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B978-3-437-23635-8.00007-5

10.1016/B978-3-437-23635-8.00007-5

978-3-437-23635-8

Frühmobilisation nach handchirurgischem Eingriff.

Messung der Sensibilität.

Aktive Bewegungsübungen:aktiveBewegungsübungen.

HandgelenkmobilisationHandgelenksmobilisation.

Statische Schienen:statischeSchiene.

Dynamische Schienen:dynamischeSchiene.

Statisch-progressive Schiene.

SpiegeltherapieSpiegeltherapie.

SensibilitätstrainingSensibilitätstraining.

Verbrennungshandschuh mit Verbrennungshandschuh mit SilikoneinlageSilikonhandschuheSilikoneinlage.

Ruhigstellung nach Fraktur des Metakarpale V.

Funktionelles Handtherapie:funktionelles Trainingfunktionelles Training:HandtherapieTraining.

Frühfunktionelle Fasziektomie:frühfunktionelle ÜbungÜbung nach Fasziektomie.

Mobilisation mittels Schiene.

Prothesentraining.

Radialisschiene.Radialisschiene

SensibilitätsmessungenSensibilitätsmessungen.

Verbrennung.

CRPS-Symptome.

Schiene nach Implantation von Grundgelenksendoprothesen.

Anti-Anti-UlnardeviationsspangeUlnardeviationsspange.

Daumenendgliedprothese.

HTV-Liner.

Kompressions-Teilhandschuh aus HTV-Silikon.

Armprothese mit Silikonhandschuh.

Dig-I-Amputation.

Fingerendgliedprothese.

Teilhandprothesen.

Vollhandprothese links.

Segmentprothese mit Daumenersatz für funktionellen Spitzgriff; Kompressionstherapie und Redression der Digg. IV und V als Interimslösung.

Funktionelle Nutzungsmöglichkeiten Silikon-Daumenprothese rechts.

 Interimsprothese Dig. I rechts.

Interimsteilhandprothese für Digg. III und IV.

Farbbestimmung am Patienten.

Anmischen des HTV-Silikons.

Gipsmodell, Farbmuster und Modellform.

Acrylfingernagel an Daumenprothese.

Mit Spalthaut gedeckter Unterarmstumpf.

Silikonhandschuh und Unterarmsegment.

a) RTV-Pelotte ohne Modellform, b) RTV-Pelotte nach Modellform.

a) Weiche industrielle Auflage, b) harte HTV-Auflage mit Gestrick.

HTV-Liner für den Unterarm.

Radialisorthese in Funktionsstellung.

a und b) Orthoprothese nach Teilhandamputation.

a und b) Kleinert-Orthese nach Beugesehnennaht der Digg. II–V.

Handtherapie:VerordnungspraxisVerordnungspraxis und Behandlungsmethoden in der Handtherapie.Physiotherapie:VerordnungspraxisErgotherapie:Verordnungspraxis

Tab. 7.1-1
Verordnungsfähige Heilmittel Maßnahmen in der Handtherapie
Ergotherapie
  • Motorisch-funktionelle Behandlung

  • Sensomotorisch-perzeptive Behandlung

  • Psychisch-funktionelle Behandlung

  • Schienenbau

  • Umfeldabklärung

  • Thermische Behandlung

Ergo- und physiotherapeutische Maßnahmen
  • Assessment

  • Anamnese

  • Aktive Bewegungsübungen

  • Mobilisation

  • Schienenversorgung

  • Edukation und Coaching

  • Nichtmedikamentöse Schmerzbehandlung

  • Kognitive Therapie

  • Physikalische Therapie

  • Sensibilitätstraining

  • Narbenbehandlung

  • Selbsthilfetraining (ADL)

Physiotherapie
  • Krankengymnastik

  • Manuelle Therapie

  • KG-ZNS (neurologische Krankengymnastik)

  • Manuelle Lymphdrainage

  • Heilmittelkombination D1

  • Diverse physikalische Maßnahmen

Eignung therapeutischer Handtherapie:therapeutische LeistungenLeistungen für die Wärmebehandlungthermische Behandlungstrukturierte Frühbehandlungsensomotorisch-perzeptive BehandlungSensibilitätstrainingSelbsthilfetrainingSchmerztherapie:nichtmedikamentöseSchienenbauSchienenNarbentherapiemotorisch-funktionelle BehandlungMobilisationMassagemanuelle TherapieKrankengymnastikkognitive TherapieKältetherapieHandtherapie:strukturierte FrühbehandlungHandtherapie:LeistungenElektrotherapieEdukationCoachingAssessmentADL-Training (activities of daily living)Handtherapie

Tab. 7.1-2
Verordnungsfähige Leistungen in Ergo- und Physiotherapie
Physiotherapie2 Ergotherapie2
Leistungen in der Handtherapie Handtherapie DAHTH1 Krankengymnastik Manuelle Therapie Massage Elektrotherapie Kälte-, Wärmebehandlung Motorisch-funktionelle Behandlung Sensomotorisch-perzeptive Behandlung Schienenbau Thermische Behandlung
Strukturierte Frühbehandlung ++ 0 0 -- -- -- 0 0 -- --
Assessment ++ + + -- -- -- + + -- --
Anamnese ++ ++ ++ + -- -- ++ ++ + --
Aktive Bewegungsübungen ++ + + -- -- -- ++ ++ -- --
Mobilisation ++ + ++ 0 -- -- + + -- --
Schienenversorgung 3 ++ -- -- -- -- -- 0 0 + --
Edukation und Coaching ++ + + -- -- -- + + -- --
Nichtmedikamentöse Schmerzbehandlung ++ + + 0 0 0 + + -- --
Kognitive Therapie ++ + + -- -- -- ++ ++ -- --
Physikalische Therapie ++ + + -- ++ ++ + + -- +
Sensibilitätstraining ++ 0 0 -- - 0 + + -- --
Narbenbehandlung ++ + + + 0 - 0 0 -- --
Selbsthilfetraining (ADL) ++ 0 0 -- -- -- ++ ++ -- --

++ sehr gut geeignet, + gut geeignet, 0 im Prinzip möglich, - eher ungeeignet, -- ungeeignet

Diese Aufstellung ist das Ergebnis der Einschätzung von berufserfahrenen Fachtherapeuten. Ausnahmen bestätigen auch hier wie immer die Regel und Streuungen im Detail sind selbstverständlich möglich.

Nicht direkt verordnungsfähig. Mit Handtherapeut wg. Rezeptierung abklären.

Ergo- und Physiotherapeuten ohne handtherapeutische Weiterbildung und Berufserfahrung. Mit zunehmendem handtherapeutischem Spezialisierungsgrad sind Annäherungen an die Qualifikation der DAHTH e. V. zu erwarten.

Schienen können von Physiotherapeuten zulasten der GKV nicht abgerechnet werden. Physiotherapeuten mit DAHTH-Qualifikationen sollten bei BG- und Privatpatienten Anträge auf Kostenübernahme stellen können.

Verordnungsvorschlag: Handtherapie:BasisverordnungBasisverordnung, passend für die meisten Verletzungen an der Handtherapie:RegelfallüberschreitungHand

Tab. 7.1-3
Ergotherapie Physiotherapie
Indikationsschlüssel GKV Leistungsziffer BG SB2
BG 11.1
EX3a/b oder c
BG 8101 (Zeitintervall 3)
Übliches Heilmittel Motorisch-funktionelle Behandlung Krankengymnastik (Zeitintervall 3 auf Verordnung)
Behandlungen/Rezept 10 6
Behandlungsfrequenz 1–3 (anfänglich höherer Behandlungsbedarf, der sich frühzeitig verringert) 2–4 (wie Ergotherapie, aber aufgrund kürzerer Behandlungszeit häufigere Behandlung nötig)
Behandlungen/Regelfall 20 30
Zusätzliche Leistungen Schienen (Vorgabe GKV: Bezeichnung der Schiene XY n. Maß unter „Besonderheiten“ aufführen)
Thermische Behandlung
Verschiedene physikalische Maßnahmen Tab. 7.1-2
Manuelle Lymphdrainage auf getrennter Verordnung
Regelfallüberschreitung (nur GKV) Kurze medizinische Begründung ist Pflicht Kurze medizinische Begründung ist Pflicht

Verordnungsvorschlag: bei schweren Funktionsstörungen, z. B. CRPS oder schwere Physiotherapie:VerordnungsmöglichkeitenErgotherapie:VerordnungsmöglichkeitenHandverletzungen

Tab. 7.1-4
Ergotherapie Physiotherapie
Indikationsschlüssel GKV
Leistungsziffer BG
SB6
BG 11.2
EX3a/b oder c
BG 8101 (Zeitintervall 4 bis 6)
Übliches Heilmittel Sensomotorisch-perzeptive Behandlung Krankengymnastik
Behandlungen/Rezept GKV 10 6
Behandlungsfrequenz 2–4 3–5 (wie Ergotherapie, aber aufgrund kürzerer Behandlungszeit häufigere Behandlung nötig)
Behandlungen/Regelfall GKV 30 30
Zusätzliche Leistungen Schienen (Vorgabe GKV: Bezeichnung der Schiene XY n. Maß unter „Besonderheiten“ aufführen)
Thermische Behandlung
Verschiedene physikalische Maßnahmen Tab. 7.1-2
Manuelle Lymphdrainage auf getrennter Verordnung
Regelfallüberschreitung (nur GKV) Kurze medizinische Begründung ist Pflicht Kurze medizinische Begründung ist Pflicht

Handrehabilitation

  • 7.1

    Handtherapie (Ergo- und Physiotherapie) in der Handchirurgie752

    • 7.1.1

      Allgemeines und Verordnungspraxis Martin Krell752

    • 7.1.2

      Behandlungsmethoden in der Handtherapie Thilo Kromer754

    • 7.1.3

      Handtherapie bei spezifischen KrankheitsbildernKerstin Yachou-Espelage761

  • 7.2

    Orthopädietechnische Versorgung der Hand Christian Hartz773

    • 7.2.1

      Einleitung773

    • 7.2.2

      Silikontechnik773

    • 7.2.3

      Orthetik779

Handtherapie (Ergo- und Physiotherapie) in der Handchirurgie

Allgemeines und Verordnungspraxis

Martin Krell
In den vergangenen HandtherapieHandtherapie:VersorgungspraxisJahrzehnten hat sich die Handchirurgie als ärztliche Fachdisziplin weltweit etabliert und ist heute aus der medizinischen Versorgung nicht mehr wegzudenken.
Wie in allen Medizinbereichen müssen sich auch die Heilhilfsberufe, hier vor allem Ergo- und Physiotherapie, an den Fortschritt der medizinischen Erkenntnisse und die darauf basierenden ärztlichen Leistungen anpassen. Zur Unterstützung der Arbeit der Handchirurgen stellen sich die Therapeuten auf die besonderen Anforderungen der Handrehabilitation ein.
Bei diesem Anpassungsprozess kann weder die ErgotherapieErgo- noch die PhysiotherapiePhysiotherapie die Erfordernisse an die Rehabilitation von Patienten nach handchirurgischen Operationen einzeln abdecken. Es hat sich – vergleichbar mit der Qualifikation des Handchirurgen – die Hinwendung von einer struktur- zu einer körperregionorientierten Spezialisierung als notwendig erwiesen. Nur durch die Verbindung relevanter Inhalte beider Therapieberufe in einer Person ist die zeitgleiche Bereitstellung ergo- und physiotherapeutischer Maßnahmen strukturell gesichert und somit eine moderne Handtherapie möglich.
Die Entwicklung und Bereitstellung einer adäquaten Physiotherapeuten:QualifizierungsmöglichkeitErgotherapeuten:QualifizierungsmöglichkeitQualifizierungsmöglichkeit für Ergo- und Physiotherapeuten stand also auf dem Pflichtenheft der relevanten Fachgesellschaften, allen voran die Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH)Deutsche Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) und die Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie (Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Handtherapie (DAHTH)DAHTH). Dieser Aufgabe widmeten sich die beiden Fachgesellschaften seit 2002 intensiv – in enger Zusammenarbeit und im Einvernehmen mit weiteren wichtigen Ärztegesellschaften und den therapeutischen Partnergesellschaften unserer Nachbarstaaten unter dem Dach der European Federation of Societies for Hand Therapy (EFSHT).
Mit der berufsbegleitenden Weiterbildung „Handtherapie:WeiterbildungHandtherapie“ der DAHTH steht diese Weiterbildungsmöglichkeit nun seit 2005 zur Verfügung und 2009 erhielten die ersten Absolventen der entsprechenden Ausbildungsmodule nach einer Prüfung das Gütesiegel als zertifizierter Handtherapeut.
Das deutsche Gesundheitswesen steht hinsichtlich der therapeutischen Versorgung von Handverletzten am Anfang der Verbesserung von Struktur- und Prozessqualität. Noch gibt es erst wenige nach dem neuen Standard qualifizierte Handtherapeuten. Aber der Anfang ist gemacht und eine Beschleunigung der gewünschten Entwicklung ist bereits erkennbar.
Dieses Kapitel soll den aktuellen Stand der Handtherapie wiedergeben, obgleich die direkte Verordnung der Leistung „Handtherapie“ zurzeit noch nicht möglich ist, sondern als Krankengymnastik oder Ergotherapie erfolgen muss. Langfristig ist ganz klar das Ziel, die Verordnung Handtherapie in den Heilmittelkatalog aufzunehmen mit der Maßgabe, dass diese Behandlung dann auch von zertifizierten Handtherapeuten durchgeführt wird.
Handtherapie – eine notwendige Spezialisierung
Die Handtherapie:Spezialisierung der ÄrzteSpezialisierung der Ärzte zu Handchirurgen hat sich weltweit durchgesetzt, da die große Menge an Handverletzungen und die hohe Verdichtung zahlreicher funktionswichtiger, motorischer und sensorischer Strukturen auf kleinem Raum Fachärzte erfordert, die zeitnah komplexe und qualitativ hochwertige Versorgungen gewährleisten müssen.
Mit dieser Spezialisierung entwickeln sich auch die handchirurgischen Operationstechniken und die damit verbundenen Nachbehandlungsstrategien fortwährend weiter. Neben der Erreichung geringerer Komplikationsraten und besserer Funktionsergebnisse ihrer ärztlichen Interventionen haben die Handchirurgen auch eine Optimierung der postoperativen Heilung zum Ziel. Nicht zuletzt, um die gesellschaftlich relevante Dauer der Arbeitsunfähigkeit so gering wie möglich zu halten, müssen auch die Rehabilitationsphasen der Betroffenen optimal gestaltet werden.
Für eine bestmögliche, effektive Rehabilitation einer Handverletzung sind spezifisches medizinisches und therapeutisches Fachwissen, aber auch Erkenntnisse der Rehabilitationswissenschaften sowie qualitätsorientierte Organisationsstrukturen wichtig.
Handtherapie beginnt meist unmittelbar postoperativ
In den ersten zwei Handtherapie:postoperativeWochen nach dem Eingriff kann eine qualifizierte handtherapeutische Behandlung die größte Wirkung entfalten. Die Entwicklung von chronisch regionalen Schmerzsyndromen (CRPS) nimmt meist schon in den ersten Tagen ihren Lauf und unerwünschte Adhäsionen manifestieren sich im Rahmen der physiologischen Heilungsmechanismen in dieser Zeit ebenso, wie die Reaktion des Weichteilapparats auf Nichtbewegen dort ihren Anfang nimmt. Es ist also – vergleichbar mit der Rehabilitation bei Knie- und Hüftoperationen – auf jeden Fall anzustreben, dass Handverletzte ihre Rehabilitation möglichst früh beginnen (Abb. 7.1-1).
Gerade in den ersten Wochen nach einer Operation oder Verletzung sind also die umfassende Qualifikation, die Reaktionsfähigkeit, aber auch die Anpassungsfähigkeit von Handtherapeuten besonders gefragt.
Qualitätsgesicherte Handtherapie
Eine effiziente Handrehabilitation hängt Handtherapie:qualitätsgesicherteneben den besonderen Fähigkeiten der Fachärzte und der Bereitschaft der Patienten wesentlich von der handtherapeutischen Qualifikation und Erfahrung der Therapeuten ab.
Auf einen möglichst günstigen Verlauf einer Handverletzung wirken sich jenseits der individuellen Situation des Betroffenen verschiedene Faktoren positiv aus:
  • Handchirurgische/handtherapeutische Spezialisierung von Arzt und Therapeut

  • Frühzeitig beginnende Rehabilitationsmaßnahmen

  • Enge Zusammenarbeit zwischen den Leistungserbringern

  • Gemeinsame Verwendung evidenzbasierter Behandlungsrichtlinien

  • Kurze Reaktionszeiten bei der Anpassung der therapeutischen Maßnahmen

  • Adäquate Behandlungszeiten

Ziel ist es, möglichst viele positive Faktoren gesichert zu etablieren, um die Handrehabilitation in Deutschland qualitativ möglichst optimal zu gestalten.
Welches Heilmittel für welchen Zweck?
Ärzte, die Handtherapie verordnen möchten, kommen nicht umhin, mit den Heilmittelerbringern zu kommunizieren, um die jeweils passende Heilmittelverordnung für die handtherapeutischen Leistungen festzulegen, abhängig von den Versorgungsmöglichkeiten vor Ort. Die wichtigsten ergo- und physiotherapeutischen Maßnahmen in der Handtherapie zeigt Tabelle 7.1-1.
Aus Tab. 7.1-2 geht genauer hervor, welche handtherapeutischen Leistungen von den aktuell verordnungsfähigen Heilmitteln von Ergo- und Physiotherapie in welchem Ausmaß erfüllt werden können.
Wie kann Handtherapie verordnet werden?
Handtherapie kann Handtherapie:Basisverordnungals feststehende therapeutische Leistung in Deutschland noch nicht verordnet werden. Die behandelnden Ärzte müssen Ergo- und/oder Physiotherapie verordnen, um ihre Patienten ordnungsgemäß mit passenden therapeutischen Maßnahmen/Heilmitteln versorgt zu wissen.
Qualitätssichernde Prozesssteuerung ist bei den nachstationären, ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen über die reine Zuordnung von Heilmitteln zur Patientendiagnose nicht möglich. Es bedarf begleitender Maßnahmen, um eine adäquate therapeutische Versorgung gewährleisten zu können. Dem verordnenden Arzt stehen hierfür mehrere Möglichkeiten zur Verfügung:
  • Die Aushändigung eines spezifischen Behandlungsplans, an dem sich Therapeut und Patient orientieren können/müssen

  • Ergänzende Informationen auf der Heilmittelverordnung, z. B. auch Hinweise darauf, dass die Behandlung spezielles Wissen des Therapeuten voraussetzt

  • Direkter Kontakt mit den behandelnden Therapeuten (z. B. durch einen Vermerk auf der Heilmittelverordnung „Bitte um telefonische Rücksprache“)

  • Aushändigung einer Liste qualifizierter Therapieeinrichtungen

Auch wenn die Variationsmöglichkeiten der Heilmittelversorgung sehr zahlreich sind, so lassen sich dennoch einige Verordnungsvarianten beschreiben, die für die therapeutische Behandlung von Handpatienten besser geeignet sind (Tab. 7.1-3, Tab. 7.1-4).

