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B978-3-437-21881-1.00011-0

10.1016/B978-3-437-21881-1.00011-0

978-3-437-21881-1

Übersicht: PolyneuropathienPolyneuropathienUrsachen nach ihrem zeitlichen Verlauf

Tab. 11.1
Zeitverlauf Ursache
apoplektiform Vaskulitis
akut Guillain-Barré-Syndrom (GBS, Synakronym: AIDP), akute motorische axonale Neuropathie (AMAN), Porphyrie, diabetische Myatrophie
bis zu 2 Monate toxisch, paraneoplastisch
> 2 Monate progredient chronische inflammatorische demyelinisierende PNP (CIDP; früher: chronisches GBS)
langsam progredient metabolisch (inkl. Diabetes mellitus), Niereninsuffizienz, Schilddrüsenstörung, toxisch (inkl. äthyltoxisch), CIAP
schleichend, unklarer Beginn hereditär
schubförmig CIDP und andere Immunneuropathien, multifokale motorische Neuropathie (MMN) mit persistierenden Leitungsblöcken

Übersicht: PolyneuropathienPolyneuropathienUrsachen nach dem Verteilungsmuster ihrer Symptome

Tab. 11.2
Verteilungsmuster Ursache
distal symmetrisch sensibel > motorisch toxisch, Anti-MAG, Anti-GD1b, Miller-Fisher, hereditär, Sjögren, paraneoplastisch (außer anti-HU), metabolisch einschl. Diabetes mellitus, CIAP, Vitamin-B12-Mangel
motorisch = sensibel hereditär (Charcot-Marie-Tooth, CMT)
motorisch AMAN, Porphyrie, Blei, Anti-GalNAc-GD1
überwiegend sensibel paraneoplastisch (nur sensibel)
überwiegend autonom Diabetes mellitus, hereditär, Amyloidose, akute Dysautonomie, HIV, Morbus Fabry
proximal und distal symmetrisch motorisch > sensibel CIDP, septische oder Intensiv-Polyneuropathie (Critical Illness Polyneuropathy, CIP)
proximal symmetrisch motorisch diabetische Myatrophie
asymmetrisch, multifokal Vaskulitis, diabetische Myatrophie, Borrelien, CIDP-Varianten, MMN, Sarkoidose
mit Hirnnervenbeteiligung Borrelien, Miller-Fisher, Diabetes mellitus

Übersicht: PolyneuropathienPolyneuropathienschmerzhafte, bei denen Schmerzen mindestens zeitweise das klinische Bild prägen

Tab. 11.3
Schmerzhafte Polyneuropathie Ursache
distal betont zu Beginn überwiegend unbemarkte Nervenfasern (Small Fibers) befallen hereditär, TTR-Amyloidose, Erythromelalgie, Morbus Fabry, CIAP?
Small Fibers mitbefallen Amyloidose, Diabetes mellitus, toxisch, Morbus Fabry, Vaskulitis, CIAP, Lepra
asymmetrisch (fleckförmig) Vaskulitis

Übersicht: toxische PolyneuropathienPolyneuropathientoxische

Tab. 11.4
Substanz Besonderheiten
Alkohol auch mit Myopathie
Cisplatin Verschlechterung nach Beendigung der Therapie möglich („Coasting“)
Carboplatin
Oxaliplatin akut
Ifosfamid schmerzhaft
Gemcitabin Myalgien
Vincristin auch Hirnnerven, auch Mononeuropathien
Paclitaxel akut, mit Myalgien
Docetaxel
Bortezomib schmerzhaft, auch demyelinisierend
Thalidomid
Zalcitabin „Small-Fiber“-Neuropathie (Kokotis et al. 2007)
Stavudin „Small-Fiber“-Neuropathie
Didanosin „Small-Fiber“-Neuropathie
Acrylamid
Dichloroacetat
Ethambutol
Organophosphate mit Myelopathie, Beginn ca. 10–20 Tage nach Exposition
Arsen zu Beginn schmerzhaft
Thallium schmerzhaft, mit Enzephalopathie
Blei motorisch, armbetont
Quecksilber mit Enzephalopathie
Colchizin mit Myopathie
Isoniazid vermeidbar durch Pyridoxingabe
Lithium
Pyridoxin bei Dosen ab ca. 200 mg/Tag
Metronidazol
Nitrofurane rasch progredient
Phenytoin
Amiodaron (auch) demyelinisierend, Optikopathie
Ethylenoxid auch demyelinisierend
Kohlenstoffdisulfid auch demyelinisierend
n-Hexan auch demyelinisierend
Chloroquin auch demyelinisierend, mit Myopathie
Dapson motorisch, armbetont
Suramin demyelinisierend, wie Guillain-Barré-Syndrom

Soweit nicht anders angegeben, sind diese PNP axonal, distal symmetrisch, sensibel betont und unter fortgesetzter Toxinzufuhr chronisch progredient.

