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B978-3-437-21881-1.00018-3

10.1016/B978-3-437-21881-1.00018-3

978-3-437-21881-1

Abb. 18.1

Schematisches Modell zur Ätiologie funktioneller Körperbeschwerden (nach Henningsen et al. 2018)

Gegenüberstellung der Formen psychosomatischer Beschwerdebilder in der NeurologieNeurologiepsychosomatische Beschwerdebilder und möglicher psychosomatischer Diagnosen nach den aktuellen Klassifikationssystemen ICD-10 und DSM-5

Tab. 18.1
Erscheinungsform in der Neurologie Diagnosen nach ICD-10 Diagnosen nach DSM-5
Funktionelle neurologische Störungen (Lähmungen, Gehstörungen, Anfälle, Gefühlsstörungen etc.) F44.- Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen)
F44.0 Dissoziative Amnesie
F44.2 Dissoziativer Stupor
F44.4 Dissoziative Bewegungsstörungen
F44.5 Dissoziative Krampfanfälle
F44.6 Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen
Dissoziative Störungen
Andere funktionelle Störungen (Schmerzsyndrome, Fibromyalgie, Schwindel, Erschöpfungssyndrome etc.) F45.- Somatoforme Störungen
F45.0 Somatisierungsstörung
F45.1 Undifferenzierte Somatisierungsstörung
F45.2 Hypochondrische Störung
F45.3 Somatoforme autonome Funktionsstörung
F45.4 Anhaltende Schmerzstörung
F45.40 Anhaltende somatoforme Schmerzstörung
F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren
F45.8 Sonstige somatoforme Störungen
Somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen
Psychische/psychosomatische Faktoren und Komorbiditäten bei organneurologischen Erkrankungen F30–F39 Affektive Störungen
F32/33 Depressive Störungen
F40–F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F40 Phobische Störungen
F41 Andere Angststörungen
F43 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen
F48.1 Depersonalisations- und Derealisationssyndrom
F50–F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F51 Nichtorganische Schlafstörungen
F54 Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
Depressive Störungen
Angststörungen
Zwangsstörung und verwandte StörungenTrauma- und belastungsbezogene Störungen
Schlaf-Wach-Störungen

Klinische Entscheidungshilfe: unzweckmäßige, überflüssige oder obsolete Maßnahmen in der Diagnostik und Therapie funktioneller Körperbeschwerden (nach Roenneberg et al., in Vorbereitung)

Tab. 18.2
  • Überprüfen Sie diagnostische und therapeutische Maßnahmen kontinuierlich bezüglich ihres Nutzens und ihrer Risiken. Passive, medikamentöse und invasive Maßnahmen sollten nur nach besonders kritischer Abwägung von Nutzen (z.B. vorübergehende Beschwerdelinderung) und Risiken (z.B. iatrogene Chronifizierung) eingesetzt werden. Präparate mit erhöhten Risiken für (schwere) unerwünschte Nebenwirkungen sollen nur in strikter Übereinstimmung mit den Richtlinien der jeweiligen Leitlinien zur Anwendung kommen (z.B. Anwendung von Pregabalin bei der Fibromyalgie: Komorbidität mit generalisierter Angststörung, Wirksamkeitsüberprüfung nach 2 und 4 Wochen, Abbruch bei fehlender Wirksamkeit nach 4 Wochen). Wichtige Beispiele:

    • Opiate, Cannabis-Präparate und Benzodiazepine sind bei rein funktionellen Körperbeschwerden nicht indiziert, können aber zu Medikamentenabhängigkeiten führen.

    • Langzeitmedikation mit Antibiotika oder Chelatbildnern sowie einseitige Diäten können schädliche Einflüsse auf Darmflora, Vitamin-, Metall- und Mineralstoffhaushalt haben.

    • Karenz- oder Abschirmungsmaßnahmen (z.B. Vermeidung öffentlicher Verkehrs- oder Kommunikationsmittel) können sich nachteilig auf Bewegungsradius und soziale Beziehungen auswirken.

    • Antipsychotika (Fluspirilen-Spritze!), Anxiolytika und Tranquilizer sind nur in Krisensituationen oder bei entsprechender Komorbidität gerechtfertigt.

    • Die Indikationen für invasive Diagnostik- und Therapiemaßnahmen (z.B. Katheter, Spritzen, Schmerzpumpen, Stimulationssonden, Neurolysen, Kieferausfräsungen, Verlegenheitsoperationen wie Appendektomien, Cholezystektomien, Amputationen) sollten aufgrund der hohen Risiken besonders kritisch gestellt werden; auf Patientenwünsche nach solchen Eingriffen sollte äußerst zurückhaltend eingegangen werden.

  • Überprüfen Sie Ihre (v.a. negativen) Impulse (z.B. aggressive Diagnostik, Loswerden-Wollen, Deutungen von Patientenverhalten als „Widerstand“, mangelnde Motivation bzw. Einsicht) und Ihre Anordnungen (z.B. IGeL) kritisch, vor allem im Hinblick auf die Gefahr einer iatrogenen Chronifizierung.

  • Warten Sie nicht die „vollständige“ somatische Ausschlussdiagnostik ab, bevor Sie erstmals (auch nur geringfügige) Hinweise auf psychosoziale Belastungen aufgreifen. Sie signalisieren sonst eine Nachrangigkeit psychosozialer Aspekte und erhöhen das Risiko einer „iatrogenen Chronifizierung“ und Stigmatisierung.

  • Vermeiden Sie dualistische („Entweder-Oder-Modell”) oder hierarchische Erklärungsmodelle („körperliche Erkrankungen sind wichtiger/gefährlicher als psychische”, „jetzt, wo organische Ursachen ausgeschlossen sind, muss es doch ein psychisches Problem sein“). Die Erklärungsmodelle der beteiligten Behandler sollten miteinander kompatibel sein.

  • Vermeiden Sie einseitige „Psychologisierung“ (mangelndes Einbeziehen des Körpers, mangelnde Flexibilität im Umgang mit somatischen Behandlungswünschen) ebenso wie eine einseitige „Somatisierung“ (Nichteinbeziehung psychosozialer Umstände und Beschwerden).

  • Vermeiden Sie Formulierungen, die die Beschwerden verharmlosen, ihre Legitimität bezweifeln, unbewiesene Ätiologieannahmen suggerieren oder den Betroffenen stigmatisieren.

  • Auch wenn funktionelle Körperbeschwerden in bestimmten Konstellationen häufiger auftreten und daher individuelle Unterschiede bzgl. Erkrankungsrisiko, Prognose und Therapiebedürfnisse beachtet werden müssen: Umkehrschlüsse – dass etwa bei ängstlich-anklammernden Personen, bei Frauen oder Migranten vorschnell von einer funktionellen Genese ausgegangen wird, dagegen bei souveränen Personen, Männern, oder Nichtmigranten nicht – sind nicht gerechtfertigt und können potenziell gefährlich sein.

  • Sprechen Sie eventuell traumatisierte Personen wegen der Gefahr einer Re-Traumatisierung und eines Behandlungsabbruchs nur dann direkt auf ihre belastenden Erlebnisse an, wenn bereits eine tragfähige Beziehung besteht, z.B. innerhalb einer Psychotherapie. Achten Sie aber frühzeitig auf indirekte Hinweise für Vortraumatisierungen (z.B. Zusammenzucken bei Berührungen, bei akustischen oder visuellen Triggern) und fragen Sie ggf. nach typischen Traumafolgebeschwerden (gestörter Nachtschlaf aufgrund von Albträumen, Schreckhaftigkeit, fehlendes Sicherheitsgefühl, Rückzugs- und Vermeidungsverhalten).

