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B978-3-437-23325-8.00003-8

10.1016/B978-3-437-23325-8.00003-8

978-3-437-23325-8

Verordnungsmuster 13 für Heilmittelverordnungen.

Unterschiede zwischen (traditionellen) pflanzlichen Arzneimitteln, Medizinprodukten, diätetischen Lebensmitteln und Nahrungsergänzungsmitteln

Tab. 3.1
Rechtsverordnung Indikation/Definition Einschränkungen/Bemerkungen Wichtig für Ärzte
pflanzliche Arzneimittel 2004/27/EG Arzneimittel-Gesetz (AMG) klare Indikation, nachgewiesene Wirksamkeit in klinischen Studien meist keine Verordnungsfähigkeit für Jugendliche > 12 Jahren und Erwachsene zu Lasten der GKV Arzneimittel ohne Einschränkungen außerhalb der GKV
pflanzliche Arzneimittel, traditionell registriert 2004/24/EG § 39a ff AMG „traditionell angewendet zur Unterstützung bei …“ Wirksamkeit und Sicherheit durch langjährige Erfahrung plausibel; frei verkäuflich oder apothekenpflichtig nicht verordnungsfähig; kein direkter Krankheitsbezug, häufig gering konzentriert
Medizinprodukte 93/42/EG Medizinprodukte-Gesetz physikalisch wirksam keine Zulassung nötig, Registrierung und Zulassung jedoch geplant keine Apothekenpflicht; meist unproblematisch bzgl. UAW
Nahrungsergänzungsmittel Lebensmittelgesetz 2002/46 EG Lebensmittel zur allgemeinen Ergänzung der Ernährung mit Inhaltsangaben! keine Zulassung nötig, keine krankheitsbezogene Werbung erlaubt! enthalten Vitamine, Mineralstoffe, Omega-3-Fettsäuren etc.; Cave: Überversorgung
diätetische Lebensmittel Diätverordnung 1999/21/EG zur Behandlung einer Krankheit, die damit nachweislich zu behandeln ist Indikation muss wissenschaftlich belegt sein, keine gesundheitlichen Risiken durch diätetische Lebensmittel bei klarer Indikation Krankheit muss durch Ernährung besserbar, Behandlung optimierbar sein

Vorrangige, optionale und ergänzende Heilmittel.

Tab. 3.2
Gruppe A: vorrangige Heilmittel
  • MT (manuelle Therapie)

  • KG (allgemeine Krankengymnastik)

  • KGG (gerätegestützte Krankengymnastik)

  • KMT (klassische Massagetherapie)

Gruppe B: optionale Heilmittel
  • ÜB (Übungsbehandlung)

  • BGM (Bindegewebsmassage)

  • CHG (Chirogymnastik)

  • PM (Periostmassage)

  • SM (Segmentmassage)

  • UWM (Unterwasserdruckstrahlmassage)

Gruppe C: ergänzende Heilmittel
  • ET (Elektrotherapie)

  • HEB (hydroelektrische Bäder)

  • KT (Kältetherapie)

  • TR (Traktionsbehandlung)

  • WT (Wärmetherapie)

Therapieprinzipien in der Allgemeinmedizin

D. Jobst

G. Schmiemann

  • 3.1

    Pharmakotherapie52

    • 3.1.1

      Entscheidungselemente einer medikamentösen Therapie52

    • 3.1.2

      Schnittstelle Krankenhaus/häusliche Versorgung56

    • 3.1.3

      Interaktionen57

    • 3.1.4

      Gebräuchliche Pharmaka59

    • 3.1.5

      Arzneimittelverordnungen, Kosten und AMNOG65

  • 3.2

    Naturheilverfahren (NHV), komplementäre Medizin68

  • 3.3

    Placebotherapie72

  • 3.4

    Nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten73

    • 3.4.1

      Physiotherapie und physikalische Therapie73

    • 3.4.2

      Ergotherapie80

    • 3.4.3

      Logopädie82

    • 3.4.4

      Rehabilitationssport (Reha-Sport)82

    • 3.4.5

      Psychotherapie84

Pharmakotherapie

G. Schmiemann

D. Jobst

Entscheidungselemente einer medikamentösen Therapie

Therapie:medikamentöse Pharmakotherapie:Entscheidungselemente

Fallbericht

Eine 34-jährige Erzieherin, die in einem Kindergarten tätig ist, kommt in Ihre Sprechstunde. Sie klagt über einen erneuten Infekt mit Fieber, Husten und Gliederschmerzen: „Das ist jetzt schon der dritte Infekt in diesem Jahr, kann man da nichts Vorbeugendes machen?“

Ist eine medikamentöse Empfehlung sinnvoll? Welche Häufigkeit von Atemwegsinfektionen ist als normal zu betrachten? Welche Symptome und Befunde können auf eine chronische Infektion hinweisen?
Atemwegserkrankung:InzidenzVor einer Medikation sollte zunächst geklärt werden, welche Maßnahmen die Patientin bereits selbst ergriffen hat, z. B. Einnahme freiverkäuflicher Medikamente oder physikalische Maßnahmen wie Wasserdampfinhalationen. Jüngere Erwachsene haben im Schnitt etwa 2,5 Erkältungskrankheiten jährlich. Leben Kindergarten- und Grundschulkinder in der Familie, nimmt diese Häufigkeit auf ca. 3,5 Infekte im Jahr zu. Kontakt mit vielen Menschen in engen Räumen und feucht-kalte Witterung erhöhen die Infektinzidenz.
Wird bei einem bisher gesunden Menschen diese Frequenz stark überschritten oder treten schwere Verlaufsformen, lokale Rezidive oder opportunistische Infektionen auf, sollte die Möglichkeit einer chronisch konsumierenden Erkrankung oder eines Immunmangelsyndroms bedacht werden. Hinweise darauf geben Entzündungsparameter (BSG, CRP), Differenzialblutbild (Lymphopenie, Leukozytose?), Kreatinin (Nierenerkrankung?), Serumeiweißelektrophorese und Immunglobuline (am häufigsten IgA-Mangel).
Was wissen Sie über die immunstimulierenden Wirkungen von Vitaminen, Mineralien, Pflanzenextrakten, Eigenblut-Behandlungen, Bakterienlysaten? Welche abwehrstimulierenden, nichtmedikamentösen Maßnahmen würden Sie empfehlen? Welche Umstände schwächen die körpereigene Abwehr?
Pharmakotherapie:ImmunstimulanzienImmunstimulationEs gibt Hinweise, dass der Einsatz von Echinacea Echinacea purpureapurpurea die Beschwerdedauer bei Atemwegsinfekten verkürzen kann; für eine Vermeidung von Infekten durch prophylaktische Einnahme von Echinacea gibt es keine Evidenz (Karsch-Völk 2014). Auch Vitamin Vitamin CC scheint die Symptomdauer positiv beeinflussen zu können, ohne die Häufigkeit von Infekten zu reduzieren (Hemilä 2010). Die (prophylaktische) Einnahme von ZinkZink hat vermutlich einen positiven Einfluss auf die Infekthäufigkeit, Infektschwere und -dauer (Singh 2012). Die Wirkung von Eigenblut-Injektionen ist schwierig nachzuweisen. Evidenz besteht jedoch für die Wirksamkeit von BakterienlysateBakterienlysaten (Biomunyl®, Broncho-Vaxom®, Luivac®, Ribomunyl®), wenn sie zur Vorbeugung von Atemwegsinfekten längere Zeit eingenommen werden. Ebenfalls vorbeugend wirksam sind Kalt-Warm-Reize (Dusche, Sauna) und regelmäßiger Ausdauersport unterhalb der aeroben Schwelle – für beide nichtmedikamentöse Verfahren besteht Evidenz.
Vermieden werden sollten: Inhalation von Zigarettenrauch, Schlafmangel, regelmäßiger Alkoholkonsum, sportliches Übertraining, verkürzte Schonung nach Atemwegsinfekten oder anderen Infektionserkrankungen.

Es gibt also für die Erzieherin kein spezifisches Medikament. Eine genaue Befragung, eine gezielte Untersuchung und ggf. eine Blutabnahme könnten eine mögliche Ursache aufdecken. Es erfolgt schließlich eine gute Beratung im Sinne des oben Gesagten.

Verhaltensempfehlungen helfen bei der Prävention, sie können eine Alternative oder Ergänzung zur medikamentösen Behandlung sein. Ordnen Sie zu jeder hier genannten Erkrankung die entsprechende Verhaltensempfehlung zu. (Tipp: Bringen Sie vorher Ihre eigenen Ideen zu Papier.)
    • a.

      VerhaltensempfehlungenPrävention:VerhaltensempfehlungenOsteoporose

    • b.

      Struma diffusa

    • c.

      Herzinsuffizienz NYHA I–II je nach Ursache

    • d.

      COPD, mittlerer bis ausgeprägter Grad

    • e.

      Diabetes Typ 2

    • f.

      Schlafstörungen

    • g.

      Tinnitus

    • h.

      Kopfschmerzen

    • i.

      labile Hypertonie

    • j.

      chronisch rezidivierende Rückenschmerzen ohne neurologische Symptome

    • k.

      Pollinose

    • l.

      orthostatischer Schwindel

  • Entspannungstraining, Biofeedback, Meiden von lauter Beschallung (ad g)

  • Ausdauertraining, Gewichtsreduktion, Ernährungskorrektur mit Kalorienreduktion (ad e)

  • häufige körperliche Aktivierung, ausreichender Flüssigkeitshaushalt, Vermeiden von tiefem Bücken, längerem Stehen und von schnellem Aufrichten; ausreichender Schlaf, Vermeiden von Alkoholika (ad l)

  • Jod(salz)zufuhr; Verzicht auf Zigaretten, Vermeiden von starkem Verzehr von Kohl (ad b)

  • leichte körperliche Betätigung, Herzsport (s. Reha-Sport, Kap. 3.4.4); Verminderung von kardiovaskulären Risikofaktoren (ad c)

  • Lungensport (s. Reha-Sport, Kap. 3.4.4); Verzicht auf Zigarettenrauch; hochkalorische Ernährung; Grippeimpfungen, Pneumokokkenimpfung (ad d)

  • gezielte Kräftigungsübungen, Untergewicht vermeiden, regelmäßige Sonnenexposition, leichte körperliche Betätigung, Aquajoggen; Verzehr von Milchprodukten (ad a)

  • Schlafhygiene, z. B. Alkoholreduktion, nur Kurzschlaf tagsüber, körperliches Ausarbeiten, Vermeiden von abendlichem Stress und Anspannung, Entspannungsverfahren (ad f)

  • Rückenschule, -gymnastik, spezialisiertes Krafttraining, Aquajogging; Anleitung zum rückengerechten Verhalten (ad j)

  • stressvermindernde Maßnahmen, Entspannungstraining; ggf. Korrektur einer Brille, ggf. Korrektur des Gebisses, Haltungsschulung bei orthopädischen Problemen (ad h)

  • Ausdauertraining, Gewichtsreduktion, Entspannungstraining; Salzreduktion (ad i)

  • Vermeiden von Pollenexposition, z. B. Fenster tagsüber geschlossen halten, Kleidung nach Aufenthalt im Freien wechseln, zusätzliches Haarewaschen (ad k)

Was kann man gegen diese medikamentenfreien Maßnahmen einwenden?
    • a.

      Viele gesundheitliche Störungen, auch manche Erkrankungen, sind dem Lebensstil geschuldet. Patienten wünschen in den meisten Fällen keine Verhaltensänderung mit zusätzlichen und zeitaufwendigen Anstrengungen, oder sie sind trotz entsprechender Vorsätze nicht in der Lage, diese so konsequent wie erforderlich umzusetzen. Medikamente sind daher eine naheliegende und häufig wirksame Lösung.

    • b.

      Viele, besonders ältere Patienten leiden unter mehreren Krankheiten, auch mit behinderndem Charakter. Für sie kommen alternativ zu Medikamenten fast nur ernährungsbezogene oder häusliche Bewegungsmaßnahmen (z. B. Hockergymnastik), evtl. Entspannungsübungen infrage.

    • c.

      Bei schwererer Ausprägung von Erkrankungen oder bei Schmerzen bieten sich die vorgeschlagenen nichtmedikamentösen Maßnahmen zunehmend weniger an.

    • d.

      Für chronische Erkrankungen, gerade in fortgeschrittenem Alter, kommen ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen infrage, auch als geriatrische Rehabilitation.

Allgemeinärzte gehören nach den Internisten zu den Vielverordnern im Gesundheitssystem. Daher tragen sie besondere Verantwortung. Wegen pharmakologischer Probleme bei der Multimedikation, vor allem aber wegen der Skepsis vieler Patienten gegenüber Tabletten, empfiehlt sich stets eine Prüfung, ob Alternativen zu einer medikamentösen Therapie bestehen. Eine solche Prüfung kann in ein zurückhaltendes (konservatives) Verschreibungsverhalten münden.

Erklären Sie die Prinzipien der konservativen Verschreibung.
Ein konservatives Verschreibungsverhalten, konservativesVerschreibungsverhalten kann die Risiken einer medikamentösen Verordnung reduzieren. Dies spielt insbesondere bei Polypharmakotherapie eine große Rolle.
Zu den Prinzipien des konservativen Verschreibungsverhaltens nach Schiff (2011) gehören u. a. die folgenden Fragen, die vor einer medikamentösen Behandlung individuell geprüft werden sollten:
  • Gibt es ursächlich behandelbare Erklärungen für die Symptome? Vor einer medikamentösen Behandlung sollte überprüft werden, welche Ursachen zugrunde liegen und ob eine sinnvolle Alternative zur Pharmakotherapie möglich ist (s. o.).

  • Ist ein abwartendes Offenlassen, abwartendesOffenlassen möglich? Nicht jedes Symptom (z. B. Kopfschmerzen, unklare Bauchbeschwerden, Prostatabeschwerden) bedarf einer sofortigen medikamentösen Therapie. Das abwartende Offenlassen, der absichtliche und begründete Verzicht auf eine (medikamentöse) Intervention, ist eine der wichtigen Chancen zur Gesundheitsbildung in der Allgemeinmedizin. Dazu gehört auch das Prinzip der verzögerten Verschreibung, d. h. die Verordnung eines Medikaments mit dem Vorschlag, das Rezept nur einzulösen, wenn es in einem vereinbarten Zeitraum nicht zu einer Besserung der Beschwerden kommt (z. B. Rezepte für Antibiotika bei Otitis media oder unkomplizierten Harnwegsinfektionen).

  • Keine Behandlung von SurrogatparameterSurrogatparametern, z. B. von Laborwerten fraglicher klinischer Relevanz. Hilft die Behandlung tatsächlich den Patienten oder werden lediglich klinisch leicht messbare Surrogatparameter beeinflusst? Eine Behandlung erhöhter Cholesterinwerte bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko ist nicht sinnvoll, die medikamentöse Normalisierung eines leicht erhöhten Harnsäurespiegels bringt keine Vorteile für den Patienten, die Senkung des HbA1 auf normnahe Werte gefährdet einzelne Gruppen von Diabetikern.

Welche Maßstäbe für eine ärztliche Therapieentscheidung kennen Sie?
Die ärztliche Einschätzung aus Erfahrung bildet eine wesentliche Grundlage. Sie wird auch als „Therapiefreiheit“ oder als „interne Evidenz“ bezeichnet. Entscheidender Maßstab ist der Wunsch und Wille der Patienten für die Annahme einer ärztlichen Therapieentscheidung. Auch ohne geäußerte Ablehnung sind Abweichungen davon auf der Patientenseite üblich. Sie werden auch als fehlende Adhärenz bezeichnet. Der Begriff der Adhärenz drückt aus, in welchem Umfang ein gemeinsam festgelegtes Ziel (Shared Decision Making) verfolgt wird (Kap. 2.4).
Neben der internen Evidenz sollte die externe Evidenz für gemeinsame Entscheidungen berücksichtigt werden. Die externe Evidenz stellt das aktuelle, nach wissenschaftlichen Kriterien ermittelte Wissen dar. Basis des Wissens sind meist klinische Studien; eine Zusammenfassung dieses Wissens erfolgt z. B. in Form von systematischen Übersichtsarbeiten oder Leitlinien.
Welche Funktion besitzen Leitlinien (LL) darüber hinaus?
LeitlinienLL werden konzipiert, um Ärzten einen umfassenden Einblick in ein medizinisches Problem zu ermöglichen. Aktuelle LL stützen sich dabei v. a. auf validierte wissenschaftliche Studien und wenden biomathematische Parameter an, z. B. den positiven Vorhersagewert (Positive Predictive Value= PPV) als Maß für die Aussagekraft einer diagnostischen Methode oder die Anzahl der Patienten (Number Needed to Treat= NNT), die für einen einzigen Therapieerfolg behandelt werden muss. Die Ergebnisse dieser Studien werden gemäß ihrer klinischen Anwendbarkeit bewertet, sodass Handlungsempfehlungen und -anleitungen auf empirischer Grundlage entstehen. Leitlinien stellen Empfehlungen dar und beschreiben Handlungskorridore, im Gegensatz dazu lassen Richtlinien nur wenig ärztlichen Gestaltungsspielraum zu. Es ist daher statthaft, sich entgegen den Empfehlungen einer Leitlinie zu verhalten. Hierfür sollten jedoch gute Gründe vorliegen.

Fallbericht

Am Montagnachmittag kommt eine 34-jährige schlanke Volleyballspielerin im Schongang in Ihre Praxis. Am Vortag sei sie während eines Spiels mit dem Fuß umgeknickt. Eine Röntgenuntersuchung in der Notaufnahme habe eine Fraktur ausgeschlossen, aber sie könne den Fuß vor Schmerzen nicht voll belasten.