Differenzierung demyelinisierender versus axonaler NeuropathienPolyneuropathienDifferenzierungPolyneuropathienDifferenzierung

Tab. 11.5
Kennzeichen der demyelinisierenden Polyneuropathien
Bei demyelinisierenden Neuropathien kann die Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) erniedrigt sein. Da es auch bei axonalen Neuropathien zum Untergang schnell leitender Fasern kommt, sind erst Werte unter 70% der Untergrenze der NLG für den entsprechenden Nerv beweisend. Als Richtschnur können an den Armen Werte unter 36 m/s, an den Beinen unter 30 m/s angenommen werden. Bei hereditären Neuropathien sind die Veränderungen der NLG homogen entlang der Nerven nachweisbar. Bei erworbenen demyelinisierenden Neuropathien können diese in unterschiedlichen Segmenten unterschiedlich ausfallen.
Bei vielen erworbenen Neuropathien kommt es auch aufgrund der temporalen Dispersion zu einer Aufsplitterung der Reizantworten. Dies zeigt sich am deutlichsten beim Vergleich der Reizantworten nach proximaler und nach distaler Nervenreizung. Unterschiede der Höhe, Breite und Form der Reizantworten sind in diesen Fällen Hinweis auf eine temporale Dispersion und damit auf – in der Regel erworbene und nicht hereditäre – Demyelinisierung. Ist nur die Amplitude einer Reizantwort nach proximaler Nervenreizung kleiner als nach distaler, sind Form und Dauer beider Reizantworten aber gleich, so kann ein Leitungsblock die Ursache sein, wie er bei einigen seltenen erworbenen entzündlichen demyelinisierenden Neuropathien an unterschiedlichen Stellen vorkommen kann (z.B. MMN).
Kennzeichen der demyelinisierenden Polyneuropathien
Bei demyelinisierenden Neuropathien finden sich in der Regel pathologische Verlängerungen der F-Wellen-Latenzen und bei erworbenen entzündlichen demyelinisierenden Neuropathien oft multiple A-Wellen.
Bei rein demyelinisierenden Neuropathien ist in der Frühphase das EMG unauffällig, d. h., es finden sich weder pathologische Spontanaktivität noch Veränderungen der Potenziale motorischer Einheiten.
Kennzeichen der axonalen Polyneuropathien
Bei den neurografischen Untersuchungen kommt es zu einer Abnahme der Amplituden der motorischen und sensiblen Antwortpotenziale, wobei die sensiblen meist stärker bzw. eher betroffen sind. Die Amplitudenerniedrigung zeigt sich an allen Stimulationsorten. Ein fehlendes sensibles Potenzial ist unspezifisch, da es auch bei ausgeprägten Demyelinisierungen rein aufgrund der temporalen Dispersion vorkommt.
Empfindlicher ist bei motorischer Mitbeteiligung die EMG-Untersuchung mit dem Nachweis pathologischer Spontanaktivität und neurogen veränderter Potenziale motorischer Einheiten. In frühen Stadien findet man eine vermehrte Aufsplitterung als Zeichen der kollateralen Reinnervation bei noch normaler oder gering vergrößerter Amplitude. Je länger die PNP andauert, umso größer werden die Amplituden der Potenziale motorischer Einheiten. Hierbei gilt es, möglichst distale oder möglichst betroffene Muskeln zu untersuchen.
Bereits oben wurde darauf hingewiesen, dass es auch bei rein axonalen Polyneuropathien zu einer Herabsetzung der NLG kommt. Ist also die NLG zwar herabgesetzt, liegt aber über 70% der unteren Normgrenze, also z.B. am Bein über ca. 30 m/s, so kann nicht auf eine Demyelinisierung geschlossen werden und damit auch nicht auf eine „axonal-demyelinisierende“ Polyneuropathie!

