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B978-3-437-21152-2.00001-3

10.1016/B978-3-437-21152-2.00001-3

978-3-437-21152-2

Epidemiologische Basiszahlen für Krebserkrankungen und KrebssterbefälleKrebssterbefälle in Deutschland 2013, Zentrum für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut (ZfKD)

Tab. 1.1
2012 2013 Prognose für 2020
Frauen Männer Frauen Männer Frauen Männer
Krebsneuerkrankungen 225.890 252.060 229.920 252.550 244.100 274.900
mittleres Erkrankungsalter 69 70 67,2 68,3
Sterbefälle 101.206 119.717 101.779 121.314
5-Jahres-Prävalenz 790.500 810.300 791.770 803.780
relatives 5-Jahres-Überleben 67 % 62 % 66 % 61 %
relatives 10-Jahres-Überleben 62 % 57 % 61 % 57 %

Performance-StatusPerformance Status nach WHO/ECOG

Tab. 1.2
Performance-Status Index (WHO)
Normale, uneingeschränkte Aktivität, wie vor der Erkrankung 0
Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, gehfähig, leichte körperliche Arbeit möglich 1
Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht arbeitsfähig, kann mehr als 50 % der Wachzeit aufstehen 2
Nur begrenzte Selbstversorgung möglich, 50 % oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl gebunden 3
Voll pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung möglich, an Bett oder Stuhl gebunden 4
Tod 5

Klassifizierung des physischen Zustands nach Karnofsky

Tab. 1.3
Karnofsky-Index
100 Normalzustand, keine Beschwerden, keine manifeste Erkrankung
90 Normale Leistungsfähigkeit, minimale Krankheitssymptome
80 Normale Leistungsfähigkeit mit Anstrengung, geringe Krankheitssymptome
70 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, arbeitsunfähig, kann sich selbst versorgen
60 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, benötigt gelegentlich fremde Hilfe
50 Eingeschränkte Leistungsfähigkeit, braucht krankenpflegerische und ärztliche Betreuung, nicht dauernd bettlägerig
40 Bettlägerig, spezielle Pflege erforderlich
30 Schwer krank, Krankenhauspflege erforderlich
20 Schwer krank, Krankenhauspflege und supportive Maßnahmen erforderlich
10 Moribund, Krankheit schnell progredient
0 Tod

Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) zur Abschätzung des perioperativen RisikosASA-Klassifikation

Tab. 1.4
ASA-Klasse Beschreibung
Klasse I Gesund
Klasse II Leichte Systemerkrankung
Klasse III Schwere Systemerkrankung
Klasse IV Schwere Systemerkrankung, die das Leben dauernd bedroht
Klasse V Patient, der erwartungsgemäß mit oder ohne Operation die nächsten 24 h nicht überleben wird
Klasse VI Ein als hirntot deklarierter Patient für die Organspende

Prozentuales Risiko für eine febrile Neutropenie von gebräuchlichen Chemotherapieprotokollen.

Tab. 1.5
Malignom Risikokategorie für eine febrile Neutropnie in % Protokoll und/oder Referenzsubstanz Risiko für eine febrile Neutropenie in %
Kolorektales Karzinom 10–20 5-Fluorouracil/Folinsäure 1–15
FOLFIRI (Folinsäure/5-Fluorouracil/Irinotecan) 3–14
< 10 FOLFOX (Folinsäure/5-Fluorouracil/Oxaliplatin) 0–8
IFL (Irinotecan/5-Fluorouracil/Folinsäure) 3–7
Metastasiertes kolorektales Karzinom < 10 Irinotecan 2–7
Metastasiertes Magenkarzinom > 20 5-Fluorouracil/Folinsäure 20
5-Fluorouracil/Folinsäure/Cisplatin 40
5-Fluorouracil/Folinsäure/Irinotecan 24
DCF (Docetaxel/Cisplatin/5-Fluorouracil) 29
TC (Docetaxel/Cyclophosphamid) 21
TCF (Docetaxel/Cyclophosphamid/5-Fluorouracil) 41
ECF (Epirubicin/Cisplatin/5-Fluorouracil) 18
10–20 Docetaxel-Irinotecan 14,9
FOLFOX-6 (Folinsäure/5-Fluorouracil/Oxaliplatin) 11
Ösophaguskarzinom 10–20 ECF (Epirubicin/Cisplatin/5-Fluorouracil) 13,2
ECX (Epirubicin/Cisplatin/Capecitabin) 10,5
EOF (Epirubicin/Oxaliplatin/5-Fluorouracil) 11,5
EOX (Epirubicin/Oxaliplatin/Capecitabin) 9,8
Pankreaskarzinom 10–20 Gemcitabin/Irinotecan 17

Stadieneinteilung des Lymphödems

Tab. 1.6
Stadium Untersuchungsbefunde Rückbildungsmöglichkeit
Stadium 0 Keine Schwellung, verminderte Transportkapazität der Lymphgefäße Latenzstadium
Stadium I Weiche Schwellung Bei Ruhe und entsprechender Lagerung reversibel
Stadium II Schwer eindrückbare Verhärtung der Haut und des Subkutangewebes, konsistenzvermehrtes Gewebe, Konturverlust der Gliedmaße Irreversibel
Stadium III Sklerosierung der Haut, trophische Störungen, Elephantiasis, häufige Komplikationen (Erysipel, Mykosen, Lymphfisteln) Irreversibel, bei mangelnder Behandlung Fortschreiten der Bindegewebsproliferation

Interventionen bei Paravasaten bestimmter ZytostatikaOxaliplatin

Tab. 1.7
Zytostatikumgruppe Interventionen
Anthrazykline
  • Sofortige topische Applikation von DMSO-Lösung 99 %

  • 4–6 Tropfen pro 10 cm2 mit sterilen Kompressen auftragen, so wenig Druck wie möglich ausüben

  • Trocknung an der Luft, keinen Verband verwenden

  • In nächsten 7–14 Tagen 4–6 Mal täglich wiederholen

  • Lokale trockene Kühlung z. B. mit Cold-Pack von mindestens 1 Stunde am Tag des Paravasats, in den folgenden Tagen mehrmals täglich 15 min kühlen

  • Keine gleichzeitige Applikation von Dexrazoxan, DMSO oder Kälte

  • In den ersten 2–3 Tagen chirurgische Intervention überprüfen

Amsacrin, Dactinomycin, Mitoxantron, Mitomycin C
  • Sofortige topische Applikation von DMSO-Lösung 99 %

  • 4–6 Tropfen pro 10 cm2 mit sterilen Kompressen auftragen, so wenig Druck wie möglich ausüben,

  • Trocknung an der Luft, keinen Verband verwenden.

  • In den nächsten mindestens 7 Tagen 4–6 Mal täglich wiederholen

  • Lokale, trockene Kühlung z. B. mit Cold-Packs am Tag des Paravasats, in den folgenden Tagen mehrmals täglich 15 min kühlen

  • Gegebenenfalls i. v. Gabe von Dexrazoxan

  • In den ersten 2–3 Tagen chirurgische Intervention überprüfen

Vincaalkaloide
  • Applikation von trockener Wärme, z. B. mit Infrarotlampen, Hot-Packs oder Wärmflaschen über 20 min, 4 Mal täglich die ersten 2–3 Tage

  • Unterspritzung mit Hyaluronidase (300 IE) i. v. über den noch liegenden Zugang oder sternförmig s. c. in das Paravasat injizieren (250–300 IE bis insges. 1.500 IE)

  • Unterspritzung ist sehr schmerzhaft, zusätzliche Gabe von Analgetika lokal oder oral

Taxane
  • Eigentlich kein hohes Risiko für Gewebsschädigungen, jedoch im Falle einer großen Menge an Paravasat interventionsbedürftig

  • Applikation von Hyaluronidase i. v. über den noch liegenden Zugang oder sternförmig s. c. in das Paravasat injizieren (siehe Vincaalkaloide)

  • Unterspritzung ist sehr schmerzhaft, zusätzliche Gabe von Analgetika lokal oder oral

Platinverbindungen
Cisplatin > 0,4 mg/ml
  • Kein hohes Risiko für Gewebsschädigungen, jedoch im Falle eines großen Paravasats interventionsbedürftig

  • Topische Applikation von DMSO-Lösung 99 % 4–6 Mal täglich für eine Woche

  • Lokale, trockene Kühlung über 60 min initial, in den 3 Tagen alle 8 Stunden jeweils 15 min

  • Injektion von 0,16 molarer Natriumthiosulfatlösung

Platinverbindungen
Oxaliplatin
> 40 mg
  • Systemischer Einsatz von hochdosierten Steroiden und Antiphlogistika zur Eindämmung der lokalen Entzündung

Scoringsystem zur Ermittlung des individuellen Risikos für Übelkeit und Erbrechen

Tab. 1.8
Faktoren Punktezahl
Alter
> 50 Jahre 1
≤ 50 Jahre 2
Geschlecht
Männlich 1
Weiblich 2
Alkoholkonsum
Ja 1
Nein 2
Vorerfahrung von Übelkeit/Erbrechen
Nein 1
Ja 2

Geschätzter Bedarf an Elektrolyten pro kg Körpergewicht/Tag in mmol

Tab. 1.9
Elektrolyt Bedarf in mmol/kg
Natrium 1–1,5
Kalium 1–1,5
Magnesium 0,1–0,2
Kalzium 0,1–0,15
Chlorid 1–1,5
Phosphat 0,3–0,5

Dosis von Mikronährstoffen während der parenteralen ErnährungChrom

Tab. 1.10
Mikronährstoff Dosierung
Zink 38–100 µmol
Kupfer 8–24 µmol
Selen 0,4–0,9 µmol
Eisen 18–20 µmol
Mangan 3–5 µmol
Chrom 0,2–0,3 µmol
Molybdän 0,2–0,26 µmol
Kobalt 0–0,025 µmol
Jod 0,01–1,0 µmol
Fluor 50–79 µmol
Vitamin A 1000 µg
Vitamin E 10 µg
Vitamin K 150 µg
Vitamin D 5 µg
Vitamin B1 3,0–3,5 mg
Vitamin B2 3,6–4,9 mg
Vitamin B6 4,0–4,5 mg
Nicotinsäure 40–46 mg
Folsäure 400 µg
Vitamin B12 5,0–6,0 µg
Biotin 60–69 µg
Vitamin C 100–125 mg

Tätigkeit mit entsprechendem Energieverbrauch

Tab. 1.11
Tätigkeit MET1
Fernsehen 1,4
Leichte Hausarbeit 2,5
Spazierengehen mit dem Hund 3,0
Schwere Hausarbeit 4,0
Golf 4,8
Skifahren 5,3
Klassisches Tanzen 5,5
Langsames Joggen (6,5 km/h) 6,0
Tennis 7,3
Fußball 8,0
Fahrrad fahren (20–25 km/h) 8,0
Zügiges Joggen (12 km/h) 12,0
Mountainbike bergauf 14,0
Rennrad (> 30 km/h) 15,6

1

1 MET: O2-Verbrauch in Ruhe, sitzend 3,5 O2/kg/min

Allgemeines

Grundlagen zur Krebsentstehung

Definition

KarzinogeneseKrebsentstehung siehe KarzinogeneseUnter Krebs versteht man einen bösartigen (malignen) Tumor. Maligne Tumorzellen zeichnen sich häufig durch schnelles Wachstum sowie durch Zellveränderungen aus, die in histologischen Untersuchungen sichtbar werden. Darunter fallen:
  • Dysplasie – Abweichung der Struktur der Zellen und der extrazellulären Matrix vom umliegenden Normalgewebe,

  • Metaplasie – Ausdifferenzierung der Tumorzelle in anderer Form als die der Mutterzelle,

  • Anaplasie – Dedifferenzierung, sodass das Muttergewebe nicht mehr erkennbar ist,

  • Desmoplasie – Vermehrung der extrazellulären Matrix.

Meist besteht keine oder nur eine diffuse Abgrenzung zum umliegenden gesunden Gewebe. Ferner ist das umgrenzende Normalgewebe häufig infiltriert. Dabei wird das benachbarte Normalgewebe zerstört, der Tumor dringt in die Blutgefäße, Lymphgefäße, Körperhöhlen und Ausführungsgänge ein. Als Absiedlungen des Primärtumors kann es zu einer Bildung von Metastasen an anderen Orten im Körper kommen. Sie können im umliegenden Gewebe oder in entfernten Organen auftreten.
Tumoren werden nach ihrer Herkunft unterschieden, die sich aus dem Keimblatt ableitet, aus dem sich das Muttergewebe entwickelt hat. Solide Tumoren werden danach unterteilt in Tumoren der Epithelien und der Drüsenepithelien (Karzinome und AdenokarzinomAdenokarzinome), Tumoren des Binde- und Stützgewebes (Sarkome, Weichteilsarkome), Tumoren des zentralen und peripheren Nervengewebes (Tumoren von Zellen des Gehirns und des Rückenmarks sowie Karzinoide, also Tumoren von neuroendokrinen Zellen), Tumoren des embryonalen Gewebes (Blastome) und Tumoren von versprengten Keimzellen oder omnipotenten Zellen der Keimblätter (germinomatöse und nicht germinomatöse Tumoren). Im Gegensatz hierzu stehen die nicht aus solidem Gewebe entstandenen Hämoblastosen, zu denen die Leukämien und Lymphome gehören.

Karzinogenese

Tumoren entstehen dann, wenn die Kontrollmechanismen zur Aufrechterhaltung der Homöostase gestört sind. Unter HomöostaseHomöostase versteht man einen komplexen Gleichgewichtszustand zwischen Zellproliferation und programmiertem Zelltod (ApoptoseApoptose) im Organismus, der gewebsspezifisch und funktionsabhängig reguliert wird. Dies geschieht unter anderem über Wechselwirkungen der Zellen miteinander und mit Bestandteilen des Bindegewebes.
Wesentliche Komponenten sind dabei:
  • Haftkomplexe (Tight Junctions) zwischen den Epithelien, die die Epithelien zusammenhalten, Poren bilden zum Stoffaustausch, die Zellpolarisierung stabilisieren und mit ihrer lipophilen Struktur eine Barriere gegen wasserlösliche, jedoch nicht fettlösliche Stoffe bilden,

  • Intermediärfilamente, die mit Mikrotubuli und Aktinfilamenten das Zytoskelett der Zelle bilden, die mechanische Stabilität gewährleisten, über Desmosomen die Verbindung zu Nachbarzellen herstellen,

  • Bestandteile des Binde- und Stützgewebes (extrazelluläre Matrix) die aus der Grundsubstanz (wesentlicher Bestandteil Proteoglykane), Kollagenfasern, Adhäsionsmatrixproteinen (für die Haftung zwischen Zellen und Bindegewebe) und Einlagerungen (z. B. Blutgefäße, Drüsen, Zellen der Immunabwehr) bestehen.

Aufgrund mechanischer, toxischer oder entzündlicher Schäden werden gewebsspezifische Zellen und im Gewebe befindliche Leukozyten aktiviert. Dies führt zu einer Freisetzung von:
  • Proteasen und lysosomalen Enzymen, die das Bindegewebe auflockern,

  • Sauerstoffradikalen,

  • Wachstumsfaktoren,

  • Zytokinen und Chemokinen, die Leukozyten chemotaktisch anlocken und aktivieren, zur Freisetzung weiterer Zytokine, Chemokine und Mediatoren,

  • Mediatoren wie Anaphylatoxine, Histamin und Serotonin, Prostaglandine und Leukotrine, basische Proteine.

Die Freisetzung dieser Stoffe stimuliert die Zellteilung und hemmt die Apoptose bis zur Behebung des Gewebeschadens.
Die Steuerung des Zellwachstums erfolgt über die Aktivierung von Zellrezeptoren über Wachstumsfaktoren, die Regulation zellulärer Signaltransduktionswege, die Regulation der Genexpression, posttranslationale Proteinmodifikationen und eine Regulation der Zellteilung. Die Apoptose wird extrinsisch induziert oder über zellinterne Regelmechanismen reguliert.
Die Regulation der Signaltransduktion wird durch äußere und innere Faktoren bestimmt. Äußere Faktoren können chemische oder physikalische Reize sein. Zu den chemischen Reizen gehören Liganden, die über die spezifische Bindung an Zellrezeptoren auf die Zelle wirken. Zu diesen Liganden zählen wiederum Wachstumsfaktoren, Zytokine, Hormone, Mediatoren und Adhäsionsmoleküle. Die Liganden können autokrin (von der Zelle selbst), parakrin (von direkt benachbarten Zellen) oder endokrin (von entfernt liegenden Zellen) synthetisiert werden. Innere Faktoren lösen Signaltransduktionskaskaden unabhängig von äußeren Faktoren aus. Dies kann durch einen veränderten Stoffwechsel oder genetische Veränderungen hervorgerufen werden.
Bei Tumoren sind die Mechanismen, die das Wachstum, die Funktion und Vermehrung von Normalzellen steuern, so gestört, dass die TumorzellenTumorzellen sich unkontrolliert teilen. Die Mechanismen, nach denen die unkontrollierte Zellteilung erfolgt, sind jedoch die gleichen wie in Normalzellen. Lediglich die regulativen Faktoren sind außer Kontrolle geraten.
Unkontrolliertes Zellwachstum beruht dabei auf:
  • der mangelhaften Regulation von Proteinen, die die Zellteilung fördern oder die Apoptose verhindern. Dies passiert auf der genetischen Ebene durch aktivierende Mutationen, Genduplikationen und/oder Überexpression von Protoonkogenen.

  • dem Funktionsverlust von Tumorsuppressoren oder Onkogensuppressoren, die die Zellteilung hemmen oder Apoptose fördern sollen. Dies erfolgt durch inaktivierende Mutationen der codierenden Gene.

  • InfektionenVirusinfektionen, wenn Virusgene in die zelluläre DNA inseriert werden. Dabei können zelluläre Gene stimuliert werden, deren Genprodukt die Zellteilung fördert und/oder die Apoptose hemmt, oder zelluläre Gene gehemmt werden, deren Genprodukt die Zellteilung hemmt und/oder die Apoptose fördert. Oder es werden virale Proteine exprimiert, die die Zellteilung fördern oder die Apoptose hemmen bzw. zelluläre Proteine hemmen, die die Zellteilung hemmen oder die Apoptose induzieren.

Während bei benignen Tumoren die Kontrollmechanismen der Homöostase gestört sind und sich die Tumorzellen so unkontrolliert vermehren, haben maligne Tumoren darüber hinaus die Fähigkeit erworben, den Kontrolleinfluss des umliegenden Gewebes zu durchbrechen. So können sie einzelne Zellen in andere Gewebe streuen und dort Tochtergeschwülste bilden.
Maligne Zellen besitzen im Vergleich zu normalen Zellen folgende Eigenschaften:
  • Verlust der Fähigkeit zur DNA-Reparatur, Apoptose, Alterung,

  • Erwerb der Fähigkeit zur unbeschränkten Teilung, zur Veranlassung der Gefäßneubildung für die Blutversorgung, zur Durchdringung von Gewebebarrieren, zum Eindringen in fremde Gewebe und zur unkontrollierten Vermehrung, zur eigenständigen Signalbildung, um das Wachstum zu stimulieren und die Resistenz gegen Signale, die das Wachstum steuern, zu inhibieren.

Die Karzinogenese, also die Tumorentwicklung, wird in verschiedene Stufen unterteilt: Initiation, Promotion, Progression und Invasion bzw. Metastasierung. Dieser Prozess kann Jahre bis Jahrzehnte dauern.

Genetische Veränderungen

Am Anfang der Karzinogenese steht eine Reihe von genetischen Veränderungen, die durch endogene und/oder exogene Einflüsse bedingt sind.
Innere Einflüsse können Replikation, Stressfaktoren, oxidativer Stress, osmotischer Stress oder Stress des endoplasmatischen Retikulums sein. Zu den äußeren Einflüssen gehören Toxine, onkogene Viren, UV-Strahlung oder ionisierende Strahlung.
Folgende DNADNA-Schäden können dabei auftreten:
  • Punktmutationen (chemische Veränderungen an den Basen, Hydrolyse der Basen, Substitutionen [Transition, Transversion], Insertion eines zusätzlichen Nukleotids, Deletion eines Nukleotids, Duplikation),

  • Brüche im DNA-Rückgrat (Einzelstrang- oder Doppelstrangbrüche),

  • Umlagerungen ganzer Bereiche der DNA (Translokation/Insertion, Deletion, Amplifikation, Duplikation, Fusion).

Ist die Zelle nicht in der Lage, die DNA-Schäden zu reparieren, entstehen Mutationen.
Dabei sind exogen induzierte DNA-Doppelstrangbrüche am gefährlichsten für die Zelle, da sie im gesamten Genom gleich häufig auftreten und lebensnotwendige Gene ausschalten können. Hinzu kommt, dass meist aufgrund der fehlenden Matrize keine korrekte Reparatur möglich ist und eine fehlerhafte Reparatur den Zelltod oder ein unkontrolliertes Vermehren auslösen kann.
Entstehung von Mutationen
DNA-Mutationen können ererbt oder erworben sein. Die erworbenen Schäden treten entweder spontan auf oder entstehen unter Einfluss tumorerzeugender Substanzen. Der DNA-Schaden kann kurzfristige oder langfristige Folgen nach sich ziehen. Bei nicht behebbarem Schaden erfolgt der kontrollierte Zelltod oder die Zelle lebt weiter als funktionsgestörte Zelle. Die Funktionsstörung äußert sich darin, dass:
  • defekte Proteine (zu aktiv, zu inaktiv, nicht hemmbar, nicht abbaubar) exprimiert werden, die die Funktion der Zelle stören,

  • die Zellteilung beschleunigt oder verzögert erfolgt,

  • die Signaltransduktion innerhalb der Zelle gestört ist,

  • das Genom instabil ist.

Tumorgene
TumorgeneZu den Tumorgenen gehören OnkogeneOnkogene und TumorsuppressorgeneTumorsuppressorgene. Die Aktivierung von Onkogenen bzw. die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen ist dafür verantwortlich, dass die Genregulation nicht mehr funktioniert und es zur Ausbildung eines neoplastischen Zelltyps kommen kann.
Aktivierung von Onkogenen
Onkogene codieren für Proteine die Zellteilung oder fördern das Überleben der Zellen. Die codierten Proteine können nicht zellulär reguliert werden aufgrund verstärkter Proteinaktivität, mangelnder Hemmbarkeit, erhöhter Proteinstabilität, vermindertem proteasomalen Abbau und/oder erhöhter zellulärer Konzentration.
Mutationen zu Onkogenen sind dominant wirksam. Onkogene entstehen aus Protoonkogenen, die zu jeder Zelle gehören, infolge verschiedener Prozesse:
  • aktivierende Mutationen (Punktmutationen, Rastermutationen einer oder mehrerer Nukleotide),

  • alternatives Splicing (Bildung von Proteinhomologen),

  • Genduplikationen (Amplifikationen), was zu erhöhter Proteinexpression führt,

  • chromosomale Translokation (führt zu Proteinexpression zur falschen Zeit oder am falschen Ort oder zur Expression eines Hybridproteins),

  • aktivierende Einführung eines Virusgens.

Bisher wurden etwa 300 Onkogene identifiziert. Diese werden entsprechend ihrer Funktion unterteilt in:
  • Proteinkinasen und ihre Regulatoren (Wachstumsfaktoren, Rezeptoren, membranassoziierte Tyrosinkinasen, zytoplasmatische Proteinkinasen),

  • DNA-bindende Proteine (Transkriptionsfaktoren, Proteine zur Förderung der Zellteilung und zur Inhibierung der Zellzyklushemmung),

  • Weitere regulatorische Proteine (G-bindende Proteine und GTPasen, proapoptotische Proteine).

Mindestens zwei Onkogene sind für die Transformation einer Normalzelle in eine Tumorzelle nötig. Deshalb werden oft tumortypische Kombinationen gefunden.
Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen und von Metastasierungssuppressorgenen
Tumorsuppressorgene codieren für Proteine, die hemmend auf die Zellteilung wirken und/oder die Apoptose fördern. Zu ihren Genprodukten gehören unter anderem:
  • Repressoren von Genen, deren Genprodukte den Zellzyklus aufrechterhalten,

  • Proteine, die den Zellzyklus mit der DNA-Reparatur verbinden,

  • DNA-Reparaturproteine,

  • Proteine für den proteasomalen Proteinabbau,

  • Proapoptotische Proteine,

  • Proteine für die Zelladhäsion und Kontaktinhibition,

  • Inhibitoren der Zellmigration und Diapedese-Inhibitoren der Gefäßneubildung.

Tumorsuppressorgene sind Gegenspieler der Protoonkogene bzw. Onkogene. Für das unkontrollierte Tumorzellwachstum ist ihre Inaktivierung notwendig. Dabei müssen beide Allele ausgeschaltet werden, da das unbeschädigte Allel weiterhin Proteine exprimieren kann, die die Zellteilung hemmen und/oder den programmierten Zelltod fördern.
Die Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen kann auf verschiedenen Wegen erfolgen:
  • inaktivierende Mutationen (Punktmutationen, Rastermutationen einer oder mehrerer Nukleotide),

  • alternatives Splicing (Bildung von Proteinhomologen),

  • chromosomale Translokation (führt zu Expression eines funktionsunfähigen Proteins oder eines Hybridproteins).

Kleine RNA-Moleküle
Zellen nutzen miRNA (micro-RNAmicro-RNA) und siRNA (small interfering RNA) dazu, die Translation von Proteinen zu steuern. In Tumorzellen dienen siRNAs und miRNAs dazu, die mRNA für Tumorsuppressorproteine oder Metastasierungssuppressoren zu degradieren. Mittels RNAi wird die Translation ebenfalls gehemmt. Kleine snRNA-Moleküle (small nuclear RNA) werden im Zellkern synthetisiert, sind 200–300 Basenpaare lang und bilden mit Kernproteinen snRNP-Komplexe (small nuclear Ribonucleoprotein Particle). Vier snRNPs bilden ein Splicosom, das Introns aus der prä-mRNA entfernt.
miRNAs sind hochkonservierte, nichtcodierende RNA-Moleküle mit einer Länge von 21–23 Nukleotiden, die die postranskriptionelle Regulation von mRNAs beeinflussen.
siRNAs wirken ähnlich wie miRNAs.

Phasen der Tumorentstehung

Initiation
Bei der Initiation, dem ersten Schritt der Karzinogenese, entstehen potenzielle Tumorzellen, die sich phänotypisch nicht von den umliegenden normalen Zellen unterscheiden. Dies kann durch spontane stabile Mutationen, oder die Einwirkung einer genotoxischen Substanz (chemische Substanzen, physikalische Einflüsse, Viren) geschehen. Dabei bewirkt die Substanz entweder mindestens eine stabile Mutation, die ein Tumorsuppressorgen inaktiviert oder ein Protoonkogen in ein Onkogen überführt, oder einen stabilen epigenetischen Schaden, der zur verminderten Expression eines Tumorsuppressorgens oder verstärkten Expression einen Onkogens führt. Weitere Auslösefaktoren sind Tumorvirusinfektionen oder Erbschäden.
Der Schaden muss von der Mutterzelle auf die Tochterzelle übertragbar sein.
Für die mutagene Wirkung genotoxischer Substanzen scheint es keine Mindestkonzentration zu geben. Entscheidend ist, ob das Kontrollsystem von Zellteilung und Apoptose oder das DNA-Reparatursystem beschädigt wurden.
Promotion
In der Promotionsphase verändert sich die Genexpression der in der durch die Initiation bereits geschädigten Zelle. Die spontane Mutationsrate steigt und die DNA-Reparatur wird gehemmt. Das verstärkt den Schaden im Genom. Zellwachstum und Differenzierung sind dereguliert. Die zusätzlichen Veränderungen und Deregulierungen in der Promotionsphase müssen ebenfalls an die Tochterzelle weitergegeben werden können.
Es bildet sich zunächst eine Präneoplasie oder ein noch gutartig wachsender Tumor.
Zu den Faktoren, die zur Promotion führen, gehören:
  • wachstumsfördernde Hormone (z. B. ÖstrogenÖstrogene, Progesterone, Androgene),

  • Wachstumsfaktoren,

  • chemische Substanzen, die hormonaktiv sind, die Zellteilung stimulieren, epigenetisch auf die Genexpression wirken, die Expression von Rezeptoren erhöhen, Chemokine und Zytokine freisetzen.

Gefäßbildung
AngiogeneseGefäßbildungPrimärtumoren dringen in neues Gewebe ein und können Metastasen bilden. Zum Tumorwachstum muss die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen gewährleistet sein. Blutgefäße werden im Rahmen der Vaskulogenese, Angiogenese und Arteriogenese gebildet. Die Vaskulogenese stellt die Bildung des Blut- und Lymphgefäßsystems während der Embryonalentwicklung dar. Als Angiogenese wird die Neubildung von Kapillaren bei Wundheilung, Entzündungen und Gewebereparatur sowie während des Tumorwachstums bezeichnet. Dafür werden Endothelzellen der Kapillaren (Blutgefäße, Lymphgefäße) und Vorläuferzellen der Endothelzellen (Angioblasten) im Blut aktiviert, proliferiert und differenziert. Die Angiogenese ist die Neubildung von Arteriolen und kleinen Arterien. Vaskulogenese, Angiogenese und Arteriogenese laufen ähnlich ab.
Ab einem Tumordurchmesser von 2 mm findet die Vaskularisierung des Tumors statt, da die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung nicht mehr über Diffusion allein bewerkstelligt werden kann. Diese Tumorangiogenese wird durch eine Hypoxie ausgelöst, die den Abbau des Hypoxie-induzierten Faktors-1 (HIF-1) blockiert und so die Expression von angiogenen Wachstumsfaktoren (z. B. VEGF-A, -B, -C, -D, Angiogenin, PDGF [Platelet Derived Growth Factor]) erhöht.
Progression
Unter Einwirkung zusätzlicher Karzinogene und Promotoren erfolgt die Progression. Im Rahmen dieser werden weitere Protoonkogene zu Onkogenen aktiviert sowie weitere Tumorsuppressorgene und Metastasierungssuppressoren inaktiviert, Proteasen, Adhäsionsmoleküle und verstärkt angiogenetische Faktoren exprimiert. Außerdem wird die Resistenz gegen die Immunabwehr verstärkt und die morphologische und funktionelle Entdifferenzierung vollzogen.
Metastastasierung
Die Ausbildung und das Wachstum von Metastasen bestimmen maßgeblich die Prognose einer Tumorerkrankung. Metastasen sind Tochtergeschwülste eines Primärtumors. Beide weisen Ähnlichkeiten in histologischen Charakteristika, molekularbiologischen und biochemischen Parametern auf, sind oft aber nicht identisch.
Alle Stufen der Metastasierung werden durch Inhibitoren reguliert. Dazu zählen insbesondere Proteaseinhibitoren, Inhibitoren der Komplementaktivierung, der Blutgerinnung und der Fibrinolyse sowie Inhibitoren der angiogenen Wachstumsfaktoren.

Tumor und Immunsystem

Hypothese der Immunüberwachung
ImmunsystemDie Hypothese der Immunüberwachung besagt, dass im Körper ständig Tumorzellen entstehen, die vom eigenen Immunsystem erkannt und zerstört werden. Infolgedessen entstehen dann Tumoren, wenn die körpereigene Immunabwehr versagt hat.
Nach heutigen Erkenntnissen erfolgt die Vernichtung der Tumorzellen durch die angeborene oder durch die erworbene Immunabwehr.
Bei der angeborenen Immunabwehr erkennen Makrophagen, natürliche Killerzellen oder Granulozyten Tumorzellen direkt und töten sie ohne Vorlaufzeit.
Bei der erworbenen Immunabwehr unterscheidet man den afferenten und den efferenten Reaktionsweg. Im afferenten Weg werden die Tumorantigene zusammen mit MHC-I- und MHC-II-Molekülen auf der Zelloberfläche von antigenpräsentierenden Zellen (APCs, dazu gehören dendritische Zellen und B-Lymphozyten) präsentiert. So werden T-Helfer-Lymphozyten zur Proliferation und Differenzierung aktiviert. Außerdem verstärken die T-Helfer-Lymphozyten die Aktivierung von zytotoxischen T-Lymphozyten oder B-Lymphozyten und die Antitumor-Antikörper-Bildung in B-Lymphozyten. Im efferenten Weg werden tumorspezifische zytotoxische T-Lymphozyten durch Tumorantigene aktiviert, die von Tumorzellen präsentiert werden. Zusätzlich binden tumorspezifische Antikörper an die Tumorantigene der Tumorzellen und lösen zytotoxische Reaktionen über die Aktivierung des Komplementsystems oder über die Aktivierung von natürlichen Killerzellen, Makrophagen und Granulozyten aus.
Die Ergebnisse der angeborenen und der erworbenen Immunreaktion sind:
  • zytotoxische Zellen (Makrophagen, natürliche Killerzellen, zytotoxische T-Lymphozyten), die nach Bindung an die Tumorzellen zytotoxische Substanzen abgeben,

  • tumorspezifische Antikörper, die an die Tumorzelle binden und die eine antikörperabhängige komplementmediierte Zytotoxizität (ADCMC) sowie eine antikörperabhängige zellmediierte Zytotoxizität (ADCC) auslösen.

Escape
ImmunescapeTumorerkrankungen können einerseits bei Versagen des Immunsystems auftreten. Häufig liegt jedoch primär bei den meisten Tumorpatienten ein normales Immunsystem vor. Bei ihnen kommt es zu einer Tumorentwicklung, wenn die Tumorzellen nur schwach antigen wirken oder weil der Tumor im Laufe seiner Entwicklung gering antigene Varianten hervorbringt. Diese Strategien von malignen Tumoren, ihre Erkennung und Elimination durch das Immunsystem zu umgehen, werden als Escape-Mechanismen bezeichnet.

Tumorstammzelle

Modell der Tumorstammzelle
TumorstammzelleEs werden zwei Modelle diskutiert, die das Tumorwachstum erklären.
Das Modell der klonalen Entwicklung geht davon aus, dass jeder Tumor ursprünglich aus einer malignen, unbeschränkt teilungsfähigen Zelle abstammt, die sich in gleichartige Tochterzellen teilt. Das bedeutet, dass der Tumor aus gleichartigen, gleichmalignen Tochterzellen besteht und jede Tochterzelle Ausgangszelle für einen weiteren Tumorknoten sein kann.
Das Modell der Tumorstammzelle geht davon aus, dass die Ursprungstumorzelle eine Stammzelle ist, die sich, analog zu den normalen Gewebsstammzellen, asymmetrisch teilen kann. Das würde in Tochterzellen resultieren, die entweder gleichwertig (equipotent) sind, also unbegrenzt teilungsfähige Tumorzellen darstellen, die wiederum Ursprungszellen eines neuen Tumorknotens sein können. Oder die Ursprungstumorzelle teilt sich in differenzierte TochterzelleSn, also in Tumorgewebszellen, die nur begrenzt teilungsfähig sind und so das Volumen des Tumorknotens bilden, aber nicht Ursprungszellen eines neuen Tumorknotens sein können. Nach diesem Modell ist ein Tumorknoten ein Gemisch aus Tumorstammzellen und Tumorgewebezellen.
Tumorstammzellen
Tumorstammzellen sind vermutlich nach Mutationen in einer oder mehreren normalen Stammzellen, einer Vorläuferzelle (ProgenitorzelleProgenitorzelle) oder einer Gewebezelle entstanden. Als normale Stammzellen kommen embryonale pluripotente Stammzellen, in denen durch Mutation das normale Differenzierungs- und Teilungsprogramm gestört ist, und somatische Stammzellen in Frage. Nach Mutation verstärkt sich in Vorläuferzellen oder in Gewebezellen die Teilungsfähigkeit, bis sie die Eigenschaften einer Tumorzelle gewinnen.
Die charakteristischen Eigenschaften von Tumorstammzellen bestimmen das Ausmaß der Malignität der Tumoren. Diese Eigenschaften umfassen:
  • Fähigkeit der Selbsterneuerung (die Tochterzellen besitzen dieselben Eigenschaften wie die Mutterzelle und altern nicht, da die Verkürzung der Telomere durch die Expression von Telomerase verhindert wird),

  • breite Differenzierungs- und Anpassungsfähigkeit (sie sind genetisch instabil und damit in verschiedene Richtungen entwicklungsfähig),

  • hohe Teilungsfähigkeit (die nicht durch Inhibitoren reguliert wird),

  • Vorhandensein lipophiler Membranpumpen zum Export lipophiler Stoffe (xenogene Stoffe, im Besonderen Tumortherapeutika),

  • Regulation durch Transkriptionsfaktoren und spezifische Signaltransduktionswege, ähnlich wie embryonale Stammzellen.

Epidemiologie

Tumorerkrankungen gehören in den industrialisierten Ländern zu den Volkskrankheiten. Sie sind nach Kreislauferkrankungen die zweithäufigste Todesursache. Die WHO nimmt an, dass Tumorerkrankungen in Zukunft die häufigste Todesursache ausmachen werden.
Das Robert-Koch-InstitutRobert-Koch-Institut schätzt in regelmäßigen Abständen in Zusammenarbeit mit der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland (GEKID) die Zahl der jährlichen Krebserkrankungen und Sterbefälle. In Tab. 1.1 sind die epidemiologischen Maßzahlen aller bösartigen Neubildungen einschließlich der Lymphome und Leukämien für Deutschland zusammengefasst.
Im Jahr 2013 sind insgesamt in Deutschland rund 482.000 Krebserkrankungen erstmalig diagnostiziert worden, bei Männern ca. 252.500 und bei Frauen etwa 229.900. Bei den KrebsneuerkrankungenKrebsinzidenz ist die Brustdrüse mit 72.200 Fällen am häufigsten betroffen, gefolgt von Darm (60.500), Prostata (59.600) und Lunge (53.400).
Die Zahl der Sterbefälle lag im Jahr 2013 bei 223.000. Bis 2020 werden etwa 275.000 Männer und 244.000 voraussichtlich an Krebs neu erkranken.
Seit 1970 ist eine deutlich Zunahme an Neuerkrankungen zu verzeichnen. Entscheidend für diesen Anstieg ist die Zunahme des Anteils älterer Menschen in der Bevölkerung. Sie ist bei Männern stärker ausgeprägt als bei Frauen.
Die Krebssterblichkeit hingegen sank seit Anfang der 1990er Jahre bei Frauen um ca. 15–20 % und bei Männern um 20–30 %.

Literaturangaben

Barnes and Kraywinkel, 2017

B. Barnes K. Kraywinkel Bericht zum Krebsgeschehen in Deutschland 2016 des Zentrums für Krebsregisterdaten im Robert Koch-Institut (ZfKD) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit Epid Bull 5 2017 43 48

Risikofaktoren und Prävention

RisikofaktorenPräventionEinige Risikofaktoren für die Krebsentstehung und -entwicklung gelten mittlerweile als mehr oder weniger gesichert, während andere vermutete Risikofaktoren umstritten sind und wissenschaftlich noch weiter erforscht werden müssen. Das Spektrum reicht von endogenen (z. B. genetisch bedingt) und nicht beeinflussbaren, bis hin zu exogenen (z. B. Rauchen und Ernährung) beeinflussbaren Faktoren.

In der primären Prävention kann durch Ausschalten oder Verbessern von Risikofaktoren bzw. durch Verstärken protektiver Faktoren versucht werden, die Entstehung von Tumorerkrankungen zu vermeiden.

Lebensstilfaktoren

Durch Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Funds und des American Institute for Cancer Research konnte in einer Studie mit 386.355 Teilnehmern das Gesamtrisiko, an Krebs zu erkranken um 5 % gesenkt werden. Hierzu gehören Empfehlungen zu Gewicht, körperlicher Aktivität, Nahrungsmitteln und Getränken, die der Gewichtsreduktion dienen, Alkoholkonsum, pflanzlichen und tierischen Nahrungsmitteln sowie zum Stillen. Ebenso kam es zu signifikanten Verminderungen des Risikos einzelner Krebserkrankungen (kolorektales Karzinom, Magen-, Mamma-, Endometrium, Lungen-, Nieren-, Leber-, Ösophaguskarzinom und Karzinome der oberen Luftwege). Für Prostata-, Ovarial-, Pankreas- und Harnblasenkarzinome konnte kein Einfluss gezeigt werden.

Ernährung

Mit der Ernährung werden dem Körper Nährstoffe zugeführt, die dem Aufbau der Körpergewebe und der Aufrechterhaltung der Lebensfunktionen dienen. Als gesunde Ernährung werden ein vermehrter Verzehr von Obst und Gemüse sowie von Ballaststoffen, die Reduktion von tierischen Fetten und eine an den Grundsätzen der mediterranen Kost ausgerichtete Ernährung betrachtet. Ob eine weitgehende Beachtung dieser Regeln dazu beiträgt, das Risiko für eine Karzinomerkrankung zu vermindern, wird in verschiedenen epidemiologischen Untersuchungen, systematischen Reviews und Metaanalysen unterschiedlich beurteilt. Die meisten Kohortenstudien zeigen positive Effekte. Die Risikoreduktion wird mit Werten zwischen 15 und 60 % angegeben. Umgekehrt erhöht eine westliche Ernährungsform mit einem hohen Anteil an FleischverzehrFleisch und tierischen Fetten das Risiko um ca. 35 %.
Für die Wirkung der Ernährung werden unterschiedliche Mechanismen diskutiert. Hierzu gehören Einflüsse auf den Stoffwechsel (Blutzucker, Fettstoffwechsel, Insulin und andere Hormone), endokrine Mechanismen (Geschlechtshormone), Zytokine und Entzündungsprozesse. Postmenopausale Frauen können z. B. durch eine Umstellung der Ernährung im Sinne einer mediterranen Kost die ÖstrogenÖstrogenspiegel um über 40 % senken. Ob eine gesunde Ernährung in der Lage ist, oxidativen Stress abzubauen, konnte bisher in randomisierten klinischen Studien nicht belegt werden. Die Ergebnisse einzelner Studien deuten daraufhin, dass es weniger bestimmte Einzelbestandteile sind, die einen Effekt ausmachen, sondern die synergistische Wirkung der Ernährungsweise.
Vegetarier erkranken seltener an Krebs als Menschen, die nicht vegetarisch leben. Dabei könnte der Effekt wesentlich durch die bei Vegetariern häufig insgesamt gesündere Lebensweise bestimmt sein und weniger durch die Ernährungsform allein. Für sogenannte spezielle „Krebsdiäten“ ist eine Wirksamkeit nicht nachgewiesen.
Obst und Gemüse
Der vermehrte Verzehr von Obst und Gemüse erleichtert eine Gewichtsreduktion und vermindert das Risiko, an Krebs zu erkranken. Dies gilt auch für einzelne Tumorarten, wobei die Effekte aber relativ gering sind.
In Bezug auf Krebs hat Knoblauch keine besondere Wirkung. Dagegen gibt es Hinweise, dass ein höherer Verzehr von Nüssen das Karzinomrisiko vermindert, insbesondere von kolorektalen und Endometriumkarzinomen. Auch Hülsenfrüchten wird eine präventive Wirkung gegen Krebserkrankungen zugeschrieben. Der hohe Anteil von pflanzlichem Eiweiß, sättigenden Kohlenhydraten und Ballastoffen hat einen günstigen Einfluss auf den Blutzuckerspiegel. Die Sojabohne gehört zu den Hülsenfrüchten und wird zu vielfältigen Nahrungsmitteln verarbeitet (z. B. Sojaquark, Sojadrinks oder fermentierte Sojaprodukte, wie Tempeh). Sojaprodukte dienen u. a. als Fleischersatz für vegane und vegetarische Ernährung. Der Verzehr von Sojaprodukten vermindert das Risiko von gynäkologischen Karzinomerkrankungen und Mammakarzinomen. Dabei ist das Ausmaß für die westliche Bevölkerung unklar.
Proteinhaltige Lebensmittel
Fleischprodukte können Karzinogene enthalten. Hierzu gehören Nitrit in Pökelsalzen oder Verbrennungsrückstände, die beim Räuchern und Grillen entstehen (z. B. Benzpyrene und andere polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe).
Der häufige Verzehr von Fleisch und insbesondere von verarbeitetem Fleisch (Wurst, Schinken) erhöht das Karzinomrisiko. Beteiligte Faktoren sind möglicherweise das Häm-Eisen, Nitrite und die Bildung von mutagenen heterozyklischen Aminen.
Der Verzehr von Fisch kann vor Krebs schützen. Belegt ist dies für gastrointestinale Tumoren und Ovarialkarzinome.
Kaffee und Tee
KaffeeKaffeetrinken korreliert invers mit dem Risiko für zahlreiche Karzinome.
Die präventive Wirkung von grünem TeeTee wurde in vielen epidemiologischen Untersuchungen analysiert. Von den verschiedenen Inhaltsstoffen des grünen Tees sind für die Wirkung in Bezug auf die Krebsentstehung insbesondere die Catechine von Interesse. Epigallocatechin-3-Gallat (EGCG) hemmt die Proliferation von Tumorzellen und fördert die Apoptose. Gleichzeitig hemmt dieses Antioxidans die Angiogenese. Laborexperimente zeigen, dass die in grünem Tee enthaltene Substanz EGCG mit vielen Tumormedikamenten synergistisch wirkt. Klinische Daten dazu sind selten.
Kohlenhydrate
Eine Beziehung von Kohlenhydraten in der Ernährung und der Entwicklung eines Tumors wird diskutiert. Vermutung ist, dass der häufige Verzehr von einfachen Kohlenhydraten das Krebsrisiko erhöhen kann.
Leicht verdauliche Kohlenhydrate, z. B. aus Weißbrot, Zucker, Süßigkeiten oder hellen Nudeln, gelten als ungünstig, da sie den Blutzuckerspiegel schnell in die Höhe treiben. Als Maß für den Einfluss eines kohlenhydrathaltigen Lebensmittels auf den postprandialen Blutzucker wird häufiger der glykämische Index (GI) herangezogen. Hintergrund ist die unterschiedliche Blutzuckerwirksamkeit verschiedener Kohlenhydrate. Das Monosaccharid Glukose dient als Referenz (Index 100). Im Verhältnis dazu wird festgelegt, welchen Einfluss andere kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel auf den Blutglukosespiegel haben. Lebensmittel mit hohem GI lösen einen schnellen und hohen Blutzuckeranstieg aus. Kohlenhydratarme Kost mit niedrigem GI erhöht den Blutzuckerspiegel nur geringfügig und langsamer. Die glykämische Last (GL) berücksichtigt zusätzlich auch die Verzehrmenge eines Lebensmittels. Im Gegensatz dazu bezieht sich der glykämische Index (GI) nur auf den Kohlenhydratanteil. Langsam verwertbare Kohlenhydrate, die den Blutzuckerspiegel konstant halten, sind vor allem in Gemüse und Obst, aber auch in Hülsenfrüchten und Vollkornprodukten enthalten. Stärke, vor allem aus Vollkornprodukten, wird langsam abgebaut. Fall-Kontroll- und Kohortenstudien sowie Metaanalysen liefern unter Berücksichtigung des Publikationsbias keinen Beweis für eine Assoziation zwischen hohem Glykämischer Indexglykämischen Index bzw. hoher glykämischer Last und dem Risiko eines Tumors.
Ballaststoffe
Ballaststoffe in der Ernährung senken das Karzinomrisiko. Der häufige Verzehr von Vollkornprodukten reduziert das Risiko für eine Reihe von Krebserkrankungen. In einer 2004 durchgeführten systematischen Analyse der Auswirkungen einer mediterranen Ernährungsweise auf das Krebsrisiko, hatten Menschen mit dem höchsten Konsum von Vollkornprodukten ein geringeres Risiko für Neoplasien.
Fette und Öle
Es gibt einige Hinweise darauf, dass es einen Zusammenhang zwischen der allgemeinen Fettzufuhr und Krebs gibt. Jedoch reichen diese nicht aus, um aussagekräftige Vorhersagen treffen zu können.
Allerdings senkt eine mediterrane Ernährungsweise, die traditionell reich an Olivenöl ist, nicht nur die Inzidenz von Tumorerkrankungen, sondern auch die tumorbedingte Mortalität. Ob dabei insgesamt eine andere Ernährungsweise für diesen schützenden Effekt verantwortlich ist oder der Gehalt an einfach ungesättigten Fettsäuren bzw. die antioxidativen Komponenten des Olivenöls, ist noch nicht geklärt.
Aus epidemiologischen Studien ist bekannt, dass eine Ernährung mit vielen langkettigen mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren (PUFA) das allgemeine Krebsrisiko senkt. Allerdings sind die Daten teilweise heterogen und widersprüchlich. So fand eine prospektive Studie zu Omega-3-Fettsäuren bei Männern keinen Einfluss auf die Tumorinzidenz, während Frauen sogar häufiger erkrankten (HR=3,02; 95 % CI 1,33–6,89).
Es wird vermutet, dass die Reduktion des Krebsrisikos durch einen Einfluss ungesättigter Fettsäuren auf entzündliche Prozesse zustande kommt. Omega-3-Fettsäuren können die Ausschüttung von Zytokinen und Entzündungsreaktionen modifizieren.
Mikronährstoffe
MikronährstoffeFür zahlreiche Mikronährstoffe, die natürlicherweise in Nahrungsmitteln vorkommen, wird ein möglicher Einfluss auf die Tumorentstehung bzw. hinsichtlich der Prävention diskutiert. Dazu gehören neben Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auch sekundäre Pflanzenstoffe.
Vitamine
Folsäure
VitamineVitamineDie Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln mit Folsäure hat keinen Einfluss auf die Karzinominzidenz und -mortalität gastrointestinaler Tumoren. Eine Metaanalyse fand sogar ein erhöhtes Krebsrisiko bei Supplementierung. Allerdings zeigt eine Studie aus Norwegen, einem Land, in dem keine Folsäure den Nahrungsmitteln zugesetzt wird, dass die Kombination aus Vitamin B12 und Folsäure die Inzidenz und Mortalität an Karzinomen senkt.
Vitamin A, Betakarotin, B-Vitamine
VitamineVitamineAus mehreren Metaanalysen geht hervor, dass eine Supplementierung von Betakarotin das allgemeine Karzinomrisiko nicht vermindert. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass bei Rauchern das Krebsrisiko durch die Supplementierung sogar erhöht wurde.
VitamineDie Wirkung von Vitamin B1 (Thiamin) im Zusammenhang mit Tumorerkrankungen ist umstritten. Teilweise wird dem Vitamin eine protektive Wirkung zugesprochen.
VitamineIn Bezug auf die Krebsprävention sind die epidemiologischen Daten zu Vitamin B6 widersprüchlich, da in einigen Untersuchungen eine erhöhte Inzidenz, in anderen jedoch eine präventive Wirkung gezeigt wurde.
VitamineIn einer randomisierten Studie konnte durch die Gabe von Vitamin B6 und B12 keine Reduktion der Tumorinzidenz erreicht werden. Aus zwei weiteren Studien ergibt sich sogar eine erhöhte Karzinominzidenz, insbesondere für Lungenkarzinome.
Die Gabe von Vitamin B12 ist bei einem nachgewiesenen Vitamin-B12-Mangel von Tumorpatienten bzw. bei Patienten nach Gastrektomie oder bei perniziöser Anämie indiziert.
Vitamin C
VitamineFür Vitamin C wurde in verschiedenen Reviews und Metaanalysen weder ein Effekt auf die Inzidenz von Tumorerkrankungen noch auf die krebsbedingte Mortalität nachgewiesen.
Es gibt nur wenige klinische Daten zur Behandlung von Tumorpatienten mit Vitamin C. Bisher wurden nur kleine nicht kontrollierte Studien veröffentlicht, aus denen kein Rückschluss auf die klinische Wirkung gezogen werden kann. Eine kontrollierte Studie aus dem Jahr 1985 erbrachte kein positives Ergebnis, ist aber wegen der insgesamt eher niedrigen Vitamin-C-Dosis umstritten.
Da Vitamin C ein Antioxidans ist, wird die Frage der Wirkungsabschwächung von Chemo- und Strahlentherapie intensiv diskutiert. Die präklinischen Daten sind widersprüchlich.
Vitamin D
VitamineFür eine Supplementierung mit Vitamin D besteht eine Indikation bei Erkrankungen und Therapien, die eine Osteoporosegefahr beinhalten. Hierzu zählen antihormonelle Therapien, aber auch der häufige und/oder längerfristige Einsatz von Kortikoiden.
Es gibt zahlreiche Studien zur präventiven Wirkung von Vitamin D, die in systematischen Reviews und Metaanalysen nachgeprüft und bewertet wurden. Einige Publikationen berichten von einer inversen Assoziation zwischen der Vitamin-D-Zufuhr oder dem Vitamin-D-Spiegel und dem Risiko für verschiedene Karzinome oder die Karzinominzidenz insgesamt. Unterdessen fanden andere Arbeiten keine Unterschiede bzw. geschlechtsspezifisch Risikoverbesserungen für Frauen. Eine Metaanalyse beschreibt sogar eine positive Assoziation, also ein erhöhtes Risiko bei Männern. Weiterhin wird diskutiert, ob bei positiven Effekten die Vitamin-D-Zufuhr, die erreichten Blutspiegel oder Polymorphismen am Vitamin-D-Rezeptor entscheidend sind.
Vitamin E
VitamineZur Frage der Prävention von Tumorerkrankungen durch Vitamin E liegen zahlreiche Untersuchungen, auch an großen Populationen, vor. Zusammenfassend konnte sich kein präventiver Effekt durch die zusätzliche Einnahme von Vitamin E nachweisen lassen. Auch die Rezidivrate wird nicht positiv beeinflusst. Eine Supplementierung mit Vitamin E (> 150 IU/Tag) erhöht laut einer Metaanalyse sogar die Gesamtmortalität.
Sekundäre Pflanzenstoffe
Die KarotinoideKarotinoide wurden in zahlreichen epidemiologischen Studien hinsichtlich ihres Einflusses auf das Krebsrisiko untersucht. In den meisten zeigt sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen dem Konsum verschiedener Karotinoide und der Krebsinzidenz. Einige Untersuchungen sprechen allerdings dafür, dass erhöhte Karotinoid-Spiegel die Karzinommortalität vermindern. In anderen Studien ergaben sich Hinweise, dass die langfristige Einnahme von Betakarotin- oder Lutein-Supplementen das Lungenkrebsrisiko erhöht.
Die vermehrte Aufnahme von FlavonoidenFlavonoide sowie höhere Spiegel an Gesamtflavonoiden oder von bestimmten Flavonoiden sind mit einem geringeren Risiko verschiedener Karzinome, vor allem für Lungenkarzinome, assoziiert. Die Effekte in Kohortenstudien sind teilweise nicht signifikant.
Isoflavone sind sekundäre Pflanzenstoffe, die in Sojabohnen vorkommen und hinsichtlich ihrer Effekte auf das Mammakarzinomrisiko untersucht wurden. In Westeuropa wird das Risiko von Mammakarzinomen durch den Verzehr von Isoflavonen nicht gesenkt. In Bezug auf andere Tumorarten sind die Daten widersprüchlich.
Isothiocyanate (ITC) sind Stoffe aus Pflanzen, die zur Gruppe der Kreuzblütler gehören. Isothiocyanate senken das Risiko für Lungen-, Kolorektal- und Magenkarzinome.
LycopinLycopin ist ein Antioxidans und schützt die DNA vor freien Radikalen. Epidemiologische Daten deuten auf einen Schutz vor bestimmten Krebsarten hin. Jedoch konnte in einem Review von 2007 nur sehr geringe Evidenz für eine Assoziation zwischen dem Verzehr von Tomaten und einem reduzierten Risiko für Ovarialkarzinome gefunden werden.
Mineralstoffe und Spurenelemente
MineralstoffeSpurenelementeIn Bezug auf die Krebsentstehung und -prävention wurden verschiedene Mineralstoffe und Spurenelemente auf ihre Wirkung hin untersucht.
Die Gabe von Kalzium hat keinen Einfluss auf die allgemeine Inzidenz von Tumoren. Auch die Kombination von Kalzium (1.000 mg) und Vitamin D3 (400 IU) konnte in einer großen Studie nicht die Inzidenz von invasiven Karzinomen und die Mortalität senken.
Eisen hat prooxidative Eigenschaften, die zu einer Schädigung der DNA führen können. Dies wird als Mechanismus vermutet, der eine erhöhte Inzidenz von Kolonkarzinomen, nicht jedoch von anderen Karzinomen bei vermehrter Eisenaufnahme erklärt.
Selen ist ein Bestandteil von Selenocystein, einer Aminosäure im aktiven Zentrum des Enzyms Glutathionperoxidase und von weiteren Enzymen mit antioxidativer Wirkung. Infolge der hohen Reaktivität mit Sauerstoff hat Selen eine wichtige Rolle beim Schutz der Zellmembranen vor oxidativer Zerstörung. Die Spanne zwischen Selen-Konzentrationen, die Mangelerscheinungen hervorrufen, und toxischen Konzentrationen ist gering. Langfristig erhöhte Spiegel können das Risiko für Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen begünstigen.
Ob eine präventive Wirkung von Selen besteht, wird in systematischen Übersichtsarbeiten unterschiedlich bewertet. In prospektiven Studien konnte bisher kein Beweis für eine protektive Wirkung von Selen erbracht werden, allerdings fehlen Angaben zu den Selenspiegeln. Eine Metaanalyse dagegen stellte ein reduziertes Risiko bei Leberkarzinomen und bei gastrointestinalen Tumoren fest. Beim Plattenepithelkarzinom der Haut wurde jedoch ein höheres Risiko festgestellt.
Nach Eisen ist Zink das zweithäufigste Spurenelement im menschlichen Körper. Die epidemiologischen Daten zu einer Prävention von Krebs durch Zink sind widersprüchlich. Es gibt Untersuchungen, die für eine verminderte Inzidenz von Karzinomen sprechen, aber auch solche, die keine Korrelation feststellten. Insbesondere konnte ein vermindertes Risiko für gastrointestinale Karzinome bei höherer Zinkaufnahme gefunden werden, allerdings nur in asiatischen und nicht in europäischen oder amerikanischen Studien.
Karzinogene in der Ernährung
KarzinogeneKarzinogeneBestimmte Stoffe in der Nahrung haben eine nachweislich karzinogene Wirkung. Zu den bekannten Schadstoffen zählen die Aflatoxine, Nitrate, Nitrosamine, Furan, Acrylamide sowie Acrolein und Benzpyrene.
Acrylamide
AcrylamidBei trockenem Erhitzen von kohlenhydratreichen Lebensmitteln können Acrylamide entstehen. Dies geschieht insbesondere beim Braten, Backen, Rösten oder Frittieren von Getreideprodukten (Toastbrot, Knäckebrot, Kekse), Kartoffelprodukten (Pommes frites, Bratkartoffeln, Chips) und beim Rösten von Kaffee oder Getreidekaffee. Als Minimierungsempfehlungen gelten: Kartoffel- und Getreideprodukte nur leicht bräunen, schonendes Garen und die nicht zu häufige Konsumierung acrylamidreicher Lebensmittel wie Kartoffelchips, Pommes frites oder Kräcker.
Bei Temperaturen oberhalb von 180 °C entstehen deutlich größere Mengen an Acrylamid als bei niedrigeren Temperaturen. Ob Acrylamid aus der Nahrung beim Menschen die Krebsentstehung fördert, ist nicht bekannt. Langfristige Beobachtungsstudien brachten bisher keine eindeutigen Ergebnisse. (Quelle: Bundesministerium für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz [BMELV])
Acrolein und Benzpyrene
AcroleinBenzpyreneBeim Erhitzen von Fetten können sich diese in Glyzerin und Fettsäuren aufspalten. Längere oder zu starke Hitzezufuhr erhöht die Gefahr, dass sich aus Glyzerin durch zweimalige Wasserabspaltung Acrolein und ggf. sogar Benzpyrene bilden.
Benzpyrene können bei der Verbrennung von Holz oder Fett in Lebensmittel gelangen, wenn diese mit offenem Feuer oder Abgasen in Kontakt kommen (unsachgemäß gegrillte und geräucherte Lebensmittel, verrußte oder getrocknete Lebensmittel). Beim Grillen ist zu vermeiden, Fett ins Feuer tropfen zu lassen. Die Grillwaren sollten nicht zu dunkel sein und möglichst nicht abgelöscht werden.
Aflatoxine
AflatoxineAflatoxine sind von den Schimmelpilzen gebildete Gifte (Mykotoxine). Sie gehören zu den stärksten in der Natur vorkommenden Giften und krebserzeugenden Stoffen. Von etwa 20 natürlich vorkommenden Aflatoxinen gilt Aflatoxin B1 als das für den Menschen gefährlichste. Die letale Dosis für Erwachsene beträgt 1 bis 10 mg/kg Körpergewicht bei oraler Aufnahme.
Aflatoxine haben in Tierversuchen krebserregende Wirkungen (vor allem Leberkrebs) gezeigt. Da auch die Sporen der Schimmelpilze Aflatoxine enthalten, ist bei der Arbeit mit aflatoxinhaltigen Produkten (z. B. bei Arbeiten in Scheunen) eine Erhöhung des Krebsrisikos durch Staubinhalation gegeben.
Nitrate und Nitrosamine
NitrateNitrate sind die Salze der Salpetersäure. Sie sind natürlicher Bestandteil des Stickstoffkreislaufs und entstehen bei Fäulnisprozessen in der Natur oder durch Düngen in der Landwirtschaft. Hohe Nitratgehalte weisen Spinat, Kopfsalat und manchmal Kartoffeln auf. Die Aufnahme kann über nitratbelastete Lebensmittel oder über natur- und kunstdüngerbelastetes Trinkwasser erfolgen.
Bis zu einem Fünftel des aufgenommenen Nitrats kann von Bakterien im Körper zu dem giftigen Nitrit umgewandelt werden. Nitrit kann auch über Lebensmittelzusatzstoffe (z. B. Pökelsalze, die Nitrit enthalten) aufgenommen werden. Im Magen, Darm oder in der Blase können sich dann aus dem Nitrit die gefährlichen Nitrosaminverbindungen bilden.
NitrosamineNitrosamine sind bereits in geringen Mengen karzinogen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt deshalb, nicht mehr als 220 mg (= 0,22 g) Nitrat täglich zu sich zu nehmen. Ein Liter Trinkwasser darf gesetzlich höchstens 50 mg Nitrat enthalten. Dies kann für Säuglinge bereits gefährlich sein. Einigen Wurst- oder Käsesorten (Edamer, Gouda) wird Nitrat oder sogar Nitrit als Lebensmittel-Zusatzstoff zur Konservierung zugesetzt (E 250: Natriumnitrit, E 251: Natriumnitrat, E 252: Kaliumnitrat). Nitrathaltiger Käse oder gepökelte Wurst kann bei Erhitzen (Pizza, Grillen) Nitrosamin entstehen lassen.

Körperliche Aktivität

Sport siehe Aktivität körperlicheBewegung siehe Aktivität, körperlicheAktivität, körperlicheZahlreiche wissenschaftliche Studien belegen den positiven Effekt von körperlicher Aktivität in der Prävention, in der Therapie und auch in der Rehabilitation von Tumorpatienten.
Regelmäßige körperliche Aktivität verbessert:
  • das Herz-Kreislaufsystem,

  • die allgemeine Fitness,

  • die Beweglichkeit,

  • die Gedächtnisleistung.

Leichte bis moderate körperliche Aktivität reduziert auch das Risiko, an Krebs zu erkranken. Diese Assoziation scheint bei Männern und Frauen zu bestehen, wenngleich einige Studien einen etwas stärker protektiven Effekt bei Frauen gezeigt haben. Das Risiko vermindert sich um etwa 4 % (HR=0,96; 95 % CI 0,94–0,99; Männer: HR=0,98–1,02 und Frauen HR=0,92–0,99) bei Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Fund. Diese besagen, am Tag mindestens 30 Minuten moderat bis intensiver körperlich aktiv zu sein. Ein bewegungsarmer Lebensstil geht dagegen mit einem höheren Risiko für verschiedene maligne Erkrankungen einher.
Ob eine sitzende Berufstätigkeit das Risiko für eine Krebserkrankung erhöht, ist aufgrund der epidemiologischen Daten umstritten. Die Mehrzahl der prospektiven Studien fand keine Assoziation.
Die positiven Effekte von körperlicher Aktivität lassen sich möglicherweise dadurch erklären, dass durch Bewegung eine Verbesserung der Biomarker (InsulinInsulin, Leptin, Adiponektin, Östrogen) und des oxidativen Stress bei verschiedenen Tumorarten nachweisbar ist. Dies konnte allerdings nicht in allen prospektiven kontrollierten Studien belegt werden. Zudem besteht eine enge Verbindung zur Ernährung, sodass gemessene Effekte nach Korrektur auf Ernährungsparameter teilweise nicht mehr nachweisbar sind. Ein Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und dem Insulin-Like-Growth-Faktor IGF-1 wurde nur in einigen Studien nachgewiesen, konnte in anderen aber nicht bestätigt werden. Es besteht kein Einfluss auf den Melatoninspiegel.
Regelmäßiges, moderates Training und körperliche Aktivität beeinflusst Zellen des Immunsystems sowohl in ihrer Zahl als auch in ihrer Funktion, darunter Makrophagen, natürliche Killerzellen, zytotoxische T-Lymphozyten und lymphokinaktivierte Killerzellen. Welche Art der körperlichen Aktivität sich besonders eignet, um spezifische Immunparameter zu beeinflussen, und ob dies in die Karzinogenese eingreift, ist nicht geklärt.

Körpergewicht und -größe

Körpergewicht und auch Körpergröße haben einen Einfluss auf das Krebsrisiko. Das Krebsrisiko steigt bei einigen Tumorarten mit zunehmender Körpergröße signifikant. Das wurde unter anderem für kolorektale und Pankreaskarzinome nachgewiesen.
Starkes Übergewicht (Adipositas) und ungünstige Fettverteilung erhöhen bei zahlreichen Krebsarten nachweislich das Risiko zu erkranken. Umfangreiche Daten sprechen für eine Beziehung zwischen Adipositas und Tumorprogress oder krebsspezifischer Mortalität. Wachsende Evidenz verbindet zudem Adipositas mit dem Ansprechen auf die Therapie. Die Wahrscheinlichkeit nach überstandener Krankheit einen Rückfall zu erleiden, ist für adipöse Patienten bei einigen Krebsarten ebenfalls erhöht sowie das Risiko für ein Zweitkarzinom. Die Reduktion von Übergewicht senkt das Krebsrisiko.
Es gibt verschiedene Hypothesen, über welche Mechanismen genau Adipositas die Entstehung und Progression von Krebs beeinflussen könnte. Eine wichtige Rolle scheinen sowohl hormonelle als auch entzündliche Prozesse zu spielen, die durch Übergewicht und Fettleibigkeit ausgelöst werden können.
Das viszerale Fettgewebe fungiert nicht nur als Fettspeicher, sondern auch als endokrines Organ. Es ist stoffwechselaktiv und schüttet Hormone aus. Die endokrine Aktivität des Fettgewebes führt einerseits zu einem Ungleichgewicht von Steroidhormonen wie Östrogen, Progesteron, Androgenen und Nebennierenhormonen. Dies scheint wiederum Überleben, Wachstum und Progression von Tumoren zu begünstigen. Andererseits produziert das viszerale Fettgewebe Signalmoleküle (Adipokine), deren Ausschüttung zu Entzündungsprozessen beiträgt. Diese sind anhand einer erhöhten Konzentration von Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandin E2, TNF-alpha, und Interleukin-6/8/10) nachweisbar. Entzündungsprozesse sind für Überleben und Wachstum von Tumorzellen förderlich. Darüber hinaus stimulieren einige Adipokine auch die Bildung von Wachstumsfaktoren (z. B. VEGF). Somit übt vor allem das viszerale Fettgewebe einen erheblichen Einfluss auf die Entstehung und Progression einiger Tumoren aus.
Weitere Mechanismen, die der Verbindung zwischen Krebs und Adipositas zugrunde liegen könnten, aber noch nicht so gut untersucht sind, sind oxidativer Stress oder Dysregulationen der Kortikoide und weiterer Signalsubstanzen wie Ghrelin, Obestatin, Visfatin und der Plasminogen Activator Inhibitor-1.

Risikoverhalten

Bei einigen Krebsformen wird die Wahrscheinlichkeit für die Erkrankung durch ein bestimmtes gesundheitsbezogenes Risikoverhalten wie Rauchen, Alkoholkonsum oder starke UV-Strahlenexposition erhöht.
Alkohol
AlkoholkonsumAlkohol wirkt über verschiedene Mechanismen karzinogen und/oder promovierend auf das Tumorwachstum. Hierzu gehören die Bildung reaktiver Metaboliten (Acetaldehyd), die Lipidperoxidation und die Bildung freier Radikale. Die Karzinogenese ist nicht abhängig von der Art des alkoholischen Getränks sondern alleine von der Alkoholmenge. Als Grenzwert, bei dem für Deutschland davon auszugehen ist, dass das Risiko ansteigt, werden für Frauen 10–15 g/d und für Männer 15–20 g/d angesehen. Allerdings konnte auch bei leichtem Alkoholkonsum (1 Getränk/d) ein erhöhtes Risiko für Kopf-Hals-Tumoren, Ösophagus- und Mammakarzinome festgestellt werden.
Alkoholkonsum steigert das Tumorrisiko in folgenden Organen:
  • Kopf und Hals (Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf),

  • Verdauungsorgane (Speiseröhre, Magen, Kolon, Rektum, Leber, Pankreas),

  • Lunge,

  • Geschlechtsorgane (Zervix, Mamma, Ovar, Endometrium, Prostata),

  • Niere.

Bei diesen Krebsarten besteht eine Dosis-Wirkung-Beziehung.
Auch die Mortalität steigt mit dem Alkoholkonsum an. Für Männer ist die Risikokurve J-förmig, für Frauen linear. Das gepoolte relative Risiko liegt für leichten Alkoholkonsum bei 0,91 (95 % CI 0,89–0,94), für mäßigen bei 1,02 (95 % CI 0,99–1,06) und für hohen bei 1,31 (95 % CI 1,23–1,39).
Rauchen
TabakkonsumRauchenDer Tabak in der Zigarette enthält mindestens 28 karzinogene Wirkstoffe, deren Konzentration und Anzahl im Tabakrauch noch verstärkt ist. Im Tabakrauch wurden über 70 karzinogene Wirkstoffe identifiziert. Zusätzlich enthält Tabakrauch radioaktive Nuklide, die beim Rauchen von 30 Zigaretten pro Tag zu einer Strahlenbelastung führen, die um ein Mehrfaches über der durchschnittlichen Gesamtstrahlenbelastung liegt.
Zu den wichtigsten Karzinogenen gehören: polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK/PAH), Nitrosamine, aromatische Amine, Aldehyde, Phenole, flüchtige Kohlenwasserstoffe und Nitroverbindungen. Die Karzinogene aus dem Tabakrauch reagieren direkt oder nach Metabolisierung mit der DNA. Durch Bildung von DNA-Veränderungen werden Mutationen ausgelöst. Der mutagene Effekt wird durch die Wirkung karzinogener Substanzen verstärkt. Mutationen der DNA können in Zellen von fast allen Organen entstehen.
Nikotin wirkt als Verstärker für das Tumorwachstum, indem es den Nikotinrezeptor an der Nebenniere aktiviert. Dies führt zur Ausschüttung von Katecholaminen, die über Rezeptorbindungen auf Epithelzellen der Lunge und des Pankreas die Zellteilung stimulieren. Das Fermentationsprodukt des Nikotins wirkt ebenfalls karzinogen über eine Aktivierung von zellulären Signalwegen und eine erhöhte Proliferation von Zellen.
24 % aller Raucher erkranken an einem Tumor. Am häufigsten treten Lungenkarzinome auf.
Tabakkonsum ist für Karzinome in folgenden Organen verantwortlich:
  • Kopf und Hals (Lippen, Zunge, Mundhöhle, Rachen, Kehlkopf, Nasenhöhle, Nasennebenhöhlen),

  • Lunge (alle Typen),

  • Magen-Darm (Speiseröhre [Plattenepithelkarzinom, Adenokarzinom], Magen, Kolon, Rektum, Leber, Pankreas),

  • Niere und harnableitende Wege (Nierenzellen, Nierenbecken, Ureter, Harnblase),

  • Geschlechtsorgane (Zervix, Prostata, Mamma),

  • blutbildende Organe (akute myeloische Leukämie).

Passivrauchen
PassivrauchenIm Rauch, den Passivraucher einatmen, befinden sich folgende Stoffe: Nikotin (10–100 µg/m3), Kohlenmonoxid (5–20 ppm), Benzol (15–30 µg/m3), Formaldehyd (100–140 µg/m3) Acetaldehyd (200–300 µg/m3), 1,3 Butadien/Vinylethylen (20–40 µg/m3) und Benzpyrene (0,37–1,7 µg/m3). Einen sehr großen Unterschied hinsichtlich der Schadstoffmenge macht hierbei die Exposition gegenüber dem Mittelstrahl oder dem Seitenstrahl des Rauches. Die Datenlage ist zu den einzelnen Tumoren sehr unterschiedlich.

Weitere Einflussfaktoren

Die Theorie, dass bestimmte Persönlichkeitsmerkmale oder psychosoziale Faktoren das Risiko für die Entwicklung von Tumoren erhöht, ist weit verbreitet. Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen keine eindeutigen Zusammenhänge zwischen Persönlichkeitsmerkmalen, Stress, Depressionen, Lebensereignissen oder psychologischen Faktoren. Persönlichkeit und Einstellungen können allerdings zu einem ungesunden Lebensstil (z. B. Rauchen und Alkoholkonsum) führen, der wiederum das Risiko für eine Krebserkrankung erhöht. Studien, die einen Zusammenhang zwischen der Karzinominzidenz und Persönlichkeitsmerkmalen oder emotionalen Belastungen nahelegen, haben eine hohe Heterogenität und einen hohen Publikationsbias.
Für einen Zusammenhang zwischen Krebs allgemein und Schichtarbeit liegen lediglich unzureichende Beweise vor. Zu berücksichtigen ist, dass sich unter Nachtschichtarbeitern mehr Raucher als in der normalen Bevölkerung und mehr Übergewichtige befinden. Diese beiden Faktoren könnten eine erhöhte Inzidenz erklären.

Einfluss der Gene

5 bis 10 % aller Tumorerkrankungen sind erblicher Ursache. Mutationen in der DNA der Keimzellen und im befruchteten Ei (Zygote) werden an alle Körperzellen weitergegeben. Sie werden auch an die Nachkommen vererbt. Die vererbte Mutation stellt eine Initiation dar und ist eine notwendige, aber meist nicht hinreichende Voraussetzung für die Tumorentwicklung. Promotions- und Progressionsfaktoren beeinflussen die Tumorhäufigkeit, Zeitdauer, Art und Lokalisation des Tumors. Die vererbten Mutationen in Tumorsuppressorgenen und Protoonkogenen sind dieselben wie die erworbenen somatischen Mutationen, die zur Tumorentstehung führen.
Die häufigsten familiären Karzinome sind verschiedene Formen des genetisch bedingten kolorektalen Karzinoms und das familiäre Mammakarzinom.

Genetische Tests

GentestVerschiedenen Tumorerkrankungen des Gastrointestinaltrakts liegen Genmutationen zugrunde. Zu den genetischen Syndromen in der Gastroenterologie, die durch ein deutlich erhöhtes Tumorrisiko charakterisiert sind, gehören u. a. die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), das hereditäre nicht polypöse Kolonkarzinom (HNPCC), das Peutz-Jeghers-Syndrom oder das hereditäre diffuse Magenkarzinom. Für Patienten mit erblichen Tumorsyndromen und ihre Angehörigen ist ein frühzeitiges Erkennen wesentlich für die Durchführung präventiver Maßnahmen oder engmaschigerer Früherkennungsuntersuchungen. Bei entsprechendem Verdacht können eine humangenetische Beratung und ggf. molekulargenetische Tests erfolgen.
Psychische Belastungen
Während einige Untersuchungen bei Menschen aus Familien mit genetisch bedingten Krebserkrankungen eine erhöhte psychische Belastung gezeigt haben, sprechen die meisten Untersuchungen dafür, dass der Disstress nicht erhöht und die Lebensqualität nicht beeinträchtigt wird. Dies gilt auch für Familienmitglieder, die sich entweder einem genetischen Test unterziehen oder an regelmäßigen Früherkennungsprogrammen teilnehmen.
Nach der Mitteilung eines positiven genetischen Befundes wie vor einer Früherkennungsuntersuchung kann die psychische Belastung deutlich ansteigen. Ein erhöhtes Risiko für eine psychische Belastung haben jüngere Familienmitglieder, Menschen mit geringer Bildung, Singles und Menschen, bei denen in der letzten Zeit ein Angehöriger an Krebs verstorben ist. Gute Copingstrategien vermindern das Risiko, während sozial schwierige Situationen es erhöhen.

Erkrankungen

Verschiedene Erkrankungen werden als Risikofaktoren für die Tumorentstehung diskutiert. Lang anhaltende Entzündungen oder auch bestimmte Infektionen mit Bakterien oder Viren gelten als mögliche Auslöser. Bei chronischen Entzündungen entstehen fortlaufend Sauerstoffradikale und Stickstoff-Sauerstoffradikale, die DNA-Schäden in Nachbarzellen hervorrufen. Können die Schäden nicht repariert werden, entstehen Mutationen, die wiederum zur Initiation, Promotion oder Progression maligner Tumoren entscheidend beitragen können.
Chronische Entzündungen, die durch Toxine, Infektionserreger oder Autoimmunerkrankungen hervorgerufen werden, können in verschiedenen Geweben Tumorerkrankungen zur Folge haben. Entzündungshemmende Arzneimittel (z. B. Acetylsalicylsäure) haben eine hemmende Wirkung auf das Tumorwachstum.
Ein typisches Beispiel für chronisch-entzündliche Erkrankungen mit einem erhöhten Karzinomrisiko sind chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn) mit einem erhöhten Risiko für kolorektale und extraintestinale Karzinomerkrankungen.

Diabetes

DiabetesEin Metabolisches Syndrommetabolisches Syndrom und ein Diabetes mellitus sind mit einem erhöhten Risiko für alle Krebsarten, bei den gastrointestinalen Tumoren insbesondere für kolorektale und Pankreaskarzinome, assoziiert. Das Ausmaß ist von ethnischen Unterschieden abhängig. Für Männer und Frauen mit Diabetes ist das Risiko ungefähr gleich hoch, das Mortalitätsrisiko ist für Frauen allerdings höher als für Männer. Die Risikoerhöhung gilt gleichermaßen für eine erhöhte postoperative sowie für die Gesamtmortalität.
Als Pathomechanismen für ein erhöhtes Krebsrisiko wird insbesondere die Hyperinsulinämie durch Insulinresistenz diskutiert. Bei Adipositas ist das Risiko für eine Insulinresistenz erhöht. Es kommt zu einem Anstieg von Insulin- und IGF-1-Werten im Blut. Diese sind mit erhöhten Raten zahlreicher Krebserkrankungen verbunden. Die Zellproliferation wird über eine erhöhte Produktion von bioverfügbarem IGF-1 (Insulin-Like-Growth-Faktor-1) stimuliert, die Apoptose vermindert. Abweichungen im Zusammenspiel von Insulin und IGF-1 haben zudem Auswirkungen auf die Produktion des Wachstumsfaktors VEGF.
Körperliche Aktivität senkt die IGF-1-Menge, indem sie die Synthese des IGF-1-Bindungsproteins erhöht. Zudem hat körperliche Aktivität einen positiven Einfluss auf die Menge an freiem Insulin und die Insulinempfindlichkeit der Körperzellen.

Infektionen

InfektionenKrebs kann auch als Folge einer Infektion mit Viren oder Bakterien auftreten. Chronische Virusinfektionen sind an der Ausbildung von Tumorerkrankungen beteiligt. Dies erfolgt über zwei grundlegende Mechanismen: Tumorviren integrieren DNA-Sequenzen in das Wirtszellgenom und lösen so Mutationen aus.
Zu den Viren mit einer Assoziation zu bestimmten Tumorerkrankungen gehören das HPV-InfektionHPV-Virus (z. B. Analkarzinom) und das HBV-Virus (Leberzellkrebs). Eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) bedingt ein erhöhtes Risiko für Kaposi-Sarkome und für bestimmte Lymphome. Die Häufigkeit für infektionsbedingten Krebs, hervorgerufen durch Epstein-Barr VirusEpstein-Barr-Virus, humanes Herpesvirus 8, humanes Papillomavirus, Hepatitis-B- oder -C-Virus und Helicobacter pylori, ist höher bei HIV/AIDSAIDS-Patienten als in der Normalbevölkerung. Kolorektale und Leberkarzinome treten nicht häufiger bei HIV/AIDS-Patienten auf als in der Normalbevölkerung.
Insgesamt ist das Karzinomrisiko bei HIV/AIDS-Patienten um das 4-Fache erhöht (SIR=4,0; 95 % CI 3,78–4,24).
Zu den Bakterien, die das Risiko für bestimmte Tumorerkrankungen erhöhen, gehören Helicobacter pylori. Patienten mit einer H.-pylori-Infektion haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Darmkrebs.

Umwelt und Arbeitsplatz

In unserer Umwelt kommen verschiedene Faktoren vor, die im Körper direkt oder indirekt die Karzinogenese fördern wie natürliche und künstliche Substanzen und Strahlen. Auch der Kontakt zu Schadstoffen am Arbeitsplatz kann das Krebsrisiko erhöhen.

Strahlen

Energiereiche Strahlung kann DNA-Schäden verursachen und Mutationen auslösen. Die Art der Strahlung ist verantwortlich für die Mutationsrate. Es wird unterschieden zwischen elektromagnetischer und korpuskulärer Strahlung.
Elektromagnetische Strahlung transportiert nur Energie. Zu ihr gehören UV-Strahlung, Röntgenstrahlung und γ-Strahlung. Korpuskuläre Strahlung transportiert Energie und Materie. Zu ihr zählen α- und β-Strahlung.
Künstliche Nuklide sind instabil und setzen bei ihrem Zerfall radioaktive Strahlung frei. In der medizinischen Diagnostik haben folgende Nuklide eine große Bedeutung: Cäsium-137, Iridium-192, Jod-125, Kobalt-60, Strontium-90 und Technetium-99.
Auch radiologische Untersuchungen können zu einer Strahlenbelastung führen (Kap. 1.3.3).
UV-Strahlung
StrahlungUVUV-StrahlungUVB-Licht erhöht das Risiko für maligne Tumoren der Haut. Andererseits besteht eine inverse Assoziation zwischen der UVB-Strahlung der Sonne und dem Risiko für eine Reihe von Krebserkrankungen. Eine mögliche Erklärung ist die protektive Wirkung von Vitamin D.
Radioaktive Strahlen
StrahlungradioaktiveEs wird zwischen natürlicher und künstlicher Strahlung unterschieden. Unter natürliche Strahlung fallen Zerfallsprozesse von Atomkernen, die ständig durch kosmische Strahlung ausgelöst werden und Strahlung natürlich vorhandener radioaktiver Nuklide in der Erdkruste und dem Erdboden. Die natürliche Strahlung stellt die Grundbelastung dar, die ortsabhängig variiert und in Deutschland durchschnittlich 2,1 mSv/Jahr beträgt. Künstliche Strahlung wird durch Kernwaffenexplosionen, Reaktorstörfälle, Verwendung radioaktiver Nuklide in Wissenschaft und Technik (z. B. Leuchtfarben, Prüftechnik, Isotopen-Batterien), Verwendung in der medizinischen Diagnostik (Szintigrafie) und Radiotherapie verursacht. Die Gesamtbelastung durch künstliche Strahlung liegt in Deutschland bei durchschnittlich 2,3 mSv/Jahr. Den größten Anteil (2,0 mSv/Jahr) nimmt dabei radioaktive Strahlung aus medizinischen Anwendungen ein.

Schadstoffe

SchadstoffeSchadstoffe spielen eine nicht unerhebliche Rolle bei der Tumorgenese. Luftschadstoffe, Substanzen in Nahrungsmitteln, Chemikalien und natürlich vorkommende Schadstoffe – vielen Umweltbelastungen kann man als Einzelner nicht aus dem Weg gehen. Das Risiko für Krebserkrankungen kann durch die Bedingungen am Arbeitsplatz erhöht sein. Verschiedene Substanzen oder Verbindungen sind als Karzinogene bekannt oder es besteht der Verdacht eines Zusammenhangs zwischen der Exposition und einer Krebserkrankung:
Acrylamid
AcrylamidOb eine Exposition mit Acrylamid am Arbeitsplatz (z. B. im Bereich der Kunststoffherstellung) das Risiko für Karzinome erhöht, ist unklar. Eine Metaanalyse fand möglicherweise eine Risikoerhöhung für Pankreaskarzinome und Nierenzellkarzinome, jedoch keine Erhöhung bei Lungenkarzinomen.
Asbest
AsbestAsbest ist ein Silikatmineral aus feinen Fasern und kommt in verschiedenen Farbvarianten vor (Weißasbest [Chrysotil], Braunasbest, Blauasbest). Die Freisetzung von Asbestfasern während der Verarbeitung oder durch Beschädigung von Bausubstanz birgt gesundheitliche Risiken. Asbest erhöht neben dem Risiko für Lungenkrebs und Pleuramesotheliome auch das für Magenkarzinome und peritoneale Mesotheliome.
Kadmium
KadmiumKadmium ist ein Schwermetall und spielt in der chemischen Industrie eine Rolle. Da es eine hohe Toxizität hat, gelten in Arbeitsbereichen, die durch Kadmiumverbindungen belastet sind, besondere Regelungen des Arbeitsschutzes.
Kadmium erhöht das Karzinomrisiko um 15–30 %, wobei der Effekt bei Rauchern deutlich erhöht ist. Insbesondere wird das Risiko für Pankreaskarzinome und Lungenkarzinome erhöht.
Pestizide
PestizideDie Exposition gegenüber verschiedenen Pestiziden führt zu einer erhöhten Krebsrate. Jedoch können keine Aussagen zu spezifischen Krebsarten gemacht werden, da die Fallzahlen zu klein sind.
Polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (PAK)
Kohlenwasserstoffe, polyzyklische aromatischePolyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe finden sich am Arbeitsplatz, in der Umwelt und im Haushalt. Es handelt sich um eine große Gruppe von Substanzen, von denen einige, wie Benzpyrene, karzinogen sind. PAK-bedingte Krebserkrankungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthracen, Pech o. ä. Stoffe können als Berufskrankheit anerkannt sein.
Vinylchlorid
VinylchloridVinylchlorid erhöht das Risiko für Leberzellkarzinome. Es wird bei der Synthese von Polyvinylchlorid, früher auch als Kühlmittel, verwendet.