  • Vermeiden Sie ungeklärte „Zuständigkeiten” und mangelnde Zusammenarbeit mit Kollegen (sowohl der Somatiker mit den Psychosomatikern/Psychiatern/Psychologen als auch umgekehrt).

Klinische Entscheidungshilfe: psychosomatische StörungenGreen, Yellow, Red FlagsSchutz- und Risikofaktoren sowie Warnhinweise („Green Flags“, „Yellow Flags“, „Red Flags“; nach Roenneberg et al., in Vorbereitung)

Tab. 18.3
Schutzfaktoren für günstigen Verlauf („Green Flags“)
  • Funktionale Gedanken und Einstellungen, z.B. positive Lebenseinstellung, Humor, Selbstbewusstsein

  • Aktive Bewältigungsstrategien, z.B. sportliche Betätigung, aber auch Genuss- und psychische Entspannungsfähigkeit

  • Individuelle Ressourcen, z.B. Hobbys, soziales Engagement, berufliche Pläne

  • Keine oder geringe psychosoziale Belastung, z.B. stabile Bindungen, gute soziale Unterstützung, gute Lebens- und Arbeitsbedingungen

  • Keine psychische Komorbidität

  • Übersehen sozialmedizinischer Aspekte (Krankengeld, Rentenbegehren) und weiterer entlastender Aspekte der Krankenrolle (sekundärer Krankheitsgewinn)

  • Weitgehend erhaltene Funktionsfähigkeit, z.B. Berufstätigkeit oder Sozialkontakte

  • Tragfähige Arzt-Patient-Beziehung

  • Biopsychosozialer Behandlungsansatz mit Vermittlung von Zuversicht und positiven Bewältigungsstrategien unter Vermeidung unnötiger Diagnostik und Therapie

Indikatoren/Risikofaktoren für schwereren Verlauf („Yellow Flags“)
  • Mehrere Beschwerden (polysymptomatischer Verlauf)

  • Häufige bzw. anhaltende Beschwerden (ohne oder nur mit seltenen beschwerdefreien Intervallen)

  • Dysfunktionale Gedanken und Einstellungen, z.B. Katastrophisieren, Hilf-/Hoffnungslosigkeit, Angst-Vermeidungs-Überzeugungen, hohe gesundheitsbezogene Angst

  • Passives, überaktives oder suppressives Verhalten, z.B. ausgeprägtes Schon- und Vermeidungsverhalten, beharrliche Arbeitsamkeit/Durchhalteverhalten, hohes Inanspruchnahmeverhalten

  • Mäßige bis hohe psychosoziale Belastung, z.B. Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen), Niedergeschlagenheit, Zukunftsängste, Einsamkeit

  • Psychische Komorbidität (v.a. Depressionen, Angststörungen, Suchterkrankungen, Traumafolgestörungen)

  • Deutlich reduzierte Funktionsfähigkeit, z.B. Arbeitsunfähigkeit, sozialer Rückzug, körperliche Dekonditionierung

  • Behandler-Patient-Beziehung wird von beiden Seiten als „schwierig“ erlebt

  • „Iatrogene Somatisierung“ bzw. „Chronifizierung“ durch Nocebobotschaften, Passivierung, unnötige Diagnostik und Therapie

Warnhinweise („Red Flags“)
  • Selbstgefährdung bis hin zu Suizidalität (z.B. massive Mangelernährung/Untergewicht, schwere körperliche Folgeschäden von Schonung wie Kontrakturen, Selbstmordgedanken und -pläne)

  • Fremdgefährdung, meist durch gefährliche Fehlbehandlungen (z.B. Vorenthaltung notwendiger Therapien körperlicher Begleiterkrankungen, Mangelsyndrome durch Ausleittherapien, hochriskante invasive Therapien wie nicht indizierte Operationen)

  • Besonders schwere psychische Komorbidität (z.B. völliger Rückzug bei Angsterkrankungen oder Depressionen)

  • Warnsignale bekannter körperlicher Erkrankungen (z.B. Blut im Stuhl bei Magen-Darm-Beschwerden, B-Symptomatik bei Erschöpfung, Probleme mit Stuhlgang oder Wasserlassen bei Rückenschmerzen)

Funktionelle Störungen (Psychosomatik)

Karina Limburg

Anna Furmaniak

PeterHenningsen

  • 18.1

    Psychosomatik und Neurologie390

    • 18.1.1

      Welche Formen von „Psychosomatik in der Neurologie“ gibt es und wie häufig sind sie?390

    • 18.1.2

      Ätiologie psychosomatischer Störungsbilder in der Neurologie392

  • 18.2

    Störung mit funktionellen neurologischen Symptomen/dissoziative Störungen393

    • 18.2.1

      Terminologie und Klassifikation393

    • 18.2.2

      Erscheinungsformen und klinisch-neurologische Diagnose393

    • 18.2.3

      Psychoneurobiologische Modelle von dissoziativen Störungen395

    • 18.2.4

      Therapiestudien und Prognose bei dissoziativen Störungen395

  • 18.3

    Somatoforme/andere funktionelle Störungen396

    • 18.3.1

      Was ist gemeint?396

    • 18.3.2

      Wichtige Essentials zu somatoformen/funktionellen Störungen397

    • 18.3.3

      Neurologisch wichtige somatoforme/funktionelle Syndrome398

    • 18.3.4

      Neue therapeutische Ansätze für die Behandlung funktioneller/somatoformer Störungen399

  • 18.4

    Psychische/psychosomatische Komorbidität bei neurologischen Erkrankungen399

  • 18.5

    Diagnostik und Therapie psychosomatischer Störungen in der Neurologie400

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Seit Einführung des DSM-5 im Jahr 2013 besteht die Diagnosekategorie der somatischen Belastungsstörung. Diagnostisches Kriterium hierfür ist nicht mehr die nicht ausreichende organische Erklärbarkeit der Beschwerden, sondern psychologische Faktoren wie intensive kognitive Beschäftigung mit den Symptomen, starke gesundheitsbezogene Ängste und/oder ausgeprägte beschwerdebezogene Verhaltensweisen. Eine entsprechende Diagnose wird voraussichtlich auch in die geplante Neuauflage der International Classification of Diseases (ICD-11) aufgenommen.

  • Neuere Therapieansätze für Patienten mit (somatoformen) Schmerzen zielen darauf ab, die erwartete Intensität von Symptomen zu reduzieren, um so die erlebte Symptomintensität zu minimieren.

Psychosomatik und Neurologie

Welche Formen von „Psychosomatik in der Neurologie“ gibt es und wie häufig sind sie?

PsychosomatikPsychosomatik in der psychosomatische StörungsbilderNeurologie bezieht sich im Wesentlichen auf drei Patientengruppen mit folgenden Beschwerdebildern:
  • Funktionelle neurologische Störungen/dissoziative Störungen

  • Andere funktionelle/somatoforme Störungen

  • Psychische/psychosomatische Faktoren und Komorbiditäten bei organneurologischen Erkrankungen

