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B978-3-437-21152-2.00014-1

10.1016/B978-3-437-21152-2.00014-1

978-3-437-21152-2

Abb. 14.1

Therapie bei GIST im lokal begrenzten Stadium

Abb. 14.2

Therapie bei GIST im lokal fortgeschrittenen Stadium

Mit GIST assoziierte SyndromeNeurofibrome

Tab. 14.1
Syndrom Carney-Stratakis-Syndrom Carney-Triad-Syndrom Neurofibromatose Typ 1
Medianes Erkrankungsalter < 35 Jahre < 25 Jahre,
Meist weibliche Patienten
Etwa 50 Jahre
Mutation Mutation der Gene, die für Untereinheiten der Succinat-Dehydrogenase (SDH) codieren (Untereinheit A, B, C, D) Unbekannt Mutation im Neurofibromin-1-Gen,
KIT-/PDGFRα-Protoonkogene vom Wildtyp
Tumor-Eigenschaften Multiple GIST Multiple GIST Multiple GIST etwa 3,8 cm
Mitotischer Index 3,0/50 HPF
Lokalisation Magen Magen Ileum, Jejunum
Begleitsymptomatik Paragangliome Paragangliome Lungen-Chondrome Neurofibrome, Cafe-au-lait-Flecken

TNM-Klassifikation der gastrointestinalen Stromatumoren

Tab. 14.2
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Keine Anzeichen für Primärtumor
T1 Tumor ≤ 2 cm
T2 Tumor > 2 cm, aber ≤ 5 cm
T3 Tumor > 5 cm, aber ≤ 10 cm
T4 Tumor > 10 cm
N Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

regionäre Lymphknoten sind bei GIST selten. Wenn der Lymphknotenstatus weder klinisch noch pathologisch bestimmt werden kann, können diese Fälle als N0 anstatt als NX klassifiziert werden.

Stadiengruppierung für GIST des Magens

Tab. 14.3
Stadium TNM-Klassifikation Mitoserate
IA T1, T2 N0 M0 niedrig
IB T3 N0 M0 niedrig
II T1, T2
T4
N0
N0
M0
M0
hoch
niedrig
IIIA T3 N0 M0 hoch
IIIB T4 N0 M0 hoch
IV Jedes T
Jedes T
N1
Jedes N
M0
M1
jede
jede

Stadiengruppierung für GIST des Dünndarms

Tab. 14.4
Stadium TNM-Klassifikation Mitoserate
I T1, T2 N0 M0 niedrig
II T3 N0 M0 niedrig
IIIA T1
T4
N0 M0 hoch
niedrig
IIIB T2, T3, T4 N0 M0 hoch
IV Jedes T
Jedes T
N1
Jedes N
M0
M1
jede
jede

RisikoklassifikationGISTRisikoklassifikation primärer gastrointestinaler StromatumorenMitoserate

Tab. 14.5
Gruppe Größe (cm) Mitoserate pro 50 HPF Progressions-/Rezidivrisiko bei gastrischem GIST Progressions/Rezidivrisiko bei nicht gastrischem GIST
1 ≤ 2 ≤ 5 Sehr niedrig Sehr niedrig
2 > 2 und ≤ 5 ≤ 5 Niedrig Niedrig
3a > 5 und ≤ 10 ≤ 5 Niedrig Intermediär
3b > 10 ≤ 5 Intermediär Hoch
4 ≤ 2 > 5 Niedrig Hoch
5 > 2 und ≤ 5 > 5 Intermediär Hoch
6a > 5 und ≤ 10 > 5 Hoch Hoch
6b > 10 > 5 Hoch Hoch

Übersicht der Toxizitäten von Imatinib und Sunitinib

Tab. 14.6
Nebenwirkung Patienten unter Imatinib in RCTs (n=3500) Patienten unter Sunitinib in RCTs und Fallserien (n=477)
Fatigue/Schwäche 41 % 50 %
Übelkeit 39 % 23 %
Diarrhö 39 % 36 %
Ödeme periorbital/Gesicht 20 % 0 %
Erbrechen 17 % 15 %
Schmerzen, Spasmen oder Krämpfe der Muskeln 15 % 0 %
Brustschmerzen 13 % 0 %
Exanthem 13 % 7 %
Anorexie/Appetitverlust 12 % 31 %
Ödeme peripher/untere Gliedmaßen 10 % 0 %
Nierenfunktionsstörungen 10 % 0 %
Abdominalschmerzen 8 % 2 %
Kopfschmerzen 8 % 0 %
Pruritus 7 % 0 %
Obstipation 6 % < 1 %
Dermatitis 6 % 0 %
Gelenkschmerzen 6 % 0 %
Fieber 5 % 1 %
Hepatotoxizität 5 % 4 %
Verdauungsbeschwerden 2 % 5 %
Geschmacksveränderungen 2 % 8 %
Hautverfärbung 1 % 15 %
wunder/empfindlicher Mund 1 % 34 %
Hand-Fuß-Syndrom < 1 % 37 %
Hypertonie 0 % 36 %
Hypothyreose 0 % 7 %
Mukositis 0 % 7 %
Haarverfärbung 0 % 6 %
Hämatotoxizität
  • Anämie

53 % 30 %
  • Leukozytopenie/Leukozytose

15 % 38 %
  • Granulozytopenie

12 % 0 %
  • Neutropenie

11 % 36 %
  • Lymphopenie

4 % 27 %
  • Thrombozytopenie

3 % 23 %

Metastasen- und Mortalitätsrisiko von GIST des Magens

Tab. 14.7
Tumorgröße (cm) Mitoserate pro 50 HPF Metastasenrate oder tumorspezifische Mortalität
≤ 2 ≤ 5 0 %
> 2 und ≤ 5 > 5 16 %
> 2 und ≤ 10 ≤ 5 < 4 %
> 5 und ≤ 10 > 5 55 %
≤ 5 > 5 12–15 %
> 10 ≤ 5
< 10 > 5 86 %

Metastasen- und Mortalitätsrisiko von GIST des Dünndarms

Tab. 14.8
Tumorgröße (cm) Mitoserate pro 50 HPF Metastasenrate oder tumorspezifische Mortalität
≤ 2 ≤ 5 0 %
> 2 und ≤ 5 < 5 2 %
> 2 und ≤ 5 > 5 73 %
> 5 und ≤ 10 ≤ 5 25 %
> 5 und ≤ 10 > 5 85 %
> 10 > 5 50–90 %

Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)

Die Inhalte GISTjedes Kapitels gastrointestinale StromatumorenStromatumoren, gastrointestinale (GIST) basieren auf einer systematischen Recherche der systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten 10 Jahre. Berücksichtigt wurden – soweit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. NCCN, ESMO). Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist.

