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B978-3-437-21881-1.00006-7

10.1016/B978-3-437-21881-1.00006-7

978-3-437-21881-1

Neuroonkologie

Niklas Schäfer

Ulrich Herrlinger

  • 6.1

    Einführung172

  • 6.2

    Primäre Hirntumoren172

    • 6.2.1

      Häufigkeiten172

    • 6.2.2

      Meningeome172

    • 6.2.3

      Hypophysenadenome173

    • 6.2.4

      Nervenscheidentumoren173

    • 6.2.5

      Gliome173

    • 6.2.6

      Ependymome178

    • 6.2.7

      Embryonale Tumoren178

    • 6.2.8

      Andere Tumoren179

    • 6.2.9

      Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL)179

  • 6.3

    Sekundäre Hirntumoren180

    • 6.3.1

      Allgemeine Therapieoptionen180

    • 6.3.2

      Therapieoptionen differenziert nach Primärtumor180

  • 6.4

    Meningeosis neoplastica181

  • 6.5

    Supportivtherapie181

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Die molekulare Charakterisierung von Hirntumoren ergänzt die histologische Diagnostik und ist ihr an einigen Punkten (z. B. Prognose) überlegen (Reuss et al. 2015). Seit März 2016 existiert eine neue WHO-Klassifikation mit Berücksichtigung der molekularbiologischen Veränderungen (Louis et al. 2016).

  • Oligodendrogliome werden nun definiert durch den Nachweis einer 1p/19q-Kodeletion im Tumorgewebe.

  • Mutationen in den Genen IDH1 oder IDH2 sind mit einer besseren Prognose verbunden.

  • Es ergeben sich auch Änderungen in der Nomenklatur, z. B. statt Glioblastom nun

    • Glioblastom, IDH-Wildtyp

    • Glioblastom, IDH-mutiert

    • Glioblastom, NOS (not otherwise specified)

  • Zudem wurden neue Entitäten aufgenommen, z. B.

    • Diffuses Mittelliniengliom, H3-K27M-mutiert

    • RELA-Fusions-positives Ependymom

    • Medulloblastom mit Aktivierung des WNT-Signalwegs bzw. SHH-Signalwegs

  • Die Bezeichnungen Oligo-Astrozytom und Gliomatosis cerebri werden in der neuen WHO-Klassifikation nicht mehr verwendet, sondern nach molekularbiologischem Profil den Oligodendrogliomen, Astrozytomen oder Glioblastomen zugeordnet.

  • Ein weiterer wichtiger Marker ist der Methylierungsstatus des MGMT-Promotors, der bei Glioblastomen prognostisch relevant und prädiktiv ist für ein Ansprechen auf die Temozolomid-Therapie.

Einführung

Die NeuroonkologieNeuroonkologie beschäftigt sich mit Tumoren des zentralen Nervensystems, der Hirnhäute, der Hirnnerven und peripheren Nerven. Dazu gehören sowohl primäre Hirntumoren, die im zentralen Nervensystem (ZNS) entstanden sind und im Wachstum in der Regel auf das ZNS begrenzt bleiben, als auch die zahlenmäßig häufigeren Metastasen. Die maligne Untergruppe der primären Hirntumoren, allen voran deren häufigster und aggressivster Vertreter, das Glioblastom, entfaltet ihre Malignität v.a. durch das diffuse, nicht abgekapselte Wachstum. Die weitreichende Infiltration von Hirnstrukturen macht eine kurative Behandlung unmöglich.
Die Behandlung findet in der Regel an größeren Zentren in enger Zusammenarbeit von Neuroonkologen/Neurologen, Onkologen, Neurochirurgen, Neuropathologen, Neuroradiologen und Strahlentherapeuten statt. Wichtig ist auch, dass frühzeitig eine psychoonkologische Behandlung angeboten wird und sozialmedizinische Themen (Schwerbehindertenausweise, berufliche Wiedereingliederungen, onkologische und neurologische Rehabilitationsmaßnahmen sowie Hilfsmittelversorgungen) bearbeitet werden. Zudem nehmen die Versorgungsmöglichkeiten durch palliativmedizinische Dienste zu: teils stationär zur supportiven Therapie, teils nach Abschluss der onkologischen Therapien in Form von spezialisierten ambulanten palliativmedizinischen Pflegediensten oder in Hospizen.

Leitsymptome

Auch wenn es keine spezifischen Symptome der HirntumorenHirntumorentypische Symptomkonstellationen gibt, treten doch mitunter typische Symptomkonstellationen auf. Bei folgenden klinischen Bildern sollte man an Hirntumoren denken und eine zerebrale Bildgebung (MRT mit Kontrastmittel) veranlassen:

  • Therapierefraktäre Kopfschmerzen, nicht einer primären Kopfschmerzentität zuzuordnen

  • Progrediente fokal-neurologische Ausfälle (Hemiparesen, Sensibilitätsstörungen, Aphasien, Gesichtsfelddefekte, Hirnnervenstörung)

  • Symptome, die anatomisch dem Kleinhirnbrückenwinkel zugeordnet werden können (z. B. Schwindel, faziale Paresen, Hörstörung)

  • Neu aufgetretene Wesensänderungen und affektive Störungen

  • Neu aufgetretene epileptische Anfälle

  • Hormonelle Störungen, die nicht primär durch Erkrankungen der Hormon-produzierenden Zielorgane erklärt werden können

Achtung

Hirntumoren können durch ihr Wachstumsmuster zu Liquorzirkulationsstörungen führen sowie durch ausgeprägte Ödembildung eine Mittellinienverlagerung und einen erhöhten intrakraniellen Druck verursachen. Bei „Hirndruckzeichen“ wie Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen und Vigilanzminderung sind eine sofortige ärztliche Untersuchung und weitere Diagnostik erforderlich.

Primäre Hirntumoren

Häufigkeiten

Tumoren des HirntumorenprimäreNervensystems sind insgesamt seltene Erkrankungen. Der häufigste nichtmaligne Tumor, das Meningeom, hat eine jährliche Inzidenz von ca. 7,8/100 000, während der häufigste maligne Tumor, das Glioblastom, eine jährliche Inzidenz von 3,2/100 000 aufweist. Der überwiegende Anteil – etwa zwei Drittel – von primären Hirntumoren ist nichtmaligne. Hierunter fallen hauptsächlich Meningeome (35,9%), Hypophysenadenome (15,5%) und Tumoren der Nervenscheiden (8%). Nahezu die Hälfte der malignen Tumoren wird durch das Glioblastom (15,1%) repräsentiert, gefolgt von anderen Gliomen (11,3%) (Ostrom et al. 2015).