Eine Gemeinsamkeit dieser drei Gruppen besteht darin, dass körperliche Beschwerden vorliegen, deren Bestehen oder Schweregrad jedoch nicht oder nur teilweise durch organpathologische Befunde erklärbar sind. Die Gruppen sind in Tab. 18.1 gemeinsam mit den relevanten Diagnosen nach der International Classification of Diseases der WHO, der ICD-10, dargestellt. Mit der ICD-11, die demnächst von der WHO verabschiedet werden soll, werden sich voraussichtlich zumindest leichte Änderungen an der dargestellten Auflistung ergeben. Da die ICD-11 momentan lediglich als Entwurf vorliegt, sind hier die Diagnosen nach der aktuell gültigen ICD-10 dargestellt.
In der neuen Auflage des Klassifikationssystems der amerikanischen Psychiater, DSM-5, wurden schon Neuerungen vorgenommen, die aktuell auch in die Entwicklung der ICD-11 eingehen: Die Kategorie der somatoformen Störungen wird ersetzt durch die Kategorie der somatischen Belastungsstörung. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass hier zur Diagnosestellung nicht mehr gefordert wird, dass die geklagten Körperbeschwerden organisch nicht ausreichend erklärbar sind. Stattdessen werden zusätzliche psychologische Merkmale wie intensive kognitive Beschäftigung mit den Symptomen, starke gesundheitsbezogene Ängste und/oder ausgeprägte beschwerdebezogene Verhaltensweisen (z.B. Body Checking) gefordert. Eine Aussage darüber, ob diese Neufassung dazu führt, dass in Zukunft auch viele Patienten mit organisch definierten Erkrankungen die Kriterien einer solchen Störung erfüllen, oder welche Auswirkungen sich darüber hinaus ergeben, ist derzeit noch nicht möglich.
Insgesamt sind Patienten mit Störungsbildern der genannten drei Gruppen in der Neurologie sehr häufig. Sowohl in diagnostischen Einschätzungen von Neurologen als auch in speziellen psychodiagnostischen Untersuchungen wurde wiederholt festgestellt, dass bei ca. 30% aller ambulanten neurologischen Patienten keine ausreichende organische Erklärung ihrer Beschwerden vorlag. Diese älteren Befunde wurden in der bislang größten Studie an ambulanten neurologischen Patienten in Schottland eindrücklich bestätigt.
Häufigkeit organisch unerklärter Körperbeschwerden bei ambulanten neurologischen Patienten – Beständigkeit der Diagnose im Follow-up (Stone et al. 2009)
Bei 1 144 von 3 781 Patienten (30%) fand psychosomatische StörungsbilderHäufigkeitsich keine oder keine ausreichende organische Erklärung der geklagten Körperbeschwerden. Diese 30% verteilten sich wie folgt auf die oben beschriebenen Patientengruppen:
  • 23% hatten funktionelle neurologische dissoziative Störungen.

  • 44% hatten andere funktionelle/somatoforme Störungen.

  • 32% hatten definierte organneurologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose (MS) oder Morbus Parkinson und zusätzliche psychosomatische Symptome, die auf diese Grunderkrankung nicht direkt zurückführbar waren. Die Autoren konnten nicht feststellen, dass bestimmte neurologische Erkrankungen gehäuft mit psychosomatischen Zusatzsymptomen einhergingen.

Aus dieser besonders großen Studie folgt also, dass funktionelle neurologische Störungen, denen unter Neurologen traditionell die größte Aufmerksamkeit gilt, nur einen geringeren Teil der psychosomatisch relevanten Problemstellungen in der Neurologie ausmachen.

Merke

Funktionell neurologische Störungen machen einen vergleichsweise geringen Teil der psychosomatischen Themen in der Neurologie aus, häufiger sind andere funktionelle Störungen wie Schmerzsyndrome sowie psychosomatische Komorbiditäten bei organneurologischen Erkrankungen.

Die Studie von Stone et al. (2009) liefert auch wichtige Daten zu einer typischen Sorge, dass sich bei Nachuntersuchungen nach Stellung einer psychosomatischen Diagnose beim Patienten doch eine – zunächst übersehene – organische Ursache seiner Beschwerden finde. 1 030 der 1 144 Patienten, bei denen entweder keine oder keine ausreichende organische Ursache ihrer Beschwerden gefunden wurde, wurden im Mittel nach 18 Monaten nachuntersucht – und nur bei 4 von diesen fand sich im Nachhinein eine organische Erklärung ihrer Beschwerden (MS, Hirnstammtumor, Alzheimer-Krankheit, Chiari-Malformation). Damit liegt die Fehldiagnose-Rate in dieser Studie bei ca. 0,4%. In diesem Zusammenhang muss jedoch betont werden, dass Befunde aus derselben Studie belegen, dass die Fehldiagnose- und Mortalitätsrate bei den vermeintlich psychogenen Anfällen deutlich darüber liegt. Hier ist demnach besondere Vorsicht geboten.

Merke

Die Fehldiagnose-Rate psychosomatischer Diagnosen ist sehr gering. Studienergebnisse zeigen, dass bei nur 0,4% der Patienten mit zunächst psychosomatischen Diagnosen im Nachhinein organische Ursachen der Beschwerden festgestellt werden. Bei vermeintlich psychogenen Anfällen sind die Befunde jedoch weniger klar; hier ist Vorsicht geboten.

Eine Auswertung (Carson et al. 2011) zur Beeinträchtigung der Patienten in dieser Studie ergab, dass diese im Mittel bei den Patienten mit nicht ausreichend organischen Hintergründen ihrer Beschwerden im Hinblick auf Lebensqualität und gesundheitsbedingte Beeinträchtigungen der Arbeitsfähigkeit mindestens so ausgeprägt ist wie bei Patienten mit überwiegend organneurologisch erklärten Beschwerden. Die Behauptung, bei Patienten mit psychosomatischen Problemen in der Neurologie handele es sich überwiegend um die „Worried Well“, die nicht ernsthaft krank seien, wird so widerlegt (s. auch die Daten zur Prognose in Kap. 18.2.4).

Ätiologie psychosomatischer Störungsbilder in der Neurologie

Die aktuellen psychosomatische StörungsbilderÄtiologiemodelleÄtiologiemodelle funktionell neurologischer und anderer bzw. psychosomatischer Störungen gehen nicht mehr von einseitig nur psychischen Ursachen aus, sondern sind biopsychosozial wie in anderen Bereichen der Medizin. So sind z.B. somatische Vorerkrankungen ein wichtiger Faktor, der die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten funktioneller Störungen deutlich erhöht. In der Aufrechterhaltung der Störungen spielen soziokulturelle sowie kognitive und emotionale Faktoren eine wichtige Rolle. Zudem wird insgesamt ein wichtiges Augenmerk auf die individuellen Erwartungen des Patienten gelegt (Abb. 18.1).
Bei Patienten mit funktionell neurologischen/dissoziativen Störungen lassen sich auf psychologischer Ebene im Vergleich zu Patienten mit organneurologischen Störungen und im Vergleich zu Gesunden gehäuft, aber keinesfalls durchgängig, Kindheitstraumatisierungen und/oder bedrohliche aktuelle Lebensereignisse nachweisen.
Ein biologischer Aspekt der Ätiologie betrifft die Tatsache, dass funktionelle Störungen häufig nach kleineren Unfällen und Verletzungen auftreten (Schrag et al. 2004; Edwards und Bhatia 2012).
Unabhängig davon interessiert in Zeiten zunehmenden Wissens über die strukturelle und funktionelle Netzwerkdynamik des Gehirns natürlich die Frage, welche zentralnervösen Prozesse oder Störungen den willkürlich nicht unmittelbar beeinflussbaren Beschwerden der Patienten zugrunde liegen. Hierfür bedarf es Modelle nicht nur der potenziell involvierten neuronalen Netzwerke, sondern der damit verbundenen psychologischen Funktionen. Hier zeichnen sich wichtige Fortschritte ab (Carson et al. 2012), auch wenn die Erklärungskraft der Modelle noch nicht allzu stark ist.

Zusammenfassung

Biopsychosoziales Erklärungsmodell

Die aktuellen Ätiologiemodelle funktioneller Störungen sind biopsychosozial und beziehen sowohl psychische (z.B. dysfunktionale Krankheitsüberzeugungen, Traumatisierungen) als auch soziokulturelle (z.B. Enttäuschungen im Gesundheitswesen, psychosozialer Stress) und biologische Faktoren (z.B. somatische Vorerkrankungen, Unfälle, Verletzungen) für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Störungen ein.

