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B978-3-437-21152-2.00002-5

10.1016/B978-3-437-21152-2.00002-5

978-3-437-21152-2

Abb. 2.1

Therapie beim Adenokarzinom des Ösophagus Stadium 0–I

Abb. 2.2

Therapie beim Adenokarzinom des Ösophagus Stadium II–IV

Abb. 2.3

Therapie beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus Stadium 0–I

Abb. 2.4

Therapie beim Plattenepithelkarzinom des Ösophagus Stadium II–IV

TNM-Klassifikation für Ösophaguskarzinome nach UICC

Tab. 2.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
Tx Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom
T1 Invasion der Lamina propria, Muscularis mucosae oder Submukosa
T1a Invasion der Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b Invasion der Submukosa
T2 Invasion der Muscularis propria
T3 Invasion der Adventitia
T4 Invasion von Nachbarstrukturen
T4a Invasion von Pleura, Perikard oder Zwerchfell
T4b Invasion anderer Nachbarstrukturen wie Aorta, Wirbelkörper oder Trachea
N Regionärer Lymphknotenbefall 1
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in 1–2 regionären Lymphknoten
N2 Metastasen in 3–6 regionären Lymphknoten
N3 Metastasen in ≥ 7 regionären Lymphknoten
Fernmetastasen (M)
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

1

regionäre Lymphknoten = lymphatisches Abflussgebiet des Ösophagus (inkl. zöliakale Lymphknoten und paraösophageale Lymphknoten des Halses, ohne supraklavikuläre)

Stadiengruppierung Ösophaguskarzinom

Tab. 2.2
Stadium TNM
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1, T2 N1 M0
IIIA T4a N0 M0
T3 N1 M0
T1, T2 N2 M0
IIIB T3 N2 M0
IIIC T4a N1 M0
T4b Jedes N M0
Jedes T N3 M0
IV Jedes T Jedes N M1

Ösophaguskarzinom

Die Inhalte des Kapitels Ösophaguskarzinom Ösophaguskarzinombasieren auf einer systematischen Recherche der systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten 10 Jahre. Berücksichtigt wurden – soweit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. NCCN, ESMO). Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist. Es sei auf die offizielle S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom der verschiedenen interdisziplinären Fachgesellschaften hingewiesen.

Grundlagen

Häufigkeiten und Arten

Im Jahr 2012 erkrankten in Deutschland 5.030 Männer und 1.510 Frauen neu an einem Ösophaguskarzinom. Die Inzidenz lag damit bei 12,8 von 100.000 Männern pro Jahr und bei 3,7 von 100.000 Frauen, das entspricht einem Anteil von etwa 2 % bzw. 0,67 % an allen malignen Neubildungen. Die höhere Erkrankungsrate bei Männern lässt sich wahrscheinlich durch höheren Alkohol- und Tabakkonsum begründen. Nur etwa jede 7. Erkrankung wird im T1-Stadium diagnostiziert. Der Anteil an Plattenepithelkarzinomen liegt bei ca. 50–60 %. Der Anteil der Adenokarzinome, die primär im distalen Ösophagus vorkommen, hat sich in den letzten Jahren auf ein Drittel erhöht. Während die absolute Neuerkrankungsrate ansteigt, sind die altersstandardisierten Erkrankungs- und Sterberaten seit der Jahrtausendwende gleich bleibend. Die steigende Zahl ist also vornehmlich auf eine älter werdende Bevölkerung zurückzuführen. Das mediane Erkrankungsalter betrug 2012 bei Männern 67 Jahre und bei Frauen 71 Jahre, die Mortalität lag bei 10,4 und 2,9 pro 100.000 Männern und Frauen mit einem durchschnittlichen 5-Jahres-Überleben von 22 % und 24 %.
Unterteilung nach Histologie
Gemäß WHO werden bei den malignen Tumoren des Ösophagus pathologisch epitheliale, mesenchymale und seltene Tumoren unterschieden.
Zu den epithelialen Tumoren gehören Plattenepithel- sowie Adenokarzinome. Plattenepithelkarzinome kommen im gesamten Ösophagus vor – entsprechend der inneren Auskleidung mit Plattenepithel. Adenokarzinome treten vornehmlich im distalen Drittel als Folge eines Barrett-Ösophagus (Kap. 2.2.6) durch langjährigen Reflux auf.
Ein Tumor mesenchymalen Ursprungs ist das Leiomyosarkom des Ösophagus.
Sehr selten kommen kleinzellige Ösophaguskarzinome vor. In seltenen Fällen wurden auch primäre maligne Melanome des Ösophagus beschrieben.
Bei Diagnosestellung sind häufig die regionalen Lymphknoten involviert. In mehr als der Hälfte der Fälle bestehen Fernmetastasen, die sich v. a. in der Leber und in der Lunge befinden.
24 % der Barrett-Adenokarzinome wurden in einer Studie positiv auf HER2 getestet (95 % CI: 15–36 %), bei Ösophaguskarzinompatienten waren es 26 % (95 % CI: 19–34 %). Patienten mit Plattenepithelkarzinomen zeigen eine höhere Prävalenz für HER2 (32 %; 95 % CI: 20–48 %) als die mit Adenokarzinomen (21 %; 95 % CI: 14–32 %). In Asien ist die Prävalenz mit 42 % höher.
Unterteilung nach Lokalisation
Verbreitet ist eine anatomische Klassifikation der Ösophaguskarzinome je nach Abstand von der Zahnreihe. Des Weiteren kann eine Einteilung anhand ihres Bezugs zum Tracheobronchialsystem sinnvoll sein. Zur Klassifikation nach Lokalisation ist eine Unterteilung des Ösophagus in 3 anatomische Unterbezirke hilfreich:
  • zervikaler Ösophagus (unterer Rand des Krikoidknorpels bis zum Eintritt des Ösophagus in den Thorax; bis 18 cm entfernt von den oberen Schneidezähnen),

  • intrathorakaler Ösophagus mit 3 weiteren Unterteilungen

    • oberer Abschnitt (Eintritt des Ösophagus in den Thorax bis zur Höhe der Trachealbifurkation; bis 24 cm)

    • mittlerer Abschnitt (entspricht der oberen Hälfte des Ösophagus zwischen Trachealbifurkation und gastroösophagealem Übergang; untere Grenze bei ca. 32 cm)

    • unterer Abschnitt (entspricht der unteren Hälfte des Ösophagus zwischen Trachealbifurkation und gastroösophagealem Übergang; untere Grenze bei ca. 40 cm),

  • gastroösophagealer Übergang.

Alle Karzinome, die im Bereich von 5 Zentimetern ober- und unterhalb der Kardia liegen, werden als KarzinomeAEG-Tumor des gastroösophagealen Übergangs (Adenocarcinoma of the Esophagogastric Junction, AEG) bezeichnet. Dabei werden 3 Typen unterteilt:
  • AEG I:distales Ösophaguskarzinom, 1–5 cm oral der Kardia,

  • AEG II:Kardiakarzinom,

  • AEG III:subkardiales Karzinom/Funduskarzinom, 2–5 cm entfernt vom oralen Ende der Kardia.

Wichtig ist eine Abgrenzung des Adenokarzinoms im distalen Ösophagus (AEG I) von anderen Adenokarzinomen des gastroösophagealen Übergangs (AEG II und III), da vermutet wird, dass Typ I eher Eigenschaften eines Ösophaguskarzinoms aufweist. Typ-II- und -III-Tumoren scheinen sich eher wie Magenkarzinome zu verhalten. Eine eindeutige Zuordnung ist jedoch häufig nicht möglich. Die genaue Lage der Haupttumormasse ist daher ein wichtiger Faktor für eine Entscheidung über die adäquate Therapie.

Symptome

Mögliche Symptome eines ÖsophaguskarzinomSymptomeÖsophaguskarzinoms sind eine neu auftretende Dysphagie, gastrointestinale Blutungen, Gewichtsabnahme, wiederholtes Erbrechen und Aspirationspneumonien, Dyspepsie und Appetitlosigkeit.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Speiseröhrenkrebs

  • 1.

    Was genau ist Speiseröhrenkrebs?

  • 2.

    Wie hoch ist das Risiko, an Speiseröhrenkrebs zu erkranken?

  • 3.

    Woran erkennt man Speiseröhrenkrebs, welche Symptome sind verdächtig?

  • 4.

    Was bedeutet AEG und was ist ein Kardiakarzinom?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel ÖsophaguskarzinomRisikofaktorenbezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Ösophaguskarzinomen. Im allgemeinen Teil sind grundlegen Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gastrointestinaler Tumoren ausüben können (Kap. 1.1).

Lebensstilfaktoren

Durch Einhaltung der Empfehlungen des World Cancer Research Funds und des American Institute for Cancer Research konnte in einer Studie mit fast 400.000 Teilnehmern das Risiko für Ösophaguskarzinome signifikant gesenkt werden. Hierzu gehören Empfehlungen zu Gewicht, körperlicher Aktivität, Nahrungsmitteln und Getränken, die der Gewichtsreduktion dienen, zu Alkoholkonsum, pflanzlichen und tierischen Nahrungsmitteln sowie zum Stillen.
Ernährung
Die Ernährung ist ein Faktor in der primären Prävention des Ösophaguskarzinoms.
Für verschiedene Nahrungsmittel wird ein Zusammenhang mit dem Ösophaguskarzinomrisiko diskutiert. Einige Untersuchungen zeigen, dass mit zunehmendem Konsum von Obst und/oder Gemüse wahrscheinlich das Risiko sinkt, ein Ösophaguskarzinom zu entwickeln. Insgesamt sprechen die Daten einer Reihe von Untersuchungen dafür, dass eine mediterrane Ernährungsweise mit viel Fisch, Geflügel und einer großen Vielfalt und Menge an Obst und Gemüse eine protektive Wirkung hat, während eine westliche Ernährung mit viel FleischverzehrFleisch und Lebensmitteln mit hohem Fettgehalt einen möglichen Risikofaktor für ein Ösophaguskarzinom darstellt. Während eine Metaanalyse zu dem Ergebnis kommt, dass eine ballaststoffreiche Diät vor der Entwicklung eines Barrett-Ösophagus und eines ösophagealen Adenokarzinoms schützt (OR 0,66; 95 %CI 0,44–0,98), wird das Risiko für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus nicht beeinflusst. Eine Beziehung zwischen einem hohen Konsum von Fleisch und Fleischerzeugnissen und der Entwicklung eines Ösophaguskarzinoms kann aufgrund der unsicheren Datenlage laut S3-Leitlinie nicht bestätigt werden. Ein protektiver Einfluss des Verzehrs von Fisch auf die Entstehung von Ösophaguskarzinomen ist nicht eindeutig belegt.
Der Konsum von heißen, gebratenen oder gegrillten Nahrungsmitteln steigert möglicherweise das Risiko. Dies gilt eventuell auch für heiße Getränke.
Mikronährstoffe
Für zahlreiche Mikronährstoffe, die natürlicherweise in Nahrungsmitteln vorkommen, wird ein möglicher Einfluss auf die Tumorentstehung bzw. hinsichtlich der Prävention diskutiert. Dazu gehören neben Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen auch sekundäre Pflanzenstoffe.
Ein eindeutiger Einfluss von Antioxidanzien konnte dagegen bislang nicht nachgewiesen werden.
Ob Selen das Risiko für ein Ösophaguskarzinom positiv beeinflusst, konnte bisher nicht erwiesen werden. Eine prospektive Studie mit 1.103 Menschen aus dem endemischen Selenmangelgebiet Linxian in China fand im 15-jährigen Follow-up eine Korrelation zwischen einer niedrigen Selenkonzentration im Serum und der Mortalität durch Plattenepithelkarzinome des Ösophagus. Eine 10-monatige Substitution durch Selenomethionin, die in derselben Region an Patienten mit Dysplasien des Ösophagus durchgeführt wurde, konnte jedoch keinen eindeutigen Effekt auf den Progress feststellen.
Der Einfluss von Zink auf die Entstehung von Ösophaguskarzinomen ist nicht eindeutig belegt. Die vermehrte Aufnahme von Zink reduziert einer Metaanalyse zufolge das Risiko eines Ösophaguskarzinoms bei asiatischen, nicht jedoch bei amerikanischen und europäischen Bevölkerungsgruppen.
In zahlreichen Studien wurden zudem die Effekte der Supplementierung von Vitaminen auf das Ösophaguskarzinomrisiko untersucht. Die Supplementierung mit Folsäure führt einer Metaanalyse zufolge zu einem niedrigeren Risiko für Plattenepithelkarzinome (RR 0,63, 95 %CI 0,44–0,89) und für Adenokarzinome (RR 0,57, 95 %CI 0,43–0,76) des Ösophagus. Eine große prospektive Studie an finnischen Rauchern konnte keinen Effekt auf Ösophaguskarzinome durch eine Supplementierung mit Betakarotin feststellen. Eine protektive Wirkung einer Vitamin-C- oder einer Vitamin-E-Supplementierung gegen Ösophaguskarzinome konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Auch für eine Vitamin-D-Supplementierung gibt es bislang keinen Nachweis für eine Risikominderung, während eine vermehrte Sonnenexposition möglicherweise mit einem geringeren Risiko für Ösophaguskarzinome assoziiert ist.
Körperliche Aktivität
Die deutsche S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom empfiehlt präventiv körperliche Aktivität, auch wenn der Einfluss auf das Ösophaguskarzinomrisiko insgesamt nicht eindeutig belegt ist.
In einer Metaanalyse und einer großen Kohortenstudie konnte gezeigt werden, dass eine hohe körperliche Aktivität zu einer Risikoreduktion von Adenomkarzinom um 20–30 % führt, während das Risiko für Plattenepithelkarzinome davon unbeeinflusst bleibt.
Körpergewicht
Das Risiko für Adenokarzinome des Ösophagus und des gastroösophagialen Übergangs steigt mit zunehmendem Körpergewicht. Eine Übersichtsarbeit errechnete pro 5 kg/m2 höherem BMIBody-Mass-Index eine Risikoerhöhung um ca. 50 %. Das Risiko ist unabhängig von gastroösophagealen Refluxsymptomatiken und vom Geschlecht. Eine abdominale Fettverteilung erhöht das Risiko zusätzlich.
Das Risiko für Plattenepithelkarzinome sinkt mit zunehmendem BMI pro 5 kg/m2 um ein Drittel und ist außerdem geringer bei Menschen, die erst im Erwachsenenalter an Gewicht zulegen. Zur Frage der Auswirkung von Adipositas-Chirurgie mit der Inzidenz von Ösophaguskarzinomen gibt es bisher keine ausreichenden Daten.
Risikoverhalten: Alkohol und Rauchen
Zahlreiche Metaanalysen und systematische Reviews haben Alkoholkonsum als Risikofaktor für Ösophaguskarzinome identifiziert, wobei ein hoher Konsum mit einem höheren Risiko korreliert.
Bei Abstinenz nimmt das Risiko exponentiell ab und gleicht sich Schätzungen zufolge nach ca. 16,5 Jahren dem von Nicht-Trinkern wieder an.
Bei Plattenepithelkarzinomen erhöht sich das Risiko bei regelmäßigem geringem Alkoholkonsum um ca. 30 % und steigt mit höherem und längerem Konsum auf das Doppelte bis 5-Fache (OR = 1,86 bis 4,93). Werden allerdings nur Personen betrachtet, die nie geraucht haben, so ist das Risiko für Plattenepithelkarzinome bei geringem Konsum (unter 12,5 g pro Tag) wie bei Personen, die keinen Alkohol trinken (RR 0,74, CI 0,47–1,16) und erhöht sich erst bei mäßigem Konsum (bis 50 g am Tag) um 50 % (RR 1,54 1,09–2,17) und bei starkem Konsum (über 50 g am Tag) um das 3-Fache (RR 3,35 95 %CI 1,75–5,46).
Für Adenokarzinome wurde dagegen kein erhöhtes Risiko durch Alkoholkonsum festgestellt. Gleichermaßen wurde bei bestehendem Barrett-Ösophagus kein Zusammenhang zwischen Alkohol und der Bildung von Neoplasien nachgewiesen.
Rauchen erhöht das Risiko für Ösophaguskarzinome um das 2- bis 4-Fache, wobei das Risiko für Plattenepithelkarzinome höher ist als für Adenokarzinome und bei Männern ausgeprägter als bei Frauen. Mit zunehmendem Zigarettenkonsum steigt das Risiko, wobei jedoch die Dauer des Rauchens eine stärkere Rolle spielt. Bei Abstinenz zeigt sich erst langfristig (nach mindestens 10 Jahren) eine erste Angleichung des Risikos an Nichtraucher. Möglicherweise muss das Risiko durch Rauchen etwas niedriger angesetzt werden, wenn Alkohol als zusätzlicher Einflussfaktor herausgerechnet wird.

