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B978-3-437-21152-2.00003-7

10.1016/B978-3-437-21152-2.00003-7

978-3-437-21152-2

Abb. 3.1

Therapie beim Adenokarzinom des Magens Stadium 0–IA

Abb. 3.2

Therapie beim Adenokarzinom des Magens Stadium IB–III

Abb. 3.3

Therapie beim Adenokarzinom des Magens Stadium IV

TNM-Klassifikation für MagenkarzinomeIn-situ-Karzinom

Tab. 3.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom
T1a Invasion der Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b Invasion der Submukosa
T2 Invasion der Muscularis propria
T3 Invasion der Subserosa (einschließlich Invasion des Ligamentum gastrocolicum oder gastrohepaticum ohne Perforation der Serosa)
T4a Perforation der Serosa
T4b Invasion von benachbarten Organen und Strukturen
N Lymphknoten
Nx Regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten (von mindestens 15)
N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in ≥ 7 regionären Lymphknoten
N3a Metastasen in 7–15 regionären Lymphknoten
N3b Metastasen in ≥ 16 regionären Lymphknoten
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Andere Lymphknoten oder Fernmetastasen (einschließlich positiver Peritonealzytologie)

regionäre Lymphknoten = große und kleine Kurvatur, Pankreas und Milzregion

Stadiengruppierung Magenkarzinom

Tab. 3.2
FIGO-Stadium TNM
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIA T1 N2 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIB T1 N3 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T4a N0 M0
IIIA T2 N3 M0
T3 N1 M0
T4a N1 M0
IIIB T3 N3 M0
T4a N2 M0
T4b N0 oder N1 M0
IIIC T4a N3 M0
T4b N2 oder N3 M0
IV jedes T jedes N M1

Magentumoren

MagenkarzinomDie Inhalte des Kapitels Magentumoren basieren auf einer systematischen Recherche der systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten 10 Jahre. Berücksichtigt wurden – soweit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. NCCN, ESMO). Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist. Es sei auf die offizielle S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Adenokarzinome des Magens und ösophagogastralen Übergangs der verschiedenen interdisziplinären Fachgesellschaften hingewiesen.

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten von Magentumoren

Während in den Industrienationen ein stetiger Rückgang der Erkrankungs- und Sterberaten für Magentumoren zu verzeichnen ist, nimmt die Inzidenz der Tumoren des gastroösophagealen Übergangs und der Kardia zu. Die höchsten Raten finden sich in Ostasien, Südamerika und Osteuropa, die niedrigsten in Westeuropa und den USA.
Die Prävalenz von Präkanzerosen korrespondiert mit der Prävalenz des Magenkarzinoms in den verschiedenen Regionen der Erde. In Ländern mit einer hohen Inzidenz liegt sie insgesamt bei 27 % (95 % CI: 12–36 %), in Ländern mit niedriger Inzidenz bei 7,3 % (95 % CI: 5,6–9,0 %).
Für das Jahr 2016 schätzt das RKI die Rate an Neuerkrankungen in Deutschland auf 9.200 Männer und 6.400 Frauen. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt bei Männern 71–72 Jahre, bei Frauen 75 Jahre, die relative 5-Jahres-Überlebensrate für Frauen und Männer 30 %. Etwas mehr als 1 % der Bevölkerung verstirbt jährlich an einem Magenkarziom.
Bei Magentumoren können verschiedene Unterteilungen nach Lokalisation und Histologie getroffen werden.
Unterteilung nach Lokalisation
Alle Karzinome, die im Bereich von 5 cm ober- und unterhalb der KardiaKardiakarzinom liegen, werden als Karzinome des gastroösophagealen Übergangs (Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction, AEGAEG-Tumor) bezeichnet. Dabei werden drei Typen unterteilt:
  • AEG I: distales Ösophaguskarzinom, 1–5 cm oral der Kardia

  • AEG II: Kardiakarzinom

  • AEG III: subkardiales Karzinom/FunduskarzinomFunduskarzinom, < 2 cm und > 5 cm entfernt vom oralen Ende der Kardia

Unterteilung nach Histologie
Histologisch handelt es sich bei den meisten Magenkarzinomen um Adenokarzinome (90 %). Gemäß WHO-Klassifikation werden diese nochmals unterschieden in:
  • papillär,

  • tubulär,

  • muzinös,

  • Siegelringzellkarzinome.

Weitere histologische Typen nach WHO sind:
  • adenosquamöses Karzinom,

  • Plattenepithelkarzinom,

  • undifferenziertes Karzinom,

  • unklassifizierbares Karzinom.

Seltenere histologische Typen sind kleinzellige Karzinome, gastrointestinale Stromatumoren (Kap. 14), neuroendokrine Tumoren (Kap. 15), Leiomyosarkome und LymphomLymphome.
Eine Einteilung der Adenokarzinome erfolgt aufgrund ihres Wachstumsmusters gemäß der Laurén-KlassifikationLaurén-Klassifikation. Es werden Karzinome vom diffusen oder intestinalen Typ unterscheiden. Der intestinale Typ entwickelt sich vor allem aus präkanzerösen Bereichen (z. B. Atrophieder MagenschleimhautAtrophie oder intestinale Metaplasie), ist besser differenziert, drüsenförmig und zeigt eine umschriebene Form. Der diffuse Typ geht nicht aus präkanzerösen Läsionen hervor, sondern ist eher mit familiärem Auftreten assoziiert. Es handelt sich um niedrig differenzierte Zellen und unscharf begrenzte Tumoren. Bei etwa gleich vielen intestinalen und diffusen Komponenten liegt ein gemischtes Karzinom vor, welches jedoch nur sehr selten auftritt.
Das fortgeschrittene Magenkarzinom wird makroskopisch nach Borrmann, bezogen auf die verschiedenen Formen der Invasion, in vier Typen eingeteilt:
  • Typ I: polypös-exophytisch

  • Typ II: ulzeriert mit Randwall

  • Typ III: flächenhaft ulzeriert

  • Typ IV: diffus infiltrierend

Bei den Typen I und II handelt es sich überwiegend um den intestinalen Typ nach Laurén, bei den Typen III und IV dagegen um den diffusen Typ.
Molekulargenetische Unterteilung
Eine neuere Einteilung ist die Klassifikation nach molekularen Subtypen:
  • EBV-positive Tumoren (EBV),

  • Tumoren mit MikrosatelliteninstabilitätMikrosatelliten-Instabilität (MSI),

  • chromosomal instabile (CIN),

  • genomisch stabile (GS) Tumoren.

Die Mutationen der jeweiligen Subtypen sind im Folgenden dargestellt:
  • Der EBV-Subtyp zeigt eine Mutation im PIK3CA-Gen und außerdem eine Überexpression von PDL-1 bzw. -2.

  • Der Tumor mit MSI weist häufig eine Hypermethylierung des MLH-1-Gens auf.

  • Bei den GS-Tumoren findet man Mutationen des RHOA- und CDH1-Gens.

  • Beim CIN-Subtyp wird häufig eine Mutation von TP53 nachgewiesen.

Zudem wurde beobachtet, dass die Subtypen gehäuft einem bestimmten Typ in der Klassifikation nach Laurén angehören und ebenfalls eine Korrelation zur Lokalisation besteht. So wird z. B. der CIN-Typ oft dem intestinalen Typ zugeordnet und befindet sich vermehrt in der Kardia, der GS-Typ gehört meist dem diffusen Typ an und befindet sich oft in der Kardia oder dem Antrum.

Karzinogenese

Es gibt bislang keine eindeutig nachgewiesenen Vorläuferzellen von Magenkarzinomen. Allerdings sind verschiedene Veränderungen der Magenmukosa mit einem erhöhten Risiko für ein Magenkarzinom assoziiert. Zu diesen Läsionen gehören die fokale Atrophie und die intestinale MetaplasieMetaplasieintestinale. Sie werden jedoch eher als parakanzerös nicht als präkanzerös angesehen. Weitere Gewebsveränderungen mit erhöhtem Karzinomrisiko sind die RiesenfaltengastritisRiesenfaltengastritis (Morbus Ménétrier) oder adenomatöse Polypen.
Ist ein invasives Karzinom entstanden, so erfolgt eine regionale Ausbreitung und eine Lymphknotenmetastasierung zunächst in die regionalen Lymphknotenstationen, die in Gruppen D1, 2 und 3 zusammengefasst sind:
  • D1: perigastrische LymphknotenLymphknotenmetastasenperigastrische; Stationen 1–6 (große und kleine Kurvatur)

  • D2: zusätzlich Lymphknoten entlang der A. hepatica, der A. gastrica sinistra, der A. lienalis und des Milzhilus; Stationen 7–11

  • D3: zusätzlich paraaortale Lymphknoten und Lymphknoten der Leberpforte; Stationen 12–16

Die Wahrscheinlichkeit von Lymphknotenmetastasen in den Stationen D1 liegt für die Station 1 bis 3 bei 14–73 %, für Station 4 bei 0–32 %, der Stationen 7,9 und 11 in D2 bei 0–46 % und in D3 bei < 20 %.

Symptome

Die ersten Symptome eines Magentumors sind häufig unspezifisch. Hierzu gehören:
  • GewichtsverlustGewichtsverlust,

  • Inappetenz,

  • Dysphagie,

  • gastrointestinale Blutung,

  • Anämie (Eisenmangelanämie),

  • Dyspepsie,

  • Erbrechen,

  • früheres Sättigungsgefühl.

Die Zuverlässigkeit dieser Symptome ist allerdings gering. So weist der Gewichtsverlust eine Sensitivität von 41–49 % (95 % CI: 37–65 %) und eine Spezifität von 84 % (95 % CI: 81–87 %) auf. Bei der Dysphagie liegt die Sensitivität bei 30–39 % (95 % CI: 23–66 %) und die Spezifität bei 85 % (95 % CI: 78–92 %). Für eine Anämie kann man von einer Sensitivität von 13–27 % (95 % CI: 8–20 %) und einer Spezifität von 95 % (95 % CI: 92–97 %) ausgehen. Die Sensitivität von Übelkeit und Erbrechen liegt bei 21 %.
Wird im Falle einer Dyspepsie eine Endoskopie durchgeführt, so liegt in 0,25 % (95 % CI: 0,05–0,6 %) ein Magenkarzinom vor. Allerdings sind die Daten aus verschiedenen Studien sehr heterogen.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Magenkrebs

  • 1.

    Was genau ist Magenkrebs?

  • 2.

    Woran erkennt man Magenkrebs, welche Symptome sind verdächtig?

  • 3.

    Was bedeutet AEG und was ist ein Kardiakarzinom?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Magentumoren. Im allgemeinen Teil sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gastrointestinaler Tumoren ausüben können (Kap. 1.1).
Als wesentlicher Risikofaktor für ein Magenkarzinom gilt die Helicobacter-pylori-Infektion. Des Weiteren können Lebensstil, Umwelteinflüsse, psychosoziale Faktoren und Medikamente das Risiko beeinflussen, an Magenkrebs zu erkranken. Auch einige genetische Faktoren korrelieren mit dem Krebsrisiko. Männer haben ein höheres Risiko für Magenkrebs. Bei Menschen mit der Blutgruppe A ist das Risiko erhöht, an einem Magenkarzinom zu erkranken (OR 1,28; 95 % CI 1,01–1,62). Bei Blutgruppe 0 ist das Risiko leicht vermindert (OR 0,84; 95 % CI 0,73–0,96).
Ein gesunder Lebensstil verringert das Risiko für Magenkrebs. In einer Fallkontrollstudie konnte gezeigt werden, dass mit zunehmender Übereinstimmung mit den allgemein als gesund geltenden Empfehlungen zum Lebensstil das Risiko schrittweise weiter absinkt. Für eine sehr gute Übereinstimmung wurde eine Hazard Ratio von 0,62 (95 % CI 0,46–0,83) errechnet. Umgekehrt sind Rauchen, ein hoher BMI oder eine Refluxerkrankung, die bei Übergewicht häufiger auftritt, verantwortlich für ca. 70 % der Magenkarzinomfälle. Alleine das Rauchen ist verantwortlich für 43 % und ein häufiger Reflux für 28 % der Fälle.
Auch eine schlechte Mundhygiene geht mit einem erhöhten Magenkarzinomrisiko einher (OR 5,6; 95 % CI 1,6–19,3).
Der intestinale Typ des (distalen) Magenkarzinoms tritt häufig zusammen mit einer atrophischen Gastritis und intestinalen Metaplasie auf. Mit weiterer Ausdehnung und steigendem Schweregrad der Atrophie erhöht sich auch das Risiko, an einem Magenkarzinom zu erkranken.