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten von GIST

Bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) handelt es sich um mesenchymale Tumoren des Gastrointestinaltrakts, die nur selten vorkommen. Die jährliche Inzidenz beträgt ca. 1 von 100.000 Personen pro Jahr. Männer sind häufiger betroffen als Frauen 8,3 Fälle pro 1 Million (95 % CI 7,7–8,9) vs. 5,7 Fälle pro 1 Million (95 % CI 5,3–6,2). Die sehr seltenen kindlichen gastrointestinalen Stromatumoren treten öfter bei weiblichem Geschlecht auf.
Das mediane Erkrankungsalter beträgt ca. 60 bis 65 Jahre. Gastrointestinale Stromatumoren kommen bei Kindern noch seltener vor als bei Erwachsenen, sind aber nicht ausgeschlossen. In einer Studie zeigte sich eine Assoziation von steigendem Alter und steigender Inzidenz von gastrointestinalen Stromatumoren.
Es können verschiedene Unterteilungen nach Lokalisation und Histologie getroffen werden.
Unterteilung nach Lokalisation
Die häufigste Lokalisation von GIST ist der Magen (ca. 60 %), gefolgt vom Dünndarm (ca. 30 %). Seltener sind diese Tumoren im Kolon, Rektum, Anus, Appendix oder Ösophagus, sehr selten in der Ampulla Vateri zu finden. Auch extragastrointestinale GIST (z. B. Mesenterium, Omentum) treten nur selten auf.
Unterteilung nach Histologie
Bei GIST werden drei histologische Subgruppen unterschieden, von denen fusiforme (spindelzellförmige) GIST am häufigsten sind (ca. 70 %). Daneben gibt es epitheloide GIST (ca. 20 %) sowie gemischte GIST mit epitheloiden und fusiformen Zellen (ca. 10 %).
  • GIST des Magens gehören in der Regel zu einem von vier Spindelzell-Subtypen (sklerosierend, palisadenförmig-vakuolisiert, hyperzellulär oder sarkomatös) oder zu einem von vier epitheloiden Subtypen (sklerosierend, epitheloid, dyskohäsiv epitheloid, hyperzellulär oder sarkomatös).

  • Bei GIST des Dünndarms haben die epitheloiden und gemischten Typen ein hohes Malignitätspotenzial.

  • GIST des Kolons sind meist vom Spindelzell-Typ.

  • GIST des Omentums ähneln histologisch denen des Magens.

  • GIST des Mesenteriums ähneln histologisch denen des Dünndarms.

Karzinogenese

Als möglicher Ausgangspunkt für gastrointestinale Stromatumoren (GIST) gelten interstitielle Cajal-Zellen oder deren stammzellartige Vorläufer. Sie entstehen in den meisten Fällen aus einer aktivierenden Mutation des c-KIT-Protoonkogensc-KIT-Gen (CD117, 80–85 %), das Typ-III-Rezeptor-Tyrosinkinase codiert oder des PDGFRα-ProtoonkogensPDGFRα-Gen (Platelet derived Growth Factor Receptor alpha, 5–7 %), das ebenfalls eine Rezeptor-Tyrosinkinase codiert. Im c-KIT-Gen ist am häufigsten das Exon 11 mutiert, gefolgt vom Exon 9, Exon 13 und Exon 17. Beim PDGFRα-Gen ist am häufigsten das Exon 18 mutiert, gefolgt von Exon 12 und Exon 14.
Selten entstehen GIST aus einer inaktivierenden Mutation des SDH (Succinat-DehydrogenaseSuccinat-Dehydrogenase)-Komplexes. Dies betrifft vor allem GIST im Kindesalter. Klassisch ist hier die Exon 11-Deletion 557–559. Es gibt aber auch Punktmutationen. Die klinische Bedeutung variiert.
Gastrointestinale Stromatumoren sind stark vaskularisierende submukosale Tumoren, die typischerweise nach außen wachsen, weg vom gastrointestinalen Lumen, in dem sie häufig entstehen. Fernmetastasen entwickeln sich meist in der Leber oder im Peritoneum. Lungenmetastasen oder andere extraabdominale Metastasen sind selten und kommen erst bei fortgeschrittener Erkrankung vor. Auch Lymphknotenmetastasen treten, außer bei Kindern, selten auf. Nach Ergebnissen mehrerer Arbeiten wurden vor allem in lokalen Lymphknoten bisher nie Metastasen gefunden.

Symptome

Die Symptome eines gastrointestinalen Stromatumors sind unspezifisch und hängen ab von der Lokalisation des Tumors. Meist handelt es sich bei der Diagnose um einen Zufallsbefund. Größere Tumoren sind tastbar und können zu Obstruktionen mit entsprechender Symptomatik führen. Mögliche Beschwerden sind Völlegefühl, abdominale Schmerzen, gastrointestinale Blutungen, Anämie, Übelkeit, Gewichtsverlust und eine Verschlechterung des Allgemeinzustands.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Gastrointestinalen Stromatumoren

  • 1.

    Was sind GIST?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, an GIST zu erkranken?

  • 3.

    Woran erkennt man GIST, welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Wie unterscheiden sich GIST von anderen Krebsarten, wie z. B. Darmkrebs?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren bei gastrointestinalen Stromatumoren. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung von Tumoren im Gastrointestinaltrakt ausüben können (Kap. 1.2).
Einen Risikofaktor für GIST stellen bestimmte genetische Veränderungen dar. Dabei handelt es sich um seltene autosomal-dominant vererbte KIT-Mutationen, die zu multiplen GIST in einem jüngeren Alter führen und die familiär gehäuft auftreten.
Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines gastrointestinalen Stromatumors kann zudem bei bestimmten Vorerkrankungen im Zusammenhang mit spezifischen Syndromen (Tab. 14.1) bestehen. Zu diesen gehören das Carney-Stratakis-SyndromCarney-Stratakis-Syndrom und das Carney-Triad-SyndromCarney-Triad-Syndrom.
Auch Patienten mit einer NeurofibromatoseNeurofibromatoseTyp 1 haben ein erhöhtes Risiko für einen GIST. Die Neurofibromatose ist für 5 % aller GIST verantwortlich. Das therapeutische Vorgehen bei Stromatumoren, die im Zusammenhang mit einem Syndrom auftreten, unterscheidet sich von dem bei sporadisch auftretenden GIST, die keine Keimbahnmutation aufweisen.

