© 2022 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-21881-1.00004-3

10.1016/B978-3-437-21881-1.00004-3

978-3-437-21881-1

Abb. 4.1

MRT bei histologisch gesicherter zerebraler Vaskulitis, a FLAIR; b T1 + Kontrastmittel (KM)

Abb. 4.2

Multilokuläre Einschnürungen der Gefäße bei RCVS

Vaskulitiden – Übersicht zum KrankheitsbildVaskulitidenKrankheitsbild

Tab. 4.1
Definition
  • Ätiologisch unklare immunogene Gefäßentzündung, zum Teil durch Autoantikörper oder Immunkomplexe getriggert

  • Kann im Rahmen rheumatologischer Systemerkrankungen oder isoliert auftreten

  • Zahlreiche, auch erregerbedingte Differenzialdiagnosen!

Häufigkeit
  • Zerebrale Vaskulitis insgesamt sehr selten

  • Am häufigsten ist die Riesenzellarteriitis (Arteriitis cranialis):

    • Inzidenz 33/106

    • Prävalenz 171/106

    • Frauen : Männer 2,3 : 1,0

    • Mittleres Alter 73 Jahre

Leitsymptome bei ZNS-Vaskulitis Kopfschmerzen, Enzephalopathie, multilokuläre Symptome durch Ischämien und Blutungen, symptomatische Epilepsie
Diagnostik
  • Anamnese: Arthritis, Hautsymptome, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß und subfebrile Temperaturen klinischer Hinweis auf systemische rheumatologische Erkrankung

  • Labor: BSG, CRP, Leuko-, Thrombozytose, hypochrome Anämie; Komplementfaktoren, Immunglobuline, antinukleäre Antikörper (ANA) und Antikörper gegen das Zytoplasma neutrophiler Leukozyten (ANCA)

  • MRT: mit Diffusionswichtung, hämsensitiven Sequenzen (SWI), nach Kontrastmittelgabe (Black-Blood-Technik), MRA

  • Angiografie: multilokuläre Einschnürungen und Gefäßabbrüche intrakranieller Arterien typischer Befund

  • Liquordiagnostik: lymphomonozytäre Pleozytose, Eiweißerhöhung, vorübergehender Nachweis von oligoklonalen Banden

  • Biopsie: in der Regel zur Diagnosesicherung erforderlich (Ausnahmen Riesenzellarteriitiden und Behçet-Syndrom)

Therapeutische Optionen zur Remissionsinduktion
  • Kortikosteroid-(Kst-)Pulstherapie über 3 Tage mit je 1 000 mg Prednisolon

  • Cyclophosphamid-Pulse (15 mg/kg alle 3–4 Wochen für 6 Monate)

    oder

  • Rituximab (375 mg/m2 pro Woche für 4 Wochen oder 2 × 1 000 mg innerhalb von 4 Wochen)

    oder

  • Tocilizumab (8 oder 4 mg/kg i. v. alle 4 Wochen für 6 Monate)

    oder

  • Methotrexat (MTX) (20 bis 25 mg pro Woche) für 6 Monate

Therapeutische Optionen zur Erhaltungstherapie Kst, MTX, Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil
Leitlinien

Inzidenz, Prävalenz, Geschlechtsverteilung (Frauen/Männer) und mittleres Erkrankungsalter (MA) der wichtigsten systemischen VaskulitidenVaskulitidenHäufigkeiten

Tab. 4.2
Vaskulitiden Inzidenz Prävalenz Geschlechtsverteilung (Frauen/Männer) Mittleres Erkrankungsalter (MA)
Riesenzellarteriitis 33/106 171/106 2,3/1,0 73 Jahre
Takayasu-Arteriitis 1/106 ? 6,0/1,0 30 Jahre
Polyarteriitis nodosa 1/106 9/106 1,0/2,5 55 Jahre
ANCA-assoziierte Vaskulitiden
GPA (Wegener) 9/106 98/106 1,0/1,2 59 Jahre
EGPA (Churg-Strauss) 1/106 24/106 1,0/1,1 54 Jahre
Immunkomplex-Vaskulitiden
Schönlein-Henoch-Purpura 7/106 18/106 1,0/1,4 8 Jahre
kryoglobulinämische Vaskulitis 7/106 9/106 1,1/1,0 65 Jahre

Wichtige Differenzialdiagnosenprimäre Angiitis des zentralen NervensystemsDifferenzialdiagnosen der PACNS

Tab. 4.3
  • Systemische Vaskulitiden

  • Arteriosklerose intrakranieller Gefäße

  • Autoimmunenzephalitiden

  • Sonstige Autoimmunerkrankungen (Sarkoidose, Kollagenosen)

  • Erregerbedingte Erkrankungen (Endokarditis, Meningitis, Borreliose, Tuberkulose, VZV)

  • Nichtarteriosklerotische Angiopathien (CADASIL, Moyamoya)

  • Vasospasmus nach Subarachnoidalblutung oder bei RCVS

  • Zerebrale Lymphome

Therapieempfehlungen bei ZNS-Vaskulitis

Tab. 4.4
Zur Remissionsinduktion
Kombinierte Gabe von CYC-Pulsen (15 mg/kg alle 3–4 Wochen für 6 Monate) und Kortikosteroid-Pulstherapie über 3 Tage mit je 1 000 mg Prednisolon
Alternativen:
  • Rituximab (375 mg/m2 pro Woche für 4 Wochen oder 2 × 1 000 mg innerhalb von 4 Wochen)