Gefahrstoffe am Arbeitsplatz

Die europaweit geltende GefahrstoffverordnungGefahrstoffverordnung (GefStoffV) und die technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) informieren über karzinogene, mutagene und reproduktionstoxisch (fruchtschädigend oder fruchtbarkeitsgefährdend) wirkende Substanzen.
Die maximale Arbeitsplatzkonzentration (MAK), die Arbeitsplatzgrenzwerte (AGW) und die biologischen Grenzwerte (BGW) geben die maximal zulässige Konzentration der Stoffe als Gas, Dampf oder Schwebstoff in der Atemluft am Arbeitsplatz an, bei der keine Gesundheitsschäden erwartet werden. Es wird von einer täglichen Arbeitszeit von 8 h und 40 h pro Woche ausgegangen. In Bezug auf die Entwicklung gastrointestinaler Tumoren spielen Gefahrstoffe am Arbeitsplatz eine untergeordnete Rolle.

Medikamente und Therapien

Es gibt eine Reihe von Medikamenten, für die eine mögliche präventive Wirkung bei Krebs diskutiert wird. Für den Einsatz ist immer eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und Risiken erforderlich. Bestimmte Medikamente oder Therapien, wie z. B. die Strahlentherapie, weisen umgekehrt eine karzinogene Wirkung auf.
Röntgenstrahlung ist eine kurzwellige Strahlung, die ionisierend ist und chemische Bindungen zerstört.

Antidiabetika

AntidiabetikaEinige Antidiabetika, die bei Typ-2-Diabetes eingesetzt werden, scheinen einen Einfluss auf das Krebsrisiko auszuüben. Die wissenschaftlichen Untersuchungen zur karzinogenen oder protektiven Wirkung von Antidiabetika ergeben kein einheitliches Bild.
Auch bezüglich des präventiven Charakters von MetforminMetformin existieren widersprüchliche Angaben. Ebenso kommen Metaanalysen zu unterschiedlichen Einschätzungen. Thiazolidinedione (Glitazone) senken möglicherweise das Risiko für kolorektale, Lungen-, Mamma-, und Prostatakarzinome. Die Daten sind allerdings heterogen und verschiedene Metaanalysen kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Ebenso kann die Fragestellung, ob es Unterschiede zwischen den verschiedenen Glitazonen gibt, nicht abschließend beantwortet werden. Es gibt Hinweise, dass Pioglitazon das Risiko für Harnblasenkarzinome erhöht. SulfonylharnstoffeSulfonylharnstoffe erhöhen nach einer Metaanalyse das Risiko für eine Tumorerkrankung.

ASS und NSAR

AcetylsalicylsäureASS siehe AcetylsalicylsäureAntirheumatika, nichtsteroidaleNSAR siehe AntirheumatikaDurch entzündungshemmende Mechanismen könnten ASS und NSAR, insbesondere COX2-Hemmer (Cyclooxygenase-2-Inhibitoren) das Risiko für Karzinome und die Mortalität günstig beeinflussen. Allerdings geht die regelmäßige Einnahme auch mit Risiken einher. Darüber hinaus sind die Daten für verschiedene Tumorarten sehr heterogen. Aus diesen Gründen werden die Daten insgesamt sehr unterschiedlich beurteilt.

Cholesterinsenkende Medikamente

Studien und Metaanalysen von randomisiert-kontrollierten Studien, die Statine und Fibrate untersuchten, kommen zu dem Schluss, dass diese weder mit einem reduzierten noch mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sind.

Kontrazeptiva

KontrazeptivaDie Einnahme von oralen Kontrazeptiva hat einen Einfluss auf die Inzidenz einiger Tumorarten. So ist das Risiko für ein kolorektales Karzinom vor allem vermindert, solange die Kontrazeptiva eingenommen werden. Eine längere Einnahme ist mit einem größeren Effekt assoziiert.

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Diagnostik

Zur Abklärung eines Karzinomverdachts erfolgen erst die Anamnese und dann abgestuft verschiedene weitere Untersuchungen, die schrittweise den Verdacht eingrenzen und letztendlich zur histologischen Sicherung führen. Diese diagnostischen Maßnahmen dienen dazu, die Karzinomerkrankung selbst, ihre Ausbreitung sowie ihre genauen Merkmale zu erfassen, um eine optimale Therapie planen und durchführen zu können.

Gezielte diagnostische Maßnahmen können sowohl aufgrund vom Patienten genannter Beschwerden erfolgen als auch Befunde abklären, die im Rahmen anderer Untersuchungen aufgefallen sind. Patienten, die im Rahmen von Screening- oder Früherkennungsuntersuchungen einen Verdacht auf einen pathologischen Befund äußern, bilden eine dritte Gruppe.

Zwischen Verdacht und Gewissheit

Die Zeit zwischen den ersten Hinweisen auf eine Tumorerkrankung, häufig unspezifische Symptome, oder einer Verdachtsdiagnose im Rahmen einer Screening- oder Früherkennungsuntersuchung, bis zur definitiven Diagnose „Krebs“, wird von Patienten sehr unterschiedlich erlebt und geschildert. Bei einigen Patienten führen selbst wahrgenommene Veränderungen bereits zu dem Verdacht oder sogar einer inneren Gewissheit, für andere ist auch noch während der gesamten Zeit der Diagnostik der Gedanke an eine lebensbedrohliche Krankheit fremd.
Die Zeit der Diagnostik ist für Patienten und ihre Angehörigen von großer Bedeutung. Sie dient einerseits dazu, Sicherheit über eine Diagnose, mögliche Therapieformen und eine Prognose zu erhalten, andererseits dazu, sich mit der Tatsache einer (potenziell) lebensbedrohlichen Erkrankung auseinanderzusetzen.
Da bei den meisten Tumorarten eine frühe Diagnose mit einer günstigeren Prognose aufgrund eines kurativen Therapieansatzes verbunden ist, ist eine große Sorgfalt in der Bewertung erster Symptome und eine konsequente Durchführung der Diagnostik wesentlich. Für Patienten ist die Zeit häufig mit Unsicherheit und Ängsten verbunden.

Screening und Früherkennung

Screening

ScreeningScreening bedeutet die routinemäßige Untersuchung bestimmter Bevölkerungsgruppen, die keine Symptome aufweisen. Ziel des Screenings ist es, Tumorerkrankungen in sehr frühen Stadien zu entdecken und sie nachfolgend einer kurativen Behandlung zuzuführen. Um gute Screeningergebnisse zu erreichen, sind Untersuchungsverfahren mit hoher Sensitivität und gleichzeitig hoher Spezifität erforderlich. Gleichzeitig muss es sich um eine Erkrankung handeln, bei der in der untersuchten Bevölkerungsgruppe (Geschlecht, Alter) ein relativ hohes Tumorrisiko besteht. Beim Screening handelt es sich um einen bevölkerungsbezogenen Ansatz, das Risiko von Morbidität und Mortalität bestimmter Karzinomerkrankungen zu vermindern.
Es besteht die Gefahr, dass die Ergebnisse des Screenings nicht korrekt sind. Befunde mit „falsch negativen“ oder „falsch positiven“ Resultaten sind möglich. Im Fall eines „falsch positiven“ Ergebnisses folgen häufig weitere, teilweise invasive diagnostische Interventionen zur Kontrolle. Dies bedeutet ein erhöhtes Komplikationsrisiko und eine psychische Belastung für die Betroffenen.
Eine Aufklärung der Teilnehmer über Nutzen und Risiken ist wichtig. Das individuelle Risiko eines einzelnen Untersuchten wird bei Screeninguntersuchungen nicht berücksichtigt.

Früherkennung

FrüherkennungFrüherkennungsuntersuchungen verfolgen einen individuellen Ansatzpunkt und sind gezielte medizinische Untersuchungen bei Menschen mit einem hohen Erkrankungsrisiko. Sie werden z. B. bei Personen mit einer genetischen Veranlagung zu Tumorerkrankungen durchgeführt.

Prävention

PräventionBei der Prävention (Vorsorge) geht es darum, Risikofaktoren zu erkennen und auszuschalten oder sie zu minimieren, um die Entwicklung eines Karzinoms oder von Präkanzerosen zu verhindern.
Es wird in der Onkologie nach primärer, sekundärer und tertiärer Prävention unterschieden. Die primäre Prävention hat zum Ziel, die Entstehung einer Krebserkrankung zu vermeiden. In der sekundären Prävention soll ein sich entwickelnder Tumor zu einem Zeitpunkt erkannt werden, zu dem noch eine kurative Behandlung möglich ist. Dazu gehören Screening- und Früherkennungsmaßnahmen. Die tertiäre Prävention verfolgt die Absicht, nach bereits aufgetretener Tumorerkrankung das Rezidiv und die Entwicklung von Zweittumoren zu verhindern.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Anamnese

AnamneseDie Anamnese (Eigenanamnese/Fremdanamnese) stellt die Basis jeder Diagnostik und Therapieplanung dar.
Mit der Anamnese werden die bisherige Krankheitsgeschichte des Patienten, insbesondere Vorerkrankungen und deren Behandlung, aber je nach Zusammenhang auch weitere biografische Gegebenheiten wie z. B. psychosoziale Faktoren erfasst. Des Weiteren nimmt die Anamnese die aktuelle Entwicklung der Beschwerden auf und kann damit wesentliche Hinweise auf die Diagnose geben. Eine sorgfältige und gründliche Anamnese ist wichtig, weil in ihrer Folge eine möglichst zielgerichtete Diagnostik geplant wird, um dem Patienten notwendige Untersuchungen zu ermöglichen, aber überflüssige Maßnahmen und Zeitverzögerungen zu ersparen.

Körperliche Untersuchung

UntersuchungkörperlicheDie körperliche Untersuchung ist die Grundlage der klinischen Untersuchung. Mit ihr werden sowohl allgemeine als auch krankheitsspezifische Hinweise auf die Gesundheit des Patienten gewonnen. Eine gründliche körperliche Untersuchung ist die Voraussetzung für eine Indikationsstellung weiterführender apparativer diagnostischer Maßnahmen.
Sie dient der Erfassung des Gesamtzustands des Patienten und der Erkennung eventueller Vor- und Begleiterkrankungen im Hinblick auf spätere Komplikationen und Probleme ohne wesentliche technische Hilfsmittel. Diese Untersuchung kann entweder gezielt bestimmte Bereiche oder auch den gesamten Körper umfassen. In der Onkologie ist es oft sinnvoll, Patienten während der teilweise langen Therapieverläufe und in der Nachsorge regelmäßig körperlich zu untersuchen.

Allgemeinzustand

AllgemeinzustandZur Quantifizierung des Allgemeinzustands und Beschreibung des physischen Zustands eines Tumorkranken können Skalen oder Indizes herangezogen werden. Dies dient als Assessment zur Einschätzung des allgemeinen Wohlbefindens und etwaiger Einschränkungen der Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL: Activities of Daily Living). Für die Therapieplanung ist der Performance-Status wichtig, da er abzuschätzen hilft, welchen Belastungen, die durch eine Therapie verursacht werden können, dem Patienten zugemutet werden können. Der Karnofsky-IndexKarnofsky-Index bezieht sich im Besonderen auf Menschen mit einer bösartigen Tumorerkrankung ebenso wie der ECOG-Index (Eastern Cooperative Oncology Group), der 5 statt 10 Punkte auflistet. In den Tabellen sind die Einteilungen nach WHO (Tab. 1.2) und nach Karnofsky (Tab. 1.3) dargestellt.
Geriatrisches Assessment
Assessment, geriatrischesBei der Behandlung von älteren Patienten hilft ein zusätzliches geriatrisches Assessment, auf die Besonderheiten bei älteren Menschen einzugehen und damit eine vollständige Diagnostik zu erheben.
Es dient dazu, Beeinträchtigungen nachzuweisen, die in den üblichen Routineuntersuchungen nicht erkannt werden, Therapieentscheidungen und Therapieintensitäten zu bestimmen und rechtzeitig anzupassen, Toxizitäten früh zu erkennen sowie das Gesamtüberleben besser einschätzen zu können.
Das geriatrische Assessment umfasst folgende Beurteilungskriterien, welche mit validierten Instrumenten eingeschätzt werden können:
  • Allgemeinzustand (z. B.: Barthel-Index, ECOG-Performance-Status),

  • sozialer Status und Unterstützung von außen (z. B. MOS Social Activity Status, MOS Social Support Status),

  • Kognition (z. B. Mini Mental State),

  • psychischer Zustand (z. B. Geriatiric Depression Scale, Mental health Index),

  • Komorbiditäten (z. B. NYHA, Charlson Comorbidity Index, Cumulative Illness Score),

  • Erfassung geriatrischer Syndrome, wie Demenz, Delirium, Inkontinenz,

  • Fatigue (z. B. STOP and START Criteria),

  • Ernährungszustand (z. B. BMI).

Barthel-Index
Barthel-IndexDie ADL (Activities of Daily Living) nach Barthel messen die Selbstversorgungsfähigkeiten im Alltag wie: Essen, Trinken, Baden/Duschen, An- und Ausziehen, ins Bett gelangen/aus dem Bett aufstehen.
Der Barthel-Index stellt ein Assessmentinstrument dar, das insbesondere in der Geriatrie verwendet wird, zur Bewertung alltäglicher Fähigkeiten, das unter Verwendung eines einfachen Fragebogens der systematischen Erfassung von Selbstständigkeit bzw. Pflegebedürftigkeit dient. Dieses Instrument unterstützt die Einschätzung von Möglichkeiten eines Menschen, sich selbst täglich zu versorgen und bezieht sich weitestgehend nur auf körperbezogene Handlungen. Es trifft keine Aussage darüber, ob ein Mensch alleine leben kann, da Aspekte wie kochen, Haushaltsführung oder soziale Aspekte nicht berücksichtigt werden.
Es ist ein schematisierter Fragebogen, bei dem der maximal erreichbare Scorewert 100 Punkte beträgt und für eine komplette Selbstständigkeit steht.
Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL)
Die IADL (instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens) bilden dagegen komplexere Tätigkeiten in einer Skala mit acht Einzelelementen ab. Sie erfassen, ob sich die betreffende Person innerhalb und außerhalb ihres Haushalts versorgen kann: so z. B. Wäsche waschen, Wohnung reinigen, Mahlzeiten zubereiten, Einkaufen, Telefonbenutzung, Benutzung von Transportmitteln wie Bus oder Auto, aber auch finanzielle Angelegenheiten regeln.
Einschätzung von Komorbiditäten
KomorbiditätenDie Multimorbidität und die daraus folgenden Beeinträchtigungen von älteren Menschen können anhand verschiedener Skalen eingeschätzt werden. Das Ziel ist es, die Akuterkrankung im Zusammenhang mit den Begleiterkrankungen zu sehen, um die Auswirkungen auf die Lebensqualität einschätzen zu können.
Charlson-Komorbiditätsindex
Charlson-KomorbiditätsindexDer Charlson-Komorbiditätsindex dient der Erfassung von Morbiditäten und ist in Deutschland weit verbreitet. Insgesamt 19 Erkrankungen werden je nach Schweregrad in die Stufen 1–6 eingeteilt, anhand dessen ein Score errechnet wird. Mithilfe der Summe lässt sich die langfristige Mortalität vorhersagen.
Der Charlson-Komorbiditätsindex dient als geriatrisches Assessment. Folgende Erkrankungen werden eingestuft:
  • Herzinfarkt,

  • Herzinsuffizienz,

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit,

  • zerebrovaskuläre Erkrankungen,

  • Demenz,

  • chronische Lungenerkrankungen,

  • Kollagenose,

  • Ulkuskrankheit,

  • leichte/mäßig schwere/schwere Lebererkrankungen,

  • Diabetes mellitus ohne/mit Endorganschäden,

  • mäßig schwere/schwere Nierenerkrankungen,

  • Tumorerkrankungen,

  • Leukämien,

  • Lymphom,

  • metastasierter solider Tumor,

  • AIDS.

Cumulative Illness Score
Cumulative Illness ScoreDer Cumulative Illness Score dient der Erfassung von Morbiditäten, geordnet nach Organsystemen auf der Grundlage einer Bewertung zwischen 0 und 4 Stufen, anhand dessen ein kumulativer Score zur Einschätzung des medizinischen Aufwands berechnet wird.
Folgende Organsysteme werden eingestuft:
  • Herz,

  • Gefäße und blutbildendes System,

  • respiratorisches System,

  • Augen, Ohren, Nase, Rachen, Larynx,

  • oberer Gastrointestinaltrakt,

  • unterer Gastrointestinaltrakt,

  • Leber und Gallengangsystem,

  • Nieren,

  • Urogenitaltrakt,

  • Bewegungsapparat und Haut,

  • zentrales und peripheres Nervensystem,

  • Endokrinium, Stoffwechsel und Brust (auch systemische Infektionen und Vergiftungen),

  • psychiatrische Erkrankungen und Verhaltensstörungen.

Ernährungszustand

Im Rahmen einer Tumortherapie ist es wichtig, den Ernährungszustand sowie das Gewicht zu bestimmen. Es kann sowohl zu einer Gewichtszunahme als auch zu einer Gewichtsabnahme kommen. Für die Erhebung gibt es verschiedene Möglichkeiten.
Bekannt ist der Body-Mass-Index (BMI). Um die Veränderungen beurteilen zu können, ist es wesentlich zu erfassen, ob es sich um Veränderungen in der Fettmasse oder vorwiegend in der Muskelmasse handelt. Genauere Messmethoden sind:
  • Hautfaltendicke,

  • Bioimpedanzanalyse (BIA-Messung).

Für die rechtzeitige ernährungstherapeutische Behandlung ist das Erkennen von Risikofaktoren für eine Mangelernährung wichtig. Hierzu dienen sog. Ernährungsassessments. Dies sind Fragebögen, die helfen, Risikofaktoren einfach zu erfassen.
Body-Mass-Index und Körperoberfläche
Body-Mass-IndexKörperoberflächeDer Body-Mass-Index (BMI) beschreibt das Körpergewicht im Verhältnis zur Körpergröße (Körpergewicht [in kg] geteilt durch Körperlänge im Quadrat).
Die Bestimmung der Körperoberfläche (KOF) ist notwendig, da viele Medikamente in der Onkologie anhand der KOF dosiert werden. Für die Bestimmung stehen KOF-Rechner (Schiebetabellen oder Onlinetools zur Verfügung).
Messung der Hautfaltendicke
HautfaltendickeEin Maß für das subkutane Fettgewebe ist die Dicke von Hautfalten, die mit speziellen Kaliperzangen gemessen werden kann. In der Regel wird die Messung an fünf Körperpunkten durchgeführt (Bizeps, Trizeps, M. subscapularis, Regio suprailiaca, Abdomen und Oberschenkel). Das subkutane Fettgewebe wird an der Messstelle 1–2 cm von der Muskulatur gehoben und die Dicke dieser Hautfalte bestimmt.
Die Messung ist einfach und schnell durchführbar – problematisch ist jedoch die verlässliche Reproduzierbarkeit der Ergebnisse. Sie eignet sich, um einen ersten Eindruck zu gewinnen und einen Trend aufzuzeigen.
BIA-Messung
BIA-MessungDie bioelektrische ImpedanzanalyseImpedanzanalyse, bioelektrische (BIA) dient zur Bestimmung der Körperzusammensetzung. Durch einen geringen Wechselstrom wird der elektrische Widerstand (Impedanz) des Körpers zwischen vier Elektroden gemessen. Der gemessene Widerstand ist ein Maß für die Körperflüssigkeiten und gibt Hinweise auf die Körperzellmasse sowie die Verteilung von Körperfettmasse und fettfreier Körpermasse.
Ernährungsassessment
ErnährungAssessmentErnährungAssessmentDie Dokumentation ernährungsmedizinisch relevanter Parameter (wie Gewichtsveränderungen oder gastrointestinale Symptome) gehören zur Anamneseerhebung.
Zur Erfassung des Ernährungszustands haben sich in den letzten Jahren verschiedene Fragebögen etabliert. Zu diesen gehören unter anderem:
Diese Assessments sind nicht spezifisch für onkologische Patienten, stellen aber eine hilfreiche Ergänzung zur Erfassung des Ernährungsstatus dar.

Bildgebung

BildgebungBildgebende Verfahren werden bei gastrointestinalen Tumoren zur Diagnostik, zum Staging, im Rahmen der Verlaufskontrolle unter Therapie, zur Planung einer Strahlenbehandlung sowie in der Nachsorge eingesetzt.

Sonografie

UltraschallSonografieBei der Sonografie werden hochfrequente mechanische Schwingungen verwendet, die von Gewebe, Wasser und Luft unterschiedlich reflektiert werden. Anhand der Zeit zwischen Aussendung des Impulses und Eintreffen des reflektierten Signals kann die Tiefe der jeweiligen Struktur im Körper ermittelt werden. Die zweidimensionale Darstellung der Gewebestrukturen kann mit dem Dopplerverfahren kombiniert werden.
Eine zusätzliche Untersuchungsmöglichkeit ist der kontrastmittelverstärkte Ultraschall. Das in die Blutbahn injizierte Kontrastmittel reflektiert den Schall besonders stark, sodass Blutbahnen im Moment des Durchflusses des Kontrastmittels mit dem Ultraschall besonders gut dargestellt werden können.
Bei gastrointestinalen Tumoren ist insbesondere die transabdominelle Sonografie von Bedeutung. Im Staging kann die Ultraschalluntersuchung für die Suche nach Metastasen im Abdomen dienen.

Radiologie

RadiologieIn der Radiologie werden alle bildgebenden Verfahren auf der Basis von Röntgenstrahlen durchgeführt. Neben dem Ultraschall und der Kernspintomografie stellt sie die Basis der nicht invasiven diagnostischen Verfahren dar. Aufgrund der Strahlenbelastung ist eine genaue Indikationsstellung erforderlich.
StrahlenbelastungDie durchschnittliche natürliche Strahlenbelastung pro Person beträgt in Deutschland ca. 2,1 mSv/Jahr. Für eine Röntgenaufnahme des Thorax werden 0,02–0,1 mSv gerechnet.
Nach Angaben des Bundesamts für Strahlenschutz (BfS) führt ein CT des Thorax zu einer Strahlenbelastung von 4–7 mSv, ein CT des Abdomens zu einer Belastung von 8–20 mSv und eine Kombination von Thorax-, Abdomen- und Becken-CT zu einer Belastung von ca. 10 mSv.
Oft wird zur besseren Darstellung jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt. Seltene Nebenwirkung jodhaltiger Kontrastmittel sind allergische Reaktionen. Bei Patienten mit einer Hyperthyreose kann es bei erhöhten TSH-Werten durch die Jodzufuhr zu einer thyreotoxischen Krise kommen. Die Kontrastmittelausscheidung erfolgt über die Nieren. Bei eingeschränkter Nierenfunktion kann dies zu einem Nierenversagen führen. Aus diesen genannten Gründen ist als Vorbereitung für eine geplante Röntgen-Kontrast-Untersuchung eine Bestimmung des TSH- und des Kreatininwerts erforderlich.
Röntgenuntersuchungen
Die klassische Röntgenuntersuchung ist ein bildgebendes Verfahren, beim dem Körperstrukturen dargestellt werden. Harte (energiereiche) Röntgenstrahlung ist insbesondere für die Untersuchung von Knochen geeignet.
Moderne computergestützte Röntgenverfahren erlauben eine digitale Aufarbeitung und höhere Auflösung.
Computertomografie (CT)
ComputertomografieRöntgenuntersuchungenDie Computertomografie ist ein röntgendiagnostisches Schnittbildverfahren. Röntgenröhre und Detektoren drehen sich in einer Schicht um den Patienten und erzeugen dadurch ein zweidimensionales Bild. Durch aufeinanderfolgende verschiedene Schichten entsteht ein komplettes Bild einer Körperregion.
Ähnlich wie beim konventionellen Röntgen wird die Gewebestruktur anhand der Gewebedichte für die Röntgenstrahlen gemessen. Diese wird in Hounsfield-Einheiten (HE) gemessen und als Grautöne im Bild codiert.
Bei der Computertomografie wird in der Regel ein jodhaltiges Kontrastmittel eingesetzt, damit unterschiedlich durchblutete Gewebe unterschiedlich dargestellt werden.
Die CT-Untersuchung ist ein vielseitig eingesetztes Verfahren bei gastrointestinalen Tumoren, sowohl zur Diagnosestellung als auch bei der Verlaufskontrolle oder der Rezidivsuche.
CT-Kolografie
CT-KolonografieDie CT-Kolografie, auch CT-Kolonografie oder virtuelle Koloskopie genannt, ist eine radiologische Untersuchungsmethode, die Querschnittbilder von Abdomen und Becken liefert. Vorher müssen Abführmaßnahmen eingeleitet und der Dickdarm mit Luft oder Kohlenstoffdioxid insuffliert werden. Darüber hinaus wird die Muskulatur des Darms durch die Verabreichung von Butylscopolamin oder Glukagon entspannt. Die CT-Kolografie geht mit einer Strahlenbelastung einher. Indiziert ist die Untersuchung meist bei Patienten, die endoskopisch nicht untersucht werden können.
Osteodensitometrie
DKnochendichtemessungOsteodensitometrieie Osteodensitometrie ist eine Methode, bei der mittels Röntgenstrahlen eine Dichtemessung des Knochens erfolgt.
Für die Knochendichtemessung kann ein digitales Röntgenverfahren mit zwei energetisch unterschiedlichen Röntgenquellen verwendet werden (Dual-Röntgen-Absorptiometrie [DEXA]) oder eine quantitative Computertomografie. Das erste Verfahren eignet sich besonders zur Bestimmung der Körperzusammensetzung. Dagegen liefert die quantitative Computertomografie (QCT/pQCT) eine Angabe des Mineralgehalts in Kortikalis oder Spongiosa und trifft genauere Aussagen zu Knochenfestigkeit oder Biegefestigkeit.

Nuklearmedizinische Untersuchungen

NuklearmedizinBei den nuklearmedizinischen Untersuchungen werden radioaktive Substanzen (RadionuklideRadionuklidtherapie) entweder alleine oder in Koppelung an eine andere chemische Substanz verwendet. Diese Radionuklide können entweder im Labor oder im menschlichen Körper eingesetzt werden. Zu den im menschlichen Körper eingesetzten nuklearmedizinischen Verfahren gehören die Szintigrafie, die Positronenemissionstomografie (PET) sowie die Single Photon Emission Computed TomographySingle Photon Emission Computed Tomography (SPECTSPECT-Verfahren).
Die Radionuklide und Radiopharmaka senden Gammastrahlen aus. Das am häufigsten genutzte Radionuklid ist ein Technetium-Nuklid (99mTc). Die Radionuklide reichern sich insbesondere in stark durchblutetem bzw. stoffwechselreichem Gewebe an. Dies gilt in der Regel auch für Tumorgewebe.
Durch die Injektion des Radionuklids entsteht eine Strahlenbelastung, die abhängig von der injizierten Menge ist.
Bei der SzintigrafieSzintigrafie werden Radiopharmaka in den Körper eingebracht und deren Verteilung mithilfe einer Gammakamera aufgezeichnet.
Bei der KnochenszintigrafieKnochenszintigrafie werden besonders stoffwechselaktive Regionen des Skeletts erfasst. Ein erhöhter Knochenstoffwechsel findet sich bei Knochenmetastasen sowie bei entzündlichen Knochenveränderungen oder gelockerten Endoprothesen.
Die Sensitivität der Skelettszintigrafie ist hoch (ca. 95 %), die Spezifität jedoch gering, da an Stellen der Anreicherung alleine aufgrund der Szintigrafie in der Regel nicht zwischen einem entzündlichen Prozess und einer Metastase zu unterscheiden ist. Im Zweifelsfall müssen entsprechende differenzialdiagnostische Untersuchungen erfolgen. Hierzu eignet sich häufig ein einfaches Röntgenbild der Region.
Positronenemissionstomografie (PET)
PositronenemissionstomografieDie Positronenemissionstomografie (PET) ist ein Schnittbildverfahren, bei dem das Bild durch zwei beim Zerfall eines Positrons ausgesendete Gammastrahlungsphotonen entsteht. Die Gammastrahlen werden von Detektoren aufgezeichnet, und somit kann ihr Entstehungsort genau lokalisiert werden.
Das am häufigsten genutzte Radionuklid ist das 18Fluor-Isotop, ein radioaktiv markiertes Traubenzuckermolekül. Für die PET-Untersuchungen wird in der Regel eine Variante des Radiopharmakons 18F-Fluordesoxyglukose (FDG) genutzt. Tumorgewebe ist häufig besonders stoffwechselaktiv und hat einen hohen Glukoseumsatz. FDG reichert sich daher insbesondere in Tumorgewebe, aber auch in anderen entzündlich veränderten Geweben an.
Eine PET-Untersuchung mit radioaktiv markiertem Somatostatin-Analogon kann zum Nachweis neuroendokriner Tumoren (Kap. 16.2.2) eingesetzt werden, die meist Somatostatin-Rezeptoren überexprimieren. Ein häufig verwendeter Tracer ist 68Ga-DOTATOC, weitere sind z. B. die Somatostatin-Analoga DOTATATE (DOTA-Tyr-Thre-Octreotid) oder DOTANOC (DOTA-Naphtyl-Octreotid). Die Bildgebung bei der PET wird bestimmt durch die Intensität der Anreicherung des Radionuklids.
Durch die Injektion des Radionuklids entsteht eine Strahlenbelastung, die abhängig von der injizierten Menge ist.
Das PET-CT ist eine kombinierte Untersuchung aus Computertomografie (CT) und Positronenemissionstomografie (PET). In modernen Geräten werden beide eng miteinander verbunden. Durch die Kombination kann die Anreicherung des FDG (18F-Fluordesoxyglukose) oder eines anderen Radionuklids auf das Schnittbild des Körpers projiziert werden. Mittels spezifischer Software besteht außerdem die Möglichkeit, ein dreidimensionales Bild durch Aneinanderreihung von vielen Schnittbildern zu generieren.
Beim PET-CT ist eine höhere Auflösung und damit eine genauere Diagnostik möglich als beim alleinigen PET. Es entsteht jedoch eine doppelte Strahlenbelastung durch CT und Radionuklid.
Das PET-MRT ist eine Fusionsuntersuchung aus Kernspintomografie (MRT) und Positronenemissionstomografie (PET).
PET-Untersuchungen können bei gastrointestinalen Tumoren eine Bedeutung beim Staging oder bei der Rezidivdiagnostik haben.Somatostatin-Rezeptor-Szintigrafie

Magnetresonanztomografie (MRT)

MagnetresonanztomografieDie MRT ist ein Schnittbildverfahren, das auf Magnetresonanz beruht.
Bei der MRT-Untersuchung wird von außen ein starkes magnetisches Wechselfeld angelegt, das im Körperinneren bei Wasserstoffprotonen zu einer Resonanz führt. Diese induzieren ein elektrisches Signal, welches indirekt zur Bilderzeugung genutzt wird. Im Gegensatz zur Röntgenuntersuchung entsteht durch die MRT-Diagnostik keine Strahlenbelastung. Unterschiedliche Gewebe werden anhand ihrer unterschiedlichen Protonendichte dargestellt. Die Gewebedarstellung unterscheidet sich somit deutlich von Röntgentechniken.
Aufgrund des Einsatzes von starken Magnetfeldern darf sich kein eisenhaltiges Material im Körper befinden (z. B. Herzschrittmacher). Bei Implantaten und Prothesen muss im Einzelfall geklärt werden, ob die Untersuchung möglich ist.
Bei einer MRT werden vorab in der Regel Kontrastmittel gegeben. Nur Dialysepatienten oder Menschen mit einer Niereninsuffizienz sollten kein Gadolinium-haltiges MRT-Kontrastmittel erhalten.
Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC)/Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP)
Magnetresonanz-CholangiopankreatikografieDie Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC) stellt eine nichtinvasive diagnostische Methode zur Darstellung der Gallenwege dar. Bei der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) kann gleichzeitig zum biliären Gangsystem der Pankreasgang dargestellt werden. Die MRCP dient als Alternative zur invasiven und risikoreichen ERCP (endoskopisch retrograde Cholangiopankreatografie, Kap. 1.3.4). Ohne zusätzliche Gabe von Kontrastmitteln lassen sich dadurch vergleichbare Aufnahmen der Flüssigkeit im pankreatobiliären Gangsystem in T2-Wichtung erreichen. Im Vergleich zur ERCP sind keine Interventionen (z. B. Biopsieentnahme) im Rahmen der MRCP möglich. Eine Verbesserung der Pankreasgang-Darstellung wird durch die Sekretin-angereicherte MRCP erreicht.

Invasive Diagnostik

Verschiedene invasive Verfahren werden zur Diagnostik und im Staging gastrointestinaler Tumoren verwendet.
Bei der Untersuchung von Hohlräumen spielt die Endoskopie eine wesentliche Rolle. Es wird zwischen starren und flexiblen Endoskopen unterschieden. Bei den starren Instrumenten wird der Lichtstrahl durch ein System von Linsen gelenkt. Das flexible Endoskop überträgt Licht durch ein Glasfaserbündel. Bei der Endoskopie besteht auch die Möglichkeit, durch das Arbeitsgerät kleine Werkzeuge einzuführen, z. B. zur Entnahme von Gewebeproben oder zur Blutstillung. Zu den endoskopischen Untersuchungen bei gastrointestinalen Tumoren gehören u. a. die Ösophagogastroduodenoskopie, die Koloskopie, die Ileokoloskopie, die Sigmoidoskopie, die Rektoskopie, die Proktoskopie oder die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie.
Die Biopsieentnahme wird häufig im Rahmen der endoskopischen Untersuchung durchgeführt. In manchen Fällen kann eine diagnostische Laparoskopie notwendig sein.

Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP)

Cholangiopankreatikografieendoskopisch retrogradeBei der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) handelt es sich um ein Standardverfahren für therapeutische Interventionen im pankreatobiliären System.
Es ermöglicht die direkte röntgenologische Darstellung der extra- und intrahepatischen Gallenwege bei der Beurteilung von Malignomen sowie die intraduktale Biopsieentnahme. Dem Patienten wird ein Seitenblickendoskop (Duodenoskop) oral eingeführt und über Ösophagus und Magen in das Duodenum eingebracht. Über den Arbeitskanal des Endoskops wird durch die Papilla duodeni major ein kleineres Instrument in das Gallen- und Pankreasgangsystem (Ductus choledochus und/oder den Ductus pancreaticus) geleitet.
Über den Katheter kann Kontrastmittel in die Gallen- und Pankreasgänge eingebracht und unter Durchleuchtung dargestellt werden. Dies ermöglicht, pathologische Veränderungen an Gallenwegen und Pankreas sichtbar zu machen.
In den meisten Fällen erfolgt die Untersuchung in Kurznarkose.
Aufgrund des relativ hohen Risikos an Folgekomplikationen ist eine strenge Indikation erforderlich. Die rein diagnostische ERCP wird inzwischen häufig durch nichtinvasive Verfahren wie MRT/MR-Cholangiopankreatikografie oder CT ersetzt. Ihr Einsatz erfolgt in der Regel als therapeutische Intervention.
Die Komplikationsrate ist stark abhängig von der Erfahrung des Untersuchers. Risiken der ERCP sind, abgesehen vom Narkoserisiko, Verletzungen der Schleimhaut, Blutungen, Perforationen, Entzündungen der Gallengänge bis hin zur Pankreatitis oder zu einem Verschluss der ableitenden Gänge.
Nach einer ERCP tritt bei etwa 4 % der Patienten mit niedrigem Risiko und bei bis zu 40 % der Patienten mit hohem Risiko eine Post-ERCP-Pankreatitis auf.

Endoskopisch geführte Feinnadelaspiration (EUS-FNA)

FeinnadelaspirationDie Feinnadelaspiration wird häufig ergänzend zum endoskopischen Ultraschall genutzt, um Gewebeproben aus gastrointestinalen Läsionen zu entnehmen. Die Punktion erfolgt mit einer Aspirationsnadel unter endosonografischer Sicht. Die Zellen werden durch Unterdruck aus dem Zellverband herausgelöst. Das gewonnene Material kann für die Zytologie oder ggf. auch für die HistopathologieHistologie verwendet werden.
Mögliche Komplikationen sind Perforationen oder Blutungen.

Endosonografie (endoskopischer Ultraschall)

EndosonografieUltraschallendoskopischerDer endoskopische Ultraschall (EUS) wird in der Diagnostik und im Staging gastrointestinaler Tumoren eingesetzt. Die Untersuchung kann über verschiedene Körperöffnungen und innere Hohlorgane durchgeführt werden. Typisches Beispiel ist die Untersuchung des Pankreas über eine Gastroskopie. Der EUS erfolgt mit einem kleinen Ultraschallkopf, der mithilfe eines Endoskops über den Mund in den Körper eingebracht wird. Aufgrund der Nähe zur Zielstruktur ist eine verbesserte Darstellung möglich. Zudem können therapeutische Eingriffe oder die Gewinnung einer Histologie im Rahmen der Untersuchung stattfinden.

Intraduktale Sonografie (IDUS)

SonografieintraduktaleDie intraduktale Sonografie (IDUS) wird eingesetzt in der Diagnostik und im Staging von Tumoren des Gangsystems von Galle oder Pankreas, insbesondere zur Feststellung von Stenosen. Hochfrequente Mini-Ultraschallsonden werden während einer ERCP durch den Instrumentierkanal eines Duodenoskops oder über einen perkutanen Zugang (PTC) in das Gangsystem geführt. Der hochfrequente Ultraschall ermöglicht zwar eine hohe Bildauflösung, zeigt jedoch nur eine geringe Eindringtiefe (ca. 2 cm). Meist wird er daher in Kombination mit anderen bildgebenden Verfahren eingesetzt, um die Genauigkeit zu erhöhen.

Ileokoloskopie

IleokoloskopieDie Ileokoloskopie ist die endoskopische Untersuchung des gesamten Abschnitts des Kolons, des Caecums sowie des distalen Abschnitts des Ileums. Sie kann im Rahmen der Diagnostik von Polypen oder Kolonkarzinomen eingesetzt werden.

Koloskopie

KoloskopieBei der Koloskopie wird mit einem flexiblen Instrument das gesamte Kolon dargestellt. Eine gründliche Vorbereitung mittels Entleerung des Darms ist erforderlich.
Die Koloskopie dient der Diagnostik entzündlicher Schleimhautveränderungen, von Divertikeln und Polypen bzw. Karzinomen. Bei der Koloskopie können Schleimhautveränderungen biopsiert werden. Polypen, die Präkanzerosen darstellen, können komplett abgetragen werden. Bei entzündlichen Darmerkrankungen dient die Koloskopie zur Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung. Gleiches gilt für Patienten mit hereditären Kolonkarzinomerkrankungen (Kap. 6.2.2).
Risiken der Koloskopie sind Schleimhautverletzungen mit Blutungen, Perforationen. Das Risiko ist höher bei älteren Patienten, Frauen, multiplen Komorbiditäten und Divertikulose oder Obstruktionen.
Die Koloskopie wird in der Regel unter Kurznarkose oder Sedierung und Analgesie durchgeführt. Hierdurch können kardiopulmonale Nebenwirkungen auftreten.
Es existieren verschiedene technische Methoden, wie z. B. optische Färbeverfahren oder Narrow Band Imaging, die die Genauigkeit der Untersuchung verbessern sollen.
Kapselkoloskopie
KapselkoloskopieBei der Kapselkoloskopie handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren zur Untersuchung des Gastrointestinaltrakts, bei dem mithilfe einer schluckbaren Kamerakapsel die Passage durch den Darm aufgezeichnet und die Schleimhäute dargestellt werden können. Sie ist die einzige endoskopische Untersuchung ohne ein typisches Endoskop.
Mit der Kapselendoskopie können Dünndarm und Dickdarm untersucht werden. Für eine hohe Qualität der Untersuchung ist eine gute Reinigung des Darms erforderlich.
Im Gegensatz zu anderen endoskopischen Verfahren ist dieses eine rein diagnostische Methode.
Patienten mit einer Darmverengung sind aufgrund des Risikos eines Darmverschlusses von der Untersuchung meist ausgeschlossen.
Narrow Band Imaging (NBI), Zoom- und Chromoendoskopie
Narrow Band ImagingNeben der herkömmlichen Koloskopie werden weitere technische Verfahren in der Diagnostik von Erkrankungen des Dickdarms eingesetzt.
Beim Narrow Band Imaging (NBI) wird nur Licht mit den Wellenlängen 440–460 nm (blau) und 540–560 nm (grün) verwendet. Durch diese Art optischen Filter soll die Mukosaoberfläche mit verstärktem Kontrast darstellbar sein. Die Methode kann für die Abgrenzung neoplastischer Läsionen, bei der Detektion flacher Adenome, intraepithelialer Neoplasien bei Colitis ulcerosa sowie zur Dignitätsbeurteilung eingesetzt werden.
Bei der ZoomendoskopieZoomendoskopie handelt es sich um eine hoch auflösende Darmspiegelung, die das aufgenommene Bild stark vergrößert. Mit dieser Untersuchung soll anhand der „pit-pattern“ Klassifikation zwischen hyperplastischen und neoplastischen Läsionen unterschieden werden. So kann ohne Histologie zwischen Läsionen unterschieden werden, die endoskopisch abgetragen werden müssen oder bei denen das nicht nötig ist. Dies ist z. B. zur Einschätzung polypoider und flacher Läsionen im Darm vor einer Polypektomie hilfreich.
Bei der ChromoendoskopieChromoendoskopie werden zu untersuchende Gewebeflächen mit Farbstoffen, wie z. B. Indigokarmin oder Methylenblau, angefärbt. Durch eine Kontrastverstärkung sollen Gewebeveränderungen besser dargestellt und damit leichter diagnostiziert werden.

Laparoskopie

Bei der diagnostischen LaparoskopieLaparoskopie wird mit einem kleinen operativen Eingriff ein Gerät in die Bauchhöhle eingebracht. Dieser Raum wird durch Insufflation von Luft entfaltet, sodass Organe gut inspiziert werden können.
Die Laparoskopie bietet auch Zugangswege für minimalinvasive operative Eingriffe. Zunehmend wird die Laparoskopie auch bei chirurgischen Eingriffen zur Behandlung gastrointestinaler Tumoren eingesetzt.

Ösophagogastroduodenoskopie

Bei der ÖsophagogastroduodenoskopieÖsophagogastroduodenoskopie, auch als GastroskopieGastroskopie bezeichnet, handelt es sich um die vollständige optische Inspektion der Speiseröhre, des Magens sowie des Duodenums mittels Endoskop. Sie stellt bei Patienten mit Tumorverdacht einen festen Bestandteil der Diagnostik dar. Zur Hervorhebung von Kontrasten auf den Schleimhäuten können zusätzlich Farbstoffe auf die Schleimhaut aufgebracht werden (Chromoendoskopie). Daneben ist die Entnahme von Gewebeproben zur Sicherung des Befunds möglich. Blutungen aus Magenulcera oder Ösophagusvarizen können mit verschiedenen Techniken unterbunden werden.
Risiken der Ösophagogastroduodenoskopie sind Schleimhautblutungen, Perforationen sowie die Aspiration. Angaben zur Häufigkeit von Komplikationen fallen sehr unterschiedlich aus und sind z. T. auch veraltet. Aus dem Grund werden sie hier nicht genannt.

Perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC)

Cholangiografieperkutane transhepatische (PTC)Die perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC) stellt ein Verfahren dar, bei dem unter radiologischer oder sonografischer Kontrolle mit einer Punktionsnadel perkutan eine Gewebeprobe entnommen oder ein Kontrastmittel in die Leber oder die intrahepatischen Gallengänge eingebracht werden kann.
Zu den Komplikationen zählen Blutungen, Infektionen, Perforation oder eine Pankreatitis.

Proktoskopie

Bei der ProktoskopieProktoskopie werden mit einem starren Proktoskop der Analkanal und das untere Rektum untersucht. Bei Tumorverdacht ist eine komplette Koloskopie sinnvoll.
Die Risiken einer Proktoskopie sind Verletzungen der Schleimhäute, Blutungen und Perforationen.

Rektoskopie

Die RektoskopieRektoskopie wird mit einem starren Rektoskop durchgeführt und beschränkt sich auf die Untersuchung des Rektums.
Bei Verdacht auf eine Tumorerkrankung ist eine komplette Koloskopie sinnvoll.
Die Risiken einer Rektoskopie sind Verletzungen der Schleimhäute, Blutungen und Perforationen.

Sigmoidoskopie

Bei der SigmoidoskopieSigmoidoskopie – auch als „kleine Darmspiegelung“ bezeichnet – erfolgt die Inspektion von Rektum und Sigma bis ins distale oder mittlere Descendens mit einem flexiblen Instrument.
Risiken der Sigmoidoskopie sind Blutungen (8–306 pro 10.000), Übelkeit, Schwäche oder Schwindel zum Zeitpunkt der Untersuchung (7–50 pro 10.000). Blutungen und Entzündungen, die stationär behandelt werden müssen, liegen bei 3–8 pro 10.000 durchgeführte Sigmoidoskopien. Todesfälle kommen extrem selten vor.
Bei der Wahl der Untersuchungsmethode gilt zu bedenken, dass die Sigmoidoskopie derzeit in Deutschland nicht im Leistungskatalog der Krankenkassen enthalten ist und nicht abgerechnet werden kann. Des Weiteren stehen derzeit keine qualitätssichernden Maßnahmen zur Durchführung der Sigmoidoskopie zur Verfügung. Für die Vorsorge ist sie dagegen etabliert.

Labordiagnostik

In LaboruntersuchungLabordiagnostiken werden Körperflüssigkeiten und Gewebeproben analysiert, um Hinweise auf Erkrankungen zu erhalten. Zu den Laboruntersuchungen gehören allgemeine Untersuchungen wie Blutbild und Serumparameter, aber auch spezifische onkologische Untersuchungen, um verschiedene Organfunktionen zu überprüfen. Diese Parameter sind auch von Bedeutung, um die Tumordiagnostik weiter zu spezifizieren, wichtige Therapieentscheidungen zu fällen und um Krankheitsverläufe zu kontrollieren.

Onkologische Labordiagnostik

Zur spezifischen Labordiagnostik bei onkologischen Erkrankungen gehören die Untersuchungen auf Laborwerte, die mit der Tumorerkrankung zusammenhängen (insbesondere Tumormarker) sowie Untersuchungsmethoden, mit denen Tumorzellen möglichst differenziert molekular charakterisiert werden. Ziel der Diagnostik ist es, eine für den Patienten möglichst passgenaue Therapie zu finden.

Tumormarker

TumormarkerTumormarker sind in der Regel Proteine, die von Tumorzellen gebildet werden und im Blut nachweisbar sind. Sie geben Hinweise auf ein mögliches Vorliegen oder den Verlauf einer Tumorerkrankung. Meist sind Spezifität und/oder Sensitivität jedoch eingeschränkt, sodass nur bei wenigen Tumorerkrankungen ein wesentlicher Beitrag zur Diagnostik stattfindet. Frühe Krebsstadien werden mit ihrer Hilfe nur mangelhaft erkannt. Sie eignen sich aber zur Verlaufs- und Rezidivkontrolle.
Zu den Ausnahmen gehören das Kolon- und Rektumkarzinom und Tumoren der Leber.
Tumormarker sind v. a. Serumproteine wie Immunglobuline und Thyreoglobulin, tumorassoziierte Antigene wie CEA, CA 15–3, CA 19–9, CA-125, AFP (alpha-Fetoprotein), Hormone wie Beta-HCG (humanes Choriongonadotropin), Gastrin, Kalzitonin oder Enzyme wie PSA (prostataspezifisches Antigen), und NSE (neuronenspezifische Enolase).
Von den Tumormarkern unterscheidet man weitere Blutveränderungen, die aus anderen Quellen kommen, aber durch den Tumor beeinflusst werden. Hierzu gehören Enzyme wie die Transaminasen, LDH (Lactatdehydrogenase) und CK (Kreatinkinase) und die Akute-Phase-Proteine wie Ferritin, Haptoglobin, Beta2-Mikroglobulin und Alpha2-Globulin, die bei Gewebeschädigungen vermehrt im Blut auftreten.

Gewebeentnahme

TumorverdächtigeGewebeentnahme siehe Biopsie Befunde bedürfen einer eindeutigen histologischen Abklärung, um die notwendige Therapie ableiten zu können. Zur Gewinnung von Gewebeproben stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Für die Zuverlässigkeit der Diagnostik ist die Qualität der Gewebeprobe entscheidend.
Biopsie
Das für die HistologieBiopsie notwendige Biopsat kann auf unterschiedliche Weise entnommen werden:
  • Feinnadelbiopsie (Punktion): Mit Hohlnadel und aufgesetzter Spritze wird das zu untersuchende Gewebe (oft ultraschallgestützt) aspiriert.

  • Stanzbiopsie: Mit einer Biopsiestanze (Durchmesser 1–2 mm) wird ein Gewebezylinder aus dem zu untersuchenden Gewebe entnommen.

  • Knipsbiopsie: Mit einer Biopsiezange wird von oberflächlichen Veränderungen das zu untersuchende Gewebe entnommen.

  • Aspirationsbiopsie: Zellmaterial wird nach Punktion oder Sondierung aspiriert.

  • Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (SLN-Biopsie): Durch einen operativen Eingriff werden die Sentinel-Lymphknoten des betroffenen Tumorareals entnommen. Die Markierung der Sentinel-Lymphknoten kann mit Radionukliden oder Farbstoffen wie Indocyaningrün (ICG) mit einer hohen Detektions- und Spezifitätsrate erfolgen.

Generelle Risiken der Biopsie sind Nervenläsionen, Blutgefäßläsionen (Blutungen, Einblutungen) sowie Infektionen. Letztere können durch eine prophylaktische Antibiotikagabe reduziert werden.

Gewebeuntersuchung

Neben der Feststellung der Malignität und der eigentlichen Tumordiagnose können durch spezifische Untersuchungstechniken auch genauere molekulare Charakterisierungen erfolgen, die Rückschlüsse auf spezifische Therapieansätze erlauben.
Zytologische Untersuchung
ZytologieUntersuchungzytologischeZytologie bezeichnet die mikroskopische Untersuchung von Zellen. Mit ihr werden Entzündungen, Präkanzerosen und Karzinome diagnostiziert.
Unter Immunzytologie versteht man die Analyse von (Oberflächen-)Antigenen mittels verschiedener Methoden:
  • Immunfluoreszenz-Mikroskopie,

  • DurchflusszytometrieDurchflusszytometrie,

  • Immunhistochemie.

Es werden monoklonale Antikörper (z. B. gegen Leukozyten-Antigene/CD „cluster of differentiation“) zugesetzt, die auf verschiedene Weise markiert sind und dann durch Fluoreszenz, Lichtstreuung oder enzymatisch sichtbar gemacht und analysiert werden können.
Histologische Untersuchung
Die Gewebeproben für die histologische Analyse können aus diagnostischen Maßnahmen wie z. B. Biopsien stammen oder auch direkt aus dem Operationspräparat.
Das entnommene Gewebe wird zunächst fixiert, entwässert/eingebettet, geschnitten und dann mit unterschiedlichen Techniken gefärbt (z. B. Anreicherung mit Farbstoffen durch Zentrifugierung oder Mikrofiltrierung).
Um das Präparat angemessen aufzuarbeiten, sollte es intakt übersendet werden. Die Markierung erfolgt möglichst mit Faden, da durch Klammern das Gewebe beschädigt werden kann. Unterstützend kann eine Skizze angefertigt und mit dem Präparat übersendet werden. Anschließend kann eine Beurteilung unter dem Mikroskop auf histologische Veränderungen oder Eigenschaften erfolgen, die auf eine Erkrankung hinweisen. Je nach notwendigen Untersuchungsschritten liegt das Ergebnis innerhalb kurzer Zeit oder auch erst nach mehreren Tagen, Wochen oder gar Monaten vor.
Immunhistochemie
Die ImmunhistochemieImmunhistochemie ist eine Untersuchung von Geweben, die immunologische Reaktionen zwischen Antigenen und spezifischen Antikörpern nutzt. Insbesondere eignen sich Antigene, die nur in bestimmten Zelltypen oder in bestimmten Geweben vorkommen. Die Antigen-Antikörper-Komplexe werden durch Farbreaktionen sichtbar gemacht. Die Färbung kann direkt oder indirekt erfolgen. Bei der direkten Methode sind Farbstoffe oder andere Markermoleküle für die Farbreaktion direkt an die spezifischen Antikörper gebunden. Bei der indirekten Methode werden immunologische und Farbreaktion schrittweise ausgeführt. Erst bindet ein nicht markierter Antikörper an das Antigen im Gewebe und im zweiten Schritt bindet ein weiterer markierter Antikörper, der zur Detektion dient. Bei fluoreszierenden MarkerimmunhistochemischeMarkern spricht man von Immunfluoreszenz.
Zytogenetik
Die ZytogenetikZytogenetik umfasst die Darstellung mikroskopisch sichtbarer Veränderungen der Chromosomen. Hierzu erfolgt in der Metaphase der Mitose eine Färbung und Analyse (Karyotypisierung).
Detailliertere molekularzytogenetische Untersuchungen sind mit der In-situ- (IHS) oder Fluoreszenz-In-situ-HybridisierungFluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH) möglich.
Für eine Reihe von Tumorerkrankungen wurden mittlerweile molekulare Veränderungen nachgewiesen, die sowohl eine Bedeutung hinsichtlich der Prognose als auch der Therapiemöglichkeiten haben. So wirkt eine Reihe von zielgerichteten Therapien nur bei Vorliegen bestimmter molekularer Veränderungen.
Molekulare Diagnostik
Mittels MolekulardiagnostikMolekulardiagnostik können DNA oder RNA bestimmter Zellen (Tumorzellen, Viren, Bakterien etc.) nachgewiesen werden. Molekulardiagnostische Techniken ermöglichen auch die Identifizierung bestimmter genetischer Krankheitsdispositionen oder Gen-Mutationsnachweise als Ursache bestimmter Erkrankungen. Auch kleinste Zellzahlen (z. B. zirkulierende Tumorrestzellen) können so im Körper oft noch nachgewiesen werden (Therapiekontrolle).
Techniken zur molekularen Diagnostik sind:
  • PCR (Polymerase Chain Reaction) bzw. die quantitative RT-PCR (Real Time),

  • Genexpressionsanalyse,

  • DNA-Sequenzierung,

  • DNA-Chip-Technologie (auch Biochip-/Microchip-Analyse oder Microarray),

  • Agarosegelelektrophorese/PAGE (Poly-Acrylamide Gel Electrophoresis),

  • Southern- und Northern Blot, Elektroblotting.

Genetische Tests

Genetische Tests können Aufklärung bieten, wenn durch eine Familienanamnese konkrete Hinweise auf eine Häufung von Krebsfällen existieren. Da die Testergebnisse Erleichterung verschaffen, aber auch zu einer schweren Belastung werden können, ist von der Bundesärztekammer eine ausführliche humangenetische Beratung vorgeschrieben, bevor ein genetischer Test eingesetzt wird (Kap. 1.2.2).

Stadieneinteilung

Zum Abschluss der Diagnostik wird das Tumorstadium zusammengefasst. Hierfür gibt es je nach Tumorart verschiedene Klassifikationen, die für den Fachmann in einer kurzen Formel genau die Ausbreitung des Tumors im Körper wiedergeben.
Die ErfassungStaging der Ausdehnung einer Tumorerkrankung nennt man Staging, vom englischen „Stage“ für Stadium.
Neben dem Stadium ist eine genaue Beschreibung der Tumorart erforderlich.
Für die histopathologische Klassifikation von Tumoren erfolgt zusätzlich zur Tumorausbreitung (Staging/TNM-Klassifikation) auch das Grading. Letzteres bezieht sich auf die Ähnlichkeit des Tumors zum Ausgangsgewebe und den Grad der Differenzierung bzw. Entdifferenzierung, das heißt inwiefern die TumorzellenzirkulierendeTumorzellen von den normalen Zellen in ihren Eigenschaften abweichen.
Die UICC (Union Internationale Contre le Cancer) klassifiziert das Grading G in vier Stufen (G1–G4) – je niedriger der Differenzierungsgrad (ausgedrückt in einem höheren Zahlenwert für das Grading), desto höher ist in der Regel die Proliferationsrate und damit die Wachstumsgeschwindigkeit.

TNM-Klassifikation

Die AusbreitungTNM-Klassifikation solider Tumoren wird durch die TNM-Klassifikation erfasst, die von der UICC definiert wurde und als Basis für die Diagnose, Prognose und Therapieentscheidung herangezogen wird. Folgende Kriterien fließen in die Klassifikation ein:
  • Tumorgröße T (T1–T4),

  • Befall der Lymphknoten (Noduli) N (N0–N2),

  • Vorhandensein von Fernmetastasen M (M0–M1).

Für jede Tumorart werden von internationalen Expertengruppen die Werte für die Klasseneinteilung T, N, M festgelegt und veröffentlicht. In bestimmten Abständen werden diese Definitionen wissenschaftlich neu analysiert und ggf. die Klassifikation geändert.
Daher ist es wichtig anzugeben, nach welcher Auflage der TNM-Klassifikation der Befund erhoben wurde.

Schmerzdiagnostik

Prinzipiell sollte ein regelmäßigesSchmerzenDiagnostik Schmerzscreening Teil der onkologischen Behandlung sein. Die differenzialdiagnostische Abklärung möglicher Ursachen des Schmerzes führt entweder direkt zu einer kausalen Behandlung oder zur Ermittlung von Einflussfaktoren, die therapeutisch angegangen werden können. Neben körperlicher Untersuchung und bildgebenden Verfahren spielt die psychosoziale Anamnese und die Abklärung möglicher psychischer Belastungen oder Störungen eine besondere Rolle. Die fortlaufende Verlaufskontrolle ist grundlegend für die Schmerzdiagnostik. Hierfür stehen verschiedene systematische Messinstrumente zur Verfügung, die in der Praxis jedoch oft vernachlässigt werden.

Skalen und Fragebögen zur Messung von Schmerzen

Die AlgesimetrieAlgesimetrie (Messung von Schmerzen) gestaltet sich oft schwierig, da Schmerz immer ein subjektiv empfundenes Ereignis darstellt. In der Praxis sind vor allem folgende eindimensionale Skalen in verschiedenen Varianten gebräuchlich, die in erster Linie die Intensität des Schmerzes messen:
  • NRS = numerische Skala von 0 bis 10 (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster vorstellbarer Schmerz),

  • VAS = visuelle Analogskala, die mit Visualisierungen arbeitet (in der Regel sehr fröhliche bis sehr traurige Gesichter),

  • VRS = verbale Ratingskala mit mündlichen Beschreibungen ohne Zahlen (z. B. von „kein Schmerz“ bis „unerträglich starke Schmerzen“).

Außerdem wird oft ein NRS > 3 als Cut-off-Punkt für eine notwendige Schmerzmittelgabe festgelegt. Wichtig ist hier jedoch die Kontextualisierung der Angaben. So sollte zugleich ermittelt werden, wie erträglich die Schmerzen sind und ob sie durch besondere Belastungen oder Einflussfaktoren zustande gekommen sind. Zudem sind begleitende Beobachtungen wichtig, wie stark der Patient durch die Schmerzen eingeschränkt ist. Der numerische Wert kann auch mit biografisch prägenden Schmerzerlebnissen (z. B. frühere Traumata oder das Erlebnis des Geburtsvorgangs bei Müttern) verglichen werden. Davon unbenommen sollte immer die subjektiv erlebte Beschränkung der Lebensqualität der maßgebliche Anhaltspunkt für die weitergehende Therapie sein.
Neben den eindimensionalen Skalen gibt es zur ausführlicheren Schmerzanamnese eine Vielzahl von multifaktoriellen Fragebögen, wie z. B. den Schmerzfragebogen der Deutschen Schmerzgesellschaft oder der McGill Pain Questionnaire. In der Praxis wurde eine sinkende Akzeptanz bei Patienten und Professionellen bei steigender Komplexität der Fragebögen beobachtet. Insofern ist eine Abwägung zwischen möglichst genauer Diagnosestellung und Praktikabilität notwendig, wie z. B. beim Brief Pain Inventory (BPI).

Schmerzanamnese und -verlauf

Die SchmerzanamneseSchmerzenAnamnese umfasst neben der körperlichen Untersuchung und bildgebenden Verfahren ein ausführliches Gespräch mit dem Patienten und/oder eine Beobachtung seiner nonverbalen Äußerungen. Sie zielt darauf ab, den Schmerz zu lokalisieren und bezüglich seines Verlaufs und seiner Qualität zu klassifizieren. Besonders wichtig ist die Frage, welchen Einfluss der Schmerz auf den funktionalen Status des Patienten hat. Außerdem werden Einflussfaktoren wie bisherige Therapieerfahrungen und Copingstrategien erfragt. Hierfür stehen multifaktorielle Messinstrumente zur Schmerzanalyse, zur Lebensqualität und zu psychosozialen Faktoren zur Verfügung, die im individuellen Gespräch auch als Leitfaden zum Einsatz kommen können. Das Anamnesegespräch ist eine komplexe interpersonale Intervention, die nicht auf eine einzelne Begegnung begrenzt bleiben sollte. Wichtige psychosoziale Details kommen oft erst dann zur Sprache, wenn der Patient Vertrauen aufgebaut hat. Zugleich kann der Betroffene durch eine detaillierte Anamnese selbst mögliche Ziele, Perspektiven und eventuelle dysfunktionale Verhaltensweisen in den Blick fassen.
Die S3-Leitlinie Psychoonkologie empfiehlt, bei Schmerzen mögliche psychische Belastungen des Patienten abzuklären, da diese Einfluss auf das Schmerzempfinden haben können.
Eine detaillierteSchmerzenVerlauf Dokumentation des Schmerzverlaufs ermöglicht eine individuelle Anpassung der Schmerztherapie an den aktuellen Verlauf der Krankheit. So können z. B. Gründe für Durchbruchschmerzen ermittelt und durch präventive Medikamentengaben abgepuffert werden. Zugleich werden neue und bisher ungewohnte Schmerzäußerungen, die Anzeichen für einen möglichen Progress oder Metastasierungen sein können, schneller erkannt. Schließlich besteht die Möglichkeit, Ressourcen des Patienten und negative Einflussfaktoren zu ermitteln. Neben regelmäßigen Gesprächen ist das Schmerztagebuch ein einfaches Dokumentationsmittel, das Patienten auch selbst ausführen können.

Psychoonkologische Diagnostik

Die psychoonkologischePsychoonkologie Diagnostik ist der Prozess der Bestimmung und Analyse des psychosozialen Befindens onkologischer Patienten. Ziel ist es, psychische Belastungen und psychische Störungsbilder bei onkologischen Patienten zu erfassen und zu klassifizieren. Sie dient auch der bedarfsgerechten psychoonkologischen Interventionsplanung und -evaluation. Darüber hinaus bilden die durch die Diagnostik erhaltenen Befunde eine Basis für die Kommunikation zwischen Professionellen, Patienten und Angehörigen über die Belastungen der Patienten.
Um festzustellen, welche Patienten psychosoziale Unterstützung benötigen, kann einerseits routinemäßig ein Screening auf psychosoziale Belastung stattfinden, andererseits kann ein Patient sich bei hoher subjektiver Belastung auch selbst psychoonkologische Unterstützung suchen.
Ergibt sich durch ein auffälliges Screening oder auf anderem Wege ein psychosozialer Behandlungsbedarf, beginnt eine genauere psychoonkologische Diagnostik. Diese umfasst eine Anamnese, bei der Symptome und Beschwerden erfasst werden sowie eine Eigenschaftsdiagnostik mit Analyse der Lebensbedingungen und Erhebung von Informationen zur Veränderungsmotivation beim Patienten. Die Tumordiagnostik wird ebenfalls festgehalten. Diese Informationen dienen der Planung bedarfsgerechter Interventionen.
Die Identifikation einer hohen Belastung eines Patienten durch ein Screening und/oder den klinischen Eindruck des Behandlungsteams sowie der Wunsch des Patienten nach einer psychoonkologischen Behandlung bei vorhandenem Versorgungsangebot bilden die Indikation zur Durchführung einer ausführlichen und am Individuum orientierten psychoonkologischen Diagnostik.

Psychoonkologisches Screening

Das psychoonkologische Screening ist ein systematisches Testverfahren, um in der Masse aller Krebspatienten diejenigen Patienten mit psychosozialem Behandlungsbedarf zu erkennen.
Hintergrund ist die Befürchtung, dass psychosoziale Belastungen bei Patienten oftmals nicht auf den ersten Blick zu erkennen sind und so der Aufmerksamkeit des Behandlungsteams entgehen könnten.
Ein frühzeitig eingesetztes Screening hat zum Ziel, eine mögliche Chronifizierung psychischer Belastungen zu verhindern.
Erhöhte Werte bei einem psychoonkologischen Screening weisen zunächst auf eine psychische Belastung des Patienten hin und geben einen ersten Hinweis darauf, dass ein Behandlungsbedarf vorliegen kann.
Screening-Instrumente
Psychoonkologische Screening-Instrumente sind Tests, meist Fragebögen, manchmal auch Interviews, die entweder vom Patienten selbst („Selbstratingverfahren“) oder von einem Mitglied des Behandlungsteams („Fremdratingverfahren“), ausgefüllt werden. International validierte Werkzeuge zum Screening von psychischer Belastung sind z. B. der Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und das Distress-Thermometer (DT). Beim HADS handelt es sich um einen Fragebogen zur Selbstbeurteilung von depressiven und Angstsymptomen für Patienten mit somatischen Erkrankungen. Er umfasst 14 Fragen mit vierstufigen Antwortmöglichkeiten. Das Distress-ThermometerDistress-Thermometer (DT) wurde von der NCCN entwickelt und dient der Erfassung psychosozialer Belastungen (Distress) onkologischer Patienten. Der Test ist vom Patienten selbst auszufüllen und besteht aus einer visuellen zehnstufigen Skala in Form eines Thermometers sowie einer Problemliste zum Ankreuzen.

Messung der Lebensqualität

In der OnkologieLebensqualität wird die Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität systematisch eingesetzt, um das Befinden und die funktionale Gesundheit der Patienten im Verlauf der Krankheit zu dokumentieren. Dieses geschieht mithilfe von standardisierten Fragebögen zu verschiedenen Symptomen, Beschwerden oder subjektiven Einschränkungen der Funktionalität. Zu den häufigsten eingesetzten Fragebögen zählen der EORTCEORTC-Fragebogen QLQ C30-Inventar sowie der FACT.
Der Fragebogen der EORTC (Europäische Organisationen für die Krebsforschung) Quality of Life Group und der Fragebogen FACT von Cella et al. bestehen aus einem Kernfragebogen (EORTC QlQ C30 oder FACT-G), der durch verschiedene Module zur Diagnose, zu besonderen Behandlungsformen oder zur vertieften Befragung bestimmter Symptome erweitert werden kann. Für folgende gastrointestinale Tumorgruppen existieren Erweiterungsmodule:
  • Ösophagus,

  • Magen,

  • Kolorektum,

  • kolorektale Lebermetastasen.

Für die Erfassung von behandlungs- und diagnoseübergreifenden Bereichen können Module zur Zufriedenheit oder Spiritualität eingesetzt werden.
Weiterhin gibt es neben den tumorspezifischen Fragebögen auch diagnoseübergreifende Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität.
Zur Messung der Lebensqualität von Palliativpatienten wurde ein Fragebogen von der EORTC entwickelt mit dem Modul zur palliativen Situation: QLQ-C15-PAL. Er liefert detaillierte und oft entscheidende Informationen zur Symptombelastung.

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Tumortherapie

Die TumortherapieTherapie dient dazu, Wachstum und Teilung von Krebszellen zu hemmen und Tumorzellen abzutöten bzw. zu entfernen. Entsprechend werden verschiedene Therapiemöglichkeiten eingesetzt. Mit der Operation soll möglichst der gesamte Tumor entfernt oder wenigstens eine Größenreduktion erreicht werden. Chemotherapie und andere medikamentöse Therapieverfahren, die meistens systemisch also im gesamten Körper eingesetzt werden, hemmen, je nach Wirkmechanismus, die Zellteilung, die Stoffwechselwege in den Tumorzellen, die Nährstoffversorgung oder führen über verschiedene Mechanismen zur Apoptose.

In vielen Fällen ist erst die Kombination mehrerer Therapien ausreichend, um den Tumor zu behandeln. Die häufigste Reihenfolge ist die primäre Operation und eine adjuvante Therapie. Ist der primäre Tumor zu groß oder infiltrativ gewachsen, sodass eine komplette Entfernung initial nicht möglich ist, können Strahlen- und oder Chemotherapie primär (neoadjuvant) zu einer Tumorverkleinerung und Herstellung der Operabilität führen.

Operation

Historisch war die OperationOperation die einzige Methode, Krebs zu therapieren. Heute ist die chirurgische Resektion ein wichtiger Bestandteil multimodaler Therapiekonzepte bei den meisten soliden Tumoren.
Je nach Diagnosestand, Tumortyp und Tumorstadium werden mit einer Operation unterschiedliche Ziele verfolgt. Vorrangig ist die Sicherung eines anhaltenden Überlebens des Patienten. Ist dies nicht möglich, kann durch eine Operation versucht werden, die Prognose zu verbessen. Ist eine chirurgische Prognoseverbesserung nicht wahrscheinlich, rückt die Schaffung und Erhaltung der bestmöglichen Lebensqualität in den Fokus.
Operationen werden in der Onkologie bei Diagnose und Staging, als kurative oder palliative Therapie, zur Rekonstruktion, als Hilfseingriff und zur Prävention eingesetzt. Selten handelt es sich um Notfallmaßnahmen, weil Tumoren meist langsam wachsen und metastasieren. Die Evaluation des Patienten vor der Operation kann daher mitunter über Wochen erfolgen. Die Entscheidung über das konkrete chirurgische Vorgehen wird individuell unter Berücksichtigung
  • der Eigenschaften des Tumors,

  • des mit der Operation verbundenen Risikos,

  • der weiteren Behandlungsmöglichkeiten und

  • der Patientenpräferenzen

getroffen.
Die Festlegung der Therapie erfolgt in einem interdisziplinären Tumorboard, insbesondere, wenn nicht operative, neoadjuvante und adjuvante Therapien das Gesamtergebnis verbessern können.

Vor der Operation

Vor der Operation werden Ausmaß der Tumorerkrankung und deren Folgen für den Patienten sorgfältig evaluiert.
Die individuelle Entscheidung über die Therapie erfordert im Vorfeld möglichst viele Informationen über den Tumor und den Patienten. Der Tumor ist gekennzeichnet durch seine Lokalisation, den Tumortyp, das Tumorstadium, seine biologische Wachstumspotenz und das Risiko metachroner Zweiterkrankungen. In dieser Phase ist zu evaluieren, ob eine R0-Resektion möglich ist und ob bereits Fernmetatastasen vorliegen. Die Beschreibung des Tumors erfolgt anhand der Ergebnisse aus Staging und Grading.
Daneben ist es wichtig, tumorspezifische Effekte wie paraneoplastische Syndrome (Hyponatriämie, HyperkalzämieHyperkalzämie), Mangelernährung, Hyperkoagulabilität und Nebenwirkungen einer schon erfolgten Tumortherapie zu erfassen. Letztere können Folgen einer neoadjuvanten Therapie wie Veränderungen des kardiovaskulären Systems, des gastrointestinalen Systems oder des funktionalen Status sowie Ödeme umfassen. Die tumorspezifischen Effekte können perioperative Maßnahmen zum Ernährungs-, Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement, zur Thrombose- und Infektionsprophylaxe notwendig machen.
Das perioperative Risiko ist abhängig von operationsspezifischen Faktoren und patientenindividuellen Merkmalen. Beide Aspekte werden in der Risikoabschätzung berücksichtigt. Der Umfang der Risikoabschätzung richtet sich nach der Dringlichkeit der Operation und der Größe des geplanten Eingriffs.
Zu den operationsspezifischen Risikofaktoren gehören das tumortragende Organ, die topografische Anatomie und die notwendige oder gewählte Radikalität des Eingriffs.
Patientenindividuelle Merkmale mit Einfluss auf das Operationsrisiko sind in erster Linie bestehende Komorbiditäten, Veränderungen der Organfunktionen und der Performance-Status. Das chronologische Alter ist nicht unbedingt mit einem erhöhten Risiko assoziiert. Pulmonale, kardiovaskuläre, hepatorenale Funktionen, Komorbiditäten, der Allgemeinzustand und die Kooperationsfähigkeit des Patienten werden erfasst und auf ihren Einfluss auf die Operation selbst sowie den postoperativen Verlauf hin beurteilt. Die Identifizierung gestörter Organfunktionen kann gezielte präoperative Maßnahmen notwendig machen.
Erst nach Sichtung aller Befunde sind eine valide Einschätzung des klinischen Zustands des Patienten und das Festlegen einer Operationstaktik möglich.
Nach der Auswahl eines geeigneten Operationsverfahrens erfolgen die Planung des Eingriffs, die Aufklärung des Patienten und operationsspezifische Vorbereitungsmaßnahmen.
Im ausführlichen Aufklärungsgespräch erhält der Patient Informationen über:
  • die Tumorerkrankung,

  • die vorgesehene Operation,

  • die Risiken der Operation,

  • mögliche sich während der Operation ergebende Operationserweiterungen,

  • zu erwartende postoperative Einschränkungen und potenzielle Spätfolgen,

  • adjuvante, additive Therapien und

  • therapeutische Alternativen.

Um den Patienten nicht erst kurz vor der Operation mit umfangreichen Informationen zu konfrontieren, erfolgt die präoperative Aufklärung vorzugsweise schrittweise. Aufklärungsbögen sowie die Einbeziehung von Angehörigen können im Aufklärungsgespräch hilfreich sein. In der Regel schließt sich die Prämedikationsvisite durch den Anästhesisten an.
Kurz vor dem chirurgischen Eingriff erfolgen eine Kreuzblutabnahme und die Bestellung von Blutkonserven. Je nach geplanter Operation sind weitere Vorbereitungen wie Abführmaßnahmen oder Nahrungskarenz erforderlich. Bei Bedarf werden in der Prämedikation am Vorabend und kurz vor dem Eingriff Beruhigungsmittel gegeben.

Therapieziele von Operationen

Die konkreten chirurgischen Maßnahmen unterscheiden sich je nach Tumor und werden daher bei den einzelnen Tumoren dargestellt.
Onkologischen Operationen können verschiedene Zielsetzungen zugrunde liegen, die meist vor Therapiebeginn definiert werden:
  • kurativ,

  • palliativ,

  • zur Rekonstruktion,

  • Hilfseingriffe und

  • präventiv.

Kurative Operation
Ideales Ziel vonOperationkurative Tumoroperationen ist die Sicherung eines anhaltenden Überlebens oder die Verbesserung der Prognose des Patienten. Dies kann mit einer kurativen Operation erreicht werden. Bei einer kurativen Resektion im Gesunden (R0-Resektion) wird der Tumor vollständig mit einem Sicherheitsabstand entfernt. Die Operationsränder sind mikroskopisch tumorfrei.
Die Voraussetzung für einen kurativen Eingriff ist in der Regel ein lokal begrenztes Tumorwachstum. Bei einer limitierten Generalisation, z. B. operablen Solitärmetastasen in Lunge oder Leber, kann ebenfalls ein kurativer Eingriff möglich sein.
Je nach Tumorart und -lokalisation können kurative Operationen eine weite örtliche Gewebeentfernung, die teilweise Entfernung eines Organs oder die komplette Entfernung eines Organs mit oder ohne angrenzende Strukturen sein. Der Tumor wird möglichst als Ganzes (en bloc) reseziert, um eine Verteilung von Tumorzellen zu vermeiden. Um die Lebensqualität des Patienten weitgehend zu erhalten, ist ein funktionserhaltendes Vorgehen angebracht. Lebensqualität und onkologische Sicherheit im Sinne einer vollständigen Tumorresektion werden gegeneinander abgewogen.
In Situationen, in denen ein kurativer Eingriff nicht möglich ist, verbleiben Tumorreste im Körper bzw. der Tumor kann nicht mit genügend Sicherheitsabstand reseziert werden.
Resektion im Gesunden (R0-Resektion)
Eine ResektionR0-Resektion im Gesunden meint die vollständige Entfernung des Tumors mit einer angemessenen Menge des ihn umgebenden gesunden Gewebes (R0-Resektion).
Je nach Tumorart gibt es unterschiedliche Festlegungen für den Sicherheitsabstand – abhängig vom Wachstumstyp des Tumors und von den umliegenden anatomischen Gegebenheiten. Konkrete Empfehlungen erfolgen für viele Tumorarten auf der Basis von Studien und klinischer Erfahrung.
Während der Operation kann eine Schnellschnittuntersuchung sinnvoll sein, um bei Bedarf die Sicherheitsabstände zu verändern und eine Entfernung im Gesunden zu erreichen.
Bei unvollständiger Resektion ist das Risiko für ein lokales Rezidiv aufgrund verbleibender Tumorzellen erhöht.
En-bloc-Resektion
Zur Vermeidung einerEn-bloc-Resektion Verschleppung von Tumorzellen durch die Operation erfolgt außer bei einer Biopsie, die Tumorentfernung möglichst im Ganzen (en bloc) mit dem unmittelbar umliegenden gesunden Gewebe. Ist keine En-bloc-Resektion des Tumors möglich, kann es zur Freisetzung von Tumorzellen kommen.
Nach einer Biopsie wird bei einer Tumoroperation möglichst der Biopsiekanal mit entfernt.
Hat bereits eine Infiltration der Nachbarorgane stattgefunden, kann eine multiviszerale En-bloc-Resektion versucht werden. Dabei sind die zu erwartende Prognose des Patienten, die Lebensnotwendigkeit der beteiligten Organe sowie die zu vermutende Einschränkung der Lebensqualität mit zu bedenken.
Residualklassifikation
Die ResidualklassifikationResidualklassifikation gibt das Vorhandensein oder Fehlen von nachweisbarem Resttumor nach erfolgter Operation an:
  • R0: sichtbarer Tumor entfernt, Operationsränder mikroskopisch tumorfrei (Resektion im Gesunden)

  • R1: sichtbarer Tumor entfernt, mikroskopischer Nachweis von Tumorzellen am Resektionsrand

  • R2: makroskopischer Tumorrest

Nach dem chirurgischen Eingriff macht der Operateur einen ersten Vorschlag für eine makroskopische Zuordnung. Die endgültige Festlegung der Residualkategorie erfolgt nach einer sorgfältigen mikroskopischen, histopathologischen Aufarbeitung.
Die Zuordnung zu einer Residualklasse bezieht sich in der Regel auf den Primärtumor. Sind nicht operable Fernmetastasen bekannt, lautet die Zuordnung: lokal R0, bezogen auf die Gesamttumorlast des Patienten R2.
Palliative Operation
Für Patienten mit Operationpalliativefortgeschrittener, nicht kurativ operabler Erkrankung kann die palliative Chirurgie eine Therapieoption darstellen. Die Indikation wird individuell gestellt und ergibt sich aus der Diagnostik oder intraoperativ.
Eine palliative Operation kann zur Reduktion des Tumorvolumens (Debulking), der Reduktion von Symptomen und zur Vermeidung drohender Komplikationen durchgeführt werden.
Die chirurgische Linderung der Symptome hat zum Ziel, dem Patienten so lange wie möglich die bestmögliche Lebensqualität zu erhalten. Häufige Indikationen für palliative Operationen sind Blutungen, Schmerzen, Obstruktionen, Mangelernährung und Infektionen.
Eingesetzt werden möglichst kleine, komplikationsarme Verfahren, die eine schnelle Reduktion der Symptomlast und die frühzeitige Entlassung aus der stationären Behandlung ermöglichen.
Vor einer palliativen Operation wird die durch den Eingriff verursachte Morbidität und Mortalität gegen den zu erwartenden Nutzen für den Patienten abgewogen. Folgende Faktoren können einen Einfluss auf die Entscheidung für oder gegen einen palliativen Eingriff haben:
  • die Prognose des Patienten,

  • die Morbidität aus der Erkrankung,

  • die potenzielle Reduktion der Symptome,

  • die Verbesserung der Lebensqualität und

  • die Möglichkeit alternativer, nicht chirurgischer palliativer Therapiemaßnahmen.

Debulking
Ein operatives DebulkingDebulking kann mit kurativer Intention bei multimodalem Therapieansatz oder in palliativer Absicht durchgeführt werden und bezeichnet die partielle Reduktion der Tumormasse bei Unmöglichkeit einer radikalen Exstirpation. Ziele können neben einer besseren Wirksamkeit der anschließenden Chemo- und/oder Strahlentherapie die Reduktion der Symptomlast und die Verbesserung der Lebensqualität sein.
Operation zur Rekonstruktion
Große chirurgischeOperationrekonstruktive Eingriffe können zu anatomischen Veränderungen und damit zu funktionalen Störungen und kosmetisch und/oder psychologisch unbefriedigenden Ergebnissen führen.
Rekonstruktive Operationen haben das Ziel, die Funktionalität zu erhalten bzw. wiederherzustellen, aber auch gute kosmetische Ergebnisse zu erzielen. Sie erfolgen während der Tumoroperation oder in nachfolgenden Eingriffen.
Die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens hängt vom Risikoprofil des Patienten, der onkologischen Prognose und dem Lokalrezidivrisiko ab. Grundsätzlich werden Verfahren gewählt, die möglichst einfach und komplikationsarm sind, um postoperative Komplikationen zu reduzieren.
Präventive Operation
Wenn ein erhöhtes RisikoOperationpräventive besteht, in einem Organ eine Krebserkrankung zu entwickeln, kann in seltenen Fällen die prophylaktische Entfernung dieses Organs sinnvoll sein. Das Tumorrisiko und damit die Indikation für eine solche Operation werden durch zahlreiche diagnostische Tests und Genanalysen bestimmt.
Ein Beispiel für präventive Operationen in der Gastroenterologie ist die totale Proktokolektomie bei familiärer adenomatöser Polyposis (FAP).
Vor einer präventiven Operation findet eine ausführliche Beratung des Patienten statt. Schwerpunkte bilden die zukünftige Lebensqualität, mögliche Operationsrisiken, die Wünsche des Patienten und alternative Methoden zur Risikoreduktion.

Operationsverfahren

Technische Weiterentwicklungen, die bei verschiedenen Tumoren zur Anwendung kommen, sind minimalinvasive Verfahren wie laparoskopische und roboterassistierte Operationen.
Die Lymphadenektomie im Rahmen von Diagnostik und Therapie wird ebenfalls bei einigen Tumorerkrankungen vorgenommen.
Minimalinvasive Verfahren
Mit zunehmender VerbesserungOperationminimalinvasive der technischen Möglichkeiten nehmen die Indikationen für eine laparoskopische Operation zu. Sie können zur Tumorentfernung mit kurativem Ziel oder als palliative Therapie, z. B. zur Wiederherstellung der Passage von Hohlorganen oder bei Blutungen, eingesetzt werden.
Die Anwendbarkeit der laparoskopischen Operation ist abhängig von Tumorgröße, Tumorlokalisation, technischer Ausrüstung und Expertise. Am ehesten geeignet ist die Methode zur diagnostischen Klärung, zur Resektion von Präkanzerosen, Frühkarzinomen und kleinen Tumoren in gut mobilen Organen mit übersichtlichen Metastasierungswegen. Mögliche Indikationen sind Magenkarzinome, Ösophaguskarzinome und kolorektale Karzinome.
Vorteile laparoskopischer Operationen sind ein geringeres Operationstrauma, geringere Immunsuppression, kürzere Hospitalisationszeiten, weniger Schmerzmittel und bessere kosmetische Ergebnisse. Insgesamt ist die Belastung des Patienten geringer als bei einer offenen Operation.
Nachteilig kann sich der begrenzte Zugang zur Tumorregion auswirken. Bei Tumoren, die aufgrund ihrer Größe nicht im Ganzen resezierbar sind, ist eine Zerteilung notwendig. Dies kann die histopathologische Befundung erschweren und Tumorzellen freisetzen. Bei kurativen Eingriffen muss daher sichergestellt werden, dass die komplette Entfernung des Tumors genauso sicher erfolgt, wie bei einer offenen Operation.
Als seltene Komplikation laparoskopischer Operationen können Port-site-Metastasen (Stichkanalmetastasen) auftreten. Das sind Tumorabsiedlungen in der Bauchdecke oder Bauchwand am Eingangskanal des laparoskopischen Trokars.
Die roboterassistierte Operation wird laparoskopisch durchgeführt. Der Operateur führt die Instrumente nicht mehr selbst, sondern bedient sie über eine Konsole und einen Computer. Das Bild wird stereoskopisch auf einen Bildschirm übertragen.
Lymphadenektomie
Zu denLymphadenektomie Metastasierungswegen zählt die lymphogene Ausbreitung. Bei einigen Tumoren, die vorhersehbar in die Lymphknoten streuen, werden die Lymphknoten der Tumorregion bei der Tumorresektion mit entnommen. Die Lymphadenektomie dient diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Sie liefert wichtige Informationen für das Staging (N-Kategorie). Häufig entscheidet der Lymphknotenstatus (Zahl und Größe der befallenen Lymphknoten) über die weitere Therapie und Prognose des Patienten. Als Therapiemaßnahme kann eine Lymphadenektomie bei einigen Tumorarten die Prognose verbessern – insbesondere bei Patienten mit einer gerade beginnenden Lymphknotenmetastasierung – und das Risiko für ein Lokalrezidiv senken.
Bei positiven Lymphknoten erfolgt meist eine radikale Lymphadenektomie. Eine präventive Resektion bei nicht befallenen Lymphknoten ist abhängig von Ort und Typ des Tumors und weiteren prognostischen Faktoren.
Sentinel-Lymphknoten
WerdenWächterlymphknoten siehe Sentinel-LympknotenSentinel-Lymphknoten nur die ersten Lymphknoten im Abflussgebiet eines Tumors (Wächterlymphknoten; Sentinel-Lymphknoten) entfernt, so spricht man von einer Sentinel-Lymphknotenentfernung. Der Wächterlymphknoten gilt bei einigen Tumorarten als Prädiktor für regionäre und distante Lymphknotenmetastasen. Dies kann für die weitere Therapie entscheidend sein. Im Falle eines Befalls der Wächterlymphknoten wird von einer umfangreicheren Lymphknotenmetastasierung ausgegangen. Infolgedessen erfolgt die ausgedehnte Lymphadenektomie. Im Gegensatz dazu ist bei Patienten mit negativen Sentinel-Lymphknoten ein Befall weiterer Lymphknoten unwahrscheinlich, sodass auf eine extensive Lymphknotenentfernung verzichtet werden kann. Vorteilhaft ist, dass nach Sentinel-Lymphknotenoperationen sich wesentlich seltener Lymphödeme entwickeln als nach einer Lymphadenektomie.
Es gibt zwei verschiedene Methoden der Darstellung des Wächterlymphknotens, die auch miteinander kombiniert werden können. Bei der Farbmarkierung erfolgt unmittelbar vor Beginn der Operation eine peritumorale Injektion des lymphgängigen Farbstoffs Patentblau V. Nach einem kurzen Zeitintervall lassen sich während der Operation die angefärbten Lymphbahnen identifizieren. Bei der Radiokolloidmarkierung wird Technetium-99 m markiertes Albumin verwendet. Von den jeweiligen Lymphabflussgebieten werden szintigrafische Aufnahmen angefertigt. Mithilfe einer Gamma-Detektor-Handsonde kann die genaue Lage des Lymphknotens identifiziert und eine Markierung auf der Haut gezeichnet werden.