Checkliste Patientengespräch

GIST: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, GIST zu bekommen?

  • 2.

    Wie kann ich das Risiko für einen Stromatumor senken?

  • 3.

    Warum bin ich an GIST erkrankt? Kann es an falscher Ernährung liegen?

  • 4.

    Sollte die Ernährung sofort umgestellt werden?

  • 5.

    Sollte ich aufhören zu rauchen/Alkohol zu trinken?

  • 6.

    Bin ich erblich vorbelastet?

  • 7.

    Besteht ein erhöhtes Risiko für GIST bei Verwandten 1. Grades, also für meine Kinder oder Geschwister?

Diagnostik

In der DiagnostikGISTDiagnostik von gastrointestinalen Stromatumoren können Endoskopie, endoskopischer Ultraschall, Gastrografie und Abdomen-CT zur Darstellung genutzt werden. Eine histologische Sicherung der Diagnose ist postoperativ möglich. Diese beinhaltet die Bestimmung der Lokalisation und Größe des Tumors sowie der Mitoserate der Zellen mit der stärksten Proliferation.
Im CT sind GIST als exoluminale Masse darstellbar. Größere Tumoren zeigen aufgrund von NekrosenNekrosen, Einblutungen und myxoider Degeneration oft eine heterogene Kontrastmittelaufnahme. Kleine Tumoren erscheinen im CT als gut definiertes Weichgewebe mit relativ niedriger Dichte, das im Kontrast-CT eher homogen ist.
Das MRT wird zur chirurgischen Planung von rektalen GIST, bei unklaren Leberläsionen im CT sowie bei Kontraindikationen für ein CT eingesetzt. Zudem kann es zur lokalen Beurteilung von Tumoren in der Beckenregion und bei mesenterialer oder peritonealer Ausbreitung nützlich sein.
Zur Identifikation von Metastasen dienen Röntgenthorax oder CT-Thorax, ein Dreiphasen-CT von Abdomen und Becken und/oder ein MRT. Bei nicht eindeutigen Ergebnissen ist zusätzlich der Einsatz einer PET-Untersuchung möglich. Ob eine Biopsie zur Einschätzung der Resektabilität sinnvoll ist, hängt von der Lage des Tumors und der bisherigen Beurteilung durch die bildgebende Diagnostik ab.
Eine Untersuchung auf Mutationen in für die Therapie relevanten Genen (c-KIT und PDGFRα) dient der besseren Planung der medikamentösen Therapie. Sind keine Mutation dieser Gene vorhanden (GIST vom Wildtyp), stellt die Untersuchung auf Mutationen der Succinat-Dehydrogenase eine weitere Option dar.

Positronenemissionstomografie (PET)

Das FDG/PET alleine zeigt, vorPositronenemissionstomografie allem bei Leberläsionen, eine niedrigere Sensitivität als das CT. In einem initialen FDG/PET konnten 63 % der primären Leberläsionen, 90 % der Primärläsionen außerhalb der Leber und 88 % der extrahepatischen Metastasen dargestellt werden. Allerdings sind Veränderungen der Läsionen bzw. das Ansprechen auf eine Therapie mit Imatinib mittels PET häufig eher sichtbar als im CT. In einzelnen Fällen kann es zu Unstimmigkeiten in der Beurteilung des Therapieverlaufs zwischen CT und PET kommen und in wenigen Fällen auch zu einer fehlenden FDG-Aufnahme der Läsionen. Die FDG-PET Diagnostik ist keine Standarduntersuchung und bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Tumormarker

Es gibt keine etablierten Tumormarker die für die Diagnose, Überwachung der Therapie oder aber in der Nachsorge routinemäßig eingesetzt werden können.

Biopsie

Gewebeproben solltenBiopsie mittels endoskopisch- oder CT-geführter perkutaner Biopsie entnommen werden. Die perkutane Biopsie ist die Methode der Wahl zur präoperativen Gewebeentnahme. Das Kontaminationsrisiko durch Biopsie ist gering. Es kann bei großen, zystischen Läsionen erhöht sein. Die endosonografische FeinnadelaspirationFeinnadelaspiration (EUS-FNA) liefert meist nicht genügend Material für eine sichere histologische Diagnostik und sollte damit Ausnahmefällen vorbehalten bleiben. Die diagnostische Genauigkeit der EUS-FNA liegt bei 52 %, die der endosonografischen Trucut-BiopsieTrucut-Biopsie (EUS-TCB) bei 55 %. Bei letzterer handelt es sich um ein Verfahren mit Einwegbiopsienadeln, welche über eine spezielle Schneidetechnik die Gewebeentnahme ermöglichen.
In manchen Fällen ist eine Laparoskopie oder Laparotomie notwendig.
Da Biopsien bei ösophagogastralen oder duodenalen Läsionen mit einer Größe < 2 cm schwierig sind, es sich dabei aber in den meisten Fällen um Low-Risk- stromale Tumoren mit wenig klinischer Relevanz handelt, wird bei diesen Tumoren nach den Leitlinien der ESMO (European Society for Medical Oncoloy) eine regelmäßige Kontrolle mittels endoskopischem Ultraschall gegenüber der Exzision bevorzugt. Eine Exzision erfolgt bei Zunahme der Tumorgröße oder bei beginnenden Symptomen. Das Vorgehen ist im Einzelfall mit dem Patienten zu besprechen, da prinzipiell auch eine Operation erfolgen kann.

