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B978-3-437-23635-8.00002-6

10.1016/B978-3-437-23635-8.00002-6

978-3-437-23635-8

Einteilung der Basisfrakturen des Metakarpale I. a) Bennett, b) Rolando, c) Winterstein.

Osteosynthese bei artikulärer Metakarpale-I-BasisluxationsfrakturBasisluxationsfraktur des Metakarpale I, Typ Bennett. a) Unfallbild, b) postoperativer Befund nach geschlossener Reposition, Bohrdrahtosteosynthese und Transfixation.

Osteosynthese bei artikulärer Basismehrteilefraktur des Metakarpale I, Typ Rolando. a) Unfallbild; b) postoperativer Befund nach offener Reposition und Plattenosteosynthese.

Osteosynthese bei extraartikulärer Basisfraktur des Metakarpale I, Typ Winterstein. a) Unfallbild, b) postoperativer Befund nach winkelstabiler Plattenosteosynthese.

Korrektur nach Bennett-Luxationsfraktur. a) Acht Wochen alte Luxation mit Adduktionsfehlstellung; b) korrekte Stellung nach offener Reposition, Transfixation und Kapselplastik.

Kurzer Castverband zur Ruhigstellung der Metakarpalia II–V. Optionale Kombination mit einem Zwillingsverband.

Kopffraktur des Metakarpale II mit starker Dislokation. a) Unfallbild, b) intraoperativer Situs, c) postoperativer Befund nach offener Reposition und winkelstabiler Plattenosteosynthese.

Halsfraktur des Metakarpale V mit starker Dislokation. a) Unfallbild, b) postoperativer Befund nach geschlossener Reposition und antegrader Markraumdrahtung.

Schaftfrakturen der Metakarpalia III–V mit Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:Dislokationstarker Dislokation. a) Unfallbild, b) postoperativer Befund nach offener Reposition und Osteosynthese durch Platten und Schrauben.

Karpometakarpale Luxationsfraktur des vierten und fünften Strahls mit Hamatumfraktur. a) Unfallbild, b) postoperativer Befund nach offener Reposition, Schraubenosteosynthese und Transfixation.

Korrektur wegen Torsionsfehlstellung und Verkürzung nach Halsfraktur am Metakarpale V. a) Präoperativ, b) postoperativer Befund nach Korrekturosteotomie und Plattenosteosynthese.

Übersehene Mittelgliedbasisfrakturen:überseheneMittelgliedbasisfraktur durch unzureichende Bildgebung. a: Röntgen der Hand im dorsopalmaren und schrägen Strahlengang. Die Fraktur wurde vom erstbehandelnden Kollegen nicht diagnostiziert. a: Wiedervorstellung des Patienten nach drei Wochen mit Schmerzen im Mittelglied des rechten Ringfingers und Röntgen des Ringfingers im dorsopalmaren und streng seitlichen Strahlengang. Diagnose einer Mittelgliedbasisfraktur mit Subluxation im Mittelgelenk.

Offene Endgliedfraktur am linken Kleinfinger mit deutlicher Dislokation (a) und guter knöcherner Reposition durch isolierte Rekonstruktion der Weichteile (b).

Indirekte Kirschner-Draht-Osteosynthese nach Ishiguro zur Fixierung einer dorsalen Endgliedbasisfraktur mit Luxation im Endgelenk. Zunächst indirekte Fixierung des Fragments durch Positionierung eines Kirschner-Drahts in den Kopf des Mittelglieds in noch gebeugter Stellung des Endgelenks; anschließend temporäre Arthrodese im Endgelenk in Streckstellung.

Komplexe Mittelgliedbasisfrakturen:komplexeMittelgliedbasisfraktur am linken Kleinfinger. Versorgung durch dynamische Extensionsbehandlung nach Mittelgliedbasisfrakturen:Extensionsbehandlung nach SuzukiSuzuki; frühfunktionelle aktive Beugung und Streckung bei angelegtem Fixateur; radiologisches und klinisches Ergebnis nach acht Wochen.

Instabile Grundgliedkopffraktur mit Gelenkstufe (a); offene Reposition und interne Stabilisierung mit zwei Zugschrauben (b).

Konservative Behandlung einer GrundgliedschaftfrakturGrundgliedschaftfrakturen:Therapie mit Rotationsabweichung (a, b); geschlossene Reposition und Anlage eines Solidaritätsverbands sowie einer Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung, die bis zu den distalen Grundgliedern reicht (c); Ausgleich der Rotationsabweichung und aktive Bewegung im End- und Mittelgelenk bei angelegter Schiene (d).

Spiralförmige Grundgliedschaftfrakturen:spiralförmigeGrundgliedschaftfraktur am linken Zeigefinger (a). Offene Reposition und interne Stabilisierung mit 3 Zugschrauben (b).

Offene GrundgliedschaftfrakturGrundgliedschaftfrakturen:offene mit ausgeprägtem Weichteilschaden am linken Mittelfinger; offene Reposition und interne Stabilisierung mit einer dorsalen Plattenosteosynthese (1,5 mm).

Grundgliedfraktur am rechten Ringfinger und dislozierte Fingerendgliedfrakturen:dislozierteEndgliedbasisfraktur (Typ Suckert 4) am Kleinfinger; offene Reposition der Grundgliedschaftfraktur und Stabilisierung mit einer dorsalen Gitterplatte (1,5 mm); Versorgung der Endgliedbasisfraktur durch indirekte Fixierung und temporäre Drahtarthrodese nach Ishiguro.

Dislozierte basisnahe extraartikuläre Grundgliedbasisfrakturen:Kirschner-Draht-OsteosyntheseGrundgliedfraktur (a); geschlossene Reposition und interne Stabilisierung mit zwei retrograd eingebrachten Kirschner-Drähten (b).

Ulnare Achsabweichung am linken Ringfinger nach konservativ behandelter spiralförmiger Grundgliedschaftfraktur; Frühkorrektur neun Wochen nach Unfall durch Auflösen der konsolidierten Fraktur, Reposition und interne Stabilisierung durch zwei Zugschrauben.

Korrektur einer Fingerfrakturen:Rotationsabweichungen, KorrekturRotationsabweichung am rechten Kleinfinger nach basisnaher Grundgliedfraktur und Stabilisierung mit einer Plattenosteosynthese fünf Jahre zuvor. Zunächst Fixierung der Platte distal mit drei Schrauben und proximal mit einer Schraube im querovalen Loch; quere Osteotomie, Lockerung der Schraube im querovalen Loch und Rotation des Fingers unter klinischer Kontrolle; Fixierung der Platte mit zwei weiteren Schrauben im proximalen Fragment; radiologische Ausheilung nach vier Monaten.

Der PIP-Gelenk-Box-PIP-Box-KomplexKomplex besteht aus den akzessorischen und eigentlichen Seitenbändern, aus der palmaren Platte und aus den Zügelbändern.

Die dorsopalmare Projektion lässt eine Fraktur der Mittelphalanxbasis vermuten.

Die streng seitliche Projektion zeigt eine Fraktur der Mittelphalanx.

Die schräge Projektion stellt letztendlich das ganze Ausmaß der Fraktur mit intraartikulärer Trümmerzone dar.

Dorsale Luxation im Kleinfingermittelgelenk:Luxation, dorsaleKleinfingermittelgelenk im seitlichen Strahlengang.

Dorsale Luxation im Kleinfingermittelgelenk im dorsopalmaren Strahlengang. Auffällig sind die Überschneidungen der Gelenkflächenkonturen der Gelenkpartner.

Über einen palmaren Zugang zum Kleinfingermittelgelenk:Zugang, palmarerKleinfingermittelgelenk wurde die abgerissene palmaren Platte dargestellt. Der proximal abgerissene Anteil der palmaren Platte wird mit einer Pinzette vorsichtig gefasst. Die Beugesehnen werden mit einem Sehnenhaken nach ulnar mobilisiert.

Temporäre Transfixation des Kleinfingermittelgelenk:Transfixation, temporäreKleinfingermittelgelenks nach dorsaler Luxation bei einer Patientin mit fehlender Compliance.

In Beugung blockiertes Zeigefingergrundgelenk:blockiertes in BeugungZeigefingergrundgelenk.

Entfernung der knöchernen Prominenz am Kondylus des Mittelhandknochenkopfes mit einem Meißel.

Chronische, radiale Instabilität im Zeigefingergrundgelenk ohne festen Bandanschlag.

Darstellung des Seitenbandstumpfs am Ansatz an der Grundphalanx nach Durchtrennung des Ligamentum sagittale. Dieser Bandstumpf ist mit einem Faden armiert. Der proximale Bandanteil ist vernarbt.

Naht des Lig. sagittale nach chronischer radialer Seitenbandinstabilität am Zeigefinger.

Palmaris-longus-Plastik zur Rekonstruktion des Seitenbandapparats am radialen Zeigefingergrundgelenk mit Verankerung über Bohrkanäle in der Grundphalanxbasis und im Mittelhandknochenkopf.

a) und b) Luxation der Grundphalanx im Mittelfingergrundgelenk nach dorsal.

a) und b) Knöcherner Ausriss des ulnaren Seitenbands am Daumengrundgelenk.

Sichtbarer, eingebluteter Bandstumpf des ulnaren Seitenbands am Daumengrundgelenk, der über die Aponeurose des Adductor pollicis geschlagen ist.

Schnittführung zur Versorgung ulnarer Bandläsionen am Daumengrundgelenk.

Ansatznah abgesetzte Aponeurose des Adductor pollicis, die mit einer Pinzette gehalten wird.

a) und b) Anatomische Refixation eines knöchernen Ausrisses an der Grundphalanxbasis (Abb. 2.3-16) mittels zweier 0,8 mm Kirschner-Drähte.

Verankerung einer Palmaris-longus-Palmaris-longus-PlastikPlastik in den Bohrkanälen an der Basis der Grundphalanx.

Vollständig knöchern verankerte Palmaris-longus-Plastik.

Anatomie der Fingerbeere.

Unter der Folientherapie entsteht ein übelriechendes Sekret, das nicht selten mit einer Infektion verwechselt wird, jedoch reich an Lymphozyten und bakteriziden Wirkstoffen ist.

Palmarer Fingerkuppendefekt.

Nach Granulation des Defektes mit Ausgleich des Substanzdefektes beginnt die Epithelialisierung.

Exzellenter Ausgleich des Substanzdefekts mit Rekonstitution sogar des Papillarreliefs.

a) und b) Physiologisches Verhalten des Weichteilmantels. c) Das Ödem (Rotfärbung) vergrößert den Querschnitt des Weichteilmantels am Mittelgelenk und verlängert die Strecke dorsalseitig (d), die zurückgelegt werden muss, um das gleiche Beugeausmaß wie in b zu erhalten (Längenangaben sind beispielhaft).

Seitliche Darstellung eines Fingergrundgelenks.

Grund- und Interphalangealgelenk des Daumens; radialseitige Ansicht des Daumens.

Seitliche Ansicht des FingermittelgelenkeFingermittelgelenks.

Seitliche Ansicht des Fingerendgelenks.

Streckaponeurose: Ansicht von palmar.

Streckaponeurose: Ansicht von radial.

Finochietto-Bunnell-Finochietto-Bunnell-TestTest. a) Physiologische Funktion mit guter passiver Flexion im Mittelgelenk bei Grundgelenksextension. b) Pathologischer Zustand mit eingeschränkter passiver Flexion im Mittelgelenk bei Grundgelenksextension. c) Eine Kapselschrumpfung im Mittelgelenk führt unabhängig von der Grundgelenkstellung zu einer gleichbleibend eingeschränkten Beweglichkeit im Mittelgelenk.

Darstellung der palmaren Strukturen eines Ringfingers über eine Bruner-Inzision, die sich von der Mittelphalanx bis in die distale Hohlhand erstreckt.

Lösen der Streckerhaube mittels Dissektor.

Vorgehen der schrittweisen Arthrolyse des Mittelgelenks. Zwischen den einzelnen Schritten sollte immer eine Erfolgskontrolle erfolgen. a) Inzision der Kapsel dorsalseitig, b) stumpfes Lösen von Adhäsionen intraartikulär, c) Einkerbung des Seitenbandkomplexes.

Stumpfes Lösen der Beugesehnen des Fingergelenkkontrakturen:KleinfingerlösungKleinfingers mittels Dissektor im Bereich des A1- und A2-Ringbandkomplexes.

Anatomie der Hand mit Darstellung des Verlaufs der Mm. Musculus(-i):interosseiinterossei.

Anatomie des Fingers mit Darstellung der Streckaponeurose:FingerFinger:StreckaponeuroseStreckaponeurose und der Beugesehne.

Röntgenbild a. p. einer Hand mit Polyarthrose: Arthrose CMC I, PIP III und IV, DIP III, IV und V.

Vorsichtige Abtragung der Sklerose des Metakarpalkopfes bei der Resektionsarthroplastik am Grundgelenk. Die palmare Platte ist nach proximal umgeschlagen.

Schematische Darstellung der Denervation am PIP in Höhe des Grundglieds.

a) und b) Anlage des Bewegungsfixateurs bei der Resektionsarthroplastik am Fingermittelgelenk. Das Röntgenbild zeigt die vorsichtige Abtragung der Grundgliedkondyle und die gewünschte Dehiszenz durch den Fixateur.

Darstellung der wesentlichen Operationsschritte zur Implantation einer Oberflächenersatzprothese. a) Zugang mit Längsspaltung und partieller Ablösung des Mittelzügels, b) erste Osteotomie des Grundgliedkopfes, c) zweite schräge Osteotomie des Grundgliedkopfes.

Empfohlene Stellung der PIP-PIP-ArthrodeseArthrodese.

Technik der PIP-PIP-Arthrodese:ZuggurtungArthrodese (Zuggurtung).

Technik der PIP-PIP-Arthrodese:SchraubenosteosyntheseArthrodese (Schraube).

Funktion der Hand fünf Jahre nach Implantation einer Oberflächenersatz-PIP-Prothese der Finger III und IV: a) Streckung, b) Beugung.

Röntgenaufnahme fünf Jahre nach Implantation einer Oberflächenersatz-PIP-Prothese der Finger III und IV.

Nur das Daumensattelgelenk ermöglicht die Opposition des Daumens, ohne die differenzierte Greifformen nicht möglich wären.

Röntgenbilder derselben Patientin zeigen die Inkongruenz der Achsen mit Subluxation im Daumensattelgelenk und die Arthroseentwicklung vier Jahre später.

Die Röntgenbilder zeigen von links nach rechts die vier Stadien der Rhizarthrose nach Eaton und Littler.

Das Öffnen von Flaschen und Gläsern sowie das Auf- und Abschließen von Türen führt bei der Rhizarthrose zu Schmerzen.

Typische Deformierung des Daumensattelgelenks mit Subluxationsstellung und Hyperextensionsdeformität des Daumens in einem fortgeschrittenen Stadium.

Röntgenbilder der gleichen Patientin wie in Abb. 2.7-5 mit beidseitigem Befall und Hyperextension im Daumengrundgelenk und ausgeprägter Rhizarthrose:OsteophytenbildungOsteophytenbildung.

Bandplastik nach Eaton und Littler.

Nach der einfachen Trapezektomie ist der sichere raffende Kapselverschluss (2) für die Stabilisierung der Basis des MHK I wichtig.

Palmarer und dorsaler Zugang zum Daumensattelgelenk.

Bei der Resektionsarthroplastik nach Epping-Resektionsarthroplastik:RhizarthroseEppingRhizarthrose:Resektionsarthroplastik wird ein distal gestielter FCR-Sehnen-Streifen durch die Basis des ersten MHK gezogen und mit einem kleinen Knochenkeil verblockt.

Bei der Ligament-Reconstruction-Tendon-Interposition(LRTI)-Arthroplastik erfolgt eine Aufhängung des ersten MHK an der zweiten MHK-Basis sowie eine Sehneninterposition des restlichen FCR-Sehnen-Streifens der Trapeziumhöhle.

Bei der Stabilisierung mit der APL-Sehne wird ein distal gestielter APL-Sehnenstreifen durch die FCR-Sehne gezogen (a) und ansatznah mit sich selbst vernäht (b).

Luxation eines Silikon-Silikonplatzhalter/-spacer:LuxationLuxationen:Silikon-SpacerSpacers als Komplikation.

Rhizarthrose:KeramikoberflächenprotheseKeramikoberflächenprothese mit Abrieb und schmerzhafter Bewegungseinschränkung nach acht Jahren.

Radiale Epping-Resektionsarthroplastik:radiale AbduktionAbduktion zwei Jahre nach Resektionsarthroplastik nach Epping links.

Dieselbe Patientin wie in Abb. 2.7-15 mit freier Beweglichkeit zwei Jahre nach Resektionsarthroplastik nach Epping links.

Pathologische Proximalisierung nach ResektionsarthroplastikRhizarthrose:Resektionsarthroplastik 18 Monate postoperativ.

Normaler Röntgenbefund vier Wochen nach Trapezektomie:RöntgenbefundTrapezektomie.

Sehnendurchblutung und Ringbandanordnung am Finger.

BeugesehnenBeugesehnen der Hand. Schematische Darstellung der Hohlhand mit Sehnenscheiden, Sehnen und Ringbandstrukturen (Ringbänder A1–A5; Kreuzbänder C1–C3).

Die Wirkung der einzelnen Ringbänder.

Nigst-Zoneneinteilung:BeugesehnenverletzungenBeugesehnenverletzungen:Nigst-ZoneneinteilungZoneneinteilung nach Nigst (modifiziert) auf der Beugeseite der Hand.

Blickdiagnose der Beugesehnenverletzungen:BlickdiagnoseBeugesehnenverletzung: Die klinische Untersuchung klärt den Befund bezüglich Nerven- und Gefäßverletzung.

Durchführung einer Sehnennaht/-nähte:DurchführungSehnennaht: a) Stabiler Schlingenstich:stabiler (locking)Schlingenstich (locking), b) gleitender Schlingenstich:gleitender (grasping)Schlingenstich (grasping), c) modifizierte Kessler-Kessler-Naht:modifizierteNaht, d) Vierstrang-Vierstrang-SchlingennahtSchlingennaht.

Weitere heute gebräuchliche Sehnennahttechniken: a) U-Naht mit doppeltem U-Naht:mit doppeltem FadenFaden, b) Sechsstrang-Naht mit drei Schlingennähten nach Sechsstrang-Naht:mit drei Schlingennähten nach TsugeTsuge, c) M-Naht nach M-Naht:nach TangTang, d) Zechner-Zechner-NahtNaht, e) doppelte Zechner-Naht.

Verschiedene Techniken für die ZirkulärnahtZirkulärnaht

Sehnenscheideneröffnung und Verschluss.

Beugesehnennähte in Zone II.

Avulsionstypen der tiefen Beugesehne.

Kleinert-AnordnungBeugesehnenverletzungen:Daumen für den Daumen. a) Hypomochlion für bessere Endgelenksbeugung, b) Entlastung zur Erleichterung der Streckung.

Passive Beugung mithilfe der anderen Hand sollte nach dem Loslassen für fünf Sekunden aktiv gehalten werden.

Entscheidung für ein Nachbehandlungsregime und zeitlicher Ablauf der Rehabilitation nach Beugesehnennaht. Zwischen den einzelnen Systemen kann für eine individuelle Rehabilitation jederzeit gewechselt werden.

Prognoseschema für Beugesehnenrekonstruktionen nach Geldmacher (1992). PV: Primärversorgung; SV: Sekundärversorgung.

Vorgehen bei der zweizeitigen Beugesehnentransplantationen:zweizeitigeBeugesehnentransplantation.

Proximale und distale Transplantatfixierung

Kurzes Transplantat mit Verbindung von oberflächlicher und tiefer Beugesehne nach Paneva-Holevich.

Transplantatentnahme.

RingbandplastikRingbandplastik, a) mit Sehnenstreifen, b) mit Transplantat vom Retinaculum extensorum.

Sehnen des Sehnen:HandrückenHandrücken:SehnenHandrückens.

Variationen des Streckerapparats über dem Strecksehnenapparat:HandrückenHandrücken:StrecksehnenapparatHandrücken.

Dorsalaponeurose Finger:DorsalaponeuroseDorsalaponeurose:Fingerder Finger.

Zoneneinteilung der Strecksehnen.

Strecksehnendurchtrennung in Zone 5 mit eröffnetem Gelenk durch Kreissägenverletzung.

Strecksehnendurchtrennung durch Strecksehnenverletzungen:KreissägenverletzungKreissägenverletzung in Zone 4, versorgt mit U-Nähten und zusätzlicher fortlaufender Naht zur Feinadaptation.

Strecksehnenverletzungen:Snow-UmkehrplastikSnow-Umkehrplastik:StrecksehnenverletzungenUmkehrplastik nach Snow: Präparation eines distal gestielten Sehnenstreifens, Vernähen mit dem distalen Ende des Mittelzügels, Naht des Sehnenentnahmedefekts.

Intraoperativer (a, b) und postoperativer Befund (d) einer streckseitigen Defektverletzung des Daumens, Deckung mittels eines Foucher-Lappens. Der Hebedefekt wurde mit einem Vollhauttransplantat gedeckt (c). Die Strecksehne wurde mit einem Knochenanker an der Endgliedbasis refixiert, das Daumenendgelenk mit Kirschner-Drähten temporär transfixiert.

a) Rekonstruktion der EPL-Sehne mittels Extensor-indicis-Strecksehnenverletzungen:Extensor-indicis-proprius-PlastikExtensor-indicis-proprius-Plastik:StrecksehnenverletzungenPlastik in Pulvertaft-Nahttechnik; b) Schnittführung nach Extensor-indicis-proprius-Plastik.

StrecksehnenrekonstruktionStrecksehnenrekonstruktion der Fingerstrecker sowie der EPL-Sehne durch freie Sehnentransplantate (kurze Zehenstrecker) sowie Weichteildefektdeckung durch freie ALT-Lappenplastik bei einem Patienten mit einem Weichteilsarkom im Bereich des ulnaren Handgelenks. a) Intraoperatives Bild, b) und c) funktionelles Ergebnis.

Die Defektverletzung einer Extensorsehne proximal der Junctura intertendinea kann durch Koppelung des distalen Anteils der verletzten Sehne an eine intakte Nachbarsehne therapiert werden.

Reversed-Washington-Schiene zur frühfunktionellen Nachbehandlung einer operativ versorgten Strecksehnenverletzung (hier des Ringfingers).

Subkutaner Strecksehnenabriss. a) Die Sehne ist distal der Einstrahlung der Ligg. retinacularia obliqua abgerissen, es zeigt sich klinisch eine Beugestellung des Endgelenks von etwa 30°. b) Sehnenruptur proximal der Einstrahlung der Landsmeer-Bänder; es resultiert eine Beugestellung des Endgelenks von ca. 45° durch die zusätzliche Beugewirkung der über die Achse des Endgelenks zur Palmarseite abgleitenden Landsmeer-Bänder und es bildet sich eine Schwanenhalsdeformität aus. c) Ruhigstellung des Fingers in Stack-Strecksehnenverletzungen:Stack-SchieneStack-Schiene:StrecksehnenverletzungenSchiene. Das Endgelenk wird in leichter Überstreckung gehalten, das Mittelgelenk bleibt frei.

Sehnenplastik nach Aiache und Littler: Die Seitenzügel werden mittig längs halbiert. Zentrierung der durchtrennten medialen Seitenzügelanteile über dem PIP-Gelenk.

Sehnenplastik nach Matev-Sehnenplastik:KnopflochdeformitätMatevKnopflochdeformität:Sehnenplastik: Die Seitenzügel werden auf unterschiedlicher Höhe durchtrennt. Der Mittelzügel wird mittels eines Lateralzügels rekonstruiert.

Sehnenplastik nach Weeks-Sehnenplastik:KnopflochdeformitätWeeksKnopflochdeformität:Sehnenplastik: Fixierung des Sehnentransplantats im knöchernen Kanal des Mittelgliedes und Vernähen von Seitenzügel und Mittelzügel mit dem Transplantat.

Möglichkeiten der Streckerhauben-Rekonstruktion:

a) Verletzung der Streckerhaube mit ulnarer Subluxation der Strecksehne;

b) Primäre Nahtversorgung;

c) Rekonstruktion durch einen ulnarseitigen Connexus intertendineus;

d) Rekonstruktion mittels distal gestieltem Sehnenstreifen der Streckerhaube:

e) Rekonstruktion durch ulnarseitig distal gestielten Sehnenstreifen, der um das radiale Seitenband herumgeschlagen wird.

Postoperatives Ergebnis acht Wochen nach Extensor-indicis-Plastik bei degenerativer EPL-Ruptur.

Aponeurose und Bandsysteme in der HohlhandaponeuroseHohlhand:BandsystemeHohlhand beim Gesunden.

Querschnitt in Höhe der distalen Hohlhandbeugefalte.

Querschnitt durch einen Finger auf Höhe der proximalen Grundphalanx.

Bandstrukturen im Bereich des Fingers.

Typische Dupuytren-Stränge.

Typische Dupuytren-Stränge.

Um den Spiralstrang verlaufende „Spiralnerven“.

Stadieneinteilung von Morbus Dupuytren nach Tubiana und Tubiana-Michon-Klassifikation:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:Tubiana-Michon-KlassifikationMichon.

Knoten im Bereich der Hohlhand mit beginnender Strangbildung (Tubiana: Stadium N).

Fortgeschrittene Dupuytren-Dupuytren-Kontraktur:fortgeschritteneKontraktur D5 (Tubiana: Stadium 4D+).

Positiver Table-Top-Table-Top-Test, positiver:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:Table-Top-Test, positiverTest.

Atypischer isolierter Dupuytren-Strang am ulnopalmaren Kleinfinger.

16 Jahre nach partieller Fasziektomie D5 (Inzision von Hohlhand bis Endgelenk) ohne Rezidiv.

a und b) MP-Beugekontrakturen:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:MP-BeugekontrakturBeugekontraktur im MP-Gelenk durch Zentralstrang, c) unmittelbar nach Nadelfasziotomie, d) am Tag nach erfolgter Nadelfasziotomie.

Isolierter Abduktorenstrang (a): livide Verfärbung einen Tag nach Kollagenaseinjektion, vor der Strangzerreißung (c, d) und Ergebnis nach drei Monaten (b).

Mögliche Inzisionen beim Morbus Dupuytren.

a. Bruner-Inzision

b. Längsinzision mit Z-Plastiken

c. Mini-Bruner-Inzision mit YV-Plastiken

d. Modifizierte Mini-Bruner-Inzision

e. Inzision nach Millesi

f.–h. Inzisionen für isolierte Knoten und Stränge

Hautgewinn in der Länge auf Kosten der Breite durch YV-Hautplastiken bei modifizierter Mini-Bruner-Mini-Bruner-Inzision:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:Mini-Bruner-InzisionInzision.

Kombination 4. Grades aus Rezidiv und Progression an D3–5. Verwendung von Z-Plastiken, Mini-Bruner-Inzisionen mit YV-Plastiken und seitlichen Fingerlappen zur Weichteildeckung.

a) Dupuytren-Kontrakturen von Grund- und Mittelgelenken an D4 und D5; b) distal gestielter Thenarlappen an der distalen Begrenzung des Thenars umschnitten; c) in den Defekt eingeschwenkter Thenarlappen, d) fertiger Wundverschluss.

a) Dupuytren-Rezidiv am Kleinfinger mit Hautdefizit; b) eingeplanter seitlicher Fingerlappen auf Mittelgliedhöhe, c) entstandener Hautdefekt nach Aufrichtung des Fingers, d) eingeschlagener seitlicher Fingerlappen, e) gute Perfusion am achten Tag nach Operation, f) eingeheilter Lappen nach drei Monaten.

Vollständige Fingerstreckung nach mikrochirurgischer Arterio- und Neurolyse mit Entfernung aller Dupuytren-Stränge und palmarer PIP-PIP-Arthrolyse:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:PIP-Gelenkarthrolyse, palmareGelenkarthrolyse.

Infektion nach Fremdkörperverletzung des Fingerendglieds. a) Rötung und Schwellung, putride Sekretion, b) Débridement, c) entfernter Fremdkörper.

Typisches Keimspektrum bei 90 Handinfektionen nach Bagatellverletzungen, ausgenommen Bissverletzungen; 26 % Mischinfektionen mit mehr als 2 Keimen (Manoli et al. 2013).

MittelhandräumeMittelhandräume: TR = ThenarraumThenarraum, HR = HohlhandraumHohlhandraum, HTR = HypothenarraumHypothenarraum, PR= Parona-Parona-RaumRaum am distalen Unterarm (modifiziert nach Rudigier 2006).

a) Der primär eingeschmolzene nekrotisierende Infekt über der Beugeseite P1 und P2 wird über die longitudinalen Strukturen der Beugesehne fortgeleitet in die Mittelhand bis zur Raszetta. b und c) Phlegmonöse Ausbreitung eines beugeseitigen Fingerinfekts bis in den Unterarm.

a) Bruner-Handinfektionen:Bruner-SchnittführungBruner-Schnittführung:HandinfektionenSchnittführung unter Einbeziehung der Verletzung, b) Fortgeschrittener Infekt, der noch auf die primäre Kammer begrenzt, aber schon in die longitudinalen Strukturen eingebrochen ist, c) Einlage eines Spülkatheters in die infizierte Sehnenscheide.

a) Gelenkinfekt Fingerendgelenk, b) Débridement DIP, c) septische Arthrodese des Endgelenks durch einen Minifixateur externe, d) postoperatives Röntgenbild der Arthrodesen durch Minifixateur externe.

Röntgen-Diagnostik. a) Osteolyse in Höhe des Mittelfingerendglieds, b) Hochdruckinjektionsmaterial in Höhe des ulnarseitigen Ringfingerendglieds.

Intraoperative Einlage mehrerer Easyflow®-Handinfektionen:Easyflow®-DrainagenEasyflow®-Drainagen:HandinfektionenDrainagen.

Seröse Synovialitis im Bereich des beugeseitigen Handgelenks.

Typische reiskornartige Partikel entlang den Beugesehnen.

a) Paronychie bei Patienten mit Diabetes mellitus, b) und c) Röntgenbefund.

Tiefer Infekt des Kleinfingerendgelenks.

Intraoperativer Befund mit Osteolyse:intraoperativer BefundOsteolyse des ulnaren Mittelgliedkopfs.

Fixateur externe an der Hand.

Flussdiagramm zur Darstellung der systematischen Literaturrecherche und -auswertung.

Unspezifische Rötung am Finger bei starker Druckschmerzhaftigkeit.

Verfahrenswahl bei Basisfrakturen des Metakarpale Metakarpale-I-Frakturen:VerfahrenswahlIBennett-Fraktur:RepositionBennett-Fraktur:RepositionRolando-Fraktur:RepositionRolando-Fraktur:RepositionWinterstein-Fraktur:RepositionWinterstein-Fraktur:Reposition

Tab. 2.1-1
Frakturtyp Konservative Therapie Geschlossene Reposition und Osteosynthese Offene Reposition und Osteosynthese
Bennett (+) ++ Drahtosteosynthese
+ Schraubenosteosynthese
+++ Schraubenosteosynthese
++ Drahtosteosynthese
Rolando (+) (+) Drahtosteosynthese +++ (Winkelstabile) Plattenosteosynthese, häufig in Kombination mit einzelnen Schrauben/Drähten
Winterstein (+) + Drahtosteosynthese +++ (Winkelstabile) Plattenosteosynthese

(+) selten geeignet, + geeignet, ++ gut geeignet, +++ bestes Verfahren

Verfahrenswahl bei Frakturen der Metakarpalia II–V

Tab. 2.1-2
Frakturlokalisation Konservative Therapie Operative Reposition Osteosyntheseverfahren
Basis (+) ++ offen
+ geschlossen
+++ Drähte
++ Schrauben/Platten
Schaft +/++ +++ offen
(+) geschlossen
+++ Platten
++ Schrauben
Hals +/++ +++ geschlossen
(+) offen
+++ intramedulläre Drähte
+ Platten
Kopf + +++ offen
(+) geschlossen
+++ Schrauben
++ Platten

(+) selten geeignet, + geeignet, ++ gut geeignet, +++ bestes Verfahren

Therapieoptionen für dorsaleFingerbasisfrakturen:dorsale Endgliedbasisfrakturen und deren Vor- und Fingerbasisfrakturen:Stack-SchieneFingerbasisfrakturen:SchraubenosteosyntheseFingerbasisfrakturen:Kirschner-Draht-OsteosyntheseFingerbasisfrakturen:HakenplatteFingerbasisfrakturen:Drahtfixierung, direkte nach IshiguroFingerbasisfrakturen:ArthrodeseNachteile

Tab. 2.2-1
Therapieverfahren Vorteile Nachteile Bemerkungen
Stack-Schiene Keine Operation Hohe Patientencompliance notwendig Regelgerechte Artikulation notwendig
Schraubenosteosynthese Übungsstabilität
  • Offenes Vorgehen

  • Anspruchsvolle OP-Technik

  • Risiko der Fragmentsprengung

Hakenplatte
  • Übungsstabilität

  • Geringes Risiko der Fragmentzerstörung

  • Offenes Vorgehen

  • Risiko von Nagelwachstumsstörung und Infektion

Direkte Kirschner-Draht-Osteosynthese Geschlossenes Verfahren
  • Keine Übungsstabilität

  • Risiko der Fragmentsprengung

Indirekte Drahtfixierung nach Ishiguro Geschlossenes Verfahren Keine Übungsstabilität
Isolierte Arthrodese Geschlossenes Verfahren Gute Fragmentadaptation nach Reposition notwendig

Stadiengerechte Therapie der Mittelgliedbasisfrakturen:Hintringer-Ender-KlassifikationHintringer-Ender-Klassifikation:MittelgliedbasisfrakturenMittelgliedbasisfrakturenMittelgliedbasisfrakturen:Therapie

Tab. 2.2-2
Klassifizierung nach Hintringer Beschreibung Empfohlene Therapie
Typ 1 Kleines palmares Fragment, keine oder geringe Impressionszone Ruhigstellung in Streckstellung für fünf Tage (z. B. PIP-Stack-Schiene)
Typ 2 Großes palmares Fragment, mittelgradige Impressionszone, dorsale Subluxation Offene Reposition und Schrauben-/K-DrahtOsteosynthese
Typ 3 Kleines palmares Fragment, große Impressionszone, dorsale Subluxation Dynamische Extensionsbehandlung; Aufstopftechnik nach Hintringer
Typ 4 Destruktion der Mittelgliedbasis, zentrale Impressionszone, axiale Deviation Dynamische Extensionsbehandlung

Therapieoptionen bei Mittelgliedfrakturen:Therapieoptionen, Vor-/NachteileMittelglied- und Grundgliedschaftfrakturen:Therapieoptionen, Vor-/NachteileGrundgliedschaftfrakturen und deren Vor- und Nachteile

Tab. 2.2-3
Therapie Vorteile Nachteile Anmerkungen
Konservativ Kein Weichteilschaden Gegebenenfalls sekundäre Dislokation oder Repositionsverlust
Kirschner-Drähte Minimaler Weichteilschaden Ungeeignet für lange Schräg- und Spiralfrakturen
Schrauben Übungsstabilität Ungeeignet für kurze Schräg- und Querfrakturen
Plattenosteosynthese Übungsstabilität
  • Hohe Zugangsmorbidität

  • Beeinträchtigung des Sehnengleitlagers

Am Mittelglied nicht empfohlen
Intraossäre Drahtnaht
  • Keine Affektion der Sehnengleitlager

  • Günstiges Verfahren

Geringe Stabilität
Fixateur externe Einfache Operationstechnik Gelenkmobilisation erschwert oder nicht möglich Indikation bei 2–3° offenen und Defektfrakturen

Allen-Klassifikation für Fingerkuppenverletzungen (Allen 1980)

Tab. 2.4-1
Einteilung nach betroffenen Strukturen
Stadium I Haut und Pulpa
Stadium II Haut, Pulpa, Nagelbett
Stadium III Haut, Pulpa, Nagelbett, distale Phalanx
Stadium IV Verletzungen proximal der Lunula
Einteilung nach Verletzungsrichtung
Typ I Transversal = Guillotine-Typ
Typ II Dorsal oblique = Forward Slope
Typ III Volar oblique = Backward Slope

Einteilung der Fingerkuppenverletzungen nach Rosenthal-Klassifikation:FingerkuppenverletzungenFingerkuppenverletzungen:Rosenthal-KlassifikationRosenthal

Tab. 2.4-2
Zone Betroffene Strukturen
I Verletzungen/Amputationen distal des Knochens
II Verletzungen/Amputationen distal der Lunula
III Verletzungen/Amputationen proximal des distalen Endes der Lunula

Therapieoptionen bei VY-Plastik:FingerdefektverletzungenVY-Plastik:FingerdefektverletzungenMoberg-Lappenplastik:FingerdefektverletzungenMoberg-Lappenplastik:FingerdefektverletzungenKutler-Plastik:FingerdefektverletzungenKutler-Plastik:FingerdefektverletzungenFingerdefektverletzungen:VY-PlastikFingerdefektverletzungen:VY-PlastikFingerdefektverletzungen:VY-PlastikFingerdefektverletzungen:VY-PlastikFingerdefektverletzungen:TherapieFingerdefektverletzungen:TherapieFingerdefektverletzungen:Moberg-LappenplastikFingerdefektverletzungen:Moberg-LappenplastikFingerdefektverletzungen:Kutler-PlastikFingerdefektverletzungen:Kutler-PlastikFingerdefektverletzungen:Kutler-PlastikFingerdefektverletzungen:Kutler-PlastikFingerdefektverletzungen:HauttransplantationFingerdefektverletzungen:HauttransplantationFingerdefektverletzungenFingerdefektverletzungen:LappenplastikenFingerdefektverletzungen:Lappenplastiken

Tab. 2.4-3
Therapie Indikation Kontraindikation Vorteile Nachteile AU-Zeiten Bemerkungen
Hauttransplantation
  • Spalthaut

  • Vollhaut

Zone I Zone II und III
  • Hohe Kontraktionsrate

  • Bessere Reinnervation

  • Schlechte Reinnervationsrate

  • Schlechtere Kontraktionsrate

  • Kälteintoleranz

  • Sensibilitätsstörung

  • Atrophie der Fingerbeere

  • BWE (Bewegungseinschränkung) des Endgelenks

  • Spendermorbidität

7–9 Wochen Hauttransplantate sind nach Etablierung der Folientherapie wegen ihrer Nachteile nicht mehr indiziert
Lokale Lappenplastik
  • VY-Plastik

  • Kutler-Plastik

  • Zone I

  • Transversaler Defekt

  • > Zone I

  • Palmarer Defekt

  • Ersatz der Pulpa durch lokales Gewebe

  • Keine Spendermorbidität

  • VY: Verbreiterung des Kuppe mit Verschlechterung des Präzisionsgriffs

  • Kutler: Verjüngung der Kuppe, Narben auf der Greifseite

  • Sensibilitätsstörungen

  • Kälteempfindlichkeit

  • BWE des Endgelenks

12 Wochen
  • Nach Etablierung der Folientherapie wegen ihrer Nachteile nicht mehr indiziert

  • Maximale Verschiebestrecke 5–10 mm

Moberg-Lappenplastik
  • Zone I/distale Zone II

  • Transversale/palmare Defekte

  • Daumen

  • Proximale Zone II/Zone III

  • Langfinger

  • Ersatz der Pulpa durch lokales Gewebe

  • Keine Spendermorbidität

  • Wundrandnekrosen

  • Schmerzhafte Narben

  • BWE im Endgelenk

  • Hyperkeratose

  • Kuppeninstabilitäten

  • Kälteintoleranz

  • Krallennageldeformitäten

n. b. Maximale Verschiebestrecke ohne Modifizierung 10 mm
Composite und Stumpfbildung
Composite Grafting
  • Zone I und distale Zone II

  • Kinder

  • Glatte Abtrennungen

  • Proximale Zone II und Zone III

  • Quetschung des Amputats

  • > 4 Stunden nach Trauma

  • Erhalt des Pulpagewebes und des Nagelbettes

  • Keine Spendermorbidität

  • ÜLR: 52,6–55,2 %

n. b. Verbesserung der ÜLR durch Pocket Principle, dermatodermale Fusion oder Hirase-Technik
Stumpfbildung
  • Zone III oder proximale Zone II

  • Transversaler Defekt

  • Zone II/III

  • Palmarer Defekt

  • Dorsaler Defekt

Schnelle Wundheilung
  • Kälteempfindlichkeit

  • Verbleibende Schmerzen

6–12 Wochen Wichtig ist eine gute Weichteilbedeckung des Stumpfes und Abhärtungstherapie
Heterotope Lappenplastiken Heterotope Lappenplastiken Heterotope Lappenplastiken Schlechter als ortsständiges Gewebe
Crossfinger-Lappenplastik
  • Zone II und III:

  • Palmare Defekte mit breitflächig freiliegender Sehne

Zone II und III
Palmare Defekte ohne freiliegende Sehne
Sichere Lappenplastik
  • Spendermorbidität am Nachbarfinger

  • Sensibilitätsstörung

  • BWE des Endgelenks

  • Wundheilungsstörungen

  • Schmerzhafte Narben

  • Schlechte Pulpaausformung

  • Immobilisierung von Gelenken

Bis 12 Wochen Bei Verletzungen mit freiliegenden Sehnen oder streckseitigen Defekten durchaus indiziert, als Therapie bei Kuppendefekten weitgehend durch Folientherapie ersetzt
Thenar-Lappenplastik Zonen II–III:
  • Palmare Defekte mit freiliegender Sehne der Finger DII–IV

  • Gute Fingerbeweglichkeit

Zonen II–III:
  • Palmare Defekte ohne freiliegende Sehne

  • Starke Arthrose

  • Geringe Spendermorbidität

  • Gut bei Kindern als dermatodermale Fusion bei Composite Grafting

  • Hoher Aufwand bei geringer Defektdeckungsgröße

  • Gelenkkontrakturen

  • Sensibilitätsstörungen

  • Kälteintoleranz

  • Ausnahme Kinder!

n. b. Für Kinder auch in Kombination mit Composite Grafting als dermatodermale Fusion geeignet oder bei Erwachsenen als Pocket Principle
Foucher-Lappenplastik Zonen II–III:
  • Palmare Defekte des Daumens mit freiliegender Sehne oder Gelenk

Zonen II–III
  • Palmare Defekte des Daumens ohne freiliegende Sehne oder Gelenk

Auch Deckung großer Defekte möglich
  • Dünne Lappentextur, damit schlechter Pulpaersatz

  • Umlernen sensibler Afferenzen notwendig

n. b. Für den Daumen wegen besonderer dorsaler Arterienversorgung besser geeignet als für die Langfinger, hier Gefahr der Weichteilnekrose dorsal und distal des DIP
Insel-Lappenplastiken Zonen II–III:
  • Palmare und dorsale Defekte mit freiliegender Sehne oder Gelenk

Zonen II–III:
  • Palmare oder dorsale Defekte ohne freiliegende Sehne oder Gelenk

Variable Lappenplastik
  • Große Spendermorbidität

  • Umlernen sensibler Afferenzen notwendig

  • Kälteintoleranz

  • Narbenschmerzen

  • Sensibilitätseinschränkung

  • Narbenschmerzen

  • Kontrakturen

  • Lappenverlust

n. b. Lappenverluste und Sensibilitätsstörungen der Hebestelle
Fingerkuppenreplan-tation Zonen II–IV, alle Defekttypen Quetsch- und Ausrissverletzungen Überlebensrate in Abhängigkeit der Zone 70–99 %
  • Häufig Endgelenksarthrodese notwendig

  • Lange OP-Zeiten und Liegedauern

  • Häufige Reoperationen

  • Systemische Therapien (EK-Gaben/Lyse etc. in den Publikationen!)

  • Kälteempfindlichkeit

  • Sensibilitätsstörungen

  • Nagelwachstumsstörungen

  • Pseudoarthrosen

  • Pulpaatrophien

Bis 2 Monate
  • Bei genauer Literaturanalyse häufig sekundäre Ausheilung bei distalen „Replantationen“, wobei Venen- und Nervennähte oftmals gar nicht durchgeführt wurden.

  • Zusätzlich bedenklich die Gabe von Lysetherapien und Blutkonserven

  • Kritischer Umgang mit Ergebnissen notwendig!

Folientherapie Zonen I–III: Palmare Defekte ohne freiliegende Sehne oder Gelenke
  • Mittige Zone II: transversale Defekte

  • Zonen I–II: dorsale Defekte in Kombination mit Spaltnagelbetttransplantation

Zone III oder prox. Zone II:
  • transversale Defekte

  • Knochenprominenz > 2 mm des Weichteilniveaus

  • Sichere Methode

  • Geringere Narbenschmerzen

  • Normale Schutzfunktion der Haut

  • Keine Spendermorbidität

  • Gute Beweglichkeit

  • Gute Sensibilität

  • Hohe Patientenzufriedenheit

  • Exzellente oder gute Kuppenregeneration

  • Nagelwachstumsstörungen

  • Kälteempfindlichkeit

  • Unangenehmer Geruch

Dauer der Folientherapie 3 Wochen
  • Dorsale Defekte benötigen eine zusätzliche Spaltnagelbetttransplantation bei erhaltener knöcherner Führung

  • Transversale Zone III und prox. Zone II sind keine Indikation für Folientherapie mehr!

Stadieneinteilung der Rhizarthrose nach Eaton und Rhizarthrose:Eaton-Littler-KlassifikationEaton-Littler-Klassifikation:RhizarthroseLittler.

Tab. 2.7-1
Stadium I Es finden sich keine oder nur minimale Gelenkveränderungen mit beginnender subchondraler Sklerosierung und eine geringe Subluxationsposition der Metakarpale-I-Basis.
Stadium II Der Gelenkspalt ist verschmälert. Es besteht eine Subluxation der Metakarpale-I-Basis. Osteophyten oder freie Gelenkkörper sind kleiner als 2 mm.
Stadium III Eindeutige Gelenkspaltverschmälerung bis Aufhebung des Gelenkspalts.
Osteophyten oder freie Gelenkkörperformationen von über 2 mm Größe.
Stadium IV Außer den Veränderungen im Stadium 3 besteht eine zusätzliche Arthrose im STT-Gelenk.

Vergleichende Studien zu ResektionsarthroplastikenRhizarthrose:Resektionsarthroplastik bei Rhizarthrose.

Tab. 2.7-2
Autor Thema N Ergebnis
Davis et al. 2004 Trapezektomie vs. PL-Interposition vs. FCR-Aufhängung (LRTI), prospektiv-randomisiert 183 Nach einem Jahr Kraft, Beweglichkeit und Schmerzrückgang identisch
De Smet et al. 2004 Trapezektomie vs. FCR-Aufhängung (LRTI), prospektiv 56 Kein Unterschied in Schmerz, Zufriedenheit, Beweglichkeit und Kraft
Kriegs-Au et al. 2004 FCR-Aufhängung vs. FCR-Aufhängung und Sehneninterposition, prospektiv-randomisiert 43 Spitzgriffkraft, Schmerz, Proximalisierung und Zufriedenheit nach zwei Jahren gleich
Belcher et al. 2000 Trapezektomie vs. FCR-Aufhängung (LRTI), prospektiv-randomisiert 43 Nach einem Jahr kein Unterschied
Field et al. 2007 Trapezektomie vs. FCR-Aufhängung, prospektiv-randomisiert 65 Zufriedenheit und Kraft gleich, Beweglichkeit bei Trapezektomie besser

Vergleichende Studien verschiedener Operationsverfahren bei RhizarthroseRhizarthrose:operative Therapie.

Tab. 2.7-3
Autor Thema N Ergebnis
Amadio et al. 1982 Silikon-Implantat vs. Trapezektomie 50 Ähnliche Ergebnisse für Schmerzrückgang, Beweglichkeit, Kraft mit leichtem Vorteil für Trapezektomie
Conolly und Lanzetta 1993 Silikonprothese vs. Silikonhemiprothese vs. Arthrodese vs. Resektionsarthroplastik 118 Resektionsarthroplastik: 80 % gut
Silikonprothese: 73,5 % gut
Silikonhemiprothese: 68,8 % gut
Arthrodese: 68,7 % gut
Mureau et al. 2001 Arthrodese vs. Resektionsarthroplastik mit Sehneninterposition 56 Resektionsarthroplastik signifikant weniger Schmerzen, bessere Beweglichkeit, höhere Zufriedenheit
Lehmann et al. 1998 Resektionsarthroplastik mit Aufhängung und Interposition (75) vs. Silikonimplantat (27) 102 Kraft und Beweglichkeit gleich, aber mehr Komplikationen in Silastic-Gruppe
Taylor et al. 2005 Arthrodese (36) vs. Resektionsarthroplastik (25) vs. Silastic-Prothese (22) 83 Kein Unterschied für Schmerz, Kraft, Beweglichkeit, Zufriedenheit
Komplikations- und Re-OP-Rate bei Arthrodese höher

Bewertungssystem nach Beugesehnenverletzungen:LangfingerBuck-GramckoBuck-Gramcko-Score:BeugesehnenverletzungenLangfinger:Beugesehnenverletzungen für die LangfingerBeugesehnenverletzungen:LangfingerBeugesehnenverletzungen:LangfingerBeugesehnenverletzungen:Langfinger

Tab. 2.8-2
Messung an den Langfingern Punkte
FKHA/Gesamtbeugung 0–2,5 cm/≥ 200° 6
2,5–4 cm/≥ 180° 4
4–6 cm/≥ 150° 2
> 6 cm/< 150° 0
Streckdefizit 0–30° 3
31–50° 2
51–70° 1
>70° 0
Bewegungsausmaß ≥ 160° 6
≥ 140° 4
≥ 120° 2
< 120° 0
Bewertung:
Sehr gut: 14,5 Punkte
Gut: 11–13
Befriedigend: 7–10
Schlecht: 0–6

Bewertungssystem nach Beugesehnenverletzungen:DaumenBuck-Daumenbeugesehnenverletzungen:Buck-Gramcko-ScoreGramcko für den DaumenBeugesehnenverletzungen:DaumenBeugesehnenverletzungen:DaumenBeugesehnenverletzungen:Daumen

Tab. 2.8-3
Messung am Daumen Punkte
Beugung im Endgelenk 50–70° 6
30–49° 4
10–29° 2
< 10° 0
Streckdefizit 0–10° 3
11–20° 2
21–30° 1
> 30° 0
Bewegungsausmaß ≥ 40° 6
30–39° 4
20–29° 2
< 20° 0
Bewertung:
Sehr gut: 14,5 Punkte
Gut: 11–13
Befriedigend: 7–10
Schlecht: 0–6

TAM-TAM (Total Active Range Of Motion):BeugesehnenverletzungenBeugesehnenverletzungen:TAM (Total Active Range Of Motion)System

Tab. 2.8-4
TAM (Total Active Range Of Motion)
Sehr gut/gut > 75 % der Beweglichkeit der Gegenseite
Zufriedenstellend > 50 % der Beweglichkeit der Gegenseite
Schlecht < 50 % der Beweglichkeit der Gegenseite

Bewertungssystem nach Strickland-Bewertungsschema:BeugesehnenverletzungenBeugesehnenverletzungen:Strickland-BewertungsschemaStrickland

Tab. 2.8-5
75–100 % Sehr gut
50–74 % Gut
24–49 % Befriedigend
0–24 % Schlecht

Einteilung von Morbus Dupuytren nach Iselin-Klassifikation:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:Iselin-KlassifikationIselin

Tab. 2.9-1
Stadium Merkmale
1 Knoten und Stränge in Hohlhand ohne Beugekontraktur
2 Grundgelenk betroffen (Streckdefizit)
3 Grund- und Mittelgelenk betroffen (Streckdefizit)
4 Grund- und Mittelgelenk betroffen mit Hyperextension im DIP-Gelenk

Einteilung von Morbus Dupuytren nach Tubiana-Klassifikation:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:Tubiana-KlassifikationTubiana

Tab. 2.9-2
Stadium Merkmale
0 Keine Veränderungen
N Knoten und Stränge ohne Streckdefizit
1 Gesamtstreckdefizit des Fingers 0–45°
2 Gesamtstreckdefizit des Fingers 45–90°
3 Gesamtstreckdefizit des Fingers 90–135°
4 Gesamtstreckdefizit des Fingers > 135°

Vor- und NachteileDupuytren-Kontraktur:operative Therapie der unterschiedlichen Methoden zur Behandlung von Morbus Nadelfasziotomie, perkutane (PNF):Dupuytren-KontrakturKollagenaseinjektion:Dupuytren-KontrakturFasziektomie:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:Nadelfasziotomie, perkutane (PNF)Dupuytren-Kontraktur:KollagenaseinjektionDupuytren-Kontraktur:FasziektomieDupuytren-Kontraktur:DermatofasziektomieDermatofasziektomie:Dupuytren-KontrakturDupuytren

Tab. 2.9-3
Verfahren Vorteile Nachteile
Partielle Fasziektomie
  • Originäre Hautqualität

  • Komplikationsrate geringer als bei totaler Fasziektomie

  • Gute Korrekturmöglichkeit von MP- und PIP-Gelenk

  • Hautplastik und Arthrolyse möglich

Rezidivrate höher als bei Dermatofasziektomie
Dermatofasziektomie Vermutl. geringste Rezidivrate
  • Transplantate asensibel

  • Belastbarkeit schlechter

  • Bei freiliegenden Beugesehnen nicht anwendbar

Perkutane Nadelfasziotomie
  • Minimale Morbidität

  • Rasche Funktionswiederkehr

  • Preiswert

  • Hohes Rezidivrisiko

  • Wirkung auf PIP schlechter

  • Keine Hautplastik oder Arthrolyse möglich

Kollagenasetherapie
  • Keine Operation

  • Kurze Rehabilitation

  • Schmerzen während und nach der Injektion

  • Hohe, wenn auch transiente Nebenwirkungen

  • Hohe Medikamentenkosten

  • Wirkung auf PIP schlechter

  • Rezidivrate?

  • Keine Hautplastik oder Arthrolyse möglich

Operatives Vorgehen und Notwendigkeit einer Antibiotikumgabe je nach Infektschwere.

Tab. 2.10-2
Klasse Operatives Vorgehen Antibiose
I Radikales Débridement, ggf. Einlage von Drainagen Nein
II Radikales Débridement, ggf. Einlage eines Spülkatheters Ja
III Radikales Débridement, ggf. septische Arthrodese Ja

Ergebnisse einer prospektiven Datenerfassung von 90 Patienten, die anhand von drei unterschiedlichen Schemata bzgl. der begleitenden Antibiotikatherapie nach chirurgischer Infektsanierung behandelt wurden (Manoli et al. 2013).

Tab. 2.10-3
Parameter Gruppe I (n = 30)
Systemisches und lokales Antibiotikum
Gruppe II (n = 30)
Nur lokales Antibiotikum
Gruppe III (n = 30)
Kein Antibiotikum
Anzahl der Patienten, die eine Revision benötigten 4 2 4
Median der notwendigen Dauer der Schienenruhigstellung 5 4 6
Median des DASH-Scores zwei Wochen postoperativ 40 33 38

Analyse der evidenzbasierten Datenlage bei der Osteitis der Hand.

Tab. 2.10-5
Kriterien Kodierung/Einheiten Eisenschenk A et al. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 2005 Reilly KE et al. J Hand Surg Am. 1997 Gonzales MH et al. J Hand Surg Am. 1993
Studie Anzahl von Fällen n 11 46 24
Studienart 1: nach Aktenstudium
2: mit
Nachuntersuchung
2 1 1
Anzahl der nachuntersuchten Patienten n 8 0 0
Pathogenese Posttraumatische Osteitis % 82 % 57 % 100 %
Hämatogene Osteitis % 18 % 13 % 0 %
Postoperative Osteitis % 0 % 13 % 0 %
Fortgeleitete Osteitis % 0 % 15 % 0 %
Epidemiologie Anteil der Patienten mit Risikofaktoren % (x: nicht erwähnt) 18 % 22 % x
Am häufigsten betroffene Knochen 1: Karpus
2: Metakarpus
3. Grundglied
4: Mittelglied
5: Endglied
2 5 2
Am häufigsten betroffener Strahl 1: erster
2: zweiter
3: dritter
4: vierter
5: fünfter
x: nicht erwähnt
x 2 x
Diagnostik Zeit von den ersten Symptomen bis zur Diagnose n Wochen 8 8 3,14
Erregernachweis 1: Biopsie
2: Abstrich
3: 1 und 2
x: nicht erwähnt
2 3 2
Häufigste Keime Gramnegative Mischkontamination S. epidermisis α-hämolysierende Streptokokken
Antibiogramm 1: überwiegend durchgeführt
0: nicht durchgeführt
x: nicht erwähnt
x x 0
Röntgen 1: überwiegend durchgeführt
0: nicht durchgeführt
1 1 1
MRT 1: überwiegend durchgeführt
0: nicht durchgeführt
1 0 0
CT 1: überwiegend durchgeführt0: nicht durchgeführt 0 0 0
Therapie Durchschnittliche Anzahl von Eingriffen bis zur Infektsanierung n (x: nicht erwähnt) 4 8 x
Art der Eingriffe zur Infektsanierung 1: Débridement
2: lokale Antibiotikaträger
3: Fixateur externe
4: VAC
5 2 1
Art der rekonstruktiven Eingriffe 1: Knochenrekonstruktion
2: Defektdeckung
3: 1 und 2
0: keine
3 1 0
Dauer der syst. Antibiotikatherapie in Wochen 0: keine
x: nicht erwähnt
x x 6
Häufigkeit von Amputationen in Prozent 0: keinex: nicht erwähnt x 39 % 4 %
Dauer der stationären Behandlung Tage (0: keine, x: nicht erwähnt) x x x
Dauer der Ruhigstellung Tage (0: keine, x: nicht erwähnt) x x x
Dauer der Arbeitsunfähigkeit Monate (0: keine, x: nicht erwähnt) x x x
Handtherapeutische Nachbehandlung Stunden (0: keine, x: nicht erwähnt) x x x
Erfolgskontrolle Frei von Entzündungszeichen bei der Nachuntersuchung % (x: nicht erwähnt) 88 % x 100 %
Postoperative Röntgenuntersuchung 1: Röntgen in zwei Ebenen
2: andere
x: nicht erwähnt
2 x 1
Durchschnittliche Nachuntersuchungszeit Monate (0: keine, x: nicht erwähnt) 19,5 10,75 x
Beweglichkeit 1: prä- und postoperativ
2: nur postop.
0: nicht erhoben
x: nicht erwähnt
x x x
Griffkraft 1: prä- und postoperativ
2: nur postop.
0: nicht erhoben
x: nicht erwähnt
x x x
Funktionsscores (z. B. DASH) 1: prä- und postoperativ2: nur postop.0: nicht erhobenx: nicht erwähnt x x x
Schmerzerfassung 1: prä- und postoperativ
2: nur postop.
0: nicht erhoben
x: nicht erwähnt
x x x
Vergleichbarkeit Nicht erwähnte vergleichbare Parameter n 12 12 12
Prozent an vergleichbaren Daten % 57 % 57 % 57 %

Medikamentöse Therapie bei der Behandlung eines Aktimyzetoms.

Tab. 2.11-1
Erreger des Aktinomyzetoms Behandlung: Streptomycin plus
A. madurae
S. somaliensis
Dapson
S. somaliensis
A. Pelletieri
N. brasiliensis
Trimethoprim-Sulfamethoxazol in zwei getrennten Dosen
Nocardia (Amerika) Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Dapson oder Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Amikacin

Eingriffe an der Hand

  • 2.1

    Frakturen der Metakarpalia Michael Schädel-Höpfner, Joachim Windolf29

    • 2.1.1

      Einleitung29

    • 2.1.2

      Frakturen des Metakarpale I29

    • 2.1.3

      Frakturen der Metakarpalia II–V35

    • 2.1.4

      Begutachtung42

  • 2.2

    Frakturen der Phalangen Tim Lögters, Joachim Windolf43

    • 2.2.1

      Einleitung43

    • 2.2.2

      Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie43

    • 2.2.3

      Anatomie, Biomechanik43

    • 2.2.4

      Klassifikationen44

    • 2.2.5

      Diagnose44

    • 2.2.6

      Therapie von Endgliedfrakturen44

    • 2.2.7

      Therapie von Mittelgliedfrakturen47

    • 2.2.8

      Therapie von Grundgliedfrakturen49

  • 2.3

    Akute und chronische ligamentäre Verletzungen der Fingergelenke und des Daumens (Distorsionen und Luxationen) Christian K. Spies, Frank Unglaub55

    • 2.3.1

      Ätiologie55

    • 2.3.2

      Anatomie55

    • 2.3.3

      Klassifikationen56

    • 2.3.4

      Diagnose56

    • 2.3.5

      Therapie57

    • 2.3.6

      Ergebnisse69

    • 2.3.7

      Bevorzugte Methoden der Autoren70

  • 2.4

    Fingerkuppen- und Nagelbettverletzungen Caroline Dereskewitz72

    • 2.4.1

      Einleitung72

    • 2.4.2

      Ätiologie und Inzidenz72

    • 2.4.3

      Anatomie und Pathophysiologie72

    • 2.4.4

      Klassifikationen73

    • 2.4.5

      Diagnostik74

    • 2.4.6

      Therapieziele74

    • 2.4.7

      Therapieoptionen75

    • 2.4.8

      Fazit81

  • 2.5

    Kontrakturen der Fingergelenke Christian K. Spies, Frank Unglaub, Peter Hahn83

    • 2.5.1

      Einleitung83

    • 2.5.2

      Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie83

    • 2.5.3

      Anatomie84

    • 2.5.4

      Klassifikationen87

    • 2.5.5

      Diagnose88

    • 2.5.6

      Therapie89

    • 2.5.7

      Nachbehandlung92

    • 2.5.8

      Ergebnisse93

    • 2.5.9

      Bevorzugte Methoden der Autoren93

  • 2.6

    Fingergelenkarthrosen Wolfgang Daecke95

    • 2.6.1

      Einleitung95

    • 2.6.2

      Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie95

    • 2.6.3

      Anatomie, Biomechanik95

    • 2.6.4

      Internationale Stadieneinteilungen und Klassifikationen97

    • 2.6.5

      Diagnose97

    • 2.6.6

      Therapie98

    • 2.6.7

      Nachbehandlung103

    • 2.6.8

      Ergebnisse103

    • 2.6.9

      Bevorzugte Methode(n) des Autors105

  • 2.7

    Rhizarthrose Martin Richter107

    • 2.7.1

      Einleitung107

    • 2.7.2

      Anatomie und Pathogenese107

    • 2.7.3

      Klassifikation108

    • 2.7.4

      Diagnose108

    • 2.7.5

      Therapie110

    • 2.7.6

      Nachbehandlung117

    • 2.7.7

      Ergebnisse117

    • 2.7.8

      Bevorzugte Methode(n) des Autors119

  • 2.8

    Sehnen121

    • 2.8.1

      Beugesehnen Margita Flügel121

    • 2.8.2

      Strecksehnen Olaf Wölfle, Michael Sauerbier140

  • 2.9

    Dupuytren-Kontraktur Martin Richter153

    • 2.9.1

      Einleitung153

    • 2.9.2

      Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie153

    • 2.9.3

      Anatomie, Biomechanik154

    • 2.9.4

      Internationale Stadieneinteilungen, Klassifikationen158

    • 2.9.5

      Diagnose159

    • 2.9.6

      Therapie160

    • 2.9.7

      Nachbehandlung168

    • 2.9.8

      Ergebnisse169

    • 2.9.9

      Bevorzugte Methode des Autors169

  • 2.10

    Allgemeine Handinfektionen 172

    • 2.10.1

      Akute Handinfektionen Theodora Manoli, Hans-Eberhard Schaller172

    • 2.10.2

      Chronische Handinfektionen Patrick Jaminet, Hans-Eberhard Schaller179

    • 2.10.3

      Akute und chronische Osteitis Stéphane Stahl, Hans-Eberhard Schaller182

  • 2.11

    Spezielle Infektionen Ole Welling, Hans-Eberhard Schaller193

    • 2.11.1

      Einführung193

    • 2.11.2

      Bakterielle Infektionen193

    • 2.11.3

      Virale Infektionen196

    • 2.11.4

      Pilzinfektionen196

    • 2.11.5

      Infektionen durch Penetration von Haaren199

    • 2.11.6

      Protothekose199

    • 2.11.7

      Protozoeninfektionen200

    • 2.11.8

      Ergebnisse201

Frakturen der Metakarpalia

Michael Schädel-Höpfner

Joachim Windolf

Einleitung

Mittelhandfrakturen machen 33–36 % aller Handfrakturen aus, Männer sind etwa dreimal so häufig davon betroffen wie Frauen (Hove 1993; van MittelhandfrakturenOnselen et al. 2003). Typische Ursachen von Metakarpalfrakturen sind, insbesondere bei jungen Männern, Schlagbewegungen und Sportunfälle sowie bei Frauen Stürze. Eine starke Metakarpalfrakturen:UrsachenKorrelation zwischen Unfallmechanismus und Sozialstatus wurde nachgewiesen (Anakwe et al. 2011).
Abhängig von der Region der Verletzung und der Frakturform kommen ganz unterschiedliche Konzepte und Verfahren der konservativen und operativen Behandlung zur Anwendung. Da die Mittelhand optisch sehr exponiert ist, sollten auch ästhetische Gesichtspunkte nicht vernachlässigt werden. Es resultieren dadurch sehr differenzierte Therapieempfehlungen.
Bei den Frakturen der Mittelhandknochen ist grundsätzlich zwischen denen des Metakarpale I und denen der Metakarpalia II–V zu unterscheiden. Diese Differenzierung ist einerseits wegen der deutlichen anatomischen Unterschiede zwischen dem Daumen und den übrigen Fingerstrahlen notwendig, andererseits wegen der andersartigen Verletzungen und Frakturtypen. Auch aufgrund der herausragenden funktionellen Bedeutung des Daumens für die Greiffunktion sind Frakturen des ersten Mittelhandknochens gesondert zu betrachten, deshalb wird eine separate Darstellung dieser beiden Regionen vorgenommen.

Frakturen des Metakarpale I

Der erste Mittelhandknochen hat als wesentliches Element des Daumenstrahls eine besondere Bedeutung, da er die Opponierbarkeit des Daumens und Metakarpale-I-Frakturendamit die verschiedenen Greiffunktionen der menschlichen Hand erst ermöglicht. Bei allen basisnahen Frakturen des ersten Mittelhandknochens gilt es deshalb, die physiologisch große Beweglichkeit des Daumensattelgelenks zu erhalten. Während Basisfrakturen häufig sind, stellen weiter distal gelegene Frakturen von Schaft, Hals oder Kopf des Metakarpale I Metakarpalfrakturen:BasisfrakturenRaritäten dar. Die Behandlungsprinzipien letzterer unterscheiden sich nicht von denen der Metakarpalia II–V.
Ziel der Frakturbehandlung ist die Wiederherstellung der normalen Daumenfunktion über die schmerzfreie und kraftvolle Beweglichkeit des ersten Mittelhandknochens und insbesondere die korrekte Artikulation des Daumensattelgelenks. Durch eine möglichst anatomische Rekonstruktion der basalen Gelenkfläche des ersten Mittelhandknochens wird primär eine wesentliche Voraussetzung für die Erhaltung bzw. Wiederherstellung der Beweglichkeit geschaffen. Sekundär soll eine posttraumatische Rhizarthrose verhindert werden. Die Wiederherstellung der normalen Achse und Torsion wird ebenfalls angestrebt. Allerdings Rhizarthrose:posttraumatischesind insbesondere Torsionsabweichungen des Metakarpale I funktionell weniger gravierend als an den übrigen Mittelhandknochen.
Anatomie und Unfallmechanismus
Der erste Mittelhandknochen ist deutlich kürzer und breiter als die übrigen Metakarpalia. An der radialen und ulnaren Kante Metakarpale-I-Frakturen:Unfallmechanismusdes Schafts setzt die Daumenballenmuskulatur an. Der Kopf des Metakarpale I weist eine starke dorsopalmare Krümmung auf und trägt die Gelenkfläche für das Grundgelenk. An der Basis des ersten Mittelhandknochens findet sich eine sattelförmige Gelenkfläche, die mit dem Os trapezium artikuliert.
Das Sattelgelenk (Articulatio carpometacarpalis) verfügt aufgrund seiner charakteristischen Gelenkflächenformen über die größte Beweglichkeit aller Articulatio carpometacarpalisDaumengelenke und ist deutlich beweglicher als alle übrigen Karpometakarpalgelenke. Die Gelenkfläche der Metakarpale-I-Basis Daumengelenke:Beweglichkeitist in dorsopalmarer Richtung konkav und in radioulnarer Richtung konvex, die Gelenkfläche des korrespondierenden Os trapezium ist gegensinnig gekrümmt. Als isolierte Bewegungen sind im Sattelgelenk die radiale Abduktion, die palmare Abduktion und die Adduktion möglich. Die Zirkumduktion im Sattelgelenk verläuft von der Retroposition über die radiale und palmare Abduktion sowie Oppositionsstellung in die Flexion-Sattelgelenk:ZirkumduktionAdduktion. Dabei ändert sich das momentane Rotationszentrum ständig zwischen einem Zentrum für Abduktion-Adduktion und einem zweiten für Flexion-Extension. Dies führt zu einem einzigartigen Bewegungsablauf, der eine präzise Führung der Gelenkflächen über exakt positionierte extraartikuläre Bänder voraussetzt (Imaeda et al. 1994). Funktionell wird das Sattelgelenk im Sinne eines Kugelgelenks beansprucht, was infolge einer rotationsbedingten Inkongruenz die Arthroseentstehung (Rhizarthrose) fördert.
Die Stabilisierung des RhizarthroseDaumensattelgelenks erfolgt durch mehrere Bandstrukturen: Ligg. carpometacarpale obliquum anterius und posterius, Lig. Daumensattelgelenk:Stabilisierungcarpometacarpale dorsoradiale, Lig. trapeziometacarpale (palmar ligament) und Lig. metacarpale dorsale I. Des Weiteren wird das Sattelgelenk durch Sehnenfasern des M. abductor pollicis longus stabilisiert. Der M. abductor pollicis longus setzt typischerweise an der dorsalen Basis des Metakarpale I an, häufig aber auch zusätzlich am Os Musculus(-i):abductor pollicis longustrapezium und am Muskelbauch des M. abductor pollicis brevis.
Frakturen des Metakarpale I finden sich regelhaft nur an der Basis. Das Überwiegen der Basisfrakturen ist Folge der typischen Kraftweiterleitung vom stabilen Kopf und Korpus des ersten Mittelhandknochens auf dessen Basis und das Sattelgelenk (Green und O'Brien 1972; Stern 1999). Im Rahmen von axialen Stauchungen gegen das sehr stabile Trapezium resultieren abhängig von der Winkelstellung (Extension-Metakarpale-I-Stauchungen, axialeFlexion bzw. Abduktion) des Metakarpale I verschiedene Frakturformen.
Durch den Ansatz der Sehne des M. abductor pollicis longus an der Schaftbasis kommt es bei instabilen Basisfrakturen des Metakarpale I zur typischen Dislokation des Schaftfragments nach proximal und durch den Zug von Abductor pollicis brevis, Adductor pollicis und Flexor pollicis brevis zu einer vermehrten Adduktion des ersten Strahls. Die stabile Fixierung des ulnopalmaren Basisfragments durch die Ligg. trapeziometacarpale und metacarpale dorsale I führt zur typischen Fragmentposition bei Bennett-Frakturen.
Diagnostik
Anamnese
Im Rahmen der Anamneseerhebung kann bei differenzierten Patienten häufig eine indirekte Gewalteinwirkung mit axialer Metakarpale-I-Frakturen:DiagnostikStauchung und/oder Hebelwirkung auf den ersten Strahl eruiert werden.
Klinischer Befund

  • Schwellung, Hämatom und Druckschmerz über der Basis des Metakarpale I

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung des Sattelgelenks

  • Verkürzung und Adduktion des Daumens bei dislozierten Basisfrakturen

  • Offener Weichteilschaden (selten)

Die klinische Untersuchung zeigt bei Frakturen der Metakarpale-I-Basis typischerweise eine basale Schwellung des ersten Strahls mit lokalem Druckschmerz. Bei etwas länger zurückliegendem Trauma findet sich eine Hämatomverfärbung der Haut. Offene Verletzungen mit Schädigung des Hautmantels resultieren aus direkten Metakarpale-I-Frakturen:HämatomGewalteinwirkungen und sind selten. Die Beweglichkeit im Sattelgelenk ist schmerzbedingt eingeschränkt oder aufgehoben. Eine Torsionsabweichung ist selten und klinisch kaum festzustellen. Bei dislozierten Basisfrakturen liegt durch den Zug des M. abductor pollicis longus und der kurzen Adduktoren eine Metakarpale-I-Basisfrakturen:dislozierteVerkürzung und Adduktionsposition des ersten Strahls vor. Eine Stabilitätsprüfung ist aufgrund des Verletzungsmusters nicht sinnvoll.
Durch die klinische Untersuchung sollte versucht werden, Frakturen der Handwurzel abzugrenzen. Dies ist für das Skaphoid in der Regel möglich, da hier Druckschmerz und Schwellung weiter proximal liegen und nicht das Sattelgelenk, sondern das Handgelenk bewegungseinschränkt ist. Die seltenen Frakturen des Trapeziums sind klinisch kaum von nichtdislozierten Basisbrüchen des ersten Mittelhandknochens zu unterscheiden, da in beiden Fällen eine Symptomatik im Bereich des Sattelgelenks besteht.
Apparative Diagnostik

  • Röntgen: erster Strahl inkl. Sattelgelenk in zwei Ebenen (dorsopalmar, seitlich), evtl. Handgelenk in zwei Ebenen (dorsopalmar, seitlich)

  • CT bei Verdacht auf Handwurzelverletzung

Röntgen
Bei typischen klinischen Befunden oder Verdacht auf eine Fraktur des ersten Mittelhandknochens sollten zunächst konventionelle Metakarpale-I-Frakturen:RöntgenuntersuchungRöntgenaufnahmen in zwei Ebenen (dorsopalmarer und seitlicher Strahlengang) angefertigt werden. Durch eine exakte Einstelltechnik können Überlagerungen mit der Basis des Metakarpale II vermieden werden. Dies ist bei frischen Verletzungen infolge der schmerzbedingt eingeschränkten Beweglichkeit mitunter schwierig. Standardgemäß wird statt einer dorsopalmaren Aufnahme ein palmodorsaler Strahlengang bei aufgelegter Dorsalseite des Daumens in starker Pronation empfohlen, um den Film-Fokus-Abstand zu minimieren. Diese Aufnahme ist jedoch bei frischen Frakturen schmerzbedingt häufig nicht korrekt durchführbar. Es empfiehlt sich deshalb eine dorsopalmare Projektion mit horizontal platziertem Metakarpale I unter Inkaufnahme eines größeren, aber unkritischen Film-Fokus-Abstands. Bei korrekter Darstellung des ersten Mittelhandknochens und insbesondere des Sattelgelenks kann in den meisten Fällen bereits eine genaue Diagnose gestellt und auf weiterführende bildgebende Untersuchungen verzichtet werden.
Computertomografie
Die Computertomografie ist indiziert zur Abklärung der Frakturmorphologie bei artikulären Basisfrakturen, die konventionell Metakarpale-I-Frakturen:Computertomografieradiologisch nur unzureichend beschrieben werden können, und bei vermuteten oder nachgewiesenen Frakturen der Handwurzel, insbesondere des Trapeziums und Trapezoids. Die gescannte Schichtdicke sollte idealerweise 0,5 mm, maximal aber 1,0 mm betragen. Durch sekundäre sagittale und koronare Bildrekonstruktionen kann das Ausmaß der Gelenkbeteiligung und Dislokation erkannt werden. Die Computertomografie erleichtert dadurch die Klassifikation und genaue Therapieplanung (Zugangsweg, Implantatwahl, Defektfüllung).
Weitere bildgebende Verfahren
Röntgen und Computertomografie sind zur Abklärung von Frakturen des Metakarpale I ausreichend. Andere bildgebende Verfahren bringen keine für die Frakturbehandlung relevanten Zusatzinformationen. Auch auf die Magnetresonanztomografie kann verzichtet werden, da therapiebedürftige, frakturassoziierte ligamentäre Schäden nicht zu erwarten sind.
Klassifikationen
Standardisierte Einteilungen wie die AO-Klassifikation (Petracic und Siebert 1989, 1998) finden für die Frakturen des Metakarpale I Metakarpale-I-Frakturen:AO-Klassifikationkeine Anwendung. Allgemein akzeptiert und gebräuchlich ist hingegen die Einteilung der Basisfrakturen des ersten Mittelhandknochens in die folgenden drei Typen (Abb. 2.1-1).
Bennett-Fraktur
Bei dieser von dem irischen Chirurgen Edward Hallaran Bennett (1837–1907) bereits 1882 beschriebenen Verletzung handelt es sich um eine artikuläre Zweiteilefraktur mit retiniertem Bennett-Frakturpalmarem Gelenkfragment (Bennett-Fragment) und typischer proximal-dorsaler Dislokation des Schaftfragments (Bennett 1882).
Rolando-Fraktur
Crossfinger-Lappen(plastik):FingerdefektverletzungenDer Begriff Rolando-Fraktur wird Fingerdefektverletzungen:Crossfinger-Lappenplastikallgemein für alle artikulären Mehrteilefrakturen der Metakarpale-I-Basis verwendet. Die ursprüngliche Beschreibung Rolando-Frakturvon Silvio Rolando aus dem Jahr 1910 (Rolando 1910) entsprach einer Y- oder T-förmigen Dreiteilefraktur. Vereinfachend werden inzwischen aber alle artikulären Mehrteilefrakturen einschließlich komplexer Gelenkflächenzertrümmerungen als Rolando-Frakturen bezeichnet.
Winterstein-Fraktur
Bei der von Otto Winterstein 1927 beschriebenen Verletzung liegt eine extraartikuläre, proximale Schaftfraktur mit querer oder schräger Verlaufsform Winterstein-Frakturvor (Winterstein 1927).
Therapie
Behandlungsziel und Indikationsstellung
Die Ziele der Behandlung von Frakturen des Metakarpale I sind die Wiederherstellung einer normalen Achse des Daumenstrahls zur Ermöglichung der Opposition und die Metakarpale-I-FrakturenRekonstruktion der basalen Gelenkfläche zur Erhaltung einer schmerzfreien Funktion des Sattelgelenks.
Charakteristisch für alle drei Typen der Metakarpale-I-Basisfrakturen ist die Instabilität mit der typischen Fragmentdislokation (s. o.), weshalb nur in wenigen Fällen eine Metakarpale-I-Basisfrakturenkonservative Therapie erfolgen kann. Die in verschiedenen Arbeiten publizierten Daten erlauben zwar keine eindeutige Aussage, ab welchem Ausmaß eine Gelenkflächeninkongruenz zu einer posttraumatischen Arthrose führt, bzw. unter welchen Bedingungen letztere symptomatisch wird (Cannon et al. 1986; Griffiths 1964; Kjaer-Petersen et al. 1992; Livesley 1990), trotzdem wird die artikuläre Formwiederherstellung grundsätzlich als beste Prävention angesehen (Büchler et al. 1991; Demir et al. 2006; Gedda und Moberg 1953; Heim 1973; Küntscher et al. 2003; Thurston und Dempsey 1993; Timmenga et al. 1994). Eine Operationsindikation besteht deshalb bei einer artikulären Fehlstellung, einer relevanten Torsionsabweichung, einer Angulation über 30° und einem deutlichen Fragmentversatz.
Konservative Therapie
Eine konservative Therapie von Brüchen des ersten Mittelhandknochens ist grundsätzlich möglich, sofern eine stabile Fraktur ohne oder mit nur Metakarpale-I-Frakturen:Ruhigstellunggeringer Verschiebung vorliegt. Da es sich am Metakarpale I typischerweise um instabile Basisfrakturen handelt, kann eine konservative Behandlung nur selten erfolgen.
In den Fällen, die für eine konservative Behandlung geeignet sind, kann die Ruhigstellung des Daumenstrahls prinzipiell durch verschiedene Gips- und Schienenanordnungen erfolgen. Aus praktisch-technischen Gründen wird meist das Handgelenk mit eingeschlossen. Das Daumenendgelenk sollte auf jeden Fall frei bleiben, um über eine aktive Beugung und Streckung ein Sehnengleiten zu ermöglichen. Die Dauer der Ruhigstellung kann auf drei bis vier Wochen beschränkt werden. Nach Ablauf dieses Zeitraums ist die Fraktur klinisch in der Regel geheilt (fehlender Druckschmerz im Frakturbereich), auch wenn die radiologische Durchbauung erst zu einem späteren Zeitpunkt nachweisbar ist. Röntgenkontrollen sind nach einer Woche (zum Ausschluss einer sekundären Dislokation) und nach vier Wochen zu empfehlen. Eine eigenständige Übungsbehandlung ist in den meisten Fällen ausreichend. Nur wenn mehr als zwei Wochen nach Aufhebung der Ruhigstellung eine relevante Bewegungseinschränkung besteht, sollte eine Physiotherapie erwogen werden.
Operative Therapie
Bei den typischen artikulären oder juxtaartikulären Frakturen der Metakarpale-I-Basis sollte neben der Metakarpale-I-Basisfrakturen:artikuläreWiederherstellung der physiologischen Achse die Rekonstruktion der Metakarpale-I-Basisfrakturen:juxtaartikuläreGelenkfläche angestrebt werden. Dies ist in geeigneten Fällen durch geschlossene Reposition und perkutane Osteosynthesen mit Drähten und Schrauben möglich. In den meisten Fällen kann die Reposition nur offen erfolgen, wobei sich die Zugänge für artikuläre und extraartikuläre Frakturen unterscheiden. Als operative Verfahren kommen Osteosynthesen mit Drähten, Schrauben und Platten zur Anwendung.
Radiopalmarer Zugang
Der klassische, von Gedda und Moberg (1953) sowie Wagner (1950) beschriebene radiopalmare Zugang ist für artikuläre Frakturen bzw. Gelenkflächenrekonstruktionen indiziert. Er erfolgt über einen Metakarpale-I-Frakturen:Zugangradiopalmaren, sichelförmigen Hautschnitt, der nach ulnar und dorsal umbiegt und partiell in der distalen Handgelenkbeugefurche verläuft. Nach eigenen Erfahrungen kann auf den nach distal-ulnar verlaufenden Anteil des Hautschnitts verzichtet werden, ohne die Übersicht zu gefährden. Faszie und Periost werden über der radiopalmaren Kante der Metakarpale-I-Basis längs inzidiert und davon ausgehend die Thenarmuskulatur nach distal-palmar subperiostal vom Knochen abpräpariert. Bei der Präparation nach dorsal sollte der Ansatz der Sehne des M. abductor pollicis longus geschont werden. Nach Eröffnung der Gelenkkapsel können die Basis des Metakarpale I und das Sattelgelenk eingesehen werden. Nach der Osteosynthese sollten die Kapsel durch direkte oder transossäre Naht rekonstruiert und die rückverlagerte Muskulatur refixiert werden.
Dorsaler Zugang
Der dorsale Zugang ist für die Schaftfrakturen und die basisnahen, extraartikulärenMetakarpale-I-Frakturen:Zugang Frakturen des Metakarpale I geeignet. Gegenüber dem eher anspruchsvollen radiopalmaren Zugang ist Metakarpale-I-Schaftfrakturen:Therapieder dorsale Zugang zum Metakarpale I präparatorisch einfacher. Er erfolgt in der Medianlinie zwischen den Sehnen von Extensor pollicis brevis (radial) und Extensor pollicis longus (ulnar). Der anatomisch variable Ansatz des Abductor pollicis longus an der Metakarpale-I-Basis sollte geschont werden. Das Periost wird in gleicher Linie wie der Hautschnitt längs inzidiert, um die Frakturzone darstellen zu können. Die Gelenkkapsel braucht nicht eröffnet zu werden.
Bennett-Fraktur
Aufgrund der typischen Frakturmorphologie mit einem kleinen, einen Teil der Gelenkfläche beinhaltenden, nicht dislozierten, ulnopalmaren Basisfragment sind Osteosynthesen mit Minischrauben oder Bohrdrähten zu empfehlen (Abb. 2.1-2). Plattenosteosynthesen können Bennett-Fraktur:Osteosynthesenicht sinnvoll angewendet werden.
Gelingt eine geschlossene Bennett-Fraktur:RepositionReposition durch axialen Zug und ggf. Druck von dorsal, kann eine minimalinvasive Osteosynthese versucht werden. Voraussetzung ist eine gute intraoperative Röntgenbildgebung, um eine verbliebene Dislokation sicher auszuschließen. Das Repositionsergebnis sollte im seitlichen Strahlengang kontrolliert werden, wobei die Basis des Metakarpale I überlagerungsfrei einzustellen ist. Gelingt die Reposition des Hauptfragments an das in situ verbliebene Bennett-Fragment, kann eine perkutane Stabilisierung versucht werden. Bei einem großen Bennett-Fragment ist eine indirekte Verschraubung mit einer oder zwei Minischrauben möglich. Diese Osteosynthese ist technisch anspruchsvoll und es gelingt nicht immer, Übungsstabilität zu erzielen. Alternativ kann eine perkutane Osteosynthese mit Bohrdrähten (1,0–1,2 mm) durchgeführt werden. Wegen der fehlenden Frakturkompression empfiehlt sich dann die zusätzliche Drahttransfixation (1,0–1,4 mm) des Metakarpale-I-Schafts gegen das Metakarpale II und/oder gegen das Trapezium.
Die Bennett-Fraktur:Drahttransfixationoffene Reposition macht den radiopalmaren Zugang nach Gedda/Moberg und WagnerBennett-Fraktur:Reposition (s. o.) erforderlich. Dieser ermöglicht eine ausreichende Darstellung auch kleiner Bennett-Fraktur:Zugang nach Gedda/Moberg und WagnerBasisfragmente und eine gute Kontrolle des Repositionsergebnisses. Nach temporärer Fixierung durch dünne Kirschner-Drähte empfiehlt sich die indirekte Verschraubung von dorsal. Eine direkte Verschraubung des Basisfragments von palmar macht eine noch ausgedehntere Exposition mit vermehrtem Weichteiltrauma erforderlich. Intraoperativ sollten die Stabilität der Osteosynthese und die Beweglichkeit überprüft werden. Ein Schraubenüberstand sollte unter Durchleuchtung ausgeschlossen werden.
Rolando-Fraktur
Rolando-Frakturen stellen als instabile, artikuläre Mehrteilefrakturen die höchsten Anforderungen an die Osteosynthese. Wegen der großen Vielfalt der Frakturmorphologie erfordert jede Verletzung ein individuelles Vorgehen mit situationsangepasster Osteosynthese durch Platten, Schrauben und Drähte, die häufig auch in Kombination angewendet werden müssen.
Eine geschlossene Reposition mit Form- und Gelenkflächenwiederherstellung durch axialen Zug und über Ligamentotaxis ist nur in Rolando-Fraktur:Repositionseltenen Fällen erfolgreich. Ein derartiges Vorgehen kann aber sinnvoll sein, wenn multiple artikuläre Fragmente vorliegen, die separat nicht direkt fixiert werden können. In solchen Fällen können die größeren Fragmente perkutan mit dünnen Bohrdrähten stabilisiert werden, während das distale Hauptfragment gegen das Metakarpale II transfixiert wird. Auch die Verwendung eines Fixateur externe kann zur temporären oder definitiven Reposition sinnvoll sein.
Die offene Reposition Rolando-Fraktur:Fixateur externeüber den radiopalmaren Zugang nach Gedda/Moberg und Wagner (s. o.) stellt das Standardvorgehen dar (Abb. 2.1-3). Rolando-Fraktur:RepositionAnzustreben ist die primäre Rekonstruktion des Gelenkblocks mit anschließender Reposition und Fixierung gegen das Schaftfragment. Typischerweise erfolgt eine Osteosynthese mit T- oder L-förmigen Platten, die bei geeigneten Implantaten und Frakturformen auch winkelstabil vorgenommen werden kann. Nicht erfasste Fragmente können zusätzlich durch Minischrauben oder dünne Drähte (0,8–1,2 mm) fixiert werden. Sofern ossäre Defekte vorliegen, können diese mit autologer Spongiosa, z. B. aus dem distalen Radius, aufgefüllt werden. Das Repositionsergebnis und die extraartikuläre Implantatlage sollten klinisch und radiologisch kontrolliert werden. Anhand der intraoperativen Stabilitätsprüfung kann der Operateur die Dauer der postoperativen Ruhigstellung festlegen, wobei einer frühfunktionellen Behandlung der Vorzug zu geben ist. In der Regel erfolgt eine zwei- bis vierwöchige Ruhigstellung mit anschließender Krankengymnastik.
Winterstein-Fraktur
Die extraartikulären Basisfrakturen vom Typ Winterstein sind therapeutisch weniger anspruchsvoll als Bennett- und Rolando-Frakturen, allerdings aufgrund der typischen Fragmentinstabilität ebenfalls eine Domäne der operativen Behandlung. Häufig wird die Instabilität neben dem Muskelzug (s. o.) durch eine palmare Trümmerzone verstärkt.
Die geschlossene Reposition durch axialen Zug und dorsalen Druck mit anschließender Drahtosteosynthese ist deshalb nur bei Winterstein-Fraktur:Repositioneinfachen Zweiteilefrakturen ohne palmare Trümmerzone sinnvoll. In diesen geeigneten Fällen kann das distale Schaftfragment gegen ein ausreichend großes Basisfragment mit von proximal oder distal perkutan eingebrachten Drähten (1,0–1,4 mm) stabilisiert werden. Wenn sich dadurch keine ausreichende Stabilität erzielen lässt, kann ggf. eine Transfixation des ersten an den zweiten Mittelhandknochen durchgeführt werden.
Die offene Reposition mit anschließender Minifragment-Plattenosteosynthese bietet bei erheblicher Instabilität oder veralteten Winterstein-Fraktur:RepositionFrakturen Vorteile hinsichtlich einer exakten Formwiederherstellung und sicheren Stabilisierung. Der Zugang kann extraartikulär von dorsal zwischen den Sehnen von M. extensor pollicis longus und brevis erfolgen (s. o.). Winterstein-Frakturen mit palmarer Trümmerzone oder bei osteoporotischem Winterstein-Fraktur:palmare TrümmerzoneKnochen stellen eine sehr gute Indikation für Osteosynthesen mittels winkelstabiler Platten dar (Winterstein-Fraktur:osteoporotischer KnochenAbb. 2.1-4). Für eine ausreichende Schraubenplatzierung im Basisfragment sind T- oder L-förmige Platten am besten geeignet. Winkelstabile Osteosynthesen ermöglichen eine übungsstabile Versorgung und lassen in der Hand des Geübten ein minimalinvasives Vorgehen zu.
Synopsis: Therapieoptionen in Abhängigkeit vom Frakturtyp
Grundsätzlich sind zur Behandlung aller Typen der Basisfrakturen des Metakarpale I konservative Verfahren selten geeignet, da es sich meist um instabile Frakturen mit relevanter Dislokation handelt. Perkutane oder minimalinvasive Osteosynthesen nach geschlossener Reposition sind möglich, führen aber zu einer geringeren Stabilität und lassen eine funktionelle Weiterbehandlung nur selten zu. Durch eine offene Reposition und die Wahl eines stabilen Osteosyntheseverfahrens (Platten, Schrauben) wird die höchste Sicherheit mit der Möglichkeit einer frühzeitigen Mobilisation erreicht (Tab. 2.1-1).
Postoperative Weiterbehandlung
Die Art und Weise der Nachbehandlung ist sowohl vom Frakturtyp als auch von der Technik und Stabilität Metakarpale-I-Frakturen:Röntgenkontrolle, postoperativeder Osteosynthese abhängig. Dadurch ergibt sich eine hohe Variabilität bei der postoperativen Therapie, die deshalb stets individuell festzulegen ist. Berücksichtigt werden müssen auch die jeweiligen Ansprüche des Patienten und seine Voraussetzungen (Compliance) für spezifische Anforderungen der Weiterbehandlung.
Röntgenkontrollen sollten unmittelbar nach dem Eingriff zur Kontrolle und Dokumentierung des operativen Ergebnisses erfolgen. Weitere projektionsradiografische Kontrollen sollten nach vier bis sechs Wochen vorgenommen werden. Nach schwierigen Osteosynthesen kann spätestens anhand der 4-Wochen-Kontrolle die Entscheidung zur Freigabe und Übungsbehandlung getroffen werden. Bei unkompliziertem Verlauf gestattet die 6-Wochen-Kontrolle den Übergang zur Belastungssteigerung.
Die Physiotherapie sollte aktiv-assistiert erfolgen. Bei begleitenden Sehnenverletzungen kann eine passive Beübung erforderlich sein. Metakarpale-I-Frakturen:PhysiotherapieAbschwellende Maßnahmen (medikamentös, Kälteanwendung) und Lymphdrainage können befundabhängig erforderlich sein. Auf eine ausreichende Analgesie ist zu achten.
Sofern eine postoperative Ruhigstellung erforderlich ist, sollte diese auf möglichst wenige Gelenke beschränkt werden. Neben der Ruhigstellung des betroffenen Sattelgelenks ist eine Immobilisation in Metakarpale-I-Frakturen:RuhigstellungHandgelenk und Daumengrundgelenk aus technischen Gründen in der Regel erforderlich. Geeignet sind individuell gefertigte Schienen aus Plastik oder Weißgips sowie konfektionierte Orthesen, wie sie für die konservative Behandlung der Rhizarthrose angeboten werden. Das Daumenendgelenk und die Gelenke der Finger II–V sollten keinesfalls immobilisiert, sondern vielmehr sofort beübt werden.
Bei übungsstabilen Osteosynthesen wird in der Regel eine kurzfristige Ruhigstellung in einer unterarmlangen Schiene unter Metakarpale-I-Frakturen:OsteosyntheseDaumeneinschluss bis zur sicheren Wundheilung und zum Abschwellen der Weichteile, d. h. für ein bis zwei Wochen, durchgeführt. Physiotherapie kann frühzeitig aus der Schiene heraus begonnen werden.
Bei Drahtosteosynthesen ohne Gelenktransfixation und primär nicht übungsstabilen Osteosynthesen kann spätestens nach vier Wochen mit der Beübung des Sattelgelenks begonnen werden. In Metakarpale-I-Frakturen:Drahtosteosynthese ohne Gelenktransfixationder Regel wird der Heilverlauf zuvor radiologisch kontrolliert.
Temporäre Transfixationen können nach fünf bis sechs Wochen aufgehoben werden. Anschließend ist in der Regel eine noch Metakarpale-I-Frakturen:Transfixation, temporäreintensivere Physiotherapie als bei frühfunktioneller Behandlung erforderlich.
Zeitpunkt und Umfang der Metallentfernung sind individuell zu planen. Drähte sind grundsätzlich zu entfernen, sofern es Metakarpale-I-Frakturen:Metallentfernungsich nicht um sog. verlorene Drähte handelt, die vollständig intraossär liegen. Transfixierende Drähte sollten nach fünf bis sechs Wochen, fragmentstabilisierende Drähte nach Frakturkonsolidierung, d. h. nach sechs bis zehn Wochen, entfernt werden. Platten und Schrauben können prinzipiell belassen werden, sofern sie keine Weichteilirritation verursachen oder die Gelenkfunktion beeinträchtigen. Ist eine Implantatentfernung vorgesehen, sollten Platten und Schrauben nach ca. sechs Monaten entfernt werden. Bei längerem Belassen der Implantate treten häufig infolge der guten ossären Integration Probleme bei der Metallentfernung auf.
Ergebnisse
Aufgrund der relativ geringen Häufigkeit und der hohen morphologischen Variabilität von Basisfrakturen des Metakarpale I liegen keine hochwertigen prospektiven Studien vor. Die publizierten Daten zu den Behandlungsergebnissen beziehen sich auf Fallserien und wenige retrospektive Kohortenstudien.
Obwohl nach Frakturen der Metakarpale-I-Basis verbliebene Gelenkstufen und posttraumatische Arthrosen häufig erstaunlich gut toleriert werden, sollte eine Wiederherstellung der Gelenkflächenform angestrebt werden. Gelenkstufen über 1 mm gelten als kritische Grenze für die Qualität der Reposition. Aufgrund der im Langzeitverlauf häufig beobachteten degenerativen Veränderungen des Daumensattelgelenks wird ein operatives Vorgehen gegenüber einem konservativen Management präferiert (Cannon et al. 1986; Gedda und Moberg 1953; Griffiths 1964; Livesley 1990; Surzur et al. 1994; Thurston und Dempsey 1993). Allerdings existieren keine allgemeingültigen Empfehlungen zur Art der Osteosynthese.
Timmenga und Kollegen (1994) fanden bei einer retrospektiven Langzeitbeobachtung von 18 Patienten mit Bennett-Frakturen nach geschlossener oder offener Reposition nur wenig Beschwerden und keine Bewegungseinschränkung, aber in allen Fällen eine Kraftminderung, unabhängig von der Art der Therapie. Das Ausmaß der posttraumatischen Arthrose korrelierte jedoch negativ mit der Qualität der Reposition. In drei Fallserien mit langen Nachbeobachtungszeiten (durchschnittlich sieben bis 26 Jahre) nach Bennett-Frakturen wurden stets posttraumatische Arthrosen, aber meist nur eine geringe Korrelation mit Beschwerden und funktionellen Einschränkungen festgestellt (Cannon et al. 1986; Livesley 1990; Thurston und Dempsey 1993).
Bevorzugte Methoden der Autoren
Für alle Typen der Basisfrakturen des Metakarpale I streben wir eine möglichst anatomische Formwiederherstellung und Stabilisierung an.
Bennett-Fraktur
Bei kleinen Basisfragmenten bevorzugen wir die geschlossene Reposition und Drahtosteosynthese, ggf. mit Gelenktransfixation. Bennett-Fraktur:RepositionGrößere Basisfragmente lassen meist eine Schraubenosteosynthese zu, die wir in geeigneten Fällen perkutan durchführen.
Rolando-Fraktur
Eine offene Reposition über den radiopalmaren Zugang nach Gedda/Moberg und Wagner erlaubt die beste Visualisierung und Reposition der Fragmente. Durch eine (idealerweise multidirektional winkelstabile) Plattenosteosynthese Rolando-Fraktur:Repositionkönnen wir die sicherste Fixierung erzielen. Einzelne Fragmente können durch zusätzliche Drähte und Schrauben fixiert werden. Das traditionelle Konzept der primären Rekonstruktion des Gelenkblocks mit anschließender Reposition an das distale Fragment ist schwierig. Einfacher ist die schrittweise Reposition der artikulären Fragmente an das Schaftfragment.
Winterstein-Fraktur
Wir bevorzugen die offene Reposition und winkelstabile Plattenosteosynthese als einfaches und zuverlässiges Behandlungsverfahren gegenüber Winterstein-Fraktur:Repositionanderen Techniken.
Postoperative Weiterbehandlung
Eine längere Ruhigstellung über vier Wochen ist nach unserer Auffassung bei fehlender Übungsstabilität der Osteosynthese nach Bennett- oder Rolando-Fraktur nicht nachteilig für das funktionelle Ergebnis.
Korrektureingriffe
Operative Korrekturen von Fehlstellungen nach knöcherner Konsolidierung von Frakturen der Metakarpale-I-Basis werden sehr selten durchgeführt. Dies ergibt sich aus der großen funktionellen Toleranz des Metakarpale-I-Basisfrakturen:KorrektureingriffeSattelgelenks, auch bei deutlichen Gelenkflächeninkongruenzen, und der selbst bei guter Reposition zumeist langfristig resultierenden Arthrose. Metaphysäre Fehlheilungen nach Winterstein-Frakturen bedürfen nur bei deutlicher Adduktionsstellung einer operativen Winterstein-Fraktur:metaphysäre FehlheilungenKorrektur durch eine Keilosteotomie und Plattenosteosynthese. Die äußerst seltenen Achsabweichungen nach radial oder ulnar werden funktionell in der Regel problemlos kompensiert.
Verbliebene Luxationen nach Bennett-Frakturen sollten dagegen korrigiert werden, um die Adduktionsstellung des Metakarpale I aufzuheben und eine Bennett-Fraktur:Luxation, verbliebeneRestfunktion des Sattelgelenks zu ermöglichen (Abb. 2.1-5). Über den radiopalmaren Zugang nach Gedda/Moberg und Wagner kann ein stabiler, dorsal gestielter Lappen aus der narbig elongierten Kapsel gebildet werden. Das Metakarpale I wird mobilisiert. Das im Gelenkbereich interponierte Narbengewebe muss entfernt werden. Das meist kleine und posttraumatisch teilresorbierte ulnopalmare Basisfragment ist häufig für eine Osteosynthese nicht mehr geeignet und muss dann entfernt werden. Danach gelingt die Reposition des Metakarpale I, das mit transfixierenden Kirschner-Drähten retiniert werden kann. Durch Refixation des dorsal gestielten Kapsellappens kann eine stabile periartikuläre Narbenbildung induziert werden. Postoperativ sollten Ruhigstellung und Transfixation über sechs Wochen beibehalten werden.