Nach der Operation

Operationen können Aussehen und Körperempfinden, Körper- und Organfunktionen verändern und die sexuellen Funktionen beeinflussen.
Operationsbericht
Im AnschlussOperationsbericht an die Operation werden in einem Operationsbericht Informationen
  • zur lokoregionären Tumorausdehnung,

  • zur Exploration der Tumorumgebung,

  • zum Resektionsausmaß,

  • zum Umfang der Lymphadenektomie,

  • über eine eventuelle Markierung des Tumorbetts,

  • zu additiven intraoperativen Maßnahmen und

  • zur vorläufigen Residualkategorie

zusammengefasst.
Histopathologische Präparatebefundung
UnmittelbarHistopathologiePräperatebefundung, histopathologische nach der Operation findet eine pathologisch-makroskopische und histologische Untersuchung des Operationspräparats statt. Sie dient der Ergänzung und Präzisierung der präoperativen Diagnostik im Sinne einer abschließenden Tumortypisierung (Grading) und dem Staging. Zudem soll die Frage beantwortet werden, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde. Der Pathologe benötigt dafür das aufgespannte native Operationspräparat mit markierten Resektionsrändern sowie ausreichende klinische Informationen. Nach Möglichkeit bespricht der Chirurg mit dem Pathologen das Präparat im direkt frischen Zustand. Bezüglich der optimalen Aufarbeitung der Resektate existieren Empfehlungen für die einzelnen Organsysteme. Die histopathologische Befundung erfolgt durch den Pathologen. Ergänzend können immunhistochemische oder molekularpathologische Untersuchungen notwendig sein.
Der Befundbericht enthält einerseits die klinischen Angaben und andererseits eine makroskopische und mikroskopische Beschreibung sowie die Diagnose mit allen zusammengefassten Fakten zu Tumortyp, Grading, Staging und Resektionsstatus. In der makroskopischen Beschreibung werden Angaben zur Art des Präparats, zu Länge und Größe der resezierten Organe oder Organteile sowie zu den chirurgischen Schnitträndern gemacht. Der Tumor wird hinsichtlich Form, Größe, Farbe, Konsistenz, Infiltrationstiefe, Befall der Nachbarorgane beschrieben. Die mikroskopische Beschreibung gibt Auskunft zu Tumortyp und Tumorgrading, ggf. zu Einzelkomponenten bei heterogenem Tumorgewebe, Lymphknotenmetastasen in Bezug auf die Gesamtzahl der Lymphknoten, zur Lymph- oder Blutgefäßinvasion. Zur Befundinterpretation vergleicht der Chirurg die Ergebnisse der präoperativen Diagnostik mit dem histopathologischen Befund, um das weitere therapeutische Vorgehen zu planen.
Postoperative Aufklärung
Postoperativ erhalten Patienten und ihre Angehörigen in Aufklärungsgesprächen Informationen über:
  • den tatsächlichen Umfang der Operation,

  • funktionelle Konsequenzen,

  • das Verhalten nach der Operation,

  • das intraoperativ festgestellte Ausmaß der Tumorerkrankung,

  • die Residualkategorie, nach histopathologischer Befundung,

  • die Prognose,

  • weitere Therapiemaßnahmen,

  • Nachsorge und Frühzeichen eines Rezidivs,

  • Pflege und

  • Rehabilitation.

Zur Vermeidung von Krisenreaktionen kann die postoperative Aufklärung stufenweise erfolgen.
Tumornachsorge
Die postoperativeNachsorge Tumornachsorge zielt nicht allein auf die Evaluation der Tumorerkrankung. Der Patient wird auch hinsichtlich seiner Lebensqualität untersucht, insbesondere vor dem Hintergrund operations- oder komplikationsbedingter Funktionseinbußen oder Funktionsanpassungen. Bestandteil der Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patienten können auch Maßnahmen zur Tumorvorsorge bzw. Tumorfrüherkennung sein.

Additive Maßnahmen

Neoadjuvante und adjuvante Therapien
Ist der TumorTherapieadjuvanteTherapieneoadjuvante primär nicht resektabel oder wäre die Operation aufgrund ihrer Ausdehnung mit erheblichen funktionellen Einbußen verbunden, kann bei einigen Tumorarten versucht werden, die Resektabilität durch neoadjuvante Bestrahlung oder eine systemische medikamentöse Therapie (Chemotherapie Kap. 1.4.3) zu erreichen.
Die Kombination einer Operation mit einer adjuvanten Therapie (Chemo- und/oder Strahlentherapie) kann bei verschiedenen Tumoren die lokale Kontrolle und das Gesamtüberleben verbessern.
Die Planung adjuvanter Therapiemaßnahmen erfolgt durch ein interdisziplinäres Tumorboard gemeinsam mit der Operationsplanung. Ziel der Operation ist, wenn möglich, auch bei postoperativer Chemo- oder Strahlentherapie, eine R0-Resektion.
Anästhesie
Zur PlanungAnästhesie einer Anästhesie stellen die Anamnese und der Status die Grundlage des weiteren Vorgehens dar. Durch eine gezielte Befragung und Untersuchung sollen alle anästhesierelevanten Informationen wie z. B. Begleiterkrankungen oder die aktuelle medikamentöse Therapie identifiziert werden. Basierend auf den Befunden finden bei Organpathologien oder systemischen Erkrankungen gezielte Laboranalysen oder spezielle Zusatzuntersuchungen statt. Unter Umständen kann eine präoperative Therapie eine Verbesserung des präoperativen Gesundheitszustands des Patienten bewirken, wodurch wiederum das Auftreten bzw. das Ausmaß perioperativer Komplikationen vermindert werden kann.
Zur Abschätzung des perioperativen Risikos hat sich die Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) etabliert (Tab. 1.4).
Die Wahl der Medikamente richtet sich nach dem Gesundheitszustand des Patienten und nach der Art der Operation. Eingesetzt werden Hypnotika, Analgetika und Muskelrelaxanzien. Die Narkose wird in der Regel mit einer Prämedikation eingeleitet, die vor allem der Anxiolyse dient.
Durch eine lokale Anästhesie werden immunsuppressive Effekte und intra- und postoperativ notwendige Opioidmengen im Vergleich zu einer Vollnarkose reduziert. Die Stressantwort des Körpers und die damit verbundenen immunsuppressiven Effekte werden ebenfalls abgeschwächt. Ob die Anästhesiemethode auch die Langzeitprognose von Tumorpatienten beeinflusst, ist bisher unklar.
Möglicherweise hat die Wahl der Anästhesie Einfluss auf die Stärke chronischer Schmerzen nach einer Operation. Die Evidenzlage dazu ist bisher aber noch nicht ausreichend.
Perioperative Ernährung
Während einer TumortherapieErnährungOperation können für die meisten Patienten die Regeln einer allgemeinen gesunden Ernährung auch weiterhin empfohlen werden. Spezifische Krebsdiäten sind nicht sinnvoll. In besonderen Situationen wird die Ernährung an die aktuelle Symptomatik und Therapie angepasst.
Ein Tumorbefall des Magen-Darm-Trakts ist häufiger mit einer unzureichenden Kalorienaufnahme und/oder einem durch den Tumor gesteigerten Energieverbrauch verbunden.
Eine Reihe von Studien untersucht, ob eine enterale oder, falls erforderlich, parenterale Ernährung den Gewichtsverlauf positiv beeinflusst. Verschiedene Experten empfehlen eine künstliche Ernährung für Patienten mit einer mäßigen bis starken Unterernährung, bei denen zu erwarten ist, dass sie für 1–2 Wochen die Ernährung über eine normale Nahrungsaufnahme nicht sicherstellen können.
Zur Ernährung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren siehe Kap. 1.7.
Präoperative Ernährung
Patienten mit einer präoperativen schweren Mangelernährung haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, wie Wundheilungsstörungen, Infektionen und Dekubitalulzera. Mit einer parenteralen oder enteralen Ernährung 7–10 Tage vor der Operation kann versucht werden, die Patienten auf die Operation vorzubereiten und Komplikationen zu reduzieren. Die Ernährung wird den individuellen Bedürfnissen des Patienten angepasst und zwischen Chirurg und Ernährungstherapeuten abgestimmt.
Postoperative Ernährung
Ziele der postoperativen Ernährung sind eine ausreichende Nährstoffversorgung, eine Weiterbehandlung des Patienten ohne ernährungsbedingte Verzögerungen und die Übernahme der Selbstverantwortung durch den Patienten.
Für Patienten, bei denen eine orale Nahrungsaufnahme möglich ist, kann postoperativ der frühzeitige Beginn der oralen Ernährung die Zeit bis zur definitiven Nahrungsaufnahme verkürzen. Komplikations- und Infektionsrate sind niedriger als bei Patienten mit herkömmlicher postoperativer Nahrungszufuhr. Die Länge des Krankenhausaufenthalts wird zudem verkürzt. Ob Übelkeit und Erbrechen häufiger auftreten, ist unklar. Antiemetika- und Analgetikaverbrauch sind gleich.
Perioperative Thrombose- oder Infektionsprophylaxe
Tumorpatienten haben ein ThromboseprophylaxeerInfektionenhöhtes Risiko für eine venöse Thrombose. Dieses Risiko kann durch eine Thromboseprophylaxe vermindert werden. Die Indikation wird unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren gestellt.
Näheres zu Risikofaktoren, Symptomen, Thromboseprophylaxe sowie Interventionen bei vorliegender Thrombose wird in Kap. 1.6.47 besprochen.
Patienten mit Tumorerkrankungen haben zudem aufgrund der Erkrankung oder infolge der Therapie häufig Immundefizite und sind mangelernährt. Ihr Infektionsrisiko ist erhöht. Auch verlaufen die Infektionen schwerer und dauern länger an. Ferner treten Infektionen durch ungewöhnliche Erreger häufiger auf. Eine Prävention durch Impfungen oder Antibiotika kann in bestimmten Fällen sinnvoll sein. Näheres Kap. 1.6.23.

Operation von Rezidiven und Metastasen

Treten Rezidive am Ort des bereits entfernten Tumors auf, werden diese ebenfalls, wenn möglich, durch eine Operation entfernt.
Auch die chirurgische Entfernung von Solitärmetastasen kann eine Therapieoption sein. Bei Oligometastasen ist die Resektion einzelner Metastasen für eine ausgewählte Gruppe von Patienten bei bestimmten Tumoren sinnvoll.
Die Entscheidung für eine Operation wird beeinflusst durch den Tumortyp und die spezifische Prognose, das tumorfreie Intervall, postoperative Behandlungsoptionen, die Funktionsreserve des betroffenen Organs, das perioperative Risiko und die Möglichkeit einer R0-Resektion. Auch individuelle Faktoren des Patienten spielen eine Rolle. Im Allgemeinen ist die Resektion von Rezidiven und Metastasen sinnvoll bei Patienten, die bei der Erstdiagnose einen resektablen metastasierten Tumor haben oder bei Patienten mit gutem Performance-Status, die nach der Entfernung des Ersttumors lange krankheitsfrei waren.

Strahlentherapie

StrahlentherapieEine Strahlentherapie kann durch externe Quellen oder durch das Einbringen radioaktiver Substanzen in den Körper erfolgen. Für die radioaktive Bestrahlung eignen sich Photonen, Elektronen, Protonen und schwerere Partikel, für die jeweils unterschiedliche Indikationen bestehen.
Es werden hochenergetische ionisierende Strahlen (Gammastrahlen, Röntgenstrahlen, Elektronenstrahlen) verwendet.
Im Rahmen der Bestrahlungsplanung wird, in der Regel mit CT-Unterstützung, das zu bestrahlende Gebiet genau festgelegt, Gesamtdosis und Fraktionierung bestimmt und anschließend definiert, über welche Felder eine optimale Strahlenverteilung im Zielgewebe erreicht werden kann.

Biologische Wirkung von Strahlen

Zellen weisen in den verschiedenen Phasen des Zellzyklus eine unterschiedliche Strahlenempfindlichkeit auf. Am empfindlichsten ist die Zelle in der G2-Phase und während der Mitose. Aus diesem Grund sind schnell proliferierendes Gewebe wie Tumorgewebe, aber auch Mukosa und Knochenmark gegenüber der Strahlung besonders empfindlich.
Die unmittelbare Zellschädigung tritt durch die intrazelluläre Bildung freier Radikale ein. Diese interagieren mit der DNA und anderen Molekülen. Die Zelle versucht, eingetretene Zellschädigungen in Form von Einzel- und Doppelstrangbrüchen zu reparieren. Dieser Reparaturmechanismus setzt innerhalb der ersten Minuten nach der Schädigung ein. Reparaturen am gesunden Gewebe benötigen jedoch sechs bis acht Stunden.
Neben der Reparatur der einzelnen Zellen versuchen Gewebe auch, nach Strahlenschädigung durch eine vermehrte Zellteilung gesund gebliebener Zellen nachzuwachsen. Dies ist beim gesunden Gewebe erwünscht, beim Tumorgewebe kann es zu einer Resistenzbildung führen. Mit der akzelerierten Strahlenbehandlung wird versucht, diese Repopulierungen zu unterdrücken.

Ablauf einer Strahlenbehandlung

Bestrahlungsplanung
Vor jederStrahlentherapiePlanung Strahlentherapie wird ein Bestrahlungsplan erstellt. In die Bestrahlungsplanung einbezogen werden Stadium und Histologie des Tumors, der Allgemeinzustand des Patienten, das Therapieziel und weitere Therapien.
Im Rahmen der Bestrahlungsplanung wird über eine Simulation das Planungs-Zielvolumen genau festgelegt, Gesamtdosis und Fraktionierung bestimmt und anschließend definiert, über welche Felder eine optimale Strahlenverteilung im Zielgewebe erreicht werden kann.
Ziel der Bestrahlungsplanung ist die Sicherstellung einer homogenen und ausreichend hohen Strahlendosis am Tumorgewebe, durch die Auswahl geeigneter Strahlenarten und Techniken, bei gleichzeitiger Schonung des umliegenden gesunden Gewebes.
Inverse Bestrahlungsplanung
Die inverse Bestrahlungsplanung kommt z. B. bei der Intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT) zum Einsatz. Der Behandlungsplan wird entsprechend der Vorgaben des Arztes automatisch durch einen Computeralgorithmus entwickelt. So wird im Gegensatz zur klassischen Behandlungsplanung die Dosisverteilung nicht erst in der Planung bestimmt, sondern ist umgekehrt die Basis der Planung.
Durchführung der Strahlenbehandlung
Am Ende der Bestrahlungsplanung liegt ein individueller Therapieplan für den Patienten vor, in dem Anzahl, Energie, Winkel und Gewichtung der Strahlen festgelegt sind.
Vor dem Beginn der Strahlentherapie wird der Patient über den Ablauf, mögliche Nebenwirkungen und das Ziel der Therapie sowie über den erwarteten Nutzen, informiert.
Die Strahlentherapie erfolgt in einem abgeschirmten Raum mit den entsprechenden Geräten und in der Regel ambulant. Die Therapie beginnt mit einer exakten Positionierung des Patienten durch einen Radiologen. Die Bestrahlungszeit selbst ist kurz und dauert häufig nur einige Minuten. Zur Vermeidung von Positionswechseln können Fixierungen und Hilfsmittel genutzt werden. Die Therapie erfolgt meist an den Wochentagen über einige Wochen. Die Positionierung des Patienten und die Geräteparameter werden regelmäßig überprüft und es erfolgen regelmäßige ärztliche Kontrolluntersuchungen.
Am Ende der Therapie findet eine Abschlussuntersuchung statt und ein Therapiebericht für die weiterbehandelnden Ärzte wird verfasst.
Nachsorge
Die Nachsorge erfolgt in der Regel nach sechs Wochen und nach einem weiteren Jahr.
Die Nachsorgeuntersuchungen bei Strahlentherapeuten werden zusätzlich zu den anderen fachärztlichen Nachsorgeuntersuchungen durchgeführt. Sie sind nebenwirkungsbezogen und dienen dazu, zunächst akute dann auch Spät- und Langzeitfolgen rechtzeitig zu erkennen und ggf. frühzeitig zu behandeln, um chronische Schäden zu minimieren.

Verfahren der Strahlentherapie

Die Verfahren der Strahlentherapie können grundsätzlich danach unterschieden werden, ob sich die Strahlungsquelle außerhalb des Körpers des Patienten befindet (Teletherapie) oder in den Körper eingebracht wird (Brachytherapie, Radionuklidtherapie).
Teletherapie
Bei der TeletherapieStrahlentherapieTeletherapie wird die Strahlung von einem außerhalb des Körpers liegenden Linearbeschleuniger abgegeben. Überwiegend werden Photonen- und Elektronenstrahlung verwendet.
Die Teletherapie kann nach der Eindringtiefe der Strahlen in Oberflächen-, Halbtiefen- und Tiefenbestrahlung unterschieden werden. Nach der angewandten Technik unterscheiden sich Stehfeldbestrahlungen mit einer unbewegten Strahlenquelle von Rotationsbestrahlungen mit einer bewegten Strahlungsquelle. Spezielle Formen der Teletherapie sind Ganzkörper- und Halbkörperbestrahlungen als vorbereitende Therapien bei Knochenmarktransplantationen und zur Bestrahlung multipler Metastasen. Die Anpassung des Bestrahlungsfelds an die Kontur des zu bestrahlenden Gebiets erfolgt durch individuelle Abschirmungen mit im Linearbeschleuniger befindlichen Lamellen oder individuell für den Patienten angefertigten Bleiplatten. Eine Schonung des umliegenden Gewebes kann auch über eine Verteilung der Strahlendosis auf mehrere Stehfelder erfolgen.
Dreidimensionale, konformale Strahlentherapie
Die dreidimensionale, konformale StrahlentherapieStrahlentherapiedreidimensionale, konformale ist das häufigste und wichtigste Therapieverfahren bei der Bestrahlung von Tumoren. Ziel dieses Strahlentherapieverfahrens ist eine optimale Strahlendosisverteilung im Zielvolumen bei einer minimalen Belastung der Risikoorgane.
Vor der Strahlentherapie werden auf der Basis einer Computertomografie individuell für den einzelnen Patienten Zielvolumen und Risikoorgane definiert und im Anschluss mithilfe eines Computerprogramms in der Bestrahlungsplanung dreidimensionale Bestrahlungsfelder und Dosisverteilungen errechnet. Die Strahlen wirken aus unterschiedlichen Richtungen auf das Zielvolumen ein. Über diese Technik, wirken aus unterschiedlichen Winkeln Teildosen, die sich im Zielvolumen als Hochdosisbereich konzentrieren. Der Hochdosisbereich kann durch Abschirmungen mit beweglichen Lamellen oder individuell für den Patienten gegossenen Bleiblenden individuell geformt und an die Oberfläche des Zielvolumens angepasst werden.
Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)
Die Intensitätsmodulierte RadiotherapieStrahlentherapieintensitätsmodulierte ist eine Weiterentwicklung der dreidimensionalen, konformalen Bestrahlung.
Bei diesem Strahlentherapieverfahren wird nicht nur das Zielvolumen durch Abschirmungen angepasst, sondern auch die Intensität der einzelnen Strahlenfelder moduliert. Jeder einzelne Therapiestrahl kann mittels verschiedener Techniken in Form und Intensität verändert werden. Durchdringen die Strahlen den Körper, entstehen Areale mit abgestufter Intensität, je nachdem, ob Zielvolumen oder Risikoorgane durchstrahlt werden. Ziel ist die Beschränkung einer hohen Strahlendosis auf den Tumor bei gleichzeitiger Minimierung der auf das umliegende Normalgewebe wirkenden Strahlendosis.
Grundlage der IMRT ist ein dreidimensionales Modell der Bestrahlungsregion und eine inverse Bestrahlungsplanung.
Erreicht werden kann eine möglichst homogene Bestrahlungsdosis mit einer sehr guten Dosisverteilung im Zielgewebe. Damit ist die IMRT auch für unregelmäßig geformte Tumoren geeignet. Risikoorgane im Strahlengang werden durch eine geringere Strahlenbelastung geschont.
Indikation für eine IMRT können z. B. Magen- oder Ösophaguskarzinome sein.
Die IMRT stellt hohe Anforderungen an Immobilisation und Lagekontrolle des Patienten, da selbst bei kleineren Positionsveränderungen Teile des Zielvolumens nicht ausreichend und Risikoorgane mit einer höheren Dosis bestrahlt werden. Durch eine größere Anzahl von Einstrahlrichtungen mit geringerer Intensität wird die Niedrigdosisbelastung des Normalgewebes erhöht. Die Folgen der höheren Niedrigdosisbelastung sind bisher unklar. Insbesondere in der palliativen Situation kann die längere Dauer der Behandlung als belastend empfunden werden. Die IMRT ist eine kostenintensive Therapie, die zusätzliche Ressourcen für die Schulung des Personals und die Planung und Sicherung der Prozessqualität erfordert.
Die IMRT kann akute Nebenwirkungen und Spätfolgen im Vergleich zu einer konformalen Strahlentherapie reduzieren. Positive Effekte auf Lebensqualität, Tumorkontrolle und Überleben sind bisher nicht in randomisierten kontrollierten Studien nachgewiesen.
Intraoperative Bestrahlung
Bei der intraoperativen RadiotherapieStrahlentherapieintraoperative (IORT) wird bei einer Operation der Tumor oder das Tumorbett freigelegt und/oder Risikoorgane verlagert. Im Anschluss wird der Tumor oder das Gewebe im Tumorbett mit einer hohen Einzeldosis bestrahlt.
Ziel ist eine auf den Tumor oder auf besonders rezidivgefährdete Areale konzentrierte Applikation einer hohen, wirksamen Strahlendosis und die Schonung des umliegenden Normalgewebes. In der Folge kann die lokale Tumorkontrolle gesteigert werden.
Indiziert ist die IORT bei Tumoren mit schlechten Kontrollraten nach alleiniger Operation, deren umliegende Organe durch ihre dosislimitierenden Eigenschaften eine suffiziente Strahlentherapie verhindern. Angewandt wird sie z. B. bei Weichteilsarkomen. Der klinische Nutzen kann auf der Basis der bisherigen Studienlage nicht eingeschätzt werden.
Die technische Komplexität beschränkt den Einsatz der IORT auf spezialisierte Zentren. Eingesetzt werden im Operationssaal integrierte Linearbeschleuniger oder mobile Bestrahlungsgeräte. Die Abgrenzung des Bestrahlungsvolumens erfolgt in enger Kooperation von Chirurgen, Strahlentherapeuten und Pathologen, um anhaltende Schädigungen gesunden Gewebes zu vermeiden.
Bildgeführte Strahlentherapie (IGRT)
Die bildgeführte StrahlentherapieStrahlentherapiebildgeführte (Image Guide Radiotherapy, IGRTImage Guide Radiotherapy (IGRT)) ist eine Weiterentwicklung der IMRT.
Bei der IGRT werden die Bewegungen des Patienten, z. B. durch die Atmung, durch bildgebende Verfahren direkt am Bestrahlungsgerät erfasst. Es erfolgt eine Verifizierung der Position des Patienten und des Zielvolumens. Die Bestrahlung wird nur dann ausgelöst, wenn sich das zu bestrahlende Areal in der exakten Position befindet.
Das bestrahlte Volumen ist kleiner, da der Sicherheitsrand für Schwankungen durch Bewegungen wegfällt. Auf Abweichungen von der ursprünglichen Position des Patienten, der Tumorposition oder Veränderungen während der Therapie, wie Gewichtsverlust des Patienten oder Tumorschrumpfung, kann während der Strahlentherapie z. B. durch Lagerungskorrekturen und einer Anpassung des Bestrahlungsplans reagiert werden. Insgesamt wird das Normalgewebe geschont.
Die IGRT ist mit höherem Zeitaufwand bei der Behandlung verbunden. Die Anschaffung, Wartung und Qualitätssicherung der Bestrahlungsgeräte verursacht einen gesteigerten Kostenaufwand.
Stereotaktische Bestrahlung
Die stereotaktischeStrahlentherapiestereotaktische Bestrahlung wird auch als Radiochirurgie bezeichnet.
Bei dieser Therapie wird stereotaktisch gesteuert bei einer Einzeitbestrahlung eine hohe Strahlendosis konzentriert auf kleinste Gebiete abgegeben. Die Bestimmung des Zielpunkts erfolgt über bildgesteuerte und computerassistierte Zielführungssysteme (Koordinatensystem). Ziel ist die Konzentration der sehr hohen Dosis am Tumor mit einem steilen Dosisabfall außerhalb des Zielvolumens. Damit wird eine Schonung des angrenzenden strahlensensiblen Normalgewebes erreicht.
Spezialisierte Geräte für die Stereotaktische Strahlentherapie sind z. B. stereotaktische Linearbeschleuniger, Gammaknife oder Cyberknife.
Die Stereotaktische Strahlentherapie ist besonders für die Therapie kleinvolumiger, gut abgrenzbarer Tumoren geeignet. Eine typische Indikation ist die Behandlung von einzelnen Hirnmetastasen. Die Anwendung der Radiochirurgie in der Therapie von Lebermetastasen, Lungenmetastasen und primären Bronchialkarzinomen im Frühstadium ist in Studien weiter zu untersuchen sowie individuell für den einzelnen Patienten zu prüfen.
Akute Nebenwirkungen sind insgesamt selten. Unmittelbar nach der Behandlung oder in den folgenden Wochen können aber Kopfschmerzen, Übelkeit und eine vorübergehende Verschlechterung bestehender neurologischer Defizite auftreten.
Innere Bestrahlung
Brachytherapie
Bei der BrachytherapieBrachytherapie werden strahlende Körper in den menschlichen Körper eingebracht, um nah an den Tumor oder in den Tumor selbst zu gelangen.
Die Strahlungsquellen geben eine Strahlung mit kurzer Reichweite ab. Mit zunehmender Entfernung zur Strahlenquelle fällt die Strahlendosis steil ab. Der Hochdosisbereich kann an das Zielvolumen angepasst werden. Umliegende Gewebe und Organe werden geschont. Dies ermöglicht eine Reduktion der Nebenwirkungen an gesundem Normalgewebe.
Die verschiedenen Verfahren der Brachytherapie werden nach der Art der Einbringung des Implantats, nach Dosisleistung und nach Implantationsdauer (temporär oder permanent) unterschieden.
Grundsätzlich gibt es zwei Methoden für das Einbringen der Implantate. Bei Afterloadingverfahren wird ein Applikator über natürliche Körperöffnungen oder während der Operation eingeführt und mit der Strahlenquelle verbunden (intrakavitäre, intravaskuläre Brachytherapie). Alternativ werden bereits radioaktive Strahlenquellen als Nadeln in das Gewebe eingestochen und wieder entfernt oder als Seeds mit abklingender Strahlung permanent implantiert (interstitielle Brachytherapie).
Nach der Dosisleistung unterscheidet man die LDR-Brachytherapie (Low-Dose-Rate-Brachytherapie) mit niedriger Dosisleistung bis zu 2 Gy pro Stunde und die HDR-Brachytherapie (High-Dose-Rate-Brachytherapie) mit einer hohen Dosisleistung über 12 Gy pro Stunde.
Bei einer Brachytherapie im Rahmen der Behandlung gastrointestinaler Tumoren wird das Afterloading-Verfahren (Nachladeverfahren) z. B. bei Ösophaguskarzinomen oder die Brachytherapie-BoosterungBoostbestrahlung z. B. bei Analkarzinomen angewendet.
Nach Einbringen des Applikators wird die Strahlenquelle ferngesteuert eingebracht und verbleibt je nach Aktivität des genutzten Nuklids wenige Minuten bis zu 24 Stunden im Applikator. Nach Applikation der erforderlichen Strahlendosis sorgt eine Fernsteuerung für das Ausfahren der Strahlenquelle aus dem Körper des Patienten. Die Entfernung des Applikators erfolgt ebenfalls nach Beendigung der Therapie.
Am Tumor wird eine hohe Strahlendosis appliziert. Es findet keine Strahlenbelastung des medizinischen Personals und der Umwelt statt, da die Applikation ferngesteuert verläuft und die Strahlenquelle im Strahlenschutzraum verbleibt.
Die Brachytherapie ist eine Therapieoption
  • als definitive Therapie bei kleinen, lokalisierten Tumoren,

  • in Kombination mit einer Teletherapie

    • als Boost-Behandlung zur Dosiserhöhung in Hochrisikoarealen,

    • zur Verkürzung der Behandlungszeit im palliativen Setting oder

  • als Rezidivtherapie nach vorangegangener Teletherapie.

Selektive interne Radiotherapie (SIRT)/Radioembolisation
Strahlentherapieselektive interneZur selektiven internen Radiotherapie (SIRT) Kap. 1.5.4 unter Lebermetastasen. Radioembolisation
Radionuklidtherapie
Bei der RadionuklidtherapieRadionuklidtherapie werden Radiopharmaka verabreicht. Meist handelt es sich dabei um Beta-Strahler oder auch um Nuklide, die Beta- und Gamma-Strahlen abgeben. Das bekannteste Beispiel ist die Radiojodtherapie beim Schilddrüsenkarzinom. Patienten mit Knochenmetastasen können eine nuklearmedizinische Schmerztherapie mit den osteotropen Radionukliden Strontium, Samarium oder Rhenium erhalten.
Radiopharmaka wirken am Ort der Anreicherung, der von der Kinetik des Radiopharmakons abhängig ist. Ziel ist es, eine hohe lokale Strahlendosis im erkrankten Gewebe zu erzeugen und die umgebenden gesunden Strukturen zu schonen. Bei einigen Therapien ist ein kurzer stationärer Aufenthalt des Patienten zum Schutz der Umwelt vor einer Strahlenexposition notwendig. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus besteht keine Gefährdung für die Angehörigen.
Radiochemotherapie (Kombination von Chemo- und Strahlentherapie)
Eine StrahlentherapieRadiochemotherapie kann mit einer Chemotherapie in einer Radiochemotherapie kombiniert werden. Die Kombination kann sequentiell oder simultan stattfinden. Bei der simultanen Radiochemotherapie erfolgt die Bestrahlung unmittelbar nach Gabe des Zytostatikums, ca. 30 Minuten später.
Strahlen- und Chemotherapie können sich in ihrer Wirkung ergänzen. Die Strahlentherapie wirkt lokal auf den Tumor. Die Chemotherapie als systemischer Ansatz wirkt auf disseminierte Tumorzellen und Mikrometastasen und steigert die Sensitivität der Tumorzellen für die Strahlentherapie. Häufig ist die Chemotherapie für systemische Effekte zu gering dosiert. In diesem Fall steht die Verstärkung der Strahlentherapiewirkung am Ort des Tumors im Vordergrund. Zur Behandlung von Metastasen muss ggf. eine weitere Chemotherapie nachgeschaltet werden.
Die Radiochemotherapie hat oft größere antineoplastische Effekte als eine alleinige Strahlentherapie, ist aber auch mit gesteigerten Nebenwirkungen verbunden. Vor einer Radiochemotherapie sind der erwartete Nutzen und mögliche Nebenwirkungen gegeneinander abzuwägen.
Die Radiochemotherapie kann adjuvant oder neoadjuvant zur Operation eingesetzt werden.
Die Nebenwirkungen sind abhängig vom jeweiligen Nebenwirkungsprofil der kombinierten Therapien. Bei einer Radiochemotherapie ist die akute Toxizität erhöht. Die Radiotherapie bringt Nebenwirkungen im Strahlenfeld mit sich, vor allem Haut- und Schleimhautreaktionen. Lokale Schleimhautentzündungen im Strahlenfeld werden durch die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie aggraviert. Es kommt auch häufiger zu Sekundärkomplikationen (z. B. Superinfektionen). Die systemischen Nebenwirkungen der Chemotherapie sind geringer als bei einer alleinigen normal dosierten Chemotherapie, da die Dosierungen niedriger sind.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie

Bei einer StrahlentherapieToxizitätStrahlentherapieStrahlentherapieNebenwirkungen wird auch normales Gewebe innerhalb des eigentlichen Tumorvolumens, in dessen direkter Umgebung und in den Eintritts- und Austrittswegen des Therapiestrahls geschädigt.
Die Nebenwirkungen der Strahlentherapie können systemisch als allgemeine Nebenwirkungen oder an einzelnen Organen auftreten. Nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens werden akute Nebenwirkungen und Spätfolgen unterschieden. Mit Ausnahme weniger konsekutiver Spätfolgen besteht keine Korrelation zwischen akuten und späten Reaktionen auf eine Strahlentherapie. Das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein von akuten Nebenwirkungen erlaubt meist keine Rückschlüsse auf die Wahrscheinlichkeit von Späteffekten. Aus Akut- wie Spätreaktionen können chronische Langzeitfolgen entstehen.
Aspekte des Strahlentherapieverfahrens, die einen Einfluss auf die Entwicklung von Nebenwirkungen haben, sind der Gesamtbehandlungszeitraum, die applizierte Gesamtdosis, das Behandlungsvolumen, die Höhe der Einzeldosis und das Zeitintervall zwischen den Fraktionen. Bei Zweitbestrahlungen ist die Strahlentoleranz reduziert.
Auch einzelne Gewebearten reagieren mit unterschiedlicher Empfindlichkeit auf eine Strahlentherapie. Rasch proliferierende Gewebe, wie Haut, Schleimhäute und Knochenmark reagieren schnell. Langsam proliferierende Gewebe, wie Parenchymzellen, Gefäße und Bindegewebe reagieren klinisch erst nach einer Latenzzeit von Monaten oder Jahren.
Individuelle Faktoren des Patienten, die sich auf das Entstehen von Nebenwirkungen auswirken, sind das Alter, bestehende Vorerkrankungen an den bestrahlten Organen, allgemeine Komorbiditäten, genetische Dispositionen, Allgemein- und Ernährungszustand.
Die Erfassung der Nebenwirkungen kann mit verschiedenen Klassifikationssystemen erfolgen, in denen die Nebenwirkungen nach Schweregraden erfasst sind:
  • CTC (Common Toxicity Criteria)-Klassifikation akuter Nebenwirkungen,

  • CTCAE (Common Toxicity Criteria for Adverse Events)-Klassifikation unerwünschter Ereignisse,

  • RTOG/EORTC (Radiation Therapy Oncology Group der European Organization for Research and Treatment of Cancer)-Klassifikation chronischer Nebenwirkungen und

  • LENT-SOMA (Late Effects of Normal Tissues – Subjective/Objective Management Analysis)-Klassifikation chronischer Nebenwirkungen.

Bei Strahlentherapien mit einer kurativen Zielsetzung wird versucht, die chronischen Strahlenfolgen möglichst gering zu halten. Unter einer intensiven Supportivtherapie werden stärkere akute Folgen für einen größeren Effekt auf den Tumor in Kauf genommen.
Ist eine palliative Symptomkontrolle das Therapieziel, werden Verfahren mit möglichst wenig akuten Nebenwirkungen gewählt.
Nebenwirkungen werden durch moderne Bestrahlungstechniken vermindert. Außerdem gilt es für das gesunde umgebende Gewebe, Maximaldosierungen nicht zu überschreiten. Bei multimodalen Therapiekonzepten wird versucht, kumulative Nebenwirkungen zu vermeiden.
Akute Nebenwirkungen treten häufig an rasch proliferierenden Geweben wie Haut, Schleimhäuten und Knochenmark auf. Sie sind meist selbstlimitierend und reversibel. Das Auftreten ist abhängig vom Gesamtbehandlungszeitraum, der Gesamtdosis, dem Behandlungsvolumen und der Höhe der Einzeldosis. Bei konventioneller Fraktionierung treten die Nebenwirkungen ca. 2–3 Wochen nach dem Beginn der Behandlung auf und nehmen im Laufe der Behandlung zu. Akute Nebenwirkungen können dosislimitierend sein. Eine Unterbrechung oder ein Abbruch der Therapie ist aber selten notwendig.
Nebenwirkungen, die ab dem 91. Tag und bis 10 und mehr Jahre nach Beginn der Strahlentherapie auftreten, werden als Spätfolgen bezeichnet. Spätfolgen treten seltener später als 5 Jahre nach Therapieende auf, das Risiko bleibt aber lebenslang bestehen. Zu Spätfolgen kann es in jedem Organ oder Gewebe kommen, überwiegend an langsam proliferierenden Geweben wie Parenchymzellen, Gefäßen und Bindegewebe. Spätfolgen der Strahlentherapie sind meist progredient und irreversibel.
Die Entwicklung von Spätfolgen wird durch die Gesamtdosis, das Behandlungsvolumen, die Höhe der Einzeldosis und die Intervalle zwischen den Fraktionen beeinflusst. Der Gesamtbehandlungszeitraum ist von untergeordneter Bedeutung. Das Risiko von Spätfolgen kann durch eine Reduktion der Einzeldosis unter Berücksichtigung der Toleranzgrenzen von Risikoorganen reduziert werden.
Meist ist es nicht möglich, von akuten Nebenwirkungen auf die Entwicklung von Spätfolgen zu schließen. Ausnahmen sind konsekutive Spätfolgen. Zu konsekutiven Spätfolgen kommt es, wenn durch die akuten Nebenwirkungen die Schutzfunktion der Organe gegenüber mechanischen oder chemischen Einwirkungen reduziert wird. Konsekutive Spätfolgen können an den ableitenden Harnwegen, dem Darm, der Mundschleimhaut und besonders beanspruchten Lokalisationen der Haut auftreten.
Die Strahlentherapie kann zu Nebenwirkungen am Bewegungssystem führen wie z. B. einer lokalen Atrophie des Knochens. Besondere Formen sind die Osteoradionekrose der Mandibula oder des Hüftkopfs. Zur Diagnostik eignet sich eine Röntgendarstellung.
FertilitätsstörungenFertilitätsstörungen sind mögliche Nebenwirkungen der Radiotherapie. Teilungsfähiges Gewebe wie die Ovarien oder die Gonozyten im Hoden sind sehr strahlenempfindlich. Im Hoden führt bereits eine Gesamtdosis von 0,5 bis 1 Gy zu einer Oligozoospermie, eine Erholung ist möglich. Nach mehr als 2 Gy kommt es zu einer permanenten Infertilität.
Bereits ausgereifte Spermatiden und Spermien sind strahlungsresistent, sodass initial die Zeugungsfähigkeit erhalten ist. Durch eine Schädigung der Leydig-Zellen kann es bei Dosierungen über 20 Gy zu einer Verminderung der Hormonproduktion kommen.
Die Vorstufen der Oozyten sind resistenter als die reifen Oozyten, während die Hormonbildung ebenso sensibel ist wie die Heranreifung der Oozyten.
Die Empfindlichkeit gegenüber einer Strahlentherapie ist altersabhängig. Jüngere Frauen haben eine höhere Strahlenresistenz als Frauen näher an der Menopause. Grenzen für eine definitive Infertilität sind nicht eindeutig anzugeben. Werte von 2 bis 18 Gy werden genannt.
Beschwerden im gesamten Gastrointestinaltrakt sind möglich. Nach Bestrahlung der Speicheldrüsen kann es zu einem anhaltenden Verlust der Speichelproduktion kommen. Symptome der Strahlenenteritis sind Übelkeit/Erbrechen, Meteorismus, Durchfälle und Blutungen. Durchfälle können wiederum zu Flüssigkeitsverlust und Malabsorption führen.
Langzeitfolgen im Bereich des Enddarms sind eine chronische Entzündung und/oder Fibrose mit Geschwüren und Strikturen.
Eine schwere Nebenwirkung der Radiotherapie ist die HämatotoxizitätHämatotoxizität. Periphere Blutzellen sind während der Strahlentherapie relativ unempfindlich, unreife Vorstufen dagegen sehr empfindlich. Bei einer Bestrahlung des Knochenmarks tritt in Abhängigkeit vom Volumen ein Abfall der Granulozyten und Thrombozyten entsprechend erst nach 2–3 Wochen ein.
Ist die Gesamtstrahlendosis in einem bestrahlten Knochenmarksbereich unter 45 Gy, so ist eine Rekonstitution des Knochenmarks durch Stammzellen aus unbestrahlten Regionen innerhalb von drei bis vier Wochen möglich.
Zur Diagnostik erfolgt die regelmäßige Überprüfung des kleinen und ggf. großen Blutbildes.
Nebenwirkungen der Radiatio an HautHauttoxizität und HaarenHaarausfall sind im Strahlenfeld möglich. Zu den akuten Toxizitäten gehören:
  • Dermatitis mit Erythem,

  • Ödem,

  • Desquamation,

  • Dermatitis bis hin zur Epitheliolyse,

  • Haarausfall.

Als Langzeitfolgen treten Fibrosen, Teleangiektasien, Hyperkeratosen, Ulzera sowie Hautatrophien auf.
Nach Abklingen einer primären Strahlenreaktion kann es am gleichen Ort während einer später applizierten Chemotherapie zu einem erneuten Auftreten einer Reaktion kommen, ohne dass wieder eine Bestrahlung durchgeführt worden ist. Diese Recall-Phänomene gibt es an der Haut, an den Schleimhäuten und der Lunge.
Die LeberHepatotoxizität ist ein strahlensensibles Organ. Akut kann eine Strahlenhepatitis entstehen. Aus der Strahlenhepatitis kann sich in Folge eine Fibrose entwickeln. Zur Diagnostik eignen sich Laborwerte („Leberwerte“), Sonografie, CT oder MRT und ggf. eine Biopsie.
Hinsichtlich einer KardiotoxizitätKardiotoxizität kann es mehrere Wochen oder Monate nach einer Mediastinalbestrahlung zu einer nicht infektiösen Entzündung des Herzens (Myo- und Perikarditiden) kommen. Auch eine koronare Herzkrankheit kann eine Spätfolge der Radiotherapie sein. Zur Diagnostik eignen sich EKG, Echokardiografie sowie Laborwerte (CK, LDH, Troponin).
Nebenwirkungen der Radiatio an der MukosaMukositis können akut oder als Spätfolgen auftreten
Die akute Toxizität äußert sich als:
  • Enanthem,

  • Ödem,

  • fibrinöse Mukositis,

  • Ulzerationen,

  • Geschmacksverlust oder

  • bei Bestrahlung der Speicheldrüsen als Xerostomie.

Langzeitfolgen können sich durch:
  • Ulzerationen,

  • Geschmacksverlust oder

  • bei Bestrahlung der Speicheldrüsen als Xerostomie bemerkbar machen.

Analog zu Reaktionen an der Mundschleimhaut können auch andere Schleimhäute des Gastrointestinaltrakts von akuten Nebenwirkungen betroffen sein. Diese äußern sich als Schmerzen, Durchfälle, Verstopfungen oder Krämpfe.
Die Diagnose erfolgt in der Regel über Anamnese und Inspektion. Gegebenenfalls ist zur Klärung einer Superinfektion ein Abstrich sinnvoll.
Strahlenschädigungen der NiereNephrotoxizität äußern sich zunächst in laborchemischen Zeichen der Niereninsuffizienz. Bei einer Teilbestrahlung der Niere und/oder gesunder zweiter Niere kommt es in der Regel nicht zu klinisch apparenten Symptomen. Als Spätfolge kann eine Nierenfibrose mit Funktionsverlust auftreten. Zur Diagnostik eignen sich Laboruntersuchungen (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, Urinstatus, Urinsediment) und Nierensonografie.
Im Bereich des GehirnsNeurotoxizität und der Nerven kann es zu einer Ödembildung kommen. Die Symptome sind häufig von tumorbedingten Symptomen kaum zu unterscheiden. Bei höheren Strahlendosen besteht die Möglichkeit der Bildung einer progredienten Nekrose im Gehirn.
Eine langfristige Folge – vor allem bei Überschreitung der Toleranzdosis – ist die chronische Strahlenmyelopathie. Sie führt oft progredient zu sensomotorischen Ausfällen bis hin zu einem Querschnittssyndrom. Die Strahlenmyelopathie ist bei moderner Bestrahlungstechnik eine eher seltene Komplikation. Zur Diagnostik eignen sich neurologische Untersuchungen und ggf. CT/MRT.
Akut kann sich eine StrahlenpneumonitisStrahlenpneumonitis entwickeln, die in ihren Symptomen einer viralen Pneumonie gleicht (unproduktiver Husten, Kurzatmigkeit, subfebrile Temperaturen). Diese kann wiederum zu einer chronischen Lungenfibrose führen.
Eine mögliche Spätfolge der Radiatio ist eine chronische Lungenfibrose, die sich 4 bis 24 Monate nach Bestrahlung ausbilden kann, auch ohne vorherige Pneumonitis. Bei einem fibrotischen Umbau von mehr als einem Viertel des Lungengewebes kommt es zu Einschränkungen der Lungenfunktion. Darüber hinaus können sich auch Bronchiektasen bilden. Zur Diagnostik und Differenzialdiagnostik eignen sich Röntgenbild, ggf. auch weiterführende Bildgebung sowie eine Prüfung der Lungenfunktion.
Strahlen verursachen Schäden am Genom, was entweder zu einem Absterben der Zellen führt oder sie befähigt, zu entarten und einen Tumor zu bilden. Eine mögliche Spätfolge der Strahlentherapie ist daher die Induktion von ZweitmalignomenZweitmalignom. Aufgrund der häufigeren Anwendung der Strahlentherapie bei Krebspatienten und der längeren Überlebenszeiten steigt die Inzidenz von Sekundärtumoren. Der Zeitraum zwischen der Strahlenexposition und dem Auftreten einer Zweiterkrankung liegt bei soliden Tumoren zwischen zehn und sechzig Jahren.
Die Genese von Zweitmalignomen ist bisher nicht abschließend erforscht. Es werden verschiedene Mechanismen diskutiert. Grundsätzlich sind sie wahrscheinlich durch eine Schädigung der zellulären DNA der gesunden Zellen verursacht.
Zweiterkrankungen können innerhalb des strahlentherapeutisch behandelten Hochdosisbereichs oder im Niedrigdosisbereich, am Rand des Behandlungsfelds, auftreten. In der Regel entstehen sie eher am Rand des Bestrahlungsfelds im Niedrigdosisvolumen. Im Hochdosisbereich kommt es zur Zellabtötung. Es gibt keine Schwellendosis – schon die geringste denkbare Dosis kann eine Mutation auslösen. Da jedoch viele weitere Faktoren Einfluss auf die Karzinogenese haben, kommt es nur relativ selten zu einer Tumorentwicklung. Die Erfassung der Häufigkeit von Sekundärtumoren ist problematisch, da die meisten Patienten nicht länger als 5 Jahre in der Nachsorge verbleiben und bislang noch Defizite hinsichtlich der Krebsregister bestehen.
Die häufigsten malignen Zweiterkrankungen nach einer Strahlentherapie sind Leukämien, Sarkome, Kolonkarzinome, Bronchialkarzinome, Magenkarzinome und Schilddrüsenkarzinome.
Ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung eines Zweitmalignoms ist das Alter. Kinder haben nach einer Strahlentherapie ein zehnfach höheres Risiko, ein Zweitmalignom zu entwickeln als erwachsene Patienten. Weitere Risikofaktoren sind das weibliche Geschlecht, ältere Strahlentherapieverfahren, eine höhere Gesamtstrahlendosis, Radiochemotherapie und Ganzkörperbestrahlungen. Der Einfluss genetischer Dispositionen auf das Risiko ist bisher noch nicht ausreichend belegt.
Präventiv können eine niedrige Strahlendosis und die möglichst weitgehende Reduktion der Bestrahlung von gesundem Normalgewebe das Risiko für Zweitmalignome senken. Bei der Therapieplanung ist zu berücksichtigen, inwieweit eine zusätzliche Strahlenbelastung durch bildgebende Verfahren während der Therapie die auf das Normalgewebe wirkende Strahlendosis erhöht. Darüber hinaus kann geprüft werden, ob eine Therapie ohne Bestrahlung möglich ist.
Bei neueren Strahlentherapieverfahren, wie z. B. der IMRT, wird durch eine gezieltere Bestrahlung weniger gesundes Gewebe einer hohen Strahlendosis ausgesetzt. Es wird aber ein größeres Volumen gesunden Gewebes mit einer niedrigen Dosis bestrahlt. Das damit verbundene Risiko für maligne Zweiterkrankungen ist bisher unklar.
Die konkreten Symptome und der Verlauf sind je nach maligner Zweiterkrankung verschieden. Sie werden daher bei den einzelnen Tumoren dargestellt. Dies betrifft auch die diagnostischen Maßnahmen sowie die entsprechenden Therapiemöglichkeiten. Auf präventive Maßnahmen, Symptome und Behandlung von Nebenwirkungen der Radiotherapie wird in Kap. 1.6 näher eingegangen.

Nebenwirkungen der Radiochemotherapie

Die RadiochemotherapieToxizitätRadiochemotherapieRadiochemotherapieNebenwirkungen führt zu mehr akuten Nebenwirkungen: Die Radiotherapie bringt Nebenwirkungen im Strahlenfeld mit sich, vor allem Haut- und Schleimhautreaktionen. Lokale Schleimhautentzündungen im Strahlenfeld werden durch die gleichzeitige Gabe der Chemotherapie aggraviert. Es kommt auch häufiger zu Sekundärkomplikationen (z. B. Superinfektionen). Die systemischen Nebenwirkungen der Chemotherapie sind geringer als bei einer alleinigen normal dosierten Chemotherapie, da die Dosierungen niedriger sind.

Chemotherapie

In der ChemotherapieOnkologie bezeichnet der Begriff „Chemotherapie“ eine medikamentöse Therapie mit Zytostatika, die darauf abzielt, Tumorzellen abzutöten oder deren Wachstum zu hemmen.
In der Regel werden die Medikamente systemisch verabreicht. Damit erreicht man neben dem Primärtumor auch lymphogen oder hämatogen disseminierte Tumorzellen durch die Behandlung. Seltener kommen lokale Verfahren zur Anwendung.
Zytostatika wirken vorwiegend auf proliferierende Zellen und nicht spezifisch auf Tumorzellen. Tumorzellen können gegen eine Chemotherapie resistent sein oder im Therapieverlauf Resistenzen entwickeln. Eine Chemotherapie kann mit kurativer oder palliativer Zielsetzung, adjuvant oder neoadjuvant erfolgen. Im Therapieverlauf kann die Chemotherapie als Induktionschemotherapie die primäre Behandlung von Patienten mit fehlenden Therapiealternativen oder mit einer systemischen Erkrankung, wie einer Leukämie, darstellen. Nach einer Operation können durch die Chemotherapie im Sinne einer adjuvanten Therapie klinisch okkulte Tumorreste entfernt werden. Im Anschluss an die Konsolidierungstherapie kann bei einigen Tumorarten eine Erhaltungschemotherapie durchgeführt werden, wenn nicht alle Tumorzellen erreicht wurden.
Zytostatika können als Mono- oder Kombinationstherapie angewandt werden. Eine Chemotherapie kann auch mit einer Strahlentherapie zu einer Radiochemotherapie kombiniert werden. Im Zusammenhang mit der hämatopoetischen Stammzelltransplantation kommt die Hochdosischemotherapie zum Einsatz.

Wirkung

Zytostatika greifen die Zelle an. Sie wirken vorwiegend auf proliferierende Zellen, da sie meist in den Zellteilungszyklus eingreifen. Häufig wird die DNA-Synthese gehemmt, die Funktion der DNA geschädigt und so die Zellteilung gestört und das Absterben der Zelle provoziert. Da sich Tumorzellen schneller teilen als gesunde Zellen, werden sie stärker durch eine Chemotherapie geschädigt. Die Schädigung gesunder Zellen ist für die Nebenwirkungen der Chemotherapie verantwortlich.
Je nachdem, ob die Wirkung der Zytostatika abhängig von einer Phase des Zellzyklus ist, werden phasenspezifische Zytostatika, z. B. Antimetabolite und phasenunspezifische Zytostatika, z. B. Alkylanzien, unterschieden.

Dosisberechnung

Die Dosis von Zytostatika wird individuell errechnet. Ziel ist das Erreichen optimaler antitumoraler Wirksamkeit bei vertretbaren Nebenwirkungen.
In die Berechnung gehen je nach Zytostatikum meist die Körperoberfläche, errechnet aus Größe und Gewicht, oder nur das Gewicht ein. Weitere Parameter sind Organfunktionen, insbesondere Leber- und Nierenparameter.
Die Wirkung der meisten ZytostatikaZytostatikaDosis-Wirkungs-BeziehungDosis-Wirkungs-Beziehung ist abhängig von der Gesamtdosis. Darüber hinaus haben die Dosisdichte, Dauer und Sequenz der Anwendung einzelner Substanzen Einfluss auf die Wirkung.
Die Effekte einer Veränderung der Dosis auf die zu erwartenden Behandlungsergebnisse lassen sich anhand von Dosis-Wirkungs-Kurven darstellen. Bei der Mehrzahl der Zyostatika besteht eine steile Dosis-Wirkungs-Beziehung. Am oberen Ende der Dosis-Wirkungs-Kurve finden sich die Standarddosierungen. Eine geringe Dosisreduktion kann in diesem Fall zu einem erheblichen Wirkungsverlust führen. Nebenwirkungen sind ebenfalls dosisabhängig. Bei schon geringen Überdosierungen besteht das Risiko von zu starken Nebenwirkungen.

Zytostatikaklassen

Die Einteilung von ZytostatikaZytostatikaKlassen in Klassen ist nach verschiedenen Kriterien möglich. Nach ihrem Hauptwirkmechanismus können die folgenden Zytostatikaklassen unterschieden werden:
  • AlkylanzienAlkylanzien,

  • AntimetaboliteAntimetaboliten,

  • MitosehemmstoffeMitosehemmstoffe/Spindelgifte (Inhibitoren des Mikrotubuli-Systems),

  • TopoisomerasehemmstoffeTopoisomerasehemmstoffe,

  • zytostatisch wirksame Antikörper.

Alkylanzien wirken direkt auf die DNA. Innerhalb eines DNA-Strangs oder zwischen DNA-Strängen werden Basen eingebaut und verhindern so eine identische Reduplikation der DNA sowie die Bildung neuer DNA-Doppelstränge. Zu den Alkylanzien gehören z. B. Alkylsulfonate, Nitroseharnstoffverbindungen, Stickstoff-Lost-Derivate und Triazene.
Antimetabolite hemmen Schlüsselenzyme und damit den Zellstoffwechsel und die Proteinsynthese. Es kommt zu Zellstrangbrüchen und dem Absterben der Zelle. Wirkstoffgruppen sind z. B. Folsäureantagonisten, Purin- und Pyrimidinanaloga.
Mitosehemmer stören die Mitose durch die Veränderung von Eiweißen und die Blockade des Spindelapparats. Zu den Mitosehemmern gehören z. B. Taxane, Vincaalkaloide und deren Derivate.
Topoisomerasehemmstoffe hemmen die Zellteilung durch die Blockade der zelleigenen Reparaturmechanismen für Brüche in den DNA-Strängen. Unterschieden werden können Topoisomerase-I- und Topoisomerase-II-Hemmer.
Zytostatisch wirkende Antikörper unterscheiden sich in ihrer Wirkungsweise. Einige verhindern die Verdopplung der DNA-Stränge, andere blockieren die Reparaturmechanismen oder führen zu Strangbrüchen in der DNA. Beispiele für zytostatisch wirkende Antibiotika sind Actinomycine, Anthrazykline, Bleomycin und Mytomycine.

Tumorresistenzen

Ein TumorTumorresistenzenZytostatikaResistenz ist gegen ein Zytostatikum resistent, wenn die Tumorzellen durch das Zytostatikum nicht in ihrer Proliferation gehemmt oder abgetötet werden. Die Resistenz gegenüber Zytostatika kann unterschieden werden in primäre und sekundäre Resistenzen sowie Kreuzresistenzen.
Bei einer primären Resistenz sind die Zellen eines bestimmten Tumortyps bereits vor der Behandlung mit dem Zytostatikum unempfindlich. Eine sekundäre Resistenz entwickeln die Tumorzellen während der Therapie. Der Tumor spricht zunächst an, mit Einsetzen der Resistenz kommt es aber zu einer erneuten Vermehrung der Tumorzellen und zu einem Progress oder Rezidiv.
Eine Kreuzresistenz liegt vor, wenn die Tumorzellen gegen ein Zytostatikum unempfindlich werden und damit gleichzeitig auch gegen andere Zytostatika Resistenzen entwickeln.
Die Resistenz kann pharmakokinetische/pharmakologische, kinetische und zellulär/molekulare Ursachen haben. Zudem können zellzyklusgebundene und zellzyklusunabhängige Resistenzen unterschieden werden. Ersteres bedeutet, dass Zellen, die nicht in der jeweils vulnerablen Zyklusphase sind, weitgehend resistent sind (kinetische Resistenz). Diese Zellen werden erneut empfindlich, wenn die Zelle in die entsprechende Zyklusphase eintritt. Pharmakokinetische/pharmakologische Ursachen für eine zellzyklusunabhängige Resistenz können Unterdosierungen der Zytostatik, veränderte Organfunktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, ein veränderter Metabolismus der Zytostatika und eine verringerte intratumorale Zytostatikakonzentration sein. Zelluläre und molekulare Mechanismen der Resistenz sind eine verminderte Aufnahme des Zytostatikums in die Tumorzelle bzw. eine verminderte Aktivierung (Purin- und Pyrimidinanaloga). Des Weiteren können die intrazellulären Zielstrukturen so verändert sein, dass der eigentliche Wirkmechanismus des Zytostatikums nicht mehr zum Tragen kommt. Ein ähnlicher Mechanismus entsteht durch eine Veränderung von Stoffwechselwegen mit Umschaltungen auf „salvagepathways“. Aktive Resistenzmechanismen der Zelle sind eine vermehrte Reparation von Zellschäden sowie ein vermehrter Auswärtstransport der Zytostatika. In der Therapie werden Kombinationstherapien mit alternierenden, möglichst nicht oder wenig kreuzresistenten Zytostatikakombinationen gewählt, um das Risiko für Resistenzen zu reduzieren.

Indikation

Kurative Chemotherapie
Therapieziel einer kurativen Chemotherapie ist die Heilung von der Tumorerkrankung durch die Zerstörung aller Tumorzellen. Eine kurative Chemotherapie kann als alleinige Therapiemaßnahme oder in Kombination mit anderen Therapien, z. B. Operation oder Strahlentherapie erfolgen.
Bei einer kurativen Chemotherapie werden stärkere akute Nebenwirkungen toleriert. Die Chemotherapie wird in diesem Fall von einer intensiven Supportivtherapie begleitet.
Palliative Chemotherapie
Ist eine Heilung der Tumorerkrankung nicht mehr möglich, wird die Chemotherapie zur Verlängerung des Überlebens und zur Linderung tumorbedingter Symptome eingesetzt und dient der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität.
Zielt die palliative Chemotherapie auf eine Tumorremission, werden meist Kombinationschemotherapien genutzt. Ist sie auf eine Stabilisierung der Tumorerkrankung ausgerichtet, sind besser verträgliche Monotherapien angezeigt.
Neoadjuvante Chemotherapie
Die neoadjuvante Chemotherapie wird vor der Anwendung lokaler Verfahren wie Operation und Strahlentherapie, durchgeführt. Ziel ist eine Verkleinerung des Tumors. In der Folge können lokale Behandlungen ermöglicht oder organerhaltendere, funktionserhaltende Verfahren gewählt werden.
Mit der neoadjuvanten Chemotherapie werden durch den systemischen Charakter der Therapie eventuell vorhandene Mikrometastasen bei einer bisher lokalen Erkrankung mit behandelt. Während und nach einer neoadjuvanten Chemotherapie kann festgestellt werden, wie stark der Tumor auf die verwendeten Zytostatika anspricht. Spricht der Tumor nicht auf die Therapie an, ist eine Anpassung möglich.
Die neoadjuvante Chemotherapie kann mit einer Strahlentherapie in einer neoadjuvanten Radiochemotherapie kombiniert werden.
Risiken der neoadjuvanten Chemotherapie liegen in der Zeitverzögerung der lokalen Behandlung, insbesondere, wenn der Tumor nicht auf die Chemotherapie anspricht.
Adjuvante Chemotherapie
Die adjuvante Chemotherapie erfolgt im Anschluss an lokale Verfahren, wie Operation oder Strahlentherapie, wenn der Primärtumor komplett entfernt oder kurativ bestrahlt wurde.
Ziel einer adjuvanten Chemotherapie ist die Entfernung von disseminierten Tumorzellen oder Mikrometastasen durch eine systemische Therapie. In der Folge können das Risiko für Rezidive gesenkt sowie das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben verlängert werden.
Diese definierten Tumorzellen und Mikrometastasen sind der Diagnostik nicht direkt zugänglich, auch wenn der Nachweis von disseminierten Tumorzellen, z. B. im Knochenmark, einen Hinweis auf ein erhöhtes Rezidivrisiko mit Metastasierung darstellt. Dies bedeutet auch, dass bei lokal behandelten Tumoren das Therapieansprechen nicht über eine Tumorreduktion messbar und die Wirksamkeit der Chemotherapie nicht direkt nachweisbar ist. Risikoabschätzungen beruhen auf statistischen Daten und erlauben kein systematisches Vorgehen für den individuellen Patienten. Möglicherweise werden deshalb auch Patienten behandelt, die bereits nach der lokalen Therapie geheilt sind.
Eine adjuvante Chemotherapie wird nach der lokalen Therapie so schnell wie möglich begonnen.
Kontraindikationen der adjuvanten Chemotherapie
Zu den Kontraindikationen einer adjuvanten Chemotherapie zählen:
  • schlechter Allgemeinzustand (< ECOG 2),

  • unkontrollierte Infektion,

  • Leberzirrhose im Stadium Child-Pugh B oder C,

  • schwere koronare Herzkrankheit; Herzinsuffizienz (Stadium III und IV der New York Heart Association [NYHA]-Klassifikation),

  • präterminale und terminale Niereninsuffizienz,

  • eingeschränkte Knochenmarksfunktion,

  • Unvermögen, an regelmäßigen Kontrolluntersuchungen teilzunehmen,

  • nur bei GemcitabinGemcitabin-Therapie: bekannte klinisch relevante Einschränkung der Diffusionskapazität.

Ein hohes Alter stellt keine Kontraindikation dar.

Ablauf einer Chemotherapie

Risikoabschätzung
Risikoabschätzung und Behandlungsplanung erfolgen individualisiert, auf der Basis verschiedener Eigenschaften der Erkrankung und des Patienten. Die wichtigsten Patienteneigenschaften, die vor einer Chemotherapie erfasst werden, sind:
  • veränderte Organfunktionen (z. B. Niere und Leber), da sie evtl. eine Dosisanpassung erfordern,

  • Komorbiditäten, weil sie Einfluss auf Auswahl und Dosis von Medikamenten haben können,

  • Polypharmazie zur Vermeidung unerwünschter Wechselwirkungen und verstärkter Nebenwirkungen,

  • Allgemeinzustand des Patienten,

  • vorangegangene Therapien (Nichtansprechen in der Erstlinientherapie reduziert Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen in der Zweitlinientherapie, mögliche Resistenzen),

  • individueller Nutzen für den Patienten (Lebensqualität versus Lebenszeitverlängerung).

Behandlungsplan
Für jeden Patienten wird vor dem Beginn der Therapie ein Behandlungsplan erstellt.
Die Basis für den Behandlungsplan bilden Charakteristika der Tumorerkrankung wie Tumorart, Grad und Stadium und Eigenschaften des Patienten wie Alter, Allgemeinzustand und persönliche Umstände. Inhalte des Behandlungsplans sind:
  • die ausgewählten Zytostatika(-kombinationen),

  • Verabreichungsart und Ort,

  • Häufigkeit und Dauer der Therapie,

  • Maßnahmen zur Messung des Therapieansprechens,

  • supportive Therapien zur Behandlung von Nebenwirkungen.

Patientenaufklärung
Vor Beginn der Therapie wird der Patient umfassend aufgeklärt. Dies beinhaltet:
  • Informationen über die Erkrankung, die Indikation der Therapie,

  • die eingesetzten Chemotherapeutika,

  • Dauer der Therapie,

  • mögliche Nebenwirkungen,

  • präventive und supportive Maßnahmen zur Reduktion der Nebenwirkungen,

  • Verhaltensmaßnahmen vor, während und nach der Chemotherapie, z. B. bezüglich Kontrazeption und Komedikationen sowie

  • mögliche Therapiealternativen.

Therapiedurchführung
Die Chemotherapie erfolgt nach einem speziellen Schema (Chemotherapieprotokoll). Schemata zur Behandlung der verschiedenen gastrointestinalen Tumoren sind in Kap. 17 dargestellt. Eine Chemotherapie gliedert sich meist in mehrere Zyklen. In jedem Zyklus erfolgt über einen oder mehrere Tage eine Behandlung. Häufig können die Behandlungen ambulant über wenige Stunden durchgeführt werden. Einige Zytostatika erfordern einen klinischen Aufenthalt. Bei einer oralen Chemotherapie kann der aktive Behandlungszeitraum aufgrund der geringeren Dosen länger sein. Im Anschluss an die aktive Therapiephase wird 14 bis 28 Tage pausiert, um eine Erholung des gesunden Gewebes von der Therapie zu ermöglichen. Die Dauer der gesamten Therapie kann einige Monate betragen.
Nach zwei bis drei Zyklen erfolgt eine erste Auswertung des Therapieansprechens, wenn noch Tumorgewebe vorhanden ist. Ist die Wirksamkeit nicht ausreichend, kann eine Änderung des Behandlungsplans erfolgen.
Vor und während der Chemotherapie werden für eine frühe Erfassung von Nebenwirkungen Laborkontrollen des Blutbilds, der Elektrolyte, der Retentionswerte, der Leberfunktion und spezifische Kontrollen entsprechend des Toxizitätsprofils der verwendeten Zytostatika durchgeführt. In regelmäßigen Abständen werden die Patienten darüber hinaus zu Nebenwirkungen wie Übelkeit und Diarrhö befragt, die nicht über Laborparameter erfasst werden können. Sind die Nebenwirkungen durch die Therapie zu belastend, können die Zeiten zwischen den aktiven Behandlungsphasen verlängert, die Dosis reduziert oder supportive Maßnahmen ergriffen werden.
Nach dem letzten Therapiezyklus findet eine Abschlussuntersuchung statt. Der Patient wird über Behandlungsergebnisse und Verhaltensregeln für die Zeit nach der Chemotherapie informiert.
Nachsorge
Die konkrete Ausgestaltung der Nachsorge ist abhängig von der Tumorart und der durchgeführten Therapie. In der Nachsorge wird der Patient auf die Tumorerkrankung und seine Lebensqualität hin untersucht. Es werden chemotherapie- oder komplikationsbedingte Funktionseinbußen oder Funktionsanpassungen angesprochen. Bestandteil der Tumornachsorge bei kurativ behandelten Patienten können auch Maßnahmen zur Tumorvorsorge bzw. -früherkennung sein. In die Nachsorgeprotokolle werden nur Untersuchungen aufgenommen, deren Ergebnisse therapeutisch relevant sind.

Verfahren der Chemotherapie

Applikationsformen
Die Applikation der systemischen Chemotherapie erfolgt in der Regel intravenös. Seltener wird eine orale Chemotherapie durchgeführt. Bei letzterer werden die Zytostatika von den Patienten selbstständig in Form von Tabletten, Kapseln oder einer Lösung eingenommen. Für eine ausreichende Wirksamkeit stellt die orale Chemotherapie hohe Anforderungen an die Mitarbeit und Zuverlässigkeit (Compliance) des Patienten.
Seltenere Applikationsformen für lokale Chemotherapien bei gastrointestinalen Tumoren sind:
  • Intrathekal: in den Rückenmarkkanal bei Tumoren oder Metastasen des zentralen Nervensystems

  • Intraperitoneal: über einen Katheter in den Bauchraum

  • Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Mono- und Kombinationschemotherapie
Wird nur ein zytostatischer Wirkstoff in der Chemotherapie verwendet, handelt es sich um eine Monochemotherapie. Im Vergleich zu einer Kombinationschemotherapie werden resistente Zellen weniger wahrscheinlich erfasst und die Reduktion des malignen Zellklons ist möglicherweise weniger effektiv. Deshalb ist die Monochemotherapie eher in der palliativen Situation von Bedeutung. Sie geht mit geringeren Nebenwirkungen einher.
Da einzelne Zytostatika verschiedene Wirkmechanismen auf die Tumorzellen und unterschiedliche Nebenwirkungsprofile haben, werden häufig verschiedene Wirkstoffe kombiniert.
Mit einer Kombinationstherapie wird die Schädigung der Tumorzelle verstärkt. Durch die Anwendung von Substanzen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen können Nebenwirkungen an Zielorganen durch unterschiedliche Nebenwirkungsprofile vermindert und Resistenzen umgangen oder reduziert werden.
Die optimale Sequenz der einzelnen Zytostatika wird nach deren biochemischen Wirkmechanismen und pharmakologischen Eigenschaften bestimmt.

Systemische Chemotherapie

Intravenöse Chemotherapie
Die meisten Zytostatika werden per Infusion in eine Vene verabreicht. Hinsichtlich der Dauer können Kurzinfusionen von ca. 30 Minuten sowie die Gabe als Infusion über einen längeren Zeitraum von 2–4 Stunden unterschieden werden.
Verschiedene Arten von zentralen Venenkathetern werden zur Verabreichung eingesetzt. Dazu gehören auch partiell oder vollständig implantierte Katheter.
Infusionspumpen geben die Zytostatika als Infusionslösungen intravenös in einer festgelegten Dosierung und Geschwindigkeit ab. Sie ermöglichen eine örtlich flexible Durchführung der Therapie.
Port
Der PortPort ist eine Art des ZV-Katheters, der im subkutanen Fettgewebe implantiert wird und damit zu den vollständig implantierbaren ZV-Systemen gehört. Ein Port kann arteriell, peritoneal, peridural oder epidural eingesetzt werden. Er ist für die dauerhafte Nutzung geeignet. Ein Port kann über viele Jahre implantiert sein und auch nach längerer Stilllegung wieder genutzt werden. Nach Beendigung der Therapie wird er explantiert.
Vorteile des Port sind:
  • Erleichterung für Patienten und damit einer Steigerung der Lebensqualität, da häufige Punktionen der Blutgefäße vor Infusionsgaben entfallen,

  • Möglichkeit der Gabe von Infusionen zu Hause.

Der Port besteht aus einer Portkammer mit Silikonmembran und einem Portkatheter, der in ein großes Blutgefäß mündet. Während eines kurzen ambulanten oder stationären Aufenthalts wird er in Vollnarkose oder örtlicher Betäubung implantiert. Entweder erfolgt dies über eine subkutane Gefäßpunktion oder während einer Operation über eine offene Gefäßpräparation. Allerdings sind Frühkomplikationen, wie Pneumothorax, Hämothorax, Hämoptyse oder arterielle Punktion bei der subkutanen Implantation häufiger. Auch die Häufigkeit von Vorhofflimmern, Hämatomen und Fehlplatzierungen ist bei dieser Methode erhöht
Die Auswahl des Implantationsorts richtet sich nach den anatomischen Gegebenheiten, Lebensgewohnheiten des Patienten (z. B. Sicherheitsgurt beim Auto fahren, Kleidungsvorlieben, BH-Träger), nach kosmetischen Aspekten und der Erkrankung. Meist wird er über dem großen Pektoralmuskel eingesetzt. Ober- und Unterarm oder Oberbauch sind ebenfalls geeignet.
Nach einer Portimplantation erhält der Patient einen Portpass, den er immer bei sich tragen sollte. In diesem Pass finden sich Angaben zum Portkathetersystem und Kontakt-Telefonnummern.

Lokale Chemotherapie

Ein lokales chemotherapeutisches Verfahren ist die transarterielle ChemoembolisationChemoembolisationtransarterielle (TACE). Sie kann bei der Behandlung von Lebermetastasen (Kap. 1.5.4) zum Einsatz kommen.
Bei der Elektrochemotherapie wird nach der Gabe des Zytostatikums lokal eine Elektroporation angewandt. Ziel ist, die Zellmembranen der Tumorzellen vorübergehend durchlässig zu machen. Das Zytostatikum kann so besser in die Tumorzellen eindringen. Die Elektrochemotherapie ist derzeit kein Verfahren in der Routinetherapie.

Hochdosischemotherapie und Stammzelltransplantation

Bei der HochdosischemotherapieHochdosischemotherapie wird die maximal tolerable Dosis eines einzelnen Zytostatikums oder einer Kombination eingesetzt. Die Therapie ist so gewählt, dass es zu einer kompletten Zerstörung des Knochenmarks als sensibelstem Organ kommt, während die Toxizität an den anderen Organen bei maximaler supportiver Therapie unterhalb der Letalität bleiben sollte. Die Knochenmarkstoxizität wird durch eine anschließende autologe oder allogene StammzelltransplantationStammzelltransplantation beherrscht. Bei den Spendern von Knochenmark- oder Blutstammzellen handelt es sich entweder um Familienspender („matched related donor“, MRD) oder Fremdspender („volunteer unrelated donor“, VUD).
Die Wahl des Hochdosisprotokolls hängt von der Erkrankung, der Vorbehandlung und der zu erwartenden bzw. zumutbaren Toxizität ab.

Besondere Behandlungssituationen

Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Chemotherapie haben. So sind bei älteren Patienten (Kap. 1.4.6) und auch in Schwangerschaft und Stillzeit (Kap. 1.4.6) veränderte Bedingungen in Bezug auf die Chemotherapie zu beachten.
Patienten mit Komorbiditäten
Zum Einfluss von Komorbiditäten auf die Chemotherapie und umgekehrt der Chemotherapie auf die Komorbiditäten gibt es bisher nur wenige Untersuchungen. Komorbiditäten sind häufig ein Ausschlussgrund für die Teilnahme an Studien. Sie können die Chemotherapietoleranz reduzieren. In der Folge kommt es bei den Patienten häufiger zu schweren Nebenwirkungen von Grad 3/4.
Die Chemotherapie kann aber auch die Komorbiditäten verstärken und damit das Überleben und die Lebensqualität der Patienten reduzieren.
Insgesamt wird eine Chemotherapie bei komorbiden Patienten im Vergleich zu Patienten ohne Komorbiditäten seltener angewandt, später begonnen und seltener vollständig durchgeführt. Die Intervalle zwischen den Zyklen werden häufiger verlängert und die verabreichte Dosis eher reduziert.
Patienten mit Übergewicht
Die pharmakokinetischen und pharmakogenetischen Folgen der Adipositas auf die Chemotherapie sind bisher wenig untersucht.
Eine generelle Dosisreduktion aufgrund der Adipositas ist nach der bisherigen Datenlage nicht notwendig. Die Berechnung der Dosis erfolgt mit den Standardformeln entsprechend dem aktuellen Körpergewicht. Insbesondere bei einer Chemotherapie mit kurativer Zielsetzung ist eine volle Dosierung anzustreben. Für eine palliative Chemotherapie kann möglicherweise eine rechnerische Korrektur des Körpergewichts, z. B. anhand der geschlechtsabhängigen Berechnung des „idealisierten Körpergewichts“ (IBW) erfolgen.
Dosisreduktionen werden analog zu dem Vorgehen bei nicht adipösen Patienten aufgrund von weiteren Komorbiditäten oder nach Typ und Schwere der Nebenwirkungen durchgeführt. Vor einem neuen Zyklus kann geprüft werden, ob Komorbiditäten und Nebenwirkungen eine erneute Erhöhung der Dosis zulassen.
Patienten mit Kachexie
Tumorpatienten erleben häufig durch ihre Erkrankung und die Therapie einen ungewollten Gewichtsverlust. Mit der Kachexie verändern sich Metabolismus, Signalwege im Körper und die Körperzusammensetzung des Patienten.
In Folge der körperlichen Veränderungen ändert sich auch die Pharmakokinetik der Chemotherapie. Das hat Einfluss auf die Konzentration der Medikamente am Bestimmungsort, deren Effektivität, ihre Ausscheidung und mögliche Nebenwirkungen.
Auch für Patienten mit Kachexie ist die Datenlage zur Anpassung der Chemotherapie bisher unzureichend. Eine Anpassung der Dosierung an die Veränderungen im Metabolismus der Medikamente scheint aber sinnvoll.
Patienten mit renaler oder hepatischer Insuffizienz
PatientenInsuffizienzhepatischeInsuffizienzrenale mit Organdysfunktionen werden häufig aus Studien zur Chemotherapie ausgeschlossen. Aus diesem Grund liegen bisher wenige Daten zu geeigneten Chemotherapiedosierungen und Chemotherapieschemata vor.
Bei Leber- oder Nierenschädigungen sind Dosisanpassungen für Zytostatika, die über Leber oder Niere metabolisiert werden, notwendig.
Basis für die Dosisbestimmung bei Nierenschädigung ist die Kreatinin-Clearance. Anhand dieser kann die Nierenfunktion beurteilt und auf die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) geschlossen werden. Für Patienten mit einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz existieren bisher keine Richtlinien für die Dosisanpassung der Chemotherapie. Das genaue Vorgehen bei Leber- oder Nierenschädigung ist den jeweiligen Fachinformationen der Medikamente zu entnehmen.

Nebenwirkungen der Chemotherapie

Zytostatika können auch alle gesunden ZellenToxizitätChemotherapieChemotherapieNebenwirkungen schädigen. Am häufigsten kommt es zur Schädigung rasch proliferierender Gewebe wie Mukosa und Knochenmark.
Die einzelnen Zytostatika unterscheiden sich in ihrem Nebenwirkungsprofil. Darüber hinaus kommt es zu individuellen Unterschieden bei einzelnen Patienten. Diese beruhen u. a. auf Vorschädigungen und Begleiterkrankungen. Nebenwirkungen der Chemotherapie können durch Interaktionen mit anderen Medikamenten beeinflusst werden. Hierbei kann es zu einer Verstärkung oder Verminderung kommen.
Durch geeignete supportive Therapien (Kap. 1.6) können Nebenwirkungen der Chemotherapie verhindert oder behandelt werden.
Um die supportive Therapie zu optimieren, ist eine umfassende Aufklärung und regelmäßige Befragung des Patienten erforderlich.
Zur Erfassung der Nebenwirkungen existieren verschiedene Klassifikationssysteme, in denen die Nebenwirkungen nach Schweregraden erfasst sind (siehe Nebenwirkungen der Strahlentherapie 1.4.2).
Die Chemotherapie kann zu Nebenwirkungen am Bewegungssystem, z. B. einer Rarefizierung des Gesamtskeletts führen und eine manifeste Osteoporose verursachen. Auch muskuloskeletale Beschwerden können auftreten.
Im Rahmen der chemotherapeutischen Behandlung kann es zu FatigueFatigue, einer anhaltenden Erschöpfung bei Tumorpatienten, kommen. Fatigue umfasst einen unterschiedlich ausgeprägten Energieverlust, Erschöpfung und Müdigkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, verringerte Motivation und verringertes Interesse.
FertilitätsstörungenFertilitätsstörungen sind eine mögliche Nebenwirkung der Chemotherapie. Bei der Frau kann es zu einer Schädigung der Keimzellen, aber auch der hormonbildenden Theka- und Granulosazellen kommen. Das Ausmaß der Gonadotoxizität ist abhängig von dem jeweiligen Zytostatikum und seiner Dosierung sowie vom Alter der Patientin. Daraus können Fertilitätsstörungen oder Infertilität resultieren.
Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt können alle Abschnitte betreffen. In der Regel handelt es sich um eine unterschiedlich ausgeprägte Mukositis. Folgen sind Schmerzen, Krämpfe, Diarrhö, Meteorismus und Resorptionsstörungen, aus denen sich wiederum Flüssigkeitsverluste, Elektrolytentgleisungen und Gewichtsverlust entwickeln können.
Die DermatotoxizitätHauttoxizität kann sich in unterschiedlichen Formen manifestieren. Hierzu gehören allergische Reaktionen, toxische Erytheme, Hyperpigmentationen, Photosensitivität, Pruritus und Nagelveränderungen. Auch können durch eine Chemotherapie entzündliche Reaktionen der Haut an vorher bestrahlten Körperregionen (Recall-Phänomene) getriggert werden.
Haarveränderungen und Alopezie sind typische Nebenwirkungen einer Chemotherapie.
Die KardiotoxizitätKardiotoxizität kann die myokardiale Funktion oder das Reizleitungssystem betreffen oder durch kardiale Ischämien bedingt sein. Darüber hinaus kann sich eine Perikarditis ggf. mit einem Perikarderguss entwickeln. Ein erhöhtes Risiko für eine Kardiotoxizität besteht bei vorangegangener myokardialer Erkrankung (Koronare Herzkrankheit, Stoffwechselerkrankungen). Ein erhöhtes Risiko haben außerdem ältere Patienten, Frauen sowie Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren wie Rauchen oder Hypertonie.
Eine wesentliche Nebenwirkung der Chemotherapie stellt die HämatotoxizitätHämatotoxizität dar. Die Myelosuppression ist die häufigste Nebenwirkung einer Zytostatikatherapie. Sie kann in unterschiedlichen Schweregraden und in unterschiedlichem Bezug auf die drei Zellreihen entstehen.
Myelosuppression äußert sich als AnämieAnämie, Leukopenie oder Thrombopenie. Aufgrund der unterschiedlichen Lebensdauer der Erythrozyten, Granulozyten und Thrombozyten ist der zeitliche Einsatz in den drei Zellreihen unterschiedlich. Innerhalb von 8 bis 10 Tagen kommt es zu einer Neutro- und Thrombozytopenie, eine Anämie bildet sich in der Regel innerhalb von mehreren Wochen aus. Symptome der Myelosuppression sind, je nach betroffener Zellreihe, Müdigkeit, Schwäche, Infektionsanfälligkeit und Neigung zu (Schleimhaut-)Blutungen.
Die HepatotoxizitätHepatotoxizität resultiert in einer toxischen Schädigung der Leberzellen oder einer CholestaseCholestase. Gemischte Formen sind möglich. Chronische Hepatotoxizität führt zur Fibrose und Zirrhose. Eine besondere Form ist die venookklusive Erkrankung.
Ein erhöhtes Risiko besteht bei vorbestehender Leberschädigung, toxischer und alkoholtoxischer Hepatopathie sowie in Kombination mit Medikamenten. Außerdem kann es bei Patienten mit Virushepatitis (Hepatitis B und C) zu einer Reaktivierung kommen. Symptome der Hepatotoxizität sind:
  • Cholestase,

  • IkterusIkterus,

  • Pruritus,

  • Abgeschlagenheit,

  • Inappetenz,

  • Völlegefühl.

Differenzialdiagnostisch kommen vorbestehende Lebererkrankungen, Lebermetastasen und eine paraneoplastische Hepatopathie in Frage.
Eine erhöhte Infektionsgefahr besteht durch die Immunsuppression während einer Chemotherapie, insbesondere bei Kombinationstherapie mit deutlicher Hämatotoxizität.
Die MukositisMukositis ist eine schwere und oft dosislimitierende Nebenwirkung der Chemotherapie. Besonders ausgeprägt ist sie bei Patienten nach Hochdosischemotherapie.
Im Mund kann sie je nach Schweregrad mit Schmerzen und Einschränkungen der Nahrungsaufnahme einhergehen. Im Magen-Darmbereich kommt es zu Übelkeit und Erbrechen, Durchfällen mit Flüssigkeits- und Elektrolytverlust.
Die NephrotoxizitätNephrotoxizität entsteht durch eine Schädigung des distalen oder proximalen Tubulus, durch mikroangiopathische Veränderungen oder eine Minderdurchblutung der Niere. Sie äußert sich als akutes oder protrahiertes Nierenversagen und kann mit einer Proteinurie, einer Azidose oder einem hämolytisch-urämischen Syndrom einhergehen. Sie ist eine häufige Folge von Cisplatin, Hochdosis-Methotrexat und Ifosfamid.
Um das Risiko zu minimieren, erfolgt eine Hydrierung des Patienten und/oder eine Verlängerung der Infusionsdauer. Nephrotoxische Zytostatika müssen in ihrer Dosierung an die aktuelle Nierenfunktion angepasst werden. Ein engmaschiges Monitoring ist notwendig. Die Kombination mit anderen nephrotoxischen Medikamenten sollte, wenn möglich, vermieden werden.
Symptome der zytostatikainduzierten Nephrotoxizität sind Ödeme, Müdigkeit bis Somnolenz und Anämie. Die Differenzialdiagnose umfasst vorbestehende Nierenerkrankungen anderer Genese, tumorinduziertes Nierenversagen und ein Tumorlysesyndrom.
Die NeurotoxizitätNeurotoxizität äußert sich vor allen Dingen in einer peripheren Polyneuropathie. Bei intrathekaler Applikation mancher Zytostatika kann außerdem eine Enzephalopathie auftreten. Unklar ist die Genese einer teilweise als Chemobrain bezeichneten kognitiven Dysfunktion nach der Therapie.
Von einem ParavasatParavasat (Kap. 1.6.38) spricht man, wenn ein intravenös appliziertes Medikament in das umgebende Gewebe austritt. Die meisten Zytostatika werden intravenös, nur wenige subkutan verabreicht. Kommt es zu einem Paravasat, so besteht in Abhängigkeit von der gegebenen Substanz das Risiko für entzündliche und/oder ulzerative Reaktionen.
Die pulmonale ToxizitätToxizitätpulmonale entsteht als Pneumonitis und kann chronisch in eine Fibrose übergehen. Sie ist bei einigen Zytostatika nach vorangegangener Radiatio unter Einbeziehung der Lunge erhöht. Symptome sind:
  • Belastungsdyspnoe bis Dyspnoe,

  • unproduktiver Husten und

  • Fieber.

Zielgerichtete Therapien

Zielgerichtete TherapienTherapiezielgerichtete – „targeted therapies“ richten sich im Gegensatz zur Chemo- oder Strahlentherapie nicht gegen die Synthese und Struktur der DNA oder die Mechanismen der Kernteilung von Tumorzellen. Zielgerichtete Therapien versuchen durch die selektive Beeinflussung von Stoffwechselwegen in Tumorzellen einzelne Teile des Wachstumszyklus der Tumorzelle zu aktivieren oder zu deaktivieren.
Zielgerichtete Therapien modifizieren Gen- und/oder Proteinfunktionen im Tumorgewebe, blockieren oder hemmen Rezeptoren, Wachstumsfaktoren (z. B. Angiogenese), Signaltransduktion, Enzyme und Effektormoleküle.
Zu den zielgerichteten Therapien gehören die Therapie mit Small Molecules und die Antikörpertherapie.
Ziel dieser Therapien ist das Erreichen einer höheren Wirksamkeit an der Tumorzelle bei gleichzeitig geringerer Toxizität durch die selektive Wirkung auf Tumorzellen. Allein auf Tumorzellen gerichtete Therapien sind bisher nicht möglich. Da die jeweiligen Zielstrukturen auch bei gesunden Zellen vorkommen, sind auch die zielgerichteten Therapien mit Nebenwirkungen verbunden.

