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B978-3-437-24920-4.10003-8

10.1016/B978-3-437-24920-4.10003-8

978-3-437-24920-4

Sonographischer #Gallenblase:NormalbefundNormalbefund

a) Schulter-Nabel Schnitt: längsoval dargestellte Gallenblase ventral der V. cava (VC) mit Beugefalte im Lumen bei Untersuchung im Liegen. Angrenzendes gashaltiges Duodenum (DUO) und re. Kolonflexur (C). Cave: Funduskonkrement. L Leber

b) Subkostalschnitt: Die Gallenblase (GB) stellt sich in Verlängerung der Interlobärfissur (IF) dar. VP intrahepatischer re. Pfortaderast

c) Schulter-Nabel-Schnitt: extrahepatischer Gallengang langstreckig ventral der V. portae (VP) darstellbar. VC V. cava, P Pankreas, RL re. Leberlappen, AH A. hepatica [M392]

Postprandial teilkontrahierte Gallenblase (G)#Gallenblase:Normalbefund mit typischer Dreischichtung. LL li. Leberlappen, MA flüssigkeitsgefüllter Magen, DUO Duodenum

a) Transversalschnitt

b) Längsschnitt [M392]

#Sludge#Gallenblase:Cholezystolithiasis#CholezystolithiasisSludge

a) Längsoval dargestellte GB mit schwach echogenem Sludge und Mikrolithen (Pfeil)

b) Ausgeprägte Resonanzartefakte (Twinkling) im Farbdoppler [M392]

Akute Cholezystitis

a) Beginnende #Cholezystitis:akuteCholezystitis bei Obstruktion des Zystikus durch kleines Konkrement (Pfeil). Sludgebildung im Lumen

b) Deutliche Wandverdickung auf 5,5 mm mit Separation der Wandschichten. Multiple kleine Konkremente am Boden der GB (K) sowie reichlich Sludge im Lumen (S)

c) Emphysematöse #Cholezystitis:emphysematöseCholezystitis: Diffuse Gasansammlung in der Gallenblasenwand mit Reverberationsechos (Pfeil)

d) Perforierte Cholezystitis: Unterbrechung #Cholezystitis:perforierteder Wandkontur (Pfeile) und Ausbildung einer Flüssigkeitsansammlung im Leberbett

e) #Gallenblase:EmpyemGallenblasenempyem: Z. n. sonographisch gesteuerter Drainageeinlage (Doppelreflexe) [M386]

Chronische Cholezystitis:chronischeCholezystitis

a) Gallenblase (G) mit großem Tonnenkonkrement (K) und inkompletter Porzellangallenblase (Pfeilspitzen; OP-Indikation). VP V. portae

b) #SchrumpfgallenblaseSchrumpfgallenblase mit fehlendem flüssigkeitsgefülltem Lumen, multiplen stark echogenen Konkrementreflexen mit kräftigem Schallschatten (S). RLL re. Leberlappen [M386]

#AdenomyomatoseAdenomyomatose. Zirkuläre echogene Wandverdickung der Gallenblase (Messkreuze) mit scharfer Abgrenzbarkeit zum Leberbett und Nachweis mehrerer kleinzystischer Areale (Pfeile) [M386]

Mehrere #Cholesterolpolypwarzenförmig imponierende wandständige echogene Cholesterolpolypen (Pfeile) [M386]

Solitärer, schwach #Gallenblase:Adenomechogener, vermutlich adenomatöser Polyp mit Vaskularisationsnachweis im Power-Mode. RL re. Leberlappen [M386]

Breitbasig #Gallenblase:Karzinomaufsitzende polypöse Struktur mit deutlicher Unterbrechung des Wandreflexes und beginnender Infiltration ins Leberbett. Histologie: Gallenblasenkarzinom [M386]

#CholedocholithiasisCholedocholithiasis. Gute Abgrenzbarkeit zweier echogener Konkremente (Pfeile) mit angedeutetem Schallschatten (S) im stark erweiterten DHC (Messkreuze). RL re. Leberlappen [M386]

DD Karzinom

a) Obstruktion des mittleren Gallengangs durch eine echogene, relativ unscharf abgrenzbare RF. Histologisch #CholangiokarzinomCholangiokarzinom [M386]

b) Distale #Gallengangskarzinom#CholedochuskarzinomGallengangsobstruktion. Der stark erweiterte Gallengang (Messkreuze) bricht an einer echoarmen RF ab, die bereits in die Umgebung infiltriert ist (Pfeile)

c) Deutlich erweiterter extrahepatischer Gallengang bei Z. n. CHE. Das positive Luftcholangiogramm (Pfeil) spricht gegen eine biliäre Obstruktion [M392]

Seltene Erkrankungen der Gallenwege

a) Zystisch erweiterter und geschlängelt verlaufender extrahepatischer Gallengang mit Konkrementnachweis bei Caroli-#Caroli-SyndromSyndrom

b) Unregelmäßig konfigurierter intrahepatischer Gallengang bei primär sklerosierender Cholangitis (PSC)

c) Metallstent (Pfeil) im extrahepatischen Gallengang [M392]