Histopathologie und Molekularbiologie

Histologisch können GIST in drei Gruppen eingeteilt werden: fusiforme, epitheloide und gemischte Typen. Neben dem histologischen Typ ist die MitoserateMitoserate pro 50 HPF ein weiterer prognostischer Faktor (Kap. 14.4.5). Zu beachten ist dabei, dass die Maßeinheit der Mitoserate in verschiedenen Studien unterschiedliche Gesamtflächen bezeichnet. In der aktuell etablierten Risikotabelle entsprechen 50 HPF 5 mm2 Gesamtfläche, während sie in früheren Schemata 10–12 mm2 abdeckten. 5 Mitosen auf 5 mm2 entsprechen damit 10 Mitosen auf 10 mm2.
Ein typisches immunhistochemischesImmunhistochemieMerkmal der GIST ist die Expression von c-KIT (CD117CD117). Etwa 95 % der GIST sind CD117-positiv, bei den Tumoren des Dünndarms sogar fast 100 %. Ein weiterer Marker ist DOG-1 (CD34), der z. T. eine noch höhere Sensitivität und Spezifität aufweist als CD117. CD34 ist in 60–98 % aller GIST positiv, wobei die Häufigkeit je nach Tumorlokalisation variiert. Sie ist relativ hoch bei Tumoren des Ösophagus und des Dickdarms (95 %) und niedrig bei Tumoren des Dünndarms (50 %) sowie bei extra-gastrointestinalen Stromatumoren (EGIST). Eine CD133-Positivität findet sich in 28 % aller GIST. Bei GIST des Magens sind es 48 % und bei GIST vom Wildtyp 0–17 %. Von den Tumoren mit Mutationen im KIT-Exon 9 sind 41 % CD133-positiv.
Molekulargenetische Untersuchungen hinsichtlich vorliegender Mutationen sind Bestandteil der Diagnostik. Die Bestimmung der KIT-Exon-MutationKIT-Exon-Mutation gilt als Standard. Aktive Mutationen des c-KIT-Gens haben ca. 60–85 % aller GIST. Diese liegen in verschiedenen Formen (u. a. Deletion, Punktmutation, Duplikation, Insertion) vor. Am häufigsten ist das Exon 11 (70 %) betroffen, gefolgt vom Exon 9 (9–20 %). PDGFRα Mutationen ereignen sich in 5–16 % der Fälle. Tumoren ohne derartige Mutationen werden als gastrointestinale Stromatumoren vom Wildtyp bezeichnet, die bei Erwachsenen etwa 10–15 % ausmachen. In der Pädiatrie sind es hingegen 90 %. Mutationen des KIT- oder PDGFRα-Gens haben Auswirkungen auf das Ansprechen einer Therapie mit Imatinib sowie auf die Prognose und damit auf das klinische Management.
Pathologischer Befund
Die Größe von GIST ist variabel und kann bis zu 38 cm umfassen. Die meisten Tumoren sind bei der Diagnosestellung etwa 5 cm groß. Sie können submukosal, intramural oder subserosal liegen. Meist handelt es sich um nicht invasive Tumoren. Nekrotisierende, hämorrhagische und zystisch degenerative Areale können im Tumor vorhanden sein.

Staging und Grading

Das Staging dient zur Feststellung der Tumorgröße und -ausbreitung.
Zum primären Staging und Follow-up werden eine Röntgenkontrastdarstellung des Abdomens und ein CT des Beckens durchgeführt. Alternativ kann das MRT eingesetzt werden, welches im Falle von rektalen GIST sogar die erste Wahl im präoperativen Staging darstellt. Bei asymptomatischen Patienten werden die Untersuchungen durch ein CT und eine Röntgenaufnahme des Thorax sowie ein Routinelabor ergänzt.
Mit dem Grading erfolgt die Beschreibung des Zustands und Differenzierungsgrads der Tumorzellen. Zusammen wird damit die Basis für die Therapieentscheidung gelegt. Das Grading für GIST basiert auf der Mitoserate, die durch die Anzahl von Mitosen pro 50 High Power Fields (HPF, Hauptgesichtsfelder) unter Verwendung eines 40x-Objektivs am Mikroskop erfasst wird (Gesamtfläche 50 HPF = 5 mm2):
  • niedrige Mitoserate: ≤ 5 Mitosen pro 50 HPF,

  • hohe Mitoserate: > 5 Mitosen pro 50 HPF.

Klassifikation

Es gibt unterschiedliche GISTKlassifikationKlassifikationssysteme für das Staging von gastrointestinalen Stromatumoren. Zur Stadieneinteilung existiert wie für anderer Tumoren auch die TNM-Klassifikation (Tab. 14.2) und Stadiengruppierung der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). Dabei wird zwischen GIST des Magens (Tab. 14.3) und GIST des Dünndarms (Tab. 14.4) unterschieden. Die Gruppierung für GIST des Magens gilt auch für den primären, solitären GIST des großen Netzes. Während die Einteilung für GIST des Dünndarms auch für GIST in weniger häufigen Lokalisationen angewendet werden kann, z. B. Ösophagus, Kolon, Rektum oder Mesenterium.
Da beim Staging von GIST die Mitoserate und die Lokalisation einen wesentlichen Einfluss auf das Rezidivrisiko haben, wird in der Regel eine präzisere Risikostratifizierung (Tab. 14.5) der klassischen TNM-Einteilung vorgezogen. Da auch benigne Tumoren ein minimales Malignitätspotenzial haben, wird zwischen GIST mit sehr niedrigem, niedrigem intermediärem und hohem Risiko unterschieden.
Problematisch ist bei einer solchen Einteilung, dass die Cut-Off-Werte zu unterschiedlichen Risikoeinschätzungen ähnlicher Tumoren führen können (z. B. bei > 5 und ≤ 10 cm großen gastrischen GIST: 5 Mitosen = niedriges Risiko, 6 Mitosen = hohes Risiko). Aus diesem Grund betont die ESMO-Leitlinie, dass Schwellenwerte bei Mitoserate und Tumorgröße mit Vorsicht interpretiert werden sollten.
Zu beachten ist zudem, dass die Maßeinheit der Mitoserate (Anzahl der Mitosen/50 HPF) in verschiedenen Stratifizierungsschemata unterschiedliche Gesamtflächen bezeichnet. In der obigen Risikotabelle entsprechen 50 HPF 5 mm2 Gesamtfläche, während sie in früheren Schemata 10–12 mm2 abdeckten. 5 Mitosen auf 5 mm2 nach dem hier dargestellten Schema entsprechen damit 10 Mitosen auf 10 mm2 bei früheren Schemata.
Eine Alternative zu der Tabelle bildet ein komplexeres Nomogramm, das die Risikoprofile mit einem geschätzten 2-Jahres- und 5-Jahres-PFS verbindet.
Möglicherweise besteht die Option, die Risikostratifikation anhand immunologischer Biomarker (z. B. Dichte der tumorinfiltrierenden CD3-Lymphozyten und natürlichen Killerzellen) noch weiter zu verfeinern.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf GIST sinnvoll?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Ist eine Biopsie schmerzhaft?

