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B978-3-437-42501-1.50151-4

10.1016/B978-3-437-42501-1.50151-4

978-3-437-42501-1

Chronische venöse Insuffizienz. Folge eines langjährigen postthrombotischen Syndroms: fixierter Spitzfuß bei arthrogenem Stauungssyndrom mit UIcus cruris in loco typico.

Chronische venöse Insuffizienz

V. Hach-Wunderle

Zur Orientierung

Bei einer chronischen venösen Insuffizienz (CVI) wird das Blut beim Gehen nicht mehr adäquat aus den Beinvenen abgepumpt. Es resultiert eine venöse Hypertonie in den großen Leitvenen mit Rückwirkung über die Venolen bis in die Mikrozirkulation. Die chronische Störung der Mikrozirkulation führt zu trophischen Hautveränderungen und Ulzera im Bereich der unteren Extremität (v. a. in der Innenknöchel-region).

Hauptursachen sind das postthrombotische Syndrom (PTS) und die schwere Stamm- und Perforansvarikose. Zu den klinischen Zeichen zählen Ödeme, lokale Besenreiser, Pigmentverschiebungen, Gewebeverhärtungen bis hin zum Ulcus cruris (Abb. 1). Ziel der Diagnostik ist die Abklärung der Grundkrankheit (Duplexsonographie, Phlebographie) und die Erfassung der klinischen Ausprägung, um eine spezifische Therapie einleiten zu können .

Einteilung und Klassifikation

Nach der zugrunde liegenden Pathophysiologie lassen sich Ursachen infolge einer antegraden und einer retrograden Strömungsinsuffizienz im tiefen Venensystem unterscheiden.

Ursachen einer CVI

antegrade Strömungs-insuffizienz (durch Abstromhindernis) venös (häufig)
  • Stammvarikose mit Leitveneninsuffizienz

  • PTS mit Obstruktion

nicht venös (selten)
  • extravasales Kompressionssyndrom (z. B. durch Tumor, Hämatom)

  • arthrogenes Stauungssyndrom (z. B. durch Ausfall des oberen Sprunggelenks infolge Einsteifung)

retrograde Strömungsinsuffizienz (durch globale Venen-klappeninsuffizienz)
  • primäre Klappenagenesie (angeborene Aval-vulie)

  • PTS mit zerstörten Klappen nach vollständiger Rekanalisierung (erworbene Klappenfunktionsstörung)

Die Klassifikation nach Widmer unterscheidet drei klinische Stadien:
  • Stadium I: Corona phlebectatica paraplantaris (lokale Besenreiser)

  • Stadium II: Pigmentverschiebungen der Haut (Hyperpig-mentierung, Atrophie blanche)

  • Stadium III: florides oder abgeheiltes Ulcus cruris.

Therapie

Die allgemeinen Maßnahmen umfassen die Normalisierung des Körpergewichts, eine regelmäßige sportliche Betätigung (Venen- und Sprunggelenksgymnastik, Gehen, Schwimmen, Radfahren) sowie die Versorgung mit adäquatem Schuhwerk. Unverzichtbar ist darüber hinaus die Kompressionstherapie (s. u.).
Die speziellen Maßnahmen richten sich nach der Ursache. Je früher die Therapie einsetzt, umso eher ist mit einer Heilung bzw. Besserung der Symptome zu rechnen.
Bei venöser Ursache ist zwischen primärer Variköse und PTS zu differenzieren. Die schwere primäre Stamm- und Perforansvarikose wird operativ durch die partielle Saphena-resektion behandelt ; bei Kontraindikation kommen die endoluminale Obliteration durch Laser/Radiowellen oder die Schaumsklerosierung in Betracht. Bei einem PTS mit persistierender thrombotischer Obstruktion kann sich eine sekundäre Variköse ausbilden. Zur Therapie stehen hierbei die Sklerosierung und in ausgewählten Fällen die Operation zur Verfügung .
Bei einem rekanalisierten PTS mit sekundärer Klappendestruktion kann im Einzelfall eine Venenklappenrekonstruktion erwogen werden. Das gilt auch für die seltene primäre Venen-klappenagenesie .
Bei nicht venöser Ursache einer CVI wird wie folgt behandelt: Bei einem extravasalen Kompressionssyndrom ist die operative Entfernung der einengenden Struktur (Tumor, Hämatom) zu erwägen . Beim arthrogenen Stauungssyndrom sind physikalische Maßnahmen zur Kräftigung der Muskulatur und zur Mobilisierung des Sprunggelenks notwendig .
In jedem Krankheitsstadium einer CVI ist die Kompressionstherapie unverzichtbar. Sie erfolgt bei akuten Hautläsionen (z. B. Ulcus cruris, Dermatitis) mit einem Kompressionsverband und im chronischen Stadium mit einem medizinischen Kompressionsstrumpf.
Zur Behandlung des Ulcus cruris werden lokale Maßnahmen wie Wundreinigung und Hydroaktivverbände sowie die Kompressionstherapie eingesetzt .

Komplikationen

In besonders schweren Fällen einer CVI kann die chronische Entzündungsreaktion der Haut auch den Bandapparat des oberen Sprunggelenks (arthrogenes Stauungssyndrom) und die Muskelfaszien des Unterschenkels einbeziehen (chronisches venöses Faszienkompressionssyndrom).

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