DD Verdickung der Gallenblasenwand (> 3 mm)Gallenblase:DD bei Wandverdickung

Tab. 3.3
Sonographische Zusatzbefunde Weiterführendes Vorgehen Zusätzliche Diagnostik
Häufige intrinsische Ursachen
Cholezystitis akut/chronisch, ggf. mit Wandabszess Meist Konkrementnachweis und/oder Sediment im Lumen Kriterien beachten, DD Klinik, Labor
Beugefalten, Septen Keine Untersuchung im Stehen Keine
Kontraktionszustand pp Keine Kontrolle nüchtern Keine
Seltene intrinsische Ursachen
Cholezystosen (z. B. Adenomyomatose, Cholesterolose) Fokale/regionale Wandverdickung FDS (Twinkling Artefakt) Ggf. KM Darstellung per ERC, selten CT, MRT, FNP bei Tumorverdacht
Tumor (Karzinom, Lymphom, Metastasen) Fokale oder diffuse Wandverdickung,Umgebungsinfiltration FDS, CEUS EUS, CT, ERC, FNP
Häufige extrinsische Ursachen
Portale Hypertension(Abb. 3.4) V. portae und V. lienalis erweitert, Splenomegalie, ggf. Aszites Umgebungsdiagnostik (Milz, Pfortader, Aszites) FDS (GB-Varizen!)
Aszites bei Leberzirrhose mit Hypalbuminämie Zeichen des zirrhotischen Leberumbaus Umgebungsdiagnostik (Leber, Milz, Pfortader) Evtl. FDS (Pfortaderthrombose)
Rechtsherzinsuffizienz Pleuraergüsse, LV-Stau, Aszites Klinik? Echo
Intensiv-Gallenblase Stress-Cholezystitis Schwere Grunderkrankung, i. d. R. ohne Konkrementnachweis Verlaufskontrollen, ggf. Entlastungspunktion Keine
Seltene extrinsische Ursachen
Akute Hepatitis, Pankreatitis, Ulcus duodeni Ggf. Hilus-LK, fokale Pankreasveränderungen Klinik, Umgebungsdiagnostik Labor
Peritonealkarzinose Aszites, fokale Peritonealverdickung Labor; Aszites: Eiweiß, Zellzahl, Cholesterin FNB, ggf. Laparoskopie
Artefakte (Blooming-Effekt), fehlerhafte Geräteeinstellung Befund inkonstant Geräteeinstellung optimieren Keine

Gallenblase und Gallenwege

Klaus Wild

Andreas Schuler

  • 3.1

    Untersuchungsgang und Dokumentation 50

    • 3.1.1

      Vorgehen bei der Untersuchung50

    • 3.1.2

      Sonographischer Normalbefund50

  • 3.2

    Erkrankungen der Gallenblase 53

    • 3.2.1

      Differenzialdiagnostik53

    • 3.2.2

      Cholezystolithiasis56

    • 3.2.3

      Akute Cholezystitis58

    • 3.2.4

      Chronische Cholezystitis60

    • 3.2.5

      Adenomyomatose61

    • 3.2.6

      Cholesterolpolypen und Cholesterolose61

    • 3.2.7

      Porzellangallenblase62

    • 3.2.8

      Gallenblasenadenom62

    • 3.2.9

      Gallenblasenkarzinom62

  • 3.3

    Erkrankungen der Gallenwege 63

    • 3.3.1

      Differenzialdiagnostik63

    • 3.3.2

      Choledocholithiasis63

    • 3.3.3

      Choledochuskarzinom64

    • 3.3.4

      Seltene Erkrankungen der Gallenwege66

    • 3.3.5

      Biliäre Endosonographie66

Untersuchungsgang und Dokumentation

Vorgehen bei der Untersuchung

Patient
Keine spezielle Vorbereitung des Patienten erforderlich, die Untersuchung erfolgt häufig notfallmäßig. Bei nicht sicher beurteilbarem Organ sollte eine Nüchtern-Kontrolle angeschlossen werden, insbesondere zum sicheren Konkrementausschluss und zur Beurteilung der Wanddicke.
Lagerung und Untersuchungsablauf
Gallenblase und intrahepatische Gallenwege sind im Subkostalschnitt am sichersten auffindbar (Leitstrukturen: Interlobärfissur und intrahepatische Pfortaderäste). Pat. liegt in leichter Linksseitenlage, re. Flanke und re. Arm sind angehoben (Verlagerung von Darmstrukturen nach medial). Darstellung der Gallenblase erfolgt in tiefer Inspiration (insbesondere bei hochstehender Leber) und durch kontinuierliches Durchmustern von kranial nach kaudal.
Gallenblasenhals, D. hepatocholedochus und ggf. D. cysticus sind im verlängerten Interkostalschnitt (Schulter-Nabel-Schnitt) am besten zu finden.
Zur genauen Beurteilung des Organs ist es erforderlich, immer in mehreren Schnittebenen organadaptiert zu untersuchen. Durch Fingerpalpation der Gallenblase bzw. Umlagerung des Pat. oder Untersuchung im Liegen und Stehen lassen sich wichtige differenzialdiagnostische Fragen klären (z. B. DD Konkrement versus Polyp).