Lebensstilfaktoren

Ernährung
Menschen, die sich nach den allgemeinen Regeln einer „gesunden“ Ernährung richten, haben ein vermindertes Magenkarzinomrisiko (OR 0,69; 95 % CI 0,53–0,89). Eine eher den westlichen Gepflogenheiten folgende Ernährung erhöht dagegen das Risiko (OR 1,51–1,59), insbesondere für das Kardiakarzinom (OR 2,05). Speziell die mediterrane Kost hat keinen Einfluss auf das Risiko.
Ob die Aufnahme von Obst und Gemüse mit der Ernährung einen wesentlichen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko hat, ist unklar. Dies gilt sowohl für das Kardiakarzinom als auch für weiter distal gelegene Karzinome. Einige Studien kommen zu dem Ergebnis, dass kein Einfluss vorliegt. Andere sehen eine Risikoreduktion. Letzteres gilt insbesondere bei einem längeren Verlauf von 10 und mehr Jahren. Das Ausmaß der Risikoreduktion ist in verschiedenen Studien sehr unterschiedlich und liegt zwischen 10 und 50 %. Vereinzelt wurden Ausnahmen gefunden, so gibt es z. B. Hinweise, dass das Risiko für ein distales Magenkarzinom bei Männern durch eine hohe Gemüsezufuhr vermindert werden kann (HR 0,78; 95 % CI 0,63–0,97). Gemüse von Kreuzblütlern reduzieren das Risiko um 20–30 %, Bohnen um bis zu 50 %. Zwiebelgemüse senkt bei einer zusätzlichen Aufnahme von 20 g/Tag das Risiko um ca. 10 % (OR 0,91; 95 % CI 0,88–0,94). Auch für Tomatenprodukte wird ein positiver Effekt beschrieben (OR 0,73; 95 % CI 0,60–0,90). Die Daten zu Zitrusfrüchten sind widersprüchlich. In Essig eingelegtes Gemüse führt zu einer Risikoerhöhung, wobei die Daten zwischen Asien und anderen Ländern differieren (OR außerhalb von Asien 1,14; 95 % CI 0,96–1,35).
Eine höhere Zufuhr von Ballaststoffen mit der Ernährung senkt das Risiko für ein Magenkarzinom (OR 0,58; 95 % CI 0,49–0,67).
Zwischen der Fettzufuhr und der Inzidenz eines Magenkarzinoms findet sich insgesamt keine Assoziation. Ob mehrfach ungesättigte Fettsäuren eine protektive Wirkung haben, ist umstritten. Einige Untersuchungen weisen keinen Risikounterschied nach, andere einen protektiven Effekt. Dies gilt auch für Olivenöl.
MilchMilchprodukte haben keinen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko.
Ob der Verzehr von FleischFleischverzehr das Risiko erhöht, ist strittig. Fallkontrollstudien finden teilweise erhöhte relative Risiken (Werte zwischen 1,17 und 1,45) insbesondere für rotes Fleisch bzw. für verarbeitetes Fleisch. In Kohortenstudien lässt sich keine Risikoerhöhung nachweisen. Für Fischkonsum konnte kein Einfluss auf das Magenkrebsrisiko nachgewiesen werden.
Eine hohe Kalorienzufuhr ist mit einem erhöhten Risiko verbunden (RR 1,19; 95 % CI 1,08–1,31; p<0,01).
Zur Frage der Bedeutung der Glykämische Lastglykämischen Last auf das Magenkarzinomrisiko gibt es zwei widersprüchliche Studien, von denen die Fallkontrollstudie eine Risikoerhöhung, die Kohortenstudie keinen Effekt zeigt. Gesüßte, kohlensäurehaltige Getränke erhöhen das Magenkarzinomrisiko nicht. Hoher Salzkonsum geht mit einem erhöhten Magenkarzinomrisiko einher. Das Risiko erhöht sich um ca. 70 %.
Obwohl Kaffeekonsum zunächst laut Studien aus den USA mit einem erhöhten Magenkarzinomrisiko assoziiert wurde, zeigen Metaanalysen mit Justierung auf den Tabakkonsum und einem längeren Follow-up von mehr als 10 Jahren, dass Kaffee keinen Einfluss hat. Teekonsum hat ebenfalls keinen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko. Zu grünem TeeTee divergieren die Ergebnisse. Einige Autoren sehen keinen Einfluss, andere eine Risikoreduktion (OR 0,82; 95 % CI 0,70–0,96). Möglicherweise hat die Trinktemperatur einen Einfluss in dem Sinne, dass eine Risikoreduktion nur bei Konsum von mäßig temperiertem Tee zu Tage tritt, während hohe Trinktemperaturen das Risiko erhöhen könnten.
Mikronährstoffe
Für zahlreiche Mikronährstoffe, die natürlicherweise in Nahrungsmitteln vorkommen, wird ein möglicher Einfluss auf die Tumorentstehung bzw. hinsichtlich der Prävention diskutiert. Dazu gehören neben Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auch sekundäre Pflanzenstoffe.
In Untersuchungen zu Antioxidanzien konnte weder für Einzelgaben von Betakarotin, Vitamin E und Selen noch für Kombinationen ein signifikanter Einfluss auf die Inzidenz des Magenkarzinoms nachgewiesen werden. Der Einfluss von Betakarotin wurde in verschiedenen Untersuchungen analysiert, die meisten kommen zu der Schlussfolgerung, dass Betakarotin die Inzidenz des Magenkarzinoms nicht beeinflusst. Eine höhere Zufuhr von Vitamin C senkt das Magenkarzinomrisiko (HR 0,60; 95 % CI 0,41–0,86). Vitamin D hat keinen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko bei Europäern. Dies trifft auch bei getrennter Betrachtung des Kardiakarzinoms und der übrigen Karzinome zu. Bei den Studien zu Vitamin E wird vielfach zwischen Alpha-Tocopherol und Gamma-Tocopherol unterschieden. Für beide sind die Daten zum Magenkarzinom widersprüchlich. Einige Studien finden ein erhöhtes Risiko, andere ein erniedrigtes und dritte keinen Effekt. Anhand von Serumwerten konnte kein Einfluss nachgewiesen werden. Auch Folsäure beeinflusst das Magenkarzinomrisiko nicht.
Mineralstoffe und Spurenelemente
Zwei Cochrane-Reviews untersuchten den Einfluss von SelenSelen auf das Magenkarzinomrisiko. Während das eine Review von 2008, das sich insgesamt mit der Wirkung von Antioxidanzien befasste, keinen Effekt nachweisen konnte, kam ein aktuelles aus dem Jahr 2014 zu der Schlussfolgerung, dass Selen eine protektive Wirkung hat (OR 0,59; 95 % CI 0,38–0,93; für Korpus- und Antrumkarzinome OR 0,75; 95 % CI 0,47–1,21).
Studien und Metaanalysen zu Zink konnten keine Effekte nachweisen, obwohl in einer kleinen Gruppe von Magenkarzinompatienten erniedrigte Serumkonzentrationen von Zink gefunden wurden.
Für Eisen in der Ernährung bzw. den Serumeisenspiegel konnte kein Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko nachgewiesen werden.
Sekundäre Pflanzenstoffe
Ein hoher Konsum von Capsaicin, das in verschiedenen Paprikaarten und in Cayennepfeffer enthalten ist, ist mit einem höheren Risiko für Magenkrebs verbunden (OR 1,94). Flavonoide in der Ernährung reduzieren das Magenkarzinomrisiko (OR 0,68; 95 % CI 0,46–0,99), haben aber keinen Einfluss auf das mit Rauchen assoziierte Risiko.
Karzinogene in der Ernährung
AcrylamidAcrylamid in Lebensmitteln ist nicht mit einem erhöhten Magenkarzinomrisiko assoziiert. Nitrosamine in der Ernährung erhöhen das Risiko, die Daten zu Nitrat und Nitrit sind widersprüchlich. Karzinogene in der Ernährung werden im allgemeinen Kapitel zu Risikofaktoren (Kap. 1.2) ausführlich besprochen.
Körperliche Aktivität
Aktivität, körperlicheRegelmäßige körperliche Aktivität vermindert das Risiko für ein Magenkarzinom (RR 0,87; 95 % CI 0,78–0,97). Dies gilt sowohl für Kardiakarzinome (RR 0,80; CI 0,63–1,00) als auch für die übrigen Magenkarzinome (RR 0,72; 95 % CI 0,62–0,84). Bei mittlerer bis hoher Intensität der Belastung an mehreren Tagen in der Woche findet sich die deutlichste Risikoreduktion (RR 0,67; 95 % CI 0,58–0,79).
Körpergewicht
ÜbergewichtÜbergewicht ist mit einem erhöhten Risiko für Magenkrebs assoziiert. Bei einem BMI > 30 kg/m2 liegt das relative Risiko bei 1,06–1,93 und ist für Männer möglicherweise etwas höher. Die Risikoerhöhung gilt nur für Kardiakarzinome. Ob auch bei einem BMI zwischen 25 und 30 kg/m2 ein höheres Risiko besteht, ist umstritten.
Ab einem BMI von 40 kg/m2 liegt die Erhöhung des Risikos für ein Karzinom des gastroösophagealen Übergangs ca. beim 3-Fachen. Bei bereits an Magenkrebs Erkrankten ist der BMIBody-Mass-Index dagegen niedriger als in der nicht-erkrankten Bevölkerung.
Risikoverhalten: Alkohol und Rauchen
RauchenGeringer und mäßiger AlkoholkonsumAlkoholkonsum stellt keinen Risikofaktor für das Magenkarzinom dar. Bei einem Konsum von mehr als vier alkoholischen Getränken pro Tag ist das Risiko allerdings erhöht (RR 1,20; 95 % CI 1,01–1,44). Außerdem ist Alkoholkonsum ein signifikanter Risikofaktor für das Fortschreiten einer intestinalen Metaplasie.
TabakrauchRauchen erhöht das Risiko, an einem Magenkarzinom zu erkranken. Dabei steigt das Risiko mit zunehmendem Tabakverbrauch. Es sinkt nach Rauchstopp kontinuierlich wieder ab und erreicht das Niveau von Nie-Rauchern nach mehr als 10 Jahren. Eine Reihe von Studien und Metaanalysen hat Unterschiede im Risiko in Abhängigkeit von der Menge der gerauchten Zigaretten untersucht, getrennt nach Männern und Frauen und der Dauer des Tabakkonsums. Es finden sich Risikoerhöhungen von 10 bis 130 %, wobei die Mehrheit der Autoren auf Risikoerhöhungen von 50–60 % kommt. Ob es Unterschiede in Bezug auf die betroffene Magenregion gibt, ist unklar, die Daten sind widersprüchlich.
Eine Ernährung, die reich an FlavonoideFlavonoiden ist, vermindert das Risiko bei Rauchern nicht.
Rauchlose Tabakprodukte (v. a. KautabakKautabak und Snus) haben dagegen keinen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko. Ebenso wenig beeinflusst Passivrauchen das Risiko, wobei eine Studie bei langjähriger Exposition > 40 Jahre eine Risikoerhöhung nachweisen konnte (RR 5,8; 95 % CI 1,2–27,5).

Einfluss der Gene

Bei Angehörigen ersten Grades von Patienten mit Magenkarzinom ist das Risiko für eine Helicobacter-pylori-Infektion verdoppelt, für eine Magenschleimhautatrophie vervierfacht und für eine intestinale Metaplasie zweieinhalbfach erhöht.
Es gibt eine Reihe genetisch bedingter und autosomal vererbter Krankheitsbilder, die mit erhöhtem Magenkrebsrisiko verbunden sind. Bekannt sind das hereditäre diffuse Magenkarzinom, das Lynch-Syndrom (HNPCC), die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) sowie das Peutz-Jeghers-Syndrom.
Hereditäres diffuses Magenkarzinom
Magenkarzinomhereditäres diffusesDas hereditäre diffuse Magenkarzinom ist eine autosomal-dominant erbliche Erkrankung mit einer Mutation im E-Cadherin-Gen. In 25 % der Familien liegt eine Keimbahnmutation im CDH1-Gen vor. Das CDH1-Gen codiert das Transmembranprotein E-Cadherin, das eine wesentliche Funktion bei der Signaltransduktion sowie der Stabilisierung von Zell-Zell-Kontakten hat. In der Weltliteratur waren 2009 nur 50 Familien mit hereditärem diffusem Magenkarzinom beschrieben. Histologisch handelt es sich um diffuse, submukosal wachsende Herde. Die Häufigkeit beträgt 1 % aller Magenkarzinome.
Eine genetische Beratung wird nach Angaben des International Gastric Cancer Linkage Consortium (IGCLC) empfohlen:
  • bei Personen, die 2 oder mehr Verwandte 1. oder 2. Grades mit diffusem Magenkarzinom haben, von denen einer vor dem Alter von 50 Jahren erkrankt ist,

  • bei Personen mit 3 oder mehr Verwandten 1. oder 2. Grades mit diffusem Magenkarzinom unabhängig vom Erkrankungsalter.

Weitere Hinweise auf eine genetische Erkrankung sind:
  • ein Erkrankungsalter vor dem 35. Lebensjahr,

  • 2 oder mehr Familienmitglieder mit Magenkarzinom, davon mindestens ein diffuses Karzinom im Alter vor 50 Jahren,

  • ein lobuläres Mammakarzinom bei mehreren Familienmitgliedern 1. oder 2. Grades mit oder ohne Magenkarzinom,

  • eine Anamnese mit Erkrankung Magenkarzinom und lobuläres Mammakarzinom.

Bei nachgewiesener Keimbahnmutation im CDH1-Gen kann bei gesunden Mitgliedern der Familie ein Screening erfolgen.
Früherkennungsuntersuchungen wie die Chromoendoskopie haben eine hohe Rate falsch negativer Befunde, die S3-Leitlinie sieht deshalb die Indikation für die Gastrektomie bei Nachweis einer Keimbahnmutation des CDH-1-Gens und empfiehlt eine entsprechende Beratung. Für den Zeitpunkt der Operation gibt es unterschiedliche Angaben (3. Lebensdekade oder 5 Jahre vor dem Erkrankungsalter des jüngsten Angehörigen).
HNPCC (Lynch-Syndrom)
HNPCCLynch-Syndrom siehe HNPCCBei Patienten mit HNPCC-Syndrom (hereditäres nicht polypöses kolorektales Karzinom) liegt nicht nur eine Prädisposition für ein Kolonkarzinom (Darmkrebsrisiko 30–70 %) vor. Bei ihnen beträgt das Risiko für ein Magenkarzinom 2–9 %. Bei Frauen besteht zusätzlich eine stark erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auftreten eines EndometriumkarzinomEndometriumkarzinoms (30–60 %). Darüber hinaus erkranken Anlagenträger häufiger an Urothel- und Pankreaskarzinomen, Tumoren des Dünndarms, der Ovarien, der Gallenwege, der Talgdrüsen sowie an Hirntumoren. Auch ein erhöhtes Brustkrebsrisiko wird diskutiert.
Die Erkrankung geht mit Mutationen der Mismatch-Repair-Gene (MMR) MLH1, MSH2, MSH6 und PMS2 einher, welche zu einer Mikrosatelliteninstabilität führen. Sie wird autosomal-dominant vererbt. Die kumulative Inzidenz für ein Magenkarzinom bis zu einem Alter von 70 Jahren beläuft sich für Träger einer MLH1-Mutation auf 6 %, für Träger einer MSH2-Mutation auf 5 %. Das mediane Erkrankungsalter liegt zwischen 47 und 56 Jahren. Das Kolonkarzinom tritt durchschnittlich etwa 10 Jahre früher auf. Meist handelt es sich histologisch um Magenkarzinome vom intestinalen Typ mit Mikrosatelliteninstabilität.
Zur Durchführung einer HNPCC-Analyse gelten die Bethesda-KlassifikationBethesda- und Amsterdam-II-Kriterien (Kap. 6.2.2).
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
Polyposisfamiliäre adenomatöseDie familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) ist eine Erkrankung, die auf Keimbahnmutationen des APC-Gens zurückgeht. Sie wird durch das Vorhandensein einer Vielzahl von Adenomen in Kolon, Rektum, Dünndarm und Magen charakterisiert und geht mit einem fast 100-prozentigen Darmkrebsrisiko einher. Die Polypenbildung beginnt meist in der 2. Lebensdekade. Bei FAP-Patienten können sich sporadisch Magenkarzinome und Tumoren an anderen Organsystemen (u. a. Schilddrüse, Dünndarm, Pankreas) entwickeln.
Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS)
Peutz-Jeghers-SyndromBeim Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS) handelt es sich um eine autosomal-dominante Erberkrankung, die durch Keimbahnmutationen des STK11/LKB1-Gens ausgelöst wird. Die Betroffenen haben ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko, insbesondere für kolorektale Karzinome. Patienten mit einem Peutz-Jeghers-Syndrom haben im Laufe des Lebens ein Risiko von 29 %, ein Magenkarzinom zu entwickeln.

Schadstoffbelastung am Arbeitsplatz

Als Risikofaktor für ein Magenkarzinom wird die berufliche Exposition gegenüber verschiedenen Schadstoffen diskutiert. Zur Beurteilung der Bedeutung einer AluminiumAluminium-Exposition in der Herstellung wurden in einem Review drei verschiedene Studien untersucht, die zu unterschiedlichen Ergebnissen kamen. Als mögliche Ursache wird die gleichzeitige Exposition gegenüber BleiBlei und AsbestAsbest in der Herstellung diskutiert.
Arbeiter mit Chrom-ExpositionChrom haben ein leicht erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom. Allerdings ist dieses Ergebnis nicht mehr nachweisbar, wenn nach dem ökonomischen Status kontrolliert wird.
Organische Blei-Verbindungen erhöhen das Magenkrebsrisiko (OR 3,0; 95 % CI 1,2–7,3). Das gilt jedoch nicht für Blei in Benzinemissionen. Die Daten zu anorganischen Bleiverbindungen sind widersprüchlich.
Eine Asbest-Exposition hat laut einer Metaanalyse keinen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko. Ein Review kommt zu der Einschätzung, dass das Risiko bei Männern erhöht ist (1,16; 95 % CI 1,02–1,32), nicht jedoch bei Frauen. Pflanzenschutzmittel (Phenoxy-Herbizide) am Arbeitsplatz haben keinen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko.

Medikamente und Therapien

NSAR und COX-2-Inhibitoren
Nichtsteroidale AntirheumatikaAntirheumatika, nichtsteroidale (NSARNSAR siehe Antirheumatika) senken das Risiko für ein Magenkarzinom um 10–35 %, wobei die Ergebnisse aus Kohorten- und älteren Studien deutlicher sind als aus Fallkontroll- und neueren Studien. Es konnte kein Effekt bei Kardiakarzinomen festgestellt werden Die S3-Leitlinie Magenkarzinom rät allerdings von einem prophylaktischen Einsatz von NSAR zur Prävention des Magenkarzinoms ab.
Der Einfluss von AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure (ASSASS siehe Acetylsalicylsäure) auf das Magenkarzinomrisiko wurde in zahlreichen Studien untersucht. Die randomisierte kontrollierte Women's Health Study mit fast 40.000 Teilnehmerinnen fand keinen Effekt auf das Risiko. Während sich in anderen Studien vielfach ein vermindertes Risiko zeigte. Die Größenordnung der Risikominderung wird bei regelmäßiger Einnahme mit Werten zwischen 10 % und 35 % angegeben. Die S3-Leitlinie Magenkarzinom rät von einem prophylaktischen Einsatz von ASS zur Prävention des Magenkarzinoms ab.
Radiojodtherapie
Eine RadiojodtherapieRadiojodbehandlung bei einem Schilddrüsenkarzinom führt zu einer Strahlenexposition der Magenschleimhaut. Eine Metaanalyse fand heraus, dass nach einer Radiojodtherapie bei Schilddrüsenkarzinom das Risiko für ein Magenkarzinom nicht erhöht ist, während ein systematisches Review von einem insgesamt erhöhten Magenkarzinomrisiko bei Schilddrüsenkrebspatienten berichtet.

Körpereigene Hormone und hormonelle Therapie

Sexualhormone und reproduktive Faktoren haben einen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko. Eine längere Zeit der Fertilität vermindert das Risiko (RR 0,74; 95 % CI 0,63–0,86) ebenso wie eine HormonersatztherapieHormonersatztherapie (RR 0,77; 95 % CI 0,64–0,92). Schwangerschaften und Geburten oder die Einnahme oraler KontrazeptivaKontrazeptiva haben keinen Einfluss. Stillen reduziert das Risiko für ein Magenkarzinom.