  • 4.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 10.

    Wie bösartig ist der Tumor? Muss ich jetzt sterben?

  • 11.

    Haben sich Tochtergeschwülste (Metastasen) gebildet?

  • 12.

    Wie erzähle ich es meinem Kind, meiner Frau?

  • 13.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 14.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 15.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 16.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Aufgrund des komplexen Risikoprofils GISTTherapiegastrointestinaler Stromatumoren wird eine multidisziplinäre Behandlungsplanung in spezialisierten Zentren empfohlen. Außerdem ist eine besonders enge Abstimmung der Therapie mit dem Patienten ratsam.
Die Therapie eines resektablen GIST besteht in der Regel aus einer primären Operation. Bei mittlerem bis hohem Rezidivrisiko erfolgt eine adjuvante Therapie mit dem Tyrosinkinasehemmer Imatinib. Gegebenenfalls kann eine neoadjuvante Imatinib-Therapie in Frage kommen. Inoperable oder metastasierte Patienten werden mit Imatinib in der Erstlinie behandelt. Bei Progression oder Unverträglichkeit können weitere zielgerichtete Medikamente eingesetzt werden. Eine Radiotherapie ist bei GIST nicht etabliert.

Allgemeines zur Operation

Bei resektablen gastrointestinalen Stromatumoren wird eine R0-Resektion angestrebt. Nach einer Komplettresektion beträgt das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei GIST-Patienten 50–65 %. Eine Verletzung der Pseudokapsel des Tumors bringt eine erhöhte Gefahr der Dissemination in die Bauchhöhle mit sich, weshalb Leitlinien eine En-bloc-Resektion empfehlen. Ein wichtiger Faktor für die Entscheidung zur Resektion sind die zu erwartende Morbidität und Funktionseinschränkungen, die aus der Operation resultieren. Dies kann in enger Abstimmung mit dem Patienten auch zu der Entscheidung führen, eine eventuelle R1-Resektion in Kauf zu nehmen. Bei positiven Operationsrändern ist eine Nachresektion nicht unbedingt erforderlich, aber möglich. Auch bei größeren Tumoren ist eine ausgedehnte Resektion anatomischer Strukturen selten indiziert, meist ist eine Segment- oder KeilresektionKeilresektion ausreichend. Aufgrund der geringen Prävalenz von Lymphknotenmetastasen wird eine Lymphadenektomie in der Regel nicht durchgeführt und ist nur bei begründetem Verdacht indiziert.
Bei sehr seltenen GIST des Ösophagus kann bei Tumoren mit einer Größe < 2 cm in einigen Fällen eine thorakoskopische und/oder laparoskopische ResektionResektionthorakoskopische durchgeführt werden. Bei größeren oder im ösophagogastralen Übergang lokalisierten Tumoren wird eine ÖsophagektomieÖsophagektomie nach Ivor Lewis vorgenommen, bei distaler Läsion und Hochrisiko-Patienten kommt eine limitierte distale Resektion nach Merendino zum Einsatz.
GIST des Magens können bei einer Größe < 2 cm mittels laparoskopischer Keilresektion entfernt werden, wenn die Gefahr einer Ruptur und nachfolgender peritonealer Streuung gering ist. Je nach Größe und Lokalisation ist aber z. B. auch eine Resektion des proximalen Magens nach Merendino oder eine Ösophagogastrektomie möglich. Die Frage, in welchen Fällen und ab welcher Tumorgröße eine Laparotomie durchgeführt wird, ist umstritten.
Bei kleinen GIST des Duodenums mit einem Abstand > 2 cm von der Ampulla Vateri kann eine pankreaserhaltende Keilresektion erfolgen. Je nach Lokalisation oder Größe ist jedoch auch eine Pankreatikoduodenektomie notwendig.
Die Resektion eines rektalen GIST ist mit einem hohen Risiko operationsbezogener Funktionseinschränkungen verbunden. Bei einem kleinen Tumor besteht die Möglichkeit einer transanalen Resektion.
Bei einem metastasierten gastrointestinalen Stromatumor (GIST), ist nicht eindeutig geklärt, ob eine Resektion der Metastasen neben der Imatinib-Therapie einen zusätzlichen Nutzen bringt. Prinzipiell ist der Nutzen der operativen Therapie bei progredienter Erkrankung limitiert. Bei speziellen Formen des fokalen Progresses unter Imatinib kann eine lokoregionäre Therapie wie z. B. eine Operation einen ähnlichen Effekt wie die Zweitlinientherapie mit Sunitinib erzielen. Anders hingegen ist es bei der Resektion residueller Läsionen nach bestem klinischem Ansprechen auf eine Systemtherapie. Hier kann eine zusätzliche Resektion eventuell das Überleben verbessern. Die Datenlage hierzu ist jedoch unzureichend. Bei einem fokalen Progress nach initialem Ansprechen auf Imatinib wird ein positiver Effekt einer palliativen Resektion diskutiert.
Laparoskopische Operation
