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B978-3-437-42501-1.50120-4

10.1016/B978-3-437-42501-1.50120-4

978-3-437-42501-1

EKG-Ausschnitt der Ableitungen V3 und V4 bei einem Patienten mit akutem Thoraxschmerz aufgrund eines Vorderwand-Myokardinfarkts. Typischer R-Zackenverlust und konvexbogig erhöhter Abgang der ST-Strecke.

EKG-Ausschnitt der Ableitungen V3 und V4 bei einem 20-jährigen Patienten mit akutem Thoraxschmerz und erhöhten kardialen Markern aufgrund Perimyokarditis nach viralem Infekt. Hierbei erhaltene R-Zacken und konkavbogig erhöhter Abgang der ST-Strecke

Thoraxschmerz

R. Tölg

Definition

Thoraxschmerzen sind Schmerzen von drückender, ziehender (reißender), brennender oder stechender Qualität im Brustkorbbereich, die auch in den Oberbauch, Hals oder Oberarm ausstrahlen können. Akut auftretende Thoraxschmerzen sollten bis zum Beweis des Gegenteils als kardiovaskulärer Notfall angesehen werden.

Anamnese

Bei der Anamnese ist neben Qualität und Lokalisation auch der Auslöser des Schmerzes wichtig: Belastungs-, stress- oder kälteinduzierte retrosternale Schmerzen mit Besserung in Ruhe sprechen sehr für eine koronare Herzkrankheit (KHK), plötzliche Kurzatmigkeit nach Immobilisation auch mit kurzer Be-wusstlosigkeit legen eine Lungenembolie nahe. Ein z. B. meist zwischen die Schulterblätter einstechender Schmerz kann ein Indiz für eine akute Aortendissektion sein. Schmerzen bei Nahrungsaufnahme oder auch längerer Nüchternheit, saurem Aufstoßen etc. lassen eher eine ösophagogastrale Genese vermuten. Ein lage- und bewegungsabhängiger Schmerz spricht für eine muskuloskelettale Ursache, während ein atmungsabhängiger Schmerz eher auf eine pleurale Reizung hindeuten kann.
Risikofaktoren wie arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus etc. oder gar eine bekannte KHK erfordern eine genauere Abklärung einer möglichen kardialen Genese.

Untersuchungen

Neben der körperlichen Untersuchung sind ein Ruhe-EKG und die Blutuntersuchung auf kardiale Marker wichtige Standarduntersuchungen . Ergeben sich hierbei Hinweise auf eine akute kardiale Ischämie wie EKG-Veränderungen (Abb. 1), erhöhte Marker , ist eine invasive Koronardiagnostik zur Klärung mit ggf. interventioneller Therapie indiziert.
Zeigt sich auch in Kontrollen keine Ischämie in Ruhe, helfen weitere Maßnahmen wie Röntgen-Thorax, Echokardiographie oder auch Belastungstests bei der Differenzierung . So können das Röntgenbild des Thorax z. B. auf eine Aortendissektion (mediastinale Verbreiterung) oder die transthorakale Echokardiographie z. B. auf eine Koronarischämie, eine Lungenarterienembolie oder eine Perikarditis hinweisen. Hieran können sich je nach Verdachtsdiagnose entweder invasive Methoden wie Koronarangiographie , Rechtsherzkatheter mit Pulmonalisangiographie oder transösophageale Echokardiographie (TEE) bzw. CT anschließen. Sind akut gefährdende Ursachen ausgeschlossen und der Patient inzwischen beschwerdefrei, ist zur weiteren Differenzierung einer koronaren Genese ein Belastungstest sinnvoll .
Wichtige diagnostische Maßnahmen zur Abgrenzung einer extrakardialen bzw. -vaskulären Genese sind die Röntgen-Thorax-Aufnahme, die Laboruntersuchung des Blutes sowie die ÖGD .
Funktionelle bzw. muskuloskelettale Ursachen lassen sich oft nur durch Anamnese und Ausschluss anderer Erkrankungen einigermaßen sicher annehmen. Gleiches gilt für psychosomatische Ursachen, die selten auch eine Blutgasanalyse zum Nachweis einer kurz vorangegangenen angstbedingten Hyperventilation erfordern können.

Differenzialdiagnosen

Ursachen von Thoraxschmerzen

Mögliche Erkrankungen Häufigkeit Weiterführende Untersuchungen
KHK (Angina pectoris) Anamnese, Ruhe- und Belastungs-EKG, ggf. Koronarangiographie
akuter Myokardinfarkt Anamnese, EKG, kardiale Marker, Koronarangiographie
Perikarditis (Abb. 2) Anamnese, Auskultation (Reiben), EKG, Herzecho
systemischer/pulmonaler Hypertonus, hypertensive Entgleisung Anamnese, ggf. kardiale Dekompensationszeichen, RR-Messung, EKG, Herzecho, Röntgen
Aortendissektion () Anamnese, oft ausgeprägte Blutdruckerhöhung, TEE, CT, ggf. Angiographie
Lungenembolie (häufig übersehen!) Anamnese, EKG, Herzecho, HR-CT, Pulmonalisangiographie, ggf. Szintigraphie
Pneumonie/Pleuritis (jahreszeitliche, Altershäufung) Anamnese Auskultation, Röntgen
Pneumothorax () Anamnese, Auskultation, Röntgen
Refluxkrankheit/Magenulkus Verstärkung im Liegen, abhängig von Mahlzeiten, Endoskopie
muskuloskelettale Ursache (Chondritis, Bandscheibenvorfall) Anamnese, Ausschlussdiagnose
psychosomatische Ursache (Angststörung) Vorgeschichte, Persönlichkeitsstruktur, ggf. BGA (Hyperventilation)
Abbildungen Pulmonalisangiographie, Myokardszintigra-phie

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