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B978-3-437-21881-1.00009-2

10.1016/B978-3-437-21881-1.00009-2

978-3-437-21881-1

Liste der SchlafstörungenSchlafstörungenKlassifikation gemäß ICSD-3

Tab. 9.1
Insomnien
  • Chronische Insomnie

    • Psychophysische Insomnie

    • Idiopathische Insomnie

    • Paradoxe Insomnie

    • Unzureichende Schlafhygiene

  • Akute Insomnie

  • Andere Formen der Insomnie

    • Exzessive Bettliegezeiten

    • Kurzschläfer

Schlafbezogene Atmungsstörungen
  • Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

  • Zentrales Schlafapnoe-Syndrom

  • Schlafbezogene Hypoxämie

  • Schlafbezogene Hypoventilation

  • Isoliertes Symptom

    • Schnarchen

    • Katathrenie

Hypersomnolenzen zentralen Ursprungs
  • Narkolepsie Typ 1 (mit Kataplexie)

  • Narkolepsie Typ 2 (ohne Kataplexie)

  • Idiopathische Hypersomnie

  • Kleine-Levin-Syndrom

  • Chronisches Schlafmangelsyndrom

  • Hypersomnie durch andere körperliche oder psychiatrische Krankheiten

  • Hypersomnie durch Medikamente oder Substanzgebrauch

Störungen der zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmik
  • Verzögertes Schlafphasensyndrom

  • Vorgezogenes Schlafphasensyndrom

  • Irregulärer Schlaf-Wach-Rhythmus

  • Non-24-freilaufender Schlaf-Wach-Rhythmus

  • Schichtarbeitersyndrom

  • Jetlag

Parasomnien
  • Non-REM-Parasomnien

    • Schlafwandeln

    • Pavor nocturnus

    • Confusional Arousal

    • Schlafbezogene Essstörung

  • REM-Parasomnien

    • REM-Schlafverhaltensstörung

    • Isolierte Schlaflähmung

    • Albträume

  • Andere Parasomnien

    • Exploding-Head-Syndrome

    • Schlafbezogene Halluzinationen

    • Enuresis

    • Parasomnie bei anderen Erkrankungen

    • Parasomnie durch Medikamente oder Substanzen

  • Isolierte Symptome oder Normvarianten

    • Somniloquie

Schlafbezogene motorische Störungen
  • Restless-Legs-Syndrom

  • Periodische Beinbewegungen im Schlaf

  • Schlafbezogene Beinkrämpfe

  • Schlafbezogener Bruxismus

  • Schlafbezogene rhythmische Bewegungen

  • Propriospinaler Myoklonus

  • Schlafbezogene motorische Störung durch andere Erkrankungen, Medikamente oder Substanzen

Diagnostische Kriterien der InsomnieInsomniediagnostische Kriterien gemäß ICSD-3

Tab. 9.2
Diagnostische Kriterien A–F müssen erfüllt sein:
  • A.

    Der Patient selbst oder die Umgebung beobachtet einen der folgenden Aspekte:

    • a.

      Einschlafstörungen

    • b.

      Durchschlafstörungen

    • c.

      Vorzeitiges frühes Erwachen

  • B.

    Der Patient berichtet eines der folgenden Symptome bezogen auf die Schlafstörung:

    • a.

      Fatigue

    • b.

      Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen

    • c.

      Veränderte Leistungsfähigkeit in Bezug auf soziale, berufliche oder andere Leistungen

    • d.

      Erhöhte Irritabilität

    • e.

      Tagesschläfrigkeit

    • f.

      Verhaltensauffälligkeiten

    • g.

      Verminderte Motivation

    • h.

      Erhöhte Fehler- und/oder Unfallanfälligkeit

    • i.

      Ausgeprägtes Gefühl der Unzufriedenheit mit dem Schlaf

  • C.

    Der unerholsame Schlaf kann nicht allein durch ungenügende Schlafgelegenheit oder Schlafmangel erklärt werden.

  • D.

    Schlafstörungen oder Tagessymptome treten häufiger als 3× pro Woche auf.

  • E.

    Die Schlafstörung oder die verbundenen Tagessymptome halten länger als 3 Monate an.

  • F.

    Die Schlafschwierigkeiten sind nicht durch eine andere Schlafstörung erklärbar.

Klinische und polysomnografische Unterscheidung der Narkolepsien

Tab. 9.3
Narkolepsie Typ 1 Narkolepsie Typ 2 Idiopathische Hypersomnie
exzessive Tagesschläfrigkeit + + + (> 60 min/24 h)
Kataplexie + - -
hypnagoge und hypnopompe Halluzinationen + + -
Schlaflähmungen + - -
automatisches Handeln + + +
verkürzte Einschlaflatenz im MSLT ≤ 8 min ≤ 8 min ≤ 8 min
Sleep-Onset-REM + + -
Genetik HLA DQB01* 0601 + (> 98%) + (23%)* + (23%)*
Hypokretin < 110 pg/ml oder ⅓ des Standards + + -

*

Allelfrequenz bei schlafgesunden Kaukasiern

Medikamente zur Behandlung der NarkolepsieNarkolepsieMedikamente Typ 1 und Typ 2

Tab. 9.4
Symptom Arzneistoff Dosierung (mg/d)
Tagesschläfrigkeit, imperativer Schlafdrang
  • Gammahydroxybutyrat (Natriumoxybat, GHB)

  • Modafinil

  • Methylphenidat

  • Pitolisant

  • 4,5–9 g 2×/Nacht

  • 100–400 mg

  • 10–60 mg

  • 9–36 mg

REM-Symptome (Kataplexie, Schlafparalyse)
  • Gammahydroxybutyrat (Natriumoxybat, GHB)

