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MedizinweltAllgemeinmedizinFacharztprüfungBuchkapitelVerbrennungen, Verletzungen, chronische Wunden

B978-3-437-23325-8.00024-5

10.1016/B978-3-437-23325-8.00024-5

978-3-437-23325-8

Elsevier GmbH

Neuner-Regel nach Wallace

Hautschichten und Dekubitalulzera

Schweregrade von Verbrennungen.Verbrennung:Schweregrade

Tab. 24.1
Grad I Funktionelle Schädigung der oberen Epidermisschicht (Stratum corneum), Resultat ist ein Erythem. Rötung, keine Blasen; Schmerz
Grad II a Die Epidermis wird bis zur Basalschicht zerstört, es kommt zur Blasenbildung. Rötung wegdrückbar, Blasenbildung, Schwellung, Wundgrund feucht, schmerzhafte Wundflächen
Grad II b Die Zerstörung reicht schon teilweise in die Dermis, Narbenbildung nach Abheilung. Rötung z. T. nicht wegdrückbar, eröffnete, rupturierte Blasen, Schmerzempfinden vermindert
Grad III Zerstörung der Epidermis und Dermis in das subkutane Gewebe ggf. bis auf die Faszien reichend mit trockenen Hautfetzen und grau-schwarzen Nekrosen, Narbenbildung nach Abheilung trocken, weißlich-grau oder beginnende Verkohlung, fehlende Schmerzwahrnehmung
Grad IV Verbrennung, bei offener Flamme auch Verkohlungen tiefer Strukturen wie Muskeln, Sehnen und Knochen („full thickness burn“), Narbenbildung nach Abheilung verkohlt

Klinik und Therapie der Anaphylaxie (analog AWMF-Leitlinie)Koma:allergischesKoma:allergischesAnaphylaxieAnaphylaxie

Tab. 24.2
Klinik Therapie
Stadium 0: Lokalreaktion
auf den Kontaktort begrenzte (z.B. kutane) Reaktion

  • 1.

    Allergenzufuhr unterbrechen

  • 2.

    Kühlen

  • 3.

    ggf. lokales Antihistaminikum (z. B. Fenistil®-Gel)

  • 4.

    ggf. H1-Rezeptoren-Blocker, z. B. Loratadin 10 mg oral
Stadium I: leichte Allgemeinreaktion

  • •

    disseminierte kutane Reaktion (Flush, Urtikaria, Pruritus)

  • •

    beginnende respiratorische Symptome (Rhinorrhö, Dysphonie, leichte Dyspnoe)

  • •

    zentralnervöse Symptome (Unruhe, Zephalgie)

  • 1.

    Allergenzufuhr unterbrechen (Tourniquet und Umspritzung mit Adrenalin werden jedoch nicht mehr empfohlen)

  • 2.

    i. v.-Zugang

  • 3.

    i. v. Antihistaminika (H1-Rezeptoren-Blocker: z. B. 1 Amp. Fenistil® und/oder Kortison s. u.)

  • 4.

    Volumengabe (z. B. 500 ml Ringer-Laktat)

  • 5.

    ggf. O2-Gabe (5–10 l/min)

  • 6.

    Schocklagerung, Überwachung von Puls, RR, Atmung
Stadium II: ausgeprägte Allgemeinreaktion

  • •

    generalisierte kutane Reaktion wie oben beschrieben

  • •

    respiratorische Symptome (Dyspnoe, Stridor, Larynxödem, beginnender Bronchospasmus)

  • •

    kardiovaskuläre Dysregulation (Hypotonie, Tachykardie, Arrhythmie)

  • •

    gastrointestinale Symptome (Übelkeit, Erbrechen, Stuhldrang)

  • •

    zentralnervöse Symptome (Angst)

  • 1.

    i. v. Kortison (z. B. Methylprednisolon 250–500 mg) und Dimetinden (z. B. Fenistil®) 0,1 mg/kg KG

  • 2.

    β2-Sympathomimetika (z. B. Salbutamol DA 2 × 0,1 mg Hub)

  • 3.

    ggf. i. m. Adrenalin (z. B. Jext® 0,3 mg) in die Außenseite des Oberschenkels (ab 30 kg KG)

  • 4.

    Volumengabe (z. B. 500 ml Ringer-Laktat)

  • 5.

    ggf. O2-Gabe (5–10 l/min)

  • 6.

    Schocklagerung, Überwachung von Puls, RR, Atmung
Stadium III: bedrohliche Allgemeinreaktion

  • •

    generalisierte kutane Reaktion (s.o.)

  • •

    schwere respiratorische Symptome (Bronchospasmus mit bedrohlicher Dyspnoe)

  • •

    schwere hämodynamische Reaktion (Schock mit Hypotension und Blässe)

  • •

    gastrointestinale Symptome (akutes Abdomen, Erbrechen, Stuhl- und Urinabgang)

  • •

    zentralnervöse Symptome (Bewusstseinstrübung bis Koma)

  • 1.

    i. v. Adrenalin (z. B. Suprarenin®) 0,1 % (Verdünnung 1 mg Adrenalin auf 10 ml aqua) davon 0,5–1 ml sehr langsam intravenös unter Monitoring; Wiederholung wenn nötig nach 5–10 min

  • 2.

    Volumengabe (z. B. 500 ml HES 6 %, 1.000 ml Ringer-Laktat)

  • 3.

    i. v. Kortison (z. B. Methylprednisolon bis zu 1.000 mg)

  • 4.

    β2-Sympathomimetika (z. B. Salbutamol DA 2 × 0,1 mg Hub) und O2-Gabe (5–10 l/min)

  • 5.

    Schocklagerung, Monitoring, Intubations-, Koniotomie- bzw. Tracheotomiebereitschaft

  • 6.

    ggf. bei akuter Atemnot Versuch der Inhalation mit Epinephrin-Pumpspray (InfectoKrupp Inhal®) bzw. Verneblung von Adrenalin über Sauerstoffmaske 2 ml à 1 mg
Stadium IV: vitales Organversagen
Atem- und Kreislaufstillstand Reanimationsmaßnahmen mit Intubation bzw. Koniotomie und fortgesetzter Adrenalingabe

Verbrennungen, Verletzungen, chronische Wunden

A. Klement

S. Fuchs

  • 24.1

    Verbrennungen660

  • 24.2

    Insektenstiche663

  • 24.3

    Muskel- und Sehnenverletzungen666

  • 24.4

    Kontusionen, Distorsionen667

  • 24.5

    Wunden und Wundarten668

    • 24.5.1

      Akute Wunden668

    • 24.5.2

      Sekundär heilende Wunden670

    • 24.5.3

      Chronische Wunden und Ulkusbildung670

    • 24.5.4

      Dekubitalulzera671

    • 24.5.5

      Biss- und Stichwunden673

  • 24.6

    Hämatome674

  • 24.7

    Frakturen675

  • 24.8

    Proktologische Erkrankungen677

24.1

Verbrennungen

VerbrennungIn Deutschland erleiden laut Gesundheitsberichterstattung des Bundes jährlich etwa 300.000 Menschen Verbrennungen und chemische Verletzungen (Verätzungen) der äußeren Körperoberfläche I. bis II. Grades (4 % aller Unfälle; Inzidenz ca. 4 pro 1.000 Einwohner). Sieben von zehn Verbrennungen entstehen zu Hause oder in der Freizeit, zwei am Arbeitsplatz und eine bei Verkehrsunfällen. Jährlich müssen aufgrund von Brandverletzungen ca. 17.000 Personen in Krankenhäusern, davon etwa 2.000 in Verbrennungszentren, behandelt werden (Inzidenz ca. 2 : 100.000). Besonders häufig betroffen sind Kinder, Jugendliche und männliche jüngere Erwachsene.
Nennen Sie wesentliche Funktionen der Haut.
Funktionen der Haut sind:

  • •

    Verhindern von Flüssigkeitsverlust

  • •

    Schutz vor dem Eindringen von Mikroorganismen

  • •

    Abwehr von Stoß, Druck und Schlag Abwehr von UV-Licht und Chemikalien

  • •

    Wärmeregulation

  • •

    Spüren von Druck, Berührung, Vibration, Temperatur und Schmerz

  • •

    Regeneration und Reparation

Erinnern Sie sich an den Aufbau der Haut?

  • 1.

    Haut:AufbauEpidermis: Basalzellschicht (Stratum basale) und Hornhautschicht (Stratum corneum)

  • 2.

