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B978-3-437-58795-5.00008-4

10.1016/B978-3-437-58795-5.00008-4

978-3-437-58795-5

Laborbeispiel 1

Tab. 8.1
Parameter Aktueller Wert Referenzbereich
Hämatokrit 36 (−) 42–50 %
Hämoglobin 10,6 (−) 13–17 g/dl
Erythrozyten 3,2 (−) 4,3–5,6 Mio/µl
MCV 90 85–98 fl
MCH 30 28–34 pg
Leukozyten 11 000 (+) 3800–10 500/µl
Thrombozyten 100 000 (−) 140 000–345 000/µl
Natrium 142 135–145 mmol/l
Kalium 5,1 (+) 3,5–5,0 mmol/l
Kalzium, gesamt 2,4 2,2–2,6 mmol/l
GOT 50 < 50 U/l
GPT 40 < 50 U/l
Gamma-GT 58 < 60 U/l
AP 180 (+) 40–130 U/l
Bilirubin 0,9 < 1,1 mg/dl
Lipase 50 13–60 U/l
Kreatinin 2,1 (+) < 1,1 mg/dl
Harnsäure 8,1 (+) < 7,0 mg/dl
Harnstoff 60 (+) 12–50 mg/dl
Phosphat 1,50 (+) 0,84–1,45 mmol/l
Gesamt-Eiweiß 8,0 6,6–8,3 g/dl
Quick 100 Quick 70–120 %
INR 1 INR 1
PTT 30 20–35 Sek.
Glukose 110 (+) < 100 mg/dl
TSH 2,1 0,4–2,5 mU/l
CRP 7 (+) < 5 mg/l

Laborbeispiel 2

Tab. 8.2
Parameter Aktueller Wert Referenzwert
Hämatokrit 32 (-) 38–44 %
Hämoglobin 10,9 (-) 12–16 g/dl
Erythrozyten 3,1 (-) 4,0–5,4 Mio/µl
MCV 71 (-) 85–98 fl
MCH 24 (-) 28–34 pg
Thrombozyten 298 000 140 000–345 000/µl
Leukozyten 5400 3800–10500/µl
Eisen 15 (-) 50–150 µg/dl
Transferrin 820 (+) 20–360 mg/dl
Ferritin 2 (-) 6–70 µg/l

Fallbeispiele aus der mündlichen Prüfung

Allgemeines

Nachfolgend Prüfungmündlichefinden Sie eine kleine Auswahl von Prüfungsbeispielen. Diese orientieren sich an den Gedächtnisprotokollen aus unterschiedlichen Regionen Deutschlands. Es sei an dieser Stelle darauf hingewiesen, dass sich die Inhalte der mündlichen Prüfungen, bundesweit gesehen, im Hinblick auf Art, Themenwahl, Schweregrad, Umfang, praktische Demonstrationen von Untersuchungstechniken und Injektionen usw. von Prüfer zu Prüfer sehr stark unterscheiden können und an dieser Stelle nicht alle Inhalte erfasst werden können.
Grundsätzlich wird in der mündlichen Überprüfung nicht nur ein Thema abgefragt, sondern mehrere. Die Fragen des Prüfers leiten sich dabei häufig aus den vorherigen Antworten des Prüflings ab. Gelegentlich kommt es vor, dass der Prüfling einen Briefumschlag aus vielen wählen darf, in dem sich die Fragen befinden, die es dann zu beantworten gilt.
  • P = Prüfer

  • HPA = Heilpraktikeranwärter

Prüfung 1

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine Mutter stellt Ihnen ihr 9-jähriges Kind vor, das unter FettstühlenFettstuhl und BlähungenBlähungen leidet.

  • Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose zum Fallbeispiel!

  • Beschreiben Sie das Bild der Zöliakie!$Zöliakie

  • Wie wird die Zöliakie behandelt?

  • Beschreiben Sie kurz die Wirkungen der fettlöslichen Vitamine!$Vitaminefettlösliche

  • Wo werden Gerinnungsfaktoren$Gerinnungsfaktoren gebildet?

  • Nennen Sie die Funktionen der Leber!$LeberFunktionen

  • Was versteht man unter dem großen Blutbild?$Blutbildgroßes Welche Erkrankungen können mit dieser Laboruntersuchung diagnostiziert werden?

  • Beschreiben Sie Veränderungen des Blutbilds, die sich bei einer akuten bakteriellen und viralen Infektion entwickeln!

  • Welche Blutbildveränderungen finden sich bei Anämien?$AnämieBlutbild

  • Nennen Sie die Funktionen von Vitamin B12!$Vitamin B12Funktionen

  • Welche Ursachen und Symptome sind für die Polyneuropathie charakteristisch?

  • Benennen Sie Knochen der freien unteren Extremität incl. der Fußknochen!

  • Benennen Sie einige Gesetze, die Sie in der Tätigkeit als Heilpraktiker einschränken!

P: Welche Verdachtsdiagnose haben Sie in Anbetracht des Alters und der Symptome?

HPA: In diesem Alter kommt als Verdachtsdiagnose am ehesten eine ZöliakieZöliakie infrage. Differenzialdiagnostisch sind Erkrankungen des exokrinen Pankreas‘, z. B. eine chronische Pankreatitis, Mukoviszidose oder Erkrankungen der Gallenwege zu bedenken.

P: Beschreiben Sie das Bild der Zöliakie!

HPA: Die Zöliakie ist eine immunologische Erkrankung, die den oberen Dünndarm betrifft. Dabei reagieren die Zotten unter Glutenexposition mit Atrophie und die Krypten mit Hyperplasie. Die Folge ist eine reduzierte Oberfläche, die zur verminderten Resorption von Fett, fettlöslichen Vitaminen, Eisen und anderen Mineralien führt. Es kommt dadurch zum Meteorismus, einem aufgetriebenen Bauch und voluminösen Fettstühlen.

P: Wie kann die Zöliakie behandelt werden?

HPA: Mit glutenfreier Kost. Zu den glutenfreien Getreiden zählen Mais, Reis, Quinoa, Tapioka, Amaranth und Buchweizen. Gemieden werden sollten Weizen, Roggen, Hafer, Gerste, Dinkel, Grünkern und Kamut. Hafer wird gelegentlich in geringen Mengen vertragen. Bei Mangelerscheinungen ist eine Substitution von Vitaminen und/oder Mineralien empfehlenswert.

P: Beschreiben Sie kurz die Wirkungen der fettlöslichen Vitamine! Vitamine fettlösliche

HPA: Vitamin A ist im menschlichen Körper für Sehprozesse und die Epithelregeneration wichtig. Vitamin D kann zugeführt werden, kann aber auch vom Organismus hergestellt werden und besitzt eine Hormonfunktion. Es ist für die Kalzium-Phosphat-Regulation und Knochenfestigkeit zuständig und nach neueren Untersuchungen besitzt es offenbar eine tumorprotektive Wirkung. Die Wirkungen von Vitamin E sind nicht restlos geklärt; allerdings ist von einer antioxidativen Wirkung auszugehen. Vitamin K ist für die Bildung der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X zuständig.

P: Wo werden die GerinnungsfaktorenGerinnungsfaktoren gebildet?

HPA: Gerinnungsfaktoren werden mit Ausnahme des Faktors IV (Kalzium) in der Leber gebildet.

P: Welche anderen Funktionen erfüllt die LeberLeberAufgaben noch?

HPA: Die Leber ist für die Synthese von z. B. Albuminen, Bilirubin, Akute-Phase-Proteinen, Lipoproteinen, Cholesterin, Harnsäure und Harnstoff zuständig. Sie hat eine starke entgiftende Funktion, z. B. von Ammoniak, Alkohol, Medikamenten und anderen mitunter auch toxischen Stoffen. Die Leber speichert Vitamin B12, Blut, Eisen und Kupfer. Die letzte wichtige Funktion ist die Stoffwechselfunktion: Sie ist am Kohlenhydrat-, Lipid- und Eiweißstoffwechsel beteiligt.

P: Was versteht man unter dem großen Blutbild?Blutbildgroßes Welche Erkrankungen können mit dieser Laboruntersuchung diagnostiziert werden?

HPA: Das große Blutbild setzt sich zusammen aus

  • Hämatokrit

  • Hämoglobin

  • Erythrozyten mit den Indizes MCV, MCH und MCHC

  • Thrombozyten

  • Leukozyten mit der Differenzierung der Subpopulationen der neutrophilen, eosinophilen, basophilen Granulozyten, Monozyten und Lymphozyten

Das große Blutbild kann zur Diagnostik bei Anämie, Leukämie, Blutungsneigung oder Infektionen bzw. entzündlichen Prozessen herangezogen werden.

P: Beschreiben Sie Veränderungen des Blutbilds, die sich bei einer akuten bakteriellen und viralen Infektion entwickeln!

HPA: Bei bakteriellen Infektionen steigt in der Regel die Gesamtleukozytenzahl, wobei im Differenzialblutbild die neutrophilen Granulozyten den größten Anstieg zeigen. Meist findet sich auch eine Linksverschiebung; das bedeutet, dass das Verhältnis von stabkernigen (jugendlichen) zu den normosegmentierten Granulozyten zugunsten der stabkernigen steigt. Virale Infekte können mit einer Leukopenie einhergehen, wobei im Differenzialblutbild die Anzahl der Lymphozyten steigt.

P: Welche Blutbildveränderungen finden sich bei Anämien? Anämie Blutbild

HPA: Grundsätzlich sind Hämatokrit, Hämoglobin und die Erythrozytenzahl erniedrigt.

  • Bei der Eisenmangel- und Tumoranämie finden sich mikrozytäre (MCV ↓) und hypochrome (MCH ↓) Erythrozyten. Die Unterscheidung der beiden Anämieformen ist im großen Blutbild nicht möglich. Zusätzlich ist eine Untersuchung von Ferritin und Transferrin im Serum notwendig. Ferritin ist beim Eisenmangel erniedrigt und Transferrin erhöht. Bei der Tumoranämie verhalten sich die beiden Marker gegenläufig.

  • Die renale Anämie ist durch normozytäre und normochrome Erythrozyten gekennzeichnet. Bei der Untersuchung des Serums finden sich erhöhte Retentionsparameter und eine reduzierte glomeruläre Filtrationsrate.

  • Hämolytische Anämien sind durch normochrome, normozytäre oder hypochrome, mikrozytäre Erythrozyten gekennzeichnet.

  • Die megaloblastären Anämien gehen mit makrozytären (MCV ↑) und hyperchromen (MCH ↑) Erythrozyten einher. Die Ursachen dieser liegen in einem Vitamin B12- und/oder Folsäuremangel.

P: Nennen Sie die Funktionen von Vitamin B 12 ! Vitamin B12 Funktionen

HPA: Vitamin B12 ist an der Zellkernteilung beteiligt und wichtig für den Stoffwechsel der Nervenzellen.

P: Welche Ursachen kann eine PolyneuropathiePolyneuropathie haben?

HPA: Eine Polyneuropathie kann im Rahmen von Stoffwechselstörungen entstehen, u. a. bei Diabetes mellitus, Hypothyreose, Alkoholabusus oder Vitamin-B-Mangel.

P: Welche Symptome sind für die Polyneuropathie kennzeichnend?

HPA: Die Polyneuropathie kann in eine sensomotorische und eine autonome Polyneuropathie eingeteilt werden. Die Symptome der sensomotorischen Form betreffen v. a. die Extremitäten und imponieren zunächst als symmetrische socken- bzw. später strumpfförmige Par-, Dys- und Hypästhesie. An der oberen Extremität finden sich handschuhförmige Ausfälle. Begleitet werden die Symptome vom allmählichen Verlust des Vibrationsempfindens. Im Verlauf der Erkrankung kommen trophische Störungen (Hautatrophie, trockene Haut, Haarausfall) hinzu, gefolgt von motorischen Ausfällen (Muskelatrophie mit Muskelschwäche, abgeschwächte oder erloschene Reflexe besonders Achillessehnen-, danach Patellarsehnenreflex). Die autonome Polyneuropathie betrifft das autonome oder vegetative Nervensystem. Die Symptome können sich u. a. am Gastrointestinaltrakt mit Schluckschwierigkeiten, Übelkeit, Obstipation und Diarrhö im Wechsel oder auch eine Mastdarmsphinkterschwäche bemerkbar machen. Am Urogenitalsystem kann eine Blasensphinkterschwäche mit u. a. Inkontinenz, Harnverhalt auftreten, ferner Erektionsstörungen. Das Herz-Kreislauf-System kann ebenfalls betroffen sein; dies kann sich mit Synkopen bemerkbar machen.

P: Benennen Sie Knochen der freien unteren Extremität!

HPA: Die untere Extremität besitzt von proximal nach distal folgende Knochen: Femur (Oberschenkelknochen), Tibia (Schienbein) und Fibula (Wadenbein) als Unterschenkelknochen. Der Fuß besteht aus Tarsus (Fußwurzelknochen), Metatarsus (Mittelfußknochen) und den Phalangen (Zehen).

P: Welche Knochen bilden die Fußwurzelknochen?

HPA: Zu den Fußwurzelknochen zählt Calcaneus (Fersenbein), Os naviculare (Kahnbein), 3 Ossa cuneiforma (Keilbeine) und das Os cuboideum (Würfelbein).

P: Benennen Sie einige Gesetze, die Sie in der Tätigkeit als Heilpraktiker einschränken!

HPA: Das Heilpraktikergesetz (§ 3), Infektionsschutzgesetz, Zahnheilkundegesetz, Hebammengesetz, Arzneimittelgesetz, Röntgenschutzverordnung, Strahlenschutzverordnung und Embryonenschutzgesetz

Prüfung 2

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 23-jähriger Patient stellt sich in Ihrer Praxis mit KreuzschmerzenKreuzschmerzen vor, die links stärker als rechts ausgeprägt sind, über die Gesäßbacken bis in die Oberschenkel ausstrahlen und aktuell seit 2 Wochen persistieren. Sie treten episodisch auf und in unterschiedlicher Intensität, wobei ein Grundschmerz seit dem 16. Lebensjahr besteht. Am stärksten ist der Schmerz am frühen Morgen. Unter Bewegung erfährt der Patient eine Besserung, obgleich der Schmerz nicht komplett verschwunden ist.

  • Welche anamnestischen Fragen erheben Sie zum Fallbeispiel und warum?

  • Wie lauten die Verdachts- und Differenzialdiagnosen?

  • Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung beim Morbus Bechterew?$Morbus Bechterew

  • Welche anderen Untersuchungen können durchgeführt werden, um die Diagnose zu sichern?

  • Beschreiben Sie die Therapie!

P: Welche anamnestischen Fragen sind zu erheben?

HPA: Zunächst ist es nötig zu beurteilen, ob es sich um ein Notfallgeschehen handelt: Da die Beschwerden seit langer Zeit persistieren, keine Angaben über z. B. neurologische Ausfälle oder Trauma vorhanden sind, ist ein Notfall unwahrscheinlich.

P: Es handelt sich um keinen Notfall.

HPA: In der Angabe finden sich Informationen zur aktuellen Anamnese. Daneben müssen noch andere anamnestische Punkte erhoben werden, z. B. Begleitsymptome: gastrointestinale Symptome wie Durchfall, Meteorismus, Übelkeit, urologische Symptome wie z. B. Rötungen der Harnröhrenöffnung und Miktionsprobleme oder neurologische Ausfälle, Hauterscheinungen und Augensymptome, v. a. eine Konjunktivitis oder Iritis.

P: Warum wollen Sie das wissen?

HPA: Für die Symptome in dem Fallbeispiel kommt am ehesten der Morbus Bechterew in Betracht. Differenzialdiagnosen sind ein Bandscheibenvorfall, Morbus Reiter, Psoriasis-Arthritis, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Die Angabe der Begleitsymptome ist im Hinblick auf die Diagnosestellung hilfreich.

P: Die von Ihnen erfragten Begleitsymptome sind nicht vorhanden. Fahren Sie fort!

HPA: Der nächste wichtige Punkt ist die Erhebung der medizinischen Vorgeschichte. Hier wäre es sinnvoll zu wissen, welche anderen Beschwerden vorhanden sind oder waren oder ob es Krankenhausaufenthalte oder Operationen gegeben hat.

P: Der Patient berichtet Ihnen von rezidivierenden Fersen-, Sprunggelenkschmerzen und rezidivierende Episoden von Augenentzündungen, die er in Eigenregie erfolgreich mit Diclofenac und Ibuprofen behandelt hat.

HPA: Welche Medikamente nimmt der Patient aktuell ein?

P: Ibuprofen 800 mg.

HPA: Nimmt der Patient auch einen Protonenpumpeninhibitor (PPI)?

P: Warum ist das wichtig?

HPA: Weil unter der Einnahme von NSARNSAR die Bildung des schützenden Magenschleims reduziert ist und sich eine Gastritis mit Ulkusbildung entwickeln kann.

P: Der Patient nimmt keine PPI ein. Wie können Sie erfragen, ob eine mögliche Ulkusbildung vorhanden ist?

HPA: Zum einen könnten Teerstühle auftreten, zum anderen könnte der Patient blutig erbrochen haben. Magenschmerzen treten in der Regel nicht auf, weil Ibuprofen neben der entzündlichen Wirkung auch eine analgetische besitzt und der Patient den Schmerz nicht wahrnimmt. Bei chronischen Blutungen könnten Symptome der Eisenmangelanämie auftreten.

P: Danke, fahren Sie mit der Anamnese fort!

HPA: Als Nächstes werden die B-Symptome abgefragt und andere vegetative Symptome wie Appetit, Durst, Stuhlgang, Miktion. Ferner werden Allergien und die Sozialanamnese erhoben, darüber hinaus die Genussanamnese mit Beurteilung des Nikotin- und Alkoholkonsums und weiterhin die Familienanamnese. Sie ist wichtig, weil rheumatische Erkrankungen eine genetische Disposition und eine familiäre Häufung zeigen.

P: B-Symptome treten nicht auf, Nikotin- und Alkoholanamnese sind leer. Der Vater des Patienten leidet ebenfalls an chronischen Rückenschmerzen, Mutter und Geschwister sind gesund. Wie lautet Ihre Verdachtsdiagnose?

HPA: Die Verdachtsdiagnose lautet Morbus Bechterew.Morbus Bechterew Für diese Erkrankung sprechen die Schmerzlokalisation, Ausstrahlung, morgendliche Schmerzen, die unter Bewegung besser werden, Beteiligung der peripheren Gelenke, Iritis und der chronisch rezidivierende Verlauf. Die Erkrankung des Vaters spricht ebenfalls für diese Erkrankung.

P: Warum sind die zuvor erwähnten Differenzialdiagnosen unwahrscheinlich?

HPA: Das Reiter-SyndromReiter-Syndrom ist unwahrscheinlich, da urologische und gastroenterologische Symptome fehlen. Die Psoriasis-ArthritisPsoriasis-Arthritis ist wegen fehlender Hauterscheinungen zunächst nicht wahrscheinlich, kann aber nicht ausgeschlossen werden. Gelegentlich treten die Hauterscheinungen spät auf. Die enteropathische Sakroileitis im Rahmen eines Morbus CrohnMorbus Crohn und einer Colitis ulcerosaColitis ulcerosa ist deshalb unwahrscheinlich, weil gastroenterologische Symptome fehlen. Der BandscheibenvorfallBandscheibenvorfall ist durch radikuläre Schmerzen gekennzeichnet, die sich bis zum Endstromgebiet, also bis zum Fuß und Zehen, ziehen. Andere Symptome sind Sensibilitätsausfälle im Dermatom und andere neurologische Ausfälle. Weiterhin ist ein akuter Verlauf typisch.

P: Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?

HPA: Bei der Untersuchung der Wirbelsäule dürften die Dornfortsätze der LWS und des Sakrums bei Perkussion schmerzhaft sein. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule nach der Neutral-Null-Methode dürfte eingeschränkt sein, ebenfalls das Schober- und Ott-Zeichen und der Finger-Boden-Abstand. Das Mennell-Zeichen beidseits dürfte schmerzhaft positiv sein. Bei der Lungenuntersuchung könnte die Atemverschieblichkeit reduziert sein.

P: Wie gehen Sie weiter vor?

HPA: Zur Sicherung der Diagnose können das HLA-B27 bestimmt werden, was allerdings nicht beweisend ist. Weiterhin ist eine Röntgenuntersuchung des Beckens und der Wirbelsäule nötig. Darin kann eine entzündliche Symptomatik am ISG und an der Wirbelsäule gesehen werden. Am ISG ist typischerweise ein verwaschener Gelenkspalt sichtbar und an der Wirbelsäule im späten Stadium eine Bambusstabwirbelsäule mit Bildung von Knochenspangen von kaudal nach kranial.

P: Dürfen Sie ein Röntgenbild anfertigen?

HPA: Nein, das ist dem Heilpraktiker nach der Röntgenschutzverordnung nicht gestattet. Diese Untersuchungen machen Radiologen. Grundsätzlich verweise ich den Patienten zum Rheumatologen, um das weitere diagnostische Procedere und auch die Therapie festzulegen.

P: Wie therapiert man die Erkrankung?

HPA: Verwendet werden Antiphlogistika und PPI. Im Schub werden Glukokortikoide verabreicht.

P: Welche Therapieform steht bei der Behandlung der Erkrankung an erster Stelle?

HPA: Die regelmäßige Physiotherapie, welche die muskuläre Kraft und die Gelenkbeweglichkeit erhalten soll.

Prüfung 3

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 52-jähriger Patient kommt zu Ihnen in die Praxis und beklagt einen plötzlichen VisusverlustVisusverlust auf einem Auge.

  • Nennen Sie Differenzialdiagnosen!

  • Was sind die Ursachen, Symptome und Komplikationen der TIA?$TIA

  • Welche Symptome treten bei der Glaskörperblutung$Glaskörperblutung und der Netzhautablösung$Netzhautablösung auf?

  • Wodurch ist das Glaukom$Glaukom gekennzeichnet?

  • Welche Untersuchungsbefunde lassen sich beim Glaukom erheben?

  • Wie ist der normale Augeninnendruck?

  • Charakterisieren Sie das Krankheitsbild der Arteriitis temporalis!$Arteriitis temporalis

  • Welche Ursachen kann eine Meningitis$Meningitis haben?

  • Welche Symptome zeigt eine Meningitis und welche eine Enzephalitis?$Enzephalitis

  • Was wissen Sie zur FSME?$FSME

  • Worauf ist nach einer Zeckenentfernung zu achten?

  • Was sind die Symptome der Borreliose$Borreliose im Stadium II?

P: An was denken Sie?

HPA: Zunächst ist ein plötzlicher VisusverlustVisusverlust als Notfall anzusehen. Der Patient muss schnellstmöglich fachärztlich versorgt werden. Ich denke an eine TIA.

P: Was sind die Ursachen, Symptome und Gefahren der TIA?

HPA: Die TIATIA (transitorisch ischämische Attacke) ist als Vorstadium vom Schlaganfall anzusehen und auf eine Mikroembolisierung der A. centralis retinae zurückzuführen. Die Embolien stammen aus arteriosklerotischen Plaques oder aus dem linken Vorhof z. B. bei Mitralklappenfehlern. Typisch für die TIA sind neben der plötzlichen Erblindung oder Sehstörung eine Arm- und Beinschwäche, Sprachstörung oder Schwindelanfälle. Die Hauptgefahr ist die Ausbildung eines kompletten Apoplexes und einer bleibenden Blindheit.

P: Gehen Sie davon aus, dass der Visusverlust irreversibel ist für den Fall, dass es sich um eine TIA handelt?

HPA: Nein, im Rahmen der TIA sind die neurologischen Ausfälle innerhalb von 24 Stunden reversibel.

P: Dann könnte der Patient ja erst am nächsten Tag zum Arzt gehen?

HPA: Nein, der Patient muss zeitnah von einem Arzt gesehen werden, denn es kommen noch andere Ursachen in Betracht, die einen irreversiblen Visusverlust nach sich ziehen.

P: Welche Erkrankungen sind das?

HPA: Eine Netzhautablösung oder eine Glaskörperblutung.

P: Wie entstehen die Erkrankungen und welche Symptome treten auf?

HPA: Eine NetzhautablösungNetzhautablösung ist durch einen schmerzlosen Visusverlust, Rußregen, eine aufsteigende Mauer von unten oder einen Vorhang von oben gekennzeichnet. Das bedeutet, dass je nachdem, wo die Netzhaut abgelöst wird, Visusausfälle auftreten. Die Netzhautablösung kann bei starker Kurzsichtigkeit oder Narbenbildung am Augenhintergrund auftreten. Eine GlaskörperblutungGlaskörperblutung geht ebenfalls mit einer schmerzlosen Erblindung einher, häufig sind Erkrankungen des Augenhintergrunds die Ursache, z. B. eine diabetische Retinopathie oder eine Makuladegeneration.

P: Worauf ist ein einseitiger Visusverlust noch zurückzuführen?

HPA: Eine andere Möglichkeit ist die Zentralvenenthrombose.Zentralvenenthrombose Häufig sind Erkrankungen vorhanden, die mit einer erhöhten Thromboseneigung einhergehen, z. B. die Polycythaemia vera.

P: Welche anderen Differenzialdiagnosen sind Ihnen bekannt?

HPA: Ein Glaukom.Glaukom Diese Erkrankung geht allerdings mit stärksten Schmerzen einher.

P: Charakterisieren Sie die Erkrankung!

HPA: Das Glaukom ist ein Sammelbegriff für Augenerkrankungen, die v. a. durch eine intraokuläre Drucksteigerung (> 21 mmHg) zur Schädigung des N. opticus führen. Beim Engwinkelglaukom kann das Kammerwasser nicht abfließen, verbleibt im Bulbus und führt zum erhöhten Augeninnendruck, was wiederum Druckschäden am Sehnerv, aber auch eine Kompression des arteriellen Zuflusses verursachen kann.

P: Wo fließt das Kammerwasser hin?

HPA: Der Abfluss des Kammerwassers erfolgt über dem Schlemm-Kanal. Das sind venöse Gefäße, die sich in der vorderen Augenkammer befinden.

P: Welche Untersuchungsbefunde können beim akuten Glaukomanfall erhoben werden?

HPA: Bei der Untersuchung ist eine weite, mydriatische Pupille sichtbar. Sie kann entrundet sein und reagiert nicht auf Licht, sie ist lichtstarr. Bei der Palpation der Bulbi im seitenvergleich ist der Bulbus auf der betroffenen Seite steinhart. Die Hornhaut zeigt häufig Trübungen, die konjunktivalen Gefäße sind prall gefüllt (hyperämisch). Der Augeninnendruck ist hoch, bei der Begutachtung des Augenhintergrunds ist die Papille ausgehöhlt.

P: Wie ist der normale Augeninnendruck?

HPA: < 21 mmHg.

P: Kennen Sie eine Glaukomform, die mit einem schmerzlosen Visusverlust einhergeht?

HPA: Das Offenwinkelglaukom verläuft chronisch und bietet vergleichsweise wenige Beschwerden. Eine schmerzlose, progrediente Erblindung kann auftreten.

P: Danke. Wenden wir uns weiteren Differenzialdiagnosen des akuten Visusverlusts zu. Welche anderen Erkrankungen kommen in Betracht?

HPA: Ein Trauma wäre möglich.

P: Ja, welche Ursachen sind Ihnen noch bekannt?

HPA: Tumorerkrankungen, die einen Druck auf den N. opticus ausüben. Der Visusverlust wäre allerdings chronisch.

P: Die Angaben sind noch unvollständig. Welche Differenzialdiagnosen kennen Sie noch?

HPA: In Betracht kommen eine Meningitis und eine Arteriitis temporalis. Die multiple Sklerose kommt ebenfalls in Frage, typisch ist allerdings ein subakuter oder chronischer Visusverlust.

P: Charakterisieren Sie das Krankheitsbild der Arteriitis temporalis!

HPA: Die Arteriitis temporalisArteriitis temporalis ist eine entzündliche Erkrankung der Arterien des Kopfes, v. a. der A. temporalis, und zählt zu den Vaskulitiden. In einem Teil der Fälle ist gleichzeitig eine Polymyalgia rheumatica vorhanden. Die Symptome sind Kopfschmerzen, besonders im Schläfenbereich. Die Schmerzen verstärken sich beim Kauen. Die A. temporalis ist überwärmt, druckschmerzhaft, gut tastbar und auch meist gut sichtbar. Augenschmerzen können auftreten, weiter auch Sehstörungen, die durch einen Verschluss der A. centralis retinae bedingt sind. Die BSG ist stark beschleunigt.

P: Welche Therapie ist bei dieser Erkrankung wirksam?

HPA: Kortison.

P: Welche Ursachen kann eine Meningitis haben?

HPA: Die MeningitisMeningitis kann durch unterschiedliche Erreger hervorgerufen werden, v. a. Meningokokken, Streptokokken, HiB und FSME.

P: Tritt eine Meningitis bei der FSME oft auf?

HPA: Nein, die Meningitis oder Meningoenzephalitis sind eher seltene Komplikationen.

P: Was wissen Sie noch zur FSME?

HPA: Die FSMEFSME ist eine virale Erkrankung, die durch Zecken übertragen wird. Nach einer Inkubationszeit von etwa 1–4 Wochen treten grippale Symptome auf, die durch Kopf- und Gliederschmerzen sowie allgemeines Krankheitsgefühl gekennzeichnet sind. Durchfall kann auch auftreten. Die Symptome dauern meist eine Woche an und gehen dann zurück. In den meisten Fällen endet hier die Erkrankung. In wenigen Fällen werden die Viren nicht eliminiert und rufen eine Meningitis oder Enzephalitis oder Meningoenzephalitis hervor.

P: Welche Symptome bietet eine Meningitis und welche die Enzephalitis? Enzephalitis

HPA: Die Meningitis ist durch starke Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit, Lichtscheu, Übelkeit, Erbrechen und Fieber gekennzeichnet. Bei der Enzephalitis treten diese Symptome eher abgemildert auch auf, aber zusätzlich neurologische Ausfälle, z. B. Lähmungserscheinungen oder epileptische Anfälle. Die Prognose nach abgelaufener Meningitis ist besser als nach einer Enzephalitis; ein neurologisches Defizit kann nach letzterer bestehen bleiben.

P: Gibt es eine Form der Prophylaxe?