Behandlungsmethoden in der Handtherapie

Thilo Kromer
Assessment
Eine wichtige Grundlage für die Befunderhebung in der Handtherapie:AssessmentAssessment:HandtherapieHandtherapie bildet die ICF der WHO, die eine Einteilung von Fähigkeiten und Einschränkungen des Patienten in die Bereiche Teilhabe, Aktivitäten und Partizipation erlaubt und Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, persönliche Faktoren) berücksichtigt. Diese Aspekte werden sowohl in die Befunderhebung als auch in die therapeutischen Überlegungen und Ansätze, individualisiert für jeden einzelnen Patienten, mit einbezogen.
Die klinische Befunderhebung am Patienten kann in Anamnese, Inspektion, physische Untersuchung und spezifische Palpation eingeteilt werden. Um eine Verlaufskontrolle und einen Effektivitätsnachweis zu gewährleisten, kommen in diesem Rahmen, entsprechend der Indikation und Zielsetzung, für den deutschen Sprachraum validierte Messmethoden zum Einsatz (Abb. 7.1-2). Die Befunderhebung kann zudem durch Informationen aus OP-Berichten, bildgebenden Verfahren wie z. B. MRT, Röntgen, CT oder Ultraschall ergänzt werden.
Anamnese
Im Rahmen der Handtherapie:AnamneseAnamnese werden neben den demografischen Daten des Patienten Angaben zu beruflicher Tätigkeit, Freizeitaktivitäten und dem sozialen Status/Umfeld erhoben. Hierdurch bekommt der Therapeut einen ersten Eindruck von den Anforderungen, die der Patient in Beruf und Alltag zu bewältigen hat. Auch die Unterstützung durch das soziale Umfeld und die Möglichkeit der Selbstversorgung können in diesem Rahmen geklärt werden. Anschließend wird zusammen mit dem Patienten sein Hauptproblem erarbeitet und die momentan wichtigsten Einschränkungen der Teilhabe und der Aktivitäten in Beruf und Alltag definiert. Gemeinsam werden dann diese Einschränkungen entsprechend der Dringlichkeit geordnet. Im nächsten Schritt werden die Ziele definiert, die mit der anschließenden Therapie erreicht werden sollen.
Zum Zeitpunkt der Befunderhebung können die (Teil-)Ziele und Erwartungen des Patienten zunächst grob formuliert und im weiteren Verlauf, wenn mehr und mehr Informationen zur Verfügung stehen, verfeinert werden. Hierbei wird besonderer Wert darauf gelegt, dass die Zielformulierung positiv formuliert, realistisch, erreichbar, zeitlich fixiert und messbar erfolgt.
Im zweiten Schritt werden die bestehenden Symptome erfasst, in eine Körpertabelle eingetragen und entsprechend ihrer Wichtigkeit geordnet. Um die Symptome einer bestimmten Struktur, Quelle oder einem Schmerzmechanismus zuordnen zu können, werden für jedes einzelne Symptom Qualität, Intensität, Häufigkeit und Lokalisation erfasst sowie die Beziehung der Symptome zueinander geklärt. Der bisherige Verlauf sowie das Symptomverhalten über 24 Stunden werden erfragt und symptomprovozierende bzw. symptomlindernde Faktoren erarbeitet, die erste Hinweise auf therapeutische Ansätze geben können. Außerdem werden Kontextfaktoren erfasst, die zur Symptomatik des Patienten beitragen, sie aufrechterhalten oder eine Therapie behindern könnten. Falls notwendig, wird hierzu auch eine Fremdanamnese durchgeführt.
Zuletzt sollten vor der physischen Untersuchung Faktoren erfragt werden, die Vorsichtsmaßnahmen für die Untersuchung und Behandlung oder sogar eine Kontraindikation darstellen könnten. Hierzu gehören Funktions-, Bewegungs- und Belastungslimitierungen nach operativen Eingriffen, Nebenerkrankungen wie z. B. Osteoporose, Diabetes mellitus, Hypertonie oder die Einnahme von Schmerzmitteln, blutverdünnenden Medikamenten oder die langfristige Einnahme von Cortison.
Aus der bisherigen Information kann der Therapeut den Schweregrad und den Grad der Irritierbarkeit einschätzen und Inhalt, Umfang sowie Intensität der physischen Untersuchung und Behandlung entsprechend dosieren.
Inspektion
Über den Gesichtssinn nehmen Handtherapie:InspektionTherapeuten bewusst und unbewusst eine große Menge an Informationen auf. Der Prozess der Inspektion beginnt im Grunde beim ersten Kontakt mit dem Patienten und endet erst mit Abschluss der Therapie. Wichtig zu beobachten und zu beurteilen wären der Allgemeinzustand des Patienten, die Qualität und Quantität der aktiven Bewegungsabläufe, Kompensationsmechanismen und das Krankheitsverhalten des Patienten, aber auch das Tragen oder Benutzen verschiedener Hilfsmittel, Schienen oder Orthesen. Bei der lokalen Inspektion stehen unter anderem eventuelle trophische Störungen, Verfärbungen, Schwellungen, Muskelatrophien, Deformitäten, Druckstellen, die Schweißsekretion sowie der Zustand des Wundgebiets und der Narbe im Vordergrund. Die Beurteilung erfolgt mit den entsprechenden Methoden, die Ergebnisse werden schriftlich fixiert.
Physische Untersuchung
Angelehnt an die Informationen Handtherapie:physische Untersuchungaus Anamnese und Inspektion werden, bei der physischen Untersuchung individuelle Fähigkeiten und Einschränkungen der Körperstrukturen und -funktionen, der Aktivitäten und der Teilhabe mit unterschiedlichen Test- und Messverfahren erfasst und bewertet.
Bei der Analyse und Differenzierung des neuromuskuloskelettalen neuromuskuloskelettales System:Analyse/DifferenzierungSystems werden schwerpunktmäßig diejenigen Körperfunktionen und -strukturen untersucht, die in direkter Beziehung zum Hauptproblem und zu den funktionellen Einschränkungen des Patienten stehen. Hierbei kommen Techniken zur Bereichslokalisation, zur spezifischen Provokation und zur Linderung einzelner Strukturen, aktive, passive und translatorische Bewegungen, Stabilitätstests sowie spezifische Dehn- und Widerstandstests zum Einsatz.
Eine Beteiligung des Nervensystems wird zum einen mit neuralen Spannungs- und Gleittests beurteilt, zum anderen gibt der neurologische Status Auskunft darüber, welchen Beitrag das periphere oder zentrale Nervensystem zur klinischen Präsentation des Patienten leistet. Eine spezifische Palpation der am klinischen Bild beteiligten Strukturen rundet die physische Untersuchung ab, die Reaktion auf die Probebehandlung bekräftigt oder mindert die Wahrscheinlichkeit der gestellten Hypothesen.
Die Bereiche der Aktivitäten und der Teilhabe werden im Wesentlichen durch standardisierte Tests und Fragebögen erfasst. Hierzu zählen z. B. generische Fragebögen wie der SF-36 bzw. der SF-12 und der EQ-5D, auf die obere Extremität bezogene Fragebögen wie z. B. der DASH und gelenkspezifische Bögen wie die deutsche Version des PRWG. Die Ausbildung zum Handtherapeuten der DAHTH vermittelt eine entsprechende Bandbreite an Testmöglichkeiten und befähigt die Therapeuten somit, die für die einzelnen Bereiche notwendigen und indizierten Messinstrumente auszuwählen und einzusetzen.
Die gesammelten Informationen aus der klinischen Befunderhebung sowie alle Zusatzinformationen bieten eine stabile Grundlage für eine erste Hypothesenbildung und Behandlungsplanung, die im Rahmen des Clinical Reasoning ständig auf ihre Aktualität und Effektivität reflektiert und entsprechend angepasst werden kann.
Aktive Bewegungsübungen
Aktive Bewegungsübungen:aktiveBewegungsübungen sind ein zentraler Baustein in der Handrehabilitation und werden in der Regel parallel zu anderen therapeutischen Maßnahmen durchgeführt (Abb. 7.1-3). Sie zeichnen sich dadurch aus, dass die Bewegungen vom Patienten selbst durchgeführt werden. Sie können zur Beweglichkeits-, Ausdauer, Kraft-, Koordinationsverbesserung oder zur Steigerung der Belastbarkeit dienen und isoliert in einzelnen Gelenken oder in komplexeren Bewegungsketten ausgeführt werden. Letztendlich sind sie auf eine Funktionsverbesserung ausgerichtet. Sie können subjektbezogen sein, wie z. B. Oppositionsübungen oder Übungen aus dem Kleinert/Washington-Regime. Im Gegensatz dazu stehen die objektbezogenen Übungen, die darauf ausgelegt sind, dass Gegenstände vom Patienten manipuliert werden.
Des Weiteren werden funktionsbezogene Übungenfunktionsbezogene und tätigkeitsbezogene tätigkeitsbezogene ÜbungenÜbungen unterschieden:
  • Zu den aktiven funktionsbezogenen Übungen gehören z. B. Faustschlussübungen mit Theraband oder Therapieknete.

  • Tätigkeitsbezogene Übungen sind immer in sinnvolle komplexe Handlungsabläufe integriert und haben die Bewältigung von Alltagsaktivitäten zum Ziel. Die Patienten werden dazu angehalten, Eigenübungen auszuführen, die in der Therapiesituation immer wieder kontrolliert, optimiert und adaptiert werden.

Mobilisation
Der in diesem Kapitel verwendete Überbegriff der „MobilisationMobilisation“ bezieht sich auf die Wiederherstellung der vollständigen passiven und aktiven Beweglichkeit der geschädigten oder versorgten Strukturen der Hand sowie der oberen Extremität. Die biomechanisch einwandfreie Beweglichkeit ist eine wichtige Voraussetzung für die volle Funktionsfähigkeit der Hand und der oberen Extremität in Alltag, Beruf oder Sport.
Im Rahmen der Handtherapie werden daher verschiedenste Handtherapie:MobilisationstechnikenMobilisationstechniken eingesetzt mit dem Ziel, das vollständige aktive und passive Bewegungsausmaß wiederzuerlangen oder zu erhalten (Abb. 7.1-4). Die Auswahl der Techniken orientiert sich dabei grundsätzlich an den Einschränkungen des Patienten gemäß ICF, Vorgaben sowie Vorsichtsmaßnahmen, die sich z. B. durch operative Eingriffe, Nebenerkrankungen oder Medikamenteneinnahme ergeben, und an den mit dem Patienten gemeinsam erarbeiteten Zielen. Da in der frühen posttraumatischen und postoperativen Nachsorge vor allem die beeinträchtigten Körperstrukturen und -funktionen im Mittelpunkt stehen, ist die spezifische Untersuchung die entscheidende Grundlage für die Mobilisationsbehandlung. Sie identifiziert die für die vorliegende Einschränkung verantwortlichen Strukturen bzw. Mechanismen und ermöglicht somit, eine entsprechende Intervention auszuwählen. Das Resultat der Probebehandlung zeigt, inwieweit die Auswahl adäquat war oder die Analyse verfeinert und/oder die Intervention entsprechend angepasst werden muss. Da im Verlauf der Rehabilitation die Ursachen wechseln können, muss der Prozess der Analyse, Behandlung und des Verwertens der Behandlungsergebnisse sich ständig wiederholen.
Schienenversorgung in der Handtherapie
Martin Behrendt
Die SchienenVersorgung Handtherapie:Schienenversorgungvon Handverletzungen und -erkrankungen mit Kunststoffschienen:niederthermoplastischeniederthermoplastischen Kunststoffschienen ist schon seit Jahren fester Bestandteil in der Handtherapie. Sie werden sowohl in der konservativen als auch in der postoperativen Therapie eingesetzt, so z. B. im Bereich der Handchirurgie, der Rheumatologie, der Orthopädie, der Neurologie oder der Pädiatrie.
Schienen:niederthermoplastischeNiederthermoplastische niederthermoplastische SchienenSchienen können im Gegensatz zu einer Gipsversorgung minimal gelenkübergreifend und passgenau an die Hand des Patienten angeformt werden. Das Material ist leichter als Gips, gewährleistet z. B. durch Perforierung eine gute Belüftung der Haut und erlaubt es außerdem, die Schiene jederzeit zu korrigieren und an die wechselnden Konditionen der Hand des Patienten im Laufe der Rehabilitation anzupassen. Da die Schienen mit Klettverschlüssen fixiert werden, können sie problemlos zur Reinigung und während der Handtherapie an- und abgelegt werden. Oft werden statische Schienen zunächst in der Akutphase eingesetzt, um die verletzten Strukturen zu schützen und dafür zu sorgen, dass die physiologischen Wundheilungsprozesse ungestört ablaufen sowie Entzündung und Schwellung in Ruhe abklingen können. Gegen Ende der Akutphase können statisch-serielle, statisch-progressive oder dynamisch-elastische Schienentypen in Abhängigkeit von der vorangegangenen Verletzung bzw. der Operation die aktive und passive Frühmobilisation unterstützen, wie z. B. bei der Nachbehandlung von Sehnennähten. Hierbei bildet eine statische Grundschiene oft die Basis, die durch das Anbringen von Auslegersystemen zu einer dynamischen oder statisch-progressiven Schiene erweitert wird. Schienen gewährleisten durch Ruhigstellung, Schutz oder Korrektur im Grunde 24 Stunden Therapie und bieten darüber hinaus die Möglichkeit zur Frühmobilisation nach übungsstabiler operativer Versorgung.
Statische Schienen
Statische Schienen:statischeSchienen bestehen aus einem oder mehreren festen, nicht beweglichen Teilen (Abb. 7.1-5) und bilden oft die Grundlage für dynamische Schienen.
Ziele statischer Schienen:
  • Schutz instabiler Schienen:statischeKnochen- oder Sehnenverbindungen

  • Korrektur von Gelenkfehlstellungen (z. B. bei Rheumatikern)

  • Immobilisation bei entzündlichen Prozessen und Schmerzen (z. B. beim Karpaltunnelsyndrom)

  • Immobilisation bei Arthrosen oder nach Arthrodesen

  • Vorbeugung von Deformitäten und Kontrakturen

  • Kompensation von Nervenläsionen (z. B. bei der Opponenslähmung)

  • Redression und Dehnung (z. B. bei kindlichen Fehlbildungen oder Kamptodaktylien)

  • Unterstützung der Handfunktion (z. B. des Faustschlusses)

Indikationen:
  • Rheumatische Schienen:statischeErkrankungen

  • Akute Infektionen

  • Akute Nervenkompressionssyndrome, Nervenverletzungen, Nervennähte

  • Kontrakturen unterschiedlichster Genese

  • Beuge- und Streckdefizite

  • Akute Sehnenverletzungen

  • Osteosynthesen

  • Arthrodesen

  • CRPS (im Frühstadium)

Kontraindikationen:
  • Lange bestehende Kontrakturen, Schienen:statischedie konservativ nicht mehr behandelt werden können

  • Beugesehnenverklebungen, die konservativ nicht mehr erfolgreich behandelt werden können

  • Starkes Ödem

  • Offene Wunden, auf die kein Druck ausgeübt werden darf

  • Durchblutungsprobleme

  • Fehlende Compliance des Patienten

Weitere Kontraindikationen ergeben sich aus der aktuellen Präsentation des Patienten und es muss im Einzelfall überlegt werden, inwieweit eine Schiene für die entsprechende Situation abgewandelt werden kann oder adäquate Materialien eingesetzt werden müssen.
Die Tragezeiten richten sich in der Regel nach der jeweiligen Indikation. So sollten z. B. Lagerungsschienen nach Frakturen, die zum Schutz und zur Ruhigstellung dienen, permanent über den vom Arzt festgelegten Zeitraum getragen werden. Schienen, die die Handfunktion unterstützen und Gelenkfehlstellungen vorbeugen sollen, wie bei peripheren Nervenläsionen oder rheumatischen Erkrankungen, werden vorwiegend tagsüber getragen, während Schienen zur Kontrakturprophylaxe bzw. -behandlung stundenweise am Tag, durchaus aber auch nachts getragen werden können.
Dynamische Schienen
Dynamische Schienen:dynamischeSchienen sind aus zwei oder mehreren Teilen gefertigt, die durch mechanische Systeme beweglich miteinander verbunden sind (Abb. 7.1-6). Meistens bildet eine statische Schiene die Grundlage für das Anbringen starrer oder mobiler Auslegersysteme mit elastischen Elementen wie z. B. Federzügen, Spiral- und Metallfedern, Gummibändern oder Spanndrähten.
Ziele:
  • Entlastung oder Schienen:dynamischeFunktionsersatz von Strukturen, die nicht belastet werden dürfen, z. B. nach Beuge- oder Strecksehnennähten oder nach Fingerendoprothetik unmittelbar postoperativ

  • Erhalt der in der Operation erreichten Beweglichkeit wie z. B. nach Teno- und/oder Arthrolysen

  • Aufdehnung kontrakter Gelenke bei Narben oder Sehnenverklebungen (Redression/Quengelung durch korrektive Schienen)

  • Ersatz fehlender Motorik durch Muskellähmungen wie z. B. nach peripheren Nervenläsionen oder nach Plexus-brachialis-Läsionen

Indikationen:
  • Schienen:dynamischePostoperative Nachbehandlung von Sehnennähten

  • Postoperative Nachbehandlung von Teno-Arthrolysen

  • Zum Funktionsersatz bei peripheren Nerven- oder Plexusläsionen

  • Zur Verbesserung der passiven Gelenkbeweglichkeit bzw. des Sehnengleitens bei Kontrakturen und Verklebungen unterschiedlichster Genese

Kontraindikationen:
  • Bereits lange bestehende Schienen:dynamischeKontrakturen, die konservativ nicht mehr behandelt werden können

  • Beugesehnenverklebungen, die konservativ nicht mehr erfolgreich behandelt werden können

  • Starkes Ödem

  • Offene Wunden, auf die kein Druck ausgeübt werden darf

  • Durchblutungsprobleme

  • Fehlende Compliance des Patienten

  • Hypertonus (Spastizität)

Weitere Kontraindikationen ergeben sich aus dem aktuellen Krankheitsbild, es muss im Einzelnen überlegt werden, inwieweit eine Schiene abgewandelt werden kann oder adäquate Materialien eingesetzt werden müssen.
Bei dynamischen Schienen:dynamischeSchienen richtet sich die Tragedauer nach Zweck und Therapieziel. Soll die Schiene korrigierend wirken, empfiehlt es sich, nach ein bis zwei Stunden zunächst deren Wirkung auf Haut und Gefäße zu überprüfen, um Druckstellen zu vermeiden. Meist werden solche redressierenden Schienen tagsüber stundenweise und nur in Ausnahmefällen nachts getragen. Ein regelmäßiges Tragen mit einem milden Zug erzielt bessere Ergebnisse als ein kurzfristiges Tragen mit einem zu hohen Zug, der das Gewebe überlastet oder sogar schädigt.
Schienen zur Schienen:FrühmobilisierungFrühmobilisierung unter Entlastung nach Sehnennähten werden bis zum Abschluss der Sehnenheilung permanent, also auch nachts, getragen. Hier empfiehlt sich ebenfalls eine Kontrolle der Passgenauigkeit ca. eine Stunde nach Anfertigung. Wichtig dabei ist, dass sowohl der Patient und seine Angehörigen als auch das interdisziplinäre Team darin instruiert werden, wann und wie die einzelnen Schienen getragen werden müssen, was diese bewirken sollen und was und wie oft der Patient mit diesen Schienen korrekt üben soll.
Kontrolle und Verlauf
Der Patient sollte in regelmäßigen Abständen zur Schienen:Kontrolle/VerlaufSchienenkontrolle erscheinen, da sich die Hand und somit auch der Sitz der Schiene im Laufe der Behandlung verändern können, wie z. B. durch das Abschwellen der Hand. Die Schienenkontrollen sollten in Absprache mit dem behandelnden Arzt zunächst nach 14 Tagen (nach Fadenzug) und dann im Verlauf in vier- bis sechswöchigen Abständen erfolgen. Hierbei werden aktive und passive Gelenkmessungen zur Verlaufskontrolle sowie eine Kontrolle auf trophische Störungen und Druckstellen durchgeführt.
Statisch-progressive Schienen
Statisch-Schienen:statisch-progressiveprogressive Schienen sind statische Schienen mit einem Ausleger, bei dem anstatt des elastischen Elements (Gummi oder Feder) ein starres Element verwendet wird, wie z. B. Band-/Kurbelsysteme, ein Gewinde oder auch verstellbare Klettzügel (Abb. 7.1-7). So ist es möglich, das Gelenk in seiner bisher erreichten Endposition zu lagern bzw. zu fixieren.
Ziel/Wirkung auf das Gewebe:
  • Steigerung der Schienen:statisch-progressivepassiven Gelenkbeweglichkeit (PROM) durch Remodellierung des Bindegewebes durch langen, milden Dehnungsreiz; Beeinflussung der Anordnung und der Verbindungen des Bindegewebes (kollagene Fasern und deren Cross Links)

Indikationen:
  • Kontrakturen unterschiedlichster Genese mit federndem, elastischem Endgefühl

  • Besonders sinnvoll bei hartnäckigen, alten Kontrakturen mit festem Endgefühl

Kontraindikationen:
  • Kontrakturen mit hartem Schienen:statisch-progressiveund damit unelastischem Anschlag

  • Patienten mit schlechter Compliance

  • Gelenkinstabilitäten

  • Akute Infektionen

  • Durchblutungsstörungen

  • Freie passive Gelenkbeweglichkeit (PROM) mit aktivem Streck- oder Beugedefizit

Vorteile:
  • Gute Wirkung bei alten, Schienen:statisch-progressivehartnäckigen Kontrakturen

  • Gewährleistet einen dauerhaften Dehnreiz in der maximal möglichen Endstellung des Gelenks ohne die Möglichkeit, in die Gegenrichtung zu bewegen (optimaler Reiz für das Gewebe).

  • Der Reiz ist fein dosierbar.

  • Der Patient kann selbst die Zugstärke wählen und einstellen.

  • Die Schiene kann längere Zeit, evtl. auch nachts, mit mildem Zug getragen werden.

  • Die Schienen werden von Patienten grundsätzlich gut angenommen.

  • Führt in der Regel zu guten Erfolgen

Nachteile/Vorsichtsmaßnahmen:
  • Sehr gute Compliance des Patienten nötig

  • Bei zu hohen Dehnreizen könnenSchienen:statisch-progressive Druckstellen bis hin zu Knorpelschäden entstehen.

  • Es sind eine intensive und detaillierte Einweisung des Patienten zum Umgang mit der Schiene sowie eine regelmäßige Kontrolle durch den Therapeuten notwendig.

