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B978-3-437-21881-1.00016-X

10.1016/B978-3-437-21881-1.00016-X

978-3-437-21881-1

Abb. 16.1

Vorgehen bakterielle MeningitisVorgehenbei V.a. bakterielle Meningitis (modifiziert nach Pfister et al. 2015); ICP = intrakranieller Druck [Pressure]

Abb. 16.2

Diagnostisches Stufenschema (modifiziert nach Meyding-Lamadé et al. 2015)

Klinische Symptomatik bei V.a. MeningitisMeningitisklinische Symptome/Meningoenzephalitis

Tab. 16.1
Bakterielle Meningitis
typische Symptome Kopfschmerzen, Meningismus, Fieber
fakultativ Verwirrtheit, Vigilanzstörung, Übelkeit und Erbrechen, Lichtscheu, epileptische Anfälle
Hirnabszess
akuter Verlauf Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Herdzeichen, psychische Auffälligkeiten, Meningismus, epileptische Anfälle, Fieber, Hirndruckzeichen, Leukozytose
chronischer Verlauf oft kein Fieber, keine Entzündungszeichen, ansonsten gleiche Symptome wie akuter Verlauf
Virale Meningitis
aseptische Meningitis Kopf-/Nackenschmerzen, Fieber, Meningismus, Licht-/Lärmscheu, Abgeschlagenheit, Myalgien
Meningoenzephalitis Kopf-/Nackenschmerzen, Fieber, Meningismus, Licht-/Lärmscheu, Abgeschlagenheit, Myalgien, Vigilanzstörung, delirante Syndrome, epileptische Anfälle, Aphasie, Apraxie, Hemiparesen, kognitive Störungen

Typische bakterielle MeningitisLiquorparameterParameter im LiquorLiquordiagnostikbakterielle Meningitis bei V.a. bakterielle Meningitis

Tab. 16.2
Diagnose Parameter Befund
Bakterielle Meningitis Erscheinung trüb
Zellzahl
  • Akutphase

  • Proliferationsphase

  • Reparationsphase

  • > 1 000

  • < 600

  • > 50

Liquor-Serum-Glukose-Index erniedrigt
Laktat > 3,5 mmol/l
Gesamtprotein > 100 mg/dl
Blut-Liquor-Schranke (Serum/Liquor-Albumin-Quotient) schwer gestört (> 25 × 10-3)
Chronische Meningitis Erscheinung kristallklar oder Trübung
Zellzahl
  • Tuberkulös

  • Borreliose

  • > 1 000, lymphozytär

  • > 1 000

Liquor-Serum-Glukose-Index
  • Tuberkulös

  • Borreliose

  • Erniedrigt

  • Erniedrigt

Laktat
  • Tuberkulös

  • Borreliose

  • > 3,5 mmol/l

  • > 3,5 mmol/l

Gesamtprotein
  • Tuberkulös

  • Borreliose

  • > 100 mg/dl

  • < 100 mg/dl

Blut-Liquor-Schranke (Serum/Liquor-Albumin-Quotient)
  • Tuberkulös

  • Borreliose

  • Tuberkulös

  • Borreliose

Hirnabszess Erscheinung trüb
Zellzahl > 100
Liquor-Serum-Glukose-Index normal
Gesamtprotein
  • > 500 mg/l (aktive Inflammation)

  • < 150 mg/l (Nekrose mit Verkapselung)

Blut-Liquor-Schranke (Serum/Liquor-Albumin-Quotient)
  • Schwer gestört (aktive Inflammation)

  • Leicht gestört (Nekrose mit Verkapselung)

Komplikationen bakterielle MeningitisKomplikationeneiner bakteriellen Meningitis im Erwachsenenalter

Tab. 16.3
Komplikation Häufigkeit in %
Hydrozephalus 10–15
generalisiertes Hirnödem 10–15
arterielle ischämische Gefäßkomplikationen 15–20
epileptische Anfälle 2–15
Ventrikulitis in der Bildgebung bei Pneumokokken-Meningitis regelhaft

Empirische antibiotische Therapie bakterielle MeningitisAntibiosebei einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis (modifiziert nach ESCMID/van de Beek et al. 2016)

Tab. 16.4
Neugeborene < 1 Monat 1 Monat bis 18 Jahre > 18 bis < 50 Jahre > 50 Jahre oder Risikofaktoren für L. monocytogenes (> 18 bis < 50 Jahre)
Streptococcus pneumoniae – penicillinresistent Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin plus Cefotaxim
oder
Amoxicillin/Ampicillin plus Aminoglykoside
Cefotaxim oder Ceftriaxon
plus
Vancomycin oder Rifampicin
Cefotaxim oder Ceftriaxon
plus
Vancomycin oder Rifampicin
Cefotaxim oder Ceftriaxon plus Vancomycin
oder
Rifampicin plus Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin G
Streptococcus pneumoniae – penicillinempfindlich Cefotaxim
oder
Ceftriaxon
Cefotaxim
oder
Ceftriaxon
Cefotaxim oder Ceftriaxon
plus
Amoxicillin/Ampicillin/Penicillin G

Stadieneinteilung der NeuroborrelioseNeuroborrelioseStadieneinteilung

Tab. 16.5
Stadium Assoziierte Erkrankung
„Frühe“ Erkrankung (Symptomdauer < 6 Monate)
I (lokal) Erythema migrans
II (disseminiert)
  • Allgemeinsymptome (subfebrile Temperaturen, Arthralgien, Myalgien)

  • Lymphadenosis cutis benigna

  • Akute Neuroborreliose

  • Sekundäre, weitere Erythema migrans

  • Akute Arthritis

  • Karditis (Rhythmusstörungen, v.a. AV-Block)

„Späte“ Erkrankung (Symptomdauer > 6 Monate)
III
  • Chronische Neuroborreliose

  • Polyneuropathie

  • Arthritis

  • Myositis

  • Acrodermatitis

  • Augenaffektion

Antibiotikatherapie bei Neuroborreliose NeuroborrelioseAntibiotikatherapie

Tab. 16.6
Symptom Antibiose (Dosierung) Dauer
Erythema migrans Doxycyclin (2× 100 mg/d p.o.) 14–21 Tage
Amoxicillin (3× 1 000 mg/d p.o.) 14–21 Tage
Cefuroxim-Axetil (2× 500 mg/d p.o.) 14 Tage
Borrelien-Lymphozytom Doxycyclin (2× 100 mg/d p.o.) 14–21 Tage
Amoxicillin (3× 1 000 mg/d p.o.) 14–21 Tage
Cefuroxim-Axetil (2× 500 mg/d p.o.) 14 Tage
Acrodermatitis chronica atrophicans Amoxicillin (3× 1 000 mg/d p.o.) 21 Tage
Ceftriaxon (1× 2 g/d i.v.) 14–21 Tage
Cefotaxim (2× 3 g/d i.v.) 14–21 Tage
Doxycyclin (2 × 100 mg/d p.o. oder i.v.) 21 Tage
akute Neuroborreliose Ceftriaxon (1× 2 g/d i.v.) 14 Tage
Cefotaxim (2× 3 g/d i.v.) 14 Tage
Doxycyclin (2 × 100 mg/d p.o. oder i.v.) 18 Tage
chronische Neuroborreliose Ceftriaxon (1× 2 g/d i.v.) 14–21 Tage
Cefotaxim (2× 3 g/d i.v.) 14–21 Tage
Doxycyclin (2 × 100 mg/d p.o. oder i.v.) 14–21 Tage
Arthritis Amoxicillin (3× 1 000 mg/d p.o.) 28 Tage
Ceftriaxon (1× 2 g/d i.v.) 28 Tage
Cefotaxim (2× 3 g/d i.v.) 14–21 Tage
Doxycyclin (2 × 100 mg/d p.o. oder i.v.) 14–21 Tage
Karditis Ceftriaxon (1× 2 g/d i.v.) 14 Tage

Typische virale MeningitisLiquorparameterLiquorparameter bei V.a. virale Meningitis

Tab. 16.7
Diagnose Parameter Befund
virale Meningitis/Meningoenzephalitis Erscheinung kristallklar
Zellzahl
  • HSV

  • VZV

  • CMV

  • FSME

  • < 1 000

  • normal bis zu 300

  • < 1 000

  • > 1 000

Liquor-Serum-Glukose-Index normal
Laktat < 3,5 mmol/l
Gesamtprotein < 100 mg/dl
Blut-Liquor-Schranke (Serum/Liquor-Albumin-Quotient) normal bis leicht gestört

Antivirale Substanzen mit Effektivität bei ZNS-Befall

Tab. 16.8
Antivirale Substanz Gesicherte Wirksamkeit bei Mögliche Wirksamkeit bei
Aciclovir HSV, VZV EBV
Aracytine PML (mit Cidovir)
Cidofovir CMV-Retinitis HHV-6, HHV-8
Famciclovir HSV, VZV HSV-Enzephalitis (2. Wahl)
Foscarnet CMV (bei Aciclovir-Resistenz: HSV & VZV) HHV-8
Ganciclovir/Valganciclovir CMV
Interferon-α 1b Hepatitis-C-Virus, Hepatitis-B-Virus
Ribavirin HCV mit Interferonen SSPE
Valaciclovir HSV
Vidarabin HSV, VZV

Klinische Charakterisierung der SSPE-Stadien

Tab. 16.9
Stadium Klinik
I (psychopathologisches Stadium)
  • Störung der Gedächtnisleistung

  • Sprache

  • Persönlichkeit

  • Affektivität

II
  • Rigor

  • Myoklonien (8–12/min)

