© 2022 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21881-1.00010-9

10.1016/B978-3-437-21881-1.00010-9

978-3-437-21881-1

Übersicht: primäre DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenprimäre

Tab. 10.1
Demenz bei Alzheimer-Krankheit (AD)
typisches Erkrankungsalter
  • Sporadische Form: ab dem 60. Lebensjahr exponentiell zunehmend

  • Familiäre Form: dritte bis vierte Lebensdekade

kognitive Hauptdomäne
  • Typische AD: episodisches Gedächtnis

  • Atypische AD mit den Unterformen:

    • Logopenische Variante (Spontansprache, Benennen und Nachsprechen gestört)

    • Posteriore kortikale Atrophie (Schreiben und Rechnen gestört, räumlich-konstruktive Einschränkungen)

Demenz bei Alzheimer-Krankheit (AD)
Neuropathologie extrazelluläre Aggregation von β-Amyloid (Plaques) und intrazelluläre Bündel von hyperphosphorylierten Tau-Proteinen (Neurofibrillen)
Diagnosekriterien
  • Demenz bei Alzheimer-Krankheit

  • Demenz bei Alzheimer-Krankheit, gemischte Form (mit VD oder LKD)

    • International Working Group, überarbeitete Version (IWG-2); Blennow et al. 2014

Vaskuläre Demenz (VD)
typisches Erkrankungsalter > 60. Lebensjahr
kognitive Hauptdomäne
  • Vaskuläre Demenz: variabel, akuter Beginn und Korrelat zum biomorphologischen Nachweis einer zerebralen Läsion

  • Subkortikale vaskuläre Demenz: Verlangsamung/Nivellierung bei subkortikaler/mikrovaskulärer Schädigung

Diagnosekriterien National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) und Association International pour la Recherche et l‘Enseignement en Neurosciences (AIREN), Roman et al. 1993
Neuropathologie Nekrosen, astrozytäre Gliosen, erweiterte perivaskuläre Räume
Demenz bei frontotemporaler Lobärdegeneration (FTD)
typisches Erkrankungsalter fünfte und sechste Lebensdekade
kognitive Hauptdomäne
  • Behaviorale Variante: Exekutivleistung vermindert und/oder Charaktereigenschaften verändert (Apathie oder Enthemmung)

  • Primär progressive Aphasie (PPA) mit den Unterformen:

    • Nicht flüssige, agrammatische PPA (vermehrte Sprachanstrengung, gestörte Grammatik, Sprachverständnis und Objekterkennung zunächst erhalten)

    • Semantische PPA/semantische Demenz (Sprachverständnis und Benennung frühzeitig eingeschränkt, Oberflächendyslexie und -grafie; Nachsprechen intakt)

    • Logopenische PPA (phonematische Paraphasien, Wortfindungsstörungen, Nachsprechen gestört)

Neuropathologie Aggregate in Neuronen und Gliazellen mit hyperphosphoryliertem Tau (FTLD-Tau), TAR-DNA-Bindungsprotein 43 (TDP43, FTLD-TDP) oder fusioniertem Sarkoma-Protein (FUS, FTLD-FUS), bei der logopenischen PPA häufig auch AD-Pathologie
Diagnosekriterien
Demenz bei Parkinson-Erkrankung (PDD)
typisches Erkrankungsalter > 60. Lebensjahr
kognitive Hauptdomäne Aufmerksamkeit, Konzentration, räumlich-konstruktive Leistung, Abrufleistung, weniger gestört sind Wiedererkennung und Sprache
Neuropathologie Alpha-Synuklein-Ablagerungen im Zellkörper (Lewy-Körperchen) und Zellfortsatz (Lewy-Dendriten) in den pigmentierten Zellen des Hirnstamms sowie den kortikalen Pyramidenzellen
Diagnosekriterien Task Force organized by the Movement Disorder Society; Emre et al. 2007
Demenz bei Lewy-Körperchen-Erkrankung (LKE)
typisches Erkrankungsalter sechste und siebte Lebensdekade
kognitive Hauptdomäne Aufmerksamkeit, räumlich-konstruktive Leistung, Exekutivfunktion
Neuropathologie Alpha-Synuklein-Ablagerungen im Zellkörper (Lewy-Körperchen) und -fortsatz (Lewy-Dendriten) in den pigmentierten Zellen des Hirnstamms sowie den kortikalen Pyramidenzellen
Diagnosekriterien revidierte Kriterien des Consortium on Dementia with Lewy bodies; McKeith et al. 2005

DemenzerkrankungenDifferenzialdiagnosenSekundäre Demenzursachen/Differenzialdiagnosen

Tab. 10.2
  • Primär psychiatrische Erkrankung (Depression, Schizophrenie etc.)

  • Intrakranieller Tumor

  • Normaldruckhydrozephalus

  • (Chronisches) Subduralhämatom

  • Paraneoplastisches Syndrom

  • Infektiologische Ursachen

  • Metabolische Ursachen

  • Toxikologische Ursachen

  • Epileptische Anfälle

Übersicht der Screeninginstrumente bei V.a. GedächtnisstörungScreeninginstrumentebei V.a. Gedächtnisstörung

Tab. 10.3
Name und Quelle Testschwerpunkt Übersicht Bewertung Testdauer
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Folstein et al. 1975
Orientierung, Lern- und Erinnerungsvermögen, Aufmerksamkeit und Sprache Demenzeinteilung bei AD:
  • > 20 Punkte: leichtgradig

  • 10–20 Punkte: mittelgradig

  • < 10 Punkte: schwergradig

5–10 min
Demenz Detektion (DemTect©)
Kalbe et al. 2004
Arbeitsgedächtnis, verzögerter Abruf, Wortflüssigkeit und verbales Gedächtnis Hinweis auf Kognitionsstörung:
  • 13–18 Punkte: kein Hinweis

  • 8–12 Punkte: leichte Störung

  • 0–7 Punkte: Demenz

10 min
Montreal Cognitive Assessment (MoCA©)
Nasreddine et al. 2005
Orientierung, Visuokonstruktion, Sprache, Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Abstraktionsvermögen
  • Für Patienten mit 12 oder weniger Ausbildungsjahren wird ein Punkt ergänzt

  • ≥23 Punkte gilt als unauffällig

10 min
Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment (PANDA©)
Kalbe et al. 2005
verbales Gedächtnis, Verarbeitungsgeschwindigkeit, Visuokonstruktion, Arbeitsgedächtnis, verzögerter Abruf Hinweis auf Kognitionsstörung:
  • 18–30 Punkte: kein Hinweis

  • 15–17 Punkte: V.a. MCI

  • < 14 Punkte V.a. Demenz

10 min
Uhrentest
Shulman et al. 1993
Visuokonstruktion, Problemlösen Shulman-Score:
  • 1 = Uhr ist perfekt

  • 2 = leichte visuell-räumliche Fehler

  • 3 = fehlerhafte Uhr bei erhaltener visuell-räumlicher Darstellung

  • 4 = mittelgradige Desorganisation

  • 5 = schwergradige Desorganisation

  • 6 = keine Darstellung der Uhr

3 min

(Zugelassene) Antidementive PharmakotherapiePharmakotherapie, antidementive

Tab. 10.4
Substanz Darreichungsform Startdosierung Maximaldosis
Leicht- bis mittelgradige Demenz bei Alzheimer-Krankheit
Donepezil Tablette
Schmelztablette
5 mg abends
5 mg abends
10 mg
10 mg
Galantamin Retardkapsel
Lösung (1 ml = 4 mg)
8 mg morgens
4 mg morgens und abends
24 mg
24 mg
Rivastigmin Hartkapsel
Lösung (1 ml = 2 mg)transdermal (Pflaster)
1,5 mg morgens und abends
2 mg morgens und abends
4,6 mg/24 h
12
mg12
mg13,3 mg/24 h*
Mittel- bis schwergradige Demenz bei Alzheimer-Krankheit
Memantin Tabletten
Tropfen (20 gtt = 10 mg)
5 mg 20 mg
Leicht- bis mittelgradige Demenz bei Parkinson-Krankheit
Rivastigmin Hartkapsel 1,5 mg morgens und abends 12 mg

*

Die Maximaldosierung des Rivastigmin-Pflasters zur transdermalen Applikation beträgt 9,5 mg/24 h. Wenn es unter dieser Dosierung innerhalb von sechs Monaten zu einer weiteren Verschlechterung der Symptomatik kommt, ist eine Dosierung von 13,3 mg/24 h möglich.

Unerwünschte ArzneimittelwirkungenMemantinunerwünschte ArzneimittelwirkungenCholinesterasehemmerunerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAWs) von ChEI und Memantin

Tab. 10.5
Cholinesterasehemmer Memantin
Sehr häufig
Schwindel, Appetitverlust, gastrointestinale Beschwerden
Häufig
Angst, Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Müdigkeit Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Schwindel, Obstipation, erhöhte Leberwerte, Gleichgewichtsstörungen, Dyspnoe, arterieller Hypertonus, Arzneimittelreaktion
Gelegentlich Gelegentlich bis selten *
depressive Symptome, vermehrte Stürze, Leberfunktionsstörung Müdigkeit, Verwirrtheit, Halluzinationen, Mykosen, Erbrechen, Gangstörung, Herzinsuffizienz, venöse Thrombosen/Thrombembolien
Selten
pektanginöse Symptome, allergisches Exanthem, epileptische Anfälle, gastrointestinale Ulzera
Sehr selten
arterieller Hypertonus, Harnwegsinfektionen, Halluzinationen, Herzrhythmusstörungen, gastrointestinale Blutungen, Pankreatitis epileptische Anfälle
Häufigkeit nicht bekannt
Hepatitis, gesteigerter Muskeltonus Hepatitis, Pankreatitis, psychotisches Erleben

*

Die gelisteten UAWs sind bei Memantin als „gelegentlich bis selten“ angegeben.

Skala zur Beurteilung von Schmerzen bei DemenzSkala zur Beurteilung von Schmerzen bei Demenz – BESD

Tab. 10.6
Punkte
Atmung: normal, angestrengt, Hyperventilation, lautstark, Cheyne-Stoke-Atmung 0–2
negative Lautäußerungen: keine, gelegentlich stöhnen, laut stöhnen, weinen 0–2
Gesichtsausdruck: lächeln, traurig, ängstlich, grimassieren 0–2
Körpersprache: entspannt, angespannt, starr, Schonhaltung, schlagen 0–2
Trost: nicht nötig, möglich, nicht möglich 0–2

Diagnostik und Therapie von Demenzerkrankungen

Ingo Kilimann

Stefan Teipel

  • 10.1

    Epidemiologie239

  • 10.2

    Diagnostik240

    • 10.2.1

      Syndrom und Schweregradeinteilung240

    • 10.2.2

      Ursachen von Demenzerkrankungen241

    • 10.2.3

      Diagnostik von Kognitionsstörungen243

    • 10.2.4

      Neuropsychologische Diagnostik244

    • 10.2.5

      Weiterführende technische Diagnostikverfahren247

  • 10.3

    Therapie251

    • 10.3.1

      Nichtpharmakologische Interventionen251

    • 10.3.2

      Antidementive Pharmakotherapie253

    • 10.3.3

      Krankheitsmodifizierende Therapie255

    • 10.3.4

      Therapie von neuropsychiatrischen Symptomen256

    • 10.3.5

      Dyadische Betrachtung259

  • 10.4

    Prophylaxe und Prävention260

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Bei klinisch unklaren Fällen sollten eine Liquordiagnostik mit Bestimmung der Neurodegenerationsparameter Amyloid 1–42, Tau und Phospho-Tau oder der Einsatz nuklearmedizinischer Verfahren (FDG-PET, Amyloid-PET, SPECT) zur Differenzialdiagnostik erwogen werden.

  • Der Einsatz von Biomarkern aus z.B. Bildgebungs- oder Liquoranalysen gewinnt an Relevanz, da die krankheitsmodifizierenden Medikamente, die derzeit in der Entwicklung sind, ihre spezifische Wirkung nur bei Vorliegen bestimmter Pathologien entfalten können. Es ist davon auszugehen, dass Biomarker in Zukunft eine zunehmend wichtige Rolle zur Fallidentifikation und bei der Auswahl der individuellen Pharmakotherapie bei Menschen mit Gedächtnisstörungen spielen werden.

Epidemiologie

Mit der alternden Gesellschaft in Deutschland geht auch eine Zunahme der DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenEpidemiologie als typischer Alterserkrankungen einher. Aktuelle Zahlen legen in Deutschland ca. 1,5 Millionen Menschen mit einer demenziellen Erkrankung nahe (Bickel 2012), weltweit sind es nach einer Schätzung der Weltgesundheitsorganisation WHO fast 50 Millionen Betroffene. Der Anteil demenziell Erkrankter in der jeweiligen Altersgruppe erhöht sich ab einem Alter von über 60 Jahren exponentiell und erreicht bei Menschen über 90 Jahren eine Häufigkeit von ca. 30%.
Die Kombination von zunehmender Lebenserwartung und Alter als Hauptrisikofaktor von Demenzerkrankungen lässt einen weiteren Anstieg der Erkrankungszahlen erwarten; das genaue Ausmaß wird jedoch stark von der weiteren Zunahme der Lebenserwartung und der Prävalenz von Demenzerkrankungen in der jeweiligen Alterskohorte beeinflusst. Während die weitere Zunahme der Lebenserwartung von jeweils ca. 3–6 Monaten pro gelebtem Jahr von vielen Experten als wahrscheinlich erachtet wird, gab es bezüglich der altersabhängigen Prävalenzraten von Demenzerkrankungen in den letzten Jahren erste Hinweise für eine in der jeweiligen Altersgruppe – im Vergleich zu früheren Erhebungen – abnehmende Prävalenz. Eine prospektive englische Studie verglich Daten aus den 1990er-Jahren mit Daten von 2008–2011 und konnte zeigen, dass bei den über 65-Jährigen die Demenz-Prävalenzrate im Vergleichszeitraum von 8,3% auf 6,5 % gesunken war (Matthews et al. 2013). Ähnliche Ergebnisse zeigen Untersuchungen an über 90-Jährigen in Dänemark (Christensen et al. 2013) und eine Analyse von Krankenkassendaten aus Deutschland (Doblhammer et al. 2015).
Vermutete Ursachen sind eine verbesserte Behandlung der bekannten Risikofaktoren für Demenz wie arterieller Hypertonus und Diabetes mellitus sowie ein insgesamt gesünderer Lebensstil und die Abnahme des Zigarettenkonsums. Aber selbst wenn man optimistisch eine weitere Reduktion der altersbedingten Demenzprävalenz vermutet, ist aufgrund der demografischen Entwicklung eine Zunahme der Zahl der Demenzkranken in Deutschland bis zum Jahr 2050 auf über 2 Millionen Betroffene zu erwarten.

Diagnostik

Syndrom und Schweregradeinteilung

Erworbene DemenzerkrankungenDiagnostikKognitionsstörungen werden zunächst syndromal über den Zeitraum der Einschränkung und die Relevanz der Gedächtnisstörung für die Ausübung von Alltagsaufgaben unterschieden. Eine DemenzDemenzDefinition ist entsprechend der Definition der ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Weltgesundheitsorganisation) eine erworbene und fortschreitende Störung höherer kortikaler Gedächtnisleistungen ohne Störung des Bewusstseins, die über mindestens 6 Monate besteht und zu Einschränkungen in der Ausübung von Alltagsaufgaben führt. Höhere kortikale Funktionen umfassen in dieser Definition sowohl die Merk- und Lernleistung als auch Auffassungsgabe, Sprache, Orientierung sowie Denk- und Abstraktionsvermögen. Zusätzlich treten im Verlauf von Demenzerkrankungen häufig Störungen von Verhalten oder Motorik auf.