Einfluss der Gene

Es gibt eine Reihe genetisch bedingter und autosomal vererbter Krankheitsbilder, die mit einem erhöhten Risiko für ein Ösophaguskarzinom einhergehen. Dazu gehören das Peutz-Jeghers-Syndrom, das Howel-Evans-Syndrom, das Bloom-Syndrom und die Fanconi-Anämie.
Auch das Risiko für einen Barrett-Ösophagus kann durch genetischen Einfluss erhöht sein. Die familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) zählt zu den genetischen Risikofaktoren. Ebenfalls kann eine familiäre Häufung von Barrett-Ösophagus einer Kohortenstudie zufolge das Risiko für einen Barrett-Ösophagus und für Adenokarzinome erhöhen.
Familiäre adenomatöse Polyposis (FAP)
Die klassische familiäreFAP siehe Polyposis, familiäre adenomatöse Polyposisfamiliäre adenomatöseadenomatöse Polyposis (FAP) ist eine Erkrankung, die auf Keimbahnmutationen des APC-Gens zurückgeht. Sie wird durch das Vorhandensein einer Vielzahl von Adenomen in Kolon, Rektum, Dünndarm und Magen charakterisiert und geht mit einem fast 100-prozentigen Darmkrebsrisiko einher. Die Polypenbildung beginnt meist in der 2. Lebensdekade. Bei FAP-Patienten können sich sporadisch Tumoren an anderen Organsystemen (u. a. Schilddrüse, Dünndarm, Pankreas) entwickeln. Neben der klassischen existiert auch die attenuierte Form der familiären adenomatösen Polyposis. Bei der attenuierten Form entwickeln sich weniger Adenome. Die attenuierte FAP stellt eine mildere Verlaufsform der Erkrankung dar, die Patienten sind zudem meist jünger.
Für Menschen mit einer familiären adenomatösen Polyposis (FAP) besteht möglicherweise ein stark erhöhtes Risiko für einen Barrett-Ösophagus, sowohl bei der klassischen als auch bei der attenuierten Form.
Peutz-Jeghers-Syndrom
Beim Peutz-Jeghers-Syndrom (PJS) Peutz-Jeghers-Syndromhandelt es sich um eine autosomal-dominante Erberkrankung, die durch Keimbahnmutationen des STK11/LKB1-Gens ausgelöst wird. Die Betroffenen haben ein deutlich erhöhtes Karzinomrisiko, insbesondere für kolorektale Karzinome (Kap. 6). Menschen mit Peutz-Jeghers Syndrom haben bis zum 70. Lebensjahr ein kumulatives Risiko von 38–66 %, ein gastrointestinales Karzinom zu entwickeln.
Howel-Evans-Syndrom
Das Howel-Evans-Syndrom (TylosisTylosis) Howel-Evans-Syndromist eine hereditäre palmo-plantare Hyperkeratose der Haut mit Mutation des RHBDF2-Gens. Es tritt nur sehr selten auf. Zwischen 40 und 90 % der Patienten mit Howel-Evans-Syndrom entwickeln Fallberichten zufolge bis zum 70. Lebensjahr ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus.
Bloom-Syndrom
Das erbliche Bloom-SyndromBloom-Syndrom gehört zur Gruppe der Chromosomeninstabilitäts-Syndrome und zeichnet sich durch Mutationen im BLM-Gen aus. Es geht mit einer erhöhten Rate an verschiedenen Malignomen einher, so auch ab dem 20. Lebensjahr mit einem erhöhten Risiko für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus.
Fanconi-Anämie
Die Fanconi-AnämieFanconi-Anämie ist eine seltene Erkrankung, die autosomal-rezessiv vererbt wird und zur Gruppe der Chromosomeninstabilitäts-Syndrome gehört. Sie führt zu einer verringerten Synthese und zu vermehrtem Abbau von Erythrozyten und Leukozyten. Die Patienten haben ein auf Lebenszeit erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome (insbesondere in Mund, Rachen, Ösophagus und Genitalbereich).

Umwelt und Arbeitsplatz

Verschiedene Untersuchungen haben den Einfluss von SchadstoffenSchadstoffe auf die Entwicklung von Ösophaguskarzinomen analysiert. Laut einer Metaanalyse ist bei zunehmender Exposition gegenüber AcrylamidAcrylamid das Risiko für ein Ösophaguskarzinom nicht erhöht. Der Einfluss von NitrosaminenNitrosamine auf das Risiko eines Ösophaguskarzinoms ist unklar. Eine prospektive niederländische Studie verweist auf eine mögliche Risikoerhöhung durch die Aufnahme von Nitrosaminen (v. a. Dimethylnitrosamin) bei Männern.
Die Korrelation zwischen der Exposition gegenüber bestimmten Schadstoffen am Arbeitsplatz und dem Ösophaguskarzinomrisiko wurde in einigen Arbeiten analysiert. Unter anderem wird für DioxineDioxine ein Einfluss diskutiert. Eine Untersuchung bei ehemaligen Arbeitern eines Chemiewerks, die Dioxinen ausgesetzt waren, fand eine erhöhte Mortalität aufgrund von Ösophaguskarzinomen. Für eine erhöhte KadmiumkonzentrationKadmium im Urin konnte eine prospektive Fall-Kontroll-Studie keine erhöhte Mortalität an Ösophagus- und Magenkarzinomen feststellen. Eine Metaanalyse bei Arbeitern in der Pflanzenschutzmittel-Industrie, die mit PestizidenPestizide wie z. B. Phenoxy-Herbiziden arbeiten, errechnete eine erhöhte Mortalität aufgrund eines Ösophaguskarzinoms. Öle und Schmierstoffe, die in der Metallverarbeitung zur Kühlung und Reinigung eingesetzt werden, stellen laut einer Kohortenstudie an Arbeitern in der Automobilindustrie keinen Risikofaktor für Ösophaguskarzinome dar. Allerdings erhöht das in der Metallindustrie und in der chemischen Trockenreinigung eingesetzte Tetrachlorethen bei den Arbeitern die Inzidenz von Ösophaguskarzinomen. Eine Literaturübersicht über 6 Publikationen zu Stenosen nach Säure- und Laugenverätzungen zeigte, dass sich bei 50 von 198 Patienten nach durchschnittlich 46,1 Jahren ein Ösophaguskarzinom entwickelte.
Weitere Berufsgruppen mit einem erhöhten Risiko für ein Ösophaguskarzinom sind Maler, die mit metallhaltigen Farben arbeiten und Schornsteinfeger, die Ruß exponiert sind.

Medikamente und Therapien

Für eine Reihe von Medikamenten und Therapien wurde untersucht, ob sie einen Einfluss auf das Speiseröhrenkrebsrisiko haben.
ASS und NSAR
Die Einnahme von AcetylsalicylsäureAcetylsalicylsäure (ASS) reduziert sowohl das Risiko für Ösophaguskarzinome (OR 0,78, 95 %CI 0,65–0,93) als auch die karzinombedingte Mortalität innerhalb von 20 Jahren (OR 0,51, 95 %CI 0,31–0,83). Während das Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus durch eine ASS-Therapie unverändert zu sein scheint, reduziert sich bei Patienten mit Barrett-Ösophagus die Gefahr, ein Adenokarzinom zu entwickeln. Die Risikoreduktion lässt sich sowohl für Adenokarzinome als auch für Plattenepithelkarzinome nachweisen. Dennoch wird in der deutschen S3-Leitlinie zum Ösophaguskarzinom ASS nicht in der primären Prävention empfohlen, unter anderem aufgrund der erhöhten Anzahl gastrointestinaler Blutungen.
Ob nichtsteroidale AntirheumatikaAntirheumatika, nichtsteroidale (NSAR) das Risiko für die Entstehung eines Barrett-Ösophagus reduzieren, ist noch nicht geklärt. Bei bestehendem Barrett-Ösophagus wird das Risiko für die Neubildung von Dysplasien und Adenokarzinomen vermindert, wobei die Dauer der Einnahme einen Einfluss hat. NSAR zeigen verschiedenen Übersichtsarbeiten zufolge möglicherweise eine protektive Wirkung gegen Adenokarzinome des Ösophagus, vor allem bei langfristiger Einnahme. Bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus zeichnet sich laut einer Metaanalyse aus 7 kontrollierten Studien eine Risikoreduktion ab. Für selektive COX-2-HemmerCOX-2-Hemmer ist die protektive Wirkung dagegen nicht eindeutig belegt. NSAR werden in der S3-Leitlinie nicht zur primären Prävention eines Ösophaguskarzinoms empfohlen.
Magensäurehemmer
Besteht eine Refluxsymptomatik, so senkt eine Therapie mit ProtonenpumpeninhibitorenProtonenpumpeninhibitor die Rate von Dysplasien. Auch bei Patienten mit Barrett-Ösophagus fand eine neuere Metaanalyse ein reduziertes Risiko für Dysplasien und Adenokarzinome durch die Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren. Eine Therapie mit H2-Rezeptor-AntagonistenH2-Rezeptor-Antagonist zeigte dagegen keinen Einfluss.
Medikamente mit relaxierender Wirkung auf den Sphinkter
Medikamente, die relaxierend auf den unteren ösophagealen Sphinkter wirken, können zu Reflux führen und damit das Risiko von Adenokarzinomen des Ösophagus erhöhen. Bei Theophyllin und Anticholinergika sowie inhalativen Bronchodilatatoren scheint sich das Risiko etwas zu erhöhen, während Nitrate und Kalziumantagonisten keinen Einfluss haben. Benzodiazepine führen eventuell sogar zu einer Risikoreduktion.
Strahlentherapie
Die deutsche S3-LeitlinieStrahlenbelastung sieht in einer früher durchgeführten Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich einen dosisabhängigen Risikofaktor für ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus, während die Daten zu Adenokarzinomen kontrovers eingeschätzt werden. Dabei bezieht sich die Leitlinie auf Studien zur Bestrahlung beim Mammakarzinom. In einer Fall-Kontroll-Studie an Patientinnen, die nach Therapie eines Mammakarzinoms 5 Jahre überlebt hatten, zeigte sich bei einer Bestrahlung mit über 35 Gy ein erhöhtes Risiko für ein Ösophaguskarzinom. Die Inzidenz betrug dabei insgesamt weniger als 1 von 1.000 Patientinnen. Auch in einer Schweizer Studie (1974–2002) war die Zahl der Ösophaguskarzinome nach Bestrahlung erhöht. Eine Studie anhand eines bevölkerungsbasierten Registers in den USA von 1973–2000 fand ein leicht erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome bei Patientinnen mit adjuvanter Strahlentherapie nach einer Mastektomie. Das Risiko bei einer Bestrahlung nach brusterhaltender Operation und nach einer Tangentenbestrahlung war dagegen nicht erhöht. Allerdings basieren die Ergebnisse in vielen Studien auf einer geringen absoluten Anzahl an Mammakarzinompatientinnen mit sekundärem Ösophaguskarzinom. Zudem liegen diesen Daten alte Strahlentherapieprotokolle mit höheren Strahlenbelastungen des Ösophagus zugrunde als heute verwendet werden.

Hormone

Die höhere Inzidenz von Ösophaguskarzinomen bei Männern gegenüber Frauen lässt auf Hormone als möglichen Einflussfaktor schließen. Zwei Metaanalysen fanden bei Frauen, die nach der Menopause eine HormonersatztherapieHormonersatztherapie erhielten, ein niedrigeres Risiko für Ösophaguskarzinome. Eine protektive Wirkung durch die frühere Einnahme oraler Kontrazeptiva konnte allerdings nicht gezeigt werden. Außerdem gibt es widersprüchliche Angaben, ob das Risiko für Adenokarzinome beeinflusst wird und wenn ja, in welche Richtung. Auch die Frage, welche Hormone protektiv wirken, ist nicht abschließend geklärt.

Erkrankungen

In einer Reihe von Untersuchungen wurde der Einfluss verschiedener Erkrankungen auf das Risiko für die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus oder von Plattenepithel- oder Adenokarzinomen des Ösophagus analysiert.
Achalasie
Eine AchalasieAchalasie (Motilitätsstörung der Speiseröhre) ist ein Risikofaktor für Plattenepithel- und Adenokarzinome des Ösophagus. In einer schwedischen Kohortenstudie wurde bei Patienten mit Achalasie ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome und für Adenokarzinome festgestellt, wobei eine vorausgegangene chirurgische Myotomie keinen Einfluss auf das Risiko hatte. Unter den Patienten mit diagnostizierter Achalasie und pneumatischer Dilatation fand eine weitere Studie bei 3,3 % nach durchschnittlich 11 (2–23) Jahren ein Ösophaguskarzinom. Das Risiko war damit gegenüber einer gematchten Kontrollgruppe aus dem nationalen Krebsregister deutlich höher (HR 28, 95 % CI 17–46). Obwohl diese Achalasie-Patienten regelmäßige Kontroll-Endoskopien mit Biopsien erhielten, wurden die meisten Karzinome erst in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Bei der Diagnostik stellt sich das Problem, dass Symptome der Achalasie leicht mit denen eines Ösophaguskarzinoms verwechselt werden können. Es gibt Versuche mit Bürsten-Zytologie und Lugol-Färbung zur frühen Detektion von Dysplasien.
Atrophische Gastritis
Bei einer Atrophieder MagenschleimhautMagenschleimhautatrophieGastritisatrophische stellt eine Übersichtsarbeit ein erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome, nicht jedoch für Adenokarzinome fest. Das Risiko für ein Plattenepithelkarzinom ist um das 2- bis 5-Fache erhöht.
Barrett-Ösophagus
Als Folge einer längerBarrett-Ösophagus andauernden gastroösophagealen Refluxerkrankung kann ein Barrett-Ösophagus auftreten. Dabei wird das normale Plattenepithel im distalen Ösophagus in unterschiedlicher Länge durch ein spezielles Zylinderepithel (intestinale Metaplasie) ersetzt. Es kann ein Progress von der Metaplasie über die Entwicklung einer Dysplasie bis hin zum Adenokarzinom folgen.
Ein Barrett-Ösophagus gilt als Risikofaktor für Adenokarzinome des Ösophagus. Einer großen dänischen Kohortenstudie zufolge haben Patienten mit Barrett-Ösophagus ein relatives Risiko von 11,3 gegenüber der Normalbevölkerung bei einem durchschnittlichen Follow-up von 5,2 Jahren. Während hier die jährliche Inzidenz von Adenokarzinomen 0,12 % (95 %CI 0,09–0,15) betrug, kommen andere Studien auf eine Inzidenz von 0,27–0,61 % pro Patientenjahr. Die Mortalität durch ein Barrett-Ösophagus-assoziiertes Adenokarzinom betrug in einer englischen Studie nach 5 Jahren 0,5 % und nach 10 Jahren 2 %.
Ein kürzerer Barrett-Ösophagus hat ein niedrigeres Risiko, sich zu einem Adenokarzinom zu entwickeln. Das Risiko steigt um 0,3 % pro Jahr bei einem Short-Segment-Barrett-Ösophagus (≤ 3 cm) auf 2,4 % bei ≥ 13 cm Länge, sodass rechnerisch jeder zusätzliche Zentimeter das Risiko um 28 % steigert.
Risikofaktoren für die Entwicklung eines Adenokarzinoms bei Patenten mit Barrett-Ösophagus sind ein gastroösophagealer Reflux, eine Hiatushernie, Zigarettenkonsum, eine intraabdominelle Fettverteilung, hohes Alter, männliches Geschlecht.
Je mehr Endoskopien bei Patienten mit Barrett-Ösophagus keine Dysplasien zeigen, desto geringer ist die Inzidenz von Adenokarzinomen. Bei einer niedriggradigen Dysplasie liegt die jährliche Inzidenz bei 0,54 %. Dem gegenüber führt eine hochgradige Dysplasie einer anderen Metaanalyse zufolge zu einer Inzidenz von 6,58 % pro Patientenjahr.
Die S2k-Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit“ empfiehlt keinen generellen Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren für die Prävantion von Neoplasien bei Patienten mit Barrett-Ösophagus.
Prävention – Überwachung
Bei Patienten mit Barrett-Ösophagus wird nach der S2k-Leitlinie „Gastroösophageale Refluxkrankheit“ der DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) eine regelmäßige endoskopische Überwachung empfohlen. Diese erfolgt bei nicht vorhandener intraepithelialer Neoplasie nach 1 Jahr. Liegt dann erneut keine Neoplasie vor, kann eine Kontrolle alle 3–4 Jahre durchgeführt werden. Bei Vorliegen einer leichtgradigen Neoplasie ist eine endoskopische Therapie angezeigt oder falls sie nicht sichtbar ist, im 1. Jahr eine halbjährliche Kontrolle, danach jährlich. Eine hochgradige Neoplasie wird mittels Endoskopie entfernt.
Prävention – Ablation
Die endoskopische Eradikation mittels Ablationsverfahren wird mit dem Ziel durchgeführt, die Barrett-Schleimhaut zu beseitigen und die Bildung eines neuen Plattenepithels zu ermöglichen und damit das Risiko für ein Ösophaguskarzinom zu senken. Für Patienten mit Barrett-Ösophagus ohne Dysplasien gibt es keine kontrollierten Daten, die eine Überlegenheit einer endoskopischen Eradikationstherapie gegenüber einer Überwachung belegen würden. Außerdem ist die Evidenz zu Vergleichen von Ablationsverfahren wie Radiofrequenzablation, photodynamischer Therapie, Argon-Plasma-Koagulation und Elektrokoagulation bei diesem Krankheitsbild insgesamt schwach. Auch der Effekt einer Kryoablation bei Patienten ohne Dysplasien ist bisher noch wenig untersucht.
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)
Einer der wesentlichen RisikofaktorenRefluxkrankheitgastroösophageale für ein Adenokarzinom des Ösophagus ist ein Barrett-Ösophagus, der wiederum als Folge einer chronischen Entzündung bei gastroösophagealer Refluxerkrankung auftreten kann. Über eine Metaplasie kann sich eine Dysplasie bis hin zum Adenokarzinom entwickeln.
Eine gastroösophageale Refluxerkrankung erhöht das Risiko für Ösophaguskarzinome, vor allem für Adenokarzinome des Ösophagus und des gastroösophagealen Übergangs. Das Risiko für ein Adenokarzinom des distalen Ösophagus ist laut einer schwedischen Studie um das 7,7-Fache erhöht. Refluxsymptome allein erhöhten das Risiko für ein Ösophaguskarzinom in dieser Kohorte um das 3,5-Fache (OR 3,61; 95 %CI 2,49–5,25), eine Hiatushernie allein fast um das 6-Fache (OR 5,85 95 %CI 3,18–10,75). Auch die Häufigkeit der Symptome spielt eine Rolle. Menschen, die mindestens einmal pro Woche Refluxsymptome haben, haben ein 5-fach erhöhtes Risiko, bei täglichen Symptomen ein mehr als 7-fach erhöhtes Risiko für ein Adenokarzinom. Mit zunehmender Dauer der Symptomatik steigt das Risiko kontinuierlich an. Bei anhaltenden Symptomen über weniger als 10 Jahre verdreifacht sich das Risiko fast, bei Symptomen über einen Zeitraum von 10 bis unter 20 Jahren vervierfacht es sich und bei länger als 20 Jahre andauernder Symptomatik liegt es beim 6-Fachen. Das Risiko für Plattenepithelkarzinome ist bei Patienten mit mehr als einer Refluxepisode pro Woche um das 2,2-Fache erhöht.
Helicobacter pylori
Eine Helicobacter-pylori-InfektionHelicobacter pylori wirkt sich protektiv auf ösophageale Adenokarzinome aus (OR 0,51–0,59), wobei das Risiko bei Stämmen mit positivem Nachweis des Antigens CagACagA-Antigen deutlicher sinkt (OR 0,41–0,56) und bei CagA-negativen Stämmen unverändert zu sein scheint. Auch das Risiko für einen Barrett-Ösophagus sinkt stärker bei CagA-positiven Stämmen. Diese Assoziation wird allerdings kontrovers diskutiert.
Eine Eradikation des Bakteriums hat keinen Einfluss auf eine vorhandene oder zukünftige gastroösophageale Refluxkrankheit.
Das Risiko für Plattenepithelkarzinome des Ösophagus wird durch eine Helicobacter-pylori-Infektion nicht verändert. Bei Stratifizierung der Ergebnisse ergibt sich jedoch ein Unterschied zwischen westlicher und asiatischer Population. Zwei Metaanalysen fanden ein niedrigeres Risiko bei Asiaten (OR 0,66–0,67), während die nicht asiatische Population ein unverändertes oder möglicherwiese sogar erhöhtes Risiko für Plattenepithelkarzinome hat.
HPV
Eine Assoziation von HPVHPV-Infektion mit Adenokarzinomen ist bisher nicht nachgewiesen worden. Dagegen steigt bei einer HPV-Infektion das Risiko für ein Plattenepithelkarzinom um das 2- bis 3-Fache (OR 2,69–3,69), wobei das Risiko in asiatischen Ländern höher ist als in westlichen. Besonders für HPV vom Typ 16 besteht ein erhöhtes Risiko, während die Rolle von Typ 18 nicht eindeutig geklärt ist.
Kopf-Hals-Tumoren
Bei Patienten mit Kopf-Hals-TumorenKopf-Hals-Tumor besteht ein erhöhtes Risiko für ein Plattenepithelkarzinom des Ösophagus und umgekehrt. Eine Übersichtsarbeit fand bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumor ein 5–14-prozentiges Risiko, ein simultanes oder metachrones Plattenepithelkarzinom des Ösophagus zu entwickeln. Das umgekehrte Risiko, eine sekundäre pharyngolaryngeale Neoplasie zu entwickeln, liegt bei 9–11 %. Endoskopische Vorsorgeuntersuchungen können dabei eine frühzeitige kurative Therapie ermöglichen. Wird bei Patienten mit synchronen oder metachronen Tumoren gleichzeitig die Ösophagektomie und die Operation des Kopf-Hals-Tumors durchgeführt, so sind Morbidität (35 % vs. 31 %), Mortalität (0 % vs. 3 %) und die 5-Jahres-Überlebenszeit (59 % vs. 49 %) in Bezug auf das Ösophaguskarzinom gleich.

