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B978-3-437-21881-1.00021-3

10.1016/B978-3-437-21881-1.00021-3

978-3-437-21881-1

Abb. 21.1

Algorithmus des diagnostischen Prozesses nach der S3-Leitlinie „Demenz“ (Deuschl et al. 2016); AD = Alzheimer-Demenz; VD = vaskuläre Demenz; FTD = frontotemporale Demenz; PDD = Parkinson-Disease-Demenz; LKD = Demenz mit Lewy-Körperchen

Abb. 21.2

Ursachen der Sarkopenie nach Cruz-Jentoft et al. 2010

Abb. 21.3

Vorgehen bei Verdacht auf Sarkopenie nach Buess und Kressig; aLM = Muskelmasse der Extremitäten; M = Männer; W = Frauen; CST = Chair Stand Test (Buess et al. 2013)

Abb. 21.4

Algorithmus zur Sarkopenie bei älteren Patienten der European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP). Komorbidität und individuelle Umstände, die jeden Befund erklären können, müssen berücksichtigt werden. Dieser Algorithmus kann auch auf jüngere Risikopersonen angewendet werden.

Abb. 21.5

(modifiziert nach Panel of Prevention of Falls American Geriatric Society 2011)

Ablaufschema für die Evaluation der SturzgefahrSturzgefahrEvaluation

Definition der geriatrietypischen GeriatrieMultimorbiditätMultimorbidität (Borchelt et al. 2004)

Tab. 21.1
MerkmalkomplexDiagnosekategorien
Immobilität nach medizinischen Maßnahmen
morbiditäts- und/oder altersbedingt
Sturzneigung und Schwindel Gangunsicherheit
Ataxie, nicht näher bezeichnet
Stürze
Schwindel und Taumel
kognitive Defizite Demenz
organisches amnestisches Syndrom
Delir (organisch bedingt)
bestimmte andere psychische Störungen, organisch bedingt
Persönlichkeits- und Verhaltensstörung, organisch bedingt
Orientierungsstörung, nicht näher bezeichnet (Verwirrtheit ohne nähere Angaben)
Inkontinenz Harninkontinenz
Stressinkontinenz
Drang-, Reflex-, Überlaufinkontinenz
Stuhlinkontinenz
Dekubitalulzera Dekubitus
Ulcus cruris (varicosum)
chronisches Ulkus der Haut
Fehl- und Mangelernährung Kachexie
alimentärer Marasmus
Protein-Kalorien-Mangelernährung
Dysphagie
Störungen im Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt Dehydration
sonstige Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts
Ödem, anderenorts nicht klassifiziert
Depression, Angststörung depressive Episode, rezente depressive Störung
manische Episode, bipolare oder anhaltende affektive Störung
phobische Störungen, Angststörung
chronische Schmerzen chronische, nicht lokalisierte Schmerzen
lokalisierte, organbezogene Schmerzen
Sensibilitätsstörungen Neuropathie
herabgesetzte Belastbarkeit, Gebrechlichkeit Frailty-Syndrom
starke Seh- oder Hörbehinderung Visusverlust
Hörverlust
Presbyakusis
Presbyopie
Medikationsprobleme Arzneimittelnebenwirkung
akzidentelle Vergiftung
hohes Komplikationsrisiko unmittelbar vorausgegangene OP
Vorhandensein künstlicher Körperöffnungen
(Z. n.) Fraktur
Komplikation nach medizinischen Maßnahmen
Dialysepflichtigkeit
Rekonvaleszenz (verzögert)

Geriatrisches Assessment („Basisassessment“). Für eine detaillierte Beschreibung der anzuwendenden Skalen sei auf die Literatur verwiesen (Freund 2014).

Tab. 21.2
Screening geriatrisches Screening nach Lachs
Alltagsaktivitäten Barthel-Index
Selbsthilfefähigkeit Geldzähltest
Hinweis auf Verletzungsgefahr infolge Stürzen Handkraftmessung
Kognition Mini-Mental-Status-Test
Uhrentest
Mobilität Timed-up-and-Go-Test
Sturzgefahr Tinetti-Test
Emotion Depressionsskala GDS
Soziale Versorgung Sozialstatus nach Nikolaus

Dimensionen von Frailty und Operationsmöglichkeiten nach Fuchs et al. 2016

Tab. 21.3
Dimension Komponente Operationalisierungsmöglichkeiten
körperlich Ernährungsstatus Körpergewicht, Appetit, Body-Mass-Index (BMI), Gewichtsverlust
körperliche Aktivität Grad der körperlichen Aktivität, körperliche Aktivität in der Freizeit, sportliche Aktivität
Mobilität Schwierigkeiten oder Unterstützungsbedarf beim Bewegen inner-/außerhalb der Wohnung, Gehgeschwindigkeit
Energie Müdigkeit, Energieniveau (z. B. Erschöpfung/Fatigue)
Kraft Anheben eines Objekts, das mehr als 5 kg wiegt, Kraftlosigkeit in Armen und/oder Beinen, Ausführung des Chair Rise Tests, Treppensteigen, Greifkraft, Wadenumfang
psychisch Kognition Gedächtnisprobleme, diagnostizierte Demenz, kognitive Einschränkungen
Stimmung Depression/depressive Verstimmung, Traurigkeit, Angst, Nervosität
sozial soziale Beziehungen soziale Ressourcen, Unterstützungspotenzial

Kriterien für eine phänotypische Beschreibung von FrailtyFrailtyKriterien (Sieber 2014)

Tab. 21.4
  • Gewichtsverlust

  • Erschöpfung

  • Schwäche

  • Gehgeschwindigkeit

  • Geringe physische Aktivität

  • > 5 kg/Jahr

  • Depressionsskala CES-D (2 Punkte)

  • Handkraft (unterste 20%)