Störung mit funktionellen neurologischen Symptomen/dissoziative Störungen

Terminologie und Klassifikation

Neurologen verwenden für Patienten, die mit Bewegungs-/Gang-/Empfindungsstörungen und anderen Beschwerden zu ihnen kommen, die scheinbar auf eine Störung der Willkürmotorik und -sensorik hinweisen, gerne den Begriff der „psychogenen Lähmung/Gangstörung/etc.“. Dieser deskriptive Begriff hält fest, dass keine organneurologische Ursache der Beschwerden zu finden ist – er stellt aber für sich genommen keine Diagnose dar; streng genommen ist im Begriff „psychogen“ noch nicht einmal die Unterscheidung zwischen einer krankheitswertigen Störung und bewusster Aggravation bzw. Simulation getroffen.
Der für diese Störungsbilder zum Teil verwendete Begriff der „pseudoneurologischen“ Störungen betont den scheinbar neurologischen Charakter der Beschwerden, im Wort „pseudo“ steckt aber nicht nur „Täuschung“, sondern auch „Lüge“, d.h., es wird potenziell eine Nähe zu Aggravation und Simulation unterstellt, die für die allermeisten Betroffenen ungerecht und belastend ist.
In der Klassifikation nach ICD-10 F44.4–7 werden diese Störungsbilder als „Dissoziative Störungen der Bewegung und Empfindung“ bezeichnet.
In der neuen Klassifikation nach DSM-5 lautet die Bezeichnung weiterhin „dissoziative Störungendissoziative Störungen“.
Unter Neurologen gibt es eine Arbeit, die den Begriff „funktionelle Störungfunktionelle Störung im Rahmen von Schwindelbeschwerden empfiehlt (Dieterich und Staab 2017); dieser Begriff wird als der für Patienten akzeptabelste angesehen.

Erscheinungsformen und klinisch-neurologische Diagnose

Die häufigsten dissoziative StörungenErscheinungsformenErscheinungsformen von dissoziativen Störungen sind:
  • Anfälle

  • Gang- und andere Bewegungsstörungen

  • Tremor

  • Lähmungen

  • Gefühls- und Empfindungsstörungen

Traditionell gibt es bei einigen Beschwerdebildern wechselnde oder umstrittene Ansichten darüber, ob sie zu den dissoziativen Störungen zu zählen sind oder nicht. So wurde früher der Torticollis spasmodicusTorticollis spasmodicus von vielen Autoren den dissoziativen Störungen zugerechnet, während er heute weitgehend unumstritten als fokale Dystonie einem ganz anderen Kontext neurodegenerativer Erkrankungen zugeordnet wird.
Der Schweregrad von funktionellen neurologischen/dissoziativen Störungen kann sehr unterschiedlich sein; er reicht von leichteren bis zu schwersten Beeinträchtigungen der Alltagsfunktionen.
Die mangelnde Rückführbarkeit auf eine organneurologische Grundlage lässt sich in vielen Fällen von dissoziativen Störungen auf der Grundlage einer guten klinisch-neurologischen Untersuchung sicher diagnostizieren. Natürlich sind dafür häufig, insbesondere bei Anfällen oder Tremor, auch technische Zusatzuntersuchungen wie ein Video-EEG oder EMG notwendig.
Hilfreich für die klinische dissoziative Störungenklinische DiagnoseDiagnose sind positive klinische Zeichen einer psychogenen Genese der geklagten Beschwerden, z.B. Kokontraktion von Agonisten und Antagonisten und „Einschwingen“ (Entrainment) beim psychogenen Tremor oder das Hoover-Zeichen bei psychogenen Lähmungen. Daum et al. (2014) beschreiben in einer systematischen Übersicht eine Vielzahl derartiger positiver klinischer Zeichen und kommen zu dem Schluss, dass die meisten von ihnen eine gute Spezifität aufweisen, die Sensitivität allerdings schwankend ist. Als am besten validiert kann das Hoover-Zeichen gelten, also das Phänomen, dass bei direkter Aufforderung gelähmte Beinextensoren nicht innerviert werden, bei Aufforderung zur Flexion des kontralateralen Beins als unwillkürliche Stützreaktion aber doch. Weitere Hinweise zu verlässlichen und weniger verlässlichen positiven klinischen Zeichen, auch bei psychogenen Anfällen, und zu möglichen Fehlern – z.B. der Annahme, dass das Vorliegen eines aktuellen biografischen Stressors für das Vorliegen einer funktionellen Störung spreche – finden sich bei Stone (2009), Stone et al. (2013) und Roper et al. (2013).
Ein traditionell als positives klinisches Zeichen gewertetes psychopathologisches Phänomen, die sogenannte Belle IndifferenceBelle Indifference, also die scheinbare emotionale Unbetroffenheit durch die z.T. erheblichen Einschränkungen aufgrund der Symptome, hat sich einer systematischen Übersicht (Stone et al. 2006) zufolge dagegen als unzuverlässig erwiesen; sein Vorliegen oder Fehlen sollte diagnostisch also nicht gewertet werden.
Speziell für psychogene Bewegungsstörungen liegen seit einiger Zeit deskriptive Diagnosekriterienpsychogene Bewegungsstörungen, Diagnosekriterien vor, die unterschiedliche Stufen der diagnostischen Sicherheit beschreiben (Roper et al. 2013). Am bekanntesten sind die Fahn-Williams-Kriterien, nach denen eine dokumentiert psychogene Bewegungsstörung dann vorliegt, wenn sie durch Psychotherapie geheilt wurde (im Falle krankheitswertiger Störungen) oder wenn sie unbeobachtet nicht existiert (im Falle von Simulation). Als klinisch etabliert könne die Diagnose gelten, wenn eine organneurologisch inkonsistente Bewegungsstörung vorliege und es zusätzlich Hinweise auf andere psychogene Symptome, multiple Somatisierungen oder eine offenkundige psychische Störung gebe. Die Abstufung zwischen „dokumentiert“ und „klinisch etabliert“ und die Notwendigkeit der zusätzlichen Zeichen wurden zwischenzeitlich allerdings infrage gestellt (Roper et al. 2013).
An dieser Stelle ist wichtig, dass der Nachweis einer nichtorganischen Genese von scheinbar neurologisch begründeten Beschwerden grundsätzlich nicht mit Aggravation oder Simulation gleichgesetzt werden kann. Dieser auch in Gutachten gelegentlich anzutreffende Kurzschluss ist ein Kunstfehler, der auf mangelnde Kenntnis krankheitswertiger nichtorganischer Störungen zurückgeht und dadurch befördert wird, dass Aggravation und Simulation sowie dissoziative wie auch sonstige funktionelle Störungen als gemeinsamen Nenner die fehlende oder nicht ausreichende organische Ursache haben – ganz verschieden ist dabei aber das subjektive Erleben: bewusste Täuschung des Gegenübers versus aufrichtiges Leiden und Täuschung des Selbst ebenso wie des Gegenübers.
Besonders wichtig im Umgang mit Patienten mit funktionell neurologischen/dissoziativen Störungen ist die diagnostische Haltung des Untersuchers. Gerade weil die Beschwerden der Patienten häufig initial eine eilige organneurologische Abklärung erfordern, kann sich der Untersucher vom Patienten getäuscht fühlen, wenn er plötzlich den Eindruck eines nicht organisch begründeten Problems bekommt. Aus diesem Gefühl heraus, wenn es unreflektiert bleibt, kann ein Entlarvungsimpuls entstehen; man „überführt“ dann den Patienten mithilfe der oben genannten positiven Zeichen für eine psychogene Genese – selbst wenn vom Untersucher so bewusst nicht intendiert, entsteht leicht der Eindruck, er halte die Beschwerden des Patienten für simulationsnah. Um nicht in diese Haltung zu geraten, ist die Vergegenwärtigung zweier Aspekte hilfreich: dass Patienten mit dissoziativen Störungen nicht nur das Gegenüber, sondern auch sich selbst über die Genese täuschen und dass ihr Symptom Ausdruck einer Störung und eines Leidensdrucks ist, auch wenn der Hintergrund kein organischer ist (Henningsen 2006). In dieser Haltung können die positiven Zeichen einer psychogenen Genese statt zur „Überführung“ auch genutzt werden, um sie dem Patienten zu zeigen und darauf eine positive Erklärung ihrer Störung aufzubauen (Stone und Edwards 2012). Weiteres zur Diagnose als Beginn der Therapie in Kap. 18.5.