Frakturen der Metakarpalia II–V

Die Metakarpalia II–V bilden eine anatomische Einheit und spielen eine Schlüsselrolle in der Architektur der Hand. Ihre Frakturen lassen Metakarpalia-II–V-Frakturensich nach den üblichen Schemata systematisieren und nach gleichen Prinzipien behandeln. Sie unterscheiden sich dadurch deutlich vom Metakarpale I und seinen Verletzungen.
Frakturen der Metakarpalia II–V können, abhängig von der Art der Gewalteinwirkung, isoliert oder in Kombination auftreten. Sie können alle Abschnitte des jeweiligen Knochens betreffen, als Mehretagenverletzungen vorkommen oder mit Luxationen kombiniert sein. Relevante Weichteilschäden und offene Frakturen sind Metakarpalia-II–V-Frakturen:offenehäufig, da die Mittelhand besonders exponiert und streckseitig nur von einem dünnen Weichteilmantel gedeckt ist.
Ziele der Frakturbehandlung sind die anatomische Formwiederherstellung hinsichtlich Länge, Achse und Torsion, die Rekonstruktion der Metakarpalia-II–V-Frakturen:LuxationenGelenkflächen und der Gelenkstabilität sowie die Erhaltung der Funktionalität der Mittelhand. Dabei befinden sich die Metakarpalia II–V funktionell in einem Spannungsfeld aus Stabilität und Mobilität. Dies zeigt sich einerseits in der hohen Stabilität und geringen Beweglichkeit der Karpometakarpalgelenke und der umgekehrt geringen Stabilität und hohen Beweglichkeit der Metakarpophalangealgelenke. Andererseits unterscheiden sich auch die Stabilität und die Mobilität der Metakarpalia in den gelenkigen Verbindungen zur Handwurzel zwischen den radialen und ulnaren Strahlen erheblich. Die Gelenkflächenwiederherstellung ist für die Mittelhandköpfe aufgrund der hohen Beweglichkeit der Grundgelenke von höchster Bedeutung. Aber auch die Beweglichkeit der Karpometakarpalgelenke des fünften und vierten Strahls sollte erhalten werden. Aufgrund der funktionellen Gleichschaltung der Metakarpalia II–V werden posttraumatische Torsionsabweichungen kaum toleriert.
Anatomie und Unfallmechanismus
Die Ossa metacarpalia II–V sind ebenso wie das Os metacarpale I kurze Röhrenknochen, Metakarpalia-II–V-Frakturen:Anatomieaber länger und schlanker als der Mittelhandknochen des Daumens. Sie sind dorsal leicht Metakarpalia-II–V-Frakturen:Unfallmechanismenkonvex und palmar in Fortsetzung des breiteren Kopfes und der breiteren Basis stärker konkav. Die proximalen Flächen der Basen sind dreieckig (MC II) oder viereckig (MC III–V) geformt. Neben diesen Gelenkflächen zu den Karpalia weisen die Metakarpalebasen einander zugewandte Gelenkflächen für die intermetakarpalen Artikulationen auf. Die knöcherne Stabilität der Karpometakarpalgelenke nimmt von ulnar nach radial zu und wird durch kräftige karpometakarpale und intermetakarpale Bänder auf der palmaren und dorsalen Seite gesichert. Im Schaftbereich ist die Kortikalis der Metakarpalia deutlich dicker als proximal und distal. Die Mittelhandköpfe tragen die von dorsal nach palmar breiter werdenden, trapezförmigen Gelenkflächen für die Grundgelenke, die als ellipsoide Gelenke aufgefasst werden können und über eine hohe Beweglichkeit verfügen. Die Grundgelenke werden durch weite Gelenkkapseln abgeschlossen und bedürfen aufgrund ihrer geringen knöchernen Stabilität der Sicherung durch statische (eigentliche und akzessorische Seitenbänder, palmare Platte) und dynamische (Beugesehnen, Streckapparat) Stabilisatoren. Reziprok zur Stabilität nimmt die Beweglichkeit der Karpometakarpalgelenke von radial nach ulnar zu und beträgt für den zweiten und dritten Strahl nur ca. 10°, während sie am Karpometakarpalgelenk(e):Beweglichkeitvierten Strahl bei 20° und am fünften Strahl sogar bei 45° liegt.
Mittelhandfrakturen entstehen als Folge unterschiedlicher Gewalteinwirkungen, häufig im Rahmen von Arbeits- und Sportunfällen. Durch die meist direkte Traumatisierung findet sich oft ein entsprechender Weichteilschaden. Als weitere wesentliche Ursache sind körperliche Auseinandersetzungen („Boxer“-Fraktur) zu nennen, bei denen durch zusätzliche Bissverletzungen ein erhöhtes Infektionsrisiko besteht. Besonders häufig finden sich Mittelhandfrakturen bei jungen Männern.
Abhängig von Art, Richtung, Ausmaß sowie Lokalisation der Gewalteinwirkung kann es an den Metakarpalia, wie auch bei anderen Röhrenknochen, zu typischen Frakturformen wie Quer-, Schräg- und Spiralfrakturen, Metakarpalia-II–V-Frakturen:Ausmaßeinfachen und komplexen sowie artikulären und extraartikulären Frakturen kommen.
Diagnostik
Anamnese
Sofern eine differenzierte Anamneseerhebung möglich ist, sollten die Umstände und der Hergang des Unfalls ermittelt werden. Metakarpalia-II–V-Frakturen:AnamneseIndirekte Gewalteinwirkungen mit axialer Stauchung, Hebelwirkung oder Verdrehung stehen direkten Schädigungen mit meist assoziiertem Weichteilschaden gegenüber. Eine Bagatellisierung oder das bewusste Verschweigen von Informationen durch den Patienten sind zu bedenken. Insbesondere tätliche Auseinandersetzungen werden meist nicht mitgeteilt. Liegen offene Verletzungen, insbesondere im Bereich der Mittelhandköpfe, vor, muss eine Schädigung durch eine Bissverletzung (durch die Schneidezähne des Gegners) bedacht werden.
Klinischer Befund

  • Schwellung, Hämatom Metakarpalia-II–V-Frakturen:klinischer Befundund Druckschmerz dorsal über einem oder mehreren Metakarpalia

  • Sichtbare Achsabweichung oder Verkürzung eines oder mehrerer Fingerstrahlen

  • Konturveränderung der Mittelhandkopf-Linie beim Faustschluss

  • Bei Torsionsabweichung Überkreuzen der Finger beim Faustschluss und Abweichung der Nagelebene

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung eines oder mehrerer Grundgelenke,bei proximalen Frakturen Bewegungseinschränkung des Handgelenks

  • Offener Weichteilschaden am Metakarpalia-II–V-Frakturen:WeichteilschädenHandrücken

Die klinische Untersuchung kann wichtige Hinweise auf das Vorliegen einer Mittelhandfraktur ergeben und liefert in vielen Fällen bereits die Grundlage für die Therapieentscheidung. Sie kann entsprechend den vielfältigen möglichen Frakturformen und -lokalisationen zu ganz verschiedenen Ergebnissen führen. Das Spektrum der Befunde reicht von einer unauffälligen Inspektion mit ungestörter Funktion über klare klinische Frakturzeichen mit Fehlstellung, abnormer Beweglichkeit und Krepitation bis hin zu schweren Weichteilschäden mit sichtbaren Fragmenten. Insbesondere bei basisnahen Frakturen und nicht dislozierten Schaftbrüchen der inneren Metakarpalia III und IV kann die Funktionseinschränkung sehr gering ausgeprägt sein.
Typische Befunde sind Achsabweichungen, Verkürzungen und Konturveränderungen des Handrückens (eingesunkener Metakarpalkopf). Auffällige Metakarpalia-II–V-Frakturen:BefundeFehlstellungen können Hinweise auf das Vorliegen einer Luxation oder Luxationsfraktur sein. Diese sind vor allem für die ulnaren Karpometakarpalgelenke häufig und führen neben einer deutlichen Schwellung und dorsalen Konturstufe zu einer Verkippung des betroffenen Mittelhandknochens.
Eine mögliche Torsionsabweichung („Drehfehler“) sollte durch die klinische Untersuchung stets überprüft Metakarpalia-II–V-Frakturen:Torsionsabweichungenwerden. Zeichen für eine Torsionsabweichung sind ein Überkreuzen oder ein Divergieren der Finger beim Faustschluss und ein Abweichen der Nagelebene bei Inspektion der Finger beim axialen Blick auf die Fingerkuppen. Der klinische Ausschluss oder Nachweis einer Torsionsabweichung ist oft das entscheidende Kriterium gegen oder für eine operative Behandlung, wenn die übrigen Befunde unkritisch sind und das Röntgenbild keine relevante Dislokation zeigt.
Liegen offene Verletzungen, insbesondere im Bereich der Mittelhandköpfe, vor und ist eine tätliche Auseinandersetzung anamnestisch Metakarpalia-II–V-Frakturen:offenenicht auszuschließen, muss eine Schädigung durch eine Bissverletzung bedacht werden. Infolge einer Verschiebung der Weichteilschichten (Kulissenphänomen) werden tiefer liegende Verletzungen von Streckapparat und Grundgelenk häufig maskiert. Bei inkonsequenter Diagnostik können durch eine Verzögerung oder ein Unterlassen notwendiger Therapieschritte schwere Infekte und Defektheilungen resultieren.
Apparative Diagnostik

  • Röntgen: Mittelhand in Metakarpalia-II–V-Frakturen:Diagnostikdrei Ebenen (dorsopalmar, schräg, streng seitlich)

  • CT bei Verdacht auf oder bei bereits nachgewiesener karpometakarpaler Verletzung oder Handwurzelverletzung

Röntgen
Bei typischen klinischen Befunden oder Verdacht auf eine Fraktur der Mittelhandknochen II–V sollten (abweichend von der Metakarpalia-II–V-Frakturen:Röntgenuntersuchungüblichen Praxis der Skelettdiagnostik) konventionelle Röntgenaufnahmen in drei (!) Ebenen (dorsopalmarer, schräger und exakt seitlicher Strahlengang) angefertigt werden. Neben den Routineaufnahmen in der dorsopalmaren und schrägen Ebene dient die exakt seitliche Aufnahme insbesondere der Darstellung basisnaher Frakturen und karpometakarpaler Luxationen, die in den erstgenannten Projektionen häufig nicht erkennbar sind. Ist anhand der klinischen Untersuchung der Frakturverdacht bereits klar den radialen oder ulnaren Strahlen zuzuordnen, kann die Schrägprojektion entsprechend variiert werden. Zur Darstellung von Metakarpale II/III wird dann eine Schrägaufnahme in Semipronation und für Metakarpale IV/V in Semisupination empfohlen.
Computertomografie
Indikationen für die Computertomografie ergeben sich bei karpometakarpalen Luxationen und Luxationsfrakturen zur Metakarpalia-II–V-Frakturen:ComputertomografieAbklärung des Verletzungsausmaßes sowie bei vermuteten oder projektionsradiografisch bereits nachgewiesenen Frakturen der Handwurzel. Auch bei metakarpalen Kopffrakturen ist die hochauflösende Computertomografie (möglichst mit isotropen Voxeln) für die Therapieplanung hilfreich. Die gescannte Schichtdicke sollte idealerweise 0,5 mm, maximal aber 1,0 mm betragen. Sekundäre sagittale und koronare sowie ggf. dreidimensionale Bildrekonstruktionen ermöglichen eine klare Beschreibung der Frakturmorphologie und eine genaue Therapieplanung.
Weitere bildgebende Verfahren
Röntgen und Computertomografie sind zur Abklärung von Frakturen der Metakarpalia II–V ausreichend. Andere bildgebende Verfahren bringen keine für die Frakturbehandlung relevanten Zusatzinformationen. Auch auf die Magnetresonanztomografie kann verzichtet werden, da therapiebedürftige, frakturassoziierte ligamentäre Schäden nicht zu erwarten sind.
Klassifikation
Im klinischen Alltag werden die Frakturen der Mittelhandknochen II–V nach ihrer Morphologie und Lokalisation beschrieben. Abweichend von den Frakturen des Metakarpale I, die praktisch nur als Basisfrakturen Metakarpalia-II–V-Frakturen:AO-Klassifikationvorkommen und für die spezifische Eigennamen gebräuchlich sind, kommen an den Metakarpalia II–V Frakturen aller Knochenabschnitte vor. Entsprechend unterscheidet man bezüglich der Lokalisation zwischen Basis-, Schaft-, Hals- und Kopffrakturen. Zusätzlich sollten Dislokation, Instabilität, Gelenkbeteiligung und Weichteilschaden beschrieben werden.
In der AO-Klassifikation der Handskelettfrakturen (Petracic und Siebert 1989, 1998) werden die Metakarpalstrahlen I bis V durch die Zahlen 710, 720, Handskelettfrakturen:AO-Klassifikation730, 740 und 750 codiert. Die Ziffer 7 steht für den Bereich der Hand, die zweite Ziffer (1–5) bezeichnet den Fingerstrahl, die dritte Ziffer 0 gilt einheitlich für die gesamte Metakarpalreihe. Durch eine vierte Ziffer wird die genaue Lokalisation der Fraktur am jeweiligen Mittelhandknochen (1 proximal, 2 Schaftmitte, 3 distal) beschrieben. Die weitere Klassifikation folgt dem üblichen AO-Schema mit Unterscheidung zwischen diaphysären (Typ A), metaphysären (Typ B) und artikulären (Typ C) Frakturen sowie einer möglichen weiteren Differenzierung jedes Typs in je drei Gruppen (1–3). Die AO-Klassifikation ist zwar leicht verständlich und systematisch, konnte sich aber im klinischen Alltag bisher nicht durchsetzen. Da auch keine andere Klassifikation gebräuchlich ist, werden die Frakturen der Mittelhandknochen II–V üblicherweise nach den o. g. allgemeinen Kriterien charakterisiert.
Therapie
Behandlungsziel und Indikationsstellung
Metakarpalfrakturen heilen auch ohne Therapie regelhaft innerhalb weniger Wochen. Nicht korrigierte Fehlstellungen können aber Metakarpalia-II–V-Frakturen:Therapieabhängig von ihrer Lokalisation und ihrem Ausmaß zu erheblichen Funktionseinschränkungen führen. Als kritische Grenzen gelten 10° Achsabweichung in der Frontalebene und Verkürzungen von 2 mm. Dies ist bei der Festlegung des Therapiekonzepts vorrangig zu beachten.
Eine Operationsindikation besteht deshalb bei Frakturen mit deutlicher Instabilität und Dislokation (insbesondere einer Torsionsabweichung) und bei einer artikulären Fehlstellung sowie bei relevanten Weichteilschäden (offenen Frakturen). Weiterhin sollte der Anspruch des Patienten bezüglich Behandlungsergebnisses, Dauer der Immobilisation und Therapieaufwand berücksichtigt werden.
Konservativ
Aufgrund des guten Heilungspotenzials aller Metakarpalfrakturen und der Seltenheit von Pseudarthrosen ist eine konservative Metakarpalia-II–V-Frakturen:TherapieTherapie bei allen stabilen sowie Frakturen ohne Torsionsabweichung oder klinisch relevante Verkürzung möglich. Wie auch bei anderen Frakturen an der Hand gilt der Grundsatz, dass die Ruhigstellung so kurzfristig wie möglich erfolgen und nicht verletzte Abschnitte der Hand aussparen sollte. Unnötige Gelenkimmobilisationen sind zu vermeiden. So können bei Frakturen der Metakarpalia II–V der Daumen regelhaft und das Handgelenk meist freigelassen werden. Bei proximalen Frakturen ist eine Immobilisation der Grundgelenke nicht erforderlich. Unbedingt zu vermeiden sind Ruhigstellungen der Mittel- und Endgelenke. Üblicherweise werden die beiden Nachbarstrahlen in Metakarpalia-II–V-Frakturen:Ruhigstellungden Gips eingeschlossen. Vorteilhaft im Sinne einer geringeren Ruhigstellung ist die höhere Stabilität der beiden zentralen Metakarpalia III und IV, die über den radialen und ulnaren Randstrahl im Sinne eines Palisadeneffekts geschient werden.
Die konservative Therapie von Mittelhandfrakturen kann durch dorsale oder palmare Schienen aus Weißgips, Kunststoff oder thermoplastischem Material erfolgen (Abb. 2.1-6). Häufig wird im Rahmen der Primärtherapie wegen starker Schmerzen eine größere Schiene angelegt. Dies sollte grundsätzlich in Intrinsic-Plus-Stellung der Finger, d. h. Beugung der Grundgelenke und Streckung der Metakarpalia-II–V-Frakturen:Intrinsic-plus-StellungMittel- und Endgelenke, erfolgen. Nach einigen Tagen sollte die Fragmentstellung klinisch und radiologisch kontrolliert und die Indikation zur konservativen Therapie überprüft werden. In der Regel kann zu diesem Zeitpunkt bei verminderter Schwellung und Schmerzsymptomatik ein neuer Gips kleinerer Dimension angelegt werden.
Wesentliches Kriterium für die Dauer der Ruhigstellung im Rahmen einer konservativen Frakturbehandlung ist das Verschwinden des Druckschmerzes im Frakturbereich. Ein radiologischer Nachweis der Frakturheilung gelingt oft erst deutlich später. Die Ruhigstellung kann meist spätestens nach drei bis vier Wochen aufgehoben und eine frühfunktionelle Weiterbehandlung begonnen werden (Windolf et al. 2009; Windolf und Siebert 2007). Eine entsprechende Anleitung des Patienten mit schrittweisem Belastungsaufbau ab der fünften Woche ist zu empfehlen. Auf Physiotherapie kann nach konservativer Therapie mit kurzer Ruhigstellungszeit häufig verzichtet werden.
Operativ
Die operativen Verfahren unterscheiden sich prinzipiell nicht von denen der Knochenbruchbehandlung am übrigen Skelettsystem. Es Metakarpalia-II–V-Frakturen:Therapiestehen ausreichend kleine Implantate zur Verfügung, die an die Dimensionen und anatomischen Besonderheiten der Hand angepasst sind. Zur Anwendung kommen somit Drähte, Schrauben und Platten inkl. winkelstabiler Systeme, intramedulläre Techniken und externe Fixateure.
Kopffrakturen
Frakturen am Kopf des Mittelhandknochens sind im Vergleich zu den Brüchen an Hals und Schaft deutlich seltener. Aufgrund der Metakarpalia-II–V-Kopffrakturenhohen funktionellen Ansprüche an das Grundgelenk sollte eine anatomische Rekonstruktion der Gelenkfläche des Mittelhandkopfes angestrebt werden, weshalb häufig eine operative Therapie erfolgt. Kleinere Impressionen oder Stufen bei sonst stabiler Fraktursituation können mit gutem Ergebnis funktionell behandelt werden. Größere Gelenkstufen oder Achsabweichungen sollten nicht toleriert werden. Allerdings ist nicht bekannt, ab welcher Größe eine intraartikuläre Stufe funktionell relevant wird (Becton et al. 1975; McElfresh und Dobyns 1983). Eine Operationsindikation ergibt sich auch aus dem häufig bestehenden Weichteilschaden, der z. B. durch offene Verletzungen nach Arbeitsunfällen mit Einwirkung von Maschinen an der Streckseite vorliegen kann.
Bei unsicherer Beurteilung der Frakturmorphologie anhand der konventionellen Röntgenaufnahmen sollte eine CT-Untersuchung durchgeführt werden (s. o.). Diese ermöglicht es, das Ausmaß und die Form der Gelenkbeteiligung zu bestimmen und Operationsindikation und -verfahren festzulegen. Auch dislozierte knöcherne Seitenbandausrisse, die mit der Gefahr einer sekundären Achsabweichung einhergehen, können eine Operationsindikation darstellen.
Das operative Verfahren der Wahl ist die offene Reposition über einen streckseitigen Zugang. Der Streckapparat wird in der Medianlinie längs Metakarpalia-II–V-Frakturen:Repositiongespalten und muss nach der Osteosynthese stabil rekonstruiert werden. Die Gelenkkapsel wird ebenfalls in Längsrichtung eröffnet. Durch Beugung im Grundgelenk kann die gesamte Gelenkfläche des Mittelhandkopfes eingesehen werden. Nach vorsichtiger und anatomischer Reposition erfolgt eine individuell angepasste Fixierung der Fragmente. Einzelne Schrauben sind dabei zu bevorzugen. Diese sollten unter Knorpelniveau versenkt werden. Bei komplexen und stark instabilen Frakturen kann eine Plattenosteosynthese erforderlich sein. Dann sollten möglichst flache Metakarpalia-II–V-Frakturen:instabilePlatten verwendet werden, die außerhalb der Knorpelfläche zu platzieren sind. Multidirektional-winkelstabile Platten sind wegen der variablen Frakturmorphologie vorteilhaft (Abb. 2.1-7). Metakarpalia-II–V-Frakturen:PlattenosteosyntheseDie Seitenbänder sind zu schonen. Eine übungsstabile Osteosynthese ist grundsätzlich anzustreben. Dadurch und durch eine sorgfältige Rekonstruktion der Gleitschichten sollen die zu erwartenden postoperativen Bewegungseinschränkungen minimiert werden.
Nach offener Osteosynthese kann zur Weichteilprotektion eine kurzfristige Ruhigstellung für einige Tage vorgenommen werden. Die Physiotherapie mit Beübung insbesondere des betroffenen Grundgelenks sollte aber, zumindest Metakarpalia-II–V-Frakturen:Physiotherapieaktiv-assistiert oder passiv, ab dem zweiten postoperativen Tag erfolgen. Selbst durch frühzeitige und intensive Bewegungsübungen sind postoperative Funktionseinschränkungen nicht immer zu vermeiden.
Perkutane Techniken können nur selten angewendet werden. Minimalinvasive Schraubenosteosynthesen sind technisch anspruchsvoll und erlauben keine direkte Kontrolle der Fragmentstellung und Implantatpositionierung. Geschlossene Bohrdrahtosteosynthesen würden zu einer Fixierung des Streckapparats und zu starken Bewegungseinschränkungen führen und sind deshalb nicht zu empfehlen. Die Anwendung eines Fixateur externe kann bei Trümmerfrakturen sinnvoll sein, wenn durch Ligamentotaxis eine befriedigende Reposition erzielbar ist. Der Fixateur sollte möglichst in Beugestellung des Grundgelenks montiert und nicht länger als drei bis vier Wochen belassen werden. Eine weitere Indikation für den Fixateur externe kann bei ausgedehnten Weichteilschäden bestehen. Die Entfernung kann dann im Rahmen eines Verfahrenswechsels mit definitiver Osteosynthese erfolgen.
Halsfrakturen
Subkapitale Frakturen stellen neben den Schaftfrakturen der Metakarpalia-II–V-HalsfrakturenMetakarpalia II–V die häufigsten Mittelhandbrüche dar. Betroffen ist fast immer der Kleinfingerstrahl.Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen Die Halsfrakturen entstehen meist als Folge einer indirekten Krafteinwirkung (Schlag) auf den Kopf des Mittelhandknochens. Der genaue Unfallhergang, der häufig in einer tätlichen Auseinandersetzung bestand, wird vom Patienten vielfach abweichend angegeben.
Die durch die Gewaltweinwirkung resultierende Halsfraktur weist oft eine palmare Trümmerzone auf, die das Ausmaß der Instabilität und der Kopfdislokation zur Beugeseite bestimmt. Zusätzlich kann eine Torsionsabweichung bestehen. Eine geschlossene Reposition ist zwar möglich und wurde in Form des Jahss-Manövers Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:Jahss-Manöverbereits 1938 beschrieben (Jahss 1938), die palmare Trümmerzone und der Zug der Muskulatur Jahss-Manöver:Metakarpalia-II–V-Halsfrakturenführen aber regelhaft zu einem sekundären Repositionsverlust (Holst-Nielsen 1976; Konradsen et al. 1990; Prokop et al. 1999; Theeuwen et al. 1991).
Da durch konservative Therapieverfahren keine sichere Retention des reponierten Kopffragments erreicht werden kann, ist das Ausmaß der primär nach dem Unfall bestehenden Dislokation wesentlich für die Entscheidung für oder gegen eine operative Behandlung. Eine Torsionsabweichung stellt stets eine Operationsindikation dar. Daneben ist das Ausmaß der Palmarverkippung ein wichtiges Entscheidungskriterium. Für die beiden ulnaren Randstrahlen werden eine Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:PalmarverkippungReposition und Osteosynthese meist ab einer Palmarverkippung des Kopfes von 30° empfohlen, wohingegen bei den selteneren Halsfrakturen der Metakarpalia II und III maximal 15° Verkippung toleriert werden (Abdon et al. 1984; Bloem 1971; Maitra und Sen 1990; Prokop et al. 1999). Allerdings ist bereits die genaue Technik der Winkelmessung anhand der Projektionsradiografie einschließlich der korrekten Röntgeneinstellung schwierig (Braakman 1998; Leung et al. 2002) und am Metakarpale V ist eine physiologische palmare Inklination des Kopfes von 15° zu berücksichtigen (Braakman 1996).
Durch Untersuchungen an Leichen wurde eine signifikante Beugekraftminderung ab einer Palmarkippung von 30° nachgewiesen (Ali et al. 1999; Birndorf et al. 1997). Dagegen sprechen größere Fallserien, die gute funktionelle Resultate nach konservativer Therapie mit Belassen einer starken Kopfabkippung (bis zu 70°) gezeigt haben (Arafa et al. 1986; Ford et al. 1989; Strub et al.). Diese beschreiben auch, dass eine Störung des Grobgriffs durch den in der Hohlhand prominenten Kopf nur bei Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:Grobgriffstörungenwenigen Patienten vorliegt. Neben diesen funktionellen Aspekten sollte auch die bei konservativer Therapie eines verkippten Kopffragments zu erwartende dorsale Konturveränderung mit dem Patienten besprochen werden.
Die konservative Therapie dient – wegen der fehlenden Retinierbarkeit des Kopffragments – allein der Schmerztherapie und Schwellungsreduktion. Eine kurzfristige Ruhigstellung mit einer auf den fünften Strahl (Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:Schmerztherapieaus technischen Gründen evtl. unter Einschluss des vierten Strahls) beschränkten Schiene und unter Freilassen der Mittel- und Grundgelenke genügt. Durch einen Cochrane-Review konnte gezeigt werden, dass keine der zur Verfügung stehenden Immobilisationstechniken überlegen ist (Poolman et al. 2005). Eine einwöchige Ruhigstellung ist ausreichend (Arafa et al. 1986; Ford et al. 1989; Statius Muller et al. 2003; Strub et al.).
Die antegrade Markraumschienung in der von Foucher beschriebenen Technik (Foucher 1995; Foucher Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:Markraumschienung, antegrade nach Foucheret al. 1976) hat sich als Standardverfahren zur Behandlung der subkapitalen Frakturen insbesondere am fünften und vierten Mittelhandknochen durchgesetzt (Abb. 2.1-8). Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:subkapitaleDiese minimalinvasive Technik zeichnet sich durch eine geschlossene Reposition und übungsstabile Fixation aus. Über eine Stichinzision der Haut und eine kleine Kortikaliseröffnung an der Basis des Mittelhandknochens werden ein bis drei stumpfe Kirschner-Drähte von 1,2–1,6 mm Durchmesser verwendet, deren Enden leicht hockeyschlägerförmig umgebogen sind. Bei der von Foucher ursprünglich beschriebenen Bouquet-Osteosynthese werden noch mehr, allerdings dünnere Drähte verwendet, die im Kopfbereich Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:Bouquet-Osteosyntheseblumenstraußähnlich zu platzieren sind (Foucher 1995). Die geschlossene Reposition erfolgt über palmaren Druck auf das Kopffragment (Jahss 1938) oder durch Drehen des im Kopf liegenden umgebogenen Drahtendes. Beim Passieren der Frakturzone und bei der angestrebten subkortikalen Verankerung der Drahtenden besteht stets die Gefahr einer dorsalen Drahtperforation. Dieses sollte im Rahmen der intraoperativen Röntgenkontrolle erkannt und durch Neuplatzierung der Drähte korrigiert werden. Die antegrade Markraumdrahtung kann auch bei den selteneren Halsfrakturen der Metakarpalia II–IV angewendet werden. Dabei ist besonderes Augenmerk auf die Vermeidung einer intra- oder postoperativen Strecksehnenschädigung zu richten. Die proximalen Drahtenden sollten umgebogen oder mit dünnen Redonschläuchen überzogen werden.
Die Plattenosteosynthese stellt lediglich ein Reserveverfahren für jene Halsfrakturen dar, bei denen mit einer Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:Plattenosteosyntheseantegraden Markraumdrahtung keine sichere Formwiederherstellung zu erreichen ist. Die retrograde, perkutane Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:MarkraumdrahtungBohrdrahtosteosynthese (Smith und Peimer 1977) führt zwangsläufig immer zu einer Verletzung und Fixierung der Streckhaube und wird nicht mehr empfohlen (Schädel-Höpfner et al. 2007).
Postoperativ ist in der Regel eine einwöchige Ruhigstellung ausreichend. Optional kann ein Mittelhandbrace für zwei bis drei Wochen angelegt werden. Eine möglichst frühzeitige Beübung, insbesondere der Nachbargelenke, sollte erfolgen. Das betroffene Grundgelenk sollte spätestens nach einer Woche beübt werden. Die Entfernung der intramedullären Drähte kann nach Röntgenkontrolle ab der sechsten postoperativen Woche vorgenommen werden.
Schaftfrakturen
Stabile Mittelhandschaftfrakturen ohne Torsionsabweichung oder Verkürzung können konservativ behandelt werden. Besonders für Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:Therapieeine nichtoperative Therapie geeignet sind die Metakarpalia III und IV, da sie durch den Palisadeneffekt der radialen und ulnaren Randstrahlen zusätzlich stabilisiert werden (s. o.). Die Ruhigstellung sollte auf möglichst wenige Strahlen begrenzt werden und die Mittel- und Endgelenke nicht einschließen. Die Dauer der Immobilisation sollte drei bis vier Wochen nicht überschreiten. In geeigneten Fällen und bei guter Compliance kann auch eine primär funktionelle Behandlung ohne Ruhigstellung erfolgen.
Eine Operationsindikation besteht bei Frakturen mit deutlicher Instabilität und Dislokation, insbesondere einer Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:OperationsindikationTorsionsabweichung sowie einem relevanten Weichteilschaden und Serienfrakturen. Eine übungsstabile Osteosynthese ist anzustreben. Dies kann bei langstreckigem Frakturverlauf durch eine alleinige Verschraubung erzielt werden. Voraussetzung sind eine Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:Osteosynthese, übungsstabileanatomische Reposition und die Verwendung von zwei bis drei Zugschrauben.
Bei Querfrakturen, kurzen Schrägbrüchen oder Trümmerfrakturen sowie bei Frakturen mit knöchernen Defekten ist die Plattenosteosynthese das Verfahren der Wahl. Die Plattenosteosynthese kann nach den üblichen AO-Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:PlattenosteosynthesePrinzipien durchgeführt und mit einzelnen Zugschrauben kombiniert werden (Abb. 2.1-9). Im Unterschied zu den Phalangenfrakturen sind postoperative narbige Bewegungseinschränkungen weniger zu befürchten. Zudem erlauben winkelstabile Systeme eine minimalinvasive Anwendung und bessere Weichteilschonung.
Der Zugang erfolgt von dorsal über eine längs verlaufend gerade Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:Weichteilschonungoder leicht bogenförmige Schnittführung. Die Strecksehnen sind schonend zur Seite zu halten, durchtrennte Connexus intertendinei am Ende des Eingriffs zu rekonstruieren. Das Periost wird dorsal in der Medianlinie längs gespalten und zusammen mit der Interosseusmuskulatur nur so weit wie nötig abgeschoben. Nach der Fixierung kann das Periost in der Regel unter Bedeckung des Osteosynthesematerials rekonstruiert und damit auch eine Refixation der Muskulatur erreicht werden. Wesentlich sind die Schaffung einer peritendinösen Gleitschicht und die Vermeidung eines Kontakts zwischen Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:peritendinöse GleitschichtMetall und Strecksehnen. Wenn die Wunde nicht spannungsfrei verschlossen werden kann, sollte eine frühzeitige plastische Deckung erfolgen. Neben der übungsstabilen Osteosynthese ist insbesondere bei komplexen Verletzungen eine suffiziente Weichteildeckung von Knochen und Sehnen verlaufsentscheidend.
Postoperativ sollte bei stabiler Osteosynthese nur eine kurzfristige Ruhigstellung erfolgen, bis unkritische Weichteile vorliegen. Bewährt haben sich dafür palmare oder dorsale unterarmlange Schienen für die Dauer von ca. einer Woche. Die Physiotherapie sollte nach dem ersten Verbandswechsel begonnen werden. Bei geeigneten Osteosynthesen und Patienten mit hoher Compliance kann auf eine postoperative Ruhigstellung ganz verzichtet werden.
Basisfrakturen und karpometakarpale Luxationsfrakturen
Bei den Basisfrakturen der Metakarpalia-II–V-Basisfrakturen:TherapieMittelhandknochen II–V karpometakarpale Luxationsfrakturenmuss zwischen den seltenen stabilen und den häufigen instabilen Verletzungen Luxationsfrakturen:karpometakarpaleunterschieden werden. Meist liegen karpometakarpale Luxationsfrakturen vor (Abb. 2.1-10). Diese Verletzungen können auf dorsopalmaren und schrägen Röntgenaufnahmen leicht übersehen werden, weshalb grundsätzlich die Anfertigung einer exakt seitlichen Röntgenaufnahme zu fordern ist (s. o.). Bei allen instabilen und dislozierten Frakturen ist die Durchführung einer Computertomografie sinnvoll, um die gesamte Verletzungsmorphologie einschließlich der Frakturen der Handwurzel sowie das Dislokationsausmaß zu erkennen. Das typische Verletzungsmuster karpometakarpaler Luxationsfrakturen beinhaltet eine Dislokation des distalen metakarpalen Hauptfragments nach proximal-dorsal, wobei meist ein oder mehrere palmare Basisfragmente beugeseitig verbleiben. Zusätzlich können dorsale Abscherfrakturen der distalen Karpalreihe (meist des Os hamatum) mit unterschiedlich großen Fragmenten vorliegen. Die Computertomografie erlaubt darüber hinaus eine exakte Operationsplanung (offenes oder geschlossenes Vorgehen, Verwendung von Drähten oder Schrauben).
Eine konservative Therapie ist nur bei den karpometakarpale Luxationsfrakturen:Therapie, konservativeMetakarpalia-II–V-Basisfrakturen:Therapieundislozierten und stabilen Frakturen an der Basis der Mittelhandknochen möglich.Luxationsfrakturen:karpometakarpale In diesen seltenen Fällen reicht nach initialer Ruhigstellung mittels Schiene eine nachfolgende Ruhigstellung in einem Mittelhandbrace aus. Die Immobilisationsdauer braucht zwei bis drei Wochen nicht zu überschreiten.
Bei karpometakarpalen Luxationsfrakturen besteht grundsätzlich eine Operationsindikation. Da es sich um instabile Verletzungen handelt, kann nach einer geschlossenen Reposition in der Regel eine sichere, nichtoperative Retention in der Regel nicht erreicht werden. Wegen der hohen Reluxationstendenz ist die Notwendigkeit einer primären Reposition vor der eigentlichen operativen Behandlung umstritten. Falls eine rasche Operation nicht möglich ist, kann bei unkritischen Weichteilverhältnissen (Ausschluss eines Kompartmentsyndroms) auf eine sofortige Reposition verzichtet werden. Eine frühzeitige definitive Versorgung sollte angestrebt werden.
Die operative Versorgung kann Metakarpalia-II–V-Basisfrakturen:operative Versorgungkarpometakarpale Luxationsfrakturen:operative Versorgunggeschlossen oder offen erfolgen. Ein geschlossenes Vorgehen ist möglich, wenn Luxationsfrakturen:karpometakarpaleeine anatomische Reposition gelingt und keine größeren karpalen karpometakarpale Luxationsfrakturen:operative VersorgungMetakarpalia-II–V-Basisfrakturen:RepositionFragmente, insbesondere des Os hamatum, vorliegen. In diesen geeigneten Fällen Luxationsfrakturen:karpometakarpalekann die Stabilisierung durch perkutan eingebrachte Drähte erfolgen, die das betroffene Karpometakarpalgelenk transfixieren und/oder die Metakarpalia gegeneinander fixieren. Drahtanordnung und -anzahl sind der Verletzungsform und der intraoperativen Situation anzupassen.
Ein offenes Vorgehen karpometakarpale Luxationsfrakturen:operative VersorgungMetakarpalia-II–V-Basisfrakturen:Repositionist immer dann sinnvoll, wenn eine geschlossene Reposition zu keinem Luxationsfrakturen:karpometakarpalebefriedigenden Ergebnis führt und relevante karpale Frakturen vorliegen. Über einen dorsalen Zugang können die Fragmente dargestellt und unter direkter Kontrolle der Gelenkstellung reponiert werden. Zur Stabilisierung sind wie beim geschlossenen Vorgehen Drähte von 1,0–1,4 mm Durchmesser geeignet. Größere metakarpale Basisfragmente und karpale Fragmente können durch Minischrauben oder -platten fixiert werden. Postoperativ sollten die betroffenen Karpometakarpalgelenke über sechs Wochen ruhig gestellt, die Fingergelenke einschließlich der Grundgelenke aber beübt werden. Nach sicherer Ausheilung der Fraktur und des durch die Luxation zerrissenen karpometakarpalen Bandapparates sollten die Drähte entfernt werden, wohingegen Minischrauben in der Regel auf Dauer belassen werden können.
In Analogie zum Metakarpale I finden sich an der Basis des fünften Mittelhandknochens Luxationsfrakturen, die als Mirrored Bennett Fracture bezeichnet werden (Goedkoop et al. 2000). Bei diesen durch den Zug von M. extensor carpi ulnaris und M. adductor digiti minimi instabilen Verletzungen kommen die beschriebenen Behandlungsverfahren mit dem Ziel der anatomischen Gelenkrekonstruktion zur Anwendung, um die physiologisch hohe Beweglichkeit des fünften Karpometakarpalgelenks zu erhalten.
Synopsis: Therapieoptionen in Abhängigkeit von der Frakturlokalisation
Konservative Verfahren sind zur Behandlung aller stabilen Frakturen ohne oder mit nur geringer Dislokation geeignet. Bei allen übrigen Frakturen sollte im Rahmen der operativen Behandlung Luxationsfrakturen:karpometakarpaleeine übungsstabile Osteosynthese unter Minimierung des Weichteiltraumas angestrebt werden. Wegen der hohen Variabilität der Morphologie von Mittelhandfrakturen ist stets ein individuell angepasstes Verfahren zu wählen (Tab. 2.1-2). Bei allen Metakarpalia-II–V-Basisfrakturen:RepositionMetakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:RepositionMetakarpalia-II–V-Halsfrakturen:RepositionMetakarpalia-II–V-Kopffrakturen:RepositionMetakarpalia-II–V-Basisfrakturen:RepositionMetakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:RepositionMetakarpalia-II–V-Halsfrakturen:RepositionBehandlungen sollten unnötige Gelenkimmobilisationen vermieden werden.
Ergebnisse
Nach Mittelhandfrakturen ist eine rasche knöcherne Heilung zu erwarten, weshalb Pseudarthrosen eine Rarität darstellen. Das funktionelle Ergebnis wird vom Ausmaß der unfall- und eingriffsbedingten Weichteilschädigung, der Effektivität der postoperativen Übungsbehandlung sowie der knöchernen Formwiederherstellung bestimmt. Achsenfehlstellungen und Verkürzungen nach Schaftfrakturen werden häufig in erstaunlichen Ausmaßen funktionell kompensiert. Dagegen führen Torsionsabweichungen durch Störung des Faustschlusses zu erheblichen Funktionseinbußen.Metakarpalia-II–V-Kopffrakturen:Reposition
Metaanalysen oder hochwertige systematische Übersichtsarbeiten zu den Ergebnissen nach Therapie von Metakarpalfrakturen fehlen. Anhand einer Literaturübersicht mit 1.602 Fällen kamen Prokop und Kollegen (1999) zu dem Ergebnis, dass Verkürzungen unter 5 mm und Abknickungen bis 30° ohne Nachteile konservativ behandelt werden können und eine Ruhigstellung von mehr als drei bis vier Wochen nicht erforderlich ist.
Lediglich für einige spezielle Frakturformen werden Empfehlungen durch belastbare Studiendaten belegt. Dies gilt u. a. für subkapitale Frakturen, bei denen im deutschsprachigen Raum eine Kopfaufrichtung und Osteosynthese ab einer Dislokation von 30° favorisiert wird. In mehreren Studien wurde jedoch gezeigt, dass auch stärkere Kopfabkippungen bis 70° toleriert werden, ohne dass starke Funktionseinschränkungen zu befürchten sind (Arafa et al. 1986; Ford et al. 1989; Statius Muller et al. 2003; Strub et al.). Bei karpometakarpalen Luxationsfrakturen führt die offene Reposition und Fixierung tendenziell zu besseren Ergebnissen als ein geschlossenes Vorgehen (Frick et al. 2011; Gangloff et al. 2007; Guimaraes et al. 1996). Ungeklärt ist, welchen Einfluss das Ausmaß verbliebener Gelenkinkongruenzen nach den seltenen Kopffrakturen auf die Finger- und Handfunktion hat.
Bevorzugte Methode der Autoren
Wegen der zu erwartenden raschen Heilung haben konservative Behandlungsmethoden mit kurzfristiger Ruhigstellung einen wichtigen Stellenwert. Fehlstellungen können abhängig von Art, Ausmaß und Lokalisation allerdings nur in begrenztem Ausmaß funktionell ausgeglichen werden. Aufgrund der Verfügbarkeit weichteilschonender Operationstechniken und angepasster Implantate geben wir der operativen Therapie von Metakarpalfrakturen unter dem Anspruch der anatomiegerechten Rekonstruktion und funktionellen Weiterbehandlung der Vorzug.
Kopffrakturen
Durch die Formwiederherstellung des Mittelhandkopfes ist bei weichteilschonendem Vorgehen und sorgfältiger Metakarpalia-II–V-Kopffrakturen:TherapieImplantatplatzierung das beste Ausheilungsergebnis zu erwarten. Bei allen intraartikulären Frakturen mit Fragmentdislokation über 2 mm führen wir eine offene Reposition und Osteosynthese durch Schrauben und evtl. Platten durch.
Halsfrakturen
Kopfverkippungen um mehr als 30° und alle Torsionsabweichungen stellen Indikationen zur operativen Therapie dar. Metakarpalia-II–V-Halsfrakturen:TherapieDas Verfahren der Wahl ist die antegrade intramedulläre Osteosynthese mit zwei bis drei Drähten von 1,2–1,4 mm Durchmesser. Die Ruhigstellung wird postoperativ und bei konservativer Therapie auf ein bis zwei Wochen begrenzt.
Schaftfrakturen
Geringe Verkürzungen und Verkippungen, insbesondere der Metakarpalia III und IV, werden konservativ behandelt. Starke Metakarpalia-II–V-Schaftfrakturen:TherapieDislokationen und alle Torsionsabweichungen sowie offene Frakturen bedürfen der operativen Behandlung. Isolierte Schraubenosteosynthesen führen wir nur bei langstreckigem Frakturverlauf und nach absolut anatomischer, offener Reposition durch. Für Schaftfrakturen bevorzugen wir Plattenosteosynthesen mit ausreichend langen oder winkelstabilen Implantaten, die bei geringem Weichteiltrauma eine frühfunktionelle Behandlung zulassen.
Basisfrakturen
Die karpometakarpalen Luxationsfrakturen sind stets instabil und bedürfen einer operativen Behandlung. Anhand einer Metakarpalia-II–V-Basisfrakturen:Therapiepräoperativen Computertomografie wird entschieden, ob die Verletzungsmorphologie eine geschlossene Reposition und perkutane Drahtstabilisierung zulässt. Größere Fragmente der distalen Karpalreihe und der Metakarpalbasen werden im Sinne einer anatomischen Gelenkflächenrekonstruktion durch Schrauben und Platten fixiert. Eine Transfixierung mit individuell angepasster Position der Drähte ist stets erforderlich.
Korrektureingriffe
Wegen der hohen funktionellen Toleranz von Verkürzungen und Achsabweichungen nach Frakturen der Metakarpalia II–V Metakarpalia-II–V-Frakturen:Korrektureingriffeergeben sich Indikationen für Korrektureingriffe nur bei artikulären Fehlstellungen und Torsionsabweichungen (Abb. 2.1-11).
Artikuläre Fehlstellungen können in Form von verbliebenen bzw. übersehenen Luxationen der Metakarpalia-II–V-Frakturen:Fehlstellungen, artikuläreKarpometakarpalgelenke oder als Gelenkstufen des Mittelhandkopfes vorliegen. Funktionell relevante Stufen nach Kopffrakturen sollten im Sinne einer Arthroseprävention frühzeitig korrigiert werden. Der hohe Aufwand einer intraartikulären Korrektur und narbenbedingte postoperative Funktionseinschränkungen sind aber zu bedenken.
Persistierende karpometakarpale karpometakarpale Luxationen:TherapieLuxationen stellen karpometakarpale Luxationen:persistierendedagegen eine klare Indikation für eine offene Reposition und Transfixation sowie Luxationen:karpometakarpaleOsteosynthese der Frakturkomponenten dar. Bei stark instabilen veralteten Luxationen kann eine temporäre Gelenküberbrückung durch eine Miniplatte sinnvoll sein. Posttraumatische Arthrosen werden auch an den Karpometakarpalgelenken in erstaunlichem Ausmaß toleriert. Bei starken Beschwerden und funktionellen Einschränkungen kann eine karpometakarpale Arthrodese erwogen werden (Clendenin und Smith 1984). Die Indikation zu einer solchen Arthrodese sollte aber am fünften Strahl wegen des physiologischerweise sehr beweglichen Gelenks und dessen hoher funktioneller Relevanz mit Zurückhaltung gestellt werden.
Torsionsabweichungen führen durch Störung des Faustschlusses zu erheblichen funktionellen Einbußen und Metakarpalia-II–V-Frakturen:Torsionsabweichungenstellen deshalb eine typische Indikation für einen Korrektureingriff an der Mittelhand dar. Das Ausmaß der Derotation sollte präoperativ abgeschätzt und intraoperativ durch Kirschner-Drähte im proximalen und distalen Fragment überprüft werden. Die Korrekturosteotomie kann basisnah im Bereich der Metaphyse vorgenommen werden, wodurch eine höhere Sicherheit für die knöcherne Heilung erzielt wird als bei einer Osteotomie des dünnen Schafts. Moderne Plattensysteme bieten die Möglichkeit der Korrektur bei liegender Platte und der interfragmentären Kompression. Vor der endgültigen Fixierung sollte die korrekte Fingertorsion anhand der Nagelebenen und der Fingerstellung beim Faustschluss sorgfältig überprüft werden. Nach Plattenosteosynthese ist in der Regel eine funktionelle Weiterbehandlung möglich.

Begutachtung

Starke Funktionsstörungen sind nach Basisfrakturen des Metakarpale I auch bei artikulären Begutachtung:Metakarpale-I-BasisfrakturFehlstellungen und posttraumatischen Arthrosen selten. Deshalb liegt die MdE Metakarpale-I-Frakturen:Begutachtungregelhaft unter 10 %. Nur bei relevanten Weichteilschäden oder Begleitverletzungen sind höhere Bewertungen möglich.
Auch nach Frakturen der Metakarpalia II–V –V sind Begutachtung:Metakarpalia-II–V-Frakturendeutliche Funktionseinschränkungen und Dauerschäden wegen der raschen knöchernen Heilung Metakarpalia-II–V-Frakturen:Begutachtungund der guten Kompensationsmöglichkeiten selten. Folglich wird im Allgemeinen nach isolierten Mittelhandfrakturen eine MdE von 10 % kaum überschritten. Jedoch können insbesondere nach Serienfrakturen oder Verletzungen mit schweren Weichteilschäden gravierende Unfallfolgen verbleiben. In diesen Fällen kann eine MdE von 20 %, in wenigen Fällen bis 30 % begründet sein.

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Frakturen der Phalangen

Tim Lögters

Joachim Windolf

Einleitung

Frakturen der Phalangen gehören zu den häufigsten Brüchen des Körpers. Nahezu die Hälfte aller Frakturen der Hand betreffen Phalangen:Frakturen s. Fingerfrakturendie Finger. Überwiegend sind junge Menschen unterhalb des 40. Lebensjahrs betroffen (Stanton et al. 2007), Männer dreimal häufiger als Frauen (Anakwe et al. 2011). Meist ist die Fraktur an der dominanten Hand und hier dann am Endglied des Kleinfingers zu finden. Endgliedfrakturen sind häufiger als Mittel- und Grundgliedfrakturen, wobei insgesamt die Basis der jeweiligen Glieder häufiger gebrochen ist als der Schaft- oder Kopfbereich (Stanton et al. 2007).
Das Ziel jeder Behandlung von Fingerfrakturen besteht darin, die jeweilige Fingerfunktion zu erhalten oder wiederherzustellen. Der dünne Hautweichteilmantel und das eng Fingerfrakturenan die Knochen anliegende Gleitsystem der Beuge- und Strecksehnen sind verletzungsanfällig. Die funktionellen Ergebnisse von Frakturen der Phalangen korrelieren eng mit dem Verletzungsausmaß direkt angrenzender Strukturen (Chow et al. 1991). Adhäsionen der betroffenen Gleitschichten mit einem Funktionsdefizit des Fingers sind häufig. Daher sind bei der Wahl der Behandlungsstrategie neben der zu erreichenden Stabilität der Fraktur auch die hierfür erforderliche Weichteilpräparation sowie die individuellen Patientenansprüche an die Fingerfunktion zu berücksichtigen. Darüber hinaus muss die Patientencompliance im Hinblick auf die Umsetzbarkeit frühfunktioneller Behandlungskonzepte mit einbezogen werden.
Funktionell stabile und unverschobene Frakturen können konservativ Fingerfrakturen:stabilebehandelt werden, wobei die Ruhigstellungsdauer so gering wie möglich zu Fingerfrakturen:unverschobenehalten ist. Instabile Frakturen sollten operativ versorgt werden. Gewebeschonende Implantate zur Stabilisierung von Frakturen an den Phalangen stellen Schrauben oder Kirschner-Drähte dar. Häufig können hiermit zufriedenstellende geschlossene Repositionsergebnisse und eine für frühfunktionelle Nachbehandlungen ausreichende Stabilität erzielt werden. Zwar stehen auch für die Fingerglieder in ihrer Form und Größe geeignete Platten zu Verfügung, die klinischen Ergebnisse sind jedoch bisher in vielen Fällen aufgrund schlechter Funktion und notwendiger Implantatentfernungen mit ausgedehnten Strecksehnentenolysen unbefriedigend und nicht besser als die der frühfunktionellen konservativen Behandlung.

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Die Verletzungsursachen sind variabel und abhängig Fingerfrakturen:Ätiologievom jeweiligen Alter. Am häufigsten sind Fingerfrakturen eine Fingerfrakturen:Pathogenese/PathophysiologieFolge von Unfällen im Haushalt. Im Kindes- und Jugendalter überwiegen Sportunfälle, im berufsfähigen Alter entsteht ein Großteil der Frakturen bei der Arbeit (Stanton et al. 2007).
Frakturen an den Phalangen können Folge direkter oder indirekter Krafteinwirkung sein. In Abhängigkeit von Frakturlokalisation und -morphologie unterscheiden sich die zugrunde liegenden Verletzungsmechanismen. So führen direkte Gewalteinwirkungen je nach ihrer Stärke zusätzlich zu Verletzungen der angrenzenden Weichteile. Vor allem Endgliedfrakturen sind Folge einer direkten Quetschverletzung, z. B. durch einen Hammer oder eine zugeschlagene Autotür. Indirekte Gewalt kann zu intraartikulären Frakturen proximal der eigentlichen Krafteinwirkung führen. Ein plötzlicher Beugemechanismus z. B. kann mit einem knöchernen Ausriss der Strecksehnen verbunden sein. Die Endglied- und Mittelgliedbasisfrakturen sind oft Folge eines Stauchungstraumas des in Streckstellung stehenden Fingers. Frakturen des Mittel- und MittelgliedbasisfrakturenGrundglieds hingegen entstehen häufig durch Drehtraumata. Dabei führen insbesondere Verdrehungen der Hand gegenüber einem fixierten Finger zu Spiral- und Schrägfrakturen im Schaftbereich. Eine Sonderform stellen Verletzungen mit hoher Energie dar, die zu komplexen, meist offenen Frakturen mit Rissquetschwunden bis hin zu Amputationsverletzungen führen können.

Anatomie, Biomechanik

An den Fingern liegen Knochen, Sehnen sowie Gefäß-Nerven-Strukturen gemeinsam auf engstem Raum zusammen und sind lediglich von einem dünnen Hautweichteilmantel umgeben. Finger:Gefäß-Nerven-StrukturenInsbesondere das Grundglied ist nahezu vollständig von Sehnengleitgewebe ummantelt. Diese enge topografische Lage zueinander begründet unter anderem die hohe funktionelle Abhängigkeit dieser Strukturen voneinander, aber auch die hohe Anfälligkeit der Gleitstrukturen bei Frakturen. In bis zu 65 % der Fälle handelt es sich bei Frakturen der Phalangen um Kombinationsverletzungen, bei denen zusätzlich Bänder, Sehnen, Gefäße oder Nerven mitbeteiligt sind (Chow et al. 1991). Fingerfrakturen:KombinationsverletzungenAllein die durch eine Fraktur hervorgerufenen Reparationsvorgänge mit Einwanderung immunkompetenter Zellen und Exsudatproduktion können zu einer sekundären Schädigung der Gleitstrukturen mit Funktionsdefizit des Fingers führen, ohne dass primär eine Sehnenverletzung vorliegt. Eine Affektion des Sehnengleitgewebes kann Resultat des Unfalls, des Heilungsvorgangs der Fraktur oder aber auch der Operation sein. Diese Affektion kann mitunter einen größeren Einfluss auf das funktionelle Ergebnis haben als die Fraktur selbst. Daher verdient die Schonung der Weichteile in der Behandlung von Fingerfrakturen höchste Beachtung. Gleichzeitig besitzt vor allem die Strecksehne Fingerfrakturen:Weichteilschonungdurch die topografische Nähe zum Knochen eine stabilisierende Funktion, die therapeutisch genutzt werden kann. Bei Grundgliedfrakturen dient die Strecksehne der inneren Schienung des Bruches und ermöglicht die frühfunktionelle Mobilisation unter stabilen Bedingungen.
Dislokationsrichtung und -ausmaß von Frakturen an den Phalangen sind abhängig vom Unfallmechanismus und vom Frakturverlauf Fingerfrakturen:Dislokationsrichtung und -ausmaßin Projektion auf den Ansatz von Beuge- und/oder Strecksehnen. An der Endgliedbasis dislozieren die dorsalen oder palmaren Fragmente durch Zug der jeweils daran ansetzenden Beuge- bzw. Strecksehnen. Die Zügel der oberflächlichen Beugesehne setzen an der Basis des Mittelglieds der Finger an. Frakturen distal dieses Ansatzpunktes führen zu einer Verkippung des proximalen Fragments nach palmar und sind mitverantwortlich für die hohe Instabilität von Schaftfrakturen des Mittelglieds. Liegt die Fraktur proximal des Ansatzes, verkippt das distale Fragment. Am Grundglied selbst setzen direkt keine Sehnen an. Allerdings führt die Zugrichtung der an der Basis der Mittelhandköpfe entspringenden und in die Dorsalaponeurose einstrahlenden Mm. interossei zu einer Verkippung des distalen Fragments nach dorsal und des proximalen Fragments nach palmar.
Frakturen der Phalangen heilen in der Regel gut und im Vergleich zu anderen Frakturen des Körpers schnell (Day und Stern 2011). An den Phalangen ist zu berücksichtigen, dass die radiologische Frakturheilung nicht mit der klinischen korrelieren muss. Der nativradiologische Nachweis einer knöchernen Konsolidierung kann bis zu fünf Monate dauern. Hingegen ist das Verschwinden von Druckschmerzen über der ehemaligen Frakturzone als klinisches Zeichen einer Frakturheilung normalerweise bereits vier Wochen nach dem Trauma vorhanden (Smith 1935).

Klassifikationen

In Anlehnung an die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosyntheseverfahren (AO) wurde von Petracic und Siebert (1997) auch eine Klassifikation für Fingerfrakturen entwickelt. Allerdings haben sich für den allgemeinen klinischen Sprachgebrauch sowohl die AO- als auch andere bestehende Klassifikationen als nur bedingt praktikabel einsetzbar erwiesen (Weiss und Fingerfrakturen:AO-KlassifikationHastings 1993; Seno 1997). Einzelne für spezifische Frakturlokalisationen etablierte Klassifikationen sind im Absatz zur Therapie aufgeführt (s. u.).
Für die meisten Frakturen findet sich folgende deskriptive Einteilung: Frakturen an den dreigliedrigen Fingern werden in End-, Mittel- und Grundgliedfrakturen Fingerfrakturen:deskriptive Einteilungeingeteilt. Es wird zwischen Kopf-, Schaft- und Basisfrakturen mit und ohne Gelenkbeteiligung unterschieden. Weiterführend wird die Frakturmorphologie anhand der Faktoren Frakturverlauf (quer, schräg, spiral), Fragmentanzahl (Zweifragment, Trümmerfraktur), Dislokation und Stabilität beschrieben.
Fingerkuppenreplantation:FingerdefektverletzungenDie Einschätzung der Stabilität ist für die Therapie wichtig und basiert auf Fingerdefektverletzungen:Fingerkuppenreplantationradiologischen und klinischen Kriterien. Eine Fingerfraktur gilt als stabil, wenn trotz der Zugkräfte von Beuge- oder Strecksehnen auch im Rahmen einer frühfunktionellen Mobilisation des Fingers mit keiner Dislokation zu rechnen ist. Gleichzeitig stellen die Sehnen der Phalangen, die den Knochen eng umgeben, einen wesentlichen stabilisierenden Faktor dar. Prinzipiell besitzen Quer- und Schrägfrakturen eine höhere Stabilität als Spiral- und Trümmerfrakturen. Rotationsabweichungen können klinisch gut verifiziert werden. Die Einteilung des Weichteilschadens gleicht der an anderen Lokalisationen außerhalb der Hand und erfolgt für Fingerfrakturen:Weichteilschaden, Einteilungoffene Frakturen nach Gustilo und Anderson (1976).

Diagnose

Klinischer Befund

  • Schwellung, Fingerfrakturen:DiagnoseHämatom, ggf. subungual

  • Schmerzhafte Funktionseinschränkung

  • Fehlstellung/Achsabweichung

Fingerfrakturen:offeneDie Patienten klagen über Schmerzen und eine Funktionseinschränkung des betroffenen Fingers. In der klinischen Untersuchung imponiert in diesem Bereich häufig eine Schwellung mit Hämatom. Am Endglied kommt es meist zur Entstehung eines subungualen Hämatoms.
Klinische und apparative Untersuchungen

  • Prüfung der Sensibilität und der Kapillardurchblutung

  • Prüfung des Funktionsverlusts

  • Prüfung der Rotation

  • Röntgen der Finger in zwei Ebenen (dorsopalmar und streng seitlich)

  • Computertomografie in Einzelfällen

Bei der Inspektion kann bei Basisfrakturen des Endglieds eine Fingerfrakturen:InspektionBeugestellung aufgrund eines insuffizienten Streckapparats auffallen. Mittelglied- und FingerbasisfrakturenGrundgliedfrakturen können in Abhängigkeit vom Frakturverlauf in Projektion auf die jeweiligen Sehnenansätze eine signifikante Achsabweichung aufweisen. Die Bewegungsachsen der vier dreigliedrigen Finger zentrieren sich auf den proximalen Pol des Kahnbeins und werden beim Faustschluss erkennbar. Rotationsfehlstellungen werden daher durch aktive oder passive Faustschlussbildung überprüft. Früh nach dem Unfall ist diese Untersuchung aufgrund von Schmerzen häufig nicht oder nur bedingt durchführbar. In diesen Fällen kann die Rotationsstellung der Finger durch Begutachtung der Stellung der Fingernagelebenen zueinander erfolgen bei gestreckten Fingern.
Bei Insel-Lappenplastik:FingerdefektverletzungenVerdacht auf eine Fraktur wird der Finger grundsätzlich in zwei Ebenen geröntgt. Die Fingerdefektverletzungen:Insel-LappenplastikAufnahmen sollten im dorsopalmaren und streng seitlichen Strahlengang erfolgen. Die Projektionsqualität der seitlichen Fingerfrakturen:RöntgenuntersuchungAufnahme ist hierbei von besonders hoher Relevanz, da bereits bei geringer Projektionsabweichung Frakturen fehleingeschätzt oder gar übersehen werden können (Abb. 2.2-1). An der Grundgliedbasis sind in der seitlichen Projektion Überlagerungen häufig und daher eine zusätzliche Schrägaufnahme des betroffenen Fingers sinnvoll.
Mithilfe der nativradiologischen Diagnostik kann die Frakturmorphologie von Endglied- sowie Mittelglied- und Grundgliedschaftfrakturen sicher beurteilt werden. Bei den gelenkbeteiligenden Basisfrakturen, insbesondere am Mittelglied, kann eine Computertomografie in Einzelfällen therapierelevante Zusatzinformationen liefern. Die Magnetresonanztomografie (MRT) spielt in der Frakturdiagnostik der Phalangen keine Rolle. Die MRT ist allenfalls bei nativradiologischem Verdacht auf eine pathologische Fraktur indiziert.

Therapie von Endgliedfrakturen

Nagelkranz- und Schaftfrakturen
Geschlossene Nagelkranz- und Fingerendgliedfrakturen:TherapieSchaftfrakturen des Endglieds Nagelkranzfrakturen:geschlossenewerden konservativ mit einer Schiene behandelt, die isoliert das Endgelenk ruhigstellt. Fingerschaftfrakturen:TherapieBei der Anlage der Schiene ist auf die freie Beweglichkeit im Mittelgelenk zu achten. Hierfür stehen unterschiedliche Schienen zur Verfügung, wobei mit Abstand die meisten Erfahrungen im klinischen Alltag für die Schiene nach Stack vorliegen (1986). Die umgebende und häufig deutlich angeschwollene Fingerbeere sowie der Fingernagel schienen den Bruch zusätzlich. Ein subunguales Hämatom sollte zur Schonung der Nagelmatrix in der Akutphase entlastet werden. Die Dauer der Ruhigstellung orientiert sich in erster Linie am klinischen Befund. Radiologische Verlaufsuntersuchungen sind in der Regel nicht notwendig. Ist der Druckschmerz verschwunden, kann die Schiene abgenommen werden.
Offene und grob dislozierte Frakturen stellen eine Indikation zur operativen Therapie dar. Bei den offenen Frakturen steht die Rekonstruktion der die Fraktur schienenden Weichteile, insbesondere des Nagelbetts, im Vordergrund. Dies führt häufig zu einer ausreichenden Fragmentadaptation (Abb. 2.2-2). In Einzelfällen oder bei grob dislozierten Schaftfrakturen kann die Indikation zur Stabilisierung mit einem retrograden axialen Kirschner-Draht gestellt werden. Größe und Beschaffenheit des proximalen Fragments bestimmen hierbei, ob eine temporäre Arthrodese notwendig ist. Ohne Arthrodese ist die Anlage einer Stack-Schiene für einige Tage bis zur Schmerzfreiheit indiziert. Mit Arthrodese sollte die Schiene so lange belassen werden, bis eine Drahtentfernung vier bis sechs Wochen nach der Operation erfolgt.
Basisfrakturen
Bei den Basisfrakturen wird zwischen palmaren und dorsalen Frakturen Fingerbasisfrakturen:Therapieunterschieden. Die dorsalen Basisfrakturen sind in die Fingerbasisfrakturen:palmareKlassifikation für Strecksehnenverletzungen nach Suckert (Typen III Fingerbasisfrakturen:dorsaleund IV; Kap. 2.8.2) integriert (Suckert et al. 1987). Zusätzlich existieren Klassifikationen nach Wehbé und Schneider (1984) sowie Sauerbier und Kollegen (1999). Im Fingerbasisfrakturen:Klassifikationendeutschsprachigen Raum wird auch der Begriff „Busch-Fraktur“ genutzt (Busch 1881), international ist der Begriff „Mallet fracture“ Busch-Frakturetabliert.
Die Mehrzahl der dorsalen Endgliedbasisfrakturen kann konservativ behandelt werden (de Haseth und Ring 2012). Als Mallet-fracturetherapierelevante Kriterien werden das Dislokationsausmaß, die Fragmentgröße und die Artikulation im Endgelenk aufgeführt. Die prognostische Bedeutung sowohl der Fragmentgröße als auch des Fingerbasisfrakturen:DislokationsausmaßDislokationsausmaßes für diese Verletzung ist eingeschränkt. Es konnte gezeigt werden, dass eine Subluxation im Endgelenk erst ab einer Fragmentgröße von > 42 % der Gelenkfläche der Endgliedbasis auftritt (Husain 2008). Aktuell wird die Artikulation im Endgelenk als der therapieentscheidende Faktor angesehen. Bei im seitlichen Strahlengang radiologisch nachgewiesener regelgerechter Artikulation nach Anlage einer das Endgelenk in Streckstellung fixierenden Schiene (z. B. nach Stack) kann eine konservative Therapie durchgeführt werden. Im Gegensatz zu Sehnenverletzungen ist bei den Fingerbasisfrakturen:Stack-SchieneFrakturen am Endglied eine Ruhigstellung von vier bis sechs Wochen ausreichend. Zum Ausschluss einer sekundären Fragmentdislokation sollte eine radiologische Kontrolle sieben Tage nach Unfallereignis erfolgen.
Bei einer palmaren Subluxationsstellung, die trotz Anlage einer Stack-Schiene weiterhin besteht, ergibt sich die Indikation zur operativen Stabilisierung. Fingerbasisfrakturen:operative StabilisierungHierfür stehen direkte und indirekte Verfahren zur Verfügung (Tab. 2.2-1). Sofern es Fingerbasisfrakturen:Stack-Schienedie Fragmentgröße zulässt, ist eine offene Reposition und direkte Stabilisierung mit ein oder zwei Zugschrauben oder einer Hakenplatte (Theo und Lee 2007) möglich. Zur offenen Reposition wird die Haut Y-förmig oder quer über der Fingerbasisfrakturen:HakenplatteInterdigitalfalte des Endgelenks inzidiert (Sauerbier 1999). Bei der queren Inzision ist eine H-förmige Erweiterung notwendig. Dem Nachteil des offenen Vorgehens nahe an der Nagelbasis steht der Vorteil der Übungsstabilität der Osteosynthese gegenüber. Postoperativ kann hier schienenfrei nachbehandelt Fingerbasisfrakturen:offenes Vorgehenwerden. Alternativ zum offenen Vorgehen kann eine geschlossene Reposition und direkte oder indirekte Fixierung des Fragments mit einem Kirschner-Draht der Stärke 0,8–1,0 mm, z. B. in der Technik nach Ishiguro und Kollegen (1999), erfolgen (Abb. 2.2-3, Abb. 2.2-9). Fingerbasisfrakturen:Drahtfixierung, direkte nach IshiguroBeide Verfahren führen zu keiner Übungsstabilität und erfordern eine additive temporäre Arthrodese des Endgelenks mit einem Kirschner-Draht. In Einzelfällen kann bei guter Fragmentadaptation nach Reposition Fingerbasisfrakturen:Arthrodeseauch die alleinige temporäre Arthrodese ohne Fixierung des Fragments ausreichend sein (Fritz et al. 2005). Das Einbringen von Kirschner-Drähten beinhaltet das Risiko von Hitzenekrosen des Knochen und Knorpels (Fingerbasisfrakturen:Kirschner-Draht-OsteosyntheseFincham und Jaeblon 2011). Für Arthrodesen an den Phalangen sollte daher ein Draht der Stärke 1,0 mm unter niedriger Umdrehungsgeschwindigkeit des Bohrers schräg zur Gelenkebene eingebracht werden. Die Anzahl an Bohrvorgängen sollte so gering wie möglich gehalten werden. Postoperativ wird eine Stack-Schiene für sechs Wochen angelegt. Nach Entfernung der Drähte kann die Schiene abgenommen und mit der schmerzadaptiert freien Mobilisation des Endgelenks begonnen werden.
Palmare Basisfrakturen sind knöcherne Ausrissfrakturen durch die dort ansetzende tiefe Beugesehne. Sie entstehen durch eine plötzliche Fingerbasisfrakturen:palmareforcierte Streckung im angespannten Beugezustand des Endgelenks, z. B. beim Festhalten oder Festkrallen mit den Fingern am Trikot eines Gegenspielers im Rahmen sportlicher Wettkämpfe („jersey finger“, Buscemi 1987). Sofern die Größe des Fragments es zulässt, wird die offene Reposition und Stabilisierung mit einer Schraube jersey fingerempfohlen. Bei kleineren oder multiplen Fragmenten entspricht die Behandlung derjenigen von Beugesehnenverletzungen in Zone 1 (Kap. 2.8.1). Eine Sonderstellung nimmt die offene Epiphyseolyse am Endglied im Wachstumsalter ein. In der Regel ist diese Fraktur nach Reposition stabil und bedarf keiner Fingerbasisfrakturen:Epiphyseolysezusätzlichen Stabilisierung. Im Vordergrund steht vielmehr die Rekonstruktion der mitverletzten Nagelbasis.
Ergebnisse
Nagelkranz- und Schaftfrakturen heilen gut und hinterlassen in der Regel keine funktionellen Defizite. Das ästhetische Ergebnis wird Nagelkranzfrakturen:Therapieergebnissein erster Linie durch den unfallbedingten Weichteilschaden bestimmt. In seltenen Fällen kommt es zu symptomatischen Pseudarthrosen, die durch eine Schraubenosteosynthese gut zur Ausheilung gebracht werden können (Chim et al. 2008). Spongiosatransplantationen sind hier normalerweise nicht notwendig.
Endgliedbasisfrakturen führen mehrheitlich zu guten bis sehr guten funktionellen Ergebnissen (Sauerbier 1999). Fingerendgliedfrakturen:TherapieUnabhängig von der Therapieform verbleibt bei bis zu 30 % der Patienten ein Streck- und Beugedefizit von jeweils etwa 10° im Endgelenk (Niechajev 1985). Die konservative Therapie führt in unterschiedlichen Studien in über 75 % der Fälle zu guten bis sehr guten Ergebnissen (Kalainov et al. 2005). In einer retrospektiven Analyse von 32 Basisfrakturen mit einer Fragmentgröße von 30 % der Gelenkfläche und Drahtfixierungen lag ein Extensionsdefizit von 10° und ein Flexionsdefizit von 20° vor (Reissner et al. 2012). In einer Studie zur Hakenplattenosteosynthese mit 77 Patienten wurde in über 60 % der Fälle ein gutes funktionelles Ergebnis erzielt. In über 10 % traten jedoch Nagelwachstumsstörungen auf (Szalay et al. 2011).
Die Komplikationsrate nach operativer Stabilisierung wird in der Literatur zwischen 20 % und 50 % angegeben (Stern und Kastrup 1988; King, Shin und Kang 2001; Wehbé und Schneider 1984). Komplikationen bei der konservativen Therapie sind nahezu ausschließlich temporärer Natur und harmlos (z. B. Hautmazeration), kommen jedoch in bis zu 40 % der Fälle vor (Wehbé und Schneider 1984). In einer Studie aus dem Jahre 1984 waren unabhängig von der Therapie mittelfristig in nahezu der Hälfte der Fälle geringe bis mäßiggradige degenerative Veränderungen radiologisch nachweisbar, allerdings ohne klinische Relevanz oder Einschränkung für den Patienten (Wehbé und Schneider 1984).
Bevorzugte Methoden des Autors
Nagelkranzfrakturen und Schaftfrakturen des Nagelkranzfrakturen:Stack-SchieneEndglieds werden mit einer Stack-Schiene bis zur Schmerzfreiheit konservativ behandelt. Lediglich Fingerschaftfrakturen:Stack-Schienebei unzureichender Fragmentadaptation nach Rekonstruktion der Weichteile wird eine Kirschner-Draht-Osteosynthese ohne Arthrodese, bei kurzem Basisfragment mit Arthrodese durchgeführt.
Zur Therapie der dorsalen Endgliedbasisfraktur belassen wir bei regelgerechter Artikulation im Endgelenk die Stack-Schiene für insgesamt vier bis sechs Wochen. Eine Operationsindikation sehen wir bei Subluxations- und Luxationsstellung im Endgelenk trotz angelegter Schiene (Typ IV nach Suckert). Verfahren der Wahl ist dann die indirekte Fragmentfixierung und temporäre K-Draht-Arthrodese nach Ishiguro. Diese Technik stellt ein einfach anzuwendendes und sicheres OP-Verfahren dar. Fingerbasisfrakturen:Drahtfixierung, direkte nach IshiguroDie Drähte werden sechs Wochen belassen. Unmittelbar postoperativ erfolgt freie Mobilisation im Grund- und Mittelgelenk des betroffenen Fingers.

Therapie von Mittelgliedfrakturen

Kopffrakturen
Bei den intraartikulären Mittelgliedkopffrakturen:TherapieKopffrakturen des Mittelglieds besteht sowohl Mittelgliedfrakturen:Therapiefür die uni- als auch für die Mittelgliedkopffrakturenbikondylären Frakturen ein hohes Instabilitätsmoment. Die seltenen nichtdislozierten Frakturen können konservativ Mittelgliedkopffrakturen:bikondylärebehandelt werden, müssen aber engmaschig radiologisch kontrolliert werden. Eine Indikation zur konservativen Therapie stellen zudem die seltenen Trümmerfrakturen des Kopfes dar, bei denen keine suffiziente Rekonstruktion möglich ist. An die Ruhigstellung in einer Schiene für einige Tage schließt sich die frühfunktionelle Mobilisation aller Fingergelenke unter Anlage eines Solidaritätsverbands für zwei bis drei Wochen an („Freundschaftsverband“ oder „buddy taping“), der den Mittelgliedkopffrakturen:Freundschaftsverband (buddy taping)betroffenen Finger an den Nachbarfinger schient. Die Breite des Freundschaftsverbands sollte in seiner Ausdehnung auf das Grund- oder Mittelglied beschränkt bleiben und die Beweglichkeit der angrenzenden Gelenke nicht behindern. Eine Alternative zu den Solidaritätsverbänden stellen zweigeteilte Schlauchverbände (Fingerflinte) dar, die zusätzlich durch Kompression eine Weichteilschwellung vorbeugen bzw. reduzieren.
Für die dislozierten Kondylenfrakturen am Mittel- und Grundglied besteht eine Indikation zur offenen Wiedereinrichtung und Stabilisierung mit Mittelgliedkopffrakturen:dislozierteKirschner-Drähten oder Zugschrauben. Als disloziert gelten Fragmente mit einer Gelenkstufe von > 1 mm. Geschlossene Repositionsversuche führen mehrheitlich zu keinem ausreichenden Repositionsergebnis. Insgesamt sollte jedoch neben dem als notwendig erachteten Repositionsergebnis auch die besondere Bedeutung der Weichteilschonung für die resultierende Fingerfunktion bedacht werden. Zumindest für das kurzfristige funktionelle Ergebnis ist die Stabilität der Versorgung mit der Option der aktiven Bewegung wichtiger als die Gelenkkongruenz (Shibata et al. 1993).
Die dislozierten Kondylenfragmente weisen eine hohe Rotationsinstabilität auf. Mittelgliedkopffrakturen:Therapie_XE\"MittelgliedkopffrakturenBiomechanische Untersuchungen konnten zeigen, dass eine ausreichende Stabilität für die aktive Mobilisation bereits mit einer Zugschraube oder zwei Kirschner-Drähten erzielt wird (Sirota et al. 2013). Sofern es die Fragmentgröße zulässt, kann mit zwei Zugschrauben eine höhere Stabilität erzielt werden. Die Schraubengröße sollte ein Drittel des Kondylendurchmessers in der Sagittalebene nicht überschreiten (Größe 1,0–1,3 mm). Die distale Schraube sollte möglichst gelenknah, jedoch unter Berücksichtigung des Kollateralbandansatzes platziert werden. Eine Kompression des Bands durch die Schraube kann über die zusätzliche Spannung zu einem passiven Streckdefizit führen. Der größte Kompressionseffekt wird durch eine Verankerung senkrecht zum Frakturspalt erzielt. Bei den seltenen frontalen Frakturverläufen sollen die Schraubenköpfe unter Knorpelniveau versenkt werden. Die Schrauben sind bikortikal zu verankern, wobei zu weit überstehende und die Weichteile irritierende Spitzen zu vermeiden sind. Postoperativ sollte innerhalb der ersten fünf Tage die frühfunktionelle Mobilisation des Fingers unter dem Schutz eines Solidaritätsverbands erfolgen.
Bikondyläre Kopffrakturen sind problematisch zu behandeln. Eine offene Reposition über einen dorsalen Zugang ist zumeist Mittelgliedkopffrakturen:bikondylärenotwendig. Auch hier sollte versucht werden, eine stabile Fixierung mit Kirschner-Drähten oder Zugschrauben zu erzielen. Als letzte Option kann bei ausgeprägter Instabilität auch eine Kondylenplatte der Größe 1,5 mm zur lateralen Fixierung des Gelenkblocks an den Schaft implantiert werden, die jedoch sicher zu Sehnenverklebungen führt (Jupiter und Ring 2005).
Bei den seltenen subkapitalen Frakturen des Mittelglieds (Halsfrakturen) kommt es zu einer Dislokation des Kopfes nach dorsal und zu einer Mittelgliedkopffrakturen:subkapitaleRotation um 90°. In der Mehrzahl der Fälle gelingt die geschlossene Reposition. Zur Stabilisierung eignet sich ein an der Spitze leicht gebogener Draht mit einer Dicke von 1,4–1,6 mm, der von der radialen oder ulnaren Basis des Mittelglieds aus antegrad in das distale Fragment vorgeschoben wird. Diese Osteosynthese ist übungsstabil und ermöglicht die frühzeitige Mobilisation unter Schutz eines Solidaritätsverbands oder Mittelhand-Brace aus Thermoplastmaterial.
Schaftfrakturen
Aufgrund der am Mittelgliedschaft ansetzenden Zügel der oberflächlichen Beugesehne liegen in diesem Bereich häufig dislozierte und Mittelgliedschaftfrakturen:Therapieinstabile Frakturen vor. Hier besteht, ebenso wie für die offenen Frakturen, eine Operationsindikation. Die seltenen unverschobenen Frakturen können direkt frühfunktionell unter Schutz eines Solidaritätsverbands behandelt werden. Implantate der Wahl für die Schaftfrakturen des Mittelglieds stellen Kirschner-Drähte für Quer- und kurze Schrägfrakturen dar, mithilfe von Schrauben lassen sich Spiral- und lange Schrägfrakturen gut behandeln. Mit beiden Osteosyntheseverfahren wird eine Übungsstabilität erzielt, wobei die Stabilität bei Schrauben größer ist. Auch am Mittelglied sollte das durch eine geschlossene Reposition erzielte Ergebnis dem zu erwartenden Gewebeschaden durch einen operativen Zugang gegenübergestellt werden. Einige Autoren sehen in Einzelfällen, wie z. B. bei offenen Frakturen mit Defekt, auch eine Indikation zur lateralen Plattenosteosynthese. Insgesamt sollte die Indikation hierzu aufgrund der sicher zu erwartenden Beeinträchtigung des Gleitapparats sehr zurückhaltend gestellt werden. Bei offenen Frakturen, z. B. bei gelenknahen Querfrakturen, stellt die intraossäre Drahtnaht eine Alternative mit Übungsstabilität dar. Zur Umsetzung des Zuggurtungsprinzips sollten die Drähte in der Frontalebene quer zur Längsachse und in der Sagittalebene im dorsalen Anteil des Knochens eingebracht werden. Die jeweiligen Enden werden auf Frakturhöhe miteinander verdreht.
Basisfrakturen
Für die Basisfrakturen des Mittelglieds wird im klinischen Alltag vielfach die Klassifikation nach Hintringer und MittelgliedbasisfrakturenHintringer-Ender-Klassifikation:MittelgliedbasisfrakturenEnder (1986) angewendet (Tab. 2.2-2). Therapierelevanter Faktor der Mittelgliedbasisfrakturen:Hintringer-Ender-KlassifikationMittelgliedbasisfrakturen ist neben der Fragmentanzahl und -größe auch die Stabilität des Mittelgelenks (Tab. 2.2-2). Kleinere knöcherne dorsale Fragmente oder Ausrisse der palmaren Platte sind häufig Folge einer Mittelgliedbasisfrakturen:StabilitätLuxation und können bei stabiler Gelenkführung mehrheitlich frühfunktionell konservativ behandelt werden (Kap. 2.3). Hierzu wird das Mittelgelenk mithilfe einer Schiene (z. B. einer PIP-Stack-Schiene) in Streckstellung für fünf Tage ruhig gestellt und anschließend schmerzadaptiert frei mobilisiert. Bei angelegter Schiene können Bewegungen im End- und Mittelgliedbasisfrakturen:PIP-Stack-SchieneGrundgelenk aktiv durchgeführt werden. In Abhängigkeit von den Schmerzen kann ein Solidaritätsverband für weitere zwei Wochen hilfreich sein.
Mittelgliedbasisfrakturen mit einer Subluxation im Mittelgelenk oder einem dislozierten palmaren Fragment von über 30 % der Gelenkfläche (Mittelgliedbasisfrakturen:SubluxationTyp 2 nach Hintringer, Tab. 2.2-2) sollten über einen palmaren Zugang offen reponiert und mit Zugschrauben oder Kirschner-Drähten stabilisiert werden. Dislozierte dorsale Fragmente sollten ebenfalls operativ fixiert werden, um einer Mittelgliedbasisfrakturen:KnopflochdeformitätKnopflochdeformität vorzubeugen. Größere Fragmente ab 30 % tendieren zur sekundären Dislokation, jedoch ist Knopflochdeformität:Mittelgliedbasisfraktureneine stabile Gelenkführung auch noch bei einer Beteiligung von bis zu 50 % der Gelenkfläche möglich (Williams et al. 2002).
Die Wahl des Stabilisierungsverfahrens wird von der Fragmentbeschaffenheit und -größe beeinflusst. Multiple Fragmente sind für eine direkte Fixierung ungeeignet. Einzelne Fragmente hingegen sind geeignet, wenn ihr Durchmesser das Zwei- bis Dreifache der gewählten Schraubengröße aufweist (Freeland und Benoist 1994). In Abhängigkeit von der statischen und dynamischen Stabilität des Mittelgelenks nach der Fixierung kann eine zusätzliche temporäre Arthrodese des Mittelgelenks mithilfe eines Kirschner-Drahts für vier Wochen notwendig sein.Mittelgliedbasisfrakturen:Arthrodese, temporäre Bei einer Beteiligung der palmaren Gelenkfläche von > 50 % und intakter dorsaler Mittelgliedbasis kann alternativ ein partieller autologer Gelenkersatz durch ein osteochondrales Fragment, entnommen am Os hamatum, durchgeführt Mittelgliedbasisfrakturen:Gelenkersatz, autologerwerden (Capo et al. 2008).
Komplexe Basisfrakturen mit deutlicher Impression der Gelenkfläche (Typen 3 und 4 nach Hintringer) werden auch als Pilon-Frakturen bezeichnet. Bei diesem Frakturtyp ist allein durch den Unfallmechanismus (Stauchungstrauma) das das Mittelglied umgebende Pilon-Frakturensensible Gewebe beeinträchtigt und bei der Therapie unbedingt zu schonen. Die Ergebnisse offener Repositionen und aufwändiger Rekonstruktionen der Gelenkfläche sind schlecht (Stern et al. 1991). Ein etabliertes Verfahren stellt die dynamische Extensionsbehandlung mit einem Fixateur externe in der Technik nach Suzuki dar (Suzuki 1994; Abb. 2.2-4). Dieses Verfahren führt über die Ligamentotaxis häufig zu Ligamentotaxis:Mittelgliedbasisfrakturenzufriedenstellenden Repositionsergebnissen, sichert die regelgerechte Artikulation und Mittelgliedbasisfrakturen:Ligamentotaxisermöglicht aktive Bewegungen im Mittelgelenk. Alternativ kann in der Aufstopftechnik nach Hintringer über einen minimalinvasiv in den Markraum eingebrachten leicht gebogenen Kirschner-Draht versucht werden, die Gelenkfläche zu rekonstruieren (Hintringer und Ender 1986). Die Reposition wird über perkutan eingebrachte Kirschner-Drähte gesichert, die für vier bis sechs Wochen belassen werden. In geeigneten Fällen können die beiden aufgeführten Verfahren auch miteinander kombiniert werden.
Mittelgliedbasisfrakturen besitzen selbst bei ausgeprägter Destruktion ein hohes Potenzial zur Remodellierung ihrer Gelenkfläche. Ist das Gelenk mit einem der bereits erwähnten gängigen operativen Verfahren nicht mehr zu rekonstruieren, kann eine konservative Behandlung mit direkter aktiver Bewegung des Mittelglieds in Erwägung gezogen werden. Erfahrungen hierzu liegen in den Fällen vor, bei denen primär eine Mittelgliedbasisfraktur übersehen und nicht therapiert wurde. Auch hier konnten zufriedenstellende funktionelle Ergebnisse erzielt werden (Yesilada et al. 2012).
Ergebnisse
Mittelgliedschaftfrakturen führen mehrheitlich zu zufriedenstellenden funktionellen Ergebnissen. Unabhängig vom Mittelgliedschaftfrakturen:Therapieergebnissegewählten Therapieverfahren sind die funktionellen Ergebnisse nach Mittelgliedbasisfrakturen jedoch mitunter ernüchternd. Bewegungseinschränkungen des Mittelgelenks sind nahezu immer vorhanden. Eine vergleichsweise gute Prognose haben die Basisfrakturen mit einem großen Fragment, das mit einer Schraube fixiert werden kann. In einer Studie von Lee und Teoh (2006) konnte ein Bewegungsausmaß von 75 % der normalen Beweglichkeit im Mittelgelenk nachgewiesen werden. Eine randomisiert-kontrollierte Studie verglich bei 19 Luxationsfrakturen der Mittelgliedbasis die geschlossene Reposition und temporäre Arthrodese mit der offenen Reposition und internen MittelgliedbasisluxationsfrakturenStabilisierung mit Schrauben oder Drähten. In beiden Gruppen waren deutliche Funktionseinschränkungen nachweisbar, wobei das Bewegungsausmaß in der Gruppe der offenen Reposition signifikant schlechter war als in der Gruppe der geschlossenen Reposition (Aladin und Davis 2005). Für die externe Mittelgliedbasisfrakturen:Funktionseinschränkungendynamische Extensionsbehandlung berichten Ruland und Kollegen (2008) von einem mittelfristigen Bewegungsausmaß des Mittelgelenks von 88°. Zudem entwickelten acht der 26 eingeschlossenen Patienten oberflächliche Infektionen an den Pin-Eintrittsstellen. Für den autologen Gelenkersatz durch Anteile des Os hamatum wurde in einer Studie mit 33 Patienten ein Bewegungsausmaß von 77° beschrieben (Calfee et al. 2009).
Bevorzugte Methoden des Autors
Mittelgliedkopffrakturen werden von uns mit zwei Zugschrauben möglichst perkutan stabilisiert. Relevante Mittelgliedkopffrakturen:ZugschraubenosteosyntheseGelenkstufen werden offen reponiert und mittels Schrauben versorgt.
Für die meisten instabilen Mittelgliedschaftfrakturen sehen wir die Kirschner-Draht-Osteosynthese als das Verfahren der Wahl an. Mittelgliedschaftfrakturen:Kirschner-Draht-OsteosyntheseLangstreckige Schräg- und Spiralfrakturen werden offen, ggf. perkutan, verschraubt. Am Mittelglied sehen wir keine Indikation für eine Plattenosteosynthese.
Frakturen der Mittelgliedbasis mit stabiler Gelenkführung und einer Fragmentgröße bis zu 30 % der Gelenkfläche werden von Mittelgliedbasisfrakturen:Therapieuns konservativ behandelt. Bei sog. Pilon-Frakturen des Mittelglieds führen wir die dynamische Extensionsbehandlung nach Suzuki durch. Ist das Repositionsergebnis nach Anlage Pilon-Frakturendes Fixateurs noch nicht zufriedenstellend, kombinieren wir dieses Verfahren auch mit der Aufstopftechnik nach Hintringer. Bei großen Fragmenten führen wir in Einzelfällen die offene Reposition über einen palmaren Zugang und Schraubenosteosynthese durch. Die Nachbehandlung nach Anlage des dynamischen Fixateurs oder der Schraubenosteosynthese erfolgt frühfunktionell unter schmerzadaptiert freier Mobilisation aller Fingergelenke.

