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B978-3-437-21881-1.00019-5

10.1016/B978-3-437-21881-1.00019-5

978-3-437-21881-1

Abb. 19.1

Konzept der ICF

Abb. 19.2

Physiotherapeutische Behandlung nach dem Bobath-Konzept (Farbtafel 2)

Abb. 19.3

Sprachtherapie mit Symbolkarten (Farbtafel 3)

Abb. 19.4

Neuropsychologische Therapie (Farbtafel 4)

Grundzüge der Neurorehabilitation

Peter Flachenecker

  • 19.1

    Definitionen und Grundlagen406

    • 19.1.1

      Gesetzliche Grundlagen406

    • 19.1.2

      Kostenträger und Zugangswege407

    • 19.1.3

      Phasenmodell der Neurorehabilitation408

    • 19.1.4

      ICF und ICF Core Sets408

  • 19.2

    Neuronale Plastizität409

  • 19.3

    Berufsgruppen und Methoden410

    • 19.3.1

      Ärzte410

    • 19.3.2

      Pflege411

    • 19.3.3

      Physiotherapie411

    • 19.3.4

      Ergotherapie411

    • 19.3.5

      Neuropsychologie und Psychologie412

    • 19.3.6

      Logopädie412

    • 19.3.7

      Sozialdienst412

  • 19.4

    Indikationsspezifische Rehabilitation413

    • 19.4.1

      Rehabilitation des Schlaganfalls413

    • 19.4.2

      Rehabilitation der Multiplen Sklerose (MS)415

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Seit April 2016 ist die Beantragung einer Rehabilitationsmaßnahme wieder einfacher geworden – das komplizierte zweistufige Antragsverfahren und der Nachweis einer Qualifikation des antragstellenden Arztes sind entfallen.

  • Insbesondere für die Schlaganfallrehabilitation steht eine Reihe evidenzbasierter Therapieverfahren zur Verfügung, die kürzlich in Leitlinien auf S2e-Niveau eingeflossen sind.

  • Entgegen früheren Meinungen gibt es bei der Multiplen Sklerose mittlerweile hinreichende Evidenz dafür, dass körperliche Aktivität nicht schadet, sondern im Gegenteil eine Vielzahl von Symptomen positiv beeinflussen kann, und somit auch sportliche Tätigkeiten empfohlen werden können.

Definitionen und Grundlagen

„Rehabilitation ist ein Prozess, der behinderte Menschen dazu befähigen soll, ihren optimalen körperlichen, sensorischen, intellektuellen, psychischen und sozialen Funktionszustand zu erreichen und zu erhalten. Rehabilitation stellt alle notwendigen Maßnahmen zur Verfügung, damit behinderte Menschen Unabhängigkeit und Selbstbestimmung erlangen können.“

Weltgesundheitsorganisation (WHO, www.who.int, Übersetzung durch den Autor)

Damit beschreibt die WHO sehr treffend, worum es bei der RehabilitationNeurorehabilitationRehabilitation geht, nämlich um einen komplexen Vorgang, bei dem sich innerhalb eines umfassenden Behandlungskonzepts medizinische, berufliche und soziale Maßnahmen gegenseitig ergänzen. Die Rehabilitation kann aber auch als ein aktiver Lernprozess angesehen werden, der auf die Bewältigung einer Behinderung und Minimierung einer Aktivitätseinschränkung ausgerichtet ist. Er zielt auf die vollständige Wiederherstellung ab oder – wenn diese nicht erreicht werden kann – ist darauf fokussiert, das optimale körperliche, geistige und soziale Potenzial der Patienten auszuschöpfen und so dafür zu sorgen, dass sie am gesellschaftlichen Leben teilnehmen können. Damit ist die Rehabilitation ein wesentlicher Bestandteil in der medizinischen Versorgungskette, um Funktionsfähigkeit, Aktivität und Teilhabe und damit schlussendlich Selbstständigkeit und Lebensqualität zu erhalten oder gar zu verbessern, unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung.
Die Rehabilitation kann ambulant oder stationär erfolgen. Bei der ambulanten Rehabilitation werden die Patienten über einen Zeitraum von 3–4 Wochen werktäglich in die Rehabilitationseinrichtung gebracht, was allerdings eine ausreichende Mobilität voraussetzt. Für neurologische Erkrankungen, bei denen häufig Mobilität und Belastbarkeit reduziert sind, ist daher oftmals eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sinnvoller. Eine solche Maßnahme wird in der Regel über einen Zeitraum von 4–6 Wochen durchgeführt.

Gesetzliche Grundlagen

Mit der Verabschiedung des Sozialgesetzbuches zur RehabilitationSozialgesetzbuch zur Rehabilitation (SGB IX) im Jahr 2001 wurde ein Paradigmenwechsel in der gesetzlichen Zielsetzung der Rehabilitation eingeleitet. Diese besteht nun darin, die vollständige Teilhabe behinderter Menschen am Leben in der Gesellschaft zu verwirklichen“. Im Vordergrund stehen somit Teilhabe und selbstbestimmte Lebensführung (§ 4 SGB IX, www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/4.html).
Rehabilitationsmaßnahmen können nur in Einrichtungen durchgeführt werden, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht; stationäre Einrichtungen müssen nach § 20 SGB IX zertifiziert sein. In § 40 SGB V sind die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für ambulante (Abs. 1) und stationäre (Abs. 2) Maßnahmen geregelt (vollständiger Gesetzestext unter www.sozialgesetzbuch-sgb.de). Im Rahmen der Gesundheitsreform von 2007 (GKV-WSG) hat der Gesetzgeber die Rehabilitation als Pflichtleistung der gesetzlichen Sozialleistungsträger klar gestärkt.

Merke

§ 40 SGB V (Leistungen zur medizinischen Rehabilitation)

(1) Reicht bei Versicherten eine RehabilitationLeistungenambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2 beschriebenen Ziele zu erreichen, erbringt die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht. […]
(2) Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, erbringt die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches zertifizierten Rehabilitationseinrichtung, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, so hat er die dadurch entstehenden Mehrkosten zu tragen. Die Krankenkasse führt nach Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen über Anträge auf Leistungen nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren Erledigung durch.
(3) […] Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 können nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind, es sei denn, eine vorzeitige Leistung ist aus medizinischen Gründen dringend erforderlich. […]
Gerade der Abs. 3 führt immer wieder zu Missverständnissen. Zwar stimmt die vielfach von Kostenträgerseite geäußerte Aussage, dass einem chronisch Kranken erst nach 4 Jahren wieder eine erneute Rehabilitationsbehandlung zusteht. Allerdings wird der letzte Nachsatz – dass nämlich eine vorzeitige Leistung aus medizinischen Gründen erforderlich sein kann – häufig übersehen oder nicht mitgeteilt. Gerade bei Patienten mit chronischen Funktionseinschränkungen wie bei der Multiplen Sklerose, aber auch persistierenden Defiziten nach Schlaganfällen oder Schädel-Hirn-Traumata stellen regelmäßige Wiederholungen der Rehabilitationsbehandlung eine gute Möglichkeit dar, um sowohl dem weiteren Krankheitsfortschritt entgegenzuwirken als auch langfristig die vorhandenen Restfunktionen zu erhalten.
In § 9 SGB IX ist das Wunsch- und Wahlrecht der Patienten geregelt (www.sozialgesetzbuch-sgb.de/sgbix/9.html). Damit ist klargelegt, dass Patienten die für sie geeignete Rehabilitationseinrichtung aussuchen können. Häufig wählen aber Kostenträger nicht im Sinne ihrer Versicherten, sondern unter Kostengesichtspunkten aus. Hier lohnt sich oftmals ein Widerspruch.