  • Hyperkinesen

  • Krampfanfälle

III (Spätstadium)
  • Allgemeine rigorartige Tonuserhöhung

  • Hirnnervenstörungen

  • Vegetative Krisen

  • (Später) zunehmende Bewusstseinstrübung

  • Koma

Ausgewählte Emerging VirusesEmerging Viruses

Tab. 16.10
Virus Leitsymptomatik Diagnose Therapie Meldepflicht
Chikungunya-Virus Fieber, Kopfschmerzen, makulopapuläres Exanthem, Arthritis, Arthralgie rtPCR oder ELISA mittels Blut, Serum, Plasma symptomatisch nach § 7 IfSG
Dengue-Virus Fieber, Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Augenschmerzen rtPCR oder ELISA mittels Blut, Serum, Plasma symptomatisch; während Akutphase Verzicht auf Salicylate
West-Nile-Virus in 20% der Fälle grippeartige Symptome, meist unbemerkte Infektion rtPCR (Gewebeprobe); Serologie: IgG-/IgM-Antikörper mittels EIA symptomatisch
Japanisches Enzephalitis-Virus grippeähnliches Krankheitsbild; bei ZNS-Befall: Enzephalitis mit Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen, Reflexstörungen, Paresen und Meningitiszeichen mittels Blut, Serum, Liquor, CT/MRT; direkter Erregernachweis mittels PCR symptomatisch; Vakzination vorhanden
Nipah-Virus Fieber, Kopfschmerzen mittels Blut, Serum, Liquor, CT/MRT; direkter Erregernachweis mittels PCR symptomatisch
Zika-Virus asymptomatischer Verlauf; nach 2–14 Tagen Fieber, Kopfschmerzen, Konjunktivitis, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, abdominale Schmerzen rtPCR mittels Blut, Serum symptomatisch

Neuroinfektiologie

Uta Meyding-Lamadé

Eva-Maria Craemer

  • 16.1

    Einführung352

    • 16.1.1

      Bakterielle Meningitis352

    • 16.1.2

      Virale Meningitis/Meningoenzephalitis353

  • 16.2

    Bakterielle Erkrankungen353

    • 16.2.1

      Einführung353

    • 16.2.2

      Klinik354

    • 16.2.3

      Diagnostik354

    • 16.2.4

      Therapie356

  • 16.3

    Hirnabszess357

    • 16.3.1

      Einleitung357

    • 16.3.2

      Klinik357

    • 16.3.3

      Diagnostik357

    • 16.3.4

      Therapie358

  • 16.4

    Neuroborreliose358

    • 16.4.1

      Diagnostik359

    • 16.4.2

      Therapie359

    • 16.4.3

      Prognose360

  • 16.5

    Tuberkulose/tuberkulöse Meningitis360

    • 16.5.1

      Klinik360

    • 16.5.2

      Diagnostik361

    • 16.5.3

      Therapie361

    • 16.5.4

      Komplikationen362

  • 16.6

    Virale Erkrankungen des ZNS362

    • 16.6.1

      Klinik362

    • 16.6.2

      Diagnostik363

    • 16.6.3

      Therapie364

  • 16.7

    Ausgewählte virale Infektionen des ZNS364

    • 16.7.1

      Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE)364

    • 16.7.2

      Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)366

    • 16.7.3

      Enterovirusenzephalitis368

    • 16.7.4

      Akute Masernenzephalitis368

    • 16.7.5

      Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)368

    • 16.7.6

      Emerging Viruses369

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Die Kombination von Aciclovir und Dexamethason ist aufgrund noch fehlender Signifikanz immer eine Einzelfallentscheidung und off-label (noch nicht veröffentlichte Daten; Meyding-Lamadé et al. 2017).

  • Die Inzidenz für eine Infektion mit dem Dengue-Virus ist in den letzten Jahren dramatisch gestiegen; allein in Deutschland wurden im Jahr 2016 956 Fälle, 2017 635 Fälle und bis März für 2018 schon 126 Fälle an das RKI gemeldet.

Einführung

Die NeuroinfektiologieNeuroinfektiologie umfasst ein breites Spektrum an viralen und bakteriellen Erregern. Aufgrund europäischer Impfprogramme werden einige Erreger immer seltener. Die Folge der Impfmüdigkeit in Deutschland bedarf besonderer klinischer Wachsamkeit, z.B. bei Masern, Röteln, Mumps.
Das Wachstum der Weltbevölkerung, die Expansion in neue geografische Gebiete, Klimawandel und die Veränderung der Landnutzung stellen uns vor neue Herausforderungen in der Klinik wie z.B. die Veränderung der Inzidenzen und Manifestationen erregerbedingter Erkrankungen des Nervensystems.
Meningoenzephalitiden können zu einer Vielzahl neurologischer Symptome führen; die Bandbreite erstreckt sich von Kopfschmerzen bis hin zum Koma mit tödlichem Ausgang (Tab. 16.1). Je nach Erreger treten die Beschwerden rasch, innerhalb von Stunden, ein oder führen innerhalb einer Woche oder von Monaten zu einer zunehmenden chronischen Symptomatik.
Die Diagnostik neuroinfektiologischer Erkrankungen stützt sich auf das klinische Bild und die Liquordiagnostik zusammen mit serologischen und bildgebenden Verfahren.
Die zielgerichtete frühe Therapie bei einer Meningitis wie auch bei einer Meningoenzephalitis ist entscheidend für die Prognose des Patienten – TIME IS BRAIN.

Bakterielle Meningitis

Bei Verdacht auf eine bakterielle MeningitisMeningitisbakterielle muss möglichst schnell mit der Antibiose begonnen werden; die rasche Therapie darf nicht durch Diagnostik verzögert werden. Die „Door-to-Needle-ZeitDoor-to-Needle-Zeit“ (Zeitfenster nach Einlieferung bis zur i.v. Antibiose) sollte so kurz wie möglich sein und, wenn irgend möglich, keinesfalls eine Stunde überschreiten.
Unbedingt sollte bei Patienten mit neurologischen Ausfallsymptomen, neu aufgetretenen Anfällen, veränderter Bewusstseinslage oder bei immunsupprimierten Patienten eine Bildgebung vor der Lumbalpunktion erfolgen. Bei Patienten, die diese Symptome nicht aufweisen, kann die Lumbalpunktion vor der Bildgebung durchgeführt werden.
Die Therapie sollte unmittelbar beim Verdacht begonnen und Dexamethason direkt nach der Blutentnahme (Anlegen Blutkultur) verabreicht werden, unmittelbar gefolgt von der Antibiose.

Merke

Beim intraparenchymatösen Hirnabszess kann die Liquorzellzahl normal sein und im Blutbild können Entzündungszeichen vollkommen fehlen.

Virale Meningitis/Meningoenzephalitis

Die Verdachtsdiagnose Meningitisviraleeiner viralen EnzephalitisEnzephalitidenvirale stützt sich auf die Anamnese, Fremdanamnese, klinisch-neurologische Untersuchung und die Liquordiagnostik gemäß den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Liquordiagnostik und klinische Neurochemie (DGLN; Petereit et al. 2007). Bildgebende Verfahren wie die kraniale Computertomografie (CCT) und die kraniale Magnetresonanztomografie (cMRT) sind wichtig – sowohl für die Akutdiagnose als auch den Verlauf. Ebenso können die Elektrophysiologie und Elektroenzephalografie (EEG) für die Diagnostik, den Verlauf, aber auch die Prognose Hinweise geben.
Patienten mit Verdacht auf eine Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE) müssen Aciclovir unmittelbar, ohne zeitliche Verzögerung, verabreicht bekommen. Wie bei der bakteriellen Meningitis wird bei klinischen Zeichen, die auf einen erhöhten Hirndruck deuten, auch ohne Lumbalpunktion therapiert.
Die adjuvante Gabe von Dexamethason wird in vielen Zentren als individueller Heilversuch eingesetzt, die Wirksamkeit ist aber bisher nicht belegt. Patienten mit einer blanden Virusmeningitis werden häufig nur sehr kurz stationär und lediglich antipyretisch und analgetisch behandelt.

Achtung

Die HSVE kann sich auch in der Initialphase ohne Liquorzellzahlerhöhung präsentieren. Hier sind bei klinischem Verdacht unbedingt Kontrollliquoruntersuchungen erforderlich.