Therapie von Grundgliedfrakturen

Kopffrakturen
Die Therapieprinzipien der Kopffrakturen am Grundglied entsprechen im Wesentlichen denen Grundgliedbasisfrakturen:Therapieam Mittelglied und sind dort aufgeführt. Zur offenen Reposition wird Grundgliedkopffrakturen:Therapieein Hautschnitt dorsal über dem Grundgliedkopf oder in der Mittseitenlinie durchgeführt. Zwischen Mittel- und dem der Fraktur zugewandten Seitenzügel wird auf den Grundgliedkopf vorgegangen. Nach anatomischer Reposition kann die Fixierung mit zwei Kirschner-Drähten oder ein bis zwei Zugschrauben erfolgen (Abb. 2.2-5). In geeigneten Fällen ist am Grundglied auch eine Stabilisierung mit perkutan eingebrachten kanülierten Schrauben möglich (Geissler 2006). Beim Wundverschluss ist auf die sorgfältige Rekonstruktion des Streckapparats zu achten.
Schaftfrakturen
Stabile und unverschobene Schaftfrakturen des Grundglieds werden frühfunktionell konservativ behandelt (Windolf 2008). Die weitreichende, enge Umfassung des Grundgliedschaftfrakturen:TherapieGrundglieds durch die Sehne im Sinne einer inneren Schienung ermöglicht die konservative Therapie von auch primär dislozierten Frakturen, insbesondere der proximalen Schaftfrakturen. Nach Reposition der Fraktur durch Zug unter Leitungsanästhesie erfolgt die Anlage einer dorsalen Unterarmgipsschiene in 30°-Streckstellung des Handgelenks und 80–90°-Beugestellung in den Grundgliedschaftfrakturen:UnterarmgipsschieneFingergrundgelenken (Intrinsic-plus-Stellung), die bis zum distalen Grundglied reicht. In dieser Position unterstützt die nach distal verlagerte Streckaponeurose das Repositionsergebnis und ermöglicht die sofortige Mobilisation der Mittel- und Endgelenke. Palmar sollte die Schiene die distale Hohlhandfurche nicht überschreiten. Mittlerweile existieren modifizierte Schienenkonfigurationen, die das Handgelenk nicht mit einschließen (Franz et al. 2012). Ein zusätzlich angelegter Solidaritätsverband sichert die Rotation. Bei angelegter Schiene kann sofort mit der aktiven Bewegung in den Mittel- und Endgelenken begonnen werden (Abb. 2.2-6). Das Risiko von Sehnenverklebungen und Kapselkontrakturen ist bei dieser frühfunktionellen Therapie deutlich reduziert. Statisch-konservative Behandlungen führen zu einem deutlichen Funktionsdefizit und sollten nicht angewendet werden.
Spiral-, lange Schräg- sowie Trümmerfrakturen des Grundglieds gelten als instabil und sollten, wie auch offene Brüche, operativ stabilisiert werden. Ebenso stellen Rotationsabweichungen und Verkürzungen eine OP-Indikation dar. In Verkürzung verheilte Grundgliedschaftfrakturen:Schräg-/Trümmerfrakturen, langeGrundgliedfrakturen führen über einer Verschiebung des Längenverhältnisses von Knochen und Strecksehnen zu einer Insuffizienz des Streckapparats und sollten vermieden werden (Vahey 1998). Das Osteosyntheseverfahren sollte auf der Basis der Frakturform, der Invasivität der Implantation und der für eine frühfunktionelle Nachbehandlung notwendigen Stabilität gewählt werden (Tab. 2.2-3).
Wie am Mittelglied können lange Schräg- und Spiralfrakturen nach geschlossener oder offener Reposition durch Zugschrauben der Größe 1,2–2,0 mm suffizient stabilisiert werden. Es sollten mindesten zwei, besser drei Schrauben eingebracht werden (Abb. 2.2-7). Diese Grundgliedschaftfrakturen:Zugschraubenosteosynthesesollten von den Fragmentspitzen jeweils einen Abstand von mindestens der Eigenbreite der gewählten Schrauben besitzen. Vor allem bei den Spiralfrakturen ist darauf zu achten, dass die Schrauben nicht in der gleichen Ebene, sondern jeweils senkrecht zum Frakturspalt liegen. Der Zugang zum Grundgliedschaft erfolgt über einen geraden dorsalen Hautschnitt. Zur Darstellung der Fraktur wird der Mittelzügel zentral oder der Übergang zwischen Mittel- und Seitenzügel längs gespalten. Eine Verletzung des Ansatzes des Mittelzügels an der Basis des Mittelglieds ist sicher zu vermeiden. Der offene Zugang stellt eine weitere Beeinträchtigung des ohnehin häufig bereits durch den Unfall mit verletzten Strecksehnengleitlagers dar und erhöht das Risiko postoperativer Adhäsionen. Alternativ kann ein seitlicher Zugang gewählt werden. Der Seitenzügel kann hier nach dorsal gehalten werden, limitiert jedoch die ohnehin schon nur einseitige Exposition nicht unwesentlich. Postoperativ wird für drei bis vier Wochen ein Solidaritätsverband angelegt und der Finger schmerzadaptiert frei mobilisiert. Eine Entfernung der Schrauben ist nur bei implantatassoziierten Beschwerden indiziert.
Die geschlossene Kirschner-Draht-Osteosynthese ist das weniger invasive Verfahren. Es erzielt für die Mehrzahl aller Grundgliedschaftfrakturen:Kirschner-Draht-OsteosyntheseGrundgliedschaftfrakturen ein ausreichendes Repositionsergebnis und führt zu einer für die Nachbehandlung akzeptablen Stabilität. Es sollten grundsätzlich zwei Kirschner-Drähte senkrecht zum Frakturspalt eingebracht werden. Bei langen Schrägfrakturen werden die Drähte quer zur Längsachse eingebracht und kreuzen sich nicht. Kurze Schräg- und Querfrakturen erfordern die Implantation der Drähte in der Längsachse des Grundglieds, die sich außerhalb der Frakturzone kreuzen sollten. Die Drähte können in ante- und retrograder Richtung eingebracht werden. Ein- und Austrittspunkte der Drähte sollten in der Mittseitenlinie der Grundglieder und mindestens auf Höhe der jeweiligen Kollateralbandansätze liegen, um eine Blockierung der Gelenkbeweglichkeit zu verhindern. Die freie Gelenkbeweglichkeit ist nach Implantation der Drähte zu prüfen. Die Drähte können über oder unter Hautniveau gekürzt werden. Daten zur diesbezüglichen Infekthäufigkeit sind heterogen und nicht wegweisend (Botte et al. 1992; Stahl und Schwartz 2001). Die Kürzung unter Hautniveau beeinträchtigt den dünnen Hautweichteilmantel der Finger weniger und hat sich im klinischen Alltag bewährt. Bei der antegraden Technik am Grundglied ist darauf zu achten, dass die proximalen Drahtenden auf Höhe der Grundgelenke die Streckerhaube während der postoperativen Mobilisation irritieren können. Um dies zu verhindern, wird empfohlen, die Drähte über die Austrittstelle am distalen Grundglied auszuleiten (Inside-out-Technik), bis die proximalen Drahtenden knapp transkortikal zu liegen kommen.
Prinzipiell ist postoperativ bei angelegtem Solidaritätsverband die sofortige aktive Fingerbewegung möglich. Zur Schmerzbehandlung ist eine Ruhigstellung in einer Unterarmgipsschiene in Intrinsic-plus-Stellung, die bis zu den distalen Grundgliedern reicht, für eine Woche möglich. Unmittelbar postoperativ sollte jedoch die Physiotherapie aus der Schiene heraus begonnen werden. Die Drähte können nach drei bis vier Wochen entfernt werden.
Bei ausgeprägten Defekt- oder Trümmerfrakturen sowie offenen Brüchen kann die Indikation zur Plattenosteosynthese oder Anlage eines Fixateur externe gestellt werden. Für die Hand wurden gering auftragende Plattensysteme in den Dimensionen 1,2–2,0 mm in unterschiedlichsten Formen (z. B. Gitter- Grundgliedschaftfrakturen:Plattensysteme, gering auftragendeoder H-Form) mit erweiterten Verankerungsoptionen im Knochen entwickelt (Abb. 2.2-8, Abb. 2.2-9). Die neueren winkelstabilen Plattensysteme können sowohl dorsal als auch seitlich am Grundglied angebracht werden. Winkelstabile Plattensysteme besitzen die höchste Stabilität. Einige Autoren empfehlen daher die Plattenosteosynthese für Patienten mit hohen mechanischen Belastungen der Finger (Gaston und Chadderdon 2012). Die Plattenosteosynthese geht jedoch mit einigen Nachteilen einher. So erfordert die Platzierung der Platte eine Mobilisation der Weichteile und ist technisch anspruchsvoll. In der Regel ist mit einer Beeinträchtigung des Strecksehnengleitlagers zu rechnen. Unabhängig von der Implantatbeschaffenheit stellen die Platten in unmittelbarer Nähe zu den Sehnen einen inflammatorischen Reiz dar und begünstigen Fibrosierungen (Nazzal et al. 2006). Die Nachbehandlung nach Plattenosteosynthese erfolgt schienenfrei unter aktiver Bewegung aller Gelenke. Im Rahmen der häufig notwendigen Tenolyse sollte die Platte bei knöcherner Konsolidierung frühzeitig entfernt werden.
Eine bewährte Alternative zur Plattenosteosynthese für diese Komplexfrakturen stellt der unilaterale externe Mini-Fixateur dar. Die Anlage ist einfach und ermöglicht auch die Fixierung gelenknaher Fragmente. Nach Reposition unter Durchleuchtungskontrolle werden die quer zur Längsachse des Knochens eingebrachten Drähte über eine Längsstange miteinander verbunden und wird die Reposition somit gesichert. Der Fixateur kann temporär bis zur Konsolidierung der Weichteile oder definitiv bis zur klinischen Frakturheilung belassen werden. Ein Nachteil ist, dass die Drähte häufig stören und dadurch die frühfunktionelle Nachbehandlung erschweren.
Basisfrakturen
Basisfrakturen werden in extra- und Fingerbasisfrakturenintraartikuläre Frakturen unterteilt. Die extraartikulären Basisfrakturen, Finger s. FingerbasisfrakturenBasisfrakturen am Übergang zwischen Dia- und Metaphyse sind primär vor allem in der Sagittalebene stark disloziert. Rotationsfehlstellungen sind selten. Aufgrund des gleichen Dislokationsmechanismus wie bei den Schaftfrakturen besteht häufig nach Reposition eine ausreichende Stabilität, die mehrheitlich eine konservative Behandlung ermöglicht (s. o.). Besteht Instabilität, stellt wie am Schaft die Kirschner-Draht-Osteosynthese das Verfahren der Wahl dar Fingerbasisfrakturen:Kirschner-Draht-Osteosynthese(Abb. 2.2-10).
Dislozierte Basisfrakturen mit Gelenkbeteiligung sollten operativ versorgt werden. Bei Gelenkstufen < 1 mm ist die perkutane Grundgliedbasisfrakturen:dislozierteStabilisierung mit Kirschner-Drähten oder Zugschrauben ausreichend. Relevante Gelenkstufen erfordern die offene Reposition. Für die Gelenkfrakturen mit höhergradiger Instabilität am metadiaphysären Übergang ist eine temporäre Arthrodese des Fingergrundgelenks für drei Wochen möglich. Hierzu wird ein Kirschner-Draht der Größe 1,2–1,4 mm über den Kopf des betroffenen Mittelhandkochens in 80°–90°-Beugestellung des Fingergrundgelenks in das Grundglied eingebracht (Belsky et al. 1984; Elmaraghy et al. 1998).
Die Therapie der knöchernen Seitenbandausrisse am Grundglied richtet sich nach der klinischen Stabilität des Gelenks, dem Dislokationsausmaß Grundgliedbasisfrakturen:Seitenbandausrisse, knöchernesowie der Fragmentgröße und -stellung im Röntgenbild. Gering dislozierte Frakturen werden konservativ frühfunktionell, d. h. mit der sofortigen aktiven Bewegung im MCP-Gelenk, bei angelegtem Solidaritätsverband durchgeführt (Pillukat et al. 2012). In geeigneten Fällen ist eine geschlossene Reposition möglich (Zach et al. 2013). Größere Fragmente mit Verkippung bedürfen jedoch einer offenen Reposition, die sowohl über einen dorsalen als auch über palmaren Zugang erfolgen kann.
Dorsal erfolgt ein gerader oder bogenförmiger Schnitt über dem Grundglied, gefolgt von einer Längsinzision zwischen Mittel- und Seitenzügel. Palmar wird zur Darstellung des Fragments die Haut nach Bruner durchtrennt, das A1-Ringband gespalten, die Beugesehnen mobilisiert und die palmare Platte längs inzidiert (Kuhn et al. 2001). Die Fixierung durch eine Zugschraube führt zu Übungsstabilität. Alternativen stellen Kirschner-Draht- oder Zuggurtungsosteosynthesen dar.
Ergebnisse
Angesichts der Beteiligung der kritischen Weichteile rund um das Mittelgelenk sind nach Grundgliedkopffrakturen in der Regel Bewegungseinschränkungen zu erwarten. Die in kleineren Fallserien erhobenen Grundgliedkopffrakturen:BewegungseinschränkungenErgebnisse sind jedoch vergleichsweise gut (Tan et al. 2011; Weiss und Hastings 1993). In einer Studie von Weiss und Hastings wurden bei 38 Patienten unikondyläre Frakturen mit Schrauben, Kirschner-Drähten oder einer Kombination aus beiden Verfahren stabilisiert. Im Mittel war ein Streckdefizit im Mittelgelenk von 13° mit einer Beugung von 85° nachweisbar. Die isolierte Kirschner-Draht-Osteosynthese war mit der schlechtesten Funktion assoziiert. Zudem korrelierte das funktionelle Ergebnis mit dem Zeitintervall zwischen Operation und Beginn der aktiven Bewegungsübungen im Mittelgelenk. Ein früher Beginn innerhalb der ersten sieben Tage resultierte in einer besseren Funktion als ein Beginn nach mehr als sieben Tagen (Weiss und Hastings 1993).
In der Literatur sind gute bis sehr gute funktionelle Ergebnisse nach konservativ-frühfunktioneller Therapie von Grundgliedfrakturen beschrieben. Die frühfunktionelle Mobilisation bei angelegter Schiene in Intrinsic-plus-Grundgliedbasisfrakturen:TherapieStellung, die bis zu den distalen Grundgliedern reicht, führte in einer Studie von Figl und Kollegen (2011) bei 86 % der Patienten zu einer freien Funktion der Finger. Sofern Bewegungseinschränkungen auftraten, war ausschließlich das Mittelgelenk betroffen. Zudem konnte anhand einer prospektiv-randomisierten Studie gezeigt werden, dass ein Verzicht auf die Ruhigstellung des Handgelenks keinen Einfluss auf das funktionelle Ergebnis hat (Franz et al. 2012).
Trotz der Entwicklung neuerer Systeme sind die Ergebnisse der Plattenosteosynthese an den Fingern weiterhin heterogen. Einzelne Studien berichten über eine gute Beweglichkeit nach Plattenosteosynthese (Omokawa et al. 2008). Mehrheitlich wird allerdings von unbefriedigenden funktionellen Grundgliedschaftfrakturen:PlattenosteosyntheseErgebnissen in über 50 % der Fälle, vornehmlich bedingt durch Adhäsionen, berichtet (Page und Stern 1998; Kurzen et al. 2006). Prädiktoren für eine schlechte Funktion nach Plattenosteosynthese sind das Patientenalter und Begleitverletzungen der angrenzenden Weichteile (Shimizu 2012).
Bei sachgerechter Indikation führt die operative Stabilisierung von Grundgliedschaftfrakturen sowohl mit Kirschner-Drähten als auch nur mit Schrauben zu guten klinischen Grundgliedschaftfrakturen:Kirschner-Draht-OsteosyntheseErgebnissen (Belsky et al. 1984; Henry 2008; Egloff et al. 2012; Joshi 1976). Aktuell liegt lediglich eine randomisierte Studie zur operativen Versorgung von Grundgliedschaftfrakturen vor, welche die perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese mit der offenen Reposition und Schraubenosteosynthese vergleicht. Das klinische und radiologische Ergebnis war für beide Verfahren äquivalent (Grundgliedschaftfrakturen:SchraubenosteosyntheseHorton et al. 2003). In einer aktuellen retrospektiven Studie von Faruqui und Kollegen (2012) zu Basisfrakturen des Grundglieds wurden nur mäßig gute funktionelle Ergebnisse nach Kirschner-Draht-Osteosynthese festgestellt. Interessanterweise hatte die temporäre Arthrodese des Grundgelenks keinen negativen Einfluss auf das Ergebnis. Die Autoren wiesen darauf hin, dass fast 50 % der Patienten unter Bewegungseinschränkungen, vornehmlich des Mittelgelenks, von im Mittel 20° litten. Auch in einer anderen Studie war nach Kirschner-Draht-Osteosynthese bei einem Drittel der Patienten eine Beugekontraktur im Mittelgelenk von durchschnittlich 18° nachweisbar (Elmaraghy MW 1998; Faruqui 2012). Die Grundgliedschaftfrakturen:Beugekontraktur im MittelgelenkBewegungseinschränkungen der Finger sind auf Verklebungen des Streck- oder Beugesehnengleitgewebes, Kapselkontrakturen oder auf eine in Fehlstellung verheilte Fraktur zurückzuführen. Die Indikation zur Tenolyse mit ggf. Kapsulotomie sollte frühestens nach sechs Monaten sowie nach Ausschöpfung intensiver Grundgliedschaftfrakturen:Tenolysephysiotherapeutischer Maßnahmen gestellt werden.
Bevorzugte Methoden des Autors
Unsere Therapieprinzipien für die Grundgliedkopffrakturen entsprechen denen am Mittelglied und sind dort aufgeführt (s. o.).
Schaftfrakturen am Grundglied Grundgliedkopffrakturen:Therapiewerden, sofern diese primär oder nach Reposition in Leitungsanästhesie stabil sind, von uns frühfunktionell konservativ therapiert. Instabile Grundgliedschaftfrakturen versorgen wir vornehmlich mittels Kirschner-Draht-Osteosynthese. Unter Zuhilfenahme der Drähte gelingt fast immer die Wiederherstellung der für Grundgliedschaftfrakturen:Kirschner-Draht-Osteosynthesedie regelgerechte Fingerfunktion notwendigen Achsen am Grundglied. Lange Schräg- und Spiralfrakturen werden mit zwei bis drei Zugschrauben stabilisiert. Sofern eine offene Reposition notwendig ist, bevorzugen wir den dorsalen Zugang. Die Indikation zur Plattenosteosynthese am Grundglied stellen wir äußerst zurückhaltend. Geeignete Indikationen sehen wir bei großen knöchernen Defekten, Amputationsverletzungen und offenen Verletzungen. In diesen Fällen verwenden wir ein winkelstabiles Gitterplättchen von dorsal.
Für Basisfrakturen des Grundglieds streben wir die perkutane Kirschner-Draht-Osteosynthese mit oder ohne Durchführung einer temporären Arthrodese an. Nach dieser wird eine frühfunktionelle Therapie aus einer Unterarmschiene in Intrinsic-plus-Stellung heraus durchgeführt, die bis zu den distalen Grundgliedern reicht. Ohne Arthrodese wird die Schiene für sechs, mit Arthrodese für vier Wochen belassen. Größere dislozierte Fragmente werden offen über einen dorsalen Zugang reponiert und mit Zugschrauben stabilisiert. Die Nachbehandlung erfolgt schienenfrei.
Korrekturosteotomien an den Phalangen
Phalanxfrakturen können in allen Ebenen zu Fehlstellungen führen. Achsabweichungen in der Sagittalebene sind am Fingerfrakturen:Korrekturosteotomiehäufigsten. Klinisch imponiert neben einer Knickbildung des betroffenen Fingers (pseudoclawing) auch ein Streckdefizit im Mittelgelenk durch eine funktionelle Verlängerung des Streckapparats. Es besteht Fingerfrakturen:pseudoclawingeine Korrelation zwischen der Achsabweichung in der Sagittalebene und dem Streckdefizit im PIP-Gelenk (Vahey et al. 1998). Achsabweichungen in der Frontalebene sind selten. Rotationsfehlstellungen verändern die Bewegungsachse des Fingers (Drehfehler) und imponieren in erster Linie klinisch durch ein Überkreuzen der Finger bei Fingerfrakturen:AchsenabweichungenBeugung.
Die Indikation zur operativen Korrektur ist individuell zu stellen. Radiologisches Kriterium ist eine Achsabweichung > 20°. Klinische Kriterien sind das Vorliegen eines Funktionsdefizits, Kraftminderung und Schmerzen (Büchler et al. 1987). Die Operation sollte entweder frühzeitig, d. h. innerhalb der ersten zehn Wochen, oder frühestens sechs Monate nach dem Trauma durchgeführt werden (Pillukat 2012). Bei der frühzeitigen Operation besteht in Abhängigkeit zum Konsolidierungsgrad der Fraktur die Option, die ehemalige Fraktur wieder aufzulösen und die Korrektur entlang der ehemaligen Frakturzone durchzuführen (Abb. 2.2-11).
Voraussetzung für eine operative Korrektur ist eine freie passive Beweglichkeit der Fingergelenke. Fehlstellungen in der Sagittal- und Frontalebene können durch eine auf- oder zuklappende Osteotomie und Fingerfrakturen:FehlstellungenRotationsfehlstellungen durch eine quere Osteotomie, jeweils auf Höhe der ehemaligen Fraktur, korrigiert werden. Sofern bei der aufklappenden Osteotomie ein ausreichender Knochenkontakt auf der gegenüberliegenden Seite besteht, ist keine Defektauffüllung notwendig. Zur Fixierung der Korrekturosteotomie besitzt die Plattenosteosynthese aufgrund ihrer deutlich höheren Stabilität einen Vorteil gegenüber den anderen Verfahren. Zur Stabilisierung von Rotationsosteotomien stehen Platten mit einem querovalen Loch zur Verfügung. Hierbei kann die Platte Fingerfrakturen:Rotationsosteotomiezunächst am Knochen fixiert und anschließend die Osteotomie durchgeführt werden. Nach Lockerung der Schraube im querovalen Loch erfolgt dann die korrigierende Rotation bei angelegter Platte (Abb. 2.2-12). Lediglich Fingerfrakturen:Rotationsabweichungen, Korrekturim Wachstumsalter können Kirschner-Drähte eine ausreichende Stabilität zur frühfunktionellen Nachbehandlung erzielen. Bei suffizienter Plattenlage kann schienenfrei nachbehandelt werden. Intraartikuläre Fehlstellungen am Grundgliedkopf sind selten, können jedoch mit deutlichen Schmerzen und funktionellen Einschränkungen einhergehen. Die Korrektur kann mithilfe einer intra- oder extraartikulären Osteotomie erfolgen (Day und Stren 2011). Die Indikation ist allerdings sehr zurückhaltend zu stellen, da der Gewinn an Beweglichkeit nicht vorhersehbar ist.
Danksagung: Alle Röntgenbilder wurden vom Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie des Universitätsklinikums Düsseldorf/Univ.-Prof. G. Antoch zur Verfügung gestellt; der Abdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung.

Ausgewählte Literatur

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Akute und chronische ligamentäre Verletzungen der Fingergelenke und des Daumens (Distorsionen und Luxationen)

Christian K. Spies

Frank Unglaub

Ätiologie

Verletzungen der Finger sind aufgrund ihrer exponierten Stellung und ihres permanenten Einsatzes sehr häufig. Distorsionen und Luxationen der FingerverletzungenFinger bzw. des FingerluxationenFingerdistorsionenDaumens sind typische Verletzungen des Sportlers. Sportarten, die eine Daumendistorsionenerhöhte Inzidenz dieser Läsionen aufweisen, sind Alpinski Daumenluxationsowie Ball- und Kontaktsportarten (Bindra und Foster 2009). Vor allem der Bewegungsablauf des Fangens bei Ballsportarten kann zu Überstreckung bzw. forcierter lateraler Auslenkung im Gelenk führen. Die axiale Kompression des Daumens führt häufig zur Überstreckung im Grundgelenk bei gleichzeitiger Adduktion. Dies kann eine Ruptur des radialen Daumen:Kompression, axialeSeitenbands am Grundgelenk verursachen (Catalano et al. 2003). In der Regel kann die maximale Widerstandsfestigkeit sowohl konservativ als auch operativ versorgter Bandrupturen nach drei bis vier Monaten erreicht werden (Dinowitz et al. 1997).

Anatomie

Die allgemeine Anatomie der einzelnen Gelenke wird in Kapitel 2.5 erläutert. Der nachfolgende Abschnitt behandelt spezielle anatomische Gegebenheiten und deren klinische Relevanz.
Proximales Interphalangealgelenk
Der Kapsel-Band-Apparat ist ein komplexes Gebilde, das in jeder Gelenkstellung für Stabilität sorgen muss. Hervorzuheben sind die palmare Platte, Interphalangealgelenk:proximalesdie akzessorischen und die eigentlichen Seitenbänder (Abb. 2.3-1). Die innige Verflechtung dieser Strukturen führte zur Bezeichnung PIP-Gelenk-Box-Komplex (Merrell und Slade 2011; Hintringer 2002; Freiberg et al. 2006). Da die Zügelbänder (engl. check rein ligaments) an der PIP-Box-KomplexGrundphalanx ansetzen und an der palmaren Platte inserieren, verhindern sie eine Überstreckung (Schmidt und Lanz 2003). Die palmare Platte ist vor allem gegen Valgus- und Varusstressbelastung in Streckung ein sekundärer Stabilisator, wenn die VarusstressbelastungSeitenbänder insuffizient bzw. gerissen sind (Kiefhaber et al. Valgusstressbelastung1986). Mindestens zwei Ebenen des PIP-Gelenk-Box-Komplexes müssen gerissen sein, damit eine Dislokation der Gelenkpartner in der Frontalebene auftreten kann (Merrell und Slade 2011; Bindra und Foster 2009).
Metakarpophalangealgelenk des Fingers
Die Metakarpophalangealgelenk:FingerFingergrundgelenke werden von einem umfassenderen Weichteilmantel Finger:Metakarpophalangealgelenkumgeben als die FingergrundgelenkeFingermittelgelenke. Die proximal sehr ausgedehnte Streckaponeurose mit dem bilateralen Lig. sagittale gewährleistet zusammen mit dem Fingermittelgelenkeintrinsischen Apparat eine zusätzliche dynamische Stabilisierung (Lourie et al. 2006). Die Seitenbänder sind in jeder Gelenkstellung partiell gespannt. Das radiale Seitenband verläuft näher am Gelenk und ist flacher Fingergelenke:Seitenbänderorientiert als das ulnare (Lourie et al. 2006). Bei zunehmender Beugung werden die dorsalen Fasern des Seitenbands unter Spannung gesetzt. Die akzessorischen Seitenbänder sind unabhängig von der Gelenkstellung gespannt (Schmidt und Lanz 2003). Weitere statische StabilisatorenFinger:Seitenbänder sind zusätzlich zum tiefen queren Mittelhandband (Lig. metacarpale transversum profundum), das zwischen den palmaren Platten ausgespannt ist, die Anheftungen der Interosseus-Ligamentum(-a):metacarpale transversum profundumFaszie an den palmaren Platten (Schmidt und Lanz 2003; Lourie et al. 2006).
Metakarpophalangealgelenk des Daumens
Interosseus-FaszieDas Daumen:MetakarpophalangealgelenkDaumengrundgelenk wird durch statische und dynamische Metakarpophalangealgelenk:DaumenStabilisatoren geführt. Zu den statischen DaumengrundgelenkStabilisatoren zählen die Seitenbänder, die akzessorischen Seitenbänder, die palmare Platte und die dorsale Kapsel. Die Daumengrundgelenk:StabilisatorenSehnen des Extensor pollicis brevis und longus, des Flexor pollicis brevis und longus sowie des Adductor pollicis werden als dynamische Stabilisatoren bezeichnet (Lee und Carlson 2012). Grundsätzlich ist der radialseitige Kapsel-Band-Apparat weniger stark ausgebildet (Lee und Carlson 2012). Die Aponeurose des Abductor pollicis brevis ist die oberflächlichste Struktur, die an der Grundphalanx und am radialen Sesambein ansetzt. Sie ist wesentlich breiter ausgebildet als die Aponeurose des Adductor pollicis (Lee und Carlson 2012). Der Flexor pollicis brevis setzt mit seinem tiefen Kopf am radialen Sesambein sowie an der palmaren Platte und mit seinem oberflächlichen Kopf an der Grundphalanx proximopalmar und proximal des Abductor pollicis brevis an (Lee und Carlson 2012). Das radiale Seitenband ist einerseits der Hauptstabilisator gegen Varusstress und andererseits gegen eine nach palmar gerichtete Translation im Grundgelenk (Coyle 2003).
Eine klinisch relevante Verletzung ist die Stener-Läsion des ulnaren Seitenbands am Stener-LäsionDaumengrundgelenk (Coyle 2003). Der meist distal abgerissene Bandstumpf schlägt nach proximal über die Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenAponeurose des Adductor pollicis und disloziert. Diese Dislokation verhindert eine Adaptation der Bandstümpfe und somit die Heilung (Stener 1962). Bei der operativen Versorgung von Stener-Läsionen wurde beobachtet, dass nicht nur das Seitenband, sondern auch das akzessorische Seitenband zerrissen waren (Neviaser et al. 1971; Heyman et al. 1993). In diesen Fällen zeigte sich sowohl in Beugung als auch in Streckung eine ausgeprägte Instabilität des Gelenks. Bei Verletzungen, die ausschließlich das Seitenband betrafen, zeigten sich keine Stener-Läsionen des ulnaren Seitenbands. Die zerrissenen Seitenbandstümpfe waren nicht disloziert. Klinisch imponierte in diesen Fällen eine deutlich geringere Instabilität des Grundgelenks in Streckung als in Beugung (Heyman et al. 1993). Eine biomechanische Untersuchung an anatomischen Präparaten zeigte bei intaktem Kapsel-Band-Apparat des Grundgelenks nach Durchtrennung der Adductor-pollicis-Aponeurose keine signifikante Daumengrundgelenk:Adductor-pollicis-AponeuroseInstabilität (Heyman et al. 1993). Einige Autoren sehen die Aponeurose des Adductor Adductor-pollicis-Aponeurosepollicis dennoch als wichtigen dynamischen Stabilisator nach Rekonstruktionen des Kapsel-Band-Apparats (Kozin 2006; Stener 1962). In der o. g. biomechanischen Untersuchung führte die Läsion des ulnaren Seitenbands zu einer signifikanten Zunahme der Aufklappbarkeit von der Streckstellung in die 30°-Beugung. Läsionen des eigentlichen und des akzessorischen Seitenbands führten zu einer zunehmenden Aufklappbarkeit im Seitenvergleich sowohl in Streck- als auch in 30°-Beugestellung des Gelenks. Es zeigten sich in diesen Fällen keine Daumengrundgelenksignifikanten Differenzen der Aufklappbarkeit zwischen Streck- und Beugestellung am betroffenen Daumen. Eine zusätzliche Läsion der palmaren Platte führte in diesem Zusammenhang nicht zu einer signifikant zunehmenden Instabilität (Heyman et al. 1993).

Klassifikationen

Seitenbandverletzungen im Seitenbandverletzungen:FingergrundgelenkeFingergrund- und Fingermittelgelenke:SeitenbandverletzungenFingergrundgelenke:SeitenbandläsionenFingermittelgelenk und im Daumengrundgelenk können in drei Grade eingeteilt werden (Merrell und Slade 2011; Seitenbandverletzungen:FingermittelgelenkeGaston und Lourie 2006; Johnson und Culp 2009; Kang et al. 2007; Lee und Carlson 2012; Lourie et al. 2006):
  • Grad 1: Schmerzen, keine Instabilität

  • Grad 2: Aufklappbarkeit mit festem Bandanschlag und stabilem Bewegungsausmaß

  • Grad 3: instabil, kein fester Bandanschlag

Für die klinische Untersuchung zur Klassifizierung wird folgende Gelenkstellung empfohlen: Fingermittelgelenke:Gelenkstellung für die UntersuchungFingergrundgelenke:Gelenkstellung für die UntersuchungFingermittelgelenk 30° gebeugt (Merrell und Slade 2011), Fingergrundgelenk 60° gebeugt (Merrell und Daumengrundgelenk:Gelenkstellung für die UntersuchungSlade 2011) und Daumengrundgelenk 40° gebeugt (Harley et al. 2004).
Die dorsalen Luxationen der Fingergelenke werden folgendermaßen eingeteilt (Merrell und Slade 2011):
  • Typ 1: Fingergelenke:Luxationen, dorsaleÜberstreckluxationen mit noch partiellem Kontakt Überstreckluxationen:Fingergelenkeder Gelenkflächen

  • Typ 2: Bajonett-Fingergelenke:ÜberstreckluxationenFehlstellungen

  • Typ 3: Fingergelenke:Bajonett-FehlstellungenBajonett-Fehlstellungen:FingergelenkeLuxationsfrakturen

Diagnose

Luxationsfrakturen:FingergelenkeDie Grundpfeiler einer Fingergelenke:Luxationsfrakturenregelrechten und suffizienten Therapie sind die Anamnese und die klinische Untersuchung (Kang et al. Fingergelenkverletzungen:Diagnose2007).
Anamnese
Eine ausführliche Anamnese sollte die im Folgenden genannten Punkte abdecken.

  • Art des erlittenen Traumas

  • Gelenkstellung zum Zeitpunkt des Traumas

  • zeitliche Dynamik der Bewegungseinschränkung

  • präzise Lokalisation der Schmerzen

  • Ruheschmerz versus Belastungsschmerz

  • funktionelle Dynamik der Bewegungseinschränkung

  • Vorschädigungen bzw. erlittene Traumata

  • funktionelle Einschränkung im beruflichen und persönlichen Bereich

  • Voroperationen

  • bereits erfolgte Therapien

  • Händigkeit

  • Vorerkrankungen

  • Vormedikation

  • psychische Komorbidität

  • sekundärer Krankheitsgewinn: z. B. Rentenbegehren

  • Patientenerwartung

  • Athlet: Wettkampfniveau, Sportart, spezifische Aktivität, Phase des Saisonverlaufs

Klinische Untersuchung
Abgesehen Fingergelenkverletzungen:Anamnesevon Inspektion und Palpation stellt die aktive Beweglichkeit unter Beibehaltung der regelrechten Artikulation Fingergelenkverletzungen:klinische Untersuchungder Gelenkpartner die Weiche für die Notwendigkeit einer Behandlung (Merrell und Slade 2011). Bevor eine präzise klinische Diagnostik initiiert werden kann, muss eine nativradiologische Bildgebung Frakturen und instabile Situationen aufdecken. Der Palpation sollte besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Eine genaue und feinfühlige Palpation bei der Untersuchung eines so komplexen Organs wie der Hand kann entscheidende Informationen liefern. Beispielhaft zeigte dies eine Untersuchung bei Rupturen des ulnaren Seitenbands des Daumengrundgelenks. Bei präoperativ durch Palpation festgestellten Knötchen im Bereich des ulnaren Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenSeitenbandursprungs konnte intraoperativ in allen Fällen eine Stener-Läsion zugeordnet werden (Heyman et al. 1993). Der Umkehrschluss war allerdings nicht möglich. Streck- und Stener-Läsion:klinische UntersuchungBeugesehnen sind dezidiert zu untersuchen. Eine suffiziente Stabilitätsprüfung eines Gelenks sollte unter adäquater Schmerzausschaltung erfolgen. Man muss zwischen aktiver und passiver Gelenkstabilität unterscheiden. Die Bewegungsausmaße der einzelnen Fingergelenke werden üblicherweise in der Neutral-Null-Methode erfasst. Fingergelenke:BewegungsausmaßEine 1976 durch die amerikanische Gesellschaft für Handchirurgie veröffentlichte Methode zur Erfassung der Bewegungsausmaße summiert die aktiven Bewegungsausmaße der Fingergelenke und subtrahiert davon anschließend die Streckdefizite (Eaton 1976). Dadurch erhält man das totale aktive Bewegungsausmaß. Analog dazu kann das totale passive Bewegungsausmaß ermittelt werden. Eine eingeschränkte Beweglichkeit muss weiter untersucht werden. Sie sollte niemals leichtsinnig auf Schmerzen und Schwellungen zurückgeführt werden. Geschlossene Sehnenrupturen können leicht übersehen werden (Freiberg et al. 2006). Die Dislokation der Fingergelenkverletzungen:SehnenrupturenGelenkpartner in Abhängigkeit von ihrer Stellung zueinander gibt Hinweise auf die zerstörten Strukturen. Die passive Stabilitätsprüfung erfordert zunächst die Prüfung der gesunden Seite, um einen Anhaltspunkt für das Fingergelenkverletzungen:Stabilitätsprüfung, passiveindividuelle Gelenkspiel zu erhalten. Varus- und Valgusstress sollten in Streckung und in gelenkspezifischer Beugestellung ausgeübt werden, um die einzelnen verletzten Strukturen zu identifizieren. Die Prüfung in Beugung belastet primär die Seitenbänder. In Streckstellung spielen die sekundären Stabilisatoren, die palmare Platte, die akzessorischen Seitenbänder und die knöchernen Gelenkpartner eine zunehmende Rolle. Die Prüfung in der Sagittalebene vervollständigt die Stabilitätsuntersuchung. Benachbarte Strukturen bzw. Gelenke sind immer in die Untersuchung mit einzubeziehen (Freiberg et al. 2006). Verletzungen, die das Fingermittelgelenk betreffen, weisen nicht selten assoziierte Läsionen am Fingerendgelenk auf (Bindra und Foster 2009). Der neurovaskuläre Status mit Überprüfung der Rekapillarisierung und der 2-Punkte-Diskriminierung schließt eine suffiziente Untersuchung ab.
Bildgebung
Die nativradiologische Bildgebung des betreffenden Gelenks sollte in mindestens zwei zueinander streng orthograden Ebenen erfolgen (Fingergelenkverletzungen:BildgebungAbb. 2.3-2, Abb. 2.3-3). Oftmals wird noch eine schräge Projektion gefordert (Abb. 2.3-4; Bindra und Foster 2009; Cornwall 2006; Freiberg et al. 2006; Kaplan 1957).
Optimalerweise sollte eine Vergrößerung vorgenommen werden. Die angrenzenden Gelenke sind ebenfalls radiologisch adäquat mit abzubilden, um assoziierte Verletzungen zu erkennen. Nach Repositionen der Gelenke sollte dezidiert nach Inkongruenzen des Gelenkspalts gefahndet werden. Typisch ist z. B. das V-Zeichen dorsalseitig am Gelenkspalt in der seitlichen Aufnahme. Das „V“ entsteht durch die sich überkreuzenden Gelenkflächentangenten. Dies weist auf eine persistierende Inkongruenz der Gelenkpartner hin (Merrell und Slade 2011). Inkongruenzen bzw. ein erweiterter Gelenkspalt können manchmal bei Kindern mit nur partiell verknöchertem Skelett die einzigen Auffälligkeiten bei Dislokationen sein (Cornwall 2006). Im Zweifel kann eine dreidimensionale computertomografische Schnittbildgebung das genaue intraartikuläre knöcherne Verletzungsausmaß zeigen. Der Weichteilmantel der Finger ist sonografisch mit adäquater Auflösung des Schallkopfes und bei entsprechender Expertise des Untersuchers sehr gut zu beurteilen (Höglund et al. 1995; Johnson und Culp 2009). Hahn und Kollegen (2001) konnten zeigen, dass die sonografische Diagnostik bezüglich Stener-Läsionen in Abhängigkeit von den technischen Voraussetzungen und von der Stener-Läsion:sonografische DiagnostikUntersucherexpertise eine sehr hohe Sensitivität erzielen kann. Die kernspintomografische Bildgebung ist in der Diagnostik von Bandrupturen der Finger nicht zwingend erforderlich. Sie kann allerdings mit entsprechender technischer Ausrüstung und diagnostischer Erfahrung ergänzend nützliche Informationen liefern (Kang et al. 2007; Kozin 2006).

Therapie

Das optimale Therapieziel ist ein stabiles kongruentes Gelenk, das eine frühzeitige Beübung erlaubt (Freiberg et al. 2006). Es gibt Fingergelenkverletzungen:Therapiekeine einheitliche Definition, ab welchem Zeitpunkt eine Läsion als chronisch angesehen werden kann. Meistens werden Verletzungen, die länger als sechs Wochen bestehen, als chronisch definiert (Merrell und Slade 2011; Kang et al. 2007). Einige Autoren setzen die zeitlichen Grenzen für chronische Verletzungen allerdings schon früher (Glickel 2002; Gaston und Lourie 2006; Horch et al. 2006).
Ligamentäre Verletzungen des proximalen Interphalangealgelenks
Akute Distorsionen und Luxationen des Fingermittelgelenks
Das Ziel der Behandlung von Fingermittelgelenkluxationen:akuteFingermittelgelenkdistorsionen:akuteInterphalangealgelenk:proximalesFingermittelgelenkverletzungen:ligamentäreDistorsionen bzw. Luxationen ist die Wiederherstellung einer regelrechten Artikulation Seitenbandläsionen:Interphalangealgelenkder Gelenkpartner und deren Stabilität, um eine frühzeitige Beweglichkeit im Gelenk wiederherzustellen (Bindra und Foster 2009).
Distorsionen im Fingermittelgelenk mit Instabilitäten unter Valgus- bzw. Valgusstress:FingermittelgelenkdistorsionenVarusstress von über 20° in Beugung deuten auf eine komplette Ruptur eines Seitenbands Varusstress:Fingermittelgelenkdistorsionenhin (Kiefhaber et al. 1986). Die Therapie solcher Verletzungen ist überwiegend konservativ (Freiberg et al. 2006). Eine Schienung an den Nachbarfinger durch Buddy-Loops über mindestens drei Wochen sollte ausreichen, da der Kapsel-Band-Apparat eine gute Fingermittelgelenkdistorsionen:Buddy-LoopsHeilungstendenz aufweist und dadurch eine frühzeitige Mobilisation möglich wird (Bindra und Foster 2009; Freiberg et al. 2006). Es ist darauf zu achten, dass vornehmlich der dem lädierten Seitenband benachbarte Finger zur Schienung herangezogen wird (Bindra und Foster 2009). Indikationen zur operativen Intervention sind Instabilitäten von über 20° unter Stress bei Patienten mit sehr hohem Anspruch an die entsprechende Extremität. Die Toleranzgrenzen der Aufklappbarkeit sind am Zeige- und Kleinfinger wesentlich niedriger anzusetzen als an den übrigen Fingern (Bindra und Foster 2009).
Ausgeprägtere Distorsionen können zu Luxationen führen. Die dorsalen Luxationen (Abb. 2.3-5, Abb. 2.3-6) werden durch ein Überstrecktrauma mit Fingermittelgelenkluxationen:dorsaleunterschiedlich ausgeprägter Kompression entlang der Fingerlängsachse verursacht (Bindra und Foster 2009). Sie sind die häufigsten Luxationen im Fingermittelgelenk (Freiberg et al. 2006).
Luxationen in der sagittalen Bewegungsebene führen meistens zu einem Abreißen der palmaren Platte (Abb. 2.3-7; Bindra und Foster 2009; Catalano et al. 2003; Freiberg et al. 2006).
Die Seitenbänder werden dabei in der Regel verschont. Je höher der Kraftvektor entlang der Längsachse des Fingers, desto wahrscheinlicher ist ein Abriss der knöchernen Lippe der palmaren Platte an der Basis der Mittelphalanx bzw. eine knöcherne Impaktion der Mittelphalanx (Merrell und Slade 2011; Bindra und Foster 2009; Freiberg et al. 2006).
Luxationen von Typ 1 und Typ 2 (Kap. 2.3.3) können oftmals geschlossen reponiert werden (Bindra und Foster 2009). Das Repositionsmanöver nutzt Traktion und einen nach palmar gerichteten Impuls. Die Repositionsmanöver sind suffizient in Leitungsanästhesie möglich. Eine alleinige Traktion sollte vermieden werden, da hierbei ein Einschlagen der palmaren Platte in den Gelenkspalt provoziert werden kann (Merrell und Slade 2011). Dies kann zu einer irreponiblen Verhakung der Gelenkpartner führen. Nach der Reposition wird die Stabilität überprüft. Ist diese über den gesamten Bewegungsumfang gegeben, erfolgt die Schienung an den Nachbarfinger über Buddy-Loops und der Patient beübt frühfunktionell (Bindra und Foster 2009). Die volle Belastung ist in der Fingermittelgelenkdistorsionen:Buddy-LoopsRegel nach acht Wochen möglich.
Instabilitäten innerhalb der ersten 30° aus endgradiger Streckung (0°-Stellung) heraus sollten operativ revidiert werden (Merrell und Slade 2011). Es handelt sich in diesen Fällen um hochgradige Instabilitäten, die nur in einer ausgeprägten Beugestellung ruhig gestellt werden könnten. Diese Ruhigstellung würde aber zu einer nicht tolerablen Verkürzung des Kapsel-Band-Apparats führen.
Ist eine Stabilität innerhalb der ersten 30° aus endgradiger Streckung (0°-Stellung) im Umkehrschluss zu erreichen, kann frühfunktionell mit entsprechender Strecklimitierung behandelt werden (Bindra und Foster 2009). Hierzu wird eine Fingermittelgelenkdistorsionen:Strecklimitierung, TherapieSchiene streckseitig über den betroffenen Finger in entsprechender Beugestellung anmodelliert. Diese Beugestellung orientiert sich an der noch selbständig stabil zu haltenden Gelenkstellung.
Aktive Beugung kann in diesem Schienenverband sofort erfolgen. Die Strecklimitierung wird stufenweise wöchentlich reduziertFingermittelgelenkdistorsionen:Schienenverband, sodass nach vier bis sechs Wochen eine komplette Streckung erreicht werden kann. Während der Behandlung sollten entsprechende zeitlich abgestimmte radiologische Kontrollen erfolgen. Danach ist vor allem bei sportlichen Aktivitäten eine Schienung an den Nachbarfinger über einige Wochen zu empfehlen.
Eine Alternative zur Schiene stellt vor allem bei sehr kurzen und kräftigen Fingern ein perkutan retrograd in die Grundphalanx eingebrachter Kirschner-Draht als Extensionsblock dar. Dieser wird nach drei Wochen Fingermittelgelenkdistorsionen:Kirschner-Draht als Extensionsblockentfernt (Bindra und Foster 2009). Diese Art der Behandlung muss allerdings sehr präzise durchgeführt werden, da bei intraartikulärer Lage des Drahts Knorpelschäden hervorgerufen werden. Eine weitere Option, die allerdings häufiger bei Luxationsfrakturen angewandt wird (Abb. 2.3-8), aber Knorpelschäden verursacht, ist die temporäre Transfixation des Gelenks durch einen Kirschner-Draht für drei bis vier Wochen. Die Indikationen für diese Maßnahmen müssen deshalb sehr zurückhaltend gestellt werden. Danach kann für weitere zwei Wochen auf einen Extensionsblock in o. g. Weise gewechselt werden (Bindra und Foster 2009). Dies ermöglicht die sichere Beübung im stabilen Bewegungsumfang. Nachfolgend ist die Schienung an den Nachbarfinger über einige Wochen bis zum freien Bewegungsumfang zu empfehlen.
Geschlossen irreponible Luxationen müssen frühzeitig offen therapiert werden (Freiberg et al. 2006). Die betroffenen Strukturen können gut über einen palmaren Zugang mit Bruner-Inzision dargestellt werden. Hierbei kann die eingeschlagene palmare Platte gelöst und können zerrissene Bänder genäht werden. Manche Autoren empfehlen zunächst eine kleine streckseitige Kapselinzision über einen dorsalen Zugang, um die palmare Platte mit einem Elevatorium zu reponieren. Bei erfolgreichem Repositionsmanöver kann sich dadurch der palmare Zugang erübrigen (Merrell und Slade 2011). Nach kurzer Ruhigstellung von einigen Tagen sollte eine aktive Beübung mit Schienung an den Nachbarfinger mit Strecklimitierung erfolgen (Freiberg et al. 2006).
Palmare Luxationen der Mittelphalanx sind selten (Freiberg et al. 2006). Sie können einerseits unidirektional auftreten und andererseits mit Mittelfingerluxationen:palmareeiner Rotationskomponente vergesellschaftet sein. Durch das Rotationsmoment können sich die Kondylen der Mittelphalanxbasis in der Streckaponeurose verfangen und eine geschlossene Reposition unmöglich machen (Merrell und Slade 2011). Bei einer unidirektionalen Dislokation nach palmar reißt sehr häufig der Mittelzügel der Streckaponeurose ab und kann nachfolgend einschlagen.
Auch nach palmar fixierte Luxationen müssen zeitnah offen revidiert werden. Nach der Reposition erfolgt die Stabilitätskontrolle. Stabiles Gelenkspiel über mindestens die ersten 30° aus endgradiger Streckung (0°-Stellung) können bei intaktem Mittelzügel bzw. nur partiellem Riss desselben konservativ mit kurzer Ruhigstellung in Streckstellung bzw. frühfunktionell behandelt werden. Knöcherne Ausrisse der palmaren Platte an der Basis der Mittelphalanx erfordern, solange sie die o. g. Stabilitätskriterien erfüllen, keinen gesonderten Behandlungsalgorithmus. Komplette Abrisse des Mittelzügels sollten in Kombination mit einer Mittelgelenkluxation operativ versorgt werden, um eine frühfunktionelle Nachbehandlung zu ermöglichen.
Die konservative Therapie des kompletten Mittelzügelabrisses benötigt eine mehrwöchige Ruhigstellung, was in Verbindung mit weiteren Kapsel-Band-Schädigungen Mittelzügelabrisse:Therapie, konservativesehr häufig zu ausgeprägten Verklebungen des Weichteilmantels führen kann. Wird dennoch eine konservative Therapie durchgeführt, beinhaltet dies eine Ruhigstellung des Mittelgelenks in Streckstellung für mindestens vier Wochen, damit der Mittelzügel wieder anheilen kann. Das Endgelenk sollte in dieser Zeit beübt werden, um die Gleitfähigkeit der Streckaponeurose zu erhalten und die Spannung auf den Mittelzügel zu reduzieren. Anschließend erlaubt die dynamische Streckschienung des Fingers über weitere zwei Wochen die aktive Beugung (Bindra und Foster 2009).
Nicht verheilte Mittelzügel führen höchstwahrscheinlich zu Insuffizienzen der Lamina triangularis mit Verlagerung der Seitenzügel Mittelzügelabrisse:nicht verheiltenach palmar und zur Entwicklung einer Knopflochdeformität (Bindra und Foster 2009). Nach der Reposition muss eine nativradiologische Kontrolle erfolgen. Bei Inkongruenzen der Gelenkpartner muss man von eingeschlagenen Strukturen im Gelenkspalt ausgehen. Dies erfordert die operative Gelenkrevision.
Die operative Versorgung kann über einen dorsalen Zugang auf der Seite der Schädigung erfolgen. Eingeschlagene Strukturen werden reponiert, zerrissene Strukturen genäht. Manchmal ist auch bei palmaren Luxationen mit Torquierung der Mittelphalanx ein geschlossener Repositionsversuch möglich, indem das Mittelgelenk Mittelfingerluxationen:palmaregebeugt und Traktion auf dieses Gelenk ausgeübt wird (Merrell und Slade 2011). Sollte danach keine vollständige aktive Streckung im Mittelgelenk möglich sein, kann eine Ruhigstellung in endgradiger Streckung in diesem Gelenk für sechs Wochen erfolgen (Merrell und Slade 2011). Die operative Maßnahme ist allerdings in jedem Fall der konservativen Therapie vorzuziehen, um eine frühfunktionelle Nachsorge zu ermöglichen. Eine rekonstruierte Streckaponeurose in diesem Bereich (Zone 3 nach Kleinert und Verdan) sollte gemäß dem Nachbehandlungsregime nach Evans beübt werden (Kleinert und Verdan 1983; Kalb und Prommersberger 2008). Es werden 3 thermoplastische Schienen angepasst. Die Ruhigstellungsschiene fixiert das Mittel- und Endgelenk in Streckstellung, wobei die übrigen angrenzenden Gelenke frei bewegt werden sollen. Stündlich wird die erste Übungsschiene angelegt, die das Mittelgelenk in 30° und das Endgelenk in 20° Beugung blockiert, und der Patient beübt aktiv selbständig in der Schiene. Um die aufgewandte Kraft zu minimieren, befindet sich das Handgelenk in 30° Flexion und das Fingergrundgelenk in Neutralstellung während den Übungen. Die zweite Übungsschiene fixiert das Mittelgelenk in Streckstellung und erlaubt die freie aktive Beugung im Endgelenk bei intakten Seitenzügeln. Nach 2 Wochen wird die Beugelimitierung im Mittelgelenk auf 40° und nach 3 Wochen auf 50°, bei sonst unveränderten Parametern reduziert. Die Beübungen in den Übungsschienen erfolgen stündlich 20-mal für insgesamt 4 Wochen. Die Ruhigstellungsschiene wird ebenfalls für 4 Wochen belassen (Evans 1995, Kalb und Pommersberger 2008). Damit können in der Regel Verklebungen der Strukturen deutlich reduziert werden.
Chronische Distorsionen und Luxationen des Fingermittelgelenks
Dislokationstraumata vom Typ 1 führen in Fingermittelgelenkluxationen:chronischemanchen Fällen zu einer Mittelgelenküberstreckfehlstellung oder Fingermittelgelenkdistorsionen:chronischeSchwanenhalsdeformität. In jedem Fall muss die klinische Untersuchung der Gegenseite erfolgen, um eine generelle Bandlaxizität auszuschließen bzw. zu detektieren. Bei der Schwanenhalsdeformität muss zwischen einer Insuffizienz der palmaren Platte und einem intrinsischen Ungleichgewicht der Streckaponeurose Schwanenhalsdeformitätdifferenziert werden. Durch Stabilisierung des Mittelgelenks in Neutralstellung können anhand der aktiven Endgelenkstreckung die Läsionen unterschieden werden. Ist die aktive Endgelenkstreckung möglich, weist dies auf eine Insuffizienz der palmaren Platte hin. Ist die aktive Streckung im Schwanenhalsdeformität:EndgelenkstreckungEndgelenk trotz Stabilisierung im Mittelgelenk auf der anderen Seite nicht möglich, besteht in der Regel ein intrinsisches Ungleichgewicht der Streckaponeurose (Merrell und Slade 2011). Insuffiziente palmare Strukturen sollten entsprechend refixiert bzw. gerafft werden. Anker- oder Ausziehnähte bzw. die direkte transossäre Refixation können je nach intraoperativem Befund gewählt werden.
Bei länger bestehenden Schwanenhalsdeformität:Refixation, transossäreInsuffizienzen der palmaren Platte kann diese unter Umständen nicht mehr rekonstruiert werden, sodass eine Tenodese zu empfehlen ist. Eine Technik bedient sich des Seitenzügels der Streckaponeurose. Diese wird Schwanenhalsdeformität:Tenodesehierzu an das A3-Ringband gekoppelt. Dadurch wird der Seitenzügel palmarisiert, die daraus resultierende Zugspannung korrigiert die Überstreckung im Mittelgelenk. Die Tenodese erfolgt in 20–30° Beugung des Mittelgelenks. Für drei Wochen gilt eine Strecklimitierung von 20° aus der 0°-Stellung bei sonst freier Beugung, danach wird die Strecklimitierung auf 5° für weitere drei Wochen reduziert. Die Freigabe des Mittelgelenks wird nach sechs Wochen empfohlen (Merrell und Slade 2011).
Eine Thenarlappenplastik:Fingerdefektverletzungenandere Technik zur Behandlung der SchwanenhalsdeformitätFingerdefektverletzungen:Thenar-Lappenplastik nutzt die oberflächliche Beugesehne (Catalano et al. 2003). Der ulnare Schenkel der Schwanenhalsdeformität:operative Therapieoberflächlichen Beugesehne wird über einen palmaren Zugang zwischen A1- und A2-Ringband aufgesucht und durchtrennt. Dieser Schenkel wird bis zum Ansatz an der Mittelphalanx mobilisiert und dorsal der tiefen Beugesehne nach radial geführt. Das Sehnenende wird dann durch einen vorgebohrten Tunnel durch die Metaphyse der Grundphalanx gezogen. Die Verankerung sollte am Periost oder durch Ankernähte in Beugestellung des Mittelgelenks von 5–10° durchgeführt werden. Die Ruhigstellung erfolgt in einem 2-Finger-Gips für zehn Tage. Danach wird für drei Wochen das Beüben mit Strecklimitierung von 10° aus der 0°-Stellung angeordnet. Ab der fünften postoperativen Woche kann das Gelenk bis 0° gestreckt werden. Eine Orthese verbleibt bis zum Ende der sechsten postoperativen Woche. Belastende Tätigkeiten können in der Regel nach drei Monaten wieder aufgenommen werden (Catalano et al. 2003).
Eine weitere sehr effektive Technik zur Behandlung der Schwanenhalsdeformität ist die Littler-II-Tenodese, die nicht nur Littler-II-Tenodese:Schwanenhalsdeformitätdie Fehlstellung im Mittel-, sondern auch am Endgelenk korrigiert (Borisch und Schwanenhalsdeformität:Littler-II-TenodeseHaussmann 2011). Ein Teil des Seitenzügels wird unter Schonung des ipsilateralen Cleland-Bandes proximal am Muskel-Sehnen-Übergang abgesetzt und bis zum distalen Drittel der Mittelphalanx mobilisiert. Der Seitenzügel wird dann nach palmar unter das Cleland-Band verlagert und mit dem A2-Ringband bei 30°-Beugestellung im Mittelgelenk und Neutralstellung im Endgelenk vernäht. Dem schließt sich die sofortige Beübung mit aktiver Beugung bei Strecklimitierung von 30° im Fingermittelgelenk für drei Monate an.
Ligamentäre Verletzungen des distalen Interphalangealgelenks
Dislokationen des Fingerendgelenks Seitenbandläsionen:Interphalangealgelenksind Interphalangealgelenk:distalesaufgrund einer deutlich stabileren Gelenkgeometrie durch kürzere Hebelarme und die Fingermittelgelenkverletzungen:ligamentärelokal ansetzenden Beuge- und Strecksehnen sehr selten (Merrell und Slade 2011). Gewöhnlich werden Luxationen nach dorsal bzw. lateral beobachtet. Es sollte zunächst die geschlossene Reposition versucht werden. Diese sollte im Fingerleitungsblock unter Traktion und manueller Manipulation erfolgen. Es schließt sich die klinische Stabilitätsprüfung an. Bei Instabilitäten, die sehr selten auftreten, erfolgt die Ruhigstellung für zwei bis drei Wochen in stabiler Gelenkstellung. Eine nativradiologische Kontrolle ist obligat. Bei Gelenkinkongruenzen oder fixierten Luxationen muss die operative Exploration erfolgen (Merrell und Slade 2011). Sehr häufig ist die palmare Platte eingeschlagen (Palmer und Linscheid 1977). Die Kondylen des Mittelphalanxkopfes können sich in der tiefen Beugesehne verfangen und damit ein Repositionshindernis darstellen (Ghobadi und Anapolle 1994). Gewöhnlich wird der palmare Zugang über eine Bruner-Inzision gewählt. Allerdings kann über den dorsalen Zugang versucht werden, die interponierten Strukturen mit einem Dissektor zu reponieren, um die palmare Offenlegung zu vermeiden (Merrell und Slade 2011). Palmare Luxationen reponieren sich in der Regel selbst. Sie werden in Streckstellung für sechs Wochen ruhig gestellt (Merrell und Slade 2011). Offene Luxationen sind aufgrund des dünnen Weichteilmantels um das Endgelenk nicht unwahrscheinlich. Diese erfordern die operative Revision.
Ligamentäre Verletzungen des Metakarpophalangealgelenks des Fingers
Akute Distorsionen des Fingergrundgelenks
Seitenbandverletzungen der FingergrundgelenkeMetakarpophalangealgelenk:ligamentäre Verletzungen Fingergrundgelenke:Seitenbandläsionensind selten (Lourie et Fingergrundgelenke:Distorsionenal. 2006), amFingergrundgelenke:Seitenbandläsionen häufigsten treten sie am Mittelfinger auf. Die ulnaren und radialen Seitenbänder sind Seitenbandläsionen:Metakarpophalangealgelenkan diesem Finger ungefähr gleich häufig betroffen, an Ring- und Kleinfinger dagegen wesentlich häufiger die radialen Bandstrukturen (Lourie et al. 2006). In der Regel werden ansatznahe Rupturen beobachtet. Sie sind gewöhnlich mit Einrissen des sagittalen Bands der Streckaponeurose vergesellschaftet (Lourie et al. 2006). Isolierte Rupturen des radialen Seitenbands am Grundgelenk werden vor allem gehäuft bei Sportlern diagnostiziert. Diese Läsionen sind wiederum wesentlich seltener als radiale Seitenbandrupturen am Daumengrundgelenk (Kang et al. 2007). Der Zeigefinger ist gefährdeter als Mittel- und Daumengrundgelenk:radiale SeitenbandläsionenRingfinger, da er als äußerer Finger keine bilaterale Stabilisierung durch das tiefe quere Mittelhandband erfährt (Kang et al. 2007). Die klinische Prüfung erfolgt in Grundgelenksbeugung und im Seitenvergleich. Erstgradige Läsionen verursachen Schmerzen, sind allerdings stabil. Zweitgradige Läsionen imponieren durch vermehrte Aufklappbarkeit im Seitenvergleich in 60°-Beugung mit hartem Anschlag. Bei drittgradigen Läsionen fehlt der definierte feste Bandanschlag. Das radiale Seitenband reißt in der Regel entweder ansatz- oder ursprungsnah ab (Kang et al. 2007).
Die akuten erst- und zweitgradigen Läsionen können konservativ zur Ausheilung gebracht werden (Gaston und Lourie 2006). Für erstgradige Distorsionen kann eine Ruhigstellung in 30–45° Grundgelenksbeugung für drei Wochen empfohlen werden. Tagsüber sollten allerdings Daumendistorsionentägliche Beübungen aus der Ruhigstellung mit Schienung an den Nachbarfinger durch Buddy-Loops ausgeführt werden. Danach sollte für weitere drei Wochen lediglich die Schienung an den Nachbarfinger Daumendistorsionen:Buddy-Loopserfolgen. Zweitgradige Distorsionen sollten in einem Gips für drei Wochen in o. g. Beugehaltung immobilisiert werden. Nachfolgend kann auf eine Schienung an den Nachbarfinger durch Buddy-loops für weitere drei Wochen gewechselt werden, um das Beüben zu ermöglichen. Bei persistierenden Schmerzen und Instabilität im Grundgelenk von über vier Wochen trotz konservativer Therapie sollte die operative Revision erwogen werden (Lourie et al. 2006; Merrell und Slade 2011). Auch drittgradige Läsionen können nach Meinung einiger Autoren bei sehr guter Patientencompliance in Radialduktion für vier Wochen ruhig gestellt werden. Allerdings sollte die Indikation zur operativen Revision bei Patienten mit hohem Anspruch an die Extremität großzügig gestellt werden (Merrell und Slade 2011; Kang et al. 2007). Das Zeigefingergrundgelenk kann über eine mediolaterale Inzision, die Grundgelenke der übrigen Finger können über einen geschwungenen dorsalen Zugang dargestellt werden (Lourie et al. 2006). Das sagittale Band muss inzidiert werden, um eine adäquate Übersicht über die Läsionen zu erhalten. Anker-, Auszieh- oder direkte Nähte sind entsprechend dem Zerreißungsmuster zu wählen. Die Rekonstruktion des Seitenbandes sollte idealerweise in 45°Grundgelenksbeugung erfolgen. Dies legt zugrunde, dass keine Fingergrundgelenke:SeitenbandrekonstruktionElongation des genähten Bands auftritt. Allerdings wird dies oftmals beobachtet. Demzufolge wird meistens die Naht in Neutralstellung (0°-Stellung) des Grundgelenks durchgeführt. Das sagittale Band muss sorgfältig genäht bzw. rekonstruiert werden, um Folgeschäden an der Streckaponeurose zu vermeiden (Lourie et al. 2006). Anschließende Ruhigstellung in der o. g. Beugestellung sollte für fünf bis sechs Wochen erfolgen (Kang et al. 2007). Eine sehr seltene Entität ist das in Beugung blockierte Grundgelenk bei freier Beweglichkeit im Fingerend- und Fingermittelgelenk (Abb. 2.3-9). Folientherapie:FingerdefektverletzungenFingerdefektverletzungen:FolientherapieFingerdefektverletzungen:Composite GraftingComposite Grafting:FingerdefektverletzungenLappenplastiken:heterotopeFingerdefektverletzungen:LappenplastikenEs werden mehrere Stumpfbildung:FingerdefektverletzungenUrsachen diskutiert. Die Tendovaginitis stenosansFingerdefektverletzungen:Stumpfbildung kann klinisch ausgeschlossen werden, da es in diesem Fall zu einer Blockierung der Tendovaginitis stenosans:DifferenzialdiagnoseBeweglichkeit durch die Beugesehnen auch im Fingermittel- und Fingerendgelenk kommen würde. Palmare Osteophyten am Mittelhandknochenkopf wurden als Hindernis der akzessorischen Seitenbandbeweglichkeit festgestellt (Goodfellow und Weaver 1961; Harvey 1974; Yagi et al. 2000). Hierbei schlägt das akzessorische Seitenband über den Kondylus nach palmar und verhakt sich. Vornehmlich sind Mittel- und Ringfinger Mittelfingergrundgelenk:Seitenbandläsionenbetroffen (Goodfellow und Weaver 1961; Harvey 1974; Tajima et al. 2005). ManchmalRingfingergrundgelenk:Seitenbandläsionen kann auch ein freier Gelenkkörper eine fixierte Beugestellung provozieren (Goodfellow und Weaver 1961; Harvey 1974). Bei jungen Patienten ist sehr häufig der Zeigefinger betroffen (Spies et al. 2013). Knöcherne Prominenzen am radialen Kondylus des Mittelhandknochenkopfes (Abb. 2.3-10) können die palmare Luxation des akzessorischen Seitenbands verursachen (Harvey 1974; Yagi et al. 2000; Tajima et al. 2005; Spies et al. 2013).
Für die Therapie Folientherapie:Fingerdefektverletzungender verhakten SeitenbänderFingerdefektverletzungen:Folientherapie wurden unterschiedliche Methoden publiziert. Einerseits werden geschlossene Repositionen in Fingergrundgelenke:Seitenbänderdezidierten Techniken und teilweise in Leitungsanästhesie beschrieben (Yagi et al. 2000; Guly und Azam 1982). Allerdings zeigen sich im Verlauf sehr hohe Rezidivraten (Yagi et al. 2000). Zudem ist die Gefahr einer iatrogenen Verletzung der Kapsel-Band-Strukturen bzw. des Knochens ein nicht zu unterschätzendes Risiko der geschlossenen Reposition (Inoue et al. 1988). Manche Autoren lehnen demzufolge Manipulationen strikt ab (Goodfellow und Weaver 1961). Da die Pathologien vornehmlich auf der palmaren Seite liegen, ist ein palmarer Zugang zur offenen Reposition zu empfehlen (Goodfellow und Weaver 1961; Harvey 1974). Das mechanische Hindernis muss entfernt werden (Spies et al. 2013) (Abb. 2.3-10).
Postoperativ schließt sich die sofortige aktive Beübung an.
Chronische Distorsionen des Fingergrundgelenks
Chronische Läsionen sollten vor allem bei aktiven Patienten nach einer frustranen dreimonatigen konservativen Therapie Fingergrundgelenke:Distorsionenoperativ behandelt werden (Merrell und Slade 2011; Kang et al. 2007). Je höher der Anspruch des Patienten, desto früher sollte die Indikation zur operativen Intervention gestellt werden (Kang et al. 2007). Entscheidend sind persistierende Schmerzen und Instabilität (Abb. 2.3-11, Abb. 2.3-12), wobei zunehmend zweitgradige Läsionen operativ revidiert werden sollten (Lourie et al. 2006).
Sowohl eine direkte Adaptation des Seitenbandes als auch Rekonstruktionen mittels Sehnenplastik nach Ausschluss degenerativer Veränderungen im Grundgelenk wurden beschrieben (Kang et al. 2007; Gaston und Lourie 2006). Danach ist darauf zu achten, dass das Ligamentum sagittale wieder präzise rekonstruiert wird (Abb. 2.3-13).
Häufig wird die Sehne des Palmaris longus als freies Transplantat zur anatomischen Rekonstruktion verwendet (Abb. 2.3-14; Lourie et al. 2006).
Luxationen des Fingergrundgelenks
Dorsale Dislokationen des Fingergrundgelenks sind einerseits selten und betreffen in der Regel den Zeige- bzw. Kleinfinger (Kaplan 1957). Die Mittel- und Ringfinger sind sogar äußerst selten betroffen (Abb. 2.3-15; Merrell und Slade 2011). Häufig entsteht diese Art der Verletzung durch eine Überstreckung der Finger. Es muss zwischen Sub- und kompletten Luxationen unterschieden werden. Subluxationen können durch geschlossene Repositionsmanöver behandelt werden. Komplette Luxationen sind meistens durch eine proximal abgerissene palmare Platte, die zwischen den Gelenkpartnern interponieren kann, irreponibel (Merrell und Slade 2011; Kaplan 1957).
Fixierte dorsale Luxationen betreffen bei Kindern und Heranwachsenden am häufigsten den Zeigefinger (Cornwall 2006; GilsanzFingergrundgelenkluxationen:fixierte et al. 1977). Klinisch imponiert eine Überstreckung im Grundgelenk bei leichter Beugestellung im Mittel- und Endgelenk des betroffenen Fingers (Merrell und Slade 2011; Kaplan 1957). Der Mittelhandknochenkopf taucht nach palmar ab und setzt die umgebende Haut unter Spannung. Dies führt zu einem pathognomonischen Erscheinungsmuster des Integuments (Kaplan 1957). Dieses Muster wird als zuverlässiger Indikator für eine fixierte Luxation gesehen. Folgerichtig wird von einem geschlossenen Repositionsversuch abgeraten (Kaplan 1957).
Bei kompletten Luxationen konnten oftmals nicht nur das A1-Ringband, die Beugesehnen und die intrinsische Muskulatur, sondern auch Fingergrundgelenkluxationen:komplettemanchmal die Palmaraponeurose mit dem oberflächlichen queren Mittelhandband (Lig. metacarpale transversum superficiale; Syn. Lig. natatorium) sowie den queren Faszikeln als Repositionshindernis identifiziert werden (Kaplan 1957). Diese Strukturen werden bei der dorsalen Luxation über die Kondylen des Mittelhandknochenkopfes geschoben und spannen sich beim Repositionsversuch an. Die intrinsische Muskulatur wird durch die Dislokation der Beugesehnen unweigerlich zum Strecker im Grundgelenk. Die Beugesehnen, die intrinsische Muskulatur, das oberflächliche quere Mittelhandband und die queren Faszikel der Palmaraponeurose bilden eine Schlinge um den Mittelhandknochenkopf, die sich unter Traktion – vergleichbar dem Funktionsprinzip des Mädchenfängers – schließt (Kaplan 1957).
Andere Autoren identifizierten die nach dorsal über den Mittelhandknochenkopf geschlagene palmare Platte mit dem partiell gerissenen, partiell angehefteten tiefen queren Mittelhandband als das relevante Repositionshindernis (Bohart et al. 1982). Es wird vermutet, dass das tiefe quere Mittelhandband hauptsächlich für die Fixierung verantwortlich zu sein scheint. Damit ließen sich auch die höheren Inzidenzen von fixierten Luxationen am Zeigefinger erklären (Bohart et al. 1982).
Subluxationen imponieren klinisch oftmals mit einer Überstreckung im Grundgelenk. Sie können in der Regel geschlossen reponiert Fingergrundgelenksubluxationenwerden (Kaplan 1957). Allerdings bestehe bei unsachgemäßer Technik und übermäßiger Kraftaufwendung die Gefahr, eine Subluxation in eine fixierte Luxation zu überführen. Es sollte zunächst das Handgelenk in Beugung gebracht werden, um die Beugesehnen zu entspannen. Der manuelle Kraftvektor sollte an der Grundphalanxbasis ansetzen und nach distal-palmar gerichtet sein. Damit nützt man den Kopf des Mittelhandknochens als Schiene für die Reposition (Merrell und Slade 2011). In jedem Fall ist vor und nach einer Reposition eine nativradiologische Kontrolle durchzuführen.
Bei irreponiblen Situationen muss die operative Revision erfolgen, für die dorsale und palmare Zugänge beschrieben wurden.
Der dorsale Zugang Fingergrundgelenkluxationen:operative Revisionwird oftmals direkt longitudinal über dem Grundgelenk durchgeführt. Entsprechend mittig werden die Fingergrundgelenkluxationen:ZugangStreckaponeurose und die Kapsel durchtrennt. Die eingeschlagene palmare Platte wird ebenfalls longitudinal gespalten (Kaplan 1957). Unter Handgelenksbeugung, die zur Entspannung der Beugesehnen führt, kann anschließend die Reposition der Grundphalanx durch Traktion und gleichzeitige Beugung durchgeführt werden. Die Befürworter der dorsalen Präparation sehen Vorteile in der Darstellung der betroffenen Strukturen. Die palmar liegenden Gefäß-Nerven-Bündel sollen dadurch deutlich weniger gefährdet sein und ein osteochondraler Defekt am Mittelhandknochenkopf könne durch diesen Zugang wesentlich besser versorgt werden (Becton et al. 1975; Bohart et al. 1982). Allerdings wurden auch Luxationen beschrieben, die trotz Spaltung der palmaren Platte über einen dorsalen Zugang nicht zu reponieren waren, sodass der streckseitige Zugang nach palmar ausgedehnt werden musste (Kaplan 1957). In diesen Fällen mussten die queren Faszikel der Palmaraponeurose durchtrennt werden, um den darin fixierten Mittelhandknochenkopf zu befreien. Die Ruhigstellung dauerte von einigen Tagen bis drei Wochen mit anschließender Beübung unter Vermeidung einer Überstreckung im Grundgelenk. Postoperative Überstreckfehlstellungen im Grundgelenk wurden nicht beobachtet (Bohart et al. 1982; Becton et al. 1975).
Der palmare Zugang hat den Vorteil der großzügigen Darstellungsmöglichkeit. Hierbei muss allerdings sehr vorsichtig Fingergrundgelenkluxationen:Zugangvorgegangen werden, da beim Zeigefinger das radiale Gefäß-Nerven-Bündel und analog beim Kleinfinger das ulnare Gefäß-Nerven-Bündel durch die Dislokation sehr oberflächlich lokalisiert sein können. Der eingeklemmte Mittelhandknochenkopf kann durch die Inzision des A1-Ringbands mit nachfolgender Lösung der Beugesehnen befreit werden. Dadurch reponieren sich die Beugesehnen und die Basis der Grundphalanx lässt sich wieder regelrecht einstellen (Merrell und Slade 2011).
Bei chronischen Luxationen ist manchmal ein dorsopalmarer Zugang notwendig, um den kontrakten Kapsel-Band-Apparat zu lösen (Merrell Fingergrundgelenkluxationen:Zugangund Slade 2011). Die Komplikationsrate ist bei chronischen Zuständen wesentlich höher. Es wurden z. B. frühzeitige Arthrosen oder aseptische Mittelhandknochenkopfnekrosen beschrieben (Gilsanz et al. 1977). Es ist deshalb wichtig, Luxationen frühzeitig als solche zu erkennen und entsprechend chirurgisch zu handeln.
Die palmaren fixierten Grundgelenkluxationen sind in der Regel seltener als die dorsalen (Merrell und Slade 2011; Moneim 1983; Patel und Fingergrundgelenkluxationen:fixierteBassini 2000). Sie können sehr leicht übersehen werden, da einerseits der Beugeapparat oftmals intakt bleiben kann und die Patienten in der Regel einwandfrei beugen können. Andererseits können Schwellungen die Luxation maskieren und die seitliche radiologische Aufnahme kann durch Überprojektionen der benachbarten Gelenke eine Fehlstellung verschleiern (Patel und Bassini 2000). Dies verdeutlicht die Notwendigkeit einer zusätzlichen schrägen radiologischen Projektion. Die dorsale Gelenkkapsel kann vom Kopf des Mittelhandknochens abscheren und einschlagen (Patel und Bassini 2000). Die palmare Platte und ggf. die Sesambeine können interponieren (Moneim 1983). Ferner kann vor allem beim Zeige- bzw. Kleinfinger der Connexus intertendineus nach palmar unter den Mittelhandknochenkopf dislozieren und somit die Fixierung verursachen (Patel und Bassini 2000). Es wird zunächst ein vorsichtiger geschlossener Repositionsversuch empfohlen. Führt dies nicht zum Erfolg, muss die offene Einstellung durchgeführt werden (Merrell und Slade 2011). Ein dorsaler Zugang wird in diesen Fällen bevorzugt (Patel und Bassini 2000). Bei assoziierten Fingergrundgelenkluxationen:ZugangRupturen der Seitenbänder können die Bandstümpfe über das sagittale Band der Streckaponeurose schlagen. Dies sollte sorgfältig über eine Inzision der sagittalen Bänder überprüft werden (Patel und Bassini 2000).
Ligamentäre Verletzungen des Metakarpophalangealgelenks des Daumens
Akute Läsionen des ulnaren Seitenbands
Verletzungen, die das ulnare Seitenband des Metakarpalgelenkverletzungen:ligamentäreDaumengrundgelenksSeitenbandläsionen:Metakarpophalangealgelenk betreffen, sind die häufigsten Läsionen an diesem Gelenk (Lee und Carlson 2012). Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenUmgangssprachlich werden sie auch als Skidaumen bezeichnet, womit zugleich die Pathogenese der Verletzung beschrieben wird. Durch Halten eines Skistocks beim Sturz wird der Daumen in die forcierte Abduktion gedrängt. Dadurch gerät das ulnare Seitenband unter Zugbelastung bis zum Zerreißen. Ulnare Seitenbandverletzungen sind zehnmal so häufig wie radiale (Coyle 2003). Damit vergesellschaftet sind manchmal Risse der dorsalen Gelenkkapsel, der palmaren Platte sowie Läsionen der Adductor-pollicis-Aponeurose (Merrell und Slade 2011; Johnson und Culp 2009). Dies kann zu einer palmaren Subluxation des Grundglieds mit Supinationskomponente um das radiale Seitenband führen. Allerdings kann auch eine interponierte Adductor-pollicis-Aponeurose zur Subluxation im Gelenk führen (Stener 1962). Eine Subluxation der Extensor-Daumengrundgelenk:Subluxationpollicis-longus-Sehne, die durch eine elongierte Adductor-pollicis-Aponeurose verursacht werden kann, verstärkt eine Instabilität im Daumengrundgelenk (Smith 1977). Seitenbandrisse am Ansatz kommen bei acht bis neun von zehn Patienten vor (Coyle 2003; Johnson und Culp 2009; Stener 1962). Gelegentlich können auch intraligamentäre bzw. knöcherne Ausrisse identifiziert werden (Merrell und Slade 2011). Die knöchernen Bandausrisse sind meistens an der Ansatzstelle der Grundphalanxbasis zu finden (Abb. 2.3-16; Merrell und Slade 2011).
Bei nicht bzw. unwesentlich dislozierten Ausrissen wird die konservative Therapie mit Ruhigstellung empfohlen (Merrell und Slade 2011). Allerdings mussten auch Patienten nach konservativer Therapie operiert werden. In einer Nachuntersuchung wurde festgestellt, dass die kleinen knöchernen Bandausrisse sich in situ verdreht hatten und eine regelrechte knöcherne Heilung dadurch verhindert wurde (Dinowitz et al. 1997). Erst- und zweitgradige Läsionen des Seitenbands werden konservativ in einer Schiene für vier Wochen ruhig gestellt. Danach sollte Beüben aus der Schiene heraus erfolgen. Die Schiene wird in dieser Phase über einige Wochen weiter getragen. Danach kann sie entfernt werden und der Belastungsaufbau erfolgen (Lee und Carlson 2012; Smith 1977).
Die nach Stener benannte Läsion impliziert die operative Versorgung der BandrupturStener-Läsion (Stener 1962). Es handelt sich um eine komplette Stener-Läsion:operative VersorgungRuptur des ulnaren Seitenbands. Hierbei interponiert die Aponeurose des Adductor pollicis zwischen die Bandstümpfe des gerissenen Seitenbands und verhindert somit eine Adaptation mit konsekutiver Heilung (Abb. 2.3-17; Stener 1962).
Die Prüfung der Stabilität erfolgt bei gebeugtem Grundgelenk. Untersuchungen haben nachgewiesen, dass die höchste Bandspannung des Seitenbands bei 40°-Beugestellung erreicht wird. Demzufolge ist die klinische Prüfung in dieser Stellung vorzunehmen (Harley et al. 2004). Basierend auf einer biomechanischen und klinischen Untersuchung, konnte ein Algorithmus zur Therapie erarbeitet werden. Aufklappbarkeit von über 35° ulnarseitig im gestreckten Grundgelenk sowie mehr als 15° Aufklappbarkeit im Vergleich zur gesunden Seite bei einem palpablen Knötchen am Ursprung des ulnaren Seitenbands weisen mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Stener-Läsion hin. Weiterer Indikator für eine Stener-Läsion ist eine Differenz der Aufklappbarkeit in Streckung und 30°-Beugung von weniger als 20°.Stener-Läsion:Aufklappbarkeit in Streckung Zeigt sich im Umkehrschluss eine Aufklappbarkeit im Gelenk in Streckung unter Stress von Stener-Läsion:Beugungweniger als 35° bzw. nimmt die Aufklappbarkeit in Beugung mehr als 20° zu, wird von einer nicht dislozierten Seitenbandruptur ausgegangen, die nach diesem Algorithmus konservativ therapiert werden kann. Es wird in diesem Fall von einer guten Adaptation der Bandstümpfe ausgegangen. Somit könnte eine konservative Therapie durchgeführt werden (Heyman et al. 1993). Weitere relevante Hinweise auf eine komplette Ruptur sind der fehlende Bandanschlag und die palmare Translation der Grundphalanx von mehr als 3 mm (Johnson und Culp 2009; Smith 1977). Distorsionen und partielle Rupturen weisen in der Regel einen festen Anschlag auf. Im Vorfeld der klinischen Untersuchung sollte eine nativradiologische Diagnostik in drei Ebenen erfolgen, um knöcherne Bandausrisse bzw. knöcherne Begleitläsionen auszuschließen.
Die Diagnose eines zerrissenen Seitenbands ist primär eine klinische (Merrell und Slade 2011). Untersuchungen zur Nützlichkeit der Sonografie und Daumengrundgelenk:Seitenbandrupturder Kernspintomografie bezüglich der benannten Pathologien zeigen vielversprechende Ergebnisse (Höglund et al. 1995; Spaeth et al. 1993). Sonografische Untersuchungen zur Diagnostik von Stener-Läsionen ergaben in Abhängigkeit von den technischen Voraussetzungen und von der Untersucherexpertise Stener-Läsion:DiagnostikSensitivitäten von 100 % bei einer Spezifität von 53 %. Somit wurde keine Stener-Läsion sonografisch übersehen (Hahn et al. 2001).
Bei kompletten Rupturen des ulnaren Seitenbands werden verschiedene operative Verfahren beschrieben. Wesentlicher Faktor, der die Daumengrundgelenk:ulnare Seitenbandläsionenoperative Technik beeinflusst, ist die Lokalisation der Bandruptur. Intraligamentäre Zerreißungen können mit einer Naht versorgt werden. Es muss beachtet werden, dass es manchmal zu ZDaumengrundgelenk:intraligamentäre Seitenbandläsionen-förmigen Rupturen kommen kann. Wird dies nicht intraoperativ erkannt, kann die Naht zur Elongation des Bands mit persistierender Gelenkinstabilität führen. Ansatznahe bzw. knöcherne Ausrisse müssen ggf. über eine Auszieh- bzw. durch eine Ankernaht refixiert werden. Über eine leicht geschwungene Inzision an der ulnaren Grundgelenksfacette (Abb. 2.3-18) wird die Adductor-pollicis-Aponeurose unter Schonung des oberflächlichen Asts des Speichennervs präpariert.
Eine Stener-Läsion lässt sich dann eindeutig feststellen, wenn der distale Bandstumpf am proximalen Rand der Adductor-pollicis-Aponeurose zu identifizieren ist (Abb. 2.3-17). Die Aponeurose wird quer entlang der Sehne des Stener-Läsion:Adductor-pollicis-AponeuroseExtensor pollicis longus durchtrennt, wobei ein entsprechend breiter Aponeurosenstreifen ansatznah zur Refixation erhalten werden sollte (Abb. 2.3-19).
Der Kapsel-Band-Apparat kann nun inspiziert werden. Wichtig ist die einwandfreie Darstellung der Ansatzregion des Seitenbands und des ulnaren Rands der palmaren Platte. Einige Autoren betonen die Notwendigkeit der Identifikation der Kapsel-Band-Strukturen von intraartikulär. Es sollte eine schräge dorsoulnar beginnende Arthrotomie erfolgen (Lee und Carlson 2012). Das Gelenk wird dargestellt und der Knorpel beurteilt. Stener-Läsion:Arthrotomie, dorsoulnareIntraligamentäre Bandläsionen können, wie bereits erwähnt, genäht werden. Distale bzw. proximale ligamentäre oder knöcherne Bandausrisse müssen zunächst an der Läsionsstelle débridiert werden. Kleine knöcherne Fragmente können bei günstiger Konfiguration mittels Schraube oder Kirschner-Draht refixiert werden (Abb. 2.3-20; Merrell und Slade 2011). Oftmals ist allerdings eine Refixation sehr kleiner Knochenfragmente technisch nicht möglich. Deswegen sollten diese exzidiert werden. Knochenfragmente, die weniger als 10 % der Gelenkfläche bilden, können demzufolge bedenkenlos entfernt werden (Merrell und Slade 2011).
Bei ansatznahen Bandrupturen werden mittlerweile Stener-Läsion:Seitenbandrupturenvornehmlich Ankernähte gesetzt (Johnson und Culp 2009; Lee und Carlson 2012). Es muss Stener-Läsion:Daumen-Drähtedarauf geachtet werden, dass der Anker palmar der Bewegungsachse in der Basis der Grundphalanx platziert wird (Johnson und Culp 2009). Bei Refixation des Bandstumpfes sollte eine breite Auffächerung an der Ansatzstelle realisiert werden (Merrell und Slade 2011). Besonderes Augenmerk sollte darauf gelegt werden, dass die „MCP-Gelenk-Box“ des Kapsel-Band-Apparats wiederhergestellt wird (Merrell und Slade 2011). Eine Doppelmatratzennaht sollte zunehmend eingesetzt werden, weil ein Versagen der Fixation häufig an der Schnittstelle zwischen Naht und Bandstumpf auftritt, aber ein Ausreißen des Ankers aus dem Knochenbett nur sehr selten zu beobachten ist (Lee und Carlson 2012). Es sollte zur Wiederherstellung der „MCP-Gelenk-Box“ die palmare Platte mit dem rekonstruierten Seitenband vernäht werden (Johnson und Culp 2009). Stener-Läsion:MCP-Box, WiederherstellungEmpfohlen wird das Knüpfen der Seitenbandnaht in 45°-Grundgelenksbeugung, um eine zu straffe Rekonstruktion zu vermeiden (Merrell und Slade 2011). Erfahrungsgemäß kommt es während der Nachbehandlung zur Gewebeadaptation, sodass eine Seitenbandverkürzung in der Regel nicht beobachtet wird. Die dorsale Kapsel und die Adductor-pollicis-Aponeurose sollten präzise verschlossen werden, da letztere ein wichtiger dynamischer Stabilisator ist (Stener-Läsion:Adductor-pollicis-AponeuroseKozin 2006). Eine biomechanische Untersuchung zur Festigkeit der Naht des ulnaren Seitenbands durch Ankernähte konnte zeigen, dass eine sofortige Beübung möglich ist, da die Festigkeit der Konstruktion dreimal höher ist, als die physiologischen Kräfte bei aktiver Bewegung ohne Belastung (Harley et al. 2004). Das frühfunktionelle Nachbehandlungsregime kann entscheidend zu einer frühzeitigen Wiederherstellung der normalen Funktion des Daumens beitragen und Einsteifungen verhindern. Allerdings werden auch heutzutage noch ungeachtet der möglichen Knorpelschäden Techniken mit Einsetzen von Ankernähten und temporären Transfixationen des Gelenks durch Drähte propagiert (Johnson und Culp 2009, Lee und Carlson 2012). Der Draht sollte dann nach vier Wochen entfernt werden. Die Schienung des Gelenks erfolgt danach noch für weitere zwei bis vier Wochen. In dieser Zeit sollte aus der Schiene beübt werden. Athleten würden dagegen nach Drahtentfernung mit einer thermoplastischen Orthese, die das IP-Gelenk freilässt, versorgt. Der Wechsel auf einen festen Tapeverband kann dann nach drei Monaten postoperativ erfolgen (Lee und Carlson 2012; Johnson und Culp 2009).
Chronische Läsionen des ulnaren Seitenbands
Chronische Instabilitäten sind oftmals Folge von nicht bzw. insuffizient behandelten kompletten Rupturen. Verletzungen, die Daumengrundgelenk:ulnare Seitenbandläsionenerst nach sechs Wochen behandelt werden, werden in der Regel als chronisch bezeichnet (Merrell und Slade 2011). Dazu zählen vor allem die Stener-Läsionen. Weniger häufig sind chronische Elongationen des ulnaren Seitenbands durch repetitive Belastungen. Partielle Rupturen heilen in der Regel komplikationslos ab (Merrell und Slade 2011).
Klinisch imponieren Schmerzen, Schwellungen und eine reduzierte Greifkraft, die die Funktion der Hand deutlich herabsetzt. Die klinische Untersuchung folgt der gleichen Vorgehensweise wie bei akuten Verletzungen. Eine nativradiologische Untersuchung des Grundgelenks in drei Ebenen ist auf jeden Fall durchzuführen. Es müssen Frakturen bzw. in Fehlstellung verheilte knöcherne Bandausrisse oder arthrotische Veränderungen im Gelenk festgestellt werden können. Dies hat letztendlich Einfluss auf das zu wählende Operationsverfahren. Manche Autoren erachten auch bei chronischen Instabilitäten die initiale Ruhigstellung als sinnvoll (Glickel 2002).
Die Knochen-Band-Plastik mit derDaumengrundgelenk:ulnare Seitenbandläsionen Extensor-carpi-radialis-longus-SehneDaumengrundgelenk:ulnare Seitenbandläsionen bei chronischen Läsionen des ulnaren Seitenbands ist eine operative Technik zur Gelenkerhaltung (Extensor-carpi-radialis-longus-PlastikFusetti et al. 2001). Sie ist indiziert bei chronischen, symptomatischen Instabilitäten im Daumengrundgelenk, die durch ein insuffizientes ulnares Seitenband verursacht werden. Eine arthrotische Veränderung im Gelenk stellt allerdings eine Kontraindikation für eine Band-Plastik dar. Über eine geschwungene Inzision an der ulnaren Grundgelenksfacette erfolgt die Darstellung des Kapsel-Band-Apparats nach Durchtrennung der Adductor-pollicis-Aponeurose. Die Bandstümpfe werden sorgfältig reseziert. Dann wird eine Inzision über dem Ansatz der Extensor-carpi-radialis-longus-Sehne an der Basis des zweiten Mittelhandknochens gesetzt. Ein 5 mm breiter Knochenblock aus der Basis wird mittels Meißel mit anhängender partieller Sehne gewonnen. Diese wird nach proximal 4 cm weiter gespalten und dann abgesetzt. Die Empfängerstelle am ersten Mittelhandknochenkopf wird débridiert. Der Knochenblock wird dann dort eingeschlagen und mit einer 1,5-mm-Kortikalisschraube fixiert. Das Sehnentransplantat wird nochmals längs gespalten und der dorsale Schenkel der Plastik wird über eine Ankernaht an der Basis der Grundphalanx fixiert. Der palmare Schenkel wird dagegen mit der palmaren Platte vernäht. Es folgt eine Ruhigstellung in leichter Beugung für sechs Wochen, danach belastungsfreie Beübung. Ein Belastungsaufbau sollte erst nach drei Monaten beginnen.
Eine andere Technik nutzt die Sehne des Palmaris longus oder alternativ die Sehne des Flexor carpi radialis (Glickel 2002). Flexor-carpi-radialis-PlastikDaumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenÜber die üblichen Zugänge erfolgt die Darstellung des Kapsel-Band-Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenApparats. Die Bandstümpfe werden reseziert. Es werden 4–5 mm distal der Gelenkfläche Löcher in die Basis der Grundphalanx bei 1 Uhr und 4 Uhr gebohrt. Anschließend wird in den ersten Mittelhandknochenkopf am Ursprung des Seitenbands ein Tunnel von ulnar nach radial bzw. Löcher bei 8 Uhr und 10 Uhr gebohrt. Das freie Sehnentransplantat wird zunächst mit einem Draht bzw. Faden durch die beiden Bohrkanäle an der Grundphalanx (Abb. 2.3-21) und anschließend durch den Mittelhandknochenkopf geführt (Abb. 2.3-22).
Wird der Knochenkanal von ulnar nach radial genutzt, kann das Sehnentransplantat radialseitig periostal oder über eine Ankernaht fixiert werden. Alternativ Daumengrundgelenk:ulnare Seitenbandläsionenwird das Transplantat in der Achtertour mit sich selbst vernäht. Zusätzlich kann dann die temporäre Transfixation des Gelenks durch einen Kirschner-Draht erfolgen. Eine Ruhigstellung im Gips sollte für sechs Wochen erfolgen. Danach wird die Gelenktransfixation entfernt und eine thermoplastische Schiene für das Grundgelenk für weitere zwei Wochen angepasst. In dieser Zeit wird mit dem Beüben begonnen. Der langsame Belastungsaufbau kann nach drei Monaten initiiert werden. Belastende Tätigkeiten können in der Regel nach vier Monaten aufgenommen werden.
In einer älteren Beschreibung dieser Technik wird ein Knochentunnel palmar durch die Grundphalanx zur Verankerung des Sehnentransplantats über eine Ausziehnaht gebohrt. Vorhandene Bandstümpfe werden zur Fixierung des Sehnentransplantats eingeflochten. Das Sehnentransplantat wird gedoppelt und mit sich selbst vernäht (Smith 1977).
Techniken zur dynamischen Stabilisierung nutzen vor allem die Adductor-pollicis-Aponeurose. Über einen Daumengrundgelenk:ulnare Seitenbandläsionenüblichen Zugang zur ulnaren Gelenksfacette wird die Aponeurose des Adductor pollicis dargestellt. Diese wird am Ansatz des Sesambeins und am Ansatz der palmaren Platte abgesetzt und entsprechend mit Fäden armiert. Es erfolgen die Arthrotomie und Gelenkinspektion des Grundgelenks. Das ulnare Seitenband sollte so weit wie möglich gerafft und ein Knochentunnel 10 mm distal des Gelenkspalts in die Grundphalanx gebohrt werden. Dieser wird zur Reinsertion der Adductor-pollicis-Aponeurose genutzt. Initial wurde die Technik mit Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenAusziehnähten beschrieben, allerdings können auch Ankernähte zur Fixation verwendet werden. Es sollte sich eine vierwöchige Ruhigstellung im Gips anschließen (Neviaser et al. 1971).
Bei Zeichen von degenerativen Veränderungen im Gelenk sind Rekonstruktionen nicht angebracht und es sollte eine Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenArthrodese vorgenommen werden (Glickel 2002; Neviaser et al. 1971). Manche Autoren sehen die Versteifung sogar als Alternative zur Rekonstruktion nicht degenerativ veränderter Gelenke an (Smith 1977). Weitere Kontraindikationen für gelenkerhaltende Techniken sind multidirektionale Instabilitäten und eine fixierte Subluxation im Grundgelenk (Glickel 2002).
Akute Läsionen des radialen Seitenbands
Wesentlich seltener treten Verletzungen des radialen Seitenbands am Daumengrundgelenk auf (Merrell und Slade 2011; Catalano et al. Daumengrundgelenk:radiale Seitenbandläsionen2006; Lee und Carlson 2012). 10–40 % der Seitenbandverletzungen am Daumengrundgelenk betreffen das radiale Seitenband (Coyle 2003). Die Wahrscheinlichkeit der Bandstumpfdislokation, die durch die Aponeurose des Abductor pollicis brevis verursacht werden kann, ist anatomisch bedingt äußerst ungewöhnlich. Dennoch wurde sie analog zur Stener-Läsion des ulnaren Seitenbands beschrieben (Coyle 2003).
Axiale Kompression führt häufig zur Überstreckung im Grundgelenk mit gleichzeitiger Adduktion und Torsion bei Beugung. Dies kann zu Rupturen des radialen Seitenbands führen (Catalano et al. 2006). Proximale und distale Bandzerreißungen werden etwa gleich häufig beobachtet. Elongationen des radialen Seitenbands werden im Vergleich zum ulnaren häufiger festgestellt (Durham et al. 1993).
Klinisch imponiert eine dorsoradiale Prominenz am Mittelhandknochenkopf, die durch die palmare Subluxation und Pronation der Daumengrundgelenk:radiale SeitenbandläsionenGrundphalanx um das intakte ulnare Seitenband hervorgerufen wird (Merrell und Slade 2011; Lee und Carlson 2012; Smith 1977). Eine deutliche palmare Subluxation der Grundphalanx weist zudem auf eine Läsion der dorsalen Kapsel hin. Diese Läsionen sind häufiger mit Rupturen des radialen Seitenbands vergesellschaftet (Smith 1977). Die Patienten bemerken allerdings Instabilitäten im Grundgelenk seltener als bei Läsionen des ulnaren Seitenbands. Im Vordergrund stehen oftmals nur Schmerzen (Lee und Carlson 2012).
Für die klinische Untersuchung gelten die gleichen Vorgehensweisen wie für das ulnare Seitenband: Aufklappbarkeiten über 35° im Grundgelenk unter Stress in Streckstellung bzw. ab 15° Differenz im Seitenvergleich weisen auf eine komplette Bandruptur hin. Die gleiche Bedeutung wird dem fehlenden Bandanschlag in der dynamischen Prüfung zugeschrieben (Merrell und Slade 2011; Lee und Carlson 2012). Eine palmare Translation der Grundphalanx von mehr als 3 mm ist ebenfalls hinweisend auf eine komplette Zerreißung des radialen Seitenbands (Lee und Carlson 2012). Die Differenzen der Aufklappbarkeit zur gesunden Seite sind immer im klinischen Kontext zu sehen. Die Variabilität ist demzufolge hoch, wodurch der fehlende Bandanschlag zum äußerst wichtigen Bestandteil der Beurteilung wird (Coyle 2003). Aufklappbarkeiten über 35° im Grundgelenk unter Stress und fehlender Bandanschlag stellen Indikationen für die operative Revision dar (Catalano et al. 2006). Im Umkehrschluss sollten Verletzungen, die weniger als 35° aufklappbar sind und keine Subluxation aufzeigen, zunächst konservativ behandelt werden (Coyle 2003). Die nativradiologische Bildgebung sollte in drei Ebenen erfolgen.
Die Therapieoptionen sind analog zum ulnaren Seitenband eine konservative Behandlung für partielle Rupturen Daumengrundgelenk:radiale Seitenbandläsionen(Läsionen von Grad 1 und Grad 2) und die operative Revision für Daumengrundgelenk:radiale SeitenbandläsionenKomplettrupturen (Catalano et al. 2006; Merrell und Slade 2011; Lee und Carlson 2012). Die konservativ zu versorgenden Bandläsionen sollten für vier Wochen ruhig gestellt werden. Anschließend sollte für weitere vier Wochen aus der Schiene heraus beübt werden. Erst danach kann der Belastungsaufbau begonnen werden. Eine konservative Therapie ist bei Komplettrupturen abzulehnen, weil die Sehne des Extensor pollicis longus auch nach ulnar zieht und somit zur radialen Öffnung des Gelenkspalts führt. Die konservative Therapie würde dadurch eine Elongation des Seitenbands verursachen (Catalano et al. 2006). Instabile, arthrotisch veränderte Grundgelenke sollten versteift werden (Merrell und Slade 2011; Fusetti et al. 2001).
Gelenkerhaltende Operationstechniken werden über eine leicht geschwungene Inzision auf der radialen Daumengrundgelenk:radiale SeitenbandläsionenGelenksfacette durchgeführt. Der Kapsel-Band-Apparat wird durch eine quere Durchtrennung der Abductor-pollicis-brevis-Aponeurose dargestellt. Intraligamentäre Rupturen können genäht werden. Ansatz- bzw. ursprungsnahe Bandausrisse können über Auszieh- bzw. Ankernähte refixiert werden. Heutzutage werden zunehmend Ankernähte eingesetzt (Lee und Carlson 2012). Analog zu den ulnaren wird auch bei den radialen Seitenbandläsionen empfohlen, die Kapsel-Band-Strukturen von intraartikulär durch eine Arthrotomie zu inspizieren (Lee und Carlson 2012). Bei primärer Adaptation der Bandstümpfe ist eine zweifache Matratzennaht ausreichend (Lee und Carlson 2012). Bei Subluxationen müssen assoziierte Kapselläsionen genäht werden. Bei hochgradigen, mehrdimensionalen Instabilitäten können auch temporäre Gelenktransfixationen mit Kirschner-Drähten durchgeführt werden (Merrell und Slade 2011; Lee und Carlson 2012). Diese sollten für fünf bis sechs Wochen belassen werden. Ansonsten erfolgt eine Ruhigstellung im Daumengips für vier bis sechs Wochen mit nachfolgender Schienenanlage für weitere zwei Wochen. Danach kann die Beübung beginnen. Dezidierte Kräftigungen der Muskulatur sollten allerdings erst nach drei Monaten erfolgen (Catalano et al. 2006).
Chronische Läsionen des radialen Seitenbands
Eine Stener-äquivalente Läsion kommt in der Regel Stener-äquivalente Läsionradialseitig nicht vor. Demzufolge ist oftmals eine verspätete Daumengrundgelenk:radiale SeitenbandläsionenNaht der Bandstümpfe noch möglich (Merrell und Slade 2011). Nähte konnten in vereinzelten Fällen noch nach zehn Wochen durchgeführt werden (Catalano et al. 2006). Diskrete frühe Arthrosezeichen im Gelenk sind nach vereinzelten Meinungen keine Kontraindikation für gelenkerhaltende Verfahren (Coyle 2003). Sind die Bandstümpfe allerdings nicht mehr für eine Naht geeignet, erfolgt die Rekonstruktion.
Es wird eine isometrische Rekonstruktion mit der Sehne des Palmaris longus oder alternativ des Flexor carpi Daumengrundgelenk:radiale Seitenbandläsionenradialis empfohlen (Catalano et al. 2006). Über einen üblichen Zugang an der radialen Grundgelenksfacette wird unter Schonung des oberflächlichen Hautastes des Speichennervs die Aponeurose des Abductor pollicis brevis dargestellt. Diese wird longitudinal inzidiert. Der Kapsel-Band-Apparat wird präpariert und die Läsionen werden identifiziert. Nach Inspektion des Gelenks erfolgt die Bandstumpfresektion. In die Basis der Grundphalanx werden bei 7 Uhr und 10 Uhr schräg nach intramedullär Bohrkanäle gesetzt. Die knöcherne Brücke zwischen diesen beiden Bohrungen muss entsprechend breit genug sein. Ein Knochentunnel wird proximal am Ursprung des radialen Seitenbands in den ersten Mittelhandknochenkopf gebohrt. Die Palmaris-longus-Sehne wird nun durch die beiden Bohrkanäle in der Grundphalanx geführt. Beide Transplantatenden werden in den Knochentunnel am ersten Mittelhandknochenkopf versenkt und nach einer korrespondierenden Hautinzision nach ulnar ausgeleitet. In leichter Überkorrektur wird die Plastik entweder periostal vernäht oder durch Ankernähte fixiert. Optional erfolgt die Transfixation des Gelenks in 10°-Beugung mit einem Kirschner-Draht. Dieser wird für sechs Wochen belassen. Danach wird für weitere zwei Wochen eine Schiene angelegt und mit dem Beüben begonnen. Der palmare Schenkel der Plastik, der in den 7-Uhr-Kanal geführt wurde, soll die palmare Subluxation beheben. Der weiter dorsal über den 10-Uhr-Kanal platzierte Schenkel soll dem anatomischen Verlauf des Seitenbands entsprechen (Catalano et al. 2006).
Nach Coyle (2003) kann bei gut erhaltenem Bandstumpf und ursprungs- bzw. ansatznahem Abriss des radialen Seitenbands auch eine intrinsische Verlängerung des Bandstumpfs mit Daumengrundgelenk:radiale Seitenbandläsionenanatomischer Reinsertion über eine Ausziehnaht erfolgen. Coyle konnte auf diese Weise 34 Rupturen, die älter als sechs Wochen waren, behandeln. Die Exposition erfolgt über einen mediolateralen Zugang. Die Abductor-pollicis-brevis-Aponeurose wird quer partiell durchtrennt, um den Kapsel-Band-Apparat darzustellen. Die Arthrotomie erfolgt dorsal des Seitenbands, um das Seitenband von intraartikulär zu beurteilen. Fibrotisches Gewebe und die Ausrissstelle werden sorgfältig débridiert. Die intakte Insertionsstelle des Seitenbands wird partiell subperiostal abgelöst. Eine Knochennut zur Reinsertion wird präpariert. Zunächst erfolgt die Transfixation des Grundgelenks durch einen Kirschner-Draht in Streckung und radialer Überkorrektur von 5°. Mit einem zweiten Kirschner-Draht wird an der Ausrissstelle ein Knochentunnel gebohrt und über einen Ausziehdraht der Bandstumpf dort fixiert. Der Ausziehdraht wird perkutan ausgeleitet. Die dorsale Gelenkkapsel sollte refixiert bzw. gerafft und mit dem dorsalen Rand des Seitenbands vernäht werden. Zuletzt muss die Aponeurose des Abductor pollicis brevis adaptiert werden. Es sollte eine Ruhigstellung in einer Daumengipsschiene für sechs Wochen erfolgen. Danach wird die Transfixation aufgehoben und der Ausziehdraht entfernt. Bewegungs- und Kräftigungsübungen erfolgen dann im Anschluss.
Verlagerungen von Sehnen zur Behandlung von chronischen Instabilitäten wurden ebenfalls beschrieben (Daumengrundgelenk:radiale SeitenbandläsionenHorch et al. 2006). Über einen typischen Zugang zur radialen Grundgelenksfacette wird der Abductor pollicis brevis dargestellt. Seine Insertion sollte sorgfältig präpariert und vom Flexor pollicis brevis getrennt werden. Der Abductor pollicis brevis wird dann mobilisiert, aber nicht durchtrennt und entsprechend auf Höhe des Mittelhandknochenkopfes nach dorsal verlagert bzw. umgeleitet. Er wird über eine transossäre Naht nach intraoperativer Stabilitätsprüfung am Mittelhandknochenkopf verankert, nachdem eine Nut in den Knochen gesetzt wurde. Dadurch soll der Verlauf des radialen Seitenbands imitiert werden. Eine Transfixation des Grundgelenks durch einen Kirschner-Draht in leichter Beugung wird empfohlen. Der Daumen sollte für fünf Wochen ruhig gestellt werden. Danach werden Draht und Gips entfernt. Es folgen langsames Beüben und Belastungsaufbau. Den Vorteil dieser Technik sehen die Autoren in der erhaltenen Blutversorgung der Strukturen, der Vermeidung zusätzlicher Hebedefekte, der einfachen technischen Durchführung und der geringen lokalen Denudierung.
Akute Luxationen des Daumengrundgelenks
Dorsale Luxationen sind wesentlich häufiger als Daumengrundgelenkluxationen:akutepalmare (Merrell und Slade 2011; Tajima et al. 2005; Hughes und Freiberg Daumengrundgelenkluxationen:dorsale1993; Moneim 1983). Durch Überstreckung im Grundgelenk zerreißen die palmare Platte und zumeist Teile der Seitenbänder, sodass eine dorsale Luxation verursacht werden kann. Die meisten dorsalen Luxationen können geschlossen reponiert werden (Merrell und Slade 2011). Fixierte Luxationen werden in der Regel durch eine eingeschlagene palmare Platte verursacht (Hughes und Freiberg 1993; Moneim 1983). Die Sehne des Flexor pollicis longus kann manchmal nach ulnar oder radial um den ersten Mittelhandknochenhals schlagen und sich wie eine Schlinge festziehen. Jeder Manipulationsversuch kann demzufolge diese Schlinge zuziehen (Merrell und Slade 2011; Hughes und Freiberg 1993).
Klinisch ist die Luxation durch die Bajonettstellung der Gelenkpartner offensichtlich. Eine nativradiologische Bildgebung ist Daumengrundgelenkluxationen:Bajonettstellungdennoch obligat. Interponierte Sesambeine sind ein Hinweis auf eine komplexe, fixierte Luxation (Merrell und Slade 2011; Moneim 1983). In diesem Fall ist die palmare Platte oftmals proximal abgerissen.
Bei der geschlossenen Reposition muss beachtet werden, dass eine reine Traktion die Luxation in eine fixierte Stellung Daumengrundgelenkluxationen:geschlossene Repositionüberführen kann. Zu empfehlen ist eine Überstreckung im Grundgelenk mit zeitgleichem manuellem, nach palmar gerichtetem Impuls, um die Basis der Grundphalanx über den Kopf des Mittelhandknochens zu schieben. Der Mittelhandknochen wird währenddessen in Beugung und Adduktion gehalten, um ggf. die Sehne des Flexor pollicis longus zu entspannen. Zusätzlich können Endglied und Handgelenk zur weiteren Entspannung gebeugt werden (Merrell und Slade 2011). Nach Reposition wird die Stabilität überprüft. Eine nativradiologische Bildgebung muss eine Inkongruenz des Gelenkspalts ausschließen. Stabile Repositionen können sofort beübt werden. Bei Instabilitäten mit festem Bandanschlag sollte eine Ruhigstellung in einer Daumenschiene für vier Wochen erfolgen (Merrell und Slade 2011).
Subluxationen im Grundgelenk können ebenfalls fixiert sein. Hierbei ist meistens die radiale Kondyle des Mittelhandknochenkopfes in der eingerissenen palmaren Platte eingeklemmt (Merrell und Slade 2011). Fixierte Luxationen müssen offen reponiert werden. Palmare, dorsale und laterale Zugänge wurden beschrieben. Über einen dorsalen Daumengrundgelenkluxationen:akuteZugang können die eingeschlagenen Strukturen schonend mit einem Dissektor nach palmar rückverlagert und die Reposition kann ohne weitere Schädigung der palmaren Strukturen vorgenommen werden (Bohart et al. 1982). Der palmare Zugang erlaubt eine sehr gute Übersicht und Darstellung der verletzten Strukturen (Hughes und Freiberg 1993). Auch nach erfolgreicher geschlossener Reposition mit drittgradiger Instabilität muss sich die operative Revision anschließen. Manche Autoren nutzen den dorsalen Zugang, wenn Blockierungen nicht älter als 24 Stunden sind. Danach sollte wegen der besseren Übersicht der palmare Zugang gewählt werden (Merrell und Slade 2011). Bei ursprungsnahen Ausrissen der palmaren Platte kann eine Refixation durch Ankernähte am Knochen notwendig sein (Merrell und Slade 2011). Eine vierwöchige Ruhigstellung mit anschließender zweiwöchiger Beübung mit Strecklimitierung von 20° wird empfohlen (Merrell und Slade 2011).
Palmare Luxationen sind äußerst selten (Moneim 1983). Es handelt sich oftmals um fixierte Luxationen, die offen zu reponieren Daumengrundgelenkluxationen:palmaresind (Moneim 1983). Neben der palmaren Platte können die Sesambeine im Gelenkspalt verhaken (Moneim 1983). Diese Strukturen sollten zunächst über einen dorsalen Zugang gelöst und reponiert werden. Bei intraoperativen Komplikationen muss ggf. frühzeitig das Gelenk von palmar exploriert werden (Moneim 1983). Rupturierte Seitenbänder sollten genäht werden. Eine Ruhigstellung im Gips für vier Wochen sollte sich anschließen (Moneim 1983). Bei stabilem Repositionsergebnis kann auch eine frühfunktionelle Beübung begonnen werden.
Chronische Luxationen des Daumengrundgelenks
Differenzieren sollte man zwischen habitueller Überstreckung aufgrund einer generellen Bandlaxizität und symptomatischer Überstreckung.Daumengrundgelenkluxationen:chronische Menschen mit genereller Bandlaxizität sind in der Regel adaptiert und haben keine Daumengrundgelenkluxationen:chronischeFunktionseinschränkung. Posttraumatische Instabilitäten sind allerdings symptomatisch. Ein Verfahren, das auf Insuffizienzen des palmaren Kapsel-Band-Apparats zielt, wird bei Überstreckungen ab 30° im Daumengrundgelenk angewandt. Ab dieser Stellung Daumengrundgelenkluxationen:chronischetaucht der Mittelhandknochenkopf nach palmar ab und adduziert, sodass ein sehr instabiles Gelenk mit ausgeprägtem Funktionsverlust auftreten kann (Eaton und Floyd 1988).
Über einen radialen Zugang mit Inzision der Abductor-pollicis-brevis-Aponeurose wird der Kapsel-Band-Apparat freigelegt. Die Daumengrundgelenkluxationen:chronischeretrokondyläre palmarseitige Region des Mittelhandknochens wird durch eine Inzision zwischen palmarer Platte und akzessorischem Seitenband dargestellt. 5 mm proximal der Kondylen wird der Knochen dekortiziert. Die palmare Platte wird mit einem Faden armiert und nach proximal in die dekortizierte Insertionsstelle verlagert. Der Faden wird durch den Knochen nach dorsal ausgeleitet und nach temporärer Kirschner-Draht Transfixation des Gelenks in 40°-Beugestellung verknotet. Es folgt eine Ruhigstellung für vier Wochen. Danach sollte der Draht entfernt und für weitere zwei Wochen aus einer Orthese heraus beübt werden (Eaton und Floyd 1988).
Eine weitere Methode derDaumengrundgelenkluxationen:chronische gelenkerhaltenden Korrektur bei Überstreckfehlstellungen im Daumengrundgelenk nutzt die Sehne des Extensor pollicis brevis (Kessler 1979). Es werden zwei parallele Daumengrundgelenk:ÜberstreckungsfehlstellungenInzisionen dorsoradial und dorsoulnar über dem Grundgelenk durchgeführt. Eine weitere Inzision erfolgt über dem Daumengrundgelenkluxationen:chronischemuskulotendinösen Übergang der Extensor-pollicis-brevis-Sehne am streckseitigen Unterarm. Der Extensor pollicis brevis wird präpariert, am Muskel-Sehnen-Übergang abgesetzt und nach distal ausgeleitet. Dieser Muskel soll hauptverantwortlich für die Überstreckfehlstellung im Grundgelenk sein. Die Sehne verbleibt an ihrem Ansatz an der Grundphalanx. Sie wird dann nach radiopalmar umgeleitet und oberflächlich schräg über die Flexor-pollicis-lon-gus-Sehne nach proximal geführt. Durch den ersten Mittelhandknochenhals wird ein Knochentunnel gebohrt und die Sehne durch diesen von ulnar nach radial geführt. Die Fixierung sollte nach entsprechender Stabilitätsprüfung in 20°-Beugung im Grundgelenk als achtertouriges Konstrukt an der ulnaren Basis der Grundphalanx in der Nähe des Ansatzes des Adductor pollicis erfolgen. Der palmare Verlauf der Verstärkung über die Beugesehne führte weder zu einer stenosierenden Tendovaginitis noch zu Verklebungen der Beugesehne an der palmaren Kapsel des Grundgelenks (Kessler 1979).
Eine weitere gelenkerhaltende Technik, die nicht nur bei posttraumatischen, sondern auch bei habituellen schmerzhaften palmaren Instabilitäten und symptomatischen Arthrosen der Sesambeingelenkflächen angewandt wird, ist die Verlagerung des radialen Sesambeins nach distal (Pechlaner und Sailer 1990). Das Sesambein wird über einen üblichen palmaren Zugang dargestellt. Daumengrundgelenkluxationen:chronischeZunächst wird es von distal aus der Kapsel präpariert. Das Kapselgewebe wird komplett vom Sesambein entfernt. Es verbleibt der Ansatz des Flexor pollicis brevis. Die Gelenkfläche des Sesambeins wird entknorpelt und die Sehne des Flexor pollicis longus wird mit der Sehnenscheide von der Basis der Grundphalanx gelöst und nach ulnar mobilisiert. Eine Mulde als Empfängerbett für das Sesambein wird an der Basis der Grundphalanx distal der ursprünglichen Lokalisation präpariert. Das Sesambein wird mit anhängendem Sehnenansatz des Flexor pollicis brevis durch eine Schraube in der Mulde versenkt. Der Flexor pollicis brevis wird dann sorgfältig mit dem palmaren Bandapparat und dem Ansatz des Abductor pollicis brevis vernäht. Dadurch entsteht eine Tenodese, die eine Überstreckbarkeit verhindern soll. In der Regel folgt postoperativ ein Daumengips für drei Wochen mit langsamem Belastungsaufbau ab der fünften postoperativen Woche.