  • 5 Meter (unterste 20%)

  • kcal/Woche (unterste 20%)

Frailty-Diagnose
Prä-Frailty-Diagnose
3 oder mehr Kriterien1–2 Kriterien

Die Clinical Frailty ScaleClinical Frailty Scale nach Hager et al. 2016; Rockwood et al. 2005

Tab. 21.5
1 sehr fit robust, aktiv, energisch, gut motiviert und fit: Diese Menschen trainieren regelmäßig und zählen zur fittesten Gruppe in ihrem Alter
2 gut ohne aktive Erkrankungen, aber weniger fit als Menschen der Kategorie 1
3 gut mit behandelten Komorbiditäten Krankheitssymptome sind im Vergleich zur Kategorie 4 gut kontrolliert
4 scheinbar vulnerabel Obwohl nicht offensichtlich abhängig von anderen Menschen, beklagen sie doch, langsam geworden zu sein und Krankheitssymptome aufzuweisen
5 leicht gebrechlich (frail) mit begrenzter Abhängigkeit von anderen in den instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens
6 mittelgradig gebrechlich Hilfe ist in den instrumentellen und nichtinstrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens nötig
7 sehr gebrechlich komplett abhängig von anderen Menschen in den Aktivitäten des täglichen Lebens oder im Endstadium krank

Differenzialdiagnose Gang- und Gleichgewichtsstörung, Schwindel und Sturz (Jacobs et al. 2017)

Tab. 21.6
1. Ungestörte Bewegungsabläufe
1.1. Antrieb erhalten 1.1.1. Kreislaufstörung
  • Koronare Herzkrankheit/Herzinsuffizienz

  • Aortenstenose

  • COPD/Emphysem

  • Periphere arterielle Verschlusskrankheit

1.1.2. anfallsartig
  • Herzrhythmusstörung

  • Synkope

  • Epilepsie

1.1.3. Sinnesstörungen
  • Katarakt

  • Glaukom

  • Makuladegeneration

  • Presbyakusis

  • Vestibulopathie

1.2. Antrieb vermindert1.2.1. psychische Störung
  • Demenz

  • Depression

  • Delir

  • Angst

  • Isolation

1.2.2. iatrogen
  • Medikamente

  • Hyponatriämie

  • Schmerz

  • Bettruhe

  • Fixierung

  • Operation

2. Gestörte Bewegungsabläufe
2.1. Koordination intakt (Bewegungsapparat betroffen)
  • Polyarthrose

  • Rheumatoide Arthritis

  • Polymyalgia rheumatica

  • Sarkopenie

  • Frakturen

2.2. Koordination gestört
  • Higher Level Gait Disorder bei subkortikaler arteriosklerotischer Enzephalopathie (SAE)

  • Morbus Parkinson

  • Normaldruckhydrozephalus (NPH)

  • Schlaganfall

  • Demenzen

  • Zerebelläre Dysfunktion

  • Spinalkanalstenose (lumbal, zervikal)

  • Lumbales Wurzelreiz-/-ausfallsyndrom

  • Polyneuropathie (PNP)

Neurogeriatrie

Richard Dodel

  • 21.1

    Einführung435

  • 21.2

    Geriatrisches Assessment437

    • 21.2.1

      Interdisziplinäre Behandlung im geriatrischen Team438

    • 21.2.2

      Grundlagen der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten438

    • 21.2.3

      Pharmakologisch relevante Altersveränderungen439

    • 21.2.4

      Intellektueller Abbau440

    • 21.2.5

      Immobilität442

    • 21.2.6

      Sarkopenie442

    • 21.2.7

      Frailty444

    • 21.2.8

      Instabilität446

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Beim geriatrischen Patienten geht es auch um den Erhalt der Funktionalität und damit der Selbstständigkeit. Deswegen muss für diese Patientengruppe die Einteilung der Krankheiten nach ICD zukünftig noch stärker durch die International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) ergänzt werden.

  • Die deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) hat zum Thema „Multimorbidität“ eine S3-Leitlinie (11/2017) veröffentlicht.

  • Mit der RIME-Studie („Reduction of Potentially Inappropriate Medication in the Elderly”) konnte der Nachweis nicht erbracht werden, dass die Schulung von Ärzten anhand der PRISCUS-Liste zu einer Reduktion von potenziell inadäquater Medikation bei noch selbstständig lebenden Senioren in hausärztlicher Behandlung führt.

  • Seit 2018 kann der ICD-Code „M62.50“ zur Bestimmung des altersbedingten Muskel- und Funktionsabbaus (Sarkopenie) verwendet werden.

Einführung

Geriatrie ist die medizinische Spezialdisziplin, die sich mit physischen, psychischen, funktionellen und sozialen Aspekten bei der medizinischen Betreuung älterer Menschen befasst. Dazu gehört die Behandlung alter Patienten bei akuten Erkrankungen, chronischen Erkrankungen, präventiver Zielsetzung, (früh-)rehabilitativen Fragestellungen und speziellen, auch palliativen Fragestellungen am Lebensende“ (Europäische Union der medizinischen Spezialisten 2008).Der Begriff und der medizinische Bereich „NeurogeriatrieNeurogeriatrieGeriatriesind hingegen noch wenig konzeptualisiert. Hierzu hat sich eine Arbeitsgemeinschaft von Geriatern aus verschiedenen Fachdisziplinen um den Kieler Altersneurologen Walter Maetzler gebildet, die eine Begriffs- und inhaltliche Bestimmung erarbeiten soll (Maetzler et al. 2018).
Der alternde Mensch ist besonders zu betrachten, da sich der geriatrische Patient wesentlich von Patienten jüngerer Altersgruppen unterscheidet. Er zeichnet sich durch veränderte Beschwerdebilder, Multimorbidität und das vermehrte Vorkommen von Syndromen aus. Oftmals werden diese auch mit den geriatrischen „Is“ benannt: intellektueller Abbau, Immobilität, Instabilität und Inkontinenz; weitere Merkmalskomplexe sind Isolation, Insomnie, iatrogene Erkrankungen, irritables Kolon, Seh-/Hörstörung (Impaired Eyes and Ears) und Armut (Impecunity) (Tab. 21.1). Der Patient ist deshalb auf eine umfassende Betreuung angewiesen. Krankheiten im Alter können sich different präsentieren und sind deshalb oft besonders schwierig zu diagnostizieren. Das Ansprechen auf Behandlung ist häufig verzögert und gewöhnlich besteht ein Bedarf an (gleichzeitiger) sozialer Unterstützung.
Der geriatrische Patient ist definiert durch
  • die geriatrietypische Multimorbidität, die durch das Vorhandensein von mindestens zwei Merkmalkomplexen bestimmt ist, die zu einer Beeinträchtigung der selbstständigen Ausübung der bisherigen Alltagsaktivitäten führt,