    Dermis: Haarwurzelapparat, zelluläre Abwehr, elastische und kollagene Fasern, Nerven, Blutgefäße und Muskelzellen; Merkel-Zellen (Druck), Meißner-Körperchen (Berührung/Tastsinn), freie Nervenfasern (Kälte, Wärme, Schmerz)

  • 3.

    Subkutis: Gefäße/Fettgewebe, Vater-Pacini-Körperchen (Vibration)

Welche Ursachen von Thermotraumen kennen Sie?
ThermotraumaUrsachen von thermischen Verletzungen sind neben Verbrühungen durch feuchte (Flüssigkeiten) oder trockene Hitze (Flammen, heiße Gegenstände, Reibung) auch elektrischer Strom (z. B. Lichtbogen) und Strahlenwirkung (z. B. Sonne, seltener Röntgen, Laser).
Welche Vorgänge bestimmen die Wirkungen einer Verbrennung?

  • •

    Gewebezerstörung

  • •

    Mediatorfreisetzung

  • •

    Mikrozirkulationsstörungen

  • •

    systemische Entzündungsreaktion

Welche Faktoren bestimmen das Ausmaß und die Schwere einer Verbrennung?
Die örtliche thermische Gewebeschädigung hängt von der Höhe und Einwirkungsdauer der Temperatur ab. Schon unter 50 °C treten Gewebeschäden auf, die Gefäßpermeabilität steigt. Ab 60 °C denaturiert Zelleiweiß, und es tritt der Zelltod ein. Die Beurteilung von Verbrennungen hängt ab von der Schädigungstiefe (Verbrennungsgrad) und der Größe des betroffenen Hautanteils in Prozent der Gesamtkörperoberfläche.
Nennen Sie die vier Schweregrade von Verbrennungen (Tab. 24.1).

Fallbericht

Ein 56-jähriger Patient, Koch von Beruf, war am Vorabend in seiner Sauna eingeschlafen. Als er erwachte, verspürte er starke Schmerzen in beiden Gesäßhälften und konnte nicht mehr sitzen. Er kommt am folgenden Morgen mit zwei „Cool Packs“ in der Unterhose in Ihre Praxis.

Die Inspektion ergibt folgenden Befund: Beide Glutealhälften sind wegdrückbar dunkelrot verfärbt. Es sind deutlich Blasen zu erkennen, links mehr als rechts. Insgesamt liegen zumindest Verbrennungen vom Grad 2a von ca. 4–5 % der Körperoberfläche vor.

Welche Therapie leiten Sie bei diesem Patienten ein?

  • •

    Blasen nicht eröffnen, weitere Kühlung ist nicht mehr sinnvoll.

  • •

    große, feuchte und nichtadhäsive Wundverbände (z. B. Schaumverbandsauflage) einsetzen

  • •

    Druckentlastung, z. B. durch einen Sitzring

  • •

    Analgetika-Verordnung (vorzugsweise Ibuprofen)

  • •

    Tetanusprophylaxe

  • •

    tägliche Kontrolle von Allgemeinbefinden und Lokalbefund bis zur Wundheilung (ca. 5–10 Tage)

  • •

    Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung bis zur Wundheilung

  • •

    Krankenhauseinweisung bei Zeichen von Infektion oder Nekrosebildung

Welche Komplikationen können auftreten?
Initial Kreislaufstörungen mit Schockgefahr, später Verbrennungskrankheit, Wundinfektion, narbige Defektheilung.
Welche weiteren Kriterien sind wichtig bei der Einschätzung der Prognose und Therapieplanung?
Die Vitalzeichen und die Schmerzintensität sind zu beachten. Neben dem Schweregrad, der sich nur auf die Tiefe der Verletzung bezieht, ist die Fläche der verbrannten Haut wichtig.
Mit welcher Regel wird die verbrannte Körperoberfläche (KOF) berechnet?
Verbrennung:Neuner-RegelNeuner-RegelMit der Neuner-Regel nach Wallace (Abb. 24.1).
Wie lässt sich die Fläche alternativ abschätzen, und welche häufigen Fehleinschätzungen kommen vor?
Man vergleicht die Handfläche des Verletzten, die ca. 1 % der Körperoberfläche entspricht, mit der verbrannten Fläche. Die Schweregrade der Verbrennung werden oft unterschätzt, die betroffene Körperoberfläche aber überschätzt.

Fallbericht

Familie Meier hat ihre Nachbarn zu einer Grillparty in den neu gestalteten Garten eingeladen. Der Hausherr grillt, seine neunjährige Tochter steht neben dem Grill und hilft beim Verteilen der Grillwürste. Der Vater gerät unter Zeitdruck und gießt Brennspiritus in die Holzkohle. Eine Stichflamme erfasst das Kind.

Erstmaßnahme?

  • •

    Verbrennung:ErstmaßnahmeLöschen der noch brennenden Kleidung mit einer (Woll-)Decke, nicht mit Synthetikfasern

  • •

    Abkühlung der Verbrennung durch 15–20 °C kaltes Wasser für ca. 20 Minuten (z. B. Gartenschlauch, feuchte, saubere Kompressen aus Geschirrhandtüchern). Bei intensiver Kühlung großer Flächen besteht die Gefahr einer Unterkühlung.

  • •

    Beachtung der Atmung (Inhalationstrauma durch Rauchgas? Oberkörper hochlagern)

  • •

    Rettungsdienst, ggf. Notarzt verständigen

Sie wohnen in der Nachbarschaft und werden herbeigeholt. Was tun Sie?

  • •

    Ergänzung der Anamnese

  • •

    Ausmaß der Verbrennung abschätzen

  • •

    Vitalzeichenkontrolle (Blutdruck/Herzfrequenz, Freiheit der Atemwege)

  • •

    Kind beruhigen und trösten lassen

  • •

    Schmerzbekämpfung (z. B. Ibuprofen oder Paracetamol)

  • •

    Abdecken der Brandwunden

  • •

    Tetanusschutz erfragen

  • •

    Indikation zur Krankenhauseinweisung (z. B. wegen V. a. Inhalationstrauma)

Wie intensiv sollte mit Wasser gekühlt werden?
Etwa zehn Minuten mit 15–20 °C kühlem Wasser von maximal 5 % der Körperoberfläche. Der Kühlprozess kann mehrfach mit geringerer Kühlintensität wiederholt werden, falls zur Schmerzlinderung notwendig.
Warum und wann nicht?
Mit dem Kühlen werden Schmerzen gelindert und das sog. Nachbrennen (Eiweißdenaturierung bei Gewebetemperaturen > 45 °C innerhalb der ersten 24 Stunden) wird reduziert. Die Blasen- und Narbenbildung fällt dadurch ggf. geringer aus.

Die Diagnose bei dem schwer brandverletzten Kind lautet:

  • •

    Verbrennung I. Grades der rechten Gesichtshälfte, Teilverlust der Haare rechte Stirn/Schläfe

  • •

    Verbrennung II. Grades am rechten Arm

  • •

    Verbrennung III. Grades mit Nekrosen der Epidermis, Dermis und Teilen der Subkutis des rechten Unterschenkels, des rechten Arms sowie des Gesichts

  • •

    verbrannte Körperoberfläche ∼ 20 %

Was veranlassen Sie weiter?
Ab 10 % verbrannter Körperoberfläche (Grad II > 20 % KOF; Grad III > 10 % KOF) und abhängig vom Lebensalter (bei Kindern ab Grad II > 5 % KOF) erfolgt die notfallmäßige stationäre Behandlung im nächsten Brandverletztenzentrum/Verbrennungszentrum. Zur Absicherung des Transports ausreichend kalibrierten i. v.-Zugang legen und Vollelektrolytlösung geben, z. B. Ringer-Laktat. Nach Brooke werden in 24 Stunden 2–4 ml pro kg KG × Prozent der verbrannten Körperoberfläche verabreicht.
Welche Komplikationen drohen bei offenen Brandwunden?

  • •

    Infektion und/oder Sepsis

  • •

    Schock:VerbrennungVerbrennungsschock: hypovolämischer Schock bei großflächiger Verbrennung, Aus- und Unterkühlung

  • •

    Verbrennungskrankheit: hypovolämischer Schock, akutes Nierenversagen, reflektorischer Ileus, akute respiratorische Störungen (u. a. Lungenödem), Katabolie, Wundinfektion

24.2

Insektenstiche

Insektenstich

Fallbericht

Ein 30-jähriger Lehrer arbeitet nach der Schule im Garten und wird von einer Biene in den Unterarm gestochen. Er verspürt starken Schmerz, später Juckreiz und bemerkt Rötung und Schwellung um die Einstichstelle. Den Stachel belässt er. Seine Frau bringt ihn in Ihre Praxis.