Meningeome

MeningeomeMeningeome sind Tumoren der arachnoidalen Deckzellen und fallen häufig bei der Durchführung einer zerebralen Bildgebung als Zufallsbefund auf. Sie können durch direkte Kompression oder Invasion von Hirnstrukturen oder durch ein perifokales Ödem symptomatisch werden. Häufige Lokalisationen stellen die Konvexität, das Tentorium, das Keilbein und die Optikusscheiden dar. Verschiedene Mutationen scheinen hier eine pathogenetische Rolle zu spielen und lassen eine Unterteilung in Subgruppen zu (Harmancı et al. 2017).
Bei asymptomatischen Meningeomen geringer Größe kann eine klinische und bildgebende Verlaufskontrolle erfolgen. Die erste Kontrolle nach Diagnose sollte nach 3–6 Monaten erfolgen, um die Wachstumsdynamik abzuschätzen. In der Folge kann das Kontrollintervall häufig auf 12–24 Monate verlängert werden. Bei symptomatischen oder großen Meningeomen bzw. eloquenter Lage ist die Therapie der Wahl die Resektion. Bei inoperabler Lokalisation kann auch eine stereotaktische Radiotherapie erfolgen. Ergibt die histopathologische Diagnose einen WHO-Grad-I- oder -Grad-II-Tumor (atypisches Meningeom), dann ist in der Regel keine adjuvante Therapie erforderlich (jedoch weitere regelmäßige Kontrolluntersuchungen inkl. MRT). Bei einem seltenen Meningeom WHO-Grad III (anaplastisches Meningeom) ist die Nachbehandlung mittels Strahlentherapie indiziert.
Auch im Rezidiv eines Meningeoms sollten primär alle neurochirurgischen und radiotherapeutischen Optionen ausgeschöpft werden. Bei Versagen der lokaltherapeutischen Optionen kann auch eine medikamentöse Behandlung eingeleitet werden, z. B. mit Sunitinib, Bevacizumab oder Imatinib/Hydroxyharnstoff (Kaley et al. 2015; Lou et al. 2012; Reardon et al. 2012).

Hypophysenadenome

Bei den HypophysenadenomenHypophysenadenome unterscheidet man Mikro- (< 10 mm) von Makroadenomen (> 10 mm). Das klinische Bild wird bestimmt durch Störungen in der Hormonproduktion von Prolaktin, somatotropem Hormon (STH), ACTH und TSH (erhöhte oder verminderte Hormonspiegel) sowie Ausfälle und Beeinträchtigungen durch die lokal raumfordernde Wirkung.
Der bildgebende Nachweis gelingt am besten mit der MRTHypophysenadenomeMRT. Zudem sind eine breite endokrinologische Labordiagnostik und eine Gesichtsfeldprüfung zu veranlassen. Bis auf das Prolaktinom sollten Hypophysenadenome reseziert werden. Bei inkompletter Resektion oder Rezidiven kann eine stereotaktische fraktionierte Strahlentherapie durchgeführt werden. Die hormonelle Substitution ist häufig erforderlich. Eine lebenslange Nachsorge wird unbedingt empfohlen.
30% der Hypophysenadenome sind Prolaktinome. Laborchemisch werden Prolaktinspiegel > 150 ng/ml gemessen (nur leicht erhöhte Prolaktinwerte können auch bei nicht Hormon-produzierenden Tumoren gemessen werden). Die Therapie der Wahl sind Dopamin-Agonisten (Cabergolin oder Bromocriptin), worunter sich in der Regel die Größe der Tumoren und das Ausmaß der Prolaktinproduktion reduzieren lassen.

Nervenscheidentumoren

Das NervenscheidentumorenSchwannomSchwannom (Synonym: NeurinomNeurinom) ist ein in der Regel langsam wachsender Tumor der Schwann-Zellen und kann Hirnnerven, Nervenwurzeln und periphere Nerven betreffen. Der Altersgipfel liegt in der fünften bis sechsten Lebensdekade. Am häufigsten ist der VIII. Hirnnerv betroffen (VestibularisschwannomVestibularisschwannomoder Akustikusneurinom). Kardinalsymptome hierbei sind Hörverlust (Erstsymptom bei über zwei Dritteln der Patienten), Tinnitus, Schwindel und je nach Größe auch Symptome infolge einer Hirnstammkompression. Die Tumoren treten in den meisten Fällen einseitig auf. Ein beidseitiges Auftreten ist üblicherweise mit der Neurofibromatose Typ II assoziiert.
In der MRT-Bildgebung präsentiert sich ein AkustikusneurinomAkustikusneurinomMRTAkustikusneurinom als ein gut abgrenzbarer, meist Kontrastmittel aufnehmender Tumor mit häufig auch erweitertem Eingang des Meatus acusticus internus. Je nach Größe und Symptomen kann primär ein abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen (Hörtest, kraniales MRT) erfolgen. Bei der Indikation zur Therapie kommen neben der Resektion auch die Radiochirurgie (Tumoren ≤ 2 cm) oder die stereotaktisch fraktionierte Radiotherapie (Tumoren > 2 cm) in Betracht. Die Prognose ist bei vollständiger Resektion und Strahlentherapie gut.

Gliome

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinie Gliome: www.dgn.org/leitlinien/2977-II76-gliome