  • höheres Lebensalter (in der Regel mindestens 70 Jahre alt)

  • oder durch ein Lebensalter über 80 Jahre (erhöhte Vulnerabilität, Gefahr der Chronifizierung).

Es müssen mindestens zwei der genannten Merkmalkomplexe vorliegen (die Diagnoseart – HD/ND – ist irrelevant). Ein Merkmalkomplex liegt vor, wenn mindestens eine der zugeordneten Codierungen – unter Zugrundelegung der DKR 2004 und des Codierleitfadens Geriatrie – ordnungsgemäß verschlüsselt werden kann. Es liegt zugleich ein relativ hohes Risiko der Einschränkung der Selbstständigkeit im Alltag bis hin zur Pflegebedürftigkeit vor (z. B. Barthel-Index). Ein hohes Komplikationsrisiko kann im Einzelfall auch ohne Vorliegen eines der zugeordneten ICD-Codes bestehen.

Geriatrisches Assessment

Mit dem GeriatrieAssessmentgeriatrischen Assessment wird die umfassende Wahrnehmung der einem älteren Menschen zur Verwirklichung seiner Lebensziele zur Verfügung stehenden Ressourcen und der Faktoren, die die von ihm angestrebte Lebensführung gefährden oder bereits alterieren, bezeichnet“ (Krupp 2013). Es ist ein strukturierter Prozess, in dem alle Aspekte der verschiedenen Erkrankungen und Begleitprobleme analysiert und in der Regel im Team evaluiert werden. Dies ist die Grundlage für die Definition der verschiedenen Therapieziele, der Therapieplanung, der Therapieüberwachung und Kontrolle des Therapieerfolges. Die für das strukturierte Assessment empfohlenen Instrumente sind von der Arbeitsgruppe Geriatrisches Assessment (AGAST) 1995 erstmalig zusammengestellt worden (Hofmann et al. 1995).

Leitlinien

Die Kombination aus geriatrischem Assessment und multidisziplinärer Intervention nach geriatrischem Therapieplan ist wirksam; eine dies belegende Evidenzlage ist ausreichend vorhanden (Ellis et al. 2011).

Der erste Schritt eines geriatrischen Assessments besteht darin, festzustellen, ob es sich bei der sich vorstellenden Person um einen geriatrischen Patienten handelt. Der nächste ist das systematische Assessment, das sich nach verschiedenen Stufen einteilen lässt:
  • Stufe 1: Screening

  • Stufe 2: Basisassessment

  • Stufe 3: spezifisches Assessment

Stufe 1: Screening Das am meisten verwendete Instrument zur multidimensionalen Evaluation ist das geriatrische Screening nach Lachs (Lachs et al. 1990). Für die Hausarztpraxis steht ein einfacheres Screening zur Verfügung (Senses, Physical Activity, Incontinence, Cognition, Emotion = SPICE-Scale; Iliffe et al. 2004). Zur Identifikation von Senioren im Krankenhaus, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, ist die ISAR (Identification of Seniors at Risk) entwickelt worden, um den geriatrischen Behandlungsbedarf einschätzen zu können (Thiem et al. 2012).
Stufe 2: Basisassessment Dabei handelt es sich um das „Standardassessment“ in der geriatrischen Versorgung. Meist ist damit das Basisassessment entsprechend der Definition der AGAST gemeint (Tab. 21.2; Hofmann et al. 1995). Es besteht aus einem standardisierten geriatrischen Aufnahme-Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 5 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion, soziale Versorgung) sowie einem standardisierten Entlassungsassessment am Ende der Behandlung in mindestens 2 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit; Hofmann et al. 1995). Das Basisassessment ist Grundlage für die Abrechnung der OPS 8-550 (geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) sowie OPS 8-98a (tagesklinische Komplexbehandlung). Entsprechend der OPS-Definition muss das geriatrische Assessment innerhalb der ersten zwei Tage nach Aufnahme erhoben werden.

Achtung

Abweichend von den Empfehlungen der AGAST finden sich in der OPS 8-550 folgende Angaben zum Assessment:

  • Standardisiertes geriatrisches Assessment zu Beginn der Behandlung in mindestens 4 Bereichen (Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion) und am Ende der geriatrischen frührehabilitativen Behandlung in mindestens 2 Bereichen (Selbstständigkeit, Mobilität). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Wenn der Zustand des Patienten es erlaubt, ist die Erhebung nachzuholen.

  • Soziales Assessment zum bisherigen Status in mindestens 5 Bereichen (soziales Umfeld, Wohnumfeld, häusliche/außerhäusliche Aktivitäten, Pflege-/Hilfsmittelbedarf, rechtliche Verfügungen). Lässt der Zustand des Patienten die Erhebung einzelner Assessmentbestandteile nicht zu, ist dies zu dokumentieren. Sofern möglich, sind die fehlenden Bestandteile fremdanamnestisch zu erheben bzw. ist die Erhebung nachzuholen, wenn der Zustand des Patienten es erlaubt.

