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B978-3-437-21152-2.00010-4

10.1016/B978-3-437-21152-2.00010-4

978-3-437-21152-2

Milztumoren

Grundlagen

Das MilztumorMilzparenchym wird unterteilt in zwei Bereiche: Die rote Pulpa macht den größten Anteil aus und ist zuständig für die Filtration von Partikeln und Antigenen sowie den Abbau von Erythrozyten. Bei der weißen Pulpa handelt es sich um lymphatisches Gewebe, das der immunologischen Abwehr dient.

Häufigkeiten und Arten

Primäre maligne Neoplasien der Milz treten nur sehr selten auf. Beim Großteil handelt es sich um Lymphome der Milz, extrem selten kommen solide primäre Milztumoren vor.
Einteilung nach Histologie
Primäre Neoplasien der Milz werden eingeteilt in lymphoide Neoplasien, die von der weißen Pulpa ausgehen sowie vaskuläre Neoplasien, die in der roten Pulpa zu beobachten sind. Bei den meisten Herden in der roten Pulpa handelt es sich um benigne Läsionen, zu denen u. a. HämangiomeHämangiom, Zysten, HamartomeHamartom (SplenomeSplenom), LittoralzellangiomeLittoralzellangiom und LymphangiomeLymphangiom gehören. Hämangiome kommen dabei am häufigsten vor. Meist sind sie asymptomatisch und werden zufällig diagnostiziert. Von den Hämangiomen ist das Littoralzellangiom (LCA) abzugrenzen, das auch als Uferzellangiom bezeichnet wird. Uferzellen überziehen die innere Wand der Gefäße der roten Pulpa. Auch Harmatome sind meist Zufallsbefunde, da sie häufig keinerlei Symptome zeigen. Milzherde maligner Genese kommen deutlich seltener vor als benigne Neoplasien.
Primär maligne Läsionen der roten Pulpa sind am häufigsten HämoangiosarkomeHämoangiosarkom (Angiosarkome). Sie treten zwar selten auf, sind aber die häufigsten nicht hämatopoetischen malignen Tumoren der Milz. Sie gehen aus Endothelzellen der inneren Wand der Blutgefäße der Milz hervor. Sehr selten kommen weitere primäre mesenchymale Neoplasien in der Milz vor, wie LipomeLipom, AngiomyolipomeAngiomyolipom, FibromeFibrom, FibrosarkomeFibrosarkom, Leiomyosarkome und maligne fibröse HistiozytomeHistiozytom.
Primäre maligne Neoplasien der weißen Pulpa sind LymphomeLymphom. Sie sind nur dann primär, wenn sich der Befall auf die Milz und die Lymphknoten im Milzhilus begrenzt. Mehrheitlich führen hämatologische und lymphatische Erkrankungen (Non-Hodgkin-Lymphome und Hodgkin-Lymphome, myeloproliferative Syndrome und Leukämien) zu sekundären malignen Veränderungen in der Milz. Bei ihnen handelt es sich meist um diffus verteilte Infiltrationen, seltener um abgegrenzte Herde. Bei sekundären Milztumoren handelt es sich des Weiteren um Metastasen von fortgeschrittenen soliden Tumoren (z. B. Bronchial-, Mamma-, Ovarialkarzinom, malignes Melanom, kolorektales Karzinom), die solitär und häufiger noch multifokal vorkommen können. Liegen Milzmetasten vor, sind parallel meist auch Metastasen in anderen Körperstrukturen (Lymphknoten, Leber und Lunge) vorhanden, was auf eine schlechte Prognose schließen lässt.
Auch adhärent gelegene Tumoren in benachbarten Organen (z. B. Magen- oder Pankreaskarzinom) können die Milz infiltrieren. Eine direkte Tumorinvasion ist jedoch eher ungewöhnlich. Ein oberflächlicher Befall der Milzserosa ist häufiger bei Patienten mit peritonealer Karzinomatose oder mit einem Pseudomyxoma peritonei zu beobachten.
In diesem Buch werden nur primäre solide maligne Milzneoplasien besprochen. Auf Milzveränderungen aufgrund hämatologischer Erkrankungen einschließlich Lymphome wird hier nicht ausführlich eingegangen.

