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B978-3-437-21881-1.00012-2

10.1016/B978-3-437-21881-1.00012-2

978-3-437-21881-1

Abb. 12.1

Darstellung der Blutdruck- und Herzfrequenzregulation während des Valsalva-ManöversValsalva-Manöver

Phase IAnstieg des systolischen Blutdrucks zu Beginn der Pressphase

Phase IIMinderung des venösen Blutstroms während der Pressphase

Phase IIIEnde der Pressphase mit vermindertem intrathorakalem Druck

Phase IVkompensatorische Vasokonstriktion mit überschießendem Blutdruckanstieg und Bradykardie bis zum Erreichen des Ausgangsblutdrucks

In der oberen Abbildung ist die physiologische Herzfrequenz- und Blutdruckregulation dargestellt. Die untere Abbildung zeigt einen zunehmenden Blutdruckabfall während des Pressens und eine nur langsame Rückkehr zum Ausgangsblutdruck. Der überschießende Blutdruckanstieg in Phase IV fehlt. Die Herzfrequenz weist eine reduzierte Reagibilität auf die Blutdruckänderungen auf.

Leitsymptome autonomer Störungenautonome Störungen, Leitsymptome/Vorschläge zur Anamnese

Tab. 12.1
Orthostase Herzrasen im Stehen, Blässe, Leere im Kopf, Schwindel beim Aufrichten, Ohnmachten aus dem Stehen heraus u.a.
Schweißsekretion vermindertes Schwitzen, ungleichmäßige Schweißsekretion
Schlaf Ein- und Durchschlafstörungen, Schlafdauer, Wachzeiten im Bett, Schlaf tagsüber
Stuhlgang Obstipation (Ernährungsgewohnheiten, Trinkmenge, medikamentöse Einflüsse)
Diarrhö (Beschaffenheit/Konsistenz), Frequenz, Medikation, Nahrungsmittelabhängigkeit
Blasenfunktion Inkontinenz, Restharn, vermehrter Harndrang, Nachträufeln, erschwerte Miktion, Einnässen, Nykturie
Sexualität Libido/Erektion, Morgenerektion, Änderungen der Medikation
Ernährungsgewohnheiten Trinkmenge, Mahlzeiten, spezielle Diätformen
Sportliche Betätigung Ausdauersport, Muskeltraining, Aufbauprodukte, Elektrolytgetränke

Medikamente, orthostatische Hypotonieauslösende Medikamentedie eine OH auslösen oder verschlechtern können (modifiziert nach Gibbons et al. 2017)

Tab. 12.2
Medikationsgruppe Typische Vertreter
dopaminerge Medikamente Levodopa, Dopamin- agonisten
Antidepressiva besonders Trizyklika, jedoch auch Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
Anticholinergika Atropin, Glycopyrronium
Antihypertensiva
  • Vorlastsenker

  • Vasodilatatoren

  • Negativ ino-/chronotrope Medikamente

  • Blocker des Aldosteron-/Angiotensin-Systems

  • Diuretika, Nitrate

  • alpha1-Antagonisten, Kalziumkanalblocker

  • Betablocker

  • ACE-Hemmer, AT-II-Blocker

ACE = Angiotensin Converting Enzyme; AT-II-Blocker = Angiotensin-II-Rezeptor-Blocker

DiagnosekriterienMultisystematrophieDiagnosekriterieneiner MSA-C (nach Gilman et al. 2008)

Tab. 12.3
Wahrscheinliche MSA-C Mögliche MSA-C
sporadisches Auftreten der Erkrankung nach dem 30. Lebensjahr sporadisches Auftreten der Erkrankung nach dem 30. Lebensjahr
folgende autonome Störungen
  • Urininkontinenz

  • Erektile Dysfunktion bei Männern

  • Orthostatische Hypotonie (über 30 mmHg systolisch, über 15 mmHg diastolisch)

mindestens eine der folgenden:
  • Gehäuftes Wasserlassen, unvollständige Blasenentleerung, Dranginkontinenz

  • Orthostatische Hypotonie (über 20 mmHg systolisch, über 10 mmHg diastolisch)

zerebelläre Syndrome zerebelläre Syndrome
mindestens eines der folgenden:
  • Hyperreflexie/positives Babinski-Zeichen