Eine laparoskopische ResektionResektionlaparoskopische kann bei gastrointestinalen Stromatumoren (GIST) mit geringem Risiko für eine Ruptur und nachfolgende Streuung durchgeführt werden, insbesondere bei gut zugänglichen GIST des Magens. Einer randomisierten kontrollierten Studie zufolge ist eine Laparoskopie bei GIST mit einer Größe < 8 cm gleichwertig zur Laparotomie in Bezug auf Morbidität und onkologischem Ergebnis. Sie ist mit einem geringeren intraoperativen Blutverlust, früherer oraler Nahrungsaufnahme, früherem Flatus sowie einem kürzeren Krankenhausaufenthalt verbunden. Rezidivrate und Überleben sind gleichwertig zur Laparotomie. Eine Metaanalyse fand bei laparoskopischem Vorgehen eine geringere Rezidivrate, dies könnte allerdings damit zusammen hängen, dass bei Hochrisiko-Tumoren deutlich häufiger eine offene Operation durchgeführt wird.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Zielgerichtete Therapie mit Tyrosinkinase-Inhibitoren
In der medikamentösenTyrosinkinase-Inhibitor Therapie von gastronintestinalen Stromatumoren kommen vorwiegend die Tyrosinkinase-Inhibitoren ImatinibImatinib und SunitinibSunitinib zum Einsatz. Sie hemmen die Autophosphorilierung an der Domäne der Tyrosinkinase des c-KIT-Rezeptors und unterdrücken damit das Wachstum von GIST. Imatinib wird in der neoadjuvanten oder der adjuvanten Situation angewendet sowie bei inoperablen oder metastasierten GIST in der Erstlinientherapie. Dagegen erfolgt die Gabe von Sunitinib erst nach Versagen oder bei Unverträglichkeit einer Imatinib-Therapie.
Neoadjuvante Imatinib-Therapie
Eine neoadjuvante Imatinib-Therapie ist nicht als Standard etabliert. In einzelnen Fällen kann sie jedoch das Tumorvolumen verringern und somit eine R0-Resektion oder eine weniger extensive oder funktionseinschränkende Operation ermöglichen. Allgemein gilt, dass das Tumoransprechen nach ca. 4–12 Monaten beurteilbar ist und darauf folgend die Operation stattfinden kann. Zur Einschätzung des Ansprechens sollte ein CT erfolgen, alternativ kann eine FDG-PET-Untersuchung zum Einsatz kommen, wobei die diagnostische Genauigkeit des PET umstritten ist.
Einer systematischen Übersichtsarbeit zufolge kann eine neoadjuvante Imatinib-Therapie bei einem primär nicht resezierbarem GIST die Rate an Komplett-Resektionen und damit auch das 1- und 2-Jahres-Überleben erhöhen.
Adjuvante Imatinib-Therapie
Die adjuvante Imatinib-Therapie wird von verschiedenen Leitlinien bei KIT-positiven GIST mit intermediärem oder hohem Risiko empfohlen. Bei hohem Risiko wird die Therapie über einen Zeitraum von 3 Jahren empfohlen, während die Therapiedauer bei intermediärem Risiko unklar ist und individuell erfolgen sollte. Bei niedrigem Risikoprofil soll keine adjuvante Behandlung durchgeführt werden.
Nach der Resektion eines Stromatumors verbessert Imatinib das rezidivfreie Überleben. Bei KIT-positiven GIST mit einer Größe ≥ 3 cm reduziert eine 1-jährige Imatinib-Therapie in einer Dosis von 400 mg pro Tag das Rezidivrisiko gegenüber Placebo um 60–70 % (HR 0,35–0,39; p<0,0001). Umstritten ist, ob bei Patienten mit hohem Risikoprofil nach 1-jähriger Therapie auch das Gesamtüberleben verbessert wird. Eine 3-jährige führt gegenüber einer 1-jährigen Imatinib-Therapie bei KIT-positivem Hochrisiko-GIST zu einem längeren rezidivfreien Überleben (HR 0,46; p<0,001) und verbessert das Gesamtüberleben signifikant (HR 0,45; p<0,02).
Die übliche Dosis bei Imatinib in der Adjuvanz ist 400 mg/Tag.
Palliative zielgerichtete Therapie
Bei lokal fortgeschrittenem, inoperablem oder metastasiertem GIST ist eine palliative Imatinib-Therapie in der Erstlinie (400 mg/Tag) effektiv und wird von Leitlinien als Standard empfohlen.
Eine höhere Dosierung von Imatinib bringt nur in bestimmten Fällen Vorteile. Bei 600 mg/Tag sind progressionsfreies Überleben und Gesamtüberleben gleichwertig. Auch 800 mg/Tag sind in der Regel nicht mit einem besseren onkologischen Ergebnis assoziiert. Nur bei einem GIST mit einer KIT-Exon-9-Mutation verzögert eine hoch dosierte Therapie mit 800 mg Imatinib pro Tag gegenüber 400 mg pro Tag den Progress.
Bei einem Progress unter Imatinib mit 400 mg/Tag kann eine Dosiseskalation auf 800 mg/Tag erneut zur Krankheitskontrolle führen, allerdings steigt auch die Toxizität (Anämie, Asthenie). Es ist unklar, ob ein früher Wechsel auf Sunitinib vorteilhaft ist.
Eine Unterbrechung der Therapie nach einem oder nach drei Jahren verschlechtert das progressionsfreie Überleben deutlich (p<0,0001). Allerdings wird das Gesamtüberleben nicht beeinflusst und ein Teil der Patienten kann ein langes rezidivfreies Überleben aufweisen. Die Entwicklung von Resistenzen ist unverändert. Unklar ist, ob auch das Gesamtüberleben verschlechtert ist. Wird die Imatinib-Therapie wieder aufgenommen, so erreicht nur ca. die Hälfte der Patienten eine erneute komplette oder partielle Remission. Diese kann allerdings auch bei Fortsetzung der Imatinib-Therapie auftreten.