Sonographischer Normalbefund

Anatomie und Sono-Anatomie
Gallenblase
Liegt als glatt begrenzter, meist birnenförmiger Sack an der Dorsalfläche Normalbefund:GallenblaseGallenblase:Normalbefunddes re. Leberlappens im Gallenblasenbett (Fossa vesica fellea). Form und Größe können jedoch aufgrund Füllungszustand und Patientenlagerung recht variabel sein (kugelig, keulenförmig, abgewinkelt, septiert). Man unterscheidet Fundus, Korpus und Infundibulum. Die Organlängsachse verläuft meist nach kaudal rechts, kann jedoch konstitutions- oder krankheitsbedingt auch quer liegen.
Ductus hepatocholedochus (DHC)
Sonographische Nomenklatur, da der Übergang vom zentralen D. hepaticus communis in den distalen D. choledochus (Einmündungsstelle des D. cysticus) sonographisch nicht immer darstellbar ist. Der D. Ductus hepatocholedochushepatocholedochus verläuft in der Leberpforte ventral-lateral der Pfortader, unterkreuzt distal den Bulbus duodeni und mündet in der Pars 2 des Duodenums.
A. hepatica propria
Unterkreuzt den D. hepatocholedochus und lässt sich aufgrund von Verlauf, Pulsation und mit Farbdoppler leicht von diesem differenzieren.

Anomalien und Variationen

  • Formvarianten: Haken-, Kugel-, Keulenform.

  • Fehlbildungen: Septierungen, Divertikel, Duplikatur, Agenesie, dystope Lage im re. Unterbauch oder am li. Leberlappen.

  • Pseudogallenblase: Verwechslung Pseudogallenblasemit gallenblasenähnlichen Strukturen (Leberzysten, flüssigkeitsgefüllter Darm, umschriebener Aszites, postop. Hämatom, Serom, Abszess, Biliom).

Normalbefunde
Gallenblase
Sonographisch Gallenblase:Normalbefundsehr gut darstellbares zystisches Organ mit echofreiem Lumen, distaler Schallverstärkung und Zystenrandschatten. Das Organ ist im Nüchternzustand maximal 8–12 cm lang, 4–5 cm breit und fasst 30–50 ml Flüssigkeit. Die Wand lässt sich mit hochauflösenden Schallköpfen dreischichtig (echoreich Eintrittsecho und Mukosa, echoarm Muscularis propria, echoreich Adventitia und Austrittsecho) mit 3 mm Dicke darstellen (Abb. 3.1). Der D. cysticus ist bei fehlender Abflussstörung der Gallenblase nur kurzstreckig abgangsnah erkennbar. Die Mündung in den Gallengang erfolgt variabel meist von dorsal.
Gallenwege
Die zentralen Gallenwege:Normalbefundintrahepatischen Gallengänge sind im Subkostalschnitt als 1–2 mm starke, tubuläre Strukturen ventral der Pfortaderäste auffindbar. Der D. hepatocholedochus lässt sich in der Leberpforte als echofreie tubuläre Struktur mit einer Weite von 5–7 mm (im Alter zunehmend) ventral der V. portae im verlängerten Interkostalschnitt (Schulter-Nabel-Schnitt) verfolgen.

Sonographische Normalbefunde und wahrscheinlich pathologische Befunde

Tab. 3.1
StrukturNormalbefundeWahrscheinlich path. Befunde
GallenblaseGröße8–12 cm längs,4–5 cm quer> 12 5 cm
Wanddicke< 3 mm> 4 mm
Gallengang5–7 mm> 7–10 mm

Artefakte und Fehlbeurteilungen

  • Artifizielle Reflexe (Schichtdicken- und Bogenartefakte, Reverberationen) bleiben ortskonstant und sind von Binnenechos durch Umlagerung und Atemexkursionen zu unterscheiden. Laterale Randschatten (durch Beugung des Schallstrahls) können zur Fehldiagnose eines Konkrementschattens führen.

  • Beugefalten entstehen bei abgewinkelter Gallenblase und lassen sich durch Lagewechsel (Untersuchung im Stehen) im Gegensatz zu Septierungen aufheben.

  • Kleine Septierungen im Gallenblasenhals (Heister-Klappen) können mit kleinen Konkrementen oder Polypen verwechselt werden.

  • Angrenzende Darmstrukturen (Kolonflexur am GB-Fundus, Duodenum am GB-Korpus) können mit Konkrementschatten und/oder Gas in der Gallenblase verwechselt werden Pat. umlagern, Darmperistaltik beobachten.

Größenbestimmung und Funktionsuntersuchung
Die Kontraktionsfähigkeit der Gallenblase kann zur Beurteilung der Gallenblasenmotorik und bei V. a. Gallengangsobstruktion (Cholezystitis, Zystikusverschluss, Leberzirrhose, Diabetes mellitus, Zöliakie) vermessen werden (Abb. 3.2).
  • Dem nüchternen Patienten wird eine fettreiche Testmahlzeit gegeben (z. B. 350 ml Kakao oder Ovomaltine) und die Gallenblase nach der vereinfachten Ellipsoidformel (V 0,5 L B T) nach 0, 15, 30 und 45 Min. vermessen.