Der Untersuchungsbefund zeigt eine Schwellung mit Hämatom. Im vorliegenden Kurzbrief wird die Fortsetzung einer Schmerz- sowie eine Thromboseprophylaxe mit fraktioniertem Heparin bis zur vollen Belastung empfohlen. Die Patientin würde lieber keine Spritzen erhalten, fragt aber nach Ihrer Einschätzung.

Nennen Sie Für und Wider, um im Beispiel der verletzten Volleyballspielerin auf eine Thromboseprophylaxe mit Heparin zu verzichten.
  • ThromboseprophylaxeHeparinisierungEin niedriges Embolierisiko besteht bei kleineren operativen Eingriffen, rascher Mobilisation, Verletzungen ohne oder mit geringem Weichteilschaden, bei nicht vorhandenem dispositionellem Risiko (dispositionelles Risiko = Alter über 40 Jahre, hormonelle Behandlung, BMI > 30 kg/m2, frühere Thrombosen).

  • Die HIT HIT IIII (maligne heparininduzierte Thrombopenie) ist eine gefährliche Komplikation der Heparinanwendung. Sie beruht auf der Bildung von Antikörpern, die in Anwesenheit von Heparin Thrombozyten aktivieren, an Endothelzellen binden und zu massiven paradoxen Thromboembolien mit einer Mortalität von 10–30 % der Betroffenen führen. Sie tritt zu Behandlungsbeginn (5.–14. Tag) in unterschiedlichen Patientenkollektiven unterschiedlich häufig auf. Bei 1–5 % der Patienten muss unter unfraktioniertem Heparin mit einer HIT II gerechnet werden, unter fraktioniertem niedermolekularem Heparin nur bei ca. 0,3 % der Behandelten.

  • Das Risiko, ein thromboembolisches Ereignis zu erleiden, ist bei partieller Immobilisierung bereits erhöht. Bei Patienten mit operativen Eingriffen an Fuß- oder Sprunggelenken wird eine Inzidenz manifester Thrombosen von 0,2 % berichtet (AWMF-S3-Leitlinie „Thromboembolieprophylaxe“, 2015).

Was bezeichnen NNT (Number Needed to Treat) und NNH (Number Needed to Harm) genau? Wie werden diese biostatistischen Parameter bestimmt?
Number Needed to Treat (NNT)Number Needed to Harm (NNH)Es handelt sich um die Anzahl von Patienten, die man mit einem Medikament behandeln muss, um bei einem Patienten die erwünschte Wirkung NNT (bzw. unerwünschte Nebenwirkung NNH) zu erzielen.
Zur Berechnung werden Angaben über die Häufigkeit benötigt, mit der das Medikament die erwünschte Hilfe (oder unerwünschte Effekte) bringt. Sie wird idealerweise in kontrollierten Interventionsstudien ermittelt. NNT wird errechnet als der Kehrwert der absoluten Risikoreduktion zweier unterschiedlich behandelter Patientengruppen oder, allgemeiner, als Kehrwert der Differenz von Ereignishäufigkeiten in Patientengruppen. Diese Ergebnisse werden auf die Untersuchungsdauer, z. B. ein Jahr, bezogen.
Was bedeutet es, wenn die NNH bzgl. einer symptomatischen Gastritis für Diclofenac bei 4,5, für eine Behandlung mit Paracetamol bei 16 liegt?
Gastritis:medikamentenbedingteMan kann 16 Patienten mit ParacetamolParacetamol ohne gastritische Nebenwirkungen (UAW) behandeln, muss aber praktisch bei jedem fünften mit DiclofenacDiclofenac Behandelten mit einer gastritischen UAW rechnen. Übrigens beträgt die NNT bei mittelstarken Schmerzen 2,3 für Diclofenac 50 mg und 4,6 für Paracetamol 1.000 mg, um mindestens 50 % Schmerzlinderung zu erreichen.

Folgende Fragen dienen nicht der Überprüfung Ihres epidemiologischen Detailwissens. Sie sollen Ihr Gefühl für Behandlungsökonomie bezüglich Ihres therapeutischen Ziels und für die Zumutbarkeit gegenüber den Patienten schärfen, die von Ihrer Verordnung nicht profitieren werden.

Schätzen Sie die NNT und NNH für die folgenden gerinnungshemmenden Maßnahmen ein.
    • a.

      ASS zur Prävention eines erneuten Herzinfarkts bei einem Patienten mit bekannter KHK

    • b.

      Risiko einer Blutung, Transfusion oder eines Krankenhausaufenthalts durch regelmäßige Einnahme von ASS zur Protektion gegenüber einem kardiovaskulären Ereignis

    • c.

      Antikoagulation mit Phenprocoumon bei einem 70-jährigen Patienten mit Vorhofflimmern, Diabetes und Bluthochdruck

    • d.

      das Risiko für eine gravierende Blutung bei einem sonst gesunden Patienten, der Phenprocoumon einnimmt

  • NNT 50 (50 Patienten müssen über 2 Jahre täglich ASS einnehmen, um bei einem Patienten ein kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern) (ad a)

  • NNH 400 (1 Patient von 400 pro Jahr erleidet eine behandlungsbedürftige Blutungskomplikation) (ad b)

  • NNT 33 (33 Patienten müssen 1 Jahr lang Phenprocoumon einnehmen, um einen Schlaganfall zu verhindern) (ad c)

  • NNH 50 (1 von 50 Patienten, die Phenprocoumon einnehmen, erleidet pro Jahr eine gravierende Blutung) (ad d)

Was bedeutet Pharmakovigilanz, wie können Sie als Hausarzt zur Pharmakovigilanz beitragen?
Unter PharmakovigilanzPharmakovigilanz wird die Überwachung eines Medikaments nach Markteinführung verstanden. Das Ziel ist es, unerwünschte Arzneimittelwirkungen frühzeitig zu erkennen, da die langfristige Erfahrung mit dem Wirkstoff gering ist und der Einsatz in der Routineversorgung zu diesem Zeitpunkt noch nicht evaluiert werden konnte. Beispielhaft seien die folgenden Instrumente der Pharmakovigilanz genannt:
  • Regionale Pharmakovigilanz-Zentren unterstützen die Überwachung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) sowie helfen ggf. bei der Information der Ärzte und anderer interessierter Kreise.

  • Rote-Hand-Rote-Hand-BriefeBriefe sind aktuelle, von der pharmazeutischen Industrie versandte Informationsschreiben, mit denen Fachkreise über neu aufgetretene Arzneimittelrisiken informiert werden.

  • Am Spontanmeldesystem sollen alle Ärzte durch die Meldung von unerwünschten Arzneimittelreaktionen (UAW)Unerwünschte Arzneimittelreaktionen (UAW):Meldung teilnehmen. Die Meldung kann durch ein Online-Formular an die Arzneikommission der Ärzteschaft oder das BfArM erfolgen: www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html.

Schnittstelle Krankenhaus/häusliche Versorgung

Schnittstelle:Krankenhaus/häusliche Versorgung Krankenhaus:Schnittstelle

Fallbericht

Eine 82-jährige Witwe befindet sich derzeit in stationärer Behandlung auf der internistischen Abteilung. Die Einweisung erfolgte aufgrund einer hypertensiven Entgleisung bei bekanntem Bluthochdruck. Aufgrund ihrer zunehmenden Gebrechlichkeit möchte die Patientin jetzt in die Nähe ihrer Kinder umziehen. Diese bitten Sie, künftig die Behandlung der Patientin vom vorherigen Hausarzt zu übernehmen.

Was können Sie im Vorfeld der Entlassung tun?
Sie erkundigen sich nach den Vorerkrankungen und der bisherigen medikamentösen Therapie sowie dem gegenwärtigen Zustand der Patientin. Sie bitten um den (vorläufigen) Entlassungsbericht und um eine Kopie des Pflege-Übergabe-Berichts.
Der Entlassungsbericht enthält die Diagnosen, die Laborbefunde und die vorgeschlagene weitere Medikation. Der Pflege-Übergabe-Bericht informiert über den Grad der Selbstständigkeit des Patienten, Behinderungen, das Kontinenzverhalten und den aktuellen Pflegebedarf. Zusätzlich erbitten Sie im Einverständnis mit der Patientin die Unterlagen des vorbehandelnden Hausarztes.

Im Entlassungsbericht werden neben der arteriellen Hypertonie eine biventrikuläre Herzinsuffizienz, ein neu aufgetretener Diabetes mellitus sowie eine Gonarthrose als Diagnosen mitgeteilt.

Die Patientin erhält als Entlassungsmedikation Ramipril comp 10/25, Spironolacton 50, Amlodipin 10, Bisoprolol 5, Glibenclamid 3 mg, Novaminsulfon 500 mg, Morphin 10 mg (wohl deshalb, weil NSAR nicht sinnvoll und Novaminsulfon nicht ausreichend wirksam sind) sowie Furosemid 20 mg.

Wie gehen Sie mit den Medikamentenempfehlungen des Krankenhauses um?
Da Sie die Patientin bislang nicht kennen und sie unter der Krankenhausmedikation aktuell stabil ist, sollte die Behandlung zunächst unverändert fortgeführt werden. Im Verlauf der nächsten Woche sollte eine erstmalige Überprüfung und ggf. eine Anpassung der Medikamente erfolgen. Insbesondere Kontrollen des Gewichts, der Elektrolyte und des Blutzuckers sollten weitergeführt werden.
Warum kann die in Akutkrankenhäusern verordnete Medikation im Alltag häufig wieder vermindert werden?
Weil die Erkrankungen gebessert, rekompensiert oder geheilt sind. Begleitmedikamente wie Schlaf- oder Verdauungsmittel, gastrale Säurehemmer oder Elektrolytsubstitute sind häufig nicht mehr erforderlich.
Unter welchen Umständen wird man eine Therapie beibehalten?
Bei Entlassungen zum Wochenende, wenn statt des Arztbriefs nur eine Medikamentenliste vorhanden ist und keine aktuellen Laborwerte überprüft werden können; wenn keiner der vorbehandelnden Ärzte zu erreichen ist. Gerade dann, wenn auch die Patienten nicht ausreichend Auskunft geben können, ergibt sich keine Ausgangslage für eine Veränderung der Medikamente. Es empfiehlt sich die Fortführung der Medikation, bis man sich selbst ein besseres Bild vom Verlauf machen kann. Es sollten vorausschauend nur für solche Medikamente große Packungen rezeptiert werden, die vermutlich weiterhin eingenommen werden.
1. Zusatzinformation: Entsprechend dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16.7.2015 können nach § 92 f. SGB V (Entlassmanagement) Klinikärzte bei der Entlassung alle Medikamente rezeptieren (kleinste Packungen), die bei den stationären Patienten häuslich nicht vorhanden sind. Außerdem sind für kurze Zeit verordnungsfähig: Physiotherapie, häusliche Pflege, Hilfsmittel zum vorübergehenden Gebrauch.
2. Zusatzinformation: Opioide wie Tramadol verbessern arthrosebedingte Knieschmerzen im Mittel um 8,5 Punkte auf einer VAS von 0–100. Die NNT beträgt zwischen 4 und 9. Eine Behandlung mit Opioiden sollte nach Ausschöpfen anderer Möglichkeiten mit langwirkenden retardierten Wirkstoffen durchgeführt werden. Starke Opiate werden allgemein nicht empfohlen.

Die Medikation wird wie empfohlen fortgeführt, da die Entlassung an einem Freitag erfolgte und die Tabletten für drei Tage mitgegeben wurden. Die Überprüfung der Befunde in der folgenden Woche erbringt stabile Blutdruckwerte ohne kardiale Insuffizienzzeichen bei stabilem Körpergewicht. Die Patientin ist unter der bestehenden Medikation weitgehend schmerzfrei. Laborkontrollen zeigen ein grenzwertig erhöhtes Kalium bei stabiler Nierenfunktion.

Aufgrund einer symptomatischen HypoglykämieHypoglykämie halbieren Sie die Glimepiriddosis. Ihre therapeutischen Ziele liegen zwischen der Vermeidung weiterer Hypoglykämien und symptomatischen Blutzuckeranstiegen.

Interaktionen

Was sind Arzneimittelinteraktionen? Wie können Interaktionen eingeteilt werden?
Pharmakotherapie:InteraktionenInteraktionenVon einer ArzneimittelinteraktionArzneimittelinteraktion wird gesprochen, wenn sich zwei oder mehr Medikamente in ihrer Wirkung beeinflussen und es dadurch zu einer Wirkungsverstärkung, einer Änderung von Nebenwirkungen oder zur Verringerung (Aufhebung) der erwünschten Effekte kommt. Interaktionen können unterteilt werden in
  • 1.

    pharmakokinetische Interaktionen („Was macht der Körper mit dem Wirkstoff?“): Aufnahme (Resorption), Verteilung, Metabolisierung (Biotransformation) oder Ausscheidung (Elimination) des Medikaments werden beeinflusst. Diese Veränderungen beeinflussen die Bioverfügbarkeit, z. B. bilden Kalziumionen in der Trinkmilch zusammen mit Schilddrüsenhormonen, auch mit Fluorchinolonen oder Tetrazyklinen im Magen einen schwer löslichen chemischen Komplex. Die Resorption wird dadurch vermindert. Für die Metabolisierung von Medikamenten haben die Zytochrome, und hier besonders die CYP-3A-Familie, eine Bedeutung, da fast jedes zweite Arzneimittel darüber abgebaut wird. Eine Übersicht der ZytochromeZytochrome findet sich unter http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/.

  • 2.

    pharmakodynamische Interaktion („Was macht der Wirkstoff mit dem Körper?“): Bei gleichzeitiger Anwendung von zwei oder mehr Wirkstoffen kann der gemessene Effekt der Kombinationen größer oder kleiner ausfallen als der Effekt der einzelnen Wirkstoffe. Typisches Beispiel für eine solche verstärkende Interaktion ist die Hyperkaliämie bei gleichzeitiger Gabe von Spironolacton und ACE-Hemmern. Eine abschwächende Interaktion entsteht bei gleichzeitiger Gabe von Phenprocoumon und Vitamin K.

Welche Probleme ergeben sich aus einer Polymedikation wie im obigen Fall der 82-jährigen Witwe?
PolymedikationPharmakotherapie:PolymedikationJe größer die Anzahl der verordneten Medikamente, desto höher ist das Risiko von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) und Arzneimittelinteraktionen/Wechselwirkungen. Von Multimedikationen sind besonders ältere Menschen betroffen. In dieser Gruppe bestehen häufig weitere Risikofaktoren. Dazu gehören:
  • verminderte Leberleistung (reduziert den First-Pass-Effekt in der Leber, z. B. von ASS, Metoprolol)

  • eingeschränkte Nierenfunktion (verzögert die renale Elemination, z. B. von Digoxin, Metronidazol)

  • Abnahme von Muskelmasse und Körperwasser, Zunahme von Körperfett. Hydrophile Arzneimittel (ACE-Hemmer, Digoxin) unterliegen damit einem niedrigeren Verteilungsvolumen, während lipophile Medikamente (Oxazepam, Furosemid) einem höheren Volumen unterliegen (Kap. 23).

  • Wie können Sie bereits bei der Medikamentenverordnung das Risiko relevanter Interaktionen reduzieren? Welche Informationsquellen stehen Ihnen zur Verfügung?

In den meisten Praxisinformationssystemen ist eine Medikamenten-Datenbank, z. B. auf Basis des IFAP-Indexes verfügbar; für jedes Medikament sind hier potenzielle Interaktionspartner hinterlegt. Automatische Programme, die bereits bei der Verschreibung vor möglichen Interaktionen warnen, werden jedoch aufgrund häufiger Alarmierungen oft deaktiviert oder nicht beachtet. Zur individuellen Recherche bieten sich einige Datenbanken wie www.compendium.ch, http://ifox.ifap.de (kostenpflichtig) oder www.drugs.com an. Auch die Zusammenarbeit mit der lokalen Apotheke ist eine bewährte Möglichkeit, da hier das ABDA-Programm mit Interaktionsfunktion zweiwöchentlich aktualisiert wird.
Bei welchen Medikamenten sind Interaktionen von besonderer Bedeutung?
Interaktionen treten insbesondere auf bei Medikamenten:
  • mit niedriger therapeutischer Breite (z. B. Theophyllin, Phenprocoumon),

  • mit hohem Interaktionsrisiko (z. B. Methotrexat, Allopurinol),

  • die für bestimmte Altersgruppen generell oder bei bestehenden Begleiterkrankungen nicht geeignet sind. Für geriatrische Patienten sind sie z. B. in der PRISCUS-Liste zusammengefasst (Kap. 23).

Welche Medikamente führen zu Wechselwirkungen mit Diclofenac?
  • Wechselwirkungen\t \"siehe InteraktionenDiclofenac:InteraktionenACE-Hemmer

  • orale Antikoagulanzien

  • β-Blocker

  • Lithiumsalze

  • Methotrexat

  • Glukokortikoide

  • kaliuretische und kaliumretinierende Diuretika

  • Biguanide

  • Ciclosporin

In welcher Weise beeinflusst die Ernährung die Arzneimittelwirkung?
Die Wirkung von Medikamenten kann durch die Nahrungsaufnahme verstärkt oder auch abgeschwächt werden. Die gleichzeitige Nahrungsaufnahme kann die Resorption einzelner Medikamente entscheidend beeinflussen. Daher sollten z. B. alle Fluorchinolone (z. B. Ciprofloxacin, Moxifloxacin), alle Bisphosphonate und Levo-Thyroxin entweder eine Stunde vor oder zwei Stunden nach dem Essen eingenommen werden. Die Einnahme mit viel Flüssigkeit (150–200 ml Wasser) begünstigt die Auflösung von Tabletten und Dragees sowie einen schnelleren Transport in den Dünndarm.