Stufe 3: spezifisches Assessment Hier finden weitergehende Testverfahren und Instrumente ihre Anwendung, wenn sich im Basisassessment der Verdacht auf eine weiter abklärungsbedürftige Störung ergeben hat. Das spezifische Assessment muss nicht nur allein vom Geriater erhoben werden, sondern kann entsprechend der Qualifikation von anderen Mitgliedern des multiprofessionellen therapeutischen Teams bzw. von anderen Fachärzten übernommen werden. Für eine detailliertere Darstellung der anzuwendenden Verfahren sei auf die einschlägige Literatur verwiesen (Freund 2014; Krupp 2013).

Interdisziplinäre Behandlung im geriatrischen Team

Die Zusammenarbeit im multiprofessionellen therapeutischen Team bildet die Grundlage für die in der GeriatrieGeriatrieinterdisziplinäre Behandlung notwendige patientenorientierte Behandlung. Es besteht aus folgenden Fachgruppen:
  • Ärzte

  • Pflege

  • Physiotherapie

  • Logopädie

  • Psychologen

  • Sozialdienst

  • Diätassistenz

Wichtig dabei ist, dass jede Berufsgruppe mit ihrer eigenen Expertise eingeht und keine Berufsgruppe als „wichtiger“ als die andere anerkannt wird. Für die Behandlung ist die regelmäßig stattfindende interdisziplinäre Teambesprechung von essenzieller Bedeutung. Für die OPS 8-550 ist sie zudem abrechnungsrelevant („wöchentliche Teambesprechung unter Beteiligung aller Berufsgruppen einschließlich der fachärztlichen Behandlungsleitung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele“).
Die Teambesprechung stellt die zentrale Kommunikationsplattform des geriatrischen Teams dar und hat die Aufgabe, die Defizite des jeweiligen Patienten dem Team darzustellen, einen Behandlungsplan zu entwerfen, weitere diagnostische Maßnahmen zu erörtern sowie Therapieziele zu formulieren und diese im weiteren Verlauf zu überprüfen. Ein strukturiertes Planungs- und Dokumentationssystem, das leicht anschaulich und mit einem angemessenen Zeitaufwand geleistet werden kann, stellt eine wesentliche Bedingung für eine effiziente Zusammenarbeit im geriatrischen Team dar. An der Teambesprechung nehmen alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen teil. Die Verantwortung für die Behandlungsplanung, Dokumentation und Durchführung der in der Teambesprechung entwickelten Maßnahmen liegt beim behandelnden Arzt.

Grundlagen der Arzneimitteltherapie bei älteren Patienten

Gemessen an den GeriatrieArzneimitteltherapieVerordnungszahlen, erhalten die über 70-Jährigen die meisten Medikamente in unserem Gesundheitssystem verordnet (Schwabe et al. 2017). Hierzu im Widerspruch steht, dass diese Altersgruppe in klinischen Studien meist unterrepräsentiert ist oder diese Studien nicht auf die Altersgruppe ausgerichtet sind. Dementsprechend besteht für viele der verordneten Medikamente beim älteren Menschen eine Evidenzlücke.
Für eine erfolgreiche Pharmakotherapie sind nicht nur ein umsichtiges Abwägen und eine rationale Indikationsstellung erforderlich, sondern es sind beim älteren Menschen weitere Aspekte zu berücksichtigen, die den Therapieplan wesentlich beeinflussen können. Hierzu gehören neben den pharmakologisch relevanten Altersveränderungen insbesondere Defizite z.B. in der kognitiven Leistungsfähigkeit, dem Visus/der Hörfähigkeit, der manuellen Feinmotorik, der Halte- und Stellreflexe, aber auch Aspekte wie die Adhärenz und die Polypharmazie, die unbedingt berücksichtigt werden müssen. Im Rahmen dieses Kapitels können nur wesentliche Aspekte berücksichtigt werden; für weiterführende Informationen sei auf die Literatur verwiesen (z.B. Wehling et al. 2016).

Pharmakologisch relevante Altersveränderungen

Die PharmakokinetikMedikamentePharmakokinetik eines Medikaments wird im Wesentlichen von den folgenden Determinanten bestimmt (ADME):
  • 1.

    Resorption

  • 2.

    Verteilung

  • 3.

    Metabolismus

  • 4.

    Elimination

Die Funktion nahezu aller Organe geht mit zunehmendem Lebensalter zurück; dennoch sind diese Veränderungen individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Alterungsprozesse können durch genetische, aber auch durch Umwelteinflüsse unterschiedlich beeinflusst sein. Daraus ergibt sich, dass die Wirkung und vor allem unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen insbesondere beim älteren Menschen nur schwer vorhersehbar sind: Jede Arzneimittelanwendung bleibt immer auch ein Individualexperiment, das wie jedes Experiment nur bei genauer Beobachtung (nämlich hier von Wirkungen, aber auch der UAW) mit Erfolg durchgeführt werden kann“ (Wehling et al. 2016).
Im Mittelpunkt der von AltersveränderungenMedikamentepharmakologisch relevante Altersveränderungen von Organen kritisch betroffenen Organe stehen das Gehirn, die Nieren sowie der obere Magen-Darm-Trakt; ihre Reserven sind zu erfassen. Die wichtigste Eindosierungsregel in der Geriatrie „Start Slow, Go Low“ sollte grundsätzlich bei Medikamenten, die dauerhaft zur Behandlung chronischer Erkrankungen eingesetzt werden, beachtet werden. Demgegenüber sollte berücksichtigt werden, dass zur Beherrschung von Akutsituationen der Leitsatz „Hit Hard and Early“, z.B. zur Behandlung von GeriatrieAltersveränderungen von Organenbakteriellen Infektionskrankheiten mit Antibiotika, gilt.
Nierenfunktion Der bestimmende Parameter bei der altersabhängigen Abnahme der Nierenfunktion ist die glomeruläre Filtrationsrate. Bei etwa 40% aller Medikamente verändert sich dadurch die Pharmakokinetik. Zur Bestimmung sind Schätzformeln entwickelt worden; die beiden gebräuchlichsten, die auch im Alter Anwendung finden können, sind die nach Cockcroft-Gault (Schuck et al. 2004) und die MDRD-Formel (Manjunath et al. 2001). Diese Schätzverfahren sind allerdings bei Clearance-Raten unter 10 ml/min nicht zu verwenden. In den klinischen Studien zur Zulassung der Neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) wurde überwiegend die Schätzformel nach Cockcroft-Gault zugrunde gelegt (Fernandez-Prado et al. 2016).

