhöhen. Der Tabakkonsum als wichtiger Risikofaktor wird thematisiert und nach Vorschlägen des Patienten gefragt. Die postprandialen Blutzuckerwerte könnten eine Zeitlang durch den Patienten gemessen und ein individueller Grenzwert vereinbart werden.
Was zeichnet ein gutes Therapieziel aus?
Es sollte konkret und realistisch formuliert sein. Vor- und Nachteile sowie Schritte zur Überwindung möglicher Barrieren werden mit dem Patienten besprochen. Der Beitrag des Patienten zum Erreichen des Ziels ist ebenso zu klären wie der Beitrag, den Arzt und Praxisteam – ggf. auch Angehörige – leisten können. Der Arzt sollte dem Patienten authentisch vermitteln, dass er ihm zutraut, das Ziel zu erreichen.
Die Selbstkontrolle des Blutzuckers an zwei Tagen pro Woche vor und nach den Mahlzeiten führte zusammen mit Beratungsgesprächen innerhalb von drei Monaten zu einer HbA1c-Senkung von etwa 1 % (Schwedes et al. 2002).
Messgeräte und BZ-Messstreifen auf Kassenrezept können dauerhaft nur insulinbehandelten Diabetikern verordnet werden. Bei Patienten ohne Insulintherapie sind jedoch bei instabiler Stoffwechsellage 50 Teststreifen je Behandlungssituation verordnungsfähig.
Würden Sie dem o. g. Patienten auch eine Gewichtsabnahme empfehlen?
Vorgeschlagen werden kann eine Veränderung der Ernährung und der körperlichen Aktivität, um eine Gewichtsabnahme von 5–10 % des Körpergewichts zu erreichen. Dann wäre mit einem verbesserten Ansprechen des Körpers auf Insulin zu rechnen. Da der Patient jedoch schon mehrmals versucht hat, sein Gewicht zu reduzieren, sollte man sich wegen der hohen Wahrscheinlichkeit erneuten Scheiterns zunächst nicht auf die Gewichtsabnahme konzentrieren. Ein Ohnmachtsgefühl auf beiden Seiten lässt sich vermeiden, wenn die Aufgaben von Arzt und Patient so gewählt werden, dass sie vom Patienten tatsächlich lösbar sind: Eine realistische Aufforderung wäre es jetzt, das Gewicht zu halten.
Wann ist eine chirurgische Adipositastherapie indiziert?
Bei deutlich übergewichtigen Diabetikern liegt i. d. R. eine ausgeprägte Insulinresistenz vor, häufig in Verbindung mit Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie arterieller Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Schlafapnoesyndrom und fortgeschrittenen Veränderungen des Bewegungsapparats.
Die internistische Behandlung dieser Patienten mit Typ-2-Diabetes ist häufig frustran, insbesondere wenn eine Insulinpflichtigkeit vorliegt. Eine Erhöhung der Insulindosis führt oft nur vorübergehend zu einer Verbesserung der Stoffwechseleinstellung. Schon nach kurzer Zeit kommt es dann zu einer weiteren Gewichtzunahme, die wiederum zu einer Verschlechterung der Blutzuckereinstellung führt. Wegen der adipositasbedingten Immobilität und der assoziierten Komorbiditäten ist eine Steigerung der körperlichen Aktivität nur sehr selten zu erreichen.
Eine Alternative bietet eine der verschiedenen adipositaschirurgischen Interventionen. Die aktuelle Leitlinie bestätigt den Typ-2-Diabetes als eigenständige Indikation bei einem BMI > 35 kg/m2 (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie [CA-ADIP]: S3-Leitlinie: Chirurgie der Adipositas 2010). Laparoskopische Standardtechniken sind Magenbypass, Schlauchmagen und biliopankreatische Diversion. In einer großen Metaanalyse wurde eine vollständige Remission des Typ-2-Diabetes in 78 % nach einer solchen bariatrisch-chirurgischen Intervention beschrieben (Buchwald et al. 2009). Allerdings ist die Remission nicht immer von Dauer.
Orale Antidiabetika (OAD)

Fallbericht

Antidiabetika, oraleBei einer 48-jährigen Patientin – 166 cm, 84 kg – fällt ein erhöhter Nüchtern-Blutzucker auf. Das daraufhin durchgeführte Tagesprofil ergibt folgende Blutzuckerwerte:

  • nüchtern: 149 mg/dl

  • 2 Stunden nach dem Frühstück: 246 mg/dl

  • 2 Stunden nach dem Mittagessen: 197 mg/dl

  • 2 Stunden nach dem Abendessen: 298 mg/dl

Symptome einer Stoffwechselentgleisung bestehen nicht. Bei der Patientin ist eine Hypertonie bekannt, die medikamentös behandelt wird. Sie ist Buchhalterin und treibt keinen Sport.

Welche diabetischen Symptome erfragen Sie?
Polyurie, Polydipsie, unerklärlicher Gewichtsverlust oder rezidivierende Infektionen.
Welche Behandlung bieten Sie dieser Patientin an?
  • Teilnahme am DMP-Diabetes, an einer Schulung für Diabetiker, auch zur Veränderung des Lebensstils – ggf. in einer Schwerpunktpraxis

  • Metformin bis 2 × 1.000 mg aufdosieren (Beginn mit 1 × 500 mg, Einnahme am Ende der Mahlzeit)

  • Reicht Metformin im weiteren Verlauf alleine nicht aus, um das Therapieziel zu erreichen, sollte eine Insulintherapie angeboten werden, z. B. Basalinsulin zur Nacht (DEGAM-Leitlinie). Ansonsten kann eine orale Zweierkombination von Metformin mit einer der folgenden Substanzen verabreicht werden:

    • Günstig für eine gewünschte Gewichtsreduktion kann die Kombination mit einem DPP-4-Inhibitor sein: SitagliptinSitagliptin 100 mg morgens oder Saxagliptin 5 mg morgens. Für Sitagliptin ist die kardiovaskuläre Neutralität in der TECOS Studie nachgewiesen.

    • Nach den Ergebnissen der EMPA-REG-OUTCOME-Studie (Zinman et al. 2015), wird der SGLT-2-Inhibitor EmpagliflozinEmpagliflozin zukünftig wohl eine wichtige Bedeutung in der Diabetesbehandlung erlangen. SGLT-2-Inhibitoren führen zu einer Senkung von Körpergewicht und Blutdruck. Empagliflozin 10 mg, bzw. 25 mg einmal täglich; Dapagliflozin 5 mg bzw. 10 mg einmal täglich.

    • Kombination mit einem Sulfonylharnstoff: GlibenclamidGlibenclamid, Dosissteigerung, bis das Therapieziel erreicht ist, maximal 2–0–(1) Tabletten à 3,5 mg, alternativ Glimepirid bis 6 mg/d

    • möglich ist auch die Kombination mit dem GLP-1-Mimetikum ExenatideExenatide: Das Mittel wird 30–60 min vor einer Mahlzeit s. c. injiziert. Beginn mit 5 μg zweimal täglich; nach einem Monat Steigerung auf zweimal 10 μg. Alternativ kommt auch das GLP-1-Analogon LiraglutidLiraglutid in Betracht (anfangs 0,6 mg einmal täglich s. c.; nach einer Woche 1,2 mg, nach 2 Wochen evtl. 1,8 mg täglich). Zur Verfügung stehen auch einmal wöchentlich zu applizierende Formulierungen: Exenatide (2 mg wöchentlich s. c.) oder Dulaglutid (0,75 mg, bzw. 1,5 mg wöchentlich s. c.).

  • Wenn das Therapieziel auch mit einer oralen Zweierkombination nicht erreicht wird: Einstellung auf eine Metformin-DPP-4-Inhibitor- oder eine Metformin-SGLT-2-Inhibitor-Kombination plus Langzeitinsulin als Bedtime-Gabe, oder Metformin zusammen mit einem kurzwirksamen Insulin zu den Hauptmahlzeiten.

  • Zusatzinformation: Die DEGAM empfiehlt in einem Sondervotum zur NVL Diabetes in der 3. Behandlungsstufe Metformin, Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Inhibitor und Insulin.

Welche Nachteile sind bei den oralen Antidiabetika zu bedenken?
  • Metformin: MetforminUnverträglichkeit; Kontraindikationen: mögliche Prädisposition zur Laktatazidose (fortgeschrittene kardiale oder respiratorische Insuffizienz, Z. n. frischem Myokardinfarkt), Leberinsuffizienz, Alkoholismus, konsumierende Erkrankung. Seit März 2015 darf Metformin bei einer mäßig eingeschränkten Nierenfunktion bis zu einer eGFR von 45 ml/min in einer reduzierten Dosis von 1.000 mg täglich gegeben werden.