Vorschlag für eine rationale Labordiagnostik bei Polyneuropathie

Tab. 11.6
Axonal
sensomotorisch
Axonal
sensibel
Axonal
motorisch
Demyelinisierend
  • Glukose, oGTT

  • Leberwerte

  • Nierenwerte

  • Blutbild

  • Immunfixation

  • Vitamin B12 (besser: Methylmalonat)

  • HIV

  • ANA, ANCA

  • Glukose, oGTT

  • ANA, ANCA

  • Anti-SSA und -SSB

  • HIV

  • Immunfixation

  • Vitamin B12

  • Anti-Hu nur bei akuter sensibler Ataxie

Immunfixation (Liquor)
  • Lumbalpunktion

  • HIV

  • Immunfixation (Bence-Jones-Protein)

  • (genetische Testung)

Wichtige ImmunneuropathienImmunneuropathien

Tab. 11.7
Neuropathie Befall Verlauf Liquor Neurografie Behandlung
AIDP (Acute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, akutes Guillain-Barré-Syndrom) distal symmetrisch, motorisch > sensibel akut zytoalbuminäre Dissoziation temporale Dispersion, Verlangsamung IVIG, Plasmapherese (Steroide unwirksam!)
CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, chronisches Guillain-Barré-Syndrom) symmetrisch, distal und proximal, motorisch > sensibel chronisch, auch schubweise (akuter Beginn möglich!) zytoalbuminäre Dissoziation temporale Dispersion, Verlangsamung IVIG, Plasmapherese, Steroide
Miller-Fisher-Syndrom distal symmetrisch, motorisch > sensibel, absteigend akut zytoalbuminäre Dissoziation temporale Dispersion, Verlangsamung Spontanremissionen häufig; IVIG, Plasmapherese
multifokale motorische Neuropathie mit persistierenden Leitungsblocks (MMN) asymmetrisch, multifokal, rein motorisch chronisch normal Leitungsblöcke, keine temporale Dispersion IVIG
Lewis-Sumner-Syndrom (MADSAM) asymmetrisch, multifokal, motorisch > sensibel chronisch (zytoalbuminäre Dissoziation) Leitungsblöcke, keine temporale Dispersion IVIG, Steroide

IVIG = intravenöse Immunglobuline

Symptomatische Pharmakotherapie neuropathischer Schmerzen

Tab. 11.8
Substanz Dosierung (pro Tag) Wirksamkeit (Number Needed to Treat, NNT)
trizyklische Antidepressiva (Amitriptylin) bis zu 200 mg, je nach Wirkung/Nebenwirkungen 3,6 (3,0–4,4)
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Paroxetin, Fluoxetin, Citalopram) 40 mg 6,7 (3,4–43,5)
Duloxetin 60 mg 5,8 (4,5–8,4)
Carbamazepin 200–600 mg 3,3 (2,0–9,4)
Gabapentin 3 600 mg 3,7 (2,4–8,3)
1 800–2 400 mg 7,2 (5,9–9,1)
Pregabalin 300–600 mg 5,6 (3,6–12,5)
Tramadol 100–400 mg 3,4 (2,3–6,4)

Polyneuropathien

Christian Bischoff

Wilhelm Schulte-Mattler

  • 11.1

    Leitsymptome267

  • 11.2

    Häufigkeit268

  • 11.3

    Ursachen und Einteilung268

  • 11.4

    Diagnostik270

    • 11.4.1

      Klinische Befunde270

    • 11.4.2

      Elektrophysiologische Untersuchungen270

    • 11.4.3

      Labordiagnostik271

    • 11.4.4

      Genetische Untersuchungen271

    • 11.4.5

      Liquoruntersuchung272

    • 11.4.6

      Biopsie272

  • 11.5

    Behandlung273

    • 11.5.1

      Diabetische Neuropathie273

    • 11.5.2

      Entzündliche Neuropathien273

    • 11.5.3

      Neuropathien bei bestimmten hereditären Erkrankungen274

    • 11.5.4

      Symptomatische Therapie274

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Laufend werden bei den klassischen hereditären Neuropathien (Charcot-Marie-Tooth-Erkrankungen) neue Mutationen gefunden und beschrieben, die aber leider noch nicht zu therapeutischen Konsequenzen geführt haben.