Gebräuchliche Pharmaka

Antihypertensiva
Welche Antihypertensiva würden Sie als Basismedikamente in der Praxis einsetzen? Warum?
  • 1.

    ThiazidePharmakotherapie:AntihypertensivaHypertonie:PharmakotherapieAntihypertensivaThiazide: Entsprechend umfangreicher Outcome-Untersuchungen ist das Nutzen-Risiko-Profil bei Thiaziden seit langem bekannt. Thiazide sind preiswert. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Elektrolytverschiebungen, allergische Reaktionen und der Anstieg der Serum-Harnsäure. Thiazide schneiden in der Behandlung von Patienten mit Metabolischem Syndrom und Diabetes Typ 2 schlechter ab als ACE-Hemmer, da sie den gestörten Energiestoffwechsel ungünstig beeinflussen. Thiazide sollten bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz nicht eingesetzt werden. Die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ist für ChlortalidonChlortalidon besser belegt als für Hydrochlorothiazid (HCT)Hydrochlorothiazid (HCT). Bezüglich Tod, Myokardinfarkt oder Herzinsuffizienz diabetischer Patienten unterscheiden sich die antihypertensiven Medikamente nicht (www.bmj.com/content/352/bmj.i438).

  • 2.

    BetablockerBetablocker: Das Prinzip der Betarezeptoren-Blockierung entspricht häufig den klinischen Bedürfnissen adrenerg übersteuerter Patienten.

    • a.

      Betablocker sind durch ihre prinzipiell lang anhaltende Rezeptorenblockade gut zur täglichen Einmalgabe geeignet. Sie sind preisgünstig.

    • b.

      Spezielle Eigenschaften wie partielle α-Rezeptoren-Blockierung, rhythmisierende Wirkung, adrenerge intrinsische Aktivität und unterschiedlich langer Verbleib am Rezeptor erfordern die Kenntnis verschiedener Präparate.

    • c.

      Auch Betablocker verhalten sich bzgl. des gestörten Energiestoffwechsels bei Metabolischem Syndrom und Diabetes Typ 2 ungünstiger als ACE-Hemmer.

    • d.

      Die Indikationen von Betablockern umfassen Hypertonie, KHK, Z. n. Infarkt, tachykarde Rhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Kardiomyopathie, Migräne, Morbus Parkinson, Glaukom u. a. Der Einsatz wurde auf die Herzinsuffizienz ausgeweitet, ohne dass neue UAW zu berücksichtigen wären.

    • e.

      Kontraindikationen sind u. a. höhergradige bradykarde Rhythmusstörungen und höhergradige periphere Durchblutungsstörungen. Relative Kontraindikationen sind obstruktive Bronchialerkrankungen und Potenzprobleme.

  • 3.

    ACE-HemmerACE-Hemmer und AT1-Rezeptor-AntagonistenAT1-Rezeptor-Antagonisten: Die Zügelung des Angiotensin-Renin-Systems hat sich als sehr wirksam in der Behandlung von Herzinsuffizienz und Hypertonie erwiesen. Dabei gelten drei wesentliche Prinzipien des Eingriffs in das Angiotensin-Renin-System:

    • a.

      Durch die Hemmung des Angiotensin-Converting-Enzyms (ACE) entsteht weniger Angiotensin II und weniger Bradykinin – es erfolgt unter anderem eine Minderung der Vasokonstriktion und damit ein Absinken des arteriellen Drucks. Durch ein erniedrigtes Angiotensin II im Serum werden auch Aldosteron und Katecholamine vermindert freigesetzt. In bis zu 12 % der Behandlungsfälle stört jedoch vermehrter trockener Hustenreiz, der die Substanzgruppe für einen Teil der betroffenen Patienten obsolet macht (Bangalore 2010).

    • b.

      Die Blutdrucksenkung der AT-Rezeptor-Antagonisten (AT1-Blocker) erfolgt durch die Blockade des AT1-Rezeptors. Das Bradykinin bleibt unverändert: Husten als Nebenwirkung tritt selten auf. In Metaanalysen erweisen sich AT1-Blocker den ACE-Hemmern bislang als nicht ebenbürtig, z. B. gibt es auch „Non-Responder“, und die günstigen Auswirkungen auf die Mortalität konnten nicht in gleicher Weise belegt werden.

    • c.

      AT1-Rezeptor-Antagonisten stehen z. T. noch unter Patentschutz und sind daher teilweise deutlich teurer als ACE-Hemmer-Generika.

  • 4.

    Direkte Renininhibitoren (DRI)Direkte Renininhibitoren (DRI). Aufgrund der geringen klinischen Erfahrungen gibt es noch keine ausreichende Evidenz, Aussagen zur Reduktion kardialer Ereignisse können zurzeit noch nicht gemacht werden (Powers 2012).

Magensäurehemmer
Ihnen ist bewusst, dass bei vielen Beratungsanlässen wegen Oberbauchbeschwerden auch bei intensiver Diagnostik keine organischen Veränderungen nachgewiesen werden können. Was bedeutet das für Ihr Vorgehen und eine eventuelle Medikation?
Pharmakotherapie:MagensäurehemmerMagensäurehemmerDie Medikation zielt auf Symptombegrenzung durch möglichst präzises Erfassen der Patientenbeschwerden: Zuhören ist der Schlüssel zur richtigen Medikamentenauswahl. Diese Selbstverständlichkeit wiegt umso mehr, als eine weiterführende Diagnostik beim genannten Beratungsanlass nicht sinnvoll erscheint, solange keine Alarmzeichen vorliegen, z. B. Peritonitiszeichen, Symptome einer Cholezystitis, Blutabgang mit dem Stuhl.
Nennen Sie einige Medikamentengruppen, die Ihnen zur Therapie von Oberbauchbeschwerden einfallen.
OberbauchbeschwerdenSäurehemmer, Prokinetika, Spasmolytika, pflanzliche Mittel (sog. Karminativa).
Wovon hängt Ihre Indikationsstellung zur Medikamentenverordnung bei Oberbauchbeschwerden ab, wenn Sie keine pathologischen Befunde bei der Fünf-Sinne-Diagnostik erheben?
Vom Leidensdruck bzw. von der Stärke der Erwartungshaltung des Patienten. Es erscheint durchaus statthaft, auf ein Medikament zu verzichten, wenn die Anamnese auf eine vorübergehende psychische Belastung, ein Fehlverhalten beim Essen oder Trinken oder eine passagere Befindlichkeitsstörung hinweist.
Welchen therapeutischen Weg werden Sie wählen, wenn der Patient Sie trotzdem zu einer Verordnung drängt?
Primär Verhaltensempfehlungen, unterstützt z. B. durch H2-Blocker oder pflanzliche Mittel. Beim Einsatz von ProkinetikaProkinetika wie Metoclopramid (MCP) oder Domperidon ist die Gefahr extrapyramidaler Nebenwirkungen, insbesondere beim MCP, zu beachten (www.arznei-telegramm.de/html/2009_03/0903031_01.html). Eine Therapie sollte daher im Allgemeinen nicht länger als 12 Wochen erfolgen!

Fallbericht

Ein 58-jähriger, Ihnen bekannter Gastwirt klagt erneut über saures Aufstoßen, Säurereflux bis in den Mund und gelegentliche Schmerzen hinter dem Brustbein. Die von Ihnen verordneten Ranitidin-Tabletten haben ihm nicht dauerhaft geholfen.

Was wissen Sie über die Wirkung von H2-Blockern?
H2-BlockerH2-Blocker sind wirksame Medikamente zur Dämpfung der Säureproduktion durch Hemmung der Histaminbindung am Rezeptor der Parietalzellen in Magenfundus und -korpus. H2-Blocker wirken dosisabhängig. Ihre Einführung zu Beginn der 1980er Jahre hat die Ulkuschirurgie mit der früher üblichen Magen-Teilresektion beinahe überflüssig gemacht.
Zur Therapie welcher Erkrankungen eignen sich H2-Blocker?
Zur Intervall- und Dauertherapie der Refluxkrankheit, der Ulkuskrankheit und der Hyperazidität sind H2-Blocker gut geeignet und preisgünstig. Sie sind schwächer wirksam als Protonenpumpenhemmer.
Welche Dosierung verwenden Sie zur Dauertherapie im Gegensatz zur Interventionstherapie?
Zur Dauertherapie wird die halbe Menge der Interventionsdosis eingesetzt, und zwar in milden oder mäßig schweren Fällen.
Wie setzen Sie H2-Blocker und Protonenpumpenhemmer ab? Begründen Sie Ihr Vorgehen.
Langsame Dosisreduktion, sonst kommt es zum Rebound der Belegzellen mit Hypersekretion und Hyperazidität.
Welche Maßnahmen verhelfen außerdem zur Besserung der Refluxkrankheit? Begründen Sie Ihre Aussage.
Refluxösophagitis:Maßnahmen, allgemeineReduktion von Alkohol und Zigaretten: Alkohol verschlechtert den Kardiaverschluss durch Verminderung des Mageneingangstonus, Rauchinhalation dagegen fördert die Magensekretion. Schlafen mit erhöhtem Oberkörper (Kopfende um ca. 15 Grad anheben), Schlafen in Linksseitenlage, Nahrungskarenz 2–3 Stunden vor dem Schlafen, Gewichtsreduktion, Meiden von fetten, gebratenen und scharf gewürzten Speisen.
Was wissen Sie über Protonenpumpenhemmer (PPI)?
ProtonenpumpenhemmerBei schwerer Refluxkrankheit wird neben endoskopischen oder operativen Antirefluxeingriffen die Dauerverordnung von PPI empfohlen, auch als „Step-Down“-Therapie mit absteigender Dosierung oder als Bedarfsmedikation.
OmeprazolOmeprazol als Leitsubstanz hat einen ausgeprägten First Pass und lediglich eine Halbwertszeit von 1 Stunde. Es wirkt jedoch durch die feste Bindung an die „Protonenpumpe“ K+/H+-ATPase stärker als H2-Blocker und bis zu drei Tagen anhaltend.
Was wissen Sie über die häufigsten Nebenwirkungen und Interaktionen von PPI und H2-Blockern?
Beide Gruppen sind gut verträglich. Bei PPI besteht bei Dauergabe ein gering erhöhtes (Hüft-)Frakturrisiko, ebenso steigt das Risiko für einen Magnesiummangel (und ein dadurch erhöhtes Osteoporoserisiko). Die Evidenz für eine Zunahme von Clostridieninfektionen unter Dauertherapie ist hingegen widersprüchlich.
Für den Gastwirt kämen nunmehr Protonenpumpenhemmer infrage. Allerdings würde man seine erneute Vorstellung in der Praxis zwingend zur Veranlassung einer Gastroskopie nutzen. Warum?
GastroskopieNur ein Teil der möglichen und häufigen Diagnosen lässt sich aus der Symptomschilderung von Oberbauchbeschwerden ableiten. Eine Helicobacter-pylori-Infektion, eine Ulkuskrankheit, Ösophagusvarizen, eine ösophageale Metaplasie und ein Malignom können nur durch eine ÖsophagogastroduodenoskopieÖsophagogastroduodenoskopie gesehen oder ausgeschlossen werden.
Antiobstruktive bzw. broncholytische Medikamente
Medikamente:broncholytische Medikamente:antiobstruktive Broncholytika Asthma bronchiale:Kortikosteroide, inhalative

Fallbericht

Die Mutter eines 17-jährigen Patienten kommt in Ihre Praxis. Der Sohn nimmt aufgrund eines allergischen Asthma bronchiale (u. a. durch Pollen ausgelöst) seit zwei Jahren ein inhalatives Steroid. Die Mutter ist besorgt, weil sie gehört hat, dass Kortison gefährliche Nebenwirkungen hat. Sie fragt, ob nicht eine kortisonfreie Therapie möglich sei.

Wie denken Sie darüber?
Das antientzündliche Konzept des inhalativen Pharmakotherapie:KortikosteroideKortikosteroide:inhalativeKortisons ist der Goldstandard in der Asthmatherapie. Durch die quasi topische Applikation können systemische Wirkungen gegenüber oraler Gabe deutlich vermindert werden, obwohl die stärksten Glukokortikoide zum Einsatz kommen. Andere inhalative Therapien tragen weniger zu einer Reduktion des ursächlichen Entzündungsgeschehens bei. Bezüglich der Nebenwirkungen müssen die einzelnen Alternativen betrachtet werden.
Bitte treffen Sie Aussagen über die Wirkstärke der folgenden, zur inhalativen Behandlung des Asthma bronchiale üblichen Steroide. Welches Steroid gilt als nicht resorbierbar?
  • Kortikosteroide:Asthma bronchiale400 μg inhaliertes BeclomethasonBeclomethason entsprechen der Wirksamkeit von etwa 7,5 mg oral appliziertem Prednisolon.

  • Bezogen auf Dexamethason mit der angenommenen Wirkstärke von 1 besitzt Beclomethason eine Wirkstärke von 0,4, Triamcinolon von 1,8, Budesonid von 9,4 und Fluticason von 18!

  • FluticasonFluticason gilt in inhalierten Mengen bis zu 1 g als gering resorbierbar und nicht systemisch wirksam.

Welche Nebenwirkungen der inhalativen Steroidtherapie kennen Sie?
  • Resistenzminderung mit Verschiebung der Mundflora und Entwicklung einer Kandidose; Heiserkeit und Husten (Prophylaxe: Mundspülung oder Spacer)

  • Systemische Wirkungen bei lang andauernder Anwendung: Osteoporose, verschlechterte diabetische Stoffwechsellage, Katarakt

Welche Maßnahmen kommen für den jungen Patienten infrage?
  • Subkutane HyposensibilisierungHyposensibilisierung (subkutane Immuntherapie, SIT): Sie reduziert in geeigneten Fällen den Medikamenteneinsatz. Bei unkontrolliertem oder schwerem Asthma ist die ImmuntherapieImmuntherapie jedoch kontraindiziert. Hier kommt in besonderen Fällen eine Anti-IgE-Anti-IgE-TherapieTherapie infrage (sehr kostenaufwendig!). Die orale „sublinguale“ Hyposensibilisierung (sublinguale Immuntherapie, SLIT) ist verglichen zur SIT weniger gut belegt, ein direkter Vergleich wird durch die Vielzahl der unterschiedlichen Produkte erschwert. (Leitlinie: www.dgaki.de/wp-content/uploads/2014/12/Leitlinie_SIT_Pfaar-dtsch_12-2014.pdf).

  • Nikotinkarenz und zukünftig Nikotinverzicht

  • Bleibt die Notwendigkeit eines Medikamenteneinsatzes evident, kommen alternativ kurz oder besser lang wirksame β-Sympathomimetika als Dosieraerosole oder die orale Therapie mit einem Leukotrienantagonisten infrage. Cromoglicinsäure spielt in aktuellen Therapieschemata aufgrund der geringen Wirksamkeit keine bedeutende Rolle mehr (www.asthma.versorgungsleitlinien.de).

Was wissen Sie über den Einsatz von β-Sympathomimetika beim Asthma bronchiale?
  • Asthma bronchiale:Sympathomimetika<03B2>-Sympathomimetikaβ-Sympathomimetika sind in ihrer kurzwirksamen Form (Salbutamol, Fenoterol etc.) Medikamente der ersten Wahl mit Sofortwirkung in der Intervalltherapie (engl. reliefer, etwa: „Erleichterung bringend“). In ihrer langwirksamen Form (Salmeterol, Formoterol; engl. controller) eignen sie sich, auch in Kombination mit Kortikosteroiden oder Anticholinergika:AsthmaAnticholinergika zur Kontrolle des jahreszeitlich gebundenen pollenallergischen Asthma bronchiale und des ganzjährigen (perinealen) Asthma bronchiale. Sie bedeuten eine echte Alternative bis in den Bereich der mittelschweren Obstruktion und kommen für den geschilderten Patienten in unserem Fallbeispiel als Ausweich- oder Ergänzungsmedikation infrage.

  • Bei chronischem Einsatz von β-Sympathomimetika besteht jedoch die Gefahr der Überdosierung! Viele Patienten sind so stark an die sofortige Erleichterung gewöhnt, dass sie die langsam einsetzende Wirkung von Kortikosteroiden erst erlernen müssen. Bei einer Monotherapie mit β-Sympathomimetika, insbesondere bei Überdosierung, erhöht sich die kardial bedingte Sterblichkeit.