HPA: Ja, zum einen ist eine Impfung verfügbar, zum anderen ist der Schutz vor Zeckenbissen mit langer Kleidung von Vorteil. Nach möglicher Exposition sollte die Haut inspiziert werden und vorhandene ZeckenZeckeEntfernung sollten sofort entfernt werden.

P: Angenommen, ein Patient hat sich am Vortag selbst eine Zecke entfernt. Worauf müssen Sie als Heilpraktiker achten und worauf sollte der Patient achten?

HPA: Ich als Heilpraktiker würde die betroffenen Stelle inspizieren und prüfen, ob die Zecke im Ganzen entfernt worden ist oder Anteile des Kopfes noch innerhalb der Haut stecken. Der Patient sollte die Stelle sorgfältig beobachten und auf mögliche Rötungen achten.

P: Wie lange soll er die Stelle beobachten?

HPA: Eine Rötung kann sich innerhalb von Tagen, aber auch nach Wochen oder gar nicht entwickeln.

P: Für welche Erkrankung würde dann eine Rötung an der Bissstelle sprechen?

HPA: Für eine Borreliose,Borreliose die deutlich häufiger als eine FSME vorkommt. Die Rötung, das Erythema migrans,Erythema chronicum migrans ist ein Symptom der Borreliose im Stadium I. Daneben können grippale Symptome auftreten.

P: Wieso heißt die Rötung Erythema migrans?

HPA: Die Rötung entsteht an der Stichstelle und wächst, wandert oder breitet sich zentrifugal aus.

P: Welche Stadien gibt es bei der Borreliose?

HPA: 3.

P: Welche Symptome finden sich im Stadium II?

HPA: Das Stadium II kann sich nach Wochen und Monaten entwickeln und ist durch ein deutliches Krankheitsgefühl, Gelenkschmerzen v. a. der Knie- und Sprunggelenke gekennzeichnet. Es wird auch Lyme-Arthritis genannt. Daneben kann das Bannwarth-Syndrom auftreten, das durch radikuläre Schmerzen mit neurologischen Ausfällen, Hirnnervenausfällen, v. a. der peripheren Fazialisparese, oder Symptomen der Meningitis gekennzeichnet ist. Andere Symptome sind Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz und Hypertonie.

P: Wie wird die Borreliose behandelt?

HPA: Antibiotisch, in jedem Stadium

Prüfung 4

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine 64-jährige Patientin im guten Ernährungszustand (EZ) und reduziertem Allgemeinzustand (AZ) stellt sich wegen einer BelastungsdyspnoeBelastungsdyspnoe vor, die vor 2 Jahren begonnen und sich seit dieser Zeit deutlich verschlechtert hat. Leichte Wanderungen und inzwischen auch ein größerer Einkauf fallen der Patientin schwer. Ferner klagt die Patienten über nächtlichen Husten ohne Auswurf, der fast immer in der ersten Nachthälfte auftritt. Eine Besserung tritt nach dem Wasserlassen ein. Des Weiteren berichtet die Patientin über gelegentliches Herzstolpern, das spontan wieder sistiert. Thorakale Schmerzen oder Druckgefühl werden von der Patientin verneint. Die Medikamenten- und Nikotinanamnese sind leer. Gelegentlich konsumiert sie Alkohol. Allergien sind nicht bekannt.

  • Nennen Sie Differenzialdiagnosen zur Belastungsdyspnoe!$Belastungsdyspnoe

  • Welche Diagnose passt zum vorliegenden Fallbeispiel?

  • Nennen Sie Differenzialdiagnosen!

  • Nennen Sie Charakteristika der COPD,$COPD des Asthma bronchiale$Asthma bronchiale und der Pneumonie!$Pneumonie

  • Welche Symptome und Komplikationen entstehen beim rheumatischen Fieber?$rheumatisches Fieber

  • Wie würden Sie eine Untersuchung des Herzens und der Lungen durchführen?

P: Welche Ursachen kommen im Hinblick auf die Belastungsdyspnoe in Betracht?

HPA: Die BelastungsdyspnoeBelastungsdyspnoeUrsachen kann folgende Ursachen haben:

  • Sie kann durch bronchopulmonale Erkrankungen entstehen, u. a. durch COPD, Lungenemphysem, Pneumonie, Asthma bronchiale, Pneumothorax, Tuberkulose, Cor pulmonale oder Neubildungen der Lunge.

  • Sie kann kardiovaskuläre Ursachen haben, z. B. im Rahmen einer Herzinsuffizienz oder Lungenembolie.

  • Sie kann neurologische Ursachen haben, z. B. im Rahmen einer Hirndrucksteigerung oder Myasthenia gravis.

  • Sie kann durch Verlegung der Atemwege entstehen, durch skelettale Anomalien oder eine Angststörung.

P: Welche der Differenzialdiagnosen passt am ehesten zum vorliegenden Beispiel?

HPA: Am ehesten vermute ich eine Herzinsuffizienz.Herzinsuffizienz

P: Warum?

HPA: Typisch für die Herzinsuffizienz ist die langsame Zunahme der Symptome. Der nächtliche Husten, der in der ersten Nachthälfte auftritt und nach dem Wasserlassen besser wird, spricht am ehesten für ein Asthma cardiale. Die Patientin berichtet auch über Herzstolpern, was ein Hinweis auf Herzrhythmusstörungen sein kann.

P: Können Lungenerkrankungen wie die COPD, das Asthma bronchiale, eine Pneumonie oder ein Pneumothorax ausgeschlossen werden?

HPA: Die Erkrankung können nicht ausgeschlossen werden, erscheinen allerdings unwahrscheinlich.

P: Begründen Sie das!

HPA: Die COPDCOPD ist meist Folge eines Nikotinkonsums und ist durch Husten und Auswurf gekennzeichnet. Im vorliegenden Fall wird der Nikotinkonsum verneint, der Auswurf ebenso. Das Asthma bronchialeAsthma bronchiale ist durch periodisch auftretende Atemnot, Husten mit zähem Schleim, Zyanose und erschwerter Exspiration gekennzeichnet. Allergien werden von der Patientin zwar verneint, ein intrinsisches Asthma käme allerdings noch in Frage. In der Regel erfährt ein Patient mit Asthma bronchiale keine Besserung der Beschwerden nach dem Wasserlassen, der mit einem Asthma cardiale hingegen schon. Eine PneumoniePneumonie ist ein akutes Krankheitsbild, das mit Fieber, Husten, Auswurf und starkem Krankheitsgefühl einhergeht. Im vorliegenden Fall handelt es sich um ein chronisches Geschehen. Bei der Lungenuntersuchung finden sich dann ein hyposonorer Klopfschall, verstärkter Stimmfremitus und feuchte Rasselgeräusche. Der Pneumothorax ist ebenfalls ein akutes Geschehen, das durch Belastungs- oder Ruhedyspnoe, stechende Brustschmerzen, Husten und Zyanose gekennzeichnet ist. Er betrifft eher junge Menschen.

P: Welche Angaben benötigen Sie noch, um zu einer Diagnose zu kommen?

HPA: Hilfreich wäre die Angabe über die medizinische Vorgeschichte, B-Symptome und die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung.

P: In der medizinischen Vorgeschichte werden rezidivierende Anginen und Gelenkschmerzen beschrieben. Darüber hinaus erfolgte eine Cholezystektomie bei Steinleiden.

HPA: Die rezidivierenden Anginen und die Gelenkschmerzen lassen sich mit einem abgelaufenen rheumatischen Fieber vereinbaren, das Schäden am Herzen hinterlassen kann.

P: Welche Schäden können auftreten?

HPA: Beim rheumatischen Fieberrheumatisches Fieber kann eine Endo-, Myo- oder Perikarditis auftreten. Die Endokarditis heilt narbig ab und hinterlässt Klappenfehler, die eine Ursache für die Herzinsuffizienz sein kann. Die Beteiligung des Myokards kann ebenfalls Symptome der Herzinsuffizienz, aber auch Herzrhythmusstörungen hervorrufen. An dieser Stelle wären die Ergebnisse v. a. der Herz- und Lungenuntersuchung sowie der Untersuchung der Beine und des Bauchraums hilfreich.

P: Wie würden Sie eine Untersuchung des Herzens und der Lungen durchführen?

HPA: Die HerzUntersuchungUntersuchungHerzHerzuntersuchung erfolgt am liegenden Patienten mit 30° Oberkörperhochlagerung. Ich beginne mit der Inspektion und suche nach äußeren Symptomen der Herzerkrankung, z. B. Zyanose, Jugularvenenstauung und symmetrischen peripheren Ödemen. Bei der Palpation wird der Herzspitzenstoß beurteilt, bei gesunden findet sich dieser im 5. ICR in der MCL. Darüber hinaus wird der periphere Puls getastet und die Frequenz und Rhythmus‘ beurteilt. Bei der Perkussion können die relative und absolute Herzgrenze grob beurteilt werden; es handelt sich allerdings um ein ungenaues Verfahren. Bei der Auskultation lassen sich die Herztöne und evtl. vorhandene Herzgeräusche beurteilen. Am Erb-Punkt hört man alle Klappen, im 2. ICR rechts parasternal wird die Aortenklappe auskultiert, im 2. ICR links parasternal die Pulmonalklappe, im 4. ICR rechts parasternal die Trikuspidalklappe und im 5. ICR in der MCL die Mitralklappe. Im Anschluss wird der Blutdruck gemessen.

Die LungeUntersuchungUntersuchungLungeLungenuntersuchung erfolgt am sitzenden Patienten. Ich beginne auch mit der Inspektion und suche nach äußeren Symptomen der Lungenerkrankungen, z. B. Fassthorax, geblähten Schlüsselbeingruben, Zyanose, Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel. Bei der Palpation werden die Atemexkursionen und der Stimmfremitus geprüft. Bei der Perkussion wird der Klopfschall der Lunge beurteilt. Unter physiologischen Umständen ist dieser sonor. Bei der Auskultation werden Atemgeräusche und mögliche Rasselgeräusche beurteilt.

P: Danke.

Hinweis Prüfung

Die Untersuchung des Herzens muss beschrieben oder praktisch demonstriert werden.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Die körperliche Untersuchung ergibt folgende Befunde:

  • Dezente Lippenzyanose. Herzspitzenstoß im 6. ICR in der vorderen Axillarlinie. Perkutorisch relative Herzdämpfung vergrößert. Systolikum über dem Erb-Punkt deutlich hörbar, ebenfalls über dem 2. ICR rechts parasternal und über dem 5. ICR in der MCL. RR 130/80 mmHg, Herzfrequenz 72/Min., rhythmisch.

  • Stimmfremitus beidseits basal verstärkt, Klopfschall über den basalen Lungenabschnitten gedämpft, bei der Lungenauskultation feuchte Rasselgeräusche beidseits basal hörbar.

An den Beinen beidseits dezente Knöchelödeme, periphere Pulse regelrecht und seitengleich tastbar, keine Varikosis. Kein Hinweis auf Aszites (negatives Undulationsphänomen), keine Lebervergrößerung.

  • Interpretieren Sie die Befunde der körperlichen Untersuchung!

  • Nennen Sie Ursachen der Herzinsuffizienz!$Herzinsuffizienz

  • Welche diagnostischen Verfahren werden bei der Herzinsuffizienz angewendet?

  • Wie ist die Therapie der Herzinsuffizienz?

  • Wie viele Stadien lassen sich bei der Herzinsuffizienz unterscheiden?

P: Interpretieren Sie die Befunde der körperlichen Untersuchung!

HPA: Die Lage Herzinsuffizienzdes Herzspitzenstoßes und die vergrößerte relative Herzdämpfung sprechen für eine Herzvergrößerung. Die Auskultationsbefunde sprechen für eine Aortenstenose und eine Mitralinsuffizienz. Die Ergebnisse der Lungenuntersuchung deuten auf eine basale Lungenstauung hin, die am ehesten Ausdruck einer Linksherzinsuffizienz ist. Dezente Knöchelödeme sprechen für eine periphere Stauung und eine Beteiligung des rechten Herzens im Sinne einer Insuffizienz.

P: Kann die Herzinsuffizienz andere Ursachen haben?

HPA: Ja, sie kann die Folge einer KHK sein. Sie kann nicht ausgeschlossen werden, erscheint allerdings wegen der fehlenden kardiovaskulären Risikofaktoren unwahrscheinlich.

P: Welche Empfehlungen geben Sie ab?

HPA: Die Patientin sollte sich beim Kardiologen vorstellen. Eine Herzinsuffizienz kann gut medikamentös behandelt werden.

P: Erfolgt vor der Therapie noch eine Diagnostik?

HPA: Ja, im Zuge der Diagnostik werden folgende Untersuchungen durchgeführt: EKG, Röntgen-Thorax, Echokardiografie, Laboruntersuchung und ggf. eine Herzkatheteruntersuchung.

P: Was wird im EKG beurteilt? Dürfen Sie das in der Praxis durchführen?

HPA: Der Heilpraktiker darf ein EKGEKG zu diagnostischen Zwecken verwenden. Im EKG werden folgende Parameter beurteilt: Frequenz, Rhythmus und Erregungspathologien.

P: Kann man die Klappenfunktion im EKG beurteilen?

HPA: Nein, das lässt sich mit der Echokardiografie beurteilen.

P: Wie wird eine Herzinsuffizienz behandelt?

HPA: Die Herzinsuffizienz wird v. a. medikamentös mit u. a. Betablockern, ACE-Hemmern, Diuretika und Digitalisglykosiden behandelt. Bei den allgemeinen Empfehlungen wird eine dosierte Belastung je nach Stadium der Herzinsuffizienz empfohlen. Eine kaliumreiche und kochsalzarme Kost ist von Vorteil.

P: Wie viele Stadien lassen sich bei der Herzinsuffizienz unterscheiden?

HPA: Die Stadien I–IV. Stadium I bedeutet Beschwerdefreiheit, eine normale körperliche Belastung ist möglich. Im Stadium II treten die Beschwerden bei starker körperlicher Anstrengung auf, im Stadium III bereits bei leichter körperlicher Anstrengung und im Stadium IV in Ruhe.

Prüfung 5

  • Nennen Sie Gesetze, die Ihre Tätigkeit als Heilpraktiker einschränken, und charakterisieren diese!

  • Was ist die Hygieneverordnung?$Hygieneverordnung

  • Wie bereiten Sie medizinische Instrumente auf?

  • Wie lässt sich der Sterilisationserfolg$Sterilisationserfolg kontrollieren?

  • Was wissen Sie zu Influenza- und Noroviren?

  • Was bedeuten die Abkürzungen H und N bei der Bezeichnung der Influenzaviren?$Influenza

  • Warum muss eine Influenzaimpfung jährlich wiederholt werden?

  • Wie viele Menschen sterben jährlich schätzungsweise an der Grippe?

  • Kennen Sie Prophylaxemaßnahmen bei der Influenza?

  • Welche Institution empfiehlt Impfungen?

  • Wie lange sind Patienten bei der Noro-Virus-Erkrankung infektiös?

  • Zeigen Sie am Torso die Lage des Pankreas'$Pankreas und erzählen Sie, was Sie über das Organ wissen!

  • Welche Funktion haben Trypsin, Lipase und Amylase?

  • Was machen Sie, wenn ein Patient in Ihrer Praxis plötzlich zu Boden geht und leblos daliegt?

  • Demonstrieren Sie eine kardiopulmonale Reanimation!$kardiopulmonale Reanimation

  • Demonstrieren Sie eine i. v.-Injektion$i. v.-Injektion und kommentieren Sie, was Sie tun!

  • Was ist die 5-R-Regel?$5-R-Regel

  • Was bedeutet „richtige Applikationsart“?

P: Beginnen wir mit den Gesetzen. Welche Gesetze kennen Sie, die Sie in Ihrer Tätigkeit als Heilpraktiker einschränken?

HPA: Es existieren eine ganze Reihe von GesetzenGesetze und Verordnungen,Verordnungen die den Heilpraktiker in der Tätigkeit einschränken, u. a.:

  • Heilpraktikergesetz, § 3 mit dem Verbot, im Umherziehen zu arbeiten

  • IfSG, mit den §§ 24, 6, 7, 34

  • Hebammengesetz

  • Zahnheilkundegesetz

  • Arzneimittelgesetz

  • Röntgenverordnung

  • Strahlenschutzverordnung

P: Was sind die Kernaussagen der einzelnen Gesetze?

HPA:

  • Das HeilpraktikergesetzHeilpraktikergesetz besagt, dass die Ausübung der Heilkunde an eine staatliche Zulassung geknüpft ist. Der § 3 des Heilpraktikergesetzes besagt, dass die Ausübung der Heilkunde im Umherziehen nicht gestattet ist. Die Ausübung der Tätigkeit ist an eine angemeldete Praxis gebunden.

  • Das IfSGIfSG mit dem zentralen § 24 regelt Einschränkungen bei der Behandlung von Infektionskrankheiten, die in den §§ 6, 7 und 34 Abs. 1 genannt sind. Darüber hinaus darf ein Heilpraktiker keine Geschlechtskrankheiten behandeln. Unter Behandlung fällt auch die Diagnostik, der direkte und indirekte Erregernachweis. Ferner ist dem Heilpraktiker der Umgang mit Erregern nicht gestattet.

  • Das HebammengesetzHebammengesetz besagt, dass die Begleitung des Geburtsvorgangs dem Heilpraktiker, außer im Notfall, nicht gestattet ist. Die Geburt wird von Hebammen, Ärzten und Entbindungshelfern begleitet. Schwangere Frauen dürfen vom Heilpraktiker behandelt werden, außer bei Beschwerden, die mit dem Geburtsvorgang zusammenhängen.

  • Die Zahnheilkunde darf nach dem ZahnheilkundegesetzZahnheilkundegesetz nur von approbierten Zahnärzten erfolgen. Dem Heilpraktiker ist es nicht gestattet, Diagnosen zu stellen, Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten zu behandeln, z. B. Soor, Aphthen und sonstige entzündliche Krankheiten. Inspektionen der Mundhöhle sind erlaubt.

  • Das ArzneimittelgesetzArzneimittelgesetz regelt u. a. den Arzneimittelbegriff, Anforderungen an Arzneimittel, Herstellung und Inverkehrbringen. Dem Heilpraktiker ist es nicht gestattet, rezeptpflichtige Medikamente zu verschreiben. Darüber hinaus dürfen Heilpraktiker apothekenpflichtige Arzneimittel in der Praxis nicht verkaufen.

  • Dem Heilpraktiker ist die Anwendung der Röntgenstrahlung nach der RöntgenschutzverordnungRöntgenschutzverordnung nicht gestattet.

  • Dem Heilpraktiker ist die Anwendung radioaktiver Stoffe oder ionisierenden Strahlung nicht gestattet.

P: Was ist die Hygieneverordnung?

HPA: Die HygieneverordnungHygieneverordnung gilt für alle Berufe, bei denen es zu Verletzungen der Haut und somit zu Infektionen mit durch Blut übertragbaren Krankheitserregern (v. a. Hepatitis B, C und HIV) kommen kann, insbesondere für berufs- oder gewerbsmäßiges Rasieren, Maniküre, Pediküre, Tätowieren, Piercing, Ohrlochstechen und Akupunktur. Heilpraktikerpraxen unterliegen der Hygieneverordnung. Sie gibt Vorgaben über hygienische Maßnahmen und Schutzmaßnahmen in diesen Einrichtungen. Eine Erstellung eines Hygieneplans ist unerlässlich. Er beinhaltet u. a. allgemeine Personalhygiene mit Händedesinfektion und der Verwendung gelisteter (RKI- und VAH-zugelassener) Mittel, allgemeine Desinfektionsmaßnahmen, Schutzmaßnahmen, Verhalten bei Schnittverletzungen und Kontamination mit Blut, Abfallentsorgung und Beschreibung der Arbeitsabläufe bei speziellen Verfahren, z. B. Injektion, Akupunktur.

P: Sie haben eine gerade benutzte Akupunkturnadel,Akupunkturnadel die Sie wiederverwenden möchten. Wie gehen Sie vor?

HPA: Akupunkturnadeln sind Einmalartikel und werden nach der Anwendung im Sharps-Container entsorgt.

P: Das ist richtig. Angenommen, Sie haben eine goldene Akupunkturnadel, die Sie wiederverwenden möchten?

HPA: Die Nadel muss aufbereitet und Sterilisationsterilisiert werden.

P: Beschreiben Sie das Procedere.

HPA: Nach Gebrauch wird die Nadel in einer Desinfektionsmittellösung eingelegt. Die Einwirkzeit muss beachtet werden. Danach wird die Nadel mit kaltem Wasser abgespült und getrocknet. Wenn keine makroskopischen Verunreinigungen vorhanden sind, wird die Nadel verpackt und sterilisiert.

P: Woher wissen Sie, dass die Nadel danach steril ist?

HPA: Jedes Instrument, jede Nadel wird mit einem Farbumschlagindikator versehen. Wenn der Vorgang der Sterilisation regelrecht war, findet ein Farbumschlag statt.

P: Was machen Sie mit Instrumenten, die sterilisiert werden müssen?

HPA: Das Vorgehen ist im Prinzip das gleiche. Wichtig ist, dass die Instrumente zerlegt sind, bevor sie in die Desinfektionslösung eingelegt werden. Sie werden auch im zerlegten Zustand sterilisiert.

P: Müssen Sie bei der Aufbereitung von Instrumenten Schutzmaßnahmen beachten, und wenn ja, welche?

HPA: Ich trage Handschuhe, sorge für ausreichend Platz und gute Beleuchtung. Eine Plastikschürze kann von Vorteil sein.

P: Verwenden Sie einen Heißluftsterilisator oder einen Autoklaven?

HPA: Einen Autoklaven.

P: Danke, das genügt. Lassen Sie uns zum anderen Thema kommen. Im Moment ist Winter, die Zeit der Influenza- und der Noroviren. Was wissen Sie darüber?

HPA: InfluenzavirenInfluenza sind Erreger der echten Grippe. Die Inkubationszeit ist kurz, die Symptome sind plötzliches hohes Fieber mit Schüttelfrost, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen, starkes Krankheitsgefühl, Reizhusten, gelegentlich auch Atemnot. Es können sich Komplikationen entwickeln, besonders bei Patienten mit kardiopulmonalen Erkrankungen und immunsupprimierten Patienten. Die Komplikationen sind Pneumonie, Myokarditis, Meningitis und Enzephalitis.

P: Was bedeutet die Abkürzung H und N bei der Bezeichnung der Viren?

HPA: Influenzaviren werden grundsätzlich in die Typen A, B und C eingeteilt. Bei der Influenza Typ A können die Oberflächenmoleküle Hämagglutinin (H oder HA) und Neuraminidase (N oder NA) unterschieden werden. Das HA induziert die Immunantwort des Organismus, die NA ist an der Freisetzung der Viren aus der Wirtszelle beteiligt.

P: Warum muss eine Influenzaimpfung jährlich wiederholt werden?

HPA: Die Oberflächenmoleküle Hämagglutinin (HA) und Neuraminidase (NA) ändern sich geringfügig, sodass eine Anpassung des Impfstoffs erfolgen muss.

P: Wie viele Menschen sterben jährlich schätzungsweise an der Grippe?

HPA: Die Fallzahl ist hoch, Schätzungen zufolge versterben jährlich ca. 20000 Menschen.

P: Kennen Sie Prophylaxemaßnahmen?

HPA: Zum einen kann die Impfung zur Anwendung kommen. Dann ist es wichtig, dass Patienten, die an Grippe erkrankt sind, zu Hause oder in einer medizinischen Einrichtung bleiben. Wichtig ist das regelmäßige Händewaschen für 20–30 Sekunden, Niesen in die Ellenbeuge und nicht in die Hände und die Verwendung von Einmaltaschentüchern.

P: Wer empfiehlt die Impfung?

HPA: Die STIKO.STIKO

P: Was ist das für eine Abkürzung?

HPA: STIKO ist eine Abkürzung für die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut.

P: Nun zu den Noroviren!

HPA: NorovirenNoroviren sind Durchfallerreger, die besonders in den Wintermonaten für epidemische Ausbrüche sorgen, v. a. in Gemeinschaftseinrichtungen. Sie werden über Schmierinfektion übertragen, aber auch über Tröpfchen. Die Symptome entwickeln sich nach kurzer Inkubationszeit mit heftigem Erbrechen und Durchfällen. Ein Krankheitsgefühl ist vorhanden, die Patienten klagen über abdominale Schmerzen, Übelkeit, Kopf- und Muskelschmerzen und Mattigkeit. Fieber findet sich in der Regel nicht.

P: Wie lange sind die Patienten infektiös?

HPA: Die Patienten sind während der ersten Erkrankungstage am stärksten infektiös, später nimmt die Infektiosität ab. Das Virus wird noch 1–2 Wochen ausgeschieden und kann so weitere Infektionen bedingen. Auch bei Patienten, die nur wenige oder asymptomatische Verläufe zeigen, ist die Infektiosität gegeben.

P: Danke, nun gehen Sie bitte zum Torso, zerlegen Sie den Bauchraum und erzählen Sie, was Ihnen zum Pankreas einfällt.

HPA: Um zum PankreasPankreas zu gelangen, müssen Magen, Leber, Colon transversum und Dünndarm entfernt werden. Das Pankreas liegt retroperitoneal. Es besteht aus einem Kopf, dem Körper und dem Schwanz. Der Kopf ist im duodenalen „C“ eingebettet, der Körper zieht über die die großen Gefäße und die Wirbelsäule zur linken Seite, der Schwanz reicht bis zur Milz.

P: Wie heißen die großen Gefäße?

HPA: Das sind die Aorta abdominalis und die V. cava inferior. Das Pankreas ist eine exokrine und eine endokrine Drüse. Im exokrinen Teil werden basische Verdauungssekrete mit den Enzymen Trypsin, Lipase und Amylase gebildet. Sie werden ins Duodenum über den Ductus pancreaticus abgegeben, der bei den meisten Menschen zusammen mit dem Ductus choledochus an der Papilla Vateri mündet. Im endokrinen Teil werden Hormone gebildet, das Insulin und Glukagon. Der endokrine Teil liegt in Langerhans-Inseln eingebettet. Die Hormone werden ins Blut abgegeben. Die Abgabe der exokrinen Sekrete wird über den N. vagus, Sekretin und CCK gesteuert.

P: Welche Funktion haben Trypsin, Lipase und Amylase?

HPA: Trypsin spaltet Eiweiße, die Lipase spaltet Triglyzeride in Glyzerin und Fettsäuren und die Amylase spaltet Kohlenhydrate.

P: Was machen Sie, wenn ein Patient in Ihrer Praxis plötzlich zu Boden geht und leblos ist?

HPA: Zunächst überprüfe ich das Bewusstsein durch Ansprechen, Anfassen und das Setzen von Schmerzreizen.

P: Der Patient reagiert nicht.

HPA: kardiopulmonale ReanimationDann drehe ich den Patienten in Rückenlage und prüfe die Atmung. Dabei öffne ich den Mund, kontrolliere die Atemwege und mache sie frei, danach wird der Kopf überstreckt. Die Atemkontrolle erfolgt durch Hören von Atemgeräuschen, Sehen von Brustkorbbewegungen und Fühlen von Luftstrom auf der Wange.

P: Ja, wie lange machen Sie das?

HPA: Nicht länger als 10 Sekunden.

P: Der Patient atmet nicht.

HPA: Wenn ich alleine in der Praxis bin, setze ich den Notruf ab und beginne mit der kardiopulmonalen Reanimation.

P: Und wenn sie nicht alleine sind?

HPA: Dann lasse ich den Notruf absetzen und beginne gleich mit der kardiopulmonalen Reanimation.

P: Wie geht das?

HPA: Der Druckpunkt liegt in der Mitte der Brust in der unteren Hälfte des Sternums. Der Handballen einer Hand wird auf diesen Punkt gelegt, die andere Hand darauf gelegt, die Finger werden verschränkt. Die Finger werden vom Thorax abgespreizt, damit sie keinen parasternalen Druck ausüben. Der Druck erfolgt mit gestreckten Armen senkrecht von oben durch „Beugen“ des Helfers in der Hüfte. Die Frequenz beträgt 100–120/Min., die Kompressionstiefe 5–6 cm und das Verhältnis von Kompression und Beatmung 30 : 2. Der Kopf muss bei der Atmung überstreckt werden.

P: Falls der Patient wieder atmet, wie gehen Sie weiter vor?

HPA: Wenn der Patient atmet, aber bewusstlos ist, bringe ich den Patienten in die stabile Seitenlage

Hinweis Prüfung

Es kann vorkommen, dass Sie die kardiopulmonale Reanimation und die stabile Seitenlagerung an einer Puppe demonstrieren müssen.

P: Demonstrieren Sie eine i. v.-Injektioni. v.-Injektion und kommentieren Sie, was Sie tun!

HPA: Zunächst erhebe ich eine Anamnese, informiere den Patienten über den Sinn und mögliche Nebenwirkungen der Injektion. Ferner befrage ich den Patienten, ob er Medikamente einnimmt, Allergien bekannt sind oder infektiöse Erkrankungen. Danach muss der Patient der Injektion zustimmen. Dann stelle ich den Sharps-Container bereit und einen Abfallbehälter, desinfiziere meine Hände und ein Ablagetablett, auf das ich alle Materialien lege, die ich brauche. Ich überprüfe die Materialien auf Unversehrtheit und Gültigkeitsdatum. Das Medikament prüfe ich nach der 5-R-Regel.

P: Was ist die 5-R-Regel?

HPA: Richtiger Patient, richtiges Medikament, richtige Dosierung, richtige Applikationsart, richtiger Zeitpunkt.

P: Was bedeutet „richtige Applikationsart“?

HPA: Das Medikament muss für i. v.-Applikation zugelassen sein.

P: Danke, fahren Sie fort.

HPA: Auf dem desinfizierten Spritzentablett lege ich folgende Materialien ab: Sterile Aufziehkanüle, sterile Applikationskanüle, sterile Einmalspritze, sterilisierte Tupfer, Hautdesinfektionsmittel, Handschuhe, Medikament zur Applikation, Pflaster und Staubinde. Danach sehe ich mit die Venenverhältnisse an und wähle eine geeignete Vene. Am besten geeignet sind die V. cephalica und die V. mediana cubiti. Falls ich die Venen nicht sehe, lege ich eine Stauung proximal des Injektionsorten an und betrachte und betaste die Venen erneut. Nach Aufsuchen einer Vene löse ich den Stauschlauch. Im Anschluss wird das Medikament aufgezogen und auf dem Spritzentablett abgelegt. Dann wird die Injektion am liegenden Patienten verabreicht.