Achtung

Diagnostische Haltung/Schweregrad/positive klinische Zeichen

Das Symptom eines Patienten ist Ausdruck einer Störung und des damit verbundenen Leidensdrucks, auch wenn der Hintergrund nicht organpathologisch ist.

Psychoneurobiologische Modelle von dissoziativen Störungen

Edwards et al. (2013) dissoziative Störungenpsychoneurobiologische Modelleleisten eine wichtige Integrationsarbeit und konzentrieren sich in einem aktuellen Review auf die Evidenz und Modellbildung zu psychologischen Funktionen und ihren neurobiologischen Grundlagen bei funktionellen Störungen. Sie gehen von der klinischen Beobachtung aus, dass Patienten mit dissoziativen Störungen Gemeinsamkeiten mit normalen Willkürbewegungen und -empfindungen aufweisen, die sie von organisch begründeten Erkrankungen klar abgrenzen: die Veränderbarkeit der Bewegungen unter Ablenkung bzw. Aufmerksamkeit sowie die Modulation durch parallele andere Bewegungen (Entrainment) und durch nicht direkt in die Neurophysiologie eingreifende Interventionen (Placebo, Suggestion). Der wesentliche Unterschied zu normalen Bewegungen und Empfindungen, auch zur Simulation, besteht dagegen im Verlust der Handlungskontrolle oder „Self Agency“: Die sonst als bewusst intendiert erlebten Bewegungen/Empfindungen werden als unwillkürlich erlebt.
Edwards et al (2013) referieren vor diesem Hintergrund die experimentellen Befunde zum Einfluss von Aufmerksamkeit auf Bewegungsverhalten, von Voreinstellungen (nicht nur bewusster Einstellungen) auf Wahrnehmung und Bewegung und von veränderter Wahrnehmung der Handlungskontrolle bei Patienten mit dissoziativen Störungen.
Eine neuere Studie (Aybek et al. 2014) eröffnet ein weiteres Feld der Untersuchung neuropsychologischer und neurobiologischer Grundlagen der dissoziativen Störungen. In dieser Studie an Patienten mit dissoziativen Lähmungen wurden zunächst individuell bedrohliche Lebensereignisse der Patienten und deren Potenzial für sekundären Krankheitsgewinn (Escape) durch die Entwicklung von dissoziativen Symptomen eruiert (z.B. Entwicklung einer Lähmung führt dazu, dass Partner Trennungsabsichten zurückstellt). Anschließend wurden die Patienten und eine Kontrollgruppe im fMRT mit Aussagen zu diesen Lebensereignissen konfrontiert.
Es zeigte sich, dass es bei Patienten bei Konfrontation mit Ereignissen mit hohem Escape-Potenzial zu vermehrter Aktivierung im dorsolateralen präfrontalen Kortex (korreliert mit Suppression), verminderter Aktivierung in hippocampalen und parahippocampalen Regionen (korreliert mit verminderter Gedächtnisleistung) sowie vermehrter Aktivität in der temporoparietalen Verbindung (TPJ) und im supplementärmotorischen Kortex wie erhöhter Konnektivität zwischen Amygdala und motorischen Repräsentanzarealen (korreliert spekulativ mit motorischen Symptomen) kam.
Diese Ergebnisse werden von den Autoren in Bezug gesetzt zu klassischen Annahmen zur Entstehung von dissoziativen Störungen über verdrängte, emotional bedrohliche Impulse und deren Fortleitung in das motorische System. Auch wenn diese Interpretation noch spekulativ bleiben muss, ist die angewandte Kombination von komplexeren Methoden zur Erfassung subjektiver Bedeutung von Ereignissen mit funktioneller Bildgebung als wegweisend zur wissenschaftlich präzisen Erfassung der klinischen Komplexität dieser Patientengruppe zu betrachten.

Therapiestudien und Prognose bei dissoziativen Störungen

Es gibt nur wenige Studien zurdissoziative StörungenTherapiestudien Therapie von dissoziativen Störungen und keine Form von Therapie kann nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin als sicher wirksam bezeichnet werden. Dennoch gibt es zuverlässige Hinweise auf die Wirksamkeit von Psychotherapie, Physiotherapie und vor allem von stationären multimodalen Therapieprogrammen mit Kombination dieser und anderer Therapieelemente (LaFrance et al. 2013; McCormack et al. 2014; Nielsen et al. 2013; Ricciardi und Edwards 2014; Saifee et al. 2012). Interessante Hinweise auf die Wirksamkeit einer angeleiteten Selbsthilfeintervention ergaben sich in einer der wenigen RCTs im Feld (Sharpe et al. 2011). Darüber hinaus ist die Untersuchung einer psychoedukationsbasierten Therapie im Rahmen einer RCT in Planung; erste Ergebnisse einer Pilotstudie deuten auf eine zumindest moderate Wirksamkeit hin (Mayor et al. 2013). Momentan ist zudem eine RCT zur Untersuchung der Wirksamkeit einer verhaltenstherapeutischen Intervention in Arbeit; die Rekrutierung der Patienten und Durchführung der Intervention laufen aktuell (Goldstein et al. 2015). Die Wirksamkeit medikamentöser Therapien kann nicht als belegt gelten, auch für die verschiedentlich eingesetzte Transkortikale Magnetstimulation gibt es nach einer systematischen Übersicht (Pollak et al. 2014) keine eindeutigen Wirkungshinweise über einen möglichen Placeboeffekt hinaus.
Therapeutisch bedeutsam ist in jedem Fall, in Fortsetzung der Anmerkungen zur diagnostischen Haltung, die Form der Diagnosemitteilung (LaFrance et al. 2013; Ricciardi und Edwards 2014). Wenn dem Patienten eine klare Bezeichnung für seine Störung und eine für ihn plausible Erklärung der damit verbundenen Funktionsstörung gegeben werden, sind Akzeptanz, Therapiemotivation und damit auch Prognose besser.
Insgesamt ist die Prognose dissoziative StörungenPrognosevon dissoziativen Störungen als eher schlecht zu bezeichnen. Eine systematische Übersicht zur Prognose von motorischen Konversionsstörungen (Gelauff et al. 2014) zeigte im Follow-up von im Mittel gut 7 Jahren bei 40% der Patienten eine gleichbleibende oder verschlechterte Störung. Die schlechteste Prognose hatten dabei Patienten mit einer als psychogen eingeschätzten Dystonie, etwas besser war die Prognose bei psychogenen Lähmungen und Gangstörungen. Lange Symptomdauer und psychische Komorbidität gelten in der Übersicht als die eindeutigsten prognostisch ungünstigen Faktoren. Ein aktueller Review kommt zu ähnlichen Schlussfolgerungen; frühzeitige Diagnose und junges Alter bei Erstdiagnose werden hier als prognostisch günstige Faktoren genannt (Gelauff und Stone 2017). Eine Einzelstudie liefert Ergebnisse zum Verlauf dissoziativer Krampfanfälle nach einer kurzen psychotherapeutischen Intervention bei 89 Patienten. Im Follow-up nach 6 Monaten war ca. die Hälfte der Patienten anfallsfrei, der stärkste prognostisch günstige Prädiktor hierbei war eine internale Kontrollüberzeugung, d.h. die Überzeugung, dass die Symptome Konsequenz des eigenen Verhaltens sind und somit als kontrollierbar erlebt werden können (Duncan et al. 2016).
In einer Follow-up-Analyse (Sharpe et al. 2010) der schon zitierten großen schottischen Studie an neurologischen Ambulanzpatienten (Carson et al. 2011; Stone et al. 2009) fand sich ein schlechtes Outcome. 67% der nachuntersuchten 716 Patienten bezeichneten ihren Gesundheitszustand nach einem Jahr als unverändert oder sogar verschlechtert. In dieser Studie waren drei Faktoren prognostisch ungünstig: die Erwartung, nicht gesund zu werden, die Ablehnung möglicher psychischer Hintergründe der Beschwerden und der Erhalt finanzieller Kompensation.