Symptome

Kleine Tumoren und einzelne Metastasen in der Milz sind zumeist asymptomatisch. Patienten mit malignen Milztumoren präsentieren sich daher häufiger mit fortgeschrittenen Erkrankungen, meist mit akuten oder chronischen Oberbauchschmerzen. Ein Leitsymptom eines Angiosarkoms der Milz ist die Splenomegalie (Milzvergrößerung). Spontane Milzrupturen treten bei etwa 25 % der Patienten auf. Zusätzlich können Fieber, Fatigue und Gewichtsverlust sowie eine Anämie und Thrombozytopenie vorliegen. Eine SplenomegalieSplenomegalie tritt typischerweise auch häufig bei anderen Neoplasien der Milz auf. Beschwerden können vor allem durch Verdrängung des Magens oder von Anteilen des Darms entstehen. Akut auftretende Schmerzen sind oft auf schnelles Milzwachstum und folgenden Milzinfarkt oder Kapselspannung zurückzuführen.
Metastasen in der Milz zeigen häufig keine Symptome, können aber mit Fatigue, Gewichtsverlust, Fieber, Schmerzen im Abdomen, Splenomegalie oder auch mit einer Anämie oder Thrombozytopenie einhergehen. Selten kann es zu einer Milzruptur kommen.
Eine sekundäre Beteiligung der Milz ist meist assoziiert mit vergrößerten Lymphknoten im übrigen Abdomen.

Differenzialdiagnosen

Eine Splenomegalie kann Symptom verschiedener Erkrankungen sein. Differenzialdiagnostisch abzugrenzen sind Infektionen durch Viren, Bakterien und andere Erreger, portale Hypertension, Hämolysesyndrome, Stauungssyndrome sowie lymphozytäre und myeloproliferative Erkrankungen und Speicherkrankheiten (z. B. Morbus Gaucher).

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Krebs in der Milz

  • 1.

    Was genau ist Milzkrebs?

  • 2.

    Gibt es erste Anzeichen und welche Symptome und Beschwerden sind verdächtig?

  • 3.

    Warum habe ich Krebs in der Milz bekommen?

  • 4.

    Wie hoch ist das Risiko, an Milzkrebs zu erkranken?

  • 5.

    Kann es sich auch um eine andere Erkrankung der Milz handeln?

Diagnostik

Zur primären Diagnostik gehören die AnamneseMilztumorDiagnostik und klinische Untersuchung mit Palpation in rechter Seitenlage zur Feststellung einer eventuellen SplenomegalieSplenomegalie. Tastbar ist eine Milzvergrößerung ab einem Gewicht von mehr als 300 g. Das Normalgewicht der Milz beträgt durchschnittlich etwa 120–200 g. Zudem werden Laborbefunde zur Klärung eines diagnostischen Verdachts hinzugezogen. Dazu gehören u. a. ein Differenzialblutbild, Leberfunktionstests, Bestimmung von Kalzium, Lactatdehydrogenase und Harnsäure. Die wichtigste Rolle in der Diagnostik von Milzläsionen spielt die multimodale Bildgebung. In erster Linie erfolgt eine Sonografie der Milz. CT und MRT können zum Staging der Erkrankung durchgeführt werden. Der Einsatz eines FDG-PET ist optional.
Bei unklarer Bildgebung besteht die Möglichkeit einer Biopsieentnahme oder in manchen Fällen auch einer diagnostischen SplenektomieSplenektomie.