  • Im Gegensatz dazu werden bei anderen, selten vorkommenden hereditären Neuropathien mit einem definierten Genprodukt zunehmend Therapien entwickelt, die den Verlauf zumindest verzögern.

  • In einer Felduntersuchung (Rotterdam-Studie) wurde gezeigt, dass bei älteren Patienten in bis zu 40% der Fälle keine Ursache gefunden wird.

  • Dies hat zur pragmatischen Definition der chronisch idiopathischen axonalen Polyneuropathie (CIAP) als Krankheitsdiagnose geführt.

Leitsymptome

Leitsymptome einer PolyneuropathiePolyneuropathienLeitsymptomePolyneuropathien ergeben sich unmittelbar aus der Herkunft des Begriffs, der „Erkrankung vieler Nerven“ bedeutet. Folglich leiden Betroffene unter neurologischen Ausfällen (Sensibilitätsstörungen oder atrophischen Paresen) oder Reizsymptomen (Parästhesien oder Schmerzen) oder Kombinationen daraus, die sich nicht auf das Versorgungsgebiet nur eines peripheren Nervs beschränken.
Autonome Nervenfasern können ebenfalls betroffen sein. Am häufigsten führt dies zu trophischen Störungen der Haut und Schweißsekretionsstörungen. Neben gastrointestinalen Störungen (Diarrhö, Obstipation, auch im Wechsel) kann auch die Steuerung der Herzfrequenz betroffen sein, was insbesondere bei den akuten entzündlichen Polyneuropathien zur Gefährdung der Patienten führen kann.
Je nach Ursache der Polyneuropathie unterscheiden sich die Symptome durch ihren zeitlichen Verlauf und ihr Verteilungsmuster. Sind die Symptome nur gering ausgeprägt, wie etwa zu Beginn einer chronisch progredienten Erkrankung, klagen die Betroffenen häufig über eher unspezifische Beschwerden, z.B. Gangunsicherheit, Missempfindungen in den Füßen, Schwindel. Sind Reizsymptome vorhanden, wie etwa Parästhesien oder Schmerzen, so führen diese eher zu einem Besuch beim Neurologen als die vorgenannten unspezifischen Beschwerden. Dieser wird die Verdachtsdiagnose einer Polyneuropathie in der Regel schnell erhärten können, indem er den charakteristischen Befund fehlender oder deutlich abgeschwächter Achillessehnenreflexe in Verbindung mit einem distal abgeschwächten Vibrationsempfinden erhebt (England et al. 2005). Schwieriger ist die Diagnose bei einem multifokalen Befall. Diese kann gestellt werden, wenn es gelingt, die neurologischen Ausfälle einzelnen benennbaren peripher-nervalen Strukturen zuzuordnen, also mehreren Nerven oder Faszikeln usw.

Häufigkeit

PolyneuropathienPolyneuropathienPrävalenz (PNP) gehören zu den häufigsten Erkrankungen. Die Prävalenz reicht von 4% in der Allgemeinbevölkerung über 8% bei den über 55-Jährigen bis zu 30% bei den über 65-Jährigen (Hanewinckel et al. 2016b, c). Streng genommen ist „Polyneuropathie“ keine Krankheitsdiagnose, sondern ein Syndrom. Ziel der neurologischen Diagnostik ist es, die jeweilige Ursache herauszufinden, die dann entsprechend zu behandeln ist.
Trotz großer Fortschritte der Diagnostik in den vergangenen Jahrzehnten steigt der Anteil derjenigen Patienten, bei denen sich keine benennbare Ursache findet. Dies ist in besonderem Maße bei älteren Patienten der Fall. Daher ist es mindestens pragmatisch sinnvoll, für diese eine „chronisch idiopathische axonale Polyneuropathie“ (CIAP) als Krankheitsdiagnose zu akzeptieren (Zis et al. 2016). Dass dies nicht unbefriedigend sein muss, zeigt die Analogie zur Diagnose „Kopfschmerz vom Spannungstyp“, bei der ebenfalls nach Ausschluss infrage kommender pathogener Ursachen eine eigene Krankheitsentität angenommen wird. Positive diagnostische Merkmale der CIAP sind distal symmetrischer Befall, sehr langsame Progredienz, sensible Betonung und axonaler pathophysiologischer Typ. Die bei Weitem häufigsten weiteren Ursachen einer Polyneuropathie sind Diabetes mellitus und metabolisches Syndrom sowie toxische Ursachen (Alkohol, aber auch iatrogen).
Epidemiologische Daten zu PolyneuropathienPolyneuropathienEpidemiologie schwanken stark. Das mag damit zusammenhängen, dass es keine einheitlichen, weltweit akzeptierten diagnostischen Kriterien gibt (England et al. 2005). Da die meisten Polyneuropathien pathophysiologisch vom axonalen Typ sind und bei nur leichter bis mäßiger Ausprägung der neurografischen Diagnostik entgehen (Schulte-Mattler 2006), ist evident, dass viele Betroffene nicht diagnostiziert werden können, wenn ein pathologischer neurografischer Befund zur Bedingung gemacht wird. Im Folgenden wird daher der Ansatz verfolgt, das Vorhandensein einer Polyneuropathie klinisch zu diagnostizieren und alle Zusatzdiagnostik zur Ursachensuche zu verwenden.