Bakterielle Erkrankungen

Einführung

Die bakterielle MeningitisMeningitisbakterielle gehört weltweit zu den häufigsten Infektionskrankheiten. In Deutschland sterben jährlich immer noch 10–15% der Patienten mit einer Pneumokokken-MeningitisPneumokokken-Meningitis. Die jährliche Inzidenz wird mit 5–10/100 000 angegeben.
Durch die Einführung der bakterielle MeningitisErregerVakzination gegen Haemophilus influenzae Typ B, Neisseria meningitidis (Serogruppe Typ C) und Pneumokokken (7-, 10- und 13-Valente) ist die Inzidenz der bakteriellen Meningitis bei Kindern rückläufig. Deshalb besteht heute der Großteil der Patienten mit einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis aus Erwachsenen. Auch in Deutschland ist in den letzten Jahren ein Rückgang der Erkrankung zu beobachten, was wahrscheinlich den Impfprogrammen und Impfempfehlungen zuzuschreiben ist.
Haemophilus influenzae Typ B ist in Europa fast vollständig verschwunden, weshalb die nosokomiale bakterielle Meningitis mittlerweile bei Erwachsenen häufiger ist als bei Kindern. Des Weiteren ist ein Rückgang der Erkrankung mit Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken) und Neisseria meningitidis (Meningokokken) aufgrund der gezielten antibiotischen Therapie gegen diese Stämme zu beobachten.
Bei Neugeborenen unterscheidet man zwei Infektionswege: die vertikale Transmission über den Geburtskanal – Mutter-Kind-Übertragung (frühes Neonatalstadium) – und die nosokomiale oder horizontale Transmission – Mensch-zu-Mensch-Übertragung (spätes Neonatalstadium). Die häufigsten Erreger bei Neugeborenen sind Streptococcus agalactiae (Gruppe-B-Streptokokken, GBS) und Escherichia coli, gefolgt von Listeria monocytogenes und Streptococcus pneumoniae.
Ab dem Kleinkindalter sind die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningitis Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae.
Die häufigsten Fälle einer ambulant erworbenen bakteriellen Meningitis bei Erwachsenen sind auf eine Infektion durch Streptococcus pneumoniae zurückzuführen, gefolgt von Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes und Haemophilus influenzae.
Gegen Pneumokokken empfiehlt die Ständige Impfkommission (STIKO) des Robert Koch-Instituts (RKI) Patienten > 60 Jahre eine Impfung mit dem 23-valenten Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23) mit einer Auffrischung nach sechs Jahren.
Bei immunsupprimierten oder chronisch Kranken, Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen wird die sequenzielle Impfung mit dem 13-valenten Konjugat-Impfstoff (PCV13) gefolgt von PPSV23 empfohlen; PPSV23 sollte erst ab einem Alter von zwei Jahren gegeben werden.

Klinik

Neugeborene bakterielle MeningitisKlinikpräsentieren sich oft mit einer unspezifischen Symptomatik. Sie leiden häufig unter Atemnot, zeigen ein schlechtes Essverhalten, haben eine blasse bzw. marmorierte Haut, sind hyper- oder hypoton. Begleitend wird in ca. 25% ein septischer Schock diagnostiziert.
Ab dem Kleinkindalter sind die klassischen Symptome und Anzeichen einer bakteriellen Meningitis sichtbar. Die Nackensteifigkeit ist bei Kleinkindern seltener als bei älteren Kindern und Erwachsenen (Tab. 16.1).

Merke

Meningismus kann bei sehr alten und sehr jungen Menschen fehlen, auch fehlt dieser gelegentlich bei der sogenannten apurulenten Meningitis, bei der sich im Liquor ein Bakterienrasen ohne Zellzahlerhöhung zeigt.

Die bakterielle Meningitis präsentiert sich bei Erwachsenen meist mit Fieber, Kopfschmerzen und Nackensteifigkeit, zusätzlich können Verwirrtheit, Vigilanzstörung, Übelkeit und Erbrechen, Lichtscheu und epileptische Anfälle auftreten. Diese können Hinweis auf drohende Komplikationen sein.
Kommt es bei einer Meningokokken-Meningitis zu petechialen Einblutungen, meist an Fingern und Zehen, aber auch andernorts, entspricht dies bakteriellen Embolien. Diese treten bei Meningokokken-Sepsis auf, können aber auch bei Pneumokokken-Meningitis und Haemophilus-influenzae-Meningitiden vorkommen. Beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom kommt es zu flächigen Nekrosen, Organversagen und Verbrauchskoagulopathie aufgrund eines fulminanten septischen Krankheitsbildes mit disseminierter intravasaler Gerinnung.

Diagnostik

Die Diagnose kann bakterielle MeningitisDiagnostiknur mittels Liquordiagnostik gestellt bzw. ausgeschlossen werden (Kap. 22.3.4). Tab. 16.2 zeigt die typischen Parameter im Liquor auf.
Als unterstützender Serummarker zur Unterscheidung einer bakteriellen und einer viralen Meningitis ist die Bestimmung von Serum-Procalcitonin hilfreich. Die Sensitivität beträgt bis zu 99%, die Spezifität > 80%.
Die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) empfiehlt bei Patienten mit fokal-neurologischen Defiziten, einem neuen Anfallsereignis, einer Vigilanzminderung (Glasgow Coma Scale < 10) und Patienten unter Immunsuppression eine kraniale Bildgebung vor der Liquorpunktion. Bei Patienten ohne die o.g. klinischen Symptome ist keine kraniale Bildgebung in der Akutsituation gefordert.
Bei Patienten ohne klinische Anzeichen eines erhöhten Hirndrucks kann unbedenklich eine rasche Liquorpunktion durchgeführt werden. Abb. 16.1 zeigt das Vorgehen bei Verdacht auf eine bakterielle Meningitis (Brouwer et al. 2015; Dobler et al. 2016; Dyrdak et al. 2016).
Die Fokussuche sollte rasch erfolgen, z.B. die Suche nach einem parameningealen Entzündungsherd im CT oder MRT sowie eine HNO-ärztliche und kardiale Konsiliaruntersuchung. Die bakterielle Meningitis kann per continuitatem fortgeleitet, hämatogen oder embolisch entstanden sein.
Der Verlauf der bakteriellen Meningitis und Meningoenzephalitis kann sehr variabel sein. Häufig sprechen Patienten mit einer bakteriellen Meningitis innerhalb weniger Stunden sehr gut auf die Antibiose an.
Komplikationen treten bei etwa der Hälfte der Patienten mit einer bakteriellen Meningitis in der Regel in der ersten Woche auf, selten nach zwei bis drei Wochen.
Tab. 16.3 zeigt die häufigsten intrakraniellen Komplikationen bei einer akuten bakteriellen Meningitis. Das Hirnödem gilt als die Hauptursache einer intrakraniellen Druckerhöhung in der Akutphase; auch die Zunahme des zerebralen Blutvolumens und ein Hydrozephalus können zu einer Erhöhung beitragen.
Hirnödem und intrakranielle Druckerhöhung können zu Einklemmung und Perfusionsstörungen führen. Der Hydrocephalus aresorptivus (kommunizierender Hydrozephalus) wird häufiger beobachtet als der obstruktive Hydrozephalus (Verschlusshydrozephalus). Bereits in den ersten Tagen kann das CT potenziell lebensbedrohliche Liquorabflussstörungen zeigen. In 20–30% der Fälle wird auch eine Ventrikulitis beobachtet (bei Neugeborenen mit gramnegativen Erregern bis zu 50%).
In 10–30% treten bei Erwachsenen und Kindern Hörstörungen auf, bei 10–15% findet sich eine Vestibulopathie.

Achtung

Die Letalität bei der Meningokokken-Meningitis beträgt 1–4%, bei der Pneumokokken-Meningitis 20–23%.

Bei einer Pneumokokken-MeningitisPneumokokken-Meningitis haben klinische Daten gezeigt, dass auch nach initial gutem Verlauf durch Antibiose verzögerte zerebrovaskuläre Komplikationen mit zerebralen Ischämien auftreten können.
Die Diagnose zerebrovaskulärer Komplikationen wird durch MR-/CT-Angiografie und/oder Doppler-Sonografie durchgeführt. Die zerebrale Angiografie (DSA) ist bei Zweifelsfällen noch immer Goldstandard.
Zu den häufigsten extrakraniellen Komplikationen während der Akutphase zählen septischer Schock, Verbrauchskoagulopathie, Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Arthritis (septisch und reaktiv), Elektrolytstörungen (z.B. Hyponatriämie), Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), zerebrales Salzverlust-Syndrom oder zentraler Diabetes insipidus, Rhabdomyolyse, Pankreatitis, septische einseitige Endophthalmitis oder Panophthalmitis und Blindheit.
Spinale Komplikationen wie Myelitis oder spinale Vaskulitis können in der Akutphase auftreten.
Eine Syringomyelie kann wenige Monate bis viele Jahre nach einer Infektion auftreten, nach einer tuberkulösen Meningitis scheint dies häufiger der Fall zu sein.

Merke

Besondere Maßnahmen müssen bei Patienten mit Verdacht auf Meningokokken-MeningitisMeningokokken-Meningitis (oder -sepis) getroffen werden. Die Patienten müssen sofort für bis zu 24 Stunden nach Beginn der Antibiose isoliert und entsprechende Hygienemaßnahmen getroffen werden.

Therapie

Patienten sollten initial auf einer neurologischen Intensivstation behandelt werden.
Bei erwachsenen bakterielle MeningitisTherapiePatienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis sollte schnellstmöglich innerhalb einer Stunde nach Eintreffen in der Klinik mit der Therapie begonnen werden. Vor Beginn der DexamethasonDexamethason-Gabe (10 mg) und Antibiose müssen Blutkulturen abgenommen werden.
Zur Behandlung der bakteriellen Meningitis mit unbekanntem Erreger müssen Alter und prädisponierende Faktoren berücksichtigt werden, um den wahrscheinlichsten Erreger zu erfassen. Tab. 16.4 zeigt die empirische antibiotische Therapie bei ambulant erworbener bakterieller Meningitis.
Wenn bei einer Meningokokken-Infektion kein Antibiogramm vorliegt, kann eine Therapie mit Penicillin G begonnen werden.
Bei einer Pneumokokken-Meningitis beträgt die Resistenzrate in Deutschland gegen Cephalosporine der Gruppe 3 < 1%, aber in anderen Ländern (z.B. Südeuropa) liegt sie gegen Cephalosporine der Gruppe 3 und Penicillin höher. Hier ist die Reiseanamnese zu berücksichtigen.
Die Anlage einer externen Ventrikeldrainage kann bei klinisch relevantem Hydrozephalus indiziert sein.

Merke

Die intravenöse Antibiotikatherapie muss schnellstmöglich erfolgen. Das Zeitfenster bis zum Therapiebeginn sollte 1 Stunde mit oder ohne Lumbalpunktion nicht

überschreiten. Die Gabe von Dexamethason (Erwachsene: 10 mg; Kinder: 0,15 mg/kg KG) ist vor der ersten Antibiotika-Gabe dringend zu empfehlen.