Milzsonografie

Die Sonografie wird bei Milzläsionen standardmäßig in der Primärdiagnostik sowie in der Verlaufskontrolle eingesetzt. Sie erfolgt meist kontrastmittelunterstützt.
Ein diffuser Befall der Milz ist in der Sonografie deutlich erkennbar. Auch solitäre und multiple echoarme Milzherde sind sonografisch nachweisbar.
Im Ultraschall zeigt sich ein Angiosarkom typischerweise durch eine Splenomegalie mit heterogenen echogenen Herden. Das sonografische Erscheinungsbild von MilzmetastasenMetastasenMilz- ist meist echoarm.

Computer- oder Magnetresonanztomografie

Radiologisch werden verschiedene Muster bei primären Milzlymphomen beschrieben, die im Zusammenhang mit der pathologischen Beteiligung stehen:
  • diffuse Infiltration, die sich als Splenomegalie äußert,

  • kleine, fokale Knötchen,

  • multiple, große knotige Läsionen,

  • große Lymphommanifestation (Bulk).

Diffuse Infiltration oder sehr kleine Läsionen (< 1 cm) sind manchmal schwer im CT oder MRT zu visualisieren. In diesen Fällen kann ein FDG-PET zur Identifizierung hilfreich sein und das Staging verbessern. Behandelte lymphomatöse Bereiche können nekrotisch erscheinen und Kalzifizierung innerhalb zeigen.
AngiosarkomeAngiosarkom zeigen sich in der kontrastmittelunterstützten CT-Aufnahme als multiple hypervaskuläre Herde in der Milz. Die Läsionen erscheinen heterogen aufgrund interner Areale mit Blutungen und Nekrosen. KalzifikationenKalzifikation können vorkommen. Auch in MRT-Aufnahmen ist die Heterogenität der Läsionen zu erkennen. Bei zystischen Bereichen innerhalb des Herdes handelt es sich wahrscheinlich um Nekrosen oder Blutungen.
Um MetastasenMetastasenMilz- in der Milz aufgrund anderer Tumorerkrankungen nachzuweisen bzw. auszuschließen, wird im Rahmen des Stagings eine CT- oder MRT-Untersuchung durchgeführt. Sie sind in der Kontrastmittel-verstärkten CT vorwiegend als hypodenses Areal erkennbar. Verkalkungen gibt es selten in Milzmetastasen, es sei denn bei dem Primärtumor handelt es sich um ein muzinöses Adenokarzinom.

Biopsie und histologische Untersuchung

Eine Biopsie (z. B. Feinnadelaspiration) kann zur definitiven Diagnosestellung gerechtfertigt sein, wenn die Befunde aus der Bildgebung nicht spezifisch sind. Auch bei einzelnen Milzmetastasen kann anstelle einer Splenektomie eine Biopsieentnahme stattfinden. Mögliche Komplikationen dabei sind starke Blutungen.
Aufgrund der unterschiedlichen Histologie der Angiosarkome besteht eine Gefahr der Verwechselung mit vaskulären benignen oder anderen nicht vaskulären malignen Tumoren. Mikroskopisch sind meist klar definierte homogene Knötchen zu erkennen sowie vasoformative Komponenten.

Klassifikation

Für primäre Malignome in der Milz existiert keine Stadieneinteilung.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen werden bei Verdacht auf Milzkrebs gemacht und welchen Nutzen haben sie?

  • 2.

    Sind die Untersuchungen schmerzhaft?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchungen vorbereiten?

  • 4.

    Was passiert bei der Gewebeentnahme?

  • 5.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 6.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 7.

    Können Folgen oder Nebenwirkungen der Untersuchung auftreten?

  • 8.

    Welche Auswirkungen hat die Entfernung der Milz?

  • 9.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 10.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 11.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 12.

    Wie erzähle ich es meiner Familie/meiner Freundin?