P: Beschreiben Sie das!

HPA: Das Medikament wird zunächst mit der Aufziehkanüle aufgezogen, die Spritze entlüftet, dann die Aufziehkanüle abgezogen und im Sharps-Container entsorgt und die Injektionskanüle aufgesetzt. Das Punktionsareal wird desinfiziert, die Einwirkzeit wird abgewartet und nicht mehr nachpalpiert. Während der Einwirkzeit ziehe ich Handschuhe über. Der Stauschlauch wird angelegt und geschlossen, sodass der periphere Puls tastbar ist. Danach wird die Kanülenkappe der Spritze abgezogen, die Haut etwas gespannt und im 30°-Winkel zur Haut mit dem Anschliff nach oben punktiert. Danach wird die Kanüle ca. 1 cm vorgeschoben, der Winkel abgeflacht und aspiriert. Bei korrekter Lage fließt Blut zurück. Danach wird die Staubinde gelöst und das Medikament langsam injiziert. Nach der Injektion wird die Kanüle vollständig aus der Vene entfernt und erst danach die Punktionsstelle mit einem sterilisierten Tupfer komprimiert. Die Kanüle wird ohne Recapping im Abwurfbehälter entsorgt. Dann wird ein Pflaster auf die Punktionsstelle geklebt, der Patient noch auf mögliche Reaktionen hin beobachtet und danach die Injektion dokumentiert.

Hinweis Prüfung

Die Injektionstechniken werden entweder mündlich abgefragt, wobei man das Vorgehen detailliert beschreiben muss, oder man muss sie an einem Phantomarm demonstrieren.

Prüfung 6

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 65-jähriger adipöser Patient stellt sich wegen BeinschmerzenBeinschmerzen vor, die v. a. in beiden Waden (rechts stärker als links) seit über einem halben Jahr persistieren und an Dauer und Intensität zunehmen. Die Schmerzen treten vorwiegend unter Belastung auf, z. B. bei einem längeren Spaziergang. Nach einer Pause lassen die Schmerzen nach. In Ruhe und in der Nacht ist der Patient symptomfrei. Zeitgleich berichtet der Patient über Kraftlosigkeit in den Beinen. Sensibilitätsstörungen werden verneint. Der Patient ist ein starker Raucher; er konsumiert seit 40 Jahren 1–2 Schachteln pro Tag und konsumiert regelmäßig Alkohol.

  • Welche Diagnose ist bei diesem Patienten am wahrscheinlichsten und warum?

  • Beschreiben Sie die pAVK!$pAVK

  • Welche Befunde können bei der Palpation bei einer pAVK erhoben werden?

  • Wie erheben Sie den Pulsstatus?$Pulsstatus

  • Welche Gefäßuntersuchungen können bei der pAVK durchgeführt werden?

  • Wie entstehen die Schmerzen bei der pAVK?

  • Gibt es ein Organ, wo trotz Ischämie keine Schmerzen auftreten?

  • Kennen Sie Gehirninfarkte, die schmerzen?

  • Nennen Sie die Risikofaktoren der pAVK!

  • Was ist eine Dyslipoproteinämie?$Dyslipoproteinämie

  • Nennen Sie zum Fallbeispiel Differenzialdiagnosen!

  • Welche allgemeinen Empfehlungen können Sie bei der pAVK geben?

  • Welche Erkrankungen sind im § 6 Abs. 1 IfSG$IfSG genannt?

  • Welche Maßnahmen ergreifen Sie, wenn Sie bei einem Patienten eine Vermutung auf eine Erkrankung haben, die im § 6 Abs. 1 IfSG genannt ist?

  • Wo ist geregelt, dass Sie zur Meldung verpflichtet sind?

  • Nennen Sie 6 Erkrankungen aus dem § 6 Abs. 1 IfSG, die eine Meningitis$Meningitis oder Enzephalitis hervorrufen können!

  • Was ist eine aktive und eine passive Impfung?$Impfung

  • Welche Impfungen sind Lebendimpfungen?

  • Wie sieht das Exanthem$Exanthem bei Masern, Röteln und Varizellen aus?

  • Wie wird eine Hauterscheinung medizinisch genannt?

P: Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

HPA: Am ehesten denke ich an eine pAVK.pAVK

P: Können Sie das begründen?

HPA: Typisch für die pAVK sind die belastungsabhängigen Schmerzen, die sich in Ruhe bessern, die Kraftlosigkeit und der chronische Verlauf. Der Nikotinkonsum ist einer der Risikofaktoren für die Erkrankung.

P: Was ist die pAVK für eine Erkrankung?

HPA: Die pAVK ist eine Erkrankung der Arterien, die durch Arteriosklerose entsteht, wobei das Lumen der Gefäße langsam kleiner wird. Die Folge ist eine Durchblutungsstörung des Fußes oder Beins je nach Lokalisation der Stenose.

P: Welche anderen Symptome außer den belastungsabhängigen Schmerzen treten auf?

HPA: Die Symptome sind abhängig vom Stadium der Erkrankung. Es gibt die Stadien I–IV, wobei beim Stadium II noch die Stadien a und b unterschieden werden. Im Stadium I finden sich keine Symptome, eine Stenose ist allerdings nachweisbar. Für das Stadium IIa sind Belastungsschmerzen typisch, die nach einer Gehstrecke > 200 m auftreten. Im Stadium IIb treten die Schmerzen bei einer Gehstrecke < 200 m auf. Das Stadium II wird auch als Schaufensterkrankheit (Claudicatio intermittens)Claudicatio intermittens bezeichnet. Im Stadium III treten Ruheschmerzen auf und im Stadium IV sind Nekrosen sichtbar.

P: Ja, wie sieht die Extremität im Stadium IV aus?

HPA: Der Unterschenkel ist aufgrund der Muskelatrophie dünn und es finden sich keine Ödeme. Die Haut ist trocken, blass oder zyanotisch, die Behaarung fehlt, an den Zehennägeln ist häufig ein Nagelpilz zu erkennen. In fortgeschrittenen Stadien sind die Nekrosen entweder an den Zehenkuppen oder am lateralen Knöchel sichtbar.

P: Welche Befunde können bei der Palpation festgestellt werden?

HPA: Die Extremität ist kühl oder mäßig warm, bei der Erhebung des Pulsstatus' können die Fußpulse fehlen.

P: Wie erheben Sie den Pulsstatus? Pulsstatus

HPA: Beim Pulsstatus werden alle zugänglichen Arterien palpiert und der Puls und die Seitendifferenz beurteilt. Palpiert werden von oben nach unten A. temporalis, A. carotis communis, A. subclavia, A. axillaris, A. brachialis, A. radialis, A. ulnaris, Aorta, A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis posterior und A. dorsalis pedis.

Hinweis Prüfung

Der Pulsstatus kann mündlich abgefragt werden oder auch als praktische Demonstration. Hier ist es wichtig, die Pulsstellen exakt zu zeigen.

P: Welche UntersuchungGefäßeGefäßeUntersuchungGefäßuntersuchungen können Sie noch durchführen?

HPA: Den Ratschow-Test und einen Lauftest, bei dem die schmerzfreie Gehstrecke bestimmt wird. Beim Ratschow-Test liegt der Patient mit senkrecht angehobenen Beinen auf dem Rücken und führt 2–5 Minuten lang kreisende Bewegungen mit den Füßen durch. Anschließend setzt sich der Patient mit herabhängenden Beinen auf. Bei einer pAVK ist ein Kreisen nicht oder nur unter Schmerzen möglich, beim Herabhängen der Beine fehlt die reaktive Hyperämie oder sie ist deutlich verzögert. Die Schmerzhaftigkeit bleibt i. d. R. noch eine Zeit bestehen.

P: Wie entstehen die Schmerzen?

HPA: Sie entstehen durch die Minderdurchblutung, also Sauerstoffmangel oder Ischämie, und eine Ansammlung von Stoffwechselendprodukten. Dabei werden sensible Nervenfasern gereizt und Schmerzen erzeugt.

P: Ist jede Ischämie schmerzhaft?

HPA: Ja.

P: Gibt es ein Organ, wo trotz Ischämie keine Schmerzen auftreten?

HPA: Ja, das Gehirn. Das Gehirn ist nicht sensibel innerviert, sodass ischämische Infarkte primär nicht schmerzen.

P: Kennen Sie Gehirninfarkte,Gehirninfarkt die schmerzen?

HPA: Blutige Infarkte schmerzen in der Regel. Der Schmerz entsteht durch die Volumenzunahme und Reizung der Hirnhäute.

P: Beschäftigen wir uns noch mit dem Fall. Welche Risikofaktoren kennen Sie für die pAVK?

HPA: Die Risikofaktoren entsprechen denen der Arteriosklerose, also der vorher erwähnte Nikotinkonsum, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, Dyslipoproteinämie und die familiäre Belastung.

P: Was ist eine Dyslipoproteinämie?

HPA: Die DyslipoproteinämieDyslipoproteinämie ist definiert als Erhöhung des Gesamtcholesterins, des LDL und der Triglyzeride bei gleichzeitig erniedrigtem HDL.

P: Welche Differenzialdiagnosen kommen bei diesem Patienten in Betracht?

HPA:

  • Claudicatio spinosa durch Spinalkanalstenose:Spinalkanalstenose Diese Diagnose ist aber unwahrscheinlich, weil die Schmerzhaftigkeit und Kraftlosigkeit eher nicht streckenabhängig sind.

  • CVIVeneninsuffizienz: Typisch wären eine Varikosis und Ödembildung.

  • Tiefe Beinvenenthrombose:Beinvenenthrombose Es handelt sich um eine akutes Geschehen, das meist einseitig ist. Die typischen Veränderungen sind Schwellung, Überwärmung, Schmerzen, prominente Hautvenen, Verstärkung der Schmerzen beim Stehen und Gehen und eine Besserung beim Liegen bzw. beim angehobenen Bein.

  • Wurzelreizsyndrome:Wurzelreizsyndrome Typisch sind meist belastungsunabhängige Schmerzen, die sich beim Pressen, Niesen und Husten verstärken, sensible Ausfälle im Dermatom, motorische Schwäche und Reflexausfall auf der betroffenen Seite und im betroffenen Segment.

  • Polyneuropathie:Polyneuropathie Charakteristisch sind socken- und strumpfförmige Parästhesien, abgeschwächte Achillessehnenreflexe beidseits, motorische Schwäche und trophische Störungen der unteren Extremität. Die motorischen und trophischen Störungen bilden eine Schnittmenge zwischen der pAVK und der Polyneuropathie. Sensibilitätsstörungen sind eher untypisch für die pAVK, belastungsabhängige Schmerzen sind untypisch für die Polyneuropathie. Die Extremitäten sind bei der Polyneuropathie warm und rosig, während die bei der pAVK kühl und zyanotisch oder blass sind.

P: Welche allgemeinen Empfehlungen können Sie geben?

HPA: Wichtig ist die Senkung der Risikofaktoren der Arteriosklerose,Arteriosklerose v. a. durch Gewichtsabnahme, Nikotinverzicht, Blutdrucknormalisierung, medikamentöse und konservative Senkung von Blutfetten, Behandlung eines möglichen Diabetes mellitus sowie Gabe von ASS. Die Fußpflege ist ebenfalls wichtig. Empfohlen werden weiches, angepasstes Schuhwerk und regelmäßige podologische Kontrollen. Darüber hinaus wird ein Gehtraining bis zur Schmerzgrenze empfohlen.

P: Danke. Wechseln wir das Thema. Welche Erkrankungen sind im § 6 Abs. 1 IfSGIfSG genannt?

HPA:

  • Botulismus

  • Cholera

  • Diphtherie

  • Humane spongiforme Enzephalopathie, außer familiär-hereditärer Formen

  • Akuter Virushepatitis

  • Enteropathisches hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

  • Virusbedingtes hämorrhagisches Fieber

  • Masern

  • Meningokokkenmeningitis oder -sepsis

  • Milzbrand

  • Mumps

  • Pertussis

  • Poliomyelitis (als Verdacht gilt jede akute schlaffe Lähmung, außer wenn traumatisch bedingt)

  • Pest

  • Röteln einschließlich Rötelnembryopathie

  • Tollwut

  • Typhus abdominalis, Paratyphus

  • Varizellen

  • Behandlungsbedürftige Tuberkulose

P: Was bedeutet das für Sie als Heilpraktiker, wenn Sie bei einem Patienten eine der oben genannten Erkrankungen vermuten?

HPA: Die Erkrankungen, die im § 6 Abs. 1 IfSG genannt werden, dürfen vom Heilpraktiker nicht behandelt werden und müssen bei Verdacht, Erkrankung und Tod innerhalb von 24 Stunden an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden. Eine Ausnahme ist die Tuberkulose, die bei Erkrankung und Tod gemeldet wird.

P: Wo steht, dass Sie zur Meldung verpflichtet sind?

HPA: Das steht im § 8 IfSG.

P: Nennen Sie 6 Erkrankungen aus dem § 6 Abs. 1 IfSG, die eine MeningitisMeningitis oder EnzephalitisEnzephalitis hervorrufen können!

HPA: Meningokokkenmeningitis, Masern, Typhus abdominalis, Mumps, Polio und Tollwut.

P: Danke. Was ist eine aktive und passive Impfung? Impfung

HPA: Bei der passiven Immunisierung werden Antikörper verabreicht. Das Immunsystem des Patienten kann „passiv“ bleiben und es müssen und können keine Antikörper produziert werden. Der Vorteil der Impfung ist, dass der Schutz sofort da ist, der Nachteil ist, dass der Impfschutz nur 4 Wochen anhält.

P: Warum, wo verschwinden die Antikörper hin?

HPA: Nach Bindung an Antigene werden die Antikörper verbraucht und werden auch nicht nachproduziert, weil das Immunsystem „passiv“ geblieben ist.

P: Ja. Was ist mit den aktiven Impfungen?

HPA: Bei der aktiven Immunisierung werden dem Organismus Antigene verabreicht und dabei wird das spezifische Immunsystem des Geimpften aktiviert. Der Organismus produziert daraufhin Antikörper, sodass ein Erreger effektiv abgewehrt werden kann und meist keine weiteren Krankheitszeichen entstehen. Der Vorteil ist, dass der Schutz lange anhält, manchmal lebenslang. Der Nachteil ist, dass der Schutz erst nach ungefähr 3 Wochen vorhanden ist. Bei den aktiven Impfungen wird zwischen Tot- und Lebendimpfungen unterschieden. Bei Totimpfungen müssen i. d. R. Auffrischimpfungen erfolgen, bei Lebensimpfungen ist das meist nicht nötig.

P: Welche Impfungen sind Lebendimpfungen?

HPA: Zu den Lebendimpfungen zählen die Impfungen gegen Mumps, Masern, Röteln und Varizellen.

P: Sprechen wir noch über einige ExanthemeExanthem bei Kinderkrankheiten. Wie sieht das Exanthem bei Masern, Röteln und Varizellen aus?

HPA: Bei Masern beginnt das Exanthem hinter den Ohren und breitet sich nach kaudal aus. Es ist grobfleckig, makulopapulös und konfluierend. Bei Röteln beginnt das Exanthem auch hinter den Ohren und breitet sich nach kaudal aus. Es ist auch makulopapulös, konfluiert aber nicht und die Erscheinungen sind kleiner als bei Masern. Es ist rau und schuppt. Das Varizellenexanthem tritt auf der gesamten behaarten Haut und auf Schleimhäuten auf, nicht aber an Handflächen und Fußsohlen. Die Hauterscheinungen durchlaufen Stadien, zunächst ist es eine Makula, dann eine Papel, abgelöst von der Vesikula und Kruste. Es finden sich gleichzeitig alle Stadien, deswegen wird es auch als „Sternenhimmel“ bezeichnet. Es juckt stark, und wenn es gekratzt wird, hinterlässt es Narben. An Schleimhäuten sind aphthenähnliche Erscheinungen sichtbar.

P: Wie wird eine Hauterscheinung medizinisch bezeichnet?

HPA: Sie wird als EffloreszenzEffloreszenzen bezeichnet.

Prüfung 7

TABELLE 8.1

  • Interpretieren Sie die Befunde!

  • Lässt sich mit diesem Befund eine Diagnose stellen?$Anämierenale

  • Auf welche Erkrankungen oder Prozesse weist eine erhöhte $APalkalische Phosphatase hin?

  • Wie kommen eine renale Osteopathie$renale Osteopathie und renale Anämie zustande?

  • Die Retikulozyten$Retikulozyten erscheinen nicht im Laborblatt. Was schätzen Sie, sind die Retikulozyten erhöht oder erniedrigt?

  • Wieso sind die Thrombozyten$Thrombozyten so niedrig?

  • Handelt es sich um einen männlichen oder weiblichen Patienten?

Hinweis Prüfung

Gelegentlich können Sie auch Laborbefunde vorgelegt bekommen, die keine Referenzwerte und auch keine Angaben zu Veränderungen der einzelnen Faktoren enthalten.

P: Interpretieren Sie die Laborbefunde ( Tab. 8.1 )! Lässt sich aus diesem Befund eine Diagnose stellen?

HPA: Im vorliegenden Befund sind zunächst der Hämatokrit, das Hämoglobin und die Erythrozyten erniedrigt. Das erfüllt die Kriterien der Anämie.Anämierenale Das MCV und MCH sind im Normbereich, sodass man von einer normozytären, normochromen Anämie ausgehen kann. Die Leukozyten sind geringfügig erhöht, die Thrombozyten sind erniedrigt. Weiterhin sind das Kalium und die APalkalische Phosphatase erhöht. Die alkalische Phosphatase ist bei Erkrankungen der Gallenwege erhöht, das Bilirubin ist aber normal.

P: Auf welche Erkrankungen oder Prozesse weist eine erhöhte alkalische Phosphatase noch hin?

HPA: Auf Knochenerkrankungen.

P: Fahren Sie fort.

HPA: Kreatinin, Harnstoff und Harnsäure sind erhöht, ebenso das Phosphat. Es handelt sich zusammen mit Kalium um harnpflichtige Substanzen. Die Glukose ist etwas erhöht, wobei unklar ist, ob das Blut im Nüchternzustand abgenommen wurde oder postprandial. Das CRP ist ebenfalls erhöht, was zusammen mit den Leukozyten ein Hinweis auf einen entzündlichen Prozess ist.

P: Welche Diagnose kann jetzt gestellt werden?

HPA: Es kann von einer NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz ausgegangen werden, die mit einem Anstieg der harnpflichtigen Substanzen einhergeht. Die Erhöhung der AP und des Phosphats ist ein Hinweis auf eine renale Osteopathie.renale Osteopathie Die normozytäre, normochrome Anämie kann ebenfalls auf eine Niereninsuffizienz zurückzuführen sein. Sie wird auch als renale Anämie bezeichnet.

P: Wie kommen eine renale Osteopathie und renale Anämie zustande?

HPA: An der renalen Osteopathie sind 2 Mechanismen beteiligt: Zum einen besteht ein Vitamin-D-Mangel, weil die Niere das aktive Vitamin D herstellt bzw. die insuffiziente Niere das Hormon nicht herstellen kann, zum anderen entwickelt sich ein sekundärer Hyperparathyreoidismus durch das chronisch erhöhte Phosphat, das als harnpflichtige Substanz nicht über die insuffiziente Niere ausgeschieden werden kann. Ein Mangel an Vitamin D führt zu einer mangelnden Mineralisation der Knochen und über das chronisch erhöhte Parathormon wird der Knochen abgebaut. Die Knochenumbauprozesse schlagen sich in der erhöhten AP nieder. Die renale Anämie ist Folge eines Erythropoetinmangels, das ebenfalls in der Niere gebildet wie. Bei einer Niereninsuffizienz kann es nicht ausreichend gebildet werden.

P: Die RetikulozytenRetikulozyten erscheinen nicht im Laborblatt. Was schätzen Sie, sind die Retikulozyten erhöht oder erniedrigt?

HPA: Erniedrigt.

P: Wieso sind die ThrombozytenThrombozyten so niedrig?

HPA: In der Niere wird neben Erythropoetin auch Thrombopoetin gebildet. Bei einer Niereninsuffizienz ist auch diese Leistung reduziert.

P: Handelt es sich um einen männlichen oder weiblichen Patienten?

HPA: Es muss ein männlicher Patient sein, denn die Referenzwerte entsprechen denen für Männer.

P: Welche Werte betrifft das?

HPA: Hämatokrit, Hämoglobin, Erythrozyten, Kreatinin, Harnsäure.

P: Jetzt noch ein anderes Beispiel ( Tab. 8.2 ).

TABELLE 8.2

  • Interpretieren Sie die Befunde!

  • Handelt es sich um einen männlichen oder weiblichen Patienten?

  • Welche Ursache der Eisenmangelanämie$Eisenmangelanämie ist die häufigste bei Frauen?

  • Bluten alle Myome stark?

  • Kann ein Mann auch eine Eisenmangelanämie entwickeln?

  • An welchen Symptomen lässt sich eine $gastrointestinale BlutungBlutung im Gastrointestinaltrakt erkennen?

  • Wie entstehen Teerstühle?$Teerstuhl

  • Ist jeder Teerstuhl auf eine Blutung zurückzuführen?

  • Was empfehlen Sie einer Frau und einem Mann bei einer Eisenmangelanämie?$Eisenmangelanämie

  • Dürfen Sie eine gynäkologische Untersuchung durchführen?

  • Wie lange dauert eine diagnostische Gastroskopie?

  • Welche Überlegungen stellen Sie an, wenn bei einer Patientin der Bauchhautreflex$Bauchhautreflex nicht auslösbar ist?

  • Welche Symptome würden Sie erfragen, wenn Sie einen Verdacht auf eine multiple Sklerose$multiple Sklerose hätten?

  • Was ist der Unterschied zwischen einer Hämoptyse$Hämoptyse und einer Hämoptoe?$Hämoptoe

  • Welche Differenzialdiagnosen kennen Sie für blutiges Sputum?

  • Nennen Sie die Symptome der Aortenklappenstenose!$Aortenklappenstenose

  • Dürfen Sie Legionellen$Legionellen behandeln?

P: Interpretieren Sie die Befunde!

HPA: Im Laborblatt finden sich die Ergebnisse vom kleinen Blutbild und dem Eisenstoffwechsel. Hämatokrit, Hämoglobin und Erythrozyten sind vermindert, das MCV und MCH niedrig. Diese Konstellation spricht für eine mikrozytäre hypochrome Anämie. Eisen ist erniedrigt, Transferrin erhöht und Ferritin ist erniedrigt, sodass man von einer EisenmangelanämieEisenmangelanämie ausgehen kann.

P: Handelt es sich um einen männlichen oder weiblichen Patienten?

HPA: In diesem Fall handelt es sich um eine Frau.

P: Welche Ursache der Eisenmangelanämie ist die häufigste bei Frauen?

HPA: In den meisten Fällen entwickelt sich die Anämie durch eine verstärkte und verlängerte Periodenblutung, etwa bei Myomen.

P: Bluten alle Myome stark?

HPA: Bei den Myomen werden submuköse, intramurale und subseröse Myome unterschieden. Die Myome, die Kontakt zur Uterusschleimhaut haben, also die submukösen, bluten auch verstärkt. Die intramuralen und subserösen bluten nicht.

P: Kann ein Mann auch eine Eisenmangelanämie entwickeln?

HPA: Das ist ebenso möglich, wobei meist chronische Sickerblutungen aus dem Gastrointestinaltrakt gastrointestinale Blutungvorhanden sind.

P: Wie kommen diese zustande?

HPA: Eine Möglichkeit ist die regelmäßige Einnahme von ASS oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika, eine chronische Gastritis oder eine Ulkuserkrankung.

P: Könnte der Patient an irgendwelchen Symptomen eine Blutung bemerken?

HPA: Die Symptome könnten beispielsweise epigastrische Schmerzen sein oder Teerstühle. Bei Patienten, die regelmäßig Analgetika einnehmen, sind die Schmerzen häufig nicht vorhanden. Ein anderes Symptom könnte blutiges Erbrechen sein.

P: Wie entstehen Teerstühle?

HPA: TeerstühleTeerstuhl entstehen dann, wenn Blut in Kontakt mit Salzsäure kommt.

P: Ist jeder Teerstuhl auf eine Blutung zurückzuführen?

HPA: Nein, selten kann auch eine lange Darmpassage Ursache des Teerstuhls sein oder Einnahme von Eisenpräparaten.

P: Was empfehlen Sie einer Frau und einem Mann bei einer Eisenmangelanämie?

HPA: Bei beiden Geschlechtern muss eine Eisensubstitution über längere Zeit erfolgen. Wichtig ist auch, der Ursache auf den Grund zu gehen. Frauen sollten sich beim Gynäkologen vorstellen, damit v. a. der Uterus untersucht werden kann, und bei Männern müssten eine Gastroskopie und Koloskopie erfolgen.

P: Dürfen Sie die Frau nicht gynäkologisch untersuchen?

HPA: Ich kann die Frau untersuchen. Um den Uterus beurteilen zu können, muss man eine Sonografie durchführen, um eventuell vorhandene Myome zu lokalisieren, aber auch maligne Geschehen auszuschließen.

P: Wie lange dauert eine diagnostische Gastroskopie. Gastroskopie

HPA: Die Untersuchung dauert nicht lange, in der Regel 5–10 Minuten.

P: Danke. Wechseln wir das Thema. Bei einer Patientin ist der Bauchhautreflex nicht auslösbar. Was tun Sie?

HPA: Ein fehlender BauchhautreflexBauchhautreflex muss nicht pathologisch sein. Er kann nach Schwangerschaften, bei Adipositas oder bei älteren Menschen nicht auslösbar sein. Er ist aber auch bei der multiplen SkleroseMultiple Sklerose nicht auslösbar. Ich würde die Patientin nach Symptomen der multiplen Sklerose befragen.

P: Welche Symptome würden Sie erfragen?

HPA: Sehstörungen, z. B. Doppelbilder, Visuseinschränkungen, sensible und motorische Störungen, Blasen- und Mastdarmregulation, Trigeminusneuralgie, Tremor, Stimmungsschwankungen und Erschöpfungssymptome.

P: Nun eine andere Frage. Was ist der Unterschied zwischen einer Hämoptyse und einer Hämoptoe?

HPA: Die HämoptyseHämoptyse ist durch ein blutig tingiertes Sputum gekennzeichnet, die Blutmenge ist gering. Häufig sind blutige Fäden sichtbar. Bei der HämoptoeHämoptoe werden größere Mengen ausgeworfen. Das Sputum ist blutig.

P: Welche Differenzialdiagnosen kennen Sie für blutiges Sputum?

HPA: Blutiges Sputum kann beim Bronchialkarzinom, Pneumonie, Bronchiektasen, Tuberkulose, Lungeninfarkt, Therapie mit Antikoagulanzien, angeborenen hämorrhagischen Diathesen oder der Leberzirrhose vorkommen.

P: Nennen Sie Leitsymptome der Aortenklappenstenose! Aortenklappenstenose

HPA: Schwindel oder Synkope, Angina-pectoris-Anfälle und Symptome des Lungenödems.

P: Dürfen Sie Legionellen behandeln?

HPA: Nein, LegionellenLegionellen sind im § 7 IfSG erfasst. Alle Erkrankungen, die durch Erreger aus dem § 7 IfSG hervorgerufen werden, dürfen vom Heilpraktiker nicht behandelt werden.

Prüfung 8

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Sie werden zu einem Ihnen bekannten 44-jährigen Patienten zum Hausbesuch gerufen, der akut über thorakale Schmerzenthorakale Schmerzen mit Ausstrahlung in die linke Achsel, Druckgefühl über der Brust, Dyspnoe, Brechreiz, Schwäche und Schweißneigung klagt. Die Symptome haben vor ca. 30 Minuten begonnen und werden in der Intensität stärker. Vorausgegangen ist ein heftiger telefonischer Disput mit einem Vorgesetzten. Auf Nachfrage sind die Schmerzen persistierend und nicht atemabhängig.

In der jüngsten Vorgeschichte (in den letzten 3 Monaten) sind bereits 2 ähnliche Schmerzepisoden aufgetreten, die spontan nach wenigen Minuten unter Ruhebedingungen nachgelassen haben. Starker Nikotinabusus mit ca. 30 Zigaretten/Tag seit 25 Jahren vorhanden. Die Medikamenten- und Drogenanamnese (illegale Drogen) sind leer.

  • Wie gehen Sie bei dem Patienten im Fallbeispiel vor?

  • Wie kann ein Herzinfarkt$Herzinfarkt diagnostiziert werden?

  • Gibt es Infarkte ohne EKG-Veränderungen?

  • Was bedeutet STEMI$STEMI und NSTEMI?$NSTEMI

  • Welche Komplikationen können beim Herzinfarkt auftreten?

  • Welcher Differenzialdiagnosen kommen bei dem Patienten im Fallbeispiel in Betracht?

  • Was ist ein Schock$Schockhypovolämischer und welche Schockarten kennen Sie?

  • Beschreiben Sie die Pathogenese des hypovolämischen Schocks!

  • Was ist der Schockindex?$Schockindex

  • Wie lagern Sie einen Patienten im hypovolämischen und im kardiogenen Schock?$Schockkardiogener

  • Wie unterscheidet sich der anaphylaktische vom hypovolämischen Schock?$Schockanaphylaktischer

  • Benennen Sie die 12 Hirnnerven!$Hirnnerven

P: Was tun Sie?

HPA: Die Symptome sind mit einem HerzinfarktHerzinfarkt vereinbar. Es handelt sich daher um einen Notfall und ich setze den Notruf ab. Der Patient muss sofort ins Krankenhaus.

P: Was tun Sie noch?

HPA: Ich lagere den Patienten mit erhöhtem Oberkörper, sorge für Ruhe, indem ich Angehörige nach draußen bitte. Ich messe Puls, Blutdruck und Atemfrequenz. Falls ich Sauerstoff dabei habe, verabreiche ist ihn dem Patienten, falls ich Materialien dabei habe, um einen i. v.-Zugang zu legen, dann würde ich dies tun und den Zugang mit sehr wenig Ringer-Lösung offen halten.

P: Wie kann ein Herzinfarkt diagnostiziert werden?