Merke

§ 9 SGB IX (Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten)

(1) Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. […]

Kostenträger und Zugangswege

Für die medizinische RehabilitationRehabilitationLeistungsträger stellt sich die besondere Situation dar, dass neben den gesetzlichen oder privaten Krankenversicherungen auch die gesetzliche Rentenversicherung (GRV, Deutsche Rentenversicherung) Leistungsträger ist und Rehabilitationsmaßnahmen finanziert. In aller Regel ist der Rentenversicherer für die Patienten zuständig, die noch im Erwerbsleben stehen, d. h. noch nicht Rente wegen Erreichen der Altersgrenze oder wegen vollständiger Erwerbsunfähigkeit beziehen. Im Einzelfall kann die Rentenversicherung Leistungen zur medizinischen Rehabilitation auch dann gewähren, wenn eine Rente wegen vollständiger Erwerbsunfähigkeit bezogen wird und befristet ist. In den meisten anderen Fällen trägt die Krankenversicherung die Kosten der Rehabilitationsmaßnahme. Selten sind andere Sozialleistungsträger wie die gesetzliche Unfallversicherung (Berufsgenossenschaft), die Bundesagentur für Arbeit oder die Sozialhilfeträger zuständig.
Die Zielsetzungen der Leistungsträger sind unterschiedlich: Während die GRV gemäß dem Grundsatz „Reha vor Rente“ zum Ziel hat, die berufliche Leistungsfähigkeit so lange wie möglich zu erhalten und den Zeitpunkt der Berentung hinauszuschieben, soll die Rehabilitationsmaßnahme der Krankenversicherung auf den Erhalt bzw. die Wiederherstellung der Selbstständigkeit im Alltag fokussieren und damit Pflegebedürftigkeit vermeiden, beseitigen oder einer Verschlimmerung vorbeugen.
Maßnahmen zur medizinischen Rehabilitation müssen vorab vom zuständigen Kostenträger genehmigt werden. Grundsätzlich gibt es zwei verschiedene Zugangswege:
  • Die AnschlussheilbehandlungAnschlussheilbehandlung (AHB) ist die Fortsetzung der Krankenhausbehandlung nach akut-stationärem Aufenthalt und wird vom Sozialdienst des zu verlegenden Krankenhauses beantragt.

  • Eine RehabilitationsmaßnahmeRehabilitationsmaßnahme ohne vorherigen Krankenhausaufenthalt erfordert einen Antrag des betreuenden Haus- oder Facharztes, was für den Zuständigkeitsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung in der Rehabilitations-Richtlinie geregelt ist. Seit April 2016 ist dieses Verfahren wieder vereinfacht: Das vormals zweistufige Verfahren und der Nachweis einer Qualifikation für die Antragstellung sind entfallen.

Merke

Die zunehmende Notwendigkeit von Einsparungen seitens der Rehabilitationsträger führt dazu, dass medizinisch notwendige Maßnahmen zur Rehabilitation zunehmend nicht genehmigt werden und damit der Zugang zur Rehabilitation auch für neurologische Patienten erschwert wird.

Phasenmodell der Neurorehabilitation

Die RehabilitationNeurorehabilitationPhasenmodell neurologischer Krankheiten nimmt eine Sonderstellung gegenüber anderen Indikationen ein, die darin begründet ist, dass das wichtigste Organ des Menschen, das zur Verarbeitung und Anpassung an eine Erkrankung am meisten gefordert ist, durch die Schädigung selbst betroffen ist. Hinzu kommt, dass im Gegensatz zur Rehabilitationsbehandlung anderer Indikationen, bei denen die Rehabilitanden sich weitgehend selbst versorgen können und keine oder nur minimale pflegerische Unterstützung benötigen, der Rehabilitationsbegriff bei neurologischen Erkrankungen wesentlich weiter gefasst wird und u. a. das Ziel beinhaltet, die Selbstständigkeit im Alltag wiederherzustellen oder zu erhalten. Das bedeutet, dass Patienten nach akut-neurologischer Erkrankung in einem deutlich schwereren Krankheitsstadium zur Rehabilitationsbehandlung aufgenommen werden können, sogar in einem Zustand, in dem sie noch intensivmedizinisch behandelt und (zumindest intermittierend) maschinell beatmet werden müssen. Um diesen unterschiedlichen Anforderungen Rechnung zu tragen, hat die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) das Phasenmodell für die Neurorehabilitation definiert (VDR 1995). Die für die Rehabilitation bedeutsamen Phasen sind die Phasen B–E (Phase A ist der akut-stationären Krankenhausbehandlung vorbehalten, Phase F bezeichnet die funktionserhaltende Pflege):
  • In Phase B werden in der Regel bewusstlose bzw. bewusstseinsgestörte Patienten und solche behandelt, die noch einer intensivmedizinischen Behandlung bedürfen. Die Patienten sind überwachungspflichtig, aber kreislaufstabil; die primäre Akutversorgung ist abgeschlossen. Ziele der Behandlung sind die Besserung des Bewusstseinszustands und das Herstellen der Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit, die Vermeidung sekundärer Komplikationen und die Klärung des weiteren Rehabilitationspotenzials. Je nach Verlauf folgt danach entweder Phase C oder die zustandserhaltende Dauerpflege der Phase F.

  • In Phase C können die Patienten z. T. noch erhebliche pflegerische Hilfe zur Bewältigung ihrer Alltagsaktivitäten wie Waschen, Körperpflege, Anziehen, Essen und Transfers benötigen, sind aber nicht mehr überwachungspflichtig, überwiegend bewusstseinsklar und in der Lage, täglich an mehreren Therapieeinheiten von je etwa 30 min Dauer mitzuarbeiten. Das Ziel dieser Phase ist die weitgehende pflegerische Unabhängigkeit und die Wiederherstellung der Selbstständigkeit bei den alltäglichen Verrichtungen.