  • Stridor

  • Parkinson-Symptome

  • Im cMRT Atrophie im Putamen, in den Kleinhirnstielen oder dem Pons

  • Hypermetabolismus im FDG-PET im Putamen

  • Präsynaptischer nigrostriataler dopaminerger Mangel im PET oder SPECT

Autonomes Nervensystem

Carl-Albrecht Haensch

Anke Lührs

  • 12.1

    Vegetative Diagnostik278

  • 12.2

    Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom279

    • 12.2.1

      Magenentleerungsstörungen bei POTS280

    • 12.2.2

      Schlaf bei POTS280

    • 12.2.3

      Genetik und Immunologie280

  • 12.3

    Parkinson-Syndrome280

    • 12.3.1

      Orthostatische Hypotonie281

    • 12.3.2

      Olfaktorische Störungen bei Parkinson281

    • 12.3.3

      Darmmotilitätsstörungen bei Parkinson282

    • 12.3.4

      Liegendhypertonie282

    • 12.3.5

      Multisystematrophie (MSA)282

  • 12.4

    Autonomes Nervensystem und Schlaganfall283

  • 12.5

    Autonome Störungen und Schlaf283

  • 12.6

    Neues zu therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten284

    • 12.6.1

      Midodrin284

    • 12.6.2

      Droxidopa284

    • 12.6.3

      Donepezil-PET285

    • 12.6.4

      Hautbiopsie285

    • 12.6.5

      Fragebogen zur orthostatischen Hypotonie285

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Medikamentöse Therapie

    • Midodrin ist in Deutschland als Gutron® in Tabletten- (2,5 mg) und Tropfenform (1 ml entspricht 10 mg) zur Behandlung der neurogenen orthostatischen Hypotonie zugelassen, jedoch nicht erstattungsfähig.

    • Droxidopa wurde in den USA (Northera™) und Japan zur Behandlung der neurogen bedingten orthostatischen Hypotonie zugelassen; in Deutschland und Europa hat das Medikament keine Zulassung. Droxidopa (L-Threo-3,4-dihydroxyphenyserin) ist ein Prodrug, das durch die Dopacarboxylase in Noradrenalin umgewandelt wird. Es kommt zu einer peripheren venösen und arteriellen Vasokonstriktion und als Folge zum Blutdruckanstieg.

    • Fludrocortison (Astonin® H) war längere Zeit nicht erhältlich und es wurde zunehmend auf Florinef® ausgewichen. Mittlerweile ist Astonin® H wieder erhältlich.

  • Diagnostik

    • Die Hautbiopsie (3 mm Durchmesser am lateralen Unterschenkel, etwa eine Handbreit oberhalb des Außenknöchels) hat sich zum Goldstandard in der Diagnostik der Small-Fiber-Neuropathie neben der Testung der quantitativen Schweißsekretion entwickelt. Auch finden sich beim posturalen orthostatischen Tachykardiesyndrom immer wieder pathologische Befunde.

    • Die 24-Stunden-Blutdruckmessung sollte unbedingt zur Abklärung autonomer Störungen dazugehören. Hierbei sind insbesondere das Fehlen einer nächtlichen Absenkung als auch der nächtliche Anstieg im Sinne einer Liegendhypertonie zu berücksichtigen.

    • Die Bestimmung von Autoantikörpern hat sich in der Breite und Ausführlichkeit – wie vor einigen Jahren noch erwartet – bisher nicht durchgesetzt. Insgesamt finden sich relativ selten Antikörper bei Patienten.

Das autonome Nervensystemautonomes Nervensystem (ANS) steuert unwillkürlich zahlreiche Vorgänge im menschlichen Körper. Neben der Kreislaufregulation werden unter anderem auch Magen-Darm-Tätigkeit, Blasenentleerung und die Schweißsekretion durch das Zusammenwirken von ParasympathikusParasympathikus und SympathikusSympathikus gesteuert. Anatomische Strukturen sind der sympathische Grenzstrang (Tractus symphaticus), die intramuralen Nervengeflechte im Brustraum, den Bauchorganen und den Beckenorganen sowie Ganglien des N. oculomotorius, des N. facialis, des N. glossopharyngeus und des N. vagus. Erkrankungen des autonomen Nervensystems können sowohl isoliert als autonome Störungen als auch im Rahmen von neurologischen oder internistischen Systemerkrankungen auftreten.

Die vegetative AnamneseAnamnese, vegetative umfasst mindestens Fragen zu orthostatischen Beschwerden (Herzrasen, Schwindel beim Aufrichten, Blässe), Schweißsekretion, zur Blasenentleerung/-kontinenz, Stuhlfrequenz/-beschaffenheit (Obstipation vs. Diarrhöen), Libido/Erektion und Schlaf. Zudem sollten detailliert tageszeitliche Abhängigkeit, Dauer der Symptome, Ernährungs- und Trinkgewohnheiten sowie sportliche Betätigung erfragt werden (Tab. 12.1).

Vegetative Diagnostik

Das DiagnostikvegetativeZiel klinischer autonomer Tests ist die Diagnosestellung autonomer Dysfunktionen, die Erfassung der Schwere und Verteilung autonomer Störungen sowie die präzise neurotopische Lokalisation der betroffenen prä- oder postganglionären Anteile des ANS. Viele autonome Funktionsuntersuchungen sind gut validiert, reproduzierbar, sensitiv und erfassen wichtige Komponenten des autonomen Nervensystems, wie die Sudomotorik, die kardiovagale und sympathische Innervation oder die adrenerge Blutdruckregulation.
Die Ausstattung eines autonomen Labors sollte zumindest einen elektrisch verstellbaren Kipptisch, eine kontinuierliche nichtinvasive Blutdruckmessung, die Möglichkeit, die Herzfrequenzvariabilität aus dem EKG zu bestimmen, und einen Test zur Sudomotorik umfassen. Kommerziell erhältliche autonome Messplätze ermöglichen die halbautomatische Auswertung.

