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B978-3-437-21152-2.00007-4

10.1016/B978-3-437-21152-2.00007-4

978-3-437-21152-2

Abb. 7.1

Therapie beim Karzinom des Analkanals Stadium I–IV

Abb. 7.2

Therapie beim Karzinom des Analkanals Stadium I–IV

Abb. 7.3

Therapie bei In-situ-Karzinomen und analen intraepithelialen Neoplasien (AIN)

TNM-Klassifikation für Analkarzinome nach UICC

Tab. 7.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Kein Anhalt für Primärtumor
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom, Morbus Bowen, hochgradige plattenepitheliale intraepitheliale Läsion (HSIL), anale intraepitheliale Neoplasie (AIN 2–3)
T1 Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung
T2 Tumor > 2 cm, aber ≤ 5 cm in größter Ausdehnung
T3 Tumor > 5 cm in größter Ausdehnung
T4 Tumor jeder Größe mit Infiltration benachbarter Organe, z. B. Vagina, Urethra oder Harnblase (direkte Infiltration der Rektumwand, der perirektalen Haut oder Subkutis oder allein der Sphinktermuskulatur wird nicht als T4 klassifiziert)
N Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastase(n) in perirektalen Lymphknoten
N2 Metastasen in Lymphknoten der A. iliaca interna einer Seite und/oder in inguinalen Lymphknoten einer Seite
N3 Metastasen in perirektalen und inguinalen Lymphknoten und/oder in Lymphknoten an der A. iliaca interna beidseits und/oder in bilateralen Leistenlymphknoten
M Fernmetastasen
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

regionäre Lymphknoten = perirektale, Lymphknoten an den Aa. iliacae internae und Leistenlymphknoten

TNM-Klassifikation für Karzinome des Analrandes analog zu den Merkelzellkarzinomen der Haut nach UICC

Tab. 7.2
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom
T1 Tumor ≤ 2 cm in größter Ausdehnung
T2 Tumor > 2 cm, aber ≤ 5 cm in größter Ausdehnung
T3 Tumor > 5 cm in größter Ausdehnung
T4 Tumor infiltriert tiefe extradermale Strukturen, z. B. Knorpel, Skelettmuskel, Faszie oder Knochen
N Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
N1a Mikroskopische Metastase(n) (klinisch okkult: cN0 pN1)
N1b Makroskopische Metastase(n) (klinisch nachweisbar: cN1+pN1)
N2 In-transit-Metastasen
M Fernmetastasen
MX Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen
M1a Haut, Subkutangewebe oder nichtregionäre Lymphknotenmetastase(n)
M1b Lunge
M1c Andere Lokalisation(en)

regionäre Lymphknoten = ipsilaterale inguinale Lymphknoten

Stadiengruppierung für Karzinome des Analkanals

Tab. 7.3
Stadium TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2, T3 N0 M0
IIIA T1, T2, T3 N1 M0T4 N0 M0
IIIB T4 N1 M0jedes T N2, N3 M0
IV jedes T jedes N M1

Stadiengruppierung für Karzinome des Analrands

Tab. 7.4
Stadium TNM
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IA T1 pN0 M0
IB T1 cN0 M0
IIA T2, T3 pN0 M0
IIB T2, T3cN0 M0
IIC T4 N0 M0
IIIA Jedes T N1a M0
IIIB Jedes T N1b, N2 M
IV Jedes T jedes N M1

Einteilung der AnalzytologieAnalzytologie nach der Bethesda-KlassifikationBethesda-Klassifikation

Tab. 7.5
N Normal
ASC-US Atypical squamous cells of undetermined significance
ASC-H Atypical squamous cells, cannot exclude HSIL
LSIL Low-grade squamous intraepithelial lesion
HSIL High-grade squamous intraepithelial lesion
CA Plattenepithelkarzinom

Histopathologisch entspricht die LSIL der AIN1 und die HSIL der AIN2–3 oder bereits einem Analkarzinom

Analkarzinom

Die Inhalte des Kapitels AnalkarzinomAnalkarzinom basieren auf einer systematischen Recherche der systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten 10 Jahre. Berücksichtigt wurden – soweit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. NCCN, ESMO). Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist.

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten

In Europa liegt die jährliche Inzidenz des Analkarzinoms bei 1 von 100.000 Einwohnern. Frauen erkranken häufiger als Männer. Die Anzahl der Neuerkrankungen ist in den europäischen Ländern steigend. Der Altersgipfel liegt zwischen 60 und 70 Jahren.
Unterteilung nach Lokalisation
Hinsichtlich der Lokalisation wird zwischen AnalkanalKarzinomAnalkanal- und AnalrandkarzinomenKarzinomAnalrand unterschieden. Der Analkanal liegt zwischen der Linea anorectalis und der Linea anocutanea. Er hat eine Länge von etwa 3–5 cm. Der Analrand wird definiert als der Bereich von der Linea anocutanea bis 5 cm distal davon. Eine strenge Trennung zwischen Analkanal- und Analrandkarzinomen ist jedoch insbesondere bei übergreifendem Tumorwachstum häufig nicht möglich.
Unterteilung nach Histologie
Bei den meisten Analkarzinomen handelt es sich um PlattenepithelkarzinomePlattenepithelkarzinom des Analkanals. Untertypen sind großzellige verhornende, großzellige nicht verhornende (Transitionalzellkarzinome), spheroidale, kloakogene und basaloide Karzinome. Die proximal gelegenen Karzinome sind häufiger nicht verhornend und weniger differenziert. Auf die Therapie hat diese histologische Unterteilung jedoch keinen Einfluss.
Adenokarzinome im Analkanal sind häufig sekundär vom Rektum ausgehende Tumoren, deren Behandlung analog zu der beim Rektumkarzinom erfolgt.
Plattenepithelkarzinome des Analrands wachsen im distalen Analkanal und bis zu 5 cm um den analen Rand. Hierbei handelt es sich häufig um großzellige, gut differenzierte verhornende Karzinome, die prinzipiell den Tumoren der Haut entsprechen. Diese Karzinome können Hautanhänge wie Haarfollikel und Schweißdrüsen enthalten. Analrandkarzinome finden sich häufiger bei Männern.
Eine Sonderform sind verruköse Karzinome, auch Riesenkondylome oder Buschke-Löwenstein-Tumoren genannt. Möglicherweise haben Patienten mit diesen Karzinomen eine bessere Prognose.

Symptome

Erstes Symptom, das zu einem Arztbesuch führt, ist häufig ein langsam wachsender Tumor im Analbereich. Juckreiz, Schmerzen und Blutungen treten bei ca. der Hälfte der Patienten auf. Diese Symptome sind relativ unspezifisch und können mit anderen Erkrankungen wie z. B. Hämorrhoiden verwechselt werden, sodass die Erstdiagnose bei einem Großteil der Patienten verspätet gestellt wird. Etwa ein Fünftel der Patienten ist asymptomatisch. Bei einem Befall inguinaler Lymphknoten können hier Schwellungen und Schmerzen auftreten.
Die Symptome eines Plattenepithelkarzinoms des Analrands sind ähnlich wie bei Tumoren des Analkanals (Blutung, Juckreiz, tastbarer Tumor). Häufig findet sich eine zentrale Ulzera.

Differenzialdiagnosen

Aufgrund der unspezifischen Beschwerden werden die ersten Symptome häufig einem HämorrhoidalleidenHämorrhoiden zugeordnet.
Differenzialdiagnostisch kommen eine Psoriasis inversa, ein Lichen simplex chronicus, ein Ekzem, Naevi, flache Condylomata acuminata, ein Basalzellkarzinom, ein Morbus Paget, ein Melanom und sehr selten Metastasen anderer primärer Tumoren in Frage.

Karzinogenese

Die Krebsvorstufen des Analkarzinoms, anale intraepitheliale Neoplasien Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN)(AIN), werden je nach Schweregrad eingeteilt in geringgradige (low grade; LGAIN) und hochgradige (high grade; HGAIN) Neoplasien. Die Risikofaktoren sind die gleichen wie für das invasive Karzinom. Bei immunsupprimierten Patienten ist das Risiko einer Progression der Neoplasie erhöht und steigt weiter an bei HIV-InfiziertenHIV-Infektion, niedriger CD4+-Zahl und einer HPV-Infektion. Bei HIV-positiven Männern kommt es bei mehr als 50 % innerhalb von 2 Jahren zu einem Progress. Das Risiko für ein invasives Karzinom liegt bei HIV-positiven Patienten bei 10–50 %.
Metastasierung
Die lymphogene Metastasierung des Analkarzinoms ist abhängig von der Lage des Tumors. Perianale Karzinome sowie Karzinome unterhalb der Linea dentata metastasieren zunächst in die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten. Bei Frauen kann der Lymphabfluss auch über die gynäkologischen Organe erfolgen. Ab der Linea dentata verläuft der Lymphabfluss entweder über die Iliaca interna oder nach kranial zu den mesenterialen Lymphknoten. Allerdings besteht keine strenge Trennung der Lymphabflusswege, sodass auch proximale Analkarzinome in die inguinalen Lymphknoten metastasieren können.
Hämatogen metastasieren Analkarzinome über die Lebergefäße. Fernmetastasen befinden sich vor allem in Leber und Lunge, aber auch im Gehirn, dem Subkutangewebe, dem Peritoneum, im Herz und in den Knochen.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zum Analkarzinom

  • 1.

    Was genau ist Analkrebs?

  • 2.

    Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome sind verdächtig?

  • 3.

    Warum habe ich Analkrebs bekommen?

  • 4.

    Wie hoch ist das Risiko, an Analkrebs zu erkranken?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Analkarzinom. Im allgemeinen Teil (Kap. 1.2) sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und speziell die Entstehung gastrointestinaler Tumoren ausüben können.
Zu den Risikofaktoren für ein Plattenepithelkarzinom des Anus gehört vor allem eine Infektion mit HP-VirenHPV-Infektion (humanes Papilloma-Virus).
Eine Infektion mit dem humanen Papilloma-Virus (HPV) kann bei 90–94 % der Patienten mit hochgradiger analer intraepithelialer Neoplasie und bei 71–84 % der Patienten mit Analkarzinom nachgewiesen werden. Dabei überwiegt der Genotyp HPV16 (> 75 %) vor dem Typ HPV18 (< 10 %). Weitere wichtige HPV-Typen sind 31, 32 und 33. Patientinnen mit genitalen intraepithelialen Neoplasien haben ein erhöhtes Risiko, auch eine anale intraepitheliale Neoplasie zu entwickeln. Bei 17,4 % der Frauen mit genitalen Neoplasien wurden in einer Studie auch anale Veränderungen gefunden. Davon waren 3,2 % hochgradig. In der Kontrollgruppe ohne genitale Neoplasien lag die Wahrscheinlichkeit für anale intraepitheliale Neoplasien bei 2,6 %, hochgradige Veränderungen kamen nicht vor. Auch das Risiko für eine HPV-Infektion ist bei Patientinnen mit genitalen intraepithelialen Neoplasien oder nach einem Zervixkarzinom erhöht (48 %). Nach einem Zervixkarzinom ist das Risiko um das 6-Fache erhöht, bei Frauen mit einer zervikalen intraepithelialen Neoplasie um das 16-Fache. Patienten mit einer Vorerkrankung, die mit HP-Viren assoziiert ist (Zervix-, Vulvakarzinom und die entsprechenden In-situ-Karzinome), haben ein erhöhtes Risiko für ein Analkarzinom.
Patienten mit Kondylomen haben häufig auch hochgradige Dysplasien im Analbereich. Eine Studie wies diese bei 13,6 % der Patienten nach.
Für Hochrisikogruppen (z. B. immunsupprimierte Patienten) wird eine prophylaktische Impfung diskutiert. Aufgrund geringer Evidenz ist die Indikationsstellung allerdings kontrovers.
Quadrivalente HPV-Impfstoffe reduzieren das Infektionsrisiko um 93 %, bivalente um 62 %.
Ein weiterer Risikofaktor für ein Analkarzinom ist eine HIV-InfektionHIV-Infektion. Bei HIV-Infizierten konnte in Deutschland eine Erkrankungsrate von 34 pro 100.000 Personenjahre im Vergleich zu 0,3 bis 1 pro 100.000 Personenjahre in der gesunden Bevölkerung nachgewiesen werden. Anale Dysplasien treten häufiger bei HIV-Positiven als bei HIV-Negativen auf (16 vs. 6 %). 3,5 % der Patienten entwickeln ein invasives Karzinom. Dies betrifft fast nur die HIV-Positiven. Risikofaktoren neben der HIV-Infektion (OR 9,4; 95 %CI: 2,4–37,4) sind andere Koinfektionen, wie z. B. Syphilis oder Gonorrhö (OR 3,67; 95 %CI: 0,95–14,2). Bei Patienten mit AIDS gehört das Analkarzinom zu den nicht-AIDS-definierenden Karzinomen. Die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung steigt mit dem Abfall der CD4-positiven Zellen an.
Patienten mit den chronisch-entzündlichen DarmerkrankungenDarmerkrankungchronisch-entzündliche Colitis ulcerosaColitis ulcerosa oder Morbus CrohnMorbus Crohn haben möglicherweise ein erhöhtes Risiko für ein Analkarzinom (0,9/100.000 bzw. 2,0/100.000). Bei 40 % dieser Patienten lässt sich eine HPV-Infektion nachweisen.
Bei Patienten mit Morbus Crohn kann sich darüber hinaus in Bereichen mit langjährigen Fistelbildungen ein Adenokarzinom entwickeln. Ein systematisches Review fand in der Weltliteratur 65 solcher Fälle. Das Durchschnittsalter lag bei 53 Jahren, die Patienten hatten im Durchschnitt seit 14 Jahren unter FistelFistelbildungen gelitten.
Weitere Risikofaktoren für ein Analkarzinom sind Rauchen, Geschlechtskrankheiten, analer Geschlechtsverkehr, multiple Sexualpartner sowie eine ImmunsuppressionImmunsuppression aufgrund anderer Erkrankungen (z. B. Organtransplantation). In einer Studie konnte bei 23 % der Patienten nach Transplantation HPV-DNA nachgewiesen werden davon bei 15 % Hochrisiko-HPV. Humanes Papilloma-Virus siehe HPV-Infektion

Checkliste Patientengespräch

Analkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Analkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Wie kann ich das Risiko für Analkrebs senken?

  • 3.

    Was kann man vorbeugend tun, damit sich eine Krebsvorstufe nicht zu Analkrebs entwickelt?

  • 4.

    Was bedeutet HPV-Infektion? Ist das eine ansteckende Erkrankung?

  • 5.

    Gibt es vorbeugende Maßnahmen für Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung und einer Vorstufe von Analkrebs?

  • 6.

    Kann Analkrebs aufgrund von falscher Ernährung auftreten? Sollte die Ernährung umgestellt werden?

  • 7.

    Einige Familienmitglieder sind an Analkrebs erkrankt. Besteht ein erhöhtes Risiko für Verwandte, ebenfalls Krebs zu bekommen?

Diagnostik

Screening und Früherkennung

Für ein AnalkarzinomDiagnostikScreening in der Normalbevölkerung besteht keine Indikation.
Zu den Screeninguntersuchungen bei Patienten mit Risikofaktoren gehören die anale Zytologie, die Kolposkopie und Biopsie sowie eine hoch auflösende Anoskopie mit 3-prozentiger Essigsäure und Lugol-Lösung. Insbesondere bei Patientinnen mit hochgradigen analen intraepithelialen Neoplasien (HGAIN) ist das Risiko für eine gleichzeitige zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) erhöht, sodass eine gynäkologische Untersuchung sinnvoll ist.
HIV-Infizierte
Studien zur WirksamkeitHIV-Infektion des Screenings bei HIV-Infizierten wurden bisher nicht publiziert. Die deutsch-österreichische Leitlinie „Anale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-Infizierten“ sieht keine Indikation für ein regelmäßiges HPV-DNA-Screening oder einen HPV-Onkogen-mRNA-Nachweis. Als erwägenswert gilt der einmalige oder mehrmalige, in größeren Zeitabständen durchgeführte Nachweis von Hochrisiko-HPV-DNA oder HPV-mRNA. Gegebenenfalls kann dieser ergänzt werden um eine Genotypisierung zum Nachweis von HPV16.

Tumordiagnostik

Bei Verdacht auf ein Analkarzinom erfolgen zunächst Anamnese und körperliche Untersuchung mit digital rektaler Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung der Anorektalregion werden die inguinalen und femoralen Lymphknoten eingeschlossen. Durch die digital rektale Untersuchung können die Lokalisation, die Invasion der Umgebung und die Invasion des Sphinkters ertastet werden. Anale intraepitheliale Neoplasien erscheinen weißlich, pigmentiert oder erythematös. Sie können einem Ekzem ähneln, papulös oder papillomatös wachsen. Perianale Dysplasien können klinisch in bowenoide, verruköse, erythroplakische oder leukoplakische eingeteilt werden.
Die weiterführende Diagnostik umfasst die Entnahme von Biopsien im Rahmen einer AnoskopieAnoskopie und einer ProktoskopieProktoskopie. Eine Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass eine Biopsie aus dem Analbereich zur Detektion einer Dysplasie oder intraepithelialen Neoplasie zwar sensitiv (90 %; 95 %CI: 76–96 %), aber wenig spezifisch ist (33 %; 95 %CI: 20–49 %).
Zur Bestimmung der Eindringtiefe des Tumors und der Beteiligung des SphinktersSphinktererhalt sind die endoanale UltraschalluntersuchungUltraschallendoanaler und die MRT geeignet. Der endoskopische UltraschallUltraschallendoskopischer ermöglicht insbesondere bei T1-Tumoren die genaue Bestimmung der Tumorgröße. Infiltrationen jenseits des Analkanals oder in die regionalen Lymphknoten können nur schwer beurteilt werden.
Im Staging wird zur Abklärung von Metastasen in Lymphknoten, Leber und Lunge ein CT von Becken, Abdomen und Thorax durchgeführt. Gegebenenfalls erfolgt die Entnahme von Biopsien von vergrößerten inguinalen Lymphknoten. Bei Symptomen, die auf Hirnmetastasen hinweisen, wird ein CT des Gehirns ergänzt. Die europäische ESMO-Leitlinie empfiehlt zusätzlich im Staging ein Becken-MRT oder falls dieses nicht verfügbar ist, eine endoanale Sonografie. Das PET/CT ist kein Bestandteil der routinemäßigen Staging-Untersuchungen.
International diskutieren einige Fachgesellschaften einen Stellenwert der FDG-PET/CT zur Identifikation von Lymphknotenmetastasen. Die Sensitivität und Spezifität beträgt dabei 56 % (95 %CI: 45–67 %) bzw. 90 % (95 %CI: 86–93 %). Durch ein PET/CT werden bei 15–25 % der Patienten bisher nicht entdeckte pelvine Lymphknoten- oder Fernmetastasen festgestellt. Dies bedeutet für etwa 3–5 % der Patienten eine Veränderung des Therapieplans.
Einige Fachgesellschaften empfehlen vor Beginn der Therapie eine Koloskopie, da bei etwa 15 % der Patienten ein synchrones kolorektales Karzinom vorliegt. Zusätzlich wird bei Frauen eine gynäkologische Untersuchung inkl. Screening auf ein Zervixkarzinom empfohlen.
Wächterlymphknotenbiopsie
Für eine Untersuchung der Sentinel-LymphknotenWächterlymphknoten siehe Sentinel-LympknotenWächterlymphknoten gibt es bisher wenig Evidenz. In Fallserien konnte eine Überlegenheit gegenüber der körperlichen Untersuchung, dem CT und dem PET/CT gezeigt werden. Die angegebenen Detektionsraten liegen zwischen 47 und 100 %. Die Detektion gelingt mit der Kombination aus Methylenblau und radioaktivem Marker in 86 % (95 % CI. 73,4–93,4 %); mit Methylenblau allein in 72,4 % (95 % CI. 46,3–88,9 %). Die Sensitivität beträgt 90 % (95 % CI: 79–97 %). Bis zu 20 % der Patienten mit negativen Wächterlymphknoten entwickeln inguinale Lymphknotenmetastasen. Die Komplikationsrate der Wächterlymphknotenbiopsie wird in verschiedenen Studien mit 0–59 % angegeben.

Staging und Grading

Grading
Für Karzinome des Analkanals gilt das Grading der UICC (Union Internationale Contre le Cancer):
  • G1: gut differenziert,

  • G2: mäßig differenziert,

  • G3: schlecht differenziert,

  • G4: undifferenziert.

Für Karzinome des Analrands findet diese Einteilung keine Anwendung.

Klassifikation

TNM-Klassifikation
Die Stadieneinteilung AnalkarzinomKlassifikationdes Analkarzinoms (Tab. 7.1, Tab. 7.3) basiert auf der aktuellen TNM-Klassifikation bzw. auf der Stadiengruppierung der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). Sie gibt Auskunft über Tumorgröße, Lymphknotenbefall und das Vorhandensein von Fernmetastasen. Karzinome des Analrands werden wie Hauttumoren klassifiziert (Tab. 7.2 und Tab. 7.4). Zusätzlich erfolgt die Einteilung der Analzytologie nach Bethesda-Klassifikation (Tab. 7.5).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Ist eine Früherkennungs-Untersuchung sinnvoll?

  • 2.

    Welche Untersuchung wird bei Verdacht auf Analkrebs gemacht und welchen Nutzen hat sie?

  • 3.

    Ist die Untersuchung schmerzhaft?

  • 4.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 5.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 6.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 7.

    Können Folgen oder Nebenwirkungen der Untersuchung auftreten?

  • 8.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 9.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 10.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 11.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 12.

    Wie erzähle ich es …?

  • 13.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 14.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 15.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 16.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Die primäre Therapie für AnalkarzinomTherapieein Plattenepithelkarzinom im Analkanal umfasst in den meisten Stadien die Radiochemotherapie des Primärtumors und ggf. der inguinalen Lymphknotenmetastasen (Abb. 7.1). Verglichen mit einem primär operativen Vorgehen sind die Ansprech- und Überlebensraten gleich, die Lebensqualität ist jedoch durch den Erhalt eines funktionstüchtigen Sphinkterapparats besser. Bei Patienten, denen eine kombinierte Therapie nicht zugemutet werden kann, ist eine alleinige Bestrahlung möglich.
Im Stadium T1–2N0 steht die Radiochemotherapie mit 5-FU und Mitomycin C oder mit Capecitabin und Mitomycin C im Vordergrund. In ausgewählten Fällen kann bei Patienten mit einem frühen Analkanalkarzinom (T1N0M0) die Behandlung aus einer weiten lokalen Exzision oder alternativ einer Strahlentherapie, wenn der Sphinkter dadurch erhalten werden kann, bestehen. Nach lokaler Exzision beträgt das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren 60 %. Im Stadium T3–4N0 oder T1–4N+ besteht die Therapie in der Regel aus einer Radiochemotherapie. Die eingesetzten Wirkstoffkombinationen unterscheiden sich nicht von denen, die im frühen Stadium angewendet werden.
Patienten mit isolierten oder wenigen kleinen Metastasen können ggf. operiert werden. Andernfalls empfehlen internationale Leitlinien im metastasierten Stadium eine Cisplatin-basierte palliative Chemotherapie, ggf. in Kombination mit einer Radiatio. Eine Wirksamkeit wurde außerdem für Carboplatin, Doxorubicin, Taxane, IrinotecanIrinotecan und Cetuximab beschrieben. Das Ansprechen ist selten komplett und häufig nur von kurzer Dauer.
Plattenepithelkarzinome des Analrands werden im frühen Stadium wie Hauttumoren lokal weit mit Sicherheitssaum exzidiert, vorausgesetzt eine R0-Resektion ist möglich (Abb. 7.2). Nach diesem Vorgehen liegt das 5-Jahres-Überleben bei bis zu 88 %. In frühen Stadien ist die primäre Radiochemotherapie dem operativen Vorgehen unterlegen. Alternativ zur Exzision kann eine alleinige Bestrahlung durchgeführt werden. Es wird eine Strahlendosis zwischen 60 und 65 Gy in 6–7 Wochen empfohlen. Die alleinige Strahlentherapie ist mit Rezidivraten von bis zu 36 % assoziiert. Gelingt keine R0-Resektion oder sind die Resektionsgrenzen schmal (< 1 mm), so kann eine adjuvante, niedrig dosierte, volumenreduzierte Radiochemotherapie diskutiert werden.
Im fortgeschrittenen und im metastasierten Stadium erfolgt die Therapie analog zu der bei Karzinomen des Analkanals.

Allgemeines zur Operation

Ein primär operatives Vorgehen kommt bei Karzinomen des Analkanals aufgrund der besseren Ergebnisse einer primären Radiochemotherapie nur selten in Betracht. Die Indikation für die radikale Operation besteht heute im Wesentlichen im Falle eines persistierenden oder rezidivierenden Tumors nach Radiochemotherapie. Als operatives Verfahren kommt bei größeren oder in Nähe des Sphinkters gelegenen Tumoren die abdomino-perineale ResektionResektionabdomino-perineale mit Anlage eines permanenten KolostomasKolostoma in Frage. Ziel ist die möglichst vollständige Entfernung des Karzinoms. Hiermit werden 5-Jahres-Überlebensraten von ca. 50 % erreicht. Die lokale Rezidivrate liegt bei 30 %. Eine selektive prophylaktische Lymphadenektomie wird nicht empfohlen. Für eine Untersuchung der Wächterlymphknoten gibt es bisher wenig Evidenz. Bei größeren Rezidiven kann auch eine posteriore oder totale ExenterationExenteration notwendig sein. Spätfolge der Operation im Bereich der unteren Extremität ist die Entwicklung eines Lymphödems.
Kleine differenzierte Läsionen im Analrand (< 2 cm) können lokal weit mit einem Sicherheitssaum von > 5 mm exzidiert werden. Nach lokaler ExzisionExzisionlokale eines T1N0M0-Karzinoms beträgt das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren allerdings nur 60 %.

Allgemeines zur Radio- und Radiochemotherapie

Die StrahlentherapieStrahlentherapie kann als alleinige Therapie bei Analkarzinomen erfolgen, wird in der Regel aber als externe Radiatio im Rahmen einer kombinierten Radiochemotherapie mit kurativem Ansatz durchgeführt.
In wenigen Studien wurde eine alleinige Strahlentherapie untersucht. Die lokale Kontrollrate lag in Abhängigkeit vom T-Stadium bei über 65 % (im Stadium T1 bei 100 %). Die normale Analfunktion konnte bei 57–74 % der Patienten erhalten werden.
Die Behandlung mittels Radio- oder Radiochemotherapie ist bei Patienten mit Morbus Crohn kontraindiziert, um das ohnehin erhöhte Risiko für die Entstehung weiterer maligner Neoplasien nicht noch weiter zu erhöhen.
Radiochemotherapie
Die kombinierte RadiochemotherapieRadiochemotherapie ist der alleinigen Strahlentherapie hinsichtlich des Überlebens von Analkarzinom-Patienten überlegen. Eine randomisierte Studie fand allerdings in den fünf ersten Jahren eine um 9 % erhöhte, nicht krebsassoziierte Mortalität. Diese Zunahme liegt jedoch unter der erreichten Reduktion der krebsassoziierten Mortalität.
Das am weitesten verbreitete Behandlungsschema (sog. Nigro-Protokoll) besteht aus 5-FU und Mitomycin C in Kombination mit 30 Gy externer Bestrahlung des Beckens. Dieses Protokoll wurde vielfach modifiziert. Aktuelle Bestrahlungsprotokolle verwenden minimal 45 Gy in 1,8 Gy-Fraktionen. Die Nebenwirkungen können durch eine gezielte Bestrahlung mittels 3D-konformaler Technik oder IMRT reduziert werden. Für die IMRT fehlen bisher kontrollierte Studien und Daten zum Überleben in Verbindung mit potenziellen Unterdosierungen insbesondere am Rand des Strahlenfelds. Eine komplette Remission des Tumors gelingt mit einer IMRT bei über 90 % der Patienten. Lokalrezidivfreies und Gesamtüberleben sind vergleichbar mit denen älterer Protokolle.
Das Strahlenfeld beinhaltet Becken, Anus und Perineum. Die genaue Definition ist jedoch schwierig. In Nordamerika umfasst das Strahlenfeld auch die inguinalen Lymphknoten und damit beide Leistenregionen inkl. BoostbestrahlungBoostbestrahlung. Ob auf die Bestrahlung der Leistenregion bei kleinen Tumoren (T1–T2) ohne inguinale Lymphknotenmetastasen und bei Tumoren im oberen Analkanal verzichtet werden kann, ist unklar.
Die Angaben zur Strahlendosis schwanken in den verschiedenen Leitlinienempfehlungen. T1- und T2-Tumoren werden mit mindestens 45, meist mit 50,4 bis 54 Gy bestrahlt. T3- und T4-Tumoren erhalten höhere Dosen (54–59,4 Gy). Bei T2-Tumoren mit schlechtem Ansprechen nach 45 Gy, bei T3- und T4-Tumoren sowie bei N1-Tumoren wird nach den 45 Gy ein Boost auf das ursprüngliche Tumorvolumen und auf die involvierten Lymphknoten mit einem Sicherheitsabstand von 2–2,5 cm gegeben. Die Dosisangaben für die Boostbestrahlung schwanken zwischen 9 und 25 Gy. In einigen Protokollen wird die Strahlendosis für T3- und T4-Tumoren auf 56 bis 60 Gy bzw. bis zu 65 Gy erhöht. Von verschiedenen Institutionen wird als Boost auch eine Brachytherapie im Rahmen einer Radiochemotherapie durchgeführt. Die Bestrahlung sollte möglichst ohne Unterbrechungen durchgeführt werden. Längere Unterbrechungen (> 7 Tage) sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert.
Die Chemotherapie mit einer Kombination aus 5-FU und Mitomycin C (4 × 1.000 mg/m2 und 12 mg/m2 bis max. 20 mg absolut) ist der alleinigen Gabe von 5-FU in Bezug auf das Überleben ohne die Notwendigkeit einer Operation mit Anlage eines Stomas überlegen. Das Gesamtüberleben unterscheidet sich nicht, wenn die Patienten im Rezidiv eine kurative Behandlung erhalten. Basierend auf Daten kleinerer Studien kann das infusionale 5-FU möglicherweise auch durch Capecitabin ersetzt werden.
Neben 5-FU und Mitomycin C wurde auch die Kombination aus 5-FU und CisplatinCisplatin untersucht. Die Regime unterscheiden sich in der Toxizität, mit einer höheren Hämatotoxizität unter Mitomycin C. Die Hauttoxizität und die gastrointestinalen Nebenwirkungen unterscheiden sich nicht wesentlich. Einige Studien fanden einen Benefit für die Kombination mit Mitomycin C im Vergleich zur Kombination mit Cisplatin, insbesondere bei lokal fortgeschrittener Erkrankung (Tumorgröße > 4 cm bzw. N+), andere Studien fanden keinen Unterschied. Insgesamt überwiegt allerdings klar die Datenlage für die Radiochemotherapie in Kombination mit 5-FU und Mitomycin C.
Die Angaben der Nebenwirkungsrate für diese Kombination sind heterogen. Die akute, nicht hämatologische Toxizität wird mit 20–60 % angegeben, die hämatologische Toxizität mit ca. 20 %. Schwere Toxizitäten entwickeln bis knapp über 70 % der Patienten. Hierzu gehören Hauttoxizität (30 %), gastrointestinale (5 %) und urogenitale Toxizität (7 %).
Zu den Langzeittoxizitäten einer Radiochemotherapie gehören chronische Ulzera, Fisteln, Rektumstenosen und Fibrosen. Insgesamt entwickeln 10–40 % der Patienten Spätfolgen.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Analkarzinom sind im Anhang (Tab. 17.1) aufgeführt.

Allgemeines zur Chemotherapie

Eine Chemotherapie Chemotherapieerfolgt in der Regel in Kombination mit einer Radiatio als Radiochemotherapie im Rahmen eines kurativen Konzepts oder allein als palliative Therapie.
Eine Induktionschemotherapie vor kurativer Radiochemotherapie bringt keinen Überlebensvorteil. Die lokale Kontrollrate scheint sogar verschlechtert zu sein. Eine adjuvante Chemotherapie als Erhaltungstherapie oder zur Konsolidierung nach kombinierter Radiochemotherapie hat keinen Einfluss auf die Kontrollrate oder das Überleben.
Palliative Chemotherapie
Die Evidenz für eine palliative Chemotherapie ist relativ gering. Meist wird eine platinbasierte Kombination z. B. mit 5-FU durchgeführt. Die Ansprechrate beträgt 66 %, das mediane Überleben 35 Monate. 1-Jahres- und 5-Jahres-Überleben liegen bei 62 % bzw. 32 %. Ein häufiges Protokoll ist die kontinuierliche Infusion von 1.000 mg/m2 5-FU an Tag 1 bis 5 und von 80–100 mg/m2 Cisplatin an Tag 2. Eine gewisse Wirksamkeit wurde auch für Doxorubicin und Taxane (Paclitaxel) gezeigt. Fallserien berichten über eine Wirkung von CetuximabCetuximab als Monotherapie oder in Kombination mit Irinotecan. Die aktuelle InterAACT-Studie vergleicht 5-FU und Cisplatin mit Carboplatin und Paclitaxel in der Erstlinientherapie beim metastasierten Analkarzinom.

Therapie von In-situ-Karzinomen

Eine Anale intraepitheliale Neoplasie (AIN)anale In-situ-Karzinomintraepitheliale Neoplasie (AIN) wird häufig zufällig im Rahmen von Eingriffen z. B. aufgrund von HämorrhoidenHämorrhoiden entdeckt. Für die Behandlung der Betroffenen werden unterschiedliche Strategien diskutiert (Abb. 7.3). Eine dieser Strategien ist abwartend mit regelmäßiger Untersuchung alle 4 bis 6 Monate. Für dieses Vorgehen spricht die niedrige Rate an Progressionen insbesondere bei Patienten mit low-grade analen intraepithelialen Neoplasien (LGAIN) und auch die erhöhte Morbidität, die mit der (wiederholten) Exzision bzw. gezielten Destruktion assoziiert wird. Andererseits führt eine umfassende Behandlung selbst bei einer high-grade AIN bei bis zu 80 % der Patienten zu einem Verschwinden der Veränderungen. Ein Progress zu einem invasiven Karzinom findet sich bei weniger als 5 % der Patienten.
Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung stellt 5-prozentige ImiquimodcremeImiquimod dar, die Patienten mit LGAIN oder HGAIN erhalten können. Aus Fallserien und Kohortenstudien mit einem Follow-up von bis zu 39 Monaten werden komplette Remissionen in 48–86 % der Fälle beschrieben. Als Nebenwirkungen treten Entzündungen und Erosion auf. Rezidive sind möglich, daher wird eine langfristige Nachsorge empfohlen.
Auch die lokale Applikation von 5-FU-Creme über 9–16 Wochen kann bei dieser Patientengruppe erfolgen. Ansprechraten betragen bis zu 90 %, die Rezidivraten liegen allerdings bei bis zu 50 %. Als Nebenwirkungen treten lokale Reizungen und Hypopigmentierungen auf. Bei HIV-positiven Patienten werden komplette Abheilungen bei 15–39 % beschrieben.
Die deutsch-österreichische Leitlinie „Anale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-Infizierten“ hält die ElektrokauterisationElektrokauterisation für die Therapie der ersten Wahl, obwohl die Evidenz nur gering ist. Die Elektrokauterisation ist die Standardmethode zur Entfernung von Condylomata acuminataCondylomata acuminata, bei der mittels Hitze durch Wechselstrom das Gewebe zerstört wird. Rezidive treten sehr häufig auf.
Eine weitere Methode ist die ArgonplasmakoagulationArgonplasmakoagulation, bei der eine Verödung der Dysplasien vorgenommen wird. Rezidive treten hier bei bis zu einem Drittel der Patienten auf. Da bei diesen Methoden kein Gewebe gewonnen wird, empfehlen die Autoren der deutsch-österreichischen Leitlinie eine genaue Charakterisierung der Läsionen durch Biopsien. Darüber hinaus erwähnt die Leitlinie die Koagulation mittels Infrarot, sie geht mit weniger Schmerzen einher als andere destruktive Techniken. Sie ist durch eine hohe Remissionsrate aber auch eine hohe Rezidivrate gekennzeichnet. Bei einem Drittel aller HIV-positiven Patienten und bei zwei Drittel der HIV-positiven Männer mit männlichen Geschlechtspartnern kommt es zu Rezidiven. Auch die Rate persistierender Tumoren ist mit 65 % hoch.
Für die LaserablationLasertherapie werden Remissionsraten von 63–83 % aus retrospektiven Untersuchungen berichtet.
Zur photodynamischen Therapie liegen bisher nur kleine Fallserien vor.
Eine weitere Alternative sind weite lokale ExzisionenExzisionlokale mit einem Sicherheitsrand von 1 cm. Größere Haut- und Mukosadefekte können mit lokalen Lappenplastiken geschlossen werden. Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Stenosen und Inkontinenz sind häufig. 13–63 % der Patienten entwickeln ein Rezidiv. Daher ist eine engmaschige Nachkontrolle sinnvoll.

Therapie bei Lokalrezidiv

Nach kurativer Radiochemotherapie haben 20–30 % der Patienten eine persistierende Erkrankung oder ein lokales Rezidiv. In diesen Fällen kann eine abdomino-perineale Resektion in kurativer Intention durchgeführt werden. Durch eine bildgebende Diagnostik (CT von Thorax und Abdomen, ggf. PET/CT) erfolgt ein Ausschluss von Fernmetastasen. Bei positiven Leistenlymphknoten wird eine Dissektion durchgeführt. Durch die Operation kann nach 5 Jahren eine lokale Kontrolle bei 30–77 % der Patienten und ein Gesamtüberleben von 24–69 % erreicht werden. Bei größeren Rezidiven ist in manchen Fällen auch eine posteriore oder totale Exenteration notwendig.
Findet sich ein alleiniges Rezidiv in den Leistenlymphknoten, so kann eine alleinige Strahlentherapie (ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie) erfolgen, falls vorab keine Bestrahlung stattgefunden hat. Die europäische ESMO-Leitlinie empfiehlt die Dissektion der Leiste und ggf. eine prä- oder postoperative Bestrahlung. Nach bereits erfolgter Bestrahlung sind postoperative Wundkomplikationen häufig. Die Komplikationsraten können durch eine Rekonstruktion des Perineums mit einem muskulokutanen Lappen reduziert werden.
Kommt es nach lokaler Exzision eines Analrandkarzinoms zu einem Rezidiv, so können eine erneute lokale Exzision, eine abdomino-perineale Resektion und/oder eine primäre Bestrahlung mit oder ohne Chemotherapie durchgeführt werden.

Therapie des Adenokarzinoms im Analkanal

Die Therapiestrategie bei einem Adenokarzinom im Analkanal wird dadurch bestimmt, dass verglichen mit dem Plattenepithelkarzinom frühzeitiger Lymphknoten- und Fernmetastasen auftreten. Die primäre Therapie besteht aus der Operation, die eine abdomino-perineale Rektumresektion umfasst und ggf. einer adjuvanten Therapie. Alternativ kann eine Radiochemotherapie durchgeführt werden. Die berichteten Überlebensraten sind in den meist retrospektiven Fallserien mit kleinen Fallzahlen sehr heterogen. Die Operation kann im frühen Stadium aus einer lokalen weiten Exzision bestehen. Ob dies die Überlebensraten verschlechtert, scheint unklar. Bei der adjuvanten Therapie handelt es sich in den meisten Fällen um eine Radiochemotherapie.

Therapie des anorektalen Melanoms

Ein anorektales MelanomMelanomanorektales wird im Stadium I und II operiert. Insgesamt liegen nur wenige Daten vor. Das operative Standardverfahren war bislang die abdomino-perineale Rektumresektion. Inzwischen werden häufiger weite lokale Exzisionen durchgeführt. Ein systematisches Review fand keinen Unterschied zwischen den beiden Verfahren. Die abdomino-perineale Rektumexstirpation kann auch laparoskopisch erfolgen.

Therapie bei HIV-Infektion

Bei HIV-positiven PatientenHIV-Infektion nimmt die Inzidenz des Analkarzinoms trotz aktiver antiretroviraler Therapie zu. Die Therapie erfolgt analog zur Therapie bei nicht HIV-Infizierten. Immunsupprimierte Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen der Chemotherapie oder auch für Komplikationen nach einer Operation. Patienten mit einer CD4-Zahl > 200 Zellen/mL können mit normaler Dosis behandelt werden. Bei Patienten mit niedrigeren Werten erfolgt die Therapieentscheidung aufgrund erhöhter Toxizität individuell. Eine gleichzeitige antiretrovirale Therapie verbessert die Verträglichkeit der Radiochemotherapie und erhöht die lokale Kontrollrate, möglicherweise sind jedoch Akut- und Spättoxizitäten häufiger. Die Prognose immunsupprimierter Patienten ist vergleichbar zu der nicht immunsupprimierter Patienten, wenn die Radiochemotherapie vollständig durchgeführt werden kann. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben liegt bei 61–77 %.

Prognose

Von den AnalkarzinompatientenAnalkarzinomPrognose entwickeln etwa 10–20 % ein Rezidiv mit Fernmetastasen. In diesem Fall ist die Prognose schlecht. Nur 10 % der Patienten mit Fernmetastasen überleben 2 Jahre. Es gibt jedoch auch Langzeitüberlebende.
Risikofaktoren für eine Persistenz oder ein lokales Rezidiv sind das T- und das N-Stadium, männliches Geschlecht, HIV-Positivität sowie eine unvollständige Therapie. Karzinome des Analrands bedeuten eine schlechtere Prognose für den Patienten als Karzinome des Analkanals.
Ein klinischer Verdacht auf Lymphknotenmetastasen ist mit einer schlechteren Prognose, mit einer höheren Rate an lokalen Rezidiven und einem schlechteren Gesamtüberleben assoziiert.
Nach einer abdomino-perinealen Rektumresektion sind positive Resektionsränder, männliches Geschlecht und schwerere Komorbiditäten mit einer schlechteren Prognose verbunden. Ein jüngeres Alter (< 55 Jahre) und T1N0- bis T2N1-Tumoren gehen mit einer besseren Prognose einher.
Die Prognose in der palliativen Situation ist schlecht. Das mediane Gesamtüberleben liegt bei etwa 9 Monaten.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Analkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Was ist ein In-situ-Karzinom? Kann sich daraus Krebs entwickeln?

  • 5.

    Was bedeutet „Radiochemotherapie“? Wirkt die Therapie auf jeden Fall?

  • 6.

    Ist eine Radiochemotherapie ausreichend?

  • 7.

    Wie genau wird eine Bestrahlung durchgeführt?

  • 8.

    Welche Nebenwirkungen kann die Chemotherapie haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 9.

    Muss ich operiert werden?

  • 10.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 11.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 12.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 13.

    Was versteht man unter einem Stoma? Wie sieht eine Stomaversorgung aus?

  • 14.

    Gibt es Unterstützung bei der Bewältigung von praktischen Problemen mit einem Stoma im Alltag?

  • 15.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 16.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 17.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 18.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 19.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 20.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 21.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 22.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 23.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Begleitsymptome als Folge der Erkrankung oder der Therapie sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden.
Es gibt nur wenige Untersuchungen, die explizit auf Beschwerden bei Patienten mit Analkarzinom eingehen. Ein typisches Begleitsymptom oder eine Therapiefolge bei einem Analkarzinom stellt eine DiarrhöDiarrhö dar, die insbesondere im Rahmen der Radiochemotherapie als Nebenwirkung auftreten kann.
Nach der Behandlung eines Analkarzinoms erleben Patienten Beeinträchtigungen der SexualitätSexualität. Diese betreffen sowohl körperliche Funktionsstörungen als auch psychische Belastungen aufgrund von Veränderungen des Körperbildes oder in der Erregbarkeit und im Lustempfinden.
In Bezug auf die Sexualität können Körpergefühl, Erregbarkeit und sexuelle Lust beeinträchtigt sein. Bei sexuell aktiven Frauen gibt es eine enge Beziehung zwischen dem psychischen Wohlbefinden und der sexuellen Zufriedenheit bzw. der Zufriedenheit in der Partnerschaft. Während zwischen dieser sexuellen bzw. partnerschaftlichen Zufriedenheit und dem eigenen Körperbild, der Angst und einer krebsspezifischen posttraumatischen Belastung Korrelationen nachweisbar sind, gibt es keine Korrelation zur allgemeinen Lebensqualität.
Durch eine Bestrahlung kommt es im Strahlenfeld häufig zu Hautreaktionen. Die Schädigung der Haut ist abhängig von der Dosis über die Therapiezeit. Sie kann akut auftreten oder auch chronisch bestehen bleiben. Verschiedene präventive und therapeutische Maßnahmen sind im allgemeinen Teil (Kap. 1.4) dargestellt. Zudem werden häufig auftretende Symptome und Komplikationen bei gastrointestinalen Tumoren und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen.
Zwei Monate nach Abschluss einer kurativen Radiochemotherapie verbessern sich die ‚emotionale Funktion‘ ebenso wie der Appetit. Auch Schlafstörungen, Obstipation und Schmerzen verringern sich. Die Zufriedenheit mit der Sphinkterfunktion nimmt langsam zu.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Analkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf meinen Körper haben? Können lang anhaltende Beschwerden auftreten?

  • 3.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 4.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 5.

    Was kann man als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

In der Nachsorge von Patienten AnalkarzinomNachsorgemit niedrig- oder hochgradiger analer intrepithelialer Neoplasie empfiehlt die Gesellschaft der amerikanischen kolorektalen Chirurgen Kontrolluntersuchungen alle 3–6 Monate, solange eine Dysplasie nachweisbar ist. Diese beinhalten die digital-rektale UntersuchungUntersuchungdigital-rektale sowie eine Tastuntersuchung der Leistenregion, eine AnoskopieAnoskopie und bei Bedarf eine anorektale ZytologieAnalzytologie oder Biopsie. Die Nachsorge ist insbesondere bei Hochrisikogruppen wie HIV-positiven Patienten, bei Patienten mit HPV-assoziierten Genitalmalignomen und bei immunsupprimiertenImmunsuppression Patienten nach Organtransplantation sowie bei Männern mit männlichen Geschlechtspartnern wichtig.
Die Regression eines Analkarzinoms setzt während oder nach der Radiochemotherapie ein. Deshalb beginnt das Follow-up 6–12 Wochen nach Beendigung der Therapie. Die Rückbildung des Tumors kann bis zu sechs Monate dauern. In den ersten 2 Jahren beträgt das Nachsorgeintervall 3–6 Monate und im 3.–5. Jahr 6–12 Monate. Danach wird ein jährliches Intervall empfohlen. Je nach klinischem Befund können diese Intervalle modifiziert werden. Die europäische ESMO-Leitlinie empfiehlt die Anoskopie oder Proktoskopie nicht routinemäßig, da sie für Patienten nach einer Radiochemotherapie häufig schmerzhaft ist. Bei Verdacht auf persistierende Tumorreste oder ein Rezidiv erfolgt eine histologische Sicherung. Im Strahlenfeld besteht dabei ein erhöhtes Risiko für Wundheilungsstörungen. Die europäische ESMO-Leitlinie empfiehlt bei radiologischer Rückbildung des Tumors in den ersten 6 Monaten nach Therapieende auch bei klinisch suspektem Befund keine Biopsie. Eine erste bildgebende Verlaufskontrolle wird 5 Monate nach Therapieabschluss durchgeführt.
Für weibliche Patienten kann in der Nachsorge auch eine gynäkologische Untersuchung sinnvoll sein, da das Risiko für ein ZervixkarzinomZervixkarzinom erhöht ist.

Lebensqualität während und nach der Therapie

Die Krebserkrankung und die Therapie führen bei vielen Patienten zu Einschränkungen der Lebensqualität, allerdings existieren nur wenig publizierte Daten, insbesondere zum langfristigen Verlauf. Durch die Therapie kann es zu Einschränkungen der Funktion des Enddarms, der Harnwege und der Sexualität kommen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Warum sind Nachsorgeuntersuchungen bei Analkrebs wichtig?

  • 3.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 4.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 5.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 6.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 7.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 8.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 9.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 10.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 11.

    Ist eine Umstellung der Ernährung nötig?

  • 12.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 13.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können sie sich Rat holen?

  • 14.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

Literaturangaben

Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) und Österreichische AIDS-Gesellschaft (ÖAG),

Deutsche AIDS-Gesellschaft (DAIG) und Österreichische AIDS-Gesellschaft (ÖAG). Deutsch-Österreichische Leitlinie. Anale Dysplasien und Analkarzinome bei HIV-Infizierten: Prävention, Diagnostik, Therapie. AWMF-Register Nr. 055/007. Aus: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/055-007l_S1k_Anale_Dysplasien_Analkarzinom_HIV_infizierten_09-2013__01.pdf (letzter Zugriff: 4. März 2016).

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