Merke

ICD-10-Definition: Demenz (F00-F03)

  • Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns

  • Störung höherer kortikaler Funktionen (Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung etc.)

  • Bewusstsein darf nicht gestört sein

  • Symptome müssen seit mindestens 6 Monaten bestehen

  • Sinnesorgane funktionieren im für die Person üblichen Rahmen

  • Begleitende Veränderungen von emotionaler Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation sind möglich

Die 2013 in neuer Fassung erschienene DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. A.) der American Psychiatric Association lässt den Begriff der Demenz ganz fallen und unterscheidet zwischen einer minoren und einer majoren neurokognitiven Störung. In einem zweiten Schritt erfolgt dann die ätiologische Zuordnung (z.B. majore neurokognitive Störung bei Alzheimer-Krankheit; American Psychiatric Association 2013).
Bei Patienten mit Gedächtnisbeschwerden und dem Nachweis einer leichtgradigen KognitionsstörungKognitionsstörungen ohne eigen- und, wenn verfügbar, fremdanamnestischen Hinweis auf Einschränkungen in den alltäglichen Aufgaben – allenfalls mit der Notwendigkeit einer erhöhten Anstrengung oder Aufmerksamkeitsleistung – wird syndromal eine leichte kognitive Störung diagnostiziert. Wie auch bei der Demenz ist die leichte kognitive Störung eine syndromale Diagnose ohne ätiologische Zuordnung. Häufig wird auch die Abkürzung MCI für die englische Bezeichnung Mild Cognitive ImpairmentMild Cognitive Impairment genutzt. Die leichte kognitive Störung entspricht der Diagnose einer minoren neurokognitiven Störung nach DSM-5. Insbesondere die amnestische MCI mit einem Schwerpunkt der Kognitionsstörung bei der Merkfähigkeit wurde als Risikosyndrom für die Entwicklung einer Alzheimer-Demenz identifiziert. Studien konnten zeigen, dass bis zu 10% der Patienten mit einer amnestischen MCI innerhalb eines Jahres eine Demenz entwickeln, häufig als Konversion bezeichnet (Mitchell und Shiri-Feshki 2009).
In den letzten Jahren wurden in Studien zunehmend Menschen mit subjektiven Gedächtnisbeschwerden ohne testpsychologisch objektivierbaren Befund untersucht, da Menschen mit einer subjektiven kognitiven Störung möglicherweise ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer – dann auch objektiv nachweisbaren – Kognitionsstörung haben. Ob die subjektive kognitive Störung ähnlich der MCI bereits ein Risikostadium für die Entwicklung einer Demenz darstellt, ist Gegenstand laufender Studien.
Bei der Schweregradeinteilung für DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenSchweregradeinteilung wird häufig auf die ursprünglich für die Alzheimer-Demenz vorgeschlagene Einteilung entsprechend dem Mini-Mental-Status-TestMini-Mental-Status-Test (MMST) zurückgegriffen. Diese nach Kognitionsleistung gestufte Einteilung erfolgt über den Summenscore in leichtgradige Demenzen (bis 20 Punkte), mittelgradige Demenzen (bis 10 Punkte) und schwergradige Demenzen bei Punktwerten unterhalb von 10. Die Einteilung hat den Vorteil, dass der MMST in den meisten Untersuchungen und auch in Studien zur Gedächtnisleistung angewandt und somit über große Gruppen genutzt werden kann. Allerdings erbringt der MMST bei mittel- und schwergradigen Demenzen häufig keine verwertbaren Punktwerte mehr. Das Clinical Dementia RatingClinical Dementia Rating (CDR) wird zwar nicht so häufig im klinischen Alltag genutzt, bietet aber die Einteilung nach Funktion bzw. Alltagseinschränkungen. Ein CDR-Score von 0,5 entspricht in der Regel einer MCI, ein CDR-Score von 1 einer leichtgradigen Demenz. Entsprechend stehen die Punktewerte 2 für eine mittel- und 3 für eine schwergradige Demenz (Kap. 10.2.4).
Durch die zunehmende Nutzung von Biomarkern in der Demenzforschung findet ein Paradigmenwechsel von einer phänomenologischen Beschreibung zu einer biomarkerbasierten Diagnostik statt. Eine entsprechende Kategorisierung in manifeste, prädemenzielle und präklinische Erkrankung findet z.B. bei der Alzheimer-Erkrankung zunehmend in der Forschung und an Expertenzentren Anwendung.

Ursachen von Demenzerkrankungen

Die meisten DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenUrsachen beruhen auf (neuro-)degenerativen Erkrankungen, die entsprechend als primäre Demenzursachen bezeichnet werden. Die bei Weitem häufigste Ursache ist die Alzheimer-Krankheit mit Zweidrittelanteil an allen Demenzerkrankungen (Bickel 2012). Weitere neurodegenerative Demenzerkrankungen sind die Lewy-Körperchen-Erkrankung (LKE), die Demenz bei Parkinson (PDD) und die Demenz bei frontotemporaler Lobärdegeneration (FTD). Auch die vaskuläre Demenz zählt zu den primären Demenzursachen. Autopsiestudien zeigen, dass bei Patienten ein Nebeneinander von neuropathologischen Korrelaten verschiedenster neurodegenerativer Erkrankungen keine Seltenheit ist, auch wenn das klinische Bild häufig von der Symptomatik einer Erkrankung dominiert wird. Tab. 10.1 zeigt eine Übersicht über typische Symptome, neuropathologische Korrelate sowie aktuelle Diagnosekriterien für die wichtigsten Demenzerkrankungen. Sekundäre Demenzursachen sind im Vergleich zu primären zwar deutlich seltener, haben jedoch eine hohe Relevanz, da sie zum Teil reversibel sind (Tab. 10.2).

Diagnostik von Kognitionsstörungen

Klinische Diagnostik

Merke

Die Anamneseerhebung ist für die Diagnostik von KognitionsstörungenKognitionsstörungenDiagnostik essenziell.

Es sollte zusätzlich immer auch versucht werden, eine FremdanamneseFremdanamnese, Demenz zu erheben, möglichst von einem Informanten mit regelmäßigem Kontakt zum Erkrankten. Eine DemenzDemenzDiagnostik auf Grundlage einer neurodegenerativen Erkrankung zeigt in der Regel einen schleichend progressiven Verlauf ohne akute oder subakute Verschlechterungen. Allerdings können eine akute fieberhafte Erkrankung oder eine Operation zu einer Verstärkung der bis dato nur unterschwelligen Gedächtnisstörungen führen. Die Medikamentenanamnese ist ebenfalls wichtig; sie sollte immer auch frei verkäufliche Präparate beinhalten, da einige frei verkäufliche Schlafmedikamente potente anticholinerge Nebenwirkungen aufweisen.
Vordergründige Störungen des episodischen Gedächtnisses mit Einschränkungen im Abruf von z.B. verbalen Inhalten treten häufig als erste Symptome der Alzheimer-KrankheitAlzheimer-Erkrankung auf. Im MCI-Stadium, dem sogenannten prodromalen Stadium der Alzheimer-Krankheit, kann diese Merkfähigkeitsstörung zunächst die einzige objektivierbare Kognitionsstörung sein. Fremd- und eigenanamnestisch werden vergessene Gesprächsinhalte oder Absprachen sowie das Verlegen von Gegenständen berichtet. Die zunächst nur anterograde Störung des Gedächtnisses weitet sich im demenziellen Stadium der Alzheimer-Krankheit weiter aus, sodass sich ein komplettes amnestisches Syndrom entwickelt (Kap. 10.2.4). Eingeschränkte Exekutiv- und Konzentrationsleistungen sowie eine Störung der Sprache, z.T. mit Verhaltensstörungen und Veränderung des Charakters wie eine zunehmende Aggressivität oder auch Apathie, sind mögliche klinische Zeichen einer frontotemporalen Lobärdegeneration.
Eine manifeste depressive Erkrankung Depressionkann ebenfalls zu relevanten Einschränkungen der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsleistung mit eingeschränktem Gedankengang führen. Jedoch ist zu beachten, dass umgekehrt auch die persönliche Wahrnehmung des zunehmenden Gedächtnisdefizits bei den Erkrankten zu einer depressiven Verarbeitung führen kann. Die Erstmanifestation einer majoren Depression im Alter kann Ausdruck einer beginnenden Demenzerkrankung sein und diese zunächst klinisch überdecken. Störungen des Verhaltens können für eine frontotemporale Lobärdegeneration oder differenzialdiagnostisch für eine Wernicke-Enzephalopathie sprechen. Unabhängig von der Ätiologie treten im Verlauf der meisten neurodegenerativen Demenzerkrankungen neuropsychiatrische Symptome wie psychomotorische Unruhe, Aggressivität, depressive Symptome oder Apathie auf und sind mit hohen Belastungen für die pflegenden Angehörigen und professionellen Betreuer verbunden.
Störungen der Motorik, insbesondere nicht medikamentös erklärbare extrapyramidalmotorische Störungen, lassen eine Demenz bei Parkinson-KrankheitParkinson-Erkrankung (Kap. 1) bzw. eine Lewy-Körperchen-ErkrankungLewy-Körperchen-Erkrankung vermuten. Akute oder residuale fokalneurologische Störungen weisen auf eine zerebrale Makroangiopathie bzw. vaskuläre Demenz oder auf zerebrale Raumforderungen als Ursache oder Teilursache der Kognitionsstörung hin. Eine beachtliche Anzahl an Demenzerkrankungen hat wahrscheinlich mehr als eine Ursache, sodass eine gemischte Demenz besteht.
Die häufigste Komorbidität ist die Alzheimer-Krankheit mit vaskulärer Beteiligung. Eine positive Familienanamnese insbesondere bei Patienten mit einem Manifestationsalter von unter 60 Jahren lässt immer eine genetische Verursachung der Erkrankung vermuten, auch wenn monogenetisch vererbte neurodegenerative Erkrankungen mit Kognitionsstörung im Erwachsenenalter mit z.B. ca. 1% aller Patienten mit einer Alzheimer-Erkrankung eher selten sind.
Körperliche Untersuchung
Bereits die Beurteilung des Kognitionsstörungenkörperliche UntersuchungAllgemeinzustandes dient der Identifikation von möglichen (teil-)reversiblen Ursachen für eine Gedächtnisstörung, wie einer Exsikkose oder eines bestehenden fieberhaften Infektes. Insbesondere schwere pulmonale Infekte oder aufblühende und ggf. noch nicht diagnostizierte Harnwegsinfekte mit hauptsächlich systemischen Infektzeichen können eine deutliche Einschränkung der Kognitionsleistung bis hin zum Delir bewirken. Seitenunterschiede im Reflexstatus, latente oder manifeste Extremitätenparesen geben den Hinweis auf eine möglicherweise zusätzliche vaskuläre Verursachung der Gedächtnisstörung. Extrapyramidalmotorische Störungenextrapyramidalmotorische Störungen, eine posturale Instabilität oder Hinweise auf Schädigungen des vegetativen Nervensystems können auf eine Parkinson- oder Lewy-Körperchen-Erkrankung hinweisen. Extrapyramidalmotorische Störungen werden nicht selten medikamentös ausgelöst, weshalb in solchen Fällen bei der Medikamentenanamnese nochmals spezifisch nach der Einnahme von Substanzen mit dopaminantagonistischer Nebenwirkung, z.B. Neuroleptika oder Prokinetika wie dem häufig eingesetzten Metoclopramid, gefragt werden sollte.
Die Gangstörung bei einem NormaldruckhydrozephalusNormaldruckhydrozephalus ist nicht bradykinetisch, sondern wird als magnetisch-haftend beschrieben. Sie bildet gemeinsam mit Inkontinenz und Kognitionsstörung die als Hakim-TriasHakim-Trias bezeichnete typische Symptomkonstellation. Trockene Mundschleimhäute, ein tachykarder Puls sowie Blasenentleerungsstörungen können bei Einnahme von Substanzen mit anticholinerger Arzneimittelwirkung, z.B. bei trizyklischen Antidepressiva oder Antiemetika, auftreten.