Merke

Schätzformel nach Cockcroft-GaultSchätzformel nach Cockcroft-Gault:

Gastrointestinaltrakt Veränderungen können folgende Organe und Funktionen betreffen:
  • 1.

    Magen: Magenmotilität (↓) und Magenentleerung sowie den Magen-pH (↑) bei geringerer Säureproduktion

  • 2.

    Altersadaption von Transportproteinen im Blut (z.B. Serumalbumin ↓)

  • 3.

    Leber:

    • First-Pass-Mechanismus (↓) bei reduzierter Perfusion

    • Veränderungen bei Medikamenten, die hepatisch eliminiert werden

    • Bei Medikamenten, die über die CYP-Enzyme abgebaut werden, sei insbesondere an die genetischen Variationen gedacht, die meist bedeutsamer sind als die Veränderungen im Alter.

rperfett/Körperwasser Im Alter verändert sich das Verhältnis von Körperwasser zu Körperfett zugunsten des Körperfettes und somit sinken die Verteilungsvolumina der Medikamente. Dies ist insbesondere bei wasserlöslichen Medikamenten zu berücksichtigen.
rpergewicht Die meisten verfügbaren Arzneimittel werden für Patienten mit einem mittleren Körpergewicht von 70–75 kg entwickelt und die pro Tablette enthaltene Wirkstoffmenge wird daran angepasst. Im klinischen Alltag weisen Patienten aber ein davon abweichendes Körpergewicht auf, z.B. bei Patienten mit einem Frailty-Syndrom (s.u.). Hieraus ergibt sich eine Höherdosierung von 30–48% (Campion et al. 1987).
renz Die Übereinstimmung zwischen dem Verhalten des Patienten und dem Therapieplan weicht insbesondere im Alter häufig ab. Vor allem bei Patienten mit kognitiven Störungen, mit Einschränkungen in der Seh-/Hörfähigkeit sowie Feinmotorikstörungen ist dies besonders zu berücksichtigen. Über 73% der Demenzpatienten sind nicht in der Lage, ihre Medikamente selbst zusammenzustellen. Es ist daher notwendig, die Therapietreue zu stärken und den Patienten und insbesondere die Angehörigen entsprechend zu schulen: Patients need to be supported, not blamed“ (WHO 2003).
Polypharmazie Bei der Einnahme von 5 und mehr gleichzeitig verordneten Medikamenten spricht man von PolypharmaziePolypharmazie. In der Berliner Altersstudie wurde eine Prävalenz von über 50% für Polypharmazie gefunden. Zu berücksichtigen sind aber auch die frei verkäuflichen Medikamente, die nicht verordnet werden und deren Einnahmehäufigkeit schwer einzuschätzen ist. Ungünstige Effekte einer Polypharmazie können sein (Wehling et al. 2016):
  • Ungünstige Compliance

  • Unüberschaubare Interaktionen

  • Kumulation des Risikos unerwünschter Arzneimittelnebenwirkungen

  • Erhöhtes Risiko einer Hospitalisierung

  • Fehlerhafte Medikation

  • Erhöhte Kosten

Daraus drängt sich die Frage auf, wie eine rationale und erfolgreiche Medikation beim multimorbiden älteren Patienten praktisch durchgeführt werden soll. Für die Bewertung von Nutzen und Risiken von Medikamenten sind verschiedene Hilfsmittel entwickelt worden. Hierzu gehören die in Nordamerika entwickelte Beers List oder die für die deutsche Verschreibungspraxis zur Verfügung stehende PRISCUS-Liste („Negativliste“). Weitere Wertungssysteme für Medikamente stellen in Bezug auf ihre Alterstauglichkeit die FORTA-Kategorien („Fit for the Aged“; Wehling 2008), welche die Medikamente nach vier Bewertungsgruppen (A–D) einordnen, oder die START/STOPP-Kriterien (Gallagher et al. 2008) dar. Eine evidenzbasierte Validierung für den klinischen Alltag steht für alle zur Verfügung stehenden Bewertungsansätze noch aus. Nichtsdestotrotz sollten diese berücksichtigt werden, um der immensen Herausforderung adäquat zu begegnen, wenn der Behandler dem älteren, multimorbiden Patienten arzneitherapeutisch gerecht werden will.