Hirnabszess

Einleitung

Ein HirnabszessHirnabszess wird am häufigsten durch Streptokokken (35–50%), Staphylococcus aureus (10–15%), Koagulase-negative Staphylokokken (5–10%), obligate Anaerobier wie Bacteroides spp. (15–40%) und gramnegative aerobe Bakterien wie Enterobakterien und Pseudomonas spp. (15–30%) hervorgerufen. Bei immunkompromittierten Patienten können Pilze (Aspergillus, Candida, Cryptococcus neoformans, Mucorales) und Toxoplasma gondii Auslöser sein. Nach Auslandsaufenthalt muss an Entamoeba histolytica gedacht werden.
Nach Schädel-Hirn-Traumata findet man oft nach Jahren Spätabszesse.
Man unterscheidet vier Stadien des Hirnabszesses: das Stadium der frühen und der späten Zerebritis sowie das Stadium der frühen und der späten Kapselbildung. Die Stadieneinteilung und Beurteilung erfolgen mittels CT-/MRT- und/oder histologischem Befund.

Klinik

Beim akuten HirnabszessKlinikVerlauf haben die Patienten in der Mehrzahl der Fälle Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Herdzeichen, psychische Auffälligkeiten, Meningismus, Fieber, Hirndruckzeichen, eine Leukozytose und epileptische Anfälle.
Beim chronischen Verlauf manifestieren sich die gleichen klinischen Zeichen, aber oft ohne febrile Temperaturen und ohne Entzündungszeichen.

Achtung

Der Hirnabszess kann sich auch lediglich durch einen epileptischen Anfall bemerkbar machen. Bei den Patienten können Entzündungszeichen fehlen, klinisch wie auch im Liquor.

Diagnostik

Die Diagnosestellung HirnabszessDiagnostikerfolgt mittels klinisch-neurologischem Bild, MRT- bzw. CT-Befund und Erregernachweis (Blutkultur). Bei 60–90% der Patienten ist das CRP erhöht; dies dient als empfindlicher Routinelaborparameter. Die Liquoranalytik kann normal sein.
Spezielle Sequenzen helfen im kranialen MRT und der MR-Spektroskopie, den Abszess von Metastasen, einem Tumor oder anderen Infektionserkrankungen oder auch vaskulären Erkrankungen zu unterscheiden. Zur Keimisolierung und Therapie kann eine stereotaktische Punktion im Einzelfall sinnvoll sein.

Achtung

Das MRT MRTGlioblastomhilft fast immer, den Hirnabszess vom Glioblastom zu unterscheiden. Neuroradiologisch zeigt sich im MRT der solide Teil des Glioblastoms diffusionseingeschränkt, während beim Abszess die Nekrose diffusionseingeschränkt ist.

Merke

Eine normale Liquorzellzahl schließt einen Hirnabszess nicht aus.

Therapie

Bei vorliegenden HirnabszessTherapiemultiplen, tiefen und/oder kleinen Abszessen kann eine rein konservative Antibiotikatherapie sinnvoll sein. Auch bei einer Hirnphlegmone ist die Antibiose indiziert.
Bei ventrikelnahen Abszessen kann eine neurochirurgische Intervention eine Perforation mit Verschleppung ins Ventrikelsystem verhindern.
Die Antibiose besteht aus einer Kombinationstherapie: Ceftriaxon/Cefotaxim plus Metronidazol plus ein Staphylokokkenantibiotikum (Rifampicin, Fosfomycin, Vancomycin, Linezolid). Bei V.a. einen MSSA-Hirnabszess (MSSA = methicillinsensitiver Staphylococcus aureus) sollte Cefuroxim + Fosfomycin verabreicht werden. Bei V.a. einen MRSA-Hirnabszess (MRSA = methicillinresistenter S. aureus) greift man auf Vancomycin + Rifampicin zurück. Bei grampositiven Erregern kann Linezolid indiziert sein.
Die stereotaktische Punktion zur Entleerung des Abszesses hat als Komplikation die Gefahr einer Meningitis oder Ventrikulitis. Bei gekammerten Abszessen um Fremdkörper oder bei Fisteln mit intrakranieller Raumforderung durch den Abszess können beispielhaft Kraniotomien erforderlich sein.
Die Letalität beträgt 5–10%; in 30–70% entstehen Epilepsien als Residuum.

Neuroborreliose

Die NeuroborrelioseNeuroborreliose wird durch den Erreger Borrelia-burgdorferi-sensu-lato-Komplex B (Vorkommen Erreger Europa: B. burgdorferi sensu stricto; B. garinii, B. afzelii, B. valaisiana; Vorkommen Erreger USA: B. burgdorferi sensu stricto) verursacht.
Die Erstbeschreibung erfolgte 1975 in dem kleinen Ort Lyme (Connecticut, USA), wo es vermehrt zu akuten arthritischen Beschwerden bei Kindern kam (Lyme-BorrelioseLyme-Borreliose). Der Erreger wurde nach dem Arzt und Bakteriologen Willy Burgdorfer benannt; er hatte den Erreger 1981 aus der Zecke isoliert.
Diese Bakterien können durch einen Zeckenstich übertragen werden – manchmal auch durch Insekten (z.B. Pferdebremse). An der Einstichstelle kann eine Hautinfektion auftreten (Wanderröte = Erythema chronicum migrans). Weniger als 50–60% der Patienten erinnern sich an einen Zeckenstich. Im Gegensatz zur Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME) existiert bei der Borreliose keine ausreichend wirksame Impfung gegen diesen Erreger. Entscheidend ist die schnelle Entfernung der Zecke.
In Europa beträgt die Durchseuchung des Gemeinen Holzbocks (Ixodes ricinus) mit Borrelia burgdorferi sensu lato 13%, bei dem FSME-Virus liegt sie zwischen 0,1 und 5%.
Genaue Inzidenz-/Prävalenzzahlen liegen nicht vor; dennoch werden zwei Altersgipfel der Borreliose beobachtet. Besonders häufig erkranken Kinder zwischen 5 und 14 Jahren und Erwachsene zwischen 45 und 50 Jahren.
Die Stadieneinteilung der Neuroborreliose ist in Tab. 16.5 dargestellt.
Die akute Neuroborreliose äußert sich durch typische, klinisch abgrenzbare Symptome. Am häufigsten findet sich eine Nervenwurzelentzündung (Radikulitis, Garin-Bujadoux-Bannwarth-Syndrom); im Vordergrund stehen starke, häufig nächtlich betonte Schmerzen, Lähmungen und Sensibilitätsstörungen.
Neben den Spinalwurzeln können die Hirnnerven beteiligt sein. Hierbei ist in der Mehrzahl der Fälle der VII. Hirnnerv (N. facialis) mit den Folgen einer akuten Gesichtslähmung betroffen; bei Kindern kommt es häufig zu einer bilateralen Fazialisparese. Viel seltener kann eine isolierte Entzündung der Hirnhäute oder des Gehirns selbst auftreten.
Im Stadium III kann es zu einer isolierten Borrelien-assoziierten Polyneuropathie mit Hautveränderungen (Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer) kommen. Die Entzündungen des Myelons und der Nervenwurzeln können ebenfalls im Stadium III auftreten.

Diagnostik

Die Diagnose der NeuroborrelioseDiagnoseNeuroborreliose kann nur anhand des Liquors gestellt werden (Kap. 22.3.5). Ein erregerspezifischer Antikörperindex beweist die Neuroborreliose oder schließt sie aus.

Merke

Ein unauffälliger Liquorbefund schließt eine Neuroborreliose aus. Durch Blutuntersuchungen allein kann die Neuroborreliose nicht diagnostiziert werden.

Urin- und Serum-PCR, Lymphozytentransformationstest (LTT), der „Visual Contrast Sensitivity-Test“ (VCS-Test), der Nachweis von L-Formen oder Sphäroblasten oder die Bestimmung der CD57-positiven/CD3-negativen Lymphozytensubpopulation eignen sich nicht zur Diagnose einer Neuroborreliose. Nur serologische Untersuchungen reichen für die Sicherung der Neuroborreliose nicht aus.

Achtung

Große Vorsicht ist bei der Interpretation von borrelienspezifischen Antikörpern in der Blutuntersuchung angebracht: Ein positiver „Borrelien-Titer“ ohne klinische Symptomatik belegt lediglich den Kontakt des Immunsystems mit dem Erreger, beweist jedoch nicht eine behandlungsbedürftige Erkrankung.

IgM-Antikörper im Blut können über viele Jahre persistieren, auch ohne Krankheitssymptome, und sagen nichts über die Behandlungsbedürftigkeit aus.
Eine schwerwiegende Komplikation ist die Borreliose-induzierte Vaskulitis. Hier kann es nicht nur zu zerebralen Durchblutungsstörungen überwiegend im hinteren Stromkreislauf kommen, sondern auch zur Aneurysmenausbildung mit Subarachnoidalblutung als Erstsymptom einer Neuroborreliose im Rahmen einer Vaskulitis.

Therapie

Eine Antibiotikatherapie bei Neuroborreliose ist in Tab. 16.6 dargestellt.

Prognose

Die Prognose ist in der NeuroborreliosePrognoseRegel günstig. Je kürzer die klinische Symptomatik bestanden hat, desto eher kommt es zu einer Ausheilung.
Eine Radikulitis heilt in den meisten Fällen völlig aus und bei Fazialisparesen bleiben bei 5% der Fälle Defizite zurück. Eine Antibiotikatherapie verringert das Risiko, dass es zu einem chronischen Verlauf kommt, sowie die Dauer der Schmerzen.