Merke

Kipptischtestung

KipptischtestungVergleich der Kreislaufregulation im Liegen und im Stehen als wesentlicher Test des Baroreflexes. Üblicherweise fünf Minuten Liegephase, dann Aufrichten in eine 70°-Position. Ist der Tisch aufgerichtet, kommt es zu einem Versacken von 300 bis 800 ml Blut in den unteren Extremitäten mit begleitendem Blutdruckabfall. Die Gegenregulation mit einer kompensatorischen Vasokonstriktion und einem Herzfrequenzanstieg benötigt meist etwa 20 Sekunden (mit einer oberen Grenze von 38 Sekunden). Daher haben sich die folgenden Untersuchungszeiten etabliert:
  • 3 Minuten Standphase bei der Frage nach einer orthostatischen Hypotonie

  • 10 Minuten Standphase bei der Frage nach einem posturalen orthostatischen Tachykardiesyndrom

  • 45 Minuten Standphase bei der Differenzialdiagnose einer neurokardiogenen Synkope

Merke

Herzfrequenzvariabilität

HerzfrequenzvariabilitätGrundsätzlich werden zur Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität RR-Abstände aus einem EKG detektiert. Mittelwert und Standardabweichung dieser RR-Abstände werden durch zahlreiche Extrasystolen oder das Vorliegen eines Vorhofflimmerns deutlich beeinflusst und können die Messung verändern. Die Bestimmung der Herzfrequenzvariabilität bei vertiefter Respiration mit einer Atemfrequenz von sechs Zyklen pro Minute erlaubt die Berechnung einer Ratio der Herzfrequenz zwischen Inspiration (I) und Exspiration (E) sowie die durchschnittliche Herzfrequenzdifferenz. Hierbei ist die zugrunde liegende Herzfrequenz ohne Belang. Dabei ist der E:I-Quotient altersabhängig (zwischen 1,22 bei Jugendlichen und 1,10 bei Personen über 65 Jahre).
Das Valsalva-ManöverValsalva-Manöver (Abb. 12.1) erlaubt insbesondere die Beurteilung des Baroreflexes. Wesentlich sind hierbei das Auftreten einer Tachykardie und einer Vasokonstriktion während des Pressens gegen einen Atemwegswiderstand sowie ein damit einhergehender Blutdruckanstieg und eine anschließende relative Bradykardie im Vergleich zur Herzfrequenz vor Beginn des Versuchs infolge des überschießenden Blutdruckanstiegs durch die noch andauernde Vasokonstriktion nach dem Pressen.
Zur Durchführung sitzt der Patient entspannt und presst ohne tiefe vorherige Inspiration Luft in ein Schlauchsystem mit Mundstück. Hierbei besteht ein definierter Atemwegswiderstand von 20 bis 40 mmHg über 15 Sekunden.

Posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom

Das posturale orthostatische Tachykardiesyndromposturales orthostatisches Tachykardiesyndrom (POTS) ist durch einen pathologisch hohen Anstieg der Herzfrequenz im Stehen gegenüber dem Ausgangswert nach ausreichend langer Liegezeit und durch das Vorliegen von Symptomen einer orthostatischen Intoleranz definiert. Dabei wird für Erwachsene ein Grenzwert des Anstiegs von mehr als 30 Schlägen pro Minute und für Kinder und Jugendliche ein Grenzwert von mehr als 40 Schlägen pro Minute festgelegt. Alternativ kann ein POTS bei einer Herzfrequenz im Stehen von über 120/min diagnostiziert werden. Gefordert werden eine ausreichende Hydratation und der fehlende Konsum von Stimulanzien (u. a. Koffein, Nikotin und Ähnlichem) vor der Untersuchung. Kommt es im Rahmen des POTS zu Synkopen, sind diese typischerweise neurokardiogene Synkopen (Freeman et al. 2011).

Magenentleerungsstörungen bei POTS

Bis zu ein posturales orthostatisches TachykardiesyndromMagenentleerungsstörungenViertel aller erwachsenen Patienten mit POTS klagt über Blähungen, Völlegefühl und Übelkeit. Untersucht man die Magenentleerungsgeschwindigkeit bei Patienten mit POTS unabhängig von beklagten gastrointestinalen Beschwerden, findet sich bei etwa 10% der Patienten eine verzögerte Magenentleerung, wohingegen sich bei über einem Viertel der untersuchten Patienten eine beschleunigte Magenentleerung zeigte. Hierbei bestand jedoch kein signifikanter Zusammenhang zwischen den subjektiven Beschwerden und den objektivierbaren Befunden (Park et al. 2013).