Ursachen und Einteilung

Ist die Syndromdiagnose „PolyneuropathiePolyneuropathienUrsachen“ gestellt, hat die Suche nach deren Ursache zu erfolgen. Tab. 11.1, Tab. 11.2, Tab. 11.3 und Tab. 11.4 sollen dabei helfen. Bei deren Verwendung sollte bedacht werden, dass vor allem zu Beginn einer langsam progredienten Polyneuropathie nicht alle Symptome vollständig ausgeprägt sein müssen. Umgekehrt kann es sein, dass charakteristische Symptome, die zu Beginn der Erkrankung noch vorhanden sind, im weiteren Krankheitsverlauf wieder verschwinden. Dazu können auch Schmerzen gehören.

Diagnostik

Klinische Befunde

Da die Diagnose einer PolyneuropathiePolyneuropathienDiagnostikDiagnostikPolyneuropathie klinisch gestellt wird, kommt der sorgfältigen Erhebung klinischer Befunde eine zentrale Bedeutung zu. Eine Polyneuropathie mit distal symmetrischem Verteilungsmuster zeigt sich oft und scheinbar einfach an ausgefallenen Achillessehnenreflexen und distal herabgesetztem Vibrationsempfinden (England und Asbury 2004; England et al. 2005; Kastenbauer et al. 2004). Sowohl für die Suche nach der Ursache als auch für eventuelle therapeutische Erwägungen ist es aber neben diesem (sehr häufigen!) Befund wichtig, auf ein herabgesetztes Schmerz- und Temperaturempfinden, einen Befall auch proximaler Muskeln, auf zusätzliche fokale Nervenläsionen und auf autonome Störungen zu achten. Pragmatisch gesprochen zahlt sich der hier betriebene Aufwand durch einen entsprechend geringeren Aufwand bei der gezielten Ursachensuche aus.

Elektrophysiologische Untersuchungen

ElektrophysiologischeElektrophysiologiePolyneuropathien Untersuchungen werden nicht zur Bestätigung einer klinisch diagnostizierten PNP eingesetzt, sondern dienen zur Differenzierung axonaler versus demyelinisierender Neuropathien (z.B. GBS, CIDP; Tab. 11.5). Jeder Patient sollte einmal bei Diagnosestellung untersucht werden. Folgeuntersuchungen sind vor allem bei unerwarteten Verläufen (z.B. akuter Verschlechterung, Änderung des Befallsmusters) indiziert.

Labordiagnostik

Die LabordiagnostikLabordiagnostikPolyneuropathiePolyneuropathienLabordiagnostik sollte gezielt zum Einsatz kommen (Tab. 11.6) und keine „Schrotschuss-Diagnostik“ sein.
Auf die besondere Rolle des oralen Glukosetoleranztests (oGTT) soll hingewiesen werden. Viele Patienten mit einer vermeintlich idiopathischen Polyneuropathie haben eine gestörte Glukosetoleranz, die sich nur im oGTT und noch nicht in den übrigen einschlägigen Laboruntersuchungen zeigt (Hoffman-Snyder et al. 2006). Unterbleibt hier der oGTT, führt das einerseits zu einer verpassten Chance zu einer frühen und sinnvollen Therapie, andererseits zu sinnloser und teurer weiterer Diagnostik der Polyneuropathie.