Wie denken Sie über den Einsatz der inhalativen Steroidtherapie bei der COPD?
Kortikosteroide:COPDCOPD:Kortikosteroide, inhalativeEine optimierte Behandlung der fortgeschrittenen COPD umfasst eine gute Diagnostik inkl. der Bestimmung der sog. Reversibilität der bronchialen Obstruktion. Inhalative Steroide sollten erst bei Patienten mit einer FEV < 50 % und mehr als zweijährlichen Exazerbationen gegeben werden, jedoch nur, wenn dadurch das FEV1 um mindestens 15 % bzw. 200 ml zunimmt. Nur ca. 10–20 % der COPD-bedingten Obstruktionen sprechen auf eine inhalative Steroidtherapie an.
Antibiotika
Was wissen Sie über die Resistenzentwicklung gegen Antibiotika im ambulanten Medizinbereich?
ResistenzentwicklungPharmakotherapie:AntibiotikaInfektion(en):AntibiotikaAntibiotikaAntibiotika:ResistenzentwicklungDer im internationalen Vergleich sehr häufige und oft unkritische Einsatz von Antibiotika in Deutschland führte zu einem deutlichen Anstieg der Resistenzentwicklung. Antibiotika gehören nach den ACE-Hemmern zur verordnungsstärksten Medikamentengruppe.
Im Bericht der Paul-Ehrlich-Gesellschaft wird „der Anteil von MRSA an Staphylococcus aureus bei 8 % (2013) für die Isolate aus der ambulanten Versorgung“ genannt. Insbesondere bei Patienten nach stationären Aufenthalten, mit antibiotischer Vorbehandlung, Bewohnern von Pflegeheimen und Patienten mit Migrationshintergrund ist die Wahrscheinlichkeit für Infektionen mit resistenten Keimen erhöht.
Bisher stellte sich die allgemeine Resistenzlage im ambulanten Bereich im Unterschied zu klinisch-stationären Verhältnissen noch als überwiegend günstig dar. Die neueren Resistenzbildungen betreffen insbesondere Bakterien im gramnegativen Bereich. Wenngleich exakte Zahlen fehlen, so treten auch im hausärztlichen Bereich zunehmend multiresistente Stämme von E. coli und anderen Enterobacteriaceae auf.
Im Rahmen einer bundesweit angelegten Antibiotikaresistenzstrategie (DART 2020) wird eine Reihe von Maßnahmen zur Bekämpfung der zunehmenden Resistenzentwicklung vorgeschlagen.
Was trägt zur Verschlechterung der Resistenzlage bei?
  • die vielfältigen bakteriellen Mechanismen der Adaptation und Weitergabe von Resistenzfaktoren

  • der landwirtschaftliche Routineeinsatz von Antibiotika

  • die großzügige Verordnungspraxis im Bereich der ambulanten und stationären Krankenversorgung

  • die antibiotische Multimedikation in operativen und intensivmedizinischen Klinikbereichen

  • die unkritische Anwendung von Antibiotika mit breitem Wirkungsspektrum sowie von Reserveantibiotika

Welche Standardpräparate würden Sie in der Hausarztpraxis wählen?
Amoxicillin, Doxycyclin, Makrolide, Penicillin V, Cephalosporine und Trimethoprim gehören zu den Antibiotika der ersten Wahl. Fluorchinolone und Co-trimoxazol/TMP als Second-Line-Produkte ergänzen diese Auswahl. Die Aufzählung entspricht nicht nur der aktuellen Verordnungshäufigkeit, sondern gilt auch als rational begründet.
Welche Maßnahmen werden zur Sanierung eines MRSA-Trägers und zur Verminderung der Keimweitergabe im häuslichen Bereich empfohlen?
MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus)Austausch aller Körperpflegeutensilien. Dreimal tgl. Anwendung von Mupirocin-Nasensalbe (z. B. Infektopyoderm®), dreimal tgl. Anwendung von 0,1-prozentiger Chlorhexidin-Gurgellösung; einmal tgl. Waschen der gesamten Haut und der Haare mit einer antiseptischen Waschlotion. Reinigung von Becken, Dusche oder Wanne mit einem schnell wirksamen Flächendesinfektionsmittel. Einmal tgl. Desinfektion von Brillen und Schmuck. Tägliches Wechseln der Leibwäsche, der Waschutensilien und der Bettwäsche, die bei 60 °C zu waschen sind. Nach einem 5-tägigen Sanierungszyklus folgt eine mindestens 2-tägige Pause vor der anschließenden Kontrolle des Sanierungserfolgs. Eine Sanierung gelingt nicht bei infizierten Wunden und liegenden Kathetern.

Anmerkung

Solche Maßnahmen sind in Umfang und Ausprägung nicht empfohlen beim Auftreten anderer Infektionen. Hier reichen hygienische Maßnahmen aus, insbesondere das mehrfach tägliche Händewaschen mit üblichen Seifenprodukten.

Fallbericht

Ein 42-jähriger Verwaltungsangestellter steht vor einem lang geplanten Kurzurlaub. Er plagt sich seit drei Tagen mit Schnupfen, Husten, Fiebrigkeit und Gliederschmerzen und bittet um die vorbeugende Behandlung mit einem Antibiotikum: „Damit ich zum Urlaub fit bin“, meint er.

Beschreiben Sie Ihre Gesprächsstrategie.
Eine Krankschreibung bis zum Urlaubsbeginn wäre eine rationale Lösung. Die körperliche Entlastung kann zu einer schnelleren Genesung führen. Da Atemwegsinfekte bei Erwachsenen in mehr als 90 % viraler Genese sind, ist eine antibiotische Behandlung selten indiziert und führt daher im Allgemeinen nicht zu einer schnelleren Besserung.
Welche Maßnahmen kennen Sie, um unnötige Antibiotikaverordnungen zu reduzieren?
Eine verzögerte Verschreibung, d. h. eine Verordnung wird mitgegeben, zusammen mit einer Absprache, in welchem Fall das Rezept einzulösen ist, z. B., wenn es in einem vorab definierten Zeitraum nicht zu einer klinischen Besserung kommt.
Die Information über mögliche Nebenwirkungen der antibiotischen Behandlung – bis hin zu einem höheren Risiko für eine Resistenzentwicklung auch beim Einzelnen – lässt manche Patienten Abstand von ihrem Wunsch nach antibiotischer Behandlung nehmen.
Antidiabetika
Ein 35-jähriger, stark übergewichtiger Tankstellenpächter fällt im Rahmen einer Gesundheitsuntersuchung erstmals mit einem erhöhten Nüchternblutzucker von 145 mg/dl auf. Welche medikamentöse Indikation sehen Sie?
Pharmakotherapie:AntidiabetikaDiabetes mellitus:Antidiabetika, oraleAntidiabetikaEs gibt zunächst keine medikamentöse Indikation. In der geschilderten Situation liegt definitionsgemäß kein Insulinmangel, sondern ein HyperinsulinismusHyperinsulinismus vor. Die Behandlung zielt zunächst auf eine kontrollierte Verhaltensänderung mit deutlicher Verminderung der Kalorienzufuhr und mehr körperlicher Bewegung ab.
Ein übergewichtiger 38-jähriger Fernfahrer weist ein HbA1c von 8,9 %, steigendes Körpergewicht und eine beginnende Empfindungsstörung am Unterschenkel auf. Er wird mit 2 ½ Tbl. Glibenclamid und 1,5 g Metformin therapiert. Was raten Sie Ihrem Patienten?
Man legt dem Fernfahrer eine (Verhaltens-)Schulung und eine Therapie-Ergänzung mit Insulin sowie Absetzen des GlibenclamidGlibenclamids nahe. Das Verständnis der Patienten für solche Maßnahmen nimmt zu, wenn man in Aussicht stellen kann, dass die Insulinbehandlung bei geändertem Verhalten möglicherweise nur vorübergehend erforderlich ist (Kap. 13.2).
Erläutern Sie das BOT-Konzept.
Diabetes mellitus:BOT-KonzeptBOT-KonzeptDie mit Basalinsulin unterstützte orale Therapie (BOT) stellt für den Fernfahrer eine empfehlenswerte Therapieoption dar: Das Glibenclamid wird vollständig abgesetzt. Die Gabe von Metformin unter Beachtung des Kreatinins wird beibehalten und abends um eine Gabe Basalinsulin ergänzt. Das Ziel ist ein Nüchtern-BZ unter 100 mg% ohne nächtliche Hypoglykämien. Häufig werden die Analog-Insuline Glargin und Detemir angewendet. Ihre Überlegenheit gegenüber konventionellen Insulinen mit verzögerter Freisetzung stützt sich auf ihre pharmakologischen Eigenschaften, nicht auf klinisches Outcome.
Was sind Inkretine, was sind Gliptine und Gliflozine, und welchen Stellenwert haben sie in der Behandlung des Diabetes mellitus? Wie lange waren und unter welchen Umständen sind Glinide verordnungsfähig?
InkretineDiabetes mellitus:InkretineInkretine sind Peptide (z. B. Glucagon-like Peptide 1 = GLP-1), die im Gastrointestinaltrakt bei Nahrungsmittelaufnahme freigesetzt die Insulinsekretion stimulieren. Das künstliche Inkretin ExanitideExanitide (Victosa®, Bayetta®) wird subkutan verabreicht. Endpunktstudien liegen aktuell noch nicht vor.
GliptineGliptine (oder DDP-4-Inhibitoren) senken den Blutzuckerspiegel durch den verringerten Abbau von Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1). Wirkstoffvertreter sind z. B. Saxagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin u. a. Die genannten Wirkstoffe sind nur in Kombination mit Metformin oder Sulfonylharnstoffen zugelassen, SitagliptinSitagliptin bei schwerer Niereninsuffizienz auch ohne Metformin. Eine Senkung des HbA1 um 0,6–0,7 Punkte und des Körpergewichts sind belegt. Kardiovaskuläre Endpunkte verhalten sich unter Gliptinen nicht anders als unter Placebo. Ein relevanter Langzeitnutzen kann derzeit nicht belegt werden.
GliflozineGliflozine (oder SGLT-2-Inhibitoren) sind seit 2012 auf dem Markt. Sie hemmen die renale Glukose-Rückresorption, basieren also auf dem Wirkmechanismus einer Glukosurie. Entsprechend häufiger kommt es bei ihrem Einsatz zu urogenitalen Infektionen; das Risiko einer Exsikkose steigt. Zum Wirkstoff EmpagliflozinEmpagliflozin liegen jedoch erste Endpunktstudien vor, die neben einer Senkung des HbA1 um 0,5–0,8 % auch eine Senkung des kardiovaskulären Gesamtrisikos belegen.
Glinid-Antidiabetika sind ab Juni 2016 nicht mehr bzw. nur noch eingeschränkt verordnungsfähig. RepaglinidRepaglinid (Novonorm®) darf nur noch bei Patienten mit einer Kreatininclearance unter 25 ml/min verordnet werden, NateglinidNateglinid (Starlix®) aufgrund fehlenden Nutzennachweises nicht mehr zu Lasten der GKV.

Arzneimittelverordnungen, Kosten und AMNOG

Wie groß ist der Anteil der Arzneimittel an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung?
Arzneimittel:VerordnungenArzneimittel:Kosten2014 betrugen die Ausgaben der GKV insgesamt 205,3 Milliarden Euro, 33,3 Mrd. der Ausgaben entfielen auf Arzneimittel, 33,4 Mrd. auf die ärztliche Behandlung (Bundesgesundheitsministerium). Eine durchschnittliche Verordnung kostete ca. 50 Euro.
Wie würden Sie Patientenfragen nach dem Bezug von Online-Medikamenten beantworten?
Pro: primär: Unabhängigkeit, Bequemlichkeit, Kostengünstigkeit; sekundär: Ansporn für einen kostensenkenden Wettbewerb auf dem hochpreisigen deutschen Medikamentenmarkt.
Kontra: Qualitätsmängel bis hin zur Gefährdung durch mangelhafte, giftige oder zwar deklarierte, aber nicht vorhandene Inhaltsstoffe. Fehlende persönliche Beratung hinsichtlich von Wechselwirkungen, insbesondere bei Einnahme mehrerer Medikamente. Ausdünnung des Apothekennetzes und/oder Minderausbildung von Apothekern. Der Bezug von nicht im Inland zugelassenen Medikamenten ist möglich. Die Rezeptpflicht kann daher bisweilen umgangen werden.
Welche Konsequenzen hat das Arzneimittelneuordnungsgesetz (AMNOG) zukünftig für die Arzneimittelpreise?
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet aufgrund des 2011 in Kraft getreten Gesetzes zur Neuordnung des Arzneimittelmarkts (AMNOG) den Nutzen, der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) den Zusatznutzen eines neuen Medikaments. Auf Basis des Zusatznutzens für die Patienten erfolgen dann die Preisverhandlungen mit den Herstellern. Bis Februar 2014 wurden 60 Arzneimittel durch das IQWIG bewertet, davon wurde der Hälfte kein Zusatznutzen attestiert. Einen erheblichen Zusatznutzen sah das IQWIG bei sechs Wirkstoffen. Diese Bewertungen werden teilweise durch den GBA revidiert. Der aktuelle Stand der Bewertungen ist öffentlich einsehbar: www.g-ba.de/informationen/nutzenbewertung.Arzneimittelneuordnungsgesetz
Auflagen bei der Arzneimittelverschreibung
Nennen Sie einige Gesetze, Verordnungen und Richtlinien, die bei der Arzneimittelverschreibung zu beachten sind.
  • Arzneimittel:GesetzeAMG (Deutsches Arzneimittelgesetz)

  • BtMVV (Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung)

  • Arzneimittel-Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses

  • SGB V (Sozialgesetzbuch V).

  • erweiterte Arzneimittel:NegativlisteNegativliste nach § 34 SGB V = Liste der als unwirksam oder als problematisch angesehenen Arzneimittel (www.kbv.de).

Welche der im Folgenden genannten, nicht verschreibungspflichtigen Medikamente können Sie unter welchen Indikationen zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnen? Ordnen Sie die richtigen Antworten zu!
    • a.

      Acetylsalicylsäure und Paracetamol

    • b.

      Abführmittel

    • c.

      Antihistaminika

    • d.

      KalziumverbindungenKalziumverbindungen (mindestens 300 mg) und Vitamin D

    • e.

      AntiemetikaAntiemetika in Kombination mit Antivertiginosa zur Behandlung von Übelkeit

    • f.

      Antimykotika

    • g.

      Anästhetika und/oder Antiseptika, topisch

    • h.

      Antihypotonika:oraleAntihypotonika, orale

    • i.

      E.-coli-Stamm Nissle 1917

    • j.

      Flohsamen und Flohsamen(schalen)Flohsamenschalen

    • k.

      Gallenwegstherapeutika und Cholagoga

    • l.

      Ginkgo-biloba-Blätter-Ginkgo-biloba-Blätter-ExtraktExtrakt (Aceton-Wasser-Auszug, standardisiert)

    • m.

      Mistel-Mistel-PräparatePräparate, parenteral, auf Mistellektin normiert

  • nur zur Selbstbehandlung schwerwiegender, generalisierter blasenbildender Hauterkrankungen (z. B. Epidermolysis bullosa hereditaria, Pemphigus vulgaris) (ad g)

  • nur zur Behandlung der manifesten Osteoporose; nur zeitgleich zur Steroidtherapie bei Erkrankungen, die voraussichtlich einer mindestens 6-monatigen Steroidtherapie in einer Dosis von wenigstens 7,5 mg Prednisolonäquivalent bedürfen; bei Bisphosphonat-Behandlung gemäß Angabe in der jeweiligen Fachinformation bei zwingender Notwendigkeit (ad d)

  • AbführmittelAbführmittel nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit Tumorleiden, Megakolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Niereninsuffizienz, Opiat- sowie Opioidtherapie und in der Terminalphase (ad b)

  • nur zur Behandlung von Pilzinfektionen im Mund-Rachen-Raum (ad f)

  • nur zur Behandlung der Colitis ulcerosa in der Remissionsphase bei Unverträglichkeit von Mesalazin (ad i)

  • Antihistaminikanur in Notfallsets zur Behandlung bei Bienen-, Wespen-, Hornissengift-Allergien; nur zur Behandlung schwerer, rezidivierender Urtikarien; nur bei schwerwiegendem, anhaltendem Pruritus; nur zur Behandlung bei schwerwiegender allergischer Rhinitis, bei der eine topische nasale Behandlung mit Glukokortikoiden nicht ausreichend ist (ad c)

  • nur zur Behandlung schwerer und schwerster Schmerzen in Co-Medikation mit Opioiden (ad a)

  • nicht verordnungsfähig: unwirtschaftlich (ausgenommen ist die Verordnung an Kinder unter 12 Jahren) (ad e)

  • zur unterstützenden Quellmittel-Behandlung bei Morbus Crohn, Kurzdarm-Syndrom und HIV-assoziierter Diarrhö (ad j)

  • nur zur Behandlung der Demenz (ad l)

  • nicht verordnungsfähig: unwirtschaftlich (ad h)

  • in der palliativen Therapie von malignen Tumoren zur Verbesserung der Lebensqualität (ad m)

  • Gallensäure-Derivate zur Auflösung von Cholesterin-Gallensteinen (ad k)

Hinweis: Eine Übersicht der zugelassenen Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungsausschluss nach § 34 Abs. SGB V (OTC-Übersicht) ist auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses (www.g-ba.de) hinterlegt.

Fallbericht

Die akuten Rückenschmerzen Ihres 54 Jahre alten Patienten – Verwaltungsangestellter, übergewichtiger „Genießer“ – konnten Sie mit physikalischen Maßnahmen und Verhaltenshinweisen nicht bessern. „Der Facharzt hat sich richtig ins Zeug gelegt und hat mir acht Infusionen mit roter Flüssigkeit und einem starken Mittel gegen Rheuma gegeben. Das hat vielleicht gewirkt. Meine Schmerzen sind weg!“, berichtet er Ihnen bei einer späteren Konsultation.

Wie beurteilen Sie die Aussage Ihres Patienten?
Bei der roten Flüssigkeit handelt es sich mit größter Wahrscheinlichkeit um Vitamin B12. Für die intravenöse Applikation von Vitamin B12 und Antirheumatika fehlt aber in dem Fallbeispiel jede Indikation:
  • Ein Vitamin-B12-Mangel wurde vom Orthopäden nicht nachgewiesen und kommt als Ursache einer Lumbago nicht infrage.

  • Eine LumbagoLumbago benötigt nicht zwingend antiphlogistische Medikamente zur Linderung.