  • Tocilizumab (8 oder 4 mg/kg i. v. alle 4 Wochen für 6 Monate)

  • MTX (20 bis 25 mg pro Woche)

Nach Erreichen der Remission
AZA, MTX oder MMF

CYC = Cyclophosphamid, AZA = Azathioprin, MTX = Methotrexat, MMF = Mycophenolat-Mofetil

Vaskulitiden

Peter Berlit

Markus Krämer

  • 4.1

    Einführung80

  • 4.2

    Klassifikation81

  • 4.3

    Klinik82

  • 4.4

    Diagnostik82

  • 4.5

    Einzelne Krankheitsbilder83

    • 4.5.1

      Riesenzellarteriitis (Arteriitis cranialis, temporalis)83

    • 4.5.2

      Takayasu-Syndrom84

    • 4.5.3

      Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)85

    • 4.5.4

      Polyarteriitis nodosa und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)85

    • 4.5.5

      Behçet-Syndrom85

    • 4.5.6

      Systemischer Lupus erythematodes (SLE)86

    • 4.5.7

      Primäre Angiitis des zentralen Nervensystems (PACNS)86

  • 4.6

    Therapie87

Wichtige Neuigkeiten auf einen Blick

  • Die Diagnose der Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis) erfolgt mittels Duplexsonografie mit Nachweis des Halo-Zeichens (einer perivaskulären Aussparung durch die Entzündung) mit einer Sensitivität von 87% und einer Spezifität von 96% (Luqmani et al. 2016).

  • Durch die subkutane Gabe von 162 mg Tocilizumab wöchentlich oder alle 2 Wochen lassen sich die erforderliche Dauer und die Gesamtdosis der Kortikoidtherapie der Riesenzellarteriitis signifikant reduzieren (Stone et al. 2017).

  • Bei der primären Angiitis des zentralen Nervensystems (PACNS) muss der Kopfschmerzcharakter beachtet werden. Thunderclap Headaches sind typisch für die wichtigste Differenzialdiagnose, das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS).

  • Wichtige Differenzialdiagnosen der PACNS sind:

    • Reversibles Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)

    • Intrakranielle Arteriosklerose

    • Fibromuskuläre Dysplasie

    • Dissektionen

    • Moyamoya-Erkrankung und Moyamoya-Syndrom

    • CADASIL

    • Susac-Syndrom

    • Morbus Fabry

    • Strahlenvaskulopathie

    • Intravaskuläre lymphoproliferative Erkrankungen

  • Eine deutsche Studie konnte von 69 zugewiesenen Patienten mit vermuteter PACNS nur bei 25 Patienten aufgrund einer Hirnbiopsie (72%) oder Angiografie (28%) eine zerebrale Vaskulitis sichern. In der klinischen Präsentation unterschieden sich die Vaskulitis-Patienten nicht von den 15 verschiedenen Differenzialdiagnosen (Becker et al. 2017).

  • Die entzündlichen Varianten der Amyloidangiopathie werden wie eine PACNS behandelt und haben unter Therapie eine gute Prognose. Klinisch zeigen sich eine subakute kognitive Verschlechterung sowie häufig eine Epilepsie, Kopfschmerzen und fokale Symptome. In der MRT findet sich eine Leukoenzephalopathie mit multiplen Mikroblutungen und kortikalen Siderosen sowie leptomeningealem Kontrastmittel-Enhancement. Keine Auffälligkeiten in der (MR-)Angiografie; BSG und CRP sind normal. Im Liquor oft Pleozytose und/oder Proteinerhöhung. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Hirnbiopsie mit Nachweis perivaskulärer Entzündungsherde (CAA-related Perivascular Inflammation) oder einer eigentlichen Vaskulitis (A-beta-related Angiitis, ABRA; Berlit et al. 2015).

Einführung

Klassifikation

Die Nomenklatur der VaskulitidenVaskulitidenKlassifikation wurde auf der internationalen Chapel-Hill-Konsensuskonferenz 2012 revidiert und aktualisiert. Dabei erfolgte eine Einteilung gemäß der Gefäßgröße und anhand von pathogenetischen Gegebenheiten (Jennette et al. 2013).
Zu den Großgefäßvaskulitiden zählen die zwei Formen der Riesenzellarteriitis:
  • Die Arteriitis cranialis (oder temporalis) mit Auftreten nach dem 50. Lebensjahr