  • 13.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 14.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 15.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 16.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Allgemeines zur Operation

In der operativen Therapie MilztumorTherapieeiner malignen epithelialen Milzerkrankung wird eine SplenektomieSplenektomie durchgeführt. Diese kann laparoskopisch oder offen erfolgen. Bei laparoskopischem Vorgehen sind Krankenhausverweildauer sowie Komplikationsrate reduziert. Kontraindiziert ist eine laparoskopische Splenektomie bei starker Splenomegalie. In diesen Fällen wird das offene Verfahren gewählt.
Etwa 2 Wochen vor einer Splenektomie erfolgt eine prophylaktische dreifache Immunisierung gegen Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae. Bei vorliegender ausgeprägter Anämie und Thrombopenie müssen ggf. bereits präoperativ Blutprodukte substituiert werden.
Zu den Komplikationen einer Splenektomie gehören pulmonale Infekte und Wundinfektion. Als Folge der Operation kann es aufgrund des Milzverlusts zu einer Thrombozytose und dadurch wiederum zu vermehrten thromboembolischen Ereignissen kommen. Zudem besteht eine erhöhte Infektionsgefahr.

Therapie des Angiosarkoms der Milz

Beim primären Angiosarkom der Milz handelt es sich um einen aggressiv wachsenden Tumor. Für gewöhnlich liegt bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine metastasierte Erkrankung vor. Das dabei am häufigsten betroffene Organ ist die Leber. Auch in Lunge, Knochen oder im lymphatischen System können Metastasen vorliegen.
In der Therapie gibt es bislang keine etablierten Standardmethoden. Die vollständige makroskopische Resektion (in der Regel Splenektomie) kann eine effektive Behandlungsoption sein, die häufig ein Langzeit-krankheitsfreies Überleben ermöglicht. Zusätzlich kann eine adjuvante Radio- oder Chemotherapie in Frage kommen, deren Stellenwert allerdings nicht durch randomisierte Studien abgesichert ist. Wenn eine chirurgische Entfernung aufgrund einer Infiltration in umliegende kritische Strukturen nicht möglich ist, kann eine hochdosierte Radiotherapie und anschließend oder alternativ eine adjuvante oder palliative Chemotherapie erfolgen.
Verschiedene Chemotherapie-Regime kamen in Studien mit Patienten mit inoperablem Angiosarkom zum Einsatz, wobei die Datenlage zu rein splenischen Angiosarkomen lückenhaft ist. Häufig orientiert man sich daher an den Paradigmen, die für Angiosarkome anderer Primärlokalisation etabliert wurden. Bei lokal rezidivierender oder metastasierter Erkrankung erfolgt häufig eine Therapie mit Paclitaxel (alternativ: Docetaxel) als Monotherapie oder in Kombination mit Gemcitabin, Doxorubicin als Monotherapie oder in Kombination mit Ifosfamid, Interferon alpha, Dacarbazin, Bevacizumab, Etoposid, Cisplatin oder mit verschiedenen Kombinationen dieser Wirkstoffe. Paclitaxel zeigt in Studien eine gute Verträglichkeit sowie relativ gute Ansprechraten. Mit wöchentlicher Gabe von Paclitaxel kann eine progressionsfreie Überlebensrate von 74 % nach 2 Monaten und 45 % nach 4 Monaten erreicht werden. Das progressionsfreie Überleben liegt bei 4 Monaten und das mediane Gesamtüberleben bei 8 Monaten. Zudem kann eine neoadjuvante Chemotherapie sinnvoll sein, um die Resektabilität fortgeschrittener Angiosarkome zu verbessern.
Eine retrospektive Studie untersuchte 82 Patienten mit primär resektablen sowie fortgeschrittenen Angiosarkomen. Etwa die Hälfte der Patienten wurde operiert, zwei Drittel der operierten Patienten erhielten eine adjuvante Radiotherapie, ein Drittel eine adjuvante Chemotherapie. Das krankheitsspezifische 5-Jahres-Überleben betrug insgesamt 60 %. Von den inoperablen Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung erhielten 36 % eine palliative Operation, 78 % eine Radiotherapie und 58 % eine Chemotherapie. Das mediane Überleben lag im Durchschnitt bei 7,3 Monaten. Eine andere Studie analysierte retrospektiv Patienten mit fortgeschrittenen Angiosarkomen. Für Patienten mit lokalem Rezidiv ergab sich ein mittleres krankheitsspezifisches Überleben von 50 Monaten (95 % CI 25,7–73,5 Monate), für Patienten mit metastasierter Erkrankung eines von 10 Monaten (95 % CI 7,9–12 Monate). Wie oben geschildert, gibt es nur wenige Daten zur Therapie von Patienten mit Angiosarkomen der Milz. In Studien wurden generell auch Patienten mit Angiosarkomen anderer Organe (u. a. Brust, Haut) eingeschlossen. Unklar ist, ob Angiosarkome verschiedener Strukturen einen ähnlichen Verlauf zeigen.