Small Molecules (Kleine Moleküle)

Die TherapieSmall Molecules mit Small Molecules (Kleine Moleküle; häufige Substanzendung -mib, -nib) gehört zu den zielgerichteten Therapien.
Es handelt sich dabei um niedermolekulare Präparate. Die Small Molecules dringen aufgrund ihrer geringen Größe durch die Zellmembran in die Tumorzellen ein. Im Zellinneren binden sie sich an Zellstrukturen bzw. blockieren Proteine.
So wird z. B. das Wachstum von Zellen durch Wachstumsfaktoren stimuliert. Die Wachstumsfaktoren binden an den entsprechenden Rezeptor auf der Zellmembran. Der Rezeptor aktiviert daraufhin eine Kaskade intrazellulär gelegener Proteine zur Übermittlung der Signale in den Zellkern. Wichtige an der Signalübermittlung beteiligte Enzyme sind u. a. Tyrosinkinasen, die durch Small Molecules blockiert werden.
Infolge der Inhibition der intrazellulären Signalübermittlung kommt es zu einer Hemmung der Zellteilung der Tumorzellen und der Tumorangiogenese sowie zur Apoptose der Tumorzellen.
Zu den Small Molecules gehören z. B. Tyrosinkinase-Hemmer, m-TOR-Hemmer sowie Histon-D-Acetylase-Hemmer.
Die Anwendung erfolgt meist oral über mehrere Tage lang. Die Einnahmeschemata sind bei den einzelnen Wirkstoffen unterschiedlich. Die regelmäßige Einnahme erfordert ein hohes Maß an Compliance der Patienten. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Interaktionen mit anderen Medikamenten.
Da in Tumorzellen verschiedene Signalwege verändert sind bzw. sich teilweise durch zusätzliche Mutationen verändern, kann das Tumorwachstum durch die Blockade eines Signalwegs häufig nur für eine begrenzte Zeit aufgehalten werden.
Resistenzen aufgrund der hohen Mutationsrate können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen. Hierzu gehören die Aufnahme in und Ausschleusung aus der Tumorzelle oder die Veränderung von Zielmolekülen der Small Molecules. Auf diese Weise sind Bindungsmechanismen nicht mehr wirksam oder die Steuerung der Signalwege, über die die Zielmoleküle wirken, wird verändert bzw. die Aktivierung der Tumorzelle findet über alternative Signalwege statt.
Möglichkeiten zur Verminderung der Resistenzentstehung ist die Entwicklung von Small Molecules, die über verschiedene Signalwege wirken. Auch eine Kombination mehrerer entsprechender Wirkstoffe kann zu diesem Zweck eingesetzt werden. Allerdings wird damit auch die Wahrscheinlichkeit für Toxizitäten erhöht.
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Therapie mit Small Molecules haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patienten sind im entsprechenden Kap. 1.4.6 zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit (Kap. 1.4.6) sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Therapie zu beachten.
Die größte Gruppe der Small Molecules sind (Tyrosin-)Kinase-Inhibitoren, die z. T. als Multikinase-Inhibitoren wirken. Zu diesen gehören z. B. ImatinibImatinib, Sorafenib, SunitinibSunitinib.
Andere mögliche Zielstrukturen sind:
  • EGFR (epidermal growth factor receptor), z. B. ErlotinibErlotinib, Gefitinib, Lapatinib,

  • mTOR (mammalian target of rapamycin), z. B. EverolimusEverolimus, Temsirolimus,

  • PARP (poly [ADP-ribose] polymerase), z. B. Olaparib,

  • 26 s-Proteasom, z. B. Bortezomib und

  • Retinoid-Rezeptor und Histon-Deacetylase (HDAC), z. B. Bexaroten, Vorinostat.

Nebenwirkungen der zielgerichteten Therapie
Das NebenwirkungsspektrumToxizitätSmall Molecules der Small Molecules betrifft potenziell alle Organe und Gewebe. Nebenwirkungen treten vor allem an den Organen auf, die eine relative hohe Konzentration der Zielmoleküle aufweisen. Werden in der Therapie mehrere Signalwege angegriffen, erhöht sich das Risiko für Nebenwirkungen.
Allgemeine Informationen zu Nebenwirkungen und deren Behandlung sind in den einzelnen Abschnitten in Kap. 1.6 dargestellt.
Neben typischen Nebenwirkungen wie sie auch bei den Zytostatika auftreten (Diarrhö, Erbrechen, Mukositis, Neutropenie oder Thrombopenie), findet man charakteristische Nebenwirkungen wie z. B. das Hand-Fuß-Syndrom, Stoffwechselveränderungen wie Hyperglykämie, Hypercholesterin- und Hypertriglyzidämie oder eine kardiale QT-Zeit-Verlängerung und pulmonale Symptome (Dyspnoe, Pneumonitis).
Leistungsminderung, Erschöpfung, Müdigkeit und Fatigue können als Beschwerden bei einer Therapie mit Small Molecules auftreten.
Es kann zu AugenbeschwerdenAugenbeschwerden kommen wie z. B. Entzündungen der Hornhaut, der Bindehaut, der Iris und im Bereich der Augenlider, Hornhautulzera, Sehstörungen, Störungen des Tränenflusses, periorbitale Ödeme, eine Ablösung der Retina oder ein Verschluss der Retinalvene.
Die Therapie kann Haarwuchsstörungen und Haarausfall auslösen. Charakteristisch für einige Tyrosinkinase-InhibitorTyrosinkinaseinhibitoren sind Depigmentierungen der Haare während der Einnahmezeit oder ein verstärktes Wachstum der Augenbrauen.
Unter Small Molecules können eine Reihe von HautveränderungenHauttoxizität auftreten. Zu den häufigsten gehören Erytheme, Urtikaria, Exantheme, Akne, Pruritus, Ödeme, Petechien, Purpura, Pigmentierungsstörungen, Hyperhidrose. Möglich sind auch Vaskulitis und periphere Durchblutungsstörungen, Photosensibilisierung, eine Hypertrophie der Haut, Nagelveränderungen und Nagelbettentzündungen. Zur Diagnose reicht meist die Inspektion aus, selten werden weitere differenzialdiagnostische Verfahren benötigt.
Als mögliche Nebenwirkung an den Schleimhäuten kann eine Mukositis auftreten, in deren Folge es an Nase bzw. Augen zu Sinusitis, Epistaxis und zu Konjunktivitis, Blepharitis und einer Sicca-Symptomatik kommen kann. Eine Stomatitis kann in ausgeprägten Fällen mit Ulzera einhergehen.
Mukositiden im Darmbereich können zu Diarrhöen, Malabsorption und Meteorismus führen. Bei schweren und längeren Verläufen können sich Fisteln oder ein Ileus bilden.
Therapiefolgen im gastrointestinalen Bereich sind Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö und Obstipation.
Muskeln und Gelenke können ebenfalls von Nebenwirkungen betroffen sein in Form von Schmerzen in Muskeln, Knochen und Gelenken, Gelenkschwellungen, Gelenkergüssen und Arthritis.
Im Rahmen der Therapie sind BlutbildungsstörungenBlutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, Anämie und Leukopenie möglich. Lymphomähnliche Reaktionen, eine Leukozytose, Eosinophilie oder Thrombozythämie können auftreten. Infolge einer Leukopenie besteht eine erhöhte Infektionsgefahr (Viren, auch Reaktivierungen, Bakterien, Pilze und Parasiten). Regelmäßige Blutbildkontrollen und ggf. ergänzende Untersuchungen (z. B. Bakteriologie) können erforderlich sein. Mögliche Auswirkungen auf das Herz- und Kreislaufsystem sind u. a. Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen, Herz-Kreislauf-Stillstand, Perikarditis oder Mitralinsuffizienz. Zur Diagnostik eignen sich EKG und Echokardiografie.
Die Therapie kann zudem Schädigungen der Blutgefäße und Veränderungen des Blutdrucks (Hypo- und Hypertonie) hervorrufen.
Hinsichtlich der HepatotoxizitätHepatotoxizität ist mit einer Erhöhung der Transaminasen zu rechnen, mit Leberfunktionsstörungen, Hypoproteinämie, Hepatomegalie, dem Budd-Chiari-Syndrom, Cholestase oder Leberversagen. In der Folge kann sich u. a. ein Aszites entwickeln.
Small Molecules können eine Reihe von Nebenwirkungen an der Lunge verursachen. Die häufigsten sind bronchiale Hyperreaktivität, Bronchospasmus, Hypersekretion, Lungenembolie, akute oder chronische Lungenödeme oder Atelektasen. Daneben können Pneumonitis, Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie oder Blutungen, Pleuritis, ein Pleuraerguss oder ein Pneumothorax auftreten. Dies äußert sich symptomatisch als Husten, Dyspnoe und Hämoptysen. Für die Diagnostik werden Röntgenuntersuchungen und Lungenfunktionsprüfungen eingesetzt. Gegebenenfalls sind für die Differenzialdiagnose weitere Verfahren erforderlich.
Eine Schädigung der NierenNephrotoxizität und Harnwege kann als Hyperurikämie, Proteinurie, Hämaturie, Flüssigkeitsretention, Hypovolämie, Azidose, akutes Nierenversagen/Oligurie, chronische Niereninsuffizienz, Dysurie, Miktionsstörung oder Zystitis in Erscheinung treten. Die Diagnose erfolgt durch Laboruntersuchungen von Blut und Urin und Sonografie.
Zu den Nebenwirkungen an Nerven und am Gehirn gehören u. a. periphere oder autonome Neuropathie, Hirnnervenlähmungen, Geschmacks- oder Geruchsstörungen, Cephalgie, Schwindel, das Restless Legs Syndrom, Sprachstörungen oder das Hirnstammsyndrom. Auch kann es zu Ataxie, Tremor, Dyskinesie, Enzephalopathie, zerebrovaskulären Störungen, intrakraniellen Blutungen, einem Hirnödem oder Bewusstseinsverlust kommen.
Das Tumorlyse-SyndromTumorlyse-Syndrom kann nach einer effektiven Therapie auftreten. Ursache ist ein rascher Zerfall großer Tumormassen und die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile wie Kalium, Phosphat und Harnsäure. Patienten mit einer bestehenden Nierenschädigung, Niereninsuffizienz oder Dehydration und/oder großen retroperitonealen oder mediastinalen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom. Symptome des Tumorlyse-Syndroms sind:
  • Allgemeinsymptome: Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein,

  • Hyperkaliämie (Arrhytmien, Herzstillstand, Parästhesien, Lähmungen),

  • Hyperphosphatämie (Nierenschädigung durch Kalziumphosphatpräzipitation),

  • Hyperurikämie (Uratnephropathie, Nierenversagen, Lethargie, Übelkeit/Erbrechen) und

  • Hypokalzämie (Muskelkrämpfe, Tetanie, Parästhesien, Arrhythmien, Diarrhö).

Wichtige Maßnahmen zur Prävention sind das Erkennen eines erhöhten Risikos und die Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren, Flüssigkeitssubstitution und Alkalisierung.

Antikörper- und Immuntherapie

Antikörper
Die Therapie mit monoklonalenAntikörpertherapieImmuntherapie Antikörpern (häufige Substanzendung -mab) gehört zu den zielgerichteten Therapien.
Die Grundlage der Antikörpertherapie ist die Annahme, dass Tumorzellen auf ihrer Oberfläche tumorspezifische Antigene tragen können, die vom Immunsystem erkannt werden.
Antikörper richten sich gegen spezifische Zielstrukturen auf der Oberfläche der zu zerstörenden Zelle (Tumorantigene) oder binden Proteine an sich, z. B. VEGF (vascular endothelial grwoth factor).
Antikörper können auf unterschiedliche Weise das Tumorwachstum hemmen. Einige lösen eine zelluläre Zytotoxizität aus, andere blockieren Wachstumsfaktoren oder deren Rezeptoren oder Signalwege, die für das Zellwachstum oder die Angiogenese entscheidend sind. Wiederum andere binden an Tumorzellen und markieren sie für B- und T-Zellen, wodurch sie die körpereigene Zerstörung dieser Zellen auslösen.
Es gibt verschiedene Antikörper-Wirkstoff-Konjugate, die gezielt Substanzen an die Tumorzellen transportieren. Dabei stellen die Antikörper nur Träger dar. Sie bringen die Wirkstoffe direkt zur Tumorzelle. Zu den Wirkstoffen gehören radioaktive zytotoxische Isotope oder verschiedene Toxine, bei denen es sich in der Regel um Zytostatika handelt.
Antikörper werden parenteral verabreicht.
In der Regel erfolgt die Herstellung gentechnisch. Murine Antikörper (Substanzendung -omab) sind Mausimmunglobuline, die durch die Immunisierung von Mäusen mit Tumorantigenen entstehen. In der Tumortherapie genutzte murine Antikörper sind z. B. Abagovomab, CatumaxomabCatumaxomab, Oregovomab und Tositumomab.
Werden murine Antikörper gentechnisch so verändert, dass der größte Teil des Moleküls einem menschlichen Antikörper entspricht und nur der variable Anteil des Antikörpers murin ist, handelt es sich um chimäre Antikörper (Substanzendung –ximab). Ein chimärer Antikörper, der in der Tumortherapie gastronintestinaler Tumoren eingesetzt wird, ist z. B. CetuximabCetuximab.
Werden murine Antikörper gentechnisch so verändert, dass der größte Teil des Moleküls einem menschlichen Antikörper entspricht und nur die Antigenbindungsstelle Mausproteine sind, handelt es sich um humanisierte Antikörper (Substanzendung –zumab). In der Therapie gastrointestinaler Tumoren werden z. B. die humanisierten Antikörper Bevacizumab und TrastuzumabTrastuzumab eingesetzt.
Ein komplett humaner Antikörper (Substanzendung –umab) ist z. B. Panitumumab.
In der Radioimmuntherapie werden Antikörper mit radioaktiven Isotopen versehen, die direkt an der Tumorzelle wirken. Die Antikörper sind damit nur Träger der radioaktiven, zytotoxischen Substanz. Ibritumomab-Tiuexetan ist z. B. ein Konjugat aus Antikörper und dem Chelator Tiuxetan.
Immunotoxine sind mit einem Toxin versehene Antikörper (in der Regel ein Zytostatikum), welches direkt an der Tumorzelle wirkt. Die Antikörper sind damit nur Träger der zytotoxischen Substanz. Ziel ist eine erhöhte Wirksamkeit an der Tumorzelle bei geringer systemischer Exposition. Trastuzumab-Emtansin ist z. B. ein Konjugat aus dem monoklonalen Antikörper Trastuzumab und dem Mitosehemmstoff Maytansin-Derivat DM1. Ein weiteres Konjugat ist Brentuximab Vedotin als Verbindung aus dem Antikörper Brentuximab und Molekülen des Zytostatikums Monomethylauristatin E. Die Kombination eines Antikörpers mit einem bakteriellen Toxin ist Gemtuzumab Ozogamicin.
Spezielle Behandlungssituationen können Einfluss auf die Planung einer Therapie mit Antikörpern haben. Nähere Informationen zu den Besonderheiten bei älteren Patienten sind im entsprechenden Kap. 1.4.6 zu finden. Auch in Schwangerschaft und Stillzeit (Kap. 1.4.6) sind veränderte Bedingungen in Bezug auf die Therapie zu beachten.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren
Der neue medikamentöseImmun-Checkpoint-Inhibitor Therapieeinsatz von Immun-Checkpoint-Inhibitoren gehört zu den zielgerichteten Therapien. Insbesondere beim metastasierten Melanom und bei fortgeschrittenen oder metastasierten Lungentumoren werden diese Wirkstoffe bereits eingesetzt. Erste Ergebnisse zeigen auch eine Wirkung bei gastrointestinalen Karzinomen und v. a. bei Magenkarzinomen.
Durch Checkpoint-Inhibitoren wurden immunvermittelte Behandlungskonzepte gegen Karzinome wiederbelebt. Nach Entdeckung der ersten humanen tumorassoziierten Antigene (TAA) im Melanom wurde der Einsatz von autologen, tumorzellspezifischen zytotoxischen CD8+-T-Lymphozyten möglich. Schnell zeigte sich jedoch, dass die Aktivierung des Immunsystems über TAA bei vielen Patienten nicht ausreicht, um eine kräftige und beständige antitumorale Immunantwort zu induzieren. Zu Resistenzen führten ImmunescapeImmunescape-Mechanismen wie Antigenverlust, die Hochregulation von regulatorischen T-Zellen (T-regs) oder die tumorinduzierte Genese einer protektiven Mikroumgebung. Dagegen konnte die verstärkte Ausreifung und Aktivierung von antigenpräsentierenden Zellen (APC; wie z. B. dendritische Zellen, DC) zur verbesserten Immunantwort führen.
Die neuen Studienergebnisse mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren wie den Anti-CTLA-4-Antikörpern IpilimumabIpilimumab und TremelimumabTremelimumab sowie den Anti-PD-1- bzw. PD-L1-Antikörpern belegen vor allem die Intensivierung der lokalen Immunantwort. Während die hemmenden Antikörper für CTLA-4 offensichtlich im lymphatischen Gewebe die bessere Aktivierung von T-Zellen über APC vermitteln, führen die PD-1-AntikörperPD-1-Antikörper-assoziierten Signalwege in der Tumor-Mikroumgebung zur besseren Wirkung von Effektor-T-Zellen und blockieren die tumorvermittelte Immunblockade. Derzeit werden neue, gegen PD-1 oder PD-L1 gerichtete Antikörper allein oder in Kombination zur Therapie verschiedener, auch gastrointestinaler, Tumorarten entwickelt.
Immunhistochemische Biomarker wie z. B. der Nachweis von PD-L1 im Tumor selbst oder in der direkten Tumorumgebung müssen als Companion Diagnostic weiter evaluiert und etabliert werden, um die Patientenpopulation für eine Immuntherapie anzureichern, da erste Analysen beim Magenkarzinom zeigen, dass PD-L1-negative Tumoren weniger ansprechen.
Gegebenenfalls könnten parallel die Patienten von der Kombination zweier Checkpoint-Inhibitoren zusätzlich profitieren, um das tumorimmunsuppressive Milieu besser zu überwinden.
Bisher fehlen gezielte und validierte molekulare Marker, um die Immuntherapie zu personalisieren. Eine erste Studie lieferte nun Ergebnisse zur Korrelation einer Immuntherapie mit PembrolizumabPembrolizumab mit gezielten genetischen Markern zur DNA-Mismatch-Reparatur (MMR-Mangel). Die DNA-Mismatch-Reparatur (MMR) ist ein Prozess, genetische Fehler während der DNA-Replikation im Organismus zu erkennen und zu reparieren.
Der MMR-Mangel ist eine etablierte, aber meist seltene Form der genetischen Instabilität in vielen Krebsarten, gekennzeichnet durch den Funktionsverlust der MMR wie v. a. bei den hereditären Kolonkarzinomen (HNPCC). Üblicherweise haben „durchschnittliche“ Tumoren nur wenige Mutationen, wohingegen Tumoren mit DNA-MMR-Mangel Tausende von Mutationen aufweisen – auch in repetitiven DNA-Regionen mit ihren MikrosatelliteninstabilitätMikrosatelliten. Diese Tumoren werden daher als Mikrosatelliten-instabil (MSI) und als „MSI hoch“ bezeichnet. Sie produzieren offensichtlich durch fehlerhaft abgelesene DNA-Leserahmen viele immunologisch „auffällige“ Proteine, die als „nicht selbst“ erkennbare Antigene das Immunsystem restimulieren und gegen den Tumor triggern.
Checkpoint-Inhibitoren können neue Therapiemöglichkeiten für die MMR-defizienten Tumor-Untergruppen bieten. Der MMR-Mangel findet sich vor allem bei den erblichen HNPCC-Darmkrebs- oder Magenkrebserkrankungen (Lynch-Syndrom). Die folgenden Phase-III-Studien mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren stellen für Patienten mit den genetischen Subtypen eine relevante Therapiemöglichkeit dar.
Nebenwirkungen der Antikörper- und Immuntherapie
Das Nebenwirkungsspektrum der AntikörpertherapieToxizitätAntikörper- und Immuntherapie unterscheidet sich von dem der zytostatischen Therapie. Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern wird häufig gut vertragen.
Während und kurz nach der erstmaligen Infusion kann es zu Überempfindlichkeitsreaktionen durch die Freisetzung von Zytokinen oder allergische Reaktionen kommen. Nebenwirkungen entstehen im Wesentlichen einerseits durch immunologische Reaktionen auf das Fremdeiweiß, wie z. B. grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost), andererseits dadurch, dass Zielmoleküle für den Antikörper auch auf normalen Zellen vorkommen können, die dann geschädigt werden.
Allgemeine Informationen zu Nebenwirkungen und zur Behandlung spezifischer Beschwerden und Therapiefolgen sind in den einzelnen Abschnitten in Kap. 1.6 dargestellt.
Die Therapie mit monoklonalen Antikörpern kann mit Nebenwirkungen auf die Psyche verbunden sein, wie Angstgefühle, Depressionen, Schlaflosigkeit und Unruhe. Leistungsminderung, Erschöpfung, Müdigkeit und Fatigue können auftreten.
Mögliche Nebenwirkungen an Nerven und am Gehirn sind z. B. Kopfschmerz, Schwindel und Neuropathie. Auch Muskeln und Gelenke können betroffen sein, meist in Form von Muskel- oder Knochenschmerzen.
Es kann zu Haarausfall und zu verschiedenen HautveränderungenHauttoxizität kommen, z. B. Dermatitis mit Erythem, Pruritus und Exanthem, Urtikaria, Nagelveränderungen und Wundheilungsstörungen. An den Schleimhäuten kann eine Mukositis auftreten.
Gastrointestinale Beschwerden wie z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Diarrhö, Obstipation und gastrointestinale Perforation sind eventuelle Folgen einer Antikörper-Therapie.
Mögliche Auswirkungen auf das Herz und Kreislaufsystem sind Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen und Tachykardie. Die Therapie kann zu Schädigungen der Blutgefäße und Veränderungen des Blutdrucks führen. Sie kann zudem mit BlutbildungsstörungenBlutbildungsstörungen wie Thrombozytopenie, Anämie, Neutropenie und Leukopenie einhergehen. Infolge der Leukopenie ist das Risiko für InfektionenInfektionen erhöht.
Antikörper können eine Reihe von Nebenwirkungen an der Leber verursachen. Dazu gehören Transaminasenerhöhung, Leberfunktionsstörungen und Leberversagen.
Anzeichen für eine pulmonale ToxizitätToxizitätpulmonale sind Bronchospasmen, Dyspnoe und Husten.
Eine NephrotoxizitätNephrotoxizität kann sich in Nierenfunktionsstörungen, Elektrolytstörungen oder einem nephrotischen Syndrom äußern.
Unter monoklonalen Antikörpern kann ein Tumorlyse-SyndromTumorlyse-Syndrom auftreten, ein rascher Zerfall großer Tumormassen und die Freisetzung intrazellulärer Bestandteile wie Kalium, Phosphat und Harnsäure.
Patienten mit einer bestehenden Nierenschädigung, Niereninsuffizienz oder Dehydration und/oder großen retroperitonealen oder mediastinalen Tumoren haben ein erhöhtes Risiko für ein Tumorlyse-Syndrom. Es tritt ca. 12 bis 24 Stunden nach der Einleitung der Therapie auf. Symptome sind Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein, eine Hyperkaliämie (Arrhytmien, Herzstillstand, Parästhesien, Lähmungen), Hyperphosphatämie (Nierenschädigung durch Kalziumphosphatpräzipitation), eine Hyperurikämie (Uratnephropathie, Nierenversagen, Lethargie, Übelkeit/Erbrechen) und Hypokalzämie (Muskelkrämpfe, Tetanie, Parästhesien, Arrhythmien, Diarrhö).
Wichtige präventive Maßnahmen sind das Erkennen eines erhöhten Risikos und die Behandlung der entsprechenden Risikofaktoren, Flüssigkeitssubstitution und Alkalsierung.

Andere Therapieverfahren

Hyperthermie

In der klinischen HyperthermieHyperthermie werden Tumoren und das sie umgebende Gewebe möglichst selektiv erwärmt. Es erfolgt eine kontrollierte Temperaturerhöhung mittels invasiver oder nicht invasiver technischer Energieankopplung mittels physikalischer Energieträger, meist elektromagnetische Wellen und Ultraschall. Über einen festgelegten Zeitraum werden so Temperaturen zwischen 39 °C und 44 °C erzeugt. Werden höhere Temperaturen erzeugt, handelt es sich um thermoablative Verfahren.
Die Verfahren der Hyperthermie können nach ihrer Invasivität in invasive und nicht invasive Verfahren unterschieden werden. Bei nicht invasiven Hyperthermietherapien wird Energie durch die Hautoberfläche auf den Tumor appliziert. Werden Applikatoren interstitiell (direkt in das tumortragende Gewebe) oder intrakavitär (in vorgeformte Körperhöhlen) eingebracht, handelt es sich um invasive Hyperthermieverfahren.
Je nach Ausbreitungsmuster und Größe des zu therapierenden Volumens können die Hyperthermieverfahren in lokale und regionale Hyperthermie und Ganzkörperhyperthermie unterschieden werden. Lokale und regionale Hyperthermie werden zur Behandlung tumortragender Gewebe mit regionalen Metastasen, die Ganzkörperhyperthermie bei einer systemischen Metastasierung eingesetzt.
Thermoablative Verfahren führen aufgrund einer erreichten Temperatur über 60 °C direkt zu irreversiblen Schädigungen der Tumorzellen. Werden mit den Hyperthermieverfahren Temperaturen bis 44 °C erreicht, ist die direkte zytotoxische Wirkung reduziert. Für die Therapie von Bedeutung ist darüber hinaus die Sensibilisierung der Tumorzellen für eine Chemo- oder Strahlentherapie. In der Regel wird die Hyperthermie daher nicht als Monotherapie, sondern in Kombination mit Chemo- oder Strahlentherapie angewandt. Möglicherweise werden durch die Temperaturerhöhung im tumortragenden Gewebe auch immunmodulatorische Effekte in Form der Verstärkung von antikörper- und T-Zell-abhängigen Immunantworten ausgelöst.
Das therapeutische Ergebnis ist abhängig von der Höhe der erreichten Temperatur, der Zeit bis zum Temperaturanstieg und der Homogenität der Temperaturerhöhung im Zielvolumen. Die Temperaturmessung erfolgt über die Thermometrie.
Eingeschränkt wird der therapeutische Effekt der Hyperthermie durch Probleme bei der konsistent homogenen Erwärmung großer Tumoren und der Überwachung der Gewebetemperatur während der Behandlung. Darüber hinaus können Tumorzellen eine Thermotoleranz entwickeln. Überlebende Tumorzellen passen sich nach der Hyperthermie an erhöhte Temperaturen an und entwickeln eine gesteigerte Hitzeresistenz. Die Thermotoleranz kann mehrere Tage anhalten.
Die Hyperthermie ist ein technisch aufwändiges Verfahren. Spezielle Geräte für regionale Hyperthermieverfahren, die wissenschaftlichen Standards entsprechen, befinden sich nur an wenigen Standorten in Deutschland. Die erreichte Temperaturerhöhung wurde unter anderem durch gleichzeitige Temperaturmessung im Gewebe mittels MRT bewiesen. Erste Studien zeigen, dass diese Technik bei speziellen Indikationen von Vorteil ist.
In der alternativen Therapie werden den Patienten verschiedene Hyperthermieverfahren angeboten. Dazu gehören die (moderate) Ganzkörperhyperthermie, die regionale Elektrohyperthermie und die Fiebertherapie. In der Fiebertherapie werden dem Patienten Bakterienbestandteile gespritzt, um Fieber auszulösen. Für diese Therapien konnte bisher kein Wirkungsnachweis in klinischen Studien erbracht werden.
Die Hyperthermie befindet sich noch im experimentellen Stadium und eine Therapie erfolgt im Rahmen von Studien.
Thermometrie
Während der HyperthermieThermometrie wird mittels Thermometrie die Temperaturverteilung im Tumor und im umliegenden Normalgewebe gemessen. Damit werden die technischen Einstellungen und die Qualität der Therapie geprüft. Die Thermometrie stellt eine besondere Herausforderung der Hypothermie dar. Nicht invasive Verfahren, wie z. B. Mikrowellenradiometrie oder Ultraschallthermometrie, sind nicht routinemäßig einsetzbar und bei einigen thermoablativen Verfahren, wie Radiofrequenz- und Mikrowellenablation, ist keine Thermometrie möglich.
Bisher werden überwiegend invasive Verfahren zur Thermometrie genutzt. In den Tumor werden Kunststoffkatheter implantiert, in die Thermistoren eingeführt werden. Die Thermistoren können die Temperatur entlang des Katheters messen (thermal mapping). Eine weitere Möglichkeit ist die indirekte Messung von Referenztemperaturen über Thermistoren, die in Hohlräume mit einer topografisch-anatomischen Beziehung zum Tumor eingeführt werden.
Nicht invasiv werden die Temperaturen in tiefer liegenden Geweben mittels Magnetresonanztomografie erfasst. In einem technischen Hybridsystem erfolgen Tiefenhyperthermie und MRT simultan. Die gemessene Wärmeverteilung wird als Wärmekarte des Patienten dargestellt.
Qualitätskriterien für die Hyperthermie
Die European Society for Clinical Oncology (ESHO) und die Interdisziplinäre Arbeitsgruppe Hyperthermie (IAH) als Organ der Deutschen Krebsgesellschaft haben Qualitätskriterien für die Durchführung einer regionalen Hyperthermiebehandlung erarbeitet:
  • 1.

    Kombinationstherapie: Die Hyperthermiewirkung ist nur in Kombination mit Radiotherapie oder Chemotherapie nachgewiesen.

  • 2.

    Festlegung des Zielgebiets anhand CT- oder MRT-Bildgebung, um eine Fokussierung des elektromagnetischen Felds auf dem Tumor vornehmen zu können.

  • 3.

    Mechanische Patientenlagerung: Es muss eine genaue Angabe im Rahmen der Therapieeinstellung über die Positionierung des Patienten im Applikator bzw. eine genaue Angabe über die Positionierung des Applikators auf dem Patientenkörper gemacht werden.

  • 4.

    Behandlungsplanung zur Optimierung des Bestrahlungsfelds anhand von Phantommessungen.

  • 5.

    Aufgrund der unterschiedlichen physikalischen Materialeigenschaften des den Tumor umgebenden Gewebes (Knochen, Fett, Muskelgewebe) und der Blutversorgung ist die im Tumor erzielte Temperatur von den anatomischen Gegebenheiten der Tumorlage abhängig. Außerdem kann unerwünschte Erwärmung an den Grenzflächen zum Tumor (Hot spots) entstehen. Deshalb ist eine Behandlungsplanung vor der Therapiedurchführung bei ungünstiger Tumorlage empfehlenswert.

  • 6.

    Durchführung der Temperaturmessung anhand von Temperaturmesssonden intratumoral, falls dies medizinisch bei eingeschränktem Risiko möglich ist oder paratumoral, in unmittelbarer Nähe des Zielgebiets. Bei der intratumoralen Temperaturmessung muss die Position der Tumorkatheter im Tumor anhand von bildgebenden Systemen überprüft werden.

  • 7.

    Die Temperaturmessung muss mindestens minütlich stattfinden.

  • 8.

    Dokumentation der durchgeführten Hyperthermiebehandlungen: Therapiebeginn, Therapieende, gemessene Patientenparameter wie Blutdruck, Herzfrequenz, Blutdruck, verabreichte Medikamente.

  • 9.

    Durchführung der Behandlung durch einen Ingenieur oder Physiker. Ebenso kann eine MTA unter Aufsicht eines Ingenieurs oder Physikers die Behandlung durchführen.

Verfahren
Ganzkörperhyperthermie
Bei der Ganzkörperhyperthermie erfolgt über 60 Minuten eine homogene Erwärmung des Körperkerns auf 42 °C. Für einen Einsatz bei gastrointestinalen Tumoren gibt es keine Evidenz.
Regionale Hyperthermie
Bei den regionalen Hyperthermie-Verfahren wird mit verschiedenen Techniken und Frequenzen gearbeitet. Es kommen invasive und nicht invasive Verfahren zum Einsatz.
Nicht invasiv werden phasengesteuerte Vielantennensysteme zur Erwärmung tief liegender Tumoren angewandt. Aufgrund der erforderlichen Eindringtiefe erfolgt die Nutzung von Frequenzen unter 100 MHz. Dieses Verfahren entspricht den wissenschaftlichen Standards. Bei der invasiven regionalen Hyperthermie werden die Applikatoren interstitiell oder intrakavitär eingebracht. Technisch ist eine Implantation von mehreren Kathetern notwendig, in die Mikrowellenantennen eingeführt werden.
Elektrische Grenzflächen, wie Knochen, Luft oder Fettgewebe, begrenzen die regionale Verteilung der Temperaturerhöhung. In neueren Geräten erfolgen in einem technischen Hybridsystem Tiefenhyperthermie und MRT-Temperaturmessung simultan. Diese Geräte befinden sich nur an wenigen Standorten in Deutschland. Erste Studien zeigen, dass diese Technik bei speziellen Indikationen von Vorteil ist.
Elektrohyperthermie (Oncothermie)
Bei der Elektrohyperthermie handelt es sich um eine regionale Hyperthermie, die ausschließlich zur Überwärmung des Tumorgewebes führen soll.
Für die in vielen Praxen verwendeten Geräte ist bisher kein wissenschaftlicher Beleg hinsichtlich der erreichten Erwärmung im Tumorgewebe bei Patienten veröffentlicht worden. Auch gibt es bislang keine Studie, die eine Wirkung dieser speziellen Hyperthermieform belegt.
Lokale Hyperthermie
Bei der lokalen Hyperthermie werden oberflächlich liegende Tumoren mit aufgesetzten Applikatoren erwärmt.
Technisch kommen in der lokalen Hyperthermie vor allem Antennen im Radiowellen- (100–300 MHz) oder Mikrowellenbereich (> 300 MHz), Ultraschalltransducer, Elektronen oder Infrarotstrahler zum Einsatz.
Die Größe des behandelten Gewebes und die Tiefenwirkung der Hyperthermie sind abhängig von der angewandten Technik sowie von Größe und Anzahl der Applikatoren. Elektromagnetische Wellen eignen sich z. B. nur für Tumoren in einer Tiefe von 3 bis 4 cm, da ihre Eindringtiefe mit steigender Frequenz abnimmt. Mehrere synchron geschaltete Applikatoren oder Antennen können die Eindringtiefe erhöhen.
Kombinationstherapien
Hyperthermie mit Strahlentherapie
Die regionale Hyperthermie in Verbindung mit Strahlentherapie wird bei fortgeschrittenen, schlecht- oder nicht operablen Primärtumoren oder Rezidiven eingesetzt.
Sonderformen sind die interstitielle und intrakavitäre Hyperthermie, die mit der interstitiellen oder intrakavitären Brachytherapie gekoppelt werden können und die gleichen Zugangswege (Katheter und/oder natürliche Körperöffnungen) nutzen.
Die Wirkung der Hyperthermie als Radiosensitizer ist abhängig von der erzielten Temperatur und der Dauer der Temperaturerhöhung. Einfluss auf den Effekt scheint auch der zeitliche Abstand zwischen Hyperthermie und Strahlentherapie zu haben.
Hyperthermie mit Chemotherapie
Die Hyperthermie führt zu einer erhöhten Durchblutung, zu höherer Membranpermeabilität und zu einem gesteigerten Zellmetabolismus und damit zu einer schnelleren und intensiveren Wirkung der Zytostatika.
Die Kombinationstherapie kann zu additiven zytotoxischen Effekten führen, außerdem kann sie Chemoresistenzen entgegenwirken.
Der additive Effekt ist abhängig von den verwendeten Zytostatika. Eine geringe oder keine Wirkungssteigerung wird bei Antimetaboliten und Taxanen erreicht. Für Alkylanzien, Nitrosoharnstoffverbindungen und Anthrazykline konnten additive Effekte gezeigt werden, die z. T. aber nur in einem eng umschriebenen Temperaturbereich auftreten. Auch der Zeitraum zwischen Hyperthermie und Chemotherapie hat Einfluss auf die Wirkungssteigerung.
Ein Kombinationsverfahren von regionaler Hyperthermie und Chemotherapie ist die hypertherme intraperitoneale ChemotherapieintraperitonealeChemotherapie (HIPEC).

Thermoablation

ThermoablativeThermoablation Verfahren erzeugen hohe Temperaturen am Tumorgewebe und führen so direkt zu irreversiblen Schädigungen der Tumorzellen.
Angewandt werden in erster Linie Radiofrequenzen, Mikrowellen und Laser zur Zerstörung kleinvolumiger Läsionen.
Diese Therapien sind in der Regel Optionen einer palliativen Therapie. Sie stellen eine Belastung für Patienten dar, ihre Indikation muss deshalb sorgfältig erwogen werden.
Radiofrequenzablation (RFA)/Mikrowellenablation (MWA)
Radiofrequenz- (Kap. 1.4.5) und MikrowellenablationRadiofrequenzablationMikrowellenablation sind zwei thermoablative Verfahren. Bei beiden wird in die zu behandelnde Läsion eine Sonde eingeführt. Die zugeführte Energie erzeugt Wärme. In der Folge nekrotisiert das Tumorgewebe. Bei der Radiofrequenzablation werden zur Wärmeerzeugung hochfrequente Wechselströme bis 500 kHz genutzt. Elektromagnetische Wellen versetzen bei der Mikrowellenablation Wassermoleküle in Bewegung und führen auf diese Weise zur Wärmeerzeugung.
Die Mikrowellenablation kann perkutan, thorakoskopisch, laparoskopisch, oder per Laparotomie erfolgen. Bei den beiden letzteren Zugangswegen ist eine Vollnarkose erforderlich, bei den anderen reicht in der Regel eine intravenöse und lokale Anästhesie. Die Durchführung der Radiofrequenzablation erfolgt unter lokaler Anästhesie.
Laserinduzierte Thermoablation (LITT)
Ein weiteres thermoablativesLasertherapieThermoablationlaserinduzierte (LITT) Verfahren ist die laserinduzierten Thermoablation (LITT). Die zur Behandlung erforderliche Hitze wird durch ein Lasersystem appliziert. Perkutan platzierte Katheter lösen im Gewebe eine Koagulationsnekrose aus. Die Energiezufuhr durch die Laser erfolgt durch Bildkontrolle mittels Magnetresonanztomografie (MRT). Damit wird eine genaue Dosierung der Energie für das behandelte Gewebe ermöglicht.
Mögliche Komplikationen der LITT sind Blutungen, Schmerzen, Infektionen, die Ablation benachbarter Strukturen, Pneumothorax und die Verschleppung von Tumorzellen.
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU)
Ultraschallhochintensiver fokussierterBei dem hochintensiven fokussierteSonografiehochintensive fokussierten Ultraschall (HIFU) wird Ultraschall (0,8–3,5 MHz) eingesetzt, der im Zielgewebe Temperaturen über 65 °C erzeugt und damit eine Koagulationsnekrose auslöst. Es ist ein minimalinvasives Verfahren. Der Vorteil ist, dass die gesunden, dazwischenliegenden Gewebe nicht geschädigt werden.
Angewendet werden kann der HIFU bei ultraschallzugänglichen Geweben. Die gesunden, dazwischenliegenden Gewebe werden geschont. Eingeschränkt ist die Wirksamkeit bei tieferen Körperregionen, die eine Passage durch Knochen und Luft erfordern.

Kryotherapie

KryotherapieKryotherapie ist die gezielte Zerstörung von (Tumor-)Gewebe durch Kälte. Mithilfe eines speziellen Ultraschalls werden flüssiger Stickstoff oder Argon in die Metastase eingeführt. Während des schnellen Einfrierens werden die Tumorzellen durch die Formation von Eiskristallen abgetötet.
Kryotherapie kann perkutan, laparoskopisch oder als offener Eingriff durchgeführt werden. Das bisher übliche Verfahren ist die offene Operation. Die Behandlung mehrerer Metastasen erfolgt sequentiell.
Nachteile der Kryotherapie sind die schwierige Kontrolle der Temperatur und die Notwendigkeit einer Laparotomie. Die notwendigen tiefen Temperaturen sind bei Patienten, deren Tumor größer als 5 cm im Durchmesser ist, deren Tumor an einen großen intrahepatischen Venenzweig grenzt oder nahe der inneren Vena cava liegt, schwieriger zu erreichen.
Im Vergleich mit der konventionellen Resektion bringt die Kryotherapie keinen Vorteil im Überleben oder für das Auftreten von Rezidiven. Die Nebenwirkungen beider Therapieoptionen sind vergleichbar.

Chemoembolisation

Die transarterielle ChemoembolisationChemoembolisationtransarterielle (TACE) ist ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren oder Metastasen in der Leber (Kap. 1.5.4). Es werden Injektionen von Chemotherapeutika direkt in den Tumor gegeben. Zudem nutzt man, dass maligne Leberläsionen fast vollständig arteriell versorgt werden. Deshalb wird gleichzeitig zur Verabreichung der Zytostatika die Leberarterie gezielt verstopft, um den Tumor von der Sauerstoffzufuhr abzuschneiden. Die Verweildauer der Medikamente im Tumorgewebe kann somit verglichen mit einer systemischen Applikation deutlich erhöht werden jedoch ohne vermehrte systemische Nebenwirkungen.
Ebenso wird die perkutane Ethanolinjektion (PEI) in der Behandlung von Lebermetastasen eingesetzt.

Photodynamische Therapie (PDT)

Die photodynamische TherapieTherapiephotodynamische (PDT) ist ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren oder Gewebeveränderungen mit photosensibilisierenden Substanzen (Delta-Aminolävulinsäure) und einer nachfolgenden intensiven Lichtbestrahlung. Bei Photosensitizern handelt es sich um lichtempfindliche Substanzen. Sie reichern sich insbesondere in Gewebeveränderungen an und führen nach Lichtbestrahlung zu phototoxischen Reaktionen und damit zur Gewebeschädigung.

Besondere Therapiesituationen

Therapie älterer und komorbider Patienten

Therapiebei KomorbiditätTherapieim AlterAltern ist ein Hauptrisikofaktor für die Entstehung bösartiger Neubildungen und die daraus resultierende Mortalität. In Deutschland treten mehr als die Hälfte der Krebserkrankungen bei Menschen über 69 Jahren auf. Bisher existiert keine allgemeingültige Altersdefinition. Unterschieden werden kann zwischen chronologischem und biologischem Alter. Das chronologische Alter wird in Jahren gemessen. Das biologische Alter beschreibt den Gesundheitszustand eines Menschen in Bezug auf sein Alter. Für das chronologische Alter variieren die Definitionen für den Altersbeginn zwischen 65 und 75 Jahren.
Im Alterungsprozess kommt es zu physiologischen Veränderungen, in deren Folge sich auch pharmakokinetische und pharmakodynamische Parameter ändern. Weitere Merkmale und Besonderheiten sind kognitive und funktionelle Einschränkungen, Komorbiditäten und Polypharmazie. Alter kann außerdem mit reduzierten sozialen und finanziellen Ressourcen verbunden sein.
Im Rahmen der Krebstherapie ist daher das chronologische Alter für Therapieentscheidungen unzureichend zur Beschreibung der Defizite und Ressourcen des jeweiligen älteren Patienten. Über ein Geriatrisches Assessment (Kap. 1.3.2) kann das biologische Alter erfasst werden.
Es gibt Krebserkrankungen, bei denen das Alter einen günstigen prognostischen Faktor darstellt.
Ältere Patienten werden häufiger unterbehandelt. Sie sind in Studien bisher unterrepräsentiert, weil das chronologische Alter und bestehende Komorbiditäten häufige Ausschlussgründe für die Studienteilnahme sind. Evidenzbasierte Therapieentscheidungen und Aussagen zum Einfluss von Komorbiditäten und biologischer Alterung auf die Therapie sind auf der Basis der Datenlage nicht immer möglich.
Weitere Gründe für Therapiedefizite können sein:
  • eine kürzere Lebenserwartung,

  • Komorbiditäten,

  • stärkere Nebenwirkungen der Therapie,

  • Schwierigkeiten, Symptome und Verlauf zu erfassen, z. B. bei vorbestehendem Delir,

  • Underreporting von Beschwerden durch die Patienten.

Physiologische Veränderungen
Die physiologischen Veränderungen im Alter sind individuell verschieden. Sie haben Einfluss auf Therapieentscheidungen und werden möglichst vor Therapiebeginn evaluiert.
Insgesamt erhöht sich im Alter das Körperfett. Körperwasser und Plasmavolumen verringern sich. Im Rahmen der Tumortherapie führen vor allem die altersbedingten Veränderungen des Gastrointestinaltrakts, von Nieren und Leber, der Hämatopoese und der Schleimhäute zu Veränderungen der Absorption, Verteilung, Metabolisierung und Ausscheidung von Medikamenten und erhöhen das Risiko für Nebenwirkungen und Komplikationen.
Die Verteilung der Medikamente im Körper kann durch altersbedingte Veränderungen der Körperzusammensetzung mit einem reduzierten Wasseranteil und einem erhöhten Fettanteil beeinflusst werden. Eine Reduktion des Serumalbumins oder eine Anämie können die Verteilung ebenfalls verändern.
Gastrointestinaltrakt
Altersbedingt können die Ausscheidung von Verdauungsenzymen sowie die Gesamtoberfläche des intestinalen Epithels reduziert sein. Auch liegt im Alter häufig eine Einschränkung der Durchblutung, der gastroentestinalen Motilität, der gastrischen Säureresektion sowie der Absorptionsfähigkeit vor.
Es kommt zu einer Atrophie der Mukosa und verlangsamter Magenentleerungszeit.
Nieren und Leber
Bei älteren Patienten ist eine Abnahme der Nierenfunktion verbreitet. Die Masse der Nieren und der renale Plasmafluss sind reduziert. Kreatinin-Clearance und Glomeruläre Filtrationsrate sinken.
Auch reduzieren sich altersbedingt die Masse der Leber und der hepatische Blutfluss. Es kommt zu einer verminderten Durchblutung der Leber sowie zu einer Abnahme der metabolischen Kapazität. Die hepatische Clearance ist häufig verringert.
Die Zeit bis zur Ausscheidung über Nieren und Leber verlängert sich. Das kann zu schädigenden Effekten an den Organen führen und Dosisanpassungen notwendig machen.
Hämatopoese
Bei einem erhöhten Bedarf an Blutzellen, ist die Hämatopoese bei älteren Patienten geringer als bei jüngeren Patienten. Es kann zu einer Anämie, zur Abnahme der Stammzellen und zu einer Verringerung der Zahl und Funktion von Immunzellen kommen.
Kriterien für die Therapieauswahl
Der Therapieerfolg ist bei älteren Patienten nicht allein durch das chronologische Alter und Tumorcharakteristika beeinflusst. Das biologische Alter, Komorbiditäten und die funktionelle Reserve der Patienten haben zusätzlich Auswirkungen auf die Prognose der Krebserkrankung und den Therapieerfolg.
Für die Auswahl einer geeigneten Tumortherapie werden bei älteren Patienten:
  • die Lebenserwartung und der Einfluss der Krebserkrankung auf die Prognose geschätzt,

  • die zu erwartenden Auswirkungen der Tumortherapie auf die Lebensqualität einem möglichen individuellen Patientennutzen gegenübergestellt,

  • therapeutisch relevante Besonderheiten erfasst, z. B. in einem Geriatrischen Assessment,

  • abgeschätzt, ob der Patient die tumorspezifische Therapie ohne eine ihn gefährdende Toxizität tolerieren kann.

Evidenzbasierte Therapieentscheidungen sind aufgrund einer unzureichenden Studienlage nicht immer möglich. Gerade in diesen Fällen hat die Tumorkonferenz eine besonders hohe Bedeutung.
Bei älteren Tumorpatienten ist die Compliance häufig schlechter als bei jüngeren Patienten. In der Therapieauswahl kann versucht werden, die Komplexität der Therapie soweit wie möglich zu reduzieren. Auch können spezielle Schulungen angeboten und die Therapieadhärenz bei Terminen in regelmäßigen Intervallen beobachtet werden.
Komorbiditäten
Mehr als 80 % der Krebspatienten, die älter als 65 Jahre sind, leiden an mindestens einer Komorbidität. Etwa ein Drittel hat 3 oder 4 weitere Erkrankungen und 15 % haben mehr als 4 Komorbiditäten. Der Anteil der Patienten mit Komorbiditäten und deren Anzahl nimmt mit höherem Alter zu.
Häufige Komorbiditäten älterer Krebspatienten sind:
  • Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Hypertonie, Herzinsuffizienz),

  • Diabetes,

  • Demenz,

  • Depressionen,

  • altersbedingte Erkrankungen, wie Niereninsuffizienz, Anämie, Osteoporose, Dekubitus, Seh- und Hörverluste, Mangelernährung, Inkontinenz,

  • chronische Infektionen und

  • vorangegangene Krebserkrankungen.

Komorbiditäten können mitunter einen größeren Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben als die Tumorerkrankung selbst. Die Komorbiditäten können auch Prognose und Therapie der Krebserkrankung verändern. Umgekehrt beeinflussen die Krebserkrankung und deren Therapie möglicherweise Schwere und Verlauf der Begleiterkrankungen. Die Erfassung der Komorbiditäten vor Therapiebeginn und die Wahl einer Therapie, die alle Erkrankungen berücksichtigt, sind daher sinnvoll.
Diabetes
Ein Metabolisches Syndrommetabolisches Syndrom und ein Diabetes mellitus sind mit einem erhöhten Risiko für alle Krebsarten, insbesondere für kolorektale und Pankreaskarzinome, assoziiert.
Die Sterblichkeit nach Tumoroperationen ist bei Diabetespatienten um 50 % erhöht, im Vergleich zu Patienten ohne einen Diabetes. Die erhöhte postoperative Mortalität wurde bei verschiedenen Krebsarten und unterschiedlichen Operationen gezeigt. Ursachen können das erhöhte Risiko für eine Sepsis, schwere Infektionen und Myokardinfarkte sein.
Bisher konnte nicht nachgewiesen werden, dass eine präoperative Optimierung der Diabetesbehandlung das Mortalitätsrisiko bei Tumoroperationen reduziert.
Polypharmazie
Es besteht bisherPolypharmazie kein Konsens über eine Definition der Polypharmazie. Häufig wird mit diesem Begriff in Publikationen die Einnahme von 5 und mehr Medikamenten bezeichnet. Berücksichtigt werden dabei vom Arzt verordnete und in Selbstmedikation eingenommene Over-the-counter Arzneimittel, Vitamine und andere Nahrungsergänzungsmittel.
In höherem Lebensalter ist die Polypharmazie aufgrund verschiedener behandlungsbedürftiger Komorbiditäten häufig. Oftmals werden zusätzlich die Arzneimittel-Nebenwirkungen medikamentös behandelt. 96 % der über 70-Jährigen nehmen mindestens ein Medikament regelmäßig ein, bei etwa der Hälfte sind es 5 oder mehr Medikamente. Häufig eingenommene Medikamentengruppen sind Kardiaka, Diuretika, Ophthalmika, Kalziumantagonisten und Analgetika.
Aufgrund einer Polypharmazie kann es zu vermehrten Nebenwirkungen und Wechselwirkungen sowie zu Problemen mit der Therapieadhärenz kommen, die wiederum einen Einfluss auf die Tumortherapie haben können.
Vor Beginn und während einer Tumortherapie ist es daher sinnvoll:
  • eine vollständige Medikamentenanamnese einschließlich Selbstmedikation, Vitaminen und anderen Supplementen durchzuführen,

  • Nebenwirkungen gezielt zu erfragen,

  • die Indikation für eine zusätzliche Medikamentengabe genau zu stellen,

  • die Dosierung anzupassen,

  • die Therapieadhärenz zu fördern und ein Monitoring der Therapie durchzuführen,

  • Medikamente wenn möglich wieder abzusetzen und

  • Medikamente mit erhöhtem Risikopotenzial möglichst zu vermeiden.

Therapieoptionen
Grundsätzlich sind auch für ältere Patienten bei einem kurativen Therapieziel Operationen, Strahlentherapie, Chemotherapie, antihormonelle und zielgerichtete Therapien geeignete Behandlungsoptionen.
Ältere Patienten ohne Komorbiditäten können meist eine Standardbehandlung erhalten. Bei Patienten mit mäßigen, reversiblen Komorbiditäten sind weniger belastende Therapien und zusätzliche supportive Maßnahmen möglich. Für Krebspatienten, die sehr gebrechlich sind oder bereits eine stark eingeschränkte Lebensqualität und schwere Komorbiditäten haben, ist der Verzicht auf eine tumorspezifische Therapie denkbar. In diesen Fällen werden palliative Maßnahmen zur Symptomkontrolle ergriffen.
Operation
Eine Operation ist auch bei älteren Patienten mit solidem Tumor eine geeignete Therapie. Das chronologische Alter allein ist kein Risikofaktor und damit keine Kontraindikation für eine Operation.
Altersbedingte physiologische Veränderungen, Performance-Status, kognitiver Status und Komorbiditäten können neben den Tumorcharakteristika bei älteren Patienten Einfluss auf Operationsverlauf und -ergebnis haben. Notfalleingriffe sind bei älteren Patienten mit einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden.
Gewählt werden möglichst schonende, präzise Operationstechniken und Anästhetika mit niedrigem Risikopotenzial.
Präoperative Risikoabschätzung
Operationsrisiken können durch eine sorgfältige präoperative Evaluation älterer Patienten reduziert werden. Neben tumorspezifischen Parametern werden, z. B. in einem geriatrischen Assessment, auch individuelle alterspezifische Faktoren erfasst. Zu diesen gehören:
  • Gebrechlichkeit,

  • funktionale Einschränkungen,

  • kognitive Einschränkungen,

  • Mangelernährung,

  • Komorbiditäten,

  • aktuelle Medikation und potenzielle Wechselwirkungen und

  • soziale Unterstützung.

Funktionale Kapazitäten älterer Patienten können im Rahmen einer Prerehabilitation gesteigert werden, um das Komplikationsrisiko zu senken. Bei Verzögerungen der Operation kann ein erhöhtes Risiko bei Älteren resultieren, wenn dies zu Notfallbehandlungen führt oder das Fortschreiten der Tumorerkrankung einen radikaleren Eingriff erfordert.
Postoperatives Management
Das postoperative Management beinhaltet Maßnahmen zur Prävention und Therapie von Komplikationen, für die ein erhöhtes Risiko besteht. Solche Komplikationen sind Delirium und Depression, Stürze, die Verschlechterung der funktionalen Kapazitäten, Mangelernährung, Harninkontinenz, Druckulzera, Infektionen und Arzneimittelnebenwirkungen. Die Schmerzbehandlung älterer Patienten unterscheidet sich von der Schmerzbehandlung bei Jüngeren.
Strahlentherapie
Das chronologische Alter allein ist keine Kontraindikation für eine Strahlentherapie bei Älteren. Eine Radiotherapie kann mit kurativem oder palliativem Therapieziel angewendet werden. Ältere Patienten mit gutem Allgemeinzustand tolerieren die Standarddosis. Bei Älteren mit Komorbiditäten kann die Radiotherapie eine Alternative zu Operation und Chemotherapie sein. In der palliativen Situation kann eine Strahlentherapie die Lebensqualität verbessern und tumorinduzierte Schmerzen reduzieren.
Die Toleranz der Radiotherapie wird durch bestehende Komorbiditäten verändert. Liegen z. B. Herzschrittmacher und implantierte Defibrilatoren direkt im Behandlungsstrahl, kann es zu Funktionsstörungen kommen. Kognitive Beeinträchtigungen, Demenz, starke Ängste, funktionale Einschränkungen und fehlende soziale und finanzielle Ressourcen können Einfluss auf den Therapieerfolg haben.
Eine Hypofraktionierung mit weniger Fraktionen, höheren Einzeldosen aber einer reduzierten Gesamtdosis ist eine Alternative für ältere Patienten, die eine längere Therapiedauer oder die Standardgesamtdosis aufgrund von Mobilitätsproblemen, logistischen Schwierigkeiten oder Komorbiditäten nicht tolerieren. Das erhöhte Risiko für Spätschäden an gesundem Normalgewebe durch die Hypofraktionierung ist für ältere Patienten häufig weniger bedeutend als eine Erleichterungen durch die Therapieumstellung.
Risikoabschätzung
Für die Risikoabschätzung und Behandlungsplanung der Strahlentherapie werden die Merkmale des Tumors und verschiedene Eigenschaften des älteren Patienten erfasst:
  • zu bestrahlende anatomische Region,

  • Volumen kritischer Organe oder Strukturen im Behandlungsfeld,

  • funktioneller Status des Patienten,

  • allgemeiner klinischer Zustand des Patienten,

  • individueller Nutzen für den Patienten (aktuelle Lebensqualität versus Lebensverlängerung),

  • mögliche logistische und soziale Hindernisse,

  • Komorbiditäten,

  • Polypharmazie und

  • neurokognitiver Status.

Nebenwirkungen
Gebrechliche ältere Patienten haben wahrscheinlich ein höheres Risiko für eine Strahlenschädigung der Lunge, der Koronarien, für Ösophagitis und Enteritis.
Durch die altersbedingte Reduktion mukosaler Stammzellen ist das Risiko für eine Mukositis als Nebenwirkung der Radiotherapie erhöht. Der Verlauf der Mukositis ist häufig länger und schwerer, als bei jüngeren Patienten. Ernährungsunterstützung und Schmerzkontrolle können in diesem Fall supportive Maßnahmen (Kap. 1.6) sein.
Radiochemotherapie
Die Kombination aus Radiotherapie und Chemotherapie erfordert eine sorgfältige Risikoabschätzung, eine intensive supportive Therapie und ggf. die Modifikation der Chemotherapiedosis zur Reduktion von Nebenwirkungen.
Chemotherapie
Das chronologische Alter allein ist keine Kontraindikation für eine Chemotherapie mit einer Standarddosierung. Der funktionelle Status, altersbedingte physiologische Veränderungen, die veränderte Pharmakokinetik und Komorbiditäten können das Risiko für Komplikationen erhöhen.
Bei der Planung und Dosierung der Chemotherapie sind reduzierte Organfunktionen, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, eine geringere Toleranz des gesunden Gewebes, mögliche Probleme beim Transport und bei der Therapieadhärenz zu beachten. Chemotherapeutika haben eine enge therapeutische Breite und werden daher in der maximal tolerierbaren Dosis verabreicht.
Eine Dosisreduktion aufgrund eingeschränkter Organfunktionen von Nieren und Leber kann über
  • eine Reduktion der Einzeldosis bei gleich bleibendem Administrationsintervall,

  • eine Verlängerung des Administrationsintervalls ohne Reduktion der Einzeldosis oder

  • über eine Reduktion der Einzeldosis und die Verlängerung des Administrationsintervalls

erfolgen.
Risikoabschätzung
Risikoabschätzung und Behandlungsplanung erfolgen individualisiert auf der Basis der Eigenschaften der Tumorerkrankung sowie der physiologischen und pharmakokinetischen Aspekte. Die wichtigsten patientenbezogenen Parameter sind:
  • Hydratationsstatus und Nieren- und Leberfunktion,

  • Komorbiditäten,

  • Polypharmazie und

  • individueller Nutzen für den Patienten (Lebensqualität versus Lebenszeitverlängerung).

Nebenwirkungen
Die häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie bei älteren Tumorpatienten sind:
  • Myelosuppression bis hin zur Neutropenie,

  • Infektionen,

  • Anämie,

  • Thrombozytopenie,

  • Mukositis,

  • Nebenwirkungen an Nieren, Herzen und am zentralen Nervensystem.

Durch die Chemotherapie oder den Tumor selbst kann es zu Dehydratation, Elektrolytstörungen, Mangelernährung sowie zu kognitiven und funktionellen Einschränkungen kommen. Die Komplikationen wiederum erhöhen das Risiko für Folgeerkrankungen wie Delirium oder weitergehende funktionelle Einschränkungen.
Zielgerichtete Therapien
Zu den zielgerichteten Therapien gehört eine Behandlung mit Antikörpern oder Small Molecules. In der Regel werden Small Molecules oral über mehrere Tage hintereinander eingenommen. Deshalb ist die Compliance der Patienten besonders wichtig. Aufgrund der regelmäßigen Einnahme ist auch das Risiko für Interaktionen mit anderen Medikamenten erhöht, die die Wirkung abschwächen oder erhöhen bzw. verstärkt zu Nebenwirkungen führen können.
Die häufigsten Nebenwirkungen zielgerichteter Therapien sind kardiovaskuläre Komplikationen und Hauttoxizitäten.
Hinweise auf ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko liegen für die Medikamente Trastuzumab und Lapatinib vor. Der Zusammenhang zwischen Alter, Komorbiditäten und erhöhtem Nebenwirkungsrisiko zielgerichteter Therapie ist bisher unklar.
Supportive Therapie
Häufige Beschwerden, Folgen und Symptome infolge der Tumorerkrankung oder der Therapie sind bei älteren Patienten:
  • Myelosuppression,

  • Mukositis,

  • Neutropenie

  • Infektionen,

  • Übelkeit und Erbrechen,

  • Osteoporose und Knochenbrüche,

  • Anämie,

  • Depressionen,

  • Fatigue und

  • Schlaflosigkeit.

Auf die Behandlung der Beschwerden und Folgen wird in Kap. 1.6 ausführlich eingegangen.
Schmerztherapie
Bei älteren Menschen verändern sich physische und psychische Faktoren. Physiologisch lassen diskriminative Fähigkeiten des nozizeptiven Systems nach, während die zentrale Verarbeitung unverändert bleibt. Persistierende Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparats und neuropathische Schäden treten im Alter besonders häufig auf. Bei der medikamentösen Therapie ist eine veränderte Pharmakokinetik bezüglich der hepatischen Metabolisierung und der renalen Clearance zu beachten. Besonders im Rahmen einer Opioidgabe kommen Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Sturzrisiko und Verwirrtheit hinzu.
Schmerzen im Alter werden oft unterbehandelt, weil physische und psychische Kommunikationsbeschränkungen bestehen und nonverbale Zeichen zu wenig Beachtung finden. So kann Unruhe, Verwirrtheit und verändertes Bewegungsverhalten ein Anzeichen für Schmerzen sein, auch wenn die Betroffenen Schmerzen verneinen. Es existieren für die Anamnese verschiedene Skalen zur Fremdbeobachtung (z. B. die Behavioral Pain Scale – BPS) und zur Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit. Neben demenziellen Erkrankungen können Altersdepressionen oder chronifizierte Angststörungen hinzukommen, die möglichst direkt in die Therapieplanung mit einbezogen werden.
Bewegungstraining mit Älteren
Der Alterungsprozess geht mit einem Rückgang der Muskelmasse, einer reduzierten funktionalen Leistungsfähigkeit, einer eingeschränkten Beweglichkeit und verminderter Knochendichte einher. Bei älteren Menschen (> 65 Jahre) mit einer Tumorerkrankung wird dieser Abbauprozess begünstigt. Die verschiedenen Therapieverfahren wie Chemo-, Strahlentherapie oder endokrine Therapie können zu einem weiteren Rückgang der Muskelkraft, zu Gelenk- und Muskelschmerzen sowie zu Osteoporose führen.
Aus diesem Grund sind gezielte Bewegungsprogramme für ältere Krebspatienten von besonderer Bedeutung. Jedoch ist die Studienlage in diesem Bereich sehr eingeschränkt. Deshalb werden Bewegungsempfehlungen für ältere Tumorpatienten von Bewegungsprogrammen für ältere Menschen im Allgemeinen und von Tumorpatienten ohne Fokussierung auf das Alter abgeleitet.
Grundsätzlich gilt ab einem Alter von über 65 Jahren, dass regelmäßige Bewegung besonders vorteilhaft, die Art der körperlichen Aktivität dabei aber sekundär ist. Regelmäßige koordinative Übungen (Gleichgewichtsübungen) können die Häufigkeit von Stürzen verringern.

Therapie in der Schwangerschaft

Eine KrebserkrankungSchwangerschaftTumortherapieTherapiein der Schwangerschaft tritt bei etwa 1 von 1.000 Schwangerschaften auf. Der Trend zu Schwangerschaften im höheren Lebensalter wird möglicherweise zukünftig zu einer steigenden Inzidenz führen.
Die häufigsten in der Schwangerschaft diagnostizierten Krebserkrankungen sind Mammakarzinome, Zervixkarzinome, LymphomLymphome, Melanome, Leukämien, Ovarialkarzinome und Schilddrüsenkarzinome.
Spezielle Probleme bei der Diagnose und Therapie maligner Erkrankungen liegen in
  • der vitalen Bedrohung von Mutter und Kind durch die Erkrankung sowie

  • möglichen Nebenwirkungen, die ebenfalls Mutter und Kind schädigen und zu einer ungewollten Beendigung der Schwangerschaft führen können.

Eine Metastasierung in die Plazenta oder in den Fötus selbst ist selten. Die Krebserkrankungen mit dem größten Anteil an Übertragungen von Tumorzellen sind Maligne Melanome, Leukämien und Lymphome.
Diagnostik
Die Schädigung des Fötus durch eine Strahlenbelastung bei der Diagnostik scheint abhängig von der Dosis und dem Schwangerschaftsalter zu sein. Dabei gilt, je jünger die Schwangerschaft und je höher die Strahlendosis, desto schädlicher die Strahlung.
Ultraschall und Magnetresonanztomografie sind bildgebende Verfahren, die während der Schwangerschaft angewendet werden können. Auch Röntgenthorax und Mammografie sind möglich, wenn der Uterus abgeschirmt wird. Nicht geeignet sind Röntgen des Bauches, Knochenszintigrafie, Computertomografie und Positronemissionstomografie (PET).
Prognose
Durch die Schwangerschaft an sich wird die Prognose der Krebserkrankung nicht verändert. Die Überlebensraten sind vergleichbar zwischen Schwangeren und nicht schwangeren Tumorpatientinnen.
Es kann aber durch die Schwangerschaft zu Diagnose- und Therapieverzögerungen kommen. Die Verzögerung der Therapie ist eine Möglichkeit, das Risiko von Schädigungen für den Fötus zu reduzieren. Eine Therapieverzögerung kann bei fortschreitender Erkrankung die Prognose verschlechtern.
Therapieplanung
In der Therapieplanung schwangerer Krebspatientinnen sind Nutzen und mütterliche und fetale Risiken gegeneinander abzuwägen.
Insgesamt zielt die Therapie soweit möglich darauf,
  • das Leben der Mutter zu retten,

  • die Krebserkrankung kurativ zu behandeln,

  • den Fötus zu schützen und

  • die Fertilität der Mutter für spätere Schwangerschaften zu erhalten.

Die Auswahl einer geeigneten Therapieoption wird beeinflusst durch:
  • das Schwangerschaftsalter,

  • Stadium und Prognose der malignen Erkrankung,

  • den Allgemeinzustand und Komorbiditäten der Patientin,

  • die verfügbaren Therapieoptionen,

  • einen möglichen Fertilitätserhalt,

  • den Kinderwunsch.

Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Operation,

  • Chemotherapie,

  • in Ausnahmefällen Strahlentherapie,

  • Monoklonale Antikörper und Small Molecules.

Operation
Operationen sind bei einer geeigneten Lokalisation des Tumors in jedem Schwangerschaftsstadium möglich. Im Allgemeinen sind Operation und Anästhesie weder mit einem erhöhten Risiko für die Patientin noch mit fetalen Fehlbildungen verbunden. Leicht gesteigert werden die Risiken für ein niedriges Geburtsgewicht und einen spontanen Abort.
Durch die Schwangerschaft bedingte physiologische Veränderungen können Auswirkungen auf die Operation haben. Folgende Veränderungen sind zu bedenken:
  • erhöhtes Plasmavolumen,

  • Anämie,

  • reduzierter Druck der Hauptarterien,

  • erhöhte Sauerstoffaufnahme,

  • reduzierte respiratorische Reserve.

Chemotherapie
Die Indikation für eine Chemotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit ist streng zu stellen, da bisher wenige Informationen zum teratogenen Risiko beim Menschen vorliegen und bei der Mehrzahl der Medikamente in den ersten Schwangerschaftswochen mit einem erhöhten Risiko zu rechnen ist. Die Verzögerung des Therapiebeginns bis nach der 20. Schwangerschaftswoche kann das Risiko reduzieren.
Eine wöchentliche Fraktionierung der Chemotherapie erlaubt eine engmaschige Beobachtung der Schwangerschaft und bei Bedarf eine schnelle Unterbrechung der Therapie.
Erfolgt die Diagnose in einem späten Schwangerschaftsstadium, ist die Verzögerung des Therapiebeginns bis nach der Geburt möglich.
Wirkung der Chemotherapie auf den Fötus
Die meisten Chemotherapeutika durchdringen die Plazenta und wirken so auch auf den Fötus.
Die Chemotherapie kann einen spontanen Abort provozieren. Ein Fertilitätsverlust kann ebenfalls eine Folge der Therapie sein. Wird die Schwangerschaft nicht beendet, sind Fehlbildungen, Mutationen, Karzinogenese und Schädigungen der Organe beim Fötus mögliche Effekte der Therapie. Nach der Geburt kann es zu Entwicklungsverzögerungen kommen. Das Risiko für Schädigungen durch die Chemotherapie ist während der Embryogenese im 1. Schwangerschaftstrimester am höchsten. Deshalb überwiegt ab der 20. Schwangerschaftswoche häufig der Nutzen der Chemotherapie das Risiko.
Das Ausmaß des teratogenen Effekts durch die Chemotherapie ist abhängig von:
  • der Dosierung,

  • der Dauer der Anwendung,

  • der kumulativen Wirkung des Chemotherapeutikums,

  • den synergistischen Effekten bei einer Kombinationstherapie.

Einfluss der Schwangerschaft auf die Chemotherapie
Es ist davon auszugehen, dass die physiologischen Veränderungen während der Schwangerschaft den Metabolismus der Chemotherapeutika beeinflussen. Unklar ist bisher, inwieweit diese Veränderungen Dosisanpassungen erfordern. Erfolgt die Chemotherapie mit kurativer Zielsetzung, wird die Dosis der Medikamente möglichst wenig reduziert.
Chemotherapeutika zielen auf Zellteilung und Zellwachstum. Da im ersten Drittel der Schwangerschaft alle wichtigen Organe und Organsysteme gebildet werden, ist in dieser Phase der Fötus besonders anfällig für Organschädigungen durch Medikamente. Aufgrund des teratogenen Effekts ist das Risiko eines spontanen Aborts sowie schwerer angeborener Fehlbildungen insbesondere in den ersten beiden Wochen der Schwangerschaft erhöht.
Bei Diagnosestellung in den ersten 20 Schwangerschaftswochen ist die Dringlichkeit des Beginns der Tumortherapie ein wichtiger Faktor. Kann die Therapie verzögert werden, ist ein Therapiebeginn nach der 20. Schwangerschaftswoche sinnvoll. Ist ein sofortiger Beginn der Therapie aufgrund der Erkrankung oder wegen einer kurativen Zielsetzung wünschenswert, kann ein therapeutischer Abort sinnvoll sein. Wird dieser auch nach der Aufklärung über mögliche Risiken von der Patientin abgelehnt, ist der Beginn einer Behandlung mit reduzierter Chemotherapie eine weitere Therapieoption.
Bei Diagnosestellung nach der 20. Schwangerschaftswoche sind meist keine Fehlbildungen des Fötus durch eine Chemotherapie zu erwarten. Es bestehen aber weiterhin Risiken für Fehlgeburten, Frühgeburten und intrauterine Wachstumsverzögerungen. Diese Risiken entstehen nicht in erster Linie durch die Chemotherapie, sondern aufgrund des eher schlechten Gesundheitszustands der Mutter. Unter optimaler Versorgung der Schwangeren kann eine Chemotherapie mit engmaschiger Überwachung durchgeführt werden. Schädigungen des Fötus werden hierdurch weitgehend vermieden.
Kann der Therapiebeginn verzögert werden, wird die Chemotherapie vorzugsweise erst nach der Geburt des Kindes durchgeführt. Die Geburt kann ab der 32. Schwangerschaftswoche, wenn das Kind lebensfähig ist, eingeleitet werden.
Idealerweise werden Experten mit Erfahrung in der onkologischen Behandlung von Schwangeren in die Therapieentscheidung einbezogen.
Strahlentherapie
Die StrahlentherapieStrahlentherapiein der Schwangerschaft ist in der Schwangerschaft aufgrund einer wahrscheinlichen Schädigung des Fötus in der Regel kontraindiziert.
Besteht keine alternative Therapieoption, kann in seltenen Fällen, in spezialisierten Zentren mit viel Erfahrung, eine Strahlentherapie durchgeführt werden. Um die Auswirkungen auf den Fötus zu minimieren, werden reduzierte Dosen verabreicht und der Uterus abgeschirmt.
Zielgerichtete Therapien
Die Sicherheit von Monoklonalen Antikörpern in der Schwangerschaft ist insgesamt noch wenig untersucht.
Die bisherigen Ergebnisse für Trastuzumab und Bevacizumab sprechen gegen eine Anwendung in der Schwangerschaft. Für die Anwendung von Rituximab gibt es bislang ebenfalls wenige Daten. Die Anwendung im ersten Schwangerschaftstrimester stellt keine Therapieoption dar. Ab dem 2. Trimester scheint kein erhöhtes Risiko für den Fötus zu bestehen. Es kann aber zu einer reversiblen B-Zell-Depletion beim Neugeborenen kommen.
Für die Therapie mit Small Molecules während der Schwangerschaft gibt es bisher lediglich Daten zur Anwendung von ImatinibImatinib. Im ersten Trimester besteht ein hohes Risiko fetaler Fehlbildungen. Ab dem 2. Trimester scheint eine Therapie ohne erhöhtes Risiko für den Fötus möglich zu sein.
Supportive Therapie
Auch während einer Schwangerschaft können auftretende Beschwerden, Folgen und Symptome der Krebserkrankung oder der Therapie behandelt werden. In die Behandlung können Analgetika, Antidepressiva, Antiemetika und granulozytenstimulierende Faktoren (G-CSF) ohne signifikante Nebenwirkungen integriert werden. Auf die Behandlung von Beschwerden und Therapiefolgen wird in Kap. 1.6 ausführlich eingegangen.
Schmerztherapie bei Schwangeren
Bei Schwangeren ist die nur bedingt mögliche Risikoabschätzung durch die unzureichende Studienlage zur Pharmakosicherheit ein Faktor, der in die Gespräche mit den Betroffenen einfließen sollte.
Neugeborene können im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie z. B. eine Atemdepression oder eine Entzugssymptomatik entwickeln, während die Anwendung von NSAR im letzten Trimenon zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus beim Fötus führen kann.
Therapeutischer Abort
Abort, therapeutischerDer therapeutische SchwangerschaftsabbruchSchwangerschaftsabbruch, therapeutischer kann bei Patientinnen angezeigt sein, deren Tumorerkrankung im ersten Drittel der Schwangerschaft diagnostiziert wird.
Wichtige Faktoren, die zur Entscheidung herangezogen werden, sind:
  • das Stadium der Erkrankung,

  • die Notwendigkeit einer Chemotherapie,

  • die mit der Therapie bzw. einer Therapieverzögerung verbundenen Risiken für Mutter und Kind,

  • eine mögliche kurative Therapie.

Die Entscheidung für oder gegen die Durchführung eines therapeutischen Aborts wird neben medizinischen immer auch von ethischen, moralischen oder religiösen Aspekten begleitet. Der Entscheidungsprozess erfordert eine intensive Kommunikation zwischen den behandelnden Ärzten und der betroffenen Frau und ihren Angehörigen.
Nach der Therapie
Bisher liegen keine Daten zu Langzeiteffekten einer Krebstherapie in der Schwangerschaft auf die physische und intellektuelle Entwicklung des Kindes vor. Über den Zeitraum der eigentlichen Organogenese im ersten Schwangerschaftstrimester hinaus entwickeln sich Nervensystem, Augen, Atmung und das hämatopoetische System. Diese bleiben damit auch in späteren Schwangerschaftsstadien anfällig für Schädigungen durch die Tumortherapie. Nach der Geburt werden die Kinder regelmäßig auf entsprechende Spätfolgen hin untersucht. Die Plazenta kann, vor allem bei Melanomen, nach der Geburt auf maligne Zellen hin untersucht werden. Ein Plazentabefall stellt ein Risiko für die Entwicklung einer Tumorerkrankung des Kindes dar.
In den ersten 2–3 Jahren nach der Therapie ist das Rezidivrisiko für die meisten Tumoren am höchsten. Deshalb ist es sinnvoll, eine erneute Schwangerschaft möglichst erst nach Ablauf dieser Zeit zu planen.
Geburt
GeburtWird während der Schwangerschaft eine Chemotherapie durchgeführt ist der Zeitpunkt der Geburt möglichst 2–3 Wochen nach dem Ende der Therapie, ab der 35. Schwangerschaftswoche, zu planen. Damit wird eine Geburt während des Nadir und damit eine Myelosuppression mit Leukopenie, Thrombopenie und einem erhöhten Infektionsrisiko während und kurz nach der Geburt vermieden. Der Fötus kann außerdem die Medikamente vor der Geburt über die Planzenta ausscheiden.
Bei Frauen mit einer fortgeschrittenen Erkrankung und schlechter Prognose kann eine vorzeitige Einleitung der Geburt indiziert sein, um mögliche Schädigungen von Mutter und Kind durch die Progression der Tumorerkrankung zu vermeiden.
Stillen
StillzeitTherapieplanung und Risikobeurteilung einer Krebstherapie während der Stillperiode sind grundsätzlich anders als in der Schwangerschaft.
Über die Muttermilch werden die Medikamente wahrscheinlich in geringeren Dosen aufgenommen, als über die Plazenta.
Wird das Risiko für das Kind zu hoch eingeschätzt, besteht die Option, das Stillen zu beenden oder zu unterbrechen. Die Milchproduktion selbst wird durch eine Chemotherapie nicht reduziert. Kann die Mutter durch Abpumpen das Stillen über die Dauer der Therapie aufrechterhalten, kann das Stillen nach Therapieende fortgesetzt werden. Das Abstillen kann für die Mutter eine zusätzliche emotionale Belastung zu der bereits hohen Belastung durch die Diagnose der malignen Erkrankung bedeuten.
Insgesamt liegen wenige Daten zur Sicherheit der Krebstherapien bei stillenden Müttern vor, da diese aus den meisten Studien ausgeschlossen werden.

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Metastasen

FernmetastasenMetastasenMetastasen sind Absiedlungen des Primärtumors an anderen Orten im Körper. Sie können im umliegenden Gewebe des Primärtumors oder in entfernten Organen auftreten.

Metastasen sind ein Zeichen für das Fortschreiten der Erkrankung. Wegen der Störungen, die sie in den Zielorganen hervorrufen, sind sie ein Hauptgrund für Morbidität und Mortalität bei Krebserkrankungen.

Im Laufe ihrer Entwicklung sind Metastasen zunächst nur mikroskopisch nachweisbar (Mikrometastasen) und entwickeln sich dann zu Makrometastasen, die mit bildgebenden Verfahren dargestellt werden können.

Die Diagnose von Metastasen kann

  • anachron (vor dem Primärtumor),

  • synchron (gleichzeitig mit dem Primärtumor) oder

  • metachron (nach Diagnose des Primärtumors) erfolgen.

Ist im gesamten Organismus nur eine Metastase nachweisbar, wird diese als Solitärmetastase bezeichnet. Singuläre Metastasen sind einzelne Metastasen innerhalb eines Organs.

Metastasenentstehung

MetastasenEntstehungDie Entstehung von Metastasen ist ein biologischer Prozess, der eine Reihe von aufeinander folgenden, zusammenhängenden pathophysiologischen Ereignissen erfordert.
Die Metastasierung beginnt mit der Lösung von Tumorzellen aus dem Primärtumor. Diese Zellen durchqueren die eigene Mikroumgebung und dringen in den Blutkreislauf oder das lymphatische System ein (Intravasation).
Nach dem Eindringen werden die Tumorzellen durch die Blut- und Lymphgefäße an den Ort der Metastase transportiert (DisseminationDissemination).
Die Zielorte der metastasierenden Zellen sind nicht zufällig. Der Ort der Metastasierung ist abhängig von der Tumorentität. Brust- und Prostatatumoren metastasieren z. B. häufig in die Knochen und häufige Primärtumoren für Lebermetastasen sind kolorektale Karzinome. Eine mögliche Erklärung ist, dass zwischen den metastasierenden Zellen und dem Zielorgan Interaktionen bestehen. In der Folge siedeln sich die Tumorzellen nur dort an, wo eine Mikroumgebung vorliegt, die mit den Eigenschaften und Anforderungen der Tumorzelle kompatibel ist (Samen- und Boden-Theorie, prämetastatische Nische).
Im Zielorgan extravasieren die Tumorzellen aus dem hämatogenen oder lymphatischen System.
Nach der Ansiedlung im Zielgewebe können die metastasierten Zellen über längere Zeit inaktiv sein, bleiben aber lebensfähig.
Beginnt die metastasierte Zelle mit der Vermehrung, entstehen Mikro- und Makrometastasen (sekundäre Tumoren). Fördernde Faktoren für die Metastasenentstehung sind Eigenschaften der Tumorzelle selbst, wie die Möglichkeit fortgesetzten, unkontrollierten Wachstums und eine Mikroumgebung, die Angiogenese und Wachstum fördert.
Die Zeit von der Entstehung des Primärtumors bis zum Beginn der Metastasierung ist abhängig von der Tumorentität.

Prognose

Die PrognoseMetastasenPrognose von Patienten mit Metastasen wird durch den Primärtumor beeinflusst. Das Auftreten von Metastasen zeigt das Fortschreiten der Krebserkrankung an und bedeutet in der Regel eine ungünstige Veränderung der Prognose von Tumorpatienten.

Diagnostik

DieMetastasenDiagnostik diagnostischen Verfahren unterscheiden sich für die verschiedenen Metastasenlokalisationen. Ist der Primärtumor entfernt, können folgende Laborparameter Hinweise auf Organmetastasen liefern:
  • Entzündungsmarker (BSG, CRP, Fibrinogen, α2-Globulin, Ferritin),

  • LDH (Hinweis auf Zellzerfall),

  • alkalische Phosphatase bei Leber- und Knochenmetastasen und

  • Tumormarker.

Darüber hinaus werden bildgebende Verfahren wie Knochenszintigrafie, Röntgen, CT, MRT, FDG-PET, PET/CT und Ultraschall in der Diagnostik genutzt. Eine Sicherung der Diagnose kann über zytologische oder histologische Untersuchungen erfolgen.

Therapie

Die TherapieTherapieMetastasen derMetastasenTherapie Metastasen erfolgt im Rahmen eines Gesamtkonzepts zur Therapie der Grunderkrankung.
Bei Patienten mit einem Primärtumor in Remission, langem erkrankungsfreiem Intervall (DFI), einer Solitärmetastase und hoher Chemotherapie- und/oder Strahlensensitivität des Primärtumors kann eine kurative Therapie der Metastasen möglich sein. In diesen Fällen ist eine aggressive Therapie zu erwägen.
Die palliative Therapie von Patienten mit Metastasen wird durch ein symptomorientiertes Vorgehen bestimmt.
Die Therapie richtet sich neben dem Therapieziel nach der Lokalisation der Metastasen. Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Metastasenresektion,

  • medikamentöse Therapie,

  • Strahlentherapie,

  • systemische und lokale Chemotherapie,

  • Radiofrequenzablation,

  • Radionuklidtherapie,

  • Kryotherapie,

  • Ethanolinjektionen.

Knochenmetastasen

KnochenmetastasenKnochenmetastasenMetastasenKnochen- sind Tumorabsiedlungen im Skelettsystem, die in der Regel als multiple Metastasen und selten als solitäre Metastasen auftreten.
Genese
Knochenmetastasen sind eine häufige und schwere Komplikation bei Krebserkrankungen. Sie können bei unterschiedlichen primären Tumoren entstehen.
Man unterscheidet zwischen osteolytischen (den Knochen abbauenden/auflösenden), osteoblastischen (knochenbildenden) und gemischten Knochenmetastasen, je nachdem ob es zu einem Abbau von Knochengewebe oder zu einer Verdichtung kommt.
Symptome
Die Verläufe bei Knochenmetastasen sind unterschiedlich. Insbesondere osteoblastische Metastasen können sich ohne Symptome entwickeln.
Das häufigste Symptom für Knochenmetastasen sind Schmerzen aufgrund der Knochenzerstörung, Knochendeformation oder des Tumorwachstums. Weitere Symptome sind Bewegungseinschränkungen, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Leistungsminderung und Gewichtsverlust.
Komplikationen
Knochenmetastasen können mit hoher Morbidität und schwerwiegenden Komplikationen verbunden sein. Diese resultieren in einer Reduktion von Lebensqualität und Überlebenszeit für die betroffenen Patienten.
Durch Knochenmetastasen hervorgerufene Komplikationen sind:
  • Instabilität der Knochen, pathologische Frakturen,

  • Kompressionen des Rückenmarks und der Nervenwurzeln,

  • Hyperkalzämie,

  • Zytopenie.

Eine Verzögerung des Auftretens von Komplikationen kann möglicherweise durch die Behandlung der Knochenmetastasen mit Bisphosphonaten oder Denosumab erreicht werden.
Die Therapie der Komplikationen erfolgt mittels Strahlentherapie, Operation, Chemotherapie und Bisphosphonaten oder Denosumab.
Prognose
Die Prognose von Patienten mit Knochenmetastasen wird durch den Primärtumor beeinflusst. Das mediane Überleben ist bei einem Primärtumor in Kolorektum, Lunge oder Niere kürzer als bei Mammakarzinomen.
Weitere Faktoren mit negativem Einfluss auf die Prognose von Patienten mit Knochenmetastasen sind:
  • das Vorliegen viszeraler Metastasen und Hirnmetastasen,

  • multiple Metastasen in den Knochen,

  • Metastasen in den Extremitäten,

  • pathologische Frakturen,

  • ein schlechter Allgemeinzustand.