Checkliste Patientengespräch

Speiseröhrenkrebs: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, an Speiseröhrenkrebs zu erkranken?

  • 2.

    Wie kann ich das Risiko für Speiseröhrenkrebs senken?

  • 3.

    Warum bin ich an Speiseröhrenkrebs erkrankt?

  • 4.

    Habe ich mich falsch ernährt? Sollte ich die Ernährung sofort umstellen?

  • 5.

    Soll ich aufhöhren zu rauchen/Alkohol zu trinken?

  • 6.

    Bin ich erblich vorbelastet? Besteht ein erhöhtes Risiko für Speiseröhrenkrebs für Verwandte 1. Grades?

Diagnostik

Screening und Früherkennung

GenerelleÖsophaguskarzinomDiagnostik Screening-Untersuchungen auf Ösophaguskarzinome werden aufgrund der niedrigen Inzidenz in Deutschland nicht durchgeführt. Tumoren im frühen Stadium zeigen keine speziellen Symptome. Eine Früherkennung ist daher nur mittels endoskopischer Kontrollen (Ösophagogastroduodenoskopie; ÖGD) bei Risikogruppen (z. B. Patienten mit Barrett-Ösophagus) oder durch Zufallsbefund möglich.
Da die Prognose bei fortgeschrittenem Ösophaguskrebs generell ungünstig ist, asymptomatische Ösophaguskarzinome in frühen Stadien aber prinzipiell heilbar sind, untersuchte ein Cochrane-Review die Frage nach der Wirksamkeit eines frühen Screenings mittels zytologischer Untersuchung oder Endoskopie (mit Jodfärbung des Plattenepithels). Die Gruppe kommt zum dem Ergebnis, dass es derzeit keine Evidenz für den Nutzen eines solchen Screenings gibt, da bisher keine randomisiert-kontrollierten Studien mit dieser Fragestellung durchgeführt worden sind. Die Daten aus nicht-RCTs deuten aber auf eine hohe Inzidenz und ein besseres Überleben nach Screening hin.

Tumordiagnostik

Zu den primären Untersuchungen bei Verdacht auf ein Ösophaguskarzinom gehören Anamnese und körperliche Untersuchung.
Beim Ösophaguskarzinom sind für eine Therapieentscheidung vor allem Informationen zur genauen Tumorlokalisation und -ausbreitung sowie eine histologische Sicherung notwendig. Letztere wird mittels Endoskopie (Ösophagogastroduodenoskopie) und der Entnahme von Biopsien durchgeführt. Zur Abklärung der Lokalisation des Tumors ist der Einsatz bildgebender Diagnostik weiterführend. Der endoskopische Ultraschall (EUS) ist wesentlich für die Therapieplanung. Mit ihm können die Tiefe der Tumorinvasion dargestellt und Hinweise auf vergrößerte mediastinale Lymphknoten als Anhalt für eine Lymphknotenmetastasierung gewonnen werden. Ein zusätzliches Staging mittels EUS kann das therapeutische Managment in vielen Fällen beeinflussen. Der wichtigste Prognosefaktor beim Ösophaguskarzinom ist der Lymphknotenstatus, daher kommt der Detektion befallener Lymphknoten eine entscheidende Bedeutung zu. Zudem spielt bei fortgeschrittenen Tumoren die Lagebeziehung zum Tracheobronchialsystem eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung der Resektabilität. Bei klinischem Verdacht auf eine Infiltration wird eine Tracheobronchoskopie mit Biopsie vorgenommen. Die S3-Leitlinie empfiehlt, eine flexible Bronchoskopie bei Lage des Tumors auf Höhe oder oberhalb der Karina durzuführen.
Längere Zeit galten die Röntgen-Thorax-Untersuchung sowie die Röntgenkontrastdarstellung des Ösophagus (Breischluck-Untersuchung) als Standardverfahren in der Diagnostik. Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt, auf eine routinemäßige Röntgen-Thorax- oder Breischluck-Untersuchung zu verzichten, wenn das Staging mithilfe von Endoskopie, endoskopischem Ultraschall und CT erfolgt ist. Die Verfahren liefern dann keine zusätzlichen Erkenntnisse.
Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD)
Bei der endoskopischen Untersuchung im ÖsophagogastroduodenoskopieRahmen der Tumordiagnose werden der Abstand des Tumors von der Zahnreihe, die Tumorlänge und Wuchsform sowie der Grad der Stenosierung des Ösophagus beurteilt. Da die ÖGD mittels hoch auflösender Videoendoskopie die höchste Sensitivität und Spezifität für den Nachweis von Neoplasien des oberen Gastrointestinaltrakts besitzt, wird sie als Standardverfahren bei der Diagnosestellung eingesetzt. Chromoendoskopie und Narrow Band Imaging können die Darstellung verbessern. Bei der Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) werden Biopsien aus allen suspekten Läsionen entnommen und getrennt histopathologisch untersucht. Bei bestehendem Barrett-Ösophagus werden außerdem 4-Quadrantenbiopsien entnommen.
Bei Patienten mit Barrett-Ösophagus zeigt die Chromoendoskopie mit Essigsäure und gezielter Biopsieentnahme im Vergleich zu der 4-Quadranten-Zufallsbiopsie eine höhere Detektionsrate an Neoplasien (12,5 % vs. 2 %; p=0,0001). Der hohen Sensitivität steht eine niedrige Spezifität gegenüber (< 30 %). Werden während einer Chromoendoskopie mit Methylenblau bei Patienten mit Barrett-Ösophagus gezielte Biopsien entnommen, ist im Vergleich zur konventionellen 4-Quadrantenbiopsie kein Unterschied oder sogar eine geringere Sensitivität bei der Detektion von Dysplasien, spezialisierten intestinalen Metaplasien, hochgradigen Dysplasien oder frühen Karzinomen zu verzeichnen.
Zahlreiche Studien haben sich auch mit dem Nutzen von Narrow Band Imaging (NBI)-geführten Biopsien in der Diagnostik von Ösophagustumoren beschäftigt. Zusammenfassend zeigen die meisten einen hohen Grad an Genauigkeit in der Diagnostik neoplastischer Veränderungen im Ösophagus. Dies gilt vor allem für hochgradige Dysplasien und intestinale Metaplasien sowie für die Differenzierung zwischen einem nicht-dysplastischen Barrett-Ösophagus und einer hochgradigen Dysplasie.
Biopsie und histologische Untersuchung
Biopsien zur Biopsiehistologischen Sicherung können direkt während der endoskopischen Untersuchung mittels Zange oder während einer endoskopischen Ultraschalluntersuchung durch Feinnadelpunktion (z. B. Lymphknoten) gewonnen werden. Eine Mindestanzahl an Biopsien zur sicheren Diagnostik ist bislang nicht definiert. Aus Sicht der S3-Leitlinie gibt es keine evidenzbasierte Empfehlung zur optimalen Anzahl von Zangenbiopsien, die notwendig sind, um möglichst sicher ein Adeno- oder Plattenepithelkarzinom zu erfassen und zu diagnostizieren. Für die Praxis spricht sich die Leitlinie dafür aus, mindestens 4 Biopsien zu entnehmen.
Bei Nachweis einer intraepithelialen Neoplasie (IEN/Dysplasie) im Barrett-Ösophagus empfiehlt die S3-Leitlinie eine Referenzpathologie durch einen zweiten, externen Pathologen einzuholen.
Pathologischer Befund
Dysplasien/intraepitheliale Neoplasien werden laut S3-Leitlinie nach der gültigen WHO-Klassifikation in eine der folgenden Gruppen eingeteilt:
  • negativ,

  • unklar/fraglich,

  • niedriggradig (low-grade, LGD),

  • hochgradige (high-grade, HGD).

Der histopathologische Befund des Biopsiematerials enthält nach Empfehlung der S3-Leitlinie folgende Angaben:
  • Art der neoplastischen Läsion (LGD/LG-intraepitheliale Neoplasie [IEN], HGD/HG-IEN, Karzinom), insbesondere ob ein invasives Karzinom vorliegt (bei HGD/HG-IEN Klassifikation am Biopsat als Tis nach TNM-Klassifikation der UICC),

  • histologischer Typ nach WHO (insbesondere die Unterscheidung zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinom),

  • bei invasiven Karzinomen der Differenzierungsgrad (Grading) nach aktueller WHO-Klassifikation,

  • bei Läsionen im distalen Ösophagus die Angabe, ob eine becherzellhaltige Barrett-Mukosa vorhanden ist.

Mit dem Grading wird der Differenzierungsgrad der Zellen festgestellt und festgelegt. Ösophaguskarzinome, einschließlich der Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs, werden in die Grade G1 bis G4 eingeteilt:
  • G1: gut differenziert,

  • G2: mäßig differenziert,

  • G3: schlecht differenziert,

  • G4: undifferenziert.

Tumormarker
Die Bestimmung von Tumormarkern wird laut S3-Leitlinie weder zur Diagnose noch zur Therapieüberwachung beim Ösophaguskarzinom eingesetzt.

Staging und Therapieplanung

Mit dem StagingÖsophaguskarzinomStaging wird die Ausbreitung des Karzinoms festgestellt und damit die Basis für die Therapieentscheidung gelegt.
Die aktuelle S3-Leitlinie empfiehlt bei Patienten mit kurativer Therapieintention den endoskopischen Ultraschall (EUS) zum Staging des Ösophaguskarzinoms einzusetzen. Aufgrund der hohen lokalen Auflösung eignet er sich zur Beurteilung sowohl der T- als auch der N-Kategorie bei Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus und bei Adenokarzinomen des ösophagogastralen Übergangs. Zusätzliche, EUS-gesteuerte Feinnadelbiopsien (FNP) können die nodale Staging-Genauigkeit erhöhen.
Zum primären Staging bei Erstdiagnose eines Ösophaguskarzinoms empfiehlt die S3-Leitlinie eine Computertomografie (CT) von Hals, Thorax und Abdomen mit intravenöser Kontrastmittelgabe. Die Aussagekraft des CT ist in frühen Stadien für das Staging der T-Kategorie limitiert, unter Verwendung der Hydro-Technik können aber Sensitivitäten von 95 % und ein positiver prädiktiver Wert von 96 % erreicht werden. Bei der Hydro-CT wird dem Patienten zur besseren Darstellung des Ösophagus ein negatives Kontrastmittel (Wasser, Mannitol) oral zugeführt, ggf. auch ein Spasmolytikum (Butylsopolamin) zur maximalen Aufweitung. Die CT und der endoskopische Ultraschall sind im T-Staging der FDG-PET überlegen. Für das TNM-Staging ist die Genauigkeit der Magnetresonanztomografie (MRT) mit der der CT vergleichbar, vor allem bei Tumoren des ösophagogastralen Übergangs. Zur Festlegung der T-Kategorie ist der endoskopische Ultraschall das Verfahren der Wahl. Er zeigt beim Auffinden früher Karzinome (T1) eine Sensitivität von 82–86 % und eine Spezifität von 86–96 %. Für die anderen T-Kategorien werden folgende Werte für Sensitivität und Spezifität angegeben: T1 bei 81 % und 94 %, T2 bei 91 % und 94 % sowie T3 bei 92 % und 97 %. Bei nicht passierbaren Tumoren ist die EUS-Diagnostik eingeschränkt.
Generell wird die T-Kategorie mit dem EUS eher etwas über- als unterschätzt. Schwierig ist vor allem das lokale Staging von T2-Tumoren. Lage und Art der Läsion, Methode und Häufigkeit der Probenahme mittels EUS sowie die Erfahrung des Untersuchers können die diagnostische Genauigkeit des EUS beeinflussen. Bei hochgradigen Dysplasien und frühen Adenokarzinomen konnte das T-Stadium nach einem systematischen Review nur in 65 % richtig beurteilt werden. Beim Staging höhergradiger Tumoren weist der EUS eine hohe Sensitivität und Spezifität auf. Die Sensitivität für T4-Tumoren lag bei 92 %, die Spezifität bei 97 %.
Beim Lymphknotenstaging (N-Kategorie) ist die CT spezifischer als der endoskopische Ultraschall (EUS; 75 % vs. 58 %), aber weniger sensitiv (33 % vs. 68 %), es sei denn, der EUS wird mit einer Feinnadelpunktion kombiniert. Die Qualität des FDG-PET ist in der Diagnostik lokoregionärer Metastasen moderat, die Sensitivität liegt bei durchschnittlich 51 % (95 % CI 34–69 %) und die Spezifität bei 84 % (95 % CI 76–91 %). Eine Metaanalyse errechnet für das CT in der Diagnostik regionaler Lymphknotenmetastasen eine Sensitivität von 50 % (95 % CI 41–60 %) und eine Spezifität von 83 % (95 % CI 77–89 %). Für abdominale Lymphknotenmetastasen liegen die Werte bei 42 % (29–54 %) und 93 % (86–100 %) und für Fernmetastasen bei 52 % (33–71 %) und 91 % (86–96 %). Zum Vergleich beträgt die Sensitivität des endoskopischen Ultraschalls in der Detektion regionaler Lymphknotenmetastasen 80 % (95 % CI 75–84 %) und die Spezifität 70 % (95 % CI 65–75 %). Wird bei der Endosonografie eine Feinnadelpunktion (FNP) durchgeführt und werden die Ergebnisse kombiniert, so erhöhen sich in der Detektion regionärer Lymphknoten die Werte auf 97 und 96 %. Die FDG-PET kann regionale Lymphknotenmetastasen mit einer Sensitivität von 57 % (95 % CI 43–70 %) und einer Spezifität von 85 % (95 % CI 76–95 %) erfassen. Die Diagnose von Fernmetastasen erfolgt mit einer Sensitivität von 71 % (62–79 %) und mit einer Spezifität von 93 % (89–97 %).
Zum Ausschluss zervikaler Lymphknotenmetastasen kann im Staging laut S3-Leitlinie weiterhin eine B-Bild-Sonografie des Halses eingesetzt werden. Zervikale Lymphknotenmetastasen treten bei 10–28 % der Ösophaguskarzinompatienten auf, vor allem dann, wenn der Tumor zervikal oder hoch intrathorakal sitzt. Eine zusätzliche ultraschallgestützte Feinnadelbiopsie eignet sich, um den Lymphknotenbefall morphologisch abzusichern.
Bei begrenzter Studienlage zur diagnostischen Thorakoskopie gibt es Hinweise, dass sie geeignet sein kann, mediastinale Lymphknoten zur erweiterten Diagnostik zu untersuchen. Eine US-amerikanische Multicenterstudie fand doppelt so viele positive Lymphknoten wie durch konventionelle, nicht invasive Diagnostik.
Zum Ausschluss von Fernmetastasen (M-Staging) empfiehlt die S3-Leitlinie die B-Bild-Sonografie des Abdomens als erstes bildgebendes Verfahren. Unabhängig von der zugrunde liegenden Krebserkrankung weist sie für die Detektion von Lebermetastasen eine Sensitivität zwischen 53 und 81 % und eine Spezifität zwischen 59 und 98 % auf, wobei neuere Studien eher höhere Werte berichten. Die Erfahrung des Untersuchers ist ein entscheidender Faktor für die Qualität. Für die Diagnostik von Fernmetastasen ist die Genauigkeit der CT-Untersuchung eingeschränkt, die Sensitivität liegt zwischen 37 und 46 %, die Spezifität zwischen 63 und 80 %. Das FDG-PET zeigt in der Diagnostik von Fernmetastasen eine Sensitivität von 67 % (95 % CI 58–76 %) und eine Spezifität von 97 % (95 % CI 90–100 %). Eine PET-CT-Untersuchung kann laut S3-Leitlinie bei lokal fortgeschrittenen Tumoren (cT2–4 und cN+) für die Diagnose von Fernmetastasen herangezogen werden, falls potenziell kurativ behandelt werden kann und das Ergebnis der Untersuchung therapierelevant ist. Laut S3-Leitlinie kann bei Adenokarzinomen des distalen Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs eine diagnostische LaparoskopieStagingLaparoskopie erfolgen, um eine Metastasierung der Leber und/oder des Peritoneums in fortgeschrittenen Stadien (cT3/4) auszuschließen. Bei eingeschränkter Studienlage ist ein diagnostischer Gewinn durch eine Laparoskopie allerdings nicht eindeutig belegt.
Diagnostik während der Therapie
Die Rolle der FDG-PET-Untersuchung in der Vorhersage des Ansprechens auf neoadjuvante Chemo- und Radiochemotherapie ist aktuell noch unklar. Ein Abfall der Glukoseaufnahme (gemessen als Standard Uptake Value, SUV) in den ersten 2 Wochen nach Beginn der neoadjuvanten Chemo- oder Radiochemotherapie um > 35 % korreliert mit dem histopathologischem Ansprechen auf die Behandlung. Ob auch eine Korrelation mit dem Gesamtüberleben besteht, ist nicht geklärt. Ein Problem sind die entzündlichen Gewebereaktionen während einer Radiochemotherapie und die dadurch veränderte Glukoseaufnahme. Die meisten Daten zur Responseprädiktion der FDG-PET verweisen jedoch auf eine sehr hohe Varianz der Resultate (Sensitivität zwischen 33 und 100 %, Spezifität zwischen 30 und 100 %). Trotz der heterogenen Daten, sprechen einige Studien dafür, dass die FDG-PET einen signifikanten Prädiktor des Gesamtüberlebens darstellt (HR Responder vs. Non-Responder 0,51; 95 % CI: 0,4–0,64; p<0,00001). Insgesamt reicht die Aussagekraft des FDG-PET als Entscheidungsgrundlage für oder gegen eine (frühe) chirurgische Intervention nicht aus. Die S3-Leitlinie spricht sich deshalb gegen die FDG-PET-CT als Routineverfahren zur Responsebeurteilung einer Chemotherapie oder Radiochemotherapie vor der Operation aus.