  • Normalbefund: nach 30–45 Min. Kontraktion um > 50 %.

Befunddokumentation
Im Text wird dokumentiert, ob Gallenblase und Gallenwege dargestellt und als Normalbefund bezüglich Lage, Form, Größe, Wanddicke und Lumen der Gallenblase sowie Weite der intra-/extrahepatischen Gallenwege beurteilt werden konnten. Pathologische Befunde werden anhand derselben Kriterien beschrieben und falls möglich in 2 Ebenen vermessen.
Als Standard-Bild-Dokumentation genügt beim Normalbefund der organadaptierte Längsschnitt. Pathologische Befunde sollten möglichst in 2 Ebenen dokumentiert und vermessen werden.

Erkrankungen der Gallenblase

Differenzialdiagnostik

Fehlende Darstellbarkeit der GallenblaseGallenblase:DD bei fehlender Darstellbarkeit

Tab. 3.2
Mögliche Ursachen Sonographische Zusatzbefunde Weiterführendes Vorgehen Zusätzliche Diagnostik
Postoperativ Keine Anamnese! Subtile Untersuchungstechnik Keine
Postprandial Kokardenstruktur in GB-Position Anamnese, Kontrolle nüchtern! Keine
Echogene Gallenblase Echogene, gut abgrenzbare Struktur in GB-Position Klinik? Ggf. Kontraktionsprüfung Evtl. FNP (DD: Empyem)
Schrumpfgallenblase Reflex mit Schallschatten in GB-Position Anamnese, Kontrolle nüchtern Evtl. FNP, CT (bei DD Tumor)
Dystope Gallenblase, GB-Agenesie Keine Subtile Untersuchungstechnik, ggf. erfahrener Untersucher Keine
Leere Gallenblase (z. B. Perforation, Verschluss) Aerobilie bzw. Aerocholie Subtile Untersuchungstechnik, ggf. erfahrener Untersucher Evtl. CT, ERC?
Zystenleber Multiple zystische Strukturen in der Leber, evtl. Nierenzysten Subtile Untersuchungstechnik, ggf. erfahrener Untersucher, Kontrolle nach Reizmahlzeit Keine

DD Binnenechos im GallenblasenlumenGallenblase:DD bei Binnenechos im Lumen

Tab. 3.4
Mögliche Ursachen Zusatzbefunde Weiterführendes Vorgehen Zusätzliche Diagnostik
Konkrement Ggf. rezid. Oberbauchschmerzen, Erweiterung der Gallenwege Sonographische Steinkriterien beachten Meist keine
Sediment Ggf. rezidiv. Oberbauchschmerzen Patient umlagern, Verlaufskontrolle Ggf. FNP (Empyem, Hämobilie?)
Gas/Luft Anamnese, Klinik (OP, EPT, Fieber) Anamnese, Klinik (OP?, EPT, Fieber?) Rö-Übersicht, DD: freie Luft
Cholesterolpolypen Ggf. rezidiv. Oberbauchschmerzen Sonographische Verlaufskontrollen Meist keine
Adenom Größenbestimmung, Verlaufskontrolle Größenbestimmung, Verlaufskontrolle FDS
Karzinom; selten: Karzinoid, Sarkom, Lymphom, Metastasen Ggf. Oberbauchschmerzen, allgemeine Tumorzeichen, bekannter Primärtumor Klinik, Umgebungsdiagnostik FDS, CT, EUS, ERC; ggf. FNP

Wandverdickung bei portaler Hypertension

a) Dreischichtung der Wand im B-Mode

b) Darstellung der Wandvarizen im Power-Mode [M386]

Cholezystolithiasis

Sehr Cholezystolithiasishäufig (altersabhängig 10–50 % der Bevölkerung), unterschiedliche Steinarten (Cholesterin-, Bilirubinkonkremente, häufig gemischte Steine mit sekundärer Verkalkung). Häufigste Indikation zur Sonographie der Gallenblase. Risikofaktoren zur Steinbildung: 6-F (family, female, fourty, fat, fertile, fair). Ungleichgewicht zwischen Cholesterinkonzentration, Bilirubin, Kalziumkarbonat sowie Gallensäuren (lithogene Galle).
KlinikIn 75–80 % asymptomatisch (stumme Gallensteine), sonst unspezifische rechtsseitige Oberbauchbeschwerden. Bei Steinpassage akute Kolik mit Ausstrahlung und vegetativer Symptomatik. Pos. Murphy-Zeichen.
  • Häufige KO: akute Cholezystitis (evtl. Abszess, Empyem, Gangrän, Perforation), biliäre Obstruktion bei Choledocholithiasis, akute Cholangitis, biliäre Pankreatitis

  • Seltene KO: Porzellangallenblase, Mirizzi-Sy., Gallensteinileus.