  • Fluoxetin

  • Venlafaxin

  • Clomipramin

  • 4,5–9 g 2×/Nacht

  • 20–60 mg

  • 75–300 mg

  • 25–200 mg

Klinischer Vergleich: REM-Schlaf-Verhaltensstörung und Schlafwandeln

Tab. 9.5
REM-Schlaf-Verhaltensstörung Schlafwandeln
Manifestationsalter > 50 Jahre vor allem Kindesalter
Familienanamnese selten 69–90%
Zeitpunkt des Auftretens während der Nacht v.a. zweite Nachthälfte v.a. im ersten Nachtdrittel
Trigger-Faktoren Alkoholentzug, Einnahme von SSRI oder TCA Schlafentzug, Lärm, Stress, schlafbezogene Atmungs- oder Bewegungsstörung
Amnesie für Ereignis Wiedergabe von Träumen oft möglich meistens
Dauer des Ereignisses 1–10 Minuten 1–30 Minuten, oft verzögerte Reorientierung
Semiologie häufig ruckartige Bewegungen von Armen und Beinen in Assoziation zu Trauminhalten, Augen meist geschlossen variabel, häufig zielorientiert, Augen meist geöffnet
vegetative Reaktion während des Ereignisses wenig bis mäßig ausgeprägt meist nicht vorhanden

Medikamentöse Therapie des Restless-Legs-Syndroms und PLMS

Tab. 9.6
Generikum Beispiel Handelsname Empfohlene Dosierung
L-Dopa/Benserazid Restex®
Restex® retard
100–400 mg
Pramipexol Sifrol® 0,125–0,75 mg
Ropinirol Requip®
Adartrel®
0,5–6 mg
Rotigotin Neupro®
Leganto®
1–3 mg
(> 3 mg)*
Pregabalin Lyrica® 75–300 mg*
Oxycodon/Naloxon Targin® 5/2,5–40/20 mg

*

off-label, aber in randomisierten Studien als wirksam nachgewiesen

Schlafstörungen

Peter Young

Anna Heidbreder

  • 9.1

    Einführung224

  • 9.2

    Insomnie225

    • 9.2.1

      Diagnostik225

    • 9.2.2

      Therapie225

    • 9.2.3

      Symptomatische Insomnien226

  • 9.3

    Schlafbezogene Atmungsstörungen226

    • 9.3.1

      Diagnostik226

    • 9.3.2

      Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom227

    • 9.3.3

      Zentrales Schlafapnoe-Syndrom227

    • 9.3.4

      Nächtliches Hypoventilationssyndrom228

  • 9.4

    Narkolepsie und Hypersomnie228

    • 9.4.1

      Narkolepsie228

    • 9.4.2

      Idiopathische Hypersomnie230

    • 9.4.3

      Periodische Hypersomnie (Kleine-Levin-Syndrom)230

  • 9.5

    Parasomnien231

    • 9.5.1

      Non-REM-Parasomnien231

    • 9.5.2

      REM-Parasomnien232

    • 9.5.3

      Rezidivierende isolierte Schlafparalysen232

    • 9.5.4

      Albträume232

  • 9.6

    Schlafbezogene motorische Störungen232

    • 9.6.1

      Restless-Legs-Syndrom233

    • 9.6.2

      Periodische Beinbewegungen im Schlaf234

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Eine Hauptsäule in der Behandlung der Insomnie stellt die kognitive Verhaltenstherapie dar.

  • Neben den klassischen sedierenden Medikamenten (z.B. Benzodiazepine) in der Behandlung der Insomnie steht mittlerweile retardiertes Melatonin als Chronotherapeutikum zur Verfügung.

  • In der Gruppe der Narkolepsien wird die Narkolepsie mit Kataplexie als Narkolepsie Typ 1 und die Narkolepsie ohne Kataplexie als Narkolepsie Typ 2 bezeichnet.

  • Als neuartiges Stimulans ist seit Sommer 2017 Pitolisant in der Indikation Tagesschläfrigkeit und Kataplexie zugelassen.

  • Die REM-Schlafverhaltensstörung stellt eine wichtige Schlafstörung im Zusammenhang mit neurodegenerativen Erkrankungen (insbesondere Morbus Parkinson) dar.

  • Schlafbezogene Atmungsstörungen finden sich bei vielen neurologischen Erkrankungen. Das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist stark mit dem Schlaganfall assoziiert. Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen zeigen häufig das Bild eines nächtlichen Hypoventilationssyndroms.

Einführung

In der klinischen Neurologie spielen SchlafstörungenSchlafstörungen als eigenständige Erkrankung häufig noch eine untergeordnete Rolle. In der Schlafmedizin wird der Begriff der Schlafstörung als Erkrankung des Schlafs verstanden. Aus diesem Grund werden schlafbezogene Atmungsstörungen in diesem Sinn ebenfalls zu den Schlafstörungen gezählt. Im Hinblick auf Schlafstörungen bei neurologischen Erkrankungen werden Diagnostik und Therapie bislang noch weitgehend ohne die Berücksichtigung der spezifischen Möglichkeiten der schlafmedizinischen Diagnostik durchgeführt.
Da Schlafstörungen als eigene Entität einer eigenen Klassifikation – der International Classification of Sleep Disorders (3. Auflage, daher ICSD-3) – unterliegen (Tab. 9.1), befasst sich dieses Kapitel auf Grundlage dieser Klassifikation mit der Beschreibung, Diagnostik und Therapie der unterschiedlichen Schlafstörungen. Dabei ist es wichtig zu wissen, dass die wichtigsten Mechanismen für die Schlaf-Wach-Regulation in den aufsteigenden Systemen des Hirnstamms lokalisiert sind und die Atmung durch verschiedene Kerngebiete im Hirnstamm und kortikale Afferenzen in Rückkopplung mit der Peripherie (Muskulatur, peripheres Nervensystem) reguliert wird. Dadurch wird verständlich, dass neurologische Erkrankungen selbst ebenfalls sehr häufig mit Schlaf- und schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziiert sind.

Insomnie

In die Gruppe der InsomnienInsomnie gehören die chronische Insomnie, die kurz andauernde akute Insomnie und andere insomnische Störungen. Als einzelne Syndrome werden exzessive Bettliegezeiten und der sogenannte Kurzschläfer mit aufgeführt. Die chronische Insomnie ist die häufigste Form in der Gruppe der Insomnien und wird gemäß den diagnostischen Kriterien in Tab. 9.2 diagnostiziert.