WHO-Grad I
Das häufigste GliomGliom WHO-Grad IGliomWHO-Grad I ist das pilozytische Astrozytom. Pilozytische AstrozytomeAstrozytomAstrozytompilozytisches sind hauptsächlich im Bereich des N. opticus, des Chiasma opticum und im Bereich der hinteren Schädelgrube sowie im Myelon lokalisiert. MR-tomografisch erscheinen diese Tumoren in der Regel zystisch und stark Kontrastmittel aufnehmend, was sie bildgebend nicht immer von Metastasen oder einem Glioblastom unterscheidet. Histopathologisch zeigt sich jedoch ein typisches Bild mit Mikrozysten und Rosenthal-Fasern; bei > 70% findet sich eine Aberration des BRAF-Gens. Die Therapie der Wahl ist die Operation. Bei inkompletter Operation, eloquenter Lage oder im Rezidiv ist auch eine stereotaktische Strahlentherapie möglich. Der Stellenwert der Chemotherapie ist aktuell nicht geklärt.
WHO-Grad II
Niedriggradige Gliome (WHO-Grad IIGliomWHO-Grad II) zeigen nur in 30% eine meist flaue Kontrastmittelaufnahme im MRT. Symptomatisch werden diese Tumoren häufig durch epileptische Anfälle, neuropsychologische Auffälligkeiten oder langsam progrediente fokal-neurologische Defizite. Man unterscheidet 1p/19q-kodeletierte, IDH-mutierte OligodendrogliomeOligodendrogliom von den diffusen Astrozytomen, die üblicherweise IDH-mutiert sind. Diffuse AstrozytomeAstrozytomdiffuses, IDH-Wildtyp haben im höheren Lebensalter eine schlechtere Prognose und verlaufen eher wie höhergradige Gliome. Die Bezeichnungen Mischgliome oder Oligo-Astrozytome werden nicht mehr verwendet.
Mittel der Wahl, auch zur Diagnosesicherung, ist die Resektion. Die adjuvante Primärtherapie von vielen niedriggradigen Gliomen hat sich seit der Veröffentlichung großer Studien im Jahr 2016 geändert. Unverändert können bei geringer Risikokonstellation (makroskopische Komplettresektion und Alter der Patienten < 40 Jahre) nach der Resektion weiterhin Verlaufskontrollen durchgeführt werden. Eine höhere Risikokonstellation liegt bei Alter > 40 Jahre, maximalem Tumordurchmesser > 5 cm, Überschreiten der Mittellinie und neurologischen Symptomen vor.
  • Bei Patienten mit höherer Risikokonstellation (Alter > 40 Jahre oder nur Teilresektion/Biopsie) wurden in der RTOG-9802-Studie (Buckner et al. 2016) deutlich verlängerte Überlebenszeiten bei Patienten beobachtet, die primär mit einer Kombination aus Strahlentherapie (ad 54 Gy) und 6 Zyklen PCV-Chemotherapie (Procarbazin, CCNU, Vincristin; medianes progressionsfreies Überleben [mPFS] 10,4 Jahre, medianes Gesamtüberleben [mOS] 13,3 Jahre) und nicht nur mit einer Strahlentherapie (mPFS 4,0 Jahre, mOS 7,8 Jahre) behandelt wurden.

  • Eine zweite große europäische Studie (EORTC 22033-26033) hat den Einfluss einer frühen Temozolomid-(TMZ-)Chemotherapie im Vergleich zur Strahlentherapie untersucht (Baumert et al. 2016). Hierbei zeigten sich in der Gesamtgruppe keine Unterschiede im mPFS (3,3 vs. 3,8 Jahre). Allerdings profitierte die Subgruppe mit IDH-mutiertem Astrozytom besonders von der Radiotherapie. Eine wichtige Erkenntnis ist, dass während eines 3-jährigen Follow-ups keine wesentlichen Unterschiede in der von Patienten selbst beobachteten Lebensqualität festgestellt wurden (Reijneveld et al. 2016).

  • Unklar bleibt, ob bei Astrozytomen auch eine kombinierte Radiochemotherapie mit TMZ gegeben werden kann. In Subgruppen-Analysen der RTOG 9802-Studie war der lebensverlängernde Effekt der zusätzlichen PCV-Therapie bei Grad-II-Astrozytomen nicht signifikant, während bei Grad-III-Astrozytomen die Ergebnisse der CATNON-Studie eine Überlegenheit der Radiochemotherapie auf TMZ-Basis über eine reine Bestrahlung dokumentieren. In der Annahme, dass sich Grad-II- und Grad-III-Astrozytome molekular nicht essenziell unterscheiden, erscheint eine Übertragung der Grad-III-Daten und damit eine kombinierte Radiochemotherapie mit TMZ auch bei Grad-II-Astrozytomen sinnvoll.

Für die Rezidivtherapie gibt es aktuell keinen Standard, sodass jeweils individuell, nach Möglichkeit im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards, die Therapieoptionen wie Re-Resektion, Re-Bestrahlung und/oder medikamentöse Therapie bzw. auch eine Studienteilnahme geprüft werden sollten.

Merke

Patienten mit niedriggradigen Gliomen (WHO-Grad II), die für eine Therapie infrage kommen (Teilresektion oder Biopsie oder Alter der Patienten > 40 Jahre), sollten primär mit Strahlentherapie und Chemotherapie behandelt werden. Bei Oligodendrogliomen ist die PCV-Chemotherapie zu geben. Bei Astrozytomen kann auch eine TMZ-Chemotherapie zusätzlich zur Radiotherapie erwogen werden.

WHO-Grad III
Man GliomWHO-Grad IIIunterscheidet hier 1p/19q-kodeletierte, IDH-mutierte anaplastische Oligodendrogliome von den anaplastischen Astrozytomen (IDH-mutiert oder -Wildtyp). Anaplastische AstrozytomeAstrozytomanaplastisches, IDH-Wildtyp haben im höheren Lebensalter eine schlechtere Prognose und verlaufen ähnlich wie Glioblastome. Die Therapie der Wahl ist die Resektion. Bei inoperabler Lokalisation sollte eine Serienbiopsie zur histologischen Sicherung erfolgen. Eine vorherige FET-PET-Bildgebung kann dabei helfen, das Areal mit der höchsten Tracer-Aufnahme als optimalen Biopsieort zu identifizieren und eine Fehleinschätzung des WHO-Grades zu verhindern.
  • Bei den anaplastischen Oligodendrogliomen hat sich die Kombination aus Strahlentherapie und PCV-Chemotherapie als adjuvante Primärbehandlung durchgesetzt. In zwei unabhängigen Studien (EORTC-26951 [Van den Bent et al. 2013], RTOG 9402 [Cairncross et al. 2013]) war in der Gruppe der 1p/19q-kodeletierten Oligodendrogliome die Gesamtüberlebenszeit nach Behandlung mit Radiotherapie und PCV-Chemotherapie gegenüber einer reinen Radiotherapie verlängert (mOS 14,7 vs. 7,3 Jahre; Cairncross et al. 2013). In Deutschland hat sich das Schema der EORTC-26951-Studie durchgesetzt, bei dem kurz nach Abschluss der Radiotherapie (59,4 Gy) mit dem ersten von 6 Zyklen PC(V)-Chemotherapie begonnen wird. Da Vincristin die intakte Blut-Hirn-Schranke nicht passiert und häufig mit einer schweren Neuropathie als Nebenwirkung einhergeht, wird in vielen Zentren auf Vincristin verzichtet.