Intellektueller Abbau

Das Gehirn Geriatrieintellektueller Abbaugehört insbesondere im Alter zu den vulnerabelsten Organen und kann durch eine Vielzahl von Noxen (z.B. Medikamente) oder durch zugrunde liegende, sich noch nicht klinisch manifestierende Erkrankungen (z.B. prodromales Stadium der Demenz) beeinträchtigt werden. Zu den am häufigsten auftretenden Syndromen im Alter gehören die kognitive Leistungseinbuße bis hin zum klinischen Stadium der Demenz, das Delir sowie die Depression. Die Differenzierung der einzelnen Krankheitsbilder ist oftmals schwierig, da sie häufig nebeneinander oder auch gleichzeitig auftreten können.
Zu beachten aber ist, dass die kognitive Einschränkung im physiologischen Alterungsprozess überwiegend die fluide Intelligenz und weniger die kristalline Intelligenz betrifft, wobei bei allen kognitiven Funktionen eine hohe intra- und interindividuelle Varianz des Alterns besteht. Außerdem sind im Alltag Defizite durch andere Teilleistungen kompensierbar. Das Defizitmodell (Alter = Abbau) greift für das alternde Gehirn zu kurz. Demzufolge ist häufig das Fehlurteil zu finden, dass die Demenz zum normalen Alterungsprozess gehört. Die Diagnosestellung „Demenz“ ist mit unterschiedlichen Ängsten behaftet und führt häufig zu einer Tabuisierung der Diagnose und zu einem nicht fachgerechten Umgang mit der Krankheit („In der Rangfolge der Beliebtheit von ärztlichen Tätigkeiten rangiert der Umgang mit Demenzkranken am unteren Ende der Skala“; Riesser et al. 2009).
Auch die Diagnosestellung wird oftmals nicht adäquat durchgeführt (z.B. lediglich Einsatz von Screening-Instrumenten). Die Diagnosestellung sollte systematisch nach der derzeit gültigen S3-Leitlinie in 3 Schritten erfolgen. Diese sind in Abb. 21.1 dargestellt.

Merke

Der ältere Mensch mit kognitiven Störungen stellt einen besonders zu berücksichtigenden Patienten dar, der im klinischen Alltag einer besonderen Aufmerksamkeit bedarf.

Für eine detaillierte Beschreibung der Diagnostik, Behandlung und Versorgung der unter eine Demenz fallenden ätiologischen Entitäten sei auf Kap. 10 verwiesen.

Immobilität

Die eingeschränkte Beweglichkeit GeriatrieImmobilitätgehört zu den zentralen Merkmalskomplexen des älteren Menschen und hat einen wesentlichen Einfluss auf die Selbstständigkeit, die Lebensqualität, Sturzhäufigkeit und Mortalität. Eine Vielzahl von neurologischen und nicht neurologischen Erkrankungen kann zu einer eingeschränkten bis aufgehobenen Mobilität führen. Im Zusammenhang mit dem alternden Menschen nehmen die Frailty und die Sarkopenie einen wesentlichen Einfluss auf die Mobilität ein.

Sarkopenie

Älterwerden SarkopenieGeriatrieSarkopenieist mit einem Verlust an Muskelmasse und Muskelkraft verbunden. Die Muskelmasse (ca. 40% der Körpermasse) nimmt physiologisch nach dem 30. Lebensjahr kontinuierlich ab; nach dem 50. Lebensjahr vermindert sie sich um ca. 1–2% pro Jahr, wobei die Muskelkraft sich noch schneller verringert (Frontera et al. 2000). Relevant wird dieser Verlust erst dann, wenn er sich im Alltag bemerkbar macht und Alltagsaktivitäten schwieriger ausführbar werden (z.B. Aufstehen vom Stuhl). Mit regelmäßigem körperlichem Training kann dieser Abbau zwar vermindert, aber nicht vollständig vermieden werden.

Merke

Unter Sarkopenie (griech. sarx: Fleisch; penia: Mangel) versteht man die altersbedingte Abnahme an Muskelmasse, Muskelkraft und Muskelleistung.

Davon abzugrenzen sind die Mangelernährung, die zu einem Verlust von Fettgewebe und Körpergewicht führt, die Kachexie mit einem kombinierten Verlust von Fettgewebe und Muskelmasse sowie die Inaktivität (Evans 2010).
Die Sarkopenie ist eine wichtige Ursache der Gebrechlichkeit und führt zu körperlicher Behinderung, Immobilität, erhöhter Sturzrate (Faktor 3,2; Landi et al. 2012) und einer vermehrten Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems. Bis zu 50% der über 80-jährigen Menschen sind davon betroffen (Morley 2008). Als Ursache gelten neben altersassoziierten Abbaumechanismen im neuromuskulären System eine verminderte Nahrungsaufnahme und Bewegungsmangel (Abb. 21.2). Man unterscheidet eine primäre oder altersbezogene Sarkopenie, falls keine weiteren Ursachen als das Alter angenommen werden können; wir sprechen von einer sekundären Sarkopenie, wenn eine oder mehrere Ursachen für die Sarkopenie vorliegen (Cruz-Jentoft et al. 2010). Sarkopenie ist insbesondere mit der Gebrechlichkeit („Frailty“; s.u.) eng verknüpft.
Eine frühe Erkennung ist wichtig, um rechtzeitig und schnell eine adäquate Therapie einleiten zu können. Hierfür hat sich die Bestimmung der Muskelmasse und Muskelkraft etabliert. Eine exakte Erfassung der Muskelmasse ist nur durch eine Computertomografie oder Magnetresonanztomografie möglich. Detaillierte Ausführungen zu den verschiedenen Untersuchungsmöglichkeiten und ihrer Wertigkeit finden sich bei Cruz-Jentoft et al. (2010). Mit einfachen Untersuchungen kann aber das Ausmaß der Sarkopenie erhoben werden (Abb. 21.3 und Abb. 21.4):
  • 1.

    Gehgeschwindigkeit: Bei einer Abnahme der Gehgeschwindigkeit unter < 0,8 m/s sind weitere Abklärungen indiziert. Bestimmung der Muskelmasse:

    • Bioimpedanzanalyse

    • Messung mit der DXA-Methode (Dual Energy X-Ray Absorptiometry)

      Zur Errechnung eines numerischen Wertes kann die von Newman et al. (2003) verwendete Formel herangezogen werden.