HPA: Die wichtigsten diagnostischen Mittel in der Diagnostik des Herzinfarkts sind der Blutbefund und das EKG. Im Blut sind Troponin T/I, Gesamt-CK und CK-MB ein wichtiger Marker. Das Troponin T/I kann inzwischen im Schnelltest bestimmt werden. Im EKG können Rhythmus, Lokalisation und Ausdehnung des Infarkts und eine ST-Streckenhebung gesehen werden.

P: Gibt es Infarkte ohne EKG-Veränderungen?

HPA: Ja, wenn die typische ST-Streckenhebung nicht sichtbar ist, werden die Herzinfarkte als NSTEMINSTEMI bezeichnet.

P: Was bedeuten STEMI und NSTEMI?

HPA: STEMISTEMI ist eine Abkürzung für ST-Segment Elevation Myocardial Infarction und NSTEMI für Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction.

P: Welche Komplikationen können beim Herzinfarkt auftreten?

HPA: Die Komplikationen werden in Früh- und Spätkomplikationen eingeteilt. Die Frühkomplikationen sind die, die innerhalb der ersten 48 Stunden auftreten, die Spätkomplikationen, die danach auftreten. Mögliche Frühkomplikationen sind nicht beherrschbare Herzrhythmusstörungen – sie sind sehr häufig –, weiterhin akute Linksherzinsuffizienz und kardiogener Schock, Herzwandruptur und Papillarmuskelabriss. Zu den Spätkomplikationen zählen Herzinsuffizienz, Ausbildung eines Herzwandaneurysmas, bleibende Herzrhythmusstörungen und Perikarditis.

P: Welcher Differenzialdiagnosen kommen bei diesem Patienten in Betracht?

HPA:

  • Lungenembolie:Lungenembolie Die Diagnose ist unwahrscheinlich wegen fehlender typischer Thrombosezeichen, kann aber nicht ausgeschlossen werden und muss laborchemisch bzw. durch bildgebende Verfahren, u. a. CT-Thorax oder Angiografie, ausgeschlossen oder bestätigt werden.

  • Pneumothorax:Pneumothorax Die Diagnose ist unwahrscheinlich wegen fehlender typischer Symptome wie der Atemabhängigkeit und zunehmenden Dyspnoe. Bei der Lungenuntersuchung ließen sich ein hypersonorer Klopfschall, reduzierter Stimmfremitus und ein abgeschwächtes Atemgeräusch feststellen.

P: Was ist ein Schock und welche Schockarten kennen Sie?

HPA: Der SchockSchock ist ein peripheres Kreislaufversagen mit Verminderung der Sauerstoffversorgung lebenswichtiger Organe bei erhaltenem Sauerstoffangebot und Ansammlung toxischer Metabolite. Es werden folgende Schockarten unterschieden:

  • Hypovolämischer Schock

  • Kardiogener Schock

  • Septischer Schock

  • Anaphylaktischer Schock

  • Neurogener Schock

P: Beschreiben Sie genau, was bei einem hypovolämischen SchockSchockhypovolämischer passiert!

HPA: Durch Volumenverluste kommt es zum Blutdruckabfall, der eine Stressreaktion im Körper ausgelöst. Das führt zur Ausschüttung von Katecholaminen (Adrenalin und Noradrenalin) und gleichzeitig zur Aktivierung des sympathischen Systems. Katecholamine und die Sympathikusaktivierung erhöhen die Herzfrequenz und führen zur Verengung präkapillären Arteriolen und der postkapillären Venolen. Der Blutdruck steigt. Diese Phase wird auch als Zentralisation bezeichnet.

P: Wie machen das die Katecholamine?

HPA: Sie vermitteln ihre Wirkung über Rezeptoren an der Zelloberfläche.

P: Fahren Sie fort.

HPA: Durch die Konstriktion der prä- und postkapillären Gefäße wird das Kapillargebiet hypoxisch, die Energiegewinnung kann nur anaerob ablaufen und es sammeln sich toxische, saure Metabolite, Laktat und andere Stoffwechselendprodukte an. Sie schädigen die Zellen und verdrängen die Katecholamine vom Rezeptor des präkapillären Sphinkters. Die Folge ist eine Vasodilatation, während am postkapillären Sphincter noch eine Konstriktion vorhanden ist. Das Blut strömt in das Kapillargebiet hinein, der Blutdruck sinkt. Diese Phase wird auch als Dezentralisation bezeichnet. Die Endothelien des Kapillargebiets gehen zugrunde, bilden Lücken im Zellverbund und die Basalmembran wird sichtbar, was als Thrombozytenlockstoff fungiert. In der Kapillare ordnen sich die Erythrozyten zur Geldrollen, es entwickelt sich ein Sludge-Phänomen und es entstehen Mikrothromben. Sie führen zum Verbrauch von Gerinnungsfaktoren. Dieser Zustand wird auch als Verbrauchskoagulopathie bezeichnet. Sie führt unbehandelt zum Multiorganversagen.

P: Danke. Was ist der Schockindex? Schockindex

HPA: Der Schockindex wird aus dem Quotienten von Pulsfrequenz und dem systolischen Blutdruck gebildet. Ein Schockindex von 1 bedeutet Schockgefahr, ein Schockindex > 1,0 spricht für einen manifesten Schock.

P: Immer?

HPA: Der Schockindex ist primär eine Zahl, die einen Hinweis auf ein Schockgeschehen geben kann. Entsprechende Symptome oder Risikofaktoren oder Vorerkrankungen müssen vorhanden sein. Ein Schockindex > 1 ist nicht in jedem Fall mit einem Schock gleichzusetzen, auf der anderen Seite schließt ein Schockindex < 1 ein Schockgeschehen nicht aus.

P: Wie lagern Sie einen Patienten im hypovolämischen Schock?

HPA: Der Patient wird auf dem Rücken liegend gelagert, die Beine werden erhöht gelagert.

P: Wie lagern Sie einen Patienten mit kardiogenem Schock? Schock kardiogener

HPA: Der Patient wird mit erhöhtem Oberkörper gelagert.

P: Lassen Sie uns über den anaphylaktischen Schock sprechen. Wie unterscheidet sich diese Schockart vom hypovolämischen Schock?

HPA: Der anaphylaktische SchockSchockanaphylaktischer ist die Maximalvariante der Typ-I-Allergie. Er kommt durch eine generalisierte, überschießende Histaminausschüttung aus Mastzellen zustande. Histamin führt zur generalisierten Vasodilatation, auch am präkapillären Sphinkter, und einer Erhöhung der Kapillarpermeabilität. Am postkapillären Sphinkter kommt es bei der weiteren Schockentwicklung zur Vasokonstriktion. Das Blut versackt im Kapillargebiet, der Blutdruck sinkt und die Herzfrequenz steigt. Die Phase der Zentralisation fehlt, das System wird primär dezentralisiert. Die Vorgänge, die zur Ausbildung einer Verbrauchskoagulopathie führen, sind die gleichen wie beim hypovolämischen Schock.

Neben den Schocksymptomen entwickeln sich durch die bronchokonstriktorische Wirkung zusätzlich Dyspnoe, Zyanose und Husten. Durch die Wirkungen auf den Gastrointestinaltrakt mit Beschleunigung der Peristaltik treten Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö hinzu. Die Symptome beim anaphylaktischen Schock entwickeln sich schnell, meist innerhalb der ersten halben Stunde nach Antigenkontakt.

P: Das genügt. Noch eine Abschlussfrage: Benennen Sie die 12 Hirnnerven! Hirnnerven

HPA: N. olfactorius, N. opticus, N. oculomotorius, N. trochlearis, N. trigeminus, N. abducens, N. facialis, N. vestibulocochlearis, N. glossopharyngeus, N. vagus, N. accessorius und N. hypoglossus.

Prüfung 9

  • Wie entstehen Ösophagusvarizen?$Ösophagusvarizen

  • Welche anderen Symptome entstehen durch die portale Hypertonie?$portale Hypertonie

  • Kann die γ-GT bei einer akuten Pankreatitis$Pankreatitis und einem Magenkarzinom$Magenkarzinom erhöht sein?

  • Welche Tumoren bilden bevorzugt Knochenmetastasen?$Knochenmetastasen

  • Erläutern Sie dieIkterus Ikterusarten!

P: Wie entstehen Ösophagusvarizen?

HPA: ÖsophagusvarizenÖsophagusvarizen entstehen im Rahmen der portalen Hypertonie.portale Hypertonie Der Druck steigt dabei auf Werte > 12 mmHg. Das Blut, das die Leber nicht passieren kann, staut sich in den Venen davor und sucht retrograd Wege, um in die V. cava zu gelangen. Das Blut fließt über die Magenvenen in die Ösophagusvenen, die miteinander anastomosieren, dann über die V. azygos auf der rechten Seite und hemiazygos auf der linken Seite in die V. cava superior. Die Venen dilatieren dabei und werden zu Varizen. Unter physiologischen Umständen fließt das Blut der Magenvenen in die V. portae, das aus den Ösophagusvenen in die V. cava inferior. Ösophagusvarizen können letale Blutungen hervorrufen.

P: Welche anderen Symptome entstehen durch den portalen Druck?

HPA: Es entstehen andere venöse Umgehungskreisläufe, das Caput medusaeCaput medusae und Hämorrhoiden.Hämorrhoiden Dann entsteht durch den venösen Rückfluss eine Milzschwellung. Das dritte wichtige Symptom ist die Bildung von Aszites. Bei der Aszitesbildung ist neben der portalen Erhöhung des hydrostatischen Drucks der kolloidale Druck erniedrigt, der ebenfalls zur Aszitesentstehung beiträgt.

P: Ja. Nun eine andere Frage. Kann die γ-GT bei einer akuten Pankreatitis erhöht sein?

HPA: Sie kann erhöht sein, wenn es sich um eine biliäre PankreatitisPankreatitis handelt. Dabei ist der akuten Pankreatitis ein Steinabgang vorausgegangen, der eine präpapilläre Lage einnimmt und den Ductus pancreaticus verlegt, sodass die Sekrete der Bauchspeicheldrüse nicht ins Duodenum abfließen können. Die präpapilläre Steinlage führt zu einer Cholestase. Die Cholestase kann auch am erhöhten Bilirubin und der erhöhten alkalischen Phosphatase erkannt werden.

P: Kann die γ-GT bei einem MagenkarzinomMagenkarzinom erhöht sein?

HPA: Das ist möglich, wenn das Karzinom in die Leber metastasiert hat.

P: Welche Tumoren bilden bevorzugt Knochenmetastasen? Knochenmetastasen

HPA: Das Bronchialkarzinom, Mammakarzinom, Prostatakarzinom und Schilddrüsenkarzinom.

P: Erläutern sie die Ikterusarten!

HPA: Der IkterusIkterus ist eine Gelbfärbung der Haut. Es lassen sich 3 Ikterusarten unterscheiden: der prähepatische, intrahepatische und posthepatische.

Die Ursache des prähepatischen Ikterus’ ist eine Hämolyse. Die Stuhl- und Urinfarbe sind normal. Im Laborbefund sind das unkonjugierte Bilirubin im Serum erhöht, das direkte Bilirubin im Normbereich, Bilirubin im Urin normal und das Urobilinogen im Urin erhöht. Die Ursachen des intrahepatischen Ikterus’ liegen in der Leber und können durch Hepatitis, Leberzirrhose, Stauungsleber durch Rechtsherzinsuffizienz, malignes Geschehen oder Medikamente, wie z. B. Paracetamol und Isoniazid, zustande kommen. Der Stuhl ist heller oder entfärbt, der Urin dunkler. Im Laborbefund sind das unkonjugierte und konjugierte Bilirubin im Blut erhöht. Die Ursachen des posthepatischen Ikterus’ sind Abflusshindernisse in den ableitenden Gallenwegen, z. B. Gallensteine oder Raumforderung im Bereich des Pankreaskopfs. Der Stuhl ist acholisch, der Urin bierbraun. Im Laborbefund ist das konjugierte Bilirubin im Blut erhöht.

P: Jetzt zum Fallbeispiel.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine 39-jährige schwangere Patientin (30. Schwangerschaftswoche, Erstgravidität, Nullipara) stellt sich mit okzipitalen Kopfschmerzen, Ohrensausen und Nasenbluten seit 4 Tagen vor. Seit gestern besteht starke Übelkeit.Übelkeit Auf Nachfrage wird Erbrechen verneint. Ferner berichtet die Patientin über neu entstandene Knöchel- Ödemund Unterschenkelödeme seit 2 Wochen. Die Miktion ist tagsüber regelmäßig, nachts muss sie 2-mal die Toilette aufsuchen. In der Frühschwangerschaft in den ersten 14 Wochen bestanden starke Übelkeit und Erbrechen mit 2 Wochen stationärem Aufenthalt wegen Dehydrierung (Hyperemesis gravidarum), seitdem gutes Wohlbefinden. Ansonsten keine Vorerkrankungen bekannt.

Bei der Untersuchung können Sie folgende Befunde erheben: Haut und Schleimhäute ohne pathologischen Befund. Lungen- und Herzuntersuchung ohne Befund. RR 170/100 mmHg, Herzfrequenz 92/Min., rhythmisch. Nierenlager frei. In der U-Stix-Untersuchung Proteine 3-fach positiv. Die Untersuchung der unteren Extremitäten ergibt symmetrische, eindrückbare Ödeme an den Füßen und Unterschenkeln. Fußpulse regelrecht tastbar. Orientierende neurologische Untersuchung ohne Befund.

  • Welche Verdachtsdiagnose kommt im Fallbeispiel infrage?

  • Was bedeutet EPH?

  • Nennen Sie Komplikationen der EPH-Gestose!$EPH-Gestose

  • Was bedeutet HELLP?$HELLP

  • Wie sehen Neugeborene schlecht eingestellter diabetischer Mütter aus und warum?

  • Welche mütterlichen Infektionen in der Schwangerschaft$SchwangerschaftInfektionen können zu Schäden beim Kind führen?

P: Was hat die Frau?

HPA: Am ehesten kommt eine EPH-GestoseEPH-Gestose in Betracht. Das ist ein Notfall. Ich setze den Notruf ab, bis zum Eintreffen des Notarztes schirme ich die Patientin von äußeren Reizen ab. Ich lagere die Frau mit erhöhtem Oberkörper und lege einen i. v.-Zugang, der durch Ringer-Lösung oder 0,9 % NaCl offen gehalten wird.

P: Was bedeutet EPH?

HPA: E steht für Ödeme, englisch edema, P für Proteinurie und H für Hypertonie.

P: Fahren Sie fort.

HPA: Die Hypertonie mit v. a. okzipitalen Kopfschmerzen, Ohrensausen, Nasenbluten, Ödeme und Proteinurie sind Leitsymptome der EPH-Gestose. Begünstigend und verdachtsdiagnosestützend sind die späte Erstgravidität und die Hyperemesis gravidarum in den ersten 14 Schwangerschaftswochen.

P. Welche Komplikation kann sich einstellen?

HPA: Als Komplikation können eine EklampsieEklampsie und ein HELLP-SyndromHELLP-Syndrom auftreten.

P: Was bedeutet HELLP?

HPA: Es ist wiederum eine Abkürzung. H steht für Hämolyse, EL für Elevated Liver Enzymes und LP für Low Platelets.

P: Danke. Andere Frage: Eine Patientin mit bekanntem und schlecht eingestelltem Diabetes mellitusDiabetes mellitus bekommt ein Kind. Wie sieht das Kind wohl aus und warum?

HPA: Die Kinder werden mit einem meist sehr hohem Geburtsgewicht > 4500 g geboren und werden als Riesenbabys bezeichnet. Dies kommt durch hohe intrauterine Glukosekonzentrationen zustande. Der Fetus reagiert darauf mit einer Hyperinsulinämie, die aber die Reifung der Leber und Lunge verzögert. Ferner führen hohe Glukosekonzentrationen zur Permeabilitätsstörung der Plazenta, was einen Sauerstoffmangel nach sich zieht sowie eine erhöhte Fruchtwassermenge, was die Frühgeburtlichkeit fördert. Nach der Geburt reagieren die Kinder häufiger mit Atemnot und Hypoglykämien, die wenig Symptome zeigen, aber eine Hirnschädigung bedingen können. Andere Symptome sind eine Polyglobulie und nach der Geburt verstärkte Ikterussymptome.

P: Danke. Welche mütterlichen Infektionen in der SchwangerschaftSchwangerschaftInfektionen können zu Schäden beim Kind führen?

HPA: Mütterliche Erkrankungen können EmbryopathieEmbryo- oder FetopathieFetopathie hervorrufen. Die Toxoplasmose kann beim Kind neurologische Symptome wie Hydrozephalus, Verkalkungen, geistige Retardierung, Krampfanfälle oder Augensymptome wie Entzündung der Ader- und Netzhaut oder Katarakt verursachen. Die Röteln können eine Embryopathie hervorrufen. Sie werden unter den Gregg-Trias geführt. Die Symptome sind Katarakt, Innenohrschwerhörigkeit und Herzschäden, z. B. als Pulmonalstenose, persistierender Ductus Botalli. Das Geburtsgewicht ist niedrig, eine geistige Behinderung kann vorhanden sein. Die Zytomegalie kann beim Kind Hydrozephalus, Mikrozephalus, intrazerebrale Verkalkungen, geistige und motorische Retardierung oder eine Hepatitis mit Ikterus hervorrufen. Herpesviren können eine Enzephalitis verursachen. Die Listeriose kann ein septisches Krankheitsbild beim Kind hervorrufen, das unter dem Begriff der Granulomatosis infantiseptica geführt wird. Die Symptome sind Hepatosplenomegalie, Pneumonie, Meningoenzephalitis und Hauterscheinungen. Die angeborene Lues kann mit der Hutchinson-Trias in Erscheinung als Keratitis, Hörstörungen und Zahnmissbildungen treten.

Prüfung 10

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 40-jähriger Patient kommt zu Ihnen und beklagt Übelkeit, Erbrechen,Erbrechen Druckschmerzen im rechten Oberbauch,Oberbauchschmerzen Fieber von 38,7 °C und starke GelenkschmerzenGelenk- und Gliederschmerzen. Der Patient hat 2 Wochen Ferien in der Türkei gemacht, ist seit 3 Wochen wieder zurück. Im Urlaub hat er vor allem Meeresfrüchte gegessen.

  • Welche Verdachtsdiagnose kommt infrage und warum?

  • Welches wichtige Symptom der Hepatitis$Hepatitis gibt der Patient nicht an?

  • Welche $IkterusIkterusart kommt bei der Hepatitis vor?

  • Ab welchem Serumwert ist der Ikterus sichtbar?

  • Welche anderen Laborparameter sind bei einer Hepatitis verändert?

  • Wie interpretieren Sie eine sehr starke GOT und GPT Erhöhung?

  • Wie kommen die Schmerzen im rechten Oberbauch$Oberbauchschmerzen zustande?

  • Wie können nachweisen ob es sich um eine Hepatitis A oder E handelt?

  • Dürfen Sie Patienten mit einer chronischen Hepatitis C behandeln? Wenn nein, warum?

  • Angenommen, der Patient ist Koch, was ist zu tun?

  • Wiese sind Muscheln so häufig mit Hepatitis-A-Viren infiziert?

  • Wer sagt dem Patienten, wann er wieder arbeiten gehen kann?

  • Können Sie dem Patienten allgemeine Empfehlungen geben?

P: An welche Erkrankung denken Sie?

HPA: Am ehesten denke ich an eine Hepatitis.Hepatitis

P: Welche Hepatitis kann es sein?

HPA: Am ehesten Hepatitis A oder E.

P: Warum?

HPA: Die Symptome und der Übertragungsmodus über kontaminierte Lebensmittel, v. a. Meeresfrüchte zu denen auch Muscheln zählen, sprechen für eine Hepatitis. Die Inkubationszeit von 2–6 Wochen spricht am ehesten für die Hepatitiden A und E. Die Hepatitiden B, C und D haben längere Inkubationszeiten. Hilfreich wären Angaben über den Impfstatus, über ungeschützte sexuelle Kontakte oder über Zahnbehandlungen, Krankenhausaufenthalte oder gar Transfusionen im Urlaubsland.

P: Warum wollen Sie das wissen?

HPA: Die Hepatitis B wird v. a. durch sexuelle Kontakte übertragen, die Hepatitis C parenteral und der Übertragungsmodus der Hepatitis D entspricht der Hepatitis B. Falls die Kriterien nicht erfüllt sind, sind die Hepatitiden A und E wahrscheinlich. Eine Impfung gegen Hepatitis A und B schließt die Erkrankung zwar nicht aus, macht sie allerdings unwahrscheinlich.

P: Ja. Welches wichtige Symptom der Hepatitis gibt der Patient nicht an?

HPA: Der IkterusIkterus wird in den Symptomen nicht erwähnt. Er ist bei einer infektiösen Hepatitis nicht obligat und tritt in ca. 30–40 % der Fälle auf.

P: Von welcher Ikterusart sprechen wir?

HPA: Bei Erkrankungen des Leberparenchyms handelt es sich um einen intrahepatischen Ikterus. Sichtbar wird er als eine Gelbfärbung der Skleren und der Haut.

P: Ab welchem Serumwert ist die Gelbfärbung sichtbar?

HPA: Ab ca. 2 mg/dl.

P: Welche anderen Laborparameter sind bei einer Hepatitis verändert?

HPA: Je nach Schwere der Hepatitis sind GOT, GPT, γ-GT, AP, Bilirubin unterschiedlich stark erhöht, Albumine, Cholinesterase, Quick-Wert unterschiedlich stark erniedrigt. Das CRP und Leukozyten sind geringfügig erhöht.

P: Wie interpretieren Sie eine sehr starke GOT- und GPT-Erhöhung?

HPA: Bei einer sehr starken Erhöhung der TransaminasenTransaminasen muss man von einem starken Leberzellzerfall ausgehen.

P: Wie kommen die Schmerzen im rechten Oberbauch zustande?

HPA: Sie ergeben sich aus der entzündlichen Organschwellung, die mit einer Kapseldehnung einhergeht. Die Leberkapsel ist innerviert, sodass Schmerzen entstehen.

P: Wie können Sie jetzt nachweisen, ob es sich um eine Hepatitis A oder E handelt?

HPA: Um eine der genannten Hepatitiden zu diagnostizieren, muss ein Hepatitis-Suchtest erfolgen, bei dem Antikörper gegen die einzelnen Hepatitisformen bestimmt werden. Bei einer akuten Erkrankung an einer Hepatitis A sind dann die Anti-HAV-IgM positiv, bei einer Hepatitis E die Anti-HEV-IgM. Der indirekte Erregernachweis ist dem Heilpraktiker nicht gestattet, der Patient muss zum Arzt gehen. Eine Behandlung der akuten Hepatitis muss auch beim Arzt erfolgen; sie ist dem Heilpraktiker ebenfalls nicht gestattet.

P: Wo steht das?

HPA: Das Verbot des indirekten Erregernachweises im § 24 IfSG.IfSG Der Behandlungsverbot der akuten Hepatitiden werden ebenfalls im § 24 IfSG geregelt, in Verbindung mit den §§ 6 und 7 IfSG.

P: Dürfen Sie Patienten mit einer chronischen Hepatitis C behandeln?

HPA: Nein.

P: Wo wird diese Tatsache geregelt?

HPA: Im § 7 IfSG.

P: Aber im § 7 IfSG steht, dass die Erreger namentlich ans Gesundheitsamt gemeldet werden müssen, nicht dass Sie die Erkrankungen nicht behandeln dürfen.

HPA: Das ist richtig. Der § 24 IfSG besagt, dass die Behandlung von Personen, die an einer der in § 6 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 2 und 5 IfSG oder § 34 Abs. 1 IfSG genannten übertragbaren Krankheiten erkrankt oder dessen verdächtig sind oder die mit einem Krankheitserreger nach § 7 IFSG infiziert sind, nur Ärzten gestattet ist. Die Hepatitis C bzw. der Erreger ist im § 7 IfSG genannt, die Erkrankung darf also nicht vom Heilpraktiker behandelt werden. Der § 7 IfSG regelt die Meldepflicht.

P: Danke. Angenommen, der Patient ist Koch, was ist zu tun?

HPA: Grundsätzlich muss eine Meldung nach § 6 IfSG an das zuständige Gesundheitsamt innerhalb von 24 Stunden erfolgen, weil die akute Hepatitis bereits bei Verdacht meldepflichtig ist. Zusätzlich kommt der § 42 IfSG zum Tragen, der Tätigkeits- und Beschäftigungsverbote regelt. Der Patient darf nicht arbeiten.

P: Der Patient arbeitet in einem bayerischen Wirtshaus, da stehen Muscheln nicht auf dem Speiseplan.

HPA: Das ist unerheblich. Das Virus wird fäkal-oral übertragen und kann über jede kontaminierte Nahrung zum nächsten Menschen gelangen.

P: Wiese sind Muscheln so häufig infiziert?

HPA: Das hängt mit hygienischen Gegebenheiten zusammen. Wenn Abwässer mit Ausscheidungen kontaminierte sind und direkt ins Meer geleitet werden und in örtlicher Nachbarschaft eine Muschelzucht vorhanden ist, kann eine Transmission erfolgen, sodass bei Muschelverzehr eine Infektion erfolgen kann, insbesondere wenn kein ausreichender, also ca. 10-minütiger Kochvorgang eingehalten worden ist.

P: Wer sagt dem Patienten, wann er wieder arbeiten gehen kann?

HPA: Das Gesundheitsamt.

P: Können Sie dem Patienten noch irgendwelche Empfehlungen geben?

HPA: Wichtig wäre, dass der Patient, wenn möglich, eine separate Toilette benutzt und nach dem Toilettengang die Hände sorgfältig mit Seife wäscht. Noch besser wäre eine Händedesinfektion. Das andere ist, dass der Patient so viel wie möglich liegen soll, was die Leberdurchblutung verbessert und sich positiv auf den Krankheitsverlauf wirkt. Darüber hinaus sollte der Patient auf Alkohol und lebertoxische Medikamente verzichten, z. B. Paracetamol.

P: Danke, machen wir mit einem anderen Thema weiter.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein Ihnen bekannter junger Patient mit Diabetes mellitusDiabetes mellitus Typ 1 wartet unruhig im Wartezimmer. Er schwitzt und hat einen Tremor, schließlich wird er bewusstlos. Der Patient atmet und hat eine Frequenz von 100/Min.

  • Wie deuten Sie die Symptome im Fallbeispiel?$Diabetes mellitus

  • Welche Maßnahmen ergreifen Sie im hypoglykämischen Schock?$Schockhypoglykämischer

  • Wie hoch ist der Blutzucker,$Blutzucker wenn bei einer Blutzuckermessung das Gerät „low“ anzeigt?

  • Welches Organ reagiert am empfindlichsten bei der Hypoglykämie?$Hypoglykämie

  • Welche anderen Symptome sind bei der Hypoglykämie noch typisch?

  • Wie sind die COPD$COPD und das Emphysem jeweils definiert?

  • Wie unterscheiden sich die COPD und das Asthma bronchiale$Asthma bronchiale in den Symptomen?

  • Welche Untersuchungsbefunde lassen sich beim Emphysem$Emphysem erheben?

  • Für welche Erkrankung sprechen die Leitsymptome Arthritis, Konjunktivitis und Urethritis?$Morbus Reiter

  • Für welche Erkrankung sprechen die Leitsymptome $Lupus erythematodesSchmetterlingserythem, Arthritis der kleinen Gelenke und Vaskulitis?

  • $Vena-cava-KompressionssyndromFür welche Erkrankung sprechen die Leitsymptome Schwindel, Synkope, Tachykardie, Hypotonie und Dyspnoe bei einer Schwangeren im letzten Trimenon?

  • Für $hämolytisch-urämisches Syndromwelche Erkrankung sprechen die Leitsymptome hämolytische Anämie, akutes Nierenversagen, Thrombopenie und Fieber?

  • Wann tritt ein HUS$HUS auf?

  • Wie infiziert man sich mit EHEC?$EHEC

  • Dürfen Sie ein HUS behandeln?

P: Was ist passiert?

HPA: Am ehesten gehe ich von einem hypoglykämischen SchockSchockhypoglykämischer aus. Drogen kommen allerdings auch in Betracht.

P: Es sind keine Drogen im Spiel. Was machen Sie beim hypoglykämischen Schock?

HPA: Es handelt sich um einen Notfall, ich setze den Notruf ab. Den Patienten bringe ich in die stabile Seitenlage und lege einen i. v.-Zugang über den 5 % Glukoselösung infundiert wird. Ich messe den Blutzucker.

P: Am Gerät erscheint als Wert „low“. Was bedeutet das?

HPA: Das bedeutet, dass der BlutzuckerBlutzucker niedrig ist, von Gerät zu Gerät ist der Wert unterschiedlich, aber meist unter 40 mg/dl.

P: Welches Organ reagiert am empfindlichsten?

HPA: Das Gehirn.

P: Welche anderen Symptome sind bei der HypoglykämieHypoglykämie noch typisch?

HPA: Die Symptome sind Heißhunger, Übelkeit, Reizbarkeit, Tachykardie, Hypertonie, Kopfschmerzen, Desorientierung, Halluzinationen, Koordinationsschwäche, epileptische Anfälle, gesteigerte Eigenreflexe und ein positives Babinski-Zeichen.

P: Was sind die Ursachen der Hypoglykämie?

HPA: Die Ursachen können eine Überdosierung von Insulin, mangelnde Kohlenhydratzufuhr, Alkoholexzesse mit Nahrungskarenz oder starke körperliche Belastung sein.

P: Warum starke körperliche Belastung?

HPA: Weil unter Muskelbelastung die Glukose insulinunabhängig in die Zellen aufgenommen wird.

P: Ja. Sprechen wir noch über die COPD und das Emphysem. Wie sind die Erkrankungen jeweils definiert?

HPA: Die COPDCOPD ist das Stadium II der chronischen Bronchitis.Bronchitischronische Von einer chronischen Bronchitis spricht man dann, wenn in 2 aufeinanderfolgenden Jahren während mindestens 3 aufeinander folgender Monate pro Jahr Husten und Auswurf bestehen. Das erste Stadium ist reversibel, das Stadium II also die COPD, ist irreversibel. Es ist eine häufige Erkrankung und die dritthäufigste Todesursache nach KHK und Schlaganfällen. Das EmphysemEmphysem kann als das Stadium III der chronischen Bronchitis betrachtet werden, ist ebenfalls irreversibel und durch Erweiterung der Lufträume distal der Bronchioli terminales gekennzeichnet. Es kommt durch Zerstörung der Alveolen und der Alveolarsepten zustande. Das Emphysem kann auch bei einem Asthma bronchiale auftreten oder durch rezidivierende bronchopulmonale Infekte.