Schlaf bei POTS

Schlaf ist ein Schlafposturales orthostatisches Tachykardiesyndromkomplexes Verhalten, posturales orthostatisches TachykardiesyndromSchlafwelches das autonome Nervensystem genauso wie die Vigilanz und Kognition, die Schmerzverarbeitung und die motorische Aktivität beeinflusst (Lugaresi et al. 2001). POTS-Patienten klagen immer wieder darüber, dass der Schlaf als unzureichend erholsam empfunden wird und dass sich rasch ein übermäßiges Erschöpfungsgefühl – ein Fatigue-Syndrom – einstellt. In einer eigenen polysomnografischen Untersuchung wiesen POTS-Patienten einen erhöhten Anteil an Leichtschlaf auf. Die Herzfrequenzvariabilität verschiedener Schlafphasen war signifikant reduziert als Hinweis auf eine veränderte sympathische-parasympathische Innervation im Schlaf (Mallien et al. 2014). Zudem ergaben sich Hinweise auf das gehäufte Vorkommen einer schlafbezogenen Atemstörung bei POTS-Patienten, die an einem Hypermobilitätssyndrom leiden.

Genetik und Immunologie

Acetylcholinrezeptoren posturales orthostatisches TachykardiesyndromGenetikposturales orthostatisches TachykardiesyndromImmunologiehaben neben der Impulsübertragung an der neuromuskulären Endplatte mit entsprechenden Störungen bei der Myasthenia gravis (Kap. 5.4) auch im autonomen Nervensystem zahlreiche Funktionen. Im peripheren autonomen Nervensystem werden über nikotinerge Acetylcholinrezeptoren alle synaptischen Übertragungen (sympathisch, parasympathisch, enterisch) geleistet. Hierbei spielt die alpha3-Subeinheit bei Erkrankungen des autonomen Nervensystems eine wesentliche Rolle (Vernino et al. 2008). Hierbei finden sich laut Literaturangaben bei autoimmun bedingten autonomen Gangliopathien bei bis zu 50% der Patienten Autoantikörper (Vernino et al. 2000).
Aktuell wurde von Shannon et al. (2017) eine neue Mutation im Noradrenalin-Transporter-Gen nachgewiesen, die zu einer weitestgehenden Funktionsstörung des Abbaus von bereits ausgeschüttetem Noradrenalin führen kann. Hierbei ist eine heterozygote Mutation ausreichend. In der untersuchten Familie kam die Mutation mehrfach vor, die klinische Ausprägung war jedoch sehr variabel. Auch Störungen in den muskarinergen Rezeptoren (insbes. M3) sind bereits aus der eigenen Arbeitsgruppe bei Patienten mit generalisierten autonomen Störungen (Pomper et al. 2011) publiziert worden. Letztendlich sind jedoch die beschriebenen Mutationen zunächst Einzelfallberichte; lediglich nikotinerge alpha3-Autoantikörper finden sich häufiger.

Parkinson-Syndrome

Sowohl das idiopathische Parkinson-SyndromParkinson-Syndromidiopathisches als auch die MultisystematrophieMultisystematrophie (MSA) sind in der Regel von autonomen Störungen begleitet. Neben der häufig vorkommenden orthostatischen Hypotonie, die immer wieder zu Ohnmachten führt, sind auch Blasenentleerungsstörungen und Störungen der Motilität des Gastrointestinaltraktes (verzögerte Magenentleerung, Obstipation) sowie sexuelle Funktionsstörungen regelhaft und schon in frühen Stadien der Erkrankung zu finden.

Orthostatische Hypotonie

Merke

Definition: orthostatische Hypotonie

Die orthostatische HypotonieHypotonie, orthostatischeorthostatische Hypotonie (OH) ist definiert durch einen anhaltenden systolischen Blutdruckabfall nach drei Minuten im Stand im Gegensatz zum Ruhewert im Liegen. Dabei wurden als Grenzwerte ein Abfall des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg und/oder ein Abfall des diastolischen Blutdrucks um 10 mmHg zwischen Ruhe und Stand definiert (Freeman et al. 2011).
Bei Patienten mit orthostatische HypotonieParkinson-Syndromidiopathischem Parkinson-Syndrom kommt es im Rahmen der Erkrankung regelhaft zum Auftreten einer orthostatischen HypotonieParkinson-Syndromorthostatische Hypotonie. Auch bei fehlenden klinischen Beschwerden finden sich in der Kipptischtestung oder im Schellong-Test immer wieder pathologische Blutdruckabfälle. Dabei ergeben sich keine signifikanten Zusammenhänge zwischen der Dauer der Erkrankung und dem Ausmaß der vorhandenen orthostatischen Hypotonie (Jost und Augustis 2015). Es zeigt sich allerdings ein statistischer Trend hinsichtlich der Schwere der OH und dem Alter der Patienten. Hierbei ist der – in der Vergangenheit häufig gezogene – Rückschluss, dass es sich bei Vorliegen eines Parkinson-Syndroms und einer frühen OH um eine Multisystematrophie (MSA) handelt, nicht statthaft.
Etwa zwei Drittel der Patienten, bei denen eine orthostatische Hypotonie nachgewiesen wird, sind symptomatisch im Rahmen einer orthostatischen Intoleranz (Schwindel, Leere im Kopf, Schwarzwerden vor den Augen). Eine asymptomatische orthostatische Hypotonie wird in der Regel nicht oder weniger konsequent behandelt – insbesondere angesichts der Gefahr einer Liegendhypertonie (Kap. 12.3.4). Hierbei wird durch die Autoren (Merola et al. 2016) postuliert, dass es durch die immer wieder auftretende Minderung des Blutdrucks zu einer Kompensation im zerebralen Blutfluss kommt oder dass im Rahmen der voranschreitenden Degeneration die Symptome der orthostatischen Hypotonie unzureichend wahrgenommen werden. Auch lässt sich zeigen, dass bei Parkinson-Patienten, die unter einer orthostatischen Hypotonie leiden, die kognitiven Leistungen im Stehen signifikant gegenüber denen im Liegen abfallen (Centi et al. 2017).
Insgesamt findet sich auch bei zahlreichen anderen neurodegenerativen Erkrankungen eine orthostatische Hypotonie. Ein aktuelles Konsensuspapier (Gibbons et al. 2017) empfiehlt daher ein Screening bei allen Patienten mit neurodegenerativen Erkrankungen, die mit autonomen Dysfunktionen einhergehen (idiopathisches Parkinson-Syndrom, MSA, Pure Autonomic Failure, Lewy-Body-Demenz), bei Patienten, die aus ungeklärten Gründen stürzen oder eine Synkope ohne offensichtlichen Grund erleiden, bei Patienten mit peripheren Neuropathien (insbesondere Diabetes mellitus, Amyloidose, HIV) sowie bei Patienten, die über Symptome klagen, die nur im Stehen auftreten (Tab. 12.2).