Ergebnisse

Erst- und zweitgradige Distorsionen der Seitenbänder der Fingergrundgelenke können konservativ sehr gut ausbehandelt werden. Es zeigten sich im Seitenvergleich keine Fingergrundgelenke:SeitenbanddistorsionenDifferenzen in Greifkraft und in Beweglichkeit bei Schmerzfreiheit (Gaston und Lourie 2006). In der gleichen Studie zeigten operativ primär versorgte radiale, drittgradige Seitenbandläsionen der Zeigefingergrundgelenke innerhalb der ersten vier Wochen nach Verletzung gute Ergebnisse. Als gut wurden eine Greifkraft von mindestens 75 % der Gegenseite, Bewegungseinschränkung von weniger als 20° zur Gegenseite und Schmerzen lediglich bei schwerer Tätigkeit definiert. Patienten, die später als vier Wochen nach Verletzung operativ behandelt wurden, konnten keine guten Ergebnisse mehr aufweisen (Gaston und Lourie 2006).
In einer Nachuntersuchung von zwölf Patienten, die eine drittgradige Ruptur des radialen Seitenbands des Zeigefingergrundgelenks erlitten hatten und durch eine Ankernaht des Seitenbands operativ versorgt wurden, zeigten nach einem postoperativen Nachbeobachtungszeitraum von mindestens 23 Monaten durchweg gute Ergebnisse. Die Beweglichkeit im Grundgelenk lag bei durchschnittlich 80° ohne Streckdefizit und ohne Instabilität im Vergleich zur gesunden Seite. Grob- und Pinzettengreifkraft übertrafen im Durchschnitt sogar die Gegenseite. Dies führten die Autoren auf die hauptsächlich betroffene dominante Hand zurück, die durch die Physiotherapie sehr profitierte (Kang et al. 2007).
In einer retrospektiven Studie wurden zwölf Patienten mit einer Flexor-digitorum-superficialis-Flexor-digitorum-superficialis-Plastik:ErgebnisseTenodeseFingermittelgelenküberstreckung:Flexor-digitorum-superficialis-Tenodese bei posttraumatischer Überstreckfehlstellung im FingermittelgelenkFlexor-digitorum-superficialis-Tenodese:Fingermittelgelenküberstreckung durchschnittlich 14 Jahre nach Trauma versorgt (Catalano et al. 2003). Es wurden elf Klein- und ein Ringfinger operiert. Bis auf einen Kleinfinger wurde lediglich ein Schenkel der oberflächlichen Beugesehne zur Stabilisierung genutzt. Im letzten Fall wurden beide Schenkel verwendet, da man einen Schenkel als ungenügend erachtete. Anhand der Erhebung des DASH-Fragebogens und der Beweglichkeit des betroffenen Gelenks zeigten sich durchschnittlich 35 Monate nach Versorgung fünf sehr gute, fünf gute und zwei zufriedenstellende Ergebnisse. Sehr gute Ergebnisse bedeuteten eine komplette Korrektur der Deformität, seitengleiche Beweglichkeit des betroffenen Gelenks und einen stabilen schmerzfreien Gebrauch. Ein gutes Ergebnis bestand in der kompletten Korrektur der Deformität bei allerdings bestehender asymptomatischer Beugekontraktur von 5–15° mit ebenfalls schmerzfreiem Gebrauch. Zufriedenstellend galten Ergebnisse mit Beugekontrakturen von über 15° mit leichten Schmerzen bei Gebrauch.
Untersuchungen zur operativen Versorgung des ulnaren Seitenbands am Daumengrundgelenk mit Naht lassen eine Beweglichkeit des Grundgelenks im Vergleich zur Daumengrundgelenk:ulnare SeitenbandläsionenGegenseite von 80–90 % erwarten. Die Greifkraft der gesunden Gegenseite wird in der Regel zu 90–95 % erlangt (Merrell und Slade 2011).
38 Patienten wurden bei einem ursprungs- bzw. ansatznahem Abriss des radialen Seitenbands am Daumengrundgelenk durch eine intrinsische Verlängerung des Bandstumpfs mit anatomischer Reinsertion über eine Ausziehnaht versorgt (Coyle 2003). Bei 34 Patienten handelte es sich um Rupturen, die älter als sechs Wochen waren. Die Nachbeobachtungszeit betrug durchschnittlich 3,8 Jahre bei einem minimalen Zeitintervall von zwölf Monaten. 33 der Patienten waren symptomfrei. Die übrigen beklagten milde Schmerzen bei belastenden Tätigkeiten. 35 der Patienten hatten normale Grob- und Schlüsselgreifkraft im Vergleich zur gesunden Seite. Die restlichen drei Patienten wiesen 92 % Grob- bzw. 88 % Schlüsselgreifkraft im Vergleich zur Gegenseite auf. 30 Patienten zeigten keinen Verlust der Beweglichkeit. Die übrigen acht Patienten hatten einen Beugeverlust von 15° und drei Patienten davon wiesen zusätzlich 10° Streckverlust im Seitenvergleich auf.
In einer Studie wurden retrospektiv Bandnähte des radialen Seitenbands des Daumengrundgelenks mit Rekonstruktionen durch eine Palmaris-longus-Sehne bzw. durch einen Flexor-carpi-radialis-Sehnenstreifen bei Komplettrupturen verglichen. Der mittlere Palmaris-longus-Plastik:ErgebnisseNachuntersuchungszeitraum belief sich bei der Gruppe, die mit einer Naht versorgt wurde, auf 54 Monate, und bei der Gruppe, die durch eine Rekonstruktion versorgt wurde, auf 60 Monate. Erhoben wurden die Bewegungsausmaße im Grund- und im Interphalangealgelenk, die Schlüsselgreifkraft sowie radiologische Stressaufnahmen des Grundgelenks im Vergleich zur Gegenseite. Zudem erfolgte eine Patientenbefragung. Hinsichtlich der klinischen und radiologischen Parameter zeigte sich zwischen beiden Operationsverfahren kein signifikanter Unterschied. Nach einer von den Autoren entworfenen Einteilung ergaben sich zwölf sehr gute, drei gute und ein zufriedenstellendes Ergebnis für die Gruppe, die mit einer Naht versorgt wurde. In der Gruppe, die mit einer Rekonstruktion behandelt werden musste, zeigten sich acht sehr gute und zwei gute Ergebnisse (Catalano et al. 2006).
Die Fingerdefektverletzungen:Foucher-LappenplastikVerlagerung der Abductor-pollicis-brevis-SehneFoucher-Lappenplastik:Fingerdefektverletzungen zur Behandlung chronischer radialer Instabilitäten im Daumengrundgelenk erbrachte nach Abductor-pollicis-brevis-Plastik:Ergebnissedurchschnittlich 39 Monaten ausschließlich sehr gute und gute Ergebnisse bei neun Patienten (Horch et al. 2006). Zur Behandlung der palmaren Instabilitäten des Daumengrundgelenks zeigten sich nach Verlagerung des radialen Sesambeins an die Basis der Grundphalanx bei 32 von 42 Patienten nach mindestens einem Jahr postoperativ sehr gute Ergebnisse mit Beschwerdefreiheit und vollständiger Funktion. Weitere acht Patienten wiesen ein gutes Ergebnis mit Bewegungseinschränkung von weniger als 10° und intermittierenden Schmerzen bei Langzeitbelastung auf. Die restlichen Patienten beklagten eine Bewegungseinschränkung bis zu 20°, Schmerzen bei starker Beanspruchung und eine eingeschränkte Funktion (Pechlaner und Sailer 1990).

Bevorzugte Methoden der Autoren

Die genaue und reproduzierbare klinische Differenzierung in partielle bzw. komplette Rupturen ist in der Praxis sehr schwierig. Erst- und zweitgradige Läsionen sollten sowohl am Daumen als auch an den Fingern konservativ behandelt werden, wobei das Augenmerk auf einer frühfunktionellen Therapie liegen sollte. Drittgradige Läsionen am Fingerendgelenk sollten ebenso über eine temporäre Ruhigstellung konservativ behandelt werden. Verletzungen der Fingerendgelenkverletzungen:RuhigstellungFingermittelgelenke müssen genau differenziert werden. Ist lediglich die „PIP-Box“ (Abb. 2.3-1) betroffen, sollte ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Eine Transfixation der Gelenke sollte vermieden PIP-Box-Komplex:Verletzungenwerden, weil nicht unerhebliche Knorpelläsionen dadurch entstehen können. Bei weiterführenden Läsionen am Fingermittelgelenk, z. B. ein Abriss des Mittelzügels, sehen wir die Indikation zur operativen Revision gegeben. Die Operation soll eine frühfunktionelle Nachbehandlung erlauben, um Sekundärschäden durch Verklebungen zu vermeiden. Bei ausgeprägten Instabilitäten an Fingerend- und Fingermittelgelenken, die degenerative Gelenkveränderungen aufweisen, führen wir in der Regel die Arthrodese durch.
Ein für uns entscheidendes Kriterium der Untersuchung von Daumengrundgelenkverletzungen ist die Qualität des Bandanschlags. Kann kein fester Anschlag nachgewiesen werden, wird die Daumengrundgelenk:VerletzungenIndikation zur operativen Intervention gestellt. Bei nicht eindeutigen klinischen Befundergebnissen werden auch die beruflichen und sozialen Gegebenheiten in die therapeutische Entscheidung mit eingeschlossen. Fehlende Greifkraft stellt ein Indikator zur frühzeitigen operativen Versorgung dar. Da rekonstruktive Verfahren trotz mancher Nachuntersuchung eine ungünstigere Ausgangslage aufweisen, sollte bei begonnener konservativer Therapie spätestens nach vier Wochen eine Reevaluation erfolgen. Sind zu diesem Zeitpunkt weiterhin deutliche Schmerzen festzustellen, sehen wir die Indikation zur operativen Revision. Der Daumen als äußerst wichtiger Bestandteil der Greiffunktion benötigt Stabilität für eine einwandfreie Funktion. Wir stellen bei chronischen Instabilitäten ohne arthrotische Veränderungen im Grundgelenk die Indikation zur Versteifung, da das Daumensattelgelenk einen großen Bewegungsspielraum aufweist und die aufgehobene Beweglichkeit im Grundgelenk suffizient kompensieren kann. Bei ausgewählten Patienten mit sehr hohem funktionellem Anspruch an den Daumen führen wir bei palmarer Instabilität des Grundgelenks als gelenkerhaltende Technik die distale Verlagerung des Sesambeins mit Tenodese des Flexor pollicis brevis durch. Hingegen werden chronische Instabilitäten im Daumengrundgelenk in der Frontalebene mit einer Palmaris-longus-Plastik versorgt, die durch Bohrkanäle verankert wird.

Ausgewählte Literatur

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A. Freiberg B.A. Pollard M.R. Macdonald M.J. Duncan Management of proximal interphalangeal joint injuries Hand Clin 22 2006 235 242

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B.J. Harley F.W. Werner J.K. Green A biomechanical modeling of injury, repair and rehabilitation of ulnar collateral ligament injuries of the thumb J Hand Surg (Am) 29 2004 915 920

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Lee and Carlson, 2012

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Lourie et al., 2006

G.M. Lourie R.G. Gaston A.E. Freeland Collateral ligament injuries of the metacarpophalangeal joints of the fingers Hand Clin 22 2006 357 364 viii

Merrell and Slade, 2011

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B. Stener Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb: a clinical and anatomical study J Bone Joint Surg Br. 44 1962 869 879

Fingerkuppen- und Nagelbettverletzungen

Caroline Dereskewitz

Einleitung

Fingerkuppen- und Nagelbettdefekte gehören zu den häufigsten FingerkuppenverletzungenKrankheitsbildern in der Handchirurgie und werden in ihrer NagelbettverletzungenKonsequenz oftmals unterschätzt. Eine insuffiziente Versorgung mit schlechter Weichteilbedeckung, aufgehobener Schutzsensibilität oder massiver Kälteempfindlichkeit kann von einer Beeinträchtigung im persönlichen Umfeld bis hin zur Arbeitsunfähigkeit führen. Um die Bedeutung von Fingerverletzungen zu erfassen, muss man sich der komplexen Funktionen der Hand bewusst sein. Schon Moberg hat 1958 die Fingerspitze als das „dritte Auge“ des Menschen bezeichnet, das Informationen wie Temperatur, Oberflächenbeschaffenheit, Form, Druck und Schmerz vermittelt. Minimale Veränderungen der Kuppenform und -länge oder der Sensibilität können zu permanenten Funktionsänderungen der gesamten Hand führen.
Fingerkuppenverletzungen sind definiert als jede Form der Verletzung von Pulpa, Nagel oder Knochen distal der Insertionsstelle von Beuge- und Strecksehnen des Endgliedes. Bedingt durch eine Vielzahl anatomischer Besonderheiten ist die Fingerkuppe sowohl zu feinen Präzisionsgriffen als auch zu kräftigem Druckausgleich bei Belastung befähigt. Der Ersatz einer derart spezialisierten Einheit durch ein heterotopes Gewebe im Rahmen einer Defektverletzung führt in der Konsequenz immer zu einer bleibenden Einschränkung.

Ätiologie und Inzidenz

Die Fingerkuppe mit dem Nagelbett Fingerkuppenverletzungen:ÄtiologiealsNagelbettverletzungen:Ätiologie körperfernster Anteil der Hand istFingerkuppenverletzungen:Inzidenz aufgrund ihrer Exponiertheit auch in der heutigen mechanisierten Nagelbettverletzungen:InzidenzArbeitswelt verletzungsgefährdet. In einer Datenanalyse von 121 Patienten mit Nagelbettverletzungen konnte Zook 1984 zudem zeigen, dass Kombinationen aus Nagelbett- und Fingerkuppenverletzungen ca. sechsmal so häufig auftreten wie singuläre Nagelbettverletzungen. Dabei waren vor allem die exponierten Langfinger (in der Reihenfolge DIII > DIV > DII > DV > DI) betroffen. Meist war dabei das mittlere Drittel des Nagels, also die sterile Matrix verletzt. In 51 % lag zusätzlich eine Nagelkranzfraktur vor. Die häufigsten Traumaursachen bildeten Quetschverletzungen gefolgt von Verletzungen der Finger an Maschinen.
Auch unter sozioökonomischen Gesichtspunkten ist die Bedeutung von Fingerverletzungen enorm. Laut Traumaregister entfielen in Großbritannien bei insgesamt 2,2 Millionen Arbeitsunfällen 17 % auf Verletzungen der Finger (Accident facts). Additiv werden noch 100.000 Unfälle im häuslich-privaten Umfeld angenommen. Ähnliche Zahlen finden sich für die Vereinigten Staaten, in denen Handverletzungen ca. 11–14 % aller Arbeitsunfälle ausmachen (National Safety Council) und in der Victorian injury surveillance von Australien, die 5.881 die Finger betreffende Arbeitsunfälle zwischen 1999 und 2002 verzeichnete (Stathakis und Cassell 2002). Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit ist verglichen mit der scheinbaren Banalität der Verletzung erstaunlich hoch und liegt durchschnittlich bei sechs Wochen.

Anatomie und Pathophysiologie

Anatomie
Als Fingerbeere wird der distal der Ansatzstelle von Beuge- und Strecksehnen Fingerbeeregelegene Anteil der Fingerendphalanx bezeichnet (Fingerbeere:AnatomieAbb. 2.4-1). Sie besteht aus Haut, Pulpa, Knochen sowie Nagelplatte und Nagelbett. Der palmare Anteil der Kuppe weit eine besonders widerstandsfähigen Haut auf, die haar- sowie pigmentlos und gleichzeitig sensibel, aber auch druckresistent ist. Bindegewebige Septen verbinden die Haut direkt mit dem Periost der Endphalanx und teilen die Fingerbeere in Kompartimente. So wird eine hohe Widerstandskraft gegen Scherkräfte erreicht. Die Haut der Pulpa ist zudem durch ein charakteristisches Papillarrelief geprägt, in das Schweißdrüsen und Rezeptoren für die taktile Gnosis münden. Es dient zudem einer besseren Griffigkeit durch Oberflächenvergrößerung. Das subkutane Gewebe besteht aus Fett, Gnosis, taktileGefäßen, Nerven sowie sensorischen Nervenendigungen und Rezeptoren, zu denen wiederum Meissner-Tastkörperchen, Pacini-Körperchen, Ruffini- und Golgi-Mazzoni-Meissner-TastkörperchenKörperchen sowie Merkel-Ruffini-KörperchenRezeptoren (= Mechanorezeptoren) gehören. Golgi-Mazzoni-KörperchenDie Pulpa ist durch die beiden palmaren Fingerarterien, die auf Höhe des Endgelenks Merkel-Rezeptorenzahlreiche transversale Plexen bilden (Rete arteriosum) gut vaskularisiert. Auch von dorsal werden Äste für die germinative Nagelmatrix (Arcus arteriosus dorsalis proximalis) und das Nagelbett (Arcus arteriosus dorsalis distalis) abgegeben. Die Pulpa selbst ist Nagelmatrixkonvex geformt, um eine Beugung im Endgelenk zu erlauben. Die dorsale Haut ist sehr dünn und enthält nur wenig Fettgewebe und hauptsächlich Venen in Form eines der Nagelmatrix folgenden Arcus venosus.
Der Nagel bildet den „Gegengriff“ zur Pulpa und ermöglicht so den Präzisionsgriff. Er verbessert zudem die Sensibilität der Kuppe (ZookNagel:Anatomie EG 1990) und bietet gleichzeitig Schutz vor Verletzungen. Er ist proximal vom Eponychium (Nageltaschenanteil) und distal vom Hyponychium begrenzt. Dieser Bereich bezeichnet den Übergang zur Fingerbeere, weist eine Eponychiumhohe Haftung mit dem Nagel auf und beinhaltet zur Infektabwehr eine große Konzentration von Lymphozyten. Als Paronychium bezeichnet man das den Nagel seitlich begrenzende Gewebe, während das PerionychiumParonychium definitionsgemäß das Paronychium und Nagelbett einschließt. Der Nagel ist eine epidermale Struktur. Er besteht aus einer PerionychiumBasalmembran, die Keratinozyten produziert, die sich in der Folge differenzieren und verhärten. Der proximale, unter dem Eponychium liegende Anteil des Nagels wird als germinative Matrix beschrieben. Dieser bewirkt 90 % der Nagelplattendicke und wird distal durch die Lunula begrenzt. Distal der Lunula liegt die sterile Matrix. Sie ist insbesondere für die Haftung der Nagelplatte am Nagelbett verantwortlich und verdickt die Plattenstruktur um weitere 10 %. Das den Nagel generierende Nagelbett wird histologisch in drei Abschnitte unterteilt. Der dorsale Anteil ist definiert als tiefe Oberfläche der Nageltasche und bildet den Nagel über Makrozytose (Zellschwellung) und Nukleosis (Auflösung der Zellkerne). Der intermediäre Anteil erstreckt sich am Boden der Nageltasche bis zum Ende der Lunula und bildet Zellen über Parakeratose (Abflachung). Der ventrale Nagelbettanteil entspricht der sterilen Matrix, erstreckt sich von der Lunula bis zum Hyponychium und ist verantwortlich für die Adhärenz der Nagelplatte am Nagelbett. Während die Nagelplatte proximal der Lunula kaum eine Haftung aufweist, nimmt diese distal hiervon wieder Nagelplattezu, um im letzten Drittel erneut abzunehmen. Dieses verbessert die Lunulataktile Gnosis. Als Lunula bezeichnet man den zumeist weißlich abgesetzten proximalen Ring der Nagelplatte, dessen Farbe aus einer inkompletten Verhornung der Zellen mit Retention von Keratohyalingranula und entsprechend differenter Lichtrefraktion resultiert. Die Lunula markiert also den Übergang von germinativer zu steriler Matrix. Während eine Verletzung der germinativen Matrix in einem fehlenden Nagelwachstum resultiert, führen Strukturveränderungen der sterilen Matrix zu einer beschädigten Haftung des Nagels am Nagelbett (Onycholyse). Wichtig für die Versorgung von Nagelbettdefekten mit Transplantaten ist zudem der Fakt, dass die germinative Matrix im OnycholyseGegensatz zur sterilen Matrix eine direktionale Orientierung aufweist.
Pathophysiologie
Neben scharfen Durchtrennungen treten Verletzungen der Nagelmatrix durch Quetschung der weichen Matrix zwischen der harten Endphalanx und der rigiden Nagelplatte auf. In 51 % der NagelmatrixverletzungenFälle kommt es zu begleitenden Nagelkranzfrakturen. Subunguale Hämatome entstehen bei Verletzungen der Matrix bei intakter Nagelplatte. Diese können bedingt durch den Druck sehr schmerzhaft sein. Luxationen der Nagelplatte vollziehen sich oftmals im Bereich der Nageltasche, da hier die Anheftung an das Nagelbett am geringsten ist. Verletzungen des Nagelbettes werden nach ihrer Ursache und ggf. vorhandenen Avulsionen bzw. Begleitverletzungen eingeteilt. Das Verletzungsausmaß bleibt bei Nagelbettverletzungen häufig durch Avulsionsverletzungen:Nagelmatrixdie sie überdeckende Nagelplatte unerkannt. Nicht zuletzt deshalb wird weiterhin die Frage kontrovers diskutiert, ob und wenn ja, ab welchem Ausmaß eines Nagelbetthämatoms die Entfernung der Nagelplatte mit Inspektion des Nagelbettes erfolgen sollte.
Verletzungen der Fingerkuppe gehören zu den häufigsten Handverletzungen. Dabei handelt es sich zumeist um scharfe Abtrennungen oder FingerkuppenverletzungenQuetschverletzungen. Die Klassifikationen der Verletzungsmuster berücksichtigen dabei aufgrund der therapeutischen Konsequenzen zumeist, welche Strukturen betroffen sind. Diese kann durch die Verletzungshöhe wie bei der Einteilung nach Rosenthal (s. u.) oder nach Verletzungsrichtung erfolgen, also ob eine palmare (volar oblique), eine dorsale (dorsal oblique) oder eine transversale Verletzung vorliegt.
Sowohl das Nagelbett als auch die Fingerbeere repräsentieren hochspezialisierte Strukturen, deren Ersatz immer durch gleiches oder ähnliches Gewebe erfolgen sollte, um funktionell äquivalent zu sein.

Klassifikationen

Fingerkuppenverletzungen
Von der Vielzahl studienbezogener Klassifikationen der Fingerdefektverletzungen haben sich in der chirurgischen Praxis derzeit hauptsächlich die Allen-Klassifikation für Allen-Klassifikation:FingerkuppenverletzungenAmputationsverletzungenFingerkuppenverletzungen:Allen-Klassifikation (Tab. 2.4-1) Fingerkuppenverletzungen:Amputationsverletzungenund die Einteilung nach RosenthalAmputationsverletzungen:Fingerkuppen Rosenthal-Klassifikation:Fingerkuppenverletzungen(1983) (Tab. 2.4-2) für Fingerkuppenverletzungen etabliert. Ursächlich Fingerkuppenverletzungen:Rosenthal-Klassifikationfür die Vielzahl der Klassifikationen ist der Versuch vieler Autoren, der Einteilung von Verletzungsmustern ein dezidiertes Therapieregime gegenüberzustellen und sich so in unübersichtlichen Untergruppierungen zu verzetteln. Generell orientieren sich alle Einteilungen der Fingerdefektverletzungen – von kleinen Variationen abgesehen – zum einen an den beteiligten Strukturen und zum anderen an der Amputationszone.
Bei Verletzungen der Zone I nach Rosenthal sind Knochen und Nagelbett erhalten. Bei Verletzungen der Zone II ist der Knochen exponiert und die sterile Matrix des Nagels teilverletzt. Ist die Zone III betroffen, ist die gesamte sterile Matrix zerstört.
Die PNB-Klassifikation nach Evans PNB-Klassifikation:Fingerkuppenverletzungenund Bernadis (2000) bezieht sich auf die drei Komponenten der Fingerkuppe (Pulpa,Fingerkuppenverletzungen:PNB-Klassifikation Nail, Bone) und quantifiziert das Ausmaß der Verletzung über ein nachgeordnetes Zahlensystem: Die Ziffer 0 steht für keine Verletzung, die Ziffer 8 für den völligen Verlust der Komponente. Aufgrund der Vielzahl der Kombinationsvariationen ergeben sich somit 648 Möglichkeiten, eine Fingerkuppenverletzung zu beschreiben.
Die Einteilung für Nagelbettverletzungen nach Kleinert und PutcherKleinert-Putcher-Klassifikation:Nagelbettverletzungen (1967) basiert auf der Ätiologie der Verletzung und ihrem Ausmaß:
  • Nagelbettverletzungen:Kleinert-Putcher-KlassifikationTyp I: einfache Verletzung

  • Typ II: Quetschverletzung

  • Typ III: Avulsion

  • Typ IV: Weichteil- und Knochenverletzung

  • Typ V: Verletzung mit Verlust von Haut und Pulpa

  • Typ VI: Amputation

Beek und Kollegen (1990) unterscheiden bei ihrer Klassifikation zwischen Beteiligung der sterilen oder germinativen Matrix, wobei entweder ein s oder ein g voransetzt wird:
  • I: Hämatom < 50 %

  • II: Matrixverletzung mit > 50 % Hämatom

  • III: Fraktur und Matrixverletzung

  • IV: Berstung der Matrix

  • V: Avulsion der Matrix

Einteilung der Verletzung nach ihrer Richtung: dorsal oblique (a), transversale (b) oder palmar oblique (c) Verletzungsrichtung.

Einteilung der Verletzungszone nach Rosenthal.

Diagnostik

Die Erfassung des Verletzungsausmaßes gestaltet sich bei Fingerkuppen- und Nagelbettverletzungen Fingerkuppenverletzungen:Diagnostikaufgrund von Blutungen, Schmerzen und der die Verletzung kaschierenden Nagelplatte häufig als schwierig.
Nagelbettverletzungen:DiagnostikNach einer ersten orientierenden Begutachtung sollte deshalb zunächst ein Röntgenbild des Fingers in zwei Ebenen angefertigt werden. Finden sich hierbei instabile oder dislozierte Endgliedfrakturen, solche mit Gelenkbeteiligung oder grob dislozierte Nagelkranzfrakturen mit versprengten Knochensequestern, sollte für die weitere Versorgung ein Bildwandler bereitgestellt werden.
Vor der Betäubung des Fingers mit 2–4 ml 1 % Lokalanästhetikum in Oberst-Leitungsanästhesie wird die Sensibilität überprüft. Anschließend wird unter sterilen Bedingungen eine Fingerblutleere angelegt, z. B. durch eine Penrose-Drainage. Erst jetzt kann eine suffiziente Beurteilung der Verletzung mit klinischer Funktionsprüfung der Beuge- und Strecksehnen vorgenommen werden, die zuvor oftmals schmerzbedingt nur inadäquat demonstriert werden können.
Bei scharfen Durchtrennungen des Nagelbettes kann der proximale Eigennagel zumeist in der Nageltasche belassen werden, ansonsten wird die Nagelplatte entfernt und das Nagelbett inspiziert. Hierfür können Elevatoren oder auch eine Schere benutzt werden. Bei der Inspektion gilt es zwischen Verletzungen der germinativen und sterilen Matrix zu unterscheiden. Liegen Avulsionen vor, sollte die Matrix vom Eigennagel zurückgewonnen und die ggf. verbleibende Defektgröße bestimmt werden. Bei Fingerkuppendefekten beurteilt man den Verlauf des Defektes und das Ausmaß von freiliegenden Knochen und Gelenken oder von Sehnenanteilen, um die Möglichkeiten für ein konservatives Therapieregime zu erfassen.

Therapieziele

Die Einschränkungen, die sich aus einer Fingerkuppenverletzung ergeben, können verschiedene Ursachen haben. Für einen kraftvollen Hakengriff ist der Längenerhalt Fingerkuppenverletzungen:Therapiezielemit einer ausreichenden Weichteilbedeckung der Kuppe und entsprechender Beweglichkeit im Endgelenk notwendig. Studien haben gezeigt, dass schon ein Verlust von mehr als dem hälftigen Zeigefingerendglied zur Übertragung der Funktion auf den Mittelfinger führen kann (Ditmars 1989). Schmerzhafte Narben oder Neurome können zum Nichteinsatz der ganzen Hand führen. Zudem muss die Kuppe gegen Scherkräfte resistent sein, was eine Verankerung des Weichteilmantels über Septen mit dem Periost voraussetzt. Für die taktile Gnosis, die die Hälfte der Fingerfunktion, nämlich als sensibles Tastorgan ausmacht, ist es wichtig, eine schmerzfreie Sensibilität wiederherzustellen. Voraussetzung hierfür ist eine stabile, schmerzfreie Hautbedeckung und eine ausreichend lange Nagelplatte, insbesondere für das Aufnehmen kleinerer Gegenstände, sprich den Präzisionsgriff. Nicht zu vernachlässigen ist letztlich der kosmetische Aspekt, da der Finger in alltäglichen Fingerkuppenverletzungen:Präzisionsgriffinterpersonellen Beziehungen stets exponiert ist.
Somit ergeben sich folgende primäre Fingerkuppenverletzungen:kosmetischer AspektTherapieziele:
  • Gute Sensibilität

  • Stabilität des Hautweichteilgewebes

  • Schmerzfreiheit

  • Ausreichende Nagellänge und stabile Nagelplatte

  • Ausreichende Länge des Endgliedes

Sekundäre Therapieziele sind:
  • Gutes kosmetisches Ergebnis

  • Uneingeschränkte Beweglichkeit im Endgelenk

Die Bewertung der einzelnen Therapieziele erfolgt in der Literatur sehr unterschiedlich. Es wird bei der Behandlung von Fingerdefektverletzungen sehr viel Wert auf den Längenerhalt gelegt, aber ohne die entsprechende Sensibilität oder Fingerdefektverletzungen:TherapieWeichteilbedeckung wird auch bei gutem Längenerhalt ein Finger nicht eingesetzt werden. Umgekehrt führt eine zu starke Kürzung zum Verlust des Hakengriffs bzw. zur Übertragung der Fingerfunktion auf den Nachbarfinger. Der Erhalt der Nagelplatte ist nicht nur ein kosmetischer Aspekt, sondern wichtig für Sensibilität und Präzisionsgriff. Dabei sind eine gute Nagelplattenanheftung und eine das Hyponychium um 1–2 mm überragende Nagelplatte essenziell. Ob das Alter, der Beruf bzw. der sozioökonomische Hintergrund des Patienten dieHyponychium Therapie beeinflussen sollte, oder aber das Verletzungsmuster alleine die Art der Behandlung definiert, wird kontrovers diskutiert.
Letztlich sind die Art der Behandlung und damit das zu erreichende Therapieziel von drei Faktoren abhängig:
  • der Art der Verletzung,

  • dem Patienten (Compliance/Beruf/Wünsche/Begleiterkrankungen etc.) sowie

  • dem Arzt (Ausbildung/Erfahrungen).

Therapieoptionen

Fingerdefektverletzungen
Die Liste der möglichen chirurgischen Therapieoptionen bei Fingerdefektverletzungen ist lang und entwickelte sich mit dem zunehmenden Verständnis anatomischer Gefäßverläufe und der Fingerdefektverletzungen:Therapiemikrochirurgischen Technik stetig weiter. Bei Betrachtung der Literatur zeigt sich, dass eine vergleichende Auswertung der chirurgischen Therapien zum einen an einer einheitlichen Klassifikation der Fingerdefektverletzungen, zum anderen an der Vielzahl der minimalen Variationen ein und derselben Methodik scheitert.
Tabelle 2.4-3 gibt eine Übersicht über die gängigen Therapien, deren Einsatz sich nach dem Ausmaß des Defektes richtet, zusammen mit ihren Vor- und Nachteilen nach Studienlage. Dabei wurde die Zoneneinteilung nach Rosenthal mit der Verletzungsrichtung kombiniert.
Die wenigsten Fingerkuppenverletzungen können bei zumeist ursächlicher Quetschverletzung durch einen Primärverschluss versorgt werden. Ansonsten wird eine Primärnaht nicht selten unter Rückkürzung des Knochens Fingerdefektverletzungen:Primärverschlussangelegt. Für ein rasches und befriedigendes Ergebnis sind ein gutes Débridement und ein Verschluss der Haut ohne Spannung von großer Bedeutung.
Die Hauttransplantation ist immer Hauttransplantation:Fingerdefektverletzungennoch eine der gängigsten Methoden bei Fingerkuppendefektverletzungen. Meistens wirdFingerdefektverletzungen:Hauttransplantation heutzutage ein Spalthauttransplantat aufgebracht. Der Vorteil der Spalthaut liegt in der hohen Kontraktionsrate der Narbe, die zu einer 50-prozentigen Verkleinerung des Durchmessers einer Läsion führen kann. Der Nachteil soll in einer schlechteren Reinnervationsrate des Transplantates liegen. Dies wird mit den fehlenden Meissner-Körperchen begründet. Ein weiterer Nachteil des Hauttransplantates liegt in einer hohen Rate an Kälteintoleranz sowie schmerzhaften Narben- und Rissbildungen in dem transplantierten Areal (Tab. 2.4-3).
Der palmare VY-VerschiebelappenVY-Verschiebelappen:palmarer wurde 1970 von Atasoy und Kollegen beschrieben. Während bei dieser Technik durch Fingerdefektverletzungen:VY-Verschiebelappen, palmarermikrochirurgische Präparation der beiden Gefäß-Nerven-Bündel ein neurovaskulär gestielter Insellappen geschaffen wird, der sich bis zu 10 mm nach distal mobilisieren lässt, wird bei der VY-Technik nach Tranquilli-Leali (1935) ein neurovaskulärer Dehnungslappen geschaffen, der erstmals schon 1935 zum Einsatz kam. Ehemals bestand die Indikation für eine VY-Plastik in Hautweichteildefekten der VY-Plastik:FingerdefektverletzungenFingerkuppe mit transversalen bzw. leicht dorsalen Defekten. Dabei Fingerdefektverletzungen:VY-Plastikkonnten nur kleinere Defekte aufgrund der geringen Verschiebestrecke gedeckt werden. Defekte, die die Endgelenksbeugefalte nach proximal überschritten oder palmar lokalisiert waren, konnten mit dieser Technik nicht behandelt werden. Trotz guter Praktikabilität birgt diese Lappenplastik laut Literaturergebnissen zahlreiche Nachteile. Neben einer Hypästhesie verbleiben häufig Kälteintoleranz und Gelenksteife. Die Verbreiterung der Fingerkuppe führt nicht selten zu Problemen in der Ausführung von Präzisionsgriffen. Auch kann durch die Vernähung mit dem Nagelbett ein Krallennagel resultieren.
Kutler (1947) beschrieb 1944Kutler-Plastik:Fingerdefektverletzungen erstmals die bilaterale VY-Lappenplastik. Alle Komplikationen der VY-PlastikFingerdefektverletzungen:Kutler-Plastik betreffen ebenso die Kutler-Plastik, wobei es zusätzlich zur Ausbildung einer Narbe auf der palmaren Greifseite der Fingerkuppe kommt. Auch ist die Weichteilbedeckung aufgrund des geringeren seitlichen subkutanen Fettgewebes oftmals insuffizient.
Der palmare Vorschublappen nach Moberg findet Vorschublappen:palmarer nach Mobergseine Moberg-Lappenplastik:FingerdefektverletzungenIndikation in der Deckung von ausgedehnten Daumenbeerendefekten. Die Lappenplastik, dieFingerdefektverletzungen:Moberg-Lappenplastik erstmals 1964 beschrieben wurde (Moberg 1964), wird aufgrund einer speziellen autonomen dorsalen Arterienversorgung erfolgreich am Daumen eingesetzt. An den Langfingern birgt dieser palmare Dehnungslappen jedoch ein deutlich erhöhtes Risiko hinsichtlich der Durchblutung distal des Endgelenks. Eine frühe Übungstherapie zur Vermeidung von Kontrakturen wird empfohlen, falls kein K-Draht eingebracht wurde. Die Verschiebestrecke beträgt 1 cm und kann durch die Variation nach O'Brien, bei der ein neurovaskulärer Insellappen geschaffen wird, noch vergrößert werden. Als typische Komplikationen werden Wundrandnekrosen, schmerzhafte Narben und Kontrakturen mit bleibenden Bewegungseinschränkungen im Daumenendgelenk beschrieben (Stevenson 1992).
Eine Amputation ist immer dann vonnöten, wenn das Nagelbett distal der Lunula zerstört wurde und keine Spaltnageltransplantation in Frage kommt, Fingerdefektverletzungen:Amputationbzw. kein replantationsfähiges Amputat vorliegt oder der Patient keine aufwändige rekonstruktive Maßnahme wünscht. Wichtig ist die gute Formung und Weichteilbedeckung des Stumpfes mit anschließender Abhärtungstherapie und Anlage eines Kompressionsfingerlings zu Optimierung der Form. Die möglichen Komplikationen der Stumpfbildung sind zahlreich und nicht selten in ihrem Auftreten.
Beim Composite Grafting wird versucht, die Fingerlänge und -funktion durch Wiederannaht des eigenen Gewebes ohne mikrochirurgische Maßnahmen zu erhalten. Douglas (1959) hatte eine Serie von 17 Fällen mit exzellenten Resultaten beschrieben. Heistein und Cook (2003) konnten in einer prospektiven Studie mit 53 Patienten eine komplette Überlebensrate des Grafts von 52,6 % bei einem Komplettverlust von 15,8 % erreichen. Es wurden zahlreiche Variationen zur Verbesserung des Ergebnisses durchgeführt. So nähten Lee und Kollegen (1998) die refixierte und deepithelialisierte Fingerkuppe in eine abdominale Tasche ein und deckten erst nach drei Wochen mittels Spalthaut. Eine weitere Variation bildet die Hirase-Technik (Adani et al. 2003), Hirase-Technik:Fingerdefektverletzungenbei der nach Composite Grafting eine Kühlung für 72 Stunden erfolgt, um den Fingerdefektverletzungen:Hirase-TechnikZelluntergang bis zur Revaskularisierung zu minimieren. Während in einigen Studien Nikotinabusus als einziger prognoserelevanter Faktor detektiert werden konnte, werden in anderen Studien Faktoren wie Crush-Verletzungen oder eine Versorgung innerhalb der ersten fünf Stunden als entscheidend angegeben. Sicher ist:
  • 1.

    Je weiter distal das Composite Grafting erfolgt, desto besser ist das Ergebnis. Bei Amputationen proximal der Lunula sinkt die Erfolgsrate auf < 25 %.

  • 2.

    Die Erfolgsraten sind bei Kindern deutlich besser als bei Erwachsenen. Sie können jedoch verbessert werden, wenn der dorsale Anteil des Amputats refixiert wird und der palmare Anteil entfernt und durch eine Lappenplastik gedeckt wird, um so die Durchblutung zu gewährleisten (Braga-Silva und Jaeger 2001).

Heterotope LappenplastikenLappenplastiken:heterotope zur Fingerkuppenrekonstruktion sind nicht zu favorisieren, da sie mit zahlreichen Fingerdefektverletzungen:LappenplastikenNachteilen behaftet sind. Die Fingerkuppe mit ihrem hochspezialisierten Gewebe lässt sich am besten durch ortsständiges Gewebe ersetzen. Heterotopes Gewebe hat eine andere Textur und erfüllt so nur marginal die typischen Anforderungen. Zudem fehlt der septale Aufbau und damit die Resistenz gegen Scherkräfte, da auch die periostale Verankerung des Ersatzgewebes nicht gegeben ist. Außerdem verbleiben bei heterotoper Defektdeckung Hebedefekte, die nicht selten problematisch sind.
Die Crossfinger-LappenplastikCrossfinger-Lappen(plastik):Fingerdefektverletzungen wurde erstmals 1950 von Gurdin und Pangman beschrieben. Sie findet ihre Indikation in Fingerdefektverletzungen:Crossfinger-Lappenplastikder Deckung palmarer Fingerdefekte der Mittel- und Endphalanx. Dabei wird zumeist von der Dorsalseite der Mittelphalanx des ulnarseits gelegenen Fingers unter Belassung des Peritendineums der Lappen gehoben, um den Hebedefekt mit Voll- oder Spalthaut decken zu können. Der Lappen bleibt zumeist radial gestielt mit dem Spenderfinger verbunden und wird nach ca. drei Wochen getrennt. Da häufig eine Flexionsstellung notwendig ist, um den Lappen in den Defekt einzunähen, muss die Indikation bei älteren Patienten mit vorbestehender Arthrose vorsichtig gestellt werde. Auch führt der Lappen zu einem Defekt an einem vormals gesunden „Spenderfinger“. Die Vor- und Nachteile sind Tabelle 2.4-3 zu entnehmen.
Der Thenarlappen wurde Thenarlappenplastik:Fingerdefektverletzungenerstmals 1926 von Gatewood beschrieben. Er findet seine Indikation in palmaren Fingerdefektverletzungen:Thenar-LappenplastikFingerkuppendefekten der Finger II bis IV mit freiliegenden Knochen. Technisch wird ein Lappen aus Haut und subkutanem Fettgewebe gehoben und an den palmaren Defekt der Kuppe fixiert. Die Hebestelle wird entweder sofort mit Spalthaut gedeckt oder bei der modifizierten Technik nach Smith und Albin (1976), die eine H-förmige Inzisur benutzen, mit der Lappendurchtrennung zwei Wochen später direkt gedeckt oder verschlossen. Diese Form der Defektdeckung wurde bisher nur bei gesunden jungen Patienten unter 30 Jahren empfohlen, um die Gefahr einer Gelenksteife durch die zweiwöchige Ruhigstellung zu minimieren. Die erzielte Sensibilität und Weichteilbedeckung des Defektes ist besser als bei der Hauttransplantation allein (Porter 1968), dennoch stehen der Aufwand und die erforderliche Patientencompliance in keiner Relation zu der zu deckenden Defektgröße.
Ausgedehnte palmare Defekte des Daumens können mittels Foucher-Lappen gedecktFoucher-Lappenplastik:Fingerdefektverletzungen werden (Foucher und Braun 1979). Hierbei wird ein Lappen von der Dorsalseite des Fingerdefektverletzungen:Foucher-LappenplastikZeigefingergrundglieds an der radialen A. metacarpalis dorsalis zusammen mit dem radiodorsalen Fingernerv gehoben. Ein Vorteil liegt in der Größe des Lappens, Nachteil ist die sehr dünne Textur aufgrund des streckseitig gering ausgeprägten subkutanen Fettgewebes. Ein weiterer Nachteil liegt in der dem Alter reziproken Fähigkeit des Umlernens sensibler Afferenzen.
Als Insel-Lappenplastiken werden alleFingerdefektverletzungen:Insel-Lappenplastik durch einen neurovaskulären Stil versorgten Lappen bezeichnet. Man unterscheidet Insel-Lappenplastik:Fingerdefektverletzungendie anterograd versorgten Lappenplastiken von denen, die retrograd über Perforansgefäße und Plexen versorgt werden. Des Weiteren differenziert man zwischen homodigitalen Lappen, bei denen der Lappen vom verletzten Finger gehoben wird, und heterodigitalen Insellappen, bei denen Spenderfinger und verletzter Finger nicht identisch sind. Zu den heterodigitalen Lappenplastiken, die bei Defektdeckung der Fingerkuppe Anwendung finden, gehört der neurovaskuläre Lappen des ulnaren Ringfingers, wobei eine ähnliche Problematik des sensiblen Umlernens wie beim Foucher-Lappen besteht. Zudem entsteht ein störender asensibler Hebedefekt. Homodigitale Insellappen hingegen sind nicht immer möglich, da nicht selten ausgedehnte Quetschverletzungen oder Zweietagenverletzungen des Fingers vorliegen. Die Ergebnisse sind entsprechend der vielen chirurgischen Optionen unterschiedlich.
Besonders in den fernöstlichen Regionen, in denen der Erhalt von Körperform und Funktion eine starke soziale Bedeutung hat, wird zumeist ein Replantationsversuch bei weit distalen Amputationen durchgeführt. Der Nachteil dieser distalen Fingerreplantationen liegt in Fingerreplantationen:Fingerdefektverletzungeneinem hohen technischen Anspruch, einer langen OP- und Rekonvaleszenzdauer, Fingerdefektverletzungen:Fingerreplantationenhohen Kosten und ggf. notwendigen systemischen Therapien. Der Vorteil liegt in einem Längenerhalt des Fingers und einem optimalerweise guten ästhetischen Aspekt. Kim und Kollegen veröffentlichten 1996 eine Arbeit, in der sie 119 Fingerreplantationen nachuntersuchten und dabei die Einteilung nach Yamano verwendeten. Hierbei fand sich eine Abhängigkeit der Überlebensrate des Replantats von der Zone. Während in Zone I eine Überlebensrate von 70 % vorlag, waren die Replantationen in Zone II zu 80 % erfolgreich. Bedenklich waren die Gabe von Bluttransfusionen und die systemischen Begleittherapien einschließlich aufwändiger Verfahren wie hyperbarer Sauerstofftherapien. Da venöse Anastomosen bei 87 % der Verletzungen in Zone I nicht möglich waren, wurde zur venösen Drainage ein „salvage procedure“ eingesetzt. Regnard und Kollegen (1989) wiederum benutzten die Klassifikation nach Foucher (Foucher und Norris 1992) und führten bei allen Replantationen in Zone IV eine Endgelenksarthrodese durch. Die Überlebensrate betrug 78,9 %. Die durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit lag bei zwei Monaten. Zuletzt veröffentlichten Hahn und Jung (2006) eine große Serie mit 450 Replantationen der Zone I (distal der Lunula). Die Überlebensrate des Replantats war dabei abhängig von der Anzahl der möglichen arteriellen und venösen Anastomosen und lag zwischen 68 % und 99 %. Nageldeformitäten, Pseudoarthrosen und Pulpaatrophien traten zwischen 10 % und 25 % auf. Die Ergebnisse für Kinder sind laut Dautel (2000) nicht wesentlich different.
Folientherapie: Bis Mitte der Folientherapie:Fingerdefektverletzungen1960er Jahre, also bevor Winter (1971) eine raschere Epithelialisierung von Fingerdefektverletzungen:FolientherapieWunden unter Feuchtverbänden nachweisen konnte, galt noch das Prinzip, Wunden möglichst trocken zu halten, um eine Infektion zu verhindern. Obwohl seitdem ein Umdenken in der Wundtherapie hin zum Feuchtverband erfolgte und trotz zahlreicher auf dem Markt befindlicher Okklusionsverbände erfolgt ihr Einsatz in der klinischen Praxis eher zögerlich.
Im Unterschied zur normalen Wundheilung, bei der die Kruste ein Migrationshindernis bildet und die Epidermiszellen mithilfe der Kollagenasen durch die Dermis wandern müssen, verändern Okklusionsverbände das Migrationsverhalten dahingehend, dass die Zellen das feuchte Wundexsudat als direkt Migrationsschicht benutzen können und so eine wesentlich schnellere Epithelialisierung (50 % schneller) mit Auffüllung des Gewebedefekts erfolgt. Das Fibronectin, das aus den Kapillaren des Wundgebietes und den Epidermiszellen selber stammt, spielt eine entscheidende Rolle bei der Wundheilung, und zwar als chemotaktisches Element für Fibroblasten und epidermale Zellen, als Migrationszellschicht und als Förderer der Fibroblastenproliferation. Eine weitere Besonderheit bildet die geringere Wundkontraktionsrate unter der Folientherapie, die zwar nur im Tierversuch nachgewiesen werden konnte, aber eine Ursache für die geringeren Narbenschmerzen darstellen könnte (Schunk et al. 2005). Auch die Heilungszeit ist im Durchschnitt geringer als bei den konkurrierenden chirurgischen Therapieoptionen. Unter der Folientherapie besteht des Weiteren eine deutlich bessere Analgesie. Der Bewegungsverlust des betroffenen Fingers ist aufgrund der jederzeit gegebenen Beweglichkeit gering und die Patientenzufriedenheit überdurchschnittlich hoch (Abb. 2.4-4, Abb. 2.4-5, Abb. 2.4-6, Abb. 2.4-7).
Nagelbettverletzungen
Vor der Versorgung von Nagelbettverletzungen muss man sich die Anatomie und Funktion vergegenwärtigen. Nagelbett und -platte schützen die Fingerkuppe, verbessern Nagelbettverletzungenden Präzisionsgriff, erhöhen die Sensibilität als Gegendruckplatte zu den Rezeptoren der Fingerbeere, bedecken die Glomuskörperchen und steuern somit die Thermoregulation der Fingerbeere. Während Verletzungen der germinativen Matrix zu Nagelwachstumsstörungen führen, kommt es bei Verletzungen der sterilen Matrix zu unregelmäßigem Wachstum oder fehlender Anheftung der Nagelplatte. Verletzungen im Hyponychium führen zu erhöhten Infektraten, zur Beeinträchtigung des Präzisionsgriffs sowie in der dorsalen Nageltasche zu Verklebungen mit Ausbildung eines Splitnagels oder fehlender Glanzschicht auf der Nagelplatte.
Da alle rekonstruktiven Ergebnisse primär falsch behandelter Nagelbettverletzungen zu deutlich schlechteren Ergebnissen führen als eine gute Primärversorgung, gilt auch in der Notfallambulanz eine besondere Sorgfaltspflicht.
Subunguale Hämatome
Die Diskussion, ab wann subunguale Hämatome zu trepanieren sind, und ab welcher Ausdehnung des Hämatome:subungualeHämatoms eine Abnahme der Nagelplatte erforderlich wird zur subunguale HämatomeVersorgung eines zu vermutenden Nagelbettschadens, ist trotz einiger Studien nicht abschließend geklärt. Brown (2002), Zook (1990), Clark und Kollegen (1998) sowie Hart und Kleinert (1993) empfehlen die Nagelbettinspektion ab einem subungualen Hämatom von 25–50 %.
Batrick beschäftigte 2003 sich in einem Review mit der Frage, ob bei einem subungualem Hämatom besser eine Trepanation oder eine Nagelbettnaht durchgeführt wird, und fand vier relevante Studien. Simon et al. (1987) konnten nachweisen, dass bei ca. 50 % aller Patienten mit einem Nagelbetthämatom > 50 % versorgungsbedürftige Nagelbettverletzungen (Lazeration > 3 mm) vorlagen. Bei gleichzeitiger Nagelkranzfraktur Nagelbetthämatomerhöhte sich die Rate auf 95 %. Seaberg et al. (1991) und Roser und Gellman (1999) konnten keine Nagelwachstumsstörungen bei alleiniger Trepanation finden, und auch die Untersuchung von Meeks und White (1998) bestätigte dies, wenn auch retrospektiv.
Was also tun? Wie oben erwähnt liegen bei Hämatomen > 50 % in bis zu 95 % Lazerationen > 3 mm des Nagelbettes vor. Sicherlich ist damit nicht bewiesen, dass diese zu relevanten Wachstumsstörungen führen, jedoch ist die Schaffung einer bestmöglichen anatomischen Grundlage für ein normales Nagelwachstum indiziert, vor allem vor dem Hintergrund der schlechten Ergebnisse bei Sekundärversorgungen. Es ergeht damit folgender Algorithmus:
  • Subunguale Hämatome bis 50 % ohne Verletzung der Nagelplatte sollten trepaniert werden, um die Schmerzen zu reduzieren und einen Druckschaden des Nagelbettes zu vermeiden.

  • Bei der Trepanation ist darauf zu achten, dass diese nicht im Bereich der Lunula, also der germinativen Matrix, oder über der Verletzungsstelle bzw. einer Begleitfraktur durchgeführt wird

  • Die Trepanationsöffnung muss groß genug gewählt werden, um einen sofortigen Wiederverschluss zu vermeiden. Die Trepanation selbst kann mit einer Nadel, einem Elektrokauter oder einer erhitzten Büroklammer durchgeführt werden, wichtig ist die Lage und Größe der Trepanation, weniger die Methodik.

  • Bei subungualen Hämatomen zwischen 25 % und 50 % mit begleitender Fraktur, > 50 % ohne Fraktur oder einer verletzten Nagelplatte sollte eine Nagelbettinspektion erfolgen

Versorgung der Nagelbettverletzung
Die Nagelbettverletzung wird in Blutleere und Oberst-Nagelbettverletzungen:BlutleereAnästhesie in mikrochirurgischer Technik versorgt.
  • Einfache Nagelbettverletzungen:Oberst-AnästhesieSchnittverletzungen werden durch eine resorbierbare, farblose Naht nach sparsamen Débridement mit invertierten Knoten versorgt. In der Literatur werden dabei Nahtstärken zwischen 4/0 und 7/0 mit Spatula-Nadel empfohlen. Da die Nagelmatrix extrem rigide ist, sollte unserer Ansicht nach eine Fadenstärke von 6/0 nicht unterschritten werden.

  • Quetschverletzungen mit kleineren Teildefekten der sterilen Matrix können durch kleine Rotationslappen versorgt werden, oder falls dies nicht möglich ist durch Spaltnagelbetttransplantation vom verletzten Finger.

  • Bei Avulsionen der sterilen Matrix findet sich Avulsionsverletzungen:Nagelbettdiese zumeist an der Unterseite der Nagelplatte und kann nach Nagelbettverletzungen:Avulsionenvorsichtiger Lösung direkt auf den Knochen „replantiert“ werden.

  • Größere Verluste der sterilen Matrix können durch eine Spaltnagelbetttransplantation von der Zehe oder ein Reversed Dermal Graft ersetzt werden.

  • Verluste der germinativen Matrix erlauben zwei Optionen. Wünscht der Patient einen Nagelbetterhalt, so muss eine Vollnagelbetttransplantation von der Zehe erfolgen mit dem Resultat, dass an der Spenderzehe kein Nagel mehr wachsen wird. Wünscht der Patient dies nicht, so bleibt nur die sorgfältige Ausrottung der Matrixreste und eine Deckung durch ein Hauttransplantat.

Komplikationen und ihre Behandlung
OnycholysenDas Nichtanhaften der Nagelbettverletzungen:OnycholyseNagelplatte hat ihre Ursache inOnycholyse:Nagelbettverletzungen einer Vernarbung oder einem Verlust der sterilen Matrix. Die TherapieNagelbettverletzungen:Komplikationen besteht in der Resektion der Narbe und einer Spaltnagelbetttransplantation vom Fuß.
Longitudinale Riffelung der NagelplatteHier muss nach Nagelplattenentfernung unterschieden werden, ob eine proximale oder distale Ursache Nagelplattenriffelung, longitudinalevorliegt; dementsprechend besteht die Therapie in der Exzision des betroffenen Nagelbettes mit Ersatz durch die germinative oder sterile Matrix einer Spenderzehe.
SpaltnageldeformitätHierfür gibt es zwei denkbare Ursachen. Zum einen kann eine Fusion der Nageltasche mit der germinativen Matrix vorliegen, Spaltnageldeformitätsodass diese durch ein Spaltnagelbetttransplantat zur Rekonstruktion der dorsalen Nageltasche und ein Vollschichttransplantat zur Rekonstruktion der germinativen Matrix behoben werden muss. Zum anderen kann auch die Überlappung von germinativer und steriler Matrix ursächlich sein, infolgedessen eine einfache Exzision mit Naht therapeutisch ausreicht.
HyponychiumhyperplasieDie Ursache ist zumeist posttraumatisch. Die Therapie besteht in einer chirurgischen Abtragung und Deckung mittels Hyponychiumhyperplasiesteriler Matrix.
Für die Wahl der korrekten Therapie bei der Komplikationsbehandlung ist von entscheidender Bedeutung festzustellen, ob die sterile oder die germinative Matrix ursächlich für die Nagelwachstumsstörung verantwortlich ist. Anschließend muss fehlerhaftes oder fehlendes Gewebe durch gleiches oder ähnliches ersetzt werden.
Technik der Nagelbettrekonstruktion
Spaltnagelbetttransplantation der sterilen Matrix
Wann immer Spaltnagelbetttransplantation:der sterilen Matrixmöglich, sollte der verletzte Nagelbettrekonstruktion:Spaltnagelbetttransplantation der sterilen MatrixFinger selber als Spender dienen. Geht dies nicht, so bietet sich das mittige Areal der Nagelbettverletzungen:NagelbettrekonstruktionGroßzehe an, weil dort die sterile Matrix am dicksten ist. Bei der Entnahme des Transplantates sollte die Klinge des Skalpells immer zu sehen sein, um keine Verletzung der verbleibenden Matrix herbeizuführen. Die sterile Matrix wächst nicht gerichtet und kann somit in jeder Richtung transplantiert werden.
Vollschichttransplantation der germinativen Matrix
Die Entnahme erfolgt am Vollschichttransplantation der germinativen Matrixnichtdominanten Fuß, je nach Defektgröße an der ersten oder Nagelbettrekonstruktion:Vollschichttransplantation der germinativen Matrixzweiten Zehe. Der Defekt wird durch Vollhaut gedeckt. Da die germinative Matrix direktional wächst, muss sie immer in gleicher Richtung transplantiert werden, wie sie entnommen wurde.
Reversed Dermal Graft
Bei dieser Technik wird eine Nagelbettrekonstruktion:Reversed Dermal Graftdeepithelialisierte Dermis, z. B. aus dem Unterarm, entnommen und umgekehrt als Ersatz der Reversed Dermal Graft:Nagelbettrekonstruktionsterilen Matrix auf das Endglied gebracht.
Nagelplattenrefixation
Ist der Eigennagel vorhanden, sollte dieser nach einer Naht oder NagelbettrefixationRekonstruktion stets wieder aufgelegt werden. Dies verhindert ein Verkleben der Nagelplattenrefixationdorsalen Nageltasche mit der germinativen Matrix, dient als externe Schienung bei Frakturen, fördert zudem die Nagelbettheilung über die Ausbildung von Fibrinclots (Shepard 2002) und schützt nicht zuletzt das Gewebe vor Austrocknung und Verletzung. Wie der Nagel fixiert werden sollte, wird kontrovers diskutiert. Während Pantanker (2007) die Achterschlinge als dorsale Zugbandtechnik favorisiert, propagierte Foucher (zitiert in Pantanker 2007) die Naht durch die seitliche Nagelplatte und das Nagelbett, um außerhalb des fragilen Gewebes zu bleiben. Liegt kein Eigennagel vor, so kann ein Ersatz durch eine zugeschnittene Silikonplatte genutzt werden.
Der Druck des Überknüpfers soll das Nagelbett remodellieren und die Ansammlung von Sekreten unter der Matrix verhindern und somit die Versorgung verbessern. Da die Fingerbeeren in der Regel postoperativ stark anschwellen, kommt es leider häufig zu starken Einschnürungen durch das Fadenmaterial. Liegen nur Silikonnägel auf, kann dies zu tiefen Riefen in der Matrix führen. Wir empfehlen deshalb unter den Überknüpfer etwas Fettgaze zu legen, um den Druck gleichmäßig zu verteilen. Der Überknüpfer wird nach fünf Tagen entfernt und nur noch die seitlichen Nähte verbleiben für drei Wochen.
Ergebnisse der Nagelbettversorgung
Zook (1990) beschrieb in einer bivariablen Analyse erstmals Einflussfaktoren auf das Outcome nach Nagelbettversorgungen. Er Nagelbettverletzungen:Therapieergebnisseentwickelte dafür eine Klassifikation zur Beurteilung der Ergebnisse, indem er sie von exzellent bis schlecht je nach zahlenmäßigem Auftreten von Major- und Minorkomplikationen abstufte. Er erzielte bei 121 Patienten 55 % exzellente, 24 % sehr gute, 11 % gute und 10 % schlechte Ergebnisse. Dabei zeigten die Variablen Alter sowie Einfach- oder Komplexverletzungen keinen Effekt auf das Ergebnis. Signifikant schlechter wurde das Nagelwachstum bei Quetschverletzungen und Avulsionen sowie bei großer Längenausdehnung. Bei Frakturen kam es häufiger zu raueren Nageloberflächen, und der Nagelersatz durch Silikon zeigte eine verbleibend Nagelbettverletzungen:Frakturenschlechtere Nageladhärenz, wobei dies ggf. eher auf den schwereren zugrundeliegenden Unfall zurückgehen mag. Splitnagelbildungen traten fast ausschließlich bei Quetschverletzungen auf.
Shepard (2002) erzielte nach Avulsionen durch die Wiederauflage des eigenen Nagelbettes in 85 % gute Ergebnisse, die er, wenn nur die sterile Matrix Nagelbettverletzungen:Avulsionenbetroffen war, auf 91 % steigern konnte (n = 34 Patienten). In einer Serie von 84 Splitnagelbetttransplantationen erreichte er in 75 von 84 Fällen gute Resultate. Beim Ersatz der germinativen Matrix (n = 5) konnte dies nicht erreicht werden. Strauss und Kollegen verglichen 2008 den Dermabondkleber mit der Naht des Nagelbettes und fand 95 % gute Ergebnisse für das Dermabondverfahren und 100 % gute Nagelbettverletzungen:DermabondkleberErgebnisse bei der Nahtversorgung. Hsieh et al. (2004) führten bei zwölf Patienten Spaltnagelbetttransplantationen bei Avulsionsverletzungen durch und erreichte bei 100 % normal gestaltete Nägel. Dies konnten Dumontier und Kollegen (2002) mit 62 % befriedigenden Ergebnissen nicht reproduzieren und fanden zudem in 15 % noch Komplikationen an den Spenderstellen. Shepard (2002) sowie Pessa und Kollegen (2002) publizierten Serien zur Behandlung von Nagelwachstumsstörungen. Demnach konnten longitudinale Riffelungen durch Spaltnagelbetttransplantationen mit einer Erfolgsrate von 89 % bzw. 85 % und Onycholysen mit einer Erfolgsrate von 81 % behandelt werden. Der Ersatz der sterilen Matrix durch die Technik der Reversed Dermal Grafts wurde durch Clayburgh und Kollegen (1983) bei 19 Patienten etabliert. Dabei zeigte sich auch ein Unterschied in der Primärversorgung versus Korrekturversorgung. Während diese Technik in der Primärversorgung zu exzellenten Ergebnissen führte, ließ sich dies nicht für Deformitäten wiederholen. Bei allen Autoren zeigt sich, dass ein Kombinationsdefekt unter Einschluss der germinativen Matrix zu signifikant schlechteren Ergebnissen in der Rekonstruktion führt (max. 60 % gute Resultate).
Therapieempfehlung
Fingerkuppendefekte treten, außer bei rein palmar obliquen Verletzungen, fast immer in Kombination mit Nagelbettverletzungen auf. Für eine suffiziente Versorgung müssen deshalb alle Optionen der Nagelbett- und Weichteilversorgung bekannt sein. Letztlich ist jedes Verletzungsmuster und jeder Patient mit seinen Anforderungen einzigartig und somit auch die therapeutische Versorgung. Dennoch können entsprechend den verletzten Leitstrukturen generelle Therapieempfehlungen gegeben werden.
Die Kombination der Einteilung nach Rosenthal mit der Verletzungsrichtung ist hierfür einfach und stichhaltig in ihrer therapeutischen Konsequenz.
Dorsal oblique Verletzungsmuster beinhalten außer in Zone I immer eine Beteiligung der germinativen oder sterilen Matrix. Dabei ist die Nagelbettverletzungen:dorsal obliqueknöcherne Führung in der Regel weitgehend erhalten. Ist das eigene Nagelbett noch vorhanden, wird es als autologes Transplantat zurückgenäht, ist es verloren oder zerquetscht, kann zum Ersatz der sterilen Matrix eine Splitnagelbetttransplantation vom verletzten Finger selber, einer Zehe oder ein Reversed Dermal Graft durchgeführt werden. Ein Verlust der germinativen Matrix muss, falls vom Patienten gewünscht, durch ein Vollschichtnagelbetttransplantat vom Fuß ersetzt werden, wobei auch die dorsale Nageltasche ggf. mit einem Splitnagelbetttransplantat rekonstruiert werden sollte.
Transversale Verletzungen der Zone II und III bedeuten einen Knochen-, Nagelbett- und Weichteilverlust (reine Weichteilavulsionen Nagelbettverletzungen:transversaleausgenommen). Zone-II-Verletzungen können zumeist durch eine Folientherapie suffizient versorgt werden. Dabei sollte der Knochen das Weichteilniveau nicht über 2 mm überschreiten und ansonsten rückgekürzt werden. Eine Indikation für VY- oder Kutler-Plastiken bzw. Hauttransplantation besteht durch die besseren Ergebnisse der Folienbehandlung nicht mehr.
Im Falle einer reinen Weichteilavulsion mit skelettiertem Knochen kann das Amputat Nagelbettverletzungen:Weichteilavulsion mit skelettiertem Knochendeepithelialisiert rückgenäht und in eine dermale Tasche versenkt werden (Pocket Principle) oder das Nagelbett vom Amputat wieder rückgenäht mit einem Silikonnagel bedeckt und der Weichteildefekt über eine Folientherapie ausgeglichen werden. Der Übergang von Zone II zu Zone III stellt unserer Ansicht nach die Indikation zur Nagelbettausrottung mit Stumpfbildung dar. Nur in Ausnahmefällen sehen wir die Indikation zur Replantation auf solchen Höhen, was die kritische Durchsicht der Literatur bestätigt (s. o.).
Palmare Verletzungen stellen für alle Zonen eine Indikation für die Folientherapie dar, wobei einige Punkte zu beachten sind. In Nagelbettverletzungen:palmareZone II finden sich bereits die Ansätze der tiefen Beugesehne, die freiliegen können. Unserer Erfahrung nach stellt dies keine Kontraindikation für die Folie dar. Bei Verletzungen, die Zone II und Zone III betreffen, kann die Beugesehne langstreckiger freiliegen. Hier kann man das subkutane Fettgewebe mobilisieren und damit die Sehne bedecken, wobei zumeist schon ein marginaler Saum ausreicht, um ein gutes Regenerat zu erzielen. Gelingt dies nicht, oder ist das Gelenk eröffnet und liegt frei, sind je nach Finger und Lokalisation alternative chirurgische Optionen zu wählen. Wann immer möglich, sollte dabei ortständiges vor ortsfremdem Gewebe genutzt werden, da so die besseren funktionellen Ergebnisse erzielt werden können.

Fazit

Trotz der scheinbaren Banalität von Fingerkuppen- und Nagelbettverletzungen setzten diese profunde Kenntnisse der spezifischen Anatomie voraus, um eine adäquate Versorgung gewährleisten zu können. Falsch behandelte Verletzungen führen rasch zu einem Nichteinsatz des gesamten Fingers aufgrund der verbleibenden Defekte oder Schmerzen. Sekundärkorrekturen sind schwierig und im Ergebnis nahezu immer schlechter als primär regelrecht versorgte Verletzungen. Auch wenn die Folientherapie sich dabei einen festen Stellenwert in der Behandlung von Fingerdefektverletzungen geschaffen hat, so ist sie kein Allheilmittel. Es erfordert viel Erfahrung, auch hinsichtlich der alternativen chirurgischen Optionen, um die Grenzen für diese Therapie weit zu stecken. Gleiches gilt für die Versorgung von Nagelbettverletzungen und -verlusten, die bei gut erhaltener knöcherner Führung nicht in einer verkürzten, nichthaftenden oder deformierten Nagelplatte enden darf.

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Kontrakturen der Fingergelenke

Christian K. Spies

Frank Unglaub

Peter Hahn

Einleitung

Fingergelenkkontrakturen sind trotz frühfunktioneller Therapie und zunehmend verbreiteter handchirurgischer Fachkenntnisse häufig. Sie Fingergelenkkontrakturenentstehen durch vielfältige Ursachen und stellen aufgrund ihrer Komplexität hohe Anforderungen an den behandelnden Handchirurgen, den Handtherapeuten und den Patienten. Es lassen sich Beuge- und Streckkontrakturen unterscheiden. Primär betroffen sind die Metakarpophalangealgelenke (MCP-/Grundgelenke) und die proximalen Interphalangealgelenke (PIP-/Mittelgelenke) der Finger. Die Beugekontraktur herrscht am Mittel- und die Streckkontraktur am Grundgelenk vor (Richter 2008). Die Beugekontraktur des Mittelgelenks tritt am häufigsten auf (Richter 2008; Brüser 2004).

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Die uniforme biologische Fingergelenkkontrakturen:ÄtiologieGewebereaktion auf Schädigungen unterschiedlicher Art läuft in drei Fingergelenkkontrakturen:Pathogenese/PathophysiologiePhasen ab, die sich zeitlich partiell überlappen und je nach ihrer Dominanz die Pathogenese der Fingersteife charakterisieren. Am Anfang steht die Entzündung, gefolgt von der exsudativen Phase, die in die Phase der Gewebeadaptation übergeht. Verletzte Gewebezellen, die aktivierte Fingergelenkkontrakturen:exsudative PhaseGerinnungskaskade und das Komplementsystem produzieren vasoaktive Faktoren und Chemokine (SingerFingergelenkkontrakturen:vasoaktive Faktoren und Clark 1999), gleichzeitig erhöht sich die Gefäßpermeabilität. Eiweißhaltige Exsudate Fingergelenkkontrakturen:Chemokinegelangen ins Interstitium und der lymphatische Abfluss ist gestört. Diese Faktoren verursachen das resultierende Ödem. Das Ödem erhöht den Gewebedurchmesser und reduziert gleichzeitig die Elastizität durch Anschwellen des Weichteilmantels, insbesondere der Gelenkkapsel und der Ligamente (Shin und Amadio 2011) (Abb. 2.5-1).
Ein Gelenkerguss zwingt das Grundgelenk in die Streckstellung und das Mittelgelenk über den Tenodeseeffekt in die Fingergelenkkontrakturen:GelenkergussBeugestellung (Shin und Amadio 2011). Beides sind ungünstige Gelenkstellungen, die nicht zu einer maximalen Vorspannung der Seitenbänder führen. Diese können infolgedessen verkürzen. Das im Exsudat enthaltene Fibrinogen wird zu Fibrin gespalten und führt zur interstitiellen Vernarbung (Brand und Hollister 1993). Leukozyten migrieren während des Entzündungsprozesses an denFingergelenkkontrakturen:interstitielle Vernarbung Ort der Schädigung. Sie beseitigen nekrotisches Gewebe und sezernieren unter anderem Kollagenasen, um die verletzte Gewebestelle zu reinigen. Nach einigen Tagen strömen Fibroblasten in das Gewebe, proliferieren und bilden extrazelluläre Matrix. Es tritt eine Gewebekontraktur auf. Kollagenvernetzung innerhalb und zwischen den Gewebeschichten führt zu Adhäsion und Gelenksteife (Meals 1993; Fingergelenkkontrakturen:KollagenvernetzungBrüser 2004). Die interstitielle Narbe zerstört die anatomische Struktur. Gewebeschichten, die unter physiologischen Bedingungen gegeneinander gleiten, werden adhäsiv und sind umgeben von Exsudat und interstitiellem Narbengewebe. Dieses bildet Gewebebrücken zwischen den gleitenden Partnern aus (Kaplan 2010).
Ein weiterer Faktor für Bewegungseinschränkungen ist der intrinsische Muskel-Sehnen-Tonus, der das Grundgelenk in die Streckstellung und das Mittelgelenk in die Fingergelenkkontrakturen:Muskel-Sehnen-Tonus, intrinsischerBeugestellung bringt. Dies spielt eine bedeutende Rolle bei der spontanen schmerzbedingten Immobilisation (Richter 2008; Brüser 2004). Die Immobilisation hat sowohl auf gesunde als auch auf verletzte Gelenke die gleichen Folgen mit dem Unterschied, dass posttraumatisch die oben genannten Faktoren zusätzlich mit einfließen. Die Immobilisation stört die Gewebehomöostase, da die natürliche Belastung fehlt. Dies führt zur Änderung der Fingergelenkkontrakturen:Immobilisationbiochemischen Zusammensetzung der anatomischen Strukturen, was sich nachfolgend direkt auf die biomechanischen Eigenschaften auswirkt (Brüser 2004). Durch Wasser- und Glykosaminoglykanverlust vermindert sich die Gleitfähigkeit der Kollagene. Die dreidimensionale Struktur geht verloren und damit reduziert sich die Flexibilität der extrazellulären Matrix (Akeson et al. 1987). Des Weiteren werden intraartikuläre Bindegewebsproliferation, Verklebungen der Gelenktaschen, Adhäsionen zwischen Knorpel und Kapsel sowie Knorpelatrophien beobachtet (Evans et al. 1960). All dies führt zur Kontraktur. Man unterscheidet dermatogen, tenogen und arthrogen bedingte Bewegungseinschränkungen, Arthrofibrose und Kombinationen von diesen (Richter 2008; Kaplan 2010). Selten verursachen einzelne Faktoren eine Fingergelenkkontrakturen:ArthrofibroseKontraktur. Oftmals sind es Mischformen, die große Herausforderungen hinsichtlich Diagnostik und Behandlung an den Therapeuten stellen.
Dermatogen bedingte Bewegungseinschränkungen basieren auf einem relativen Hautverlust, der z. B. durch Verbrennungen verursacht werden kann (Richter 2008). Tenogene Fingergelenkkontrakturen:HautverlustEinschränkungen beziehen sich auf die entsprechende Sehne, die entweder durch ein penetrierendes Trauma Fingergelenkkontrakturen:tenogene Einschränkungendirekt oder stumpf durch Quetschung bzw. durch einen entzündlichen Prozess bakterieller bzw. abakterieller Genese geschädigt wurde. Schrumpfungen bzw. Vernarbungen der Kapsel-Band-Strukturen der Gelenke stellen arthrogene Ursachen dar.
Häufigste Ursachen der Mittelgelenkbeugekontraktur sind die geschrumpfte palmare Platte mit anhängenden Zügelbändern (engl. check rein ligaments) sowieMittelgelenkbeugekontrakturen:Ursachen die verkürzten akzessorischen Seitenbänder (Richter 2008). Weiterhin sind das A2-Ringband und das C2-Kreuzband oftmals verkürzt, und es treten Adhäsionen der oberflächlichen Beugesehne mit der palmaren Platte auf (Brüser 2004). Die Immobilisation ist oftmals der Ausgangspunkt dieser pathologischen Umbauvorgänge. Selbstverständlich können bei den Beugekontrakturen alle palmaren Strukturen in unterschiedlichem Maße beteiligt bzw. verkürzt sein (Brüser 2004). In diesem Zusammenhang sind vor allem das schräge und das quere Retinakulum nach Landsmeer (Lig. retinaculare obliquum et transversum) Ligamentum(-a):retinaculare obliquumhervorzuheben, die ebenfalls zur Verkürzung neigen (Richter 2008). Die Ligamentum(-a):retinaculare transversumgewöhnlichsten Ursachen für die Grundgelenkstreckkontraktur sind eine geschrumpfte dorsale Gelenkkapsel bzw. verkürzte Seitenbänder (Richter 2008).
Die kongenitalen Kontrakturen und der Morbus Dupuytren werden in diesem Beitrag nicht berücksichtigt, da diese gesondert abgehandelt werden (Kap. 2.9).