P: Wie unterscheiden sich die COPD und das Asthma bronchialeAsthma bronchiale in den Symptomen?

HPA: Zunächst sind beide Erkrankungen entzündlicher Natur. Das Asthma bronchiale ist eine rezidivierende Erkrankung der Atemwege, die mit bronchialer Hyperreaktivität, übermäßiger Produktion an zähem Schleim und Bronchokonstriktion einhergeht. Die Anfälle kommen meist in Schüben, wobei kalte Luft, Allergene, Medikamente und Infekte als Provokationsfaktoren angesehen werden können. Zwischen den Anfällen ist die Lungenfunktion normal. Die Symptome des Asthma bronchiale sind periodisch auftretende Dyspnoe, exspiratorischer Stridor und verlängerte Exspirationszeit. Husten tritt ebenfalls auf, dieser ist glasig zäh und lässt sich schwer abhusten. Bei der COPD bestehen die Symptome Husten, Auswurf und Belastungsdyspnoe kontinuierlich. Nach Abhusten des Sputums geht es den Patienten meist besser, während sich ein Patient mit Asthma bronchiale auch in einen Anfall hineinhusten kann. Typisch für die COPD sind weiterhin die reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit und die Gewichtsabnahme mit Verlust der Muskelmasse. Depressive Symptome sind ebenfalls möglich. Diese Symptome können beim Asthma auch auftreten, aber insgesamt gesehen seltener.

P: Welche Untersuchungsbefunde lassen sich beim EmphysemEmphysem erheben?

HPA: Bei der Inspektion können neben Husten und Auswurf andere Symptome wie Zyanose, Fassthorax, horizontal stehende Rippen, breiter epigastrischer Winkel, geblähte Schlüsselbeingruben, Trommelschlägelfinger und Uhrglasnägel gesehen werden. Bei der Palpation sind die Atemexkursionen vermindert, der Stimmfremitus ist abgeschwächt. Der Klopfschall ist durch die Luftfülle hypersonor. Bei der Auskultation ist ein reduziertes Atemgeräusch wahrnehmbar. Trockene Rasselgeräusche wie Giemen, Brummen und Pfeifen können ebenfalls auskultiert werden.

P: Ja. Jetzt nenne ich Ihnen Leitsymptome von Erkrankungen und Sie benennen die jeweiligen Erkrankungen. Zunächst beschäftigen wir uns mit der Trias Arthritis, Konjunktivitis und Urethritis. Für welche Erkrankung trifft das zu?

HPA: Damit wird das Reiter-SyndromReiter-Syndrom beschrieben.

P: Ja. Weiter geht es mit den Symptomen Schmetterlingserythem, Arthritis der kleinen Gelenke und Vaskulitis.

HPA: Die Symptome treffen für den systemischen Lupus erythematodesLupus erythematodes zu.

P: Ja. Für welche Erkrankung sprechen die Symptome Schwindel, Synkope, Tachykardie, Hypotonie und Dyspnoe bei einer Schwangeren im letzten Trimenon?

HPA: Die Symptome sprechen für das Vena-cava-Kompressionssyndrom.Vena-cava-Kompressionssyndrom

P: Ja. Noch eine andere Symptomkonstellation: hämolytische Anämie, akutes Nierenversagen, Thrombopenie und Fieber.

HPA: Die Angaben sprechen für ein hämolytisch-urämisches Syndromhämolytisch-urämisches Syndrom oder HUS.HUS

P: Wann tritt die Erkrankung auf?

HPA: Das HUS ist eine schwere Komplikation nach Durchfallerkrankungen. Es wird entweder durch ShigellenShigellen oder häufiger durch EHECEHEC hervorgerufen. Die Bakterien bilden Toxine. Sie werden als Shiga- oder Shiga-like-Toxine bezeichnet. Diese Toxine haben eine zytotoxische Wirkung an den Kolonepithelien, weswegen blutige Stühle entstehen. Im Blut angelangt, sind sie in der Lage, Erythrozyten zu zerstören. Sie schädigen außerdem die Endothelien und Nierenepithelien.

P: Wie infiziert man sich mit EHEC?

HPA: EHEC wird über kontaminierte Lebensmittel, v. a. rohe Milch und rohes oder nicht ausreichend durchgegartes Fleisch und Wasser, übertragen. Ausscheider können auch eine Infektquelle sein.

P: Dürfen Sie ein HUS behandeln?

HPA: Nein, das HUS ist im § 6 IfSGIfSG erfasst. Die Behandlung ist dem Heilpraktiker nicht gestattet, darüber hinaus muss der Heilpraktiker die Erkrankung namentlich bei Verdacht, Erkrankung und Tod melden.

Prüfung 11

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine 23-jährige Patientin stellt sich in Ihrer Praxis mit stärksten RückenschmerzenRücken- und BauchschmerzenBauchschmerzen vor. Die Beschwerden bestehen seit einem Tag. Hinzu kommen Übelkeit, Erbrechen, hohes Fieber (39,6 °C) mit Schüttelfrost, eine allgemeine Schwäche und ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Vor einer Woche sind Blasenbeschwerden aufgetreten in Form von Dysurie, Pollakisurie und Unterbauchschmerzen, die allerdings nach 4 Tagen spontan reversibel waren und seit gestern wieder vorhanden sind. Fieber bestand zum Zeitpunkt der Blasenbeschwerden nicht, das Allgemeinbefinden war nicht gestört.

Auf Nachfrage ist keine Episode einer Zystitis oder Pyelonephritis in der Vorgeschichte erhebbar. Eine Schwangerschaft ist nicht auszuschließen, aber unwahrscheinlich (regelmäßige und zuverlässige Einnahme von Ovulationshemmern). Seit 4 Wochen regelmäßige sexuelle Kontakte mit einem neuen Lebenspartner. Fluor vaginalis besteht nicht.

Die Untersuchung ergibt folgende Befunde: Druck- und klopfdolente Nierenlager links stärker als rechts. Spärliche Darmgeräusche über allen 4 Quadranten, Perkussion und Palpation über dem gesamten Abdomen schmerzhaft mit leichter Abwehrspannung. Rektale Untersuchung ohne pathologischen Befund. In der Urin-Stix-Untersuchung pH-Alkalisierung, Leukozyten +++, Nitrit +++, Blut +. RR 130/80 mmHg, Herzfrequenz 100/Min., Temperatur rektal 39,7 °C.

  • Erarbeiten Sie anhand des oben genannten Fallbeispiels die $PyelonephritisVerdachtsdiagnose und begründen Sie diese!

  • Nennen Sie weiterhin Differenzialdiagnosen, das diagnostische Vorgehen und die Therapie, ohne dass das Prüfungsgremium Ihre Angaben kommentiert.

P: Erarbeiten Sie anhand des oben genannten Fallbeispiels die Verdachtsdiagnose und begründen Sie diese. Nennen Sie weiterhin Differenzialdiagnosen, das diagnostische Vorgehen und die Therapie, ohne dass das Prüfungsgremium Ihre Angaben kommentiert.

HPA: Die Angaben sprechen für eine akute PyelonephritisPyelonephritis auf dem Boden einer Zystitis.Zystitis Typisch sind die akuten Rücken- und Bauchschmerzen,Rückenschmerzen verbunden mit hohem Fieber und ausgeprägtem Krankheitsgefühl. Die Blasenbeschwerden in Form von Dysurie, Pollakisurie und Unterbauchschmerzen sprechen für eine zuvor abgelaufene Zystitis und geben Hinweise auf eine aufsteigende Infektion. Die regelmäßigen sexuellen Kontakte begünstigen das Auftreten der Zystitis, sie wird dann als Honeymoon-ZystitisHoneymoon-Zystitis bezeichnet. Andere Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht, kurze Harnröhre, falsche Wischrichtung oder chronisch kalte Füße, darüber hinaus Diabetes mellitus oder Inkontinenz, wobei hier im vorliegenden Fallbeispiel keine Hinweise zu finden sind. Die druck- und klopfdolenten Nierenlager sowie die Befunde der Urinuntersuchung sprechen für eine bakterielle Infektion der unteren Harnwege. Die spärlichen Darmgeräusche und die leichte Abwehrspannung können als Zeichen einer Begleitperitonitis gewertet werden, die sich aus dem septischen Krankheitsbild entwickelt.

Folgende Differenzialdiagnosen können in Betracht gezogen werden:

  • Rückenschmerzen anderer Genese, z. B. durch Lumbago oder eine Wurzelkompression: Wegen des Fiebers, der Miktionsbeschwerden und des Urinbefunds ist dies aber eher unwahrscheinlich. Außerdem finden sich keine neurologischen Ausfälle in der Angabe.

  • Eine AppendizitisAppendizitis kann nicht ausgeschlossen werden, wegen der untypischen Schmerzlokalisation und der Miktionsbeschwerden ist die Erkrankung eher unwahrscheinlich. Typisch für die Appendizitis ist der Schmerzbeginn im Epigastrium, der sich nach paraumbilikal und dann in den rechten Unterbauch verlagert. Bei der abdominalen Untersuchung könnten Darmgeräusche spärlich sein, eine leichte Abwehrspannung könnte wie im vorliegenden Beispiel vorhanden sein. Zusätzlich wären allerdings die Appendizitiszeichen McBurney-, Psoas-, Lanz- und Blumberg-Zeichen positiv, die rektale Untersuchung schmerzhaft. Diese Angaben sind nicht erwähnt.

  • Eine AdnexitisAdnexitis kann nicht ausgeschlossen werden, erscheint aber unwahrscheinlich, da Miktionsbeschwerden und Urinbefund eher für eine Erkrankung der ableitenden Harnwege sprechen und kein Fluor vaginalis besteht.

Die Diagnose könnte gesichert werden durch eine Urin-Sedimentuntersuchung. Hier wäre der Nachweis von Leukozytenzylindern, Bakterien, Leukozyten, evtl. Erythrozyten positiv. Im Labor sind die Entzündungszeichen, Leukozyten, CRP, BSG erhöht zu erwarten. Im Falle einer Nierenschädigung wären die harnpflichtigen Substanzen, Natrium, Kalium, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure und Phosphat, erhöht. Zur Bestimmung des Keimspektrums könnten vom Arzt Blutkulturen angefertigt werden. Die Sonografie der Nieren kann Auskünfte über Größe, Lage und Form der Niere und ggf. Stauungszeichen geben.

Die Patientin muss sich zeitnah beim Arzt vorstellen bzw. wird mit dem Krankenwagen in die Klinik gebracht. Die akute Pyelonephritis wird mit Antibiotika behandelt, welche die Patientin auch einnehmen muss. Die allgemeinen Empfehlungen wie Bettruhe, reichliche Flüssigkeitszufuhr, Verzicht auf alle nephrotoxischen Medikamente sollten von der Patientin eingehalten werden.

P. Danke. Nun ein anderes Fallbeispiel.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 23-jähriger Patient im guten Allgemein- und Ernährungszustand stellt sich bei Ihnen wegen rezidivierender blutiger DiarrhöblutigeDurchfälle vor.

  • Wie gehen Sie bei diesem Fallbeispiel vor?

  • Wie erheben Sie die Anamnese?

  • Nennen Sie Differenzialdiagnosen!

  • Was bedeutet HNPCC?$HNPCC

  • In welcher Reihenfolge $AbdomenUntersuchung$UntersuchungAbdomenuntersuchen Sie den Bauchraum?

  • Warum wird zunächst auskultiert?

  • Angenommen, der Patient hat einen malignen Tumor im $KolontumorColon ascendens. Wo muss man nach Metastasen suchen?

  • Was sind Grey- und Cullen-Zeichen?$Cullen-Zeichen$Grey-Zeichen

P: Wie gehen Sie vor?

HPA: Seit wann bestehen die Beschwerden und wie sieht der Stuhl aus?

P: Die Beschwerden sind vor 2 Jahren Durchfallblutigeraufgetreten. Die blutigen Durchfälle treten in Episoden auf, die ca. 4 Wochen andauern. Der Stuhl ist dann weich oder breiig oder flüssig, schleimig-blutig, riecht sehr streng.

HPA: Danke. Welche Begleiterscheinungen hat der Patient?

P: Der Patient weiß nicht, was Begleiterscheinungen sind.

HPA: Beklagt der Patient Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen? Gibt es einen zeitlichen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme? Sind Allgemeinsymptome wie Fieber oder Krankheitsgefühl vorhanden? Sind andere Symptome, z. B. Gelenkschmerzen, Augensymptome, Hautsymptome, vorhanden oder sind sie jemals aufgetreten? Hat der Patient an Gewicht abgenommen oder schwitzt der Patient?

P: Bauchschmerzen sind vorhanden, ebenso Blähungen. Einen Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme ist nicht erkennbar. Im Schub ist Fieber vorhanden, das zwischen 38,0 °C und 38,7 °C schwankt. Müdigkeit, Abgeschlagenheit und Krankheitsgefühl sind ebenfalls vorhanden. Gelenkschmerzen bestehen ebenso, v. a. Kreuz- und Knieschmerzen. Augensymptome werden verneint. Der Patient hat nicht abgenommen, nächtliches Schwitzen tritt während der Krankheitsepisoden auf.

HPA: Was hat der Patient bei den früheren Krankheitsepisoden gemacht? Sind die Symptome spontan zurückgegangen?

P: Der Patient hat Kamille-Sitzbäder gemacht.

HPA: Weiterhin wären Angaben in Hinblick auf die Medikation, Familienanamnese und die Reiseanamnese wichtig.

P: Der Patient nimmt keine Medikamente ein, die Reiseanamnese ist leer. Der Vater des Patienten hat ein Kolonkarzinom.Kolonkarzinom Haben Sie eine Verdachtsdiagnose?

HPA: In Anbetracht der beschriebenen Symptome besteht der Verdacht auf eine Colitis ulcerosa. Gleichzeitig muss in Anbetracht der positiven Familienanamnese ein Kolonkarzinom ausgeschlossen werden. Ein Hämorrhoidalleiden kommt ebenfalls in Betracht, es verursacht aber kein Fieber. Eine Sigmadivertikulitis kann in Erwägung gezogen werden, es ist allerdings eine Erkrankung des älteren Menschen.

P: Betrifft das Kolonkarzinom nicht auch ältere und alte Menschen?

HPA: In den meisten Fällen ja. Es gibt aber auch Kolonkarzinome, die junge Menschen betreffen. Sie treten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf, sind im Kolon ascendens lokalisiert und werden als HNPCCHNPCC bezeichnet.

P: Was ist das für eine Abkürzung?

HPA: HNPCC steht für hereditäres nicht-Polyposis-assoziiertes kolorektales Karzinom. Die meisten Kolonkarzinome gehen aus Polypen oder Adenomen hervor, ein HNPCC hingegen zeigt eine sehr starke genetische Komponente und geht nicht von Adenomen aus.

P: Wie kommen Sie jetzt zur Diagnose?

HPA: Wichtig für die Diagnose sind die körperliche Untersuchung mit der rektalen Palpation, eine Koloskopie und dann auch eine Gastroskopie.

P: In welcher Reihenfolge untersuchen UntersuchungAbdomenAbdomenUntersuchungSie den Bauchraum?

HPA: Zunächst mittels Inspektion, dann Auskultation, Perkussion und Palpation. Zum Schluss erfolgt die rektale Untersuchung.

P: Warum wird zunächst auskultiert?

HPA: Die Auskultation dient der Erfassung der Darmgeräusche und deren pathologischen Veränderungen, z. B. bei einem Ileus. Darmgeräusche sind nach der Palpation immer zu hören, auch wenn sie eigentlich nicht vorhanden sind, weil der Darm von außen bewegt wurde.

P: Angenommen, die rektale Untersuchung ist völlig unauffällig. Sind damit die Erkrankungen ausgeschlossen?

HPA: Nein. Grundsätzlich beginnt die Colitis ulcerosa im Rektum. Im floriden Stadium ist in der Regel Blut am Handschuh zu sehen, weil das Rektum immer betroffen ist. Im schubfreien Stadium kann die entzündliche Reaktion zurückgegangen sein, sodass ein unauffälliger Befund erhoben werden kann. Bei den HNPCC kann bei Lokalisation des Tumors im Colon ascendens das Rektum ebenso frei sein. Die beste Untersuchungsmethode ist die Koloskopie, weil der gesamte Dickdarm eingesehen werden kann. Es können Gewebeproben entnommen werden, die dann histologisch beurteilt werden können.

P: Angenommen, der Patient hat einen malignen Tumor im Colon ascendens. Wo muss man nach Metastasen suchen?

HPA: Der venöse Abfluss erfolgt über die V. portae in die Leber, sodass hier nach Metastasen gesucht werden muss.

P: Kommt eigentlich auch ein Morbus Crohn für diese Symptome in Betracht?

HPA: Ja. Ein Morbus CrohnMorbus Crohn kann nicht ausgeschlossen werden, zumal die Erkrankung alle Bereiche des Verdauungstrakts betreffen und auch blutige Diarrhöen hervorrufen kann. Typisch für den Morbus Crohn wären allerdings eine Beteiligung des terminalen Ileums, schleimig eitrige Durchfälle, Fistelbildung, Gewichtsabnahme und Verstärkung der Symptome nach Nahrungsaufnahme. Die Colitis ulcerosaColitis ulcerosa oder ein malignes Geschehen erscheinen wahrscheinlicher.

P: Eine andere Frage: Was sind Grey- und Cullen-Zeichen?

HPA: Die beiden Zeichen sind Symptome der akuten hämorrhagischen Pankreatitis.Pankreatitis Das Cullen-ZeichenCullen-ZeichenGrey-Zeichen ist durch eine bräunlich-grünliche periumbilikale Verfärbung gekennzeichnet, das Grey-Zeichen eine bräunlich-grünliche Verfärbung in der Flankenregion. Die beiden Zeichen entstehen durch eine retroperitoneale Blutung.

Prüfung 12

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine 60-jährige adipöse Patientin kommt zu Ihnen in die Praxis und berichtet von einem starken Durst. Die Patientin trinkt 3 Liter Wasser am Tag, aber der DurstDurst bleibt.

  • An welche Erkrankung(en) denken Sie?

  • Wie errechnet sich der BMI?$BMI

  • Wie kann ein Diabetes mellitus$Diabetes mellitus diagnostiziert werden?

  • Wie führen Sie einen oralen Glukosetoleranztest$oraler Glukosetoleranztest durch?

  • Der Gelegenheitsblutzucker liegt bei 260 mg/dl. Wie ist dieser Befund zu werten?

  • Was passiert beim Diabetes mellitus Typ 2? Wieso haben die Menschen so viel Durst?

  • Welche Komplikationen treten beim Diabetes mellitus auf?

  • Können Sie das HbA1c$HbA1c bestimmen?

  • Welches Röhrchen wird dazu verwendet?

  • Über welchen Zeitraum lässt sich eine Aussage treffen?

  • Was können Sie der Patientin im Hinblick auf einen Diabetes mellitus empfehlen?

  • Ab wann spricht man von einer arteriellen Hypertonie?$Hypertonie

  • Wie viele Messungen sind nötig, um eine arterielle Hypertonie zu diagnostizieren?

  • Welche Allgemeinmaßnahmen können einem Patienten mit Bluthochdruck empfohlen werden?

  • Welchen Sinn hat der § 34 IfSG?$IfSG

  • Was versteht man unter einem akuten Abdomen$akutes Abdomen und welche Differenzierungskriterien können herangezogen werden?

  • Nennen Sie Differenzialdiagnosen für Schmerzen im rechten Unterbauch und charakterisieren Sie diese!

P: An welche Erkrankung denken Sie?

HPA: In Anbetracht der AdipositasAdipositas könnte die Patientin könnte unter Diabetes mellitusDiabetes mellitus Typ 2 leiden. Wie adipös ist die Patientin?

P: Die Patientin hat einen BMI von 35. Wie errechnet sich der BMI?

HPA: Der BMIBMI errechnet sich aus dem Körpergewicht geteilt durch die Größe in Metern im Quadrat.

P: Welche Erkrankungen könnte die Patientin noch haben?

HPA: Die Patientin könnte unter dem metabolischen Syndrom leiden. Dazu zählen Adipositas vom Apfeltyp mit einer Zunahme des Bauchumfangs bei Frauen ≥ 80 cm und bei Männern ≥ 94 cm, Dyslipoproteinämie, arterielle Hypertonie und eben Diabetes mellitus Typ 2 oder pathologische Glukosetoleranz.

P: Wie kann ein Diabetes mellitus diagnostiziert werden?

HPA: Durch eine Blutzuckerbestimmung, die Bestimmung von HbA1cHbA1c und den Nachweis von Glukose im Urin.

P: Was ist mit dem oralen Glukosetoleranztest? oraler Glukosetoleranztest oraler Glukosetoleranztest

HPA: Der oGTT wird bei Patienten mit einem manifesten Diabetes nicht durchgeführt. Die manifeste Erkrankung ist eine Kontraindikation.

P: Warum ist das so?

HPA: Die Belastung eines Organismus mit 75 g Glukose würde den Blutzucker stark ansteigen lassen, die Gefahr des Coma diabeticum wäre hoch. Außerdem muss man einen Diabetes nicht nochmal diagnostizieren, wenn er schon bekannt, also diagnostiziert, ist.

P: Wie führen Sie einen oralen Glukosetoleranztest durch?

HPA: Der Patient wird gebeten, im Nüchternzustand morgens in die Praxis zu kommen. Zunächst wird der Glukosespiegel im Nüchternzustand gemessen. Werte unter 100 mg/dl gelten als normal, Werte zwischen 100 und 125 mg/dl sprechen für eine pathologische Glukosetoleranz und Werte > 126 mg/dl gelten als Beweis für einen Diabetes. Danach werden 75 g Glukose oral verabreicht. Der Patient bleibt 2 Stunden ruhig sitzen. Nach 2 Stunden wird die Glukose wieder gemessen. Werte < 140 mg/dl sind normal, Werte zwischen 140 und 200 mg/dl sprechen für eine pathologische Glukosetoleranz und Werte > 200 mg/dl sind für einen Diabetes beweisend.

Die Patientin würde zum oGTT nochmals einbestellt werden. Aktuell ließe sich ein Gelegenheitsblutzuckerspiegel bestimmen.

P: Der liegt bei 260 mg/dl. Was machen Sie damit?

HPA: Das beweist einen Diabetes mellitus, ein oGTT liefert keine zusätzlichen Informationen. Der Diabetes muss behandelt werden, die Patientin muss zum Arzt.

P: Was passiert beim Diabetes mellitus Typ 2? Wieso haben die Menschen so viel Durst?

HPA: Im Fokus der Pathogenese steht die reduzierte Insulinunempfindlichkeit der peripheren Zellen. Sie tritt besonders bei adipösen Personen auf. Daraus resultiert ein erhöhter Blutzuckerspiegel, der wiederum zu einer gesteigerten Insulinsekretion aus dem Pankreas führt. Die hohe Insulinkonzentration im Blut führt zum einen an den peripheren Zellen dazu, dass die Empfindlichkeit gegenüber Insulin noch weiter abnimmt und Insulinrezeptoren an der Oberfläche der Zellen reduziert werden (Down-Regulation). Zum anderen ist der Appetit bei Hyperinsulinämie gesteigert, was zur Nähstoffzufuhr und ggf. weiterer Gewichtszunahme führt. So entsteht ein Teufelskreis, der letztlich nach Jahren der Erkrankung zur Erschöpfung der Pankreassekretion und dadurch zum absoluten Insulinmangel führt.

Die Glukose ist eine osmotische Substanz. Die Glukoseerhöhung geht mit einer Osmolaritätserhöhung des Bluts einher. Das wiederum macht Durst. Neben dem starken Durst besteht eine Polyurie, weil die hohen Glukosewerte im Primärharn erscheinen. Wenn die Kapazität der Niere im Hinblick auf die Rückresorption (bei Serumspiegeln > 180 mg/dl) überschritten ist, wird Glukose über den Urin ausgeschieden, was auch als Glukosurie bezeichnet wird. Glukose wirkt auch hier osmotisch, sie zieht Wasser an, das ebenfalls ausgeschieden wird und als Polyurie in Erscheinung tritt. Dadurch können zum einen Symptome der Exsikkose auftreten, z. B. geringer Hautturgor, Blutdruckschwankungen, Sehstörungen durch Volumenschwankungen des Augenbulbus. Zum anderen werden weitere Elektrolyte, v. a. Magnesium, ausgeschieden, was sich in Form von Wadenkrämpfen äußern kann.

P: Ja, danke. Welche Komplikationen treten beim Diabetes mellitus auf?

HPA: Die Komplikationen können sich aus Blutzuckerschwankungen nach oben oder nach unten ergeben, also als Coma diabeticum oder als hypoglykämischer Schock. Weiterhin können sich Symptome der Mikro- und Makroangiopathie entwickeln. Die Makroangiopathie ist durch arteriosklerotische Ablagerungen in den Arterien gekennzeichnet, die Folgeerkrankungen sind KHK, Apoplex und pAVK. Die Mikroangiopathie betrifft die kleinsten Gefäße. Typisch ist eine Verdickung der Basalmembran, die mit einer reduzierten Versorgung der Gewebe mit Sauerstoff und Nährstoffen einhergeht. Gleichzeitig können Stoffwechselendprodukte nur insuffizient abtransportiert werden, was den Zelltod nach sich zieht. Die Entwicklung ist von der Dauer der Erkrankung und der Stoffwechsellage abhängig. Die Mikroangiopathie kann als diabetische Nephropathie, Neuropathie, Retinopathie oder Angiopathie der kleinen Koronargefäße in Erscheinung treten.

P: Was raten Sie jetzt der Patientin im Hinblick auf den Diabetes mellitus?

HPA: Zunächst müssen die anderen Erkrankungen des metabolischen Syndroms, also die Dyslipoproteinämie und die arterielle Hypertonie, untersucht werden.

P: Über diese Erkrankungen sprechen wir später. Was raten Sie jetzt der Patientin im Hinblick auf den Diabetes mellitus?

HPA: Die Patientin sollte sich beim Arzt vorstellen, um das HbA1c bestimmen und eine Therapie festlegen zu lassen.

P: Können Sie das HbA1c nicht bestimmen?

HPA: Doch, das kann ein Heilpraktiker machen.

P: Welches Röhrchen wird dazu verwendet?

HPA: Das EDTA-Röhrchen.

P: Über welchen Zeitraum lässt sich eine Aussage treffen?

HPA: Das HbA1c ist ein Blutzuckergedächtnis. Es lassen sich Aussagen über die letzten 8–10 Wochen treffen. Die Normalwerte liegen < 6 %, ein gut eingestellter Diabetiker sollte zwischen 6,5–7 % liegen.

P: Können Sie der Patientin jetzt irgendwelche Empfehlungen geben?

HPA: Die Therapie des Diabetes Typ 2 bestehe aus mehreren Punkten: Wichtig ist eine Gewichtsnormalisierung oder zumindest eine Gewichtsabnahme. Diese hat einen günstigen Einfluss auf den Blutdruck und HDL-Wert. Ferner ist das körperliche Training wichtig. Die regelmäßige Bewegung führt zur Senkung des Blutzuckerspiegels, weil die Muskelzellen dann die Glukose insulinunabhängig aufnehmen.

Eine Ernährungsumstellung ist ebenso wichtig. Eine Reduktion der Gesamtkalorienzahl bei adipösen Patienten ist meist nötig. Dann ist die Reduktion von Einfachkohlenhydraten in Form von v. a. Kuchen, Säften, Weißbrot wichtig. Komplexe Kohlenhydrate sind wegen der langsameren Glukoseanflutung im Blut günstiger und sollten bevorzugt werden, ferner 5 kleine Mahlzeiten am Tag anstatt 3 großer, gemüsereiche (ballaststoffreiche) Kost mit Reduktion von tierischen Fetten zugunsten von pflanzlichen und Fischfetten. Alkoholische Getränke sollten nur gelegentlich konsumiert werden. Die Trinkmenge sollte ca. 2 Liter/Tag betragen.

Wichtig ist eine Patientenschulung, die dem Patienten Informationen über die Erkrankungen, mögliche Komplikationen und den Sinn der Therapie geben soll.

Neben diesen Maßnahmen muss eine medikamentöse Therapie erfolgen. Besonders wichtig sind die regelmäßigen Untersuchungen, die als Komplikationsprophylaxe angesehen werden, u. a. Urinuntersuchungen auf Mikroalbuminurie oder U-Stix, Spieglung des Augenhintergrunds, neurologische Untersuchung, Gefäßdarstellung und die regelmäßige podologische Inspektion der Füße.

P: Danke. Nun zur arteriellen Hypertonie.Hypertonie Ab wann spricht man von einer arteriellen Hypertonie?

HPA: Von einer arteriellen Hypertonie spricht man bei einer Blutdruckerhöhung von ≥ 140/90 mmHg.

P: Auch nach einer einmaligen Messung?

HPA: Die BlutdruckmessungBlutdruckmessung muss mindestens 1 × an beiden Armen erfolgen. Es müssen mindestens 3 Messungen an 2 aufeinanderfolgenden Tagen durchgeführt werden.

P: Welche Allgemeinmaßnahmen können einem Patienten mit Bluthochdruck empfohlen werden?

HPA: Zu den Allgemeinmaßnahmen zählen vor allem die Gewichtsnormalisierung, Bevorzugung einer salzarmen und kaliumreichen, mediterranen Kost mit viel Gemüse, Obst und wenig tierischem Fett. Auf Nikotin-, Kaffee-, Alkoholkonsum sollte verzichtet werden. Regelmäßige körperliche Bewegung wirkt sich günstig aus. Diese sollte täglich erfolgen und Ausdauersportarten sollten bevorzugt werden. Weiterhin sollte eine Stressreduktion angestrebt werden. Die Glukosewerte oder ein vorhandener Diabetes sollten optimal eingestellt werden, ebenso erhöhte Blutfette. Bestimmte blutdrucksteigernde Pharmaka, v. a. Diclofenac, Ibuprofen, Östrogene und Glukokortikoide, sollten gemieden werden.