  • Glibenclamid, Glimepirid: mögliche negative kardiale Effekte (Fisman et al. 2004), Gefahr protrahierter Hypoglykämien, Gewichtszunahme, nachlassende Wirkung (Sekundärversagen)

  • Sitagliptin, Saxagliptin: erhebliche Kosten

  • Exenatide, Liraglutid, Dulaglutid: häufig Übelkeit als Begleitwirkung, daher einschleichend dosieren; hohe Therapiekosten

  • Empagliflozin, Dapagliflozin: Es kommt zu einer verstärkten Diurese (cave: Exsikkose); Infektionen des Genitalbereichs und der Harnwege treten besonders bei Frauen gehäuft auf; Wirkungsverlust bei verminderter Nierenfunktion

Welches Vorgehen wäre zu empfehlen?
Zu Beginn der Behandlung kann, je nach Befund und Symptomen, eine Insulintherapie (s. u.) indiziert sein, um Symptomfreiheit und ausreichende Blutzuckersenkung zu erreichen. Die Insulindosis sollte im Verlauf reduziert und Insulin schließlich abgesetzt werden. Idealerweise sollte die Patientin nach Kursteilnahme ihren Lebensstil so verändern, dass die Blutzuckerwerte auf Dauer normnah bleiben.
Insulin in der hausärztlichen Praxis

Fallbericht

Ein 62-jähriger Rentner, bis vor kurzem als Maurer tätig, bei dem seit sieben Jahren ein Diabetes mellitus bekannt ist, schildert in der Sprechstunde Müdigkeit und vermehrten Harndrang, die seit Wochen bestehen. Unter einer Therapie mit dreimal 3,5 mg Glibenclamid beträgt der aktuelle Blutzuckerwert 344 mg/dl. Der Patient ist außerdem wegen Hypertonie und Hyperurikämie in Behandlung. Der BMI beträgt 28 kg/m2. Aktuell liegen keine Zeichen einer Infektion, eines schweren Diätfehlers oder Alkoholeinflusses vor. Der Patient nimmt keine diabetogenen Medikamente wie etwa Kortikosteroide ein.

Was ist zu tun?
  • Absetzen von Glibenclamid, weil die Insulinsekretion offenbar nicht mehr zu stimulieren ist (Sekundärversagen bei Sulfonylharnstoff-Therapie)

  • Metformin-Therapie bei fehlenden Kontraindikationen. Allerdings wird die Blutzuckersenkung nicht ausreichend sein.

  • Zusätzlich sofortiger Beginn einer Insulintherapie. Der Patient erhält zunächst 4–10 IE Normal-Insulin (entsprechen 35 μg wasserfreiem Insulin) und wird in die Spritztechnik eingewiesen. Er soll sich zu den Mahlzeiten 6–10 IE Insulin verabreichen.

  • Wiedervorstellungen am gleichen und an den Folgetagen ermöglichen das Vermitteln von Selbstkontrolle und Dokumentation, die Spritztechnik wird geübt und die Dosis angepasst; ggf. wird auf ein Mischinsulin umgestellt oder zusätzlich ein Verzögerungsinsulin verordnet.

  • Teilnahme an einem Kurs für Diabetiker mit Insulintherapie

  • Vereinbarung realistischer Therapieziele mit dem Patienten

Welches sind die Voraussetzungen des Patienten für eine Insulineinstellung?
Der Patient muss die Blutzucker-Selbstkontrolle, die resultierende Anpassung der Insulindosis, die Behandlung der Hypoglykämie und die Spritztechnik (Fingerfertigkeit) beherrschen können. Demenzerkrankungen, manuelles Handicap und fortgeschrittene Sehstörungen lassen die Insulintherapie nur mithilfe von Dritten zu.
Was sind die Voraussetzungen für eine Insulineinstellung in der Arztpraxis?
  • Insulin:EinstellungMöglichkeit des Patienten, häufig genug in die Praxis zu kommen, um die Dosiserhöhung schrittweise vorzunehmen, was die Gefahr schwerer Hypoglykämien gering hält.

  • Kompetentes Praxispersonal, das den Ablauf der Insulineinstellung kennt und die Konsultationstermine zeitnah organisiert.

  • Bereitstellung von Messgeräten zur Blutzucker-Selbstkontrolle und Injektionshilfen, um den Patienten in die Handhabung einzuweisen.

  • Möglichkeit, einen Insulin-Vorrat im Kühlschrank zu lagern.

  • Bereitstellung schriftlicher Informationen und Tagebücher.

Wann besteht eine Hypoglykämie?
Eine HypoglykämieHypoglykämie liegt – gemäß der Definition der Amerikanischen Diabetesgesellschaft (ADA) – bei Blutzuckerwerten < 70 mg/dl i. P. vor, wobei Symptome (Hungergefühl, Schwäche, Tachykardie, Zittern usw.) auch bei höheren Werten erlebt werden, wenn eine Adaptation an den hyperglykämischen Stoffwechsel stattgefunden Pseudohypoglykämiehat (sog. Pseudohypoglykämie).
Hypoglykämien treten auch bei Typ-2-Diabetes unter Insulin- oder Sulfonylharnstoff-Therapie auf. Sie verschlechtern die zerebralen Leistungen in der Folge erheblich und gefährden besonders ältere Patienten (Zammitt und Frier 2005).
Was wissen Sie über nächtliche Hypoglykämien nach Injektion eines Verzögerungsinsulins?
Nächtliche Hypoglykämien nach Injektion eines mittel- oder langwirkenden Insulins (NPH bzw. Glargin oder Detemir) vor dem Schlafen können durch die Gegenregulation (Glukagon, Katecholamine) zu hohen Blutzuckerwerten morgens führen.
Wie kann der Patient eine Hypoglykämie selbst behandeln?
Durch die Zufuhr von 20 g rasch resorbierbaren Kohlenhydraten (4 Plättchen Traubenzucker, 200 ml Limonade oder Saft), bei größerem Abstand zur nächsten Mahlzeit zusätzlich 1–2 KHE Brot, Backwaren, Obst oder Fruchtjoghurt. Die Blutzuckerwerte sollten nach Verwendung von Verzögerungsinsulin häufiger kontrolliert und taxiert werden, v. a. wenn sportliche Aktivität die Ursache der Hypoglykämie war.
Angehörige von insulinbehandelten Diabetikern sollten in die Handhabung einer Glukagon-Fertigspritze eingewiesen werden, um bei schweren Hypoglykämien mit Bewusstseinstrübung Fremdhilfe leisten zu können. Hypoglykämien bei Sulfonylharnstoff-Therapie können protrahiert verlaufen und eine stationäre Behandlung erfordern.
Wann ist die Einstellung eines Diabetespatienten auf Insulin indiziert?
  • Diabetes mellitus:Insulineinstellungbei Typ-1-Diabetes

  • bei Gestationsdiabetes

  • bei Nichterreichen der Therapieziele unter anderen Behandlungsformen

  • wenn Typ-2-Diabetiker diese Therapie präferieren (Häring 2006)

  • Bei jüngeren Patienten mit Typ-2-Diabetes lässt sich wahrscheinlich die dauerhafte Verschlechterung der Insulinsekretion vermeiden, indem frühzeitig mit einer Insulintherapie begonnen wird (Harrison et al. 2012).

Wann kann eine passagere Insulintherapie erforderlich werden?
Bei Typ-2-Diabetikern mit schweren Infektionen, unter Steroidtherapie, bei Gestationsdiabetes, vor chirurgischen Eingriffen, bei Erstmanifestation der Erkrankung.
Was ist vor geplanten Operationen oder Interventionen bei Diabetikern zu bedenken?
  • Perioperativ sollte eine normnahe Blutzuckereinstellung erreicht werden, z. B. durch eine passagere Insulintherapie, da das Komplikationsrisiko – v. a. die Gefahr einer postoperativen Blutzuckerentgleisung – ansonsten erheblich größer ist. Viele größere Operationen werden daher unter Blutzucker-Monitoring mit Insulinperfusor durchgeführt.

  • Metformin soll für einen Zeitraum von zwei Tagen vor und zwei Tagen nach i. v.-Kontrastmittel-Untersuchungen oder größeren OPs abgesetzt werden, weil mit einer passageren Reduktion der Kreatinin-Clearance gerechnet werden muss.