Tuberkulose/tuberkulöse Meningitis

Die TuberkuloseTuberkulose (Tbc) wird durch das nur beim Menschen vorkommende Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis, M.africanum, M. canettii, M. microti, M. pinnipedii), ein obligat aerobes säurefestes Stäbchenbakterium, ausgelöst. Mykobakterien befallen alle Organsysteme; 4% aller Infektionen betreffen das ZNS.
Tuberkulose disponierende Erkrankungen sind Alkoholismus, Malignome, Leberzirrhose und Immunsuppression.
Weltweit ist die Tuberkulose immer noch verantwortlich für ca. 3 Millionen Todesfälle jährlich; 400 000 erkranken an einer ZNS-Tuberkulose (tuberkulöse Meningitis).
2016 lag die Inzidenz in Deutschland bei 7,3/100 000 Einwohner, bei 5 921 gemeldeten Fällen (RKI 2017). Im Vergleich zu den Vorjahren ist die Fallzahl – und damit einhergehend auch die Inzidenz – gestiegen.
Die Erkrankung ist nach § 6 Infektionsschutzgesetz (IfSG) meldepflichtig.

Klinik

Die tuberkulöse MeningitisMeningitistuberkulöse manifestiert sich typischerweise mit einem subakuten bis chronischen Verlauf, selten akut. Über Wochen bis hin zu mehreren Monaten kommt es zu unspezifischen Prodromalsymptomen, Krankheitsgefühl, Übelkeit, Kopfschmerzen sowie febrilen Temperaturen. Selten findet sich die klassische Trias mit Hirnnervenneuropathie, Vaskulitis mit zerebraler Ischämie sowie Hydrozephalus. Selten ist auch ein massiv ausgeprägter Meningismus vorhanden. Die Mehrzahl der Patienten klagt über Kopfschmerzen; in einem Drittel der Patienten treten Stauungspapillen auf, die möglicherweise auf die Eiweißerhöhung im Liquor zurückzuführen sind.
Patienten müssen bei Hydrozephalus (mit Bewusstseinstrübung, Koma) und vaskulär ischämischen Komplikationen (Halbseitensymptome, Hirnstammsymptome etc.) intensivpflichtig behandelt werden.

Diagnostik

Unverzichtbar zur TuberkuloseDiagnostikDiagnosesicherung ist die Untersuchung des Liquors. Er kann farblos sein, bei deutlich erhöhtem Eiweißgehalt auch xanthochrom (gelblich). Oft findet sich eine gemischtzellige lymphozytäre Pleozytose (bis zu 500 Zellen/µl), beim akuten Verlauf kann eine granulozytäre Pleozytose vorherrschen. Das Liquoreiweiß kann auf 500 mg/dl erhöht sein, Werte über 1 000 mg/dl sind nicht ungewöhnlich. Die Liquorglukose ist bei langsamen Verläufen weitestgehend normal, bei subakuten (akuten) Verläufen gering bis mäßig erniedrigt, Laktat ist deutlich erhöht. Des Weiteren findet man oft IgG-, manchmal auch IgG- und IgM-Erhöhungen.
Makroskopisch finden sich in den basalen Zisternen gallertartige Exsudate; hirsekorngroße, gelbbraune Knötchen (miliare Tuberkel) zeigen sich im Bereich der Leptomeningen.
Mittels Färbung (Goldstandard: Ziehl-Neelsen-Färbung) gelingt der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis. Die Ziehl-Neelsen-Färbung ist eine Differenzialfärbung mikroskopischer Präparate für säurefeste Bakterien. Das Prinzip der Färbung funktioniert wie folgt: Der Farbstoff (Karbolfuchsin [Phenolfuchsin]) dringt in die lipidhaltigen Zellwände ein. Die Färbung erfolgt unter Hitzeeinwirkung bis kurz vor den Siedepunkt, anschließend wird mit EtOH + HCl entfärbt. Abschließend wird eine Gegenfärbung mit Methylenblau für einen besseren Kontrast der Umgebung durchgeführt. Die Bakterien färben sich rot, die Umgebung blau. Die Liquorkultur ist bei 30–50% der Patienten sowie bei 10–25% der Patienten mit chronisch tuberkulöser Meningitis positiv.
Der Nachweis der mykobakteriellen DNA mittels PCR ist nicht sensitiver als die Liquorkultur, aber aufgrund der schnellen Ergebnisse (nach 24 h) indiziert.
Der intrakutane TuberkulintestTuberkulintest zeigt eine durchgemachte Erstinfektion oder Impfung an. Hierbei wird Tuberkulin in die Haut injiziert und nach 72 Stunden die Reaktion des Immunsystems gemessen (Bildung einer Schwellung).
Zur immunologischen Labordiagnostik wird der Interferon-γ-FreisetzungstestInterferon-γ-Freisetzungstest (γ-Interferon-Test, Quantiferon®, Tuberkulose-Elispot-Assay) eingesetzt; auch er zeigt eine durchgemachte Erstinfektion oder Impfung an. Durch den Kontakt mit Mycobacterium spp. setzen die T-Lymphozyten Interferon-γ frei, wenn extrahierte M. tuberculosis hinzugegeben werden. Der γ-Interferon-Test ist dem intrakutanen Tuberkulintest bezüglich Sensitivität und Spezifität überlegen.

Achtung

Der intrakutane Tuberkulintest sowie der γ-Interferon-Test können bei einer isolierten ZNS-Manifestation negativ sein.

Der Nachweis säurefester Stäbchen gelingt mittels Magensaft, Sputum, Trachealsekret und Urin.
Im CT finden sich basale Arachnoiditis, Tuberkulome, Hydrozephalus und Infarkte bei tuberkulöser Vaskulitis; das MRT zeigt verdickte, Kontrastmittel anreichernde Meningen. In 50% der Fälle ist das Röntgen-Thorax unauffällig.
Im Hinblick auf vaskulitisbedingte Ischämien, auf das Vorhandensein basaler granulomatöser Meningitis und einen Hydrozephalus (cave: Liquorpunktion kontraindiziert! Evtl. über Liquordrainage Untersuchungsmaterial gewinnen) muss bei Patienten mit Bewusstseinsstörungen und/oder Herdsymptomatik vor Lumbalpunktion eine Bildgebung erfolgen.
Die Diagnose der zerebralen Tuberkulose gestaltet sich gelegentlich als schwierig; dann muss eine Hirnbiopsie erwogen werden.

Therapie

Mit einer frühzeitigen TuberkuloseTherapieantimikrobiellen Chemotherapie verbessert sich die Prognose entscheidend. Sie besteht im Allgemeinen aus einer Dreifachkombination aus Isoniazid (8–10 mg/kg KG/24 h), Rifampicin (10 mg/kg KG/24 h) und Ethambutol (15–25 mg/kg KG/24 h, aufgeteilt auf 4 Einzeldosen; max. 1 600 g/24 h). Im klinisch fortgeschrittenen Stadium wird eine Vier- bzw. Fünffachtherapie empfohlen: Ergänzt wird mit Pyrazinamid (30 mg/kg KG/24 h in 2 Einzeldosen) und evtl. Ethionamid (15 mg/kg KG/24 h in 3 Einzeldosen) oder Thiacetazone (3 mg/kg KG/24 h in 3 Einzeldosen).
In der Initialphase wird häufig eine Vierfachkombination empfohlen; nach zwei Monaten kann mit einer Zweifachkombination für weitere vier Monate weiterbehandelt werden. Immer wieder kommt es bei der tuberkulösen Meningitis zu Rezidiven; dann sind Behandlungsdauern von 9–12 Monaten, in Einzelfällen sogar über Jahre hinweg initiiert.

Komplikationen

Als KomplikationenTuberkuloseKomplikationen können Vaskulitis, Hydrozephalus, SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion), Tuberkulome oder spinale Beteiligungen (Radikulomyelopathie, Arachnoiditis, Vaskulitis, spinale Tuberkulome, Syringomyelie) auftreten. Zu Abszessen kommt es selten.

Virale Erkrankungen des ZNS

Die häufigste entzündliche Erkrankung des ZNS ist die virale Meningitisvirale MeningitisMeningitisviraleMeningitisaseptische (Synonym aseptische Meningitis), die einen Reizzustand der Meningen im Rahmen einer systemischen viralen Infektion darstellt und meist auch ohne Therapie nach Tagen bis wenigen Wochen abklingt (in 90 % der Fälle nach 10–14 Tagen). Im Liquor findet sich eine lymphozytäre Pleozytose (etwa 20–30 bis hin zu < 1 000 Zellen/µl); Liquorlaktat und -protein sind in der Regel leicht erhöht.
Akute virale MeningoenzephalitidenMeningoenzephalitisvirale sind seltene Erkrankungen, erfordern aber häufig eine intensivmedizinische Behandlung, rasche Diagnostik und Therapie. Hierbei ist neben dem meningealen Befall zusätzlich das Hirnparenchym (Meningoenzephalitis) durch Viren infiziert, wobei nur selten rein isolierte Enzephalitiden vorkommen. In manchen Fällen kommt zudem der Befall des Rückenmarks (EnzephalomyelitisEnzephalomyelitis) oder der Nervenwurzeln (EnzephalomyeloradikulitisEnzephalomyeloradikulitis) hinzu.
Das Auftreten ist vorwiegend sporadisch; in manchen Regionen Europas sind arthropodenübertragene Enzephalitiden wie die FSME endemisch.
Die akute virale EnzephalitisEnzephalitidenviraleEnzephalitidenvirale ist selten, benötigt aber ebenfalls häufig intensivmedizinische Behandlung, rasche Diagnostik und Therapie. Sie ist eine Infektion des Hirngewebes, wobei meist die angrenzenden Hirnhäute mitbetroffen sind.
Bei nur etwa einem Drittel der Patienten wird die Ursache der Enzephalitis geklärt, bei einem weiteren Drittel wird sie aufgrund von Klinik, des Ansprechens auf die Therapie und grenzwertiger serologischer Befunde vermutet. Die Zahl der antiviralen Substanzen nimmt stetig zu; jedoch gibt es weiterhin virale Enzephalitiden, die aufgrund mangelnder spezifischer Therapien häufig letal enden.