Zusammenfassung

Therapie und Prognose dissoziativer Störungen

Es gibt Hinweise auf die Wirksamkeit von Psychotherapie bei dissoziativen Störungen, jedoch liegen noch keine gesicherten Wirksamkeitsnachweise vor. Die Prognose dissoziativer Störungen ist insgesamt eher schlecht; prognostisch günstige Faktoren sind frühzeitige Diagnose, junges Alter bei Erstdiagnose sowie eine internale Kontrollüberzeugung des Patienten. Diese kann dem Patienten schon im Rahmen der neurologischen Untersuchung durch eine angemessene Diagnosemitteilung vermittelt werden.

Somatoforme/andere funktionelle Störungen

Was ist gemeint?

In der Neurologie ist diese Gruppe von Patienten weniger bekannt, aber größer als die Gruppe der Patienten somatoforme Störungenmit funktionellen neurologischen Störungen (Kap. 18.2.2; Stone et al. 2009). Die Patienten dieser Gruppe klagen über eine Reihe wenig spezifischer Beschwerden, die sich drei Arten zuordnen lassen:
  • Schmerzen jeder Lokalisation (bei chronischen Schmerzen ist in der Mehrzahl der Fälle mehr als ein Schmerzort betroffen)

  • Funktionsstörungen (Schwindel, Burning-Mouth-Syndrom, Geschmacksstörungen, Globusgefühl, Ohrgeräusche, Gleichgewichtsstörungen, Gangstörungen etc.)

  • Erschöpfung/Müdigkeit

Diese Beschwerden lassen sich, wie oben ausgeführt, nach angemessener Untersuchung ebenfalls nicht auf eine definierte Organpathologie zurückführen. Die Störungen sind auf allen Gebieten des Gesundheitswesens häufig anzutreffen, führen zu einer überproportionalen, dysfunktionalen und besonders kostenintensiven Inanspruchnahme desselben und gehen, insbesondere bei schwereren Verläufen, gehäuft mit Angst-, depressiven und Persönlichkeitsstörungen einher.
AWMF S3-Leitlinie „Funktionelle Körperbeschwerden. Diagnostische und therapeutische Empfehlungen“ (Roenneberg et al., in Vorbereitung)
(Aktualisierung der AWMF S3-Leitlinie „Umgang mit Patienten mit nicht spezifischen, funktionellen und somatoformen Körperbeschwerden“ (Hausteiner-Wiehle et al. 2013; Schaefert et al. 2012)
An der Erstellung der 2012 verabschiedeten, von den psychosomatischen Fachgesellschaften koordinierten Leitlinie waren 28 medizinische und psychologische Fachgesellschaften beteiligt, auch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Da diese Leitlinie aktuell überarbeitet wird, bezieht sich das vorliegende Kapitel auf die überarbeitete Version in Vorbereitung.
Literatur zu den folgenden allgemeinen Ausführungen zu somatoformen/funktionellen Störungen kann der Leitlinie entnommen werden. Diagnostische und therapeutische Handlungsempfehlungen sowie vielfältige Praxistipps zur Gesprächsführung sind in dem Buch von Hausteiner-Wiehle und Henningsen (2013) dargestellt.
In einer internationalen Studie der WHO hatten insgesamt ca. 24% aller Primärversorgungspatienten mindestens eine somatoforme Störung, ein Viertel erfüllte dabei die Kriterien von mehr als einer somatoformen Störung. Auch in der somatischen Spezialversorgung finden sich – in variabler Ausprägung je nach Fachgebiet – hohe Raten organisch unerklärter Körperbeschwerden, die allerdings dort meist als funktionelle Syndrome und weniger als somatoforme Störungen diagnostiziert werden.
Die Klassifikation ist schon deshalb unbefriedigend, weil es zwei parallele Systeme gibt, die sich weitgehend überlappen. Einerseits können Patienten mit anhaltenden, peripher organisch nicht ausreichend erklärten Beschwerden als eine der Unterformen somatoformer Störungen bei den psychischen Störungen in der ICD-10 Kap. F klassifiziert werden, andererseits gibt es in praktisch jedem Kapitel der somatischen Medizin Nummern für die fachtypischen funktionellen Syndrome wie Reizdarmsyndrom, Fibromyalgie, Chronisches Erschöpfungssyndrom etc. Es ist wichtig zu realisieren, dass die Diagnosekategorie „somatoforme Störungen“ und die Diagnosekategorien der funktionellen Syndrome in den einzelnen somatischen Fachgebieten eine sich in weiten Teilen überlappende Patientengruppe beschreiben, d.h., es handelt sich dabei im Wesentlichen, z.B. mit Blick auf Fibromyalgiesyndrom und somatoforme Schmerzstörung, nicht um unterschiedliche Krankheitsbilder, sondern um unterschiedliche Klassifikationsbrillen auf die gleichen Patienten.
Durch die im DSM-5 erfolgte Einführung der neuen Kategorie einer somatischen Belastungsstörung könnte eine Diagnose entwickelt worden sein, die sich sowohl in der psychosomatischen als auch in der somatischen Medizin als hilfreich und nützlich erweisen könnte – Aussagen über die praktische Anwendbarkeit sind jedoch derzeit noch nicht möglich. Erste Ergebnisse aus einer Untersuchung in einem spezialisierten Zentrum für Patienten mit Schwindelbeschwerden haben ergeben, dass über die Hälfte der dort vorstelligen Patienten die Forschungskriterien der Diagnose somatische Belastungsstörung erfüllt; die Prävalenz der somatischen Belastungsstörung war doppelt so hoch wie die der somatoformen Störungen nach DSM-IV (Limburg et al. 2016).