Was geschieht beim Insektenstich und welche Reaktionen können unterschieden werden?
Viele Insekten lösen durch Stiche oder Bisse lokalisierte Hautrötungen als Reaktionen auf eingebrachte bioaktive Substanzen („Insektengifte“) aus. Die Gifte enthalten biogene Amine bzw. Proteine und können toxische, allergische und inflammatorische Reaktionen auslösen. Systemische allergische Reaktionen (IgE-vermittelt) können besonders bei Bienen- und Wespenstichen vorkommen.
Was tun Sie zunächst?

  • •

    Entfernung des Stachels, ohne die Giftdrüse auszudrücken, mit Splitterpinzette

  • •

    Desinfektion der Hautoberfläche (v. a. bei zusätzlichen Verschmutzungen)

  • •

    Kühlung der Haut mit einer Kühlkompresse oder feuchten Kompressen

  • •

    Histaminantagonisten (z. B. Fenistil Gel®) oder oral Cetirizin oder Loratadin, 1–2 Tabl. tgl.

Noch während Sie den Patienten versorgen, dehnt sich die Schwellung proximal bis zum Ellenbogen und distal bis zum Handgelenk aus. Wie gehen Sie vor?
Wegen der gesteigerten Lokalreaktion (Ausdehnung über zwei Gelenke) werden zusätzlich zu den Lokalmaßnahmen H1-Rezeptor-Antagonisten über einen i. v.-Zugang gegeben. Bei zusätzlicher Urtikariareaktion (Blasenbildung) sind die Injektion eines Kortikosteroids (Methylprednisolon 1 mg/kg KG) und anschließende Überwachung, ggf. stationäre Einweisung notwendig.
Über welchen abwendbar gefährlichen Verlauf klären Sie den Patienten auf?

  • •

    über eine mögliche Infektion mit Lymphgefäßentzündung (meist innerhalb von 48 h nach dem Stich)

  • •

    über die mögliche Entwicklung eines anaphylaktischen Schocks (meist bis 2 h nach dem Stich)

Nennen Sie Leitsymptome des anaphylaktischen Schocks.
Schock:anaphylaktischerGraues Gesicht, kalter Schweiß, Somnolenz, Tachykardie, Blutdruckabfall, Dyspnoe mit Bronchospastik.
Welche Sofortmaßnahmen ergreifen Sie beim anaphylaktischen Schock (Tab. 24.2, Kap. 27.11)?

  • •

    Schaffen und Sichern eines intravenösen oder (beim Kind) ggf. intraossären Zugangs mediodistal des Tibiakopfs mit Spezialnadel

  • •

    Anlegen einer Elektrolytlösung, dann H1-Rezeptor-Antagonist, z. B. Dimetinden (Fenistil®) 4 mg i. v. und Methylprednisolon 250–500 mg i. v.

  • •

    inhalative Gabe eines β2-Sympathikomimetikums (z. B. Salbutamol 2 × 0,1 mg/Hub)

  • •

    abhängig von Puls, Atemfrequenz und Blutdruck ggf. zusätzlich Adrenalin 1 : 10.000 1–3 ml repetitiv i. v.

  • •

    Freimachen und Freihalten der Atemwege

  • •

    Notarzt bzw. Rettungsdienst für arztbegleiteten Transport verständigen

Für wie häufig halten Sie Lokalreaktionen, für wie häufig Systemreaktionen?
Lokalreaktionen bei 2–19 %, systemische Überempfindlichkeitsreaktion bei 0,8–5 % der Bevölkerung.
Wie beurteilen Sie eine Reaktion mit einem Durchmesser von mehr als 10 cm und einem Nachweis über 24 Stunden?
Es handelt sich um eine lokale allergische Reaktion.
Bei welchen Symptomen denken Sie an eine systemische Reaktion?
Es können generalisierte Hautveränderungen sein:

  • •

    ausgedehntes Erythem

  • •

    generalisierte Urtikaria

  • •

    Quincke-Ödem

oder:

  • •

    respiratorische

  • •

    kardiovaskuläre

  • •

    gastrointestinale Symptome bis zum allergischen Schock

Wie wird die Insektengiftallergie behandelt?

  • •

    WespengiftallergieInsektengiftallergieBienengiftallergiedurch eine spezifische Immuntherapie, spezifische (SIT):InsektengiftallergieImmuntherapie (Hyposensibilisierung)

  • •

    durch Anwendung eines Notfallsets durch den Patienten selbst (Adrenalin-Fertigspritze, z. B. Jext® 0,3 mg)

Was raten Sie Ihren Allergikern, aber auch Ihren anderen Patienten zur Prophylaxe von Insektenstichen?

  • •

    kein Parfüm im Sommer

  • •

    kein Fallobst aufheben

  • •

    feste Schuhe und Handschuhe bei der Gartenarbeit tragen

  • •

    besondere Vorsicht beim Essen im Freien, keine hastigen Bewegungen in Gegenwart von Wespen oder Bienen

  • •

    nicht aus geöffneten Limonadendosen trinken, die im Garten standen

  • •

    kein Barfußlaufen über Wiesen oder Rasen

  • •

    Meiden von Aufenthalten in der Nähe von Wespennestern oder Bienenstöcken

Welche Medikamente sollten Patienten mit einer Wespen-/Bienengiftallergie nicht erhalten?

  • •

    Allergie:InsektengiftBetablocker

  • •

    ACE-Hemmer

Fallbericht

Sommer-Kindergeburtstag. Plötzlich weint ein 7-jähriges Mädchen. Beim Abbeißen vom Kuchen wurde sie von einer Wespe in die Zunge gestochen. Der Stachel ist nach Auskunft der Mutter, die Sie notfallmäßig per Telefon konsultiert, nicht mehr in der Zunge.

Erstmaßnahme: Sie raten zu einem Kaltumschlag des Halses und dem Lutschen eines Eiswürfels.

Sie fahren sofort los und sind vor dem Notarzt da. Was tun Sie? Kind beruhigen, dann schonende Inspektion der Mundhöhle: Zunge deutlich geschwollen. Atmung noch frei, Schlucken noch möglich.

Zugang legen: 1 Amp. z. B. Fenistil® 2 mg i. v., Methylprednisolon 50 mg i. v., Salbutamol DA 0,1 mg 1–2 Hub. Falls kein i. v.-Zugang möglich: Prednisolon Supp. (z. B. Rectodelt®-Zäpfchen 100 mg).

Die Zunge schwillt innerhalb weniger Minuten an, eine beginnende Uvula-Schwellung ist gerade noch sichtbar. Inzwischen ist die Notärztin eingetroffen, sie lässt das Kind in den NAW bringen und intubiert es.

Ist mit einem derartig dramatischen Verlauf zu rechnen?
Ja. Bei einer allergischen Lokalreaktion der Zunge auf einen Wespenstich kann es innerhalb von Minuten zum Larynxödem kommen. Uvulaödem – hier im Verlauf erkennbar – und Larynxödem treten häufig gemeinsam auf.

24.3

Muskel- und Sehnenverletzungen

Verletzung:Sehnen Verletzung:Muskel

Fallbericht

Ein 45-jähriger Verwaltungsangestellter, Nichtraucher, nicht sehr gut trainiert, spielt, ohne sich aufzuwärmen, mit seiner Frau Tennis. Nach einem Aufschlag kurz nach Spielbeginn verspürt er einen heftigen Schmerz in der rechten Wade.

Welche Untersuchungen nehmen Sie bei dem Patienten vor?

  • •

    Untersuchung der Wadenmuskulatur durch Palpation

  • •

    Schmerzprovokation, Widerstandstest, Bewegungstest

  • •

    Dokumentation von Motorik, Durchblutung und Sensibilität

Die Untersuchung ergibt kein Hämatom am Schmerzpunkt der Wade.

An welche Diagnose denken Sie?
Da noch kein Hämatom am Schmerzpunkt der rechten Wade zu erkennen ist, denkt man zunächst an eine Muskelzerrung. Wenn die palpierende Hand jedoch eine Mulde ertastet, liegt vermutlich ein MuskelfaserrissMuskelfaserriss vor.
Wie sieht die Therapie eines Muskelfaserrisses aus?