Die Schienen sollten mehrmals täglich, mindestens jedoch zwei bis drei Stunden ohne Unterbrechung getragen werden. Dabei wird das zu mobilisierende Gelenk bis an den Endpunkt des Bewegungsausmaßes eingestellt; hierbei ist es wichtig, dass der Patient die Position gut tolerieren kann. Danach wird die Endposition durch Zurückdrehen des Gelenks um ca. 5° verringert. Wird die Schiene vom Patienten gut vertragen, kann sie auch nachts angelegt werden, der Patient kann somit die Hand tagsüber einsetzen.
Mehr Informationen unter www.handschienen.de.
Edukation und Coaching
Neben der klassischen Arbeit des Therapeuten im Rahmen der Handrehabilitation spielt der Aspekt der Patientenführung bzw. die Handtherapie:EdukationEdukation:Handtherapieaktive und eigenverantwortliche Beteiligung des Patienten an der Therapie eine wesentliche Rolle für den Erfolg der Rehabilitation. Der Einfluss von Überzeugungen, Sichtweisen und Einstellungen des Patienten auf das Rehabilitationsergebnis sind bei LBP-Patienten längst bekannt, daher sollten diese Faktoren auch im Rahmen der Handtherapie berücksichtigt und, wenn möglich, positiv beeinflusst werden.
Unter dem hier gewählten Begriff des Handtherapie:CoachingCoaching:HandtherapieCoachings sind in diesem Kontext im weitesten Sinne die Aufklärung und Schulung des Patienten sowie seine aktive und eigenverantwortliche Einbindung in Therapieentscheidungen und -maßnahmen (partizipative Entscheidungsfindung) zusammengefasst. Gleichzeitig steht der Begriff Coaching für eine andere Art der Beziehung zwischen Patient und Therapeut, die es ermöglicht, die klassische Handtherapie um ebendiese Bereiche zu ergänzen und somit noch effektiver zu gestalten.
Wenn es gelingt, dass der Therapeut gleichzeitig die Rolle des Coachs einnehmen kann und der Patient (nach einer entsprechenden Aufklärung) sich in die Rolle des Coachees oder Co-Therapeuten begibt, entsteht neben der herkömmlichen Therapeut-Patient-Beziehung eine weitere Beziehungsebene, auf der sich Therapeut und Patient auf gleicher Augenhöhe begegnen können.
Die verstärkte Einbindung des Patienten in die Ziel- und Entscheidungsfindung führt zu einer verbesserten Mitarbeit des Betroffenen in der Therapie, zu einem schnelleren Erreichen der gesetzten Ziele sowie einer rascheren Wiedereingliederung in den Berufs- und Arbeitsalltag. Im Lauf des Rehabilitations- und Wiedereingliederungsprozesses werden beide Rollen unterschiedlich betont, existieren in der Regel jedoch nebeneinander.
Die Integration des Coachings bzw. der Edukation ist für einen optimalen Behandlungserfolg grundsätzlich in der Therapie und somit auch in der Handtherapie unumgänglich, zumal die so entstehende Patientenbetreuung eine evidenzbasierte Praxis widerspiegelt, die auf einer optimalen Nutzung von Therapeuten- und Patientenkompetenzen sowie der momentan erhältlichen Evidenz, bezogen auf den momentanen Kontext, beruht.
Nichtmedikamentöse Schmerztherapie
Neben der medikamentösen Schmerztherapie:nichtmedikamentöseSchmerztherapieHandtherapie:Schmerztherapie stehen in der Handtherapie effektive alternative Maßnahmen zu Schmerzlinderung zur Verfügung.
Für einen koordinierten Einsatz dieser Maßnahmen ist es wichtig, den dominanten Schmerzmechanismus zu identifizieren und den Heilungsverlauf entsprechend der Wundheilungsphasen einzuordnen. Schmerzmechanismen präsentieren sich in Form klinischer Bilder, die im Rahmen der Befunderhebung identifiziert werden können. In sehr vereinfachter Form können wir hier einen Schmerzen:nozizeptivenozizeptiven Schmerzmechanismus, der seinen Ursprung in einer Körperstruktur findet, einen peripher-Schmerzen:peripher-neurogeneneurogenen Schmerz, der seinen Ursprung im peripheren Nervensystem hat, einen Schmerzen:zentralezentralen Schmerzmechanismus, dessen Bild v. a. durch strukturelle Veränderungen im Zentralnervensystem dominiert wird, sowie einen affektiv-kognitiven Schmerzen:affektiv-kognitiver MechanismusMechanismus, dessen Ursprung in den Gedanken und Emotionen des Patienten liegt, unterscheiden.
Die letzten beiden Mechanismen sind gleichzeitig Schmerzen:VerarbeitungsmechanismenVerarbeitungsmechanismen, die wiederum die afferente Nozizeption beeinflussen können. In Konsequenz beeinflusst all dies neben dem Verhalten des Patienten unter anderem auch die Motorik, die neuroimmunen, neuroendokrinen und vegetativen Systeme usw. Von dieser Grundlage aus betrachtet, gestaltet sich z. B. eine postoperative Schmerzbehandlung vergleichsweise einfach, da dem Schmerz hier in der Regel dominant nozizeptive Mechanismen zugrunde liegen, es einen zeitlich definierten Beginn gibt und sich die Schmerzsymptomatik in der Regel entsprechend dem Wundheilungsverlauf zurückbildet. Hier finden Maßnahmen wie Kälte- oder Wärmeanwendungen, Elektrotherapie, Schienenversorgung, aber auch schmerzlindernde Weichteilmobilisationen, manuelle Traktionen oder Gleittechniken ihren Einsatz. Eine Patientenedukation trägt dazu bei, die Gesamtsituation inkl. der begleitenden Schmerzen besser zu verstehen, provozierende Aktivitäten zu vermeiden und eine Chronifizierung zu verhindern. Im Gegensatz dazu zeigt sich die Schmerztherapie bei einer Schmerztherapie:AlgodystrophieAlgodystrophie:SchmerztherapieAlgodystrophie schwieriger, da hier der dominante Schmerzmechanismus nicht immer eindeutig definiert werden kann und somit nozizeptive, neurogene, zentrale und affektiv-kognitive Komponenten eine Rolle spielen können.
Bestehen Symptome längere Zeit und über den normalen Heilungsverlauf hinaus, entwickelt sich ein unklares, wechselndes Bild, sind die Symptome nicht mehr eindeutig mechanisch zu provozieren und zeigen schmerzlindernde Maßnahmen und Medikamente keine oder nur sehr kurzfristige Besserung, steigt die Wahrscheinlichkeit auf ein Schmerzen:chronischechronisches Schmerzbild. Dies bedeutet, dass die Ursache der Beschwerden in erster Linie nicht mehr in der ursprünglich verletzten Struktur zu finden ist, es also keine eindeutige nozizeptive Schmerzquelle mehr gibt. Bevor jedoch die Diagnose „chronisches Schmerzsyndrom“ gestellt werden kann, sollten alle nozizeptiven Schmerzquellen ausgeschlossen und im Zweifelsfall in die Behandlung mit einbezogen werden. Liegt ein definiertes chronisches Schmerzbild vor, liegt der Schwerpunkt der Therapie nicht mehr auf der Schmerzlinderung im klassischen Sinne, sondern auf der Erhaltung bzw. Verbesserung der Funktionen sowie einer Veränderung der Beziehung des Patienten zum Schmerz; es findet in gewissem Sinne eine Trennung von Schmerz und Funktion statt und der Schmerz als Leitsymptom verliert mehr und mehr an Bedeutung. Hier treten in zunehmendem Maße Aufklärung, Schulung, aktive Therapiemaßnahmen sowie eine progressive Steigerung der Belastbarkeit (Pacing)Belastbarkeit (Pacing) und ein langsames Heranführen an die Alltags- und Arbeitstätigkeiten (Graded Exposure)Alltags- und Arbeitstätigkeiten (Graded Exposure) in den Vordergrund. Die „Hands-on-Hands-On-TechnikenTechniken“ rücken in den Hintergrund. Ansonsten haben sich auch Entspannungstechniken, verhaltenstherapeutische Maßnahmen und Achtsamkeitstraining bewährt, die mit dem Patienten individuell eingeübt werden müssen. Um grundsätzlich einer Chronifizierung vorzubeugen, sollten entsprechende Risikofaktoren frühzeitig erfasst und entsprechend behandelt werden.
Kognitive Therapie
Ausgehend von der kognitive Therapieaktuellen Rehabilitationsforschung und bei der Komplexität des menschlichen Handelns ist es wie bereits erwähnt wichtig, dass der Therapeut seine Patienten im Kontext des biopsychosozialen Modells erfasst. Die funktionsorientierte Behandlung sollte so ausgerichtet sein, dass sie auf den unterschiedlichen Reizverarbeitungsebenen wirksam ist.
So hat z. B. bereits die Optimierung einer Schiene zur Folge, dass die Hand frühzeitig durch den Patienten selbst mobilisiert und somit – eingeschränkt – verwendet werden kann.
Die zuvor genannten Behandlungsansätze tragen dieser Erkenntnis in der Handtherapie Rechnung und fördern permanent die zentrale Reintegration von sensomotorischen Impulsen und damit des betroffenen Körperteils.
Darüber hinaus stehen den Therapeuten weitere Möglichkeiten zur Verfügung, um über eine zentrale Bahnung Einfluss auf periphere Körperfunktionen zu nehmen. Hierzu zählen insbesondere die Spiegeltherapie, die GMI sowie die Edukation.
In der SpiegeltherapieSpiegeltherapie wird dem Patienten visuell über Bilder die Möglichkeit gegeben, die verletzte Hand als gesunde, schmerzfreie Hand wahrzunehmen und somit zentral deren Funktion wieder anzubahnen.
Bei der Spiegeltherapie sitzt der Patient vor einem senkrecht zu ihm aufgestellten Spiegel, der sich zwischen seinen Armen befindet (Abb. 7.1-8). Der Spiegel ist so positioniert, dass er beim Blick in den Spiegel seine nichtbetroffene Hand als die betroffene Hand wahrnimmt. Der Ablauf der Spiegeltherapie beginnt mit bloßem Betrachten der gespiegelten nichtbetroffenen Hand über freie Bewegungen, taktile Reize bis hin zu belastenderen Tätigkeiten.
Die mehrmalige Wiederholung am Tag mit entsprechender Verlaufsdokumentation ist für einen Erfolg notwendig.
Bei der Graded Motor Imagery (GMI;Graded Motor Imagery (GMI) Moseley et al. 2012) handelt es sich um ein Programm zur LateralitätswahrnehmungLateralitätswahrnehmung. In Phase 1 werden dem Patienten 42 Bilder der rechten und linken Hand in unterschiedlichsten Positionen gezeigt. Der Patient soll innerhalb einer vorgegebenen Zeit entscheiden, ob es sich bei dem Gesehenen um eine rechte oder linke Hand handelt. In der zweiten Phase nimmt der Patient die Positionen von 28 gezeigten Handbildern zunächst in Gedanken, dann mit der nichtbetroffenen und schließlich mit der betroffenen Hand ein. In der dritten Phase (mittels Spiegeltherapie) sieht der Patient 20 Bilder der nichtbetroffenen Hand, die er am Spiegel mit beiden Händen schmerzfrei nachahmen soll.
Physikalische Therapie
Der Bereich der physikalischen physikalische TherapieTherapie umfasst grundsätzlich alle Maßnahmen, die in physikalisch-therapeutischer Form auf den Körper einwirken. Hierzu zählen WärmebehandlungWärmeapplikationen in Form von InfrarotbestrahlungInfrarotbestrahlung, FangoFango oder heißer heiße RolleRolle, KältetherapieKälteanwendungen wie Eis und Kaltluft, WasseranwendungenWasseranwendungen in Form von Güssen, Bädern und Ähnlichem, verschiedene Formen der Massage sowie technisch gestützte Anwendungen wie elektrische ElektrotherapieStröme, UltraschalltherapieUltraschall oder LasertherapieLasertherapie.
Diese Anwendungsformen werden vorwiegend passiv appliziert, erfordern also keine aktive Mitbeteiligung des Patienten. Sie können je nach Indikation vor, während oder nach einer therapeutischen Behandlung appliziert werden und nehmen daher eine eher unterstützende Rolle ein. So können Wärmeapplikationen ebenso wie die klassische MassageMassage zur EntspannungEntspannung, DetonisierungDetonisierung, SympathikusdämpfungSympathikusdämpfung und DurchblutungsförderungDurchblutungsförderung vor der therapeutischen Intervention eingesetzt werden, Kälteanwendungen bei akuten, subakuten, rheumatischen oder postoperativen Bildern. Elektrotherapeutische Anwendungen werden vor allem zur Durchblutungssteigerung, Schmerzlinderung und motorischen Stimulation eingesetzt.
Da für die meisten dieser Anwendungen weder der Wirkmechanismus noch die Effektivität hinreichend geklärt sind, muss im Einzelfall entschieden werden, ob und, wenn ja, welche dieser Maßnahmen zum Einsatz kommen. Die manuelle Lymphdrainage in Kombination mit einer anschließenden Kompressionsbandagierung hat sich bei der Therapie von Ödemen bewährt und sollte bei entsprechender Indikation frühzeitig zum Einsatz kommen. In jedem Falle müssen neben den Indikationen und der individuellen Reaktion des Patienten auch die Kontraindikationen für diese Maßnahmen berücksichtigt werden.
Sensibilitätstraining
Das SensibilitätstrainingSensibilitätstraining geschieht zum einen in der Therapie, größtenteils jedoch im Rahmen eines Heimprogramms, für das der Patient instruiert wird, da es einer hohen Repetition bedarf (Abb. 7.1-9). Es wird zwischen DesensibilisierungstrainingDesensibilisierungs- und SensibilisierungstrainingSensibilisierungstraining unterschieden.
Auf zentraler neuraler Ebene ist der Erhalt der Repräsentation der betroffenen Areale auf dem somatosensorischen Kortex anzustreben. Dies geschieht zum einen über Spiegeltherapie und LateralitätstrainingLateralitätstraining (Motor Imagery Program), zum anderen über bimanuelles Training mit kognitiven und imaginären Elementen. Diese Übungen sollten optimalerweise sechs- bis achtmal täglich für wenige Minuten durchgeführt werden.
Des Weiteren ist häufige taktile Stimulation des betroffenen Areals notwendig, verknüpft durch sensible Rückkopplungen intakter Afferenzen, wie es beim Berühren mit der betroffenen Hand an hochsensiblen Stellen des eigenen Körpers geschieht (z. B. Mundregion).
Neben den bereits oben aufgeführten Maßnahmen zum Erhalt der Repräsentation der betroffenen Areale auf dem somatosensorischen Kortex wird im Rahmen eines Sensibilisierungstraining abhängig von der Regeneration des Nervs mit dem Lokalisationstraining begonnen, da die Lokalisation in der Sensibilitätshierarchie die erste Modalität ist, die verarbeitet werden kann.
Bei weiterer Genesung erlernt der Patient, seine taktilen Empfindungen schrittweise zu differenzieren. Dies geschieht mithilfe des funktionellen Sensibilitätstrainings ihre Modalität hin untersucht (weich/rau, hart/weich, kalt/warm etc.) und über kognitive und visuelle Kontrolle in die Berührungserfahrungen integriert werden.
Im Verlauf der Nervengenesung und mit Einhergehen der Verbesserung der Sensibilität werden die Übungen zunehmend gesteigert bis hin zu Aufgaben, bei denen der Patient Gegenstände erkennen und identifizieren kann.
Im zeitgleichen ADL-Training (activities of daily living)ADL-Training (activities of daily living) wird das Übertragen der Erkenntnisse des funktionellen Sensibilitätstrainings in den Alltagsbereich des Patienten gefördert. Der Patient wird geschult, Alltagstätigkeiten physiologisch ohne Ausweichbewegungen unter kognitiver Kontrolle auszuführen (z. B. Schließen von Hemdköpfen).
Eine sehr wichtige Aufgabe des Handtherapeuten beim Sensibilitätstraining ist die Dokumentation der Veränderungen, etwa mithilfe des Semmes-Weinstein- oder West-Tests. Hiermit wird entschieden, in welcher Phase der Regeneration sich der Patient befindet und welche handtherapeutischen Maßnahmen indiziert sind. Die Verlaufsdokumentation sollte alle vier bis sechs Wochen stattfinden.
Narbenbehandlung
Der Behandlung von äußeren und Narbentherapieinneren Vernarbungen kommt in der Handtherapie eine besondere Bedeutung zu, da aufgrund der Vielzahl an Gelenken und Bewegungsmöglichkeiten der Hand Narben immer auch funktionsrelevante Auswirkungen auf die Beweglichkeit einzelner Bereiche haben und dadurch auch komplexere Bewegungen erschweren können.
Ziele der Narbenbehandlung sind die Vermeidung von Verwachsungen über Strukturgrenzen hinweg, v. a. durch eine strukturierte, frühe Behandlung nach Handverletzungen, und die Förderung sowie die Wiederherstellung von Elastizität bei manifesten Vernarbungsproblemen.
Das gesamte handtherapeutische Behandlungsrepertoire kommt zur Erreichung dieser Ziele zum Einsatz, wobei ein Schwerpunkt auf der Narbentherapie:WeichteilmobilisationWeichteilmobilisation liegt, bei der die bestmögliche Weichheit und Verschieblichkeit der vernarbten Gewebe erreicht werden soll. Auch hier werden die Patienten wieder intensiv mit der Eigenbehandlung betraut, um die spezifisch wirksamen Behandlungsanteile möglichst täglich und häufig gesichert zu wissen.
Die Behandlung durch den Therapeuten und die Selbstbehandlung des Patienten kann noch durch diverse technische Hilfsmittel wirksam ergänzt werden. Dies sind insbesondere angepasste Narbenauflagen, Kompressionsbandagen und Bekleidung inkl. Handschuhe (Abb. 7.1-10) sowie Tapeverbände mit und ohne Silikon bzw. Elastomere, aber auch hoch wirksame Handbäder in Paraffin und Raps/Kies. Ultraschall und die Behandlung mit Massagegeräten bleiben i. d. R. organisationsbedingt der Behandlung im therapeutischen Setting vorbehalten.
Selbsthilfetraining
Je nach Verletzung bzw. Dauer der Einschränkungen, die der Patient durch eine Verletzung erlebt, kann ein SelbsthilfetrainingSelbsthilfetraining (ADL) notwendig sein. Dies kann funktionsübend sein, indem notwendige Griffe und Bewegungsmuster separat oder im ADL-Bereich geübt werden. Bei länger zu erwartenden Einschränkungen kann es zusätzlich kompensatorisch sein, um die defizitären Handlungen zu ersetzen, sei es mit adaptierten Bewegungsmustern oder mit der Beratung bzw. Versorgung von Hilfsmitteln.

Handtherapie bei spezifischen Krankheitsbildern

Kerstin Yachou-Espelage
Vorbemerkungen
Im Folgenden werden Handtherapie:bei speziellen Krankheitsbilderndie handtherapeutischen Ansätze in der Nachbehandlung einiger ausgesuchter, spezifischer Krankheitsbilder aufgeführt. Es ist sinnvoll, dass diese von spezialisierten Therapeuten ausgeführt werden, da sich Rehabilitationsverläufe sehr unterschiedlich gestalten können und immer wieder einer fachlich fundierten Reflexion und ggf. zeitnahen Adaptation bedürfen. Des Weiteren ist ein regelmäßiger Austausch mit dem Operateur unabdingbar.
Besonderheiten bei Handverletzungen
Verletzungen einzelner Handverletzungen:BesonderheitenStrukturen an der Hand beeinträchtigen immer auch die gesamte obere Extremität. Auch an sich überschaubare Verletzungen und vermeintlich einfache, nicht selten aber auch umfänglicher als nötig gestaltete Immobilisationen können einen Betroffenen stark beeinträchtigen und zu umfassenden Begleitproblemen führen.
Auch einige intrapersonelle Handverletzungen:intrapersonelle FaktorenFaktoren können gerade bei Handverletzungen dazu führen, dass die Arbeitsunfähigkeit häufig deutlich länger andauert, als dies wünschenswert wäre.
Viele Handverletzte geben z. B. spontan den körperlichen Signalen des verletzten Körperteils nach Schonung konsequent nach, und nicht wenige glauben, ihre verletzte Hand bis zur Freigabe durch den behandelnden Arzt nicht verwenden zu dürfen. Sie nutzen ihre verletzten Hände lange Zeit fast gar nicht, was in den seltensten Fällen notwendig wäre und viele negative Auswirkungen mit sich bringt.
Dieses Verhalten wird noch durch den Umstand unterstützt, dass es relativ einfach ist, eine verletzte Hand bei gegebener Arbeitsunfähigkeit lange Zeit passiv „mitzuführen“, ohne in dieser pflichtreduzierten Zeit große Einschränkungen bei der Lebensqualität hinnehmen zu müssen. Man organisiert sein Leben mit wenigen Abstrichen einhändig, indem man Hilfen und Hilfsmittel in Anspruch nimmt.
Auch immobilisationsfreie Handverletzungen:immobilisationsfreie VersorgungenVersorgungen z. B. von Frakturen durch übungsstabile Osteosynthesen führen nicht gesichert dazu, dass sich ein Verlauf optimal gestaltet. Die natürliche Reaktion auf Schmerzen und Verunsicherung ist die Entlastung des betroffenen Körperteils mittels Passivität oder Autofixation durch dauerhaft hohe Muskelspannung. So kann es passieren, dass selbst ohne äußere Immobilisation nach Wochen umfassende Bewegungseinschränkungen auch nichtbetroffener Strukturen vorliegen.
Einige andere Handverletzte wiederum orientieren sich ausschließlich an ihren Schmerzen und überlasten Strukturen vor Erreichen der Belastungsstabilität, weil sie keine Schmerzen spüren und fälschlicherweise glauben, dass sie aus diesem Grund ihre Hände normal einsetzen könnten (z. B. bei Sehnenverletzungen).
Die nachfolgend beschriebenen Behandlungspfade werden von erfahrenen Handtherapeuten unter Berücksichtigung der vorgenannten Besonderheiten jeweils auf die konkret verletzte Person angepasst.
Handtherapie nach Frakturen
Frühfunktionelle Behandlung
Indikationen für einen frühen Behandlungsbeginn nach Handtherapie:FrakturenFrakturen:HandtherapieFrakturen:frühfunktionelle BehandlungFrakturen der oberen Extremität stellen starke Schwellungen und persistierende Schmerzen über den dritten Tag hinaus dar (Verdacht auf CRPS).
Weitere Indikationen können sich aus dem Tätigkeitsprofil des Patienten ergeben (z. B. Musiker, Handwerker) sowie aus der Art der Verletzung (z. B. Phalanxfrakturen, bei denen Verwachsungen mit der Streckerhaube der intrinsischen Muskulatur vorkommen können), bei begrenzter Compliance der Patienten oder auch lediglich zur Sicherstellung eines möglichst optimalen Heilungsverlaufs mit geringstmöglicher Dauer der Arbeitsunfähigkeit.
Ziele der Frühbehandlung bei Frakturen sind die Gewährleistung optimaler Heilungsbedingungen für die verletzten bzw. operativ versorgten Strukturen, die Verhinderung von Kontrakturen in den nicht immobilisationspflichtigen Gelenken und die Verhinderung von funktionsbehindernden Adhäsionen der Weichteile rund um das Fraktur- bzw. Operationsgebiet. Diese Ziele werden folgendermaßen erreicht:
  • Optimierung der Immobilisation durch Anpassung der vorhandenen Gips- oder Frakturen:CastschienenCastschienen oder Herstellung einer thermoplastischen Schiene, die sehr exakt angepasst werden kann.