  • Anaplastische Astrozytome werden mit einer Kombination aus Radiotherapie und konkomitanter und adjuvanter TMZ-Therapie analog zu den Glioblastomen behandelt. Diese Empfehlung fußt auf der Interimsauswertung der CATNON-Studie (alleinige Radiotherapie vs. verschiedene Permutationen aus Radiotherapie + TMZ-Chemotherapie). Die Studienarme, in denen eine adjuvante TMZ-Therapie gegeben wurde, wiesen ein signifikant verlängertes Überleben auf (5-Jahres-Überleben 56 vs. 44%; van den Bent et al. 2017). Die Auswertung bezüglich des Wertes einer konkomitanten TMZ-Therapie steht noch aus. Bis dahin dürfte eine pragmatische Therapie, die trotz fehlender Daten auch die konkomitante Therapie miteinschließt und sich damit an der Glioblastomtherapie orientiert, die beste Therapieoption sein.

  • Eine reine Chemotherapie ist keine Standardoption für die Behandlung eines Grad-III-Gliom-Patienten. Da alle großen Studien bisher eine Überlegenheit der kombinierten Radiochemotherapie gegenüber einer alleinigen Strahlentherapie gezeigt haben und in der NOA-04-Studie (Wick et al. 2009) die alleinige Chemotherapie (TMZ oder PCV) einer alleinigen Radiotherapie nicht überlegen war, wäre es höchst unwahrscheinlich, zu erwarten, dass eine alleinige Chemotherapie die Wirksamkeit einer kombinierten Radiochemotherapie erreicht. Diese Schlussfolgerung dürfte auch auf Grad-II-Gliom-Patienten übertragbar sein.

Für die Rezidivtherapie gibt es aktuell keinen Standard. Auf der Basis der Vortherapien sollten individuell, nach Möglichkeit im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards, die Therapieoptionen wie Re-Resektion, Re-Bestrahlung und/oder medikamentöse Therapie bzw. auch eine Studienteilnahme geprüft werden. Grundsätzlich orientiert sich die Rezidivtherapie der Grad-III-Gliome an der Glioblastom-Rezidivtherapie.

Merke

Patienten mit anaplastischen Oligodendrogliomen sollten primär mit Strahlentherapie und PC(V)-Chemotherapie behandelt werden. Patienten mit anaplastischen Astrozytomen profitieren von einer kombinierten Radiochemotherapie mit Temozolomid.

WHO-Grad IV

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Elektrische GliomWHO-Grad IVWechselstromfelder (Tumor Treating Fields; TTF) in Kombination mit Radiochemotherapie auf TMZ-Basis waren in einer randomisierten Studie der alleinigen Radiochemotherapie überlegen (Stupp et al. 2017).

  • Ältere Patienten haben eher einen Vorteil durch eine hypofraktionierte Strahlentherapie. Bei der Entscheidung zur Chemotherapie mit Temozolomid in der Primärtherapie sollten das biologische Alter, Komorbiditäten und der MGMT-Promotor-Status berücksichtigt werden.

  • Der Einsatz von Bevacizumab bei neu diagnostizierten Glioblastomen verlängert das progressionsfreie Überleben (PFS), aber nicht das Gesamtüberleben (Overall Survival, OS; Chinot et al. 2014; Gilbert et al. 2014; Herrlinger et al. 2016). Gleiches gilt für die Bevacizumab-Rezidivtherapie (Wick et al. 2017).

  • Der Nutzen der Immuntherapie beim Glioblastom ist unklar.

  • Basierend auf den Daten der CeTeG-Studie, kann Patienten mit einem neu diagnostizierten Glioblastom und einem methylierten MGMT-Promotor eine Off-Label-Behandlung mit CCNU/TMZ zur Strahlentherapie angeboten werden (Herrlinger et al. 2017).

  • Standardtherapie im Glioblastom-Rezidiv ist die CCNU-Therapie. Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor profitieren von einer Wiederaufnahme der Temozolomid-Therapie (Weller et al. 2015).