Diagnostik

Die chronische InsomnieInsomnieDiagnostik ist eine klinische Diagnose. Das Hauptsymptom ist die Schwierigkeit, einzuschlafen (Einschlafstörung) oder durchzuschlafen (Durchschlafstörung). Zusätzliches Leitsymptom ist die Unzufriedenheit mit dem schlechten Nachtschlaf und dem damit verbundenen Leidensdruck (Ali et al. 2009). Differenzialdiagnostisch müssen neben der allgemeinen Krankheitsanamnese, der allgemeinen neurologischen Anamnese, der psychiatrischen Anamnese (Dornberger 2008; Sarsour et al. 2010) und der Medikamentenanamnese immer die Zeitdauer der geschilderten Schlafstörung und die assoziierten Symptome berücksichtigt werden (Bhaskar et al. 2016). Ein diagnostisch wichtiger und wegweisender Aspekt ist, dass das typische Merkmal der Insomnie am Tage nicht eine Tagesschläfrigkeit ist, sondern eine allgemeine Erschöpfung (Bjorvatn et al. 2015; Eldevik et al. 2013; Im et al. 2016; Mermigkis et al. 2015). Diese gleicht eher einer Fatigue und entspricht nicht der mittels Fragebögen evaluierbaren Tagesschläfrigkeit. Neben der klinisch-anamnestischen Diagnostik kann es bei der Insomnie notwendig sein, auch andere assoziierte schlafbezogene Störungen, z.B. das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom oder andere Atmungsstörungen während des Nachtschlafs, und eine pathologische Motorik im Schlaf auszuschließen (Glidewell 2013; Kukwa et al. 2016; Lavie 2007), da diese Trigger sein können, um eine chronische Insomnie zu unterhalten (Hasler et al. 2014; Loh et al. 2016).

Therapie

Die grundlegende therapeutische Option zur Behandlung von InsomnienInsomnieTherapie besteht in der Verhaltenstherapie. Hierzu werden neuerdings auch internetbasierte Verfahren diskutiert und bereits in einigen Ländern eingesetzt. Die Hauptsäule der verhaltenstherapeutischen Maßnahmen ist auf Aspekte der Reduktion der Bettliegezeiten ausgerichtet, während deren nicht geschlafen wird (Schlafrestriktion). Ebenfalls ist für viele Betroffene eine sogenannte Schlafkompression hilfreich, also die Einengung des Schlafzeitraumes auf die mittlere Schlafzeit, die zuvor mit Führen eines Schlaftagebuchs bestimmt wurde. Dieses „Schlaffenster“ sollte fünf Stunden nicht unterschreiten (Johnson et al. 2016; Kyle et al. 2015; Shaughnessy 2016).
Grundsätzlich gilt, dass jegliche medikamentöse Therapie einer Insomnie nur kurz andauern sollte. Benzodiazepine oder Nicht-Benzodiazepin-Agonisten (sogenannte Z-Substanzen) sowie niedrigpotente Neuroleptika sollen unter strenger Indikationsstellung und regelmäßiger ärztlicher – im Idealfall neurologischer oder schlafmedizinischer – Begleitung eingenommen werden (Cheung et al. 2016; Edmonds und Swanoski 2017; Kaplan et al. 2014). Andere Medikamente wie schlafanstoßende bzw. antriebsmindernde Antidepressiva und hochpotente Neuroleptika in niedriger Dosierung sind in der Regel Optionen der 2. Wahl. Ein seit 2008 zugelassenes Präparat in der Behandlung der Insomnien bei älteren Menschen über 55 Jahre ist retardiertes Melatonin (Golombek et al. 2015; Kawabe et al. 2014; Lyseng-Williamson 2012). Es ist für einen Zeitraum von 13 Wochen in der Indikation primäre Insomnie anzuwenden (Olde Rikkert und Rigaud 2001), wenn verhaltenstherapeutische Maßnahmen keine ausreichenden Therapieerfolge zeigen.

Symptomatische Insomnien

Unterschiedliche InsomniesymptomatischeErkrankungen wie Schlaganfall, neurodegenerative Erkrankungen, Demenzen und schlafbezogene Atmungsstörungen können zur Ausbildung einer sekundären Insomnie führen. Welche Mechanismen durch einen Insult eine Insomnie hervorrufen, ist bislang nicht ausreichend bekannt. Interessanterweise gibt es keine spezifischen Läsionen, die eine symptomatische Insomnie bewirken.
Die hier als symptomatische Insomnien bezeichneten Schlafstörungen werden gemäß der ICSD-3 nicht als Insomnien bezeichnet, sondern als Ein- und Durchschlafstörungen auf dem Boden anderer körperlicher bzw. psychiatrischer Erkrankungen (Altinyazar und Kiylioglu 2016; de Almondes et al. 2016; Rao et al. 2008).

Schlafbezogene Atmungsstörungen

Die schlafbezogenen Atmungsstörungenschlafbezogene Atmungsstörungen stellen in der Schlafmedizin und der Neurologie eine der häufigsten Formen von Schlafstörungen dar. Zu ihnen gehören das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom, das zentrale Schlafapnoe-Syndrom, das nächtliche Hypoventilationssyndrom und die Cheyne-Stokes-Atmung als besondere Form der zentralen Störung der Atmung. Eine Untergliederung der verschiedenen Atmungsstörungen über diese vier Kategorien hinaus wird in der ICSD-3 vorgenommen. In der klinischen Neurologie spielen die genannten Atmungsstörungen jedoch die wichtigste klinisch relevante Rolle.

Diagnostik

Die Diagnostik schlafbezogene AtmungsstörungenDiagnostikder schlafbezogenen Atmungsstörungen basiert auf drei wichtigen Grundpfeilern:
  • 1.

    Klinische Anamnese und Erhebung des körperlichen und psychiatrischen Untersuchungsbefundes

  • 2.

    Screening-Verfahren wie Polygrafie, die mögliche Atmungsstörungen vordiagnostizieren

  • 3.