Wie wird eine konventionelle Insulintherapie (Conventional Therapy, CT), evtl. auch passager, durchgeführt?
Ein Mischinsulin 30/70 (30 % Normal- und 70 % Verzögerungsinsulin) wird vor dem Frühstück und vor dem Abendessen gespritzt, z. B. 8 IE morgens und 6 IE abends. Die Dosis wird bis zum Erreichen des Therapieziels gesteigert, wobei zusätzliche Injektionen vor dem Mittagessen notwendig werden können. Wenn die postprandialen Werte zu hoch bleiben, kann auf ein Mischinsulin 50/50 gewechselt werden. Auch eine prandiale Insulintherapie mit einem kurz wirksamen Insulin kann zur passageren Stoffwechselkontrolle eingesetzt werden.
Für welche Patienten eignet sich die konventionelle Insulintherapie?
Für Patienten mit regelmäßigem Tagesablauf und geregelten Essgewohnheiten (z. B. geriatrische Patienten); mit Gewichtszunahme muss gerechnet werden.
Was ist die prandiale oder supplementäre Insulintherapie?
Die Behandlung mit Normalinsulin zu den Mahlzeiten, z. B. 8–4–6 IE, ggf. mit Korrektur aktueller Blutzuckerwerte, wird als prandiale Insulintherapie bezeichnet. Zur Senkung der Nüchternglukose kann Normalinsulin auch frühmorgens gegeben werden, wenn der Patient den Schlaf unterbricht. Bei hohen Blutzucker-Ausgangswerten muss zunächst die Insulinresistenz überwunden werden, welche durch die Hyperglykämie selbst (mit)verursacht ist. Nach Normalisierung der Blutzuckerwerte muss die Insulindosis rasch reduziert werden, weil es durch Hunger sonst zur „Insulinmast“ kommt. Typ-2-Diabetiker können die Insulintherapie dann absetzen, wenn normnahe Blutzuckerwerte, z. B. durch Änderungen des Lebensstils, wieder dauerhaft erreicht werden (Auslassversuche).
Wie erfolgt die intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT)?
Hier wird der in der jeweiligen Situation erforderliche Bedarf an kurzwirksamem Insulin möglichst genau geschätzt: Kohlenhydratmenge (10 gr = 1 KHE), Intensität und Dauer körperlicher Aktivität, aktueller Blutzuckerwert. Die dabei verwendeten Algorithmen üben Patienten in speziellen Kursen. Bei Notwendigkeit zur Substitution des basalen Insulinbedarfs erfolgen zusätzlich Injektionen mit langwirkendem Insulin (ca. 40 % der Tagesinsulinmenge) zur Nacht sowie ggf. morgens bzw. mittags. Das basale Insulin kann als NPH-Insulin oder Analog-Insulin mit langer Wirkdauer (Insulin glargin; Insulin detemir, Levemir®) 1- bis 2-mal täglich verabreicht werden.
Wann ist die Umstellung eines insulinbehandelten Diabetikers auf ein Analog-Insulin indiziert?
Wenn die postprandialen Werte nicht gesenkt werden können, obwohl sich die Blutzuckerwerte später (zwischen den Mahlzeiten) normalisieren, kann ein kurz wirkendes Analog-Analog-InsulinInsulin (Insulin aspart, glulisin oder lispro) sinnvoll sein. Auch späte postprandiale Hypoglykämien können durch kurzwirkende Analog-Insuline häufig vermieden werden.
Im Einzelfall kann bei hohem Insulinbedarf – deutlich über 100 IE täglich – ein kurzwirksames Analog-Insulin eine Dosisreduktion ermöglichen. Langwirkende Analog-Insuline weisen aufgrund ihres Wirkprofils im Vergleich zu NPH-Insulin ein geringeres Hypoglykämie-Risiko auf.
Die wissenschaftlichen Erkenntnisse über die Vorteile von kurzwirksamen Analoginsulinen werden kontrovers diskutiert.
Management der Erkrankung: Partnerschaft von Arzt und Patient

Fallbericht

Ein 63-jähriger Patient, Nichtraucher, mit mäßig gut eingestelltem Diabetes ohne Begleit- oder Folgeerkrankungen, legt ein Protokoll der Blutdruck-Selbstmessungen vor. Es zeigt im Mittel Werte um 165/90 mmHg. Die vor kurzem durchgeführte ABDM (ambulante 24-Stunden-Blutdruckmessung) ergab einen mittleren Blutdruck tagsüber von 148/91 mmHg und nachts 132/83 mmHg. Das Gesamtcholesterin ist mit 223 mg/dl erhöht.

Welche weiteren Informationen sind sinnvoll, um eine Abschätzung bezüglich des kardiovaskulären Risikos vorzunehmen?
Die Erhebung der Familienanamnese kardiovaskulärer Erkrankungen, der Raucherstatus, das Gesamt- und HDL-Cholesterin, körperliche Aktivitäten. Im Internet sind wissenschaftlich fundierte Werkzeuge zur individuellen Risikoabschätzung verfügbar:
Welchen Nutzen hat der Patient von einer medikamentösen Blutdrucksenkung?
Aufgrund der Kombination Diabetes und Hypertonie 1. Grades liegt ein erhöhtes Risiko für einen zerebrovaskulären Insult und einen Myokardinfarkt vor.
Gemäß der SCORE-Tabelle beträgt sein Risiko, an einer kardiovaskulären Erkrankung innerhalb der nächsten zehn Jahre zu versterben, 13 %. Die medikamentöse Blutdrucksenkung würde das Risiko für einen zerebrovaskulären Insult oder einen Myokardinfarkt auf 7–10 % absolut verringern (Kap. 13.3; Kaiser 2002).
Exkurs über die ärztliche Haltung, wenn der Patient eine Therapie ablehnt
Wenn die Bereitschaft zur Mitwirkung beim Patienten fehlt, steckt in der Verweigerung – positiv gesehen – auch ein Auftrag: „Informiere mich, soweit ich das zulasse und sei einverstanden, dass ich vielleicht später wiederkomme.“
Beweggründe und Situation der Patienten lassen sich durch interessiertes Nachfragen ermitteln und ermöglichen es, kleine Schritte bez. der Therapieziele zu formulieren. Es ist Patienten in schwierigen Lebenssituationen (Arbeitsplatzsuche, Pflege eines Angehörigen) oft nicht wichtig, an einem Diabetiker-Kurs teilzunehmen oder die Ernährung umzustellen. In solchen Fällen muss uns bewusst sein, dass die Umstände keine optimale Therapie ermöglichen. Versagensangst sollte unser Handeln nicht bestimmen. Lob und Bestärkung führen zu einem besseren Selbstbewusstsein der Patienten, eine Voraussetzung dafür, sich bewusst für eine Verhaltensänderung entscheiden zu können. Diese autonome Entscheidung fördert einerseits die Mitwirkungsbereitschaft und ermöglicht uns Ärzten andererseits, ein Therapiescheitern nicht als Kränkung zu empfinden (Risse 1998).
Kontrolluntersuchungen in der Praxis und durch die Patienten

Fallbericht

Eine 57-jährige Patientin, Hausfrau, BMI 34 kg/m2, sucht unregelmäßig Ihre Praxis wegen Bagatellerkrankungen und Rezepten für ihre Antihypertensiva auf. Vor fünf Jahren wurde eine Hypertonie, vor zwei Jahren ein Diabetes mellitus diagnostiziert, der bis jetzt zweimal kontrolliert wurde. An einem Diabetes-Kurs hat sie bisher nicht teilgenommen. Jetzt hat sie von der Krankenkasse gehört, dass Diabetikern spezielle Programme angeboten werden. Die Patientin möchte an dem Programm teilnehmen, weil sie die Vorteile einer regelmäßigen Kontrolle und Begleitung erkennt.