Man unterscheidet mittlerweile das Glioblastom, IDH-Wildtyp von einem Glioblastom, IDH-mutiert. Das GlioblastomGlioblastom (GBM) ohne Nachweis einer IDH1- oder IDH2-Mutation entspricht einem primären GBM, das mehr als 90% der Fälle ausmacht. Circa ein Drittel der primären GBM weist eine Methylierung des MGMT-Promotors auf und zeigt ein besseres Ansprechen auf alkylierende Chemotherapien. Patienten mit einem nichtmethylierten MGMT-Promotor profitieren weniger von einer alkylierenden Chemotherapie. Das IDH-mutierte GBM ist als sekundäres GBM zu werten, das sich auf dem Boden eines vorherigen Astrozytoms Grad II oder III entwickelt hat. Es weist eine günstigere Prognose auf.
Das Histon-H3-K27M-mutierte diffuse MittelliniengliomMittelliniengliom wird auch als Grad-IV-GliomGrad-IV-Gliom klassifiziert. Es tritt v. a. bei Kindern auf und manifestiert sich insbesondere in Basalganglien, Hirnstamm und Myelon. Eine stereotaktische Serienbiopsie wird zur histologischen Sicherung unternommen. Bei Lage im Pons wird, insbesondere im Kindesalter, gelegentlich auch eine Therapie ohne histologische Sicherung durchgeführt. Das diffuse Mittelliniengliom ist mit einer besonders schlechten Prognose (2-Jahres-Überleben < 10%) assoziiert. Von der Glioblastom-Therapie abweichende adjuvante Therapiekonzepte gibt es bisher nicht.
Ziel der Resektion eines neu diagnostizierten Glioblastoms ist die maximale Zytoreduktion ohne längerfristige OP-bedingte Verschlechterung des neurologischen Zustands. Kann eine makroskopische Komplettresektion erreicht werden (komplette Entfernung des Kontrastmittel [KM] aufnehmenden Tumoranteils anhand der 72h-post-OP-MRT; nicht KM aufnehmende Anteile bleiben unberücksichtigt), so ist dies mit einer besseren Prognose assoziiert (Stummer et al. 2008). Mit einer zur besseren visuellen Abgrenzung des Tumorrandes mit 5-Aminolävulinsäure (ALA) durchgeführten Resektion kann die Rate makroskopischer Komplettresektionen von 36% auf 65% erhöht werden. Die adjuvante Primärtherapie für Patienten in gutem Allgemeinzustand (Karnofsky-Index > 60%) basiert auf der Strahlentherapie der erweiterten Tumorregion (30 × 2 Gy) mit konkomitanter und adjuvanter Chemotherapie mit Temozolomid (Stupp et al. 2005). Mit dieser Kombinationstherapie liegt die Gesamtüberlebenszeit heute etwa bei 17 Monaten (Chinot et al. 2014), die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei 10% (Stupp et al. 2009). Der MGMT-Promotor-Methylierungsstatus ist prognostisch relevant und prädiktiv für das Ansprechen auf Temozolomid. Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor überleben heutzutage im Median 26 Monate (Stupp et al. 2014), Patienten mit nichtmethyliertem MGMT-Promotor 17 Monate (Herrlinger et al. 2016).
Viele weitere Ansätze zur Verbesserung der Primärtherapie beim Glioblastom sind daran gescheitert, in randomisierten Studien eine klare Verlängerung des Gesamtüberlebens zu erzielen. Dazu zählen die lokale Einbringung von BCNU-Wafern (Westphal et al. 2003), die Dosisintensivierung der Temozolomid-Therapie (Gilbert et al. 2013), die gegen EGFRviii gerichtete Vakzinationstherapie (Vakzine gegen mutierten EGF-Rezeptor; Weller et al. 2016) und sämtliche Ansätze einer antiangiogenetischen Therapie. Alle Studien zum anti-VEGF-Antikörper Bevacizumab zeigten immerhin eine signifikante Verlängerung des PFS, konnten aber keine Verlängerung des OS nachweisen.
Eine Verlängerung des mittleren Überlebens (mOS) um 5 Monate (21,0 vs. 16,0 Monate ab Randomisierung) und eine Erhöhung der Überlebensraten nach zwei bis vier Jahren (2 Jahre 43% vs. 30%, 3 Jahre 24% vs. 16%, 4 Jahre 17% vs. 10%) konnten in einer großen randomisierten Studie mit den elektrischen Wechselstromfeldern (TTF; Stupp et al. 2015; Stupp et al. 2017) zusätzlich zur Standardtherapie erreicht werden. Die wechselnden elektrischen Felder entwickeln durch eine Störung des Mitose-Ablaufs antitumorale Effekte. Der Stellenwert der TTF-Therapie ist noch umstritten.
Für Patienten mit einem methylierten MGMT-Promotor ergeben sich neue Behandlungsmöglichkeiten, nachdem in der CeTeG-Studie ein Überlebensvorteil für Patienten im experimentellen Arm beobachtet wurde. Die CeTeG-Studie, eine randomisierte Phase-III-Studie, hat Strahlentherapie in Kombination mit CCNU/Temozolomid mit der Standardtherapie verglichen (Herrlinger et al. 2017). Allerdings ist diese Therapie als experimentell anzusehen und daher nur im Off-Label-Gebrauch möglich.
Bei älteren Patienten sind die Belastungen durch eine Strahlentherapie mit 30 Fraktionen sowie die Begleiterscheinungen einer konkomitanten und adjuvanten Chemotherapie nicht zu unterschätzen. Ein hypofraktioniertes Bestrahlungsschema mit 10 Fraktionen scheint bereits bei Patienten > 60 Jahre, aber insbesondere jenseits des 70. Lebensjahrs überlegen zu sein (Malmström et al. 2012). Eine zusätzliche Temozolomid-Therapie nach der neuesten Phase-III-Studie ist auch im höheren Alter wirksam, überwiegend bei Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor, aber auch minimal bei Patienten mit nichtmethyliertem MGMT-Promotor-Status (Perry et al. 2017). Patienten, bei denen aufgrund von Komorbiditäten und Allgemeinzustand Probleme unter der kombinierten Therapie zu erwarten sind, können entsprechend der NOA-08-Studie (Wick et al. 2012) auch mit alleiniger Temozolomid-Therapie (bei methyliertem MGMT-Promotor) oder mit alleiniger Strahlentherapie (bei nichtmethyliertem MGMT-Promotor) behandelt werden.
Glioblastomrezidive entstehen überwiegend im Randbereich der Resektionshöhle und können MR-tomografisch bisweilen nicht von therapieinduzierten Veränderungen unterschieden werden. Das Phänomen der „Pseudoprogression“ ist zunehmend präsent und kann die Entscheidungsfindung im klinischen Alltag erschweren (Wick et al. 2016). Alternative bildgebende Verfahren wie die FET-PET-Bildgebung können hier in Einzelfällen bei der Differenzierung helfen. Das Therapiekonzept sollte in interdisziplinären Tumorboards festgelegt werden, und zwar stets mit Prüfung der Indikation zur erneuten Resektion. Allerdings ist der Wert einer Teilresektion im Rezidiv weiterhin umstritten. Eine Indikation zur Re-Bestrahlung wird ebenfalls üblicherweise geprüft, auch wenn Phase-III-Studiendaten dazu noch ausstehen. Wichtig ist, dass eine Wartezeit von mindestens sechs Monaten zwischen dem Ende der Erstbestrahlung und der Re-Bestrahlung liegt.
Im Rezidiv sollte immer geprüft werden, ob der Patient für eine Studientherapie infrage kommt. Eine Therapie mit dem Alkylans CCNU wird allgemein als die Standardtherapie im Glioblastomrezidiv angesehen. CCNU ist die Substanz, die am häufigsten in randomisierten Studien im Standardarm eingesetzt wird und bei 13–30% der Patienten noch einmal zu einer Stabilisierung für mehr als 6 Monate führt. Eine Wiederaufnahme von Temozolomid im Rezidiv erscheint angesichts der Daten der DIRECTOR-Studie nur bei Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor sinnvoll; nur bei diesen Patienten konnte eine 6-Monats-Stabilisierungsrate von 40% erreicht werden (Weller et al. 2015). Bei Progression nach CCNU- und Temozolomid-Therapie gibt es derzeit keine weiteren zugelassenen Therapien.
Sämtliche Studien mit neuen Chemotherapeutika, zielgerichteten Substanzen und antiangiogenetischen Therapien waren bisher nicht erfolgreich. Die antiangiogenetische Therapie mit Bevacizumab war zwar in der Lage, die progressionsfreie Überlebenszeit zu verlängern, konnte aber keinen Gesamtüberlebensvorteil erreichen (Wick et al. 2017). Nach derzeitiger höchstrichterlicher Rechtsprechung werden die Kosten für den Einsatz von Bevacizumab im Glioblastomrezidiv nicht erstattet. Die bei vielen anderen Tumoren (z. B. Melanomen) schon fest etablierten Immuntherapien haben bisher keinen definierten Platz in der Glioblastomtherapie: Therapien mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren oder Vakzinationstherapien bleiben Studien vorbehalten. Im Rezidiv sollte jenseits der Diskussion von Chemotherapieoptionen immer auch der akute und zukünftige palliativmedizinische Versorgungsbedarf geklärt werden.