Sonographischer Befund
  • Eindeutige, sichere sonographische Steinkriterien (70–90 %): intraluminaler echogener Reflex (ab 1–2 mm Steingröße), zugehöriger distaler Schallschatten (ab 2–3 mm Steingröße), Lagevariabilität (rolling stones) beim Aufrichten des Pat.

  • Eindeutige Steindiagnose erschwert bei:

    • In Sediment inkrustierten Konkrementen (5–10 %).

    • Solitärem Zystikusstein (fehlender Impedanzunterschied zur Umgebung).

    • Schwebenden Konkrementen in eingedickter Galleflüssigkeit.

    • Artefaktbildungen in der Zystikusregion (laterale Randschatten).

    • Konkrementen im Gallenblasenfundus, die durch benachbarte Gasreflexe (Kolon) überlagert werden.

    • Echogenen Reflexen mit zugehörigem Schallschatten ohne eindeutigen Flüssigkeitsnachweis (DD: Tonnenstein, steinvolle Gallenblase, Schrumpf- oder Porzellangallenblase).

DifferenzialdiagnosenDifferenzialdiagnostische Überlegungen nur bei unvollständigen Steinkriterien (s. o.).
  • Sediment (Abb. 3.3):

    • physiologisch Sludgebei parenteraler Ernährung und nach längerem Fasten.

    • bei Entleerungsstörung (mechanisch, funktionell).

    • bei Entzündung, veränderter (lithogener) Galle (echogene Gallenblase).

  • Sonographische Erscheinungsformen: sedimentierend, flottierend, polypös, pseudotumorös.

  • Abgrenzung zu kleinen Konkrementen (Gries), Einblutung, Tumor, Artefaktechos durch Stoßpalpation oder Umlagerung, wiederholte Untersuchungen.

  • Steine: Cholesterinsteine (weiche Steine) versus kalkhaltige Steine (harte Steine) sonographisch nicht sicher möglich. Unterscheidungsmerkmale:

    • Kalkhaltige Konkremente: meist polygonal mit scharfem, echogenem Kuppenreflex, Binnenstruktur nicht darstellbar, ausgeprägter distaler Schallschatten. Twinkling-Artefakt im FDS.

    • Cholesterinsteine: meist kugelig mit schwachem Oberflächenreflex, homogene Binnenstruktur, nur angedeuteter distaler Schallschatten, können schwimmen.

  • Polyp (Cholesterolpolyp, Adenom).

  • Porzellangallenblase 3.2.7.

Weiterführende DiagnostikSonographie ist die sensitivste und schnellste Nachweismethode (Treffsicherheit 95–98 %). Kein weiteres Untersuchungsverfahren erforderlich, ggf. Wiederholungsuntersuchung.

  • Multiple (> 5) Konkremente sind sonographisch aufgrund der Schallschattenüberlagerung meist nicht mehr differenzierbar. Daher für klinische Belange nur Unterscheidung in solitär oder multipel angeben.

  • Bei Heister-Klappen im Gallenblaseninfundibulum Verwechslung mit Konkrementen möglich. Abhilfe: Hochauflösende Sonographie, Lagewechsel des Pat. oder Untersuchung im Stehen.

  • Bei unzureichender oder fehlender Schallschattenbildung hochauflösenden Schallkopf verwenden, Fokuszone auf Konkrement einstellen, Anlotung in mehreren Ebenen.

  • Bei V. a. Zystikusobstruktion Schallschatten und ggf. Twinkling-Artefakt als Leitstruktur zum Konkrementnachweis verwenden. Interkostal anloten. Ggf. Gallenblasenkontraktion durch Gabe einer Reizmahlzeit überprüfen.

Akute Cholezystitis

Entstehung Cholezystitis:akutein ca. 95 % bei Cholezystolithiasis; bei ca. 10 % der symptomatischen Steinträger. Auslöser: steinbedingter Verschluss des D. cysticus, gefolgt von Entzündung der Gallenblasenwand und sek. bakterieller Besiedelung (v. a. E. coli, Enterokokken, Klebsiellen).

Sonderformen

  • Akalkulöse Cholezystitis: bei Cholezystitis:akalkulöseAIDS-Pat., Älteren, Diabetikern, Intensivpat. (Polytrauma, Verbrennungen, Sepsis).Klinik: mäßige Beschwerden, jedoch hohe Letalität durch Verkennung der Ursache.Ther.: Antibiotika und sonographisch gesteuerte Entlastungspunktionen.DD: asymptomatische Intensiv-Gallenblase.

  • Emphysematöse Cholezystitis: seltene, schwere Cholezystitis:emphysematöseForm durch Infektion mit Gasbildnern (multimorbide Pat., Immunschwäche!) mit sonographischem Nachweis intramuraler Gasansammlung.DD: Gas oder Konkremente im Gallenblasenlumen.