Klassifikation

TNM-Klassifikation
Die nachfolgendeÖsophaguskarzinomKlassifikation Zuordnung der Ösophaguskarzinome basiert auf den gültigen Stadieneinteilungen der UICC (Tab. 2.1, Tab. 2.2).
Ein oberflächliches Ösophaguskarzinom ist definiert als intraepithelial (Tis), mukosal (T1a) oder submukosal (T1b), unabhängig vom Lymhknotenstatus. Mukosale und submukosale Tumoren werden nach den Angaben der Japanese Society for Esophageal Diseases anhand der Invasionstiefe in die Mukosa bzw. Submukosa weiter differenziert in m1 bis m3 bzw. sm1 bis sm3.
Nach UICC erfolgt die TNM-Einteilung der Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs analog zu den Ösophaguskarzinomen:
  • Ein Tumor, dessen Zentrum in einem Abstand von 5 cm vom ösophagogastralen Übergang liegt und in den ösophagogastralen Übergang hineinreicht, wird nach dem Schema der Ösophaguskarzinome klassifiziert.

  • Alle anderen Tumoren mit einem Zentrum im Magen und mehr als 5 cm vom ösophagogastralen Übergang entfernt oder Tumoren, deren Zentrum innerhalb eines Abstands von 5 cm liegt, aber nicht in den ösophagogastralen Übergang hineinreichen, werden nach dem Schema für Magenkarzinome klassifiziert.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf Speiseröhrenkrebs sinnvoll?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Ist eine endoskopische Untersuchung (Ösophagogastroduodenoskopie) schmerzhaft?

  • 4.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen?

    (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 10.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 11.

    Wie erzähle ich es …?

  • 12.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 13.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 14.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 15.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Die TherapieempfehlungenÖsophaguskarzinomTherapie werden in einer Tumorkonferenz nach interdisziplinärer Diskussion festgelegt. Sie orientieren sich an den Ergebnissen des Stagings, der Resektabilität des Tumors, den Patientenkomorbiditäten, dem Ernährungszustand des Patienten und der Patientenpräferenz. Die präoperative Diagnostik dient auch der Feststellung, ob der Patient funktionell operabel ist. Aufgrund der vorliegenden Informationen ist zu entscheiden, ob der Patient einer kurativ intendierten Therapie zugeführt werden soll oder ob palliative Therapieverfahren zum Einsatz kommen.

Allgemeines zur endoskopischen Therapie

Für die endoskopische Therapie stehen resektive und ablative Verfahren zur Verfügung. Hierzu gehören die endoskopische mukosale Resektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD) sowie die Argonplasmakoagulation (APC), die photodynamische Therapie (PDT) mit verschiedenen Photosensitizern und die Radiofrequenzablation (RFA).
Endoskopische Resektion
Bis zu 1,5 cm große LäsionenTherapieendoskopischeResektionendoskopische können en bloc reseziert werden. Bei größeren Läsionen kommen die Piecemeal-Technik (Abtragung in mehreren Stücken) oder eine endoskopische Submukosadissektion in Frage. Beim Plattenepithelkarzinom ist die ESD der EMR hinsichtlich der Lokalrezidivrate überlegen. Zur histopathologischen Einteilung von frühen Plattenepithelkarzinomen empfiehlt die S3-Leitlinie im Rahmen einer endoskopischen Tumorresektion die Beurteilung der Infiltrationstiefe in die Mukosa bzw. Submukosa nach den Vorgaben der Japanese Society for Esophageal Diseases durchzuführen. Idealerweise wird mit der ER die neoplastische Läsion vollständig en bloc (R0) entfernt, um ein exaktes histologisches Staging zu gewährleisten.
Ablationsverfahren
Die Wirkungen und NebenwirkungenAblation bzw. Folgeerscheinungen ablativer Verfahren wurden in systematischen Reviews gegenübergestellt. Viele der Daten sind allerdings unvollständig und die Angaben insgesamt heterogen. Nur wenige kontrollierte Studien wurden durchgeführt. Für direkte Vergleiche der verschiedenen Therapieverfahren bei In-situ- und T1-Karzinomen gibt es keine ausreichende Evidenz.
Durch eine RadiofrequenzablationRadiofrequenzablation (RFA) können bei 88–98 % der Patienten alle Dysplasien entfernt werden. Das Risiko für den Progress zu einer hochgradigen Dysplasie wird von 26,5 auf 1,5 % gesenkt (p<0,001). Das Risiko für die Entwicklung eines Adenokarzinoms liegt nach dem Eingriff bei 0,55 % pro Patientenjahr. Bei Patienten mit Barrett-Ösophagus mit High-grade-Dysplasien führen sowohl eine komplette endoskopische mukosale Resektion (EMR) als auch eine Radiofrequenzablation (RFA) zu einem hohen Anteil von kompletten Remissionen (95 vs. 81–92 %). Durch eine RFA kommt es im Vergleich zu einer Scheinbehandlung seltener zu einem Progress der Erkrankung (3,6 vs. 16,3 %; p=0,03). Auch die Entwicklung von Karzinomen wird vermindert (1,2 vs. 9,3 %; p=0,045). Die Rezidivraten für die Radiofrequenzablation sind hoch.
Durch eine nach endoskopischer Resektion folgende ArgonplasmakoagulationArgonplasmakoagulation (APC) des residualen Barrett-Epithels kann das rezidivfreie Überleben verbessert werden. Im direkten Vergleich zu einer photodynamischen Therapie (PDT) ist die Eradikationsrate nach 4 Monaten kleiner (62 vs. 77 %; p=0,03). Für die Argonplasmakoagulation wird die Rezidivrate mit 18 % (0–25 %) angegeben.
Zum Gesamtüberleben gibt es außer für die photodynamische Therapie nur kleine Fallzahlen und damit keine Daten für die Argonplasmakoagulation, die Kryotherapie oder die Radiofrequenzablation. Das 1-Jahres-Überleben beträgt für die photodynamische TherapieTherapiephotodynamische bei Adenokarzinomen 87 % und bei Plattenepithelkarzinomen 83 %, das 2- bzw. das 5-Jahres-Überleben liegt bei Adenokarzinomen bei 73 % bzw. 28 %. Komplette Remissionen werden nach photodynamischer Therapie bei 54 % der Adenokarzinome und 71 % der Plattenepithelkarzinome erreicht (Range über alle Zelltypen 9–100 %). Die Ablation eines Barrett-Ösophagus gelingt in ca. 40 % der Fälle, häufiger bei einer longitudinalen Ausdehnung unter 3 cm. Die Ablationsraten für intramukosale Karzinome sind gleich. Für die photodynamische Therapie wurden beim Barrett-Ösophagus mit High-grade-Dysplasie eine Remissionsrate von 89–100 % (11 % unter Placebo) erreicht. Die Gefahr eines Überwachsens von neoplastischen Veränderungen durch das neue Epithel durch diese Techniken wird in Untersuchungen unterschiedlich beurteilt. Die kanadische Leitlinie empfiehlt die Durchführung einer PDT nur bei Patienten, für die weder eine Operation, noch eine RFA oder EMR in Frage kommt oder bei denen nach Radiochemotherapie oder nach RFA ein Rezidiv auftritt. Bei Patienten mit Barrett-Ösophagus mit High-grade-Dysplasie kann durch eine PDT im Vergleich zur alleinigen Gabe von Protonenpumpeninhibitoren eine höhere Rate kompletter Ablation (77 vs. 39 %, p<0,0001) und eine Verminderung der Inzidenz von Adenokarzinomen (13 vs. 20 %; p<0,006) erreicht werden. Die PDT wurde auch als zweiter Eingriff nach EMR oder Radiochemotherapie untersucht und kann zu Remissionen führen.
Nebenwirkungen der endoskopischen Therapie
Bei der endoskopischen Therapie können verschiedene Komplikationen auftreten. Nach endoskopischer Submukosadissektion (ESD) werden Perforationsraten von 1 % (95 % CI: 0–1 %) und Stenoseraten von 5 % (95 % CI: 3–8 %) angeben. Die Rate an mediastinalen Emphysemen ist sehr niedrig.
Die Angaben zu den ablativen Verfahren sind teilweise unvollständig und schwanken zum Teil recht stark. Zu den Nebenwirungen bzw. Folgeerscheinungen gehören Blutungen, Infektionen und Perforationen sowie Strikturen.
Nach einer Ablation können sich unterhalb des sich neu bildenden Epithels Metaplasien verbergen. Dies wurde nach photodynamischer Therapie in 14 % der Fälle und nach Radiofrequenzablation bei 0,9 % der Patienten beschrieben.

Allgemeines zur Operation

Das Ziel der OperationÖsophagektomie ist die vollständige Entfernung des Karzinoms (R0-Resektion). Die S3-Leitlinie empfiehlt einen proximalen und distalen Sicherheitsabstand von 2–4 cm. Die Vorgehensweise der Operation hängt von der Lokalisation des Tumors und vom Tumorstadium ab. Bei R1-Resektion empfiehlt die S3-Leitlinie ggf. eine intraoperative Entscheidung zur Nachresektion. Alternativ kann eine postoperative Radiochemotherapie durchgeführt werden. Diese ist auch eine Option nach R2-Resektion. Die Leitlinie verweist allerdings auch auf die geringe Datenlage und die fehlende Verbesserung des rezidivfreien oder des Gesamtüberlebens.
Tumoren im Stadium T1 bis T3 sind auch bei Lymphknotenbefall operabel. Allerdings sind große Lymphknotenmetastasen oder mehrere befallene Stationen in Abhängigkeit von Alter und Performance-Status des Patienten eine relative Kontraindikation.
Bei ausgedehntem Tumorwachstum (T4a) kann es notwendig sein, Perikard, Pleura, Zwerchfell oder V. azygos und Ductus thoracicus zu entfernen, um damit eine R0-Resektion zu erreichen. T4b-Karzinome mit einem Befall des Herzens, der großen Gefäße, der Trachea, von Leber, Pankreas und Milz oder eines Wirbelkörpers sind nicht resektabel. Bezüglich der Resektabilität des Tumors bei Befall der Lunge unterscheiden sich die Empfehlungen der deutschen und amerikanischen Leitlinie. Die deutsche Leitlinie sieht in Ausnahmefällen eine Resektionsmöglichkeit.
Die S3-Leitlinie verweist ausdrücklich auf die Notwendigkeit einer umfassenden präoperativen Diagnostik zur Klärung der Operabilität des Patienten.
Operationsverfahren in Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors
Karzinome des oberen Ösophagusdrittels
Nach der Ösophagusresektion über einen zervikalen Zugang erfolgt die Rekonstruktion durch ein freies Jejunuminterponat oder es wird eine totale Ösophagektomie mit Rekonstruktion durch MagenhochzugMagenhochzug, oder Koloninterposition durchgeführt. Als Folgeerscheinungen der operativen Behandlung eines zervikalen Ösophaguskarzinoms können Rekurrensparesen, Schluckstörungen, Strikturen und Aspirationen auftreten.
Bei allen anderen Karzinomen im oberen thorakalen Ösophagus wird die Resektion nach oral erweitert und ggf. eine zervikale Anastomose gelegt.
Die S3-Leitlinie verweist ausdrücklich auf die alternative Option der Radiochemotherapie bei einem zervikalen Ösophaguskarzinom.
Karzinome des mittleren und distalen Ösophagusdrittels inkl. AEG-Tumoren vom Typ I
Bei Karzinomen im mittleren und distalen Ösophagusdrittel sowie bei AEG-I-Tumoren erfolgt eine subtotale, transthorakale Ösophagektomie, bei distalem Typ-I-Adenokarzinom in ausgewählten Fällen auch eine transhiatale (transmediastinale) Ösophagusresektion mit zervikaler Ösophagogastrostomie. Verschiedene Arbeiten fanden eine höhere Komplikationsrate für die transhiatale im Vergleich zur transthorakalen Ösophagektomie, aber keinen Unterschied in der lokalen Rezidivrate, dem rezidivfreien und dem Gesamtüberleben.
Die S3-Leitlinie empfiehlt nach Magenhochzug oder Koloninterposition bei zu weitem Zwerchfelldurchtritt eine Hiatoplastik. Hierdurch kann das Risiko einer Hiatushernie vermindert werden.
AEG-Tumoren vom Typ II und III
Bei Tumoren des gastroösophagealen Übergangs (AEG-Tumoren) vom Typ II und III ist für die Planung der Resektion die genaue Lage entscheidend.
Ein Typ-II-Karzinom kann nach Angaben der S3-Leitlinie sowohl durch eine transhiatal erweiterte Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion als auch durch eine Ösophagektomie und obere Magenresektion behandelt werden. Studiendaten sprechen dafür, dass die transhiatale Technik der thorakalen nicht unterlegen ist, wenn eine R0-Resektion gelingt.
Typ-III-Karzinome sind Magenkarzinome und werden mit einer transhiatal erweiterten Gastrektomie mit distaler Ösophagusresektion therapiert. Es gibt Hinweise, dass bei dieser Lage das Gesamtüberleben nach transhiatalem Eingriff besser ist. Die Komplikationsrate ist nicht höher als bei transthorakaler Technik.
Laparoskopische Operation
Die Operation des Ösophaguskarzinoms kann auch mit Techniken der minimal-invasiven Chirurgie durchgeführt werden. Die S3-Leitlinie sieht diese Möglichkeit jedoch angesichts der wenigen Daten, die meist aus retrospektiven Fallserien stammen, nicht als Standardverfahren an.
Das Vorgehen erfolgt komplett minimal-invasiv oder kombiniert (Hybridtechniken) mit verschiedenen Kombinationen:
  • laparoskopische GastrolyseGastrolyse, transthorakale offene Ösophagektomie, intrathorakale oder zervikale Anastomose,

  • offene Gastrolyse, thorakoskopische Ösophagektomie, intrathorakale oder zervikale Anastomose,

  • laparoskopische Gastrolyse, transhiatale Ösophagektomie, zervikale Ösophagogastrostomie.

Bei der total minimal-invasiven Operation ist die Komplikationsrate insbesondere in Bezug auf respiratorische Komplikationen und Blutverlust geringer, die gastrointestinale Funktion setzt früher wieder ein und der Krankenhausaufenthalt ist verkürzt. Für einige Komplikationen werden nach minimal-invasivem Vorgehen höhere Raten angegeben. Hierzu gehören Anastomosenstrikturen (p<0,001) und Rekurrensparesen.
Die Überlebenszeiten unterscheiden sich nicht zwischen offener Operation, dem komplett minimal-invasiven Vorgehen und Hybridtechniken, allerdings existieren hier keine randomisierten Vergleichsstudien.
Eine neoadjuvante Chemotherapie erhöht die Komplikationsrate der minimal-invasiven Operationen nicht.
Die Konversionsrate zur offenen Operation wird mit 4–6 % angegeben.
Die laparoskopische Operation kann roboterassistiert durchgeführt werden. Die Rate an vollständigen Resektionen ist vergleichbar, ebenso die Komplikationsrate.
Rekonstruktion
Zur Rekonstruktion können ein Hochzug des Magenschlauchs oder eine Jejunum- oder Koloninterposition erfolgen. Das Standardvorgehen ist der Magenhochzug. Ein Koloninterponat wird vor allen Dingen gewählt, wenn eine Voroperation am Magen stattgefunden hat. Die Prognose dieser Patienten ist schlechter. Voraussetzung für ein Jejunuminterponat ist, dass der Gefäßstiel ausreichend lang ist.
Die S3-Leitlinie präferiert für die Rekonstruktion das hintere Mediastinum. Indikationen für eine retrosternale Anastomose sind:
  • ein hohes Risiko für ein Rezidiv im hinteren Mediastinum,

  • eine geplante Bestrahlung des hinteren Mediastinums und

  • eine verzögerte Rekonstruktion.