Erkrankungen

Ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms besteht bei bestimmten Vorerkrankungen.
Magenerkrankungen
Patienten mit Magenschleimhautatrophie (atrophische GastritisGastritisatrophische Typ A) haben ein erhöhtes Risiko für ein Kardiakarzinom (RR 2,89; 95 % CI 2,09–3,98). Außerdem steht die gastroösophageale RefluxkrankheitRefluxkrankheitgastroösophageale (gastroesophageal reflux disease, GERD) in Verdacht, das Risiko für ein kardianahes Adenokarzinom des Magens (AEG II/III) zu erhöhen.
Magenstumpfkarzinome treten ab dem 15. bis 20. Jahr nach Gastrektomie auf. Dies gilt insbesondere für Billroth-II-ResektionenBillroth-Resektion (Gastrojejunostomie) bzw. den Zustand nach Resektion (Morbus Ménétrier), weniger für eine Billroth-I-Resektion (Gastroduodenostomie). Die Angaben zur Risikoerhöhung sind heterogen und gehen vom 1,5- bis 7-Fachen aus.
Bei Patienten mit perniziöser AnämieAnämieperniziöse ist das Risiko, im Laufe ihres Lebens an einem Magenkarzinom zu erkranken, erhöht. In Nordeuropa liegt die Inzidenz bei 0–1,2 % pro Personenjahr, in anderen europäischen Ländern bei 0–0,9 % und in den USA bei 0–0,2 %.
Infektionen
Helicobacter pylori
Helicobacter pyloriEine Helicobacter-pylori-Infektion ist positiv assoziiert mit Adenokarzinomen des Magens (OR 1,636–3,060; p<0,05) und negativ assoziiert mit Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus (OR 0,315–0,472; p<0,05). Das Risiko für Karzinome ist insbesondere in Korpus und Antrum erhöht (OR 2,01–7,9). Das Risiko für Kardiakarzinome ist erniedrigt (OR 0,31; 95 % CI 0,11–0,89). Das relative Risiko für ein Karzinom des Antrums und Korpus in einer Population mit einem hohen Magenkarzinomrisiko und vorliegender H.-pylori-Infektion beträgt 3,02 (95 % CI 1,92–4,74), in einer Population mit niedrigem Risiko liegt es bei 2,56 (95 % CI 1,99–3,29).
Die Prävalenz einer H.-pylori-Infektion beim Magenfrühkarzinom liegt bei 87,8 % vs. 68,6 % bei Kontrollpatienten (p < 0,00001). Sie ist signifikant höher bei Frühkarzinomen im Vergleich zu fortgeschrittenen Karzinomen (OR 2,1; 95 % CI 1,8–2,6) ebenso wie bei differenzierter im Vergleich zu undifferenzierter Histologie (OR 16,5; 95 % CI 2,64–103,4). Patienten mit Magenkarzinom haben zu 95 % eine Mukosaatrophie. All diese Patienten sind H.-pylori-positiv.
Helicobacter-pylori-Stämme mit positivem Nachweis des Antigens CagA/VacA sind häufiger mit einer schweren chronischen Gastritis, Dysplasien und einem Magenkarzinom assoziiert, nicht jedoch mit präkanzerösen Läsionen. Bei 83 bzw. 74 % der Magenkarzinom-Patienten ohne H.-pylori-Infektion liegt ein positiver Antikörpernachweis auf die Antigene CagA/VacA vor, bei gesunden Erwachsenen ohne H.-pylori-Infektion sind es nur 37 bzw. 17 %.
Die Kombination aus einer H. pylori-Infektion und anderen Lebensstilfaktoren kann einen Einfluss auf das Magenkarzinomrisiko haben. Hierbei gibt es Hinweise, dass Rauchen, der Verzehr von rotem Fleisch oder ein hoher Salzkonsum das Risiko weiter erhöhen, während Antioxidanzien wie Betakarotin, Vitamin C und E es bei Vorliegen einer H.-pylori-Infektion senken.
Die meisten Studienübersichten kommen zu dem Ergebnis, dass grundsätzlich eine Eradikation eine Magenschleimhautatrophie verbessert und das Risiko für eine Malignomentwicklung vermindert (1,6 vs. 2,4 %; RR 0,66; 95 % CI 0,46–0,95). Ein systematisches Review kommt allerdings zu dem Schluss, dass in westlichen Studien kein eindeutiger Effekt durch die Eradikation nachgewiesen werden konnte. Sie hat keinen Einfluss auf eine intestinale Metaplasie, während eine persistierende H.-pylori-Infektion mit einem höheren Risiko für einen Progress einer intestinalen Metaplasie assoziiert ist. Ob die Eradikation bei Patienten, die bereits eine mukosale Atrophie entwickelt haben, einen schützenden Effekt hat, ist unklar.
Eine Eradikationstherapie (Kombination aus ProtonenpumpeninhibitorProtonenpumpeninhibitor sowie 2 Antibiotika) kann zur Rückbildung von Atrophie und intestinalen Metaplasien führen, während der Protonenpumpeninhibitor allein keinen Effekt hat.
Ob eine Eradikation bei behandelten Patienten mit Magen(früh-)karzinom oder Metaplasie das Risiko für ein metachrones Karzinom vermindert, ist aufgrund widersprüchlicher Publikationen unklar.
Die S3-Leitlinie Magenkarzinom spricht sich für eine Eradikation bei Patienten mit Pangastritis oder Korpus-dominanter H.-pylori-Gastritis aus, insbesondere wenn zusätzlich noch eine Atrophie oder Metaplasie besteht.
Probiotika (Lactobacillus und Bifidobacterium) vermindern die Besiedelung mit H. pylori, führen aber nicht zu einer Eradikation.
Epstein-Barr-Virus
Der Epstein-Barr-VirusEpstein-Barr Virus ist positiv mit Malignomen des Magens assoziiert. Die Prävalenz einer Infektion bei Patienten mit Magenkarzinom liegt bei 7,5–8,8 %. Sie ist in Amerika am höchsten, in Europa am niedrigsten und liegt bei jungen Patienten und Männern höher (11,1 % vs. 3,0–5,2 % bei Frauen), wobei der geschlechtsabhängige Unterschied mit dem Alter abnimmt.
Die Prävalenz ist auch abhängig von der betroffenen Magenregion. Bei Kardia- und Korpuskarzinomen ist sie höher (13,6 und 13,1 %) als bei Antrumkarzinomen (5,2 %). Außerdem gibt es Unterschiede in Abhängigkeit vom histologischen Typ. Für den intestinalen Typ wurde eine Prävalenz von 7,1 %, für den diffusen Typ von 9,8 % beschrieben. Karzinome vom lymphoepithelialen Typ sind in über 90 % EBV-positiv. Dagegen konnte keine Assoziation mit dem Stadium nachgewiesen werden.
Die Prävalenz ist darüber hinaus signifikant höher bei Magenkarzinom nach Teilresektion des Magens aufgrund anderer Erkrankungen (35,1 %).
Andere Infektionen
Patienten mit einer HIV-InfektionHIV-Infektion oder AIDSAIDS haben ein erhöhtes Risiko für ein Magenkarzinom (RR 1,90; 95 % CI 1,53–2,36).
Andere Erkrankungen
Diabetes
MehrereDiabetes Metaanalysen fanden bei Diabetikern ein erhöhtes Risiko für Magenkrebs. Diese Risikoerhöhung gilt allerdings nicht für Menschen nordeuropäischer Herkunft. Die Einnahme des Antidiabetikums MetforminMetformin vermindert das Risiko für ein Magenkarzinom (OR 0,83; CI 0,76–0,91).
Morbus Crohn
Patienten mit MorbusMorbus Crohn Crohn haben ein erhöhtes Magenkarzinomrisiko (RR 0,77; 95 % CI 0,94–3,33; p=0,08).
Gallenwegserkrankungen
Ein Gallensäurereflux erhöht das Risiko für eine intestinale Metaplasie unabhängig vom Befall mit H. pylori. Dagegen hat er keinen Einfluss auf das Risiko für eine atrophische Gastritis.
Ein Zustand nach Cholezystektomie ist kein Risikofaktor.
Niereninsuffizienz
Patienten mit einer InsuffizienzrenaleNiereninsuffizienzNiereninsuffizienz im Endstadium haben ein erhöhtes Magenkarzinomrisiko (OR 1,45; CI 1,16–1,81).

Checkliste Patientengespräch

Magenkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, Magenkrebs zu bekommen?

  • 2.

    Wie kann ich das Risiko für Magenkrebs senken?

  • 3.

    Warum bin ich an Magenkrebs erkrankt?

  • 4.

    Habe ich mich falsch ernährt? Sollte ich die Ernährung sofort umstellen?

  • 5.

    Sollte ich aufhören zu rauchen/Alkohol zu trinken?

  • 6.

    Bin ich erblich vorbelastet?

  • 7.

    Besteht ein erhöhtes Risiko für Magenkrebs bei Verwandten 1. Grades, also für meine Kinder oder Geschwister?

Diagnostik

Screening und Früherkennung

MagenkarzinomDiagnostikDie S3-Leitlinie rät bei der gesunden Bevölkerung in Deutschland von einer endoskopischen Screeninguntersuchung auf das Magenkarzinom ab. Dies gilt auch für Patienten mit fokaler Atrophie oder intestinaler Metaplasie, da das Magenkarzinomrisiko auch nach 10 Jahren gering ist (< 1,8 %). Zur Erkennung von Hochrisikopatienten kann die Bestimmung serologischer Marker als Screening-Methode für eine atrophische Gastritis sinnvoll sein. Die Marker Pepsinogen (PG) I und II, Gastrin 17 und H.-pylori-IgG-Antikörper geben Hinweise auf Lokalisation und Grad einer Atrophie.

Tumordiagnostik

Bei Verdacht auf ein Magenkarzinom erfolgt eine klinische Untersuchung und laut Empfehlung der S3-Leitlinie die Endoskopie von Ösophagus und Magen mit Biopsieentnahme aus allen verdächtigen Läsionen. Vor Beginn der kurativen Therapie wird ein kontrastmittelverstärktes CT von Abdomen und Thorax durchgeführt, ggf. werden weitere Verfahren insbesondere zum Ausschluss oder Nachweis von Lebermetastasen eingesetzt.
Die ESMO-ESSO-ESTRO-Leitlinie aus dem Jahr 2014 empfiehlt bei Erstdiagnose ein weiteres Vorgehen, das sich aus körperlicher Untersuchung, Bestimmung der Laborwerte, Endoskopie sowie CT-Untersuchung von Thorax und Abdomen mit Becken zusammensetzt. Ein PET-CT kann bei der Diagnose von Metastasen von Vorteil sein, ist aber weniger zuverlässig bei muzinösen Karzinomen. Der endoskopische Ultraschall hilft, die proximale und distale Ausdehnung des Tumors, das T-Stadium und das N-Stadium zu bestimmen, ist jedoch weniger hilfreich bei Antrumkarzinomen. Eine Laparoskopie mit peritonealer Spülung zum Nachweis maligner Zellen wird im Stadium IB bis III zur Frage der Resektabilität empfohlen.
Nach Sicherung der Diagnose mittels Endoskopie und bioptischer Kontrolle können unterschiedliche bildgebende Verfahren (endoskopischer Ultraschall, CT, MRT und PET) in der primären Stagingdiagnostik des Magenkarzinoms eingesetzt werden. Verschiedene systematische Reviews kommen bei der vergleichenden Analyse der jeweiligen Sensitivität und Spezifität zu teilweise divergierenden Ergebnissen in Abhängigkeit von der Fragestellung (Bestimmung des T-Stadiums, des N-Stadiums, der Metastasen in der Leber oder auf der Serosa).
Endoskopie
Zur Detektion einer Neoplasie des Ösophagus und Magens erfolgt eine vollständige endoskopische Untersuchung (ÖsophagogastroduodenoskopieÖsophagogastroduodenoskopie) mit Entnahme von Biopsien aus allen verdächtigen Bereichen. Die S3-Leitlinie Magenkarzinom sieht darin das Standardverfahren mit der höchsten Sensitivität und Spezifität. Die untersuchungsabhängige Letalitätsrate liegt unter 1 von 10.000 Fällen, Komplikationen treten in ca. 1 von 1.000 Fällen auf. Sie sind meist mit der Sedierung verbunden.
Die Frage der Zuverlässigkeit der einfachen Endoskopie hat eine Metaanalyse bei Patienten analysiert, bei denen in einer vorangegangenen Endoskopie innerhalb von 3 Jahren vor der Krebsiagnose kein Karzinom detektiert wurde. Endoskopien die im letzten Jahr vor der Diagnose durchgeführt worden waren, hatten in 6,4 % (95 % CI 4,3–9,5 %) kein Karzinom entdeckt, für die vergangenen 3 Jahre lag die Rate bei 11,3 % (95 % CI 7,5–16,6 %).
Verschiedene Methoden wurden entwickelt, um die Genauigkeit der Endoskopie zu erhöhen. Hierzu gehören die hoch auflösende Endoskopie, Narrow Band Imaging (NBI) und die Chromoendoskopie. Die S3-Leitlinie Magenkarzinom stellt fest, dass ein routinemäßiger Einsatz dieser Methoden nicht erforderlich ist.
Endoskopischer Ultraschall
Gelingt eine histologische UltraschallendoskopischerSicherung trotz hochgradigem klinischem und endoskopischem Verdacht nicht, kann der endoskopische Ultraschall (EUS) zur primären Diagnosesicherung beitragen. Die S3-Leitlinie Magenkarzinom empfiehlt den EUS darüber hinaus als Bestandteil des Stagings bei Patienten mit kurativer Therapieintention. Er ermöglicht die Feststellung der lokalen Ausbreitung des Tumors sowie eine Metastasierung in die lokoregionären Lymphknoten.
Die Genauigkeit des EUS wird in unterschiedlichen Studien sehr verschieden angegeben. Für die Sensitivität findet sich ein Median von 88 % mit einer Spanne von 18–100 %, für die Spezifität ein Median von 80 % (Spanne 35–100 %). Sensitivität und Spezifität für die Beurteilung der Beteiligung der Serosa werden mit 77,8 % bzw. 67,9–100 % angegeben. Eine Differenzierung der Stadien T1/2 von T3/4 gelingt mit einer Sensitivität von 86 % (95 % CI 81–90 %) und einer Spezifität von 91 % (95 % CI 89–93 %). Für die Feststellung des N-Stadiums wird eine Genauigkeit von 64 %, eine Sensitivität von 58–74 % und eine Spezifität von 80 % berichtet. Zur Klärung des Verdachts auf peritoneale Metastasen liegen Sensitivität und Spezifität bei 34 % (95 % CI 10–69 %) bzw. bei 96 % (95 % CI 87–99 %). Der EUS ist sensitiver als das CT bei der Beurteilung einer peritonealen Metastasierung.
Die S3-Leitlinie Magenkarzinom weist aus diesen Gründen auf die Bedeutung des EUS zur Feststellung der Wahrscheinlichkeit einer R0-Resektion hin.
Im Vergleich zum MRT ist der EUS bei der Klassifizierung positiver und negativer Lymphknoten überlegen (73 vs. 54 %). Zur Beurteilung der Invasion der Magenwand, des T-Stadiums, ist das MRT besser geeignet als der EUS. Auch in der Klassifikation des N-Stadiums ist das MRT dem EUS überlegen, die Klassifikation einzelner positiver oder negativer Lymphknoten gelingt jedoch mit dem EUS besser.
Die Feinnadelaspiration mittels EUS hat eine hohe Sensitivität und Spezifität. Die S3-Leitlinie empfiehlt, eine Nadelpassage durch den Tumor zu vermeiden.
Histologie
Das bei der Endoskopie entnommene Gewebe wird histologisch untersucht. Können makroskopisch verdächtige Läsionen nicht histologisch nachgewiesen werden, z. B. bei Linitis plastica, finden frühzeitig erneute Biopsieentnahmen statt. Bei weiterer negativer Histologie empfiehlt die S3-Leitlinie eine endoskopische Resektion oder eine Schlingenresektion. Liegen große Läsionen vor, kann parallel zur Resektion ein endoskopisch-laparoskopisches oder chirurgisches Verfahren sinnvoll sein. Dies ist insbesondere der Fall, wenn es sich um symptomatische Läsionen handelt. Ist trotz ausgiebiger Biopsien keine Sicherung der Diagnose möglich, kann der endoskopische Ultraschall zur Klärung herangezogen werden.
Circa 10–15 % der Magenkarzinome sind HER2-positiv (IHC 2+/FISH-positiv). Dabei liegt die Übereinstimmung zwischen FISH und IHC bei 90 %. Auch IHC und Silver-In-situ-Hybridisierung (SISH) haben eine hohe Konkordanz.
Laparoskopie
Die S3-Leitlinie Magenkarzinom sieht für die Staging-LaparoskopieStagingLaparoskopie eine Indikation zum Ausschluss von Leber- und Peritonealmetastasen in fortgeschrittenen Stadien.
Sonografie
Für den Nachweis von Lebermetastasen mittels B-Bild-Sonografie liegt die Sensitivität bei 53–81 %, die Spezifität bei 59–98 %. Durch Einsatz von Kontrastmittel ist die Genauigkeit ähnlich der des MRT und CT.
Eine B-Bild-Sonografie des Halses kann bei klinischem Verdacht auf Lymphknotenmetastasen durchgeführt werden. Die S3-Leitlinie empfiehlt den Einsatz insbesondere bei AEG-Tumoren. Hier ist die Genauigkeit vergleichbar der des CT. Eine ultraschallgestützte Feinnadelaspirationsbiopsie kann einen Lymphknotenbefall histologisch sichern.
Computertomografie (CT)
Bei der Bestimmung des T-Stadiums im Staging hat das konventionelle CT eine Genauigkeit von 43–57 % und das MDCT (Multidetektor-CT) eine Genauigkeit von 77–89 %. Bei der Ermittlung der N-Stadien liegt sie bei 37–44 %. Sensitivität und Spezifität betragen 74 % (95 % CI 64–83 %) bzw. 85 % (95 % CI 78–90 %); für die Beteiligung der Serosa 83–100 % und 80–97 %.
Das CT hat eine hohe Spezifität für die Detektion von Lebermetastasen.
Die S3-Leitlinie empfiehlt bei Patienten mit kurativem Therapieansatz ein CT des Thorax und Abdomen mit i. v.-Kontrastmittel und Distensionen des Magens mit oralem Kontrastmittel oder Wasser.
Magnetresonanztomografie (MRT)
Zur Bestimmung des MagnetresonanztomografieT-Stadiums ist die Genauigkeit des MRT mit 67–86 % besser als die des CT und des endoskopischen Ultraschalls. Die Invasion der Magenwand kann mit MRT besser als mit endoskopischem Ultraschall dargestellt werden (Genauigkeit 53 % vs. 35 %). Die Sensitivität und Spezifität für die Beteiligung der Serosa liegen bei 89,5–93,1 % und 91,4–100 %. Das N-Stadium wird mit einer Genauigkeit von 50 % erfasst. Das MRT hat eine hohe Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von Lebermetastasen.
PET und PET-CT
Problematisch bei der Positronenemissionstomografie (PET) eines Magenkarzinoms ist die hohe FDG-Aufnahme der normalen Magenschleimhaut im Vergleich zu der relativ niedrigen des Tumors. Die Sensitivität beträgt 33–72 % (Median 34,3 %), die Spezifität 84–97 % (Median 93,2 %), wobei die Sensitivität abhängig ist von der Tumorgröße. Bei Tumoren > 30 mm liegt sie bei 77 %, bei < 30 mm bei 17 %. Für das PET-CT ergeben sich Werte von 54,7 % und 92,2 %.
Tumoren vom intestinalen Typ und tubuläre Adenokarzinome stellen sich besser dar als muzinöse Adenokarzinome und Siegelringzellkarzinome. Ob die Position am gastroösophagealen Übergang zu einer höheren Sensitivität führt, ist bei heterogener Studienlage unklar. Zur Bestimmung des N-Stadiums hat das PET die niedrigste Sensitivität (21–65 %), aber höchste Spezifität (86–100 %) aller bildgebenden Verfahren. Die Sensitivität zur Detektion von Metastasen liegt bei 35–74 %, die Spezifität bei 74–99 %. Bei der Untersuchung peritonealer Metastasen ist das PET schlechter als das CT.
Nach Füllung des Magens mit Wasser ist die Sensitivität für die regionale Diagnostik verbessert (75 % vs. 50 %; p<0,005) und auch die Sensitivität für die Detektion von Lymphknotenmetastasen höher (36,1 % vs. 24,6 %; p<0,01); die Spezifität bleibt unverändert (98,3 % vs. 99,3 %; p>0,05).
Das PET-CT wird in der S3-Leitlinie nicht routinemäßig für das Staging von Magenkarzinomen empfohlen. Die S3-Leitlinie sieht eine mögliche Indikation bei Patienten mit Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs und kurativer Therapieoption im Staging von lokoregionär und nicht lokoregionär gelegenen Lymphknoten und zum Nachweis bzw. Ausschluss anderer Fernmetastasen.
Eine PET-Untersuchung bei Verdacht auf ein Rezidiv hat eine Sensitivität von 78–86 % und eine Spezifität von 82–88 %. Es ist unklar, ob das PET dem CT überlegen ist.
Knochenszintigrafie
Eine Knochenszintigrafie ist im Rahmen des Stagings ohne klinischen Verdacht auf Knochenmetastasen nach Angaben der S3-Leitlinie nicht indiziert.
Tumormarker
Es gibt eine ReiheTumormarker unterschiedlicher Tumormarker, die bei Vorliegen eines Magenkarzinoms erhöht sein können. Sensitivität und Spezifität sind im Allgemeinen und je nach Tumorsituation sehr unterschiedlich. Laut S3-Leitlinie gibt es keine Evidenz für einen Nutzen der Bestimmung von Tumormarkern.
Beim Magenkarzinom sind häufig CEA (Carcinoembryonales AntigenCEA-Antigen), CA-125CA-125 (Cancer Antigen 125), CA-72–4, CA-19–9, CA-50 und TPA (Tissue Polypeptid Antigen) erhöht, bei Fernmetastasen CEA und bei einer peritonealen Metastasierung CA-19–9CA-19–9 und CA-125. AFP (alpha-Fetoprotein) kann bei Lebermetastasen erhöht sein. Keiner der Marker kann ausreichend zwischen Magenkrebs und einem kolorektalen Karzinom differenzieren.
Insgesamt ist die Sensitivität dieser Tumormarker niedrig. Sie liegt für CEA bei 25,5–30 %, für CA-72–4 bei 33 %, für CA-125 bei 31 % und für CA-19–9 bei 39–42 %. Der negative prädiktive Wert von CEA liegt bei 59 %, der für CA-19–9 bei 63 %. Aus diesen Gründen wurde teilweise versucht, Kombinationen von Tumormarkern zu bilden. Die Kombination aus CEA und CA-19–9 hat eine Sensitivität von 58 % und einen negativen prädiktiven Wert von 70 %. Die Sensitivität von AFP, CEA, CA-125 und CA-19–9 zusammen liegt bei 40,3 %. Bestimmt man alle genannten Marker, ergibt sich eine Sensitivität von 66 %.
Die M2-Pyruvat-Kinase (M2-PK) hat als Tumormarker eine Sensitivität von 55,8–67 % und eine Spezifität von 89–97 %.
Für das monoklonale Magenkrebs-7-Antigen (MG7-Ag) liegt die Sensitivität bei 73 % (95 % CI 63–82 %) und die Spezifität bei 91 % (95 % CI 84–94 %).