Unter einer Imatinib-Therapie können sich primäre und sekundäre Resistenzen bilden, die zu einem Progress führen, der lokal begrenzt oder multifokal sein kann. Von primären Resistenzen spricht man bei Auftreten < 6 Monate nach Therapiebeginn und von sekundären Resistenzen bei > 6 Monate nach Therapiebeginn. Prädiktiv für eine spätere Resistenz sind auch die Tumorgröße, eine hohe Granulozytenzahl zu Beginn der Therapie sowie eine Lokalisation des Primärtumors außerhalb des Magens.
Das Risiko einer primären Imatinib-Resistenz ist bei einer PDGFRα-Mutation (50,0 % der Fälle) und bei GIST vom Wildtyp (33,4 %) deutlich höher als bei KIT-Mutationen (8,9 %). Tumoren mit einer Mutation des KIT-Exon 11 sprechen auf die Therapie besser an und haben möglicherweise ein geringeres Risiko für einen Progress als GIST mit einer KIT-Exon 9-Mutation oder ohne KIT-Mutation. In 46–67 % der Fälle sind sekundäre KIT-Mutationen der Grund für den Progress, meist im Exon 17 (54,5 %), Exon 13 (38,3 %) oder Exon 14 (13,4 %). Selten ist auch eine Dedifferenzierung oder ein Verlust der KIT-Genexpression möglich. Transdifferenzierungen in ein Rhabdomyosarkom oder in einen epithelialen Phänotyp wurden ebenfalls berichtet. Sekundäre PDGFRα-Mutationen kommen nur sehr selten vor.
GIST mit Mutationen des PDGFRα D842V (Exon 18) sprechen nicht auf Imatinib an, ebenso wenig wie GIST, die im Zusammenhang mit einer Neurofibromatose vom Typ 1 entstanden sind.
Ein weiterer Grund für einen Progress unter Imatinib könnte auf pharmakokinetischer Ebene liegen. Die Imatinib-Exposition schwankt zwischen einzelnen Patienten bei gleicher Dosierung, bedingt u. a. durch möglicherweise fehlende Adhärenz, Nierenfunktionsstörungen und Komedikationen. Eine niedrigere Imatinib-Konzentration im Blutplasma ist dabei eventuell mit einem verkürzten progressionsfreien Überleben assoziiert.
Als Zweitlinientherapie bei einem Progress unter Imatinib 400 mg/Tag hat sich neben einer Dosiseskalation auf 800 mg/Tag der Tyrosinkinasehemmer Sunitinib etabliert. Sunitinib im 6-wöchigen Zyklus (4 Wochen 50 mg pro Tag, dann 2 Wochen Pause) führt einer randomisierten Studie zufolge im Median zu deutlich späterem Tumorprogress (27,3 statt 6,4 Wochen; HR 0,33; p<0,0001). Ein verlängertes Gesamtüberleben ist wahrscheinlich, konnte allerdings bisher nicht prospektiv nachgewiesen werden. Das Therapieansprechen kann möglicherweise anhand einer FDG-PET 4 Wochen nach Therapiebeginn beurteilt werden. Ein niedriger SUV-Wert (Standard Uptake Value) ist mit einem höheren progressionsfreien Überleben assoziiert.
In der Drittlinie nach Imatinib und Sunitinib sollte der Tyrosinkinasehemmer RegorafenibRegorafenib (160 mg/Tag) zum Einsatz kommen. Einer randomisierten Studie zufolge führt Regorafenib gegenüber Placebo zu einem verlängerten medianen progressionsfreien Überleben (4,8 vs. 0,9 Monate; HR 0,27; p<0,0001).
Auch Imatinib kann in der dritten Linie nach einer Therapie mit Imatinib in der ersten und Sunitinib in der zweiten Linie das Risiko für einen Progress senken (HR 0,46; p=0,005).
Nebenwirkungen der zielgerichteten Therapie
Mögliche Nebenwirkungen einer zielgerichteten Therapie mit Imatinib sind Fatigue, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Ödeme (v. a. periorbital), Myalgien, Brustschmerzen, Exantheme, Gewichtsverlust, Nierenfunktionsstörungen sowie Anämie, Leukozytopenie, Leukozytose, Granulozytopenie oder Neutropenie (Tab. 14.6). Sehr selten führt die Therapie zu mittleren bis schweren Toxizitäten (Grad 3–4).
Die Gefahr von Toxizitäten ist abhängig von der Dosis und höher bei Frauen (Ödeme, Übelkeit, Diarrhö), Patienten im fortgeschrittenen Alter (Ödeme, Rash, Fatigue), bei niedrigem Performance-Status (Fatigue und Übelkeit), vorheriger Chemotherapie (Fatigue) sowie bei Tumoren gastrointestinalen Ursprungs (Diarrhö).
Als mögliche Nebenwirkungen einer Sunitinib-Therapie treten Fatigue, Hand-Fuß-Syndrom, Hypertonie, Diarrhö, Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Hautverfärbungen, sowie Anämie, Leukozytopenie, Leukozytose, Neutropenie, Lymphopenie oder Thrombozytopenie auf (Tab. 14.6). Toxizitäten vom Grad 3 sind u. a. Hand-Fuß-Syndrom (4 %), Diarrhö (3 %) und Hypertonie (3 %).
Zu den Nebenwirkungen im Rahmen einer Therapie mit Regorafenib gehören u. a. Hypertonie, Hand-Fuß-Syndrom, Diarrhö, Fatigue und Myalgie.
Palliative Chemotherapie
Bisher gibt es keine Berichte über die Effektivität einer Chemotherapie bei einem Progress. Deshalb ist sie für den Einsatz außerhalb von Studien irrelevant.