Wichtige Essentials zu somatoformen/funktionellen Störungen

Patienten somatoforme StörungenEssentialsmit somatoformen/funktionellen Körperbeschwerdenfunktionelle Körperbeschwerden, Essentials präsentieren zumeist ein Leitsymptom in einem Körperbereich, auf das sich dann auch die diagnostische und therapeutische Aufmerksamkeit des Untersuchers richtet. Sehr viele dieser Patienten klagen aber neben dem Leitsymptom noch über weitere organisch nicht ausreichend erklärte Körperbeschwerden, entweder zeitgleich oder im Verlauf. Es ist daher besonders wichtig, über das Leitsymptom hinaus nach weiteren Beschwerden zu fragen.
Charakteristisch für diese Patientengruppe ist die starke Beeinträchtigung in den Alltagsfunktionen durch die geklagten Beschwerden, die auch außerhalb von Begutachtungskontexten nachweisbar ist und die dazu geführt hat, dass somatoforme/funktionelle Störungen auch als „Disability Syndromes“ bezeichnet wurden.
Die Abgrenzung somatoformer/funktioneller Störungen zu Körperbeschwerden, die als Befindlichkeitsstörungen im Rahmen von Gesundheit und nicht als Krankheit imponieren, geschieht über den Schweregrad, d.h. vor allem über die durch die Schmerzen oder anderen Beschwerden verursachten Beeinträchtigungen in den Alltagsfunktionen und das dadurch ausgelöste Inanspruchnahmeverhalten.
Die Abgrenzung zu organisch ausreichend erklärten Störungen ist immer auch eine Frage der somatischen Kompetenz – wer unsicher ist in funktioneller Anatomie und Pathophysiologie, wird sich schwerer tun, mit ausreichender Sicherheit davon auszugehen, dass die Beschwerden des Patienten nicht ausreichend organisch erklärbar sind. Es ist aber auch eine Frage der Haltung: Wer von der Devise ausgeht: „Wer nichts Organisches hat, der hat nichts“, wird versucht sein, Patienten, deren Leiden er ernst nimmt, eine organische Diagnose „an die Hand zu geben“. Dies führt zum nächsten Punkt:
Iatrogene Faktoren spielen eine wichtige Rolle in der Chronifizierung und Fixierung somatoformer/funktioneller Störungen. Aus Unsicherheit oder zur Beruhigung des Patienten durchgeführte redundante Organdiagnostik (z.B. das zweite MRT bei einem Spannungskopfschmerz ohne Symptomveränderung) entlastet den Patienten nur kurzfristig, bestätigt ihn aber weiter in der Annahme, es läge eine bislang übersehene organische Störung vor, und verzögert so den Blick auf ätiologisch relevante psychosoziale Faktoren (siehe nächster Punkt).
Patienten mit somatoformen/funktionellen Störungen gelten traditionell als „schwierige Patienten“ – nicht, weil sie über Körperbeschwerden klagen, sondern weil sie oft anhaltend der Überzeugung sind, es müsse doch etwas Organisches zu finden sein – sie reagieren dann oft ablehnend auf den Vorschlag, es könne sich auch um etwas Psychosomatisches handeln. Sie neigen zu enttäuschten Behandlungsabbrüchen und sogenanntem Doctor Shopping.
Die Tatsache des Versichert-Seins (z.B. EU-/BU-Rente) ist ein empirisch gut gesicherter Risikofaktor für die Chronifizierung und einen höheren Schweregrad dieser Störungen. Dieser Umstand darf nicht zur Annahme führen, dass es sich hier grundsätzlich um bewusst gesteuertes, aggravierendes Verhalten handelt, um die Rente zu erhalten – auch wenn dies hinzukommen kann, ist der zugrunde liegende Mechanismus ein gut beschriebener, nicht primär bewusst gesteuerter Lerneffekt, die sogenannte operante Konditionierung.

Neurologisch wichtige somatoforme/funktionelle Syndrome

Somatoforme/funktionelle Syndromesomatoforme Störungenfunktionelle Syndrome mit Schmerzen, Schwindel und Erschöpfung begegnen Neurologen häufiger als z.B. solche mit kardiovaskulären oder gastrointestinalen Beschwerden.
Zu diesen neurologisch häufigen funktionellen Syndromen einige Anmerkungen:
Schmerzen, die nicht ausreichend organisch erklärt werden können, Schmerzohne ausreichende organische Ursachewerden in der Neurologie unter anderem als „Spannungskopfschmerz“, „unspezifischer Rückenschmerz“ oder, wenn sie den ganzen Körper betreffen, als „Fibromyalgiesyndrom“ bezeichnet. Bei all diesen Syndromen werden nicht nur von Patienten, sondern auch von manchen Kollegen die möglichen organischen Ätiologie-Faktoren sehr viel stärker betont als die psychosozialen. Beim FibromyalgiesyndromFibromyalgiesyndrom belegt eine interdisziplinäre S3-Leitlinie (Eich et al. 2012; Häuser et al. 2013) die psychosozialen Hintergründe und die sich daraus ergebenden, primär den Patienten aktivierenden und psychotherapeutischen Therapiemöglichkeiten. Nebenbei sei angemerkt, dass für die Diagnose des Fibromyalgiesyndroms entsprechend den Leitlinien neben dem Ganzkörperschmerz der Nachweis von sogenannten Tender Points nicht mehr notwendig ist, nachdem sich diese als unspezifisch und nur unzuverlässig erhebbar erwiesen haben.
Somatoformer Schwindel ist in auf SchwindelSchwindel, somatoformer spezialisierten Einheiten die zweithäufigste Diagnose nach dem benignen Lagerungsschwindel (Brandt et al. 2014). Eine wichtige Unterform des somatoformen Schwindels ist der angstnahe, sogenannte phobische Attackenschwankschwindelphobischer Attackenschwankschwindel, der getriggert wird durch Kopfbewegungen, angstbesetzte Situationen oder visuelle Stimuli. Andere somatoforme Schwindelformen haben eine größere Nähe zu Somatisierung oder Depression. Somatoformer Schwindel tritt sehr häufig nicht primär, sondern sekundär nach einem akuten organisch-vestibulär ausgelösten Schwindel auf, wobei dies besonders nach vestibulärer Migräne beobachtet wurde (Best et al. 2009; Lahmann et al. 2015). Aktuelle Studienergebnisse aus einem spezialisierten Zentrum für Patienten mit Schwindel zeigen, dass depressive Symptomatik den Zusammenhang zwischen Schwindelsymptomen und durch den Schwindel erlebte psychische und körperliche Beeinträchtigung vermittelt bzw. erklärt (Probst et al. 2017).
Patienten mit ausgeprägter Erschöpfung in Verbindung mit Muskelschmerzen, Schlafstörungen und anderen Symptomen werden z.T. auch in der Neurologie mit V. a. eine neuromuskuläre Ursache untersucht. Es ist wichtig zu realisieren, dass in solchen Fällen auch ein spezielles funktionelles Syndrom, ein sogenanntes Chronisches ErschöpfungssyndromChronisches Erschöpfungssyndrom oder Chronic Fatigue SyndromeChronic Fatigue Syndrome (CFS) vorliegen kann (Henningsen und Martin 2013). Bei diesem Syndrom gibt es, v.a. in Großbritannien, einen Streit der Experten um die mögliche Rolle organischer, insbesondere autoimmunologischer Entstehungsfaktoren. Von Verfechtern einer solchen Ätiologie wird auch die – irreführende – Bezeichnung „Myalgische EnzephalomyelitisMyalgische Enzephalomyelitis (ME)“ propagiert. Hinweise auf eine autoimmunologische oder, wie zwischenzeitlich stark diskutiert, virale Genese lassen sich nicht belegen. Therapeutisch sind auch hier aktivierende und psychotherapeutische Verfahren am aussichtsreichsten.

Neue therapeutische Ansätze für die Behandlung funktioneller/somatoformer Störungen

Die in Kap. 18.2.3 im Rahmen dissoziativer Störungen somatoforme StörungenTherapieansätzefunktionelle SyndromeTherapieansätzedargestellte Sichtweise des Gehirns als eine Instanz, die eingehende sensorische Reize konstant mit erfahrungsabhängigen Vorhersagen vergleicht, wurde bereits angewendet, um neue Therapieansätze für funktionelle/somatoforme Störungen zu gestalten.
Im Rahmen von (somatoformen) Schmerzen schlägt Wiech (2016) vor, schon früh im diagnostischen bzw. therapeutischen Prozess eine ressourcenzentrierte Psychoedukation durchzuführen, sodass Patienten eine Reduktion der Beschwerden erwarten können. In diesem Zusammenhang werden Vorstudien zitiert, aus denen hervorging, dass Patienten, die starken Schmerz erwarten, unabhängig von der objektiven Schmerzintensität tatsächlich stärkere Schmerzen erleben als solche, die geringere Schmerzen erwarten. Di Lernia et al. (2016) schlagen für die weitere Therapie „interozeptives Modellieren“ vor, um das interne, erwartungsbestimmende Modell eines Patienten von seinen Beschwerden zu verändern und so eine Symptomreduktion zu erreichen: Durch Exposition von Patienten mit externalen Reizen, beispielsweise durch Augmented- oder Virtual-Reality-Paradigmen, sollen interozeptive Repräsentationen der Beschwerden verändert werden. Insofern ist ein Therapieziel die Reduktion der erwarteten Symptomintensität, die in der Folge auch die erlebte Symptomintensität reduzieren soll.