    Komplette kardiorespiratorische oder auch erweiterte Polysomnografie, um tatsächliche Atemaktionen und Atmungsdysregulationen auf einzelne Schlafphasen und den Gesamtschlaf beziehen zu können

Mittels eines Quotienten, der sich aus der Gesamtzahl der Atmungsstörungen und reduzierten Formen der Atmung, die länger als 10 Sekunden anhalten, während des Schlafs berechnen lässt, wird der sogenannte Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) gebildet. Ein AHI von 0 bis 5 Apnoen/Hypopnoen pro Stunde ist unauffällig. Ein AHI von 5 bis 10 pro Stunde ist dagegen auffällig und bei über 10 Apnoen/Hypopnoen pro Stunde liegt diagnostisch sicher eine nächtliche Atmungsstörung vor. Insbesondere für das obstruktive Schlafapnoe-Syndrom ist dieser Wert das beste Maß für den Schweregrad der Erkrankung. Auch korreliert der AHI mit dem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Tagesschläfrigkeit.

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

Das obstruktive Schlafapnoe-SyndromSchlafapnoe-Syndromobstruktives ist die häufigste Form der schlafbezogenen Atmungsstörung. Seine Prävalenz beträgt je nach Literatur 1–6% in der Bevölkerung (Senaratna et al. 2017). Sie steigt mit zunehmendem Alter an. Das Verhältnis zwischen erkrankten Männern und Frauen liegt bei 8:1. Die Symptome, die in das Syndrom einfließen, sind nächtliche Atempausen mit einer Dauer von mehr als 10 Sekunden oder eine relevante Abflachung des Atemzuges um mehr als 50%. Zusätzlich kommt es aufgrund der immer wieder durch die Apnoen erzeugten verringerten Blutsauerstoffsättigung zu Mikroarousals im EEG (maximal für 3 Sekunden andauernde Frequenzbeschleunigungen), was den Nachtschlaf fragmentieren kann. Am Tage besteht exzessive Schläfrigkeit, die durch keine andere Ursache (z.B. internistische Erkrankung, Medikamente) erklärbar ist.
Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen und obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom. Diese kardiovaskulären Erkrankungen sind auch bekannte Risikofaktoren für einen Schlaganfall. Die Literatur gibt an, dass zwischen 50 und 70% der Patienten mit Schlaganfällen an einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom leiden (Barone und Krieger 2013; Kim et al. 2016; King und Cuellar 2016). Aber auch bei anderen neurologischen Erkrankungen mit zerebralen Läsionen, z.B. der Multiplen Sklerose (Braley et al. 2014a, b; Kaminska et al 2012) und neurodegenerativen Erkrankungen (z.B. Morbus Parkinson, Lewi-Körper-Demenz) (Buratti et al. 2016; O’Hara et al. 2009; Sung et al. 2017), findet sich gehäuft ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Verschiedene neuromuskuläre Erkrankungen gehen mit einem erhöhten Risiko für ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom einher, z.B. die Charcot-Marie-Tooth-Erkrankung (Boentert et al. 2010, 2014; Dematteis et al. 2001; Dziewas et al. 2008; Reilly 2014), die Myasthenia gravis (Fernandes Oliveira et al. 2015; Ji und Bae 2014; Oliveira et al. 2017; Yeh et al. 2015), die Muskeldystrophie Duchenne (Hoque 2016; LoMauro et al. 2017; Polat et al. 2012) und die fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (Della Marca et al. 2007, 2009).
Die Grunddiagnostik besteht in der nächtlichen Polysomnografie oder Polygrafie. Damit wird ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom nachgewiesen, wenn kein ausreichender Atemzug durch die Nase oder den Mund messbar ist, die Thorax- und Abdominalexkursion als Zeichen des Kollapses der pharyngealen Muskelgruppen jedoch erhalten ist.
Die Behandlung des obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms sieht in der Regel als Therapie der Wahl eine nächtliche kontinuierliche positive Druckatmung vor (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). Hierbei kommt es zu einer inneren Luftschienung durch die Drucksäule von 6 bis maximal 18 cmH2O. Durch diese Drucksäule wird kein Atemzug initiiert (Veasey et al. 2006; Wu et al. 2015). Ein alternatives Behandlungsverfahren sind Unterkieferprotrusionsschienen. Für Menschen, die nicht ausreichend auf eine CPAP-Therapie ansprechen oder die sich nicht an eine CPAP-Maskentherapie gewöhnen können, stellt die sogenannte Hypoglossusstimulation ein neues Verfahren dar. Hierbei wird mittels eines elektronischen Stimulators der linke oder rechte N. hypoglossus gereizt, was zu einer Tonisierung des Zungengrundes und somit zu einer Verbesserung der Atmung durch Reduktion der Kollapsneigung der oropharyngealen Wände führt (Malhotra 2014; Mwenge et al. 2015; Woodson et al. 2016).

Zentrales Schlafapnoe-Syndrom

Das zentrale Schlafapnoe-SyndromSchlafapnoe-Syndromzentrales ist eine Atmungsstörung, die ebenfalls ausschließlich über die Polysomnografie oder Polygrafie diagnostiziert werden kann. Bei dieser Form der Atemstörung sistiert der Atemfluss aus Nase und Mund bei gleichzeitigem Sistieren der Thorax- und Abdominalexkursion. Zentrale Schlafapnoe-Syndrome finden sich gehäuft nach Schlaganfall oder anderen Formen einer zerebralen Läsion (Nigam et al. 2016). Hirnstammläsionen sind besonders häufig mit einem zentralen Apnoesyndrom assoziiert. Die Prävalenz für diese Erkrankung ist unbekannt. Typischerweise führen zentrale Apnoen nicht zum Schnarchen oder kurzfristigen Erwachen. In der Regel berichten die Patienten über eine unzureichende Erholung durch den Nachtschlaf.
Die Behandlung der Wahl des zentralen Schlafapnoe-Syndroms besteht in der nächtlichen Bi-Level-Therapie. Im Gegensatz zur CPAP-Therapie führt diese Beatmungstherapie durch die Wahl von zwei Druckniveaus (4–12 cmH2O während der Exspiration und 16–28 cmH2O während der Inspiration) zu einer direkten Initiierung eines Atemzugs.