Diagnostik
Labordiagnostisch könnenKnochenmetastasenDiagnostik vermehrte Komponenten des Knochenstoffwechsels in Blut und Urin auf Knochenmetastasen hindeuten. Erhöht sind vor allem das Serumkalzium, die alkalische Phosphatase, die knochenspezifische alkalische Phosphatase und die Hydroxyprolin-Ausscheidung. Für eine zuverlässige Diagnostik sind diese Biomarker aufgrund ihrer geringen diagnostischen Sensitivität und Spezifität nicht ausreichend.
Bildgebende Verfahren zur Diagnostik von Knochenmetastasen sind Skelettszintigrafie, Röntgen, Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) und Fluorodesoxyglukose-Positronenemissionstomografie (FDG-PET). Die Sensitivität und Spezifität sind unterschiedlich und hängen bei der PET-Untersuchung unter anderem von der Stoffwechselaktivität in den Metastasen ab.
Radiologisch kommen Röntgen und CT zur Abklärung und Verlaufskontrolle von Knochenmetastasen insbesondere nach Darstellung im Knochenszintigramm zum Einsatz. Die Nativröntgenuntersuchung ist aufgrund ihrer breiten Verfügbarkeit und der relativ einfachen Durchführung bei geringer Strahlenbelastung in der Regel die erste Methode.
Das gesamte Skelettsystem kann auch durch die MRT mit hoher Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Knochenmetastasen erfasst werden. Angewandt wird sie insbesondere zur Untersuchung von Wirbelsäule und Spinalkanal.
Bei diffus metastasierten Tumoren können Hybridverfahren (PET/CT und PET/MRT) zur Erfassung des ganzen Körpers eingesetzt werden. Die PET kann auch zur Evaluation weiterer Organ- und Lymphknotenmetastasen genutzt werden.
Zur zytologischen und histologischen Diagnosesicherung kann eine CT-gesteuerte Feinnadelpunktion (bei osteolytischen Knochenmetastasen) oder eine offene Biopsie (vor allem bei osteoblastischen Knochenmetastasen) durchgeführt werden.
Prävention von Knochenmetastasen
Durch eine medikamentöse Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab kann das Auftreten skelettbezogener Komplikationen durch Knochenmetastasen solider Tumoren verzögert und die Anzahl der Komplikationen reduziert werden.
Möglicherweise kann auch das Auftreten von Knochenmetastasen durch eine frühere Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab verzögert werden. Aufgrund weniger, teilweise in den Ergebnissen widersprüchlicher Studien, ist derzeit eine definitive Aussage nicht möglich.
Therapieoptionen
Die klinische Symptomatik bei KnochenmetastasenKnochenmetastasenTherapie ist vielfältig und erfordert einen multidisziplinären und multimodalen Therapieansatz. Der Einsatz mehrerer Therapien und supportiver Maßnahmen kann den Effekt der Therapie steigern.
In der systemischen Therapie von Knochenmetastasen werden Antiresorptiva (Bisphosphonate, Denosumab), Chemotherapie, Radionuklide und/oder eine medikamentöse Schmerztherapie eingesetzt.
Lokale Therapieoptionen sind Strahlentherapie und Operation.
Der therapeutische Erfolg ist abhängig von der Reihenfolge der Therapien und kann durch Kombinationen verschiedener Maßnahmen gesteigert werden. Die perkutane Strahlentherapie kann z. B. bei Patienten mit disseminierten ossären Metastasen oder bei einer Gefährdung der Statik mit antiresorptiven Medikamenten kombiniert werden.
Die Auswahl der Therapie erfolgt nach individueller Patientensituation. Diese wird beeinflusst durch:
  • Ausmaß der skelettalen Beteiligung,

  • Symptome,

  • zugrunde liegende Primärerkrankung,

  • Verfügbarkeit systemischer Optionen,

  • Lebenserwartung,

  • Knochenmarkfunktion,

  • Komorbiditäten des Patienten.

Im Laufe der Therapie kann sich das Therapieziel von einem kurativen Ansatz hin zur Erhaltung der Lebensqualität ändern. Hauptziel einer solchen palliativen Therapie ist die Reduktion der Symptome.
Antiresorptive Medikamente – Bisphosphonate und Denosumab
BisphosphonateBisphosphonate vermindern signifikant das Risiko von Frakturen der Wirbelsäule und der langen Extremitätenknochen. Darüber hinaus vermindern sie das Risiko einer HyperkalzämieHyperkalzämie, reduzieren die Notwendigkeit von Bestrahlungen und chirurgischen Interventionen und werden in der Schmerztherapie bei Knochenmetastasen eingesetzt. Denosumab ist ein monoklonaler Antikörper gegen den RANK-Liganden und ist effektiv in der Behandlung von Knochenmetastasen. Denosumab verzögert das Auftreten und reduziert die Anzahl von Komplikationen.
DenosumabDenosumab ist bei Patienten mit Knochenmetastasen in Bezug auf die Verzögerung von Komplikationen (Frakturen, Verschlechterung der Schmerzsymptomatik) und deren Anzahl wirksamer als Bisphosphonate. Im progressionsfreien Überleben und dem Gesamtüberleben sind Bisphosphonate und Denosumab vergleichbar. Die Aussagen zu einer Verbesserung der Lebensqualität durch die Therapien sind widersprüchlich und reichen von einer stärkeren Verbesserung der Lebensqualität unter Denosumab bis zu keinem Unterschied in der Lebensqualitätsverbesserung zwischen den Therapien.
Das Entstehen von Kieferosteonekrosen ist eine Nebenwirkung der Bisphosphonat- und Denosumabtherapie. Die Nebenwirkungsrate beider Therapien ist ähnlich, Kieferosteonekrosen treten gleich häufig auf. Das Risiko für Hypokalzämien ist in der Therapie mit Denosumab höher, die Nierentoxizität geringer.
Ein multidisziplinäres Präventionsprogramm kann das Auftreten von Kiefernekrosen reduzieren. Näheres zur Kieferosteonekrose wird in Kap. 1.6.36 besprochen.
Das Risiko für eine Hypokalzämie kann durch eine begleitende Therapie mit Vitamin D und eine Kalziumsupplementierung vermindert werden. Weitere Nebenwirkungen von Bisphosphonaten sind Entzündungen und Ulzerationen mit teilweise hohem Fieber und selten atypische Frakturen, reversible Augenentzündungen und Alopezie. Bisphosphonate werden über die Niere ausgeschieden und sind daher insbesondere bei intravenöser Gabe bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz in der Indikation eingeschränkt.
Die Therapie mit Denosumab kann ferner zu Rückenschmerzen, Schmerzen der Extremitäten und der Muskulatur, Hypercholesterinämie, Pankreatitiden, Dermatitis, Ekzemen, Infektionen und Flatulenz führen.
Operation
Das Auftreten von Knochenmetastasen ist ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung und damit ein generalisiertes Geschehen. Eine kurative Operation ist meist nicht mehr möglich.
Lässt der Allgemeinzustand des Patienten einen chirurgischen Eingriff zu, ist dies eine Therapieoption bei therapierefraktärem Schmerz, einer drohenden Mobilitätseinschränkung, Instabilität oder Deformität des betroffenen Skelettabschnitts, drohendem oder manifestem (weniger als 24 bis 36 Stunden anhaltendem) neurologischen Defizit.
Operationen bei Knochenmetastasen können verschiedene Ziele verfolgen:
  • Wiederherstellung der Stabilität des betroffenen Skelettabschnitts,

  • Schmerzreduktion,

  • Erhalt der Mobilität,

  • Verbesserung der Lebensqualität,

  • Vermeidung von Komplikationen (tertiäre Prävention).

Bei solitären Metastasen, die nach einem langen erkrankungsfreien Intervall auftreten oder deren Primärtumoren mit einer guten Prognose assoziiert sind, ist eine kurative R0-Metastasenresektion zu diskutieren.
Palliative Operationsverfahren sollten möglichst risikoarm, technisch einfach und kurz (safe, short and simple) sein, um den Patienten nicht mehr als notwendig zu belasten.
Größere chirurgische Eingriffe sind meist nicht sinnvoll, wenn die Lebenserwartung des Patienten geringer als 3 Monate ist, ein schlechter Allgemeinzustand oder Komorbiditäten den Patienten schwächen, ein generalisierter Befall des Skelettsystems oder ein kompletter, länger als 36 Stunden anhaltender, sensomotorischer Querschnitt des Patienten vorliegen.
Einflussfaktoren für die Therapieentscheidung sind die Lokalisation des Tumors und die Wahrscheinlichkeit des Auftretens pathologischer Frakturen, da diese mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden sind.
Häufiger als Metastasen in den Extremitäten sind Knochenmetastasen des Stammskeletts inkl. des Beckens. Die Auswahl des operativen Verfahrens richtet sich nach Lokalisation und Größe des durch die Metastase verursachten Defekts. Das Therapiekonzept sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet werden.
Strahlentherapie
Indikationen für eine StrahlentherapieStrahlentherapieKnochenmetastasen zur Behandlung von Knochenmetastasen sind:
  • metastasenbedingte Schmerzen,

  • die Gefahr einer Fraktur,

  • manifeste Frakturen,

  • Kompressionen durch die Tumormasse,

  • die Vermeidung lokaler Rezidive nach operativen Interventionen.

Ziele der Strahlentherapie sind:
  • Verbesserung und Erhaltung der Lebensqualität und des Wohlbefindens,

  • Schmerzlinderung,

  • Mobilitätsgewinn und Funktionsverbesserung,

  • lokaler Tumorwachstumsstillstand,

  • Stabilisierung des Knochens,

  • die Erleichterung der Pflege.

Im Anschluss an eine Operation, insbesondere bei intraläsionaler Metastasenresektion oder alleiniger Stabilisierung, zielt eine adjuvante Strahlentherapie zusätzlich auf die Sicherung der Remineralisation durch lokale Tumorkontrolle, die Festigung des eingebrachten Stabilisierungsmaterials und die Elimination intraoperativ innerhalb des Knochens verschleppter Tumorzellen.
Die Dauer der Behandlung ist abhängig von der Fraktionierung und kann von einer Einzeitbestrahlung über wenige Tage bis hin zu mehreren Wochen betragen. Die Dosisfraktionierungsschemata variieren in den Einzeldosen zwischen 2 und 8 Gy. Die Gesamtdosen liegen zwischen 8 Gy bei einer Einzeitbestrahlung und 40 bis 50 Gy. Die Festlegung einer Standardfraktionierung ist auf der Grundlage der bisherigen Daten nicht möglich.
Bei guter Prognose des Patienten werden durch eine Therapie mit niedrigen Einzeldosen und längerer Gesamtdauer eine bessere Remineralisation des Knochens und eine länger anhaltende Analgesie erreicht. Das Risiko für Spätkomplikationen wird reduziert.
In der palliativen Situation sind hohe Einzeldosen mit kurzer Behandlungsdauer zu bevorzugen. Die am häufigsten genutzte Dosis ist 8 Gy, mit einem reproduzierbaren Schmerzansprechen bei geringen Nebenwirkungen. Eine Strahlentherapie mit kurzer Dauer und geringem Nebenwirkungsspektrum kann ambulant durchgeführt werden.
Der Ort der symptomatischen Metastasierung ist mit Sicherheitsabstand zu bestrahlen.
Nebenwirkungen der Bestrahlung sind die typischen radiogenen Nebenwirkungen an den benachbarten Organen der mit der Strahlentherapie behandelten Knochenmetastasen. Akute Begleiterscheinungen sind aufgrund der relativ geringen Dosen nur moderat ausgeprägt. Unmittelbar nach Beginn der Strahlentherapie kann es zu einem passageren Ödem der Weichteile mit einer Verschlechterung der klinischen Symptomatik kommen. Spätfolgen sind nicht zu befürchten.
Bei ossären Metastasen kann die externe Strahlentherapie bei etwa 60 % der Patienten Schmerzen nachhaltig lindern, die durch eine Osteolyse oder durch eine spinale Nervenkompression entstehen. Die Schmerzen werden bei 80–90 % der Patienten reduziert. Bei bis zu 50 % der Patienten wird eine vollständige Schmerzremission erreicht. Die Analgesie setzt häufig schon wenige Tage bis einige Wochen nach Beginn der Bestrahlung ein, während eine erneute Stabilisierung der Knochen ca. 8 Wochen dauert.
Eine KurzzeitbestrahlungEinzeitbestrahlung hat die gleiche analgetische Wirkung wie eine multifraktionierte Dosierung mit 20 Gy in 5 Fraktionierungen, bzw. 30 Gy in 10 Fraktionierungen und ist dabei weniger toxisch. Ist das Ziel eine rasche Schmerzlinderung, sind hohe Dosen und Kurzzeit- oder Einzeitbestrahlungen sinnvoll. Eine akzelerierte Strahlentherapie kann im Vergleich zu einer konventionell fraktionierten Therapie zu einer früheren Schmerzlinderung führen.
Die Kombination mit BisphosphonatenBisphosphonateund Strahlentherapie und DenosumabDenosumabund Strahlentherapie kann die Schmerzlinderung zusätzlich beschleunigen.
8 Gy sind die am häufigsten genutzte Dosis bei einer Einzeitbestrahlung in der palliativen Radiotherapie. Eine Dosierung der Einzeitbestrahlung über 8 Gy kann zu anhaltenden Komplikationen führen, eine zu geringe Dosierung die Schmerzen nicht ausreichend reduzieren. Die einmalige Sitzung wird von einigen Patienten aufgrund des niedrigeren Aufwands bevorzugt. Allerdings benötigten mehr Patienten mit Einzeitbestrahlung eine Nachbehandlung. Die Rate an pathologischen Frakturen ist in beiden Bestrahlungsregimen gleich, jedoch scheinen mehrere Fraktionen in Bezug auf das Risiko einer Rückenmarkskompression bei spinalen Metastasen von Vorteil zu sein.
Therapieoptionen für eine schnelle und nachhaltige Reduktion von Schmerzen durch disseminierte Knochenmetastasen können Großvolumenbestrahlungen oder Halbkörperbestrahlungen sein. Dabei wird versucht, das Skelett konformal mit der Strahlentherapie zu umfassen. Eine Schmerzlinderung kann bei 70–80 % der Patienten erreicht werden. Die Schmerzlinderung tritt bei der Hälfte der Patienten innerhalb von 12–48 Stunden und bei der Mehrzahl der Patienten innerhalb einer Woche nach der Therapie ein und hält ca. 3–4 Monate an.
Bei Patienten, die auf die Bestrahlung nicht oder nur teilweise ansprechen oder bei einem Wiederauftreten von Schmerzen durch Metastasenwachstum kann eine zweite Strahlentherapie versucht werden. Die Zeit zwischen Erst- und Zweitbestrahlung sollte mindestens 4 Wochen betragen, um ein Ansprechen auf die Ersttherapie sicher abzuwarten. Eine Verminderung der Schmerzen gelingt hierdurch bei ca. 60 %, eine vollständige Schmerzremission bei 20 % der Patienten. Ob das Ansprechen auf die erste Strahlentherapie Einfluss auf den Erfolg einer Wiederbestrahlung hat, ist unklar. Auch bei einer zweiten Bestrahlung gibt es keine Unterschiede im Therapieansprechen zwischen einer Einzeit- und einer fraktionierten Therapie. Bei der Wiederbestrahlung muss sichergestellt werden, dass kein strahlenempfindliches Gewebe im Strahlenfeld liegt.
Radionuklidtherapie
Wenn die AnalgesieRadionuklidtherapie mit anderen Verfahren nicht ausreichend ist, und bei ausgedehnten Knochenmetastasen, kann eine Therapie mit systemisch wirkenden injizierten Radiotherapeutika wie Strontium-89 oder Samarium-153 indiziert sein.
Die Radionuklidtherapie ist eine Option für Patienten mit:
  • persistierenden, multifokalen Schmerzen aufgrund von Knochenmetastasen,

  • der Aufnahme von Radionukliden, die in der Knochenszintigrafie sichtbar ist,

  • einer Lebenswartung von mindestens 3 Monaten,

  • ausreichendem Allgemeinzustand und ausreichender Knochenmarkfunktion.

Kontraindiziert ist die Therapie mit Radionukliden:
  • in Schwangerschaft und Stillzeit,

  • bei einer ausgeprägten Rückenmarkkompression,

  • drohenden pathologischen FrakturenFraktur, pathologische, instabilen oder frischen Frakturen,

  • vorliegender Knochenmarkdepression,

  • Niereninsuffizienz.

Eine Schmerzreduktion kann bei 65–80 % der Patienten erreicht werden, ein komplettes Verschwinden des Schmerzes bei 15–30 %. Die Wirkung der Therapie tritt nach ca. 2–4 Wochen ein und hält im Durchschnitt für 6–12 Wochen an.
Ein Cochrane-Review fand einen geringen Vorteil für die Therapie mit Radionukliden. Die Rate an Leukozytopenien und Thrombozytopenien ist signifikant erhöht.
Die Therapie mit Radionukliden kann mit einer Chemotherapie oder der Therapie mit Bisphosphonaten kombiniert werden. Dies führt zu einer erhöhten Wirksamkeit.
Nebenwirkungen der Therapie sind milde bis moderate Knochenmarktoxizitäten und eine vorübergehende Zunahme des Schmerzes bis zu 72 Stunden nach der Therapie (Flare-PhänomenFlare-Phänomen).
Eine Wiederholung der Therapie scheint nach der bisherigen Datenlage effektiv und sicher zu sein. Der Effekt ist allerdings möglicherweise geringer bei stärkeren Nebenwirkungen.
Medikamentöse Schmerztherapie
Die Schmerzkontrolle (Kap. 1.6.43) spielt bei der Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität von Patienten mit Knochenmetastasen eine wichtige Rolle.

Spinale Metastasen

Spinale MetastasenSpinale MetastasenMetastasenspinale können direkt im Bereich der Spinalkanals oder aus vertebralen Metastasen entstehen. Spinale Metastasen kommen bei allen Karzinomen vor, die össär metastasieren.
Genese
Spinale Metastasen können bei verschiedenen Primärtumoren auftreten. Innerhalb der Wirbelsäule finden sich spinale Metastasen am häufigsten im Brustraum, aber auch in Lendenwirbelsäule und Kreuzbein. Die Halswirbelsäule ist seltener betroffen.
Symptome
Die Symptome entwickeln sich durch eine Kompression des Rückenmarks oder der Nerven im Spinalkanal. Kompressionen des Rückenmarks treten bei 5–10 % aller Krebspatienten auf. Das Risiko für eine Rückenmarkkompression und für einen Wirbelkollaps steigt mit dem Ausmaß der Invasion durch Metastasen, der Anzahl der Metastasen, längerer Überlebenszeit.
Häufigste Symptome sind Schmerzen des Achsenskeletts und Rückenschmerzen.
Nach ersten neurologischen Ausfällen, zu denen auch Miktions- und Defäkationsstörungen gehören, kann sich eine Paraparese oder eine Paraplegie entwickeln.
Prognose
Das mediane Überleben nach der Diagnose von Wirbelsäulenmetastasen liegt zwischen 3 und 18 Monaten. Beeinflusst wird die Prognose durch den Ort des Primärtumors und den initialen funktionalen Status des Patienten. Ob Patientinnen, deren Primärtumoren günstige Histologien aufweisen, eine günstigere Prognose haben, ist noch unklar.
Diagnostik
Die Bildgebung der gesamten Wirbelsäule mit einer MRT weist die größte Sensitivität und Spezifität bei der Diagnose von spinalen Metastasen auf. Röntgen ist als Standarduntersuchung wegen geringer Sensitivität und Spezifität ungeeignet.
Bei neu auftretenden Schmerzen in der Wirbelsäule und dem Verdacht auf eine Kompression des Rückenmarks ist eine schnelle diagnostische Abklärung durch ein MRT oder eine Myelografie notwendig. Ein Verlust der sensorischen oder motorischen Funktionalität ist meist irreversibel.
Therapieoptionen
Ziele der Therapie von spinalen Metastasen sind die Reduktion von Schmerzen und der Funktionserhalt. Behandlungsoptionen sind Operation und Strahlentherapie. Bei einer vertebralen Metastasierung kann eine rechtzeitige Einleitung der Therapie vor der Entwicklung von Symptomen schützen.
Steroide sind eine wirksame supportive Maßnahme, um Symptome durch die Ödembildung zu vermindern. Zur Schmerzbehandlung sind NSAIDs, Gabapentin, Narkotika und Opiate einzeln oder in Kombination einsetzbar. Eine Ballon-Kyphoplastie kann die Schmerzen möglicherweise langfristig senken und die Motorik erhalten.
Operation
Ziele einer Operation von Wirbelsäulenmetastasen sind:
  • die Dekompression neuraler Strukturen,

  • eine Schmerzreduktion,

  • das Debulking oder Entfernen von Tumormasse,

  • eine Stabilisierung der Wirbelsäule, um deren Verformung zu verhindern und die Mobilität zu erhalten bzw. eine Mobilisierung zu erlauben.

Da die Operation im Verhältnis zur Strahlentherapie zu einer schnelleren Entlastung führt, steht sie bei Patienten mit akuter Symptomatik, insbesondere einer Querschnittssymptomatik, im Vordergrund. Sie ist vorteilhaft für Patienten mit einer lokalen Kompression und Paraplegie von weniger als 48 Stunden und einer Lebenserwartung von mehr als drei Monaten. Indiziert ist eine Operation auch bei Patienten:
  • mit fortschreitenden neurologischen Defiziten vor, während und nach der Strahlentherapie,

  • bei Patienten mit Schmerzen, die nicht auf eine konservative Schmerzbehandlung ansprechen,

  • bei der Notwendigkeit einer histologischen Diagnose und

  • bei Patienten mit primären Tumoren mit geringer Strahlensensitivität.

Es stehen verschiedene Operationsverfahren, wie z. B. Laminektomie, Vertebroplastie oder Kyphoplastie zur Dekompression und Stabilisierung zur Verfügung. Die Wahl der Operationsmethode ist abhängig von Lokalisation und Größe der Metastase.
Patienten, die operiert werden können, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit wieder gehfähig zu werden, als solche mit reiner Bestrahlung. Die berichteten Erfolgsraten in den einzelnen Studien schwanken jedoch deutlich (Operation 40–85 %, Strahlentherapie 10–65 %). Die Komplikationsrate bei Operationen liegt bei ca. 30 %. Die Operation spinaler Metastasen kann mit hohem Blutverlust verbunden sein, sodass eine Eigenblutspende der Patienten vor der Operation möglicherweise sinnvoll ist. Bei gehfähigen Patienten mit schlechter Prognose ist die Radiotherapie vorteilhafter.
Strahlentherapie
Zur Strahlentherapie bei spinalen Metastasen gelten die gleichen Bedingungen wie bei der Bestrahlung von Knochenmetastasen.
Operation und Strahlentherapie
Bei einer Kompression des Rückenmarks ist die Kombination aus Operation und Strahlentherapie der alleinigen Strahlentherapie überlegen. Die Gehfähigkeit, die 6- und die 12-Monatsüberlebensrate werden gesteigert. Möglicherweise profitieren Patienten mit relativ radioresistenten Tumoren mehr von der kombinierten Therapie als Patienten mit radiosensitiven Primärtumoren.

Hirnmetastasen

HirnmetastasenHirnmetastasenMetastasenHirn- sind Absiedlungen des Primärtumors im Zentralnervensystem. Sie treten bei 10–30 % der erwachsenen Krebspatienten auf. Gastrointestinale Tumoren, die Hirnmetastasen bilden, sind Cholangiokarzinome.
Genese
Hirnmetastasen können bei verschiedenen Primärtumoren auftreten.
Es wird unterschieden zwischen singulären und multiplen Hirnmetastasen. Bei etwa der Hälfte der Patienten handelt es sich um singuläre Metastasen.
Der überwiegende Teil der Hirnmetastasen ist in den Großhirnhemisphären lokalisiert. Weitere mögliche Lokalisationen sind Kleinhirn und Hirnstamm. Weniger häufig finden sich Metastasen an Hirnhäuten, Schädelbasis oder kranialen Nerven.
Symptome
Die auftretenden Symptome sind abhängig von der Hirnregion, in der sich die Metastasen befinden. Typische Symptome sind durch den Hirndruck bedingte Kopfschmerzen, epileptische Anfälle, neurologische Defizite, Ataxie und Wesensveränderungen.
Prognose
Unbehandelt führen Hirnmetastasen zu einer progredienten Symptomatik.
Die Prognose von Krebspatienten mit Hirnmetastasen ist günstiger bei Patienten,
  • die jünger als 65 Jahre sind,

  • die einen guten Performance-Status (Karnofsky-Performance-Status = KPS > 70) aufweisen,

  • deren Primärerkrankung kontrolliert ist,

  • die keine extrakranialen Metastasen und

  • keine neurologischen Ausfälle haben.

Diagnostik
Für die genaue Planung der Therapie ist eine exakte Diagnostik der Metastasierung im Gehirn wie auch eine Erfassung des gesamten Krankheitsstadiums erforderlich.
Für die Diagnostik der Hirnmetastasen ist die kontrastverstärkte MRT die geeignete Untersuchungsmethode. Ist diese nicht verfügbar, kann eine CT bei den meisten Patienten zum Ausschluss von Hirnmetastasen genutzt werden. Kleine Läsionen und Tumoren in der hinteren Schädelgrube werden mit einer CT nicht zuverlässig diagnostiziert.
Zur Diagnosesicherung kann bei Patienten mit solitären Metastasen und unbekanntem Primärtumor eine Biopsie sinnvoll sein.
Prävention
Bei einer präventiven Strahlentherapie sind mögliche negative Effekte auf neurokognitive Funktionen und die Lebensqualität des Patienten gegen den möglichen Nutzen abzuwägen.
Bei Brustkrebs und anderen Tumorerkrankungen ist unklar, ob eine prophylaktische Strahlentherapie vorteilhaft ist.
Therapieoptionen
Die Therapie von Hirnmetastasen kann auf die Behandlung von Symptomen oder eine Heilung abzielen. Die supportive, symptomatische Therapie wird durchgeführt, um die Lebensqualität zu verbessern und möglichst lange aufrechtzuerhalten.
Grundsätzlich stehen
  • medikamentöse Therapie,

  • verschiedene Strahlentherapien wie Ganzhirnbestrahlung, Teilbestrahlung des Hirns und stereotaktische Strahlentherapie,

  • Operation und

  • Chemotherapie

einzeln oder in Kombinationen als Therapieoptionen zur Verfügung. Von einer Operation und einer stereotaktischen Bestrahlung, mit oder ohne adjuvante Ganzhirnbestrahlung, profitieren eher Patienten mit einer begrenzten Anzahl von Metastasen.
Die Auswahl der Therapie erfolgt individuell auf der Basis von:
  • funktionalem Status des Patienten,

  • Größe und Anzahl der Metastasen,

  • Wiederauftreten/Progression an ursprünglicher oder anderer Stelle,

  • vorhergehender Therapie,

  • Typ des Primärtumors.

Medikamentöse Therapie
Metastasen sind in der Regel von einem Ödem umgeben, das die Hirndrucksymptomatik und neurologische Ausfälle verstärken kann. Zu Beginn der Therapie können sich die Ödeme verstärken. Die Initialtherapie bei symptomatischen Patienten besteht daher aus der Gabe von Steroiden (Dexamethason), bis durch die antitumorale Therapie eine Verbesserung erreicht wird. Unter Dexamethason erreicht der Großteil der Patienten eine Linderung der Symptome in den ersten 6–24 Stunden nach Therapiebeginn. Wegen der Nebenwirkungen einer Langzeitsteroidtherapie sind sie nach der Stabilisierung des Patienten auf die geringste mögliche Dosis zu reduzieren.
Patienten, die einen zerebralen Krampfanfall erlitten haben, werden in Absprache mit dem Neurologen ggf. zur Rezidivprophylaxe mit AntikonvulsivaAntikonvulsiva (Phenytoin, Carbamazepin, Valproinsäure, Phenobarbital) behandelt. Die Gabe von Antikonvulsiva vor dem Auftreten eines ersten epileptischen Anfalls ist nur in Ausnahmefällen indiziert.
Ganzhirnbestrahlung
Die GanzhirnbestrahlungGanzhirnbestrahlungStrahlentherapieGanzhirnbestrahlung verzögert das Fortschreiten neurologischer Defizite und reduziert mit dem Eintreten des Therapieerfolgs die Notwendigkeit der Behandlung mit Kortikosteroiden. Nach einer Ganzhirnbestrahlung bessern sich die Symptome bei mehr als der Hälfte der Patienten.
Die Ganzhirnbestrahlung kann auch postoperativ nach einer Metastasenresektion erfolgen. Sie kann mit stereotaktischer Bestrahlung oder Chemotherapie kombiniert werden.
Zu Beginn der Therapie können sich die Ödeme verstärken. Weitere akute, meist reversible, Nebenwirkungen der Ganzhirnbestrahlung können Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Fatigue, Nebenwirkungen an den Ohren, Haarverlust und eine Hyperpigmentation der Haut sein.
Langzeitfolgen können durch größere Fraktionen (3–6 Gy) gefördert werden. Spätfolgen können späte Hörverluste und Einschränkungen der kognitiven Funktion wie Demenz, Ataxie, Fatigue und Harninkontinenz sein. Lag die Retina im Bestrahlungsfeld, kann es zu einer Retinopathie kommen.
Teilbestrahlung des Hirns
Bei singulären und bei wiederauftretenden Metastasen, die nicht operabel oder mit stereotaktischer Bestrahlung zu behandeln sind, kann in Ausnahmefällen eine Teilbestrahlung des Gehirns als Alternative zur Ganzhirnbestrahlung in Erwägung gezogen werden. Eine eventuelle spätere Ganzhirnbestrahlung wird dadurch allerdings schwieriger. In der Diagnose nicht gefundene, gestreute Mikrometastasen werden nicht mit behandelt.
Stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie)
Bei einer stereotaktischen StrahlentherapieStrahlentherapiestereotaktischeRadiochirurgie wird fokussiert auf einen eng begrenzten Raum eine hohe Strahlendosis appliziert. Technisch kann dies durch einen Linearbeschleuniger oder ein Gamma-Knife erfolgen. Die stereotaktische Bestrahlung kann mit einer Ganzhirnbestrahlung oder einer Operation kombiniert werden.
Die Radiochirurgie ist geeignet für Patienten mit Läsionen, die kleiner als 3 cm im Durchmesser sind und einen geringen Masseneffekt haben.
Akute Nebenwirkungen der Behandlung sind Anfälle, Kopfschmerzen, eine Verstärkung bestehender neurologischer Defizite, Übelkeit und Blutungen. Akute Nebenwirkungen treten ca. bei jedem 10. Patienten auf. Spätfolgen der stereotaktischen Bestrahlung können Ödeme und Strahlennekrosen sein.
Operation
Operationen können indiziert sein bei intensiver Symptomatik und der Notwendigkeit einer raschen Entlastung von Symptomen oder zur Erlangung einer Histologie. Sie sind eine Alternative zur Ganzhirnbestrahlung für Patienten mit singulären Metastasen, guter Prognose, kontrollierter Primärerkrankung und gutem Allgemeinzustand.
Nebenwirkungen der Operation können Wundinfektionen, Blutungen, Meningitis, Pneumonie, tiefe Venenthrombosen oder Lungenembolien sein. Komplikationen treten eher bei Patienten auf, die bereits vor der Operation entsprechende Symptome zeigen.
Chemotherapie
Es wird diskutiert, ob die Chemotherapie aufgrund der Blut-Hirn-Schranke weniger gut wirksam ist. Allerdings ist diese Schranke möglicherweise im Bereich von Metastasen so stark gestört, dass die Medikamente doch eindringen können.
Indiziert ist die Chemotherapie bei chemotherapiesensitiven Primärtumoren.
Die Chemotherapie kann mit einer Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden.
Therapiekombinationen
Ganzhirnbestrahlung und Operation
Im VergleichGanzhirnbestrahlung zu einer Operation allein, reduziert eine adjuvante Ganzhirnbestrahlung die intrakraniale Progression nach einem Jahr bei Patienten mit einer bis vier Metastasen. Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Operation ist damit bezüglich der Tumorkontrolle am Ort der Metastase und im Gehirn insgesamt der Operation überlegen. Progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben werden nicht verlängert. Der Effekt der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung auf neurokognitive Funktionen, Lebensqualität und neurologische Nebenwirkungen ist aufgrund der bisher nicht ausreichenden Studienlage unklar.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie
Im Vergleich zu einer stereotaktischen BestrahlungStrahlentherapiestereotaktische allein oder einer alleinigen Ganzhirnbestrahlung reduziert eine Therapie mit stereotaktischer Strahlentherapie und Ganzhirnbestrahlung die intrakraniale Progression. Es entstehen weniger lokale Rezidive und weniger neue Hirnmetastasen. Die Kombination aus Ganzhirnbestrahlung und Radiochirurgie ist damit bezüglich der Tumorkontrolle am Ort der Metastase und im Gehirn insgesamt den Einzeltherapien überlegen.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie vs. stereotaktische Strahlentherapie allein
Progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben werden nicht verlängert. Der Effekt der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung auf neurokognitive Funktionen, Lebensqualität und neurologische Nebenwirkungen ist aufgrund der bisher nicht ausreichenden Studienlage unklar. Es gibt aber Hinweise auf stärkere Nebenwirkungen, insbesondere Einschränkung der kognitiven Funktion und eine erhöhte Rate an symptomatischen neurologischen Spätkomplikationen.
Ganzhirnbestrahlung und stereotaktische Strahlentherapie vs. Ganzhirnbestrahlung allein
Durch eine zusätzliche stereotaktische Bestrahlung können bei Patienten mit Hirnmetastasen im Vergleich zu einer alleinigen Ganzhirnbestrahlung, die neurologischen Funktionen und der Perfomance-Status verbessert und die Steroideinnahme gesenkt werden. Eine Steigerung des 1-Jahres-Überlebens konnte bisher nur bei Patienten mit singulären Metastasen erreicht werden.
Ganzhirnbestrahlung und Chemotherapie
Die Ganzhirnbestrahlung kann mit einer Chemotherapie kombiniert werden. Für die Kombination konnte bisher kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden.
Operation und stereotaktische Bestrahlung
Die Operation kann insbesondere bei Patienten mit solitären, großen Hirnmetastasen mit einer stereotaktischen Bestrahlung des Tumorbetts anstelle einer adjuvanten Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden. Das lokale Wiederauftreten und das Gesamtüberleben sind mit den Ergebnissen der adjuvanten Ganzhirnbestrahlung vergleichbar.
Follow-up und Salvagetherapie
Um neue, fortschreitende oder wiederauftretende Metastasen zu diagnostizieren, kann bei Patienten, deren Primärerkrankung kontrolliert ist, alle drei Monate eine MRT erfolgen.
Therapieoptionen bei rezidivierenden und/oder progredienten Metastasen sind:
  • Ganzhirnbestrahlung,

  • Radiochirurgie bei Läsionen, die kleiner als 3 cm im Durchmesser sind,

  • Operation bei solitären, großen oder symptomatisch progressiven Metastasen und

  • Chemotherapie.

Meningeosis neoplastica

Während bei HirnmetastasenMeningeosis neoplastica die graue und weiße Substanz betroffen ist, treten bei einer Meningeosis neoplastica (neoplastische MeningitisNeoplastische Meningitis) meist multiple Metastasen in den LeptomeningenMetastasenLeptomeningen auf.
Genese
Die Meningeosis neoplastica kann nach der primären Krebserkrankung unterschieden werden in Meningeosis leukaemica und Meningeosis carcinomatosa. Ein häufiger Primärtumor für die Meningeosis carcinomatosa ist, wie bei Hirnmetastasen allgemein, das Mammakarzinom. Akute Leukämien und mittel- und hochgradige LymphomLymphome sind häufige Primärerkrankungen der Meningeosis leucaemica.
Symptome
Symptome für Meningeosis neoplastica verbunden mit erhöhtem intrakraniellen Druck und Hydrozephalus sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen. Sind die Hirnnerven betroffen, kommt es zu Diplopie, Hörverlust, reduziertem Geschmack, Schluckproblemen und Heiserkeit. Weitere neurologische Symptome können epileptische Anfälle und Inkontinenz sein. Mentale Veränderungen, Rückenschmerzen und Meningismus können ebenfalls Anzeichen für eine Meningeosis neoplastica sein.
Prognose
Die Überlebenszeit bei einer Meningeosis carcinomatosa beträgt ohne Behandlung im Durchschnitt 6 bis 8 Wochen. Erhalten die Patienten eine Therapie, verlängert sich das durchschnittliche Überleben auf 3 bis 6 Monate.
Bei Patienten mit Meningeosis leukaemica ist die Prognose günstiger. Isolierte Metastasen sind potenziell kurativ behandelbar.
Die Prognose von Patienten mit Meningeosis neoplastica wird günstig beeinflusst durch:
  • einen guten Performance-Status (Karnofsky-Performance-Status = KPS >/= 60),

  • keine oder wenige neurologische Defizite,

  • chemotherapiesensible solide Primärtumoren,

  • hämatologische Neoplasien als Primärerkrankung.

Diagnostik
In der Bildgebung ist eine MRT von Schädel und Spinalkanal geeignet zum Nachweis meningealer Erweiterungen.
Mittels einer Lumbalpunktion oder Ventrikelpunktion wird im Rahmen der Diagnostik Liquor gewonnen. Ein Nachweis von Tumorzellen kann durch die Zytologie erfolgen, die jedoch bei bis zur Hälfte der Patienten einen falsch negativen Befund ergeben kann. Bei einer negativen Zytologie kann der Liquor auf Tumormarker untersucht werden.
Ist die Liquoruntersuchung nicht aussagekräftig, wird in Ausnahmefällen zusätzlich eine meningeale Biopsie durchgeführt.
Therapieoptionen
Bei Lymphomen und Leukämien als Primärerkrankung kann die Therapie der Meningeosis neoplastica eine kurative Zielsetzung haben, bei soliden Tumoren dient die Behandlung in der Regel der Linderung von Symptomen und verfolgt einen palliativen Ansatz.
Schmerzen werden mit analgetischer Medikation oder Strahlentherapie behandelt. Bei erhöhtem intrakraniellem Druck kann zur Reduktion der Symptome die Gabe von Dexamethason erwogen werden. Nach dem Auftreten von zerebralen Krampfanfällen erfolgt eine Rezidivprophylaxe mit Antikonvulsiva.
Das Ausmaß des meningealen und systemischen Tumorbefalls ist bei der Auswahl der geeigneten Therapie mit einzubeziehen. Bei überwiegend soliden leptomeningealen Herden sind Strahlentherapie und systemische Chemotherapie Behandlungsoptionen. Die Standardtherapie bei diffusen Metastasen ist eine intrathekale Chemotherapie. Die Applikation der intrathekalen Chemotherapie erfolgt intraventrikulär durch ein subkutanes Reservoir oder durch eine Lumbalpunktion in den Subarachnoidalraum. Eingesetzt werden können Methotrexat, Cytarabin, Thiotepa, Dexamethason und die monoklonalen Antikörper Rituximab und Trastuzumab. Die intrathekale Chemotherapie kann allein oder in Kombination mit systemischer Chemotherapie oder Strahlentherapie zur Anwendung kommen, wobei die Nebenwirkungen die Therapie limitieren können.
Die systemische Chemotherapie zeigt bei soliden Tumoren ein besseres Therapieansprechen, ist aber mit einer systemischen Toxizität verbunden, die eine Hospitalisierung erforderlich machen kann. Bei kurativer Zielsetzung der Therapie ist häufig die Kombination mit einer intrathekalen Chemotherapie erforderlich.
Die Evaluation des Ansprechens auf die Therapie kann durch Liquorzellzahl, Liquorzytologie und eine Immunzytologie 4 bis 8 Wochen nach Beginn der Behandlung oder mit einer kranialen oder spinalen MRT bei soliden meningealen Tumoren erfolgen.

Lungenmetastasen

LungenmetaMetastasenLungen-stasenLungenmetastasen sind Tumorabsiedlungen in der Lunge. Die Lunge ist neben der Leber das häufigste Organ für Metastasen. Bei 25–30 % der Patienten mit einem extrapulmonalen Primärtumor entwickeln sich Metastasen in der Lunge. Gastronintestinale Primärtumoren, die in die Lunge metastasieren, sind Anal- oder kolorektale Karzinome.
Symptome
Lungenmetastasen sind meist asymptomatisch und werden nur bei 10–20 % der Patienten aufgrund von Symptomen diagnostiziert. Bei 15–20 % der Patienten treten Husten und thorakale Schmerzen auf. Weitere Symptome sind Hämoptysen, Dyspnoe, Schwäche und Gewichtsverlust.
Prognose
Die Prognose von Patienten mit Lungenmetastasen wird durch Ort und Histologie des Primärtumors, die Anzahl der Metastasen, die Dauer des erkrankungsfreien Intervalls und die Vollständigkeit einer möglichen Resektion bestimmt. Die günstigste Prognose haben Patienten mit singulären, resektablen Metastasen und einem erkrankungsfreien Intervall, das länger als 36 Monate ist.
Diagnostik
In Anamnese und klinischer Untersuchung sind besonders die Raucheranamnese und mögliche Risikofaktoren, der Lungenbefund und Metastasierungszeichen zu erfassen.
Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Lungenmetastasen sind Röntgen-Thorax oder CT. MRT und FDG-PET sind diesen Verfahren hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit und der Kosten unterlegen. Alle Verfahren sind ungenau in der Unterscheidung maligner und benigner Läsionen.
Histologische Verfahren zur Diagnosesicherung sind Feinnadelpunktion, Videothorakoskopie und offene Thorakotomie.
Therapieoptionen
Für Patienten mit isolierten Metastasen in gutem Allgemeinzustand und mit günstiger Prognose ist in ausgewählten Fällen die Operation oder stereotaktische Bestrahlung eine Therapieoption, wenn sie die Voraussetzungen erfüllen. Stereotaktische Strahlentherapie und Radiofrequenzablation sind alternative Optionen für Patienten, bei denen keine chirurgische Behandlung möglich ist.
Das Therapiekonzept sollte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz erarbeitet werden.
Operation
Voraussetzungen für eine chirurgische Behandlung von Lungenmetastasen sind:
  • alle Lungenmetastasen sind technisch resektabel,

  • es besteht postoperativ eine ausreichende kardiopulmonale Restfunktion,

  • der Primärtumor ist R0 reseziert oder lokal kontrolliert,

  • es sind keine extrapulmonalen Metastasen diagnostiziert,

  • es bestehen keine therapeutischen Alternativen.

Die Lokalisation der Metastasen in der Lunge bestimmt Ausmaß und Art einer möglichen Operation. Periphere Metastasen können parenchymsparend operiert werden. Zentral gelegene Metastasen werden mit einer Lobektomie oder einer Pneumonektomie entfernt. Operationsverfahren zur Resektion solitärer endobronchialer Metastasen sind die Lobektomie, die Manschettenresektion oder die Pneumonektomie. Ziel der Operation ist immer die Entfernung aller resektablen Metastasen mit Sicherheitsrand. Die videoassistierte Thorakoskopie (VATS) ist einer offenen Thorakotomie bezüglich des Überlebens gleichwertig bei solitären, relativ kleinen peripheren Metastasen.
Stereotaktische Strahlentherapie (Radiochirurgie)
Bei einer stereotaktischen BestrahlungStrahlentherapiestereotaktische wird fokussiert auf den Tumor eine hohe Strahlendosis appliziert. In der Regel erfolgt die Behandlung mit einem Hochdosis-hypofraktionierten Schema, über einige Tage. Geeignet ist die Radiochirurgie für kleine, solitäre, periphere Metastasen bei Patienten in fortgeschrittenen Erkrankungsstadien oder bei einer geplanten Chemotherapie, um deren schnellstmöglichen Beginn zu ermöglichen.
Radiofrequenzablation
Die RadiofrequenzablationRadiofrequenzablationLungenmetastasen ist eine Alternative zur Operation bei peripheren Metastasen, die kleiner als 3,5 cm im Durchmesser sind und keinen Kontakt mit größeren Blutgefäßen haben.
Es kann infolge der Behandlung zu schweren Komplikationen wie Blutungen, Pneumothorax, Schmerzen und Pleuraerguss kommen.

Lebermetastasen

LebermetastasenLebermetastasenMetastasenLeber- sind Tumorabsiedlungen in der Leber. Bei 25–50 % aller Krebspatienten treten im Verlauf ihrer Erkrankung Lebermetasen auf. Die Leber ist der häufigste Ort für Metastasen.
Ein häufiger Primärtumor für Lebermetastasen ist das kolorektale Karzinom.
Symptome
Symptome bei Lebermetastasen treten bei mehr als der Hälfte der Patienten auf. Häufige Symptome sind Kapselschmerzen, Aszites, Ikterus, Anorexie und Gewichtsverlust.
Prognose
Als Einflussfaktoren auf die Prognose nach der Leberresektion werden diskutiert:
  • der Primärtumor,

  • das Vorhandensein extrahepatischer Metastasen,

  • das Stadium der Primärerkrankung,

  • der Zeitpunkt der Diagnose (gleichzeitig mit der Primärerkrankung oder später),

  • die Zeitspanne zwischen Primärtumor und der Entwicklung hepatischer Metastasen,

  • die Anzahl der Metastasen,

  • das Vorliegen positiver Resektionsränder nach der Entfernung der Metastasen.

Diagnostik
In der Diagnostik werden der Primärtumor, das Ausmaß der Leberbeteiligung und eventuelle extrahepatische Metastasen erfasst. Das Ausmaß der Leberbeteiligung wird über eine Beschreibung von Anzahl, Größe und Lokalisation der Lebermetastasen festgestellt.
Lebertumoren können mittels Sonografie gefunden werden. Standardverfahren zur Diagnose von Lebermetastasen sind CT und MRT, mit oder ohne Kontrastverstärkung. Der Ausschluss extrahepatischer Metastasen kann über ein PET/CT erfolgen.
Therapieoptionen
Eine R0-Resektion der Lebermetastasen ist die einzige potenziell kurative Therapieoption. Ist keine komplette Resektion der Metastasen möglich, stehen vorwiegend die systemische Chemotherapie und in ausgewählten Fällen evtl. verschiedene lokale Verfahren zur Verfügung.
Aufgrund von Tumorlokalisation, Metastasen außerhalb der Leber, Komorbiditäten, Leberinsuffizienz oder unzureichendem Restlebervolumen ist die Operation nicht für alle Patienten mit Lebermetastasen eine Therapieoption.
Lokale Chemotherapie – Chemoembolisation, TACE, HAI
Bei einer lokalen ChemotherapieChemoembolisationtransarterielle werden die Chemotherapeutika über einen Portkatheter in der Leiste bis in die Leberarterie appliziert (hepatische arterielle Infusionhepatische arterielle Infusion (HAI); HAI). Damit können höhere intratumorale Konzentrationen des Chemotherapeutikums ohne die entsprechend vermehrten systemischen Nebenwirkungen erreicht werden.
Ein zusätzlicher Therapieeffekt ergibt sich im Rahmen der transarteriellen Chemoembolisation (TACE) durch die Embolisation. Da die überwiegende Blutversorgung hepatischer Tumoren über die hepatische Arterie erfolgt, führt deren Embolisation aufgrund einer Ischämie zu einer selektiven Nekrose am Tumor, während das normale Gewebe nicht angegriffen wird.
Patienten mit Lebermetastasen, die nicht resektabel sind und nicht auf eine systemische Chemotherapie ansprechen, können mit einer lokalen Chemotherapie behandelt werden. Kontraindiziert ist sie bei Patienten mit Störungen der arteriellen Gefäßarchitektur, Pfortaderthrombose, Aszites, schlechter Leberfunktion und schlechtem Allgemeinzustand.
Nebenwirkungen der Chemoembolisation sind Schmerzen, gastrointestinale Störungen, Fieber, vorübergehend veränderte Werte in Leberfunktionstests und hämatologische Nebenwirkungen wie Anämie, Thrombozytopenie und lokale Hämatome. Bei 82 % der Patienten tritt ein postembolisches Syndrom auf. Im Allgemeinen wird die Therapie aber gut vertragen.
Durch die lokale Chemotherapie kann eine Verbesserung des Tumoransprechens, eine Verlängerung der Zeit bis zum Voranschreiten der Erkrankung und die Reduktion tumorassoziierter Symptome erreicht werden. Eine Verlängerung des Überlebens wurde bisher nicht gezeigt.
Die Kombination aus Chemoembolisation und Ethanolinjektion verlängert nicht das Überleben im Vergleich zur Chemoembolisation allein.
Radiofrequenzablation
Bei der RadiofrequenzablationRadiofrequenzablationLebermetastasen oder Hochfrequenzablation wird die Metastase unter Bildgebung mit Ultraschall, CT oder MRT mit einer Radiofrequenzelektrode punktiert und durch die lokale Applikation von Hitze thermisch zerstört (Hitzenekrose). Bei großen Läsionen können mehrere Sonden zum Einsatz kommen.
Ziele der Therapie sind:
  • die vollständige Zerstörung der Metastasen,

  • die Reduktion bzw. Verhinderung von lokalen Rezidiven,

  • die Verlängerung der Überlebenszeit.

Eine vollständige Ablation ist wahrscheinlicher bei Metastasen mit einem maximalen Durchmesser von 3–4 cm.
Die Radiofrequenzablation kann perkutan, laparoskopisch oder unter einem offenen Zugang angewandt werden. Die stereotaktische und roboterunterstützte Radiofrequenzablation befindet sich noch im experimentellen Stadium. Die perkutane Radiofrequenzablation ist die Methode mit der weitesten Verbreitung. Sie erfordert eine geringere Sedierung und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt und erzeugt weniger postoperative Schmerzen. Die perkutane Radiofrequenzablation ist nur bei Metastasen, die kleiner als 5 cm sind, möglich. Bei einer laparoskopischen Radiofrequenzablation können die Sonden präziser in den Metastasen platziert werden.
Die Radiofrequenzablation ist eine Therapieoption für Patienten mit Lebermetastasen, bei denen keine Operation möglich ist oder nach einer vorangegangenen Operation, insbesondere für solitäre Metastasen, die kleiner als 3 cm sind. Die technische Machbarkeit der Therapie ist abhängig von Größe und Anzahl der Metastasen und ihrer Form. Geeignet sind Patienten mit solitären Metastasen in der Leber, die kleiner oder gleich 5 cm sind oder maximal 3 Metastasen, die kleiner oder gleich 3 cm sind.
Das Risiko für Lokalrezidive nach einer Radiofrequenzablation ist höher bei Patienten
  • mit Metastasen, die größer als 3 cm und/oder unregelmäßig sind,

  • bei denen die Einsehbarkeit der Metastasen aufgrund der anatomischen Situation eingeschränkt ist oder

  • deren Sonde unpräzise platziert wurde.

Schwerwiegende Nebenwirkungen, die mit einem erhöhten Pflegebedarf und verlängertem Krankenhausaufenthalt verbunden sind, treten bei 9–27 % der Patienten auf. Die häufigsten Nebenwirkungen der Therapie sind Pleuraergüsse, perihepatische Blutungen, Pneumothorax, Pseudoaneurysmen, kardiale Komplikationen, Fisteln und Abszesse.
Kryotherapie
Näheres zur Kryotherapie Kap. 1.4.5.
Perkutane Ethanolinjektionen (PEI)
EthanolinjektionperkutanePerkutan wird unter Ultraschall- oder CT-Führung reiner Alkohol in die Metastase injiziert. Die Ethanolinjektion verursacht die Dehydration und Nekrose der Tumorzellen und eine Thrombose kleiner Gefäße.
Abhängig von Größe und Anzahl der Metastasen sind mehrere Sitzungen mit wiederholten Injektionen an verschiedenen Tagen notwendig.
Ethanolinjektionen sind am ehesten geeignet für Patienten mit einer kleinen Anzahl von Tumoren mit ca. 3–4 cm Durchmesser. Aufgrund weniger Daten ist der Therapieeffekt bisher noch unklar.
Vorübergehende Nebenwirkungen der Therapie sind Brennen, schmerzhafte Gefühle in der Leberregion und das Gefühl, betrunken zu sein.
Selektive interne Radiotherapie (SIRT)
Strahlentherapieselektive interneDie selektive interne Radiotherapie (SIRT) ist eine Behandlungsoption für Patienten mit Lebermetastasen. Die gezielte Bestrahlung erfolgt über kleine Kügelchen (MikrosphärenMikrosphären), an die die radioaktive Substanz Yttrium 90 (Y-90) gebunden ist. Diese Mikrosphären werden in die Leberarterie injiziert. Sie können aus Kunstharz (SIR-Spheres) oder Glas (TheraSphere) bestehen. Durch Unterschiede in der Blutversorgung zwischen Metastasen und normalem Lebergewebe gelangen die Kügelchen direkt in den Tumor, verbleiben dort und geben ihre Strahlung ab.
Zu ihrer Wirksamkeit können aufgrund fehlender Daten noch keine Aussagen gemacht werden.

Port-site-Metastasen

Port-site-MetastasenPort-site-Metastasen sind Tumorabsiedlungen in der Bauchdecke oder Bauchwand an der Eingangsöffnung, am Eingangskanal des laparoskopischen Trokars. Sie sind eine seltene Komplikation und treten bei weniger als 2 % aller onkologischen laparoskopischen Operationen auf.
Genese
Der pathophysiologische Hintergrund für die Entstehung von Port-site-Metastasen ist unklar. Das Auftreten scheint aber multifaktoriell bedingt. Einflussfaktoren sind Eigenschaften des Tumors, der Wunde, des Patienten sowie das gewählte Operationsverfahren.
Die biologische Aggressivität des Primärtumors, repräsentiert durch Grad und Stadium, kann Einfluss auf die Entstehung von Port-site Metastasen haben.
Faktoren an der Wunde sind die lokale und systemische Immunantwort auf das Operationstrauma.
Ein niedriger Immunstatus, das Vorliegen einer Hypoxie und ein niedriger pH-Wert an der Wundstelle können als Patientenfaktoren die Entstehung von Port-site-Metastasen beeinflussen.
Der signifikanteste Faktor für die Entstehung von Port-site-Metastasen ist die Operationstechnik. Mit der Wahl einer adäquaten Technik können sie weitgehend reduziert werden.
Mögliche Mechanismen, die eine Ansiedlung von Tumorzellen fördern, sind:
  • die Verteilung der Tumorzellen im Bauchraum durch regelmäßige Gasinsufflation und Gasdesufflation,

  • die Ansammlung von Tumorzellen an der Port-site durch das Ausströmen von um den Port herum genutzter Luft (Chimney-Effekt),

  • die Kontamination der Port-site durch wiederholtes Einführen des laparoskopischen Instruments,

  • die Verteilung von Tumorzellen in das Bauchfell durch eine Manipulation oder mechanische Zerkleinerung des Tumors (Morcellation) und die Extraktion mit einer unverschlossenen Tasche oder ohne Auffangsack.

Prognose
Einflussfaktoren auf die Prognose bei Port-site-Metastasen sind bisher aufgrund geringer Fallzahlen nicht zu bestimmen. Ein möglicher Prognosefaktor ist die Zeit zwischen der Laparoskopie und der Detektion der Port-site-Metastase. Port-site-Metastasen haben keinen negativen Einfluss auf die Gesamtprognose bei einer fortgeschrittenen Erkrankung mit insgesamt schlechter Prognose.
Prävention
Maßnahmen zur Prävention von Port-site-Metastasen sind:
  • eine ausreichende technische Vorbereitung,

  • die Vermeidung der Verletzung der Tumorgrenzen,

  • die Nutzung eines undurchlässigen Extraktionsbeutels,

  • die Vermeidung laparoskopischer Operationen beim Vorliegen von Aszites,

  • die Fixierung des Trokars zur Vermeidung von Gaslecks um den Trockar,

  • die Desufflation vor der Extraktion des Trokars.

Unklar ist, ob Spülungen der Instrumente und Wunden und eine präventive Pharmakotherapie das Entstehen von Port-site-Metastasen reduzieren.
Therapieoptionen
Therapiemöglichkeiten zur Behandlung von Port-site-Metastasen sind die operative Entfernung, Chemotherapie, Radiotherapie, Radiochemotherapie und Progestagene in Kombination mit palliativer Radiotherapie. Möglicherweise erhöht die operative Entfernung von Port-site-Metastasen die Wahrscheinlichkeit von Wundmetastasen.

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Supportive Therapie

SupportivtherapieDie Tumorerkrankung aber auch die Therapien können Beschwerden und Nebenwirkungen auslösen. Ziel der Supportivtherapie ist die begleitende Behandlung von Symptomen und Nebenwirkungen der Tumortherapie und von Beschwerden. Die Symptomlast ist entscheidend für das Krankheitserleben von Patienten. Die Symptomkontrolle ist eine der wesentlichen Aufgaben supportiver Therapien.

Bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren kann es unter anderem zu Obstruktionen im Magen-Darm-Bereich, Dysphagie, Magenentleerungsstörungen, Gewichtsverlust, Schmerzen, Beeinträchtigungen der Sexualität und Fertilitätsstörungen, Beschwerden an den Harnwegen sowie zu Fatigue kommen.

Sowohl die Erkrankung als auch die Umstände und Durchführung der Therapie können zu psychischen Symptomen wie Angst und Niedergeschlagenheit führen. Es besteht ein wechselseitiger Einfluss zwischen dem psychischen Zustand, der Erwartungshaltung von Patienten und der Wahrnehmung der Symptomlast. Bei großer Belastung durch körperliche Symptome, bei starker Fatigue und starken Schmerzen kann eine Abklärung von psychischen Störungen erfolgen.

Bei weit fortgeschrittener Tumorerkrankung ist die Bedeutung der Symptomkontrolle verstärkt. In der letzten Lebensphase nehmen Symptome wie Dyspnoe und Kachexie zu, während die körperliche Leistungsfähigkeit insgesamt abnimmt.

Im Folgenden werden die einzelnen Beschwerden, Nebenwirkungen und möglichen Therapiefolgen in alphabetischer Reihenfolge dargestellt mit entsprechenden Informationen zu Genese, Diagnostik, Prävention und Therapiemöglichkeiten.

Angst

ÄngsteAngst drücken eine Unsicherheit und die Erwartung von Verletzung, Schmerzen, belastenden Veränderungen aus und führen auch zu körperlichen Alarmreaktionen. Angesichts einer Krebserkrankung sind erkrankungsbezogene Ängste, wie die Angst vor einem Fortschreiten der Erkrankung (Progredienzangst) oder vor bestimmten schmerzhaften und unangenehmen Behandlungsverfahren, zunächst einmal angemessen.
Wenn Ängste ein Ausmaß erreichen, dass sie die Patienten stark belasten oder die onkologische Behandlung deutlich erschweren, kann eine Schmerzbehandlung indiziert sein.
Angst vor Blut, Injektionen, Verletzungen, oder Klaustrophobien können die Fähigkeit Betroffener, bestimmte Behandlungsverfahren zu tolerieren, einschränken. Soziale Ängste können die Kommunikation über sensible Themen mit Ärzten oder Pflegepersonal erschweren. Bei Patienten mit posttraumatischen Belastungsstörungen oder starker Progredienzangst kann Vermeidungsverhalten auftreten. So können sowohl Klinikbesuche als auch prognostische Informationen vermieden werden, um negative psychische Folgen abzuwenden. Ängstliches Verhalten kann sehr heterogene Formen annehmen. Während einige Patienten aufgrund von Angst wichtige Informationen zu ihrem Gesundheitszustand vermeiden, versuchen andere ihrer Angst mit einer kontinuierlichen Suche nach alternativen Behandlungsmöglichkeiten zu begegnen.
Ängste können sich darüber hinaus verselbstständigen und zu einem eigenständigen psychischen Krankheitsbild, einer Angststörung, werden. In diesem Zusammenhang ist die individuelle Krankengeschichte zu beachten, da eine vorbestehende Angsterkrankung unter der Belastung einer Krebserkrankung reaktiviert werden kann.
Die Angaben zur Prävalenz von Angststörungen bei Krebspatienten sind in der Literatur sehr heterogen. In einer neueren Metaanalyse von 94 Studien in onkologischen Settings wird eine Prävalenz von etwa 10 % angegeben, während andere Quellen Prävalenzwerte zwischen 10–30 % für Angststörungen und Depressionen nennen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Prävalenz sich in Abhängigkeit von Tumorart, Zeit seit der Diagnose, Geschlecht und diagnostischen Methoden unterscheidet. Möglicherweise haben jedoch auch Zeitpunkt und Qualität der Studien größeren Einfluss auf die ermittelte Prävalenz.
Kombinierte Diagnosen im Bereich Angst/Depressionen, bzw. affektive Störungen sind häufig. Eine Korrelation zwischen Depression und Fatigue gilt als erwiesen. Psychische Beschwerden wie Depressivität, eine erhöhte emotionale Belastung sowie Schlafstörungen korrelieren mit der Wahrscheinlichkeit, unter Fatigue zu leiden. Auch bei Angst und Fatigue ist der Zusammenhang signifikant, wenn auch niedriger als bei Fatigue und Depressivität.Progredienzangst

Symptome und Verlauf

Oft fallen zuerst die körperlichen Symptome der Angst auf, die den Arzt dann auf die eigentliche Ursache aufmerksam machen können. Angst kann mit psychischen und somatischen Symptomen einhergehen, darunter Besorgnis, Furcht, unkontrollierte Unruhe, Schlafstörungen, Nervosität, Zittern, Herzklopfen, Parästhesien, autonome Hyperaktivität, Diarrhö und Dyspnoe. Starke Ängste können sich auch in Ärgerreaktionen ausdrücken. Auf die psychoonkologische Diagnostik wird in Kap. 1.3.8 näher eingegangen.

Interventionsmöglichkeiten

In der Arzt-Patient-Kommunikation können krankheits- oder behandlungsbezogene Ängste aufgegriffen, validiert, normalisiert und gelindert werden.
Zur Behandlung von Angststörungen und Angstzuständen bei Tumorpatienten kann eine interdisziplinäre und multimodale Behandlung erfolgen, die auch medizinische Auslöser berücksichtigt und in das jeweilige Behandlungskonzept mit einbezieht. Dies beinhaltet die Diagnose und Therapie von tumorbedingten Ursachen wie Metastasen im Zentralnervensystem (ZNS), Meningeosis und Hyperkalzämie ebenso wie Elektolytstörungen oder Zustände von Verwirrtheit/Delir. Auch gehört die optimale Kontrolle von Symptomen und Beschwerden wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit und Fatigue dazu.
Veränderungen des Hormonhaushalts und des Stoffwechsels durch den Tumor oder die Tumortherapie können ebenfalls Einfluss auf Entstehung und Verlauf von Ängsten haben. Darüber hinaus sind mögliche Nebenwirkungen potenziell psychogener Medikamente zu beachten und deren Einfluss abzuklären. Ein Augenmerk liegt dabei auch auf potenziell depressiogenen Medikamenten wie Steroiden, Interferonen oder Tyrosinkinaseinhibitoren und auch potenziell angstauslösenden Medikamenten wie Kortikosteroiden oder Metoclopramid. Entzugszustände von Drogen, Alkohol oder Medikamenten können ebenfalls eine Rolle spielen.
Körperliche Aktivität
Aktivität, körperlicheAngstDie Ergebnisse der aktuellen Studienlage zur körperlichen Aktivität in Bezug auf die Reduzierung von Angst und depressiver Gestimmtheit sind sehr heterogen. Studien berichten über erste positive Ergebnisse von körperlicher Aktivität auf die Veränderung der Stimmungslage. Ein angeleitetes Training in der Gruppe führt zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Depression und Angst als ein Heimprogramm, welches von den Betroffenen allein durchgeführt wurde.
Medikamentöse Intervention
In der Onkologie eingesetzte Medikamentengruppen zur Behandlung von Angst sind Antidepressiva, Benzodiazepine sowie Anxiolytika, die nicht zur Gruppe der Benzodiazepine gehören.
Benzodiazepine werden für die kurzfristige und akute Behandlung von Angst angewendet. Die meisten Palliativmediziner sehen kurz wirksame Benzodiazepine als Mittel der Wahl bei Angst in der letzten Lebensphase an. Allerdings konnte ein Cochrane-Review keine Evidenz für die Rolle von Medikamenten in der Angstbehandlung im Rahmen unheilbarer Erkrankungen finden.
Bei der längerfristigen Behandlung mit Antidepressiva gibt es Hinweise auf eine angstlindernde Wirkung, wobei auch dort widersprüchliche Evidenzen zur Wirksamkeit vorliegen.
Andere Medikamente zur längerfristigen medikamentösen Behandlung generalisierter Angst sind:
  • Buspiron, ein Anxiolytikum mit geringem Suchtpotenzial, dessen Wirkung allerdings erst nach 2 bis 3 Wochen einsetzt,

  • Mirtazapin, das vor allem bei gleichzeitig bestehender Schlafstörung eingesetzt wird, da es sedierend wirkt.

Psychosoziale Intervention
Zur psychoonkologischen Behandlung von Ängsten und Angststörungen werden psychosoziale und psychotherapeutische Interventionen wie z. B. kognitiv-behaviorale Therapien (KBT), Hypnose oder auch Entspannungsverfahren und Psychoedukation eingesetzt. Zusätzlich zu den Interventionen kann auch eine medikamentöse Therapie durchgeführt werden.
Psychosoziale Interventionen insgesamt haben eine mäßige Wirksamkeit in der Vorbeugung oder Behandlung von Angst bei erwachsenen Krebspatienten gezeigt. Ein angstreduzierender Effekt konnte z. B. für gruppentherapeutische Verfahren nachgewiesen werden. Eine individuelle Psychotherapie ist wirksam zur Behandlung von Angst. Auch die kognitiv-behaviorale Therapie zeigt in verschiedenen Studien bei Krebspatienten positive Ergebnisse hinsichtlich der Angstsymptomatik und generell der psychischen Belastung.
Des Weiteren ist eine achtsamkeitsbasierte Therapie wirksam zur Behandlung von Angst und Depressionen mit moderater Effektstärke. Entspannungstraining wirkt sich nachweislich positiv bei Angst aus. Die Reduktion der Angst bleibt auch mittelfristig erhalten. Darüber hinaus konnte unter Kunst-, Musik- oder Tanztherapie eine Angstreduktion beobachtet werden.

Appetitmangel

BeiAppetitmangel Tumorpatienten ist verminderter Appetit sehr häufig. In fortgeschrittenen Krankheitsphasen besteht bei der Mehrzahl der Patienten Appetitlosigkeit. Sie hat unterschiedliche Ursachen. Problematisch ist insbesondere, wenn es zu Gewichtsverlust (Kap. 1.6.15) kommt.

Genese

Die Krebserkrankung selbst kann pathophysiologische Reaktionen hervorrufen, in deren Verlauf Akutphasenproteine freigesetzt werden, die den Appetit mindern können. Tumortherapie wie Operationen, Chemo- und Radiotherapie sowie der Einsatz von Biologicals können ebenfalls einen Appetitmangel auslösen.
Auch allgemeine und lokale Belastungen infolge von Therapien und Krankheit führen teilweise zu Appetitmangel und verminderter Nahrungsaufnahme. Zudem sind Störungen der gastrointestinalen Funktion (Obstipation), Übelkeit und Erbrechen sowie Schleimhautschädigungen (Mundtrockenheit, Geschmacksstörungen und Mukositis) häufige Ursachen eines Appetitmangels.
Schmerzen und psychologische Belastungen wie Angst und Depression wirken sich häufig negativ auf den Appetit aus. Verschiedene Medikamente können appetitmindernd wirken.

Symptome und Verlauf

Appetitlosigkeit kann sich durch mangelnde Lust zu essen sowie frühzeitige Sättigung zeigen. Oft tritt der verminderte Appetit zusammen mit anderen Symptomen auf. Dazu gehören Schmerzen oder Probleme bei der Nahrungsaufnahme durch Mundtrockenheit, Mukositis oder gastroenterale Probleme sowie psychische Belastungen und Bewegungsmangel.
Aversionen gegen bestimmte Nahrungsmittel und Geschmacksstörungen resultieren häufig in Appetitlosigkeit. Ein Mangel an Appetit und der Lust am Essen kann einen Verlust an Lebensqualität bedeuten. Zudem ist eine Mangelernährung für Krebspatienten besonders problematisch. Deshalb wird im Rahmen der Diagnostik auch der Ernährungszustand untersucht. Bei einer täglichen Kalorienzufuhr von weniger als 20 kcal/kg Körpergewicht, bzw. weniger als 80 % des Bedarfs, besteht diagnostisch eine Anorexie.

Prävention

Eine frühzeitige Ernährungsberatung hilft, mit veränderten Bedingungen bei der Nahrungsaufnahme (z. B. Geschmacksveränderungen) umzugehen und weiteren Beeinträchtigungen des Appetits vorzubeugen. Die Vermeidung von Stress bei der Nahrungsaufnahme und ein individuell abgestimmter Umgang mit der Situation können sich ebenfalls positiv auswirken.

Interventionsmöglichkeiten bei Appetitmangel

Ernährungstherapeutische Strategien werden nach Möglichkeit individuell mit Augenmerk auf die Gewichtsveränderung und die Gründe für den Appetitmangel ausgesucht. Auch psychoonkologische und schmerztherapeutische Maßnahmen kommen dabei in Betracht.
Zur Unterstützung des Appetits sind kleine Mahlzeiten sowie geruchsarme und optisch ansprechende Speisen vorteilhaft, die die jeweiligen Wünsche des Patienten berücksichtigen. Es kann hilfreich sein, einen Ernährungsplan aufzustellen, der Angehörige mit einbezieht. Verschiedene pflanzliche Stoffe wie Ingwer, Zimt, Artischocke oder Schafgarbe können zur Anregung des Appetits als Tee zubereitet werden.
In der medikamentösen Therapie werden Steroide und Gestagene eingesetzt. Orales Tetrahydrocannabinol (THC) regt den Appetit an. Auch die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren wirkt appetitanregend. Ein Zuwachs von Muskeln kann jedoch mit keinem der Wirkstoffe erreicht werden.

Aszites

AszitesAszites bedeutet eine Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum zwischen den Darmschlingen.

Genese

Aszites kann bei Tumorpatienten unterschiedliche Ursachen haben. Hierzu gehören ein erhöhter Druck im Pfortadersystem, eine Hypalbuminämie, eine Verlegung der Lymphabflusswege oder eine Peritonealkarzinose. Methoden zur spezifischen Prävention eines malignen Aszites sind nicht bekannt.

Symptome und Diagnose

Die ersten Symptome eines Aszites können unspezifisch sein und sich als abdominales Druckgefühl äußern. Erst bei Flüssigkeitsmengen über zwei Litern entsteht eine Vermehrung des Bauchumfangs, Spannungsgefühl, Völlegefühl, Appetitmangel, Zwerchfellhochstand und Dyspnoe.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt über Anamnese, Inspektion, Perkussion und Ultraschall. Gegebenenfalls ist für die Differenzialdiagnose eine Punktion mit Bestimmung von Gesamteiweiß und Albumin und Gewinnung einer Zytologie hilfreich. Bei Verdacht auf eine Infektion des Aszites erfolgen bakteriologische Untersuchungen.

Interventionsmöglichkeiten

In Abhängigkeit von der Tumorerkrankung können symptomatische Verbesserungen im Rahmen einer systemischen Therapie oder intraperitonealen Chemotherapie erreicht werden.
Während bei einem Aszites im Rahmen einer portalen Hypertension Diuretika und Natriumrestriktion zu einer Verbesserung der Symptomatik führen können, sind diese Maßnahmen bei einer Peritonealkarzinose häufig nicht erfolgreich.
Maligner Aszites kann durch eine Aszitespunktion entlastet werden. Nachteilig ist der damit verbundene Eiweiß- und Elektrolytverlust. Eine evidenzbasierte Empfehlung zur genauen Durchführung der Parazentese existiert nicht. Durch die Punktion lässt sich eine gute, meist nur temporäre Kontrolle der Symptome gewährleisten. Meist kommt es zu einer relativ raschen neuen Bildung von Aszites. Es wird diskutiert, ob im Rahmen der Punktion die Gabe von Humanalbumin sinnvoll ist.
Zu den Risiken der Aszitespunktion gehören eine Verletzung von Gefäßen oder der Darmschlingen, eine Infektion mit Ausbildung einer Peritonitis oder Lungenarterienembolien. Wird die Aszitespunktion zu häufig in kurzer Zeit wiederholt, können Hypotonie oder Nierenfunktionsstörungen die Folge sein.
In ausgewählten Fällen kann nach Versagen einer konservativen Therapie und bei einer ausreichenden Lebenserwartung ein peritoneovenöser Shunt eine Erleichterung bringen.
Kontraindikationen sind ein hämorrhagischer oder proteinreicher Aszites, da eine Stentokklusion begünstigt werden würde. Zu den weiteren Kontraindikationen gehören portale Hypertension, lokal begrenzter Aszites, Gerinnungsstörungen und fortgeschrittene Herz- und Nierenerkrankungen. Das Risiko für hämatogene Metastasen scheint hierbei nicht erhöht zu sein.
Ein weiterer Therapieansatz ist die Gabe des Antikörpers CatumaxomabCatumaxomab intraperitoneal. Hierdurch kann die Frequenz der notwendigen Aszitespunktionen vermindert werden.

Augenbeschwerden

Mögliche NebenwirkungenAugenbeschwerden am Auge, die im Rahmen einer Tumorerkrankung oder deren Therapie auftreten können, sind unter anderem:
  • Keratitis,

  • Uveitis,

  • Glaukom,

  • Katarakt,

  • Orbitopathie.

Genese

Nebenwirkungen an der Konjunktiva, Sklera und Episklera werden potenziell durch alle EGFR-Inhibitoren, mTor-Inhibitoren und Imatinib ausgelöst.
Durch EGRF-Inhibitoren kann zudem eine Keratitis oder eine Beteiligung von Augenanhangsgebilden ausgelöst werden.
Die Entwicklung eines Glaukoms, eines Katarakts oder von Ödemen des Augenlids, der Periorbitalregion und der Orbita können durch einige Tyrosinkinaseinhibitoren entstehen.

Symptome und Verlauf

Die Symptome einer Konjunktivitis oder Episkleritis umfassen Hyperämie, Irritation, Epiphora, Fremdkörpergefühl, Schmerz, Einblutungen, Ulzeration und Photophobie. Bei einer Skleritis treten zusätzlich Sehstörungen und stärkere Schmerzen auf.
Eine Korneabeteiligung kann mit einer Keratitis bis hin zu einem Kornealulkus mit möglicher Seheinschränkung einhergehen. Liegt eine anteriore Uveitis vor, können hintere Synechien resultieren. Die Symptome umfassen hierbei Sehstörungen, Photophobie, Schmerzen und nur allenfalls eine diskrete Rötung.
Das Glaukom wird durch einen erhöhten Augeninnendruck aufgrund einer Erhöhung des Kammerwassers mit der Gefahr einer Schädigung des N. opticus hervorgerufen. Die Katarakt beschreibt eine Linsentrübung. Beide Phänomene führen erst in einem fortgeschrittenen Stadium zu Sehstörungen.
Selten Nebenwirkungen an der Retina (Makulaödem, retinale Einblutung, neurosensorische Netzhautablösung, zentrale seröse Retinopathie, Makulaischämie) sowie die Nebenwirkungen am N. opticus, bedingt durch ein Papillenödem oder eine Papillitis, führen zu einer deutlichen Einschränkung des Gesichtsfeldes.
Sind die Augenanhangsgebilde (Meibaumdrüsen, Wimpern, Tränenapparat) betroffen, können Blepharitis, Trichomegalie, Trichiasis, Epiphora, verminderter Tränenfluss oder Störungen des Tränenfilms entstehen. Durch Ödeme des Augenlids, der Periorbitalregion und der Orbita kann sich eine Ptosis entwickeln.
Ein schmerzloser Sehverlust resultiert aus einem Retinalvenen- oder Retinalarterienverschluss.
Unspezifische Augensymptome (u. a. Sehstörungen, Skotome, Photophobie, Mouches volantes) sind meist anderen Ursachen geschuldet.

Interventionsmöglichkeiten

Bei Symptomen der Konjunktiven kann ein Tränenersatzmittel eingesetzt werden.
Je nach Schwere einer Uveitis werden lokal oder systemisch Steroide verabreicht.
Eine Skleritis erfordert umgehend eine ophthalmologische Mitbeurteilung. Gleiches gilt für Nebenwirkungen des hinteren Augensegments. Möglicherweise muss die Therapie beendet werden.

Depressionen und depressive Symptome

DepressionenWenn Gefühle von Traurigkeit und Niedergeschlagenheit Patienten sehr belasten oder zu Schwierigkeiten in der onkologischen Behandlung führen, kann eine Behandlung indiziert sein.
Depressive Stimmungen können sich darüber hinaus verselbstständigen und zu einem eigenständigen Krankheitsbild, einer Depression, entwickeln.
Diese äußert sich in erster Linie durch psychische Niedergeschlagenheit (Gefühle von innerer Leere und Verzweiflung). Auch der Verlust von Interesse und Freude an bisher als angenehm erlebten Ereignissen sowie verminderter Antrieb (innere Müdigkeit, Energielosigkeit) kennzeichnen die Depression.
Weitere Symptome können Schlafstörungen, verminderter Appetit, Beeinträchtigungen von Konzentration und Aufmerksamkeit, Gefühle von Wertlosigkeit und Schuld, mangelndes Selbstvertrauen und Selbstwertgefühl sowie Pessimismus sein. Auch Suizidgedanken können auftreten. Geringe Ausprägungen werden als depressive Verstimmung bezeichnet. Wenn die Symptome länger als 2 Wochen bestehen, wird von einer depressiven Episode gesprochen.
Auf die Genese von Depressionen und Zusammenhänge zwischen Angst, Fatigue und Depressionen wird in Kap. 1.6.1 näher eingegangen.
Untersuchungen zum Zusammenwirken von Schmerzen und Depressionen bei Krebspatienten zeigen eine positive Korrelation. Mit der Schmerzdauer steigt das Risiko für Depressionen. Das Alter der Patienten scheint hierbei keinen zusätzlichen Einfluss auf die Entstehung oder den Grad der Depressivität zu haben.
Mögliche Nebenwirkungen psychogener Medikamente, insbesondere potenziell depressiogener Medikamente wie Steroide, Interferone oder Tyrosinkinaseinhibitoren und auch potenziell angstauslösender Medikamente wie Kortikosteroide, MetoclopramidMetoclopramid oder auch Benzodiazepine sind bereits im Vorfeld zu berücksichtigen. Entzugszustände von Drogen, Alkohol oder Medikamenten können ebenfalls eine Rolle spielen.
Differenzialdiagnostisch müssen tumorbedingte und andere Ursachen wie Metastasen im Zentralnervensystem (ZNS), Meningeosis und Hyperkalzämie wie auch Elektrolytstörungen oder Zustände von Verwirrtheit/Delir mit ihren Ursachen erkannt und durch eine entsprechende Therapie behandelt werden.

Prävalenz

Die Angaben zur Prävalenz von Depressionen bzw. depressiven Verstimmungen oder depressiven Symptomen sind in der Literatur sehr heterogen. Nach neueren Metaanalysen von Studien in onkologischen Settings wird von einer Prävalenz von ca. 10–20 % ausgegangen.
Möglicherweise haben Zeitpunkt und Qualität der Studien größeren Einfluss auf die errechnete Prävalenz. In neueren Studien sowie in Studien höherer Qualität ist die Prävalenz tendenziell niedriger. Darüber hinaus variiert die Prävalenz je nach diagnostischem Instrument und Krebsart.
Eine Metaanalyse von 211 Studien aus dem Jahr 2014 ermittelte eine durchschnittliche Prävalenz: von 8–24 %, je nach Messinstrument, Krebsart und Therapiephase.
Bei Langzeitüberlebenden scheint es kein höheres Risiko für eine Depression zu geben als bei Vergleichsgruppen, die nicht an Krebs erkrankt sind.

Symptome und Verlauf

Patienten mit Depressionen sind durch sehr belastende Gefühle und eine beständige gedankliche Beschäftigung mit der eigenen Wertlosigkeit beeinträchtigt. In der Versorgung werden Depressionen relativ häufig übersehen, weil die inneren Auseinandersetzungen der Patienten nicht erfragt und erkannt werden.
Eine depressive Erkrankung kann somatische Symptome wie z. B. Schmerz verstärken und Bewältigungsfähigkeiten sowie Compliance der Patienten reduzieren.
Die Lebensqualität der Betroffenen ist erheblich eingeschränkt. Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen zeigen, dass Depressionen eine große Belastung für Patienten darstellen, negative Auswirkungen auf deren Partizipation an der medizinischen Versorgung haben und möglicherweise den stationären Aufenthalt verlängern. Häufiger lehnen depressiv erkrankte onkologische Patienten medizinische Behandlungsmaßnahmen (wie z. B. adjuvante Chemotherapie bei Brustkrebs) ab. Zudem kommt es eher zu einem Abbruch der gesamten somatischen Behandlung. Eine Gefährdung kann durch ein erhöhtes Suizidrisiko bestehen.
Im Hinblick auf die Tumorerkrankung konnte kein signifikanter Einfluss von Depressionen auf den Krankheitsprogress festgestellt werden.
Es gibt allerdings Hinweise auf einen Einfluss von depressiver Symptomatik (Erhöhung um 25 %) und besonders von manifesten Depressionen (Erhöhung um bis zu 39 %) auf die Gesamtmortalität.

Prävention

Eine Prävention im strengen Sinne ist nicht möglich. Allerdings können eine Früherkennung depressiver Symptome und die frühzeitige Einleitung einer Therapie einer Verschlechterung entgegenwirken.

Interventionsmöglichkeiten

Körperliche Aktivität
Aktivität, körperlicheDepressionDie Ergebnisse der aktuellen Studienlage zur körperlichen Aktivität in Bezug auf die Reduzierung von depressiver Gestimmtheit sind sehr heterogen. Studien berichten über erste positive Ergebnisse von körperlicher Aktivität auf die Stimmungslage (Depression und Ängstlichkeit). In einer Metaanalyse wird deutlich, dass ein angeleitetes Training in der Gruppe zu besseren Ergebnissen in Bezug auf Depressionen führt als ein Heimprogramm, das von den Betroffenen allein durchgeführt wird.
Medikamentöse Intervention
Die Studienlage zur Wirksamkeit von medikamentöser Therapie gegen Depressionen bei Tumorpatienten ist nicht einheitlich. Es gibt Hinweise, dass Patienten mit manifester Depression von einer medikamentösen Therapie profitieren.
Ob dies auch bei der Behandlung einer subklinischen depressiven Symptomatik gilt, ist unklar.
Antidepressiva zur Behandlung der Depression bei Patienten in der letzten Lebensphase sind gut untersucht. Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) und trizyklische Antidepressiva sind bei dieser Patientengruppe wirksam und zeigen positive Effekte nach 4 bis 5 Wochen, die sich im Verlauf der weiteren Einnahme verstärken. Das tetrazyklische Antidepressivum Mianserin sowie der selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSNRI) Mirtazapin erreichen laut Studien nach 6 bis 8 Wochen eine höhere Effektstärke als SSRIs und Trizyklika. Therapieabbrüche kommen bei SSRI und Trizyklika ähnlich oft vor. Als Haupgrund werden Nebenwirkungen angegeben.
Häufige Nebenwirkungen sind Mundtrockenheit, Übelkeit und Schwindel. Zudem treten Benommenheit, Sedierung, Müdigkeit, verlangsamtes Denken, Depersonalisierung und Schwindel, Mundtrockenheit, Abdominalschmerzen und Tremor auf. Zum Einfluss der antidepressiven Medikation auf Lebensqualität und funktionellen Status gibt es nur wenige Untersuchungen, die entweder keine oder nur geringe Effekte zeigen.
Psychosoziale Intervention
Die Einschätzung der Evidenz zur allgemeinen Wirksamkeit psychosozialer Interventionen bei Depressionen ist widersprüchlich. Möglicherweise hängt die Wirksamkeit unter anderem von der Schwere der Symptome zu Beginn der Intervention ab. Mehrheitlich wird von einer positiven Wirksamkeit berichtet. Verschiedene Verfahren wurden in Studien untersucht.
Gruppentherapeutische Interventionen können die Depressivität reduzieren. Kognitiv-behaviorale Interventionen verbessern generell die depressive Symptomatik, bei einzelnen Studien wurde dagegen kein Effekt festgestellt. Studien zur achtsamkeitsbasierten Therapie haben eine Wirksamkeit dieser Methoden in der Behandlung von Depressionen gezeigt. Aufgrund der großen Heterogenität der Studienergebnisse gelten die Ergebnisse nur mit Einschränkungen. Bei palliativ behandelten Patienten hat die Dignity-Therapie eine angst- und depressionslindernde Wirkung gezeigt. Zudem wirkt sich Entspannungstraining kurzfristig positiv in der Behandlung von Depressivität aus.
Durch Hypnose kann die depressive Symptomatik kurzfristig gelindert werden, besonders wenn die Belastung beim Patienten sehr groß ist. Auch während der Durchführung von Kunst-, Musik- oder Tanztherapie ist eine Reduktion depressiver Symptome zu beobachten. Ob Beratungen oder kurzzeitige psychoonkologische Interventionen einen Einfluss auf Depressionen haben, ist unklar.

Diarrhö

DiarrhöDiarrhö kann ein Begleitsymptom oder eine Therapiefolge bei gastronintestinalen Tumoren sein. Sie ist eine häufige Nebenwirkung von Tumormedikamenten und der Bestrahlung des Bauch- und Beckenraums.

Genese

Die hohe Proliferationstätigkeit der Schleimhaut macht sie für antineoplastische Therapien besonders angreifbar. Durch Zytostatika, Substanzen der zielgerichteten Therapien und Bestrahlung wird die Darmschleimhaut so geschädigt, dass eine gastrointestinale Mukositis daraus resultiert. Dies führt zu Resorptionsstörungen und äußert sich in Durchfällen. Je nach Schwere kann ein Aussetzen oder Abbrechen der Therapie notwendig werden.
Die Bestrahlung des Bauch- und Beckenraums birgt ein hohes Risiko für akuten Durchfall infolge einer Enteritis. Ebenso können Spätschäden wie fibröse Veränderungen an der Darmschleimhaut als Folge der Strahlentherapie auftreten, die mit Malabsorption und Durchfällen einhergehen.
Die Kombination von Chemo- und Strahlentherapie erhöht das Risiko und die Schwere einer Diarrhö. Eine bestehende Neutropenie und Symptome wie Stomatitis, Emesis, Appetitlosigkeit und Anämie sind Anzeichen eines höheren Diarrhö-Risikos.
Beinahe 40 % der chemotherapeutisch behandelten Patienten leiden unter Symptomen der gastrointestinalen Mukositis.
Bei folgenden antineoplastischen Medikamenten tritt u. a. eine Diarrhö als häufige Nebenwirkung auf: 5-Fluorouracil, Irinotecan, Methotrexat, Capecitabin, UFT (Tegafur/Uracil), Anthrazykline, Etopsid, Cisplatin, Carboplatin, Topotecan, Sorafenib, Sunitinib, Lapatinib.
Es kann zudem zu einer paradoxen Diarrhö bei einem Passagehindernis, z. B. bei einer Stenose durch ein Kolonkarzinom, kommen. Durch bakterielle Zersetzung und Gärung verflüssigt sich der Stuhl und kann die Stenose passieren. Auch ist an dieser Position die Kolonschleimhaut gereizt und sorgt zusätzlich für eine Flüssigkeitssekretion.