  • •

    Kühlung

  • •

    Hochlagerung

  • •

    Ruhigstellung für 1–2 Tage, dann Mobilisation mit geringer Teilbelastung, elastischer Verband, Analgesie (z. B. Ibuprofen 600 mg 2–3×/d)

  • •

    Hilfsmittelverordnung über Unterarmgehstützen

  • •

    ggf. Thromboseprophylaxe nach Risikogruppen der Leitlinienempfehlung (Kap. 3.1)

Auf welchen möglichen Verlauf machen Sie den Patienten aufmerksam?
Auf die Möglichkeit eines zweizeitigen Risses, z. B. bei zu frühzeitiger Belastung, oder die Entwicklung einer tiefen Venenthrombose des Unterschenkels.
Wie entsteht ein Kompartmentsyndrom bzw. Muskelkompressionssyndrom?
MuskelkompressionssyndromKompartmentsyndromJeder Muskel oder jede Muskelgruppe ist in ein Kompartiment (Muskelfach aus Bindegewebsschlauch, Perimysium) eingeschlossen. Das Kompartiment erlaubt dem Muskel kaum Ausdehnung, u. a. auch wegen der knöchernen Widerlager. Vergrößert sich das Volumen durch eine Verletzung (Blutung, Flüssigkeit), steigt der Druck im Kompartiment. Die im Vollbild entstehenden ischämischen Dauerschmerzen sind unerträglich und mit peripheren Analgetika nicht zu beeinflussen. Sensorische und motorische Ausfälle sind ein bedrohliches Druckzeichen auf den betroffenen Gefäß-Nerven-Strang. Eine chirurgische Faszienspaltung ist die Therapie der Wahl. Ein begrenzter Muskelfaserriss führt nur selten zum Kompartmentsyndrom.

24.4

Kontusionen, Distorsionen

Kontusion Distorsion

Fallbericht

Ein 13-jähriger Fußballspieler hinkt am Montagmorgen in Ihre Praxis. Er erzählt, er sei am Sonntagnachmittag beim Versuch, einen Fußball wegzuschießen, unglücklich über den Ball getreten und abgerutscht. Dabei habe er sich das rechte Sprunggelenk verdreht. Sein Trainer habe ihn vom Platz geholt, und das Sprunggelenk sei gekühlt worden.

Worauf achten Sie bei der Untersuchung auf Sprunggelenkdistorsionen?

  • •

    Konnten unmittelbar nach Verletzung oder in der Erstkonsultation vier Schritte gemacht werden?

  • •

    Sind Motorik, Durchblutung und Sensibilität gestört, liegen Begleitverletzungen vor?

  • •

    Ist das Gelenk geschwollen, sind die Gelenkkapsel/Knochenvorsprünge druckschmerzhaft? (→ Gelenkerguss, Kapselzerrung oder Verdacht auf Innen- und/oder Außenbandruptur?)

  • •

    Ist die passive/aktive Bewegung/Belastung schmerzhaft? Liegt eine Fehlstellung vor? Wie sieht die Gegenseite aus? (→ Fraktur, Luxation, Bandverletzung?)

  • •

    Besteht ein lokaler Druckschmerz am Innen- und/oder Außenknöchel (und Fibulaschaft) bzw. an der Basis des Os metatarsale V und/oder über dem Os naviculare?

  • •

    Liegt ein „tiefer“ (Druck-)Schmerz des distalen Unterschenkels zwischen Fibula und Tibia vor? (→ V. a. Ruptur der Syndesmose)

  • •

    Liegen Risikofaktoren für eine erhöhte Thrombosegefahr vor? (Alter, Übergewicht, Komorbidität etc.?)

Wie therapieren Sie den Patienten?

  • •

    Ruhigstellung („Pause“) in Hochlagerung

  • •

    Kühlung

  • •

    Analgesie, Antiphlogese (z. B. Ibuprofen 600 mg 2–3× tgl.)

  • •

    elastischer Verband, Tape-Verband oder Orthese (z. B. Aircast-Schiene), wenn eine Bandverletzung nicht auszuschließen ist

Bei welchen Befunden sollte nach OSG-Distorsion eine Röntgenaufnahme des oberen Sprunggelenks in zwei Ebenen durchgeführt werden?
„Ottawa Ankle Rules“ (Sensitivität für Frakturen ca. 95 %, Spezifität ca. 30–40 % bei Erwachsen und Schulkindern) reduzieren unnötige Röntgenaufnahmen um ca. 35 %:

  • •

    Belastungsfähigkeit bei voller Körperbelastung: Kann der Patient vier Schritte, auch hinkend, gehen?

  • •

    sorgfältige Palpation (ausgeprägter lokaler Druckschmerz oder Krepitation?) der dorsalen Kanten des lateralen oder medialen Malleolus (ca. 6 cm) und der Fußwurzel (v. a. Os naviculare) und des Mittelfußes (v. a. Basis Os metatarsale V)

  • •

    zusätzlich Palpation der proximalen Fibula und des Vorfußes (Begleitverletzungen?) – die geschwollene Region ist vom Lig. fibulotalare anterius her zu beurteilen. Palpation mit Abstand zur Verletzung beginnen!

  • •

    In vielen chirurgischen Abteilungen werden routinemäßig Röntgenaufnahmen durchgeführt, vor allem aus medicolegalen Gründen.

Wie denken Sie über eine gehaltene Aufnahme? Begründen Sie Ihre Aussage.
Erst bei wiederholten Supinationstraumata (bei jüngeren Menschen und/oder sportlicher/beruflicher Belastung) bzw. bei Einklemmungen rupturierter Bandanteile ist eine operative Bandrekonstruktion erwägenswert. Eine gehaltene Röntgenaufnahme setzt also sowohl eine Vorgeschichte als auch eine planmäßige Konsequenz voraus.
Distorsionen (Zerrungen und Verstauchungen) sind häufige Verletzungen. Welche Gelenke sind bevorzugt betroffen?
VerstauchungZerrungAm häufigsten ist das Sprunggelenk betroffen, gefolgt vom Kniegelenk, dann der Schulter und dem Ellenbogen.
Nennen Sie Wiederherstellungsziele bei Kapsel- und Bandverletzungen!

  • •

    KapselverletzungenBandverletzungengute Gelenkbelastbarkeit bei ausreichender Beweglichkeit

  • •

    Gelenkstabilität, d. h. die feste Führung der korrespondierenden Gelenkflächen auch unter Belastung, um einer posttraumatischen Arthrose vorzubeugen

  • •

    Meidung von Immobilisationsrisiken (Muskelatrophie, Propriozeptionsminderung, Thrombose) durch frühe funktionelle Beübung u. a. mithilfe von Orthesen (z. B. Air-Cast) und ggf. subkutane oder orale Thromboembolieprophylaxe (AWMF-Leitlinie)

24.5

Wunden und Wundarten

24.5.1

Akute Wunden

Wie definieren Sie eine Wunde?
WundeWunde:akuteWird die Integrität des natürlichen Gewebezusammenhangs an äußeren oder inneren Gewebeoberflächen mit oder ohne Gewebeverlust verletzt, spricht man von einer Wunde. Werden zusätzlich Sehnen, Nerven, Blutgefäße, Skelettanteile oder innere Organe verletzt oder Körperhöhlen eröffnet, spricht man von einer komplizierten Wunde.
Welche Wundarten kennen Sie? Nennen Sie Beispiele.

  • •

    mechanische bzw. traumatische Wunden (z. B. Riss-, Quetsch-, Platz-, Dekubitus-, Bisswunden)

  • •

    thermische und chemische Wunden

  • •

    Wunden als Folge einer anderen Erkrankung ohne äußere Einwirkung (z. B. Ulcera cruris)

  • •

    aktinische = StrahlenwundenStrahlenwunden (z. B. durch Röntgenstrahlen oder Isotope)

Nennen Sie Behandlungsprinzipien akuter Wunden.
Man unterscheidet zwischen trockener und feuchter Wundversorgung. Die trockene Wundbehandlung:trockeneVersorgung wird bei Wunden im Rahmen der Ersten Hilfe sowie bei primär heilenden und nahtverschlossenen Wunden angewendet. Ein trockener Wundverband dient zur Aufnahme von Sickerblut, dem Schutz vor Sekundärinfektion und als Polsterschutz gegen mechanische Einwirkungen. Eine feuchte Wundbehandlung wird hauptsächlich bei sekundär heilenden und chronischen Problemwunden durchgeführt.
Welche Maßnahmen der akuten Wundversorgung erfolgen in Hausarztpraxen häufig?
Es lassen sich Maßnahmen einer provisorischen von einer definitiven Wundversorgung abgrenzen. Im hausärztlichen Versorgungsbereich werden häufig Maßnahmen der provisorischen Wundversorgung erfolgen, primäre Nahtversorgung oder Wundverschluss wird in der Regel nur bei kleineren, unkomplizierten Gelegenheitswunden durchgeführt.