  • Ödembehandlung und -Frakturen:Ödembehandlung und -prophylaxeprophylaxe (v. a. Verhaltensanpassung des Patienten, aber auch Lymphdrainage).

  • Instruktion und Kontrolle von Eigenübungen zum Erhalt der Beweglichkeit nicht primär betroffener Gelenke und zur Erreichung einer bestmöglichen Trophik bei zuverlässigem Schutz der immobilisationspflichtigen Strukturen.

  • Nichtmedikamentöses Schmerzmanagement, z. B. durch Schienen und Bandagen.

Beispiele für spezielle frühfunktionelle Behandlungen
Schienenbehandlung einer Fraktur Typ A des Metakarpale Schienen:Metakarpale-V-FrakturMetakarpale-V-Fraktur:SchienenbehandlungV (Osteosynthese): Anpassen einer mittelhandumgreifenden Schiene, die den Schaft des Metakarpale schützt, dabei aber Bewegungen im Karpus und in den Metakarpalgelenken zulässt (Abb. 7.1-11). Der Patient wird instruiert, regelmäßig die zur Bewegung freigegebenen Gelenke zu beüben.
Fraktur vom Typ BC des Metakarpale V (nach Osteosynthese): Hierbei wird die mittelhandumgreifende Schiene durch einen Ausleger erweitert, der das P1 der fünften Phalanx in der intrinsischen Position hält (90°). Dies ist notwendig, um die Knochenheilung im Bereich des Gelenks nicht zu gefährden, erlaubt jedoch Bewegungen im Karpus und in den PIP- und DIP-Gelenken des Fingers.
Behandlung von Frakturen nach Erreichen der Belastungsstabilität
Im Idealfall sollte direkt Frakturen:Handtherapienach Abschluss der Schonphase die Arbeitsfähigkeit bzw. vollständige Teilhabe am normalen Leben wiederhergestellt sein. Leider ist dies bei Handverletzungen häufig nicht der Fall.
Die handtherapeutische Behandlung konzentriert sich im Anschluss an die Frühbehandlung auf die Remobilisierung bewegungseingeschränkter Gelenke, die Bearbeitung funktionsbegrenzender Weichteilschädigungen, die bestmögliche Wiederherstellung der Sensibilität, die Rückgewinnung der Handkraft und die variable Einsatzfähigkeit der Hand in den üblichen Tätigkeiten. In dieser Remobilisierungsphase kommen praktisch alle Leistungen der Handtherapie zum Einsatz (Kap. 7.1.2). Im Vordergrund stehen auch hier wieder die Eigenübungen des Patienten, aber insbesondere auch die manuelle Mobilisation, physikalische Maßnahmen und bei Bedarf der Einsatz von dynamisch-mobilisierenden Schienen.
Besonderheiten
Kompensation verloren gegangener Frakturen:Kompensation verloren gegangener FunktionenFunktionen: In seltenen Fällen wie z. B. Amputationen oder Arthrodesen sind einzelne Funktionen einer verletzten Hand dauerhaft nicht mehr verfügbar oder stark funktionsgemindert. In der Handtherapie wird dann versucht, den Patienten mit den verbleibenden Restfunktionen vollumfänglich in die Lage zu versetzen, seinen Alltag weiterhin zu bewältigen.
Kontrakturen: Ursache für Kontrakturen nach Kontrakturen:FrakturenFrakturen:KontrakturenFrakturen an der Hand kann eine ungünstige Ruhigstellung der Fraktur sein, die von der Intrinsic-Stellung abweicht – dies betrifft besonders die MCP-, PIP- und DIP-Gelenke. Persistierende Schmerzen mit damit verbundener Bewegungsunwilligkeit und -unfähigkeit des Patienten, reduzierte Compliance seitens des Patienten oder nicht ausreichende Instruktion des Patienten können ebenso ursächlich für Kontrakturen sein.
Maßnahmen in der Handtherapie sind parallel zu gezielter manueller Mobilisation und detaillierter Instruktion des Patienten zum Heimprogramm die Anpassung von dynamisch-redressierenden Schienen (früher Quengel-Quengel-SchienenSchienen). Diese Schiene wird vom Patienten über definierte Zeitspannen getragen.
Frakturen:CRPSCRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):FrakturenCRPS: siehe unten
Kombination mit Nervenverletzungen:FrakturenFrakturen:NervenverletzungenNervenverletzungen: siehe unten
Handtherapie nach Sehnenverletzungen
Frühfunktionelle Behandlung
Die Nachbehandlung von Sehnenverletzungen:HandtherapieSehnenverletzungen:frühfunktionelle BehandlungHandtherapie:Sehnenverletzungenoperierten Sehnen im Bereich der Hand stellt für jeden Therapeuten eine besondere Herausforderung dar: Zum einen benötigen die Sehnenstrukturen genügend Ruhe und Entlastung, um zu heilen, was bedeutet, dass die Sehnennaht keinen starken Zugkräften ausgesetzt werden darf. Zum anderen existiert in der Hand auf engstem Raum eine große Anzahl von funktions- und bewegungsrelevanten Strukturen. Um dem Rechnung zu tragen, werden spezielle Protokolle angewandt, die gleichzeitig die Gleitfähigkeit der Sehne erhalten und die begrenzte Zugfestigkeit der Sehne zu den verschiedenen Zeitphasen der Sehnenheilung konsequent beachten.
Folgende Aufgaben erfüllt der Handtherapeut bei der Nachbehandlung von Streck- und Beugesehnenverletzungen in der Frühbehandlung:
  • Anfertigen spezieller Übungsschienen

  • Überwachung des zeitgerechten Einhaltens des jeweiligen Behandlungsregimes

  • Intensives Coaching des Patienten mit dem Ziel, dass dieser den Umgang mit seiner operierten Hand Schritt für Schritt erlernt und im Verlauf seine Übungen anpasst

  • Erhalt der Mobilität der in unmittelbarer und mittelbarer Nähe der Operationsstelle befindlichen Gelenke

  • Kontrakturen- und Ödemprophylaxe

  • Im weiteren Verlauf der Frühbehandlung nimmt die Behandlung der Operationsnarbe einen größeren Stellenwert ein: Hier ist es von großer Wichtigkeit, mittels manueller und physikalischer Methoden Narbenverhärtungen vorzubeugen, da diese sich unmittelbar negativ auf die Beweglichkeit des entsprechenden Fingers auswirken können. Des Weiteren können Narbenpflaster bzw. Silikonauflagen appliziert werden.

Da der Patient bis zu sechs Wochen (teilweise länger) seine Schienen trägt, sind sowohl die Kontrakturprophylaxe als auch die Hautpflege Inhalt der Handtherapie in dieser Phase: zum einen hinsichtlich hygienischer Aspekte, zum anderen, um durch taktile, dezent thermische und propriozeptive Stimulation während dieser Zeit die Repräsentation der Hand auf dem sensomotorischen Kortex zu erhalten bzw. zu aktivieren.
Beugesehnennaht
Washington-Washington-Regime:BeugesehnennahtBeugesehnennaht:Washington-RegimeRegime: Am Handtherapie:BeugesehnennahtBeugesehnennaht:Handtherapieersten Tag der sechsten Woche wird eine zweite Schiene gebaut (Dovelle und Heeter 1989), die zusätzliche aktive Bewegung zulässt.
Frühfunktionelles Regime bei 4-Strang-Vier-Strang-Beugesehnennaht:frühfunktionelles RegimeBeugesehnennaht: Die Finger müssen hierbei nicht gezügelt werden, denn sie sind von Beginn an übungsstabil. Die aktiven Eigenübungen richten sich nach den üblichen Richtlinien der Sehnennachbehandlungen, können allerdings schon unmittelbar postoperativ begonnen werden. Die Schienenversorgung kann je nach ärztlicher Vorgabe variieren. Auch eine Zügelung der Finger ist weiterhin möglich, falls dies geboten erscheint. Wichtige Voraussetzung für dieses Behandlungsregime ist eine gute Compliance des Patienten sowie ein exakter Austausch zwischen Arzt und Therapeut.
Strecksehnennaht
Frühfunktionelles Regime Zone 5–7
Hierfür erhält der Patient eine Strecksehnennaht:HandtherapieHandtherapie:Strecksehnennahtstatische Schiene, die das Handgelenk in Funktionsstellung (30–40°) hält. Die Flexionsmöglichkeit der Grundgelenke ist durch einen palmaren Block nach dem vorgegebenen Regime zunächst auf 30° begrenzt und wird im Laufe der Sehnenheilung entsprechend erweitert. Für die Ruhezeit wird die Schiene so erweitert, dass die Finger in Grundgelenkposition 0°gelagert sind, um so die vollständige Streckfähigkeit zu erreichen.
Instruktion: Zu jeder wachen Stunde entfernt der Patient die Lagerung und streckt aktiv alle Finger bis zur 0°-Position. Anschließend flektiert er die gestreckten Finger im Grundgelenk bis zur Schienenbegrenzung.
Eine alternative Methode für diese Behandlung ist das Reversed-Washington-Strecksehnennaht:Reversed-Washington-RegimeReversed-Washington-Regime:StrecksehnennahtRegime. Hierbei wird eine dorsale Unterarmschiene hergestellt und mit einem dynamischen Zugsystem versehen, das eine dynamische Behandlung analog zur Beugesehnenversorgung ermöglicht; d. h., die Streckung der Finger erfolgt mittels des Zugsystems und der Patient beugt die Finger aktiv.
SAM-Konzept (short arc motion) bei Verletzungen in Zone 3–4 (nach Evans 1994)
Es sollte zwischen alleiniger Strecksehnenverletzungen:SAM-Konzept (short arc motion)SAM-Konzept (short arc motion):StrecksehnenverletzungenLäsion von Mittelzügel sowie Mittelzügel- und Seitenzügelverletzung unterschieden werden. Dem Patienten werden drei kleinere Schienen angepasst, nämlich eine Lagerungsschiene und zwei Übungsschienen. Die Lagerungsschiene reicht über die P 1–3 des Fingers und hält die PIP- und DIP-Gelenke in 0°-Position.
Die erste Übungsschiene, mit der ab dem dritten postoperativen Tag jeweils zehnmal pro wacher Stunde geübt wird, erlaubt zunächst die aktive PIP-Extension und -Flexion bis 30°. Die Flexion wird entsprechend dem Heilungsverlauf sukzessive erweitert. Je nach Größe der Verletzung wird hierbei das DIP-Gelenk in Extension gelassen bzw. darf bereits zu Beginn mit flektiert werden.
Die zweite Übungsschiene hält das PIP-Gelenk in 0°-Position und die isolierte Flexion und Extension des DIP-Gelenks wird beübt.
Wichtig bei den frühen Mobilisationsübungen ist eine Ausgangsstellung von 30° Beugung im Handgelenk und 0° Stellung im Grundgelenk.
Strecksehnenbehandlung Zone 1–Strecksehnenbehandlung:Zone 1–22: Standard ist hier zunächst die absolute Ruhigstellung in Hyperextension des DIP-Gelenks für mindestens sechs Wochen, anschließend noch nachts, bei Bedarf oder bei größeren Belastungen, um die Streckfähigkeit der Sehne zu erhalten.
Handtherapie nach Abschluss der Sehnenheilung (übungsstabile Phase, Rehabilitationsphase)
Die handtherapeutische Sehnenheilung:HandtherapieBehandlung Handtherapie:übungsstabile PhaseHandtherapie:RehabilitationsphaseHandtherapie:nach Abschluss der Sehnenheilungkonzentriert sich im Anschluss an die Frühbehandlung (oder falls diese nicht stattgefunden hat) auf die Remobilisierung bewegungseingeschränkter Gelenke, die Bearbeitung funktionsbegrenzender Weichteilschädigungen, die bestmögliche Wiederherstellung der Sensibilität, die Rückgewinnung der Handkraft und die variable Einsatzfähigkeit der Hand in den üblichen Tätigkeiten. Der Handtherapeut muss hier bei der Auswahl seiner Methoden streng in übungsstabile und belastungsstabile Phasen unterscheiden (Abb. 7.1-12).
In dieser Remobilisierungsphase kommen praktisch alle Leistungen der Handtherapie zum Einsatz (Kap. 7.1.2). Im Vordergrund stehen auch hier wieder die Eigenübungen des Patienten zur Schulung der Koordination und des physiologischen Handeinsatzes, da durch Ruhigstellung, Nichtbenutzung der betroffenen Hand und vorsichtiges Verhalten seitens des Patienten dieser dazu neigt, einzelne Finger in alltäglichen Handlungen nicht zu benutzen. Die Repräsentation der Hand im Gehirn kann sich aufgrund dieses Vermeidungsverhaltens und aufgrund von Schmerzen verändern. Dem ist therapeutisch mittels kognitiver Therapien (u. a. Spiegeltherapie, Sensibilitätstraining) zu begegnen.
Neben der Schulung zur Koordination kommen insbesondere auch die Narbenbehandlung, manuelle Mobilisation und bei Bedarf die Auswahl geeigneter dynamisch mobilisierender Schienen zum Einsatz.
Besonderheiten
Besonderer Behandlungsbedarf besteht nach Sehnentransfer:HandtherapieHandtherapie:SehnentransferSehnentransfers. Hierbei kann es nach Abschluss der Sehnenheilung zu besonderen Koordinationsschwierigkeiten kommen, die daraus resultieren, dass der Patient zunächst erlernen muss, den „jetzt richtigen“ Muskel anzusteuern. In der Therapie kann hierbei gut auf kognitive Übungen zurückgegriffen werden, sollten die sonst üblichen Schulungen zur Koordination bzw. zum physiologischen Bewegungsablauf nicht anspringen.
Persistierende Sehnennaht:Bewegungseinschränkungen, persistierendeBewegungseinschränkungenBewegungseinschränkungen:persistierende nach Sehnennaht können aus folgenden Gründen auftreten:
  • Nicht adäquate Durchführung bzw. Betreuung des Regimes: Gerade nach Sehnennähten bedarf es Handtherapeuten, die Erfahrung mit der Anwendung des Regimes haben, da es sehr wichtig ist, Abweichungen im Verlauf rechtzeitig zu erkennen und entsprechend zu handeln!

  • Schmerzen, die zu Schonhaltungen während der Immobilisationsphase geführt haben.

  • Ödeme, die über einen längeren Zeitraum anhielten und damit die Bewegung der Gelenke erschweren.

  • Reduzierte Compliance des Patienten und aus verschiedenen Gründen nicht mögliche Umsetzung des Regimes.

Sollten sich bereits während der Schienentragezeit Bewegungseinschränkungen zeigen, sollte die Behandlungsfrequenz dringend erhöht werden, um über manuelle Techniken die Gelenke bei aller gebotenen Vorsicht frei zu halten und den Patienten sicher führen zu können.
Nach der Sehnenheilung kann bereits über dosiert redressierende Schienen häufig ein gutes Ergebnis erzielt werden.
CRPS: siehe unten
Kombination mit Nervenverletzungen: siehe unten
Handtherapie nach Fasziektomie bei Morbus Dupuytren
Betroffen sind die palmare Handfläche und/oder die palmare Seite der Finger.
Frühfunktionelle Behandlung
Nach einer Handtherapie:nach FasziektomieFasziektomie:HandtherapieFasziektomie ist in der Handtherapie:Dupuytren-KontrakturDupuytren-Kontraktur:HandtherapieRegel keine explizite Immobilisationsphase notwendig (Ausnahmen sind temporäre Arthrodese oder bestimmte Arten von Hauttransplantation), sodass die Handtherapie unmittelbar postoperativ beginnen kann.
Oberstes Ziel der Maßnahme ist, das intraoperativ erreichte Bewegungsausmaß zu erhalten, den Patienten diesbezüglich detailliert zu instruieren und zu führen (Abb. 7.1-13).
Eine wirkungsvolle Behandlungsmöglichkeit in der frühfunktionellen Behandlung bietet hierbei die Schienenbehandlung – insbesondere bei Arthrolyserezidiven oder ausgeprägten Beugekontrakturen.
Die zeitnah an die Operation angepasste Schiene wird individuell aus einem niederthermoplastischen Material gebaut. Dadurch kann sie jederzeit vom Handtherapeuten entsprechend dem Behandlungsverlauf adaptiert werden. Dies wird dann notwendig, wenn zum einen das postoperative Ödem bzw. größere Verbände im Zuge der Wundheilung wegfallen, zum anderen, wenn sich die Lagerungsposition verändert (z. B. aufgrund verbesserter Extensionsfähigkeit). Der Patient trägt die Schiene bis zur Fadenentfernung nahezu ganztägig, um die während der Operation erreichte Streckung zu erhalten.
Bis zur Fadenentfernung finden bereits mobilisierende Techniken, unter anderem zum Erhalt der Sehnengleitfähigkeit, sowie ödemreduzierende Maßnahmen ihre Anwendung. Des Weiteren muss der Patient optimal instruiert werden, sodass er selbstständig neben der handtherapeutischen Behandlung konsequent sein Übungsprogramm durchführt.
Nach Entfernung des Nahtmaterials trägt der Patient die ggf. angepasste Schiene nachts (bis zu einem Jahr), um weiterhin dem Narbenzug in die Flexion entgegenzuwirken. Sollte tagsüber das Streckdefizit nicht mehr aktiv ausgeglichen werden können, kann es sinnvoll sein, die Schiene zusätzlich tagsüber ein bis zwei Stunden zu tragen. In den schienenfreien Phasen wird der Patient dazu angehalten, seine Hand gezielt bei der Verrichtung seiner ADLs einzusetzen.
Parallel hierzu wird mit der Narbenbehandlung begonnen mit dem Ziel, Adhäsionen zu lösen, die das Operationsergebnis erheblich beeinflussen können. Die Narben werden sowohl durch manuelle und apparative Maßnahmen mechanisch als auch thermisch über den Ultraschall behandelt. Zusätzlich können Silikonauflagen appliziert werden.
Besonderheiten
Kontrakturen im PIP-PIP-Gelenk:KontrakturenKontrakturen:PIP-GelenkHandtherapie:PIP-GelenkkontrakturenGelenk können durch ungünstig verlaufende und stark verklebte Narben sowie bei einer verzögerten bzw. sekundären Wundheilung verursacht werden. Ebenso wirken persistierende Ödeme und Schmerzen bewegungseinschränkend.
Der erfahrene Handtherapeut sollte die Gefahr von persistierenden Bewegungseinschränkungen frühzeitig erkennen und mit entsprechenden Maßnahmen entgegenwirken. Parallel zu gezielter manueller Mobilisation und detaillierter Instruktion des Patienten zum Heimprogramm ist es wichtig, frühzeitig mit dem Einsatz einer redressierenden Schiene zu beginnen (Abb. 7.1-14). Die Wahl der Schiene (vorgefertigte Extensionsschiene, individuell angepasste dynamische Extensionsschienen) ist abhängig vom Grad der Kontraktur. Zugausrichtung und Kraftauswirkung sind hierbei regelmäßig durch den Therapeuten zu kontrollieren.
Die Compliance der Patienten für das Tragen der dynamischen Schiene ist in der Regel sehr gut, da sie im Alltag und Beruf recht gut umsetzbar ist. Zusätzlich zu einer redressierenden Schiene sollte nachts weiterhin die Nachtlagerungsschiene getragen werden.
Sensibilitätsstörungen:FasziektomieFasziektomie:SensibilitätsstörungenSensibilitätsstörungen: Nach einer umfassenden Fasziektomie an der Hand kann es zu Sensibilitätsstörungen im Bereich der Handfläche, meist jedoch im Bereich einzelner oder mehrerer Finger kommen. Dies kann sich durch leichte Parästhesien bis hin zu vorläufig vollständigem Sensibilitätsverlust, teilweise auch durch Hyperästhesien zeigen.
Besonders in solchen Fällen muss der Handtherapeut besonderen Wert auf die Narbenbehandlung legen, um die Funktionsfähigkeit des Nervs nicht durch zusätzliche Kompression durch das Narbengewebe zu reduzieren.
Der Patient wird instruiert, ein Heimprogramm zur Sensibilitätsschulung durchzuführen (Sensibilisierung/Desensibilisierung, siehe Handtherapie bei Nervenverletzungen).
Bei Hypästhesien muss der Patient durch den Therapeuten zusätzlich im Rahmen einer Umfeldabklärung über die daraus resultierenden Gefahren aufgeklärt werden (Verletzungen, Verbrennungen etc.).
CRPS: siehe unten
Handtherapie nach Tenolyse/Arthrolyse
Auch wenn aus ärztlicher Sicht die Maßnahmen Tenolyse:HandtherapieHandtherapie:TenolyseTenolyse und Handtherapie:ArthrolyseArthrolyse:HandtherapieArthrolyse deutlich voneinander zu unterscheiden sind, sind die Ansätze in der Handtherapie in beiden Fällen sehr ähnlich, sodass sie hier gemeinsam behandelt werden sollen.
Frühfunktionelle Behandlung
Direkt nach der Tenolyse:frühfunktionelle BehandlungArthrolyse:frühfunktionelle BehandlungTenolyse/Arthrolyse wird mit der passiven und aktiven Mobilisation begonnen, damit nicht erneut unerwünschte Adhäsionen entstehen und das intraoperativ erreichte Bewegungsausmaß gehalten werden kann. In der Regel beginnt die handtherapeutische Maßnahme nach Absprache mit dem Operateur am ersten postoperativen Tag und sollte für zwei Wochen hochfrequent stattfinden. Unterstützend können bereits zu diesem Zeitpunkt dosiert dynamisch-redressierende Schienen (Quengel-Schienen) eingesetzt werden. Des Weiteren ist in der Handtherapie die Instruktion und Überwachung des intensiven Eigenübungsprogramms des Patienten sehr wichtig.
Nach Abschluss der Wundheilung hat die Behandlung der Narbe einen hohen Stellenwert: Durch manuelle und physikalische Maßnahmen müssen Adhäsionen vermieden werden. Häufig werden die Maßnahmen durch die Applikation von Silikonauflagen unterstützt.
Besonderheiten
Bei ersten Anzeichen eines persistierenden passiven Bewegungsdefizits muss sehr schnell reagiert werden. Durch den Handtherapeuten können Lagerungsschienen unterschiedlicher Art und redressierende Schienen zur Gelenkbeweglichkeitserweiterung angepasst werden. Dies sollte während der Therapiephase geschehen, da eine häufige Adaptation notwendig sein kann.
Handtherapie nach Amputation
Frühfunktionelle Behandlung
Während der Stumpfabheilung Handtherapie:AmputationAmputation:Handtherapiestehen in der Handtherapie Maßnahmen zur Ödem- und Kontrakturprophylaxe im Vordergrund. Der Patient muss umfassend instruiert und informiert werden. Diese Maßnahmen können sich bereits positiv auf die künftige kognitive Schmerzverarbeitung sowie auf die zentrale Repräsentation des veränderten Körperschemas auswirken.
Handtherapie nach Stumpfabheilung
Schwerpunkt in dieser Phase ist Stumpfabheilung:HandtherapieHandtherapie:nach Stumpfabheilungdie Stumpfabhärtung, um einen zeitnahen, schmerzfreien und physiologischen Einsatz der Hand zu erreichen. Hierbei wird zwischen aktiven und passiven Maßnahmen unterschieden, die vom Therapeuten variabel an die Möglichkeiten des Patienten adaptiert werden müssen.
Durch ein gezieltes Sensibilitätstraining wird die entstandene Hyper- oder Hyposensibilität behandelt. Zusätzlich wird großen Wert auf die Narbenbehandlung gelegt, um hier den physiologischen Einsatz der Hand/Extremität nicht durch hypertrophe, sensibilitätsveränderte Narben zu gefährden.
Die Integration der veränderten Extremität in das aktuelle Körperschema ist Grundlage zur spontanen Benutzung der Hand im Alltag. Daher wird der Patient in der Therapie und in einem intensiven Heimprogramm durch aktive Übungen an die Bewältigung seiner ADLs und die erforderliche Belastungsfähigkeit im Alltag und Beruf herangeführt.
Abweichungen/Besonderheiten
Spiegeltherapie:PhantomschmerzPhantomschmerz:SpiegeltherapieHandtherapie:PhantomschmerzPhantomschmerz: Die Spiegeltherapie ist neben anderen kognitiven Therapien eine geeignete Methode, um Phantomschmerzen zu behandeln. Gerade bei Amputationspatienten bedarf es jedoch einer behutsamen Aufklärung über die Vorgehensweise und Vorgänge der Maßnahme. In der Spiegeltherapie wird dem Patienten über kognitives Lernen die Möglichkeit gegeben, die verletzte Hand als gesunde, schmerzfreie Hand zu sehen und zu akzeptieren (Abb. 7.1-8).
Die mehrmalige Wiederholung am Tag mit entsprechender Verlaufsdokumentation ist notwendig.
Kontrakturen:HandtherapieHandtherapie:KontrakturenKontrakturen: Durch ungünstige Positionierung der Hand, Narbenzüge und Schonhaltungen kann es zusätzlich zur Amputation zu Kontrakturen von benachbarten Gelenken kommen. Parallel zu gezielter manueller Mobilisation und detaillierter Instruktion des Patienten zum Heimprogramm sind in schweren Fällen spezielle Lagerungsschienen und/oder dynamisch-redressierende Schienen einsetzbar. Diese werden vom Patienten mehrmals täglich über einen vereinbarten Zeitraum getragen und regelmäßig auf ihren kontinuierlichen Effekt kontrolliert.
Prothesen:HandtherapieHandtherapie:ProthesenProthetik: Je nach Höhe der Amputation ist die Versorgung mit einer Prothese durch den Orthopädietechniker notwendig. Ist der Patient versorgt, so ist es die Aufgabe des Handtherapeuten, die Prothese zur Hand werden zu lassen. Über das Prothesentraining lernt der Patient, seine „neue Hand“ in sein Leben zu integrieren (Abb. 7.1-15).
Kosmetische Prothesen:kosmetischeProthesen können eingesetzt werden, wenn sich die Patienten am neuen Erscheinungsbild der Hand stören und sich scheuen, diese zu zeigen. Dies kann auch dazu führen, dass die Betroffenen ihre Hand weniger bis gar nicht benutzen.
Wird der Patient mit einer Prothesen:myoelektrischemyoelektrischen Prothese versorgt, benötigt er ein besonderes Training. Hierfür sind aufseiten des Therapeuten spezielle Kenntnisse Voraussetzung. Über die Prothesenhersteller besteht die Möglichkeit zur Teilnahme an entsprechenden Kursen.
Handtherapie bei peripheren Nervenläsionen
Bei der Handtherapie bei peripheren NervenläsionenNervenverletzungen:periphereHandtherapie:Nervenverletzungen der oberen Extremität werden zwei Symptomgruppen unterschieden:
  • Nervenverletzungen mit motorischen Ausfällen

