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B978-3-437-58795-5.00002-3

10.1016/B978-3-437-58795-5.00002-3

978-3-437-58795-5

Abb. 2.1

[L190]

Schmerzskala

Abb. 2.2

[L138]

Rechtskonvexe BWS-Skoliose. Beim Vorbeugetest ist der Rippenbuckel deutlich sichtbar.

Abb. 2.3

[M537]

Fixierter Rundrücken bei Zustand nach Morbus Scheuermann

Abb. 2.4

[M537]

Morbus Bechterew im fortgeschrittenen Stadium mit fixiertem Rundrücken

Abb. 2.5

[M537]

Tannenbaumphänomen (schräg nach unten verlaufende Hautfalten)

Abb. 2.6

[L143]

Bewegungsausmaß der Wirbelsäule nach der Neutral-Null-Methode

Abb. 2.7

[L190]

Schober- und Ott-Zeichen

Abb. 2.8

[L106]

Bewegungsausmaße ausgewählter Gelenke nach der Neutral-Null-Methode

Abb. 2.9

[L143]

Schürzengriff

Abb. 2.10

[L143]

Nackengriff

Abb. 2.11

[L106]

Painful Arc

Abb. 2.12

[E508]

Untersuchung der Außen- (a) und Innenrotation (b) des Hüftgelenks

Abb. 2.13

[L141]

Positives Trendelenburg-Zeichen rechts

Abb. 2.14

[L106]

Tanzende Patella bei Kniegelenkerguss

Abb. 2.15

[L143]

Untersuchung der Seitenbänder (Varus- und Valgusstress)

Abb. 2.16

[L190]

Steinmann-Zeichen

Abb. 2.17

[L106]

Payr-Zeichen

Abb. 2.18

[L157]

a Intakte Kreuzbänder. b Riss des vorderen Kreuzbandes (→ vordere Schublade). c Riss des hinteren Kreuzbandes (→ hintere Schublade).

Abb. 2.19

[M537]

Lippenzyanose

Abb. 2.20

[K183]

Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel

Abb. 2.21

[S123]

Osler-Knötchen. Deutlich sichtbar sind die Punktblutungen unter dem Nagel und Blutungen mit Krustenbildung an der nagelangrenzenden Haut.

Abb. 2.22

[K116]

Technik der Pulspalpation an der A. radialis

Abb. 2.23

[L106]

Palpation des Herzspitzenstoßes im 5. ICR in der Medioklavikularlinie

Abb. 2.24

[L143]

Perkussion der relativen und absoluten Herzgrenzen. R = relative Herzdämpfung, A = absolute Herzdämpfung, L = Leberdämpfung.

Abb. 2.25

[E402]

Projektion der Herzauskultationsstellen auf die vordere Thoraxwand

Abb. 2.26

[L157]

Pathologische Herzauskultationsbefunde. HT = Herzton, MÖT = Mitralöffnungston.

Abb. 2.27

[L106]

Blutdruckmessung

Abb. 2.28

[L106]

Schellong-Test mit normaler Kreislaufregulation, sympathikotoner und asympathikotoner Dysregulation

Abb. 2.29

[M180]

Raynaud-Syndrom

Abb. 2.30

[E273]

Tiefe Beinvenenthrombose. Deutlich sichtbar sind die Schwellung und rötliche Verfärbung des rechten Beines.

Abb. 2.31

[M537]

Venöses Ulcus cruris am medialen Knöchel. In der Umgebung sind eine livide Verfärbung und Schwellung sichtbar.

Abb. 2.32

[E894]

Arterielles Ulcus cruris am lateralen Knöchel und distalen Unterschenkel. Die Ulzera sind scharf begrenzt, wie ausgestanzt. Der Unterschenkel ist schmal, die Muskulatur atroph.

Abb. 2.33

[E273]

Diabetisches Ulkus im Bereich des Großzehengrundgelenkes an einer druckbelasteten Stelle

Abb. 2.34

[L157]

Einteilung der Varikose

Abb. 2.35

[G166-1]

Eindrückbares Unterschenkelödem bei Rechtsherzinsuffizienz

Abb. 2.36

[E402]

Tastbare Pulse der oberen und unteren Extremität

Abb. 2.37

[L157]

Klinisch wichtige Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose

Abb. 2.38

[M180]

Lagerungsprobe nach Ratschow. Durchblutungsstörung mit Weißfärbung der 3. Zehe links nach der Belastungsprobe (Pfeil).

Abb. 2.39

[E427]

Fassthorax

Abb. 2.40

[A400]

Einige pathologische Atemmuster

Abb. 2.41

[M537]

Sahlischer Venenkranz: feine, rötlich-livide Gefäßzeichnungen im Bereich der unteren Rippenbögen

Abb. 2.42

[L190]

Atemmechanik. Da die Lunge elastisch ist, folgt sie passiv den Exkursionen des Brustkorbs bei den Atembewegungen.

Abb. 2.43

[E987]

Exemplarische Darstellung der Palpation der Atemexkursionen von ventral (a) und dorsal (b) über den basalen Lungenabschnitten

Abb. 2.44

[K116]

Exemplarische Darstellung der Prüfung des Stimmfremitus über den basalen Lungenabschnitten

Abb. 2.45

[K116]

Perkussion der Lunge von ventral (a) und von dorsal (b)

Abb. 2.46

[K116]

Prüfung der Atemverschieblichkeit der Lungengrenzen

Abb. 2.47

[E402]

Einige Auskultationsstellen der Lunge von ventral (a) und dorsal (b)

Abb. 2.48

[L157]

Relative Vernehmbarkeit der Auskultationsgeräusche unter physiologischen und pathologischen Bedingungen

Abb. 2.49

[M537]

Prätibiales Myxödem bei Morbus Basedow. Das prätibiale Hautareal erscheint leicht gerötet und geschwollen.

Abb. 2.50

[E273]

Exophthalmus bei Morbus Basedow. Die Lidspalten sind erweitertet, das Oberlid zurückgezogen (Lidretraktion), die lateralen Partien der Oberlider erscheinen geschwollen. An beiden Augenbulbi ist eine Weitung der konjunktivalen Gefäße sichtbar.

Abb. 2.51

[E273]

Struma nodosa Stadium II. Im Bereich des rechten Schilddrüsenlappens ist eine knotige Verdickung, im Bereich des linken Schilddrüsenlappens am oberen Pol eine dezente knotige Verdickung erkennbar.

Abb. 2.52

[K116]

Palpation der Schilddrüse

Abb. 2.53

[E402]

Einteilung des Abdomens in vier Quadranten

Abb. 2.54

[E402]

Einteilung des Abdomens in Regionen bzw. Segmente

Abb. 2.55

[E273]

Vertikal verlaufende Striae beim Cushing-Syndrom. Andere typische Veränderungen sind Stammfettsucht, rundes, gerötetes Gesicht, im Verhältnis zum Stamm dünne Extremitäten.

Abb. 2.56

[R189]

Grey-Turner-Zeichen. Einblutungen in die Flanken sind typisch für eine hämorrhagisch-nekrotisierende Pankreatitis.

Abb. 2.57

[K116]

Auskultation des Abdomens

Abb. 2.58

[E988]

Perkussion des Abdomens

Abb. 2.59

[K116]

Palpation des Abdomens mit flach aufgelegter Hand

Abb. 2.60

[E306]

Spider naevus. Sternförmig auslaufendes erweitertes arterielles Gefäß.

Abb. 2.61

[K116]

Kratzauskultation der Leber

Abb. 2.62

[K116]

Perkussion des oberen und unteren Leberrands. Die physiologische Leberhöhe beträgt in der Medioklavikularlinie 10–12 cm.

Abb. 2.63

[K116]

Palpation der Leber

Abb. 2.64

[M537]

Aszites

Abb. 2.65

[E748]

Perkussion bei der Aszitesuntersuchung

Abb. 2.66

[L190]

Appendizitiszeichen

Abb. 2.67

[E402]

a Indirekter Leistenbruch. b Direkter Leistenbruch. Spatium extraperitoneale = Extraperitonealraum; Peritoneum parietale = Bauchfell, das den Bauchraum von innen auskleidet; Anulus inguinalis profundus = innerer Leistenring; Anulus inguinalis superficialis = äußerer Leistenring; Falx inguinalis = Leistensichel; Testis = Hoden.

Abb. 2.68

[L106]

Palpation der Bruchpforte bei einer Leistenhernie beim Mann

Abb. 2.69

[M537]

Lidödeme beim nephrotischen Syndrom

Abb. 2.70

[K116]

Palpation der linken Niere

Abb. 2.71

[K116]

Perkussion der Nierenlager

Abb. 2.72

[L106]

Anisokorie

Abb. 2.73

[L138]

Einige klinische Meningendehnungszeichen

Abb. 2.74

[L106]

Bragard-Zeichen

Abb. 2.75

[L231]

Dermatome

Abb. 2.76

[M108]

Stimmgabel zur Prüfung des Vibrationsempfindens

Abb. 2.77a

[L190]

Rigor mit gleichbleibend erhöhtem Widerstand

Abb. 2.77b

[L190]

Zahnradphänomen mit ruckartigem Widerstand

Abb. 2.78

[L190]

Taschenmesserphänomen. Zu Beginn der Bewegung starker Widerstand, der plötzlich nachlässt.

Abb. 2.79

[L231]

a Armhalteversuch. b Beinhalteversuch.

Abb. 2.80

[L190]

Eigenreflex am Beispiel des Patellarsehnenreflexes

Abb. 2.81

[L157]

Jendrassik-Handgriff

Abb. 2.82

[E420]

Prüfung des Masseterreflexes

Abb. 2.83

[K116]

Prüfung des Bizepssehnenreflexes

Abb. 2.84

[K116]

Prüfung des Trizepssehnenreflexes

Abb. 2.85

[K116]

Prüfung des Radiusperiostreflexes

Abb. 2.86

[K116]

Prüfung des Patellarsehnenreflexes

Abb. 2.87

[K116]

Prüfung des Achillessehnenreflexes

Abb. 2.88

[L190]

Fluchtreflex als Fremdreflex

Abb. 2.89

[L143]

Prüfung des Bauchhautreflexes

Abb. 2.90

[L106]

Prüfung des Babinski-Reflexes

Abb. 2.91

[E989]

Prüfung des Oppenheim-Zeichens

Abb. 2.92

[E989]

Prüfung des Gordon-Scharfer-Reflexes

Abb. 2.93

[L138]

Finger-Nase-Versuch

Abb. 2.94

[L143]

Knie-Hacke-Versuch

Abb. 2.95

[L126]

Prüfung des Rebound-Phänomens

Abb. 2.96

[L190]

Die Hirnnerven und ihre wichtigsten Funktionen

Abb. 2.97

[L106]

Prüfung der OkulomotorikOkulomotorik

Abb. 2.98

[L143]

Prüfung der Austrittspunkte des N. trigeminus

Abb. 2.99

[L143]

a Motorischer Anteil des N. facialis. Repräsentation der Gesichtsmuskeln im Kern des N. facialis. Die Kerne für die Muskeln der oberen Gesichtshälfte werden von beiden Hirnhälften her versorgt, die Kerne für die Muskeln der unteren Gesichtshälfte nur von der kontralateralen Großhirnrinde. b Bei einer peripheren Lähmung sind alle Muskeln einer Gesichtshälfte betroffen. c Bei einer zentralen Lähmung kann der Patient die Stirn noch runzeln und die Augenlider schließen.

Abb. 2.100

[L126]

Kulissenphänomen bei Lähmung des N. glossopharyngeus

Abb. 2.101

[E273]

Hypoglossusparese

Abb. 2.102

[L238]

Beschreibung der Effloreszenzen

Abb. 2.103

a [L238] b [F500]

Fleck. a Herdförmige Veränderung der Hautfarbe im Hautniveau. b Rötliche Flecken (Erytheme) am Handteller beim ErysipeloidErysipeloid (Schweinerotlauf).

Abb. 2.104

a [L238] b [E451]

Quaddel. a Plateauartige Veränderung über das Hautniveau durch ein umschriebenes Ödem. b Mehrere z. T. einzeln stehende, z. T. konfluierende Quaddeln bei Urtikaria.

Abb. 2.105

a [L238] b [E426]

Papel. a Umschriebene, feste Verdickung der Haut. b Gerötete Knötchen unterschiedlicher Größe.

Abb. 2.106

a [L238] b [M111]

Bläschen und Blase. a Intradermales Bläschen. b Pralle Bläschen und Blasen auf gerötetem Grund bei bullösem Pemphigoid.

Abb. 2.107

a [L238] b [M123]

Pustel. a Mit Eiter gefüllter Hohlraum der Haut. b Zahlreiche, dicht stehende, teils konfluierende Pusteln.

Abb. 2.108

a [L238] b [M123]

Schuppen. a Auflagerungen aus ablösbaren bzw. sich selbst ablösenden Hornzellkomplexen. b Scharf begrenzte Herde mit weißlicher, plättchenförmiger Schuppung.

Abb. 2.109

a [L238] b [F853-002]

Erosion. a Der epidermale Substanzdefekt kann einige oder alle Schichten der Epidermis umfassen. b Großflächige Erosionen, die z. T. von Krusten und abgelösten Epidermis bedeckt sind.

Abb. 2.110

a [L238] b [M123]

Geschwür. a Tief reichender Substanzdefekt. b Großflächiges Ulkus mit leicht gerötetem Rand und z. T. rötlichem, z. T. schmierig-gelblich belegtem Ulkusgrund.

Abb. 2.111

a [L238] b [M123]

Rhagade. a Schmerzhafter Einriss, der bis in die Dermis reicht. b Mundwinkelrhagaden.

Abb. 2.112

a [L238] b [E426]

Kruste. a Die Kruste ist eingetrocknetes Sekret und entsteht meist auf Erosionen. b Wenige seröse, zahlreiche hämorrhagische Krusten am Frontal- und Parietalbereich des Kopfes.

Abb. 2.113

a [L238] b [E990]

Narbe. a Defektheilung des Gewebes. b Narbe nach Verletzung.

Abb. 2.114

[E991]

Keloid: scharf, aber unregelmäßig-bizarr begrenzte Streifen bzw. plattenartige, verdickte, gerötete Hautherde

Abb. 2.115

[F501]

Hautatrophie mit zigarettenpapierartiger Fältelung, Gefäßzeichnung sowie hypo- und hyperpigmentierten Arealen

Abb. 2.116

[E992]

Aphthen: gelbliche Herde mit gerötetem Hof

Abb. 2.117

[E772]

Leukoplakie: scharf begrenzter, nicht abstreifbarer weißlicher Herd

Abb. 2.118

[L238]

Längsschnitt durch den Nagel. 1 = Nagelwall, 2 = Nagelhäutchen (Cuticula), 3 = Nagelplatte, 4 = Matrix, 5 = Nagelbett, 6 = Hyponychium, 7 = Lunula (sichtbarer Teil der Matrix).

Abb. 2.119

[E273]

Onychogrypose (Krallennagel): verdickte und verkrümmte Nägel

Abb. 2.120

[E570]

Tüpfelnägel: Punktuelle Substanzdefekte in der Nagelplatte

Abb. 2.121

[E426]

Krümelnägel: Die Nagelplatte erscheint dick, im distalen Bereich ist eine krümelartige Masse sichtbar.

Abb. 2.122

[L143]

Weiblicher und männlicher Behaarungstyp

Abb. 2.123

a [E948] b [F111-003]

a Alopecia areata (kreisrunder Harausfall). b Alopecia totalis (Verlust aller Kopfhaare).

Abb. 2.124

[E273]

Rotes Auge und Bindehautschwellung (Chemosis) bei Konjunktivitis

Abb. 2.125

[L143]

Palpation der Bulbi

Abb. 2.126

[L106]

Sehprobentafel mit Zahlen, Buchstaben, Landolt-Ringen, Snellen-Haken und Bildern für die Prüfung des Sehvermögens bei Erwachsenen und Kindern.

Abb. 2.127

[L106]

Verschaltung der Pupillenlichtreaktion. Die Sehbahn mit N. opticus, Chiasma und Tractus opticus stellt den afferenten Anteil dar. Sie ist läuft zur Area praetectalis. Von dort wird der Reiz auf den Kern des N. oculomotorius (Nucleus Edinger-Westphal) übertragen und efferent zu den Augenmuskeln weitergeleitet.

Abb. 2.128

[L141]

PerimetriePerimetrie

Abb. 2.129

[E273]

Zoster oticus: Zu beachten ist die Bläschenbildung.

Abb. 2.130

[E273]

Plattenepithelkarzinom an der Helix. Substanzdefekt der oberen Helix (Ohrkrempe) und hämorrhagische Krusten.

Abb. 2.131

[E273]

Gesundes Trommelfell (rechtes Ohr). Deutlich sichtbar sind das glatte, perlmuttfarbene Trommelfell, der Hammergriff und der Spiegelreflex.

Abb. 2.132

[E273]

Trommelfell bei Otitis media. Das Trommelfell ist trüb, durch Eitermassen in der Paukenhöhle vorgewölbt, die Gefäßzeichnung ist deutlich erkennbar, der Spiegelreflex fehlt.

Abb. 2.133

[L157]

Weber-Versuch (a) und Rinne-Versuch (b).

Abb. 2.134

[E273]

Zervikale Lymphknotenschwellung

Abb. 2.135

[E273]

Elephantiasis

Abb. 2.136

[S007-1-23]

Lymphknotenregionen

Abb. 2.137

[K116]

Palpation der Lymphknoten (LK). a Entlang des Unterkiefers (submandibuläre LK). b Vor dem M. sternocleidomastoideus (zervikale LK). c Hinter dem M. sternocleidomastoideus (zervikale LK). d Oberhalb des Schlüsselbeins (supraklavikuläre LK). e und f In der Axilla bei erhobenem Arm (axilläre LK). g und h In der Axilla bei herabhängendem Arm (axilläre LK).

Abb. 2.138

[E273]

Zunahme des Bauchumfangs bei Splenomegalie

Abb. 2.139

[E402]

Oberflächenprojektion der Milz

Abb. 2.140

[K116]

Perkussion der Milzloge

Abb. 2.141

[K116]

Palpation der Milz

Abb. 2.142

[R284]

Hauteinziehung nach Elevation des Arms

Abb. 2.143

[L234]

Lymphabflusswege der Mamma

Abb. 2.144

[L234]

Empfehlung zur Selbstuntersuchung der Brust. A = Inspektion der Brust bei seitlich herabhängenden Armen. B = Inspektion der Brust bei über den Kopf erhobenen Armen. C =Werden die Hände in die Hüften gestützt, spannt sich der M. pectoralis major an, sodass eine Gewebeverziehung durch einen Tumor ggf. deutlich wird. D = Palpation der Lymphknoten in der Achselhöhle im Liegen. E = Untersuchung der vier Quadranten der Brust. F = Palpation des äußeren oberen Quadranten der Brust.

Abb. 2.145

[S007-3-23]

Schädel eines Neugeborenen mit Fontanellen

Übersicht über die Vitalparameter

Tab. 2.1
Vitalparameter Normbereich Pathologischer Bereich Besonderheiten
Vigilanz
  • Wach

  • Ansprechbar

  • Benommenheit

  • Somnolenz

  • Sopor

  • Koma

Jede Vigilanzänderung stellt einen Notfall dar.
Pulsfrequenz 60–100/Min.
  • Tachykardie (> 100/Min.)

  • Bradykardie (< 60/Min.)

  • Arrhythmie

Bei gut Trainierten ist eine Bradykardie physiologisch.
Blutdruck
  • Systolisch 100–139 mmHg

  • Diastolisch bis 90 mmHg

  • Hypertonie: > 140 mmHg systolisch bzw. > 90 mmHg diastolisch

  • Hypotonie: systolisch < 100 mmHg

  • Beidseitig Blutdruck messen

  • Schockindex = Pulsfrequenz ÷ systolischer Blutdruck (Merkhilfe: Pussy)

    • Schockindex = 1: Schockgefahr

    • Schockindex > 1: manifester Schock

Temperatur 36,6–37,1 °C
  • Subfebrile Temperaturen 37,1–38,0 °C

  • Fieber > 38,0 °C

Tagesschwankungen und Schwankungen zwischen den Messorten beachten
Atemfrequenz 11–18/Min.
  • Tachypnoe > 19/Min.

  • Bradypnoe < 10/Min.

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der orthopädisch-rheumatischen Erkrankungen und deren Befunderheumatoide ArthritisOsteoporoseMorbus BechterewKoxarthroseFrakturFraktur

Tab. 2.2
Differenzialdiagnosen Schmerzcharakter und Inspektion Palpation und Perkussion Funktionsprüfung
Morbus Bechterew
  • Tief sitzende nächtliche Kreuzschmerzen

  • Kyphotische Haltung

  • Evtl. Hüftbeugekontraktur

Schmerzhafte Palpation und Perkussion der Dornfortsätze
  • Eingeschränkte Beweglichkeit bei der Neutral-Null-Methode

  • Schober- und Ott-Zeichen pathologisch ↓

  • Finger-Boden-Abstand ↑

  • Kinn-Jugulum-Abstand ↑

  • Okzipitum-Wandabstand ↑

  • Evtl. HLA B27 positiv, im Schub CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑

Osteoporose
  • Diffuse Rückenschmerzen

  • Abnahme der Körpergröße

  • Rundrückenbildung, v. a. der oberen BWS

  • Tannenbaumphänomen

Schmerzhafte Palpation und Perkussion der Dornfortsätze
  • Eingeschränkte Beweglichkeit bei der Neutral-Null-Methode

  • Je nach Ausprägung gleiche Befunde wie beim Morbus Bechterew bis auf die Laborbefunde

Koxarthrose
  • Belastungs-, Anlauf- und Ruheschmerzen

  • Schmerzen in der Leiste, Hüfte oder Knieschmerzen als Projektionsschmerzen

  • Hüftbeugekontraktur durch Schonhaltung

  • Evtl. Beckenkippung nach vorne und Hyperlordosierung der LWS

Evtl. schmerzhafte Palpation der Leiste (bei aktivierter Koxarthrose) Eingeschränkte Beweglichkeit bei der Neutral-Null-Methode, v. a. von Innenrotation, Ab- und Adduktion
Rheumatoide Arthritis
  • Ruheschmerzen

  • Beteiligung der kleinen Gelenke (Grund- und Mittelgelenke der Finger, HWS-Gelenke)

  • Symmetrischer Befall

  • Knopflochdeformität

  • Schwanenhalsdeformität

  • Ulnare Deviation

  • Druckschmerzhaftigkeit der betroffenen Gelenke

  • Positives Gaensslen-Zeichen

  • Muskelatrophie

  • Eingeschränkte Beweglichkeit bei der Neutral-Null-Methode

  • Positive Rheumafaktoren, evtl. positive ANA, CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑, sekundäre Anämie

Fraktur
  • Sichere Frakturzeichen: sichtbare Knochenfragmente, Achsenabweichung, abnorme Beweglichkeit

  • Unsichere Frakturzeichen: Schwellung, Schmerzen, Hämatom

Schmerzhafte Palpation Röntgenologischer Frakturnachweis

Differenzialdiagnostik des SchocksSchock (4.3.7)

Tab. 2.3
Schockart Wichtige Kennzeichen (zusätzlich zu den allgemeinen Schocksymptomen)
Hypovolämischer Schock (Volumenmangelschock)
  • Ursachen: u. a. Diarrhö, Erbrechen, Verbrennungen, akute Pankreatitis

  • Symptome: Hautblässe, kühle und schweißige Haut, Durst, Olig- oder Anurie

Kardiogener Schock
  • Ursachen: u. a. Myokardinfarkt, Lungenembolie

  • Symptome: Rhythmusstörungen, Symptome des Lungenödems, gestaute Jugularvenen

Anaphylaktischer Schock
  • Ursachen: Maximalvariante der allergischen Reaktion

  • Symptome: Hautreaktionen (z. B. Urtikaria), Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Asthmaanfall

Septischer Schock
  • Ursachen: Überschwemmung des Körpers mit Bakterien

  • Symptome: rosige, warme Haut, Fieber

Neurogener Schock
  • Ursachen: u. a. Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarktrauma, das letztendlich zur Schädigung der Gefäßinnervation und Vasoparalyse führt

  • Symptome: verminderte oder aufgehobene Fähigkeit zu Schwitzen, eingeschränkte Temperaturregulation

Normale BlutdruckwerteBlutdruckwerte und HypertonieeinteilungHypertonieEinteilung nach den Leitlinien der European Society of Hypertension (ESH) und der European Society of Cardiology (ASC). Wenn systolischer und diastolischer Blutdruck bei einem Patienten in unterschiedliche Klassen fallen, sollte die höhere Klasse Anwendung finden.HypertonieBlutdruckwerte

Tab. 2.4
Klassifikation Systolischer Wert [mmHg] Diastolischer Wert [mmHg]
Optimal < 120 < 80
Normal 120–129 80–84
Hoch-normal 130–139 85–89
Milde Hypertonie/Grad I 140–159 90–99
Mittelschwere Hypertonie/Grad II 160–179 100–109
Schwere Hypertonie/Grad III > 180 > 110

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Herzerkrankungen und deren BefundeRechtsherzinsuffizienzHypotonieHypertonieHerzinsuffizienzHerzinfarktEndokarditis

Tab. 2.5
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation und Perkussion Auskultation Funktionsprüfung
Herzinsuffizienz
  • Belastungs- oder Ruhedyspnoe bis hin zur Orthopnoe

  • Asthma cardiale

  • Zyanose

  • Schwäche

  • Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert

  • Hebender Herzspitzenstoß

  • Vergrößerte Herzdämpfung

  • Unter Umständen 3. Herzton hörbar (Galopprhythmus)

  • Systolische bzw. diastolische Geräusche bei Herzklappenfehlern

  • BNP ↑

  • Herzecho: Auswurffraktion ↓, Herzvergrößerung

  • Rö-Thorax: vergrößertes Herz, Zeichen der Lungenstauung (basal), evtl. Pleuraerguss

Rechtsherzinsuffizienz
  • Zyanose

  • Jugularvenenstauung

  • Symmetrische, eindrückbare Knöchel- bzw. Unterschenkelödeme

  • Anasarka (stammbetonte Ödeme) bei starker Ausprägung

  • Unter Umständen Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert

  • Vergrößerte Herzdämpfung

  • Unter Umständen 3. Herzton hörbar (Galopprhythmus)

  • Systolische bzw. diastolische Geräusche bei Herzklappenfehlern

  • BNP ↑

  • Herzecho: Auswurffraktion ↓, Herzvergrößerung

  • Rö-Thorax: vergrößertes Herz, Vergrößerung des rechten Vorhofs und der V. cava superior, evtl. Pleuraerguss

  • Positiver hepatojugulärer Reflux

Linksherzinsuffizienz
  • Sitzende Haltung

  • Dyspnoe, Orthopnoe

  • Zyanose

  • Asthma cardiale

  • Schwäche

  • Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert

  • Hebender Herzspitzenstoß

  • Vergrößerte Herzdämpfung

  • Unter Umständen 3. Herzton hörbar (Galopprhythmus)

  • Systolische bzw. diastolische Geräusche bei Herzklappenfehlern

  • BNP ↑

  • Herzecho: Auswurffraktion ↓, Herzvergrößerung

  • Rö-Thorax: vergrößertes Herz, Zeichen der Lungenstauung (basal), evtl. Pleuraerguss

Herzinfarkt
  • Dyspnoe

  • Zyanose

  • Blässe und Kaltschweißigkeit

  • Angst

  • Regelrechter Herzspitzenstoß bis nicht tastbar oder verstärkt

  • Bei regelrechter Größe a priori keine Veränderungen

  • Herzrhythmusstörungen

  • Evtl. systolische Geräusche mit p. m. über dem 5. ICR links in der MCL durch akute Mitralinsuffizienz

  • Troponin T/I ↑, CK ↑, CK-MB ↑, GOT ↑, LDH

  • EKG: meist ST-Hebung

  • Herzecho: u. a. hypokinetische oder akinetische Bezirke

Hypertonie Von asymptomatisch bis:
  • Dyspnoe

  • Kopfschmerzen (okzipital)

  • Nasenbluten

  • Kräftiger Herzspitzenstoß

  • Perkussion o. B., bei Vergrößerung des Herzens vergrößerte Herzdämpfung

  • Herztöne o. B.

  • Bei gleichzeitig vorhandenen Vitien Herzgeräusche

  • Langzeit-Blutdruckmessung: Erhöhung der Blutdruckwerte am Tag und evtl. in der Nacht

  • Herzecho: evtl. Herzhypertrophie

  • Bei sekundären Ursachen: z. B. Nachweis von Vanillinmandelsäure im Sammelurin beim Phäochromozytom oder Hypokaliämie beim Conn-Syndrom

Hypotonie Von asymptomatisch bis:
  • Blässe

  • Schwindel

  • Kollapsneigung

  • Zarter Herzspitzenstoß

  • Perkussion o. B.

  • Herztöne o. B.

  • Bei gleichzeitig vorhandenen Vitien Herzgeräusche

Bei orthostatischer Hypotonie pathologischer Schellong-Test
Bakterielle Endokarditis Zeichen akuter Herzinsuffizienz:
  • Dyspnoe bis hin zur Orthopnoe

  • Zyanose

  • Symmetrische Beinödeme

  • Osler-Knötchen

  • Subunguale Einblutungen

  • Je nach Schwere der Herzinsuffizienz: von zartem bis zum hebenden Herzspitzenstoß

  • Vergrößerte Herzdämpfung

Neu aufgetretene Herzgeräusche über den erkrankten Herzklappen BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose, positive Blutkultur

Differenzialdiagnostik von Ulzera (4.3.2)

Tab. 2.6
Venöses Ulkus Arterielles Ulkus Diabetisches Ulkus
Ursache Venöse Stase Arterielle Minderversorgung durch pAVK Mikroangiopathische Veränderungen
Lokalisation Innere, selten äußere Fußknöchelregion
  • Zehen

  • Füße

  • Lateraler Unterschenkel

An druckbelasteten Stellen, häufig der Plantarseite der Füße
Schmerzhaftigkeit Kaum oder mäßige Schmerzen Starke Schmerzen Keine oder kaum Schmerzen
Hautveränderungen
  • Hyperpigmentierung

  • Ödem

  • Zyanose

  • Erweiterte Venen

  • Haut und Muskulatur atroph

  • Fehlende Behaarung

  • Blass-zyanotische Haut

  • Haut trocken, meist warm und rosig

  • Verminderte Sensibilität

  • Fehlender Achillessehnenreflex

Temperatur Warme Extremität Kühle Extremität Warme Extremität

Erhebung des Pulsstatus'

Tab. 2.7
Arterie Palpationsort Potenzielle Pathologien
A. temporalis Schläfengegend über dem M. temporalis Rötung, Schwellung und Druckdolenz bei Arteriitis temporalis
A. carotis communis Vorderrand des M. sternocleidomastoideus Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. subclavia Äußerer Klavikularand Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. axillaris Direkt in der Achsel palpierbar, der Patient stemmt dabei die Hände in die Hüften Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. brachialis Humerus zwischen den beiden Bizepsbäuchen Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. radialis Proximaler Radius Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. ulnaris Proximale Ulna Irreguläre Arterie, die bei einigen Menschen nicht angelegt ist (Prüfung durch Allen-Test 2.5.7)
Aorta 2 Querfinger oberhalb des Nabels; bei adipösen Bauchdecken kaum tastbar, bei schlanken Menschen sichtbare Pulsationen Starke Pulsationen sind aneurysmaverdächtig
A. femoralis Medial unter dem Leistenband Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. poplitea Tief in der Kniekehle Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose
A. dorsalis pedis Zwischen 1. und 2. Zehenfach
  • Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose

  • Erschwerte Palpation bei Ödembildung am Fuß

A. tibialis posterior Unter dem medialen Knöchel
  • Abgeschwächte Pulswelle bei Stenose

  • Erschwerte Palpation bei Ödembildung am Fuß

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Gefäßerkrankungen und deren BefundeVarikosistiefe BeinvenenthromboseThrombophlebitispAVKLymphödemExtremitätenverschlussErysipelchronisch venöse InsuffizienzBeinvenenthrombose

Tab. 2.8
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
pAVK
  • Dünne, blasse oder zyanotische und haarlose Extremität

  • In fortgeschrittenen Stadien Ulkusbildung an Zehen und lateralen Knöcheln

Kühle Extremität
  • Fehlende Pulse distal der Stenose, häufig an der A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior

  • Pathologischer Ratschow-Test

  • ABI-Index < 0,9

Akuter Extremitätenverschluss Blasse Extremität Kalte Extremität Fehlende Pulse distal der Stenose
Varikosis Sichtbare, erweiterte und geschlängelte Venen
  • Warme Extremität

  • Evtl. Schmerzhaftigkeit der Varizen

Positiver Perthes- und Trendelenburg-Test bei gleichzeitiger Insuffizienz der Vv. perforantes
Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)
  • Schwellung am Fuß und Unterschenkel

  • Hyperpigmentierung

  • In fortgeschrittenen Stadien Atrophie blanche und Ulkusbildung am medialen Knöchel

  • Sekundäre Varikosis

  • Warme Extremität

  • Eindrückbare Ödeme mit Dellenbildung

Positiver Perthes- und Trendelenburg-Test
Thrombophlebitis
  • Sichtbare strangförmige Rötung

  • Lokale Schwellung einer Vene

Überwärmung und Schmerzen am Venenstrang Bei starker Ausprägung evtl. systemische Entzündungszeichen
Tiefe Beinvenenthrombose Geschwollenes, rötlich-livide verfärbtes Bein
  • Überwärmung

  • Evtl. Dellenbildung im ödematösen Gebiet

Positives Meyer-, Payr-, Rielander- und Homanns-Zeichen
Erysipel Scharf begrenzte flammende Rötung
  • Überwärmung

  • Schmerzhaftigkeit

Fieber, BSG ↑, CRP ↑, Leukozyten ↑
Lymphödem
  • Zehen betroffen

  • Je nach Ausprägung Schwellung des Vorfußes, Unterschenkels und Oberschenkels

  • Derbe Konsistenz

  • Ödem nur im Stadium I eindrückbar, in den Stadien II und III nicht eindrückbar

Positives Stemmer-Zeichen: Haut über den Zehen und dem Fußrücken lässt sich nicht abheben

Physiologische Atemphänomene

Tab. 2.9
Atemgeräusche Charakteristika Physiologisch
Vesikuläratmen Leise, tief Lungengewebe
Bronchialatmen Laut, hoch Trachea, große Luftwege

Differenzierung der Nebengeräusche

Tab. 2.10
Nebengeräusche Charakteristika Differenzialdiagnosen
Trockene Rasselgeräusche
  • Giemen

  • Brummen

  • Pfeifen

  • Asthma bronchiale

  • COPD

  • Bronchitis

Feuchte Rasselgeräusche Fein-/grobblasig klingend Lobärpneumonie
Feinblasig nicht klingend Kardiales Lungenödem
Grobblasig nicht klingend
  • Bronchitis

  • Bronchiektasen

Pleurareiben
  • Ohrnah

  • Hörbar während In- und Exspiration

  • „Lederknarren“

Pleuritis sicca

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Lungenerkrankungen und deren BefundeAsthma bronchialeCOPDEmphysemPneumothoraxSpannungspneumothoraxPneumoniePneumonieatypischePleuraergussAtelektaseLungenödem

Tab. 2.11
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation und Perkussion Auskultation
Normalbefund Unauffällig
  • Atemexkursionen seitengleich

  • Stimmfremitus seitengleich

  • Sonorer Klopfschall

  • Vesikuläratmen

  • Keine Rassel- und Reibegeräusche

Asthma bronchiale
  • Husten

  • Dyspnoe, Tachypnoe, Orthopnoe

  • Evtl. Zyanose

  • Exspiratorischer Stridor

  • Exspirium verlängert

  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • Atemexkursionen vermindert

  • Stimmfremitus beidseits abgeschwächt

  • Sonorer oder hypersonorer Klopfschall

  • Reduziertes Atemgeräusch

  • Giemen, Brummen, Pfeifen

  • Bronchophonie ↓

COPD, Emphysem
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • Verlängertes Expirium

  • Pink Puffer, Blue Bloater (nach älterer Klassifikation)

  • Dyspnoe, Husten, Zyanose

  • Fassthorax

  • Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel

  • Geblähte Supraklavikulargruben

  • Presslippenatmung

  • Atemexkursionen beidseits vermindert

  • Stimmfremitus beidseits abgeschwächt

  • Hypersonorer Klopfschall

  • Reduziertes Atemgeräusch

  • Giemen, Brummen, Pfeifen

  • Bei gleichzeitiger Entzündung auch feuchte Rasselgeräusche

Pneumothorax
  • Einseitiger Thoraxschmerz

  • Dyspnoe, Tachypnoe

  • Zyanose

  • Evtl. Jugularvenenstauung

  • Atemexkursionen auf der betroffenen Seite vermindert

  • Stimmfremitus auf der betroffenen Seite abgeschwächt

  • Nachschleppende Atmung

  • Hypersonorer Klopfschall

  • Fehlende Atemgeräusche über dem betroffenen Gebiet

  • Bronchophonie aufgehoben

Spannungspneumothorax
  • Trachea bzw. Mediastinum zur Gegenseite verschoben

  • Obere Einflussstauung

  • Hypotonie

  • Herzfrequenz ↑

  • Atemexkursionen auf der betroffenen Seite oder beidseits vermindert (je nach Ausprägung)

  • Nachschleppende Atmung

  • Stimmfremitus auf der betroffenen Seite oder beidseits abgeschwächt (je nach Ausprägung)

  • Hypersonorer Klopfschall

  • Fehlende Atemgeräusche über dem betroffenen Gebiet

  • Bronchophonie aufgehoben

Pneumonie
  • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • Fieber

  • Tachypnoe

  • Tachykardie

  • Thoraxschmerz (Pleuritis)

  • Dyspnoe

  • Eitriger Auswurf

  • Evtl. Zyanose

  • Evtl. Atemexkursionen vermindert

  • Evtl. nachschleppende Atmung

  • Stimmfremitus verstärkt

  • Hyposonorer Klopfschall

  • Bronchialatmen

  • feuchte, klingende Rasselgeräusche

  • Bronchophonie ↑

  • Lederknarren bei begleitender Pleuritis sicca

Atypische Pneumonie
  • Trockener Husten

  • Evtl. schmerzhafte Atmung

  • Evtl. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • Mäßiges Fieber

  • Evtl. Tachypnoe

  • Evtl. Tachykardie

Sehr oft unauffällig Sehr oft unauffällig
Pleuraerguss Je nach Ausprägung Zyanose und Dyspnoe
  • Atemexkursion auf der betroffenen Seite vermindert

  • Nachschleppende Atmung auf der betroffenen Seite

  • Reduzierter Stimmfremitus

  • Hyposonorer Klopfschall

  • Abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusche

  • Bronchophonie aufgehoben

Atelektase Evtl. Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
  • Atemexkursion auf der betroffenen Seite vermindert

  • Evtl. bei großen Atelektasen nachschleppende Atmung

  • Reduzierter Stimmfremitus

  • Hyposonorer Klopfschall

  • Abgeschwächte oder fehlende Atemgeräusche

  • Bronchophonie aufgehoben

Lungenödem
  • Dyspnoe, Tachypnoe

  • Tachykardie

  • Evtl. schaumiges Sputum

  • Arrhythmie

  • Jugularvenenstauung bei Globalinsuffizienz

  • Stimmfremitus über dem Ödemareal verstärkt

  • Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal verlagert, verbreitert

  • Je nach Ausprägung sonorer oder hyposonorer Klopfschall

  • Feuchte, nicht-klingende Rasselgeräusche zunächst an der Lungenbasis

  • Bronchophonie über dem betroffenen Areal ↑

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Schilddrüsenerkrankungen und deren BefundeStrumaeuthyreoteMorbus BasedowHypothyreoseautonomes Adenom

Tab. 2.12
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
Euthyreote Struma
  • Je nach Strumagrad entweder sichtbare oder nicht sichtbare Schilddrüse

  • Bei Knotenstruma sichtbare Asymmetrien und Knotenbildung

  • Organ entweder diffus oder knotig vergrößert

  • Konsistenz entweder weich oder über knotigen Bezirken verhärtet

  • Verschieblichkeit erhalten

  • Keine Schmerzhaftigkeit

  • TSH normal

  • T3, T4 normal

Autonomes Adenom
  • Mögliche Knotenbildung

  • Bei hyperthyreoter Stoffwechsellage Symptome der Hyperthyreose

  • Tastbare knotige Areale

  • Ggf. verhärtete Bezirke über den Knoten

  • Verschieblichkeit erhalten

  • Selten Empfindlichkeit im Organbereich

  • TSH ↓

  • T3, T4

  • Sonografie: Knoten

  • Szintigrafie: heiße Knoten

Morbus Basedow
  • Meist sichtbare Struma

  • Häufig Exophthalmus

  • Symptome der Hyperthyreose

  • Organ meist diffus vergrößert

  • Verschieblichkeit meist erhalten

  • Subjektive Empfindlichkeit im Organbereich

  • Bei der Auskultation Schwirren über der Schilddrüse

  • TSH ↓

  • T3, T4

  • TRAK ↑

Hashimoto-Thyreoiditis
  • In der Regel keine Struma sichtbar

  • In frühen Stadien leichte Symptome der Hyperthyreose möglich

  • In späten Stadien Symptome der Hypothyreose

  • Organ zu Beginn der Erkrankung u. U. im Sinne einer leichtgradigen Struma verändert

  • Normalbefunde sind möglich

  • In fortgeschrittenen Stadien durch Atrophie bzw. Vernarbung Organ kaum tastbar

  • TSH ↑

  • T3, T4

  • TPO ↑

Hypothyreose
  • Evtl. Struma sichtbar

  • Symptome der Hypothyreose

  • Evtl. vergrößertes Organ

  • Evtl. Kompressionserscheinungen

  • TSH ↑

  • T3, T4

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der abdominalen Erkrankungen und deren BefundeUlkuskrankheitUlcus ventriculiUlcus duodeniSigmadivertikulitisPankreatitischronischePankreatitisakuteLeberzirrhoseGastritisGallensteineGallenkolikCholezystitisAppendizitis

Tab. 2.13
Differenzialdiagnosen Schmerzcharakter und Inspektion Auskultation Perkussion und Palpation Funktionsprüfung
Gastritis
  • Epigastrische Schmerzen

  • Schmerzverstärkung nach dem Essen

  • Evtl. Schonhaltung (gekrümmte Haltung)

Evtl. normale Darmgeräusche Druckschmerzen im Epigastrium Gastroskopie: entzündliche Areale sichtbar
Ulkuskrankheit
  • Ulcus ventriculi: Schmerzen nach dem Essen, epigastrische Schmerzen

  • Ulcus duodeni: Nüchternschmerzen, epigastrische und/oder periumbilikale Schmerzen

  • Evtl. Gesichtsblässe, Schonhaltung

  • Evtl. normale Darmgeräusche

  • Bei Ulkusperforation fehlende Darmgeräusche durch Darmparalyse

  • Druckschmerzen im Epigastrium und periumbilikal

  • Bei Ulkusperforation ausgeprägte Tympanie über dem gesamten Abdomen, Abwehrspannung und „brettharter“ Bauch

Nachweis durch Gastroskopie bzw. Duodenoskopie
Leberzirrhose
  • Unspezifischer Druckschmerz im rechten Oberbauch

  • Ikterus

  • Spider naevi

  • Palmar-, Plantarerythem

  • Weißnägel, Hautatrophie

  • Gynäkomastie

  • Caput medusae

  • Aszites

Meist lebhafte Geräusche
  • Leber klein

  • Leberoberfläche höckerig und hart

  • Laboruntersuchung: AP ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑, GOT ↑, GPT ↑, GLDH ↑, Albumin ↓, Quick-Wert ↓, PCHE ↓

  • Sonografie: kleine Leber, Parenchym inhomogen und evtl. knotig verändert

Gallensteinabgang
  • Kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch mit Ausstrahlung in die rechte Schulter bzw. das rechte Schulterblatt

  • Schonhaltung (mit angezogenen Beinen)

  • Evtl. Gesichtsblässe

  • Evtl. Ikterus

Keine Darmgeräusche durch reflektorische Darmparalyse
  • Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Meist ausgeprägte Tympanie

  • Abwehrspannung

  • Laboruntersuchung: AP ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑

  • Sonografie: evtl. Gallenblasensteine, Gallenwegstauung

  • ERCP: durch Steine verlegte Gallenwege

Cholezystitis
  • Persistierende oder rezidivierende Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Fieber

Evtl. normale oder fehlende Darmgeräusche durch reflektorische Darmparalyse
  • Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Positives Murphy-Zeichen

  • Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑, evtl. AP ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑

  • Sonografie: evtl. Nachweis von Gallensteinen, Verdickung der Gallenblasenwand

Appendizitis Schmerzen zunächst im Epigastrium, dann periumbilikal, dann im rechten Unterbauch Spärliche oder fehlende Darmgeräusche
  • Schmerzen im rechten Unterbauch oder auch im gesamten Abdomen

  • Positive Psoas-, Blumberg-, McBurney-, Lanz- und Rovsing-Zeichen

  • Fieber und axillär-rektale Temperaturdifferenz von ca. 1 °C

  • Schmerzhafte rektale Untersuchung

  • Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑

  • Sonografie: geschwollene Appendix

Akute Pankreatitis
  • Starke gürtelförmige Oberbauchschmerzen

  • Gerötetes Gesicht

  • Evtl. Grey- und Cullen-Zeichen

Keine Darmgeräusche durch reflektorische Darmparalyse
  • Schmerzhaft

  • Evtl. ausgeprägte Tympanie

  • Gummibauch

  • Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑, Lipase ↑, Amylase ↑, Kalzium ↓

  • Sonografie: Drüsenvergrößerung und Ödem

Chronische Pankreatitis
  • Rezidivierende oder persistierende gürtelförmige Oberbauchschmerzen

  • Hagere, blasse und unterernährte Patienten

Meist lebhafte Darmgeräusche
  • Meist ausgeprägte Tympanie

  • Kein besonderer Befund

  • Stuhluntersuchung: pankreatische Elastase 1 ↓

  • Sonografie: atrophes Organ

Sigmadivertikulitis Schmerzen im linken Unterbauch Spärliche oder fehlende Darmgeräusche
  • Schmerzen im linken Unterbauch

  • Druckschmerzen im linken Unterbauch

  • Fieber mit Schüttelfrost

Laboruntersuchung: CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑

Ausgewählte Differenzialdiagnosen von Erkrankungen der Nieren und ableitenden Harnwege sowie deren BefundePyelonephritisNierenversagenNiereninsuffizienznephrotisches SyndromNephrolithiasisGlomerulonephritisZystitis

Tab. 2.14
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation und Perkussion Funktionsprüfung
Akutes Nierenversagen
  • Symmetrische Ödeme

  • Dyspnoe durch Lungenödem

  • Bewusstseinsstörung und neurologische Ausfälle durch Hirnödem und Anstieg der harnpflichtigen Substanzen

  • Nieren evtl. vergrößert oder ohne Befund

  • Evtl. druckdolente Nierenlager

  • Urin:

    • Anurische Phase: nicht möglich

    • Polyurische Phase: je nach Ursache pH-Verschiebung, niedriges spezifisches Gewicht, Leukozyten, Nitrit, Erythrozyten positiv

  • Blut: GFR ↓, harnpflichtige Substanzen ↑

Chronische Niereninsuffizienz
  • Graues Hautkolorit

  • Kratzspuren

  • Foetor uraemicus

  • Symmetrische Ödeme, je nach Nierenleistung

  • Nieren evtl. vergrößert oder nicht tastbar

  • Evtl. druckdolente Nierenlager

  • Urin:

    • Isosthenurie, Proteine, Leukozyten positiv, pH-Verschiebung

    • 24-Stunden-Urin: reduzierte Urinmenge und Kreatinin-Clearance

  • Blut: GFR ↓, harnpflichtige Substanzen ↑

Glomerulonephritis Je nach Nierenleistung:
  • Graues Hautkolorit

  • Kratzspuren

  • Foetor uraemicus

  • Symmetrische Ödeme

  • Nieren evtl. vergrößert oder nicht tastbar

  • Evtl. druckdolente Nierenlager

  • Urin:

    • Proteinurie < 3,5 g/Tag

    • Hämaturie

    • Sedimentuntersuchung: Erythrozytenzylinder und dysmorphe Erythrozyten

  • Blut: je nach Nierenleistung harnpflichtige Substanzen ↑

Nephrotisches Syndrom Stark ausgeprägte symmetrische Ödeme oder Anasarka (stammbetonte Ödeme)
  • Nieren evtl. vergrößert oder nicht tastbar

  • Evtl. druckdolente Nierenlager

  • Urin:

    • Schaumiger Urin

    • Starke Proteinurie > 3,5 g/Tag

  • Blut: je nach Nierenleistung harnpflichtige Substanzen ↑, AT III ↓, γ-Globuline ↓ in der Elektrophorese

Nephrolithiasis
  • Keine besonderen äußeren Zeichen

  • Wandernde, kolikartige Schmerzen

  • Nieren evtl. vergrößert oder nicht tastbar

  • Meist einseitig klopfdolente Nierenlager

Urin:
  • Hämaturie

  • Sedimentuntersuchung: massenhaft Kristalle

  • Bei sekundärer Infektion Leukozyturie, Nitrit positiv, pH-Alkalisierung

Zystitis Suprapubische Schmerzen Ohne pathologischen Befund
  • Urin: pH-Alkalisierung, Leukozyturie, evtl. Nitrit positiv

  • Blut: keine systemischen Entzündungszeichen

Pyelonephritis
  • Fieber

  • Deutlich reduzierter Allgemeinzustand

  • Nieren evtl. vergrößert oder nicht tastbar

  • Stark druckdolente Nierenlager

  • Urin:

    • pH-Alkalisierung, Leukozyturie, evtl. Nitrit positiv

    • Sedimentuntersuchung: Leukozytenzylinder

  • Blut: systemische Entzündungszeichen ↑ (Leukozyten ↑, CRP ↑, BSG ↑)

Übersicht über die ReflexveränderungenReflexveränderungen

Tab. 2.15
Reflexveränderungen Differenzialdiagnosen
Gesteigerte Reflexe
  • Schädigung des 1. Motoneurons

  • Begleitend tritt eine Spastik auf

Lebhafte Reflexe
  • Hyperthyreose

  • Nervöse und psychisch angespannte Patienten

Seitengleich abgeschwächte oder fehlende Reflexe
  • Läsionen des 2. Motoneurons, z. B. bei Polyneuropathie durch Diabetes mellitus, Hypothyreose oder Vitamin B-Mangel