Fallbericht

Ein 50-jähriger Mann will eine Sprudelflasche öffnen. Plötzlich bricht der Flaschenhals ab, und es kommt zu einer stark blutenden Schnittverletzung seiner linken Hohlhand.

Was tun Sie?
Die Länge und Tiefe der Wunde beurteilen, Motorik, Durchblutung und Sensibilität prüfen und dokumentieren.

Bei der Inspektion ist zu erkennen, dass die Palmaraponeurose durchtrennt ist. Außerdem befinden sich Splitterreste in der Wunde.

Was tun Sie?
Den Patienten nach Anlegen eines sterilen (Kompressions-)Verbands zum Chirurgen zur definitiven Versorgung unter OP-Bedingungen einweisen.
Wie lange dauert die primäre Heilung von Weichteilwunden?
Im Gesicht und an den Händen ca. fünf Tage, an Rumpf und Extremitäten 10–14 Tage.
Welche allgemeinen und internistischen Ursachen von Wundheilungsstörungen kennen Sie?
WundheilungsstörungenAlter, Anämie, Leberzirrhose, Kortisonbehandlung, Immunsuppression, Durchblutungsstörungen, Anämie, Diabetes mellitus, Mangelernährung.
Und welche lokalen Ursachen?
Lage der Wunde, tiefer Gewebeschaden, Ischämie, Infektion, Fremdkörper, schlechte Adaptation der Wundränder, Keloidneigung.
Was verstehen Sie unter einer Wundinfektion?
Wunde:InfektionBesiedlung einer Wunde mit Keimen nach Verletzung oder Operation, die eine bakterielle Entzündungsreaktion hervorrufen.
Welches klinische Bild finden Sie bei einer Wundinfektion vor?
Rubor, Dolor, Tumor, Kalor, evtl. eitriges Sekret.
Wie sieht Ihre Therapie bei einer Wundinfektion aus?

  • •

    (Wieder-)Eröffnen der Wunde

  • •

    ggf. Wundabstrich (Erreger- und Resistenzprüfung)

  • •

    Débridement (Entfernung von Nekrosen, Eiter)

  • •

    offene Wundbehandlung, Drainage

  • •

    selten lokale antimikrobielle Medikamente, biologische (Fliegenmadentherapie) oder enzymatische Wundreinigung (Hydrogel)

  • •

    weitere Maßnahmen je nach Besonderheiten (z. B. orale Antibiose)

24.5.2

Sekundär heilende Wunden

Was versteht man unter einer Heilung per „secundam intentionem“?
Dazu kommt es bei klaffenden und/oder infizierten Wunden. Die Heilung erfolgt durch Granulationsgewebe aus der Tiefe mit Epithelialisierung vom Wundrand aus. Im Verlauf kommt es zur Wundschrumpfung und Narbenbildung.
Wie behandeln Sie sekundär heilende Wunden?
Wunde:sekundär heilendeAlle sekundär heilenden Wunden mit Gewebeaufbau profitieren von der feuchten Wundbehandlung, weil sie in allen Phasen der Wundheilung (Reinigungsphase, Granulationsphase, Epithelisierungsphase) positiv wirkt:

  • •

    wundreinigender Effekt, Wundbettsanierung

  • •

    Aktivierung immunkompetenter Zellen

  • •

    physiologisches Mikroklima

  • •

    Aufbau von Granulationsgewebe

  • •

    Migration und Mitosen von Epithelzellen

Bewährt haben sich verschiedene Begleitmaßnahmen:

  • •

    Beachten und Ausgleichen von Mangelernährung, Immunstörungen, Stoffwechselerkrankungen, Beurteilen der psychosozialen Situation des Patienten

  • •

    Schaumverbände

  • •

    Vermeiden von Antiseptika (z. B. Octenisept, Jod), antibiotikahaltigen Salben, Farbstoffen (Rivanol), gefärbten Lösungen, da diese über ein wundheilungsstörendes Potenzial verfügen

24.5.3

Chronische Wunden und Ulkusbildung

Warum führen Gefäßschäden zu chronischen Wunden?
Wunde:chronischeUlkusGefäßschädigungen führen über Minderdurchblutung zur Ernährungsstörung der Haut und des Unterhautgewebes durch Hypoxie und Ischämie, es kommt zum Zellhydrops bis zum Zelltod mit Nekrose.
Nennen Sie Beispiele für chronische Wunden.
Ulkus:crurisUlcus cruris venosum, Ulcus cruris arteriosum, diabetisches Fußsyndrom (DFS).
Nennen Sie die häufigsten Ursachen für chronische Wunden.

  • •

    chronisch venöse Insuffizienz (> 80 %)

  • •

    periphere arterielle Durchblutungsstörung

  • •

    Diabetes mellitus mit mikro- und makrovaskulären Gefäßveränderungen

  • •

    Pflegefehler

Mit welchen Materialien führen Sie Wundreinigungen/Wundspülungen durch?

  • •

    Leitungswasser

  • •

    physiologische NaCl-Lösung (verordnungsfähig zulasten der GKV)

  • •

    kein Jod/Octenisept/Lavasept (fehlende Wirksamkeit, Schmerz, Zellschäden)

Nennen Sie Grundsätze in der Therapie chronischer Wunden.

  • •

    immer zuerst Diagnostik zur Erkennen der kausalen Ursache(n)

  • •

    immer Therapie der Grunderkrankung (entscheidend für die Heilung; Kompressionsbehandlung, Gefäßrevaskularisierung, Blutzucker-Optimierung)

  • •

    Feuchtes feucht und Trockenes trocken halten

  • •

    Verbände atraumatisch wechseln (keine Zerstörung der frisch begonnenen Granulation)

  • •

    Mazerationen des Wundrands verhindern

  • •

    Mobilität und Gesellschaftsfähigkeit des Patienten müssen erhalten bleiben

  • •

    Behandlung chronischer Wunden braucht Zeit

  • •

    (eindeutige und objektive Dokumentation, ggf. Fotodokumentation)

  • •

    Patienten-/Angehörigen-/Pflegekraftschulung

Nennen Sie die wichtigsten Kausaltherapien.
Bestmögliche Wiederherstellung der Durchblutung der Haut, z. B. durch

  • •

    Bewegungstraining (regelmäßiges Gehen bzw. Physiotherapie)

  • •

    konsequente Druckentlastung durch entstauende Maßnahmen (z. B. Lagerung, Kompressionsverbände/-strümpfe)

  • •

    Abklärung und ggf. Beseitigung arterieller/venöser Durchblutungsstörungen

  • •

    Abklärung und ggf. Optimierung von Stoffwechselstörungen (insbesondere Diabeteseinstellung)

  • •

    Druckentlastung bei lokaler Durchblutungsstörung (z. B. Diabetikerschuhwerk)

Welche Wundauflagen bieten sich bei welcher Wundkonstellation an?

  • •

    trockene, schwarze Nekrosen:

    • –

      Akren (z. B. Zehen): trocken halten, polstern

    • –

      z. B. am Unterschenkel: mechanisches/chirurgisches Débridement

  • •

    feuchte schwarze Nekrose: mechanisches/chirurgisches Débridement

  • •

    fibrinbelegte Wunde mit wenig Sekret: Hydrogel + Schaumverband

  • •

    fibrinbelegte Wunde mit mäßig/viel Sekret: Schaumverband

  • •

    granulierte Wunde mit wenig Sekret: Hydrogel + Schaumverband

  • •

    granulierte Wunde mit mäßig/viel Sekret: Schaumverband

  • •

    für tiefe Wundhöhlen zusätzlich: Alginat zwischen Schaumverband und Wundgrund

Für fast alle anderen Wundauflagen gibt es keine Wirksamkeitsbelege!

24.5.4

Dekubitalulzera

Wie entstehen Dekubitalulzera?
DekubitusDas Dekubitalulkus entsteht durch anhaltende lokale Druckeinwirkung (Abb. 24.2). Es kommt zur lokalen Minderdurchblutung bis zur Nekrose. Hauptrisiken sind Bettlägerigkeit, Immobilität und Pflegemängel.
Sie sind zur Fotodokumentation der Ulzera verpflichtet, falls Sie eine chronische Wundbehandlung abrechnen wollen. Welches Hilfsmittel können Sie außerdem nutzen?
Einen Bogen „Wunddokumentation chronische Wunden“, der alle chronischen Wunden in Lokalisation, Ausdehnung und Schweregrad erfasst (sollte in der Pflegedokumentation vorhanden sein) und meist auch die Norton-Skala enthält, die die Dekubitusgefahr bei Patienten einzuschätzen hilft.
Schildern Sie die Behandlung beim Dekubitalulkus.