  • Phase D kennzeichnet die „klassische“ Anschlussheilbehandlung, in der die Betroffenen bei den Alltagsaktivitäten weitgehend selbstständig sind und umschriebene Defizite trainiert werden müssen. Das Ziel ist der Abbau von Behinderung, um am normalen Leben in der Gesellschaft wieder aktiv teilnehmen zu können bzw. die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben wiederherzustellen oder zu sichern.

  • Durch nachgehende Rehabilitationsleistungen und berufliche Rehabilitationsmaßnahmen der Phase E (ambulante Rehabilitation) kann der medizinische Rehabilitationserfolg gefestigt werden (VDR 1995).

ICF und ICF Core Sets

Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and HealthInternational Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) dient dazu, die Gesundheitsbeeinträchtigungen einer Person in ihrer Wechselwirkung zur materiellen und sozialen Umwelt zu beschreiben (Frommelt und Grötzbach 2005). Damit ergänzt die ICF sinnvoll die Klassifikation der Krankheiten (ICD) und setzt den Rahmen für die Rehabilitation. Sie beruht auf einem komplexen Wechselwirkungsmodell, das zusätzliche Kontextfaktoren berücksichtigt, die personenbezogen oder umweltbedingt sein können, und nicht nur Barrieren, sondern auch Förderfaktoren einbezieht. Behinderung (Disability) und Gesundheit (Health) werden also nicht mehr nur als Eigenschaften von Personen verstanden, sondern im Zusammenhang zwischen dem Betroffenen und seiner Umwelt gesehen. Darin liegt der Kern des erweiterten Konzepts der funktionalen Gesundheit, das in Abb. 19.1 veranschaulicht ist.
Systematisch werden mindestens drei Ebenen unterschieden (Frommelt und Grötzbach 2005):
  • Die biomedizinische Ebene des Organismus (Schädigungen von Körperfunktionen und -strukturen), die sich an den allgemein anerkannten Normen von Gesundheit orientiert

  • Die Ebene des handelnden Menschen mit seinen Aktivitäten (Handlungsebene), die durch Krankheit und Kontextfaktoren wie Umweltbedingungen beeinträchtigt sein können

  • Die Ebene des Subjekts in Gesellschaft und Umwelt (Kontextfaktoren) mit Barrieren und Förderfaktoren, die das Ausmaß der Partizipation bzw. Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und damit letztlich die Beeinträchtigungen bestimmen

Der Umfang von 1 454 Items erfordert einen erheblichen technischen und administrativen Aufwand. Selbst die offizielle Kurzform der ICF (Kategorien der 2. Ebene) umfasst noch 362 Items und ist für die klinische Anwendung nicht praktikabel. Werkzeuge wie die ICF Core SetsICF Core Sets machen das Klassifikationssystem sowohl für die medizinische Forschung als auch für die klinische Praxis anwendbar. Dafür werden mithilfe eines vorab festgelegten standardisierten Prozesses für einzelne Krankheitsbilder die relevanten Kategorien der ICF definiert, mit denen dann gearbeitet werden kann. Die Anzahl der ausgewählten Items sollte für die Arbeit im multidisziplinären Team (z. B. der Rehabilitation) 70–200 Kategorien (Comprehensive ICF Core Sets) umfassen; für medizinische Forschungsprojekte und Statistik sind 10–15 Kategorien (Brief ICF Core Sets) sinnvoll. Derartige ICF Core Sets existieren im neurologischen Bereich für den Schlaganfall und die Multiple Sklerose (MS).

Neuronale Plastizität

Die Fortschritte der Grundlagenforschung haben einen wesentlichen Beitrag dazu geleistet, welche Mechanismen bei der Rückbildung neurologischer Behinderungen eine Rolle spielen. Die neuronale Plastizitätneuronale Plastizität bezeichnet die Fähigkeit des Nervensystems, auf interne oder externe Stimuli mit einer Reorganisation von Struktur, Funktion und synaptischen Verbindungen zu reagieren (Khan und Amatya 2017; Kap. 13). In dieser Hinsicht kann das Gehirn als ein sich selbst organisierendes System bezeichnet werden, das sich in jedem Lebensalter an spezifische Umgebungsbedingungen anpassen kann. Das bedeutet, dass auch das ausgereifte Gehirn nach einer Schädigung zu plastischen Veränderungen und Adaptationsprozessen in der Lage ist.
Sowohl tierexperimentelle Untersuchungen als auch klinische Studien haben gezeigt, dass die Immobilisierung einer Gliedmaße nach z. B. einer Beinfraktur zu Veränderungen im zentralen Nervensystem führt. Noch mehr gilt dies für Schädigungen des Nervensystems selbst, seien es periphere oder zentrale Läsionen. Für die Rückbildung von Schädigungsfolgen scheinen dabei nicht nur aufgabenspezifisches Training und repetitive Übungen von Bedeutung zu sein, sondern auch die Umgebungsbedingungen: So konnte in Versuchstieren mit verschiedenen experimentellen Hirnläsionen die funktionelle Erholung mit einer stimulierenden Umgebung optimiert werden, möglicherweise aufgrund einer Synthese neurotropher Faktoren, die wiederum die synaptische Plastizität fördern (Khan et al. 2017).
Die neuronale Plastizität nimmt einen individuell unterschiedlichen zeitlichen Verlauf, der als dynamische Reorganisationdynamische Reorganisation bezeichnet wird und vor allem bei akuten Schädigungen der Motorik wie nach einem Schlaganfall gut untersucht ist (Krakauer 2006). Neben verschiedenen Hirnarealen wie dem supplementär-motorischen Kortex, dem prämotorischen Kortex oder dem Gyrus cinguli scheint dem ipsilateralen, d. h. kontraläsionalen Kortex eine besondere Bedeutung für die prognostische Abschätzung der Erholung nach einer Hirnschädigung zuzukommen. So ist eine frühzeitige Rekrutierung ipsilateraler Hirnregionen im Hinblick auf die funktionelle Verbesserung günstig, während persistierende ipsilaterale Aktivierungsmuster einen ungünstigen Verlauf anzeigen.
Neuere Verfahren wie die Traktografie zur Darstellung motorischer Leitungsbahnen sind innovative und interessante Ansätze und scheinen die Erholungsfähigkeit des Gehirns besser vorherzusagen als beispielsweise magnetisch evozierte Potenziale oder funktionelle Bildgebung. Sie haben aber bisher noch keinen Stellenwert für die klinische Neurorehabilitation. Möglicherweise könnten sie aber in der Zukunft einen Beitrag zur prognostischen Abschätzung des möglichen Rehabilitationsergebnisses leisten.
Mittlerweile gibt es zunehmend Untersuchungen zur neuronalen Plastizität auch bei chronischen Erkrankungen wie der Multiplen Sklerose (MS). So werden bei aktiven Fingerbewegungen bei MS-Betroffenen trotz noch normaler motorischer Funktionen signifikant mehr Hirnareale als bei gesunden Kontrollpersonen aktiviert. In ähnlicher Weise wiesen MS-Patienten mit Gedächtnisstörungen bei einer Aufmerksamkeitsaufgabe im Vergleich zu Gesunden eine verstärkte zerebrale Aktivierung auf, obwohl beide Gruppen vergleichbare Leistungen erzielten. Diese Unterschiede in den kortikalen Aktivierungsmustern deuten darauf hin, dass kompensatorische Mechanismen als Ausdruck der neuronalen Plastizität bereits frühzeitig auftreten können (Flachenecker 2015). Von besonderer Bedeutung scheint dabei die LangzeitpotenzierungLangzeitpotenzierung (Long-term PotentiationLong-term Potentiation, LTP) zu sein. LTP wird durch wiederholtes Üben moduliert, was gleichzeitig das Grundprinzip der Neurorehabilitation ist. Somit liegt es nahe, dass dieser Mechanismus das Bindeglied zwischen Grundlagenforschung und klinischer Erfahrung sein könnte. In der Tat beruhen einige der neueren Erfolg versprechenden Rehabilitationsverfahren wie das störungsspezifische repetitive Training, die Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT), die EMG-getriggerte funktionelle Elektrostimulation und interaktive, gerätegestützte und roboterassistierte Therapieformen auf dieser Annahme.