  • Muskelerkrankungen

Seitendifferenz Einseitige Wurzelläsionen

Übersicht über die Hirnnerven und ihre Innervationsgebiete

Tab. 2.16
Hirnnerv Qualität Funktion bzw. Innervation
N. olfactorius (I) Sensorisch Riechen
N. opticus (II) Sensorisch Sehen
N. oculomotorius (III) Motorisch
  • Lidheber

  • Äußere Augenmuskeln

Parasympathisch
  • M. ciliaris

  • M. sphincter pupillae

N. trochlearis (IV) Motorisch M. obliquus superior
N. trigeminus (V) Sensibel
  • Gesichtshaut

  • Augapfel

  • Kieferschleimhaut

  • Dura mater

Motorisch Kaumuskulatur
N. abducens (VI) Motorisch M. rectus lateralis
N. facialis (VII) Motorisch Mimische Muskulatur
Sensorisch Vordere ⅔ der Zunge
Parasympathisch
  • Speicheldrüse

  • Tränendrüse

Sensibel Teile des Trommelfells
N. vestibulocochlearis (VIII) Sensorisch
  • Hören

  • Gleichgewicht

N. glossopharyngeus (IX) Parasympathisch Parotisdrüse
Sensorisch Hinteres Drittel der Zunge
Motorisch Pharynxmuskulatur
Sensibel Pharynxschleimhaut
N. vagus (X) Parasympathisch Innere Organe bis zur linken Kolonflexur
Motorisch Kehlkopfmuskeln
Sensibel
  • Dura mater

  • Äußerer Gehörgang

N. accessorius (XI) Motorisch
  • M. sternocleidomastoideus

  • M. trapezius

N. hypoglossus (XII) Motorisch Zungenmuskulatur

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der neurologischen Erkrankungen und deren BefundePolyneuropathiePolyneuropathieMultiple SkleroseMultiple SkleroseMorbus ParkinsonMorbus ParkinsonMeningitisMeningitisBandscheibenvorfallBandscheibenvorfallApoplexApoplex

Tab. 2.17
Differenzialdiagnosen Inspektion Neurologische Untersuchung Funktionsprüfung
Meningitis
  • Schwer krank aussehender Patient

  • Evtl. petechiale Blutungen

  • Opisthotonus

  • Meningendehnungszeichen schmerzhaft positiv

  • Motorische Fähigkeiten reduziert

  • Eigenreflexe evtl. gesteigert

  • Pathologische Reflexe bei Beteiligung des Gehirns positiv

Liquoruntersuchung:
  • Bakterielle Ursache: trüb, Zellzahl ↑, Eiweiß ↑, Glukose ↓

  • Virale Ursache: klar, Zellzahl ↑, Eiweiß ↑, Glukose normal

Apoplex
  • Hängender Mundwinkel, Gesichtsasymmetrien

  • Wernicke-Mann-Gang

  • Hemiparese

  • Sensibilitätseinbußen auf der kontralateralen Seite

  • Grobe Muskelkraft vermindert

  • Muskelspastik

  • Eigenreflexe gesteigert

  • Fremdreflexe abgeschwächt oder erloschen

  • Pathologische Reflexe positiv

  • Koordination beeinträchtigt

  • Je nach Lokalisation des Apoplex Hirnnervenausfälle

  • CT: bei akutem Apoplex Unterscheidung zwischen blutigem und ischämischem

  • CT, MRT: bei altem Apoplex Narbenbildung sichtbar

Morbus Parkinson
  • Verlangsamter, vornüber gebeugter und bewegungsarmer Patient

  • Masken-, Salbengesicht

  • Ruhetremor

  • Muskeltonusprüfung: Zahnradphänomen als Ausdruck des Rigors

  • Grobe Kraft meist reduziert

  • Koordination beeinträchtigt

  • Diagnostik erfolgt klinisch

  • Pathohistologisch Reduktion oder Verlust der Substantia nigra post mortem

Multiple Sklerose
  • Ataktischer Gang

  • Koordinationsprobleme

  • Lhermitte-Zeichen schmerzhaft positiv

  • Sensibilitätsprüfung: Dysästhesien, Hypästhesien, Hyperästhesien

  • Grobe Kraft vermindert

  • Muskelspastik

  • Eigenreflexe gesteigert

  • Fremdreflexe abgeschwächt oder erloschen

  • Pathologische Reflexe positiv

  • Koordination z. T. stark beeinträchtigt mit Schwindel, Fallneigung

  • Visusbeeinträchtigungen

  • Evtl. Nystagmus

  • Liquoruntersuchung: oligoklonale Banden

  • MRT: Entmarkungsherde

Bandscheibenvorfall
  • Starke Schmerzhaftigkeit im sakralen Bereich mit Ausstrahlung in die Peripherie

  • Hinkender Patient

  • Nervendehnungszeichen, insbesondere Lasègue-, Kernig-, Bragard-Zeichen positiv

  • Verlust der Sensibilität im betroffenen Dermatom

  • Verlust der Kennmuskelfunktion

  • Eigenreflexe im betroffenen Gebiet erloschen

  • Bei Cauda-Syndrom tiefe Querschnittslähmung, Sensibilitätsverlust (Reithosenanästhesie), Verlust motorischer Fähigkeiten, Eigenreflexe erloschen, Verlust der Sphinkterfunktion

  • MRT: sichtbarer Prolaps einer (oder mehrerer) Bandscheiben mit Kompression der Nervenwurzeln

  • Cauda-Syndrom: medialer Vorfall mit Kompression des Spinalkanals und der Nerven

Polyneuropathie
  • Schwankender Gang

  • Dünne Extremitäten

  • Trophische Störungen der Haut

  • Symmetrischer, sensibler Verlust häufig an der unteren Extremität (sockenförmig, strumpfförmig), seltener an der oberen Extremität (handschuhförmig)

  • Vibrationsempfinden an der unteren Extremität < 6/₈, an der oberen Extremität < ⅞

  • Grobe Kraft vermindert

  • Eigenreflexe abgeschwächt oder erloschen (v. a. Achillessehnenreflex)

  • Koordination je nach Stadium und Verlauf eingeschränkt

Nervenleitgeschwindigkeit: reduzierte Impulsübertragung

Hautveränderungen bei ausgewählten internistischen ErkrankungenPolycythaemia veraMorbus AddisonLymphomLeukämieLeberzirrhoseHypothyreoseHyperthyreoseDiabetes mellitusCushing-Syndrom

Tab. 2.18
Erkrankung Hautveränderungen
Diabetes mellitus
  • Diabetisches Ulkus an den druckbelasteten Fußstellen (Malum perforans)

  • Follikulitis

  • Erysipel

  • Candidosen

  • Nekrobiosis lipoidica

  • Diabetische Blasenbildung

Cushing-Syndrom
  • Teleangiektasien

  • Purpura

  • Hirsutismus

  • Striae

  • Hautatrophie

  • Steroidakne

  • Fettumverteilung (Stammfettsucht)

Hyperthyreose
  • Haarausfall

  • Prätibiales Ödem

  • Generalisierter Pruritus

  • Hyperhidrosis

Hypothyreose
  • Trockene Haut

  • Generalisiertes Myxödem

  • Trocken-stumpfe Haare

  • Haarausfall

Leberzirrhose
  • Spider naevi

  • Palmarerythem, Plantarerythem

  • Hautatrophie

  • Weißnägel

  • Lackzunge

  • Ikterus

  • Weibliches Behaarungsmuster

Morbus Addison
  • Diffuser Haarausfall

  • Diffuse Hyperpigmentierung mit Verstärkung in den Handlinien

Polycythaemia vera Juckreiz, v. a. nach warmen Bädern, der mit einer Rötung einhergeht
Leukämien und Lymphome
  • Juckreiz (Ursache unbekannt)

  • Leukämische Hautinfiltrate bei der CLL

Andere
  • Arzneimittelreaktionen

  • Psychogene Ursachen

Hautveränderungen bei ausgewählten dermatologischen ErkrankungenRosazeaPsoriasis vulgarisPemphigus vulgarisNeurodermitismalignes MelanomBasaliomAkne vulgaris

Tab. 2.19
Erkrankung Hautveränderungen
Psoriasis vulgaris
  • Über den Streckseiten der Gelenke, an der Kopfhaut und am Sakrum silbrig-weiße Schuppung auf gerötetem Grund

  • Kaum Juckreiz

  • Nagelveränderungen: Ölflecke, Tüpfelnägel, Krümelnägel

  • Bei Psoriasis arthropatica Gelenkbefall im Strahl

Neurodermitis
  • Stark juckende, entzündliche Rötungen in den Beugeseiten der Gelenke mit Kratzexkoriationen, Nässen und anschließender Verkrustung

  • Bei chronischen Verlauf Lichenifizierung (Vergröberung) der Haut

  • Weißer Dermographismus

  • Dannie-Morgan-Infraorbitalfalte (doppelte Unterlidfalte)

  • Hertoghe-Zeichen (Ausdünnung der lateralen Augenbrauen)

  • Ichthyosis (vertiefte und verstärkte Hand- und Fußlinien) an Handflächen und Fußsohlen

Pemphigus vulgaris
  • Schlaffe, schmerzhafte Blasen auf entzündlichem Grund an Haut und Schleimhäuten

  • Nikolski-Phänomen positiv

Akne
  • Komedonen, entzündliche Papeln, Pusteln und Knoten an talgreichen Arealen (Stirn, Wangen, Kinn)

  • Abszesse und Fistelbildung möglich

Rosazea
  • Schmetterlingsförmige Rötung im Gesicht, mit Teleangiektasien, Papeln, Pusteln und grobporiger Haut

  • Rhinophym

Basaliom
  • Knotiges Basaliom: glänzende Papel, Knötchen mit perlschurartigem Rand und zentraler Einsenkung, Teleangiektasien

  • Sklerodermiformes Basaliom: umschriebene vernarbte Plaque mit knotigen Anteilen am Rand und Teleangiektasien

  • Ulzerierendes Basaliom: umschriebenes, ulzerierendes und nässendes Hautareal

Malignes Melanom
  • Asymmetrische, unscharf begrenzte, vielfarbige, erhabene oder nicht-erhabene Papeln, Knoten oder Maculae

  • Durchmesser > 5 mm melanomsuspekt

  • Subjektiv Juckreiz, Aktivitätsgefühl, Brennen

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Augenerkrankungen und deren BefundeKonjunktivitisKeratitisGlaukom

Tab. 2.20
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
Konjunktivitis
  • Stark gerötetes Auge

  • Schmerzen

  • Lichtempfindlichkeit

  • Seröser oder eitriger Tränenfluss

  • Schwellung der Bindehaut (Chemosis) und Lider

  • Evtl. Verschwommensehen

Kein Befund Nachweis von Erregern (Cave: nach § 24 IfSG kein Nachweis und Behandlung von in §§ 6 Abs. 1, 7, 34 Abs. 1 IfSG genannten Erregern und Erkrankungen)
Keratitis
  • Stark gerötetes Auge

  • Schmerzen

  • Lichtempfindlichkeit

  • Visuseinschränkung

  • Trübung der Hornhaut

Kein Befund
  • Spaltlampenuntersuchung: Defekte der Hornhaut, Ödeme, Trübungen

  • Evtl. Nachweis von Erregern (Cave: nach § 24 IfSG kein Nachweis und Behandlung von in §§ 6 Abs. 1, 7, 34 Abs. 1 IfSG genannten Erregern und Erkrankungen)

Akuter Glaukomanfall
  • Starke Augen- und Kopfschmerzen

  • Konjunktivale Injektion

  • Visuseinschränkung

Bulbus steinhart Augeninnendruckmessung (Tonometrie): Druckanstieg bis über 80 mmHg

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Ohrenerkrankungen und deren BefundeOtitis mediaMorbus Menière

Tab. 2.21
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation Funktionsprüfung
Otitis media Evtl. Eiteraustritt aus dem äußeren Gehörgang Tragusdruckschmerz
  • Vorgewölbtes, entdifferenziertes Trommelfell (milchig-trüb, ohne Erkennung des Hammergriffs und Spiegelreflexes), evtl. Trommelfellperforation

  • Weber-Versuch: Lateralisation zur kranken Seite, Rinne negativ am betroffenen Ohr

  • Fieber, CRP ↑, BSG ↑, Leukozyten ↑

  • Deutliches Krankheitsgefühl

Morbus Menière
  • Inspektion ohne pathologischen Befund

  • Nystagmus und Fallneigung im Anfall

  • Anamnestisch: Drehschwindel, Übelkeit, Erbrechen

Kein Befund Audiometrie: Hörverlust im Bereich der tiefen und mittleren Frequenzen

Ausgewählte Differenzialdiagnosen der Lymphknoten- und Milzerkrankungen sowie deren BefundeMononukleoseinfektiöse MononukleoseHodgkin-LymphomLeukämiechronisch myeloischeLeukämiechronisch lymphatische

Tab. 2.22
Differenzialdiagnosen Inspektion Palpation, Perkussion Funktionsprüfung
Infektiöse Mononukleose
  • Symmetrische, generalisierte Lymphknotenschwellungen

  • Graue, abwischbare Beläge an den Tonsillen und petechiales Enanthem

  • Weiche, meist schmerzhafte, verschiebliche Lymphknoten

  • Vergrößerte Milz tastbar (Cave: Ruptur bei zu intensiver Palpation)

  • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge

  • Differenzialblutbild: Vermehrung der mononukleären Zellen

  • Bei Begleithepatitis GOT ↑, GPT ↑, γ-GT ↑, Bilirubin ↑

  • EBV-Antikörper positiv

  • Sonografie: Splenomegalie

Hodgkin-Lymphom Asymmetrische, zunächst lokale (meist zervikale), im Verlauf generalisierte Lymphknotenschwellung
  • Derbe, meist indolente, nicht verschiebliche Lymphknoten

  • Evtl. schmerzhafte Lymphknoten nach Alkoholgenuss

  • Vergrößerte Milz tastbar

  • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge

  • Differenzialblutbild: Lymphopenie

  • Lymphknotenbiopsie: Hodgkin-Zellen und Sternberg-Reed-Zellen

Chronisch myeloische Leukämie (CML)
  • In der Regel keine Lymphknotenbeteiligung

  • Petechiale Blutungen

  • Stark vergrößerte Milz (bis ins Becken)

  • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge, die bis ins Becken reicht

  • Labor ausgeprägte Leukozytose, Basophilie, Thrombopenie, Anämie

  • Knochenmarkspunktion: Hyperplasie der Myelopoese

  • Chromosomenanalyse: Nachweis des Philadelphia-Chromosoms

Chronisch lymphatische Leukämie (CLL)
  • Im Verlauf systemische Lymphknotenschwellungen

  • Leukämische Infiltrate in der Haut

  • Derbe, schmerzlose, vergrößerte Lymphknoten

  • Vergrößerte Milz

  • Ausbreitung der Klopfschalldämpfung über der Milzloge, die evtl. in linken Unterbauch reicht

  • Labor: Leukozytose, Lymphozytose mit Nachweis von Gumprecht-Kernschatten, Anämie, Thrombopenie

  • Knochenmarkspunktion: Vermehrung reifer Lymphozyten (Tumorzellen)

Entwicklung von KörpergewichtKörpergewicht und KörperlängeKörperlänge

Tab. 2.23
Alter Körpergewicht Körperlänge
Geburt 3,4 kg (2,5–4,2 kg) 46–54 cm
5–6 Monate Geburtsgewicht verdoppelt + ca. 15 cm
1 Jahr Geburtsgewicht verdreifacht + ca. 25 cm
2,5 Jahre Geburtsgewicht vervierfacht
6 Jahre Geburtsgewicht versechsfacht
10 Jahre Geburtsgewicht verzehnfacht

Übersicht über motorische, sprachliche und soziale Entwicklung des KindesTrotzkindSchaukindSaugkindKrabbelkindIch-KindGreifkindGehkind

Tab. 2.24
Alter Soziale Entwicklung, Spielverhalten Motorische Entwicklung Sprachliche Entwicklung Primitivreflexe
1.–3. Monat (Saugkind)
  • Antwort mit Lächeln bei Anlächeln

  • Fixieren und Verfolgung von Gegenständen, die im Gesichtsfeld bewegt werden

In Bauchlage Drehen des Kopfes zur Seite Seufzen und Lautieren im zufriedenen Zustand (gesättigt)
  • Reflektorisches Schreiten

  • Rooting-Reflex

  • Palmargreifreflex

  • Babinski-Phänomen

  • Moro-Reaktion

3. Monat (Schaukind)
  • Spontanes Lächeln

  • Anschauen der eigenen Finger und Spielen mit ihnen

  • Kopfkontrolle in Bauchlage vorhanden

  • Kopf kann von der Unterlage sicher gehoben werden

Spontane Vokalisation
  • Rooting-Reflex

  • Palmargreifreflex

  • Babinski-Phänomen

6. Monat (Greifkind)
  • Freude über Zuwendung

  • Greifen nach Gegenständen und Transferieren von einer Hand in die andere

  • Sichere Kopfkontrolle in jeder Körperhaltung

  • Aufrechtes Sitzen mit Unterstützung möglich

Antworten mit Vokalisation
  • Rooting-Reflex

  • Palmargreifreflex

  • Babinski-Phänomen

9. Monat (Krabbelkind) Fremdeln
  • Intensive Untersuchung von Gegenständen mit Händen, Augen und Mund

  • Scherengriff

  • Freies Sitzen möglich

  • Robben, Kriechen

Bildung von Silbenketten, z. B. wawawa
  • Rooting-Reflex

  • Babinski-Phänomen

12. Monat (Gehkind)
  • Zeigen von Zuneigung gegenüber vertrauten Personen

  • Schütteln von und Werfen mit Gegenständen

  • Pinzettengriff

  • Stehen mit Festhalten möglich

  • 12.–18. Monat freies Gehen

  • Bücken nach Gegenständen

  • Imitation von Sprachlauten und Bildung von Doppelsilben, z. B. mamam, papap

  • Mit 18 Monaten gezielte Verwendung von Mama und/oder Papa

Babinski-Phänomen
2 Jahre (Trotzkind)
  • Versuche, sich durchzusetzen, „Verteidigung“ des eigenen Besitzes

  • Imitation von Handlungen der Erwachsenen

Sicheres Rennen und Umgehen von Hindernissen
  • Gebrauch von ca. 20 Worten

  • Verstehen einfacher Aufträge

3 Jahre (Ich-Kind)
  • Teilen mit anderen, zumindest nach Aufforderung

  • Andauerndes und konzentriertes Rollenspiel

Kurzes Stehen auf einem Bein Korrekte Benutzung von Singular und Plural

Pränatale InfektionenInfektionenpränatale und Auswirkungen auf das Kind (Merkhilfe: TORCHELL)ToxoplasmoseRötelnLuesListerioseInfektionenpränataleHerpes simplexZytomegalie

Tab. 2.25
Erkrankung Kindliche Symptome der pränatalen Infektion
Toxoplasmose
  • Totgeburt (1. Trimenon)

  • Frühgeburt

  • Hydrozephalus, zerebrale Verkalkungen, geistige Retardierung

  • Chorioretinitis, Katarakt

  • Krampfanfälle

Röteln
  • Embryopathie: Gregg-Trias mit Katarakt, Innenohrschwerhörigkeit, Herzschäden (Pulmonalstenose, persistierender Ductus Botalli)

  • Geistige Retardierung

Cytomegalie
  • Hydrozephalus, intrazerebrale Verkalkungen

  • Hepatitis

  • Sepsis

  • Geistige und motorische Retardierung

Herpes simplex Enzephalitis
Lues
  • Hutchinson-Trias: Keratitis, Hörstörung, Zahnmissbildungen

  • Gedeihstörung, Entwicklungsverzögerung

Listeriose
  • Fetopathie durch Infektion im letzten Trimenon

  • Granulomatosis infantiseptica (Hepatosplenomegalie, Meningoenzephalitis)

ImpfempfehlungenImpfempfehlungen der STIKOSTIKO (Ständige Impfkommission) für Säuglinge und Kinder bis 2 Jahren (Stand August 2017). * Grundimmunisierung mit 4 Teilimpfungen, ** Grundimmunisierung mit 2 Teilimpfungen.

Tab. 2.26
Impfung Alter in vollendeten Monaten
2 3 4 11–14 15–23
7-fach-Impfstoff mit
  • Diphtherie

  • Tetanus

  • Pertussis

  • HiB

  • Polio

  • Hepatitis B

  • Pneumokokken1

x* x*Ø x* x* Nachholimpfung bei nichtgeimpften Kindern bzw. bei unvollständigem Impfschutz
Rotaviren 1. Impfung ab dem Alter von 6 Wochen, Wiederholung 2 bzw. 3 × je nach Impfstoff im Abstand von mindestens 4 Wochen
Meningokokken x (ab dem 12. Lebensmonat)
4-fach-Impfstoff mit
  • Mumps

  • Masern

  • Röteln

  • Varizellen

x** x**

1

= die Pneumokokkenimpfung wird nach dem vollendeten 2. Lebensmonat, 4. Lebensmonat und zwischen dem 11. und 14. Lebensmonat empfohlen. Die Impfung nach dem vollendeten 3. Lebensmonat entfällt.

ImpfempfehlungenImpfempfehlungen der STIKOSTIKO (Ständige Impfkommission) für Kinder ab 2 Jahren (Stand August 2017)

Tab. 2.27
Impfung Alter in Jahren
2–4 5–6 9–14 15–17 ab 18 ab 60
Tetanus Diphtherie Pertussis Nachholimpfung bei nichtgeimpften Kindern bzw. bei unvollständigem Impfschutz x (Auffrischimpfung) x (Auffrischimpfung) x (Auffrischimpfung alle 10 Jahre), ggf. Nachholimpfung für Tetanus und Diptherie; Pertussis als einmalige Auffrischimpfung mit Tetanus und Diphtherie
Hib
Polio Nachholimpfung bei nicht-geimpften Kindern bzw. bei unvollständigem Impfschutz x (Auffrischimpfung) x (ggf. Nachholimpfung)
Hepatitis B Nachholimpfung für alle nicht-geimpften Kinder
Pneumokokken x (Standardimpfung)
Meningokokken Nachholimpfung für alle nicht-geimpften Kinder
Masern Nachholimpfung für alle nicht-geimpften Kinder Einmalige Impfung für alle nach 1970 Geborenen mit unklarem Impfschutz oder Impfung mit nur einer Impfung
Mumps, Röteln Nachholimpfung für alle nicht-geimpften Kinder
Varizellen Nachholimpfung für alle nicht-geimpften Kinder
Influenza x (jährlich)
HPV Grundimmunisierung in 2 bzw. 3 Teilimpfungen für alle Mädchen zwischen 9. und 14. Lj. Nachholimpfung für Mädchen zwischen 15. und 17. Lj.

Normwerte für Kinder für Blutdruck, Puls und AtemfrequenzBlutdruckKind

Tab. 2.28
Alter Blutdruck [mmHg] Puls [Schläge/Minute] Atemfrequenz [pro Minute]
Neugeborene 80/45 100–180 40–60
1 Jahr 90/65 80–160 20–40
4 Jahre 95/55 60–150 20–40
6 Jahre 100/60 60–120 15–30
12 Jahre 115/60 50–100 15–26

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese

Lernziele

Fähigkeit zur Anamneseerhebung und Interpretation der Symptome.

Hinweis Prüfung

Die Systematik der Anamnese ist prüfungs- und praxisrelevant. Die einzelnen Anamnesekriterien und die Reihenfolge der Anamneseerhebung sollten sowohl für die Prüfung als auch für den späteren Praxisalltag sicher beherrscht werden.

Allgemeines

Die $AnamneseAnamnese dient der Erfassung der Symptome und der Krankengeschichte. Sie kann als Eigen- oder Fremdanamnese erhoben werden.

Die AnamneseAnamnese (gr. Anamnesis = Erinnerung) hat das Ziel, die Symptome und die Krankengeschichte des Patienten zu erfassen und durch gezielte Nachfrage eine (Verdachts)-Diagnose zu ermitteln. Ferner sollen eventuelle persönliche, soziale oder berufliche Probleme aufgedeckt und das Krankheitsverständnis eruiert werden.
Sie kann in Form einer Eigen- oder Fremdanamnese erfolgen. Bei der EigenanamneseEigenanamnese führt der Therapeut ein Gespräch mit dem Patienten selbst, die FremdanamneseFremdanamnese erfolgt unter Einbeziehung von Dritten (z. B. bei Kindern, Jugendlichen, Bewusstlosen oder desorientierten Patienten).

Voraussetzungen für eine erfolgreiche Anamnese

Wichtige Grundregeln:$AnamneseGrundregeln

  • Ruhige Umgebung

  • Keine Störungen

  • Adäquate Begrüßung mit Händedruck und formaler Anrede

  • Zuhören und den Spontanbericht abwarten

  • Eigendiagnosen hinterfragen

  • Suggestivfragen vermeiden

  • Symptome zusammenfassen und dokumentieren

Für eine erfolgreiche Anamnese ist die Beachtung einiger Grundregeln wichtig, v. a.:
  • AnamneseGrundregelnWählen Sie, wenn möglich, einen ruhigen und hellen Raum. Die meisten Patienten sind vor einem Praxisbesuch aufgeregt. Laute Gespräche oder gar Streitigkeiten in Nebenräumen sowie Straßenlärm wirken sich zusätzlich irritierend aus.

  • Beachten Sie die eigene persönliche Hygiene und den Kleidungstil. Grundsätzlich sollte der Therapeut gepflegt sein, die Nägel sollten kurz und unlackiert sein. Darüber hinaus muss die Kleidung sauber, nach Möglichkeit neutral, hell und waschbar sein. Das Tragen von Schmuck sollte überdacht werden.

  • Der Patient sollte mit Händedruck, Namen und formaler Anrede begrüßt werden.

  • Vermeiden Sie Unterbrechungen während der Anamneseerhebung und der körperlichen Untersuchung. Telefonate, private Unterhaltungen oder das Abfragen von E-Mails sollten davor oder danach erfolgen.

  • Falls Sie über Vorabinformationen, z. B. Arztbriefe mit Befunden und Untersuchungsergebnissen, verfügen, studieren Sie diese genau und prägen Sie sich den Inhalt ein.

  • Die Gesprächsführung sollte auf gleicher Augenhöhe und in ausreichender Distanz erfolgen. Es ist günstig, dem Patienten zugewandt zu sitzen, sodass sich Patient und Therapeut während des Gesprächs anschauen können. Ungünstig ist es, wenn Sie dem Patienten den Rücken oder die Seite zuwenden. Gelegentlich ist dieser Modus in Praxen vorzufinden, weil der PC, in dem die Daten direkt eingetragen werden, in der anderen Ecke des Raumes steht. Auch wenn bauliche Maßnahmen suboptimal sind, sollte der Patient doch das Gefühl bekommen, dass er im Zentrum der Konsultation steht und nicht die Notizen. Hören Sie während des Patientenberichts genau zu und nehmen Sie sich ausreichend Zeit für die Anamnese, damit kein Gefühl der Hektik aufkommt. Die Patienten registrieren die Eile und erwähnen u. U. wichtige Symptome nicht. Dokumentieren Sie die Symptome im Nachhinein, damit wichtige Informationen aus der Beobachtung nicht verloren gehen.

  • Wählen Sie ein angemessenes Sprachniveau und eine Sprache, die nicht mit medizinischen Termini überlastet ist. In den meisten Fällen verstehen Patienten die medizinische Sprache nicht oder nur unvollständig. Hinzu kommt die Tatsache, dass unter einer Stresssituation, wie sie während einer Konsultation vorkommt, häufig eine selektive Wahrnehmung auftritt. Das bedeutet, dass der Patient häufig Bruchteile einer Aussage wahrnimmt und es zu einer Verzerrung der Tatsachen kommen kann.

  • Stellen Sie offene Fragen, z. B. „Was führt Sie zu mir?“, „Wie kann ich Ihnen helfen?“ oder „Was kann ich für Sie tun?“. Warten Sie die Antwort dann geduldig ab. Vorabantworten verfälschen die Angaben und lassen Unruhe aufkommen.

  • Vermeiden Sie Suggestivfragen wie z. B. „Ihr Urin ist doch dunkel, nicht wahr?“. Das kann dazu führen, dass der Patient voreilig die Fragen bejaht oder verneint, die Antworten aber nicht den Tatsachen entsprechen.

  • Hinterfragen Sie „Eigendiagnosen“ des Patienten. Häufig korrelieren diese nicht mit den medizinischen Termini. Ein Patient, der z. B. von Magenschmerzen berichtet, muss noch keine Magenschmerzen haben, wenn der Schmerz sich objektiv z. B. im linken Unterbauch befindet.

  • Erstellen Sie zum Schluss des Gespräches eine Zusammenfassung der Beschwerden und dokumentieren Sie diese. Ferner sollte der Therapieplan ebenfalls festgehalten werden.

Erster Eindruck

Der $Anamneseerster Eindruckerste Eindruck liefert zahlreiche Informationen zum Gesundheitszustand des Patienten.

Anamneseerster EindruckDen ersten Eindruck vom Patienten gewinnt man bereits, wenn der Patient zur Tür hineinkommt. Dieser Ersteindruck ist wichtig, weil er zum einen wichtige Informationen zur Erkrankung liefert, aber zum anderen auch auf ein potenzielles Notfallgeschehen hindeuten kann. Auf die nachfolgend beschriebenen Kriterien sollte ein Augenmerk gelegt werden.
Konstitution des Patienten

Konstitutionstypen$Konstitutionstypen nach Kretschmer:

  • Leptosomer Typ

  • Athletischer Typ

  • Pyknischer Typ

  • Dysplastischer Typ

KonstitutionstypenDie Konstitution eines Menschen wird nach Kretschmerdem Psychiater Ernst Kretschmer in ursprünglich 3 Typen unterteilt: den leptosomen, athletischen und pyknischen Typ. Der vierte, dysplastische Typ ist eine Sammelbezeichnung für viele unterschiedliche kleinere Gruppen. Das Ziel der Typeneinteilung ist die Zuordnung von Charaktermerkmalen, psychischen Varianten des Verhaltens oder auch somatischen Erkrankungen zum jeweiligen Typus. Reine Typen sind eher selten, vielmehr handelt es sich um Mischtypen. Diese Methode der Typenzuordnung ist umstritten.
  • LeptosomLeptosomer (asthenischer) Typ: Hagerer Mensch mit dünnen Gliedmaßen und ohne Neigung, an Gewicht zuzunehmen. Dieser Typ neigt u. a. zum abstrakten Denken und zur Detailforschung.

  • AthletAthletischer Typ: Kräftig-sportlicher, muskelbetonter Typ mit breiten Schultern und Brustkorb, der u. a. als wenig innovativ, aber durchsetzungsfähig gilt.

  • PyknikerPyknischer Typ: Er hat weiche, runde Formen – besonders im Gesicht und am Bauch – und eine besondere Neigung zur Gewichtszunahme. Der Hals ist kurz und die Gliedmaßen sind dünn. Dieser Typ zeichnet sich u. a. durch Geselligkeit, Ruhe bis hin zu Trägheit aus.

  • Dysplastischer Typ: Kennzeichnend ist eine angeborene oder erworbene Formstörung des Körpers, die mit einer Über- oder Unterentwicklung einzelner Körperpartien verbunden ist. Der übrige Körper ist dabei normal entwickelt. Dazu zählen z. B. Minderwuchs oder Hochwuchs. Die charakterlichen Eigenschaften sind im Wesentlichen dem leptosomen Typen gleich.

Wuchs

Minderwuchs:$Minderwuchs Körpergröße < 3. Perzentile. Ursachen sind u. a. familiäre Formen, Turner-, Down-Syndrom, Hypothyreose, Achondroplasie.

Hochwuchs:$Hochwuchs Körpergröße > 97. Perzentile. Ursachen sind u. a. familiäre Formen, STH-produzierende Tumoren.

Der WuchsWuchs des Menschen kann auf Erkrankungen oder mögliche psychische Belastungen hinweisen.
  • MinderwuchsMinderwuchs (Kleinwuchs):Kleinwuchs Kennzeichnend ist eine Körpergröße < 3. Perzentile, durch v. a. verminderte Wachstumsgeschwindigkeit und/oder verkürzte Wachstumsdauer. Ursachen können genetische Komponenten sein, z. B. familiärer Kleinwuchs, konstitutionelle Entwicklungsverzögerung, Turner-Syndrom oder Trisomie 21, eine Zöliakie, Hypophysenerkrankungen, eine Hypothyreose, Rachitis, Osteogenesis imperfecta (Glasknochenkrankheit) oder Achondroplasie (disproportionierter Kleinwuchs).

  • HochwuchsHochwuchs: Kennzeichnend ist eine Körpergröße jenseits der 97. Perzentile. Der Hochwuchs kann in Makrostomie oder Großwuchs (Männer > 1,92 m, Frauen > 1,80 m) und Gigantismus oder Riesenwuchs (Männer > 2,00 m, Frauen > 1,85 m) eingeteilt werden. Als Ursachen kommen familiäre Formen in Betracht, hormonelle Verschiebungen, z. B. STH-produzierende Tumoren (seltener eine externe Zufuhr), oder genetische Aberrationen, z. B. Marfan-Syndrom oder Klinefelter-Syndrom.

Ernährungszustand

Übergewicht und Adipositas: $Adipositas$Übergewichtv. a. alimentär bedingt, durch Hypothyreose, Cushing-Syndrom

Untergewicht: $Untergewichtv. a. durch Anorexia nervosa, CED, Hyperthyreose, Tumorerkrankungen

Der ErnährungszustandErnährungszustand liefert Informationen u. a. über mögliche (Folge-)Erkrankungen, z. B. das metabolische Syndrom oder Tumorgeschehen.
  • ÜbergewichtÜbergewicht und Adipositas:Adipositas Dieser Zustand tritt bei übermäßiger Zufuhr von energiedichten Lebensmitteln, aber auch bei Hypothyreose, Cushing-Syndrom, Niereninsuffizienz, psychiatrischen Erkrankungen oder als Medikamentennebenwirkungen, z. B. Lithium, auf.

  • UntergewichtUntergewicht: Kann ein Hinweis auf eine Anorexia nervosa, Bulimie oder Depression sein. Um keine voreiligen Schlüssen zu ziehen, ist eine genaue Befragung des Patienten nötig. Konsumierende Erkrankungen, wie z. B. Tumorerkrankungen, chronisch-entzündliche Erkrankungen, aber auch die Hyperthyreose, gehen meist auch mit einer starken Gewichtsabnahme einher.

Körperhaltung

Körperhaltung: $Körperhaltung

  • Gebückt, z. B. bei Morbus Parkinson

  • Schwankend, z. B. bei Schwindel

  • Sitzend, z. B. bei Dyspnoe

  • Unruhig, z. B. bei Schmerzen

Die KörperhaltungKörperhaltung kann wertvolle Hinweise auf diverse Erkrankungen geben, u. a.
  • Gebückte Haltung: Kann als Schonhaltung bei Schmerzzuständen, ausgeprägter Osteoporose, Morbus Bechterew oder Morbus Parkinson auftreten.

  • Schwankende Haltung: Kann bei Intoxikationen jeglicher Art, Innenohr- oder Kleinhirnerkrankungen und Schwindel vorkommen.

  • Schnelle Einnahme einer sitzenden Position: Kann bei einer Dyspnoe oder Erschöpfungszuständen gefunden werden.

  • Unruhige Haltung: Kann begleitend bei Kolikschmerzen, Verwirrtheitszuständen, Hyperthyreose, Nervosität und Anspannung aufkommen.

Gangbild

Gangbild: $Gangbild

  • Wernicke-Gang: nach Apoplex

  • Scherengang: Spastik der Beine

  • Steppergang: Peronäuslähmung

  • Kleinschrittiger Gang: Morbus Parkinson

  • Hinken: Erkrankungen der unteren Extremität

GangbildAuffälligkeiten im Gangbild können Hinweise auf neuromuskuläre Erkrankungen geben (4.14.3). Folgende Gangstörungen können u. a. beobachtet werden:
  • Wernicke-Gang:Wernicke-Gang Typische Gangart bei spastischer Hemiparese nach Schlaganfällen oder anderen Läsionen im Großhirn.

  • ScherengangScherengang: Er tritt bei beidseitiger Spastik der Beine auf.

  • SteppergangSteppergang: Er findet sich bei der Peroneuslähmung.

  • Kleinschrittiger, vornübergebeugter Gang: Typische Gangart bei Morbus Parkinson.

  • Ataktischer Gang: Unsicherer, mit Fallneigung verbundener Gang, z. B. bei Kleinhirnerkrankungen.

  • Hinken: Kann z. B. bei Erkrankungen der unteren Extremität auftreten.

Gesichtsfarbe

Gesichtsfarbe: $Gesichtsfarbe

  • Blässe, z. B. bei Anämie

  • Röte, z. B. bei Diabetes mellitus

  • Ikterus, z. B. bei Leber- und Gallenerkrankungen

GesichtsfarbeDie unterschiedliche Gesichtsfarbe kann Hinweise auf bestehende Erkrankungen geben, u. a.
  • BlässeBlässe: Kann bei Anämie, konsumierenden Erkrankungen oder Schockgeschehen auftreten.

  • RöteRöte: Findet sich z. B. bei Polyglobulie, Aufregung, Hypertonie, Cushing-Syndrom oder Diabetes mellitus.

  • IkterusIkterus: Kennzeichen ist eine gelbliche Färbung zunächst der Skleren und dann der Haut. Der Ikterus ist ein typisches Symptom bei Lebererkrankungen, Erkrankungen der ableitenden Gallenwege oder Hämolyse.

  • Auffällige Bräune:Bräune Kann nach Auslandsaufenthalten, bei Hämochromatose oder Morbus Addison begleitend auftreten.

Gesichtsausdruck und Hautveränderungen

Gesichtsausdruck, Hautveränderungen: $Hautveränderungen$Gesichtsausdruck

  • Vollmondgesicht: Cushing-, Pickwick-Syndrom

  • Reduzierte Mimik: Depression, Morbus Parkinson

  • Tabaksbeutelmund: Sklerodermie

  • Schmetterlingserythem: SLE, Ringelröteln

  • Myxödem: Hypothyreose

  • Quincke-Ödem: Allergien

  • Exanthem: Infektionskrankheit

  • Facies hippocratica: schwere Erkrankungen, Agonie

  • Facies mitralis: Herzerkrankungen

  • Facies adenoidea: adenoide Vegetationen

Der GesichtsausdruckGesichtsausdruck und HautveränderungenHautveränderungen besonders im Gesicht sind das erste, was die Aufmerksamkeit des Therapeuten auf ein potenzielles Krankheitsgeschehen lenkt. Dazu zählen:
  • VollmondgesichtVollmondgesicht: Typisch ist ein rundes Gesicht, das v. a. beim Cushing-Syndrom, Pickwick-Syndrom oder bei Adipositas auftritt.

  • Reduzierte Mimik: Sie wird oft durch einen starren Gesichtsausdruck begleitet. Es ist ein typisches Symptom bei Morbus Parkinson (gleichzeitig ist auch ein Salbengesicht vorhanden), Depressionen oder ist Fazialisparese.

  • TabaksbeutelmundTabaksbeutelmund: Kennzeichnend sind eine kleine Mundöffnung und straffe Haut. Gleichzeitig findet sich eine radiäre Fältelung um die Lippen. Es ist eine typische Erscheinung bei der Sklerodermie, kann aber auch im Zuge der physiologischen Hautalterung auftreten.

  • SchmetterlingserythemSchmetterlingserythem: Kennzeichnend ist eine symmetrische, schmetterlingsförmige, über Nase und Wangen vorhandene Hautrötung. Sie kann beim systemischen Lupus erythematodes (mit entzündlicher Infiltration und Schuppung) oder Rosazea (mit Papeln, Pusteln und Teleangiektasien) auftreten, bei Kindern kann es ein Hinweis auf Ringelröteln sein.

  • MyxödemMyxödem: Kennzeichnend ist eine teigige, derbe Schwellung, die typischerweise bei Hypothyreose auftritt.

  • Quincke-Ödem:Quincke-Ödem Typisch sind ein rasches Auftreten, starke Schwellungen im Gesicht (v. a. an Lippen und Augenlidern) und ein Spannungsgefühl. Es gibt einen Hinweis auf eine allergische Disposition.

  • ExanthemExanthem: Es kann Ausdruck z. B. einer Infektionskrankheit oder Medikamentennebenwirkung sein.

  • Facies hippocratica: FacieshippocraticaKennzeichnend ist ein eingefallenes, blasses Gesicht mit tiefen Nasolabialfalten. Es kann auf schwere abdominale Erkrankung oder Agonie hinweisen.

  • Facies mitralis:Faciesmitralis Typisch sind eine rötlich-livide Verfärbung der Wangen und Lippenzyanose. Es kann bei Herzerkrankungen, v. a. Mitralstenose, auftreten.

  • Facies adenoidea Faciesadenoidea(Rachenmandelgesicht): Kennzeichnend sind ein offener Mund, eine hängende Unterlippe, Mundatmung und die meist sichtbare Zungenspitze. Das Rachenmandelgesicht ist bei Kindern ein häufiger Befund bei Verlegung des Nasen-Rachen-Raums durch eine hyperplastische Rachenmandel.

Weiterhin wird der Eindruck des Patienten durch das äußere Erscheinungsbild, die Kleidung, persönlicher Hygiene, Sprache, Mimik, Gestik und viele andere Faktoren bestimmt.

Ausschluss eines Notfalls

Ein Notfallgeschehen$Notfall ist wahrscheinlich bei:

  • Akuten Schmerzen

  • Akuter Dyspnoe

  • Akutem neurologischen Ausfall

  • Akuter Blutung

  • Akut hohem Fieber

  • Entgleistem Blutdruck

  • Traumata

  • Akuten Herzrhythmusstörungen

  • Suizidalität

NotfallPatienten, die mit akuten Erkrankungen einen Therapeuten aufsuchen, können sich in Lebensgefahr befinden und müssen zeitnah vom Notarzt versorgt werden und ggf. in die nächstgelegene Klinik gebracht werden. Tab. 2.1 bietet eine Hilfestellung bei der Entscheidung, ob es sich um einen Notfall handelt oder nicht. Die Überprüfung der VitalparameterVitalparameter dient dazu, objektive Befunde zu bekommen. Dazu zählen Vigilanz, Blutdruck, Pulsfrequenz, Temperatur und Atemfrequenz.
Jeder Patient, der über
  • akute Schmerzen unabhängig von der Region,

  • akute Dyspnoe,

  • akute neurologische Ausfälle, inkl. eines epileptischen Anfalls,

  • akute Blutungen,

  • akutes hohes Fieber,

  • entgleisten Blutdruck im Sinne einer hypertensiven Krise oder eines hypertensiven Notfalls,

  • Traumata,

  • akute Herzrhythmusstörungen oder

  • Suizidalität

berichtet, sollte zunächst einem Arzt vorgestellt werden.

TABELLE 2.1

Aktuelle Anamnese

$Anamneseaktuelle„W“-Fragen (aktuelle Anamnese):

  • Was?

  • Wo genau?

  • Seit wann?

  • Wie (Charakter der Beschwerden)?

  • Warum (Auslösefaktoren)?

  • Weitergehende Fragen: Begleitsymptome, verbessernde bzw. verstärkende Faktoren

AnamneseaktuelleIm Mittelpunkt der Anamnese steht zunächst die subjektive Hauptsymptomatik. Die Beschreibung der Symptome sollte in chronologischer Reihenfolge geschildert und vom Therapeuten stichpunktartig dokumentiert werden. Die aktuellen Symptome kann man anhand der 5 W's abfragen:
  • Was führt Sie zu mir?

  • Wo genau haben Sie Schmerzen?

  • Seit wann bestehen die Schmerzen? Ist der Beginn akut oder schleichend gewesen? Haben Sie die gleichen Symptome schon mal gehabt?

  • Wie ist der Charakter der Beschwerden? Sind die Beschwerden dumpf, pochend, stechend, kolikartig, konstant oder intermittierend? Wie stark sind die Schmerzen? Die subjektiv Schmerzstärke kann anhand einer Schmerzskala angegeben werden, wobei 0 einer Schmerzfreiheit entspricht und 10 dem stärksten vorstellbaren Schmerz (Abb. 2.1).

  • Warum? Gibt es Auslösefaktoren? Zu den möglichen Auslösern zählen u. a. Unfälle, körperliche Arbeit, Wetter, Nahrungsaufnahme oder Emotionen.

  • Weitergehende Fragen:

    • Sind verbessernde oder verstärkende Faktoren bekannt?

    • Sind Begleitsymptome, z. B. Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen beim Leitsymptom Kopfschmerz, aufgetreten?

    • Was haben Sie bereits unternommen?

Medizinische Vorgeschichte

Vorgeschichte: $AnamneseVorgeschichte

  • Vorerkrankungen, v. a. chronische Erkrankungen

  • Kardiovaskuläre Risikofaktoren

  • Operationen

  • Unfälle

  • Vorsorgeuntersuchungen

  • Erkrankungen im Kindesalter

  • Geburtsanamnese

  • Psychiatrische Vorerkrankungen

VorgeschichteDie Erfragung der AnamneseVorgeschichtemedizinischen Vorgeschichte folgt auf das Eruieren der aktuellen Beschwerdesymptomatik. Sie dient der Erfassung früherer Erkrankungen oder Anfälligkeiten, Operationen und Nebenerkrankungen, die mit dem aktuellen Beschwerdebild zusammenhängen können.
  • Vorerkrankungen: Sind Sie in der Vergangenheit krank gewesen? Wenn ja, woran sind Sie erkrankt? Wie ist/sind die Erkrankung/en behandelt worden? Ist die Erkrankung ambulant oder stationär behandelt worden?

  • Bestehen chronische Krankheiten, z. B. Asthma bronchiale, COPD, Stoffwechselerkrankungen, Hypertonie, Herzinsuffizienz?

  • Bestehen kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Übergewicht, Diabetes mellitus, Hypertonie, Hypercholesterinämie oder eine familiäre Belastung?

  • Operationen, Unfälle, Krankenhausaufenthalte: Sind sie schon einmal operiert worden? Wenn ja, woran, wann und wo? Hatten Sie größere Unfälle bzw. Verletzungen?

  • Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus: Nehmen Sie regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch? Welche Impfungen sind bei Ihnen in den letzten 10 Jahren durchgeführt worden?

  • Erkrankungen im Kindesalter: Sind sie als Kind gehäuft krank gewesen? Wenn ja, woran waren sie erkrankt?

  • Geburtsanamnese: Haben Sie Kinder? Wenn ja, wie viele? Wie war der Verlauf der Schwangerschaften und Geburten? Wie haben sich die Kinder entwickelt?

  • Psychiatrische Vorerkrankungen: Hatten Sie schon einmal seelische Probleme? Gibt es in der Familie gehäuft psychiatrische Erkrankungen?

Medikamentenanamnese

$AnamneseMedikamenteZu erfragen ist die Einnahme aller (rezeptfreien und pflichtigen) Medikamente.

Die AnamneseMedikamenteMedikamentenanamnese ist wichtig, um die aktuelle Therapie der Erkrankungen und die Compliance des Patienten zu eruieren. Aus einem Medikationsschema kann man ferner auf Erkrankungen schließen, die der Patient nicht angegeben hat oder die ihm nicht bekannt sind. Empfehlenswert ist es, nach rezeptpflichtigen und rezeptfreien Medikamenten sowie nach Nahrungsergänzungsmitteln zu fragen. Ferner ist es sinnvoll, den Patienten nach der subjektiven Wirkung bzw. Nebenwirkungen der Medikamente zu befragen und nach Unverträglichkeiten (Allergien). Ferner können Medikamente zu Wechselwirkungen untereinander führen und Befindlichkeitsstörungen oder Erkrankungen verursachen.
Folgende Fragen sind zu stellen: Weswegen nehmen Sie das Medikament? Seit wann? In welcher Dosierung? Wie häufig am Tag? Von wem wurde es empfohlen? Nehmen Sie Ihre Medikamente regelmäßig? Haben Sie Nebenwirkungen festgestellt? Wenn ja, welche?

Vegetative Anamnese

  • $AnamnesevegetativeB-Symptome: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme

  • Schlaf und Leistungsfähigkeit

  • Dyspnoe, Husten, Auswurf

  • Appetit, Gewicht

  • Durst

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Stuhlgang, Miktion

Die vegetative Anamnese liefert Informationen zum Zustand wichtiger Körperfunktionen. Folgende Punkte sollten erfragt werden:
  • AnamnesevegetativeB-Symptome: B-SymptomeKennzeichnend sind Fieber, Schweiß bzw. Nachtschweiß und Gewichtsabnahme. B-Symptome können ein Hinweis auf konsumierende, Tumor-, chronisch-infektiöse oder chronisch-entzündliche Erkrankungen sein. Die Gewichtsabnahme ist ungewollt und beträgt meist 10 % des Ausgangsgewichts in den letzten 6 Monaten. Nachtschweiß gilt dann als Nachtschweiß, wenn die Patienten Kleider wechseln müssen. Ausschließen sollte man dabei, dass der Patient unter 3 Bettdecken liegt oder der Raum überhitzt ist. Bei Auftreten von Fieber sollte der genaue Fieberverlauf erfragt werden.

  • SchlafSchlaf: Wie viele Stunden Schlaf brauchen Sie? Gibt es Probleme beim Einschlafen oder Durchschlafen?

  • DyspnoeDyspnoe: Leiden Sie unter Atemnot? Wenn ja, in welchen Situationen und seit wann? Wie wirkt sich die Atemnot auf die täglichen Aktivitäten aus?

  • HustenHusten, Auswurf: AuswurfHaben Sie Husten? Wenn ja, wann im Tagesverlauf? Seit wann? Wie häufig? Haben sie Auswurf? Wie viel? Wie sieht der Auswurf aus?

  • Appetit, Gewicht: GewichtWie ist Ihr Appetit? Haben Sie Gewicht verloren oder zugenommen? Wenn ja, wie viel und in welchem Zeitraum?

  • DurstDurst: Wie stark ist das Durstgefühl ausgeprägt? Wie viel trinken Sie pro Tag (ausgenommen Kaffee und alkoholische Getränke)?

  • ÜbelkeitÜbelkeit, Erbrechen: ErbrechenLeiden Sie unter Übelkeit oder Erbrechen? Wenn ja, wann im Tagesverlauf? Morgendliches Erbrechen begleitet von Kopfschmerzen kann z. B. ein Hinweis auf eine Hirndrucksteigerung sein, während postprandiales Erbrechen verbunden mit Oberbauchschmerzen ein Hinweis auf ein Magenulkus sein kann.