  • Die Takayasu-Arteriitis, die sich vor dem 50. Lebensjahr manifestiert

Zu den Vaskulitiden, die mittelgroße Gefäße betreffen, zählen die klassische Polyarteriitis nodosa und die Kawasaki-Erkrankung des Kindesalters.
Alle anderen Vaskulitiden betreffen die kleinen Gefäße – Arteriolen, Kapillaren, Venolen – und werden als Small-Vessel-Vaskulitiden zusammengefasst. In dieser Gruppe werden zum einen die ANCA-assoziierten Vaskulitiden unterschieden, zu denen die mikroskopische Form der Polyangiitis, die Granulomatose mit Polyangiitis Wegener (GPA) und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis Churg-Strauss (EGPA) gehören.
Die zweite Gruppe der Small-Vessel-Vaskulitiden ist mit Immunkomplexen assoziiert. Hierzu zählen die kryoglobulinämische Vaskulitis, die IgA-Vaskulitis Schönlein-Henoch und die hypokomplementäre urtikarielle Vaskulitis (Anti-C1Q).
Die Häufigkeiten der wichtigsten systemischen Vaskulitiden sind in Tab. 4.2 zusammengestellt.
Zu den Vaskulitiden mit variabler Gefäßgrößenbeteiligung zählen das Behçet-Syndrom und das Cogan-Syndrom.
Zu den Einzelorgan-Vaskulitiden gerechnet werden die primäre Angiitis des zentralen Nervensystems (PACNS), die rein kutane Arteriitis, die isolierte Aortitis und die isolierte Vaskulitis des peripheren Nervensystems.
Vaskulitiden in Assoziation mit systemischen Erkrankungen sind die Lupus-Vaskulitis, die rheumatoide Vaskulitis und die Vaskulitis bei Sarkoidose.
Schließlich werden in der Chapel-Hill-Konsensuskonferenz Vaskulitiden in Assoziation mit einer möglichen Ätiologie aufgelistet. In diese Gruppe fallen die Hepatitis-C-assoziierte kryoglobulinämische Vaskulitis, die Hepatitis-B-assoziierte Vaskulitis, die Vaskulitis bei Syphilis, die medikamenten- und drogenassoziierten Vaskulitiden (entweder Immunkomplex- oder ANCA-assoziiert) sowie die Malignom-assoziierten (paraneoplastischen) Vaskulitiden.

Klinik

Zu den unspezifischen, aber doch typischen klinischen Hinweisen auf eine systemische VaskulitisVaskulitidenKlinik zählt die sogenannte B-Symptomatik mit Auffälligkeiten in der Labordiagnostik. Gewichtsabnahme, Nachtschweiß und subfebrile Temperaturen, Adynamie und Inappetenz sind charakteristische klinische Hinweise auf eine systemische rheumatologische Erkrankung. Im Labor finden sich häufig eine Erhöhung der Akute-Phase-Proteine (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit, BSG; C-reaktives Protein, CRP), eine Leuko- und Thrombozytose sowie eine hypochrome Anämie. Komplementfaktoren können sowohl erniedrigt als auch erhöht sein.
Neben arthritischen Beschwerden weisen wegen der häufigen Miteinbeziehung von oberen und unteren Luftwegen sowie der Nieren bei systemischen rheumatologischen Erkrankungen entsprechende Symptome häufig auf diese Krankheitsgruppe hin. Hierzu zählen die blutige Rhinorrhoe, die Nasendeformität mit Sattelnase, eine allergische Diathese mit Asthma und eine Oligurie oder Polyurie mit Neigung zu Ödemen. Ferner typisch sind Veränderungen von Haut und Augen: Nagelfalznekrosen und Hautulzerationen, Purpura, Erythema nodosum, das Raynaud-Syndrom und das rote Auge durch Episkleritis.
Zu den typischen neurologischen Manifestationen systemischer Vaskulitiden zählen die oft schmerzhafte asymmetrische Polyneuritis (Mononeuritis multiplex) mit zum Teil ausgeprägten Paresen, kraniale Neuropathien, Myositiden sowie zerebrale Manifestationen. Eine ZNS-Vaskulitis präsentiert sich häufig mit Kopfschmerzen, psychopathologischen Auffälligkeiten (Enzephalopathie), multilokulären Symptomen durch Ischämien und Blutungen sowie einer symptomatischen Epilepsie.

Achtung

Wann immer sich Hinweise auf eine systemische Erkrankung finden, muss eine rheumatologische Ursache der neurologischen Symptomatik ausgeschlossen werden.

Diagnostik

Wenn sich aus VaskulitidenDiagnostikDiagnostikVaskulitidender klinischen Befundkonstellation ein entsprechender Verdacht ergibt, muss eine konsequente diagnostische Abklärung erfolgen. Grundsätzlich darf keine immunsuppressive Behandlung in die Wege geleitet werden, bevor nicht das Krankheitsbild richtig eingeordnet ist. Zu immunmodulierenden Maßnahmen zählt auch die Gabe von Kortikosteroiden!
Neben der üblichen Labordiagnostik im Serum sollten BSG, CRP, Komplementfaktoren, Immunglobuline, antinukleäre Antikörper (ANA) und Antikörper gegen das Zytoplasma neutrophiler Leukozyten (ANCA) untersucht werden.
Eine differenzierte Urindiagnostik einschließlich Mikroproteinelektrophorese sowie die Lumbalpunktion mit kompletter Liquordiagnostik zählen zum diagnostischen Work-up.
Der Nachweis von p-ANCA ist typisch für die mikroskopische Polyangiitis und die eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA). c-ANCA sind in 60 bis 90% bei der Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) nachweisbar. Gezielt gefahndet werden sollte nach Kryoglobulinen; stets ist eine Hepatitisserologie erforderlich. Sowohl bei der Kryoglobulinämie als auch bei der klassischen Polyarteriitis nodosa kann eine Assoziation mit Hepatitiden bestehen.
Wenn sich der Verdacht auf eine Kollagenose ergibt, sind ANA als Suchtest geeignet. Der Nachweis von ANA ist zwar extrem unspezifisch, gleichzeitig sind ANA aber sehr sensitiv. Eine neurologische Erstmanifestation im Rahmen einer Kollagenose geht praktisch immer mit hochtitrig erhöhten ANA einher.
Werden ANA nachgewiesen, kann gezielt anhand der vorliegenden Symptome weiter untersucht werden: So ist bei Hinweisen auf einen systemischen Lupus erythematodes (Schmetterlingserythem, Photosensitivität) nach Doppelstrang-DNA-Antikörpern und Lupus-Antikoagulans zu fahnden, beim Sicca-Syndrom (Sjögren-Syndrom) nach SSA- und SSB-Antikörpern sowie bei klinischen Hinweisen auf eine Sklerodermie nach Anti-SCL-70-Antikörpern. Bei klinischen Hinweisen auf eine Rheumatoide Arthritis (Fingergelenke!) sollten laborchemisch nicht nur der Rheumafaktor bestimmt werden, sondern auch CCP-Antikörper und Kryoglobuline. Für die Mixed-Connective-Tissue-Erkrankung ist der Nachweis von RNP-Antikörpern typisch.
Die zerebrale Bildgebung sollte mittels MRTVaskulitidencMRT mit Diffusionswichtung, hämsensitiven Sequenzen (SWI) und nach Kontrastmittelgabe erfolgen (Abb. 4.1). Stets ist eine Gefäßdarstellung erforderlich (MRA, CTA, DSA). Eine Kontrastmittelaufnahme in die Gefäßwand in der Black-Blood-Technik kann Hinweis auf eine Vaskulitis sein, wird aber auch bei einigen wichtigen Differenzialdiagnosen gesehen (Moyamoya-Krankheit, Vasokonstriktionssyndrom).
Wann sollte bei einem Schlaganfall an eine zugrunde liegende rheumatologische Erkrankung gedacht werden?
Naturgemäß wird bei jüngeren Patienten ohne die klassischen vaskulären Risikofaktoren eher an diese Ursache zu denken sein. Wenn sich in der Bildgebung Ischämien und Blutungen kombinieren und wenn in der Gefäßdiagnostik ausschließlich die intrakraniellen Gefäße betroffen sind, kann dies einen Hinweis auf eine Vaskulitis darstellen.