Neuropsychologische Diagnostik

Screeningverfahren
ScreeningverfahrenDemenzScreeningverfahren sind vor allem zur Früherkennung von onkologischen oder psychiatrischen Erkrankungen entwickelt worden, um durch eine möglichst frühzeitige Intervention besonders gute Behandlungsergebnisse zu erzielen. Allerdings ist nicht bei jeder Erkrankung, für die bereits Screenings regelhaft durchgeführt werden, sicher, ob eine frühzeitige Intervention immer zum Nutzen des Patienten erfolgt. Zudem erzeugen Screeningverfahren selbst bei guter Spezifität durch die Anwendung als Reihenuntersuchung eine vergleichsweise hohe Anzahl von falsch positiven Ergebnissen. Eine Mehrzahl der Deutschen wünscht sich eine ehrliche und frühe Diagnose durch den Hausarzt; jedoch ist bis heute die Demenz auf Hausarztebene unterdiagnostiziert (Eichler et al. 2014).
Screening auf Demenzerkrankungen wird auf dem freien Markt zunehmend als individuelle Gesundheitsleistung z.B. von Radiologen angeboten, ohne dass es bisher ausreichende Daten zum prädiktiven Wert solcher Untersuchungen (z.B. Hippocampusvolumetrie) bei kognitiv gesunden Älteren gibt. Angewandt bei Patienten mit Gedächtnisbeschwerden, fremdanamnestischen Hinweisen auf Kognitionsstörungen oder bei klinischem Verdacht können Screeningverfahren zur Fallfindung beitragen, sodass der Patient einer weiterführenden Diagnostik zugeführt werden kann. Tab. 10.3 zeigt eine Übersicht häufig angewandter Screeningverfahren oder Kurztests bei Verdacht auf kognitive Störungen. Weltweit wird der Mini-Mental-Status-TestMini-Mental-Status-Test (MMST) am häufigsten angewandt, das Montreal Cognitive AssessmentMontreal Cognitive Assessment (MoCa) hat im Vergleich zum MMST eine höhere Sensitivität, leichtgradige Störungen wie bei einer MCI zu identifizieren (Dong et al. 2012).
Ausführliche Testung
Zur Bestätigung einer Verdachtsdiagnose im Screening oder zur weiteren ätiologischen Differenzierung stehen standardisierte Testbatterien zur ausführlichen Testung zur Verfügung. Auch eine erweiterte, individuell auf die Verdachtsdiagnose abgestimmte tiefergehende Testung durch einen Neuropsychologen ist bei einem Teil der Patienten zur Diagnosefindung notwendig. Die standardisierten Testverfahren benötigen in der Regel zwischen 30 und 45 Minuten, zum Teil ist die Anwesenheit eines Angehörigen notwendig.
CERAD-(plus-)Batterie
Vom Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD) wurde diese Testbatterie entwickelt. Die Grundvariante enthält den MMST sowie Tests zu Exekutivfunktion, Aufmerksamkeit, verbaler und figuraler Gedächtnisleistung, Sprache, konstruktiver Praxis und Visuokonstruktion. Die Plus-Variante enthält zusätzlich noch Tests zur semantischen Flüssigkeit sowie den Trail-Making Test A und B zur Testung der psychomotorischen Geschwindigkeit und der Fähigkeit zum Aufmerksamkeitswechsel. Der Test ist für leicht- bis mittelgradige Demenzsyndrome geeignet und für das Alter 49 bis 92 Jahre validiert (CERAD plus 55–88 Jahre). Es wird zwar eine hohe Diagnosesicherheit bei der Unterscheidung zwischen demenziell Erkrankten und kognitiven Gesunden erreicht, jedoch ist die CERAD-BatterieCERAD-Batterie weniger spezifisch bei der Differenzierung der Ätiologie (Morris et al. 1988).
fcsrt
Der Free and Cued Selective Reminding TestFree Cued and Selective Reminding Test (FCSRT) ist besonders auf hippocampale Leistungen, wie das Erlernen und das Wiederabrufen von verbalen Informationen, abgestimmt und wird zum Teil explizit in einigen Diagnosekriterien für die prodromale Alzheimer-Krankheit gefordert (Dubois et al. 2010). Er überprüft sowohl die Aufmerksamkeits- und Encodierleistung sowie das Arbeitsgedächtnis als auch das direkte Abrufen und das Abrufen mit Hilfestellung (englisch: Cue; Buschke 1984). Die Variante FCSRT-IR (Immediate Recall) enthält eine zusätzliche Lernabfrage nach jedem Übungsblock; sie wird am häufigsten verwandt. Der FCSRT ist besonders sensitiv für leichtgradige Gedächtnisstörungen, z.B. bei MCI.
ADAS-cog
Der Alzheimer’s Disease Assessment ScaleAlzheimer’s Disease Assessment Scale ist ein Instrument bestehend aus einem Kognitionstest (ADAS-cog), einem Interview mit einem Angehörigen und einer Verhaltensbeobachtung, die zur Verlaufsuntersuchung bei Menschen mit Demenz entwickelt wurde. Insbesondere die Gedächtnistestung (ADAS-cog) wird häufig auch in Studien zur Veränderung der Gedächtnisleistung angewandt. Der ADAS-cog bestand ursprünglich aus 11 Untertests zur Überprüfung von Orientierung, Merkfähigkeit, Sprache und exekutiver Funktion (Rosen et al. 1984). Da Behandlungsstudien zu einem immer früheren Zeitpunkt der Erkrankung beginnen, wurde der Test durch weitere Untertests wie z.B. den verzögerten Abruf von erlernten Inhalten, eine Aufgabe zur seriellen Subtraktion sowie eine Labyrinthaufgabe ergänzt. Diese ergänzten Tests werden dann entsprechend der Anzahl der Untertests als ADAS-cog13 (auch ADAS-Modified) oder ADAS-cog14 bezeichnet. Die Testdauer des ADAS-cog beträgt ca. 30 bis 40 Minuten.
sidam
Das Strukturierte Interview für die Diagnose einer DemenzStrukturiertes Interview für die Diagnose einer Demenz vom Alzheimer-Typ, Multiinfarkt- (vaskulären) Demenz und Demenzen anderer Ursachen (SIDAM) besteht aus mehreren Teilen: einem semistrukturierten Angehörigeninterview, der Erhebung der Hachinski-Skala zur Beurteilung der möglichen vaskulären Beteiligung oder Hauptursache sowie einem Kognitionstest mit integriertem MMST. Die Testung umfasst die Bereiche Kurz- und Langzeitgedächtnis, Sprache, Urteilsvermögen, konstruktive Praxis und Wiedererkennung und ist validiert für die Altersgruppe 60 bis 90 Jahre.
Skalen zum Erfassen von Einschränkungen in der Alltagskompetenz
Eine wichtige Grundlage in ScreeninginstrumenteBeurteilung der Einschränkungen bei Alltagsaufgabender Anamneseerhebung bei der Demenzdiagnostik ist die Beurteilung der Einschränkungen bei Alltagsaufgaben (Aktivitäten des täglichen Lebens, Activities of Daily Living, ADL) durch eine Gedächtnisstörung. Neben den basalen ADLs wie Ankleiden, Körperpflege und Essenseinnahme finden in der Frühdiagnostik die sogenannten instrumentellen ADLs, also z.B. der Umgang und die Bedienung von technischen Geräten, Kartenzahlungen oder komplexe Terminkoordination, Anwendung.
Der in der neurologischen Rehabilitation häufig angewandte Barthel-IndexBarthel-Index zur Beurteilung der basalen Alltagsfertigkeiten hat seinen Schwerpunkt im Bereich Motorik und Kontinenz und findet in der Demenzdiagnostik wenig Anwendung.
Die Bayer-ADLBayer-ADL bietet als Fremdrating-Instrument mit insgesamt 25 Items einen sehr guten Überblick über Einschränkungen der basalen ADLs, aber auch komplexerer Aufgaben wie Hobbys, Medikamenteneinnahme oder finanzielle Aufgaben und ist damit gut für leicht- bis mittelgradige Demenzerkrankungen einsetzbar (Hindmarch et al. 1998).
Die IADL-Skala nach Lawton und BrodyIADL-Skala nach Lawton und Brody bietet die Möglichkeit, über acht Abfragepunkte bestehende Einschränkungen in den ADLs zu identifizieren (Lawton und Brody 1969).
Das 23 bzw. 19 Einzelpunkte umfassende ADCS-ADL-Inventar (Alzheimer’s Disease Cooperative Study/Activities of Daily Living InventoryAlzheimer’s Disease Cooperative Study/Activities of Daily Living Inventory) ist auch in zwei Varianten für die leichte kognitive Störung verfügbar (ADCS-MCI – ADL18/24): eine Variante mit 18 Items, die einen Schwerpunkt im Bereich der komplexen ADLs wie z.B. Autofahren, Finanzaufgaben oder komplexe Terminvereinbarungen bildet, und eine weitere, die diese kurze Version durch 6 weitere mit Abfragen nach komplexen Aufgaben ergänzt (Pedrosa et al. 2010).
Skalen zum Erfassen neuropsychiatrischer Symptome
Eine suffiziente Einschätzung Screeninginstrumenteneuropsychiatrische Symptomevon neuropsychiatrischen Symptomen bei Menschen mit Demenz ist außerhalb von stationären Aufenthalten eine Herausforderung. Die hierzu notwendige Fremdbeurteilung ist für Angehörige in der Regel ungewohnt und wird schnell als Abwertung des Erkrankten wahrgenommen. Dies und die Information darüber, dass nur eine korrekte Beschreibung durch den Angehörigen zum Einleiten der richtigen Therapieverfahren führt, muss vor der Untersuchung nochmals deutlich erklärt werden.
Das Cohen-Mansfield Agitation InventoryCohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI) ist ein Beurteilungsbogen, der mit dem Schwerpunkt Agitation verschiedenste Verhaltensstörungen abfragt. Beim CMAI wird die Häufigkeit des Auftretens von Verhaltensweisen in einem definierten Zeitraum (zumeist die zurückliegenden zwei Wochen) beurteilt. Die ursprüngliche Version enthält 29 Verhaltensweisen (deutsche Version mit 23 Verhaltensweisen), die in einer 7-stufigen Skala von „nie“ (= 1) bis „mehrfach pro Tag“ (= 7) reicht (Cohen-Mansfield et al. 1989). Einige Ausgaben enthalten zudem die Ziffer 8 für „Verhalten würde vorkommen, wenn es nicht verhindert würde“ sowie Ziffer 9 für „trifft nicht zu“ bzw. einen zusätzlichen Teil, in dem eine Antriebsminderung beschrieben werden soll. Mittlerweile stehen eine Kurzversion mit 14 Items, die ursprüngliche Langversion für Angehörige mit 29 Items sowie eine für professionelle Pflegende mit 37 Items zur Verfügung. Eine weitere Modifikation ermöglicht es, zusätzlich die Belastung der Angehörigen aufgrund der Verhaltensstörungen zu dokumentieren. Die Interrater-Reliabilität ist je nach Untersuchungssetting gut bis zufriedenstellend, weshalb ein Wechsel der beurteilenden Angehörigen vermieden werden sollte. Das CMAI ist besonders für die Verlaufsbeobachtung ein sinnvolles Instrument.
Das Neuropsychiatrische InventarNeuropsychiatrisches Inventar (NPI) ist ein strukturiertes Interview mit dem pflegenden Angehörigen und bietet eine Fremdbeurteilung von Störungen des Verhaltens, der Psyche und vegetativer Symptome (Cummings et al. 1994). Es umfasst die Beurteilung von Wahnvorstellungen, Halluzinationen, Erregung/Aggression, Depression/Dysphorie, Angst, Hochstimmung/Euphorie, Apathie/Gleichgültigkeit, Enthemmung, Reizbarkeit/Labilität, abweichendes motorisches Verhalten, Verhalten in der Nacht, Störungen des Appetits und des Essverhaltens. Das NPI bildet im Vergleich zum CMAI eine deutlich erweiterte Bandbreite an neuropsychiatrischen Symptomen ab. Die einzelnen Bereiche werden zunächst über eine Leitfrage eingeleitet. Wird diese bejaht, erfolgt eine weitere Differenzierung über eine 4-stufige zeitliche Achse (von 1 = „selten, weniger als einmal pro Woche“ bis 4 = „sehr häufig – täglich oder beinahe ständig vorhanden“), eine Schweregradeinteilung (von 1 = „leicht – nur wenig belastend für den Patienten/die Patientin“ bis 3 = „deutlich – sehr störend für den Patienten/die Patientin, Lenkung ist sehr schwer“) sowie eine Belastungsachse (Belastungsempfinden des Angehörigen bezüglich der spezifischen neuropsychiatrischen Störung von 0 = „überhaupt nicht“ bis 5 = „sehr“).
Das NPI erreicht bei geschulten Untersuchern gute Werte bezüglich Reliabilität und Validität. Er bietet eine Möglichkeit zur objektivierten Erfassung von neuropsychiatrischen Symptomen und ist besonders als Verlaufsinstrument geeignet. Es sind zwar keine Grenzwerte für eine klinisch relevante Störung definiert, in der Literatur wird aber bei Demenzkranken ein Summenwert von 4 und höher in der addierten Zeit- und Belastungsachse als klinisch relevant erachtet (Aalten et al. 2007; Lyketsos et al. 2002).

Weiterführende technische Diagnostikverfahren

Blutuntersuchung
Die klinisch-chemische Untersuchung der Blutproben dient vor allem dem Ausschluss internistischer Erkrankungen wie Stoffwechselstörungen, Anämie oder sonstigen entzündlichen/infektiösen Ursachen für die Gedächtnisstörung. Eine routinemäßige Kontrolle sollte neben dem Blutbild Parameter zur Nieren- und Leberintegrität sowie TSH und Vitamin B12 enthalten (DGN/DGPPN 2016). Je nach klinischem Verdacht können weitere klinisch-chemische Parameter notwendig sein.

Merke

Labor bei V.a. auf neurodegenerative Demenzerkrankung

DemenzerkrankungenLaborBasisBlutbild, Natrium, Kalium, Nüchtern-Blutzucker, CRP, Kreatinin, Kreatinin-Clearance, GOT, GPT, γ-GT, TSH, Harnstoff, Vitamin B12
Weiterführende klinische DiagnostikDifferenzialblutbild, Blutgasanalyse, HbA1c, Homocystein, fT3, fT4, SD-Antikörper, Kortisol, Parathormon, Vitamin B1, Vitamin B6, Folsäure, Borrelien-Serologie, Lues-Serologie, HIV-Serologie, Kupfer, Coeruloplasmin, Drogenscreening, Urinteststreifen, Blei, Quecksilber, Phosphat
Strukturelle Bildgebung
Zur ätiologischen Einordnung und zum Ausschluss behandelbarer Demenzursachen sollte bei der Diagnostik einer DemenzerkrankungenBildgebungKognitionsstörungKognitionsstörungenBildgebung immer auch eine bildgebende Beurteilung des Neurokraniums erfolgen. Aufgrund der höheren Auflösung und erweiterten Aussagekraft sollte der Magnetresonanztomografie (MRT) gegenüber einer zerebralen Computertomografie (CT) der Vorzug gegeben werden. Bestehen Kontraindikationen zur MRT, wie das Vorhandensein eines Herzschrittmachers, Platzangst oder sonstige medizinische Gründe, die ein längeres Liegen erschweren, so kann auch eine CT wichtige Differenzialdiagnosen wie Tumoren, Blutungen oder einen Normaldruckhydrozephalus zumeist ausschließen. Eine Kontrastmittelverstärkung ist hierzu regelhaft nicht notwendig. Zum Ausmaß einer möglichen vaskulären Schädigung kann die CT in Grenzen ebenfalls Auskunft geben. Eine MRTDemenzerkrankungenMRT-Untersuchung ermöglicht unter Anwendung von T1-Sequenzen (z.B. MPRAGE) eine sehr gute Einschätzung der strukturellen Integrität des Gehirns und mit einer T2-Sequenz (z.B. FLAIR) die Beurteilung mikro- und makrovaskulärer Schädigungen. Je nach Fragestellung können ergänzend Häm-sensitive Sequenzen (z.B. T2*) zum Nachweis von (Mikro-)Blutungen oder diffusionsgewichtete Sequenzen bei Verdacht auf akute bis subakute Ischämien durchgeführt werden.

Merke

Typische Atrophiemuster in der strukturellen MRT

Alzheimer-KrankheitHippocampus-Atrophie, KognitionsstörungenAtrophiemusterDemenzerkrankungenAtrophiemusterparietale kortikale Atrophie, im Verlauf häufig generalisierte Hirnatrophie
Frontotemporale LobärdegenerationAtrophie frontaler und lateralisierte Atrophie temporaler Regionen, im Gegensatz zur Alzheimer-Krankheit nicht nur das Hippocampusareal betreffend
Lewy-Körperchen-ErkrankungInsgesamt wenig spezifische Veränderungen, Hippocampus-Formation zumeist weniger betroffen als bei der Alzheimer-Krankheit, Atrophien im Okzipitallappen
Vaskuläre DemenzVeränderungen in der weißen Substanz und im Marklager, (teil-)territoriale Infarkte oder strategische Infarkte mit korrespondierender Fokalneurologie, zumeist auch moderate bis ausgeprägte generalisierte Hirnatrophie
Besonders für Verlaufsuntersuchungen haben sich visuelle BeurteilungsskalenBeurteilungsskalen, visuelle, z.B. die Medial-Temporal-Lobe-Atrophy-(MTA-)SkalaMedial-Temporal-Lobe-Atrophy-Skala (Scheltens et al. 1992) zur Beurteilung einer möglichen Hippocampus-Atrophie bzw. die Fazekas-SkalaFazekas-Skala (Fazekas et al. 1987) zur Erfassung der Ausprägung der mikrovaskulären Schädigung auch im klinischen Alltag durchgesetzt. Die Age-Related-White-Matter-Changes-(ARWMC-)SkalaAge-Related-White-Matter-Changes-Skala bietet zudem die Möglichkeit, Bewertungen von Bildaufnahmen von CT und MRT miteinander in einer Skala zu integrieren (Wahlund et al. 2001). Halbautomatische bzw. automatische Verfahren für die entsprechenden Fragestellungen werden zwar bereits von einigen Softwarefirmen angeboten, eine wissenschaftliche Auswertung des Nutzens dieser Programme im Versorgungsalltag ist jedoch bisher noch nicht erfolgt.
Liquordiagnostik
Mit der zunehmenden DemenzLiquordiagnostikLiquordiagnostikDemenzKognitionsstörungenLiquordiagnostikLiquordiagnostikKognitionsstörungenBedeutung von Biomarkern in den Diagnosekriterien von neurodegenerativen Erkrankungen entwickelte sich auch die Liquordiagnostik von einer Methode zum differenzialdiagnostischen Ausschluss entzündlicher ZNS-Erkrankungen als Ursache für Kognitionsstörungen zu einer Routineuntersuchung in Gedächtnissprechstunden und Spezialambulanzen. Entzündliche Ursachen für Demenzerkrankungen wie z.B. die NMDAR-Antikörper-positive Enzephalitis sind eher selten, sollten jedoch bei subakutem Verlauf, jungem Erkrankungsalter oder markanter neuropsychiatrischer Symptomatik als Differenzialdiagnostik einbezogen werden (Kap. 7). Eine entzündliche Erkrankung als Ursache ist bei einer unauffälligen MRT-Diagnostik nicht ausgeschlossen.
Klinisch etabliert sind die Positivmarker für die Alzheimer-KrankheitAlzheimer-ErkrankungPositivmarker, und zwar β-Amyloid-1–42β-Amyloid-1–42, Gesamt-TauGesamt-Tau sowie phosphoryliertes Tau-ProteinTau-Protein (pTau). Die Positivmarker im Liquor korrelieren mit den neuropathologischen Veränderungen (Amyloid-Plaques und Neurofibrillen) im Gehirn bei der Alzheimer-Krankheit. Erniedrigte β-Amyloid-1–42-Werte korrelieren mit vermehrten zerebralen Amyloid-Plaques, hyperphosphoryliertes Tau mit Neurofibrillen. Verschiedene Studien haben insbesondere bei der Kombination dieser Liquormarker eine hohe Sensitivität und Spezifität zur Unterscheidung zwischen Alzheimer-Demenz und Gesunden gezeigt. Auch das Verhältnis zwischen β-Amyloid 1–42 und β-Amyloid 1–40 im Liquor wird vermehrt als Hinweis auf das Vorliegen einer zerebralen Alzheimer-Pathologie genutzt (Wiltfang et al. 2007). Erhöhte Gesamt-Tau- und pTau-Werte spiegeln eine axonale Schädigung und den neuronalen Zelluntergang wider und sind häufig bei Patienten mit Alzheimer-Demenz, aber auch bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung oder der frontotemporalen Lobärdegeneration nachweisbar.
Ebenso sind bei einer vaskulären Demenz Demenzvaskuläredie Liquorwerte für Gesamt-Tau als Zeichen der neuronalen Schädigung zum Teil erhöht; besonders erschwert wird die Diagnostik durch eine nicht seltene Komorbidität mit der AD, sodass Liquorparameter, MRT-Befunde und Klinik zur Diagnostik einer gemischten Demenz herangezogen werden müssen. Phospho-Tau-Werte sind ebenfalls häufig bei vielen neurodegenerativen Erkrankungen erhöht. P181-Phospho-Tau und P213-Phospho-Tau konnten in einer Studie zwar hohe Werte für Sensitivität und Spezifität in der Unterscheidung zwischen Demenz bei Alzheimer-Krankheit, Lewy-Körperchen-Erkrankung bzw. frontotemporaler Lobärdegeneration erreichen, ihr klinischer Einsatz hat sich jedoch nicht durchgesetzt (Hampel et al. 2004).
Bei der MCI ist entsprechend den Diagnosekriterien der National Institute on Aging-Alzheimer‘s Association Workgroups on Diagnostic Guidelines for Alzheimer‘s Disease für die prädemenzielle Alzheimer-Krankheit
  • der Amyloid-Nachweis in Liquor oder PET als Zeichen für das Vorliegen einer Alzheimer-Pathologie bzw.