  • •

    Wundbehandlung:DekubitalulkusKausaltherapie: vollständige Druckentlastung während der gesamten Behandlungszeit bis zur Abheilung des Ulkus, z. B. durch Lagerungswechsel oder Druckverteilung, z. B. mittels pneumatischer Matratzen

  • •

    lokale Debubitalulkus-Therapie:

    • –

      chirurgisches Débridement

    • –

      feuchter Verband

    • –

      ggf. Infektionsbehandlung und plastisch-chirurgische Verfahren

  • •

    begleitende Therapie:

    • –

      Allgemein- und Ernährungszustand verbessern

    • –

      Schmerztherapie

Fallbericht

Sie werden zu einem 81-jährigen Patienten gerufen, der wegen einer Halbseitenlähmung seit vier Jahren bettlägerig ist und zu Hause durch Familienmitglieder und Hauskrankenpflege versorgt wird. Dem Hauskrankenpflegedienst war eine Veränderung über dem linken Trochanter aufgefallen.

Die Inspektion zeigt einen Trochanterdekubitus mit örtlicher Infektion (sichtbare Rötung, Ödem der Haut) und schwarz-gelber Nekrosekruste.

Welche Informationen benötigen Sie noch?
Abgeklärt werden müssen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Anämie, Kortisonbehandlung, Immunsuppression. Beurteilt werden muss der Ernährungszustand. Zu erfragen ist der Betreuungsstatus bzw. die Einwilligungsfähigkeit des Patienten vor jeder invasiven Maßnahme.
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie?
Die Therapie des Dekubitalgeschwürs richtet sich nach der Pathophysiologie der Wundheilungsstörung:

  • •

    vollständige Druckentlastung, wechselnde Lagerung und ggf. Mobilisation

  • •

    Débridement von allen Nekrosen

  • •

    ggf. Behandlung der Wundinfektion

  • •

    Diagnostik von lokalen und allgemeinen Störungen der Wundheilung, z. B. durch Inkontinenzmittel/Windeln

  • •

    Optimierung der Ernährung und ggf. Schmerztherapie

  • •

    sorgfältige Verlaufskontrolle und Dokumentation (Foto- und Wunddokumentation)

Welche Art Ulkus fürchten Sie bei Diabetikern? Was müssen Sie deswegen regelmäßig tun?
Das Malum perforans bei diabetischem Diabetes mellitus:Malum perforansFußsyndrom. Daher werden die Füße der Diabetiker regelmäßig auf Schwielenbildung, Rhagaden, Hyperkeratosen, Mykosen, Verletzungen, Hautmazerationen sowie Zeichen der peripheren Polyneuropathie und Durchblutungsstörungen untersucht (Kap. 13.2.5).

24.5.5

Biss- und Stichwunden

Verletzung:Stich- Verletzung:Biss- Stichwunde Bisswunde

Fallbericht

Eine 65-jährige Katzenliebhaberin wird von ihrer Katze beim Spielen in das mittlere Drittel des linken Unterarms gebissen. Die punktförmigen Perforationsstellen der Fangzähne scheinen nur oberflächlich die Haut verletzt zu haben. Aus dem mitgebrachten Impfausweis geht hervor, dass ein vollständiger Tetanusschutz besteht.

Welche Schritte unternehmen Sie mit dem Wissen, dass Bissverletzungen immer stark verkeimt sind?

  • •

    Wundbehandlung:BissverletzungWundsäuberung (z. B. nichtalkoholische Octenidin-Lösung), Cave: kein Octenidin in tiefen Wundhöhlen belassen

  • •

    Offenlassen der Wunde unter feuchtem Verband (z. B. mit PVP-Jod-Salbe)

  • •

    selten: Antibiotikagabe (umstritten, nur bei tieferen Verletzungen begleitend zu einer chirurgischen Revision)

  • •

    Wundkontrolle nach 24 und 48 Stunden

  • •

    Überweisung in chirurgische Behandlung zur Wundrevision, wenn tiefere Strukturen betroffen (Faszien, Sehnen, Sehnenscheiden oder Gelenkkapseln) sind

Wie behandeln Sie eine sich entwickelnde Lymphangitis?
LymphangitisChirurgische Versorgung der Ursache (z. B. Abszessbildung), Ruhigstellung auf Schiene, ggf. Antibiotikatherapie nach Ausschluss chirurgischen Behandlungsbedarfs.
Welche therapeutischen Maßnahmen ergreifen Sie bei einem sich entwickelnden Panaritium cutaneum?
Panaritium:cutaneumEröffnung des Eiterherds („Entdeckelung“), Ruhigstellung, lokal antimikrobieller Salbenverband (z. B. PVP-Jod-Salbe), ggf. frühzeitige Überweisung in (hand-)chirurgische Mitbehandlung.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie bei einem Panaritium articulare? Begründen Sie Ihre Aussage.
Panaritium:articulareBei einem Panaritium articulare sind Sehnen und Gelenke betroffen – es erfordert die Überweisung zum Chirurgen. Es drohen dauerhafte destruktive Schäden an den Gelenkflächen. Eine offen-chirurgische Versorgung (Eröffnung + Drainage) unter OP-Bedingungen ist notwendig.
Wie verhalten Sie sich, wenn sich eine Angestellte in der Praxis mit einer gebrauchten Kanüle sticht?

  • •

    Verletzung:KanüleBlutfluss fördern durch mäßigen Druck auf das Umgebungsgewebe (> 1 min); eine eventuelle Blutung sollte nicht behindert werden (Robert-Koch-Institut 2013).

  • •

    Wunde mit alkoholischem Desinfektionsmittel (Ethanol > 80 %, PVP-Jod-Lösung) spülen/reinigen und anschließend ein Pflaster mit PVP-Salbe auflegen

  • •

    Aufbewahren gekühlter Serumproben aus Venenblut sowohl des verletzten Mitarbeiters als auch des Patienten, um den aktuellen Infektions- bzw. Immunitätsstatus (z. B. mittels HIV-Suchtest, Anti-HBs und Anti-HCV) zum Zeitpunkt der Verletzung festzuhalten (bzw. an D-Arzt mitgegeben)

  • •

    Der Berufsgenossenschaft wird eine Unfallmeldung erstattet (in der Regel A13-Bericht an BG für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege), der Unfallhergang wird dokumentiert und der Verletzte in der Regel dem D-Arzt vorgestellt.

  • •

    Die derzeit am meisten gefürchtete Infektion dürfte die HIV-HIV-Inokulation, PostexpositionsprophylaxeInokulation sein. Grundsätzlich kommt eine postexpositionelle Prophylaxe infrage. Die Einnahme der antiviralen Medikamente sollte möglichst rasch beginnen und 28 Tage lang fortgeführt werden. Bei unbekanntem HIV-Serostatus des Patienten, der mit der Kanüle behandelt wurde, bzw. wenn die klinische Diagnose einer HIV-Infektion nicht wahrscheinlich ist, sollten jedoch die Empfehlungen zurückhaltend gehandhabt werden, was besonders für Stichverletzungen bei Schwangeren gilt.

  • •

    Bei Inokulationsverdacht mit Hepatitis Hepatitis B:PostexpositionsprophylaxeB hängt das weitere Vorgehen vom Anti-HBs-Titer des Mitarbeiters ab: Bei einem Anti-HBs-Titer zwischen 10 und 100 IU/ml impft man sofort ausschließlich aktiv. Liegt der Anti-HBs-Titer < 10 IU/ml, oder kann er nicht innerhalb von 48 h bestimmt werden, impft man simultan aktiv und passiv (0,06 ml/kg KG). Bei einem Anti-HBs-Titer > 100 IU/ml ist keine Impfung nötig.

  • •

    Eine Postexpositionsprophylaxe:Hepatitis BPostexpositionsprophylaxe bei Hepatitis-C-Inokulation ist nicht bekannt. Etwa die Hälfte aller frischen Hepatitis-C-Infektionen heilt spontan aus. Sollte dies nach drei Monaten nicht der Fall sein, ergibt eine Kombination antiviraler Medikamente hohe Heilungsraten. Weitere Maßnahmen werden vom D-Arzt der Berufsgenossenschaften veranlasst.