Das Risiko für Störungen der Schluckfunktion ist bei diesem Vorgehen erhöht.
Eine primäre Pyloroplastik bei Mageninterponat hat keinen Vorteil in Bezug auf andere postoperative Komplikationen (Anastomoseninsuffizienzen, Aspirationen). Ob Magenentleerungsstörungen vermindert werden, wird unterschiedlich beurteilt. Ein Jejunuminterponat und das Belassen des Magens vermindern die Refluxsymptomatik sowie die Inzidenz der Refluxösophagitis und eines Barrett-Ösophagus. Auch der Gewichtsverlust ist geringer.
Lymphadenektomie
Bei der Lymphknotenresektion werden das zervikale, das thorakale (Karina bis Zwerchfell, erweitert evtl. paratracheal und bis zum rechten N. recurrens oder sogar bis zum linken N. recurrens) und das abdominale Feld (D2 und partiell D1; Kap. 3.1.2) unterschieden. Das Standardvorgehen umfasst die Ausräumung des thorakalen und abdominalen Feldes. Die Lymphknoten werden peritumoral und im Lymphabflussgebiet entfernt, bei zervikalen Ösophaguskarzinomen erfolgt auch die Entnahme der zervikalen Lymphknoten. Für die übrigen Lokalisationen besteht kein Überlebensvorteil durch die 3-Felder-Operation. Die S3-Leitlinie empfiehlt die Entfernung von mindestens 20 Lymphknoten. Bei 23 und mehr entfernten Lymphknoten besteht ein Überlebensvorteil. Die Zahl ist bei minimal-invasiven Techniken und nach Radiochemotherapie niedriger.
Für die Anwendung einer Wächterlymphknotentechnik werden Detektionsraten von 89–97 % beschrieben. Die Angaben zur Sensitivität liegen bei 84–87 %, die zur Genauigkeit schwanken zwischen 79 und 90 %. Der negative prädiktive Wert beträgt 77 % (95 % CI: 57–89 %). Mit dem Radionuklid Technetium-99 werden bessere Ergebnisse als mit Farbstoffmethoden erzielt. Ob und inwiefern sich die Detektionsrate und Sensitivität bei Adeno- oder bei Plattenepithelkarzinomen und in den Tumorstadien unterscheiden, wird verschieden angegeben. Eine Metaanalyse von 18 Studien kommt zu dem Ergebnis, dass die Detektionsrate bei T1- und T2-Tumoren 17 % über der für T3- und T4-Tumoren liegt. Die Sensitivität wird mit insgesamt 84 % (78–88 %) berechnet und ist höher bei Adenokarzinomen im Vergleich zu Plattenepithelkarzinomen. Innerhalb der Gruppe der Patienten mit Plattenepithelkarzinom zeigt sich mit steigender T-Kategorie ein Trend zu einer geringeren Sensitivität (T1: 88 %; T2: 76 %; T3: 50 %).
Postoperative Komplikationen
Zu den postoperativen Komplikationen gehören respiratorische, kardiologische (Herzrhythmusstörungen), ein Anastomosenleck, ein Chylothorax, Komplikationen am Konduit, eine Verletzung des N. recurrens. Nach Magenhochzug ist eine FistelFistelbildung zwischen Magenschlauch und Trachea bzw. Bronchien möglich. Bei Patienten im Alter über 70 Jahren ist die Komplikationsrate erhöht, bei über 80-Jährigen steigt auch die Mortalität an. Bei einer Adipositas sind die Ergebnisse der Operation nicht schlechter als bei schlanken Patienten. Das Langzeitüberleben ist sogar besser. Kommt ein Diabetes hinzu, ist das Risiko für ein Anastomosenleck höher. Durch eine neoadjuvante Chemotherapie kommt es nicht häufiger zu Komplikationen.
Folgeerscheinungen
Die Lebensqualität nach totaler Ösophagektomie ist vergleichbar mit der von Patienten nach subtotaler Ösophagektomie.
Zu den Folgeerscheinungen gehören Strikturen im Bereich der Anastomose. Die Häufigkeit liegt bei zervikaler Anastomose mit Magenhochzug bei über 60 %, meist allerdings mit geringer Ausprägung. Beschwerden können durch Dilatation gelindert werden.
Darüber hinaus kommt es durch die direkte Anastomose von Magen und Ösophagus zu Reflux von Magensäure auf das Epithel des Ösophagus. Wenn eine Pyloroplastik durchgeführt wird, kann darüber hinaus ein galliger Reflux auftreten. Die Wahrscheinlichkeiten für einen sauren oder galligen Reflux werden mit Häufigkeiten von über 60 % angegeben. Im Liegen haben alle Patienten einen Reflux. Auch die Angaben zur Häufigkeit von Schleimhautschädigungen durch den Reflux schwanken zwischen wenigen und 70 %. Arbeiten, die routinemäßige endoskopische Kontrollen beinhalten, berichten über Mukosaveränderungen bei über 60 % der Patienten. Der Anteil von Metaplasien wird in einigen Arbeiten mit 15 % angegeben. Das Auftreten eines Refluxes scheint nicht von der Höhe und Position (anterior oder posterior) der Anastomose beeinflusst zu werden.
Verschiedene Modifikationen der Anastomose wurden untersucht, um den Reflux zu vermindern. Hierzu gehören unterschiedliche Durchmesser und Anlagen der Anastomosen, die Weite des Magenkonduits und End-zu-Seit-Anastomosen. Weitere Möglichkeiten sind eine Fundoplikatio, eine Hiatoplastik und ein antiperistaltisches Koloninterponat. Als sekundäre Eingriffe wurden auch Magenresektionen mit Roux-Y-Anastomosen oder Darminterponaten untersucht.
Protonenpumpeninhibitoren verbessern die Beschwerden bei ca. 80 % der Patienten und können die Entwicklung eines Barrett-Ösophagus – jedoch nicht bei allen Patienten – verhindern. Eine Oberkörperhochlagerung kann Verbesserungen bringen. Bei Resektion des N. vagus treten Probleme der Magenentleerung auf, die mittels Pylorusdilatation oder Pyloroplastik behandelt werden können. Eine direkte Pyloroplastik oder Pyloromyotomie während der Operation erhöht die perioperative Komplikationsrate nicht, die frühe postoperative Magenentleerungsrate ist höher.

Allgemeines zur Strahlentherapie

Die Strahlentherapie kommt bei der StrahlentherapieBehandlung des Ösophaguskarzinoms meist in Kombination mit einer Chemotherapie zum Einsatz. Dabei wird um den makroskopischen Tumor ein Feld von 3–4 cm nach oben und unten entlang des Ösophagus und der Kardia und 1–1,5 cm nach radial mit bestrahlt. In Abhängigkeit von der Lage und Ausdehnung des Tumors muss entschieden werden, wie weit der Sicherheitsrand gewählt wird. Dieser beträgt meist etwa 1–1,5 cm. Makroskopisch sichtbar befallene Lymphknoten werden mit einem Saum von 1,5 cm bestrahlt. Die Lymphknotenregionen, für die eine Bestrahlung individuell festgelegt werden muss, sind abhängig von der Lage des primären Tumors. Für die Bestrahlung makroskopisch nicht sichtbar befallener Lymphknotenregionen ist die Evidenz schwach. Die Entscheidungen werden individuell getroffen. Bei zervikaler Lage des Tumors sind supraklavikuläre und zervikal-parajuguläre Lymphknoten der Level III–IV zu berücksichtigen. Bei Lage im oberen Drittel des Ösophagus werden die supraklavikulären und paraösophagealen Lymphknoten bestrahlt, bei Lage im mittleren Drittel die paraösophagealen und bei einem Tumor im distalen Ösophagus-Drittel sowie im gastroösophagealen Übergang sind paraösophageale sowie Lymphknoten an der kleinen Kurvatur der zöliakalen Gefäße einzubeziehen.
Zur Planung der Bestrahlungsdosis werden sensible Organe wie Lunge, Nieren, Rückenmark und Herz mit berücksichtigt. Für die Tumorbestrahlung werden bei präoperativer Strahlentherapie 41,4–50,4 Gy, bei postoperativer Strahlentherapie 45–50,4 Gy und bei definitiver Strahlentherapie 50–60 Gy in Fraktionen von 1,8–2 Gy pro Tag gegeben. Die Bestrahlung erfolgt im Liegen und mit Lagerungshilfen, da die Position des Patienten so besser reproduzierbar ist. Schwere Mahlzeiten werden in den letzten 3 Stunden vor Simulation und Bestrahlung vermieden.
Moderne Strahlentherapien beinhalten eine CT-Simulation und 3D-Planung. Die IMRT-Technik wird zur Verringerung der Strahlendosis an sensiblen Geweben wie Herz und Lunge für den Fall diskutiert, falls eine ausreichende Schonung mittels 3D-Techniken nicht möglich ist. Dabei müssen dann allerdings Atembewegungen und die Magenfüllung beachtet werden, damit das gesamte zu bestrahlende Gebiet im Strahlenfeld liegt. Das Bestrahlungsvolumen schließt den primären Tumor und die betroffenen Lymphknoten ein.
Für die Bestimmung des Strahlenfeldes eignen sich am besten CT und EUS, die Rolle des PET ist unklar. In Abhängigkeit von der Lage und Ausdehnung des Tumors muss entschieden werden, wie weit der Sicherheitsrand gewählt wird.
Eine neoadjuvante alleinige Strahlentherapie verbessert die Therapieergebnisse nicht und wird deshalb von der S3-Leitlinie nicht empfohlen. Eine postoperative adjuvante Strahlentherapie bringt keinen Überlebensvorteil und wird entsprechend von der S3-Leitlinie nach R0-Resektion eines Plattenepithelkarzinoms nicht empfohlen.
Eine alleinige Radiotherapie kann für Patienten mit fortgeschrittenem Ösophaguskarzinom in Frage kommen, deren Allgemeinzustand eine Radiochemotherapie nicht zulässt.
Radiochemotherapie
Eine RadiochemotherapiRadiochemotherapiee ist sowohl beim Adenokarzinom als auch beim Plattenepithelkarzinom wirksam. Die Rate an pathologischen Komplettremissionen ist gleich.
Die Radiochemotherapie wird als neoadjuvante Therapie, adjuvant oder definitiv mit kurativer Intention eingesetzt.
Eindeutige Indikationen für die definitive Radiochemotherapie in kurativer Intention sind nach Empfehlung der S3-Leitlinie nicht resektable Plattenepithel- und Adenokarzinome in den Stadien I–III bzw. Patienten, die funktionell nicht operabel sind oder eine Radiochemotherapie präferieren. Die Langzeitüberlebensraten nach 5 Jahren liegen bei 10–35 %. Die kurative Radiochemotherapie ist der alleinigen Radiotherapie (perkutan mit oder ohne Brachytherapie) überlegen und wird bei Patienten ohne Kontraindikationen gegen eine platinhaltige Chemotherapie bevorzugt. Für frühe Stadien (T1/T2) ist der Vorteil einer Radiochemotherapie nicht belegt.
Das Gesamtüberleben unterscheidet sich nach definitiver Radiochemotherapie nicht im Vergleich zur multimodalen Therapie mit Operation und Radiochemotherapie oder im Vergleich zur neoadjuvanten Chemotherapie mit anschließender Operation bei Plattenepithelkarzinomen des thorakalen Ösophagus. Die S3-Leitlinie sieht deshalb beim intrathorakalen Ösophaguskarzinom im Stadium cT3/cT4 die definitive Radiochemotherapie als gleichwertig an. Allerdings kann die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines lokoregionären Rezidivs durch die Operation gesenkt werden. Die therapieassoziierte Mortalität ist dagegen bei der multimodalen Therapie erhöht.
Bei Patienten mit lokalisiertem Plattenepithelkarzinom des zervikalen Ösophagus empfiehlt die S3-Leitlinie die definitive Radiochemotherapie und keine Resektion.
Die Vorschaltung einer Induktionschemotherapie mit 5-FU und Oxaliplatin vor die definitive Radiochemotherapie bringt keinen Vorteil.
Eingesetzte Chemotherapeutika sind in der Regel Cisplatin-Kombinationen, häufig mit 5-Fluorouracil. Ältere Regime beruhen auf Mitomycin C und 5-Fluorouracil. Ein historischer Vergleich ergab keinen wesentlichen Unterschied im Gesamtüberleben. Ein Behandlung mit FOLFOX ist ist gleichwertig zu einer Therapie mit Cisplatin/5-FU bei Adenokarzinomen und Plattenepithelkarzinomen. Allerdings ist Oxaliplatin nicht zugelassen zur Therapie eines Ösophaguskarzinoms. Weitere in der Leitlinie erwähnte Kombinationen sind Carboplatin und Paclitaxel sowie Cisplatin und Paclitaxel. Bei der Gabe von 5-FU und Cisplatin haben unterschiedliche Dosierungen und Verteilungen über den Bestrahlungszeitraum keinen Einfluss auf die Wirksamkeit. Zwischen FOLFOX und 5-FU mit Cisplatin gibt es Unterschiede in der Toxizität, Nebenwirkungen (Grad 3/4) sind insgesamt gleich häufig, allerdings kommt es unter Oxaliplatin häufiger zu Parästhesien und Neuropathien (47 vs. 2 %; p<0,0001), Mukositis und Alopezie sind seltener (27 vs. 32 %; p=0,011 und 2 vs. 9 %; p=0,005). Die therapiebedingte Mortalität ist gleich.
Die Hinzunahme des Antikörpers Cetuximab zu Cisplatin und Capecitabin verschlechtert das Überleben und erhöht die Toxizität.
In Europa und Japan werden bei einer definitiven Radiochemotherapie bis zu 60 Gy Gesamtdosis empfohlen, da diese Dosis in den randomisierten Studien gewählt wurde. Weitere Angaben zur Strahlendosierung sind im Abschnitt „Allgemeines zur Strahlentherapie“ (Kap. 2.4.3) zu finden.
Modifikationen wie Split-course-Regime oder eine akzelerierte, hyperfraktionierte Strahlentherapie bringen keine Vorteile gegenüber dem standardisierten Vorgehen.
Für die Radiochemotherapie werden Nebenwirkungen vom Grad 3 und mehr mit einer Häufigkeit von 40–60 % angegeben. Die chemotherapiebedingten Toxizitäten der definitiven Radiochemotherapie sind vergleichbar mit denen der neoadjuvanten Chemotherapie mit anschließender Operation. Stenosen mit Notwendigkeit zur Bougierung entwickeln sich nach definitiver Radiochemotherapie häufiger als nach neoadjuvanter Radiochemotherapie und Operation.
Eine Radiochemotherapie kann auch bei älteren Patienten erfolgreich angewandt werden. Die Toxizitäten, insbesondere die hämatologischer Art, sind allerdings erhöht. Die toxizitätsbedingte Mortalität ist bei Patienten im ECOG-Status 0 bis 2 und einem Charlston-Komorbiditäts-Index unter 5 nicht höher als bei jüngeren Patienten.
Neoadjuvante Radiochemotherapie
Eine neoadjuvante RadiochemotherapieRadiochemotherapieneoadjuvante erhöht die Rate an R0-Resektionen auf 56–100 %. Sie verringert die Gesamtmortalität (HR 0,8; 95 % CI: 0,70–0,93; p=0,002). Das Gesamtüberleben nach 3 oder 5 Jahren wird verbessert. Für das Überleben im 1. Jahr gilt das möglicherweise nicht. Eine aktuellere randomisierte Studie zeigt keinen Vorteil im Stadium I und II.
Die S3-Leitlinie sieht für aktuelle Therapieregime einen stärkeren Überlebensvorteil bei Plattenepithelkarzinomen (HR 0,45; 0,23–0,84) als bei Adenokarzinomen (HR 0,73; 0,520–0,998). Bei operablen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus der Kategorie cT3 und bei resektablen cT4-Tumoren soll deshalb nach Angaben der Leitlinie eine präoperative Radiochemotherapie mit anschließender kompletter Resektion durchgeführt werden. Auch bei operablen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom der Kategorie cT2 kann diese erfolgen.
Die Strahlentherapie erfolgt mit einer Dosis von 40–50,4 Gy. Folgende Chemotherapiekombinationen werden in der S3-Leitlinie genannt: 5-FU/Cisplatin, Carboplatin/Paclitaxel, FOLFOX.
Die Frage, ob die postoperative Morbidität ansteigt, wird von einigen Autoren bejaht, von anderen nicht. Nach Angaben der S3-Leitlinie treten schwere oder lebensbedrohliche Nebenwirkungen bei 13–57 % der Patienten auf. Die perioperative Letalität liegt bei 1–4 % und ist höher als nach alleiniger Operation. Diese Unterschiede betreffen allerdings nur das Plattenepithelkarzinom, nicht das Adenokarzinom. Inwiefern diese Daten auch bei moderneren Bestrahlungsregimen gelten, ist unklar. Eine aktuellere Metaanalyse fand keine erhöhte perioperative Mortalität.
Die Rate an lokalen Rezidiven beträgt 0–26 %, Fernmetastasen treten bei 19–56 % der Patienten auf. Damit ist die Lokalrezidivrate verringert. Für Patienten mit kompletten Remissionen werden Überlebensraten nach 3 Jahren von 49–80 % und nach 5 Jahren von 34–62 % berichtet. Ohne komplette Remission ist die Überlebenszeit geringer. Nach 3 und 5 Jahren liegen sie bei 27–45 % bzw. 18–41 %.
In Bezug auf die Lebensqualität haben Patienten mit neoadjuvanter Radiochemotherapie und Operation in den ersten Wochen nach Therapieende schlechtere Werte als Patienten mit einer kurativen Radiochemotherapie. Nach 2 Jahren gleichen sich die Werte jedoch aneinander an.
Adjuvante Radiochemotherapie
Die adjuvante RadiochemotherapieRadiochemotherapieadjuvante bringt im Vergleich zur adjuvanten Chemotherapie keinen Vorteil. Ein direkter Vergleich zwischen alleiniger Operation und Operation mit anschließender Radiochemotherapie wurde bisher nicht randomisiert durchgeführt.
Für Patienten mit Plattenepithelkarzinom berichtet die S3-Leitlinie über Hinweise auf eine Wirksamkeit, spricht sich aber aufgrund der höheren Evidenz für den Einsatz der präoperativen Radiochemotherapie bei T2- bis T4-Tumoren ohne Fernmetastasen aus.
Ähnliches gilt beim Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs. Auch hier spricht die Evidenz für eine Präferenz der neoadjuvanten Radiochemotherapie. Ist diese nicht erfolgt, so kann bei erhöhtem Lokalrezidivrisiko eine adjuvante Radiochemotherapie durchgeführt werden. Die Evidenz leiten die Autoren der S3-Leitlinie aus Studien zum Magenkarzinom ab, in denen ein Anteil von 6–23 % an Karzinomen des ösophagogastralen Übergangs und der Kardia vorlag. Die Durchführung erfolgt mit 45–50,4 Gy in Fraktionen von 1,8–2,0 Gy. Für die simultane Chemotherapie verweist die Leitlinie alternativ auf Capecitabin.
Palliative Radiochemotherapie
Die S3-Leitlinie sieht eine IndikationRadiochemotherapiepalliative für die perkutane Radiotherapie oder Radiochemotherapie bei lokalen Symptomen (z. B. Blutung, Stenose, Kompression, Schmerzen) im Rahmen einer multidisziplinären Betreuung. Eine Lebensverlängerung ist nicht das primäre Ziel dieser Behandlung. Die Fraktionierung erfolgt wie bei der konventionellen Strahlentherapie, die beste Verträglichkeit wird in Kombination mit 5-FU erreicht. Je nach Symptomen kommt alternativ eine Brachytherapie oder Stentimplantation in Frage. Durch eine Radio- oder Radiochemotherapie 4–6 Wochen nach der Stentimplantation kann die dysphagiefreie Zeit verlängert werden.