Genetische Untersuchungen

Zu den lange bekannten hereditären PolyneuropathienPolyneuropathiengenetische Untersuchungen (Charcot-Marie-Tooth und einige andere) gesellen sich in den letzten Jahren immer mehr genetisch definierte Polyneuropathien hinzu. Eine Recherche in der Datenbank OMIM im Januar 2018 erbrachte 780 Treffer unter dem Stichwort „Neuropathy“. Die absolute Zahl wie auch deren rasche Zunahme über die Zeit zeigen, dass es derzeit nicht empfohlen werden kann, einen Patienten mit einer Polyneuropathie einfach einer genetischen Testung zu unterwerfen. Auch wenn die Erblichkeit einer Neuropathie aufgrund der Anamnese bereits sicher scheint, ist es daher wesentlich, diese klinisch und neurophysiologisch sorgfältig zu charakterisieren, bevor man eine genetische Testung veranlasst. Diese sollte dann gezielt vorgenommen werden und ist damit nicht nur wesentlich preisgünstiger, sondern vor allem auch ergiebiger. Als Beispiel seien die heute CMT1 genannten distal symmetrischen autosomal dominant vererblichen Polyneuropathien genannt, die sich durch eine Nervenleitgeschwindigkeit von weniger als 38 m/s auszeichnen. Die große Mehrheit dieser Patienten weist eine Duplikation des PMP22-Gens auf Chromosom 17 auf. Die nächsthäufigen für diesen Phänotyp ursächlichen Mutationen betreffen das MPZ-Gen und sind bereits über zehnmal seltener als die vorgenannten (Boerkoel et al. 2002). Bei der hereditären Neigung zu Druckparesen (HLPP) findet sich ebenfalls eine Veränderung im PMP22-Gen.
Die genetische Diagnostik der CMT2 ist schwieriger, da die Gendefekte viel seltener sind. Am häufigsten finden sich Veränderungen im MFN2- und KIF1B-Gen (CMT2A). Die CMTX weist Mutationen in den Genen GJB1 (CMTX1) und PRPS1 (CMTX5) auf.
Es darf nicht unbeachtet bleiben, dass eine Polyneuropathie bei vielen hereditären Erkrankungen nur eine von mehreren Krankheitsfolgen ist, sodass also auch andere Organsysteme als das Nervensystem betroffen sein können. Einen Sonderfall stellt die kürzlich beschriebene HINT1-Neuropathie dar, die sich klinisch als distal symmetrisches polyneuropathisches Syndrom präsentiert und zusätzlich klinisch und neurophysiologisch eine Neuromyotonie zeigt (Peeters et al. 2017). Der Erbgang ist autosomal rezessiv, die Genfrequenz ist stark von der Region abhängig und kann bis zu 1:67 betragen.
Auf welche klinischen Merkmale und welche Organbeteiligung im Einzelfall zu achten ist, ergibt eine Recherche in großen aktuellen Datenbanken, z.B. http://neuromuscular.wustl.edu/naltbrain.html oder https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim.

Liquoruntersuchung

Die Untersuchung LiquordiagnostikPolyneuropathiePolyneuropathienLiquordiagnostikdes Liquors hat sich vor allem bei akuten und schnell progredienten Neuropathien bewährt. Der Nachweis einer zytoalbuminären Dissoziation unterstützt in diesen Fällen die Diagnose einer entzündlichen Neuropathie, ist aber keinesfalls beweisend, da sie auch beim Diabetes mellitus und bei Liquorzirkulationsstörungen häufig ist. Umgekehrt spricht ein normaler Liquorbefund zwar gegen die Diagnose einer entzündlichen Neuropathie, schließt diese aber keineswegs aus. Vor allem in den ersten Tagen eines akuten Guillain-Barré-Syndroms findet man nicht selten im Liquor keine Eiweißerhöhung, bei etwa 15% kann sie im gesamten Verlauf fehlen. Sprechen typische klinische und elektrophysiologische Befunde klar für eine entzündliche Polyneuropathie, z.B. eine CIDP, so kann in diesen Fällen auf eine Liquoruntersuchung verzichtet werden.