  • Nervenverletzungen mit sensiblen Ausfällen

Liegt eine Läsion mit beiden Symptomgruppen vor, werden die handtherapeutischen Maßnahmen entsprechend kombiniert.
Die handtherapeutische Behandlung sollte unabhängig von der Symptomgruppe so früh wie möglich unter konsequentem Schutz der evtl. vorhandenen Nervennaht begonnen werden, um die Ödembehandlung zu gewährleisten, Kontrakturen an benachbarten Gelenken zu verhindern und einer Manifestation der Veränderung der Repräsentation auf dem motorischen bzw. somatosensorischen Kortex entgegenzuarbeiten; dies wirkt sich auf das Körperschema aus und begünstigt somit den Verlauf der Rehabilitation positiv. Außerdem muss der Patient von Anfang an auf evtl. vorhandenes Vermeidungsverhalten und Überkompensation hingewiesen werden, um die physiologischen Bewegungsmuster so wenig wie möglich negativ zu beeinflussen.
Handtherapie bei Nervenläsionen mit rein motorischen Ausfällen
In diesem Fall sind die Handtherapie:Nervenläsionen;mit rein motorischen AusfällenNervenverletzungen:mit rein motorischen Ausfällenhandtherapeutischen Maßnahmen abhängig von der Nervenregeneration. Es wird in drei Phasen unterschieden: keine Innervation, Teilinnervation und komplette Innervation.
In den ersten beiden Phasen der Nervenregeneration hat die Schienenversorgung einen zentralen Stellenwert. Die sogenannten FunktionsschienenFunktionsschienen ersetzen bzw. unterstützen die Funktion der nicht innervierten Muskulatur (z. B. Radialisersatzschiene, Ulnarisspange oder Opponensschiene bei Medianusläsion, Abb. 7.1-16).
Diese FunktionsschienenFunktionsschienen bieten im Heilungs- und Rehabilitationsverlauf zahlreiche Möglichkeiten für die Behandlung.
Der Patient erhält mit ihrer Unterstützung die Möglichkeit, seine Hand im Alltag aktiv einzusetzen, womit dauerhafte Veränderungen des Körperschemas, genauer des motorischen und sensorischen Repräsentationsareales auf dem Kortex, verhindert werden. Außerdem wird durch den Einsatz der Schienen die Gefahr von Kontrakturen an den nicht betroffenen Gelenken deutlich reduziert, da der Patient durch die Nutzung seiner Extremität diese ständig selbst mobilisiert. Des Weiteren wird der durch innervationsbedingte Fehlhaltung hervorgerufenen Fehlstellung des Bandapparates entgegengewirkt.
Die Schienenversorgung der Patienten sollte durch den Handtherapeuten im Rahmen der Behandlung erfolgen, da somit die Möglichkeit besteht, die Funktionsschiene individuell und zeitnah an die zunehmende Innervation der Muskulatur zu adaptieren. So können die wiedererlangten Funktionen zeitgleich mit dem Tragen der Funktionsschiene trainiert werden.
Ebenso bereits zu Beginn der Nervenheilung ist die Stimulation der Muskulatur sowohl durch aktive Maßnahmen als auch durch elektrotherapeutische Stimulation indiziert. Weiterhin kommen bei motorischen Nervenverletzungen in der Handtherapie kognitive Therapien wie z. B. die Spiegeltherapie und Funktionstraining zum Einsatz.
Mit Fortschritt der Reinnervation der betroffenen Muskulatur beginnt das an den Zustand adaptierte Kräftigungsprogramm in Kombination mit einem Funktionstraining, um die Integration des Patienten in Beruf und Alltag zu optimieren.
Abweichungen/Besonderheiten
Kontrakturen:HandtherapieHandtherapie:KontrakturenKontrakturen durch Schon- oder Fehlhaltungen müssen frühzeitig behandelt werden. Dies kann durch individuell angepasste Lagerungsschienen und dynamisch redressierende Schienen erfolgen, die wahlweise extra oder in Kombination mit der Funktionsschiene angepasst werden können.
Des Weiteren ist eine intensive Instruktion des Patienten für Eigenübungen notwendig.
Ausbleibende InnervationHandtherapie:Innervation im Behandlungsverlauf erfordert neben der individuellen Schienenversorgung ein spezielles Funktions- und Alltagstraining: Der Patient wird angeleitet, sein Bewegungsverhalten umzustellen. Bei Bedarf ist hier eine gezielte Arbeitsplatzabklärung in Bezug auf Hilfsmittelversorgung notwendig.
Handtherapie bei Nervenläsionen mit rein sensiblen Ausfällen
Die HandtherapieHandtherapie:NervenverletzungenNervenverletzungen:mit rein sensiblen Ausfällen sollte so früh wie möglich beginnen, um die Manifestation der Veränderung auf dem sensomotorischen Kortex und somit des Körperschemas gering zu halten.
Eine sehr wichtige Tätigkeit des Handtherapeuten ist die Dokumentation der Sensibilitätsausfälle und -veränderungen mithilfe eines geeigneten Tests (z. B. Semmes-Weinstein- oder West-Test, Abb. 7.1-17). Hiermit wird entschieden, in welcher Phase der Regeneration sich die Extremität des Patienten befindet und welche handtherapeutischen Maßnahmen aktuell indiziert sind.
Dies sollte zur Verlaufsdokumentation alle vier bis sechs Wochen stattfinden.
Die handtherapeutischen Maßnahmen bei Nervenläsionen mit sensiblen Ausfällen sind abhängig von der Nervenregeneration. Der Behandlungsverlauf wird wieder in die drei Phasen keine Innervation, Teilreinnervation sowie vollständige Innervation unterteilt.
Phase 1 – keine Innervation
Maßnahmen der ersten Phase, Handtherapie:Innervationin der die Innervation noch völlig ausbleibt, sind die intensive Information und Instruktion des Patienten. Er wird angeleitet, mit der fehlenden Sensibilität seine Alltagskompetenzen so weit wie möglich aufrechtzuhalten. Jedoch muss bei komplettem Verlust der Sensibilität im Handbereich der Patient auf die Gefahren von fehlender Schutzsensibilität aufmerksam gemacht werden. Hier kann es sonst schnell zu thermischen oder mechanischen Verletzungen kommen.
Auf neuraler Ebene ist wieder der Erhalt der Repräsentation der betroffenen Areale auf dem somatosensorischen Kortex anzustreben. Dies kann über kognitive Therapien wie die Spiegeltherapie oder über ein bimanuelles Training mit kognitiven und imaginären Elementen geschehen. Diese Übungen sollten optimalerweise mehrmals täglich für wenige Minuten durchgeführt werden.
Außerdem ist häufige taktile Stimulation des betroffenen Areals notwendig, am besten verknüpft mit sensibler Rückkopplungen intakter Afferenzen, wie es beim Berühren mit der betroffenen Hand an hochsensiblen Stellen des eigenen Körpers geschieht (z. B. Mundregion).
Phase 2 – Teilreinnervation
Diese Phase beginnt, sobald Handtherapie:Teilinnervationdie Reinnervation bis in die Hand fortgeschritten ist.
Neben den bereits oben aufgeführten Maßnahmen zum Erhalt der Repräsentation der betroffenen Areale auf dem somatosensorischen Kortex fängt zu diesem Zeitpunkt das gezielte Sensibilitätstraining an.
Dies startet mit dem Teilinnervation:LokalisationstrainingLokalisationstraining:TeilinnervationLokalisationstraining, da die Lokalisation in der Sensibilitätshierarchie die erste Modalität ist, die verarbeitet werden kann.
Bei weiterer Genesung erlernt der Patient, seine taktilen Empfindungen schrittweise zu differenzieren. Dies geschieht mithilfe eines funktionellen Sensibilitätstraining:funktionellesSensibilitätstrainings, das darauf basiert, Gegenstände mit der betroffenen Seite auf ihre Modalität hin zu untersuchen (weich/rau, hart/weich, kalt/warm etc.) und diese über kognitive und visuelle Kontrolle in die Berührungserfahrungen zu integrieren.
Im Verlauf der Nervengenesung und mit Einhergehen der Verbesserung der Sensibilität werden die Übungen zunehmend gesteigert bis hin zu Aufgaben, bei denen der Patient Gegenstände erkennen und identifizieren kann.
Im zeitgleichen ADL-ADL-Training (activities of daily living)Training wird das Übertragen der Erkenntnisse des funktionellen Sensibilitätstrainings in den Alltagsbereich des Patienten gefördert. Der Patient wird geschult, Alltagstätigkeiten physiologisch ohne Ausweichbewegungen unter kognitiver Kontrolle auszuführen (Beispielsweise das Schließen von Hemdköpfen).
Phase 3 – vollständige Innervation
Diese Phase hat zum Ziel, Handtherapie:Innervationdie Alltagskompetenzen des Patienten zu vervollständigen. Eventuell angelernte Kompensationstechniken sollen abgebaut werden. Dies geschieht in der Regel über Kraft- und Belastungsaufbau.
Handtherapie nach Verbrennungen
Um ein möglichst optimales Behandlungsergebnis bei Verbrennungen:HandtherapieHandtherapie:VerbrennungenVerbrennungen zu erreichen, sollte die Handtherapie möglichst frühzeitig beginnen (Abb. 7.1-18).
Handtherapie während der Heilungsphase
Unabhängig von der Schwere der VerbrennungenHandtherapie:Verbrennungen bilden Maßnahmen zur Verbrennungen:KontrakturprophylaxeKontrakturprophylaxe:VerbrennungenKontraktur- und Verbrennungen:ÖdemprophylaxeÖdemprophylaxe:VerbrennungenÖdemprophylaxe einen wichtigen Schwerpunkt in dieser Phase. Der Patient wird intensiv zu entsprechenden Übungen instruiert.
Verbrennungen:SchienentherapieSchienen:VerbrennungenSchienenbehandlung: Bei Brandverletzten ist die Gefahr von Kontrakturen aufgrund von Narbenzügen und der Schmerzvermeidungstendenz des Patienten sehr groß. Aus diesem Grund ist eine gezielte Lagerung von großer Wichtigkeit. Mit zunehmender Wundstabilisierung erfolgt die Lagerung über Schienen. Die Art der Lagerungsschienen ist abhängig von der betroffenen Stelle. Prinzipiell müssen sie gegen den Narbenzug arbeiten, was bei beidseitigen Verbrennungen einen Wechsel zwischen verschiedenen Schienen bedeuten kann.
Kompression: Da die Verbrennungen:KompressionstherapieKompressionstherapie:VerbrennungenKompressionsbehandlung bei Brandverletzten eine der Säulen des interdisziplinären Nachbehandlungsregimes ist, hat auch der Handtherapeut in der Akutphase die Aufgabe, auf die korrekte Ausführung der Kompression zu achten.
Funktionelles Verbrennungen:funktionelles Trainingfunktionelles Training:VerbrennungenTraining: In diesem frühen Stadium der Verbrennung ist die genaue Adaptation der Übungen an die medizinischen Besonderheiten des Patienten enorm wichtig.
Inhalte sind Übungen und Instruktionen zur Ödemprophylaxe und vorsichtiges, passives, achsengerechtes Bewegen der Gelenke. Bei zunehmender Stabilisierung der gesundheitlichen Situation des Patienten wird mit aktiven Übungen begonnen. Hierbei handelt es sich zunächst um Halteübungen, Übungen zum Greifen und Loslassen, Beüben diverser funktioneller Griffe, uni- und bilaterale Koordinationsübungen etc.
Die Behandlung von Brandverletzten in diesem Stadium muss unter speziellen hygienischen Bedingungen stattfinden.
Handtherapie nach Abschluss der Heilung
Kompression: DieHandtherapie:Verbrennungen Kompressionsbehandlung ist auch nach dem stationären Aufenthalt wichtig für den weiteren Rehabilitationsverlauf, da sie maßgeblich für die bestmögliche Entwicklung der Narbenkonsistenz ist. Die Aufgabe des Handtherapeuten besteht hierbei weiterhin in der Kontrolle und ggf. Anpassung der Kompression an sich und des Trageverhaltens.
Schienenbehandlung: Die Verbrennungen:SchienentherapieSchienen:VerbrennungenSchienenbehandlung nach Abschluss der Wundheilung hat die Ziele, durch gezielte Lagerung Kontrakturen zu vermeiden bzw. ihnen entgegenzuwirken und bei Entzündungen die entsprechenden Areale ruhig zu stellen. Die erstgenannte Form der Lagerung wird sich in dieser Phase vom zeitlichen Aspekt her reduzieren: Hat der Patient seine Lagerungsschienen während der Heilungsphase annähernd 24 Stunden/Tag getragen, steht in dieser Phase die vermehrte aktive und passive Bewegung im Vordergrund. Die Aufgabe des Handtherapeuten ist, gemeinsam mit dem Patienten die jeweils aktuelle Schienentragedauer herauszuarbeiten.
Sollten sich zu diesem Zeitpunkt bereits funktionelle Einschränkungen eingestellt haben, so ist die Anpassung von korrigierenden Schienen notwendig. Diese können statisch und/oder dynamisch-redressierend sein.
Funktionelles Verbrennungen:funktionelles TrainingTraining: Parallel zur Kompressions- und Schienenbehandlung ist das funktionelle Training in Kombination mit Mobilisation von immer größerer Wichtigkeit. Ziel ist hierbei, ein möglichst großes Bewegungsausmaß zu erreichen. Die funktionellen Griffe werden sowohl über passive Übungen als auch aktiv über das Hantieren mit Gegenständen beübt. Der Patient wird instruiert, diese Bewegungen physiologisch auszuführen und in seinem Alltag umzusetzen. Außerdem werden die Koordination und bilaterales Arbeiten trainiert sowie die Kraft der entsprechenden Extremität aufgebaut.
Verbrennungen:SensibilitätstrainingSensibilitätstraining:VerbrennungenSensibilitätstraining: Nach Verbrennungen können sowohl Probleme mit Hypersensibilität als auch mit Hyposensibilität auftreten.
Bei Hypersensibilität wird mit einem systematischen Desensibilisierungstraining begonnen. Der Patient soll trotz seiner Parästhesien keine Bewegungen vermeiden, sondern seine Hand den Anforderungen seines Alltags entsprechend einsetzen.
Bei Hyposensibilität wird mit der Sensibilitätsschulung begonnen (Details siehe Handtherapie nach Nervenverletzung mit sensiblen Ausfällen).
ADL-Verbrennungen:ADL-Training (activities of daily living)ADL-Training (activities of daily living):VerbrennungenTraining/Verbrennungen:HilfsmittelversorgungHilfsmittelversorgung:VerbrennungenHilfsmittelversorgung: Im ADL-Training werden die für den Patienten relevanten, immer wiederkehrenden Tätigkeiten geübt. Sollte sich im ADL-Training herausstellen, dass bestimmte Tätigkeiten aufgrund fehlender Beweglichkeit, fehlender Gliedmaßen, starken Narbenzugs etc. nicht möglich sind, ist die Versorgung mit Hilfsmitteln notwendig. Gemeinsam mit dem Patienten werden Hilfsmittel ausprobiert, die eine für den Patienten zufriedenstellende Ausführung der Tätigkeit ermöglichen. Gleichzeitig kann es auch hier nochmals notwendig sein, über eine entsprechende Versorgung mit Funktionsschienen nachzudenken.
Handtherapie bei CRPS
Bei kaum einer anderen Handtherapie:CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Handtherapiehandtherapeutischen Nachbehandlung ist die Zusammenarbeit zwischen den verschiedenen Berufsgruppen so wichtig wie beim CRPS. Es bedarf einer sehr guten Abstimmung zwischen Arzt und Therapeut(en), da der Patient zum einen durch die Schmerzen und Funktionseinschränkungen, zum anderen durch Fehlinformationen durch Dritte oder das Internet sehr stark verunsichert sein kann.
Die spezielle handtherapeutische Behandlung sollte bei den ersten minimalen Anzeichen einer CRPS-Symptomatik beginnen.
Handtherapie bei Verdacht auf CRPS
Bereits bei vereinzelt auftretenden CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):HandtherapieSymptomen, die auf die Entstehung eines CRPS hinweisen, ist die Indikation für die Handtherapie gegeben (Abb. 7.1-19).
Zeichen für die Indikation können, jedes für sich alleine, sein (nach Bruehl et al. 1993):
  • vermehrte Schmerzen, vor allem wenn sie unverhältnismäßig stark sind und länger als drei bis fünf Tage anhalten,

  • asymmetrische Vasomotorik CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Sudomotorik/Vasomotorik(Temperatur, Hautfarbe),

  • veränderte Sudomotorik: vermehrtes bzw. länger andauerndes Ödem, asymmetrisches Schwitzen,

  • reduzierte Beweglichkeit: Der Patient beginnt, seine Hand aus dem Körperschema auszuschließen, fasst sie nicht mehr an, redet über seine Hand wie von einer Sache, setzt sie nicht ein, übt nicht und hat Angst, seine Hand zu benutzen.