  • StuhlgangStuhlgang: Wie häufig haben Sie Stuhlgang? Welche Konsistenz? Welche Menge? Welche Farbe? Sind Beimengungen vorhanden? Ist die Defäkation mit einem starken Pressakt verbunden?

  • MiktionMiktion: Wie häufig? Findet sich Brennen beim Wasserlassen? Besteht nächtliches Wasserlassen? Besteht Inkontinenz?

  • Bei Frauen Erhebung der gynäkologischen Anamnese: Erfragt werden erste und ggf. letzte Menstruation, Dauer, Stärke der Blutung, Zwischenblutungen, Einnahme von Ovulationshemmern, Schwangerschaften, Geburten und Aborte.

Allergien

$AnamneseAllergienErfassung auslösender Substanzen und Reaktion auf Allergene.

AllergieAllergien oder Unverträglichkeitsreaktionen sind bei rund 20 % der Patienten zu finden und sind an Häufigkeit zunehmend. Sie können sich als leichte Hautrötung bis zum anaphylaktischen Schock manifestieren.
  • Auslösende Substanzen: Sind bei Ihnen Allergien bekannt? Wenn ja, auf welche Stoffe (Pollen, Pflaster, Nahrungsmittel, Medikamente, Kontrastmittel)? In welchem zeitlichen Abstand kommt es zu einer Reaktion?

  • Reaktionen: Wie reagieren Sie auf Allergene (Urtikaria, Angioödem, Asthma, anaphylaktischer Schock)? Wie oft ist eine Reaktion aufgetreten? Was haben Sie dagegen unternommen? Haben sie ein Notfallset?

Sozialanamnese

  • $AnamnesesozialeBeruf, ggf. Berentung

  • Familiäre Konstellation

  • Wohnsituation

  • Freizeitaktivitäten

  • Kulturelle und religiöse Überzeugung

SozialanamneseDie AnamnesesozialeSozialanamnese kann Hinweise auf Erkrankungen und Risikofaktoren geben. Sie gibt Informationen über die Integration in das familiäre und soziale Gefüge. Durch die Berufsanamnese erhält man wertvolle Informationen über Risikofaktoren am Arbeitsplatz, die u. U. zur Berufskrankheiten führen können.
  • Beruf: Was machen Sie beruflich? Wie sieht Ihr Arbeitsplatz aus? Bestehen physische oder psychische Belastungen am Arbeitsplatz? Wie sind Ihre Arbeitszeiten? Arbeiten Sie im Schichtdienst? Sind Sie schädlichen Stoffen ausgesetzt? Wenn ja, welchen?

  • Berentung: Seit wann sind Sie berentet? Weswegen?

  • Familiäre Situation: Leben Sie alleine oder in einer Partnerschaft? Haben Sie Kinder? Bestehen Belastungen im familiären Umfeld? Sind Sie in der Lage, sich selbst zu versorgen?

  • Wohnsituation: Haben Sie eine eigene Wohnung? Leben Sie bei Ihren Eltern, mit Ihrer Familie? Sind Sie obdachlos?

  • Freizeitaktivitäten: Was machen Sie in Ihrer Freizeit? Welcher Aktivität gehen Sie nach? Was sind Ihre Hobbys?

  • Kulturelle und religiöse Überzeugung: Sie spielen eine wichtige Rolle für das Krankheitsverständnis und bei der Krankheitsbewältigung.

Genussmittelanamnese

$AnamneseGenussmittelErfasst wird der Konsum von Nikotin, Alkohol und Drogen mit Art, Menge und Dauer. Ferner wird eine mögliche Abhängigkeit eingeschätzt.

GenussmittelanamneseDie AnamneseGenussmittelGenussmittelanamnese (Nikotin- und Alkoholanamnese) ist von eminenter Wichtigkeit, um Risikofaktoren für bestimmte Erkrankungen abschätzen zu können, wie z. B. COPD, Leberzirrhose und chronische Pankreatitis. Weiterhin kann ein Genussmittelgebrauch bzw. -missbrauch bestehende Erkrankungen in ihrer Progredienz und Symptomatik verschlechtern. Auch ein Drogenabusus, besonders der i. v.-Drogenabusus, kann diverse Erkrankungen begünstigen und bestehende verschlechtern, z. B. Hepatitis und HIV.
  • Nikotin: Rauchen Sie? Wenn ja, seit wann? Wie viel? Wie viele „pack years“ sind erreicht (Anzahl der Raucherjahre × Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenschachteln)?

  • Drogen: Nehmen Sie Drogen? Wenn ja, welche? Wie oft? Seit wann?

  • Alkohol: Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, was? Wie viel? Wie oft? Hier ist eine Abschätzung der Alkoholmenge in Gramm wichtig. Bier enthält pro 0,5 l ca. 20–25 g Alkohol, 0,2 l Wein enthalten 20–30 g Alkohol, Schnäpse mit 40–50 % pro 0,02 l 8–10 g Alkohol.

Zur Abschätzung einer möglichen Alkoholabhängigkeit haben sich folgende CAGE-Fragen bewährt:
  • Cutting down: Hatte Sie schon einmal das Gefühl, ihren Alkoholgenuss reduzieren zu müssen?

  • Annoyance by criticism: Waren Sie über Kritik an Ihrem Trinkverhalten verärgert?

  • Guilty feelings: Hatten Sie wegen ihres Alkoholkonsums Schuldgefühle?

  • Eye opener: Haben Sie morgens Alkohol konsumiert, um die Leistungsfähigkeit zu steigern oder den morgendlichen Kater loszuwerden?

Sexualanamnese

  • $SexualanamneseSexualpartner

  • Libido, Potenz

  • Geschlechtskrankheiten in der Vorgeschichte

  • Maßnahmen zur Verhütung von Geschlechtskrankheiten

SexualanamneseDie AnamnesesexuelleSexualanamnese ist nicht bei jeder Anamnese ein fester Bestandteil. Sie sollte aber bei entsprechender Symptomatik nicht vergessen werden, z. B. bei rezidivierender Zystitis, Fluor vaginalis, entzündlichen Prozessen an Genitalorganen. So ist es z. B. wichtig, die Anzahl der Sexualpartner zu ermitteln, da die Therapie einer Geschlechtskrankheit auch diese mit erfassen muss. Für viele Patienten stellt Sexualität ein delikates Thema dar. Eine kurze Erklärung der Relevanz vonseiten des Therapeuten entspannt die Lage meist.
  • Sexualpartner: Wie viele Sexualpartner haben Sie? Haben Sie Anhaltspunkte für Erkrankungen?

  • Libido, Potenz: Wie oft haben Sie Geschlechtsverkehr? Haben Sie Erektionsprobleme? Treten Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auf?

  • Verhütung, Schutz vor infektiösen Erkrankungen: Verhüten Sie? Wenn ja, womit?

  • Übertragbare Krankheiten: Haben Sie jemals an einer Geschlechtskrankheit oder sexuell übertragbaren Erkrankung gelitten? Wenn ja, welcher Erkrankung? Wie oft? Wie ist sie behandelt worden? Sind alle Sexualpartner behandelt worden?

Familienanamnese

  • $FamilienanamneseErbkrankheiten

  • Familiäre Häufung von bestimmten Erkrankungen

  • Tumorerkrankungen

FamilienanamneseDie AnamneseFamilieFamilienanamnese dient zum einen der Erfassung der im Folgenden genannten Erkrankungen, zum anderen aber auch der Todesursachen von Familienangehörigen. Erfragt werden:
  • Erbkrankheiten, z. B. Mukoviszidose, Hämophilie, Chorea Huntington

  • Familiär gehäuft auftretende Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, KHK, Atopieerkrankungen, Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Gicht, Schilddrüsenerkrankungen, Depressionen und andere psychiatrische Störungen

  • Tumorerkrankungen, v. a. Mamma-, Kolon-, Prostatakarzinom

  • Infektiöse Kontaktpersonen z. B. bei Tuberkulose

Reiseanamnese

Die Erhebung der $ReiseanamneseReiseanamnese ist besonders wichtig, v. a. bei unklarem Fieber, Durchfall, LK-Schwellungen und akuten Lebererkrankungen.

ReiseanamneseBei Symptomen AnamneseReisewie unklarem Fieber, Durchfallerkrankungen, Lymphknotenschwellungen, akuten Lebererkrankungen oder unklaren Hautveränderungen kann die Frage nach Auslandsaufenthalten sehr aufschlussreich sein und zur Diagnosefindung beitragen. Von Bedeutung sind:
  • Aufenthaltsgebiet und Art der Unterbringung

  • Dauer des Aufenthalts

  • Prophylaktische Maßnahmen

  • Ess- und Trinkgewohnheiten

  • Erfassung der Sexualpartner

Dokumentation

Die $AnamneseDokumentationDokumentationDokumentation erfolgt während oder nach der Anamnese. Patientendaten werden vertraulich behandelt.

Nach erhobener AnamneseDokumentationAnamnese werden die Daten des Patienten dokumentiert. Diese erfolgt in der Regel anhand standardisierter Bögen für Anamnese und körperliche Untersuchung, kann aber auch frei erfolgen. Die Dokumente werden vertraulich behandelt, sodass Dritte (Angehörige, Reinigungspersonal, Freunde usw.) keinen Zugang erhalten, auch nicht aus Versehen.
Folgende Daten müssen festgehalten werden:
  • Personalien des Patienten

  • Datum und Uhrzeit

  • Niederlegung der Anamnese

  • Diagnostik und Therapie (geplant und durchgeführt)

MERKE

Merke

Nachträgliche Änderungen von Patientendaten, eine partielle Löschung oder unrechtmäßige Verwendungen sind strafbar.

Zusammenfassung Anamneseschema

  • $AnamneseSchemaErster Eindruck

  • Notfallausschluss

  • Aktuelle Anamnese

  • Vorerkrankungen

  • Vegetative Anamnese

  • Medikamentenanamnese

  • Allergien

  • Sozial-, Familienanamnese

  • Reise-, Sexualanamnese

Die Anamneseerhebung beinhaltet folgende Punkte:
  • 1.

    AnamneseSchemaErster Eindruck vom Patienten: Habitus, Körperhaltung, Unruhe, Dyspnoe etc.

  • 2.

    Ausschluss eines Notfalls

  • 3.

    Anamnese:

    • Hauptsymptome: wo genau, seit wann, was, wie, Ausstrahlung, verstärkende bzw. bessernde Faktoren, Begleitsymptome, bisherige Therapie

    • Medizinische Vorgeschichte: Vorerkrankungen, Vorsorgeuntersuchungen, Impfstatus

    • Vegetative Symptome und B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme): Trinkmenge, Schlaf, Energie

    • Medikamente: verschreibungspflichtige und frei verkäufliche Medikamente

    • Allergien: Medikamente, Desinfektionsmittel, Pflaster, Nahrungsmittel, inkl. Reaktionen

    • Sozialanamnese: Beruf, Hobbys, Alkohol, Nikotin, Drogen

    • Familienanamnese: genetische Erkrankungen, maligne Erkrankungen, Hypertonie, Diabetes mellitus, KHK, Apoplex, Epilepsie, psychiatrische Erkrankungen

    • Sexualanamnese: besonders bei Verdacht auf Geschlechtskrankheiten genaue Erfassung der möglichen Sexualpartner

    • Reiseanamnese: v. a. bei Verdacht auf reiseassoziierte Erkrankungen genaue Erfassung notwendig

Lernzielkontrolle

Eine 24-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis mit folgenden Symptomen vor: Schmerzen in den Grundgelenken der Hände, ausgeprägter Morgensteifigkeit, Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Die Beschwerden bestehen seit ca. 2 Monaten. Bei der Inspektion der Hände sind teigige Schwellungen über den Grundgelenken sichtbar, eine besondere Rötung oder andere Hautveränderungen fallen nicht auf.

  • Wie erheben Sie eine Anamnese?

  • Welche anamnestischen Angaben sind nötig, um eine Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen stellen zu können?

  • Welche laborchemischen und apparativen Untersuchungen halten Sie für nötig, um die Diagnose zu sichern?

  • Welche therapeutischen Allgemeinmaßnahmen im Hinblick auf z. B. Lebensführung, Ernährung sprechen Sie aus?

Allgemeines zur körperlichen Untersuchung

Untersuchung körperliche

Lernziele

  • Kenntnisse über den Zweck einer hygienischen Händedesinfektion und Demonstration derselben.

  • Kenntnisse über Ablauf, Reihenfolge und benötigte Utensilien der körperlichen Untersuchung.

Hinweis Prüfung

Die allgemeinen Grundsätze, Voraussetzungen, Inhalt und Ablauf der körperlichen Untersuchung sind sowohl prüfungs- als auch praxisrelevant. Sie müssen eingehalten und sicher beherrscht werden.

Hände

Händedesinfektion

Vor jeder Untersuchung muss eine hygienische Händedesinfektion$HändeDesinfektion erfolgen, die Anflugkeime reduziert (mind. 3 ml Desinfiziens, mind. 30 Sekunden, bis über die Handgelenke).

HändeDesinfektionVor jeder körperlichen Untersuchung muss eine hygienische Händedesinfektion erfolgen. Dabei werden die AnflugkeimeAnflugkeime (transiente Flora)Floratransiente der Haut eliminiert. Bei starken Verschmutzungen werden die Hände zunächst desinfiziert, dann gewaschen. Beim Waschen werden Keime verschleppt, aber nicht inaktiviert. Das Waschen dient der Beseitigung von groben Verunreinigungen. Die hygienische Händedesinfektion reduziert die Keimzahl um den Faktor 105. Händedesinfektionsmittel enthalten rückfettende Substanzen (im Gegensatz zu Hautdesinfektionsmitteln).
Durchführung
  • Mindestens 3 ml Desinfektionsmittel auf trockenen Händen verreiben. Wasserrückstände verdünnen das Desinfektionsmittel, Seifenreste inaktivieren das Desinfektionsmittel.

  • Mindesteinwirkzeit von 30 Sekunden beachten. In dieser Zeit muss die Hautfläche feucht sein.

  • Nagelfalzen, Fingerzwischenräumen und Daumen besondere Beachtung schenken.

  • Die Desinfektion erfolgt bis über die Handgelenke.

Händehygiene

Die $HändeHygieneHände des Untersuchers sollten sauber und gepflegt sein. Nägel sollten kurz und unlackiert sein. Schmuck ist nicht zu tragen.

HändeHygieneDie Hände sollten warm sein und die Nägel kurz. Das Tragen von künstlichen oder lackierten Nägeln hat in einer Praxis nichts verloren. Zum einen bringt eine hygienische Händedesinfektion nicht die gewünschte Keimreduktion mit sich, zum anderen besteht Verletzungsgefahr. Schmuck, z. B. Ehe- und Schmuckringe, Uhren, Armbänder, Freundschaftsbändchen dürfen im privaten Leben zum Einsatz kommen, sind aber beim Umgang mit Patienten eher unangebracht. Das Gleiche betrifft Piercings an exponierten Stellen (v. a. Händen und Unterarmen) und im Gesicht (wegen Eigengefährdung bei z. B. desorientierten Patienten); sie sollten beim Umgang mit dem Patienten entfernt werden.

Räumliche Voraussetzungen

$UntersuchungVoraussetzungenDie Untersuchung sollte im warmen, ruhigen Raum, bei guter Beleuchtung auf einer Liege vorgenommen werden.

Auf folgende räumliche Voraussetzungen ist zu achten:
  • Sorgen Sie dafür, dass die körperliche UntersuchungVoraussetzungenUntersuchung in einem warmen, ruhigen Raum durchgeführt wird.

  • Telefonieren Sie nicht während der Untersuchung und führen Sie auch keine sonstigen Gespräche. Die Untersuchungsdauer wird künstlich ausgedehnt, der Patient ist in dieser Zeit zumindest z. T. entkleidet.

  • Achten Sie auf eine gute Beleuchtung, die den Patienten aber nicht blendet. Sie ist wichtig, um Haut- und Schleimhautveränderungen erkennen zu können.

  • Statten Sie Ihre Praxis mit einer Untersuchungsliege aus und platzieren Sie diese im Raum so, dass Sie optimalerweise von beiden Patientenseiten eine Untersuchung erlaubt.

  • Wenn Sie eine Visusprüfung durchführen, sollte der Raum mindestens 6 m lang sein.

Ablauf der Untersuchung

Inhalt der Untersuchung

$UntersuchungInhaltDie Untersuchung wird nach der Anamnese am entkleideten Patienten durchgeführt. Bei der Erstkonsultation erhebt man einen Ganzkörperstatus.

UntersuchungInhaltUntersuchungAblaufDie körperliche Untersuchung sollte nach der Anamnese erfolgen. Sie trägt neben der genauen Anamnese maßgeblich zur Diagnosestellung bei. Bei der Erstkonsultation erfasst man am besten einen Ganzkörperstatus. Zu beachten ist, dass die Untersuchung immer am entkleideten Patienten erfolgt. Diese beinhaltet:
  • Untersuchung von Kopf, Mundhöhle und Mundschleimhäuten

  • Untersuchung des Halses mit Palpation der Schilddrüse und der Lymphknoten

  • Untersuchung des Thorax mit Herz- und Lungenuntersuchung

  • Untersuchung der Bauchorgane

  • Untersuchung des Rückens mit Wirbelsäule und Nierenlager, ggf. Urinuntersuchung

  • Untersuchung der Beine, insbesondere des arteriellen und venösen Systems sowie der Kniegelenke

  • Orientierende neurologische Untersuchung

  • Orientierende Hautinspektion

Reihenfolge der Untersuchung
Untersuchung Reihenfolge

Hinweis Prüfung

Insbesondere die Reihenfolge ist in der Prüfung, bei der neben der Technik auch ein gewisses Schema geprüft wird, wichtig.

$UntersuchungReihenfolgeDie Reihenfolge der Untersuchung erfolgt nach dem $IPPAF-SchemaIPPAF-Schema:

  • Inspektion

  • Palpation

  • Perkussion

  • Auskultation

  • Funktionsprüfung

Bei der Abdomenuntersuchung folgt auf die Inspektion die Auskultation, gefolgt von der Perkussion und Palpation.

Die körperliche Untersuchung sollte einen bestimmten Ablauf haben. Die empfohlene Reihenfolge ist das IPPAF-SchemaIPPAF-Schema:
  • InspektionInspektion: Auf gute Lichtverhältnisse achten, insbesondere bei der Begutachtung der Haut.

  • PalpationPalpation: Die Palpation erfolgt mit den Kuppen der Finger bzw. mit der flachen Hand, aber nicht mit dem Daumen.

  • PerkussionPerkussion: Sie kann als direkte Perkussion (selten) oder indirekte (häufiger verwendet) erfolgen. Bei der indirekten Perkussion dient ein Finger (bei Rechtshändern ein Finger der linken Hand) als Plessimeterfinger, der an der zu untersuchenden Körperregion fest angelegt wird. Mit der Kuppe des Mittelfingers und/oder Zeigefingers der rechten Hand dann den Plessimeterfinger beklopfen. Die Bewegung erfolgt aus dem Handgelenk. Bei der Perkussion können unterschiedliche Klangqualitäten in Abhängigkeit von dem darunterliegenden Gewebe gehört werden.

  • AuskultationAuskultation: Mit dem Stethoskop Geräusche erfassen, die z. B. durch die Herzaktion, Lungendehnung oder Darmbewegungen entstehen.

  • FunktionsprüfungFunktionsprüfung: Erfolgen im Anschluss, u. a. Laboruntersuchung, Otoskopie usw.

Eine Ausnahme ist die Untersuchung des Abdomens. Hier folgt auf die Inspektion zunächst die Auskultation, danach folgen Perkussion und Palpation. Zunächst müssen die Darmgeräusche abgehört werden, um eine eventuelle Darmparalyse nicht zu übersehen. Palpiert man davor, sind immer Darmgeräusche hörbar, weil der Darm mechanisch durch die Palpation angeregt wurde. Tatsächlich sind diese Darmbewegungen aber gar nicht zu verzeichnen.
In den nachfolgenden Kapiteln werden die jeweiligen Untersuchungstechniken der einzelnen Organsysteme beschrieben, wobei die Reihenfolge der Untersuchung immer eingehalten wird („IPPAF“). Ist eine Auskultation nicht möglich, z. B. bei der orthopädischen Untersuchung, folgt direkt die Beschreibung der Funktionsprüfung.
Untersuchungsutensilien

Wichtige $UntersuchungUtensilienUntersuchungsutensilien:

  • Fieberthermometer

  • Stethoskop

  • Blutdruckmanschette

  • Maßband

  • Stablampe

  • Reflexhammer

  • Holzspatel

  • Vibrationsgabel

  • Waage, Messlatte

  • Handschuhe

  • Fakultativ: Dermatoskop, Otoskop, Glasspatel

  • Obligat: gesunde Augen, Ohren, Hände, Nase, gesunder Verstand

UntersuchungUtensilienDas wichtigste Instrumentarium für die körperliche Untersuchung sind intakte Augen, Hände, Ohren, Nase und ein gesunder Verstand des Untersuchers. Zusätzlich werden einige wenige Hilfsmittel benötigt. Zu achten ist bei den Geräten auf Unversehrtheit, regelmäßige Eichung und ggf. eine Einweisung nach dem Medizinproduktegesetz. Ferner dürfen ausschließlich desinfizierte Geräte verwendet werden oder ggf. sterile, wenn sie einer invasiven Untersuchung dienen.
Standardhilfsmittel
Zu den Standardhilfsmitteln zählen:
  • StandardhilfsmittelFieberthermometerFieberthermometer zur Ermittlung der Körpertemperatur. Die Messungen können im Gehörgang, sublingual, axillär oder rektal erfolgen. Die rektale Temperaturmessung ist die genaueste. Vor jeder Verwendung eine Überzughülle verwenden. Die axilläre Temperatur liegt ca. 0,5 °C unterhalb der rektalen Temperatur. Die Temperatur im äußeren Gehörgang kann Schwankungen unterliegen, wenn z. B. der Gehörgang nicht vollständig vom Thermometer verschlossen wird. Die sublinguale Temperatur unterliegt ebenfalls Schwankungen und ist abhängig von der Temperatur zuvor konsumierter Getränke und Lebensmittel.

  • StethoskopStethoskop für die Auskultation von Geräuschen. Empfehlenswert sind Stethoskope mit einem Schlauch, der so kurz wie möglich sein sollte. Günstig sind weiche Oliven, die für den Untersucher komfortabel sind.

  • BlutdruckmanschetteBlutdruckmanschette zur Blutdruckmessung. Eine Standardmanschette mit einer Manschettenbreite von 12–13 cm ist empfehlenswert. Ist die Praxis v. a. auf Kinder ausgelegt, zusätzlich kleinere Kindermanschetten mit 5–8 cm bereithalten. Für sehr adipöse Arme müssen XL-Manschetten mit 15–18 cm bereitliegen.

  • MaßbandMaßband zur Messung der LWS- und BWS-Dehnung beim Schober- und Ott-Zeichen, des Bauch- oder Beinumfangs oder einer Beinumfangsdifferenz.

  • StablampeStablampe zur Prüfung des Pupillenreflexes und für die Racheninspektion.

  • ReflexhammerReflexhammer zur Prüfung der Reflexe. Dabei darauf achten, dass der Reflexhammer ein Gewicht von > 200 g hat (optimal sind 220 g). Leichtere Reflexhammer sehen meist eleganter aus, sind aber für den Anfang schwieriger hinsichtlich der Bedienung.

  • HolzspatelHolzspatel (Einmalartikel) zur Untersuchung des Rachens und für die Leberkratzauskultation.

  • VibrationsgabelVibrationsgabel nach Rydel-Seifer mit 128 Hz zur Prüfung der Tiefensensibilität und eine 440 Hz-Gabel zur Prüfung des Gehörs beim Rinne- und Weber-Versuch.

  • WaageWaage und MesslatteMesslatte zur Bestimmung des Gewichts und der Körpergröße.

  • Einweghandschuhe.

Fakultative Utensilien
Zusätzliche, sinnvolle Utensilien sind:
  • OtoskopOtoskop zur Untersuchung des äußeren Gehörgangs und des Trommelfells

  • DermatoskopDermatoskop zur Untersuchung von Hauteffloreszenzen

  • GlasspatelGlasspatel zur Untersuchung von Hauteffloreszenzen

Lernzielkontrolle

  • Welchen Zweck erfüllt eine hygienische Händedesinfektion? Demonstrieren Sie das Vorgehen!

  • Aus welchen Gründen ist das Tragen von Schmuck, Nagellack, Piercings im Umgang mit Patienten unangebracht?

  • Welche räumlichen Voraussetzungen sind für Durchführung der körperlichen Untersuchung günstig?

  • Welche Untersuchungen werden beim Ganzkörperstatus durchgeführt? Welche Reihenfolge halten Sie bei der Untersuchung ein? Weswegen folgt bei der abdominalen Untersuchung auf die Inspektion die Auskultation und nicht die Palpation?

Untersuchung des Bewegungsapparats

Untersuchung Bewegungsapparat Bewegungsapparat Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung des Bewegungsapparats, insbesondere der Wirbelsäule und des Kniegelenks und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Prüfungsrelevant sind die Untersuchungstechniken der Wirbelsäule und des Knies. Sie sollten im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

Mögliche $erster EindruckBewegungsapparatauffallende Befunde:

  • Beinachsen (O- oder X-Beine)

  • Becken-, Schulterstand (Skoliose)

  • Kopfhaltung (Morbus Bechterew, muskulärer Schiefhals)

  • Gangart (hinkend, ataktisch, vornüber gebeugt)

erster EindruckBewegungsapparatBei der allgemeinen Inspektion des Bewegungsapparats soll ein erster Eindruck von der Konstitution des Menschen gewonnen werden. Ferner dient sie der groben Orientierung und Erhebung erster auffälliger Befunde, z. B.
  • Fuß- und Beinachsen bzw. Abweichungen: Sie können als Genu varum (O-Beine) oder Genu valgum (X-Beine) auffallen und sind ein Risikofaktor für die Entstehung der Arthrose.

  • Beckenstand: Ein ungleicher Beckenstand kann z. B. bei einer Beinlängendifferenz oder bei Skoliose auftreten.

  • Schulterstand: Ein ungleicher Schulterstand kommt bei der Skoliose vor.

  • Kopfhaltung:

    • Gerader, vornüber gebeugter Kopf, kann sich z. B. bei Morbus Bechterew, ausgeprägter Osteoporose oder Morbus Scheuermann zeigen.

    • Schiefhaltung des Kopfes, z. B. bei muskulärem Schiefhals. Ursachen sind angeborene oder erworbene strangförmige Verkürzungen des M. sternocleidomastoideus. Der Kopf ist zur Gegenseite gedreht und zur kranken Seite geneigt.

  • Gangart Gangart:

    • Hinkend, z. B. schmerzbedingt bei fortgeschrittener Arthrose

    • Ataktisch, z. B. bei multipler Sklerose

    • Kleinschrittig, z. B. beim Morbus Parkinson

    • Watschelnd, z. B. durch Insuffizienz der Glutealmuskulatur

  • Wirbelsäule: Eine ausgeprägte Kyphosierung ist z. B. bei Morbus Bechterew, Osteoporose (Witwenbuckel) oder Morbus Scheuermann zu sehen.

Ausschluss eines Notfalls

$NotfallBewegungsapparatWichtige Notfälle:

  • Fraktur

  • Bandscheibenvorfall

  • Septische Arthritis

NotfallBewegungsapparatDie wichtigsten und häufigsten Notfälle am Bewegungsapparat sind:
  • FrakturFraktur: Leitsymptome sind Achsenabweichung, abnorme Beweglichkeit, sichtbare Knochenfragmente und Krepitation.

  • BandscheibenvorfallBandscheibenvorfall: Leitsymptome sind plötzliche, starke radikuläre Schmerzen (bis zu den Zehen ausstrahlend) und neurologische Ausfälle, v. a. Sensibilitätsverlust im Dermatom, Schwäche der Kennmuskeln und abgeschwächte oder erloschene Eigenreflexe.

  • Septische Arthritis:Arthritisseptische Leitsymptome sind plötzliche Entwicklung von Entzündungssymptomen (starke Rötung, Schwellung, Schmerzen, Überwärmung und eingeschränkte Beweglichkeit). Die Erkrankung kann in kürzester Zeit zur Gelenkzerstörung führen.

Anamnestische Anhaltspunkte

$AnamneseBewegungsapparatHinweisende anamnestische Angaben:

  • Knochen-, Gelenk- und Weichteilschmerzen

  • Anlauf- und Belastungsschmerzen

  • Morgensteifigkeit und

  • Entzündungssymptome

AnamneseBewegungsapparatFolgende Angaben können Hinweise auf Erkrankungen des Bewegungsapparates liefern:
  • Persistierende, rezidivierende oder nächtliche Knochen-, Rücken- (4.1.1), Gelenk- (4.1.2) und Weichteilschmerzen mit oder ohne Ausstrahlung und Bewegungseinschränkung

  • Anlauf- und Belastungsschmerzen der Gelenke

  • Morgensteifigkeit der Gelenke

  • Schulterschmerzen beim Ankleiden, Kämmen

  • Lokale Entzündungsreaktionen

  • Berufliche Belastungen, die Fehlhaltungen/Haltungsfehler begünstigen, z. B. Fliesenleger und andere Handwerksberufe, Frisöre oder Menschen, die überwiegend eine PC-Arbeit verrichten

Untersuchung der Wirbelsäule

Inspektion

Die $WirbelsäuleInspektionInspektion erfolgt im Stehen von hinten und von der Seite. Beurteilt werden:

  • Symmetrie und Haltung des Rumpfes

  • Skoliosesymptome, u. a. s-förmige Krümmung der Wirbelsäule, seitendifferenter Schulter- und Beckenstand

  • Gibbus

  • Tannenbaumphänomen

Die WirbelsäuleInspektionWirbelsäule wird von hinten und von der Seite am aufrecht stehenden, entkleideten Patienten inspiziert. Man steht zunächst hinter dem Patienten und beurteilt die Symmetrie des Stamms, den Schulterstand, die Taillendreiecke, den Beckenstand und eventuelle Verkrümmungen der Wirbelsäule. Im Anschluss betrachtet man die Wirbelsäule von lateral und achtet besonders auf die physiologischen Krümmungen (Lordose im Hals- und Lendenbereich, Kyphose im Brust- und Sakralbereich) der Wirbelsäule. Folgende wichtige Befunde können erhoben werden:
  • Symmetrie des Rumpfes: RumpfUnter physiologischen Bedingungen ist der Rumpf annähernd symmetrisch. Pathologische Veränderungen sind im Rahmen von angeborenen Erkrankungen, chronischen Fehlhaltungen, Traumata oder entzündlicher Prozesse zu finden und können sich manifestieren als

    • Achsenabweichungen,

    • ungerade Beckenstellung oder

    • ungleiche Schulterstellung.

  • SkolioseSkoliose: Sie ist entweder am gerade stehenden Patienten von hinten an der s-förmigen Krümmung sowie ungleichen Schulter- und Beckenständen erkennbar oder bei einer ausgeprägten Skoliose an einem Rippenbuckel oder Lendenwulst (Abb. 2.2). Bei gering ausgeprägten Formen wird im Vorbeugetest der Rippenbuckel sehr deutlich sichtbar.

  • TaillendreieckTaillendreieck: Asymmetrische Taillendreiecke sind typisch für eine Skoliose.

  • FlachrückenFlachrücken: Kann als funktionelle Haltungsanomalie angesehen werden.

  • Gebeugte Haltung: HaltunggebeugteKann u. a. durch Veränderungen der Wirbelkörperhöhe oder Wirbelkörperstruktur im Rahmen einer Osteoporose, eines Morbus Scheuermann (Abb. 2.3) oder Morbus Bechterew (Abb. 2.4) auftreten.

  • GibbusGibbus: Umschriebene, spitzwinklige Kyphose, die häufig nach entzündlichen Prozessen an den Wirbelkörpern mit anschließender Frakturierung (Höhenminderung und Deformierung) auftritt, z. B. im Rahmen einer Spondylarthritis.

  • TannenbaumphänomenTannenbaumphänomen: Charakteristisch sind schräg nach unten verlaufende Hautfalten (Abb. 2.5). Dieses Phänomen resultiert aus der Sinterung der Wirbelkörper bei Osteoporose.

ABBILDUNG 2.2

ABBILDUNG 2.5

Palpation

$WirbelsäulePalpationBei der Palpation wird v. a. die Schmerzhaftigkeit der Dornfortsätze und paravertebralen Muskulatur beurteilt. Sie gibt einen Hinweis auf degenerative, entzündliche und tumoröse Prozesse oder Muskelhartspann.

Bei der Palpation der WirbelsäulePalpationWirbelsäule werden Dornfortsätze und die paravertebrale Muskulatur untersucht.
Dornfortsätze
Durchführung
DornfortsätzeDie Dornfortsätze palpiert man am stehenden Patienten mit den Fingerkuppen und achtet dabei auf Schmerzhaftigkeit und die Stellung. Empfehlenswert ist es, am Übergang zwischen der Hals- und Brustwirbelsäule zu beginnen, wo die Dornfortsätze deutlich sichtbar und auch meist sehr gut tastbar sind. Von dort palpiert man zunächst nach kranial, dann nach kaudal.
Normalbefund
Reizfreie Dornfortsätze.
Pathologische Befunde
Druckschmerzhafte Dornfortsätze finden sich bei degenerativen (Spondylosen) und/oder entzündlichen (Spondylitiden, z. B. bei bakteriellen oder rheumatischen Geschehen im Wirbel) und/oder tumorösen Prozessen.
Paravertebrale Muskulatur
Durchführung
paravertebrale MuskulaturDie paravertebrale Muskulatur untersucht man analog zur Palpation der Dornfortsätze an der gesamten Wirbelsäule. Zu achten ist auf Schmerzhaftigkeit und Verhärtungen.
Normalbefund
Keine tastbaren Verhärtungen, keine Schmerzhaftigkeit der Muskulatur.
Pathologische Befunde
Verhärtungen und schmerzhafte Muskulatur finden sich im Rahmen einer Schonhaltung oder bei Myogelosen (Muskelhartspann).
Perkussion

Bei der $WirbelsäulePerkussionPerkussion werden die Dornfortsätze beurteilt.

Bei der WirbelsäulePerkussionPerkussion werden die Dornfortsätze mit Fingerkuppen beklopft. Vorgehen, Normalbefunde und pathologische Befunde entsprechen der Palpation (Palpation).
Funktionsprüfung

Bei der $WirbelsäuleFunktionsprüfungFunktionsprüfung wird die Dehnungsfähigkeit der Wirbelsäule beurteilt mittels:

  • Neutral-Null-Methode: Beurteilung des Bewegungsumfangs der gesamten Wirbelsäule bzw. deren Abschnitte

    • Flexion/Extension

    • Rotation

    • Seitneigung

  • Schober-Zeichen (LWS)

  • Ott-Zeichen (BWS)

  • Mennell-Zeichen (ISG)

  • Finger-Boden-Abstand (gesamte Wirbelsäule, Hüfte)

  • Kinn-Jugulum-Abstand (HWS)

  • Okzipitum-Wand-Abstand (HWS)

Bei der WirbelsäuleFunktionsprüfungFunktionsprüfung wird die Dehnungsfähigkeit der Wirbelsäule bzw. der einzelnen Abschnitte untersucht.
Neutral-Null-Methode
Neutral-Null-MethodeWirbelsäuleMit der Neutral-Null-Methode wird der Bewegungsumfang eines Gelenks festgehalten. Die Neutralstellung aller Gelenke ist als aufrechter Stand mit herabhängenden Armen und nach vorne gehaltenen Daumen zu verstehen. Bei der Protokollierung werden immer 3 Zahlen festgehalten; bei normaler Gelenkfunktion wird die 0 zwischen die beiden Ziffern für die Anfangs- und Endstellung gesetzt, weil Gelenke über die 0 Stellung hinaus in zwei Richtungen bewegt werden können. Üblicherweise beginnt man mit der Bewegung, die vom Körper wegführt, z. B. Abduktion, Extension, Pronation oder Retroversion, dann mit Bewegungen, die zum Körper hinführen, z. B. Adduktion, Flexion, Supination und Anteversion. Gelegentlich werden die Bewegungsausmaße andersherum dokumentiert. Es empfiehlt sich daher festzuhalten, mit welcher Bewegung man beginnt. Ferner wird die aktive Beweglichkeit festgehalten. Falls es sich um eine passive Bewegung handelt, muss dies auch notiert werden. Die Messung der Gradzahlen erfolgt mit einem Winkelmesser.
Beispiel 1
Im Ellenbogengelenk kann ein Proband eine Beugung (Flexion) von 150° durchführen und eine Streckung (Extension) von 5°. Dokumentiert wird dieser Bewegungsumfang: EXT./FLEX. 5°/0°/150° oder FLEX./EXT. 150°/0°/5°.
Kann ein Gelenk nur in eine Richtung bewegt werden, steht die 0 entweder am Anfang oder am Ende, je nachdem, mit welcher Bewegung man beginnt.
Beispiel 2
Wenn ein Patient eine Beugekontraktur im Ellenbogengelenk von 10° hat, aber das Gelenk bis 150° beugen kann, so dokumentiert man: EXT./FLEX. 0°/10°/150° oder FLEX./EXT. 150°/10°/0°.
Beispiel 3
Besteht eine Gelenkversteifung im Ellenbeugegelenk in z. B. 20° Beugestellung, so wird die vorhandene Gelenkstellung zweimal angegeben: FLEX./EXT. 20/20/0 oder EXT./FLEX. 0/20/20.
Durchführung
Für die Prüfung der Flexion und Extension der Wirbelsäule fordert man den Patienten auf, sich maximal nach vorne und hinten zu beugen. Dabei sollte das Becken fixiert werden, damit die Beweglichkeit nicht vom Hüftgelenk durchgeführt wird. Im Anschluss soll sich der Patient drehen und dann zu beiden Seiten neigen. Die jeweiligen Ausmaße werden in Gradzahlen angegeben (Abb. 2.6).
Normalbefund
  • Flexion/Extension 125–0–125

  • Rotation 140–0–140

  • Seitneigung 75–0–75

ABBILDUNG 2.6

Pathologische Befunde
Alle Bewegungsgrade sind bei degenerativen oder entzündlichen Erkrankungen eingeschränkt.
Schober-Zeichen
Schober-ZeichenMit dem Schober-Zeichen wird die Dehnungsfähigkeit bzw. Beweglichkeit der LendenwirbelsäuleLendenwirbelsäule überprüft (Abb. 2.7).

ABBILDUNG 2.7

Durchführung
Zunächst markiert man am gerade stehenden Patienten den Dornfortsatz S1. Um den Dornfortsatz S1 zu finden, sucht man zunächst auf der Verbindungslinie der beiden Cristae iliacae den Dornfortsatz L4 auf und palpiert von dort zwei Dornfortsätze nach kaudal. Danach misst man mit einem Maßband von S1 10 cm nach kranial und markiert diese Stelle ebenfalls. Im Anschluss wird der Patient aufgefordert, sich so weit wie möglich nach vorne zu bücken (Inklination). Dabei wird die zuvor gekennzeichnete Strecke noch mal abgemessen.
Normalbefund
Die im geraden Stand gemessene Strecke verlängert sich bei maximaler Inklination um 4–6 cm.
Pathologische Befunde
Bei unbeweglicher oder gar versteifter Wirbelsäule ist keine oder eine reduzierte Dehnung feststellbar. Das eingeschränkte Schober-Zeichen ist ein typischer Befund beim Morbus Bechterew oder bei Spondylosen im LWS-Bereich.
Ott-Zeichen
Ott-ZeichenMit dem Ott-Zeichen wird die Dehnungsfähigkeit bzw. Beweglichkeit der BrustwirbelsäuleBrustwirbelsäule überprüft (Abb. 2.7).
Durchführung
Zunächst sucht man am gerade stehenden Patienten den Dornfortsatz C7 und markiert ihn. Danach misst man mit einem Maßband vom C7 30 cm nach kaudal und markiert diese Stelle ebenfalls. Im Anschluss wird der Patient aufgefordert, sich so weit wie möglich nach vorne zu bücken (Inklination). Dabei wird die zuvor gekennzeichnete Strecke noch mal abgemessen.
Normalbefund
Die im geraden Stand gemessene Strecke verlängert sich bei maximaler Inklination um 2–4 cm.
Pathologische Befunde
Bei einer unbeweglichen Brustwirbelsäule ist keine oder eine reduzierte Dehnung feststellbar. Das eingeschränkte Schober-Zeichen ist ein typischer Befund beim Morbus Bechterew, bei Skoliose, Morbus Scheuermann oder Spondylosen.
Mennell-Zeichen
Mennell-ZeichenMit dem Mennell-Zeichen wird die Beweglichkeit des IliosakralgelenkIliosakralgelenks geprüft. Die Durchführung des Mennell-Zeichens kann in Rückenlage oder in Bauchlage erfolgen. Nachfolgend wird die Untersuchung in Bauchlage beschrieben.
Durchführung
Der Patient liegt auf dem Bauch, der Therapeut steht auf der linken Patientenseite. Die linke Handfläche wird am ISG aufgelegt, die rechte Hand wird unter den Oberschenkel des Patienten gelegt und im Hüftgelenk eine Extension herbeigeführt. Dabei ist eine Beweglichkeit im ISG spürbar.
Normalbefund
Während der Extension im Hüftgelenk ist das Iliosakralgelenk schmerzlos beweglich.
Pathologische Befunde
Das Iliosakralgelenk ist schmerzhaft in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. Dies ist ein typischer Befund beim Morbus Bechterew, aber auch bei ISG-Verschiebungen.
Finger-Boden-Abstand
Finger-Boden-AbstandMit der Messung des Finger-Boden-Abstands wird die Beweglichkeit der gesamten Wirbelsäule und des Hüftgelenks gemessen. Die Ergebnisse sind nicht nur von der Dehnungsfähigkeit der Wirbelsäule abhängig, sondern auch vom Trainingszustand des Patienten.
Durchführung
Der Patient wird aufgefordert, aus dem geraden Stand in eine maximale Vorwärtsbeugung zu gehen, sodass nach Möglichkeit die Finger den Boden berühren.
Normalbefund
Die Finger erreichen den Boden, der Abstand beträgt 0 cm.
Pathologische Befunde
Ein vergrößerter Finger-Boden-Abstand kann Hinweise auf Wirbelsäulenerkrankungen geben.
Kinn-Jugulum-Abstand
Kinn-Jugulum-AbstandMit dem Kinn-Jugulum-Abstand wird die Beweglichkeit der Halswirbelsäule überprüft.
Durchführung
Der Patient wird im geraden Stand aufgefordert, das Kinn zum Brustbein zu führen.
Normalbefund
Bei normaler Beweglichkeit der Halswirbelsäule beträgt der Abstand 0 cm.
Pathologische Befunde
Erkrankungen (z. B. Morbus Bechterew, rheumatoide Arthritis) oder Affektionen der Halswirbelsäule führen zum vergrößerten Kinn-Jugulum-Abstand.
Okzipitum-Wand-Abstand
Okzipitum-Wand-AbstandMit dem Okzipitum-Wand-Abstand wird die Beweglichkeit der Halswirbelsäule überprüft.
Durchführung
Der Patient steht im geraden Stand mit dem Rücken zur Wand und wird aufgefordert, das Okzipitum an der Wand anzulehnen.
Normalbefund
Das Okzipitum erreicht die Wand, der Abstand beträgt 0 cm.
Pathologische Befunde
Ein vergrößerter Hinterhaupt-Wand-Abstand kann u. a. bei Morbus Bechterew oder rheumatoider Arthritis bei entzündlicher Beteiligung der Halswirbelsäule zu verzeichnen sein.

Untersuchung der Schulter

Inspektion

Die$SchulterInspektion Inspektion erfolgt von hinten und vorne. Sie dient der Beurteilung von knöchernen und muskulären Strukturen im Hinblick auf:

  • Symmetrie

  • Achsenabweichung

  • Entzündliche Veränderungen

SchulterSchulterInspektionDie Inspektion des Schultergürtels erfolgt von vorne und von hinten. Dabei werden folgende knöcherne und muskuläre Strukturen beurteilt:
  • Klavikula

  • Akromion

  • Skapula

  • Schultermuskulatur

ABBILDUNG 2.8

Man achtet v. a. auf die Symmetrie der Strukturen, Abweichungen von der Achse (z. B. bei einer Klavikulafraktur), Ausprägung der Muskulatur und lokale entzündliche Veränderungen. Eine eventuell vorhandene Schonhaltung durch persistierende Schmerzen oder Innervationsanomalitäten können ebenfalls erfasst werden.
Palpation

Bei der $SchulterPalpationPalpation der knöchernen und muskulären Strukturen ist besonders auf Schmerzhaftigkeit zu achten.

Bei der SchulterPalpationPalpation werden Klavikula, Bizepssehnenrinne, Akromion, Skapula und die Muskulatur betastet. Dabei wird insbesondere auf Schmerzhaftigkeit und eventuelle Verhärtungen der einzelnen Strukturen geachtet.
Funktionsprüfung

Bei der $SchulterFunktionsprüfungFunktionsprüfung werden die Bewegungsausmaße beurteilt mittels:

  • Neutral-Null-Methode: aktiv und passiv, im Seitenvergleich

    • Ab-/Adduktion

    • Ante-/Retroversion

    • Innen-/Außenrotation

  • Schürzengriff (Adduktion, Innenrotation und Retroversion)

  • Nackengriff (Außenrotation, Abduktion und Elevation)

  • Painful Arc: Schmerzhafte Abduktion zwischen 60° und ca. 130° bei Erkrankungen u. a. der Rotatorenmanschette

Bei der SchulterFunktionsprüfungFunktionsprüfung werden die Bewegungsausmaße untersucht.
Neutral-Null-Methode
Neutral-Null-MethodeSchulterBei der Neutral-Null-Methode werden die natürlichen Bewegungsausmaße beurteilt (Abb. 2.8). Geprüft werden:
  • Abduktion und Adduktion

  • Anteversion und Retroversion

  • Innenrotation und Außenrotation

Durchführung
Die natürlichen Ausmaße werden aktiv und passiv im Seitenvergleich durchgeführt. Der Patient wird aufgefordert, den Arm seitlich so weit wie möglich zu heben (Abduktion), danach bei leicht gebeugtem Oberkörper so weit wie möglich zum Körper zu führen (Adduktion). Danach wird der Arm maximal nach vorne geführt (Anteversion), im Anschluss maximal nach hinten (Retroversion). Zum Schluss wird das Schultergelenk 90° abduziert, im Ellenbogen 90° gebeugt. Aus dieser Stellung heraus wird der Patient aufgefordert, den Unterarm nach innen (Innenrotation) und nach außen zu drehen (Außenrotation), wobei die Hand als Zeiger fungiert.
Normalbefund
  • Abduktion 180°, Adduktion 20–40°

  • Anteversion 150–170°, Retroversion 40°

  • Innenrotation 70°, Außenrotation 70°

  • Keine Schmerzen, keine Krepitation bei Bewegung

Pathologische Befunde
Einschränkungen der Bewegungsausmaße, z. B. bei Affektionen der Sehnenansätze, Bursae, Kapsel, arthrotischen Veränderungen oder Polymyalgia rheumatica.
Schürzengriff
Durchführung
SchürzengriffDer Patient führt nacheinander oder gleichzeitig die Hände auf den Rücken, als ob er eine Schürze zuknoten würde (Abb. 2.9). Während dieser Bewegung wird gleichzeitig eine Adduktion, Innenrotation und Retroversion im Schultergelenk ausgeführt.
Normalbefund
Schmerzfreie, annähernd seitengleiche Durchführung ohne Krepitation.

ABBILDUNG 2.9

ABBILDUNG 2.10

Pathologische Befunde
Schmerzhafte Bewegungen können Hinweise auf Irritationen der Sehnenansätze, Bursae, Kapsel oder arthrotische Veränderungen geben.
Nackengriff
Durchführung
NackengriffDer Patient führt die Hände in den Nacken (Abb. 2.10). Dabei werden gleichzeitig eine Außenrotation, Abduktion und Elevation durchgeführt.
Normalbefund
Schmerzfreie Durchführung ohne Krepitation.
Pathologische Befunde
Schmerzhafte Bewegungen können Hinweise auf Irritationen der Sehnenansätze, Bursae, Kapsel oder arthrotische Veränderungen geben.
Painful Arc (schmerzhafter Bogen)
Durchführung
schmerzhafter BogenPainful ArcDer Patient wird aufgefordert, den Arm maximal zu abduzieren.
Normalbefund
Schmerzfreie Abduktion des Armes ohne Krepitation.
Pathologische Befunde
Bei Erkrankungen der Rotatorenmanschette (besonders bei einer Sehnenentzündung der Spuraspinatussehne) oder der Bursa subacromialis tritt ein Schmerz zwischen ca. 60° und ca. 130° auf (Abb. 2.11).

ABBILDUNG 2.11

Untersuchung der Hüfte

Inspektion

Die $HüfteInspektionInspektion erfolgt im Stehen. Beurteilt werden:

  • Beckenstellung

  • Beinlänge

  • Evtl. Kontrakturen

HüfteDie HüfteInspektionInspektion erfolgt am stehenden Patienten. Beurteilt werden:
  • Beckenstellung

  • Symmetrie der beiden Beckenschaufeln

  • Beinlängendifferenzen

  • Beugekontrakturen

  • Ausprägung der Muskulatur

Im Liegen können beim Neugeborenen inspektorisch Hinweise auf eine Hüftgelenkdysplasie über asymmetrische Falten sichtbar sein.
Palpation

Die $HüftePalpationPalpation der knöchernen und ligamentären Strukturen erfolgt in Bauch- und Rückenlage.