Welche Voraussetzungen müssen die Patientin und Ihre Praxis dafür erfüllen?
Wenn es sich um ein Disease-Management-Programm (DMP) für Diabetes handelt, muss die Patientin bereit sein, aktiv an der Erreichung der individuell zu vereinbarenden Therapieziele mitzuwirken und an den Kursen teilzunehmen. Arzt und Mitarbeiter müssen an Kursen des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) teilgenommen haben und einmal jährlich zertifizierte Fortbildungen besuchen. Die Praxis muss über geeichte Blutdruckmessgeräte und Schulungsmedien für strukturierte Kurse verfügen sowie sich bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingeschrieben haben.
Wie findet die Dokumentation im Rahmen des Managements von Diabetikern statt?
Neben der üblichen Praxisdokumentation sollen die Kontrolluntersuchungen und Zielwerte im Gesundheits-Pass Diabetes der DDG eingetragen werden. Der Pass verbleibt beim Patienten und wird zu den quartalsweisen Kontrolluntersuchungen wieder vorgelegt. Zusätzlich führen Diabetiker ein Tagebuch, in das sie die Ergebnisse der Selbstmessungen (Blutzucker, evtl. Harnzucker, Blutdruck) und ggf. ihre Ernährung und Insulindosis eintragen. Entsprechende Hefte werden von der Industrie bereitgestellt oder sind Bestandteil von Schulungsmedien. Im Rahmen des DMP werden von der Praxis Behandlungsdaten in der EDV oder auf Formularen erfasst und zentral ausgewertet (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland, www.zi.de).
Welche Aufgabe hat die Dokumentation der Kontrolluntersuchungen?
Die Dokumentation ermöglicht dem Patienten und dem Arzt, das Auftreten von Therapiefehlern oder Begleit- und Folgeerkrankungen rechtzeitig zu erkennen, um die Therapie zu verändern. Außerdem ist sie Grundlage für die Vereinbarung von individuellen Zielen der Behandlung. Daneben ermöglicht sie – soweit Daten im Rahmen von DMP zentral ausgewertet werden – die zielgerichtete Veränderung der sozioökonomischen Interventionen.
Die Art der Dokumentation im Diabetiker-Tagebuch richtet sich nach der Therapiestrategie. Sie dient neben der Selbstkontrolle auch der Vermeidung von Akutkomplikationen und ist eine Informationsgrundlage für (Erst-)Helfer bei Komplikationen.
Welche Kontrolluntersuchungen werden im Rahmen des DMP Diabetes durchgeführt, um die Blutzuckereinstellung, das Vorliegen von diabetesbedingten Folgeerkrankungen und von kardiovaskulären Risikofaktoren zu überprüfen?
  • HbA1c- und Blutzuckermessung

  • Blutdruckmessung

  • Gewichtsbestimmung

  • Zwischenanamnese: Hyperglykämie-Symptome, Hypoglykämien, körperliche Aktivität, Raucherstatus, Teilnahme an Schulungskursen, stationäre Krankenhausaufenthalte und (operative) Maßnahmen

  • Medikamentenplan

  • Kontrolle der Patientendokumentation alle drei Monate

  • alle 3 Monate Ermittlung der Symptome der peripheren und der autonomen Neuropathie sowie Inspektion und Palpation der Füße

  • alle 12 Monate Überprüfung der Fußpulse, Sensibilitätsprüfung (10-g-Mono-Filament-Test oder Vibrationstest)

  • jährlich Lipidstatus (Gesamtcholesterin, HDL), Mikroalbuminurie-Test und Funduskopie (letztere durch den Augenarzt), je nach Befund in Abständen von 3–12 Monate.

Behandlung von Folge- und Begleiterkrankungen

Wie deuten Sie den Befund?
Es handelt sich um ein älteres, kraterförmiges, die Hornhaut unterminierendes Ulkus unter dem Großzehenendglied links mit Umgebungsrötung und Überwärmung – als Ausdruck eines diabetischen Fußsyndrom, diabetischesFußsyndroms.

Entzündung an der linken Großzehe bei Diabetes mellitus

Was ist ein diabetisches Fußsyndrom?
Der Begriff bezeichnet chronische Wunden – mit oder ohne Destruktion tiefliegender Gewebe – unterhalb des Kniegelenks, die mit einem eingeschränkten Schmerzempfinden und anderen neurologischen Auffälligkeiten sowie in 45 % der Fälle mit verschiedenen Graden einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit einhergehen. Ursache sind eine erhöhte (meist plantare) Druckbelastung bzw. kleine Verletzungen, die wegen diabetischer Neuropathie nicht gespürt werden.
Woran erkennen Sie einen gefährdeten Fuß, ohne dass es bereits zur Ulkusbildung gekommen ist?
Der neuropathische Fuß ist warm (Gefäßweitstellung) und trocken (verminderte Schweißsekretion) – Schäden durch Hyperglykämie führen zu Regulationsstörungen der sensiblen, motorischen und autonomen Nerven. Durch Verlust der Propriozeption kommt es häufiger als bei Nichtdiabetikern zu Deformierungen (z. B. Krallenzehen), welche das Entstehen von Haut- und Gewebeläsionen durch mechanische Fehlbelastung begünstigen.
Welche Behandlung führen Sie durch?
Im Fallbeispiel wird mit einem Antibiotikum kalkuliert bis zum Abklingen der lokalen und systemischen Entzündungszeichen behandelt (z. B. Clindamycin 3 × 600 mg oder Amoxicillin 875 mg + Clavulansäure 125 mg 2×/d), der Stoffwechsel wird verbessert und eine stadiengerechte Wundbehandlung durchgeführt. Aus der Tiefe der Wunde erfolgt zuvor ein Wundabstrich zur Keim- und Resistenzbestimmung. Der Patient bekommt ggf. einen Verbandschuh mit Weichbettung zur konsequenten Druckentlastung verordnet.
Was klären Sie ab, bevor Sie eine weitere Behandlung einleiten?
  • weitergehende Infektionszeichen: Lymphangitis, Phlegmone, eitriges Exsudat, Foetor, erhöhte Hauttemperatur, u. a.

  • Knochenbeteiligung: konventionelles Röntgen, z. B. bei V. a. diabetische Osteoarthropathie (Charcot-Fuß)

  • Gefäßerkrankung: ggf. Prüfen der Vaskularisation durch Doppler- bzw. Farbduplex-Sonografie, ggf. MR-Angiografie bzw. DSA (Claudicatio-Symptome können bei Neuropathie fehlen)

  • Stoffwechsel: HbA1c, aktueller Blutzucker

  • Neuropathie: s. o., wenn die Wundsondierung nicht zu Schmerzen führt, ist die Neuropathie praktisch bewiesen

  • soziale Situation: Eine Normalisierung des Stoffwechsels und der Ausgleich einer evtl. Mangelernährung sind zur Förderung der Wundheilung erforderlich. In häuslicher Umgebung sollten ein regelmäßiger Verbandswechsel (alle 2–3 Tage) und eine Druckentlastung gewährleistet sein. Hierzu müssen ggf. ein Pflegedienst und Hilfsmittel (Gehstützen, Rollstuhl, Orthesen) verordnet werden.

Wie klassifizieren Sie das diabetische Fußsyndrom?
Wagner-Armstrong-KlassifikationIm Fallbeispiel liegt ein Stadium Wagner 1 Armstrong B vor (Tab. 13.2; Abb. 13.4): Die Wunde reicht bis zur Subkutis und weist Entzündungszeichen auf.
Was ist bei der Wundbehandlung am diabetischen Fuß besonders zu beachten?
  • Primär muss die Wunde gereinigt werden, Hornhauthypertrophien am Wundrand müssen großzügig scharf entfernt werden (Débridement; Abb. 13.5).

  • Moderne Antiseptika wie Polyhexanid (Prontosan®, Lavanid®) und Octenidin (Octenisept®) sind klare Lösungen mit geringer Wundreizungstendenz. Die Wirksamkeit gegenüber Staphylokokken ist vorhanden. Physiologische Kochsalzlösung ist zur Wundreinigung ebenfalls effektiv.

  • Die Anwendung von Farbstoffen, Gerbmitteln usw. ist obsolet.

  • Eine trockene Wundbehandlung ist nur bei ischämischen Nekrosen indiziert. Sonst sollte ein Verbandwechsel der saugfähigen Wundauflagen (Schaumstoff) spätestens alle zwei Tage erfolgen. Okkludierende Wundauflagen wie Filmpflaster und Hydrokolloidauflagen sollten nicht verwendet werden.

  • Die Behandlung dauert bei unkomplizierten Verläufen 11–14 Wochen (Boulton 2005).

  • Das hohe Amputationsrisiko gebietet die frühzeitige Überweisung an eine spezialisierte diabetologische Einrichtung.

  • Bereits im Wagner-Stadium 0 können podologische Behandlung und diabetesadaptiertes Schuhwerk verordnet werden.