Ziel der handtherapeutischen Behandlung in dieser Frühphase ist in erster Linie, die Entwicklung des Vollbildes eines CRPS abzuwenden. Dies geschieht vor allem durch intensive Aufklärung und Instruktion des Patienten (Edukation). Er wird dazu angehalten, seine Extremität physiologisch zu bewegen und bereits konkrete Übungen zur Hand-/Armfunktion durchzuführen.
Bei persistierenden Schmerzen kann eine Schienenversorgung mit einer Lagerungsschiene sinnvoll sein, um eine Schmerzeskalation nach proximal einzudämmen, um Kontrakturen vorzubeugen und Fehlhaltungen entgegenzuwirken, die aufgrund des Schmerzvermeidungsverhaltens eingenommen werden.
Handtherapie in Stadium I
Ziele der Handtherapie CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Handtherapieim ersten Stadium des CRPS sind zum einen die Patientenedukation, zum anderen das Vermeiden von Kontrakturen sowie Ödemprophylaxe und Schmerzreduktion. In der Regel findet die Handtherapie in dieser Phase hochfrequent statt.
Patientenedukation: In CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Handtherapieder Handtherapie wird der Patient über seine Erkrankung aufgeklärt. Ziel ist es, ihm die Angst zu nehmen und seine Kompetenzen im Umgang mit dem CRPS aufzuzeigen. Der Patient lernt, seine körperlichen Veränderungen und Veränderungen in der Schmerzsymptomatik zu verstehen sowie auf seine aktuelle Situation entsprechend zu reagieren.
Aktive Mobilisation: ÜberCRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Handtherapie gezielte Information und Instruktion des Patienten soll dieser in die Lage versetzt werden, die Gelenke der betroffenen Extremität aktiv zu mobilisieren bei gleichzeitigen ödem- und schmerzreduzierenden Maßnahmen. Da das oberste Ziel in der Behandlung der CRPS-Patienten im ersten Stadium darin besteht, den Circulus vitiosus der Schmerzen zu durchbrechen, versteht es sich von selbst, dass der Handtherapeut streng unter der Schmerzgrenze arbeitet. Es geht vielmehr darum, die Hand zu reaktivieren. Dies geschieht zum einen durch angeleitete Bewegungsübungen, z. B. Benutzen der Spitzgriffe für Alltagstätigkeiten, um die gesamte Extremität zu benutzen, aber auch durch Übungen auf taktiler Ebene wie das Berühren der Hand (eincremen) und das aktive Berühren mit der Hand (ins Gesicht fassen) sowie auf der kognitiven Ebene mit neurorehabilitativen Verfahren.
Schienenbehandlung: Schienen:CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):SchienentherapieDie Schienenbehandlung im ersten CRPS-Stadium ist dann sinnvoll, wenn der Patient keine für sich zufriedenstellende, möglichst schmerzfreie Ruheposition findet. Es handelt sich hierbei um eine Lagerungsschiene in möglichst optimaler Intrinsic-Position. Der Patient soll die Schiene nur dann tragen, wenn er sich zu sehr durch seine Schmerzen angestrengt fühlt. Die Lagerung der Hand in einer Schiene ist auch deshalb vorzuziehen, da die Gelenke so gelagert werden können, dass Kontrakturen der Grund- und Mittelgelenke der Finger vorgebeugt werden.
Kognitive Therapie: Die kognitive Therapie:CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):kognitive TherapieSpiegeltherapie hat positiven Einfluss auf die Schmerzempfindung des Patienten, auf die Beweglichkeit sowie CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Spiegeltherapiedas Ödem. Ziel ist es, die Spiegeltherapie:CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)zentrale Schmerzverarbeitung, die sich in diesem Stadium des CRPS in der sensiblen Modalität befindet, zu unterbrechen. Während der Spiegeltherapie müssen Veränderungen in der betroffenen Hand dokumentiert und ggf. die Sitzung abgebrochen werden. Die mehrmalige Wiederholung am Tag mit entsprechender Verlaufsdokumentation ist notwendig.
Ödemreduktion: CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):ÖdemreduktionDie Maßnahmen zur Ödemreduktion müssen individuell an den Zustand des Patienten angepasst sein und sollten im Verlauf adaptiert werden.
Es stehen verschiedene Methoden zur Verfügung:
  • Anleitung des Patienten zur Aktivierung der Muskelpumpe bei gleichzeitiger Hochlagerung des Arms.

  • Manuelle Lymphdrainage, wenn der Patient aufgrund der Hyperästhesie dieses zulassen kann.

  • Ausstreichen der Hand durch den Patienten mittels weicher Bürsten oder mit der nichtbetroffenen Hand.

  • Wenn es die Hyperthermie zulässt: Anwenden der heißen Rolle im Bereich der gesamten oberen Extremität zur Anregung des Lymphtransports. Dies sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Patient die heiße Rolle als angenehm empfindet.

  • Dezentes Kühlen der Hand bzw. des Unterarms, z. B. mit kühlen Rapsbädern, wobei gleichzeitig die Hand in dem Bad bewegt werden kann.

  • Kompression (s. o.).

Handtherapie in Stadium II
Im zweiten Stadium des CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):HandtherapieCRPS verlagert sich der Schwerpunkt von Schmerz- und Ödemreduktion sukzessive auf die Mobilisation und den physiologischen, alltagsadäquaten Einsatz der Hand.
Mobilisation: Aufgrund CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Mobilisationdes zuvor anhaltenden Ödems und der reduzierten Bewegungen ist auch die Muskulatur der Hand recht fest. Dies und die Einschränkungen in der Gelenkbeweglichkeit führen zum Verlust bzw. zum inkompletten Ausführen des Faust- und des Sphärengriffs, was den Patienten im Alltag massiv einschränkt.
Eine sinnvolle Unterstützung in der Mobilisationsphase stellt die Schienenbehandlung dar. Folgende Schienen werden in der Regel verwendet:
  • Redressierende Schienen für die Mobilisation der Fingergrundgelenke in die Flexion

  • Redressierende Schienen zur Mobilisation der PIP-Gelenke in die Extension

  • Moberg-Handschuh zur Verbesserung des Faustschlusses

  • Redressierende Pro-/Supinationsschienen

  • Dynamische Extensionsschienen für das Handgelenk

Auch während der Schienenbehandlung ist es wichtig, dass die Handtherapie fortgeführt wird, da bei Verbesserung des Bewegungsausmaßes die Schienen nachgestellt werden müssen. Passiert dies nicht, kann sich der Zug der Schienen ungünstig auf die Gelenke auswirken.
Schulung der Koordination und des physiologischen Handeinsatzes: Durch die massiv beeinträchtigenden Symptome im CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):KoordinationsschulungCRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Handeinsatz, physiologischerersten Stadium des CRPS hat der Patient zumeist große Probleme beim physiologischen Einsatz der Hand. Wurde er nicht im vorhergehenden Stadium zu Alltagsaktivitäten instruiert, kann es auch in dieser Phase passieren, dass der Patient seine Hand nicht benutzen kann. Dies hängt auch mit der Repräsentation der Hand auf dem motorischen Kortex zusammen, die sich nachweislich bei Nichtbenutzen verändert und durch andere Bereiche überlagert werden kann.
Inhalt der Schulung von Koordination und physiologischem Handeinsatz sind somit zum einen gezielte Übungen für diverse Funktionsgriffe (Faustgriff, Dreipunktgriff, Sphärengriff), z. B. mit Therapieknete, zum anderen der dazugehörige Transfer in den Alltag. Der Patient wird angehalten, bestimmte Dinge – wie z. B. das Halten des Messers beim Brotschmieren – bewusst mit seiner betroffenen Hand auszuführen. Dies soll er sich so lange bewusst machen, bis sich dieser Handeinsatz wieder automatisiert hat. Sollte das Greifen des Messers aufgrund der reduzierten Beweglichkeit noch nicht möglich sein, kann eine Griffverdickung adaptiert werden.
Durch diesen Prozess wird der Patient motiviert, seine Hand auch für andere Tätigkeiten einzusetzen, er lernt darüber die verschiedenen Anforderungen der Tätigkeiten kennen und sie zu dosieren.
Kräftigung: Bereits mit CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Kräftigungdem vermehrten Einsatz der Hand im täglichen Umfeld kommt es gleichzeitig zu einer Kräftigung der Hand. Zusätzlich hierzu wird in der Therapie mit entsprechenden Materialien der Prozess unterstützt.
Außerdem kann auch hier gut das kognitive Training über die Spiegeltherapie angewandt werden.
Handtherapie in Stadium III
Patienten, die erst in CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Handtherapiediesem Stadium des CRPS in die Handtherapie kommen, weisen bereits Kontrakturen an Gelenken auf. Ihre Beschwerden bestehen vor allem darin, dass ihre Alltagkompetenz teilweise erheblich eingeschränkt ist: „Leichte“ Tätigkeiten wie z. B. das Zubereiten einer Mahlzeit bereiten ihnen größte Schwierigkeiten, da sie die dafür notwendigen Funktionsgriffe nicht ausführen können.
Ziel der Handtherapie in dieser Phase des CRPS ist das Erreichen der größtmöglichen Alltagskompetenz des Patienten. Dies wird über das Erlernen von Kompensationsmechanismen sowie über – wenn möglich – die Erweiterung des passiven und aktiven Bewegungsausmaßes erreicht.
ADL-Training: Nach CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):ADL-Training (activities of daily living)ADL-Training (activities of daily living):CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)exakter und individueller Befundaufnahme inkl. eines ADL-Status wird mit dem Patienten das Erlernen von Kompensationstechniken und -bewegungen trainiert. Zumeist haben sich die Patienten bereits einige Strategien zur Alltagsbewältigung angeeignet, die nochmals überprüft werden sollten.
Über das ADL-Training kann sich die Notwendigkeit CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Hilfsmittelberatungder Hilfsmittelberatung ergeben: Hierbei werden Möglichkeiten an Hilfsmitteln für die bessere Bewältigung des Alltags sowie die Vor- und Nachteile ihrer Anwendung (z. B. Öffnen der Flasche mit einer Zange statt mit den Zähnen) erklärt.
Durch die Hilfsmittelberatung soll dem Patienten die Entscheidungskompetenz gegeben werden, welche Hilfen für ihn notwendig sind.
Mobilisation: Die Mobilisation CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):Mobilisationder Gelenke spielt auch in dieser Phase eine wichtige Rolle, da sich oft das Bewegungsausmaß auch zu diesem Zeitpunkt noch substanziell erweitern lässt.
Die Mobilisation sollte darauf hinauslaufen, dass der Patient die für ihn notwendigen Funktionsgriffe bestmöglich auszuführen lernt.
In diesem Zusammenhang kann auch im dritten Stadium des CRPS die Schienenbehandlung sinnvoll sein, um durch das Redressieren einzelner oder mehrerer Gelenke die Funktionsgriffe zu verbessern.
Thermische Behandlung: CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom):thermische AnwendungenVor allem die Applikation von Wärme verschafft dem Patienten den Eindruck von thermische Behandlung:CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)besserer Beweglichkeit. In der Handtherapie kann der Patient die für ihn möglichen thermischen Anwendungen kennenlernen. Diese sollte er nach Bedarf im privaten oder beruflichen Umfeld anwenden, um eine Bewegungserleichterung zu erreichen.
Postoperative Handtherapie bei Rheuma
Die Nachbehandlung von Patienten mit Grunderkrankungen aus dem rheumatischen rheumatische Erkrankungen:HandtherapieHandtherapie:rheumatische ErkrankungenFormenkreis erfordert vom Therapeuten zusätzliche Fachkompetenz: Außer der Kenntnis über diverse Nachbehandlungsregimes muss ihm die Grunderkrankung des Patienten bekannt und er mit den Behandlungsgrundsätzen vertraut sein. Diese bilden die Grundlage für die Behandlung.
Präoperative Handtherapie
Da die rheumatischenrheumatische Erkrankungen:Handtherapie Extremitäten sehr unterschiedliche Deformitäten zeigen, ist die individuelle Erhebung des Handstatus vor dem Eingriff sinnvoll. So können Besonderheiten an den zu operierenden, vor allem aber an den umgebenden Gelenken erkannt werden. Diese Erkenntnisse sind für die postoperative handtherapeutische Nachbehandlung wichtig. So kann eine beginnende Versteifung durch postoperative Immobilisation schnell von bereits zuvor bestandenen Einsteifungen unterschieden und entsprechend behandelt werden.
Auch zur Schienenbehandlung ist dieses Vorwissen wichtig, da auf bereits vorhandene Deformitäten bei der Schienenanpassung Rücksicht genommen werden kann und es so zu einer optimalen Lagerung der Hand bzw. des Handgelenks kommt.
Handtherapie während der Immobilisationsphase
Die Handtherapie rheumatische Erkrankungen:Handtherapiewährend der Immobilisationsphase beinhaltet folgende Aspekte:
  • Schienenversorgung/-adaptation

  • Ödemprophylaxe

  • Kontrakturenprophylaxe (Mobilisation übungsstabiler Gelenke)

  • Instruktion des Patienten

Schienenversorgung: Schienen:rheumatische Erkrankungenrheumatische Erkrankungen:SchienentherapieAbhängig von der Art der Operation und dem Nachbehandlungsregime des Operateurs wird eine Lagerungsschiene angepasst. Sowohl bei den Lagerungsschienen als auch bei den dynamischen Schienen, die nach Arthroplastiken der Grund- und Mittelgelenke oder nach Strecksehnenrekonstruktionen angepasst werden, sind rheumaspezifische Kriterien zu beachten. Hierzu zählt z. B. die exakte Lagerung des Handgelenks mit Tendenz zur ulnaren Seite beim erwachsenen Rheumatiker, um der Handskoliose entgegenzuarbeiten, oder die vorzuziehende Intrinsic-minus-Position bei Nachtlagerungsschienen, um Deformationen der Grund- und Mittelgelenke entgegenzuwirken (Abb. 7.1-20).
Die regelmäßige Kontrolle durch einen schienenerfahrenen Therapeuten ist notwendig, um z. B. Druckstellen an der häufig vorbelasteten Haut des Rheumatikers rechtzeitig zu erkennen, die individuellen Anforderungen jeder einzelnen rheumatischen Hand zu berücksichtigen und die Schiene ggf. zu adaptieren.
Mobilisation übungsstabiler Gelenke: rheumatische Erkrankungen:Mobilisation übungsstabiler GelenkeDa der Rheumatiker aufgrund seiner Grunderkrankung zu Gelenksteifigkeit neigt, ist zum Erhalt der Gelenkbeweglichkeit die frühzeitige, dosierte und achseneinhaltende Mobilisation der übungsstabilen Gelenke essenziell. Zudem sollen postoperative Adhäsionen vermieden werden. Hierbei wird auch der Patient genau für das Heimübungsprogramm angeleitet, das sich zum einen an den Nachbehandlungsregimes ausrichtet, zum anderen auf den Grundregeln des Gelenkschutzes basiert.
Funktionelles Training: rheumatische Erkrankungen:funktionelles TrainingEntsprechend der jeweiligen Übungsstabilität der Gelenke werden bereits in der Immobilisationsphase Übungen zum Funktionstraining begonnen, um die Funktionsgriffe so schnell wie möglich zu erarbeiten.
Handtherapie nach der Immobilisationsphase
Ziel ist der Erhalt des operativ rheumatische Erkrankungen:Handtherapieerreichten Ergebnisses in Kombination mit dem bestmöglichen physiologischen Einsatz der Extremität.
Inhalt ist die aktive und passive Mobilisation der einzelnen Gelenke, die an den individuellen Krankheitsverlauf des Patienten angepasst werden muss. Gleichzeitig sollte eine dosierte Kräftigung erfolgen, die nach rheumatische Erkrankungen:Kräftigungden Regeln des Gelenkschutzes durchgeführt werden muss.
Spätestens in dieser Phase sollte der Patient umfassend über die Regeln des Gelenkschutzes rheumatische Erkrankungen:Gelenkschutzinstruiert sein. Er muss wissen und erkennen, wie die Gelenke belastet werden dürfen und entsprechende kompensatorische Bewegungen ausführen können. Außerdem sollte er auf den Belastungsgrad seiner Gelenke achten und die Art der Belastungen seiner Grunderkrankung entsprechend dosieren lernen.
Ein wichtiger Baustein des Gelenkschutzes stellt rheumatische Erkrankungen:Schienentherapierheumatische Erkrankungen:Hilfsmittelversorgungsie Hilfsmittelversorgung:rheumatische ErkrankungenHilfsmittelversorgung dar. Über das ADL-Training zeigt sich die Notwendigkeit der Hilfsmittelversorgung: Aufgezeigt werden die Möglichkeiten an Hilfsmitteln für die bessere Bewältigung des Alltags im Kontext der Gelenkschutzmaßnahmen.
Durch die Hilfsmittelberatung soll dem Patienten die Entscheidungskompetenz gegeben werden, welche Hilfen für ihn notwendig sind.
Schienenversorgung: Auch nach korrigierenden und funktionsverbessernden Operationen kann die Versorgung mit Schienen notwendig sein zur weiteren Mobilisation einzelner Gelenke und, um die Gelenke vor Belastungen von außen zu schützen – z. B. bei belastenden Aktivitäten (Abb. 7.1-21).
Die Entscheidung über Art und Umfang der Schienenversorgung wird mit dem Patienten unter Rücksprache mit dem betreuenden Arzt getroffen.

Ausgewählte Literatur

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E. Bohli Schienenbehandlung in der Handtherapie 2012 Hans Huber Verlag Bern

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D.S. Butler L. Moseley Schmerz verstehen 2006 Springer Verlag Heidelberg

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S. Dovelle The Washington Regime: The rehabilitation of the hand following flexor tendon injuries Phys Ther 69 12 1998

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R.S. Perez P.E. Zollinger P.U. Dijkstra Evidence-based guidelines for complex regional pain syndrome type 1 BMC Neurology 10 20 2010

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F. Scheibler H. Pfaff Shared-Decision-Making: Der Patient als Partner im menschlichen Entscheidungsprozess 1. Auflage 2003 Juventa Weinheim

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P. Van Lede G. van Veldhoven Therapeutic Hand Splints. A Rational Approach Mechanical and Biomechanical considerations Volume 1 1998 Provan bvba Antwerpen

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P. Van Lede G. van Veldhoven Therapeutic Hand Splints. A Rational Approach Practical Applications Volume 2 2002 Provan bvba Antwerpen

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B. Waldner-Nilsson Handrehabilitation 2. Auflage Grundlagen/Verletzungen Band 1 2009 Springer Verlag Heidelberg

Waldner-Nilsson et al., 2013

B. Waldner-Nilsson Handrehabilitation 2. Auflage Verletzungen Band 2 2013 Springer Verlag Berlin/Heidelberg

awmf

www.awmf.org Leitlinien in der Deutschen Gesellschaft für Neurologie; „Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)“; 2008, Entwicklungsstufe: S1.

Orthopädietechnische Versorgung der Hand

Christian Hartz

Einleitung

Verletzungen der oberen Extremität, orthopädietechnische Versorgunginsbesondere die der Hand, bringen nahezu unabhängig vom Schweregrad ein hohes Traumatisierungspotenzial mit sich. Das hochfunktionelle Erfolgsorgan Hand verrichtet nicht nur alle technischen Anforderungen des Alltags, sondern eröffnet zusätzlich zur Sprache eine erweiterte Kommunikationsmöglichkeit durch manuelle Gestik. Die Hand dient sowohl als Wahrnehmungsorgan zum passiv sensitiven Erfassen der Umwelt als auch als aktiv erfassendes und progressives, agierendes Erfolgsorgan.
Schon einer geringen Minderung der funktionellen Möglichkeiten steht eine direkt proportionale Einschränkung gesamtfunktioneller Aspekte gegenüber. Bei schwersten Indikationen, die eine Minor- oder MinoramputationMajoramputationMajoramputation nach sich ziehen, steigt die zu erwartende Einschränkung überproportional von distal nach proximal an. Eingeschränkte Ausdrucks- und Entfaltungsmöglichkeiten sowie psychogene Folgeerscheinungen kennzeichnen häufig die verminderte Lebensqualität der Betroffenen unabhängig davon, ob es sich um eine traumatische oder krankhafte Systematik handelt.
Um eine erfolgreiche Implementierung orthopädietechnischer Versorgungskonzepte bereits innerhalb der frührehabilitativen Phase umsetzen zu können, ist die gemeinsame Steuerung durch die Medizin in Zusammenarbeit mit Therapeuten und der Orthopädietechnik unumgänglich.
Eine pauschale Festlegung der Ausführung technischer Versorgungskonzepte der verschiedenen Orthesen- und Prothesentypen für breite Indikationsspektren ist aufgrund der teils komplexen und spezifischen Anforderungen auf Basis jeder Einzelindikation in der Regel nicht möglich. Somit ist die individuelle Fallsteuerung im Rahmen der multidisziplinären Kooperation die Basis für eine erfolgreiche Behandlung und Versorgung.
Die Rehabilitation nach Verletzungen und Erkrankungen der oberen Extremität stellt dabei einen wandelbaren Zustand dar, in deren Verlauf der therapeutische und technische Rahmen kontinuierlich angepasst werden muss. Notwendig hierzu ist die stadienorientierte Hilfsmittelversorgung entsprechend der aktuellen Individualindikation sowie des erzielten Rehabilitationsstatus.