Merke

Aufgrund des oft blanden Verlaufes bleiben viele Virusmeningitiden undiagnostiziert, sodass eine exakte Inzidenz nicht bekannt ist.

Klinik

Leitsymptome

Die klinischen Leitsymptome der Meningitisvirale MeningitisLeitsymtome sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Nackensteifigkeit, Licht- und Lärmscheu.

Meningeale Reizerscheinungen, virale MeningitisKlinikdie häufig mit einem entzündlichen Liquorprofil (Tab. 16.7) assoziiert sind, lassen sich zusätzlich finden, oft weniger ausgeprägt als bei der bakteriellen Meningitis. Die akute virale Enzephalitis äußert sich durch Fieber, Kopfschmerzen und quantitative und qualitative Bewusstseinsstörungen. Fakultativ können Paresen, aphasische Störungen, fokale oder generalisierte Anfälle hinzukommen und der typische Meningismus kann fehlen.
Der akuten Erkrankung geht oft ein grippeähnliches Prodromalstadium voraus.
Die Schwere des Krankheitsbildes hängt sowohl vom Wirt als auch vom Virus selbst ab; oft ist noch ungeklärt, wie die Viren in das ZNS eindringen. Viren können auf hämatogenem Weg ins ZNS gelangen, bei Herpes-Viren wurden auch transaxonale Transportwege beschrieben.
Der ZNS-Befall hängt vom Erreger und Wirt ab. Manche Viren können die Gefäßendothelzellen direkt befallen oder durch Pinozytose/Exozytose durch die Zellen hindurch transportiert werden. Infizierte Nervenzellen können zugrunde gehen. Dadurch werden z. B. entzündliche Reaktionen ausgelöst, die weiteren Schaden anrichten können. Dies wurde als „Hit and Run“-Mechanismus beschrieben.
Bei der Herpes-simplex-Virus-EnzephalitisHerpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE) vermutet man einen transaxonalen Transport über den N. olfactorius (Gosztonyi et al. 1992; Jennische et al. 2015).

Diagnostik

Die Diagnose beruht virale MeningitisDiagnostikauf mikrobiologischen und klinischen Untersuchungen sowie einer Bildgebung. Die allgemeine Vorgehensweise ist im diagnostischen Stufenschema dargestellt (Abb. 16.2).
Bei akuten VirusenzephalitidenVirusenzephalitiden, Diagnostik ist das Procalcitonin nicht erhöht (< 0,5 ng/ml). Zu finden ist eine relative Lymphozytose bei normalen, leicht erhöhten oder sogar erniedrigten Gesamtleukozyten, das CRP kann moderat ansteigen (selten > 50 mg/l). In der Regel sind die übrigen Blutwerte normal oder nicht aussagekräftig. In der Frühphase der Liquorzytologie können Granulozyten vorherrschen.
Die typischen liquordiagnostischen Parameter sind in Tab. 16.7 angegeben.

Merke

Bei der Diagnose an Umgebungsfälle, Insektenstiche sowie Auslandsaufenthalte denken. Im Zweifelsfall immer mit dem jeweiligen nationalen Referenzlabor oder dem Robert Koch-Institut Kontakt aufnehmen.

Therapie

Beim Verdacht auf Herpes-EnzephalitisHerpes-simplex-Virus-Enzephalitis muss unverzüglich auch ohne Sicherung der Diagnose mit AciclovirAciclovir behandelt werden (Kap. 16.7.1).
Für die meisten virale MeningitisTherapieviralen Enzephalitiden gibt es keine spezielle Therapie, sie werden dann symptomatisch behandelt, wenn die behandelbaren Enzephalitiden ausgeschlossen sind. Tab. 16.8 zeigt die verfügbaren antiviralen Substanzen. Für einige Erreger der viralen Meningitis/Meningoenzephalitis sind Vakzine erhältlich; eine Vakzination bietet den größtmöglichen Schutz vor einer viralen ZNS-Infektion.
Häufig ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. Hierzu gehören die adäquate Behandlung des erhöhten intrakraniellen Drucks (Steroide oder Mannitol), die Fiebersenkung und die Kontrolle der Atmungsparameter, des Elektrolyt- und des Wasserhaushalts. Im Einzelfall kann eine osteoklastische Trepanation bei schwereren raumfordernden Enzephalitiden notwendig sein. Eine antikonvulsive Therapie ist beim Auftreten von Anfällen oder beim Verdacht auf nonkonvulsive Anfälle indiziert.

Merke

Bei Verdacht auf eine Herpes-simplex-Enzephalitis muss unverzüglich mit Aciclovir behandelt werden.

Ausgewählte virale Infektionen des ZNS

Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis (HSVE)

Einführung
Die häufigste Ursache von sporadischen Enzephalitiden in Westeuropa ist die HSVE.
In 90% der Fälle findet sich bei immunkompetenten Erwachsenen die HSV-1-Enzephalitis, welche den fokalen, den Schläfen- und Frontallappen betrifft; in 10% der Fälle kommt die HSV-2- Enzephalitis vor und verursacht eine leichte Meningoenzephalitis. Bei Säuglingen und immunkompromittierten Patienten ist die HSV-2-Enzephalitis häufiger; es können diffuse HSV-Infektionen mit schweren Verläufen auftreten.
HSV-1-Enzephalitiden treten bei etwa zwei Drittel der Fälle als Folge einer Reaktivierung der Virusinfektion auf, etwa ein Drittel der Fälle stellt eine Manifestation der ersten Infektion dar. Bei der HSV-2-Enzephalitis findet der ZNS-Befall meistens im Rahmen der primären Infektion statt.
Die HSVE ist keiner bestimmten Jahreszeit zuzuordnen, was sie von anderen Enzephalitiden (z.B. FSME) unterscheidet. Die jährliche Inzidenz beträgt ca. 0,2–0,4/100 000 (Meyding-Lamadé et al. 2015). In Westeuropa liegt die aus früheren Studien berechnete Inzidenz bei 5/1 000 000; dieser Wert ist aber möglicherweise überschätzt. Ein Drittel der HSVE kommt bei Patienten unter 20 Jahren und zur Hälfte bei Patienten über 50 Jahre vor.
Symptomatik/Klinik
Die klinische Herpes-simplex-Virus-EnzephalitisSymptomatikSymptomatik kann vielfältig sein. Nach einem ein- bis viertägigen Prodromalstadium mit grippeähnlichen Allgemeinbeschwerden folgt eine variable Phase mit Bewusstseinsstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und fokal neurologischen Erscheinungen.
Als Eintrittspforte der Infektion dienen Nase und Mund, die über den N. olfactorius die mittlere Schädelgrube erreicht. Die hieraus bestehende Enzephalitis ist durch eine frontobasale Lage, eine erhebliche Hirnschwellung und hämorrhagische Nekrosen gekennzeichnet.

Merke

Die HSVE ist ein klinisches Chamäleon unter den viralen Erkrankungen; die häufigsten Symptome sind Kopfschmerzen, Fieber sowie qualitative und quantitative Bewusstseinsstörungen.

Diagnostik
Das Stufenschema der Herpes-simplex-Virus-EnzephalitisDiagnostikDiagnostik entsprechend den gültigen Leitlinien der DGN (Meyding-Lamadé et al. 2015) ist in Abb. 16.2 dargestellt.
Generell ist entscheidend, dass das Stufenschema nur bei entzündlichen Enzephalitiden gilt. Aufgrund des unspezifischen Krankheitsbildes ist es daher unabdingbar, rasch die Differenzialdiagnose abzuklären.
Charakteristische Liquorbefunde sind eine lymphozytäre Pleozytose von über 400 Zellen/µl (im Einzelfall können > 1 000 Zellen gefunden werden) mit Eiweißerhöhung (meist 1,0–1,5 g/l). Im Einzelfall können im Liquor Granulozyten vorkommen. Oft finden sich an Tag 3–6 auch Plasmazellen und eine mononukleäre Pleozytose oder eine hämorrhagische Komponente (Erythrozyten, Xanthochromie, Siderophagen).
Eine Virus-PCR muss immer durchgeführt werden. Die HSV-PCR hat eine hohe Sensitivität und eine hohe Spezifität von ca. 95% und sichert früh die Diagnose der HSVE. Ganz früh in der Erkrankung kann die PCR jedoch noch negativ sein und erst im Verlauf positiv werden.
Der ASI (Antikörper-spezifischer IndexAntikörper-spezifischer Index) ist in der Frühphase der Erkrankung meist negativ und steigt in der zweiten oder dritten Woche an. Bei fast allen Patienten ist er in der dritten und vierten Woche nach Krankheitsbeginn positiv.
In der Frühphase der Erkrankung MRTHerpes-simplex-Virus-Enzephalitiskann das kraniale MRT noch normal sein. Bei klinischem Verdacht auf eine HSVE und normalem MRT sollte die Therapie niemals verzögert werden. Nach einer durchschnittlichen Symptomdauer von vier Tagen findet sich in 95 % der Fälle ein auffälliges MRT. Charakteristischerweise zeigen sich Veränderungen temporal oder im limbischen System, oft unilateral, aber auch asymmetrisch bihemisphärisch.
Häufig betroffene Strukturen sind der mesiale Temporallappen (Amygdala, Hippocampus), der Gyrus cinguli, Gyrus frontalis inferior, aber auch die Inselrinde. Bei fast 90% der HSVE-Patienten ist der Temporallappen betroffen. Dies kann mit einer erheblichen Raumforderung einhergehen, die in Einzelfällen mit einer Hemikraniektomie behandelt werden muss. Diffusionsgewichtete MR-Untersuchungen sind der Flair-Sequenz in frühen Stadien der HSVE überlegen; sie sind oft sensitiver als T1- und T2-gewichtete Sequenzen.
Bei immunsupprimierten Patienten mit HSV-2-Enzephalitis (die oft hämatogen verbreitet wird) gibt es häufig diffuse MR-Veränderungen, die sich nicht wie die typische sporadische HSVE fokal frontotemporal manifestieren.
Die Sensitivität des Elektroenzephalogramms (EEG) ist hoch (> 80%), die Spezifität gering. Typisch sind periodische Sharp-Slow-Waves-Komplexe frontotemporal. Unabhängige Schrittmacherregionen gelten eher als prognostisch ungünstig. Regionale Funktionsstörungen sind charakteristisch, z.B. PLED (Periodic Lateralized Epileptiform Discharges).