Allgemeines zur Chemotherapie

Für die Chemotherapie werdenChemotherapie beim Ösophaguskarzinom am häufigsten Kombinationsregime auf der Basis von FluoropyrimidineFluoropyrimidinen und CisplatinCisplatin eingesetzt. Weitere wirksame, aber teilweise in Deutschland nicht zur Behandlung des Ösophaguskarzinoms zugelassene Medikamente sind Taxane, Irinotecan und Oxaliplatin. Chemotherapien werden im neoadjuvanten, perioperativen und adjuvanten Setting eingesetzt und in Kombination mit der Radiotherapie neoadjuvant oder kurativ sowie in der Palliation. Bei den Fluoropyrimidinen sind infusionales 5-FU und Capecitabin gleichwertig, bei den Platinderivaten gilt dies für Cisplatin und Oxaliplatin. Adenokarzinome ösophagealen, gastroösophagealen und gastralen Ursprungs reagieren auf eine Chemotherapie mit 5-FU gleichartig bezüglich Ansprechen, Überleben und Toxizität.
Viele Studien differenzieren nicht nach Lage (Ösophagus vs. gastroösophagealer Übergang) oder Zelltyp (Plattenepithel- vs. Adenokarzinom), obwohl die Ansprechraten und die Wirksamkeit unterschiedlich sind. Grundsätzlich sprechen Adenokarzinome und Karzinome des gastroösophagealen Übergangs besser auf eine Chemotherapie an.
Häufig verwendete Chemotherapieschemata beim Ösophaguskarzinom sind im Anhang (Tab. 17.1) aufgeführt.
Neoadjuvante Chemotherapie
Die S3-Leitlinie spricht sich je nach Tumorstadium und/oder histologischem Typ für die perioperative Chemotherapie bzw. eine neoadjuvante Radiochemotherapie aus. Die Datenlage zur Verbesserung des Überlebens durch eine neoadjuvante Chemotherapie ist nicht einheitlich. Während einige Studien Überlebensvorteile berichten, konnten andere Studien und eine Metaanalyse diese nicht nachweisen.
Vorteile der neoadjuvanten Chemotherapie bestehen nur bei Patienten mit Adenokarzinom. Die neoadjuvante Chemotherapie bringt beim Plattenepithelkarzinom keinen Überlebensvorteil.
Bei der Therapie werden Kombinationen aus 5-FU und Cisplatin, teilweise auch mit einem Taxan, eingesetzt. Bei einer 3-fach-Kombination mit Docetaxel mit niedrig dosiertem Cisplatin und 5-FU werden über 90 % Remissionen erreicht, davon 31 % komplette. Postoperativ ist allerdings das Risiko für ein Anastomosenleck erhöht (23,1 % vs. 8,3 %).
Perioperative Chemotherapie
Bei AdenokarzinomenChemotherapieperioperative des unteren Ösophagus und des gastroösophagealen Übergangs verbessert eine perioperative Chemotherapie mit 2–3 Zyklen vor und 3–4 Zyklen nach der Operation das progressionsfreie und das Gesamtüberleben. Es kann ein Tumordownstaging und damit eine Verbesserung der R0-Resektionsrate (84 % vs. 73 %; p=0,04) erreicht werden. Die perioperative Morbidität und Mortalität wird nicht erhöht. Nach der Operation sollte vor Beginn der postoperativen Chemotherapie nach Ansicht der S3-Leitlinie mittels Röntgen-Thorax und Sonografie des Abdomens ein Ausschluss von Fernmetastasen erfolgen. Die Leitlinie verweist auf die unzureichende Evidenz für T1/2-Tumoren.
Mit der Kombination aus Cisplatin und 5-FU wird das 5-Jahres-krankheitsfreie Überleben von 19 % auf 34 % (HR 0,65; 95 % CI: 0,48–0,89; p=0,003) und das 5-Jahres-Gesamtüberleben von 24 % auf 38 % (HR 0,69; 95 % CI: 0,50–0,95; p=0,02) erhöht. Die Daten für die 3-fach-Kombination Epirubicin, 5-FU und Cisplatin sind vergleichbar und zeigen eine 5-Jahres-Überlebensrate von 36 vs. 23 %.
Eine Studie, in der die perioperative Chemotherapie um eine Radiotherapie in Kombination mit Cetuximab präoperativ erweitert wurde, musste aufgrund hoher Toxizitäten abgebrochen werden.
Adjuvante Chemotherapie
Die S3-Leitlinie empfiehlt bei Adenokarzinomen, nach primärer R0-Resektion ohne präoperative Chemotherapie keine adjuvante Chemotherapie durchzuführen, da der Nutzen einer perioperativen Therapie besser belegt ist. Patienten, die keine präoperative Chemotherapie erhalten haben, können jedoch aufgrund der positiven Daten für eine Überlebensverbesserung eine postoperative adjuvante Chemotherapie erhalten. Die Hazard Ratio für das Gesamtüberleben beträgt 0,82 (95 % CI: 0,76–0,90; p<0,001, absolut 5,8 % nach 5 Jahren).
Eine adjuvante Chemotherapie zeigt nach Auswertungen einer Metaanalyse bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom eine Verbesserung des 1-Jahres-krankheitsfreien Überlebens (RR 0,68; 95 % CI: 0,51–0.89; p=0,006). Im Stadium I–II gibt es keinen Unterschied im Gesamtüberleben, im Stadium III–IV ist das Gesamtüberleben signifikant besser (RR 0,43; 95 % CI: 0,31–0,61; p=0,00001).
Palliative Chemotherapie
Die palliative Chemotherapie bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem, inoperablem Ösophaguskarzinom oder bei Fernmetastasen hat das Ziel der Symptomreduktion. Bei Patienten mit Adenokarzinom verlängert sie auch die Lebenszeit. Die Therapie basiert auf einer Kombination aus einem Fluoropyrimidin und Cisplatin. Für verschiedene andere Kombinationen konnte gezeigt werden, dass die Chemotherapie die Zeit bis zur Verschlechterung der Symptome trotz Toxizitäten verlängert und die Lebensqualität verbessert.
Eine Zweitlinientherapie kommt beim Adenokarzinom in Frage, die Datenlage beim Plattenepitelkarzinom ist gering.
Ein systematisches Review fand insgesamt für unterschiedliche Zweitlinienstrategien mit Chemotherapie (Mono- oder Kombinationstherapie) oder gezielten Therapien eine Ansprechrate von 0 bis 39 %, bei einem progressionsfreien Überleben von 1,4 bis 6,2 Monaten und ein Gesamtüberleben von 4,0 bis 11,4 Monaten. Etwa 40 % der Patienten mit Progress nach der Erstlinientherapie kommen nach Einschätzung der jeweiligen Autoren für eine Zweitlinientherapie in Frage.
Palliative Chemotherapie beim Adenokarzinom
Die S3-Leitlinie empfiehlt den frühestmöglichen Einsatz einer platinbasierten Chemotherapie mit dem Ziel der Lebenszeitverlängerung und des Erhalts der Lebensqualität bei Patienten mit Adenokarzinom. Eine Reihe verschiedener Kombinationen für die Chemotherapie wurden untersucht: S-1/Cisplatin oder Capecitabin/Cisplatin [XP]; infusionales 5-FU, Folinsäure und Cisplatin [PLF]; Epirubicin, Cisplatin und Capecitabin [ECX]; Epirubicin, Oxaliplatin und Capecitabin [EOX]; Epirubicin, Cisplatin und infusionales 5-FU [ECF]; Docetaxel, Cisplatin und infusionales 5-FU [DCF]; infusionales 5-FU/Folinsäure und Oxaliplatin (FLO) oder die Kombination aus infusionalem 5-FU, Folinsäure, Oxaliplatin und Docetaxel (FLOT). Für die Entscheidung über die Option einer Kombination mit Trastuzumab soll der HER2-StatusHER2-Status bestimmt werden.
In einer randomisierten Studie an Patienten mit Karzinomen des gastroösophagealen Übergangs konnte gezeigt werden, dass die 4 Kombinationsmöglichkeiten Epirubicin/Cisplatin/Capecitabin (ECX), Epirubicin/Oxaliplatin/Capecitabin (EOX), Epirubicin/Cisplatin/5-FU (ECF) und Epirubicin/Oxalplatin/5-FU (EOF) in Bezug auf die Ansprechraten und die Toxizitäten keine wesentlichen Unterschiede aufweisen.
Eine Platin- und Fluoropyrimidin-basierte Chemotherapie kombiniert mit Docetaxel oder Epirubicin verbessert die progressionsfreie Überlebenszeit, das Gesamtüberleben und die Lebensqualität. Die progressionsfreien Überlebenszeiten liegen bei 5,6 (DCF) bis 7,4 Monaten (EXF), mediane Überlebenszeiten bei 8,9 (ECF) bis 9,2 Monaten (DCF). Die Leitlinie empfiehlt bei der Auswahl der Wirkstoffe den Allgemeinzustand, das Alter und Begleiterkrankungen zu berücksichtigen. Bei Wahl einer Kombination mit Docetaxel werden aufgrund der Toxizität von DCF-Varianten wie 5-FU (infusional), Folinsäure, Oxaliplatin und Docetaxel (FLOT-Regime) vorgeschlagen. Für das FLOT-Regime konnte ein medianes Gesamtüberleben von 10 Monaten gezeigt werden.
Patienten mit positivem HER2-Status sollen eine Kombinations-Chemotherapie aus Fluoropyrimidin, Cisplatin und Trastuzumab erhalten. Hierdurch können sowohl das progressionsfreie als auch das Gesamtüberleben verbessert werden. Gleichzeitig kommt es zu einer Verbesserung der Lebensqualität und einer Verlängerung der symptomfreien Zeit (Q-TWiST) um 2,42 Monate.
Die Hinzunahme des EGFR-Antikörpers PanitumumabPanitumumab zu einer Kombination aus Epirubicin, Oxaliplatin und Capecitabin geht bei Patienten mit Tumoren am gastroösophagealen Übergang bzw. bei Adenokarzinomen des Ösophagus mit keinem Überlebensvorteil aber einer erhöhten Toxizität einher.
Zweitlinientherapie
Die S3-Leitlinie empfiehlt bei Progress eine Zweitlinientherapie. Therapieziele sind auch hier die Verlängerung der Überlebenszeit und der Zeit bis zur Tumorprogression sowie der Erhalt der Lebensqualität. Es gibt inzwischen mehrere Phase-III-Studien, die eine Verlängerung des Gesamtüberlebens und z. T. einen Erhalt der Lebensqualität unter Zweitlinientherapie aufzeigen. Dies gilt für die folgenden zytotoxischen Einzelsubstanzen: Irinotecan, Paclitaxel und Docetaxel sowie den Antikörper Ramucirumab, allein oder in Kombination mit Paclitaxel. Irinotecan, Paclitaxel und Docetaxel sind für die Zweitlinienchemotherapie des Ösophaguskarzinoms nicht zugelassen.
In einer randomisierten Studie konnte mit Docetaxel im Vergleich zu Best Supportive Care nach Versagen von Platin und Fluoropyrimidin eine Verbesserung des medianen Überlebens von 3,6 vs. 5,2 Monaten (HR 0,67; 95 % CI: 0,49–0,92; p=0,01) bei erhöhter Rate an höhergradiger (Grad 3–4) Neutropenie (15 vs. 0 %), Infektionen (19 vs. 3 %) und febriler Neutropenie (7 vs. 0 %) gezeigt werden. Gleichzeitig gelang eine Symptomkontrolle mit Reduktion von Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Dysphagie und Obstipation. Die allgemeine gesundheitsbezogene Lebensqualität war in beiden Studienarmen gleich.
Palliative Chemotherapie beim Plattenepithelkarzinom
Bei Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom wird eine palliative Chemotherapie mit Fluoropyrimidin und Cisplatin nach S3-Leitlinie mit dem Ziel durchgeführt, die Lebensqualität zu erhalten. Eine Überlebenszeitverlängerung wurde bisher nicht nachgewiesen.
Für die 3-fach-Kombination mit Docetaxel, Cisplatin und 5-FU konnte ein medianes progressionsfreies Überleben von 7 Monaten und ein Gesamtüberleben von 13 Monaten ermittelt werden. Toxizitäten Grad 3/4 wurden für Neutropenie (43,6 %) und Anorexie (25,6 %) berichtet.
Für den zusätzlichen Einsatz zielgerichteter Medikamente sieht die S3-Leitlinie bisher keinen Hinweis auf eine Wirksamkeit. In einer kontrollierten Studie wurde die Kombination aus Cisplatin, 5-FU und Cetuximab gegen die alleinige Chemotherapie geprüft. Das mediane progressionsfreie Überleben lag bei 5,9 vs. 3,6 Monaten, das mediane Gesamtüberleben bei 9,5 vs. 5,5 Monaten. Rash (Grad 3–4) erlebten 6 vs. 0 % und Diarrhö 16 vs. 0 % der Patienten.
Zweitlinientherapie
Eine Zweitlinientherapie ist in der Palliation bei Patienten mit Plattenepithelkarzinom nach Angaben der S3-Leitlinie möglich, das Ziel ist ebenfalls die Symptomkontrolle. Die Leitlinie verweist jedoch auf die fehlenden belastbaren Daten. In kleinen Phase-II-Studien wurden Taxane, Platinderivate, Irinotecan und Mitomycin C eingesetzt.

Therapie im In-situ-Stadium und bei mukosalen Karzinomen

Barrett-Ösophagus mit Low-grade-Dysplasien
Bei nicht endoskopischBarrett-Ösophagus lokalisierbarer, niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie im Barrett-Ösophagus, die durch einen Referenzpathologen bestätigt wurde, empfiehlt die S3-Leitlinie eine Verlaufskontrolle nach 6 Monaten und dann jährlich. Die Ablation des gesamten Barrett-Segments kann durchgeführt werden. Hintergrund ist das erhöhte Risiko, ein Adenokarzinom zu entwickeln. Einige Autoren fanden ein erhöhtes Progressionsrisiko bei hochgradigen intraepithelialen Neoplasien, andere konnten dies nicht bestätigen. Durch eine Radiofrequenzablation kann das Risiko für eine Progression vermindert werden.
High-grade-Dysplasien, In-situ-Karzinome und mukosale Karzinome
In-situ-KarzinomFür Patienten mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie oder einem mukosalen Karzinom (T1a, L0, V0, keine Siegelringzellen, keine Ulzerationen, Grading G1/G2) in einem Barrett-Ösophagus empfiehlt die deutsche Leitlinie eine komplette endoskopische Resektion und anschließende thermische Ablation der nicht neoplastischen Barrett-Mukosa (Abb. 2.1). Das lokale Vorgehen ist in diesem Stadium einer Ösophagektomie gleichwertig.
Ist eine endoskopische Resektion nicht möglich, kommt eine distale Ösophagusresektion (abdomino-transhiatal oder abdomino-thorakal) in Frage. Die Rekonstruktion erfolgt mittels direkter Ösophagogastrostomie im unteren Mediastinum oder durch Interposition eines isoperistaltischen Jejunumsegments mit Ösophagojejunostomie im unteren Mediastinum und Jejunogastrostomie im oberen Abdomen. Bei diesen Operationen wird möglichst so vorgegangen, dass der Stamm des N. vagus und damit die Innervation des Restmagens erhalten bleibt.
Auf die Mukosa oder Submukosa beschränkte Karzinome haben in Abhängigkeit von der Invasionsstiefe ein geringes Risiko für das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen. Das Risiko beträgt bei:
  • Mukosakarzinomen m1-m3 0 %,

  • Mukosakarzinomen m1 (undifferenziert oberflächlich) 0,8 %,

  • Submukosakarzinomen sm1 13 %,

  • Submukosakarzinomen sm2 19–23 %,

  • Submukosakarzinomen sm3 41–69 %.