Merke

  • 1.

    Bei Patienten mit Glioblastom sollte grundsätzlich eine kombinierte Radiochemotherapie mit Temozolomid durchgeführt werden.

  • 2.

    Bei älteren Patienten (> 70 Jahre) sollte die Strahlentherapie hypofraktioniert über 2–3 Wochen durchgeführt werden. Basierend auf Komorbiditäten, Allgemeinzustand und MGMT-Promotor-Methylierungsstatus, kann die Radiochemotherapie ggf. modifiziert und eine alleinige Radiotherapie (v. a. bei nichtmethyliertem MGMT-Promotor) oder eine alleinige Temozolomid-Chemotherapie (v. a. bei methyliertem MGMT-Promotor) gegeben werden.

  • 3.

    Beim Glioblastomrezidiv kommt eine CCNU-Therapie zum Einsatz. Patienten mit methyliertem MGMT-Promotor können auch die Therapie mit Temozolomid wieder aufnehmen.

Ependymome

EpendymomeEpendymom treten überwiegend infratentoriell (70%), oft assoziiert an den IV. Ventrikel, auf und können über den Subarachnoidalraum metastasieren. Sie werden klassifiziert als WHO-Grad II oder WHO-Grad III. MR-tomografisch finden sich häufig Zysten und Verkalkungen sowie eine irreguläre Kontrastmittelaufnahme. Nach histologischer Sicherung sollten eine holospinale MR-Bildgebung sowie eine Liquordiagnostik zum Ausschluss weiterer Manifestationen (z. B. Meningeosis neoplastica) ergänzt werden.
Molekularbiologisch können verschiedene Subgruppen unterschieden werden. Ependymome, die der molekular definierten RELA-Fusions-Subgruppe oder der EPN-PFA-Subgruppe angehören, haben eine schlechtere Prognose (Pajtler et al. 2015). Die Therapie der Wahl ist die Resektion. Das Ausmaß der Resektion ist ein positiver prognostischer Faktor. Bei komplett resezierten EPN-PFB-Ependymomen kann eventuell auf eine primäre Radiatio verzichtet werden, die ansonsten obligat ist. Eine Radiotherapie sollte auch im Rezidiv erwogen werden. Medikamentöse Therapiestrategien stehen kaum zur Verfügung; Temozolomid scheint zumindest in einer retrospektiven Fallsammlung bei adulten Ependymomen eine gewisse Wirksamkeit zu haben (Rudà et al. 2016).

Embryonale Tumoren

Das MedulloblastomMedulloblastom ist überwiegend eine Erkrankung des Kindesalters, kann aber auch bei Erwachsenen auftreten. Die Tumoren sind in der hinteren Schädelgrube lokalisiert und werden aufgrund ihres aggressiven Wachstumsverhaltens als WHO-Grad-IV-Tumor klassifiziert. Sie zählen zu den embryonalen Tumoren und neigen zur Dissemination, sodass diagnostisch neben einer kranialen und holospinalen MR-Bildgebung auch eine Liquordiagnostik mit neuropathologischer Begutachtung erforderlich ist. Histologisch unterscheidet man desmoplastische, klassische und anaplastische Varianten.
Molekularbiologisch lassen sich vier verschiedene Hauptgruppen definieren: WNT, SHH, Gruppe 3 und Gruppe 4. Diesen Gruppen liegen charakteristische genomische Veränderungen zugrunde, die sowohl prognostisch als auch therapeutisch relevant sind (von Bueren et al. 2016). Neben Strahlen- und Chemotherapie eröffnen sich hier mittlerweile auch erste Optionen für experimentelle Therapieansätze, z. B. Vismodegib bei SHH-Medulloblastomen mit aktiviertem Sonic-Hedgehog-Signalweg. Erwachsene Medulloblastom-Patienten sollten bis zum Vorliegen der Ergebnisse der NOA-07-Studie und Etablierung einer Nachfolgestudie analog zur NOA-07-Studie mit kraniospinaler Radiotherapie und Polychemotherapie (Cisplatin, CCNU, Vincristin) behandelt werden.

Andere Tumoren

GangliogliomeGangliogliom und dysembryoblastische neuroepitheliale Tumorendysembryoblastische neuroepitheliale Tumoren (DNET) zählen zu den neuronalen bzw. glio-neuronalen Tumoren. Diese Tumoren sind selten und werden häufig symptomatisch durch epileptische Anfälle. Hier ergibt sich bereits bildgebend der Verdacht aufgrund eines typischen Befundes in Kortexnähe, teilweise assoziiert mit einer kortikalen Dysplasie und auch zystischen Veränderungen. Die Therapie der Wahl ist die Resektion nach vorheriger epileptologischer Diagnostik.

Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL)

Das primäre ZNS-LymphomZNS-Lymphom, primäres ist eine seltene Erkrankung (ca. 2% der primären Hirntumoren, 300 Neuerkrankungen in Deutschland/Jahr). In den allermeisten Fällen handelt es sich um diffus-großzellige hochmaligne Lymphome der B-Zell-Reihe. Bei Patienten mit HIV-Erkrankung oder nach allogener Organtransplantation ist ein PZNSL in der Regel Epstein-Barr-Virus-assoziiert. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren. Patienten mit PZNSL fallen oft mit neuropsychologischen Störungen auf (Wesensänderung, Delir, Konzentrations-/Aufmerksamkeitsstörung). MR-tomografisch sind in der Regel periventrikulär lokalisierte, flächig Kontrastmittel aufnehmende Läsionen zu erkennen, die aufgrund der hohen Zelldichte auch Signalanhebungen in der diffusionsgewichteten Sequenz aufweisen können. Multifokale Manifestationen sind häufig. Neben intraparenchymatösen Tumoren treten PZNSL begleitend oder isoliert als okuläre Lymphome oder als Meningeosis lymphomatosa auf. Daher beinhaltet die Diagnostik auch eine augenärztliche Spaltlampenuntersuchung sowie eine zytologische Liquordiagnostik. Um ein systemisches Lymphom auszuschließen, muss die Diagnostik um ein CT-Thorax/Abdomen, eine Hodensonografie und eine Knochenmarksbiopsie ergänzt werden. Auch wenn die bildgebenden Befunde eindeutig erscheinen, sollte die Diagnose histopathologisch mit einer Biopsie, bei einzelnen kortexnahen Herden eventuell auch mittels Resektion (Weller et al. 2012), gesichert werden.