Staging und Grading

Beim Adenokarzinom wird der Differenzierungsgrad von G1 bis G4 gestaffelt:
  • G1: hoch differenziert

  • G2: mäßig differenziert

  • G3: gering differenziert

  • G4: undifferenziert oder kleinzellig

Zusammenfassend lassen sich „low grade“- und „high grade“-Tumoren unterscheiden:
  • low grade: G1 und G2

  • high grade: G3 und G4

Die Stadieneinteilung erfolgt gemäß der aktuellen TNM-Klassifikation der UICC (Tab. 3.1). Eine Staging-Laparoskopie kann im Tumorstadium T3/4 zur Abklärung der Parallelität sinnvoll sein.

Klassifikation

TNM-Einteilung
Die nachfolgende Zuordnung der Magenkarzinome basiert auf der gültigen TNM-EinteilungenMagenkarzinomKlassifikation und der Stadiengruppierung der UICC (Tab. 3.1, Tab. 3.2).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf Magenkrebs sinnvoll?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Ist eine endoskopische Untersuchung (Ösophagogastroduodenoskopie) schmerzhaft?

  • 4.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 10.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 11.

    Wie erzähle ich es meinem Kind, meiner Frau?

  • 12.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 13.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 14.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 15.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Die Wahl derMagenkarzinomTherapie Therapie ist abhängig von der Ausbreitung des Tumors, einer Fernmetastasierung sowie dem Zustand des Patienten (u. a. Komorbiditäten, Alter). Eine Kuration kann nur mittels chirurgischer oder ggf. endoskopischer Resektion erreicht werden. Unterstützend kann eine Chemotherapie vor, während oder nach der Operation bzw. seltener eine Strahlentherapie erfolgen. So werden bei lokal fortgeschrittenen Tumoren heute multimodale Therapiekonzepte verfolgt anstelle der alleinigen Operation. In der palliativen Situation sind eine Radiochemotherapie oder die Behandlung tumorbedingter Beschwerden verbleibende Optionen.

Allgemeines zur endoskopischen Resektion

Im Frühstadium eines MagenkarzinomsResektionendoskopische kann zur Behandlung die endoskopische Resektion in Frage kommen.
Die S3-Leitlinie listet für ein kuratives endoskopisches Vorgehen in Form der endoskopischen MukosaresektionMukosaresektionendoskopische (EMR) oder der endoskopischen SubmukosadissektionSubmukosadissektionendoskopische (ESD) bei auf die Mukosa begrenzten Magenkarzinomen (T1a N0 M0) folgende Kriterien auf:
  • Läsionen von < 2 cm Größe in erhabenen Typen,

  • Läsionen von < 1 cm Größe in flachen Typen,

  • histologischer Differenzierungsgrad: gut oder mäßig (G1/G2),

  • keine makroskopische Ulzeration,

  • Invasion begrenzt auf die Mukosa.

Sie empfiehlt die komplette En-bloc-Resektion. Ist eine Piecemeal-ResektionPiecemeal-Resektion (stückweise Abtragung) makroskopisch im Gesunden erfolgt, so wird zu einem regelmäßigen Follow-up mit multiplen Biopsien angeraten.
Die lokale Rezidivrate nach endoskopischer Resektion liegt bei 10–15 %. Nach En-bloc-Resektion ist sie niedriger als nach Piecemeal-Resektion. Die Inzidenz von Lymphknotenmetastasen wird mit 0,36 % angegeben. 50 % der Rezidive treten in den ersten 3 Monaten auf. 90 % der Lokalrezidive infiltrieren nur die Mukosa und werden erneut endoskopisch behandelt. Gelingt keine komplette Entfernung, so ist bei primärer Erkrankung wie bei lokalem Rezidiv die Operation indiziert. Das Risiko für verbleibende Tumorzellen ist bei submukosaler Invasion höher.
Die wesentlichen Komplikationen, die im Rahmen der endoskopischen Resektion auftreten, sind Blutungen und Perforationen innerhalb der ersten 10 Tage. Nach Angaben der S3-Leitlinie kommen Blutungen bei 2–23 % und Perforationen bei 0,5–10 % der Patienten vor. Die Komplikationsrate ist nach submukosaler Dissektion höher als nach klassischer endoskopischer Resektion. Die Rate von Blutungen nach dem ersten Tag liegt bei 4 %. Das 5- und 10-Jahres krankheitsfreie Überleben beträgt im Durchschnitt 99 %, das 5-Jahres-Gesamtüberleben 85–100 % (nach OP 91–100 %) und das 10-Jahres-Gesamtüberleben 83,5 % (OP 87,5 %).
Durch eine Submukosaresektion gelingen die En-bloc-Resektion und die histologisch komplette Resektion häufiger. Die Rezidivrate ist niedriger (OR 0,10), die Perforationsrate allerdings höher (OR 3,6–4,7).
Der endoskopische Eingriff kann in Sedierung mit Midazolam oder Propofol oder unter Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Komplikationsraten unterscheiden sich nicht. Eine Untersuchung zeigt eine größere Zufriedenheit der Patienten nach Narkose. Nach Propofol erholen sich Patienten schneller von der Sedierung als nach Midazolam. Schmerzen nach dem Eingriff werden analgetisch behandelt.
Die lokale Injektion von Steroiden in das Ulkus nach endoskopischer Submukosadissektion fördert die Regeneration der Mukosa und die Heilung. Durch die intravenöse Gabe von Dexamethason können Schmerzen nach dem Eingriff reduziert werden.
Die Rate von Blutungen kann sowohl durch die Gabe eines H2-Rezeptor-Antagonisten als auch eines Protonenpumpenblockers vermindert werden. Die Abheilungsgeschwindigkeit des Ulkus nach Eingriff ist ebenfalls gleich.

Allgemeines zur Operation

Das lokal fortgeschrittene Magenkarzinom ist nur mittels chirurgischer Therapie kurativ zu behandeln. Dies setzt die vollständige Entfernung aller Anteile des Tumors und der regionären Lymphknoten voraus. Die chirurgische Therapie erfolgt mittels Gastrektomie. Die S3-Leitlinie empfiehlt, das Resektionsausmaß nach Lokalisation des Primärtumors, der TNM-Klassifikation und dem histologischen Typ (diffus oder intestinal) zu planen. Die Tumorfreiheit der proximalen, distalen und zirkumferentiellen Resektionsränder wird histologisch bestätigt (R0). In der Regel ist für eine R0-Resektion bei einem Magenkarzinom ein freier Resektionsrand von mehreren Zentimetern erforderlich. Als sicher gelten außer bei Mukosakarzinomen ein proximaler Sicherheitsabstand von 5 cm (intestinaler Typ) bzw. 8 cm (diffuser Typ) in situ (entsprechend > 5 cm am frischen Präparat ohne Zug und Spannung). Am Tumor adhärente Strukturen (z. B. Zwerchfell, Milz) werden en bloc mit dem Tumor entfernt. Die Schnellschnittuntersuchung während der Operation dient vor allem der Untersuchung der Schnittränder. In den Situationen, in denen eine genaue histologische Diagnose bei Verdacht auf ein Malignom aus den Biopsien nicht gelang, kann versucht werden, über eine Färbung von Zytokeratin und eine schnelle Färbung auf Mucin Sicherheit zu gewinnen.
Eine Splenektomie oder Resektion des Pankreas erfolgt nur bei Invasion durch den Tumor. Routinemäßig bringen sie keinen Überlebensvorteil. Sie erhöhen jedoch das Risiko für postoperative Komplikationen. Dies gilt auch für eine Pankreasresektion. Ob eine Pankreatektomie bei Invasion einen Überlebensvorteil bringt, ist anhand der publizierten Fallserien nicht zu entscheiden. Eine Bursektomie bei Gastrektomie verbessert die Rezidivrate, hat aber keinen Einfluss auf das Gesamtüberleben. Auch eine Resektion des Omentums bringt keinen Vorteil. Gelingt keine R0-Resektion, so kann eine Nachresektion oder eine postoperative Radiochemotherapie erfolgen. Ein systematisches Review fand hierzu eine inkonsistente Datenlage. Optional ist auch die Schnellschnittdiagnostik und Erweiterung der Resektion während der Operation möglich. Bei einem Karzinom am gastroösophagealen Übergang kann die Ösophagektomie über einen transhiatalen Zugang oder einen transthorakalen Zugang durchgeführt werden. Die beiden Verfahren sind vergleichbar hinsichtlich der Überlebensraten sowie der postoperativen Morbidität und Mortalität. Die transhiatale Technik zeigt Vorteile bezüglich der Hospitalisierungszeit.
Gastrektomie
Je nach Lokalisation Gastrektomiekommen zur Behandlung eines Magenkarzinoms eine subtotale, eine totale sowie eine erweiterte Gastrektomie in Frage. Zur Festlegung der Resektionsgrenzen und Einteilung der Magenkarzinome wird der Magen gedrittelt (distales, mittleres und proximales Magendrittel). Bei der subtotalen Gastrektomie (distale Magenresektion) umfasst das Ausmaß der Resektion etwa 80 % des gesamten Magens. Ein Restfundus bleibt erhalten. Bei der totalen Gastrektomie befindet sich der obere Resektionsrand im Bereich des abdominalen Ösophagus und der untere am Duodenum direkt hinter dem Pylorus. Die erweiterte Gastrektomie kann oralwärts zum distalen Ösophagus, links hin zur Splenektomie oder zur rechten Seite mit Resektion des Pankreaskopfs erfolgen.
In allen Fällen beinhaltet der Eingriff auch die systematische Lymphadenektomie der Kompartimente I und II (D2-Lymphadenektomie).
Bei Patienten mit diffusen Karzinomen können nur Karzinome des unteren Magendrittels mit einer subtotalen distalen Gastrektomie behandelt werden. Karzinome des oberen und mittleren Drittels werden mittels totaler Gastrektomie entfernt, da nur so die Einhaltung der Sicherheitsabstände gewährleistet werden kann. Bei Karzinomen des intestinalen Typs kann eine subtotale distale Magenresektion bei Lage im unteren und mittleren Drittel erfolgen. Karzinome im oberen Magendrittel und des gastroösophagealen Übergangs vom Typ AEG II und III werden mit erweiterter totaler Gastrektomie unter Mitresektion eines Teils des distalen Ösophagus behandelt. Bei Frühkarzinomen des gastroösophagealen Übergangs (AEG II/III) kann möglicherweise auch eine proximale Gastrektomie mit distaler Ösophagektomie ausreichen. Zwei Metaanalysen kommen zu dem Schluss, dass bei Karzinomen mit proximaler Lage das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei proximaler und totaler Gastrektomie vergleichbar ist (60 % bis 65 %). Die Rezidivrate ist höher bei proximaler Gastrektomie (39 % vs. 24 %), ebenso treten Komplikationen wie Stenosen und Refluxösophagitis häufiger auf (27 % vs. 7 %).
Im frühen Stadium sind eine pylorussparende Gastrektomie und eine konventionelle Operation gleichwertig. Bei pyloruserhaltender Operation können jedoch Folgeerscheinungen wie Frühdumpingsyndrom (8 vs. 33 %), duodenaler Reflux und Gastritis sowohl bei offener als auch bei laparoskopischer Operation verringert werden. Allerdings nimmt das Risiko einer Magenentleerungsstörung zu. Die Schonung des Zöliakusanteils des N. vagus bei pylorusschonender Gastrektomie verhindert diese Komplikationen nicht.
Lymphadenektomie
Bei der Lymphadenektomie werden die D1-Lymphadenektomie der regionären Lymphknoten direkt am Magen (Kompartiment I mit den Stationen 1–6) sowie die D2-Lymphadenektomie (zusätzlich zu D1 die Lymphknoten im Kompartiment II, Stationen 7–11) unterschieden. Bei Einschluss der paraaortalen Lymphknoten spricht man von einer D3-Dissektion.
Insgesamt gilt, dass sich die Prognose mit der Anzahl der entfernten Lymphknoten verbessert, wobei zu beachten ist, dass damit eine Stadienmigration stattfindet.
Die S3-Leitlinie empfiehlt als operativen Standard zur kurativen Behandlung die Entfernung der regionären Lymphknoten von Kompartiment I und II (D2-Lymphadenektomie) mit in der Regel mehr als 25 Lymphknoten. Bei verdächtigen Lymphknoten im Milzhilus wird eine Splenektomie befürwortet. Für die Klassifikation als pN0 ist die Untersuchung von mindestens 16 regionären Lymphknoten erforderlich. Die D2-Operation ist mit einer besseren Prognose in den UICC-Stadien II und IIIA verbunden. Die Rate an lokoregionären Rezidiven wird reduziert. Bei T1-Tumoren ohne Lymphknotenbefall lässt sich kein Vorteil nachweisen. Nach D2-Resektion ist die Reoperationsrate erhöht. Zudem geht sie in einigen Arbeiten mit einer höheren Morbidität einher. Beschrieben werden höhere Raten an Anastomoseninsuffizienzen, Pankreasleckagen oder -fisteln, Wundinfektionen sowie pulmonalen Komplikationen. Andere Autoren berichten von einer vergleichbaren Morbidität. Für die Morbidität werden Häufigkeiten von etwa 15–25 % bei der D1- und 25–50 % bei der D2-Dissektion genannt. Die Angaben zur postoperativen Mortalität schwanken ebenfalls stark zwischen den Studien. Sie liegt zwischen 1 und 4 % nach D1- und bei bis zu 10 % nach D2-Dissektion. In randomisierten Studien mit einem hohen Anteil von Splenektomien und Pankreaslinksresektionen ist die D2-Lymphadenektomie nicht mit einer besseren Prognose assoziiert, was mit höherer Morbidität und Letalität der ausgedehnteren Resektion in Verbindung gebracht wird. Bei Operation ohne Splenektomie und Pankreasresektion ist die Morbidität geringer und Daten sprechen für ein verbessertes Überleben.
Sentinel-Lymphknoten
Die Sentinel-Technik ist noch nicht abschließend zu bewerten. In Studien gelingt die Detektion der Wächterlymphknoten mit einer Kombination aus Farbstoff und Radiokolloid bei submukosaler Injektion mit einer Sensitivität von 77–88 %. Die Detektionsrate liegt bei 97,5 %. Die Rate falsch negativer Befunde liegt mit der Farbstoffmethode bei 35 %, mit Radiokolloid bei 18,5 % und bei einer Kombination bei 13,1 %.
Laparoskopische oder roboterassistierte Operation
Die Gastrektomie kann neben der offenen Operation auch laparoskopisch erfolgen. Die laparoskopische Operation ist bei distaler und totaler Gastrektomie bezüglich Komplikationen, Schmerzen und Mobilisierung der offenen Operation überlegen. Bei laparoskopischen Eingriffen ist die frühe Morbidität geringer. Patienten erleben weniger Fatigue, Schmerzen, Appetitverlust, Schlafstörungen, Dysphagie, pulmonale Komplikationen, Reflux, Veränderungen des Körperbilds und Angst. Einige Arbeiten zeigen Vorteile hinsichtlich der Lebensqualität und einer früheren Nahrungsaufnahme auf, andere finden hingegen keine Unterschiede. Der Blutverlust ist bei laparoskopischem Eingriff geringer. Allerdings nimmt die Operationszeit zu.
Es gibt weder Unterschiede hinsichtlich der Mortalität, der freien Resektionsränder und der Rezidivrate noch in Bezug auf das krankheitsfreie 3- und 5-Jahres- sowie das Gesamtüberleben. Einige Arbeiten finden eine geringere Anzahl exstirpierter Lymphknoten, andere sehen keinen klinisch relevanten Unterschied. Die Konversionsrate zur offenen Operation wird mit 0–8 % angegeben. Gründe sind Blutungen, Adhäsionen und die Sicherheit beim Resektionsrand. Für die postoperative Morbidität finden sich Angaben von 10–30 %, für die postoperative Mortalität von 3–7 %.
Die roboterassistierte Operation führt bzgl. des onkologischen Therapieergebnisses zu vergleichbaren Daten wie die laparoskopische Operation.
Rekonstruktive Operationstechniken
Für die RekonstruktionMagenrekonstruktion nach Gastrektomie stehen grundsätzlich zwei Verfahren mit verschiedenen Modifikationen zur Verfügung:
  • End-zu-Seit-Ösophagojejunostomie, bei der eine ausgeschaltete Jejunumschlinge anastomosiert wird (Rekonstruktion nach Roux-Y, Billroth-II-PrinzipBillroth-Resektion),

  • ösophagoduodenale Interposition, bei der ein Dünndarmsegment (ggf. auch Kolon) zwischen Ösophagus und Duodenum gesetzt wird (Billroth-I-Prinzip).