  • 2.

    Muskelkraft: dynamometrische Handkraftmessung

  • 3.

    Muskelleistung: funktionelle Tests (Short Physical Performance Battery, SPPB; z.B. Chair Stand Test, CST; Timed-up-and-Go-Test)

Entsprechend der European Working Group on Sarcopenia in Older People werden unterschiedliche Stadien der SarkopenieSarkopenieStadien unterschieden:
  • Präsarkopenie: nur Kriterium 1 erfüllt

  • Sarkopenie: Kriterium 1 erfüllt, zusätzlich Kriterium 2 oder 3 erfüllt

  • Ernste Sarkopenie: alle drei Kriterien erfüllt

    • Kriterium 1: Muskelmasse erniedrigt (Bestimmung z.B. mittels DXA)

    • Kriterium 2: Muskelkraft erniedrigt (Bestimmung z.B. mittels Handkrafttest)

    • Kriterium 3: Muskelleistung erniedrigt (Bestimmung z.B. mittels CST)

Behandlungsansätze der SarkopenieSarkopenieTherapieansätze sollen sowohl Muskelmasse, -kraft als auch -leistung verbessern, wobei insbesondere Letztere für eine Verbesserung der Funktion im Alltag relevant ist. Mögliche Interventionen umfassen Krafttraining und veränderte Ernährungsansätze. Entsprechend den Empfehlungen der PROT-AGE-Studiengruppe sind Kraft- und Ausdauertraining in Kombination mit einer bedarfsgerechten Energie- und Nährstoffzufuhr mit Eiweiß, Aminosäuren und Vitamin D sinnvoll (Bauer et al. 2013). Der Proteinbedarf bei Vorliegen einer Sarkopenie liegt bei 1,0–1,2 g Protein/kg KG/Tag. Pro Mahlzeit sollten 25–30 g Protein mit 2,5–2,8 g Leucin eingenommen werden (Vorsicht bei Niereninsuffizienz, GFR < 30 ml/min/1,73 m2).
Proteinreiche Kost hat offensichtlich nur einen positiven Einfluss auf den Muskelaufbau, wenn parallel dazu ein Muskeltraining durchgeführt wird mit einer Kombination von Ausdauer- (30 min/Tag) und Krafttraining (15 min jeden 2. Tag). Hier wird ein Maximalkrafttraining mit hoher Last (ca. 80% des Einerwiederholungsmaximums, EWM) und wenigen Wiederholungen empfohlen, das zu einer raschen Zunahme der Muskelkraft führt. Ein Schnellkrafttraining mit tiefen Lasten (ca. 20% des EWM) und rascher Bewegungsentfaltung steigert insbesondere die alltägliche Funktion.
Berücksichtigt werden muss, dass die Evidenz jedoch für allgemeine Therapieempfehlungen zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht ausreichend ist. Die European Working Group on Sarcopenia in Older People hat hierzu Forschungsfragen formuliert, auf deren Basis klinische Studien durchgeführt werden sollen (Cruz-Jentoft et al. 2010).

Frailty

FrailtyFrailtyGeriatrieFrailty kann als ein mehrdimensionales Syndrom, das durch abnehmende Funktionsreserven und verminderte Widerstandsfähigkeit gegenüber Stressoren gekennzeichnet ist, definiert werden (Rodriguez-Manas et al. 2013). Erstmalig wurde der Begriff von Linda Fried („physischer Phänotyp“) eingeführt (Fried et al. 2001), um Risiken und Ressourcen Älterer sinnvoll beurteilen und so, unabhängig von Erkrankungen oder Behinderungen, frühzeitig Einschränkungen in den Alltagsaktivitäten erkennen zu können.

Merke

Zurzeit existiert keine allgemeingültige Definition von Frailty.

Es gibt ebenfalls gegenwärtig keinen verbindlichen Konsens, welche Komponenten (Tab. 21.3) zwingend enthalten sein müssen (Abellan van Kan et al. 2010) und welche Instrumente zur Erhebung der Frailty eingesetzt werden sollen (Gilardi et al. 2018).

Derzeit werden zwei Konzepte zur Beschreibung der Frailty bevorzugt herangezogen.
In dem Konzept der Frailty nach Fried werden insbesondere physische Komponenten für die Beurteilung herangezogen (Fried et al. 2001):
  • 1.

    Gewichtsverlust

  • 2.

    Schwäche

  • 3.

    Geringe Belastbarkeit/Erschöpfung

  • 4.

    Langsamkeit

  • 5.

    Geringe körperliche Aktivität

Sind ein bis zwei Domänen betroffen, spricht man von Prä-Frailty; werden in drei Domänen die Grenzwerte erreicht, liegt ein Frailty-Phänotyp vor (Tab. 21.4).
In dem weiter gefassten multidimensionalen Konzept nach Rockwood (Rockwood et al. 2005) werden neben physischen Komponenten auch psychische und soziale Einschränkungen berücksichtigt. Daraus wurde die Clinical Frailty Scale mit 7 Kategorien (Tab. 21.5) entwickelt, die auf einer klinischen Einschätzung des Untersuchers fußt. Darüber hinaus kann aus 70 klinischen Defiziten ein Frailty-Index (FI) berechnet werden (Eine Person mit 7 Defiziten z.B. hätte einen Index-Wert von 7/70 = 0,10. Die relative Gebrechlichkeit oder Fitness eines Patienten kann als prozentuale Differenz zum Durchschnitt der Punktzahl für Menschen in diesem Alter berechnet werden.“). Es konnte ein Zusammenhang zwischen einem hohen FI und einer erhöhten Mortalität dargestellt werden (Kojima et al. 2018).
Die Prävalenz von Frailty bei den über 65-Jährigen beträgt 6–27% (Fuchs et al. 2016) und steigt bei den über 90-Jährigen auf über 28% an. Frauen sind fast doppelt so häufig betroffen wie Männer (9,6% versus 5,2%). In Ländern mit einer schlechteren Gesundheitsversorgung (Middle-Income-Countries) liegt die Prävalenz von Frailty und Prä-Frailty höher. Frailty ist assoziiert mit einer verlängerten Krankenhausaufenthaltsdauer, einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Einweisung in ein Pflegeheim und einer erhöhten Mortalität (Basic et al. 2015). Prädiktoren für die Entwicklung von Frailty sind:
  • Chronische Erkrankung