  • der Nachweis des neuronalen Untergangs im strukturellen MRT (Atrophie) bzw.

  • mittels Tau im Liquor

wesentlicher Bestandteil der Kategorisierung in MCI bei Alzheimer-Krankheit mit mittlerer Wahrscheinlichkeit (Amyloid oder neuronale Schädigung) und MCI bei Alzheimer-Krankheit mit hoher Wahrscheinlichkeit (Amyloid und neuronale Schädigung; Albert et al. 2011).
Molekulare Bildgebung
Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografie (FDG-PET)
Die FDG-PET Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografie, DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenFluordesoxyglukose-Positronenemissionstomografieermöglicht eine Darstellung der Stoffwechselaktivität des Gehirns. Spezifische Muster der Stoffwechselminderung können zur differenzialdiagnostischen Einordnung von oder zur Bestätigung klinisch nicht typisch verlaufender Demenzerkrankungen genutzt werden. Bei der Alzheimer-Krankheit können im FDG-PET Minderbelegungen des Tracers im Bereich des Gyrus cingulum, des Praecuneus sowie an parietalen Hirnabschnitten nachgewiesen werden. Der Hypometabolismus bei einer frontotemporalen Demenz kann von frontalen Hirnabschnitten hin zur Inselregion und den vorderen Temporallappen reichen und ebenso den Gyrus cingulum betreffen. Eine Betonung des Hypometabolismus auf frontale Abschnitte spricht für eine Verhaltensvariante, während bei den Sprachvarianten wie der semantischen Demenz eine zusätzliche nach links lateralisierte Stoffwechselminderung im Temporallappen erkennbar ist. Ein verminderter Glukosestoffwechsel in okzipitalen Hirnabschnitten ist gut mit einer Lewy-Körperchen-Erkrankung vereinbar. Vaskuläre Demenzen zeigen bei (teil-)territorialen Infarkten einen klar begrenzten und einem Stromgebiet entsprechenden regionalen Hypometabolismus. Die Abgrenzung von flächigen mikrovaskulären Läsionen ist jedoch teilweise wenig eindeutig.
Amyloid-PET
In den letzten Jahren haben drei Tracer auf 18F-Basis zum Nachweis von zerebralen AmyloidAmyloid-PETKognitionsstörungenAmyloid-PETDemenzerkrankungenAmyloid-PET-Plaques die Zulassung für den deutschen Markt erhalten. Dies sind Florbetapir (Amyvid®), Flutemetamol (Vizamyl®) und zuletzt Florbetaben (Neuraceq®).

Merke

Als neuropathologisches Kernkriterium einer Alzheimer-Krankheit ist der Nachweis einer Amyloidbelastung des Gehirns zwar differenzialdiagnostisch wertvoll, aber nicht alleinig für die Diagnose einer Alzheimer-Krankheit ausreichend, da mit zunehmendem Alter auch Patienten ohne Hinweis auf eine Kognitionsstörung einen positiven Amyloid-Status haben (Pike et al. 2011).

Bei kognitiv Gesunden hat ein Amyloidnachweis im PET einen geringen positiven prädiktiven Wert für die Entwicklung einer Kognitionsstörung in den nächsten drei bis fünf Jahren (Morris et al. 2009; Villemagne et al. 2011). Im Risikostadium der leichten kognitiven Störung hat ein positiver Amyloidbefund im PET einen hohen prädiktiven Wert für das Fortschreiten der Kognitionsstörung hin zur Demenz (Koivunen et al. 2011). Eine mögliche Komorbidität mit einer weiteren neurodegenerativen Erkrankung oder einer vaskulären Demenz ist auch bei positivem Amyloid-PET möglich. Ein fehlender Nachweis hingegen kann mit großer Wahrscheinlichkeit die Entwicklung einer Alzheimer-Demenz in den folgenden Jahren ausschließen; er besitzt somit einen hohen negativen prädiktiven Wert.
Single-Photon-Emissions-Computertomografie (SPECT)
Vor allem bei Single-Photon-Emissions-ComputertomografieDemenzerkrankungenSingle-Photon-Emissions-ComputertomografieKognitionsstörungenSingle-Photon-Emissions-ComputertomografiePatienten mit Bewegungs- und Kognitionsstörungen bzw. mit dem Verdacht auf eine Lewy-Körperchen-Erkrankung ist der Einsatz einer SPECT sinnvoll. Für die diagnostische Beurteilung des dopaminergen Systems steht das 123I-FP-CIT-SPECT (DaTSCAN®) zur Darstellung der präsynaptischen Dopamin-Transporter zur Verfügung. Bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung wie auch bei der Parkinson-Erkrankung ist typischerweise eine Minderung der Dopamin-Transporter-Aktivität in den Basalganglien zu finden.
Genetik
Die meisten DemenzerkrankungenGenetikKognitionsstörungenGenetikneurodegenerativen Erkrankungen sind sporadische Formen und nicht genetisch determiniert. Weniger als 1% der Alzheimer-Erkrankten und bis zu 15% der Patienten mit frontotemporaler Lobärdegeneration zeigen eine monogenetische Ursache. Bei Verdacht auf familiäre Formen aufgrund einer Häufung von Erkrankungen in der Familienanamnese oder bei besonders früher Erkrankung sollte deshalb eine genetische Diagnostik erwogen werden. Das bei der Alzheimer-Krankheit als Risikoallel identifizierte ApoE 4 hat hingegen keine ausreichende Sensitivität und Spezifität bezüglich der Individualprognose, sodass aktuell keine regelhafte Bestimmung im Rahmen der klinischen Diagnostik empfohlen wird.

Merke

Relevante Genveränderungen bei neurodegenerativer Demenzerkrankung

Demenzerkrankungenrelevante GenveränderungenAlzheimer-Demenz: APP, PSEN1, PSEN2
Frontotemporale Demenz: MAPT, GRN, C9orf72, TARDBP, FUS, CHMP2B, VCP
Lewy-Körperchen-Demenz: SNCA, SNCB
Vaskuläre Demenz: je nach weiterem Verdacht z.B. Morbus Fabry, Anti-Phospholipid-Antikörper, Faktor-V-Leiden-Mutation, Prothrombin 20210A, MELAS, CADASIL etc. (Kap. 3)
Sonografie
Die extrakranielle und transkranielle Doppler-SonografieDoppler-Sonografievaskuläre Demenz wird häufig bei zerebrovaskulären Erkrankungen zur Diagnostik und unterstützend in der Therapieauswahl bei akuten zerebralen Ischämien genutzt (Kap. 3). Die Verfahren erlauben einen Eindruck über das Ausmaß einer möglichen arteriosklerotischen Veränderung der hirnzuführenden Gefäße und sind somit hilfreich in der Diagnostik vaskulärer Demenzen bzw. der Einschätzung einer möglichen vaskulären Beteiligung einer neurodegenerativen Erkrankung.
Die transkranielle HirnparenchymsonografieParkinson-ErkrankungHirnparenchymsonografieHirnparenchymsonografie, Parkinson-Erkrankung ist ein bei der Parkinson-Erkrankung bereits etabliertes Verfahren, um hyperechogene Veränderungen in der Substantia nigra nachzuweisen (Kap. 1). Wie durch die enge neuropathologische Verwandtschaft zu erwarten, ist bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung ebenfalls eine Hyperechogenität der Substantia nigra in der transkraniellen Hirnparenchymsonografie häufig nachweisbar. Die differenzialdiagnostische Aussagekraft ist allerdings begrenzt, da – wenn auch weniger häufig – auch bei Alzheimer-Patienten entsprechende Sonografiebefunde der Substantia nigra beschrieben wurden (Favaretto et al. 2016).
Elektroenzephalografie (EEG)
Der Einsatz der EEG in Elektroenzephalografie, Kognitionsstörungender klinischen Routinediagnostik bei KognitionsstörungenKognitionsstörungenElektroenzephalografie wird bisher nicht empfohlen. Die EEG kann jedoch vor allem bei der Unterscheidung zwischen neurodegenerativen und nicht neurodegenerativen Ursachen bzw. bei spezifischen Fragestellungen sehr hilfreich sein. Charakteristische EEG-Veränderungen sind z.B. periodische bi- und triphasische Wellen bei der sporadischen Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nicht jedoch bei der neuen Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit) oder Spike-Wave-Formationen mit periodischen Deltapotenzialen beim Status epilepticus nonconvulsivus. Ein unauffälliges EEG findet man z.B. bei Patienten mit einer depressiven Erkrankung; eine EEG-Ableitung ohne besonderen Befund ist aber auch bei neurodegenerativen Demenzerkrankungen möglich und somit kein Ausschlusskriterium.
Typischerweise zeigen EEG-Aufzeichnungen von Patienten mit einer Demenz bei Alzheimer- oder Parkinson-Krankheit sowie bei vaskulärer Demenz lediglich eine Verlangsamung der Hintergrundaktivität. Patienten mit einer Demenz mit Lewy-Körperchen fallen gewöhnlich im EEG durch eine deutliche, in das Thetaband reichende Verlangsamung der Grundaktivität mit zusätzlicher frontaler intermittierender rhythmischer Delta-Aktivität (FRIDAs) auf. Der Einsatz von semiquantitativen Skalen wie z.B. der Grand-Total-EEG-SkalaGrand-Total-EEG-Skala nutzt diese Unterschiede und konnte in Studien eine Sensitivität von 72–79% und eine Spezifität von 76–85% bei der Unterscheidung zwischen Alzheimer-Demenz und Demenz mit Lewy-Körperchen erreichen (Lee et al. 2015).

Leitlinien

Insgesamt sind die Sensitivität und Spezifität zur differenzialdiagnostischen Beurteilung neurodegenerativer Demenzerkrankungen jedoch nicht ausreichend bzw. in der Literatur zu uneinheitlich, sodass die Leitlinien keine Empfehlung zum regelhaften Einsatz des EEG in der Differenzialdiagnostik von Kognitionsstörungen geben.

Therapie

Nichtpharmakologische Interventionen

Interventionen,Kognitionsstörungennichtpharmakologische InterventionenDemenznichtpharmakologische Interventionen die eine Veränderung des Verhaltens und Erlebens auf nichtpharmakologische Weise bezwecken, erfordern geschultes Personal, Eigenmotivation der Patienten und einen gewissen Aufwand für regelmäßige Zusammenkünfte. Grundsätzlich unterscheidet man Interventionen, die auf den Erhalt kognitiver Leistungen abzielen, von solchen zur Verbesserung von emotionalem Befinden und Selbstwert. Weiterhin ist für die klinische Praxis relevant, ob die Intervention im Einzelsetting oder im Gruppensetting durchgeführt wird.

Leitlinien

In der 2016 erschienenen Revision der S3-Leitlinie „Demenzen“ (DGN/DGPPN 2016) wurden mehrere psychosoziale Behandlungsverfahren erstmals mit einer „B-Empfehlung“ versehen, d.h., Zugang zu diesen Behandlungen sollte Patienten mit leichter bis mittelgradiger Demenz ermöglicht werden.