  • Intravenös gegebene AntirheumatikaAntirheumatika bringen ein erhöhtes anaphylaktisches Risiko mit sich und fluten schnell wieder ab. Sie sind für eine intravenöse Applikation nicht zugelassen.

Bei dieser Behandlung sind fachliche Fehler und Übertretungen von Richtlinien und Verordnungen begangen worden. Der suggestiv-therapeutische Charakter einer mehrfachen Infusion mit signalfarbener Flüssigkeit ist als hoch einzuschätzen. Ebenfalls hoch ist die Spontanheilungsrate von akut aufgetretenen Rückenschmerzen.
Wie nennt man eine plausible, aber nicht zugelassene Verwendung eines Arzneimittels?
Diese Verwendung (auch wenn sie in bester ärztlicher Absicht geschieht) wird als Off-Label-Off-Label-UseUse bezeichnet.
Welche Folgen haben Arzneimittelschäden beim Patienten im Fall eines sog. Off-Lable-Use?
Im Fall von Arzneimittelschäden beim Patienten besteht hierbei kein Haftungsschutz durch den Arzneimittelproduzenten!
Welchen Weg können Sie zu einer Legalisierung eines Off-Label-Use nehmen?
Ein Weg zu einer anderen als bestimmungsgemäßen Verwendung ist der sogenannte HeilversuchHeilversuch gemäß Arzneimittelgesetz. Er kann z. B. zur Therapieergänzung bei bekannter Therapieresistenz einer Erkrankung bei einer Ethikkommission angemeldet werden – dies meist in wissenschaftlichen oder pharmazeutischen Forschungszusammenhängen.

Literatur

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Singh and Das, 2011

M. Singh R.R. Das Clinical potential of zinc in prophylaxis of the common cold Expert Rev Respir Med 5 3 2011 301 303

Naturheilverfahren (NHV), komplementäre Medizin

D. Jobst

Nennen Sie einige Ihnen bekannte Naturheilverfahren (NHV). Was versteht man unter CAM?
NHV im NaturheilverfahrenKomplementärmedizinklassischen Sinn sind Hydro- und Balneotherapie inkl. Thermotherapie, Atem- und Bewegungstherapie, Diätetik, Phytotherapie sowie Ordnungstherapie. Es werden also überwiegend Naturressourcen zu therapeutischen Zwecken genutzt.
Die Einordnung im deutschsprachigen Raum wird Sebastian Kneipp (1821–1897) zugeschrieben. Die OrdnungstherapieOrdnungstherapie bedeutet Orientierung im Leben und in der Krankheit. Sie kann durch Entspannungsverfahren und Übungen für Achtsamkeit und Selbstsicht unterstützt Mind Body Therapywerden (sog. mind body therapy).
Nach internationaler Auffassung werden
  • Akupunktur,

  • Neuraltherapie,

  • Homöopathie,

  • Eigenblutbehandlung,

  • Ozontherapie,

  • orthomolekulare Therapie,

  • manuelle Therapie,

  • chinesische Medizin,

  • ayurvedische Medizin,

  • ausleitende Verfahren,

  • klassische Naturheil- und weitere Therapieverfahren

zur Complementary Alternative Medicine (CAM)Complementary Alternative Medicine (CAM) zusammengefasst.
Therapieverfahren:ausleitendeAusleitende Verfahren (Aderlass, Einsatz von Blutegeln, Schröpfköpfe) haben an Bedeutung verloren, erleben aber eine gewisse Renaissance.
Was würden Sie als das Wesen von NHV herausstellen, wenn Sie an deren Anwendung in der Hausarztpraxis denken?
NHV bedeuten für viele Patienten und für Ärzte mit dem Zusatztitel „Naturheilverfahren“ eine wünschenswerte Alternative zu Standardtherapien. Es wird von beiden Seiten angenommen, dass Risiken und Nebenwirkungen bei der Anwendung von NHV gering sind. Ein Teil des Wesens von NHV scheint demnach in einer Heilserwartung ohne Risiken zu bestehen.
Konzeptionell gründet sich diese Heilserwartung u. a. auf
  • den Erfahrungen von historischen Langzeitanwendungen ohne (erfasste) Schäden – Erfahrungsheilkunde steht Erfahrungsheilkundedaher synonym für NHV,

  • dem Wissen um selbstregulierende Körpermechanismen, wie es z. B. im sog. Reiz-Reaktions-Modell zum Ausdruck kommt. Die naturheilkundlichen Anwendungen werden hierbei als Stimuli aufgefasst,

  • der Befürchtung, dass in jedem chemischen oder künstlichen Therapieverfahren erkannte oder verborgene Nebenwirkungen stecken,

  • dem Wunsch, mit NHV risikolos mehr Gesundheit für sich zu erwerben.

Schildern Sie die lange Zeit bestehende Verbindung zwischen der hausärztlichen Medizin und den Naturheilverfahren anhand von gebräuchlichen Therapieverfahren!
Man kann die – historisch gewachsene Verbindung – heutzutage noch in der hausärztlichen Neigung zur Verordnung von Physiotherapie und von pflanzlichen/homöopathischen Medikamenten nachempfinden.
  • Die Physiotherapie, in die Physiotherapieauch Elemente der Hydro- und Balneotherapie sowie der Atem- und Bewegungstherapie eingebunden sind, gehört in Deutschland, anders als z. B. in Großbritannien, zu den anerkannten, erstatteten und vielfach angewendeten Therapieverfahren.

  • Die PhytotherapiePflanzenheilkundePhytotherapie (Pflanzenheilkunde) ist ein Vorläufer chemisch-synthetischer Pharmakotherapie. Die Grenze zum synthetischen Pharmakon verläuft zwischen dem (patentierten) standardisierten pflanzlichen Extrakt z. B. aus der Mariendistel und der Synthese oder Semi-Synthese einzelner pflanzlicher Inhaltsstoffe, z. B. dem Silibinin in der Mariendistel zur Behandlung der Knollenblätterpilz-Vergiftung.

  • Die Homöopathie verwendet Homöopathieebenfalls Pflanzenextrakte. Diese kommen aber in hoher und höchster Verdünnung („Potenzierung“) zur Anwendung, was für einen anhaltenden wissenschaftlichen Streit sorgt. Eine Reihe von Krankenkassen vergüten Ärzten mit der Zusatzbezeichnung „Homöopathie“ – trotz des ungeklärten Ausgangs dieses Streits – ihre ärztlichen Leistungen ebenso wie den Patienten homöopathische Arzneimittel.

Was haben Hausmittel und Naturheilverfahren miteinander zu tun?
Da in Hausmittelvielen Familien kein traditionelles Wissen über den häuslichen Umgang mit Erkrankungen mehr vorhanden ist, kann und soll ein Hausarzt auch über den Sinn von Hausmitteln Auskunft geben, etwa über Schmerzlinderung von Mittelohrentzündungen bei Kindern durch Zwiebelauflagen hinter das Ohr, über fiebersenkende Maßnahmen durch Kühlung, über den Einsatz von Tees bei Infekten und den Sinn von Bewegung und Ruhe bei unterschiedlichen Erkrankungen. Hierfür sind auf ärztlicher Seite Detailkenntnisse und die Beachtung von Grenzen der häuslichen Anwendung von NHV notwendig.
Was sind „besondere Therapierichtungen“?
Es handelt Therapierichtungen, besonderesich um eine Definition des deutschen Gesetzgebers aus dem Jahr 1976, die 1978 im Arzneimittelgesetz festgeschrieben wurde. Hiernach genießen die homöopathische, anthroposophische und pflanzliche Therapierichtung einen besonderen Schutz, indem sie z. B. durch eigene Kommissionen beim Bundesamt für Pharmazie und Arzneimittel beurteilt und vertreten werden. Die Beurteilung erfolgt z. T. durch Sachverständige, die von den jeweiligen Fachgesellschaften berufen werden.
Die weitaus meisten Medikamente der besonderen Therapierichtungen sind seit der Gesundheitsreform 2004 nur noch für Kinder bis 12 Jahre, bei Behinderung bis zu 18 Jahren, auf Kosten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig. Infolge des Wettbewerbs-Stärkungs-Gesetzes von 2007 dürfen gesetzliche Krankenkassen Zusatzverträge mit ihren Versicherten abschließen, die dann die Verordnungsfähigkeit wieder erweitern.
Für welche NHV liegen Wirksamkeitsbelege vor?
Für Phytotherapie, Akupunktur, (Komplex-)Homöopathie, manuelle Therapie sowie Hydro- und Balneotherapie liegen, zahlenmäßig abnehmend, Studienergebnisse vor, die die Wirkungen und/oder Wirksamkeiten belegen.
Allerdings sind diese Ergebnisse von sehr unterschiedlicher Relevanz und Güte, sodass es sinnvoll erscheint, für eine Übernahme in die Praxisroutine eine eigene Bewertung anhand von Studien und Metaanalysen vorzunehmen.
Keine Belege für Wirkungen und Wirksamkeit liegen für Vitamine und Mineralstoffe als Medikamente außerhalb einer Mangelsituation vor. Einige Erkenntnisse, z. B. über Vitamin E, belegen sogar schädliche Wirkungen bei ausgeprägter Zufuhr und bei Rauchern.
Nicht belegt ist bisher die Wirkung von intrakutaner Quaddeltherapie bei Rückenschmerzen oder die Gabe von Eigenblut bei chronischer Infektneigung.
Kennen Sie die Unterschiede zwischen diätetischen Lebensmitteln, Nahrungsergänzungsmitteln und Arzneimitteln zur traditionellen Anwendung? Und was bedeutet in diesem Zusammenhang der Begriff „orthomolekulare Medizin“?
Die sog. orthomolekulare Orthomolekulare MedizinMedizin, in vielen Punkten der „Anti-Aging-Medizin“ ähnlich, wirbt mit Vitaminen, Spurenelementen (Mineralien), Hormonen und Probiotika zum Ausgleich einer Mangelsituation oder als eine Art Medikament. Die genannten Stoffe sind Bestandteile in Nahrungsergänzungsmitteln. Über die Unterschiede zwischen Nahrungsergänzungsmitteln, diätetischen Lebensmitteln und Arzneimitteln zur traditionellen Anwendung informiert Sie Tab. 3.1. Nur diätetische Lebensmittel sind unter bestimmten Umständen (z. B. genetische Stoffwechselstörungen, Kachexie) verordnungsfähig!
Was wissen Sie über das Reiz-Reaktions-Modell?
„Schwache Reiz-Reaktions-ModellReize begünstigen, mittelstarke Reize fördern und trainieren, starke Reize hemmen biologische Prozesse“, sagt das Reiz-Reaktions-Modell, auch als Arndt-Schulz-Arndt-Schulz-RegelRegel bezeichnet. Sie beschreibt die physiologischen Anpassungsreaktionen auf dosierte Reize. Die verwendeten physikalischen Reize dienen vor allem der Aktivierung von Heilungs-, Autoregulations- und Trainingsprozessen.
Welche folgenden naturheilkundlichen Maßnahmen passen in Gruppe A (niedriger Reiz), B (mittlere Reizstärke) bzw. C (starker Reiz)?
  • Klimaveränderung

  • Akupunktur

  • Cantharidenpflaster

  • Training

  • intrakutane Reizbehandlung

  • Balneotherapie mit Teilbädern

  • Blitzguss

Gruppe A: Balneotherapie mit Teilbädern, Klimaveränderung
Gruppe B: Akupunktur, Training
Gruppe C: Cantharidenpflaster, Blitzguss, intrakutane Reizbehandlung
Welche typischen Fehler in der Anwendung von NHV sind unbedingt zu vermeiden?
Durch die a priori gewünschte oder ärztlich beabsichtigte Behandlung mit NHV sollten notwendige diagnostische Schritte nicht verzögert oder unterlassen werden.
Alarmierende Krankheitszeichen unter einer naturheilkundlichen Behandlung dürfen nicht per se als „Erstverschlimmerung“ gedeutet werden und eine Überweisung oder Einweisung verzögern. „Nil nocere“ ist als ein integraler Wesensteil der NHV aufzufassen! Bei manualtherapeutischen Verfahren wie der Manipulation der HWS und bei Nadelakupunktur im Thoraxbereich muss mit einer, wenn auch kleinen Komplikationsrate gerechnet werden.
Welche Krankheiten bieten sich für eine Behandlung mit NHV an?
Indikationen für Komplementärmedizin finden sich im gesamten allgemeinmedizinischen Fachgebiet. Die häufigsten Beratungsanlässe sind grippale Infekte, Schmerzerkrankungen, psychische Beschwerden und Allergien.
Komplementärmedizinische Verfahren werden auch bei Bagatellerkrankungen, Befindlichkeitsstörungen mit und ohne Krankheitshintergrund, psychischen und leichten bis mittelschweren somatoformen Störungen sowie vielen akuten und chronischen Krankheiten eingesetzt, ebenso im Bereich der Prävention, der Rehabilitationsmedizin und der Palliativmedizin.
Die genannten Gruppen machen einen großen bzw. typischen Teil der Beratungsanlässe in der allgemeinmedizinischen Praxis aus.
Bitte überlegen Sie, ob und wie Sie die folgenden Kritikpunkte von Ärzten und Wissenschaftlern an den NHV und ihrer Anwendung entkräften können! Die Kritikpunkte lauten:
  • Es handelt sich um (Pseudo-)Placebos. Wenig erscheint wissenschaftlich gesichert. Die Studienergebnisse sind interessengeleitet oder mit schlechter Methodik gewonnen.

  • Aufklärung, empathischer Umgang und psychotherapeutische Methoden sind ebenso leistungsfähig und weniger gefährlich.

  • Eine Behandlung mit NHV erscheint überflüssig, falsch oder sogar schädlich.

  • Die Indikationen werden vom Arzt aus Verdienstgründen gestellt.

Was ist Ihnen bekannt über die universitäre Präsenz von NHV?
Es gibt Lehrstühle für NHV in Berlin, Essen, Frankfurt/Oder, München, Rostock und Zürich. NHV sind prüfungspflichtige Fächer der ärztlichen Approbationsordnung, die im Oktober 2003 in Kraft trat. Sie werden inzwischen an allen deutschen medizinischen Fakultäten gelehrt.

Placebotherapie

D. Jobst
Woher stammt unser Wissen über Scheinmedikationen bzw. ihre Wirkungen?
Das Wissen Placebotherapieüber ScheinmedikationenScheinmedikationen und ihre Wirkungen ist eng verknüpft mit der wissenschaftlichen Prüfung von Medikamenten und Behandlungsmethoden an Patienten gegen eine unbehandelte Kontrollgruppe: Patienten oder Probanden erhalten ohne ihr Wissen, aber mit ihrer Einwilligung, ein dem Verum identisches Scheinmedikament oder eine identisch erscheinende Behandlung.
Diese Art von Erkenntnisgewinn wurde erst um 1955 eingeführt. Später kamen als wesentliche Objektivierungsmethoden die sog. doppelte Verblindung und die Zufallszuteilung (Randomisierung) dazu.
Heutige Studiendesigns verzichten nicht auf eine Kontrolle des zu prüfenden Verfahrens oder Medikaments. Allerdings wird zunehmend weniger gegen eine Placebokontrolle, sondern gegen ein bewährtes Standardverfahren oder -medikament geprüft.
Die bewusste Verordnung als nichtwirksam bekannter, sog. Placebomedikamente erscheint in allen medizinischen Zusammenhängen problematisch. Beschreiben Sie die Problematik solcher Verordnungen.
Die Nutzung des Placeboprinzips setzt die Unkenntnis des Patienten voraus und belastet für den Fall einer Detektion das Vertrauen des Patienten in den Arzt. Dieser muss sich der Indikation für ein Placebomedikament in hohem Maße sicher sein und zudem davon überzeugt, dass eine andere Behandlung weniger Nutzen oder mehr Schaden verursacht.
Trotzdem kommt die Placebowirkung in der hausärztlichen Praxis vor. Bitte nennen Sie einige Beispiele hierfür.
  • Der wichtigste Grund liegt in der weitergehenden Definition einer Placebowirkung: Jede ärztlich-therapeutische Handlung beinhaltet unspezifische positive und sogar negative Wirkungen, die dem bekannten und erwarteten Wirkprinzip eigentlich nicht entsprechen.

  • In der Hausarztpraxis kommen häufiger als im Klinikbereich selbstbegrenzende Erkrankungen vor. Wird ein Medikament verabreicht, schreiben Patienten und etliche Ärzte die spontane Symptombesserung dem verordneten Medikament zu. Es handelt sich um einen nicht ohne weiteres erkennbaren Placeboeffekt.

  • Einige Patienten in der Allgemeinpraxis möchten Standardbehandlungen vermeiden, z. B. Medikamente gegen hohen Blutdruck oder kortisonhaltige Dosieraerosole gegen Asthma. Die von Hausärzten verordneten Alternativen sind meist in ihrer Wirksamkeit kaum oder gar nicht geprüft. Es ist zu vermuten, dass die eingetretene Besserung z. T. den natürlichen Schwankungen der Krankheiten entspricht und nicht den verordneten Maßnahmen.

Wovon hängt im Fall dieser Alternativbehandlungen die Wirkstärke ab?
Im Fall dieser Alternativbehandlungen hängt – so die Ergebnisse der Placeboforschung – die Wirkstärke ab vom Glauben und vom Vertrauen von Patient und Arzt in die gewählte Methode.

Nichtpharmakologische Therapiemöglichkeiten

D. Jobst

Physiotherapie und physikalische Therapie

Fallbericht

Ein 55-jähriger Sachbearbeiter stellt sich nach einer ungewohnten körperlichen Arbeit mit Schmerzen in der rechten Schulter bei Ihnen vor. Er sagt, dass diese Schmerzen „von der Haltung des Kopfes“ abhängen, z. B. würden sie beim Fahrradfahren und bei bestimmten Körperlagen im Bett deutlich schlimmer. Dann kribble es zusätzlich in der Schulter bis zum Arm.