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Die Standardtherapie gastrointestinaler Stromatumoren (GIST) im lokal begrenzten Stadium ist eine Resektion (Abb. 14.1), solange keine operationsbezogene größere Morbidität zu erwarten ist. Sie kann bei Bedarf durch eine Imatinib-Therapie ergänzt werden. Falls keine R0-Resektion möglich ist oder voraussichtlich mit größeren Funktionseinschränkungen einhergeht, kann eine neodadjuvante Imatinib-Therapie in Frage kommen (Kap. 14.4.2). Diese ist auch eine Option, wenn durch eine Reduktion des Tumors mögliche Komplikationen wie z. B. eine Ruptur oder Blutungen vermieden werden sollen. Bei kleinen GIST im Magen mit niedrigem Risikoprofil kann im Einzelfall in enger Abstimmung mit dem Patienten auch eine bloße Überwachung erfolgen.
Eine adjuvante Imatinib-Therapie ist bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko nicht angezeigt. Bei mittlerem Risiko kann sie in Erwägung gezogen werden, während bei Patienten mit hohem Risikoprofil standardmäßig eine adjuvante Therapie mit Imatinib (Kap. 14.4.2) durchgeführt wird.

Therapie im fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium

Bei lokal fortgeschrittenem, inoperablem oder metastasiertem GIST ist eine palliative Imatinib-Therapie in der Erstlinie (400 mg/Tag) effektiv und wird von Leitlinien als Standard empfohlen (Abb. 14.2).
Allgemeine Erfahrungen zeigen, dass gastrointestinale Stromatumoren (GIST) oft schon bei der Erstdiagnose Metastasen gebildet haben, wobei eine hämatogene Metastasierung in die Leber und eine Streuung in Peritoneum und Omentum durch Aufbruch des Tumors am häufigsten zu finden sind. Seltener finden sich Metastasen außerhalb der Bauchhöhle und in den Lymphknoten. Bei Lebermetastasen kann eine Resektion der Metastasen mit adjuvanter Gabe eines Tyrosinkinase-Inhibitors gegenüber einer alleinigen Imatinib-Therapie oder einer alleinigen Resektion zu einem längeren Gesamtüberleben führen (HR 0,04; 95 % CI 0,01–0,50; p=0,006).
Ob eine palliative Operation vorteilhaft ist, kann bislang anhand der vorliegenden Daten nicht eindeutig belegt werden (Kap. 14.4.1). Im Falle einer Entfernung des Tumors oder von Metastasen wird die medikamentöse Therapie anschließend fortgesetzt.

Prognose

Das 5-Jahres-Überleben vonGISTPrognose Patienten mit GIST wird mit 13 % bis über 90 % angegeben und ist im Wesentlichen abhängig von der Risikoeinstufung des Tumors (Tab. 14.7, Tab. 14.8).
Eine prä- oder intraoperative Ruptur des Tumors erhöht die Gefahr eines Rezidivs.
Als weitere prognostische Faktoren bei Patienten mit GIST werden ein höheres Alter, das Vorliegen von Nekrosen, hepatischen Metastasen, einer KIT-Exon-11-Deletion, die das Codon 557–558 betrifft, eine erhöhte Zelldichte, Ulzerationen und Nekrosen im Tumor diskutiert. Bei Patienten mit CD133-positiven Tumoren ist die Mortalität erhöht (HR 2,23; p=0,027). Ki67 kann als prognostischer Faktor genutzt werden. Die Lokalisation des Tumors zeigt ebenfalls einen Einfluss auf die Prognose. GIST des Dünndarms haben eine schlechtere Prognose als GIST des Magens. Bei GIST des Kolons besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für Fernmetastasen sowie ein intermediäres bis hohes Rezidivrisiko. Lokalrezidive sind im Kolon dagegen eher selten. GIST des Rektums stellen eine Herausforderung für den Operateur dar, das Risiko einer R1-Resektion ist hier besonders hoch.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei GIST? Welche kommt für mich in Frage?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 3.

    Wo soll ich mich behandeln lassen? Gibt es ein spezialisiertes Zentrum?

  • 4.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 5.

    Muss ich operiert werden?

  • 6.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es mögliche Komplikationen oder Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 7.

    Wirkt die medikamentöse Therapie auf jeden Fall?

  • 8.

    Welche Nebenwirkungen können die Medikamente haben, können sie Schaden anrichten?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben? Wie lange werde ich voraussichtlich ausfallen (z. B. am Arbeitsplatz, der Versorgung der Familie)?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Ich habe mich über neue Behandlungsmöglichkeiten informiert. Kann ich an einer Studie teilnehmen?

  • 12.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Einschränkungen?

  • 14.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 20.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Begleitsymptome als Folge der Erkrankung oder der Therapie sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Es gibt nur wenige Untersuchungen, die explizit auf Beschwerden bei Patienten mit gastrointestinalen Stromatumoren eingehen. Eine Folge der Therapie bei gastrointestinalen Stromatumoren kann die Entwicklung von ZweittumorenZweitmalignom sein.
Das Risiko eines synchronen oder metachronen Sekundärtumors bei GIST liegt je nach Studie bei 4,5–33 %. Mögliche Lokalisationen sind gastrointestinale Karzinome sowie Tumoren der Prostata, Mamma, der Lunge und der Niere. Ein Sekundärtumor verschlechtert nicht notwendigerweise das Gesamtüberleben.
Weitere Informationen zu Diagnostik, Prävention und Therapie sind in Kap. 1.4 dargestellt. Zudem werden häufig auftretende Symptome und Komplikationen bei gastrointestinalen Tumoren und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei GIST und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf meinen Körper haben? Können lang anhaltende Beschwerden auftreten?

  • 3.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 4.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 5.

    Was kann man als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Nachsorge

Für gastrointestinale Stromatumoren GISTNachsorge(GIST) existiert keine evidenzbasierte postoperative Nachsorgeempfehlung. Die Überwachung der Patienten erfolgt mittels CT und/oder MRT. Bei unklaren Fällen kann eine FDG-PET-Untersuchung durchgeführt werden. Allerdings ist der Nutzen der FDG-PET nicht belegt und bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Bestimmend für die Nachsorgeintervalle ist das Risikoprofil des Tumors (Größe, Mitoserate, Lokalisation).
Bei GIST mit sehr niedrigem Risiko für ein Rezidiv oder eine Progression gehen einige Leitlinien davon aus, dass keine Überwachung notwendig ist.
Bei GIST mit niedrigem Risiko wird ein CT oder MRT alle 6–12 Monate über einen Zeitraum von 5 Jahren vorgeschlagen.
Bei GIST mit hohem Risiko für ein Rezidiv oder eine Progression schlagen einige Leitlinien vor, regelmäßige CT- oder MRT-Untersuchungen alle 3–6 Monate im Verlauf der 3-jährigen adjuvanten Therapie durchzuführen. Da allgemein gilt, dass das Rezidivrisiko in den ersten zwei Jahren am höchsten ist, empfehlen die Leitlinien zusätzlich CT- oder MRT-Untersuchungen nach Beendigung der Therapie alle 3 Monate für weitere 2 Jahre und danach alle 6 Monate bis zum 5. Jahr sowie im Anschluss daran weitere 5 Jahre jährlich. Die NCCN-Leitlinie schlägt ähnliche Intervalle bei Tumoren mit einer Größe > 2 cm vor. Bei kleineren Tumoren hält sie weniger häufige Kontrollen für vertretbar. Möglicherweise ist es sinnvoll, die CT-Nachsorgeuntersuchungen je nach Risikoprofil des GIST anzupassen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Finden Nachsorgeuntersuchungen statt? In welchen Abständen erfolgen sie?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen? Wie kann ein Rückfall auftreten, auch wenn das Organ operativ entfernt wurde?

  • 6.

    Was kann ich tun, um das Risiko für einen Rückfall zu senken?

  • 7.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 8.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 9.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 10.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 11.

    Wie sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden? Ist eine dauerhafte Umstellung nötig?

  • 12.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 13.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können sie sich Rat holen?

  • 14.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

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