Als vorteilhaft wird der Erhalt der Duodenalpassage bei der Interposition gesehen. Diese wird bei der direkten Ösophagojejunostomie aufgegeben. Beide Verfahren können mit oder ohne Pouch-Bildung erfolgen. Die Wahl der Rekonstruktion richtet sich auch nach der Prognose des Patienten.
Nach proximaler Gastrektomie sind die anteriore End-zu-Seit-Anastomose kombiniert mit Pyloroplastik und die gastroösophageale posteriore End-zu-Seit-Anastomose gleichwertig in Bezug auf Überleben und Operationsfolgen.
Nach subtotaler distaler Magenresektion empfiehlt die S3-Leitlinie, eine Rekonstruktion durch eine ausgeschaltete Jejunumschlinge nach Roux-Y durchzuführen.
Nach totaler Gastrektomie können sowohl eine Roux-Y-Rekonstruktion als auch eine Rekonstruktion mit Interponat mit und ohne Pouch angelegt werden.
Komplikationen und Folgen der Operation
Als schwerwiegende Komplikation kann nach zervikaler, thorakaler, mediastinaler oder abdominaler Anastomose eine Anastomoseninsuffizienz auftreten. Mit der Einlage eines Stents gelingt die Abdichtung nach einer Fallserie in 65–70 %. Die Erfolgsrate ist abhängig von der Größe des Lecks und seiner Lage (zervikal 20 %, mediastinal 90 %, thorakal 50 % und abdominal 67 %). Es kann zu postoperativen Infektionen kommen. Risikofaktoren dafür sind höheres Alter, höherer BMI, männliches Geschlecht und eine längere Dauer prophylaktischer Antibiotikagabe. Übergewicht mit einem BMI ≥ 25 kg/m2 erhöht die Komplikationsrate der Operation. Es kommt zu einem höheren Blutverlust, einer längeren Operationszeit. Postoperative Infektionen sind häufiger, die Anzahl der entfernten Lymphknoten ist geringer und das Gesamtüberleben schlechter (RR 1,14; 95 % CI 1,07–1,20).
Zur Frage der Antibiotikaprophylaxe wurden sowohl die einmalige intraoperative Gabe wie eine verlängerte Gabe an den folgenden Tagen erprobt. Die Infektionsraten sind vergleichbar. Die prophylaktische Gabe von Antimykotika bringt keinen Vorteil. Eine enterale Dekontamination vor Gastrektomie bringt keinen Vorteil in Bezug auf die Häufigkeit von Anastomosenlecks und pulmonalen Infektionen.
Zu den Folgeerscheinungen der Operation gehören u. a. eine Gastritis oder MagenentleerungsstörungenMagenentleerungsstörung. Eine Magenentleerungsstörung bedeutet die Unmöglichkeit der Nahrungsaufnahme für länger als eine Woche postoperativ. Ursache dafür kann ein Abszess oder Hämatom im intraabdominalen Bereich sein. Nach Gastrektomie entwickeln einige Patienten einen galligen Reflux. Häufiger kommt es dazu nach proximaler Gastrektomie als nach totaler (47,4 vs. 13,4 %). Eine weitere Folge ist das FrühdumpingsyndromFrühdumpingsyndrom, das potenziell aufgrund der nach Magenresektion fehlenden Pylorusfunktion auftritt. Durch schnelle Entleerung flüssiger und fester Nahrung vom Magen in den Dünndarm kommt es zu einer Hyperosmolarität und damit zu einem massiven Flüssigkeitseinstrom in den Darm. Die Folge können vasomotorische Störungen bis hin zum Kollaps sein. Zu einem Frühdumpingsyndrom kommt es in der Regel 15–30 Minuten nach dem Essen. Symptome sind Schmerzen im Oberbauch, Völlegefühl und Blutdruckabfall. Ein SpätdumpingsyndromSpätdumpingsyndrom kann etwa 1–3 Stunden nach einer Mahlzeit auftreten. Es handelt sich dabei um eine Hypoglykämie, die mit Unruhe, Zittern, Schwäche und Schweißausbrüchen einhergeht. Zudem ist die Wahrscheinlichkeit für Gallensteine nach Gastrektomie erhöht. Das Risiko ist höher nach zusätzlicher Lymphadenektomie und Vagotomie.
Die Lebensqualität bei Patienten nach Gastrektomie hängt vom Ausmaß der Magenresektion und der Resektion von Milz und Pankreas ab. Das Ausmaß der Lymphknotenentfernung hat keinen Einfluss. Die distale Gastrektomie hat die günstigsten Funktionen gefolgt von der pyloruserhaltenden. Am ungünstigsten wirkt sich eine totale Gastrektomie aus. Nach (totaler) Gastrektomie verschlechtern sich verschiedene Dimensionen der Lebensqualität, unter anderem die Rollen- und soziale Funktion. Patienten berichten über eine Veränderung des Körperbilds, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Refluxbeschwerden Geschmacksveränderungen. Insbesondere die gastrointestinalen Symptome halten auch noch nach 5 Jahren an, während sich emotionale und kognitive Einschränkungen verbessern.
Die Rekonstruktionsverfahren – anteriore End-zu-Seit-Anastomose kombiniert mit Pyloroplastik oder gastroösophageale posteriore End-zu-Seit-Anastomose – zeigen keine Unterschiede hinsichtlich ihrer Operationsfolgen (Schwierigkeiten der Nahrungsaufnahme und Refluxbeschwerden bzw. Aufstoßen, Körpergewicht, Lebensqualität). Die beiden Verfahren – die Rekonstruktion nach Roux-Y sowie die Billroth-I-Rekonstruktion – führen zu einem vergleichbaren Gewichtsverlust. Postoperative Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen treten häufiger bei der Roux-Y-Rekonstruktion auf und die Nahrungskarenz hält länger an. Die Reduktion von viszeralem Fett ist bei Umgehung des Duodenums ausgeprägter. Der Gallensäurereflux und die Gastritis im Restmagen sind langfristig geringer. Über Dumpingsymptome wird gleich häufig berichtet. Eine späte Ösophagitis tritt allerdings häufiger auf. Langfristig berichten die Patienten über eine vergleichbare Lebensqualität.
Vergleichende Untersuchungen der verschiedenen Verfahren ergeben z. T. widersprüchliche Ergebnisse in Bezug auf eine Pouchanlage und nachfolgende Komplikationen. Bei der Roux-Y-Rekonstruktion ist ein Pouch nicht mit einer Verminderung der Komplikationen verbunden, die Mortalität ist gleich. Auch die Lebensqualität ist anfangs gleich. Eine Studie berichtet jedoch von einer besseren Lebensqualität nach 3 bis 5 Jahren. Nach einer Roux-Y-Rekonstruktion kann als Folge ein Diabetes auftreten. Sodbrennen und Dumpingsymptome sowie Gewichtsverlust treten bei der Anlage eines Pouches bei Jejunuminterponat im Vergleich zur alleinigen Interposition seltener auf. Die Anlage eines Pouches bei Jejunuminterponat verbessert die Nahrungsaufnahme der Patienten im Vergleich zur alleinigen Interposition, die postoperative Morbidität und Mortalität wird nicht erhöht. Gleichermaßen ist eine Roux-Y-RekonstruktionRoux-Y-Rekonstruktion mit Pouch einer einfachen in Bezug auf Nahrungsaufnahme und Dumpingsymptome überlegen. Diese Daten wurden jedoch nicht in allen Studien bestätigt. Eine Roux-Y-Rekonstruktion mit Pouch und eine Rekonstruktion mit Jejunuminterposition mit Pouch haben vergleichbare postoperative Komplikationen und ein vergleichbares funktionelles Ergebnis in Bezug auf Ernährungsstatus und galligen Reflux. Einige Studien zeigen jedoch eine Überlegenheit der Jejunuminterposition gegenüber der Roux-Y-Rekonstruktion hinsichtlich höherer Nahrungsaufnahme und Gewichtszunahme sowie weniger Symptome einer Postgastrektomie. Die Pouchgröße hat keinen Einfluss auf die aufnehmbare Nahrungsmenge, den Gewichtsverlauf innerhalb von 3 Monaten und Nebenwirkungen wie Sodbrennen, Dysphagie und Erbrechen.