Leitsymptome

BesondersVaskulitidenLeitsymptome typisch sind das gleichzeitige Vorliegen von systemischen klinischen Symptomen, Entzündungszeichen im Serum und Liquor sowie Begleitsymptome wie Kopfschmerzen und eine Enzephalopathie.

Einzelne Krankheitsbilder

Riesenzellarteriitis (Arteriitis cranialis, temporalis)

Die RiesenzellarteriitisRiesenzellarteriitis (RZA) ArteriitiscranialisArteriitistemporalistritt jenseits des 50. Lebensjahres auf und manifestiert sich typischerweise mit anhaltenden Kopfschmerzen, die mit einer Überempfindlichkeit der Temporalarterie sowie einer Zunahme der Schmerzen beim Kauen fester Speisen (Claudicatio masticatoriaClaudicatio masticatoria) einhergehen. Eine B-Symptomatik mit Inappetenz, Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit, subfebrilen Temperaturen und allgemeinem Krankheitsgefühl findet sich bei 60% der Kranken, eine Polymyalgia rheumatica mit morgendlicher Steifigkeit und Muskelschmerzen des Schulter- und des Beckengürtels bei jedem zweiten Patienten.
Typischer Laborbefund ist die massive Beschleunigung der BSG sowie eine Erhöhung des CRP-Wertes.
Als diagnostischer Goldstandard gilt der bioptische Nachweis der Riesenzellarteriitis in einer Gewebsprobe aus der A. temporalis. Heute kann die Diagnose auch durch die Duplexsonografie dieses Gefäßes mit Nachweis des sogenannten Halo-Zeichens – einer perivaskulären Aussparung durch die Entzündung – mit einer Sensitivität von 87% und einer Spezifität von 96% gestellt werden (Metaanalyse aus 23 Studien; Luqmani et al. 2016).
Alternativ kommt die gadoliniumgestützte Untersuchung in einem 3-Tesla-MRT-Gerät infrage. Der Nachweis einer Entzündung der A. temporalis, der A. occipitalis oder der Aorta führt mit einer Sensitivität von 86% und einer Spezifität von 96% ebenfalls zur Diagnose (Bley et al. 2005).
Die Untersuchung mittels Positronenemissionstomografie (PET) hilft in erster Linie bei einer Miteinbeziehung der Aorta und der von ihr abgehenden großen Gefäße weiter.
Behandlung der Wahl bereits bei begründetem Verdacht auf eine RZA ist die hochdosierte Gabe von Kortikosteroiden. Begonnen wird typischerweise mit einer Prednisolondosis von 1 mg/kg Körpergewicht.
Wenn sich bereits neurologische Symptome zeigen (Sehstörungen, zerebrale Ischämien, Hirnnervenausfälle), kann in Analogie zur Behandlung des MS-Schubes eine Kortikoidstoßtherapie mit 1 000 mg über 3–5 Tage erfolgen, mit nachfolgender oraler Behandlung beginnend mit 80 mg täglich.
Nach Maßgabe von klinischem Befund und laborchemischer Konstellation werden die Kortikosteroide langsam reduziert. Typischerweise wird nach etwa 4 Wochen eine tägliche Dosis von 30 mg erreicht. Die weitere Reduktion sollte langsam erfolgen: zunächst 2,5 mg alle 2 Wochen. Wenn eine Dosis von 15 mg täglich erreicht ist, sollte die Dosis um nicht mehr als 1 mg pro Monat reduziert werden. Als steroidsparende Substanz konnte bislang nur off label Methotrexat (MTX) eingesetzt werden (Dosierung 15 mg/Woche – mit Gabe von Folsäure am Folgetag).
Im Jahr 2017 wurde eine placebokontrollierte Studie zum effektiven Einsatz von Tocilizumab publiziert. Durch die subkutane Gabe von 162 mg wöchentlich oder alle 2 Wochen ließen sich die erforderliche Dauer und Gesamtdosis der Kortikoide signifikant reduzieren (Stone et al. 2017). Dies ist jetzt die erste zugelassene steroidsparende Therapie der Riesenzellarteriitis in Europa.
Bei den meist älteren Patienten führt die Langzeitsteroidtherapie zu den typischen Nebenwirkungen (Gewichtszunahme, Katarakt, Osteoporose, Infektanfälligkeit, Schleimhautschädigungen). Aus diesem Grunde sollte stets präventiv eine Osteoporoseprophylaxe mit Kalzium, Vitamin D und Bisphosphonaten erfolgen. Pantoprazol dient dem Schleimhautschutz, die Gabe von 100 mg Acetylsalicylsäure dem Gefäßschutz.
Zu den gefürchteten Komplikationen der RZA zählt die Miteinbeziehung der Ziliararterien mit dem Risiko der Erblindung. Dieser gehen oft flüchtige Sehstörungen wie Amaurosis fugax, Photostressreaktion oder Flimmerskotom voraus. Wegen der bevorzugten Miteinbeziehung der A. carotis externa und ihrer Äste kommen überdies Kopfhaut- und Zungennekrosen vor.
Zu zerebralen Ischämien kommt es bei etwa 10% aller Patienten mit RZA. Typischerweise betroffen sind die intrakraniellen Abschnitte der A. carotis interna und der Vertebralarterien.
In Einzelfällen sind spinale Ischämien, Mesenterialischämien und Manifestationen im gynäkologischen Bereich beschrieben.