Der Hintergrund ist, dass inzwischen eine Reihe von randomisiert-kontrollierten Studien und Metaanalysen zur Wirksamkeit dieser Verfahren vorliegt. Nach wie vor ist die klinische Forschung auf diesem Gebiet eingeschränkt durch kleine Stichprobengrößen, mangelnde Standardisierung und eingeschränkte Berichtsqualität. Auch ist die Wirksamkeit einer Kombinationsbehandlung mit Medikamenten weitgehend unerforscht. Es ist jedoch zu erwarten, dass sich die Forschungsqualität auf diesem Gebiet aufgrund der national und international zunehmenden Akademisierung der beteiligten Berufsgruppen und der methodischen Fortentwicklung der Interventionsforschung weiter verbessern wird.
Kognitive Interventionen
Diese Gruppe von Verfahren zielt auf die Verbesserung kognitiver Funktionen ab. Häufig wird in diesem Zusammenhang Kognitives TrainingKognitives Training erwähnt, d.h. Übungen spezifischer kognitiver Funktionen wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen, räumliche Orientierung oder Sprache. Im deutschsprachigen Raum liegen Trainingspakete mit computergestützten Verfahren zu verschiedenen kognitiven Funktionen vor (z.B. Freshminder®, NeuroNation®, SIMA®). Sie eigenen sich bei älteren, gesunden Personen zur Verbesserung kognitiver Leistungen und zur Prävention kognitiver Defizite. Auch für Patienten mit kognitiven Störungen aufgrund erworbener Hirnschädigungen liegen positiv evaluierte PC-Trainings vor (z.B. CogniPlus®, Rehacom®); für Personen mit Demenz fehlen bislang jedoch belastbare Wirksamkeitsnachweise. Dies gilt auch für Mnemotechniken (PQRST, Methode der Loci), die bei gesunden Patienten Gedächtnisverbesserungen erzielen. Als Erklärung wird angeführt, dass sie auf Gedächtnis- und Exekutivfunktionen aufbauen, die bei Patienten bereits stark beeinträchtigt sind, sodass der Transfer von der Trainings- auf die Alltagssituation nicht mehr gelingt (Jahn und Werheid 2015).
Bei Kognitiver RehabilitationKognitive Rehabilitation handelt es sich um umfassendere Behandlungsprogramme, die individuell angepasst werden und sich auf konkrete Alltagsprobleme der Betroffenen beziehen (Clare et al. 2003). Ziel ist nicht die Verbesserung einzelner kognitiver Funktionen, sondern größere Partizipation und Lebensqualität. In mehreren Studien wurde im Rahmen eines solchen Rehabilitationskonzepts Ergotherapie eingesetzt, um die Selbstständigkeit von Patienten zu verbessern. Deren Replizierbarkeit ist allerdings durch das Fehlen von Behandlungsmanualen und Einschränkungen der Berichtsqualität eingeschränkt (McLaren et al. 2013).
Körperliche Aktivität kann eine positive Wirksamkeit auf kognitive Funktionen haben (Forbes et al. 2013), neben den bekannten förderlichen Auswirkungen auf Beweglichkeit, Balance und physiologische Maße. Aufgrund der mangelnden Standardisierung und Manualisierung besteht jedoch keine ausreichende Evidenz für ein bestimmtes Behandlungsprogramm.
Die Kognitive StimulationKognitive Stimulation hat sich aus der Verbindung von Realitätsorientierungstraining und personzentrierten Ansätzen entwickelt (Orrell et al. 2014; Spector et al. 2003, 2008). Sie folgt auf behavioraler Ebene dem Prinzip einer allgemeinen Erhöhung des Aktivierungsniveaus, die auch zur Erklärung der Wirksamkeit cholinerger Medikation herangezogen wird. Das von Spector und Kollegen entwickelte manualisierte Gruppenprogramm umfasst einen intensiven Basiskurs zweimal pro Woche und einen daran anschließenden wöchentlichen Aufbaukurs (Aguirre et al. 2018). Die strukturierten Sitzungen mit wiederkehrendem Ablauf umfassen sowohl orientierende Elemente zum aktuellen Tag und Tagesgeschehen als auch thematische Einheiten mit multisensorischer Stimulation. Der Schwerpunkt liegt nicht auf der Abfrage von Wissen, sondern darauf, die Teilnehmer zu ermuntern, eigene Präferenzen und Meinungen zu äußern – eine Methode, die Schulung und Training der Anleiter erfordert (Streater et al. 2012). Die Wirksamkeit auf kognitive Endpunkte ist mehrfach belegt; in Einzelstudien ergaben sich auch positive Effekte auf die Lebensqualität und das Gruppensetting ist häuslicher Individualtherapie überlegen (Streater et al. 2016).
Interventionen zur Verbesserung von Stimmung und Lebensqualität
Depressive Symptome sind eine häufige Begleiterscheinung von Demenzen, die insbesondere bei Demenz infolge Alzheimer-Krankheit oder vaskulärer Demenz ein störungswertiges Ausmaß erreichen. Auch hier liegen erste Wirksamkeitsnachweise für die nichtpharmakologische Behandlung der Depression bei leichter bis mittelgradiger Demenz vor und die Interventionen werden von der aktuellen S3-Leitlinie empfohlen.
Edukations- und UnterstützungsprogrammeDemenzEdukations- und Unterstützungsprogramme von Pflegenden und Betreuenden können depressive Symptome der Patienten verringern (Snowden 2003). Sie wirken indirekt, indem sich durch größere Informiertheit der Angehörigen Konflikte mit den Patienten reduzieren und diese beim Aufbau angenehmer Aktivitäten unterstützen. Ohne Umweg über die Angehörigen können bei Patienten mit leichter Demenz kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren, insbesondere durch den Aufbau einer Tages- und Wochenstruktur mit an das Leistungsniveau angepassten Aktivitäten, die Depressivität vermindern (Ortega et al. 2014).
Für die ReminiszenztherapieReminiszenztherapie, deren wesentliches Element der strukturierte Lebensrückblick ist, gibt es trotz uneinheitlicher Studienlage eine Reihe von Belegen dafür, dass sie Depressivität reduziert, Lebensqualität erhöht und sich positiv auf kognitive Leistungen auswirkt (Woods et al. 2005). Für die Reminiszenztherapie liegen Hinweise vor, dass das Individualsetting der Gruppenbehandlung überlegen ist (Pinquart und Forstmeier 2012).

Antidementive Pharmakotherapie

Medikamentenmanagement
Der erste Schritt in der DemenzMedikamentenmanagementKognitionsstörungenMedikamentenmanagementEinleitung einer antidementiven Pharmakotherapie ist das Medikamentenmanagement. Eine hausarztbasierte Studie zum Auftreten arzneimittelbezogener Probleme (ABP) zeigte, dass 93% der Menschen, die in einem Screening für Demenzerkrankungen positiv getestet wurden, auch ABPs aufwiesen. ABPs können sowohl Fehleinnahmen als auch Fehllagerungen der Medikamente sein. Es ist daher besonders wichtig, dass ein gemeinsamer Medikationsplan von allen behandelnden Ärzten aufgestellt wird, der auch frei verkäufliche Präparate sowie wichtige Informationen zur Lagerung (z.B. Insulin im Kühlschrank) beinhaltet. Die Erstellung eines solchen arztübergreifenden Medikationsplanes ist bei Polypharmazie entsprechend abrechnungsfähig. Teil des Medikationsmanagements ist die Überprüfung, ob potenziell ungeeignete Medikamente (PIM) in der Medikationsliste enthalten und ob sie austauschbar sind. Bei o.g. Untersuchung fand sich bei 22% der Teilnehmer mindestens ein PIM (Wucherer et al. 2017). Bei Gedächtnisstörungen sind vor allem Medikamente mit anticholinerger (Neben-)Wirkung wie trizyklische Antidepressiva oder einige Urologika von besonderem Interesse, aber auch Neuroleptika und Benzodiazepine gehören zu den PIM. Eine gute Übersicht zu PIM und Alternativen bietet die PRISCUS-Liste (Holt et al. 2010).
Pharmakotherapie der Demenz
Für die Demenz bei frontotemporaler Lobärdegeneration oder Lewy-Körperchen-Erkrankung steht keine zugelassene PharmakotherapieDemenzPharmakotherapie zur Verfügung. Für die Demenz bei Alzheimer-Erkrankung und die Demenz bei Parkinson-Erkrankung gibt es zugelassene Medikamente zur symptomatischen antidementiven Pharmakotherapie.
Für das Stadium der leicht- bis mittelgradigen Demenz bei Alzheimer-Erkrankung stehen drei Substanzen aus der Substanzgruppe der CholinesteraseinhibitorenCholinesterasehemmer (ChEI), und zwar Donepezil, Rivastigmin sowie Galantamin (Tab. 10.4), zur Verfügung, für mittel- bis schwergradige Demenzen der N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptor-Antagonist MemantinMemantin. Auch für die gemischte Demenz im Sinne einer Demenz bei Alzheimer-Erkrankung mit vaskulärer Beteiligung sind o.g. Substanzen zugelassen.
ChEI wirken über eine Hemmung des Abbaus von Acetylcholin symptomatisch dem bei der Alzheimer-Erkrankung typischen cholinergen Defizit entgegen. Das cholinerge Defizit ist bei der Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-Erkrankung noch ausgeprägter, weshalb z.T. eine klinisch prägnantere Wirksamkeit von ChEI bei diesen Patienten erreicht werden kann. Memantin mindert als Rezeptor-Antagonist die Wirkung von Glutamat am Rezeptor und verhindert somit eine erhöhte und wahrscheinlich schädliche neuronale Hyperexzitation.
Alzheimer-Demenz
Bei der Alzheimer-DemenzAlzheimer-ErkrankungPharmakotherapie haben Studien eine positive Wirkung von ChEI auf die Kognition, die Alltagsfunktion und auf neuropsychiatrische Symptome gezeigt (Birks 2006). Auch das Leben in der Häuslichkeit war in Studien bei Patienten unter ChEI-Therapie länger als in der Kontrollgruppe. Allerdings bestehen diese Effekte nur in den ersten zwei Jahren und es ist zudem ein Selektionsbias bei der Untersuchung anzunehmen (Becker et al. 2006). Memantin konnte in mehreren Untersuchungen von Patienten mit mittel- bis schwergradiger Demenz bei Alzheimer-Krankheit einen positiven Effekt auf die Kognition und die Aktivitäten des Alltags dokumentieren (Porsteinsson et al. 2008; Tariot et al. 2004); eine größere Studie mit Patienten mit leichtgradiger Demenz bei Alzheimer-Krankheit zeigte keine Überlegenheit von Memantin gegenüber Placebo (Schneider et al. 2011). Weder ChEI noch Memantin konnte in Studien mit Patienten mit MCI einen positiven Effekt auf den Verlauf der Gedächtnisstörung im Vergleich zur Placebogruppe erreichen, weshalb der Einsatz bei Patienten mit MCI nicht empfohlen wird (Tricco et al. 2013).
Für eine duale Pharmakotherapie mit einem ChEI und Memantin wurde bei Patienten mit leicht- bis mittelgradiger Demenz bei Alzheimer-Krankheit keine Überlegenheit gegenüber der Monotherapie mit Memantin festgestellt (Howard et al. 2012); die Datenlage für die duale Behandlung bei schwergradiger Demenz bei Alzheimer-Krankheit ist widersprüchlich, sodass nur für die letztgenannte Gruppe eine duale Therapie erwogen werden kann. Für alle Substanzen gilt, dass die höchstmögliche Dosierung unter Berücksichtigung der Verträglichkeit angestrebt werden sollte.
Demenz bei Parkinson-Erkrankung
Während für die leicht- bis mittelgradige Demenz bei Alzheimer-Krankheit alle ChEI zugelassen sind, ist bei der Parkinson-ErkrankungPharmakotherapieParkinson-Demenz nur die Substanz RivastigminRivastigmin und diese wiederum nur in Kapselformulierung zugelassen, obwohl gerade bei dieser Patientengruppe Schluckstörungen häufig sind. Rivastigmin steht zwar als Pflasterapplikation zur transkutanen Therapie und als Saft zur Verfügung, kann jedoch aufgrund der fehlenden Zulassung in diesen Zubereitungen nur off-label verschrieben werden. Rivastigmin konnte in mehreren Studien bei Patienten mit Demenz bei Parkinson-Krankheit eine moderate Verbesserung der Kognition, des globalen Funktionsniveaus sowie eine Verminderung neuropsychiatrischer Symptome erreichen (Aarsland et al. 2004; Ballard et al. 2011). Auch für Donepezil und Galantamin gibt es – allerdings zumeist nur in kleineren Studien (Rolinski et al. 2012) – Hinweise auf eine ähnliche Wirkung bei dieser Patientengruppe sowie darüber hinaus eine Studie mit 130 nicht dementen Parkinson-Patienten, die eine Verbesserung der Gangstabilität unter Rivastigmin im Vergleich zu Placebo dokumentiert (Henderson et al. 2016). Memantin konnte zwar wie auch ChEI in Studien mit Patienten mit Demenz bei Parkinson-Krankheit eine Verbesserung der ärztlichen Einschätzung zum globalen Gesundheitszustand erreichen, jedoch im Gegensatz zu ChEI keine Verbesserung der Kognition (Wang et al. 2015).
Demenz bei Lewy-Körperchen-Erkrankung
Für die Demenz bei LKE Lewy-Körperchen-ErkrankungPharmakotherapieerbrachte eine aktuelle Metaanalyse Hinweise auf moderate Effekte auf die Kognition für Donepezil und Rivastigmin, nicht jedoch für Galantamin. Zudem konnte Rivastigmin in einer Studie auch neuropsychiatrische Symptome im Vergleich zu Placebo abmildern, insbesondere Desorientierung, Halluzinationen, Angst und Apathie (Matsunaga et al. 2015). Vor allem der positive Effekt auf die für die Erkrankung typischen visuellen Halluzinationen eröffnet eine relevante – wenn auch bei fehlender Zulassung wiederum off-label – Behandlungsoption, da Patienten mit Lewy-Körperchen-Erkrankung eine hohe Sensitivität gegen Neuroleptika haben. Ein Einsatz von allen klassischen, aber auch von vielen atypischen Neuroleptika kann zu massiver Somnolenz mit der Notwendigkeit einer stationären Behandlung sowie einer deutlichen Verschlechterung der Motorik führen, weshalb die meisten neuroleptischen Substanzen bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung kontraindiziert sind. Eine Zunahme der motorischen Symptome der Lewy-Körperchen-Erkrankung unter dem Einsatz von ChEI wurde hingegen bei keiner der drei Substanzen nachgewiesen. Die Verabreichung von Cholinesterasehemmern bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung ist allerdings immer off-label.
Typische unerwünschte Arzneimittelwirkungen von ChEI und Memantin sind in Tab. 10.5 zusammengefasst.