Nächtliches Hypoventilationssyndrom

In die Gruppe der nächtlichen HypoventilationssyndromeHypoventilationssyndrome, nächtliche gehören in erster Linie die sekundären Formen der nächtlichen Hypoventilation, die auf dem Boden neurologischer Erkrankungen, insbesondere neuromuskulärer und zerebraler Erkrankungen, auftreten können. Führendes Kennzeichen der Hypoventilation ist ein nächtlich und später im Krankheitsverlauf auch tagsüber auftretender erhöhter Kohlendioxid-Partialdruck im Blut, der transkutan gemessen werden kann. Partialdruckwerte über 45 mmHg werden als diagnostisches Kriterium verwendet. Die Symptome der nächtlichen Hypoventilation entsprechen in der Regel denen anderer schlafbezogener Atmungsstörungen. Zu ihnen gehören eine Fragmentierung des Nachtschlafs, besonders während der Tagesstunden Kopfschmerzen, eine vermehrte Schläfrigkeit und autonome Symptome (z.B. nächtliches Schwitzen, Tachykardie; Ogna et al. 2016; Orlikowski et al. 2017). Klinisch sollte besonders auf die Frühzeichen eines sich entwickelnden Hypoventilationssyndroms im Rahmen von neuromuskulären Erkrankungen geachtet werden. Frühes Zeichen der nächtlichen Hypoventilation ist eine Hyperkapnie in REM-Schlafphasen.
Die Behandlung des Hypoventilationssyndroms erfolgt ebenfalls wie beim zentralen Apnoe-Syndrom mit der Bi-Level-Therapie. Mittlerweile gibt es gute Daten, dass die Bi-Level-Therapie auch bei anderen Grunderkrankungen (z.B. Multisystematrophie, entzündliche ZNS-Erkrankungen, Skoliose) eine hilfreiche symptomatische Therapie der Hypoventilationssyndrome darstellt und zu einer Verbesserung der Schlafqualität, der Lebensqualität und der Überlebenszeit führt (Ogna et al. 2016; Orlikowski et al. 2017; Arens und Muzumdar 2010; Vazquez-Sandoval et al. 2009).

Narkolepsie und Hypersomnie

Narkolepsien und Hypersomnien werden nach schlafmedizinischer Klassifikation in die Gruppe der HypersomnolenzHypersomnolenz eingeordnet. Da dieser Begriff bislang weitgehend ungebräuchlich ist, werden hier in erster Linie die Krankheitsbilder Narkolepsie, idiopathische Hypersomnie und periodische Hypersomnie (Kleine-Levin-Syndrom) vorgestellt. Leitsymptom der dieser Gruppe zugeordneten Erkrankungen ist eine exzessive tonische oder phasisch auftretende Schläfrigkeit, die nicht mit einer anderen körperlichen Erkrankung oder durch einen Substanzgebrauch zu erklären ist.

Narkolepsie

Das Krankheitsbild der NarkolepsieNarkolepsie unterteilt sich in zwei Formen:
  • Narkolepsie Typ 1 mit den typischen Leitsymptomen Tagesschläfrigkeit, Kataplexie und assoziierten Symptomen wie hypnagoge Halluzination, Schlaflähmung und automatisches Handeln

  • Narkolepsie Typ 2 ohne Kataplexie (Ruoff und Rye 2016)

Für beide Formen der Narkolepsie gilt, dass die Tagesschläfrigkeit nicht symptomatisch erklärbar ist. Es darf also keine andere neurologische, psychiatrische oder sonstige körperliche Grunderkrankung zugrunde liegen. Die Häufigkeit der Narkolepsie Typ 1 und 2 ohne Unterklassifikation beträgt 25–50/100 000 (Ohayon et al. 2002).
Die Narkolepsien sind ferner gekennzeichnet durch eine erhöhte Assoziation zum Locus HLA DQB01 0601 (Coelho et al. 2009). Weiterhin ist als diagnostisches Kriterium ein erniedrigter Wert für das Polypeptid Hypokretin im Liquor zu werten. Als Grenzwert gilt hier 110 pg/ml. Zwischen 110 und 200 pg/ml liegt eine Grauzone, die diagnostisch nicht sicher zuzuordnen ist (Liblau et al. 2015; Mignot et al. 2002). Insbesondere in der Gruppe der Narkolepsie Typ 1 findet sich eine sehr hohe diagnostische Spezifität für das erniedrigte Hypokretin im Liquor.
Die diagnostischen Kriterien für eine Narkolepsie sind klinischer und polysomnografischer Natur (Tab. 9.3).
Symptomatische Narkolepsien können durch entzündliche Hirnerkrankungen (z.B. Neuromyelitis optica, Immunenzephalitiden oder durch Hirntumoren) ausgelöst werden. Aus diesem Grund wird eine MRT-Diagnostik des Gehirns im differenzialdiagnostischen Vorgehen empfohlen.
In der Polysomnografie zeigen sich häufig eine Fragmentierung des Nachtschlafs sowie ebenso frühe REM-Phasen (d.h. innerhalb der ersten 20 Minuten nach dem Einschlafen). In der polysomnografischen Testung der Einschlaflatenz und dem Multiplen Schlaflatenz-Test (MSL) am Tag finden sich bei Patienten mit Narkolepsie häufig frühe REM-Phasen innerhalb der ersten 20 Minuten. Im Mittelwert muss die Einschlaflatenz aus 4 oder 5 MSLT-Durchgängen unter 10 Minuten liegen. Das zweimalige Auftreten sogenannter Sleep-Onset-REM ist hochspezifisch für die Narkolepsie. Dabei spielt es keine Rolle, ob eine Narkolepsie Typ 1 oder Typ 2 vorliegt. Die HLA-Typisierung ist immer nur als stützendes diagnostisches Kriterium zu werten.

Merke

Bedacht werden muss immer, dass eine HLA-Typisierung in Deutschland dem deutschen Gendiagnostik-Gesetz unterliegt und einer entsprechenden dokumentierten Aufklärung bedarf.