Merke

Vom Grundsatz her ist die RZA eine systemische Erkrankung!

Die Erkrankung brennt im Regelfall im Verlauf von 2–3 Jahren aus. Eine Behandlungsdauer mit Kortikosteroiden ist durchschnittlich über 20 Monate erforderlich. Wenn es unter der laufenden Medikation zum Wiederauftreten von Beschwerden oder einem Wiederanstieg der Akute-Phase-Proteine kommt, muss auf die zuletzt wirksame Dosis plus 5 mg Prednisolon zurückgegangen werden.

Merke

Für das laborchemische Monitoring ist das CRP aussagekräftiger als die BSG.

Takayasu-Syndrom

Die zweite Form der Riesenzellarteriitis, das Takayasu- oder Aortenbogen-SyndromTakayasu-SyndromAortenbogen-Syndrom, tritt deutlich seltener auf als die Arteriitis cranialis. Betroffen sind vor allem Frauen im Alter unter 40 Jahren. In der Darstellung der Aorta (MR-Angiografie, CT-Angiografie oder konventionelle Angiografie) lassen sich Einengungen oder Verschlüsse des Truncus brachiocephalicus, der A. carotis communis und/oder A. subclavia links nachweisen. Entsprechend kommt es zu einer Claudicatiosymptomatik der Extremitäten mit fehlenden Radialispulsen (Pulseless Disease), zu deutlichen Blutdruckdifferenzen zwischen den Armen bzw. zu an den Armen kaum messbaren Blutdruckwerten bei indirekten Hinweisen auf eine Hypertonie (Herzgröße, Augenhintergrund). Neurologische Leitsymptome sind zerebrale Ischämien, Synkopen und Kopfschmerzen.
Die Diagnose wird anhand der Aortenbogendarstellung gestellt. Sofern die laborchemischen Befunde nicht anzeigen, ob eine floride Entzündung vorliegt, ist bioptisch oder im Rahmen korrigierender gefäßchirurgischer Eingriffe eine Gewebsdiagnostik sinnvoll, damit gezielt eine immunsuppressive Behandlung in die Wege geleitet werden kann.

Granulomatose mit Polyangiitis (GPA)

Für die GPA sind Granulomatose mit Polyangiitisnekrotisierende Entzündungen im Bereich von Nase, Nasennebenhöhlen, Mund oder Pharynx typisches frühes Symptom. In dieser Phase der lokalisierten GPA sind Hirnnervenausfälle, ein Exophthalmus oder eine sterile Meningitis typische neurologische Manifestationen.
Im Verlauf sind auch die unteren Luftwege und die Nieren mit betroffen. In diesem Stadium der systemischen Vaskulitis treten zerebrale Ischämien, intrakranielle Blutungen sowie Polyneuropathien als Manifestation auf. Bei der lokalisierten Form sind c-ANCA in bis zu 60%, bei der generalisierten Form in über 90% nachweisbar.