Krankheitsmodifizierende Therapie

Bisher stehen für neurodegenerative DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenkrankheitsmodifizierende Therapie lediglich symptomatische Therapien zur Verfügung.
Die beim MAO-B-Hemmer Rasagilin vermutete neuroprotektive Wirkung bei Parkinson-Erkrankung konnte in der groß angelegten ADAGIO-Studie an über 1 000 Patienten nicht nachgewiesen werden (Olanow et al. 2009). Das damals erstmalig in einer größeren Studie angewandte Design der Studie sollte durch einen verzögerten Start (Delayed Start Design) die krankheitsmodifizierende Wirkung des Präparates nachweisen, indem die Gruppe mit verzögertem Start die Gruppe mit Rasagilin-Gabe ab Beginn der Studie auch nach Umstellung von Placebo auf Rasagilin in der klinischen Symptomatik nicht wieder einholt. Dies wäre ein Hinweis gewesen, dass die Substanz nicht nur symptomatisch wirkt. Diese sowie auch die Studien zu Pramipexol, Pioglitazone, Co-Enzym Q10 oder genetischen Therapien (z.B. Aromatische-L-Aminosäure-Decarboxylase, Tyrosinhydroxylase oder DGTP-Cyclohydrolase 1) setzen bei der Parkinson-Erkrankung motorische Parameter als primäre Endpunkte, sodass aktuell zur Wirkung auf die Gedächtnisleistung bei Demenz bei Parkinson-Erkrankung noch keine Aussage getroffen werden kann (Kap. 1). Dies gilt auch für die aktive Vakzinierung mit PD01A, die targetspezifisch, also auf ein für den Krankheitsprozess als relevant vermutetes Protein – in diesem Falle also das Alpha-Synuclein – gerichtet ist.
Bei der Alzheimer-Krankheit sind bereits mehrere Vakzinierungsstudien mit der Kognitionsleistung als primärem Endpunkt durchgeführt worden. Die erste aktive Vakzinierungsstudie gegen β-Amyloid bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit musste wegen massiver unerwünschter Wirkungen (aseptische Meningitiden) abgebrochen werden (Nicoll et al. 2003). Nachfolgende Studien wurden entsprechend als passive Immunisierung, also mit Verabreichung eines Antikörpers gegen β-Amyloid, durchgeführt. Der Antikörper Bapineuzumab war zwar deutlich besser verträglich, konnte jedoch keinen klinischen Effekt bei Patienten mit Alzheimer-Demenz nachweisen (Salloways et al. 2014). Eine große Studie zur Wirksamkeit des Antikörpers Gantenerumab bei Patienten mit MCI oder leichtgradiger Demenz bei Alzheimer-Krankheit wurde vorzeitig abgebrochen, da ein unabhängiges Datengremium in einer Zwischenauswertung keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen nachweisen konnte (Lasser 2015). Eine weitere Studie mit Gantenerumab mit nur Alzheimer-Demenz-Patienten ist noch nicht abgeschlossen.
Ein ähnliches Design wie bei der Rasagilin-Studie wurde auch bei einer Vakzinierungsstudie mit Solanezumab gegen β-Amyloid bei Patienten mit Alzheimer-Demenz bzw. MCI bei Alzheimer-Krankheit in der Open-Label-Extension angewandt. Die Auswertung der Hauptstudie des Anti-Amyloid-Antikörpers Solanezumab ergab keinen Nachweis einer Wirksamkeit auf die Abnahme der Kognitionsleistung in der Gesamtgruppe, jedoch Hinweise für eine Wirksamkeit im MCI-Stadium. Da die Extensionsstudie jedoch eine Fortführung der Hauptstudie ist, besteht eine Zirkularität, welche die Beurteilung der Ergebnisse deutlich einschränkt. Eine erneute Phase-III-Studie mit Solanezumab wurde 2017 noch während der Initiierung der Studienzentren abgebrochen, da laut dem Pharmaunternehmen Lilly „keine signifikante Verbesserung für Patienten mit prodromaler Alzheimer-Krankheit zu erwarten wäre“ (Carroll 2017). Nach positiven Ergebnissen aus Vorstudien befinden sich aktuell die Anti-Amyloid-Antikörper Aducanumab (ENGAGE/EMERGE-Studie seit 2015, geplante Teilnehmerzahl N=2 700) und Crenezumab (CREAD-Studie seit 2016, geplante Teilnehmerzahl N=750) in der Phase III.
Da das Tau-Protein im Gegensatz zum β-Amyloid nicht nur bei der Alzheimer-Krankheit, sondern auch bei der frontotemporalen Lobärdegeneration und zum Teil bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielt, könnte eine wirksame Immunisierung gegen Tau Patienten mit unterschiedlichen oder auch gemischten Demenzursachen zugutekommen. Allerdings sind die wissenschaftlichen Studien zur Wirksamkeit von Anti-Tau-Antikörpern weniger fortgeschritten als die Studien zur β-Amyloid-Vakzinierung. Die aktiven Anti-Tau-Impfstoffe AAD-Vac1 und ACI-35 zeigten in Phase-I-Studien bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit eine gute Verträglichkeit, sodass zumindest AAD-Vac1 jetzt auch bei Patienten mit frontotemporaler Lobärdegeneration in Studien eingesetzt werden soll (Novak et al. 2017).
Eine weitere Möglichkeit zur Krankheitsmodifikation wird in der Aggregationshemmung gesehen. β-Amyloid aggregiert zu extrazellulären Plaques und hyperphosphoryliertes Tau zu intrazellulären Neurofibrillen. Beide Prozesse werden als relevante Angriffspunkte für eine Therapie gesehen, weshalb Aggregationshemmer für beide Proteine in Entwicklung sind bzw. in Studien eingesetzt werden, so z.B. der Tauaggregationshemmer Methylenblau, der schon lange in der Malariatherapie zum Einsatz kommt. Die Wirksamkeit von Methylenblau wird sowohl bei Patienten mit Alzheimer-Krankheit als auch frontotemporaler Lobärdegeneration erprobt. Weitere krankheitsmodifizierende Ansätze bei der Alzheimer-Krankheit betreffen die Bildung von β-Amyloid durch Hemmung der Beta/Gamma-Sekretase bzw. eine Verschiebung zur Bildung eines löslichen Amyloidderivats durch Aktivierung der Alpha-Sekretase. Einen ähnlichen Ansatzpunkt für die Tau-Pathologie stellt die Hemmung von Kinasen dar, die an der Hyperphosphorylierung von Tau beteiligt sind.

Therapie von neuropsychiatrischen Symptomen

Depressive Symptome und Angst
Depressive Symptome treten häufig gemeinsam mit den zunehmenden kognitiven Einbußen und den dadurch resultierenden Einschränkungen auf. Zudem hat eine große Metastudie gezeigt, dass eine sogenannte Late-Life-DepressionLate-Life-Depression das Risiko zur Entwicklung einer vaskulären Demenz oder einer Alzheimer-Demenz fast verdoppelt (Diniz et al. 2013) bzw. bei bestehender MCI sogar vervierfacht (Richard et al. 2013). Deshalb sollte bei geriatrischen Patienten mit Erstmanifestation einer majoren Depression differenzialdiagnostisch auch immer an eine neurodegenerative Demenzerkrankung gedacht werden.
Für eine positive Wirkung von AntidementivaDepressionAntidementivaAntidementiva, Depression auf depressive Symptome gibt es keine ausreichende Studienlage. Lediglich eine Auswertung von sekundären Studienendpunkten bei mittel- bis schwergradigen Demenzpatienten wies auf eine Wirksamkeit von Donepezil auf die im Neuropsychiatrischen Inventar von Angehörigen beurteilten depressiven Symptome der Erkrankten hin (Cummings et al. 2008). Für die Wirksamkeit von Antidepressiva auf affektive Störungen bei Menschen mit Demenzerkrankungen ist die Studienlage gemischt. Es finden sich Hinweise auf eine Wirksamkeit von Antidepressiva bei Patienten mit Demenz; allerdings fehlen häufig größere Multicenterstudien bzw. eine genauere ätiologische Einordnung der Demenzerkrankung.

Achtung

In jedem Fall sollten Präparate mit hohem anticholinergen Potenzial wie z.B. die Trizyklika Amitriptylin, Imipramin oder Doxepin vermieden werden.

Für die Behandlung von Angststörungen sind bei Patienten ohne Demenz Antidepressiva und Pregabalin zugelassen; allerdings gibt es keine Studien zur Wirksamkeit dieser Substanzen bei Demenzpatienten. Eine Cochrane-Analyse fasst sechs Studien zu psychologischen Interventionen wie z.B. kognitiv-behavioraler oder interpersoneller Psychotherapie sowie Beratung bei Patienten mit Demenz zusammen und findet einen positiven Effekt der Therapien auf depressive Symptome und klinisch eingeschätzte Angstsymptomatik (Ortega et al. 2014). Aktuell gibt es keine Studien zur Wirksamkeit von Psychotherapie bei MCI-Patienten mit depressiver oder ängstlicher Störung.
Agitiertes Verhalten/Aggressivität
Agitiertes oder auch herausforderndes DemenzerkrankungenAggressivitätVerhalten ist im besonderen Maße belastend für den Patienten, die Angehörigen und professionelle Mitarbeiter. Das Auftreten dieser Symptome kann viele Gründe haben; die Identifikation der Auslöser ist jedoch für die Behandlung und noch viel mehr für die Prävention besonders relevant. Das Verkennen des eigenen Spiegelbildes, die Desorientierung in der Einrichtung oder der Häuslichkeit oder auch die Einschränkungen in der eigenen Kommunikation und daraus resultierende Missverständnisse können ursächlich für das Auftreten von agitiertem Verhalten sein.
Schulungen für Angehörige können den Umgang mit den Veränderungen von Verhalten und Kommunikation der Erkrankten verbessern und dadurch ein Aufflammen von Agitation vermindern (Corbett et al. 2012). Da Demenzpatienten häufig nicht mehr ausreichend in der Lage sind, DemenzSchmerzenSchmerzDemenzsich über Schmerzen zu äußern, sollte dieser mögliche Auslöser besondere Beachtung finden. Der Einsatz der PAINAD-Skala (Warden et al. 2003) – deutschsprachige Validierung als BESD (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz; Basler et al. 2006) – ermöglicht die Abschätzung von Schmerzen auch bei Patienten mit eingeschränkter Kommunikation (Tab. 10.6). Eine einheitliche Empfehlung, ab welchem Punktewert eine Schmerzbehandlung erfolgen sollte, gibt es zwar nicht, aber zur Einschätzung der Schmerzsituation ist die Skala sehr hilfreich.

Merke

Eine nichtmedikamentöse Therapie sollte immer als erste Behandlungsoption bei agitiertem Verhalten angestrebt werden.

Wenn jedoch durch Veränderungen der Umgebung oder Behandlung möglicher somatischer Beschwerden keine Verbesserung erzielt werden kann oder das agitierte Verhalten/die Aggressivität zu einer Situation mit Eigen- oder Fremdgefährdung führt, so ist eine pharmakologische Intervention notwendig. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils von typischen Neuroleptika sollten diese in der Behandlung von agitiertem Verhalten und Aggression bei Demenzpatienten vermieden werden. Dies gilt nicht ausschließlich, aber insbesondere für Patienten mit Lewy-Körperchen-Erkrankung, die eine hohe Sensitivität gegen die Behandlung mit NeuroleptikaNeuroleptika aufweisen. HaloperidolHaloperidol, als Hauptvertreter dieser Gruppe, hat zudem in mehreren Studien keine Wirksamkeit auf agitiertes Verhalten und nur geringe Effekte auf Aggressivität gezeigt (Lonergan et al. 2002). In Vergleichsstudien zu Risperidon war Haloperidol in der Wirksamkeit unterlegen bei vermehrten Nebenwirkungen. Risperidon hat zudem die Zulassung zur Behandlung chronischer Aggressivität bei Patienten mit Demenz.
Eine Metaanalyse der atypischen Neuroleptika Risperidon, Aripiprazol, Olanzapin und Quetiapin bestätigte die Wirksamkeit von RisperidonRisperidon und konnte auch für AripiprazolAripiprazol eine Wirksamkeit bei Agitation aufzeigen. Olanzapin und QuetiapinQuetiapin zeigten keinen positiven Effekt (Schneider et al. 2006a). Eine andere Studie zeigte die Wirksamkeit von OlanzapinOlanzapin auf Agitation und Aggression bei Patienten mit Alzheimer-Demenz (Schneider et al. 2006b). Regelmäßig wurden bei Einsatz von Neuroleptika eine Verminderung der kognitiven Leistungsfähigkeit, ein vermehrter Rückzug oder eine Zunahme depressiver Symptome beobachtet. Noch relevanter ist die mittlerweile in vielen Studien als erhöht nachgewiesene Mortalitäts- und Schlaganfallrate bei der Behandlung von Demenzpatienten mit Neuroleptika. Hierbei ist weniger von einer unerwünschten Arzneimittelwirkung eines einzelnen Präparates, sondern vielmehr von einem Klasseneffekt der Neuroleptika auszugehen (Ballard et al. 2009; Sacchetti et al. 2010; Schneider et al. 2006a; Wooltorton 2002).

Merke

Neuroleptikatherapie bei Demenzpatienten mit agitiertem Verhalten und Aggressivität

Demenz Neuroleptikatherapie
  • Nichtmedikamentösen Interventionen, wenn möglich, den Vorzug geben.

  • Typische Neuroleptika wie z.B. Haloperidol vermeiden.

  • Risperidon hat bei der Behandlung von Agitation und Aggression die beste Studienlage; allerdings fehlen für andere Substanzen aus der Wirkklasse entsprechende Untersuchungen.

  • Neuroleptika erhöhten bei Patienten mit Demenz die Mortalität und das Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse. Deshalb Patienten/Bevollmächtigte aufklären und regelmäßig die Indikation überprüfen.

  • Übliche Dosierungen von Risperidon bei Agitation oder Aggression betragen 0,5 bis 2,0 mg/Tag.

Eine mögliche Alternative bei fehlender Wirksamkeit unter Neuroleptika-Einsatz können Carbamazepin oder Citalopram sein. Das Antikonvulsivum CarbamazepinCarbamazepin zeigte in einer kleinen Studie mit diesem Patientenkollektiv eine Reduktion von agitiertem Verhalten (Tariot et al. 1998). CitalopramCitalopram konnte in einer Vergleichsstudie zu Risperidon eine vergleichbare Reduktion von agitiertem Verhalten bei Patienten mit Demenz erzielen (Pollock et al. 2007).
Psychotische Symptome/Wahn
Im Verlauf von Demenzerkrankungen treten häufig HalluzinationenDemenzerkrankungenHalluzinationenDemenzerkrankungenWahnvorstellungen oder Wahnvorstellungen auf. Bei der Lewy-Körperchen-Erkrankung sind diese typisch und deshalb auch Teil der Diagnosekriterien. Bei der Parkinson-Erkrankung sind psychotische Symptome nicht selten einer pharmakologischen dopaminergen Stimulation geschuldet, was die entsprechende Pharmakotherapie umso anspruchsvoller macht (Kap. 1). Der Einsatz von Cholinesterasehemmern kann insbesondere bei Patienten mit Lewy-Körperchen-Erkrankung aufgrund des bestehenden hohen cholinergen Defizites Halluzinationen und psychotisches Erleben vermindern. Leider kann dies bei fehlender Zulassung nur off-label erfolgen. Mehrere Studien haben eine Wirksamkeit von RisperidonRisperidon (übliche Dosierung 0,5–2 mg) auf psychotische Symptome bei Demenzpatienten gezeigt (Ballard und Howard 2006). Eine Wirkung auf psychotische Symptome konnte bisher für Olanzapin oder Quetiapin nicht nachgewiesen werden. Alternativ gibt es einzig für AripiprazolAripiprazol in einer Dosierung von 10 mg Hinweise auf einen antipsychotischen Effekt bei Demenzpatienten; niedrigere Dosierungen von Aripiprazol zeigten diesen Effekt nicht (Mintzer et al. 2007).
Hyperaktivität/gesteigerte Psychomotorik
Das Herumwandern mit Öffnen von Schubladen oder Schränken ist ein sehr häufiges Symptom im Verlauf DemenzerkrankungenHyperaktivitäteiner Demenzerkrankung. Der Bewegungsdrang kann von den Erkrankten, aber viel häufiger von den Angehörigen als sehr belastend erlebt werden. Psychosoziale Interventionen, eine Veränderung des häuslichen Umfeldes oder eine veränderte Tagesstrukturierung bzw. die ergänzende Betreuung in einer Tageseinrichtung können eine Reduktion bzw. eine bessere Toleranz des Bewegungsdranges bewirken. Insbesondere die zusätzliche Nutzung von niederschwelligen Betreuungsangeboten oder Tageseinrichtungen kann pflegende Angehörige von Patienten mit gesteigerter Psychomotorik entlasten und eine Überforderung vermeiden. Wenn trotz Ausschöpfung der nichtmedikamentösen Interventionen weiterhin ein für den Erkrankten quälender Bewegungsdrang besteht oder die häusliche Pflegesituation durch eine gesteigerte Psychomotorik gefährdet ist, kann der Einsatz von Risperidon gerechtfertigt sein. Risperidon hat in einer Post-hoc-Analyse bei Menschen mit mittel- bis schwergradiger Alzheimer-Demenz eine Reduktion des Bewegungsdrangs gezeigt (Rabinowitz et al. 2007).
Weitere neuropsychiatrische Symptome
Für die Behandlung von Disinhibition/Enthemmung, Euphorie oder Apathie gibt es keine ausreichende Studienlage, um eine Substanz zur Pharmakotherapie der o.g. Symptome bei Demenzpatienten zu empfehlen. Gleiches gilt für Schlaf- und Essstörungen oder verminderten Appetit. Der Einsatz von nichtmedikamentösen Verfahren wie z.B. psychosoziale Interventionen (siehe dort), Angehörigenberatung, Musiktherapie, körperliche Aktivität oder Berührung sowie Snoezelen (multisensorische Anwendung von positiven Stimuli) kann positiv auf neuropsychiatrische Symptome wirken, sodass bei den o.g. Symptomen eine Anwendung auf individueller Entscheidungsbasis sinnvoll sein kann.