Anatomie

Metakarpophalangealgelenke der Finger
Die Grundgelenke der FingerFingergrundgelenke sind ellipsoid aufgebaut (Finger:MetakarpophalangealgelenkAbb. 2.5-2). Die Durchmesser der Gelenkflächen der Metakarpophalangealgelenk:FingerMittelhandknochenköpfe sind dorsopalmar größer als radioulnar und palmar größer als dorsal. Korrespondierend sind flache, eiförmige Pfannen an den Basen der Grundphalangen ausgeformt, wobei diese im radioulnaren Durchmesser annähernd den Gelenkflächen der Mittehandknochenköpfe entsprechen. Im Gegensatz dazu sind sie in dorsopalmarer Ausdehnung im Vergleich zu den korrespondierenden Gelenkflächen der Partner wesentlich kleiner dimensioniert. Die Gelenkfläche des Mittelhandknochenkopfes ist in etwa zweimal so groß wie die Gelenkpfanne der Grundphalanx. Die Kapseltaschen sind proximopalmar größer als proximodorsal. Im Gegensatz dazu lassen sich distal nur sehr kleine Taschen identifizieren (Kuczynski 1971).
Die Seitenbänder (Lig. collaterale) setzen dorsal an einem Knochenvorsprung am Mittelhandknochenkopf an und ziehen schräg nach distal, um an derFingergrundgelenke:Seitenbänder Basis der Grundphalanx zu inserieren. Sie nehmen aufgrund ihrer palmaren Verbreiterung eine trapezförmige Gestalt an. Palmar von den Seitenbändern lassen sich die akzessorischen Seitenbänder (Lig. collaterale accessorium) identifizieren. Diese inserieren trapezförmig schräg distal an der palmaren Platte. Über dem Seitenbandkomplex verläuft in der Regel das Lig. phalangoglenoidale, das seitlich an der Basis der Grundphalanx entspringt, über die Seitenbandstrukturen nach proximal Ligamentum(-a):phalangoglenoidalehinwegzieht und sowohl in die palmare Platte als auch in das A1-Ringband einstrahlt (Hakstian und Tubiana 1967). Das akzessorische Seitenband ist in jeder Gelenkstellung angespannt, wogegen die A1-Ringbanddorsalen Seitenbandfasern sich mit zunehmender Flexion anspannen. Das akzessorische Seitenband und das Lig. phalangoglenoidale neutralisieren Zugkräfte, die bei zunehmender Beugung durch Fingergrundgelenke:Seitenband, akzessorischesdie Beugesehnen (Flexor digitorum profundus et superficialis) aufgebaut werden. Sie gewährleisten Stabilität und ein flächendeckendes, kongruentes Gleiten der Gelenkpartner (Pahnke 1987). Die palmare Gelenkkapsel wird durch die palmare Platte gebildet, die sich nach proximal verjüngt. Sie besteht distal aus Faserknorpel und proximal aus Bindegewebe. Diese Platte gleicht funktionell die Flächendifferenzen der beiden Gelenkpartner aus. Des Weiteren ist sie an der Beugesehnenscheide beteiligt. Der distale Anteil der Platte ist straff und trägt mit dem akzessorischen Seitenband zur Stabilisierung des Gelenks bei. Der proximale Anteil der Platte gleitet flexibel mit den Gelenkbewegungen. Die proximalen Anteile der Platten stehen durch das tiefe quere Mittelhandband (Lig. metacarpale transversum profundum) untereinander in Kontakt. Dieses Band inseriert ferner an den A1-Ringbändern der Finger und stellt eine sehr wichtige transversale Stabilisierung des queren Mittelhandbogens dar. Zudem trägt es zur suffizienten Führung der Beugesehnen bei. Der metakarpophalangeale Vereinigungskern nach Zancolli stellt ein Fusionszentrum von Lig. sagittale, palmarer Platte, A1-Ringband, tiefem querem Mittelhandband und akzessorischem Seitenband dar (Zancolli 1979). Verletzungen dieser Strukturen führen zu empfindlichen Störungen des Gelenkgleichgewichts mit weitreichenden Folgen für die Fingerfunktion (Hakstian und Tubiana 1967).
Metakarpophalangealgelenk des Daumens
Es handelt sich um ein DaumengrundgelenkEllipsoidgelenk (Reimann und Ebner Metakarpophalangealgelenk:Daumen1980) (Abb. 2.5-3). Die oberflächlichen phalangoglenoidalen Bänder haben ihren Daumen:MetakarpophalangealgelenkUrsprung an der Basis der Grundphalanx und inserieren an den jeweiligen Sesambeinen, die in der Gelenkkapsel und an der palmaren Platte befestigt sind. Das Seitenband hat seinen Ursprung dorsolateral am Mittelhandknochenkopf und zieht schräg nach distal palmar zur Basis der Grundphalanx. Der Ursprung der akzessorischen Seitenbänder liegt palmar der Seitenbänder. Sie Daumengrundgelenk:Seitenbänderinserieren in das ipsilaterale Sesambein. Die Sesambeine dienen als Daumengrundgelenk:SesambeineVerankerungen der Thenarmuskulatur. Entsprechend inserieren in der Regel der Abductor pollicis brevis und der Flexor pollicis brevis am radialseitigen und der Adductor pollicis am ulnarseitigen Sesambein. Das A1-Ringband stabilisiert palmarseitig die beiden Sesambeine zueinander in der Transversalebene. Die Zügelbänder fixieren die Sesambeine nach proximal an den Kopf des ersten Mittelhandknochens. Die palmare Platte ist zwischen diesen Sesambeinen rechteckig aufgespannt. Im Gegensatz zu den Fingern lassen sich allerdings nicht regelhaft Zügelbänder an der Platte identifizieren.
Proximales Interphalangealgelenk
Es handelt sich um ein modifiziertes Scharniergelenk, das Interphalangealgelenk:proximalesRollgleitbewegungen mit korrespondierend adaptierter Drehachse ausführt (Fingermittelgelenke:proximale Abb. 2.5-4) (Hintringer 2002; Schmidt und Lanz 2003). Hervorzuheben ist die Größendifferenz der Gelenkflächenpartner. Die Gelenkfläche des Grundphalanxkopfes ist doppelt so groß wie die korrespondierende Fläche der Mittelphalanxbasis. Die Gelenkkapsel bildet dorsalseitig sowohl proximal als auch distal Kapseltaschen, während palmar nur proximal eine Kapseltasche zu identifizieren ist (Gad 1967; Schmidt und Lanz 2003). Die Differenz der Gelenkflächen wird vor allem durch die palmare Platte, die sich distal zu einer Art Meniskus aufwirft und in das Gelenk hineinragt, ausgeglichen (Gad 1967). Die mechanische Bedeutung dieser Ausstülpung wird als Druckumlaufschmierung beschrieben (Hintringer 2002). Die palmaren Kapselanteile werden demzufolge von der aus Fingermittelgelenke:DruckumlaufschmierungFaserknorpel bestehenden palmaren Platte gebildet. Die Zügelbänder entspringen proximal an Knochenleisten der Grundphalanx und am A2-Ringband und inserieren an der proximalen Kante der palmaren Platte. Diese ist lediglich bilateral an der Basis der Mittelphalanx A2-Ringbandverankert und über einen dünnen Biegekeil dazwischen mit der Basis verhaftet (Hintringer 2002; Schmidt und Lanz 2003; Bowers 1987). Außerdem ist die palmare Platte mit der Sehnenscheide der Beugesehnen verwachsen (Gad 1967). Sie schützt zusammen mit den akzessorischen Seitenbändern das Gelenk gegen Überstreckung. Diese entspringen palmar der Seitenbänder dorsal am Kopf der Grundphalanx und ziehen sehr steil fächerformig nach palmar, wo sie an der palmaren Platte ansetzen. Diese enge Verflechtung wird als „PIP-Gelenk-Box“ bezeichnet (Hintringer 2002).
Die akzessorischen Seitenbänder schieben sich kulissenartig bei zunehmender Beugung unterPIP-Box-Komplex die Seitenbänder. Die Seitenbänder entspringen dorsal der akzessorischen Seitenbänder am Kopf der Grundphalanx und ziehen schräg nach distal-palmar zur Basis der Mittelphalanx. Sie inserieren auch partiell am A4-Ringband (Schmidt und Lanz 2003). Das dorsale, oberflächliche Hauptfaserbündel der Seitenbänder ist in Streckstellung entspannt. Im A4-RingbandGegensatz dazu ist das palmare, tiefe Bündel in Streckstellung gespannt (Hintringer 2002). Dies gewährleistet eine optimale Bandsicherung in jeder Gelenkstellung. Die dorsale Gelenkkapsel besteht aus einer Faserknorpelplatte, die mit der Streckaponeurose fest verwachsen ist (Slattery 1990). Sie trägt ebenfalls wesentlich zur Stabilisierung des Gelenks und der Zügelung der Streckaponeurose bei. Zudem gewährleistet sie eine größere Anheftungsfläche des Mittelzügels. Dies verbessert entscheidend die Hebelverhältnisse des Mittelzügels (Schmidt und Lanz 2003).
Distales Interphalangealgelenk
Die anatomischen Strukturen des Fingerendgelenks (Abb. 2.5-5) Interphalangealgelenk:distalesentsprechen in ihren Grundzügen denen des Mittelgelenks. Die Fingermittelgelenke:distaleDimensionen sind hier allerdings kleiner. Das Seitenband weist am Endgelenk im Gegensatz zum Mittelgelenk einen flacheren Verlauf auf. Das akzessorische Seitenband verläuft steiler und überlagert regelmäßig die proximalen, palmaren Ursprünge des Seitenbands (Hintringer 2002). Es lässt sich ebenfalls eine palmare Platte mit Zügelbändern identifizieren. Allerdings befinden sich in diesem Fall die proximalen Verankerungen der Zügelbänder an den A4-Ringbändern mit zusätzlichen Verknüpfungen an den Anheftungsfasern der oberflächlichen Beugesehnen. Somit fehlt eine knöcherne Verankerung im Gegensatz zu den Zügelbändern an der Grundphalanx (Bowers 1987). Dies ermöglicht eine Hyperextension im Gelenk, da die A4-Ringbänder als Verankerungen selbst elastisch sind und nicht den Widerhalt einer knöchernen Verankerung bieten.
Interphalangealgelenk des Daumens
Das IP-Gelenk weist die Merkmale eines Scharniergelenks auf. A4-RingbandInterphalangealgelenk:DaumenPrinzipiell sind die gleichen anatomischen Strukturen wie an den Daumen:InterphalangealgelenkEndgelenken der Finger anzutreffen. Die palmare Platte ist allerdings wesentlich kräftiger dimensioniert (Schmidt und Lanz 2003) (Abb. 2.5-3).
Streckaponeurose der Finger
Der Begriff impliziert bereits, dass es sich um ein komplexes Sehnenfasergeflecht mitStreckaponeurose:Finger extrinsischen und intrinsischen Komponenten handelt (Abb. 2.5-6, Abb. 2.5-7). Die Finger:StreckaponeuroseSehnen des Extensor digitorum, des Extensor indices und des Extensor digiti minimi stellen die extrinsischen Anteile dar. Auf der anderen Seite verkörpern die Sehnen der Interossei dorsales und palmares sowie der Lumbricales die intrinsischen Einheiten. Auf Höhe des Grundgelenks kann der Mittelzügel (Tractus intermedius) identifiziert werden, der mit seinem mittleren Teil an der Basis der Mittelphalanx und Finger:Streckaponeurosean der dorsalen Kapsel des Mittelgelenks ansetzt. Die bilateralen Anteile des Mittelzügels verflechten sich im Bereich des distalen Drittels der Grundphalanx mit dem paarigen Seitenzügel (Tractus lateralis), der proximal von den intrinsischen Einheiten gespeist wird. Der Lumbricalis strahlt in der Regel nur in den radialen Seitenzügel ein. Die paarigen Seitenzügel verlaufen dorsal der Drehachse des Mittelgelenks und vereinigen sich zur Pars terminalis der Seitenzügel im distalen Drittel der Mittelphalanx. Die gemeinsame Endstrecke setzt an der Basis der Finger:StreckaponeuroseEndphalanx an. Die Zone vor der Vereinigung der beiden Seitenzügel ist durch quer verlaufende Fasern charakterisiert. Aufgrund ihrer dreieckigen Form wird diese Zone als Lamina triangularis bezeichnet. Die Seitenzügel geben wiederum mediale Fasern auf Höhe der distalen Grundphalanx ab, die in den Mittelzügel einfließen. Somit durchflechten sich diese medialen Fasern mit den lateralen Fasern des Mittelzügels.
Die Lamina intertendinea bezeichnet die Zone über dem Fingergrundgelenk und der Fingergrundphalanx, die sich zwischen Seiten- und Mittelzügel aufspannt. Auf Höhe des Fingergrundgelenks verlaufen die Fasern der Lamina intertendinea streng quer nach radial und ulnar und werden folglich Pars transversa genannt. Nach distal ist die Ausrichtung der Fasern schräg. Diese Fasern gehören zur Pars obliqua der Strecksehnenhaube. Die Pars transversa umschließt zusammen mit den sagittalen Bändern der Strecksehnenhaube Pars:obliquadas Fingergrundglied. Beide Strukturen fusionieren mit der palmaren Platte, dem tiefen queren Pars:transversaMittelhandband, den akzessorischen Seitenbändern des Grundgelenks, den Sehnen der Interosseus-Muskulatur und dem A1-Ringband. Diese Fusion wird auch als metakarpophalangealer VereinigungskernA1-Ringband bezeichnet.
Die Strecksehnenhaube wird weiter in die metakarpophalangealer Vereinigungskern:Streckaponeurose, FingerPars superficialis mit ihren abgehenden Fasern aus dem Mittelzügel und in die Pars:superficialisPars profunda mit ihren abgehenden Fasern aus den Seitenzügeln im Bereich der Lamina intertendinea Pars:profundaunterteilt. Die Fasern bilden ein Scherengitter, das sich dynamisch in Abhängigkeit zur Fingerbeugung verhält. Fibröse Anheftungen der Streckaponeurose finden sich in einer nicht unerheblichen Zahl über dem Grundgelenk und der Basis der Grundphalanx (Landsmeer 1949). Die Streckaponeurose ist eindeutig über dem Grundgelenk abgrenzbar. Sie verschmilzt im Gegensatz dazu über dem Mittel- und Endgelenk mit der Kapsel.
Eine weitere wichtige Struktur ist das schräge Retinakulum (Lig. retinaculare obliquum), das an der distalen Grundphalanx und am A2-Ringband entspringt und bilateral palmar der Bewegungsachse des Mittelgelenks nach distal dorsal verläuft. Es setzt am Seitenzügel in A2-RingbandHöhe des Schafts der Mittelphalanx an und liegt somit dorsal der Bewegungsachse des Endgelenks. Es koppelt die Bewegungen des End- und Mittelgelenks im Sinne einer dynamischen Zügelung (Landsmeer 1949). Das quere Retinakulum (Lig. retinaculare transversum) entspringt am A3-Ringband und an der Mittelgelenkkapsel und inseriert oberflächlich am Seitenzügel bilateral. Diese Bänder zentrieren die Streckaponeurose und verhindern die Dislokation der Seitenzügel (Schmidt und Lanz 2003).

Klassifikationen

Eine Klassifikation hat sich aufgrund des vielschichtigen Krankheitsbildes nicht etablieren können. Eine Einteilung der Mittelgelenkbeugekontrakturen anhand der beteiligten anatomischen Strukturen in artikulär, periartikulär und komplex Mittelgelenkbeugekontrakturen:Klassifikationperiartikulär wurde beschrieben (Brüser 2004; Richter 2008). Sie hat allerdings nur deskriptiven Charakter.

Diagnose

Anamnese

  • Art des erlittenen Fingergelenkkontrakturen:AnamneseTraumas

  • zeitliche Dynamik der Bewegungseinschränkung

  • funktionelle Dynamik der Bewegungseinschränkung

  • funktionelle Einschränkung im beruflichen und persönlichen Bereich

  • Voroperationen

  • bereits erfolgte Therapien

  • Händigkeit

  • Vorerkrankungen

  • Vormedikation

  • Patientenerwartung

  • psychische Komorbidität

  • sekundärer Krankheitsgewinn: z. B. Rentenbegehren

Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung ist der wichtigste Baustein zur adäquaten Therapieplanung.
Die Bewegungsausmaße der Fingergelenkkontrakturen:klinische Untersuchungeinzelnen Fingergelenke werden üblicherweise durch die Neutral-Null-Methode erfasst. Eine 1976 durch die amerikanische Gesellschaft für Handchirurgie veröffentlichte Fingergelenkkontrakturen:Neutral-Null-MethodeMethode zur Erfassung der Bewegungsausmaße summiert die aktiven Bewegungsausmaße der Fingergelenke und subtrahiert davon anschließend die Streckdefizite (Eaton 1976). Dadurch erhält man das totale, aktive Bewegungsausmaß. Analog dazu kann das totale, passive Bewegungsausmaß ermittelt werden. Der Hauptvorteil dieser Methode liegt in Fingergelenkkontrakturen:Bewegungsausmaßder einfachen Vergleichbarkeit bzw. Verdeutlichung der Dynamik der Bewegungsausmaße im zeitlichen Verlauf. Die Gelenkstabilität ist in verschiedenen Gelenkstellungen zu überprüfen, da einzelne Kapsel-Band-Strukturen in Abhängigkeit von der Gelenkstellung ge- bzw. entspannt sind. Es sollte vor allem ein harter bzw. weicher Anschlag im Bewegungsspiel registriert werden. Dies hilft in der Eingrenzung der Pathologien. Aufgrund der komplexen Anatomie auf kleinstem Raum sind die Untersuchungsbedingungen oftmals erschwert. Eine suffiziente Untersuchung der Beugesehnen kann nur bei passiv vollständig freier Gelenkbeweglichkeit geprüft werden (Kaplan 2010). Ist das passive Bewegungsspiel größer als das aktive, handelt es sich um eine Beugesehnenverwachsung. Bei vollständig freier Beugesehnenfunktion kann nur eine endgradige Beugung des Fingers Fingergelenkkontrakturen:Beugesehnenverwachsungerfolgen, wenn sowohl das A2- als auch das A4-Ringband intakt sind (Idler 1998). Schwer zu identifizieren sind Pathologien, die aus dem intrinsischen Anteil herrühren. In diesem Fall kann der Intrinsic-plus-Test angewendet werden (Abb. 2.5-8).
Abschließend sollte immer die präzise Erfassung des neurovaskulären Status erfolgen.
Bildgebung
Die nativradiologische Bildgebung des betreffenden Strahls bzw. Fingers in zwei zueinander orthograden Ebenen ist ausreichend für eine Fingergelenkkontrakturen:Bildgebungentsprechende Therapieplanung. Computer- bzw. kernspintomografische Untersuchungen sind nur selten indiziert.

Klinische Fingergelenkkontrakturen:klinische TestsTests zur Lokalisierung der Pathologien.Kilgore-Test:FingergelenkkontrakturenKilgore-Test:FingergelenkkontrakturenIntrinsic-plus-Test:FingergelenkkontrakturenHaines-Zancolli-Test:FingergelenkkontrakturenFinochietto-Bunnell-Test:FingergelenkkontrakturenFingergelenkkontrakturen:Kilgore-TestFingergelenkkontrakturen:Intrinsic-plus-TestFingergelenkkontrakturen:Haines-Zancolli-TestFingergelenkkontrakturen:Haines-Zancolli-TestFingergelenkkontrakturen:Finochietto-Bunnell-Test

Tab. 2.5-1
TestLokalisation der PathologieÄtiologiePhysiologisches BewegungsspielPathologisches Bewegungsspiel
Kilgore Extensor-plus-Test (Kilgore et al. 1975)sagittale Bänder, Mittelzügel über der Grundphalanx/MCP-Gelenk, extrinsische Strecksehnen proximal des Grundgelenks, ExtensorenVerklebungen bzw. Verkürzungen der Bänder und Sehnen, Fibrose der ExtensorenFlexion im Grundgelenk erlaubt Flexion im Mittelgelenk unabhängig von der HandgelenksstellungFlexion im Grundgelenk führt zur Extension im Mittelgelenk; Gegenprüfung: Flexion im Mittelgelenk führt zur Extension im Grundgelenk
Finochietto-Bunnell (Intrinsic plus) (Bunnell et al. 1948) (Abb. 2.5-8)Intrinsische MuskulaturSchrumpfung der intrinsischen MuskulaturGrundgelenk in Extension ermöglicht passive Flexion im MittelgelenkGrundgelenk in Extension verhindert passive Flexion im Mittelgelenk
Zusatz zum Intrinsic-plus-Test (Merle 1999)Kapsel-Band-Apparat des MittelgelenksSchrumpfung bzw. Verklebung des Kapsel-Band-ApparatsMittelgelenk beweglich unabhängig von der GrundgelenkstellungMittelgelenk versteift unabhängig von der Grundgelenkstellung
Haines-Zancolli (Haines 1951)Seitenzügel, schräges RetinakulumSchrumpfung der Seitenzügel bzw. des schrägen RetinakulumsMittelgelenk in Extension ermöglicht Flexion im EndgelenkMittelgelenk in Extension verhindert Flexion im Endgelenk
Zusatz zum Haines-Zancolli-Test (Merle 1999)Kapsel-Band-Apparat des EndgelenksSchrumpfung bzw. Verklebung des Kapsel-Band-ApparatsEndgelenk passiv beweglich unabhängig von der MittelgelenkstellungEndgelenk versteift unabhängig von der Mittelgelenkstellung

Therapie

Ziele einer adäquaten Therapie sollten die Optimierung der Fingergelenkkontrakturen:TherapieFrakturstabilisierung, die Optimierung der Rekonstruktion von Sehnen- Fingergelenkkontrakturen:Therapieund Gelenkkapselstrukturen und die optimale Wiederherstellung des Weichteilmantels sein (Kaplan 2010).
Konservative Therapie
In den ersten Monaten nach einem Trauma ist zunächst ein konservativer Behandlungsversuch zu unternehmen (Richter 2008). Am Anfang der Behandlungsmaßnahmen steht das Patientengespräch. Es ist wichtig, dass der Patient seine Verletzung, die entsprechenden Konsequenzen daraus und das Nachbehandlungsregime versteht. Eine suffiziente Ödemprophylaxe kann nur mithilfe des Patienten erfolgen. Elastokompressive Verbände sind nur mit stringenter Fingergelenkkontrakturen:ÖdemprophylaxeHochlagerung wirksam. Schwellungszustände sollten ferner mit Lymphdrainage, Kompressionshandschuhen bzw. -fingerlingen behandelt werden. Die Ruhigstellungsdauer ist möglichst zu begrenzen, und die Immobilisation sollte nur auf die betroffenen Strukturen angewandt werden. Die angrenzenden Gelenke werden im vollen Bewegungsumfang mobilisiert. Passive, aktiv assistierte und aktive Übungen sollten gezielt durchgeführt werden. Bewegungsübungen der Hand in Erbsen- und Bohnenbäder sind besonders effektiv. Vorhandene, einschränkende Narben sollten mit Massagen und Silikongelfolie behandelt werden. Dynamische und statisch progressive Schienen sollten die anatomischen Strukturen wieder in die normale Länge und Elastizität zurückführen (Kaplan 2010). Dynamische OrthesenOrthesen:dynamische Fingergelenkkontrakturen:Orthesennutzen elastische Komponenten, hauptsächlich Gummizügel. Sie sollten acht bis zwölfFingergelenkkontrakturen:Orthesen Stunden täglich für jede Anwendung getragen werden. Die dadurch angewandte Redression führt zur plastischen Verformung der Gewebe (Kaplan 2010). Statisch progressive Orthesen bzw. serielle Schienen verursachen ebenfalls eine plastische Verformung. Orthesen:statisch progressiveDie Wirksamkeit dieser Methoden konnte gezeigt werden (Bonutti et al. 1994; Scheker et al. 1995). Nachteil der dynamischen Verfahren ist die lange Anwendungsdauer, um eine effektive plastische Verformung zu erwirken (Kaplan 2010). Die statisch progressive Redression benötigt einen wesentlich geringeren Zeitaufwand (Bonutti et al. 1994). Grundgelenke, die in Extensionsstellung eingesteift sind, sprechen in der Regel gut auf eine konservative Therapie an, wenn die Pathologie kapsuloligamentär bedingt ist (Merle 1999). Analog gilt dies oft auch für Beugekontrakturen, die durch den Kapsel-Band-Apparat verursacht werden (Merle 1999). Der wichtigste Baustein der konservativen Therapie bleibt allerdings die Interaktion zwischen Patient und Handtherapeut. Die unter Aufsicht gelernten Bewegungsübungen sind dann selbständig auszuführen.
Operative Therapie

Voraussetzungen – Indikationen (Hintringer 2002; Richter 2008; Kaplan 2010; Fetrow 1967; Idler 1998)

  • ausgeschöpfte konservative TherapieFingergelenkkontrakturen:Therapie

  • konsolidierter Weichteilmantel: kein Ödem, ausgereifte Narben

  • korrekturfähige Narben

  • konsolidierte Frakturen

  • keine pathologische Alteration der muskulären Agonisten bzw. Antagonisten

  • sichergestellte Patienten-Compliance

  • persistierende Kontrakturen von mehr als sechs Monaten mit hartem Gelenkspielanschlag

  • regelrechter neurovaskulärer Status

Präoperativ muss die konservative Therapie ausgereizt sein (Ghidella et al. 2002). Die Entzündungskaskade sistiert in der Regel drei bis sechs Monate nach dem traumatischen Ereignis. In diesem Stadium ebbt das fluktuierende Gewebeödem ab und die Patienten erreichen ein Plateau der Beweglichkeit. Zu diesem Zeitpunkt kann eine operative Intervention in Erwägung gezogen werden (Kaplan 2010; Idler 1998; Hahn et al. 2003a). Je größer das passive Bewegungsspiel, desto höher fallen die Erfolgsaussichten aus (Hintringer 2002; Hahn et al. 2003b). Basierend auf einer freien passiven Beweglichkeit sollte die limitierte aktive Beweglichkeit operativ behandelt werden (Kaplan 2010). Kontrakturen, die länger als sechs Monate bestehen und die einen harten Gelenkspielanschlag aufweisen, sollten ebenfalls operiert werden (Richter 2008).
Es muss angemerkt werden, dass die Indikation zur Operation immer eine individuelle Entscheidung ist, die in enger Absprache mit dem Patienten gefällt werden muss.
Operationsplanung
Die eingehende Anamnese und die dezidierte klinische Untersuchung des entsprechenden Organs und der benachbarten Strukturen Fingergelenkkontrakturen:Operationsplanunggelten als Grundvoraussetzung jeder Operationsplanung. Eine möglichst genaue Identifikation und Eingrenzung der Pathologien ist bereits in diesem Stadium essenzieller Bestandteil der Operationsplanung. Bereits vor dem eigentlichen Aufklärungsgespräch zur Operation sollte der Patient über die Erfolgsaussichten und die Nachbehandlung informiert werden. Folgende mögliche Komplikationen sollten dabei unbedingt angesprochen werden:
  • Gefäßläsionen

  • Fingergelenkkontrakturen:Komplikationen, postoperativeNervenläsionen

  • Sehnenläsionen

  • Bandläsionen

  • Frakturen

  • Infektionen/Osteitis

  • Wundheilungsstörungen

  • Komplexes regionales Schmerzsyndrom

  • persistierende Gelenksteife

  • postoperative Verschlechterung des Bewegungsumfangs

  • Hautnekrosen

  • langwierige und aufwändige Nachbehandlung

  • intraoperativer Verfahrenswechsel in Abhängigkeit des Lokalbefunds

  • Folgeoperationen

Ein realistischer Erwartungshorizont sollte in Absprache mit dem Patienten definiert werden, ebenso muss die Compliance des Patienten sichergestellt sein. Eine zurückhaltende Erwartungshaltung berücksichtigt, dass lediglich die Hälfte der intraoperativ erreichten Beweglichkeit langfristig gehalten werden kann (Richter 2008).
Bewährt haben sich regionale Narkoseverfahren in Höhe der proximalen Nervenstämme bzw. des Nervenplexus. Prinzipiell erfolgen die Fingergelenkkontrakturen:Narkoseverfahren, regionaleEingriffe in Blutleere und unter Lupenvergrößerung. Die von einigen Autoren angewandte Lokalanästhesie mit dem propagierten Vorteil der intraoperativen aktiven Testung der Beweglichkeit stellt eine hervorragende Methode der Erfolgskontrolle dar. Es müssen allerdings präoperativ die mögliche operative Ausdehnung der Präparation bis zum distalen Unterarm und die eingeschränkte Blutleeretoleranz bedacht werden (Idler 1998). In diesen Fällen ist unseres Erachtens die Prüfung der passiven Gleitfähigkeit der Sehnen über eine kleine Inzision am distalen Unterarm ausreichend (Hahn et al. 2003b). Bei entsprechender Indikation muss eine Allgemeinnarkose durchgeführt werden.
Operative Zugänge
Streckseitige Inzisionen
Pathologien, die streckseitig lokalisiert Fingergelenkkontrakturen:Inzisionensind, können über mehrere operative Zugänge erreicht werden. Sehr verbreitet sind die geschwungenen Fingergelenkkontrakturen:ZugangInzisionen unter Vermeidung einer orthograden Schnittführung über den Gelenken. Als Alternative hat sich der Treppenschnitt bewährt. Allerdings sollte dieser sehr genau auf die Operationsplanung abgestimmt sein, denn die Exposition der zu behandelnden Strukturen kann bei falscher Schnittführung limitiert sein. Als weitere Inzision wird der dorsomediane Zugang über dem Schaft des jeweiligen Fingerknochens beschrieben (Hintringer 2002). Dieser soll den Vorteil einer geringeren postoperativen Schwellungsneigung durch eine niedrigere Zugangsmorbidität mit Schonung von Lymphgefäßen und Venen aufweisen (Hintringer 2002).
Beugeseitige Inzisionen
Bei Pathologien, die sich auf der palmaren Seite befinden, werden von uns die Inzisionen nach Bruner bevorzugt (Abb. 2.5-9). Fingergelenkkontrakturen:InzisionenSie bieten einerseits die Möglichkeit zur einfachen Erweiterung und andererseits zur Durchführung einer lokalen VY-Plastik. Alternativ kann hier ebenfalls ein Treppenschnitt durchgeführt werden. Kaplan (2010) nutzt die Bruner-Inzisionen, wenn er die Pathologien im Bereich der Insertion der oberflächlichen Beugesehne oder proximal davon vermutet.
Mediolaterale Inzisionen
Kaplan (2010) bevorzugt den mediolateralen Zugang, wenn bereits im Vorfeld ersichtlich wird, dass der komplette Fingergelenkkontrakturen:InzisionenBeugesehnenapparat operativ behandelt werden sollte. Diese Inzisionen werden auch im Rahmen der totalen anterioren Tenoarthrolyse nach Saffar genutzt (Saffar und Rengeval 1978). Kaplan sieht den Hauptvorteil dieser Schnittführung bei der Behandlung von Wunddehiszenzen in der frühen postoperativen Phase (Kaplan 2012). In dieser Zeit muss intensiv beübt werden. Wunddehiszenzen, die in dieser Phase auftreten können, können nach seiner Meinung besser toleriert werden, wenn die Inzisionen nicht direkt über dem Beugesehnenapparat lokalisiert sind. Dieser Zugang ermöglicht auch bei einer Infektion das Abfließen des Sekrets, ohne dass der Beugesehnenapparat direkt exponiert werden muss (Idler 1998).
Es kann über diesen Zugang ebenfalls palmar des Gefäß-Nerven-Bündels direkt auf die Sehnenscheide und das Ringbandsystem präpariert werden. Die Inzisionen sollten am Zeige-, Mittel- und Ringfinger ulnarseitig und am Daumen und Kleinfinger radialseitig erfolgen (Idler 1998).
Operationstechnik
Das Prinzip der Operation besteht in einer schrittweisen, schichtorientierten Präparation unter Identifikation der Fingergelenkkontrakturen:Therapieanatomischen Strukturen (Hintringer 2002). Nach jedem Operationsschritt muss überprüft werden, ob das gewünschte Ergebnis bereits erreicht ist. Hierdurch minimiert man die Gefahr der Übertherapie mit dem Risiko, aus einem kontrakten Gelenk ein instabiles zu produzieren. Bestehen sowohl auf der Streck- als auch auf der Beugeseite Verklebungen, erfolgt die Operation in der Regel in zwei getrennten Eingriffen. Zuerst wird die Streckseite gelöst und später, wenn maximale passive Beweglichkeit erreicht wurde, die Beugeseite. Ein gleichzeitiges dorsopalmares Vorgehen kann negative Auswirkungen auf die Durchblutung haben und sollte daher gut überlegt werden. Empfehlenswert ist die Präparation vom anatomisch gesunden Situs aus (Idler 1998).
Streckseitiges operatives Vorgehen
Die Schnittführung über der vermuteten Pathologie muss handchirurgischen Prinzipien folgen. Bei voroperierten Fingern sollten, wenn Fingergelenkkontrakturen:Zugangmöglich, die alten Inzisionen genutzt werden. Verlaufen diese ungünstig, so müssen sie durch Z-Plastiken oder lokale Lappenplastiken, ggf. auch Hauttransplantationen, unterbrochen werden. Entsprechende Erweiterungen nach proximal und distal sollten erfolgen, um klar abgrenzbare anatomische Schichten zu identifizieren. Mit der Hautinzision wird die Haut mit subkutanem Fett von der Streckaponeurose möglichst scharf mit dem Messer abpräpariert. Dadurch werden Verwachsungen zwischen Haut und Streckaponeurose beseitigt. Es muss dann mit dem Dissektor die Haut nach proximal und distal bis weit in das gesunde Gewebe von der Streckaponeurose abgelöst werden. Danach wird über eine kleine Inzision zwischen Seiten- und Mittelzügel proximal des Mittelgelenks der Zugang zur Ebene zwischen Knochen und Streckaponeurose geschaffen. Von dort kann man dann mit dem Dissektor sowohl den Mittelzügel bis über das Grundgelenk als auch den ipsilateralen Seitenzügel lösen (Abb. 2.5-10).
Es ist wichtig, die Lösung über dem Mittelgelenk so vorsichtig durchzuführen, dass der Mittelzügelansatz nicht verletzt wird. FürFingergelenkkontrakturen:Mittelgelenklösung das Lösen des kontralateralen Seitenzügels braucht man häufig eine zweite Inzision zwischen den Sehnenanteilen auf der Gegenseite. Bei Verklebungen, die distal lokalisiert sind, kann man distal des Mittelzügelansatzes die Pars terminalis bilateral erreichen. Nach jedem Schritt wird die passive Beugung in den Fingergelenken getestet und die Operation beendet, sobald die Beugung frei ist. Hierbei ist es wichtig, die Beugung unter unterschiedlicher Vorspannung der Nachbargelenke zu prüfen, um begleitende Pathologien wie beispielsweise eine „Intrinsic Tightness“ (Schrumpfung der intrinsischen Muskulatur) nicht zu übersehen.
Verbleibt ein Defizit nach kompletter Lösung aller Sehnenanteile, so müssen Kontrakturen Fingergelenkkontrakturen:Intrinsic-Tightnessder Fingergelenke einzeln gelöst werden. Zunächst wird die dorsale Kapsel des Fingermittelgelenks nach Anheben der Streckerhaube zwischen den Ursprüngen der Seitenbänder inzidiert (Abb. 2.5-11a). Dann kann versucht werden, mit dem Dissektor Verklebungen an den Ursprüngen der Seitenbänder und palmar im Gelenk zu lösen (Abb. 2.5-11b). Dieser Schritt bereitet bei gesunden Gelenken aufgrund der Enge häufig Schwierigkeiten. Verbleibt eine Bewegungseinschränkung, kann versucht werden, die Beweglichkeit durch ursprungnahes Einkerben der Seitenbänder zu verbessern (Abb. 2.5-11c).
Das Prinzip der Lösung des Grundgelenks ist ähnlich, weist aber einige Besonderheiten auf. Die Grundgelenkkapsel wird nach Ablösen der Fingergelenkkontrakturen:GrundgelenklösungStreckerhaube von proximal nach distal dargestellt. In der Regel muss für einen ausreichenden Zugang zum Grundgelenk ein Lig. sagittale durchtrennt werden. Alternativ ist eine longitudinale Spaltung der extrinsischen Strecksehnen beschrieben worden, die jedoch zu Problemen in der Nachbehandlung führen kann (Richter 2008). Nach Quereröffnung der dorsalen Grundgelenkkapsel können bei weiterbestehender Bewegungseinschränkung die Seitenbänder schrittweise von dorsal nach palmar ursprungsnah gelöst werden. Lässt sich bei vollständiger Beugung ein Schnappen feststellen, müssen die Seitenbänder noch weiter nach palmar eingekerbt werden. Dann wird versucht, Verwachsungen in der palmaren Gelenktasche zu lösen (Richter 2008).
Einen Sonderfall stellen rein ligamentäre Streckkontrakturen des Grundgelenks dar. Diese treten häufig nach unzureichender Gipsruhigstellung in Streckstellung der Grundgelenke auf. Diese Kontrakturen lassen sich durch einen minimalinvasiven Eingriff oftmals beheben. Hierbei wird ein spitzes Skalpell (Nr. 11) von dorsal in Höhe des Ursprungs der Kollateralbänder eingeführt und der Kollateralbandansatz mit vorsichtigen, wischenden Bewegungen abgesetzt. Danach lassen sich die Gelenke sofort beugen.
Beugeseitiges operatives Vorgehen
Der Zugang zur Beugeseite kann, wie oben erläutert, über eine Bruner-Inzision oder mediolateral erfolgen. Speziell auf derFingergelenkkontrakturen:Zugang Beugeseite sind häufig Korrekturen von Narbenkontrakturen durch Z-Plastiken oder Lappenplastiken Fingergelenkkontrakturen:Bruner-Inzisionerforderlich. Wenn möglich, wird nach Hauteröffnung median auf die Sehnenscheide präpariert und die Hautweichteillappen werden dorsal der Gefäß-Nerven-Bündel präpariert, sodass diese unangetastet im Hautweichteilmantel verbleiben. Bei Operationen nach schweren Verletzungen ist dies oftmals nicht möglich, deshalb wird hier als erster Schritt häufig eine langstreckige Neurolyse durchgeführt, um die Nerven und Gefäße bei der weiteren Präparation nicht zu verletzen.
Fingergelenkkontrakturen:NeurolyseDurch die Neurolyse werden bereits die kutanen Ligamente (Grayson und Cleland) gelöst. Der nächste Schritt besteht in einer Inzision der Beugesehnenscheide zwischen dem A2- und A3-Ringband. Diese muss bilateral bis weit nach dorsal reichen. Wie bei der Lösung der A2-RingbandStreckseite muss auch hier nach jedem Schritt die A3-Ringbandpassive Beweglichkeit geprüft werden. Abhängig von der präoperativen Ausgangssituation ist ein unterschiedliches Vorgehen erforderlich. Handelt es sich um eine rein arthrogene Kontraktur bei erhaltener aktiver Beugung, muss das Hauptaugenmerk auf dem Gelenk liegen. Bestand präoperativ eine verminderte aktive Beugung, erfolgt die weitere Tenolyse. Häufig handelt es sich um eine Kombination beider Pathologien. Mit dem Dissektor werden die Sehnen unter dem A2- und A4-Ringband gelöst (Abb. 2.5-12). Hierbei müssen auch Verwachsungen zwischen oberflächlicher und tiefer Beugesehne entfernt werden.
Nach jedem Schritt wird durch passives Bewegen des Fingers geprüft, wo noch Verwachsungen bestehen. Zusätzlich wird die Gleitfähigkeit der Sehnen proximal und distal durch Ziehen mit dem Sehnenhaken in Fingergelenkkontrakturen:Gleitfähigkeit der Sehnenbeide Richtungen geprüft. Zügelförmige punktuelle Verwachsungen können durchaus bei Zug an der Sehne nach proximal eine Beugung des distalen Gelenks ermöglichen, aber eine volle passive Streckung behindern. Ein freies Gleiten der Sehnen distal des A1-Ringbandes bedeutet aber noch nicht, dass der Patient den Finger beugen kann, da trotz distaler Verletzung Verwachsungen proximal, A1-Ringbandbeispielsweise im Bereich der Hohlhand, des Karpalkanals oder des Unterarms, bestehen können. Bei präoperativ eingeschränkter Beugung sollte daher intraoperativ immer eine Inzision am Unterarm proximal des Karpaltunnels erfolgen, um durch Zug an den Sehnen die volle Beugefunktion sicherzustellen. Zeigt sich hier keine freie Beugung, so muss der Karpalkanal eröffnet werden und die Tenolyse über die komplette Strecke der Beugesehnen erfolgen.
Bei eingeschränkter passiver Streckung erfolgt die weitere Arthrolyse der Gelenke. Die Fingergelenkkontrakturen:Arthrolyseersten Schritte (Lösen von Hautverwachsungen, Lösen der Hautligamente und Öffnen der Arthrolyse:FingergelenkkontrakturenBeugesehnenscheide) sind bereits erfolgt. Zuerst werden die Zügelbänder gelöst. Danach kann die palmare Platte mobilisiert werden. Die akzessorischen Seitenbänder können an ihren Insertionen an der palmaren Platte inzidiert werden. Als letzte Maßnahme können die Seitenbänder bilateral eingekerbt werden. In manchen Fällen behindert der verklebte Sehnenansatz der oberflächlichen Beugesehne die Streckung. Im Prinzip kann man diesen auch resezieren.
Liegt eine Ringbandinsuffizienz vor, so Ringbandinsuffizienz:Fingergelenkkontrakturenbietet sich ein distal gestielter Zügel der oberflächlichen Beugesehne als guter Fingergelenkkontrakturen:RingbandinsuffizienzRingbandersatz an. Eine Resektion der oberflächlichen Beugesehne sollte daher erst nach genauer Inspektion der Ringbänder erfolgen. Wenn sich der Bereich unter dem A2-Ringband nach Tenolyse als zu eng erweist und dies zu einer Behinderung der Gleitfähigkeit führt, kann das Ringband ggf. durch A2-Ringband:Tenolyseeine sogenannte Omega-Plastik erweitert werden (Bakhach et al. 2005).
In einzelnen Fällen findet man nach Arthrolyse und Tenolyse eine freie Beweglichkeit der einzelnen Gelenke bei Ausnutzung des Tenodeseeffekts und ein freies Gleiten der Sehnen. Der Finger lässt sich aber nicht frei strecken. Es kann sich dann um eine myostatische Kontraktur der myostatische Kontraktur:FingerflexorenFlexoren handeln. Es besteht die Möglichkeit, eine Sehnenverlängerung am Unterarm durch Fingergelenkkontrakturen:myostatischeZ-Plastiken oder am Muskelsehnenübergang durch Einkerbungen vorzunehmen. Wir aber warten die postoperative Physiotherapie ab. Häufig verbessert sich die myostatische Kontraktur dadurch.
Als Ultima Ratio kann bei hochgradigen Beugekontrakturen eine Streckung des Fingers durch eine totale anteriore Tenoarthrolyse nach SaffarTenoarthrolyse:totale, anteriore nach Saffar versucht werden (Saffar und Rengeval 1978). Über eine mediolaterale Fingergelenkkontrakturen:TenoarthrolyseInzision wird der komplette Beugesehnenapparat mit der palmaren Platte dorsal der Gefäß-Nerven-Bündel vom Knochen abgelöst. Der Weichteildefekt in Höhe der Grundgliedbeugefurche wird mit einem Transpositionslappen gedeckt. Diese Operation kommt nur selten zum Einsatz und kann zum Verlust des Fingers führen. Bei hochgradigen Kontrakturen mit Funktionsbehinderung muss immer eine Arthrodese mit Knochenkürzung als Alternative in Betracht gezogen werden.

Nachbehandlung

Die sofortige Beübung, optimalerweise postoperativ am Operationstag unter stationären Bedingungen, ist äußerst wichtig für den weiteren Fingergelenkkontrakturen:NachbehandlungVerlauf (Abbiati et al. 1995). Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Nachbehandlung ist der Informationsaustausch zwischen Operateur und Handtherapeut. Dieser muss genau über das intraoperativ erreichte Bewegungsausmaß und die Stabilität der anatomischen Strukturen unterrichtet werden (Hahn et al. 2003b). Die Nachbehandlung beginnt bereits im Operationssaal mit einer korrekten Schienung postoperativ, sodass das funktionelle Ergebnis erhalten werden kann. Die Fingergrundgelenke sind mit dorsalen Schienen in Flexion und die Fingermittelgelenk in Extension zu lagern. Es muss multimodal therapiert werden. Grundvoraussetzung einer suffizienten physiotherapeutischen Nachbehandlung ist die wohldosierte Analgesie. Methoden aus der Manual- und Ergotherapie sowie zentrale Entspannungstechniken sind in Kombination mit Lymphdrainage wichtige Pfeiler, um das intraoperativ erreichte Bewegungsausmaß zu erhalten. Einige Nachbehandlungsansätze beinhalten regelhaft die Anwendung dynamischer bzw. statischer Schienen zwischen den Übungsintervallen (Abbiati et al. 1995; Merle 1999). Wenn eine komplette aktive Beugung nicht möglich ist und diese geringer als die passiv erreichbare ist, kann eine neuromuskuläre Stimulation begonnen werden (Kaplan 2010; Idler 1998). Verspäteter bzw. verzögerter Therapiebeginn führt unweigerlich zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit (Hintringer 2002). Zwischen den Übungen und vor allem nachts sollte das Mittelgelenk in Streckstellung und das Grundgelenk in 45°-Beugestellung bei Beugekontrakturen immobilisiert werden. Hier ist auf eine suffiziente Retention zu achten, da die Fixierung am Grundgelenk wesentlich schwieriger umzusetzen ist. Unter Umständen kann die Therapiedauer bis zu einem Jahr bzw. bis zur Narbenreifung dauern. Bei besonders ausgeprägten Bewegungseinschränkungen sind auch dynamische und statische Schienen zwischen den Therapiesitzungen zu applizieren. Erst nach einem Intervall von über zwei Monaten mit stabil erhaltener Bewegung kann die Nachbehandlung reduziert bzw. beendet werden (Hintringer 2002). Ein postoperativ spezifisches handtherapeutisches Nachbehandlungsregime sollte zumindest für vier Wochen erfolgen (Hahn et al. 2003b). Allerdings können unter Umständen Rekontrakturen erst nach sechs Monaten auftreten (Hintringer 2002). Erfahrungsgemäß kann sich die Beweglichkeit in den ersten beiden postoperativen Wochen verschlechtern, bevor sie wieder zunimmt (Idler 1998). Diese Phase kann bis über drei Monate anhalten.

Ergebnisse

Es muss angemerkt werden, dass Veröffentlichungen zu diesem Themengebiet sehr heterogen sind. Ein Vergleich dieser Arbeiten istFingergelenkkontrakturen:Therapieergebnisse aufgrund der bereits geschilderten vielfältigen Erscheinungen nicht möglich. Es wurden keine Publikationen zu kongenitalen Fehlbildungen bzw. bei genetischer Prädisposition berücksichtigt.
Hintringer beschreibt nach durchgeführten Teno-Arthrolysen an den Fingermittelgelenken bei 24 Patienten Tenoarthrolyseeine durchschnittliche Verbesserung der BeweglichkeitFingergelenkkontrakturen:Tenoarthrolyse von 42,5° im Vergleich zum präoperativen Befund. Allerdings waren vier Patienten bereits zweimal und ein Patient dreimal voroperiert. Es handelte sich um ein sehr heterogenes Patientengut, das entsprechend individuell operativ therapiert werden musste. Bei einem Patienten trat eine Verschlechterung der Beweglichkeit zum präoperativen Status ein. Zwei weitere konnten nicht verbessert werden (Hintringer 2002).
In einer weiteren Untersuchung wurde die Tenolyse der Beugesehnen in Zone 2 nach Verdan an 48 Fingern bei 36 Patienten durchgeführt. Nach einem Fingergelenkkontrakturen:Tenolysedurchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von zehn Monaten steigerte sich das durchschnittliche komplette aktive Bewegungsausmaß von 79° präoperativ auf 189° postoperativ bei 84 % der Finger mit einem Verbesserungsminimum von 40°. 80 % der Finger zeigten ein sehr gutes, gutes oder zufriedenstellendes Ergebnis. Die Bewegungsverbesserung stand im reziproken Verhältnis zum Schweregrad der Verletzung (Hahn et al. 1996).
Abbiati und Kollegen (1995) beurteilten 19 Patienten nach operativer Therapie von Beugekontrakturen mit einem Streckdefizit zwischen 70° und 90° im Mittelgelenk über einen Nachbeobachtungszeitraum zwischen sechs und 54 Monaten. Ursachen der Beugekontraktur waren Kontusionen und Frakturen. Über einen mediolateralen Zugang wurden das quere Retinakulum und das akzessorische Seitenband am Mittelgelenk inzidiert, die palmare Platte mit den Zügelbändern reseziert und in einigen Fällen das Seitenband gelöst. Postoperativ erfolgten Anwendungen mit dynamischen und teilweise statischen Schienen zwischen den aktiven und passiven Übungseinheiten. Komplette Streckung im Mittelgelenk konnte bei elf Patienten erreicht werden. Die restlichen acht Patienten hatten ein residuelles Streckdefizit zwischen 10° und 15°. Erstaunlicherweise wurden trotz Resektion der palmaren Platte keine palmaren Instabilitäten beobachtet (Abbiati et al. 1995).
In einer weiteren Untersuchung mit vielfältigen, unterschiedlichen Pathologien wurden 68 Mittelgelenke bei 44 Patienten retrospektiv über einen Nachbeobachtungszeitraum von mindestens 24 Monaten untersucht. Bei Zweit- bzw. Revisionseingriffen lagen die Beobachtungsintervalle auch unter 24 Monate. Der durchschnittliche präoperative Bewegungsumfang lag bei 22°. Die durchschnittliche postoperative Bewegungsverbesserung lag bei 7,5°. Nach Differenzierung des Patientenkollektivs konnte festgestellt werden, dass einfache Verletzungen um durchschnittlich 17,2° und komplexe Verletzungen um durchschnittlich nur 0,5° verbessert werden konnten. Komplexe Verletzungen waren beispielsweise Quetschtraumata oder ein komplexes regionales Schmerzsyndrom, hingegen wurden Frakturen, Distorsionen oder Rupturen des Seitenbandapparats zu den einfachen Traumata gezählt. 8 % der einfachen bzw. 40 % der komplexen Verletzungen zeigten ein geringeres Bewegungsausmaß postoperativ im Vergleich zum präoperativen Ausgangsbefund. Es wurde im Rahmen dieser Untersuchung versucht, den „idealen“ Patienten mit der besten postoperativen Erfolgsaussicht herauszufiltern. Dieser wäre jünger als 28 Jahre, hätte präoperativ ein Bewegungsausmaß kleiner 43° und eine einfache Verletzung. Folgerichtig zeigten sich schlechtere postoperative Ergebnisse mit zunehmendem Alter der Patienten (Ghidella et al. 2002).

Bevorzugte Methoden der Autoren

Im Vorfeld muss die konservative Therapie, speziell die Handtherapie, ausgeschöpft sein. Entzündungsprozesse müssen eindeutig beendet sein. Wenn die Entscheidung zur operativen Intervention getroffen wurde, dann muss die Nachbehandlungskette im Vorfeld sichergestellt sein. Wir führen diese Operationen unter stationären Bedingungen durch. Die Patienten erhalten postoperativ am Operationstag die ersten physiotherapeutischen Anwendungen. Wann immer möglich, erfolgen die multimodalen Therapien bei liegendem Schmerzkatheter. Pathologien, die wir auf der beugeseitigen Hälfte der Finger vermuten, werden von palmar über Bruner-Inzisionen behandelt. Wir führen die operative Intervention gemäß dem o. g. Regime durch. Die Notwendigkeit Fingergelenkkontrakturen:Bruner-Inzisionder subtilen schrittweisen Präparation mit stufenweiser intraoperativer Prüfung der Beweglichkeit ist essenziell. Eine „Übertherapie“ sollte tunlichst vermieden werden. Pathologien, die auf der Streckseite vermutet werden, werden über streckseitige geschwungene Inzisionen gemäß handchirurgischer Technik behandelt. Kontrakturen, die durch dorsopalmare Pathologien verursacht wurden, sollten in der Regel zweizeitig gelöst werden. Ein einzeitiges Vorgehen ist nur in Einzelfällen unter dem Vorbehalt eines suffizienten Weichteilmantels vertretbar.

Ausgewählte Literatur

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Fingergelenkarthrosen

Wolfgang Daecke

Einleitung

Eine Fingergelenkarthrose beruht auf einer primären oder sekundären degenerativen Veränderung des betroffenen Gelenks mit hieraus resultierenderFingergelenkarthrose Funktionseinschränkung. Unterschieden wird zwischen der Fingergrundgelenkarthrose, der Bouchard-ArthroseBouchard-Arthrose des FingergrundgelenkarthroseFingermittelgelenks und der Heberden-Bouchard-ArthroseArthroseFingermittelgelenkarthrose des FingerendgelenksHeberden-Arthrose. Die Heberden-Arthrose:FingerendgelenkPrävalenz einer Handarthrose im Alter über 65 Jahre liegt bei Männern zwischen 64 % und 78 % und Fingerendgelenk:Heberden-Arthrosebei Frauen zwischen 71 % und 99 %. Hierunter am häufigsten vertreten ist die Arthrose der Fingerendgelenke, des Daumensattelgelenks und der Fingermittelgelenke. In einer großen epidemiologischen Studie aus Finnland (Haara et al.Daumensattelgelenk:Arthrose (Rhizarthrose) 2003) konnte nachgewiesen werden, dass die altersadjustierte Prävalenz einer Fingergelenkarthrose bei Männern 44,3 % und bei Frauen 48,1 % beträgt. Hierunter war in 10,2 % bei den Männern und in 20,6 % bei den Frauen eine symptomatische Arthrose der Fingerendgelenke festzustellen. Erwartungsgemäß steigt die Prävalenz einer radiologisch nachweisbaren Fingergelenkarthrose mit dem Alter deutlich an und ist bei 40- bis 44-jährigen Frauen mit unter 10 % deutlich geringer als bei über 75-jährigen Frauen mit über 70 %. Eine große amerikanische epidemiologische Studie an einem Kollektiv von über 70-jährigen Probanden (Zhang et al. 2002) wies eine Prävalenz einer symptomatischen Fingergelenkarthose bei 14,4 % der männlichen und 26,2 % der weiblichen Probanden nach und lag damit über der Prävalenz einer symptomatischen Gonarthrose. Die epidemiologischen Daten weisen nach, dass einerseits die Prävalenz einer Fingergelenkarthrose sehr hochFingergelenkarthrose:Prävalenz ist, andererseits die Rate der symptomatischen Fingergelenkarthrosen deutlich geringer ist und nur 9 % bei den Männern und 17 % bei den Frauen beträgt. Somit verläuft ein großer Anteil der Fingergelenkarthrosen klinisch symptomarm oder schmerzfrei (Swoboda 2001).

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Den überwiegenden Anteil der Fingergelenkarthosen stellen die Fingergelenkarthrose:Ätiologieidiopathischen Arthrosen dar, deren Ätiologie weiterhin nicht näher bekannt Fingergelenkarthrose:Pathogenese/Pathophysiologieist. Eine familiäre Disposition wird vermutet, die bei der Heberden-Arthrose bei einzelnen Familien einem geschlechtsgebundenen autosomalen Gen zugeordnet werden konnte. Häufig tritt eine Fingergelenkarthrose im Rahmen der Polyarthrose an mehreren Gelenken gleichzeitig auf, wobei ein symmetrischer Befall nicht selten zu beobachten ist. Der Nachweis der Heberden-Arthrose wurde sogar als genetischer Marker für das Vorliegen einer DispositionHeberden-Arthrose:genetische Disposition zur generalisierten Arthrose gewertet (Irlenbusch et al 2010). Andererseits kann einer Fingergelenkarthrose:DispositionFingergelenkarthrose auch eine rheumatoide Arthritis zugrunde liegenrheumatoide Arthritis:Fingergelenkarthrose. Hierbei sind insbesondere die Grund- und Mittelgelenke betroffen, während die Fingergelenkarthrose:rheumatoide ArthritisEndgelenke bei der rheumatoiden Arthritis in der Regel ausgespart sind. Aber auch andere rheumatische Erkrankungen wie die Spondylarthropathien (z. B. Psoriasisarthropathie), die Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes) und die metabolischen Arthropathien (z. B. Gichtarthropathie, Hämatochromatose) können Ursache einer Fingergelenkarthose sein, wobei die einzelnen Krankheitsbilder häufig spezifische Veränderungen Fingergelenkarthrose:Ursachenaufweisen. Sekundäre Fingergelenkarthrosen können auch nach Traumen auftreten und betreffen dann häufig nur einzelne Gelenke.
Die Pathogenese ist bei den einzelnen Fingergelenken vergleichbar. Häufig findet sich ein schubhafter Verlauf mit zunächst diskreten Knorpelveränderungen. Im Verlauf der Erkrankung nimmt der Gelenkverschleiß zu und es kommt zur Osteophytenbildung an der Knorpel-Knochen-Grenze. SichOsteophyten:Fingergelenkarthrose später entwickelnde Geröllzysten können im Verlauf einbrechen und zu Fingergelenkarthrose:OsteophytenDeformitäten führen. Mit zunehmender Degeneration und zunehmenden Knochenanbauten nimmt die Beweglichkeit ab. Eine entstehende Gelenkinkongruenz oder Achsdeviation kann den destruktiven Prozess beschleunigen. Im Bereich der Endgelenke ist die Ausbildung von streckseitigen „ganglionartigen“ Knötchen typisch, die eine Mukoidzyste bilden können (Irlenbusch et al. 2010).

Anatomie, Biomechanik

Das metakarpophalangeale Gelenk (MCP) setzt sich aus dem Metakarpophalangealgelenkellipsoiden Mittelhandkopf und der konkaven MCP-Gelenk:AnatomieGrundgliedbasis zusammen. Typisch für die Form der proximalen MCP-Gelenk:BiomechanikGelenkfläche ist die deutlich schmalere radioulnare Ausdehnung des Kopfes dorsal im Vergleich zu palmar. Hierdurch ist bei Streckung des Grundgelenks eine Radial- und Ulnarduktion möglich, während bei Beugung im Grundgelenk eine starre Führung des Gelenks besteht, die keine Seitdeviation zulässt. Die Seitenbänder verlaufen von den schmalen, dorsolateral liegenden Tuberkula des Kopfes zu der palmolateralen Grundgliedbasis. Ergänzt wird der Seitenbandapparat durch die akzessorischen Seitenbänder, die weiter proximal ansetzen und in die palmare Gelenkkapsel einstrahlen, sowie die Ligamenta phalangoglenoidalia, die von der palmaren Gelenkkapsel zum seitlichen Grundglied ziehen. Die Funktion der Ligamenta phalangoglenoidalia besteht in einem palmar gerichteten Zug der Grundgliedbasis bei der Beugung im Grundgelenk und ermöglicht somit das ellipsoide Gleiten der Grundgliedbasis um die Kopfkondyle.
Das proximale interphalangeale Gelenk (PIP) wird gInterphalangealgelenk:proximalesebildet aus der trapezförmigen Rolle des Caput PIP-Gelenk:Anatomiephalangealis proximalis mit seiner interkondylären Rinne und der PIP-Gelenk:Biomechanikkorrespondierenden bikonkaven Gelenkfläche der Mittelgliedbasis. Die seitliche Stabilität des PIP-Gelenks wird durch die Seitenbänder gewährleistet, die aus einem oberflächlichen dorsalen und einem tiefen palmaren Anteil bestehen. Der unterschiedliche Verlauf der Kollateralbandanteile ist dafür verantwortlich, dass bei Streckung die tiefen und bei Beugung die oberflächlichen Anteile angespannt sind. Zusätzlich zu den Ligg. collateralia bestehen die akzessorischen Seitenbänder, die weiter proximal dorsal ansetzen und in die palmare Platte einstrahlen. Die palmare Platte spannt sich palmar zwischen Mittelgliedbasis und Grundgliedmetaphyse auf und verhindert aufgrund ihre festen faserknorpeligen Struktur und der proximalen Verstärkung durch die Zügelbänder (check rein ligaments) die Überstreckung des PIP-Gelenks. Durch die geringe Asymmetrie der Grundgliedkondylen und die unterschiedliche Seitenbandspannung in Abhängigkeit PIP-Gelenk:Überstreckungzur Gelenkposition entspricht das PIP-Gelenk einem modifizierten Scharniergelenk, das neben der Flexion und Extension auch eine, wenn auch geringe, Seitneigung und Rotationsbewegung erlaubt.
Das distale interphalangeale Gelenk (DIP) entspricht in seinem Interphalangealgelenk:distalesAufbau dem des PIP-Gelenks mit vergleichbarer knöcherner DIP-Gelenk:AnatomieAnatomie und vergleichbaren Seitenbandstrukturen. Der DIP-Gelenk:Biomechanikwesentliche Unterschied zum PIP-Gelenk besteht neben der geringeren Größe in einer verstärkt ausgebildeten Asymmetrie der knöchernen Anteile sowie den am Endglied inserierenden, weniger komplexen Strukturen der Beuge- und Strecksehne.
Die Motorik der Finger wird durch das Zusammenspiel der Beugesehnen, Strecksehnen und der kleinen Handmuskulatur gewährleistet. Die tiefen und Finger:Motorikoberflächlichen Beugesehnen werden durch die biomechanisch wichtigen Ringbänder an die Grund- und Mittelglieder gezügelt und stellen zusammen mit der palmaren Platte die beugeseitige Bedeckung der Fingergelenke dar. Streckseitig wird das MCP-Gelenk von der Dorsalaponeurose umscheidet, die sich aus der Sehne des M. extensor digitorum Fingergelenkebildet und mit den seitlich einstrahlenden Mm. interossei und M. lumbricalis durch die Lamina intertendinea Musculus(-i):interosseiverbunden ist. Das PIP- und das DIP-Gelenk werden streckseitig von der komplex Musculus(-i):lumbricalesaufgebauten Dorsalaponeurose des Fingers bedeckt, wobei der an der Dorsalaponeurose:FingerMittelgliedbasis inserierende Mittelzügel von dem zum DIP-Gelenk ziehenden Finger:DorsalaponeuroseSeitenzügel unterschieden wird (Abb. 2.6-1). Der paarig angelegte Seitzügel bildet sich aus den in Höhe des Grundgliedkopfes einstrahlenden Anteilen der Pars lateralis der Aponeurose, den Sehnen der Mm. interossei und radialseitig des M. lumbricalis (Abb. 2.6-2). Funktionell bedeutsam ist der Tenodeseeffekt des Lig. retinaculare obliquum (Landsmeer), das von der palmolateralen Mittelgliedbasis und dem A2-Ringband in den Tractus Ligamentum(-a):retinaculare obliquumlateralis der Streckaponeurose einstrahltTractus:lateralis und bei Streckung des Mittelgelenks eine gleichzeitige Streckung des Streckaponeurose:Tractus lateralisEndgelenks bewirkt. Der komplexe Aufbau des Streckapparates ermöglicht durch das Zusammenspiel des M. extensor digitorum, der Mm. interossei und des M. lumbricalis in Kombination mit der Funktion der oberflächlichen und tiefen Beugesehne die differenzierte Steuerung der Finger.

Internationale Stadieneinteilungen und Klassifikationen

Die gebräuchlichste Einteilung einer Fingergelenkarthrose in Stadien erfolgt nach der allgemein akzeptierten, vierstufigen Kellgren-Lawrence-EinteilungKellgren-Lawrence-Einteilung:Fingergelenkarthrose (Lawrence et al. 1966):
  • Grad 1: fragliche Gelenkspaltverschmälerung

  • Fingergelenkarthrose:Kellgren-Lawrence-EinteilungGrad 2: erkennbare Gelenkspaltverschmälerung und beginnende Osteophyten

  • Grad 3: mäßige Osteophyten, definitive Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosierung, mögliche Deformität der Gelenkoberfläche

  • Grad 4: ausgeprägte Osteophyten, aufgehobener Gelenkspalt, ausgeprägte Sklerose, Deformität der Gelenkoberfläche

Die radiologische Einteilung der Stadien bei rheumatoider Arthritis erfolgt anhand der Larsen-Klassifikation Larsen-Klassifikation:Fingergelenkarthrose(Abb. 6.1-17).

Diagnose

Anamnese

  • Verteilungsmuster an den betroffenen Gelenke der Hand und am übrigen Skelett

  • Erkrankungsdauer

  • Vorliegen einer Erkrankung des rheumatischen Formenkreises

  • Trauma in der Vergangenheit

  • Schmerzniveau in Ruhe und bei Belastung

  • Funktionseinschränkung

  • Bisher durchgeführte Therapie und deren Wirkung

  • Medikation

Im Rahmen Fingergelenkarthrose:Larsen-Klassifikationder Anamneseerhebung bei Verdacht auf das Vorliegen einer Fingergelenkarthrose sollte zunächst gezielt nach den betroffenen TeilenFingergelenkarthrose:Anamnese der Gelenke der Hand und des übrigen Skeletts gefragt werden. Das Verteilungsmuster des Gelenkbefalls ist bereits ein wichtiger Hinweis zur Beurteilung der Ätiologie der Erkrankung.
Darüber hinaus sollte gezielt nach rheumatischen Erkrankungen rheumatische Erkrankungen:Fingergelenkarthrosegeforscht werden, um die ÄtiologieFingergelenkarthrose:rheumatische Erkrankungen der Erkrankung eingrenzen zu können. Hierbei ist nicht nur das Vorliegen einer rheumatoiden Fingergelenkarthrose:ÄtiologieArthritis abzuklären, rheumatoide Arthritis:Fingergelenkarthrosesondern auch nach Erkrankungen wie den Spondylarthropathien (z. B. Fingergelenkarthrose:rheumatoide ArthritisPsoriasisarthropathie), den Kollagenosen (z. B. systemischer Lupus erythematodes), den metabolischen Arthropathien (z. B. Gichtarthropathie, Hämatochromatose) und den reaktiven Arthritiden (z. B. Borreliose) zu fragen. Zusätzlich sollte nach einer familiären Disposition für entzündliche und degenerative Gelenkerkrankungen gefragt werden, insbesondere auch nach dem Auftreten von Polyarthrosen in der Familie. Abgrenzend zu den entzündlichen und degenerativen Erkrankungen muss insbesondere bei Befall nur eines Gelenks eine traumatische Genese abgeklärt werden (z. B. Fraktur, Luxation, Bandruptur).
Das Ausmaß der Einschränkung durch die Erkrankung wird im Rahmen der Anamneseerhebung erfasst. So ist zu erheben, welche RolleFingergelenkarthrose:Einschränkungsausmaß dem kosmetischen Aspekt zukommt, welches Ausmaß die Schmerzen im Alltag haben und welche Tätigkeiten erschwert oder gar nicht mehr ausgeübt werden können. Die Schmerzanamnese ist hierbei von besonderer Bedeutung, da der Schmerz einen wesentlichen Faktor bei der Indikationsstellung zu einer operativen Behandlung darstellt. So sollte das Schmerzniveau auf den Tag bezogen (Belastungsschmerz, Ruheschmerz) genau erfasst werden und zu der Notwendigkeit einer analgetischen Therapie gezielt gefragt werden. Auch die Belastung der Hand in Beruf und Alltag ist bedeutsam. Eine Kälteempfindlichkeit und eine Schmerzverstärkung in der kalten Jahreszeit werden bei der Polyarthrose häufig angegebenFingergelenkarthrose:Kälteempfindlichkeit. Die bisherige Dauer der Beschwerden ist ein weiterer wichtiger Aspekt, da sich hiermit der Progress der Erkrankung einschätzen lässt.
Die bereits durchgeführte Therapie und deren Wirkung müssen bekannt sein, da dies für die Abwägung der unterschiedlichen Therapiemöglichkeiten von Bedeutung ist. Die Medikation des Patienten sollte in Bezug zur Erkrankung gestellt werden.
Zu der Anamneseerhebung gehört auch, nach der Erwartungshaltung des Patienten zu fragen, um im weiteren Gespräch hierauf eingehen zu können.
Klinischer Befund

  • Auftreibung des betroffenen Gelenks

  • Kapselschwellung/Erguss

  • Bewegungsschmerzen

  • Bewegungseinschränkung

  • Krepitation

  • Achsdeviation

  • Instabilität des Gelenks

  • Gegebenenfalls Mukoidzyste (DIP-Gelenk)

Der klinische Befund einer Fingergelenkarthrose weist die allgemein typischen Veränderungen einer Arthrose auf und ist Fingergelenkarthrose:klinischer Befundbei dem dünnen Weichteilmantel des Fingers augenfällig. Die meist klobige Auftreibung des Gelenks resultiert aus den häufig stark ausgebildeten Osteophyten, einhergehend mit einer deutlichen Schwellung der Gelenkkapsel. Eine Achsfehlstellung tritt im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung häufig auf. Demgegenüber sind Subluxationen der Grundgelenke, Knopfloch- oder Schwanenhalsdeformität selten, sie treten häufiger bei den rheumatischen Erkrankungen auf. Am Endgelenk ist die Ausbildung von „ganglionähnlichen“ Mukoidzysten oder dorsalen Gelenkknötchen typisch.
Bei der klinischen Untersuchung stehen meist die lokale Druckempfindlichkeit des Gelenks und der Bewegungsschmerz im Fingergelenkarthrose:klinische UntersuchungVordergrund. Insbesondere in der synovialitischen Phase der Arthrose können selbst bei noch geringer Gelenkdeformierung ausgeprägte Schmerzen vorliegen. Andererseits finden sich auch Verläufe mit grotesker Auftreibung des Gelenks und deutlicher Bewegungseinschränkung ohne ausgeprägte Schmerzen. Bei polytopem Befall an der Hand kann die Aktivität der Erkrankung an den einzelnen Fingern sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und stark wechseln.
Bei der passiven Bewegungsüberprüfung fällt im fortgeschritten Stadium der Erkrankung eine Krepitation auf, die Fingergelenkarthrose:Bewegungsüberprüfung, aktive/passiveinsbesondere bei der Durchbewegung unter Radial- und Ulnarstress ausgelöst werden kann. Das Bewegungsausmaß ist abhängig vom Ausmaß der Fingergelenkarthrose:Durchbewegung unter Radial- und UlnarstressOsteophyten und der Kapselverdickung reduziert, sodass der vollständige Faustschluss relativ frühzeitig aufgehoben sein kann. Ein Streckdefizit liegt meist nur in einem geringeren Ausmaß vor. Je nach Ausprägung einer Achsdeviation, die häufig auf einem asymmetrischen Aufbrauch der Gelenkflächen beruht, kann eine Seitenbandlaxizität festgestellt werden.
Auch die aktive Beweglichkeit des betroffenen Gelenks ist in der Regel reduziert und schmerzhaft. Differenzialdiagnostisch müssen Fingergelenkarthrose:Beweglichkeitarthrogene Bewegungseinschränkungen mit Verklebungen der Beuge- und Strecksehnen ausgeschlossen werden, da eine Funktionsstörung der Sehnen für die Wahl der operativen Therapie entscheidend ist.
Einschränkungen der Sensibilität bestehen aufgrund einer Arthrose in aller Regel nicht. Die Patientenkollektive mit Polyarthrose und mit Nervenkompressionssyndromen überschneiden sich deutlich, sodass ein nebenbefundliches Nervenkompressionssyndrom häufig beobachtet wird.
Abschließend muss auch die Trophik des Fingers beurteilt werden. Insbesondere bei Kollagenosen können sehr vulnerable, schlecht heilende Fingergelenkarthrose:TrophikWeichteile vorliegen, die operative Maßnahmen unmöglich machen können.
Klinische und apparative Untersuchungen

  • Röntgen: Hand p. a. und betroffener Finger streng seitlich

  • Gegebenenfalls laborchemische rheumatologische Abklärung

Die notwendigen diagnostischen Verfahren Fingergelenkarthrose:klinische Untersuchungbeim klinischen Verdacht auf eine Fingergelenkarthrose reduzieren sich in der Regel Fingergelenkarthrose:apparative Untersuchungauf die radiologische Darstellung des betroffenen Gelenks. Die häufig angefertigte schräge Aufnahme der Hand ist hierbei jedoch wenig hilfreich. Zur radiologischen Diagnostik sollte der betroffene Finger in posterior-anteriorem und seitlichem Strahlengang dargestellt werden. Bei polytopem Verteilungsmuster ist es auch möglich, eine p. a. Aufnahme der ganzen Hand durchzuführen (Abb. 2.6-3). Die Aufnahme der gesamten Hand ermöglicht neben der Darstellung mehrerer betroffener Gelenke auf einer Aufnahme zusätzlich auch, gezielt nach einem typischen Verteilungsmuster und radiologischen Zeichen rheumatischer Erkrankungen zu suchen. Weiterführende bildgebende Diagnostik ist hingegen nur in Ausnahmefällen notwendig. So kann bei posttraumatischen Arthrosen im Einzelfall eine Computertomografie notwendig werden. Bei Fragen zur Sehnenfunktion kann ggf. eine sonografische Untersuchung wichtige zusätzliche Informationen zur Sehnengleitfähigkeit Fingergelenkarthrose:Sehnenfunktionerbringen. Eine kernspintomografische Untersuchung ist in aller Regel nur bei Tumorverdacht notwendig.
Neben der bildgebenden Diagnostik kann in Abhängigkeit von dem Verteilungsmusters der Fingergelenkarthrose und dem radiologischen Erscheinungsbild eine weiterführende laborchemisch rheumatologische Abklärung notwendig werden.

Therapie

Konservativ
Bei der Fingergelenkarthrose ist die konservative Therapie von nicht zu unterschätzender Bedeutung und kann insbesondere in Fingergelenkarthrose:Therapieder initialen Phase, teilweise auch bei einer bereits fortgeschrittenen Arthrose eine operative Behandlung langfristig vermeiden. Dies gilt umso mehr, da die operativen Maßnahmen insbesondere an MCP- und PIP-Gelenk komplikationsbehaftet sind und daher nur in letzter Konsequenz erfolgen sollten. Es ist zu berücksichtigen, dass ein großer Teil der Fingergelenkarthrosen klinisch stumm ist.
Die konservative Therapie umfasst
  • antiphlogistische und analgetische Maßnahmen,

  • Funktionsverbesserungen sowie

  • Gelenkschutz.

Wie bei Arthrosen allgemein üblich besteht auch bei der Fingergelenkarthrose die Möglichkeit der lokalen antiphlogistischen und analgetischen Therapie, die insbesondere in der akuten synovialitischen Phase erfolgen Fingergelenkarthrose:antiphlogistische/analgetische Therapie, lokalesollte. Hierbei kann durch nächtliche Okklusionsverbände mit topischer Diclofenacanwendung eine Linderung erzielt werden. Effektiver, aber auch schmerzhafter und Fingergelenkarthrose:Diclofenac-Okklusionsverband, nächtlichertechnisch anspruchsvoller sind intraartikuläre Kortisoninjektionen, die nur in begrenzter Anzahl erfolgen sollten (max. drei Injektionen in drei Monaten). Die therapeutische Wirkung einer Röntgenreizbestrahlung bei der Fingergelenkarthrose ist bisher nicht erbracht, sodass die Wertigkeit dieses Verfahrens nicht abschließend beurteilt werden kann. Neben der lokalen antiphlogistischen und analgetischen Therapie besteht auch die Möglichkeit einer systemischen Behandlung mit NSAR.
Als weiterer wichtiger Bestandteil der konservativen Therapie ist die physiotherapeutische und ergotherapeutische Behandlung zu sehen. Ziele sind die Schmerzlinderung und der Erhalt der Beweglichkeit. Übungen im Handbad mit Fingergelenkarthrose:Physiotherapieschmerzlindernden Substanzen und die Elektrotherapie können einen zusätzlichen Fingergelenkarthrose:Elektrotherapiegünstigen Effekt haben.
Der GelenkschutzFingergelenkarthrose:Ergotherapie stellt die dritte Säule der konservativen Therapie dar, über den der Patient aufgeklärt werden sollte. Fingergelenkarthrose:GelenkschutzErgänzend kann eine ergotherapeutische Beratung durch den behandelnden Arzt verordnet werden, um eine Anpassung des Arbeitsplatzes für den Patienten zu ermöglichen. Zum Gelenkschutz gehören Haushaltsgeräte, die die Fingerbelastung reduzieren (Schraubdeckelöffner, Pfannenhalter) oder den Gegenstand der Bewegungseinschränkung anpassen (Moosgummigriffe für Stifte). Informationsbroschüren von Selbsthilfegruppen (z. B. Deutsche Arthrose Hilfe e. V.) geben dem Patient weitere wichtige Informationen.
Operativ
Folgende Optionen der operativen Behandlung bestehen bei Vorliegen einer Fingergelenkarthrose:
  • Synovialektomie

  • Fingergelenkarthrose:TherapieDenervation

  • Endoprothesenimplantation

  • Arthrodese

Bei der Auswahl des Therapieverfahrens sollten Lokalisation, Ätiologie und Krankheitsstadium Berücksichtigung finden.
Die Therapieoptionen sind abhängig von der Stadieneinteilung und/oder ob es sich um die Erst-, Sekundär- bzw. Spätbehandlung handelt.
Fingergrundgelenk
Die Synovialektomie der Synovialektomie:FingergelenkarthroseFingergelenkarthrose:SynovialektomieFingergrundgelenkeFingergrundgelenkarthrose wird in erster Fingergrundgelenkarthrose:SynovialektomieLinie bei der rheumatoiden Arthritis durchgeführt, in der Regel in Kombination Synovialektomie:Fingergrundgelenkarthrosemit rezentrierenden Maßnahmen der Strecksehnen. Bei rein idiopathischen Arthrosen oder einer Hämatochromatose des Grundgelenks reicht die Synovialektomie in der Regel nicht aus. Nur in einem sehr frühen Stadium kann ggf. in Kombination mit Eingriffen am Knorpel (Pridie-Bohrung) und der Denervierung eine Synovialektomie bei der Grundgelenkarthrose eine Verbesserung erzielen.
Die Prothesenimplantation am Prothesenimplantation:FingergrundgelenkarthroseGrundgelenk wird bei weitgehender Gelenkdestruktion und deutlicher Fingergrundgelenkarthrose:ProthesenimplantationBewegungseinschränkung einhergehend mit starken Schmerzen empfohlen. Bei der Indikationsstellung ist zu berücksichtigen, dass die resultierende Beweglichkeit einer Grundgelenkprothese selbst bei den biomechanisch günstigeren Oberflächenersatzmodellen deutlich eingeschränkt bleibt. Daher ist eine alleinige Bewegungseinschränkung des Grundgelenks im Rahmen der Arthrose keine Indikation für eine Gelenkprothesenimplantation. Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis stehen in der Regel die Strecksehnendeviation und die Subluxation der Grundgliedbasis mit dorsaler knöcherner Destruktion im Vordergrund. Hier wird durch die Implantation einer stabilisierenden Prothese in Kombination mit rezentrierenden Maßnahmen an den Strecksehnen eine deutliche Funktionsverbesserung erzielt. Bei der Auswahl des Implantats ist die Stabilität der Seitenbänder von besonderer Bedeutung. So wird bei überdehnten Seitenbändern, erkennbar an der Subluxation des Grundgelenks, eine teilgekoppelte Prothese oder ein Silikonplatzhalter notwendig, während bei stabilen Seitenbändern ein Oberflächenersatz durch eine ungekoppelte Prothese möglich ist.
Die ResektionsinterpositionsarthroplastikResektionsinterpositionsarthroplastik:Fingergrundgelenkarthrose stellt eine Alternative zur Prothesenimplantation am Grundgelenk dar. Fingergrundgelenkarthrose:ResektionsinterpositionsarthroplastikDieses Verfahren wurde vor der Einführung der Silikonplatzhalter häufiger durchgeführt. Aufgrund der wechselhaften Ergebnisse der Resektionsinterpositionsarthroplastik am Fingergrundgelenk konnte sich dieses Verfahren jedoch nicht durchsetzen und spielt daher in der primären Therapiewahl nur eine geringe Rolle. Bei Versagen einer Endoprothese findet die Resektionsinterpositionsarthroplastik hingegen weiterhin ihre Anwendung.
Die Arthrodese des Grundgelenks führt zu Arthrodese:Fingergrundgelenkarthroseeiner deutlichen Funktionseinschränkung der Hand, da hierdurch der Fingergrundgelenkarthrose:Arthrodesekomplette Faustschluss unmöglich wird und darüber hinaus die angrenzenden Finger ebenfalls eine Bewegungseinschränkung aufweisen. Daher kann in Ausnahmefällen allenfalls am Zeigefinger eine Arthrodese des Grundgelenks indiziert sein.
Fingermittelgelenk
In Analogie zum Grundgelenk wird am Fingermittelgelenk die alleinige SynovialektomieFingermittelgelenkarthrose in der Regel Synovialektomie:Fingermittelgelenkarthrosenur bei der rheumatoiden Arthritis durchgeführt. Voraussetzung ist eine Fingermittelgelenkarthrose:Synovialektomieausgeprägte Weichteilverdickung mit noch weitgehend erhaltenen Gelenk- und Bandstrukturen. Als Zugang zum Gelenk wird zwischen Mittel- und Seitenzügel inzidiert und das Pannusgewebe entfernt. Gelingt es durch Traktion nicht, in den beugeseitigen Rezessus zu gelangen, wird das ulnare Seitenband abgelöst, das Gelenk aufgeklappt und nach palmarer Synovialektomie das Seitenband transossär wieder refixiert.
Die Denervation des Denervation:FingermittelgelenkarthroseFingermittelgelenks kann in jedem Stadium der Erkrankung durchgeführt werden, wobei die beste Fingermittelgelenkarthrose:DenervationIndikation jedoch bei noch guter Beweglichkeit und deutlichen Schmerzen zu sehen ist. Liegt eine begleitende Synovialitis des Gelenks vor, sollte die Denervation mit einer Synovialektomie kombiniert werden. Das Prinzip der Operation ist die semizirkuläre Durchtrennung der feinen Nervenabgänge von den Fingernerven zum Fingermittelgelenk.
Die ResektionsinterpositionsplastikResektionsinterpositionsarthroplastik:Fingermittelgelenkarthrose kann bei einer ausgeprägten Fingermittelgelenkarthrose durchgeführt werden und Fingermittelgelenkarthrose:Resektionsinterpositionsplastikbasiert auf der Vorstellung der Ausbildung eines Neogelenks. Hierbei wird nach Resektion der Mittelgliedbasis und Abtragung der Oberfläche der Grundgliedkondylen die palmare Platte in den Gelenkspalt eingeschlagen und dorsal vernäht. Zur frühzeitigen Mobilisierung und Formung des Gelenks wird die Montage eines Bewegungsfixateurs für ca. sechs Wochen empfohlen. Nachteile des Verfahrens sind das uneinheitliche Ergebnis und eine gewisse Gelenkinstabilität.
Die Prothesenimplantation am Prothesenimplantation:FingermittelgelenkarthroseFingermittelgelenk wird im Stadium der fortgeschrittenen Arthrose befürwortet. Fingermittelgelenkarthrose:ProthesenimplantationIndiziert ist die Prothesenimplantation bei ausgeprägten Schmerzen einhergehend mit einer deutlichen Bewegungseinschränkung. Ähnlich wie bei den Fingergrundgelenken wird durch eine Prothesenimplantation am Fingermittelgelenk nicht unbedingt eine Bewegungsverbesserung erzielt, da das Bewegungsausmaß der implantierten Endoprothese häufig begrenzt ist. Hinsichtlich des Prothesendesigns werden Oberflächenersatzprothesen von teilgekoppelten Prothesen und Platzhaltern unterschieden. Die Indikation für eine Oberflächenersatzprothese besteht bei erhaltenen Seitenbändern und einer zu erwartenden guten Beweglichkeit, da das potenzielle Bewegungsausmaß der Oberflächenersatzmodelle über dem der Platzhalter liegt. Bei einer vorbestehenden Kontraktur, sehr ausgedehnten Osteophyten oder einer gewissen Gelenkinstabilität sollte ein Platzhaltermodell (Silastikimplantat) vorgezogen werden. Darüber hinaus eignet sich die Silastikprothese gut als Wechselimplantat Fingermittelgelenkarthrose:Silastikimplantatbei Versagen einer Oberflächenersatzprothese. Die teilgekoppelten Prothesenmodelle haben hinsichtlich der Prothesenverankerung oder des Kopplungsmechanismus bisher schlechte Ergebnisse gezeigt, sodass die Indikation für diesen Implantattyp vorsichtig gestellt werden sollte.
Die Arthrodese am Fingermittelgelenk Arthrodese:Fingermittelgelenkarthrosesollte nur als letzte Option erwogen werden, da eine deutliche Fingermittelgelenkarthrose:ArthrodeseFunktionsbeeinträchtigung resultiert. Sie ist insbesondere dann indiziert, wenn die Weichteile dystroph sind oder eine ausgeprägte Funktionsstörung des Beuge- und Streckapparates besteht, die durch eine einfache Tenolyse nicht zu beheben ist.
Fingerendgelenk
Im frühen Stadium der Erkrankung sind in erster Linie die ästhetisch störenden dorsalen Knötchen Fingerendgelenkarthroseoder Osteophyten vorherrschend. In diesem Stadium kann die alleinige Abtragung der dorsalen Fingerendgelenkarthrose:Knötchen/OsteophytenKnötchen oder Osteophyten erfolgen, obwohl mit einer hohen Rezidivquote zu rechnen ist.
Im Spätstadium bei radiologischem Nachweis der Gelenkdestruktion einhergehend mit deutlichen Schmerzen, wie dies im fortgeschrittenen Stadium Fingerendgelenkarthrose:Gelenkdestruktionder Heberden-Arthrose häufig vorkommt, stellt die Arthrodese des Fingerendgelenks die Therapie der Wahl dar. Der funktionelle Verlust ist für den Patienten gering und wird durch die Schmerzfreiheit, den Kraftgewinn sowie die kosmetische Verbesserung aufgewogen.
Operationstechnische Einzelheiten und Besonderheiten
Resektionsarthroplastik am Fingergrundgelenk
Die Resektionsarthroplastik Resektionsarthroplastik:Fingergrundgelenkarthroseam Fingergrundgelenk wird durch einen palmaren Bruner-ZugangFingergrundgelenkarthrose:Resektionsarthroplastik über dem Mittelhandkopf durchgeführt. Das A1-Ringband wird eröffnet und die Beugesehnen zur Seite Fingergrundgelenkarthrose:Bruner-Zuganggehalten. Dann folgt die distale Ablösung der palmaren Platte, die bis zu ihrem proximalen Ansatz zurück präpariert wird. Daraufhin wird in Hyperextension die Sklerose von den Metakarpalkondylen oberflächlich abgetragen, wobei die Kondylenform beibehalten werden sollte (Abb. 2.6-4). Die palmare Platte wird schließlich über die Kondylenfläche geschlagen und streckseitig vernäht. Im Rahmen des Wundverschlusses ist die Naht des Ringbandes nicht erforderlich. Die Nachbehandlung sieht eine Ruhigstellung für zwei bis drei Tage vor, gefolgt von einem Buddy-Tapeverband für insgesamt vier Wochen. Eine intensive physiotherapeutische Behandlung ist begleitend notwendig.