Was müssen Sie bei den Wundkontrollen beachten?
Das TIME-Schema (Vanscheidt et al. 2005; Abb. 13.6) verhilft zum systematischen Vorgehen bei den Wundkontrollen.
Nephropathie
Wie wird die diabetische Nephropathie diagnostiziert?
Nephropathie:diabetischeBei normaler Nierenfunktion (> 90 ml/min Kreatinin-Clearance) mit einer Mikroalbuminurie (20–200 mg/l) liegt eine Nephropathie im Stadium 1a vor, bei einer Makroalbuminurie mit Werten > 200 mg/l eine Nephropathie im Stadium 1b (Hasslacher 2006). Ab einer Kreatinin-Clearance < 90 ml/min und Makroalbuminurie besteht eine diabetische Nephropathie mit Niereninsuffizienz im Stadium 2.
Eine herabgesetzte Kreatinin-Clearance ohne erhöhte Eiweißausscheidung könnte auch auf eine nichtdiabetogene Nephropathie zurückzuführen sein.
Wie sollte eine Nephropathie ab Stadium 2 behandelt und kontrolliert werden?
Das Fortschreiten der Erkrankung – die kontinuierliche Abnahme der Filtrationsleistung bis zur Dialysepflicht – muss aufgehalten werden. Eine gute Behandlung geschieht durch ACE-Hemmer und/oder AT1-Antagonisten in Verbindung mit einem Diuretikum. Der systolische Blutdruck sollte zuverlässig unter 135 mmHg und der diastolische Blutdruck unter 85 mmHg gesenkt werden. Thrombozytenaggregationshemmung, Kontrolle einer Hyperlipidämie, die Verhinderung von Harnwegsinfekten, eine für den Betroffenen optimale Blutzuckereinstellung, Gewichts- und Trinkmengenkontrolle sowie die Normalisierung einer erhöhten Eiweißaufnahme auf 0,8 g/kg Körpergewicht helfen, die Nierenfunktion längerfristig zu stabilisieren. Nephrotoxische Medikamente (z. B. NSAR) sollten vermieden werden.
Eine diabetische Nephropathie im Stadium 3 sollte unter Führung eines Nephrologen oder Diabetologen zunächst vierteljährlich oder anlassbezogen kontrolliert werden.
Wie wird der Test auf Mikroalbuminurie durchgeführt?
In Form eines semiquantitativen Streifentests (z. B. Mikraltest II, Microbumin-Test u. a.) aus dem Morgen- oder aus dem Spontanurin.
Welche Faktoren können zu falsch positiven Ergebnissen führen?
Körperliche Anstrengung, Harnwegsinfektionen, Menses, Hyperglykämie, Hypertonie, Herzinsuffizienz und fieberhafte Infektionen.
Wann und wie ist der Test zu wiederholen?
Bei nachgewiesener Eiweißausscheidung im Urin muss der Test im Abstand von 2–4 Wochen wiederholt werden, am sichersten mit einer laborchemischen Methode wie der Turbidometrie. Eine diabetische Nephropathie gilt als nachgewiesen, wenn zwei von drei Proben in zwei- bis vierwöchigem Abstand positiv sind (2-von-3-Regel).
Wie wird die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) bestimmt?
Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)GFR (Glomeruläre Filtrationsrate)Die Kreatinin-Kreatinin-ClearanceClearance (als Surrogat für die GFR) kann durch Kreatininmessung i. S. und im 24-h-Urin bestimmt werden.
Zur Berechnung der GFR (eGFR) wird heute die korrigierte MDRD-Formel (Levey 2005) eingesetzt:
GFR(ml/min/1,73m2)=186×Serumkreatinin[mg/dl]-1,154×Alter-0,203(×0,742beiFrauen)(×1,21beiPat.mitschwarzerHautfarbe)
Was wissen Sie über die Filtrationsleistung der Glomerulae?
Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) nimmt mit dem Alter kontinuierlich ab. Normale Clearance-Werte für junge Männer liegen bei etwa 90–120 ml/min.
Was ist bezüglich der Diabetestherapie bei Nephropathie ab Stadium 3 zu bedenken?
Ab einer GFR < 45 ml/min muss nach der in Deutschland gültigen Zulassung Metformin abgesetzt werden – auch wenn die Datenlage einen Einsatz bis zu einer GFR > 30 ml/min nahelegt. Ebenso müssen einige Sulfonylharnstoffe reduziert oder abgesetzt werden. Die Hypoglykämiegefahr bei Insulintherapie kann durch den gestörten renalen Abbau von Insulin (verlängerte Wirkung) und die verminderte Glukoneogenese erheblich zunehmen.
Retinopathie
Wie wird die diabetische Retinopathie diagnostiziert und therapiert?
Retinopathie:diabetischeBei Erstmanifestation eines Typ-2-Diabetes und danach jährlich sollte eine Augenhintergrunduntersuchung in Mydriasis durch einen Augenarzt stattfinden; bei Typ-1-Diabetes sollte die erste Untersuchung fünf Jahre nach der Erstmanifestation erfolgen. Wenn eine – vom Patienten i. d. R. unbemerkte – diabetische Retinopathie (DR) oder Makulopathie (DM) festgestellt wird, sind Kontrollen in kürzeren Abständen und eine Intensivierung der Diabetesbehandlung erforderlich. Die frühzeitige Laserkoagulation der Netzhaut im Stadium der schweren, nichtproliferativen DR kann eine Visusminderung oft verhindern oder zumindest aufhalten. Sie findet meist ambulant in Tropfanästhesie statt.
Erektile Dysfunktion
Wie stellen Sie die Diagnose einer erektilen Dysfunktion?
Erektile DysfunktionMänner mit jahrelang bestehendem Diabetes sollten – insbesondere bei bestehenden Folgeerkrankungen – grundsätzlich danach gefragt werden, ob eine Erektionsstörung vorliegt. Die Vertiefung eines Gesprächs setzt voraus, dass Ärzte die Sexualität eines Patienten als für die Lebensqualität mitentscheidend akzeptieren und darauf vorbereitet sind, vorbehaltlos und taktvoll zu kommunizieren.
Wie würden Sie eine Therapie einleiten?
Die erektile Dysfunktion bei Diabetikern kann psychogene, neurogene und vaskuläre Ursachen haben – die Abklärung und Behandlung setzt eine professionelle Gesprächsführung voraus. Weitgehend unabhängig von der Ursache ist ein Therapieversuch mit Phosphodiesterase-Hemmern (Sildenafil, Vardenafil und Tadalafil) gerechtfertigt, wenn Kontraindikationen (Therapie mit NO-Donatoren wie Nitraten, Molsidomin und/oder eine höhergradige KHK) beachtet werden. Die Dysfunktion bessert sich meist deutlich im Verlauf der ersten Behandlungswochen.
Autonome Neuropathie
Wie stellen Sie eine autonome Neuropathie (ANP) fest?
Neuropathie:autonomeHinweise ergibt die Anamnese, wenn Patienten Völlegefühle, Durchfälle oder auch Obstipation sowie Störungen der Schweißsekretion schildern. Insbesondere die Gastroparese kann erhebliche Beschwerden (postprandiale Hypoglykämie, dyspeptische Symptome) verursachen, eine Behandlung mit Metoclopramid oder Domperidon ist häufig erfolgreich.
Die Diagnostik der kardialen autonomen Neuropathie erfolgt durch EKG mit forcierter Atmung, Valsalva-Versuch und Orthostase-Test, wobei eine Verringerung der Herzfrequenzvariabilität pathognomonisch ist. Sie kann auch im 24-h-EKG erkannt werden.
Der Patient sollte in eine diabetologische Schwerpunktpraxis überwiesen werden.

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Fettstoffwechselstörungen

D. Jobst

Was versteht man unter Fettstoffwechselstörungen?
Als FettstoffwechselstörungenFettstoffwechselstörungen werden von der Norm abweichende, erhöhte Messwerte für Triglyzeride, Cholesterin und Lipoproteine bezeichnet. Auch Homocystein und die Lipidelektrophorese zählen zu den Markern einer Fettstoffwechselstörung.
Streng genommen handelt es sich bei der Bezeichnung Fettstoffwechselstörung lediglich um Laborbefunde, die Störungen antizipieren oder kennzeichnen. Der geringste Anteil der nachgewiesenen Blutbestandteile besteht tatsächlich aus reinen Fetten, daher auch die Bezeichnung als DyslipoproteinämieDyslipoproteinämie.