Biopsie

NervenbiopsienNervenbiopsie werden heute nur noch selten durchgeführt. Einerseits gibt es für viele der behandelbaren (s.u.) Polyneuropathien mittlerweile belastbare Diagnosekriterien, die ohne eine Biopsie auskommen. Andererseits ist eine Nervenbiopsie mit zwar geringem, aber eben doch vorhandenem Risiko verbunden, sodass die Nutzen-Risiko-Abwägung in den meisten Fällen gegen eine Biopsie spricht. Dies gilt ganz besonders für ungezielte Biopsien, also bei Fällen, in denen gesagt wird, dass man ohne eine Biopsie „nicht weiterkommt“. Indikationen für eine Nervenbiopsie können aber sein: Amyloidose und einige Formen der Vaskulitis, insbesondere die isolierte Vaskulitis des peripheren Nervensystems.

Behandlung

Die Behandlung einer PolyneuropathiePolyneuropathienTherapie zielt grundsätzlich auf die Ursache der Erkrankung. Zusätzlich kann symptomatisch therapiert werden. Ist die eigentliche Krankheit nicht behandelbar, erfolgt eine rein symptomatische Therapie. Im Folgenden sind einige häufige oder beispielhafte Polyneuropathien herausgegriffen.

Diabetische Neuropathie

Die diabetische NeuropathieNeuropathiediabetische tritt am häufigsten als distal symmetrische, sensibel betonte, langsam progrediente, axonale Polyneuropathie mit deutlicher autonomer Beteiligung in Erscheinung. Nicht selten entwickelt sie sich, bevor die Diagnose eines Diabetes mellitus gestellt wird (Hoffman-Snyder et al. 2006; Hanewinckel et al. 2016a). Freilich sind beim klinischen Beginn dieser Neuropathie die neurografischen Befunde noch normal, sodass die Diagnose unnötig häufig nicht oder spät gestellt wird. Besonders diese Tatsache unterstreicht die Bedeutung der klinischen Diagnose einer Polyneuropathie. Der Nutzen einer Behandlung der Grunderkrankung ist nicht nur intuitiv klar, sondern auch nachweisbar (Callaghan et al. 2012). Die symptomatische Behandlung der diabetischen Neuropathie unterscheidet sich nicht von derjenigen bei anderen Neuropathien (s.u.).
Während jeder Phase der distal symmetrischen diabetischen Polyneuropathie kann es zu zusätzlicher Polyneuropathie vom Multiplextyp, also zusätzlichen Läsionen eines beziehungsweise mehrerer peripherer Nerven, oder zu in der Regel schmerzhaften Radikulopathien beziehungsweise Plexopathien, der „diabetischen Amyotrophie“, kommen. Treten diese auf, ohne dass die Grunderkrankung bekannt ist, führt dies häufig zu einem großen und unnötigen diagnostischen Aufwand.

Entzündliche Neuropathien

Gemeinsames Kennzeichen der entzündlichen NeuropathienNeuropathieentzündliche ist neben ihrer Ätiologie, dass sie primär demyelinisierend und in der Mehrzahl gut behandelbar sind (Schulte-Mattler 2014; Tab. 11.7). Beim akuten Guillain-Barré-SyndromGuillain-Barré-Syndrom (Acute Inflammatory Demyelinating PolyneuropathyAcute Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy, AIDP) kommt es innerhalb von Tagen zur Ausbildung eines distal symmetrischen polyneuropathischen Syndroms. Besonders zu Beginn können uncharakteristische oder schwer zu beschreibende Schmerzen das Beschwerdebild prägen. Der Krankheitsgipfel wird nach einigen Tagen bis zu 4 Wochen erreicht. Zu diesem Zeitpunkt kann der Schweregrad von distal betonten Missempfindungen und einem allgemeinen Schwächegefühl bis hin zur Tetraplegie reichen. Die Diagnose wird zunächst klinisch gestellt, bei akut einsetzendem, rasch progredientem distal symmetrischem polyneuropathischem Syndrom. Die Diagnose lässt sich meist erst im weiteren Verlauf durch Zusatzbefunde erhärten, nämlich durch den neurografischen Nachweis von Demyelinisierung und dem klassischen Liquorbefund der zytoalbuminären Dissoziation, also einer Liquoreiweißerhöhung ohne vergrößerte Zellzahl. Durch eine frühe Behandlung (Tab. 11.7) über ca. eine Woche wird der Krankheitsverlauf mitigiert und abgekürzt.
Die früher wegen der Ähnlichkeit Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathymit der AIDP „chronisches Guillain-Barré-SyndromGuillain-Barré-Syndromchronisches“ genannte CIDP (Tab. 11.7) unterscheidet sich von der AIDP vor allem im Verlauf. Als recht hartes Unterscheidungskriterium zwischen AIDP und CIDP kann gelten, dass eine klinische Verschlechterung, die über 8 Wochen nach Beginn der Erkrankung anhält, für eine CIDP spricht. Seltener hingegen sind schubförmige Verläufe mit Remissionsphasen. Definitionsgemäß sind hier auch proximale Paresen vorhanden. Eine generalisierte Areflexie ist die Regel. Eine Behandlung ist oft über Jahre oder dauerhaft erforderlich.
Während die neurologischen Ausfälle bei der AIDP in der Regel aufsteigend, also von den Füßen ausgehen, kommt es beim Miller-Fisher-Syndrom zu Ausfällen, die vom Kopf herab absteigen. Die Zusatzbefunde sind bei beiden Erkrankungen ähnlich, außer dass meist nur beim Miller-Fisher-Syndrom GQ1b-Antikörper nachweisbar sind. Bei beiden Erkrankungen kann es zu erheblichen autonomen Funktionsstörungen kommen. Die kardiale Innervation kann so stark betroffen sein, dass es für die Betroffenen deletär ist, wenn dies nicht behandelt wird.
Die multifokalen entzündlichen Neuropathien (MMN, MADSAM; Tab. 11.7) unterscheiden sich von den vorgenannten durch ihre Seltenheit und ihren klinisch gut nachvollziehbaren multifokalen Befall. Kann längs eines betroffenen Nervenabschnitts neurografisch untersucht werden, so zeigt sich das Bild des „Leitungsblocks“. Da aber das, was häufig als „Leitungsblock“ bezeichnet wird, vielfältige Ursachen haben kann, genügt allein dieser Befund in der Regel nicht für die Diagnose. Gewöhnlich ist die Behandlung erfolgreich, aber dauerhaft erforderlich.