P: Danke, das ist zunächst ausreichend. Bitte erläutern Sie, welchen Sinn der § 34 IfSG hat!

HPA: Im § 34 IfSGIfSG sind Erkrankungen genannt, bei deren Verdacht oder Erkrankung ein Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen verboten ist, damit die Ausbreitung einer bestimmten Erkrankung unterbunden wird.

P: Danke. Was versteht man unter einem akuten Abdomen und welche Differenzierungskriterien können herangezogen werden?

HPA: Das akute Abdomenakutes Abdomen ist durch plötzliche unklare Bauchschmerzen definiert, die mit Veränderung der Peristaltik und meist bretthartem Bauch einhergehen. Die Differenzialdiagnostik kann u. a. nach der Lokalisation, Ursache und Schmerzcharakteristik vorgenommen werden.

P. Nennen Sie Differenzialdiagnosen für Schmerzen im rechten Unterbauch und charakterisieren Sie diese!

HPA: Für Schmerzen im rechten Unterbauch kommen folgende Erkrankungen in Betracht:

  • Appendizitis:Appendizitis Die Schmerzen beginnen zunächst im Epigastrium, verlagern sich nach periumbilikal, später in den rechten Unterbauch. Es besteht ein rektal-axillärer Temperaturunterschied. Die Appendizitiszeichen Psoas-, Blumberg-, Lanz-, McBurney-, Rovsing-Zeichen sind positiv.

  • Morbus Crohn:Morbus Crohn Charakteristisch sind schleimig-eitrige Durchfälle, Stenosesymptomatik, Gewichtsabnahme, Mangelerscheinungen und Entzündungssymptome.

  • Adnexitis,Adnexitis Salpingitis:Salpingitis Die Infektion erfolgt meist während der Menstruation. Typisch sind akute Unterbauchschmerzen, Fieber, gelblich-grünlicher Fluor, Übelkeit und Erbrechen bei Begleitperitonitis sowie Portioschiebeschmerz.

  • OvarialzystenOvarialzyste (Stieldrehung und Ruptur): Typisch sind plötzliche, einseitige, heftige Schmerzen und Begleitperitonitis.

  • Tubenruptur durch Extrauteringravidität: Typisch sind plötzliche, heftige Schmerzen, Schockzeichen und meist eine sekundäre Amenorrhö.

  • HodentorsionHodentorsion: Charakteristisch ist ein akuter Beginn mit stärksten Schmerzen. Das Skrotum ist oft gerötet, die betroffene Seite oft hochgezogen, das Prehn-Zeichen ist negativ.

  • Invagination:Invagination Typisch sind kolikartige Schmerzen, Erbrechen und peranaler Blutabgang.

  • Ileus:Ileus Beim mechanischen Ileus finden sich peristaltiksynchrone Bauchschmerzen und hochgestellte Darmgeräusche vor der Stenose. Beim paralytischen Ileus treten wenig Bauchschmerzen und Darmparalyse (keine Darmgeräusche) auf.

  • Hernieninkarzeration:Hernieninkarzeration Sie sind charakterisiert durch Symptome des Ileus und der Peritonitis.

  • Harnleitersteine:Harnleitersteine Typisch sind kolikartige, wandernde Schmerzen und ggf. eine Hämaturie. Die Patienten sind sehr unruhig.

  • Harnverhalt:Harnverhalt Typische Symptome sind Anurie, Oligurie mit starkem Harndrang, Kaltschweißigkeit, Tachykardie und Harnträufeln.

Prüfung 13

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 68-jähriger, Adipositasadipöser Patient (BMI 32)BMI stellt sich wegen akuter, sehr starker Schmerzen im rechten Vorfuß vor. Die Schmerzen haben in der Nacht plötzlich gegen 4.00 Uhr begonnen, sodass ein weiterer Schlaf nicht möglich war. Jede Berührung wird als unerträglich geschildert. Auf Nachfrage gibt der Patient an, am Abend zuvor mit seinem Sohn einen erfolgreichen Geschäftsabschluss gefeiert zu haben. Der Patient hat eine bekannte HypertonieHypertonie und Hypercholesterinämie.Hypercholesterinämie

Eine ähnliche Episode, wenn auch deutlich leichter hinsichtlich Schmerzverlauf und -stärke, hat sich vor 2 Monaten nach einer Familienfeierlichkeit zugetragen.

Die derzeitige Medikation sind Statine, Betablocker, ACE-Hemmer und ein Diuretikum.

  • Welche Diagnose ist im obigen Fallbeispiel wahrscheinlich?

  • Wie kann man einen $GichtanfallGichtanfall diagnostizieren?

  • Welche Empfehlungen geben Sie dem Patienten?

  • In welchen Lebensmitteln sind Purine?$Purin

  • Was sollte der Patient meiden?

  • Worauf ist der Gichtanfall zurückzuführen, wenn der Patient eine Tumorerkrankung und 10 Zyklen einer Chemotherapie erhalten hat?

  • Demonstrieren Sie eine i. m.-Injektion$i. m.-Injektion und kommentieren Sie, was Sie tun!

  • Welche Kanülenlänge verwenden Sie beim adipösen Patienten?

  • Welche Informationen kann man aus der Rote ListeRoten und Gelbe ListeGelben Liste entnehmen?

  • Nennen Sie Kontraindikationen für eine i. m.-Injektion!

  • Wie viel Milliliter applizieren Sie in die Glutealmuskulatur und wie viel in den M. deltoideus?

  • Was tun sie, wenn Sie Blut aspirieren?

  • Was kann passieren, wenn die Injektion unhygienisch durchgeführt wird?

P: Was vermuten Sie?

HPA: Ich vermute einen Gichtanfall,Gichtanfall würde aber gerne den Vorfuß sehen.

P: Das Großzehengrundgelenk ist stark gerötet, überwärmt und geschwollen. Die Beweglichkeitsprüfung ist wegen der Schmerzen nicht möglich.

HPA: Sind noch andere Gelenke betroffen?

P: Nein, nur dieses.

HPA: Ich gehe am ehesten von einem Gichtanfall aus. Typisch sind der akute, meist nächtliche Beginn und die Lokalisation am Großzehengrundgelenk. Vorgeschichte, Auslöser und auch Befunde der körperlichen Untersuchung sprechen für diese Diagnose. Differenzialdiagnostisch muss man an eine aktivierte Arthrose und andere entzündliche bzw. infektiöse Ursachen, u. a. Lyme-Borreliose, denken. Die aktivierte Arthrose ist unwahrscheinlich, da keine Hinweise auf ein Arthrosegeschehen in der Vorgeschichte vorhanden sind. Andere entzündliche Geschehen sind wegen der Plötzlichkeit der Beschwerden und typischen Auslösefaktoren unwahrscheinlich.

P: Wie kann man einen Gichtanfall diagnostizieren?

HPA: Zum einen anhand der klinischen Symptome, zum anderen über den Harnsäurewert im Blut, der aber im akuten Abfall nicht erhöht sein muss. Der Harnsäurespiegel kann normal oder gar erniedrigt sein.

P: Was soll der Patient jetzt machen?

HPA: Der Patient sollte sich wegen einer Medikation grundsätzlich beim Arzt vorstellen. Die konservative Behandlung besteht aus Ruhigstellung und Kühlung des betroffenen Gelenks. Langfristig sollte das Gewicht reduziert werden und der Patient sollte eine purinarme Kost bevorzugen.

P: In welchen Lebensmitteln sind PurinePurin enthalten?

HPA: Zu den purinreichen Lebensmitteln zählen Innereien, Schalentiere, Hülsenfrüchte, Fertigsuppen mit Fleischextrakten, Spargel, Sprotten, Thunfisch, Makrele, Sardellen, Mohn, Sonnenblumenkerne, Sojabohnenmehl, Sojafleisch, Sojapulver, Hefe.

P: Was sollte der Patient noch meiden?

HPA: Fastenkuren und Alkohol. Beide gelten als Auslöser des Gichtanfalls.

P: Angenommen, der Patient hat eine Tumorerkrankung und bekommt nach 10 Zyklen einer ChemotherapieChemotherapie einen Gichtanfall. Worauf ist der Gichtanfall dann zurückzuführen?

HPA: Auf einen Zellzerfall. Harnsäure ist das Endprodukt der Purine, Purine sind wiederum Zellkernbestandteile. Wenn Zellen zerfallen, fallen sehr viele Purine und damit sehr viel Harnsäure aus. Wenn die Ausscheidungskapazität der Niere überschritten ist, wird die Harnsäure im Gelenk abgelagert.

P: Das genügt. Bitte demonstrieren Sie eine i. m.-Injektioni. m.-Injektion und kommentieren Sie, was Sie tun!

HPA: Die i. m.-Injektion erfolgt in einen Muskel, vorzugsweise in den M. gluteus medius und minimus im Dreieck zwischen Spina iliaca anterior superior, Crista iliaca und Trochanter major oder auch in den M. deltoideus ca. 5 cm unterhalb des Akromions. Der Wirkungseintritt ist verzögert, die Injektionsart eignet sich für Präparate mit Depotwirkung.

Vor der eigentlichen Injektion erhebe ich eine Injektionsanamnese. Zunächst kläre ich den Patienten über die Wirkung und Nebenwirkung des Medikaments auf, erfrage Vorerkrankungen und die Medikation, insbesondere die Einnahme von Antikoagulanzien, also z. B. Marcumar, Heparin oder ASS. Ich erfrage mögliche Allergien und die Reaktionen und hole das Einverständnis ein. Danach werden der Abwurf und der Sharps-Container bereitgestellt und die Hände desinfiziert. Danach richte ich alle Materialien auf einem desinfizierten Tablett her, die für eine i. m.-Injektion benötigt werden:

  • Aufziehkanüle

  • Sterile Applikationskanüle

  • Sterile Einmalspritze

  • Sterile Tupfer

  • Hautdesinfektionsmittel

  • Handschuhe

  • Medikament zur Applikation

  • Pflaster

P: Wenn der Patient adipös ist, welche Kanüle verwenden Sie dann?

HPA: Ich verwende eine Applikationskanüle, die 70 mm lang ist.

P: Und falls die Kanüle immer noch zu kurz ist?

HPA: Dann kann keine i. m.-Injektion erfolgen. Das Medikament muss anders appliziert werden.

P: Auf der Medikamentenampulle steht aber „Ausschließlich für intramuskuläre Applikation“!

HPA: In dem Fall muss ich nach einem Medikament mit den gleichen Inhaltsstoffen suchen, das aber für i. v.- oder s. c.-Injektionen zugelassen ist.

P: Wo suchen Sie?

HPA: Beim Hersteller, in der Roten ListeRote Liste oder in der Gelben Liste.Gelbe Liste

P: Welche Informationen kann man aus der Roten und Gelben Liste entnehmen?

HPA: Die Rote Liste ist ein Arzneimittelverzeichnis. Bei jedem Pharmakon werden bestimmte Merkmale angegeben, u. a. Handelsname, Darreichungsform, Hersteller, Abgabestatus (apothekenpflichtig, rezeptpflichtig oder Betäubungsmittel), Zusammensetzung, Indikationen, Gegenanzeigen, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen, Intoxikationen, Einnahme während der Schwangerschaft und Stillzeit. Die Gelbe Liste ist ebenfalls ein Arzneimittelverzeichnis. Ähnlich wie bei der Roten Listen werden zu jedem Pharmakon angegeben: u. a. Anwendungsgebiet, Gegenanzeigen, Wechselwirkungen, Nebenwirkungen. Zusätzlich liefert die Gelbe Liste Informationen über u. a. Indikationen, die Applikationsform (Kapsel, Tablette, Dragee) und die Teilbarkeit von Tabletten.

P: Sagen Sie uns noch, was Kontraindikationen für eine i. m.-Injektion sind?

HPA: Kontraindikationen für intramuskuläre Injektionen sind:

  • Einnahme von Antikoagulanzien wie Marcumar®, ASS, Heparin, Hämophilie oder sonstige Erkrankungen mit hämorrhagischer Diathese. Intramuskuläre Injektionen können schwere Muskelblutungen und Muskelnekrosen hervorrufen.

  • Thrombembolische Erkrankungen, die eine therapeutische Lysetherapie erfordern, z. B. Lungenembolie, Herzinfarkt, Apoplex. Bei der Lysetherapie wird die Gerinnungsfähigkeit des Bluts sehr stark herabgesetzt. Vorangegangene Gefäßschäden, die unter einer i. m.-Injektion unvermeidbar sind, führen zur unkontrollierten Blutungen in den Muskel. Sie stellen eine Kontraindikation für eine Lysetherapie.

  • Schockgeschehen: Beim Schock ist die Mikrozirkulation gestört, sodass das Pharmakon aller Voraussicht nach nicht resorbiert wird. Das Schockgeschehen kann in fortgeschrittenen Stadien mit einer Verbrauchskoagulopathie einhergehen, Gefäßverletzungen können unkontrollierte Blutungen verursachen.

  • Entzündliche und sonstige Hautveränderungen, inkl. Narbenbildung, Tätowierung und Schwellung.

  • Paretische Gliedmaßen.

  • Bekannte allergische Reaktion gegen das zu applizierende Medikament.

  • Keine Zulassung des Medikaments für i. m.-Injektionen.

  • Fehlendes Einverständnis des Patienten.

P: Fahren Sie mit der Durchführung fort.

HPA:

  • Das vorbereitete Material wird am Arbeitsplatz abgestellt.

  • Danach wird das Medikament mit der Aufziehkanüle aufgezogen, die Spritze entlüftet, die Aufziehkanüle abgezogen und gleich im Sharps-Container verworfen. Die Kappe wird behalten, um später den Injektionsort zu markieren.

  • Bei der Injektion in die Glutealmuskulatur wird der Patient seitlich gelagert und die Knie werden leicht gebeugt.

  • Danach wird die Injektionsstelle nach von Hochstetter aufgesucht. Es müssen zunächst 3 Punkte aufgesucht werden: der vordere obere Darmbeinstachel (Spina iliaca anterior superior), der Darmbeinkamm (Crista iliaca) und der große Rollhügel (Trochanter major). Wenn der Patient auf der linken Seite liegt, wird mit dem Zeigefinger der linken Hand der vordere obere Darmbeinstachel palpiert. Mit dem Mittelfinger der linken Hand wird der Darmbeinkamm palpiert, wobei Zeige- und Mittelfinger maximal gespreizt werden. Danach wird die Hand nach distal verschoben, bis der große Rollhügel unter dem Handballen tastbar wird. Der Zeigefinger bleibt während der Drehung an der ursprünglichen Position. Die Injektionsstelle liegt nun im unteren Drittel zwischen Zeige- und Mittelfinger und kann mit der Kanülenkappe markiert werden.

  • Die Injektionsstelle wird betastet. Wichtig ist, dass ausreichend Muskulatur im Punktionsgebiet vorhanden ist.

  • Als nächstes wird die Haut über dem Punktionsareal desinfiziert und die Einwirkzeit abgewartet.

  • Danach wird die Injektionsstelle mit einem sterilen Tupfer einmal abgewischt und dann wird erneut desinfiziert und ebenfalls die Einwirkzeit beachtet, wobei in der Zwischenzeit Handschuhe übergezogen werden können.

  • Im nächsten Schritt wird die Kanülenkappe abgezogen, die Haut leicht gespannt und die Kanüle im Winkel von 90° zur Haut eingestochen. Zur Lagekontrolle erfolgt eine Aspiration. Es darf kein Blut in der Kanüle bzw. Spritze sichtbar sein. Danach wird das Medikament langsam injiziert.

  • Nach der Injektion wird die Kanüle langsam herausgezogen und die Injektionsstelle mit einem sterilen Tupfer abgedeckt und sanft komprimiert.

  • Die Kanüle wird ohne Recapping im Abwurfbehälter entsorgt.

Ein Pflaster wird auf die Punktionsstelle aufgeklebt, die Injektion dokumentiert.

Hinweis Prüfung

Manchmal muss die Injektion detailliert beschrieben werden, manchmal praktisch am Phantom demonstriert werden.

P: Wie viel Milliliter applizieren Sie in die Glutealmuskulatur?

HPA: Maximal 5 ml.

P: Wie viel Milliliter können Sie in den M. deltoideus spritzen?

HPA: Maximal 1–2 ml.

P: Was tun Sie, wenn Sie Blut aspirieren?

HPA: Die Injektion muss abgebrochen werden, das Medikament wird neu aufgezogen und auf der kontralateralen Seite gespritzt.

P: Was kann passieren, wenn die Injektion unhygienisch durchgeführt wird?

HPA: Es kann sich eine Entzündung am Injektionsort ausbilden, was als Spritzenabszess oder Nekrose in Erscheinungen treten kann.

Prüfung 14

  • Welche Infektionskrankheiten verursachen typische Rachenbefunde?$Rachenbefund

  • Was ist die Erdbeer- und Himbeerzunge?$Himbeerzunge$Erdbeerzunge

  • Wie heißen die Diphtheriebakterien?

  • Wie heißen die Erreger der Lues?

P: Welche Infektionskrankheiten verursachen typische Rachenbefunde? Nennen Sie die Infektionskrankheiten und beschreiben Sie die Kennzeichen!

HPA: Folgende Infektionskrankheiten können spezifische RachenbefundeRachenbefund hervorrufen: β-hämolysierende Streptokokken, also Scharlacherreger, führen zu hochroten, geschwollen Tonsillen. Es finden sich stippchenartige, wegwischbare Beläge. Die Zunge kann ebenfalls Veränderungen als Erdbeerzunge und Himbeerzunge zeigen.

P: Was ist die Erdbeer- und Himbeerzunge?

HPA: Bei der ErdbeerzungeErdbeerzunge findet sich ein weißlicher Belag, bei der HimbeerzungeHimbeerzunge schwellen die Zungenpapillen an und die Oberfläche sieht einer Himbeere ähnlich.

P: Ja, machen Sie weiter.

HPA: Die DiphtheriebakterienDiphtheriebakterien verursachen großflächige grau-weiße Beläge mit Pseudomembranen, die nach Ablösung stark bluten.

P: Wie heißen die Diphtheriebakterien?

HPA: Corynebacterium diphtheriae.

P: Ja, fahren Sie fort.

HPA: Das Ebstein-Barr-Virus, der Erreger der infektiösen Mononukleose, verursacht eine Tonsillenschwellung. Auf den Tonsillen finden sich graue Beläge und am Gaumen petechiale Blutungen. Weiterhin können Fusobakterien, Erreger der Angina Plaut-Vincenti eine einseitige, schmerzlose, ulzerierende Tonsillitis hervorrufen, wobei das Allgemeinbefinden typischerweise nicht gestört ist. Coxsackie-A-Viren, die Erreger der Herpangina, führen zu einer mäßige Schwellung und Rötung der Tonsillen und es finden sich milchig-weiße, schmerzhafte Bläschen mit Ulzerationen. Die Lues im Stadium II kann mit einer Angina specifica oder luetica einhergehen. Typisch ist ein schleierartiges Enanthem an Tonsillen und Gaumenbögen, das später in dunkelrote Papeln übergeht.

P: Wie heißt der Erreger der Lues?

HPA: Treponema pallidum.

P: Ja, danke. Nun ein Fallbeispiel.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine 44-jährige Patientin stellt sich mit Unruhe,Unruhe Schlaflosigkeit, Tremor,Tremor starker Schweißneigung, Wärmeintoleranz,Wärmeintoleranz Durchfällen und Gewichtsabnahme von 6 kg seit ca. 4 Wochen vor. Ferner berichtet sie über pulssynchrone Schläfenkopfschmerzen. Auf Nachfrage berichtet sie von einem extrem guten Appetit. Die Patientin klagt über eine neu aufgetretene Reizbarkeit,Reizbarkeit Nervosität und Ungeduld, sodass es inzwischen zu diversen innerfamiliären Streitigkeiten gekommen ist. Die Medikamentenanamnese ist leer. Täglicher Alkoholkonsum von 1–2 Gläsern Wein, kein Nikotinkonsum oder illegale Drogen. Eine euthyreote Struma ist seit dem 25. Lebensjahr bekannt.

  • Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

  • Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung bei einer Hyperthyreose?$Hyperthyreose

  • Wie kann man die Diagnose der Hyperthyreose sichern?

  • Was bedeutet TRAK$TRAK und TPO?$TPO

  • Angenommen, das TSH$TSH ist supprimiert, T3 und T4 sind hoch, die Antikörper negativ. Wie muss man weiter verfahren?

  • Kann man in der Sonografie auch zwischen heißen und kalten Knoten unterscheiden?

  • Wie ist die Therapie beim autonomen Adenom?$autonomes Adenom

  • Welche Symptomunterschiede finden Sie bei der Phlebothrombose$Phlebothrombose und der Thrombophlebitis?$Thrombophlebitis

  • Wie entstehen Pratt-Warnvenen?$Pratt-Warnvenen

  • Beschreiben Sie die Anatomie des $HerzAnatomieHerzens!

  • Beschreiben Sie die Auswirkungen einer Aortenklappenstenose$Aortenklappenstenose auf die Herzanatomie und Physiologie!

  • Welche Hinweise auf eine Aortenklappenstenose erhalten Sie bei der Herzuntersuchung?

P: Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie?

HPA: Ich denke am ehesten an eine Hyperthyreose.Hyperthyreose Genannt werden typische Symptome wie Unruhe, Schlaflosigkeit, Tremor, starke Schweißneigung, Wärmeintoleranz, Durchfälle, Gewichtsabnahme bei gutem Appetit, Nervosität und Reizbarkeit. Die bekannte euthyreote Struma lässt ein autonomes Adenomautonomes Adenom vermuten.

P: Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?

HPA: Ich erwarte folgende Befunde:

  • Haut warm, rosig und schweißig. Bei einem Morbus BasedowMorbus Basedow könnte ein prätibiales Myxödem gesehen werden.

  • Bei der Schilddrüsenuntersuchung könnte eine Struma sichtbar oder palpabel sein, es könnten Knoten tastbar sein. Die Schluckverschieblichkeit ist erhalten. Beim Morbus Basedow könnte ein Exophthalmus sichtbar sein.

  • Bei malignen Prozessen könnten zervikale Lymphknoten geschwollen sein.

  • Bei der Herzuntersuchung wären eine Tachykardie oder sogar Herzrhythmusstörungen möglich, die Blutdruckamplitude ist typischerweise erhöht.

  • Die Körpertemperatur ist erhöht.

  • Bei der abdominalen Untersuchung sind möglicherweise rege Darmgeräusche feststellbar.

  • Bei der neurologischen Untersuchung könnte ein feinschlägiger Tremor gesehen werden, die Eigenreflexe sind häufig lebhaft.

P. Wie kann man die Diagnose der Hyperthyreose sichern?

HPA: Zunächst wird eine Blutuntersuchung veranlasst. Wichtige Parameter, die der Schilddrüsendiagnostik dienen, sind TSH, T3, T4, TRAK, TPO. TSH, T3 und T4 liefern Informationen über die Stoffwechsellage. Bei einer Hyperthyreose sind T3 und T4 erhöht sowie das TSH supprimiert. TRAK und TPO sind Autoantikörper, die beim Morbus Basedow bzw. bei der Hashimoto-Thyreoiditis nachweisbar sind.

P: Was bedeutet TRAKTRAK und TPO?TPO

HPA: TRAK steht für TSH-Rezeptor-Antikörper und TPO für Thyreoperoxidase-Antikörper.

P: Ja. Angenommen, das TSHTSH ist supprimiert, T3 und T4 sind hoch, die Antikörper negativ. Wie muss man weiter verfahren?

HPA: Als nächstes muss eine Sonografie der Schilddrüse erfolgen. Dabei lassen sich Lage, Größe und Volumen bestimmen. Eine Knotenbildung und Homogenität des Gewebes können ebenfalls beurteilt werden.

P: Kann man mit der Sonografie auch zwischen heißen und kalten Knoten unterscheiden?

HPA: Nein, das lässt sich mit einer Schilddrüsen-Szintigrafie beurteilen.

P: Was kann man tun, wenn die Patientin autonome Adenome hat?

HPA: Man kann die Adenome operativ entfernen oder die Patientin kann Thyreostatika einnehmen.

P: Verschwinden die Adenome durch eine thyreostatische Therapie?

HPA: In der Regel nicht.

P: Danke. Machen wir mit einem anderen Thema weiter. Welche Symptomunterschiede finden Sie bei der PhlebothrombosePhlebothrombose und der Thrombophlebitis?Thrombophlebitis

HPA: Bei der Thrombophlebitis findet sich ein geröteter, schmerzhafter Strang entlang einer Vene. Das übrige Gewebe ist nicht geschwollen oder von entzündlichen Erscheinungen betroffen. Bei der tiefen Beinvenenthrombose ist das gesamte Bein geschwollen, gerötet oder zyanotisch verfärbt, schmerzhaft und überwärmt. Die oberflächlichen Venen sind dilatiert und werden als Pratt-WarnvenenPratt-Warnvenen bezeichnet.

P: Warum sind diese Venen dilatiert?

HPA: Bei der tiefen Beinvenenthrombose sind die tiefen Beinvenen verlegt und es entwickelt sich eine Stauung. Das Blut, das über die tiefen Beinvenen nicht zum Herzen abfließen kann, sucht sich andere vorbestehende Gefäße. Durch die Blutfülle dilatieren die Gefäße.

P: Beschreiben Sie die Anatomie des Herzens!

HPA: Das HerzHerzAnatomie liegt im Mediastinum. Der größte Anteil des Herzens liegt in der linken Brustkorbhälfte, ca. ⅓ in der rechten. Das Herz hat die Form eines Kegels und liegt schräg im Brustkorb: die Herzbasis liegt rechts hinten oben und die Herzspitze links unten. Das Herz ist ein muskuläres Hohlorgan und besteht aus 4 Höhlen. Es ist durch das Septum in zwei Hälften geteilt und durch Klappen in 2 Vorhöfe und Kammern. Die Herzklappen liegen in der Ventilebene und sind am Herzskelett fixiert. Segelklappen trennen die Vorhöfe von den Kammern, Taschenklappen trennen die Kammern von den großen Gefäßen. Das Herz ist in Schichten aufgebaut. Innen ist das Endokard, daran schließt sich das Arbeitsmyokard an und nach außen wird das Herz von Epi- und Perikard umgeben. Die Ernährung des Herzens erfolgt über die Koronarien, die A. coronaria dextra und A. coronaria sinistra mit den Ästen Ramus interventricularis anterior und Ramus circumflexus.

P: Das genügt, danke. Beschreiben Sie jetzt, welche Auswirkungen eine AortenklappenstenoseAortenklappenstenose auf die Herzanatomie und die Physiologie hat!

HPA: Die Aortenklappenstenose geht mit einer verengten Klappenöffnungsfläche einher. In der Auswurfphase muss das Blut das Stenosehindernis an der Taschenklappe überwinden. Der linke Ventrikel baut einen immer höheren Druck auf, um das Blut über die Stenose zu befördern. Dadurch hypertrophiert der linke Ventrikel. Das Problem ist, dass mit der Ventrikelhypertrophie auch der Sauerstoffbedarf des Myokards steigt, aber die Koronarien nicht mitwachsen. Ischämien sind vorprogrammiert. Später dilatiert der linke Ventrikel und dehnt den Klappenring. Deswegen bildet sich auch eine relative Mitralinsuffizienz, die wiederum eine Stauung im kleinen Kreislauf begünstigt. Die Symptome ergeben sich aus einem vermindertem Auswurf und einer verstärkten Stauung. Typisch sind Schwindel, Synkopen, kleine Blutdruckamplitude und Angina-pectoris-Anfälle. Diese Symptome entstehen aus einem verminderten Auswurf. Die Symptome der Lungenstauung oder des Lungenödems entstehen durch einen Rückstau.

P: Welche Hinweise auf eine Aortenklappenstenose erhalten Sie bei der Herzuntersuchung?

HPA: Die kleine Blutdruckamplitude spricht für eine Aortenklappenstenose und bei der Auskultation kann ein Systolikum mit p. m. über dem 2. ICR rechts parasternal mit Fortleitung in die Karotiden gehört werden.

Prüfung 15

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein Patient kommt zu Ihnen mit geschwollenen Lymphknoten.Lymphknotenschwellung

  • Wie werden Lymphknoten im Hinblick auf ihre Dignität beurteilt?

  • Nennen Sie Differenzialdiagnosen für $LymphknotenschwellungLymphknotenschwellungen!

  • Wie untersuchen Sie den Urin$Urinstreifenstest mit dem Schnelltest?

  • Welche Parameter können mit dem Schelltest untersuchen werden?

  • Was kommt für eine Hämaturie$Hämaturie in Frage?

  • Wann bekommen Patienten Marcumar?

  • Nennen Sie die Symptome der Glomerulonephritis!$Glomerulonephritis

  • Wo sind die Ödeme$Ödem bei Nierenerkrankungen lokalisiert?

  • Sind diese eindrückbar?

  • Welche Ödeme sind nicht eindrückbar?

  • Was sind die Leitsymptome des Nierensteinabgangs?$Nierensteinabgang

  • Welche Symptome charakterisieren die Prostatitis?$Prostatitis

  • Was sind Makro- und Mikrohämaturie?

  • Was ist die häufigste Ursache einer Hämaturie$Hämaturie bei Frauen?

  • Ist die Kontamination mit Menstruationsblut eine prärenale, intrarenale oder postrenale Ursache?

P: Was wollen Sie beurteilen?

HPA: Zunächst möchte ich eine Anamnese erheben, also seit wann die Schwellung besteht, ob es andere Symptome oder Erkrankungen gibt.

P: Ich unterbreche Sie. Lassen Sie uns nicht über die Anamnese sprechen, sondern darüber, welche Veränderungen an den Lymphknoten auftreten können und über die Differenzialdiagnosen.

HPA: Ok. Zunächst können Lymphknoten lokal oder systemisch von der Schwellung betroffen sein. Sie können akut oder chronisch geschwollen sein. Sie können schmerzhaft und verschieblich sein, was meist auf einen entzündlichen Prozess hinweist, oder sie können schmerzlos, verbacken und nicht verschieblich sein, was auf einen tumorösen Prozess hinweist.

P: Ja. Nennen Sie Differenzialdiagnosen!