Berufsgruppen und Methoden

Da vor allem störungsspezifische Einzeltherapien zur Anwendung kommen, ist die neurologische Rehabilitation sehr personalintensiv. Zur Sicherstellung der Strukturqualität gibt die gesetzliche Rentenversicherung Anhaltszahlen (d. h. Personalstellen pro Planbetten) vor und fordert für Schwerpunkteinrichtungen der neurologischen Rehabilitation das Vorhandensein der nachfolgend aufgeführten Berufsgruppen (VDR 1991).

Ärzte

Die leitenden NeurorehabilitationÄrzteÄrzte müssen Fachärzte für Neurologie (und Psychiatrie) sein, nach Möglichkeit eine sozialmedizinische Qualifikation aufweisen und die neurophysiologischen und neuroradiologischen Methoden beherrschen.
Neben einer ausführlichen Aufnahmeuntersuchung, in deren Rahmen der individuellen Situation und den speziellen Problemen des Patienten besondere Aufmerksamkeit geschenkt wird, gehören zu den Aufgaben des ärztlichen Dienstes die Vereinbarung individuell auf die Bedürfnisse des Patienten ausgerichteter Rehabilitationsziele, die möglichst konkret sein sollten, sowie die Verordnung der zugehörigen Therapien. Daneben obliegen dem Rehabilitationsarzt die Leitung des therapeutischen Teams und die regelmäßige Überwachung des Therapiefortschritts, ggf. mit Anpassung der Therapieziele, die Behandlung von Komplikationen und die medikamentöse Therapie.

Pflege

Im Sinne einer NeurorehabilitationPflegekräfteaktivierenden therapeutischen Pflege begleiten und unterstützen die Mitarbeiter des Pflegedienstes die Patienten 24 Stunden am Tag. In Absprache mit dem Patienten und in Zusammenarbeit mit dem gesamten therapeutischen Team werden gezielt die Fähigkeiten des Patienten trainiert, die ihm helfen sollen, den Alltag wieder bzw. besser zu bewältigen. Die Ziele der Rehabilitationspflege umfassen neben der Grundpflege die Verringerung der Pflegebedürftigkeit, die Steigerung des Selbsthilfepotenzials, die Vermittlung und das Training richtiger (Selbst-)Lagerung sowie das Erlernen der Selbstbeobachtung zur Vermeidung von Hautschäden, Kontrakturen und weiteren Folgen der Behinderung.

Physiotherapie

Mobilitätseinschränkungen sind NeurorehabilitationPhysiotherapiehäufige Beschwerden in der Neurorehabilitation. Daher sind die Patienten in hohem Maße auf die physiotherapeutische Behandlung angewiesen, um ihre körperliche Leistungsfähigkeit zu erhalten oder zu verbessern. Zu den Zielen der PhysiotherapiePhysiotherapie gehören:
  • Verbesserung von Kraft und Koordination

  • Verbesserung von Stand- und Gangfunktionen sowie der Hantierfunktion (in Zusammenarbeit mit der Ergotherapie)

  • Aktive und passive Maßnahmen zur Minderung der Spastizität

  • Verbesserung von Gleichgewicht und Bewegungsabläufen

  • Aufdehnung bzw. Prophylaxe von Kontrakturen

  • Erhöhung der Belastbarkeit im Alltag, Anleitung zu Eigenübungen und Anregungen für eine sinnvolle, aktive Freizeitgestaltung

Grundlage sind Behandlungsmethoden wie das Bobath-Konzept (Abb. 19.2), das Vojta-Prinzip, die Stemmführung nach Brunkow oder die propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF). Diesen Techniken ist gemeinsam, dass sie auf neurophysiologischen Grundlagen beruhen und nicht vornehmlich an der Muskelkräftigung arbeiten, sondern mithilfe tonusregulierender Maßnahmen Koordination und Ausdauerleistung erhöhen wollen. Bisher hat sich keines dieser konventionellen Therapiekonzepte in klinischen Studien als überlegen erwiesen. Für die Praxis bedeutet dies, dass verschiedene Verfahren verfügbar sein sollten und ausprobiert werden müssen. Moderne, evidenzbasierte Verfahren wie CIMT, Laufbandtherapie oder gerätegestützte Therapie können die physiotherapeutischen Maßnahmen in Abhängigkeit vom Störungsbild sinnvoll ergänzen (Gusowski 2014).