Cholesterin und kardiale Risikoabschätzung

Warum kommt dem Cholesterin eine besondere Bedeutung zu?
CholesterinEinige Cholesterinfraktionen, insbesondere das Low-Density-Lipoprotein (LDL), besitzen atherogene Eigenschaften, die im Zusammenhang mit anderen metabolischen Störungen insbesondere zu koronaren, aber auch zu peripheren und zerebralen arteriellen Ablagerungen führen. Erhöhte LDL- und VLDL- sowie erniedrigte HDL-Werte zeigen ein erhöhtes Risiko an. In der Regel wird durch HDL eine vermehrte LDL-Aufnahme in die Körperzellen unterdrückt und somit eine Cholesterinanhäufung verhindert. HDL wird deshalb zu den protektiven Faktoren gerechnet.
Eine Interventions- oder Behandlungsindikation richtet sich in den Fällen mit geringerem oder mittlerem kardiovaskulärem Risiko nicht nach der Höhe von Cholesterin- und Lipoprotein-Messwerten, sondern nach der Beurteilung der Risikokonstellationen. Anders verhält es sich bei exzessiven Messwerten oder höherem Risiko (z. B. bei familiärer Hypercholesterinämie oder gesicherter KHK bei Diabetes und Raucherstatus bei höherem Lebensalter). Hier ist die Senkung von Cholesterin eine obligate Maßnahme der Risikoverminderung.
Zur Bestimmung eines individuellen kardiovaskulären Risikos (= Risiko-Assessment) gibt es praxisgeeignete rechnergestützte Programme oder Tabellen.
Welche Risiken werden bei diesen Risiko-Assessments erfasst?
Risiko-Assessment, kardiovaskuläresImmer erfasst werden Alter, Blutdruck, Rauchgewohnheiten, erhöhte Cholesterinwerte und pathologische Glukosewerte bzw. Diabetes mellitus. Weitere Parameter können in die Risikobeurteilung eingehen, z. B. der Homocystein-Serumspiegel, eine linksventrikuläre Hypertrophie, die Mediadicke der A. carotis sowie familiäre Herz- oder Hirninfarkte. Patienten mit einer nachgewiesenen oder symptomatischen Gefäßerkrankung gelten als hoch risikogefährdet.
Wie beeinflussen sich die Risiken gegenseitig?
Einzelrisiken nehmen mit dem Hinzutreten weiterer Risiken überproportional zu. Eine HypercholesterinämieHypercholesterinämie muss im Zusammenwirken mit anderen Risikofaktoren als starker Risikofaktor eingeschätzt werden (Tab. 13.3). Ein LDL über 130 mg/dl gilt als eigener Risikofaktor. Das Vorliegen zweier Risikofaktoren erster Ordnung vervierfacht, das von drei Risikofaktoren verzehnfacht das kardiovaskuläre Risiko.
Welche Zielgruppen eignen sich für eine Risikoanalyse? Wann würden Sie eine solche durchführen?
  • wenn eine Gesundheitsuntersuchung stattfindet, besonders bei Frauen über 60 Jahren und Männern über 55 Jahren, oder auf Patientenwunsch

  • wenn Patienten Raucher sind

  • bei Übergewicht oder Adipositas

  • wenn ein oder mehrere Risikofaktoren bereits vorliegen (Hypertonie, hohe Lipidwerte, Diabetes mellitus, bekannte oder symptomatische Arteriosklerose)

  • wenn eine positive Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen existiert

  • wenn sich Verdachtsmomente für eine kardiovaskuläre Erkrankung ergeben, z. B. kardiogene Thoraxschmerzen

Wann ist eine Behandlung des kardiovaskulären Risikos angezeigt?
Bei einem errechneten Risiko für einen Herzinfarkt oder einen Apoplex von mehr als 20 % in zehn Jahren ist eine Behandlung angezeigt. In der Primärprävention eignet sich für die Risikoberechnung besonders das (kostenfreie) Arriba®-Instrument (www.arriba-hausarzt.de).
Welche Belastungsfaktoren außer den bereits genannten Rauchen, Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie und Alter findet man weltweit bei Herzinfarktpatienten (in unterschiedlichem Ausmaß)?
  • problematische Ernährung

  • passives Bewegungsverhalten

  • gesteigerter Alkoholkonsum

  • Wohnen an verkehrsreichen Straßen

  • erhöhte Apolipoproteine

  • psychosoziale Belastungsfaktoren

  • ungünstiges Taille-Hüft-Verhältnis

  • Adipositas

Welche Lebensstilveränderung, insbesondere welche Ernährungsgewohnheiten, vermindern LDL und Triglyzeride im Serum? Welche vermindern zusätzliche Triglyzeride? Welche erhöhen das HDL im Serum?
Tab. 13.4 erlaubt einen Überblick. Tipp: Halten sie die Angaben in den Spalten zunächst verdeckt.
Was ist der Unterschied zwischen gesättigten und ungesättigten Fettsäuren?
  • Gesättigte Fettsäuren (gFS): Palmitin-, Margarin- und Stearinsäure bestehen aus 16–18 C-Atomen, die mit Wasserstoff-Atomen völlig gesättigt sind. Sowohl Tier- als auch Pflanzenfette enthalten solche FS.

  • Ungesättigte Fettsäuren (uFS): α- und γ-Linolensäuren enthalten ebenfalls 18 C-Atome, weisen jedoch an drei teils unterschiedlichen Stellen eine Doppelbindung zwischen den C-Atomen auf. Sie kommen in Ölsaaten oder Nüssen vor: Leinöl, Walnussöl, Rapsöl und Sojaöl (α-FS), Borretschöl, Nachtkerzenöl und Hanföl (γ-FS).

In Pflanzenölen liegen uFS und gFS in etwa folgenden Anteilen vor: Distel- (74,5 %/8,6 %), Sonnenblumen- (60,7 %/11,5 %), Soja- (61,0 %/13,4 %) und Rapsöl (27 %/6 %). Ausnahmen bilden Kokos- und Palmkernfett (1,4 %/86,5 %).
Zur Verminderung des Arteriosklerose-Risikos werden 20–30 % Fettanteil am Energiebedarf empfohlen, davon je ein Drittel gesättigter, ungesättigter und mehrfach ungesättiger Fette. Durch Erhitzen werden uFS in gFS umgwandelt.
Was sind Transfettsäuren und in welchen Nahrungsmitteln kommen sie vor?
TransfetteTransfette sind vor allem das Ergebnis industrieller Nahrungsmittelproduktion unter Hitzeanwendung, gerade auch durch Frittieren. Fastfood enthält mehr Transfettsäuren als häuslich hergestelltes Essen. Billige Margarinen enthielten bis zu 20 % Trans-FS – heute nur noch ca. 1–2 %. Transfette sollten sparsam verzehrt werden.
Was sind Phytosterole und in welchen Nahrungsmitteln kommen sie vor?
PhytosterolePhytosterole, auch Phytosterine (PS) genannt, ähneln den tierischen Cholesterinen chemisch sehr und haben analoge Strukturfunktionen in der pflanzlichen Zellmembran. Sie kommen reichlich in Weizenkeimen, Sesam-, Sonnenblumen- und Kürbiskernen sowie Sojabohnen vor. β-Sitosterine sind mit ca. 65 % die am meisten verbreiteten Phytosterole. Inzwischen sind PS auch in menschlichen Gefäßplaques nachgewiesen worden – ihre ätiologische Bedeutung bei der Entstehung von Arteriosklerose ist noch nicht geklärt.