KlinikUnterschiedlich ausgeprägte, lang anhaltende Schmerzen im re. Oberbauch oder Epigastrium mit Ausstrahlung und vegetativen Symptomen. Fieber, Druckschmerz und lokale Abwehrspannung, Leukozytose, selten Ikterus.
Sonographischer Befund
  • Meist echoarme generalisierte Wandverdickung mit Separierung der Wandschichten (je nach Schwere der Entzündung), ggf. Wandabszess, perimuraler Flüssigkeitssaum als Zeichen der Pericholezystitis. Nahezu immer intraluminale Konkremente, oft zusätzlich Sediment als Zeichen der Abflussstörung bzw. eines entzündlichen Prozesses (Abb. 3.5). Sonographisches Murphy-Zeichen (Druckdolenz der Gallenblase bei gezielter Fingerpalpation unter sonographischer Sicht). Wichtigstes Zeichen zur DD anderer Ursachen der Wandverdickung (Tab. 3.3).

  • Sonographisch erfassbare Komplikationen:

    • Hydrops: Gallenblase:HydropsOrgan > 10(–12) cm, druckdolent.

    • Empyem: Organ Gallenblase:Empyemmit entzündlichem Schlick gefüllt (echogene Gallenblase).

    • Emphysematöse Cholezystitis: Lufteinschlüsse in der Gallenblasenwand.

    • Wandnekrosen, Penetration, Perforation: Wandkontur unterbrochen (meist im Fundus), Nachweis freier intraperitonealer Flüssigkeit bzw. umschriebener Flüssigkeitsansammlung im Leberbett.

    • Bilioenterische Fistel, Gallenstein-Ileus (selten): leere Gallenblase mit Luftnachweis (Aerobilie). Sonographische Ileuszeichen (6.3.2), ggf. Konkrementnachweis im (terminalen) Ileum.

    • Choledocholithiasis mit Cholangitis, Pankreatitis.

Weiterführende DiagnostikBei eindeutiger Trias aus Konkrementnachweis – Wandverdickung – lokalem Druckschmerz ist keine weiterführende Diagnostik erforderlich (jedoch an Sonderform akalkulöse Cholezystitis denken!). In unklaren Fällen vgl. DD Wandverdickung (Tab. 3.3).

Chronische Cholezystitis

Fast Cholezystitis:chronischeimmer mit Cholezystolithiasis assoziiert, Folgezustand bei nicht ausgeheilter akuter Cholezystitis. Übergang in Schrumpfgallenblase und/oder Porzellangallenblase möglich.
KlinikMeist unspezifisches Druckgefühl im rechten Oberbauch; KO: Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase (3.2.7).
Sonographischer Befund(Meist echogene) Wandverdickung > 1 cm möglich. Konkrementnachweis, sonographisches Murphy-Zeichen neg. (Abb. 3.6).
DifferenzialdiagnosenAdenomyomatose, szirrhöses Karzinom.
Weiterführende DiagnostikMeist keine.

Sonderform

Xanthogranulomatöse Cholezystitis (Lipidablagerungen in der verdickten Wand). Sonographisch meist ausgeprägte Wandverdickung.

Adenomyomatose

Seltene AdenomyomatoseErkrankung unklarer Ursache mit Epithelproliferation, Hypertrophie der Muskularis und ggf. Nachweis flüssigkeitsgefüllter intramuraler Divertikel (Rokitansky-Aschoff-Sinus).
KlinikMeist unspezifische rechtsseitige Oberbauchschmerzen.
Sonographischer BefundDiffuse oder umschriebene Wandverdickung der Gallenblase (Abb. 3.7), Formen: Fundus-Adenomyomatose, Sanduhrgallenblase, Cholecystitis cystica.
DifferenzialdiagnosenAndere Ursachen der Wandverdickung ausschließen 3.2.1.
Weiterführende DiagnostikMeist nicht erforderlich, selten CT, MRT.

Cholesterolpolypen und Cholesterolose

Cholesterolpolypen Cholesterolpolypsind umschriebene Cholesterinablagerungen auf und in der Gallenblasenwand, keine echten Neubildungen. Sie sind histologisch häufig mit Hyperplasien vergesellschaftet (daher auch vermehrte Vaskularisation möglich!)
KlinikMeist asymptomatisch, selten Auslöser rechtsseitiger Oberbauchkoliken.
Sonographischer BefundSolitäre oder multiple, wandständige echogene Reflexe ohne Schallschatten (meist 1–3–5 mm), häufig Zufallsbefund, Reverberationsechos bei kleinen Polypen.
Differenzialdiagnosen> 10 mm: Adenom, Frühkarzinom (Größe, Wandbeurteilung, Abb. 3.8). Auch die FDS und KM-Ultraschall (CEUS) können bei kleinen Polypen (< 1 cm) nicht zwischen Adenom und Cholesterol-/hyperplastischen Polypen differenzieren.
Weiterführende DiagnostikSonographische Verlaufsbeobachtungen 1/Jahr ausreichend. Sehr selten Größenprogress, dann Indikation zur Cholezystektomie.

Sonderform

CholesteroloseCholesterolose (Stippchen- oder Erdbeergallenblase) mit diffusen Cholesterin- und Triglyzeridablagerungen subepithelial.