Olfaktorische Störungen bei Parkinson

Sowohl autonome Parkinson-Syndromolfaktorische StörungenStörungen als auch Störungen des Riechens treten beim idiopathischen Parkinson-Syndrom schon in frühen Stadien auf. Kang et al. (2012) konnten einen signifikanten Zusammenhang zwischen einer Abnahme des Riechvermögens und autonomer Parameter wie einer Minderung der Herzfrequenzvariabilität und der Geschwindigkeit der Pupillenreaktion nachweisen. Zudem findet sich bei zunehmender Abnahme des Riechvermögens auch eine signifikant geringere Zufriedenheit in der Lebensqualität (gemessen mit dem Parkinson’s Disease Questionnaire 39, PDQ 39).

Darmmotilitätsstörungen bei Parkinson

Aus einer dänischen Parkinson-SyndromDarmmotilitätsstörungenRegisterstudie (Svenson et al. 2016), in der Patienten nachverfolgt wurden, bei denen die Diagnose einer Obstipation gestellt wurde, ergeben sich Hinweise darauf, dass bereits eine isolierte verzögerte Darmentleerung ein Frühzeichen einer Parkinson-Erkrankung sein kann. Hierbei findet sich eine Odds-Ratio von 2,28. Das Risiko erscheint nicht nur kurzfristig erhöht, sondern hält über 10 bis 15 Jahre an. Die Risikoassoziation ist bei Männern höher als bei Frauen. Die Autoren sehen hierin eine Evidenz für die Hypothese eines Beginnes der Parkinson-Erkrankung im Gastrointestinaltrakt, wie dies auch einige Tierstudien vermuten lassen (Holmquist et al. 2014).

Liegendhypertonie

Eine LiegendhypertonieLiegendhypertonie (engl. Supine Hypertension, SH) ist eine häufig vorkommende Parkinson-SyndromLiegendhypertonieStörung bei generalisierten kardiovaskulären autonomen Krankheitsbildern ebenso wie im Rahmen neurologischer Krankheitsbilder mit autonomen Störungen. Diese ist oft begleitet oder zeitgleich vorliegend mit einer orthostatischen Hypotonie. Hierbei sind Liegendhypertonie und orthostatische Hypotonie eng miteinander verknüpft, da sich durch den hohen Druck im Liegen die Natriumausscheidung im Urin erhöht und sich somit die orthostatische Hypotonie verstärken kann (Umehara et al. 2016). Sowohl beim idiopathischen Parkinson-Syndrom als auch bei der Multisystematrophie treten häufig sowohl eine SH als auch eine OH auf. Hierbei liegt bei beiden Krankheitsbildern in 30–40% eine Liegendhypertonie vor – die tendenziell bei der MSA schwerer ausgeprägt ist (Fanciulli et al. 2016). Wenn bei MSA-Patienten zeitgleich eine OH vorliegt, ist der Schweregrad der Liegendhypertonie ebenso stärker ausgeprägt.
Bei Parkinson-Patienten und MSA-Patienten zeigt sich hinsichtlich Alter, Geschlecht, Krankheitsstadium, Krankheitsdauer oder der täglichen dopaminergen Dosis kein signifikanter Unterschied in der Inzidenz einer Liegendhypertonie. Insgesamt finden sich in der Literatur zahlreiche Belege dafür, dass höheres Patientenalter, männliches Geschlecht, die Ausprägung akinetisch-rigider Symptome, hohe Dosen dopaminerger Medikation und kardiale Vorerkrankungen das Risiko für eine orthostatische Hypotonie erhöhen.
Ähnliche Faktoren scheinen auch für die SH zu gelten (Allock et al. 2006). Letztendlich ist die Ursache einer SH nicht vollständig geklärt; sie scheint sich von der essenziellen Hypertonie jedoch wesentlich zu unterscheiden, da im Sitzen üblicherweise normotensive Blutdruckwerte vorliegen. Oft findet sich die SH als Nebenwirkung vasokonstriktiver Substanzen zur Behandlung der orthostatischen Hypertonie. Auch wird ein Zusammenhang mit der dopaminergen Medikation diskutiert. L-Dopa hat selbst vasokonstriktive Eigenschaften. Auch finden sich neuropathologische Veränderungen in den Kernen des Hirnstamms – z. B. im Nucleus pedunculopontinus, der Teil der thalamicocorticalen Schleife und damit eng mit der Regulation von Schlafen und Wachen verbunden ist. Stuebner et al. (2015) konnten einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten psychotischer Störungen bei Parkinson-Patienten und einer fehlenden Nachtabsenkung des Blutdrucks nachweisen. Nahezu alle Non-Dipper in der Parkinson-Gruppe erfüllten die Kriterien einer milden Psychose (mehr als 51 Punkte in der Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS).

