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B978-3-437-21152-2.00012-8

10.1016/B978-3-437-21152-2.00012-8

978-3-437-21152-2

TNM- und FIGO-Klassifikation für Ovarial-/Tuben- und Peritonealkarzinome

Tab. 12.1
TNM-Klassifikation FIGO-Stadium Definition
Tx Primärtumor nicht beurteilbar
T0 Kein Anhalt für einen Primärtumor
T1 I Primärtumor begrenzt auf die Ovarien/Tuben
T1a IA Tumor begrenzt auf ein Ovar/eine Tube, Kapsel intakt, kein Tumor auf Ovar-/Tubenoberfläche, keine malignen Zellen in Aszites, Peritoneallavage negativ
T1b IB Tumor begrenzt auf beide Ovarien/Tuben, Kapseln intakt, kein Tumor auf Ovar-/Tubenoberfläche, keine malignen Zellen in Aszites, Peritoneallavage negativ
T1c IC Tumor begrenzt auf ein oder beide Ovarien/Tuben sowie eine der folgenden Situationen:
IC1 Kapselruptur bei der Operation
IC2 Kapselruptur vor der Operation oder Tumor an Ovar-/Tubenoberfläche
IC3 Nachweis maligner Zellen im Aszites oder Peritoneallavage positiv
T2 N0 II Tumor an 1 oder beiden Ovarien/Tuben mit Ausbreitung im kleinen Becken oder primäres Peritonealkarzinom
T2a IIA Ausbreitung auf Uterus und/oder Tube(n) und/oder Ovarien
T2b IIB Ausbreitung auf andere intraperitoneale Beckengewebe
T1/T2 N1 oder T3 N0/N1 III Tumor an 1 oder beiden Ovarien/Tuben oder primäres Peritonealkarzinom mit zytologisch oder histologisch nachgewiesener peritonealer Aussaat außerhalb des kleinen Beckens und/oder retroperitonealen Lymphknotenmetastasen
T1/T2 N1 IIIA1 Nur positive retroperitoneale Lymphknoten
T3a2 N0/N1 IIIA2 Nur mikroskopische Peritonealmetastasen außerhalb des kleinen Beckens und/oder positive retroperitoneale Lymphknoten
T3b N0/N1 IIIB Makroskopische (≤ 2 cm) Peritonealmetastasen außerhalb des kleinen Beckens und/oder positive retroperitoneale Lymphknoten
T3c N0/N1 IIIC Makroskopische (> 2 cm) Peritonealmetastasen außerhalb des kleinen Beckens und/oder positive retroperitoneale Lymphknoten (einschließlich Kapselinfiltration der Leber und Milz)
Jedes T, jedes N, M1 IV Fernmetastasen (ausgeschlossen Peritonealmetastasen)
IVA Maligner Pleuraerguss
IVB Parenchymatöse Metastasen in Leber/Milz und extraabdominale Metastasen (einschließlich inguinaler Lymphknoten und Lymphknoten außerhalb der Bauchhöhle)

Stadiengruppierung Ovarial-/Tuben- und Peritonealkarzinom

Tab. 12.2
FIGO-Stadium TNM
IA T1a N0 M0
IB T1b N0 M0
IC T1c N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIC T2c N0 M0
IIIA T3a N0 M0
IIIB T3b N0 M0
IIIC T3c N0 M0Jedes T N1 M0
IV Jedes T Jedes N M1

Primäres Karzinom des Peritoneums

Grundlagen

peritoneales Karzinom, primäres (PPC)Karzinomprimäres peritonealesDas primäre peritoneale Karzinom (PPC) liegt ursprünglich außerhalb der Ovarien in der Peritonealhöhle, gleicht aber klinisch und histologisch dem serös-papillären Ovarialkarzinom. Die Ovarien selbst sind dabei nicht oder nur oberflächlich befallen. Synonym wird u. a. die Bezeichnung extraovarielles Ovarialkarzinom verwendet. Das Peritonealkarzinom kann auch nach vorausgegangener beidseitiger Oophorektomie auftreten.

Häufigkeiten und Arten

Das primäre peritoneale Karzinom tritt nur selten und ausnahmslos bei Frauen auf.
Eine Analyse einer retrospektiven Fallserie zur peritonealen Erstmanifestation des Ovarialkarzinoms zeigt, dass die biologischen und molekularen Eigenschaften der Tumoren nicht signifikant von denen der primären Ovarialkarzinome abweichen. Allerdings ist die Überexpression des HER2-StatusHER2-neu-Onkogens häufiger nachweisbar. Patientinnen mit einer primär peritonealen Manifestation sind im Durchschnitt älter und weisen häufiger ein multifokales Wachstum auf. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt etwa 65 Jahre.