Achtung

Die HSVE kann ausnahmsweise ein normozelluläres Liquorpunktionsergebnis ergeben; die PCR kann in der frühen Phase negativ sein. Deshalb ist beim klinischen Verdacht auf HSVE immer die Therapie indiziert. Darüber hinaus muss kontrollpunktiert werden, falls die erste Liquorpunktion den klinischen Verdacht nicht sichert.

Therapie
Die Therapie der 1. Wahl ist Herpes-simplex-Virus-EnzephalitisTherapieeine virustatische Therapie mit AciclovirAciclovir i.v. (10 mg/kg KG dreimal täglich für 14 bis 18 Tage); diese muss bei jedem Verdacht auf eine HSVE so früh wie möglich eingeleitet werden.
Die Anpassung der Dosis erfolgt nach Nierenfunktion. Das Nebenwirkungsprofil ist relativ gering. Es können dennoch Nierenfunktionsstörungen und psychiatrisch schwerwiegende Erkrankungen wie Psychosen auftreten.
Die Initialdosis bei VidarabinVidarabin beträgt 10–20 mg/kg KG in 100 ml 5-prozentiger Glukoselösung (oder kalziumfreier Elektrolytlösung) als Kurzinfusion innerhalb von 20 Minuten; anschließend wird über 10–14 Tage alle 12 Stunden eine 20-minütige Infusion mit 6–8 mg Vidarabin/kg KG in 100 ml 5-prozentiger Glukoselösung verabreicht.
Die adjuvante Gabe von DexamethasonDexamethason hat sich tierexperimentell als günstig erwiesen. Eine klinische Studie zur Gabe von Dexamethason (GACHE – German Trial of Aciclovir and Corticosteroids in Herpes-simplex-Encephalitis) wurde initiiert, musste aber aufgrund der geringen Rekrutierungszahlen abgebrochen werden. Vorläufige Daten zeigen, dass bei der Kombinationstherapie (Dexamethason – Aciclovir) die Patienten kein schlechteres Outcome zeigten und dass mehr Patienten in der Kombinationsgruppe ein sehr gutes Outcome hatten. Dennoch wurde aufgrund der niedrigen Fallzahlgröße keine Signifikanz erreicht. Deshalb ist die Kombination von Aciclovir und Dexamethason immer eine Einzelfallentscheidung und off-label (noch nicht veröffentlichte Daten; Meyding-Lamadé et al. 2017).
Eine Studie zur oralen Langzeitgabe von ValaciclovirValaciclovir zeigte, dass die orale Gabe von Valaciclovir nach der i.v. Gabe von Aciclovir kein besseres Outcome aufweist (Gnann et al. 2015).
Prognose
In 70% der Fälle Herpes-simplex-Virus-EnzephalitisPrognoseohne spezifische Therapie ist die HSVE letal; mit einer spezifischen Therapie kann die Letalität auf 20% gesenkt werden. Dennoch behalten 90% der Überlebenden leichte bis schwere kognitive Defizite.

Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME)

Einführung
Das FSME-Virus Frühsommer-Meningoenzephalitisgehört zur Gruppe der Arboviren. Es handelt sich um ein Flavivirus aus der Familie der Flaviridae. Man unterteilt die FSME-Viren in westliche, östliche und fernöstliche Subtypen. Das Virus besteht aus einzelsträngiger 11-kb RNA (positiver Strang), die für drei Strukturproteine (Capsid, C; Membran, M; Envelope, E) und sieben weitere Proteine (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B, NS5) codiert, die zur Replikation benötigt werden.
Arboviren sind weltweit die Ursache einer Vielzahl von Enzephalitiden. Die Übertragung erfolgt meist über Stechmücken oder Zecken. In Westeuropa wird das FSME-Virus gewöhnlich durch Ixodes ricinus und in Osteuropa und Russland über Ixodes persulcatus übertragen. Ixodes sind bis minimal 6–8 °C aktiv.
Trotz eines saisonalen Auftretens der Erkrankung von März bis Oktober, mit einem Erkrankungsgipfel von April bis Juli, sollte eine FSME-Erkrankung bei der Differenzialdiagnose der Meningoenzephalitis in das klinische Bild mit einbezogen werden.
Meist erfolgt die Übertragung durch einen Zeckenstich, jedoch haben verschiedene Studien bewiesen, dass auch eine Übertragung durch infizierte Rohmilch und Rohmilchkäse erfolgen kann.
In Deutschland definiert das Robert Koch-Institut die FSME-Risikogebiete, wenn die Anzahl der übermittelten Fälle höher liegt als die Inzidenz von 1/100 000. Eine aktuelle Karte ist auf der Webseite des RKI einzusehen (https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/F/FSME/Karte_FSME.html). Nur etwa ein Drittel der Erkrankungsfälle tritt in Risikogebieten auf. Die FSME ist eine „unnötige“ Erkrankung, da sie durch Impfung verhindert werden kann.
Klinik
Bei ca. 70% der Patienten Frühsommer-MeningoenzephalitisSymptometreten nach einer durchschnittlichen Inkubationszeit von 10 Tagen (5–28 Tage) unspezifische Sommergrippesymptome (Fieber, Kopfschmerzen, katarrhalische und gastrointestinale Beschwerden) auf; klinische Manifestationen finden sich nur in 30% der Fälle. Zu 50% manifestiert sich eine isolierte Meningitis, zu 40% eine Meningoenzephalitis und zu 10% eine Myelitis.
Die Letalität liegt < 3%. Reine Meningitiden verlaufen gutartig, die Meningoenzephalitis kann mit schweren Akut-Verläufen einhergehen. Diese erfordern eine intensivmedizinische Behandlung, ggf. mit maschineller Beatmung. In der Regel heilen sie verzögert gut aus. Eine deutlich schlechtere Prognose, abhängig von Alter und möglichen Vorerkrankungen, hat die Meningoenzephalomyelitis. Meist heilt sie nur mit neurologischen Defiziten aus.
Die Gruppe der älteren Patienten („Golden Agers“), die häufig ihre Freizeit mit Wandern und Fahrradfahren verbringen, haben besonders schlechte Durchimpfungsraten und eine hohe Sterblichkeit bei der FSME (Kaiser et al. 2016).
Diagnostik
Die Diagnose der FSME Frühsommer-MeningoenzephalitisDiagnostikwird beim klinischen Verdacht durch den Liquor gestellt. Hier finden sich immer entzündliche Liquorveränderungen und ein erregerspezifischer Antikörperindex (ASI).

Merke

Die Erkrankung wird im Allgemeinen über den Antikörperindex im Liquor nachgewiesen.

Im Blut sind meist eine Leukozytose von mehr als 10 000 (3 000-40 000) Zellen/µl, eine Beschleunigung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (5–120 in der 1. Stunde) und/oder ein erhöhtes CRP (1–60 mg/dl) zu finden.
Indirekt kann ein stattgehabter Kontakt mit dem Virus (aber keine Erkrankung) durch IgM- und IgG-Antikörper nachgewiesen werden (serologisch meist 2–4 Wochen nach Zeckenstich zunächst IgM-AK und 1–2 Wochen später IgG-AK). Aufgrund der nahen Verwandtschaft zu anderen Flaviviren sind hier Kreuzreaktionen zu beachten.
Bei Immundefekten/-suppression lassen sich keine IgM-AK nachweisen. Hier können der signifikante Konzentrationsanstieg von IgG-AK nach mehr als 2 Wochen, die Bestimmung der intrathekalen Synthese FSME-spezifischer IgG-AK im Liquor, der FSME-RNA-Nachweis im Liquor (PCR) oder die Bestimmung der Avidität von IgG-AK herangezogen werden.
Therapie
Es existiert keine Frühsommer-MeningoenzephalitisTherapiekausale Therapie. Die grippeartigen Symptome werden symptomatisch behandelt. Die spezialisierte neurologische Intensivmedizin ist bei einem schweren Verlauf obligat.
Impfempfehlung
Gemäß der STIKO sollte in Frühsommer-MeningoenzephalitisImpfempfehlungEndemiegebieten eine aktive Immunisierung durchgeführt werden. Die aktive Immunisierung erfolgt mit einem inaktivierten Virusstamm in 3 Impfungen (jeweils im Abstand von 1−3 Monaten und nach 9−12 Monaten eine Booster-Impfung), die bei 98−99% zu einer Serokonversion führen. Daneben gibt es Schnellimmunisierungsschemata. Bei immunkompetenten Personen reicht der Impfstatus für mindestens 5 Jahre, bei älteren, abwehrgeschwächten Personen sollte alle 3 Jahre geimpft werden.