Ergotherapie

Die Ergotherapiezielgerichtete und NeurorehabilitationErgotherapiesymptomorientierte ergotherapeutische Behandlung hat den Erhalt bzw. die Wiedererlangung der Fertigkeiten im Alltags- und Erwerbsleben (Aktivitäten des täglichen Lebens, ATL) zum Ziel. Dazu dienen die Verbesserung bzw. der Erhalt sensomotorischer Leistungen, die Verbesserung automatisierter und komplexer Bewegungsabläufe der oberen Extremitäten, Schmerzlinderung sowie die Anleitung und Anregung zum selbstständigen Training für die Zeit nach der Rehabilitation. Im Vordergrund stehen die ATL sowie die Wiedererlangung bzw. der Erhalt der beruflichen Leistungsfähigkeit. Die Ziele werden mit folgenden therapeutischen Ansätzen angestrebt:
  • Training der Grob- und Feinmotorik der oberen Extremitäten

  • Sensibilitätstraining mittels thermischer und/oder mechanischer Reize

  • Nichtmedikamentöse Behandlung von Tremor und Ataxie

  • Alltagsorientiertes Training (Wasch-/Anziehtraining und Esstraining)

  • Arbeitsplatztraining mit Beratung zum ergonomischen Arbeiten und zur Anpassung des Arbeitsplatzes

  • Umfangreiche Hilfsmittelberatung und -versorgung

Neuropsychologie und Psychologie

Die psychologische Neurorehabilitationpsychologische BehandlungBehandlung zielt vor allem darauf ab, gemeinsam mit dem Patienten schrittweise einen Weg zu finden, der eine Brücke zwischen den krankheitsbedingten Schwierigkeiten auf der einen und den persönlichen Lebenszielen auf der anderen Seite schlagen kann. Von zentraler Bedeutung ist dabei die Entwicklung einer realistischen Lebensperspektive. Dysfunktionalen Bewältigungsstilen wie z. B. Substanzmissbrauch oder sozialem Rückzug soll wirksam vorgebeugt werden.
Wesentliche Aufgaben der NeuropsychologieNeuropsychologie sind die Diagnostik und Behandlung kognitiver Störungen, aber auch zentraler Sehstörungen und des Neglects. Dafür ist eine umfassende neuropsychologische Diagnostik und Analyse der kognitiven Probleme und psychischen Ausgangsbedingungen notwendig. Die einzelnen Maßnahmen umfassen:
  • Restitutionsbehandlung (PC-gestützt sowie in Form von Gruppenaktivitäten)

  • Einübung kompensatorischer kognitiver Techniken und sozialer Kompetenzen

  • Beratung über geeignete Hilfsmittel zum Ausgleich neuropsychologischer Einschränkungen

  • Training arbeitsrelevanter Basisqualifikationen

  • Beurteilung der Fahreignung und bei Bedarf Behandlung fahrrelevanter Leistungen

  • Stützende Psychotherapie und Herausarbeiten persönlicher Stärken und Ressourcen

  • Informationsvermittlung zur Verbesserung der Compliance

  • Vermittlung von Strategien zur Stressbewältigung

Logopädie

Schädigungen Logopädiedes NeurorehabilitationLogopädiezentralen oder peripheren Nervensystems haben häufig Aphasien, Dysarthrophonien oder Dysphagien zur Folge, die soziale Aktivitäten im Alltag oder die berufliche Tätigkeit beeinträchtigen können. Zur Diagnostik, Klassifikation und Behandlung der Störungsbilder werden folgende Methoden eingesetzt:
  • Standardisierte Diagnostik von neurologisch bedingten Sprachstörungen z. B. mit der Aphasie-Checkliste (ACL) oder dem Aachener Aphasie-Test (AAT)

  • Standardisierte Diagnostik von Sprechstörungen z. B. mit dem Frenchay-Dysarthrie-Test

  • Diagnostik von Schluckstörungen (z. B. Daniels-Test)

  • Diagnostik und Befundung von Stimmstörungen

  • Sprachliche Aktivierung, störungsspezifische Therapieansätze und Transferübungen zur Behandlung von Aphasien

  • Sprech-, Stimm- und orofaziale Therapieansätze (z.B. FOTT, Castillo Morales, LSVT; Kraniosakraltherapie) zur Behandlung von Dysarthrophonien

  • Ess- und Schlucktraining (Einzeltherapie oder interdisziplinär in Zusammenarbeit mit Ergotherapie) und fazio-orale Therapie (FOTT) bei Schluckstörungen sowie Kompensationstechniken

  • Kommunikationstraining, u. a. mit Einsatz multimedialer Möglichkeiten

  • Anwendung alternativer Möglichkeiten (z. B. nonverbales Kommunikationstraining, Verwendung von technischen und grafischen Hilfsmitteln)

  • Angehörigenberatung und -schulung

Sozialdienst

Der SozialdienstSozialdienst NeurorehabilitationSozialdienstergänzt die ärztliche und pflegerische Versorgung und umfasst folgende Tätigkeiten:
  • Beratung und Gespräche mit Patienten und ihren Angehörigen

  • Informationsvermittlung und Hilfestellung bei sozialrechtlichen Fragen, um den Zugang zu möglichen Leistungen zu erleichtern (z. B. Antragsverfahren nach dem Pflegeversicherungs- oder Schwerbehindertengesetz)

  • Einleitung häuslicher Hilfen (Pflegehilfsmittel, Hausnotrufsysteme, Essen auf Rädern, Nachbarschaftshilfe usw.)

  • Organisation ambulanter häuslicher Krankenpflege oder Hilfestellung bei der Suche nach einem Pflegeheimplatz

  • Informationen über stufenweise Wiedereingliederung, innerbetriebliche Umsetzung oder berufliche Rehabilitation

  • Aufklärung über die Leistungsarten der verschiedenen Kostenträger

  • Vermittlung von Kontakten zu den Rehabilitations- und Rentenberatern der Rentenversicherung sowie externen Beratungsstellen, Selbsthilfegruppen und psychosozialen Diensten

Indikationsspezifische Rehabilitation

Die NeurorehabilitationNeurorehabilitationindikationsspezifische hat die Verbesserung von Funktions- und Aktivitätseinschränkungen zum Ziel und ist damit zunächst unabhängig von der zugrunde liegenden Erkrankung. Insofern scheint es auf den ersten Blick für den Therapeuten irrelevant zu sein, weshalb ein bestimmter Patient z. B. an einer Hemiparese leidet – Grundlage des Behandlungsplans ist der funktionelle Status. Allerdings existieren Besonderheiten bei bestimmten Grundkrankheiten, z. B. eine erhöhte Erschöpfbarkeit („Fatigue“) bei der MS oder eine begleitende Depression beim Schlaganfall, die bei der Rehabilitationsplanung und -behandlung berücksichtigt werden müssen. Diesen Besonderheiten tragen indikationsspezifische Behandlungskonzepte Rechnung. Mit den zunehmenden Erkenntnissen der Neuroplastizität wächst gleichzeitig der Anspruch an evidenzbasierte Therapiekonzepte, deren Zielsetzung die Stimulation derartiger Veränderungen ist.
Allerdings wird die therapeutische Forschung durch die Heterogenität der Krankheiten und deren Störungsbilder erschwert. Dennoch sind in den letzten zehn Jahren zunehmend größere Therapiestudien mit besserem Studiendesign bezüglich Randomisierung, Fallzahl, Ergebnismessung und deren Transfer in den Alltag durchgeführt worden, was sich in der Entwicklung von Leitlinien der Fachgesellschaften (www.dgn.org bzw. www.dgnr.de) niedergeschlagen hat, vor allem für die Rehabilitationsbehandlung des Schlaganfalls (Brandt und Bertram 2016). Für andere Erkrankungen wie die MS sind indikationsspezifische Leitlinien in der Entstehung. Exemplarisch wird in den folgenden Kapiteln die indikationsspezifische Rehabilitation des Schlaganfalls und der MS im Überblick dargestellt.