Vor- und Nachteile verschiedener Therapieoptionen

Tab. 2.6-1
VorteileNachteile
DenervationErhalt der BeweglichkeitNur eingeschränkte und zeitlich begrenzte Wirkung
EndoprotheseErhalt der BeweglichkeitHohe implantatimmanente Komplikationsrate, z. B. Lockerung, Prothesenbruch
ResektionsarthroplastikErhalt der Beweglichkeit
  • Uneinheitliches Ergebnis

  • Verminderte Stabilität

ArthrodeseDefinitive VersorgungVerlust der Beweglichkeit
Endoprothetik am Fingergrundgelenk
Die Implantation einer Endoprothetik:FingergrundgelenkFingergrundgelenkprotheseFingergrundgelenkprothese erfolgt Fingergrundgelenkarthrose:Prothesenimplantationdurch einen dorsalen Zugang, wobei die Ausrichtung der Inzision von der Anzahl der zu Fingergrundgelenkprothese:Implantationoperierenden Grundgelenke abhängt. Bei einem einzelnen Gelenk ist die Ausrichtung längs leicht bogenförmig über dem Grundgelenk, während bei der Implantation an mehreren Fingern eine quere Inzision erfolgt. Anschließend wird die Streckerhaube mittig (bei einer einfachen Arthrose) oder radial (bei gleichzeitig geplanter Sehnenzentrierung) eröffnet. Die Gelenkkapselinzision erfolgt längs in den Fällen, in denen keine Synovialektomie notwendig ist, ansonsten wird die Kapsel vollständig reseziert.
Bei den Fingergrundgelenkarthrose:SynovialektomieOberflächenersatzprothesen wird zunächst eine zur Gelenkachse senkrechte, sparsame Osteotomie an der dorsalen Fingergrundgelenkarthrose:OberflächenersatzprotheseKnorpel-Knochen-Grenze des Grundgliedkopfes durchgeführt. Dabei ist auf den Erhalt der Seitenbänder zu achten. Daraufhin wird die proximale Markhöhle mit dem Pfriem eröffnet und mit den Formraspeln das proximale Prothesenlager vorgeformt. Je nach Prothesentyp ist zusätzlich eine 45° abgeschrägte Osteotomie des palmaren Metakarpalkopfes notwendig. Es erfolgt dann die vorsichtige sparsame Resektion der Grundgliedbasis unter Belassung der palmaren Insertion der Seitenbänder. Auch distal wird nach Eröffnen des dorsal verlagerten Eintrittspunktes der Markhöhle das Prothesenlager mit den Formraspeln geschaffen. Nach Überprüfung des Prothesensitzes und Ausschluss einer Luxationsneigung mit der Probeprothese wird anschließend die Originalprothese, je nach Modell zementfrei oder zementiert, implantiert. Schließlich wird die Streckerhaube mit einem feinen Faden längs vernäht oder es folgt die zusätzliche Rezentrierung der Strecksehne.
Im Gegensatz zu den Oberflächenersatzprothesen wird bei dem Silikonplatzhalter Fingergrundgelenkarthrose:Rezentrierung der Strecksehneam Grundgelenk nur eine senkrechte Osteotomie der Metakarpalkondylen durchgeführt und das Lager der Prothese in Metakarpale und Grundglied geschaffen.
Die Nachbehandlung richtet sich in erster Linie nach den Begleiteingriffen und der Stabilität des Grundgelenks. So kann bei guter Stabilität eine schienenfreie Nachbehandlung erfolgen, während bei aufwändigen Rezentrierungsverfahren oder vorbestehender Subluxation eine komplexe Schienennachbehandlung notwendig ist.
Denervation am Fingermittelgelenk
Bei der Denervation am Fingermittelgelenk wird über einen Fingermittelgelenkarthrose:Denervationbogenförmigen streckseitigen Schnitt der Streckapparat über dem PIP-Gelenk Denervation:Fingermittelgelenkarthrosedargestellt. Alternativ kann auch ein bilateraler mediolateraler Zugang erfolgen. Es wird dann mit einer dünnen Diathermienadel das Subkutangewebe zwischen der Haut und der Strecksehne halbringförmig proximal und distal des Gelenks koaguliert. Danach erfolgt proximal und distal des PIP-Gelenks die semizirkuläre Diathermie des Periosts unterhalb der Strecksehne von bilateral bis unterhalb der palmaren Gefäß-Nervenstränge (Abb. 2.6-5). Ob das beugeseitige Periost ebenfalls koaguliert werden sollte, wird unterschiedlich beurteilt. Danach werden beide Gefäß-Nerven-Bündel in Höhe des PIP-Gelenks mobilisiert, um die feinen nervalen Verbindungen zum Gelenk hin zu durchtrennen. Der gesamte Weichteilmantel wird vom Streck- und Seitenbandapparat abgelöst. Bei zusätzlicher deutlicher Synovialitis schließt sich die additive Synovialektomie an. Postoperativ ist eine intensive Bewegungstherapie notwendig, um Adhäsionen zu vermeiden.
Resektionsarthroplastik am Fingermittelgelenk
Die PIP-Gelenk:ResektionsarthroplastikResektionsarthroplastikResektionsarthroplastik:Fingermittelgelenkarthrose am PIP-Gelenk wird durch eine palmare Bruner-Inzision durchgeführt. Die Sehnenscheide Fingermittelgelenkarthrose:Resektionsarthroplastikwird zwischen dem A2- und A4-Ringband lateral eröffnet. Es wird dann die palmare Platte möglichst weit distal an der Grundgliedbasis abgelöst, radial sowie ulnar längs inzidiert und nach proximal mobilisiert. Nun erfolgen die sparsame Resektion der Mittelgliedbasis und die Abtragung der Oberfläche der Grundgliedkondylen bei Hyperextensionsstellung des PIP-Gelenks. Daraufhin wird die palmare Platte in den Gelenkspalt eingeschlagen und dorsal vernäht. Im Rahmen des Wundverschlusses wird die Beugesehnenscheide wieder vernäht. Zur frühzeitigen Mobilisierung und Formung des Gelenks wird ein Bewegungsfixateur für ca. sechs Wochen angelegt (Abb. 2.6-6).
Endoprothetik am Fingermittelgelenk
Die Implantation einer FingermittelgelenkprotheseEndoprothetik:Fingermittelgelenk kann bei Fingermittelgelenkprothese:Implantationden meisten Modellen durch einen dorsalen oder palmaren Zugang erfolgen. Der Fingermittelgelenkarthrose:ProthesenimplantationVorteil des dorsalen Zugangs besteht darin, dass eine gleichzeitige Korrektur des Mittelzügels (z. B. bei Vorliegen einer Knopflochdeformität) durchgeführt werden kann und dorsale Osteophyten abgetragen werden können. Nachteilig ist die potenzielle Schwächung und Verklebung des sehr empfindlichen Streckapparates. Der palmare Zugang hingegen erschwert die exakte Platzierung einer Oberflächenersatzprothese und die Abtragung häufig vorhandener dorsaler Osteophyten.
Beim dorsalen Zugang wird über einen bogenförmigen streckseitigen Schnitt der Streckapparat über dem PIP-Gelenk dargestelltFingermittelgelenkprothese:Zugang. Es erfolgt dann die Längsspaltung des Streckapparates mit gleichzeitiger partieller Ablösung des Mittelzügels an der Mittelgliedbasis, wodurch das PIP-Gelenk eingesehen werden kann (Abb. 2.6-7a). Alternativ kann der Zugang nach Chamay verwendet werden, bei dem ein distal gestielter Strecksehnenstreifen umschnitten und nach Fingermittelgelenkprothese:Zugangdistal umgeschlagen wird. Es wird das Knochenlager in Abhängigkeit vom Prothesentyp aufbereitet. Bei den Oberflächenersatzprothesen wird zunächst eine zur Gelenkachse senkrechte Osteotomie an der dorsalen Knorpel-Fingermittelgelenkarthrose:OberflächenersatzprotheseKnochen-Grenze des Grundgliedkopfes durchgeführt (Abb. 2.6-7b). Es ist darauf zu achten, die Gelenkfläche des Grundgliedkopfes nur sehr sparsam unter Erhalt der Seitenbänder zu resezieren. Daraufhin wird die proximale Markhöhle mit dem Pfriem eröffnet und mit den Formraspeln das proximale Prothesenlager vorgeformt. Je nach Prothesentyp ist zusätzlich eine 45° abgeschrägte Osteotomie des palmaren Grundgliedkopfes notwendig (Abb. 2.6-7c). Nun wird vorsichtig und sparsam die Mittelgliedbasis unter Belassung der restlichen Mittelzügelinsertion reseziert. Auch distal wird nach Eröffnen des dorsal verlagerten Eintrittspunktes der Markhöhle das Prothesenlager mit den Formraspeln geschaffen. Nach Überprüfung des Prothesensitzes und der symmetrischen Weichteilspannung mit der Probeprothese wird die Originalprothese in der Press-Fit-Technik zementfrei implantiert. Verschiedene Anwender empfehlen aufgrund guter Standzeiten die zementierte Verankerung der Titanprothesen. Der Mittelzügel der Strecksehne wird mit einem feinen Faden längs vernäht, ggf. transossär refixiert und die Haut verschlossen.
Die Implantation von palmar erfolgt über eine Bruner-Inzision.Fingermittelgelenkprothese:Zugang Die Beugesehnenscheide wird en bloc mit der palmaren Platte zwischen A2- und C1-Ringband Fingermittelgelenkprothese:Bruner-Inzisionbeidseits lateral längs inzidiert, vom Knochen abgelöst und nach radial zur Seite mobilisiert. Bei diesem Schritt werden die akzessorischen Seitenbänder abgelöst. Nun kann, analog zum dorsalen Zugang, das Knochenlager präpariert werden. Nach Implantation der Prothese wird die Sehnenscheide erneut am Knochen und den verbliebenen Weichteilen (akzessorische Seitenbänder) durch Nähte refixiert.
Die Implantation einer PIP-Prothese kann auch über einen lateralen Zugang erfolgen. Hierbei erfolgt der Zugang über eine dorsolaterale ulnare (Finger Fingermittelgelenkprothese:ZugangII und III) oder eine radiale (Finger IV und V) Inzision. Das Seitenband wird daraufhin proximal abgelöst und nach distal umgeschlagen. Die Aufarbeitung des Prothesenlagers wird in Analogie zum dorsalen oder palmaren Zugang durchgeführt. Nach Implantation der Prothese erfolgt die transossäre Refixation des Seitenbandes über vorgelegte Nähte.
Arthrodese am Fingermittelgelenk
Die Arthrodese des Fingermittelgelenks sollte in Beugestellung Fingermittelgelenkarthrose:Arthrodeseerfolgen. Hierbei wird der Zeigefinger in ca. 20° und der Kleinfinger in ca.Arthrodese:Fingermittelgelenkarthrose 40° eingestellt, die übrigen Finger zwischen 20° und 40° Beugung. Bei entspannter Handhaltung sollten die „gesunden“ Finger einen homogenen Bogen mit dem arthrodesierten Finger bilden (Abb. 2.6-8). Der Zugang zur Arthrodese erfolgt dorsal bogenförmig. Die Streckaponeurose wird zusammen mit dem Periost längs gespalten, das Gelenk sparsam entknorpelt und die gewünschte Stellung eingerichtet. Die Osteosynthese kann mithilfe einer Drahtnaht, einer Zuggurtung oder Zugschraube, einer kanülierten Doppelgewindeschraube oder Formklammern erfolgen (Abb. 2.6-9, Abb. 2.6-10). Bei größeren Knochenverlusten kann als Längenausgleich ein Knochentransplantat mit gleichzeitiger Plattenosteosynthese notwendig werden. Die Seitenzügel dürfen im Rahmen der Operation nicht tangiert werden, um eine Beweglichkeit des Endgelenks zu erhalten.
Arthrodese am Fingerendgelenk
Die Arthrodese des Fingerendgelenks kann in Oberst-Fingerendgelenk:ArthrodeseAnästhesie und in Fingerblutleere durchgeführt werden. Ein H-förmiger Arthrodese:FingerendgelenkarthroseHautschnitt über dem DIP-Gelenk ist kosmetisch der diagonalen Schnittführung überlegen und ermöglicht die zusätzliche Resektion eines schmalen, ca. 2 mm breiten Hautstreifens. Die Strecksehne und die Seitenbänder werden durchtrennt und das Gelenk eröffnet. Nach Resektion ästhetisch störender Osteophyten werden die Gelenkflächen sparsam mit dem Luer angefrischt. Als Stellung der Arthrodese wird eine weitgehende Streckung, ggf. eine Beugung von bis zu 10° empfohlen. Die Osteosynthese lässt sich mit einer 2,4 mm Schraube mit kleinem Kopf oder einer Herbert-Schraube durchführen. Kleine kanülierte Schrauben erleichtern die korrekte Einstellung der Gelenkachse deutlich. Alternativ kann eine interossäre Drahtnaht in Kombination mit einem axialen K-Draht erfolgen. Bei Verwendung der Schraube wird das Endglied anterograd längs durchbohrt, sodass der Bohrer knapp palmar des Fingernagels die Weichteile der Fingerbeere perforiert. Das Mittelglied wird retrograd gering ansteigend aufgebohrt und eine entsprechend lange Schraube eingesetzt. Beim Anziehen der Schraube ist auf die korrekte Stellung des Endglieds in axialer Richtung sowie die Rotation des Nagels zu achten. Die Strecksehne wird mit einer resorbierbaren Naht wieder am Endglied fixiert, um eine Schwanenhalsdeformität des Mittelgelenks zu vermeiden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung richtet sich nach dem operativen Verfahren und sollte – wenn möglich – eine frühe Übungsbehandlung Fingergelenkarthrose:Nachbehandlungbeinhalten. So kann nach Synovialektomie (ohne zusätzliche Sehneneingriffe) an Grund- und Mittelgelenk, nach Denervation und nach Fingergelenkarthrose:SynovialektomieResektionsarthroplastik eine sofortige physiotherapeutische Behandlung erfolgen. Nach Endoprothesenimplantation ist ein differenziertes Nachbehandlungsschema notwendig, das einerseits die Osteointegration der Prothese und die Stabilisierung der Weichteile ermöglicht, andererseits aber auch eine Adhäsion der Weichteilstrukturen verhindern soll. Die spezifischen Nachbehandlungsschemata der einzelnen Prothesenmodelle weichen voneinander ab. Generell sollte unmittelbar postoperativ auch nach der Prothesenimplantation mit einer Übungsbehandlung begonnen werden, die Eigenübungen des Patienten mit einschließen. Bewährt hat sich eine funktionelle physiotherapeutische Nachbehandlung des operierten Fingers mit einer viermal täglichen Selbstübung. Die Behandlung sollte durch Lymphdrainagen und ggf. intermittierende Kompressionsverbände ergänzt werden, um Weichteilschwellungen zu reduzieren. Bei Arthrodesen ist eine postoperative Ruhigstellung des Gelenks notwendig, wobei vier Wochen im Allgemeinen ausreichend sind. Bei einer stabilen Arthrodese des Endgelenks kann sogar auf eine Schiene verzichtet werden. Wenn eine Schienenbehandlung erforderlich ist, sollten die angrenzenden Gelenke nicht mit einbezogen werden.

Ergebnisse

Operative Verfahren am Fingergrundgelenk
Ergebnisse zu operativen Verfahren am Fingergrundgelenk werden überwiegend im Zusammenhang mit der rheumatoiden Arthritis aufgeführt und sind für dieFingergrundgelenkarthrose:operative Verfahren primäre Arthrose des Grundgelenks in nur geringer Anzahl vorhanden.
Operative Verfahren am Fingermittelgelenk
Denervation
Ergebnisse zur Denervation Fingermittelgelenkarthrose:operative Verfahrenliegen nur sehr Fingermittelgelenkarthrose:Denervationeingeschränkt vor. Am Mittelgelenk waren nach Merk und Rudigier (2002) acht von Denervation:Fingermittelgelenkarthrosezehn Patienten nach durchschnittlich 30,6 Monaten beschwerdefrei, bei zwei Patienten war der Befund unverändert. Weitere Daten wurden in dieser Studie nicht erhoben. In einer Studie von Braga-Silva und Calcagnotto (2001) konnte bei 22 von 24 denervierten Gelenken eine Schmerzreduktion nachgewiesen werden, bei einer durchschnittlichen Reduktion auf der VAS (visuellen Analogskala) von 8 auf 2. In dieser Studie zeigte die Beweglichkeit einen durchschnittlichen Anstieg von 57° auf 67°. Bei zwei Fingern fand sich jedoch als Komplikation einer verminderte 2-Punkte-Diskriminierung (Merk und Rudigier 2002).
Resektionsarthroplastik
Drei Studien befassen sich mit den Ergebnissen der Fingermittelgelenkarthrose:ResektionsarthroplastikResektionsarthroplastik am Fingermittelgelenk bei der PIP-Arthrose. Bolis et al. (1997) Resektionsarthroplastik:Fingermittelgelenkarthrosekonnten anhand von fünf Patienten mit Resektionsarthroplastik einen Bewegungszuwachs von 40° bei einer durchschnittlichen postoperativen Beweglichkeit von 57,5° nachweisen. Der Nachuntersuchungszeitraum der Studie betrug 48 Monate. Das durchschnittliche Alter der Patienten mit 35 Jahren weist jedoch auf ein posttraumatisches Kollektiv hin. Hingegen konnte Brüser (2008) an zwölf Patienten mit Resektionsarthroplastik und Bewegungsfixateur zur Nachbehandlung nach 24 Monaten ein Gesamtbewegungsausmaß von 70° und eine Bewegungszunahme von 30° messen. Elf der zwölf Patienten waren schmerzfrei. In der Studie von Brüser (2008) zeigte ein weiteres Kollektiv mit gleicher Operationsmethode, aber statischer Nachbehandlung deutlich schlechter Bewegungswerte, sodass von dem Autor die dynamische Nachbehandlung empfohlen wird. Entsprechend betrug in einer Studie von Burton et al. (2002) an zwölf Patienten nach Resektionsarthoplastik und statischer Nachbehandlung das Bewegungsausmaß 36 Monate postoperativ durchschnittlich nur 47° und lag deutlich unter den präoperativen Werten. Eine deutliche Schmerzbesserung war hingegen auch im Kollektiv von Burton feststellbar. Die potenzielle gute Remodellierung der Gelenke im Langzeitverlauf nach Resektionsarthroplastik ist beeindruckend.
Endoprothetik
Generell weist die Endoprothetik am Fingermittelgelenk eine Fingermittelgelenkarthrose:Endoprothetikzuverlässige Schmerzreduktion bei nur begrenzter Bewegungsverbesserung auf, sie Endoprothetik:Fingermittelgelenkbesitzt jedoch eine sehr hohe Komplikationsrate. In 70–100 % konnte eine Schmerzfreiheit oder nur geringe Restschmerzen nach Implantation eines Silikonplatzhalters, einer Titan-Oberflächenersatzprothese oder einer PyrocarbonFingermittelgelenkarthrose:Pyrocarbonprothese-Oberflächenersatzprothese erreicht werden. Der Wert auf der VAS zeigte in der Pyrocarbonprothese:FingermittelgelenkarthroseMehrheit der Studien eine signifikante Reduktion sowohl in Ruhe als auch bei Belastung.
Im Gegensatz zur signifikanten Schmerzreduktion lässt sich durch die Prothesenimplantation in der Regel keine signifikante Bewegungszunahme erzielen. So konnte für die Silikonprothesen keine signifikante Bewegungszunahme nachgewiesen werden. Bei der Titan-Oberflächenersatzprothese wurde in zwei von vier Studien immerhin eine Bewegungszunahme von 8° bzw. 12° nachgewiesen. Bei der Pyrocarbon-Oberflächenersatzprothese lag dieFingermittelgelenkarthrose:Oberflächenersatzprothese Bewegungszunahme zwischen −4° und +8°. Hiervon weicht eine Studie von Stütz et al. (Oberflächenersatzprothese:Fingermittelgelenkarthrose2005) ab, der ein Jahr nach Implantation eine Bewegungszunahme von 32° feststellte.
Der wesentliche Nachteil der Endoprothetik am Fingermittelgelenk ist die im Vergleich zu den großen Gelenken relativ hohe Komplikationsrate, die für den Silikonplatzhalter am geringsten einzustufen ist. Die Probleme des Silikonplatzhalters sind vor allem der Prothesenbruch sowie der sekundäre Bewegungsverlust. Zusammengenommen besteht für die Silikonprothese eine Revisionsrate von 10–14 % in drei bis 6,5 Jahren. Durch Verwendung des palmaren Zugangs mit frühzeitiger aktiver Beübung konnten Herren et al. (2006) zeigen, dass selbst mit dem Silikonplatzhalter eine relativ gute Beweglichkeit von ca. 60° erzielt werden kann. Erwartungsgemäß kann mit einem Fingermittelgelenkarthrose:SilikonplatzhalterSilikonplatzhalter jedoch keine relevante seitliche Stabilität erzielt werden.
BeiSilikonplatzhalter/-spacer:Fingermittelgelenkarthrose den Oberflächenersatzprothesen wird eine sehr hohe Komplikations- und Revisionsrate insbesondere durch die Prothesenmigration bis hin zur -lockerung hervorgerufen. Die hohe Rate der Prothesenlockerung und -migration ist bei der Pyrocarbonprothese anteilig auf die fehlende Osteointegration zurückzuführen. Andererseits weist aber auch die potenziell gut einwachsende Titan-Prothese eine hohe sekundäre Lockerungsrate auf. Als Ursache für die hohe Lockerungsrate wird neben der Osteointegration die asymmetrische Druck- und Scherbelastung auf die Prothesenverankerung aufgrund der individuell unterschiedlichen Kondylenhöhe und -geometrie angenommen. Sicherlich ist die Schwierigkeit einer exakten Prothesenpositionierung und der Einstellung einer symmetrischen Weichteilspannung ein weiterer Grund für die hohe Prothesenlockerungsrate.

Literaturergebnisse nach Implantation der unterschiedlichen PIP-PIP-Prothesenmodelle:ImplantationProthesenmodelle (Platzhalter: rot; Titanprothese: blau; Pyrocarbonprothese: grün)

Tab. 2.6-2
ErstautorJahrAnzahl ProthesenNachuntersuchungszeitraum (Jahre)VAS prä- post-OPSchmerzreduktion signifikantROM [°] prä- post-OPKomplikationen gesamtLockerung/MigrationRevisionenExplantationen
Takigawa2004706,525 →3023 %14 %7 %
Branam2007223,8? → 1,753 → 4927 %14 %14 %
Stahlenbrecher2009482,846 → 5315 %10 %10 %
Daecke2012182,93,9 → 0,3ja48 → 5617 %11 %
Linscheid1997634,535 → 470 %19 %0 %
Jennings2008433,157 → 5844 %26 %26 %26 %
Johnstone20081946 → 1,3ja47 → 5568 %68 %26 %26 %
Luther2009222,333 →5458 %9 %58 %18 %
Murray2012678,8? → 0,3? → 4033 %12 %25 %12 %
Daecke2012263,14,7 → 0,5ja38 → 6535 %31 %27 %
Vogt2012272,37,5 → 1,9? → 774 %11 %
Vogt2012392,57,2 → 0,7? → 6744 %10 %
Stütz20051318,5 → 1,6ja23 → 5531 %0 %23 %15 %
Heers2006131,5? → 0,7? → 588 %8 %0 %
Herren2006171,67,6 → 1,3ja34 → 426 %53 %6 %6 %
Nunley200671,26 → 4nein32 → 3071 %28 %28 %
Tuttle2006181,1? → 1,853 → 5383 %11 %0 %0 %
Bravo2007503,16 → 1ja40 → 4728 %0 %28 %12 %
Branam2007191,6? → 1,852 → 5332 %11 %0 %0 %
Meier2007241,3? → 0,9? → 5021 %37 %21 %13 %
Chug20092116,6 → 2,2ja40 → 3814 %0 %0 %
Wijk20105323,1 → 0,4ja56 → 5216 %11 %9 %
Daecke2012182,96,0 → 0,2ja41 → 6117 %72 %39 %
Hutt2012186,24,2 → 0ja40 → 4511 %75 %11 %0 %
Mashhadi2012244? → 0,936 → 4637 %17 %12 %0 %
McGuire2012572,330 → 6638 %30 %9 %
Watts2012975? → 025 → 3055 %64 %13 %15 %
In einer Studie von Branam et al. (2007) war nach Implantation der Fingermittelgelenkarthrose:PyrocarbonprothesePyrocarbonprothese bei 19 Prothesen zwar keine Revisionsoperation notwendig, es fanden sichPyrocarbonprothese:Fingermittelgelenkarthrose jedoch zwei Lockerungen, zwei Luxationen und zwei intraoperative undislozierte Frakturen. Auch in dem Kollektiv von Chung et al. (2009) wurde keine Revisionsoperation notwendig, aber auch in seinem Kollektiv fanden sich bei 21 Pyrocarbonprothesen drei Prothesenluxationen (14 %). Heers et al. (2006) führten bei 13 Prothesen drei Revisionseingriffe bei Streckdefizit durch. Zusätzlich wiesen fünf Patienten (38 %) radiologische Lockerungszeichen auf, wovon zwei Implantate eine deutliche Migration aufwiesen. Meier et al. (2007) mussten bei 24 Pyrocarbonprothesen drei Revisionen durchführen (13 %), zwei wegen Luxation und eine wegen Infektion. Radiologisch zeigten fünf distale und vier proximale Komponenten eine Migration, in drei Fällen hatten sich Osteophyten gebildet und in zwei Fällen war eine periprothetische Zystenbildung erkennbar. In einer Studie von Wijk et al. (2010) war bei sieben von 50 Pyrocarbonprothesen (14 %) eine Folgeoperation notwendig: drei sekundäre Arthrodesen aufgrund von persistierenden Schmerzen, eine Fingermittelgelenkarthrose:ArthrodeseArthrodese:FingermittelgelenkarthroseTenolyse, eine ReimplantationFingermittelgelenkarthrose:Tenolyse, eine Korrektur einer SchwanenhalsdeformitätTenolyse:Fingermittelgelenkarthrose Schwanenhalsdeformität:Fingermittelgelenkarthrosesowie eine Wundinfektion. Auch die Studie von Bravo et al. (2007) zeigte eine Fingermittelgelenkarthrose:SchwanenhalsdeformitätRevisionsrate von 28 % (14 von 50 Pyrocarbonprothesen) aufgrund von einer Luxation, zwei Schwanenhalsdeformitäten, einem Streckdefizit, vier Lockerungen, einer Ankylose, einem Fadengranulom, einem Knochensporn und drei Sehnenadhäsionen. Unter den Revisionseingriffen waren auch zwei Amputationen. Herren et al. (2006) führten in ihrem Kollektiv einen Revisionseingriff bei Prothesenlockerung durch (6 % von 17 Pyrocarbonprothesen), weitere drei (18 %) zeigten eine Lockerung und acht (47 %) eine Migration. Stütz et al. (2005) führten bei 13 Pyrocarbonprothesen vier Revisionen (15 %) durch wegen Schmerzen, Schwellung, Infektion, Instabilität und einer postoperativer Kortikalisperforation. In der Studie von Watts et al. (2012) an einem großen Kollektiv von 97 Prothesen und einer mittleren Nachuntersuchungszeit von fünf Jahren waren bei 55 % Komplikationen zu verzeichnen und bei 64 % zeigten die Prothesen Zeichen der Migration oder Lockerung. Die Lockerungsrate in der Studie von Hutt et al. (2012) betrug sogar 75 % nach durchschnittlich 6,2 Jahren, wobei jedoch keine Explantation durchgeführt wurde. Zusammenfassend liegt somit bei der Pyrocarbonprothese am PIP die Lockerungs- und Migrationsrate zwischen 0 % und 75 %, die Komplikationsrate zwischen 6 % und 83 % und die Revisionsrate zwischen 0 % und 28 %.
Aber auch die Titan-Oberflächenersatzprothese weist eine hohe Komplikationsrate auf. So waren in der Zulassungsstudie der Titan-Oberflächenersatzprothese:FingermittelgelenkarthroseTitan-Oberflächenersatzprothese von Linscheid et al. (1997) zwölf Fingermittelgelenkarthrose:Titan-OberflächenersatzprotheseFolgeoperationen notwendig (18 % von 63 Implantaten). Ursachen hierfür waren Streckdefizit, Bewegungseinschränkung oder Instabilität. Lockerungszeichen wurden in dieser Studie nicht beschrieben. In der Folgestudie des Kollektivs von Murray et al. (2012) mit einer mittleren Nachuntersuchungszeit von 8,8 Jahren wurde die Revisionsrate mit 25 % und eine erstaunlich geringe Lockerungsrate von 12 % angegeben. In der Studie wird aufgeführt, dass der überwiegende Anteil der Titanprothesen zementiert implantiert wurde. Jennings et al. (2008) verwendete die Titanprothese sowohl zementiert als auch unzementiert und musste sechs der 18 unzementierten Prothesen (33 %) aufgrund einer Lockerung revidieren. Johnstone et al. (2008) führten fünf Revisionen (26 % der 19 Titanprothesen) aufgrund einer Lockerung durch. Insgesamt 13 Prothesen (68 %) waren bei einer Nachuntersuchungszeit von 37–54 Monaten radiologisch gelockert oder migriert. Zusammenfassend liegt somit bei der Titanprothese die Lockerungs- und Migrationsrate zwischen 0 % und 68 %, die Komplikationsrate zwischen 33 % und 48 % und die Revisionsrate zwischen 19 % und 58 %.
Arthrodese
Die Komplikationsrate der Fingergelenkarthrodese ist gering und beinhaltetFingermittelgelenkarthrose:Arthrodese in erster Linie Pseudarthrose (0–15 %), Empfindlichkeit über dem Metall Arthrodese:Fingermittelgelenkarthrose(5–15 %) und die Fehlstellung. Ein deutlicher funktioneller Verlust ist unvermeidlich (Leibovic 2007; Uhl 2007).

Bevorzugte Methode(n) des Autors

Bei der Prothesenimplantation am Fingergrundgelenkarthrose:ProthesenimplantationFingergrund- und Fingermittelgelenk besteht eine große Auswahl an verfügbaren Fingermittelgelenkarthrose:ProthesenimplantationProthesenmodellen. Gegenwärtig existiert nur eine valide vergleichende Untersuchung der unterschiedlichen Modelle. Entsprechend der Studie von Daecke et al. kann das potenzielle Bewegungsausmaß der Oberflächenersatzmodelle das der Silastikprothesen deutlich übertreffen, Silastikprothesen:Fingergelenkarthroseein potenzieller Vorteil, der jedoch mit einer deutlich höheren Fingergelenkarthrose:SilastikprothesenKomplikationsrate und ggf. einer vermutlich geringeren Standzeit als bei den Silastikprothesen erkauft wird. Anhand der Literatur konnte die Überlegenheit der Oberflächenersatzprothesen gegenüber der Silastikprothese bisher jedoch noch nicht erbracht werden. Daher müssen für die Implantatwahl verschiedene Überlegungen in Betracht gezogen werden. Das Annähern der Oberflächenersatzprothesen an die biomechanischen Bedingungen konnte zwar experimentell nachgewiesen werden, die wenn auch geringe Gelenkasymmetrie wird bei den aktuellen Oberflächenersatzmodellen jedoch nicht berücksichtigt und kann eine Erklärung für die hohe Lockerungsrate darstellen. Ein weiterer zu berücksichtigender Faktor hinsichtlich der Lockerung ist das Prothesenmaterial, das bei der zementfreien Implantation eine Osteointegration ermöglichen sollte. Eine Osteointegration findet jedoch nicht bei allen verfügbaren Oberflächenersatzmodellen statt. Sicherlich wirken sich noch weitere Faktoren wie das Weichteilbalancing (symmetrische Weichteilspannung), die Prothesenpositionierung und die Prothesenbelastung auf die Standzeit der Oberflächenersatzprothesen aus. Es sollte bei der Prothesenwahl jedoch auch berücksichtigt werden, dass eine gelockerte Oberflächenersatzprothese relativ einfach gegen einen Silastikplatzhalter ausgetauscht werden kann. Daher bevorzugt der Autor die Implantation der Oberflächenersatzprothese in all den Fällen, wo eine gute Beweglichkeit möglich erscheint (Abb. 2.6-11, Abb. 2.6-12). Voraussetzungen hierfür sind gute Weichteilverhältnisse, eine begrenzte knöcherne Deformität und eine sehr gute Compliance des Patienten. Andernfalls stellt die Silastikprothese weiterhin eine gute und zuverlässigere Alternative zu den aktuellen Oberflächenersatzprothesen dar.

Ausgewählte Literatur

Braga-Silva and Calcagnotto, 2001

J. Braga-Silva G. Calcagnotto The innervation of the proximal interphalangeal joint and its application in neurectomy J Hand Surg Br. 26 6 2001 541 543

Bruser, 2008

P. Bruser Die Resektionsarthroplastik mit Interposition der palmaren Faserplatte zur Behandlung posttraumatischer oder idiopathischer Arthrosen der Fingergrund- und Mittelgelenke Orthopäde 37 12 2008 1180 1186

Takigawa et al., 2004

S. Takigawa S. Meletiou M. Sauerbier W.P. Cooney Long-term assessment of Swanson implant arthroplasty in the proximal interphalangeal joint of the hand J Hand Surg Am. 29 5 2004 785 795

Linscheid et al., 1997

R.L. Linscheid P.M. Murray M.A. Vidal R.D. Beckenbaugh Development of a surface replacement arthroplasty for proximal interphalangeal joints J Hand Surg Am. 22 2 1997 286 298

Watts et al., 2012

A.C. Watts A.J. Hearnden I.A. Trail M.J. Hayton D. Nuttall J.K. Stanley Pyrocarbon proximal interphalangeal joint arthroplasty: minimum two-year follow-up J Hand Surg Am. 37 5 2012 882 888

Daecke et al., 2012

W. Daecke B. Kaszap A.K. Martini F.W. Hagena B. Rieck M. Jung A prospective, randomized comparison of 3 types of proximal interphalangeal joint arthroplasty J Hand Surg Am 37 9 2012 1770 1779 e1–3

McGuire et al., 2012

D.T. McGuire C.D. White S.L. Carter M.W. Solomons Pyrocarbon proximal interphalangeal joint arthroplasty: outcomes of a cohort study J Hand Surg Eur Vol 37 6 2012 490 496

Murray et al., 2012

P.M. Murray R.L. Linscheid W.P. Cooney 3rd V. Baker M.G. Heckman Long-term outcomes of proximal interphalangeal joint surface replacement arthroplasty J Bone Joint Surg Am. 94 12 2012 1120 1128

Vogt et al., 2012

R. Vogt M. Aerni C. Ampofo N. Schmelzer-Schmied Die PIP-Prothese – Was haben wir gelernt? Erfahrungen über 10 Jahre Handchir Mikrochir Plast Chir 44 5 2012 293 299

Rhizarthrose

Martin Richter

Einleitung

Der Begriff Rhizarthrose leitet sich von dem griechischen Wort rhiza = Wurzel ab und bedeutet wörtlich Wurzel-Arthrose (des Daumens). Im deutschen Sprachgebrauch ist er als meistverwendeter Begriff für die Arthrose des Daumensattelgelenks geschichtlich gewachsen. Synonym verwendet werden auch die im angloamerikanischen Raum Daumensattelgelenk:Arthrose (Rhizarthrose)gebräuchlicheren Begriffe wie Arthrose des ersten Karpometakarpalgelenks (CMC I) oder Arthrose des Trapeziometakarpalgelenks (TM).Karpometakarpalgelenk(e):erstes (CMC I), Arthrose s. Rhizarthrose
Die besondere Bedeutung der Rhizarthrose für den Handchirurgen wie für den Trapeziometakarpalgelenk (TM), Arthrose s. RhizarthrosePatienten ergibt sich aus zwei Gegebenheiten. Zunächst findet im Daumensattelgelenk die wichtige Oppositionsbewegung statt, die es uns ermöglicht, den Daumen den Fingern gegenüber zu stellen und so differenzierte Greifformen wie Spitz-, Schlüssel- und kraftvollen GrobgriffSpitzgriff auszuführen (Abb. 2.7-1).
DieSchlüsselgriff schmerzhafte arthrotisch bedingte Bewegungseinschränkung führt so zu einem Grobgrifferheblichen Funktionsverlust der Hand. Der zweite Grund besteht in der ausgesprochenen Häufigkeit der Erkrankung. Wagenhäuser (1969) gibt die Inzidenz mit 10,5 % an. Von anderen Autoren bzw. in epidemiologischen Subgruppen, z. B. postmenopausalen Frauen, werden Rhizarthrose:InzidenzHäufigkeiten von 25–50 % genannt (Armstrong 1994). Diese Zahlen beziehen sich auf die radiologischen Veränderungen und bedeuten nicht, dass all diese Patienten symptomatisch sind oder werden und einer Therapie bedürfen. Da sich die Arthrose v. a. in den höheren Altersgruppen manifestiert, kommt der Erkrankung aufgrund der derzeitigen demografischen Entwicklung in Deutschland mit einer wachsenden Gruppe aktiver älterer Menschen eine zunehmende Bedeutung zu.

Anatomie und Pathogenese

Ätiologisch lässt sich grundsätzlich die primäre von der sekundären Rhizarthrose unterscheiden. Die Ursache der primären oder Rhizarthrose:Anatomie/Pathogeneseauch idiopathisch genannten Form ist letztendlich nicht bekannt, es wird jedoch eine Reihe von Faktoren diskutiert. Ursächlich verantwortlich gemacht werden in erster Linie eine Bandlaxizität des Daumensattelgelenks, eine angeborene Formveränderung des Os trapezium sowie hormonelle und genetische Faktoren.
Daumensattelgelenk:Bandlaxität, RhizarthroseWie der Name schon sagt, besteht das erste Karpometakarpalgelenk aus zwei gegenüberliegenden sattelförmigen Gelenkflächen, die jedoch bei der Bewegung keine exakte Passgenauigkeit besitzen. Genau genommen handelt es sich bei dem Sattel um den eines skoliotischen Pferds. Deshalb rotiert die Basis des ersten Mittelhandknochens im Rahmen seiner Bewegung in die Oppositionsbewegung aus dem Sattel des Os trapezium etwas heraus. So kommt es zu Druckspitzen v. a. im palmaren und dorsalen Randbereich des Metakarpales 1, da in diesem Bereich dann nur minimale Kontaktflächen zum Os trapezium bestehen. Geführt wird es durch verschiedene Bandstrukturen. Bettinger et al. (1999) identifizierten 16 verschiedene Bänder, von denen die entscheidenden Stabilisatoren das tiefe schräg verlaufende Palmarband (sog. beak ligament) und das dorsoradiale Band sind, die von der ulnaren basalen Spitze des ersten Mittelhandknochens jeweils Palmarband (sog. beak ligament)palmar und dorsal schräg nach radial zum Os trapezium verlaufen. Bei der kraftvollen Opposition kommt es durch die Verspannung der Bänder im Zusammenspiel mit dem Muskelzug erst zum kongruenten Gelenkkontakt. Eine Insuffizienz der entscheidenden Bänder erzeugt eine dorsoradiale Subluxation des ersten Mittelhandknochens im Sattelgelenk, die zu einer Fehlbelastung der Gelenkflächen und zum Rhizarthrose:Subluxation, dorsoradialeKnorpelschaden führen kann (Abb. 2.7-2).
Die vermehrte Belastung des dorsoradialen Trapeziumrands kann wiederum von einer Rotationsbewegung des Os trapezium gefolgt sein, die eine Fehlbelastung gegen das Os scaphoideum und Os trapezoideum nach sich zieht und so zur Pantrapezialarthrose führen kann. Pathogenetisch ähnlich verhält sich die Arthroseentwicklung bei angeborenen Steilstellungen der PantrapezialarthroseTrapeziumgelenkfläche, auf der dann die Basis des ersten Metakarpales durch den Zug des M. abductor pollicis longus nach proximal aus dem Sattelgelenk heraus in die Subluxationsposition gezogen wird. Da nicht allen Rhizarthrosen eine Instabilität im Daumensattelgelenk vorausgehtDaumensattelgelenk:Instabilität, Rhizarthrose, scheinen bei der Entstehung der Arthrose aufgrund der epidemiologischen Daten Rhizarthrose:Daumensattelgelenkauch hormonelle und primär genetisch fixierte Faktoren beteiligt zu sein. Das 10-mal häufigere Auftreten der Rhizarthrose bei Frauen und familiäre Häufungen sprechen für diese Annahmen, ohne dass die genauen Zusammenhänge bekannt sind. Ein spezieller Erbgang oder verantwortliche Gene wurden bisher nicht nachgewiesen.
Die sekundären Formen der Rhizarthrose sind in der Regel Folgen von Gelenkfrakturen des Daumensattelgelenks wie Bennett- oder Rhizarthrose:GelenkfrakturenRolando-Frakturen, wenn sie wegen Bennett-Fraktur:Rhizarthrosenicht erfolgter Behandlung, schlechter Reposition oder ausgedehnter Zertrümmerung zur Rolando-Fraktur:RhizarthroseGelenkinkongruenz geführt haben. Als sekundär sind auch postarthritische Fälle einzustufen, die durch unspezifische Monarthritiden und/oder rheumatoide Arthritis hervorgerufen werdenRhizarthrose:postarthritische, bei der durch die moderne medikamentöse Therapie immer häufiger keine schweren Gelenkdestruktionen, sondern arthroseähnliche Spätverläufe gesehen werden.
Die Tatsache, dass die Hand beim Greifen vier Finger, aber nur einen Daumen einsetzen kann, der den anderen Fingern gegenübergestellt wird, erklärt die funktionelle, aber auch hinsichtlich der Belastung herausragende Rolle des Daumens. Hinzu kommen die außergewöhnlichen Kräfte, die beim Spitzgriff auf das Daumensattelgelenk übertragen werden. Cooney und Chao (1977) wiesen in einer biomechanischen Studie nach, dass die Anwendung von einem Kilogramm beim Spitzgriff zwischen Daumen und Zeigefinger an der Gelenkfläche im Daumensattelgelenk zu einer Kompressionskraft von 12 kg führt. Bei kräftigem Spitzgriff können somit Kräfte bis zu 120 kg im Daumensattelgelenk auftreten. Dies mag eine Erklärung sein, warum dieses Gelenk bei entsprechenden Prädispositionen oder Instabilitäten zur besonderen Arthroseentwicklung neigt.

Klassifikation

Die Stadieneinteilung nach Eaton und Littler (Tab. 2.7-1) hat sich international durchgesetzt und ist bei entsprechenden klinischen Beschwerden Grundlage für eine stadiengerechte Therapie der Rhizarthrose. Es handelt sich um eine Einteilung anhand der Röntgenbilder des Daumensattelgelenks in zwei Ebenen (Abb. 2.7-3).

Diagnose

Typisch ist der Bewegungs- und Belastungsschmerz im Daumensattelgelenk. Fast Rhizarthrose:Bewegungs- und Belastungsschmerzpathognomonisch ist die Angabe von Schmerzen beim Auf- oder Abschließen von Türen und Rhizarthrose:Diagnosebeim Öffnen von Flaschen oder Gläsern mit Drehverschlüssen (Abb. 2.7-4).
Zusätzlich wird ein Kraftverlust beklagt, der vermutlich auf den eintretenden Schmerz zurückzuführen ist. Die Beschwerden beginnen erst in leichterer Form und oft in wellenförmigen Phasen mit mehr oder weniger Beschwerden und können durch aktivierte Phasen mit stärkerer entzündlicher Begleitkomponente exazerbieren. Bei der klinischen Untersuchung lässt sich ein Druckschmerz palmar wie dorsal über dem Gelenk auslösen. Die Schmerzen stehen nicht in direkter Korrelation mit den radiologischen Veränderungen und so kann es sein, dass Patienten trotz schwerer radiologischer Veränderungen erst in sehr späten Stadien oder nie den Arzt aufsuchen. In fortgeschrittenen Stadien kommt es zu einer erkennbaren Schwellung bis hin zur Deformierung des Daumensattelgelenks. Am besten ist dies im Seitenvergleich zu erkennen, was natürlich nur beim einseitigen Befall von diagnostischem Wert ist. Eine schmerzhafte Krepitation im Daumensattelgelenk bei passivem Durchbewegen unter Kompression des Gelenks durch den Untersucher wird als positiver Grind-Test bezeichnet und ist ein Hinweis Grind-Test:positiverauf einen schwereren Knorpelschaden, der das spürbare Reiben bedingt. Rhizarthrose:Grind-Test, positiverFortgeschrittene Fälle zeigen oft eine Sinterung und Auswalzung des Os trapezium mit Höhenminderung und zunehmender Subluxation. Da gleichzeitig die Beweglichkeit im Daumensattelgelenk abnimmt, kommt es zum Bild der Adduktionskontraktur, die bis zur Ankylose des Daumensattelgelenks reichen kann. Um die zunehmend geringer werdende Daumenabduktion auszugleichen, überstrecken die Patienten häufig das Daumengrundgelenk, sodass in den Spätstadien zusätzlich zur Adduktionskontraktur noch die HyperextensionsdeformitätRhizarthrose:Adduktionskontraktur des Daumengrundgelenks tritt. Die Verkürzung des Daumenstrahls durch Subluxation und Sinterung Rhizarthrose:Hyperextensionsdeformitätbegünstigt diese Deformität, da die Vorspannung der kurzen Daumenmuskulatur abnimmt, die in die Sesambeine und Streckerhaube des Daumens einstrahlt und dynamisch der Hyperextension entgegenwirkt (Abb. 2.7-5).
Bei zusätzlicher Skaphotrapezotrapezoidal-Arthrose besteht der Schmerz nicht nur bei passiver Bewegung im Daumensattelgelenk, sondern auch beimSkaphotrapezotrapezoidal-Arthrose:Rhizarthrose Durchbewegen des betroffenen Handgelenks. Vor allem bei Flexion/Extension in Radialduktion wird dann vom Patienten ein Schmerz angegeben.
Aufgrund von anatomischer Nähe und relativer Häufigkeit sollte differenzialdiagnostisch an eine Tendovaginitis stenosans de Quervain gedacht werden, welche meist klinisch durch einen negativen Finkelstein-Tendovaginosis stenosans:Typ de QuervainTest bei fehlendem Druckschmerz über dem ersten Strecksehnenfach ausgeschlossen Finkelstein-Test:negativerwerden kann.
Anamnese und klinische Untersuchung ergeben in den meisten Fällen schon die Diagnose, die durch die Anfertigung von Röntgenbildern des Daumensattelgelenks in zwei Ebenen gesichert werden kann. Bei zusätzlicher Skaphotrapeziotrapezoidal-Arthrose sind Skaphotrapezotrapezoidal-Arthrose:Rhizarthrosezur Beurteilung Standard-Röntgenbilder des Handgelenks in zwei Ebenen hilfreich. Rhizarthrose:Skaphotrapezotrapezoidal-ArthroseAnhand der Röntgenbilder erfolgt nicht nur die Diagnosesicherung, sondern auch die Stadieneinteilung der Rhizarthrose nach Eaton und Littler in vier Stadien (Abb. 2.7-6). Kernspintomografische Untersuchungen sind beim Verdacht auf Rhizarthrose nicht erforderlich, da sie keine wichtige Zusatzinformation bzgl. Diagnose und einzuschlagender Therapie geben.
Bei der Untersuchung sollte auch auf häufige Begleitpathologien wie Karpaltunnelsyndrom, Tendovaginitis stenosans, Hyperextension im Daumengrundgelenk und weitere Anschlussarthrosen in den Daumengelenken und im STT-Gelenk geachtet werden. Übersehene Begleitpathologien können zu bleibenden Beschwerden insbesondere nach operativer Therapie führen. Bei rechtzeitiger Diagnosestellung kann so ein unnötiger Zweiteingriff vermieden werden.

Therapie

Konservative Therapie
Insbesondere die frühen Stadien I und II bieten gute Voraussetzungen für eine konservative Therapie, da der Knorpelschaden noch Rhizarthrose:konservative Therapienicht so fortgeschritten ist. Steht die Instabilität klinisch im Vordergrund, ist nicht die konservative Therapie, sondern eine Bandplastik indiziert. Weil eine wirklich wirksame Wiederherstellung der Knorpelflächen medikamentös weder lokal noch systemisch schon möglich ist, zielen die meisten konservativen Maßnahmen auf eine Verminderung der Entzündungsreaktion ab, welche sekundär durch die Arthrose auftreten kann. Als konservative Therapieoptionen stehen die Schienenruhigstellung, die Gabe von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) und lokale Gelenkinjektionen zur Verfügung. Für Rhizarthrose:NSARintraartikuläre Injektionen werden Kortikosteroide, Hyaluronsäure und auch radioaktive Rhizarthrose:GelenkinjektionenSubstanzen als Radiosynoviorthese verwendet.
Wenn in frühen Radiosynoviorthese:RhizarthroseErkrankungsstadien nur zeitweise Schmerzen bestehen, etwa nach längerer Rhizarthrose:RadiosynoviortheseBelastung oder im Sinne einer Aktivierung, ist die Anwendung von NSAR häufig der erste therapeutische Schritt, der je nach Intensität auch mit einer Ruhigstellung des Daumensattelgelenks kombiniert werden kann. Dafür können die üblichen von der Industrie angebotenen Rhizarthrose:RuhigstellungSattelgelenkorthesen verwendet werden. Eine kontinuierliche Ruhigstellung über zwei bis drei Wochen hinaus sollte vermieden werden, da dies bei der bestehenden Arthrose zu einer schmerzhaften Einsteifung führen kann. Mehrere Studien belegten, dass die Behandlung durch Schienung einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf haben kann. Von 130 mit Schienenruhigstellung behandelten Patienten gaben in den Stadien I–II 76 % eine Besserung an, in den Stadien III–IV noch 54 % (Swigart1999). Auch der Vergleich mit einer Kontrollgruppe, die die gleiche konservative Therapie ohne Schiene erhielt, zeigte die Wirkung der Schienennutzung (Rannou 2009). Die Ergebnisse sind nicht weiter verwunderlich, da durch die Schienung primär die schmerzhafte Bewegung vermieden wird und die sekundär folgende Entzündungsreaktion ausbleibt.
Für die intraartikuläre Injektion werden sicherlich am häufigsten Kortikosteroide verwendet. Von großer Wichtigkeit ist die Beachtung der Sterilität bei der intraartikulären Injektion, welche Rhizarthrose:Kortikosteroideggf. auch bildwandlerunterstützt erfolgen kann. Präparate, die keine Kristalle im Gelenk hinterlassen, sind zu bevorzugen. Außerdem kann dem Kortikoid ein Lokalanästhetikum beigemischt werden, wodurch die Injektion für den Patienten weniger schmerzhaft ist. Als stärkste entzündungshemmende Substanz führt das Kortikoid meist zu einer raschen Besserung der Schmerzsituation. Auch die längerfristige Symptomkontrolle ist im Stadium I sehr gut. Day (2004) zeigte in einer stadienabhängigen Bewertung im Stadium I Verbesserungen bis 18 Monate, in den Stadien II–III bei weniger als der Hälfte der Patienten nach 18 Monaten Verbesserungen, im Stadium IV profitierten die Patienten weder kurz- noch langfristig von der intraartikulären Steroidinjektion. In einer stadienunabhängigen Untersuchung fanden sich nach zwei Monaten Verbesserungen bei zwei Drittel, nach drei Monaten bei der Hälfte und nach sechs Monaten noch bei 17 % der Patienten (Swindells 2010).
Nach Verwendung im Kniegelenk wurde in den letzten Jahren die Hyaluronsäure zunehmend auch für die Behandlung der Hyaluronsäure:RhizarthroseRhizarthrose eingesetzt. Im Vergleich mit physiologischer Kochsalzlösung Rhizarthrose:Hyaluronsäurescheint auch grundsätzlich eine Wirkung zu bestehen, doch im direkten Vergleich waren die Steroide der Hyaluronsäure überlegen (Bahadir 2009). Wenn die Studienergebnisse auch nicht alle einheitlich sind, so lässt sich aus den Ergebnissen ablesen, dass die Kortikoidwirkung relativ rasch innerhalb von ein bis zwei Wochen eintritt und nach sechs bis zwölf Wochen wieder abflaut. Das Wirkmaximum der Hyaluronsäure trat erst nach 26 Monaten auf und zu diesem Zeitpunkt gab es keine statistische Signifikanz zwischen den Ergebnissen von Hyaluronidase-, Steroid- oder Placeboinjektion (Heyworth 2008).
Die Radiosynoviorthese ist am Daumensattelgelenk eigentlichRadiosynoviorthese:Rhizarthrose nur bei der rheumatoiden Arthritis indiziert. In speziellen Fällen Rhizarthrose:Radiosynoviortheseder Rhizarthrose, bei denen die entzündliche Aktivierung im Vordergrund steht, kann sie als konservative Methode angewandt werden. Das Wirkungsmaximum tritt erst nach mehreren Monaten ein. Veröffentlichungen größerer Gruppen, Langzeitverläufe und der stadiengerechte Vergleich mit anderen konservativen Therapien existieren nicht. Auch die externe Strahlentherapie wird heute eher selten angewendet. Auch wenn sie bei der generalisierten Polyarthrose der Fingergelenke eine sinnvolle Maßnahme sein kann, ist bei der isolierten Rhizarthrose zu bedenken, dass nur ca. die Hälfte der Patienten überhaupt auf die Therapie anspricht (Keilholz 1998).
Zusammenfassend sollte die konservative Therapie in den Stadien I–II je nach Beschwerdeintensität mit einer Kombination aus begrenzter Ruhigstellung durch Daumensattelgelenksorthese, Gabe von NSAR und intraartikulärer Kortikoidinjektion behandelt werden. Auch im Stadium III kann beim bisher unbehandelten Patienten ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Wenn die Beschwerden mehr als drei Kortikoidinjektionen im Jahr erfordern, sollte über eine operative Therapie nachgedacht werden. Im Stadium IV sind von der konservativen Therapie, wenn überhaupt, nur kurzfristige Besserungen zu erwarten. Bei Kontraindikationen zur Operation bleibt die konservative Behandlung auch in den höheren Erkrankungsstadien die Therapie der ersten Wahl.
Operative Therapie
Der trotz konservativer Maßnahmen über längere Zeit persistierende Schmerz gibt Anlass, über die Operation als nächsten Therapieschritt nachzudenken. Die Indikation zur operativen Therapie wird in erster Linie durch den bestehenden Schmerz im Daumensattelgelenk und somit im Wesentlichen durch Rhizarthrose:operative Therapieden Patienten selbst gestellt. Ein schmerzloses und gut bewegliches Gelenk bedarf weder einer konservativen noch einer operativen Therapie. Im fortgeschrittenen Stadium kann auch die Bewegungseinschränkung durch Adduktionskontraktur trotz geringer Schmerzen eine Adduktionskontraktur:RhizarthroseOperation sinnvoll werden lassen. Die Indikation wird durch die Rhizarthrose:Adduktionskontrakturfunktionelle Beeinträchtigung, also entweder durch Schmerz oder Bewegungseinschränkung, bestimmt. Es ist Aufgabe des Untersuchers, dies bei Erhebung der Anamnese und bei der klinischen Untersuchung gemeinsam mit dem Patienten herauszuarbeiten.
Eine Vielzahl von operativen Maßnahmen wurde entwickelt und angewendet. Die einzelnen Verfahren sind in der Regel in verschiedenen Arthrosestadien indiziert, wobei jedoch auch häufig Überlappungen zu den benachbarten Stadien bestehen, sodass die Indikation immer in Zusammenschau von Anamnese, Untersuchungsbefund und radiologischem Ergebnis individuell zu stellen ist.
In den frühen Stadien I bis II werden bevorzugt gelenkerhaltende Eingriffe eingesetzt, da hier häufig die Instabilität im Vordergrund steht oder der Knorpelschaden sehr limitiert ist. Die möglichen Verfahren sind Bandplastiken, Extensionsosteotomie an der ersten Metakarpalbasis oder die Denervation. In jüngster Zeit wurde auch das arthroskopische Débridement mit Synovektomie eingesetzt (Furia 2010).
In den Stadien III bis IV mit entsprechender Knorpelschädigung Rhizarthrose:Débridement mit Synovektomiekommen außer der Versteifung des Gelenks beweglichkeitserhaltende Methoden infrage. Diese Operationsverfahren lassen sich grob in zwei Gruppen einteilen.
Auf der einen Seite stehen die Gelenkresektionen mit Rekonstruktion durch körpereigenes Gewebe, die als Resektionsarthroplastiken bezeichnet werden und weltweit die am häufigsten angewendete Methode darstellen. Gemeinsam haben Rhizarthrose:Resektionsarthroplastikdiese Verfahren die Entfernung des Os trapezium. Seltener, v. a. in den USA, wird auch nur die distale Hälfte des Os trapezium entfernt.
Auf der anderen Seite finden sich die Gelenkresektionen mit Rekonstruktion durch Fremdmaterial, die unter dem Oberbegriff der prothetischen Versorgung zusammengefasst werden können. Hierbei werden verschiedene Typen von Prothesen verwendet. Es sind Rhizarthrose:prothetische Versorgungeinmal Silikonimplantate, die als Trapeziumersatz interponiert werden, und die eigentlichen Endoprothesen mit Ersatz beider Gelenkflächen durch ein künstliches Gelenk, zuerst von de la Caffinière beschrieben. Weiterentwickelte Endoprothesen (Guepar®/Ivory®) basieren auf diesem Modell. Eine andere Gruppe sind die sog. Oberflächenprothesen, die nur die Gelenkflächen oder nur die Basis des ersten Mittelhandknochens ersetzen und das Trapezium belassen.
Stadien I–II
Die Operationsindikation in den Stadien I–II wird insgesamt nur selten gestellt, da zu diesem Zeitpunkt in der Regel die konservative Behandlung Rhizarthrose:Therapiewirksam ist oder die Schmerzen nicht so ausgeprägt sind. Anders ist die Situation, wenn eine deutliche Instabilität des Sattelgelenks vorliegt. Wenn sich im radiologischen Stadium II intraoperativ ein stärkerer Knorpelschaden zeigt, sollte ein gelenkresezierender oder gelenkersetzender Eingriff vorgenommen werden.
Bandplastiken des Daumensattelgelenks
Ziel der Bandplastiken ist es, durch Stabilisierung des Gelenks die schmerzhafte Subluxation zu beseitigen und der Rhizarthrose:DaumensattelgelenkAusbildung einer zunehmenden Arthrose durch die bestehende Fehlbelastung zuvorzukommen. Daher ist die Bandplastik nur im Stadium I und frühen Stadium II indiziert und in den Stadien III und IV nicht mehr sinnvoll. Das Lig. obliquum palmare profundum (palmar beak ligament) ist als entscheidender Stabilisator Ziel Ligamentum(-a):obliquum palmare profundum (palmar beak ligament)dieser Bandrekonstruktionen, da es durch eine ausreichende Bandspannung an der radiopalmaren Seite des Gelenks ein radiodorsales Abgleiten des ersten Mittelhandknochens verhindert. Insgesamt wird die Bandplastik am Daumensattelgelenk wesentlich seltener durchgeführt als die gelenkresezierenden Eingriffe der späteren Arthrosestadien. Dies liegt vermutlich daran, dass die Instabilität häufig lange keine Beschwerden macht und nicht jede Rhizarthrose zwangsläufig durch eine vorbestehende Instabilität verursacht wird. Die Anzahl an veröffentlichen Fällen ist daher insgesamt gering.
Die meisten und auch guten Ergebnisse weist die Technik der palmaren FCR-Bandplastik nach Eaton und FCR-Bandplastik, palmare nach Eaton und Littler:RhizarthroseLittler von 1973 vor (Abb. 2.7-7).
Der Zugang erfolgt über eine Rhizarthrose:FCR-Bandplastik, palmare nach Eaton und Littlerradiopalmare gebogene Inzision. Sie beginnt an der radiopalmaren Basis des ersten Mittelhandknochens (MHK I) zwischen der dorsalen und palmaren Haut und verläuft zunächst längs nach proximal, um vor der palmaren Handgelenkbeugefurche im Bogen nach palmar-ulnar umzuschlagen und an der ulnaren Begrenzung der FCR-Sehne zu enden. Die sensiblen N.-radialis-Äste sind zu präparieren und zu schonen, ebenso der R. palmaris n. medianus. Ist der oberflächliche Ast der A. radialis schwach ausgeprägt, kann er ligiert werden. Proximal der Thenarmuskulatur wird inzidiert, um die proximalen Thenaranteile von der palmaren Gelenkkapsel scharf abzulösen. Die Präparation erfolgt nach radial bis zur FCR-Sehne und nach distal bis zum proximalen Metakarpale I. Das Gelenk wird radial arthrotomiert und inspiziert. Pathologische Synovia oder freie Gelenkkörper bzw. Osteophyten können so entfernt werden. Um einen Teil der FCR-Sehne als Bandersatz zu gewinnen, nutzen Eaton und Littler in ihrer Originalarbeit zwei Hilfsinzisionen 3 bzw. 6 cm proximal der Raszetta. Der abgespaltene Sehnenstreifen sollte ca. 8 cm Länge haben und etwa ein Drittel der Sehne ausmachen. Eaton und Littler empfahlen, die Hälfte zu verwenden, dies erschwert jedoch den Durchzug an der Basis des ersten Mittelhandknochens. Nachdem der Sehnenstreifen bis zur proximalen MHK-I-Basis abgespalten ist, wird ein Bohrkanal durch die Basis des ersten Metakarpales gelegt. Der Bohrkanal muss rechtwinklig zur Ebene des Daumennagels von der Dorsalseite der MHK-I-Basis zwischen den Ansätzen von M. extensor pollicis brevis (EPB) und M. abductor pollicis longus (APL) zur radiopalmaren Spitze des MHK I verlaufen. In der Regel ist ein Aufbohren auf 2,7 bis 3,2 mm notwendig, um den Sehnenstreifen durchzuziehen. Das Gelenk wird nun exakt reponiert und der Sehnenstreifen angezogen. Eaton und Littler fixierten das Daumensattelgelenk in dieser reponierten Position mit einem temporären Kirschner-Draht für vier Wochen. Andere Autoren hatten jedoch auch ohne die K-Draht-Fixation vergleichbar gute Ergebnisse (Nyszkiewicz 2001). Der aus der dorsalen MHK-I-Basis austretende FCR-Sehnenstreifen wird anschließend zwischen APL-Sehne und palmarer Kapsel schräg nach proximal zur verbliebenen FCR-Sehne auf Höhe des proximalen Trapeziums geführt. Die FCR-Sehne wird umschlungen oder durchbohrt und der Sehnenstreifen zurück nach radial-distal zum Ansatz der APL-Sehne geführt, wo er schließlich unter Spannung am Periost des MHK I fixiert wird. Postoperativ wird der Daumen in Abduktionsstellung für ca. vier Wochen ruhig gestellt und dann mit physiotherapeutischen Maßnahmen begonnen.
Eaton und Littler behandelten anfänglich Patienten in den Stadien I–IV, empfahlen jedoch aufgrund der schlechteren Ergebnisse, in den höheren Arthrosestadien die Bandplastik nicht mehr vorzunehmen. In den Stadien I und II waren alle Patienten schmerzfrei bei gleicher Kraft wie auf der Gegenseite, und es zeigte sich keine Verschlechterung der Arthrose, wobei der Nachbeobachtungszeitraum nur maximal zwölf Monate betrug. In einem ähnlichen Zeitraum ergibt sich auch eine radiologisch objektivierbare Stabilisierung des Sattelgelenks bei uneingeschränkter Opposition und nur geringgradiger Abduktionseinschränkung von unter 5° (Nyszkiewicz 2001). Auch bei längeren Nachbeobachtungszeiträumen von durchschnittlich 5,2 Jahren (1–17 Jahre) zeigten sich bei 67 % sehr gute und bei 30 % gute Ergebnisse ohne klinische oder radiologische Arthroseentwicklung. Alle Patienten waren wieder arbeitsfähig und besaßen ein stabiles Daumensattelgelenk (Lane und Henley 2001).
Da das entscheidende stabilisierende Band des Daumensattelgelenks das Lig. obliquum palmare profundum ist, kam Langer (Langer et al. 2008) zu der Überlegung, dass v. a. der palmar quer verlaufende Anteil der Eaton-Littler-Bandplastik der entscheidende Anteil sei. Er entwickelte die radiopalmare APL-Bandplastik, bei der APL-Bandplastik, radiopalmare, Rhizarthrosenur dieser Anteil ersetzt wird. Über einen palmaren winkelförmigen Zugang wird das Rhizarthrose:APL-Bandplastik, radiopalmareSattelgelenk von radiopalmar freigelegt. Ein distal gestielter APL-Sehnenstreifen von ca. 6 cm wird gewonnen und ein V-förmiger Bohrkanal an der radiopalmaren Seite des Os trapezium angelegt. Der APL-Sehnenstreifen wird von radial-distal nach ulnar-proximal zum medialen Bohrloch des Os trapezium geführt und durch den Knochenkanal nach palmar-radial zurückgeführt, wo der Sehnenstreifen am APL-Ansatz mit sich selbst vernäht wird. Eine temporäre K-Draht-Arthrodese ist nicht erforderlich, und der Sehnenstreifen sollte nicht zu stramm angezogen werden, da sonst die Retroversion des Daumens eingeschränkt werden kann. Größere Serien liegen noch nicht vor, erste Ergebnisse sind jedoch ermutigend. Langer berichtete über sechs Patienten zwischen 17 und 36 Jahren mit schmerzhaften Instabilitäten des Sattelgelenks, die alle zwölf Monate nach der Operation ein stabiles, schmerzfrei bewegliches Sattelgelenk besaßen. Sollten sich diese guten Ergebnisse in der Zukunft bestätigen, wäre dies eine Alternative zur bis dato durchgeführten aufwändigeren palmaren FCR-Bandplastik.
Dorsale Extensionsosteotomie
Wird am ersten MHK im Basisbereich eine geschlossene Keilosteotomie vorgenommen, die eine 30°-Dorsalangulation zur Folge hat, soll Rhizarthrose:Extensionsosteotomie, dorsalees durch die veränderte Druckbelastung zu einer spontanen Reposition im subluxierten Daumensattelgelenk kommen. Tomaino (2000) behandelte so zwölf Patienten im Stadium I mit Instabilität, von denen elf zufrieden waren in Bezug auf Schmerzrückgang und Kraftentwicklung beim Spitzgriff. Er hält diese Methode auch der arthroskopischen Synovektomie im Stadium I für überlegen. Eine biomechanische Untersuchung ergab tatsächlich einen ähnlichen stabilisierenden Effekt der metakarpalen Extensionsosteotomie auf das Daumensattelgelenk wie bei einer Standard-Bandplastik. Es bleibt jedoch zu bedenken, dass durch die Operationsmethode ein unphysiologischer Zustand (Instabilität) durch einen anderen unphysiologischen Zustand (dorsaler Achsknick des Metakarpales) ausgeglichen werden soll. Vielleicht ist dies auch ein Grund dafür, weshalb dazu keine weiteren Ergebnisse vorliegen.
Eine andere Wirkungsweise liegt der alleinigen basalen Osteotomie des Metakarpales I ohne Osteosynthese zugrunde, die im Sinne einer alleinigen „Reizosteotomie“ die Schmerzen auch in den Stadien II–III verringern soll. Hierbei scheinen eher Denervationseffekte eine Rolle zu spielen (Gwynne-Jones 2006).
Denervation des Daumensattelgelenks
Nach subtilen anatomischen Präparationen hat Wilhelm nicht nur Denervationsverfahren für die Epicondylitis humeri radialis und das Rhizarthrose:DaumensattelgelenkHandgelenk, sondern auch ein Denervationsverfahren für das Daumensattelgelenk beschrieben. Das Daumensattelgelenk wird sowohl von Ästen des sensiblen N.-radialis-Anteils als auch von N.-medianus-Ästen, insbesondere an der Palmarseite, versorgt.
Zur Schmerzausschaltung müssen analog zur Handgelenksdenervation die Gelenkäste des R. superficialis n. radialis durch subkutanes Abpräparieren am radialen Handgelenk durchtrennt werden, ebenso der R. articularis spatii interossei I, der von dem zu Daumen und Zeigefinger ziehenden Radialisast in die Tiefe abzweigt. Der R. articularis n. cutaneus antebrachii radialis, welcher die A. radialis mit ihren Comitansvenen begleitet, wird durch Abpräparation des paravasalen Gewebes von der A. radialis auf 2–3 cm unterbrochen. Diese Schritte sind noch identisch mit dem Vorgehen bei der Handgelenksdenervation. Um die palmaren Gelenkäste des N. medianus auszuschalten, muss das Gelenk nach Moberg und Gedda von radiopalmar freigelegt werden und proximal sowie distal das Periost eventuell mit einem Elektrokauter palmar und radial durchtrennt werden. Im Originalverfahren empfahl Wilhelm, eventuell noch die Gelenkkapsel zu interponieren (Wilhelm 1972). Ergebnisse sind nicht veröffentlicht, vermutlich, weil das Verfahren nur selten durchgeführt wurde, da es sich um ein relativ aufwändiges Weichteilverfahren mit mehreren Zugängen bei nicht sicherer Schmerzfreiheit handelt.
Arthroskopisches Débridement
Die Arthroskopie des Daumensattelgelenks erfolgt nach Aufhängen des Daumens mit einem Mädchenfänger in Blutleere unter Rhizarthrose:Daumensattelgelenk2–3,5 kg Gewicht. Die Zugänge befinden sich radiopalmar des APL-Sehnenansatzes (1/R) und dorsoulnar der EPB-Sehne (1/U) Mit einer 1,9-mm-30°-Optik kann das Sattelgelenk eingesehen und beurteilt werden. Die Behandlung besteht in einem Débridement bzw. der Synovektomie mit einem 2,0-mm-Shaver-System. Erste Ergebnisse haben die Wirksamkeit der Methode gezeigt. Ob die Ergebnisse deutlich besser sind als die der bisherigen konservativen Therapie in den Stadien I–II, muss abgewartet werden (Furia 2010).
Stadien III–IV
Bei persistierenden Beschwerden mit radiologischen Veränderungen der Stadien III und IV kommen Eingriffe zum Einsatz, Rhizarthrose:Therapiedie das verschlissene Gelenk ersetzen oder versteifen. Die am häufigsten durchgeführte Operation ist sicher die Resektionsarthroplastik. Sie kann als einfache Trapezektomie oder mit verschiedenen Sehnenaufhängungen oder Interpositionen durchgeführt werden. Verschiedenste Versuche mit prothetischem Gelenkersatz haben bis zum heutigen Tage zu keinen akzeptablen Ergebnissen geführt.
Resektionsarthroplastiken
Die einfache Trapeziumresektion zur Behandlung der Trapezektomie:RhizarthroseRhizarthrose Rhizarthrose:Trapezektomiewurde 1949 von Gervis beschrieben. Später wurde der Methode ein Kraftverlust angelastet, weshalb Rhizarthrose:Resektionsarthroplastikman sie nicht für jüngere Patienten und Handarbeiter empfehlen wollte (Murley 1960). Für den Kraftverlust wurde die Verkürzung des Daumens verantwortlich gemacht und Methoden entwickelt, dem entgegenzuwirken. Als Interpositionsmaterial wurden entweder ein aufgerollter, distal gestielter Streifen der FCR-Sehne (Froimson 1970) oder eine Sehnenrolle der Palmaris-longus-Sehne (Carroll-Plastik) verwendet. Den Suspensionsarthroplastiken Carroll-Plastik:Rhizarthroseist gemeinsam, dass sie die intermetakarpale Bandverbindung Rhizarthrose:Carroll-Plastikzwischen erster und zweiter Metakarpalbasis wiederherstellen wollen, um eine Proximalisierung des Daumenstrahls zu verhindern. Dazu werden Sehnenstreifen von FCR, APL oder ECRL verwendet.
Einfache Trapezektomie
Gervis nutzte eine längs verlaufende Inzision über dem dorsalen Daumensattelgelenk, parallel zur EPB-Sehne. Ein s-förmiger,Rhizarthrose:Trapezektomie im Wesentlichen schräger Hautschnitt respektiert die Inzision entlang der Hautspaltlinien mehr. Bei der subkutanen Präparation müssen die dorsalen N.-radialis-Äste sowie die A. radialis dargestellt und beiseitegehalten werden, um sie nicht zu verletzen. Danach kann die Handgelenkskapsel über dem Os trapezium vom Daumensattelgelenk bis zum Skaphotrapezotrapezoidal(STT)-Gelenk parallel zur EPB-Sehne inzidiert werden. Durch subperiostales Abpräparieren der Gelenkkapsel mit Skalpell und Raspatorium werden Sattelgelenk und STT-Gelenk weiter dargestellt. Die möglichst weite Präparation erleichtert später die Entfernung des Os trapezium. An der Palmarseite des STT-Gelenks ist darauf zu achten, die dort in einer Trapeziumrinne verlaufende FCR-Sehne nicht ungewollt zu verletzen. Eine kreuzförmige Osteotomie des Os trapezium erleichtert die stückweise Entfernung mit dem Luer. Kleinere Restfragmente können mit Pinzette und Schere komplett entfernt werden. Das Austasten der Trapeziumhöhle gibt den besten Hinweis, ob alle Fragmente entfernt wurden. Bei Unsicherheit hilft eine Röntgen-Durchleuchtung. Während des gesamten Exzisionsvorgangs ist wiederum auf die Schonung der FCR-Sehne zu achten. Anschließend sollte die zuvor abpräparierte Gelenkkapsel mit kräftigen (3–0), langsam resorbierbaren Nähten verschlossen werden, was der Proximalisierung des ersten Strahls vorbeugt (Abb. 2.7-8). Die Gelenkkapsel sollte so weit gerafft werden, dass der Daumen spontan in einer mittleren Abduktionsstellung steht. Eine Adduktionsstellung mit Subluxation der MHK-I-Basis nach dorsal sollte unbedingt vermieden werden. Die Röntgenkontrolle dokumentiert den korrekten Stand des ersten Mittelhandknochens sowie die vollständige Entfernung des Os trapezium. Danach erfolgt die Hautnaht.
Während Gervis nur einen voluminösen Verband anlegte und mit sofortiger Mobilisation seiner Patienten begann, gaben andere Autoren Ruhigstellungszeiten mit einer Schiene von bis zu sechs Wochen an. Am weitesten verbreitet ist sicherlich eine Ruhigstellung zwischen drei und fünf Wochen.
Grundsätzlich kann der Zugang auch palmar gewählt werden, wie bei der OP-Technik zur Bandplastik nach Eaton und Littler beschrieben. Auch bei diesem Zugang sollte ein stabiler Kapselverschluss erfolgen (Abb. 2.7-9).
Die Stabilisierung des ersten Metakarpales in leichter Überkorrektur nach distal mit einem Kirschner-Draht als Transfixation zum zweiten Metakarpale oder Karpus als zusätzliche Maßnahme bei der Trapezektomie (Kuhns 2003) ergibt ebenfalls gute Ergebnisse mit hoher Patientenzufriedenheit von über 90 %. Ein Beweis, dass dies den Ergebnissen der einfachen Trapezektomie überlegen sei, konnte jedoch nicht erbracht werden.
Trapezektomie mit Sehnenaufhängung
Viele Jahre war die Suspensionsresektionsarthroplastik die Suspensionsresektionsarthroplastik:Rhizarthroseoperative Rhizarthrose:SuspensionsresektionsarthroplastikMethode der Wahl bei der Behandlung der Rhizarthrose. Nachdem die Interposition von Rhizarthrose:Trapezektomieverschiedenen autologen Sehnenmaterialien die Proximalisierung nicht wesentlich beeinflussen konnte, wurden Techniken der Sehnenaufhängung entwickelt, die theoretisch und zumindest intraoperativ eine erkennbare Stabilisierung der MHK-I-Basis leisteten. Den Suspensionsarthroplastiken ist gemeinsam, dass sie direkt oder indirekt eine Band- oder Sehnenverbindung zwischen den Basen des ersten und zweiten MHK herstellen und so ein Abgleiten des MHK I nach proximal verhindern sollen. Die Verwendung eines FCR-Sehnenstreifens ist in Deutschland in der Technik nach Epping (1983) bekannt geworden.
Nach Entfernung des Os trapezium wird ein distal gestielter FCR-Sehnen-Streifen präpariert, der etwa ein Drittel bis die Hälfte der Sehne ausmacht, und weit nach distal bis nahe des MHK-II-Ansatzes dargestellt. Dieser Sehnenstreifen wird dann (z. B. mit einer Drahtöse) durch ein 3,2-mm-Bohrloch in der Basis des ersten MHK durchgezogen und angespannt. In der Originaltechnik wird der Sehnenstreifen mit einem keilförmigen Knochenstück aus dem entnommenen Os trapezium im Bohrloch verblockt. Der übrige Operationsverlauf entspricht der einfachen Trapezektomie (Abb. 2.7-10).
Im angloamerikanischen Sprachraum wurde die Verwendung der FCR-Sehnen-Aufhängung in der Technik mit zusätzlicher Interposition des überlang entnommenen FCR-Sehnen-Streifens in die Trapeziumhöhle als Ligament-Reconstruction-Tendon-Interposition(LRTI)-Ligament-Reconstruction-Tendon-Interposition-(LRTI-)Arthroplastik:RhizarthroseArthroplastik bekannt und zu einer häufig angewandten Methode (Burton Rhizarthrose:Ligament-Reconstruction-Tendon-Interposition-(LRTI-)Arthroplastikund Pellegrini 1986). Der FCR-Sehnen-Streifen muss dabei über einen weiteren oder mehrere kleine Zugänge an der Beugeseite des distalen Unterarms gewonnen und nach distal präpariert werden. Nach Durchzug durch die MHK-I-Basis wird der FCR-Sehnen-Streifen nach Anspannen am Periost der MHK-I-Basis und nach Rückführung unter der MHK-I-Basis mit sich selbst vernäht. Der übrig bleibende Sehnenanteil wird zickzackförmig zu einem Sehnenblock zusammengenäht und in der Trapeziumhöhle durch Naht fixiert. Ein straffer Kapselverschluss sichert weiter die Position des interposierten Sehnenknäuels (Abb. 2.7-11).
Eine Alternativtechnik der Sehnenaufhängung ist die Verwendung eines distalen ECRL-Sehnenstreifens, der ebenfalls nach Resektion des Os trapezium durch die MHK-I-Basis gezogen wird und nach Anspannen mit sich selbst ansatznah an der MHK-II-Basis vernäht wird (Martini 1985).
Weitere Sehnenaufhängungstechniken benötigen kein Bohrloch in der Basis des ersten MHK. Das Prinzip ist die Bildung eines Sehnennetzes, welches die Basis des ersten MHK abstützt. In den verschiedenen Techniken werden sehnige Verbindungen zwischen APL- und FCR-Sehne erzeugt. Lundborg (1991) zog einen distal gestielten APL-Sehnen-Streifen durch die FCR-Sehne in der Tiefe der Trapeziumhöhle und vernähte den APL-Sehnen-Streifen nach Umschlingung der FCR-Sehne mit sich selbst ansatznah (Abb. 2.7-12). Weilby (1988) verwendete einen FCR-Sehnen-Streifen, den er um die APL-Sehne zog und mit sich selbst vernähte.
Trapezektomie mit Interposition
Verschiedene Materialien wurden verwendet, um die Trapeziumhöhle nach Resektion zu füllen. Die Interposition eines Rhizarthrose:Trapezektomiezusammengerollten, distal gestielten FCR-Sehnen-Streifens und die Transplantation einer zusammengerollten PL-Sehne wurden klinisch häufiger angewendet. Die Verwendung von Fascia lata hat wegen des Hebedefekts keine weitere Verbreitung gefunden. Ähnlich stellt sich die Situation bei der Interposition von Rippenknorpel dar (Nicoloff 1999). Außerdem muss bei dieser Methode das aus dem Rippenbogen entnommene Knorpelstück mit einem distal gestielten APL-Sehnenstreifen, der durch die FCR-Sehne geführt und mit sich selbst vernäht wird, vor einer Luxation aus der Trapeziumhöhle gesichert werden. Interpositionen von körperfremdem Gewebe sind zwar definitionsgemäß auch Resektionsinterpositionsarthroplastiken, werden aber unter prothetischer Versorgung besprochen.
Arthroskopische Hemitrapezektomien
Im Rahmen der Hemitrapezektomie:arthroskopischeWeiterentwicklung kleinerer Arthroskope und Instrumente wurde gezeigt, dass auch die Rhizarthrose:Hemitrapezektomie, arthroskopischearthroskopische Resektionsarthroplastik möglich ist. Es wird der distale Anteil des Os trapezium mit einer Fräse arthroskopisch entfernt und entweder so belassen oder Sehnenmaterial vom PL oder APL interponiert. Auch Artelon® und Goretex® wurden interponiert. Insbesondere bei den Fremdmaterialien fehlen Langzeitergebnisse. Die Kurzzeitergebnisse haben bisher die Machbarkeit dieser Technik mit ähnlichen Ergebnissen wie bei den traditionellen Resektionsarthroplastiken gezeigt. Ob diese Technik für den Patienten einen Vorteil bringt oder nur zeitaufwändiger und kostenintensiver ist, wird die Zukunft zeigen.
Arthrodese des Daumensattelgelenks
Die Versteifung des Daumensattelgelenks erhält die Länge des Daumenstrahls und soll einen stabilen kräftigen Griff ermöglichen. Die Rhizarthrose:Daumensattelgelenkwichtige Oppositionsbewegung des Sattelgelenks wird jedoch aufgehoben und muss über das STT-Gelenk kompensiert werden. Bei Beteiligung des STT-Gelenks, was bei älteren Patienten häufiger der Fall ist, besteht eine Kontraindikation, da diese Arthrose nicht mitbehandelt wird, sondern eher einer vermehrten Belastung ausgesetzt wird. Aus diesen theoretischen Gründen wurde die Arthrodese vor allem für junge Schwerarbeiter empfohlen.
Die Inzision kann über einen palmaren oder dorsalen Zugang erfolgen. Die Gelenkflächen müssen bis zum spongiösen Knochen reseziert werden, da die Pseudarthrosegefahr dieser Arthrodese relativ hoch ist. Eine Spongiosaplastik kann erforderlich werden, wenn zystische Knochenveränderungen vorliegen oder die Daumenlänge nicht ausreichend gehalten werden kann. Verschiedene Osteosyntheseformen werden angewendet. Heutzutage ist die Miniplattenosteosynthese sicher eine häufig angewendete Methode, mit einer intraossären Drahtnaht lässt sich jedoch mit weniger Osteosynthesematerial auch eine stabile Fixation erreichen. Alleinige Kirschner-Drähte können benutzt werden, erfordern aber eine ausreichend lange Ruhigstellung und Entlastungszeit, um einen Durchbau zu gewährleisten.
Bei Verwendung von Miniplatten ist häufig eine Metallentfernung als zusätzlicher Eingriff erforderlich.
Prothetische Versorgung des Daumensattelgelenks
Vielfältige Arten von Fremdmaterial wurden schon bei der operativen Behandlung der Rhizarthrose eingesetzt. Auf der einen Seite finden sich Fremdmaterialien, die nach Entfernung Rhizarthrose:Daumensattelgelenkdes Os trapezium oder eines Teils davon interponiert werden, auf der anderen Seite echte Endoprothesen, die beide Gelenkflächen ersetzen. Bezüglich der Indikation ist der Einsatz von Endoprothesen – wenn überhaupt – nur im Stadium III ohne Beteiligung des STT-Gelenks indiziert, während die Interpositionen nach Resektion des gesamten Trapeziums auch für das Stadium IV denkbar sind.
Klassischer Vertreter dieser Gruppe ist der Swanson-Silikon-Spacer. Nach Entfernung des Os trapezium wird er nach Aufraspeln der MHK-I-Basis mit seinem distalen Zapfen mit dem Schaft Swanson-Silikon-Spacerdes MHK I verbunden. Trotzdem ist es wichtig, die richtige Größe zu bestimmen und die Kapsel sicher zu verschließen, um eine Luxation der Prothese zu verhindern. Als Vorteil wurde der Erhalt der Daumenlänge mit besserer Kraftentwicklung genannt. Als typische Probleme bestehen jedoch neben der Prothesenluxation die Rhizarthrose:ProthesenluxationSilikonsynovialitis und der Bruch des Silikonsynovialitis:RhizarthroseSilikonmaterials durch Alterung. Bemühungen, durch Bandplastiken die häufigen Rhizarthrose:SilikonsynovialitisProthesenluxationen (im Langzeitverlauf 40–50 %) zu verhindern, gelangen nicht (van Cappelle 2001; Pellegrini und Burton 1986; Sollerman et al. 1988) (Abb. 2.7-13).
Der Einsatz eines ovalären Pyrocarbonspacers in die Trapeziumhöhle ergab zwar z. T. akzeptable Ergebnisse, die Dislokationsrate von über 10 % hat die Pyrocarbonspacer:ovalärerVerwendung jedoch eingeschränkt (Schnettler 2008). Die Stabilisierung der Implantate scheint unabhängig vom Material ein ungelöstes Problem zu sein.
Der Versuch, nach Resektion ausschließlich des arthrotischen Daumensattelgelenks ein biologisch resorbierbares Material zu interponieren, zeigte eine vermehrte Fremdkörperreaktion auf das Interponat mit Schmerzen und Schwellung. Es wurde über mehrere Fälle berichtet, bei denen das Implantat frühzeitig entfernt werden musste und histologisch die Fremdkörperreaktion bestätigt werden konnte.
Der erste Totalendoprothesentyp ist die Prothese nach de la De-la-Caffinière-Prothese:RhizarthroseCaffinière. Prothese:nach de la Caffinière s. De-la-Caffinière-ProtheseDie meisten Folgemodelle der verschiedenen Firmen lassen die Verwandtschaft schon auf den ersten Rhizarthrose:De-la-Caffinière-ProtheseBlick erkennen. Sie besteht aus einem im Metakarpale eingebrachten Schaftanteil mit einer proximal daran befindlichen Kugel sowie einem korrespondierenden Pfannenanteil, der im Trapezium eingebracht wird. Während die De-la-Caffinière-Prothese zementiert war, haben die Folgemodelle z. T. Anteile, die osteointegrieren sollen, oder einen einschraubbaren Pfannenanteil, um das Problem der Zementierung bei einer Revision zu umgehen. Bevor die Prothese eingebracht wird, muss die Gelenkfläche ausreichend reseziert werden. Der Hauptnachteil der Endoprothesen ist die Lockerung, die im Langzeitverlauf mit einer Häufigkeit von bis zu 44 % (van Cappelle 1999) erwähnt wird. Des Weiteren sind Luxationen und Pfannenausbrüche beschrieben, die in Langzeitverläufen zu Überlebensraten der Prothese von nur 72 % führen können, obwohl einige Autoren auch über bessere Ergebnisse von bis zu 90 % berichten (Chakrabarti 1997). Das entspricht immer noch einer Explantation jeder zehnten Prothese. Die Ursache für die hohen Lockerungsraten ist vermutlich darin zu suchen, dass bei Prothesen vom De-la-Caffinière-Typ das Sattelgelenk in ein Kugelgelenk umgewandelt wird, welches dann naturgemäß De-la-Caffinière-Prothese:Lockerungsrateunphysiologischen Belastungen ausgesetzt ist. Der Vorteil dieses Verfahrens ist die kurze Rehabilitationszeit, da die Patienten relativ schnell nach der Operation den Daumen schmerzfrei einsetzen können. Dieser Vorteil wird aber größtenteils dadurch zunichtegemacht, dass gerade die aktiven jungen Patienten, die die Hand vermehrt einsetzen, höhere Lockerungsraten zeigen und die Prothese daher von den meisten Autoren nur für ältere Patienten mit geringeren mechanischen Ansprüchen empfohlen wird.
Prothetische Versorgung im Sinne des Oberflächenersatzes wurde in den letzten Jahren ebenfalls vorgenommen (Abb. 2.7-14). Während der beidseitige Oberflächenersatz des Gelenks zu schlechten Ergebnissen mit hohen schmerzhaften Lockerungsraten führte, haben die so genannten Hemiprothesen, die nur die Gelenkfläche der MHK-I-Basis ersetzen, zumindest im kurz- und mittelfristigen Verlauf in bis zu 94 Rhizarthrose:Hemiprothesen% gute und sehr gute Ergebnisse gezeigt. Ob sie aber auch für jüngere Patienten z. B. mit posttraumatischer Arthrose und hohem beruflichem Belastungsprofil geeignet sind, müssen die Langzeitergebnisse zeigen (Condamine 2007).

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung ist vom jeweiligen Operationsverfahren abhängig. Bei den Resektionsarthroplastiken begann Gervis ohne Rhizarthrose:Nachbehandlungpostoperative Ruhigstellung mit Bewegungsübungen. Mit Einführung der Resektionssuspensionsarthroplastiken wurde in der Regel eine Ruhigstellungszeit von vier Wochen (drei bis sechs Wochen je nach Autor) zum Einheilen der Sehnen- bzw. Bandplastik angewendet. Da Rhizarthrose:Ruhigstellungdie ersten Tage der postoperativen Phase ohnehin durch Schwellung und Schmerzen gekennzeichnet sind, wird der Patient auch bei offizieller Freigabe der Hand selbst eine Ruhigstellung durchführen, indem er den Daumen nicht bewegt, solange er schmerzt. Die postoperative Ruhigstellung oder Distraktion der Trapeziumloge durch einen intermetakarpalen Kirschner-Draht zwischen MHK I und II scheint Rhizarthrose:Trapeziumloge, Distraktion mit Kirschner-Drahtnicht erforderlich zu sein, da die Ergebnisse im Wesentlichen gleich sind. Nach der Ruhigstellungszeit sind Bewegungsübungen erforderlich, die schrittweise eine Opposition der Daumenkuppe bis zum palmaren Kleinfingergrundgelenk zum Ziel haben. Ebenso ist die Retroversion des Daumens bei voller radialer Abspreizung passiv wie aktiv zu üben. Physikalische Maßnahmen wie warme Handbäder können diese Übungen unterstützen. Bei den Resektionsarthroplastiken muss mit einer Rehabilitationsphase von zwei bis drei Monaten nach der OP gerechnet werden, wobei sich die Ergebnisse noch bis zu einem Jahr postoperativ verbessern können. Die meisten Patienten sind in der Lage, diese Übungen selbstständig durchzuführen. Ist dies nicht der Fall, kann physio- und ergotherapeutische Mitbehandlung den Rehabilitationsprozess beschleunigen.
Bei der Arthrodese ist die Nachbehandlung, insbesondere die Ruhigstellungszeit, von der Stabilität der Osteosynthese abhängig, sodass bei Übungsstabilität belastungsfrei bewegt werden darf und in der Regel nach sechs bis acht Wochen in Abhängigkeit vom Röntgenergebnis zunehmend belastet wird.
Silikonimplantate erfordern eine Ruhigstellung von mindestens vier Wochen, um die Luxationstendenz möglichst gering zu halten, während bei Totalendoprothesen in den meisten Fällen spätestens nach Fadenentfernung mit Bewegungsübungen begonnen werden kann.

Ergebnisse

Ein direkter Vergleich der verschiedenen Methoden ist nicht ohne Weiteres möglich, da nur wenige Veröffentlichungen direkte Rhizarthrose:operative TherapieVergleiche unterschiedlicher Methoden beinhalten und noch weniger Studien eine echte Randomisierung besitzen. Nichtsdestoweniger lässt sich aufgrund der Fülle an Veröffentlichungen ein guter Überblick über die zu erwartenden Ergebnisse erreichen.
Die Resektionsarthroplastiken, deren Kern der Operation die Trapezektomie ist, ergeben hohe subjektive Rhizarthrose:ResektionsarthroplastikZufriedenheitsraten von um die 90 %, und zwar unabhängig von den vielfältigen, z. T. nur geringen Unterschieden in der OP-Technik (Tab. 2.7-2). Dies ist durch einen deutlichen Rückgang der Schmerzen bedingt. Davis und Mitarbeiter (2004) hatten in einer prospektiv-randomisierten dreiarmigen Studie (Trapezektomie vs. PL-Interposition vs. FCR-Aufhängung [LRTI]) bei 183 Operationen nur acht so genannte Versager mit bleibenden Schmerzen, was 4,4 % entspricht. In der noch unveröffentlichten Rhizarthrosestudie der DGH (Trapezektomie vs. Resektionsarthroplastik nach EppingRhizarthrose:Resektionsarthroplastik) mit 215 nachuntersuchten Patienten lag die Rate der Patienten, die eine Epping-Resektionsarthroplastik:RhizarthroseRevisionsoperation erhielten, noch niedriger.
Ähnlich gute Ergebnisse hinsichtlich der Zufriedenheit zeigen auch Veröffentlichungen verschiedener Aufhängetechniken für APL, FCR und ERCL. Die Bestimmung der Kraft lässt sich am besten mit dem präoperativen Wert vergleichen, da die Gegenseite häufig ebenfalls erkrankt oder operiert ist und ein Unterschied zwischen dominanter und nichtdominanter Hand besteht. Für Spitz- und Schlüsselgriff sind leichte Verbesserungen zu erwarten, ebenso für den Grobgriff, sodass bei signifikantem Schmerzrückgang die Kraft erhalten bleibt oder sich leicht bessert. Bezüglich der Beweglichkeit zeigen eigentlich alle Publikationen ausnahmslos keine Einschränkungen (Demir 1995; Krein 2001) (Abb. 2.7-15, Abb. 2.7-16). Dass die verschiedenen Techniken der Resektionsarthroplastiken zu identischen guten Ergebnissen führen, bestätigen mehrere vergleichende Studien (Stussi 2000; Davis 2004). Hervorzuheben ist insbesondere im Vergleich zur prothetischen Versorgung die Stabilität der guten Ergebnisse im Lauf der Zeit. Nachbeobachtungen bis zu zehn Jahre nach Operation zeigten identische Resultate zu den Ergebnissen nach zwei Jahren (Tomaino 1995). Das 2004 von Davis veröffentlichte Patientengut der prospektiv-randomisierten dreiarmigen Studie (Trapezektomie vs. PL-Interposition vs. FCR-Aufhängung [LRTI]) konnte nach fünf bis 18 Jahren zu 78 % nachuntersucht werden. Auch zu diesem Zeitpunkt fand sich kein Unterschied in den drei Operationsverfahren. Schmerzrückgang und Grobgriffkraft waren identisch zum Einjahresergebnis (Gangopadhyay 2012). Dies bestätigt auch die eigene Erfahrung des Autors, in der keine Fälle von Spätbeschwerden nach anfangs erfolgreicher Resektionsarthroplastik des Daumensattelgelenks bekannt sind.
Ursachen für den kleinen Teil unzufriedener Patienten können extreme Proximalisierung (Abb. 2.7-17), zusätzliche STT-Arthrose STT-Arthrose s. Skaphotrapezotrapezoidal-Arthroseoder Irritationen des R. superficialis n. radialis sein. Die Revisionen sollten diese Skaphotrapezotrapezoidal-Arthrose:Rhizarthrosemöglichen Ursachen einbeziehen und bestehen daher zusätzlich zu Neurolysen in Verfahren, die die Proximalisierung reduzieren. Hier kommen in erster Linie Bandplastiken mit der APL-Sehne, die durch die Basen der MHK I und II gezogen wird, in Betracht, eventuell auch die Interposition von Silastik-Prothesen. Die Prognose der Revisionsoperationen ist jedoch mit einer Erfolgsquote von 50–70 % deutlich schlechter (Megerle et al. 2010).
Die theoretische Vorstellung, die Arthrodese des Daumensattelgelenks führe zu einer besseren Kraftentfaltung im Vergleich zu den anderen Operationsmethoden, insbesondere der Resektionsarthroplastik, konnte bislang praktisch nicht untermauert werden (Tab. 2.7-3) (Amadio und de Silva 1990). Stattdessen erreichen die Patienten z. T. eine geringere Schmerzreduktion und, wie zu erwarten, schlechtere Ergebnisse für die Beweglichkeit. Die hohe Zahl der Re-Operationen wird durch die Pseudarthroserate (10–30 %) (Rizzo und Shin 2009; Mureau 2001) und zusätzlich erforderliche Rhizarthrose:operative TherapieMetallentfernungen erklärt (Conolly 1993; Taylor 2005).
Die prothetische Versorgung sowohl mit Silikonimplantaten wie mit echten Endoprothesen vom De-la-Caffinière-Typ liefern zwar De-la-Caffinière-Prothese:Ergebnissegute Kurzzeitergebnisse mit kürzeren Rehabilitationszeiten als die Rhizarthrose:De-la-Caffinière-ProtheseResektionsarthroplastiken und Arthrodesen, bei denen in der Regel zwei bis drei Monate vergehen, bis die Hand wieder voll eingesetzt werden kann. Bei den Silastic-Implantaten sind jedoch Prothesenluxationen, Silastic-Implantate:RhizarthroseSilikonsynovialitis und Prothesenbrüche im Langzeitverlauf häufig, und Rhizarthrose:Silastic-Implantatedie hohen Revisionsraten haben dazu geführt, dass die Silikonprothesen eigentlich in der Behandlung der Rhizarthrose keine wesentliche Rolle mehr spielen sollten.
Die Entwicklung neuerer Prothesen konzentriert sich daher auf die Totalendoprothesen. Hauptkomplikationen sind Prothesenlockerung und Luxation. Während in kleineren Serien nach neun Jahren noch 82 % der Prothesen gut funktionierten, waren in größeren Serien nach fünf bis sechs Jahren bereits zwei Drittel wieder explantiert. Unproblematische Ergebnisse von mehr als 70 % sind eher selten. Für die neueren Prothesenmodelle werden zwar tendenziell bessere Ergebnisse als für die Ursprungsprothese veröffentlicht. Sichere Langzeitergebnisse und der Vergleich zur Resektionsarthroplastik stehen jedoch aus, sodass zurzeit davon auszugehen ist, dass die höheren Kosten und die kürzere Rehabilitationszeit in keinem Verhältnis zur Komplikationsrate und zu den zu erwartenden funktionellen Ergebnissen stehen.
Die Hauptprobleme der Oberflächenersatzprothesen sind Luxation, Lockerung und die Sinterung der Prothesen, die durch Rhizarthrose:Oberflächenersatzprothesen, HauptproblemeKnochenumbauvorgänge ihre Position verändern können. Auch bei diesem Prothesentyp stehen noch überzeugende Langzeitergebnisse und vergleichende Studien aus. Die Anwendung sollte daher möglichst im Rahmen von klinischen Studien erfolgen.
Zur Frage der Operation bei der Rhizarthrose existiert auch ein aktuelles Cochrane-Review (Wajon et al. 2009), welches den höchsten Evidenzgrad in der medizinischen Wissenschaft darstellt. Die Resektionsarthroplastiken werden dort der Arthrodese und Prothetik gegenüber als überlegen eingestuft. Nach derzeitiger Studienlage wird die einfache Trapezektomie empfohlen, da die Ergebnisse hinsichtlich Schmerz und Funktion mit den Aufhänge- und Interpositionsarthroplastiken gleich sind, aber eine geringere Komplikationsrate aufweisen.