Polyarteriitis nodosa und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)

Sowohl die klassische Polyarteriitis nodosaPolyarteriitis nodosa als auch die eosinophile Granulomatose mit PolyangiitisGranulomatose mit Polyangiitiseosinophile führen bevorzugt zu einer Mitbeteiligung des peripheren Nervensystems unter dem Bild der Mononeuritis multiplex. Entsprechend kann bei beiden Krankheitsbildern die bioptische Sicherung der Diagnose über eine kombinierte Nerv-Muskel-Biopsie erfolgen.
Bei der Polyarteriitis nodosa sind Haut-, Gelenk- und Nierenbeteiligung typisch. Auf die Assoziation mit Hepatitiden ist zu achten.
Charakteristisch für die EGPA sind die allergische Diathese mit Asthma und eine Bluteosinophilie von über 10%. Die Beteiligung der Luftwege zeigt sich durch paranasale Entzündungen wie Sinusitis und Polyposis sowie durch migratorische Lungeninfiltrate (Löffler-Syndrom). Bei der EGPA sind p-ANCA in 40% nachweisbar. In diesen Fällen findet sich histopathologisch in der Regel eine Small-Vessel-Vaskulitis, die ANCA-assoziiert ist. Neben der Mononeuritis multiplex sind das pulmorenale Syndrom, eine Purpura oder eine Glomerulonephritis typische Manifestationen.
In der Gruppe der ANCA-negativen EGPA-Patienten findet sich histopathologisch eine Infiltration durch eosinophile Zellen, die über ihre Toxizität zu einer nasalen Polypose, zu Lungeninfiltraten, zu Magenmanifestationen und zu einer Kardiomyopathie führen. Hierbei zeigt sich häufiger eine symmetrische Polyneuropathie.

Behçet-Syndrom

Das Behçet-SyndromBehçet-Syndrom tritt gehäuft bei türkischen und griechischen Mitbürgern auf. Ethnische Unterschiede bezüglich des Auftretens entlang der sogenannten Seidenstraße wurden nicht beschrieben. Zu den typischen Schleimhaut- und Hautmanifestationen zählen die rezidivierende Stomatitis aphthosa sowie die aphthöse Entzündung im Bereich der Genitalien. Ein Erythema nodosum ist häufig, ebenso wie Entzündungen im Bereich der Augen, z. B. als Iridozyklitis oder Hypopyoniritis.
Zu einer Beteiligung des zentralen Nervensystems kommt es bei jedem dritten Patienten, typischerweise vier bis sechs Jahre nach Erstmanifestation im Bereich der Schleimhäute oder Augen. Der in 80% vorliegende parenchymatöse Neuro-Behçet zeigt sich unter dem Bild der Meningoenzephalitis mit bevorzugter Miteinbeziehung der Basalganglien und des Hirnstammes. Der vaskuläre Neuro-Behçet in 20% führt zu einer Beteiligung der Hirnvenen und Sinus. Leitsymptom ist häufig ein Pseudotumor cerebri bzw. Sinusvenenthrombosen mit der entsprechenden Symptomatologie.
Kontrollierte Studien existieren für die Therapie des Neuro-Behçet nicht. Im akuten Erkrankungsschub wird eine intravenöse Pulstherapie mit 500–1 000 mg Methylprednisolon über 5 Tage durchgeführt. In der Regel erfolgt ein orales Ausschleichen über 2–3 Monate in Kombination mit einem steroidsparenden Immunsuppressivum (Azathioprin, Chlorambucil, MTX). IFN-alpha und TNF-Antagonisten können in therapierefraktären Fällen versucht werden. Von der für okuläre Manifestationen empfohlenen Therapie mit Ciclosporin A wird wegen der möglichen ZNS-Nebenwirkungen abgeraten. Sinusvenenthrombosen beim vaskulären Neuro-Behçet werden antikoaguliert.

Systemischer Lupus erythematodes (SLE)

Unter den Kollagenosen systemischer Lupus erythematodeszeigt der SLE am häufigsten neurologische Symptome. Eine Enzephalopathie mit kognitiven Einschränkungen und affektiven Symptomen sowie psychotischen Manifestationen kommt ebenso häufig vor wie eine Epilepsie (jeweils bis zu 60%). Zerebrovaskuläre Manifestationen (zerebrale Ischämien, zerebrale Mikroangiopathie, Sinusvenenthrombosen) treten in 40% auf.

Leitsymptome

Typische rheumatologische Manifestationen sind die Photosensitivität mit Schmetterlingserythem, Arthritiden und Serositiden.

Laborchemisch ist bei hochtitrig positiven ANA Doppelstrang-DNA nachweisbar. Auch wenn zerebrovaskuläre Manifestationen vorliegen, muss dies nicht Ausdruck einer assoziierten Vaskulitis sein. Differenzialdiagnostisch ist an thrombotische Vasopathien, insbesondere bei einem sekundären Antiphospholipid-Syndrom (!), und an kardiogene Embolien bei einer Libman-Sacks-Endokarditis zu denken.

Primäre Angiitis des zentralen Nervensystems (PACNS)

Eine Rarität stellt die primäre Angiitis des zentralen NervensystemsPACNS dar. Definitionsgemäß handelt es sich bei diesem Krankheitsbild um eine autoimmun bedingte Entzündung ausschließlich der Gefäße des Gehirns und Rückenmarks, wobei kleine bis mittelgroße Arterien betroffen sein können. Während aufgrund der betroffenen Gefäßgröße nur bei etwa 25% aller Patienten der angiografische Nachweis entsprechender Veränderungen (Gefäßabbrüche, multilokuläre Einschnürungen) gelingt, zeigt sich in der Regel ein pathologischer Liquorbefund als Ausdruck der Entzündung (lymphomonozytäre Pleozytose, Eiweißerhöhung, vorübergehender Nachweis von oligoklonalen Banden).

Achtung

Da das Krankheitsbild sehr selten ist, müssen stets andere Ursachen für das klinische und neuroradiologische Bild ausgeschlossen werden!