Neuropathien bei bestimmten hereditären Erkrankungen

Zu den Symptomen zweier seltener hereditärer ErkrankungenNeuropathiebei hereditären Erkrankungen, des Morbus FabryMorbus Fabry (OMIM #301500) und der familiären Transthyretin-Amyloidosefamiliäre Transthyretin-Amyloidose (OMIM #105210), gehört bereits früh im Verlauf eine Polyneuropathie der dünnen, unbemarkten Nervenfasern („Small-Fiber“-Polyneuropathie). Der Befall auch der übrigen Nervenfasern zeigt sich erst im weiteren Krankheitsverlauf. Klinisch äußert sich dies in autonomen Störungen, Schmerzen und einem verminderten Schmerz- und Temperaturempfinden. Dies wird häufig übersehen, wenn nicht gezielt darauf geachtet wird. Das sollte man aber, da diese Erkrankungen unbehandelt einen fatalen Verlauf nehmen und es jeweils eine wirksame Behandlung gibt.

Symptomatische Therapie

Die symptomatische Behandlung neurologischer Ausfälle, die durch eine PolyneuropathiePolyneuropathiensymptomatische Therapie verursacht sind, ist unbefriedigend, soweit die Behandlung der Ursache der Polyneuropathie nicht gelingt. Motorische Ausfälle (Paresen) sind der Physiotherapie, vor allem aktivem Muskeltraining, umso besser zugänglich, je langsamer progredient die Polyneuropathie ist. Sensible Ausfälle sind unmittelbar nicht günstig zu beeinflussen. Der Nutzen der Physiotherapie liegt hier beim Erlernen und Einüben von Kompensationsmechanismen. Als Beispiel sei der Schwindel genannt, den die Betroffenen durch den Ausfall des Lagesinnes empfinden. Rechtzeitig ist die Versorgung mit Hilfsmitteln (Gehstützen, Rollator, Orthesen) vorzunehmen.
Die symptomatische Behandlung neurologischer Reizsymptome, also Parästhesien und Schmerzen, ist pharmakologisch sehr wohl möglich (Finnerup et al. 2015; Tab. 11.8). Allerdings ist das Ansprechen auf die Pharmakotherapie von Patient zu Patient recht unterschiedlich und hängt im Einzelfall sowohl von der Compliance als auch – nicht gut vorhersagbar – von der Grunderkrankung ab. Versuche mit unterschiedlichen Pharmaka sind daher gerechtfertigt und nicht selten findet sich eine befriedigende Therapie erst nach einigen Fehlversuchen.

Literatur

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