Rehabilitation des Schlaganfalls

Der SchlaganfallRehabilitationSchlaganfallSchlaganfallRehabilitation ist eine der häufigsten Ursachen für dauerhafte Behinderung: Jährlich erleiden in Deutschland etwa 260 000 Menschen einen Schlaganfall, von denen mehr als die Hälfte der überlebenden Patienten motorische und/oder sprachliche Funktionseinschränkungen aufweist. Aufgrund der in den letzten Jahren verbesserten Möglichkeiten der Akuttherapie mit sinkender Mortalität und der demografischen Entwicklung mit einer stetig zunehmenden Lebenserwartung steigt auch die Anzahl der rehabilitationsbedürftigen Patienten und damit die Notwendigkeit effektiver Therapien zur Wiedererlangung alltagsrelevanter Aktivitäten (Liepert und Breitenstein 2016).
Störungen der Motorik
Motorische Funktionseinschränkungen gehören zu den häufigsten Folgen eines SchlaganfallsSchlaganfallmotorische Funktionseinschränkungen und kommen bei mehr als 80 % dieser Patienten vor. Die kürzlich publizierte S2e-Leitlinie zur motorischen Rehabilitation von Steh- und Gehvermögen fasst die verfügbare Evidenz zur Verbesserung von Gehfähigkeit, Gehgeschwindigkeit, Gehstrecke und Balance zusammen (Dohle et al. 2015). Danach sollte bei nicht gehfähigen Patienten ein intensives Gangtraining angeboten werden – falls verfügbar, unter Einschluss eines Endeffektor-basierten Geräts wie z. B. einem Gangtrainer. Eingesetzt werden können darüber hinaus ein Laufband oder ein Exoskelett-gestütztes Gerät wie der Lokomat oder eine zyklische Mehrkanalstimulation zur Erzeugung gehähnlicher Beinbewegungen. Bei gehfähigen Patienten sollten ein konventionelles Gehtraining oder ein Laufbandtraining durchgeführt werden, ggf. unterstützt von einem aufgabenbezogenen Training mit Bewegungsvorstellung, der Nutzung von Gehhilfen oder der Kombinationstherapie aus Endeffektor-basiertem Gerät mit funktioneller Elektrostimulation.
Gehgeschwindigkeit und Gehstrecke lassen sich vor allem mit einem aufgabenbezogenen Ausdauertraining oder einem progressiven Zirkeltraining verbessern. Daneben sollten ein intensives Gehtraining mit oder ohne Laufband oder ein supervidiertes Heimübungsprogramm mit Progression und ein Gehtraining mit Stimulation von Flexorreflex-Afferenzen durchgeführt werden. Zur Verbesserung der Balance und zur Reduktion von Stürzen wird ebenfalls ein intensives Gehtraining mit und ohne Laufband empfohlen (Dohle et al. 2015).
Eine besondere Herausforderung stellt die Rehabilitation der Armfunktionsstörung dar, da in der Regel entweder nur sehr leichte Paresen mit rascher Rückbildung oder sehr schwere Armparesen mit dauerhafter Funktionseinschränkung vorkommen. Viele dieser Patienten können den paretischen Arm Monate und Jahre nach einem Schlaganfall noch nicht wieder im Alltag einsetzen. Daher sind effektive Therapien zur Förderung der Restitution dringend notwendig. Im Mittelpunkt stehen therapeutisch begleitete Trainingsmethoden (Liepert und Breitenstein 2016). Weit verbreitet sind konventionelle Verfahren auf neurophysiologischer Grundlage wie das Bobath-Konzept oder das Vojta-Prinzip, die empirisch entwickelt wurden und eine Fülle von Vorgehensweisen bieten, um neuronale Plastizitätsprozesse zu lenken und zu stimulieren, und trotz mangelnder Wirksamkeitsnachweise nach wie vor ihren Stellenwert haben (Gusowski 2014).
Neuere, evidenzbasierte Therapieansätze zur Verbesserung der Armfunktion sind das Armbasis- bzw. Armfähigkeitstraining, die Spiegeltherapie, das mentale Training und insbesondere die Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT; Liepert und Breitenstein 2016). Diese beruht auf dem Konzept des erlernten Nichtgebrauchs und beinhaltet die Immobilisierung des gesunden Arms in Verbindung mit einem hochfrequenten, aufgabenspezifischen Training für den paretischen Arm. Zunehmende Evidenz existiert für den Einsatz virtueller Realität, die auf einer Computersimulation einer möglichst real erscheinenden Umwelt mit multimodalem Feedback basiert und somit beim Patienten den Eindruck einer Interaktion hervorruft. Eine aktuelle Cochrane-Analyse konnte zeigen, dass motorische Armfunktionen, Alltagsaktivitäten und verschiedene Gangparameter stärker als bei Kontrollinterventionen verbessert sind (Laver et al. 2015).
Unterstützend können elektromechanische und robotergestützte Therapien eingesetzt werden, die nicht nur über eine Dosissteigerung aufgrund einer höheren Anzahl von Repetitionen, sondern möglicherweise auch durch eine gesteigerte Motivation und Aktivierung des Belohnungszentrums im Gehirn wirksam sind. Auch für die neuromuskuläre elektrische Stimulation, die zu einer funktionell bedeutsamen Bewegung führt („funktionelle Elektrostimulation“), mehren sich die Hinweise, dass dadurch die Spastik reduziert und das Bewegungsausmaß verbessert werden können (Liepert und Breitenstein 2016).
Obwohl seit Langem Hinweise darauf bestehen, dass eine höhere Therapiemenge zu einer stärkeren Funktionsverbesserung führt, gilt dies nur für wenige Therapien wie das Armbasis- oder Armfähigkeitstraining, CIMT oder eine Form der robotergestützten Therapie (Platz et al. 2017). Daher ist weiterhin unklar, welches die wirksamste Therapiedosis ist. Von Bedeutung scheint der Zeitpunkt zu sein: Eine sehr frühe Mobilisation (innerhalb der ersten 24 Stunden nach einem Schlaganfall) ging vor allem bei initial schwer betroffenen Patienten und bei intrazerebraler Blutung mit einer schlechten Erholung einher (Bernhardt et al. 2015).
Die Pharmakotherapie zur motorischen Funktionserholung spielt allenfalls eine untergeordnete Rolle. Zur Wirksamkeit von L-Dopa gibt es z. T. widersprüchliche Studien. Die umfassendste Studienlage existiert sicherlich für die antidepressiv wirksamen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, die bei depressiven Schlaganfallpatienten eindeutig indiziert und möglicherweise auch bei nichtdepressiven Patienten wirksam sind (Liepert 2016). Die nichtinvasive Hirnstimulation wie die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) oder die transkranielle Gleichstromstimulation (tDCS) kann die kortikale Erregbarkeit modulieren und so zur neuronalen Plastizität beitragen. In Abhängigkeit von den Stimulationsparametern werden entweder eine Inhibition (niedrigfrequente rTMS, kathodale tDCS) oder eine Fazilitation (hochfrequente rTMS, anodale tDCS) bewirkt und somit entweder die Übererregbarkeit der nichtläsionalen Hemisphäre gedämpft oder die reduzierte Erregbarkeit der läsionierten Hemisphäre korrigiert. Allerdings ist die Datenlage bisher zu heterogen, als dass diese Methoden als Routineverfahren zur Unterstützung der Arm- oder Beinrehabilitation empfohlen werden können (Liepert und Breitenstein 2016).
Sprachstörungen
In der Akutphase des SchlaganfallsSchlaganfallSprachstörungen weist etwa ein Drittel der Patienten eine Sprachstörung auf, die sich zwar spontan verbessern kann, bei 20 % aber persistiert (Liepert und Breitenstein 2016). Der Goldstandard der Behandlung ist eine intensive Sprach- und Sprechtherapie (Abb. 19.3), die zeitnah nach dem initialen Schlaganfall und hochfrequent, d. h. über mindestens 5 Stunden pro Woche, über mehrere Wochen erfolgen sollte. Diese hohe Frequenz hat Eingang in Leitlinien und den Therapiestandard „Schlaganfall Phase D“ der Deutschen Rentenversicherung gefunden. Allerdings hängt eine intensive Therapie nicht nur von der Frequenz, sondern auch von anderen Faktoren ab, wie dem Anteil der aktiven Bestandteile während der Therapiesitzungen, der Häufigkeit der Therapie pro Zeiteinheit, der Zeit, die zwischen zwei aufeinanderfolgenden Therapien vergeht, der Länge des Zeitraums, in dem eine bestimmte Therapie durchgeführt wird, oder der Therapieart selbst, d. h. der Aktivität der Aufgabe, aus der sich eine Therapie zusammensetzt (Grötzbach 2017).
Die Übungen sollten auf die sprachlichen Einschränkungen und die angestrebte soziale Partizipation zugeschnitten sein. Dabei werden neben linguistisch strukturierten Übungen und der Vermittlung kompensatorischer Strategien (u. a. mit digitalen Kommunikationshilfsmitteln) kommunikative Kompetenzen trainiert (Liepert und Breitenstein 2016). Zur Erhöhung der Therapiefrequenz können selbstständige, aber supervidierte Eigenübungen durchgeführt werden, entweder klassisch mit „Stift und Papier“ oder unter Verwendung modelltheoretisch fundierter, linguistisch kontrollierter Therapiesoftware wie z. B. „aphasiaware“.
Einen innovativen Therapieansatz stellt – in Analogie zur CIMT bei der motorischen Rehabilitation – die Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) dar, bei der in Kleingruppen auf kompensatorische Alternativen verzichtet und auf den alleinigen Gebrauch der oralen Sprache fokussiert wird. Neben diesen Verfahren zur Restitution können zur Kompensation verbliebener Defizite mobile Computer als Kommunikationshilfen eingesetzt werden (Darkow und Flöel 2016).
Zur Pharmakotherapie sind verschiedene Substanzen wie D-Amphetamin, Bromocriptin, L-Dopa, Donepezil, Memantin und Piracetam versucht worden, wobei die beste Evidenzlage für Piracetam in einer Dosierung von 4,8 g pro Tag für 6 Wochen besteht. Allerdings waren alle Substanzen nur in enger zeitlicher Kopplung zu intensivem Sprachtraining effektiv; zudem konnte selbst für Piracetam in einer systematischen Übersicht kein überzeugender Wirksamkeitsnachweis erbracht werden. Gleichermaßen gilt dies auch für die nichtinvasive Hirnstimulation: Weder die rTMS noch die tDCS haben trotz erster positiver Berichte Klinikreife bei der sprachlichen Rehabilitation erlangen können (Liepert und Breitenstein 2016).