Silikontechnik

Der Einsatz von Silikon als Silikontechnik:ReplantationReplantation:SilikontechnikBasismaterial hat sich seit Jahren sowohl in den Bereichen der Majoramputation: SilikontechnikMajor- und Minoramputation:SilikontechnikMinoramputationen als auch in der Orthetik und Narbentherapie:SilikoneNarbentherapie bewährt und als Goldstandard für die hohen Anforderungen aller Versorgungsbereiche etabliert. Aufgrund der kaum eingeschränkten Möglichkeiten der Formgebung, der materialtechnischen Wertigkeit sowie der breiten Versorgungsvarianz stehen kaum adäquate Alternativen bei der Materialwahl zur Verfügung. So finden Silikone bei Finger-, Teilhand- und Handprothesen, aber auch in der Liner-Technik zur Prothesenadaption Anwendung (Abb. 7.2-1, Abb. 7.2-2).
Kompressionssegmente zur Vermeidung hypertropher Narben und Keloide (Abb. 7.2-3) sowie zur ästhetischen Verkleidung in Form von Handschuhen und Überzügen für Exoprothesen (Abb. 7.2-4) runden das große Einsatzspektrum ab.
Für ein erfolgreiches Versorgungsergebnis ist seitens der Patienten die peinliche Beachtung der Hygieneanforderung unabdingbare Voraussetzung, unabhängig davon, um welchen Versorgungstypus es sich handelt. Ist diese nicht gegeben und/oder liegt eine eingeschränkte Compliance vor, so ist der Einsatz von Silikon kritisch zu überprüfen. Nachfolgend werden die Versorgungsmöglichkeiten der oberen Extremität unter Berücksichtigung der materialspezifischen Grundlagen exemplarisch und praxisbezogen dargestellt.
Kurzeinführung: Silikonchemie
Die SilikonchemieSilikonchemie verbindet die anorganische mit der organischen Chemie und stellt dabei ein komplexes Themengebiet dar. Die Bezeichnung SilikoneSilikon (Polysiloxan) wurde von dem amerikanischen Chemiker F. S. Kipping eingeführt. Silikon bezeichnet eine Gruppe synthetischer polymerer Verbindungen, in denen Silizium-Sauerstoff-Atomketten über Sauerstoffbrücken an den Siliziumatomen (Si) netzartig verknüpft sind und die übrigen Valenzen des vierwertigen Siliziums durch Kohlenwasserstoffreste (Methyl-, Ethyl-, Propyl-, Phenylgruppen) gesättigt werden. Durch die Vielzahl der Möglichkeiten zur chemischen Modifizierung der PolysiloxanePolysiloxane mit Methyl- und Phenylgruppen steht heute mit Silikonen eine Substanzklasse mit vielfältigen Eigenschaften zur Verfügung. Diese reichen von flüchtig über flüssig bis hochfest und können somit durch die unterschiedlichen Möglichkeiten in Formgebung, Plastizität und Dehnbarkeit nahezu uneingeschränkt eingesetzt werden.
In der Medizin- und Orthopädietechnik kommen dabei überwiegend Medical-Grade-geprüfte Vinyl-Vinyl-Methylsilikone, Medical-Grade-geprüfteMethylsilikone (VMQ-Silikone)VMQ-Silikone zum Einsatz. Medizinische Silikone unterscheiden sich zum einen dadurch von sonstigen Silikonen, dass nach der Vernetzung keine ausdiffundierenden, niedermolekularen toxischen Verbindungen verbleiben. Zum anderen werden die medizinischen Silikone Silikone:BiokompatibilitätsprüfungenBiokompatibilitätsprüfungen unterzogen, die den Reinheitsgrad des Materials sowie den medizinischen Anwendungsbereich definieren. So werden bei medizinischen Silikonen keine Schwermetalle wie Nickel oder Epoxidverbindungen als Silikone:VulkanisationskatalysatorenVulkanisationskatalysatoren verwendet. Bei PolysiloxanePolysiloxanen konnten in einer größeren Zahl von Untersuchungen keine toxischen Wirkungen beobachtet werden. Dies entspricht auch den Erfahrungen des Verfassers über die letzten zwölf Jahre, in denen kein Fall von Silikonunverträglichkeit bzw. allergischer Reaktion auf Silikon in der technischen Versorgung beobachtet wurde.
Beim Einsatz von medizinischen Silikonen wird zwischen zwei Silikontypen unterschieden: Man arbeitet zum einen mit Silikone:raumtemperaturvernetzende (RTV-Silikone)raumtemperaturvernetzenden (RTV, < 20 °C) und zum anderen mit Silikone:hochtemperaturvernetzende (HTV-Silikone)hochtemperaturvernetzenden Silikonen (HTV, Vernetzungstemperatur > 100 °C). Neben dem Merkmal der notwendigen Energiezufuhr zur Vulkanisation unterscheiden sich RTV- und HTV-HTV-SilikoneSilikone insbesondere RTV-Silikonedurch ihre stark differierenden Dehnungskoeffizienten, ihre Haltbarkeit und die sich daraus ergebenden unterschiedlichen Verarbeitungstechniken. Die Härte von Silikone:HärteSilikonen wird dabei in Shore A angegeben. Medizinische Silikone stehen in Härten von 5 bis 65 Shore A zur Verfügung. 5 Shore A weisen eine sehr weiche gelartige, 65 Shore A eine hartgummiartige Konsistenz auf. Die RTV-RTV-SilikoneSilikone zeichnen sich zudem durch eine deutlich reduzierte Abrieb- und Bruchfestigkeit sowie eine deutlich geringere Dehnfähigkeit im Vergleich zu HTV-Silikonen aus. RTV-Silikone sind leicht per Hand zu vermengen und innerhalb weniger Minuten ausvulkanisiert. Sie können in der Regel nachträglich deutlich besser mechanisch weiterverarbeitet werden. Aufgrund der kurzen Vulkanisationszeiten besteht jedoch nur eingeschränkt die Möglichkeit, RTV-Silikone individuell zu kolorieren. HTV-Silikone können dagegen aufgrund ihrer festen Grundkonsistenz nur unter hohem Druck mechanisch verwalzt werden und unterliegen im Gegensatz zu RTV-Silikonen einem deutlich prolongierten Vulkanisationsprozess, der zudem die Zufuhr von Wärme erfordert.
Prothetischer Ersatz mit Silikonfinger- und Teilhandprothesen
Die Möglichkeiten des Teilhandprothesen:SilikoneSilikonfingerSilikone:Teilhandprothesenprothetischen Ersatzes aus Silikon erstrecken sich in der Regel von Versorgungen einzelner Finger bis hin zum vollständigen Handersatz bei Handgelenksexartikulation (Abb. 7.2-5). Die Variationsbreite reicht dabei von aufsteckbaren Endgliedprothesen:SilikoneEndgliedprothesen nach Amputation im PIP-Gelenk bis hin zur Teilhandprothese in Kombination mit zusätzlich frei beweglichen Fingerprothesen an derselben Hand (Abb. 7.2-6, Abb. 7.2-7, Abb. 7.2-8).
Die Haftung des jeweiligen Prothesentyps am vorhandenen Finger- oder Handstumpf erfolgt sowohl über die sehr guten adhäsiven Eigenschaften als auch über die Kompression des durch die Shore-Silikone:Shore-HärteHärte variablen Silikone:DehnungskoeffizientenDehnungskoeffizienten des Silikons, die den Stumpf umschließen. Die homogene Oberfläche des Protheseninnenschaftes in Kombination mit den oben genannten Punkten erwirkt ein Vakuum und dadurch die optimale Adaptation der Prothese bei minimierter Stumpf-Schaft-Stumpf-Schaft-Pseudarthrose:SilikonprothesenSilikonprothesen:Stumpf-Schaft-PseudarthrosePseudarthrose. Der Prothesenträger muss dabei keinen Verlust des Tragekomforts oder der ästhetischen Ausführung in Kauf nehmen. Mögliche Ausnahmen liegen dann vor, wenn es durch Lappenplastiken oder angeborene Fehlbildungen zu überproportionalen Volumenvergrößerungen der vorhandenen Restextremitäten kommt. Liegen diese in nur kleinerem Ausmaß vor, stellt dies in der Regel kein Problem für die Integration in den Prothesenschaft dar (Abb. 7.2-9).
SilikonprothesenSilikonprothesen bieten für den Anwender zwei weitere entscheidende Vorteile, die im leichten An- und Ablegen sowie der guten Reinigungsmöglichkeit bestehen. Ersteres erfolgt in der Regel im Wet-Fit-Wet-Fit-Verfahren:SilikonprothesenSilikonprothesen:Wet-Fit-VerfahrenVerfahren unter Verwendung einer speziellen Hautlotion oder Wasser, womit der Stumpf benetzt wird. Die Prothese selbst wird dann entweder aufgesteckt (Fingerprothese) oder wie ein Handschuh übergezogen (Teilhand-/Handprothese). Die Silikonprothesen:ReinigungReinigung kann bei Temperaturen von bis zu 120 °C erfolgen, wie sie beim Auskochen oder bei der Dampfsterilisation erreicht wird.
Liegen kritische StumpflängenSilikonprothesen:Stumpflänge vor, besteht die Möglichkeit der Vergrößerung der Befestigungsfläche durch Integration einer oder mehrerer benachbarter Finger, die Verwendung von Hautklebern und zwei Finger einbeziehende Ringkonstruktionen. Bei Kurzstümpfen nach Amputationen im Mittelgliedknochenbereich, die eine Einbeziehung von benachbarten Fingern ohne Funktionseinschränkung nicht zulassen, wird eine Verbesserung der Stabilität durch eine das DIP-Gelenk übergreifende Silikonprothesen:DIP-Gelenk übergreifende SchaftverlängerungDIP-Gelenk übergreifende Schaftverlängerung:SilikonprothesenSchaftverlängerung erzielt. Die Silikonprothesen:StumpflängeStumpflänge entscheidet dabei insofern über den funktionellen Nutzungsgrad, als durch vorhandene Knochen- und Weichteilstrukturen ein Feedback über die Prothese an die Restextremität gegeben wird. Das bedeutet, dass die propriozeptive Rückmeldung eine sensitiv und koordinativ verbesserte Steuerung und Nutzung der Versorgung ermöglicht, wie sie für alle Greifvorgänge, aber auch bei zielgerichteten Druck-, Klemm- und Anschlagbewegungen Voraussetzung ist. Das Schreiben am PC, das Bedienen von druck- und drehknopfgesteuerten technischen Geräten sowie das Spielen von Musikinstrumenten stellen exemplarisch die alltäglichen Anforderungen an Funktionalität von Silikonfinger- und Teilhandprothesen dar. Dabei steigt der funktionelle Outcome, wie auch bei prothetischen Versorgungen nach Majoramputation bekannt, von proximal nach distal signifikant an (Abb. 7.2-10).
Die Wahl der jeweils geeigneten Silikontypen zur Erfüllung der individuellen Anforderungen an Funktion, Tragekomfort und Ästhetik ist bei jeder Einzelversorgung neu zu bestimmen und in ihrer Kombination den Konstruktionskriterien sowie den Stumpfverhältnissen entsprechend auszuwählen. Aus diesem Grund sind Pauschalindikationen, bezogen auf die Prothesenadaption und die Silikonauswahl sowie deren Kombinationen, nicht möglich.
Die Wiederherstellung des ästhetischen Silikonprothesen:ästhetisches ErscheinungsbildErscheinungsbilds durch Silikonprothesen und die funktionellen Möglichkeiten des Finger- und Teilhandersatzes unterstützen die soziale Integration der Betroffenen insoweit, dass die Fremd- und Eigenwahrnehmung kaum noch Raum für Stigmatisierungspotenzial lässt. Erfolgt die Anfertigung einer Finger- oder Teilhandprothese im Rahmen der prothetischen Erstversorgung, so ist auf eine ausreichend lange kompressionstherapeutische Behandlung zur Erreichung des endgültigen und stabilen Stumpfvolumens Rücksicht zu nehmen. Gleiches gilt obligatorisch für die Tragedauer der Probeprothese, die für die Adaptierung und Festlegung der definitiven Funktionsstellung unumgänglich ist. Im Gegensatz zur ästhetischen Ausgestaltung der Definitivprothese ist die Interimsprothese aus HTV-Silikon im Schaftbereich und RTV-Silikon für den Ersatz der Langfinger ohne gesonderten Fingernagel gearbeitet und farblich nicht angepasst (Abb. 7.2-11, Abb. 7.2-12). Stellungsänderungen können am RTV-RTV-SilikoneSilikon unkompliziert und kurzfristig vorgenommen werden.
Bei der Herstellung der Silikonprothesen:definitivedefinitiven Silikonprothese bedingen produktionstechnische Verfahrensweisen einen Fertigungszeitraum von mindestens zehn Werktagen. Dies ist in den notwendigen Modelltrocknungs-, Silikonvulkanisations- und Formenaushärtzeiten begründet. Unabhängig von dem zu fertigenden Prothesentyp ist als erster Schritt eine Modellabnahme des vorhandenen Stumpfes, der kontralateralen Seite als Replikamodell sowie die Farbbestimmung (Abb. 7.2-13) der vorhandenen Hand notwendig.
Während sich bei fingerprothetischem Ersatz das Lösen der Silikonprothesen:Lösen der NegativformNegativform vom Stumpf als unkompliziert darstellt, kann sich dies bei Stümpfen für Teilhandprothesen und der Abformung der kontralateralen Seite aufgrund massiver Hinterschneidungen und Umfangsdifferenzen als problematisch erweisen. Hier wird Alginat oder streichfähiges Silikon in Verbindung mit stabilisierenden Gipslonguetten als Abformmaterial angewendet. Durch die hohe Dehnungsbereitschaft und die Möglichkeit des Aufklappens der stabilisierenden Gipsform erlauben beide Materialarten ein gutes Herausgleiten aus der Negativform und gewährleisten gleichzeitig die notwendige Präzision in der Abformung der Oberflächenstruktur. Die so erhaltenen Abdrücke werden im Anschluss mit luftdurchlässigem Spezialgips ausgegossen und nach Aushärtung vom Positivmodell entfernt.
Das Stumpfmodell:SilikonprothesenSilikonprothesen:StumpfmodellStumpfmodell wird nun unter Berücksichtigung der zum Einsatz kommenden Silikonhärten und der funktionell-biomechanischen Anforderungen modelliert. Die Größenordnung der notwendigen Modellreduzierung kann dabei bei nahezu gleichen Stumpfvoraussetzungen deutlich variieren, je nachdem, welche Materialhärte verarbeitet wird und wie das Trageempfinden des Betroffenen es zulässt. Die gewonnene Modellform dient dann zum Aufbringen des an der Walze blasenfrei vermengten HTV-Silikons (Abb. 7.2-14).
Das Gipsmodell (Abb. 7.2-15) darf dabei einen Feuchtigkeitsgrad von 3 % nicht überschreiten, da sonst das reguläre Ausvulkanisieren ohne Blasenbildung nicht mehr gewährleistet ist. Der so gewonnene Silikonliner/Schaft wird nach Ablösen vom Positivmodell zur Anprobe am Patienten verwendet. Zwischen Stumpf und Liner dürfen keine Lufteinschlüsse vorliegen, da diese eine Schweißkondensation und eine deutlich verminderte Haftung zur Folge hätten. Bei adäquater Passform erfolgt der Aufbau der Phalangen aus RTV-Silikon in der richtigen räumlichen und funktionellen Zuordnung. Die so gewonnene Interimsversorgung wird nun für mindestens zwei bis vier Wochen Probe getragen, um als Mastermodell für Passform und Funktion der Definitivversorgung zu dienen. Zur Herstellung der mehrteiligen Pressform aus einem Harz-Aluminium-Gemisch werden sowohl das Stumpfgipsmodell als auch die Handaußenform in einem aufwändigen Verfahren repliziert.
Um dem hohen ästhetischen Anspruch bei der Silikonprothesen:definitivedefinitiven Prothese gerecht zu werden, ist es notwendig, dass Fingerform und -stellung sowie Oberflächentextur, Fingernagelersatz und Farbgebung hochindividuell aufeinander abgestimmt und kombiniert werden. Hierbei tragen in besonderem Maße der naturgetreue Ersatz des Fingernagels sowie die farbliche Gestaltung der Oberfläche zu einem natürlichen Aussehen bei (Abb. 7.2-16).
Eine naturgetreue Silikonprothesen:Farbe, naturgetreueFarbe wird hierbei durch die individuelle Einfärbung des transluzenten Silikonrohmaterials erreicht. Die Durchmischung des Silikons mit Farbpigmenten erzielt dabei eine eher opake, weniger durchsichtige Materialfarbe für tiefere Prothesenschichten. Die Vermengung mit farbigen Faseranteilen ermöglicht eine optische Tiefenwirkung in den oberflächlichen Schichten der Prothese, ähnlich der der natürlichen Haut. Die Festlegung der bis zu zwölf verschiedenen Farbtöne innerhalb einer Versorgung wird gemeinsam von Patient und Silikontechniker erarbeitet und über während der Farbabstimmung parallel gefertigte Farbmuster festgehalten. Auch bei optimaler Präzision in der Farbübertragung kann das Endergebnis nur die Momentaufnahme der Farbbestimmung wiedergeben. Jahreszeitlich bedingte Unterschiede im Hautteint finden somit keine Berücksichtigung. Über diesen Umstand ist der Betroffene in jedem Fall klar in Kenntnis zu setzen, um Missverständnisse in Bezug auf Möglichkeiten und Grenzen der ästhetischen Ausgestaltung auszuschließen.
Für den Fingernagelersatz bieten sich zwei Materialoptionen an: Einerseits kann ein hochfester und lackierbarer Acrylfingernagel eingesetzt werden, andererseits ein Nagel aus hochshorigem Silikon, der jedoch keine Möglichkeit zur nachträglichen Farbgebung aufweist und kürzer haltbar ist.
Der Übergang vom proximalen Prothesenschaft zum Silikonprothesen:Übergang zum StumpfStumpf ist oftmals der einzig verbleibende Bereich, der den prothetischen Ersatz erkennen lässt. Der Schaftrand ist dabei derart dünn zu gestalten, dass keine Ödembildung am Übergang erkennbar ist und dieser sich flexibel allen Bewegungen anpasst. Das stellt höchste Anforderungen an den Versorger, da dies immer auch eine Gratwanderung zwischen der biomechanischen Anforderung an Halt und Festigkeit und den ästhetischen Erwartungen des Nutzers ist. Im Sinne einer Camouflage im Übergangsbereich können zusätzlich Ringe oder Armreifen getragen werden.
Die ausgearbeitete Silikonprothesen:HandformHandform und Silikonprothesen:OberflächentexturOberflächentextur der Prothese ist abschließend maßgeblich dafür verantwortlich, dass die Versorgung einem originalgetreuen Abbild des jeweiligen Handtyps und Alters entspricht. Ist nur eine der oben genannten Anforderungen nur teilweise oder gar nicht erfüllt, wird dadurch der Erfolg der Gesamtversorgung gefährdet. An dieser Stelle zeigt sich das Maß der Anforderungen an den jeweiligen Techniker, bei dem nicht nur exzellente handwerkliche Fähigkeiten, sondern auch künstlerische und psychologische Qualitäten gefragt sind.
Eine Sonderstellung im Fingerersatz stellt die SilikondaumenprotheseDaumen:SilikonprotheseSilikondaumenprothese dar. Bei vollständigem Erhalt der Digiti II–V erfüllt der Daumen die Funktion des generellen Opponenten, der für alle verbliebenen Langfinger und somit möglichen Griffmuster zum einen die richtige Position, zum anderen aber auch die notwendige Festigkeit zum Gegenhalt gewährleisten muss. Bei ungenügender Stumpflänge, d. h. ein Amputationsniveau mit weniger als 2,5 cm vom Daumengrundgelenk an gerechnet, erfordert dies in der Regel eine zusätzliche Handtellerfassung mit radialseitiger Inklusion versteifender Elemente. Zwar können diese aus hochfestem, thermoplastisch verformbarem Kunststoff hergestellt sein, jedoch gibt der Verfasser aufgrund der Erfahrungen mit CFK-Silikonprothesen:CFK-WerkstoffeCFK-Werkstoffe:ProthesenWerkstoffen letzteren den Vorrang.
Einen ähnlich hohen funktionellen Stellenwert zur Durchführung des Spitz-, Pinzetten- oder Schlüsselgriffs hat nur noch die Versorgung der Digiti II und III. Auch hier gilt, dass eine verbliebene Stumpflänge von weniger als 2 cm sowohl Griffkraft als auch Prothesenhaftung und Führung reduziert und alles, was darüber liegt, zu einer Funktionsverbesserung führt.
Treten keine Veränderungen an den Stumpfverhältnissen auf, liegt die Haltbarkeit von Silikonprothesen je nach Nutzungsintensität zwischen zwei und vier Jahren. Bei dauerhaft hoher mechanischer Beanspruchung, z. B. durch beruflich bedingte handwerkliche Tätigkeiten, ist die Anfertigung einer Arbeitsprothese mit reduzierter ästhetischer Ausführung (nur ein Hautton) und unter Verwendung von sehr Silikone:hochshorigehochshorigem Silikon (> 55 Shore A) in allen Belastungszonen indiziert. Dem an der Nomenklatur der Fingerprothetik weitergehend interessierten Leser seien die Veröffentlichungen von M. Schäfer zu ästhetischen und funktionellen Aspekten von Fingerprothesen aus Silikon als Lektüre empfohlen.
Narben- und Kompressionstherapie
Die Bandbreite möglicher Verletzungsmuster der oberen Extremität, insbesondere der Hand, ist groß und reicht von inflammatorischen bis hin zu umfänglichen Décollement-Silikone:Décollement-VerletzungenDécollement-Verletzungen:SilikoneVerletzungen mit deutlichen Abweichungen der Form und Einschränkungen der Funktion (Abb. 7.2-17, Abb. 7.2-18). Diese sind in der Folge, bedingt durch den notwendigen Ersatz geschädigter Hautareale durch Mesh-Deckung (Spalt-/Vollhautdeckung) einerseits und die mögliche Ausbildung hypertropher Narben bzw. Narbenstränge andererseits, die eine Nutzung der verbliebenen Funktionen, besonders die der Gelenkbeweglichkeiten, beeinträchtigen, teilweise deutlich einschränkt.
Die Silikone:NarbentherapieNarbentherapie:SilikoneNarbentherapie von Amputationsstümpfen erfolgt entweder mit vorkonfektionierten bzw. individuell gefertigten Silikonmaßlinern oder in der kombinierten Therapieform einer Silikonauflage mit Kompressionsgestrick. Gute Erfolge wurden vom Verfasser vor allem in der Behandlung meshgedeckter Amputationsstumpf:meshgedeckterAmputationsstümpfe erzielt, die nach der Therapie homogene Übergänge von der Voll- zur Spalthaut und eine glatte Oberfläche der mit Spalthaut gedeckten flächigen Areale aufwiesen.
Auch große zirkuläre und aufliegende Segmente, die konkave Körperformen ausgleichen müssen, auf die eine Druckübertragung sonst nicht möglich wäre, können durch Einsatz variierender Materialstärken innerhalb eines Segments mit HTV-HTV-SilikoneSilikonen versorgt werden. Hierzu zählen z. B. die Handinnenfläche, der Achsel- und Ellenbogenbereich sowie die dorsalseitigen Zwischenräume der MCP-Gelenke. Die Härte des Silikons variiert dabei zwischen 18 Shore A und 35 Shore A und wird in Abhängigkeit von der Ausprägung und Aktivität des Narben- und Hautareals gewählt (Abb. 7.2-19a und b). Je flacher die Narbe, desto hochshoriger wird das Silikon gewählt, wobei immer auf eine möglichst homogene, glatte Oberfläche Wert zu legen ist (Abb. 7.2-20a und b).
Die nach einer Verbrennung angewendete Silikone:KompressionstherapieKompressionstherapie:SilikoneKompressionstherapie erfolgt erst, wenn eine vollständige Reepithelisierung des verletzten Hautareals vorliegt, um Infektionen durch bakterielle Besiedelung unter dem Silikon zu vermeiden. Ob in der klinischen Anwendung Silikon als Stand-alone-Silikone:Stand-alone-TherapieTherapie oder in Kombination mit einer Auflage aus Kompressionsgestrick eingesetzt wird, hängt von den Anforderungen an Lokalisation und Befund des zu versorgenden Areals ab.
Ein signifikanter Vorteil individueller Silikonsegmente gegenüber dem Einsatz von Kompressionsgestricken besteht in der Möglichkeit der optischen Kontrolle von Passform und Druckverteilung. Aus diesem Grund hat sich bei Verbrennungen der Hand der Silikonhandschuh nach Gipsabdruck als durable und effektive Methode der Kompressionstherapie bewährt. Diese erlaubt es, auch bei Feuchtigkeit zu arbeiten, durch Einbringung von Farbpigmenten UV-Einstrahlung zu vermindern und zugleich nach außen hin unauffällig zu erscheinen. SilikonhandschuheSilikonhandschuhe können variabel aufgebaut und je nach Anforderung mit offenen oder geschlossenen Fingerspitzen ausgeführt sein.
Die besten Erfolge werden bei frischen, d. h. noch aktiven und nicht ausgereiften, Narben beobachtet. Wichtig während der Narbenprophylaxe und -therapie ist eine regelmäßige medizinische Überwachung, um den kontinuierlich richtigen Sitz, die adäquate Kompression und die richtige Passform des Silikonsegments zu kontrollieren. Bei bereits vorhandenen Narbenkeloiden ist nur ein marginaler therapeutischer Effekt zu beobachten, infolge dessen zusätzliche medizinische oder alternative Behandlungsmöglichkeiten diskutiert werden sollten.
Die Produktionsdauer individueller Segmente und Liner beträgt ca. drei bis vier Werktage, sodass die notwendige Gipsmaßnahme zur Modellerstellung dem Nutzungsbeginn entsprechend vorgezogen werden kann.
Silikonlinerversorgung
Bei der Adaptation Silikonlinerversorgungvon Silikone:ExoprothesenExoprothesen:SilikoneExoprothesen nach Majoramputationen fällt dem hohen Anspruch an eine minimierte Stumpf-Schaft-Stumpf-Schaft-Pseudarthrose:SilikonprothesenSilikonprothesen:Stumpf-Schaft-PseudarthrosePseudarthrose und Zugstabilität eine nachdrückliche Bedeutung zu, da ohne optimierte Stumpf-Schaft-Verbindung eine Nutzung der mitunter hochfunktionellen Systembauteile nicht gewährleistet ist. Besonders weit proximal lokalisierte Amputationen des Oberarms und Schultergürtels mit deutlich geringeren funktionellen Möglichkeiten bedürfen einer angepassten technischen Lösung zur stabilen Verbindung zwischen Körper und Prothese. Die Herstellung der geforderten Konnektivität mittels Silikonlinern oder SilikoninlaysSilikoninlays stellt die nach aktuellem Stand der Technik beste Möglichkeit zur Prothesenadaption dar (ohne Berücksichtigung der möglichen Osseointegration).
Die Frage der individuellen Linerwahl:SilikonprothesenLinerwahl ist abhängig von der angestrebten technischen und therapeutischen Zielstellung sowie von den finanziellen Rahmenbedingungen, die im Einzelfall vorliegen.
Bei voluminösen Stümpfen mit verkürzter Knochenlänge, wie z. B. im Oberarmbereich, sind teil- und vollmatrixverstärkte Liner mit höherer Shorehärte zur Stabilisierung und Führung besser geeignet. Liegt ein atropher Stumpf mit ossären Prominenzen vor, kann man in diesen Arealen auf eine Matrixverstärkung verzichten und weichelastische Silikonpolster einarbeiten. Bei der Auswahl der geeigneten Linerkonfiguration sind immer die angestrebten Funktionalitäten und Voraussetzungen des Amputierten zu berücksichtigen.
Je nach Anbindungstyp des Liners im Prothesenschaft sind diese entweder mit einer distalen Linertasse zur Pinverschraubung, einer oder mehreren Retentionen oder mit einem Klettverschlusssystem zur Gewährleistung einer stabilen Verbindung zwischen Schaft und Liner ausgeführt.
Folgende Silikonlinerversorgung:AnbindungstypenAnbindungstypen stehen zur Verfügung:
  • Pin-/Silikonlinerversorgung:Pin-/RastenanschlussRastenanschluss unter Verwendung von Shuttle- oder Clutch-Silikonlinerversorgung:Shuttle- oder Clutch-LocksLocks