Multisystematrophie (MSA)

Die MultisystematrophieMultisystematrophie kennzeichnet neben den akinetisch-rigiden (MSA-P) oder zerebellären Symptomen (MSA-C) eine ausgeprägte autonome Störung (Tab. 12.3). Hierbei treten typischerweise initial urogenitale Symptome auf, während die später zunehmend behindernde orthostatische Hypotonie erst im Verlauf der Erkrankung manifest wird. Eine aktuelle Review-Arbeit von Ciolli und Kollegen aus dem Jahre 2014 beziffert den Beginn der Erkrankung in das mittlere Lebensalter zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr.
Neben den Diagnosekriterien stellen die Kollegen insbesondere die differenzialdiagnostischen Überlegungen in den Vordergrund ihrer Arbeit. Insbesondere paraneoplastische zerebelläre Syndrome wie auch sporadische Ataxien sind zu berücksichtigen. Die Unterscheidung einer prä- vs. postsynaptischen sympathischen Funktionsstörung mit dem MIBG-SPECT hat sich hier als besonders hilfreich erwiesen. Im Vordergrund der Behandlung steht die medikamentöse und nichtmedikamentöse symptomatische Therapie (Kap. 12.6; Giolli et al. 2014).

Autonomes Nervensystem und Schlaganfall

Im Rahmen von ischämischen SchlaganfällenSchlaganfallautonomes Nervensystem kommt es autonomes NervensystemSchlaganfallimmer wieder zu plötzlichen, eher unerwarteten Todesfällen. Hierbei werden häufig die vorhandenen kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Vorhofflimmern oder eine koronare Herzkrankheit, als Ursache für den plötzlichen Tod herangezogen. Es finden sich jedoch Hinweise, dass insbesondere insuläre Infarkte zu einer Häufung plötzlicher Todesfälle führen können. Hierbei sind jedoch isolierte insuläre Infarkte eine Seltenheit, vielmehr ist die Inselrinde im Rahmen größerer Ischämien mit betroffen. Sofern sich dieses aus Einzelfallberichten (Martí Fábregas et al. 2003; Rey et al. 2008) ableiten lässt, scheinen rechtsseitige insuläre Infarkte über eine Senkung des Sympathikotonus zu einer Bradykardie und letztlich zu einem Herzstillstand führen zu können. Linksseitige insuläre Infarkte weisen dagegen einen erhöhten Sympathikotonus auf (Oppenheimer et al. 1996). Die Inselrinde beider Seiten ist ein maßgeblicher Teil der vernetzt aufgebauten, zerebralen autonomen Regulation, sodass bei bildgebend nachgewiesenen insulären Infarkten bei diesen Patienten ein besonderes Augenmerk auf Herzrhythmusstörungen, Erregungsrückbildungsstörungen und Blutdruckregulationsstörungen zu liegen hat (Hachinski und Sörös 2012).