Symptome und Verlauf

Die erhöhte Stuhlfrequenz geht oft mit Symptomen wie Bauchschmerzen, -krämpfen und Blähungen einher. Übelkeit, Erbrechen und Fieber können ebenfalls auftreten. Der Stuhl kann wässrig oder schleimig und bei schwerer Enteritis auch blutig sein. Mögliche Folgen der Resorptionsstörung im Darm sind Dehydratation und Elektrolytentgleisungen.
Die akute radiogene Enteritis tritt in den ersten Wochen der Bestrahlung auf. Zu Spätschäden kann es Monate bis Jahre später kommen. Malabsorption verbunden mit Darmkrämpfen und wiederkehrenden Durchfällen sind Zeichen einer chronischen radiogenen Enteritis.

Diagnostik

Um andere Ursachen der Diarrhö, insbesondere Infektionen, mechanische Obstruktion sowie Medikamentenwirkungen (wie z. B. Antibiotika) auszuschließen, ist eine sorgfältige Diagnostik und bakteriologische und parasitologische Untersuchung notwendig, die je nach Symptomatik auch den Toxinnachweis für Clostridium difficile einschließt.

Prävention

Zur Prävention von therapiebedingtem Durchfall wird empfohlen, auf stark gewürzte Speisen, Alkohol und Koffein zu verzichten. Verträglich ist eine fett-, zucker- und ballaststoffarme Diät.
Probiotische Nahrungsergänzungsmittel werden zur Prävention diskutiert. Aufgrund der heterogenen Studienlage ist ein Benefit aktuell nicht sicher zu belegen.
Bei Chemotherapie mit Irinotecan besteht ein hohes Risiko für rasche progrediente Durchfälle mit Elektrolytverschiebungen. Diese können auch verzögert auftreten. Wichtig ist hier eine ausführliche Aufklärung der Patienten über die Einnahme von Loperamid und die vorsorgliche Rezeptierung. Es erfolgt keine prophylaktische Gabe von Loperamid.

Interventionsmöglichkeiten

Durchfall als Nebenwirkung von Krebstherapien kann in einigen Fällen lebensbedrohlich werden. Eine sichere Differenzialdiagnose ist zur Auswahl der geeigneten Therapie erforderlich.
Es ist wichtig, einen schweren Verlauf frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu therapieren. Zur supportiven Therapie der Diarrhö werden verschiedene Medikamente eingesetzt. Insbesondere bei schwerem Durchfall kann eine Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution notwendig werden.
Des Weiteren sind verschiedene supportive Therapiemaßnahmen (s. u.) sinnvoll.
Entwickelt sich eine medikamentenresistente chemotherapieinduzierte Diarrhö, so kann durch Octreotid im Vergleich zu Loperamid eine bessere Symptomkontrolle erreicht werden.
Eine Strahlenproktitis kann akut während einer Radiatio oder Radiochemotherapie im Enddarmbereich auftreten. In einigen Fällen entwickeln sich hieraus chronische Veränderungen mit anhaltender Symptomatik.
Ob die Einnahme von Probiotika therapieinduzierte Durchfälle vermindern kann, ist unklar.
Medikamentöse Intervention
Das Opioidderivat Loperamid ist das Standardtherapeutikum bei leichter und mittlerer Diarrhö. Es wirkt motilitätshemmend. Auch Opiumtinktur wird verwendet. Bei schwerem Verlauf oder wenn Loperamid nicht wirksam ist, steht Octreotid, ein synthetisches Somatostatinanalogon, zur Verfügung. Zusätzlich zu der empfohlenen Diät können Spasmolytika und Anticholinergika zur Krampflinderung eingesetzt werden. Antibiotika können bei schweren Durchfällen zusätzlich zur Standardtherapie angezeigt sein, wenn eine Neutropenie oder Fieber auftreten.
Dosierungen
Loperamid wird in einer Anfangsdosis von 4 mg gegeben, dann folgen Dosen von 2 mg alle 4 Stunden. Unter IrinotecanIrinotecan-Therapie kann eine höhere Dosis Loperamid (2 mg alle 2 Stunden, nicht länger als 48 Stunden) erforderlich sein.
Octreotid wird 3-mal täglich in einer Dosis von 0,1–0,15 mg subkutan verabreicht. Möglicherweise kann bei Patienten, bei denen die Therapie mit Loperamid nicht wirksam war, eine höhere Dosis Octreotid eingesetzt werden.
Weitere Interventionsmöglichkeiten
Ein systematisches Review konnte für Lactobazillus-haltige Probiotika eine Wirksamkeit bei Durchfall unter Chemo- oder Radiotherapie gegenüber Placebo nachweisen. Es ist unklar, ob die Anwendung von Probiotika die Häufigkeit des Gebrauchs von Loperamid oder die Inzidenz von höhergradigen Diarrhöen positiv beeinflusst. Schwerwiegende Nebenwirkungen wurden bei der Anwendung von Probiotika nicht berichtet. Allerdings sind hinsichtlich der wirksamen Bakterienstämme und Dosis und Zeitpunkt der Therapie mit Probiotika viele Fragen offen.

Disstress

UnterDisstress dem recht unspezifischen und umfassenden Begriff „Disstress“ werden körperliche, kognitive und emotionale Belastungsreaktionen und Krisen zusammengefasst, die die Fähigkeit onkologischer Patientinnen und Patienten, mit ihrer Erkrankung und der Behandlung umzugehen, beeinträchtigen. Die Belastungen können als Reaktion auf die Diagnose und Behandlung der Krebserkrankung und auch aufgrund somatischer Symptome (z. B. Schmerz) entstehen.
Eine gängige Definition von Disstress beschreibt Disstress als: „eine affektiv kognitive Verhaltensreaktion auf ein krisenauslösendes und als bedrohlich erlebtes Ereignis, welche sich durch Angst und Depressionen ausdrückt“ (Montgomery 2010).

Prävalenz

Die Mehrheit der Krebspatienten erlebt an irgendeinem Zeitpunkt des Krankheitsverlaufs eine erhebliche psychische und emotionale Belastung. Die Zahlen zur Prävalenz unterscheiden sich nach Tumorart und den verschiedenen Messinstrumenten in Studien. Zu den häufigsten verwendeten Instrumenten zur Messung von Disstress gehören:
  • Profile of Mood States Short Form (POMS-SF),

  • Disstress-Thermometer (DT).

Symptome und Verlauf

Der Begriff Disstress umfasst alle individuellen psychischen und emotionalen Belastungen der Patienten, unter anderem durch Gefühle wie Traurigkeit und Angst, Aspekte aus dem sozialen Leben wie Auswirkungen und Sorgen hinsichtlich Familie und Partnerschaft, körperliche Faktoren wie Schmerzen, Fatigue oder Übelkeit, Rollenveränderungen und Veränderungen der sozioökonomischen Stellung. Disstress steht in enger Verbindung mit Symptomen wie Angst, Depressivität, Schlafstörungen und Fatigue.
Ein Zusammenhang besteht zwischen der psychischen Belastung von Krebspatienten und der ihrer Angehörigen. Beide sind durchschnittlich etwa gleich häufig und gleich stark von Disstress betroffen.

Interventionsmöglichkeiten

Pharmakologische, psychotherapeutische und integrative Interventionen reduzieren den Grad der psychischen Belastung mit kleinem bis mittlerem Effekt, der mittelfristig wieder schwächer wird. Interventionsmöglichkeiten bei Symptomen von Angst (Kap. 1.6.1) oder Depressionen (Kap. 1.6.5) sind im jeweiligen Abschnitt besprochen.
Bei Patienten mit starken psychischen Belastungen zu Beginn einer psychoonkologischen Intervention lässt sich eine deutlich größere Wirksamkeit feststellen.
Die kognitiv-behaviorale Therapie (KBT) oder eine KBT in Kombination mit Skills-Training sowie Entspannungstraining führt in verschiedenen Studien zu einer Reduktion der psychischen Belastung, die teilweise auch langfristig bestehen bleibt. Allerdings liegen z. T. methodische Schwächen in den Untersuchungen vor. Ein Training zur achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (MBSR) ist wirksam und auch Hypnose wirkt kurzfristig reduzierend auf Symptome des Disstress.
Psychodynamische Interventionen zeigen dagegen keine positiven Auswirkungen auf das Level der psychischen Belastung.

Dumping-Syndrom

Das Dumping-SyndromDumping-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine sturzartige Magenentleerung. Es tritt insbesondere bei Patienten auf, bei denen eine Magenoperation zu einer veränderten Sphinkterfunktion geführt hat.

Symptome

Ein Dumping-Syndrom ist verbunden mit abdominalen Beschwerden, Kreislaufsymptomen und Störungen der Blutzuckerregulation. Es wird zwischen Früh- und Spätdumping-Syndrom unterschieden.
Das Frühdumping-SyndromFrühdumpingsyndrom tritt potenziell aufgrund der nach Magenresektion fehlenden Pylorusfunktion auf. Durch schnelle Entleerung flüssiger und fester Nahrung vom Magen in den Dünndarm kommt es zu einer Hyperosmolarität und damit zu einem massiven Flüssigkeitseinstrom in den Darm. Die Folge können vasomotorische Störungen wie allgemeine Schwäche, Müdigkeit, Schweißausbrüche, Schwindel bis hin zum Kollaps sein. Zu einem Frühdumping-Syndrom kommt es in der Regel 15 bis 30 Minuten nach dem Essen. Weitere Symptome sind Schmerzen im Oberbauch, Völlegefühl, Blutdruckabfall, Übelkeit, eventuell Erbrechen, starke Diarrhö.
Ein Spätdumping-SyndromSpätdumpingsyndrom kann etwa 1 bis 3 Stunden nach einer Mahlzeit auftreten. Es wird ausgelöst durch die sturzartige Entleerung schnell resorbierbarer Kohlenhydrate. Dies führt zu einer Hypoglykämie, die zeitlich verzögert mit Symptomen wie Unruhe, Zittern, Schwäche und Schweißausbrüchen sowie Heißhunger einhergeht.

Interventionsmöglichkeiten

Die therapeutischen Interventionen bei Patienten mit Dumping-Syndrom orientieren sich an der vorliegenden Symptomatik. Die Änderung der Essgewohnheiten stellt eine wichtige allgemeine Maßnahme dar. Zu diesen gehören langsames Essen, kleine dafür häufigere Mahlzeiten, wenig Flüssigkeit. Bei einem Frühdumping-Syndrom empfiehlt sich u. a. eine natriumarme Ernährung. Die Nahrungsaufnahme erfolgt möglichst im Liegen. Bei einem Spätdumping-Syndrom sollten leicht resorbierbare Kohlenhydrate (z. B. Lebensmittel mit Zucker oder Honig) vermieden werden. Hilfreich kann die Einnahme von Acarbose sein.
Bei schwerer Symptomatik kann ein erneuter chirugischer Eingriff notwendig werden.

Dysphagie

DysphagieDysphagie bezeichnet eine Störung des Schluckvorgangs zwischen Lippen und Mageneingang.
Insbesondere Patienten mit einem Ösophaguskarzinom (Kap. 2) zeigen als Leitsymptom Schluckbeschwerden, bei denen die Nahrungsaufnahme mit Schmerzen und Brennen verbunden ist.
Zur Diagnostik von dysphagischen Beschwerden werden vor allem die Röntgenkontrastdarstellung und die endoskopische Unterstuchung der Speiseröhre herangezogen.

Prävention der Dysphagie

Patienten, die eine Radiotherapie erhalten und zusätzlich mit Amifostin behandelt werden, haben ein geringeres Risiko, eine Dysphagie zu entwickeln.

Interventionsmöglichkeiten

Mögliche supportive Maßnahmen sind unter anderem eine Stentimplantation oder eine Brachytherapie. Auch eine perkutane Bestrahlung, eine Radiochemotherapie oder ablative lokale Maßnahmen können zur Behandlung erfolgen.
Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Lokalisation der Tumors, der Ausdehnung und dem Erkrankungsstadium. Ausführliche Informationen zur Therapie bei Dysphagie (Kap. 2.5.1).

Dyspnoe

50 bis 70 %Dyspnoe der Krebspatienten leiden in den letzten 6 Lebenswochen an Dyspnoe. Die Atembeschwerden können episodisch auftreten und verursachen eine erhebliche Belastung für das physische, psychosoziale und existenzielle Empfinden und beeinträchtigen die Lebensqualität gravierend.

Genese

Dyspnoe kann tumorbedingt eine pulmonale oder kardiovaskuläre Ursache haben oder auch durch Begleiterkrankungen ausgelöst oder verstärkt werden. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere Lungenmetastasen und Pleuraerguss als tumorbedingte Faktoren sowie eine Infektion zu beachten.

Symptome und Verlauf

Der Verlauf ist von der Genese abhängig. Viele Patienten berichten von Schweregefühl oder Druck auf der Brust, Brustenge, inspiratorischen Schwierigkeiten und von Problemen, die Luft zu bewegen.
Vor episodisch auftretender Dyspnoe können auch Prodromalzeichen (physische oder emotionale Sensationen) auftreten.
Im Rahmen der Luftnot kann es außerdem zu Schmerzen, Husten und Erschöpfung kommen. Zudem treten Angst- und Schuldgefühle auf. Luftnot oder Luftnotattacken werden als Krise empfunden.

Interventionsmöglichkeiten

Bei der Behandlung der Dyspnoe kann eine antitumorale Therapie durch Rückbildung von Lungenmetastasen oder eines Pleuraergusses zur Verbesserung der Symptomatik führen. Unabhängig von der kausualen Therapie existieren verschiedene Coping-Strategien. Es werden physische, psychische und pharmakologische Interventionen unterschieden. Vielfach entwickeln die Patienten eine individuelle Strategie.
Manche Tumorpatienten können von einer nicht invasiven Beatmung (BiPAP, Biphasic Positive Airway Pressure, oder nasale High-Flow-Insufflation) profitieren. Insbesondere dann, wenn die Ursache reversibel ist.
Medikamentöse Intervention
Opioide sind Mittel der ersten Wahl gegen Dyspnoe bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung. Die Auswahl der verschiedenen Applikationswege richtet sich nach den individuellen Gegebenheiten. Richtig dosiert führen Opioide weder zu einer Atemdepression noch zu einer Sedierung. Die Blutoxygenierung wird dadurch jedoch nicht verbessert.
Oral appliziertes Morphin (10 bis 30 mg/d) ist für die meisten Patienten mit einer deutlichen Symptomerleichterung verbunden. Inhalativ verabreichte Opioide führen zu keiner besseren Symptomkontrolle im Vergleich zu oral oder parenteral verabreichten Opioiden oder Placebo.
Vor körperlicher Anstrengung führt subkutan verabreichtes Fentanyl zu einer signifikanten Verbesserung der Belastbarkeit und weniger Dyspnoe. Für systemisch eingesetzte Opioide zeigten sich in dieser Situation heterogene Studienergebnisse.
Benzodiazepine werden bei Bedarf zusätzlich zu Opioden eingesetzt, um die Angst und die Intensität der erlebten Dyspnoe zu vermindern. Ein direkter Benefit für die Dyspnoebehandlung besteht wahrscheinlich nicht. Am ehesten können Benzodiazepine bei der emotionalen Bewältigung der Situation unterstützen. Bei oraler Medikation können 0,5–1 mg Lorazepam und bei subkutaner Gabe 5–10 mg Midazolam gegeben werden. Auch eine intravenöse Verabreichung von Benzodiazepinen ist möglich. Zunächst wird über die Opioide die Atemfrequenz und damit die Atemarbeit gesenkt und dann ggf. bei wieder auftretender Angst das Benzodiazepin dazu kombiniert.
In zweiter oder dritter Linie kann das Neuroleptikum Levomepromazin (6,25–12,5 mg) oral oder subkutan die Atemnot lindern.
Expektorantien können beim Abhusten von Schleim hilfreich sein. Zur Unterdrückung des Hustenreizes können Antitussiva eingesetzt werden. Die Kombination von Expektorantien und Antitussiva ist nicht sinnvoll.
Antidepressiva haben keinen Effekt auf Dyspnoe. Allerdings ist ein Atemnotzustand häufig mit Angst oder Depressionen verbunden, sodass indirekt ein Einfluss auf die Atemnot durch die Behandlung einer Depression bestehen könnte.
Sauerstoffgabe
Sauerstoff hat im Vergleich zur Atemluft keinen signifikant besseren Effekt, weder in Ruhe noch bei leichter Anstrengung. Nur bei hypoxämischen Patienten hat der Einsatz von Sauerstoff einen möglichen Effekt auf die Dyspnoe. Sauerstoff ist auch indiziert, wenn die Sauerstoffsättigung des Patienten bei Bewegung sinkt. Tumorpatienten ohne oder mit nur leichter Dyspnoe profitieren nicht von einer Sauerstoffdauertherapie.
In der präfinalen Phase bringt eine Sauerstofftherapie keinen Benefit hinsichtlich der erlebten Dyspnoe für die Patienten.

Exulzerierende Tumorwunden

Ulzerierende WundenTumorwunden, exulzerierende können klares bis trübes Sekret absondern. Infektionen im Wundbereich sind häufig. Durch Gewebeabbauprozesse kann es zu einem unangenehmen Wundgeruch kommen.
Wenn eine Wunde über mehr als 4 bis 12 Wochen besteht, spricht man von einer chronischen Wunde. Die Wundheilung kann bei onkologischen Patienten aufgrund verschiedener Einflussfaktoren gestört sein. Durch einen häufig schlechteren Allgemein- und Ernährungszustand und herabgesetzten Immunstatus kommt es zur Störung der Wundheilung.

Symptome und Verlauf

Bei ulzerierenden Wunden führen Symptome häufig zu großen Belastungen.
  • Durch die Wunde selbst oder durch die Wundbehandlung können Schmerzen auftreten.

  • Geruch entsteht häufig durch die Besiedlung der Wunde mit aeroben und anaeroben Bakterien aufgrund metabolischer Prozesse. Tumorzerfall und übermäßige Exsudation können ebenfalls zu unangenehmem Wundgeruch führen.

  • Durch erhöhte Gefäßpermeabilität des Tumors und/oder bakterielle Besiedlung der Wunde kann es zur erhöhten Exsudation kommen.

  • Tumorwunden beginnen durch die Fragilität der Gefäße, Gerinnungsstörungen oder traumatische Verbandswechsel schneller zu bluten.

  • Infektionen können Juckreiz hervorrufen. Hohe Temperaturen und Dehydratation können ebenfalls eine Ursache für Juckreiz sein.

Psychische Belastung
Durch Malignome verursachte Wunden heilen häufig sekundär und gehen in eine chronische Form über. Die Wunde belastet den Patienten durch die Symptome, die durch sie hervorgerufen werden. Durch notwendige Verbandswechsel kann eine Abhängigkeit entstehen, die den Patienten in seiner Selbstbestimmung einschränken kann. Die Krebserkrankung ist durch das Vorhandensein der Wunde kontinuierlich präsent und zeigt das Fortschreiten der Erkrankung. Es kann zu Körperbildveränderungen kommen, mit der Gefahr des Verlusts der Wertschätzung und der Ausprägung von Schamgefühlen. Der hohe Leidensdruck und die Gefahr der Stigmatisierung können dazu führen, dass der Patient sich zurückzieht und sich von seinem sozialen Umfeld isoliert.

Interventionsmöglichkeiten

Die Versorgung dieser ulzerierenden Wunden zielt üblicherweise darauf ab, die Progression der Wunde zu verlangsamen und die Lebensqualität zu erhöhen. Hierzu werden die körperlichen Symptome wie Flüssigkeitsaustritt, unangenehmer Geruch, Schmerzen und das Blutungsrisiko durch geeignete Verbände und andere Therapien gelindert.
Die Reinigung der Wunde ist Voraussetzung, um eine Wundbeobachtung durchführen zu können, Infektionen der Wunde zu vermeiden und die Wundheilung zu fördern. Um eine Wunde zu reinigen, wird Ringer- und physiologische Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) genutzt. Bei infizierten Wunden wird ein Antiseptikum verwendet, welches neben einer reinigenden Wirkung auch eine Wirkung gegen die Mikroorganismen der Wunde hat. Der Verbandswechsel wird möglichst atraumatisch durchgeführt.
Gegen Juckreiz können kühlende Hydrogele eingesetzt werden.
Geruch
Wundgeruch ist das häufigste Symptom bei ulzerierenden Wunden. Eine Beseitigung der Bakterien durch Wundreinigung und Antibiotika mindern den Wundgeruch.
Lokal werden Metronidazol oder Aktivkohle-Kompressen eingesetzt. Studien beschäftigten sich außerdem mit dem Einsatz von ätherischen Ölen, Chlorophylllösung, Grünteeextrakt, Hydropolymerverbänden, antiseptischen Lösungen, Hydrogel und enzymatischem Débridement. Für keine der Maßnahmen gibt es gute Evidenz im Umgang mit malignen ulzerierenden Wunden.
Blutungen
Blutungen kommen bei tumorbedingten Wunden häufig vor. Für die Behandlung werden möglichst nicht haftende Verbände verwendet. Die Gefahr der Blutung wird durch einen atraumatischen Verbandswechsel vermindert. Anfeuchten des Verbands vor Entfernung mit Wundspülungen erleichtert das Lösen der Verbandsmaterialien. Kommt es zu Blutungen aus der Wunde, wird eine 10- bis 15-minütige Kompression empfohlen. Eine lokale Kühlung unterstützt die Blutstillung. Führen diese Maßnahmen nicht zur Blutstillung, kann Alginat auf die Wunde gelegt werden und eine erneute Kompression erfolgen. Topische Adrenalinanwendung oder Tranexamsäure auf Kompressen können ebenfalls eingesetzt werden. Darüber hinausgehende Maßnahmen sind Embolisation der Gefäße, Radiotherapie oder intraarterielle Chemotherapie.
Infektion
Die Reinigung von infizierten Wunden erfolgt mit Antiseptika bei jedem Verbandswechsel. Die infizierte Wunde wird z. B. mit silberhaltigen Wundauflagen (antiseptische Wirkung), Silberaktivkohle (antiseptische und geruchsbindende Wirkung) oder Wundauflagen mit Polyhexanid versorgt. Eine systemische Behandlung der Infektion mit Antibiotika ist wichtig, um eine Sepsis zu vermeiden.

Fatigue

FatigueFatigue ist eine anhaltende schwere Erschöpfung bei Tumorpatienten, die unabhängig von vorheriger Beanspruchung auftritt. Die Betroffenen sind in ihrem Alltag deutlich eingeschränkt. Tumorbedingte Fatigue äußert sich durch einen ausgeprägten Energieverlust, Erschöpfung und Müdigkeit, verminderte Konzentrationsfähigkeit, verringerte Motivation und verringertes Interesse im Rahmen einer Krebserkrankung und der onkologischen Behandlung.
Differenzialdiagnostisch ist eine Abgrenzung zur körperlichen Müdigkeit und zu organisch bedingten Erschöpfungen (z. B. durch Anämie oder hormonelle Störungen) notwendig.
Die Prävalenz der Fatigue hängt vom Krankheitsstadium ab. Für onkologische Patienten werden während der Tumortherapie Zahlen von 40–100 % angegeben. Nach abgeschlossener Therapie sind es 17–30 %. Die Symptome schwächen sich tendenziell zum Therapieende hin ab. Die Fatigue kann bis über das Ende der Tumorbehandlung hinaus bestehen bleiben. Patienten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium weisen eine hohe Prävalenz auf.

Genese

Die Ursachen der Fatigue sind noch nicht umfassend geklärt. Es wird von einem komplexen, multifaktoriellen Geschehen ausgegangen.
Als mögliche Einflussfaktoren auf Entstehung und Aufrechterhaltung einer Fatigue werden körperliche Faktoren als Folgen der Erkrankung und Behandlung wie Anämie, Störungen des Flüssigkeit- und Elektrolythaushalts, hormonelle Dysfunktionen, Einschränkungen der Lungenfunktion und Schmerzen diskutiert. Ein weiterer möglicher Einflussfaktor ist der kardiorespirative und neuromuskuläre Leistungsabfall.
Statistisch signifikante Assoziationen wurden für Fatigue und Schlafstörungen, Fatigue und Schmerzen, Fatigue und Atemnot, Fatigue und Übelkeit/Erbrechen, Fatigue und Appetitmangel beschrieben, wobei auf die Heterogenität der ausgewerteten Studien hingewiesen wird.

Symptome und Verlauf

Fatigue wirkt sich in erheblichem Maße negativ auf Lebensqualität, die Alltags- und Arbeitsfähigkeit, soziale Beziehungen sowie körperliches und psychisches Wohlbefinden aus. Die tumorbedingte Fatigue wird als Nebenwirkung oft belastender erlebt als Schmerzen, Übelkeit oder Erbrechen.
In Abgrenzung zur Depression ist Fatigue eher geprägt von körperlich empfundener Erschöpfung, Schwäche und Müdigkeit, während bei der Depression unter anderem Tendenzen zur Selbstabwertung eine Rolle spielen.

Interventionsmöglichkeiten

Vor einer symptomatischen Behandlung werden mögliche Ursachen der Fatigue wie z. B. Anämie oder Mangelernährung ausgeschlossen. Auch die Therapie von Schlafstörungen erzielt positive Effekte auf die Fatigue.
Es gibt Hinweise, dass sowohl körperliche Aktivität als auch kognitiv-behaviorale Therapie sowie psychosoziale Interventionen wirksam zur Behandlung von Fatigue eingesetzt werden können.
Körperliche Aktivität
Körperliche AktivitätAktivität, körperlicheFatigue – allein oder unter Anleitung – kann dazu beitragen, dass Symptome der Fatigue sich bessern. Dabei sind sowohl Ausdauer- als auch Krafttraining wirksam.
Die Belastungsdosierung für Betroffene mit tumorbedingter Fatigue ist individuell unterschiedlich. Bewegungsinterventionen finden wenn möglich mehrmals pro Woche, bei kurzen Übungseinheiten mehrfach täglich statt. Die Belastungsintensität kann bei Patienten, die Trainingseinheiten von 30 bis 45 Minuten durchführen können, bei 60–80 % der maximalen Herzfrequenz liegen.
Die Kombination aus Bewegung mit zusätzlichen Methoden zur Verhaltensänderung oder kognitiven Inhalten ist besonders zur Reduzierung der tumorbedingten Fatigue geeignet.
Medikamentöse Intervention
Reviews kommen zu unterschiedlicher Einschätzung bezüglich des Einsatzes von Methylphenidat bei Fatigue. Die zugrunde liegenden Studien sind klein und von schlechter methodischer Qualität, sodass keine Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Methylphenidat gezogen werden können. Zudem sind die Aussagen zu möglichen Nebenwirkungen in der Literatur widersprüchlich.
Eine Medikation mit Epoetinen hatte sich bei anämiebedingter Fatigue als effektiv erwiesen. Allerdings werden aufgrund von Sicherheitsbedenken, besonders bei einer Blutkonzentration von mehr als 12 g/dl, Erythropoetin und Darbepoetin nicht mehr zur Behandlung von Fatigue empfohlen.
Psychosoziale Interventionen
Psychoonkologische Interventionen umfassen unter anderem Aktivitätsmanagement, Psychoedukation, kognitiv-behaviorale Therapien und Stressbewältigungstrainings. Die Aussagen zu Evidenz und Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen sind sehr widersprüchlich. Patientenedukation, die auf Verhaltensänderungen zielt, wird als grundsätzlich hilfreich bewertet.

Fertilitätsstörungen

BeeinträchtigungenFertilitätsstörungen der Fertilität können als Folge der Therapie von gastrointestinalen Tumoren z. B. bei Patienten mit Kolon-, Rektum- oder Analkarzinom auftreten.

Genese

Einflussfaktoren sind das Patientenalter bei Diagnose und Behandlung sowie die Art, Dauer und Intensität der Therapie.
Durch eine Chemotherapie kann es zu einer transienten oder permanenten Einschränkung der Fertilität kommen. Der Funktionsverlust der Ovarien durch Chemotherapie verursacht bei jüngeren Frauen einen plötzlichen Abfall der ÖstrogenÖstrogenproduktion, was zu einem Fertilitätsverlust führen kann. Die Gesamtdosis der Chemotherapie sowie die Art der verwendeten Chemotherapeutika (z. B. Alkylanzien) sind Risikofaktoren für die Gonadotoxizität.
Nach einer Strahlentherapie, die die Ovarien einschließt, ist die Einschränkung der Fertilität in der Regel permanent. Eine adjuvante und neoadjuvante Strahlentherapie verursacht bei einigen Rektumkarzinom-Patientinnen eine vorzeitige Ovarialinsuffizienz. Bei einer Bestrahlung des Beckenraums besteht ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Strahlendosis und Bestrahlungsfeld und der Ausprägung der Schädigung. Bei Männern mit Rektumkarzinom besteht bei einer Beckenbestrahlung ein Risiko für Infertilität. Die durchschnittliche Strahlenbelastung der Hoden liegt bei 0,24–8,4 Gy.
Die operative Entfernung des Tumors kann eventuell einen negativen Effekt auf die Fertilität haben.

Diagnostik

Eine relativ einfache Möglichkeit, die ovarielle Funktion einzuschätzen, ist die Kontrolle der Menstruation. Da Frauen aber auch bei regelmäßiger Menstruation eine eingeschränkte Fruchtbarkeit haben können, ist die Methode nicht sehr zuverlässig.
Die Messung des Anti-Müller-Hormons kombiniert mit einer Zählung der antralen Follikel, durchgeführt im ersten Abschnitt des Menstruationszyklus, ist die überlegene Methode.

Prävention

Besteht ein Risiko des Fertilitätsverlusts durch die Therapie, können vor Beginn der Behandlung verschiedene Optionen des Fertilitätserhalts mit dem Patienten diskutiert werden.
Die operative Verlagerung der Ovarien kann z. B. die Strahlenbelastung reduzieren. Andere Möglichkeiten für Frauen, die sich ihre Fruchtbarkeit erhalten wollen, schließen die Kryopräservation von Embryonen, Oozyten und Ovarialgewebe ein.
Eine Kryokonservierung von Spermien kann männlichen Tumorpatienten helfen, den Kinderwunsch nach der Therapie zu verwirklichen.
Nach der Diagnose stellt eine Beratung zum Thema Fertilität sicher, dass auf Wunsch zügig eine Überweisung zu einem Spezialisten für Fertilitätserhalt erfolgen kann.
GnRH-Agonisten
StudienGnRH-Agonisten zur Kombination der Chemotherapie mit GnRH-Agonisten zur Prävention der Unfruchtbarkeit haben widersprüchliche Ergebnisse gebracht. Einige Studien berichten von einer positiven Wirkung auf die Menstruation, in anderen Studien wurden diese Ergebnisse nicht bestätigt.
Oophoropexie
Eine etablierteOophoropexie Möglichkeit ist die Oophoropexie. Hier werden die Ovarien durch eine Operation an einen Ort verlegt, der außerhalb des Strahlentherapiefelds liegt. Hiermit soll einer Schädigung der Ovarien durch die Strahlung vorgebeugt werden und somit die Funktion der Ovarien erhalten bleiben.
Kryokonservierung
Die KryokonservierungKryokonservierung von Oozyten, Embryonen oder Ovargewebe vor einer gonadotoxischen Therapie stellt eine Möglichkeit des Fertilitätserhalts dar.
Vor Beginn der Chemotherapie kann eine In-vitro-Fertilisation (IVF) zur Gewinnung von Embryonen, die später implantiert werden, vorgenommen werden. Die Kryokonservierung von Embryonen ist bei Frauen unter 40 Jahren möglich. Sie erfordert einen männlichen Partner oder Spermien, die kurzfristig verfügbar sind, und eine Hormonstimulation.
Das Einfrieren von Oozyten ist eine Alternative für Single-Frauen, die ebenfalls eine Hormonstimulation erfordert. Eine anschließende In-vitro-Fertilisation der eingefrorenen Eizellen ist ähnlich erfolgreich wie bei nicht eingefrorenen Eizellen.
Alternativ kann die Kryokonservierung von Ovargewebe eine Option zum Erhalt der Fertilität darstellen. Diese Methode befindet sich noch im experimentellen Status. Sie erfordert keine hormonelle Stimulation. Wenn möglicherweise maligne Zellen mit dem Ovargewebe reimplantiert werden können, ist diese Behandlung nicht geeignet.
Eine kontrollierte ovarielle Hyperstimulation zur Vorbereitung einer späteren In-vitro-Fertilisation führt bei Tumorpatientinnen vor Radio- oder Chemotherapie im Vergleich zu gesunden Patientinnen zu einer geringeren Rate an Oozyten. Insgesamt ist jedoch die Rate der erfolgreich durchgeführten Stimulationen nicht geringer als bei gesunden Patientinnen.
Die Kryokonservierung von Spermien vor dem Beginn der Therapie ist die zuverlässigste Methode zum Erhalt der Fertilität bei Männern. Eingeschränkt ist diese Methode bei Patienten mit Hodgkin-Lymphomen und Hodenkarzinomen, die aufgrund der Krebserkrankung bereits eine Azoospermie haben. Bei einigen Chemotherapien ist eine Sammlung des Samens auch nach Beginn der Therapie noch möglich.

Geschmacksstörungen

VeränderungenGeschmacksstörungen des Geschmackssinns (Dysgeusie) können als Folge von Tumortherapien auftreten. Sie sind eine Folge von Schädigungen der Geschmacksknospen durch die Chemotherapie.
Geschmacksstörungen wirken sich aufgrund einer verminderten Lust am Essen negativ auf die Lebensqualität aus und können zu Ernährungsproblemen beitragen. Bei starker Schädigung der Schleimhaut können die Symptome chronisch werden.
Oft wird bitterer Geschmack stärker wahrgenommen und süßer Geschmack weniger stark.
Eine Reihe von Studien zeigt weder Möglichkeiten zur Prävention noch zur Behandlung durch Substanzen wie Zinksulfat, Amifostin oder Glutamin.
Zum Umgang mit veränderter Geschmackswahrnehmung ist eine Ernährungsberatung für den Patienten sinnvoll.

Gewichtsverlust, Mangelernährung und Kachexie

Bei vielen KrebspatientenMangelernährung kommt es zu Mangelernährung und Gewichtsverlust. Ein Teil leidet an Kachexie.
Es gibt zahlreiche Gründe für einen Gewichtsverlust Gewichtsverlustbei onkologischen Patienten. Hierzu gehören Mukositis, Übelkeit und Erbrechen, Geschmacksveränderungen, frühes Sättigungsgefühl, Appetitverlust, Schwäche und Fatigue oder Schmerzen.
Abhängig von der Tumorentität kommt es bei 31–87 % der Patienten schon vor der Tumordiagnose zu einem Gewichtsverlust. Bei 15 % ist der Gewichtsverlust schwerwiegend. Sie haben in den 6 Monaten vor der Diagnose bereits mehr als 10 % ihres Ausgangsgewichts verloren. Bei Pankreas- oder Magenkrebs haben 85 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose Gewicht verloren, 30 % von ihnen schwerwiegend. Sowohl die Häufigkeit als auch die Schwere des Gewichtsverlusts korrelieren mit dem Tumorstadium.
KachexieBei Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium kommt es zur Aktivierung von systemischen Entzündungsprozessen, die zu Stoffwechselstörungen wie Insulinresistenz, verstärkter Lipolyse, vermehrter Lipidoxidation mit Verlust von Körperfett, erhöhtem Proteinkatabolismus mit Verlust von Muskelmasse und einer vermehrten Produktion von Akute-Phase-Proteinen führen. Das Zusammenspiel von Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Stoffwechselveränderungen und Entzündungszustand wird als Kachexie bezeichnet. Kachexie ist eine häufige Todesursache von Krebspatienten. Die Prognose von Patienten mit Gewichtsverlust ist schlechter als die von Patienten mit stabilem Gewicht.

Genese

Unterernährung und Gewichtsverlust können bei Krebspatienten verschiedene Ursachen haben:
  • verringerte Nahrungsaufnahme (z. B. wegen Appetitlosigkeit, Störungen des Geschmacks- und Geruchssinns, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen),

  • lokale Effekte des Tumors (z. B. schnelle Sättigung und Malabsorption),

  • psychologische Faktoren (z. B. Angst),

  • Folgeerscheinungen der Therapie (z. B. Stomatitis, Diarrhö, Obstipation).

Symptome und Verlauf

Gewichtsverlust stellt für viele Krebspatienten aber auch Angehörige eine hohe Belastung dar. Durch Appetitmangel, Muskelverlust und Körperbildveränderungen kommt es zu Schwäche und psychischen Belastungen. Durch die Angst, zu verhungern und das Gefühl, essen zu müssen, entsteht Stress.
Mangelernährung schwächt das Immunsystem und macht Krebspatienten anfälliger für Infektionen. Bei Krebspatienten, die an Gewicht verlieren, geht zum größten Teil Zell- und Muskelmasse verloren, während beim „normalen“ Hungern eher Fett abgebaut und Protein erhalten wird.
Unterernährung hat bei Krebspatienten eine Reihe von negativen Auswirkungen. Sie kann zu
  • schlechterer Lebensqualität,

  • geringerer Wirksamkeit der Chemotherapie,

  • erhöhtem chemotherapieinduzierten Toxizitätsrisiko,

  • reduziertem Leistungsstatus,

  • verringerter Muskelfunktion,

  • erhöhtem Risiko für postoperative Komplikationen,

  • längerem Krankhausaufenthalt,

  • mehr Verschreibungen von Medikamenten,

  • mehr Arztbesuchen sowie zu

  • kürzerer Überlebenszeit führen.

Krebspatienten, die an Gewicht verlieren, sprechen schlechter auf die Therapie an und entwickeln mehr Nebenwirkungen.

Diagnostik

Für die Erfassung des Ernährungszustands ist eine Anamnese, insbesondere eine Ernährungsanamnese (Kap. 1.3.2) wesentlich. Eine ausgeprägte Mangelernährung ist in der Regel deutlich sichtbar. Ein deutlicher Hinweis auf eine Mangelernährung ist der Abbau der kleinen Handmuskeln. Allerdings stellt die Feststellung des Gewichts allein keinen sicheren Hinweis auf eine eventuelle Mangelernährung dar.
So kann es bei Patienten zu einem stabilen Gewicht oder sogar zu einer Zunahme des Gewichts kommen, wenn hauptsächlich Fettmasse aufgebaut und Muskelmasse abgebaut wird.
Für die Erfassung eines Risikos für eine Mangelernährung gibt es verschiedene Fragebögen und Checklisten (Kap. 1.3.2), die genaueste Erfassung kann durch die Bioimpedanzanalyse erfolgen. Eine weitere Möglichkeit bietet die Erfassung des Muskelquerschnitts des M. psoas in einer CT-Untersuchung.
Laborwerte können bei der Bestimmung der Versorgung mit Mikronährstoffen hilfreich sein. Die Albumin-Serumkonzentration vor der Behandlung ist mit dem Überleben assoziiert und kann als Prognosefaktor bei Krebspatienten von Nutzen sein.

Prävention durch Ernährungsberatung

Zur Prävention und ggf. Behandlung einer Mangelernährung dient in erster Linie eine Ernährungsberatung, die Patienten und Angehörige mit wesentlichen Hinweisen unterstützt, wie sie in der speziellen Krankheitssituation während und nach der Tumortherapie die Ernährung gestalten können. Sowohl die Qualität der Ernährung als auch das Körpergewicht können durch eine Ernährungsberatung beeinflusst werden. Reicht eine Beratung alleine nicht aus, so können orale Zusatznahrung und eine enterale oder parenterale Ernährung indiziert sein.

Medikamentöse Intervention

Glukokortikoide steigern den Appetit und führen zu einer Gewichtszunahme. Allerdings wird vorwiegend die Fettmasse erhöht.
Megestrolacetat, ein künstlich hergestelltes Derivat des natürlichen Sexualhormons Progesteron, verbessert bei Krebspatienten den Appetit, führt zur Gewichtszunahme. Ob damit auch eine Verbesserung der Lebensqualität verbunden ist, ist umstritten. Zu den Nebenwirkungen gehören Thromboembolien, auch mit Todesfällen. Ob niedrigere Dosen (< 800 mg/Tag) höheren (> 800 mg/Tag) unterlegen sind, ist unklar.
Studien bei Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung zeigen, dass keine medikamentöse Intervention geeignet ist, den Gewichtsverlust aufzuhalten.
Eine Anreicherung der Ernährung mit Omega-3-Fettsäuren kann zu einer Verminderung inflammatorischer Serumparameter führen. Ob klinisch relevante Parameter wie der Gewichtsverlauf beeinflusst werden, ist umstritten. Zur Therapie des Gewichtsverlusts mit Omega-3-Fettsäuren liegen mehrere klinische Studien vor, die Ergebnisse sind widersprüchlich.

Künstliche Ernährung

Umfangreiche Daten belegen, dass eine künstliche Ernährung bei Krebspatienten Körpergewicht, Energieaufnahme und einige Aspekte der Lebensqualität (‚emotionale Funktion‘, Dyspnoe, Appetitverlust, globale Lebensqualität) positiv beeinflussen kann, aber keine Auswirkungen auf die Mortalität hat.
Es gibt Hinweise, dass von Patienten in der Kachexie Fette besser verstoffwechselt werden als Kohlenhydrate. Die optimale Zusammensetzung einer oralen oder einer parenteralen Ernährung ist jedoch umstritten.

Haarausfall

HaarausfallHaarausfall ist eine häufige Nebenwirkung von vielen Zytostatika. Aber auch die Bestrahlung der Kopfhaut führt zum Verlust des Haupthaars.

Genese

Bei der Gabe von Zytostatika findet in der Regel 2 bis 4 Wochen nach Beginn der Therapie ein unterschiedlich stark ausgeprägter Haarausfall statt. Das Risiko der Alopezie ist je nach Substanz und Dosis unterschiedlich hoch. Eine Polychemotherapie erhöht die Wahrscheinlichkeit.
  • Geringes Risiko: Bleomycin, Cisplatin, Flourouracil, Gemcitabin

  • Intermediäres Risiko: IrinotecanIrinotecan, Mitomycin, Methotrexat, Topotecan

  • Starkes Risiko: Adriamycin, Cyclophosphamid, Docetaxel, Doxorubicin, Etoposid, Ifosfamid, Paclitaxel, Vincristin

Bei Bestrahlung von Hirnmetastasen kann die Strahlendosis dazu führen, dass die Haarfollikel dauerhaft zerstört werden.

Symptome und Verlauf

Je nach Medikament und Dosis ist der Haarausfall unterschiedlich stark. Meist beginnt er 2 bis 4 Wochen nach Beginn der Therapie. Langsam wachsende Haare wie Augenbrauen, Wimpern und Körperbehaarung sind seltener mitbetroffen. Da die Alopezie die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigen kann, ist es wichtig, frühzeitig darüber zu informieren. Die chemotherapeutisch ausgelöste Alopezie ist meist reversibel. Ein bis zwei Monate nach Therapieende beginnen die Haare wieder zu wachsen. Allerdings können Farbe und Textur verändert sein. Ein Haarverlust infolge von Bestrahlung ist jedoch in der Regel irreversibel.

Prävention

Eine zur Prophylaxe der Alopezie eingesetzte Kältekappe während der Infusion ist umstritten. Durch den verringerten Blutfluss in die Kopfhaut soll eine Schonung des Follikelepithels bewirkt werden. Bezüglich der Effektivität liegen allerdings kaum Daten aus systematischen Untersuchungen vor.

Interventionsmöglichkeiten

Haarfollikel regenerieren sich in der Regel gut. Vier bis acht Wochen nach Beendigung der Chemotherapie beginnen die Haare meist wieder zu wachsen. Bei wahrscheinlichem Haarverlust kann bereits vorher eine Verschreibung erfolgen, um die Perücke in Farbe und Struktur den Naturhaaren anzupassen.
Ob eine psychosoziale Intervention zu einem Benefit für Patienten mit einem chemotherapiebedingten Haarverlust führt, ist aufgrund einer heterogenen Datenlage nicht abschließend zu beantworten.

Hämatotoxizität

ImHämatotoxizität Rahmen einer Krebserkrankung kommt es häufig zu Störungen der Blutbildung. Krebstherapien sind oft knochenmarkschädigend. Sowohl Zytostatika, als auch Bestrahlung und zielgerichtete Therapien können die Blutbildung beeinträchtigen und zu Anämie, Leukopenie oder Thrombopenie führen. Die meisten antineoplastischen Substanzen sind myelotoxisch.
Auch Tumorzellen selbst können verdrängend auf das Knochenmark wirken und die Blutbildung beeinträchtigen.

Symptome und Verlauf

Bei längerer Tumortherapie steigert sich die myelotoxische Wirkung über die Therapiezyklen.
Bei Bestrahlung wirkt vor allem die Bestrahlung der knochenmarkhaltigen Knochen wie der Wirbelsäule schädigend.
Schweregrad und Dauer einer Blutbildungsstörung infolge einer Krebstherapie sind abhängig von der antineoplastischen Substanz und/oder der Bestrahlungsintensität auf das Knochenmark sowie anderen Risikofaktoren. Das Risiko einer schweren Blutbildungsstörung steigt durch:
  • eine bestehende hämatologische Erkrankung,

  • höheres Alter,

  • Behandlung mit anderen myelotoxischen Medikamenten (z. B. Thyreostatika, Antiphlogistika).

Blutbildungsstörungen können dosislimitierend für die Tumortherapie sein. In den meisten Fällen ist die Knochenmarkschädigung durch Chemo- und Bestrahlungstherapie reversibel. Die Therapie erfolgt abhängig von der Art der Schädigung.

Anämie

EineAnämie Verringerung der roten Blutkörperchen ist die häufigste Form der Blutbildungsstörung im Verlauf einer Tumorerkrankung. Ursache können die Erkrankung selbst, die Tumortherapie oder Begleiterkrankungen und Mikronährstoffmangel sein. Eine Anämie wird definiert als Verminderung des Hb-Werts < 12 g/dl bei Frauen, < 13 g/dl bei Männern.
Genese
Die Ursachen einer Anämie können vielfältig sein; für eine angemessene Therapie ist die Differenzialdiagnostik wichtig. Abzugrenzen sind dabei:
  • BlutungenBlutungen,

  • Hämolyse,

  • Nierenfunktionsstörungen,

  • Eisenmangel,

  • Vitamin-B12- oder Folsäuremangel,

  • Knochenmarkinfiltration.

Zur Diagnostik sind folgende Parameter notwendig:
  • Blutbild mit Retikulozytenzahl,

  • peripherer Blutabstrich,

  • Eisenwerte mit Transferrinsättigung und Ferritinwert,

  • Folsäure- und Vitamin-B12-Spiegel,

  • Kreatininwert,

  • C-reaktives Protein.

Weitere Werte werden je nach in Frage kommender Differenzialdiagnose bestimmt.
Oft tritt eine Anämie als Folge von Chemo- oder Bestrahlungstherapie auf. Aber auch moderne zielgerichtete Medikamente können zur Entwicklung einer Anämie beitragen. Die Ursache kann neben der Knochenmarkschädigung aufgrund der Therapie auch die Tumorerkrankung selbst sein. Die Anämie bei chronischen Erkrankungen beschreibt Reaktionen des Körpers auf die Tumorerkrankung, durch die unter anderem weniger Eisen zur Erythropoese zur Verfügung steht (Eisenverwertungsstörung). Hinzu kommen ein relativer Erythropoetinmangel und eine verminderte Wirkung des Erythropoetins auf die Blutzellbildung sowie eine verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten. Diagnostisch zeigt sich die Anämie in einem erhöhten Ferritin- und Transferrin-Wert im Blut.
Symptome und Verlauf
Eine Anämie beeinträchtigt in erster Linie den Allgemeinzustand und die Lebensqualität des Patienten. Viele klagen über Müdigkeit und Erschöpfung (Fatigue). Schwäche und verminderte Konzentrationsfähigkeit können ebenfalls Symptome sein. Entwickelt sich eine Anämie langsam, so können sich Patienten teilweise an auch sehr niedrige Hb-Werte adaptieren und eine relativ gute Leistungsfähigkeit aufweisen. In ausgeprägteren Fällen zeigt sich eine Anämie durch auffallende Blässe.
Aufgrund der langen Lebenszeit der Erythrozyten entwickelt sich eine therapieassoziierte Anämie verzögert zur Tumortherapie und zeigt sich oft erst nach mehreren Wochen bzw. Therapiezyklen.
Eine Prävention ist nicht möglich. Allerdings ist eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte sinnvoll, um eine Anämie frühzeitig und nicht erst bei Auftreten von Symptomen behandeln zu können.
Interventionsmöglichkeiten
Zur Therapieentscheidung gehört eine sorgfältige Abklärung der Ursachen. Je nach Genese der Anämie kann ursächlich behandelt werden (z. B. durch Substitution von Mikronährstoffen) oder es kann eine Transfusion oder Therapie mit Wachstumsfaktoren (Erythropoetin) erwogen werden. Die Behandlung mit Erythropoetin (EPO) ist nur bei therapieinduzierter Anämie unter Chemotherapie indiziert.
Mikronährstoffsubstitution
Mangel an Eisen, Vitamin B12 oder Folsäure können Ursache von Anämien sein. Ist dies der Fall, sollte der Mangel gezielt ausgeglichen werden. Bedacht werden muss eine mögliche Einschränkung der Resorptionsfähigkeit bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts oder nach einer Gastrektomie und ggf. sollte parenteral substituiert werden.
  • Eisensubstitution oral Eisen-II-Sulfat (100 mg/Tag)

    • Bei parenteraler Gabe ist auf eine Eisenüberladung zu achten.

  • Vitamin-B12-Substitution oral 1 g/Tag

    • Bei einer Resorptionsstörung erfolgt die Gabe von 1 mg Cyanocobalamin/Woche i. m.

    • Vorsicht: Bei bestehender Thrombopenie wird das Vitamin intravenös verabreicht.

  • Folsäure-Substitution oral 5 mg/Tag

Erythropoetin
ErythropoetinErythropoetin (EPO) (EPO) ist ein Wachstumsfaktor, der die Bildung und Reifung von Erythrozyten stimuliert. Seine rekombinante Variante wird als Medikament zur Anämietherapie eingesetzt.
Die Behandlung mit EPO gemäß den in den Leitlinien beschriebenen Indikationen kann die Notwendigkeit bzw. die Anzahl der notwendigen Transfusionen verringern.
Aufgrund eines erhöhten Risikos einer Thromboembolie und einer möglichen Verkürzung der Überlebenszeit ist die Therapie mit EPO gründlich abzuwägen. Dies gilt insbesondere bei kurativ behandelten Patienten. Die Entscheidung bezieht den individuellen Patientenzustand und -wunsch mit ein.
Transfusionen
Ist eine akute Therapie der Anämie notwendig (Hb-Wert < 8 g/dl), muss diese mittels Transfusion geschehen, da sowohl die Behandlung mit Erythropoetin, als auch die Mikronährstoffsubstitution den Hb-Wert nur langsam ansteigen lassen. Bei Patienten mit Herzerkrankungen oder Durchblutungsstörungen kann eine Indikation für eine Transfusion ggf. bereits bei höheren Hb-Werten in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik gegeben sein.
Wichtig ist die Wirkungskontrolle am Tag nach der Transfusion. Erwartet wird in der Regel ein Hb-Anstieg um 1–2 g/dl.

Leukopenie und febrile Neutropenie

Eine LeukopenieLeukopenieNeutropeniefebrile kommt häufig als Nebenwirkung von Tumortherapien vor. Aber auch eine Knochenmarkschädigung durch die Krankheit selbst kann zu einer Verringerung der weißen Blutkörperchen führen. Die verminderte Immunabwehr kann insbesondere in Verbindung mit einer Infektion zu lebensbedrohlichen Zuständen führen.
Genese
Eine Leukopenie kommt meist als verminderte Anzahl von neutrophilen Granulozyten oder Lymphozyten vor. Dabei kann die Gesamtleukozytenzahl allerdings im Normbereich liegen, weswegen zur Diagnose ein Differenzialblutbild erforderlich ist.
Von einer leichten Verringerung der Neutrophilen spricht man bei < 1000/µL, eine schwere Neutropenie besteht bei < 500/µL. Diese ist mit einem größeren Infektionsrisiko verbunden.
Die Störung der Blutbildung kann krankheitsbedingt oder durch die Tumortherapie ausgelöst sein. Dosisintensivierte oder dosisdichte Therapien erhöhen die Gefahr einer Leukopenie.
Vor Beginn der Chemo- und oder Strahlentherapie wird das Risiko einer schweren Neutropenie abgeschätzt. Hierbei werden neben der Toxizität der Therapie individuelle Risikofaktoren einbezogen. Ein erhöhtes Risiko, eine febrile Neutropenie zu erleben, liegt vor bei:
  • Patienten im Alter von > 65 Jahren,

  • fortgeschrittener oder weit ausgebreiteter Tumorerkrankung,

  • zusätzlichen Erkrankungen (insbesondere kardiovaskuläre),

  • schlechtem Allgemeinzustand (ECOG-Performance-Status von ≥ 2),

  • vorausgegangener Infektion,

  • erhöhtem Bilirubin,

  • niedriger Leukozytenzahl (< 500/µL).

Ist es im ersten Therapiezyklus zu einer febrilen Neutropenie gekommen, vervierfacht sich das Risiko für die folgenden Zyklen.
Patienten mit akuter Leukämie, Weichteilsarkom, Non-Hodgkin-Lymphom oder einem Keimzelltumor tragen ein erhöhtes Risiko für eine schwere Neutropenie.
Sobald das Risiko für eine febrile Neutropenie von 20 % besteht, wird eine prophylaktische G-CSF-Anwendung empfohlen.
Chemotherapeutische Risiken einer febrilen Neutropenie
Das Risiko einer schweren Neutropenie bzw. eines febrilen Verlaufs ist höher unter chemotherapeutischen Regimen mit den folgende Medikamenten:
  • Anthrazykline ≥ 90 mg/m2,

  • Cisplatin ≥ 100 mg/m2,

  • Ifosfamid ≥ 9 g/m2,

  • Cyclophosphamid ≥ 1 g/m2,

  • Etopsid ≥ 500 mg/m2,

  • Anthrazykline + Taxane ± Cyclophosphamid,

  • Anthrazykline + Gemcitabin dosisdichte Regime.

Bezogen auf einzelne gastrointestinale Tumorarten haben einige Zytostatikakombinationen ein höheres Risiko für eine febrile Neutropenie.
Symptome und Verlauf
Die Leukopenie tritt meist 8–10 Tage nach Beginn der antineoplastischen Therapie auf. Sie kann zu Abgeschlagenheit führen, vor allem aber besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko. Ein schwerer Verlauf als febrile Neutropenie kann lebensbedrohlich werden, insbesondere da die Gefahr einer Sepsis besteht. Besonders problematisch ist dies bei Patienten mit einer Mukositis. Auch Lungenentzündungen oder systemische Pilzerkrankungen stellen lebensbedrohliche Komplikationen im Rahmen einer Neutropenie dar.
Das Risiko eines febrilen Verlaufs und einer Infektion steigt mit der Schwere und Dauer der Neutropenie, wobei eine Dauer von < 5 Tagen ein niedriges Risiko und eine von > 10 Tagen ein Hochrisiko bedeuten.
Prävention
Im Rahmen einer Leukopenie geht es präventiv darum, eine febrile Neutropenie und Infektionen zu verhindern, die lebensbedrohlich werden können. Prophylaktische Maßnahmen, die den Alltag des Patienten betreffen, wie die Vermeidung von Infektionsquellen, können je nach Ausmaß der Leukopenie sinnvoll sein.
Wachstumsfaktoren der weißen Blutkörperchen werden bei bestimmten Chemotherapieprotokollen in Abhängigkeit vom Neutropenierisiko bzw. auch individuell nach den Werten aus vorangehenden Zyklen eingesetzt. Grundlage einer Entscheidung über den prophylaktischen Einsatz von Wachstumsfaktoren (G-CSF) ist die genaue Evaluation des Risikos einer febrilen Neutropenie vor jedem Therapiezyklus. Zu berücksichtigen sind Patientenzustand und Krankheitsstatus sowie die Myelotoxizität der Therapie. Während bei einer kurativen Therapie die prophylaktische G-CFS-Gabe empfohlen wird, so wird in der palliativen Situation eher empfohlen, die Dosis zu reduzieren oder das Therapieprotokoll zu modifizieren.
Wachstumsfaktoren sollen die Schwere und Dauer der Neutropenie verringern, sodass potenzielle Infektionen nicht in schwere Komplikationen und lebensbedrohliche Zustände münden. Die präventive Kombination von antibakteriellen Substanzen mit Wachstumsfaktoren bringt in der Regel keine Verminderung des Infektionsrisikos. Für Patienten mit besonders hohem Risiko einer schweren Neutropenie kann sie jedoch sinnvoll sein.
Die Prävention von Virusinfektionen sowie die antibiotische Prävention sind im Abschnitt zu Infektionen (Kap. 1.6.23) näher besprochen.
G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) stimuliert Proliferation und Reifung von Vorläuferzellen und neutrophilen Granulozyten und steht als therapeutische Substanz als rekombinanter Wachstumsfaktor zur Verfügung.
Durch die Prävention mit G-CSF lässt sich die Zahl der febrilen Episoden einer Neutropenie reduzieren, wie Metaanalysen zeigen (RR 0,51; 95 % CI 0,41 bis 0,62). Auch die Zahl der nachgewiesenen Infektionen und daraus resultierenden Todesfälle verringert sich durch G-CSF-Prophylaxe.
Leitlinien empfehlen die primäre Prophylaxe mit G-CSF bei Patienten mit einem Risiko ≥ 20 % einer febrilen Neutropenie durchzuführen (Tab. 1.5). Ein solches Risiko besteht bei:
  • einigen chemotherapeutischen Schemata

  • geringer Knochenmarkreserve (z. B. bei Bestrahlung von mehr als 20 % des Knochenmarks),

  • HIV-Infektion,

  • einer kurativen Chemotherapie bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind.

In diesen Fällen wird zum ersten Therapiezyklus G-CSF gegeben.
Eine sekundäre Prävention ist indiziert, wenn es in einem vorangegangenen Zyklus aufgrund einer Neutropenie zu Komplikationen gekommen ist. Sie ist dann empfohlen, wenn eine Dosisverringerung oder die Verzögerung des Zyklus den Therapieerfolg gefährdet.
Lenograstim und Filgrastim werden subkutan in einer Dosierung von 5 µg/kg/Tag 24 bis 72 Stunden nach der letzten Zytostatika-Gabe verabreicht, bis die Zahl der neutrophilen Granulozyten > 200–300 pro µl liegt. Pegfilgrastim wird subkutan in einer Dosis von 6 mg oder 100 µg/kg appliziert. In Leitlinien wird der Einsatz aller drei Substanzen als klinisch äquivalent empfohlen.
20 % der mit G-CSF behandelten Patienten haben Nebenwirkungen wie Schmerzen in Gelenken, Muskeln und Knochen, Müdigkeit und Kopfschmerzen.
Interventionsmöglichkeiten
Fieber in der Neutropenie ist immer der Hinweis auf eine ggf. lebensbedrohliche Infektion, die in der Regel eine stationäre Behandlung erfordert. Vor Einleitung der antibiotischen Therapie wird versucht, den Erreger zu identifizieren. Zur Diagnostik gehören die körperliche Untersuchung, Laborparameter, Blutkulturen, Urinkulturen, ein Röntgen des Thorax und ggf. weitere Untersuchungen. Eintrittsstellen von zentralvenösen Kathetern werden überprüft und aus dem Katheter Blutkulturen entnommen.
Vor Erregernachweis wird eine empirische antibiotische Therapie eingeleitet, für die in den meisten Einrichtungen den Leitlinien entsprechende konkretisierte Pläne vorliegen.

Thrombopenie

Als FolgeThrombopenie einer BlutbildungsstörungenBlutbildungsstörung im Rahmen einer Tumorerkrankung bzw. deren Therapie kann es zu einem Mangel an Blutplättchen kommen. Die verminderte Blutgerinnung kann besonders bei Blutungen eine Transfusion notwendig machen.
Von einem Mangel an Blutplättchen spricht man bei < 150.000/µl. Die Thrombopenie zeigt sich meist 8–10 Tage nach Beginn der Tumortherapie.
Eine Blutungsgefahr besteht bei einem Wert unter 20.000/µl. Für eine Operation ist eine Thrombozytenanzahl von > 50.000/µl erforderlich.
Bei Tumorpatienten kann die Anzahl der Thrombozyten erhöht, jedoch ihre Funktion gestört sein, was gleichzeitig zu einer Blutungs- und Thromboseneigung führen kann.
Die meisten Zytostatika können eine Thrombopenie auslösen. Auch eine Splenomegalie kann zu einer Thrombopenie führen.
Differenzialdiagnostisch ist eine Thrombopenie unter Heparintherapie zu berücksichtigen.
Zur Diagnose werden neben dem Blutbild die Gerinnungsparameter ausgewertet. Die Kontrolle der Thrombozyten muss im Zitratblut erfolgen, um eine Fehlbestimmung zu vermeiden.
Symptome einer Thrombopenie sind eine erhöhte Blutungsneigung und Petechien.
Die Sonderform der heparininduzierten Thrombopenie kann als Typ I und Typ II vorkommen. Typ II verläuft rasant (50-prozentiger Abfall der Thrombozyten) und zeigt sich meist 4–20 Tage nach Heparintherapie, kann aber auch nach wenigen Stunden beginnen. Es besteht die Gefahr von lebensbedrohlichen Thromboembolien. Heparin muss bereits bei Verdacht sofort abgesetzt werden.
Treten unter bestehender Thrombopenie BlutungenBlutungen auf oder ist eine Operation geplant, kann eine Substitution mit einem Thrombozyten-Konzentrat erforderlich sein. Das Transfusionsergebnis der Blutplättchenübertragung wird nach einem Tag kontrolliert und sollte normalerweise einen Thrombozytenwert von 25.000/µl aufweisen.

Beschwerden an den Harnwegen

HarnwegsbeschwerdenNach einer Operation oder einer Radio-(chemo-)therapie können bei Patientinnen akute wie chronische Beschwerden an der Harnblase auftreten.
Bei der Behandlung verschiedener gastrointestinaler Tumoren (z. B. Rektum- oder Analkarzinome) kann es nach einer Operation oder Radio-(chemo-)therapie zu Funktionsstörungen der Harnblase oder Beeinträchtigungen der Kontinenz kommen.
Eine Chemo- oder Strahlentherapie kann zu einer akuten Mukositis der Harnblase führen.
Das Zytostatikum mit der höchsten Frequenz an Zystitiden ist Cyclophosphamid. Cyclophosphamid und Ifosfamid können zu einer hämorrhagischen Zystitis führen.
Als Langzeitfolgen einer Strahlentherapie ist eine chronische Zystitis möglich.
Symptome und Verlauf
Bei einer Zystitis berichten die Patienten über eine Dysurie. Bei einer Infektion können Fieber und andere Infektionszeichen hinzukommen. Eine hämorrhagische Zystitis äußert sich durch Hämaturie, Harndrang und schmerzhafte Spasmen.
Eine chronische Zystitis kann sich zu einer Schrumpfblase mit Dysurie entwickeln.
Prävention
Zur Prävention der Zystitis nach Cyclophosphamid oder Ifosfamid wird dosisabhängig Mesna eingesetzt. Dieses kann oral oder intravenös gegeben werden. Da die orale Einnahme häufig durch den Patienten zuhause erfolgt, ist eine gute Compliance wesentlich. Diese kann insbesondere durch Übelkeit und Erbrechen nach der Chemotherapie eingeschränkt sein.
Bei einer Strahlentherapie des Beckens ist die Begrenzung des Strahlenfeldes mit möglichst weitgehender Ausblockung der Harnblase eine geeignete präventive Maßnahme.

Hauttoxizität

VeränderungenDermatotoxizitätHauttoxizität an Haut und Hautanhangsgebilden sind sehr häufige Nebenwirkungen von Therapien bei Krebspatienten. Als Folge von Chemotherapien kommt es zu Haarausfall und Nagelveränderungen sowie zu allergischen Reaktionen, Hyper- und Photosensitivitäten. Einige Zytostatika können das Hand-Fuß-Syndrom hervorrufen, eine schmerzhafte Hautreaktion an Hand- und Fußflächen.
Bei der Bestrahlung kommt es im Strahlenfeld oft zu Hauterscheinungen wie Trockenheit, Epilation und Rötungen. Auch schmerzhafte und entzündliche Prozesse an der Haut kommen vor. Dies betrifft z. B. Analkarzinom-Patienten nach erfolgter Radiotherapie.
Eine seltene Nebenwirkung einer Strahlentherapie sind Recall-Phänomene. Recall-PhänomenDamit bezeichnet man entzündliche Reaktionen der Haut, die an vorher bestrahlten Körperregionen auftreten und durch eine später applizierte Chemotherapie getriggert werden. Betroffen sind etwa 1,8 bis 8,8 % der Patienten, die nach der Strahlentherapie eine Chemotherapie erhalten.
Recall-Phänomene werden am häufigsten nach einer Therapie mit dem AnthrazyklinAnthrazyklin Doxorubicin, den Taxanen Docetaxel und Paclitaxel und den Antimetaboliten Gemcitabin und Capecitabin berichtet. Sie können auch durch einige Antibiotika, Tuberkulostatika und Simvastatin ausgelöst werden.
Kein Zusammenhang besteht zwischen dem Auftreten akuter Nebenwirkungen während oder kurz nach der Strahlentherapie und der Entwicklung von Recall-Phänomenen. Der Zeitraum zwischen der Strahlentherapie und dem Auftreten eines Recall-Phänomens kann Monate oder auch Jahre betragen.
Häufigste Lokalisation ist die Haut bei zwei Drittel der Patienten. Bei einem Drittel der Patienten treten die Recall-Phänomene an Lunge, Mundschleimhaut, im Gastrointestinaltrakt, im Urogenitaltrakt, an den Muskeln, dem Zentralnervensystem, an Hals und Kopf auf.
Toxizität der Zytostatika
ZytostatikaHautreaktionenReaktionen an Haut und Adnexen wie Pigmentveränderungen, Schmerzen, Juckreiz, Licht- und Druckempfindlichkeit sowie Nagelveränderungen und Dystrophien der Schweißdrüsen gehören ebenso zu den Folgen einer Chemotherapie. Die Hauttoxizität hängt von Wirkstoffen, Dosis sowie der Kombination mit anderen Zytostatika und mit einer Strahlentherapie ab.
Die Zytostatika Gemcitabin, 5-FuFluorouracil, Docetaxel und Bleomycin können ein Exanthem auslösen.
Bei Taxangabe kommt es häufig zu Nagelbettentzündungen und Onycholysen.
Zu den Nebenwirkungen einiger Zytostatika gehört das Hand-Fuß-Syndrom. Dabei kommt es zu einer Überempfindlichkeit vor allem der Fußsohlen und Handflächen mit Erythembildung. Als Auslöser der beschriebenen Symptome sind bekannt:
  • Capecitabin,

  • Fluorouracil,

  • liposomales Doxorubicin.

Beim Einsatz von sowohl systemischen als auch topischen Zytostatika kann es zu allergischen Reaktionen kommen. Auch Zusatzstoffe der Präparate können Allergien auslösen.
Toxizität zielgerichteter Therapien
Akneartige Hautreaktionen sind bei der Behandlung mit den EGF-Rezeptor-AntagonistenEGFR-Antikörper (Epidermal Growth Factor) CetuximabCetuximab und PanitumumabPanitumumab sowie bei bestimmten TyrosinkinaseinhibitorenTyrosinkinase-Inhibitor (z. B. Erlotinib) sehr häufig. Hauttrockenheit und seltener eine Nagelfalzentzündung gehören zu den Nebenwirkungen dieser Therapie.
Die kleinmolekularen Tyrosinkinaseinhibitoren führen oft zu Juckreiz, Exanthemen, Ödemen und Pigmentveränderungen an Haut und Haaren. Die Reaktionen sind dosisabhängig.
Bei ImatinibImatinibgabe kommt es in 90 % zu kutanen Nebenwirkungen. Sorafenib und SunitinibSunitinib haben ein deutliches Risiko für ein Hand-Fuß-Syndrom.

Symptome und Verlauf

Die Symptome der Hauttoxizität sind je nach betroffenen Hautschichten oder Hautanhangsgebilden unterschiedlich.
Hautreaktionen bei Strahlentherapie
Es gibt akute Nebenwirkungen der StrahlentherapieStrahlentherapieHautreaktionen – sie können bis zu mehrere Wochen nach der Bestrahlung auftreten – und chronische Schädigungen, die Monate bis Jahre nach Abschluss der Bestrahlung bestehen bleiben können.
Hautpartien mit Falten und die Beugezonen in den Gelenken reagieren empfindlicher, weil sie zusätzlicher mechanischer oder chemischer Reizung ausgesetzt sind. Wenn die Körperoberfläche das Ziel der Bestrahlung ist, wie z. B. beim Analkarzinom, sind starke Hautschäden häufig.
Eine intensitätsmodulierte Bestrahlungstherapie (IMRT) reduziert feuchte Abschuppung der Haut bei Patienten mit Dermatitis gegenüber der normalen Bestrahlung signifikant.
Ein oft verwendetes Bewertungsinstrument für die Beurteilung der Strahlendermatitis ist der Score der RTOGRTOG-Score (Radiation Therapy Oncology Group), der eine Einteilung der akuten Symptome in vier Schweregrade umfasst. Außerdem gehören Schmerzen, Trockenheit und Juckreiz zu den häufigen Beschwerden.
  • Grad I: leichte Rötung, Epilation, trockene Abschuppung, reduzierte Schweißbildung

  • Grad II: Rötung, Blasenbildung, vereinzelt feuchte Abschuppung

  • Grad III: konfluierende feuchte Epitheliolyse, starkes Ödem

  • Grad IV: tiefe Ulzeration oder Hautnekrose

Eine späte Reaktion ist die Fibrose, wodurch es auch zu Funktionseinschränkungen kommen kann. Haut- und Sensitivitätsveränderungen sowie lokale Alozepie können chronisch werden. Durch Gefäßveränderungen kann sich eine Mangelversorgung des nachfolgenden Gewebes entwickeln, infolge derer Wundheilungsstörungen auftreten können.
Recall-PhänomenBeim Auftreten eines Recall-Phänomens waren die betroffenen Lokalisationen vorher gesund – im Unterschied zu einer unvollständigen Heilung einer Bestrahlungsreaktion. Recall-Phänomene treten nur an vorher bestrahlten Lokalisationen auf, können sich aber über das ursprüngliche Gebiet hinaus ausdehnen. Häufig äußern sich Recall-Phänomene in einer milden bis moderaten Dermatitis. Bei 10 % der Patienten wird ein schwerer Verlauf beobachtet. Abhängig von der Schwere des Verlaufs treten verschiedene Symptome auf wie milder Ausschlag, Juckreiz, Desquamation, Schmerzen, Schwellungen, Ödeme, Blasen und Knötchen. In besonders schweren Fällen können Ulzerationen und Hautnekrosen auftreten. Sind innere Organe und Gewebe betroffen, kann es zu Funktionseinschränkungen kommen.
Die Symptome treten innerhalb von Tagen bis hin zu einigen Wochen nach dem Beginn der Chemotherapie mit der ersten Dosis oder nach mehreren Zyklen auf.
Hautreaktionen bei Zytostatika
NebenwirkungenZytostatikaHautreaktionen einer Chemotherapie sind allergische Reaktionen. Sowohl die Einnahme als auch die topische Behandlung können Allergien auslösen. Meist treten leichte Reaktionen wie Juckreiz und Quaddelbildung auf. Auch Schmerzen können sich äußern, selten schwere Exantheme oder sogar anaphylaktische Reaktionen. Wichtig ist eine Allergie gegen eine Intoleranzreaktion abzugrenzen, die dosisabhängig ist.
Pigmentveränderungen an der Haut können sowohl als Nebenwirkung bestimmter Substanzen, als auch infolge einer Entzündungsreaktion auftreten. Veränderungen der Hand- und Fußnägel wie Verfärbungen und Querfurchung sind häufig und meist reversibel. Bei der Therapie mit Docetaxel kommt es häufig zu einer Ablösung des Nagels.
Das Hand-Fuß-SyndromHand-Fuß-Syndrom äußert sich in Dysästhesien (Kribbeln, Taubheitsgefühl) und brennenden Schmerzen insbesondere an Fußsohlen und Handflächen. Ein scharf begrenztes Erythem, Schwellungen und Blasenbildung kommen bei einem schwereren Verlauf hinzu, der bis zur Ulzeration und Hautablösung führen kann. Auch intertriginöse Hautpartien sind teilweise betroffen. Nach Absetzen der Zytostatika regeneriert sich die Haut in der Regel, oft verbunden mit Abschilferungen.
Hautreaktionen bei zielgerichteten Therapien
Akneartige Exantheme, die häufig bei Therapien mit EGF-Rezeptor-Antagonisten auftreten, betreffen vor allem seborrhoische Hautareale an Gesicht, Kopfhaut, Nacken, Brust und Rücken. Die Symptome können sehr belastend für den Patienten sein, bilden sich jedoch nach Therapieende in der Regel zurück. Hauttrockenheit und starker Juckreiz (manchmal verbunden mit schuppendem Ekzem) gehören ebenfalls zu den Nebenwirkungen der EGFR-Antagonisten. Selten kommt es zu einer Nagelfalzentzündung.
Juckreiz, Exantheme, Ödeme und Pigmentverschiebungen der Haut und Haare sind als häufige kutane Nebenwirkungen der Tyrosinkinaseinhibitoren bekannt.

Diagnostik

Die Diagnose kann in der Regel durch Inspektion erfolgen. Für differenzialdiagnostische Fragestellungen sind ggf. dermatologische Untersuchungsmethoden hilfreich.
Die Diagnostik von Recall-Phänomenen erfolgt über eine Evaluation der Therapiegeschichte und der Symptome sowie die physische Untersuchung. Zur Evaluation innerer Organe und Gewebe können zusätzlich bildgebende Verfahren genutzt werden. Eine Biopsie ist in der Regel nicht notwendig.

Prävention

Prävention bei Strahlentherapie
Zur Prophylaxe von Hautreaktionen bei Strahlentherapie gehört schonendes Waschen von Haut und Haaren mit lauwarmem Wasser und milden Seifen sowohl vor als auch während der Behandlung. Die Trocknung sollte vorsichtig erfolgen (kein heißer Fön) und die Haut mit Feuchtigkeitscreme, Lotion oder Puder gepflegt werden.
Der Gebrauch von Deodorants hat in Studien unklare Ergebnisse erbracht. Nichtmetallische Produkte schienen keine zusätzliche Belastung der Haut darzustellen.
Um die Haut vor zusätzlichen Belastungen zu schützen, ist auf ausreichenden Luftkontakt und angemessene (nicht enge oder reibende) Kleidung zu achten. Sonneneinstrahlung sollte auch in den Monaten nach der Therapie vermieden werden.
Die topische Anwendung von Aloe vera zeigte in einigen Studien Wirksamkeit, in einem systematischen Review konnte jedoch kein Effekt bei der Behandlung oder Prävention von Strahlenschäden der Haut festgestellt werden.
Prävention bei systemischer Therapie
Zur Prävention von Symptomen an den Hand- und Fußnägeln gibt es Studien, die zeigen, dass der Einsatz von Hypothermie in Form von Kältehandschuhen während der Infusion wirksam ist.
Zur Prävention des Hand-Fuß-Syndroms (insbesondere nach Capecitabin) ist eine sorgfältige Hautpflege insbesondere der Handflächen und Fußsohlen wichtig. Es sollten lose Kleidung und bequeme Schuhe getragen werden. Eine mechanische Belastung der Hände und Füße (z. B. durch Heben und Tragen) sowie Wärme sind zu vermeiden. Möglicherweise können kühlende Auflagen an Hand und Fuß während der Infusion des Zytostatikums Nebenwirkungen verhindern. Als Prophylaxe von Exanthemen ist die Vermeidung von Sonneneinstrahlung, Hitze und Feuchtigkeit empfohlen. Akneähnlichem Hautausschlag aufgrund der Anwendung von EGFR-Tyrosinkinaseinhibitoren bzw. der Schwere der Veränderungen kann mit Tetrazyklinen vorgebeugt werden.
Die prophylaktische Einnahme von Pyridoxin (Vitamin B6) hat keinen Effekt auf die Ausbildung eines Hand-Fuß-Syndroms. Auch Keratolytika auf Basis von Harnstoff oder Milchsäure zeigen bei der Prophylaxe keine Wirkung.

Interventionsmöglichkeiten

Bei der supportiven Therapie von Hauttoxizitäten werden einerseits die Schädigung vermindernde Ansätze und andererseits Maßnahmen, die insbesondere vor mechanischen und anderen Belastungen schützen, zusammengefasst. Insgesamt ist die aktuelle Studienlage sehr heterogen, sodass keine klare Empfehlung ausgesprochen werden kann.
Therapie bei Radiodermatitis
Bei wenig schweren ReaktionenRadiodermatitis wird die schonende Körperreinigung und Hautpflege beibehalten.
Eine Studie zeigte, dass die Behandlung mit Calendula-Salbe zu weniger schweren und schmerzhaften Reaktionen führte. Öl-in-Wasser-Lotionen, Aloe Vera und einige Brandsalben werden ebenfalls zur Linderung der Symptome der Radiodermatitis eingesetzt. Eine Reihe von Studien zeigt eine Wirksamkeit von steroidhaltigen Mitteln zur topischen Anwendung gegen Hautreaktionen infolge von Bestrahlung. Getestet wurden Mometasonfuroat-, Methylprednisolonaceponat- und Beclometason-Cremes. Allerdings können Steroide auch ein Dünnerwerden der Haut bewirken und bakterielle Infektionen begünstigen.
Zur Abdeckung von Wunden bei feuchter Epitheliolyse (Grad III) können Hydrokolloidverbände verwendet werden.
Gentianaviolett wirkt sich positiv auf Wundschmerz und -ausdehnung aus. Der Einsatz von Gentianaviolett ist allerdings umstritten. Silberbeschichtete Nylon-Verbände helfen möglicherweise, Hauterscheinungen und Schmerzen zu verringern.
Patienten, die durch eine chronische Fibrose eine Einschränkung ihrer Beweglichkeit haben, können krankengymnastische Übungen helfen.
Therapie bei Recall-Phänomenen
Die Therapie von Recall-Phänomenen ist abhängig von dem betroffenen Organ und der Schwere des Verlaufs.
Der Therapiefokus liegt häufig auf der Behandlung der Symptome. Bei leichten Verläufen kann es unter enger Überwachung zu spontaner Remission kommen. Sind innere Organe betroffen, können medikamentöse Therapien und in schweren Fällen Operationen Therapiemöglichkeiten sein.
Bei fortgesetzter Therapie mit dem verursachenden Medikament ist eine Heilung des Recall-Phänomens unwahrscheinlich. Wenn möglich wird das Medikament abgesetzt. Bei einer leichten Reaktion kann möglicherweise die weitere Anwendung infrage kommen oder eine Reduktion der Medikamentendosis versucht werden.
Nach Absetzen des Medikaments verschwinden Recall-Phänomene in einem Zeitraum von Stunden bis zu mehr als einem Monat. Wurde das Medikament intravenös verabreicht, heilen Recall-Phänomene häufig schneller als nach oraler Gabe.
Ergänzend können Kortikosteroide und nichtsteroidale Entzündungshemmer zur Reduktion der Entzündung und Antihistaminika zur Symptomreduktion eingesetzt werden. Bei Recall-Phänomenen der Haut können der Schutz der Haut vor Sonneneinstrahlung und das Tragen von lockerer Kleidung sinnvoll sein.
Eine erneute Gabe des Medikaments nach dem Verschwinden des Recall-Phänomens führt nicht zwangsläufig zu einer erneuten Reaktion, kann aber ein Wiederauftreten und die Verstärkung des Recall-Phänomens bewirken. Vor einer erneuten Gabe werden daher Risiko und Nutzen unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, von Ausmaß, Schwere und Ort der Reaktion und dem Vorhandensein alternativer Therapieoptionen abgewogen. Der Nutzen einer präventiven Therapie mit Kortikosteroiden vor einer erneuten Anwendung des auslösenden Medikaments ist aufgrund der bisherigen Studienlage unklar.
Therapie bei Hautreaktionen unter systemischer Therapie
Zur Behandlung kommen lokale Aknetherapeutika (z. B. Benzoylperoxid oder Isotretinoin) oder topische Antibiotika infrage. In der Therapie des Hand-Fuß-Syndroms können pflegende und eventuell auch steroidhaltige Mittel verwendet werden. Kühlende Umschläge finden zur Linderung von Schmerzen Anwendung. Gegebenenfalls muss die chemotherapeutische Dosis angepasst werden.
Bei akneartigen Hauterscheinungen können die Wirkstoffe Erythromycin, Metronidazol oder Clindamycin angewandt werden. Bei schwerem Verlauf besteht die Möglichkeit einer systemischen Behandlung mit Antibiotika (Doxycyclin oder Minocyclin).
Starker Juckreiz und schuppendes Ekzem kann mit rückfettenden Feuchtigkeitscremes und seifenfreien Ölbädern behandelt werden. Alkoholische Lösungen und Seifen sollten vermieden werden.
Die seltene Nebenwirkung einer Strukturstörung der Nägel nach taxan- oder anthrazyklinhaltiger Chemotherapie wird mit einer Vermeidung von weiteren Irritationen, antimikrobiellen Stoffen oder als letzte Konsequenz mit Dosisreduktion oder Beendigung der Chemotherapie begegnet.

Hepatotoxizität

Genese

HepatotoxizitätChemotherapeutika aber auch andere Medikamente können hepatotoxisch wirken, also Leberzellen oder Gallenabflusswege schädigen. Das Risiko der Hepatotoxizität ist individuell unterschiedlich stark ausgeprägt und wird unter anderem durch Polymorphismen der metabolischen Enzyme bestimmt.
Patienten mit einer Vorschädigung der Leber haben ein höheres Risiko, eine Hepatotoxizität zu erleiden. Das Risiko ist auch erhöht, wenn eine Kombination aus mehreren potenziell hepatotoxischen Medikamenten gegeben wird.

Symptome und Verlauf

Uncharakteristische Symptome einer Leberschädigung sind Müdigkeit, Schwäche, und abdominale Beschwerden. Kommt es zu einer CholestaseCholestase, so kann ein IkterusIkterus sichtbar werden.
Zur Diagnostik werden die Transaminasen, Bilirubin, Quick und Cholinesterase bestimmt. Sonografie sowie MRT sind geeignete bildgebende Verfahren. Im Zweifelsfall und zur Differenzialdiagnose können weitere Untersuchungen wie eine Antikörperbestimmung, eine Hepatitisserologie und ggf. eine Biopsie notwendig sein.
Für die Planung der Therapie ist eine genaue Differenzialdiagnose wichtig. Dabei werden Lebermetastasen, ein paraneoplastisches Syndrom, andere Lebererkrankungen, Einwirkungen anderer Medikamente sowie eine Pfortaderthrombose abgeklärt.

Prävention

Bei einer bekannten Lebererkrankung werden potenzielle lebertoxische Tumormedikamente nur unter genauer Abwägung von Nutzen und Risiko eingesetzt. Ein engmaschiges Monitoring ist notwendig. Gegebenenfalls kann die Dosis angepasst werden.
Bei ersten Hinweisen auf eine Hepatotoxizität wird deren Genese geklärt und über eine Änderung der Therapie entschieden.

Interventionsmöglichkeiten

Eine direkte Therapie der Hepatotoxizität ist nicht möglich. Begleitende Lebererkrankungen werden nach Indikation behandelt. Wichtig ist die rechtzeitige Anpassung der Tumortherapie.

Husten

HustenHusten ist ein unspezifisches Symptom, das bei einer Reihe verschiedener Erkrankungen der Atemwege wie z. B. pulmonalen Infekten, anderen entzündlichen Veränderungen, Lungenmetastasen oder pleuralen Veränderungen auftritt. Der Verlauf ist von der Ursache und Therapie abhängig.
Eine Prävention ist nicht möglich. Bei Verdacht oder Nachweis einer Infektion erfolgt eine empirische oder gezielte Therapie.
Ein Cochrane-Review kommt zu der Schlussfolgerung, dass sich für die symptomatische Therapie des tumorbedingten Hustens Opioide wie Codein, Dihydrocodein, Morphin aber auch nicht opioide Substanzen wie Natrium-Cromoglycat und Butamirat eignen. Die publizierten Studien unterliegen jedoch methodischen Einschränkungen.

Hyperkalzämie

HyperkalzämieEine Hyperkalzämie kann entweder paraneoplastisch oder durch ausgedehnte Knochenmetastasen bedingt sein.

Symptome und Verlauf

Charakteristische Symptome sind Müdigkeit, Polyurie und Polydipsie. Steigen die Kalziumwerte an, so entwickelt sich eine Exsikkose. Symptome einer schweren Hyperkalzämie sind gastrointestinale, neurologische und kardiale Symptome.
Eine schwere Hyperkalzämie ist ein lebensbedrohlicher Zustand.

Diagnostik

Die Diagnostik erfolgt über die Bestimmung des Serumkalziumspiegels (ionisiertes oder albumingebundenes Kalzium). Zudem wird differenzialdiagnostisch durch Ermitteln weiterer Laborparameter wie Kreatinin, Phosphat und Parathormon ein primärer Hyperparathyreoidismus bestätigt oder ausgeschlossen.

Prävention

Die Prävention besteht in einer regelmäßigen Überwachung des Kalziumspiegels bei Patienten mit Risikofaktoren. Bei osteolytischen Metastasen sind Nahrungsergänzungsmittel mit Kalzium relativ kontraindiziert.

Interventionsmöglichkeiten

Zur Therapie gehören Rehydratation, forcierte Diurese, Kortikoide und Bisphosphonate. Die Therapie mit Bisphosphonaten ist bei gleichzeitiger Nierenfunktionsstörung mit Risiken behaftet und muss langsam und mit viel Flüssigkeit gegeben werden. Bei der Behandlung einer Hyperkalzämie ist Pamidronat in einer Dosierung von 30–90 mg in seiner Effektivität höher dosiertem Clodronat (1500 mg) äquivalent. Eine Studie zeigte für Pamidronat eine mit der Dosis zunehmende Effektivität.