Im frühen Stadium pT1sm1 ohne Risikofaktoren (< 500 µm Tiefeninvasion, L0, V0, G1/2, < 20 mm, keine Ulzeration) sieht die S3-Leitlinie in der endoskopischen Resektion eine Alternative zur Operation.
Bei ausgedehnten oder nodulären Karzinomen, die mittels Radiofrequenzablation (RFA) oder endoskopischer Mukosaresektion (EMR) nicht entfernt werden können, kann eine Ösophagektomie erforderlich sein.
Endoskopische Resektion
Für die endoskopische MukosaMukosaresektionendoskopischeresektion (EMR) liegen die kompletten Remissionsraten bei 98 % für Adenokarzinome und bei 88 % für Plattenepithelkarzinome. Endoskopische Therapien zeigen bei Patienten mit Barrett-Ösophagus oder intraepithelialer Neoplasie ähnliche Remissionsraten aber eine höhere Rezidivrate (RR 9,50; 95 % CI: 3,26–27,75) im Vergleich zur Ösophagektomie. Die 1-, 3- und 5-Jahres-Überlebensraten sind bei beiden Therapien gleich. Die Rezidivraten betragen 13 % bei Adenokarzinomen und 16 % bei Plattenepithelkarzinomen. Das 3-Jahres-Überleben liegt für Patienten mit Plattenepithelkarzinomen bei 90 % (das krankheitsspezifische Überleben nach 3 Jahren bei 98 %) und für Patienten mit Adenokarzinomen nach 5 Jahren bei 100 %.
Als Indikationen für eine Ösophagusresektion gibt die S3-Leitlinie folgende Kriterien an:
  • Lymph (L1)- oder Blutgefäßinfiltration (V1),

  • schlechter Differenzierungsgrad (≥ G3),

  • tiefe Submukosainfiltration (≥ 500 µm) oder ein

  • Tumorrest am basalen Resektionsrand (R1 basal).

Wenn keine sichere Resektion erfolgt ist, oder wenn die Neoplasie in Piecemeal-Technik entfernt wurde, oder wenn ein Tumorrest am lateralen Resektionsrand nachweisbar ist, kann die endoskopische Therapie wiederholt werden. Die Piecemeal-EMR hat v. a. beim Barrrett-Ösophagus ein höheres Risiko für ein Rezidiv (30 %) als die En-bloc-Resektion. Sorgfältige Kontrolluntersuchungen sind daher erforderlich. Für größere Tumoren kommt die endoskopische submukosale DissektionSubmukosadissektionendoskopische (ESD) in Frage. Die Datenlage ist jedoch gering. Unklar bleibt, wie erfolgreich die Technik beim Barrett-Ösophagus ist. Es werden Resektionsraten von 85 % berichtet. Die En-bloc-Resektionsrate ist höher (OR 24,36; 95 % CI: 6,22–95,37). Die Ergebnisse bezüglich der Rezidivrate oder der Nebenwirkungen wie Blutungen, Perforationen und Strikturen sind widersprüchlich. Sowohl die kurative Resektionsrate als auch die lokale Rezidivrate sind bei der ESD im Vergleich zur EMR günstiger. Die Perforationsrate ist bei der ESD höher. Postoperative Blutungen und Strikturen treten mit gleicher Häufigkeit auf.
Adenokarzinom
Adenokarzinome im Stadium pT1a können endoskopisch mittels mukosaler Resektion oder submukosaler Dissektion entfernt werden, eine anschließende Ablation von Resten eines Barett-Ösophagus wird von internationalen Leitlinien empfohlen. Wenn das Stadium pathologisch nicht bestätigt wird oder nur eine R1-Resektion möglich ist, ist die Ösophagektomie die Therapie der Wahl.
Plattenepithelkarzinom
Beim Plattenepithelkarzinom im Stadium T1a ist eine endoskopische Entfernung (Kap. 2.4.1) möglich. Es wird eine En-bloc-Resektion angestrebt, da dies eine histologische Gewebeuntersuchung erlaubt. Die ESD zeigt eindeutige Vorteile gegenüber der EMR. Bei multifokalem Wachstum empfiehlt die US-amerikanische Leitlinie ggf. eine zusätzliche Ablation.

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Für weiter fortgeschrittenen Tumoren (> T1a) ist in der Regel die operative Resektion indiziert.
Bei T1 N0 M0-Tumoren können eine lokale Kontrolle (45 % bis über 90 %) und ein Langzeitüberleben (5-Jahres-Überlebensraten von 38–76 %) nach alleiniger perkutaner Strahlentherapie mit oder ohne Brachytherapie erreicht werden. Bei Kontraindikationen gegen eine begleitende Chemotherapie kann die definitive Strahlentherapie nach Einschätzung der S3-Leitlinie bei nicht operablen Patienten in diesem Stadium eingesetzt werden.
Lokal begrenztes Stadium beim Adenokarzinom
Tumoren im Stadium T1–2 ohne Lymphknotenbefall werden operativ entfernt. Nach S3-Leitlinie kann ab dem Stadium cT2 bei lokalisierten Adenokarzinomen eine präoperative Chemotherapie erfolgen, die postoperativ weitergeführt wird (Abb. 2.1). Die Evidenz ist allerdings gering, da es nur kleine Subgruppen in den Studien gibt. Die postoperative Chemotherapie wird erst eingeleitet, nachdem eine Fernmetastasierung ausgeschlossen wurde. Für Tumoren im Stadium T1–2 mit Lymphknotenbefall kommen eine neoadjuvante Radiochemotherapie oder eine perioperative Chemotherapie in Frage. Bei Patienten im Alter über 65 Jahren sind die Überlebensraten im Stadium T1–3 N0 und T1–2 N1 nach definitiver Radiochemotherapie schlechter als nach Operation.
Lokal begrenztes Stadium beim Plattenepithelkarzinom
Im Stadium T1b sowie T2 N0 und T1–2 N+ wird eine kurative Operation durchgeführt. Bei operablen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus der Kategorie cT2 kann nach Einschätzung der S3-Leitlinie eine präoperative Radiochemotherapie mit anschließender kompletter Resektion durchgeführt werden (Abb. 2.3). Nach einer R0-Resektion genügt die Nachbeobachtung. Bei unvollständiger Entfernung (R1/2-Resektion) wird eine Radiochemotherapie empfohlen.
Die S3-Leitlinie empfiehlt bei Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des zervikalen Ösophagus, eine definitive Radiochemotherapie durchzuführen.
Bei inoperablen Patienten kann im Stadium pT1b N0 eine endoskopische Resektion, ggf. gefolgt von einer Ablation, erfolgen. Ab dem Stadium pT1b N+, T2 N0-N+ ist die definitive Radiochemotherapie oder ein palliatives Vorgehen mit Chemotherapie, Strahlentherapie oder Best Supportive Care mögliche Optionen.
Bei Patienten im Alter über 65 Jahren sind die Überlebensraten im Stadium T1–3 N0 und T1–2 N1 nach definitiver Radiochemotherapie und nach Operation vergleichbar.

Therapie im lokal fortgeschrittenen Stadium

Für Patienten mit operablen Tumoren sind die definitive Radiochemotherapie und die neoadjuvante Therapie mit anschließender Operation im Stadium T3–4 N1–2 M0 Therapieoptionen mit vergleichbaren Ergebnissen. Die nationalen und internationalen Leitlinien empfehlen ein Vorgehen unter Berücksichtigung der Histologie.
Im Stadium T3–4 N0–1 sind R0-Resektion bei 30 % (T3) bzw. 50 % (T4) der Patienten nicht möglich.
Bei Patienten, die aufgrund von Komorbiditäten oder auf eigenen Wunsch nicht operiert werden, stellen die Chemotherapie mit oder ohne Radiatio oder auch lokale palliative Maßnahmen Behandlungsoptionen dar.
Lokal fortgeschrittenes Stadium beim Adenokarzinom
Bei operablen Patienten mit Adenokarzinom des Ösophagus oder des gastroösophagealen Übergangs im Stadium cT3-cT4 wird eine perioperative Chemotherapie oder eine präoperative Radiochemotherapie mit nachfolgender Operation durchgeführt (Abb. 2.2).
Im inoperablen Stadium T4b mit Invasion von Aorta, Wirbelkörper oder Trachea können eine definitive Radiochemotherapie, eine palliative Chemotherapie oder eine alleinige palliative symptomorientierte Therapie erfolgen.
Lokal fortgeschrittenes Stadium beim Plattenepithelkarzinom
Bei operablen Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus im Stadium cT3-cT4 empfiehlt die S3-Leitlinie eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender kompletter Resektion (Abb. 2.4). Durch die multimodale Therapie entsteht seltener die Notwendigkeit, einen Stent einzulegen (5 % vs. 32 %; p<0,001), der Anteil an Patienten mit einer lokal progressionsfreien Zeit von 2 Jahren ist höher. Die Mortalität ist dagegen ebenfalls höher (9,3 % vs. 0,8 %; p=0,002). In Bezug auf das 2-Jahres-Gesamtüberleben ergibt sich kein Unterschied.
Gelingt durch eine neoadjuvante Radiochemotherapie bei primär inoperablen Patienten mit T4-Tumor eine anschließende R0-Resektion, so ist das 5-Jahres-Gesamtüberleben dem der primär operierten Patienten gleich.
Bei Plattenepithelkarzinomen mit zervikaler Lokalisation wird eine definitive Radiochemotherapie empfohlen.
Im inoperablen Stadium T4b mit Invasion von Aorta, Wirbelkörper oder Trachea können eine definitive Radiochemotherapie, eine palliative Chemotherapie, eine palliative Strahlentherapie oder eine alleinige palliative symptomorientierte Therapie erfolgen.

Therapie bei einem Lokalrezidiv

Entwickelt sich nach endoskopischer Resektion ein auf die Mukosa beschränktes Lokalrezidiv (cT1a cN0 cM0) im Barrett-Ösophagus, verweist die S3-Leitlinie auf die Möglichkeit einer erneuten endoskopischen Behandlung. Wenn auch diese nicht zum Erfolg führt, so kann eine anschließende Ösophagektomie kurativ gelingen.
Bei einem Lokalrezidiv nach vorangegangener primärer Operation ist erneut eine kurative Behandlung möglich. Die Leitlinie verweist auf die Möglichkeiten einer erneuten Operation, wenn eine R0-Resektion möglich ist. Auch eine Radiochemotherapie kann durchgeführt werden.
Die 5-Jahres-Überlebensraten nach Salvage-Radiochemotherapie liegen nach Angaben der Leitlinie zwischen 14 % und 45 %. Ungünstige Prognosefaktoren sind Anastomosenrezidiv vs. regionale Lymphknotenmetastasen und eine höhere Anzahl regionaler Lymphknotenmetastasen im Rezidiv.
Tritt ein Lokalrezidiv nach einer definitiven Radiochemotherapie auf, kann eine Kuration gelingen. Die S3-Leitlinie diskutiert die Möglichkeiten einer Salvage-Operation, wenn eine R0-Resektion möglich ist bzw. einer erneuten Radiochemotherapie, wenn genügend Reserve des umliegenden gesunden Gewebes für eine zweite Strahlentherapie besteht.
Nach multimodaler Therapie aus neoadjuvanter Radiochemotherapie und Resektion sind allerdings isolierte Lokalrezidive selten (5–15 %). Bei den meisten Patienten entwickeln sich Fernmetastasen. Aus diesem Grund ist zu erwägen, ob eine Chemotherapie oder Best Supportive Care geeignete Alternativen sind.

Therapie im metastasierten Stadium

Bei Patienten, die aufgrund einer Metastasierung, aufgrund von Komorbiditäten oder auf eigenen Wunsch nicht operiert werden und bei denen kein kurativer Ansatz einer Radiochemotherapie verfolgt wird, stellen die Chemotherapie oder auch lokale palliative Maßnahmen Therapieoptionen dar.

Therapie des primär kleinzelligen Karzinoms des Ösophagus

Kleinzellige KarzinomeÖsophaguskarzinomkleinzelliges außerhalb der Lunge treten nur selten auf. Sie können u. a. im Ösophagus vorkommen. Laut einer Übersichtsarbeit, die 577 Fälle zwischen 1952 und 2010 analysierte, liegt das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei 11 %. In den vergangenen Jahren zeigt sich jedoch eine positive Entwicklung. Gegenüber anderen Therapieformen hat die Chemotherapie bisher die besten Ergebnisse erbracht und konnte die Mortalität halbieren (HR 0,53). Mit einer Radiotherapie (HR 0,31) und einer Operation (HR 0,41) können zusätzliche Verbesserungen im Gesamtüberleben erreicht werden, beide zusammen zeigen keinen Zusatznutzen.
Bei Patienten mit einem kleinzelligen Ösophaguskarzinom sind prognostisch wichtige Faktoren das Alter und das Stadium bei Erstdiagnose. Durch die Therapie kann das Gesamtüberleben von im Durchschnitt 0,8 auf 11,6 Monate verlängert werden. Eingesetzt werden eine Monotherapie mit Cisplatin oder Kombinationen aus Cisplatin, Etoposid, Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Methotrexat, Lomustin, 5-FU und Mitomycin C. Des Weiteren besteht die Möglichkeit der Strahlentherapie oder bei lokal begrenzter Erkrankung der neoadjuvanten Radiochemotherapie. Bei nach Abschluss weiterhin fehlendem Metastasennachweis schließt sich eine Operation an.

Prognose

Bei Patienten mit einemÖsophaguskarzinomPrognose Barrett-Ösophagus ist das Risiko für die Entwicklung eines invasiven Karzinoms erhöht. Die Inzidenz beträgt bei einem Barrett-Ösophagus ohne Dysplasien 5,98 pro 1.000 Patientenjahre (95 % CI: 5,05–6,91), bei Low-grade Dysplasien 16,98 (95 % CI: 13,1–20,85) und bei High-grade Dysplasien 65,8 pro 1.000 Patientenjahre (95 % CI: 49,7–81,8). Durch eine Ablation wird dieses Risiko auf 1,63 (95 % CI: 0,07–3,34), 1,58 (95 % CI: 0,66–3,84) bzw. 16,76 pro 1.000 Patientenjahre (95 % CI: 10,6–22,9) gesenkt.
Zu den prognostischen Faktoren für das Gesamtüberleben beim invasiven Ösophaguskarzinom gehören das Tumorstadium und die Histologie. Der Nachweis von okkulten Lymphknotenmetastasen ist ein ungünstiger prognostischer Faktor. Zusätzlich beeinflussen bei fortgeschrittenen oder metastasierten Karzinomen ein schlechter Performance-Status (ECOG 2 und mehr), eine extrakapsuläre Lymphknotenbeteiligung, Lebermetastasen und peritoneale Metastasen das Gesamtüberleben. Ein Rezidiv geht mit einer signifikant schlechteren Prognose einher als eine Ersterkrankung.
Ein weiterer prognostischer Faktor präoperativ ist die Lebensqualität mit den physischen Symptomen. Postoperativ stellen die soziale Funktionalität, Schmerzen und der allgemeine Aktivitätslevel relevante Faktoren dar.
Tumorabhängige Faktoren
Zu den tumorabhängigen Prognosefaktoren gehören Tumorlänge, Tumorstadium sowie Lymphknotenbefall. Ein N2-Stadium ist ungünstiger als ein N0- oder ein N1-Stadium.
Die Datenlage zur prognostischen Signifikanz von in der Immunhistochemie nachgewiesenen Mikrometastasen in Lymphknoten ist widersprüchlich. Der Nachweis von Mikrometastasen scheint mit einem höheren Risiko für ein lokoregionäres Rezidiv für entfernte Metastasen sowie einem verminderten Gesamtüberleben assoziiert zu sein.
Molekulare Eigenschaften des Tumors können einen Einfluss auf die Prognose ausüben. Bei einer HER2-Überexpression ist die 5-Jahres-Mortalität sowohl in der Gesamtgruppe aller Ösophaguskarzinompatienten als auch differenziert nach Plattenepithel- und Adenokarzinomen höher (OR 1,43; 95 % CI: 1,04–1,95; p=0,03; OR 2,88; 95 % CI: 1,34 6,17; p=0,006 bzw. OR 1,91; 95 % CI: 1,15–3,17; p=0,01). Zudem korreliert eine VEGF-Überexpression mit einem höheren Risiko für fortgeschrittene Stadien III und IV und dem Risiko für Fernmetastasen. Die Mortalität ist erhöht. Dies gilt insbesondere für Plattenepithelkarzinome, für Adenokarzinome ist die Evidenz unzureichend. Bei Nachweis von VEGF ist das Gesamtüberleben schlechter als bei Patienten ohne Nachweis. Auch für die Überexpression von EGFR wurde eine Assoziation mit ungünstigen Parametern wie einem positiven Lymphknotenstatus und schlechterem Tumordifferenzierungsgrad aber auch mit einem schlechteren Überleben nachgewiesen.
Therapieabhängige Faktoren
Angaben zur Prognose bei In-situ-Karzinomen und Karzinomen in frühen Stadien nach lokalen endoskopischen Verfahren sind im Kapitel „Therapie im In-situ-Stadium“ (Kap. 2.4.5) zu finden.
Für Patienten mit invasivem Karzinom bedeutet eine Beteiligung des zirkumferentiellen Resektionsrands eine schlechtere Prognose. Dies gilt auch nach neoadjuvanter Therapie. Metaanalysen kommen zu unterschiedlichen Einschätzungen bezüglich des Ausmaßes. Ein Nachweis von Tumorzellen im Schnittrand (Kriterien des College of American Pathologists) erhöht die 5-Jahres-Mortalität um etwa das Doppelte bis Vierfache, ein Nachweis von Tumorzellen innerhalb 1 mm vom Schnittrand (Kriterien des Royal College of Pathologists) um das Anderthalbfache bis Doppelte. Insgesamt ist die Studienlage zur Bedeutung des zirkumferentiellen Resektionsrands heterogen. Dagegen fanden andere Autoren eine Assoziation mit dem Alter und dem ECOG-Status.
Beim Ösophaguskarzinom hat Übergewicht keinen negativen Einfluss auf das Überleben. Dies gilt sowohl für einen BMIBody-Mass-Index > 25 als auch für Werte >30 kg/m2. Für übergewichtige Patienten mit Adenokarzinom ist die Prognose sogar besser (HR 0,6; 95 % CI: 0,3–1,0), bei denen mit Plattenepithelkarzinomen ist die Prognose der Normalgewichtigen besser (HR 0,6; 95 % CI: 0,4–1,0).
Nach einer Metaanalyse haben Patienten im höheren Alter eine schlechtere Prognose. Über 70-Jährige haben ein niedrigeres krankheitsfreies und Gesamtüberleben (21,23 % vs. 29,01 %; OR 0,73; 95 % CI: 0,62–0,87; p<0,05 bzw. 34,4 % vs. 41,8 %; OR 0,75; 95 % CI: 0,64–0,89; p<0,05). Die Mortalität im Krankenhaus ist erhöht (7,83 % vs. 4,21 %; OR 1,87; 95 % CI: 1,54–2,26; p<0,0), ebenso die Rate an pulmonalen und kardialen Komplikationen (21,77 % vs. 19,49 % bzw. 18,7 % vs. 13,17 %). Bei den über 80-Jährigen steigt die Mortalität im Krankenhaus weiter an (OR 3,19; 95 % CI: 1,6–6,35; p<0,05).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei Speiseröhrenkrebs?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 6.