Die HüftePalpationPalpation erfolgt in Bauch- und Rückenlage. Palpiert werden die Trochanteren, Symphyse sowie Spinae iliacae anteriores superiores und posteriores superiores sowie das Leistenband. Dabei wird insbesondere auf Schmerzhaftigkeit geachtet.
Funktionsprüfung

Wichtige $HüfteFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Bewegungsausmaß mittels der Neutral-Null-Methode:

    • Ab-/Adduktion

    • Flexion und Extension

    • Innen-/Außenrotation

  • Trendelenburg-Test: Glutealmuskulatur

  • Vierer-Zeichen (Außenrotations- und Abduktionsfähigkeit im Hüftgelenk im Seitenvergleich)

  • Drei-Stufen-Hyperextensionstest

  • Benachbarte Gelenke:

    • ISG

    • LWS

    • Kniegelenk

Neutral-Null-Methode
Neutral-Null-MethodeHüfteHüfteFunktionsprüfungBei der Neutral-Null-Methode werden die natürlichen Bewegungsausmaße aktiv und passiv im Seitenvergleich beurteilt. Geprüft werden:
  • Abduktion und Adduktion

  • Flexion und Extension

  • Innenrotation und Außenrotation

Durchführung
Die Prüfung erfolgt am liegenden Patienten. Für die Abduktion wird das Bein weg vom Körper bewegt; dabei sollte das Becken fixiert werden. Bei der Adduktion wird das Bein zum Körper hin geführt, das andere Bein sollte von der Untersuchungsliege herabhängen.
Bei der Flexion das Bein im Hüftgelenk beugen. Die Streckung im Hüftgelenk muss in Bauchlage durchgeführt werden. Dabei steht der Therapeut seitlich vom Patienten. Eine Hand wird am Hüftgelenk angelegt, die andere wird unter den Oberschenkel gelegt und eine Extension herbeigeführt.
Die Prüfung der Rotation im Hüftgelenk erfolgt bei 90° Beugung im Knie und im Hüftgelenk (Abb. 2.12). Aus dieser Position wird im Oberschenkel innenrotiert, wobei der Fuß des Patienten wie ein Zeiger nach außen zeigt, danach außenrotiert, sodass der Fuß des Patienten nach innen zeigt.

ABBILDUNG 2.12

Normalbefund
  • Abduktion 30–45°, Adduktion 20–30°

  • Flexion 130–140°, Extension 15°

  • Innenrotation 30–40°, Außenrotation 40–50°

  • Keine Schmerzen, keine Krepitation bei Bewegung

Pathologische Befunde
Bewegungseinschränkung, insbesondere der Innenrotation bei Koxarthrose.
Trendelenburg-Zeichen
Trendelenburg-ZeichenDas Trendelenburg-Zeichen dient der Überprüfung der evtl. insuffizienten GlutealmuskulaturGlutealmuskulatur (M. gluteus medius, M. gluteus minimus).
Durchführung
Der Patient wird aufgefordert, zunächst auf einem Bein zu stehen, dann auf dem anderen Bein. Das Bein, auf dem der Patient steht, wird als Standbein bezeichnet, das freie Bein als Spielbein. Geachtet wird auf den Beckenstand im Einbeinstand.
Normalbefund
Gerader Beckenstand im Einbeinstand.

ABBILDUNG 2.13

Pathologische Befunde
Bei insuffizienter Muskulatur kann das Becken im Einbeinstand nicht gehalten werden. Das Becken sinkt zur Spielbeinseite (zur gesunden Seite) ab (Abb. 2.13).
Weitere Untersuchungen
Aus differenzialdiagnostischen Gründen, z. B. bei Hüft- und Beckenschmerzen, sollten die benachbarten Gelenke untersucht werden.
  • Vierer-Zeichen: Dieser Test dient der Überprüfung der Außenrotations- und Abduktionsfähigkeit im Hüftgelenk im Seitenvergleich. Der Patient liegt auf dem Rücken und wird aufgefordert, das Bein in einer Beugestellung ca. 45° im Hüft- und 90° im Kniegelenk so zu abduzieren, dass die Außenseite des Knies im Liegen (nahezu) die Unterlage der Untersucherliege berührt. Unter physiologischen Bedingungen ergibt sich die Gestalt der liegenden 4. Unter krankhaften Bedingungen, v. a. beim Morbus Perthes oder einer Koxitis, kann das betroffene Bein nicht richtig abduziert und nach außen rotiert werden, sodass das Knie nicht in der Waagrechten, sondern weit über dem Körperniveau liegt.

  • Drei-Stufen-Hyperextensionstest: Dieser Test dient der Lokalisation von Schmerzzentren bei Hüft- und Beckenschmerzen. Beurteilt werden bei diesem Test Hüftgelenk, ISG und LWS im Seitenvergleich. Die Untersuchung erfolgt beim am Bauch liegenden Patienten.

    • Zunächst mit einer Hand das Ilium fixieren. Mit der anderen Hand unter den Oberschenkel (ipsilateral) greifen und diesen in eine Hyperextension führen. Eine schmerzhafte Bewegung ist dabei ein Hinweis auf eine Affektion im Hüftgelenk.

    • Die zweite Stufe dient der Beurteilung des ISG. Mit einer Hand das Sakrum fixieren, mit der anderen im Hüftgelenk extendieren. Eine Schmerzhaftigkeit spricht für eine ISG-Affektion.

    • Bei der dritten Stufe mit einer Hand den lumbosakralen Übergang fixieren, mit der anderen im Hüftgelenk extendieren. Eine Schmerzhaftigkeit spricht für eine Affektion der LWS.

  • ISG: durch den Mennell-Test (2.3.4 Funktionsprüfung)

  • LWS: mittels Neutral-Null-Methode, Schober-Zeichen, Finger-Boden-Abstand (2.3.4 Funktionsprüfung)

  • Kniegelenk: 2.3.7

Untersuchung des Knies

Inspektion

Die $KnieInspektionInspektion erfolgt im Stehen. Beurteilt werden:

  • Beinachse

  • Beinlänge

  • Muskulatur

  • Gelenkkonturen

  • Schwellungen

  • Hautfarbe

KnieKnieInspektionDie Inspektion erfolgt im Stehen von vorne, hinten und von der Seite. Es wird geachtet auf:
  • Beinachse und Anomalitäten der Beinachse als Genu varum (O-Beine) oder Genu valgum (X-Beine). Sie fördern arthrotische Prozesse durch einseitige Belastung.

  • Beinlänge bzw. Beinlängendifferenz.

  • Muskulatur von Ober- und Unterschenkel im Seitenvergleich: Schmale Muskelkonturen können ein Hinweis auf eine Muskelatrophie sein.

  • Gelenkkonturen, Schwellungen und Hautfarbe: Beurteilung v. a. der Patella, der Patellarsehne und der Kniekehle. Ergüsse am Knie können als Vorwölbungen imponieren. Vorwölbungen in der Kniekehle können einen Hinweis auf eine Baker-ZysteBaker-Zyste geben. Sie entsteht durch Ausstülpung der Gelenkkapsel, z. B. bei Arthritis oder Arthrose. Rötungen und Schwellungen finden sich bei entzündlichen Geschehen geben, z. B. einer septischen oder aktivierten Arthritis. Lokale Schwellungen können ein Hinweis auf einen Tumor sein.

  • Varizenbildung, Ödeme, Ulzera (2.5).

Palpation

Bei der $KniePalpationPalpation werden erfasst:

  • Schmerzhaftigkeit

  • Schwellungen

  • Überwärmung

  • „Tanzende Patella“: Hinweis auf Gelenkerguss

KniePalpationBei der Palpation werden Temperatur, Patella mit Patellarsehne, Gelenkspalt, Kniekehle, Fibulaköpfchen und die Epikondylen des distalen Oberschenkels betastet. Zu achten ist dabei auf Schmerzhaftigkeit, Schwellungen und Überwärmung.
Tanzende Patella
tanzende PatellaMit dieser Untersuchung können größere KniegelenksergussErgüsse im Kniegelenk erfasst werden.
Durchführung
Die Untersuchung erfolgt im Liegen am gestreckten Knie (Abb. 2.14). Eine Hand kranial am Recessus suprapatellaris auflegen und den Inhalt zur Patella hin ausstreichen. Mit der anderen Hand von kaudal den verbliebenen Raum ausstreichen. Im Anschluss mit dem Zeigefinger die Patella leicht in Richtung Femur drücken.

ABBILDUNG 2.14

Normalbefund
Keine besondere Verschieblichkeit der Patella nach lateral und in dorsoventrale Richtung.
Pathologische Befunde
Starke Verschieblichkeit und „Tanzen“ der Patella nach dorsal und ventral.
Funktionsprüfung

Wichtige $KnieFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Bewegungsausmaße mittels Neutral-Null-Methode:

    • Flexion/Extension

    • Innen-/Außenrotation

  • Varus-, Valgusstress (Seitenbänder und Menisken)

  • Steinmann-I- und -II-Zeichen (Menisken)

  • Payr-Zeichen (Menisken)

  • Schubladenphänomen (Kreuzbänder)

Neutral-Null-Methode
Neutral-Null-MethodeKnieKnieFunktionsprüfungBei der Neutral-Null-Methode werden die physiologischen Bewegungsausmaße geprüft:
  • Flexion und Extension

  • Innenrotation und Außenrotation

Durchführung
Die Prüfung erfolgt am liegenden Patienten. Dabei wird das Kniegelenk gebeugt und gestreckt. Im Anschluss wird im Kniegelenk innen- und außenrotiert. Die Rotation im Kniegelenk sollte bei ca. 20° angewinkelten Knie erfolgen.
Normalbefund
  • Flexion 130–140°, Extension 5–10°

  • Innenrotation 10°, Außenrotation 30°

  • Keine Schmerzen, keine Krepitation bei Bewegung

Pathologische Befunde
Bewegungseinschränkung, z. B. bei Gonarthrose, Meniskus-, Kreuzbandschäden oder Affektionen der lateralen Bänder.
Varus-, Valgusstress
VarusstressValgusstressMit dem Varus- und Valgusstress wird die Stabilität der Seitenbänder KnieSeitenbänder und der MeniskusMenisken geprüft.
Durchführung
Die Untersuchung wird bei leichter Kniebeugung durchgeführt. Den Unterschenkel gegen den Oberschenkel abduzieren (Valgusstress) und damit das Innenband dehnen und den lateralen Meniskus komprimieren (Abb. 2.15). Im Anschluss den Unterschenkel gegen den Oberschenkel adduzieren (Varusstress) und damit das Außenband prüfen und den medialen Meniskus komprimieren (Abb. 2.15).

ABBILDUNG 2.15

Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit während der Abduktion und Adduktion, keine Aufklappbarkeit im Kniegelenk.
Pathologische Befunde
  • Schmerzhaftigkeit kann auf einen Meniskusschaden hinweisen.

  • Eine Aufklappbarkeit im Gelenk ist ein Hinweis auf eine Seitenbandschädigung.

Steinmann I
SteinmannIDas Steinmann-Zeichen I dient der Untersuchung der MeniskusMenisken.
Durchführung
Die Untersuchung erfolgt im Liegen bei 30° gebeugtem Kniegelenk. Eine Hand fixiert das Knie, die andere Hand umfasst den distalen Unterschenkel und rotiert im Kniegelenk nach innen und außen (Abb. 2.16).
Normalbefund
Schmerzfreie Rotation.
Pathologische Befunde
Bei Schädigung des Innenmeniskus ist die Außenrotation schmerzhaft, Schädigungen des Außenmeniskus führen zur schmerzhaften Innenrotation.
Steinmann II
SteinmannIIDas Steinmann-Zeichen II dient der Beurteilung der MeniskusMenisken.
Durchführung
Beugung und Streckung im Kniegelenk (Abb. 2.16).

ABBILDUNG 2.16

Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit während der Kniebeugung und -streckung.
Pathologische Befunde
Wandernde Schmerzen von vorne nach hinten in Richtung Kniekehle bei Beugung und von hinten nach vorne bei Streckung im Kniegelenk sind Hinweis auf eine Meniskusschädigung.
Payr-Zeichen
Payr-ZeichenDas Payr-Zeichen dient der MeniskusMeniskusprüfung.
Durchführung
Der Patient sitzt im Schneidersitz, der Untersucher drückt auf den medialen Kniegelenkspalt (Abb. 2.17).
Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit während der Prüfung.
Pathologische Befunde
Schmerzen am inneren Gelenkspalt bei Varusstress (O-Bein-Stellung) im Schneidersitz sind ein Hinweis auf Innenmeniskusschäden.
Vorderes und hinteres Schubladenphänomen
SchubladenphänomenSchubladevordereSchubladehintereMit dem Schubladenphänomen wird die Stabilität der KreuzbänderKreuzbänder geprüft.
Durchführung
Die Untersuchung erfolgt am liegenden Patienten, dabei ist das Kniegelenk 90° gebeugt. Der Therapeut sitzt seitlich auf dem Fuß des Patienten und fixiert damit die 90°-Stellung. Mit beiden Händen das Kniegelenk umfassen, wobei die Fingerkuppen in der Kniekehle aufgelegt werden und die Daumen auf der Tuberositas tibiae liegen. Danach eine kräftige Bewegung des Unterschenkels nach vorne und dann nach hinten ausführen.
Normalbefund
Mimimale Beweglichkeit des Unterschenkels gegen den Oberschenkel beim Zug nach vorne und hinten.
Pathologische Befunde
Eine abnorme Beweglichkeit nach vorne ist ein Hinweis auf eine Vorderbandruptur, eine abnorme Beweglichkeit nach hinten auf eine Hinterbandruptur (Abb. 2.18).

Apparative Untersuchungen

Allgemeines
Untersuchung apparative

Wichtige apparative Verfahren: $apparative VerfahrenBewegungsapparat

  • Röntgen

  • CT

  • MRT

Neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung nehmen apparative Untersuchungen im orthopädischen Sektor eine wichtige Rolle ein. Zu den wichtigsten apparativen Möglichkeiten zählt die Röntgen-Untersuchung, gefolgt von der Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT).
Röntgen
Röntgen

Die Röntgen-Diagnostik$Röntgen-Diagnostik bedient sich Röntgenstrahlen und ist ein wichtiges Verfahren in der Diagnostik der Knochenstruktur. Knorpelige Strukturen können nicht beurteilt werden.

Die konventionelle Röntgen-Diagnostik ist das wichtigste Verfahren zur Diagnostik v. a. von Frakturen oder Veränderungen von Knochenaufbau und Knochenstruktur. Die Ursachen für Veränderungen lassen sich aus dem Bild nicht ablesen.
Bei dieser Untersuchung werden Röntgenstrahlen verwendet, wobei der Strahlengang in eine Richtung geht. Dabei entsteht sozusagen ein Summenbild, weil sich Strukturen, die anatomisch hintereinander stehen (liegen), auf dem Bild überlagern. Da unterschiedliche Gewebe unterschiedlich viel Strahlen absorbieren, ergeben sich Bilder, die weitgehend voneinander getrennt werden können. Luft absorbiert keine Strahlen; deswegen erscheinen lufthaltige Organe und Strukturen schwarz. Fett absorbiert verschwindend geringe Menge an Strahlen. Die Strukturen erscheinen ebenfalls schwarz. Wasser absorbiert etwas mehr Strahlen, sodass eine Abgrenzung zu luft- und fetthaltigen Strukturen möglich ist. Knochen absorbiert sehr viel Strahlung; diese können daher am besten beurteilt werden und erscheinen grau-weiß. Wichtig zu wissen ist, dass Knorpelstrukturen (Gelenkflächen, Bandscheiben) im Röntgenbild nicht beurteilt werden können. Sichtbar ist der Gelenkspalt, der weiter als der anatomische Gelenkspalt ist.
Eine Besonderheit in der Terminologie ist die Benennung der Schwarz-Weiß-Schattierungen. In der Röntgendiagnostik wird die Schwarzfärbung als Aufhellung bezeichnet, die Weiß- bzw. Hellfärbung als Verschattung. Außerdem werden die Bilder so angeschaut, als würde man den Patienten vor sich stehen haben. Dadurch sind die Seiten „vertauscht“. Ferner ist es wichtig zu wissen, dass Röntgenbilder in der orthopädischen Diagnostik mindestens in zwei Ebenen angefertigt werden, sodass z. B. eine genaue Lokalisation von Frakturen und Frakturfragmenten erfolgen kann.
Computertomografie (CT)
Computertomografie CT

CT$CT bedient sich der Röntgenstrahlen und bietet eine Darstellung in Schichten.

Die Computertomografie bedient sich ebenfalls der Röntgenstrahlen. Der Unterschied zum Röntgen besteht darin, dass im CT Strukturen, die hintereinander liegen, dargestellt werden können. Der Körper wird in Querschnittsbildern (inzwischen mit High-Resolution-CT in einer Schichtdicke von 1–2 mm) dargestellt (Schichtaufnahmen). Organe und Strukturen können durch unterschiedliche Graustufen gut voneinander abgegrenzt werden. Indikationen sind u. a. intrakraniale Blutungen, Beckenverletzungen und Tumorstaging. Die Strahlendosis ist höher als bei der konventionellen Röntgenuntersuchung.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Magnetresonanztomografie MRT

MRT$MRT bedient sich starker Magnetfelder und Hochfrequenzimpulse. Es bietet eine sehr gute Weichteilauflösung. Unter anderem lassen sich bindegewebige und knorpelige Anteile sehr gut beurteilen.

Früher: Kernspintomografie. Die MRT bedient sich eines starken Magnetfeldes und Hochfrequenzimpulse. Der Vorteil der MRT ist die gute Weichteilauflösung, sodass Gelenkknorpel, Sehnen, Ergüsse, Muskelveränderungen, aber auch Gehirnsubstanz sehr gut beurteilt werden können. Die Nachteile sind meist eine längere Untersuchungsdauer, Lärmbelastung (bis zu 110 dB) und für einige (klaustrophobe) Patienten unkomfortable Untersuchungsbedingungen durch die Enge der Röhre. Weiterhin sind Herzschrittmacher, (magnetische) Metallteile, z. B. als Prothesen, Clips, ein Hindernis. Die betroffenen Patienten dürfen der MRT-Untersuchung nicht unterzogen werden. Die Kosten der MRT sind ebenfalls höher.

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostik Bewegungsapparat Bewegungsapparat Differenzialdiagnostik Tab. 2.2

TABELLE 2.2

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die Wirbelsäulen-, Schulter-, Becken- und Kniegelenkuntersuchung! Welche Reihenfolge halten Sie ein?

  • Ein 28-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis mit seit Jahren immer wieder auftretenden Kreuzschmerzen und Steifigkeit vor, die ins Gesäß und die Oberschenkel ausstrahlen. Die Schmerzen sind v. a. in der Nacht vorhanden und bessern sich unter Bewegung. Sie haben den Verdacht auf einen Morbus Bechterew. Welche Untersuchungen führen Sie durch? Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen und laborchemischen Untersuchung? Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht? Welche Empfehlungen sprechen Sie aus?

  • Ein 70-jähriger Patient stellt sich mit Schmerzen im rechten Kniegelenk vor, die vor 20 Jahren begonnen haben, zunächst unter starker Belastung (nach Bergwanderungen). Inzwischen berichtet der Patient von persistierenden Schmerzen, auch in der Nacht. Muskelschmerzen sind ebenfalls vorhanden und sind auf den Oberschenkel fokussiert. Nach stärkeren Anstrengungen treten eine Zunahme der Schwellung, Rötung und Überwärmung des Kniegelenkes auf. Sie vermuten eine Arthrose im späten Stadium bzw. eine aktivierte Arthrose. Welche Untersuchungen sind indiziert? Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen und laborchemischen Untersuchung? Welche Differenzialdiagnosen kommen in Betracht? Welche Empfehlungen sprechen Sie aus?

Untersuchung des Herzens

Untersuchung Herz Herz Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung des Herzens und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Das gesamte Kapitel der Herzuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

Mögliche $erster EindruckHerzauffallende Befunde:

  • Körperhaltung

  • Ernährungszustand

  • Dyspnoe

  • Zyanose, Blässe

  • Jugularvenenstauung

  • Mitralbäckchen

  • Xanthelasmen

  • Claudicatio intermittens

erster EindruckHerzDas Herz-Kreislauf-System und auch das Herz-Lungen-System sind untrennbar miteinander verbunden. Aus diesem Grund lassen sich einige Symptome und Befunde nicht streng einem System zuordnen. Sie wiederholen sich entweder bei den entsprechenden Kapiteln oder Sie finden einen Verweis auf das Kapitel, in dem die Sachverhalte abgehandelt werden.
Beim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Körperhaltung:

    • Sitzend bei Herzinsuffizienz

    • Schonhaltung bei tiefer Beinvenenthrombose, akutem Extremitätenverschluss, Angina abdominalis, Mesenterialinfarkt, Angina pectoris, Herzinfarkt

  • Ernährungszustand: Adipositas als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen.

  • ZyanoseZyanose (Blaufärbung der Haut): Sie kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen (Abb. 2.19). Sie kann bei Lungenerkrankungen (z. B. Emphysem, Asthmaanfall, großen Atelektasen, Bronchialkarzinom, Pneumothorax) oder Herzerkrankungen (z. B. Herzfehlern, Herzinsuffizienz) auftreten. Ebenfalls kann sie durch einen reduzierten Atemantrieb verursacht sein, etwa durch Schädigung der Medulla oblongata nach Apoplex oder durch Intoxikationen mit sedierenden Substanzen.

  • DyspnoeDyspnoe (Atemnot): Dieser Zustand geht mit Beklemmungsgefühl und Lufthunger einher und liefert Hinweise auf Erkrankungen u. a. der Lunge und oberen Atemwege, Herzerkrankungen oder Erkrankungen des Atemzentrums. Neben der Dyspnoe können eine TachypnoeTachypnoe (beschleunigte Atmung) oder OrthopnoeOrthopnoe (starke Atemnot, die den Einsatz der Atemhilfsmuskeln im Sitzen verlangt) vorliegen.

  • Pulsationen der Jugularvenen: Dieses Symptom ist bei Erkrankungen des rechten Herzens, insbesondere bei Trikuspidalklappeninsuffizienz, zu beobachten.

  • Sichtbarer KapillarpulsKapillarpuls: Ist durch dezente Pulsationen der Fingerbeeren zu sehen und kann Zeichen einer Aortenklappeninsuffizienz sein.

  • Musset-ZeichenMusset-Zeichen: Charakteristisch ist ein pulssynchrones Kopfnicken. Es kann ein Hinweis auf eine Aortenklappeninsuffizienz sein.

  • KarotispulsationKarotispulsation: Pulssynchrones Klopfen im Halsbereich, das meist als unangenehm empfunden wird. Es kann ein Hinweis auf eine Aortenklappeninsuffizienz sein.

  • MitralbäckchenMitralbäckchen: Rötungen der Backen können auf eine Mitralklappenstenose hinweisen.

  • BlässeBlässe: Kann ein Symptom der Anämie, aber auch der Herz- und Kreislaufinsuffizienz, insbesondere bei schweißiger Haut sein.

  • XanthelasmenXanthelasmen: Periorbitale Fetteinlagerungen, die sich vornehmlich bei Fettstoffwechselstörungen zeigen.

  • Claudicatio intermittens: Claudicatio intermittensZeitweiliges Hinken bzw. Stehenbleiben beim Gehen, das bei Verschlusskrankheiten der arteriellen Gefäße und damit verbundenem Sauerstoffmangel auftritt.

  • JugularvenenstauungJugularvenenstauung: Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Rechtsherzinsuffizienz sein, die entweder isoliert oder im Rahmen einer Globalinsuffizienz oder eines Cor pulmonale auftritt. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor).

MERKE

Merke

Beurteilt werden die Jugularvenen in 30° Oberkörperhochlagerung. Bei flach gelagertem Patienten sind die Jugularvenen auch bei Gesunden gestaut.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallHerzNotfälle:

  • Akute Dyspnoe

  • Blutdruckentgleisungen

  • Akute Herzrhythmusstörungen

  • Schockgeschehen

  • Thoraxschmerzen, retrosternale Schmerzen

  • Synkope

NotfallHerzUm einen Notfall auszuschließen, die Vitalzeichen überprüfen (Tab. 2.1):
  • Blutdruck

  • Herzfrequenz

  • Bewusstseinslage

  • Temperatur

  • Atemfrequenz

Die wichtigsten und häufigsten Notfälle im Rahmen einer gestörten Herz-Kreislauf-Funktion sind:
  • Akute Dyspnoe:Dyspnoe Bei akuter oder chronischer (dekompensierter) Linksherzinsuffizienz (4.4.1).

  • Blutdruckentgleisungen: Können v. a. durch schlechte medikamentöse Einstellung der Hypertonie oder mangelnde Compliance des Patienten entstehen oder durch endokrine Dysbalancen, v. a. eine Hyperthyreose.

  • Akute Herzrhythmusstörungen: Können durch unterschiedliche Ursachen entstehen, v. a. durch organische Herzerkrankungen, Elektrolytentgleisungen, Hypo- und Hyperthyreose, Phäochromozytom, Stress, Drogenkonsum.

  • Schockgeschehen:Schock Auftreten durch unterschiedliche Ursachen, z. B. Volumenmangel, Herzinfarkt, anaphylaktische Reaktion, Sepsis oder Verletzungen des Rückenmarks (Tab. 2.3). Allen Ursachen gemeinsam ist der Kreislaufkollaps, der zur Minderversorgung der Mikrozirkulation mit Sauerstoff und Anhäufung von toxischen Metaboliten führt. Als Hilfe kann der Schockindex fungieren: Schockindex = Pulsfrequenz ÷ systolischen Blutdruck (Merkhilfe: Pussy). Dabei kann ein Schockindex = 1 eine Schockgefahr anzeigen, ein Schockindex > 1,0 spricht für einen manifesten Schock. Dabei ist wichtig, dass der Schockindex primär eine Zahl ist, die Hinweise auf ein Schockgeschehen geben kann. Ein Schockindex > 1 ist mit Schock nicht gleichzusetzen, auf der anderen Seite schließt ein Schockindex < 1 ein Schockgeschehen nicht aus.

  • Retrosternale bzw. thorakale Schmerzen:thorakale Schmerzen Bei Angina pectoris, Herzinfarkt, Lungenembolie (4.2.1).

  • SynkopeSynkope: Bei Kreislaufinsuffizienz (4.2.4). Die Synkope ist definiert als ein Zustand kurzzeitiger Bewusstlosigkeit, die durch Minderdurchblutung des Gehirns auftritt.

TABELLE 2.3

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseHerzanamnestische Angaben:

  • Nikotinabusus

  • Bekanntes metabolisches Syndrom

  • Hypertonie

  • Familiäre Erkrankungshäufung

  • Nykturie

Im Rahmen der AnamneseHerzAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf kardiovaskuläre Erkrankungen liefern:
  • Nikotinabusus als Risikofaktor für Arteriosklerose

  • Metabolisches Syndrom mit Adipositas (insbesondere vom Apfeltyp), Hypertonie, pathologischer Glukosetoleranz, Dyslipoproteinämie und Hyperurikämie begünstigen die Bildung einer Arteriosklerose

  • Familiäre Häufung von kardiovaskulären Erkrankungen

  • Nykturie

  • Kardiovaskuläre Vorerkrankungen, z. B. arterielle Hypertonie, bekannte Herzklappenfehler, Z. n. Stentimplantation oder Bypass-Operation

Inspektion

Die $HerzInspektionInspektion erfolgt im Sitzen (oder mit 30° Oberkörperhochlagerung). Beurteilt werden:

  • Körperstatur, v. a. die Fettverteilung am Körper (viszerale Adipositas → erhöhtes kardiovaskuläres Risiko)

  • Nagelveränderungen: Trommelschlägelfinger, Uhrglasnägel, Osler-Knötchen, Nikotinspuren

  • Thoraxdeformitäten

  • Ödeme (Bein- und Stammödeme)

Die HerzInspektionInspektion erfolgt entweder im Sitzen oder am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper. Neben den Befunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Patienten weitere wichtige Befunde erhoben werden:
  • Adipositas:Adipositas Die Adipositas vom Apfeltyp gilt als Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen. Beim Apfeltyp findet sich die Fettansammlung vorwiegend am Stamm. Durch die Ansammlung des Fettgewebes in der Bauchhöhle wird sie auch viszerale Adipositas genannt. Eine Fettansammlung, die sich vorwiegend an Hüften und Oberschenkeln findet, wird als Birnentyp bezeichnet. Die Folgeerkrankungen sind deutlich geringer.

  • NagelveränderungenNagelveränderungen: Bei Herz- und Lungenerkrankungen kommen häufig Nagel- bzw. Fingerveränderungen vor:

    • TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger: Imponieren als runde Auftreibungen der Endglieder der Finger durch Weichteilverdickung und Schwellung des Nagelbetts (Abb. 2.20). Sie finden sich bei Herzerkrankungen (am häufigsten bei zyanotischen Herzfehlern, infektiöser Endokarditis), Lungenerkrankungen (Bronchialkarzinom, Bronchiektasen, Lungenfibrose) und abdominalen Erkrankungen (Leberzirrhose, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie).

    • UhrglasnägelUhrglasnägel: Starke Wölbung in Längs- und Querrichtung durch Schwellung des Nagelbetts (Abb. 2.20).

    • Osler-KnötchenOsler-Knötchen: 1–2 mm große, livide Papeln in der Haut (Abb. 2.21). Sie sind Ausdruck einer Vaskulitis im Rahmen der bakteriellen Endokarditis. Daneben können subunguale (unter dem Nagel) Blutungen auftreten.

    • Nikotinspuren: Sie können als eine gelbliche Verfärbung an den Fingerkuppen sichtbar sein.

  • Thoraxdeformitäten: auch 2.6.4

    • HerzbuckelHerzbuckel: knöcherne Vorwölbung der präkordialen Rippen bei frühkindlicher Herzvergrößerung

    • Schrittmacher: Hinweis auf Herzrhythmusstörungen in der Vorgeschichte

  • ÖdemÖdeme, Beinödeme und Stammödeme (Anasarka):Anasarka Ursachen können sein

    • Erhöhter hydrostatischer Druck bei Rechtsherzinsuffizienz

    • Verminderte Bildung von Albumin bei Leberinsuffizienz

    • Erhöhte Ausscheidung von Albumin bei Nierenerkrankungen

Palpation

Bei der $HerzPalpationPalpation werden erfasst:

  • Pulsmessung: erfolgt mit Zeige- und Mittelfinger (und ggf. Ringfinger) an der A. radialis, im Notfall an der A. carotis communis; beurteilt werden Pulsfrequenz, Rhythmus, Pulsform, evtl. vorhandenes Pulsdefizit

  • Pulsstatus

  • Herzspitzenstoß: im 5. ICR in der MCL links

Die HerzPalpationPalpation erfolgt am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper.
Pulsmessung
PulsMessungDie Pulsmessung erfolgt ist der Regel an der A. radialis, im Notfall an einem zentralen Gefäß, vorzugsweise an der A. carotis communis.

ACHTUNG

Achtung

Niemals den Karotispuls gleichzeitig auf beiden Seiten palpieren. Durch beidseitige Kompression können eine Synkope oder eine Ischämie ausgelöst werden.

Durchführung
Die Pulspalpation erfolgt mit 2 (oder 3) Fingern, dem Zeige- und Mittelfinger (und Ringfinger). Getastet wird medial von der Speiche (Radius), indem die Arterie leicht komprimiert wird (Abb. 2.22). Je nach Pulsform kann der Puls leicht durch den eigenen Fingerdruck komprimiert werden, z. B. beim Pulsus mollis (weicher Puls) etwa bei Hypotonie, oder nur schwer unterdrückt werden, z. B. beim Pulsus durus (harter Puls) bei Hypertonie. Ein zu hoher Tastdruck verschließt das Gefäß komplett und der Puls kann nicht getastet werden. Beurteilt werden Pulsfrequenz, Rhythmus und Pulsform. Ferner wird die periphere Frequenz mit der zentralen Frequenz verglichen, um ein Pulsdefizit auszuschließen oder zu bestätigen.

ACHTUNG

Achtung

Nicht mit dem Daumen palpieren, weil sonst die Pulsationen der eigenen Fingerarterien gespürt werden.

ABBILDUNG 2.22

Pulsfrequenz

Pulsfrequenz: $Pulsfrequenzen

  • Normale Frequenz: 60–100/Min.

  • Tachykardie: Frequenz > 100/Min.

  • Bradykardie: Frequenz < 60/Min.

  • PulsFrequenzNormale Frequenz: 60–100/Min.

  • Tachykardie: Pulsfrequenz > 100/Min., z. B. bei Fieber, Anämie, körperlichem oder psychischem Stress, Herzerkrankungen, Hyperthyreose

  • Bradykardie: Pulsfrequenz < 60/Min., z. B. bei Herzerkrankungen, sportlich aktiven Menschen, Hypothyreose

Pulsrhythmus
  • PulsRhythmusNormaler Rhythmus (Pulsus regularis): gleichmäßiger Pulsschlag

  • Respiratorische Arrhythmie: erhöhter Pulsschlag bei (tiefer) Inspiration, verlangsamter Pulsschlag bei Exspiration (physiologisch)

  • Absolute Arrhythmie: absolute, atemunabhängige Unregelmäßigkeit des Pulses, z. B. bei Herzerkrankungen

  • Extrasystolen: Extraschläge des Herzens bei regelmäßigem Grundrhythmus

Pulsformen
  • PulsFormenPulsus durus: harter Puls, z. B. bei Hypertonie, körperlicher Arbeit, Hyperthyreose

  • Pulsus mollis: weicher Puls, z. B. häufig bei Hypotonie und Fieber

  • Pulsus filiformis: zarter Puls, der u. U. kaum tastbar ist, z. B. bei Schock

  • Pulsus bigeminus: harter und weicher Puls wechseln einander ab; entsteht durch eine reguläre Herzaktion und eine Extrasystole, z. B. bei Digitalisüberdosierung

Pulsdefizit
PulsdefizitAls Pulsdefizit bezeichnet man eine unterschiedliche Pulsfrequenz in der Peripherie und Schlagfrequenz des Herzens. Die Schlagfrequenz ist dabei höher als die Pulsfrequenz in der Peripherie. Ursache können z. B. Extrasystolen sein, die als zusätzliche Schläge eine kleinere Pulswelle erzeugen, die in der Peripherie nicht mehr palpabel ist. Geprüft wird das Pulsdefizit im Rahmen der Auskultation des Herzens bei gleichzeitiger Pulspalpation in der Peripherie.
Pulsstatus
Pulsstatus 2.5.5
Herzspitzenstoß
HerzspitzenstoßDer Herzspitzenstoß findet sich beim gesunden Herzen im 5. Interkostalraum in der Medioklavikularlinie. Er entsteht während der Hebung der Herzspitze während der Systole. Dabei drückt die Herzspitze gegen die Thoraxwand.
Durchführung
Um den 5. ICR zu finden, wird zunächst die Klavikula getastet und darunter der 1. ICR (die 1. Rippe liegt unter der Klavikula). Sternumnah können die Interkostalräume gut getastet werden. Vom 5. ICR parasternal gelangt man dann entlang des Interkostalraums in die Medioklavikularlinie, wo der Herzspitzenstoß in einem 1–2 Euro großen Areal palpabel ist (Abb. 2.23). Am besten gelingt die Palpation bei Jugendlichen und schlanken Menschen.

ABBILDUNG 2.23

Normalbefund
Dezente Pulsationen an der Herzspitze.
Pathologische Befunde
  • Stark pulsierender Herzspitzenstoß: Bei Hyperthyreose, Fieber oder Anämie.

  • Verlagerter Herzspitzenstoß nach lateral und kaudal: Bei Linksherzdilatation.

  • Verlagerter Herzspitzenstoß nach lateral: Bei starker Adipositas oder im fortgeschrittenen Stadium der Schwangerschaft durch Zunahme des abdominalen Volumens und Zwerchfellhochstand.

  • Verlagerter Herzspitzenstoß nach medial und kaudal: Kann im Zuge der Emphysementwicklung auftreten. Dabei wird die anatomische Herzachse mit der Senkung des Zwerchfells nach unten gezogen.

  • Hebender Herzspitzenstoß: Herzspitzenstoß ist kräftiger, dauert länger und ist in der Fläche verbreitet. Kann bei Linksherzhypertrophie auftreten.

  • Nicht tastbarer Herzspitzenstoß: Bei Adipositas oder Lungenemphysem.

Perkussion

$HerzPerkussionErfasst werden die relative (von der Lunge bedeckt) und absolute (von der Lunge nicht bedeckt) Herzgrenze.

Die Untersuchung ist ungenau und stark von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

HerzPerkussionDie Perkussion erfolgt am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper und dient der Bestimmung der absoluten und relativen HerzdämpfungHerzdämpfung (Abb. 2.24).
Die relative HerzgrenzenHerzgrenze umfasst die Herzgrenzen, die von den Lungen bedeckt werden. Sie wird durch eine sternförmige Perkussion von außen nach innen festgestellt. Zur Orientierung dient der sonore Lungenklopfschall, der dann an der Herzgrenze in einen gemischt sonor-gedämpften Klopfschall übergeht.
Die absolute Herzgrenze ist derjenige Bereich des Herzens, der nicht von den Lungen bedeckt ist. Dieser wird, von der Mitte der Dämpfung ausgehend, sternförmig zentimeterweise nach außen perkutiert.
Die Herzgrenzenbestimmung mittels Perkussion ist sehr ungenau und von der Übung des Untersuchers abhängig. Bei adipösen Patienten oder Thoraxdeformitäten ist die Herzperkussion meist nicht möglich. Beim Lungenemphysem ist die anatomische Herzachse sehr steil, eine Beurteilung der Grenzen ist extrem schwierig.

ABBILDUNG 2.24

Auskultation

Die $HerzAuskultationAuskultation dient der Untersuchung der Herztöne (physiologisch) und evtl. vorhandenen Herzgeräusche (pathologisch).

Lokalisation der Herztöne (E-Mi-Tr-A-P):

  • Erb-Punkt: 3. ICR links parasternal

  • Mitralklappe: 5. ICR in der linken MCL

  • Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts parasternal

  • Aortenklappe: 2. ICR rechts parasternal

  • Pulmonalklappe: 2. ICR links parasternal

Die HerzAuskultationAuskultation erfolgt entweder im Sitzen oder am liegenden Patienten mit 30° erhöhtem Oberkörper. Sie umfasst die Herztöne und ggf. vorhandene Herzgeräusche. Die Herztöne werden über dem Erb-Punkt, der Aorten-, Pulmonal-, Trikuspidal- und Mitralregion abgehört.
Herztöne
HerztöneHerztöne entstehen zum einen durch die Vibration, die während der Myokardkontraktion entsteht, und zum anderen durch Turbulenzen, die im Rahmen des Blutflusses durch das Herz entstehen und durch den Schluss der Klappen. Diese Töne sind mit dem Stethoskop an der Brustwand auskultierbar. Sie geben Informationen über die Öffnungs- bzw. Schließfähigkeit der einzelnen Klappen.
Die Herzklappen werden an bestimmten Punkten der Thoraxwand auskultiert. Die HerzklappenHerzklappen liegen alle in einer Ebene (Klappenebene), die Auskultation der einzelnen Klappen erfolgt in Strömungsrichtung des Blutes (E-Mi-Tr-A-P) (Abb. 2.25):
  • Erb-Punkt: 3. ICR links parasternal

  • Mitralklappe: 5. ICR in der linken Medioklavikularlinie

  • Trikuspidalklappe: 4. ICR rechts parasternal

  • Aortenklappe: 2. ICR rechts parasternal

  • Pulmonalklappe: 2. ICR links parasternal

Es ist sinnvoll, zunächst mit der Auskultation des Erb-Punktes zu beginnen, um einen Grundeindruck über die Herzaktion und Herztöne zu erhalten, und dann die einzelnen Klappen zu auskultieren.
Man unterscheidet bei Erwachsenen 2 Herztöne:
  • 1. Herzton: Markiert den Anfang der Systole. Entsteht durch den Schluss der Segelklappen und durch die Anspannung der Ventrikelmuskulatur. Dieser Herzton ist dumpf und lang.

  • 2. Herzton: Entsteht am Ende der Systole beim Schluss der Taschenklappen. Ist kürzer als der 1. Herzton und hell. Physiologischerweise schließt die Aortenklappe vor der Pulmonalklappe, besonders bei tiefer Inspiration; man spricht deshalb von der Spaltung des 2. Herztons.

Manchmal hört man auch noch einen 3. und 4. Herzton:
  • Der 3. Herzton ist bei Kindern physiologisch und wird durch eine schnelle Füllung der Ventrikel, die dann eine Vibration auslösen, hervorgerufen. Er ist in der Diastole nach dem 2. Herzton hörbar. Bei Erwachsenen ist er pathologisch und meist Ausdruck einer erhöhten Kammerfüllung, z. B. bei Mitralinsuffizienz, Herzinsuffizienz (Abb. 2.26).

  • Der 4. Herzton kann bei Kindern und Jugendlichen am Ende der Diastole gehört werden und kommt durch die Vorhofkontraktion zustande. Bei Erwachsenen ist er in der Regel als pathologisch anzusehen und kommt bei einer erhöhten Druckbelastung der Vorhöfe und der Kammern vor, z. B. bei Aortenstenose, Hypertonie oder Mitralisfehlern (Abb. 2.26).

Herzgeräusche

Organische Herzgeräusche:

  • $HerzgeräuscheSystolika:$Systolikum Stenose der Taschenklappen, Insuffizienz der Segelklappen

  • Diastolika:$Diastolikum Stenose der Segelklappen, Insuffizienz der Taschenklappen

Der Bereich, an dem das Geräusch am stärksten gehört werden kann, wird als punctum maximum (p. m.) bezeichnet.

HerzgeräuschHerzgeräusche entstehen durch Turbulenzen des Blutstroms v. a. durch Veränderungen an den Klappen und sind in aller Regel als pathologisch anzusehen (Abb. 2.26). Klappenveränderungen sind häufig erworben (z. B. durch eine bakterielle Endokarditis oder rheumatisches Fieber), in seltenen Fällen können sie auch angeboren sein.
Ein Klappenfehler kann sich äußern als
  • Insuffizienz: Schlussunfähigkeit der Klappe

  • Stenose: Verengung der Querschnittsfläche der Klappe

ABBILDUNG 2.25

Herzgeräusche werden in Systolika und Diastolika eingeteilt, je nachdem, ob sie in der Systole oder Diastole zu hören sind:
  • SystolikumSystolikum: bei Stenose der Taschenklappen, Insuffizienz der Segelklappen

    • Aortenklappenstenose, Pulmonalstenose

    • Mitralklappeninsuffizienz, Trikuspidalinsuffizienz

  • DiastolikumDiastolikum: bei Stenose der Segelklappen, Insuffizienz der Taschenklappen

    • Aorteninsuffizienz, Pulmonalinsuffizienz

    • Mitralstenose, Trikuspidalstenose

Je nach Lautstärke können Geräusche von 1/6 bis 6/6 nach Levine eingeteilt werden:
  • 1/6: sehr leises, kaum hörbares Geräusch

  • 2/6: leises Geräusch, aber sicher hörbar

  • 3/6: deutliches, gut hörbares Geräusch

  • 4/6: lautes Geräusch mit Schwirren

  • 5/6: sehr lautes Geräusch, auch außerhalb der Herzregion zu hören

  • 6/6: sehr lautes Geräusch, ohne Stethoskop hörbar

In Abhängigkeit davon, ob ein Geräusch gleichmäßig laut zu hören ist oder in der Lautstärke zu- oder abnimmt, kann man u. a. holosystolische (bandförmige, gleichmäßig laute) Geräusche, Crescendo-(lauter werdende) oder Decrescendo-(leiser werdende) Geräusche unterscheiden.
Je nach dem, an welcher Stelle man das Geräusch am stärksten hört, wird einem Herzgeräusch noch der Zusatz punctum maximum (p. m.) verliehen.
Einige wenige Erkrankungen, z. B. der Ductus Botalli apertus (offener Ductus Botalli), verursachen sowohl systolische als auch diastolische Geräusche. Sie werden als Maschinengeräusch bezeichnet (Abb. 2.26).

Nichtorganische Herzgeräusche:

  • Akzidentelle Herzgeräusche: zufällig vorkommende systolische Geräusche

  • Funktionelle Herzgeräusche: systolische Geräusche

Akzidentelle und funktionelle Herzgeräusche
Akzidentelle Herzgeräusche
HerzgeräuschakzidentellAkzidentelle Herzgeräusche sind zufällig vorkommende systolische, nie diastolische Geräusche. Sie zeigen keine Fortleitung in die Karotiden oder in die Axilla. Sie können bei Kindern auskultiert werden, sind aber kein Hinweis auf eine organische Herzerkrankung.
Funktionelle Herzgeräusche
Funktionelle Herzgeräusche sind in der Regel systolische Geräusche, die bei erhöhten Flussgeschwindigkeiten und/oder Veränderungen der Blutviskosität auftreten können, u. a. bei fieberhaften Erkrankungen, Anämie oder Hyperthyreose. Das Herz und die Herzklappen zeigen dabei keine krankhaften Veränderungen.

ABBILDUNG 2.26

Funktionsprüfung

Wichtige $HerzFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Blutdruckmessung, 24-Stunden-Blutdruckmessung

  • EKG

  • Röntgen Thorax

  • Schellong-Test

  • Labor: v. a. Troponin T/I, CK, CK-MB, LDH, GOT

  • Echokardiografie

  • Herzkatheter

Die HerzFunktionsprüfungFunktionsprüfung des Herzens umfasst:
  • Blutdruckmessung

  • 24-Stunden-Blutdruckmessung: Wichtig bei der Diagnostik der Hypertonie und für die Beurteilung des Tag-Nacht-Rhythmus'.

  • Ruhe-EKG: Erfasst Herzströme und mögliche Anomalitäten bei Erregungsbildung, -fortleitung und -rückbildung.

  • Belastungs-EKGBelastungs-EKG (Ergometrie): Dient v. a. der Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Belastbarkeit des Herzens, ferner der Erfassung belastungsabhängiger Rhythmusstörungen. Die Ergometrie wird auf einem Standfahrrad, ähnlich wie einem Hometrainer, durchgeführt. Die Belastung wird stufenweise durch Widerstandserhöhung (in Watt) erhöht. Kontraindikationen sind u. a. akute pektanginöse Beschwerden, akute Lungenembolie, schwere Aortenstenose und fortgeschrittene Herzinsuffizienz.

  • 24-Stunden-EKG-Messung: Dient u. a. der Aufdeckung von paroxysmalen Herzrhythmusstörungen.

  • Röntgen Thorax: Dient der Beurteilung von Herzgröße bzw. der einzelnen Herzabschnitte, der Lungendichte, Gefäßzeichnung, Lungenentfaltung, -belüftung, Hiluskonturen und des Verlaufs der Trachea. Ferner gibt ein Röntgen Thorax auch Auskunft über die Lage des Zwerchfells, des Mediastinums und der knöchernen Anteile, v. a. der Rippen. Herzveränderungen, z. B. bei einem Perikarderguss oder Linksherzinsuffizienz, aber auch Lungenveränderungen, z. B. Ödeme, werden durch diese Untersuchung nachgewiesen.

  • Schellong-Test: Dient der Suche nach Ursachen bei Hypotonie, Schwindelanfällen und rascher Ermüdbarkeit.

  • Herzenzymbestimmung: Troponin T/I, CK, CK-MB, LDH, GOT und Myoglobin bei Verdacht auf Herzinfarkt (7.12).

  • Echokardiografie:Echokardiografie Kann als transthorakale (TTE, Untersuchung durch die Brustwand) oder transösophageale (TEE, Untersuchung durch die Speiseröhre) Echokardiografie durchgeführt werden, wobei der Patient bei der transösophagealen Form eine Sonde schlucken muss. Dieses Verfahren dient u. a. der Beurteilung der Größe der Herzhöhlen, der Wanddicke und Kontraktionskraft, der Klappenkinetik und der Herzklappenfehler und evtl. vorhandener Ansammlungen von Flüssigkeiten im Perikard. Bei der TEE kann u. a. der linke Vorhof besser eingesehen werden, was z. B. bei Vorhofflimmern und der eventuellen Thrombenbildung in den Herzohren von Vorteil ist.

  • Invasive Verfahren, z. B. Links- oder Rechtsherzkatheter: Für direkte Druckmessungen, Messung von Auswurffraktion, Klappenöffnungsflächen und für Sondierung der Koronarien.

Blutdruckmessung

Die Blutdruckmessung$Blutdruckmessung erfolgt als unblutige Blutdruckmessung nach Riva-Rocci (RR) mit Blutdruckmanschette und Stethoskop:

  • Messung erfolgt am liegenden oder sitzenden Patienten

  • Adäquate Manschette wählen, ca. 2–3 cm oberhalb der Ellenbeuge anbringen

  • Bis ca. 30 mmHg oberhalb des letzten tastbaren Pulses aufpumpen

  • Stethoskop auflegen

  • Manschettendruck ca. 2–3 mmHg/Sek. ablassen

  • Erstes hörbares Korotkow-Geräusch = systolischer Blutdruck

  • Letztes hörbares Geräusch = diastolischer Blutdruck

  • Fehlerquellen (inadäquate Manschette) und Kontraindikationen (z. B. Shunt-Arm) beachten

BlutdruckmessungDie Blutdruckmessung kann als direkte (blutige) Messung oder indirekte (unblutige) Messung erfolgen. Der blutigen Messung bedient man sich auf Intensivstationen über einen arteriellen Katheter, der kontinuierlich und sehr genau die Drücke misst und anzeigt. Im praktischen Alltag bedient man sich der unblutigen Messung nach Riva-Rocci (RR) mit Manschette und Stethoskop.
Voraussetzungen für eine richtige Blutdruckmessung
  • Messungen direkt nach Eintreffen des Patienten vermeiden, weil sie dann meist noch aufgeregt sind und zu hohe Werte gemessen werden.

  • Adäquate Manschette verwenden: Für Erwachsene mit einem Oberarmumfang < 33 cm kann die übliche Manschette benutzt werden (13 × 24). Bei größerem Armumfang (33–41 cm) sollte eine größere Manschette zum Einsatz kommen (15 × 30), ansonsten werden falsch hohe Drücke gemessen.

  • Manschettendruck langsam ablassen (2–3 mmHg/Sek.).

  • Mindestens einmal an beiden Armen (besonders bei neuen Patienten) messen.

Durchführung
Die Blutdruckmessung erfolgt am sitzenden oder liegenden Patienten. Dabei sollte die Messstelle in Herzhöhe liegen. Die Manschette (man beachte die verschiedenen Größen) 2–3 cm oberhalb des Ellenbogengelenks anlegen (Abb. 2.27). Zuerst den Radialispuls palpieren und so lange die Manschette aufpumpen, bis dieser nicht mehr tastbar ist. Dann noch ca. 30 mmHg weiter aufpumpen. Im Anschluss das Stethoskop in der Ellenbeuge über der A. brachialis oder A. cubitalis auflegen und die Luft langsam ablassen (ca. 2–3 mmHg/Sek.). Vermindert man den Manschettendruck, hört man innerhalb bestimmter Druckwerte laute Geräusche. Das erste hörbare Geräusch entspricht dabei dem systolischen Blutdruck, das letzte dem diastolischen Druck. Die Geräusche entstehen durch Turbulenzen und werden Korotkow-GeräuscheKorotkow-Geräusche genannt.