Wie hoch schätzen Sie das Infektionsrisiko nach perkutaner Stich-/Schnittverletzung?
Das Infektionsrisiko nach perkutaner Stich-/Schnittverletzung wird allgemein bei bekannt positivem Träger und bekannt negativem Empfänger für das HB-Virus mit 30 %, für das HC-Virus mit nur 3 % und das HI-Virus mit nur 0,3 % angegeben (www.infektionsschutz.gesundheitsdienstportal.de/gefahr/03_06.htm).

24.6

Hämatome

Hämatom

Fallbericht

Ein 25-jähriger Mann, Mitglied der freiwilligen Feuerwehr, will auf dem jährlichen Feuerwehrfest zwei Streithähne trennen und erhält einen Schlag auf das linke Auge. Mit einem Monokelhämatom kommt er nun in Ihre Praxis.

An welche Begleitverletzungen muss man bei einem Monokelhämatom denken?
MonokelhämatomHämatom:MonokelAn Orbitahämatome, Blow-out-Frakturen, Bulbusverletzungen.
Was wissen Sie über Blutergüsse?
Hämatome entstehen durch Gefäßzerreißung unter Zug, Schlag, Quetschung oder Perforation, bei Gerinnungsstörungen und vulnerablen (Haut-)Venen auch spontan. Leichte bis mäßige Kompression und initiale Kühlung reduzieren die Blutung ins Gewebe. Hämatome wandern subkutan oder subfaszial in Richtung Schwerkraft. Subkutane Hämatome bereiten leichte bis mäßig starke Schmerzen. Wärmeapplikation führt postakut zur schnelleren Resorption, die jedoch immer viele Tage benötigt.
Größere Hämatome können sich infizieren, bindegewebig organisieren oder resorbiert werden. Bisweilen verbleibt ein zystisches Reservoir mit klarer, bräunlich gefärbter Flüssigkeit. Knochenbrüche ohne Hämatombildung sind selten – Hämatome sind Teil einer klinischen Frakturdiagnose.
Wie behandeln Sie ein subunguales Nagelhämatom?
NagelhämatomHämatom:NagelTrepanation des Nagels (1er-Kanüle, vorsichtiges Drehen über dem Hämatom unter Aussparung der Lunula, nach dem ersten Blutaustritt Nadel entfernen, evtl. zweiten Stichkanal anlegen). Steriler Verband.

24.7

Frakturen

Fraktur

Fallbericht

Auf dem Weg zur Kirche ist eine 78-jährige Dame bei Glatteis ausgerutscht. Sie stürzte mit gestreckten Armen. Jetzt schmerzt ihr rechtes Handgelenk. Es zeigt einen größeren zirkulären Bluterguss und eine Achsabweichung nach dorsal.

An welche Verdachtsdiagnose denken Sie?
An eine distale Radiusfraktur (Bajonett-Stellung = Colles-Fraktur)Radiusfraktur, distaleFraktur:RadiusColles-Fraktur.
Welche Strukturen können bei einem solchen Verletzungsmechanismus noch betroffen sein?
Die radioulnare Verbindung kann gesprengt, der Processus styloideus abgebrochen sein. Weiterhin könnte das Os naviculare gebrochen sein und zusätzlich ein subkapitaler Oberarmbruch vorliegen.
Komplizierend kann der Bruch disloziert sein: Eine Fehlstellung mit Achsenabweichung, Stufenbildung oder Infraktion kommt häufig vor. Der Bruchspalt kann auch intraartikulär verlaufen.
Wie wird ein nicht oder nur minimal dislozierter Speichenbruch behandelt?
Mit einem zirkulären Unterarmgips ohne Fingereinschluss für 4–6 Wochen unter Röntgenkontrolle (vor/nach Gipsanlage und nach 2 und 6 Wochen). Bei Dislokationsgefahr Anlage eines Drei-Punkte-Gipses zur Neutralisation von Rotationskräften. Bei stärkerer Schwellung müssen zirkulärer Gips und Polstermaterial vollständig gespalten werden. Als Alternative kommt eine radiale Schiene aus Kunststoff-/Gips-Longuetten infrage.
Welche Komplikationen müssen vermieden werden?

  • •

    Drucknekrosen und Kompressionssyndrom durch Schwellungen und/oder Gipsversorgung

  • •

    Fehlstellung mit späteren Funktionseinschränkungen/Gelenkversteifung

  • •

    komplexes regionales Schmerzsyndrom (früher Morbus Sudeck)

  • •

    Pseudarthrosenbildung

Fallbericht

Sie werden in ein Altenheim gerufen. Eine 82-jährige Frau ist ausgerutscht und liegt vor ihrem Bett. Vor Schmerzen im Bein kann sie nicht mehr aufstehen. Sie sehen eine Verkürzung und Außendrehung des rechten Beins.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es handelt sich wahrscheinlich um einen rechtsseitigen OberschenkelhalsfrakturFraktur:OberschenkelhalsOberschenkelhalsbruch.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

  • •

    Erfragung des Unfallhergangs

  • •

    Erfassung von Begleitverletzungen

  • •

    Schmerzbekämpfung

  • •

    Anlegen einer Infusion

  • •

    Lagerung auf Vakuummatratze durch den Rettungsdienst/Stabilisierung mit Polsterrollen

  • •

    Einweisung in eine unfallchirurgische Klinik mit Rettungsdienst

Welche Versorgung erwarten Sie von den chirurgischen Kollegen?
Unterschiedliche osteosynthetische Operationsverfahren (z. B. Gamma-Nagel, dynamische Hüftschraube, totale Endoprothese) mit teils guter Früh-Belastbarkeit sorgen im Allgemeinen für eine schnelle Mobilisierung. Die früher übliche hohe Mortalität und Immobilität mit Pflegebedürftigkeit kann dadurch vermieden werden. In der Regel sollte eine medizinische Rehabilitationsbehandlung z. B. als „Anschlussheilbehandlung“ oder „Geriatrische Komplexrehabilitation“ angeschlossen werden, die während des Krankenhausaufenthalts beantragt bzw. eingeleitet wird. Auch der Hausarzt kann dies bewirken, falls noch nicht geschehen. Wichtig ist die Beachtung der Empfehlungen zur Thromboembolieprophylaxe in der einschlägigen Leitlinie der AWMF.
Wie häufig sind Oberschenkelhalsbrüche? Ursachen?
Ursachen sind Alter, Sturzneigung und verminderte Knochenfestigkeit.

  • •

    Inzidenz für Schenkelhalsfrakturen: 90/100.000 Einwohner/Jahr

  • •

    bei über 65-Jährigen: 600–900/100.000 Einwohner/Jahr

  • •

    Lebenszeitrisiko: 11–23 % bei Frauen, 5–11 % bei Männern

Nach Operation und Entlassung aus der Rehabilitation betreuen Sie Ihre Patientin weiter. An welche Komplikationen nach Versorgung der Fraktur durch Osteosynthese denken Sie, wenn erneut Schmerzen und/oder Bewegungseinschränkungen auftreten?

  • •

    sekundäre Dislokation durch Lockerung der Osteosynthese

  • •

    Pseudarthrosenbildung trotz Osteosynthese

  • •

    Hüftkopfnekrose

  • •

    Thrombose bei unvollständiger Mobilisation

  • •

    erneutes Sturzereignis ggf. mit einer „periprothetischen“ Fraktur

Was bedenken Sie zur Sekundärprophylaxe?

  • •

    Vitamin D, ggf. zzgl. Kalzium bei manifester Osteoporose

  • •

    Sturzprophylaxe:

    • –

      regelmäßige Bewegung, Reha-Sport, auch Bewegungsbad

    • –

      Beseitigen von Stolperfallen

    • –

      Rollator, Gehhilfen

  • •

    geriatrisches Assessment

  • •

    Optimierung von Begleiterkrankungen: z. B. Vorbeugung von Hypoglykämien, Tagesmüdigkeit (Sedativa), Sehstörungen, Bewegungsstörungen (Morbus Parkinson)

  • •

    Reduktion von Polymedikation, Beachtung von Medikamenteninteraktionen

24.8

Proktologische Erkrankungen

Fraktur

Fallbericht

Ein 36-jähriger Außendienstmitarbeiter stellt sich erstmals mit Schmerzen im Gesäßbereich vor. Er berichtet, schon seit der Pubertät einen „empfindlichen Hintern“ gehabt zu haben, mit gelegentlichen „Tröpfchen“, die Flecken in der Unterhose hinterlassen hätten. Seit drei Tagen sei nun eine pflaumengroße, druckschmerzhafte Schwellung über dem Steißbein tastbar geworden, aus der sich seit einigen Stunden eitrige Flüssigkeit entleert.