Bevorzugte Methode(n) des Autors

Stadien I–II
Die Behandlung der frühen Stadien I und II ist in erster Linie von der Intensität und Frequenz der Beschwerden und vom Vorliegen einer Rhizarthrose:TherapieInstabilität im Daumensattelgelenk abhängig.
Wenn die Beschwerden es zulassen, wird immer zunächst ein konservativer Therapieversuch mit kurzfristiger Ruhigstellung, NSAR oder im weiteren Verlauf auch mit intraartikulären Rhizarthrose:NSARKortikoid- oder Lokalanästhetikainjektionen vorgenommen. Rhizarthrose:KortikosteroideBei länger anhaltender Wirkung wird die intraartikuläre Kortikoidinjektion auch wiederholt bis zu 3-mal angewendet.
Liegt eine eindeutige Instabilität vor, wird die Bandplastik des Daumensattelgelenks in der von Langer empfohlenen Technik durchgeführt. Präoperativ wird der Patient darüber aufgeklärt, dass im Fall einer relevanten Knorpelschädigung stattdessen eine Trapezektomie erforderlich wird. Die Technik wird der Technik nach Eaton und Littler vorgezogen wegen des geringeren intraoperativen Aufwands und der daraus resultierenden geringeren postoperativen Morbidität.
Bei erfolgloser konservativer Therapie mit positivem Grind-Test wird auch im Stadium II die Trapezektomie empfohlen.
Stadien III–IV
In den Stadien III–IV ist die einfache Trapezektomie (Abb. 2.7-18)Trapezektomie:RhizarthroseRhizarthrose:Trapezektomie das Verfahren der Wahl, da die Studienergebnisse die Vergleichbarkeit mit den anderen Rhizarthrose:TherapieResektionsarthroplastiken bei geringerem operativem Aufwand ergeben haben. Der Eingriff wird über einen s-förmigen Zugang von dorsal unter Freilegen und Beiseitehalten der sensiblen Radialisäste und der A. radialis vorgenommen. Wichtig erscheint mir nach der Trapezektomie eine sichere und raffende Kapselnaht. Intraoperativ zeigt sich beeindruckend, wie dadurch der zunächst bis auf das Skaphoid vorzuschiebende instabile erste Strahl nach dieser Naht stabilisiert und nicht mehr passiv zu proximalisieren ist. Um eine mittlere Abduktionsstellung zu erreichen, wird manchmal auch die Kapsel in distal-proximaler Richtung gerafft, um primär eine Subluxationsstellung der MHK-I-Basis zu verhindern. Lässt sich intraoperativ durch die Kapselnaht keine ausreichende Stabilisierung erreichen – meist bei ausgeprägter präoperativer Subluxation –, wird die Sehnenaufhängung mit einem FCR-Sehnen-Streifen vorgenommen, der durch die MHK-I-Basis geführt und nach Anspannen mit sich selbst ansatznah am MHK II vernäht wird.
Intraoperativ wird das SkaphotrapezoidalgelenkSkaphotrapezoidalgelenk:Revision revidiert und bei einem fortgeschrittenen Knorpelschaden die Rhizarthrose:Skaphotrapezoidalgelenk, Revision und partielle Entfernungproximale Gelenkfläche mit ca. dem proximalen Drittel des Handwurzelknochens entfernt. Durch Beugung und Radialduktion im Handgelenk kann geprüft werden, ob es nicht zum Kontakt von Trapezoid und Skaphoid kommt. Beim präoperativen Vorliegen einer Hyperextensionsdeformität von 30° Hyperextensionsdeformität:Rhizarthroseund mehr wird im gleichen Eingriff die Stabilisierung der palmaren Platte des Rhizarthrose:HyperextensionsdeformitätDaumengrundgelenks durch eine Sesambeinarthrodese vorgenommen, da nach einer Resektionsarthroplastik durch die in geringem Maße immer auftretende Proximalisierung die Hyperextension zunimmt und so postoperativ die Gefahr einer Adduktionskontraktur gegeben ist. Vor Abschluss der Operation erfolgt grundsätzlich eine Bildwandler-Rhizarthrose:AdduktionskontrakturRöntgenkontrolle des Daumensattelgelenks zur Dokumentation der vollständigen Trapeziumresektion und korrekten Position des Daumenstrahls.
Die Nachbehandlung erfolgt in einer Gipsschiene in mittlerer Abduktionstellung des Daumens bis zur Wundheilung. Nach Entfernen der Fäden zwischen dem zehnten und zwölften postoperativen Tag erhält der Patient eine Daumensattelgelenksorthese, die von der Operation an gerechnet für vier Wochen getragen wird und zur Körperpflege abgenommen werden darf.
Nach Abschluss der Ruhigstellung beginnt der Patient mit Bewegungsübungen im warmen Wasser mit dem Ziel, die Daumenspitze dem palmaren Grundgelenk des fünften Fingers anzunähern und den Daumen in die Handrückenebene und darüber hinaus (Retroversion) zu strecken. Häufig gelingt dies ohne physiotherapeutische Unterstützung. Bei protrahierter Rehabilitation können nach Bedarf Physio- und/oder Ergotherapie verordnet werden.

Ausgewählte Literatur

Burton and Pellegrini, 1986

R.I. Burton V.D. Pellegrini Jr Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part II. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty J Hand Surg Am. 11 3 1986 324 332

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T.R. Davis O. Brady J.J. Dias Excision of the trapezium for osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint: a study of the benefit of ligament reconstruction or tendon interposition J Hand Surg Am. 29 6 2004 1069 1077

Eaton and Glickel, 1987

R.G. Eaton S.Z. Glickel Trapeziometacarpal osteoarthritis: staging as a rationale for treatment Hand Clin 3 1987 455 469

Eaton and Littler, 1973

R.G. Eaton J.W. Littler Ligament reconstruction for the painful thumb carpometacarpal joint J Bone Joint Surg Am. 55 8 1973 1655 1666

Epping and Noack, 1983

W. Epping G. Noack Die operative Behandlung der Sattelgelenksarthrose Handchir Mikrochir Plast Chir 15 3 1983 168 176

Pellegrini and Burton, 1986

V.D. Pellegrini Jr R.I. Burton Surgical management of basal joint arthritis of the thumb. Part I. Long-term results of silicone implant arthroplasty J Hand Surg Am. 11 3 1986 309 324

Taylor et al., 2005

E.J. Taylor K. Desari J.C. D'Arcy A.V. Bonnici A comparison of fusion, trapeziectomy and silastic replacement for the treatment of osteoarthritis of the trapeziometacarpal joint J Hand Surg Br. 30 1 2005 45 49

Tomaino et al., 1995

M.M. Tomaino V.D. Pellegrini Jr R.I. Burton Arthroplasty of the basal joint of the thumb. Long-term follow-up after ligament reconstruction with tendon interposition J Bone Joint Surg Am. 77 3 1995 346 355

Van Cappelle et al., 1999

H.G. Van Cappelle P. Elzenga J.R. van Horn Long-term results and loosening analysis of de la Caffinière replacements of the trapeziometacarpal joint J Hand Surg Am. 24 3 1999 476 482

Wajon et al., 2009

A. Wajon E. Carr I. Edmunds L. Ada Surgery for thumb (trapeziometacarpal joint) osteoarthritis Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4 2009 10.1002/14651858.CD004631.pub3 Art. No.: CD004631

Sehnen

Beugesehnen

Margita Flügel
Die Rekonstruktion der Sehnenfunktion stellt bis heute maximale Anforderungen an eine atraumatische Sehnenoperative Technik mit feinem handchirurgischem BeugesehnenInstrumentarium und geeignetem Nahtmaterial sowie an eine sachkundige Nachbehandlung. Die heute überwiegend guten Funktionsergebnisse beruhen einerseits auf operationstechnischen Fortschritten und andererseits auf umfangreichem Wissen über Anatomie, Biomechanik und Physiologie der Sehnenheilung.
Geschichte der Sehnennähte
Im Corpus Hypocraticum (4. Jh. v. Chr.) werden Nerv, Band und Sehne einander gleichgesetzt. Es heißt, diese könnten weder Sehnennaht/-nähte:Geschichtezusammenwachsen noch nachwachsen (vgl. Geldmacher 1992).
Galen von Pergamon (2. Jh.) beschreibt in seinen umfangreichen Sektionsstudien auch die Anatomie der Hand und differenziert Sehnen von Nerven. Seine richtigen Erkenntnisse über die Funktion von Beuge- und Strecksehnen konnte Galen jedoch nicht durchsetzen. So blieb die alte Vorstellung, dass die Nerven den Muskel zögen, die Sehne sozusagen das Endneuron sei, bis ins Mittelalter erhalten. Galen empfahl jedoch, „cum carne“ zu nähen – also durch tief greifende Nähte des umgebenden Gewebes die Sehnenstümpfe anzunähern: Damit sollte die Gefahr von Krämpfen und Gangrän vermindert werden, von denen man glaubte, sie gingen von den Sehnen aus.
Das medizinische Wissen der Griechen und Römer gelangte über Byzanz in die Kulturzentren des Islam. Mit der Ausbreitung der islamischen Herrschaft kehrte dieses medizinische Wissen über Italien und Spanien zurück nach Europa. Ibn Sina (11. Jh.), genannt Avicenna, empfahl weiterhin bei Verletzungen von „Sehnen und dergleichen“, diese lediglich mit Weichteilen der Umgebung zu bedecken (Belusa 1986) und die Wunde bei axialem Verlauf mit komprimierenden Heilverbänden zu adaptieren.
Sowohl Hieronimus Brunschwig in seinem „Buch der Chirurgia“ (Straßburg 1497), dem ältesten bekannten Chirurgie-Lehrbuch in deutscher Sprache, als auch Ambroise Paré (16. Jh.) kannten noch keine Sehnennaht. Erst der Wundarzt Felix Würtz führte Sehnennähte durch (vgl. Belusa 1986) und empfahl diese auch in seinem Lehrbuch „Practica der Wundartzney“ (Basel 1563).
In der Renaissance untersuchte Paracelsus die Wundheilung einzelner Gewebe und Vesalius erforschte die Anatomie, dargestellt in seinem Werk „De humani corporis fabrica“ (1543). Van Meekeren (17. Jh.) nähte erfolgreich Teildurchtrennungen von Sehnen, ohne dass Schmerz, Konvulsion und Gangrän auftraten. Langsam setzte sich die Sehnennaht als chirurgische Option durch. Bei Peter Dionis findet sich in seinem 1712 erschienenen Lehrbuch „Chirurgische Operationes“ eine genaue Beschreibung der Operationstechnik mit Schnitterweiterung und Sicherung der Naht gegen Ausreißen durch untergelegte Leinenstückchen. Er schildert in seiner chirurgischen Vorlesung mehrere Nahttechniken (einfache oder doppelte Knopfnaht).
Die genaue Anatomie von Ringbändern, Kreuzbändern und Vinkula erforschte der Petersburger Anatom Josias Weitbrecht (1742; Reprint 2011). Seine Beschreibungen der für jede Sehnenrekonstruktion wichtigen Details wurden 200 Jahre später durch Lundborg (1977) bestätigt.
Es war Lorenz Heister, der 1719 in seinem Lehrbuch „Chirurgia“ bereits auf Einzelheiten der Lokalisation und Art von Verletzungen sowie primärer und verspätet primärer Naht einging – er empfahl feine, gerade Nadeln mit ebenso dünnem Faden. Die Wundbehandlung erfolgte zur Verhütung von Infektionen generell offen.
Die Sehnenrekonstruktionen wurden jedoch lange nicht zur Routine, da sie oft von – auch tödlich endenden – Infektionen Sehnenrekonstruktionen:Geschichtekompliziert wurden. Erst die Grundlegung der Asepsis durch Pasteur, Semmelweis, Lister sowie in Deutschland durch Ernst von Bergmann öffneten zusammen mit der Mitte des 19. Jh. einsetzenden Entwicklung der Anästhesie und der erstmals 1864 von Lister bei einer gliederhaltenden Operation angewendeten Blutleere den Weg zur regelhaften Beugesehnenchirurgie.
Die bis dahin verwendete Knopfnaht wurde zugunsten anderer Techniken verlassen. Die 1917 von Kirchmayr angegebene Kernnaht wurde zur Grundlage einer Vielzahl von KnopfnahtModifikationen. Max Lange schlug bereits 1924 eine Verdoppelung zur Vierstrangnaht vor. Geldmacher (1992) berichtete über mehr als 80 verschiedene Nahttechniken, die er allein in der Literatur zwischen 1870 und 1910 gefunden hatte.
Die von Bunnell (1944) angegebene Schnürsenkelnaht wurde ebenso wie seine „Naht auf Distanz“ mit SchnürsenkelnahtAusziehdraht verlassen – als Konsequenz aus dem neueren Wissen über die Durchblutung der Beugesehnen und aufgrund Sehnennaht/-nähte:Ausziehdrahtihrer Neigung, die Sehne zu stauchen. Eine Schlingennahttechnik wurde schon 1919 von Müller angegeben und von Tsuge 1977 modifiziert, heute ist die Modifikation nach Tang (2005) die gebräuchlichste.
Neben der Verbesserung von Nahttechniken galt das Interesse der Vermeidung von Adhäsionen. Es ist sicher der besondere Verdienst Nicoladonis, schon 1880 auf die Bedeutung gewebeschonenden Vorgehens und auf die für die Sehnenheilung wichtige Durchblutung sowie den Erhalt der Sehnenscheide hingewiesen zu haben.
Auch erste sekundäre Rekonstruktionsversuche mit autogenen, allogenen und xenogenen Transplantaten wurden zu Beginn des 20. Jh. unternommen. Als alloplastische Materialien wurden Catgutzöpfe und Seide ohne nachhaltigen Erfolg implantiert.
Wichtig war die Erkenntnis der besonderen Problematik von Beugesehnenverletzungen im Bereich der Sehnenscheiden. Bunnell prägte den Begriff „Niemandsland“ und hielt im Bereich der Sehnenscheiden Beugesehnenverletzungeneine Rekonstruktion nur sekundär mit einem Transplantat für aussichtsreich. Er und seine Schüler (Boyes, Pulvertaft, Littler) konnten auf diese Weise in bis zu 80 % der Fälle Ergebnisse mit einem Fingerkuppen-Hohlhand-Abstand von weniger als 2,5 cm erreichen. Claude Verdan (1981a, b) stellte fest, dass er selbst entsprechende Ergebnisse in nicht einmal 50 % der Fälle erreichte, und versuchte neue Wege zu gehen: Er resezierte die oberflächliche Beugesehne, adaptierte primär die Stümpfe der tiefen Beugesehne mit feinstem Nahtmaterial und blockierte die Sehne zur Heilung mit einer Nadel für drei Wochen. Auf diese Weise erhielt er nun befriedigende Ergebnisse – bei einer deutlich kürzeren Arbeitsunfähigkeitszeit. In einem Drittel seiner Fälle war jedoch eine Tenolyse erforderlich. Mit der beschriebenen Technik leitete Verdan die Wende zur Primärnaht auch im „Niemandsland“ ein, sodass sie zum „Nicht-Jedermanns-Land“ umbenannt wurde.
Immer wieder gab es auch zaghafte Ansätze, eine Sehne während der Heilungsphase zu bewegen (Lexer 1906; Bunnell 1948). Von durchschlagenden Erfolgen wussten sie aber nicht zu berichten. So konnten sich auf passiver Sehnenbewegung beruhende Nachbehandlungsansätze erst in den 1970er-Jahren durchsetzen (Kleinert 1967; Duran und Houser 1975). Aktive Bewegungen kommen erst in den Nachbehandlungsprotokollen der 1990er-Jahre vor.
Die Geschichte der Sehnenchirurgie ist nicht zuletzt auch eine Geschichte des Nahtmaterials: Nicht nur wird die Frage, ob das Nahtmaterial Sehnenchirurgie:Geschichteresorbierbar oder nicht resorbierbar sein sollte, bis heute konträr diskutiert. Bis in die 1950er-Jahre hinein war selbst eine zuverlässige industrielle Sterilisation des damals meistverwendeten Nahtmaterials Catgut ein Problem. Drahtnähte waren schlecht zu verarbeiten und nicht völlig inert (was Bunnell zur Ausziehnahttechnik veranlasste). Erste synthetische Fadenmaterialien kamen in den 30er-Jahren des 20. Jh. auf den Markt. Auf Nylon folgten Perlon,Ausziehnaht Polyester und Polypropylen – später auch Kombinationen, z. B. als geflochtener Faden mit Polyethylenkern, umgeben von geflochtenen Polyesterfäden (FiberWire). Resorbierbare synthetische Sehnennaht/-nähte:NahtmaterialienFäden gibt es ab ca. 1970, z. B. Polyglykolsäure (Dexon®) oder Polyglactin (Vicryl®). Beschichtungen der Fäden verbesserten die Gleiteigenschaften und die Knotenfestigkeit.
Die atraumatische Nadel-Faden-Einheit setzte sich zwar erst in den 30er-Jahren des 20. Jahrhunderts durch, geht jedoch auf erste Patente ca. 60 Jahre zuvor zurück: 1874 wurde das US-Patent für Ella Gaillard eingetragen, 1921 ein weiteres für E. J. Ovington. Die Fa. Ethicon® entwickelte für besseren Halt im Nadelhalter die geriffelte Atraloc-Nadel, die dank einer Mikrobeschichtung mit Silikon auch verbesserte Gleiteigenschaften im Gewebe zeigt. Dank einer mit Präzisionsspitze versehenen Rundkörpernadel werden ein leichteres Einstechen und ein atraumatisches Durchstechen der Sehne ermöglicht.

Der „perfekte“ Faden sollte folgende Eigenschaften besitzen:

  • Große mechanische Reißfestigkeit

  • Geringe Dehnbarkeit

  • Hohe Knotenfestigkeit

  • Minimale Gewebereaktion

Ätiologie der Sehnenverletzungen
In der Mehrzahl der Fälle handelt es sich um scharfe Durchtrennungen durch Messer, Sägen oder Ähnliches. Rupturen kommen bei entzündlich Sehnenverletzungen:Ätiologieveränderten Sehnen (z. B. rheumatoide Arthritis, Tuberkulose) vor (Kap. 6.1).
Distale Abrisse mit oder ohne Knochenfragment oder Ausrisse der Sehnen aus der Muskulatur sind als Verletzungen beim Mannschaftssport nach dem Unfallmechanismus beim Festhalten des gegnerischen Trikots als „Jersey-Finger“ bekannt, werden aber auch als Zügelverletzung beim Reiten beobachtet.
Nach einer palmarseitig verplatteten Radiusfraktur jersey fingerkann sich die Daumenbeugesehne oder auch eine der tiefen Fingerbeugesehnen an vorstehendem Osteosynthesematerial oder Knochenkanten ebenso aufreiben wie an Arthrosezacken (Kap. 3.1).
Epidemiologie von Sehnenverletzungen
Verletzungen von Sehnen sind nicht selten; sie ziehen häufig eine lange Arbeitsunfähigkeit nach sich, die sich im Falle von Komplikationen leicht Sehnenverletzungen:Epidemiologievervielfachen kann. Für den Betroffenen kann dies neben der Verletzungs- und Behandlungsbelastung auch eine sozioökonomische Katastrophe bedeuten. Die Belastung der Versicherungen und damit der Volkswirtschaft durch Sehnenverletzungen ist erheblich.
Die Erkenntnis der überragenden Bedeutung einer guten Erstversorgung führte nicht zuletzt zur Einstufung von „Beugesehnenverletzungen und Verletzungen mehrerer Strecksehnen – auch am Unterarm“ als schwere Verletzungen in der Liste der Berufsgenossenschaften. Solche Verletzungen dürfen nur an besonderen, bestimmte Anforderungen erfüllenden Einrichtungen behandelt werden (Verletzungsartenverfahren). Die Berufsgenossenschaften, die, anders als die Krankenkassen, auch das finanzielle Risiko bleibender Behinderung tragen, nahmen durch die frühe Einrichtung eigener Abteilungen für Handchirurgie eine Vorreiterrolle ein. Damit trugen sie dazu bei, dass die primäre sofortige oder zumindest postprimäre Wiederherstellung verletzter Sehnen durch ein dichtes Netz ausgebildeter Handchirurgen nunmehr die Regel ist.
Sehnenheilung
Bis in die 80er-Jahre des vergangenen Jahrhunderts herrschte keine Klarheit über den genauen Ablauf der Sehnenheilung: Erfolgte sie nun intrinsisch, d. h. axial durch Tenozyten des Endotendineums der beiden Sehnenstümpfen, oder extrinsisch Sehnenheilungdurch Reparation von außen, vom peritendinösen Gewebe aus, mit entsprechenden Adhäsionen. Diese Adhäsionen wären dann jedoch durch frühzeitige Bewegung zu einer mesoartigen Struktur umzuformen. Potenza (1962) meinte Sehnenverletzungen:Adhäsionenmit seinen experimentellen Untersuchungen an Hundesehnen bewiesen zu haben, dass die Sehnenheilung hauptsächlich über gefäßtragende Verwachsungen stattfindet, die aus der Peripherie einsprossen, nicht aber über die Sehnenstümpfe selbst. Dies wurde von Lindsay 1964 anhand von Sehnennähten an Hühnern wiederlegt.
Wir wissen heute (vgl. Greulich 1982), dass abhängig von Lokalisation, Durchblutung und Trauma der umgebenden Weichteile sowie besonders von der Distanz der Sehnenstümpfe regelhaft beide Heilvorgänge stattfinden. Dass eine primäre, rein intrinsische Sehnenheilung aber prinzipiell möglich ist, bewiesen Lundborg und Rank 1978.
Die Frage nach dem Ablauf der Sehnenheilung kann heute als eindeutig beantwortet gelten: Die verbindende Narbe kann vollständig von den Sehnenstümpfen gebildet werden. Das gefäßtragende Epitenon ist eine wesentliche Quelle für das Regenerat. Greulich zeigte 1982 anhand von Mikroangiografien an Kaninchensehnen die Voraussetzung für eine intrinsische Sehnenheilung: Die durch Umbauvorgänge und Zug während der Heilung entstehende Dehiszenz (Gap) zwischen den Stümpfen muss Sehnenheilung:intrinsischeunter 2 mm bleiben. Je größer die Lücke ist, desto mehr extrinsische Heilung findet statt. In Sehnenabschnitten, die vollständig von Sehnenscheide umgeben sind, konnte Lundborg (Sehnenheilung:extrinsische1980) ausschließlich von der Synovia ernährte Regenerate nachweisen.
Wichtig ist die Kenntnis über den zeitlich exakt orchestrierten Ablauf der Sehnenheilung: Durch die Verletzung kommt es zu einer lokalen Blutung, die zur Anlagerung von Thrombozyten und Fibrin führt. Die Sehnenheilung:AblaufThrombozyten enthalten eine Reihe von Wachstumsfaktoren, die Gerinnung und das Komplementsystem werden aktiviert, was wiederum innerhalb der ersten 24 Stunden zur Einwanderung von Entzündungszellen führt. Neutrophile Granulozyten und Makrophagen beginnen mit der Phagozytose von zerstörtem Gewebe und setzen entzündliche Zytokinine frei. Danach leiten einwandernde Lymphozyten das Abklingen der Entzündung ein, die Proliferationsphase beginnt. Aus dem Epitenon und dem Endotenon wandern Zellen ein, die sich vor Ort in EpitenonTenoblasten und schließlich EndotenonTenozyten differenzieren. Während des gesamten TenoblastenHeilungsvorgangs spielt die Expression diverser Wachstumsfaktoren in ihrer zeitlichen TenozytenAbfolge eine wichtige Rolle. Durch die Veränderungen des Sehnengewebes kann es um den fünften Tag zur Gap-Bildung kommen, dem muss die verwendete Nahttechnik Einhalt gebieten. Die Festigkeit der Sehnenheilung:Gap-BildungSehnennaht nimmt also zunächst ab, um dann mit zunehmendem Kollageneinbau wieder anzusteigen. Vielfach konnte Sehnennaht/-nähte:Festigkeitnachgewiesen werden, dass in der Proliferationsphase und bei der Remodellierung ein mechanischer Stimulus durch Bewegung einen wichtigen Beitrag zur Sehnenheilung leistet.
Neuere Forschungen, die jedoch bisher kaum Eingang in den klinischen Alltag gefunden haben, bedienen sich der Techniken des Bioengineerings mit dem Ziel, belastbarere Nahtstellen und schnellere Heilung zu erreichen. Heilungsstimulation durch Wachstumsfaktoren ist z. B. durch die Zugabe von plättchenangereichertem Plasma möglich; damit hat man aber nur einen kleinen Teil der Kaskade der Wachstumsfaktoren eingesetzt.
Erfolgreiche Versuche zur Verhinderung der Gap-Bildung unternahmen Pasternak und Kollegen (2007) mit biologisch aktiv beschichtetem Nahtmaterial (Doxycyclin als Antagonist der Matrix-Metalloprotease).
Eine verbesserte Gleitfähigkeit durch Verhinderung der extrinsischen Heilung konnte mit einer speziellen Art von Hyaluronsäure erreicht werden: Diese ist sowohl mit sich selbst als auch mit der Sehnenoberfläche vernetzt, sodass die Resorption der Hyaluronsäure nicht innerhalb von Stunden, sondern erst nach etlichen Wochen stattfindet, wenn die Naht oder das Transplantat verwachsungsfrei verheilt ist (andere Lubricants werden z. B. aus Knorpel hergestellt). Ein Synovialpatch stellt dann sicher, dass ein Gleitmittel die von der Sehnenoberfläche gesteuerte Heilung nicht ebenfalls Sehnenverletzungen:Synovialpatchverhindert. Wenige Quadratmillimeter Synovialgewebe, das zwischen die Sehnenstümpfe verbracht wird, funktionieren als Heilungsmediator im Experiment ebenso wie Stammzellen, die in Sehnenzellen moduliert werden.
Feinstruktur und Physiologie der Beugesehnen
Die Rolle der Sehnen ist die eines passiven Kraftüberträgers, um Muskellänge und Muskellage weniger vom Ansatz abhängig zu machen. Sie vermindern die Beugesehnen:Feinstrukturnotwendige Muskellänge sowie die Ausdehnung der notwendigen Beugesehnen:PhysiologieAnheftungszone am Knochen und können über ein Hypomochlion die Zugrichtung der Muskel-Sehnen-Einheit modifizieren.
Eine gesunde Sehne ist weiß und hat einen speziellen Glanz. Sie ist fibroelastisch und weist eine sehr hohe Zugfestigkeit, kombiniert mit Flexibilität und Dehnungsfestigkeit, auf. Sehnen haben unter allen Geweben des Körpers die höchste Zugfestigkeit. Diese wird durch den Beugesehnen:Dehnungsfestigkeitparallelen Verlauf der Fasern mit ihrem hohen Kollagengehalt (90 %) erreicht. Dazu kommen noch Elastin und Grundsubstanz. Elastische Faseranteile können plötzlich einsetzende Belastungsspitzen abfedern. Die hydrophile Grundsubstanz umgibt die Kollagenfaserbündel und besteht aus Proteoglykanen, Glukosaminoglykanen und verschiedenen anderen Glykoproteinen. Tenozyten oder Tenoblasten liegen in langen Reihen hintereinander in Längsrichtung der Sehne. Es sind Fibrozyten, die von allen Seiten eng von Kollagenfaserbündeln umgeben sind und wegen ihrer Gestalt im Querschnitt Flügelzellen genannt werden.
In mechanisch besonders belasteten Zonen wie der Insertion sowie im Druckbereich der fibrotischen Kanäle sind auch Chondrozyten zu finden.
Mehrere Primärbündel, bestehend aus Flügelzellen mit Kollagenbündeln, formen ein Beugesehnen:InsertionSekundärbündel. Das Endotenonium (lockeres Bindegewebe) verbindet mehrere Sekundärbündel zu Tertiärbündeln. Eine Sehne besteht aus mehreren Tertiärbündeln.
Blutversorgung der Beugesehnen
Lundborg (1988) beschreibt proximal der Sehnenscheide auf der Oberfläche der Sehne ein longitudinales Hauptgefäßsystem im Paratenon und Beugesehnen:Blutversorgungein weiteres im Inneren der Sehne mit Vernetzung zwischen den Kollagenbündeln. Beim Eintritt in die Sehnenscheide ändern sich die Durchblutungsverhältnisse – bis Grundgliedhöhe finden wir noch das intratendinöse, longitudinale, palmar verlaufende proximale Gefäßsystem aus der Hohlhand mit zusätzlichen Gefäßen, die aus der Umschlagfalte der Sehnenscheide kommen. Nach distal nimmt die Zahl der Gefäße in der Sehne stark ab. Nach einer schlecht durchbluteten Strecke erfolgt die Ernährung segmental über die Vincula tendinea als distales System.
Bei den Vinkula handelt es sich um eine Art rudimentäres Mesotendineum. Diese werden aus den palmaren Gefäßen gespeist und anastomosieren mit über dem Periost verlaufenden Gefäßen (Abb. 2.8-1). Die Ausstattung mit Vinkula kann recht variabel sein, sogar innerhalb einer Hand. Das gilt besonders für ein proximales Vinculum longum. Das Vinculum breve auf Höhe des Chiasmas, ein Vinculum longum zur tiefen Beugesehne sowie ein dreieckig ausgespanntes Vinkulum auf Höhe des Endgelenks für die tiefe Beugesehne findet man jedoch recht konstant.
Diese streckenweise limitierte Blutversorgung kann bei einer Verletzung erheblich beeinträchtigt werden und beeinflusst damit auch die Sehnenheilung. Die Wichtigkeit der Durchblutung konnte Amadio (1985) nachweisen: Die Gesamtbeweglichkeit der Fingergelenke nach Sehnennaht von 180° konnte bei abgerissenem Vinkulum nur in 56 % der Fälle, bei intaktem Vinkulum dagegen in 91 % erreicht werden.
Die Gefäßstrukturen liegen überwiegend dorsal, also auf der Seite, die dem Druck abgewandt ist. Gemeint ist der nicht unerhebliche Druck der Sehne gegen die Ringbandstrukturen, der beim Zugreifen entsteht. In diesen dem Druck beim Greifakt ausgesetzten palmaren Anteilen werden die schlecht vaskularisierten Zonen durch Diffusion aus der Synovia ernährt. Das muss auch bei der Rekonstruktion berücksichtigt werden. Die Sehnenscheide sollte immer so weit als möglich durch Naht verschlossen werden.
Anatomie und Topografie der Beugesehnen
Eine Übersicht der Sehnen und Sehnenscheiden an der Hand zeigt Beugesehnen:AnatomieAbb. 2.8-2.
Im Karpalkanal liegen die tiefen Beugesehnen Beugesehnen:Topografienebeneinander. Palmar davon liegen die oberflächlichen Beugesehnen von D III und D IV und darunter die von D II und D V.
Im Bereich der Hohlhand kommen die Profundus-Sehnen (FDP) mit den anhaftenden Ursprüngen der Mm. lumbricales zwischen dem oberflächlichen Hohlhandbogen, den Nn. Profundus-Sehnendigitales communes, dem Arcus palmaris profundus und dem tiefen Ulnarisast zu liegen. Sie verlaufen nach distal in einer knapp proximal des A1-Ringbandes beginnenden Sehnenscheide bis zur Basis des Endgliedknochens. Auf diesem Weg treten sie auf Mittelgliedhöhe durch die Schenkel der oberflächlichen Beugesehne, die in einem röhrenförmigen Durchtritt teils mit dorsal gekreuzten Fasern den Hiatus tendineus und das Chiasma tendineum bilden.
Die oberflächlichen Fingerbeuger (FDS) sind starke Beuger der Fingergrund- und -mittelgelenke. Sie sind kraftvoller als die tiefen Fingerbeuger:oberflächlicheFlexoren. Bei 9 % der Bevölkerung fehlt am fünften Finger die oberflächliche Beugesehne.
Der Flexor digitorum superficialis ist an der freien, unbelasteten Beugung der Finger nicht beteiligt, sondern wird erst über Musculus(-i):flexor digitorum superficialisdie intrinsischen Muskeln aktiviert und dient der kraftvollen Endphase beim Faustschluss/Greifakt.
Die Daumenbeugesehne (FPL) zieht am Daumenballen zwischen M. opponens und dem schrägen Kopf des M. adductor pollicis hindurch, um dann in Daumenbeugesehneden fibrösen Gleitkanal einzutreten. Über dem Metakarpale hat die Daumenbeugesehne eine lange Gleitamplitude von fast 2 cm (Brown und McGrouther 1984). Sie setzt breit mittig und mit zwei seitlichen Ausläufern an der Endgliedbasis an. Durch karpale, metakarpale und phalangeale Mesotendinea in Form von kurzen und langen Vinkula ist die Daumenbeugesehne vergleichsweise gut durchblutet.
Der Flexor carpi radialis (FCR), der am Handgelenk noch palmar des Flexor pollicis longus verläuft, verfügt über eine eigene Flexor-carpi-radialis-SehneSehnenscheide, die von der Raszetta bis zum Ansatz an der Basis des zweiten Mittelhandknochens reicht.
Der M. palmaris longus (PL) ist variabel in seiner Anlage, in mehr als 10 % fehlt er ganz. Er strahlt ins Retinaculum flexorum und Musculus(-i):palmaris longusin die Palmaraponeurose ein und verläuft in einer Doppelung der Unterarmfaszie. Klinisch prüft man sein Vorhandensein, indem die Hand gegen Widerstand im Handgelenk gebeugt oder zu einer Kralle geformt wird. Bei einer Verletzung wird er in der Regel nicht genäht. Er dient bei der Rekonstruktion als Transplantatsehne der ersten Wahl.
Die Sehnenscheiden und das Ringbandsystem
Die Funktionen der Sehnenscheiden:BeugesehnenBeugesehnen:SehnenscheidenBeugesehnen werden durch Umgebungsstrukturen optimiert.Beugesehnen:Ringbandsystem Die Gleitfähigkeit wird durch das Paratendineum erhöht, ein Ringbandsystem:Beugesehnenlockeres, fetthaltiges Bindegewebe zwischen Sehnen und Faszienlogen, dessen Schichten teleskopartig ineinandergleiten.
An gefährlichen Stellen wie Knochenvorsprüngen, oberflächlicher Lage oder Änderung der Verlaufsrichtung umgibt eine Sehnenscheide röhrenförmig die Sehnen.
Diese Sehnenscheide enthält Synovialflüssigkeit und bildet ein in sich völlig abgeschlossenes, wasserkissenartiges Polster.Sehnenscheiden:Synovialflüssigkeit Mit Synovia ausgekleidet, geht sie am distalen und proximalen Ende bogenförmig (Plica simplex) oder mit einer Umschlagfalte (Plica Plica:simplex, Sehnenscheidenduplicata) auf die Sehne(n) über.
Im Karpalkanal finden wir Plica:duplicata, Sehnenscheidenmeist zwei miteinander kommunizierende Sehnenscheidensäcke für die Langfingerbeuger und für den Daumen. Die acht Sehnen der oberflächlichen und tiefen Langfingerbeuger sind mit gewissen Variationen von der Hohlhand bis auf den Unterarm in einen geräumigen Sehnenscheidensack Langfingerbeuger:tiefeeingebettet und haben ein gemeinsames Mesotendineum. Verbindungen zwischen digitalen und karpalen Sehnenscheiden unterliegen einer großen Variabilität und kommen am häufigsten Mesotendineuman den randständigen Strahlen vor. Die Relevanz dieser Tatsache kann sich dramatisch bei der Entwicklung einer V-Phlegmone zeigen, die die Sehnenscheiden des Daumens und des Kleinfingers und deren Kommunikation betrifft und ein schweres Krankheitsbild darstellt.
An den Fingern reicht die Sehnenscheide von etwas proximal des A1-Ringbandes bis zum Endgelenk. Hier verlaufen die Sehnen in einem fibroossären Kanal mit den Ring- und Kreuzbändern als Umlenkpunkten. A1-RingbandSie fungieren dadurch als Schutzsystem vor dem Bogensehnenphänomen und verbessern die mechanische Funktion der Beugemuskeln durch effizientere Gelenkrotation bei derselben BogensehnenphänomenKontraktionskraft des zugehörigen Muskels. Ihre Anordnung macht durch Wechsel von festen und weichen Haltestrukturen eine Faltung bei der Fingerbeugung möglich. Bei gestrecktem Finger liegen die Sehnen gewellt durch die konkaven Knochen- und die prominenteren Gelenkkonturen, bei gebeugtem Finger wird daraus ein glatter Bogen, der entsprechenden Druck auf das Ringbandsystem ausübt (Abb. 2.8-3).
Wie groß die hier einwirkenden Kräfte sein können, zeigen isolierte RingbandsystemRingbandrupturen, wie sie bei Free-Climbern vorkommen.
An den Langfingern finden sich fünf Ringbänder (von proximal nach distal A1 bis A5). Das A1-Ringband steht in enger Beziehung zum Lig. metacarpeum transversum, die anderen sind an die palmaren Platten der Gelenke und an den A1-RingbandKnochen angeheftet. Die größte Bedeutung haben A2 und A4, sie sollten unbedingt immer rekonstruiert werden (Abb. 2.8-3). A4-RingbandAußerdem werden drei Kreuzbänder (C1–C3) A2-Ringbanddefiniert, die über den Phalangen einen gekreuzten und über den Gelenken einen schrägen Verlauf zeigen. Es ist wichtig, sie bei einer Operation alle so weit wie möglich zu schonen. Sie verkürzen den Hebelarm und reduzieren damit die für eine bestimmte Gelenkbewegung erforderliche Sehnenexkursion. Der Verlust eines A2- oder A4- Ringbandes führt zu einem Bogensehnenphänomen und vergrößert den Hebelarm, was die Bewegungsausmaße der Gelenke bei maximaler Bogensehnenphänomen:A2-/A4-RingbandverlustSehnenexkursion einschränkt. Dies lässt sich auch für Teilverluste und nicht perfekt funktionierende Rekonstruktionen nachweisen.
Die Daumenbeugesehne ist in eine beim Erwachsenen 12–14 cm lange Sehnenscheide gehüllt, die von 1–2 cm proximal des Retinaculum flexorum Daumenbeugesehnebis zur Daumenendgliedbasis reicht. A1- und A2-Ringbänder finden sich regelhaft, sie sind mit den palmaren Platten von Grund- und Endgelenk des Daumens fest verbunden. Zwischen diesen Ringbändern befindet sich ein schräg verlaufender Faserzug. Ist neben dem A1-Ringband auch dieser schräge Faserzug beschädigt, kommt es zu einem Bogensehnenphänomen; dem muss bei der Operation eines schnellenden Daumens unbedingt Rechnung getragen werden.
Zoneneinteilung bei Beugesehnenverletzungen
Nachdem Sterling Bunnel die Zone der Sehnenscheiden als „Niemandsland“ definiert hatte, in der er primäre Sehnennähte für Beugesehnenverletzungen:Zoneneinteilungnicht sinnvoll, weil nicht erfolgversprechend hielt, teilten Verdan, Michon und Kleinert mit geringen Variationen entsprechend den anatomischen Gegebenheiten die Beugeseite der Hand für die Sehnenrekonstruktion in sieben Zonen ein. Im deutschen Sprachraum setzte sich nach dem Beschluss der Baseler Arbeitstagung 1976 die Einteilung nach Nigst durch (Abb. 2.8-4).
  • Zone I reicht von der Insertion der Profundussehne am Endgliedknochen bis zur Insertion der Superfizialissehne am Beugesehnenverletzungen:Zone IMittelglied.

  • Zone II (das frühere „Niemandsland“ nach Beugesehnenverletzungen:Zone IIBunnelll) reicht von der Insertion der Superfizialissehne bis zum A1-Niemandsland nach Bunnell s. Beugesehnenverletzungen Zone IRingband. Diese Zone entspricht also dem Bereich, in dem die Sehnenscheide zwei Sehnen enthält.

  • Zone III schließt A1-Ringbandsich proximal an und reicht bis zum distalen Ende des Karpalkanals. Die Blutversorgung ist hier durch das Mesotenon gut Beugesehnenverletzungen:Zone IIIgesichert.

  • Zone IV entspricht dem Karpalkanal, der neun Beugesehnen und den N. medianus enthält, der beugeseitig oberflächlich zu den Sehnen liegt. Bei Beugesehnenverletzungen:Zone IVVerletzungen in Zone IV liegt dementsprechend häufig auch eine N.-medianus-Verletzung vor.

  • Zone V schließt sich proximal an bis Nervus-medianus-Verletzungzum Sehnen-Muskel-Übergang.

  • Zone VI liegt am Daumen, Beugesehnenverletzungen:Zone Vwo sich nur ein extrinsischer Beuger befindet, im Bereich zwischen den Ringbänder A1 und A2.

  • Beugesehnenverletzungen:Zone VIZone VII schließt sich proximal an und bezeichnet den Bereich der Thenarmuskulatur bis zum distalen Ende der Zone V.

In Beugesehnenverletzungen:Zone VIIder amerikanischen Literatur werden die Zonen am Daumen mit T1–T3 bezeichnet:
  • T1 verläuft vom Ansatz des FPL bis zum proximalen Rand des A2-Ringbandes.

  • T2 reicht bis zum Eingang des A1-Ringbandes.

  • T3 bezeichnet den Verlauf tief in der Thenarmuskulatur.

Weitere, mehr für wissenschaftliche Untersuchungen nützliche Subzonen wurden von Moiemen (2000) für die Zone 1 sowie von Greulich (1982) und von Tang (2012) für die Zone 2 vorgeschlagen.
Klinische Untersuchung
Der ansprechbare Patient wird Angaben zum Hergang eines Beugesehnenverletzungen:klinische UntersuchungUnfallereignisses machen, die eine erste wichtige Information für den Arzt darstellen. Beugesehnenverletzungen:infizierteNeben dem genauen Zeitpunkt der Verletzung (bei Durchblutungsstörung und primär infizierten Verletzungen, z. B. mit einem Fleischmesser) ist es wichtig zu wissen, ob ein glatter Schnitt oder eine Säge- oder Rissverletzung vorliegt. Ebenso muss unbedingt nach der Stellung der Finger beim Unfallereignis gefragt werden. Nur bei Verletzung in Fingerstreckung bleiben die Sehnenstümpfe nahe dem Ort der Hautverletzung. Nach der Durchtrennung zieht der Beugesehnenverletzungen:in FingerstreckungMuskel, durch die plötzliche Aufhebung der Spannung, den Sehnenstumpf weiter nach proximal. Häufig kann man den zentral liegenden Stumpf als druckdolente Schwellung tasten.
Bei Durchtrennung beider Beugesehnen ist meist eine Blickdiagnose möglich (Abb. 2.8-5). Bei entspannt auf einer festen Unterlage liegender Hand zeigt sich eine Unterbrechung der Flexionsarkade. Damit ist der Bogen gemeint, den die Finger in entspannter Haltung durch den Ruhetonus der Muskeln zeigen: Die physiologischen Beugung nimmt von radial nach ulnar zu. Auch der Daumen ist im entspannten Zustand im Grundgelenk leicht gebeugt. Liegt eine Verletzung in der Hohlhand (Zone III) vor, kann aus einem gestreckten Grundgelenk auf eine Mitverletzung der Lumbrikalismuskulatur geschlossen werden.
Bei der klinischen Untersuchung sollten nacheinander alle tiefen und oberflächlichen Beugesehnen in ihrer Funktion isoliert überprüft werden, ebenso alle Nerven (Abb. 1.2-2).
Bei nicht kooperationsfähigen Patienten kann neben der Prüfung des Tenodeseeffekts untersucht werden, ob durch Druck auf die Beugermuskulatur am Unterarm ein beugender Effekt auf die Langfinger auslösbar ist. Dieser grobe Test beim bewusstlosen Multitrauma schließt jedoch Teildurchtrennungen nicht aus. Auch bei Kindern kann die Diagnosestellung schwierig sein, hier ist eine großzügige Indikationsstellung zur operativen Exploration gerechtfertigt.
Apparative Diagnostik
Je nach Unfallmechanismus ist eine Röntgenaufnahme Sehnenverletzungen:Diagnostikerforderlich. Vor der klinischen Prüfung der Sehnen sollte eine Fraktur ausgeschlossen werden. Ein Sehnenverletzungen:RöntgenaufnahmeFremdkörper in der Wunde kann meistens mit Röntgenaufnahmen im anterior-posterioren und streng seitlichen Strahlengang sichtbar gemacht werden.
Geschlossene Sehnenverletzungen müssen wegen eines evtl. ausgerissenen Knochenfragments immer in zwei Ebenen geröntgt werden. Das Sehnenverletzungen:geschlosseneKnochenfragment eines distalen Ausrisses kann durch die Spannung der Sehne bis über das A2-Ringband hinaus nach proximal schnellen, dabei reißt das Vinkulum ab.
Für die Diagnostik bei älteren Verletzungen ist die Sonografie eine wertvolle Untersuchungsmethode, sie kann Aufschluss über die Lage von Sehnenstümpfen geben und hilft, Sehnenverletzungen:Sonografievor einer Tenolyse die Ausdehnung der Vernarbung richtig einzuschätzen. CT und MRI werden nur bei besonderen Fragestellungen durchgeführt.

Untersuchungsgang bei Sehnenverletzungen:UntersuchungsgangSehnenverletzungen

Tab. 2.8-1
MaßnahmeDurchführungInformation
Anamnese
  • Wann ist es passiert?

  • Womit ist es passiert?

  • Wie ist es passiert

  • Frische vs. ältere Verletzung

  • Glatte Durchtrennung vs. traumatisiertes Gewebe

  • Stellung der Finger beim Unfall → Hinweis auf die Lokalisation der Sehnenverletzung

Klinische Untersuchung
  • Keine Patientenkooperation: Blickdiagnose/Tenodeseeffekt

  • Funktionsprüfung FDP: aktive Endgelenksbeugung bei gestrecktem Mittelgelenk

  • Funktionsprüfung FDS: aktive Beugung im Mittelgelenk bei blockierten tiefen Beugern

  • Sensibilitätsprüfung in den Versorgungsgebieten der einzelnen Fingernerven

  • Prüfung der Durchblutung: Druck auf das Nagelbett

  • Liegt eine Sehnenverletzung vor?

  • Welche Sehnen sind betroffen?

  • Sind weitere Strukturen verletzt?

Apparative Untersuchung
  • Röntgen

  • Sonografie, Kernspintomografie

  • Fraktur?

  • Fremdkörper?

  • Besondere Fragestellungen wie z. B. Lokalisation der (Teil-)Durchtrennung

  • Lokalisation von Verwachsungen bei veraltetem Befund

Indikationen und Differenzialtherapie
Durch die sorgfältige Untersuchung kann die Operation sinnvoll Sehnenverletzungen:Operationsindikationengeplant werden. Ein sofortiges, notfallmäßiges Vorgehen ist nur bei gestörter Durchblutung Sehnenverletzungen:Differenzialtherapiezwingend notwendig. Natürlich ist es wünschenswert, eine Verletzung zeitnah zu versorgen. Aber immer noch gilt, dass eine handchirurgische Rekonstruktion besser mit Vorbereitung innerhalb von Tagen als unter schlechten Bedingungen sofort durchzuführen ist. Ein derartiges Abwägen dürfte bei der heutigen Dichte gut ausgebildeter Handchirurgen immer seltener notwendig sein. Hinzu kommt, dass eine frische Verletzung deutlich leichter zu operieren ist als eine mit beginnender Vernarbung. Primäre Beugesehnenrekonstruktionen sind aber prinzipiell auch nach fünf bis sieben Tagen noch gut möglich. Erst nach drei bis vier Wochen ist nicht mehr damit zu rechnen, dass noch eine direkte Naht durchgeführt werden kann.
Aufklärung
Vor der Operation muss der Patient (bzw. seine Erziehungsberechtigten) über die Natur der Verletzung, die durchzuführende Operation mit Sehnenverletzungen:Aufklärungihren Komplikationsmöglichkeiten sowie Zeitdauer und Ablauf der Nachbehandlung aufgeklärt werden. Hilfestellung können dabei vorformulierte Schriftbögen leisten, die individuell zu ergänzen sind, um die Aufklärung zu dokumentieren.
Auf die Mitarbeit, die vom Patienten in der postoperativen Rehabilitation erwartet wird, sollte man schon bei der Operationsaufklärung eingehen und auch das Nachbehandlungsregime bereits erklären.
Therapie
Die Operation erfordert eine Oberarmblutleere und damit auch eine ausreichende (Plexus- oder Allgemein-)Anästhesie. Grundsätzlich ist eine Sehnenverletzungen:Therapieprimäre Komplettrekonstruktion der Verletzung anzustreben und alle verletzten Strukturen sollten in einer Operation wiederhergestellt werden. Dies umfasst neben der Naht beider Beugesehnen die Rekonstruktion eines Ringbandes (bes. A2 und A4) oder auch die Naht von Nerven und Arterien.
Erweiterungen der Wunde bis zu einer ausreichenden Übersicht sind nach den Regeln der handchirurgischen Schnittführung unter Einbeziehung der Verletzungswunde durchzuführen (Kap. 1.1). Sehnengewebe ist sehr empfindlich, deshalb müssen die Sehnen atraumatisch behandelt werden; schon ein Pinzettengriff führt zu einer lokalen Nekrose. Sehnenfasszangen sind Instrumente, die hier trotz ihres Namens keine Verwendung finden dürfen.
Nahttechniken für Beugesehnen
Die biologischen Erkenntnisse über die Sehnenheilung haben Beugesehnenverletzungen:Nahttechnikenimmer höhere Anforderungen an eine Sehnennaht möglich gemacht, die vorgesehene Nahttechniken:BeugesehnenverletzungenNachbehandlungsmethode spielt dabei eine weitere wichtige Rolle. Wir streben eine End-zu-End-Naht der durchtrennten Sehnen an und wollen eine primäre Heilung erreichen, ohne Verklebung durch extrinsische Heilvorgänge. Bei aktiver Frühmobilisation belastet neben den Zugkräften auch der Gleitwiderstand durch Unregelmäßigkeiten der Oberfläche die Nahtstelle; dieser erwies sich sogar als deutlich stärker als die Kräfte durch unbelasteten Muskelzug.

Ansprüche an eine gute Sehnennaht

  • Die Nahtstelle der Sehnennaht/-nähte:gute, AnsprücheSehne muss außen glatt und der Gleitwiderstand möglichst gering sein.

  • Ihre Haltekraft muss frühzeitige Bewegung erlauben.

  • Der verwendete Faden sollte geschmeidig sein und sich sicher knoten lassen (vermeidet Gleiten der Naht und Ruptur).

  • Der Faden sollte nicht elastisch sein, um die Gap-Bildung zu minimieren.

  • Die Fadenverankerung muss sicher sein, um die Gap-Bildung zu minimieren.

  • Die Naht darf die Sehnendurchblutung nicht kompromittieren.

Zu Beginn der Heilung beruht die Belastbarkeit der Sehnenrekonstruktion ausschließlich auf den technischen Eigenschaften der Naht. Sie ist abhängig von Nahtmaterial, Sehnenrekonstruktionen:BelastbarkeitSicherheit der Knoten und der Verankerung der Stiche in der Sehne. Durch Erhöhen der Anzahl der Nähte wird die Haltekraft direkt proportional gesteigert (Savage 1985; Wagner et al. 1994; Winters et al. 1998; Winkel et al. 2012). Die initiale Haltekraft der Naht nimmt im Rahmen von Umbauvorgängen der beginnenden Sehnenheilung zunächst ab. Während sie bei Sehnennaht/-nähte:Haltekraftweiterer Ruhigstellung noch weiter abnimmt, konnte definitiv nachgewiesen werden, dass frühe passive, mehr aber noch frühe aktive Bewegung eine schnell zunehmende Festigkeit des Heilgewebes zur Folge haben. Grundbedingung für eine primäre Sehnenheilung ist, dass die in der Phase des Ab- und Umbaus entstehende Lücke (Gap) zwischen den Stümpfen 2 mm nicht Sehnenheilung:primäreüberschreitet. Dies wurde von Greulich schon 1982 nachgewiesen und gilt auch bei heutigen Versuchsprotokollen noch immer als Grenzwert. Nicht nur die Sehnenheilung wird durch Bewegung positiv beeinflusst, auch die unerwünschte Vernarbung mit der Umgebung kann verhindert werden. Die angestrebte primäre Sehnenheilung:VernarbungSehnenheilung erfolgt intrinsisch durch einwandernde Zellen des Epitenons; Verklebungen entstehen, wenn die Sehnenheilung:primäreReparationsmechanismen in Richtung auf das besser durchblutete peritendinöse oder Sehnenscheidengewebe schneller ablaufen als die intratendinöse Heilung zwischen den Sehnenstümpfen. Extrinsische Heilvorgänge können im Teleskopmechanismus des peritendinösen Gewebes meist gut kompensiert werden, führen Sehnenheilung:extrinsischeaber im Bereich der Sehnenscheiden unweigerlich zu Bewegungseinschränkungen. Die Wahrscheinlichkeit umfangreicherer Narbenbildung steigt in Abhängigkeit von der Defektstrecke zwischen den Sehnenenden (Gap-Bildung) sowie bei Nebenverletzungen der umgebenden Weichteile (Abb. 2.8-15).
Verstärkt wird die Problematik Sehnenheilung:Gap-Bildungim Sehnenscheidenbereich durch die abschnittsweise schlechtere Durchblutung der Sehne (s. Blutversorgung). Diese kann durch das postoperative Ödem des Gewebes im osteofibrösen Kanal zusätzlich im Sinne eines Kompartmentsyndroms beeinträchtigt sein. Damit wird verständlich, warum eine Sehnendurchtrennung im Bereich der Sehnenscheide (Zone II) eine besonders anspruchsvolle Rekonstruktionsaufgabe ist.
Vor allem im Sehnenscheidenbereich versuchten Duran und Houser (1975) ohne mechanische Belastung der Naht durch passive Bewegung bessere Ergebnisse zu erzielen. Ein passives Gleiten von 4 mm schien ihnen ausreichend.
Kleinert schlug 1967 eine andere kontrollierte Frühmobilisierung der genähten Sehne(n) vor: eine Verbandsanordnung, die eine aktive Streckung erlaubt, aber die Beugung passiv mit einem Gummizügel herbeiführt. In den 1990er Jahren begann man mit Nachbehandlungskonzepten, die aktive Bewegungen der genähten Sehnen beinhalteten.
Kernnähte
Das Gleiten der Nähte mit resultierender Gap-Bildung kann durch Kernnähte:SehnenMultiplikation der Nähte allein nicht verhindert werden. Schlingen Sehnennaht/-nähte:Kernnähteund Schlaufen ziehen sich zu und geben Fadenlänge zur Lücke hin ab. Wie von Geldmacher schon in den 1970er-Jahren gelehrt und nach der Publikation von Pennington (1979) vielfach diskutiert wurde, sollte die Naht durch einen schlingenförmigen Stich (praktisch ein einfacher Knoten) gesichert sein (Abb. 2.8-6), der ein Gleiten des Fadens nicht zulässt.
Welche der vielen Stichformationen (Abb. 2.8-6, Abb. 2.8-7) man auch immer bevorzugt, die Stichweite im Sehnenstumpf sollte mindestens ein bis eineinhalb Zentimeter betragen. Außen liegende Knoten sollten vermieden werden. Dem Vorteil eines geflochtenen Fadens bei der Knotenfestigkeit steht als Nachteil ein „Sägen“ beim Durchziehen durch die Sehne gegenüber, das allerdings durch Beschichtung gemindert wird. Die Frage, ob ein resorbierbarer Faden geeignet ist, entscheidet sich vor allem an seiner Resorptionsgeschwindigkeit: Die Halbwertszeit der Reißfestigkeit sollte über zehn Wochen betragen und der Faden dabei praktisch keine Gewebereaktionen verursachen.
Ringnähte
Hatte man die zirkuläre epitendinöse Naht zunächst nur zur Glättung der Nahtstelle Ringnähteund zur Reduzierung des Gleitwiderstandes Sehnennaht/-nähte:Ringnähtezusätzlich zur Zentralnaht angelegt, so ist inzwischen auch ihre Haltefunktion bewiesen, sowohl für die Gesamtwiderstandskraft der Naht als auch speziell für die Prävention der Gap-Bildung (Abb. 2.8-8). Mit dünnem Nahtmaterial (in der Regel 6/0) wird zirkulär eine Feinadaptation der Sehnenstümpfe durchgeführt. Dabei erwiesen sich experimentell die etwas weiter und tiefer (bis 3 mm) gestochenen Nähte als vorteilhafter gegenüber den kurz und oberflächlich gestochenen. Außerdem scheint die Kreuzstichform der einfach überwendlichen Naht an Haltefunktion überlegen (Stein et al. 1998; Kubota et al. 1996; Wagner et al. 1994). Während die zirkuläre Naht durchgeführt wird, kann die Sehne an einem lang gelassenen Faden der Kernnaht berührungslos stabilisiert werden.
Alle Mehrstrangtechniken sind operationstechnisch anspruchsvoll, denn sie müssen eine gleichmäßige Spannung haben, da sonst Sehnennaht/-nähte:Mehrstrangtechnikendie Kraft nur auf einen Kernnahtanteil einwirkt.
Die Verwendung eines Doppelfadens mit nur einer Nadel, wie Wu (2010) und Low (2012) vorgeschlagen haben, ist sicher technisch einfacher als das gleichmäßige Anziehen von zwei Nähten.

Bewährte Nahttechniken für Beugesehnen

  • Einfache oder zweifache Zechner-Zechner-Naht:einfacheSehnennaht/-nähte:BeugesehnenBeugesehnen:Sehnennaht/-nähteNaht als Kernnaht

  • Zirkulärnaht mit einem ca. 6 mm weit gestochenen Kreuzstich

Von der Industrie wird immer wieder Neues angeboten, das perfekte Koaptationen möglich machen soll, aber weder umhüllende Netze (Mersilene®) noch Drähte mit intratendinöser Verankerung, Splints (Dacron®) oder ein versenktes Metallverbindungssystem (Tenofix®) konnten sich bislang durchsetzen.
Ziel der Primärnaht einer Beugesehne ist die akkurate, reibungsarme Koaptation, deren Belastbarkeit eine baldige aktive Nachbehandlung ermöglicht. Es gilt also, die glatte Oberfläche der genähten Sehne wiederherzustellen, um Adhäsionen zu verhindern und so eine Primärheilung der Nahtstelle zu erreichen. Als heute überwiegend akzeptierte Standardbeugesehnennaht sollte die Vier- oder Mehrstrangnaht mit Nahtverblockung und Feinadaptation gelten. Zumindest so lange, bis die vielversprechenden biotechnologischen Augmentationsmöglichkeiten die Labore verlassen haben und für jedermann einsetzbar sind.
Die Beteiligung anderer Strukturen an der Verletzung wie Knochen, Gefäße und Nerven stellen keine Kontraindikationen für eine Sehnennaht im Rahmen einer primären Komplettrekonstruktion dar. Nur bei sehr schweren Weichteilverletzungen und Defekten sowie langstreckigen Sehnendefekten und multiplen, nicht stabil zu versorgenden Frakturen sollte man über eine sekundäre Sehnenrekonstruktion nachdenken.
Vorgehen bei frischer Beugesehnenverletzung und lokalisationsabhängige Besonderheiten
Zone I: Hier kann nur die Beugesehnenverletzungen:frischetiefe Beugesehne durchtrennt sein Beugesehnenverletzungen:frische(Ausrissverletzung s. u.). Ist der distale Stumpf kürzer als ein Zentimeter, so Beugesehnenverletzungen:Zone Ikann man eine knöcherne Insertion des proximalen Stumpfes am Endglied durchführen, wie sie Beugesehnenverletzungen:Ausrissverletzungenfür die Ausrissverletzung beschrieben ist. Die Refixation im Knochen ist recht stabil und halbiert die Wahrscheinlichkeit der Gap-Bildung, da nur eine Seite nachgeben kann. Vorsicht: Eine zu starke Verkürzung der Sehne durch Insertion am Knochen würde aufgrund des Quadrigaphänomens zu Beugesehnenverletzungen:Quadriga-PhänomenEinschränkungen an den unverletzten Fingern führen.
Ist die Sehne unter Abriss des Vinkulums weit Quadriga-Phänomenzurückgeschnellt, muss der proximale Sehnenstumpf nach distal gebracht werden, ohne dem Sehnenscheiden-Ringbandsystem Schaden zuzufügen. Hierfür kann proximal eine zusätzliche Hautinzision erforderlich werden. Ein geduldiges Hervormelken in Entlastungsstellung mit angefeuchteten Handschuhen führt aber erstaunlich oft zum Erfolg. Kommt man auf diese Weise nicht zum Ziel, wird über dem Sehnenstumpf z-förmig die Sehnenscheide eröffnet, die Sehne hervorluxiert und die Sehne an einen dünnen Katheter angehängt oder, mit einer Hütchensonde nach Geldmacher (Fa. Link) versehen, nach distal gezogen. Die Nahtverbindung zum Katheter oder zur Hütchensonde mag idealerweise als Basis der Kernnaht verwendbar sein, um keine Sehnenlänge opfern zu müssen. Ist die Sehne nach distal geführt, schützt man sie vor erneuter Retraktion durch eine dünne, quer eingestochene Kanüle, um in Ruhe ein evtl. nötiges Débridement und die Sehnennaht oder Reinsertion durchführen zu können.
Die eröffnete Sehnenscheide kann durch die z-förmige Eröffnung leicht wieder vernäht werden – hierzu eignet sich dünnes (z. B. 6/0) resorbierbares Nahtmaterial.
Zone II: Hier liegen – je nach Stellung der Finger bei der Verletzung – Hautwunde und Ort der Sehnendurchtrennung Beugesehnenverletzungen:Zone IIbei gestreckten Gelenken weit auseinander. Der distale Stumpf kann distal und der proximale oft sogar weit proximal der Hautwunde liegen. Bei tastbarem proximalem Stumpf ist häufig eine zweite Inzision erforderlich, um die Sehne unter Eröffnung der Sehnenscheide aufzusuchen. Die Sehnenscheide wird unter Schonung der Ringbänder türflügelförmig oder z-förmig eröffnet und anschließend wieder verschlossen. Eine Reihe von Hilfsmitteln kann für das möglichst atraumatische Hindurchziehen der Sehne durch den osteofibrösen Kanal verwendet werden: Neben der schon erwähnten Hütchensonde wurden Öhrsonden, Silastikruten, Drahtschlingen oder eine Umwicklung mit einem Faden wie bei einem Angelhaken vorgeschlagen.
Liegen die Sehnenstümpfe aneinander und sind für eine spannungsfreie Naht mit einer dünnen Kanüle gehalten, muss häufig für die Durchführung der Naht der Sehnenscheidenkanal weiter eröffnet werden. Dies sollte auf eine Weise geschehen, die es erlaubt, die Sehnenscheide wieder zu verschließen (Abb. 2.8-9). Bei der Eröffnung und Erweiterung des Gleitkanals muss das Ringbandsystem geschont werden; insbesondere A2 und A4 sollten unbedingt zur Hälfte intakt bleiben! Tang (2012) plädiert für eher großzügiges Einkerben der Ringbänder, um die Durchblutung der Sehne in der postoperativen Ödemphase nicht zu strangulieren. Bei weitgehender Zerstörung dieser Ringbänder durch das Unfallgeschehen müssen Rekonstruktionsmaßnahmen schon bei der Primärversorgung erfolgen. Manchmal ist es bei engen Verhältnissen günstiger, die hintere Zirkumferenz der Epitenonnaht vor der Kernnaht anzulegen.
Sind beide Sehnen verletzt, werden in der Regel auch beide Sehnen genäht. Die Erweiterung des Sehnenscheidenkanals gibt auch Raum für zwei nahe beieinanderliegende Nähte.
Die Verletzungen der oberflächlichen Beugesehne in Zone II weisen einige Besonderheiten auf. Greulich (2000) und Tang (2012) unterscheiden hier drei Zonen:
Zone II.1: Im Chiasma verwinden sich die Schenkel der oberflächlichen Beugesehne um 90°, werden über der palmaren Platte des Beugesehnenverletzungen:Zone IIMittelgelenks sehr flach, überkreuzen sich und strahlen in das Periost des Mittelglieds ein. Diese dünnen, flachen Strukturen werden am besten mit feinen, fortlaufenden Nähten versorgt, die außerhalb des Gleitkanals geknotet werden (Abb. 2.8-10).
Zone II.2: Die schwierigsten und ungünstigsten Verhältnisse für eine Sehnennaht finden wir in Höhe der Flexor-superficialis-Zügel. Hier Beugesehnenverletzungen:Zone IIkommen unter dem A2-Ringband die engste Stelle des Gleitkanals und die hier geringste Gleitamplitude der Sehnen zusammen. Bei Durchtrennung der oberflächlichen Beugesehne im Bereich der Aufteilung in einen radialen und einen ulnaren Sehnenzügel ist keine der üblichen Kernnahttechniken anwendbar. Die flache Struktur erlaubt oft nur kleine U-Nähte, Knopfnähte oder Kreuzstiche, die nicht die sonst geforderte Stichweite von über einem Zentimeter U-Naht:Beugesehnenverletzungenerreichen können. Hier sind Tsuge-Nähte eine gute Lösung. Die Lage der Knoten muss den Gleitkanal für den Durchtritt der tiefen Sehne Tsuge-Naht:Beugesehnenverletzungen, Zone IIunbeeinträchtigt lassen. Auch wenn nur die tiefe Beugesehne durchtrennt ist, kann durch die Schwellung der Sehne und der Sehnenscheide im Nahtbereich ein Gleithindernis entstehen, da der osteofibröse Kanal mit dem starken A2-Ringband hier besonders unnachgiebig ist. Bei räumlichen Problemen durch möglicherweise drei Nähte auf der gleichen Höhe sollte man evtl. eine Nahtverdickung der tiefen Beugesehne mit einer Keilexzision im Sehnenstumpf verschlanken oder einen der beiden Zügel (meist den ulnaren) der oberflächlichen Beugesehne resezieren, um gute Gleitbedingungen zu erreichen. Tang (2012) empfiehlt je nach Erfordernis, das A2-Ringband um die Hälfte bis zu zwei Drittel einzukerben, vorausgesetzt, die anderen Ringbänder sind unverletzt. Er fand hierdurch nur A2-Ringbandeine minimale Funktionseinbuße von 0,7 % (Paillard 2002; Tang 2007).
Bei ungünstigen Verhältnissen kann auch ganz auf die Rekonstruktion der oberflächlichen Beugesehne verzichtet werden. Man darf jedoch nicht durch zu drastische Resektion der Ansätze die Stabilität des Mittelgelenks beeinträchtigen. Es sollten möglichst 1–1,5 cm der seitlichen Zügel stehen bleiben.
Zone II.3: Proximal der Aufteilung, also außerhalb des A2-Ringbandes oder in dessen proximalem Bereich, können U-Naht:Beugesehnenverletzungendie verletzten Sehnen normal mit Kernnaht und zirkulärer Naht versorgt werden.
Beugesehnenverletzungen in den Zonen III bis V sind weniger schwierig zu versorgen, da sie nicht im Bereich der engen Sehnenscheide liegen; sie können meist gut mit den oben geschilderten Nahttechniken rekonstruiert werden.
Zone III: Häufig sind hier zusätzlich Verletzungen von Nerven und Gefäßen zu versorgen. Besonders bei der Beteiligung von Beugesehnenverletzungen:Zone IIIMuskulatur ist auf minutiöse Blutstillung zu achten, denn Hämatome führen zu unerwünschter Vernarbung. Dies gilt in besonderem Maß bei Beteiligung des M. lumbricalis, der schmerzhafte Funktionsstörungen durch Adhäsionen mit der Interosseusmuskulatur verursachen kann.
Zone IV: Das Retinaculum flexorum wird wie zur Operation des Karpaltunnelsyndroms vollständig durchtrennt und am Ende Beugesehnenverletzungen:Zone VIder Operation so belassen. Ein weicher Zügel hält die unverletzten Sehnen und den unverletzten N. medianus bei der Rekonstruktion zur Seite.
Zone V: Am distalen Unterarm sind gute Sehnennahtergebnisse leichter zu erzielen als in den anderen Zonen, da hier das Beugesehnenverletzungen:Zone Vperitendinöse Gewebe gute Gleitverhältnisse schafft. Bei Verletzungen in diesem Bereich muss eine Inspektion der Nerven erfolgen, wenn die Lage der Verletzung eine Beteiligung nicht sicher ausschließt.
Zone VI: Das Gebiet entspricht am Daumen weitgehend der Zone II am Finger, enthält jedoch nur eine Sehne. Das A2-Ringband befindet Beugesehnenverletzungen:Zone VIsich über dem Endgelenk, das A1-Ringband über dem Grundgelenk. Zwischen beiden verläuft ein kräftiger schräger Faserzug. Eine der beiden Strukturen, A1-Ringband oder A1-Ringbanddas schräge Verstärkungsband (oblique pulley), muss mindestens vorhanden sein, damit kein Bogensehnenphänomen entsteht.
Zone VII: Kommt der proximale Stumpf der Sehne im Gleitkanal oder am Handgelenk zu liegen, so muss die Sehne mit Maßnahmen, Beugesehnenverletzungen:Zone VIIwie sie für die weit zurückgeschlagene Sehne am Langfinger geschildert sind, über eine zweite Hautinzision hindurchgefädelt werden. Unangenehm sind Verletzungen im Bereich der Thenarmuskulatur selbst, die nicht einfach beiseitezuhalten ist. Hier kann man durch eine z-förmige Verlängerung der Daumenbeugesehne am Handgelenk die Sehne so weit verlängern, dass die Sehnennaht in ein günstigeres Umfeld verlagert wird.
Teildurchtrennungen
Bei der Wundrevision gefundene Sehnenteilverletzungen (bei Beugesehnenverletzungen:TeildurchtrennungenWahrnehmung einer Verletzung der Sehnenscheide danach suchen!) müssen mit Naht versorgt werden, wenn mehr Sehnenteilverletzungenals die Hälfte des Sehnenkörpers durchtrennt ist. Dies kann mit oder ohne Kernnaht geschehen, je nach Anteil der Durchtrennung. Insbesondere für schräg verlaufende Verletzungen gilt jedoch, dass man durch eine feine Adaptation Komplikationen verhindern kann, auch wenn die Sehne nicht rupturgefährdet ist. Durch narbige Verwachsung oder ein Hängenbleiben am Ringband können Gleithindernisse entstehen. Teildurchtrennungen machen sich häufig erst sekundär durch diese Komplikationen bemerkbar. Die meist sehr guten Ergebnisse nach Teilverletzung sind zum großen Teil der Möglichkeit zu verdanken, sofort mit einer aktiven Nachbehandlung beginnen zu können.

Vorgehen bei Teildurchtrennungen

Empfehlung: Jede festgestellte Sehnenteilverletzungen:VorgehenTeildurchtrennung muss behandelt werden.
  • Bei sehr geringer Verletzung durch Exzision glätten;

  • bei bis zu 50 % Durchtrennung mit Naht wie bei der Ringnaht (resorbierbar 6/0) versorgen;

  • bei Durchtrennung von deutlich mehr als der Hälfte ist zusätzlich eine Kernnaht erforderlich.

Sonderfall: Ausrissverletzung
Dass eine Beugesehne reißt, wird ohne Avulsionsverletzungen:Sehnenentsprechende Sehnenverletzungen:AvulsionenVorschädigung (Teildurchtrennung, Erkrankungen) kaum geschehen. Das Gewebe Beugesehnenverletzungen:Ausrissverletzungenreißt bei einem Unfallereignis am Übergang zum Knochen oder am Übergang zum Muskel. Dabei können Teile des angrenzenden Gewebes, also Knochen bzw. Muskulatur, mit abreißen.
Die häufigste derartige Verletzung ist die Avulsion der tiefen Beugesehne vom Endgliedknochen. Diese Verletzung entsteht, meist als Sportverletzung, wenn bei aktiv kraftvoller Beugung eine plötzliche passive Endgelenksstreckung erfolgt. Am häufigsten ist der vierte Finger betroffen. Ein Abriss der oberflächlichen Beugesehne oder beider Sehnen ist eine Rarität. Eine Ausrissverletzung aus der Muskulatur kommt z. B. bei Verletzungen mit einem Bohrer vor.
Eine Einteilung der distalen Avulsion der tiefen Beugesehne in drei bzw. fünf Typen (Abb. 2.8-11) gaben Leddy und Packers (1977):

Avulsionsverletzungen der tiefen Beugesehne nach Leddy und Packers

  • Typ 1: Die tiefe Leddy-Packer-Klassifikation:Avulsionsverletzungen, Beugesehne, tiefeAvulsionsverletzungen:Beugesehne, tiefeBeugesehnenverletzungen:tiefeBeugesehne ist bis in die Hohlhand zurückgeschnellt, dabei sind die Vinkula abgerissenen.

  • Typ 2: Die Sehne ist bis auf Mittelgelenkshöhe zurückgeschnellt, wo sie durch das intakte Vinculum longum gehalten wird.

  • Typ 3: Ein knöchernes Fragment ist mit ausgerissen und stoppt die Retraktion am A4-Ringband.

Als weitere Typen wurden später (Al-Qattan 2001) ein distal liegen bleibendes Knochenfragment bei weit zurückgeschnellterAvulsionsverletzungen:Beugesehne, tiefe Beugesehne (Typ 4) und eine Endgliedfraktur mit oder ohne Beteiligung der Beugesehnenverletzungen:tiefeGelenkfläche hinzugefügt (Typ 5a, b).
Der Behandlungserfolg hängt in hohem Maße von der rechtzeitigen Diagnose ab. Der Unfallhergang, die Schmerzlokalisation und eine Hämatomverfärbung des Fingers, dessen Endglied nicht bewegt werden kann, sollten zur Diagnose führen. Wichtig ist vor allem eine Röntgenaufnahme (besonders im streng seitlichen Strahlengang), die eine eventuelle knöcherne Beteiligung zeigt.
Bei einer frischen Verletzung wird eine Reinsertion durchgeführt. Die Refixierung eines Knochenfragments ohne Retraktion der Sehne ergibt die besten Rekonstruktionsergebnisse (Typ Beugesehnenrekonstruktion:Refixierung eines Knochenfragments3). Dabei kann je nach Größe des Fragments eine Osteosynthese (K-Draht, kleine Schraube) durchgeführt oder ein kleines Knochenfragment entfernt werden. Die Sehne wird am Knochen reinseriert. Operationstechnisch eignet sich hierzu eine Verankerung im Endglied mit einem Mini-Knochenanker (z. B. Mitek®), eine Lengemann-Ausziehnaht (mit Widerlager auf dem Fingernagel für sechs Wochen) oder eine Kernnaht der Sehne, die im Endglied quer transossär geführt wird. Die gleichen Techniken finden bei Typ 1 und 2 Verwendung.
Wird die Diagnose erst nach mehr als drei Wochen gestellt und ist die Behinderung für den Patienten akzeptabel, sollte man von einer Operation absehen. Bei Schmerzen und Bewegungseinschränkung im Mittelgelenk ist eine Narbenexzision indiziert. Eine Wiederherstellung der tiefen Beugesehne mit Transplantat muss intensiv abgewogen werden. Eine Resektion der tiefen Beugesehne, kombiniert mit einer Arthrodese, Kapsulodese oder Tenodese (wenn das Endgelenk nicht schon narbig stabil ist), ist ein zuverlässigerer Weg zu einem funktionell ausreichenden Ergebnis.
Nachbehandlung
Die postoperative Behandlung einer Beugesehnenverletzungen:NachbehandlungBeugesehnenrekonstruktion ist abhängig von der Ausdehnung der Verletzung, der Güte der Rekonstruktion aus Beugesehnenrekonstruktion:postoperative Behandlungoperationstechnischer Sicht und der Compliance des Patienten.
Die später experimentell gesicherte empirische Erkenntnis, dass die Bewegung einer genähten Sehne dabei hilft, Verwachsungen durch extrinsische Heilung zu verhindern (Gelberman et al. 1983), führte zu neuen Nachbehandlungsideen. Die bis in die 1970er Jahre übliche konsequente Ruhigstellung für mindestens fünf Wochen wurde durch verschiedene passive, später auch aktive Behandlungsprogramme abgelöst. Trumble (2010) fand in allen Kriterien (Beweglichkeit, Kontraktur, DASH, Zufriedenheit, Komplikationen, AU-Dauer, Kosten) bei 106 Patienten zu allen Nachuntersuchungszeitpunkten (6, 12, 26, 52 Wochen) bei der Vierstrang-Sehnennaht mit zirkulärer Feinadaptation bessere Ergebnisse für die aktive gegenüber der passiven Nachbehandlung.
Passive und aktive Frühmobilisationsprogramme bestimmen heute die Nachbehandlung. Die meisten Autoren plädieren bei deutlicher Beugesehnenrekonstruktion:FrühmobilisationsprogrammeTendenz zur aktiven Mobilisierung für eine individuelle Nachbehandlungsentscheidung bei jedem Patienten.
Man kann prinzipiell drei verschiedene Nachbehandlungsregime unterscheiden, die aber meist miteinander kombiniert werden.
Ruhigstellung ist nur noch im begründeten Ausnahmefall die Methode der Wahl, z. B. wenn keine Mitarbeit des Patienten zu Beugesehnenrekonstruktion:Ruhigstellungerwarten ist oder besonders kritische Wundverhältnisse dies erfordern. Häufig ist ein Übergang in eine passive oder aktive Nachbehandlung nach zwei bis drei Wochen möglich. Die Ruhigstellung in einer dorsalen Schiene erfolgt unter Entlastung der genähten Sehnen in 0–30°-Beugung im Handgelenk, 40–60°-Beugung in den Grundgelenken sowie Streckung der Mittel- und Endgelenke.
Der Übergang in eine passive oder aktive Nachbehandlung ist nicht unkritisch, denn durch den fehlenden Bewegungsstimulus ist eine ruhig gestellte Sehne deutlich stärker rupturgefährdet, als das bei passiver oder aktiver Nachbehandlung der Fall ist.
Duran und Houser (1975) schlugen eine „kontrollierte passive Mobilisation“ vor. Dabei werden nacheinander Finger- und Grundgelenke in entlastender Position der Nachbargelenke passiv bewegt, um die beiden Beugesehnen sowohl gegeneinander als auch gegen das Skelett zu bewegen. Die Gleitfähigkeit der genähten Sehne(n) bei diesen Manövern sollte zuvor intraoperativ überprüft werden. Es ist Beugesehnenrekonstruktion:Gleitfähigkeit der genähten Sehnebesonders wichtig, dass beide Sehnen sich auch gegeneinander bewegen! Strickland und Glogovac (1980) konnten mit einer solchen passiven Bewegungstherapie erheblich verbesserte Ergebnisse gegenüber der der Ruhigstellung erreichen. Allerdings ist bei diesem Regime eine Bewegung der Sehne oft postoperativ durch Schwellung behindert. Leider sind die Anwendungsmöglichkeiten auch durch den nötigen hohen personellen Aufwand eingeschränkt.
Passive Beugung und aktive Streckung schlug Kleinert (1967, 1973) für Sehnenrekonstruktionen in Zone I undBeugesehnenrekonstruktion:Beugung II vor. Stündlich mehrfach sollten aktive Streckübungen gegen den Widerstand Beugesehnenrekonstruktion:Streckung, aktiveeines elastischen Zügels vom Patienten selbst durchgeführt werden. Ein Gummizügel oder ein kontrollierter Federzug (linear) dienen der Rückführung der Finger in mittlere Beugung. Während der Streckübung wurde eine antagonistische Entspannung der Beuger postuliert, die aber experimentell nicht durchgehend bestätigt werden konnte. Eine aktive Beugung soll vermieden werden, deshalb wird eine Schiene angelegt, die das Handgelenk in leichter Beugung (die ursprüngliche Anweisung maximale Beugung minus 20° wurde inzwischen verlassen) und die Grundgelenke in 40–60°-Beugung fixiert. Die Zügelung soll für die Langfinger Richtung Skaphoid und für den Daumen in Richtung Basis des fünften Mittelhandknochens gehen (Abb. 2.8-12). Auf die Streckung des Mittelgelenks ist bei den Übungen besonders zu achten, hier sind Beugekontrakturen durch die Verbandsanordnung nicht selten.
Die Ideen der Pioniere Kleinert sowie Duran und Houser wurden nach den in großen Statistiken dokumentierten Erfolgen und neuen biomechanischen Erkenntnissen immer wieder neu kombiniert (z. B. „Washington-Regime“, Chow et al. 1987) und modifiziert, um die Effektivität weiter zu steigern.
Untersuchungen über die Gleitstrecken der Sehnen an einzelnen Punkten sind mit den Namen McGrouther (1981), Lanz (1983), Cooney (1989) und Silfverskiöld (1994) verbunden. Beim Vergleich der Werte für unverletzte Sehnen mit denen nach Sehnennaht konnte gezeigt werden, dass die Gleitstrecke der rekonstruierten Sehnen in der Verbandsanordnung nach Kleinert vor allem über dem Endgelenk reduziert ist. Für eine Vergrößerung der Gleitstrecke und ein vermehrtes „Shifting“ der beiden Sehnen gegeneinander durch betonte Endgelenksbeugung wurde ein Hypomochlion des Zügels in der Hohlhand vorgeschlagen (Reill 1982; Cooney 1989).
Immer mehr wurden auch aktive Elemente in die Nachbehandlungsregime integriert. Hand in Hand mit tragfähigeren Mehrstrang-Nahttechniken bestärkten experimentelle Untersuchungen diesen Weg. Für alle aktiven Nachbehandlungsentwürfe ist eine Vier- bis Sechsstrangnaht mit Zirkulärnaht essenziell.
Place and Hold Beugesehnenrekonstruktion:Place-and-Hold-Übungenbezeichnet das besonders von Strickland (1999) kommunizierte Verfahren, bei dem das Beugesehnenrekonstruktion:BeugungHandgelenk in 0°-Stellung bis leichter Beugung, die Grundgelenke auf etwa 60° gebeugt und die Fingergelenke in Ruhe gestreckt sind. Die Übung beginnt mit dem passiven Beugen der Finger, anschließend wird der Patient aufgefordert, diese Stellung aktiv für fünf Sekunden zu halten. Unterstützend kann dabei das Handgelenk gestreckt werden (Abb. 2.8-13).
Die Handgelenksstellung wurde nach den Untersuchungen von Savage (1988) neu bedacht. Er konnte nachweisen, dass es mehr Krafteinsatz vonseiten der Beuger erfordert, einen bestimmten Bewegungseffekt hervorzurufen, wenn das Handgelenk stark gebeugt ist, als dies bei entspannten Strecksehnen erforderlich ist. Aufgrund dieser Erkenntnis integrierte er Synergieeffekte in sein Rehabilitationsprogramm. Bei der passiven Fingerbeugung und -streckung wird dabei die entgegengesetzte Bewegung im Handgelenk ausgeführt, dazu wird die Schiene mit einem Scharnier ausgerüstet.
Zwischen den Place-and-Hold-Übungen, die jede wache Stunde zehnmal durchgeführt werden sollen, wird die Hand in einer Schiene in o. g. Position ruhig gestellt.
Weil die Möglichkeit besteht, dass sich beim passiven Teil der Übung die Sehne nur staucht und dann in der aktiven Phase zu viel Kraft auf die Naht ausgeübt wird, favorisieren andere Autoren gleich eine (unterstützte) frühe aktive Beugung (Pettengill und van Strien 2012).
Die mittlere Kraft, die auf eine Sehne bei aktiver Streckung Beugesehnenrekonstruktion:Beugungund passiver Beugung einwirkt, wurde mit 2–9 N gemessen; sie steigert sich für eine aktive, unbelastete Beugung auf bis zu 19 N. Die Kraft, die für eine Halteübung erforderlich ist, wird von manchen Autoren deutlich höher eingeschätzt.
Der Gleitwiderstand einer genähten Sehne wird durch verschiedene Faktoren beeinflusst: außen liegende Schlingen und Knoten des Nahtmaterials, das postoperative Ödem in Subkutangewebe und Sehnenscheide, die Verdickung durch das Nahtmaterial je nach Dicke und Zahl der Stränge. Für eine aktive Bewegung ist dadurch mit einem um 50 % höheren Kraftaufwand zu rechnen als bei einer unverletzten Sehne.
Die auf die Nahtstelle einwirkende Kraft darf kein über 2 mm messendes Gap verursachen. Die Haltekraft einer Zweistrangnaht wird bei Konzepten mit aktiven Bewegungsanteilen deutlich überschritten, hier sind Vier- oder Sechsstrangnähte und eine zirkuläre Naht erforderlich. Bei der Entscheidung für einen Nachbehandlungsplan ist neben der Belastbarkeit der Naht unbedingt auch deren Gleitfähigkeit einzubeziehen. Eine glatte Oberfläche reduziert die Reibung im Gleitkanal und ist damit sogar einer stärker belastbaren Naht überlegen, weil Reibung die Sehnenscheide besonders dort alterieren kann, wo der Gleitkanal eng und fest ist. Das führt zu Adhäsionen.
In Deutschland sind führende Zentren gegenüber früher aktiver Rehabilitation nach Beugesehnennaht noch sehr zurückhaltend.

Nachbehandlungskonzepte bei Beugesehnenverletzungen

  • Die ersten ein bis Beugesehnenverletzungen:Nachbehandlungdrei postoperativen Tage können bei Ruhigstellung dazu genützt werden, Schwellungen durch allgemein entstauend Krankengymnastik abklingen zu lassen und dadurch den Gleitwiderstand zu senken (Cao 2005).

  • Bis zur vierten Woche ist je nach individueller Lage ein passives oder aktives Behandlungskonzept durchzuführen (Abb. 2.8-14).

  • Ab der vierten Woche sind aktive unbelastete Bewegungen ohne Schiene freigegeben (evtl. kann bei freigegebenem Handgelenk noch eine Zügelung des verletzten Fingers an einem Uhrband erfolgen).

  • Ab der sechsten Woche darf gegen langsam ansteigenden Widerstand gebeugt werden.

  • Ab der zwölften Woche ist volle Belastung auch für grobe Tätigkeiten erlaubt.