ABBILDUNG 2.27

Fehlerquellen
Bei der Blutdruckmessung müssen Fehlerquellen beachtet und nach Möglichkeit eliminiert werden:
  • Aufgeregter Patient

  • Arm ist nicht in Herzhöhe positioniert

  • Nicht geeichte Manschette

  • Falsche Wahl der Manschette: eine zu kleine Manschette liefert falsch hohe Drücke, eine zu große Manschette falsch niedrige Drücke

  • Locker angelegte Manschette: liefert falsch hohe Drücke

  • Zu schnelles Ablassen des Manschettendrucks: führt zu falsch niedrigen Blutdruckwerten

MERKE

Merke

Die Blutdruck nicht an den Armen messen, wenn

  • ein Dialyse-Shunt vorhanden ist,

  • Verletzungen sichtbar sind oder

  • die Lymphknoten in der Axilla, z. B. bei einem Mammakarzinom, entfernt wurden.

Normale und pathologische Werte

TABELLE 2.4

Stadieneinteilung nach WHO-Kriterien
  • Stadium I: keine Organveränderungen

  • Stadium II: Organbeteiligung (u. a. Linksherzhypertrophie, Veränderungen an Netzhautarterien, Proteinurie)

  • Stadium III: Organschäden (Angina pectoris, Herzinfarkt, Linksherzinsuffizienz, Schlaganfall, Netzhautblutungen, pAVK, Niereninsuffizienz)

Schellong-Test

Der $Schellong-TestSchellong-Test dient der Kreislauffunktionsprüfung bei Lageveränderung vom Liegen zum Stehen bzw. Gehen. Physiologisch steigen die Herzfrequenz und der systolische Blutdruck, der diastolische sinkt (sympathikotone Reaktion). Bei der asympathikotonen Dysregulation fehlt ein adäquater Frequenzanstieg; der systolische Blutdruck fällt ab, der diastolischer bleibt unverändert oder sinkt.

Schellong-TestDer Schellong-Test stellt eine Kreislauffunktionsprüfung dar, bei der mit dosierter Belastung Puls- und Blutdruckveränderungen ausgelöst werden. Diese werden dann mit den Mittelwerten verglichen, die zuvor während einer 10-minütigen Horizontallage gewonnen wurden. Der Test wird v. a. bei V. a. eine hypotone Regulationsstörung, z. B. bei (älteren) Menschen mit Schwindel und Kollapsneigung, durchgeführt.
Bei einer Lageveränderung vom Liegen zum Stehen (z. B. beim Aufstehen) sackt das Blut in die Extremitäten ab. Unter normalen Umständen reagiert der Körper mit einer Sympathikusaktivierung. Diese führt zur Vasokonstriktion in den venösen und arteriellen Gefäßen und am Herzen zur Tachykardie, sodass das Volumenangebot an das Herz erhalten bleibt.
Durchführung
  • Der Patient liegt 10 Minuten in Horizontallage. Während dieser Zeit mindestens 2-mal Puls und Blutdruck kontrollieren.

  • Danach steht der Patient auf. Alle 2 Minuten Puls und Blutdruck messen.

  • Im Anschluss erfolgt eine stärkere Belastung, z. B. in Form von Treppengehen. Dabei alle 2 Minuten Puls und Blutdruck messen.

Normwerte
  • Bei der Stehbelastung steigt die Herzfrequenz, der systolische Blutdruck fällt ab und der diastolische steigt, weil es zu einer Vasokonstriktion und einem Anstieg des peripheren Widerstandes kommt (sympathikotone Reaktion; Abb. 2.28).

  • Bei der Gehbelastung steigt die Herzfrequenz abermals, der systolische Blutdruck steigt ebenfalls und der diastolische Blutdruck fällt aufgrund der autoregulativen Vasodilatation der peripheren Gefäße ab.

ABBILDUNG 2.28

Pathologische Befunde
  • Bei der Stehbelastung fehlender Frequenzanstieg, Abfall des systolischen Blutdrucks, in der Regel unveränderter oder auch sinkender diastolischer Blutdruck (asympathikotone Dysregulation; Abb. 2.28).

  • Bei der Gehbelastung träger Anstieg der Herzfrequenz und des systolischen Blutdrucks sowie langsamer Abfall des diastolischen Drucks.

  • Die asympathikotone Reaktion ist auf Störung der Gefäßinnervation zurückzuführen und kann z. B. bei Polyneuropathie oder endokrinen Störungen auftreten.

Differenzialdiagnostik

Herz Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik Herz Tab. 2.5

TABELLE 2.5

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die Herzuntersuchung! In welcher Reihenfolge erfolgt die Untersuchung?

  • Eine 63-jährige Patientin mit bekannter Rechtsherzinsuffizienz stellt sich bei Ihnen vor und beklagt eine zunehmende Wassereinlagerung in den Füßen und Unterschenkeln. Bei der Inspektion erscheinen die Füße und Beine symmetrisch geschwollen, bei der Palpation sind die Ödeme eindrückbar. Welche anderen Befunde können Sie im Zuge der Rechtsherzinsuffizienz erheben? Welche anderen Organe müssen untersucht werden und welche Befunde können erhoben werden?

Untersuchung der Gefäße

Untersuchung Gefäße Gefäße Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung des Gefäßsystems und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Das gesamte Kapitel der Gefäßuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

Mögliche $erster EindruckGefäßeauffallende Befunde:

  • Körperhaltung

  • Ernährungszustand

  • Dyspnoe

  • Zyanose, Blässe

  • Jugularvenenstauung

  • Mitralbäckchen

  • Xanthelasmen

  • Claudicatio intermittens

erster EindruckGefäßeDer erste Eindruck vom Patienten kann bereits auf potenziell vorhandene Erkrankungen der Blutgefäße hinweisen. Die Befunde gleichen denen unter 2.4.1 beschriebenen Veränderungen.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallGefäßeNotfälle:

  • Akuter Extremitätenschmerz

  • Synkope

NotfallGefäßeUm einen Notfall auszuschließen, die Vitalzeichen überprüfen (Tab. 2.1):
  • Blutdruck

  • Herzfrequenz

  • Bewusstseinslage

  • Temperatur

  • Atemfrequenz

Die wichtigsten und häufigsten angiologischen Notfälle sind:
  • Akuter Extremitätenschmerz:Extremitätenschmerz bei akutem arteriellen Extremitätenverschluss, pAVK, tiefer Beinvenenthrombose, Bandscheibenvorfall, Erysipel (4.3.4)

  • SynkopeSynkope: bei Kreislaufinsuffizienz

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseGefäßeanamnestische Angaben:

  • Nikotinabusus

  • Bekanntes metabolisches Syndrom

  • Hypertonie

  • Familiäre Belastung

  • Östrogeneinnahme

Im Rahmen der AnamneseGefäßeAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf kardiovaskuläre Erkrankungen liefern:
  • Nikotinabusus als Risikofaktor für Arteriosklerose

  • Metabolisches Syndrom mit Adipositas (insbesondere vom Apfeltyp), Hypertonie, pathologischer Glukosetoleranz, Dyslipoproteinämie und Hyperurikämie begünstigen die Bildung einer Arteriosklerose

  • Östrogeneinnahme kann im Zusammenspiel mit Nikotinabusus das Risiko einer tiefen Beinvenenthrombose beträchtlich erhöhen

  • Vorbestehende Herzerkrankungen, v. a. Vorhofflimmern, als Risiko für akute Extremitätenembolie

  • Familiäre Häufung von kardiovaskulären Erkrankungen

Inspektion

Bei der $GefäßeInspektionInspektion werden beurteilt:

  • Hautfarbe:

    • Blässe → Minderversorgung

    • Livide Rötung → u. a. TVT, Erysipel

    • Zyanose → Herzinsuffizienz, pAVK

    • Pigmentveränderungen → CVI

    • Pratt-Warnvenen → TVT

  • Trophische Störungen:

    • Atrophie der Weichteile

    • Haarverlust durch Minderdurchblutung

  • Nekrosen, Ulzera: Substanzdefekte durch arterielle, venöse und mikroangiopathische Veränderungen

  • Varizen: als Besenreiser-, retikuläre, Seitenast- und Stammvarizen

  • Ödeme:

    • Lokalisation (z. B. Knöchel-, Unterschenkelödeme)

    • Symmetrie (einseitig, beidseitig)

Neben GefäßeInspektionden Befunden, die man bereits aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion, besonders der unteren Extremitäten, weitere Befunde erhoben werden.
Hautfarbe
  • HautfarbeBlässeBlässe: Hinweis auf eine Minderversorgung des betroffenen Bereichs mit Blut und Sauerstoff, u. a. beim akuten Extremitätenverschluss, der pAVK oder beim Raynaud-SyndromRaynaud-Syndrom (Vasospasmus der arteriellen Gefäße, der zunächst zu einer Blässe der Finger, dann zu einer Zyanose und anschließend zu einer Rötung führt; Abb. 2.29)

  • (Livide) Rötung:Rötung Ursachen sind u. a. entzündliche Erkrankungen wie Erysipel, tiefe Beinvenenthrombose (Abb. 2.30), Lymphstau

  • Zyanose:Zyanose Blaufärbung der Extremitäten entweder durch verminderte Herzleistung, verminderte Oxygenierung in der Lunge oder erhöhte Sauerstoffausschöpfung in der Peripherie, z. B. bei pAVK (auch 2.6.4)

  • PigmentverschiebungenPigmentverschiebungen: Hyperpigmentierungen und/oder Depigmentierungen bei z. B. chronisch-venöser Insuffizienz (CVI)

  • Pratt-Warnvenen:Pratt-Warnvenen hervortretende Venen an der Schienbeinvorderkante bei tiefer Beinvenenthrombose

Trophische Störungen
trophische StörungenGelten als Ausdruck einer verminderten arteriellen Durchblutung und damit einer reduzierten Ernährung des Gewebes. Sie können in Erscheinung treten als:
  • Hautatrophie

  • Muskelatrophie

  • Trockene Haut

  • Verlust der Behaarung

ABBILDUNG 2.31

ABBILDUNG 2.32

Nekrosen, Ulzera
UlkusBeinUlcus crurisNekrosenBeinulzera (Ulcus cruris; Abb. 2.31, Abb. 2.32, Abb. 2.33) können u. a. im Rahmen der pAVK, chronisch-venösen Insuffizienz oder als diabetisches Ulkus auftreten (Tab. 2.6).

ABBILDUNG 2.33

TABELLE 2.6

Varizen
VarizenVarizen sind Erweiterungen und Schlängelungen der oberflächlichen Venen. Sie können als primäre Varikosis entstehen oder sekundär als postthrombotisches Syndrom (dann meist einseitig) oder im Zuge der chronisch-venösen Insuffizienz.
Je nach Kaliber unterscheidet man (Abb. 2.34):
  • Besenreiservarizen:Besenreiservarizen Erweiterung der kleinsten Venen

  • Retikuläre Varizen: netzartige Erweiterung der etwas größeren Venen

  • Seitenastvarizen: Erweiterung der Seitenäste der V. saphena magna und parva, die sich v. a. im Innenseitenbereich der Ober- und Unterschenkel finden

  • Stammvarizen:Stammvarizen Erweiterung der V. saphena magna und/oder parva

ABBILDUNG 2.34

Ödeme
ÖdemÖdeme sind Schwellungen des interstitiellen Raums, die unterschiedliche Ursachen haben können. Bei der Inspektion werden Lokalisation und Ausdehnung der Ödeme festgehalten. Die jeweiligen Ödeme können erkennbar sein durch/als
  • Knöchelödeme: Wülste, die über den Schuhrand herausragen.

  • Unterschenkelödeme: Hinweise können Einschnürungen von Socken oder Strümpfen geben.

  • Beinödeme: Ausgedehnte Ödeme, die als diffuse Schwellung erkennbar sind.

  • AnasarkaAnasarka: Stammbetonte Ödeme, die sich häufig bei bettlägerigen Patienten entwickeln und Ausdruck einer schweren Rechtsherzinsuffizienz oder eines nephrotischen Syndroms sein können.

Ferner kann die Symmetrie beurteilt werden:
  • Einseitige Ödeme: Sie treten bei lokalen Prozessen auf und sind auf eine Extremität beschränkt, u. a. bei Abflussstörungen bei tiefer Beinvenenthrombose oder entzündlichen Erkrankungen (z. B. Phlegmone).

  • Symmetrische Ödeme: Sie sind auf systemische Ursachen zurückzuführen, z. B. Rechtsherzinsuffizienz oder nephrotisches Syndrom.

Palpation

Bei der $GefäßePalpationPalpation werden erfasst:

  • Temperatur: kühl → arterielles Geschehen, überwärmt → venöses oder entzündliches Geschehen

  • Ödeme: Eindrückbarkeit, Beschaffenheit

  • Pulsstatus: Erhebung der Pulse an allen zugänglichen Arterien; erfolgt im Seitenvergleich

  • Zeichen der TVT: Meyer-, Payr-, Homans, Bisgaard-Zeichen

Die GefäßePalpationPalpation erstreckt sich auf die Prüfung der Temperatur der Beine, Füße und Hände, Beurteilung der Ödeme und die Erfassung des Pulsstatus. Ferner können palpatorisch die Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose erfasst werden.
Temperatur
  • Kalte oder kühle Extremität: typisch bei Störungen des arteriellen Flusses, z. B. beim akuten Extremitätenverschluss oder der pAVK

  • Überwärmte Extremität: typisch bei entzündlichen Geschehen (z. B. Erysipel, Thrombophlebitis), venösen Erkrankungen (z. B. tiefe Beinvenenthrombose, chronisch-venöse Insuffizienz)

Ödeme
ÖdemBei der Palpation werden Eindrückbarkeit, Beschaffenheit und Schmerzhaftigkeit des Ödems geprüft.
Durchführung
Am liegenden Patienten werden Ödeme vorsichtig eindrücken. Zu achten ist auf Dellenbildung, Konsistenz (weich, teigig oder derb) und auf begleitende Schmerzreaktionen.
Normalbefund
Keine Ödembildung, d. h. nach Druck auf das betroffene Gewebe ist keine Dellenbildung sichtbar. Die Haut und das darunterliegende Gewebe sind elastisch.
Pathologische Befunde
  • Eindrückbare Ödeme, weiche Konsistenz und Dellenbildung (Abb. 2.35): Hinweise auf Zunahme des hydrostatischen Drucks und/oder Abnahme des kolloidosmotischen Drucks. Sie treten u. a. bei Herzinsuffizienz, nephrotischem Syndrom und Venenerkrankungen auf.

  • Nicht eindrückbare Ödeme, derbe Konsistenz, keine bleibende Dellenbildung: Sie können als Folge der Hypothyreose als Myxödem oder als Lymphödem durch gestörten lymphatischen Abfluss auftreten. Ferner kann eine Fettablagerung als Lipödem eine Ursache sein.

Pulsstatus
PulsstatusDie Pulsmessung zur Erhebung des Pulsstatus' erfolgt an allen zugänglichen Arterien, am besten am liegenden Patienten (Abb. 2.36, Tab. 2.7). Die Pulse werden mit zwei oder drei Fingern (Zeige- und Mittelfinger, ggf. Ringfinger) im Seitenvergleich (zunächst rechts, dann links oder andersherum) am liegenden Patienten palpiert und im Hinblick auf Frequenz, Rhythmus und Fülle beurteilt (auch 2.4.5 Pulsmessung).

ACHTUNG

Achtung

Niemals den Karotispuls gleichzeitig auf beiden Seiten palpieren. Durch beidseitige Kompression können eine Synkope oder eine Ischämie ausgelöst werden.

TABELLE 2.7

Zeichen der tiefen Beinvenenthrombose
tiefe BeinvenenthromboseBeinvenenthromboseNeben der Inspektion des betroffenen Areals, einer Beinumfangsmessung und Palpation der Hauttemperatur können folgenden Zeichen geprüft werden (Abb. 2.37):
  • Meyer-ZeichenMeyer-Zeichen: Der Druck, der punktuell entlang der Tibiavorderkante auf das Gewebe ausgeübt wird, verursacht starke Schmerzen im Bereich des thrombosierten Areals.

  • Payr-ZeichenPayr-Zeichen: Beim Druck auf das Längsgewölbe des Fußes empfindet der Patient Schmerzen im thrombosierten Gebiet.

  • Homans-ZeichenHomans-Zeichen: Die Dorsalextension des Fußes ist im thrombosierten Gebiet schmerzhaft.

  • Bisgaard-ZeichenBisgaard-Zeichen: Beim Druck auf die Region unterhalb des medialen Knöchels äußert der Patient Schmerzen im thrombosierten Gebiet.

Auskultation

Bei der $GefäßeAuskultationAuskultation werden größere Gefäße abgehört, u. a. A. carotis communis oder A. femoralis. Strömungsgeräusche über der A. carotis communis sind Hinweise auf Stenose des Gefäßes oder als fortgeleitetes Geräusch bei Klappenfehlern (Aortenklappenfehler).

Durch die Auskultation der GefäßeAuskultationGefäße können Stenosegeräusche wahrgenommen werden. Auskultiert werden größerkalibrige Arterien, z. B. die A. carotis communis oder die A. femoralis.
Auskultation der A. carotis communis
Arteriacarotis communisDie Auskultation der A. carotis communis dient der Fahndung nach Stenosen und der Bestimmung der Fortleitung vom Aortenklappenareal.
Durchführung
Am liegenden Patienten das Stethoskop am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus auflegen. Im Anschluss den Patienten bitten, kurz den Atem anzuhalten. Potenziell vorhandene Stenosierungen der Arterie können als zischendes Stenosegeräusch gehört werden. Es empfiehlt sich vorab die Auskultation der Herztöne, um eventuell vorhandene Herzgeräusche und deren Fortleitung zu erfassen.
Normalbefund
Keine Stenosegeräusche über den Karotiden.

ABBILDUNG 2.36

ABBILDUNG 2.37

Pathologische Befunde
  • Beidseitige Geräusche: Sind entweder Hinweis auf Stenosierung der Karotiden oder eine Fortleitung des Aortenklappenstenose-Geräusches. Bei einer Geräuschfortleitung wird ein Systolikum mit p. m. über dem 2. ICR rechts parasternal hörbar sein.

  • Einseitige Geräusche: Sind ein Hinweis auf stenosierende einseitige Prozesse in der A. carotis communis.

Funktionsprüfung

Bei der GefäßeFunktionsprüfungFunktionsprüfung werden Testungen für die Funktionstüchtigkeit der Arterien und Venen durchgeführt.
Arterielle Tests
arterielle Tests

Arterielle Tests: $arterielle Tests

  • Lagerungsprobe nach Ratschow:$Lagerungsprobe nach Ratschow wichtiger Test bei pAVK, der mit ischämischen Muskelschmerzen (bei gehobenen Beinen) und einer ausbleibenden oder verzögerten reaktiven Hyperämie (bei abgesenkten Beinen) verbunden ist

  • Allen-Test:$Allen-Test Test zur Überprüfung der Kollateralversorgung der Hand vor arteriellen Punktionen und bei pAVK; ein Verschluss oder eine fehlende Anlage führt nach Dekomprimierung des Gefäßes zur fehlenden reaktiven Hyperämie im Versorgungsbereich

  • Knöchel-Arm-Index (ABI):$Knöchel-Arm-Index Beurteilung des kardiovaskulären Risikos, Verlaufsparameter bei pAVK; aus Quotienten des systolischen Unterschenkeldrucks zum systolischen Oberarmdruck bestimmt (Normwert ABI 0,9–1,2; je kleiner der Quotient, desto schwerer die pAVK)

Lagerungsprobe nach Ratschow
Lagerungsprobe nach RatschowDie Lagerungsprobe nach Ratschow ist ein Test, der Hinweise auf eine pAVKpAVK geben kann.
Durchführung
Der Patient liegt mit senkrecht gehobenen Beinen auf dem Rücken und führt 2–5 Minuten lang kreisende Bewegungen mit den Füßen durch. Anschließend setzt er sich mit herabhängenden Beinen auf.
Normalbefund
Keine Schmerzen während der Ausführung der kreisenden Bewegungen. Beim Herabhängen der Beine erfolgt eine reaktive Hyperämie innerhalb von 10 Sekunden.
Pathologische Befunde
Bei der pAVK ist ein Kreisen gar nicht oder nur unter Schmerzen wegen der Ischämie der Muskulatur möglich. Beim Herabhängen der Beine fehlt die reaktive Hyperämie; die Beine bleiben blass oder die Reaktion ist deutlich verzögert (Abb. 2.38). Meist muss der Patient auch eine Weile sitzen bleiben, bis die Schmerzhaftigkeit der Beine nachlässt.
Allen-Test
Allen-TestDer Allen-Test kann zur Prüfung der A. radialisArteriaradialis und A. Arteriaulnarisulnaris herangezogen werden, u. a. bei Verdacht auf Verschluss einer Arterie, zur Prüfung der anatomischen Gegebenheiten (häufig ist die A. ulnaris dysplastisch oder gar nicht angelegt) und vor arteriellen Punktionen.
Durchführung
Während der Patient wiederholt die Faust schließt und öffnet, komprimiert der Untersucher gleichzeitig solange die A. radialis und A. ulnaris, bis die Hand abblast. Dann kann entweder nur eine Arterie dekomprimiert werden oder beide Seiten.
Normalbefund
Bei intakter Funktion der Arterien und beidseits angelegten Arterien kommt es bei Entkomprimierung einer der beiden Arterien innerhalb von 10–15 Sekunden zur reaktiven Hyperämie.
Pathologische Befunde
Bei der Entkomprimierung der Arterien bleibt ein Handgebiet blass. Eine fehlende Hyperämie in den radialen Bereichen der Hand spricht für den Verschluss der A. radialis, eine fehlende Hyperämie in den ulnaren Gebieten für einen Verschluss oder fehlende Anlage der A. ulnaris.

ACHTUNG

Achtung

Vor arteriellen Punktionen, die meist auf Intensivstationen zur Blutgasanalyse durchgeführt werden, immer den Allen-Test durchführen. Dazu beide Arterien komprimieren, während der Patient die Faust öffnet und schließt, dann nur die A. ulnaris dekomprimieren. Fehlt die reaktive Hyperämie, ist von einer nicht angelegten A. ulnaris auszugehen und eine arterielle Punktion der A. radialis kontraindiziert. Denn nach der arteriellen Punktion ist ein Druckverband nötig, der für einige Zeit die Arterie völlig komprimiert. Weil bei einer nicht angelegten A. ulnaris die A. radialis alleine für die Versorgung der Hand zuständig ist, kann der Druckverband auf die allein versorgende Arterie eine Gewebeischämie nach sich ziehen.

Knöchel-Arm-Index
Knöchel-Arm-IndexABISyn. ABI = Ankle-Brachial-Index. Die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index ist ein einfaches und kostengünstiges Verfahren zur Erkennung von arteriellen Durchblutungsstörungen, v. a. bei Risikopatienten mit Diabetes mellitus, Nikotinkonsum, Hypertonie, Adipositas. Benötigt werden eine Blutdruckmanschette, die der Größe und dem Umfang der Extremität angepasst ist (und mindestens 40 % des Umfanges der Extremität ausmacht) und statt eines Stethoskops ein Doppler-Gerät mit einer 8–10-MHz-Sonde und Doppler-Gel. Kontraindikationen, z. B. offene Wunden, Shuntarme und distale Bypässe, sind zu beachten.
Durchführung
Vor der Untersuchung sollte der Patient bei Raumtemperatur ca. 10 Minuten auf dem Rücken liegen; der Kopf und die Fersen liegen leicht erhöht. Eine Nikotinabstinenz sollte mindestens 2 Stunden vor der Untersuchung eingehalten werden. An der oberen Extremität die Manschette wie bei der Blutdruckmessung anbringen, an der unteren Extremität am Unterschenkel mit dem unteren Manschettenende 2 cm oberhalb des Innenknöchels. Während der Druckmessung sollte der Patient so still wie möglich liegen. Die Doppler-Sonde im Winkel von 45–60° auf der Hautoberfläche platzieren, bis ein gutes Signal zu hören ist.
Der systolische Blutdruck wird an den unteren Extremitäten über der A. tibialis posterior und der A. tibialis anterior beidseits gemessen. Verwendet wird der höhere der beiden Drücke. An der oberen Extremität wird der systolische Druck über der A. brachialis beidseits gemessen. Verwendet wird der Mittelwert oder der höhere Wert, wenn der Unterschied 10 mmHg beträgt. Die Berechnung erfolgt für jedes Bein separat: Der höchste Knöcheldruck wird durch den Mittelwert (oder bei Differenzen höheren Druck) des Armdrucks geteilt (Formel 2.1).
Die Druckmessung erfolgt nach den bekannten Grundsätzen der Blutdruckmessung (2.4.8), allerdings wird der systolische Blutdruck nicht mit dem Stethoskop, sondern mit der Doppler-Sonde erfasst (was genauere Werte liefert). Eine Wiederholung der Messung ist meist nötig, um einen „Weißkittel-Effekt“ zu minimieren.
Beispiel:
  • Druck am rechten Arm (A. brachialis): 120 mmHg

  • Druck an der A. tibialis posterior: 130 mmHg

  • Druck an der A. tibialis anterior: 125 mmHg

ABI rechts: 130 mmHg/120 mmHg = 1,1
  • Druck am linken Arm (A. brachialis): 110 mmHg

  • Druck an der A. tibialis posterior: 90 mmHg

  • Druck an der A. tibialis anterior: 80 mmHg

ABI links: 90 mmHg/110 mmHg = 0,81
Normalbefunde
ABI 0,9–1,2
Pathologische Befunde
  • ABI 0,90–0,75: leichte pAVK

  • ABI 0,75–0,50: mittelschwere pAVK

  • ≤ 0,50: schwere pAVK

Venöse Tests
venöse Tests

Venöse Tests: $venöse Tests

  • Brodie-Trendelenburg-Test: $Brodie-Trendelenburg-TestBeurteilung der oberflächlichen, Perforans- und tiefen Venen bei Varikosis

  • Perthes-Test: Brodie-Trendelenburg-Test

  • Schellong-Test: $Schellong-TestPrüfung auf (a-)sympathikotone Reaktionslage

Brodie-Trendelenburg-Test
Trendelenburg-TestBeim Brodie-Trendelenburg-Test wird der Zustand der oberflächlichen Beinvenen, der Vv. perforantes,Venaperforans der tiefen Venen und der Venenklappen beurteilt.
Durchführung
Das Bein hochlagern und ausstreichen, dann die V. saphena magna unterhalb des Leistenbandes stauen. Im Anschluss steht der Patient auf.
Normalbefund
Keine sichtbare Venenfüllung, weder im Liegen, noch im Stehen oder nach Entstauung.
Pathologische Befunde
Füllen sich die Varizen noch während der Patient liegt oder gleich nach dem Aufstehen, spricht das für eine Insuffizienz der Vv. perforantes. Kommt es nach Entstauung zum Rückfluss des Bluts von oben nach unten, liegt eine Klappeninsuffizienz der V. saphena magna oder eine Insuffizienz der Mündungsklappe in die V. femoralis vor.
Perthes-Test
Perthes-TestBeim Perthes-Test wird der Zustand der tiefen Venen, der Vv. Venaperforansperforantes und der oberflächlichen Beinvenen beurteilt.
Durchführung
Vor dem Perthes-Test die Beine im Stehen beurteilen und den Varizenverlauf festhalten. Danach im Liegen die Beine hochlagern und ausstreichen. Im Anschluss dem Patienten eine Staubinde oberhalb der Varizen anlegen. Der Patient geht dann umher.
Normalbefund
Keine sichtbare Venenfüllung, weder im Liegen, noch im Stehen oder nach Entstauung.
Pathologische Befunde
Sind die Perforansvenen durchgängig, entleert sich das Blut aus den oberflächlichen Varizen in die Tiefe. Sind die Perforansvenen (oder auch meist die tiefen Venen) insuffizient, füllen sich die Varizen mit Blut.
Schellong-Test
Prüfung auf (a-)sympathikotone Reaktionslage (2.4.8).

Differenzialdiagnostik

Gefäße Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik Gefäße Tab. 2.8

TABELLE 2.8

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die Gefäßuntersuchung! Welche Reihenfolge halten Sie ein? Welche Tests führen Sie bei V. a. arterielle und venöse Erkrankungen durch?

  • Ein 53-jähriger Patient mit bekannter Polyglobulie stellt sich bei Ihnen vor und klagt über Schmerzen und Spannungsgefühl im rechten Bein seit ca. 3 Tagen. Im Liegen tritt eine Besserung der Beschwerden auf. Der Patient ist vor einer Woche aus der Karibik zurückgekehrt. Thorakale Schmerzen und Dyspnoe werden verneint. Sie äußern den Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose. Welche Maßnahmen ergreifen Sie? Welche Untersuchungen führen Sie durch und welche Befunde stützen Ihren Verdacht?

Untersuchung der Lunge

Untersuchung Lunge Lunge Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung der Lunge und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Das gesamte Kapitel der Lungenuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

Mögliche $erster EindruckLungeauffallende Befunde:

  • Zyanose

  • Dyspnoe, Tachypnoe

  • Stridor: inspiratorisch (obere Atemwege), exspiratorisch (untere Atemwege)

  • Husten und Auswurf

  • Körperhaltung, sitzend mit Aktivierung der Atemhilfsmuskulatur

  • Jugularvenenstauung

  • Horner-Syndrom

erster EindruckLungeDer erste Eindruck vom Patienten kann bereits auf potenziell vorhandene Erkrankungen der oberen und unteren Atemwege hinweisen.
Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Zyanose:Zyanose Die Blaufärbung der Haut kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen. Sie kann bei Lungenerkrankungen (z. B. Emphysem, Asthmaanfall, großen Atelektasen, Bronchialkarzinom, Pneumothorax) oder bei Herzerkrankungen (z. B. Herzfehlern, Herzinsuffizienz) auftreten. Ebenfalls kann sie durch einen reduzierten Atemantrieb verursacht sein, etwa durch Schädigung der Medulla oblongata nach Apoplex oder durch Intoxikationen mit sedierenden Substanzen.

  • DyspnoeDyspnoe (Atemnot): Geht mit Beklemmungsgefühl und Lufthunger einher und liefert Hinweise auf Erkrankungen u. a. der Lunge und oberen Atemwege, Herzerkrankungen oder Erkrankungen des Atemzentrums. Neben der Dyspnoe kann eine Tachypnoe oder Orthopnoe vorliegen.

  • StridorStridor: Er gibt Hinweise auf Obstruktionen in den Atemwegen. Dabei kann die stridoröse Atmung pfeifend bzw. schnarrend sein. Ein inspiratorischer Stridor tritt bei Verengung der oberen Luftwege auf, u. a. durch Fremdkörper, Tumoren, Glottisödem, eine große Struma oder Diphtherie. Ein exspiratorischer Stridor tritt bei Verengungen der Bronchien auf, z. B. bei Asthma bronchiale.

  • HustenHusten, Auswurf: Kann Hinweise auf bronchopulmonale oder Herzerkrankungen liefern.

  • Körperhaltung: Patienten mit Lungenerkrankungen präferieren eine sitzende Körperhaltung mit Aktivierung der Atemhilfsmuskulatur.

  • JugularvenenstauungJugularvenenstauung: Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Lungenerkrankung sein, die bereits eine Rechtsherzinsuffizienz zur Folge hat. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor) oder Struma.

  • Horner-SyndromHorner-Syndrom: Miosis (enge Pupille), Ptosis (herabhängendes Lid) und Enophthalmus (eingesunkener Augapfel) (2.21.1).

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallLungeNotfälle:

  • Verlegung der oberen Atemwege

  • Akute Dyspnoe

  • Thoraxschmerzen

  • Hämoptysen, Hämoptoen

NotfallLungeDie wichtigsten und häufigsten Notfälle der Pulmologie sind:
  • Verlegung der oberen Atemwege: Symptome sind inspiratorischer Stridor, Dyspnoe und Tachypnoe

  • Dyspnoe: mögliches Symptom einer kardiopulmonalen Erkrankung (4.4.1)

  • ThoraxschmerzenThoraxschmerzen: bei Lungenembolie, Angina pectoris, Herzinfarkt, Pleuritis sicca (4.2.1)

  • HämoptoeHämoptoe, HämoptyseHämoptysen: mögliches Symptom maligner Neubildungen der Atemwege; Hämoptysen (4.4.5) sind blutige Beimengungen im Sputum, z. B. als rote Blutfädchen, Hämoptoe ist Bluthusten

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseLungeanamnestische Angaben:

  • Nikotinabusus

  • Berufliche Exposition

  • Familiäre Häufung

  • Tierkontakte

Im Rahmen der AnamneseLungeAnamnese können folgende Angaben auf eine Lungenerkrankung hinweisen:
  • Nikotinkonsum

  • Berufliche Noxenexposition, u. a. Asbest, Nickel, Stäube

  • Familiäre Häufung von Lungenerkrankungen, z. B. Asthma bronchiale, Emphysem, Tuberkulose

  • Tierkontakte, z. B. Vogelzüchter

Inspektion

LungeInspektionDie Inspektion der Lunge erfolgt optimalerweise im Sitzen oder Stehen. Neben den Befunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, können bei der Inspektion des Thorax und der Atmung weitere wichtige Befunde erhoben werden.
Thoraxdeformitäten

Die Inspektion erfolgt im Sitzen oder Stehen. Bei der Inspektion werden Thoraxdeformitäten$Thoraxdeformitäten beurteilt:

  • Fassthorax → Emphysem

  • Trichter-, Hühnerbrust → angeborene Anomalien

  • Glockenthorax → Rachitis bzw. Osteomalazie

  • ThoraxdeformitätenFassthoraxFassthorax: Fassförmige Form des Thorax mit horizontal verlaufenden Rippen, breiten Interkostalräumen, geblähten Schlüsselbeingruben („Emphysemkissen“) und einem breiten epigastrischen Winkel (Abb. 2.39); typischer Befund beim Lungenemphysem.

  • TrichterbrustTrichterbrust: Angeborene Anomalie, bei der das Sternum ist eingezogen ist. Meist sind keine Auswirkungen auf die Atmung zu beobachten, das Herz kann nach links verlagert sein.

  • HühnerbrustHühnerbrust: Angeborene Anomalie, bei der das Sternum über das Thoraxniveau hinausragt.

  • GlockenthoraxGlockenthorax: Glockenartige Form des Thorax bei Rachitis bzw. Osteomalazie. Dabei ist der Ansatz des Zwerchfells an der Thoraxwand eingezogen. Daneben kann bei der Rachitis ein rachitischer Rosenkranzrachitischer Rosenkranz sichtbar sein; dieser ist durch Auftreibungen der Rippen am Übergang der Knochen-Knorpel-Grenze gekennzeichnet.

  • ThoraxasymmetrieThoraxasymmetrie durch Kyphoskoliose: Durch die Seitverbiegung der Wirbelsäule kann die Lunge in ihrer Lage und Ausdehnung beeinträchtigt sein.

  • Thoraxasymmetrie nach Rippenfraktur: Durch eine Rippenserienfraktur kann eine Asymmetrie bedingt sein. Begleitet wird der Zustand von starken Schmerzen und einer paradoxen Atmung (4.4.6).

Atemfrequenz

Atemfrequenz:

  • Eupnoe: 11–18/Min.

  • Tachypnoe: > 19/Min.

  • Bradypnoe: < 10/Min.

  • AtemfrequenzEupnoeEupnoe: Normale Atmung ist leise mit 11–18 Atemzügen pro Minute.

  • TachypnoeTachypnoe: Beschleunigte Atmung mit einer Atemfrequenz von mehr als 19 Atemzügen pro Minute. Sie tritt auf bei Sauerstoffmangel, Lungen-, Herzerkrankungen, Erkrankungen des Atemzentrums, psychogen oder im Rahmen einer Anämie. Physiologisch ist eine Tachypnoe bei körperlichen und seelischen Belastungen.

  • BradypnoeBradypnoe: Verlangsamte Atmung mit weniger als 10 Atemzügen pro Minute. Sie kann bei Störungen des Atemzentrums oder Intoxikationen, u. a. mit Opiaten und Schlafmitteln, auftreten.

Atemstörungen

Wichtige Atemstörungen: $Atemstörung

  • Hyperventilation: $Hyperventilationbeschleunigte und vertiefte Atmung

  • Hypoventilation: $Hypoventilationverlangsamte und flache Atmung

  • Kussmaul-Atmung: $Kussmaul-AtmungKompensationsatmung bei metabolischer Azidose (tief und beschleunigt)

  • Cheyne-Stokes-Atmung: $Cheyne-Stokes-Atmungan- und abschwellende Atmung mit Atempausen → Erkrankungen des ZNS

  • Biot-Atmung: $Biot-Atmungregelmäßig mit Pausen → Erkrankungen des ZNS

Zu den wichtigsten Atemstörungen zählen (Abb. 2.40):
  • AtemmusterAtemstörungHyperventilationHyperventilation: Die Atmung ist beschleunigt und tief. Sie kann bei Stress, Fieber oder Hyperthyreose auftreten. Die psychogene Hyperventilation ist meist angstbedingt und geht mit zunächst perioraler Parästhesie und mit Pfötchenstellung der Hände einher.

  • HypoventilationHypoventilation: Oberflächliche und verlangsamte Atmung, z. B. bei Störungen des Atemzentrums oder Intoxikationen.

  • Oberflächliche Atmung: Bei Schmerzzuständen.

  • Kussmaul-Atmung:Kussmaul-Atmung Abnorm tiefe und beschleunigte Atmung. Sie tritt als Kompensationsatmung bei einer metabolischen Azidose auf, u. a. bei Ketoazidose (Coma diabeticum) oder beim Coma uraemicum.

  • Cheyne-Stokes-Atmung:Cheyne-Stokes-Atmung Periodisch ab- und zunehmende Atmung mit Pausen. Diese Atemstörung kann im Rahmen eines Apoplex, bei Enzephalitis oder Herzinsuffizienz vorkommen. Selten bei Aufenthalt in großen Höhen.

  • Biot-Atmung:Biot-Atmung Regelmäßige Atmung mit Pausen. Sie kann nach einem Schädeltrauma oder bei Hirndruck mit Verletzung des Atemzentrums, selten begleitend bei einer Meningitis auftreten.

  • Dyspnoe: Erschwerte Atmung (2.4.1, 4.4.1).

  • OrthopnoeOrthopnoe: Schwerste Atemnot, die beim Liegen auftritt und durch Aufsetzen gebessert wird. Die Patienten nehmen meist eine „Kutscherhaltung“ ein, die automatisch zusätzlich auch die Atemhilfsmuskeln aktiviert. Tritt z. B. bei Linksherzinsuffizienz, Emphysem, Lungenfibrose auf.

  • Paradoxe Atmung:paradoxe Atmung Sie kann nach Rippenserienfraktur auftreten und ist im betroffenen Bereich durch Einziehungen des Thorax bei der Inspiration und Vorwölbungen bei der Exspiration gekennzeichnet.

  • Inverse Atmung:inverse Atmung Sie ist durch Einziehungen des gesamten Thorax und Ausdehnung des Abdomens bei der Inspiration und Ausdehnung des Thorax und Einziehungen des Abdomens bei der Exspiration gekennzeichnet. Die inverse Atmung ist mit einem funktionellen Atemstillstand gleichzusetzen. Die Ursache ist eine Verlegung der oberen Atemwege, z. B. durch Fremdkörperaspiration.

  • SchnappatmungSchnappatmung (agonale Atmung): „Schnappende“ Atemzüge und lange Atempausen.

ABBILDUNG 2.40

Zyanose

Zyanose: $Zyanose

  • Zentrale Zyanose: verminderte Sauerstoffsättigung der Erythrozyten

  • Periphere Zyanose: erhöhte Sauerstoffausschöpfung in der Peripherie

ZyanoseDie Blaufärbung kann an Akren (Lippen, Nase, Ohrläppchen und Fingern) auftreten und ist auf einen Sauerstoffmangel zurückzuführen. Je nach Ursache unterscheidet man:
  • Zentrale ZyanoseZyanosezentrale durch verminderte Sättigung der Erythrozyten mit Sauerstoff, z. B. bei Pneumonie, Lungenemphysem, Asthmaanfall, Lungenembolie, Lungenödem, angeborenen Herzfehlern mit Rechts-Links-Shunt, Höhenaufenthalt. Neben den Akren erscheinen auch die Zungengrundvenen bläulich.

  • Periphere ZyanoseZyanoseperiphere durch vermehrte Sauerstoffausschöpfung des Blutes in den Kapillaren, z. B. bei Schock, Herzinsuffizienz, Kälteexposition, Vasokonstriktion, Polyglobulie, Phlebothrombose. Die Zungengrundvenen sind rosig, die Akren livide.

Jugularvenenstauung

Die Beurteilung der Jugularvenenstauung$Jugularvenenstauung erfolgt bei 30° Oberkörperhochlagerung:

  • Beidseitige Stauung → Lungen- und Mediastinalpathologien, Rechtsherzinsuffizienz

  • Einseitige Stauung → lokale Kompression, z. B. durch Tumor

JugularvenenstauungGestaute Halsvenen sind Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz. Beurteilt wird die Stauung in 30° Oberkörperhochlagerung. Bei flach gelagerten Patienten sind die Jugularvenen auch bei gesunden gestaut.
Eine symmetrische Jugularvenenstauung kann Ausdruck einer Lungenerkrankung sein, die bereits eine Rechtsherzinsuffizienz zur Folge hat oder pathologischer Prozesse im Mediastinum. Eine einseitige Jugularvenenstauung gibt Hinweise auf lokale Kompressionserscheinungen, z. B. durch einen Lungenspitzentumor (Pancoast-Tumor), Struma oder Lymphome.
Horner-Syndrom

Das Horner-Syndrom$Horner-Syndrom (Miosis, Ptosis, Enophthalmus) ist Zeichen einer Schädigung des Ganglion stellatum.

Horner-SyndromDas Horner-Syndrom setzt sich aus den Symptomen Miosis (enge Pupille), Ptosis (herabhängendes Lid) und Enophthalmus (eingesunkener Augenbulbus) zusammen. Die Symptome entstehen durch Schädigung der sympathischen Versorgung des Auges, häufig am Ganglion stellatum, das in Höhe des 1. Rippenköpfchens lokalisiert ist. Es kann durch maligne Infiltrationen oder iatrogen lädiert sein.
Nagelveränderungen

Wichtige Nagelveränderungen$Nagelveränderungen sind Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel.

NagelveränderungenBei Lungen- und Herzerkrankungen kommen häufig Nagel- und Fingerveränderungen vor (2.4.4, Abb. 2.20):
  • TrommelschlägelfingerTrommelschlägelfinger: Runde Auftreibungen der Endglieder der Finger durch Weichteilverdickung und Schwellung des Nagelbetts.

  • UhrglasnägelUhrglasnägel: Starke Wölbung in Längs- und Querrichtung durch Schwellung des Nagelbetts.

Sahlischer Venenkranz

Der $Sahlischer VenenkranzSahlische Venenkranz ist eine Gefäßzeichnung an den Rippenbögen.

Husten und Auswurf sind typische Symptome broncho-pulmonaler Erkrankungen.

Sahlischer VenenkranzVenenzeichnung entlang der Rippenbögen, die ein Hinweis auf ein Emphysem sein kann (Abb. 2.41).
Husten und Auswurf
HustenAuswurfDie Beurteilung von Husten (4.4.3) und Auswurf (4.4.4) liefert wichtige Hinweise auf bronchiale und pulmonale Erkrankungen.
Weitere Befunde
Bei der Inspektion des Thorax können ferner gesehen werden:
  • Spider Spider naevinaevi: sternförmige arterielle Gefäßerweiterungen (2.10.4,Abb. 2.60)

  • PetechienPetechiale Blutungen: punktförmige Hauteinblutungen bei Gefäßschäden oder Thrombozytenfunktionsstörung

  • NaeviNävus (Muttermale):Muttermale lokale Hyperpigmentierungen der Haut (2.18, 4.15.4)

Palpation

Die $PalpationLungePalpation erfolgt im Sitzen. Erfasst werden:

  • Atemexkursionen:$Atemexkursionen Prüfung der Dehnungsfähigkeit des Thorax, die physiologisch seitengleich ist

    • Verminderte Dehnung → Emphysem, Fibrose, Morbus Bechterew

    • Nachschleppende Atmung → Erguss, Gewebeinfiltrationen

    • Schmerzhaft → Pleuritis, Rippenfraktur

  • Stimmfremitus:$Stimmfremitus Prüfung der Weiterleitung tieffrequenter Töne:

    • Verstärkt → Pneumonie, Lungenödem

    • Vermindert → Pneumothorax, Pleuraerguss

Die PalpationLungeLungen können nicht direkt palpiert werden. Aber die Dehnungsfähigkeit der Lungen kann durch Prüfung der Atemexkursionen und die Konsistenz der Lungen durch Prüfung des Stimmfremitus untersucht werden. Die Palpation erfolgt im Sitzen.
Atemexkursionen
AtemexkursionMit der Untersuchung der Atemexkursionen wird die Dehnungsfähigkeit der Lunge überprüft (Abb. 2.42).
Durchführung
Zunächst erfolgt die Prüfung der Atemexkursionen von dorsal. Die Hände mit allen Fingern auf die äußeren Seiten der Thoraxwand legen, Daumen paravertebral locker anlegen. Den Patienten auffordern, tief einzuatmen. Dabei das Auseinanderweichen der Daumen beobachten (Abb. 2.43). Die Untersuchung kann über den basalen Abschnitten beginnen, sollte über dem Mittelfeld der Lungen weitergeführt werden und über den apikalen Bereichen enden.
Im Anschluss erfolgt die Prüfung der Atemexkursionen von ventral. Dazu die Hände zunächst unter den Mammae über den basalen Lungenabschnitten auflegen, die Daumen ruhen am Sternum. Den Patienten auffordern, tief einzuatmen. Dabei das Auseinanderweichen der Daumen beobachten. Im Anschluss erfolgt die Prüfung oberhalb der Mammae über den apikalen Lungenbereichen.
Normalbefund
Seitengleiche, schmerzfreie Dehnung des Thorax. Sichtbar ist die Dehnung am Auseinanderweichen der beiden Daumen. Von dorsal ist die Thoraxdehnung stärker ausgeprägt als von ventral. Das liegt an der Anatomie des Thorax. Die Verbindungen von den Rippen zum Wirbelkörper (Kostovertebralgelenke) sind echte Gelenke und verfügen über eine größere Mobilität. Die Verbindungen zwischen Rippen und Sternum (Sternokostalgelenke) stellen Knorpelhaften dar und erlauben keine so hohe Beweglichkeit.
Pathologische Befunde
  • Verminderung der Atemexkursionen (starrer Thorax): Bei Morbus Bechterew durch Verknöcherung der Kostovertebralgelenke, Lungenemphysem, Lungenfibrose oder Schmerzzuständen.

  • Nachschleppende Atmung: Die Atmung ist nicht seitengleich, die Atembewegungen sind auf einer Seite verzögert. Sie ist ein Hinweis auf einseitige Prozesse in der Lunge (z. B. Infiltrationen) oder der Pleura (z. B. Erguss, Verschwartung). Gelegentlich kann eine nachschleppende Atmung schon bei der Inspektion gesehen werden.

  • Schmerzhafte Atmung: Lokale Schmerzen während der Atmung bei Pleuritis, Rippenfraktur, Rippenprellungen, Abszessen, Tumoren oder Metastasen.

ABBILDUNG 2.43

Stimmfremitus
StimmfremitusBeim Stimmfremitus werden tiefe Schallfrequenzen bei der Phonation auf die Thoraxwand übertragen und als Thoraxvibration gespürt. Dabei übertragen feste Medien Schwingungen besser als gasförmige. Jede Verdichtung in der Lunge (nicht des Pleuraraums) geht daher mit einer verstärkten Vibration einher, eine Zunahme des gasförmigen Mediums reduziert den Stimmfremitus.
Durchführung
Die Untersuchung des Stimmfremitus erfolgt über der gesamten Lunge (Abb. 2.44), ähnlich wie bei der Prüfung des Atemexkursionen (Atemexkursionen: Durchführung). Die Handflächen gleichseitig auf den Thorax auflegen, zunächst hinten, dann vorne. Den Patienten auffordern, mit tiefer Stimme „99“ zu sagen. Hinten ist die Wiederholung meist dreimal nötig (über den basalen, in der Mitte gelegenen und apikalen Lungenabschnitten), vorne zweimal (über den basalen und apikalen Lungenabschnitten). Die tiefen Vibrationen sind v. a. mit den Fingerkuppen gut fühlbar. Bewertet werden eine Seitendifferenz sowie Verstärkung und/oder Abschwächung des Stimmfremitus'.
Gelegentlich kann bei Frauen das tiefe „99“ nicht generiert werden. In diesem Fall kann die Bronchophonie zum Einsatz kommen (2.6.7).

ABBILDUNG 2.44

Normalbefund
Der Stimmfremitus ist bei gesunden Menschen annähernd seitengleich. Auf der rechten Seite ist er dezent stärker fühlbar. Das ist auch nicht weiter verwunderlich, da auf der rechten Seite 3 Lungenlappen vorhanden sind.
Pathologische Befunde
  • Verstärkter Stimmfremitus: bei Infiltraten, z. B. bei Pneumonie oder Lungenödem

  • Verminderter Stimmfremitus: bei Pleuraerguss, Pneumothorax, Emphysem

Perkussion

Die $LungePerkussionPerkussion erfolgt im Sitzen. Beurteilt werden:

  • Klopfschallqualität:

    • Sonor: physiologisch

    • Hyposonor: über Verdichtungen des Gewebes → Pneumonie, Lungenödem, Pleuraerguss

    • Hypersonor: über Bezirken, die abnorme Mengen Luft enthalten → Emphysem, Pneumothorax.

    • Tympanitisch: über gasgefüllten Hohlorganen

  • Verschieblichkeit der Atemgrenzen:

    • Hinweise auf Zwerchfellstand und Dehnungsfähigkeit der Lunge

    • Normalbefund: Dehnung der Lunge bei Inspiration ca. 4–6 cm nach kaudal

Unter der LungePerkussionPerkussion versteht man das Beklopfen der Körperoberfläche, wobei unterschiedliche Klopfschallarten in Abhängigkeit vom Organ und der Zusammensetzung unterschieden werden. Der Klopfschall ist v. a. vom Luftgehalt der Organe abhängig und gibt Hinweise auf die Ausdehnung und Beschaffenheit darunterliegender Strukturen und Gewebe. Die Perkussion folgt auf die Palpation und erfolgt ebenfalls im Sitzen. Bei korrekter Untersuchung dringt der erzeugte Klopfschall am Thorax nicht tiefer als 5–6 cm in das Gewebe ein.
Klopfschallarten
Man unterscheidet folgende Arten von Klopfschall:
  • KlopfschallartenSonorer Klopfschall: Klopfschall über der gesunden Lunge. Er ist laut, tief und ungedämpft.