HPA: Lymphknoten können durch infektiöse Prozesse geschwollen sein, z. B. im Rahmen der Toxoplasmose, Mononukleose, Zytomegalie, HIV-Infektion, Tuberkulose oder Lues. Sie können durch bösartige Geschehen geschwollen sein, etwa bei soliden Tumoren mit Lymphknotenmetastasierung oder Lymphomen. Systemische Erkrankungen, wie rheumatoide Arthritis, Sklerodermie, Lupus erythematodes oder Sarkoidose, können ebenfalls eine Lymphknotenschwellung hervorrufen.

P: Danke, das genügt. Wie untersuchen Sie den Urin mit dem Schnelltest?

HPA: Untersucht wird der Mittelstrahlurin.UrinstreifentestMittelstrahlurin Der Patient bekommt ein steriles Gefäß, das er mit der zweiten Harnportion füllt. Der Patient sollte in das Gefäß nicht hineingreifen. Der Genitalbereich sollte vor der Uringewinnung gründlich gereinigt worden sein. Gleich im Anschluss wird der Urin untersucht. Der Teststreifen wird für ca. 1 Sekunde in den Urin eingetaucht, der übrige Urin wird abgestreift und nach einer definierten Zeit, also je nach Herstellerangaben, abgelesen.

P: Welche Parameter können Sie untersuchen?

HPA: In den Standardtests können folgende Parameter untersucht werden: der pH-Wert, Glukose, Erythrozyten, Leukozyten, Eiweiß, Nitrit, Ketonkörper, Bilirubin und Urobilinogen.

P: Was kommt für eine HämaturieHämaturie infrage?

HPA: Die Hämaturie kann prä-, intra- oder postrenale Ursachen haben. Eine prärenale Hämaturie kann bei Gerinnungsstörungen oder einer Marcumartherapie auftreten.

P: Wann bekommen Patienten Marcumar?

HPA: Patienten werden immer dann markumarisiert, wenn in der Vorgeschichte thrombembolische Erkrankungen aufgetreten sind, z. B. eine tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, Vorhofflimmern oder Apoplex.

P: Ja. Nennen Sie jetzt intrarenale Ursachen der Hämaturie!

HPA: Eine intrarenale Hämaturie kann bei einer Glomerulonephritis oder bei einem Nierenzellkarzinom auftreten.

P: Welche anderen Symptome finden sich bei der GlomerulonephritisGlomerulonephritis noch?

HPA: Neben der der Hämaturie findet sich eine Proteinurie < 3,5 g/Tag, Hypertonie (Volhard-Trias) und Ödeme.

P: Wo sind die ÖdemeÖdem lokalisiert?

HPA: Je nach Ausprägung an den unteren Extremitäten, symmetrisch oder auch generalisiert und periorbital.

P: Sind die Ödeme eindrückbar?

HPA: Ja.

P: Welche Ödeme sind nicht eindrückbar?

HPA: Das Myxödem, das Lymphödem und das Lipödem.

P: Jetzt zu der postrenalen Hämaturie.

HPA: Eine postrenale Hämaturie kann beim Nierensteinleiden, einer Zystitis, Pyelonephritis, Prostatitis oder nach einem Trauma oder bei Blasentumoren auftreten.

P: Was sind die Leitsymptome des Nierensteinabgangs? Nierensteinabgang

HPA: Wandernde, kolikartige, stärkste Schmerzen, die vom Rücken meist einseitig in die Flanken, den Unterbauch und zu den Genitalien ziehen. Zusätzlich ist eine starke Unruhe der Patienten vorhanden.

P: Welche Symptome charakterisieren die Prostatitis? Prostatitis

HPA: Typisch sind Schmerzen am Damm, besonders beim Sitzen, Veränderung des Ejakulates im Sinne einer Eiter- und Blutbeimengung und Miktionsbeschwerden.

P: Was sind eine Makro- und Mikrohämaturie?

HPA: Bei der Makrohämaturie ist der Urin makroskopisch, also mit bloßem Auge, sichtbar blutig. Bei der Mikrohämaturie erscheint der Urin makroskopisch normal, bei der Teststreifenuntersuchung finden sich jedoch Erythrozyten.

P: Was ist die häufigste Ursache einer HämaturieHämaturie bei Frauen?

HPA: Die häufigste Ursache ist eine Kontamination mit Menstrualblut.

P: Ist das eine prä-, intra- oder postrenale Ursache?

HPA: Das ist eine extrarenale Ursache, weil das Blut nicht über die Harnwege fließt.

P: Und nun noch ein Fallbeispiel.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 68-jähriger adipöser Patient stellt sich mit starken Schmerzen im linken Unterbauch, Fieber und Schüttelfrost seit 2 Tagen vor. Eine ähnliche Symptomepisode ist bereits von 4 Monaten aufgetreten, die nach selbst verordneter Nahrungskarenz spontan reversibel war. Auf Nachfrage berichtet der Patient von chronischer Obstipation und in jüngster Zeit von Stuhlunregelmäßigkeiten in Form von Obstipation und Diarrhö im Wechsel, dünnkalibrigen Stühlen, Flatulenz, Meteorismus und Blutbeimengungen. Nachtschweiß und Gewichtsabnahme werden verneint. In der Vorgeschichte sind rezidivierende Gichtanfälle aufgetreten und es besteht eine arterielle Hypertonie.

Untersuchungsbefund: Bauchdecke adipös. Darmgeräusche rege und hochfrequent, insbesondere im Verlauf des Kolonrahmens bis zum linken Unterbauch. Ausgeprägter tympanitischer Klopfschall über dem Abdomen, im linken Unterbauch strangförmige Resistenz schmerzhaft tastbar. Bei der rektalen Untersuchung regelrechter Sphinktertonus, Schleimhaut in der gesamten Zirkumferenz glatt. Am Finger finden sich blutig-eitrige Reste. Prostata unauffällig tastbar. Nierenlager nicht klopfdolent, U-Stix ohne pathologischen Befund.

  • Was vermuten Sie?

  • Wie entsteht eine Sigmadivertikulitis?$Sigmadivertikulitis

  • Finden sich die Divertikel an der mesenterialen oder an der antimesenterialen Seite?

  • Wie kommt es zur Entzündung?

  • Was sind eine Peridivertikulitis$Peridivertikulitis und eine Perikolitis?$Perikolitis

  • Was sind die Komplikationen der Sigmadivertikulitis?

  • Wie erkennen Sie eine Perforation?

  • Wie lagern Sie den Patienten?

  • Wie wird eine Darmperforation$Darmperforation behandelt?

P: Was vermuten Sie?

HPA: Die Symptome sprechen für eine Sigmadivertikulitis.Sigmadivertikulitis Typisch sind akute Schmerzen im linken Unterbauch, verbunden mit Fieber und Stuhlunregelmäßigkeiten und die in der Vorgeschichte beschriebene Obstipation. Die Befunde der körperlichen Untersuchung sprechen ebenfalls für eine Divertikulitis, v. a. die tastbare Resistenz und blutig-eitrige Beimengungen bei der rektalen Untersuchung. Die hochfrequenten Darmgeräusche sprechen für ein stenosierendes Geschehen, das durch Schwellung bzw. Vernarbung erklärt werden kann. Ein Kolonkarzinom kann allerdings nicht ausgeschlossen werden.

P: Wie entsteht eine Sigmadivertikulitis?

HPA: Die DivertikulitisDivertikulitis entwickelt sich auf dem Boden einer Divertikulose.Divertikulose Divertikel entstehen durch eine Druckerhöhung im Darmlumen und werden in der Entstehung durch eine Obstipation begünstigt. Die Schleimhaut stülpt sich an präformierten Schwachstellen durch die Muskularis nach außen. Die Divertikulose ist asymptomatisch.

P: Finden sich die Divertikel an der mesenterialen oder an der antimesenterialen Seite?

HPA: Sie finden sich v. a. an der mesenterialen Seite, weil von dieser Seite Gefäße in die Kolonwand ziehen und präformierte Schwachstellen bilden.

P: Wie kommt es jetzt zur Entzündung?

HPA: Die Entzündung kann durch Kotreste entstehen, besonders dann, wenn die Divertikel nicht regelmäßig entleert werden, wie das bei Obstipation der Fall ist. Dies verursacht die oben beschrieben Symptome.

P: Was sind eine Peridivertikulitis und eine Perikolitis?

HPA: Bei der PeridivertikulitisPeridivertikulitis greift die Entzündung auf das direkt benachbarte Gewebe. Bei der PerikolitisPerikolitis breitet sich die Entzündung phlegmonös weiter aus und umfasst größere Darmbereiche.

P: Was sind die Komplikationen der Sigmadivertikulitis?

HPA: Die Perikolitis ist schon eine Komplikation. Andere Komplikationen sind die Divertikelperforation, eine Abszessbildung, Fistelbildung in die Blase oder eine Darmstenose.

P: Wie erkennen Sie eine Perforation?

HPA: Bei der DarmperforationPerforation verteilen sich der Stuhl und die Darmbakterien im Bauchraum und rufen eine Peritonitis hervor. Die Symptome der Peritonitis sind stärkste abdominale Schmerzen, ein paralytischer Ileus, wobei Darmgeräusche nicht hörbar sind, und ein brettharter Bauch mit Abwehrspannung. Es handelt sich dabei um einen Notfall.

P: Wie lagern Sie den Patienten?

HPA: Auf dem Rücken liegend mit leicht erhöhtem Oberkörper und mit angezogenen Beinen, wobei eine Knierolle zur Verwendung kommt.

P: Wie wird eine Darmperforation behandelt?

HPA: Operativ.

Prüfung 16

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Bei Ihnen stellt sich ein 26-jähriger Entwicklungshelfer mit z. T. blutigem Husten,Hustenblutig Krankheitsgefühl, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß und Schwellung der Halslymphknoten vor. Die Beschwerden persistieren seit ca. 6 Monaten. Der Patient war zuletzt in Afrika tätig und ist Nichtraucher. Ein Bronchialkarzinom ist ausgeschlossen.

  • An welche Erkrankungen denken Sie?

  • Was wissen Sie über die Tuberkulose?$Tuberkulose

  • Entwickelt jeder Mensch nach Infektion das Symptombild der Tuberkulose?

  • Was passiert bei der Infektion?

  • Welche anderen Organe können betroffen sein?

  • Was ist die Miliartuberkulose?$Miliartuberkulose

  • Was müssen Sie in Ihrer Praxis machen, wenn ein Patient mit Tuberkulose bei Ihnen gewesen ist?

  • Muss die Praxis mit Formaldehyd bedampft werden?

  • Wie wird die Tuberkulose diagnostiziert?

  • Warum wird Magensaft entnommen?

  • Ein Patient nimmt die tuberkulostatische Medikation, setzt auf die Naturheilkunde und nimmt täglich Tuberculinum C200 ein. Wie gehen Sie damit um?

  • Wie ist das Vorgehen des Gesundheitsamts bei Therapieverweigerung?

P: An welche andere wichtige Erkrankung müssen Sie denken?

HPA: Ich denke primär an die Lungentuberkulose, die sich durch die genannten Symptome bemerkbar macht.

P: Was wissen Sie zu dieser Infektionserkrankung?

HPA: Die TuberkuloseTuberkulose wird durch das Mycobacterium tuberculosis, ein säurefestes Stäbchen, verursacht. Das Bakterium wird v. a. über Tröpfcheninfektion übertragen. Das Mykobacterium bovis, das über rohe Milch übertragen wird, spielt eine untergeordnete Rolle. Die Risikogruppen gelten Obdachlose, Drogenabhängige, Alkoholkranke und ältere Menschen. Die Inkubationszeit ist unterschiedlich. Sie kann zwischen 1 und 6 Monaten betragen. Bei der Tuberkulose werden eine primäre und eine postprimäre Form unterschieden. Die Primärtuberkulose umfasst alle Krankheitserscheinungen im Rahmen der Erstinfektion. Die Postprimärtuberkulose umfasst die Organtuberkulose bei einer endogenen Aktivierung oder selten einer Reinfektion. Diese Infektionserkrankung betrifft in den meisten Fällen die Lunge. Dem Heilpraktiker ist die Behandlung nach § 24 IfSG, in Verbindung mit den §§ 6 und 7 IfSG verboten. Eine Meldepflicht besteht bei Erkrankung und Tod nach § 6 Abs. 1 IfSG.

P: Entwickelt jeder Mensch nach der Infektion das Symptombild der Tuberkulose?

HPA: Nein. Der Verlauf der Infektion ist sehr stark von der Immunlage des Patienten abhängig. Jede Reduktion der Immunität begünstigt die Weiterausbreitung der Bakterien.

P: Was passiert bei der Infektion?

HPA: Die Bakterien gelangen in die Lunge und setzen sich an der Lungenspitze fest.

P: Nicht an der Lungenbasis?

HPA: Nein, in der Regel an der Lungenspitze. Die Keime sind obligate Aerobier und an der Lungenspitze ist die Sauerstoffversorgung besser. Die Keime werden zunächst von Makrophagen phagozytiert. Die Bakterien besitzen allerdings eine Wachsschicht, die es den Makrophagen unmöglich macht, diese zu verdauen. Der Makrophage platzt, die Bakterien werden wieder frei. Im Verlauf bildet sich ein Granulom aus Riesenzellen, welche die Bakterien umschließen. Gleichzeitig kann es zur entzündlichen Reaktion an den Hiluslymphknoten kommen. Diese wird als Ghon-Herd bezeichnet. Im Granulom werden die Mykobakterien entweder vollständig verdaut, woraus Eiter entsteht, wobei der Eiter ein käsiges Aussehen hat und Verkäsung genannt wird, oder erfolgreich an der Vermehrung gehemmt. Bei diesem Verlauf spricht man von geschlossener Tuberkulose.

Bei immunsupprimierten Menschen ist die Leistung des Immunsystems nicht ausreichend, um die Bakterien bei der Vermehrung zu bremsen. Diese können sich stark vermehren und unterschiedliche Manifestationen hervorrufen. Es kann zur käsigen Einschmelzung bzw. Destruktion des Lungengewebes kommen, was mit Symptomen einer Pneumonie einhergeht. Es kann die Pleura betroffen sein, was eine Pleuritis nach sich zieht. Es kann zur Hiluslymphknoten-Tuberkulose kommen. Sie ist von außen nicht sichtbar, sondern nur im Röntgenbild zu sehen. Weiterhin können die Bakterien systemisch in andere Organe streuen, über den lymphogenen, hämatogenen und/oder bronchogenen Weg. Immer dann, wenn die Bakterien Anschluss an den Bronchus bekommen, werden die Bakterien ausgehustet und verschluckt und es entwickelt sich eine offene Tuberkulose.

P: Welche anderen Organe können betroffen sein?

HPA: Knochen, Haut, Niere, Darm, Meningen.

P: Was ist die Miliartuberkulose? Miliartuberkulose

HPA: Die Miliartuberkulose kann sich bei stark immungeschwächten Menschen entwickeln, etwa bei der HIV-Krankheit. Es kommt zur systemischen Streuung ohne Bildung von Granulomen. Betroffen sind v. a. Lunge, Leber, Meningen und Niere. Die Absiedlungen sind hirsekorngroß. Bei Beteiligung der Lunge werden sie im Röntgen als „Schneegestöber“ bezeichnet bzw. dargestellt und imponieren als feine körnige Strukturen.

P: Was müssen Sie in Ihrer Praxis machen, wenn ein Patient mit Tuberkulose bei Ihnen gewesen ist?

HPA: Wichtig sind hygienische Maßnahmen. Es muss ausgiebig gelüftet werden. Weiterhin muss eine Flächendesinfektion vorgenommen werden. Instrumente, die bei diesem Patienten verwendet worden sind, müssen thermisch oder chemisch-thermisch aufbereitet werden.

P: Muss die Praxis nicht mit Formaldehyd bedampft werden?

HPA: Das ist nach den Richtlinien des RKI nicht nötig.

P: Wie wird die Tuberkulose diagnostiziert?

HPA: In der Regel werden Sputum und Magensaft an 3 aufeinanderfolgenden Tagen entnommen und mikrobiologisch untersucht. Eine Bronchoskopie mit Sputumentnahme kann auch durchgeführt werden. Zusätzlich wird ein Röntgenbild, ggf. ein CT zum Nachweis einer Kaverne bzw. eines Infiltrats gemacht.

P: Wieso wird Magensaft entnommen?

HPA: Bakterien, die hochgehustet werden, werden auch verschluckt. Sie sind säurefest, das bedeutet, dass sie durch den Magensaft nicht zerstört werden und dort nachgewiesen werden können.

P: Angenommen, ein Patient kommt zu Ihnen und berichtet, dass er die tuberkulostatische Medikation nicht einnimmt. Er setzt voll auf die Naturheilkunde und nimmt täglich Tuberculinum in C200 ein. Wie gehen Sie damit um?

HPA: Nach § 6 IfSG müssen Patienten, welche die Therapie verweigern oder die Behandlung abbrechen, namentlich an das Gesundheitsamt gemeldet werden.

P: Was passiert dann mit den Patienten?

HPA: Sie werden in ein Krankenhaus zwangseingewiesen.

P: Darf man das?

HPA: Es ist ein richterlicher Beschluss nötig. Die rechtliche Grundlage ist im § 30 IfSG begründet. In solchen speziellen Fällen erlaubt der Gesetzgeber eine Einschränkung des Grundrechts der Freiheit der Person.

P: Danke, schauen wir uns noch ein Fall an.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine Mutter bittet Sie um einen Hausbesuch. Ihr 3-jähriger Sohn ist aktuell kaum ansprechbar und hoch fiebrig. Gestern am Abend hat er erbrochen und über Kopf- und Bauchschmerzen geklagt. Heute findet die Mutter ein Ausschlag im Windelbereich. Es handelt sich dabei um PetechienPunktblutungen. Das Kind ist nicht geimpft. Es ist aus völligem Wohlbefinden erkrankt.

Welche Erkrankung vermuten Sie?

Wie entsteht das petechiale Exanthem bei einer Meningokokkeninfektion?

Mit welchen diagnostischen Verfahren kann nachgewiesen werden, dass es sich um eine Meningokokkenmeningitis$Meningokokkenmeningitis handelt?

Was sind Meningendehnungszeichen?$Meningendehnungszeichen

Welche Materialien können für die laborchemische Untersuchung zur Diagnosestellung verwendet werden?

Warum ist die Glukose im Liquor bei einer bakteriellen Meningitis$Meningitis erniedrigt?

Wie hoch ist die Glukose normalerweise im Liquor?$Liquoruntersuchung

Welche prophylaktischen Maßnahmen müssen bei Kontaktpersonen ergriffen werden?

P: Wie schätzen Sie die Lage ein? Welche Erkrankung vermuten Sie?

HPA: Bei dieser Anamnese kommen einige Infektionserkrankungen in Betracht, zumal das Kind nicht geimpft ist. Der schnelle Krankheitsbeginn und das petechiales Exanthem lassen mich primär an eine MeningokokkenmeningitisMeningokokkenmeningitis denken. Es handelt sich um einen Notfall, das Kind muss unverzüglich in die Klinik gebracht werden.

P: Wie entsteht das petechiale Exanthem bei einer Meningokokkeninfektion?

HPA: DasMeningitis petechiale Exanthem ist die Folge eines septischen Schocks und wird auch als Waterhouse-Friderichsen-SyndromWaterhouse-Friderichsen-Syndrom bezeichnet. Durch die Überschwemmung des Bluts mit Bakterien und Endotoxinen entwickelt sich eine starke entzündliche Reaktion und im Rahmen der Stressreaktion werden Katecholamine und das sympathische System aktiviert. Dies führt zur Konstriktion der präkapillären Arteriolen und der postkapillären Venolen. Gleichzeitig werden beim septischen Schock die arteriovenösen Anastomosen geöffnet. Das Blut zirkuliert vor dem Kapillargebiet, das Herzminutenvolumen und der Blutdruck erhöhen sich. Die Haut ist durch die verminderte Sauerstoffausschöpfung im Endstromgebiet rosig und warm. Die Phase kann mit der Zentralisationsphase gleichgesetzt werden. Sie wird beim septischen Schock als hyperdyname Phase bezeichnet.

Die Gewebehypoxie und Ansammlung toxischer Metabolite, v. a. von Laktat, führt zur Öffnung des präkapillären Sphinkters, während der postkapilläre noch geschlossen ist. Diese Phase der Dezentralisation wird beim septischen Schock als hypodyname Phase bezeichnet. In der Folge bildet sich im Kapillargebiet ein Sludge-Phänomen, es kommt zur Mikrothrombenbildung und einer Verbrauchskoagulopathie. Die Folge sind Blutungen, sowohl Haut- als auch Organblutungen.

P: Wie kann diagnostiziert werden, dass es sich um eine Meningokokkenmeningitis handelt?

HPA: Zunächst wird eine klinische Untersuchung durchgeführt. Typisch sind dabei die positiven Meningendehnungszeichen.Meningendehnungszeichen Die müssen aber nicht vorhanden sein.

P: Was sind Meningendehnungszeichen?

HPA: Zu den Meningendehnungszeichen zählen das Brudzinski-, Lasègue- und Kernig-Zeichen. Das Brudzinski-Zeichen wird am liegenden Patienten geprüft. Bei passiver Beugung des Kopfes, also bei Dehnung der Meningen, entstehen starke Kopfschmerzen und auch Rückenschmerzen.

P: Ich unterbreche Sie an dieser Stelle. Fahren Sie mit der weiteren Diagnostik fort!

HPA: In der Blutuntersuchung sind das CRP und BSG stark erhöht, es findet sich eine starke Leukozytose mit Linksverschiebung. Bei Verdacht auf eine Meningitis wird der Liquor untersucht. Bei einer Meningokokkeninfektion ist der LiquorLiquoruntersuchung trüb, eitrig, das Eiweiß und die Zellzahl sind durch bakterielle Bestandteile und Granulozytose erhöht, die Glukose erniedrigt und es lassen sich Meningokokken nachweisen.

P: Warum ist die Glukose erniedrigt?

HPA: Die Bakterien benötigen ebenfalls Glukose und beziehen diese aus dem Liquor.

P: Wie hoch ist denn die Glukose normalerweise im Liquor?

HPA: Normalerweise ⅓ der Blutglukose.

P: Angenommen, das Kind hat wirklich eine Meningokokkenmeningitis. Gestern waren Kinder zum Spielen da. Welche prophylaktischen Maßnahmen müssen ergriffen werden?

HPA: Zunächst muss die Erkrankung – auch schon bei Verdacht – an das zuständige Gesundheitsamt gemeldet werden. Enge Kontaktpersonen werden vom Gesundheitsamt ebenfalls erfasst. Die Einleitung einer Chemoprophylaxe ist bei den Kontaktpersonen sinnvoll. Außerdem muss der Impfschutz überdacht werden.

P: Zum Abschluss noch ein Fallbeispiel.

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Bei Ihnen erscheint ein 42-jähriger Patient und beklagt gürtelförmige Oberbauchschmerzen,Oberbauchschmerzen er hat Fieber von 39,2 °C. Die Beschwerden bestehen seit gestern. Begleitend klagt der Patient akut über Übelkeit, Obstipation, Windverhalt und starkes Krankheitsgefühl. Nach dem Frühstück (Toastbrot mit Butter und Marmelade) kam es zu einer heftigen Schmerzverstärkung und Erbrechen. Auf Nachfrage gibt der Patient an, an 2 folgenden Abenden im Rahmen von Festivitäten vermehrt Alkohol konsumiert zu haben. Ansonsten konsumiert der Patient regelmäßig 1–2 Liter Bier täglich. Ähnliche Schmerzepisoden sind dem Patienten unbekannt. Die Medikamentenanamnese ist leer. Herzfrequenz 100/Min., RR 125/75 mmHg, Temperatur rektal 39,2 °C.

  • Für welche Erkrankung spricht die Anamnese?

  • Welche Befunde bei der körperlichen Untersuchung erwarten Sie bei einer akuten Pankreatitis?$Pankreatitis

  • An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?

  • Wie lässt sich eine akute Pankreatitis diagnostizieren?

  • Wie sinnvoll ist es, die Amylase$Amylase zu bestimmen?

P: Für welche Erkrankung spricht die Anamnese?

HPA: Die Symptome sprechen für eine akute Pankreatitis.Pankreatitis Typisch sind die akuten, gürtelförmige Oberbauchschmerzen, Fieber, Schmerzverstärkung nach Nahrungsaufnahme und ein erhöhter Alkoholkonsum in der jüngsten Vorgeschichte. Es handelt sich um einen Notfall, der Patient muss ins Krankenhaus gebracht werden.

P: Welche Befunde erwarten Sie bei der körperlichen Untersuchung?

HPA: Typisch für die akute Pankreatitis ist ein aufgetriebener Bauch. Bei einer hämorrhagischen Pankreatitis sind das Grey- und Cullen-Zeichen sichtbar, also Hämatome in den Flanken und paraumbilikal. Die Darmgeräusche sind entweder nur spärlich vorhanden oder es finden sich keine Darmgeräusche im Sinne eines paralytischen Ileus. Die Bauchdecke ist bei der Palpation prall-elastisch, der gesamte Oberbauch druckschmerzhaft. Die rektale Untersuchung zeigt keine pathologischen Befunde.

P: Danke. An welche Differenzialdiagnosen müssen Sie denken?

HPA: Folgende Differenzialdiagnosen kommen in Betracht:

  • Akute Gastritis:Gastritis Sie kann nicht ausgeschlossen werden. Fieber, Windverhalt, Obstipation und starkes Krankheitsgefühl sind jedoch eher untypisch.

  • Herzinfarkt:Herzinfarkt Kann nicht ausgeschlossen werden, allerdings wegen u. a. fehlender Herzinsuffizienzsymptome und/oder Herzrhythmusstörungen eher unwahrscheinlich.

  • GallenkolikGallenkolik und CholezystitisCholezystitis sind eher unwahrscheinlich. Der Schmerz bei der Kolik ist zu- und abnehmend mit Projektion in die rechte Schulter bzw. Schulterblatt. Bei der Cholezystitis findet sich der Schmerz im rechten Oberbauch, das positive Murphy-Zeichen fehlt.

  • Die AppendizitisAppendizitis kann nicht ausgeschlossen werden, ist wegen der untypischen Schmerzlokalisation aber eher unwahrscheinlich. Typisch für die Appendizitis ist der Schmerzbeginn im Epigastrium, der sich nach paraumbilikal und dann in den rechten Unterbauch verlagert.

  • Nierensteinabgang:Nierensteinabgang Wegen fehlender typischer Schmerzausstrahlung (kolikartiger Schmerz, vom Rücken über Flanken in die Leiste und Genitalien ziehend) und des unauffälligen Urinbefunds eher unwahrscheinlich.

P: Wie lässt sich die akute Pankreatitis diagnostizieren?

HPA: Zum einen über eine Blutentnahme und Bestimmung von Lipase, Elastase, Amylase, Kalzium, CRP, Blutbild und Elektrolyten.

P: Wie sinnvoll ist es, die Amylase zu bestimmen?

HPA: Die AmylaseAmylase ist nicht organspezifisch, die Aussage über eine Veränderung ist über die Bestimmung der Lipase gedeckt.

P: Fahren Sie fort.

HPA: Um die oben genannten differenzialdiagnostischen Überlegungen miteinzuschließen, macht die Bestimmung von Leberenzymen, Cholestaseparametern, Herzenzymen und Kreatinin ebenfalls Sinn. Weiterhin ist die Abdomen-Sonografie mit Bestimmung von Pankreasgröße und pathologischen Veränderungen wichtig. Weiterhin können die Gallenblase, abdominale Flüssigkeit oder ein Pleuraerguss dargestellt werden.

P: Wieso soll ein PleuraergussPleuraerguss dargestellt werden?

HPA: Bei einer akuten Pankreatitis kann sich ein linksseitiger Pleuraerguss ausbilden.

P: Danke, das ist ausreichend.

Prüfung 17

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Ein 75-jähriger Patient stellt sich wegen rezidivierender Erkältungssymptome, generalisierter LymphknotenschwellungenLymphknotenschwellung und allgemeinen Krankheitsgefühls vor. Im Blutbild werden 42 000/µl Leukozyten gezählt, im Differenzialblutbild dominieren mit 90 % Lymphozyten mit massenhaft Gumprecht-Kernschatten.Gumprecht-Kernschatten LeukozytoseErythrozyten ↓, Hämoglobin ↓, Hämatokrit ↓, Thrombozyten ↓, MCV und MCH im Normbereich. An welche Erkrankung denken Sie?

  • Welche Verdachtsdiagnose kann gestellt werden und warum?

  • Durch welche Untersuchung werden Leukämien$Leukämie diagnostiziert?

  • Welche Leukämien sind Ihnen bekannt?

  • Was versteht man unter „akuter“ und „chronischer“ Leukämie?

  • Wie wird die CLL$CLL behandelt?

  • Kommt das Plasmozytom$Plasmozytom differenzialdiagnostisch in Betracht?

  • Welche Gemeinsamkeiten und Unterschiede gibt es bei der CLL und dem Plasmozytom?

  • Welcher Blutbefund ist beim Plasmozytom typisch?

  • Durch welche Untersuchung erfolgt die Diagnosesicherung?

  • Welche anderen hormonbedingten Erkrankungen können mit Knochenschmerzen$Knochenschmerzen einhergehen?

  • Was ist die häufigste Ursache eines Ulcus duodeni?$Ulcusduodeni

P: Können Sie eine Verdachtsdiagnose stellen?

HPA: Die Symptome sprechen für eine Leukämie.Leukämie

P: Wie kommen Sie darauf?

HPA: Die Leukämie ist eine bösartige Vermehrung von weißen Blutzellen (Leukämie = weißes Blut). Diese Tumorzellen verdrängen die Erythrozytenbildung und auch die Thrombopoese. Dadurch entstehen eine Anämie und Thrombopenie. Die Erythrozyten sind normochrom und normozytär. Die Leukozyten sind deutlich vermehrt und Lymphozyten dominieren, was auf eine chronische lymphatische Leukämie hindeutet. Die Gumprecht-Kernschatten sind für die CLLCLL ebenfalls typisch. Normale, funktionstüchtige weiße Zellen werden vermindert gebildet, weshalb es zu einer Infektanfälligkeit kommt.

P: Ja. Steht die Diagnose schon fest?