Allgemeines zur Strahlentherapie

Derzeit ist nach S3-LeitlinieStrahlentherapie weder eine neoadjuvante noch eine adjuvante Strahlentherapie in der Behandlung des Magenkarzinoms vorgesehen.
Zwei Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass die neoadjuvante Radiatio im Vergleich zur alleinigen Operation das 3-Jahres-Überleben (OR 0,57; 95 % CI 0,43–0,76; p=0,0001) und das 5-Jahres-Überleben (OR 0,62; 95 % CI 0,46–0,84; p=0,00001) 2011verbessert. Eine weitere Metaanalyse stellt für das 5-Jahres-Überleben keinen Unterschied fest, für das 10-Jahres-Überleben einen Vorteil der neoadjuvanten Bestrahlung (HR 0,75; 95 % CI 0,61–0,91).
Ob nach adjuvanter Strahlentherapie Überlebensraten im Vergleich zur alleinigen Operation verbessert werden, wird in Metaanalysen unterschiedlich beurteilt. Während einige Autoren keinen Unterschied im Gesamtüberleben, dafür aber ein verbessertes progressionsfreies Überleben berichten, beschreiben andere auch einen positiven Effekt für das Gesamtüberleben. Das 3-Jahres- sowie das 5-Jahres-Überleben sind verbessert (RR 1,12–1,19 bzw. RR 1,25–1,26; 95 %). Es müssen 25 bzw. 17 Patienten behandelt werden, um jeweils einen Todesfall zu vermeiden.
Nach S3-Leitlinie stellt eine palliative Bestrahlung eine Therapiemaßnahme bei chonischen Sickerblutungen dar. Die hypofraktionierte Radiatio stellt eine effektive und nebenwirkungsarme Behandlungsmethode zur Palliation von Blutungen, Schmerzen und obstruktiven Symptomen für Patienten mit einem Magenkarzinom im fortgeschrittenen Stadium oder mit einem Rezidiv dar.
Radiochemotherapie
Die S3-Leitlinie Magenkarzinom sieht eine Indikation für eine definitive Radiochemotherapie bei Irresektabilität eines lokal begrenzten Adenokarzinoms und bei funktioneller Inoperabilität eines Patienten.
Neoadjuvante Radiochemotherapie bei Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs
Anders Radiochemotherapieneoadjuvanteals beim Magenkarzinom ist die neoadjuvante Radiochemotherapie bei Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs eine gute Option. Sie hat sich bei Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs eher wie bei Ösophaguskarzinomen als eine weitere Standard-Therapie entwickelt. Tumoren des gastroösophagealen Übergangs weisen eher eine Biologie und Streuungsmuster wie Ösophaguskarzinome auf, was dazu geführt hat, dass die AEG-Tumoren vom Typ I–II therapeutisch den Ösophaguskarzinomen (Kap. 2) zugeordnet werden können.
Adjuvante Radiochemotherapie
Eine adjuvante RadiochemotherapieRadiochemotherapieadjuvante kann nach Einschätzung der S3-Leitlinie in bestimmten Situationen nach interdisziplinärer Entscheidung in der Tumorkonferenz in Frage kommen. Dies betrifft Patienten, die nicht neoadjuvant behandelt wurden oder bei denen keine D2-Resektion erfolgt ist oder wenn andere Risikokonstellationen vorliegen. Als Bestrahlungstechniken werden die 3D-konformale oder die IMRT empfohlen. Die Strahlendosis beträgt 45 Gy (5 × 1,8 Gy pro Woche). Vor und nach der Radiotherapie können jeweils 2 Zyklen einer Chemotherapie mit 5-Fluorouracil und Folinsäure ggf. in Kombination mit Cisplatin (und ggf. Paclitaxel) oder Irinotecan verabreicht werden.
Metaanalysen fanden einen Überlebensvorteil (HR 0,52–0,83) auch nach einer D2-Lymphadenektomie sowohl im Vergleich zu einem Kontrollarm ohne adjuvante Therapie als auch im Vergleich zur adjuvanten Chemotherapie. In einer Metaanalyse wurde ein medianes Gesamtüberleben von 36 vs. 27 Monaten errechnet. Die Arbeit weist aber auf die hohe Abbruchrate von 50 % hin. Eine weitere Metaanalyse ermittelte einen Vorteil für das krankheitsfreie Überleben, nicht aber für das Gesamtüberleben.
Die vergleichenden Daten zur Toxizität sind widersprüchlich. Während die Metaanalysen teilweise keinen Unterschied berichten, verweisen randomisierte Studien auf erhöhte gastrointestinale Toxizitäten, vermehrte Übelkeit und vermehrtes Erbrechen (82,5 vs. 73,5 %) sowie häufigere Neutropenien (70,6 vs. 44,1 %). Als langfristige Nebenwirkung der Radiochemotherapie bei Magenkarzinom wird eine Einschränkung der endokrinen Pankreasfunktion (gemessen an den Surrogatparametern Insulin und C-Peptid) beschrieben.
Demnach hat sich eine adjuvante Radiochemotherapie beim kurativ operierten Magenkarzinom nicht etablieren können. Sie könnte aber vor allem bei insuffizienter Chirurgie oder verpasster neoadjuvanter Therapie einen Benefit in der lokalen Kontrolle vom Tumorbett bringen. Voraussetzungen für weitere Studien sind der Einsatz einer optimalen Chirurgie und ein gut verträgliches, in der Palliation als wirksam getestetes Chemotherapieschema.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Chemotherapie
Die S3-Leitlinie Chemotherapiesieht eine perioperative Chemotherapie bei Patienten mit lokalisiertem Magenkarzinom uT3 (uT-Stadium = Klassifikation nach Ultraschallbefund) und resektablen Tumoren der Kategorie uT4a vor. Bei Patienten mit Magenkarzinom oder Karzinom des gastroösophagealen Übergangs der Kategorie uT2 (Ultraschall-Infiltration in die Muscularis propria) kann sie optional erfolgen. Die perioperative Chemotherapie wird vor und nach der Operation durchgeführt.
Die MAGIC-Studie berichtet von einem Überlebensvorteil durch eine perioperative ChemotherapieperioperativeChemotherapie mit der Kombination von Epirubicin (50 mg/m2) mit Cisplatin (60 mg/m2) an Tag 1, mit Fluorouracil (200 mg/m2 pro Tag) für 21 Tage über 3 Zyklen gefolgt von der Operation gefolgt von 3 weiteren Zyklen Epirubicin und Fluorouracil. Die 5-Jahres-Überlebensrate konnte von 23 auf 36 % erhöht werden. Asiatische Studienteilnehmer hatten dabei einen deutlich größeren Benefit als nicht asiatische Patienten (RR 0,74; CI 0,64–0,85 vs. RR 0,90; CI 0,85–0,96). Bei den postoperativen Komplikationen zeigte sich kein Unterschied. Durch die perioperative Chemotherapie kann ein Down-Staging erreicht werden. Die S3-Leitlinie Magenkarzinom weist aber auch auf die Defizite der MAGIC-Studie hin: hohe Heterogenität der Einschlusskriterien (Magen-, Kardia- und distale Ösophaguskarzinome), fehlende chirurgische und pathologische Qualitätskontrolle insbesondere bei der Lymphadenektomie, fehlende Angaben zum Staging, ungenaue Vorgaben zum Resektionsausmaß und ungenaue histopathologische Aufarbeitungen ohne Nennung der R-Klassifikation. Nur 49,5 % der präoperativ vorbehandelten und operierten Patienten erhielten das komplette Schema der postoperativen Chemotherapie. Die Leitlinie empfiehlt, auch vor Beginn der postoperativen Chemotherapie eine Metastasierung mittels Röntgenthorax und abdominalem Ultraschall auszuschließen.
Die perioperative Chemotherapie ist mit einer höheren Rate an hämatologischer Toxizität und mehr Übelkeit und Erbrechen verbunden. Die operative Morbidität wird nicht beeinflusst.
Ist präoperativ keine Chemotherapie erfolgt und konnte der Tumor vollständig entfernt werden (R0-Resektion), ist nach S3-Leitlinie keine adjuvante Chemotherapie angezeigt. Dies gilt auch für Patienten mit komplett entferntem Adenokarzinom des gastroösophagealen Übergangs. Eine postoperative Chemotherapie kann in Erwägung gezogen werden bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Magenkarzinom und hohem Rezidivrisiko (v. a. positiver Nodalstatus), wenn durch unzureichendes Staging oder Notoperation keine präoperative Therapie stattfinden konnte.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Magenkarzinom sind im Anhang (Tab. 17.2) aufgeführt.
Neoadjuvante Chemotherapie
Neoadjuvante Chemotherapien wurden mit unterschiedlichen Protokollen beim Magenkarzinom mit der Zielsetzung der Verkleinerung des Tumors und Verbesserung der Resektabilität untersucht. Die Rate an R0-Resektionen wird in einigen aber nicht allen Studien erhöht. Es ergibt sich aus einzelnen Studien sowie einer Metaanalyse kein Überlebensvorteil. Im Gegensatz zu diesen Daten kommen drei Metaanalysen zu dem Ergebnis, dass sowohl das progressionsfreie als auch das Gesamtüberleben verbessert werden. Für das Gesamtüberleben werden Werte für die Odds Ratio von 1,32–1, 41 angegeben.
Ein kritischer Aspekt der neoadjuvanten Chemotherapie ist, dass ein Teil der Patienten unter der Behandlung progredient ist. Es wird diskutiert, ob bestimmte Subgruppen von dieser Therapieform profitieren. So weist eine retrospektive Auswertung darauf hin, dass Patienten mit Tumoren am gastroösophagealen Übergang mit niedrigem T-Stadium ohne Lymphknotenbefall ein besseres Ansprechen haben. Eine Metaanalyse konnte keine signifikanten Unterschiede zwischen Subgruppen finden.
Die S3-Leitlinie weist darauf hin, dass die Genauigkeit des Re-Stagings von lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen und AEG nach neoadjuvanter Therapie in Bezug auf den Primärtumor sowohl mit der Endosonografie als auch mit der Computertomografie gering ist.
Die bisher vorliegenden Ergebnisse legen nahe, dass etwa zwei Drittel der neoadjuvant behandelten Patienten auf die Therapie ansprechen, in der Regel im Sinne einer partiellen Remission (PR). In einer randomisiert kontrollierten Studie von AEG-Tumoren wurden auch komplette Remissionen in 3–8 % der Fälle beobachtet. Es lässt sich leicht nachvollziehen, dass die Responder eine deutlich bessere Prognose aufweisen als die Non-Responder. Bis heute gibt es allerdings keine Möglichkeit, Responder und Nonresponder prätherapeutisch zu unterscheiden.
Adjuvante Chemotherapie
Positive Ergebnisse für die alleinige adjuvante Chemotherapie stammen ganz überwiegend aus asiatischen Phase-III-Studien, für westliche Länder sind die Effekte allenfalls gering. Eine Reihe japanischer Studien untersuchte den mehrmonatigen Einsatz oraler 5-FU-Derivate wie S1 oder Tegafur in verschiedenen Tumorstadien nach Operationen meist mit D2-Lymphadenektomie. In den meisten Studien wurde die Therapie für 1 Jahr, teilweise auch für 2 Jahre durchgeführt. Die Autoren berichten von 5-Jahres-Überlebensraten von etwa 70 %. Vergleichbare Studien aus dem nicht asiatischen Raum wurden bisher nicht publiziert.
Palliative Chemotherapie
Ziel der patientengerechten Palliation ist eine Verbesserung der Lebensqualität angesichts der eingeschränkten Lebenserwartung. Von einer palliativen Chemotherapie profitieren Patienten mit einem guten Allgemeinzustand ohne signifikante Komorbiditäten unabhängig vom Alter. Die S3-Leitlinie empfiehlt einen frühestmöglichen Beginn der Chemotherapie bei lokal fortgeschrittenen inoperablen oder metastasierten Karzinomen. Die Behandlungsdauer ist abhängig vom Tumoransprechen, der Toxizität und den Patientenwünschen. Die Chemotherapie besteht aus einer fluoropyrimidinhaltigen Kombinationstherapie, in der Regel kombiniert mit einem Platinderivat. Die Kombinationstherapie ist der Monotherapie in Bezug auf das Überleben überlegen. Die palliative Chemotherapie verbessert im Vergleich zu Best Supportiv Care das Überleben. Das Hinzufügen eines Anthrazyklins oder von Docetaxel bringt einen weiteren Überlebensvorteil. Im Vergleich zu einem platinbasierten Regime sind nicht platinbasierte mit Taxanen oder Irinotecan in Bezug auf das Ansprechen und Überleben vergleichbar, haben aber eine geringere Toxizität (Übelkeit, Hämato- und Neurotoxizität).
Fluoropyrimidine
Für die Monotherapie Fluoropyrimidinemit 5-Fluorouracil5-Fluorouracil wurden eine Verbesserung der klinischen Symptome sowie ein Erhalt der Lebensqualität nachgewiesen.
Die Daten zum Vergleich von Capecitabin und 5-FU in Bezug auf das Überleben sind widersprüchlich. Einige Arbeiten berichten von vergleichbaren Ergebnissen, andere von einem besseren Gesamtüberleben unter Capecitabin. Toxizität und Lebensqualität unterscheiden sich bei Europäern nicht wesentlich.
Für die Monotherapie mit Capecitabin wurden verschiedene Regime getestet. Die Gabe von 1.250 mg/m2 2 × täglich für 2 Wochen, 1 Woche Pause ist der Gabe von 828 mg/m2 2 × täglich für 3 Wochen, 1 Woche Pause gleichwertig.
Die wichtigsten Toxizitäten (Grad 3–4) der Capecitabin-Monotherapie sind ein Hand-Fuß-Syndrom (bei 7–8 % der Patienten), eine Asthenie (9 %), Anorexie (7 %), Diarrhö (2 %) und Neutropenie (7 %).
Die Kombination aus Taxan und Fluoropyrimidin ist der Monotherapie mit Fluoropyrimidin in Bezug auf das Überleben überlegen, geht aber mit mehr Toxizitäten einher.
Cisplatin
Kombinationen aus Cisplatin und Fluoropyrimidin
In einer Cisplatinrandomisierten Studie konnte gezeigt werden, dass das Gesamtüberleben unter Cisplatin und 5-FU bei 9,7 Monaten, unter 5-FU allein bei 8,9 Monaten liegt. Neutropenien vom Grad 3 oder 4 treten in 19,6 vs. 5,4 % und eine Diarrhö vom Grad 3 bis 4 in 3,9 vs. 2,7 % der Fälle auf. In der Kombination mit Cisplatin ist Capecitabin 5-FU nicht unterlegen. Bei der Kombination aus Capecitabin und Cisplatin kommt es zu folgenden Nebenwirkungen vom Grad 3 bis 4: Anämie 1–16 %, Hand-Fuß-Syndrom 0–10 %, Diarrhö 0–24 %, Leukopenie 3–22 %, Neutropenie 13–38 %, Thrombopenie 1–19 %, Erbrechen 0–25 %.
Die Verteilung der Cisplatin-Dosis auf 3 wöchentliche Gaben geht mit einer geringeren Toxizität, einem schlechteren progressionsfreien und einem vergleichbaren Gesamtüberleben einher.
Kombinationen aus Cisplatin und Anthrazyklin
Cisplatin wurde meist in Kombination mit 5-FU und einem Anthrazyklin gegen verschiedene andere Regime getestet. Die Kombination aus Cisplatin, Epirubicin und 5-FU hat eine höhere Remissionsrate als eine Kombination aus Doxorubicin, 5-FU und Methotrexat. Sie unterscheiden sich jedoch nicht im 1-Jahres- oder 2-Jahres-Gesamtüberleben.
Die Varianten ECF (Epirubicin, Cisplatin und 5-FU) und ECX (Epirubicin, Cisplatin und Capecitabin) bzw. EOF (Epirubicin, Oxaliplatin und 5-FU) und EOX (Epirubicin, Oxaliplatin und Capecitabin) sind gleichwertig. Die häufigsten Grad-3/4-Toxizitäten in den Cisplatin-Armen waren Fatigue (15–21 % der Patienten), Neutropenie (16 %), Anämie (5–7 %) und Erbrechen (8–11 %). Bei Patienten in Oxaliplatin-Armen der Studien kam es seltener zu Neutropenie, Alopezie, Nephrotoxizität oder thromboembolischen Ereignissen. Diarrhöen und Neuropathien traten häufiger auf.
Im Rahmen einer Kombinationstherapie mit Capecitabin (ECX, DCX, EOX oder CX) tritt ein Hand-Fuß-Syndrom Grad 3 bei 2,5–6,3 % der Patienten auf. Es entwickelt sich im Durchschnitt nach 72 Tagen (19–209 Tage).
Kombinationen aus Cisplatin und Taxan
Inzwischen kamen mehrere Studien zum Ergebnis, dass die zusätzliche Gabe von Docetaxel zu der Kombinationstherapie mit Platin und Fluoropyrimidin (DCF) die Wirksamkeit der Therapie und das Gesamtüberleben bei Patienten mit metastasiertem Magenkarzinom erhöht. Eine Phase-III-Studie zum Vergleich zwischen der palliativen Chemotherapie mit Docetaxel/Cisplatin/5-FU und Cisplatin/5-FU ergab, dass die zusätzliche Gabe von Docetaxal das Gesamtüberleben deutlich verlängerte (Risikoreduktion von 23 %). Allerdings führt die Dreifachkombination auch zu einer höheren Nebenwirkungsrate. Bei älteren Patienten ist eine noch deutlichere Zunahme der Toxizitäten zu verzeichnen. Ob die taxanhaltige Kombination der anthrazyklinhaltigen mit Epirubicin, Cisplatin und 5-FU (ECF) überlegen ist, ist umstritten
Die wöchentliche Gabe von Docetaxel, Cisplatin und 5-FU hat weniger Nebenwirkungen als die 3-wöchentliche. Sie unterscheidet sich nicht signifikant im progressionsfreien und im Gesamtüberleben von der 3-wöchentlichen.
Taxane ohne Platinderivat
Eine Monotherapie mit Paclitaxel in wöchentlicher Gabe führt bei 18 % der Patienten zu einem Ansprechen. Eine Erhöhung der Dosis erhöht die Ansprechrate, verbessert das Überleben allerdings nicht.
Die 2-fach-Kombination aus Docetaxel und 5-FU ist der 3-fach-Kombination aus Cisplatin, Epirubicin und 5-FU nicht unterlegen.
In Deutschland nicht zugelassene Medikamente
Oxaliplatin
Die S3-Leitlinie OxaliplatinMagenkarzinom weist darauf hin, dass Oxaliplatin eine dem Cisplatin vergleichbare Wirksamkeit bei unterschiedlicher Toxizität hat, in Deutschland jedoch für diese Indikation nicht zugelassen ist. In der Kombination mit 5-FU ist das Gesamtüberleben für beide Platinderivate vergleichbar (10,7 vs. 8,8 Monate). Bei älteren Patienten hat die Kombination aus 5-FU und Oxaliplatin eine geringere Toxizität und ein besseres Gesamtüberleben (13,9 vs. 7,2 Monate). Eine Metaanalyse kommt zu der Schlussfolgerung, dass Kombinationen mit Oxaliplatin solchen mit Cisplatin in Bezug auf Gesamtüberleben und Toxizität überlegen sind. In der Kombination mit Docetaxel sind Ansprechen, Überleben und Toxizität insgesamt vergleichbar, allerdings unterscheiden sich die Toxizitäten zwischen den Regimen. Unter Cisplatin kommt es häufiger zu Übelkeit und Erbrechen, unter Oxaliplatin häufiger zu Neuropathien.
Kombinationen aus Oxaliplatin und Taxan
Im Vergleich zur Kombination aus Oxaliplatin und 5-FU bringt die intensivere Therapie mit einem Taxan bei Patienten im Alter von 65–70 Jahren eine Verbesserung der Remissionsrate und des progressionsfreien Überlebens. Metastasierte Patienten profitieren nicht. Auch Patienten im Alter von über 70 Jahren haben keinen Vorteil. Die Toxizität ist in dieser Altersgruppe höher (Grad 3 bis 4: 82 vs. 39 %). Die Patienten erleben häufig eine Verschlechterung der Lebensqualität (48 vs. 21 %).
In der Kombination mit Docetaxel liegt das Gesamtüberleben bei 12,3 Monaten. Neutropenien Grad 3 oder 4 werden bei 47 %, höhergradige Übelkeit bei 66 %, Erbrechen bei 39 % und eine periphere Neuropathie bei 68 % der Patienten beschrieben.
Die Hinzunahme von Irinotecan zu Oxaliplatin und Docetaxel verbessert die Überlebensdaten nicht.
Irinotecan
ZwischenIrinotecan Irinotecan-haltigen und -freien Kombinationstherapien bestehen keine wesentlichen Unterschiede im Gesamtüberleben. Nebenwirkungen wie Anämie und Diarrhö sind häufiger. Irinotecan ist für die Indikation Magenkarzinom in Deutschland nicht zugelassen.
Kombination mit Fluoropyrimidin
Die Kombination von Irinotecan mit 5-FU führt zu einer Ansprechrate von 25–29 %. Höhergradige Nebenwirkungen (Grad 3 und 4) treten bei 24 % der Patienten auf. Zu diesen Nebenwirkungen gehören Anämie (13 %), Neutropenie (26 %), neutropenes Fieber (5 %) und Stomatitis (2,6 %). Übelkeit und Erbrechen treten bei 13 % und Diarrhö bei 8 % der Patienten auf. Das Gesamtüberleben beträgt etwa 11 Monate. Die Kombination aus Irinotecan und 5-FU ist in der Wirksamkeit vergleichbar mit der Kombination aus Cisplatin und 5-FU. Die Toxizität unterscheidet sich. So sind die allgemeine Lebensqualität, aber auch Übelkeit und Erbrechen sowie die Hämatotoxizität unter der Irinotecan-Kombination geringer, Diarrhöen kommen in einigen Studien häufiger vor.
Die Kombination aus Irinotecan und 5-FU zeigt eine vergleichbare Wirkung zur Kombination aus Docetaxel und 5-FU. Auch hier wird ein Gesamtüberleben von ca. 11 Monaten berichtet. Die Toxizitäten unterscheiden sich ebenfalls nicht wesentlich.
Kombination mit Taxan
Die Kombination aus Irinotecan und Docetaxel ist der Kombination aus Docetaxel und 5-FU in Bezug auf Ansprechrate und Zeit bis zum Progress nicht überlegen. Die Toxizitäten im Irinotecan-Arm waren höher.
Zweitlinientherapie mit Irinotecan
Eine Zweitlinientherapie kann bei Patienten in gutem Allgemeinzustand zu einer Verbesserung der Lebensqualität und zu einem längeren Gesamtüberleben führen. Irinotecan verbessert das Überleben im Vergleich zu Best Supportive Care (Median 4,0 vs. 2,4–2,7 Monate). Eine Verbesserung von tumorbedingten Symptomen gelang in einer kleinen Studie in 50 vs. 7 % der Fälle. Irinotecan ist für die Indikation Magenkarzinom in Deutschland nicht zugelassen.
Monotherapien mit Irinotecan oder einem Taxan sind in Bezug auf das Überleben gleichwertig, die Toxizitäten unterscheiden sich. Die Hinzunahme von Cisplatin zu Irinotecan führt zwar zu einem höheren Ansprechen aber zu keiner weiteren Verbesserung des Gesamtüberlebens. Paclitaxel führt im Vergleich zu Irinotecan seltener zu Neutropenien, Anämien und Kachexie. Eine Dosiseskalation von Paclitaxel verbessert im Vergleich zur Standarddosierung die Ansprechrate und das progressionsfreie, nicht aber das Gesamtüberleben. Die Therapieabfolge wurde in einer kleinen randomisierten Studie geprüft. Die Patienten erhielten in der ersten Linie Docetaxel und Cisplatin gefolgt von FOLFIRI oder die umgekehrte Reihenfolge. Ansprechrate und Gesamtüberleben waren vergleichbar (12,5 vs. 13,4 Monate).
Intraperitoneale (hypertherme) Chemotherapie
ChemotherapieintraperitonealeNach Angaben der S3-Leitlinie Magenkarzinom soll die intraperitoneale Chemotherapie oder hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) nicht außerhalb von Studien durchgeführt werden. Diese Empfehlungen berufen sich auf die eingeschränkte Studienlage mit dem Hinweis auf die vorwiegend an asiatischen Patienten durchgeführten Studien.
Verwendete Zytostatika sind Cisplatin, Mitomycin C, Doxorubicin, 5-FU, Irinotecan und Oxaliplatin.
In diesen Studien konnte für die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie nach Operation im Vergleich zur alleinigen Operation eine Verringerung der Rezidivrate, insbesondere der Ausbildung peritonealer Metastasen bei Patienten mit Serosa-Infiltration oder peritonealer Metastasierung, gezeigt werden. Das 1-, 2-, 3- und 5-Jahres-Gesamtüberleben wird verbessert. Die Angaben zum Ausmaß schwanken. Entscheidend für den Therapieerfolg ist, dass mit der Operation eine optimale Zytoreduktion gelingt. Bei vollständiger Zytoreduktion werden ein medianes Gesamtüberleben von 11–15 Monaten (in einer Arbeit mit einer hohen Streubreite von 9,5–43,4 Monaten), ein 1-Jahres-Überleben von 43 % und ein 5-Jahres-Überleben von 13–25 % berichtet. Bei einer R2-Resektion liegt das mediane Überleben bei 3,3 Monaten, ein 5-Jahres-Überleben wird nicht erreicht.
Die Komplikationsrate ist durch die HIPEC u. a. für Abszesse (RR 2,37; 95 % CI 1,32–4,26) oder Neutropenie (RR 4,33; 95 % CI 1,49–12,61) erhöht. Auch Fisteln, Anastomosenlecks, Wundinfektionen, leichte Knochenmarkdepression, Diarrhö, Hyponatriämie, Dehydratation, tiefe Beinvenenthrombosen und Obstruktion werden berichtet. Die Angaben zur Häufigkeit und Schwere sind unterschiedlich. Die Mortalitätsrate nach HIPEC beträgt 4,8 %. Abdominale und postoperative Schmerzen sind deutlich erhöht (RR 21,46; 95 % CI 5,24–87,78). Allerdings wird diese erhöhte Risikorate nicht in allen Studien berichtet.
Kombinationen mit Antikörpern
HER2-Antikörper
Vor Beginn der TherapieHER2-Status empfiehlt die S3-Leitlinie die Bestimmung des HER2-Status. HER2-Positivität wird immunhistochemisch durch eine Überexpression mit einem Score von 3+ (ICH3+) nachgewiesen. Findet sich ein 2+ Befund (ICH2+), so erfolgt die genaue Bestimmung durch eine Genamplifikation, die in einer Fluoreszenz-In-situ-Hybridisierung (FISH) nachgewiesen wird. Bei positivem HER2-Status wird zu einer Kombinationstherapie aus einem Fluoropyrimidin, Cisplatin und dem HER2-Antikörper TrastuzumabTrastuzumab geraten, da dies zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens führt. Die Kombination aus Cisplatin und 5-FU oder Capecitabin mit Trastuzumab zeigt im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie eine Verlängerung der Zeit bis zur Verschlechterung der Symptomatik von 6,4 auf 10,2 Monate. Das Gesamtüberleben beträgt 13,8 Monate mit Trastuzumab vs. 11,1 Monate.
Bei Patienten mit positivem HER2-Status kann ggf. später die perioperative Therapie durch den Einsatz von HER2-Antikörpern mit oder ohne Pertuzumab verbessert werden.
Die perioperative Chemotherapie mit 5-FU, Leucovorin, Docetaxel und Oxaliplatin (FLOT) in Kombination mit Trastuzumab wurde erstmals bei Patienten mit HER2-positivem, lokal fortgeschrittenem, resektablem Adenokarzinom des Magens oder des ösophagogastralen Übergangs in einer Phase-II-Studie (AIO-STO-0310) getestet. Endpunkt dieser Studie war die pathologisch komplette Remission (pCR). Die Ergebnisse bei den ersten 25 untersuchten Patienten wurden präsentiert. Die pCR wurde bei 22 % der Patienten beobachtet, die beinahe komplette Remission (< 10 % Residualtumor) bei 24 %. Die komplette Resektionsrate betrug 90 %.
In einer spanischen multizentrischen Phase-II-Studie wurden die Effektivität und Toxizität der perioperativen Therapie mit XELOX-T (Capecitabine, Oxaliplatin, Trastuzumab) gefolgt von adjuvanter Monotherapie mit Trastuzumab evaluiert. Endpunkt dieser Studie war das progressionsfreie Überleben. Die Ergebnisse zeigten eine komplette Resektionsrate (R0) bei 78 % der Patienten. Die pCR wurde bei 19 % der Patienten beobachtet. In einer randomisierten Phase-II-Studie der EORTC (INNOVATION) wird derzeit die neoadjuvante Chemotherapie mit Cisplatin/Capecitabin und Trastuzumab mit Cisplatin/Capecitabin und Trastuzumab und Pertuzumab bei HER2-positiven resektablen Tumoren des Magens und des ösophagogastralen Übergangs verglichen. Endpunkt ist der Major Pathological Response (< 10 % vitale Tumorzellen).
EGFR-Antikörper
Der Antikörper EGFR-AntikörperCetuximabCetuximab wurde in der Erstlinientherapie in Kombination mit Cisplatin und Capecitabin untersucht. Das progressionsfreie Überleben unterschied sich nicht, insgesamt erlebten 83 % der Patienten eine Toxizität vom Grad 3 oder 4 (Diarrhö, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Rash, Hand-Fuß-Syndrom, Neutropenie) versus 74 % im alleinigen Chemotherapiearm der Studie.
VEGF-Antikörper
Die Kombination einer palliativen Chemotherapie aus Cisplatin und Capecitabin mit dem Antiangiogenese-Antikörper (VEGF-AntikörperVEGF-Antikörper) BevacizumabBevacizumab bringt keinen Vorteil im Gesamtüberleben im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie.
Durch die Ergebnisse der zwei Phase-III-Studien RAINBOW (Paclitaxel + Ramucirumab vs. Paclitaxel + Placebo) und REGARD (Monotherapie Ramucirumab vs. Placebo) kann Ramucirumab mit oder ohne Paclitaxel bei VEGF-positiven Tumoren auch in der Zweittherapie Erwägung gezogen werden. Als Ergebnis erzielten beide Studien eine signifikante Verbesserung des Gesamt- und des progressionsfreien Überlebens gegenüber der Therapie mit Placebo. Im Vergleich zur systemischen Chemotherapie weist Ramucirumab weniger Nebenwirkungen auf. Bei weit fortgeschrittenen Karzinomen kann die Monotherapie mit Ramucirumab im Vergleich zum Placebo das Gesamtüberleben von 3,8 (1,7–7,1) auf 5,2 Monate (2,3–9,9) verbessern. Die Kombinationstherapie mit Ramucirumab und Paclitaxel verlängert im Vergleich zu Paclitaxel mit Placebo das Gesamtüberleben von 7,4 auf 9,6 Monate. Die Rate an höhergradigen Toxizitäten (Grad 3 bis 4) stieg etwas an (Neutropenie 41 vs. 19 %, Hypertonie 14 vs. 2 %, Fatigue 12 vs. 5 %).
Kombination mit Small Molecules
Die Kombination aus einer Chemotherapie mit Paclitaxel und dem Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib ist bei HER2-positivem Magenkarzinom in der zweiten Linie einer alleinigen Chemotherapie weder in Bezug auf das krankheitsfreie noch auf das Gesamtüberleben überlegen.
Immun-Checkpoint-Inhibitoren
Einen neuen therapeutischen Ansatz stellen Immun-Checkpoint-InhibitorenImmun-Checkpoint-Inhibitor (Kap. 1.4.4) dar. Sie greifen in die Signalwege der Immunabwehr über Blockade der CTLA4-Rezeptoren (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen-4) und der PD-1-AntikörperPD-Rezeptoren (Programmed Death) ein und können über diese sog. Checkpoints eine tumorbedingte „Bremse“ der Immunabwehr aufheben. Erste Studien zeigen positive Erbenisse von PembrolizumabPembrolizumab beim fortgeschrittenen Magenkarzinom. Phase-III-Studien dazu stehen derzeit noch aus.