Rehabilitation der Multiplen Sklerose (MS)

Die SymptomvielfaltMultiple SkleroseRehabilitationRehabilitationMultiple Sklerose der MS nutzt in besonderem Maß die Möglichkeiten der multimodalen, störungsspezifischen Rehabilitation, deren Wirksamkeit auch bei dieser Indikation zumindest in Teilen gut belegt ist. In einer aktuellen Übersichtsarbeit wurden 39 systematische Reviews identifiziert, die sich den Effekten der Rehabilitation bei der MS widmeten (Khan et al. 2017). Demzufolge besteht eine starke Evidenz sowohl für die körperliche Bewegungstherapie im Hinblick auf Aktivität und Partizipation als auch für übungsbasierte Edukationsprogramme zur Verbesserung der Fatigue. Mittelgradige Evidenz findet sich für die multidisziplinäre Rehabilitation im Hinblick auf längerfristige Aktivität und Partizipation, für die kognitive Verhaltenstherapie zur Behandlung der Depression und für die Vermittlung von Informationen, während für symptomspezifische Programme nur begrenzte Evidenz vorhanden ist. Obwohl für viele Bereiche belastbare wissenschaftliche Wirksamkeitsnachweise fehlen, ist die verfügbare Evidenz in Leitlinien und Therapieempfehlungen für die symptomatische Therapie und Rehabilitation der MS eingeflossen, die von verschiedenen Fachgesellschaften herausgegeben wurden und detaillierte Handlungsempfehlungen für die Rehabilitation der MS geben (RIMS 2011; DGN/KKN-MS 2012).
Einschränkungen von Mobilität und Ausdauerleistung
Durch die Physiotherapie können nicht nur motorische Defizite und Gangunsicherheit verbessert, sondern Multiple SkleroseEinschränkungen von Mobilität, Ausdauerauch Mobilität, Ausdauerleistung und körperliche Fitness gesteigert werden. In mehreren Studien konnte keine Überlegenheit für eine spezielle Behandlungsform gefunden werden, weder für die „konventionellen“ Methoden wie Bobath-Konzept, Vojta-Prinzip, Brunkow oder PNF noch für die neueren Ansätze wie CIMT, Laufbandtherapie oder Gerätetraining (Flachenecker 2012). Daher sollte die Behandlung an Störungsmuster und Ressourcen des Patienten, aber auch an Kenntnisse und Verfügbarkeit des therapeutischen Teams angepasst sein.
Lange Zeit wurde MS-Betroffenen von sportlicher Aktivität abgeraten. Das erscheint heutzutage nicht mehr gerechtfertigt. Im Gegenteil deuten zahlreiche Befunde darauf hin, dass sportliche Betätigung Funktionsfähigkeit und Lebensqualität erhöhen kann, ohne dass hierdurch negative Effekte zu befürchten sind, insbesondere werden dadurch keine Krankheitsschübe ausgelöst (Tallner et al. 2012).