Symptome

Die Symptomatik des primären Peritonealkarzinoms bei der Erstdiagnose ist ähnlich der des Ovarialkarzinoms.
Die Beschwerden sind meist uncharakteristisch und äußern sich als abdominales Druckgefühl und Schmerzen, Völlegefühl, Blähungen, Veränderungen des Stuhlgangs, ggf. ein tastbarer Tumor im Abdomen sowie Harndrang. Seltenere Symptome sind postmenopausale vaginale Blutungen, rektale Blutungen, Gewichtsverlust sowie Appetitverlust. Im Unterschied zu Patientinnen mit gutartigen Erkrankungen sind die Symptome bei den Patientinnen mit einem Karzinom oft stärker ausgeprägt, haben eine höhere Frequenz und treten öfter in Kombination auf. Erste Symptome können sich teilweise bis zu 1–2 Jahre vor der Diagnose zeigen.

Differenzialdiagnostik

Abzugrenzen ist das primäre Peritonealkarzinom von einem Pseudomyxoma peritonei (Kap. 5.1), welches von der Appendix vermiformis ausgeht. Die PeritonealkarzinosePeritonealkarzinose stellt eine potenzielle Komplikation in fortgeschrittenen Stadien bei primären gastrointestinalen Malignomen (Kolon-, Magen-, Appendixkarzinom oder beim Ovarialkarzinom) dar.

Risikofaktoren

peritoneales Karzinom, primäres (PPC)RisikofaktorenDieses Kapitel bezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten beim Peritonealkarzinom. Im allgemeinen Teil (Kap. 2.1) sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und im Speziellen die Entstehung gastrointestinaler Tumoren ausüben können.
Als Risikofaktoren für ein primäres Peritonealkarzinom gelten ein höheres Lebensalter, spät einsetzende Menarche sowie Keimbahnmutationen im BRCA1- oder BRCA2-Gen.

Einfluss der Gene

Einige der Patientinnen mit einem Peritonealkarzinom erkranken im Rahmen einer familiären genetischen Disposition. Ursache sind Keimbahnmutationen im BRCABRCA-Mutation1- oder BRCA2-Gen. Bei diesen Patientinnen kommt es neben Peritonealkarzinomen in erster Linie zu einem gehäuften Auftreten von Mamma- und Ovarialkarzinomen.
Eine Kombination aus bilateraler Salpingo-Oophorektomie und Appendektomie kann bei jungen BRCA-Mutationsträgerinnen das Lebenszeitrisiko für einen malignen Tumor sowie für ein Peritonealkarzinom reduzieren.
Für Patientinnen mit hohem familiärem Risiko für ein Mammakarzinom gibt es die Möglichkeit einer multidisziplinären Beratung und genetischen Testung in speziellen Zentren, wenn in einer Linie der Familie:
  • mindestens 3 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind,

  • mindestens 2 Frauen an Brustkrebs erkrankt sind, davon 1 vor dem 51. Lebensjahr,

  • mindestens 1 Frau an Brustkrebs und 1 Frau an Eierstockkrebs erkrankt sind,

  • mindestens 2 Frauen an Eierstockkrebs erkrankt sind,

  • mindestens 1 Frau an Brust- und Eierstockkrebs erkrankt ist,

  • mindestens 1 Frau mit 35 Jahren oder jünger an Brustkrebs erkrankt ist,

  • mindestens 1 Frau mit 50 Jahren oder jünger an bilateralem Brustkrebs erkrankt ist,

  • mindestens 1 Mann an Brustkrebs und eine Frau an Brust- oder Eierstockkrebs erkrankt sind.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Bauchfellkrebs

  • 1.

    Was ist Bauchfellkrebs?

  • 2.

    Welche Symptome können auf einen Bauchfelltumor hindeuten?

  • 3.

    Gibt es gutartige Bauchfelltumoren?

  • 4.

    Wie entsteht Bauchfellkrebs?

  • 5.

    Gibt es andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen?

  • 6.

    Wie hoch ist das Risiko, an Bauchfellkrebs zu erkranken?

  • 7.

    Gibt es eine genetische Veranlagung zum Bauchfellkrebs?

  • 8.

    Für wen ist ein Gentest sinnvoll?

Diagnostik

peritoneales Karzinom, primäres (PPC)DiagnostikDas diagnostische Vorgehen bei einem Peritonealkarzinom orientiert sich an dem für das epitheliale Ovarialkarzinom.