Autonome Störungen und Schlaf

Der Schlaf, das autonome NervensystemSchlafautonomes Nervensystemautonomes NervensystemSchlaf (ANS) und die Motorik sind funktionell und anatomisch eng verbunden. Der Schlaf geht mit ausgeprägten Veränderungen der Funktionen des ANS einher. Er beeinflusst die autonomen Funktionen von Atmung und Kreislauf direkt und moduliert ihre Wechselwirkung. Daher sind Schlaf- und Atmungsstörungen bei Erkrankungen des ANS ebenso wahrscheinlich wie das Auftreten autonomer Dysfunktionen bei primären Schlaferkrankungen. Für den klinisch tätigen Neurologen gewinnen Störungen des autonomen Nervensystems und der Schlafregulation eine zunehmende Bedeutung. So findet die REM-Schlaf-Verhaltensstörung als frühes Zeichen einer späteren Parkinson-Erkrankung breites Interesse. Neurodegenerative Erkrankungen gehen häufig aber auch mit klinisch relevanten autonomen Störungen ebenso wie mit Schlafstörungen einher.
Während die klinisch-neurophysiologische Forschung Fragen autonomer Störungen im zentralen und peripheren Nervensystem detailliert bearbeitet, ist der praktische Einsatz der Methoden der autonomen Diagnostik ebenso wie der der Schlafdiagnostik noch unzureichend. Das Verständnis der Schlafstörungen wächst jedoch zunehmend. Wegen der engen Beziehung zwischen dem Schlaf und Erkrankungen des ZNS werden viele Patienten mit Schlafstörungen durch den Neurologen behandelt. Diese Aufgabe erfordert gute Kenntnisse in der Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen. Autonome Störungen in der Nacht führen häufig zu einem erhöhten Sympathikotonus und Hyperarousals (ein Status übermäßiger psychischer und physischer Erregbarkeit) mit der langfristigen Folge einer erhöhten Morbidität und Mortalität. Die Continuous-Positive-Airway-Pressure-(CPAP-)Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe kann das Risiko kardiovaskulärer und zerebrovaskulärer Erkrankungen senken. Die Behandlung der Insomnie reduziert das Risiko einer arteriellen Hypertonie. Die Therapie der orthostatischen Hypotonie z. B. bei Morbus Parkinson birgt aber auch das Risiko nächtlicher hypertensiver Krisen, insbesondere beim sog. Inverse-Dipper-Blutdruckverhalten (Stuebner et al. 2013; Haensch 2008).
Periodische Beinbewegungenperiodische Beinbewegungen im Schlaf im Schlaf (Periodic Limb Movement in SleepPeriodic Limb Movement in Sleep, PLMS) treten charakteristischerweise beim Restless-Legs-SyndromRestless-Legs-Syndrom auf, werden jedoch auch bei anderen Erkrankungen, die mit Schlafstörungen einhergehen, beobachtet. Dies sind zumeist neurodegenerative Erkrankungen, z. B. die Multisystematrophie. Die mit den PLMS auftretenden Arousalreaktionen können mit einer Frequenzbeschleunigung im EEG ebenso wie mit einer autonomen Aktivierung mit Blutdruck- und Herzfrequenzanstieg einhergehen (Siddiqui et al. 2007; Pennestri et al. 2007). Der Herzfrequenzanstieg beginnt drei Herzzyklen vor der Bewegung und erreicht ein Maximum kurz danach (Winkelman et al. 1999). Der Blutdruckanstieg von ungefähr 20 mmHg tritt zum Zeitpunkt der PLMS auf und korreliert mit der Dauer der motorischen Aktivität (Ferini-Strambi et al. 2014). Es bleibt unklar, ob die PLMS selbst oder zugrunde liegende Aktivierungsprozesse des Hirnstammes mit subkortikaler und kortikaler Aktivierung die Blutdruckveränderungen auslösen (Cassel et al. 2016; Walters und Rye 2009). Beim obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom werden vergleichbare Blutdruck- und Herzfrequenzveränderungen für die erhöhte kardiovaskuläre Morbidität (Hypertonie, Herzinfarkt, Schlaganfall) verantwortlich gemacht.

Neues zu therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten

Midodrin

Midodrinchlorid ist ein Prodrug und seit 1996 in den USA zur Behandlung der orthostatischen Hypotonie von der FDA zugelassen. In Deutschland ist MidodrinMidodrin als Gutron® in Form von Tabletten (2,5 mg) und Tropfen (1 ml entspricht 10 mg) zur Behandlung der neurogenen orthostatischen Hypotonie zugelassen, jedoch leider nicht erstattungsfähig. In der Schweiz ist die Zulassung breiter gefasst; dort ist es auch zur Behandlung einer medikamentös induzierten Hypotonie oder nach „längerer Bettlägerigkeit“ zu verordnen. In Österreich besteht zudem eine Zulassung bei Urininkontinenz aufgrund einer Beckenbodenschwäche oder einer Sphinkterdysfunktion.
Bei über 4 000 Patienten konnte mittlerweile gezeigt werden, dass es über die Zunahme des Gefäßtonus zu einem Anstieg des Blutdrucks und einer Abnahme der Häufigkeit von Synkopen oder Präsynkopen kommt. Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und Kopfschmerzen (etwa 10 % der Patienten). Allerdings ist Midodrin auch mit dem Auftreten einer Liegendhypertonie assoziiert und wird daher nicht bei Patienten empfohlen, die vor Beginn der Therapie im Liegen einen Blutdruck von über 170 mmHg systolisch aufweisen. Wirksam ist Midodrin nahezu unabhängig von der der orthostatischen Hypotonie zugrunde liegenden Erkrankung (Smith et al. 2016).