Arteriosklerose und endotheliale Dysfunktion

Definieren Sie den Begriff Arteriosklerose.
Fettstoffwechselstörungen:Dysfunktion, endothelialeFettstoffwechselstörungen:ArterioskleroseDysfunktion, endothelialeArterioskleroseDie WHO definiert die Arteriosklerose als „variable Kombination von Intimaveränderungen, bestehend aus herdförmigen Ansammlungen von Lipiden, komplexen Kohlenhydraten, Blut und Blutbestandteilen, Bindegewebe und Kalziumablagerungen, verbunden mit Veränderungen der Arterienmedia“.
Was wissen Sie über die formale Genese der Arteriosklerose?
Gesunde Endothelzellen der Gefäßintima produzieren Faktoren, die die Proliferation sog. Media-Myozyten hemmen. Unter dem Einfluss von Entzündungsfaktoren wie Zytokinen und Sauerstoffradikalen, z. B. aus inhaliertem Zigarettenkondensat, kommt es zu einer verstärkten Durchlässigkeit des Gefäßendothels. Stickstoffmonoxid (NO) und Prostazyklin als Barriere- und Relaxationsfaktoren werden vermindert. Das Endothel exprimiert verschiedene Oberflächen-Adhäsionsmoleküle (endotheliale Plaque-Genese, Stufe 1).
Bitte erläutern Sie die Stufen 2 und 3 der Funktionsänderung des Endothels (Lipidanlagerung, fibrointimale Reaktion und Entstehen eines Thrombus).
Das Endothel nimmt vermehrt LDL-Cholesterin-Partikel, glykosylierte Proteine und andere Lipoproteine auf. Deren Metabolisierung zu Lipidperoxiden und Cholesterinestern führt zu Entzündungsreaktionen. Durch Chemotaxis wandern Monozyten und später Muskelzellen aus der Gefäßmuskelschicht in das Endothel ein. Wachstumsfaktoren und Matrixproteine lassen sog. Schaumzellen und Lipiddepots entstehen, die durch eine teils instabile Grenzschicht gegen das strömende Blut gekapselt werden. Gelbliche, flache oder raue Ablagerungen sind endoskopisch an der Gefäßinnenseite darstellbar (Stufe 2).
Durch Einreißen der Plaqueoberfläche mit Freisetzung hoch-thrombogenen Materials wird die Gerinnungskaskade ausgelöst – es kommt zur Thrombozytenaktivierung („weißer“ Thrombus; Stufe 3).
Eine andere, stabilere Struktur (fibröse Plaques) entsteht, wenn eingewanderte Myozyten faserhaltig-fibröse Grundsubstanz produzieren, in welche sich später zunehmend Kalziumsalze einlagern.
Die dargestellte Ätiopathogenese integriert eine Reihe von Risikofaktoren, wie Zigarettenrauchen, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Fettstoffwechselstörungen und beschreibt eine gemeinsame pathogenetische Endstrecke.
In welchen Zeiträumen vollziehen sich die geschilderten Gefäßwand-Prozesse, bis es zu klinischen Auswirkungen, v. a. zu einer KHK, aber auch zu einer PAVK oder zu zerebralen Insulten kommt? Gibt es unterschiedliche Geschwindigkeiten der Arteriosklerose?
Im Allgemeinen nehmen die geschilderten Prozesse über Jahrzehnte langsam zu. Sie sind bis zu einem gewissen Grad Bestandteil der natürlichen Alterung eines menschlichen Organismus. Männer sind im Mittel etwa zehn Jahre früher betroffen als Frauen. Bei mehr als 60 % aller untersuchten 36- bis 40-jährigen Männer ließen sich bereits fibröse Plaques finden.
Bei ausgeprägter, genetisch bedingter Fettstoffwechselstörung (z. B. familiärer Hypercholesterinämie oder sog. Remnant-Hyperlipidämie) besteht schon in dieser Altersgruppe ein deutlich erhöhtes Risiko für Myokardinfarkte.

Übergewicht

Gibt es einen Zusammenhang zwischen Fettleibigkeit (Adipositas) und Fettstoffwechselstörungen?
ÜbergewichtFettstoffwechselstörungen:ÜbergewichtAdipositasJa. Bei übergewichtigen Personen wird häufiger eine HypertriglyzeridämieHypertriglyzeridämie vorgefunden als bei Normgewichtigen, die für sich allein gesehen jedoch keinen nachgewiesenen Risikofaktor darstellt. Das abdominale Fett entwickelt aber eine problematische hormonelle Aktivität.
Macht Adipositas krank?
Die Ursachen einer Adipositas, etwa Überernährung inkl. Fehlernährung (Alkoholkonsum!) und Bewegungsmangel, disponieren zu Diabetes mellitus Typ II, Gelenkverschleiß, Schlafapnoe, verminderter Infektabwehr, äthyltoxischen Organschäden, einigen Malignomen u. a. Es besteht außerdem ein deutlicher Zusammenhang zwischen Körpergewicht und Blutdruck: Pro 10 kg Gewichtszunahme steigen der systolische und der diastolische Blutdruck im Mittel um 10–20 mmHg.
Ist Übergewicht mit einer erhöhten Sterblichkeit assoziiert?
Ja, es gibt eine statistische Beziehung zwischen Gewichtsanstieg und Anstieg der Sterblichkeit, gesichert ab einem BMI von 30 kg/m2.
Ist Übergewicht mit Hypercholesterinämie assoziiert?
Nein. Ein pathogenetischer Zusammenhang ist nicht belegt.

Interventionsmöglichkeiten

Fettstoffwechselstörungen:InterventionenIndividuelle kardiovaskuläre Risikoreduktion durch einzelne oder kombinierte Maßnahmen kann sehr erfolgreich sein. Solche Verhaltensmaßnahmen sind Gewichtsreduktion, regelmäßige körperliche Bewegung, Nikotinverzicht, Mehrkonsum von Gemüse und Obst, maßvoller Konsum von Seefisch – alle Maßnahmen auch in Kombination mit Medikamenten (Tab. 13.4). Die genannten Verhaltensänderungen fallen den meisten Menschen in einer Umgebung des Überflusses besonders schwer.
Metaanalysen zeigten, dass entsprechende Änderungen im Lebensstil bevölkerungsweit in 30 Jahren keinen Erfolg bewirkten, gemessen an verminderten kardiovaskulären Ereignissen, reduzierten Herzkatheter- oder intensivmedizinischen Eingriffen oder Kostenreduktion. Erst in den letzten Jahren scheinen in Gebieten mit deutlich vermindertem Zigarettenkonsum kardiovaskuläre Ereignisse abgenommen zu haben.
Zwischenzeitlich wurde ernsthaft eine niedrig dosierte, risikoadaptierbare tägliche Polymedikation (50 mg Atenolol, 25 mg Hydrochlorothiazid, 20 mg Lovastatin, 100 mg Acetylsalicylsäure) zur kardiovaskulären Primärprävention erwogen, von der WHO gerade für Schwellenländer der Dritten Welt.
Medikamentöse Interventionsmöglichkeiten zeigen einige der später folgenden Fallbeispiele.
Wie können z. B. durch die Senkung des Blutdrucks diabetische Folgeschäden vermindert werden?
Durch die Minderung aller Risikofaktoren oder jedes einzelnen separat von den anderen ergeben sich Prophylaxemöglichkeiten zu einer Verhinderung oder späterem Eintreten von Myokardinfarkten und anderen vaskulären Ereignissen.
Wie können Verhaltensänderungen durch hausärztliche Interventionen bewirkt werden?
Wesentliche Elemente für das Annehmen und Beibehalten solcher Änderungen sind die Lebensqualität, die Güte der Arzt-Patienten-Beziehung und das Selbstverständnis der Patienten. Verhaltensänderungen können im gesamten Verlauf (haus-)ärztlicher Betreuung das Ziel sein.
Welche Bedeutung haben die Erfassung und die Mitteilung von Risikoparametern an Patienten?
Die Verlaufsbeobachtung von Gewicht, (kardialer) Leistungsfähigkeit, Blutdruck, Lungenfunktion, Stoffwechsellabor und die Diskussion darüber dienen der Bestärkung einer Verhaltensänderung. Disease-Management-Programme für KHK und Diabetes mellitus arbeiten auf diese Weise mit messbarem Erfolg.

Fallbericht

Ein 69-jähriger Typ-II-Diabetiker mit mittleren systolischen Blutdruckwerten um 175 mmHg erleidet einen ischämischen Insult der nichtführenden Seite. Eine Untersuchung der Karotiden ergibt hochgradige, hämodynamisch wirksame Stenosen und Plaques beidseits. Sein EKG zeigt einen Hinterwandinfarkt im Narbenstadium.