In der MRT zeigen MRTprimäre Angiitis des zentralen Nervensystemssich multilokuläre zerebrale Ischämien, intrazerebrale Blutungen und gelegentlich auch ein leptomeningeales Enhancement. Manifestationen unter dem Bild eines zerebralen Tumors sind ebenfalls möglich.
Stets müssen erregerbedingte Ursachen (Spirochätosen, virale Erkrankungen, Endokarditis) ausgeschlossen werden (Tab. 4.3). Weitere wichtige Differenzialdiagnosen sind das zerebrale Lymphom, Autoimmunenzephalitiden und vor allem das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndromreversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS). Dieses tritt in Assoziation mit Drogen oder Medikamenten, bei Migräne oder Bluthochdruck sowie im Rahmen von Schwangerschaft und Wochenbett auf.

Leitsymptome

Leitsymptome des RCVS sind heftige plötzliche Kopfschmerzen (Thunderclap HeadacheThunderclap Headache) mit zerebralen Ischämien und z. T. auch sulkalen Subarachnoidalblutungen. Praktisch immer zeigt sich bei diesem Krankheitsbild ein „vaskulitistypischer“ Befund in der Gefäßdarstellung (Abb. 4.2).

Definitionsgemäß klingen diese Gefäßveränderungen innerhalb von längstens 12 Wochen wieder ab – neurologische Ausfälle können persistieren. Zur Behandlung werden zerebral wirksame Kalziumantagonisten (Nimodipin) empfohlen. Die intraarterielle Gabe während der konventionellen Angiografie kann die Diagnose stützen (Linn et al. 2011). Auf Kortikosteroide sollte verzichtet werden, da diese das Krankheitsbild verschlechtern können.

Therapie

Die Behandlung der VaskulitidenTherapeneurologischen Manifestationen einer systemischen Vaskulitis orientiert sich an den Studien zu anderen schweren Organmanifestationen bei dieser Krankheitsgruppe (Tab. 4.4). Stets sollten hochdosiert Kortikosteroide verabreicht werden. Diese werden kombiniert mit einer Cyclophosphamid-Stoßtherapie oder mit der Gabe von Rituximab. Diese beiden Substanzen gelten als gleichwertig zur Induktion einer Remission, die typischerweise nach 6 bis 8 Monaten erreicht wird (Jones et al. 2010). Nachfolgend kann auch auf weniger toxische Substanzen wie z. B. MTX, Azathioprin (AZA) oder Mycophenolat (MMF) übergegangen werden. Für das Monitoring werden klinischer Befund, Laborbefunde und bildgebende Befunde herangezogen.
Bevor die ja doch mit erheblichen Nebenwirkungen und Risiken einhergehende Immunsuppression in die Wege geleitet wird, muss die Diagnose der Vaskulitis sicher sein. Dies erfordert im Regelfall eine bioptische Diagnosesicherung. Ausnahmen hiervon sind die Riesenzellarteriitis bei entsprechender Zusatzdiagnostik (siehe oben) und das Behçet-Syndrom, wenn entsprechende Schleimhaut- und Augenmanifestationen vorliegen.
Bei der PACNS ist eine leptomeningeale und Parenchymbiopsie im Regelfall erforderlich, um die Diagnose abzusichern. Das Risiko von Komplikationen durch die Biopsie ist sicher geringer als eine blinde Therapie mit Kortikosteroiden und Cyclophosphamid!
Die entzündlichen Varianten der zerebralen Amyloidangiopathie werden wie eine PACNS behandelt und haben unter Therapie eine gute Prognose. Klinisch zeigen sich eine subakute kognitive Verschlechterung sowie häufig eine Epilepsie, Kopfschmerzen und fokale Symptome. In der MRT zeigt sich eine Leukoenzephalopathie mit multiplen Mikroblutungen und kortikalen Siderosen sowie leptomeningealem Kontrastmittel-Enhancement. Keine Vaskulitis in der (MR-)Angiografie; BSG und CRP sind normal. Im Liquor findet sich oft eine Pleozytose und/oder Proteinerhöhung. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Hirnbiopsie mit dem Nachweis perivaskulärer Entzündungsherde (CAA-related Perivascular Inflammation) oder einer eigentlichen Vaskulitis (A-beta-related Angiitis, ABRA; Berlit et al. 2015).

Literatur

Becker et al., 2017

J. Becker P.A. Horn K. Keyvani Primary central nervous system vasculitis and its mimicking diseases – clinical features, outcome, comorbidities and diagnostic results – a case control study Clin Neurol Neurosurg 156 2017 48 54

Berlit, 2009

P. Berlit Primary angiitis of the CNS – an enigma that needs world-wide efforts to be solved Eur J Neurol 16 2009 10 11

Berlit, 2010

P. Berlit Diagnosis and treatment of cerebral vasculitis Ther Adv Neurol Disord 3 2010 29 42

Berlit and Kraemer, 2014

P. Berlit M. Kraemer Cerebral vasculitis in adults: what are the steps in order to establish the diagnosis? Red flags and pitfalls Clin Exp Immunol 175 2014 419 424

Berlit et al., 2015

P. Berlit K. Keyvani M. Krämer R. Weber Zerebrale Amyloidangiopathie und Demenz Nervenarzt 86 2015 1248 1254

Bley et al., 2005

T.A. Bley O. Wieben M. Uhl Assessment of the cranial involvement pattern of giant cell arteritis with 3T magnetic resonance imaging Arthritis Rheum 52 2005 2470 2477