Zusatzdiagnostik
Es wird NarkolepsieZusatzdiagnostikangenommen, dass etwa 7–10% der Narkolepsiefälle symptomatische Fälle sind. Ursächliche Erkrankungen können Multiple Sklerose, Neuromyelitis optica, antikörpervermittelte Immunenzephalitiden (Kanbayashi et al. 2009; Culebras 2005; Nishino und Kanbayashi 2005), hypothalamische Tumoren oder Zustand nach Schädel-Hirn-Trauma sein (Kritikou et al. 2018; Landolfi und Nadkarni 2003). Aus diesem Grund sollten Narkolepsie-Patienten eine bildgebende Diagnostik in Form einer Kernspintomografie mit der Frage nach morphologischen Veränderungen insbesondere der hypothalamischen Regionen erhalten.
Therapie der Narkolepsien
Hauptsymptom der NarkolepsieTherapieNarkolepsie ist die Tagesschläfrigkeit. Aus diesem Grund richten sich die meisten therapeutischen Optionen gegen dieses Symptom. Medikamente zur Behandlung der Tagesschläfrigkeit werden in Tab. 9.4 aufgelistet.
Wichtig ist, dass einige Medikamente ausschließlich die Tagesschläfrigkeit reduzieren, während andere Medikamente außerdem noch auf die anderen Narkolepsiesymptome wirken (Barateau et al. 2016). Neuestes Medikament in dieser Gruppe ist das seit Anfang 2017 zugelassene Pitolisant (Dauvilliers et al. 2013).
Neben der pharmakologischen Therapie wird empfohlen, schlafhygienische Maßnahmen einzuhalten. Insbesondere die Verordnung von 2–4 Nickerchen („Naps“) für maximal 20 Minuten über den Tag verteilt können helfen, die Tagesschläfrigkeit bei den Patienten insgesamt zu reduzieren. Begleitende Symptome, wie eine mögliche Depressivität, sollten zusätzlich mit geeigneten Antidepressiva (z.B. Venlafaxin) behandelt werden (Barateau et al. 2016; Garma und Marchand 1994).

Idiopathische Hypersomnie

Leitsymptom der idiopathischen HypersomnieHypersomnieidiopathische ist wie bei den Narkolepsien die exzessive Tagesschläfrigkeit. Im Gegensatz zur Narkolepsie ist jedoch die idiopathische Hypersomnie nicht durch sogenannte REM-assoziierte Symptome geprägt, d.h., es gibt keine Kataplexie, keine hypnagogen Halluzinationen, keinen affektiven Tonusverlust und keine Schlafparalysen (Billiard und Sonka 2016; Sonka et al. 2015).
Die Differenzierung der idiopathischen Hypersomnie von der Narkolepsie Typ 2 ist z.T. sehr schwierig (Tab. 9.3). Diagnostisch notwendig ist ein MSLT (s.o.). Neben der Sleep-Onset-REM-Aktivität im MSLT wird auch die mittlere Einschlaflatenz bei der idiopathischen Hypersomnie anders bewertet. Hier wird eine Einschlaflatenz von unter 8 Minuten gefordert. Die Hypokretin-Liquorwerte sind bei der idiopathischen Hypersomnie immer normal.
Therapie der idiopathischen Hypersomnie
Die idiopathische Hypersomnie lässt sich mit denselben Medikamenten behandeln, die auch gegen die Tagesschläfrigkeit bei der Narkolepsie angewandt werden.

Achtung

Es ist jedoch wichtig zu wissen, dass alle Medikamente, die verwendet werden können, keine Indikation gemäß Zulassung haben.

Für Modafinil liegt eine kleine Beobachtungsstudie vor, die zeigt, dass Modafinil das Symptom Tagesschläfrigkeit bei Hypersomnie erfolgreich behandeln kann (Barateau et al. 2016; Mayer et al. 2015).

Periodische Hypersomnie (Kleine-Levin-Syndrom)

Die Prävalenz des seltenen Kleine-Levin-SyndromsKleine-Levin-Syndrom mit einer periodischen HypersomnieHypersomnieperiodische wird mit 1–5/1 000 000 angegeben. Leitsymptom des Kleine-Levin-Syndroms ist phasenweise tonische Tagesschläfrigkeit, die über mehrere Tage bis Wochen anhalten kann (Arnulf et al. 2005; Lavault et al. 2015; Mayer 2015; Miglis und Guilleminault 2014). Weitere Symptome sind Hypersexualität und Hyperphagie.
Therapie des Kleine-Levin-Syndroms
Die Behandlungsoptionen für das Kleine-Levin-SyndromKleine-Levin-SyndromTherapie werden durch einige Fallserien und einzelne Berichte gestützt. Zur Anwendung kommen Lithium (Mayer 2015), Topiramat und Carbamazepin. Die Besonderheit bei allen Substanzen ist, dass in der Regel die Symptome der Tagesschläfrigkeit dadurch nicht gebessert werden, wenn ein Patient einmal in einer Phase ist, jedoch die Phasen der rezidivierend auftretenden Schläfrigkeit verkürzt werden können. Die psychopathologischen Befunde wie Hypersexualität oder Hyperphagie werden durch die Medikamente in der Regel nicht beeinträchtigt (Miglis und Guilleminault 2014).

Parasomnien

ParasomnienParasomnien sind Schlafstörungen, bei denen auf dem Boden unwillkürlicher motorischer Aktivität Verhaltensauffälligkeiten aus dem Schlaf heraus zu beobachten sind. Die große Gruppe der Parasomnien wird unterteilt in die Parasomnien, die aus dem Non-REM-Schlaf auftreten, und in diejenigen, die aus dem REM-Schlaf heraus vorkommen (Markov et al. 2006; Raggi et al. 2013). Eine kleine Unterform beschäftigt sich mit der Gruppe, die aus dem Schlaf-Wach-Übergang auftreten. Zu der großen Gruppe der Non-REM-Parasomnien werden das Schlafwandeln, der Pavor nocturnus und das verwirrte Erwachen gezählt, während in die Gruppe der REM-assoziierten Parasomnien die REM-Verhaltensstörungen und die Albträume eingeordnet werden (Tab. 9.5).