An welche Verdachtsdiagnose denken Sie?
An einen spontan perforierten Abszess eines Sinus Sinus pilonidalis, AbszessPilonidalsinus-Abszesspilonidalis.
Welche Verlaufsformen und Differenzialdiagnosen kennen Sie?
Die Vorgeschichte eines zunächst „blanden“ Pilonidalsinus (zu 80 % infolge einwachsender „Haarnestgrübchen“ mit Ausformung eines sog. Primärgangs und mäßiger Entzündungsreaktion) ist typisch. Diese kann entweder in eine akut-abszedierende oder in eine chronisch-fistelnde Form mit Ausbildung von Nebengängen und sekundären Fistelöffnungen übergehen.
Wichtig ist für das chirurgische Vorgehen und die Nachbehandlung die Abgrenzung von Analabszessen (Entzündung im oder am Schließmuskel), weswegen bei jedem analnahen Pilonidalsinus eine Proktoskopie zum Ausschluss von Begleiterkrankungen (u. a. analer Morbus Crohn) durchgeführt werden muss.
Wenn die Entzündungsareale nicht auf die Rima ani beschränkt sind und z. B. die Haut des Gesäßes und/oder der Skrotalansatz mit betroffen sind, ist als dermatologische Erkrankung eine Acne Acne inversainversa (früher inkorrekt „Pyodermia fistulans“) möglich. Sehr selten kommen gutartige Tumoren (v. a. Sakraldermoid) vor.
Wie wird ein abszedierender Sinus pilonidalis (nach-)behandelt?
Grundsätzlich wird im Krankenhaus (Vollnarkose) der Abszess nebst Fistelgang bis auf die Sakralfaszie exzidiert. Einfache Inzisionen haben eine hohe Rezidivrate und sind in der Regel nur als „provisorische Versorgung“ bis zur geplanten Exzision üblich. Klassisch ist dann die nachfolgende „offene und feuchte Wundbehandlung“ zur sekundären Wundheilung. Als Alternative hierzu kommen zur Verkürzung der Wundheilungsdauer plastisch-chirurgische Rekonstruktionen mit primärem Wundverschluss nach Exzision des Entzündungsareals in Betracht (jedoch um den Preis häufiger sekundärer Wundheilungsstörungen!). Bei Schmerzen oder unerklärlichen Heilungsverzögerungen sollte ein Chirurg konsultiert werden.

Fallbericht

Ein 52-jähriger adipösen Handwerker spricht Sie auf ein „peinliches Problem“ an: Seit Jahren jucke und brenne es am After und manchmal seien auch Blutstropfen nach dem Stuhlgang auf dem Klopapier zu sehen gewesen. Nach dem letzten Stuhlgang gestern Abend habe er „höllische Schmerzen“ am After bekommen und dort sei jetzt neu ein kirschgroßer „Knubbel“ tastbar. Seine Mutter hatte einen Darmkrebs gehabt, deshalb befürchtet er „es könnte etwas Schlimmes sein“.

Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?
Es handelt sich wahrscheinlich um eine Analvenenthrombose bei HämorrhoidalleidenAnalvenenthromboseHämorrhoidalleiden.
Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

  • •

    obligatorisch Inspektion zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen (s. u.)

  • •

    Palpation bzw. rektale Untersuchung ist meist zu schmerzhaft (muss im Verlauf nach ca. 1–2 Wochen nachgeholt werden).

  • •

    Schmerzbekämpfung (z. B. Lidocain 5 % Salbe 2–3× tgl., z. B. Posterisan® akut)

  • •

    bei starken Schmerzen/Schmerzpersistenz: ggf. Exzision in Lokalanästhesie (cave: zuvor Ausschluss der Verwechslung mit einer thrombosierten Hämorrhoide notwendig!) oder Überweisung an Chirurgie (s. u.)

  • •

    Überweisung zur einer geplanten Koloskopie aufgrund „positiver Familienanamnese für Darmkrebserkrankung“

  • •

    Aufklärung über die „Harmlosigkeit“ des Befunds trotz intensiver Schmerzen und das mögliche Abheilungsergebnis einer radiären Hautfalte („Mariske“)

Wie wird die Analvenenthrombose chirurgisch behandelt?
Zuerst muss der gesamte Befund eines glatten, lividen, druckschmerzhaften „Knotens“ mit der Fingerkuppe im Haut-/Schleimhautniveau umfahren werden, um sicherzustellen, dass der analseitige Anteil nicht mit einer Hämorrhoide verbunden ist. In der Regel erfolgt dann eine radiäre, rautenförmige Exzision nach beidseitigem Umspritzen des Knotens mit 1-prozentiger Lidocainlösung (4 bis max. 10 ml). Dazu wird eine feine Nadel verwendet und wegen der Schmerzhaftigkeit sehr langsam infiltriert. Anschließend erfolgt eine feuchte offene Wundbehandlung bis zur sekundären Wundheilung. Stichinzisionen ohne Exzision führen häufig zu Rezidivthrombosen.
Welche Differenzialdiagnosen können Sie wie unterscheiden?

  • •

    Anales malignes Melanom (sehr selten und nicht „akut“ schmerzhaft).

  • •

    Eine (teil-)thrombosierte Hämorrhoide tritt in typischer Lokalisation bei 3-, 7- oder 11-Uhr-Steinschnittlage auf und lässt sich nicht vollständig „umfahren“. Vorfallende Hämorrhoiden 2. oder 3. Grades sind eine elektive Operationsindikation.

  • •

    AnalfissurAnalfissuren als Einrisse der analen Schleimhaut können akut oder chronisch auftreten; bei der chronischen Form findet sich oft am Übergang von analer Schleimhaut zur Haut eine druckschmerzhafte „Vorpostenfalte“. Chronische Analfissuren werden in Vollnarkose exzidiert und ggf. der untere Anteil des Sphinkter ani internus Sphinkterotomieinzidiert („Sphinkterotomie“).

  • •

    AnalabszessAnalabszesse sind gerötet und unscharf begrenzt, nicht wie die Analvenenthrombose livide verfärbt und scharf begrenzt.

  • •

    Andere Tumoren der Analregion haben in der Regel eine festere, höckerige Oberfläche und sind nicht druckschmerzhaft (v. a. anale Kondylome, Plattenepithelkarzinome).

Literatur

AWMF-Leitlinien

AWMF-Leitlinien „Anaphylaxie Akuttherapie und Management“, „Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum“, „Analabszess“, „HIV-Infektion, postexpositionelle Prophylaxe“ und „Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE)“ www.awmf.org

Bachmann et al., 2003

L.M. Bachmann E. Kolb M.T. Koller Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and midfoot BMJ 326 7386 2003 417

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege

Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (Vorgehen bei Arbeitsunfällen/Nadelstichverletzungen) www.bgw-online.de

Hermann and Quellmann, 2004

M. Hermann T. Quellmann Praxisleitfaden Ärztlicher Bereitschaftsdienst 2004 Urban & Fischer München

Kamolz et al., 2009

L.P. Kamolz D.N. Herndon M.G. Jeschke Verbrennungen. Diagnose, Therapie und Rehabilitation des thermischen Traumas 2009 Springer Wien

Knuth and Sefrin, 2006

P. Knuth P. Sefrin Notfälle nach Leitsymptomen 2006 Deutscher Ärzteverlag Köln

Nöldeke, 2009

S. Nöldeke Klinikleitfaden Chirurgische Ambulanz 2009 Urban & Fischer München

Raschke and Stange, 2008

M.J. Raschke R. Stange Alterstraumatologie 2008 Urban & Fischer München

Raulf and Kolbert, 2006

F. Raulf G.W. Kolbert Praxishandbuch Koloproktologie 2006 Dr. Kade Pharma Berlin Frei verfügbar unter www.kade.de/fileadmin/assets/fachkreisinformationen/dr-kade-raulf-kolbert-praxishandbuch-proktologie.pdf

Robert-Koch-Institut, 2013

Robert-Koch-Institut Gesundheitsberichterstattung des Bundes 2013 Das Unfallgeschehen bei Erwachsenen in Deutschland Berlin www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/unfallbericht_geda.pdf%3F__blob%3DpublicationFile

Schumpelick et al., 2013

V. Schumpelick R. Kasperk M. Stumpf Operationsatlas Chirurgie 2013 Thieme Stuttgart

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