    Was bedeutet „Chemotherapie“? Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 7.

    Welche Nebenwirkungen kann die Chemotherapie haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 8.

    Wie genau wird eine Bestrahlung der Speiseröhre durchgeführt?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 12.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Einschränkungen?

  • 13.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 14.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 15.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 16.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 17.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 18.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 19.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Komplikationen und Beschwerden aufgrund der Krebstherapie und der Erkrankung sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. Hier wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit bei Patienten mit Ösophaguskarzinom untersucht wurden. Im allgemeinen Teil sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gastrointestinalen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen (Kap. 1.6) ausführlich besprochen.
Innerhalb von einem Jahr nach einer Ösophagus-Operation klagen 97 % der Patienten über frühes Sättigungsgefühl, 84 % der Patienten berichten von Fatigue, 64 % von depressiver Verstimmung. 80 % der Patienten haben Angst vor Metastasen und 47 % Angst vor dem Tod.
Zwei bis 5 Jahre nach einer Operation berichten Patienten in einer qualitativen Studie, dass sie ihre Genesungsphase als Kampf empfinden. Die genannten Hauptbeschwerden in psychischer und sozialer Hinsicht sind Probleme bei der Ernährung und Diarrhö. Daneben kann das Gefühl, die Kontrolle über das eigene Leben zu verlieren, in Ängsten vor der Zukunft resultieren.

Dysphagie

Ein tumorbedingtesDysphagie Hauptsymptom bei einem Ösophaguskarzinom sind Schluckbeschwerden (Dysphagie), bei denen die Nahrungsaufnahme mit Schmerzen und Brennen verbunden ist. Mögliche supportive Maßnahmen sind unter anderem eine Stentimplantation oder eine Brachytherapie. Die Wahl der Therapie richtet sich nach der Lokalisation der Tumors, der Ausdehnung und dem Erkrankungsstadium.
Stent
Zur schnellen Linderung einer Dysphagie wird die endoskopische Anlage eines selbstexpandierenden MetallstentsMetallstent (SEMS) von der S3-Leitlinie als Standard in der Palliation empfohlen. Die orale Nahrungsaufnahme kann bei ⅔ der Patienten durch die Implantation wieder hergestellt werden. Nach 6 Wochen erleben jedoch 10 % der Patienten wieder eine Verschlechterung.
Während bei unbeschichteten selbstexpandierenden Metallstents die Wahrscheinlichkeit eines Tumoreinwachsens in die Maschen mit einer nachfolgenden Restenose höher ist, haben mit Kunststoff beschichtete Stents eine erhöhte Migrationsrate. Teilbeschichtete Stents versuchen, die Vorteile beider Materialien zu vereinen. Andere Neuentwicklungen verändern die Form der Stents, um die Migrationsrate zu verringern.
Bei einem distalen Ösophaguskarzinom führt die Stentimplantation oft zu gastroösophagealem Reflux, weshalb verschiedene Stents mit Antireflux-Ventil entwickelt wurden. Allerdings ist die Datenlage zu diesen Antireflux-Stents bisher widersprüchlich.
Ösophagotracheale Fistel
Bei Patienten mit ÖsophaguskarzinomFistelösophagotracheale können sich tumorbedingt ösophagotracheale Fisteln bilden, wodurch wiederum Nahrungsbestandteile in die Lunge gelangen und Aspirationspneumonien auftreten können. In der Behandlung von Fisteln des Ösophagus haben beschichtete Metallstents in Fallserien hohe Verschlussraten erreicht.
Brachytherapie
Die palliative BrachytherapieBrachytherapie ist eine Therapieoption bei Dysphagie und wird von der deutschen S3-Leitlinie anstelle oder zusätzlich zur Implantation eines Stents oder anstatt einer perkutanen Radiochemotherapie empfohlen. In der Auswirkung auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität ist die Brachytherapie dem Setzen von Stents überlegen. Sie hat einen länger anhaltenden palliativen Effekt auf die Dysphagie und ist mit weniger Komplikationen verbunden als ein Stent. Allerdings dauert es länger, bis die Symptomkontrolle greift. Entsprechend ist möglicherweise eine Stenteinlage bei einer schlechten Prognose sinnvoll, um eine schnelle Linderung zu erzielen, während eine Brachytherapie eher bei einer besseren Prognose mit längerer Lebenserwartung angebracht sein kann. Die Kombination beider Therapien bietet sich an, um einen schnellen und zugleich anhaltenden Effekt zu erzielen.
Perkutane Radiotherapie
Der Einsatz der perkutanen Radiotherapie ist der S3-Leitlinie Ösophaguskarzinom zufolge bei lokalen Symptomen einer Dysphagie zur Palliation möglich. Eine perkutane Radiotherapie, die 4–6 Wochen nach der endoskopischen Anlage eines Stents eingesetzt wird, verlängert das dysphagiefreie Intervall. Möglicherweise hat die zusätzliche Radiotherapie auch einen positiven Effekt auf das Überleben, wobei allerdings auch ein negativer Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten eintritt.
Radiochemotherapie
Die Radiochemotherapie ist einer alleinigen Chemotherapie oder Radiotherapie überlegen. Dabei kommen 5-FU und Mitomycin C als Radiosensitizer zum Einsatz. Eine normal fraktionierte Radiotherapie mit gleichzeitiger 5-FU-Gabe zeigt ein gutes Ansprechen bei niedriger Toxizität, während eine akzelerierte Radiochemotherapie zu einer hohen Akuttoxizität führt.
Lokale ablative Verfahren
Chemische und thermische Ablationsverfahren zur Palliation sind mit einer Brachytherapie und einem Stent vergleichbar, allerdings sind sie mit mehr Reinterventionen verbunden. Eine intraluminale thermoablative Therapie kann der S3-Leitlinie zufolge bei einem exophytischen Ösophaguskarzinom erwogen werden und zeigt in der Kombination mit einer Brachytherapie oder Radiatio eine Verlängerung des dysphagiefreien Intervalls. Eine Lasertherapie ist möglicherweise genauso effektiv wie eine Stentimplantation, allerdings ist auch hier die Reinterventionsrate höher.
Sonstige Verfahren
Bei einer alleinigen Dilatation des Ösophagus ist die Rate an rezidivierender Dysphagie und an späten Komplikationen hoch.
Auch eine alleinige Chemotherapie hat eine hohe Rate an rezidivierender Dysphagie und späten Komplikationen.
Für die intratumorale Injektion von Alkohol konnte keine Effektivität nachgewiesen werden.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Speiseröhrenkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf meinen Körper haben? Können lang anhaltende Beschwerden auftreten?

  • 3.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 4.

    Kann man psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 5.

    Was kann man als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

Zum Therapieerfolg beitragen

Körperliche Aktivität

Tumorpatienten profitieren in fast jeder Krankheitssituation von körperlicher Aktivität. Bei Ösophaguskarzinompatienten ist jedoch zu bedenken, dass häufig tumorbedingt die Nahrungsaufnahme erschwert ist. Zusätzlich kommt die Belastung der Therapie hinzu und die Ernährung muss nach der Therapie zunächst ganz neu angepasst werden. Problematisch kann sich ein bewegungsbedingter Mehrverbrauch an Energie auswirken, der möglicherweise nicht genügend über die Ernährung ausgeglichen werden kann. Es ist daher individuell zu entscheiden, ob und wie viel körperliche Aktivität für den Patienten sinnvoll ist.
Positive Effekte wurden in kleinen Studien mit Ausdauertraining aber auch mit intensiviertem körperlichem Training gezeigt.

Ernährung

Prätherapeutische Maßnahmen
Eine ErnährungsberatungÖsophaguskarzinomErnährung wird von der deutschen S3-Leitlinie bei einer neoadjuvanten Therapie unabhängig vom Ernährungsstatus empfohlen. Kleine Studien weisen darauf hin, dass sich eine intensivierte Ernährungsberatung vor und nach der Ösophagektomie positiv auf den Ernährungsstatus der Patienten auswirken könnte.
Die S3-Leitlinie empfiehlt zudem eine präoperative Risikostratifizierung der Patienten mit Ösophaguskarzinom. Als Grundlage kann hierfür der validierte „Nutritional Risk Score“ (NRS) verwendet werden, der in einer großen Kohortenstudie bei abdominalchirurgischen Patienten eine Risikopopulation identifizieren konnte. Ein präoperativer Gewichtsverlust und ein niedriger Serum-Albuminwert sind Risikofaktoren für eine erhöhte postoperative Morbidität und Letalität. Das Risiko, das mit der veränderten Körperzusammensetzung verbunden ist, ist laut der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) erhöht, wenn entweder der Gewichtsverlust in den letzten 6 Monaten bei > 10–15 %, der BMI bei < 18,5 kg/m2, der NRS bei ≥ 3 („Subjective Global Assessment“ [SGA] Grad C) oder das Serum-Albumin bei < 30 g/L (bei fehlenden Anzeichen einer hepatischen oder renalen Dysfunktion) liegt.
Bei Patienten mit schwerer Mangelernährung wird von der S3-Leitlinie zu einer präoperativen Ernährungstherapie geraten, die aus einer supplementierenden oralen Trinknahrung bestehen kann. Bei diesem Patientenkollektiv mit hohem metabolischem Risiko ist eine prästationäre enterale Ernährung sinnvoll und auch eine Verschiebung der Operation zur präoperativen Verbesserung des Ernährungsstatus denkbar. Bei Patienten mit schwerer Mangelernährung ist laut S3-Leitlinie eine präoperative Ernährungstherapie sinnvoll. Sie senkt die postoperative Komplikationsrate.
Peri- oder postoperative Maßnahmen
Eine postoperative immunmodulierende (meist enterale) Ernährung z. B. mit Omega-3-Fettsäuren, Alanin, Glutamin oder Lipidemulsionen zeigte ebenso wie eine perioperative Gabe Auswirkungen auf die Entzündungswerte. Ein klarer klinischer Effekt bezüglich Morbidität oder Mortalität konnte bisher jedoch nicht nachgewiesen werden. Dasselbe gilt für eine Immunonutrition während der Radiochemotherapie.
Eine frühe enterale Ernährung (innerhalb von 24 h) anstelle einer parenteralen Ernährung kann möglicherweise die Morbidität nach der Ösophagektomie verringern und wird von der S3-Leitlinie empfohlen.
Zur postoperativen enteralen Ernährung empfiehlt sich die intraoperative Anlage einer Feinkatheterjejunostomie. Einer randomisierten Studie zufolge bestand zwar kein Unterschied zwischen einer Feinkatheterjejunostomie und einer nasoduodenalen Sonde, allerdings sind die Dislokationsraten über den nasalen Weg höher. Bei einer perkutanen endoskopischen Gastrostomie während einer neoadjuvanten Therapie vor einem geplanten Magenhochzug ist das Risiko einer Verschleppung maligner Zellen zu bedenken, weshalb eine Feinnadelkatheterjejunostomie möglicherweise günstiger ist.
Falls nach der Ösophagektomie nur weniger als 60–75 % der notwendigen Energiemenge enteral zugeführt werden können, empfiehlt die S3-Leitlinie eine parenterale Supplementierung.

Nachsorge

Bei nicht endoskopischÖsophaguskarzinomNachsorge lokalisierbarer, niedriggradiger intraepithelialer Neoplasie im Barrett-Ösophagus, die durch einen Referenzpathologen bestätigt wurde, empfiehlt die S3-Leitlinie eine Verlaufskontrolle nach 6 Monaten und dann jährlich. Nach endoskopischer Resektion von hochgradigen Dysplasien oder mukosalen Karzinomen rät die Leitlinie zu einer endoskopischen Kontrolle nach 3 Monaten, danach halbjährlich für 2 Jahre und anschließend jährlich.
Die Nachsorge von Ösophaguskarzinompatienten hat die Aufgabe, Funktionsstörungen, die die Lebensqualität beeinflussen, zu erkennen und wenn möglich entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Weitere Ziele sind die Beurteilung des Ernährungszustands sowie das Angebot psychischer Unterstützung für den Patienten oder die Angehörigen. Die Nachsorge erfolgt den Empfehlungen der S3-Leitlinie zufolge symptomorientiert im Anschluss an eine Operation oder an eine Radiochemotherapie. Sie umfasst eine Anamnese sowie eine körperliche Untersuchung mit Gewichts- und Blutbild-Bestimmung.

Lebensqualität während und nach der Therapie

Vor allem innerhalb der ersten drei Monate nach einer Ösophagus-Operation ist die gesundheitsbezogene Lebensqualität im globalen, funktionellen und symptombezogenen Bereich beeinträchtigt. Eine neoadjuvante Radiochemotherapie wirkt sich präoperativ in den Bereichen Körperfunktion und Rollenfunktionalität negativ auf die Lebensqualität aus. Sie führt jedoch zu einer Besserung der Dysphagie. Postoperativ zeigen sich hingegen keine Unterschiede zwischen Patienten, die eine multimodale Behandlung durchlaufen haben und Patienten, die alleine durch eine Operation therapiert wurden.
Eine Ösophagektomie hat auch langfristig deutliche Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Beschwerden wie Fatigue, Schmerzen, Diarrhö, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen oder Husten und Atemnot schränken die Lebensqualität von Patienten längere Zeit nach der Tumortherapie ein. Auf der anderen Seite zeigen Patienten nach erfolgreicher Operation eine verbesserte emotionale/psychische Funktion, die auch langfristig anhält.
Einer Kohortenstudie mit ca. 400 Patienten zufolge berichten 6 Monate nach einer Ösophagektomie 49 % der Patienten von Anspannung, 61 % von Sorgen, 62 % von Ärger. Etwa 63 % der Patienten leiden unter depressiven Verstimmungen. Auch noch 5 Jahre nach Abschluss der Therapie sind 39 % der Patienten von Anspannung, 49 % von Sorgen, 45 % von Ärger und 52 % der Patienten von depressiven Verstimmungen betroffen. Beim Plattenepithelkarzinom treten häufiger starke psychische Belastungen auf. Ein weiterer Risikofaktor für eine hohe Belastung ist ein niedrigerer Bildungsstand. Eine Studie mit 5-Jahres Follow-up zeichnet ein anderes Bild. In dieser Studie entspricht die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Langzeitüberlebenden eines Ösophaguskarzinoms in etwa der Lebensqualität der nicht erkrankten Vergleichsbevölkerung. Nur ein kleiner Teil des Patientenkollektivs hat eine substanziell schlechtere Lebensqualität.
Die verschiedenen Operationsverfahren in der Behandlung des Ösophaguskarzinoms können unterschiedliche Auswirkungen auf die Lebensqualität haben. Eine transhiatale Ösophagektomie ist einer erweiterten transthorakalen Resektion im Bezug auf Nebenwirkungen und Beschwerden nach der Operation möglicherweise einige Monate nach der Operation kurzzeitig überlegen. Patienten berichteten über weniger körperliche Symptome und ein höheres Maß an körperlicher Aktivität. Zu einem späteren Zeitpunkt zeigen sich keine Unterschiede in den Patientenkollektiven.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge, Rehabilitation und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich tun, um dieses Risiko zu senken?

  • 6.

    Ist es sinnvoll, das Immunsystem zu stärken, um eine erneute Krebserkrankung zu verhindern?

  • 7.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 8.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 9.

    Ist Sport nach der Therapie möglich?

  • 10.

    Wie sollte die Ernährung nach der Therapie umgestellt werden? Ist eine dauerhafte Umstellung nötig?

  • 11.

    Was können Angehörige für Patienten tun?

  • 12.

    Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige? Können sie sich Rat holen?

  • 13.

    Wo bekommt man Hilfe bei sozialrechtlichen Fragen, z. B. Übernahme von Behandlungskosten, Pflege zu Hause, Rente?

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