Non-REM-Parasomnien

Die Gruppe der Non-REM-ParasomnienNon-REM-Parasomnien wird in drei klinische Formen unterteilt.
  • 1.

    SchlafwandelnSchlafwandeln (SomnambulismusSomnambulismus)

  • 2.

    NachtschreckNachtschreck (Pavor nocturnusPavor nocturnus)

  • 3.

    Verwirrtes Erwachenverwirrtes Erwachen/SchlaftrunkenheitSchlaftrunkenheit (Confusional ArousalConfusional Arousal)

Die Gesamtprävalenz der Non-REM-Parasomnien wird mit 1–3% angegeben. Im Kindesalter ist sie deutlich höher und soll bis zu maximal 18% betragen. Diagnostische Kriterien für die Non-REM-Parasomnien sind das abrupte motorische Verhalten aus dem Non-REM-Schlaf 3 (Tiefschlaf; Agargun et al. 2004; Bjorvatn et al. 2010; Oluwole 2010). In der Regel tritt eine Non-REM-Parasomnie nur einmal pro Nacht in der ersten Nachthälfte auf.
Für alle Formen der Non-REM-Parasomnien besteht in der Regel eine Amnesie für die Episode. Die Patienten leiden jedoch zu etwa 40% an Tagesschläfrigkeit und können auch Träume erinnern (Heidbreder 2016). Hinweise auf das Verhalten gibt insbesondere die Fremdanamnese. Die wichtigste diagnostische Maßnahme ist jedoch eine komplette Polysomnografie mit Videoüberwachung und ggf. erweitertem EEG-Monitoring, um der differenzialdiagnostischen Möglichkeit nächtlicher Anfälle nachzugehen (Provini et al. 1999; Zucconi und Ferini-Strambi 2000).
Therapie der Non-REM-Parasomnien
Die Therapie Non-REM-ParasomnienTherapieumfasst verhaltenstherapeutische Maßnahmen, das antizipatorische Erwachen. Der Patient trainiert, abends beim Zubettgehen den Vorsatz zu fassen, bei besonderen Handlungen zu erwachen. Pharmakologische Therapien sind allesamt nicht in Studien belegt. Die klinisch beobachtete Wirksamkeit von Carbamazepin, Benzodiazepinen oder anderen Antikonvulsiva wurde bislang nicht in klinischen Studien untersucht.

REM-Parasomnien

REM-ParasomnienREM-Parasomnien treten aus den REM-Schlaf heraus auf. Die Diagnosestellung kann nur mittels Polysomnografie erfolgen.
REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Die REM-Schlaf-VerhaltensstörungREM-Schlaf-Verhaltensstörung hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Es ist bekannt, dass bei idiopathischem Parkinson-Syndrom etwa 50% der Patienten an einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung leiden (Schenck et al. 1987, 1992; Trenkwalder 1998). Ebenfalls hat die REM-Schlaf-Verhaltensstörung einen hohen prädiktiven Wert für das Auftreten einer neurodegenerativen Erkrankung. Die klinische Manifestation einer neurodegenerativen Erkrankung kann einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit einer Latenz von bis zu 10 Jahren folgen. Zu diesen neurodegenerativen Erkrankungen zählen die Lewy-Körper-Demenz, Mobus Parkinson und die Multisystematrophie.
Die diagnostischen Kriterien für die REM-Schlaf-Verhaltensstörung sind aus dem REM-Schlaf heraus auftretende akute motorische Unruhe oder komplexe Handlungen; die Augen sind in der Regel geschlossen. Derartige, zum Teil sehr kurz andauernde Episoden treten auch mehrmal in der Nacht auf und sind für den Betroffenen nicht erinnerlich. Es kann zur Vokalisation und zu ausfahrenden Bewegungen der Arme und Beine kommen. Sehr häufig werden am nächsten Morgen Trauminhalte erinnert, die zu den nächtlichen Bewegungen passen (Sixel-Doring et al. 2011; Trotti 2010).
Therapie der REM-Schlaf-Verhaltensstörung
Die REM-Schlaf-VerhaltensstörungREM-Schlaf-VerhaltensstörungTherapie kann mit Clonazepam behandelt werden; 1 mg wird in der Regel zur Nacht benötigt. Eine Alternative ist unretardiertes Melatonin (2–8 mg/Tag). Andere pharmakologische Möglichkeiten bestehen nicht. Zu beachten ist, dass verschiedene Medikamente eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung auslösen können. Hierzu zählen Gammahydroxybuttersäure, Mirtazapin, verschiedene niedrig- und hochpotente Neuroleptika sowie trizyklische Antidepressiva.

Rezidivierende isolierte Schlafparalysen

Die isoliert auftretenden rezidivierenden SchlafparalysenSchlafparalysen, rezidivierende isolierte zählen ebenfalls zu den REM-Parasomnien. Sie sind häufig im Zusammenhang mit der Narkolepsie zu finden. Es gibt allerdings auch isolierte Formen. Dabei liegen die Patienten am Morgen häufig im Bett, ohne sich bewegen zu können, bei völlig erhaltenem Bewusstsein. Die rezidivierende isolierte Schlafparalyse lässt sich in der Regel am besten verhaltenstherapeutisch behandeln. Insbesondere die Aufklärung über die Gutartigkeit der Störung ist für viele Patienten bereits erleichternd (Buskova et al. 2013; Oluwole 2010).

Albträume

AlbträumeAlbträume bestehen als REM-Schlaf-Symptom, das fast jeder einmal erlebt. Die Prävalenz unterscheidet sich je nach Literatur. Albträume treten nicht selten im Verlauf psychiatrischer Erkrankungen auf. Isolierte Albträume als Schlafstörung lassen sich in der Regel durch kognitive Verhaltenstherapie behandeln. Pharmakologisch lassen sie sich in erster Linie durch Benzodiazepine behandeln, die dann vor allem die Angstsymptomatik nehmen können (Kahn et al. 1989; Oluwole 2010).