Infektionen

Infektionensupportive TherapieDurch die immunsupprimierende Wirkung antitumoraler Therapien besteht bei Tumorpatienten ein erhöhtes Infektionsrisiko. Erreger unterschiedlicher Art können Infektionen im Körper hervorrufen. Die Symptome variieren je nach Infektionsort. Durch verschiedene Medikamente kann prophylaktisch einer Infektion vorgebeugt werden.

Genese

Durch die Immunsuppression während einer Chemotherapie, insbesondere bei Kombinationstherapie mit deutlicher Hämatotoxizität, besteht eine erhöhte Infektionsgefahr. Neben dem auch bei Gesunden auftretenden Keimspektrum können in dieser Situation auch ansonsten apathogene Keime von Bedeutung sein. Eine besondere Form der Infektion ist die febrile Neutropenie (Kap. 1.6.17), die oft ohne nachweisbare Erreger auftritt.
Bei Patienten mit einer chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion mit fehlender entzündlicher Aktivität kann eine Chemotherapie zu einer HBV-Aktivierung und damit zu einer akuten Hepatits führen.
In der supportiven Therapie bei Immunsuppression werden prophylaktische Maßnahmen von der eigentlichen Behandlung unterschieden. Sowohl in der Prophylaxe als auch in der Therapie wird der Einsatz von Wachstumsfaktoren, Antibiotika und Antimykotika diskutiert.

Symptome und Verlauf

Die klinischen Symptome einer Infektion können insbesondere bei einer Immunsuppression sehr unterschiedlich sein. Sie hängen vom Ort der Infektion, dem verantwortlichen Erreger sowie von Grund- und Begleiterkrankungen des Patienten ab.

Prävention

Eine Infektionsprophylaxe ist insbesondere bei Patienten indiziert, die eine hämatotoxische Tumortherapie erhalten. Prophylaktische Maßnahmen, die den Alltag des Patienten betreffen wie die Vermeidung von Infektionsquellen, können je nach Ausmaß der Hämatotoxizität sinnvoll sein.
Bei immunsupprimierten Tumorpatienten ist eine Grippeschutzimpfung möglich. Allerdings gibt es keine belastbaren Daten, die eine Aussage zum Schutz vor Erkrankung zulassen. Immunologisch konnte eine signifikant verminderte Immunantwort im Vergleich zu Gesunden nachgewiesen werden.
Eine Aktivierung der Hepatitis-Infektion kann eine Unterbrechung der Chemotherapie notwendig machen. Dieses Risiko wird durch die prophylaktische Gabe von LamivudinLamivudin bei HBsAg-positiven Patienten vermindert. Ein Einfluss auf die Mortalität ergibt sich nicht. Lamivudin wird in dieser Situation gut vertragen und erhöht die Toxizität nicht.
Eine antibakterielle Prophylaxe ist nur für Patienten mit einer Prognose einer schweren Neutropenie mit einem Wert von < 100/µl über mehr als 7 Tage sinnvoll, nicht aber als Standardprophylaxe. Führen andere Faktoren zu einem deutlichen Risiko, eine Infektion nicht zu überleben oder schwere Komplikationen zu erleiden, kann eine Prophylaxe ebenfalls sinnvoll sein.
Zur präventiven Antibiose stehen zur Verfügung:
  • Cotrimoxazol 2–3 × 960 mg/Tag plus Colistin 2 × 200 mg/Tag,

  • Ciprofloxacin 2 × 500 mg/Tag,

  • Levofloxacin 1 × 500 mg/Tag.

Kardiotoxizität

KardiotoxizitätSchädigungen am Herzen können als Folge von Chemotherapie und Bestrahlung ebenso wie von gezielten Therapien auftreten. Sie können sich als Herzinsuffizienz, Myokardischämie und Herzrhythmusstörungen äußern. Viele Schädigungen werden erst lange nach der Krebstherapie klinisch sichtbar. Deshalb ist ein regelmäßiges Monitoring von Patienten mit dem Risiko einer Herzschädigung sinnvoll.
Kardiotoxische Chemotherapiemittel sind Anthrazykline und einige Medikamente aus der Gruppe der zielgerichteten Substanzen wie der Antikörper TrastuzumabTrastuzumab und die Tyrosinkinaseinhibitoren Lapatinib, Sunitinib, Soratinib. Der Antikörper Bevacizumab kann zu Blutdruckanstieg und kardiovaskulären Folgen führen. 5-Fluorouracil kann Myokardischämien zur Folge haben.
Bei Anthrazyklinen gibt es eine Schwellendosis, ab der mit irreversiblen schweren Schädigungen zu rechnen ist. Während einer Therapie mit potenziell kardiotoxischen Wirkstoffen werden regelmäßige Echokardiografien durchgeführt.
Das Risiko für die Entwicklung einer kardialen Schädigung steigt bei kardialen Vorschädigungen oder anderen Prädispositionen (Diabetes mellitus, Nikotinabusus, höheres Alter).

Genese

Radiotoxizität
StrahlentherapieKardiotoxizitätSchädigungen des Herzens durch Bestrahlung können in allen Schichten des Herzens auftreten. Laut ASCO haben bis zu 88 % der Patienten/Überlebenden asymptomatische Veränderungen an Herzmuskel, -klappen, Perikard, Erregungsleitungs- und Gefäßsystem. Bei 10–30 % der Patienten zeigen sich 5 bis 10 Jahre nach der Bestrahlung manifeste radiogene Schäden an Herz und Gefäßen:
  • koronare Herzkrankheit,

  • Funktionsstörungen der Herzklappen (Fibrose),

  • chronische Perikarditis (konstriktiv),

  • Störungen der Erregungsleitung mit Arhythmien,

  • Kardiomyopathie (mit diastolischer oder systolischer Dysfunktion).

Folgende Faktoren erhöhen das Risiko einer Schädigung des Herzens durch Bestrahlung:
  • Gesamtdosis > 30 Gy,

  • Einzeldosis > 2 Gy,

  • großes bestrahltes Volumen des Herzmuskels,

  • jüngeres Alter bei Bestrahlung (< 18 Jahre),

  • längere Zeit seit Bestrahlung (> 10 Jahre),

  • zusätzliche Therapie mit kardiotoxischen Zytostatika (insbesondere Anthrazykline),

  • endokrine Therapie,

  • Therapie mit Trastuzumab,

  • andere Risikofaktoren wie z. B. Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Übergewicht, Rauchen.

Moderne Bestrahlungsmethoden helfen, die Kardiotoxizität zu verringern.
Chemotherapie
ZytostatikaKardiotoxizitätKardiomyopathien mit oder ohne offenkundige Herzinsuffizienz infolge von Chemotherapien sind am besten bekannt als Schädigung durch Anthrazykline. Diese Langzeitschäden können auch durch Fluorouracil, Capecitabin, Ifosfamid und möglicherweise Cyclophosphamid auftreten.
Ebenfalls kann es zu endothelialer Dysfunktion mit akuten ischämischen Symptomen und Herzrhythmusstörungen als Folge einer Chemotherapie kommen.
Tumormedikamente, die Herzrhythmusstörungen auslösen können, sind:
  • Cyclophosphamid (hochdosiert),

  • Ifosfamid (hochdosiert),

  • 5-Fluorouracil,

  • Capecitabin,

  • GemcitabinGemcitabin,

  • Vincaalkaloide,

  • Taxane,

  • Anthrazykline,

  • Bleomycin,

  • Cisplatin,

  • Irinotecan.

Eine Verlängerung des QT-Intervalls gilt als klinischer Marker dafür, dass das Medikament potenziell lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen auslösen kann.
Viele der Herzschädigungen sind irreversibel, treten jedoch erst Monate oder Jahre nach der Therapie auf. Wichtig ist deshalb eine genaue Evaluation des Risikos aufgrund von individuellen patientenbedingten und chemotoxischen Risikofaktoren vor der Therapie ebenso wie ein gezieltes Monitoring während und lange nach der Therapie, da die Erkrankungen längere Zeit asymptomatisch bestehen können.
Zytostatika
Die herzschädigende Wirkung von Cyclophosphamid steigt möglicherweise mit einer Dosis ≥ 150 mg/kg und 1,5 g/m2/Tag. Bei 7–28 % der Patienten treten Symptome einer Linksherzinsuffizienz auf. Auch Perikardergüsse und Perikarditis können Folgen einer Chemotherapie mit AlkylanzienAlkylanzien, Kardiotoxizität sein. Bei Therapie mit Ifosfamid kann es ebenfalls zu einer Herzinsuffizienz kommen. Die kritische Dosis liegt bei ≥ 12,5 g/m2.
Für alle AnthrazyklineAnthrazyklinKardiotoxizität besteht ein hohes Risiko, als Spätfolge der Therapie anatomische oder funktionale Schädigungen am Herzen zu erleiden. Sie zeigen sich in fortschreitendem Verlust der Pumpleistung bis hin zur Linksherzinsuffizienz.
Die pathophysiologischen Vorgänge sind noch nicht eindeutig bekannt. Bisherige Forschungen messen entstehenden Hydroxylradikalen und -anionen eine große Bedeutung bei der Schädigung des Herzgewebes zu.
Die Kardiomyopathie infolge einer Doxorubicin-Therapie ist am besten erforscht, betrifft aber alle Anthrazykline. Es gibt Evidenz, dass pegylierte Präparate weniger toxisch sind und dass Wechsel im Verabreichungsregime vorteilhaft sind.
Die Toxizität ist stark dosisabhängig. Für das Risiko der kumulativen Dosen einer Behandlung mit Doxorubicin sind folgende Risiken einer Herzschädigung bekannt:
  • 5 % der Patienten bei bis zu 550 mg/m2,

  • 30 % bei 600 mg/m2,

  • 50 % bei 1 g/m2 oder höherer Dosis.

Das Risiko einer schweren Kardiomyopathie durch Anthrazyklin-Therapie steigt mit:
  • hohen kumulativen Dosen (z. B. ≥ 300 mg/m2 Doxorubicin oder ≥ 600 mg/m2 Epirubicin),

  • intravenöser Bolus-Gabe,

  • höheren Einzeldosen,

  • früherer Bestrahlung oder gleichzeitiger Bestrahlung des Mediastinums,

  • Kombinationstherapie mit anderen kardiotoxischen Substanzen wie Cyclophosphamid, Trastuzumab, Etoposid, Melphalan, Mitoxantron, Idarubicin und Paclitaxel,

  • weiblichem Geschlecht,

  • kardiovaskulärer Grunderkrankung (inkl. Bluthochdruck),

  • Alter (< 18 und > 65 Jahre),

  • Schwangerschaft,

  • Extrem- und Leistungssport,

  • Erhöhung der kardialen Biomarker wie Troponin und natriuretischer Peptide (ANP) während und nach der Therapie.

Verringern lässt sich das Risiko einer Herzinsuffizienz unter Anthrazyklinen durch eine langsame Infusion von mindestens 6 Stunden Dauer.
Bei äquivalenten Dosierungen weist Epirubicin gegenüber Doxorubicin kein geringeres Risiko einer symptomatischen Herzschädigung auf.
Liposomales Doxorubicin hat ein geringeres Risiko einer klinischen oder asymptomatischen Herzinsuffizienz gegenüber der Therapie mit herkömmlichem Doxorubicin auch bei kumulativ höherer Dosis der liposomalen Zubereitung.
Zu den TaxanenTaxane, Kardiotoxizität liegen nur wenige Daten vor.
Die Behandlung mit Paclitaxel kann möglicherweise eine Ischämie des Herzmuskels bis hin zum Infarkt auslösen. Eine Studie zeigte bei 5 % der Patienten ischämische Symptome.
Für CisplatinCisplatinKardiotoxizität liegen nur wenige Daten bezüglich der Kardiotoxizität vor. Überlebende nach Hodenkarzinom zeigen Jahre nach einer Cisplatintherapie ein deutlich erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und akuten Herzinfarkt.
Die Häufigkeit von Nebenwirkungen am Herzen bei 5-FluorouracilFluorouracil-Therapie wird in der Literatur sehr unterschiedlich beschrieben. Meist treten ischämische Symptome (Angina pectoris, Arrhythmien, kardiogener Schock, plötzlicher Herztod) innerhalb von 2–5 Tagen nach Beginn der Therapie auf. Bei bis zu 68 % der Patienten treten ischämische Veränderungen im EKG auf, wobei meist Anzeichen einer Herzmuskelschädigung und erhöhte Biomarker-Werte im Serum ausbleiben. Als mögliche Erklärungen für diese Beobachtungen werden Koronararterien-Thrombosen, entzündliche Veränderungen der Gefäße oder Vasospamen als Nebenwirkungen der Medikamente diskutiert. Das Risiko ist bei bekannten strukturellen Herzerkrankungen und nach vorausgegangener Radiotherapie oder nach Cisplatintherapie erhöht.
Zielgerichtete Medikamente
Zu den Risikofaktoren für Herzschädigungen unter Trastuzumabtherapie gehören:
  • vorangegangene oder gleichzeitige Chemotherapie mit Anthrazyklinen,

  • eine grenzwertige Auswurffraktion (LVEF),

  • vorangegangene Therapie mit blutdrucksenkenden Medikamenten,

  • höheres Alter.

In verschiedenen Studien zeigt sich ein deutlicher Anstieg des Risikos schwerer (kongestiver) Herzinsuffizienzen (Grad III oder IV), wenn Trastuzumab im Therapieregime enthalten war. 4,1 % sind betroffen, gegenüber 0,8 % in der Kontrollgruppe.
Bei gleichzeitiger Therapie mit Taxanen und Trastuzumab erhöht sich das Risiko einer schweren Herzinsuffizienz auf 1–2 % gegenüber ≤ 1 % bei alleiniger Taxan-Behandlung.
Die gleichzeitige Behandlung mit Trastuzumab und Doxorubicin birgt ein hohes Risiko schwerer Herzinsuffizienz, weswegen die Kombination nicht mehr verwendet wird. Es gibt bisher kaum Evidenz zur Kombination von Trastuzumab mit anderen Anthrazyklinen.
Die Symptome treten vorwiegend während der Therapie auf und sind meist reversibel. Die akuten Folgen sind entweder durch Beendigung der Trastuzumab-Behandlung oder durch therapeutische Medikation zu kontrollieren.
Allerdings fehlt es bislang an längerfristigen Untersuchungen, weswegen keine Aussagen über Spätschäden gemacht werden können. Patienten, die eine Herzinsuffizienz unter Therapie mit Trastuzumab und Anthrazyklinen entwickelt haben, werden wie Patienten mit einer chronischen Herzschädigung beobachtet und analog therapiert.
BevacizumabKardiotoxizitätEs wird vermutet, dass die Inhibition des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGF) durch Bevacizumab den Gehalt von Stickstoffmonoxid und Prostazyklin senkt und darüber eine Vasokonstriktion mit konsekutiv gesteigerter peripherer Gefäßresistenz stattfindet, was schließlich zur Erhöhung des Blutdrucks führt. Die Inzidenz liegt zwischen 7 und 36 %. Die langfristige Sicherheit ist nicht geklärt.Tyrosinkinase-InhibitorKardiotoxizität Tyrosinkinaseinhibitoren wie Sunitinib und Sorafenib bergen möglicherweise ein größeres Risiko von Störungen der Herzfunktion als Bevacizumab. Erste Daten zum Einsatz von Sunitinib zeigen eine deutliche Beeinträchtigung der Myokardfunktion bei etwa 11 % der Patienten. Nach Beendigung der Therapie verschwanden die Symptome bei einem Großteil der Patienten. 14 % hatten jedoch eine persistierende Herzinsuffizienz.
Es ist unklar, ob die Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren das Risiko einer Ischämie des Herzens erhöht. In einer Studie zu Sunitinib zeigten 18 % von 68 Patienten erhöhte Troponin-Werte, die auf einen Herzmuskelzellschädigung hinweisen.

Symptome und Verlauf

Die Schädigung des Herzens durch Tumortherapien kann viele Formen annehmen. Sie kann verschiedene Strukturen des Herzens betreffen und entsprechend unterschiedliche Symptombilder hervorrufen. Es kann zu akuten Störungen wie Herzrhythmusstörungen während oder kurz nach der Therapie kommen, oft aber zeigen sich die Schädigungen erst lange nach der antineoplastischen Therapie. Diese chronischen Folgen können lange asymptomatisch bleiben, bis sie sich als Störung der Herzfunktion zeigen. Sie sind fortschreitend und können lebensbedrohlich sein.
Eine Herzinsuffizienz wird in Schweregrade eingeteilt nach einer Klassifikation der New York Heart Association (NYHA):
  • Klasse I: Keine Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden trotz diagnostizierter Herzerkrankung.

  • Klasse II: Leichte Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber alltägliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

  • Klasse III: Starke Einschränkung der Belastbarkeit. Keine Beschwerden in Ruhe, aber geringe Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

  • Klasse IV: Symptome treten dauerhaft auf, auch in Ruhe.

Eine Kardiomyopathie infolge einer ChemotherapieChemotherapieKardiotoxizität äußert sich meist als verringerte Myokardfunktion (systolische Störung). Aber auch eine diastolische Störung kann auftreten. Da die Herzschädigung lange asymptomatisch bleiben kann, ist ein Monitoring auch gesund erscheinender Krebsüberlebender mittels Echokardiogramm sinnvoll.StrahlentherapieKardiotoxizität
Die folgenden Symptome können 10–15 Jahre nach der Strahlentherapie auftreten:
  • Perkarditis mit fibrösen Veränderungen des Herzbeutels und chronischem Perikarderguss; kann symptomatisch als Panzerherz (konstriktive Perikarditis) oder Herztamponade oder asymptomatisch auftreten: meist 6–12 Monate nach Therapie; Folge ist eine diastolische Herzinsuffizienz,

  • Herzmuskelentzündung mit Stauungsinsuffizienz aufgrund einer interstitiellen Fibrose; Folge ist eine diastolische und systolische Herzinsuffizienz,

  • artheroslerotische Veränderungen an den Herzkranzgefäßen mit einer frühen koronaren Herzkrankheit,

  • Herzklappenfibrose und -stenose mit Insuffizienz vor allem durch die Mitral- und Aortenklappe,

  • fibröse Veränderung des Erregungsleitungssystems mit Störung der Herzfrequenz und (teilweisem oder vollständigem) AV-Block,

  • indirekte Herzkomplikationen durch Bestrahlung angrenzender Strukturen.

Oft liegen bei einem Patienten mehrere dieser Schädigungen gleichzeitig vor.
Bestrahlungsinduzierte Spätfolgen sind über die Zeit fortschreitend und können auch erst spät zu einer klinisch auffälligen Symptomatik führen.
Eine Perikarditis infolge einer Bestrahlungstherapie kann Monate bis Jahre nach der Behandlung auftreten. Sie kann als asymptomatischer Perikarderguss auftreten, oder sich in eingeschränkter Herzfunktion zeigen. 20–25 % der Patienten mit einer späten Perikarditis entwickeln eine konstriktive Perikarditis oder eine akute Tamponade.

Prävention

Vor der Therapie
Um schwerwiegende Schädigungen zu vermeiden, werden Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung einer Kardiotoxizität überwacht.
Im Rahmen einer Strahlentherapie steigt das Risiko einer kardialen Schädigung mit dem bestrahlten Volumen des Herzens. Weiterhin nimmt es durch zusätzliche Risikofaktoren wie Nikotinabusus, Übergewicht und Hypertonie zu.
Um eine spätere Beeinträchtigung der Herzfunktion beurteilen zu können, werden die Ausgangswerte bestimmt. Die ESMO-Leitlinien empfehlen folgende Maßnahmen:
  • Zunächst erfolgt die Anamnese zur Einschätzung kardiovaskulärer Risikofaktoren. Besondere Aufmerksamkeit gilt zusätzlichen Erkrankungen, insbesondere einer koronaren Herzkrankheit und Bluthochdruck bei Patienten, die gegen VEGF gerichtete Therapien erhalten.

  • Als Risiko-Patienten für eine Herzschädigung gelten Patienten, wenn sie eine Vorgeschichte von Anthrazyklin-Therapie mit den folgenden kumulativen Dosen haben:

    • Doxorubicin > 500 mg/m2

    • Liposomales Doxorubicin > 900 mg/m2

    • Epirubicin > 720 mg/m2

    • Mitoxantron > 120 mg/m2,

  • EKG mit Bestimmung des QT-Intervalls,

  • Echokardiografie als Standarduntersuchung zur Einschätzung von Herzstruktur, -funktion und Durchblutung,

  • Die Behandlung vorbestehender Herzerkrankungen wird ggf. angepasst. Betablocker und ACE-Hemmer können sinnvoll sein.

  • Bestimmung von Troponin als Frühindikator für Herzschädigungen bei Risikopatienten.

Während und nach der Therapie
Bei Patienten, die Symptome am Herzen während oder nach Trastuzumab- oder Anthrazyklin-Therapie erleben, sollte regelmäßig die Auswurffraktion (LVEF) kontrolliert werden. Die Beobachtung ist ausreichend, solange sie beschwerdefrei sind und die Pumpleistung nicht schwerwiegend eingeschränkt ist (LVEF ≥ 40 %). Sinkt die Auswurffraktion oder bleibt langfristig niedrig, erfolgt möglichst eine Risiko-Nutzen-Abwägung.
Patienten, die nach Antrazyklin-Therapie eine linksventrikuläre Dysfunktion in der Doppler-Sonografie zeigen, werden in der Regel kardiologisch behandelt, auch wenn sie symptomfrei sind.

Interventionsmöglichkeiten

Die medikamentöse Therapie der Herzmuskelschädigung wird genauso durchgeführt wie bei anderen Herzinsuffizienzen. Da das Symptombild einer Herzschädigung durch Anthrazyklin-Therapie einer dilatativen Kardiomyopathie gleicht, wird deren übliche Behandlung übernommen. Dazu gehören Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Spironolacton, Diuretika, Nitrat und Hydralazin. Allerdings gibt es keine systematischen Studien zur Behandlung von Herzschädigungen durch Anthrazykline. Ebenso gibt es keine Forschung zur Behandlung aysmptomatischer Schädigungen durch Bestrahlung oder andere Krebstherapien, die das Voranschreiten einer Herzerkrankung verhindern.
Es gibt erste Hinweise darauf, dass eine früh eingesetzte Therapie mit ACE-Hemmern oder Betablockern wirksamer ist in der Therapie einer Herzfunktionsstörung (LVEF-Verringerung) als eine spätere. Allerdings fehlen bisher kontrollierte Studien.
Herzerkrankungen, die durch eine Bestrahlungstherapie ausgelöst wurden, werden mit den kardiologischen Standards behandelt. Allerdings sollte den erfolgten Schädigungen am Herzen und angrenzenden Geweben besondere Aufmerksamkeit geschenkt werden.
Patienten, die eine Funktionsstörung des Herzens während oder nach der Therapie mit Trastuzumab zeigen (ohne Anthrazyklin-Behandlung), können beobachtet werden, solange sie symptomfrei sind und die LVEF ≥ 40 % beträgt. Es gibt bisher keine evidenzbasierten Therapieempfehlungen für Patienten, die eine Herzmuskelinsuffizienz nach einer Trastuzumab-Behandlung entwickeln. Zur Therapie mit ACE-Hemmern und Betablockern existieren bisher nur Fallserien.
Untersuchungen zeigen, dass ein angeleitetes Bewegungstraining die Leistungsfähigkeit der Patienten erhöht.

Kognitive Beeinträchtigung

Kognitive Beeinträchtigungen in Form von Aufmerksamkeits-, KonzentrationsKonzentrationsstörungen- und Problemlöseschwierigkeiten, Verlangsamung, Einschränkungen im Lernen und Sprechen oder der GedächtnisleistungGedächtnisstörungen, in der räumlichen Orientierung und von psychomotorischen Fähigkeiten werden von einigen onkologischen Patienten beschrieben.
Die genaue Pathogenese kognitiver Beeinträchtigungen bei onkologischen Patienten ist noch nicht hinreichend geklärt. Einige Studien identifizieren einen Zusammenhang zwischen einer chemotherapeutischen Behandlung, besonders in den Bereichen der Exekutiv-Funktion und der verbalen Erinnerung. Diese Ergebnisse können jedoch in einer Metaanalyse von 2014 nicht bestätigt werden.
Mögliche Einflussfaktoren lassen sich bislang nicht eindeutig benennen. Es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlungsdauer Einfluss auf das Auftreten von kognitive Beeinträchtigungkognitiven Beeinträchtigungen hat.
Teilweise korrelieren subjektiv empfundene Beeinträchtigungen nicht mit objektiv messbaren Ergebnissen.
Kognitive Beeinträchtigungen haben einen deutlichen negativen Einfluss auf die Lebensqualität.
Die Evidenz zur medikamentösen Behandlung von kognitiven Störungen ist unzureichend. Es gibt Hinweise darauf, dass Methylphenidat und Modafinil wirksam sein können. Die Datenlage zur Wirksamkeit psychosozialer Interventionen ist widersprüchlich.
Körperliche Aktivität kann möglicherweise zur Symptomverbesserung beitragen.

Kreislaufsystem

Neben den direkten Schädigungen des Herzens können antineoplastische Medikamente oder eine Bestrahlungstherapie auch schädigend auf das Kreislaufsystem und den Blutdruck wirken.
Bluthochdruck kann als unerwünschte Nebenwirkung einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren auftreten. Die Inzidenz ist unterschiedlich und abhängig von Wirkstoff, Tumorart und patientenbedingten Risikofaktoren wie Alter und zusätzlichen Erkrankungen.
Risikofaktoren für Bluthochdruck bei Antiangiogenese-Wirkstoffen sind:
  • systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg,

  • diastolischer Blutdruck ≥ 100 mmHg,

  • Diabetes mellitus,

  • Fettstoffwechselstörung,

  • Rauchen,

  • bestehende Herz-Kreislauf-Erkrankungen,

  • Vorgeschichte eines ischämischen Schlaganfalls, einer intrazerebralen Blutung,

  • koronare Herzerkrankung,

  • periphere arterielle Verschlusskrankheit,

  • asymptomatische Herzschädigung (linksventrikuläre Hypertrophie).

Als Folge von langfristigem Bluthochdruck können sich schwere Komplikationen wie einer Herzinsuffizienz, eine hypertensive Krise oder ein posteriores reversibles Enzephalopathie-Syndrom entwickeln.
Verursacht durch eine Karotisstenose können transitorische ischämische Attacken auftreten, die auch Vorzeichen eines Schlaganfalls sein können.

Interventionsmöglichkeiten

Bluthochdruck infolge einer Behandlung mit VEGF-Inhibitoren ist meist durch frühen Einsatz von blutdrucksenkenden Medikamenten gut behandelbar. Vorrangig eingesetzt werden ACE-Hemmer und Kalziumantagonisten. Allerdings besteht nur ungenügende Evidenz zum Vorzug bestimmter Wirkstoffe. Ein früher und konsequenter Behandlungsbeginn kann helfen, die Tumortherapie weiterführen zu können und das Risiko schwererer Komplikationen zu reduzieren.

Lymphödem

Das LymphsystemLymphödem hat die Aufgabe einerseits das Gewebe mit Nährstoffen und Sauerstoff zu versorgen und andererseits Abfallprodukte aus dem Gewebe abzutransportieren. Es spielt damit eine wichtige Rolle für das Immunsystem. Werden bei Operationen, wie z. B. einer Mastektomie, die Lymphknoten entfernt, kann es zu Störungen im Lymphabflusssystem kommen. Es kann ein Lymphödem entstehen. Auch durch Druck eines Tumors oder durch Metastasen auf die Lymphbahnen kann es zur Ansammlung von Lymphe kommen.

Genese

Ein Lymphödem entsteht durch einen ungenügenden Abfluss von Lymphflüssigkeit. Ursachen hierfür können die Tumorerkrankung selbst mit einer Verlegung der Lymphbahnen, therapeutische Maßnahmen wie Zerstörung der Lymphbahnen im Rahmen einer Operation oder Strahlentherapie sein.
Neben den tumorspezifischen Risikofaktoren sind Adipositas, Diabetes mellitus und vorbestehende Gefäßerkrankungen weitere Risikofaktoren. Die Inzidenz des Lymphödems ist abhängig von Tumorart, -lage und Therapie. Etwa 15 % aller Tumorpatienten entwickeln ein Lymphödem.

Symptome und Diagnose

Dem Lymphödem entspricht in der Regel eine schmerzlose Schwellung, die allerdings vom Patienten als Druck- und Spannungsgefühl empfunden werden kann. Je nach Ausprägung kann es zu leichten bis deutlichen Funktionsstörungen von Gliedmaßen kommen (Tab. 1.6). Im Falle einer Infektion kann sich ein Erysipel bilden.
Der Verlauf eines Lymphödems ist meist chronisch progredient und kann zu Indurationen des Gewebes und zunehmendem Funktionsverlust führen. Außerdem kann es zu einer psychologischen Belastung und zu einem negativen Körperbild kommen. Ferner können Ängste bis hin zu Depressionen auftreten. Darunter sind zudem Einschränkungen der sozialen Kompetenz und letztlich der Lebensqualität möglich.

Diagnostik

Bei der Diagnostik ist insbesondere der Ausschluss anderer Ödemursachen wichtig. Dies erfolgt durch die körperliche Untersuchung, ggf. Bildgebung und Labordiagnostik oder auch technische Untersuchungen wie Ultraschall der Venen. Zudem eignen sich Umfangsmessungen an definierten Punkten und Volumenmessungen. Eine genaue Methode stellt die Bioimpedanzspektroskopie dar.

Prävention

Die Prävention des Lymphödems besteht in der Vermeidung der Zerstörung von Lymphabflusswegen. Hierzu gehören, wenn möglich, eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie anstelle einer radikalen Lymphadenektomie sowie die Vermeidung der Bestrahlung der Lymphabflusswege.
Lymphdrainagen haben keine präventive Wirkung. Eine Vermeidung von körperlicher Aktivität ist nicht erforderlich.

Interventionsmöglichkeiten

Die Therapie des Lymphödems besteht in gezielten Bewegungsübungen, Lymphdrainagen und einer Kompression. Diese kann über inelastische Binden oder einen angepassten Kompressionsstrumpf erfolgen. Unter komplexer physikalischer Entstauungstherapie versteht man die Kombination aus Lymphdrainagen und Kompression. Die meisten publizierten Studien haben nur kurze Verläufe untersucht. Reviews kommen bezüglich der Einschätzung der Effektivität der Therapien zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen. Aber es lässt sich eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität erreichen.
Patienten mit Lymphödem dürfen die betroffene Extremität auch sportlich belasten, solange eine adäquate Kompressionstherapie gewährleistet ist. Krankengymnastische Übungen können die Beweglichkeit des Armes oder Beines verbessern.
In ausgeprägten Fällen stehen verschiedene operative Verfahren zur Behandlung zur Verfügung wie die Rekonstruktion von Lymphgefäßen, Exzision von chronisch induriertem Gewebe und der Versuch von Gewebetransplantation. Kontrollierte Studien liegen dafür bisher nicht vor.
Patienten können bei der Behandlung mithelfen, indem sie ihr Lymphödem selbst beobachten und auf frühe Zeichen von Infektionensupportive TherapieInfektionen achten. Außerdem helfen Hautpflege und eine einfache selbstständig durchgeführte Kompressionstherapie. Zudem ist ein Zusammenhang zwischen Gewichtsreduktion und Symptomlinderung nachgewiesen.
Behandlung bei palliativen Patienten
Fallberichte zeigen, dass die Ableitung des Lymphödems über eine subkutane Nadel bei palliativen Patienten zu einem Rückgang der Schwellung führt und den Patienten Erleichterung bringen kann. Eine manuelle Lymphdrainage kann durch das Lymphödem verursachte Beschwerden lindern. Die Reduktion des Lymphödems ist jedoch größtenteils nur moderat. Zu Wirksamkeit einer Kompressionstherapie oder einer komplexen Entstauungstherapie in der palliativen Situation gibt es nur Fallberichte.

Magenentleerungsstörungen

Als Folge einerMagenentleerungsstörung Operation können bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren Magenentleerungsstörungen auftreten. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Magen- oder Pankreaskarzinom.
Eine Magenentleerungsstörung bedeutet die Unmöglichkeit der Nahrungsaufnahme für länger als 1 Woche postoperativ.
Aufgrund einer Magenentleerungsstörung wird die Wiederaufnahme der oralen Ernährung verzögert und der Krankenhausaufenthalt verlängert.

Genese

Die genaue Genese der verzögerten Magenentleerung ist bislang nicht eindeutig geklärt. Unter den möglichen Gründen wird unter anderem ein Zusammenhang mit hormonellen Veränderungen, etwa die Reduktion des Hormons Motilin durch die Resektion im Duodenum vermutet. Eine mögliche Ursache kann auch ein Abszess oder Hämatom im intraabdominalen Bereich sein.

Symptome

Magenentleerungsstörungen sind geprägt von abdominalen Beschwerden wie Schmerzen, Völlegefühl, Übelkeit und Erbrechen. Die Symptome sind bei verzögerter und beschleunigter Magenentleerung sehr ähnlich.

Interventionsmöglichkeiten

Diätetische Maßnahmen stellen die Basis der Behandlung von Magenentleerungsstörungen dar. Wenn keine ausreichende orale Nahrungszufuhr möglich ist, ist eine enterale oder parenterale Ernährung erforderlich. Operative Maßnahmen können ebenfalls infrage kommen.
In Deutschland ist kein Prokinetikum für die Indikation Magenentleerungsstörungen zugelassen. Nach einer Pankreaskopfresektion konnte mit dem Motilin-Agonisten Erythromycin in niedriger Dosierung ein Effekt gezeigt werden. Die Inzidenz sowie das erneute Legen einer nasogastralen Sonde wurde mit der Gabe von Erythromycin reduziert.

Meteorismus

Meteorismus kann vom MeteorismusPatienten als sehr unangenehm und quälend erlebt werden, auch wenn die objektiven Symptome nicht deutlich ausgeprägt sind.

Genese

Meteorismus entsteht durch die Volumenzunahme im Darmtrakt aufgrund einer Ansammlung von Gas. Außerdem können eine Abnahme der Aktivität der Bauchwandmuskulatur, eine Zunahme des Bauchumfangs oder eine abdominale Hypersensibilität ursächlich sein.
Gründe dafür sind z. B.:
  • Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Laktose-, Fruktoseintoleranz),

  • entzündliche, tumoröse oder postoperative Stenosen,

  • Operationen im Gastrointestinaltrakt,

  • Lebererkrankungen,

  • Störungen der Darmflora (z. B. durch Antibiotika),

  • Obstipation.

Symptome und Verlauf

Die Beschwerden treten häufig unregelmäßig und in unterschiedlicher Intensität auf. Das Gefühl eines aufgeblähten Bauchs kann begleitet sein von abdominalen Schmerzen, bis hin zu Krämpfen, häufigem Aufstoßen und Flatulenzen. Außerdem treten oft zusätzlich Stuhlunregelmäßigkeiten in Form von Obstipation oder Diarrhöen auf.

Diagnostik

Eine ausführliche Anamnese kann oft schon Hinweise auf die Ursachen des Meteorismus geben. Zu den weiteren diagnostischen Maßnahmen gehört eine gründliche körperliche Untersuchung.

Prävention

Bei bekannten Nahrungsmittelunverträglichkeiten, wie Laktose-, Fruktoseintoleranz oder Glutenunverträglichkeit sollten diese Nahrungsmittel gemieden werden. Bei Laktoseintoleranz kann die Verträglichkeit mit dem Enzym Laktase, welches oral in Tablettenform zugeführt wird, verbessert werden.
Blähende Nahrungsmittel wie Zwiebeln, Lauch, Hülsenfrüchte, Kohl, Kohlrabi, Schwarzwurzeln, rohe Paprika, Pflaumen, Aprikosen, Rosinen, frisches Brot sowie Bier sollten vermieden werden. Ebenso können ballaststoffreiche Nahrungsmittel wie z. B. Vollkornprodukte Meteorismus hervorrufen. Jedoch unterstützen sie gleichzeitig die Stuhlausscheidung. Für Patienten, die unter Obstipation leiden, können somit ballaststoffreiche Nahrungsmittel auch hilfreich sein.
Kohlensäurehaltige Flüssigkeiten können auch zu einer Gaszunahme im Verdauungstrakt führen und sind deshalb möglichst zu meiden.

Interventionsmöglichkeiten

Je nach Ursache des Meteorismus können die genannten präventiven Empfehlungen eingehalten werden, um Beschwerden zu lindern oder zu verhindern. Sollten diese Empfehlungen nicht ausreichen, können Medikamente eingesetzt werden.
Die Wirkstoffe Dimeticon oder Simeticon wirken gegen Blähungen. Durch ihre Zusammensetzung verhindern sie die Ansammlung von großen Mengen an Gas im Darm. Meteorismus und einhergehende Flatulenzen werden so verringert.
Relaxantien mit dem Wirkstoff Mebeverin, die eine Wirkung auf die glatte Muskulatur haben, wirken lindernd in Bezug auf Meteorismus mit begleitenden Schmerzen und die Zunahme des Abdomenumfangs.
Neben den konventionellen Therapieansätzen gibt es auch in der Pflanzenheilkunde Therapieansätze, wie z. B. Karminativa oder Pfefferminzöl. Weiterhin hat der Einsatz von Probiotika Erfolge gezeigt.

Mukositis (oral)

Orale Mukositis Mukositisoralist eine häufige und problematische Folge von Krebstherapien. Dosisintensive Chemotherapien und die Kombination mit Bestrahlung sowie Stammzellentherapien haben ein hohes Risiko für entzündliche und degenerative Prozesse an der Mundschleimhaut. Eine Mukositis ist für den Patienten stark beeinträchtigend. Es kommt häufiger vor, dass sie eine Verringerung der Dosis oder gar den Abbruch der Therapie notwendig macht.

Genese

Die hohe Proliferationsaktivität der Epithelzellen der Schleimhaut führt zu ihrer schnellen Schädigung bei Bestrahlung und Zytostatikagabe. Der Prozess der Entstehung einer Mukositis ist komplex und wird derzeit weiter erforscht. Beteiligt sind alle Zellarten und Gewebe der Mundschleimhaut.
Die schädigenden Ereignisse bestehen aus einer Schädigung des Schleimhautgewebes, einer Hypoplasie bis hin zur Ulzeration, einem Entzündungsprozess, der mit einer veränderten Endothelfunktion und der Einwanderung von Makrophagen ins Gewebe einhergeht. Zusätzlich kommt es oft zu sekundären Infektionen, da das geschädigte Epithel seine Schutz- und Barrierefunktion nicht mehr aufrechterhalten kann.
Therapieabhängige Risiken
Auftreten und Schwere einer oralen Mukositis hängen mit Substanz, Dosis und Verabreichungsform zusammen. Eine Kombination aus Medikamenten und Bestrahlung erhöht das Risiko einer schweren Reaktion der Mundschleimhaut. Hochdosis- und Stammzellen-Therapie sowie Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich haben eine sehr hohe Inzidenz von schwerer Mukositis.
Das therapiebedingte Risiko einer schweren oralen Mukositis (Grad 3–4) geben die Leitlinien der MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer) mit über 60 % an bei der Kombination von Anthrazyklinen mit Docetaxel und 5-Fluorouracil.
Ein Risiko für eine Mukositis um die 50 % besteht bei einer Docetaxel- und 5-Fluorouracil-Therapie.
Für Methotrexat, 5-Fu, AnthrazyklinAnthrazykline, Etoposid, Bleomycin, Mitomycin C, Capecitabin und OxaliplatinOxaliplatin besteht ein erhöhtes Mukositis-Risiko.
Bei einer Therapie mit Antimetaboliten (vor allem 5-Fluorouracil und Methotrexat) kann es zu einer sehr rasch verlaufenden Sonderform der akut nekrotisierenden ulzerösen Gingivitis (ANUG) kommen.

Symptome und Diagnose

Nebenwirkungen an der Mundschleimhaut treten häufig bereits wenige Tage nach Beginn der Therapie auf. Typisch sind Brennen im Mund oder Schluckstörungen. Sichtbare Zeichen wie Rötungen oder Ulzerationen folgen einige Tage später. Betroffen sein können Wange, Gaumen, Zunge, Mundboden und Rachen. Schmerzen, Veränderung der Speichelsekretion und Probleme mit der Nahrungsaufnahme sind für Patienten meist stark beeinträchtigende Symptome. In schweren Fällen kann es zu Blutungen kommen.
Folgende Schweregrade werden von der WHO unterschieden:
  • Grad 1: Rötung und Entzündung

  • Grad 2: Ulzeration, feste Nahrungsaufnahme möglich

  • Grad 3: Ulzeration, nur flüssige Nahrungsaufnahme möglich

  • Grad 4: Ulzeration, orale Ernährung nicht möglich

Die Symptome klingen bald nach Beendigung der Therapie ab und heilen meist vollständig innerhalb weniger Wochen. Für Patienten mit Neutropenie ist die Entzündung der Mundschleimhaut mit einem erheblichen Risiko für eine Sepsis verbunden.
Neben den akuten Nebenwirkungen an der Mundschleimhaut gibt es weitere Reaktionen, die sich auch später bemerkbar machen und chronisch werden können. Hierzu gehören Mundtrockenheit und Geschmacksstörungen sowie eine erhöhte Empfindlichkeit und Blutungsneigung der Schleimhaut. Langzeitfolge einer Schädigung ist eine Schleimhautatrophie. Gingivitis und Parodontitis gehören ebenfalls zu den Nebenwirkungen im Mundbereich. Treten früh Reaktionen an der Schleimhaut auf, steigt das Risiko für Spätfolgen.
Problematisch sind sekundäre Infektionen aufgrund der gestörten Barrierefunktion der Mundschleimhaut. Sie können bei immungeschwächten Patienten im Extremfall zur Sepsis führen.

Prävention

Regelmäßige und sorgfältige Mundpflege gilt als präventive Maßnahme gegen Mukositis. Es wird empfohlen, weiche Zahnbürsten zu verwenden und diese häufig zu wechseln. Häufige Mundspülungen, z. B. mit Salz-, Kamille- oder Salbeitee oder mit ätherischen Ölen sind unterstützende Maßnahmen. Aloe-vera-Saft verringert die Inzidenz einer schweren Mukositis. Es gibt Hinweise, dass Honig möglicherweise einen präventiven Effekt hat.
Eine Zahnsanierung vor Beginn der Therapie ist ratsam, da vorhandene Erkrankungen im Zahnbereich einen Risikofaktor für Mukositis darstellen.
Es ist sinnvoll, bei der Ernährung darauf zu achten, die Schleimhaut zu schonen. Scharfkantige, saure, stark gewürzte und sehr heiße Nahrungsmittel sollten vermieden werden. Dabei sollten etwaige Geschmacksstörungen bedacht werden. Alkohol und Nikotin sind aufgrund der schleimhautreizenden Wirkung ebenfalls zu meiden. Infolge einer Mukositis kann es zu Mangelernährung kommen. Vorbeugend ist es angebracht, Ernährungsrisiken zu untersuchen. Treten Probleme mit der Nahrungsaufnahme auf, ist ein frühes Eingreifen durch enterale Ernährung sinnvoll.
Die Leitlinien der MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) empfehlenden den präventiven Einsatz von Kälte bei 5-Fluorouracil-Bolus-Therapie. Eine Kältetherapie (Eiswürfel, Eiswasser) vor, während und nach der Anwendung von schleimhauttoxischen Substanzen verringert die Wahrscheinlichkeit und die Schwere einer Mukositis.
Es gibt Studien, die auf einen allgemeinen präventiven Effekt von Eiswürfeln hinweisen.

Interventionsmöglichkeiten

In der supportiven Therapie werden Maßnahmen der Prävention fortgesetzt, insbesondere Maßnahmen der Mundhygiene. Auch hier ist eine Anpassung der Ernährung (Vermeiden von harten, sauren, reizenden und heißen Speisen) hilfreich. Eine regelmäßige Untersuchung des Mundraums ist wichtig.
Bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine professionelle Unterstützung bei der Mundpflege notwendig werden. Häufige Spülungen mit kochsalzhaltigen Lösungen – nach jedem Essen und mindestens 4–6 Mal am Tag – haben positive Wirkungen gezeigt. Alkoholhaltige Lösungen sollen vermieden werden.
Chlorhexidin-Mundspülung hilft nicht, eine Mukositis unter Chemotherapie zu behandeln, kann aber als antimikrobielles Mittel genutzt werden.
Studien haben gezeigt, dass eine Behandlung mit Amifostin den Verlauf einer Mukositis positiv beeinflussen kann.
Studien zum Einsatz von Glutamin in der Prophylaxe von Mukositis haben bisher kein eindeutiges Ergebnis erzielt.
Ziele einer Schmerztherapie bei oraler Mukositis sind eine Verbesserung der Nahrungsaufnahme und der Lebensqualität. Die therapeutischen Maßnahmen müssen der jeweiligen Situation angepasst und kombiniert werden, da es keine allgemein wirksame Intervention gegen Schmerzen bei Mukositis gibt.
Die Behandlung ist meist symptomatisch. Zentral sind dabei die Schmerzbehandlung und eine angemessene Unterstützung der Patienten, da die Symptome die Lebensqualität stark beeinträchtigen. Daneben ist die Kontrolle des Ernährungsstatus wichtig, um Gewichtsverluste zu vermeiden.
Die topische Schmerztherapie erfolgt mit lokalen Anästhetika (Benzydamin) bis hin zu einer analgetischen Therapie gemäß WHO-Stufenschema.

Mukositis (intestinal)

Analog zu den MukositisintestinalReaktionen an der Mundschleimhaut können auch andere Schleimhäute des Magen-Darmtrakts von akuten Nebenwirkungen betroffen sein. Chronische Schädigungen sind seltener.
Ursache einer gastroenteralen Mukositis ist neben einer Chemotherapie meist eine Radiotherapie.

Symptome und Diagnose

Symptome der Gastritis sind Schmerzen und Druckgefühl im Oberbauch, Schluckstörungen und Gewichtsverlust. Teerstuhl und positiver Stuhltest können Zeichen von chronischen Ulzerationen im Magen sein.
Bei der akuten Enteritis kommt es zu Durchfällen, Schmerzen und abdominalen Krämpfen sowie Tenesmen und Flatulenz. Seltener kommt es zu Obstipation (Verstopfung). Eine chronische Proktitis kann neben schmerzhaften Krämpfen und Stuhlunregelmäßigkeiten zu Stuhlinkontinenz führen.

Prävention und Interventionsmöglichkeiten

Zur Prophylaxe von Nebenwirkungen an den Schleimhäuten des Magen-Darm-Trakts stehen kaum wirksame Maßnahmen zur Verfügung.
Sulfasalzin kann möglicherweise Inzidenz und Schwere von Enteropathien bei Bestrahlung des Beckens positiv beeinflussen. Die prophylaktische Wirkung von Amifostin ist in der Literatur umstritten. Es gibt schwache Evidenz für den Einsatz bei Bestrahlung des Rektums.
Studien zum präventiven Einsatz von Sucralfat zeigten keine Wirkung, sondern sogar stärkere Nebenwirkungen wie rektale Blutungen. Auch Mesalazin und Osalazin sind nicht prophylaktisch wirksam.
Um Mangelernährung und Dehydration zu vermeiden, muss rechtzeitig auf parenterale Ernährung umgestellt werden. Die Schmerztherapie erfolgt topisch und systemisch.
Sucralfat-Klistiere können bei chronischer Proktitis mit rektalen Blutungen lindernd wirken.

Nephrotoxizität

Durch Zytostatika und Nephrotoxizitätandere in der Onkologie eingesetzte Medikamente wie Bisphosphonate kann es zu einer akuten oder chronischen Schädigung der Niere kommen. Prädestiniert sind Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion oder einem Flüssigkeitsmangel. Ein weiterer Risikofaktor ist ein unter der Therapie auftretendes Tumorlyse-Syndrom. Das Nierenversagen kann prärenal, intrarenal oder postrenal sein.

Genese

Zu den nephrotoxischen Chemotherapeutika gehören Cisplatin, Ifosfamid und hochdosiertes Methotrexat.
Risikofaktoren für eine Nierenschädigung sind:
  • ältere Patienten mit eingeschränkter glomerulärer Filtrationsfraktion,

  • Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus,

  • Hypertonie,

  • Herzinsuffizienz,

  • verminderte Flüssigkeitszufuhr und

  • Tumorlyse-Syndrom bei hoher Tumorlast.

Symptome und Diagnostik

Symptome einer Nierenschädigung sind Unwohlsein, Schwäche, Beschwerden beim Wasserlassen, Wassereinlagerungen und Anämie.
Zur Diagnose werden Nierenretentionsparameter (Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure), eine Bestimmung von Kreatinin-Clearance, Urinstatus, Urinsediment und ggf. weitere Verfahren wie Sonografie oder Nierenbiopsie eingesetzt.

Prävention

Unter der Therapie mit potenziellen nephrotoxischen Medikamenten ist eine regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte erforderlich. Auch der Wasser- und Elektrolythaushalt wird überwacht.
Zur Prävention einer Nierenschädigung bei Therapie mit potenziell toxischen Substanzen erfolgt eine intravenöse Hydrierung.

Neurotoxizität

Einige ChemotherapeutikaNeurotoxizität aber auch Small Molecules schädigen periphere Nerven, wodurch es zu einer vorwiegend sensiblen Polyneuropathie kommt. Therapeutika mit hohem Risiko für eine Polyneuropathie sind Cisplatin, Oxaliplatin, Vincristin und Paclitaxel. Bei Cisplatin kann es auch zu einer Ototoxizität kommen, bei Vincristin zu einer autonomen Neuropathie im gastrointestinalen Bereich.
Symptome und Verlauf
Die Patienten berichten in der Anfangsphase von reversiblem Taubheitsgefühl. Häufig kommen Kribbelparästhesien hinzu. In einigen Fällen entwickeln sich schmerzhafte Parästhesien. Die Rückbildung kann Wochen bis Monate dauern. Wird die Therapie nicht angepasst, so kann es zu irreversiblen Ausfällen kommen.
Die Sensibilitätsstörungen können sich auch in einer schmerzhaften Kälteempfindlichkeit äußern. Bei einigen Patienten zeigt sich die Kälteempfindlichkeit in Schluckbeschwerden beim Trinken von kalten Getränken.
Prävention
Es gibt keine etablierte Möglichkeit zur Prävention der Neurotoxizität. Die Polyneuropathie unter Oxaliplatin wird durch Kälteeinflüsse verstärkt. Im Winter ist deshalb ein Schutz vor Kälte (Handschuhe, warme Schuhe) hilfreich.
Ob die Infusion von Kalzium und Magnesium die akute Neurotoxizität von Oxaliplatin reduziert, ist unklar. Eine Metaanalyse bei Kolonkarzinompatienten ergab keine signifikanten Auswirkungen auf die akute, jedoch eine signifikante Verminderung der chronischen Neurotoxizität.
Interventionsmöglichkeiten
Bei der Behandlung einer chemotherapieinduzierten schmerzhaften Polyneuropathie führt Duloxetin aus der Gruppe der selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer zu einer Verbesserung der Schmerzsymptome.
Trotz heterogener Datenlage können aufgrund des Mangels anderer Therapieoptionen trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin), Gabapentin oder auch topische Anwendungen mit Baclofen, Amitriptylin oder auch Ketamin eingesetzt werden. Diese Substanzen haben bei Polyneuropathien anderer Genese bereits Wirkung gezeigt.

Notfälle in der Onkologie

Onkologische Notfälle, onkologischeNotfälle sind akute, potenziell lebensbedrohliche Zustände bei Krebspatienten. Sie sind häufig Anzeichen für fortgeschrittene, finale aber teilweise auch präfinale Stadien der Krebserkrankung. Notfälle bei Tumorpatienten sind direkt oder indirekt eine Folge der Erkrankung und ihrer Therapie. Die Notfälle können eine chirurgische Beratung oder eine chirurgische Therapie erfordern.
Chirurgische Notfälle sind akute medizinische Probleme, die einer chirurgischen Evaluation bedürfen. Die chirurgische Evaluation dient der Entscheidung über die weitere, dringende Behandlung, die nicht zwingend eine Operation darstellt. Sie können z. B. durch Obstruktionen, Perforationen, Blutungen und pathologische Frakturen entstehen.
Die Evaluation von Tumorpatienten ist bei Notfällen aufgrund des Zeitmangels, fehlender Verfügbarkeit von Spezialisten und technischer Unterstützung sowie der emotionalen und kognitiven Beeinträchtigungen durch Symptome wie Schmerz und Angst besonders problematisch. In die Entscheidung über eine Notfallbehandlung sind soweit möglich Performance-Status und Lebenserwartung des Patienten, Tumorstadium, Typ und Schwere des Notfalls sowie die Wünsche des Patienten und seiner Angehörigen einzubeziehen.
Die physische Untersuchung des Patienten, Labor und Bildgebung sind die wichtigsten Diagnosemethoden bei Notfallpatienten. Wenn möglich, findet auch im Notfall eine multidisziplinäre Evaluation des Patienten statt.
Eine invasive Therapie bei Notfällen ist grundsätzlich nur sinnvoll, wenn das Risiko der Operation geringer ist als der wahrscheinliche Nutzen.

Obstruktionen

Bei einer ObstruktionObstruktion wichtiger anatomischer Strukturen können rasch einsetzende, lebensbedrohliche Situationen entstehen. Gastrointestinale Obstruktionen sind der häufigste chirurgische Notfall bei Tumorpatienten. Sie können bei verschiedenen gastrointestinalen Tumoren (z. B. Dünndarmtumoren, Pankreas- oder Magenkarzinome) auftreten.
Stenose am gastroösophagealen Übergang
Eine Stenose am Stenosegastroösophagealen Übergang kann durch einen StentStent oder eine Strahlentherapie behandelt werden. Der Vorteil des Stents liegt in der raschen Symptomverbesserung, während möglicherweise eine endoluminale oder perkutane Strahlentherapie langfristig eine bessere Symptomkontrolle erlaubt.
Magenausgangstenose
Eine Magenausgangstenose Magenausgangstenosebei Magenkarzinompatienten kann operativ mit (laparoskopischer) Gastroenterostomie, einer jejunalen Ernährungsfistel, dem Einsatz verschiedener Stents oder einer Radiatio behandelt werden (Kap. 3.5.3).
Bei Patienten mit Pankreaskarzinom (Kap. 8) und einer tumorbedingten Magenausgangstenose können Medikamente, wie MetoclopramidMetoclopramid und Erythromycin, gerechtfertigt sein.
Biliäre Obstruktion
Eine tumorbedingte ObstruktionbiliäreCholestase aufgrund einer biliären Obstruktion kann bei Patienten mit Gallen- (Kap. 11.5.1) oder Pankreaskarzinom (Kap. 8.5.4) auftreten.
Es gibt unterschiedliche Interventionen, die bei biliärer Obstruktion angewendet werden können. Neben dem Einsatz eines Stents oder einem chirurgischen Bypass kann eine photodynamische Therapie (Kap. 1.4.5), die Radiofrequenzablation (Kap. 1.4.5) oder eine Radiotherapie erfolgen.
Billiäre Stents werden als Überbrückung bis zur Operation sowie in der Palliation genutzt.
Sie können endoskopisch, während einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) oder perkutan, während einer perkutanen transhepatischen Cholangiografie (PTCD) eingesetzt werden. Die endoskopische Drainage wird bevorzugt angewendet, da sie mit einem geringeren Risiko einhergeht. Nach erfolgloser endoskopischer Drainage kann die Stentanlage transhepatisch vorgenommen werden. Eine Methode, die zur Stenteinlage nach fehlgeschlagener ERCP angewandt werden kann, ist die endoskopisch ultraschallgeführte Choleduodenostomie (EUS-CDS).
Man unterscheidet Metall- und Plastikstents. Im Vergleich der beiden Stentarten zeigt sich ein Vorteil des Plastikstents in Bezug auf eine längere Durchlässigkeit. Der Metallstent hingegen hat den Vorteil eines verminderten Risikos für ein Wiederauftreten des Ikterus. In Bezug auf das Überleben und die Komplikationen bestehen keine Unterschiede.
Bei der Radiofrequenzablation erfolgt eine endoskopisch retrograde Cholangiopankreatografie (ERCP) unter flouroskopischer Führung, die der Einschätzung der Striktur dient. Der Radiofrequenzablationskatheter wird in der Nähe der Striktur eingeführt und das maligne Gewebe durch die Applikation von Radiofrequenzpulsen zerstört, sodass nachfolgend ein Stent eingesetzt werden kann.
Eine photodynamische Therapie wird mittels ERCP oder PTC durchgeführt. Patienten mit einem Klatskintumor sind meist für diese Therapieoption geeignet. Sie kann auch bei okkludierten Metallstents zum Einsatz kommen.
Zum Nutzen der externen Radiotherapie bei biliärer Obstruktion liegen nur retrospektive Studien mit begrenzten Patientenzahlen vor. In Bezug auf die Durchlässigkeit von Metallstents verlängert die externe Bestrahlung die Stentdurchlässigkeit um mehrere Monate.
Die intraluminale Brachytherapie wird mithilfe endoskopisch oder perkutan eingesetzter Iridium-192 Seeds durchgeführt.
Darmobstruktion
Ein vollständiger Darmobstruktionoder unvollständiger Darmverschluss bei Krebspatienten kann verschiedene Ursachen haben. Oft tritt er in weit fortgeschrittenen Krankheitsstadien bei Tumoren im Bauch- und Beckenraum z. B. bei Kolon- oder Rektumkarzinomen auf. Per Definition beschreibt ein Ileus das Unvermögen, Stuhl oder Gas innerhalb von 24 Stunden zu bewegen, wodurch ein aufgeblähtes Abdomen und in der Röntgen-Abdomen-Übersicht ein aufgeweitetes Kolon resultieren.
Genese
Ein Ileus oder Subileuszustand kann durch mechanische Obstruktion zustande kommen. Weit fortgeschrittene Tumoren des Beckenraums können zu einer Verengung bzw. Verlegung des Darms führen.
Stenosenbildung als Folge einer chronischen radiogenen Schädigung vor allem des Enddarms kann auch einen Darmverschluss zur Folge haben.
Als funktioneller Ileus wird die Lähmung der glatten Muskulatur bezeichnet. Die Ursache hierfür kann medikamentös bedingt sein, z. B. durch Opiate.
Nach einer neoadjuvanten Radiochemotherapie bei Rektumkarzinomen besteht ein erhöhtes Risiko für Dünndarmobstruktionen verglichen mit Patienten, die nur operiert werden.
Symptome und Diagnostik
Die Symptome des Darmverschlusses sind neben dem Stuhlverhalt Übelkeit und Erbrechen, auch ein aufgeblähter Bauch sowie oft krampfartige Schmerzen. Je nachdem welcher Darmabschnitt betroffen ist, kann die Symptomatik variieren. Häufig kommt es aufgrund von Flüssigkeits- und Elektrolytverschiebungen sowie der Bildung von Toxinen zu einer ausgeprägten Belastung des Herz-Kreislaufsystems.
Die kontrastmittelverstärkte Computertomografie ist mit einer Sensitivität von 96 % und einer Spezifität von 93 % das am häufigsten eingesetzte Diagnostikum.
Ein wasserlöslicher Kontrasteinlauf als radiologische Maßnahme erlaubt mit einer Sensitivität von 80 % und einer Spezifität von 100 % die Diagnose einer Darmobstruktion.
Prävention und Therapie
Bei einem sich abzeichnenden Darmverschluss kann mit dem Patienten ein prophylaktischer Eingriff je nach individueller Tumorsituation besprochen werden. Ein proximales Stoma kann Symptome bessern, wenn die Ursache räumlich begrenzt ist.
Die ursächliche Behandlung von Darmverschlüssen umfasst die endoskopische Dilation von Stenosen ebenso wie die Resektion des betroffenen Darmabschnitts und häufig den Einsatz eines künstlichen Darmausgangs.
Eine Notfalloperation eines Patienten mit karzinombedingter Obstruktion ist mit einer hohen perioperativen Mortalität (10–20 %) verbunden. Es besteht die Möglichkeit der vorläufigen Wiederherstellung der Passage durch primäre Einlage eines Stents vor einer Operation. Bei fortgeschrittener Erkrankung kann eine Stenteinlage auch als definitive Maßnahme durchgeführt werden.
In der Palliativsituation einer gastroduodenalen Obstruktion kann ein endoskopisches Stenting mit einem selbstexpandierenden Metallstent oder die chirurgische Gastroenterostomie erfolgen.
Gecoverte Metallstents haben hierbei im Vergleich zu ungecoverten Metallstents eine längere Haltbarkeit und Durchlässigkeit. Allerdings sind auch mehr Stentwanderungen, Tumorüberwachsungen und mehr Slugde-Bildungen zu verzeichnen. In der Summe ist die Effektivität von gecoverten und ungecoverten selbstexpandierenden Metallstents vergleichbar. Hauptkomplikationen der Stentversorgung sind neben Perforation oder Blutungen auch die Stentdislokation oder der Stentverschluss meist durch Tumoreinwanderung.
Bei Patienten mit schlechtem Allgemeinzustand und multiplen Obstruktionen steht die symptomorientierte Therapie des Erbrechens im Vordergrund. Zur Verringerung des Erbrechens kann eine Magenablaufsonde (z. B. eine perkutane endoskopische Gastrostomie) eingesetzt werden. Auch eine medikamentöse Verringerung der gastrointestinalen Sekretion und Peristaltik kann Erleichterung schaffen.
Ranitidin ist wirksam zur Verringerung des Volumens des Magensafts und ist dabei Protonenpumpenhemmern überlegen. Auch mit Octreotid können gastrointestinale Sekrete vermindert werden.
Obstruktion der Harnwege
Eine Obstruktion ObstruktionHarnwegeder Harnwege kann direkt durch den Tumor, bei einer Invasion oder durch äußere Kompression, entstehen.
Harnwegsobstruktionen können auch indirekt als Therapiefolgen auftreten. Mögliche Ursachen sind Fibrosen, entzündliche Erkrankungen des Beckens und katheterinduzierte Ödeme nach Operationen. Nach einer Radiotherapie können die Harnwege durch Stenosen verschlossen werden.
Ziel der Therapie von Harnwegsobstruktionen ist der Erhalt der Nierenfunktion. Eine Dekompression der oberen Harnwege kann durch eine perkutane Nephrostomie oder einen Ureterstent erreicht werden. Eine Obstruktion der unteren Harnwege kann mit einem suprapubischen oder transurethralen Blasenkatheter behandelt werden.
Bei Patienten mit einer kurzen Lebenserwartung von Tagen oder Wochen und einem bereits fortgeschrittenen Nierenversagen kann ein Verzicht auf eine interventionelle Therapie erwogen werden. Es erfolgt eine palliative Schmerzkontrolle.
Obstruktion der Atemwege
Obstruktionen ObstruktionAtemwegeder Atemwege können die Folge von intraluminalem Tumorwachstum oder einer externen Kompression sein.
Grundsätzliche Therapieoptionen sind:
  • Tracheotomie, bei larynxnahen Obstruktionen als lebensrettende Maßnahme in der Akutsituation,

  • Tracheostomie und Intubation,

  • Bronchoskopie mit Debulking und Tumorablatio,

  • Stents, auch zur palliativen Therapie bei externer Kompression,

  • nichtinvasive Therapien wie die Behandlung mit Steroiden, Zytostatika oder Strahlen.

Rückenmarkkompression

Kompressionen des RückenmarkkompressionRückenmarks treten bei 5–10 % aller Krebspatienten auf. Ursachen können ein lokales Tumorfortschreiten mit einer Invasion in den Spinalkanal oder spinale Metastasen sein. Rückenmarkkompressionen im 3. Zervikalsegment und höher sind lebensbedrohlich.
Therapie
Zum Erhalt der neurologischen Funktionen und zur Reduktion von Schmerzen ist ein sofortiger Therapiebeginn sinnvoll. In der Akutsituation erfolgt eine medikamentöse Therapie mit Steroiden. Neurochirurgische Interventionen werden evaluiert und möglichst innerhalb von 6 bis 24 Stunden nach der Rückenmarkkompression durchgeführt. Eine weitere Therapieoption ist eine Strahlentherapie.
Da die Operation im Verhältnis zur Strahlentherapie zu einer schnelleren Entlastung führt, steht sie bei Patienten mit akuter Symptomatik, insbesondere einer Querschnittssymptomatik, im Vordergrund. Sie ist vorteilhaft für Patienten mit einer lokalen Kompression und Paraplegie von weniger als 48 Stunden und einer Lebenserwartung von mehr als 3 Monaten.
Patienten, die operiert werden können, haben eine höhere Wahrscheinlichkeit wieder gehfähig zu werden als solche mit reiner Bestrahlung. Die berichteten Erfolgsraten in den einzelnen Studien schwanken jedoch deutlich (Operation 40–85 %, Strahlentherapie 10–65 %). Die Komplikationsrate bei Operationen liegt bei ca. 30 %.
Ist die Rückenmarkkompression nicht operabel oder ist der Patient deutlich geschwächt, kann eine Strahlentherapie eingesetzt werden. Bei strahlensensitiven Primärtumoren ist die Strahlentherapie auch als Ergänzung zu einer Operation möglich.

(Gastrointestinale) Perforation

Perforationen erfordernPerforationgastrointestinale meist eine chirurgische Therapie. Die Wahl des Operationsverfahrens hängt vom Zustand des Patienten, von vorhandenen Komorbiditäten, der Tumorlast und der technischen Resektabilität ab. Im Allgemeinen ist die Resektion der Perforation dem Verschluss oder einer Drainage vorzuziehen.
Ist der Tumor nicht metastasiert, können in einer Operation der Tumor und das perforierte Segment entfernt werden. Für Patienten mit einem schlechten Zustand oder mit einem septischen Krankheitsbild ist eine ausgedehnte chirurgische Resektion eher nicht geeignet. Für diese Patienten kann eine Laparotomie mit Peritoneallavage mit oder ohne Ileo-/Kolostomie oder ein externer Drainagekatheter erwogen werden. Möglich ist der Einsatz eines Breitspektrumantibiotikums zur Infektionskontrolle.

(Gastrointestinale) Blutungen

Blutungen können durch BlutungenTumorinvasion, eine lokale Schädigung von Gefäßen und als Folge von Strahlentherapie oder Chemotherapie auftreten. Sie treten in den verschiedenen Tumorstadien und in unterschiedlicher Stärke auf. Sie können sichtbar oder okkult sein.
Therapie
Der Schwerpunkt der Akuttherapie liegt auf der Stabilisierung des Kreislaufs, der Transfusion und der Korrektur der Koagulopathie.
Die Endoskopie ist als minimalinvasive Therapie geeignet für Blutungen im Gastrointestinaltrakt, in den Lungen und der Blase. Angiografie und radiologische Embolisation von Blutgefäßen können ebenfalls zur Behandlung der Blutungen eingesetzt werden. Wenn minimalinvasive Verfahren nicht wirksam sind oder voraussichtlich nicht wirksam sein werden, kann eine chirurgische Therapie erwogen werden. Bei schweren Blutungen können Notfalloperationen zur Kontrolle der Blutungen notwendig sein.

Pathologische Frakturen

Pathologische Fraktur, pathologischeFrakturen können aufgrund des Primärtumors oder als Folge von Knochen- oder spinalen Metastasen auftreten. Weitere mögliche Ursachen sind eine vorhergehende Strahlentherapie oder eine Osteoporose nach antihormoneller Therapie.
Therapie
Akute tumorinduzierte Frakturen werden abhängig von ihrer Lokalisation und der Tumorerkrankung operativ durch die interne Fixation oder Gelenkprothesen behandelt. Die lokale Kontrolle und die Lebensqualität können durch eine zusätzliche Radiotherapie verbessert werden. In der palliativen Situation werden die Schmerzen durch Strahlentherapie und eine medikamentöse Therapie, z. B. mit Bisphosphonaten, gelindert.

Obstipation

Zu den gastrointestinalen ObstipationSymptomen gehört auch die Verstopfung. Weniger häufig als Diarrhö, kann sie ebenfalls als Folge von Krebstherapien auftreten.

Genese

Wenig Bewegung und eine Ernährungsumstellung können Verstopfung verursachen oder verstärken. Im Rahmen von Krebstherapien tritt die Obstipation oft als Nebenwirkung auf. Vor allem Opioide haben eine stark verstopfende Wirkung, die durch die verringerte Motilität, daraus resultierender längerer Passagezeit sowie verstärkter Flüssigkeitsresorption entsteht.
Andere Medikamente, die Verstopfung auslösen können, sind aluminiumhaltige Antazida, Eisenpräparate, Anticholinergika und auch 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten. Bei Chemotherapie mit Vincaalkaloiden und seltener bei Taxanen kann es zu Obstipation aufgrund der Neurotoxizität des Zytostatikums kommen – vor allem bei älteren Patienen.
Daneben kann die Obstipation auch tumorbedingt auftreten und auf einen drohenden Darmverschluss (Ileus) hinweisen. Eine weitere mögliche Ursache von Verstopfung ist eine chronische radiogene Schädigung des Darms. Dabei liegt meist eine Verengung des Darmvolumens vor.

Symptome und Verlauf

Seltener, harter und wenig Stuhlgang sind die Symptome einer Verstopfung. Damit einhergehen können Blähungen, Schmerzen und eine schwierige und schmerzhafte Darmentleerung. Als Folge einer chemotherapeutischen Behandlung tritt die Obstipation wenige Tage nach der Applikation auf.

Prävention und Interventionsmöglichkeiten

Ausreichendes und regelmäßiges Trinken, sowie ballaststoffreiche Ernährung und regelmäßige Bewegung helfen, Verstopfung zu vermeiden oder zu lindern.
Da Obstipation eine regelhafte Nebenwirkung der Opioidtherapie ist, sollten prophylaktisch Abführmittel gegeben werden.
Die Symptombehandlung kann u. a. mit Einläufen erfolgen.
Der Einsatz von Natriumdioctylsulfosuccinat (Docusat-Natrium) allein oder in Kombination mit Sennosiden hat bei Obstipation von Krebspatienten keinen signifikanten Vorteil gegenüber einer Behandlung mit Placebo gezeigt.

Osteonekrose/Kieferosteonekrose

Eine OsteonekroseOsteonekroseKieferosteonekrose ist ein Infarkt eines Knochens mit Absterben des Knochens oder Knochenabschnitts. Insbesondere das Absterben des Kiefernknochens (Kieferosteonekrose) gilt als schwere Therapiefolge einer Bisphosphonatbehandlung.

Genese

Kieferosteonekrosen wurden unter der Gabe von hochdosierten Bisphosphonaten und Denosumab beobachtet. Risikofaktoren sind Parodontitis, Zahnextraktion und andere Eingriffe am Kieferknochen, lokale Malignome, Chemotherapie und eine Glukokortikoidtherapie. Die Osteoporose oder andere metabolische Knochenerkrankungen sind kein Risikofaktor für eine Kieferosteonekrose. Die Prävalenz liegt in epidemiologischen Untersuchungen bei 0,25 % bis 6,1 %. Werden die Patienten gezielt beobachtet, so liegt die Prävalenz bei 13,3 %. Die Osteonekrose der übrigen Knochen ist meistens im Femurhals gelegen.

Symptome und Verlauf

Die Osteonekrose entwickelt sich häufig verzögert. Die Veränderung fällt in der Regel zunächst durch Schmerzen auf. Eine Kieferosteonekrose verursacht Schmerzen und kann die Nahrungsaufnahme erheblich erschweren. Die S3-Leitlinie zur Bisphosphonat-assoziierten Kieferosteonekrose beschreibt folgende Symptome:
  • Foetor ex ore,

  • Zahnlockerung,

  • Kieferkammfisteln,

  • Schwellung (Ödem, Weichgewebeinduration, Fluktuation) und Exsudation,

  • Schmerz,

  • spontane Sensibilitätsstörung in der Unterlippe (Vincent-Symptom).

Zur Diagnostik tragen die Inspektion und ggf. Röntgenaufnahmen bei.

Prävention

Eine wesentliche Maßnahme zur Prävention einer Kiefernekrose besteht darin, den Patienten und den behandelnden Zahnarzt über die Gefahr in Kenntnis zu setzen. Eine gründliche Zahnsanierung ist essenziell in der Prävention. Nicht dringende Eingriffe können auf 3–6 Monate nach Bisphosphonat-Therapie verschoben werden. Weitere präventive Maßnahmen sind Verzicht auf Nikotin, Reduktion eines Alkoholkonsums und die Gewährleistung einer guten Mundhygiene.
Die S3-Leitlinie empfiehlt vor Beginn einer Behandlung mit Bisphosphonaten eine Sanierung der Zähne. Wenn unter einer Bisphosphonat-Therapie Eingriffe am Kiefer erforderlich werden, gibt es folgende Empfehlung:
  • prolongierte perioperative, systemische antibiotische Abschirmung (z. B. 1 g Amoxicillin 1-1-1 oder 0,6 g Clindamycin 1-1-1 oral ab dem Tag vor der Operation bis zum Abklingen klinischer Zeichen einer Keimbelastung),

  • atraumatische Operation mit sparsamer Periost-Denudierung,

  • sorgfältige Abtragung scharfer Knochenkanten,

  • primäre plastische Deckung.

Unter den entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen ist es auch möglich, während laufender Therapie ein neues Implantat zu setzen.

Interventionsmöglichkeiten

Eine konservative Therapie der Kieferosteonekrose führt in ca. einem Viertel der Fälle zur Heilung, dagegen sind geeignete operative Maßnahmen in bis zu 90 % erfolgreich. Hierzu gehören die komplette Entfernung der Nekrose und eine primäre plastische Deckung. Der Eingriff wird in der Regel unter Narkose durchgeführt. Eine antibiotische Abdeckung ist erforderlich. Ein aggressives Debridement ist kontraindiziert. Zusätzlich wird eine analgetische Therapie und die Behandlung von sekundären Infektionen vorgenommen.
Im Falle einer Stabilitätsgefährdung ist eine Operation auf jeden Fall indiziert.

Osteoporose

Genese

NebenOsteoporose den bekannten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Osteoporose (Alter, Menopause) kommen bei Tumorpatientinnen eine Reihe weitere Risikofaktoren hinzu. Hierzu gehören antihormonelle Therapien, Kortikoide, Bewegungsmangel bis zur Immobilisation, wenig Sonnenlicht bzw. die Empfehlung für Sonnenschutz und Einschränkungen in der Ernährung. Ältere Patientinnen sind besonders gefährdet.
Zu den Folgen der Osteoporose gehören Schmerzen und eine erhöhte Frakturgefährdung sowie Sinterungsfrakturen.
Bei Patienten mit einer Gefährdung für eine Osteoporose ist eine (ggf. wiederholte) Knochendichtemessung die Grundlage einer Beurteilung.

Prävention und Interventionsmöglichkeiten

Zur Prävention der Osteoporose ist ein aktiver Lebensstil sinnvoll. Erhalt der Knochendichte der Wirbelsäule, Verbesserung der Knochendichte der Hüfte und dadurch eine geringere Frakturrate gelingen durch ein Krafttraining. Dieser Effekt ist bei jüngeren Patienten (< 50 Jahre) ausgeprägter als bei älteren.
Zusätzlich ist die Gabe von Vitamin D3 sinnvoll. Die Angaben zur empfohlenen Dosis schwanken zwischen 1.000 und 2.000 und mehr Einheiten pro Tag. Bei kalziumärmerer Ernährung erfolgt eine Kombination aus Vitamin D3 und Kalzium. Spiegelkontrollen können helfen, die Dosierung zu optimieren.
Zur Therapie der Osteoporose bei Tumorpatienten sind Bisphosphonate und DenosumabDenosumab zugelassen. BisphosphonateBisphosphonate können oral oder intravenös gegeben werden. Bei beiden Therapien werden Risiken und Nutzen individuell abgewogen. Kombiniertes Kalzium und Vitamin D3 wird nicht nur präventiv, sondern auch therapeutisch eingesetzt.

Paravasat

Von einem Paravasat Paravasatspricht man, wenn ein intravenös appliziertes Medikament in das umgebende Gewebe austritt.
Die meisten Zytostatika werden intravenös, nur wenige subkutan verabreicht. Kommt es zu einem Paravasat, so besteht je nach Substanz das Risiko für entzündliche und/oder ulzerative Reaktionen.

Schädigungspotenzial einzelner Zytostatika

Zytostatika haben 3 verschiedene Potenziale der Gewebsschädigung. Man unterscheidet:
  • Nicht gewebeschädigende Substanzen:

    • führen selten zu einer akuten, lokalen Reaktion

    • Ulzerationen werden durch diese Medikamente nicht ausgelöst

    • es kommt selten zu Nekrosen

  • gewebereizende Substanzen:

    • lokale Gewebsreizung mit Rötung und Schmerzen im Bereich der Einstichstelle

    • bei großen Mengen an Zytostatikum im umliegenden Gewebe besteht die Gefahr einer Ulzeration

  • nekrotisierende Substanzen:

    • Blasenbildung und Abschälungen der Haut

    • bis hin zu Ulzerationen und Nekrotisierung

Cisplatin
Nicht gewebeschädigende Substanzen
  • Bleomycin

  • Carboplatin

  • Cladribin

  • Cytarabin

  • Azacytidin

  • Cyclophosphamid

  • Fludarabin

  • Gemcitabin

  • Ifosfamid

  • Irinotecan

  • Methotrexat

  • Pemetrexed

  • Topotecan

  • 5-Fluorouracil

Gewebereizende Substanzen
  • liposomale Antrazykline

  • Bendamustin

  • Bortezumib

  • Busulfan

  • Cisplatin in niedrigeren Konzentrationen

  • Dacarbazin

  • Docetaxel

  • Etoposid

  • Gemcitabin

  • Melphalan

  • Oxliplatin

  • Paclitaxel

  • Treosulfan

Nekrotisierende Substanzen
  • Amsacrin

  • Cisplatin in höheren Konzentrationen

  • Doxorubicin

  • Daunorubicin

  • Epirubicin

  • Idarubicin

  • Mitoxantron

  • Mitomycin C

  • Vincaalkaloide

Ursachen

Es gibt verschiedene Ursachen für Paravasate.
Sie können in der Venenbeschaffenheit des Patienten liegen. Krabspatienten haben oft kleine und fragile, z. T. auch schon sklerotisierte Gefäße. Das erschwert die Kanülierung. Kachexie oder Adipositas stellen auch ein erhöhtes Risiko für Paravasate dar.
Ist ein Patient sediert oder analgesiert, kann es für ihn schwierig sein, Symptome wie Schmerzen, Stechen oder Brennen, rechtzeitig zu äußern.

Präventive Interventionen

Der wichtigste Faktor der Prophylaxe eines Paravasats ist der sicher in der Vene platzierte Zugang. Es gibt einige Empfehlungen, um die Sicherheit eines venösen Zugangs zu erhöhen:
Venenverweilkanülen:
  • flexibler Schlauch,

  • Verband mit Sichtfenster zur Fixierung für regelmäßige Kontrollen der Einstichstelle

Wahl der Punktionsstelle:
  • abhängig von Therapiedauer, Veneneigenschaften, Eigenschaften der Medikamente und Abstand der Therapiezyklen,

  • Vorderarmvenen sind zu bevorzugen, als 2. Wahl Venen über dem Handrücken,

  • Venen über dem Handgelenk und Venen in der Ellenbeuge sind nur zurückhaltend zu nutzen. Sie führen bei Kanülierung zu Bewegungseinschränkungen. Durch Bewegung ist die Gefahr eines Paravasats erhöht.

  • Nach Fehlpunktion einer Vene im distalen Bereich, in den nächsten Stunden nicht wieder benutzen.

  • keine Punktion an ödematösen Schwellungen,

  • keine Punktion von entzündeten oder verhärteten Venen,

  • Venen der unteren Extremitäten nur in Ausnahmefällen nutzen, Gefahr der Phlebitis.

Weitere Empfehlungen:
  • Spülung des Zugangs vor jeder Nutzung mit 5–10 ml NaCl 0,9 % oder Glukose 5 %,

  • Nutzung eines 3-Wege-Hahns bei Applikation mehrerer Medikamente, um die Manipulation und damit die steigende Gefahr der Dislokation des Zugangs zu vermeiden,

  • Aspiration von Blut vor jeder Nutzung des Zugangs kann ein Hinweis auf die richtige Lage sein, jedoch kann nicht bei allen venösen Zugängen Blut aspiriert werden.

Während der Applikation kann der Patient sich an folgende Empfehlungen halten, um das Risiko eines Paravasats gering zu halten:
  • Möglichst ruhig sitzen oder liegen.

  • Bei einem liegenden Zugang in der oberen Extremität diese möglichst wenig bewegen.

  • Schmerzen, Brennen, Stechen im Bereich der Einstichstelle sofort dem Pflegepersonal mitteilen.

  • Bei Patienten mit „schlechten“ Venenverhältnissen ist ein zentraler Venenzugang oder ein Port eine Alternative.

Symptome und Verlauf

Um ein Paravasat frühzeitig zu erkennen, ist die Unterstützung durch den Patienten wichtig. Deshalb wird der Patient vor der Therapie über die Gefahren und Komplikationen während einer Chemotherapie, mit besonderem Augenmerk auf die Gefahr und die Anzeichen eines Paravasats, aufgeklärt. Die Aufklärung erfolgt durch den behandelnden Arzt.
Das Pflegepersonal überprüft den Zugang und die Infusion in regelmäßigen Abständen.
Symptome wie:
  • Schmerzen an der Einstichstelle,

  • Schwellung (Ödem) des umliegenden Gewebes,

  • Rötung im Bereich der Einstichstelle,

  • Brennen oder Stechen während der Infusion,

können erste Hinweiszeichen auf ein Paravasat sein. Es kann ebenso sein, dass sich die Symptome erst in den folgenden Stunden bis Tagen manifestieren. Weitere mögliche Symptome sind:
  • Entzündung,

  • Blasenbildung,

  • Ulzerationen,

  • Nekrosen und

  • Schmerzen im betroffenen Bereich.

Wenn ein Patient sich mit diesen Symptomen vorstellt, ist eine umgehende medizinische Versorgung erforderlich. Bei Hinweisen auf ein Paravasat wird die Infusion vorerst gestoppt und der Zugang überprüft.
Differenzierung anderer lokaler Reaktionen
Es können auch andere lokale Reaktionen während der Applikation auftreten. Es ist wichtig diese von einem Paravasat zu differenzieren. Folgende andere Reaktionen sind möglich:
Lokale Überempfindlichkeit:
  • lokale, allergische Reaktion entlang der Venenwand und der Haut,

  • sie tritt häufig unmittelbar nach Infusionsbeginn auf und klingt meist spontan innerhalb der nächsten Stunden ab,

  • zeigt sich durch eine Rötung im Bereich der Einstichstelle, Juckreiz und Urtikaria,

  • ist schmerzlos,

  • Es besteht keine Notwendigkeit, die Therapie zu unterbrechen.

  • Durch eine kühlende Kompresse oberhalb der Punktionsstelle kann eine Linderung der Symptome erzielt werden.

Chemische Phlebitis ist die lokale Reizung im Bereich der Injektionsstelle und des Venenverlaufs, die durch ein Medikament ausgelöst wird.
  • Es folgt meist eine Thrombosierung und/oder Sklerosierung des Gefäßes.

  • Sofortige Symptome sind brennende Schmerzen an der Punktionsstelle und im Verlauf der Vene. Die Unterscheidung von einem Paravasat lässt sich durch fehlende Schwellung im Punktionsbereich, die Aspiration von Blut über den Zugang und die fehlerfreie Infusion von z. B. NaCl 0,9 % erkennen.

  • Im Verlauf kommt es zur Rötung und Schwellung der Vene mit Schmerzen und Verhärtungen. Nach Wochen kann es zu bräunlichen Verfärbungen und anhaltenden strangförmigen Verhärtungen der Vene kommen. Die Vene ist meist sehr lange nicht mehr nutzbar.

Die eindeutige Diagnose ist zu Beginn nicht immer zuverlässig möglich. Im Zweifelsfall wird zunächst so gehandelt, als sei es ein Paravasat.
Medikamentenpumpen
Einige Patienten Medikamentenpumpeerhalten ihre Medikamente während eines längeren, kontinuierlichen Zeitraums, z. B. für 24 Stunden oder länger. Die Applikation erfolgt in diesen Fällen über eine Medikamentenpumpe. Die Patienten werden genau in den Gebrauch der Pumpen eingewiesen. Auch dabei kann es zu Paravasaten kommen. Stellt sich der Patient mit den oben aufgeführten Symptomen vor oder nässt die Punktionsstelle, so muss die Infusion sofort über die am Infusionssystem angebrachte Klemme gestoppt werden. Eine umgehende sachgerechte ärztliche Versorgung ist erforderlich.

Interventionen nach Paravasat

In jeder Einrichtung steht für den Fall eines Paravasats ein Notfall-Kit mit allen benötigten Materialien zur Verfügung. Außerdem gibt es spezielle Handlungsanweisungen für die jeweilige Substanz und Protokolle zur Dokumentation, die im Falle eines Paravasats genutzt werden (Tab. 1.7).
Allgemeine Handlungsanweisung
Schritt 1: Infusion stoppen, Kanüle noch belassen
Schritt 2: Infusionssystem von der Kanüle entfernen
Schritt 3: Arzt informieren
Schritt 4: Aspiration des Zytostatikums mit einer Spritze, ohne Druck auf den Paravasatbereich auszuüben
Schritt 5: Kanüle entfernen
Schritt 6: Medikamentenspezifische Maßnahmen einleiten
Schritt 7: Markierung des betroffenen Bereichs, Fotoaufnahmen und Dokumentation anhand eines Protokolls
Schritt 8: Weiterführende Maßnahmen mit Patienten besprechen
Verhaltensempfehlungen für Patienten
Um eine schnelle und möglichst komplikationsarme Heilung des Gewebes zu erzielen, erhält der Patient genaue Handlungsanweisungen, in Abhängigkeit des Paravasats, welches sich gebildet hat. In der Regel kann die Versorgung ambulant erfolgen.
Langzeitfolgen
Die möglichen Folgen sind abhängig vom Zytostatikum, der Menge, die in das umliegende Gewebe gelaufen ist und der Wirkung der Maßnahmen, die danach eingeleitet wurden. Es kann vorkommen, dass diese erst einige Tage nach der Paravasation auftreten.
Folgen können sein:
  • anhaltende Schmerzen im betroffenen Bereich,

  • ausbreitende Entzündungen,

  • Verhärtungen der Haut,

  • Verfärbungen der Haut,

  • Narbenbildung,

  • Bewegungseinschränkungen.

Ziel aller direkten Maßnahmen ist es, langfristige Folgen zu verhindern oder zu begrenzen.