  • Silikonlinerversorgung:RetentionenRetentionen zum Verkeilen im Prothesenhartschaft

  • Silikonlinerversorgung:VakuumsystemVakuumsystem passiv unter Verwendung eines Ventils und einer Silikon-Ellenbogenkappe

  • Silikonlinerversorgung:KlettverschlussKlettverschluss als Einzugs- und Verriegelungssystem

Bei Bedarf ist eine Kombination der oben aufgeführten Varianten möglich und sinnvoll, wobei die Zielstellung des selbstständigen An- und Ablegens als wesentlicher Bestandteil der funktionellen und anwenderorientierten Nutzung stets höchste Priorität besitzt (Abb. 7.2-21).
Die Liner können zudem nicht nur als reines Interface funktionieren, sondern auch als postoperatives Kompressionsmedium zur Stumpfformung und Narbentherapie genutzt werden. Liegen ausreichende Stumpflängen und normale Weichteilverhältnisse vor, sollten die Vorteile eines Vollkontakt-Haftschaftes mit HTV-Inlay zum vollständigen Einziehen der Weichteile als gleichberechtigte Versorgungsvariante Berücksichtigung finden. Die individuell richtig konfigurierte Liner- und Anbindungswahl setzt umfängliche Erfahrungen des Orthopädietechnikers voraus und muss auf einer klinischen Prüfung und Evaluierung basieren. Optimierte Ergebnisse werden nur durch Erzielung der Übereinstimmung individueller Patientenvoraussetzungen mit der Wahl des richtigen Linersystems und der entsprechenden Methodik möglich.

Orthetik

Grundlagen der orthetischen Versorgung
Nach Abschluss akuter operativer orthetische Versorgung:GrundlagenMaßnahmen folgt in der Regel die Anlage eines postoperativen Verbands oder einer Gipsschiene, die in Kombination mit den notwendigen Analgetika die Ruhigstellung und Schmerzfreiheit gewährleisten soll. Hier setzt die orthetische Versorgung ein, die in der ersten Phase die primäre Stabilisierung und in der Folge die Bewegungsförderung mit deren grundlegenden funktionellen Erfordernissen unterstützen und gewährleisten soll. Das Versorgungskonzept der primären und sekundären Akutversorgung sollte in jeder Phase möglichst alle biomechanischen Anforderungen bei gleichzeitig frühestmöglicher Mobilisation erfüllen.
Zur Fertigung individueller Orthesen:individuelleOrthesen bestehen einerseits die Möglichkeiten der Konstruktionen aus niedertemperaturverformbaren Kunst- und Gipsersatzstoffen direkt am Körper sowie andererseits die der Anfertigung von hochtemperaturverformbaren Kunststofforthesen auf Basis individuell abgenommener Gipsformen.
Aufgrund der teils komplexen Formen, der häufig vorliegenden Schmerzsymptomatik sowie der Weichteilschädigung hat sich bei der oberen Extremität die Gipsabnahmetechnik im Longuetten-Longuetten-Stufenverfahren:GipsabnahmetechnikGipsabnahmetechnik:Longuetten-StufenverfahrenStufenverfahren als praktikable Lösung erwiesen. Dieses kann zwei- oder mehrteilig aufgebaut sein, um nach Aushärtung ein leichtes und effizientes Ablösen vom Körper zu ermöglichen. Da in diesem Verfahren keine Weichteilkompression stattfindet, sind Umfangsreduzierungen am Positivmodell zwischen 6 % und 10 % zu berücksichtigen.
Die Wahl des jeweils geeigneten Materials folgt technisch den funktionell-biomechanischen sowie den normativ-gesetzlichen Anforderungen für Medizinprodukte. Hierbei werden statische wie dynamische Bauteilgruppen unterschieden. Bei den statischen Bauteilen handelt es sich um die als Trägermaterial verwendeten Hülsen, Verschlüsse, Laschen- und Stabilisierungselemente, die dynamischen Bauteilgruppen sind überwiegend bewegliche Teile wie Gelenke, Federzüge bzw. elastische Rotations- und Bewegungsbauteile.
Nach Erfahrung des Verfassers wird individuellen Orthesen nach Gipsabdruck insofern der Vorrang eingeräumt, als diese in der Regel sowohl eine hohe Formstabilität bei gleichzeitig guter Nachformbarkeit gewährleisten und gleichzeitig den hohen Orthesen:HygieneanforderungenHygieneanforderungen der Frühversorgung Rechnung tragen. Unabhängig davon, um welche Bauteilgruppen es sich handelt, ist bei der Materialwahl darauf zu achten, dass alle aufgeführten Anforderungen Berücksichtigung finden. Aus diesem Grund wird in der Regel bei Orthesen, die nach Gipsmodellen gefertigt werden, mit hochverdichtetem Polyethylen (HDPE) in Kombination mit Leichtbaumetallen und GFK/CFK (glasfaser-/kohlefaserverstärktem Kunststoff) und Medical-Grade-Medical-Grade-SilikoneSilikonen gearbeitet.
Kommen innerhalb der Orthesenversorgung Polstermaterialien zum Einsatz, ist aus hygienischen Gründen auf eine geschlossenporige Oberflächenstruktur zu achten. Insbesondere der Einsatz von HTV-/RTV-Silikonen mit ihren spezifischen Eigenschaften erlaubt es, deutlich verbesserte Konzepte umzusetzen.
Dabei bietet Silikon neben seiner guten Hautverträglichkeit und der nachgewiesenen positiven Wirkung auf die Narbenbildung zusätzlich den Vorteil der Sterilisierbarkeit und der Integrationsmöglichkeit dynamischer Elemente. Je nach funktioneller Anforderung kann der Einsatz verschiedener Shorehärten von gelartig bei spezieller Lagerungsanforderung bis hoch fest bei extendierenden oder flektierenden Elementen reichen. Bei silikonbasierten Versorgungskonzepten ist zu berücksichtigen, dass die Anfertigung ein hohes Maß an Fachwissen sowie spezielle technische Einrichtungen voraussetzt, die nur bei wenigen Unternehmen vorhanden sind.
Klassifikation von Orthesen der oberen Extremität
Bei Orthesen der oberen Extremität wird zwischen statischen und dynamischen Orthesen unterschieden.
Beide Ausführungen können sowohl für die akute als auch für die Dauersubstitution angezeigt sein. Dabei folgt die Ausführung dem Prinzip „so wenig Orthese wie möglich und so viel wie nötig“. Dies bedeutet, dass die an die Verletzung angrenzenden proximalen oder distalen Gelenke möglichst nicht eingeschlossen werden, um die bestmögliche Gebrauchsmöglichkeit der Restextremität zu erhalten.
Statische Orthesen
Lagerungs-/Fixationsorthesen
Bei Orthesen:statischeOrthesen zur LagerungsorthesenLagerung und FixationsorthesenFixation wird die Extremität innerhalb der Orthese so gelagert, dass sie dem Grundsatz der längsten Ausdehnung der kapsoligamentären Anteile gehorcht, soweit dies vom medizinischen Standpunkt in Bezug auf das operativ erreichte Ergebnis möglich ist. Sollte eine strikte Ruhigstellung und Stabilisierung benachbarter Gelenke medizinisch indiziert sein, stellt dies im Normalfall die Ausnahme von der Regel dar, da neben der Verhinderung von Schmerz die Vermeidung einer Einsteifung höchste Priorität hat (Abb. 7.2-22). Heilung ohne bzw. bei minimalen operativen Eingriffen, frühe Muskelaktivität und Bewegung, Prophylaxe von Muskelatrophie und Gelenkversteifung sowie geringere Komplikationen und minimierte Morbidität sind dabei die vorrangigen Ziele.
Orthesen nach Weichteil- und Bandverletzungen
Insbesondere bei dauerhaften Funktionseinschränkungen nach Kombinationsverletzungen von Weichteilen, Bändern und Nerven sind Orthesenkonstruktionen mit dauersubstituierender Funktionskonzeption die technische Versorgungsvariante der Wahl. Dabei handelt es sich in der Regel um Sonderanfertigungen, die sich an den individuellen Anforderungen und Bedürfnissen orientieren und oft keinem klassischen Schema folgen, bis hin zur Orthoprothese zum Ersatz nach Teilamputation (Abb. 7.2-23a und b).
Frakturorthesen (Sandwich-Orthesen)
Auch wenn die operative Therapie Sandwich-OrthesenOrthesen:nach Weichteil- und Bandverletzungenvon Weichteilverletzungen:OrthesenFrakturorthesenBandverletzungen:OrthesenFrakturen den heute überwiegenden Teil der Versorgungen abdeckt, wird die SegmentorthesenversorgungSegmentorthesenversorgung nach wie vor in der Akutphase verwendet. Als Voraussetzung muss am Frakturspalt die Eigenstabilität entweder durch einen intakten Weichteilmantel vorhanden oder bei vorverletzten Weichteilen durch deren Heilung gegeben sein. Dadurch wird u. a. eine Verkürzung der Extremität im Frühstadium vermieden. Um nach der Abnahme postoperativer Wund- und Gipsverbände die Mobilisation so früh wie möglich zu gewährleisten, können primär Segmentorthesen zur rein funktionellen Lagerung als erste Stufe der Erstmobilisation eingesetzt werden. Diese verhindern mögliche spontane und unkontrollierte Bewegungen und dienen als Protektion gegen Stoß- und Bewegungseinwirkung von außen. Die Ruhigstellung betroffener und angrenzender Segmente der oberen Extremität durch eine Orthesenversorgung bewirkt somit eine Schmerzreduzierung und dient der Vermeidung von chronischen Schmerzzuständen und in der Folge möglicher Dystrophien.
Dynamische Orthesen
Führungsorthesen
Liegt nach Führungsorthesender Primärversorgung von Orthesen:dynamischeossären und ligamentären Strukturen die Indikation zu geführten Gelenkbewegungen vor und sind diese vom Betroffenen nicht ohne externe Stabilisierung umzusetzen, ergänzen Orthesen mit Gelenksystemen verschiedener Ausführungen den Therapieverlauf. Dies kann sowohl nach dem Ablegen von Fixationsorthesen oder Gipsverbänden als auch nach Entfernung gelenkübergreifender, beweglicher externer Fixateurkonstruktionen notwendig werden. Wenn keine massiven Abweichungen hinsichtlich der Extremitätenform und -funktion vorliegen, ist in vielen Fällen der Einsatz von Halbfertigprodukten dem Einsatz von individuellen Sonderfertigungen vorzuziehen. Sollten jedoch über die reine Gelenkführung hinaus zusätzliche Anforderungen an Funktion, Hygiene und Handhabung gestellt werden, kann auf eine Maßanfertigung nicht verzichtet werden.
Orthesen zur frühfunktionellen Mobilisation
Kleinert-Orthese
Die Orthesen:zur frühfunktionellen MobilisationKleinert-OrthesegeschützteMobilisation:frühfunktionelle Mobilisationsversorgung nach Kleinert bei Beugesehnenverletzungen findet sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Sehnennaht Anwendung (Abb. 7.2-24a und b).
Die Planung von sehnenmobilisierenden Orthesen bedarf seitens des Patienten jedoch notwendig zweier Voraussetzungen:
  • Verständnisfähigkeit und Compliance des Patienten (Kinder unter sieben Jahren und eingeschränkt handlungsfähige Erwachsene können nicht von der Methode profitieren).

  • Persönliche und zeitliche Verfügbarkeit des Patienten.

Die Orthesenausführung beinhaltet die Stabilisierung von Hand- und Orthesen:MetakarpophalangealgelenkeMetakarpophalangealgelenke:OrthesenMetakarpophalangealgelenken in Flexion bei dorsaler Umgreifung von Hand und Unterarm:
  • Länge der Orthese: in der Regel vom proximalen IP-Gelenk bis zum proximalen Unterarm.

  • Handgelenk: ca. 20–30° Flexion (mehr ist unkomfortabel).

  • Metakarpophalangealgelenke: 60° (fundamental zur Entspannung der Flexorensehne).

  • Behandlungsschema: Die Tragedauer liegt bei vier Wochen.

  • Stündlich zehn bis 15 aktive Extensionen der IP-Gelenke, gefolgt von einer passiven Rückstellung durch die elastischen Züge (bei gebeugtem Unterarm und pronierter Hand, um jede Spannung der Flexorensehnen zu vermeiden).

  • Kontraindikation: trunkuläre Nervenläsion im Handgelenk (insbesondere des N. ulnaris), da die Paralyse der intrinsischen Handmuskeln inkompatibel mit der aktiven Extension der Interphalangealgelenke ist.

Die reine Fertigungszeit einer Orthese nach Gips beträgt ausführungsbedingt ca. sechs bis acht Stunden. An zwei weiteren Tagen erfolgen die Prüfung der Toleranz des Patienten, dessen Instruktion sowie die Kontrolle und ggf. Nachpassung und das Einstellen der Druckpunkte, der Spannung der elastischen Züge und Rückstellringe. Eine unmittelbare Einbindung und Abstimmung mit dem Ergo- oder Physiotherapeuten ist unabdingbare Voraussetzung für einen erfolgreichen Einsatz dieses Konzepts. Sind Einverständnis und die Verfügbarkeit nicht gegeben, ist die Ausbehandlung in einer Gipsschiene oder mit einer nur von Fachpersonal zu öffnenden Kunststofforthese vorzuziehen. Sind jedoch alle Bedingungen erfüllt, können die funktionellen Ergebnisse trotz eventuell ungünstiger Heilungs- und Gewebeumstände sehr zufriedenstellend ausfallen.
Bei massiven Schädigungen von Sehnen und Weichteilen ist die Nachbehandlung der Verletzung komplex und muss exakt erfolgen. Die über den gesamten Zeitraum notwendige, kontinuierliche Anpassung von Orthese und Mobilisationstechnik erfolgt dabei gemäß der Entwicklung der Sehnenheilung. Ein kompetentes Nachbehandlungsteam, das mit der Technik vertraut ist, ist dabei unabdingbar notwendig.
Reversed Kleinert-Orthese
Schädigungen der Reversed-Kleinert-OrtheseStrecksehnen folgen den gleichen Behandlungspfaden wie die von Beugesehnen, erfordern jedoch eine Orthese in umgekehrter technischer Ausführung bei Fixierung des Handgelenks sowie Auflage der Handfläche. Die dynamischen Züge werden von dorsal angebracht und ziehen die Langfinger in die Streckung.
  • Länge der Orthese: in der Regel vom proximalen IP-Gelenk bis zum proximalen Unterarm

  • Handgelenk: ca. 20–30° Extension

  • Metakarpophalangealgelenke: 60° (maximale Flexionsmöglichkeit der Langfinger in den MP-Gelenken)

Radialis-Orthesen
In Abhängigkeit von Radialis-OrthesenKleinert-Orthese:reverseLokalisation und Art der Schädigung des N. radialis stehen verschiedene Konzepte der Orthesenversorgung zur Auswahl. Bei einem vollständigen Ausfall ohne perspektivische Verbesserung erfolgt die konservative Versorgung mit einer Unterarm-Handorthese in Intrinsic-Stellung. Materialwahl und Formgebung folgen der jeweiligen Individualanforderung, die Orthese kann sowohl aus thermoplastischem Kunststoff, CFK oder auch aus HTV-Silikon bestehen. Liegt nur eine inkomplette und/oder temporäre Schädigung vor, ist die Indikation zur Ergänzung der beschriebenen statischen Orthese mit dynamischen Elementen zur therapeutischen Beübung gegeben.

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