Worauf zielt die (medikamentöse) Behandlung ab?
Auf die Tertiärprävention nach stattgehabten zerebro- und kardiovaskulären Ereignissen.
Woraus besteht diese medikamentöse Behandlung?
Pharmakotherapie:CSE-HemmerCSE-HemmerSie umfasst eine ausreichende, allmähliche Blutdrucksenkung, eine Thrombozytenaggregationshemmung, den Einsatz eines CSE-Hemmers sowie eine gute Einstellung der Blutglukose. Eine spezialisierte Gefäßchirurgie muss zur Frage der Karotisdesobliteration konsultiert werden.
Warum ist die Höhe des gemessenen Gesamt-Cholesterins in diesem Fall unerheblich?
Auch bei Personen mit normalen Cholesterinspiegeln vermindern CSE-Hemmer die Inzidenz von koronaren Reinfarkten, möglicherweise auch von ischämischen Insulten. Als einem besseren Maß kommt hier dem LDL einige Bedeutung zu: LDL sollte auf unter 100 mg/dl gesenkt werden.
Welche Medikation wurde als wirksam befunden?
Die als wirksam befundene Standardmedikation ist Simvastatin 40 mg einmal täglich, entsprechend Atorvastatin 20 mg, Lovastatin 80 mg, Fluvastatin oder Pravastatin 80–120 mg. Bei nicht ausreichender LDL-Senkung kann der Einsatz von Nikotinsäureamid, Fibraten oder Ezetimib erwogen werden.
Wie werden CES-Hemmer verstoffwechselt? Nennen Sie eine mögliche resultierende Medikamenten-Interaktion!
Alle genannten CSE-Hemmer bis auf PravastatinPravastatin unterliegen einer hepatischen und intestinalen Metabolisierung durch Isoenzyme der Cytochrom-P450-Familie, besonders durch CYP3A, CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 und CYP2D6. Pravastatin hingegen wird sulfatiert und in konjugierter Form renal ausgeschieden. Makrolide hemmen das CYP3A4, sodass es bei gleichzeitiger Gabe zum Anstieg von CSE-Hemmern im Blut kommt. Dies gilt nicht für Pravastatin.
Was ist Ihnen über die Wirkung von CSE-Hemmern bekannt?
Durch Hemmung des leberständigen Enzyms HMG-CoA-Reduktase kommt es unabhängig vom Nahrungscholesterin zur verringerten körpereigenen Cholesterinproduktion. Der atherogene LDL-Cholesterinanteil im Serum sinkt, der HDL-Anteil steigt geringfügig an. Pro 1 % Senkung des LDL-Cholesterins sinkt das koronare Risiko in den folgenden fünf Jahren um 1 %. Diese messbaren Wirkungen erfolgen dosis- und wirkstoffabhängig. Eine Einmaldosis, am besten abends eingenommen, ist für die gewünschte Senkung meist ausreichend.
Warum werden CSE-Hemmer häufiger eingesetzt als andere lipidsenkende Medikamente?
Die antiatherogene Wirkung von CSE-Hemmern ist mit einem hervorragenden Evidenzgrad belegt. Diese Belege schließen insbesondere die klinische Wirkung durch Verzögerung und Verringerung von symptomatischen KHK, Myokardinfarkten, Reinfarkten und Todesfällen ein. Die vermutete protektive Wirkung auf zerebrale Insulte wurde intensiv untersucht. Sie konnte zweifelsfrei für Risikopatienten belegt werden.
Was ist Ihnen über unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) von CSE-Hemmern bekannt?
Dosis- und wirkstoffabhängig kommt es zur Myozytolyse mit Muskelschmerzen und Anstieg des Kreatinins. Ein Anstieg von Lebertransaminasen fällt häufig gering aus.
Gibt es eine Altersbegrenzung für den Einsatz von CSE-Hemmern?
Der Einsatz von CSE-Hemmern ist auch bei über 75-Jährigen wirksam im Sinne einer Verminderung oder eines Aufschubs kardiovaskulärer Ereignisse. Probleme der Polymedikation bei Multimorbidität und der Akkumulation von UAW hieraus stehen der regelhaften Verordnung im hohen Alter entgegen.
Welche weiteren Wirkungen von CSE-Hemmern sind Ihnen bekannt?
Zu den weiteren Eigenschaften gehören antientzündliche (pleiotrope), antithrombotische und plaquestabilisierende Wirkungen.
Wie schätzen Sie die Wirkung diätetischer Maßnahmen im Vergleich mit CSE-Hemmern ein?
Fettstoffwechselstörungen:Maßnahmen, diätetischeErnährung:FettstoffwechselstörungMit der gültigen Empfehlung, nicht mehr als 30 % des täglichen Kalorienbedarfs in Form von Fetten zu decken sowie weniger als 10 % gesättigte Fette und weniger als 300 mg Cholesterin täglich aufzunehmen, erreicht man eine Senkung des Gesamtcholesterins um 5 % (Mittel aus 244 publizierten Studien, durchschnittlicher Ausgangsbefund: 243,7 mg% Cholesterin). Bereits diese Ernährungsänderung reduzierte die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse um 16 bzw. 23 % im Beobachtungszeitraum!
Zum Vergleich: Der Einsatz von CSE-Hemmern mit einer Cholesterinsenkung um 21 % reduziert die Gesamt-Mortalität, die kardiovaskuläre Mortalität und die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse um etwa ein Drittel; außerdem das relative Risiko eines nicht tödlichen zerebralen Insultes um 21 %!

Fallbericht

Ein übergewichtiger, 53-jähriger Pressesprecher (BMI = 36 kg/m2), ehemaliger sportlicher Radfahrer, nimmt regelmäßig 100 mg Metoprolol wegen seines Bluthochdrucks ein. Bei dem alle zwei Jahre durchgeführten Check-up fallen neben einer weiteren Gewichtszunahme erstmalig Triglyzeridwerte um 400 mg/dl, ein Cholesterinwert von 290 mg/dl (HDL 49, LDL 170), eine Nüchternglukose von 116 mg% und eine erhöhte γ-GT auf, die auf Wunsch des Patienten mitbestimmt wurden.

Was ist angesichts dieser Ergebnisse zu klären?
Ein akuter nutritiv-toxischer Einfluss und/oder eine sich wegen des hohen Körpergewichts entwickelnde diabetische Stoffwechsellage sind zu klären – man sollte nach einem „Fest“-Essen und nach erhöhtem Alkoholkonsum am Tag vor der Blutabnahme fragen.
Wie gehen Sie weiter vor?
Man fordert den Patienten auf, zehn Tage lang auf Alkohol zu verzichten und sich cholesterinarm und kalorienreduziert zu ernähren sowie „schnelle Zucker“ zu meiden. „Schnelle Zucker“ sind Nahrungsmittel, z. B. Limonaden oder Süßigkeiten, mit einem hohen glykämischen Index.
Warum empfiehlt sich ein solches Vorgehen?
Wenn die Blutwerte für Nüchternzucker, Triglyzeride und Cholesterin, evtl. auch der γ-GT-Wert, bei der Kontrolle nach einer Woche wie erwartet günstiger als zuvor ausfallen, bietet dies eine gute Basis dafür, den Patienten auf seine Ess- und Trinkgewohnheiten anzusprechen, indem auf die günstigen Wirkungen der Veränderungen auf seine Messwerte bereits nach zehn Tagen hingewiesen wird. Dass es sich um Surrogatmarker handelt, wertet deren Signalwirkung nicht ab. Bestimmt werden sollen in diesem Zusammenhang noch Kreatinin, Elektrolyte, Leberwerte und HbA1c. Die Laboruntersuchung kann durch eine Risikoberechnung ergänzt werden, was sich bei manchen Patienten positiv auf eine Verhaltensänderung auswirkt.
Was sind die Beratungsziele?
  • Verminderung des Gewichts auf das vorherige Niveau

  • Besserung der pathologischen Glukosetoleranz

  • Verringerung und Qualifizierung der Fettaufnahme sowie der Cholesterinfracht im Blut

  • Erkennen eines evtl. neu aufgetretenen Alkoholproblems

Welches sind die Beratungsziele, wenn die Laborwerte nach einer Woche unverändert sind und außerdem ein Nüchtern-Blutzucker von 120 gemessen wird sowie das HbA1c 6,3 beträgt?
Angesichts der pathologischen Glukosetoleranz wäre ein Risiko-Assessment als Argumentationsbasis zur Verhaltensmodifikation noch wichtiger als im vorher geschilderten Verlauf. Zudem würde man das Metoprolol gegen einen ACE-Hemmer (z. B. Ramipril), ggf. mit Zusatz von 12,5 mg HCT wechseln, einen CSE-Hemmer in Standarddosierung vorschlagen und empfehlen, ein regelmäßiges Bewegungstraining wieder aufzunehmen. Je nach Risiko-Einstufung ist bereits die Einnahme von ASS zu erwägen. Inhaltliche Zielvereinbarungen und Wiedervorstellungs-Termine zur Begleitung der verstärkten Therapie schließen die Vorsorgeuntersuchung ab. Eine Aufnahme in das DMP Diabetes kann angeboten werden.

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