Psychische/psychosomatische Komorbidität bei neurologischen Erkrankungen

In diesem Abschnitt geht es um Patienten mit definierten organneurologischen Erkrankungen, psychische Komorbiditätpsychosomatische Komorbiditätderen Beschwerden, Leidensdruck und Beeinträchtigung aber über das Maß hinausgehen, das durch diese Erkrankung erklärt werden kann.
Dieses landläufig auch „ÜberlagerungÜberlagerung“ genannte Phänomen ist ebenfalls häufig. In der schon erwähnten großen schottischen Studie (Stone et al. 2009) fanden sich bei 12% der Patienten mit definierten organneurologischen Erkrankungen zusätzliche körperliche und psychische Symptome, die nicht auf diese Grunderkrankung zurückführbar waren (Stone et al. 2012). Dabei zeigten sich für keine der diagnostischen Untergruppen neurologischer Erkrankungen signifikant erhöhte Raten dieser „Überlagerungssymptome“.
Es ist wichtig, dass „Überlagerung“ nicht nur vermehrte psychische, also im Wesentlichen ängstliche und depressive Symptome meint, sondern eben auch Körperbeschwerden wie Schmerzen oder körperliche Erschöpfung/Fatigue. Im Kontext organischer Erkrankungen besteht eine erhöhte Tendenz, derartige Symptome ätiologisch als Folge der Grunderkrankung, z.B. im Rahmen einer ZNS-Beteiligung, und/oder als Therapiefolge zu interpretieren. Auch wenn dies oftmals nicht auszuschließen ist, ist es doch wichtig, auch an die dritte Möglichkeit zusätzlicher reaktiv-psychogen ausgelöster psychischer und funktioneller Beschwerden zu denken. Neben dem komorbiden Auftreten psychischer und psychosomatischer Symptome bei organneurologischen Erkrankungen gibt es als weiteren Aspekt die Beeinflussung des Verlaufs der neurologischen Grunderkrankung selbst durch psychosoziale Belastungsfaktoren.
Alle Facetten dieser bei Erkrankungen wie Morbus Parkinson, Multipler Sklerose oder Epilepsie differenzierten Zusammenhänge lassen sich hier nicht darstellen (vgl. dazu u.a. Henningsen 2006). Stattdessen soll auf einige wenige Zusammenhänge anhand aktueller Literatur exemplarisch hingewiesen werden.
Für das Parkinson-Syndrom ist schon länger beschrieben (Gallagher et al. 2010), dass depressive Symptome bzw. eine komorbide DepressionDepression die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten stark beeinträchtigt, am stärksten unter den nichtmotorischen Symptomen bei dieser Erkrankung. Neu beschrieben wurde das gehäufte Auftreten somatoformer/funktioneller Störungen bei diesen Patienten, z.T. schon vor Beginn der Bewegungsstörung (Onofrj et al. 2010). Ausgehend von diesen und ähnlichen Beobachtungen, wird aktuell über mögliche Überlappungen und gemeinsame neurobiologische Grundlagen der Parkinson-Erkrankung mit funktionellen somatischen Syndromen spekuliert (Djamshidian und Lees 2014; Pareés et al. 2013), woran sich dann anhand von Fallberichten die Frage anschließt, ob „Stress“ Parkinson-Erkrankungen triggern könnte (Djamshidian und Lees 2014).
Während der Einfluss von „StressStress“ auf Manifestation oder Verlauf des Parkinson-Syndroms ungesichert ist, kann bei der Multiplen Sklerose der Einfluss psychosozialer Belastungsfaktoren auf die Schubauslösung als gesichert gelten (Mohr et al. 2004). Mittlerweile gibt es anhand einer größeren Therapiestudie auch Hinweise darauf, dass die Teilnahme an 16 Sitzungen einer Stress-Management-Therapie das Auftreten entzündungsassoziierter Herde im MRT bei Therapieende vermindert (Mohr et al. 2012) und dass unabhängig von der Therapie positive bzw. negative Lebensereignisse die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten solcher Herde im MRT erniedrigen bzw. erhöhen können (Burns et al. 2014).
Fatigue ist eine der häufigsten Beschwerden bei Patienten mit Multipler Sklerose. Verschiedene Studien haben gezeigt, dass das Ausmaß der FatigueFatigue wenig mit der körperlichen Beeinträchtigung oder dem Ausmaß an ZNS-Läsionen zusammenhängt, stattdessen aber stark mit psychologischen Aspekten der Krankheitsverarbeitung wie „Alles-oder-nichts-Verhalten“, „Katastrophisieren“ etc. (Bol et al. 2009). Vor diesem Hintergrund ist es nicht überraschend, dass Psychotherapie positiv auf Fatigue bei MS wirkt, und zwar vor allem über Veränderungen der krankheitsbezogenen Gedanken, Gefühle und Verhaltensweisen (Knoop et al. 2012).

Diagnostik und Therapie psychosomatischer Störungen in der Neurologie

Im Folgenden werden anhand von psychosomatische StörungenDiagnostikselbsterklärenden Tabellen aus der bereits erwähnten Leitlinie (Roenneberg et al., in Vorbereitung) einige Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie sowie zu Warnhinweisen zusammengefasst, die zwar primär für somatoforme/funktionelle Störungen entwickelt wurden, die aber nützliche Vorgehensweisen für alle drei diskutierten Bereiche psychosomatischer Problemstellungen in der Neurologie bieten (Tab. 18.2, Tab. 18.3). Zusätzliche Empfehlungen können der neuen Leitlinie entnommen werden.
Ein zentralerpsychosomatische StörungenTherapie Punkt der Empfehlungen nach der Leitlinie bezieht sich darauf, dass die Betreuung von Patienten mit psychosomatischen Problemen in der Neurologie wie in anderen Bereichen der somatischen Medizin in weiten Teilen in der Hand des Neurologen bzw. somatischen Fachkollegen liegen sollte. Er kann – entsprechende Haltung vorausgesetzt – ausgesprochen viel erreichen an diagnostischer Klärung, Aufklärung über die Diagnose, Bahnung und in weniger schweren Fällen auch Durchführung der begleitenden, aktivierenden Therapie. Falls eine Überweisung an einen Psychotherapeuten, Psychosomatiker oder Psychiater sinnvoll erscheint, sollte sie mit dem Patienten vor- und nachbereitet werden: Wenn er aufgefordert wird, nach dem ersten Termin bei diesem Kollegen darüber zu berichten, und sei es telefonisch, wird die Überweisung viel weniger als Abschiebung erlebt und kommt eher zustande. Eine Übersicht zur Therapie funktioneller Störungen, die sowohl somatische wie psychologische Therapieansätze erfasst, findet sich bei Henningsen et al. (2018). Die Evidenzbasierung unterschiedlicher psychotherapeutischer Ansätze bei somatoformen Störungen wird in einer Leitlinie der Klinischen Psychologie dargestellt (Martin et al. 2013). Auf spezielle therapeutische Aspekte bei funktionell neurologischen/dissoziativen Störungen wurde in Kap. 18.2.4 eingegangen, neuere Ansätze zur Therapie anderer funktioneller/somatoformer Störungen sind in Kap. 18.3.4 kurz dargestellt.

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