Schlafbezogene motorische Störungen

In der Klassifikation von Schlafstörungen werden die schlafbezogenen motorischen Störungenmotorische Störungen, schlafbezogene in verschiedene Untergruppen unterteilt. Die in der klinischen Neurologie häufigste und relevanteste motorische Störung ist das Restless-Legs-Syndrom. Hinzu kommen die periodischen Beinbewegungen. Die anderen Formen – schlafbezogener Wadenkrampf, Bruxismus, schlafbezogene rhythmische motorische Störungen und propriospinaler Myoklonus zum Schlafbeginn – sind in der klinischen Neurologie weitgehend unbedeutend.

Restless-Legs-Syndrom

Leitsymptom des Restless-Legs-SyndromsRestless-Legs-Syndrom ist eine Bewegungsunruhe der (meistens) Beine, die mit unangenehmen Sensationen einhergeht und die besonders am Abend und in Ruhe zunimmt. Die Prävalenz des primären Restless-Legs-Syndroms wird mit 5–10% angegeben (Innes et al. 2011). Die Häufigkeit der Erkrankung nimmt mit steigendem Lebensalter deutlich zu. Neben dem klinischen Leitsymptom ist ein häufig auftretendes Symptom die Tagesschläfrigkeit, da es durch die Bewegungsunruhe zu gestörtem Nachtschlaf kommt.
Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium ist, dass sich die Beschwerden durch Bewegung bessern (Allen et al. 2014; Marelli et al. 2015). Außerdem wird zwischen primärem und sekundärem Restless-Legs-Syndrom unterschieden.
Diagnostisches Kriterium neben den klinischen Befunden sind periodische Beinbewegungen im Schlaf und das gute Ansprechen auf L-Dopa (Allen et al. 2014; Marelli et al. 2015). Ferner sollte die Diagnostik die Bestimmung des Serumferritins beinhalten. Serumferritin-Werte unter 50 µg/l sind mit einer erhöhten und erschwerten klinischen Symptomatik verbunden (Lee et al. 2014).
Primäres Restless-Legs-Syndrom
Die Diagnosestellung Restless-Legs-Syndromprimäreseines primären Restless-Legs-Syndroms erfolgt auf dem Boden von vier klinischen Aspekten. Die Patienten beklagen eine Bewegungsunruhe mit unangenehmen Sensationen, die in Ruhe und am Abend zunehmen und sich durch Bewegung bessern (Allen et al. 2014). Patienten können häufig die Beschwerden schwer in Worte fassen. Oft werden Beschreibungen wie Brennen, Stechen, Kribbeln, Stromschläge u.a. verwendet. Es besteht häufig eine ausgeprägte Temperaturempfindlichkeit. Für viele Patienten ist Kälte angehmer als Wärme.
Neben den klinisch-diagnostischen Kriterien kann mittels einer Polsyomnografie die Diagnose unterstützt werden, da etwa 80% der Patienten mit Restless-Legs-Syndrom polysomnografisch nachweisbare periodische Beinbewegungen im Schlaf zeigen. Periodische Beinbewegungen werden als fakultativ stüzendes Diagosekriterium angesehen.
Sekundäres Restless-Legs-Syndrom
Auf dem Restless-Legs-SyndromsekundäresBoden verschiedener neurologischer Erkrankungen (z.B. Polyneuropathien wie Morbus Charcot-Marie-Tooth, Wurzelerkrankungen, Rückenmarkserkrankungen), aber auch internistischer Erkrankungen (z.B. Nierenfunktionsstörungen) kann ein symptomatisches Restless-Legs-Syndrom auftreten (Holmes et al. 2007; Miri et al. 2014; Rijsman und de Weerd 1999; Sieminski 2013).
Das sekundäre Restless-Legs-Syndrom wird in erster Linie dopaminerg behandelt (Tab. 9.6). Zusätzlich sollte der Eisenstoffwechsel optimiert werden, indem der Ferritinspiegel durch orale oder intravenöse Eisensubstitution erhöht wird. Die dopaminerge Therapie ist insbesondere im Hinblick auf eine sogenannte Augmentation, d. h. eine Verstärkung der klinischen Symptome in den Tag hinein, oder eine Ausweitung auf andere Körperregionen mit strenger Indikationsstellung zu begleiten. Neben den dopaminergen Therapieprinzipien können auch Antikonvulsiva zum Einsatz kommen (Aurora et al. 2012; Hening et al. 1999; Klingelhoefer et al. 2014; Pratt 2016). Hier sind insbesondere Pregabalin und Gabapentin die Medikamente der 1. Wahl (Allen et al. 2010; Fujishiro 2014; Garcia-Borregiuero et al. 2014; Griffin und Brown 2016; Kume 2014; Misra et al. 2011; Scott 2012; Sommer et al. 2007). Zugelassen sind diese Präparate jedoch für diese Indikation nicht. Als drittes Standbein ergibt sich die Opiattherapie. Hier gibt es seit 2014 die Zulassung für Oxycodon in Kombination mit Naloxon in der Behandlung des schweren Restless-Legs-Syndroms (Frampton 2015; Oertel et al. 2016; Trenkwalder et al. 2013).

Periodische Beinbewegungen im Schlaf

Periodische Beinbewegungen im Schlafperiodische Beinbewegungen im Schlaf sind diagnostisch nur mittels Polysomnografie zu diagnostizieren. Sie sind unabhängig vom Restless-Legs-Syndrom zu diagnostizieren (Aurora et al. 2012a, b; Hening et al. 1999; Lesage und Hening 2004). In welchem Ausmaß periodische Beinbewegungen im Schlaf tatsächlich mit Tagesschläfrigkeit einhergehen, ist abhängig von der Anzahl der damit assoziierten Arousals. Wenn es eine Therapieindikation gibt, kommen Dopaminergika und Antikonvulsiva zum Einsatz (Aurora et al. 2012a, b; Hening et al. 1999; Lesage und Hening 2004).

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