Dejaco et al., 2015

C. Dejaco Y.P. Singh P. Perel 2015 recommendations for the management of polymyalgia rheumatica: a European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology collaborative initiative Arthritis Rheumatol 67 10 2015 2569 2580

Ducros, 2012

A. Ducros Reversible cerebral vasoconstriction syndrome Lancet Neurol 11 10 2012 906 917

Gayraud et al., 2001

M. Gayraud L. Guillevin P. le Toumelin Long-term follow-up of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome: analysis of four prospective trials including 278 patients Arthritis Rheum 44 2001 666 675

Goertz et al., 2010

C. Goertz C. Wegner W. Brück P. Berlit Primary angiitis of the CNS with pure spinal cord involvement: a case report J Neurol 257 10 2010 1762 1764

Gonzalez-Gay et al., 2001

M.A. Gonzalez-Gay C. Garcia-Porrua J. Llorca C. Gonzalez-Louzao P. Rodriguez-Ledo Biopsy-negative giant cell arteritis: spectrum and predictive factors for positive temporal artery biopsy Semin Arthritis Rheum 30 2001 249 256

Jennette et al., 2013

J.C. Jennette R.J. Falk P.A. Bacon 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides Arthritis Rheum 65 2013 1 11

Jones et al., 2010

R.B. Jones J.W. Tervaert T. Hauser Rituximab versus cyclophosphamide in ANCA-associated renal vasculitis N Engl J Med 363 3 2010 211 220

Linn et al., 2011

J. Linn G. Fesl C. Ottomeyer Intra-arterial application of nimodipine in reversible cerebral vasoconstriction syndrome: a diagnostic tool in select cases? Cephalalgia 31 10 2011 1074 1081

Luqmani et al., 2016

R. Luqmani E. Lee S. Singh The role of ultrasound compared to biopsy of temporal arteries in the diagnosis and treatment of giant cell arteritis (TABUL): a diagnostic accuracy and cost-effectiveness study Health Technol Assess 20 90 2016 1 238

Mahr et al., 2007

A.D. Mahr J.A. Jover R.F. Spiera Adjunctive methotrexate for treatment of giant cell arteritis: an individual patient data meta-analysis Arthritis Rheum 56 8 2007 2789 2797

Moritani et al., 2004

T. Moritani A. Hiwatashi D.A. Shrier H.Z. Wang Y. Numaguchi P.L. Westesson CNS vasculitis and vasculopathy: efficacy and usefulness of diffusion-weighted echoplanar MR imaging Clin Imaging 28 2004 261 270

Mossa-Basha et al., 2015

M. Mossa-Basha W.D. Hwang A. De Havenon Multicontrast high-resolution vessel wall magnetic resonance imaging and its value in differentiating intracranial vasculopathic processes Stroke 46 6 2015 1567 1573

Mukhtyar et al., 2009

C. Mukhtyar L. Guillevin M.C. Cid EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis Ann Rheum Dis 68 3 2009 318 323

Mukhtyar et al., 2009

C. Mukhtyar L. Guillevin M.C. Cid EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis Ann Rheum Dis 68 3 2009 310 317

Park et al., 2005

M.C. Park S.W. Lee Y.B. Park N.S. Chung S.K. Lee Clinical characteristics and outcomes of Takayasu's arteritis: analysis of 108 patients using standardized criteria for diagnosis, activity assessment, and angiographic classification Scand J Rheumatol 34 4 2005 284 292

Pfefferkorn et al., 2010

T. Pfefferkorn U. Schuller C. Cyran Giant cell arteritis of the basal cerebral arteries: correlation of MRI, dsa, and histopathology Neurology (United States) 74 20 2010 1651 1653

Salvarani et al., 2007

C. Salvarani R.D. Brown Jr. K.T. Calamia Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients Ann Neurol 62 2007 442 451

Salvarani et al., 2015

C. Salvarani R.D. Brown Jr. T.J. Christianson Adult primary central nervous system vasculitis treatment and course: analysis of one hundred sixty-three patients Arthritis Rheumatol 67 6 2015 1637 1645

Salvarani et al., 2012

C. Salvarani R.D. Brown Jr. G.G. Hunder Adult primary central nervous system vasculitis: an update Curr Opin Rheumatol 24 1 2012 46 52

Salvarani et al., 2014

C. Salvarani R.D. Brown Jr. J. Huston 3rd J.M. Morris G.G. Hunder Treatment of primary CNS vasculitis with rituximab: case report Neurology 82 14 2014 1287 1288

Salvarani et al., 2012

C. Salvarani L. Magnani M. Catanoso Tocilizumab: a novel therapy for patients with large-vessel vasculitis Rheumatology (Oxford) 51 1 2012 151 156

Seror, 2006

A. Seror Central nervous system involvement in Wegener Granulomatosis Medicine 85 2006 54 65

Sibbitt et al., 1999

W.L. Sibbitt Jr. R.R. Sibbitt W.M. Brooks Neuroimaging in neuropsychiatric systemic lupus erythematosus Arthritis Rheum 42 1999 2026 2038

Stone et al., 2017

J.H. Stone K. Tuckwell S. Dimonaco Trial of Tocilizumab in Giant-Cell Arteritis NEMJ 377 2017 317 328

Turkiewicz et al., 2010

A. Turkiewicz N.K. Tchao L. Webber Rituximab versus cyclophosphamide for ANCA-associated vasculitis N Engl J Med 363 3 2010 221

Wichtige Informationen zum Weiterbetrieb der Medizinwelt