Dyadische Betrachtung

Pflegende Angehörige von demenziell Erkrankten
Pflegende AngehörigeDemenzerkrankungenpflegende Angehörige von demenziell Erkrankten stellen eine wichtige Stütze für den Erkrankten, aber auch für das gesamte Gesundheitssystem dar. Immerhin 60–80% der häuslichen Pflege von Demenzpatienten erfolgt informell, d.h. durch Familienangehörige, Partner oder Freunde (Naegele und Reichert 2001). Die Belastungen durch die Pflege- und Betreuungsaufgaben ist nicht nur körperlicher Natur, sondern auch psychischer, vor allem wenn neuropsychiatrische Symptome oder ein gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus beim Erkrankten hinzukommen. Pflegende von Demenzerkrankten sind im Vergleich zu nicht pflegenden Altersgenossen häufiger erkrankt und zeigen vermehrt depressive Symptome (Baumgarten et al. 1994).
Sozialberatung/Pflegeberatung
Ein wichtiger Punkt in DemenzerkrankungenSozialberatungDemenzerkrankungenPflegeberatungder sozialmedizinischen Beratung ist die Abklärung, ob eine Vorsorgevollmacht vorliegt und entsprechend aktuell ist. Es sollte eine mögliche Überforderung des Angehörigen durch die zusätzlichen Aufgaben abgeschätzt und ggf. gemeinsam nach möglichen unterstützenden Personen z.B. für Teilbereiche der Vollmacht gesucht werden. Zudem sollte ermittelt werden, ob die aktuelle Pflegegradeinteilung ausreicht und mögliche weitere Hilfen, wie Tagespflegeeinrichtungen und Kurzzeitpflegeeinrichtungen, für einen möglichen ungeplanten Ausfall der Pflegeperson identifiziert werden.
Schulungsangebote und Selbsthilfegruppen
Schulungen zum Verlauf der Erkrankung, zum Umgang mit den Symptomen einer DemenzerkrankungDemenzerkrankungenSchulungsangeboteDemenzerkrankungenSelbsthilfegruppen und zur Erweiterung der Handlungskompetenzen bei pflegenden Angehörigen werden z.B. über die Landesverbände der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e.V. Selbsthilfe Demenz (DAlzG) angeboten und von den Krankenkassen finanziert. Schulungen können das subjektive Belastungsempfinden von pflegenden Angehörigen signifikant vermindern und depressive Symptome abmildern (Gallagher-Thompson et al. 2003; Martin-Carrasco et al. 2009). Selbsthilfegruppen für pflegende Angehörige sind mittlerweile in jeder wenigstens mittelgroßen deutschen Stadt ansässig und werden von vielen Teilnehmern als entlastend und hilfreich erlebt. Lokale Angebote sollten z.B. gemeinsam mit der DAlzG in einer Gedächtnisambulanz gesammelt vorliegen, sodass bei einer Beratung konkrete Ansprechpartner genannt werden können.
Psychotherapeutische Interventionen
Bei manifesten Demenzerkrankungenpsychotherapeutische Interventionenpsychischen Erkrankungen stehen ambulante und stationäre Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Allerdings ergibt sich die erste Limitierung für einen pflegenden Angehörigen bereits bei der Frage der Betreuung des Demenzpatienten während der eigenen Behandlung. Um eine psychische Dekompensation oder die Entwicklung einer majoren Depression zu verhindern, ist der Einsatz von psychotherapeutischen Interventionen sinnvoll. Untersuchungen zu Gruppenangeboten zeigten, dass Strategien zur Verbesserung der Problemlösefähigkeit mit einem engen Bezug zur individuellen Belastungssituation einen höheren Effekt auf das psychische Wohlbefinden und die Lebensqualität von pflegenden Angehörigen erreichen konnten als Verfahren mit dem Schwerpunkt Psychoedukation (Kurz und Wilz 2011). Um eine entsprechende individuelle Therapie anzubieten, werden zudem vermehrt telefon- oder internetbasierte Programme bereitgestellt.
Dyadischer Therapieansatz
Es gibt zwar bereits ein zunehmendes Angebot an Hilfen, Schulungen, Betreuungshilfen und Beratungsstellen für pflegende Angehörige, doch diese Hilfen werden von betreuenden Angehörigen nur sehr zurückhaltend wahrgenommen. Gründe hierfür sind möglicherweise die langen Wartezeiten, die Sorge vor Stigmatisierung und die Deutung der eigenen Schwächen als Versagen (Morgan und Miller 2002) oder das fehlende Wissen um Angebote in der Region bei Angehörigen oder Ärzten. Der dyadische TherapieansatzDemenzerkrankungendyadischer Therapieansatz stellt vor Beginn der Diagnostik und Behandlung klar, dass Patienten und Betreuende untersucht, beraten und betreut werden. Pflegende Angehörige müssen somit nicht erst einen Hilfebedarf äußern, sondern bekommen nach ärztlicher Einschätzung eine spezifische Empfehlung zur Nutzung von Schulung, Beratung oder Psychotherapie. Dies ermöglicht einen niederschwelligen Zugang zu Hilfen für die Angehörigen und eine ressourcenschonende häusliche Pflegesituation, von der Angehörige und Erkrankte profitieren.

Prophylaxe und Prävention

Krankheitsmodifizierende Medikamente bei neurodegenerativen DemenzerkrankungenDemenzerkrankungenPrävention haben bisher in Studien nicht die hohen in sie gelegten Erwartungen erfüllt, sodass der Fokus wieder vermehrt auf die Prävention von Demenzerkrankungen gelegt wird. In diesem Abschnitt werden nur die modifizierbaren Risikofaktoren betrachtet, die sowohl für die PräventionPrävention einer Erkrankung (Prophylaxe) als auch zur Verlangsamung des Fortschreitens einer beginnenden Gedächtnisstörung (Sekundärprävention) oder Demenz (Tertiärprävention) relevant sind. Veränderungen des Hirnparenchyms treten mit zunehmendem Alter gehäuft auf. Bis heute ist unklar, ob manche Veränderungen Ausdruck des Alterungsprozesses oder pathologische Veränderungen sind.
Mehrere epidemiologische Studien ergaben in den letzten Jahren eine Reduktion des Demenzrisikos in manchen Ländern. Eine Untersuchung an 65-Jährigen in England aus den Jahren 1989–1994 wurde von 2008 bis 2011 erneut bei 65-Jährigen wiederholt und zeigte eine Reduktion der Demenzprävalenz (Matthews et al. 2013). Ähnliche Ergebnisse zur Reduktion von Prävalenz bzw. Inzidenz erzielten Studien aus Spanien und Dänemark (Christensen et al. 2013; Lobo et al. 2007). Für Deutschland wurde aus Sekundärdaten der Krankenkassen ebenfalls eine Reduktion des Demenzrisikos um 1–2% pro Jahr errechnet (Doblhammer et al. 2015). Da in den vergangenen Jahrzehnten das individuelle Ausbildungsniveau sowie das Wissen um die Risikofaktoren und deren Verminderung (weniger Zigarettenkonsum, bessere medizinische Versorgung von Menschen mit Diabetes mellitus oder arteriellem Hypertonus) gestiegen ist, ist diese Reduktion möglicherweise bereits Ausdruck dafür, dass Risikofaktoren effektiv modifiziert werden können.
Zahlreiche Studien konnten den protektiven Effekt körperlicher Aktivität gegenüber der Entwicklung einer Gedächtnisstörung bzw. einer Demenz belegen. Betrachtet man interventionelle Studien, so ist wahrscheinlich bereits ein Zeitrahmen von 15–30 Minuten dreimal wöchentlich mit einer Intensität oberhalb von Spazierengehen effektiv zur Vorbeugung (Larson et al. 2006; Lytle et al. 2004). Interessanterweise zeigte eine Studie zum Effekt von körperlicher Aktivität auf das Hippocampusvolumen einen positiven Effekt nur bei Menschen mit genetischem Risiko (ApoE-4-positiv); Menschen ohne diesen Risikofaktor profitierten nicht von vermehrter körperlicher Aktivität (Smith et al. 2014). Ebenso scheinen Ernährungsweisen mit hohen Anteilen an ungesättigten und weniger gesättigten Fettsäuren wie z.B. die mediterrane oder die nordische Ernährung einen positiven Effekt auf Demenzrisiko (Feart et al. 2009) und strukturelle Hirnmarker (Pelletier et al. 2015) zu haben.
Neben den oben ausführlicher beschriebenen Faktoren sind soziale Interaktion und Engagement sowie eine rege geistige Auseinandersetzung präventiv gegenüber einer Demenzerkrankung. Faktoren, die behandelt werden können, sind vaskuläre Risikofaktoren wie Rauchen und ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus. Für die vaskulären Risikofaktoren arterieller Hypertonus, Hypercholesterinämie und Fettleibigkeit gibt es Hinweise, dass ihr Auftreten insbesondere im mittleren Lebensalter, jedoch nicht in späteren Jahren, das Risiko zur Entwicklung einer Alzheimer-Demenz erhöht (Solomon et al. 2014).

Literatur

Aalten et al., 2007

P. Aalten F.R. Verhey M. Boziki Neuropsychiatric syndromes in dementia. Results from the European Alzheimer Disease Consortium: part I Dement Geriatr Cogn Disord 24 2007 457 463

Aarsland et al., 2004

D. Aarsland U.P. Mosimann I.G. McKeith Role of cholinesterase inhibitors in Parkinson's disease and dementia with Lewy bodies J Geriatr Psychiatry Neurol 17 2004 164 171

Aguirre et al., 2018

E. Aguirre A. Spector A. Streater J. Hoe B. Woods Orrell M,-Kognitive Stimulationstherapie – ein evidenzbasiertes Gruppenprogramm für Menschen mit Demenz. Deutschsprachige Ausgabe hg. von K. Werheid 2018 Verlag Modernes Lernen Dortmund

Albert et al., 2011

M.S. Albert S.T. DeKosky D. Dickson The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease Alzheimers Dement 7 2011 270 279

American Psychiatric Association (APA), 2013

American Psychiatric Association (APA) Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5. A. 2013 APA Publishing Washington, D.C.

Ballard et al., 2009

C. Ballard M.L. Hanney M. Theodoulou The dementia antipsychotic withdrawal trial (DART-AD): long-term follow-up of a randomised placebo-controlled trial Lancet Neurol 8 2009 151 157

Ballard and Howard, 2006

C. Ballard R. Howard Neuroleptic drugs in dementia: benefits and harm Nat Rev Neurosci 7 2006 492 500

Ballard et al., 2011

C. Ballard Z. Kahn A. Corbett Treatment of dementia with Lewy bodies and Parkinson's disease dementia Drugs Aging 28 2011 769 777

Basler et al., 2006

H.D. Basler D. Huger R. Kunz Assessment of pain in advanced dementia. Construct validity of the German PAINAD Schmerz 20 2006 519 526

Baumgarten et al., 1994

M. Baumgarten J.A. Hanley C. Infanterivard R.N. Battista R. Becker S. Gauthier Health of family members caring for elderly persons with dementia – a longitudinal study Ann Int Med 120 1994 126 132

Becker et al., 2006

M. Becker R. Andel L. Rohrer S.M. Banks The effect of cholinesterase inhibitors on risk of nursing home placement among medicaid beneficiaries with dementia Alzheimer Dis Assoc Disord 20 2006 147 152

Bickel, 2012

H. Bickel Epidemiologie und Gesundheitsökonomie C. Wallesch H. Förstl Demenzen 2012 Thieme Stuttgart 18 35

Birks, 2006

J. Birks Cholinesterase inhibitors for Alzheimer's disease Cochrane Database Syst Rev 2006 CD005593

Blennow et al., 2015

K. Blennow B. Dubois A.M. Fagan P. Lewczuk M.J. de Leon H. Hampel Clinical utility of cerebrospinal fluid biomarkers in the diagnosis of early Alzheimer's disease Alzheimers Dement 11 1 2015 58 69

Buschke, 1984

H. Buschke Cued recall in amnesia J Clin Neuropsychol 6 1984 433 440

Carroll, 2017

J. Carroll Eli Lilly shutters the last PhIII sola study, certain of failure Endpoints News 31.1 2017

Christensen et al., 2013

K. Christensen M. Thinggaard A. Oksuzyan Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart Lancet 382 2013 1507 1513

Clare et al., 2003

L. Clare R.T. Woods E.D. Moniz Cook M. Orrell A. Spector Cognitive rehabilitation and cognitive training for early-stage Alzheimer's disease and vascular dementia Cochrane Database Syst Rev 2003 CD003260

Cohen-Mansfield et al., 1989

J. Cohen-Mansfield M.S. Marx A.S. Rosenthal A description of agitation in a nursing home J Gerontol 44 1989 M77 84

Corbett et al., 2012

A. Corbett J. Stevens D. Aarsland Systematic review of services providing information and/or advice to people with dementia and/or their caregivers Int J Geriatr Psychiatry 27 2012 628 636

Cummings et al., 2008

J.L. Cummings J. Mackell D. Kaufer Behavioral effects of current Alzheimer's disease treatments: a descriptive review Alzheimers Dement 4 2008 49 60

Cummings et al., 1994

J.L. Cummings M. Mega K. Gray S. Rosenberg-Thompson D.A. Carusi J. Gornbein The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia Neurology 44 1994 2308 2314

DGN/DGPPN, 2016

DGN/DGPPN S3-Leitlinie Demenzen Aus 2016 https://www.dgn.org/images/red_leitlinien/LL_2016/PDFs_Download/038013_LL_Demenzen_2016.pdf (letzter Zugriff 24.4.2018)

Diniz et al., 2013

B.S. Diniz M.A. Butters S.M. Albert M.A. Dew C.F. Reynolds Late-life depression and risk of vascular dementia and Alzheimer's disease: systematic review and meta-analysis of community-based cohort studies Br J Psychiatry 202 2013 329 335 3rd.