Porzellangallenblase

Partielle Porzellangallenblaseoder komplette Verkalkung der Gallenblasenwand als Endzustand degenerativer oder entzündlicher Prozesse (Cholesterolose oder chron. Cholezystitis).
KlinikSchmerzlose, tastbare Resistenz im re. Oberbauch.
Sonographischer BefundSichelförmiger, partieller oder kompletter echogener Reflex mit Schallschatten von der proximalen Gallenblasenwand ausgehend.
DifferenzialdiagnosenSolitärkonkrement der Gallenblase.
Weiterführende DiagnostikSelten: Röntgenleeraufnahme zur DD Wandverkalkung und Tonnenkonkrement.

Präkanzerose mit Entartungstendenz OP-Indikation.

Gallenblasenadenom

Benigne, epitheliale Neubildung, breitbasig oder gestielt im Fundus oder Korpus. Präkanzerose (Adenom-Karzinom-Sequenz).
KlinikAsymptomatisch, meist Zufallsbefund.
Sonographischer BefundMeist echoinhomogener Aufbau (Abb. 3.9), irreguläre Oberfläche. FDS (CEUS): Vaskularisation nachweisbar (jedoch auch beim Cholesterolpolyp möglich), Gallenblasenwand intakt.
DifferenzialdiagnosenCholesterolpolyp, pseudotumoröser Sludge, Frühkarzinom.
Weiterführende DiagnostikFDS/CEUS (Vaskularisationsnachweis), Verlaufskontrollen (bei Wachstum und/oder Größe > 1 cm OP-Indikation).

Gallenblasenkarzinom

Formen: papilläres oder szirrhös wachsendes Karzinom.
KlinikErst spät symptomatisch, daher seltene Frühdiagnose; KO: invasives Wachstum in die Leber, lokale LK-Metastasierung, Lebermetastasen, Infiltration der zentralen Gallenwege, Kolon, Duodenum.
Sonographischer BefundBlumenkohlartig wachsender endoluminaler Tumor (papilläres Karzinom), diffuse Wanddestruktion beim szirrhösen Karzinom (Abb. 3.10). In 70–90 % gleichzeitig Konkrementnachweis.
DifferenzialdiagnosenSediment in pseudotumoröser Form (Wand intakt), Gallenblasenadenom, Metastase, Lymphom.
Weiterführende DiagnostikIn unklaren Fällen CEUS, ggf. OP, im fortgeschrittenen Stadium sonographisch gesteuerte FNP.

Sonographische Zeichen für Irresektabilität

Infiltration der Gallenwege mit Verschlussikterus, Infiltration der Pfortader, Lymphknotenbefall, Lebermetastasen, Nachweis peritonealer Metastasen mit Aszites.

Erkrankungen der Gallenwege

Differenzialdiagnostik

Zur DD des Ikterus siehe Klinikleitfaden Sonographie Common Trunk (ISBN 978-3-437-22403-4), Kap. 5.7.

Choledocholithiasis

ÄtiologiePrim. CholedocholithiasisEntstehung im Gallengang (chron. bakterielle, parasitäre Infektionen, anatomische oder funktionelle Gallengangsveränderungen) oder sek. Einwanderung aus der Gallenblase (15 % der Gallenblasensteinträger haben gleichzeitig Gallengangssteine).
KlinikMeist frühe Manifestation durch Koliken, Ikterus und Fieber (Charcot-Trias). Nur ca. 15 % bleiben längerfristig asymptomatisch.

Obstruktive Cholestase. Erweiterter #Cholestaseintrahepatischer Gallengang im li. Leberlappen (Messkreuze), parallel zum begleitenden Pfortaderast [M386]

Aerocholie. #AerocholieGute Darstellbarkeit der intrahepatischen Gallenwege durch intraluminale Luftreflexionen, teils mit Reverberationsechos (Pfeile) [M386]

Sonderform: Mirizzi-Mirizzi-Syndrom#Mirizzi-SyndromSyndrom. Kompression des proximalen DHC durch multiple Konkremente in der Gallenblase [M386]

Sonographischer BefundKonkrementnachweis abhängig von Erfahrung des Untersuchers, Größe, Beschaffenheit und Lokalisation des Konkrements. Treffsicherheit deutlich geringer als im Nachweis von Gallenblasensteinen (Abb. 3.13).
Weiterführende DiagnostikBei klinischem Verdacht (Beschwerden, ggf. Fieber und Cholestaseparameter erhöht: AP, -GT, Bilirubin) und neg. sonographischem Befund ist die diagn.-ther. ERC obligat. Bei klinisch niedriger Wahrscheinlichkeit ist eine MRCP (nichtinvasiv) oder eine Endosonographie (sensitivster Nachweis auch kleiner Konkremente) sinnvoll.

  • Untersuchung des (nüchternen) Pat. in deutlicher Linksseitenlage erleichtert die Verlaufsbeurteilung des Gallengangs im retroduodenalen Anteil.

  • Dosierte Kompression mit dem Schallkopf im Mittelbauchquerschnitt erleichtert die Darstellung präpapillärer Konkremente.

  • Schallschatten als Leitstruktur verfolgen – führt zum Konkrementreflex.