Wie lautet Ihre Diagnose? Welche Therapie schlagen Sie vor?
Therapie, physikalischePhysiotherapieHWS-Syndrom mit radikulärer Irritation.
Solange keine dauerhafte Sensibilitätsstörung und keine muskuläre Schwäche, also keine manifesten Zeichen eines zervikalen Bandscheibenvorfalls vorliegen, besteht die hausärztliche Verordnung in Schonung, Physiotherapie mit manueller Extension und Wärmeapplikation sowie Massagen.
Ist ein Physiotherapeut auch ein Masseur?
Nein.
Warum nicht?
Nach Bestrebungen, die Berufs- und Tätigkeitsfelder von Masseuren (Bademeistern) und Physiotherapeuten zusammenzulegen, hat sich der Gesetzgeber entschlossen, beides getrennt zu halten.
Gibt es einen Unterschied zwischen Physiotherapie (PT) und Krankengymnastik (KG)?
Eigentlich Krankengymnastiknicht. Physiotherapie ist die gesetzlich vorgeschriebene und geschützte Bezeichnung für vormals Krankengymnastik. Physiotherapie (Physiotherapeut) und Krankengymnastik (Krankengymnast) werden im Folgenden synonym gebraucht.
Wo liegen die Ausbildungsschwerpunkte von Physiotherapeuten?
Physiotherapeuten lernen überwiegend Maßnahmen zur:
  • aktiven Funktionsverbesserung

  • neurophysiologischen Stimulationstechnik

  • manuellen Therapie

Ein Schwerpunkt der Therapieausbildung ist die Diagnostik des Bewegungsapparats.
Lymphdrainage, Bindegewebsmassage, Reflexzonen- und Elektrotherapie werden von Physiotherapeuten und Masseuren gelernt.
Welche Voraussetzungen bzgl. des Arzt-Patienten-Kontakts gelten für die Verordnung von Physiotherapie?
Die Verordnung kann nur erfolgen, wenn sich der Arzt vom Zustand des Kranken überzeugt, diesen Zustand dokumentiert und sich erforderlichenfalls über die persönlichen Lebensumstände des Patienten informiert hat bzw. wenn ihm diese aus der laufenden Behandlung bekannt sind.
Wie ist die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Physiotherapeuten geregelt?
Eine enge Kooperation wird lt. Heilmittel-Richtlinien angenommen. Richtlinien:HeilmittelMindestens sollen bei Beginn, aber auch während der Durchführung, formale Kriterien beachtet werden. Diese sollen sicherstellen, dass die notwendige Anzahl der Behandlungen nicht überschritten, andererseits dem Physiotherapeuten die sachgerechte und qualifizierte Durchführung der Behandlung ermöglicht wird.
Es ist nicht unbedingt üblich, aber hilfreich, als verordnender Arzt mit dem ins Auge gefassten Physiotherapeuten oder Masseur Kontakt aufzunehmen, ganz ähnlich wie mit einem Arztkollegen, der konsiliarisch tätig werden soll. Durch die ärztliche Schilderung können Art und Umfang der Krankengymnastik vereinbart und in der Verordnung fixiert werden. Ohne Absprache kommt es vielleicht zur ärztlich weniger sinnvoll verordneten Therapieauswahl, die dann freihändig durch die Physiotherapeuten oder Masseure umgangen wird. In diesen Fällen sehen allerdings die Heilmittel-Richtlinien die Informationspflicht gegenüber dem Arzt vor.
Welche Einzelheiten müssen im Verordnungsvordruck vom Arzt angegeben werden?
  • Diagnose

  • Art und Umfang der Heilmittel-Behandlung bei dieser Diagnose

  • Zugehörigkeit zu einem Diagnose- bzw. Indikationsschlüssel nach Heilmittelkatalog

  • ggf. Angabe von Therapiezielen

  • Besonderheiten bei Folgeverordnungen

Die gültigen Heilmittel-Richtlinien (2011) unterscheiden im Bereich Physiotherapie/physikalische Therapie zwischen vorrangigen, optionalen und ergänzenden Heilmitteln (A, B, C) und der sog. standardisierten Heilmittelkombination (D). Inwiefern lenkt diese Einteilung die Verordnungen des Arztes?
Richtlinien:HeilmittelHeilmittel:RichtlinienHeilmittel der Gruppe A sollen vorrangig verordnet werden.
Die Gruppe B dient als Alternative, falls Heilmittel der Gruppe A aus patientenbezogenen Gründen nicht möglich sind. Es können entweder Heilmittel der Gruppe A oder Gruppe B verordnet werden.
Zur Gruppe A oder B kann nur eine therapeutische Maßnahme aus der Gruppe C treten. Allerdings dürfen Elektrotherapie sowie Ultraschall- und Wärmetherapie isoliert verordnet werden, Traktions- und Wärmetherapie jedoch nicht gemeinsam.
Heilmittel der Gruppe D (standardisierte Heilmittelkombination) sollten komplexen Schädigungen vorbehalten bleiben, wenn es einer intensiven Behandlung bedarf und drei oder mehr Therapiemaßnahmen synergistisch sinnvoll sind (Tab. 3.2).
Für 2017 geplante Änderungen sehen eine Heilmittelverordnung für stationäre Patienten vor Krankenhaus-Entlassung vor. Weitergehende Informationen sind in der momentan gültigen Heilmittelrichtlinie 2011 zu finden: www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/ambulante_leistungen/heilmittel/heilmittelrichtlinie/heilmittel-richtlinie.jsp.
Wie definieren die aktuellen Heilmittel-Richtlinien den Regelfall?
Der Regelfall geht von der Vorstellung aus, dass das Therapieziel durch die vorgegebene Gesamtverordnungsmenge erreicht wird. Ein behandlungsfreies Intervall nach Überschreiten des Regelfalls ist gemäß den Heilmittel-Richtlinien von 2011 nicht (mehr) vorgesehen.
Was gilt für Verordnungen außerhalb des Regelfalls?
Folgeverordnungen des Regelfalls, die die Gesamtverordnungsmenge lt. Heilmittel-Richtlinien überschreiten, bedürfen einer besonderen Begründung, sofern sie nicht nach § 8a in Anlage 2 aufgeführt sind. Bei solchen Verordnungen „außerhalb des Regelfalls“ (sog. Langfristverordnungen) Langfristverordnunghat der Arzt eine weiterführende Diagnostik durchzuführen oder eine andere Maßnahme, z. B. Reha-Maßnahme, einzuleiten. Begründungen, gestützt auf diese weiterführende Diagnostik, sind lt. Heilmittel-Richtlinien den Krankenkassen zur Genehmigung vorzulegen. Diese kann auf Antrag auch einer Dauerbehandlung für einen längeren Abschnitt, z. B. für 12 Monate, zustimmen.
Welchen Patienten sollte Physiotherapie verordnet werden?
  • Patienten mit Schmerzen und/oder Funktionsstörungen des Bewegungsapparats oder der inneren Organe, von denen man erwartet, dass sie nicht spontan oder durch geringere Mittel als eine Physiotherapie besserungsfähig sind,

  • Patienten mit Schmerzen und/oder Funktionsstörungen, die bereits chronisch auftreten oder zur Chronifizierung neigen.

Erfolgt die Physiotherapie als Einzel- oder als Gruppenbehandlung?
Die Verordnung kann in Einzeltherapie oder in Gruppen bis maximal fünf Patienten erfolgen.
Wie sinnvoll erscheint Ihnen eine krankengymnastische Verordnung, obwohl der Patient Sie um Massagen bittet?
Eine Physiotherapie-Verordnung sollte nicht nur dem verordnenden Arzt therapeutisch sinnvoll erscheinen. Wichtig ist es, mit dem Patienten über das Therapieziel und den Weg Einverständnis zu erzielen.
Nach welchen Kriterien entscheiden Sie über die Weiterverordnung oder Beendigung einer krankengymnastischen oder physikalischen Therapie?
Man achte auf erzielte und beurteile noch erzielbare Fortschritte, untersuche dafür die Patienten und vergleiche den aktuellen Befund mit früheren Aufzeichnungen.
Patienten sollten gefragt werden, worin die Anwendung bestand, und diese Auskunft sollte mit dem Inhalt der Verordnung verglichen werden.
Man vereinbare erreichbare Behandlungsziele. Eine unrealistische oder unterbliebene Zielsetzung kann zu unbegrenzten Fortführungswünschen der Patienten führen.
Welche vier Hauptwirkungen will krankengymnastisches Üben erreichen?
  • Krankengymnastik:WirkungenMobilisation

  • Stabilisierung

  • Tonisierung/Detonisierung

  • Koordination

Erläutern Sie bitte diese Hauptwirkungen.
  • Bei der Mobilisation steht der Beweglichkeitsgewinn durch sog. weiche, harte und/oder schwerkraftaufhebende Techniken im Vordergrund. Bei manchen Indikationen muss vor der Übung ein Schmerzmittel verabreicht werden.

  • Tonisierung und Detonisierung beeinflussen den Muskeltonus nach Erfordernis.

  • Stabilisierung meint einerseits Muskelkräftigung, v. a. der Haltungs-, Gang- und Greiffunktionen, andererseits Maßnahmen zum Erhalt der erreichten oder vorhandenen (Rest-)Funktionen.

  • Koordination bedeutet z. B. die Verbesserung von Kompensationsbewegungen und deren Einbindung in normale Bewegungsabläufe, etwa nach Lähmungen oder Funktionsverlust durch Unfall.

Nennen Sie Beispiele für Krankengymnastikverfahren.
  • Krankengymnastik:Verfahrenmanuelle Therapie

  • funktionelle Therapie

  • Krankengymnastik nach Vojta

  • Krankengymnastik nach Bobath

  • PNF (propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation)

Wie heißt der Oberbegriff für die drei letzten genannten Methoden?
Krankengymnastik auf neurophysiologischer Grundlage. Eine Vertiefung durch Lehrbücher der Physiotherapie und durch Hospitationen ermöglicht Ärzten eine fundiertere Verordnung.
Wie ist der Zeitbedarf einer physiotherapeutischen Behandlung einzuschätzen?
Bürokratie, Terminvereinbarung, An- und Auskleiden reduzieren die vorgesehenen krankengymnastischen Standardverordnungen von ca. 25–30 Minuten Übungszeit auf ca. 15–20 Minuten. Die Zusatzverordnung Wärme- oder Kälteanwendung ermöglicht weitere 10 Minuten Behandlungsdauer.
Nennen Sie einige Gerätschaften, die eine Krankengymnastik-Praxis bereithält.
  • Therapiebälle und -rollen verschiedener Größe

  • Therapiekreisel, Schaukelbrett, Theraband® (= elastische Therapiebänder verschiedener Stärke)

  • kleine Geräte zum Üben der Grob- und Feinmotorik

  • Schlingentisch, Sprossenwand

  • Sequenztrainingsgeräte bei Muskelinsuffizienz

  • Inhalatoren und Totraumvergrößerer

  • Geräte zur Elektro- und Ultraschalltherapie

  • Apparate zur Vorbereitung von Kälte-Peloiden, heißer Rolle, Fango u. a.

  • Bewegungs-, Wannen- und Elektrobäder (meist nur im klinischen Reha-Betrieb)

Wann verordnen Sie eine Physiotherapie, wann eine gerätegestützte Krankengymnastik, wann schlagen Sie Gerätetraining vor?
Die GerätetrainingErstverordnung sollte nach Möglichkeit Einzel-KG ohne Geräte umfassen. So wird neben dem therapeutischen ein diagnostischer Zugang zu den Patienten gefunden. Wichtigster Faktor bei der Anwendung physiotherapeutischer Techniken ist die zwischenmenschliche Interaktion. Jeder Patient muss anders motiviert und geführt werden. Erst im Verlauf kann der Physiotherapeut eine Empfehlung über ein Beüben in Gruppen, am Gerät oder zum eigenständigen Gerätetraining abgeben.
Nennen Sie Charakteristika von Krankengymnastik, gerätegestützter Krankengymnastik und Gerätetraining.
  • Krankengymnastik und gerätegestützte Krankengymnastik:

    • gute Kontrollierbarkeit für und Beurteilung durch den Krankengymnasten

    • unmittelbare Anleitung, Aufsicht und Kontrolle

    • Verordnungsfähigkeit, auch in Gruppen bis zu fünf Personen

    • Motivation und Schulung durch den Therapeuten

  • Gerätetraining, z. B. in Sportstudios:

    • Kontrollierbarkeit und Hilfen durch Sport-Übungsleiter

    • zeitliche Unabhängigkeit

    • Selbstverantwortung

    • Bezahlung aus eigener Tasche

Wo liegen die Ausbildungsschwerpunkte von Masseuren?
Ausbildungsschwerpunkte bei Masseuren liegen in den passiv-rezeptiven Maßnahmen der physikalischen Therapie wie Massagen, Bädern, MassageWärme-/Kälte-Anwendungen oder Elektrotherapie. Aktive Bewegungstherapie lernen Masseure nur begleitend, eventuell in Zusatzkursen, und können sie auch nur bedingt abrechnen.
Hydrotherapie, die Anwendung von Wärme- und Kältereizen sowie Massagen sind Schwerpunkte der Masseur- und Bademeister-Tätigkeit. Die Verfahren gehören sowohl der physikalischen Medizin als auch den Naturheilverfahren an. In vollem Umfang kommen sie überwiegend in Reha-, Sport- und Kurkliniken zur Anwendung. Es ist empfehlenswert, sich vor Ort vom Therapierepertoire des Masseurs zu überzeugen, dem man seine Patienten anvertraut.
Welche physiologischen Wirkungen erwarten Sie von der medizinischen Anwendung von Wasser bei verschiedenen Temperaturen?
Wärmezufuhr, Wärmeentzug, Wärmeproduktion durch reaktive Hyperämie, Entlastung durch Gewichtsauftrieb, Bewegungswiderstand, Flüssigkeitsumverteilung durch hydrostatischen Druck.
Sortieren Sie die folgenden Anwendungsarten der Hydrotherapie nach ihrer Reizstärke.
HydrotherapieTeilgüsse (c), kleinere Peloide (e), feuchte Dreiviertel- oder Ganzpackungen (o), kräftige Saunagänge (l), Vollsitzguss (n), ansteigende Bein-, Sitz- oder Halbbäder (g), Wassertreten (d), feuchte Halbpackungen (j), Abwaschungen und Abreibungen (a), Saunagänge mit Temperaturen < 85 °C, Einwirkdauer bis 12 Minuten ohne Aufgüsse (k), Überwärmungsbad (m), Teilbäder (b), russisch-römisches Dampfbad (m), Teilwickel mit feuchter Wärme (f), Sitzdampfbäder (h).
Richtige Antworten:
  • milde Reize: a–f

  • mittelstarke Reize: g–k

  • stark wirksame Reize l–o

Nennen Sie erwünschte und unerwünschte Wirkungen von Wärme- und Kälteanwendungen.
  • erwünschte Wirkungen von Wärme: Durchblutungs- und Stoffwechselsteigerung, Verbesserung der Abwehrkräfte, Anheben der Schmerzschwelle, Verminderung des Muskeltonus

  • erwünschte Wirkungen von Kälte: Schmerzlinderung, antiphlogistische Wirkung, verminderte Ödemneigung, Gefäßkonstriktion, verminderte Blutungsneigung

  • unerwünschte Wirkungen von Wärme: gesteigerte Ödemneigung und Entzündungsreaktionen, nachteilige Kreislaufeffekte, gesteigerte Blutungsneigung

  • unerwünschte Wirkungen von Kälte: Zirkulationsstörung, Muskelsteifigkeit, Viskositätserhöhung der Synovialflüssigkeit

In welchen Temperaturbereichen finden Wasseranwendungen statt?
  • TemperaturreizKaltreize für kurzzeitige Anwendung 12–16 °C (Abreibungen, Waschungen, Teilgüsse), sonstige Kaltreize durch 20–23 °C kaltes Wasser

  • Warmreize 37–39 °C (Aufwärmen vor Kaltanwendungen)

  • Heißreize 35–45 °C, meist ansteigend verwendet

  • Im Indifferenzbereich zwischen 32 und 35 °C werden keine temperaturvermittelten Wirkungen erwartet. Patienten empfinden jedoch Bewegungs- und Thermalbäder bei diesen Temperaturen bereits als anstrengend.

Auf wie lange wird die unmittelbare Wirkungsdauer von mittelstarken und starken Temperaturreizen geschätzt?
Die unmittelbare Wirkung hält etwa 3–4 Stunden an.
Bitte beurteilen Sie folgende Aussagen (decken Sie dazu die rechte Spalte ab). Falsche Aussagen stellen Sie bitte richtig.
  • Das Wohlbefinden der Patienten ist der wichtigste Parameter für eine korrekte Hydrotherapie.

Richtig.
  • Chronische Krankheitsprozesse erfordern eher Kalt-, akute eher Wärmereize.

Falsch; chronische Krankheitsprozesse erfordern eher Wärmereize.
  • Niemals Kälteanwendungen auf kalter Haut.

Richtig.
  • Kälteanwendungen sollten möglichst in gut vorgekühlten Räumen stattfinden.

Falsch; die Räume müssen gut erwärmt sein.
  • Vor der Menstruation sind Frauen weniger kälteempfindlich als danach.

Falsch; Frauen sind dann kälteempfindlicher.
  • Zur Beurteilung der Ausgangslage vor einer Hydrotherapie kann der Puls-Atem-Quotient benutzt werden.