Merke

Es gibt genügend Evidenz, um MS-Betroffenen mit geringem bis moderatem Behinderungsgrad zu einem regelmäßigen Bewegungstraining zu raten, das Kraft- und/oder Ausdauertraining beinhaltet. Damit kann sowohl den krankheitsbedingten Einschränkungen als auch den Auswirkungen eines (krankheitsbedingten) inaktiven Lebensstils begegnet werden. MS-Betroffene sollten aufgeklärt werden, dass diese Trainingsformen bei Vermeidung übermäßigen Trainings keine negativen Auswirkungen haben.

Die HippotherapieHippotherapie ist ein konservatives neurophysiologisches Behandlungsverfahren, das mithilfe des Pferdes und dessen dreidimensionalen rhythmischen Schwingungsimpulsen in der Gangart Schritt durchgeführt wird. Insbesondere bei der MS wird die Hippotherapie häufig mit Erfolg eingesetzt. Dabei werden die Bewegungen des Pferdes auf den Rumpf des Patienten übertragen und dabei genau die Muskeln aktiviert, die auch beim Gehen benötigt werden. Trotz offensichtlich positiver Effekte existieren kaum wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit der Hippotherapie. In einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Einfachblindstudie haben wir über einen Zeitraum von 3 Wochen die Effekte einer einmal wöchentlichen 20-minütigen Hippotherapie mit einer gleich langen Einheit zusätzlicher konventioneller Physiotherapie verglichen; die Therapien wurden zusätzlich zum üblichen störungsspezifischen Rehabilitationsprogramm abgegeben. Dabei zeigten sich nur in der Hippotherapie-Gruppe ausgeprägte kurzfristige, d. h. über 2–3 Tage anhaltende, Effekte. Nach 3 Wochen waren Gehvermögen und Gleichgewicht ausweislich des 6-Minuten-Gehtests, des Tinetti-Scores und des „Timed-Get-up-and-Go“-Tests in beiden Gruppen signifikant verbessert, während die beobachtende Ganganalyse und der 10-Meter-Gehtest nur in der Hippotherapie-Gruppe Unterschiede im zeitlichen Verlauf aufwiesen (Schatz et al. 2014).
Fatigue und Kognition
Die erhöhte Erschöpfbarkeit (Fatigue) ist ein Multiple SkleroseFatiguehäufiges Symptom der MS, an der bis zu 90 % der MS-Patienten leiden. Nicht selten werden dadurch sowohl die Lebensqualität als auch die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit so stark beeinträchtigt, dass eine vorzeitige Berentung nötig wird und die Betroffenen sich immer mehr von sozialen Aktivitäten zurückziehen. Da die medikamentöse Therapie der Fatigue in der Regel nicht sonderlich erfolgreich ist, stehen nichtmedikamentöse Maßnahmen im Vordergrund der Behandlung (Flachenecker und Meißner 2014). Von besonderer Bedeutung dabei ist es zunächst, die Fatigue als solche zu erkennen und die Patienten und ihre Angehörigen darüber aufzuklären, dass die erhöhte Ermüdbarkeit zur MS-Erkrankung dazugehört und eben nicht durch z. B. fehlende Willenskraft bedingt ist. Andere zur erhöhten Müdigkeit führende Ursachen wie Nebenwirkungen von Medikamenten (insbesondere solche zur Verringerung der spastischen Tonuserhöhung), akute Infektionen, Depressionen oder Schlafstörungen müssen ausgeschlossen bzw. angemessen behandelt werden.
Viele Patienten kommen gut damit zurecht, eine oder mehrere Ruhepausen am Tag einzulegen. Körperliches Training vor allem mit Ausdauersportarten (z. B. Nordic Walking, Fahrradergometer) steigert die körperliche Belastbarkeit (Pfitzner et al. 2014). Daneben ist auch ein spezifisches neuropsychologisch geleitetes Aufmerksamkeitstraining erfolgreich, zumindest bei den Patienten, bei denen eine Aufmerksamkeitsstörung festgestellt werden konnte (Flachenecker et al. 2017). Im Rahmen einer stationären Rehabilitation können neben diesen Maßnahmen auch Strategien zum effektiven Einsatz der (Rest-)Energie vermittelt und die Betroffenen im Gebrauch von Hilfsmitteln (z. B. Kühlelemente) geschult werden.
Kognitive Defizite tretenMultiple Sklerosekognitive Defizite bei etwa zwei Dritteln aller MS-Erkrankten auf. Am häufigsten kommt es zu Beeinträchtigungen der Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsfunktionen, aber auch zu Einschränkungen der Exekutivfunktionen (planerisches Handeln, Urteilsvermögen, Kritikfähigkeit) und der visuokonstruktiven Leistungen. Diese Einschränkungen haben einen erheblichen Einfluss auf die berufliche Leistungsfähigkeit, die Bewältigung des Alltags, die sozialen Kontakte und damit auf die Lebensqualität insgesamt. Wichtig sind die frühzeitige Diagnose anhand ausgewählter neuropsychologischer Testverfahren sowie die Abgrenzung zur Depression und zum Fatigue-Syndrom. Nur bei genauer Kenntnis der gestörten Komponente kann ein zielgerichtetes neuropsychologisches Funktionstraining (Abb. 19.4) eingeleitet werden, dessen Wirksamkeit in mehreren Studien nachgewiesen wurde (König und Flachenecker 2013). Demgegenüber ist die medikamentöse Behandlung unbefriedigend; auch die in früheren Zeiten propagierte Therapie mit Donepezil hat sich letztendlich als unwirksam erwiesen (DGN/KKN-MS 2012).

Merke

In Abhängigkeit von dem Störungsbild sollte die Rehabilitation vorzugsweise stationär erfolgen und im Anschluss daran mit niedriger Intensität fortgesetzt werden (Flachenecker 2012). Da bei chronischen Erkrankungen wie der MS die positiven Effekte auf Behinderungsgrad, Blasenstörungen und Teilhabe die Intervention zwar bis zu 12 Monate überdauern können, dann aber wieder nachlassen, bedarf es wiederholter Rehabilitationsverfahren in möglichst jährlichem Abstand, um den Funktionszustand und die Selbstständigkeit in Alltag und Beruf so weit wie möglich wiederherzustellen und so lange wie möglich zu erhalten.

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