Therapie von Metastasen in der Milz

Von einer routinemäßigen Splenektomie MetastasenMilz-wird bei Metastasen solider Tumoren des Gastrointestinaltrakts in den jeweiligen Leitlinien abgeraten. Eine Splenektomie kann jedoch bei lokal fortgeschrittenen Tumoren angezeigt sein, wenn der Tumor sehr nah zur Milz liegt oder bereits in deren Strukturen eingewachsen ist. Ebenso erfolgt eine Splenektomie bei Tumoren im Pankreasschwanz oder auch bei umfangreichen Resektionen, die aufgrund eines lokal fortgeschrittenen Karzinoms (z. B. Kolon, Ovar) notwendig werden.
Patienten mit einer isolierten Milzmetastase einer gastrointestinalen Neoplasie können kurativ durch eine Resektion behandelt werden. Bei Patienten mit umfangreicher viszeraler Tumorausbreitung hat die Diagnose von Milzmetastasen meist keine klinische Relevanz, da die Prognose bei diesen fortgeschrittenen Erkrankungen generell sehr schlecht ist. Dennoch kann die Splenektomie als palliative Maßnahme zur Verbesserung der Lebensqualität für Patienten mit symptomatischer Splenomegalie in Frage kommen.

Prognose

Angiosarkome der Milz sind sehr aggressive Tumoren mit schlechter Prognose. Die mittlere Überlebensrate beträgt weniger als 1 Jahr. Die Prognose bei Milzmetastasen hängt sehr vom jeweils vorliegenden Primarius und vom Ausbreitungsgrad in anderen Organen ab.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Tumortherapie und Prognose

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Krebs in der Milz?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant? Wie lange wird sie dauern?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 6.

    Was bedeutet Chemotherapie? Wirkt die Therapie auf jeden Fall?

  • 7.

    Welche Nebenwirkungen kann die Chemotherapie haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 8.

    Wie genau wird eine Bestrahlung durchgeführt?

  • 9.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 10.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 11.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 12.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 13.

    Kann Beschwerden und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 14.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 15.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 16.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 17.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 18.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 19.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Literaturangaben

Asmane et al., 2008

I. Asmane Adriamycin, cisplatin, ifosfamide and paclitaxel combination as front-line chemotherapy for locally advanced and metastatic angiosarcoma. Analysis of three case reports and review of the literature Anticancer Res 28 5B 2008 3041 3045

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Kamaya A, Weinstein S, Desser T. Multiple Lesions of the Spleen: Differential Diagnosis of Cystic and Solid Lesions. Semin Ultrasound CT MRI. 200; 27: 389–403.

Kaza et al., 2010

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Kochar et al., 2009

K. Kochar Primary carcinosarcoma of the spleen: case report of a rare tumor and review of the literature Int J Surg Pathol 17 1 2009 72 77

Metser et al., 2005

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Penel et al., 2016

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Thipphavong et al., 2014

S. Thipphavong Nonneoplastic, benign, and malignant splenic diseases: cross-sectional imaging findings and rare disease entities AJR Am J Roentgenol 203 2 2014 315 322

Vakkalanka and Milhem, 2010

B. Vakkalanka M. Milhem Paclitaxel as Neoadjuvant Therapy for High Grade Angiosarcoma of the Spleen: A Brief Report and Literature Review Clin Medicine Insights 4 2010 107 110

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