Therapie im In-situ-Stadium

In der Therapie können eine endoskopische submukosale Dissektion (ESD, Kap. 3.4.1) oder eine endoskopische mukosale Resektion (EMR, Kap. 3.4.1) durchgeführt werden (Abb. 3.1). Die Resektionsraten (en bloc, R0-Rate) sind vergleichbar. Typische Komplikationen nach endoskopischer Resektion sind Blutungen und Perforationen. Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz haben bei beiden Techniken ein erhöhtes Risiko für Komplikationen. Die Perforationsrate ist unabhängig von Komorbiditäten.
Nach endoskopischer Resektion wird bei den Patienten regelmäßig eine endoskopische Überwachung durchgeführt. Sie erfolgt im 1. Jahr alle 3 Monate, im 2. Jahr alle 6 Monate und ab dem 3. Jahr jährlich.

Therapie von Magenfrühkarzinomen und lokalisierten Magenkarzinomen

Bei Magenfrühkarzinomen Magenfrühkarzinomhandelt es sich laut der Japanese Gastric Cancer Association um Tumoren, die auf die Mukosa und Submukosa beschränkt sind. Dies entspricht dem Stadium T1/pT1.
Mukosakarzinome (T1a N0 M0) bilden eine Ausnahme in der Behandlung der Magenkarzinome. Sie können unter bestimmten Kriterien (Kap. 3.4.1) mittels endoskopischer Mukosaresektion oder Submukosadissektion entfernt werden (Abb. 3.1). Ab dem Stadium T1b erfolgt die Gastrektomie (Abb. 3.2). Die Wahl des Operationsverfahrens (Kap. 3.4.2) bzw. das Ausmaß der Gastrektomie richtet sich in erster Linie nach der anatomischen Lokalisation des Tumors.
Zusätzlich kann nach S3-Leitlinie bei Patienten mit lokalisierten Adenokarzinomen des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs mit Kategorie uT2 eine perioperative Chemotherapie (Kap. 3.4.4) in Erwägung gezogen werden. Diese wird präoperativ verabreicht und postoperativ fortgesetzt.

Therapie von lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen

Als Standardtherapie von lokal fortgeschrittenen Magenkarzinomen (uT3–4) wird eine chirurgische Resektion vorgenommen (Abb. 3.2). Patienten erhalten zudem nach Empfehlung der S3-Leitlinie eine perioperative Chemotherapie.
Ziel der Operation (Kap. 3.4.4) ist es auch hier, den Tumor vollständig unter Einhaltung der Sicherheitsabstände zusammen mit den regionären Lymphknoten zu entfernen. Das Ausmaß der Resektion wird in erster Linie von der Tumorlokalisation sowie von der TNM-Klassifikation und der Histologie bestimmt. Eine subtotale Gastrektomie ist möglich, wenn makroskopisch ein OP-Rand von mindestens 5 cm, bei diffusem Karzinom von 8 cm, eingehalten werden kann.
Auch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren ist die Durchführung einer laparoskopischen Operation möglich.
Die D3-Lymphadenektomie bringt im Vergleich zur D2-Operation keinen Überlebensvorteil. Das Risiko für postoperative Komplikationen ist erhöht und eine Reoperation häufiger notwendig. Bei Übergewicht oder kardialer Vorerkrankung treten Komplikationen häufiger auf. Eine Studie fand einen Überlebensvorteil durch eine D3-Lymphadenektomie für Patienten mit einem Tumordurchmesser von 50–100 mm und einem pN1 oder pN2 Stadium. Auch eine noch ausgedehntere Lymphadenektomie (D4) bringt im Vergleich zur D2-Dissektion keinen Vorteil.
Die multiviszerale Resektion bei fortgeschrittenen Karzinomen ist mit einer Komplikationsrate von 12–90,5 % und einer perioperativen Mortalität von 0–15 % verbunden. Prädiktoren für das Überleben sind die Lymphknotenbeteiligung und eine R0-Resektion. Zur Vorgehensweise nach unvollständiger Resektion (R1-Resektion) bei Karzinomen des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs liegen nur wenige Daten vor. Die S3-Leitlinie empfiehlt zunächst eine Prüfung, ob eine Nachresektion möglich ist. Ist dies nicht der Fall, kann eine postoperative Radiochemotherapie nach Beschluss in der interdisziplinären Tumorkonferenz erfolgen.

Therapie im Lokalrezidiv

Ein Lokalrezidiv nach erfolgter endoskopischer Resektion wird bei lediglich mukosaler Invasion erneut endoskopisch behandelt. Bei ausgedehnterer Invasion ist ein chirurgisches Vorgehen notwendig. Bei Lokalrezidiv nach erfolgter Operation kann ggf. eine erneute Operation vorgenommen werden.

Therapie von metastasierten Magenkarzinomen

Zur Therapie von metastasierten Magenkarzinomen kann eine palliative Chemotherapie, eine palliative Bestrahlung gefolgt von einer Chemotherapie oder eine palliative Operation mit nachfolgender Chemotherapie durchgeführt werden (Abb. 3.3). Die S3-Leitlinie Magenkarzinom sieht keine Evidenz für den Vorteil einer palliativen Resektion des Primärtumors bei asymptomatischen Patienten mit Fernmetastasen. Ein systematisches Review fand eine 1-Jahres-Überlebensrate von 34 % und eine 2-Jahres-Überlebensrate von 17 % für Patienten mit metastasiertem Karzinom. Ob die Lebensqualität verbessert wird, beurteilen verschiedene Reviews unterschiedlich. Einige sind sich einig, dass die therapieassoziierte Morbidität und Mortalität hoch sind. Ein Review nennt Werte von 14 % für die postoperative Mortalität und 27 % für die postoperative Morbidität, mit höheren Werten in westlichen Ländern.
Zur Metastasektomie bei Lebermetastasen eines Magenkarzinoms liegt eine Metaanalyse aus dem Jahr 2010 vor. In 19 Studien wurden knapp 440 Patienten untersucht. Sie errechnet eine 5-Jahres-Überlebensrate von 26,5 % (Range 0–60 %), ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 13,5 %, ein 10-Jahres-Gesamtüberleben von 4 % und eine perioperative Mortalität von 3,5 %. Es ließ sich kein signifikanter Prognosefaktor errechnen. Eine neuere retrospektive Untersuchung an einem kleinen Kollektiv zeigt ein Gesamtüberleben bei einer solitären Lebermetastase von 21 Monaten, bei multiplen Lebermetastasen liegt das Gesamtüberleben bei 4 Monaten.
Eine Metaanalyse zur Operation von Lungenmetastasen wertete 21 Publikationen mit insgesamt 43 Patienten aus. Bei 82 % wurden solitäre Lungenmetastasen entfernt in einem durchschnittlichen Abstand von 35 Monaten seit Gastrektomie. Rezidive traten bei 56 % der operierten Patienten auf. Die 5-Jahres-Überlebensrate betrug 33 %.

Therapie bei älteren Patienten

Bei älteren Patienten sind Männer häufiger betroffen als Frauen. Die Lokalisation des Magenkarzinoms ist häufiger im distalen Magendrittel als bei jüngeren Patienten. Bei etwa 90 % der Tumoren handelt es sich um gut differenzierte, tubuläre und papilläre Adenokarzinome, nur ca. 10 % sind schlecht differenzierte oder Siegelringzellkarzinome. Synchrone Karzinome kommen häufiger vor als bei jüngeren Patienten, multiple Karzinome treten bei 8–15 % auf. Allerdings finden sich bei älteren Patienten mit fortgeschrittenem Stadium bei der Erstdiagnose gut und schlecht differenzierte Karzinome mit fast der gleichen Häufigkeit wie bei jüngeren.
Ein höheres Alter ist kein Ausschlusskriterium für eine stadiengerechte Therapie. In neueren Studien werden in Abhängigkeit vom Tumorstadium bei Patienten > 75 Jahre gleich hohe Resektionsraten erreicht wie bei jüngeren. Auch die postoperative Morbidität und Mortalität unterscheiden sich wahrscheinlich nicht wesentlich von der bei jüngeren Patienten. Die postoperative Morbidität wird mit ca. 30 % angegeben. Bezüglich der Mortalität differieren die Angaben zwischen 3 und 8 %. In Studien zur perioperativen oder adjuvanten Chemotherapie konnte auch für Patienten im Alter von > 70 Jahre ein Benefit gezeigt werden. In der palliativen Situation verbessert eine platinhaltige Chemotherapie im Vergleich zur platinfreien das Überleben. Der Benefit bei älteren Patienten ähnelt dem bei jüngeren.
Eine randomisierte Studie konnte bei Patienten über 70 Jahren zeigen, dass die Protokolle ECF, MCF, MMC und FAMTX bei vergleichbarer Toxizität zu vergleichbaren Überlebenszeiten führen. Wesentliche Prognosefaktoren sind der Performance-Status und das Stadium der Erkrankung.
Auch die Kombinationen aus 5-Fluorouracil und Oxaliplatin bzw. Cisplatin führen zu vergleichbaren Überlebenszeiten. Allerdings ist die Toxizität bei der Kombination mit Oxaliplatin deutlich geringer (Anämie 54 vs. 72 %, Übelkeit 53 vs. 70 %, Erbrechen 31 vs. 52 %, Alopezie 22 vs. 39 %, Fatigue 19 vs. 34 %, Nephrotoxizität 11 vs. 34 %). Die Hinzunahme von Docetaxel zu 5-Fluorouracil und Oxaliplatin erhöht das progressionsfreie Überleben, hat aber auch eine höhere Toxizität, die Lebensqualität ist vergleichbar.
Zur Radiochemotherapie fehlen belastbare Daten aus Studien an älteren Patienten.

Prognose

Tumor- bzw. therapiebezogene Prognosefaktoren
Prognosefaktoren MagenkarzinomPrognosefür ein Magenkarzinom sind die Tumorlokalisation, die lokale Tiefeninfiltration, Gefäßinvasion, Tumorzelldissoziation an der Invasionsfront, der Lymphknotenbefall und das Vorhandensein von Fernmetastasen. Die Histologie hat ebenfalls eine Bedeutung, mit einer schlechteren Prognose bei undifferenzierten Karzinomen.
Von prognostischer Bedeutung ist zudem der Resektionsstatus nach Operation. Patienten mit einer R1- oder R2-Resektion haben ein schlechteres 5-Jahres-Gesamtüberleben (HR 6,25). Mit einer unvollständigen Resektion (R1 oder R2) gehen häufig folgende Faktoren einher:
  • großer Tumor,

  • tiefere Gewebeinvasion,

  • extensive Ausbreitung im Magen,

  • ausgedehnterer Lymphknotenbefall,

  • höheres Stadium,

  • diffuses Wachstumsmuster,

  • Lymphgefäß-Beteiligung,

  • totale Gastrektomie.