  • Geringe körperliche Aktivität

  • Depression

  • Kognitive Einschränkung

  • Eingeschränkte soziale Unterstützung (Ding et al. 2017)

Die Behandlung der Frailty ist komplex und es bedarf einer frühzeitigen multimodalen Intervention, um einerseits die Entwicklung des Auftretens zu verhindern oder andererseits das Fortschreiten bei betroffenen älteren Menschen abzuwenden oder zu verzögern (Dedeyne et al. 2017). Da bei Frailty nicht nur ein Organ betroffen ist, sondern der Körper als Ganzes, spielt in der Behandlung der Frailty ein umfassendes geriatrisches Management eine zentrale Rolle. Es sollten eine Behandlung der Grunderkrankung, eine Optimierung der Medikation, eine auf die Bedürfnisse der Patienten angepasste Ernährung, forcierte Physiotherapie (Quittan 2014) sowie eine Berücksichtigung der sozialen Faktoren erfolgen. Die Studienlage, die eine evidenzbasierte Empfehlung erlauben würde, ist derzeit noch gering (Landi et al. 2017).

Instabilität

Zu dem Komplex InstabilitätInstabilitätGeriatrieInstabilität gehören Störungen des Ganges und des Gleichgewichts sowie Schwindel und der Sturz als Folge der Instabilität. Er ist einer der häufigsten Symptomenkomplexe des älteren Menschen, die für die betroffenen Personen häufig als alltagsrelevant beschrieben werden. 30–40% haben zumindest vorübergehend Symptome; bei den über 85-Jährigen steigt die Prävalenz dieses Symptomenkomplexes auf über 80%.
Die adäquate Auseinandersetzung mit dem vielfältigen Symptomenkomplex der Instabilität benötigt ein breites differenzialdiagnostisches Vorgehen, um aus den mannigfaltigen möglichen Ursachen die führend verursachende Störung zu identifizieren (Tab. 21.6). Die weitergehende Abklärung entspricht den Ausführungen in Kap. 22.1.
Gang- und Gleichgewichtsstörungen AufgrundGang- und Gleichgewichtsstörungen des Alters und der natürlichen Einschränkungen der Sensorik (Sehstörungen, vestibuläre Unterfunktion, Hören) und der Körperkraft (Frailty und Sarkopenie) können eine unspezifische Gangverlangsamung und zunehmende Gangunsicherheit auftreten. Physiologisch nimmt auch beim natürlichen Altern die Ganggeschwindigkeit ab dem 60. Lebensjahr kontinuierlich um etwa 1% pro Jahr ab (Jahn et al. 2010). Bei 65% der 60-Jährigen bzw. bei 18% der über 85-Jährigen (Bloem et al. 1992; Sudarsky, 2001) findet sich jedoch ein normales Gangmuster. Die sogenannte senile Gangstörung (langsames, schlurfendes Gangbild) sollte somit nicht als altersentsprechend normal angesehen werden, sondern als Ausdruck einer zugrunde liegenden Pathologie (z.B. subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie, Demenz).
Die Beschreibung der Gangstörung erfolgt auf Grundlage der klinischen Beobachtung, die durch eine Videodokumentation des Gangbildes gestützt werden kann, und unterscheidet sich beim älteren Menschen nicht (Kap. 1). Die apparative Analyse ist für die klinische Einordnung von untergeordneter Bedeutung und dient überwiegend der Verlaufsbeurteilung und z.B. der Erfassung von Therapieeffekten oder bei wissenschaftlichen Fragestellungen.
Die rechtzeitige Erkennung von Gang- und Gleichgewichtsstörungen ist wichtig, weil frühe Interventionen wahrscheinlich am effektivsten sind und so Komplikationen der eingeschränkten Mobilität zu verhindern helfen. Gang- und Gleichgewichtsstörungen können nur im multiprofessionellen Team angegangen werden.
Sturz Eine Abschätzung Stürzedes Sturzrisikos ist eine der vordringlichsten Aufgaben bei der Evaluation der Instabilität (Abb. 21.5). Circa 31% aller Stürze bei Älteren werden durch Faktoren in der Umwelt erklärt. Gangstörungen, Gleichgewichtsstörungen und Schwäche verursachen 17% der Stürze im Alter, Benommenheit/Schwindel weitere 9%. Die orthostatische Fehlregulation des Blutdrucks (3%) und Synkopen (0,3%) wurden als weitere Faktoren identifiziert. Die wesentliche Ursache für Stürze im Alter, die eine ärztliche Behandlung nach sich ziehen, ist die eingeschränkte Reaktionsfähigkeit auf eine Destabilisierung des Gleichgewichtes (z.B. beim Stolpern). Das Risiko eines Sturzes wird ebenfalls durch bereits stattgehabte Stürze wesentlich beeinflusst (Angst vor weiteren Stürzen); weitere zu berücksichtigende Faktoren können sein: die Notwendigkeit einer Gehhilfe und die anderen geriatrischen Symptomenkomplexe wie Frailty, kognitive Einschränkungen, Depression, Inkontinenz, Multimorbidität und Polypharmazie. Allein durch die adäquate Reduktion von Medikamenten konnte das Sturzrisiko signifikant gesenkt werden.

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