Doblhammer et al., 2015

G. Doblhammer A. Fink T. Fritze Short-term trends in dementia prevalence in Germany between the years 2007 and 2009 Alzheimers Dement 11 2015 291 299

Doblhammer et al., 2015

G. Doblhammer A. Fink S. Zylla F. Willekens Compression or expansion of dementia in Germany? An observational study of short-term trends in incidence and death rates of dementia between 2006/07 and 2009/10 based on German health insurance data Alzheimers Res Ther 7 2015 66

Dong et al., 2012

Y. Dong W.Y. Lee N.A. Basri The Montreal Cognitive Assessment is superior to the Mini-Mental State Examination in detecting patients at higher risk of dementia Int Psychogeriatr 24 2012 1749 1755

Dubois et al., 2014

B. Dubois H.H. Feldman C. Jacova Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer's disease: the IWG-2 criteria Lancet Neurol 13 2014 614 629

Dubois et al., 2010

B. Dubois H.H. Feldman C. Jacova Revising the definition of Alzheimer's disease: a new lexicon Lancet Neurol 9 2010 1118 1127

Eichler et al., 2014

T. Eichler J.R. Thyrian J. Hertel Rates of formal diagnosis in people screened positive for dementia in primary care: results of the DelpHi-Trial J Alzheimers Dis 42 2014 451 458

Emre et al., 2007

M. Emre D. Aarsland R. Brown Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson's disease Mov Disord 22 2007 1689 1707 quiz 1837

Favaretto et al., 2016

S. Favaretto U. Walter C. Baracchini Accuracy of transcranial brain parenchyma sonography in the diagnosis of dementia with Lewy bodies Eur J Neurol 23 2016 1322 1328

Fazekas et al., 1987

F. Fazekas J.B. Chawluk A. Alavi H.I. Hurtig R.A. Zimmerman MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer's dementia and normal aging AJR Am J Roentgenol 149 1987 351 356

Feart et al., 2009

C. Feart C. Samieri V. Rondeau Adherence to a mediterranean diet, cognitive decline, and risk of dementia JAMA 302 2009 638 648

Folstein et al., 1975

M.F. Folstein S.E. Folstein P.R. McHugh Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 1975 189 198

Forbes et al., 2013

D. Forbes E.J. Thiessen C.M. Blake S.C. Forbes S. Forbes Exercise programs for people with dementia Cochrane Database Syst Rev 2013 CD006489

Gallagher-Thompson et al., 2003

D. Gallagher-Thompson D.W. Coon N. Solano C. Ambler Y. Rabinowitz L.W. Thompson Change in indices of distress among Latino and Anglo female caregivers of elderly relatives with dementia: Site-specific results from the REACH national collaborative study Gerontologist 43 2003 580 591

Gorno-Tempini et al., 2011

M.L. Gorno-Tempini A.E. Hillis S. Weintraub Classification of primary progressive aphasia and its variants Neurology 76 2011 1006 1014

Hampel et al., 2004

H. Hampel K. Buerger R. Zinkowski Measurement of phosphorylated tau epitopes in the differential diagnosis of Alzheimer disease: a comparative cerebrospinal fluid study Arch Gen Psychiatry 61 2004 95 102

Henderson et al., 2016

E.J. Henderson S.R. Lord M.A. Brodie Rivastigmine for gait stability in patients with Parkinson's disease (ReSPonD): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 2 trial Lancet Neurol 15 2016 249 258

Hindmarch et al., 1998

I. Hindmarch H. Lehfeld P. de Jongh H. Erzigkeit The Bayer Activities of Daily Living Scale (B-ADL) Dement Geriatr Cogn Disord 9 Suppl 2 1998 20 26

Holt et al., 2010

S. Holt S. Schmiedl P.A. Thurmann Potentially inappropriate medications in the elderly: the PRISCUS list Dtsch Arztebl Int 107 2010 543 551

Howard et al., 2012

R. Howard R. McShane J. Lindesay Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer's disease N Engl J Med 366 2012 893 903

Jahn and WerheidDemenzen, 2015

T. Jahn K. Werheid Demenzen. Fortschritte in der Neuropsychologie Göttingen: Hogrefe 2015

Kalbe et al., 2004

E. Kalbe J. Kessler P. Calabrese DemTect: a new, sensitive cognitive screening test to support the diagnosis of mild cognitive impairment and early dementia Int J Geriatr Psychiatry 19 2004 136 143

Kalbe et al., 2005

E. Kalbe J. Kessler Emmens D. PANDA Ökonomische Erfassung kognitiver und affektiver Beeinträchtigungen bei der Parkinson Demenz Akt Neurol 32 Suppl 4 2005 223

Koivunen et al., 2011

J. Koivunen N. Scheinin J.R. Virta Amyloid PET imaging in patients with mild cognitive impairment: a 2-year follow-up study Neurology 76 2011 1085 1090

Kurz and Wilz, 2011

A. Kurz G. Wilz Carer burden in dementia: origins and intervention Nervenarzt 82 2011 336 342

Larson et al., 2006

E.B. Larson L. Wang J.D. Bowen Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older Ann Intern Med 144 2006 73 81

Lasser, 2015

R. Lasser Efficacy and safety of gantenerumab in prodromal Alzheimer’s disease: Results from scarlet road – a global, multicenter trial Alzheimer and Dementia 11 7 2015 P331 P332

Lawton and Brody, 1969

M.P. Lawton E.M. Brody Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living Gerontologist 9 1969 179 186

Lee et al., 2015

H. Lee G.J. Brekelmans G. Roks The EEG as a diagnostic tool in distinguishing between dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease Clin Neurophysiol 126 2015 1735 1739

Lobo et al., 2007

A. Lobo P. Saz G. Marcos Prevalence of dementia in a southern European population in two different time periods: the ZARADEMP Project Acta Psychiatr Scand 116 2007 299 307

Lonergan et al., 2002

E. Lonergan J. Luxenberg J. Colford Haloperidol for agitation in dementia Cochrane Database Syst Rev 2002 CD002852

Lyketsos et al., 2002

C.G. Lyketsos O. Lopez B. Jones A.L. Fitzpatrick J. Breitner S. DeKosky Prevalence of neuropsychiatric symptoms in dementia and mild cognitive impairment: results from the cardiovascular health study JAMA 288 2002 1475 1483

Lytle et al., 2004

M.E. Lytle J. Vander Bilt R.S. Pandav H.H. Dodge M. Ganguli Exercise level and cognitive decline: the MoVIES project Alzheimer Dis Assoc Disord 18 2004 57 64

Martin-Carrasco et al., 2009

M. Martin-Carrasco M.F. Martin C.P. Valero Effectiveness of a psychoeducational intervention program in the reduction of caregiver burden in Alzheimer's disease patients' caregivers International Journal of Geriatric Psychiatry 24 2009 489 499

Matsunaga et al., 2015

S. Matsunaga T. Kishi I. Yasue N. Iwata Cholinesterase Inhibitors for Lewy Body Disorders: A Meta-Analysis Int J Neuropsychopharmacol 2015 19

Matthews et al., 2013

F.E. Matthews A. Arthur L.E. Barnes Ageing C. A two-decade comparison of prevalence of dementia in individuals aged 65 years and older from three geographical areas of England: results of the Cognitive Function and Ageing Study I and II Lancet 382 2013 1405 1412

McKeith et al., 2005

I.G. McKeith D.W. Dickson J. Lowe Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: third report of the DLB Consortium Neurology 65 2005 1863 1872

McKhann et al., 2011

G.M. McKhann D.S. Knopman H. Chertkow The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease Alzheimers Dement 7 2011 263 269

McLaren et al., 2013

A.N. McLaren M.A. Lamantia C.M. Callahan Systematic review of non-pharmacologic interventions to delay functional decline in community-dwelling patients with dementia Aging Ment Health 17 2013 655 666

Mintzer et al., 2007

J.E. Mintzer L.E. Tune C.D. Breder Aripiprazole for the treatment of psychoses in institutionalized patients with Alzheimer dementia: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled assessment of three fixed doses Am J Geriatr Psychiatry 15 2007 918 931

Mitchell and Shiri-Feshki, 2009

A.J. Mitchell M. Shiri-Feshki Rate of progression of mild cognitive impairment to dementia – meta-analysis of 41 robust inception cohort studies Acta Psychiatr Scand 119 2009 252 265

Morgan and Miller, 2002

S.E. Morgan J.K. Miller Beyond the organ donor card: the effect of knowledge, attitudes, and values on willingness to communicate about organ donation to family members Health Commun 14 2002 121 134

Morris et al., 1988

J.C. Morris R.C. Mohs H. Rogers G. Fillenbaum A. Heyman Consortium to establish a registry for Alzheimer's disease (CERAD) clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease Psychopharmacol Bull 24 1988 641 652

Morris et al., 2009

J.C. Morris C.M. Roe E.A. Grant Pittsburgh compound B imaging and prediction of progression from cognitive normality to symptomatic Alzheimer disease Arch Neurol 66 2009 1469 1475

Naegele and Reichert, 2001

G. Naegele M. Reichert Häusliche Pflege demenzkranker alter Menschen: eine kritische Analyse existierender Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige Aus 2001 http://library.fes.de/fulltext/asfo/00982toc.htm (letzter Zugriff: 24.4.2018)

Nasreddine et al., 2005

Z.S. Nasreddine N.A. Phillips V. Bedirian The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment J Am Geriatr Soc 53 2005 695 699

Nicoll et al., 2003

J.A. Nicoll D. Wilkinson C. Holmes P. Steart H. Markham R.O. Weller Neuropathology of human Alzheimer disease after immunization with amyloid-beta peptide: a case report Nat Med 9 2003 448 452

Novak et al., 2017

P. Novak R. Schmidt E. Kontsekova Safety and immunogenicity of the tau vaccine AADvac1 in patients with Alzheimer's disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1 trial Lancet Neurol 16 2017 123 134

Olanow et al., 2009

C.W. Olanow O. Rascol R. Hauser A double-blind, delayed-start trial of rasagiline in Parkinson's disease N Engl J Med 361 2009 1268 1278

Orgeta et al., 2014

V. Orgeta A. Qazi A.E. Spector M. Orrell Psychological treatments for depression and anxiety in dementia and mild cognitive impairment Cochrane Database Syst Rev 2014 CD009125

Orrell et al., 2014

M. Orrell E. Aguirre A. Spector Maintenance cognitive stimulation therapy for dementia: single-blind, multicentre, pragmatic randomised controlled trial Br J Psychiatry 204 2014 454 461

Pedrosa et al., 2010

H. Pedrosa A. De Sa M. Guerreiro J. Maroco M.R. Simoes D. Galasko A. de Mendonca Functional evaluation distinguishes MCI patients from healthy elderly people – the ADCS/MCI/ADL scale J Nutr Health Aging 14 2010 703 709

Pelletier et al., 2015

A. Pelletier C. Barul C. Feart Mediterranean diet and preserved brain structural connectivity in older subjects Alzheimers Dement 11 2015 1023 1031

Pike et al., 2011

K.E. Pike K.A. Ellis V.L. Villemagne Cognition and beta-amyloid in preclinical Alzheimer's disease: data from the AIBL study Neuropsychologia 49 2011 2384 2390

Pinquart and Forstmeier, 2012

M. Pinquart S. Forstmeier Effects of reminiscence interventions on psychosocial outcomes: a meta-analysis Aging Ment Health 16 2012 541 558

Pollock et al., 2007

B.G. Pollock B.H. Mulsant J. Rosen A double-blind comparison of citalopram and risperidone for the treatment of behavioral and psychotic symptoms associated with dementia Am J Geriatr Psychiatry 15 2007 942 952

Porsteinsson et al., 2008

A.P. Porsteinsson G.T. Grossberg J. Mintzer J.T. Olin Memantine MEMMDSG Memantine treatment in patients with mild to moderate Alzheimer's disease already receiving a cholinesterase inhibitor: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial Curr Alzheimer Res 5 2008 83 89

Rabinowitz et al., 2007

J. Rabinowitz I. Katz P.P. De Deyn A. Greenspan H. Brodaty Treating behavioral and psychological symptoms in patients with psychosis of Alzheimer's disease using risperidone Int Psychogeriatr 19 2007 227 240

Rascovsky et al., 2011

K. Rascovsky J.R. Hodges D. Knopman Sensitivity of revised diagnostic criteria for the behavioural variant of frontotemporal dementia Brain 134 2011 2456 2477

Richard et al., 2013

E. Richard C. Reitz L.H. Honig N. Schupf Late-life depression, mild cognitive impairment, and dementia JAMA Neurol 70 2013 374 382

Rolinski et al., 2012

M. Rolinski C. Fox I. Maidment R. McShane Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson's disease dementia and cognitive impairment in Parkinson's disease Cochrane Database Syst Rev 2012 CD006504

Roman et al., 1993

G.C. Roman T.K. Tatemichi T. Erkinjuntti Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies. Report of the NINDS-AIREN International Workshop Neurology 43 1993 250 260

Rosen et al., 1984

W.G. Rosen R.C. Mohs K.L. Davis A new rating scale for Alzheimer's disease Am J Psychiatry 141 1984 1356 1364

Sacchetti et al., 2010

E. Sacchetti C. Turrina P. Valsecchi Cerebrovascular accidents in elderly people treated with antipsychotic drugs: a systematic review Drug Saf 33 2010 273 288

Salloway et al., 2014

S. Salloway R. Sperling N.C. Fox Bapineuzumab, Clinical Trial I. Two phase 3 trials of bapineuzumab in mild-to-moderate Alzheimer's disease N Engl J Med 370 2014 322 333

Scheltens et al., 1992

P. Scheltens D. Leys F. Barkhof Atrophy of medial temporal lobes on MRI in "probable" Alzheimer's disease and normal ageing: diagnostic value and neuropsychological correlates J Neurol Neurosurg Psychiatry 55 1992 967 972

Schneider et al., 2006a

L.S. Schneider K. Dagerman P.S. Insel Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials Am J Geriatr Psychiatry 14 2006 191 210

Schneider et al., 2011

L.S. Schneider K.S. Dagerman J.P. Higgins R. McShane Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease Arch Neurol 68 2011 991 998

Schneider et al., 2006b

L.S. Schneider P.N. Tariot K.S. Dagerman Effectiveness of atypical antipsychotic drugs in patients with Alzheimer's disease N Engl J Med 355 2006 1525 1538

Shulman et al., 1993

K.I. Shulman D.P. Gold C.A. Cohen C.A. Zucchero Clock-Drawing and dementia in the community – a longitudinal-study International Journal of Geriatric Psychiatry 8 1993 487 496

Smith et al., 2014

J.C. Smith K.A. Nielson J.L. Woodard Physical activity reduces hippocampal atrophy in elders at genetic risk for Alzheimer's disease Front Aging Neurosci 6 2014 61

Snowden et al., 2003

M. Snowden K. Sato P. Roy-Byrne Assessment and treatment of nursing home residents with depression or behavioral symptoms associated with dementia: a review of the literature J Am Geriatr Soc 51 2003 1305 1317

Solomon et al., 2014

A. Solomon F. Mangialasche E. Richard Advances in the prevention of Alzheimer's disease and dementia J Intern Med 275 2014 229 250

Spector et al., 2003

A. Spector L. Thorgrimsen B. Woods Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia: randomised controlled trial Br J Psychiatry 183 2003 248 254

Spector et al., 2008

A. Spector B. Woods M. Orrell Cognitive stimulation for the treatment of Alzheimer's disease Expert Rev Neurother 8 2008 751 757

Streater et al., 2012

A. Streater A. Spector E. Aguirre Maintenance Cognitive Stimulation Therapy (CST) in practi study protocol for a randomized controlled trial Trials 13 2012 91

Streater et al., 2016

A. Streater A. Spector E. Aguirre M. Orrell Cognitive Stimulation Therapy (CST) for people with dementia in practi an observational study Br J Occup Ther 79 2016 762

Tariot et al., 1998

P.N. Tariot R. Erb C.A. Podgorski Efficacy and tolerability of carbamazepine for agitation and aggression in dementia Am J Psychiatry 155 1998 54 61

Tariot et al., 2004

P.N. Tariot M.R. Farlow G.T. Grossberg Memantine Study G. Memantine treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial JAMA 291 2004 317 324

Tricco et al., 2013

A.C. Tricco C. Soobiah S. Berliner Efficacy and safety of cognitive enhancers for patients with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis CMAJ 185 2013 1393 1401

Villemagne et al., 2011

V.L. Villemagne K.E. Pike G. Chetelat Longitudinal assessment of Abeta and cognition in aging and Alzheimer disease Ann Neurol 69 2011 181 192

Wahlund et al., 2001

L.O. Wahlund F. Barkhof F. Fazekas European Task Force on Age-Related White Matter C. A new rating scale for age-related white matter changes applicable to MRI and CT Stroke 32 2001 1318 1322

Wang et al., 2015

H.F. Wang J.T. Yu S.W. Tang Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis J Neurol Neurosurg Psychiatry 86 2015 135 143

Warden et al., 2003

V. Warden A.C. Hurley L. Volicer Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale J Am Med Dir Assoc 4 2003 9 15

Wiltfang et al., 2007

J. Wiltfang H. Esselmann M. Bibl Amyloid beta peptide ratio 42/40 but not a beta 42 correlates with phospho-Tau in patients with low- and high-CSF A beta 40 load J Neurochem 101 2007 1053 1059

Woods et al., 2005

B. Woods A. Spector C. Jones M. Orrell S. Davies Reminiscence therapy for dementia Cochrane Database Syst Rev 2005 CD001120

Risperidone, 2002

E. Wooltorton Risperidone (Risperdal): increased rate of cerebrovascular events in dementia trials CMAJ 167 2002 1269 1270

Wucherer et al., 2017

D. Wucherer T. Eichler J. Hertel Potentially inappropriate medication in community-dwelling primary care patients who were screened positive for dementia J Alzheimers Dis 55 2017 691 701

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt