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B978-3-437-21152-2.00005-0

10.1016/B978-3-437-21152-2.00005-0

978-3-437-21152-2

Klassifikation der muzinösen und nicht muszinösen Neoplasien der Appendix NeoplasiemuzinöseAdenomserratiertesBecherzellkarzinoideNeoplasienicht muzinöseLymphom

Tab. 5.1
Primäre Neoplasien
Epithelial Nicht epithelial
Benigne Maligne Neuroendokrine Neoplasien Mesenchymale Tumoren
hyperplastischer Polyp und diffuse mukosale Hyperplasie niedriggradige muzinöse Neoplasie (low-grade appendical mucinous neoplasm; LAMN) gastrointestinaler Stromatumor
serratiertes Adenom Adenokarzinom/hochgradige muzinöse Neoplasie Neurom
Adenom vom Kolontyp Becherzellkarzinoid (Mischform aus Adenokarzinom und NET) Leiomyom/Sarkom
Kaposi-Sarkom
Lymphom
Sekundäre Neoplasien
Ovar
Kolon
Seltene, wie Melanom

Histopathologisches Grading für Neoplasien der Appendix

Tab. 5.2
Grad Beschreibung Charakteristika
Gx Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
G1 Gut differenziert Muzinös niedriggradig
G2 Mäßig differenziert Muzinös hochgradig
G3 Schlecht differenziert Muzinös hochgradig
G4 Undifferenziert

TNM-Klassifikation für Appendixkarzinome nach UICC

Tab. 5.3
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 Tumor befällt Submukosa
T2 Tumor befällt Muscularis propria
T3 Tumor befällt Subserosa oder Mesoappendix
T4a Tumor perforiert viszerales Peritoneum/muzinöser peritonealer Tumor innerhalb des rechten unteren Quadranten
T4b Tumor befällt andere Organe/Strukturen
N Lymphknotenbefall
Nx Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 1–3 regionäre Lymphknotenmetastasen
N2 4 oder mehr regionäre Lymphknotenmetastasen
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1a Intraperitoneale Metastasen jenseits des rechten unteren Quadranten, einschließlich Pseudomyxoma peritonei
M1b Nicht peritoneale Metastasen

Stadiengruppierung Appendixkarzinom

Tab. 5.4
FIGO-Stadium TNM
Stadium 0
Stadium I Tis N0 M0
Stadium II T1, T2 N0 M0
Stadium IIA T3 N0 M0
Stadium IIB T4a N0 M0
Stadium IIC T4b N0 M0
Stadium IIIA T1, T2 N1 M0
Stadium IIIB T3, T4 N1 M0
Stadium IIIC Jedes T N2 M0
Stadium IVA Jedes T N0 M1a G1
Stadium IVB Jedes T N0 M1a G2, G3, G4
Jedes T N1, N2 M1a Jeder G
Stadium IVC Jedes T Jedes N M1b Jeder G

Appendixtumoren

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten

AppendixtumorNeoplasien der Appendix sind selten und stellen etwa 0,4–1 % der gastrointestinalen malignen Tumorerkrankungen dar. Etwa 50 % der Appendixneoplasien präsentieren sich mit einer Appendizitis als Folge einer luminalen Obstruktion. Etwa 0,7–1,7 % der untersuchten Proben nach einer Appendektomie enthalten Neoplasien.
Bei den malignen Tumoren handelt es sich um eine Gruppe von sehr verschiedenen Erkrankungen, die häufig schwierig histopathologisch zu klassifizieren sind. Oft kann nur das klinische Erscheinungsbild im Verlauf der Erkrankung Aufschluss über die Art des Tumors geben.
Einteilung nach Histologie
Es existieren verschiedene Systeme zur Klassifikation, die kontrovers diskutiert werden. Das Hauptproblem bei der Einteilung ist die Tatsache, dass die Tumoren in allen Kategorien die Fähigkeit besitzen, sich in die Peritonealhöhle auszubreiten. Häufig wird eine Einteilung nach epithelialen und nicht epithelialen sowie muzinösen bzw. nicht muzinösen Neoplasien vorgenommen (Tab. 5.1).
Die häufigsten epithelialen Neoplasien sind muzinöse Adenokarzinome. Zu den häufigsten nicht epithelialen Neoplasien gehören die neuroendokrinen Tumoren der Appendix, für die auch die veraltete Bezeichnung Appendixkarzinoide verwendet wird. Letztere sowie die Mischform Becherzellkarzinoide werden im Kapitel gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren (Kap. 15) besprochen.
Neoplasien der Appendix können mit einer erhöhten Inzidenz synchroner und metachroner kolorektaler Neoplasien assoziiert sein.
Muzinöse Appendixtumoren
NeoplasiemuzinöseDie WHO unterteilt die muzinösen Neoplasien in niedriggradige (low-grade) muzinöse Neoplasien sowie Adenokarzinome (hochgradige/high-grade muzinöse Neoplasien) und führt diese als Untergruppen des muzinösen Appendixkarzinoms.
Muzinöse Appendixtumoren können sich in die Peritonealhöhle ausbreiten und im Verlauf intraperitoneal große Schleimmengen produzieren. Dieses Syndrom wird als Pseudomyxoma peritoneiPseudomyxoma peritonei (PMP) oder auch GallertkarzinomGallertkarzinom bezeichnet. Das schleimige gelatinöse Material in der Bauchhöhle kann mit und ohne Tumorzellen vorliegen. Die weltweite Inzidenz eines PMP liegt bei 1–2 pro 1.000.000 Menschen pro Jahr. Es tritt häufiger bei Frauen als bei Männern zumeist durchschnittlich im 6. Lebensjahrzehnt auf. Das Pseudomyxoma peritonei kann auch im Zusammenhang mit anderen gastronintestinalen oder gynäkologischen Tumoren vorkommen, ist aber meist mit Tumoren der Appendix vermiformis assoziiert. Die genaue Ätiologie und Pathophysiologie des PMP sind teilweise ungeklärt. Perforierte niedriggradige muzinöse Neoplasien mit extraappendikalem Schleim führen nahezu immer zu einem peritonealen Pseudomyxom. Eine klinische Manifestation zeigt sich meist erst nach mehreren Jahren, da sie nur langsam wachsen. Appendixadenome vergrößern und verschließen das Appendixlumen, was zu einer Überdehnung mit Schleim und muzinösen Tumorzellen sowie eventueller Perforation führen kann. Die Primärläsion vergrößert sich meist nur langsam, während die epithelialen Zellen jedoch in der Peritonealhöhle proliferieren und große Mengen an Schleim produzieren. Fernmetastasen kommen praktisch nicht vor.
Histopathologisch kann bei einem Pseudomyxoma peritonei zwischen folgenden Subtypen unterschieden werden:
  • Low-grade Tumor: eher verdrängend wachsende disseminierte peritoneale Adenomuzinose (DPAM)

  • High-grade Tumor: oft infiltrativ wachsende peritoneale muzinöse Karzinomatose (PMCA)

Patienten mit PMCA haben aufgrund häufiger Resistenzentwicklung und zunehmender Morbidität und Mortalität durch Operationen sowie bei früher oder später vorliegender Inoperabilität eine ungünstigere Prognose.
Niedriggradige muzinöse Neoplasie
Die Epithelzellen der low-grade appendical mucinous neoplasms (LAMN) zeigen nur geringfügige Atypien, Mitosen sind nur selten zu sehen. Das Epithel liegt fibrösem Bindegewebe auf. Die Lamina propria und Lamina muscularis fehlen bzw. sind meist nicht erkennbar. Dies ist ein wesentlicher Unterschied zu einfachen Adenomen der Appendix. Low-grade muzinöse Neoplasien umfassen Zystadenome, die diffuse peritoneale Adenomuzinose, maligne Mukozele und Borderlineläsionen.
Insbesondere die niedriggradigen Neoplasien können bei peritonealer Ausbreitung die Diagnose erschweren, da meist unklar bleibt, ob die Ursache der Schleimansammlungen eine Appendixruptur oder ein echtes invasives Tumorwachstum ist. Dies erschwert auch das therapeutische Management der Patienten.
Muzinöses Adenokarzinom (hochgradig)
Aufgrund der Verwendung unterschiedlicher Terminologien und Klassifikationen sind die Daten aus verschiedenen Studien zu Adenokarzinomen der Appendix nicht vergleichbar.
Hochgradige Adenokarzinome sind meist durch gestörte Architektur des Epithels oder durch mehr zellulären Schleim und höhergradige Zellatypien gekennzeichnet als die niedriggradigen Neoplasien. Sie weisen invasives Wachstum mit Desmoplasie auf. Die Inzidenz von muzinösen Adenokarzinomen der Appendix beträgt 0,12 pro 1.000.000 pro Jahr. Bei etwa 0,08–0,1 % aller Appendektomien kommt es zu einem entsprechenden Befund. Muzinöse Adenokarzinome kommen häufiger in der Appendix vor als im Kolon. Etwa 40–67 % aller appendikalen Adenokarzinome sind muzinös, im Vergleich zu 11–30 % der kolorektalen Karzinome.
Die Tumoren durchbrechen häufig die Appendixwand und breiten sich in das Peritoneum und in die Ovarien aus. Sie können erhebliche Mengen an extrazellulärem Schleim bilden und zu dem klinischen Bild eines peritonealen Pseudomyxoms führen. Es kann sowohl klinisch als auch histologisch schwierig sein zwischen Patienten mit disseminiertem muzinösen Adenokarzinom und Patienten mit einem Pseudomyxoma peritonei als Folge einer niedriggradigen muzinösen Neoplasie zu unterscheiden.
Ebenfalls zu den hochgradig malignen (alt: high-grade) Adenokarzinomen gehören Adenokarzinome vom intestinalen Typ sowie Siegelringzellkarzinome, die vergleichsweise nur selten auftreten.
Seltene Appendixtumoren
Mesenchymale Appendixtumoren sind sehr selten, von denen gastrointestinale Stromatumoren und Leiomyome am häufigsten vorkommen. Auch von Schwannomen, Neurofibromen, Sarkomen und sogar Kaposi-Sarkomen bei HIV-Patienten wird berichtet. Es existieren Fallstudien von aggressiven, aber auch indolenten Non-Hodgkin LymphomNon-Hodgkin-Lymphomen mit Beteiligung der Appendix, bei denen es sich um den Primärtumor oder um Manifestationen einer systemischen Lymphom-Erkrankung handeln kann. Desweiteren können Metastasen verschiedener Primärtumoren (v. a. Kolon, Ovar) in der Appendix vorliegen.

Symptome

Patienten mit muzinösen Adenokarzinomen präsentieren sich für gewöhnlich mit Schmerzen im rechten Unterbauch oder einer palpablen Tumormasse in Abdomen oder Becken. Bis zu 88 % stellen sich mit Symptomen einer AppendizitisAppendizitis vor. Einige Patienten mit fortgeschrittenen Adenokarzinomen zeigen eine disseminierte PeritonealkarzinosePeritonealkarzinose, bei vielen liegt ein muzinöser Aszites vor. Mitunter führt ein Ileus die Patienten erstmals zum Arzt.
Häufigstes Symptom bei Patienten mit einem Pseudomyxoma peritonei ist eine Appendizitis. Des weiteren können vergrößerte Ovarien durch maligne Infiltration oder ein Leistenbruch bei Männern durch erhöhten intraabdominalen Druck auftreten. Bei großer Tumormasse wird ein PMP häufig durch z. T. erhebliche Bauchumfangsvermehrung (GallertbauchGallertbauch; jelly belly) und deutliche Gewichtszunahme auffällig.

Risikofaktoren

Dieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren für Appendixtumoren. Im allgemeinen Teil (Kap. 1.2) sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen auf die Entstehung gastrointestinaler Tumoren ausüben können.

Einfluss der Gene

In einer kleinen Fallserie zeigte sich bei 57,8 % der Patienten mit Pseudomyxoma peritonei (37 von 64 Patienten) eine Mutation im KRAS-Gen. Eine Überexpression von p53 konnte bei 44 % der Patienten nachgewiesen werden. Die KRAS-Mutation war nicht assoziiert mit dem Gesamtüberleben, während die p53-Überexpression mit einem schlechteren Überleben verbunden war.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Krebs im Wurmfortsatz

  • 1.

    Was genau ist Appendixkrebs? Wo liegt der Wurmfortsatz?

  • 2.

    Was ist ein PMP bzw. Pseudomyxoma peritonei?

  • 3.

    Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome und Beschwerden sind verdächtig?

  • 4.

    Warum habe ich Appendixkrebs bekommen?

  • 5.

    Wie hoch ist das Risiko, an Appendixkrebs zu erkranken?

  • 6.

    Kann es sich auch um eine andere Erkrankung im Bauchraum handeln?

  • 7.

    Welche Faktoren erhöhen das Risiko, an Appendixkrebs zu erkranken?

  • 8.

    Ein Familienmitglied ist an Appendixkrebs erkrankt. Besteht ein erhöhtes Risiko für Verwandte, ebenfalls Krebs zu bekommen?

Diagnostik

AppendixtumorDiagnostikZur Diagnostik gehören Anamneseerhebung, klinische Untersuchung, routinemäßige Laboruntersuchungen und ggf. die Bestimmung spezifischer Tumormarker. Die Ausbreitung eines muzinösen Adenokarzinoms kann so umfangreich sein, dass ein Primärtumor der Appendix sogar mittels Laparotomie oder Autopsie nicht bestätigt oder ausgeschlossen werden kann. Sonografie und ein CT des Abdomens gehören zur Ausbreitungsdiagnostik. Eine zytologische Untersuchung ist bei Schleimbildung angezeigt. Die histologische Diagnosesicherung und eine Unterteilung der Karzinome in muzinös und nicht muzinös sind erforderlich. Die Bestimmung von Tumormarkern ist unspezifisch, kann aber in bestimmten Situationen zur Verlaufsbeurteilung sinnvoll sein (z. B. CEA, CA 19–9 oder CA 125). Appendixtumoren sind häufig Zufallsbefunde. Diese können im Rahmen einer Appendektomie durch den histologischen Befund oder durch bildgebende Diagnostik entdeckt werden.

Diagnostik nach Zufallsbefund im Rahmen radiologischer Bildgebung

Bei Patienten mit Neoplasien der Appendix und unklarem Beschwerdebild wie abdominalen Schmerzen, Völlegefühl und Blähungen werden zumeist Schnittbildverfahren wie Computertomografien, mitunter auch Kernspintomografien, in der Diagnostik eingesetzt.
Die Sonografie hat nur eine untergeordnete Rolle in der Beurteilung der Appendix. Mit ihr kann ein Nachweis von Aszites oder von Appendixvergrößerungen erfolgen. Mithilfe des Spiral-CT können detaillierte Informationen über die Appendix oder über vorliegende Anomalien erlangt werden. Auch kann sie Hinweise auf eine Metastasierung oder typische Merkmale eines Pseudomyxoma peritonei geben sowie auf das Vorhandensein eines sogenannten Omental CakeOmental Cake (d. h. das Omentum majus ist durch die maligne Infiltration in eine Tumorplatte umgewandelt). Allerdings kann häufig bei Vorliegen eines Pseudomyxoma keine Neoplasie der Appendix in der Bildgebung identifiziert werden. Außerdem sind auch andere muzinöse Neoplasien des GI-Trakts oder der Ovarien mit einem muzinösen Aszites assoziiert, was die Diagnose erschwert.
Eine erweiterte schleimgefüllte Appendix kann mittels Ultraschall oder CT detektiert werden. Dies kann ein Anzeichen für eine Retentionszyste oder eine Appendixobstruktion aufgrund eines schleimproduzierenden Tumors sein.
Nützliche Untersuchungen vor Therapiebeginn umfassen die Bestimmung der Tumormarker CEA, CA-125 und CA-19. Die Tumormarker CEA (Carcinoembryonales Antigen), CA-125 und CA-19 sind häufig bei Patienten mit muzinöser peritonealer Karzinomatose erhöht. Patienten mit normalen Markerwerten haben eine längere Überlebenszeit. Patienten mit einem oder mehreren erhöhten Markerwerten haben ein erhöhtes Risiko für eine Progression und ein frühzeitiges Rezidiv.
Ist die Diagnose unklar, kann eventuell die CT- oder ultraschallgeführte Entnahme einer Gewebeprobe Aufschluss geben. Nicht selten sind bei muzinösen Tumoren jedoch größere Gewebeproben nötig, die dann nur mittels diagnostischer Laparoskopie oder operativ gewonnen werden können.
Ebenso ist eine Koloskopie sinnvoll. Neoplasien der Appendix können assoziiert sein mit einer erhöhten Inzidenz synchroner und metachroner kolorektaler Neoplasien. Eine retrospektive Analyse von 7.970 Appendektomien fand eine synchrone oder metachrone kolorektale Neoplasie bei 10 % der Patienten mit neuroendokrinem Appendixtumor sowie bei mehr als 50 % der Patienten mit einem malignen epithelialen Appendixtumor. Gleichermaßen kann bei Patienten mit kolorektalem Karzinom das Risiko für einen Appendixtumor erhöht sein. Dies legt nahe, bei allen Patienten mit einer diagnostizierten Neoplasie der Appendix, regelmäßige Koloskopien für Screening und Überwachung durchzuführen. Zudem kann bei KRK-Patienten eine routinemäßige Entfernung der Appendix erwogen werden.

Staging und Grading

Die Ausbreitung erfolgt in die ileokolischen Lymphknoten. Das Grading (Tab. 5.2) ist insbesondere bei muzinösen Neoplasien wichtig.

Klassifikation

TNM-Klassifikation
AppendixtumorKlassifikationDie Stadieneinteilung und Stadiengruppierung des Appendixkarzinoms basiert auf der TNM-Klassifikation nach UICC (Tab. 5.3, Tab. 5.4). Sie gibt Auskunft über Tumorgröße, Lymphknotenbefall und das Vorhandensein von Fernmetastasen. Die Klassifikation neurokriner Tumoren der Appendix wird im Kapitel Gastroenteropankreatische neuroendokrine Tumoren behandelt (Tab. 15.4). Becherzellkarzinoide werden wie Karzinome klassifiziert. Für das Pseudomyxoma peritonei existiert unabhängig vom Primärtumor keine allgemeingültige Stadieneinteilung. Es ist auf die Abdominalhöhle beschränkt. Fernmetastasen treten nicht auf.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Diagnostik

  • 1.

    Bei mir wurde zufällig Appendixkrebs entdeckt, welche Untersuchungen sind jetzt wichtig?

  • 2.

    Sind die Untersuchungen schmerzhaft?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchungen vorbereiten?

  • 4.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 5.

    Können Folgen oder Nebenwirkungen der Untersuchung auftreten?

  • 6.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 7.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 8.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 9.

    Wie erzähle ich es meiner Familie/meiner Freundin?

  • 10.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 11.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 12.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 13.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

AppendixtumorTherapieBenigne Läsionen des Appendix können generell mittels einfacher AppendektomieAppendektomie oder einer eingeschränkten Zökumresektion, wenn die Appendixbasis involviert ist, behandelt werden.

Therapie von low-grade muzinösen Neoplasien

Bei niedriggradigen muzinösen Neoplasien mit extraappendikalen Schleimabsiedlungen, die meist in einem peritonealen Pseudomyxom resultieren, ist eine makroskopische ZytoreduktionZytoreduktion kombiniert mit einer intraperitonealen Chemotherapie die bestmögliche Behandlungsstrategie. Die komplette Zytoreduktion beinhaltet bis zu 5 Peritonektomien und multiviszerale Resektionen. Es folgt eine hypertherme intraperitoneale Chemotherapie mit Mitomycin C während der Operation und mit 5-Fluorouracil für 4–5 Tage intraperitoneal nach der Operation. Mit dieser Strategie werden 5-Jahres-Überlebensraten von 75 % erreicht.

Therapie von Adenokarzinomen

Die traditionelle Therapiestrategie bei Adenokarzinomen der Appendix umfasst eine rechte Hemikolektomie. Diese verlängert im Vergleich zu einer alleinigen Appendektomie das Überleben.
Neuere Daten empfehlen bei Patienten mit perforierten muzinösen Adenokarzinomen, die zu einem Pseudomyxoma peritonei führen, nicht nur eine rechte Hemikolektomie als komplette Zytoreduktion, sondern zusätzlich eine intraperitoneale Chemotherapie. Es ist wichtig, dass eine sorgfältige makroskopische Untersuchung der Appendixbasis und Mesoappendix während der Operation sowie eine anschließende histopathologische Untersuchung erfolgen. Dabei soll sichergestellt werden, dass eine vollständige Exzision stattgefunden hat und keine Lymphknotenmetastasen in der Mesoappendix vorliegen.

Therapie des Pseudomyxoma peritonei

Pseudomyxoma peritoneiDie Therapie des Pseudomyxoma peritonei wird aufgrund der schwierigen Klassifikation kontrovers diskutiert. Als erfolgversprechender Therapieansatz wird eine Kombination aus zytoreduktiver Chirurgie (Peritonektomie) und HIPECHIPEC siehe Chemotherapie, intraperitoneale (hypertherme intraperitoneale Chemotherapie) angesehen, obwohl Daten aus großen randomisierten Studien fehlen. Die Standardtherapie beinhaltet eine mehrfache Zytoreduktion oder Debulking-Prozeduren, die ein 5-Jahres-Überleben von 53 % und ein 10-Jahres-Überleben von 32 % zeigen.
Eine neuere Untersuchung zeigt bei einer kombinierten Behandlung aus mehrfachen Debulking-Operationen mit systemischer Chemotherapie und anschließender intermittierender intraperitonealer Chemotherapie ein 10-Jahres-Überleben von 21 %. Den größten Einfluss auf das 10-Jahres-Überleben in dieser Serie mit 97 Patienten hatten die niedriggradige Histologie und die komplette Zytoreduktion. Letztere war assoziiert mit einem mittleren Überleben von 12,8 Jahren.
In einer Studie mit 205 Patienten, bei denen eine Zytoreduktion sowie eine hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) mit Mitomycin C und 5-Fluorouracil durchgeführt wurde, lag die Mortalitätsrate bei 2,7 %. Die unvollständige Zytoreduktion sowie eine aggressive Histologie waren mit einem schlechteren Überleben assoziiert. In einer retrospektiven Analyse von Daten von 2.298 Patienten, die mit einer Zytoreduktion behandelt wurden, erhielten 89 % eine HIPEC. Das mediane Überleben lag bei 16,3 Jahren und das mediane progressionsfreie Überleben bei 8,2 Jahren.
Bei Patienten mit Low-grade-Tumoren waren ein höheres Alter, längerer Zeitraum von der Diagnose bis zur Operation, postoperative Komplikationen und ein Debulking mit einem schlechteren Überleben verbunden. Das Debulking stellt eine Option für Patienten dar, bei denen durch eine Operation keine makroskopisch komplette Entfernung erreicht werden kann. Bei Patienten mit High-grade-Tumoren waren eine vorherige Chemotherapie, ein höherer Peritonealkarzinose-IndexPeritonealkarzinose-Index (PCI = Peritoneal Carcinoma Index) sowie eine Debulking-Operation assoziiert mit einem geringeren Überleben. Mithilfe des PCI kann die Ausdehnung des peritonealen Befalls beschrieben werden. Die Werte liegen zwischen 0 und 39.
Die Durchführung einer HIPEC war verbunden mit einem höheren progressionsfreien Überleben, jedoch unverändertem Gesamtüberleben. In dieser Analyse stellte sich wiederum die optimale Zytoreduktion als wichtigster beeinflussender Faktor für das Überleben heraus. Eine neuere Metaanalyse von 29 Studien zur intraperitonealen Chemotherapie in der PMP-Behandlung zeigt ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 76,6 % und ein 10-Jahres-Gesamtüberleben von 57,3 %. Es existieren nur Fallstudien mit Überlebenszahlen nach alleinigem Debulking, die das 5-Jahres-Überleben auf 75 % beziffern. Ferner ist die HIPEC begleitet von einer Morbiditätsrate von 40 %. Zu den häufigsten postoperativen Komplikationen gehören Anastomosendehiszenz, intraperitoneale Abszesse, Fisteln, Ileus, Perforationen und Sepsis.
Neben der Histologie und Zytoreduktion gibt es weitere Faktoren mit einem Einfluss auf die Prognose von PMP-Patienten. Eine Studie mit 449 Patienten fand einen Zusammenhang zwischen dem präoperativen CEA-Wert und der Rate von kompletten Zytoreduktionen, dem progressionsfreien sowie dem Gesamtüberleben. Bei Patienten mit einem präoperativen CEA-Wert von < 30 ng/ml konnte in 80 % der Fälle eine vollständige Zytoreduktion durchgeführt werden im Vergleich zu 47 % bei CEA-Werten > 30 ng/ml. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 3,2 Jahren haben 17 % der Patienten mit normalem CEA-Wert ein Rezidiv entwickelt, während es bei den Patienten mit erhöhtem CEA-Wert mehr als 80 % waren. Eine andere Analyse von 62 Patienten untersuchte die Tumormarker CEA, CA 19–9, CA 125 und CA 15–3. Allein die Erhöhung des Markers CA-125 war assoziiert mit einer adäquaten zytoreduktiven Operation. Ein erhöhter Wert von CA 19–9 war verbunden mit einem geringeren progressionsfreien Überleben.

Therapie bei Zufallsbefund einer Appendixneoplasie

Ein Tumor der Appendix kann zufällig bei einer Appendektomie entdeckt werden oder Anomalien der Appendix können im Rahmen eines offenen oder laparoskopischen Eingriffs auf einen Tumor hinweisen. Bei der initialen Begutachtung werden Tumorgröße und typische Eigenschaften der Neoplasie erfasst. Des Weiteren erfolgen die Inspektion und Palpation der Appendixbasis und der Mesoappendix sowie die Beurteilung, ob eine Perforation vorliegt. Eine zytologische Untersuchung ist bei Schleimbildung in der Bauchhöhle angezeigt. Geprüft wird zudem, ob bereits eine lokale Ausbreitung in die Lymphknoten oder eine Metastasierung in andere Organe, v. a. der Leber stattgefunden hat. Es folgen Kontrollen möglicher Lokalisationen eines Primärtumors sowie hinsichtlich synchroner kolorektaler Neoplasien. Die Untersuchung der Peritonealhöhle kann mittels Laparoskopie durchgeführt werden, auch wenn dabei keine taktile Exploration möglich ist.
Bei Beschränkung des Tumors auf die Appendix, einer Tumorgröße < 2 cm, ohne Nachweis für eine Beteiligung der Mesoappendix und ohne Beteiligung der Appendixbasis, stellt die Appendektomie die angemessene Behandlungsmethode dar. Selten sind durch eine definitive Pathologie weitere chirurgische Nachresektionen angezeigt. Die Rolle der laparoskopischen Appendektomie ist aufgrund der unzureichenden Datenlage unklar. Insbesondere bei größeren Neoplasien der Appendix (> 2 cm) wird mittels Laparotomie operiert. Wesentlich ist eine möglichst ausreichende und sorgfältige Resektion der Mesoappendix sowie eine umfangreiche Auswaschung der Peritonealhöhle und von Wunden. Die Appendixneoplasien werden en bloc entfernt, was teilweise schwierig sein kann aufgrund der großen Schleimmassen. Bei Durchbrechen der Appendix, vor oder während der Resektion, ist es notwendig, den gesamten freien Schleim zu entfernen und eine akribische peritoneale Reinigung vorzunehmen. Bei diesen Patienten besteht das Risiko, ein Pseudomyxoma peritonei zu entwickeln. Sie werden einer intensiven Nachsorge (Kap. 5.5) unterzogen.
Bei perforierten muzinösen Neoplasien und einem vorliegenden Pseudomyxoma peritonei wird eine Kombination aus zytoreduktiver Chirurgie (Peritonektomie) und HIPEC als erfolgversprechender Therapieansatz angesehen, obwohl Daten aus großen randomisierten Studien fehlen. Ist der Chirurg mit dieser Technik nicht vertraut, wird wenn möglich zunächst eine einfache Appendektomie durchgeführt und ggf. eine Biopsie des Omentums für die definitive histologische Diagnose entnommen. Eine rechte Hemikolektomie ohne intraperitoneale Chemotherapie führt bei einem perforierten muzinösen Tumor nicht zu einem Überlebensvorteil. Es wird eine gründliche Auswaschung der Peritonealhöhle vorgenommen und der Patient wird in ein spezialisiertes Zentrum zur definitiven Behandlung überwiesen.
Patienten mit einem offensichtlich nicht muzinösen Adenokarzinom der Appendix oder mit einer Neoplasie > 2 cm sowie Beteiligung der Appendixbasis oder Mesoappendix sollten eine unverzügliche rechte Hemikolektomie erhalten. Bei Zweifeln ist die beste Vorgehensweise die Durchführung einer einfachen Appendektomie und das Abwarten der definitiven Histopathologie.

Therapie bei Zufallsbefund durch radiologische Bildgebung

Eine erweiterte schleimgefüllte Appendix, die ein Anzeichen für eine Retentionszyste oder eine Appendixobstruktion aufgrund eines schleimproduzierenden Tumors sein kann, wird vorsichtig unter Vermeidung einer Ruptur entfernt und histopathologisch untersucht.
Bei festgestellter AppendixrupturAppendixruptur, insbesondere wenn laut Bildgebung Verdacht auf ein peritoneales Pseudomyxom besteht, wird der Patient in ein spezialisiertes Zentrum überwiesen. Für die Prognose und für Verlaufsuntersuchungen ist eine präoperative Untersuchung der Tumormarker CEA, CA-125 und CA-19–9 nützlich. Ist die Diagnose unklar, kann eventuell die CT- oder ultraschallgeführte Entnahme einer Gewebeprobe Aufschluss geben. Auch eine diagnostische Laparoskopie kann im Zweifelsfall durchgeführt werden. Ebenso ist eine Koloskopie sinnvoll.

Therapie bei Zufallsbefund durch histologische Untersuchung

Bei gutartigen Läsionen oder Karzinoid-Tumoren < 2 cm ist die alleinige Appendektomie ausreichend. Bei neuroendokrinen Neoplasien > 2 cm ist eine rechte Hemikolektomie angezeigt, bei perforiertem muzinösem Tumor wird ein Staging mit CT und Tumormarker-Bestimmung gemacht und es folgt eine Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum. Im Falle eines perforierten makroskopisch entfernten epithelialen Tumors erfolgen die Bestimmung der Tumormarker sowie CT und Koloskopie. Eventuelle erweiterte Nachoperationen und/oder die Durchführung einer adjuvanten Chemotherapie sind Einzelfallentscheidungen bei fehlender Datenlage.

Prognose

AppendixtumorPrognoseEs wird kontrovers diskutiert, ob Adenokarzinome vom intestinalen Typ eine bessere oder schlechtere Prognose als muzinöse Tumoren haben. Aufgrund der geringen Fallzahlen sind Vergleiche kaum möglich. In der einzigen populationsbasierten Studie, die 1024 maligne Neoplasien der Appendix analysierte, war der histologische Typ kein signifikanter prognostischer Faktor.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Tumortherapie und Prognose

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Krebs im Wurmfortsatz?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 6.

    Was bedeutet HIPEC bzw. intraperitoneale Chemotherapie? Wirkt die Therapie auf jeden Fall?

  • 7.

    Welche Nebenwirkungen kann die HIPEC haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 8.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 11.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 12.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 13.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 14.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 15.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 16.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 17.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 18.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Nachsorge

AppendixtumorNachsorgeIn der Nachsorge von Patienten mit einer Ruptur der Appendix und dadurch erhöhtem Risiko für ein PMP gehören eine CT-Untersuchung von Abdomen und Becken sowie die Bestimmung der Tumormarker CEA, CA-125 und CA-19–9 zu den empfohlenen Untersuchungen.
Da es für Patienten mit PMP keine klaren Richtlinien hinsichtlich der Häufigkeit der Nachsorge gibt, erfolgt diese in Orientierung an die Nachsorge von Darmkrebspatienten. Die Untersuchungen werden standardmäßig alle 3 Monate in den ersten 2 Jahren, dann alle 6 Monate im 3.–5. Jahr, und danach ggf. jährlich durchgeführt. Die jährlichen Untersuchungen können für weitere 5 Jahre und zweijährlich noch weitere 10 Jahre stattfinden, da ein Wiederauftreten der Erkrankung auch nach einer langen Zeitperiode möglich ist.
Bei Patienten mit einer diagnostizierten Neoplasie der Appendix kann es sinnvoll sein, regelmäßige Koloskopien für Screening und Überwachung durchzuführen.

Literaturangaben

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E. Canbay Preoperative carcinoembryonic antigen level predicts prognosis in patients with pseudomyxoma peritonei treated with cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy World J Surg 37 6 2016 1271 1276

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Connor et al., 1998

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