Choledochuskarzinom

ÄtiologieRisiko Choledochuskarzinomerhöht bei primär skleros. Cholangitis (PSC; daran denken bei Colitis ulcerosa!), Choledochuszysten, Caroli-Syndrom und Parasitenbefall.
KlinikIkterus ohne Schmerzen, ggf. auch Druckschmerz im rechten Oberbauch.
Sonographischer Befund
  • B-Bild: Meist echoarme oder isoechogene, unscharf begrenzte Tumorformation mit intra- und extraduktalem Wachstum. Dilatation der intra- und extrahepatischen Gallenwege je nach Höhe der Tumorlokalisation (Abb. 3.15).

  • Lokale Irresektabilität: Konturunterbrechung der Gallengangswand und Infiltration des Lig. hepatoduodenale, Infiltration der Pfortader oder Leberarterie (FDS und CEUS durchführen), Infiltration in Duodenum, Leber, Pankreas.

Weiterführende DiagnostikZur Abschätzung kurativer Therapiemöglichkeiten:
  • FDS, CEUS: Infiltration von Pfortader und A. hepatica.

  • Endo-Sonographie: komplettes lokoregionäres Staging.

  • ERC: intraduktale Tumorausdehnung (ggf. mit intraduktaler [Minisonden-] Endosonographie), Histologie, ggf. palliative Ther.

  • Angiographie: Gefäßversorgung und -infiltration.

  • Sonderform: intrahepatisches Cholangiokarzinom (I-CC, 2.2.3).

Seltene Erkrankungen der Gallenwege

Fibropolyzystische Erkrankungen
Choledochuszysten
Selten, unterschiedlich konfigurierte Aussackungen des extrahepatischen Gallengangs. Karzinomrisiko.
Caroli-Syndrom
Segmentale, zystische Erweiterung der extrahepatischen und ggf. großen oder kleinen intrahepatischen Gallenwege, meist mit Steinbildung und rezidivierende Cholangitis (Abb. 3.16a), evtl. Leberabszesse.
Gallengangspapillomatose
Sehr Gallengangspapillomatoseselten, multiple Polypen mit schleimiger Sekretion. Präkanzerose.

Biliäre Endosonographie

Die Endosonographie (EUS) kombiniert Endoskopie und Ultraschall. Sie ist eine seminvasive Methode mit der derzeit besten Ortsauflösung für die Darstellung der Papillenregion und der zentralen und distalen Gallenwege sowie des Pankreas. Sie wird bei dieser Fragestellung fast ausschließlich in Kliniken durchgeführt, bedarf eines finanziellen investiven Aufwands und der regelmäßigen Übung. Konkurrierende nichtinvasive bildgebende Verfahren sind MRT und MRCP, meistens zur DD der obstruktiven Cholestase.
Choledocholithiasis
Die Treffsicherheit des transkutanen Ultraschalls für den positiven Nachweis einer Choledocholithiasis liegt auch beim geübten Untersucher allenfalls bei 70 %. Daher wird bei hoher Wahrscheinlichkeit dieser Erkrankung (klinische Symptome, erhöhte Cholestaseparameter, erweiterte Gallenwege) auch bei fehlendem direktem Steinnachweis direkt die ERC angeschlossen. Bei Patienten mit (niedriger bis) mittlerer Wahrscheinlichkeit auf das Vorliegen einer Choledocholithiasis ist die EUS das Verfahren der Wahl für den geübten Untersucher, um eine ERCP mit potenzieller Komplikationsrate zu vermeiden, aber bestmögliche Ortsauflösung vor Ort zu haben. Die EUS hat eine Sensitivität von bis zu 100 % sowie eine Treffsicherheit von 93 % für diese Fragestellung. Gleichzeitig können relevante Differenzialdiagnosen mit hoher Treffsicherheit nachgewiesen oder ausgeschlossen werden (Papillenadenom, distaler Gallengangstumor etc.). Dies hat z. B. in Frankreich dazu geführt, dass die EUS bei dieser Fragestellung primär eingesetzt wird. Bei Steinnachweis kann die ERC mit Papillotomie und Steinextraktion in gleicher Sitzung angeschlossen werden. Die MRCP hat vor allem beim Nachweis kleiner Steine einen Nachteil, die Sensitivität liegt bei 80–88 % bei einer Treffsicherheit von ca. 86 %.
Tumorstaging
Für differenzialdiagnostische Fragestellungen bei Tumorverdacht bzw. -nachweis ist die EUS die Methode der Wahl für das lokoregionäre Staging und damit der Klärung der kurativen Resektabilität. Papillenprozesse (Adenom, maligner Tumor, Papillenstenose), Tumoren der distalen Gallenwege, periampulläre und Pankreastumoren sowie (para-)duodenale Raumforderungen (Lymphome, NET, Insulinom, GIST etc.) sind Domänen der EUS. Bei Tumoren < 3 cm liegt die Sensitivität bei 95 %, für CT-negative Tumoren bei 92 %. Vor endoskopischen Eingriffen wie Mukosaresektion oder Papillektomie ist die EUS zwingend erforderlich.

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