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinie Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL): www.dgn.org/leitlinien/2984-II-78-primaere-zns-lymphome-pznsl

Eine einheitliche Standardtherapie existiert nicht; allerdings gibt es Konsens über die Indikation zu einer Methotrexat-(MTX-)basierten Polychemotherapie als Induktionstherapie. Hochdosis-MTX-Therapien mit einer Dosis von 3 000 mg/m2 Körperoberfläche und höher sind das Rückgrat der Polychemotherapien. Eine zusätzliche Gabe von Hochdosis-AraC und Rituximab (anti-CD20-Antikörper) erhöht die Remissionsrate (Ferreri et al. 2016). In unterschiedlichen Protokollen werden zusätzliche ZNS-gängige Chemotherapeutika (Ifosfamid, Thiotepa, Procarbazin, Temozolomid, CCNU) verwendet. Die besten Langzeitergebnisse wurden bei Patienten unter 70 Jahren mit dem Bonner Protokoll (Juergens et al. 2010) und dem Freiburger Protokoll (Illerhaus et al. 2016) gesehen. Das Bonner Protokoll kombiniert eine HD-MTX/AraC-basierte Konsolidierungstherapie mit einer intraventrikulären MTX/AraC-Therapie. Das Freiburger Protokoll besteht aus einer AraC/Thiotepa-basierten Konsolidierungstherapie, gefolgt von einer abschließenden BCNU/Thiotepa-basierten Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation. Mit beiden Protokollen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate über 70%. Wahrscheinlich können zumindest mit dem Bonner Protokoll Langzeitüberlebensraten (> 10 Jahre), eventuell auch Kurationsraten von 50% erreicht werden (Juergens et al. 2010). Bei älteren Patienten über 70 Jahre ist die Therapie weniger effektiv. Die Langzeitüberlebensrate liegt bei 10–20% und die medianen Überlebenszeiten zwischen 12 und 36 Monaten. In diesem Alterssegment muss die Therapie sehr individuell auf die Komorbiditäten der Patienten abgestimmt werden. Ermutigende Ergebnisse wurden mit HD-MTX/Ifosfamid oder HD-MTX/Procarbazin/AraC (Omuro et al. 2015) gesehen. Nach den Ergebnissen der G-PCNSL-SG1-Studie, bei der eine primäre Ganzhirnbestrahlung zusätzlich zur HD-MTX das Gesamtüberleben gegenüber HD-MTX-Therapie nicht verlängert hat (Korfel et al. 2015), ist eine konsolidierende Ganzhirnbestrahlung als Teil der Primärtherapie obsolet.
Die Rezidivtherapie sollte individuell gestaltet werden. Je nach Alter, Ausmaß der Symptome, Ansprechen der Primärtherapie und Komorbiditäten können eine erneute Hochdosis-MTX-basierte Polychemotherapie, ein Therapieprotokoll mit autologer Stammzelltransplantation auf BCNU/Thiotepa-Basis, eine experimentelle medikamentöse Therapie (z. B. Temozolomid, Trofosfamid, Topotecan) oder auch eine Ganzhirnbestrahlung erwogen werden.
Bei der ZNS-Beteiligung eines systemischen Lymphoms erfolgt die Therapie nach hämato-onkologischer Maßgabe. Bei alleinigem ZNS-Rezidiv eines initial systemischen Lymphoms kann ein Hochdosis-MTX-Protokoll angewendet werden (Korfel et al. 2013).

Sekundäre Hirntumoren

HirnmetastasenHirnmetastasen Hirntumorensekundäresind ein häufiges Phänomen systemischer Tumorerkrankungen und machen deutlich mehr als 50% der malignen Hirntumoren aus. Für die Hälfte der ZNS-Metastasen sind Bronchialkarzinome verantwortlich, für 15–20% Mammakarzinome und jeweils 5–10% sind durch Kolonkarzinome, Melanome und Nierenzellkarzinome verursacht. Das kleinzellige Bronchialkarzinom und maligne Melanom sind Tumoren mit dem höchsten Risiko von ZNS-Metastasen (etwa 40%), gefolgt vom nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom (ca. 30%) sowie Mamma- und Nierenzellkarzinom mit etwa 20%.

Leitlinien

Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Leitlinie Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica: www.dgn.org/leitlinien/2979-II-77-metastasen-und-meningeosis-neoplastica

Allgemeine Therapieoptionen

Die Indikation zur Hirntumorenallgemeine TherapieoptionenResektion richtet sich nach Lokalisation, Anzahl der Metastasen, Kenntnis des primären Tumorleidens sowie dem zu erwartenden Ansprechen auf Strahlentherapie bzw. medikamentöse Strategien. Primär kommen singuläre Metastasen in nicht eloquenter Lokalisation für eine Operation in Betracht. Aber auch im Falle multipler Metastasen (v. a. beim Mammakarzinom) können einzelne große, raumfordernde und symptomatische Metastasen reseziert werden.
Für die Bestrahlung bieten sich je nach Anzahl, Größe und Lokalisation der Metastasen verschiedene Konzepte an:
  • Radiochirurgische Bestrahlung bei in der Regel 1–3 kleinen (≤ 3 cm) Metastasen, wahrscheinlich auch bei > 3 Metastasen möglich (Nichol et al. 2016)

  • Stereotaktische fraktionierte Strahlentherapie bei größeren Metastasen (> 3 cm) oder postoperativ möglich, da auch bei Metastasen von einer Infiltrationszone auszugehen ist (Baumert et al. 2006)

  • Ganzhirnbestrahlung (WBRT, verschiedene Schemata möglich: 30–40 Gy Gesamtdosis)

    • WBRT nach Radiochirurgie oder Resektion verlängert zwar das PFS, aber nicht das OS und führt darüber hinaus zu Einschränkungen der Lebensqualität und Kognition (Kocher et al. 2011; Soffieti et al. 2013; Brown et al. 2016)

    • Therapie der Wahl bei multiplen Metastasen, die nicht für andere strahlentherapeutische Modalitäten infrage kommen, sowie prophylaktisch bei kleinzelligem Bronchialkarzinom

  • Spinale Bestrahlung bei Myeloninfiltration oder spinaler Meningeosis neoplastica