HPA: Die Diagnose ist wahrscheinlich. Um die Diagnose zu sichern, muss noch eine Knochenmarkpunktion durchgeführt werden, die dann histologisch beurteilt wird.

P: Welche anderen Leukämien kennen Sie noch?

HPA: Grundsätzlich kann zwischen akuten und chronischen Formen und zwischen lymphatischen und myeloischen Formen unterschieden werden. Es können die ALL und CLL sowie die AML und CML unterschieden werden.

P: Was bedeutet „akut“?

HPA: „Akut“ bedeutet, dass die Krankheitsentwicklung akut ist. Die akuten Leukämien sind durch unreife Vorstufen charakterisiert, also durch Blasten.

P: Und „chronisch“?

HPA: „Chronisch“ bezieht sich auf den Krankheitsverlauf, er ist schleichend. Bei chronischen Leukämien findet sich eine Vermehrung reifer Zellen.

P: Wie wird die CLL behandelt?

HPA: Sie wird in den meisten Fällen gar nicht behandelt, weil der Verlauf i. d. R. gutartig ist. Bei starker Symptomprogredienz ist eine Therapie indiziert.

P: Kommt das PlasmozytomPlasmozytom differenzialdiagnostisch in Betracht?

HPA: Differenzialdiagnostisch ja, denn es handelt sich auch um eine Erkrankung des Knochenmarks. Dabei kommt es zur Plasmazellvermehrung. Die Symptome unterscheiden sich insofern, als dass Knochenschmerzen durch Osteolysen vorkommen, keine Lymphknotenschwellungen und auch keine Milzschwellung auftritt. Die gemeinsamen Symptome sind Anämie, Thrombopenie und B-Symptome.

P: Welche Unterschiede gibt es noch?

HPA: Beim Plasmozytom tritt ein Hyperviskositätssyndrom mit Kopfschmerzen, Sehstörungen, Synkopen, Taubheit und Ohrgeräuschen auf.

P: Wodurch kommt die erhöhte Viskosität zustande?

HPA: Im Zuge des Plasmozytoms werden Antikörperfragmente gebildet, welche die Viskosität des Bluts erhöhen.

P: Welcher Blutbefund ist typisch?

HPA: Charakteristisch sind beim Plasmozytom die monokonale Gammopathie und die Bence-Jones-Proteinurie.

P: Welchen Marker muss man dafür auf dem Laborzettel ankreuzen, um die monoklonale Gammopathiemonoklonale Gammopathie zu sehen?

HPA: Die Elektrophorese. Darin werden Proteine nach Ladung und Dichte aufgetrennt und grafisch dargestellt. Proteine gleicher Ladung und Dichte wie die Antikörperfragmente bilden eine Spitze im Bereich der Gamma-Fraktion.

P: Kann die Spitze auch in der Beta-Fraktion vorhanden sein?

HPA: Ja, weil nicht alle Antikörper in der Gamma-Fraktion „laufen“.

P: Wissen Sie, wie man einen Befund nennt, bei dem eine monoklonale Gammopathie vorkommt, die Patienten aber keine Symptome haben und im Knochenmark keine Vermehrung der Plasmazellen zu verzeichnen ist?

HPA: Nein, tut mir Leid.

P: Es wird als monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz bezeichnet. Das ist ein nicht seltener Befund. Es ist allerdings sehr speziell. Machen wir weiter: Welche andere hormonbedingte Erkrankung kann mit KnochenschmerzenKnochenschmerzen einhergehen?

HPA: Ich denke an die Osteoporose – besonders bei Frakturen.

P: An was noch?

HPA: An die renale Osteopathie und den primären Hyperparathyreoidismus.

P: Was sind die Leitsymptome des primären Hyperparathyreoidismus? Hyperparathyreoidismus

HPA: Die Symptome lassen sich mit der Trias „Stein-, Bein- und Magenpein“ beschreiben.

P: Und was bedeutet das jetzt?

HPA: Durch den hohen Parathormonspiegel werden verstärkt Kalzium und Phosphat aus dem Knochen mobilisiert, was die Festigkeit reduziert. Die Folge sind Knochenschmerzen, also die Beinpein. Die Herauslösung der Salze kann eine Steinbildung in der Niere und den ableitenden Harnwegen nach sich ziehen, was als Steinpein bezeichnet wird. Hohe Kalziumspiegel erhöhen die Gastrinausschüttung; Folge ist eine erhöhte Salzsäuresekretion mit Ulcera ventriculi und duodeni, also die Magenpein.

P: Ja. Wechseln wir das Thema. Falls ein Patient ein Ulcus duodeni hat, denken sie an erster Stelle an eine Hyperparathyreoidismus?

HPA: Nein, die häufigste Ursache ist eine Infektion des Magens mit Helicobacter pylori und die Typ-B-Gastritis

Prüfung 18

  • Nennen Sie die Symptome der Hypothyreose!$Hypothyreose

  • Warum ist der Achillessehnenreflex$Achillessehnenreflex reduziert?

  • Was sind die Ursachen einer Hypothyreose?

  • Welches der Schilddrüsenhormone ist das wirksame Hormon?

  • Was sind die Symptome einer Depression?$Depression

  • Beschreiben Sie die Pathogenese der Masern!$Masern

  • Wie hoch ist die Infektiosität noch, wenn das Exanthem aufgetreten ist?

  • Gibt es ein Symptom im Prodromalstadium, das sehr typisch für Masern ist?

  • Können Masern auch ohne Symptome verlaufen?

  • Wie ansteckend sind Masern?

  • Was ist die häufigste Komplikation der Masern?

  • Welche Formen der Enzephalitiden können bei Masern auftreten?

  • Welche Erreger aus dem § 7 IfSG$IfSG verursachen Durchfall? Nennen Sie 10 Erreger!

P: Nennen Sie die Symptome der Hypothyreose! Hypothyreose

HPA: Die Symptome der Hypothyreose sind:

  • Leistungsabfall, Antriebsarmut, Müdigkeit

  • Depressive Verstimmung

  • Erniedrigte Körpertemperatur, Kälteempfindlichkeit

  • Obstipation

  • Gewichtszunahme

  • Trockene, kühle, schuppende Haut und trockenes, brüchiges Haar

  • Eigenreflexe reduziert, v. a. der Achillessehnenreflex

  • Hypotonie, Bradykardie, Herzvergrößerung

  • Generalisiertes Myxödem

P: Warum ist der AchillessehnenreflexAchillessehnenreflex reduziert?

HPA: Weil sich bei der Hypothyreose eine Polyneuropathie entwickeln kann.

P: Was sind die Ursachen einer Hypothyreose?

HPA: Die häufigste Ursache ist die Hashimoto-Thyreoiditis. Andere Ursachen sind eine Strumektomie und eine unzureichende hormonelle Substitution.

P: Wie ist die Laborkonstellation bei der Hypothyreose?

HPA: Das TSH ist erhöht, T3 und T4 sind erniedrigt.

P: Welches ist das wirksame Hormon?

HPA: Das T3.

P: Was sind die Symptome einer Depression? Depression

HPA: Die typischen Symptome einer Depression sind:

  • Psychische Verstimmung bis hin zum Gefühl der Gefühllosigkeit

  • Denkverlangsamung

  • Antriebshemmung

  • Schlafstörungen

  • Innere Unruhe

  • Verlust von Initiative und Entscheidungsfähigkeit

  • Angst, Hoffnungslosigkeit

  • Somatisches Syndrom

  • Suizidgedanken

  • Selten Wahnerleben

P: Danke. Beschreiben Sie jetzt die Pathogenese der Masern! Masern

HPA: Das Masern-Virus dringt aerogen in den Respirationstrakt ein und vermehrt sich zunächst in dessen Epithelien. Nach Vermehrung der Viren werden sie aus den geschädigten Zellen nach außen und auch ins Blut abgegeben, verursachen so die Prodromalsymptome mit dem ersten Fiebergipfel und die hohe Infektiosität. Gleichzeitig breiten sie sich weiter per continuitatem in den Bronchialbaum und auf dem Lymphweg in die Lymphknoten aus, die reaktiv anschwellen. Während der Prodromalphase werden Viren vom Immunsystem als fremd erkannt und die Produktion der Antikörper beginnt. Die Bindung an virale Antigene führt zur Ablagerung von Immunkomplexen in Gefäßen (Immunkomplexvaskulitis). Im Bereich der Hautkapillaren führt die Entzündung zur Dilatation und erhöhten Permeabilität, was bei der Inspektion als makulopapulöses Exanthem imponiert. Während des Exanthems kommt es zum zweiten Fiebergipfel.

P: Wie hoch ist die Infektiosität noch, wenn das Exanthem aufgetreten ist?

HPA: Die Infektiosität sinkt rapide, weil durch die Bildung von spezifischen Antikörpern die Viren zu Immunkomplexen gebunden werden. Die höchste Infektiosität besteht während des Prodromalstadiums, wenn unspezifische Symptome vorherrschen und der Verdacht auf Masern gar nicht gestellt wird.

P: Gibt es ein Symptom im Prodromalstadium, das sehr typisch für Masern ist?

HPA: Das sind die Koplik-Flecken. Sie befinden sich in den Backentaschen und sind als weißliche Herde sichtbar.

P: Können Masern auch ohne Symptome verlaufen?

HPA: Das ist unwahrscheinlich. Krankheitstypische Symptome finden sich auch in nahezu 100 %.

P: Wie ansteckend sind Masern?

HPA: Sehr ansteckend. Die Ansteckungsfähigkeit wird mit dem Kontagiositätsindex beschrieben, der bei nahezu 100 % liegt.

P: Was ist die häufigste Komplikation der Masern?

HPA: Das ist die Otitis media. Sie entsteht sekundär-bakteriell.

P: Und was ist die schwerste Komplikation?

HPA: Die Masernenzephalitis und die SSPE.SSPE

P: SSPE?

HPA: Die subakute sklerosierende Panenzephalitis.

P: Können Sie noch was zu den Enzephalitiden sagen?

HPA: Die Masernenzephalitis tritt mit einer Wahrscheinlichkeit von 1 : 1000 auf und ist eine schwerwiegende Komplikation, die letal verlaufen oder bleibende Schäden hinterlassen kann. Die SSPE ist eine sehr seltene Komplikation, aber immer letal. Der Beginn liegt nach ca. 6–8 Jahren post infectionem. Die Erkrankung ist auf eine Viruspersistenz im Gehirn (Slow-Virus-Infektion) zurückzuführen. Die Symptome sind neuropsychiatrischer Natur, u. a. Veränderung der Persönlichkeit, Demenzsymptome, epileptische Anfälle.

P: Und noch eine Abschlussfrage. Welche Erreger aus dem § 7 IfSGIfSG verursachen Durchfall? Nennen Sie 10 Erreger!

HPA:

  • Campylobacter

  • EHEC

  • Giardia lamblia

  • Norovirus

  • Polio

  • Rotavirus

  • Salmonella typhi, paratyphi und enteritidis

  • Shigellen

  • Cholera-Vibrionen

  • Yersinia enterocolitica

Prüfung 19

FALLBEISPIEL

Fallbeispiel

Eine Mutter stellt ihr 3-jähriges Kind mit Fieber von 39,4 °C, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Erbrechen und Diarrhö vor. Das Fieber besteht seit gestern Abend, Erbrechen und Diarrhö sind heute hinzugetreten. Vor einer Woche ist die Familie von einem Badeurlaub zurückgekehrt. Zu dem Zeitpunkt bestanden Schnupfen und wenig trockener Husten. In der Vorgeschichte sind keine nennenswerten Erkrankungen bekannt. Der Impfstatus ist komplett, das Kind ist regelrecht entwickelt.

  • Welche Erkrankungen kommen in Betracht? Nennen Sie Differenzialdiagnosen!

  • Welche Befunde erwarten Sie bei einer Pneumonie?

  • Was würden Sie in Hinsicht auf die Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen untersuchen?

  • Welche Untersuchung muss bei Kindern in diesem Alter bei diesen Symptomen grundsätzlich durchgeführt werden?

  • Wie führen Sie eine Otoskopie durch? Was wollen Sie beurteilen und welchen Befund erwarten Sie?

  • Wie entsteht eine Otitis media?

  • Was empfehlen Sie der Mutter?

  • Welche Ursachen kommen bei Thoraxschmerzen infrage?

  • Wie unterscheidet sich der Schmerz bei der Refluxösophagitis vom Herzinfarkt?

  • Wie messen Sie den Blutdruck? Demonstrieren Sie dies bitte am Beisitzer!

  • Müssen Sie vorab noch etwas beachten?

  • Wie soll der normale Blutdruck sein?

  • Ab wann spricht man von einer hypertensiven Krise?

  • Wie ist die maligne Hypertonie definiert?

P: Welche Erkrankungen kommen hier in Betracht?

HPA: Bei diesen Symptomen kommen Erkrankungen wie Meningitis, Angina tonsillaris, Pneumonie, Appendizitis oder Pyelonephritis in Betracht. Infektionskrankheiten wie Masern, Röteln, Varizellen sind unwahrscheinlich, weil das Kind geimpft ist. Die Symptome 39,4 °C Fieber, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Erbrechen und Diarrhö kommen bei allen genannten Erkrankungen vor. Am ehesten gehe ich von einem Infekt der oberen Atemwege aus, der sich auf die Lunge ausgebreitet hat. Dies könnte man durch Untersuchung der Lunge bestätigen.

P: Welche Befunde erwarten Sie bei einer Pneumonie?

HPA: Bei der typischen Pneumonie ist der Stimmfremitus bei der Palpation über dem infiltrierten Bereich verstärkt, der Klopfschall hyposonor und bei der Auskultation hört man feuchte Rasselgeräusche.

P: Was würden Sie bei den Angaben und Differenzialdiagnosen noch untersuchen?

HPA: Die Meningendehnungszeichen, wobei sie bei Kindern auch bei vorhandener Meningitis nicht zwingend vorhanden sein müssen. Dann sind die abdominale Untersuchung mit den Appendizitispunkten wichtig, die Urinuntersuchung und die Inspektion des Rachens.

P: Die Herz- und Lungenuntersuchung sind ohne pathologischen Befund. Die Darmgeräusche sind regelrecht, ebenso die Perkussion des Abdomens. Die Bauchdecke ist weich, ohne Resistenzen, ohne Druckschmerzhaftigkeit, die Appendizitispunkte sind negativ. Die U-Stix-Untersuchung ist unauffällig. Meningendehnungszeichen und übriger neurologischer Status sind ohne Befund. Welche Untersuchung muss bei Kindern in diesem Alter bei diesen Symptomen grundsätzlich durchgeführt werden?

HPA: Eine Otoskopie, denn das Kind kann auch eine Mittelohrentzündung haben.

P: Wie führen Sie eine Otoskopie durch? Was wollen Sie beurteilen und welchen Befund erwarten Sie?

HPA: Vor der eigentlichen Otoskopie müssen noch die Inspektion, Palpation und Perkussion erfolgen. Inspiziert werden die Ohrmuschel und das Mastoid auf entzündliche Veränderungen hin. Das Mastoid wird palpiert und perkutiert. Bei einer Mastoiditis sind sowohl die Palpation als auch die Perkussion schmerzhaft. Ferner wird der Tragus palpiert. Bei einer Otitis externa und media fällt eine Schmerzhaftigkeit auf. Bei der Otoskopie werden der äußere Gehörgang und das Trommelfell untersucht.

Bevor der Trichter des Otoskops in den Gehörgang eingeführt wird, wird die Ohrmuschel bei Kindern nach unten hinten gezogen, um den Gehörgang zu „strecken“ und damit den Gehörgang besser einsehen zu können. Ist der Trichter in den Gehörgang eingeführt, kann man das Trommelfell problemlos einsehen, sofern es nicht vollständig von Zerumen verlegt ist. Unter physiologischen Umständen ist das Trommelfell perlmuttfarbig und zeigt im vorderen unteren Quadranten einen Lichtreflex, der kegelartig ist. Die Spitze zeigt in Richtung des Hammergriffs, der in das Trommelfell eingelassen ist.

Bei der Otitis externa ist der äußere Gehörgang entzündlich geschwollen und die Untersuchung ist schmerzhaft. Gelegentlich ist der äußere Gehörgang bei einer sehr starken Schwellung gar nicht einsehbar. Typisch für die Otitis media ist ein durch Eitermassen vorgewölbtes Trommelfell. Der Lichtreflex fehlt und es findet sich eine starke Gefäßzeichnung.

P: Wie entsteht eine Otitis media?

HPA: Die Mittelohrenzündung ist v. a. auf bakterielle Infekte mit Pneumokokken, Streptokokken, HiB, oder virale Infekte durch z. B. Influenza- oder Rhinoviren zurückzuführen. Häufig geht der bakteriellen Otitis media eine, wie im Beispiel beschrieben, Virusinfektion des oberen Atemtrakts voraus, die zu einer Minderbelüftung des Mittelohrs führt. Die Keimaszension erfolgt meist über die Tuba auditiva.

Die akute Form ist durch Entzündungszeichen und Eiteransammlung in der Paukenhöhle charakterisiert. Eine Ausbreitung der Entzündung auf benachbarte Strukturen, v. a. Mastoid und Hirnhäute, ist möglich, besonders dann, wenn der Eiter nicht abfließen kann. Die Ausbreitung kann dann eine Mastoiditis oder Meningitis zur Folge haben.

P: Was empfehlen Sie der Mutter?

HPA: Die Mutter muss das Kind beim Kinderarzt oder HNO-Arzt vorstellen. Die Therapie besteht in der Gabe von Analgetika und ggf. Antibiotika. Zusätzlich kann die Mutter allgemeine Maßnahmen anwenden, z. B. das Kind warm, aber nicht überwärmt halten, für ausreichend Ruhe sorgen, Zwiebelsäckchen auf das betroffene Ohr auflegen, Rotlicht anwenden und für ausreichend Flüssigkeitszufuhr sorgen.

P: Ja, das ist richtig. Wenn das Kind keine Zwiebelsäckchen auf dem Ohr toleriert, kann man die Zwiebeln in einem Stoffbeutel am Bett aufhängen, sodass das Kind die Dämpfe inhalieren kann. Wenden wir uns einem anderen Thema zu. Welche Ursachen kommen bei Thoraxschmerzen in Frage?

HPA: Thoraxschmerzen können unterschiedliche Ursachen haben:

  • Kardiovaskuläre Ursache, z. B. das akute Koronarsyndrom mit der Angina pectoris und dem Herzinfarkt, Lungenembolie oder Aortendissektion

  • Lungenerkrankungen, z. B. Pleuritis oder Pneumothorax

  • Ösophaguserkrankungen, z. B. Achalasie, Refluxkrankheit, Mallory-Weiß-Syndrom

  • Muskuloskelettale Ursachen, z. B. Muskelhartspann, entzündliche Muskelerkrankung, Frakturen, Neubildungen, Osteoporose/Osteomalazie, Spondylarthritiden

  • Neurogen durch z. B. Interkostalneuralgie, Bandscheibenvorfall, der allerdings im thorakalen Bereich nicht üblich ist

  • Abdominale Ursachen, z. B. Meteorismus, Gastritis, Ulkuskrankheit, Pankreatitis, Milzruptur, Gallensteinleiden

  • Hauterkrankungen, z. B. Verbrennung, Verbrühung, Herpes zoster

P: Wie unterscheidet sich der Schmerz bei der Refluxösophagitis von dem beim Herzinfarkt?

HPA: Beim Herzinfarkt finden sich akute, drückende retrosternale Schmerzen mit Ausstrahlung in Hals, Achsel, linken Arm bis zu den Fingern, Abdomen oder Rücken. Begleitend tritt ein thorakales Engegefühl auf. Die Refluxösophagitis ist durch brennende retrosternale Schmerzen, besonders nach üppigen Mahlzeiten, Alkoholkonsum und nachts charakterisiert. Begleitend treten Heiserkeit oder chronischer Husten durch Mikroaspirationen auf. Sodbrennen kann vorhanden sein, muss aber nicht.

P: Wie messen Sie den Blutdruck? Demonstrieren Sie uns das bitte am Beisitzer!

HPA: Die Blutdruckmessung erfolgt in der Praxis als unblutige Messung nach Riva-Rocci mit Manschette und Stethoskop. Bei der ersten Messung wird an beiden Armen gemessen. Verwendet wird eine Manschette, die an den Armumfang angepasst ist. Die Blutdruckmessung erfolgt am sitzenden oder liegenden Patienten. Dabei sollte die Messstelle in Herzhöhe liegen. Die Manschette wird 2–3 cm oberhalb des Ellenbogengelenks angelegt und zunächst der Radialispuls palpiert. Dann wird die Manschette gleichzeitig so lange aufgepumpt, bis dieser nicht mehr tastbar ist. Dann noch ca. 30 mmHg weiter aufpumpen. Im Anschluss wird das Stethoskop in der Ellenbeuge über der A. brachialis oder A. cubitalis aufgelegt und die Luft langsam mit ca. ca. 2–3 mmHg/Sek. abgelassen. Vermindert sich der Manschettendruck, hört man innerhalb bestimmter Druckwerte laute Geräusche. Das erste hörbare Geräusch entspricht dabei dem systolischen Blutdruck, das letzte dem diastolischen Druck. Die Geräusche entstehen durch Turbulenzen und werden Korotkow-Geräusche genannt.

P: Müssen Sie vorab noch etwas beachten?

HPA: Ja, das Stethoskop und die Manschette müssen sauber sein, die Manschette geeicht. Der Blutdruck wird nicht an den Armen gemessen, an denen ein Dialyse-Shunt vorhanden ist oder Verletzungen sichtbar sind oder die Lymphknoten in der Axilla, z. B. bei einem Mammakarzinom, entfernt wurden.

P: Wie soll der normale Blutdruck sein?

HPA: < 140/< 90 mmHg.

P: Ab wann spricht man von einer hypertensiven Krise?

HPA: Bei einem Blutdruckanstieg von > 230/> 130 mmHg.

P: Und wann sagen Sie maligne Hypertonie?

HPA: Wenn die diastolischen Werte kontinuierlich zwischen 120–130 mmHg liegen.

Prüfung 20

  • Welche Nebenwirkung können Glukokortikoide verursachen, besonders wenn Sie langfristig und hochdosiert eingenommen werden?

  • Welche Symptome entstehen beim Cushing-Syndrom?

  • Welche Nebenwirkungen zeigen Protonenpumpeninhibitoren bei Langzeiteinnahme?

  • Welche Leitsymptome kennzeichnen den Schlaganfall?

  • Welche Blutungen innerhalb der Hirnhäute sind traumatisch und welche atraumatisch?

  • Charakterisieren Sie die subarachnoidale Blutung!

  • Wie lagern Sie Patienten mit einer Subarachnoidalblutung?

  • Was können Sie zur Skabies sagen?

  • Dürfen Sie die Krätze behandeln?

  • Beschreiben Sie die Pathogenese des Erysipels!

  • Kann man einen Hautabstrich zur Diagnostik des Erysipels machen?

  • Wie unterscheidet sich die Schwellung beim Erysipel von der bei der Phlegmone?

  • Nennen Sie 10 Erkrankungen, die durch einen chronischen Alkoholabusus auftreten!

P: Welche Nebenwirkung können Glukokortikoide verursachen, besonders wenn Sie langfristig und hochdosiert eingenommen werden?

HPA: Es kann zur Ausbildung eines Cushing-Syndroms kommen.

P: Welche Symptome entstehen dabei?

HPA: Kortison hat viele Auswirkungen auf unterschiedliche Systeme, z. B. Stoffwechsel, Bindegewebe, Herz, Wasser- und Elektrolythaushalt, Immunsystem, Blutzusammensetzung und Nervensystem. Eine Überdosierung des Hormons führt zu folgenden Symptomen: Muskelschwund, Muskelschwäche, dünne Extremitäten („Spatzenbeine“) durch erhöhten Proteinabbau, Lipolyse mit Fettumverteilung (Stammfettsucht, Stiernacken, Vollmondgesicht), Hyperglykämie mit Ausbildung eine Diabetes mellitus (steroidinduzierter Diabetes) und Osteoporosebildung. Weiterhin entwickelt sich dünne Haut, Striae, schlechte Wundheilung, brüchige Gefäße mit Ausbildung petechialer Blutungen. Es treten Hypertonie und Ödeme auf. Die Infektanfälligkeit ist erhöht. Das Thromboserisiko ist durch verstärkte Bildung von Thrombozyten erhöht. Es können Depressionen entstehen.

P: Welche Nebenwirkungen zeigen Protonenpumpeninhibitoren bei Langzeiteinnahme?

HPA: Unter dem Einfluss der PPI kann sich z. B. eine Niereninsuffizienz und Osteoporose entwickeln. Das Risiko der Besiedlung des Darms mit pathogenen Keimen ist erhöht. Das Herzinfarktrisiko scheint ebenfalls erhöht zu sein.

P: Ja, danke. Welche Leitsymptome kennzeichnen den Schlaganfall?

HPA: Die Leitsymptome sind Bewusstseinsstörung, z. B. Somnolenz, Verwirrtheitszustände bis hin zum Koma, plötzliche Halbseitenlähmung, die durch Kreuzung der Pyramidenbahnen kontralateral auftritt, zentrale Fazialisparese, Sprech- und Sprachstörungen, Gangunsicherheit, Gleichgewichtsstörungen, Kreislaufinstabilität und Atemstörungen, Schluckschwierigkeiten, Sehstörungen und epileptische Anfälle. Bei einem blutigen Apoplex treten Kopfschmerzen auf.

P: Welche Blutungen innerhalb der Hirnhäute sind traumatisch und welche atraumatisch verursacht?

HPA: Die epi- und subdurale Blutung sind traumatisch, die subarachnoidale Blutung in den meisten Fällen atraumatisch verursacht.

P: Charakterisieren Sie die subarachnoidale Blutung!

HPA: Subarachnoidalblutungen sind meist auf die Ruptur eines Aneurysmas zurückzuführen, das an der A. communicans anterior, A. cerebri anterior oder A. cerebri media zu finden und meist angeboren ist. Allerdings rupturiert nicht jedes Aneurysma. Erworbene, arteriosklerotische Aneurysmen können an der A. basilaris lokalisiert sein. Traumatische Subarachnoidalblutungen kommen z. B. durch eine Arteriendissektion im Rahmen eines Schleudertraumas zustande. Durch die Ruptur des Aneurysmas verteilt sich die Blutung im subarachnoidalen Raum, manchmal führt sie zur Raumforderung und zum Hirnödem. Als Folgekomplikation kann es zur Ischämie des Gehirns kommen, das durch den Vasospasmus des geöffneten Gefäßes erklärt werden kann. Selten, bei intrakranial lokalisierten Aneurysmen, können Hirnblutungen entstehen; die Symptome gleichen denen des blutigen Apoplex. Die Leitsymptome sind heftigster, unerträglicher Kopfschmerz, Nackensteifigkeit mit positiven Meningendehnungszeichen. Erbrechen kann auftreten und auch eine Bewusstseinsstörung. Dieses Krankheitsbild ist ein Notfall.

P: Wie lagern Sie Patienten mit einer Subarachnoidalblutung?

HPA: Wache und ansprechbare Patienten werden mit erhöhtem Oberkörper gelagert, bewusstlose Personen in der stabilen Seitenlage.

P: Was können Sie zur Skabies sagen?

HPA: Krätzmilben sind Parasiten. Sie sind ständig auf einen Wirt angewiesen und ohne ihn auf Dauer nicht lebensfähig sind. Außerhalb des menschlichen Körpers überleben Krätzmilben 24–36 Stunden in Bettwäsche, Kleidung und Teppichen. Die Erkrankung bleibt auf die Epidermis beschränkt (Epizoonose). Die Übertragung erfolgt über engen Hautkontakt. Nach einer Inkubationszeit von 2–6 Wochen haben die Milben in der Epidermis Gänge gegraben, in denen der Milbenkot deponiert wird, der für den typischen nächtlichen Juckreiz verantwortlich ist. Prädilektionsstellen sind die Hautbezirke, die eine dünne Hornschicht tragen: Schwimmhäute der Hände und Füße, vordere Axilla, Mammae, Genitalregion und Nabelbereich. Typische Symptome sind nächtlicher, sehr starker Juckreiz und brennende Schmerzen an den Prädilektionsstellen. Im Hautbefund sind entzündliche Hautläsionen als kommaförmige Rötungen, Papeln, Vesikeln und Krusten sichtbar.

P: Dürfen Sie die Krätze behandeln?

HPA: Nein. Es besteht ein Behandlungsverbot nach § 34 IfSG.

P: Danke. Können Sie die Pathogenese des Erysipels beschreiben?

HPA: Das Erysipel ist eine Entzündung der dermalen Lymphgefäße mit β-hämolysierenden Streptokokken. Der Erregereintritt erfolgt meist an mazerierten Stellen, etwa im Zehenzwischenraum durch Pilzinfektionen oder an Mundwinkelrhagaden, nach mechanischen Hautverletzungen oder auch nach Insektenstichen. Andere Risikofaktoren sind venöse Abflussstörungen und ein Ulcus cruris, Lymphabflussstörungen, Adipositas und Diabetes mellitus.

Die Erreger breiten sich in Lymphgefäßen der Dermis aus und gelangen darüber in den gesamten Körper. Die Symptome sind eine scharf begrenzte, flammende Rötung, Schmerzen, Überwärmung und eine Schwellung. Systemische Symptome sind ebenfalls als hohes Fieber mit Schüttelfrost, starkes Krankheitsgefühl und Lymphknotenschwellung vorhanden.

P: Kann man einen Hautabstrich zur Diagnostik machen?

HPA: Der Heilpraktiker darf keine Diagnostik vornehmen, es besteht ein Behandlungsverbot nach § 34 IfSG. Im Hautabstrich würden sich allerdings keine Keime finden, denn sie sind in der Haut und nicht auf der Haut zu finden.

P: Wie unterscheidet sich die Schwellung beim Erysipel von der bei der Phlegmone?

HPA: Die Schwellung bei der Phlegmone ist deutlich stärker ausgeprägt.

P: Nennen Sie 10 Erkrankungen, die durch einen chronischen Alkoholabusus auftreten!

HPA: Ösophagitis, Refluxkrankheit, Gastritis Typ C, Leberzirrhose, akute und chronische Pankreatitis, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen, arterielle Hypertonie, Polyneuropathie, Wernicke-Korsakow-Syndrom, Alkoholdemenz.

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