Droxidopa

DroxidopaDroxidopa wurde in den USA und Japan zur Behandlung der neurogen bedingten orthostatischen Hypotonie zugelassen, in Deutschland und Europa hat das Medikament keine Zulassung. Droxidopa (L-Threo-3,4-dihydroxyphenyserin) ist ein Prodrug, das durch die Dopacarboxylase in Noradrenalin umgewandelt wird. Es kommt zu einer peripheren venösen und arteriellen Vasokonstriktion und als Folge zum Blutdruckanstieg. Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder eine (Liegend-)Hypertonie. In den berichteten unerwünschten Wirkungen fand sich jedoch in einer Metaanalyse von Elgebaly et al. (2016) kein signifikanter Unterschied zwischen Placebo- und Verumgruppe. Wie auch bei Midodrin ist bei der Anwendung von Droxidopa bei Patienten mit einer vorbestehenden Hypertonie – insbesondere im Liegen – Vorsicht geboten. Daher ist zu empfehlen, die letzte Dosis mit mindestens vier Stunden Abstand vor dem Zubettgehen einzunehmen und im Tagesverlauf längere Liegephasen zu vermeiden.

Donepezil-PET

Das idiopathischeDonepezil Parkinson-Syndrom geht bereits frühzeitig mit parasympathischen Störungen einher. Bisher wird davon ausgegangen, dass es im Rahmen der Krankheitsausbreitung zu pathologischen Anreicherungen von alpha-Synuclein im Bereich des Gastrointestinaltraktes kommt und dann möglicherweise auch aufsteigend über den N. vagus in den Hirnstamm. Der PET-Tracer 5-[11C]-Methoxyl-Donepezil bindet als Ligand an die Acetylcholinesterase. Hierdurch lassen sich Dichte und Verteilung der Acetylcholinesterase sowohl im Gehirn als auch in anderen Organen darstellen und die Verteilung cholinerger Neurone visualisieren.
In einer dänischen Studie (Gjerløf et al. 2015) wurden zwölf Patienten mit mildem bis moderatem idiopathischem Parkinson-Syndrom mittels einer Donepezil-PET untersucht. Es zeigte sich beim idiopathischen Parkinson-Syndrom im Gegensatz zu alters- und geschlechtgematchten Kontrollpersonen eine signifikant geringere Anreicherung im Dünndarm und Pankreas. Eine signifikante Korrelation der bildgebenden Befunde mit den durchgeführten klinischen Erhebungen (Obstipation, kardiale autonome Diagnostik, Magenentleerungszeit) war nicht zu belegen. Die Autoren schildern einen rostro-caudalen Gradienten des Verlustes cholinerger Neurone vom unteren Ösophagus bis hin zum Dünndarm. In früheren Studien ließ sich bisher kein eigentlicher Verlust der enterischen parasympathischen Neurone darstellen (Annerino et al. 2012; Lebouvier et al. 2010), sodass von den Autoren der Studie ein Schaden der terminalen Nervenendigungen und eine Degeneration der motorischen Kerne des Vagus postuliert werden. Eine kürzlich veröffentlichte Studie belegte diese Ergebnisse bereits in Frühphasen der Erkrankung (Fedorova et al. 2017). In diesem Zusammenhang sind auch dänische Studien interessant, die ein deutlich reduziertes Parkinson-Risiko bei früher vagotomierten Patienten belegen konnten.

Hautbiopsie

Die histopathologische Darstellung der intraepidermalen Nervenfasern in einer HautstanzbiopsieHautbiopsie hat sich als Methode zur Sicherung einer Beteiligung der unmyelinisierten C-Fasern (Small-Fiber-Neuropathie) bei einer peripher autonomen Störung etabliert. Für die Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD) reicht schon eine 3 mm große Stanzbiopsie am Unterschenkel aus. Durch eine Anfärbung von intraepidermalen Nervenfasern mit einem panaxonalen Antikörper (PGP 9,5) kann die intraepidermale Nervenfaserdichte bestimmt werden. Neben einer reduzierten IENFD sind axonale Schwellungen und Aussprossungen hinweisgebend auf eine periphere autonome Neuropathie wie in 45 % bei der neuropathischen Form des POTS (Haensch et al. 2014).

Fragebogen zur orthostatischen Hypotonie

Der Orthostatic Hypotension QuestionnaireOrthostatic Hypotension Questionnaire (OHQ) besteht orthostatische HypotonieFragebogenaus 16 Items, welche die Schwere der Symptome erfassen sollen, und 4 Items, welche die Alltagslast hinsichtlich der Symptomschwere erfassen. Hierbei werden die Symptome der vergangenen Woche erfragt (z. B. hinsichtlich „Schwindel, Leere im Kopf …“) und ihre Ausprägung (zwischen 0 = keine Symptome und 10 = am schlimmsten vorstellbare Ausprägung) dokumentiert. Dieser Fragebogen ist hinsichtlich Validität und Konsistenz ausreichend untersucht, um auch Therapieerfolge und -misserfolge über längere Zeiträume absehen bzw. therapeutische Anpassungen vornehmen zu können (Kaufmann et al. 2012).

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