Pleuraerguss

Der malignePleuraerguss Pleuraerguss tritt häufig bei fortgeschrittenen Tumorerkrankungen auf und ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Mehr als 75 % der Patienten zeigen Symptome. Vielfach liegt ein asymptomatischer Pleuraerguss vor, der bei der klinischen Untersuchung oder Bildgebung diagnostiziert wird.

Genese

Maligne Pleuraergüsse entstehen aufrgund einer Einschränkung des Lymphabflusses im Mediastinum, veränderter Permeabilität durch lokale tumorbedingte inflammatorische Prozesse oder einen metastatischen Befall der Pleura. Überwiegend handelt es sich um Exsudate.
Ein Pleuraerguss kann aber auch sekundär bzw. paramaligne auftreten. Insbesondere durch Kompression der Lymphabflussgebiete, bronchiale Obstruktion mit konsekutiver Atelektase oder Infektion, nach Strahlentherapie oder auch im Rahmen einer Lungenarterienembolie.

Symptome und Diagnostik

Erstes Symptom eines Pleuraergusses kann Husten sein. Wesentliches Anzeichen eines malignen Pleuraergusses ist die zunehmende Dyspnoe. In ausgeprägten Fällen kann es zu einer oberen Einflussstauung kommen. Darüber hinaus können maligne Pleuraergüsse mit Schmerzen einhergehen.
Die Diagnosestellung erfolgt über die körperliche Untersuchung und den Ultraschall. Eine Pleurapunktion oder -biopsie sichert die ursächliche Zuordnung.

Interventionsmöglichkeiten

Eine Prävention eines malignen Pleuraergusses im engeren Sinne ist nicht möglich.
Ziel der Behandlung ist die Verminderung der Luftnot und je nach Situation die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Neben einer rein symptomatischen Therapie können antitumorale Therapien zu einer Verbesserung der Symptomatik führen.
Mögliche Therapieoptionen sind die Pleurapunktion, die permanente Pleurakathetereinlage und das Ablassen des Pleuraergusses mit nachfolgender Pleurodese (Verklebung von viszeraler und parietaler Pleura), um so das Nachlaufen des Ergusses zu verhindern. Letzteres kann durch eine Thoraxdrainage oder Thorakoskopie erreicht werden.Pleurodese

Pulmonale Toxizität

ToxizitätpulmonaleEine Schädigung der Lunge kann sowohl durch bestimmte Zytostatika als auch durch eine Radiatio ausgelöst werden. Es sind akute Entzündungen sowie eine chronische Fibrose möglich.
Zu den Zytostatika, die eine pulmonale Toxizität nach sich ziehen können, gehören:
  • Cyclophosphamide,

  • Docetaxel,

  • Gemcitabine,

  • Methotrexat,

  • Paclitaxel,

  • Vincaalkaloide.

Das Mittel mit dem höchsten Risiko für eine Pneumonitis ist Bleomycin. Die Toxizität ist deutlich erhöht, wenn Patienten gleichzeitig oder danach eine Strahlentherapie des Thorax erhalten.
Das Risiko für eine Pneumonitis durch Bestrahlung ist abhängig vom Strahlenfeld, der Dosis der Einzelfraktionen, der Anzahl der täglichen Fraktionen und der Gesamtdosis. Es steigt bei gleichzeitiger Gabe von Chemotherapeutika.
Eine Sonderform ist eine interstitielle Pneumonitis nach Hochdosischemotherapie mit Stammzelltransplantation, die mit einer Bronchiolitis obliterans einhergehen kann.

Symptome und Verlauf

Eine Pneumonitis durch Chemotherapeutika entwickelt sich in der Regel langsam während der Therapie. Allerdings sind auch erste Symptome bis zwei Jahre nach Abschluss der Behandlung möglich. Bei den meisten Patienten kommt es nach dem Absetzen der Therapie – ggf. mit einer Gabe von Kortikoiden – zu einer kompletten Rückbildung. In wenigen Fällen entwickelt sich jedoch eine Fibrose.
Eine Strahlenpneumonitis entwickelt sich meist 1–3 Monate nach Ende der Strahlentherapie. Sie limitiert sich in der Regel selbst und bildet sich komplett zurück. Bei wenigen Patienten kommt es zu einer progredienten Fibrose 6–24 Monate nach Abschluss der Therapie. Spätfolgen der Fibrose sind ein Cor pulmonale und eine respiratorische Insuffizienz.

Prävention und Interventionsmöglichkeiten

Zur Prophylaxe toxischer Lungenschädigungen während einer Chemotherapie wird nach Möglichkeit die niedrigste noch wirksame Dosierung verwendet. Schäden lassen sich durch kontinuierliches Überwachen der Lungenfunktion erkennen. Die Prävention der Strahlenpneumonitis besteht im Wesentlichen aus einer genauen Bestrahlungsplanung, um möglichst wenig Lungengewebe zu bestrahlen.
Bei beginnenden pulmonalen Symptomen führt eine Beendigung der Therapie in den meisten Fällen zu einer kompletten Rückbildung. Ist dies nicht der Fall, so erfolgt die Gabe von Kortikoiden.

Rasselatmung

Die Rasselatmungpräfinale Rasselatmung wird als Geräusch definiert, das aufgrund einer relativen Obstruktion durch das Unvermögen, kumuliertes Sekret aus Bronchien oder Hypopharynx abzutransportieren, entsteht. Wenngleich für Betroffene wahrscheinlich als nicht belastend erlebt, ergibt sich durch das Geräusch bei Angehörigen und betreuendem Personal häufig eine erhöhte Stresssituation.
Die Prävalenz der präfinalen Rasselatmung beträgt 35 %. Die mediane Zeit zwischen dem Auftreten der Rasselatmung bis zum Tod beträgt zwischen 11 und 28 Stunden.
Eine Prävention ist nicht möglich.
Eine Assoziation zwischen dem Hydratationsgrad der Patienten und der Rasselatmung wird vermutet. Eine geringere Flüssigkeitszufuhr in der präterminalen Phase könnte sich deshalb möglicherweise günstig auswirken.
Insgesamt sind Scopolamin, Butylbromid, Atropin oder Octreotid in der Wirksamkeit vergleichbar. Andere Interventionen, wie Lageänderung, Absaugen von Sekret, wurden bislang nicht untersucht.

Schlafstörungen

Bei onkologischen Patienten Schlafstörungenkönnen Schlafstörungen vor und während der Tumortherapie auftreten und auch über die Therapie hinaus andauern.
Prävalenzraten von 23–61 % werden berichtet.
Als mögliche Ursachen für Schlafstörungen werden psychische Belastungen, ungewohnte bzw. störende Schlafbedingungen im Krankenhaus, Schmerzen und andere Beschwerden durch die onkologische Erkrankung und ihre Behandlung diskutiert.

Interventionsmöglichkeiten

Es gibt Hinweise darauf, dass durch Schlafhygiene Schlafprobleme vermindert werden können, ohne dass es spezieller, darüber hinausgehender Interventionen bedarf. Die Evidenz dazu ist unzureichend.
Schlafhygiene umfasst: Beibehaltung eines Schlaf-Wach-Rhythmus, regelmäßige körperliche Aktivität (jedoch nicht in den letzten 2–4 Stunden vor dem Schlafen), entspannende Aktivitäten vor dem Zubettgehen, einen ruhigen und kühlen Schlafraum, kein Beobachten der Uhr in der Nacht, Vermeidung von Koffein- und Nikotinkonsum in den letzten 6 Stunden vor dem Schlaf, moderater Alkoholgenuss, nicht in den letzen 4 Stunden vor dem Zubettgehen, das Vermeiden von Tagschlaf und eine verminderte Flüssigkeitsaufnahme vor dem Einschlafen.
Es gibt Hinweise darauf, dass körperliche Aktivität bei Schlafstörungen helfen kann. Die Evidenz ist jedoch unzureichend.
Bevor Schlafstörungen symptomatisch behandelt werden, wird zunächst versucht, die vorliegenden Ursachen für die Schlafstörung (z. B. Schmerzen) zu behandeln.
Verhaltenstherapie ist die Erstlinientherapie bei Schlafstörungen und Schlaflosigkeit.
Achtsamkeitsbasierte Verfahren sind wirksam zur Behandlung von Schlafstörungen. Im direkten Vergleich haben sich kognitiv-behaviorale Interventionen in der Wirksamkeit überlegen gezeigt.
Kognitiv-behaviorale Verfahren verwenden kognitive und verhaltensändernde Techniken, um dysfunktionale Einstellungen, Überzeugungen und Gewohnheiten in Bezug auf das Schlafen gezielt zu verändern. Diese Verfahren haben sich als wirksam zur Behandlung von Schlafstörungen erwiesen.
Kurzfristige medikamentöse Interventionen sind manchmal notwendig, bis eine Verhaltenstherapie Wirkung zeigt sowie bei Patienten, bei denen sie keine Wirkung zeigt.
Schlafmittel werden in der kleinstmöglichen Dosierung und möglichst nicht langfristig eingesetzt. Jede pharmakologische Intervention bei Krebspatienten muss die Tumortherapie und die spezielle Situation des Patienten beachten.
Zur medikamentösen Behandlung von Schlafstörungen bzw. Schlaflosigkeit bei onkologischen Patienten gibt es kaum Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien.
Eine kurzfristige medikamentöse Therapie mit Benzodiazepinen kann laut Empfehlungen der NHS (National Health Service England) bei Tumorpatienten erwogen werden, wenn die Beeinträchtigung des Alltags durch den Schlafmangel sehr stark ausgeprägt ist.
Mirtazapin, Fluvoxamin und trizyklische Antidepressiva (Amitriplylin), Chlorpheniramin, Antipsychotika, Benzodiazepine (Diazepam, Clonazepam, Lorazepam, Triazolam), Chloralhydrat oder Muskelrelaxantien werden von der AMA (American Medical Association) aufgrund mangelnder Evidenz bezüglich Neben- und Wechselwirkungen nicht empfohlen.

Schmerzen

Entscheidender SchmerzenAnhaltspunkt für die Diagnostik und Therapie von Schmerzen sind nicht physiologische Parameter, sondern Schmerzäußerungen der Betroffenen, die einer subjektiven Empfindung entsprechen. Auch dysfunktionale Verhaltensweisen können einen Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Schmerzen sind eng mit der Lebensqualität der Betroffenen verbunden und lassen sich nur bedingt messen und objektivieren. Sie gehören zu den häufigsten Symptomen bei Tumorpatienten. Die Angaben zur Prävalenz reichen von 33 % bei kurativ Behandelten bis hin zu 64 % bei Patienten im fortgeschrittenen oder palliativen Stadium. Es gibt Schätzungen, dass 80 % der Betroffenen keine adäquate Schmerztherapie erhalten. Schmerzen können tumorbedingt, therapiebedingt, tumorassoziiert oder unabhängig vom Tumor auftreten. Während akute Schmerzen eine physiologische Warnfunktion haben, spielt dieser Faktor bei chronischen Schmerzen, die bei Tumorpatienten wesentlich häufiger sind, in der Regel keine Rolle. Das Ziel der Behandlung ist eine möglichst gute Lebensqualität der Betroffenen.
Bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren können Schmerzen als Begleitsymptom der Erkrankung auftreten oder eine Therapiefolge sein.

Physiologie der Schmerzen

Schmerzen entstehen über Noxen, also potenziell gewebsschädigende Reize. Diese werden von den peripheren, freien Nervenendigungen (Nozizeptoren) über das erste Neuron des Rückenmarks zum Gehirn weitergeleitet. Die Nozizeptoren haben eine relativ hohe Erregungsschwelle, können aber unter Einfluss von Entzündungsmediatoren sensibilisiert werden. Die Reizweiterleitung durch die Neuronen des zentralen Nervensystems kann durch schmerzhemmende Interneurone gehemmt werden. Dies wird z. B. bei der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) therapeutisch genutzt. Bei regelmäßigen oder starken Schmerzen setzen dagegen Sensiblisierungsprozesse ein, indem z. B. hemmende zu aktivierenden Interneuronen werden und damit den Schmerz verstärken. Auch auf der kortikalen Ebene kann eine Reorganisation zur Ausbildung eines bleibenden Schmerzgedächtnisses führen. Deszendierende Schmerzkontrollmechanismen verändern sich z. B. auch durch Ängste oder depressive Verstimmungen, wodurch sich die analgetische Wirkung von Antidepressiva erklären lässt.
Lokalisation der Nerven und Dermatomzuordnung
Die Spinalnerven (Zervikal = C, Thoracal = T, Lumbal = L, Sakral = S) innervieren verschiedene Dermatome. Schmerzen oder Missempfindungen in diesen Segmenten können Hinweise auf Schädigungen des entsprechenden Nervs geben.
Physiologische Auswirkungen von Schmerzen
Schmerz hat physiologische Auswirkungen
  • auf das sympathikoadrenerge System (z. B. erhöhter Sauerstoffbedarf),

  • auf das kardiovaskuläre System (z. B. Tachykardie),

  • auf das pulmonale System (z. B. Schonatmung, Pneumoniegefahr),

  • auf den Gastrointestinaltrakt (z. B. Atonie).

Zudem wirken Schmerzen generalisiert auf alle Systeme, bis hin zu einer reduzierten Mikrozirkulation im Gewebe.

Psychologie der Schmerzen

Schmerz ist immer auch mit einem subjektiven Erleben verbunden, weshalb eine reine Symptombehandlung oft zu kurz greift. Der Placeboresponse einzelner Schmerzpatienten verweist auf psychologische Prozesse, die Teil des Schmerzempfindens sind und somit nicht weniger wirklich sind als rein physiologisch getriggerte Schmerzen.
Depressionen korrelieren mit der Intensität der Schmerzen. Auch zwischen Schmerzen, Depressionen und Fatigue konnte eine Korrelation nachgewiesen werden. Um auszuschließen, dass negative Gefühle wie Trauer oder Angst schmerzverstärkend wirken, erfolgt individuell eine begleitende Therapie psychischer Komorbiditäten. Für Patienten kann bereits das Verbalisieren aktueller emotionaler Belastungen entlastend und schmerzlindernd wirken.
Auf der kognitiven Ebene können Vermeidungs- oder Durchhaltestrategien einen Einfluss auf die Schmerzen und deren Wahrnehmung haben. Diese Faktoren können auch die Art, wie Betroffene Schmerzen kommunizieren, beeinflussen. Um eine längerfristige Adhärenz sicherzustellen, kann deshalb die Erarbeitung funktionierender Coping-Strategien sinnvoll sein.
Auf der sozialen Ebene können (fehlende) Zukunftsperspektiven Einfluss auf das Schmerzgeschehen haben. Auch auf der Beziehungsebene kann der Schmerz ein Interaktionsfaktor mit nahestehenden Personen sein, der auf schwierige Beziehungskonstellationen hinweist. Entsprechende Anhaltspunkte geben keinen Anlass, den Schmerz selbst nicht ernst zu nehmen, in solchen Fällen kann jedoch eine Bearbeitung der sozialen Situation einen positiven therapeutischen Effekt haben.

Klassifikationssysteme

Bei den SchmerzenKlassifikationKlassifikationssystemen für Schmerzen sind die Übergänge zwischen den jeweiligen Klassen meist unscharf und die eindeutige Zuordnung der Symptome ist nicht immer möglich. Neben der zeitlichen Klassifikation nach akuten oder chronischen Schmerzen ist in der Praxis eine pathophysiologische Klassifikation gebräuchlich, die mit unterschiedlichen Schmerzqualitäten einhergeht. Bei Tumorpatienten findet sich zudem eine ätiologische Klassifikation, je nachdem, wie die Schmerzen mit dem Tumorgeschehen korrelieren.
Üblich ist die Einteilung in akute und chronische Schmerzen. Akute Schmerzen sind entweder Durchbruchschmerzen, also Schmerzspitzen im Rahmen eines chronischen Verlaufs, oder Anzeichen für eine physiologische Veränderung und haben prinzipiell eine Warnfunktion. Sie sind zeitlich limitiert und können traumatisch oder entzündlich bedingt sein. Neben der Symptomkontrolle steht hier die kausale Behandlung der Ursachen im Vordergrund. Therapeutisch verursachte Schmerzen können durch präventive Arzneimittelgaben abgepuffert werden. Eine besondere Rolle spielen bei onkologischen Patienten Durchbruchschmerzen, die im Rahmen einer ansonsten adäquaten Schmerztherapie plötzlich mit hoher Intensität auftreten können. Hier sind in der Regel keine kausalen Ursachen zu ermitteln, sodass die Bereitstellung einer entsprechenden Bedarfsmedikation im Vordergrund steht. Die Abgrenzung zum selteneren Schmerznotfall, der ein Hinweis auf Tumorprogress oder pathologische Frakturen sein kann, ist in der Praxis wichtig aber nicht einfach.
Chronische Schmerzen sind in der Regel selbst therapiebedürftig. Hier liefert die Dokumentation des Schmerzverlaufs wichtige diagnostische Hinweise. Die Therapieplanung ist davon abhängig, ob der Schmerzverlauf konstant oder schwankend ist und welche Einflussfaktoren sich identifizieren lassen.
Unterschiedliche Schmerzqualitäten geben Hinweise auf verschiedene pathophysiologische Ursachen. Man unterscheidet nozizeptive Schmerzen, die durch eine Aktivierung oder Sensibilisierung der Nozizeptoren zustande kommen, von neuropathischen Schmerzen, die auf Schädigungen des Nervensystems zurückgehen. In der Praxis treten oft Mischformen auf. Bei Schmerzen ohne eindeutig identifizierbare organische Ursache wird von idiopathischen Schmerzen gesprochen.Schmerzenneuropathische

Ursache von Schmerzen bei Tumorpatienten

In der Onkologie wird meist zwischen tumorbedingtem, therapiebedingtem, tumorassoziiertem und tumorunabhängigem Schmerz unterschieden. Gelegentlich werden auch tumorbedingte und tumorassoziierte Schmerzen zusammengefasst. Wichtig ist in jedem Fall die genaue differenzialdiagnostische Abklärung, ob dem Schmerzgeschehen organische Ursachen wie ein Tumorprogress oder Metastasierungen zugrunde liegen.
Tumorbedingter Schmerz
Tumorbedingter Schmerz steht meist in Verbindung mit einem Tumorprogress, der folgende Auswirkungen haben kann:
  • Druck auf umgebendes Gewebe,

  • Nervenkompression,

  • inflammatorische Prozesse (z. B. Weichteilinfiltration, peritumorale Entzündung),

  • Verlegung von Hohlorganen (z. B. im Abdomen oder Infiltration von Blutgefäßen),

  • Metastasen (z. B. Leber/Knochen),

  • pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen.

Therapiebedingter Schmerz
Vor allem neuropathische Schmerzen werden durch die Chemotherapie, die Strahlentherapie oder durch operative Eingriffe verursacht.
  • Schmerzen durch Chemotherapeutika

    • Mukositis

    • Neuropathie

    • aseptische Knochennekrosen (auch nach der Gabe von Steroiden möglich)

    • Varizellen-Zoster-Infektion,

  • radiogene Schmerzen

    • Mukositis

    • Plexopathie

    • Myelopathie

    • Strahlenfibrose,

  • postoperative Schmerzen

    • Wundheilungsschmerz

    • Deafferentierungsschmerz (Phantomschmerz nach Durchtrennung eines Nervs).

Tumorassoziierter Schmerz
Tumorassoziierte Schmerzen stehen im Zusammenhang mit der Krebserkrankung, sind aber nicht direkt auf den Tumor oder die Therapie zurückzuführen. Hierzu zählen:
  • Thromboembolie,

  • Zosterneuralgie,

  • myofasziale Schmerzen,

  • Dekubitalulzera,

  • paraneoplastische Polyneuropathie, die z. B. durch Immunreaktionen des Körpers hervorgerufen werden kann.

Tumorunabhängiger Schmerz
Es besteht die Möglichkeit, dass die auftretenden Schmerzen in keinerlei Zusammenhang mit dem Tumor stehen. Mögliche Ursachen sind hier:
  • Verspannungen (z. B. Spannungskopfschmerz),

  • degenerative oder entzündliche Erkrankungen des Bewegungsapparats.

Ziel und Planung der Schmerztherapie

Ziel der SchmerzenTherapieSchmerztherapie ist eine möglichst hohe Lebensqualität, die in der Regel durch eine kausale Behandlung oder eine Symptomkontrolle angestrebt wird. Die fortlaufende Klärung der individuellen Ziele ist vor allem bei chronischen Schmerzpatienten eine wichtige Voraussetzung für die Therapieplanung. Grundlage für eine angemessene Nutzen-Risiko-Abschätzung verschiedener Therapieoptionen ist eine ausführliche Anamnese und eine Reflexion der Bedenken und Barrieren, die z. B. im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie auftreten können. Für die Einbeziehung aller bio-psychosozialen Aspekte ist eine interdisziplinäre Abstimmung wichtig, die im klinischen Bereich z. B. in einer Schmerzkonferenz stattfinden kann.
Für die Therapieplanung ist zudem das wiederholte Gespräch mit dem Patienten und die Aufklärung über die Zusammenhänge der Erkrankung mit dem Schmerz und Möglichkeiten der Therapie wichtig. Nur so können alle für die Diagnose und Therapie relevanten Faktoren sicher erkannt werden.
Bei der medikamentösen Therapieplanung gelten die WHO-Stufen als Orientierung für ein Basisschema, das Opioide und adjuvante Nicht-Opioide umfasst und durch eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen ergänzt werden muss. Wichtig ist vor allem bei der Opioidtherapie eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung der Dosierung und des Applikationswegs und eine Einschätzung und Therapie möglicher Nebenwirkungen.

Bedenken und Barrieren gegenüber einer Opioidtherapie

Die Opioideunzureichende Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist oft die zentrale Barriere für eine angemessene Schmerzdiagnostik und somit ein wesentlicher Grund für eine unzureichende Therapie von Schmerzen. Oft haben nicht nur Patienten und ihre Angehörigen, sondern auch das medizinische Personal vor allem gegenüber der Opioidtherapie Bedenken. Auf Patientenseite wird dadurch die Adhärenz beeinträchtigt, auf medizinischer Seite liegt hier die Gefahr, dass Schmerzen und Nebenwirkungen unterschätzt und nicht ausreichend therapiert werden. Barrieren beziehen sich auf die Suchtgefahr und Nebenwirkungen, können aber auch psychosoziale oder kulturelle Hintergründe haben. Eine depressive Stimmungslage kann als weitere Barriere hinzukommen. Durch eine strukturierte Patientenedukation können diese Barrieren positiv beeinflusst werden.
Die Angst vor einer Suchtentwicklung kommt meist durch ein nicht genügend differenziertes Wissen zustande.
  • Toleranzentwicklung ist bei längerer Gabe von Opioiden in der Praxis zwar zu beobachten, ist aber selten ein therapeutisches Problem und kann durch Dosissteigerungen ausgeglichen werden.

  • Physische Abhängigkeit ist beim Absetzen der Medikation als Entzugssymptomatik ebenfalls zu beobachten, lässt sich jedoch durch ausschleichende Dosierungen und Behandlung der Entzugssymptome kontrollieren.

  • Eine psychische Abhängigkeit ist bei individuell angepasster Dosierung sehr unwahrscheinlich.

Eine höhere Opioiddosierung wird bei Betroffenen und ihren Angehörigen oft als Anzeichen für einen unaufhaltsamen Progress oder für einen bevorstehenden Tod gesehen und damit direkt oder indirekt abgelehnt. Zudem kommunizieren manche Patienten Schmerzen nicht aus der Befürchtung heraus, der Arzt könnte den Fokus von der Tumorbehandlung auf die Schmerztherapie verlagern.
Kulturelle und psychosoziale Bedenken beziehen sich oft auf die Vorstellung, dass man Schmerzen aushalten muss und dass Schmerzen zum Tumorgeschehen unausweichlich dazugehören. Hier kann eine Erläuterung der physiologischen Auswirkungen von Schmerzen, vor allem bezüglich der möglichen Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses hilfreich sein. Auch die Vorstellung von Schmerz als Strafe ist möglich. Die meisten dieser Barrieren können durch Informationsvermittlung vermindert werden. Ein weiterer wichtiger Hinderungsgrund sind die insbesondere bei den Opiaten auftretenden Nebenwirkungen. Aus therapeutischer Sicht kann hier eine Konzentration auf eine möglichst gute Lebensqualität sinnvoll sein, die nicht immer mit einer maximalen Schmerzreduktion gleichzusetzen ist.
Frühere negative Erfahrungen der Betroffenen mit Opioiden und ihren Nebenwirkungen können ebenfalls eine Barriere sein. Die Abfrage solcher Erfahrungen ist deshalb ein wichtiger Teil des Anamnesegesprächs, um die Therapieplanung entsprechend anzupassen.

Schmerztherapie in der präfinalen Phase

In der präfinalen Phase ist eine genaue Verlaufsdokumentation und Beobachtung besonders wichtig, da Betroffene individuell unterschiedliche Entwicklungen durchlaufen. Die Schmerzen können stärker oder schwächer werden, sodass eine Dosisanpassung zur Erlangung einer möglichst guten Lebensqualität notwendig sein kann. In der Regel ist auch in dieser Phase eine angemessene Schmerztherapie möglich, die allerdings besonders sorgfältig mit möglichen Vigilanzminderungen abgewogen werden sollte. Auch palliative chirurgische Eingriffe können zur Stabilisierung der Lebensqualität indiziert sein.

Schmerztherapie bei älteren Menschen

Physiologisch lassen bei älteren Patienten diskriminative Fähigkeiten des nozizeptiven Systems nach, während die zentrale Verarbeitung unverändert bleibt. Persistierende Schmerzen durch Erkrankungen des Bewegungsapparats und neuropathische Schäden treten im Alter besonders häufig auf. Bei der medikamentösen Therapie ist eine veränderte Pharmakokinetik z. B. bezüglich der hepatischen Metabolisierung und der renalen Clearance zu beachten. Besonders bei den Opioiden kommen Nebenwirkungen wie ein erhöhtes Risiko von Stürzen und Verwirrtheit hinzu.
Schmerzen im Alter werden oft unterbehandelt, weil physische und psychische Kommunikationsbeschränkungen und nonverbale Zeichen zu wenig Beachtung finden. So kann Unruhe, Verwirrtheit und verändertes Bewegungsverhalten ein Anzeichen für Schmerzen sein, auch wenn die Betroffenen Schmerzen verneinen. Es existieren verschiedene Skalen zur Fremdbeobachtung (z. B. die Behavioral Pain Scale – BPS) und zur Einschätzung der kognitiven Leistungsfähigkeit, die in die Anamnese einfließen sollten. Neben dementiellen Erkrankungen können Altersdepressionen oder chronifizierte Angststörungen hinzukommen, die direkt in die Therapieplanung mit einbezogen werden.

Schmerztherapie bei Schwangeren

Bei Schwangeren ist die nur bedingt mögliche Risikoabschätzung durch die unzureichende Studienlage zur Pharmakosicherheit ein Faktor, der in die Patientengespräche einfließen sollte. Neugeborene können im Zusammenhang mit einer Opioidtherapie z. B. eine Atemdepression oder eine Entzugssymptomatik entwickeln, während die Anwendung von NSAR im letzten Trimenon zum vorzeitigen Verschluss des Ductus arteriosus führen kann.

Medikamentöse Therapie

Stufenschema der WHO
Das 3-StufenschemaWHO-Stufenschema der WHO empfiehlt Nicht-Opioide bei schwachen Schmerzen, niedrigpotente Opioide bei mittelstarken Schmerzen und hochpotente Opioide bei starken Schmerzen. Diese Stufen sind nicht auf eine zeitliche Abfolge bezogen, es kann also bei Bedarf sofort mit Stufe 3 begonnen werden. Neben der Basismedikation, die bei konstantem Schmerzverlauf retardiert gegeben wird, ist eine Bedarfsmedikation für Durchbruchschmerzen und vorhersehbare Belastungen wichtig. Außerdem orientiert sich das WHO-Schema nur an der Intensität der Schmerzen, und muss bezüglich der pathophysiologisch bedingten Schmerzqualität angepasst werden. Als adjuvante Therapie zu allen drei Stufen empfiehlt die WHO einerseits Koanalgetika wie z. B. Antidepressiva und andererseits Kotherapeutika zur Kontrolle der Nebenwirkungen. Begleitend zur Stufe II und III sollten immer auch Nicht-Opioid-Analgetika der Stufe I gegeben werden. Eine Kombination von Opioiden der Stufe II und III ist in der Regel nicht angezeigt, da die (teil-)antagonistische Wirkung einiger niedrigpotenter Opioide (Stufe II) die agonistische Wirkung hochpotenter Opioide (Stufe III) aufheben kann.
  • Stufe I = Nicht-Opioid-Analgetika bei leichten bis mäßigen chronischen Schmerzen, z. B. Paracetamol, Metamizol oder Antiphlogistika.

  • Stufe II = Stufe I + niedrigpotente Opioide (Potenz < 1) bei mittelgradigen bis starken chronischen Schmerzen, z. B. Tramadol oder Tilidin.

  • Stufe III = Stufe I + hochpotente Opioide (Potenz ≥ 1) bei starken chronischen Schmerzen, z. B. Morphin, Hydromorphon, Oxycodon oder Fentanyl.

Mittlerweile wird das WHO-Stufenschema kontrovers diskutiert, vor allem hinsichtlich der Frage, ob Opioide der Stufe II nicht durch niedrig dosierte Opioide der Stufe III ersetzt werden können. Opioide der WHO-Stufe III sind Betäubungsmittel (BtM) und unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG).
Praktische Durchführung der Opioid-Therapie
Zur Ermittlung der angemessenen OpioideTherapie sind neben der Wirkstärke vor allem auch die Nebenwirkungsprofile einzelner Präparate zu vergleichen. Für die Therapieplanung gilt das WHO-Stufenschema als Orientierung für eine Basismedikation, die bei initialer Gabe auftitriert werden muss, um die ideale Dosis zu ermitteln. Außerdem ist eine Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen wichtig sowie Kotherapeutika, die bei bekannten, häufigen Nebenwirkungen auch prospektiv gegeben werden (z. B. Magenschutz, Laxantien).
Für eine möglichst rasche Analgesie ist eine auftitrierende Dosierung notwendig. Gebräuchlich ist ein Beginn mit schnell wirkenden Opioiden, aus denen dann eine retardierte Basismedikation ermittelt wird. Auch im Verlauf kann die Dosis auftitriert werden, wobei der Ceiling-Effekt einiger Opioide der WHO-Stufe II zu beachten ist. Eine weitere Dosissteigerung verstärkt ab diesem Punkt nur noch die Nebenwirkungen und nicht mehr die Analgesie. Eine mögliche Initialdosis bei erwachsenen Patienten ist 30 mg/24h Morphin bei opiatnaiven Patienten. Bei Patienten, die bereits ein Opioid der WHO-Stufe II einnehmen, kann in der Regel mit 60 mg/24 h begonnen werden.
Basismedikation/Retardpräparate
Bei relativ konstantem Schmerzverlauf kann meist durch eine retardierte Basismedikation eine stabile Analgesie erreicht werden.
Bedarfsmedikation/Durchbruchschmerzen
Die Bedarfsmedikation vor allem für Durchbruchschmerzen ist ein wichtiger Teil des Therapieplans und sollte immer zugleich mit der Basismedikation angesetzt werden.
Durchbruchschmerzen durchbrechen die Analgesie der dauerhaft vorliegenden Schmerzen und treten mit moderater bis schwerer Intensität auf. Die Definition von Durchbruchschmerzen ist allerdings uneinheitlich, weshalb die Angaben zur Prävalenz zwischen 24 und 95 % schwanken. Es gibt zunächst den ereignisabhängigen Schmerz. Dieser ist entweder vorhersagbar (z. B. bei Mobilisation) und kann durch antizipatorische Medikation abgepuffert werden oder er hat keine vorhersehbaren Ursachen, wie z. B. plötzlich auftretende Koliken oder Ischämien. Ereignisabhängiger Schmerz tritt bei 50–60 % der Patienten auf. Schmerzspitzen am Ende eines Dosierungsintervalls treten bei 17–30 % der Patienten auf und können in der Regel durch eine Verkürzung des Intervalls kontrolliert werden.
Für eine möglichst rasche Linderung eignen sich vor allem Opioide, die schnell über die Schleimhäute resorbiert werden. Fentanyl ist dabei als Nasenspray, als Buccaltablette oder als transmukosale Lutschtablette oralem Morphin deutlich überlegen. Falls die unretardierte Dosierung 33 % über der retardierten liegt, empfehlen einige Autoren eine Erhöhung der Basismedikation.
Opioidrotation
Bei ungenügender Analgesie und/oder ausgeprägten Nebenwirkungen ist möglicherweise ein Wechsel des Opioids angezeigt. Über die analgetische Äquipotenz der Opioide kann ein analoges Dosierschema errechnet werden. Die individuelle Wirkung ist jedoch von vielen verschiedenen Einflussfaktoren (z. B. Komorbiditäten, weitere Medikation) abhängig. Deshalb ist vor dem Wechsel eine möglichst präzise Reevaluation der Schmerzen und nach dem Wechsel ein engmaschiges Monitoring notwendig. In der Praxis hat es sich bewährt, das neue Opioid als Basisschema etwas niedriger dosiert anzusetzen und dann langsam aufzutitrieren. Vor allem Patienten mit hohen Dosierungen können beim Wechsel besonders stark auf das neue Opioid ansprechen.
Applikationswege
In der Praxis ist es üblich, die orale der parenteralen und diese der rückenmarksnahen Applikation vorzuziehen, um möglichst wenig invasiv vorzugehen und einen hohen Grad an Unabhängigkeit zu bewahren. Es gibt Hinweise, dass ein Wechsel der Applikationsform auch die Analgesie verstärken und/oder die Nebenwirkungen reduzieren kann.
  • Eine orale Medikation wird in der Praxis meist präferiert, wenn die Patienten schlucken und adäquat agieren können, um eine größtmögliche Unabhängigkeit der Betroffenen zu gewähren. Als Richtwert für den Wirkeintritt wird oft eine Stunde angenommen.

  • Die subkutane Applikation ist eine effektive Alternative für Patienten, bei denen eine orale Medikation nicht möglich ist. Sie hat sich auch in der Langzeitanwendung, z. B. als kontinuierliche Gabe über eine Schmerzpumpe bewährt. Die subkutane Gabe scheint der intravenösen Verabreichung gleichwertig zu sein. Es gibt außerdem Hinweise, dass ein Wechsel von einer oralen oder transdermalen zu einer subkutanen Applikation in einigen Fällen die Symptomkontrolle verbessert. Als Richtwert für den Wirkeintritt werden in der Praxis oft 15–30 Minuten angenommen.

  • Intravenöse Applikationen haben sich im klinischen Kontext v. a. für plötzlich auftretende Durchbruchschmerzen bewährt. Als Richtwert für den Wirkeintritt werden in der Praxis oft 5–10 Minuten angenommen.

  • Die intramuskuläre Applikation spielt in der Praxis kaum eine Rolle und wird meist durch eine subkutane Verabreichung ersetzt.

  • Transdermale Therapeutische Systeme (TTS, engl. TDDS für Transdermal Drug Delivery System) sind systemisch wirkende Pflaster mit längerfristiger Opioidfreisetzung. Sie sind einer oralen Medikation prinzipiell gleichwertig, werden aber von den Betroffenen meist besser akzeptiert und führen möglicherweise seltener zu Obstipation. Allerdings kann es bei TTS bis zu zwei Tage dauern, bis ein stabiler Wirkstoffspiegel erreicht ist, sodass sie anfangs durch eine regelmäßige Gabe einer schnell wirksamen Medikation ergänzt werden müssen. In der praktischen Anwendung ist zu beachten, dass die Haut am Applikationsort nicht beschmutzt oder beschädigt sein sollte. Wassereinwirkungen beeinträchtigen das TTS in der Regel nicht, allerdings sollte zu starke Hitze (z. B. Sonnenbaden) vermieden werden. Es gibt Hinweise, dass kachektische Patienten die Wirkstoffe deutlich schlechter resorbieren als normalgewichtige.

  • Bei nasalen, bukkalen und sublingualen Formulierungen wird der Wirkstoff direkt über die Nasen- bzw. Mundschleimhaut resorbiert. Sie sind eine effektive Rescue-Medikation bei Durchbruchschmerzen, da als Richtwert für den Wirkeintritt 5–15 Minuten gelten.

  • Rektale Formulierungen eignen sich, wenn der Gastrointestinaltrakt vorübergehend umgangen werden soll. Bezüglich der Analgesie sind sie der oralen Formulierung gleichwertig, zur Langzeitanwendung jedoch nicht geeignet. Als Richtwert für einen Wirkeintritt werden in der Praxis oft 60–120 Minuten angenommen.

Rückenmarksnahe Schmerzmittelgabe
Schmerzpräparate können peridural (= epidural) oder in den Spinalkanal (intrathekal) verabreicht werden. Die peridurale Applikation wirkt eher lokal in bestimmten Dermatomen, die intrathekale Injektion in den Liquorraum eher zentral. Letztere ist jedoch stärker invasiv und mit einer höheren Infektionsgefahr verbunden. Beide Verfahren eignen sich für die kontinuierliche Applikation oder die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) mittels Schmerzpumpe. Hierbei ist meist eine niedrigere Dosierung ausreichend, wodurch die Nebenwirkungen zurückgehen können. Eine mögliche Nebenwirkung ist eine Dislokation des Katheters. Der Einsatz wird jedoch in der Regel erst erwogen, wenn andere Applikationswege nicht zielführend sind.
  • Bei der periduralen (oder epiduralen) Gabe diffundiert das Medikament in den Liquorraum, an die Spinalwurzeln und an das Rückenmark und bewirkt vor allem eine topische Analgesie in lokalen Dermatomen. Allerdings scheint die epidurale Gabe bezüglich Schmerzreduktion, kognitiver Effekte und Sedierung keine Vorteile gegenüber der oralen Gabe zu haben. Sie eignet sich aufgrund der Infektionsgefahr nur zur temporären Therapie über Tage oder wenige Wochen.

  • Die intrathekale Gabe in den Spinalkanal (= Subarachnoidalraum) umgeht die Blut-Hirn-Schranke und wird vor allem eingesetzt, wenn die Schmerzsymptomatik und/oder die Nebenwirkungen nicht kontrollierbar sind. Bezüglich der Schmerzreduktion scheint sie der epiduralen Gabe überlegen zu sein. Die Infektionsrate ist gering, allerdings können die Auswirkungen einer Infektion durch die hohe Invasivität des Verfahrens gravierender sein.

Schmerzpumpen
Für die subkutaneMedikamentenpumpe und die rückenmarksnahe Schmerzmittelgabe gibt es Schmerzpumpen, die eine kontinuierliche Applikation oder eine patientenkontrollierte Analgesie (PCA = Patient-Controlled Analgesia) ermöglichen. Moderne elektronische patientenkontrollierte Schmerzpumpen eignen sich auch zur Verlaufskontrolle, indem z. B. die Intervalle eingestellt werden, in denen der Patient eine Dosis abfordern kann. Vor Ablauf des Zeitintervalls reagiert die Schmerzpumpe nicht, zeichnet aber die vergeblichen Versuche auf und kann so den eventuell höheren Bedarf des Patienten dokumentieren. Implantierte Infusionspumpen verringern die Infektionsgefahr.

Nicht medikamentöse Schmerztherapie

Zur Wirksamkeit der nicht medikamentösen Schmerztherapie gibt es noch wenig Evidenz. Zu ihnen zählen im weiteren Sinn auch die zur Analgesie eingesetzte Strahlentherapie, Operationen an der Wirbelsäule, Nervenblockaden, neurodestruktive und neuroaugmentative Verfahren.
Invasive Verfahren
Neben der subkutanen, intravenösen und rückenmarksnahen Schmerzmittelgabe zählen zu den invasiven Verfahren im engeren Sinne Nervenblockaden, neurodestruktive und neuroaugmentative Verfahren. Durch die Weiterentwicklung der medikamentösen, vor allem rückenmarksnahen Therapie werden sie meist nur noch in therapierefraktären palliativen Situationen angewandt.
Diagnostische NervenblockadeNervenblockaden können durch die Ausschaltung gewisser sensibler Afferenzen mittels eines Lokalanästhetikums den Ort der Schmerzentstehung eingrenzen. Mit ihnen lässt sich auch die mögliche Wirkung einer therapeutischen Blockade oder einer neurodestruktiven Therapie prognostizieren. Es gibt kritische Stimmen, die auf den hohen Placeboeffekt dieser Verfahren hinweisen, der in die Beurteilung mit einfließen sollte.
Bei therapierefraktären Schmerzen werden gelegentlich neurodestruktive Verfahren als Ultima Ratio eingesetzt. Diese sollten in der Regel durch bildgebende Verfahren begleitet werden.
Bei der Spinal-Cord-Stimulation (SCS) wird das Rückenmark mittels epidural implantierten Elektroden stimuliert, die mit einem in die Bauchwand implantierten Generator verbunden sind. Dadurch werden deszendierende Mechanismen der Schmerzhemmung angeregt. In einzelnen therapierefraktären Fällen wurde hierfür eine deutliche Analgesie beschrieben, die aktuelle Studienlage ist jedoch unzureichend. Mögliche Komplikationen sind Elektrodendislokation, Elektrodenbruch, Liquorleckage und Infektionen.
Psychoonkologische Schmerztherapie
Die psychoonkologische Schmerzbehandlung umfasst eine sorgfältige und umfassende Diagnostik von Schmerztyp, Schmerzlokalisation, Schmerzintensität, Schmerzverlauf und der kognitiv-emotionalen Verarbeitung des Schmerzes durch die Patientin mittels Anamnese und psychometrischer Verfahren (u. a. Einzeichnen der Schmerzlokalisation auf einem Körperschema, Beurteilung der Schmerzintensität auf einer Ratingskala). Patient wird dabei sorgfältig über den Sinn, die Ergebnisse und den Therapieplan der anschließenden psychoonkologischen Therapie aufgeklärt, damit die multifaktorielle Bedingtheit der Schmerzentstehung und -entwicklung sowie auch die Ziele der Interventionen verständlich werden. Als evidenzbasierte psychoonkologische Verfahren werden bei Tumorschmerzen mit dem Ziel der Symptomkontrolle Entspannungsverfahren, Hypnose, imaginative Verfahren, operante und kognitiv-behaviorale Verfahren eingesetzt.
Schmerzmanagement und Edukation
Das Gespräch mit dem Patienten ist nicht nur eine wichtige Grundlage der Schmerzdiagnostik, sondern kann auch die Basis für ein aktives, begleitetes Schmerzmanagement sein. Der gezielte Abbau von Bedenken und Barrieren befähigt die Betroffenen, sich aktiv am Monitoring von Nebenwirkungen und an der Anpassung der Therapie zu beteiligen.
In diesem Rahmen kann schon ein regelmäßiges Schmerztagebuch positive Effekte haben. Zusätzlich kann auch ein Skills-Training hilfreich sein, das Techniken der Schmerzkontrolle und Entspannungsverfahren kombiniert. Wichtig ist bei diesen Interventionen, kein Versprechen der Schmerzfreiheit abzugeben und dem Patienten auch Raum für eigene Gedanken und Fragen zu geben. Da das aktive Schmerzmanagement nicht mit einem genormten Vorgehen verbunden ist und sich nicht verblinden lässt, gibt es hierzu wenig aussagekräftige Forschungsergebnisse.
Entspannungsverfahren
Es gibt verschiedene Verfahren z. B. zur Tiefenentspannung der Muskeln, die möglicherweise eine physiologische Wirkung (Herzfrequenz, Blutdruck, Muskeltonus) und eine psychologische Wirkung (Ruhe, innere Distanzierung, Selbstwirksamkeit, veränderte Haltung gegenüber Belastungen) haben. Es gibt Hinweise, dass Entspannungsverfahren analgetisch wirken können. Möglicherweise können chemotherapieinduzierte Schmerzen durch Qigong gesenkt werden. Möglicherweise wirkt allein schon beruhigende Musik schmerzlindernd.
Körperliche Aktivität und Physiotherapie
In der Nachsorge von Krebserkrankungen mit kurativem Ansatz können Yoga, Qigong, Tai Chi sowie Übungen zur Kräftigung und körperliche Aktivitäten die gesundheitsbezogene Lebensqualität heben und die Schmerzen senken.
Schmerzen können unter Physiotherapie und Massagen abnehmen. Letztere kann auch der Partner des Betroffenen unter Anleitung ausführen.
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Bei der Transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS) werden im Schmerzareal über aufgeklebte Elektroden schmerzhemmende Mechanismen stimuliert. Möglicherweise setzt das Verfahren auch körpereigene Endorphine frei. Leichte Parästhesien aufgrund der Behandlung sind üblich, Schmerzen sollten dadurch jedoch nicht ausgelöst werden.
Es gibt Hinweise, dass die TENS eine Schmerzlinderung bewirken kann. Da die Studienlage schwach ist, lassen sich hierzu jedoch keine konsistenten Aussagen treffen.

Beeinträchtigungen der Sexualität

Sexualität undSexualität Beziehungsgestaltung können durch alle onkologischen Erkrankungen und deren Behandlung beeinflusst werden. Allerdings sind die Bedürfnisse und sexuelle Aktivität von Mensch zu Mensch und in unterschiedlichen Lebensphasen sehr verschieden. Aussagen zur Sexualität lassen sich häufig grundsätzlich schwierig beurteilen aufgrund fehlender Daten zur Situation vor der Krebsbehandlung.
Bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren kann es zu Problemen mit der Sexualität aufgrund der Erkrankung selbst oder durch unerwünschte Wirkungen der Operation, Chemo- oder Strahlentherapie kommen. Die Beeinträchtigungen betreffen sowohl körperliche Funktionsstörungen nach Operation, Strahlentherapie oder medikamentöser Behandlung als auch psychische Belastungen aufgrund von Veränderungen des Körperbildes oder im Lustempfinden. Die körperlichen Veränderungen durch Operationen erfordern von Patienten und in der Partnerschaft eine oft langandauernde Auseinandersetzung und Gewöhnung. Harn- oder Stuhlinkontinenz können weitere Belastungen der Intimität darstellen und bei den Betroffenen zu einer verminderten sexuellen Aktivität sowie zu einer geringeren Zufriedenheit mit dem Sexualleben führen. Hinzu kann ein verringertes sexuelles Verlangen im Verlauf der Erkrankung und nach der Therapie kommen. Bei männlichen Patienten können vermehrt erektile Dysfunktionen und/oder Ejakulationsstörungen nach einer Operation auftreten.
Gastrointestinale Tumorerkrankungen und deren Behandlung können darüber hinaus die Fertilität (Kap. 1.6.13) beeinträchtigen.
Patienten im höheren Alter berichten häufiger über einen Verlust sexueller Aktivität und geringerer Fähigkeit zum Orgasmus. Der Vergleich von Männern und Frauen zeigt keine eindeutigen Ergebnisse. In einigen Studien scheint es einen Trend zu mehr Männern mit sexuellen Dysfunktionen zu geben und in anderen zu mehr Frauen.

Genese

Hormonentzugssymptome können als Folge einer Chemo- oder Strahlentherapie auftreten und führen häufig zu Beeinträchtigungen der Sexualität.
Nach einer Bestrahlung des Beckens bei Männern sind Erektions-, Ejakulations- und Orgasmusstörungen häufige Beschwerden. Dies beruht auf direkten Veränderungen des bestrahlten Gewebes aber auch auf einem Abfall des Testosteronspiegels. Eine Strahlentherapie in dieser Region kann für Patienten mit Rektum- oder Analkarzinom relevant sein.
Bei Frauen kann eine Radiotherapie eine vaginale Atrophie, Fibrose, Adhäsionen und eine Verkürzung der Vagina hervorrufen. Der Funktionsverlust der Ovarien durch Radio- und Chemotherapie verursacht bei jüngeren Frauen einen plötzlichen Abfall der Östrogenproduktion. Der ÖstrogenÖstrogenmangel führt zu menopausalen Symptomen und fördert den Verlust der Libido, eine vaginale AtrophieAtrophievaginale und Dyspareunie. Junge Frauen verlieren die Fertilität.
Haarausfall und Gewichtsschwankungen können das Körpergefühl beeinflussen.
Operation
Bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung von sexuellen Beeinträchtigungen durch eine Operation sind Nervenschädigungen, Blutverlust und Anastomoseninsuffizienz. Auch die Stuhlausleitung durch ein Stoma hat häufig negative Auswirkungen auf die Sexualität.
Die Resektion eines Kolon- oder Rektumkarzinoms führt bei Männern trotz weiterentwickelter Operationstechniken auch heute noch häufig zu erektiler Dysfunktion oder Ejakulationsstörungen. Frauen berichten nach einer Darmoperation von Dyspareunie, vaginaler Trockenheit, verändertem Körpergefühl, Verminderung der Erregungsfähigkeit oder der Libido.
Patienten, die ein Kolostoma haben oder perioperative und postoperative Komplikationen erleben, berichten häufiger über sexuelle Dysfunktionen. Grundsätzlich kann es nach Operationen zu Wundkomplikationen wie Wundinfektionen und Wundheilungsstörungen kommen, welche mit Schmerzen einhergehen und Auswirkungen auf die Sexualfunktion und das Lustempfinden haben können.

Interventionen

Bei Störungen der sexuellen Funktion sowie auch bei Fragen und Beeinträchtigungen der Fertilität kann eine Paar- und Sexualberatung infrage kommen. Psychoonkologische Interventionen zum Thema Sexualität und Partnerschaft zielen auf die Verbesserung der Kommunikation innerhalb einer partnerschaftlichen Beziehung, um die Bewältigung der mit der Krebserkrankung eines Partners verbundenen Belastungen zu erleichtern. Die Evidenz für die Wirksamkeit von paartherapeutischen Interventionen ist jedoch noch nicht ausreichend.
Im Rahmen von spezifischen sexualtherapeutischen Programmen, die von entsprechend qualifizierten Psychotherapeuten angeboten werden, werden den Partnern Informationen über sexuelle Funktionen und über Möglichkeiten der Kommunikation und Neugestaltung der Sexualität nach einer onkologischen Behandlung vermittelt. Auch werden Verhaltensweisen erarbeitet, die die Partner zu Hause ausprobieren können.
Eine kognitive Verhaltenstherapie kann zu einer signifikanten Verbesserung aller Domänen der Sexualität und zur Verminderung von sexuellen Sorgen führen.
Ein wichtiges Thema in diesem Zusammenhang ist auch eine frühzeitige Besprechung der Familienplanung und eines möglichen Kinderwunsches sowie der Möglichkeit, nach der Erkrankung Kinder zu bekommen.

Stuhlinkontinenz

StuhlinkontinenzStuhlinkontinenz bedeutet den unwillentlichen und unkontrollierbaren Abgang von Winden und flüssigen oder festen Stuhlbestandteilen. Eine Stuhlinkontinenz kann partiell oder vollständig ausgeprägt sein.
Onkologische Therapiemaßnahmen können zu einer Stuhlinkontinenz führen. Sowohl chirurgische, aber auch strahlentherapeutische Interventionen im Becken können für eine posttherapeutische Inkontinenz verantwortlich sein.
Eine neoadjuvante Langzeit-Strahlentherapie oder Radiochemotherapie erhöht das Risiko für die Entwicklung einer Stuhlinkontinenz bei Patienten mit Rektumkarzinom.

Symptome und Diagnostik

Die Stuhlinkontinenz wird klinisch in 3 Schweregrade eingeteilt:
  • Grad I (leichte Inkontinenz): unkontrollierter Abgang von Winden

  • Grad II (mittlere Inkontinenz): unkontrollierter Abgang von dünnflüssigem Stuhl

  • Grad III (schwere Inkontinenz): unkontrollierter Abgang von geformtem Stuhl

Da die verschiedenen Grade jedoch als unterschiedlich belastend empfunden werden, sind diese Schweregrade nur bedingt zur Beurteilung geeignet. Besser sind Inkontinenz-Scores.
Die Beurteilung der Stuhlinkontinenz und auch der Erfolg einer Behandlung werden anhand von Kontinenzscores erhoben. Häufig angewendet wird das Score System nach Jorge und Wexner. Es erfolgt die Beurteilung von 5 Domänen mit bis zu 4 Punkten. Eine Gesamtzahl von 0 Punkten bedeutet eine perfekte Kontinenz, wohingegen 20 Punkte eine vollständige Inkontinenz bedeuten.
Nach Anamnese und digital rektaler Untersuchung folgt apparative Diagnostik. Hierzu zählen Endoskopie, Manometrie, Defäkografie, MRT, Endosonografie. Ziel ist die Ätiologie der Stuhlinkontinenz zu erkennen, um eine spezifische Therapie einleiten zu können.

Prävention

Schonende OP-Verfahren, z. B. mit Erhalt von möglichst viel Restrektum führen zu einem besseren funktionellen Ergebnis. Wenn aus onkologischen Gründen ein Rektum- oder Sphinktererhalt nicht möglich ist, hat die Art der Rekonstruktion einen Einfluss auf die Stuhlinkontinenz.
Die genaue Planung der Bestrahlung des Beckens durch Beschränkung des Bestrahlungsfelds, aber auch eine genaue Berechnung der Bestrahlungsdosis (Zielvolumen und Dosisverteilung) sind die effektivsten Methoden, um bei der Bestrahlung die Nebenwirkungen an Rektum und Sphinkter zu minimieren.

Interventionsmöglichkeiten

Es kommen je nach Ursache und Schwere konservative oder auch operative Methoden zum Einsatz. Die konservative Therapie ist eine reine symptomorientierte Behandlung.
Auch wenn keine spezifische Diät bei Stuhlinkontinenz existiert, ist es in leichten Fällen möglich, durch die Ernährung sowohl die Stuhlkonsistenz, als auch die Stuhlfrequenz positiv zu beeinflussen. Eine medikamentöse Therapie durch Antidiarrhoika (Loperamid, Racecadotril) oder auch Entleerungshilfen (Klysmen, Bisacodyl- oder Lecicarbon-Zäpfchen) bei inkompletter Entleerung sind denkbar. Zudem können Inkontinenzmaterialien oder Analplugs eingesetzt werden.
Kausale Ansätze in der Behandlung der Stuhlinkontinenz umfassen Krankengymnastik durch Stärkung der Beckenbodenmuskulatur. Ein rehabilitatives Beckenbodentraining kann die Beschwerden durch eine Stuhlinkontinenz und die Einschränkung der Lebensqualität verbessern. Auch der Einsatz von Biofeedbackverfahren ist möglich. Zusätzlich kann eine Elektrostimulation erfolgen.
Bei Patienten mit einer Stuhlinkontinenz aufgrund einer eingeschränkten Funktion des Sphinkters kann eine Stimulation der Sakralnerven die Frequenz der Inkontinenz deutlich vermindern und damit die Lebensqualität verbessern. Bei Patienten, bei denen die externe Stimulation Erfolg zeigt, kann ein Stimulationsgerät implantiert werden.
Chirurgische Intervention
Wenn ein operabler Defekt vorliegt, kann ein chirurgisches Vorgehen gewählt werden. Auch eine operative Verstärkung des Beckenbodens ist möglich.
Es werden 5 verschiedene chirurgische Interventionen unterschieden:
  • Korrektur des Beckenbodens,

  • Korrektur des Analsphinkters,

  • Anlage eines Neosphinkters ohne elektrische Stimulation,

  • Anlage eines Neosphinkters mit elektrischer Stimulation,

  • Anlage einer antegraden Kolonspülung.

Vergleiche der chirurgischen Maßnahmen sind aufgrund der kleinen Studien mit geringer Fallzahl schwierig. Bei der Korrektur des Beckenbodens zeigten die anteriore Levatorplastik, die totale Beckenbodenreparatur und die postanale Reparatur vergleichbare klinische Ergebnisse. Auch die Korrektur des Analsphinkters (mit oder ohne Overlap) durch verschiedene Operationstechniken zeigte vergleichbare Erfolge bei der Inkontinenzbehandlung. Ebenso ergaben sich bei der Anlage eines Neosphinkters vergleichbare klinische Ergebnisse. Möglicherweise kann das klinische Ergebnis durch Biofeedback verbessert werden.

Teratogenität/Mutagenität

MutagenitätTeratogenitätMutagenität kann eine Folge der Chemotherapie sein, das heißt durch eine Zytostatikatherapie können die Keimzellen geschädigt werden. Bei Befruchtung ist mit Missbildungen des Feten zu rechnen.
Chemotherapeutika sind plazentagängig und können auf diesem Weg zum Fetus gelangen. Eine Chemotherapie birgt teratogene Risiken für den Feten. Zu den akuten Risiken gehören Fehlbildungen in Abhängigkeit vom Gestationsalter, von Wachstumsverzögerungen oder Organtoxizität. Es kann zu Fehl- oder Frühgeburten kommen. Auch Spätschäden beim Kind sind möglich, wie z. B. Schädigung der Reproduktionsfähigkeit. Das Risiko für Fehlbildungen ist insbesondere im 1. Trimenon der Schwangerschaft erhöht. Daher erfolgt eine Chemotherapie möglichst erst ab dem 2. Trimenon nach Abschluss der embryonalen Organanlage.
Auch eine Radiotherapie ist mit genetischen und somatischen Risiken für den Fetus belastet. Die Auswirkungen hängen von der Schwangerschaftsdauer zum Zeitpunkt der Bestrahlung ab sowie von der Dosis. Bei fetaler Strahlenexposition kann es zu Früh- oder Fehlgeburten, Fehlbildungen, Störungen in Wachstum und Entwicklung, einer mutagenen oder karzinogenen Wirkung und malignen Erkrankungen kommen. Eine Radiotherapie ist in der Schwangerschaft nur in seltenen Fällen indiziert und wird mit reduzierten Dosen unter Abschirmung des Uterus verabreicht.
Zur Therapieplanung bei Schwangeren Kap. 1.4.6.

Verhütung während der Tumortherapie

Zur Vermeidung Kontrazeptivavon Schädigungen des Kindes ist es sinnvoll, während einer systemischen Krebstherapie und ein halbes Jahr nach Abschluss der Therapie eine Empfängnis zu verhüten.
Aufgrund der potenziell bedeutenden Strahlenbelastung des Kindes ist von einer Konzeption im Verlauf und einige Zeit nach einer Strahlentherapie abzusehen. Als Zeitraum werden häufig 6 Monate angegeben, diese Zeit benötigt eine Eizelle durchschnittlich für das Heranreifen.
Die Optionen zur Verhütung sind abhängig von der Art der Tumorerkrankung, von der Therapie und von therapieassoziierten Komplikationen.
Eine langdauernde, reversible Kontrazeption mit Intrauterinpessar (Spirale) oder implantierbaren Kontrazeptiva sind effektiver als Kurzzeit-Kontrazeptiva inkl. Östrogen und Gestagen.

Thrombose

Tumorpatienten Thrombosehaben ein erhöhtes Risiko für eine venöse Thrombose.
Operationen und Chemotherapien, aber auch die Krebserkrankung selbst tragen zu einem 4- bis 7-fach erhöhten Thromboserisiko bei. So kann eine plötzlich auftretende Thromboembolie ein frühes Zeichen eines Tumors sein.
Durch die Tumorerkrankung kann eine Hyperkoagulabilität hervorgerufen werden. Dabei spielen inflammatorische Zytokine, eine Aktivierung des Gerinnungssystems, die Synthese von hämostatischen Proteinen durch Tumorzellen und die Störung von körpereigenen gerinnungshemmenden Mechanismen sowie eine verringerte Fibrinolyse eine Rolle.
Ein erhöhter Gewebethromboplastin-Wert und die dadurch ausgelösten extrinsischen Blutgerinnungsprozesse zeigen bei Tumorpatienten einen Zustand der Hyperkoagulation an. Gewebethromboplastin spielt außerdem bei Tumorprogression, Metastasierung und Angiogenese eine wichtige Rolle.
Venöse Thromboembolien werden von verschiedenen Faktoren beeinflusst. Die pathophysiologischen Veränderungen durch die Tumorerkrankung sind je nach Tumorlage und Krankheitsfortschritt unterschiedlich stark ausgeprägt. Hinzu kommen patientenbedingte sowie therapiebedingte Faktoren.
Patientenbedingte Faktoren sind:
  • Alter ≥ 40 Jahre,

  • zusätzliche Erkrankungen wie Infektion, Erkrankungen der Niere oder Lunge oder arterielle Thromboembolie, Herzinsuffizienz, Varikosis, neurologische Erkrankungen (z. B. Parese der Extremitäten) und chronisch entzündliche Darmerkrankungen,

  • Adipositas (Body-Mass-Index ≥ 35),

  • vorangegangene venöse Thromboembolie,

  • deutliche Aszitesbildung,

  • Gerinnungsstörungen (Antiphospholipidsyndrom),

  • Rauchen,

  • Schwangerschaft und Wochenbett.

Zu den therapiebedingten Risikofaktoren gehören:
  • Zentraler Venenkatheter,

  • Chemotherapie

  • Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Substanzen,

  • Bestrahlung,

  • größere Operationen (insbesondere orthopädische, pelvine oder abdominale Eingriffe mit einer Dauer von > 60 min),

  • Krankenhausaufenthalt bzw. Bettlägerigkeit/Immobilisation,

  • Transfusionen.

Das Risiko einer venösen Thromboembolie im Zusammenhang mit Operationen oder Zentralvenenkathetern ist bei Krebspatienten deutlich höher als bei Patienten ohne Tumorerkrankung. Es kommt 2–3 Mal häufiger zu einer postoperativen tiefen Venenthrombose und Lungenembolie als bei Patienten ohne Tumorerkrankung. Insbesondere Bauchoperationen bergen ein erheblich höheres Risiko einer Lungenembolie, die bei Krebspatienten viermal häufiger zum Tode führt.
Ein erhöhtes krankheitsassoziiertes Risiko besteht vor allem bei weit fortgeschrittener Krankheit und Metastasierung. Aber auch die erste Phase nach der Diagnose der Krebserkrankung (3–6 Monate) ist mit einem hohen Thromboembolierisiko behaftet.
Bei Behandlung mit einer Kombination aus Bevacizumab und Chemotherapie besteht ein erhöhtes Risiko einer arteriellen Thrombose verglichen mit einer Chemotherapie allein.

Symptome und Verlauf

Eine venöse Thromboembolie beeinträchtigt die Lebensqualität und ist potenziell lebensbedrohlich. Klinisch zeigt sich eine tiefe Venenthrombose als Schwellung mit Spannungsgefühl, Schmerz und Überwärmung. Meist aber fehlen diese Symptome oder stehen nicht im Vordergrund.
Löst sich der Thrombus von seinem Entstehungsort, besteht die Gefahr, dass er über das Herz in die Pulmonalarterie wandert. Zu den Symptomen einer Lungenembolie gehören Luftnot, Schmerzen in der Brust, eine erhöhte Atemfrequenz und Tachykardie. Oft fehlen aber auch hier die Symptome. Bei etwa der Hälfte der stationär behandelten Krebspatienten besteht eine asymptomatische Thromboembolie. Eine Thromboembolie geht mit einem schlechteren Gesamtüberleben einher. Nur 12 % der Krebspatienten mit einer venösen Thromboembolie überleben ein Jahr.
Eine Thromboembolie kann wiederkehrend sein. In der Folge kann es zu einem postthrombotischen Syndrom kommen, das mit einer chronischen venösen Insuffizienz aufgrund einer Schädigung der Venenklappen einhergeht und im schweren Verlauf Hauterscheinungen und Ulzerationen zeigt.

Diagnostik

Bei Verdacht einer Thrombose ist der erste diagnostische Schritt ein D-Dimer-Test. Ist die D-Dimer- Konzentration im Blut erhöht oder besteht ein hohes Thromboserisiko, werden weitere diagnostische Maßnahmen getroffen:
  • Kompressionssonografie,

  • CT-Angiografie bei Verdacht auf Lungenembolie,

  • alternativ kann eine Pulmonalisangiografie mittels MRT gemacht werden, wenn eine Kontraindikation für Kontrastmittel besteht,

  • eine MRT-Untersuchung ist sinnvoll bei untypisch lokalisierten Thromboembolien (z. B. im Zentralnervensystem oder Bauchraum),

  • Lungenventilations- (und -perfusions-)Szintigrafie.

Medikamentöse Prävention

Die Prophylaxe mit HeparinHeparin, niedermolekularem Heparin oder mit Kompressionshilfen ist sicher und wirksam. Bisher konne keine Überlegenheit einer Methode nachgewiesen werden. Die Indikation wird im Einzelfall unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren gestellt.
Thrombosen und potenziell lebensbedrohliche Embolien treten bei Krebspatienten sehr häufig auf. Basierend auf einer sorgfältigen Risikoevaluation wird über eine präventive Therapie entschieden. Zur Verfügung stehen neben mechanischen Maßnahmen der Kompression folgende Medikamente:
  • unfraktionierte Heparine (UFH),

  • niedermolekulare Heparine (LMWH),

  • ultrakurzes, niedermolekulares Heparin (ULMWH),

  • Vitamin-K-Antagonisten,

  • Thrombinantagonisten und Faktor-Xa-Antagonisten.

Zu den Vorteilen der bevorzugt eingesetzten LMWH gehört, dass das Medikament nur einmal täglich subkutan verabreicht wird und seltener eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) hervorruft sowie bei langer Anwendung ein geringeres Osteoporoserisiko birgt.
Unfraktioniertes Heparin und niedermolekulares Heparin haben eine vergleichbare Wirksamkeit. Durch die Kombination aus Kompressionsstrümpfen und niedermolekularem Heparin wird der Effekt verstärkt.
Für Patienten mit zentralen Venenkathetern gibt es keinen Nachweis zur Wirksamkeit einer Thrombosephrophylaxe mit Gerinnungshemmern.
Bisher gibt es allerdings wenige Daten zur Behandlung von Krebspatienten mit dem neuen Thrombinantagonist Dabigatran und den Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban. Bedenken bestehen hinsichtlich einer schwer einschätzbaren Absorption/Aufnahme und eines höheren Risikos gastrointestinaler Blutungen bei Patienten mit Mukositis oder anderen Komplikationen im Magen-Darm-Bereich. Möglicherweise verändert sich der Stoffwechsel bei Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz oder bestehen Wechselwirkungen mit antihormonellen oder Zytostatika-Präparaten. Zudem kann mit den Standarduntersuchungen die gerinnungshemmende Wirkung nicht gemessen werden und es gibt kein Antidot.
Neben der primären Verhinderung thrombotischer Ereignisse geht es in der sekundären Prävention oft um die Verhinderung einer wiederholten Thromboembolie oder deren Ausbreitung.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für eine Behandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten sind:
  • akute nicht kontrollierbare Blutung,

  • akute zerebrovaskuläre Blutung,

  • kürzliche Operation mit einem hohen Blutungsrisiko,

  • chronische, klinisch signifikant messbare Blutung,

  • intrakranielle oder spinale Verletzungen/Läsionen mit einem hohen Blutungsrisiko,

  • Perikarditis,

  • gastrointestinale Ulzeration,

  • schwere, unbehandelte oder maligne Hypertonie,

  • Thrombozytopenie (< 50 000/ml),

  • schwere Dysfunktion der Blutplättchen.

Dosierung im perioperativen Setting

Bei Krebspatienten wird die Prophylaxe bei Operationen mit hoch dosiertem LMWH subkutan empfohlen, z. B. einmal täglich Enoxaparin 4000 U anti-Xa oder Dalteparin 5.000 U, oder dreimal täglich 5.000 U eines UFH.
Da bis zu 50 % der lebensbedrohlichen Thromboembolien in den ersten Wochen nach einer Operation auftreten, ist insbesondere bei Hochrisikopatienten und nach Bauch- oder Beckenoperationen eine Prophylaxe über den Zeitraum von 4 Wochen sinnvoll. Das Risiko einer symptomatischen oder asymptomatischen Thromboembolie bei Krebspatienten verringert sich unter LMWH-Therapie um die Hälfte gegenüber einer einwöchigen Therapie. Auch eine asymptomatische tiefe Venenthrombose tritt unter langer LMWH-Prophylaxe seltener auf.
Bezogen auf die Sterblichkeit ist die perioperative ThromboseprophylaxeThromboseprophylaxe mit LMWH einer mit UFH nicht überlegen.

Interventionsmöglichkeiten

Bei diagnostizierter Thrombose kann eine medikamentöse Behandlung eine Verschlimmerung der Situation verhindern und die akuten Symptome einer tiefen Venenthrombose und/oder Lungenembolie lindern. Die Initialtherapie ist der Therapie für Patienten mit anderen Grunderkrankungen ähnlich und besteht aus der Verabreichung einer therapeutischen Dosis unfraktionierten oder niedermolekularen Heparins.
In der Akuttherapie zeigt sich LWMH gegenüber unfraktioniertem Heparin oder Fondaparinux bezüglich Mortalität überlegen. Daten zur Abschätzung des Blutungsrisikos existieren nicht. Da außerdem das Management der LMWH leichter ist, wird bevorzugt diese Substanzklasse eingesetzt. Die Effektivität von Fondaparinux oder Idraparinux gegenüber Enoxaparin bei der Behandlung der tiefen Venthrombose oder Fondaparinux gegenüber unfraktioniertem Heparin bei der Behandlung der Lungenarterienembolie sind vergleichbar.
Eine medikamentöse Thrombolyse unter Beachtung der Kontraindikationen wird bei hämodynamisch instabilen Patienten mit einer Lungenarterienembolie erwogen.
Sekundäre Prophylaxe
Eine langfristige Behandlung im Sinne einer sekundären Prophylaxe kann bei Krebspatienten sinnvoll sein, die bereits eine Thrombose oder Embolie erlebt haben, um eine wiederkehrende Thromboembolie zu vermeiden. So können möglicherweise auch Folgeerkrankungen wie eine pulmonale Hypertension oder das postthrombotische Syndrom verhindert werden. Eine Langzeitprophylaxe (3–6 Monate) wird üblicherweise mit LMWH durchgeführt, die eine bessere Wirksamkeit und Sicherheit im Vergleich zu oralen Antikoagulantien bei Tumorpatienten aufweisen. Bedacht werden müssen allerdings Nebenwirkungen wie eine erhöhte Blutungsgefahr. Ergänzend können Kompressionsstrümpfe einem postthrombotischen Syndrom vorbeugen.
Ein Rezidiv unter einer oralen AntikoagulationAntikoagulation im therapeutischen Bereich (INR 2–3) kann unter Beachtung der Risiken mit einer Erhöhung des INR-Werts, mit einer intravenösen Gabe von unfraktioniertem Heparin oder einer subkutanen Gabe von niedermolekularem Heparin behandelt werden.
Die Implantation eines V-Cava-Filters empfiehlt sich in der Sondersituation einer tiefen Venenthrombose der unteren Extremität mit einem hohen Risiko einer Lungenarterienembolie oder bei Kontraindikationen gegenüber einer Antikoagulation. Die Mortalität ist vergleichbar.
Therapeutische Dosierung
Antithrombotische TherapieDie Initialtherapie besteht aus einer intravenösen Gabe von 5.000–10.000 U unfraktioniertes Heparin. Es folgt eine kontinuierliche intravenöse Gabe mit einer Ziel-PTT von 1,5–2,5 über Norm. Alternativ wird niedermolekulares Heparin gewichtsadaptiert subkutan ein oder zweimal täglich appliziert. Eine Gerinnungskontrolle wird nicht durchgeführt.

Übelkeit und Erbrechen

ÜbelkeitÜbelkeitEmesisErbrechen siehe Emesis und Erbrechen bei Krebspatienten können verschiedene Ursachen haben. Sehr häufig treten sie als Nebenwirkungen von Tumortherapien auf. Eine wirkungsvolle Prophylaxe gehört grundlegend zum antineoplastischen Behandlungskonzept.

Genese

Übelkeit und Erbrechen sind sehr häufige Nebenwirkungen von Chemotherapien und zielgerichteten Therapien. Auch Bestrahlung kann Übelkeit und Erbrechen auslösen. Mit hohem Risiko für eine Emesis verbunden sind die Bestrahlung großer Körperbereiche und des Abdomens sowie hohe Einzeldosen und gleichzeitige Chemotherapie.
Das Risiko des Auftretens von Übelkeit und Erbrechen wird vor Beginn einer Behandlung anhand des emetogenen Potenzials der Therapie sowie patientenabhängiger und tumorbedingter Risikofaktoren eingeschätzt. Das therapiebedingte Risiko wird nach geltender Klassifikation in hohes, moderates, geringes und minimales Risiko eingeteilt, wobei zu beachten ist, dass die moderate Risikoklasse einen Bereich von 30 bis 90 % beschreibt. Die Prognose des individuellen Emesisrisikos erfolgt anhand eines Score-Systems (Tab. 1.8).
Erbrechen kann auch als Symptom eines Darmverschlusses (Ileus) auftreten.
Emetogenes Potenzial von Tumortherapien
Die verschiedenen Substanzen und Tumortherapien haben ein unterschiedlich hohes emetogenes Risikopotenzial. Bei einer Chemotherapie spielen neben dem Wirkstoff auch Dosis und Infusionsdauer und Anzahl der Therapiezyklen eine Rolle, bei Bestrahlungstherapie auch die Höhe der Einzeldosis.
In den internationalen Konsensus-Leitlinien von Perugia (MASCC/ESMO) werden die Tumortherapien nach ihrem emetogenen Potenzial wie folgt eingeteilt:
  • Hohes Risiko (> 90 %):

    • intravenös: Cisplatin, Streptozotocin, Cyclophosphamid ≥ 1.500 mg/m2

  • Moderates Risiko (30–90 %):

    • intravenös: Oxaliplatin, Carboplatin, Ifosfamid, Cyclophosphamid (< 1.500 mg/m2), Doxorubicin, Epirubicin

    • oral: Cyclophosphamid, Temozolomid, Vinorelbin, ImatinibImatinib

    • Bestrahlung des oberen Abdomens (auch Wirbelsäulenbestrahlung)

  • Niedriges Risiko (10–30 %):

    • intravenös: Paclitaxel, Docetaxel, Mitoxantron, Doxorubicin (HCL liposomale Injektion), Topotecan, Etoposid, Methotrexat, Mitomycin, Gemcitabin, 5-Fluorouracil, TrastuzumabTrastuzumab, Cetuximab, PanitumumabPanitumumab, Catumaxumab

    • oral: Capecitabin, Etoposid, EverolimusEverolimus, SunitinibSunitinib, Lapatinib

    • Bestrahlung des unteren Thorax und des Beckens sowie im Kopf/Hals-Bereich

  • Minimales Risiko (< 10 %):

    • intravenös: Bleomycin, Vinblastin, Vincristin, Vinorelbin, Bevacizumab

    • oral: Methotrexat, Erlotinib, Sorafenib

    • Bestrahlung der Extremitäten, Mamma

Bei Kombination von Zytostatika ist das mit höherem Risiko für die Emesisprophylaxe ausschlaggebend. Eine zusätzliche Bestrahlungstherapie erhöht je nach Zielgebiet die emetogene Toxizität.

Symptome und Verlauf

Es werden drei Formen der therapieassoziierten Nausea und Emesis nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens unterschieden:
  • Akut: tritt innerhalb der ersten 24 Stunden nach Beginn der Therapie auf und dauert meist zwischen 6 und 24 Stunden.

  • Verzögert: Symptome treten 24 Stunden bis 5 Tage nach der Therapie auf und können bis zu 7 Tage andauern.

  • Antizipatorisch: Emesis kann bereits vor der Therapie einsetzen, da sie auf einer konditionierten Reaktion beruht. Diese gründet in negativen Vorerfahrungen (körperliche Funktionseinschränkung, mangelnde Aufklärung, psychische Belastung, Erwartungen an das Gesundheitswesen und persönliche Bedürfnisse), oft eine vorangegangene Therapie, die mit Übelkeit und Erbrechen verbunden war. Die Symptome können aber auch später auftreten und durch unterschiedliche Trigger (Geruch, Gedanken, Krankenhausbesuch) ausgelöst werden.

Die Symptome können von leichter Übelkeit bis hin zu starkem Erbrechen mehrmals täglich variieren. Es kann zu Folgeerscheinungen wie Dehydratation, Gewichtsverlust, Hypotonie, Schwäche und psychischen Beeinträchtigungen sowie zu einem negativen Einfluss auf die Lebensqualität kommen.
Bei anhaltenden Symptomen ist es notwendig, Differenzialdiagnosen, wie andere Medikamente, Hirnmetastasen oder gastrointestinale Probleme mit zu bedenken.

Prävention

Die Prophylaxe von Übelkeit und Erbrechen ist unverzichtbarer Bestandteil des Behandlungsplans von Tumortherapien. Vorbeugung ist wesentlich wirksamer als die Symptombehandlung, weswegen der Einschätzung des individuellen Emesisrisikos des Patienten große Bedeutung zukommt. Die beste Prophylaxe stellt eine ausreichende AntiemeseAntiemese beim ersten Therapiezyklus dar.
Die präventiv genutzten Medikamente werden gemäß den Konsensus-Leitlinien von Perugia in Kombinationen gegeben.
Wichtig für die präventive Wirkung ist der Zeitpunkt der antiemetischen Behandlung. Je nach Medikamentenkombination wird die antiemetische Therapie bereits am Vorabend (insbesondere bei antizipatorischem Erbrechen) oder direkt vor der Therapie gegeben. Wird die akute Emesis verhindert, erhöht das den Schutz vor den verzögert auftretenden Symptomen.
Wichtig ist ein guter Informationsfluss zwischen Patient und Arzt hinsichtlich Einnahmeplan und Bedarfsmedikation.
Präventionsschemata bei Chemotherapie
Die Konsensus-Leitlinien empfehlen folgende Kombinationen von Medikamenten:
  • Dosierung bei hohem Emesisrisiko:

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonist5-HT3-Rezeptor-Antagonist (Tag 1)

    • DexamethasonDexamethason (Tag 1–3)

    • NK1-Rezeptor-AntagonistNK1-Rezeptor-Antagonist (AprepitantAprepitant Tag 1–3, FosaprepitantFosaprepitant Tag 1)

  • Dosierung bei moderatem Emesisrisiko (andere als Carboplatin):

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonist: Tag 1

    • Dexamethason: Tag 1–3

  • Dosierung bei moderatem Emesisrisiko (carboplatinhaltig):

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonist (Tag 1)

    • Dexamethason (Tag 1)

    • NK1-Rezeptor-Antagonist (Aprepitant Tag 1–3, Fosaprepitant Tag 1)

  • Dosierung bei geringem Emesisrisiko:

    • Dexamethason: Tag 1

    • laut Arzneimittelkommission kann auch MetoclopramidMetoclopramid gegeben werden.

    • möglich ist auch eine Einzeldosis eines 5-HT3- oder Dopamin-Rezeptor-Antagonisten.

  • Dosierung bei minimalem Emesisrisiko:

    • routinemäßig ist keine Prophylaxe empfohlen.

    • bei Patienten mit einer Emesis-Vorgeschichte kann eine präventive Medikation sinnvoll sein.

  • Prävention von antizipatorischem Erbrechen:

    • Empfohlen ist die normale Prophylaxe und zusätzlich Entspannungsverfahren, Desensibilisierung, Hypnose.

    • Benzodiazepine sind wirksam gegen antizipatorisches Erbrechen (12 Stunden vor Therapie verabreicht), ihre Wirksamkeit lässt allerdings über die Therapiezeit nach.

Durch die zusätzliche Gabe von Olanzapin zur den Präventionsschemata bei hohem oder moderatem Emesisrisiko kann zusätzliche Reduzierung von chemotherapieinduzierter Übelkeit und Erbrechen erreicht werden.
Präventionsschemata bei Radiotherapie
Empfehlungen der Konsensus-Leitlinien:
  • Dosierung bei hohem Emesisrisiko:

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonist vor jeder Bestrahlung und mindestens 24 Stunden nach der Therapie

    • Dexamethason (Tag 1–5)

  • Dosierung bei moderatem Emesisrisiko:

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonist vor jeder Bestrahlung

    • optional Dexamethason (Tag 1–5)

  • Dosierung bei geringem Emesisrisiko:

    • 5-HT3-Rezeptor-Antagonist entweder als Prophylaxe oder als Rescue-Therapie. Tritt Emesis auf, sollte das Medikament für den Therapiezeitraum präventiv eingesetzt werden.

  • Dosierung bei minimalem Emesisrisiko:

    • 5-HT3- oder Dopamin-Rezeptor-Antagonist als Rescue-Therapie. Tritt Emesis auf, sollte das Medikament für weitere Therapiezyklen präventiv eingesetzt werden.

Dosierungen
Für den präventiven Einsatz von 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten empfehlen die Leitlinien, immer die geringste wirksame Dosis zu nehmen. Am effektivsten ist die Gabe vor Therapiebeginn. Die intravenöse und orale Verabreichung sind gleichwertig.
  • 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten:

    • GranisetronGranisetron oral 2 mg; i. v. 1 mg oder 0,01 mg/kg

    • OndansetronOndansetron oral 16–24 mg; i. v. 8 mg oder 0,15 mg/kg

    • PalonosetronPalonosetron oral 0,5 mg; i. v. 0,25 mg

    • TropisetronTropisetron 5 mg oral oder i. v. 5 mg

  • Dexamethason:

    • hohes Emesisrisiko: 12 mg oral oder i. v. an Tag 1 der Therapie, 8 mg an Tag 2 und 3; Dosis kann auf 20 mg gesteigert werden, wenn nicht kombiniert mit NK1-Rezeptor-Antagonist

    • moderates Emesisrisiko: 8 mg oral oder i. v. Tag 1, 8 mg Tag 2 und 3

    • gerines Emesisrisiko: 4–8 mg oral oder i. v. an Tag 1

  • Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten:

    • Aprepitant oral 125 mg an Tag 1, 80 mg Tag 2 und 3

    • Fosaprepitant i. v. 150 mg Tag 1

    • NetupitantNetupitant (Kombination mit Palonosetron 0,5 mg = NEPA) oral 300 mg Tag 1

  • Metoclopramid oral max. 0,5 mg/kg Körpergewicht täglich.

Prävention bei Operation
Postoperative Übelkeit und Erbrechen kann positiv durch die Anästhesiemethode beeinflusst werden. Im Vergleich zur Intubationsnarkose wird durch eine totale intravenöse Anästhesie eine geringere Inzidenz von postoperativer Übelkeit und Erbrechen innerhalb der ersten 48 Stunden beobachtet.
Auch die präoperative intravenöse Gabe von Dexamethason führt zu einer signifikanten Abnahme von postoperativer Übelkeit. Hierbei scheint der Zeitpunkt der Gabe (direkt vor oder unmittelbar nach der Operation) für die Inzidenz nach 24 Stunden keinen Einfluss zu haben.
Ebenso haben 5-HT3-Antagonisten einen präventiven Effekt. Der Zeitpunkt der Gabe (unmittelbar vor oder nach der Operation) hat keinen Einfluss auf diesen Effekt.

Interventionsmöglichkeiten

Ein systematisches Review von 2004 beschäftigte sich gezielt mit dem Einsatz von Antiemetika bei Patienten mit weit fortgeschrittener Tumorerkrankung. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Evidenzbasis für die medikamentöse Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei fortgeschrittenem Tumor im Allgemeinen schwach und widersprüchlich ist. Eingesetzt werden Metoclopramid Haloperidol, Cyclizin und Phenothiazine (Levomepromazin, Prochlorperazin), Olanzapin und synthetische Cannabisderivate.
Psychologische Intervention
Verschiedene Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen der Erwartung und dem Eintreten von Übelkeit nach der Chemotherapie. Umgekehrt haben auch Placebos eine Wirksamkeit.
Ungefähr ein Viertel der chemotherapeutisch behandelten Patientinnen und Patienten entwickelt eine antizipatorische Übelkeit vor einer geplanten chemotherapeutischen Behandlung. Übelkeit kann zudem über Konditionierungsprozesse an Reize, die mit der Chemotherapie assoziiert sind (Geruch, Geschmack, Ort), gekoppelt werden.
Zur Prophylaxe und Therapie des antizipatorischen Erbrechens sind psychologische Interventionen, Entspannungsverfahren, systemische Desensibilisierung und Hypnose hilfreich. Bestimmte Methoden (u. a. progressive Muskelrelaxation) können prinzipiell auch bei der psychoonkologischen Behandlung von postchemotherapeutischer Übelkeit angewandt werden. Jedoch liegen zur Bewertung der Wirksamkeit spezifischer psychoonkologischer und verhaltenstherapeutischer Methoden in der Behandlung von postchemotherapeutischer Übelkeit und Erbrechen bisher noch zu wenig aussagekräftige Studien vor.

Xerostomie

MundtrockenheitXerostomieMundtrockenheit kann als Nebenwirkung einer Chemotherapie oder auch unter endokriner Therapie auftreten. Sie ist für die Betroffenen unterschiedlich stark beeinträchtigend.

Genese

Mundtrockenheit tritt vor allem als Folge von Bestrahlung des Kopf-Hals-Bereichs auf. Auch einige Chemotherapeutika wirken toxisch auf die Mundschleimhaut.
Eine Veränderung der intrazellulären Signalübertragung führt zunächst zu verminderter Speichelproduktion. Im Weiteren erfolgt die Schädigung der Speicheldrüse durch fibröse und degenerative Veränderungen sowie Atrophie.
Auch können einige andere Medikamente eine Mundtrockenheit auslösen, z. B. Antidepressiva, Medikamente gegen Bluthochdruck und Parasympatholytika.

Symptome und Verlauf

Die Mundtrockenheit tritt bereits während der Therapie auf. Der Speichelfluss nimmt ab, der Speichel wird zähflüssig und schaumig. Die Mundtrockenheit ist stark beeinträchtigend. Sie führt zu Beschwerden beim Kauen und Schlucken und so auch zu Problemen bei der Nahrungsaufnahme. Der trockene Mund kann ebenfalls zu Schlafstörungen und Schwierigkeiten beim Sprechen führen.
Die Symptome können chronisch werden. Auch können zustätzlich weitere Beschwerden wie Infektionen, wunde Stellen und Schmerzen im Mund auftreten. Durch vermehrte Keime im Mund werden Karies und Parodontose begünstigt.

Interventionsmöglichkeiten

In der Praxis wird die Stimulation des Speichelflusses durch zuckerfreie Bonbons und Kaugummis und häufiges Trinken in kleinen Schlucken empfohlen. Das Parasympathomimetikum Pilocarpin regt die Sekretion exokriner Drüsen an und kann bei Xerostomie oral gegeben werden. Eine vorübergehende Linderung der Beschwerden ist mithilfe von künstlichem Speichel möglich.

Literaturangaben

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Adderley and Holt, 2014

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C. Anderson-Hanley Neuropsychological effects of treatments for adults with cancer: a meta-analysis and review of the literature J Int Neuropsychol Soc 9 7 2003 967 982

Arends et al., 2006

J. Arends