Richtig; liegt er über 4, besteht eine erhöhte Ansprechbarkeit für Reize.
Welche Wirkungen erwarten Sie von einer Massage?
  • MassageDurchblutungssteigerung, beschleunigten Abtransport von Stoffwechselprodukten

  • Tonussenkung der Muskulatur, der inneren Hohlorgane und der präkapillären Sphinkter

  • venöse Entstauung, Steigerung des Lymphabflusses, Verbesserung des Gewebeturgors von Haut, Unterhaut, Binde- und Narbengewebe

  • Entspannung und Beruhigung

  • Schmerzlinderung

Welche Massagetechniken kennen Sie?
Streichen, Kneten (Walken), Friktion, Klopfen (Hacken), Vibration, Pump- und Schöpfgriff bei Lymphödem.
Nennen Sie einige Körperstrukturen, an denen diese Techniken eingesetzt werden.
Gesamte Muskulatur, alle Hautsegmente, Bindegewebe, Periost, Fußsohle, Abdomen, Unterschenkel.
Welche Kontraindikationen bestehen für die Verordnung von Massagen?
  • akute fieberhafte Erkrankungen und Entzündungen

  • infektiöse Hautleiden

  • höhergradige arterielle Verschlusserkrankungen

  • Thrombose und Thrombophlebitis

  • frische Verletzungen

  • Blutungsneigung

  • Störungen des Kleinhirns und der Pyramidenbahn

Fallbericht

Ein 16-jähriges äthiopisches Mädchen erkrankte in seiner Heimat an Poliomyelitis. Nach vielen Wochen wird es mit schweren Restlähmungen an Rumpf und Beinen zur Behandlung nach Deutschland gebracht. Die junge Frau kann sehr langsam einige Meter am Arm des Betreuers eines humanitären Hilfsdienstes gehen.

Sie verordnen, dass sie zunächst intensiv mit KG nach Vojta, dann mit PNF beübt werden soll. Für den Anfang oder für dauerhaft schwere Fälle, wie etwa bei dieser Patientin, kann es sinnvoll sein, die Behandlungsdauer durch die Verordnung einer „Doppelbehandlung“ zu verlängern.

Eine parallele oder spätere Ergotherapie unterstützt ihren Weg zur körperlichen Selbstständigkeit. In diesem Fallbeispiel wird vorausgesetzt, dass die Grundversorgung der jungen Frau in Deutschland inkl. der Kostenübernahme geklärt ist.

Welche therapeutischen Alternativen gibt es, wenn die oben genannten Techniken nicht zur Verfügung stehen?
Die Lähmungen können mittels Elektrostimulation Elektrostimulationbehandelt werden, wobei jeder betroffene Muskel einzeln (am besten EMG-getriggert) stimuliert werden müsste. Hierfür gibt es Faraday-Schwellstrom, geschwellte Serienimpulsströme, Hochvolt-Ströme und mittelfrequente Ströme mit modulierten Amplituden.
Welche Einsatzmöglichkeiten von elektrotherapeutischen Hilfsmitteln in Patientenhand gibt es, z. B. bei einer verbleibenden Fußheberschwäche?
Ein TENS-Gerät als Peroneusstimulator.
Was versteht man unter TENS?
Transkutane TENSelektrische Nerven-Stimulation.
Bei welchen Beschwerden, außer den beschriebenen, findet diese Stimulationsform ebenfalls Anwendung?
Bei chronischen Schmerzen zur häuslichen Anwendung.
Welche Stromapplikation empfiehlt sich bei chronifizierten Schmerzen?
Stochastische (zufallsgesteuerte) Ströme, um einer Akkommodation vorzubeugen.

Fallbericht

Eine 36-jährige Frau erleidet zwei Monate nach der Teilentfernung der rechten Brust mit axillärer Lymphknotenexstirpation zunehmende Schmerzen mit einer Bewegungseinschränkung der Schulter. Eine Verkürzung des M. pectoralis im Ansatzbereich führt zu einem veränderten Muskelspiel und zu einer Veränderung der Schultergelenkkontur. Auch Halswirbelsäule und Kopfgelenke sind bereits in Mitleidenschaft gezogen.

Welche Diagnosegruppe für eine physiotherapeutische Verordnung ist hier angezeigt?
Eine Verordnung gemäß Diagnosegruppe EX2 – dies umfasst „Verletzungen/Operationen und Erkrankungen der Extremitäten und des Beckens mit prognostisch mittelfristigem Behandlungsbedarf“. Die Leitsymptome der Patientin entsprechen etwa einer Einordnung in den Indikationsschlüssel EX2c „Schmerzen/Funktionsstörungen durch Muskelverspannungen, Verkürzung elastischer und kontraktiler Strukturen, Gewebequellungen, -verhärtungen, -verklebungen“. Die Gesamtverordnung des Regelfalls umfasst 3 × 6 Behandlungen.
Welche therapeutischen Maßnahmen werden in EX2c vorgeschlagen?
Heilmittel A (vorrangig) lautet klassische Massagetherapie. Alternativ kommen die Heilmittel B (optional) infrage, nämlich Unterwassermassage, Segmentmassage, Periostmassage, Bindegewebsmassage. Als ergänzende Heilmittel C sind Elektrotherapie, Wärmetherapie, Kältetherapie, hydroelektrische Bäder aufgeführt.

Fallbericht

Eine 40-jährige Verwaltungsangestellte wurde von einem Pferdehuf getroffen und erlitt eine Fraktur der rechten Mittelhand. Sie stellt sich nach einer kompliziert verlaufenden Osteosynthese-Behandlung bei Ihnen vor. Sie habe einen „Sudeck“, habe ihr Chirurg gesagt.

Nachdem die Frau ihren Kompressionshandschuh abgestreift hat, erwarten Sie welchen Befund?
Die MittelhandfrakturHand ist geschwollen, die Haut glänzt, die Muskulatur erscheint beim Händedruck vermindert, die Haut ist blass, mit Ausnahme der noch geröteten Operationsnarbe, und kühl, beim Handdruck verzieht die Patientin schmerzbedingt das Gesicht, der Faustschluss ist nur inkomplett möglich. Es handelt sich um eine Sudeck-DystrophieMorbus:Sudecksympathische Reflexdystrophie (Sudeck-Dystrophie), derzeit als komplexes regionales Schmerzsyndrom bezeichnet, mit Lymphödem, trophischen Störungen und Regulationsstörungen der Durchblutung nach längerer Ruhigstellung. In diesem Fall musste das Osteosynthesematerial wegen Unverträglichkeit frühzeitig wieder entfernt werden.
Welche Heilmittel würden Sie verordnen?
Manuelle Lymphdrainage (ohne Kompressionsbandage) und krankengymnastische Übungsbehandlung. Die Verordnung sieht aus wie in Abb. 3.1 dargestellt.
Was verstehen Sie unter einer „komplexen physikalischen Entstauungstherapie“?
EntstauungstherapieManuelle Lymphdrainage, Hautpflege, Kompression, Bewegungsübungen in der Kompression.
Wie wird die Kompression beim Lymphödem durchgeführt?
Nach manueller LymphödemLymphdrainage Anlage eines Lymphdrainagedreischichtigen Unterschenkel- bzw. Armwickels aus Schlauchverband, Polsterwatte oder Schaumstoff und Kurzzugbinden – Verordnung als „Lymphset“ möglich. Später Kompressionsstrumpf oder -strumpfhose nach Maß unter Angabe der Kompressionsklasse (Zugstärke). Auch die Verordnung maschineller Entstauung ist initial oder dauerhaft möglich (Hydroven-, Jobst-Apparat).

Ergotherapie

Welches sind die Aufgaben eines Ergotherapeuten?
  • Anwendung Ergotherapiehandlungsorientierter Verfahren mit handwerklichen oder gestalterischen Techniken

  • Verbesserung und Kompensation eingeschränkter Funktionen durch Einsatz komplexer aktivierender, handlungsorientierter und/oder lebenspraktischer Übungen

  • Anleitung zur Selbsthilfe im täglichen Leben

  • Wiedereingliederung in die Arbeitswelt durch Belastungserprobung

  • Empfehlungen für angepasste Arbeitsbedingungen

  • Betreuung von psychisch Kranken – meist in Gruppen

Welche Verordnungsmöglichkeiten sieht die Ergotherapie vor?
  • motorisch-funktionelle Behandlung

  • sensomotorisch-perzeptive Behandlung

  • Hirnleistungstraining bzw. neuropsychologisch orientierte Behandlung

  • psychisch-funktionelle Behandlung

Welche Ziele verfolgen Sie z. B. durch Ihre Ergotherapie-Verordnung für eine motorisch-funktionelle Behandlung? Wieviel Therapiezeit steht durch Ihre Verordnung zur Verfügung?
Die Verordnung verfolgt vor allem vier Ziele:
  • Korrektur falscher Haltungs- und Bewegungsmuster und Ersetzen durch physiologischere Funktionsmuster

  • Verbesserung von Koordination, Grob- und Feinmotorik

  • Schmerzlinderung durch verschiedene Maßnahmen

  • Verbesserung der eigenständigen Lebensführung

Mit „motorisch-funktioneller Ergotherapie“ bei Beeinträchtigung der selbstständigen Lebensführung werden 30 Minuten Übungszeit verordnet.
Liegt zusätzlich eine Störung der Verknüpfung „Hören/Sehen/Fühlen/Denken/Tun“ vor, ist die Verordnung „sensorisch-perzeptive Ergotherapie“ als integrative Ergotherapie mit ca. 45 Minuten je verordneter Einheit erforderlich.

Logopädie

Welche Wirkungsvorstellungen bestehen über die Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie? Wozu dient sie?
LogopädieDie StimmtherapieSprechtherapieSprachtherapieStimm-, Sprech- oder Sprachtherapie „entfaltet Wirkung auf phoniatrischen und neurophysiologischen Grundlagen und dient dazu, die Kommunikationsfähigkeit, die Stimmgebung, das Sprechen, die Sprache und den Schluckakt bei krankheitsbedingten Störungen wiederherzustellen.“
Wer führt die ärztlichen Verordnungen über Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie aus?
Von den Krankenkassen anerkannte Logopäden, Phoniater und Sprachtherapeuten. Sprachheilpädagogen können nur in Sonderfällen mit Krankenkassen abrechnen.
Was passiert zu Beginn einer Sprachtherapie?
Je nach Stadium der sprachlichen Einbußen ergänzen ein oder mehrere Standard-Testverfahren die medizinische Diagnose. Sie dienen als Grundlage eines Therapieplans und zur Dokumentation des Therapiefortschritts. Die weiterführende Diagnostik obliegt schwerpunktmäßig dem HNO-Arzt oder spezialisierten Neurologen.
Sind Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie auch für angeborene bzw. entwicklungsbedingte Sprachstörungen wie Lispeln, Näseln, falsche Aussprache, verspäteten Sprachbeginn, Elisionen (Auslassungen) oder Stottern angezeigt?
Nein, bei Kindern mit diesen Störungen werden sonderpädagogische und heilpädagogische Maßnahmen erforderlich. Die Verordnung von Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie darf nur aus medizinischen Gründen erfolgen.
Nach welchen Kriterien entscheiden Sie über die Weiterverordnung oder Beendigung einer Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie?
Logopäden sind gehalten, spätestens alle sechs Monate Tests vorzunehmen – am häufigsten wird hier der Aachener Aphasie-Test durchgeführt. Wenn man Zweifel über den therapeutischen Erfolg weiterer Verordnungen hegt, lässt man sich vom Therapeuten über die Fortschritte des Patienten anhand der Testauswertung Bericht erstatten.

Rehabilitationssport (Reha-Sport)

Was versteht man unter Rehabilitationssport?
Sport:Rehabilitations-RehabilitationssportRehabilitationssport wirkt mit den Mitteln des Sports und sportlich ausgerichteter Spiele ganzheitlich auf die Behinderten ein.
Reha-Sport orientiert sich an der ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health) und deren Ziel, nicht das Defizit der Behinderung, sondern die Förderung der verbliebenen Fertigkeiten und Fähigkeiten in den Mittelpunkt zu stellen. Reha-Sport umfasst bewegungstherapeutische Übungen, die als Gruppenbehandlung im Rahmen regelmäßig abgehaltener Übungsveranstaltungen durchgeführt werden, sowie Maßnahmen, die einem behindertengerechten Verhalten und der Bewältigung psychosozialer Krankheitsfolgen dienen.
Reha-Sport verfolgt das Ziel, Ausdauer und Kraft zu stärken, Koordinierung und Flexibilität zu verbessern, aber auch das Selbstbewusstsein der Rehabilitanden zu stärken. Zur besseren Teilhabe am Leben dienen etwa spezielle Übungen für behinderte Frauen und Mädchen.
Reha-Sport bezeichnet den Teil des Behindertensports, für den Kostenträger existieren.
Welche Rehabilitationssportarten kennen Sie?
Rehabilitationssportarten sind Gymnastik, Leichtathletik, Schwimmen, Bewegungsspiele in Gruppen sowie zusätzlich Bogenschießen für Rollstuhlfahrer und Kegeln für Blinde, soweit es sich bei den genannten Sportarten um auf die Behinderung abgestimmte Übungen handelt. Wassergymnastik muss auf dem Antrag für Reha-Sport deutlich angegeben werden.
Wie wird Reha-Sport verordnet?
Der Reha-Sport wird im Allgemeinen von dem (behandelnden) Arzt verordnet, der das zugrunde liegende Leiden oder dessen Folgen beurteilen kann.
Man verordnet eine bis höchstens drei Übungsveranstaltungen je Woche. Die Verordnung gilt je Erkrankung inkl. Begleiterkrankung für maximal 50 Übungseinheiten in 18 Monaten (à 45 min), bei Herzsport 90 Übungseinheiten innerhalb 24 Monaten (à 60 min), bei herzkranken Kindern und Jugendlichen 120 Übungseinheiten in 24 Monaten. Eine Folgeverordnung kann ausgestellt werden, wenn zuvor eine Rehabilitationsbehandlung durchgeführt worden ist, weil die Erkrankung/Behinderung sich verschlechtert hatte.
Die Erstverordnung ist bei geistiger Behinderung und psychischer Erkrankung oder Behinderung, etwa bei Zerebralparese, Zerebralparese:Reha-Sportzunächst auf 120 Stunden in 36 Monaten beschränkt. Der Reha-Sport kann jedoch bei den genannten Behinderungen ohne Begrenzung erneut und immer wieder verordnet werden. Diese Folgeverordnungen benötigen, anders als früher, keine psychiatrische Bestätigung mehr.
Was müssen Sie auf dem Formular „Reha-Sport-Verordnung“ angeben?
  • die Diagnosen mit einem ICF-Schlüssel

  • die Gründe, weshalb Rehabilitationssport erforderlich ist

  • die zeitliche Dauer des Rehabilitationssports und die Anzahl der wöchentlich notwendigen Übungsstunden (ein- bis dreimal)

  • eine Empfehlung für die Auswahl der für die Behinderung geeigneten Sportarten oder bei Herzgruppen die Empfehlung für die Übungs- oder Trainingsgruppe (bis bzw. ab 75 Watt Belastbarkeit)

  • Reha-Sport-Bedarf vor Beginn der Bewilligung durch die Krankenkasse, die sie i. d. R. dem Betroffenen (auch postalisch) erteilt

Welche sind die Träger des Rehabilitationssports?
Der Verband der Ersatzkassen VdAK (Kostenträger), Deutscher Behindertensportverband und Deutscher Sportbund (DSB), Deutsche Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauf-Erkrankungen e. V. (DGPR) im Rahmen einer Gesamtvereinbarung.
Welche Budgets gelten für Hausärzte? Welche Kosten entstehen?
Der Reha-Sport ist nicht budgetiert, kann also ohne Regressgefahr unbeschränkt verordnet werden. Hierfür wird ärztlicherseits die EBM-Gebührenziffer 01620 (kurzes Zeugnis, Bescheinigung) in Ansatz gebracht. Je Person und Zeiteinheit vergüten die Kassen den Reha-Sport-Trägern 5–7,50 Euro. Eine Zeiteinheit beträgt 45 oder 60 Minuten.