Merke

Jede Impfung zählt!

Enterovirusenzephalitis

Im Sommer 2016 Enterovirusenzephalitiswurde in Schweden ein Ausbruch von Enteroviren-D68 (EV-D68) gemeldet; dieser wurde durch eine neu beschriebene Linie (B3) des EV hervorgerufen. Die Zelllinie B3 verbreitete sich 2016 in Teilen Europas sowie in den USA. Das European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) ruft zur erneuten Wachsamkeit vor EV-Infektionen auf (Dyrdak et al. 2016).
Das klinische Bild einer Enterovirusenzephalitis ist sehr variabel und entspricht dem anderer Virusenzephalitiden. Häufig können aber auch Poliomyelitis-ähnliche Verläufe auftreten und akute, schlaffe, aufsteigende Paresen entstehen (Acute Flaccid Paralysis, AFP).
Für den Routinenachweis werden ein Rachenabstrich und Stuhl verwendet; der Virusnachweis geschieht mittels rtPCR. Die Enterovirus-Surveillance-Projekte des RKI dienen auch der Wachsamkeit gegenüber der Poliomyelitis. Der letzte durch den Wildtyp erworbene Fall in Deutschland wurde im Jahr 1990 erfasst.

Akute Masernenzephalitis

Die akute MasernenzephalitisMasernenzephalitis ist eine Komplikation der Maserninfektion, die nach Maserninfektion mit Exanthem auftreten kann. Die Häufigkeit beträgt 1:1 000 Masernfälle. Bei 20–30% der Fälle ist mit bleibenden Schäden (Epilepsie, Verhaltensauffälligkeiten, Innenohrtaubheit, Hemi-/Paraplegien) zu rechnen, 5–15% haben einen letalen Ausgang.
Nach hohem Fieber und Abblassen des Exanthems kommt es zu Bewusstseinseintrübungen, epileptischen Anfällen, Lähmungserscheinungen und anderen fokal neurologischen Zeichen.
Die Diagnose erfolgt durch den Antikörpernachweis mittels IgG-/IgM-ELISA sowie durch das klinische Bild in Assoziation mit dem Masernexanthem. Zusätzlich können ein MRT (signalintensive Läsionen in T2-Wichtung) und die Liquorpunktion (Pleozytose, Schrankenstörung, intrathekale Synthese von masernspezifischen AK) zur Diagnosesicherung hinzugezogen werden.
Es gibt keine gesicherte antivirale Behandlung. Die Masern-Mumps-Röteln-(MMR-)Impfung ist die einzig sichere Prävention.
In den letzten Jahren schwankten die gemäß IfSG gemeldeten Fallzahlen. Im Jahr 2015 waren es 2 464 Fälle, 2016 325 Fälle und 2017 wurden 929 Fälle gemeldet (Robert Koch-Institut 2018).
In den Jahren 2015 und 2014 waren im Bundesschnitt 92,8% der Schulanfänger gegen Masern, Mumps und Röteln (MMR-Impfung) geimpft (Robert Koch-Institut 2017). Die Schuleignungsuntersuchung ist derzeit die einzige Möglichkeit, dies zu erfassen. In den Geburtsjahrgängen 2004 lag die Impfquote noch bei 71,1%, im Jahrgang 2013 konnte ein Anstieg auf 87,3% verzeichnet werden. Deutschland stellt im europäischen Vergleich das Schlusslicht der Masernelimination dar. Hat man einmal einen Patienten mit den Folgen der Masernenzephalitis erlebt, ist es unverständlich, warum Kinder nicht geimpft werden.

Subakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE)

Die subakute sklerosierende Panenzephalitissubakute sklerosierende Panenzephalitis (SSPE) ist eine ParamyxoviruserkrankungParamyxoviruserkrankung mit charakteristischem neuropathologischem Bild. Sie ist die am meisten gefürchtete Komplikation einer Maserninfektion.
Als Slow-Virus-ErkrankungSlow-Virus-Erkrankung manifestiert sie sich in der Regel 4–10 Jahre (in Einzelfällen wurden Manifestationen von einem Monat bis hin zu 27 Jahren beschrieben) nach der Maserninfektion und mit einem protrahierten späteren Verlauf (Tab. 16.9). Sie tritt sporadisch mit einer Inzidenz von ca. 1:1 000 000/Jahr, bei Kindern unter 5 Jahren von 1:3 300 auf und bevorzugt das Jugendalter und das männliche Geschlecht. Es handelt sich hierbei um eine persistierende Entzündung der grauen und weißen Substanz durch einen offenbar einheitlichen Masernvirusklon. Bei SSPE-Patienten konnten Mutationen im F- und M-Gen des Masernvirus festgestellt werden, wobei kein replikationsfähiges Virus isoliert werden konnte (Schönberger et al. 2013).
Die bildgebende Diagnostik ergibt progrediente regressive Veränderungen. Das EEG kann typische periodische δ-Wellenkomplexe hoher Amplitude zeigen (Radermecker-Komplexe, Perioden von 5–8 s und partielle Übereinstimmung mit klinischen Myoklonien), z. T. auch paroxysmale steilere Elemente. Die chronisch-entzündlichen Liquorveränderungen weisen eine autochthone Produktion von Masern-IgG auf.
Eine kausale Therapie gibt es nicht; durch die Masernschutzimpfung ist die SSPE zu verhindern. Die Patienten sterben innerhalb weniger Jahre.

Emerging Viruses

Merke

Zur Diagnosesicherung Reiseanamnese nicht vergessen!

Zu den Emerging VirusesEmerging Viruses zählen das Dengue-, West-Nile-, Nipah-, Zika-, Ebola-, Chikungunya- und das Japanische Enzephalitis-Virus. Durch Klimaveränderungen, das moderne Reiseverhalten sowie den vermehrten Import von Nahrungsmitteln kommt es mittlerweile auch in Europa vermehrt zu Erkrankungsfällen mit tropischen bzw. subtropischen Viren.
Das Dengue-Virus, das West-Nile-Virus und das Zika-Virus gehören zur Familie der Flaviviridae; die Übertragung erfolgt vor allem durch Stechmücken der Gattung Aedes spp., meist Aedes aegypti.
Das Dengue-VirusDengue-Virus hat vier Serotypen (DENV 1–4). Die Inzidenz ist in den letzten Jahren dramatisch gestiegen, allein in Deutschland wurden im Jahr 2016 956 Fälle, im Jahr 2017 635 Fälle und 2018 schon 126 Fälle an das RKI gemeldet (RKI 2018). Geschätzt wird die jährliche Fallzahl auf ca. 390 Millionen weltweit. Man unterscheidet das klassische Dengue-Fieber (DF), das Dengue-hämorrhagische Fieber (DHF) und das Dengue-Schock-Syndrom (DSS).
DHF und DSS sind typische Zweiterkrankungen nach einer vorangegangenen Erstinfektion. Durch die verschiedenen Serotypen binden die ursprünglich gegen Dengue gerichteten Antikörper an die Oberfläche des neuen Serotyps, ohne diesen neutralisieren zu können. Das Virus wird für eine weitere Immunantwort „maskiert“. Ausbreitung und Vermehrung werden begünstigt, dies kann zu einem schweren Krankheitsverlauf mit Blutungsneigung und Gefäßschäden führen.
Das West-Nile-VirusWest-Nile-Virus (WNV) ist ein ssRNA-Virus. Unterschieden werden sieben genetische Zelllinien. In europäischen Breitengraden herrschen die Linien 1 und 2 vor, die sich nur zu 25% unterscheiden. 2016 wurden in Europa 210 Fälle von West-Nil-Fieber registriert, die meisten davon in Norditalien.
Das Zika-VirusZika-Virus wurde erstmals 1947 aus einem Rhesusaffen im Zikawald, Uganda, Afrika, isoliert, 1948 aus der Stechmücke Aedes africanus. Mittlerweile hat es sich nicht nur in Afrika, sondern auch in Asien ausgebreitet. 2007 gab es einen Ausbruch in Mikronesien und ab 2013 in anderen Inselstaaten im pazifischen Raum, wie Französisch-Polynesien. Seit 2015 breitet sich das Zika-Virus in Mittel- und Südamerika aus. Der erste Ausbruch mit epidemischem Ausmaß wurde aus Brasilien berichtet. Durch Reisende wurde das Virus auch in die USA und nach Europa eingeschleppt.
Der im Februar 2016 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) deklarierte globale Gesundheitsnotstand (Global Public Health Emergency) wurde im November 2016 beendet. Dennoch bestehen immer noch erhebliche Infektionsgefahren. Durch das Zika-Virus kann es zu einer Enzephalitis, Meningoenzephalitis, peripheren N.-facialis-Paresen, Myelitis sowie dem Guillain-Barré-Syndrom (GBS) kommen. Kongenital können durch Zika-Virus-Infektionen Mikrozephalien, multiple ZNS-Malformationen und Dysphagien verursacht werden.
Tab. 16.10 zeigt einige ausgewählte Erreger mit klinischem Leitsymptom, Diagnosesicherung und Therapie.

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