Therapieoptionen differenziert nach Primärtumor

Die medikamentöse HirntumorenTherapie differenziert nach PrimärtumorTherapie sollte in Abhängigkeit vom Primärtumor ausgewählt werden und eine ausreichende ZNS-Wirkung durch Überwindung der Blut-Hirn-Schranke aufweisen. Die folgende Auflistung enthält Behandlungsoptionen für die häufigsten Entitäten:
Nichtkleinzellige Bronchialkarzinome (NSCLC)
  • Chemotherapie-basierte Schemata:

    • Cisplatin/Pemetrexed

    • Bevacizumab/Carboplatin/Paclitaxel

  • Bei Tumoren mit EGFR-Mutation:

    • Erlotinib (erreicht höhere ZNS-Konzentrationen und ist Gefitinib daher wahrscheinlich überlegen), Kombination mit WBRT möglich

Mammakarzinome
  • Je nach Vorbehandlung Chemotherapie-Schema, das eine oder mehrere der folgenden Substanzen enthält:

    • Cisplatin, Cyclophosphamid, 5-FU, Vinorelbine

  • Bei HER2+-Tumoren:

Maligne Melanome
  • Klassische Chemotherapien zeigen kaum Effekte

  • Bei Tumoren mit BRAF-Mutation (V600E):

    • Dabrafenib (wahrscheinlich besser in Kombination mit Trametinib; Long et al. 2012)

    • Vemurafenib

  • Immun-Checkpoint-Inhibitoren (anti-PD-1, anti-CTLA-4):

    • Zugelassen bei metastasiertem malignem Melanom

    • Experimentelle Therapie von Hirnmetastasen mit Pembrolizumab, Nivolumab, Ipilimumab oder Kombination aus Ipilimumab und Nivolumab

Meningeosis neoplastica

Eine Dissemination Meningeosis neoplasticavon Tumorzellen im Subarachnoidalraum mit Befall der Hirn- und Rückenmarkshäute stellt eine schwerwiegende Komplikation einer Tumorerkrankung dar und ist mit einer sehr schlechten Prognose verbunden (medianes Überleben in der Regel Wochen bis wenige Monate).
Sie tritt bei verschiedenen Tumorentitäten auf, jedoch gehäuft bei NSCLC, Mammakarzinom und malignem Melanom. Ebenso, aber seltener, kann es auch bei ZNS-Lymphomen, Gliomen, Ependymomen und Medulloblastomen zu einer Meningeosis neoplastica kommen.
Typisch sind (schmerzhafte) radikuläre Symptome, Hirnnervenausfälle, Blasen-/Mastdarmstörungen, Gangataxie sowie Liquorzirkulationsstörungen mit Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen und Vigilanzstörungen.
Bildgebend und liquorchemisch werden adhärente (mit KM aufnehmenden Läsionen im MRT) und nichtadhärente Formen (zytologischer Nachweis von Tumorzellen im Liquor) unterschieden, wobei ebenso die Kombination möglich ist. Hiernach richtet sich auch die Form der Behandlung:
Adhärente Meningeosis
  • Strahlentherapie (WBRT, bei spinalen Läsionen auch fokale Bestrahlung)

  • Systemische Chemotherapie in Abhängigkeit vom Primärtumor

Nichtadhärente Meningeosis
  • Bevorzugt intrathekale Chemotherapie mit MTX (weniger gebräuchliche Alternativen: AraC oder Thiotepa) über ein intraventrikuläres Reservoir

Da viele Patienten eine klinisch relevante Liquorzirkulationsstörung aufweisen, kann die Implantation eines ventrikuloperitonealen Shunts erforderlich sein.

Supportivtherapie

Das vasogene, HirntumorenSupportivtherapieperifokale Tumorödem geht durch seine raumfordernde Wirkung häufig mit neurologischen Ausfällen einher. Gefürchtet ist eine Mittellinienverlagerung mit Zeichen eines intrakraniell erhöhten Druckes bis hin zur lebensbedrohlichen Herniation. Zur antiödematösen Behandlung wird Dexamethason eingesetzt. Im Notfall erfolgt die Gabe von 40 mg Dexamethason intravenös. Je nach Situation kann auch Mannitol eingesetzt werden. Die Dosis der Erhaltungstherapie muss individuell festgelegt werden und liegt üblicherweise zwischen 6 und 24 mg täglich, verteilt auf zwei bis drei Einzeldosen. Es sollte stets eine Abwägung zwischen antiödematösem Nutzen und potenziellen Nebeneffekten erfolgen. Eine Dauertherapie ist wegen langfristiger schwerer Nebenwirkungen (z. B. Steroidmyopathie, Diabetes) nach Möglichkeit zu vermeiden.
Nach Auftreten von epileptischen Anfällen sollte eine suffiziente antikonvulsive Therapie eingeleitet werden. Eine primärprophylaktische Behandlung ist nicht erforderlich. Die am häufigsten eingesetzten Substanzen sind Levetiracetam und Valproinsäure. Kombinationstherapien sind üblich und richten sich nach Wirksamkeit, Interaktionspotenzial und Verträglichkeit. Ein kritischer Punkt für viele Patienten ist die Einschätzung der Kraftfahreignung. Hier sollte bei der Beratung neben den Begutachtungsleitlinien auch der individuelle Krankheitsverlauf berücksichtigt werden.
Die Schmerzbehandlung richtet sich nach den allgemeinen schmerztherapeutischen Empfehlungen und sollte im Rahmen einer palliativmedizinischen (Mit-)Behandlung koordiniert werden.
Viele Patienten entwickeln Thrombosen, und zwar insbesondere tiefe Beinvenenthrombosen mit der Gefahr einer Lungenarterienembolie. In diesen Fällen sollte eine suffiziente Antikoagulation erfolgen, mit niedermolekularem Heparin oder einer oralen Antikoagulation (Phenprocoumon, direkte orale Antikoagulanzien). Von einer deutlich erhöhten Einblutungsgefahr des Tumors ist nicht auszugehen.
Eine frühe psychoonkologische Behandlung sollte unterstützend angeboten werden. Die medikamentöse Behandlung von Hirntumor-Patienten mit depressiven Symptomen, Schlafstörungen oder einer Fatigue-Symptomatik unterscheidet sich nicht von Patienten ohne Hirntumorerkrankung, wenngleich Präparate vermieden werden sollten, die zu einer erniedrigten epileptischen Krampfschwelle führen. Dies gilt auch für die ggf. notwendige sedierende oder neuroleptische Behandlung von agitierten oder deliranten Patienten.

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