Psychotherapie

In der gültigen PsychotherapieFassung der Psychotherapie-Richtlinien wird die Richtlinien:PsychotherapieIndikation zur Psychotherapie (PT) folgendermaßen festgelegt:
„Psychotherapie kann im Rahmen dieser Richtlinien erbracht werden, soweit und solange eine seelische Krankheit vorliegt. […] Psychotherapie ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und gehört nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, wenn sie nicht dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. […] In diesen Richtlinien wird seelische Krankheit verstanden als krankhafte Störung der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen. Es gehört zum Wesen dieser Störung, dass sie der willentlichen Steuerung durch den Patienten nicht mehr oder nur z. T. zugänglich ist“ (Psychotherapie-Richtlinien vom 14.4.2011). Neu eingeführt wurde die Möglichkeit einer ambulanten Psychotherapie für (substituierte) Drogenabhängige.
Wer führt eine Psychotherapie im Rahmen der GKV durch?
Psychologische Psychotherapeuten, psychologische Kinder- und Jugendtherapeuten, Ärzte mit dem Zusatztitel „Psychotherapie“, Kinder- und Jugendpsychotherapeuten, Ärzte für psychotherapeutische Medizin, für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychiatrie, im Folgenden summarisch als „Psychotherapeuten“ bezeichnet.
Wie gelangen die Patienten an einen Psychotherapeuten?
Über den Hausarzt, über den Spezialisten, im direkten Zugang, über den Psychiater.
Welche formalen Voraussetzungen sind zur Durchführung einer Psychotherapie erforderlich?
Psychotherapeuten erstellen nach bis zu fünf Patientenkontakten (Probesitzungen) einen Antrag an die Krankenkasse und ein Gutachten über den Krankheitsfall des Patienten. Nach Prüfung und Beurteilung durch den Gutachter gemäß Psychotherapie-Richtlinie wird die Psychotherapie mit einer Stundenzahl zwischen 25 und 160 (max. 240) Stunden genehmigt. Kurzzeit-Therapien bedürfen nicht immer einer gutachterlichen Zustimmung. Für Patienten psychologischer Psychotherapeuten gilt, dass nur nach Vorlage eines sogenannten Konsiliarberichts die Psychotherapie genehmigt und gegenüber der GKV abgerechnet werden kann.
Wer stellt den Konsiliarbericht aus? Was beinhaltet er?
Überweisende KonsiliarberichtÄrzte, sog. Konsiliarärzte, häufig Hausärzte. Er beinhaltet eine Unbedenklichkeitsbescheinigung aus Hausarztsicht, etwa, dass keine körperliche Erkrankung oder ein dringender Eingriff der geplanten Psychotherapie im Wege steht.
Welche Möglichkeiten ergeben sich für Patienten in akuten Notlagen?
In akuten Notlagen geben die psychiatrischen stationären Krankenhausabteilungen, die ärztlichen Notdienste Hilfen durch Krisenintervention, in weniger dringlichen Fällen das vorgezogene Erstgespräch bei Beratungsstellen oder beim Hausarzt.

Fallbericht

Eine 28-jährige arbeitslose Krankenschwester ängstigt sich vor ihrer neuen Arbeitsstelle. Sie fühle sich schuldig gegenüber ihrem Kind, das bei ihrem geschiedenen Mann lebt. Sie sei innerlich wie gelähmt und könne kaum noch schlafen.

Unter der Annahme einer Angststörung in einer Belastungssituation haben Sie der Patientin einen anxiolytisch wirksamen Reuptake-Hemmer rezeptiert und sie für die nächsten Tage wieder einbestellt.

Eine Woche später kommt sie mit einer Freundin in desolatem psychischem und vernachlässigtem äußerlichem Zustand zu Ihnen. Das Medikament hat sie aus Angst nur selten eingenommen. Sie sieht keine Zukunft mehr und kann nicht mehr für sich sorgen.

Alle Beteiligten sind erleichtert, dass es ad hoc gelingt, die Patientin in einer psychiatrischen Abteilung des örtlichen Landeskrankenhauses unterzubringen.

Schätzen Sie bitte, welche Wartezeiten für eine Psychotherapie üblich sind.
Auf das diagnostische Erstgespräch müssen Patienten zwischen 20 Tagen und 2,4 Monaten, auf die Aufnahme in eine Psychotherapie sogar 4–5 Monate warten. Am schnellsten erfolgt dies bei Ärzten für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, am langsamsten bei psychologischen Psychotherapeuten (Kruse und Herzog 2011).
Schätzen Sie bitte den Bedarf für psychotherapeutische Leistungen in Deutschland!
„Etwa 13.000 psychologische Psychotherapeuten behandelten 1.050.000 Patienten. Ärztlich psychotherapeutisch wurden 190.000 Patienten von ca. 2.500 Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und 170.000 von 2.200 Fachärzten mit Zusatzbezeichnung Psychotherapie/Psychoanalyse behandelt …“ (Kruse und Herzog 2011).
Wen suchen die psychisch und/oder körperlich leidenden Patienten bevorzugt auf?
Nach mehreren Quellen werden bevorzugt Hausärzte von Patienten mit psychischen Beschwerden aufgesucht (Kruse und Herzog 2011). Etwa 70 % der Befragten suchen aus eigener Initiative einen ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten. Allerdings braucht ein Viertel der Befragten zur Kontaktaufnahme zwei Jahre oder mehr. 7 % sind durch den Hausarzt motiviert worden (DAK Gesundheitsreport 2005).
Aus welchen Gründen begeben sich Patienten in eine psychotherapeutische Behandlung?
85 % der Befragten gaben lt. einer Studie von Albani et al. 2010/11 depressive Beschwerden als Anlass für die ambulante Psychotherapie an, 24 % Suizidalität. 63 % der Befragten nannten Ängste, 54 % psychosomatische Beschwerden, 26 % Essstörungen, 14 % süchtiges Verhalten, 16 % Zwangsstörungen, 12 % sexuelle Funktionsstörungen und 14 % Persönlichkeitsstörungen als Behandlungsanlass. Überraschend hoch war mit 30 % der Anteil der Patienten, die psychotherapeutische Hilfe in Anspruch nahmen, um mit einer körperlichen Erkrankung umzugehen.
Wie viele Patienten kann ein Psychotherapeut während einer Woche etwa behandeln? Wie verhalten sich therapeutisches Angebot und Nachfrage?
Die durchschnittliche Patientenanzahl lag 2014 bei sieben Patienten täglich (statista 2016) – also könnten im Schnitt 35 Patienten wöchentlich behandelt werden, wenn an allen Tagen gearbeitet wird. Monatlich fragten durchschnittlich 17,7 Patienten je Psychotherapeut nach einer Behandlung. Demgegenüber boten die niedergelassenen Psychotherapeuten durchschnittlich 4,2 Erstgespräche im Monat an. In sechs Monaten begannen 12,9 Patienten eine Psychotherapie (Bundes-Psychotherapeutenkammer 2012). Die Gesamtzahl betreuter Patienten je Psychotherapeut kann durch Psychotherapie in Gruppen oder Kurzzeit-Sitzungen gesteigert werden.

Die oben genannte Patientin musste einige Wochen lang in einer geschlossenen Abteilung behandelt werden. Sie verblieb danach ein weiteres Vierteljahr in teilstationärer Behandlung, wo sie in einer psychiatrischen Patientengruppe zunächst auf tiefenpsychologischer, später auf verhaltensmodifizierender Basis Ängste und Depressivität langsam bewältigte. Die Behandlung wurde flankiert durch Kunsttherapie und Antidepressiva.

Nach ihrer Entlassung sucht die Patientin Sie wieder auf. Der Arztbrief empfiehlt eine fortgeführte Psychotherapie.

Was können Sie tun?
Bekannte und geeignet erscheinende Psychotherapeuten empfehlen. Die zentrale Zugangshilfe ist der Psychotherapie-Informationsdienst PID (Am Köllnischen Park 2, 10179 Berlin): Patienten schildern telefonisch (0 30–2 09 16 63 30) oder per Mail (pid@dpa-bdp.de) via Internet (www.psychotherapiesuche.de) ihre Beschwerden oder Therapieerwartungen und erhalten die Adressen geeigneter und in der Nähe praktizierender Psychotherapeuten. Auch die KVen führen (Internet-)Nachweise und Listen niedergelassener Psychotherapeuten, z. B. die KV Nordrhein unter www.kvno.de.
Zwischenzeitlich bestellt man hilfesuchende Patienten in geeigneten Abständen, z. B. wöchentlich, zu Gesprächen ein und unterstützt sie bei entsprechender Indikation medikamentös mit Anxiolytika, Antidepressiva oder Neuroleptika (Kap. 19).
Welche Formen der Psychotherapie werden im Rahmen der GKV angewendet?
  • übende und suggestive Interventionen (Autogenes Training, Muskelrelaxation nach Jacobson, Hypnose in Einzelbehandlung)

  • Verhaltenstherapie

  • Gesprächspsychotherapie

  • psychoanalytisch begründete Verfahren in Einzelbehandlung und in Gruppen, als Kurz- oder Langzeittherapie

  • Diagnostisch kommen psychometrische Testverfahren zur Anwendung.

Gibt es Evidenz für die genannten Verfahren?
Die beste Evidenz liegt für die Verhaltenstherapie vorVerhaltenstherapie. Ebenfalls belegt sind die Wirkungen von tiefenpsychologisch fundierten Kurzzeit-Gesprächsinterventionen.
Welche Erkrankungen eignen sich zur Psychotherapie?
Alle seelischen Störungen nicht vorübergehender Art, die als krankhaft empfunden werden oder krankhafte Auswirkungen mit sich bringen. Insbesondere führen die Richtlinien krankhafte Störungen der Wahrnehmung, des Verhaltens, der Erlebnisverarbeitung, der sozialen Beziehungen und der Körperfunktionen auf.
Auch bei körperlichen und bei psychiatrischen Ursachen ergeben sich Indikationen zur Psychotherapie. Die PT-Richtlinien nennen hier:
  • Abhängigkeitserkrankungen

  • seelische Behinderungen als Folge schwerer chronischer Erkrankungen

  • Folgen psychotischer Erkrankungen, die einer spezifischen Psychotherapie-Intervention zugänglich sind

In welchen Fällen ist die Psychotherapie im Rahmen der GKV ausgeschlossen?
  • wenn die Indikation, nicht aber die Mitarbeit oder Therapiefähigkeit des Patienten gegeben ist

  • wenn die Psychotherapie allein der beruflichen oder sozialen Anpassung oder beruflichen oder schulischen Förderung dient

  • wenn sie allein aus Erziehungs-, Ehe-, Lebens- oder Sexualberatung besteht

Gibt es eine formalisierte Berichterstattung zwischen Hausarzt und Psychotherapeuten?
Ja, seit 2007 erhalten Psychotherapeuten einen kleinen Betrag für das Schreiben eines Berichts an den überweisenden Arzt und sind dazu einmal während der Behandlung verpflichtet, wenn der Patient zustimmt.
Die Psychotherapie im Sinne der PT-Richtlinien wird in der vertragsärztlichen Versorgung ergänzt durch Maßnahmen der psychosomatischen Grundversorgung.
Was versteht man unter der psychosomatischen Grundversorgung?
Die Grundversorgung, psychosomatischepsychosomatische Grundversorgung umfasst die seelische Krankenbehandlung durch verbale Interventionen und durch übende Psychotherapie-Verfahren bei akuten seelischen Krisen, auch im Verlauf chronischer Krankheiten und Behinderungen. Gewünscht ist eine möglichst frühzeitige differenzialdiagnostische Klärung psychischer und psychosomatischer Krankheitszustände in ihrer ätiologischen Verknüpfung und in der Gewichtung psychischer und somatischer Krankheitsfaktoren als „differenzialdiagnostische Klärung psychosomatischer Krankheitszustände, Dauer mindestens 15 Minuten mit schriftlichem Vermerk über ätiologische Zusammenhänge“.
Die „verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen unter systematischer Nutzung der Arzt-Patienten-Interaktion, Dauer mindestens 15 Minuten“ verfolgt das Ziel
  • die Introspektion der Patienten zu fördern,

  • Einsichten in psychosomatische Zusammenhänge zu vermitteln,

  • krankmachende persönliche Konflikte erkennbar zu machen,

  • Bewältigungsfähigkeiten aufzubauen.

Voraussetzung für die (Abrechenbarkeit der erbrachten) Leistungen ist die erworbene Fachkunde „psychosomatische Grundversorgung“ (80-Stunden-Kurs). Hausärzte werden in Balint-Gruppen und Kursen in Krankheitstheorie und in Gesprächsführung geschult. Sie Gesprächsführung:Grundversorgung, psychosomatischelernen, die seelischen Störungen von Patienten zu erfassen (Exploration) und zu beurteilen. Als Therapieverfahren stehen außer den verbalen Interventionen autogenes Training und Relaxationstherapie nach Jacobson (einzeln oder in Gruppen) sowie Hypnose in Einzelbehandlung zur Verfügung.

Fallbericht

Eine 63-jährige ehemalige Kassiererin wurde berentet. Sie klagt über Kopfschmerzen, Verdauungs- und Schlafstörungen. Ihr Mann rege sie mit seiner ruhigen Art auf. Sie sei verspannt und zappelig bis hin zu nächtlichen Muskelkrämpfen. Sie bittet um ein Beruhigungsmittel.

Wie sieht Ihr Lösungsansatz aus?
Die Patientin wird in Ihre Gruppe „Autogenes Training“ eingeladen und bekommt überbrückend ein Magnesium-Präparat, sechsmal Teilmassagen und viermal Lymphdrainage des Kopfes verordnet.
Es handelt sich hier um eine multimodale Handlungsweise, wie sie für die Hausarztpraxis prototypisch gefunden wird. Warum? Begründen Sie.
  • Eine unbekannte Patientin klagt über einen zunächst nicht bedrohlichen (Spannungs-)Zustand, dessen ausschnittartige Schilderung einer Verlaufsbeobachtung bedarf.

  • Die Maßnahmen erfolgen aufgrund eines akuten Beratungsanlasses mit starkem Hilfeappell, ohne dass eine spezifische Diagnosestellung erforderlich wäre (sie könnte allerdings mit einem Mehraufwand als Arbeitsdiagnose erhoben werden, ggf. unter Hinzuziehen von Spezialisten).

  • Der Arzt setzt ihm gut bekannte Methoden aus verschiedenen Fachgebieten ein. Er selbst bleibt Teil des therapeutischen Geschehens.

  • Die Behandlungsmethoden besitzen einen deutlich suggestiven Charakter.

  • Die Methoden sind nebenwirkungsarm. Ein potenziell abhängigkeitsförderndes Beruhigungsmittel wird vermieden.

  • Spezifischere Maßnahmen und Medikamente stehen im Hintergrund bereit, z. B. Exploration und Gespräch zu dritt mit dem Ehemann, somatische Untersuchung inkl. Laborwerte-Bestimmung, Tranquilizer bzw. Myotonolytika, Psychotherapie.

Fallbericht

Ein 60-jähriger ziviler Bundeswehrbeamter kann nach einem gut verlaufenen orthopädischen Eingriff nicht mehr durchschlafen. Er hat keinen Appetit und ängstigt sich vor einer bösartigen Erkrankung. Sie fühlen die depressive Wesensveränderung und eine tief reichende ängstliche Verunsicherung Ihres Patienten, den Sie seit 12 Jahren kennen. Sie erinnern sich an seine schwere Depression mit stationärem Aufenthalt vor einigen Jahren.

Welche Maßnahmen erscheinen Ihnen angebracht?
  • Sie befragen den Patienten zu Veränderungen seiner persönlichen, familiären und beruflichen Situation.

  • Die Verordnung eines sedierenden Trizyklikums oder eines SSRI-Präparats zusammen mit einem kurz wirksamen Tranquilizer könnte dem Patienten Linderung verschaffen.

  • Vor Behandlungsbeginn überprüfen Sie Blutbild, Leberchemie und EKG.

  • Sie führen eine Krebsvorsorgeuntersuchung durch.

  • Sie stellen eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zunächst für 1 Woche aus.

Wie denken Sie über Testverfahren als psychiatrisches Diagnostikum in der Hausarztpraxis?
Psychologische Testverfahren:PsychiatrieTestverfahren sind in der Hausarztpraxis üblich geworden. Mit der Veränderung des Krankheitsspektrums haben sie Eingang in die Gebührenordnung EBM gefunden. Im Falle des 60-jährigen Beamten erhebt sich die Frage, ob es sich um eine (reaktive) Anpassungsstörung, um eine Angststörung oder um eine depressive Erkrankung handelt.
Gibt es wenig aufwendige Testverfahren zur Diagnosestellung einer psychischen Erkrankung?
Für die Diagnose einer schwereren Depression (DepressionMajor Depression) wird eine 95-prozentige Sensitivität (!) mitgeteilt, falls Patienten die Fragen nach chronischer Niedergeschlagenheit und sexuellem Desinteresse bejahen. Für weniger ausgeprägte Depressionen (Dysthymie) sollten für eine hohe Sensitivität auch die Fragen nach Interessen- und Antriebslosigkeit sowie dem Verlust von Sozialkontakten bejaht werden.
Im unserem Beispiel-Fall empfiehlt sich der „Gesundheitsfragebogen“ PHQ-D, der in einer Kurzform Phobien (4 Fragen) von Depressionen (9 Fragen) abgrenzen hilft. In der Langform (76 Fragen) hilft er darüber hinaus, somatoforme Störungen, Alkoholprobleme und Essstörungen zu identifizieren. Dieses Frage-Instrument ist kostenfrei unter www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/Psychosomatische_Klinik/download/PHQ_Manual1.pdf verfügbar. Der Fragebogen wird von Patienten selbstständig ausgefüllt und mit Schablonen von der Praxisseite her ausgewertet.
Wie beurteilen Sie die Indikation von Benzodiazepinen und Antidepressiva im geschilderten Fall?
Wie ein Psychiater – und anders als ein (psychologischer) Psychotherapeut – darf und sollte ein Hausarzt bei psychischen Erkrankungen indizierte Medikamente, wie schon geschildert, einsetzen. Bei AngststörungenAngst- und Spannungszuständen besteht eine zuverlässige Indikation für Benzodiazepine. Bei einem depressiven Hintergrund werden längerfristig SSRI, Trizyklika oder Johanniskraut-Extrakte verabreicht.
Parallel müssen möglichst situative Veränderungen, Verhaltensmodifikationen, Entspannungsverfahren und ggf. psycho- oder ergotherapeutische Verfahren in die Wege geleitet werden. Patienten zu motivieren und ihnen Hilfen zu vermitteln ist ein Teil der hausärztlichen Aufgaben. Ein anderer Teil besteht in der beharrlichen Betreuung der Patienten und einer Erfolgskontrolle der empfohlenen Maßnahmen.

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Rote Liste Fachinfo-Service (Arzneimittelinformationen für Ärzte und Apotheker) www.fachinfo.de mit kostenfreiem Passwort

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