  • Hyposonorer Klopfschall (gedämpfter Klopfschall oder Schenkelschall): Klopfschall, der über dichten Arealen bzw. soliden Organen perkutierbar ist. Er ist kurz, leise und hoch. Dieser Klopfschall findet sich über der Lunge bei einer Gewebeverdichtung, u. a. bei Pneumonie, Pleuraerguss, Lungenödem.

  • Hypersonorer Klopfschall: Sehr lauter Klopfschall („Schuhschachtelton“) über Bezirken, die viel Luft beinhalten, z. B. beim Emphysem, Pneumothorax oder akuten Asthmaanfall.

  • Tympanitischer Klopfschall: Klingender, hohler Klopfschall über luftgefüllten Organen, z. B. Hohlorganen wie Magen oder Darm.

Durchführung
Die Perkussion der Lungen erfolgt am sitzenden Patienten zunächst von hinten (Abb. 2.45). Man beginnt am oberen Trapeziusrand rechts und links und klopft jeweils 3 Stellen ab. Im Anschluss wird paravertebral, im Seitenvergleich nach kaudal im Abstand von 1,5 cm perkutiert. Im unteren Bereich der Lunge perkutiert man weiter an beiden Seiten in die Axilla hinein.
Vorne beginnt man in der Supraklavikulargrube, ebenfalls im Vergleich, dann in den Interkostalräumen auf beiden Seiten schräg in Richtung Axilla. Die Perkussion von vorne ist wichtig, um Prozesse im rechten Mittellappen zu erfassen.

ABBILDUNG 2.45

Normalbefund
Über allen Bezirken sonorer Klopfschall, die linke Lunge steht ca. 1–2 cm tiefer als die rechte. Auf der linken Seite sitzt das Herz dem Zwerchfell auf und durch das Gewicht wird das Zwerchfell etwas nach unten geschoben. Auf der rechten Seite ist die Leber mit dem Zwerchfell an der Area nuda verwachsen und verschiebt das Zwerchfell nach kranial.
Pathologische Befunde
  • Hyposonorer Klopfschall: bei Gewebeverdichtungen wie Pneumonie, Pleuraerguss, Lungenödem

  • Hypersonorer Klopfschall: bei Emphysem, Pneumothorax oder im akuten Asthmaanfall

  • Tympanitischer Klopfschall: Hinweise auf luftgefüllte Hohlorgane

  • Zwerchfellhochstand: bei vernarbenden Prozessen der Lunge, Erkrankungen bzw. Zuständen, die mit erhöhtem abdominalen Volumen einhergehen, z. B. Adipositas, Schwangerschaft; einseitiger Zwerchfellhochstand bei Phrenikuslähmung

  • Zwerchfelltiefstand: bei Erkrankungen der Thoraxorgane, die mit erhöhtem Volumen einhergehen, z. B. Emphysem

Verschieblichkeit der Lungengrenzen
LungengrenzenNach der Perkussion der Lungen erfolgt die Prüfung der Verschieblichkeit der Lungengrenzen. Beurteilt wird die Expansionsfähigkeit der Lunge.
Durchführung
Die Untersuchung wird am sitzenden Patienten durchgeführt (Abb. 2.46). Zunächst den Übergang zwischen dem sonoren und dem gedämpften Klopfschall bei maximaler Exspiration perkutieren. Diese Grenze markieren bzw. gut merken. Im Anschluss lässt man den Patienten tief einatmen und kurz den Atem anhalten. In dieser Zeit abermals den Übergang vom sonoren zum gedämpften Klopfschall perkutieren. Nach Bestimmung der neuen Grenze von sonor/gedämpft atmet der Patient aus.

ABBILDUNG 2.46

Normalbefund
Bei maximaler Einatmung sollte sich die Lunge bei guter Dehnungsfähigkeit ca. 4–6 cm nach kaudal verschieben.
Pathologische Befunde
Eine reduzierte Verschieblichkeit findet sich bei Prozessen, die mit einer Überdehnung bzw. Überblähung einhergehen (z. B. Emphysem, akuter Asthmaanfall), oder bei reduzierter Elastizität der Lunge (z. B. bei Lungenfibrose).

Auskultation

Die $LungeAuskultationAuskultation erfolgt im Sitzen. Beurteilt werden:

  • Veränderungen der Atemgeräusche:

    • Abgeschwächtes Atemgeräusch → Asthma, Emphysem, Pleuraerguss

    • Amphorisches Atmen → Kavernenbildung

    • Pleurareiben → trockene Pleuritis

    • Stridoröse Atmung → Obstruktionen

  • Nebengeräusche:

    • Feuchte RG: in der Inspiration hörbar, entstehen in den Bronchiolen/Alveolen

    • Trockene RG: in der In- und Exspiration hörbar, entstehen in den Bronchien

  • Bronchophonie: prüft Weiterleitung hochfrequenter Töne (Veränderungen gleichen denen beim Stimmfremitus)

Bei der LungeAuskultationAuskultation werden die Atemgeräusche abgehört. Die Luft, die in die Lungen hineinströmt, verursacht durch Dehnung der Alveolarwände und durch Luftwirbel Schwingungen, die dann auf die Thoraxwand übertragen werden. Beurteilt werden bei der Auskultation die seitengleiche Belüftung, die Art der Geräusche und ggf. das Vorhandensein von Nebengeräuschen (Rasselgeräuschen).
Atemgeräusche
Durchführung
AtemgeräuschDas Stethoskop sollte dicht an der Haut aufliegen. Behaarung kann Zusatzgeräusche liefern, insbesondere dann, wenn das Stethoskop hin und her verschoben wird. Günstig ist, wenn der Patient während der Auskultation über den leicht geöffneten Mund und etwas kräftiger atmet. Eine Hyperventilation sollte allerdings vermieden werden. Er sollte in der Zeit nicht sprechen.
Die Auskultation der Lunge erfolgt an den gleichen Punkten wie die Perkussion (Abb. 2.47). Auskultiert wird über den gesamten Atemzyklus.

ABBILDUNG 2.47

Normalbefund
  • VesikuläratmenVesikuläratmen (Bläschenatmen):Bläschenatmen Normales Geräusch über gesunden Lungen. Es ist tieffrequent und relativ leise. Die Inspiration ist etwas lauter als die Exspiration. Das Verhältnis von Inspiration zu Exspiration sollte 1 : 2 betragen.

  • BronchialatmenBronchialatmen: Lautes, röhrendes Geräusch über der Trachea und großen Bronchien. Ein Bronchialatmen über dem Lungengewebe ist pathologisch und kann z. B. bei der Pneumonie auftreten.

  • Pueriles pueriles AtmenAtmen: Eine Sonderform, die auch zu den physiologischen Phänomenen gehört. Es findet sich besonders bei jungen, sehr schlanken Patienten. Das Atemgeräusch ist besonders in der Exspiration deutlich verschärft.

  • EntfaltungsknisternEntfaltungsknistern: Es ist besonders über Bereichen hörbar, die zuvor nicht vollständig ventiliert waren, und im Gegensatz zu den Rasselgeräuschen und Knisterrasseln nach wenigen kräftigen Atemzügen und der damit verbundenen Alveolardehnung nicht mehr hörbar.

TABELLE 2.9

Pathologische Befunde
  • Verschärftes Atemgeräusch:Atemgeräuschverschärft Während der Inspiration sehr lautes und auch während der Exspiration deutlich lauter wahrnehmbares Geräusch. Es kann bei beginnenden Infiltrationsprozessen der Lunge gehört werden.

  • Abgeschwächtes oder aufgehobenes AtemgeräuschAtemgeräuschabgeschwächtAtemgeräuschaufgehoben („Silent ChestSilent Chest“): Kann unterschiedliche Ursachen haben. Zum einen können bronchiale Obstruktionen die Ventilation behindern (z. B. beim Asthma bronchiale), zum anderen kann die Ursache entweder an zerstörten Alveolen liegen (z. B. beim Emphysem) oder das Lungengewebe ist verdrängt (z. B. beim Pleuraerguss, Pneumothorax) oder die Entfaltung der Lunge ist behindert (z. B. bei Lungenfibrose).

  • BronchialatmenBronchialatmen über dem Lungengewebe: Der Klangcharakter entspricht dem Geräusch über der Trachea. Über dem Lungengewebe ist es ein Hinweis auf Infiltrationen der Alveolen, v. a. bei typischer Pneumonie.

  • Amphorisches amphorisches AtmenAtmen: Ein äußerst seltener Befund über tuberkulösen Kavernen oder Abszesshöhlen. Das Geräusch klingt hohl, wie beim Hineinblasen in einen Krug oder in eine Amphore.

  • PleurareibenPleurareiben: Knarrende in- und exspiratorische Geräusche, die meist nur über den unteren Lungenarealen zu hören sind. Häufig auch als „Lederknarren“ bezeichnet. Es entsteht durch Fibrinablagerung zwischen den Pleurablättern, die dann ein reibungsloses Gleiten behindert. Typisch bei der Pleuritis sicca.

  • Stridoröse Atmung: StridorStenoseatmung, die häufig auch ohne Stethoskop gehört werden kann. Es kann ein inspiratorischer vom exspiratorischen Stridor unterschieden werden. Die Ursachen des inspiratorischen StridorsStridor sind Stenosen im Verlauf der oberen Atemwege bis zur Thoraxapertur. Exspiratorische Geräusche entstehen durch Stenosen in Trachea und Bronchien.

  • Rasselgeräusche (Tab. 2.10)

Rasselgeräusche (Nebengeräusche)
NebengeräuscheRasselgeräuscheRasselgeräusche (Tab. 2.10) sind zusätzliche Geräusche, die keine Modifikationen der Atemgeräusche sind und krankhafte Prozesse der Lunge und des Bronchialbaums anzeigen. Sie werden in trockene und feuchte Rasselgeräusche eingeteilt.

TABELLE 2.10

Feuchte Rasselgeräusche
RasselgeräuschefeuchteFeuchte Rasselgeräusche entstehen, wenn durch einen mit dünnflüssigem Sekret oder Exsudat gefüllten Bronchus bzw. Bronchiolus oder eine Alveole Luft durchströmt und das Sekret bewegt wird. Es entsteht ein inspiratorisches Geräusch, das auf die Thoraxwand übertragen wird. Je nach Entstehungsort unterscheidet man:
  • Feinblasige Geräusche: entstehen in der Alveole

  • Mittelblasige Geräusche: entstehen in den kleinen Bronchien

  • Grobblasige Geräusche: entstehen in den größeren Bronchien

Je nach Frequenz der Geräusche unterscheidet man:
  • Klingende Rasselgeräusche: hochfrequente, hell klingende Geräusche, v. a. bei Lobärpneumonie

  • Nicht klingende Rasselgeräusche: tieffrequente, dumpfer klingende Geräusche, v. a. beim Lungenödem

Trockene Rasselgeräusche
RasselgeräuschetrockeneTrockene Rasselgeräusche entstehen, wenn in den Bronchien Schleimfäden bewegt werden. Sie sind während der Inspiration und Exspiration hörbar. Ursachen können ein Asthma bronchiale oder eine die chronisch-obstruktive Lungenerkrankung sein. Bei der akuten Bronchitis sind trockene Geräusche bei vermehrter Bildung zähen Sekrets vorhanden.
Je nach Klangqualität unterscheidet man:
  • BrummenBrummen: tieffrequentes Geräusch

  • GiemenGiemen: höherfrequentes Geräusch

  • PfeifenPfeifen: hochfrequentes Geräusch

Bronchophonie
BronchophonieDie Untersuchung der Bronchophonie liefert die gleichen Ergebnisse wie die Prüfung des Stimmfremitus (2.6.5). Geprüft wird die Weiterleitung hochfrequenter Töne.
Durchführung
Während der Auskultation der Lungen lässt man den Patienten mit zischender Stimme „66“ sagen.
Normalbefund
Kaum hörbares Geräusch über allen Lungenfeldern.
Pathologische Befunde
Bei einer Infiltration, u. a. bei einer Lobärpneumonie oder beim Lungenödem, werden die Laute stärker auf die Thoraxwand übertragen und vom Untersucher laut gehört. Bei Erkrankungen, die mit einer Abnahme des Lungengewebes (z. B. Emphysem) oder mit Verdrängung einer des Lungengewebes einhergehen (z. B. Pleuraerguss), werden diese Geräusche gar nicht gehört.

Funktionsprüfung

Wichtige $LungeFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Lungenfunktionsprüfung: Bestimmung von u. a. Atemzug-, Reservevolumen, Vitalkapazität

  • FEV1: Bestimmung des Volumens, das unter Kraftanstrengung in der 1. Sekunde der Exspiration ausgeatmet werden kann

  • Röntgen Thorax: Beurteilung von Lungen, Lungenhili, Herz, Mediastinum

  • Bronchoskopie: endoskopische Untersuchung der Bronchien

Die Funktionsprüfung der LungeFunktionsprüfungLungen umfasst:
  • Lungenfunktionsprüfung: Wird mit dem Spirometer durchgeführt. Sie dient der Bestimmung der dynamischen Größen, wie Atemzugvolumen, in- und exspiratorisches Reservevolumen und Vitalkapazität.

  • FEV1FEV1Tiffenau-Test (Tiffenau-Test): Forciertes exspiratorisches Volumen. Es wird das Volumen gemessen, das unter Anstrengung in der 1. Sekunde maximal ausgeatmet werden kann. Ein geringes FEV1 ist ein Hinweis auf obstruktive Erkrankungen der Atemwege, z. B. Asthma bronchiale, COPD, die mit erhöhtem Atemwiderstand einhergehen.

  • Röntgen Thorax p. a. (posterior-anterior) und Seitenaufnahme: Eine der häufigsten Untersuchungen der Lunge. Hier können u. a. die Ausdehnung und mögliche Verdichtungen der Lunge dargestellt werden. Ferner können Gefäßzeichnungen, Herzgröße, Lungenhili und Mediastinum beurteilt werden.

  • BronchoskopieBronchoskopie: Endoskopische Untersuchungsmethode, bei der man direkt den Bronchialbaum einsehen und ggf. Sekrete und Gewebeproben gewinnen und untersuchen kann. Ferner können Fremdkörper entfernt werden.

Differenzialdiagnostik

Lunge Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik Lunge Tab. 2.11

TABELLE 2.11

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die Lungenuntersuchung! Welche Reihenfolge halten Sie ein? Welche pathologischen Befunde können Sie beim Emphysem, bei einer Lobärpneumonie, beim Pleuraerguss und Pneumothorax erheben?

  • Sie werden zum Hausbesuch gebeten. Es handelt sich um eine 68-jährige Patientin mit bekanntem Diabetes mellitus, die akut Fieber (39,3 °C) mit Schüttelfrost, Husten und eitrigen Auswurf und eine leichte Dyspnoe entwickelt hat. Sie äußern den Verdacht auf eine Pneumonie. Welche typischen Befunde stützen Ihren Verdacht? Welche Maßnahmen ergreifen Sie? Welche Therapie ist indiziert?

Untersuchung der Schilddrüse

Untersuchung Schilddrüse Schilddrüse Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung der Schilddrüse und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Das gesamte Kapitel der Schilddrüsenuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

erster EindruckSchilddrüseBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Schilddrüsenerkrankung hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:

Mögliche $erster EindruckSchilddrüseauffallende Befunde:

  • Äußeres Erscheinungsbild mit klinischen Zeichen der Über- oder Unterfunktion

  • Halsform → Struma

  • Exophthalmus → Morbus Basedow

  • Obere Einflussstauung → retrosternale Struma

  • Myxödem → generalisiert bei Hypothyreose, prätibial bei Morbus Basedow

  • Äußeres Erscheinungsbild: Es können Zeichen der Hyper- und Hypothyreose sichtbar sein

    • HyperthyreoseHyperthyreose-Symptome:

      • Magere Menschen

      • Unruhige Patienten mit feinschlägigem Fingertremor

      • Schweißneigung

      • Spärlich bekleidete Menschen wegen Hitzeintoleranz

      • Dünne, fettige Haare

    • HypothyreoseHypothyreose-Symptome:

      • Normal gebaute oder leicht übergewichtige Patienten

      • Langsame Bewegungsabläufe

      • Reduzierte Mimik

      • Konzentrationsprobleme

      • Depressive Stimmungslage

      • Leise, heisere und monotone Stimme bzw. Sprache

      • Frierende Patienten

      • Trockene, spröde Haare

  • Form des Halses: Der Hals kann symmetrisch verdickt sein, u. a. bei einer Struma, oder knotige einseitige oder beidseitige Wucherungen zeigen, z. B. bei der Knotenstruma oder Schilddrüsenkarzinomen.

  • MyxödemMyxödem: Es kann bei der Hypothyreose auftreten und ist generalisiert, wobei die Manifestation im Gesicht sehr häufig ist. Die Haut imponiert derb, blässlich, der Gesichtsausdruck ist affektarm. Das prätibiale Myxödem findet sich beim Morbus Basedow (Abb. 2.49).

  • ExophthalmusExophthalmus: Hervorgetretene Augenbulbi können Hinweise auf einen Morbus Basedow geben (Abb. 2.50). Meist ist der Exophthalmus beidseitig, wenn auch meist nicht ganz symmetrisch. Ein einseitiger Exophthalmus kann bei retroorbitalen Tumoren auftreten und muss dahingehend abgeklärt werden.

  • EinflussstauungEinflussstauung: Eine Behinderung des venösen Abflusses kann eine Jugularvenenstauung nach sich ziehen (2.6.4). Sie kann je nach Wachstum einseitig oder beidseitig sein. Mit der Einflussstauung kann auch eine Gesichtsschwellung einhergehen. Bei Jugularvenenstauung und nicht sichtbarer Struma kann es sich um eine retrosternale Struma handeln.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallSchilddrüseNotfälle:

  • Kompressionssymptome

  • Thyreotoxische Krise

  • Myxödem-Koma

NotfallSchilddrüseNotfälle sind bei Schilddrüsenerkrankungen eher selten. Dazu zählen:
  • Kompressionserscheinungen: Sie gehen u. a. mit Dyspnoe, inspiratorischem Stridor und Schluckschwierigkeiten einher und können im Rahmen einer Strumaentwicklung auftreten.

  • Thyreotoxische thyreotoxische KriseKrise: Sie kann als Komplikation der Hyperthyreose auftreten und geht mit Tachykardie, hohem Fieber und Bewusstseinsstörungen einher.

  • MyxödemKomaMyxödem-Koma: Sehr seltene Komplikation bei einer Hypothyreose mit Abfall der Körpertemperatur, Bradykardie, Hypoventilation und Bewusstseinsstörungen.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseSchilddrüseanamnestische Angaben:

  • Schluckbeschwerden

  • Heiserkeit

  • Räusperzwang

  • Dyspnoe

  • Zunahme des Halsumfangs

  • Schmerzen

Im Rahmen der AnamneseSchilddrüseAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Schilddrüsenerkrankungen liefern:
  • Räusperzwang

  • Schluckbeschwerden

  • Heiserkeit

  • Kloßgefühl am Hals

  • Schmerzen am äußeren Hals

  • Dyspnoe

  • Zunahme des Halsumfangs

Inspektion

Die $SchilddrüseInspektionInspektion erfolgt im Sitzen. Erfasst wird der Strumagrad (Struma Grad 0–II).

Bei der SchilddrüseInspektionInspektion wird auf die Form des Halses bei normaler Halshaltung zur Erfassung der Strumagrade geachtet. Die Einteilung der StrumaStrumagrade erfolgt nach WHO:
  • Struma Grad 0: Vergrößerung nur bei der Sonografie sichtbar (♀ > 18 ml, ♂ > 25 ml)

  • Struma Grad I: Vergrößerung bei normaler Halshaltung nicht sichtbar, aber tastbar (ggf. bei rekliniertem Hals sichtbar)

  • Struma Grad II: sichtbare und tastbare Struma (Abb. 2.51)

Palpation

Bei der $SchilddrüsePalpationPalpation werden erfasst:

  • Größe, Konsistenz, Knotenbildung:

    • Normalbefund: homogen, weich

    • Struma → Jodmangel, autonomes Adenom, Tumor

    • Knoten → Adenome, Tumor

  • Fehlende Verschieblichkeit → Tumorverdacht

  • Schmerzhaftigkeit → Entzündung

  • Schwirren → Überfunktion

Durchführung
Bei der Palpation der SchilddrüsePalpationSchilddrüse werden Größe, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit, Verschieblichkeit, palpables Schwirren und evtl. vorhandene Knoten erfasst. Der Untersucher steht hinter dem Patienten und legt beidseits die Finger an das untere Ende des Schildknorpels (Abb. 2.52). Im Anschluss wird der Patient aufgefordert zu schlucken. Dabei sollte die Schilddrüse der Kehlkopfbewegung folgen.
Normalbefund
Nicht vergrößerte, homogen weiche und verschiebliche Schilddrüse ohne Knoten.

ABBILDUNG 2.52

Pathologische Befunde
  • Vergrößerte Schilddrüse: Sie wird auch Struma genannt. Ursachen einer Vergrößerung können Jodmangel, autonome Adenome, Morbus Basedow, Zysten oder maligne Tumoren sein.

  • Knotenbildung: Kann sich bei Knotenstruma, Zystenbildung oder Tumor ausbilden.

  • Nicht verschiebliche (verbackene) Schilddrüse: Muss auf mögliche Neubildungen hin weiter untersucht werden.

  • Schmerzhaftigkeit: Bei Entzündungen der Schilddrüse.

  • Schwirrende Struma: Ist meist auf eine Hypervaskularisation zurückzuführen und kann bei Schilddrüsenüberfunktionen auftreten.

Auskultation

Bei der $SchilddrüseAuskultationAuskultation kann evtl. ein kontinuierliches Geräusch durch Hypervaskularisation gehört werden.

Bei der Auskultation der SchilddrüseAuskultationSchilddrüse kann (sehr selten) ein kontinuierliches Geräusch über dem Organ gehört werden. Die Geräusche sind meist auf eine Hypervaskularisation zurückzuführen und können bei einer Schilddrüsenüberfunktion auftreten. Meist sind dann auch eine Pulsation sichtbar und ein Schwirren zu palpieren.

Funktionsprüfung

Wichtige $SchilddrüseFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Labor: TSH, T3, T4, ggf. Autoantikörper (TRAK, MAK)

  • Sonografie: Lage, Größe bzw. Volumen, Gewebehomogenität

  • Szintigrafie: Speicherverhalten der Knoten (kalte Knoten speichern nicht, heiße Knoten speichern übermäßig viel Testsubstanz)

Die SchilddrüseFunktionsprüfungFunktionsprüfung umfasst laborchemische Untersuchungen von TSH, T3, T4, ggf. Autoantikörpern (TRAK, MAK), Sonografie der Schilddrüse, ggf. Szintigraphie und Feinnadelbiopsie (7.13).
Laboruntersuchung
Das TSHTSH ist ein wichtiger Parameter, der über eine Über- und Unterfunktion der Schilddrüse und die negative Rückkopplung zum Hypophysenvorderlappen informiert. TSH im Referenzbereich spricht für eine hormonell normal funktionierende Schilddrüse, eine TSH-Erniedrigung für eine Hyperthyreose, eine TSH-Erhöhung für eine Hypothyreose. Die Werte von T3 und T4 komplettieren die Beurteilung der Hormonlage. Bei Verdacht auf eine Autoimmunerkrankung erfolgt die Bestimmung der Autoantikörper TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper), TPO (Thyreoperoxidase) und ggf. Tg-AK (Thyreoglobulin-Antikörper).
Sonografie
Bei der Sonografie können Lage und Größe bzw. das Volumen des Organs, Homogenität des Gewebes sowie eine mögliche Knotenbildung beurteilt werden.
Szintigrafie und Feinnadelbiopsie
Bei der Szintigrafie kann das Speicherverhalten der einzelnen Bezirke (Knoten) der Schilddrüse beurteilt werden. Bezirke, die viel Testsubstanz (Technetium-Pertechnat) aufnehmen, werden als heiße Knoten bezeichnet, Bezirke, die kein Speicherungsverhalten zeigen, als kalte Knoten. Besteht ein Verdacht auf ein malignes Geschehen, können verdächtige Bezirke punktiert und dann histologisch untersucht werden.

Differenzialdiagnostik

Schilddrüse Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik Schilddrüse Tab. 2.12

TABELLE 2.12

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die Schilddrüsenuntersuchung!

  • Eine 32-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen vor und berichtet von Gewichtszunahme, permanentem Frösteln, niedergeschlagener Stimmung und starker Müdigkeit, die seit ca. 6 Monaten bestehen. Die Haare sind trocken und struppig, die Haut ebenfalls trocken. Sie haben den Verdacht auf eine Schilddrüsenunterfunktion. Welche Untersuchungen führen Sie durch und welche Befunde erwarten Sie? Welche Empfehlungen sprechen Sie aus?

Untersuchung von Mund und Rachen

Untersuchung Mund Untersuchung Rachen Mund Untersuchung Rachen Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung des Mund-Rachen-Raumes und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Die einzelnen Veränderungen im Mund-Rachen-Raum sind prüfungsrelevant und sollten sicher im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde beherrscht werden.

MERKE

Merke

Die Behandlung der Mundhöhlenerkrankungen ist dem Heilpraktiker nach dem Zahnheilkundegesetz nicht gestattet.

Erster Eindruck

Mögliche$erster EindruckMund und Rachen auffallende Befunde:

  • Halsschwellung → Mononukleose, Diphtherie, Schilddrüsen-, Lymphknotenerkrankungen

  • Periorale Blässe → Scharlach

  • Mundwinkelrhagaden → Eisenmangel

  • Lippenveränderungen, z. B. Blässe, Röte, Zyanose, Bläschenbildung, Ulzera

  • Kloßige oder heisere Sprache → Verlegung der Atemwege

  • Mundgeruch

erster EindruckMund und RachenBeim ersten Eindruck lassen sich meist wenige Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Erkrankung des Mund-Rachen-Raums hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:
  • Schwellung des HalsSchwellungHalses: Hinweis auf entzündliche oder tumoröse Erkrankungen. Entzündliche Geschehen verursachen häufig eine symmetrische Halsschwellung, u. a. bei der Diphtherie als Cäsarenhals oder bei der Mononukleose durch Schwellung der Lymphknoten. Einseitige Schwellungen können ebenfalls auf entzündliche Geschehen zurückzuführen sein oder auf Organveränderungen, besonders der Schilddrüse. Sie können aber auch tumorverdächtig sein und auf eine maligne Lymphknotenschwellung oder Organschwellung, z. B. ein Schilddrüsenkarzinom, hinweisen.

  • Periorale BlässeperioraleBlässe: Typische Erscheinung bei Scharlach.

  • MundwinkelrhagadenMundwinkelrhagaden: Hinweis auf Eisenmangel, mykotische Infekte oder Neurodermitis.

  • Lippen Lippenveränderungen:

    • Blasse Lippen: bei Anämie

    • Zyanose: bei Sauerstoffmangel

    • Intensive Rötung der Lippen: bei Polyglobulie oder Polycythaemia vera

    • Bläschenbildung: bei Herpes labialis

    • Ulzera: können Ausdruck einer Neubildung, aber auch Manifestation der Syphilis im Stadium I (Ulcus durum) sein

  • Kloßige oder heisere SpracheSprache: Bei Verlegung der oberen Atemwege, Erkrankungen der Stimmbänder oder Läsionen des N. laryngeus recurrens.

  • MundgeruchMundgeruch: Kann unterschiedliche Ursachen haben. Er kann kariogen, bei entzündlichen Erkrankungen des Munds oder Rachens, Reflux oder Lungenerkrankungen entstehen.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtiger $NotfallMund und RachenNotfall: Verlegung der oberen Atemwege

NotfallMund und RachenDas wichtigste Notfallgeschehen im Mund-Rachen-Raum ist die Verlegung der oberen Atemwege. Die Symptome können sich als inspiratorischer Stridor, Dyspnoe und Tachypnoe äußern.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseMund und Rachenanamnestische Angaben:

  • Mundtrockenheit

  • Speichelfluss

  • Schmerzen

  • Räuspern

  • Nikotingenuss

  • Schnarchen

Im Rahmen der AnamneseMund und RachenAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Erkrankungen des Mund-Rachen-Raums liefern:
  • MundtrockenheitMundtrockenheit: Sie kann bei Exsikkose oder dem Sjögren-Syndrom auftreten (Autoimmunerkrankung, die Tränen- und Speicheldrüsen betrifft; Leitsymptome sind Augen- und Mundtrockenheit [dry eye, dry mouth]).

  • SpeichelflussSpeichelfluss: Kann bei akuten entzündlichen Erkrankungen des Rachens, z. B. infektiöser Mononukleose, neurologischen Erkrankungen, z. B. Morbus Parkinson, oder als Medikamentennebenwirkung, z. B. bei Neuroleptika-Einnahme, auftreten.

  • Schmerzen: Können bei akuter oder chronischer Rachenentzündung oder begleitend bei der Refluxkrankheit auftreten.

  • Räuspern: Ursache kann z. B. die COPD (v. a. am Morgen mit zähem Schleim) oder Refluxkrankheit sein.

  • Nikotingenuss: Er begünstigt u. a. eine chronische Reizung der Rachenwand.

  • SchnarchenSchnarchen: Ursache für eine Reizung der Rachenwand; Kennzeichen sind eine belegte, heisere Sprache.

Inspektion

Bei der $RachenInspektion$MundInspektionInspektion werden beurteilt:

  • Mundvorhof, Zunge, Backentaschen, Schlundenge, Gaumensegel, Gaumenmandeln, Schleimhaut: physiologisch sind diese Strukturen rosig, feucht, reizlos, ohne Beläge

  • Lackzunge → Leber- und Darmerkrankungen

  • Atrophe Zunge → Vitamin-B12- oder Eisenmangel

  • Weiße, abwischbare Beläge → Candidose

  • Nicht abwischbare weiße Beläge → Leukoplakie

  • Schmerzhafte Erosionen → Aphthen

Die Inspektion RachenInspektionMundInspektiondient der Beurteilung des Mund-Rachen-Raums.
Durchführung
Bei der Inspektion werden Mundvorhof, Zunge, Backentaschen, Schlundenge (Isthmus faucium), Gaumensegel, Gaumenmandeln (Tonsillae palatinae) und Schleimhaut beurteilt. Dazu den Patienten auffordern, den Mund weit zu öffnen. In den Mundraum leuchten und zunächst die vorderen Bereiche inspizieren. Danach die Zunge mit einem Holzspatel nach unten drücken und den Patienten bitten, „aaaa“ zu sagen. Die Tonsillen werden hinsichtlich Größe, Oberflächenveränderungen und Beschaffenheit beurteilt. Im Anschluss die Lymphknoten inspizieren und palpieren (2.23.4, 2.23.5).
Normalbefund
Schleimhäute rosig und feucht, Zunge rosig und ohne Belag, Backentaschen, Schlundenge und Gaumenmandeln reizlos, keine Abweichung des Gaumensegels bei Vokalisation.
Pathologische Befunde
Veränderungen der Zunge
  • ZungeTrockene Zunge: bei Exsikkose oder Speicheldrüsenerkrankungen, z. B. Sjögren-Syndrom

  • HimbeerzungeHimbeerzunge: entzündlich veränderte Zunge mit Schwellung der Zungenpapillen, z. B. bei Scharlach

  • Gerötete Zunge (Lackzunge):Lackzunge ohne Papillenschwellung bei Magen-Darm- oder Lebererkrankungen

  • ErdbeerzungeErdbeerzunge: in der Mitte weiß belegte Zunge, z. B. bei Scharlach

  • Atrophe Zunge: geht mit Atrophie der Papillen einher und häufig auch mit Zungenbrennen; bei der Hunter-Glossitis (durch Vitamin-B12-Mangel) oder Eisenmangel (eher blasse Zunge)

  • Zungenbelag: Auftreten bei gestörtem Allgemeinbefinden, bei Candidabesiedlung als abwischbarer weißlicher Belag, als Nebenwirkung von antibiotischer Behandlung als dunkelbrauner oder schwarzer Belag, bei überschießender bakterieller Vermehrung im Mundraum oder im Rahmen systemischer Erkrankungen, z. B. Typhus abdominalis (die typische Typhuszunge ist in der Zungenmitte stark belegt, die Ränder sind rot und frei von Belag)

  • LeukoplakieLeukoplakie: charakteristisch sind weiße, nicht abwischbare Beläge, die durch lokale Verhornung entstehen; häufig bei Rauchern; kann maligne entarten

  • Zungentumoren: können als schmerzlose Papeln, Knoten oder Ulzera imponieren

Veränderungen der Mund- und Rachenschleimhaut
  • AphtheAphthen: sehr schmerzhafte Erosionen der Schleimhaut, die von einem entzündlichen Saum umgeben sind; die Ursachen sind sehr unterschiedlich, u. a. Eisenmangel, Vitamin-B-Mangel, virale Infekte, Konservierungsmittel, Stress, Zöliakie

  • Abwischbare, weiße Beläge: bei Candidamykose

  • Nicht abwischbare weiße Beläge: Hinweise auf Leukoplakie

  • EnanthemEnanthem (2.18.4)

Lernzielkontrolle

Demonstrieren Sie die Mund- und Rachenuntersuchung! Welche Veränderungen können im Mund und Rachen auftreten?

Untersuchung des Abdomens

Untersuchung Abdomen Abdomen Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur systematischen Untersuchung des gesamten Abdomens und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Das gesamte Kapitel der abdominalen Untersuchung inklusive der Untersuchung von Leber, Gallenblase, Pankreas, Hernien und der Untersuchung bei Appendizitis und Aszites sind prüfungsrelevant und sollten sicher im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde beherrscht werden.

Erster Eindruck

erster EindruckAbdomenAbdomenUntersuchungBeim ersten Eindruck lassen sich mittelbar Zeichen und Symptome erkennen, die auf eine Erkrankung der Bauchorgane hinweisen. Mögliche auffallende Befunde können am noch bekleideten Patienten sein:

Mögliche $erster EindruckAbdomenauffallende Befunde:

  • Körperhaltung → Schonhaltung mit angezogenen Knien bei peritonealer Reizung

  • Ernährungszustand:

    • Übergewicht → akute Pankreatitis, Fettleber

    • Untergewicht → Morbus Crohn, chronische Pankreatitis

  • Ikterus → Leber-, Gallenwegserkrankungen

  • Körperhaltung: Bei abdominalen Erkrankungen, die mit einer peritonealen Reizung einhergehen, kann eine Schonhaltung auffällig sein. Dabei nehmen die Patienten eine gekrümmte Haltung ein oder ziehen die Beine in liegender Position an.

  • ErnährungszustandErnährungszustand: Sichtbare Adipositas kann zum einen als Risikofaktor für u. a. Fettleber, akute Pankreatitis, Kolonkarzinome gelten, zum anderen ist die manuelle Untersuchung des Abdomens u. U. gar nicht möglich. Untergewicht kann ein Hinweis auf eine mangelnde Verdauungsleistung sein und bei z. B. chronischer Pankreatitis oder Morbus Crohn auftreten.

  • IkterusIkterus: Skleren- und Hautikterus können Hinweise auf Leber- und Gallenwegserkrankungen geben. Ferner können Spider naevi, Palmarerythem, Lacklippen und Lackzunge Hinweise auf eine Lebererkrankung liefern.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallAbdomenNotfälle:

  • Akutes Abdomen

  • Gastrointestinale Blutungen

NotfallAbdomenDie wichtigsten und häufigsten Notfälle im abdominalen Bereich sind:
  • Akutes AbdomenakutesAbdomen: Charakterisiert durch plötzliche, unklare Bauchschmerzen, die mit Veränderungen der Peristaltik, bretthartem Bauch, Abwehrspannung und Störung der Kreislaufregulation bis hin zum Schock einhergeht. (4.5.6)

  • Gastrointestinalen gastrointestinale BlutungBlutungen: Diese werden je nach Lokalisation in obere (vor dem Ende des Duodenums bzw. Treitz-Bandes) und untere Blutungen (distal des Treitz-Bandes) eingeteilt (4.5.7). Blut, das in Kontakt mit Salzsäure kommt, erscheint schwarz oder kaffeesatzartig (Hämatin). Es kann als „Kaffeesatzerbrechen“ oder als Teerstuhl (Meläna) auftreten. Eine lange Darmpassage kann auch eine Ursache für Teerstühle sein. Blut, das nicht Kontakt mit Salzsäure getreten ist, wird frisch-blutig erbrochen und als HämatemesisHämatemesis bezeichnet. Im Falle eines peranalen Blutabgangs spricht man von der HämatochezieHämatochezie.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende$AnamneseAbdomen anamnestische Angaben:

  • Schluckbeschwerden

  • Aufstoßen

  • Übelkeit, Erbrechen

  • Appetit

  • Meteorismus

  • Stuhlveränderungen, u. a. heller, dunkler oder Teerstuhl

  • Obstipation

  • Diarrhö

  • Allergien

  • Noxenkonsum

  • Auslandsaufenthalte

  • Bauchschmerzen mit Lokalisation, Ausstrahlung, Dauer des Schmerzes, Schmerzcharakter, auslösende, verstärkende und verbessernde Faktoren

Im Rahmen der AnamneseAbdomenAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf Erkrankungen der abdominalen Organe liefern:
  • SchluckbeschwerdenSchluckbeschwerden: Können als erschwertes Schlucken (Dysphagie) und/oder schmerzhaftes Schlucken (Odynophagie) auftreten und Hinweise auf Ösophagus- und Magenerkrankungen sein.

  • AufstoßenAufstoßen: Luftaufstoßen (Eruktation) bei Erkrankungen des Ösophagus' und Magens, saures Aufstoßen bei Refluxkrankheit.

  • ÜbelkeitÜbelkeit, ErbrechenErbrechen: Können alle abdominalen Erkrankungen begleiten.

  • AppetitAppetit: Vermehrt bei z. B. hormonellen Veränderungen wie Hyperkortisolismus oder Hyperthyreose, vermindert bei organischen Darmerkrankungen und malignen Geschehen.

  • MeteorismusMeteorismus (Blähungen):Blähungen Häufiger Befund bei Darmerkrankungen, u. a. Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Zöliakie, Morbus Crohn, infektiösen Darmerkrankungen, als Medikamentennebenwirkung, Reizdarmsyndrom. Häufig sind sie mit einem Gasaustritt verbunden (Flatulenz).

  • StuhlveränderungenStuhlveränderungen: Der Stuhl sollte braun gefärbt und geformt sein. Die Stuhlentleerung sollte optimalerweise täglich erfolgen. Veränderungen der Farbe können Hinweise auf Erkrankungen oder Funktionsstörungen im Verdauungstrakt geben:

    • Heller Stuhl: Bei einer schnellen Darmpassage oder mit begleitendem Ikterus bei Leber- und Gallenerkrankungen.

    • Acholischer Stuhl: Beim Verschlussikterus.

    • Dunkler Stuhl: Bei träger Darmpassage.

    • TeerstuhlTeerstuhl: Bei oberen gastrointestinalen Blutungen, wobei das Blut Kontakt mit Salzsäure des Magens hatte. Auch die Einnahme von Eisen, Lakritze oder Wismutpräparaten kann den Stuhl sehr dunkel färben. Eine Beurteilung der Stuhlfarbe bei Einnahme von Eisenpräparaten ist nahezu unmöglich.

    • Blutbeimengungen: Bei unteren gastrointestinalen Blutungen und begleitend bei Hämorrhoiden, Colitis ulcerosa, Tumoren.

    • FettstuhlFettstühle: Glänzend und meist etwas heller, u. a. bei chronischer Pankreatitis oder Zöliakie.

    • Schleimbeimengungen: Sind meist Hinweis auf eine Darmerkrankung. Sie treten begleitend bei Reizdarm, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa auf.

  • ObstipationObstipation: Erschwerte Entleerung, harter Stuhlgang, < 3 Stühle/Woche, nur unter Laxanzientherapie weicher Stuhl (4.5.5).

  • DiarrhöDiarrhö: Stuhlgang zu viel, zu häufig, zu flüssig (4.5.4).

  • AllergieAllergien: v. a. Nahrungsmittelallergien bzw. -unverträglichkeiten können eine ganze Reihe von Symptomen im Verdauungstrakt verursachen; am häufigsten sind Allergien bzw. Unverträglichkeiten gegen Milch, Nüsse, Hühnerei und Soja

  • Noxenkonsum: Nikotin- und Alkoholabusus können eine ganze Reihe von Erkrankungen im Gastrointestinaltrakt begünstigen, u. a. chronische Gastritis, akute und chronische Pankreatitis, Lebererkrankungen, chronische Diarrhö

  • Auslandsaufenthalte: können mit Infektionen verbunden sein, die häufigen und typischen Erreger bzw. Erkrankungen sind Malaria, Hepatitiden, Typhus abdominalis, Giardia lamblia, Salmonellen, ETEC

  • BauchschmerzenBauchschmerzen: stehen häufig im Zentrum der Konsultation; besonders wichtig sind:

    • Lokalisation

    • Ausstrahlung, z. B.:

      • Gallenerkrankungen, besonders Gallensteinabgang: Ausstrahlung in die rechte Schulter und/oder das rechte Schulterblatt

      • Akute Pankreatitis: gürtelförmige Ausstrahlung in den Rücken

      • Milzerkrankungen, v. a. Milzruptur: Ausstrahlung in die linke Schulter (Kehr-Zeichen)Kehr-Zeichen

      • Magenerkrankungen: Ausstrahlung in den Thorax, häufig retrosternal

    • Dauer des Schmerzes

    • Schmerzcharakter:

      • Scharfe, stechende Schmerzen bei peritonealer Beteiligung

      • Kolikartige Schmerzen bei mechanischem Ileus, Gallenstein- oder Nierensteinabgang

    • Verstärkende und verbessernde Faktoren:

      • Mahlzeiten: abdominale Schmerzen nach dem Essen können bei arteriosklerotischen Vorerkrankungen Hinweise auf eine Angina abdominalis geben

      • Defäkation: Besserung der Schmerzen nach Defäkation ist für das Reizdarmsyndrom typisch, Verschlechterung der Schmerzen vor und nach der Defäkation bei Analfissuren

      • Alkoholgenuss kann epigastrische Schmerzen bei Gastritis und der Ulkuskrankheit verstärken

      • Lagerung: im Liegen Verstärkung der Schmerzen bei Refluxkrankheit, bei gekrümmter Haltung Besserung der Schmerzen bei der akuten Pankreatitis oder Gallensteinabgang

    • Auslösende Faktoren: üppige Mahlzeiten und reichlicher Alkoholgenuss können eine akute Pankreatitis oder einen Gallensteinabgang auslösen

Inspektion

Einteilung des Abdomens

Die gesamte Untersuchung erfolgt im Liegen bei entspannter Bauchdecke (mit Knierolle). Das Abdomen wird zunächst in Quadranten oder Segmente eingeteilt.

AbdomenInspektionAbdomenEinteilungDie gesamte abdominale Untersuchung erfolgt im Liegen, wobei der Patient so entspannt wie möglich liegen soll. Um die Bauchdecke zu entspannen, kann eine Knierolle verwendet werden, die Arme liegen parallel zum Körper.
Zunächst wird der Bauch in 4 Quadranten oder Segmente eingeteilt, was der Orientierung während der abdominalen Untersuchung dient. Bei der Quadranteneinteilung verläuft die vertikale Teilung in der Verbindungslinie zwischen Xiphiod und Symphyse, die horizontale Teilung durch den Nabel (Abb. 2.53). Bei der Regionen- oder Segmenteinteilung verlaufen die vertikalen Linien in der Medioklavikularlinie, die horizontalen Linien am unteren Rippenbogen (subkostal) und im Bereich der Spinae iliacae anteriores superiores (Abb. 2.54).

ABBILDUNG 2.53

ABBILDUNG 2.54

Formveränderungen des Abdomens

Bei der AbdomenInspektionInspektion werden beurteilt:

  • Formveränderungen: z. B. durch Adipositas, Tumoren, Aszites, Schwangerschaft, Hernien, Aortenpulsationen

  • Hautveränderungen: z. B. Ikterus, Naevi, Grey-, Cullen-Zeichen, Caput medusae, Narben, Behaarungsmuster

AbdomenFormveränderungenZu beachten ist eine veränderte Form oder Vorwölbungen durch
  • Adipositas: die abdominale Fettansammlung ist in der Regel über das gesamte Abdomen verteilt

  • Schwangerschaft: je nach Stadium der Schwangerschaft von suprapubisch bis nach subkostal

  • Tumoren: bilden meist lokale Auftreibungen oder Vorwölbungen

  • Aszites: meist lageabhängig verteilt und bildet im Liegen verstrichene Flanken

  • Abdominale Pulsationen: bei schlanken Menschen meist ein physiologischer Befund, bei adipösen Bauchdecken Hinweis auf ein Aortenaneurysma

  • Meteorismus: bildet im gesamten Bauchbereich eine Auftreibung

  • KahnbauchKahnbauch: durch Krämpfe eingezogene Bauchdecke, kann im späten Stadium der Meningitis beobachtet werden

  • Hernien: können als lokale Vorwölbungen oder Einziehungen (Rektusdiastase) gesehen werden

  • Darmstreifungen: entstehen durch eine überschießende Peristaltik, z. B. beim mechanischen Ileus oder hypertropher Pylorusstenose

Hautveränderungen
AbdomenHautveränderungenAbdominale Hautveränderungen können Hinweise auf Erkrankungen des Verdauungstrakts, aber auch anderer Körperregionen oder Körpersysteme geben:
  • StriaeStriae: Einrisse im Bindegewebe bei Schwangerschaft, Aszites oder hohen Kortisolspiegeln (Abb. 2.55).

  • Naevi, Melanom: Bräunlich oder verschieden pigmentierte Flecke, scharf oder unscharf begrenzt.

  • Caput Caput medusaemedusae: Venenzeichnungen, die im Rahmen des portalen Hochdrucks und bei Bildung von Umgehungskreisläufen entstehen.

  • Hämatome: Bei hämorrhagischer Diathesen oder wiederholter Applikation von subkutanen Injektionen, u. a. Heparin- oder Insulininjektionen.

  • Grey-Turner-ZeichenGrey-Zeichen und Cullen-Zeichen:Cullen-Zeichen Bei akuter Pankreatitis; das Grey-Turner-Zeichen (Abb. 2.56) ist eine livide Verfärbung oder Hämatombildung im Bereich der Flanken, das Cullen-Zeichen im Bereich des Nabels.

  • IkterusIkterus: Bei Hämolyse, Leber- oder Gallenwegserkrankung.

  • Narben: Hinweis auf vorangegangene Traumata bzw. Operationen. Je nach Lokalisation der Narbe kann man Aufschlüsse über das lädierte Organ bekommen. Weiterhin können Narben zu Adhäsionen bzw. Verwachsungen im Bauchraum führen, die auch Ursache von chronischen Bauchschmerzen sein können.

  • Veränderung der Behaarung: Vermehrte Behaarung bei Frauen kann ein Virilisierungszeichen sein, verminderte Behaarung oder weiblicher Behaarungstyp beim Mann bei Leberzirrhose.

Auskultation

Abdomen Auskultation

MERKE

Merke

Die Reihenfolge der abdominalen Untersuchung unterscheidet sich von anderen Untersuchungen (z. B. Herz oder Lunge). Auf die Inspektion des Abdomens folgt zunächst die Auskultation vor der Perkussion und Palpation. Die Auskultation dient der Erfassung der Darmgeräusche und deren pathologischer Veränderungen, z. B. bei einem Ileus. Darmgeräusche sind aber nach der Palpation immer zu hören, auch wenn sie eigentlich nicht vorhanden sind, weil der Darm mechanisch von außen bewegt wird.

Bei der $AbdomenAuskultationAuskultation wird v. a. die Darmperistaltik über dem gesamten Abdomen beurteilt, die als gurgelnde Geräusche gehört werden (5–12/Min.) kann:

  • Verstärkte Peristaltik → Gastroenteritis, Reizdarm

  • Verminderte Peristaltik → Obstipation, Subileus

  • „Totenstille“ → paralytischer Ileus

  • Hochfrequente Geräusche → mechanischer Ileus

Die Auskultation dient der Beurteilung der Peristaltik sowie dem Nachweis evtl. vorhandener Strömungsgeräusche.
Durchführung
Der Untersucher steht rechts vom Patienten. Darmgeräusche werden nach Quadranten oder Segmenten auskultiert (Abb. 2.57). An jeder Stelle 30 Sekunden auskultieren. Es kann aber auch nach Etagen oder kreisförmig auskultiert werden. Es ist relativ unerheblich, wie das Verfahren der Auskultation aussieht, es ist aber wichtig, dass das gesamte Abdomen untersucht wird.