Besonders bei aktiver Nachbehandlung ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Handtherapeut und Chirurg unabdingbar. Es sollte nicht nur der individuelle Nachbehandlungsplan gemeinsam festgelegt, sondern dieser auch gegebenenfalls rechtzeitig modifiziert werden (Abb. 2.8-14). Psychologisches Geschick ist nötig für eine zuverlässige Einschätzung, inwieweit der Patient ein anspruchsvolles Nachbehandlungskonzept durchführen kann und will.
Ergebnisanalyse
Ohne Nachuntersuchungsreihen wäre methodischer Fortschritt nicht Beugesehnenverletzungen:Ergebnisanalysemöglich. Jeder Chirurg und jede Methode muss sich am erreichten Ergebnis messen Sehnenverletzungen:Ergebnisanalyselassen. Mag für das Krankenblatt eine Angabe der Fingerkuppen-Hohlhand-Abstände in Zentimetern ausreichen, so muss der Befund für eine wissenschaftliche Beugesehnenverletzungen:Fingerkuppen-Hohlhand-AbständeErgebnisevaluation doch ausführlicher sein.
In die Ergebnisstatistiken nach Beugesehnenrekonstruktionen gehen auch die durch den Unfall gegebenen Voraussetzungen maßgeblich ein. Dies veranlasste Geldmacher (1992), ein Prognoseschema (Abb. 2.8-15) zu entwickeln, das es ermöglicht, andere Variablen wie Naht und Nachbehandlung statistisch isoliert zu betrachten.
Bedauerlicherweise gibt es kein weltweit einheitliches Nachuntersuchungsschema, das Metaanalysen multipler Ergebnisstatistiken ermöglichen würde. Hier sollen von den vielen Vorschlägen nur die drei am häufigsten verwendeten Nachuntersuchungssysteme aufgeführt werden.
Im deutschen Sprachraum werden zweifellos am häufigsten die Bewertungskriterien, die Buck-Gramcko 1976 publiziert hat, verwendet (Tab. 2.8-2, Tab. 2.8-3). Das Punktesystem bezieht Streckdefizite in die Bewertung mit ein. Auch in der englischsprachigen Literatur hat der Buck-Gramcko-Score neben anderen Systemen inzwischen einen festen Platz.
Im angelsächsischen Sprachraum ist auch das sehr einfache System des TAM (ASSH) gebräuchlich (Tab. 2.8-4). Es beruht auf einem Vergleich der addierten Winkelmaße der drei Fingergelenke mit der gesunden Seite und wird in % angegeben.
In wissenschaftlichen Untersuchungen wird oft das von Strickland (1980) angegebene System bzw. seine Modifikation aus dem Jahr 1985 angewendet, das die aktive Beugung von Mittel- und Endgelenk in Beziehung setzt zu einem normalen Bewegungsausmaß von zusammen 175°. Ein Streckdefizit wird abgezogen und der Wert in % des Normalwerts angegeben (Tab. 2.8-5).
Eine vergleichende Anwendung (Chesney 2011) zeigte die Stärken und Schwächen der einzelnen Bewertungssysteme. So ist für die Bewertung einer tiefen Beugesehne Buck-Gramckos Bewertung durch die mit in die Bewertung eingehende Grundgelenksbeweglichkeit evtl. zu positiv gegenüber dem Stricklands. Buck-Gramckos System ist universeller anwendbar, während sich Stricklands nur auf die Zone II bezieht.
Wichtig bei der Bewertung eines Rekonstruktionsergebnisses ist auch die subjektive Einschätzung im DASH, sie sollte immer zusätzlich erhoben werden.
Sekundäre Wiederherstellung
Bei aller Hoffnung auf immer bessere Ergebnisse von Primärversorgungen, die mit den neueren Forschungen Beugesehnenverletzungen:Wiederherstellung, sekundäreentstanden sind, gibt es doch immer noch eine heterogene Gruppe von Patienten, die eines Sekundäreingriffs bedürfen, auch wenn ihr Anteil gegenüber den Primärversorgungen seit Jahrzehnten schrumpft.
Nahtruptur
Durchschnittlich werden über 4–8 % Nahtrupturen berichtet, die eine ganze Reihe von verschiedenen Ursachen haben können. Beugesehnenverletzungen:NahtrupturFast immer kann erneut eine direkte Naht angelegt werden.
Bei technischem Versagen der Naht ist es meist weniger schwierig, die Stümpfe neu zu adaptieren, als bei einer Ruptur, deren Ursache in der Struktur der Sehne liegt und z. B. auf einer Durchblutungsstörung beruht. Sicher ist man gut beraten, eine erneute Naht möglichst bald nach dem Rupturereignis durchzuführen. Dies gilt natürlich in gleicher Weise für Spätrupturen bei Teildurchtrennungen.
Tenolyse
Ein Sekundäreingriff zur Tenolyse lohnt sich sowohl bei Beugesehnenverletzungen:Tenolysemittelmäßigen Ergebnissen, um sie zu guten oder sehr guten zu machen, als auch Tenolyse:Beugesehnenverletzungenbei schwer geschädigter Handfunktion, wo oft schon eine geringe Verbesserung die Brauchbarkeit der Hand deutlich erhöht. Eine Tenolyse kann auch erforderlich sein, um ein die ganze Hand betreffendes Quadriga-Syndrom zu beheben, auch wenn der betroffene Finger selbst gar nicht so sehr stört.
Wir führen eine Tenolyse erst durch, wenn über Wochen keine Verbesserung in der Handtherapie mehr zu beobachten ist, die Gelenke passiv frei beweglich sind und die Narbe einen gewissen Reifezustand erreicht hat. Das ist meist nach vier bis sechs Monaten der Fall.
Vor der Operation kann eine Sonografie zeigen, ob die Sehne intakt oder rupturiert ist. Neben der intakten Sehne ist für eine erfolgreiche Tenolyse auch ein funktionierendes Ringbandsystem erforderlich. Falls nötig, sollte in gleicher Sitzung eine plastische Rekonstruktion erfolgen, die postoperativ mit einem ausreichend breiten Ring von außen geschützt wird.
Jeder Patient, bei dem eine Tenolyse vorgesehen ist, muss auch über eine Sehnentransplantation aufgeklärt werden. Auch über die Möglichkeit, dass die gelöste Sehne sekundär reißt, muss gesprochen werden. Wenn die Entscheidung über das Vorgehen erst intraoperativ getroffen werden kann, müssen Vorkehrungen (z. B. Abdeckung) für eine Transplantation getroffen sein.
Die Operation sollte, wenn möglich, als Wide-Awake-Eingriff durchgeführt werden (Lalonde 2005). Die Lokalanästhesie mit Vasokonstringens ohne Blutleere Beugesehnenverletzungen:Wide-Awake-Eingrifferlaubt es, intraoperativ den Patienten zu einer aktiven Bewegung aufzufordern. Es ist geschickt, wenn man sich vom unvernarbten Bereich aus proximal und distal der Adhäsion vorarbeitet. Zum Lösen der Verwachsungen benutzt man am besten ein stumpfes Elevatorium oder die Schlinge eines geflochtenen Fadens, der zweimal neben der Adhäsion hindurchgeführt und dann wie eine Gigli-Säge benützt wird.
Besteht ein Bogensehnenphänomen, so ist meist ein dicker Narbenklotz zwischen Sehne und Knochen zu entfernen und eine übungsstabile Ringbandplastik anzulegen. Kontrakte Gelenke müssen gelöst werden.
Bei Prüfung der Sehne mit dem Sehnenhaken können sich weitere Vernarbungen im Verlauf der Sehne herausstellen. Notfalls muss man eine zusätzliche Inzision am Handgelenk machen, um sicherzugehen, dass die Sehne vollständig befreit ist. Bei einer Tenolyse ist eine minutiöse Blutstillung noch wichtiger als bei anderen Eingriffen, wenn man der Narbenbildung durch Organisation eines Hämatoms nicht Vorschub leisten will.
Sehnentransplantationen
Wird eine Verletzung oder Nahtruptur so spät Beugesehnenverletzungen:Sehnentransplantationenbemerkt, dass eine späte Primärnaht nicht mehr möglich ist, was – mit Ausnahmen – etwa Sehnentransplantationenvier Wochen nach der Verletzung der Fall ist, müssen andere Verfahren der Rekonstruktion angewendet werden. Transplantationsverfahren werden auch primär bei langstreckigen Sehnenschäden oder Defekten benötigt.
Brückentransplantate
Kurze Interponate sind für die Zone II eher nicht geeignet, Sehnentransplantationen:Brückentransplantateda zwei Sehnenähte in der Sehnenscheide doch ein größeres Misserfolgsrisiko bergen. Ein Beugesehnenverletzungen:BrückentransplantateTransplantat vom Ansatz bis in die Hohlhand verspricht hier mehr Erfolg. Defekte in anderen Zonen sind weniger problematisch zu überbrücken. Alles in allem sind die Erfolge nicht besonders gut. Größere Statistiken mit neuen Nahtformen und Nachbehandlungsregimen liegen allerdings nicht vor.
Einzeitige Transplantation
Veraltete Verletzungen, Verletzungen mit ausgedehnten Sehnentransplantationen:einzeitigeGewebeschäden sowie Sehnendefektverletzung können Indikationen für eine Beugesehnenverletzungen:SehnentransplantationenSehnentransplantation sein, wenn sie außerhalb der Sehnenscheide liegen. Im Bereich der Zone II ist eine zweizeitige Sehnentransplantation wesentlich aussichtsreicher.
Durch ein Transplantat wird immer nur eine Sehne pro Finger rekonstruiert. Die Wahl des Motors richtet sich natürlich nach den lokalen Gegebenheiten durch die Verletzung. Hat man die Wahl, empfiehlt Tubiana (1988), den Muskel zu wählen, der bei Zug am Sehnenstumpf die größte Exkursion hat. Nach dem Entfernen von Narbengewebe folgt die Resektion der oberflächlichen Beugesehne bis in die Hohlhand. Distal bleiben am Ansatz ca. 1,5 cm der seitlichen Zügel stehen. Ist das A4-Ringband beschädigt, wird ein länger gelassener Zügel der oberflächlichen Beugesehne für die Wiederherstellung verwendet. Die tiefe Beugesehne wird mit einem verbleibenden Stumpf von etwa einem Zentimeter reseziert, der später den Transplantatansatz zusätzlich sichert. Bei gleichen Durchmessern wird in der Hohlhand (kurzes Transplantat) oder am distalen Unterarm (langes Transplantat) eine übliche Sehnennaht durchgeführt. Der Vorteil eines kurzen Transplantats liegt im Erhalt des M. lumbricalis und darin, dass es leichter ist, ein in der Länge ausreichendes Transplantat zu gewinnen.
Ist das Transplantat deutlich dünner, kann es in die über ca. 1,5 cm fischmaulförmig geschlitzte Sehne des Motors eingenäht werden. Auch die von Pulvertaft (1956) angegebene Durchflechtungsnaht kann hier Anwendung finden. Als Transplantat kann, wie bei der zweizeitigen Transplantation, auch die Superfizialissehne nach distal geschlagen werden, nachdem sie mit der tiefen Beugesehne in der Hohlhand vernäht wurde.
Insgesamt wird eine einzeitige Transplantation eher selten durchgeführt.
Zweizeitige Transplantation
Möglicherweise werden zweizeitige Transplantationen in der Sehnentransplantationen:zweizeitigeZukunft ersetzt durch ein biosynthetisch hergestelltes Composite-Prothesen-Beugesehnenverletzungen:SehnentransplantationenTransplantat aus von Zellen befreiten Tiersehnen, die mit Zellen des Patienten bewachsen werden. Das Transplantat wird, mit Gleitmittel versehen, durch bestimmte spezielle Wachstumsfaktoren distal knöchern und proximal am Sehnenstumpf schnell einheilen (Pridgen 2012).
Bis diese Zukunftsvision wahr wird, ist die zweizeitige Sehnentransplantation das bevorzugte Standardverfahren zur Sekundärrekonstruktion, wenn die Sehnenscheide beteiligt ist. Die Idee zur Bildung einer Pseudosehnenscheide ist schon sehr alt, konnte aber erst mit neuen Materialien in den 1960er-Jahren verwirklicht werden. Hunter (1965) erkannte auch schon die Bedeutung der Bewegung des Platzhalters für die Bildung des zukünftigen Sehnenlagers und ließ seine mit Silikon ummantelten Dakron®-Sehnenprothesen auch aktiv bewegen.
Durchgesetzt hat sich die Einlage eines Silastikstabes, der durch passive Bewegungsübungen für die Beweglichkeit der Gelenke ausreichend mitbewegt wird.
Im ersten Operationsschritt entfernt man sorgfältig alles Narbengewebe einschließlich der verbliebenen Sehnenanteile, stellt, falls erforderlich, das Ringbandsystem plastisch wieder her und legt an dem Platz der Sehne einen Silastikstab ein. Die Dicke des Stabes richtet sich nach der Durchtrittsöffnung der intakten Ringbänder und sollte so dick wie möglich gewählt werden. Für die Beugesehnen verwenden wir Silastikstäbe mit rundem Querschnitt. Um diesen Stab kann sich dann im Verlauf von zehn bis zwölf Wochen eine glatte, röhrenförmige Narbe bilden, die mit ähnlichen Eigenschaften als Ersatz für die Sehnenscheide dient.
Sehnenumlagerung
Die oberflächliche Beugesehne eines anderen Fingers kann zum Ersatz Sehnenumlagerung:Beugesehnenverletzungender Profundussehne umgelagert werden. Dies ist aus Gründen der Länge vor allem für die Beugesehnenverletzungen:Sehnenumlagerungoberflächliche Sehne des Ringfingers zum Ersatz der tiefen Beugesehne am Kleinfinger oder der Daumenbeugesehne beschrieben.
Eine Sehnenumlagerung ist nur in besonderen Fällen indiziert.
Vorgehen bei langem Transplantat
Der Silastikstab wird distal am Endglied mit dem Rest der tiefen Sehnentransplantationen:lange, VorgehenBeugesehne bedeckt und mit Naht befestigt (wir verwenden 4/0 Prolene®). Da hier Beugesehnenverletzungen:Sehnentransplantationendie Perforationsgefahr am größten ist, sollte auf gute Weichteilbedeckung geachtet werden. Proximal ragt der Silastikstab etwa fünf Zentimeter auf den Unterarm. Der zukünftige Motor kann mit einer Naht am Retinakulum fixiert werden, damit er vor dem zweiten Schritt nicht zu sehr schrumpft. Bei passiv frei beweglichen Gelenken kann nach zehn bis zwölf Wochen der zweite Operationsschritt durchgeführt werden. Ein Transplantat wird distal transossär fixiert und proximal nach sorgfältiger Justierung der Spannung, wie bei der freien Transplantation beschrieben, mit dem Motormuskel verbunden (Abb. 2.8-16). Als Sehnennaht kann am Unterarm gut die sehr stabile Durchflechtungstechnik verwendet werden. Beim zweiten Schritt wird lediglich über dem Endglied und am Handgelenk eröffnet und die Transplantatsehne am Silastikstab hängend durch die Neosehnenscheide von proximal hindurchgezogen (Abb. 2.8-16, Abb. 2.8-17).
Ein zu kurzes Transplantat führt zur Beugekontraktur, ist das eingesetzte Transplantat zu lang, bleibt der Faustschluss unvollständig.
Vorgehen bei kurzem Transplantat
Kurze Transplantate reichen vom Endglied bis in die Hohlhand. Sehnentransplantationen:zu kurze, VorgehenBeim zweiten Eingriff wird am Endglied und in der Hohlhand freigelegt, wobei das Beugesehnenverletzungen:Sehnentransplantationenproximale Ende des Silastikstabes aufgesucht und der proximale Sehnenanschluss präpariert wird. Am Endglied ist das Vorgehen das gleiche wie bei langem Transplantat. Die Verbindung zwischen Transplantat und Sehne des Motormuskels liegt in der Hohlhand und kann End-zu-End oder, was bei Kaliberunterschieden vorzuziehen ist, als Durchflechtungsnaht angelegt werden (Abb. 2.8-16, Abb. 2.8-17).
Bei der Methode nach Paneva-Paneva-Holevich-Methode:BeugesehnentransplantationenHolevich (1965) (Abb. 2.8-18) wird proximal beim ersten Schritt zwischen Beugesehnentransplantationen:Paneva-Holevich-Methodeoberflächlicher und tiefer Beugesehne eine Naht in üblicher Zweistrangtechnik (reicht aus, da vor der Reoperation keinerlei Belastung erfolgt) schlingenförmig angelegt. Durch diese Schlinge wird der Silastikstab gelegt oder ebenfalls als Schlinge vernäht. Beim zweiten Schritt muss über dem Endglied, über den Nahtschlingen und dem Handgelenk eröffnet werden.
Im Nahtbereich der Hohlhand kann eine erneute Vernarbung durchaus Schwierigkeiten bereiten. Geldmacher (1992) empfiehlt, die glatten Innenwände der hier entstehenden „Bursa“ nicht zu resezieren, sondern als Gleitlager für die Sehne zu nützen. Die oberflächliche Beugesehne wird am Unterarm so durchtrennt, dass das gestielte Transplantat das Endglied erreicht. Von distal muss durch Zug und Tenodesetest die richtige Spannung herausgefunden werden. Eine geringe Überkorrektur soll die Muskelatrophie, hervorgerufen durch die längere Zeit fehlende Tätigkeit, ausgleichen. Bei zu langem Transplantat kann neben einem Beugedefizit beim aktiven Faustschlussversuch eine paradoxe Streckung in Mittel- und Endgelenk entstehen. Dieser Lumbrikalis-plus-Finger (am häufigsten am Mittelfinger) entsteht, weil der M. lumbricalis durch Ursprung (vom FDP) und Ansatz (an der Streckaponeurose) die gegenseitige Spannung zwischen Streckapparat und tiefer Beugesehne kontrolliert. Bei dieser Technik kann dank der bereits geheilten Sehnennaht und der relativ belastbaren transossären Verankerung unmittelbar postoperativ mit aktiven Bewegungsübungen begonnen werden.
Komplikationen können bei beiden Methoden durch die als „Unverträglichkeit“ bezeichneten Reaktionen Beugesehnenverletzungen:Sehnentransplantationenauf den Silikonstab auftreten. Da diese aber häufig positiv auf Antibiose und Ruhigstellung reagieren, ist eine Infektion eher wahrscheinlich.
Zweizeitige Sehnentransplantationen sind anspruchsvolle, wenig fehlertolerante Eingriffe: Schlechte Weichteilbedeckung und falsche Länge der Silikonrute können zur Perforation und schlechter Befestigung distal zur Wanderung des Implantats führen. Falsche Beurteilung der Ringbandsituation und falsche Transplantatlänge führen zu Funktionseinbußen. Muss die Silikonrute aufgrund von Perforation und Infektion vorzeitig entfernt werden, kann ein erneuter Versuch nach etwa einem halben Jahr erfolgen.
In den Händen erfahrener Handchirurgen ist der Eingriff segensreich für anderweitig nicht rekonstruierbare Beugesehnen. Naam und Kollegen (2012) geben immerhin in Zone II 70 % gute und sehr gute Ergebnisse an.
Entnahme von Sehnentransplantaten
Die Entnahme einer Transplantatsehne kann mit einem biegsamen oder starren Sehnenstripper oder über Beugesehnentransplantationen:Transplantatentnahmemultiple Inzisionen erfolgen (Abb. 2.8-19). Greulich (1982) empfiehlt, eine dünne Schicht des Gleitgewebes um das Transplantat mit zu transplantieren.

Folgende Strukturen sind geeignete Transplantate:

  • Sehne des M. palmaris longus

  • Strecker der zweiten, dritten oder vierten Zehe

  • Sehne des M. plantaris

M.-palmaris-longus-Sehne
Ihre Palmaris-longus-SehnentransplantatForm ist recht variabel, bei 12 % fehlt sie ganz. Ist sie angelegt (Sehnentransplantationen:Musculus-palmaris-longus-SehnePrüfung Kap. 2.8.1), kann man durchschnittlich mit zwölf bis 15 Zentimeter Transplantatlänge rechnen.
M.-plantaris-Sehne
Sie ist in über 90 % vorhanden, eine PlantarissehnentransplantatUntersuchungsmöglichkeit hierfür gibt es präoperativ leider nicht. Die Sehne Musculus-plantaris-Sehne:Transplantationkann distal am Sprunggelenk medial der Achillessehne aufgesucht werden. Sie ist zwar etwas dünner als die Palmaris-longus-Sehne, kann aber in einer Länge von bis zu 30 Zentimetern entnommen werden.
Zehenstrecksehnen
Auf dem Fußrücken, so weit wie möglich Zehenstrecksehnen:Transplantationaußerhalb der Belastungszone von Schuhwerk, sucht man die Sehne auf und Sehnentransplantationen:Zehenstrecksehnenverfolgt sie nach distal, wo häufig Verbindungen zu anderen Sehnen abgesetzt werden müssen. Nach Durchtrennung über dem Grundgelenk der Zehe wird sie nach proximal herausgezogen. Anschließend kann unter Zug die Sehne am Unterschenkel aufgefunden und mit der proximalen Abtrennung über einen kleinen Schnitt die Entnahme vollendet werden. Die Verwendung eines Sehnenstrippers kann wegen der engen Verhältnisse unter dem Retinaculum extensorum Schwierigkeiten machen. Transplantate von großer Länge bis zu 40 cm können so gewonnen werden.
Ringbandrekonstruktion (primär und sekundär)
Meistens werden Ringbänder im Rahmen der primären oder sekundären Versorgung einer RingbandrekonstruktionBeugesehnenverletzung rekonstruiert. Bei extremer Belastung, z. B. bei Kletterern, können aber auch Beugesehnenverletzungen:Ringbandrekonstruktiongeschlossene Ringbandrupturen entstehen. Die in Abbildung 2.8-20 gezeigten Rekonstruktionsmöglichkeiten sind für alle Fälle, in denen eine plastische Wiederherstellung erfolgen soll, gleich gut geeignet. Stabile Belastbarkeit ohne spätere Dehnung gewährleisten als Ersatzmaterial vor allem kurze Sehnenstreifen. Als Transplantat werden die für die Sehnentransplantation beschriebenen Sehnen, eine evtl. resezierte oberflächliche Beugesehne oder auch ein Teil des Retinaculum extensorum verwendet. Es kann ein Zügel der oberflächlichen Beugesehne zur Rekonstruktion des A4- und, schräg verlaufend, auch des A3-Ringbandes verwendet werden. Faszie und Dermis haben sich nicht bewährt.
Auch an die Verankerung des Materials werden hohe Ansprüche gestellt. Wenn nicht mehr genügend Material vom zerstörten Ringband am Ansatz für die Naht zu Verfügung steht, kann die Naht über Bohrlöcher transossär geführt werden. Alternativ wird der ganze Sehnenstreifen um den Knochen herum oder durch ihn hindurch mit sich selbst stabil vernäht.
In unseren Händen hat sich die mehrfache Hin-und-her-Führung des Sehnenstreifens mit guter Befestigung an den fast immer vorhandenen Ansatzresten des natürlichen Ringbandes bewährt. Soll eine Übungstherapie mit aktiven Anteilen postoperativ durchgeführt werden, so stellt ein aus thermoplastischem Material gefertigter breiter Ring einen guten Schutz dar.
Besonderheiten im Wachstumsalter
Besonders bei kleinen Kindern wird die Diagnose häufig verspätet gestellt, nämlich erst wenn eine Einschränkung beobachtet wird. Kooperation ist in den meisten Fällen bei der Untersuchung ab etwa vier Jahren Beugesehnenverletzungen:Besonderheiten im Wachstumsalterund für eine passive Bewegungstherapie (Kleinert 1967; Duran und Houser 1975) erst ab ca. zehn Jahren mit großen individuellen Unterschieden zu erwarten. Mehrstrangnähte sind bei dem geringen Durchmesser der Sehne meist nicht möglich. Transossäre Verankerungen sollten wegen der Wachstumsfugen nicht durchgeführt werden.
Bei Kleinkindern ist ein Oberarmgips erforderlich, da ein Verband nur am Unterarm schnell verrutscht oder die Kinder sogar herausschlüpfen.
Obwohl kindliche Beugesehnenrekonstruktionen operationstechnisch schwieriger sind und normalerweise für drei bis vier Wochen ruhig gestellt werden, sind die Ergebnisse statistisch meist besser als bei Erwachsenen. Dies liegt sicher nicht nur an den meist weniger komplexen Verletzungen.
Wird eine zweizeitige Transplantation erforderlich, so sollte auch diese unabhängig vom Alter durchgeführt werden, denn ein Finger ohne Beugesehne bleibt auch im Knochenwachstum zurück.

Ausgewählte Literatur

Duran and Houser, 1975

R.J. Duran R.G. Houser Controlled passive motion following flexor tendon repair in zones two and three 1975 Mosby St. Louis

Kleinert et al., 1967

H. Kleinert J.E. Kutz T. Ashbell E. Martinez Primary repair of flexor tendons in no man's land J Bone Joint Surg 49 1967 577 584 A

Leddy and Packer, 1977

I. Leddy J.W. Packer Avulsion of the profundus tendon insertion in athletes J Hand Surg [Am] 2 1977 66 69

Lundborg G, 1977

G. Lundborg The vascularisation and structure of human digital tendon sheath as related to flexor tendon function Scand J Plast Reconstr Surg 11 1977 195 203

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B.C. Pridgen J. Yao J. Chang Tendon tissue engineering and bioactive suture repair J.B. Tang P.C. Amadio J.C. Guimberteau Tendon Surgery of the Hand 2012 Elsevier/Saunders Philadelphia

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W.F. Wagner C. Carroll J.W. Stickland A biomechanical comparison of techniques of flexor tendon repair J Hand Surg [Am] 19 1994 979 983

Winkel et al., 2012

R. Winkel O. Kalbhenn R. Hoffmann Ergebnisse von Nähten der Beugesehnen der Finger mit Kernnähten aus 2-Strängen (40 Sehnen) und Kernnähten aus 4-Strängen (64 Sehnen) Handchir Mikrochir Plast Chir 44 2012 129 134

Strecksehnen

Olaf Wölfle

Michael Sauerbier

Anatomie des Strecksehnenapparats
Der Streckerapparat ist weniger kräftig ausgebildet als der StrecksehnenverletzungenBeugeapparat. Während einerseits postoperativ eine frühfunktionelle Strecksehnenapparat:AnatomieWeiterbehandlung erforderlich ist, um funktionsbehindernde Adhäsionen zu vermeiden, kann es bei vorzeitigem aktivem Zug an rekonstruierten Strecksehnen zu einer narbigen Verlängerung der Sehnen kommen, die bereits bei wenigen Millimetern zu einem Streckdefizit führen kann.
Des Weiteren finden sich im Rahmen von Strecksehnenverletzungen häufig Begleitverletzungen des Hautweichteilmantels oder der knöchernen Strukturen, was oftmals eine komplexe Rekonstruktion in Form von Osteosynthesen und ggf. Weichteilrekonstruktionen bis hin zu verschiedensten Lappenplastiken erforderlich macht.
Am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel des Unterarms gehen die Streckmuskeln der extrinsischen Sehnen in ihren sehnigen Anteil über, um dann unter dem Retinaculum extensorum durch spezielle osteofibröse Räume, die Streckerfächer, in Richtung Handrücken zu ziehen. Sie verlaufen dann weiter über den Mittelhandknochen und stehen in Höhe der Metaphysen der Mittelhandknochen durch intertendinöse Fasern, die Juncturae tendineae, miteinander in Verbindung (Abb. 2.8-21). Der Verlauf der Sehnen zum Mittel- und Ringfinger projiziert sich dabei auf die Schäfte des dritten und vierten Mittelhandknochens, während die Sehnen von Zeigefinger und Kleinfinger den zweiten und vierten Zwischenknochenraum kreuzen. Dünne aponeurotische Platten verbinden die Sehnen des M. extensor digitorum und bilden eine „Dorsalaponeurose der Mittelhand“, wobei die Anzahl der Dorsalaponeurose:MittelhandSehnen der gemeinsamen Fingerstrecker sowie die Ausbildung ihrer Mittelhand:DorsalaponeuroseVerbindungen sehr variabel sind (Schmidt und Lanz 1992) (Abb. 2.8-22).
Die Sehnen des M. extensor digitorum, M. extensor indicis und des M. extensor digiti minimi bilden dann im weiteren Verlauf die Dorsalaponeurose der Finger. Diese stellt keine einheitliche Dorsalaponeurose:FingerSehnenplatte dar, sondern ist durch zusätzliche Einstrahlungen der Finger:Dorsalaponeuroseintrinsischen Muskulatur (Mm. interossei und lumbricales) eine höchst komplexe Struktur aus miteinander verflochtenen Bindegewebszügeln, die nach Garcia-Elias und Kollegen (1991) unterschiedliche elastische Eigenschaften besitzen (Abb. 2.8-23).
Erst das Zusammenspiel von extrinsischem (Strecksehnen) und intrinsischem (Interosseus- und Lumbrikalismuskeln) Streckapparat ermöglicht die komplexe Funktion unserer Finger (Tubiana 1980).
Die Streckung der Finger gelingt nur durch eine exakte Koordination zwischen extrinsischem und intrinsischem Streckapparat. Der alleinige Zug am Fingerstreckungextrinsischen Fingerstrecker führt lediglich zu einer Streckung im Fingergrundgelenk, während Mittel- und Endgelenke in Beugung verbleiben. Die Streckung auch im Mittel- und Endgelenk gelingt nur durch die zusätzliche Aktion der intrinsischen Interosseus- und Lumbrikalmuskulatur.
Landsmeer (1958) hat aufgezeigt, dass jeder Finger permanent entweder von drei Muskelsystemen oder von zwei Muskelsystemen und einem Band, das einen Tenodeseeffekt sichert, kontrolliert wird. So wird die Streckung des Grundgliedes durch das Zusammenspiel von Extensor-, Flexor- und Interosseusmuskulatur ermöglicht, während die Streckung der Mittel- und Endphalanx aus dem Zusammenspiel von Extensor- und Flexormuskeln sowie den Retinakulae (Retinaculum transversum und Retinaculum obliquum) resultiert. Befinden sich Retinaculum:transversumdie Fingergrundgelenke in vollständiger Streckung, werden Mittel- und Endphalanx mittels Retinaculum:obliquumder lateralen Zügel der Interosseusmuskulatur gestreckt, während bei 90-gradiger Beugung im Grundgelenk die Interosseusmuskeln lediglich eine Verstärkung der InterosseusmuskulaturBeugung im Grundgelenk bewirken. Zwischen Beugung und Streckung im Grundgelenk bewirkt die Interosseusmuskulatur die Streckung im Mittel- und Endgelenk (Valentin 1980).
Die Lumbrikalismuskulatur führt durch Opposition gegen die Zugwirkung der tiefen Beugesehne zur Streckung im Mittel- und Endgelenk des LumbrikalismuskulaturFingers (Rabischong 1968).
Die transversen Retinakulae verhindern durch ihre Fixation an den Lateralzügeln eine Überstreckung in den Mittelgelenken, das Retinaculum obliquum koordiniert durch einen Tenodeseeffekt die Bewegung im Endgelenk.
Eine Durchtrennung des Retinaculum obliquum führt zu einem Streckdefizit im Endgelenk, während seine Schrumpfung zu einer Retinaculum:obliquumHyperextension ebendort führt und schließlich durch Zug an den Lateralzügeln in einer Knopflochdeformität resultiert.
Mit Abnahme des Sehnenquerschnitts von proximal nach distal nimmt auch die Sehnendurchblutung Knopflochdeformitätkontinuierlich nach distal ab (Schmidt und Lanz 1992).
Die Spannung auf einer Sehnennaht ist umso größer, je weiter distal sich die Verletzung befindet. So kann bereits eine minimale Längenveränderung der Strecksehne im distalen Verlauf zu deutlichen Funktionseinbußen führen.
Auch der Streckapparat des Daumens besteht aus einem extrinsischen System (Daumen:StrecksehnenapparatExtensor pollicis longus und Extensor pollicis brevis) und einem Strecksehnenapparat:Daumenintrinsischen System (Abductor pollicis brevis, Adductor pollicis brevis und Extensor pollicis brevis). Der Extensor pollicis longus ist der Hauptstrecker des MP-Gelenks und des Endgelenks bis zu dessen Hyperextension, während das intrinsische System sich an der Streckung des Daumenendglieds zwar beteiligt, alleine aber keine kraftvolle Hyperextension des Endgelenks erreichen kann.
Der Streckerapparat der FingerFinger:Strecksehnenapparat wird nach Kleinert und VerdanStrecksehnenapparat:Finger (1983) in acht topografische, am distalen Unterarm endende Zonen eingeteilt, wobei Kleinert-Verdan-Einteilung:Strecksehnenapparatdie ungeraden Zahlen die Gelenkbereiche bezeichnen, die geraden Zahlen den diaphysären Bereich. Zone 1 entspricht dem DIP-Gelenk, Zone 8 dem tendomuskulären Übergang am distalen Unterarm. Doyle (1999) fügt eine weitere Zone 9 an, die die Streckmuskulatur am proximalen und mittleren Unterarm repräsentiert (Abb. 2.8-24).
Der Streckapparat des Daumens wird in fünf topografische Zonen aufgeteilt, Daumen:Strecksehnenapparatdie mit TI bis TV bezeichnet sind (Abb. 2.8-24).
Die Strecksehnenapparat:DaumenNachbehandlung von Strecksehnenverletzungen orientiert sich an der jeweiligen Verletzungszone.
Untersuchungstechnik
Da die aktive Streckung der Finger distal der PIP-Gelenke eine Funktion der intrinsischen Handmuskulatur darstellt, Strecksehnenverletzungen:Untersuchungstechnikist eine dezidierte klinische Untersuchung erforderlich. Übersehene Strecksehnendurchtrennungen der Zonen 3 und 4 können durch palmares Abgleiten der Seitenzügel zu nur schwer korrigierbaren Knopflochdeformitäten führen (Boutonnière-Deformität).
Test der Daumenstreckung
Die Hand wird flach auf den Untersuchungstisch gelegt und der Patient aufgefordert, den Daumen von der Unterlage anzuheben. Diese Bewegung, Daumenstreckung:Testdie zu einer gleichzeitigen Hyperextension des Daumenendgliedes führt, ist nur mit einem intakten Extensor pollicis longus möglich; dieser hebt sich deutlich sichtbar über der Tabatière ab.
Die Überprüfung der Funktion des Extensor pollicis brevis erfolgt bei gebeugtem Grundglied mit der Aufforderung, den TabatièreDaumen gegen einen Widerstand gegen das Grundglied zu strecken.
Test der Fingerstreckung
Die Extensor-indicis-Sehne des Zeigefingers und die Extensor-digiti-minimi-Sehne am Kleinfinger werden durch das sog. Hörner-Fingerstreckung:TestZeichen überprüft, bei dem Zeige- und Kleinfinger bei gebeugten Grundgliedern des dritten und vierten Fingers gestreckt werden.
Hörner-ZeichenDie Überprüfung der Strecksehnen zum dritten und vierten Finger muss besonders sorgfältig erfolgen, da sich hier Sehnendurchtrennungen durch Strecksehnen:ÜberprüfungAdhärenzen im Bereich der intertendinösen Junkturen leicht übersehen lassen. Oftmals findet sich auch bei vollständiger Durchtrennung der Sehne nur ein leichtes Streckdefizit des Fingers im Grundgelenk. Die volle Streckbarkeit des Fingers gegen Widerstand auf End-, Mittel- und Grundgelenk ist zu überprüfen.
Die Überprüfung der Streckfähigkeit des Endgelenks erfolgt bei gestrecktem und fixiertem Mittelgelenk.
Begleitend zur klinischen Untersuchung können Ultraschalluntersuchung oder MRT die Diagnostik unterstützen.
Offene Verletzungen
Der Strecksehnenapparat befindet sich unmittelbar subkutan, deshalb ist er mit seinem nur geringen Weichteilmantel deutlich Strecksehnenverletzungen:offeneexponierter und anfälliger gegenüber äußeren Verletzungen als die beugeseitigen Strukturen der Hand. Da außer dem Sehnenanteil, der unter dem Retinaculum extensorum verläuft, der gesamte restliche Streckapparat extrasynovial verläuft, ist dieser auch besonders anfällig gegenüber postoperativen oder posttraumatischen Verwachsungen.
Im Gegensatz zu den Beugesehnen, die eine helikoidale, solide Struktur aufweisen, bestehen die Strecksehnen aus longitudinal gerichteten Fasern, in denen sich Nahtmaterial vergleichsweise schlecht verankern lässt.
Die klinische Untersuchung des Streckapparats muss äußerst subtil erfolgen, da z. B. proximal der MCP-Gelenke liegende Verletzungen dank intertendinaler Verbindungen der Strecksehnen untereinander, verbunden Strecksehnenverletzungen:proximal der MCP-Gelenkemit einer relativ großen Variabilität der Sehnenanatomie, oftmals Streckdefizite verschleiern können.
Streckseitige Verletzungen der Hand müssen im Rahmen der Wundversorgung exakt exploriert und über den gesamten Bereich ihrer Gleitamplituden revidiert werden, um Sehnenbeteiligungen auszuschließen. Übersehene Verletzungen des Fingerstreckerapparats führen oft erst nach einiger Latenzzeit zu dann nur schwierig Strecksehnenverletzungen:übersehenezu rekonstruierenden Defiziten wie z. B. Knopfloch- oder Schwanenhalsdeformitäten.
Lateralseitige KnopflochdeformitätWunden müssen unbedingt auch auf evtl. Begleitverletzungen der palmaren Gefäß-Nerven-Bündel Schwanenhalsdeformitäthin untersucht werden.
Offene Strecksehnenverletzungen entstehen häufiger über den exponierten PIP-Gelenken (Zone 3), in den Zonen 1, 3 und 5 finden sich begleitend auch oft Eröffnungen der Gelenke, die eine entsprechende chirurgische Versorgung erfordern (Abb. 2.8-25).
Nahttechniken
Im Vergleich zur Versorgung von Beugesehnenverletzungen existieren nur wenige Studien über die Stabilität verschiedener Nahttechniken an den Strecksehnen.
Strecksehnenverletzungen:NahttechnikenWährend Beugesehnen, abgesehen von ihren Ansätzen, über ihren gesamten Verlauf eine makroskopisch weitgehend gleiche Struktur aufweisen, ändern die Strecksehen mehrfach ihre Form. Im Unterarmbereich ähneln sie den Beugesehnen, nach distal werden sie zunehmend schlanker und ovaler, um dann in Strecksehnenverletzungen:UnterarmbereichHöhe der Fingergrundgelenke die Form einer Aponeurose einzunehmen.
Die Dicke der Strecksehnen ist sehr Strecksehnenverletzungen:in Höhe der Fingergrundgelenkevariabel und ändert sich deutlich von proximal nach distal, sodass sie im Bereich von Unterarm und Handgelenk mit einer sog. Kernnaht versorgt werden können, während sie im Bereich der Finger so dünn ausgeprägt sind, dass keine stabilisierende Kernnaht mehr möglich ist. So berichtet Doyle (1999) über einen Sehnendurchmesser von 1,75 mm in Zone 6 im Gegensatz zu 0,65 mm in Zone 1.
In den Verletzungszonen 1 bis 3 finden sich flache Sehnenquerschnitte, die in der Regel mit einfachen U-Nähten versorgt werden können (Strecksehnenverletzungen:U-NahtVerdan 1966). Der Zugang zur Strecksehne erfolgt durch treppenförmige U-Naht:StrecksehnenverletzungenSchnitterweiterung.
In den Zonen 4 bis 6 besitzen die Sehnen ovalere Querschnitte, sodass hier eine modifizierte sog. Becker-Becker-Naht:StrecksehnenverletzungenNaht oder eine ähnliche Strecksehnenverletzungen:Becker-NahtNahttechnik erfolgen kann.
Im Bereich der Zonen 7 und 8 sind die Strecksehnenverletzungen:offeneSehnenquerschnitte eher rund und erlauben eine sog. modifizierte Kirchmayr-Naht oder eine gleich Kirchmayr-Naht:Strecksehnenverletzungengeartete Nahttechnik (Verdan 1966). Offene Sehnendurchtrennungen in Zone 7 Strecksehnenverletzungen:Kirchmayr-Nahtführen häufig zur Verletzung mehrerer Sehnen. Eine Rekonstruktion des oftmals mit verletzten Retinaculum extensorum, evtl. mit z-förmiger Erweiterung, ist häufig erforderlich, um Stenosierungen der versorgten Sehnen oder einen Bogensehneneffekt beim Strecken der Finger zu vermeiden.
Doyle (1999) schlägt folgende Nahttechniken zur Strecksehnenverletzung vor:
  • Zone 1: fortlaufende Naht unter Einschluss von Haut und Sehne

  • Strecksehnenverletzungen:NahttechnikenZone 2: fortlaufende 5/0-Naht der Sehne mit zusätzlicher Cross-Stitch-Naht auf der Streckseite der Sehne

  • Zonen 3 bis 5 der Finger, Zonen 2 und 3 am Daumen: modifizierte 4/0 Kessler-Naht mit 5/0 Cross-Stitch-Naht auf der Dorsalseite der Sehne

  • Zonen 6 und 7: wie Zonen 3 bis 5, wobei die Cross-Stitch-Naht fortlaufend um die gesamte Sehne herum geführt wird.

Die Autoren bevorzugen für die Strecksehnennaht in den Zonen 1 bis 5 U-Nähte mit einem resorbierbaren monofilen Faden der Stärke 3/0, evtl. 4/0 bei entsprechend kleineren Verhältnissen (Abb. 2.8-26). Ab Zone 6 entspricht unsere Nahttechnik derselben wie bei den Beugesehnen mit einer 3/0 monofilen resorbierbaren Kernnaht und einer 5/0 monofilen, nicht resorbierbaren Naht zur zirkulären Feinadaptation.
Befindet sich eine Defektverletzung im Bereich des Tractus intermedius, so kann diese durch eine Umkehrplastik nach Snow (1976) versorgt werden. Strecksehnenverletzungen:im Bereich des Tractus intermediusDabei wird ein distal gestielter Sehnenstreifen der Pars mediales des Tractus intermedius in den Defekt umgeschlagen und mit dem distalen Sehnenstumpf vernäht, die Umschlagstelle und der Hebedefekt werden ebenfalls durch nicht resobierbare Naht versorgt (Abb. 2.8-27). Eine anschließende Transfixation des Mittelgelenks mittels eines Kirschner-Drahts sehen wir bei gesicherter postoperativer Nachsorge und normaler Compliance des Patienten nicht als zwingend erforderlich an.
Defektverletzungen
Ausgedehnte offene Verletzungen, wie z. B. Abscherverletzungen oder Fräsverletzungen, erfordern oft zusätzliche Strecksehnenverletzungen:DefektverletzungenWeichteildeckungen in Form gestielter oder freier mikrovaskulärer Lappenplastiken (Abb. 2.8-28).
Defektüberbrückungen erfordern das Einbringen freier Sehnentransplantate Sehnentransplantationen:Strecksehnenverletzungenoder, z. B. im Bereich des Handrückens, eine Ersatzplastik unter Verwendung der Strecksehnenverletzungen:SehnentransplantationenExtensor-indicis-Sehne, jeweils in Pulvertaft-Nahttechnik (Pulvertaft-Naht:StrecksehnenverletzungenAbb. 2.8-29).
Als Spendersehnen für die Interposition freier Strecksehnenverletzungen:Pulvertaft-NahttechnikSehnentransplantate kommen die Palmaris-longus-Sehnen, die langen Zehenstrecker (Abb. 2.8-30), Teilabspaltungen unverletzter Sehnen, z. B. die Hälfte der Flexor-carpi-radialis-Flexor-carpi-radialis-Plastik:StrecksehnenverletzungenSehne, aber auch Streifen der Fascia lata in Betracht. Dabei können auch mehrere Strecksehnenverletzungen:Flexor-carpi-radialis-PlastikStümpfe gebündelt mit einem Transplantat versorgt werden (Abb. 2.8-30).
Eine weitere Versorgungsmöglichkeit stellt die Koppelung verletzter Sehnenstümpfe an unverletzte Nachbarsehnen dar (Abb. 2.8-31).
Alle diese Verfahren erfordern ein gutes Sehnengleitlager, um postoperative Verwachsungen zu verhindern, sodass hier die Indikation zur lappenplastischen Deckung großzügig zu stellen ist.
Postoperatives Management
Verletzungen in Zone 1 oder 2 erfordern eine sechs- bis achtwöchige Ruhigstellung in einer Stack-Schiene, Strecksehnenverletzungen:Management, postoperativesselten mit zusätzlicher Kirschner-Draht-Transfixation des DIP-Gelenks. Verletzungen der Zone 3 und 4 können in einer Sandwich-Schiene in Streckstellung der PIP-Gelenke für die Dauer von fünf bis sechs Wochen ruhig gestellt werden.
Wir bevorzugen für diese Verletzungen als Nachbehandlungsschema ein sogenanntes frühaktives Mittelzügelregime:
Vom dritten postoperativen Tag bis zum Ende der zweiten Woche erfolgt die Anlage einer
Sandwich-Schiene in Strecksehnenverletzungen:Mittelzügelregime, frühaktives0°-Stellung für Mittel- und Endgelenk sowie einer palmaren Übungsschiene in 30° Flexion im Mittelgelenk bei freiem Endgelenk, Handgelenk und Grundgelenke bleiben frei. Unter Entlastung des Handgelenks (30° Beugung) und Neutralstellung des Grundgelenks ist eine aktive Extension und Flexion gegen die Übungsschiene erlaubt. Diese Übungen werden zehnmal pro Stunde durchgeführt, ab der dritten Woche postoperativ erfolgt eine Änderung der Übungsschiene bis 40° Flexion im Mittelgelenk, ab der vierten Woche bis 50° Flexion und ab der fünften Woche bis 60° Flexion. Ab der sechsten Woche wird die Schiene entfernt und mit einem Belastungsaufbau begonnen, von der siebten bis zur zwölften Woche erfolgt in Abhängigkeit von der beruflichen Belastung des Patienten die Steigerung der Belastung bis zur Vollbelastung.
Verletzungen der Zonen 5 bis 8 wurden früher in 40°-Streckstellung des Handgelenks und leichter Beugung der MP-Gelenke für vier Wochen ruhig gestellt.
Wir bevorzugen für diese Verletzungen eine sofort nach operativer Versorgung beginnende frühfunktionelle Nachbehandlung mittels des sogenannten Reverse-Washington-Reverse Washington Regime:StrecksehnenverletzungenRegimes (Abb. 2.8-32) für die Dauer von fünf bis sechs Wochen (Brüner et al. Strecksehnenverletzungen:Reverse Washington Regime2003), um die erforderliche Gleitfähigkeit der Sehnen frühestmöglich zu garantieren und somit möglichst wenige postoperative Verwachsungen zu provozieren. Die Schiene wird in 30°-Extensionsstellung des Handgelenks mit freier aktiver Flexion der MP-Gelenke angelegt, die passive Extension erfolgt durch entsprechend angelegte Gummizügel. Das erlaubte Bewegungsausmaß beträgt bis Ende der ersten postoperativen Woche bis zu 30°, bis Ende der zweiten Woche 45°, bis Ende der dritten Woche 60° und bis Ende der vierten Woche bis zu 90°. Danach sind unter Beibehaltung des Gummibandsystems eine aktive Extension von Grund-, Mittel- und Endgelenken sowie voller Faustschluss erlaubt. Ab der sechsten postoperativen Woche erfolgen die Abnahme des Schienensystems und der Beginn der aufbauenden Belastung bis zur zwölften Woche. Dieses Schema gilt auch für Verletzungen der Strecksehnen des Daumens in den Zonen 4 und 5.
Evans und Burkhalter (1986) konnten zeigen, dass eine Beugung von 30° im MP-Gelenk zu einer Gleitamplitude von 5 mm in den Zonen 5 bis 7 führt und dass eine Gleitamplitude von 3–5 mm in der Lage ist, Sehnenverwachsungen vorzubeugen.
Im Bereich des Unterarms beträgt die Gleitamplitude der Strecksehnen 40 mm, am Endgliedansatz nur noch 1 mm (Schmidt und Lanz 1985).
Komplikationen
Die häufigsten Komplikationen nach Versorgung von Strecksehnenverletzungen stellen adhäsionsbedingte Bewegungseinschränkungen dar.
Ist die Streckfähigkeit nach Strecksehnenverletzungen:Komplikationenspätestens sechs Monaten nicht wieder suffizient hergestellt, sollte eine Tenolyse mit sofortiger aktiver physio- und ergotherapeutischer Nachbehandlung, ggf. unter kontinuierlicher Plexusblockade zur Schmerzausschaltung, durchgeführt werden. Idealerweise sollte vor Durchführung einer Tenolyse bereits durch physiotherapeutische Behandlung eine vollständige passive Streckung der Gelenke möglich sein. Sollte dies nicht erreichbar sein, so ist trotzdem eine Tenolyse indiziert, wobei der Patient Tenolyse:Strecksehnenverletzungenjedoch über evtl. verbleibende Bewegungseinschränkungen auch nach Teno-Strecksehnenverletzungen:TenolyseArthrolysen eingehend aufgeklärt sein muss.
Eine nicht sachgemäße Mobilisation kann zu Dehiszenzen der Sehnennaht führen.
Beim evtl. Einbringen eines transfixierenden Kirschner-Drahtes besteht die Gefahr der Bohrdrahtosteitis sowie der Gelenkschädigung durch Bohrfehlversuche oder Hitzeschäden durch zu hochtouriges Bohren.
Postoperative Ergebnisse frischer Strecksehnenverletzungen
Wegen sehr unterschiedlicher Nachbehandlungsregimes, zum Teil mit temporären Kirschner-Draht-Transfixationen Strecksehnenverletzungen:frischeder PIP-Gelenke, lassen sich die veröffentlichten Ergebnisse nach Strecksehnennähten nur schlecht vergleichen, zumal das postoperative Ergebnis von Strecksehnenrekonstruktionen in deutlichem Maße auch von zusätzlichen Haut-/Weichteilverletzungen, evtl. erforderlichen Lappenplastiken zur Defektdeckung sowie knöchernen Begleitverletzungen abhängt.
Für Verletzungen der Zonen 1 bis 4 finden sich in der Literatur für die dynamische Nachbehandlung keine besseren Ergebnisse als für die statische Nachbehandlung.
Da Verletzungen der Zonen 1 und 2 häufig eine temporäre Kirschner-Draht-Osteosynthese des Endgelenks erfordern, sind diese Verletzungen für eine dynamische Nachbehandlung nicht geeignet.
Purcell und Kollegen (2000) konnten bei 33 statisch nachbehandelten Strecksehnenverletzungen der Zonen 1 und 2 sehr gute und gute Behandlungsergebnisse nach dem Bewertungsschema von Strickland-Glocovac erzielen; Verletzungen der Zonen 3 und 4 zeigten nach Ruhigstellung der PIP-Gelenke über acht Wochen mit passiven Bewegungsübungen der MP- und DIP-Gelenke ohne Transfixationen ebenfalls sehr gute Resultate.
Für Verletzungen der Zonen 5 bis 8 erwies sich die dynamische Nachbehandlung als die Methode mit der geringsten postoperativen Verwachsungsrate (Elliott 1970).
Geschlossene Verletzungen
Die häufigsten Verletzungen der Strecksehnen an den Fingern sieht man an der Ansatzstelle der Strecksehne im Bereich der Basis der Strecksehnenverletzungen:geschlosseneEndglieder als sogenannten subkutanen Strecksehnenabriss ohne knöcherne Beteiligung. Der Unfallhergang besteht entweder in einer forcierten Beugung des Endgliedes bei vollständig gestrecktem Finger (z. B. beim Bettenmachen, Strümpfe anziehen) oder bei stärkerer axialer Krafteinwirkung mit häufig zusätzlicher Hyperextension im Endglied (Sauerbier et al. 1999). Der Tractus lateralis der Streckaponeurose setzt zwar mit einem großen Anteil seiner kollagenen Faserbündel an der Endgliedbasis an, es ziehen jedoch auch einzelne Fasern in das Periost der Endphalanxbasis oder auch die Region der Nagelmatrix ein (Fritsch und Hegemann 1991; Hoch et al. 1994); so besteht häufig noch eine gewisse Streckfähigkeit trotz Ruptur der Sehne oder knöchernen Kantenabrisses, weshalb sich das Ausmaß des Streckdefizits durchaus unterschiedlich darstellen kann.
Betrifft ein dorsaler Kantenabriss der Endphalanx mehr als 50 % der Gelenkfläche, besteht die Gefahr der Instabilität des Endgelenks mit Subluxation des Endgliedes nach palmar.
Klinisch zeigt sich ein Streckdefizit unterschiedlichen Ausmaßes mit Druckschmerz, Schwellung und Hämatombildung im Bereich des Fingerendgelenks.
Obligat ist eine Röntgenuntersuchung in exakt posterior-anteriorem und seitlichem Strahlengang, um die Unterscheidung zwischen subkutanem Strecksehnenabriss und knöcherner Verletzung sowie das evtl. Ausmaß der knöchernen Verletzung darstellen zu können.
Subkutaner Strecksehnenabriss
Ist radiologisch eine knöcherne Beteiligung ausgeschlossen, so liegt ein sogenannter subkutaner Strecksehnenverletzungen:SehnenabrissStrecksehnenabriss vor (Abb. 2.8-33).
Mittlerweile wird diese Verletzung rein konservativ behandelt, die Strecksehnenabriss:subkutanerfrüher oftmals durchgeführte Naht der Strecksehne mit temporärer Transfixation des Endgelenks führt im Vergleich zur konservativen Behandlung nicht zu besseren Ergebnissen, birgt jedoch das Risiko des Wundinfekts oder der Bohrdrahtosteitis.
Die Therapie besteht in einer konsequenten Ruhigstellung des Endgliedes in leichter Überstreckstellung mittels einer Stack-Schiene für mindestens sechs bis acht Wochen, ggf. auch länger (Abb. 2.8-33c).
Während dieser Zeit ist auf entsprechende Hautpflege zu achten, Hautmazerationen durch Feuchtigkeit zwischen Finger und Plastikschiene sind unbedingt zu vermeiden, z. B. durch schützende Schlauchverbände. Im Rahmen der erforderlichen regelmäßigen Hautpflegemaßnahmen darf es aber während der gesamten Ruhigstellungsphase auf keinen Fall zu einer Beugung im Bereich des Endgliedes kommen, da anonsten ein Abheilen der Sehnenruptur wieder zunichte gemacht würde. Der Patient ist genau zu instruieren, wie der Wechsel der Schiene durchzuführen ist, ohne eine Beugung zuzulassen. Somit erfordert diese Behandlung hohe Compliance des Patienten.
Auch nach Abnahme der Schiene, meist nach acht Wochen, dürfen für weitere vier bis sechs Wochen keine forcierten Beugebewegungen durchgeführt werden, sondern es ist auf eine vorsichtige aktive physiotherapeutische Nachbehandlung zu achten.
Bei geringer Patienten-Compliance kann ggf. eine geschlossene axiale Kirschner-Draht-Transfixation in leichter Überstreckstellung des DIP-Gelenks für acht Wochen diskutiert werden, die Gefahr der Bohrdrahtosteitis muss jedoch in die differenzialtherapeutischen Überlegungen einbezogen werden.
Knöcherner Strecksehnenabriss
Diese Verletzung wird auch als Mallet-Finger, Baseball-Finger, Drop Mallet-FingerFinger Baseball-Fingeroder Busch-Drop FingerFraktur bezeichnet. Sie Strecksehnenverletzungen:Sehnenabrissentsteht durch eine forcierte Beugung des Endgelenks bei gestrecktem Finger oder durch axiale Busch-FrakturKrafteinwirkung, wie den Anprall eines Balls, mit entsprechender Hyperextension. Letztlich handelt es sich um Frakturen der dorsalen Endphalanxbasis (Sauerbier et al. 1999).
Da der Tractus lateralis der Streckaponeurose an der Endgliedbasis ansetzt, jedoch auch einzelne Fasern in das Periost sowie zur Nagelmatrix der Endphalanx ziehen, findet sich oftmals noch eine restliche Streckfähigkeit des Endgelenks trotz des knöchernen Kantenabrisses.
Nach der Gruppe um Lanz (Sauerbier et al. 1999) werden drei verschiedene Frakturformen unterschieden:
  • Typ I: kleines Fragment ohne wesentliche Gelenkbeteiligung, entspricht funktionell dem subkutanen Strecksehnenabriss

  • Typ II: Fragment kleiner als 50 % der Gelenkfläche, Gelenkflächen kongruent, Streckinsuffizienz

  • Typ III: Fragment ≥ 50 % der Gelenkfläche, intraartikuläre Fraktur mit Subluxation.

Die Therapiemöglichkeiten dieser Verletzung werden in Kapitel 2.2 näher beschrieben.
Knopflochdeformität (Boutonnière-Deformität)
Eine Verletzung des an Boutonnier-Deformität s. Knopflochdeformitätder Basis des streckseitigen KnopflochdeformitätMittelgliedes ansetzenden Mittelzügels führt zu einem Strecksehnenverletzungen:KnopflochdeformitätHindurchgleiten des Mittelgelenks durch die Streckaponeurose mit gleichzeitigem Abrutschen der Lateralzügel nach palmar. Hierdurch kommt das Gelenk dann praktisch zwischen einem durch die Lateralzügel gebildeten Knopfloch nach streckseitig zum Vorschein, was zu einer Beugung des Mittelgelenks bei gleichzeitiger Überstreckung des Endgelenks führt. Das kann anfangs noch passiv kompensiert werden, führt aber im Laufe der Zeit zu einer Fixierung der Überstreckstellung im Endgelenk.
Das komplexe Zusammenspiel zwischen extrinsischem und intrinsischem Sehnenapparat sowie dem komplizierten Bandapparat macht die Therapie dieser Verletzung, nicht zuletzt wegen der eintretenden sekundären Vernarbungen und Schrumpfungen der Strukturen, sehr kompliziert und oftmals unbefriedigend.
So ist bei verspäteter Diagnostik oder Therapie allein schon die Wiederherstellung der vollen passiven Beweglichkeit, die als Voraussetzung für den Versuch einer operativen Korrektur gesehen werden muss, bereits oft schon sehr problematisch.
Die frische, offene Verletzung des Mittelzügels ist selbstverständlich einer primären Nahtversorgung zuzuführen, bei Vorliegen knochennaher Ausrisse auch mittels transossärer Fixationen oder durch die Verwendung von Knochenankern.
Die frische geschlossene Verletzung des Mittelzügels kann sowohl durch konservative Therapie, mit Ruhigstellung in einer sogenannten Knopflochschiene für sechs bis acht Wochen, als auch durch eine primäre Nahtversorgung erfolgen.
Die Problematik liegt jedoch oftmals in der rechtzeitigen Diagnostik, was häufig zu einer erheblich verzögerten Vorstellung des Patienten führt.
Solange noch keine Retraktion des Mittelzügelstumpfes eingetreten ist, können auch ältere Mittelzügelabrisse noch knöchern reinseriert werden (Curtis et al. 1983). Ansonsten muss eine Versorgung durch Sehnenplastiken erfolgen.
Bei der von Snow (1976) beschriebenen Umkehrplastik wird ein zentraler Sehnenstreifen der Streckaponeurose über dem Grundglied distal gestielt gehoben, nach distal umgeschlagen und dann mit dem distalen Sehnenstumpf vernäht oder an der Mittelgliedbasis transossär mittels Knochenanker refixiert.
Bei der Sehnenplastik nach Aiache und Aiache-Littler-Plastik:KnopflochdeformitätLittler (1979) (Abb. 2.8-34) werden die Lateralzügel halbiert und die Knopflochdeformität:Sehnenplastikbeiden mittleren Sehnenhälften mittig über dem Gelenk vernäht.
Matev (1964) (Abb. 2.8-35) beschreibt eine Methode, bei der die Lateralzügel über dem Mittelglied auf unterschiedlicher Höhe durchtrennt werden. Das längere distale Ende des einen Lateralzügels wird dann mit dem längeren proximalen Lateralzügel vernäht, der kürzere proximale Seitzügel wird mit dem proximalen Mittelzügelstumpf vernäht und bildet somit quasi den neuen Mittelzügel.
Ist die Defektverletzung des Mittelzügels zu ausgedehnt, kommt eine Rekonstruktion mit Sehnentransplantaten zur Anwendung.
Fowler (1959) beschrieb Mittelzügeldefektverletzuung1959 eine Technik mit Fixierung des Sehnentransplantates an der Mittelgliedbasis mit Durchflechtung des gesamten Streckapparates.
Weeks (1967) zieht ein Palmaris-longus-Transplantat transossär durch die Mittelgliedbasis und fixiert die Transplantatenden an Lateralzügeln und Palmaris-longus-SehnentransplantatMittelzügelstumpf (Abb. 2.8-36).
Flatt (1963) verwendet ein Palmaris-longus-Transplantat mit anhängender Unterarmfaszie und rekonstruiert den Mittelzügel mit dem sehnigen Anteil,Knopflochdeformität:Palmaris-longus-Transplantat wobei die Faszienanteile um die Lateralzügel herumgezogen und mit sich selbst vernäht werden; so wird ein sekundäre Abgleiten der Seitenzügel verhindert.
Da in der Literatur keines der Operationsverfahren bei sekundärer Rekonstruktion bezüglich der Ergebnisse dominiert, ist die Möglichkeit der konservativen Therapie auch hier immer in Erwägung zu ziehen. Die optimale Form der Therapie ist jeweils im Einzelfall anhand der vorliegenden Befunde und der individuellen Vorstellungen und Bedürfnisse des Patienten zu treffen.
In der Nachbehandlung wird heute die dynamische Schienenbehandlung unter engmaschiger ergotherapeutischer Überwachung gegenüber der statischen Nachbehandlung mittels K-Draht-Transfixation des PIP-Gelenks bevorzugt.
Schwanenhalsdeformität
Die Schwanenhalsdeformität ist eine häufige Folge der chronischen Polyarthritis oder spastischer Erkrankungen, kann aber auch ohne erkennbare SchwanenhalsdeformitätVorerkrankung auftreten.
Durch Änderung der Spannungsverhältnisse zwischen den Mittelzügeln der Strecksehnen sowie einer gleichzeitigen Verlagerung der Zugrichtung der Handbinnenmuskulatur, z. B. durch synovialitische Schwellungen der Gelenke, werden Grund- und Endgelenk in Beugung gehalten, während das Mittelgelenk in eine Überstreckstellung gerät.
Das Resultat ist eine deutliche Behinderung des Faustschlusses sowie des Schwanenhalsdeformität:Faustschluss, BehinderungFaustschluss:SchwanenhalsdeformitätSpitzgriffs zwischen Daumen und betroffenem Finger.
Als operative Therapie kommen eine z-förmige Verlängerung Spitzgriff:Schwanenhalsdeformitätdes Mittelzügels mit gleichzeitiger Verlagerung der Lateralzügel nach lateral und palmar oder eine Durchtrennung des Mittelzügels infrage. Davis (2011) transfixiert anschließend das PIP-Gelenk durch einen K-Draht für vier Wochen in einer 10°-Beugestellung mit anschließender aktiver Beugung unter Beibehaltung einer Streckhemmung von 10°. Acht Wochen nach der Operation ist volle Bewegung erlaubt.
Eine weitere Möglichkeit ist die Tenodese mit einem durch das A3-Ringband durchgezogenen und dann mit sich selbst vernähten Seitenzügel der oberflächlichen Beugesehne (persönliche Kommunikation J. K. Stanley, Writhington, UK).
Trotz allem ist der dauerhafte Erfolg operativer Maßnahmen bei dieser Fehlstellung eher als mäßig einzustufen.
Geschlossene Streckerhaubensubluxation
Die geschlossene Streckerhaubensubluxation beruht meist auf der geschlossenen Ruptur des radialen Sagittalbandes des Mittelfingers oder Streckerhaubensubluxation, geschlosseneRingfingers, oftmals nach direktem Trauma des streckseitigen MP-Gelenks.
Beim Beugen schnappt die Strecksehne von ihrer zentralen Position nach ulnarseitig in den Raum zwischen den beiden benachbarten MP-Gelenken ab, was ggf. auch zu einer Falschinterpretation mit der Fehldiagnose eines Schnappfingers bei Ringbandstenose führen kann. Oft kommt es dadurch zu einer verspäteten Diagnose.
Häufig kann aus der Beugung heraus das MP-Gelenk nicht mehr eigentätig gestreckt werden, und es kommt zu einer ulnaren Deviation des betroffenen Fingers.
Wegen seiner exponierten Lage und der etwas schwächeren Verankerung der Sehne des dritten Fingers am sagittalen Band ist der Mittelfinger am häufigsten betroffen.
Folgende Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung:
Geschlossene Streckerhaubenverletzungen ohne Subluxation des Sehnenapparats können durch Buddy-Taping über vier Wochen Streckerhaubensubluxation, geschlossene:Buddy-Tapingkonservativ therapiert werden.
Verletzungen mit Subluxation, die innerhalb von drei Wochen Buddy-Taping:Streckerhaubensubluxation, geschlossenenach Trauma zur Vorstellung kommen, können ebenfalls konservativ durch ergotherapeutische Schienenanlage, die die Beugung des MP-Streckerhaubensubluxation, geschlossene:Schienenanlage, ergotherapeutischeGelenks limitiert, behandelt werden.
Verletzungen mit Subluxation, die später als drei Wochen nach Trauma zur Vorstellung kommen oder die erfolglos eine konservative Therapie durchlaufen haben, erfordern eine operative Therapie.
Ist eine Naht des rupturierten Bandes nicht mehr möglich, sind mehrere Streckerhaubensubluxation, geschlossene:operative TherapieMethoden der sekundären Wiederherstellung beschrieben (Abb. 2.8-37):
  • Primäre Nahtversorgung

  • Rekonstruktion mittels ulnarseitigem Connexus intertendineus nach Wheeldon (1954)

  • Rekonstruktion durch einen proximal gestielten Sehnenstreifen nach Mc Coy (Mc Coy und Winsky 1969)

  • Rekonstruktion durch einen distal gestielten Sehnenstreifen der Strecksehne nach Carroll (1987).

Ruptur der Extensor-pollicis-longus-Sehne
Zur degenerativen Ruptur der Extensor-pollicis-longus-Sehne kommt es häufig in Höhe des dritten Streckerfachs als Folge einer dislozierten Radiusfraktur. Extensor-pollicis-longus-SehnenrupturDie Sehne läuft hier in einem engen Kanal, in dem sie keine Ausweichmöglichkeit hat.
Die Ursache der degenerativen EPL-Ruptur ist nicht völlig geklärt, diskutiert werden unter anderem eine direkte Schädigung EPL-Ruptur s. Extensor-pollicis-longus-Sehnenrupturdurch spitze Frakturfragmente, Schädigungen durch Kallusbildungen, direkte Schädigung im Rahmen einer Osteosynthese oder durch in das Streckerfach hineinragende Schrauben oder auch nutritive Störungen der Sehne in Form eines Kompartmentsyndroms der Sehne im fibrösen Streckerfach.
Anamnestisch berichten die Patienten über eine oft plötzlich, mehrere Wochen nach Extensor-pollicis-longus-Sehnenruptur:Ursachenerfolgter Fraktur einsetzende Streckunfähigkeit oder Streckminderung im Daumenendglied.
Diagnostisch zeigt sich eine Streckabschwächung bis völlige Streckhemmung im Interphalangealgelenk (IP-Gelenk) des Daumens. Legt der Patient die Hand auf den flachen Tisch und versucht den Daumen anzuheben, so gelingt ihm dies nicht und die EPL-Sehne ist nicht im Bereich der Tabatière sichtbar oder fühlbar. Manchmal kann auch ein knotiger Sehnenstumpf im Bereich der Tabatière getastet werden, die Patienten verspüren an dieser Stelle auch Schmerzen, oft in Verbindung mit einer Schwellung.
Die Therapie bei offenen Verletzungen der Sehne ist die primäre Revision und Naht der Ruptur, wobei der zentrale Stumpf der Extensor-pollicis-longus-Sehnenruptur:TherapieSehne weit nach proximal retrahiert sein kann.
Bevorzugte Nahttechnik der Autoren ist hier die Kernnaht mit einem 3/0 nichtresorbierbarem Faden in 2- oder 4-Extensor-pollicis-longus-Sehnenruptur:NahttechnikStrangnaht-Technik sowie zur Feinadaptation eine zirkuläre Naht mit einem resorbierbaren Faden der Stärke 5/0.
Bei der weit häufigeren degenerativen Ruptur der EPL-Sehne ist eine primäre Sehnennaht meist nicht mehr möglich.
Therapie der Wahl ist in diesem Fall eine einfache motorische Ersatzoperation, indem die ulnarseitig gelegene Extensor-indicis-proprius-Sehne subkutan zum Daumen transferiert wird und in Pulvertaft-Nahttechnik mit dem distalen Sehnenstumpf des EPL vernäht wird. Diese Versorgung gestattet eine frühfunktionelle Nachbehandlung mit einer dynamischen ergotherapeutischen Schiene für vier Wochen postoperativ (Giessler et al. 2008; Megerle et al. 2008). Bei den häufig schon älteren Patienten mit möglicherweise geringerer Compliance führt die stabile Pulvertaft-Naht auch nach einer Extensor-pollicis-longus-Sehnenruptur:Pulvertaft-Nahtdreiwöchigen Ruhigstellung im Gips mit anschließender Freigabe zur Bewegung zu sehr guten Pulvertaft-Naht:Extensor-pollicis-longus-Sehnenrupturfunktionellen Ergebnissen (Abb. 2.8-38). Eine anfänglich manchmal registrierte Streckschwächung des Zeigefingers erholt sich sehr schnell, ein spezielles Umlernen der Strecksehnenfunktion ist nicht erforderlich.
Eine alternative Versorgung der EPL-Ruptur ist die Interposition eines freien Sehnentransplantats (Saur et al. 2003), z. B. der Palmaris-longus-Sehne. Wegen des größeren operativen Aufwands sowie der guten Ergebnisse des Extensor-indicis-proprius-Transfers bevorzugen wir jedoch die Versorgung mittels dieser motorischen Ersatzplastik.
Fazit
Ebenso wie die Versorgung von Beugesehnenverletzungen erfordert die Therapie von Verletzungen des Streckerapparats eine subtile präoperative Diagnostik und eine sehr exakte chirurgische Planung und Durchführung der operativen Maßnahmen.
Ein suffizientes postoperatives Ergebnis ist nur zu erwarten, wenn knöcherne Begleitverletzungen adäquat versorgt werden und die Sehnen von ausreichend gleitfähigem Gewebe umgeben sind sowie eine suffiziente Weichteildeckung aufweisen; dies ist ggf. durch entsprechende Anwendung gestielter oder freier mikrovaskulärer Lappenplastiken zu gewährleisten.
Besondere Beachtung ist der postoperativen Nachsorge durch in der Handchirurgie speziell erfahrene Physiotherapeuten und Ergotherapeuten zu widmen. Nur durch eine spezielle frühfunktionelle krankengymnastische und ergotherapeutische Nachbehandlung in enger Kommunikation mit dem Operateur kann das frühzeitige Einsetzen von bewegungsbehindernden Adhäsionen verhindert und ein für den Patienten wie für den Chirurgen befriedigendes postoperatives Ergebnis erwartet werden.
Kommt es zur Ausbildung funktionsbehindernder Verwachsungen, ist etwa drei bis sechs Monate nach dem Trauma, vorausgesetzt, es liegt eine weitgehende passive freie Beweglichkeit vor, nach Ausreizung aller physiotherapeutischen und ergotherapeutischen Möglichkeiten häufig eine Tenolyse notwendig. Je später diese nach der Sehnenversorgung durchgeführt wird, desto sicherer ist eine Tenolyse bezüglich einer möglichen Ausbildung einer Sekundärruptur. Essenziell für den Erfolg einer Tenolyse sind jedoch eine effektive Physiotherapie und Ergotherapie mit ausreichender Analgesie ab dem ersten postoperativen Tag. Hierzu hat sich die stationäre Physiotherapie unter kontinuierlicher axillärer Plexusblockade in unserem Patientengut bewährt.

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Dupuytren-Kontraktur

Martin Richter

Einleitung

Die Dupuytren-Kontraktur ist eine Fibromatose Dupuytren-Kontrakturder Hohlhandaponeurose und des bindegewebigen Halteapparates (Retinacula cutis) Hohlhandaponeurose:Fibromatose s. Dupuytren-Kontrakturder palmaren Haut von Hohlhand und Fingern. Die Erkrankung ist durch typische Knoten und Strangbildungen gekennzeichnet. Die Schrumpfungstendenz dieses fibromatotischen Gewebes führt zu einer zunehmenden Beugekontraktur der Finger und je Dupuytren-Kontraktur:Schrumpfungstendenznach Befall auch des Daumens. Der hierdurch entstehende Funktionsverlust führt den Patienten zum Arzt mit dem Wunsch der dauerhaften Wiederherstellung der Funktion. Die der Erkrankung immanente Rezidivneigung ist für die Therapieentscheidung von großer Bedeutung.
Die Inzidenz wird zwischen 3 % und 9 % angegeben. Das Geschlechtsverhältnis liegt zu Gunsten der Männer zwischen 10 : 1 Dupuytren-Kontraktur:Inzidenzund 2 : 1. Mit zunehmendem Alter der betrachteten Gruppe verringert sich der Unterschied der Geschlechter. Die Prävalenz der Erkrankung nimmt mit steigendem Alter zu. Die Häufigkeit bei Männern über 65 wurde in Norwegen mit > Dupuytren-Kontraktur:Prävalenz30 % angegeben (Mikkelsen 1972). Der Gipfel der Erstmanifestation liegt in der vierten bis fünften Lebensdekade und der Gipfel der Erstoperation bei Männern im fünften Lebensjahrzehnt und bei Frauen im Alter zwischen 60 und 70 Jahren.
Baron Guillaume Dupuytren (1777–1835) führte am 12.6.1831 seine erste offene Fasziotomie von Ring- und Kleinfinger bei einem Weinhändler durch, die durch seine Schüler Paillard und Marx veröffentlicht wurde. Die vollständig gekrümmten Finger konnten durch den Eingriff in Streckung gebracht werden, ohne die Beugesehnenfunktion zu verlieren. Das Krankheitsbild wurde im Lauf der Zeit vermutlich deshalb nach Dupuytren benannt, da man damals glaubte, eine neue Entität an Erkrankungen entdeckt zu haben. Außerdem war Dupuytren als Leiter der medizinischen Fakultät in Paris ein bekannter Chirurg seiner Zeit, dessen chirurgische Vorlesungen im Sinn von chirurgischen Lehrbüchern veröffentlicht und damit entsprechend verbreitet wurden.
Dupuytren und seine Schüler erkannten erst einige Jahre später, dass sowohl die Erkrankung mit Strangbildung der Aponeurose als auch deren Behandlungsmöglichkeit durch eine Fasziotomie schon im Jahr 1822 von Astley Cooper in London veröffentlicht worden waren.
Die Erstbeschreibung der Erkrankung erfolgte durch dessen Lehrer Henry Cline 1777, der im Rahmen einer Sektion bei zwei verstorbenen Patienten eine Beugekontraktur mittels Durchtrennung der verdickten Aponeurose strecken konnte.

Ätiologie, Pathogenese, Pathophysiologie

Familiäre Häufung und der deutliche Unterschied in der Inzidenz bei unterschiedlichen ethnischen Gruppen haben schon Dupuytren-Kontraktur:familiäre Häufungfrüh den Verdacht auf eine hereditäre Ursache der Dupuytren-Kontraktur ergeben. Schon 1833 erwähnte Goyrand erstmals die familiäre Häufung der Erkrankung. Skoog 1948 und Ling 1963 fanden diese ebenfalls bei 44 % bzw. 68 % der Angehörigen nach deren Untersuchung.
Auch die Tatsache, dass die Dupuytren-Kontraktur eine Erkrankung der kaukasischen Rasse ist und vermehrt in Mittel- und Nordeuropa sowie Nordamerika und Australien vorkommt, spricht für eine genetische Ursache. Während die Erkrankung auch in Japan bei 16–28 % der männlichen und 3–10 % der weiblichen Dupuytren-Kontraktur:genetische UrsacheBevölkerung auftritt (Egawa 1990), kommt sie im übrigen Asien und Afrika nur sporadisch vor. Die Häufung in Japan wird mit einer Emigration von Nordeuropäern, im Besonderen der Wikinger, über die Behringstraße in Verbindung gebracht. In deren Population sollen auch die Dupuytren-Erkrankung bzw. Dupuytren-Gene erstmalig aufgetreten sein, weshalb im englischsprachigen Raum manchmal auch der Begriff „Viking disease“Dupuytren-Gene benutzt wird.
Zurzeit wird ein autosomal dominanter Erbgang mit inkompletter Penetranz Viking disease s. Dupuytren-Kontrakturfavorisiert (James 1985). Neuere länderübergreifende genetische Forschungen bestätigen die hereditäre Ursache der Dupuytren-Kontraktur. In einer Metaanalyse von 2.325 Dupuytren-Patienten und 11.562 Kontrollpersonen konnten auf verschiedenen Chromosomen sechs Loci identifiziert werden, die signifikante Unterschiede in den Gruppen zeigten. Besonders auffällig ist eine Sequenz auf Chromosom 7, die auf den sogenannten „Wnt“-Signalweg einwirkt, der wiederum über β-Dupuytren-Kontraktur:Wnt-SignalwegCatherin die Transkription im Zellkern moduliert. Letztendlich sind die genauen Zusammenhänge jedoch noch nicht Dupuytren-Kontraktur:<03B2>-Catherinbekannt.
Es handelt sich um eine hochkomplexe Untersuchung, die eine große Anzahl von Probanden erfordert, da die Individualität im menschlichen Genom repräsentiert ist und nur durch sehr große Fallzahlen die Unterschiede zwischen einem „normalen“ Pleomorphismus und einem pathologischen „Dupuytren-Gen“ herausgefunden werden können. Verschiedene Loci wurden als verdächtig identifiziert, aber gerade bei Chromosom 7 besteht Dupuytren-Geneeine starke Häufung. Dies könnte damit erklärt werden, dass die Erkrankung durch ein gemeinsames Gen bestimmt ist, aber die klinisch bestehenden unterschiedlichen Verläufe in Schwere und Befallsmuster evtl. auch genetischen Subtypen entsprechen.
Allein durch genetische Prädisposition müssen die individuellen Verläufe jedoch nicht zwangsläufig determiniert sein. Es wurden verschiedene Risikofaktoren identifiziert, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit vergesellschaftet sind, an einer Dupuytren-Dupuytren-Kontraktur:RisikofaktorenKontraktur zu erkranken: Diabetes mellitus, Epilepsie, Alkohol- und Nikotinkonsum, AIDS sowie schwere körperliche Belastung. Publikationen zu diesen Risikofaktoren sind, bis auf den Risikofaktor Diabetes mellitus, nicht einheitlich,Diabetes mellitus:Dupuytren-Kontraktur der wohl eine 4–5fach höhere Erkrankungswahrscheinlichkeit nach sich Dupuytren-Kontraktur:Diabetes mellituszieht. Die Verläufe sollen jedoch eher leicht sein, der Zusammenhang ist nicht bekannt. Bei der beruflichen Belastung sprachen einige Untersuchungen für eine erhöhte Inzidenz, jedoch nur bei lang andauernder, Dupuytren-Kontraktur:berufliche Belastungschwerer Belastung. Eine Evaluation von Logan 2005 zeigte einen früheren Beginn der Dupuytren-Kontraktur bei Kletterern mit entsprechend erhöhten Prävalenzen im jüngeren Lebensalter. Diese Beobachtungen ergeben, dass bei der Dupuytren-Kontraktur vermutlich eine (oder mehrere) genetische Prädispositionen – sog. Risikoallele – bestehen, die jedoch zusätzlich durch andere Risiko- und Umweltfaktoren beeinflusst werden und so Dupuytren-Kontraktur:Risikoallelezum individuellen Krankheitsverlauf führen. Die Dupuytren-Kontraktur ist damit eine klassische multifaktorielle Erkrankung.
Mit den Risiko- und Umweltfaktoren nah verbunden ist der 1963 von Hueston eingeführte Begriff der Dupuytren-Diathese. Dieser beinhaltet alle das Individuum betreffenden Faktoren, die zur Dupuytren-Erkrankung führen und deren Verlauf Dupuytren-Diathesebestimmen. Bei ausgeprägter Diathese ist der Verlauf schwerer und die Rezidivrate höher.
Zeichen einer ungünstigen Diathese sind: frühes Auftreten der Erkrankung, Befall mehrerer Strahlen, ausgeprägte Knoten, massive Hautadhärenzen und eine rasche Progredienz der Fingerkontrakturen. Auch der isolierte Befall des Kleinfingers hat erhöhte Rezidivraten. Eine positive Familienanamnese, Fingerknöchelpolster sowie plantare Knoten in Form von Morbus Ledderhose-Syndrom:Dupuytren-KontrakturLedderhose sind prognostisch Morbus:Ledderhoseebenfalls ungünstig. Auch ein bilateraler Befall weist auf eine erhöhte Dupuytren-Kontraktur:Morbus LedderhoseRezivrate hin.
Die Korrektur von PIP-Gelenken ist problematischer als die von MP-Gelenken. Bei Frauen sind die operativen Ergebnisse oft schlechter, was jedoch auch mit einem erhöhten Risiko für ein CRPS und einer höheren Inzidenz von Kleinfingerbefall beim weiblichen Geschlecht zusammenhängen kann. Dagegen soll die Rezidivrate bei Frauen geringer sein.
Frühere Operationen lassen die Diathese gut einschätzen, wobei nach kurzer Zeit auftretende Rezidive ebenso prognostisch ungünstig sind, wie postoperativ eingesteifte Gelenke.
Patienten, die relativ spät in der fünften oder sechsten Lebensdekade einen Hohlhandknoten entwickeln und langsam Hohlhandknoten:Dupuytren-Kontraktureinen isolierten Strang zu MP- und schließlich PIP-Gelenk ausbilden, haben Dupuytren-Kontraktur:Hohlhandknoteneine eher gute Prognose und ein begrenztes Rezidivrisiko.
In der Pathogenese des Morbus Dupuytren sind sowohl Bindegewebszellen als auch die extrazelluläre Matrix, die aus Kollagen (Dupuytren-Kontraktur:PathogeneseTyp I und auch Typ III) und Glykosaminoglykanen besteht, zu betrachten.
Der Myofibroblast spielt Myofibroblasten:Dupuytren-Kontrakturpathogenetisch eine zentrale Rolle (Gabbiani et al. 1972). Man geht davon aus, dass er für Dupuytren-Kontraktur:Myofibroblastendie kontraktilen Phänomene, die zur Strangbildung und letztendlich zur definitiven Kontraktur führen, verantwortlich ist. In gesunder Palmaraponeurose bzw. gesundem Bindegewebe werden Myofibroblasten nicht gefunden, treten jedoch im Rahmen von anderen Organfibrosen wie Lungen- oder Leberfibrose als pathologische Zellen auf. Physiologisch sind sie von Wundheilungvorgängen bekannt, wo sie vermutlich für die Wundkontraktion verantwortlich sind. Im Gegensatz zum Fibroblasten besitzt der Myofibroblast spezielle Eigenschaften, weshalb er zwischen Fibroblast und glatter Muskelzelle einzuordnen ist.
Wie die glatten Muskelzellen besitzt er die Fähigkeit zur Expression von α-SMA (smooth muscle actin), das eine SMA-<03B1> (smooth muscle actin):Myofibroblastenhohe kontraktile Potenz besitzt. Wie jedoch der Myofibroblast genau kontrahiert, Myofibroblasten:<03B1>-SMA (smooth muscle actin)und wie die Kontraktur z. B. durch Sekretion von Kollagen und anderen Molekülen der extrazellulären Matrix stabilisiert wird, ist noch weitgehend unklar. Zwei verschiedene Mechanismen sind bekannt. Der eine erzeugt über die Änderung der intrazellulären Kalziumkonzentration eine schnelle, aber vorübergehende Kontraktion. Der andere führt über eine RHoA- bzw. Rho-Kinase vermittelte Reaktion zu einer dauerhaften Phosphorylierung der Myosinleichtketten und damit zu Myofibroblasten:RHoA- bzw. Rho-Kinaseeiner anhaltenden Kontraktion. Vermutlich greifen beide Mechanismen in einem Zyklus ineinander und führen dazu, dass am Ende durch die Produktion und Vernetzung von Kollagenfibrillen der Extrazellulärmatrix die Kontraktur erhalten bleibt, ohne dass die Kontraktion der Myofibroblasten weiter erforderlich ist.
Warum es zum Auftreten der Myofibrobasten im Dupuytren-Gewebe kommt, ist ebenfalls noch nicht geklärt. Die experimentell festgestellte Abhängigkeit in der Differenzierung zum Myofibroblasten durch TGF-β1 und ED-A-FibronectinMyofibroblasten:Differenzierung zeigte unter der Verwendung von TGF-β1-InhibitorenMyofibroblasten:Differenzierung keine Wirkung, TGF-<03B2>1-Inhibitoren:Dupuytren-Kontraktursodass die differenzierenden Einflüsse doch wohl komplexer sind.
Auch die Dupuytren-Kontraktur:TGF-<03B2>1-InhibitorenSteifigkeit der Extrazellulärmatrix hat Einflüsse auf die Myofibroblasten. Je höher die Festigkeit der Extrazellulärmatrix, desto größer ist die Kontraktion der Myofibroblasten und wiederum die Sekretion von Extrazellulärmatrix, was wiederum zur Erhöhung der Stabilität der Extrazellulärmatrix führt. Da die Steifigkeit sowohl Ursache wie Wirkung der Myofibroblastenkontraktion ist, bleibt die Frage unbeantwortet, was von beiden diesen Teufelskreis initiiert. Der Einsatz von Kollagenase in der Behandlung von Dupuytren-Strängen wird vielleicht zur Klärung beitragen, wie sich die Myofibroblasten nach Auflösung des Myofibroblasten:Dupuytren-KontrakturKollagens als wichtigstem Bestandteil der Extrazellulärmatrix verhalten (Hinz Dupuytren-Kontraktur:Myofibroblastenund Gabbiani 2012).
Die genetischen Forschungsergebnisse und die pathogenetischen Erkenntnisse, wenn sie auch noch recht unvollständig sind, zeigen, dass die Dupuytren-Erkrankung in erster Linie eine Systemerkrankung (Fibrose) und kein ausschließlich lokales Problem ist. Dies ist bei den therapeutischen Überlegungen zu bedenken.

Anatomie, Biomechanik

Die Kenntnis der normalen Anatomie der Bindegewebsstrukturen von Hand und Fingern ist für das bessere Verständnis des Morbus Dupuytren hilfreich, da diese der Ausgangspunkt für die fibrotischen Veränderungen im Rahmen der Erkrankung sind. Luck empfahl 1959, in der Terminologie zwischen Bändern für gesunde Strukturen und Strängen für im Rahmen der Dupuytren-Erkrankung pathologisch verändertem Gewebe zu unterscheiden. Dies ist hilfreich, da die anatomischen Strukturen nicht im Sinn einer einfachen Hypertrophie und Schrumpfung befallen werden, sondern sich Knoten und Stränge häufig über die Grenzen der vorbestehenden Aponeurose und Bandsysteme ausdehnen.
Normale Anatomie
In den frühen Jahren der Dupuytren-Behandlung nahm man an, dass die Hohlhandaponeurose der Ursprung der Erkrankung sei. Aber Hohlhandaponeurose:Anatomieschon Goyrand (1833) zeigte, dass nach querer Exzision eines Dupuytren-Kontraktur:AnatomieAponeurosestreifens und nachfolgender Naht am Präparat nur eine Beugung in den Grundgelenken resultierte. Heute ist es allgemein akzeptiert, dass sich die fibrotischen Veränderungen der Dupuytren-Erkrankung an vielen, aber nicht allen Stellen des dreidimensionalen Dupuytren-Kontraktur:fibrotische Veränderungenbindegewebigen Netzwerks der Hand manifestieren. Da die Hohlhandaponeurose der makroskopisch auffälligste Teil dieses Systems ist, spielt sie als Orientierungspunkt immer noch eine zentrale Rolle. Im englischen Sprachgebrauch wird in der Regel vom „Fasziensystem“ der Hand und auch von der oberflächlichen und tiefen Hohlhandfaszie gesprochen. Weil im Deutschen jedoch unter Hohlhandfaszie:oberflächlicheeiner Faszie eigentlich die dünne bindegewebige Hüllschicht eines Hohlhandfaszie:tiefeMuskels verstanden wird, werden im Folgenden die deutschen Begriffe Aponeurose und Band verwendet.
Die Hohlhandaponeurose erstreckt sich dreieckförmig von der Palmaris-longus(PL)-Sehne bis zur distalen Hohlhand zum Lig. metacarpeum transversum superficiale (auch Ligamentum Ligamentum(-a):metacarpale transversum superficialenatatorium, Abb. 2.9-1). Sie bedeckt die Beugesehnen und die Gefäß-Nervenbündel. Die Hohlhandaponeurose Ligamentum(-a):natatoriumist keine anatomische Fortsetzung der PL-Sehne, sondern zeigt nur eine räumliche Nähe. Die Aponeurose kommt auch bei Menschen ohne PL-Sehne vor und hat proximal Verbindungen zum Retinaculum flexorum und der Unterarmfaszie. Sie besitzt längs verlaufende Verstärkungen, die Fasciculi longitudinales (prätendinöse Bänder), die über den Fingerstrahlen verlaufen und an den Fingern stärker angelegt sind als am Daumen. Während sie proximal gemeinsam beginnen, teilen sie sich distal an den Fingern auf und führen zu verschiedenen Strukturen. Die meisten Fasern der Fasciculi longitudinales strahlen distal der distalen Hohlhandfalte in die Haut ein. Ein zweiter Teil zieht nach dorsal in die Septen von Legueu und Juvara (auch paratendinöse Septen), und ein dritter Teil verläuft in die Tiefe nach distal in die Finger. Hier gibt es wiederum drei Möglichkeiten des weiteren Verlaufs. Zum einen strahlen die Bindegewebsfasern, nachdem sie unter den Gefäß-Nervenbündeln verlaufen sind, seitlich in das MP-Gelenk bzw. die laterale Grundgliedbasis ein. Ein anderer Teil verläuft dorsal des Gefäß-Nervenbündels an der Lateralseite des Fingers als Lateralband zum Endglied, und ein dritter Anteil läuft als sogenanntes Spiralband um das Gefäß-Nervenbündel wieder auf die Palmarseite des Fingers.
Die Fascia interossea anterior ist von der Dupuytren-Erkrankung nicht betroffen und liegt an der Palmarseite der palmaren Mm. interossei und Fascia:interossea anteriorunterhalb der Beugesehnen.
Von der Hohlhandaponeurose laufen an beiden Seiten der Beugesehnen bis zur Fascia interossea anterior bindegewebige Septen in die Tiefe, die nach ihren Erstbeschreibern auch Septen von Legueu und Juvara genannt werden. Sie perforieren die Fascia interossea anterior und laufen nach dorsal um Hohlhandaponeurose:Septen von Legueu und Juvaradie Metakarpalia herum. Diese acht Septen bilden sieben Kammern, durch die abwechselnd die Beugesehnen und die Communis-Gefäß-Nervenbündel mit dem entsprechenden Lumbricalismuskel ziehen (Abb. 2.9-2).
In der Hohlhandaponeurose befinden sich noch quer verlaufende Bandstrukturen, die Fasciculi transversales, die die Fasciculi longitudinales verbinden. Die Fasciculi transversales werden nach Skoog nicht vom Dupuytren befallen und werden auch als Skoog-Bänder bezeichnet.
Distal der Hohlhandaponeurose Dupuytren-Kontraktur:Skoog-Ligamentbesteht ein weiteres quer verlaufendes Band, das Ligamentum metacarpale Skoog-Ligamenttransversum superficiale, das häufig auch Ligamentum Ligamentum(-a):metacarpale transversum superficialenatatorium (von Braune 1873 als Schwimmband bezeichnet) genannt wird. Dieses Band bedeckt die Gefäß-Nervenbündel und Ligamentum(-a):natatoriumzieht vom fünften bis zum zweiten Strahl. An der Radialseite des zweiten Strahls geht es in das Ligamentum commissurale transversum distale (Grapov-Ligament) über, das in der ersten Kommissur zum radialen Daumengrundgelenk Ligamentum(-a):commissurale transversum distaleverläuft. Das Ligamentum natatorium besitzt auch Fasern, die in die Tiefe abgehen: zum einen über den Beugesehnenscheiden, in die die Fasern einstrahlen, zum anderen gehen Fasern in den Kommissuren in die Tiefe und zum Teil auch zu den tiefen Septen des Nachbarstrahls ab und bilden so ein Chiasma um die Gefäß-Nervenbündel. Außerdem bestehen direkte Verbindungen zum Zentrum der Kommissuren. Das Ligamentum natatorium kann bei der Dupuytren-Erkrankung befallen sein und führt dann zur typischen Dupuytren-Kontraktur:Lig. natatoriumAbspreizbehinderung.
An der Radialseite der Hand findet man außer dem Ligamentum commissurale transversum Dupuytren-Kontraktur:Abspreizbehinderungdistale Ligamentum(-a):commissurale transversum distaleauch noch ein weiter proximal gelegenes Ligamentum commissurale transversum proximale, Ligamentum(-a):commissurale transversum proximaledas radialseits eine Verlängerung der Fasciculi transversales darstellt und ebenfalls zum radialen MP-Gelenk des Daumen verläuft.
Beim Gesunden sind im Finger die Bindegewebssysteme nicht so komplex ausgebildet wie in der Hohlhand. Im Querschnitt finden sich die Gefäß-Nervenbündel von einer Hohlhand:BindegewebssystemeBindegewebshülle umgeben. Dorsal der Gefäß-Nervenbündel trennen die Cleland-Bänder den streckseitigen Anteil des Finger vom palmaren (Abb. 2.9-3). Die Cleland-Bänder verlaufen von beiden Cleland-BänderSeiten der Interphalangealgelenke schräg zur Haut, wobei jeweils das proximal des Gelenks abgehende Band nach proximal und das distal abgehende Band nach distal verläuft (Abb. 2.9-4). Lateral an den Phalangen und Interphalangealgelenken aufliegend verläuft das Thomine-Lateralband, das eine der Fortsetzungen des prätendinösen Bandes darstellt. Die Cleland-Bänder sind in der Thomine-Lateralband:Dupuytren-KontrakturRegel nicht in die Dupuytren-Erkrankung involviert, wohingegen das Thomine-Lateralband befallen sein kann.
Palmar der Gefäß-Nervenbündel liegen die Grayson-Dupuytren-Kontraktur:Thomine-LateralbandBänder. Sie ziehen rechtwinkelig Grayson-Bänder:Dupuytren-Kontrakturquer von der Beugesehnenscheide zur Haut. Auch sie werden vom Morbus Dupuytren-Kontraktur:Grayson-BänderDupuytren befallen und sind Strukturen, die dann zur typischen Strangbildung beitragen.
Strangbildung bei Morbus Dupuytren
Weil es im Rahmen der Pathogenese bei Morbus Dupuytren nicht nur zu einer einfachen Hypertrophie und Verkürzung von Dupuytren-Kontraktur:Strangbildungbestehenden Bindegewebsstrukturen bzw. Bändern kommt, sondern zu einer Ausbildung von typischen Knoten und Strängen, weichen diese pathologischen Stränge z. T. von den anatomischen Strukturen beim Gesunden ab.
Folgende pathologische Stränge werden bei Morbus Dupuytren immer wieder gefunden:
  • Zentraler Strang (prätendinöser Strang)

  • Spiralstrang

  • Schwimmbandstrang

  • Lateralstrang

  • Retrovaskulärer Strang

  • Abduktorstrang

  • Kommissurstrang

  • Radialer Daumenstrang

Diese typischen pathologischen Stränge können einzeln auftreten. Meist finden sich jedoch Kombinationen unterschiedlicher Stränge, oft mit einem Zentralstrang (Abb. 2.9-5, Abb. 2.9-6).
Der zentrale Strang tritt am häufigsten auf und entspricht im Hohlhandverlauf einem Fasciculus longitudinalis. Er hat Dupuytren-Kontraktur:zentraler Strangin der distalen Hohlhand Verbindungen zur Haut und im Hohlhandverlauf auch zu den Septen von Legueu und Juvara. Nach distal im Fingerbereich ist er zur Beugesehnenscheide über dem PIP-Gelenk und seitlich zu der Basis der Mittelphalanx verbunden. Je nach distaler Ausprägung führt der zentrale Strang zunächst zur MP- und auch weiter zur PIP-Beugekontraktur.
Der Spiralstrang entspricht dem Verlauf der Spiralstrang:Dupuytren-KontrakturSpiralbänder. Durch Schrumpfung des Strangs ändert sich der spiralige Dupuytren-Kontraktur:SpiralstrangVerlauf in einen geraden Strang. Dadurch wird das betroffene Gefäß-Nervenbündel entsprechend verdrängt und verläuft nun selbst spiralig. Der Begriff Spiralstrang ist daher nicht ganz zutreffend, da es sich eigentlich eher um ein „Spiral-Gefäß-Nervenbündel“ handelt (Abb. 2.9-7). Das Wissen um diese Strangform ist bei der Präparation von großer Wichtigkeit, da im Bereich der Spiralbildung der Nerv unmittelbar unter der Haut liegt. Dies ist auch bei den minimalinvasiven Therapieoptionen stets zu beachten.
Als Schwimmbandstrang bezeichnet man einen Schwimmbandstrang:Dupuytren-KontrakturStrang, der vom Dupuytren-Kontraktur:SchwimmbandstrangSchwimmband (Ligamentum metacarpale transversum Schwimmbandsuperficiale) kommissurnah in den lateralen Finger einstrahlt und zu einer Beugekontraktur im MP-Ligamentum(-a):metacarpale transversum superficialeGelenk sowie zu einer typischen Abspreizbehinderung in der jeweiligen Kommissur führt. Ausgehend von der Chiasmabildung des Ligamentum metacarpale transversum superficiale können die palmaren Gefäße und Nerven in den Strang involviert sein.
Der Lateralstrang zieht von der Verbindung zwischen Spiralband und Schwimmband in die lateralen Bindegewebsstrukturen Dupuytren-Kontraktur:Lateralstrangder Finger und kann PIP-Beugekontrakturen erzeugen, PIP-Beugekontrakturen:Dupuytren-Kontrakturohne dass zentral über dem Finger Dupuytren-Gewebe zu tasten ist.
Der Dupuytren-Kontraktur:PIP-Beugekontrakturenretrovaskuläre Strang liegt dorsal der Cleland-Bänder und entspricht dem Verlauf des Thomine-Lateralbandes. Die Dupuytren-Kontraktur:retrovaskulärer StrangMöglichkeit, eine Kontraktur von PIP- oder DIP-Gelenk zu erzeugen und inwieweit der Strang für eine unvollständige Streckung des PIP-Gelenks und die Rezidivbildung verantwortlich ist, wird von verschiedenen Autoren unterschiedlich beurteilt (Rayan 2012; Hurst 2011; Tubiana 2000).
Der Abduktor-digiti-minimi-Strang, kurz Abductor-digiti-minimi-StrangAbduktorstrang genannt, tritt am Abduktorstrang:Dupuytren-KontrakturKleinfinger häufig auf und ist die ulnare Entsprechung des Lateralstrangs am Dupuytren-Kontraktur:Abduktorstrangulnaren Kleinfinger. Da an der Ulnarseite des Kleinfingers kein Schwimmband vorliegt, nimmt der Abduktorstrang seinen Ausgang vom Ansatz des M. abductor digiti minimi, was ihm seinen Namen gab. Der Strang liegt beim Kleinfingerbefall insgesamt häufig vor, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung. Er zieht seitlich am Kleinfinger zum Mittelglied und manchmal bis zum Endglied, sodass häufig PIP-Beugekontrakturen und manchmal auch DIP-Beugekontrakturen entstehen. Das zehnte Gefäß-Nerven-Bündel kann nach medial verdrängt sein oder ähnlich wie beim Spiralstrang um den Abduktorstrang herumlaufen. Außerdem ist bei Resektion des Strangs auch auf den ulnodorsalen Nervenast zu achten, der zumindest im Grundgliedbereich oft unmittelbar dorsal des Strangs verläuft. Der Abduktorstrang kann isoliert auftreten, mit alleiniger PIP-Beugekontraktur bei erhaltener Hyperextension im MP-Gelenk. Nicht selten ist er für ein Rezidiv am Kleinfinger nach vorheriger Resektion eines Zentralstrangs verantwortlich, weshalb auch bei vornehmlichem Befall durch einen Zentralstrang der Abduktorstrang exploriert und ggf. reseziert werden sollte.
Der Kommissurstrang findet sich in der Kommissurstrang:Dupuytren-Kontrakturersten Kommissur und entspricht einem Dupuytren-Befall entweder des Lig. Dupuytren-Kontraktur:Kommissurstrangcommissurale transversum Ligamentum(-a):commissurale transversum distaledistale oder auch des Ligamentum commissurale transversum proximale, sodass ein Dupuytren-Kontraktur:Lig. commissurale transversum distaledistaler und proximaler Kommissurstrang oder auch beide vorliegen können. Sie erzeugen typischerweise eine Abspreizhemmung mit Kontraktur der ersten Kommissur.
Der radiale Daumenstrang verläuft Daumenstrang, radialer:Dupuytren-Kontrakturan der Radiopalmarseite des Daumens und kann vom proximalen Thenar bis zum Dupuytren-Kontraktur:Daumenstrang, radialerDaumenendgelenk reichen. Im Gegensatz zum zentralen Strang des Daumens, der eher zu einer Beugekontraktur des MP-Gelenks führt, zieht der Radialstrang den Daumen in eine palmare Abduktionsstellung, aus der er nicht mehr in die Handebene zurückgebracht werden kann, ohne eine Beugung im MP-Gelenk hervorzurufen.

Internationale Stadieneinteilungen, Klassifikationen

Die international allgemein akzeptierte Stadienteilung ist die von Dupuytren-Kontraktur:Tubiana-KlassifikationTubiana. Sie ist differenzierter als jene von Iselin, die relativ einfach in den Befall von Hohlhand,Tubiana-Klassifikation:Dupuytren-Kontraktur MP-, PIP- und DIP-Gelenken einteilt (Tab. 2.9-1).
Diese Einteilung ist zwar einfach, trifft jedoch nur für den klassischen Verlauf mit zentralem Strang zu, weshalb sich die differenziertere Tubiana-Einteilung (Tab. 2.9-2) durchgesetzt hat, da sie den tatsächlichen Kontrakturgrad (Streckdefizit) beschreibt.
In der Tubiana-Klassifikation wird zur Einteilung das gesamte Streckdefizit eines Fingers in Grad zugrunde gelegt, unabhängig davon, wie groß die Anteile von Grund-, Mittel- oder Endgelenk sind. Dies ist vor allem vorteilhaft in jenen Fällen, bei denen ein Strang mehrere Gelenke überspannt (z. B. MP- und PIP-Gelenk) und bei gestrecktem MP-Gelenk die PIP-Beugung zunimmt und umgekehrt, wohingegen das Gesamtstreckdefizit immer gleich bleibt. Die in späten Stadien auftretende Hyperextension des Endgelenks wird in dem bestehenden Ausmaß (Gradzahl) wie ein Streckdefizit gerechnet und zu den Streckdefiziten von Grund- und Mittelgelenk addiert. Die Klassifikation in ein nächsthöheres Stadium erfolgt in 45°-Schritten (Abb. 2.9-8). Für frühe Stadien mit Strängen und Knoten ohne Streckdefizit gibt es das Stadium N.
Nach Erstbeschreibung von Tubiana und Michon 1961 hat Tubiana die Einteilung weiter ergänzt. Die prognostisch ungünstigere PIP-Kontraktur wurde ab einem