Die Histologie hat eine Bedeutung mit einer schlechteren Prognose bei undifferenzierten Tumoren und beim diffusen Typ nach Lauren. Eine besonders schlechte Prognose haben muzinöse Adenokarzinome und Siegelringzellkarzinome.
HER2-Status
Zum Einfluss des HER2-StatusHER2-Status auf die Prognose beim Magenkarzinom gibt es unterschiedliche Studienergebnisse. Einige stellten einen negativen Einfluss bei positivem HER2-Status auf die Prognose (HR 1,43–1,56) fest. In einer retrospektiven Auswertung konnte nur ein negativer Effekt in den Tumorstadien III und IV gesehen werden. Erfolgt eine Therapie mit Trastuzumab, so ist die Prognose nicht schlechter.
Lymphknotenbefall
Ein Lymphknotenbefall ist mit einer schlechteren Prognose assoziiert.
Eine Metaanalyse untersuchte die Bedeutung der Lage der befallenen Lymphknotenstationen. Die besten Prognosen ergeben sich für Patienten mit einem Befall der D1-Stationen, wobei die Station 4sbn mit der ungünstigsten Prognose verbunden ist. Studien berichten von 5-Jahres-Überlebensraten von bis zu 53 %. Patienten mit einem Befall der D2-Lymphknotenstation haben eine schlechtere Prognose, wobei diejenigen mit einem Befall der Station 7 die gleiche Prognose wie Patienten mit D1-Befall haben. Patienten mit positiven Lymphknoten in der Station 9 haben dagegen nur ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 15 %. Bei Befall der D3-Stationen beträgt das 5-Jahres-Überleben bis zu 24 %.
Das Risiko für einen Befall der paraaortalen Lymphknoten ist erhöht bei Tumorlokalisation im oberen Magendrittel (OR 2,19), bei einer Tumorgröße > 5 cm (OR 3,42), Infiltration > T2 (OR 2,07), bei schlecht differenzierten Tumoren (OR 2,49), einer Histologie vom Borrmann-Typ III/IV (OR 2,58), N-Stadium 2 oder 3 (OR 12,03) und positiven Lymphknoten in den Stationen 1, 3, 7 und 9 (OR > 7).
Wenn Mikrometastasen in den Lymphknoten vorhanden sind, ist das 5-Jahres-Gesamtüberleben schlechter (HR 2,81; 95 % CI: 1,96–4,02). Für das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei Tumoren im Stadium pT1/2 N0 ergibt sich eine Hazard Ratio von 3,52 (95 % CI 1,88–6,62). Das Risiko für Mikrometastasen ist erhöht bei undifferenzierter Histologie sowie bei Blut- und Lymphgefäßinvasion.
Metastasen
Metastasen verschlechtern die Prognose. Dies gilt insbesondere für Lebermetastasen und eine Peritonealkarzinose, aber auch für Knochenmetastasen.
Bereits eine positive Zytologie des Peritoneums weist auf eine schlechtere Prognose hin.
Patienten mit einem kurzen Intervall bis zum Progress nach der ersten palliativen Chemotherapie, mit mehreren Metastasenlokalisationen und einem generell schlechten Performance-Status haben eine deutlich schlechtere Prognose.
Patientenbezogene Prognosefaktoren
Als tumorunabhängige negative Prognosefaktoren werden eine positive Familienanamnese und ein junges Alter bei der Erstdiagnose beschrieben.
Ein schlechter Performance-Status (≥ 2) geht mit einer schlechteren Prognose einher. Dagegen ist eine gute soziale Integration ein günstiger Prognoseparameter für die Lebensqualität.
Das Alter ist mit der Prognose assoziiert. Ältere Patienten haben häufiger diffuse Karzinome, Karzinome vom Borrmann-Typ IV und peritoneale Metastasen. Ob ihre Überlebensrate besser oder schlechter ist, wird in Studien unterschiedlich beurteilt. Eine Untersuchung berichtet ein besseres Überleben, andere ein schlechteres.
Rauchen und hoher Alkoholkonsum verschlechtern die Prognose von Patienten mit Magenkarzinom (HR 1,08; 95 % CI 0,9–1,3 bzw. HR 1,13; 95 % CI 1,00–1,28).
Die Ergebnisse zur Prognose von Patienten mit Helicobacter-pylori-positiven Karzinomen sind widersprüchlich. Einige Arbeiten beschreiben eine schlechtere Prognose, andere eine bessere.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Magenkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 6.

    Was bedeutet „Chemotherapie“? Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 7.

    Welche Nebenwirkungen kann die Chemotherapie haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 8.

    Wie genau wird eine Bestrahlung durchgeführt?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Ich habe mich über neue Behandlungsmöglichkeiten informiert. Kann ich an einer Studie teilnehmen?

  • 12.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Einschränkungen?

  • 14.

    Kann Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

Beschwerden, Symptome, Folgen

MagenkarzinomSupportivtherapieKomplikationen und Beschwerden aufgrund der Krebstherapie und der Erkrankung sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patienten mit Magenkarzinom untersucht wurden. Zu häufig auftretenden Symptomen und Komplikationen in der gastrointestinalen Onkologie Kap. 1.6.

Aszites

Ein Aszites wird mittels AszitesAszitespunktion (ParazentesenParazentese) behandelt. Durch eine systemische Therapie kann eine Verbesserung des Aszites und damit eine Verlängerung des Abstands zwischen den Punktionen erreicht werden. Bei Chemotherapie-refraktärem malignem Aszites kann zur Verlängerung des punktionsfreien Intervalls die Anwendung des intraperitoneal applizierbaren Antikörpers CatumaxomabCatumaxomab erwogen werden.
Ausführliche Informationen zu Verlauf, Diagnostik, Prävention und Therapie eines Aszites werden im allgemeinen Kapitel (Kap. 1.6.3) gegeben.

Magenblutungen

Die S3-Leitlinie weist auf die Magenblutungunterschiedlichen Therapiemöglichkeiten in Abhängigkeit von der Blutungslokalisation und -stärke hin. Bei BlutungenBlutungen im Magen sind eine endoskopische Blutstillung und bei einer starken Blutung eine angiografische Embolisation oder eine palliative Resektion möglich. Bei chronischer Sickerblutung kann eine Bestrahlung erfolgreich sein.
Zur Behandlung von Blutungen im Bereich des gastroösophagealen Übergangs fehlt die Evidenz mit nicht endoskopischen lokalen palliativen Verfahren. Auch hier bestehen die Optionen einer endoskopischen Blutstillung bzw. einer palliativen Bestrahlung bei chronischer Sickerblutung.

Obstruktion

Eine Verengung im ObstruktionMagen-Darm-Trakt kann ein Begleitsymptom oder eine Therapiefolge bei Magenkarzinomen sein. Allgemeine Informationen zu Ursachen und Behandlung, die auch für andere Tumorarten gelten, werden im Abschnitt zu Obstruktionen im Magen-Darm-Trakt (Kap. 1.6.34) besprochen.
Eine Stenose Stenoseam gastroösophagealen Übergang kann durch einen StentStent oder eine Strahlentherapie behandelt werden. Der Vorteil des Stents liegt in der raschen Symptomverbesserung, während möglicherweise eine endoluminale oder perkutane Strahlentherapie langfristig eine bessere Symptomkontrolle erlaubt.
Eine MagenausgangstenoseMagenausgangstenose kann operativ mit (laparoskopischer) Gastroenterostomie, einer jejunalen Ernährungsfistel, einem Stent oder einer Radiatio behandelt werden. Die S3-Leitlinie empfiehlt eine Fokussierung auf den Stent oder die Gastroenterostomie. Für eine palliative Magen-(teil-)resektion gibt es keine ausreichende Evidenz. Eine Radiatio führt zu einer etwas besseren Lebenszeitverlängerung als die Stenteinlage, bedeutet aber auch einen längeren Krankenhausaufenthalt. Vergleichende Daten zu Lebensqualität liegen nicht vor.
Während in älteren Untersuchungen die operative Intervention mit einer höheren Komplikationsrate und längerer Hospitalisierung assoziiert ist als die Anlage eines Stents, zeigen neuere teilweise keine wesentlichen Unterschiede. Mit dem Eingriff assoziierte Komplikationen sind beim Stent seltener, die Rate an Re-Obstruktionen ist höher. Damit steigt auch die Rate der erneut notwendigen Interventionen. Auch auf das Überleben ergeben sich in den meisten Untersuchungen keine Unterschiede.
Daten aus Metaanalysen bzgl. des Zeitraums vom Eingriff bis zur oralen Nahrungsaufnahme nach einem Stent im Vergleich zur Gastroenterostomie sind widersprüchlich. Die meisten Arbeiten sprechen dafür, dass dieser Zeitraum nach einer Stentimplantation kürzer ist.
In einer randomisierten Studie lag der Anteil der Patienten mit einer zufriedenstellenden Entleerung des Magens nach 8 Tagen bei 89 % nach Stent vs. 66,7 % nach Gastroenterostomie. Nach 15 Tagen nach Stent und 3 Monaten nach Gastroenterostomie lag der Anteil in beiden Gruppen bei 100 %.
Vergleicht man einen gecoverten mit einem nicht gecoverten Metallstent, so ist die Erfolgsrate vergleichbar. Auch die Nebenwirkungen unterscheiden sich nicht. Der gecoverte Stent führt unmittelbar nach der Prozedur zu einer besseren Symptomkontrolle. Die Ergebnisse sind nach 4 Wochen vergleichbar. Die Anlage eines Metallstents führt bei über 80–85 % der Patienten zu einer Verbesserung der Symptome. Späte Komplikationen sind Perforation, Stentmigration und Stentokklusion aufgrund von Tumoreinwuchs. Während Perforationen und Migrationen bei < 1 % der Patienten auftreten, kommt es bei den nicht gecoverten Stents häufiger zu einer Okklusion. Bei gecoverten Stents kommt es dagegen häufiger zu einer Migration, seltener aber zu einem Tumoreinwachsen.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Magenkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf meinen Körper haben? Können lang anhaltende Beschwerden auftreten?

  • 3.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 4.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 5.

    Was kann man als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Zum Therapieerfolg beitragen

Ernährung

Ein schlechter Ernährungsstatus ist ein ungünstiger prognostischer Faktor.
Die S3-Leitlinie empfiehlt ab der Diagnosestellung bei allen Patienten den Ernährungsstatus zu bestimmen und frühzeitige Interventionen einzuleiten. Ist eine Ernährungstherapie erforderlich, erweist sich eine orale oder enterale Zufuhr als vorteilhaft. Werden auf diese Weise weniger als 60 % des Bedarfs gedeckt, so kann eine Kombination mit parenteraler Ernährung erfolgen. Ist keine orale oder enterale Zufuhr möglich, ist eine parenterale Ernährung indiziert.
Eine präoperative Ernährungsberatung senkt die Mortalität und verbessert die globale Lebensqualität nach 3 und 6 Monaten. Das Risiko für eine Mangelernährung sinkt und der Gewichtsverlust ist geringer. Für weitere Ernährungsberatung wird weniger Zeit benötigt.
Eine künstliche Ernährung ist auch bei Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung von Vorteil, wenn sie perioperativ voraussichtlich für > 7 Tage keine Nahrung zu sich nehmen können. Dies gilt auch für Patienten, die sich perioperativ voraussichtlich über > 10 Tage oral nur unzureichend (< 60 % der empfohlenen Zufuhr) ernähren können.
Für Patienten mit hohem ernährungsmedizinischen Risiko empfiehlt die S3-Leitlinie präoperativ eine gezielte Ernährungstherapie für 10–14 Tage, auch wenn dafür die Operation verschoben werden muss. Dieses Risiko definiert sich durch:
  • Gewichtsverlust > 10–15 % innerhalb von 6 Monaten,

  • BMI < 18,5 kg/m2,

  • Subjective Global Assessment (SGA) Score C,

  • Serumalbumin < 30 g/l (ohne Zeichen einer Leber- oder Nierenstörung).

Deutlich mangelernährte Patienten, die sich nicht ausreichend oral oder enteral ernähren, erhalten eine präoperative parenterale Ernährung.
Hinsichtlich einer Immunonutritionprä- oder postoperativen Immunonutrion sind die Daten widersprüchlich. Die S3-Leitlinie empfiehlt vor großen Tumorresektionen auch ohne Zeichen einer Mangelernährung präoperativ immunmodulierende Trinklösungen mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Ribonukleotiden. Dies wird mit den Ergebnissen einer Studie begründet, bei der aufgrund der Gabe von Trinklösungen die postoperative Infektionsrate und die Krankenhausverweildauer sanken. Allerdings enthielt diese Studie keinen Kontrollarm mit Standard-Trinklösung. In kontrollierten Studien vermindert eine Immunonutrition vor totaler Gastrektomie weder postoperative Infektionen noch die postoperative Morbidität. In mehreren Studien zeigte eine mit Omega-3-Fettsäuren oder anderen Nährstoffen angereicherte, auf die Stärkung des Immunsystems zielende Ernährungslösung oder eine Immunonutrition weder enteral noch parenteral einen Nutzen. Einige Arbeiten beschreiben eine verminderte Rate an Wundheilungsstörungen durch Immunonutrition, andere eine Verringerung der Rate an Infektionen und weiterer Komplikationen oder positive Effekte auf das Überleben.
Postoperative Maßnahmen
Ein frühzeitiger Kostaufbau verkürzt die Dauer des Krankenhausaufenthalts. Komplikationen wie AnastomoseninsuffizienzenAnastomoseninsuffizienz, Fistelbildungen, Abszesse oder Peritonitis entwickeln sich nicht häufiger. Übelkeit und Erbrechen oder Fatigue treten seltener auf. Durch eine frühe enterale Ernährung können eine geringere Morbidität (33 % vs. 51 %; p=0,044), weniger Anastomosenlecks, Wundinfektionen und Thoraxinfektionen erreicht werden. Die Verträglichkeit der oralen Ernährung ist der enteralen vergleichbar.
Die S3-Leitlinie empfiehlt eine Ernährungstherapie immer dann, wenn die normale Nahrungsaufnahme unzureichend ist. Postoperativ sollte die Ernährung über eine distal der Anastomose gelegene Sonde gegeben werden. Geeignet sind eine nasojejunale Sonde oder eine Feinnadelkatheterjejunostomie. Es ist ratsam, die Sondenernährung mit geringer Flussrate (10–20 ml/h) zu beginnen und nur vorsichtig zu steigern, um die Entwicklung einer intestinalen Ischämie zu vermeiden.
Vor der Entlassung empfiehlt die S3-Leitlinie eine eingehende diätetische Beratung zu den erforderlichen Änderungen im Ernährungsverhalten. Patienten mit einer Katheterjejunostomie sollen entsprechend geschult werden. Ernährungsmedizinische Verlaufskontrollen ggf. mit Wiederholung der Ernährungsberatung sollten regelmäßig erfolgen. Intensive Ernährungsberatungen verbessern das Wissen der Patienten, ihren Allgemeinzustand, ihre Zufriedenheit und ernährungsbezogene Symptome. Die Energieaufnahme nach totaler Gastrektomie, Magenpassage und intestinale Transitzeit werden verbessert. Der Ruheenergieumsatz ist höher. In der Studie wurde kein Unterschied im BMI gefunden.
Vitamine, Spurenelemente, Enzympräparate
Nach einer Gastrektomie soll nach Empfehlung der Leitlinie eine regelmäßige Vitamin-B12-Substitution lebenslang durchgeführt werden. Auch nach partieller Resektion kann sie notwendig sein.
Bei einer megaloblastären AnämieAnämiemegaloblastäre schlägt die S3-Leitlinie folgendes Vorgehen vor:
  • Eine parenterale Vitamin-B12Vitamine-Substitution mit Hydroxycobalamin 6 × 1 mg erfolgt innerhalb von 2–3 Wochen, dann 1 × alle 6 Monate.

  • Eine orale Vitamin-B12-Substitution (2 mg/d) ist auch bei Intrinsic-Faktor-Mangel nach Gastrektomie möglich, da 1 % der Dosis per Diffusion aufgenommen wird.

  • Bei Folsäuremangel werden 5 mg/Tag p. o. über eine Dauer von 4 Monaten substituiert.

Während einer Chemo- oder Strahlentherapie empfiehlt die S3-Leitlinie Vitamine und Spurenelemente entsprechend des physiologischen Bedarfs über die natürliche Ernährung zuzuführen. Bei Patienten mit Fettstühlen empfiehlt sie eine Substitution mit PankreasenzymenPankreasenzyme.

Körperliche Aktivität

Tumorpatienten profitieren in fast jeder Krankheitssituation von körperlicher Aktivität. Bei Magenkarzinompatienten ist jedoch zu bedenken, dass häufig schon vor Diagnosestellung ein hoher Gewichtsverlust stattgefunden hat. Zusätzlich kommt die Belastung der Therapie hinzu und die Ernährung muss nach einer Gastrektomie ganz neu angepasst werden. Problematisch kann sich da ein bewegungsbedingter Mehrverbrauch an Energie auswirken, der möglicherweise nicht genügend über die Ernährung ausgeglichen werden kann. Es ist daher individuell zu entscheiden, ob und wie viel körperliche Aktivität für den Patienten sinnvoll ist.

Nachsorge

MagenkarzinomNachsorgeDie S3-Leitlinie empfiehlt in der Nachsorge im Anschluss an eine endoskopische Resektion:
  • 1. Jahr: Endoskopie alle 3 Monate

  • 2. Jahr: Endoskopie alle 6 Monate

  • ab 3. Jahr: Endoskopie jährlich

Nach der Operation eines Magenkarzinoms wird folgendes Vorgehen in der Nachsorge angeraten:
  • initial engmaschigere Untersuchungen als im weiteren Verlauf,

  • symptomorientierte und nicht routinemäßige Nachsorge,

  • Erfassen von Symptomen, die die Lebensqualität beeinflussen,

  • Anamnese und körperliche Untersuchung inkl. Gewicht, Blutbild, Eisen, Transferrin, Transferrin-Sättigung und Vitamin B12,

  • regelmäßige Vitamin-B12-Substitution.

Die routinemäßige Bestimmung von Tumormarkern oder die regelmäßige Durchführung von CT-Untersuchungen führen zwar zu einem früheren Erkennen des Rezidivs aber zu keinem Vorteil im Gesamtüberleben.
Ziele der tumororientierten Nachsorge sind:
  • die Entdeckung von Funktionsstörungen als Folge der Therapie oder eines Rezidivs,

  • eine Beurteilung des Ernährungszustands, Einleitung einer Ernährungstherapie und

  • das Angebot einer psychischen oder palliativ medizinischen Unterstützung.

Die S3-Leitlinie empfiehlt die Untersuchung auf Helicobacter pylori und ggf. eine Eradikationstherapie zur Senkung des Risikos metachroner Tumoren.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen? Wie kann ein Rückfall auftreten, auch wenn der Magen operativ entfernt wurde?

  • 6.

    Was kann ich tun, um das Risiko für einen Rückfall zu senken?

  • 7.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 8.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 9.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Wie sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden? Ist eine dauerhafte Umstellung nötig?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 12.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können Sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

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