ABBILDUNG 2.57

Normalbefund
Pro Minute sind 5–12 intermittierend auftretende gurgelnde Geräusche hörbar, abhängig von der Tageszeit und der Nahrungsaufnahme.
Pathologische Befunde
  • Verstärkte Peristaltik:Peristaltik bei Hungerzuständen, nach Genuss kohlensäurehaltiger Getränke, Gastroenteritis, Reizdarmsyndrom oder in der Anfangsphase des mechanischen Ileus

  • Verminderte Peristaltik: bei trägem Darm, Obstipation, Subileus

  • Fehlende Darmgeräusche: über mehrere Minuten bei paralytischem Ileus („Totenstille“)

  • Metallisch klingende Geräusche: hochfrequente Geräusche beim mechanischen Ileus

  • Strömungsgeräusche (paraumbilikal): Hinweis auf Nierenarterienstenose

Perkussion

Bei der $AbdomenPerkussionPerkussion werden beurteilt:

  • Größe und Lage der soliden Organe

  • Hyposonorer Klopfschall: über soliden Organen

  • Tympanitischer Klopfschall: über gasgefüllten Darmschlingen

Durch AbdomenPerkussiondie Perkussion kann aufgrund der verschiedenen Schallqualitäten Luft von flüssigkeitsgefüllten und soliden Arealen unterschieden werden. Die Größe und Lage der soliden Organe kann grob bestimmt werden.
Durchführung
Die orientierende Perkussion des Abdomens kann analog zu der Auskultation in allen vier Quadranten erfolgen oder als Perkussion in Segmenten oder in Etagen (Abb. 2.58). Die Perkussion entlang der Segmente wird in der linken Regio hypochondrica begonnen und über die Regio epigastrica bis zur rechten Regio hypochondrica fortgeführt. Analog dazu werden die verbliebenen sechs Segmente perkutiert. Wichtig ist, das gesamte Abdomen inklusive der Flankenregion zu untersuchen – unabhängig davon, ob man nach Segmenten, Quadranten oder in Etagen perkutiert.
Normalbefund
  • Tympanitischer Klopfschall: über luftgefüllten Räumen

  • Gedämpfter Klopfschall bzw. Dämpfung: über soliden Organen, z. B. der Leber oder Flüssigkeitsmassen

ABBILDUNG 2.58

Pathologische Befunde
  • Ausgeprägte Tympanie über dem gesamten Abdomen bei Meteorismus

  • Pathologische Dämpfung bei Organvergrößerungen, Tumormassen oder Aszites

Palpation

Bei der $AbdomenPalpationOberflächenpalpation werden beurteilt:

  • Dicke der Subkutis

  • Muskeltonus der Bauchwand

  • Bruchpforten

  • Resistenzen

  • Vergrößerte Organe

  • Aortenaneurysma

Bei der tiefen Palpation werden beurteilt:

  • Organgrenzen, -lage, -konsistenz, -form und Größe

  • Resistenzen: Druckdolenz, Verschieblichkeit, Lokalisation

  • Abwehrspannung → Peritonitis

  • Verhärtungen → Narben, Tumoren, Morbus Crohn

  • Generalisierte Schmerzen → Peritonitis, Reizdarmsyndrom

  • Lokaler Schmerz → Gastritis, Divertikulitis

  • Loslass- und Erschütterungsschmerz → peritoneale Reizung

Die orientierende Palpation des AbdomenPalpationAbdomens hat die Erfassung von Größe, Form und Konsistenz der einzelnen Organe zum Ziel. Man unterscheidet zwischen der oberflächlichen und der tiefen Palpation.
Oberflächenpalpation
Durchführung
Die Oberflächenpalpation wird mit einer (Abb. 2.59) oder besser beiden Händen durchgeführt, wobei alle neun Segmente bzw. vier Quadranten erfasst werden müssen. Der Untersucher steht rechts vom Patienten und betastet vorsichtig mit einer Hand oder beiden Händen die Bauchdecke. Bei der bimanuellen Palpation ist die eine Hand die palpierende Hand (rechte Hand), die andere (linke Hand) ist die führende. Beurteilt werden folgende Aspekte:
  • Dicke und Beschaffenheit des subkutanen Fettgewebes.

  • Muskeltonus der Bauchwand: Eine stark angespannte Muskulatur kann die tiefe Palpation verhindern.

  • Bruchpforten in der Bauchwand: Können meist bei der oberflächlichen Palpation erfasst werden. Der Patient kann aufgefordert werden, kurz zu pressen. Dabei vergrößert sich der abdominale Druck, Darmschlingen werden meist über die Bruchpforte nach außen gedrückt und können palpiert werden.

  • Oberflächliche Verhärtungen (Resistenzen) oder Knoten: Können im Bereich von Narben auftreten und Hinweis auf Verwachsungen sein.

  • Vergrößerte Organe.

  • Aortenaneurysma.

Während der gesamten Untersuchung sollte der Patient beobachtet und angehalten werden, Angaben über mögliche Schmerzen zu machen.
Normalbefund
Keine Schmerzen, Resistenzen oder Verhärtungen tastbar.
Pathologische Befunde
  • AbwehrspannungAbwehrspannung: schmerzreflektorische Kontraktion der Bauchmuskeln, die durch eine Peritonitis zustande kommt und als brettharter Bauch imponiert

  • Generalisierte Schmerzhaftigkeit des Abdomens, z. B. bei Gastroenteritis, Peritonitis oder Reizdarmsyndrom

  • Punktuelle Schmerzhaftigkeit des Abdomens, z. B. bei Gastritis oder Divertikulitis

  • Verhärtungen: Hinweis auf entzündliche Geschehen, z. B. bei Morbus Crohn oder Tumorerkrankungen

ABBILDUNG 2.59

Tiefe Palpation
Bei der tiefen Palpation werden Grenzen, Lage, Konsistenz, Form und Größe der Organe untersucht, ferner wird auf Resistenzen, Druckdolenz, Verschieblichkeit und Lokalisation geachtet.
Durchführung
Die tiefe Palpation erfolgt nach Quadranten oder Segmenten. Palpiert wird bimanuell, wobei die obere Hand Druck ausübt und die untere palpiert.
Normalbefund
  • Keine Schmerzen, Resistenzen oder Loslassschmerzen

  • Gallenblase (2.11.5), Magen, Milz, Dünndarm und Dickdarm sind im gesunden Zustand kaum palpabel und ohne Schmerzhaftigkeit oder Resistenzen

  • Leber: Lage, Form, Konsistenz ohne Auffälligkeiten (2.10.5, 2.10.6, 2.10.7)

Pathologische Befunde
  • LoslassschmerzLoslassschmerz: Der Untersucher drückt mit den Fingern ca. 30 Sekunden lang in die Bauchdecke des Patienten, wodurch es zu einer „Druckanästhesie“ kommt. Durch schnelles Loslassen tritt eine Schmerzverstärkung auf, die als Zeichen der peritonitischen Reizung gewertet werden kann.

  • Erschütterungsschmerz: Entsteht durch leichtes Beklopfen der Bauchdecke oder im Stehen durch schnellen Wechsel aus dem Zehen in den Hackenstand. Dieser Schmerz spricht ebenfalls für eine peritoneale Reizung.

  • Schmerzverstärkung durch Husten, z. B. im Rahmen einer Peritonitis.

  • Lokale Schmerzhaftigkeit tritt bei der Sigmadivertikulitis im linken Unterbauch auf. Gleichzeitig ist meist auch eine walzenförmige Resistenz tastbar. Schmerzen im rechten Unterbauch können auf eine Appendizitis, einen Morbus Crohn oder eine Adnexitis hinweisen. Ein druckschmerzhaftes Epigastrium kann einen Hinweis auf eine Gastritis geben.

Rektale Untersuchung

Untersuchung rektale rektale Untersuchung

MERKE

Merke

Die rektale Untersuchung sollte im Rahmen jeder abdominalen Untersuchung erfolgen. Diese Untersuchung kann bei Verdacht auf gastrointestinale Blutungen, Prostatapathologien und rektale Neubildungen wegweisend sein.

Inspektion

Die rektale Untersuchung komplettiert die abdominale Untersuchung. Sie erfolgt in Linksseitenlage. Beurteilt werden inspektorisch der Analring (→ Hämorrhoiden, Ekzeme), palpatorisch der Sphinktertonus, die Rektumschleimhaut und die Prostata.

  • Knoten → Tumorverdacht

  • Harte Prostata → Tumorverdacht

  • Blut am Finger → gastrointestinale Blutung, Tumorverdacht

Die rektale Untersuchung kann gelegentlich Irritationen beim Patienten hervorrufen. Wichtig ist eine sachliche Aufklärung über den Sinn und Zweck der Untersuchung. Am günstigsten und schonendsten ist die Untersuchung in Linksseitenlage. Dabei das Gesäß so nah wie möglich an der Bettkante platzieren. Vor der manuellen rektalen Untersuchung wird zunächst der Analring inspiziert. Besonders geachtet werden muss auf:
  • Prolaps der Afterschleimhaut.

  • Hautveränderungen, z. B. Nässen, Ekzem, Abszess, Fissuren, Fistelbildung, Kondylome.

  • Hämorrhoiden,Hämorrhoiden die als weiche Knoten imponieren. Je nach Stadium kann es sich um innere Hämorrhoiden handeln (Grad I) oder sie treten beim Pressen hervor (Grad II) und ziehen sich dann wieder zurück. Bei Grad III und IV sind die Hämorrhoiden sichtbar. Hämorrhoiden vom Grad III lassen sich reponieren, vom Grad IV nicht.

Palpation
Durchführung
Der Patient befindet sich in Linksseitenlage, die Harnblase ist möglichst entleert. Untersucht wird mit Handschuhen. Auf den Zeigefinger etwas Gleitgel auftragen und den Patienten auffordern, geringfügig zu pressen. Nach dem Einführen des Fingers in den Anus den Patienten auffordern, kurz den Schließmuskel zusammenzukneifen, um den Sphinktertonus prüfen zu können. Danach kann die Ampulle in der gesamten Zirkumferenz abgetastet werden. Beim Mann an der Rektumvorderwand in etwa 7 cm Tiefe die Prostata mit der Fingerkuppe abtasten.
Beurteilt werden Sphinktertonus, mögliche Veränderungen der Schleimhaut und Schmerzhaftigkeit, beim Mann zusätzlich die Prostata hinsichtlich Größe und Konsistenz. Nach der Untersuchung auf Blut am Fingerling achten.
Normalbefund
  • Glatte Schleimhaut, keine Schmerzhaftigkeit, kein Blut am Handschuh

  • Prostata schmerzlos, homogen und prallelastisch; die Konsistenz gleicht dem leicht angespannten Daumenballen

Pathologische Befunde
  • Schmerzhafte rektale Untersuchung: bei Prostatitis, entzündlichen Prozessen mit Abszessbildung in der Bauchhöhle (Douglas-Schmerz)

  • Blut am Fingerling: bei Blutung des unteren Gastrointestinaltrakts oder bei Karzinomen, die durch eine Rektoskopie bzw. Koloskopie abgeklärt werden sollte

  • Harte Knoten: Neubildungen im Rektum

  • Steinharte Prostata: beim Prostatakarzinom

Funktionsprüfung

Wichtige $AbdomenFunktionsdiagnostikFunktionsprüfungen:

  • Hämoccult-Test:$Hämoccult-Test Untersuchung auf okkultes Blut

  • Koloskopie:$Koloskopie endoskopisches Verfahren zur Untersuchung des Dickdarms

  • Gastroskopie:$Gastroskopie endoskopisches Verfahren zur Untersuchung von Ösophagus, Magen, Duodenum

  • ERCP:$ERCP endoskopisches Verfahren zur Beurteilung der Gallengänge und des Pankreasgangs

Bei der AbdomenFunktionsdiagnostikFunktionsprüfung spielt die Sonografie eine übergeordnete Rolle. Andere apparative Untersuchungen sind endoskopische Verfahren, die eine Einsicht, Beurteilung und Entnahme von Gewebe in Hohlorganen ermöglichen. Ferner ist die Untersuchung auf okkultes Blut möglich.
Hämoccult-Test
Hämoccult-TestDie Untersuchung des Stuhls auf okkultes Blut ist ein empfohlener Test (bei Nicht-Risikopatienten) im Rahmen der Tumorvorsorgeuntersuchung (kolorektales Karzinom) ab dem 45. Lebensjahr. Es stehen unterschiedliche Suchtests zur Verfügung, u. a. der Guajak-Test, die Hämoglobin-Haptoglobin-Bestimmung oder immunhistochemische Verfahren.
Zu beachten ist, dass ein positiver Test nicht mit einer Tumorerkrankung gleichgesetzt werden kann, obgleich eine Koloskopie im Anschluss erfolgen sollte. Ebenso schließt ein negativer Test eine Tumorerkrankung nicht aus (7.17.1).
Koloskopie
KoloskopieBei der Koloskopie können der gesamte Dickdarm, die Ileozökalklappe und geringe Teile des terminalen Ileums eingesehen und beurteilt werden. Meist werden Gewebeproben entnommen und histologisch untersucht. Die Koloskopie ist eine wichtige Untersuchung zur u. a. Blutungsquellesuche, Diagnostik der Colitis ulcerosa, kolorektalen Adenomen und Karzinomen.
Gastroskopie
GastroskopieMit der Gastroskopie werden Ösophagus, Magen und Duodenum eingesehen und beurteilt. Gewebeproben können entnommen und histologisch untersucht werden. Die Indikationen sind u. a. rezidivierende oder persistierende epigastrische Schmerzen, Dysphagie, Sodbrennen.
ERCP
ERCPMit der ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) können Gallengänge und der Pankreasgang ganz eingesehen und beurteilt werden. Die Indikationen sind u. a. unklarer, schmerzloser Ikterus oder V. a. auf einen Gallensteinabgang.

Untersuchung der Leber

Erster Eindruck

UntersuchungLeberLeberUntersuchungerster EindruckLeberBeim ersten Eindruck vom Patienten wird in erster Linie nach Leberhautzeichen gefahndet. Dazu zählen:
  • Ikterus

  • Palmarerythem

  • Spider naevi

  • Lackzunge

  • Lacklippen

  • Hepatischer Tremor

  • Weißnägel

  • Pergamenthaut

  • Foetor hepaticus

Mögliche $erster EindruckLeberauffallende Befunde:

  • Ikterus

  • Foetor hepaticus

  • Lackzunge, -lippen

  • Spider naevi

  • Pergamenthaut

  • Weißnägel

Zusätzlich wird auf die Befunde, die bei der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens auffallen (2.9.1), geachtet.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallLeberNotfälle:

  • Akutes Leberversagen

  • Ösophagusvarizenblutung

NotfallLeberDie wichtigsten Notfälle im Rahmen von Lebererkrankungen sind:
  • Akutes Leberversagen:Leberversagen Gekennzeichnet durch Ikterus, Bewusstseinsstörung und hämorrhagische Diathese.

  • Ösophagusvarizenblutung:Ösophagusvarizenblutung Ösophagusvarizen bilden sich im Zuge des zirrhotischen Leberumbaus. Durch die portale Hypertonie bilden sich portokavale Anastomosen (Umgehungskreisläufe), die das Blut in den systemischen Kreislauf drainieren – zumindest zum Teil. Neben den Ösophagusvarizen finden sich ein Caput medusae und Hämorrhoiden. Eine Ösophagusvarizenblutung kann spontan oder durch mechanische Beanspruchung (Mahlzeiten, Erbrechen) auftreten und endet in bis zu 30 % letal, zum einen wegen der mangelnden Konstriktion der Venen und zum anderen durch den Mangel an Gerinnungsfaktoren.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseLeberanamnestische Angaben:

  • Alkoholkonsum

  • Drogenabusus

  • Medikamenteneinnahme

  • Fernreisen

  • Lebererkrankungen in der Anamnese

  • Impfungen gegen Hepatitis A und B

Im Rahmen der AnamneseAnamneseLeber sind folgende Angaben hinweisend auf Erkrankungen der Leber:
  • Alkoholkonsum: Menge, Art der konsumierten Getränke und Dauer des Konsums können Hinweise auf eine äthyltoxische Leberschädigung geben.

  • Drogenabusus: Menge, Art der konsumierten Drogen und Dauer des Konsums, ein i. v.-Drogenabusus kann auf infektiöse Hepatitiden hinweisen.

  • Medikamente: Menge, Art und Dauer der Einnahme; einige Medikamente besitzen eine starke hepatotoxische Wirkung.

  • Fernreisen: Hinweis auf infektiöse Lebererkrankungen.

  • Gestörte Leberfunktion bei Juckreiz, Oberbauchschmerzen, Blutungsneigung, Müdigkeit und Leistungsknick.

  • Bekannte persistierende oder abgelaufene Lebererkrankungen: Können Hinweise auf entzündliche Lebererkrankungen geben. Dabei sind Art, Dauer und Progredienz der Erkrankung von Bedeutung. Bei abgelaufenen Erkrankungen ist es sinnvoll, nach der Therapie zu fragen.

  • Impfung gegen Hepatitis A und B: Reduziert die Erkrankungswahrscheinlichkeit, schließt sie allerdings nicht vollständig aus.

Inspektion

Die $LeberInspektionInspektion erfolgt im Liegen. Beurteilt werden:

  • Spider naevi

  • Caput medusae

  • Abdominale Behaarung

  • Gynäkomastie

  • Aszites

  • Hautblutungen

Die Inspektion LeberInspektionund die weitere Leberuntersuchung erfolgen im Liegen. Neben den Zeichen und Symptomen, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, kann bei der Inspektion des Patienten nach weiteren Leberzeichen gesucht werden:
  • Spider naevi:Spider naevi im Gesicht und oberen Thoraxbereich (Abb. 2.60)

  • Caput medusae:Caput medusae Folge von Dilatation der Umbilikalvenen im Zuge der Bildung von Umgehungskreisläufen

  • BauchglatzeBauchglatze, weiblicher Behaarungstyp beim Mann: durch reduzierten Östrogenabbau und daraus folgende Östrogendominanz

  • Gynäkomastie:Gynäkomastie bei Östrogendominanz und/oder Nebenwirkung von Spironolacton (kaliumsparendes Diuretikum, Aldosteronantagonist)

  • Aszites:Aszites bei portaler Hypertonie

  • Petechien, Hämatome: bei Blutungsneigung durch verminderte Bildung der Gerinnungsfaktoren und Thrombopenie durch vermehrte Speicherung von Thrombozyten in der vergrößerten Milz

Kratzauskultation

Mit der $KratzauskultationKratzauskultation lassen sich orientierend der obere und untere Leberrand bestimmen. Die physiologische Lebergröße in der MCL beträgt 7–11 cm (♀) bzw. 8–12 cm (♂).

  • Kleine Leber → zirrhotischer Umbau

  • Vergrößerte Leber → Tumoren, Metastasen, Fettleber

KratzauskultationMit der Kratzauskultation LeberAuskultationwerden orientierend der obere und untere Rand der Leber bestimmt.
Durchführung
Das Stethoskop in der Medioklavikularlinie oberhalb des Rippenbogens aufsetzen. Mit dem Holzspatel horizontale und vertikale Kratzbewegungen von oben nach unten entlang der Medioklavikularlinie und von rechts nach links durchführen (Abb. 2.61). Das Kratzgeräusch ist über dem Lebergebiet deutlich stärker als über der Lunge oder den luftgefüllten Darmschlingen.
Normalbefund
  • Leberhöhe bei der Frau 7–11 cm

  • Leberhöhe beim Mann 8–12 cm

ABBILDUNG 2.61

Pathologische Befunde
  • Kleine Leber: bei Vernarbungsprozessen (zirrhotischer Umbau)

  • Vergrößerte Leber: bei Fettleber, Tumoren, Metastasen, Infektionen der Leber (mit z. B. Echinokokken)

Perkussion

Bei der $LeberPerkussionPerkussion kann die Lebergröße bestimmt werden. Relevant ist die Höhe in der MCL.

Ziel der LeberPerkussionLeberperkussion ist die grobe Größenbestimmung der Leberhöhe in der Medioklavikularlinie.
Durchführung
Die Perkussion beginnt mit der Bestimmung des oberen Leberrands in der Medioklavikularlinie (Abb. 2.62). Zu hören ist der Übergang vom sonoren Klopfschall der Lunge zum gedämpften Klopfschall der Leber. Die Perkussion weiter fortsetzen, bis ein Übergang vom gedämpften Klopfschall zum tympanitischen Klopfschall hörbar ist.
Normalbefund

ABBILDUNG 2.62

Pathologische Befunde

Palpation

Bei der $LeberPalpationPalpation werden beurteilt: Lage, Oberfläche, Konsistenz und evtl. Druckschmerzhaftigkeit des unteren Leberrands

  • Normalbefund: glatter Leberrand, Parenchym elastisch und schmerzlos

  • Leber druckschmerzhaft → Hepatitis, Cholangitis

  • Weiche große Leber → Hepatitis

  • Harte große Leber → Leukämie, Tumoren

  • Derbe Oberfläche → Leberzirrhose

  • Höckerige Oberfläche → Neubildungen

Ziele der LeberPalpationLeberpalpation sind Lagebestimmung des unteren Leberrands, Beurteilung des Leberrands, der Oberfläche, Konsistenz und Druckschmerzhaftigkeit.
Durchführung
Nach Kratzauskultation und Perkussion der Leber gibt es bereits eine Vorstellung über die Lage der Leber. Daher kann die Leberpalpation vom unteren Rand des rechten oberen Quadranten begonnen werden. Ist die Leber nicht auskultiert und perkutiert worden, muss man mit der Leberpalpation im rechten unteren Quadranten beginnen und nach kranial bis zum Rippenbogen weiterführen, damit eine Vergrößerung des Organs erfasst werden kann (Abb. 2.63). Ist der Leberrand nicht tastbar, den Patienten auffordern, tief einzuatmen. Die Leber wird durch die Lungenausdehnung und die Senkung des Zwerchfells bei der Inspiration ca. 2–3 cm nach kaudal verschoben und stößt dadurch an die Fingerspitzen des Untersuchers. Bestimmt werden die Position zum Rippenbogen sowie Beschaffenheit des Leberrands, Oberfläche und Konsistenz.

ABBILDUNG 2.63

Die Leber kann über den Rippenrand ins Abdomen hineinragen, wobei das Organ keine pathologischen Veränderungen aufweisen muss. Beim Lungenemphysem und damit einhergehender Vergrößerung des thorakalen Raums und Zwerchfelltiefstand wandert die Leber nach kaudal, sodass der Leberrand wenige Zentimeter unterhalb des Rippenbogens tastbar ist. Die frühe Größenabgabe z. B. „3 Querfinger unter dem Rippenbogen tastbar“ sollte nicht mehr verwendet werden, weil sie sehr ungenau ist und nicht zwingend auf eine Lebervergrößerung zurückzuführen ist.
Normalbefund
  • Leber elastisch, nicht schmerzhaft

  • Leberrand glatt

  • Bei Inspiration 2–3 cm unter dem rechten Rippenbogen tastbar

Pathologische Befunde
  • Druckschmerzhafte Palpation: bei Hepatitis, Cholangitis, Stauungsleber

  • Weiche vergrößerte Leber: bei Hepatitis, alkoholischem Leberschaden

  • Harte vergrößerte Leber: bei Leukämie, Tumoren oder Metastasen

  • Derbe Oberfläche: bei Leberzirrhose

  • Höckerige Oberfläche: bei Karzinomen, Metastasen

Funktionsprüfung

Wichtige $LeberFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Labor: Transaminasen, Cholestaseparameter, Parameter der Syntheseleistung

  • Sonografie mit Beurteilung v. a. der Lage, Größe und Gewebehomogenität

Laborchemische LeberFunktionsprüfungUntersuchungen des Blutes und die Sonografie der Leber stehen an erster Stelle.
Bei der Blutuntersuchung können folgende Parameter bestimmt werden (7.10):
  • Transaminasen: GOT, GPT, γ-GT

  • Cholestaseparameter: AP, Bilirubin, γ-GT

  • Syntheseleistung der Leber: Albumine, PCHE, Quick-Wert

Bei der Sonografie der Leber kann das Parenchym u. a. im Hinblick auf Lage, Größe und Homogenität beurteilt werden. Zusätzlich können die Gallenblase mit deren Inhalt und bei einer Galleabflussstörung die dilatierten Gallenwege gesehen werden.

Untersuchung der Gallenblase

Erster Eindruck

Untersuchung Gallenblase Gallenblase Untersuchung 2.9.1

Ausschluss eines Notfalls

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseGallenblaseanamnestische Angaben:

  • Fettunverträglichkeit

  • Schmerzen im rechten Oberbauch

  • Stuhlaufhellung oder acholischer Stuhl

Zusätzlich zu AnamneseGallenblaseden Befunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (2.9.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf Gallenerkrankungen hin:
  • Unverträglichkeit von Fett: Hinweise auf Verminderung des Gallensaftes im Darm

  • Rezidivierende Schmerzen im rechten Oberbauch, die in die rechte Schulter ausstrahlen: Hinweise auf eine Gallenkolik

  • Akute oder rezidivierende Schmerzen im rechten Oberbauch, Fieber, Unverträglichkeit von Kaffee, gebratenen und fetten Speisen, Stuhlfarbveränderungen: Hinweise auf akute oder chronische Cholezystitis

Inspektion

Palpation

Bei der $GallenblasePalpationPalpation werden beurteilt:

  • Die Gallenblase ist unter physiologischen Umständen nicht tastbar.

  • Positives Murphy-Zeichen:$Murphy-Zeichen schmerzhaft tastbar → entzündliche Prozesse

  • Positives Courvoisier-Zeichen:$Courvoisier-Zeichen vergrößert tastbar → Zunahme des Fassungsvermögens

Die gesunde, normal große GallenblaseGallenblasePalpation ist nicht palpabel und nicht schmerzhaft. Sie wird erst dann tastbar oder schmerzhaft tastbar, wenn entzündliche Veränderungen hinzugetreten sind oder das Fassungsvermögen zunimmt.
Durchführung
Die Gallenblase liegt auf der Höhe der 9. Rippe zwischen dem Rippenbogen und dem geraden Bauchmuskel (M. rectus abdominis). Mittels bimanueller Palpation unter den Leberlappen palpieren. Danach den Patienten zur tiefen Inspiration auffordern. Die Leber mit der darunter liegenden Gallenblase wird durch die Lungenausdehnung während der Inspiration und die Senkung des Zwerchfells ca. 2–3 cm nach kaudal verschoben und stößt an die Fingerspitzen des Untersuchers. Zu achten ist auf Druckschmerzhaftigkeit im Gallenblasengebiet.
Normalbefund
  • Keine Schmerzhaftigkeit im Gallenblasengebiet

  • Keine tastbare Gallenblase

Pathologische Befunde
  • Murphy-Zeichen:Murphy-Zeichen Schmerzen in der Gallenblasenregion mit plötzlichem Stoppen der Inspiration, wobei in der Exspiration noch keine Schmerzen bestanden haben. Charakteristisch für entzündliche Prozesse in der Gallenblase.

  • Courvoisier-Zeichen:Courvoisier-Zeichen Schmerzlose, prall-elastische tastbare Gallenblase bei Gallenblasenhydrops durch Kompression des Ductus choledochus im Rahmen von Pankreas- oder Papillenkarzinomen.

Funktionsprüfung

Wichtige Funktionsprüfungen:

  • $GallenblaseFunktionsprüfungLabor: Transaminasen, Cholestase-, Entzündungsparameter

  • Sonografie

  • ERCP

Folgende GallenblaseFunktionsprüfungUntersuchungen spielen eine Rolle:
  • Labor: Transaminasen, Cholestase- und Entzündungsparameter

  • Sonografie der Gallenblase und der ableitenden Gallenwege

  • ERCP

Untersuchung bei Aszites

Erster Eindruck

Untersuchung Aszites

Aszites kann $erster EindruckAszitesdurch großen abdominalen Umfang auffallen.

AszitesUntersuchungMeist sind ein vergrößerter abdominaler Umfang und Leberhautzeichen zu sehen (2.9.1, 2.10.1). Seltener ist ein Aszites durch Tumorerkrankungen bedingt, die einen malignen Aszites hervorrufen. Hier erscheint der Patient sehr mager bis kachektisch mit einer starken abdominalen Volumenvergrößerung.

Ausschluss eines Notfalls

Anamnestische Anhaltspunkte

Inspektion

Typische $AszitesInspektionZeichen bei der Inspektion:

  • Vergrößertes Abdomen

  • Ausladende Flanken

  • Verstrichener Nabel

Bei der AszitesInspektionInspektion des Abdomens fallen ein vergrößertes Abdomen, ausladende Flanken und ein verstrichener Nabel auf (Abb. 2.64). Andere inspektorische Zeichen entsprechen den unter 2.10.4 beschriebenen Veränderungen.

Auskultation

Bei der $AszitesAuskultationAuskultation sind lebhafte Darmgeräusche typisch.

Bei der AszitesAuskultationAuskultation des Abdomens bei gleichzeitig vorhandenem Aszites sind lebhafte Geräusche typisch (2.10.5). Eine Darmparalyse kann im Zuge der spontan bakteriellen Peritonitis auftreten, die im Krankheitsverlauf möglich ist.

Perkussion

Bei der $AszitesPerkussionPerkussion können größere Mengen Aszites erfasst werden:

  • Rückenlage: Dämpfung an den unteren bzw. seitlichen Bauchbereichen

  • Rechtsseitenlage: Dämpfung in der rechten Flanke

Durchführung
Perkutiert AszitesPerkussionwerden können größere Aszitesmengen (> 500 ml), wobei die Untersuchung zunächst in Rückenlage erfolgt. Perkutiert wird das gesamte Abdomen (Abb. 2.65). Dabei auf den Übergang zwischen dem tympanitischen Klopfschall und der Dämpfung achten. Der tympanitische Klopfschall findet sich zentral im Abdomen, die Dämpfung, der Schwerkraft folgend, in den unteren und seitlichen Bauchbereichen. Im Anschluss den Patienten auf der rechten Seite lagern. Die abdominale Flüssigkeit verlagert sich in die rechte Flanke, die Darmanteile wandern nach oben und „schwimmen“ obenauf. Im Vierfüßlerstand (Knie-Ellenbeuge-Lage) ist eine Aszitesperkussion ebenso möglich, wobei auch kleinere Mengen nachgewiesen werden können. Die abdominale Flüssigkeit verlagert sich zur Nabelgegend, wo auch die Dämpfung perkutiert werden kann.

ABBILDUNG 2.65

Befunde bei Aszites
  • Rückenlage: in den Flanken eine Dämpfung, periumbilikal, epigastrisch und in der Regio pubica ein tympanitischer Klopfschall

  • Rechtsseitenlage: Dämpfung je nach Aszitesmenge vom Nabel zur rechten Flanke, tympanitischer Klopfschall vom Nabel zur linken Flanke

  • Vierfüßlerstand: Dämpfung über dem Nabel, in den Flanken tympanitischer Klopfschall

Palpation

Mit der $AszitesPalpationPalpation kann das Undulationsphänomen ausgelöst werden: Durch Beklopfen der einen Seite eine Wasserwelle auslösen, die dann kontralateral getastet wird.

Kleine AszitesPalpationAszitesmengen können in der Regel nicht palpiert werden, größere Mengen dagegen schon, wobei besonders auf die Lageverschieblichkeit zu achten ist. Am besten erfolgt die Aszitespalpation über das Undulationsphänomen.Undulationsphänomen
Durchführung
Der Patient liegt flach auf dem Rücken. Eine Hand des Untersuchers wird flach auf die eine Flanke gelegt, mit der anderen wird an der Gegenseite mit den Fingerspitzen geklopft und dadurch eine Flüssigkeitswelle in Bewegung gesetzt.
Befund bei Aszites
Die angestoßene Flüssigkeitswelle ist in der kontralateralen Flanke zu spüren. Dieses Phänomen kann bei Aszitesmengen ab 2 l ausgelöst werden.

Funktionsprüfung

$AszitesFunktionsprüfungFunktionsprüfung: Aszitespunktion mit Bestimmung der Zusammensetzung

Neben den Untersuchung, die unter 2.10.8 beschrieben sind, kann eine AszitesPunktionAszitespunktion vorgenommen werden. Das gewonnene Material wird laborchemisch im Hinblick auf die Zusammensetzung (Transsudat, Exsudat) untersucht, ggf. können Bakterienkulturen angelegt werden.

ACHTUNG

Achtung

Für Heilpraktiker besteht kein Durchführungsverbot der Aszitespunktion. In Anbetracht der Komplikationen, z. B. Blutung, Punktion der Milz und Infektionsgefahr, sollte eine Aszitespunktion allerdings unter Klinikbedingungen erfolgen.

Untersuchung bei Appendizitis

Erster Eindruck

Untersuchung Appendizitis Appendizitis Untersuchung 2.9.1

Notfall

Die Appendizitis ist ein Notfall. Die Patienten müssen zeitnah im Krankenhaus vorgestellt werden.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseAppendizitisanamnestische Angaben:

  • Obstipation

  • Fieberdifferenz rektal/axillär

  • Schmerzentwicklung vom Epigastrium zum Nabel und dann in den rechten Unterbauch

AnamneseAppendizitisZusätzlich zu den Befunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (2.9.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf eine Appendizitis hin:
  • Obstipation in der Vorgeschichte.

  • Schmerzlokalisation: Typischerweise beginnt der Schmerz im Epigastrium, wandert in die periumbilikale Region und von dort zum rechten Unterbauch. Die Schmerzwanderung ist wegen der unterschiedlichen Lokalisation der Appendix nicht sicher. Bei älteren Menschen kann die Schmerzsymptomatik sehr spärlich ausgeprägt sein, bei Schwangeren kann sich die Appendizitis durch Verlagerung der Organe nach kranial mit Schmerzen im rechten Oberbauch äußern.

  • Fieber: Als Ausdruck einer systemischen Erkrankung und als Temperaturdifferenz von ca. 1 °C zwischen axillärer und rektaler Temperatur.

Inspektion

Bei der $AppendizitisInspektionInspektion findet sich häufig ein aufgetriebenes Abdomen.

Bei der AppendizitisInspektionInspektion erscheint das Abdomen häufig aufgetrieben.

Auskultation

Bei der $AppendizitisAuskultationAuskultation sind verminderte Darmgeräusche oder eine Darmparalyse typisch.

Bei der AuskultationAppendizitisAuskultation fallen verminderte oder sogar fehlende Geräusche auf, zunächst im rechten Unterbauch, dann im gesamten Abdomen. Dieser Zustand ist mit einem (Sub-)Ileus gleichzusetzen und auf eine Ausbreitung der Entzündung auf Nachbarstrukturen oder auch den gesamten Bauchraum zurückzuführen.

Perkussion

Die $AppendizitisPerkussionPerkussion ist in der Regel schmerzhaft.

Die AppendizitisPerkussionPerkussion entspricht der allgemeinen abdominalen Untersuchung (2.9.6). Bei der Appendizitis kann die Perkussion durch die peritoneale Erschütterung im gesamten Abdomen sehr schmerzhaft sein.

Palpation

Auf eine $AppendizitisPalpationallgemeine abdominale Palpation folgt die Untersuchung der Appendizitispunkte:$Appendizitispunkte

  • Psoas-Zeichen

  • Blumberg-Zeichen

  • McBurney-Zeichen

  • Lanz-Punkt

  • Rovsing-Zeichen

Bei der Palpation AppendizitisPalpationliegt das Hauptaugenmerk auf der Prüfung der Appendizitispunkte (Abb. 2.66). Vorab sollte man trotzdem einen palpatorischen Gesamtüberblick über die restlichen Bauchregionen und Organe gewonnen haben. Die Palpation beginnt am schmerzfernen Punkt.

ABBILDUNG 2.66

Psoas-Zeichen
Durchführung
Psoas-ZeichenDen Patienten auffordern, das rechte Bein gegen Widerstand zu beugen.
Befund
Beim Beugen des rechten Beines Schmerzverstärkung v. a. im rechten Unterbauch. Das Psoas-Zeichen ist besonders dann positiv, wenn die Appendix retrozökal liegt.
Blumberg-Zeichen
Durchführung
Blumberg-ZeichenZunächst in der Mitte der Verbindungslinie zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior links Druck ausüben. Nach einigen Sekunden den Druck lösen.
Befund
Während des Drucks häufig eine Minderung der Schmerzen („Druckanästhesie“). Beim schnellen Loslassen entstehen durch die peritoneale Erschütterung auf der kontralateralen (rechten) Seite Schmerzen.
McBurney-Punkt
Durchführung
McBurney-PunktUngefähr im rechten Drittel bis in der Mitte einer gedachten Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior rechts und Nabel Druck auf die Bauchdecke ausüben.
Befund
Druckschmerz ungefähr im rechten Drittel bis in der Mitte der Verbindungslinie zwischen Nabel und Spina iliaca anterior superior rechts.
Lanz-Punkt
Durchführung
Lanz-PunktIm ersten Drittel der Verbindungslinie zwischen den beiden Spinae iliacae anteriores superiores rechts Druck auf die Bauchdecke ausüben.
Befund
Druckschmerz im rechten äußeren und mittleren Drittel einer gedachten Linie zwischen beiden Spinae iliacae anteriores superiores.
Rovsing-Zeichen
Durchführung
Rovsing-ZeichenDen Dickdarm retrograd ausstreichen und damit Kotmassen zum Entzündungsareal verschieben.
Befund
Schmerzen bzw. Schmerzverstärkung im Zökumbereich beim retrograden Ausstreichen des Dickdarms.

ACHTUNG

Achtung

Positive (schmerzhafte) Appendizitispunkte können auch bei anderen Erkrankungen, z. B. beim Morbus Crohn bei Beteiligung des terminalen Ileums oder bei einer Adnexitis, vorhanden sein.

Bei einer Appendizitis müssen nicht alle Punkte schmerzhaft sein. Auf der anderen Seite schließen nicht schmerzhafte Appendizitispunkte eine Appendizitis auch nicht aus.

Rektale Untersuchung

Die rektale Untersuchung$rektale Untersuchung ist schmerzhaft.

Die rektale Untersuchungrektale UntersuchungAppendizitis ist bei der Appendizitis (2.9.8) wegen der entzündlichen Reizung des Douglas-Raumes oder bei Abszessbildung schmerzhaft und sollte zum Schluss erfolgen.

Funktionsprüfung

Wichtige $AppendizitisFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Labor: Entzündungszeichen

  • Sonografie

Die Funktionsprüfung ist bei V. a. AppendizitisAppendizitisFunktionsprüfung meist weiterführend und umfasst die Laboruntersuchung mit Bestimmung der Entzündungszeichen (CRP, BSG, Leukozyten) und die Sonografie. Die Sonografie ist nicht in jedem Fall aufschlussreich, gelegentlich kann die Appendix wegen eines Meteorismus' nur bedingt beurteilt werden.

Untersuchung des Pankreas

Erster Eindruck

Untersuchung Pankreas Pankreas Untersuchung 2.9.1

Ausschluss eines Notfalls

Wichtiger Notfall: akute Pankreatitis

NotfallPankreasDie akute Pankreatitis ist ein schweres Krankheitsbild und als Notfall einzustufen. Die Patienten müssen zeitnah im Krankenhaus vorgestellt werden.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamnesePankreasanamnestische Angaben:

  • Schmerzlokalisation (gürtelförmiger Schmerz)

  • Gerötetes Gesicht

  • Fettstühle

  • Schmerzloser Ikterus

Zusätzlich zu den AnamnesePankreasBefunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (2.9.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf Pankreaserkrankungen hin:
  • Schmerzlokalisation: Die Schmerzen sind meist im Oberbauch lokalisiert und strahlen gürtelförmig in den Rücken aus. Gelegentlich ist ein bohrender, in den Rücken ausstrahlender Schmerz eruierbar.

  • FettstuhlFettstühle: Bei mangelnder Verdauungsleistung.

  • Gewichtsabnahme, Mangelerscheinungen: Bei mangelnder Verdauungsleistung.

  • Gerötetes Gesicht: Zeichen einer akuten Pankreatitis.

  • Schmerzloser IkterusIkterus mit Gewichtsabnahme und Zeichen der chronischen Pankreatitis bei Tumoren des Pankreaskopfs.

Inspektion

$PankreasInspektionBei der Inspektion werden beurteilt:

  • Aufgetriebener Bauch

  • Cullen-Zeichen

  • Grey-Turner-Zeichen

  • Gerötetes Gesicht

Die PankreasInspektionInspektion entspricht der allgemeinen abdominalen Untersuchung (2.9.4). Häufige Befunde bei akuter Pankreatitis sind:
  • Aufgetriebener Bauch

  • Cullen-ZeichenCullen- und Grey-Turner-ZeichenGrey-Zeichen bei hämorrhagischer Pankreatitis (Abb. 2.56)

  • Gerötetes Gesicht durch Wirkung von vasoaktiven Substanzen

Auskultation, Palpation und Perkussion

Pankreas Auskultation Pankreas Palpation Pankreas Perkussion

$PankreasAuskultation$PankreasPalpation$PankreasPerkussionDas Pankreas kann weder auskultiert noch perkutiert werden.

Die Palpation gelingt selten. Zu beachten ist der Befund des Gummibauchs, der typisch für die akute Pankreatitis ist.

Das Pankreas selbst lässt sich weder auskultieren noch perkutieren. Bei einer akuten Pankreatitis sind meist keine Darmgeräusche wegen des paralytischen Ileus' zu auskultieren. Die Palpation ist wegen der retroperitonealen Lage nicht oder bei schlanken Patienten nur schlecht möglich. Zu achten ist bei V. a. eine akute Pankreatitis auf den sog. Gummibauch,Gummibauch der als prall-elastische Spannung beschrieben werden kann. Pankreaszysten können beträchtliche Ausmaße annehmen und dann als pralle, meist scharf umrandete Resistenzen palpiert werden.

Funktionsprüfung

Wichtige $PankreasFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Labor: Entzündungszeichen, Lipase

  • Sonografie

  • ERCP

Die PankreasFunktionsprüfungFunktionsprüfung ist bei V. a. eine akute Pankreatitis meist weiterführend und umfasst:
  • Labor:

    • Pankreasspezifische Enzyme: Lipase und Amylase

    • Entzündungszeichen: CRP, BSG, Leukozyten

    • Serumkalzium: Ausmaß der Erniedrigung gibt Hinweise auf die Schwere der Pankreatitis

    • Bei V. a. biliäre Pankreatitis: Bilirubin, AP, γ-GT

  • Sonografie: dient der Beurteilung von Lage, Beschaffenheit und Homogenität der Drüse

  • ERCP: komplettiert die Basisdiagnostik

Untersuchung von Hernien

UntersuchungHernieHernieUntersuchungBei Hernien (Brüchen) verlagern sich Eingeweideteile mitsamt Peritoneum durch eine Öffnung in der Bauchwand (Bruchpforte) nach außen. Die häufigsten Formen sind Leistenhernien (bei Männern), Schenkelhernien (bei Frauen) und Narbenhernien (bei beiden Geschlechtern). Leistenhernien können indirekt (lateral und angeboren; Abb. 2.67a) oder direkt (medial und meist erworben; Abb. 2.67b) sein.

Erster Eindruck

$erster EindruckHernieHernien sind beim ersten Eindruck meist nicht sichtbar.

erster EindruckHernieHernien sind am bekleideten Patienten meist nicht sichtbar, außer sie haben einen enormen Umfang.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtiger $NotfallHernieNotfall: Hernieninkarzeration

NotfallHernieEine Hernieninkarzeration ist als Notfall anzusehen. Der Patient muss zeitnah im nächsten Krankenhaus vorgestellt werden.

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseHernieanamnestische Angaben:

  • Schwellungen in der Leiste, im Skrotum, am Nabel oder im Narbenbereich

  • Entzündungszeichen über dem Bruchsack

Zusätzlich zu den AnamneseHernieBefunden der allgemein orientierenden Untersuchung des Abdomens (2.9.3) weisen folgende anamnestische Hinweise auf Hernien hin:
  • Schwellung in der Leiste, im Skrotum, am Nabel oder im Narbenbereich, die unter Pressen, Husten, Niesen an Volumen zunehmen

  • Bauchschmerzen, Rötung, lokale Entzündungszeichen über dem Bruchsack

  • Vorangegangene Operationen

Inspektion

Die $HernieInspektionInspektion erfolgt im Stehen. Beurteilt wird eine Volumenzunahme über der Bruchpforte.

Durchführung
HernieInspektionDer Patient steht gerade und wird aufgefordert, den intraabdominalen Druck durch Husten oder Pressen zu erhöhen. Bei einer Hernie kommt es zu einer Vorwölbung an der Bruchpforte.
Eine andere Möglichkeit zur Untersuchung bei V. a. Skrotalhernien ist die Diaphanoskopie. Mit einer aufgesetzten Lichtquelle wird durch das Skrotum geleuchtet.
Befunde
Bei einer Hernie schimmert kein Licht hindurch. Bei einer Hydrozele (Wasserbruch) schimmert das Licht durch das Skrotum hindurch.

Auskultation

Bei der $HernieAuskultationAuskultation sind über der Hernie Darmgeräusche hörbar.

HernieAuskultationBei der Auskultation sind über der Schwellung bzw. Hernie Darmgeräusche hörbar.

Palpation

Bei Skrotalhernien kann durch die $HerniePalpationPalpation (beim Pressen) eine direkte von der indirekten Hernie unterschieden werden.

Durchführung
HerniePalpationBeim Mann am Oberrand des Skrotums die äußere Öffnung des Leistenkanals tasten (Abb. 2.68). Den Patienten auffordern zu husten oder zu pressen. Bei der Frau ist diese Untersuchung naturgemäß nicht möglich.
Befunde
Bei einer indirekten Hernie spürt der Untersucher einen kleinen Stoß direkt gegen die Fingerbeere, bei einer direkten Hernie seitlich am Finger. Die Ergebnisse der Untersuchung sind von der Erfahrung des Untersuchers abhängig.

ACHTUNG

Achtung

Bei Verdacht auf eine inkarzerierte (eingeklemmte) Hernie niemals Repositionsversuche vornehmen. Dieser Zustand gleicht einem mechanischen Ileus, der operativ versorgt werden muss. Bei einer Reposition werden die Darmanteile nur in die Bauchhöhle zurückgeschoben, der Zustand der Einklemmung besteht aber weiterhin.

Funktionsprüfung

Wichtige $HernieFunktionsprüfungFunktionsprüfung: Sonografie mit Bestimmung des Bruchinhalts

HernieFunktionsprüfungDie Sonografie ist die wichtigste Untersuchung bei V. a. eine Hernie. Darmanteile können im Bruchsack detektiert werden.

Differenzialdiagnostik

Verdauungstrakt Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik Verdauungstrakt Tab. 2.13

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die abdominale Untersuchung! Welche Reihenfolge halten Sie dabei ein? Warum folgt bei der Untersuchung des Abdomens auf die Inspektion die Auskultation und nicht die Palpation?

  • Eine 18-jährige Patientin stellt sich mit Bauchschmerzen seit 2 Tagen vor, die im Epigastrium begonnen, sich aber inzwischen in den rechten Unterbauch verlagert haben. Begleitet werden die Beschwerden von leichtem Übelkeitsgefühl. Anamnestisch ist eine chronische Obstipation eruierbar. Menstruation regelrecht, kein vaginaler Fluor, keine sexuellen Kontakte in den letzten 8 Wochen. Sie haben den Verdacht auf eine akute Appendizitis. Welche Untersuchungsbefunde erwarten Sie? Welche Maßnahmen ergreifen Sie?

Untersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege

Untersuchung Niere und ableitende Harnwege Niere Untersuchung

Lernziele

  • Fähigkeit zur systematischen Untersuchung der Nieren und Interpretation der erhobenen Befunde.

  • Detaillierte Kenntnisse über die Teststreifen- und Sedimentuntersuchung.

Hinweis Prüfung

Die Urinuntersuchung ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

Mögliche $erster EindruckNiere und ableitende Harnwegeauffallende Befunde:

  • Hautkolorit und Kratzspuren

  • Ödeme (symmetrisch, eindrückbar), Lidödeme

  • Geruch → Harnwegsinfekt, Urämie

  • Dialyse-Shunt

erster EindruckNiere und ableitende HarnwegeDer erste Eindruck vom Patienten kann bereits Hinweise auf potenziell vorhandene Erkrankungen der Niere und ableitenden Harnwege liefern. Besonders zu beachten sind die Hautveränderungen:
  • Hautkolorit: Grau-schmutzig bei Niereninsuffizienz.

  • Kratzspuren: Bei mangelnder Giftelimination aus dem Körper, bei Niereninsuffizienz.

  • ÖdemÖdeme: Symmetrische Ödeme an Unterschenkeln und Lidödeme (v. a. morgendliche Ödeme) bei Nierenerkrankungen, u. a. Glomerulonephritis oder nephrotischem Syndrom (Abb. 2.69).

  • Geruch: Geruch nach Urin bei mangelnder Pflege, Harnwegsinfekten, Harninkontinenz und Urämie.

  • Dialyse-Shunt: Verbindung zwischen einer Arterie und Vene (chirurgisch angelegt), um ein ausreichend hohes Volumen für die Dialyse zu fördern. Häufig finden sich die Shunts handgelenksnah und imponieren als daumendicke Wülste. Sie verbinden die A. radialis und die V. cephalica.

Ausschluss eines Notfalls

Wichtige $NotfallNiere und ableitende HarnwegeNotfälle:

  • Oligurie, Anurie oder Polyurie bei akutem Nierenversagen

  • Hämaturie

  • Nierensteinabgang

  • Urosepsis

NotfallNiere und ableitende HarnwegeDie wichtigsten und häufigsten urologischen Notfälle sind:
  • OligurieOligurie (Urintagesmenge < 500 ml), AnurieAnurie (4.11.1; Urintagesmenge < 100 ml) und PolyuriePolyurie (4.11.2; Urintagesmenge > 2 000 ml) v. a. beim akuten Nierenversagen

  • HämaturieHämaturie (4.11.3): kann als Makrohämaturie (mit dem bloßen Auge sichtbar) oder als Mikrohämaturie (in der U-Stix-Untersuchung positiv nachweisbar) auftreten

  • Kolikartige Schmerzen: an- und abschwellende Schmerzen; typisch für den Nierensteinabgang

  • Zeichen einer Urosepsis: typische Symptome sind Fieber und Schüttelfrost, Hypotonie, Tachykardie, Oligurie oder Anurie sowie Symptome der ursächlichen Erkrankung (Nierenerkrankung oder Erkrankung der ableitenden Harnwege)

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseNiere und ableitende Harnwegeanamnestische Angaben:

  • Miktionsstörungen: Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, Harnstrahlveränderung, Harnverhalt, Inkontinenz

  • Erektile Dysfunktion

  • Geschlechtskrankheiten

  • Schmerzlokalisation und -ausstrahlung

  • Noxenabusus, v. a. Nikotin und Analgetika

  • Hypertonie

  • Gynäkologische Anamnese

Im Rahmen der AnamneseNiere und ableitende HarnwegeAnamnese können folgende Angaben auf Nierenerkrankungen oder Erkrankungen der ableitenden Harnwege hinweisen:
  • Miktionsstörungen Miktionsstörungen:

    • NykturieNykturie: bei Nierenerkrankungen, Prostatahyperplasie, Herzinsuffizienz

    • PollakisuriePollakisurie: Hinweis auf Zystitis, Restharnmenge, neurogene Blase

    • DysurieDysurie (erschwerte Miktion), Algurie (schmerzhafte Miktion), Strangurie (schmerzhafter Harndrang mit Blasenkrämpfen): bei Zystitis, Urethritis, Prostatitis

    • Harnstrahlveränderungen, z. B. Harntröpfeln, gespaltener Harnstrahl, verzögerte und verlängerte Miktion: bei Prostatahyperplasie, Harnröhrenstriktur nach entzündlichen Geschehen

    • HarninkontinenzHarninkontinenz: bei Beckenbodenschwäche, Sphinkterinsuffizienz, Entzündungen im Abflussgebiet

    • HarnverhaltHarnverhalt: bei Prostatahyperplasie, Strikturen in der Urethra

  • Erektile erektile DysfunktionDysfunktion: bei Diabetes mellitus, Alkoholismus, Neuropathien anderer Genese, psychogen

  • Geschlechtskrankheiten: Hinweise auf Vernarbungen im Bereich der Harnröhre

  • Schmerzanamnese:

    • Suprapubische Schmerzen: bei Zystitis

    • Kolikartige, wandernde Schmerzen: bei Urolithiasis; die Schmerzen sind meist einseitig, beginnen in den Flanken, ziehen dann in den Unterbauch und von dort in den Bereich des Genitale; häufig sind Erschütterungen in der Anamnese eruierbar, denn durch diese, z. B. beim Reiten, können Steine mobilisiert werden

    • Starke, dumpfe Flanken- und Rückenschmerzen: bei Pyelonephritis

    • Leichte bis mäßige Schmerzen: bei Glomerulonephritis

  • Gynäkologische Anamnese: erste Periode, letzte Periode, Schwangerschaften und Geburten, Zyklusanomalien

  • Noxen: Nikotinabusus, Analgetikaabusus begünstigt die Entstehung einer Analgetikanephropathie und von Urothelkarzinomen

  • Hypertonie:Hypertonie typisches Symptom bei eingeschränkter Nierenfunktion; umgekehrt kann auch durch Hypertonie eine Niereninsuffizienz entstehen

Inspektion

Neben den Befunden, die man schon aus dem ersten Eindruck des Patienten gewonnen hat, ist die Inspektion des Urins von großer Bedeutung (7.16.2).

Palpation

Die $NierePalpationPalpation der Nieren erfolgt in Rückenlage. Wegen der anatomischen Lage kann evtl. nur der rechte untere Nierenpol getastet werden. Beurteilt wird die Größe: große tastbare Niere → Zystenniere, Tumor.

Die Palpation der NierePalpationNierenlager ist wegen der schlechten Zugänglichkeit der Organe kaum möglich.
Durchführung
Der Patient liegt mit entspannter Abdomen- und Rückenmuskulatur in Rückenlage. Die Nieren werden bimanuell untersucht. Bei der Untersuchung der rechten Niere steht der Therapeut rechts vom Patienten. Mit der linken Hand die Lendenregion bauchwärts drücken, die Finger der rechten Hand kaudal des Rippenbogens auflegen. Den Patienten auffordern, tief einzuatmen. Während der Inspiration die unter dem Rippenbogen liegende rechte Hand mit den Fingerkuppen nach dorsal drücken. Die Untersuchung der linken Niere erfolgt analog, wobei der Untersucher auf der linken Patientenseite steht.
Es ist auch möglich, beide Nieren von der rechten Patientenseite aus zu palpieren. Die Palpation der rechten Niere entspricht dem oben beschriebenen Vorgang. Zur Palpation der linken Niere mit der linken Hand in den linken Lendenbereich greifen und die Partie bauchwärts drücken. Mit der rechten Hand kann dann die Nierenpalpation vorgenommen werden (Abb. 2.70).

ABBILDUNG 2.70

Normalbefund
Bei schlanken Patienten ist meist der untere rechte Nierenpol tastbar. Die linke Niere ist meist nicht zu tasten.
Pathologische Befunde
  • Leicht zu erreichende Nieren: bei Senk- oder Wandernieren

  • Vergrößerung der Nieren: bei Zystennieren, Nierenzysten, Tumoren

Perkussion

Die $NierePerkussionPerkussion erfolgt im Sitzen. Beurteilt wird die Klopfschmerzhaftigkeit der Nierenlager, was Hinweise auf eine Pyelonephritis oder einen Harnstau gibt.

Bei der NierePerkussionPerkussion werden die NierenlagerKlopfschmerzNieren auf Klopfschmerzhaftigkeit geprüft.
Durchführung
Die Perkussion erfolgt am sitzenden oder stehenden Patienten. Die Flanken mit der Handkante oder Fingerkuppen zunächst vorsichtig orientierend perkutieren oder die aufgelegte Hand beklopfen (Abb. 2.71). Sind keine Schmerzen vorhanden, kann die Perkussion etwas stärker wiederholt werden.
Normalbefund
Kein Klopfschmerz über den Nierenlagern.
Pathologische Befunde
Klopfschmerzhafte Nierenlager bei Pyelonephritis, Abszessen oder Harnstau.

Auskultation

Die $NiereAuskultationAa. renales können periumbilikal auskultiert werden.

Auskultiert werden mögliche periumbilikale Strömungsgeräusche über den Aa. renales. Die Strömungsgeräusche geben Hinweise auf eine Stenose dieser Gefäße.

Funktionsprüfung

Wichtige $NiereFunktionsprüfungFunktionsprüfungen:

  • Urinuntersuchung

  • Blutuntersuchung: harnpflichtige Substanzen

Bei der NiereFunktionsprüfungFunktionsprüfung kann der Urin zunächst makroskopisch beurteilt werden. Ferner ist eine Teststreifenuntersuchung möglich. Zusätzlich können eine Sedimentuntersuchung, 24-Stunden-Sammelurin und eine laborchemische Blutuntersuchung durchgeführt werden. Innerhalb der weiterführenden Verfahren ist die Sonografie besonders wichtig.

ABBILDUNG 2.71

Urinuntersuchung
7.16
Blutuntersuchung der nierenpflichtigen Substanzen
7.11

Differenzialdiagnostik

Niere und ableitende Harnwege Differenzialdiagnostik Differenzialdiagnostik Niere und ableitende Harnwege Tab. 2.14

TABELLE 2.14

Lernzielkontrolle

  • Demonstrieren Sie die Nierenuntersuchung!

  • Eine 22-jährige Patientin stellt sich mit Schmerzen im Unterbauch, einer Dysurie und Pollakisurie vor. Die Beschwerden dauern seit 3 Tagen an und nehmen an Intensität zu. Die Patientin beschreibt den Uringeruch als streng. Blutbeimengungen werden verneint. Sie haben den Verdacht auf eine Zystitis. Welche Untersuchungen führen Sie durch? Welche Befunde erwarten Sie bei der Testreifenuntersuchung? Warum perkutieren Sie die Nierenlager?

Neurologische Untersuchung

Untersuchung Nervensystem Nervensystem Untersuchung

Lernziele

Fähigkeit zur Erhebung des Neurostatus' und Interpretation der erhobenen Befunde.

Hinweis Prüfung

Die Erhebung des neurologischen Status' ist prüfungsrelevant und sollte im Hinblick auf Durchführung und Interpretation der Befunde sicher beherrscht werden.

Erster Eindruck

Mögliche $erster EindruckNervensystemauffallende Befunde:

  • Anisokorie

  • Schwindel

  • Tremor

  • Paresen, Plegien

  • Mimikveränderungen

erster EindruckNervensystemDer erste Eindruck vom Patienten kann bereits Hinweise auf potenziell vorhandene Erkrankungen des Nervensystems geben:
  • AnisokorieAnisokorie: Unterschiedlich große Pupillenweite, die angeboren oder erworben ist. Eine erworbene Anisokorie kann auf eine intrakraniale Raumforderung hinweisen (Abb. 2.72) und ist auf die Parese des N. oculomotorius zurückzuführen.

  • SchwindelSchwindel: Unsicherer Gang und Taumeln können auf Schwindel hinweisen (4.14.2). Er kann als Schwank- oder Drehschwindel auftreten, z. B. bei Erkrankungen des Vestibularorgans oder des Kleinhirns.

  • TremorTremor: Kann als Ruhe- oder Aktionstremor auftreten (4.14.5).

  • PareseParese, PlegiePlegie: Lähmungserscheinungen können direkt sichtbar sein durch Schonhaltung einer Körperhälfte oder einer Extremität, einen hängenden Mundwinkel im Gesicht oder der Patient benutzt einen Rollstuhl zur Fortbewegung. Paresen sind gekennzeichnet durch eine unvollständige Lähmung, eine Plegie ist eine vollständige Lähmung. Paresen und Plegien können Hinweise auf zentrale und periphere Störungen der Nervenbahnen sein (4.14.6).

  • Veränderungen der MimikMimik: Bei Morbus Parkinson, zentralen oder peripheren Nervenbahnläsionen, z. B. Fazialisparese.

Ausschluss eines Notfalls

Jeder neurologischer Ausfall stellt einen $NotfallNervensystemNotfall dar:

  • Bewusstseinsstörung

  • Akute Lähmung

  • Akute stärkste Kopfschmerzen

  • Krampfanfälle

  • Positive Meningismuszeichen

NotfallNervensystemDie wichtigsten und häufigsten neurologischen Notfälle sind:
  • Bewusstseinsstörungen

  • Akute Lähmungserscheinungen

  • Plötzliche stärkste Kopfschmerzen

  • Positive Meningismus-, Nervendehnungszeichen

  • Krampfanfälle

  • Ungeklärte Anisokorie

  • Reflexdifferenzen im Seitenvergleich

  • Unstillbares, schwallartiges Erbrechen

Anamnestische Anhaltspunkte

Hinweisende $AnamneseNervensystemanamnestische Angaben:

  • Vorerkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, Herzerkrankungen, Hypothyreose

  • Familiäre Häufung

  • Kopftraumen

Im Rahmen der AnamneseNervensystemAnamnese können folgende Angaben Hinweise auf neurologische Erkrankungen liefern:
  • Internistische Vorerkrankungen, z. B. Diabetes mellitus, Herzerkrankungen, Hypothyreose, Speicherkrankheiten (Hämochromatose, Morbus Wilson)

  • Kopftrauma in der Vorgeschichte

  • Akute oder chronische Kopfschmerzen

  • Lähmungserscheinungen, Koordinationsschwierigkeiten, Tremor

  • Stimmungsschwankungen

  • Familiäre Häufung von Apoplexen und anderen neurologischen Erkrankungen

Meningendehnungszeichen

Brudzinski-Zeichen
Durchführung
MeningendehnungszeichenBrudzinski-ZeichenDer Patient liegt auf dem Rücken. Der Kopf wird passiv gebeugt (Abb. 2.73).

ABBILDUNG 2.73

Normalbefund

MeningendehnungszeichenMeningendehnungszeichen sind bei meningealer Reizung, u. a. bei Meningitis, Subarachnoidalblutung und/oder Reizung der lumbosakralen Wurzeln, positiv. Dazu zählen:

  • Brudzinski-Zeichen

  • Lasègue-Zeichen

  • Umgekehrtes Lasègue-Zeichen

  • Bragard-Zeichen

  • Kernig-Zeichen

  • Lhermitte-Zeichen → entzündliche Prozesse des Rückenmarks

Keine Schmerzen von Kopf oder Wirbelsäule.
Pathologische Befunde
Starke Kopfschmerzen mit Ausstrahlung in den Nacken und die Wirbelsäule. Gleichzeitig ist zusätzlich zur Beugung auch meist die Drehung des Kopfes eingeschränkt und der Patient zieht reflektorisch die Beine an. Ursache ist eine meningeale Reizung u. a. bei Meningitis, Enzephalitis, Subarachnoidalblutung, Tumoren der hinteren Schädelgrube.
Lasègue-Zeichen
Durchführung
Lasègue-ZeichenDer Patient liegt in Rückenlage. Das gestreckte Bein passiv im Hüftgelenk beugen (Abb. 2.73). Dadurch wird der N. ischiadicus gedehnt. Die schmerzfreie Beugestrecke wird in Gradzahl dokumentiert.
Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit während des Anhebens des gestreckten Beins.
Pathologische Befunde
Radikuläre Schmerzen vom lumbosakralen Bereich über Gesäß, Oberschenkel und Kniekehle bis zu den Zehen. Die Schmerzen können bereits bei wenigen Grad Beugung auftreten. Das Lasègue-Zeichen ist positiv bei meningealer Reizung und/oder Kompression der lumbosakralen Wurzeln. Die Höhe der Läsion lässt sich nicht bestimmen.
Bragard-Zeichen
Durchführung
Bragard-ZeichenDer Patient liegt auf dem Rücken. Es empfiehlt sich, das Bragard-Zeichen im Zusammenhang mit dem Lasègue-Zeichen zu testen. Wenn das Lasègue-Zeichen bei einer bestimmten Gradzahl schmerzhaft ist, das Bein zur Unterlage absenken und im schmerzfreien Bewegungsausmaß eine Dorsalextension des Fußes herbeiführen (Abb. 2.74). Dabei wird der N. ischiadicus gedehnt, die Schmerzausstrahlung ist die gleiche wie beim Lasègue-Zeichen.

ABBILDUNG 2.74

Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit bei Dorsalextension des Fußes.
Pathologische Befunde
Radikuläre Schmerzen vom lumbosakralen Bereich über Gesäß, Oberschenkel und Kniekehle bis zu den Zehen. Die Schmerzen können bereits bei wenigen Grad Dorsalextension auftreten. Das Bragard-Zeichen ist positiv bei meningealer Reizung und/oder Kompression der lumbosakralen Wurzeln. Die Höhe der Läsion lässt sich nicht bestimmen.
Umgekehrter Lasègue
Durchführung
umgekehrter LasègueDer Patient befindet sich in Bauchlage mit gestreckten Beinen. Ein Bein passiv im Hüftgelenk strecken. Dabei wird der N. femoralis gedehnt. Die schmerzfreie Streckstrecke wird in Grad dokumentiert.
Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit während der Streckung im Hüftgelenk.
Pathologische Befunde
Radikuläre Schmerzen vom lumbalen Bereich bis zur Vorderseite des Oberschenkels. Das umgekehrte Lasègue-Zeichen ist positiv bei meningealer Reizung und/oder Kompression der lumbalen Wurzeln.
Erkrankungen des Iliosakral- oder Hüftgelenks können zu einer Schmerzhaftigkeit während der Hüftextension führen. Sie äußern sich jedoch nicht als radikuläre Schmerzen. Meist handelt es sich um ziehende, dumpfe, lokalisierte Schmerzen.
Kernig-Zeichen
Durchführung
Kernig-ZeichenDas Kernig-Zeichen kann mit 2 Tests überprüft werden (Abb. 2.73):
  • 1.

    Der Patient liegt auf dem Rücken. Zunächst das Bein im Knie- und Hüftgelenk beugen, dann das Bein im Kniegelenk strecken.

  • 2.

    Der Patient liegt auf dem Rücken. Das gestreckte Bein wird in der Hüfte gebeugt.

Normalbefund
  • 1.

    Keine Schmerzhaftigkeit während der Beinstreckung.

  • 2.

    Das Bein kann schmerzfrei ca. 80–90° im Hüftgelenk passiv gebeugt werden.

Pathologische Befunde
  • 1.

    Radikuläre Schmerzen vom lumbosakralen Bereich über Gesäß, Oberschenkel und Kniekehle bis zu den Zehen beim Strecken des Beins.

  • 2.

    Bei der passiven Beugung des gestreckten Beines im Hüftgelenk treten starke radikuläre Schmerzen auf, es kommt zu einer reflektorischen Beugung im Kniegelenk (Abb. 2.73).

Das Kernig-Zeichen kann bei meningealer Reizung und/oder Kompression der lumbosakralen Wurzeln positiv sein. Die Höhe der Läsion lässt sich nicht bestimmen.
Lhermitte-Zeichen
Durchführung
Lhermitte-ZeichenDer Patient liegt auf dem Rücken. Der Kopf wird passiv gebeugt.
Normalbefund
Keine Schmerzhaftigkeit beim Beugen des Kopfes.
Pathologische Befunde
Obwohl die Durchführung des Lhermitte-Zeichens die gleiche wie beim Brudzinski-Zeichen ist, ist der pathologische Befund anders. Während Patienten beim positiven Brudzinski-Zeichen als Reaktion Kopfschmerzen mit Ausstrahlung in die Wirbelsäule angeben und reflektorisch die Beine anziehen, haben Patienten mit positiven Lhermitte-Zeichen elektrisierende Nervenschmerzen und Parästhesien entlang der Wirbelsäule, die bis in die Peripherie ausstrahlen. Das Lhermitte-Zeichen ist positiv bei entzündlichen Prozessen im Bereich des Rückenmarks, z. B. bei der multiplen Sklerose.

Sensibilität

SensibilitätDie Sensibilität wird über freie Nervenendigungen oder spezielle Rezeptoren (u. a. Ruffini-Körperchen, Merkel-Tastscheiben, Vater-Pacini-Körperchen) von der Peripherie zum Gyrus postcentralis des Parietallappens des Gehirns geleitet. Die Prüfung der Sensibilität ist nicht besonders zuverlässig, weil sie von der Konzentration, Bewertung und Stimmung des Patienten abhängt.
Die Sensibilität kann unterteilt werden in:
  • Protopathische Sensibilität: Schmerz, Druck- und Temperaturempfinden

  • Epikritische Sensibilität: feine Berührung, Lage- und Vibrationsempfinden

Die Prüfung der Sensibilität kann als Prüfung der Oberflächen- oder Tiefensensibilität erfolgen.
Oberflächensensibilität

Die Oberflächensensibilität$Oberflächensensibilität wird geprüft als Berührungsempfinden$Berührungsempfinden (im Dermatomverlauf, Schmerz- und Temperaturempfinden).

  • Normalbefund: seitengleiche Empfindung

  • Seitenunterschied → spinale Erkrankung

  • Symmetrische, distale Ausfälle → Polyneuropathie

  • Hypästhesie → Apoplex, Kauda-Syndrom

Berührungsempfinden
Durchführung
OberflächensensibilitätBerührungsempfindenMit Fingerkuppen, einem Pinsel oder einem Wattebausch die Haut im DermatomverlaufDermatom im Seitenvergleich bestreichen (Abb. 2.75).

ABBILDUNG 2.75

Normalbefund
Berührungsempfindung ist seitengleich und ohne Unterschied zwischen proximalen und distalen Körperarealen.
Pathologische Befunde
  • Seitenunterschied: bei spinalen Erkrankungen

  • Berührungsunterschied zwischen distalen und proximalen Körperabschnitten: bei Polyneuropathie (symmetrischer, distaler Verlust der Sensibilität)

  • Störungen im Berührungsempfinden können sich äußern als

    • Hypästhesie: Verminderung der Empfindung

    • Anästhesie: Verlust der Empfindung

    • Hyperästhesie: gesteigerte Empfindung

    • Dysästhesie bzw. Parästhesie: schmerzhafte bzw. veränderte Empfindung im Sinne von z. B. Ameisenlaufen

Schmerzempfinden
Durchführung
SchmerzempfindenEine Hautfalte kneifen oder mit einer sterilen Einmalkanüle berühren.
Normalbefund
Pathologische Befunde
Reduziertes Schmerzempfinden bei neurologischen Erkrankungen, z. B. bei Polyneuropathie, Kauda-Syndrom, Querschnittssyndrom, Apoplex, aber auch beim Borderline-Syndrom.
Temperaturempfinden
Durchführung
TemperaturempfindenMetall- und Plastikstempel oder warme und kalte Gefäße auf die Haut aufsetzen.
Normalbefund
Pathologische Befunde
Reduziertes Temperaturempfinden bei neurologischen Erkrankungen, z. B. bei Polyneuropathie, Kauda-Syndrom, Querschnittssyndrom, Apoplex, aber auch beim Borderline-Syndrom.
Tiefensensibilität

Die Tiefensensibilität$Tiefensensibilität wird geprüft als Lage-$Lageempfinden und Vibrationsempfinden.$Vibrationsempfinden

  • Normalbefund: seitengleiche Empfindung, Vibrationsempfinden obere Extremität mind. 7/8, untere Extremität mind. 6/8.

  • Gestörte Tiefensensibilität → Polyneuropathie, Atrophie der Hinterstränge

Lageempfinden
Durchführung
TiefensensibilitätLageempfindenMit Daumen und Zeigefinger das Endglied eines Fingers beugen und strecken, ohne die Nachbarfinger zu berühren. Der Patient muss mit geschlossenen Augen die Richtung angeben. Vorab müssen sich Therapeut und Patient darauf geeinigt haben, was „oben“ und was „unten“ ist.
Bei einer anderen Methode, das Lageempfinden zu überprüfen, den Patienten auffordern, mit der gegenseitigen Extremität bei ebenfalls geschlossenen Augen die vom Untersucher an der anderen Extremität vorgegebene Haltung nachzuahmen.
Normalbefund
Korrekte Bezeichnung der Richtung, in welche die Gliedmaße bewegt wurde, oder korrekte Nachahmung der vorgegebenen Haltung der Extremität.
Pathologische Befunde
Unfähigkeit zur Unterscheidung der Richtung, in welche die Gliedmaßen bewegt werden, oder fehlerhafte Nachahmung der vorgegebenen Haltung können Hinweise auf eine gestörte Perzeption oder Störungen in der Nervenüberleitung sein, z. B. bei funikulärer Myelose (durch Vitamin-B12-Mangel hervorgerufene Polyneuropathie und Degeneration der Hinter- und Seitenstränge) oder Polyneuropathie.
Vibration
Durchführung
VibrationZunächst eine angeschlagene Stimmgabel mit 64 oder 128 Hz am Sternum aufsetzen, damit der Patient weiß, was er spüren muss (Abb. 2.76). Dann die angeschlagene Stimmgabel am medialen, lateralen Knöchel und der Großzehe aufsetzen. Der Patient muss sagen, wann er die Schwingung nicht mehr spürt. An der Skala das Vibrationsempfinden in Achteln ablesen. An der oberen Extremität das Vibrationsempfinden am Proc. styloideus ulnae beidseits durchführen.

ABBILDUNG 2.76

Normalbefund
Mindestens 6/8 an der unteren Extremität und mindestens 7/8 an der oberen Extremität spürbar.
Pathologische Befunde
Weniger als 6/8 an der unteren Extremität und weniger als 7/8 an der oberen Extremität sind Hinweise auf eine Polyneuropathie.

Motorik

MotorikDas motorische System umfasst die Muskulatur und deren Innervation.
Bewegungsstörungen

$BewegungsstörungenBewegungsstörungen können auf Erkrankungen der Muskeln, Motoneurone, Basalganglien oder des Kleinhirns hinweisen:

  • Akinesie, Hypokinesie → Morbus Parkinson, Apoplex

  • Hyperkinesie → Chorea Huntington, Morbus Wilson, Enzephalitis

  • Tremor

  • Myoklonus → Hyperthyreose, Neuroleptika, Morbus Parkinson

  • Tics (motorisch, vokal) → Tourette-Syndrom

BewegungsstörungenDie Beweglichkeit der Muskulatur kann bereits beim ersten Eindruck des Patienten beurteilt werden. Die normale Muskelfunktion ist geschmeidig, zielgerichtet und koordiniert. Abweichungen können Hinweise auf Muskelerkrankungen, Erkrankungen der Motoneurone, Basalganglien oder des Kleinhirns geben.
Es können folgende Bewegungsstörungen unterschieden werden.
  • AkinesieAkinesie (Bewegungslosigkeit) und HypokinesieHypokinesie (Bewegungsarmut): Spontanbewegungen sind entweder gar nicht oder nur spärlich vorhanden. Vorkommen bei Morbus Parkinson, Apoplex.

  • HyperkinesieHyperkinesie: Spontanbewegungen sind reichlich vorhanden und laufen meist unwillkürlich und automatisch ab. Sie kommen v. a. bei Schädigung des extrapyramidalen Systems, z. B. bei Chorea Huntington, Enzephalitis, Morbus Wilson, als Folge eines Kernikterus', Blutungen, Traumen, als Medikamentennebenwirkung oder selten paraneoplastisch vor. Sie können auftreten als

    • AthetotischeAtheose Bewegungen: langsame, wurmartige, geschraubte Bewegungen, meist an der distalen Muskulatur

    • Choreatische Bewegungen: schnelle, zuckende und unwillkürliche Bewegungen einzelnen MuskelgruppenChorea

    • HemiballismusHemiballismus: schleudernde, grobe Bewegungen einer Körperhälfte

  • TremorTremor (Zittern; 4.14.5).

  • MyoklonusMyoklonus: Blitzartige, klonische Zuckungen einzelner Muskelgruppen. Sie können auftreten bei Stoffwechselkrankheiten (z. B. Hyperthyreose, Leber-, Nierenversagen), als Medikamentennebenwirkung (z. B. Neuroleptika, Antidepressiva) oder bei neurologischen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson, Demenzen).

  • TicsTics: automatisch und reflexartig ablaufende Bewegungen, die willentlich meist bis zum gewissen Grad unterdrückt werden können. Sie können in motorische und vokale Tics unterteilt werden. Sie treten v. a. beim Tourette-Syndrom auf.

Lähmung und Atrophie

$LähmungLähmungen führen zur beeinträchtigten Motorik. Je nach Läsionsort lassen sich schlaffe (periphere) und spastische (zentrale) Formen unterscheiden.

Lähmung
LähmungBei einer Lähmung ist die willentliche Bewegung eingeschränkt, die unwillkürlichen Mitbewegungen können verstärkt sein. Lähmungen können schlaff oder spastisch sein.
Zentrale Lähmungen entstehen durch Störungen meist im Gehirn und betreffen das 1. Motoneuron und das extrapyramidale System. Sie können beim Apoplex, insbesondere im Bereich der Capsula interna, bei multipler Sklerose, Tumoren oder Metastasen auftreten (4.14.6). Periphere Lähmungen können durch Läsion des motorischen Vorderhorns (2. Motoneuron) und Läsionen der peripheren Nerven bis zur motorischen Endplatte oder durch Muskelerkrankungen bedingt sein, z. B. Bandscheibenvorfall oder Polyneuropathie.
Atrophie
AtrophieDie Atrophie der Muskeln kann entweder auf Muskelerkrankungen oder auf die Läsion des 2. Motoneurons zurückzuführen sein. Atrophe Muskeln sind dünn und kraftlos.
Muskelkraft

Die $MuskelkraftMuskelkraft lässt sich in Grade (0 = keine Muskelaktivität bis 5 = normale Muskelkraft) einteilen.

MuskelkraftDie grobe Muskelkraft wird über einen kräftigen Händedruck oder durch Beugung und Streckung im Knie- oder Ellbogengelenk gegen Widerstand überprüft. Man unterteilt folgende Kraftgrade:
  • 0: keine Muskelaktivität

  • 1: sichtbare Muskelkontraktionen, aber ohne Bewegungseffekt

  • 2: Bewegungseffekt unter Ausschaltung der Eigenschwere

  • 3: Bewegung auch gegen die Eigenschwere

  • 4: Bewegung gegen mäßigen Widerstand möglich

  • 5: Bewegung gegen großen Widerstand möglich, normale Muskelkraft

Muskeltonus

Veränderungen des$Muskeltonus Muskeltonus':

  • Hypertonus: $Hypertonus

    • Rigor:$Rigor erhöhter Grundtonus während der gesamten Bewegung (Zahnradphänomen)

    • Spastik:$Spastik stärkster Winderstand am Anfang der Bewegung, der plötzlich nachlässt (Klappmesserphänomen)

  • Hypotonus

  • Parese:$Parese inkomplette Lähmung (gering ausgeprägte Paresen lassen sich mit dem Arm- und Beinhalteversuch prüfen)

  • Plegie:$Plegie komplette Lähmung

Der MuskeltonusMuskeltonus (Muskelspannung) wird durch die nervale Versorgung aufrechterhalten. Störungen der Innervation können zu unterschiedlichen Abweichungen führen, die nachfolgend beschrieben werden.
Hypertonus
HypertonusEin Hypertonus geht mit einer erhöhten Spannung des Muskels einher und kann unterteilt werden in:
  • Rigor: erhöhter Grundtonus der Muskulatur, der während des gesamten Bewegungsablaufs bestehen bleibt

  • Spastik: stark erhöhter Grundtonus der Muskulatur bis hin zur Verkrampfung, der zu Beginn einer passiven Bewegung zunimmt, dann plötzlich nachlässt

Rigor
Durchführung
RigorIm Hand- oder Ellenbogengelenk alternierend beugen und strecken.
Pathologische Befunde
Durchgehender, entweder gleichbleibender (Abb. 2.77a) oder ruckartiger Widerstand. Diese Art der Bewegungsstörung wird auch ZahnradphänomenZahnradphänomen genannt (Abb. 2.77b). Der Rigor ist ein Hinweis auf eine extrapyramidale Störung, v. a. auf eine Basalganglienstörung.
Spastik
Durchführung
SpastikIm Ellenbogengelenk alternierend beugen und strecken.

ABBILDUNG 2.77A

ABBILDUNG 2.77B

ABBILDUNG 2.78

Pathologische Befunde
Stärkster Widerstand am Anfang der Bewegung, der sich aber „brechen“ lässt, ist ein Hinweis auf eine zentrale Lähmung. Diese Bewegungsstörung wird auch TaschenmesserphänomenTaschenmesser- oder KlappmesserphänomenKlappmesserphänomen genannt (Abb. 2.78).
Hypotonus
HypotonusEin Muskelhypotonus bzw. eine Muskelatonie geht mit einem erniedrigtem Tonus der Muskulatur oder dessen Verlust einher. Ursachen sind periphere oder Kleinhirnlähmungen.
Paralyse und Parese
PareseParalyseUnter einer Paralyse versteht man eine vollständige Lähmung. Die Parese geht mit einer unvollständigen Lähmung einher und kann als „Schwäche“ eines Muskels oder von Muskelgruppe imponieren. Ursache können eine periphere oder eine frische zentrale Läsion sein.
Je nach Art der Parese bzw. PlegiePlegie unterscheidet man:
  • Monoparese (Monoplegie): Lähmung einer Gliedmaße, u. a. durch zentrale Erkrankungen (Apoplex, Tumoren, Metastasen) oder periphere Erkrankungen (Plexusläsion)

  • HemipareseHemiparese (Hemiplegie): Lähmung einer Körperhälfte, u. a. durch Apoplex

  • ParapareseParaparese (Paraplegie): Lähmung beider Beine, z. B. nach Rückenmarksverletzungen im lumbalen Bereich

  • TetrapareseTetraparese (Tetraplegie): Lähmung aller Gliedmaßen, z. B. nach Rückmarkverletzungen im Halswirbelbereich

Latente Parese (versteckte Parese)
PareselatenteSchweregefühl der betroffenen Extremität, das im Arm- und Beinhalteversuch geprüft wird.
Durchführung
Beim Armhalteversuch (Abb. 2.79a) den Patienten auffordern, beide Arme hoch zu heben, Hände in Supinationsstellung (Handflächen nach oben). Beide Augen sind geschlossen.
Beim Beinhalteversuch (Abb. 2.79b) den auf dem Rücken liegenden Patienten auffordern, beide Beine, die im Hüft- und Kniegelenk angewinkelt sind, in der Luft zu halten, wobei sich die Beine nicht berühren dürfen. Beide Augen sind geschlossen.

ABBILDUNG 2.79

Normalbefund
Kein Absinken der Arme oder Beine im jeweiligen Versuch.
Pathologische Befunde
  • Absinken eines Arms oder Beins: bei ipsilateraler Schädigung im Kleinhirn

  • Pronation und Flexion eines Arms im Ellenbogen oder leichte Abspreizbewegung der Finger oder Absinken des Beins: bei zentraler Läsion, z. B. nach zerebraler Ischämie (kontralateral)

Reflexe

Ein $ReflexeReflex ist eine unwillkürliche, gleich ablaufende Reaktion auf einen Reiz. Man unterscheidet:

  • Eigenreflexe

  • Fremdreflexe

  • Pathologische Reflexe

ReflexeEin Reflex ist eine immer gleich ablaufende, unwillkürliche Antwort auf einen Reiz. Als Reflexbogen werden hintereinander geschaltete Neurone bezeichnet, bei denen afferente Impulse aus Haut, Gelenken oder Eingeweiden in die Hintersäule des Rückenmarks geleitet werden. Von dort gelangen sie ins Rückenmark und Gehirn, wo die Verarbeitung erfolgt. Die efferenten Impulse ziehen zu den Motoneuronen, welche die Muskeln innervieren. Man unterscheidet:
  • Eigenreflexe

  • Fremdreflexe

  • Pathologische Reflexe

Eigenreflexe

Kennzeichen von $EigenreflexEigenreflexen:

  • Monosynaptisch

  • Nicht ermüdbar

  • Folgen dem Alles-oder-Nichts-Prinzip

  • Reizorgan = Erfolgsorgan

  • Erleichterte Auslösung durch Jendrassik-Handgriff

Zu den Eigenreflexen zählen:

  • Masseterreflex (V)

  • Bizepssehnenreflex (C5/C6)

  • Trizepssehnenreflex (C7/C8)

  • Radiusperiostreflex (C5/C6)

  • Patellarsehnenreflex (L3/L4)

  • Achillessehnenreflex (L5/S1)

  • Seitendifferenzen sind auf Wurzelläsionen der entsprechenden Segmente zurückzuführen.

EigenreflexeEigenreflexe bestehen aus einem afferenten und einem efferenten Neuron mit einer Umschaltung im Rückenmark. Das Reizorgan ist identisch mit dem Erfolgsorgan. Ein Eigenreflex ist somit monosynaptisch und nicht ermüdbar (Abb. 2.80). Die Auslösung erfolgt nach dem Alles-oder-Nichts-Prinzip. Eine erleichterte Auslösung (sog. Bahnung) erfolgt durch den Jendrassik-HandgriffJendrassik-Handgriff für die Beinreflexe (Abb. 2.81) oder Aufeinanderbeißen der Zähne für die Auslösung der Armreflexe.
Die Testung der Eigenreflexe dient der Prüfung der spinalen neuronalen Verschaltung, die unter physiologischen Bedingungen seitengleich ist. Störungen der Reflexverschaltung, z. B. bei Erkrankungen des 1. und 2. Motoneurons, lösen eine Seitendifferenz bei der Reflexprüfung aus (Tab. 2.15). Ein Reflex gilt erst dann als fehlend, wenn die Bahnung erfolglos war.

MERKE

Merke

Reflexe immer im Seitenvergleich prüfen und beurteilen.

ABBILDUNG 2.80

ABBILDUNG 2.81

TABELLE 2.15

Masseterreflex
Durchführung
MasseterreflexDie Prüfung ist am sitzenden oder liegenden Patienten möglich. Gegen den auf dem Kinn liegenden Finger schlagen, der Mund ist leicht geöffnet (Abb. 2.82).

ABBILDUNG 2.82

Normalbefund
Kieferschluss.
Pathologische Befunde
Ausbleibender Kieferschluss bei Stammhirnschädigung mit Läsion des Trigeminuskerne und Läsionen der Trigeminusbahn.
Bizepssehnenreflex
Durchführung
BizepssehnenreflexMit dem Reflexhammer auf den auf der Bizepssehne liegenden Finger schlagen (Abb. 2.83). Der Arm sollte für die Reflexprüfung entspannt in einer leichten Beugestellung liegen.

ABBILDUNG 2.83

Normalbefund
Seitengleiche Beugung im Ellenbogengelenk.
Pathologische Befunde
Seitendifferenzen bei Wurzelläsion von C5/C6.
Trizepssehnenreflex
Durchführung
TrizepssehnenreflexMit dem Reflexhammer auf die Trizepssehne schlagen (Abb. 2.84). Der Arm sollte für die Reflexprüfung entspannt in einer leichten Beugestellung liegen.

ABBILDUNG 2.84

Normalbefund
Seitengleiche Streckung im Ellenbogengelenk.
Pathologische Befunde
Seitendifferenzen bei Wurzelläsion von C7/C8.
Radiusperiostreflex
Durchführung
RadiusperiostreflexMit dem Reflexhammer auf die distale Radiuskante bei leicht gebeugtem Ellenbogengelenk schlagen (Abb. 2.85).

ABBILDUNG 2.85

Normalbefund
Seitengleiche Beugung im Ellenbogengelenk.
Pathologische Befunde
Seitendifferenzen bei Wurzelläsion von C5/C6.
Patellarsehnenreflex
Durchführung
PatellarsehnenreflexMit dem Reflexhammer auf die Patellarsehne bei leicht gebeugtem Kniegelenk schlagen (Abb. 2.86). Die Prüfung des Patellarsehnenreflexes kann im Sitzen erfolgen oder besser im Liegen. Am liegenden Patienten das Kniegelenk leicht beugen.

ABBILDUNG 2.86

Normalbefund
Seitengleiche Streckung im Kniegelenk.
Pathologische Befunde
Seitendifferenzen bei Wurzelläsion von L3/L4.
Achillessehnenreflex
Durchführung
AchillessehnenreflexDie Prüfung des Achillessehnenreflexes kann im Sitzen oder im Liegen erfolgen. In beiden Fällen muss die Achillessehne etwas vorgedehnt werden. Im Sitzen den Fuß in eine leichte Dorsalextension bringen und dann die Achillessehne mit dem Reflexhammer beklopfen (Abb. 2.87). Im Liegen zunächst das zu untersuchende Bein im Knie beugen und den proximalen Unterschenkel über den anderen Unterschenkel legen. Im Anschluss den Fuß in eine leichte Dorsalextension bringen und die Achillessehne beklopfen.

ABBILDUNG 2.87

Normalbefund
Seitengleiche Plantarflexion.
Pathologische Befunde
Seitendifferenzen bei Wurzelläsion von L5/S1.
Fremdreflexe

Kennzeichen von $FremdreflexFremdreflexen:

  • Polysynaptisch

  • Ermüdbar

  • Reizorgan ≠ Erfolgsorgan

  • Antwort abhängig von der Reizstärke

Zu den Fremdreflexen zählen:

  • Kornealreflex: Fehlender Lidschluss → Läsion N. ophthalmicus und/oder N. facialis

  • Pupillenreflex mit Prüfung der direkten und konsensuellen Lichtreaktion: fehlende Miosis → Läsionen des N. oculomotorius (+ Mydriasis), N. opticus

  • Bauchhautreflex: fehlend → Adipositas, multiple Sklerose, Querschnittslähmung

  • Kremasterreflex: fehlender Skrotumhochzug → Wurzelkompression (sakral)

  • Analreflex: fehlende Sphinkterkontraktion → Wurzelkompression (sakral)

FremdreflexeFremdreflexe sind polysynaptisch verschaltet und ermüdbar. Das bedeutet, dass sie sich wenige Male nacheinander auslösen lassen, danach nimmt die Reizantwort ab, was auch als Habituation bezeichnet wird. Das Reizorgan entspricht nicht dem Erfolgsorgan (Abb. 2.88). Die Antwort ist abhängig von der Reizstärke, die Reflexzeit ist relativ lang.
Kornealreflex
Mit dem Kornealreflex werden der N. ophthalmicus (afferenter Schenkel) und N. facialis (efferenter Schenkel) geprüft.
Durchführung
KornealreflexDie Kornea mit einem Wattebausch am liegenden oder sitzenden Patienten betupfen.
Normalbefund
Lidschluss.
Pathologische Befunde
Fehlender Lidschluss. Ursachen können sein:
  • Lähmung der Hirnnerven: N. ophthalmicus (afferenter Schenkel) oder N. facialis (efferenter Schenkel)

  • Läsionen im Bereich des Stammhirns

Pupillenreflex
Durchführung (2.21.6)
PupillenreflexMit der Pupillenreaktion werden der afferente Schenkel (N. opticus) und der efferente Schenkel (N. oculomotorius) der Reflexverschaltung überprüft. Der Patient fixiert einen Punkt in der Ferne, um eine Miosis durch Akkommodation zu unterbinden. Zunächst in ein Auge leuchten und die Reaktion am beleuchteten Auge überprüfen. Die physiologische Reaktion auf den Lichteinfall wird auch direkte LichtreaktionLichtreaktion genannt und ist als Miosis sichtbar. Danach noch mal in das gleiche Auge leuchten und die Reaktion am anderen Auge prüfen. Die physiologische Reaktion ist ebenfalls eine Miosis (konsensuelle Lichtreaktion). Grundlage dieser konsensuellen Lichtreaktion ist die anatomische Verknüpfung des afferenten Schenkels (N. opticus) mit beiden Okulomotoriuskernen, die dann durch den N. oculomotorius den M. sphincter pupillae innervieren.
Normalbefund
Seitengleiche Miosis bei der direkten und konsensuellen Lichtreaktion.
Pathologische Befunde
  • Weite Pupille, keine Miosis bei der direkten Lichtreaktion und keine konsensuelle Lichtreaktion bei Beleuchtung des anderen Auges: Läsion des N. oculomotorius

  • Keine Miosis bei der direkten Lichtreaktion, aber konsensuelle Lichtreaktion bei Beleuchtung des anderen Auges: Läsion des N. opticus

  • Beidseits enge Pupillen mit kaum sichtbarer Reaktion auf Licht: Intoxikation mit Opiaten, E 605

  • Beidseits weite Pupillen: Intoxikation mit Kokain, Halluzinogenen

Bauchhautreflex
Durchführung
BauchhautreflexZügig die Bauchhaut von lateral nach medial beim auf dem Rücken liegenden Patienten bestreichen (Abb. 2.89).

ABBILDUNG 2.89

Normalbefund
Kurze Kontraktion der Bauchmuskulatur.
Pathologische Befunde
Fehlende Reflexantwort bei Adipositas, Schwangerschaft, multipler Sklerose, Querschnittslähmung, nach Operationen

MERKE

Merke

Bei der multiplen Sklerose ist der Bauchhautreflex typischerweise erloschen. Ein fehlender Bauchhautreflex beweist die Erkrankung jedoch nicht.

Kremasterreflex
Durchführung
KremasterreflexOberschenkelinnenseite am liegenden Patienten bestreichen.
Normalbefund
Hochziehen des Skrotums auf der gleichen Seite.
Pathologische Befunde
Fehlender Skrotumhochzug, z. B. bei Wurzelkompression im Sakralbereich.
Analreflex
Durchführung
AnalreflexPerianale Hautregion am seitlich liegenden Patienten bestreichen.
Normalbefund
Kontraktion des äußeren Sphinkters.
Pathologische Befunde
Ausbleibende Kontraktion des Sphinkters bei Wurzelkompression im Sakralbereich.
Pathologische Reflexe

$ReflexepathologischePathologische Reflexe lassen sich bei Läsion der Pyramidenbahn auslösen. Bis zum ca. 18. Lebensmonat sind sie physiologisch.

Dazu zählen:

  • Babinski-Zeichen

  • Oppenheim-Zeichen

  • Gordon-Scharfer-Zeichen

Bei allen diesen Tests ist die pathologische Antwort gleich: tonische Dorsalextension der Großzehe und gleichzeitige Spreizung der restlichen Zehen.

ReflexepathologischePathologische Reflexe können ausgelöst werden, wenn eine Schädigung der Pyramidenbahn vorliegt oder wenn diese noch nicht vollständig ausgereift ist. Bei Kindern bis zum ca. 18. Lebensmonat sind deshalb die pathologischen Reflexe physiologisch.
Babinski-Reflex
Durchführung
Babinski-ReflexDen lateralen Fußrand von der Ferse im Bogen Richtung Großzehe am liegenden oder sitzenden Patienten bestreichen (Abb. 2.90).

ABBILDUNG 2.90

Normalbefund
Beugung der Zehen.
Pathologische Befunde
Tonische Dorsalextension der Großzehe und gleichzeitige Spreizung der restlichen Zehen.
Oppenheim-Zeichen
Durchführung
Oppenheim-ZeichenDie Tibiavorderkante am liegenden oder sitzenden Patienten bestreichen (Abb. 2.91).

ABBILDUNG 2.91

Normalbefund
Beugung der Zehen.
Pathologische Befunde
Tonische Dorsalextension der Großzehe und gleichzeitige Spreizung der restlichen Zehen.
Gordon-Scharfer-Reflex
Durchführung
Gordon-Scharfer-ReflexDie Wade am liegenden oder sitzenden Patienten kneten (Abb. 2.92).
Normalbefund
Beugung der Zehen.
Pathologische Befunde
Tonische Dorsalextension der Großzehe und gleichzeitige Spreizung der restlichen Zehen.

ABBILDUNG 2.92

Kleinhirnzeichen

Die $KleinhirnzeichenKleinhirnzeichen dienen der Prüfung der Koordination, Feinmotorik, des Gleichgewichts und Muskeltonus'. Dazu zählen:

  • Finger-Nase-Versuch

  • Knie-Hacke-Versuch

  • Diadochokinese

  • Rebound-Phänomen

  • Romberg-Stehversuch

  • Unterberger-Tretversuch

  • Strichgang, Blindgang, Hüpfen auf einem Bein

Abweichungen vom Normalbefund, u. a. unkontrollierte, ruckartige Bewegungen oder Tremor, sind bei allen Tests Hinweise auf eine gestörte Kleinhirnfunktion und/oder der leitenden Nervenbahnen.

KleinhirnzeichenDas Kleinhirn dient primär der Koordination von Bewegungsabläufen, der Feinmotorik, der Steuerung des Gleichgewichts und des Muskeltonus'. Die nachfolgenden Untersuchungen eignen sich für die Beurteilung der Kleinhirnfunktion. Abweichungen vom Normalbefund sind bei allen beschriebenen Tests Hinweise auf eine gestörte Kleinhirnfunktion und/oder der leitenden Nervenbahnen.
Finger-Nase-Versuch
Durchführung
Finger-Nase-VersuchDen Patienten auffordern, seinen Zeigefinger bei geschlossenen Augen zur Nasenspitze zu führen (Abb. 2.93). Die Untersuchung kann im Liegen oder Sitzen durchgeführt werden.

ABBILDUNG 2.93

Normalbefund
Flüssige, zielgerichtete Bewegung des Zeigefingers zur Nasenspitze ohne Tremor.
Pathologische Befunde
  • Ruckartige, abgehakte, unkontrollierte Bewegung (Ataxie)Ataxie oder sogar Verfehlung der Nasenspitze

  • IntentionstremorIntentionstremor: Zittern, das umso stärker ausgeprägt ist, je näher der Finger am Zielobjekt ist; meist wird die Nasenspitze verfehlt

Ursachen können im Kleinhirn (u. a. Blutung, Tumor, multiple Sklerose) oder in den leitenden Bahnen liegen (Stoffwechselstörungen u. a. durch Vitamin-B-Mangel).
Knie-Hacke-Versuch
Durchführung
Knie-Hacke-VersuchDer Patient setzt die Ferse eines Beins auf die Kniescheibe des anderen Beins auf und bewegt das Bein entlang der Schienbeinkante zum Fuß hin (Abb. 2.94). Die Untersuchung kann im Liegen oder Sitzen durchgeführt werden.
Normalbefund
Flüssige, zielgerichtete Bewegung des der Ferse entlang der Tibiavorderkante ohne Tremor.
Pathologische Befunde
  • Ruckartige, abgehakte, unkontrollierte Bewegung oder sogar Verfehlung der Tibiavorderkante

  • IntentionstremorIntentionstremor: Zittern, das umso stärker ausgeprägt ist, je näher die Ferse am Zielobjekt (Schienbeinvorderkante) ist

ABBILDUNG 2.94

Ursachen können im Kleinhirn (u. a. Blutung, Tumor, multiple Sklerose) oder in den leitenden Bahnen liegen (Stoffwechselstörungen u. a. durch Vitamin-B-Mangel).
Diadochokinese
Durchführung
DiadochokineseDer Patient führt schnelle, alternierende Bewegungen aus, z. B. klopft er abwechselnd mit Handfläche und Handrücken auf eine Unterlage oder dreht eine Glühbirne ein. Die Untersuchung kann im Liegen oder Sitzen durchgeführt werden.
Normalbefund
Flüssige, zielgerichtete Bewegung der Hände.
Pathologische Befunde
Ruckartige, langsame oder unkoordinierte Bewegungen Dysdiadochokinese(Dysdiadochokinese). Ursachen können entzündliche Kleinhirnveränderungen, z. B. multiple Sklerose, degenerative Veränderungen, u. a. alkoholtoxische Schädigungen, Tumoren, Metastasen oder Blutungen sein.
Rebound-Phänomen
Durchführung
Rebound-PhänomenÜberprüfung der Agonisten und Antagonisten an einer Extremität. Den Patienten auffordern, den gebeugten Ellenbogen gegen Widerstand des Untersuchers zu beugen. Die andere Hand des Therapeuten muss sich vor dem Gesicht des Patienten befinden, für den Fall, dass der Patient die Bewegung nicht kontrollieren kann. Danach den Widerstand lösen (Abb. 2.95). Die Untersuchung kann im Liegen oder Sitzen durchgeführt werden.

ABBILDUNG 2.95

Normalbefund
Die Bewegung kann kontrolliert werden, ist adäquat und der Patient kann diese z. B. vor dem Auftreffen auf das eigene Gesicht stoppen.
Pathologische Befunde
Wird der Arm losgelassen, kommt es zu einer überschießenden Bewegung des Arms auf den Körper zu. Der Patient kann die Bewegung nicht kontrollieren und rechtzeitig abbremsen. Ursachen entsprechen denen der Dysdiadochokinese, z. B. eine Kleinhirnläsion.
Romberg-Stehversuch
Durchführung
Romberg-StehversuchDen Patienten auffordern, mit geschlossenen Augen im Stehen das Gleichgewicht zu halten und dabei die Arme nach vorne mit den Händen in Supinationsstellung auszustrecken.

ACHTUNG

Achtung

Bei der Durchführung von Romberg-Stehversuch, Unterberger-Tretversuch, Blindgang, Strichgang und Hüpfen auf einem Bein immer hinter dem Patienten stehen, um bei einer Fall- oder Sturzneigung Folgeverletzungen zu vermeiden.

Normalbefund
Der Patient kann im Stehen mit geschlossenen Augen die Position ohne Schwank- oder Fallneigung beibehalten.
Pathologische Befunde
Das Zeichen ist positiv, wenn der Patient eine Fallneigung hat. Ursachen können Läsionen des Vestibularapparats, Hirnstamm- oder Kleinhirnläsionen sein.
Unterberger-Tretversuch
Durchführung
Unterberger-TretversuchDen Patienten auffordern, im Stehen mit geschlossenen Augen im Verlauf einer Minute auf der Stelle zu treten. Die Arme sind dabei nach vorne ausgestreckt, die Hände in Supinationsstellung.
Normalbefund
Keine Körperdrehung, Schwank- oder Fallneigung.
Pathologische Befunde
Eine Körperdrehung von mehr als 45° kann auf eine ipsilaterale, vestibuläre oder Kleinhirnläsion hinweisen.
Strichgang, Blindgang, Hüpfen auf einem Bein
Durchführung
StrichgangHüpfenBlindgangDer Patient geht mit zunächst offenen, dann geschlossenen Augen entlang einer gedachten Linie. Im Anschluss kann der Patient auf einem Bein hüpfen.