Screening und Früherkennung

Es gibt keine etablierte Screening- oder Früherkennungsmethode zur Detektion eines Peritonealkarzinoms, da es nur selten auftritt.
Für die individuelle Früherkennung des Ovarialkarzinoms gibt es Studien zum Einsatz von transvaginalem Ultraschall und Tumormarkerbestimmung von CA-125 bei genetisch vorbelasteten Frauen. In diesen konnte jedoch keine Reduktion der Mortalität durch ein Ovarialkarzinom nachgewiesen werden. Daten zum Peritonealkarzinom liegen aus diesen Untersuchungen nicht vor.
Tumormarker CA-125
In einer prospektiven Studie zur Bestimmung des Tumormarkers CA-125CA-125 weisen 1,4 % der Patientinnen einen erhöhten Wert auf. Von 1.740 Patientinnen mit auffälligem CA-125 oder auffälligem transvaginalen Ultraschall (TVU) hatten 29 ein Ovarialkarzinom, Tubenkarzinom oder ein primäres peritoneales Karzinom. Der positive prädiktive Wert liegt somit bei 3,7 %. Ein erhöhter CA-125-Wert (> 70 U/ml) oder ein solches Ergebnis in Kombination mit einem positiven transvaginalen Ultraschall hat einen positiven prädiktiven Wert von 16 bzw. 25 %. Im weiteren Verlauf ist der Anstieg des CA-125-Werts von 45 U/ml und mehr im Vergleich zum Ausgangswert bzw. eine Vergrößerung eines zystischen Prozesses um 6 cm und mehr bedeutsam. Sind diese Kriterien erfüllt, so liegen der positive prädiktive Wert bei 30 % und der negative prädiktive Wert bei 99,7 %.
Die postoperative Bestimmung des Tumormarkers CA-125 kann Rückschlüsse auf eine optimale Zytoreduktion bei fortgeschrittenem Stadium geben. Ein CA-125-Wert von über 500 U/ml nach Operation korreliert mit einem suboptimalen operativen Debulking.

Tumordiagnostik

Unabdingbare Voraussetzung zur Diagnose ist die Gewinnung von Tumormaterial zur histologischen Untersuchung. Die Gewebeentnahme kann im Rahmen einer Laparoskopie erfolgen, bei gut sichtbaren Tumorknoten von mindestens 2 cm Größe ggf. auch durch eine Sonografie- oder eine CT-gesteuerte Feinnadelbiopsie. Eine zytologische Diagnose aus Aszites ist meist nicht möglich, manchmal werden allerdings auch hier ganze Tumorfragmente im Sinne von Tumorzellhaufen gefunden.
Ziel der Diagnostik ist es, den primären Tumor und die Ausdehnung zu erfassen. Dabei ist es wichtig, die Ausbreitungs- und Metastasierungswege zu kennen. Die Tumorausbreitung beim Peritonealkarzinom entspricht der beim Ovarialkarzinom. Sie erfolgt primär in den Peritonealraum und entlang der retroperitonealen Lymphknoten, sekundär nicht selten in die Pleurahöhlen.
Der erste Schritt in der Diagnostik ist die klinische und gynäkologische Untersuchung mit vaginaler und rektaler Palpation. Bei symptomatischen Patientinnen oder bei auffälligem klinisch-gynäkologischem Befund nimmt die transvaginale Sonografie den höchsten Stellenwert in der Diagnostik ein. Bei Bedarf kommen weitere apparative Untersuchungen in Betracht wie Computer-, Magnetresonanz- und Positronenemissionstomografie. Von den drei letztgenannten Methoden hat die PET-CT die höchste Genauigkeit in der Diagnostik des Ovarialkarzinoms, sollte aber vorerst aufgrund von Kosten und Verfügbarkeit speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben. Insbesondere zur Frage der abdominalen Ausbreitung sind die radiologischen Verfahren dem Ultraschall überlegen. Eine CT-Thorax-Untersuchung ist routinemäßig bei der Diagnose nicht erforderlich. Wenn es Hinweise auf eine thorakale Beteiligung wie Pleuraergüsse und vergrößerte Lymphknoten gibt, sollte ein CT durchgeführt werden.
Bei der Diagnostik eines Rezidivs sind analog zum Ovarialkarzinom die Bestimmung von CA-125 sowie die Bildgebung mittels Sonografie, CT oder MRT die Basis.

Klassifikation

TNM-Klassifikation
peritoneales Karzinom, primäres (PPC)KlassifikationEs gelten die Stadieneinteilung (Tab. 12.1) und Stadiengruppierung (Tab. 12.2) gemäß der aktuellen TNM-Klassifikation der UICC für Ovarial-/Tuben- und Peritonealkarzinome.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Gibt es eine Früherkennungsuntersuchung für Bauchfellkrebs?

  • 2.

    Welche Untersuchungen folgen, wenn der Verdacht auf Bauchfellkrebs besteht?

  • 3.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 4.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 7.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden und warum wird diese Einteilung vorgenommen?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 10.

    Wie sicher ist die Diagnose? Kann ich eine zweite Meinung einholen?

  • 11.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 12.

    Wie erzähle ich es meinem Mann/meinem Kind?

  • 13.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 14.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 15.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

peritoneales Karzinom, primäres (PPC)TherapieDas therapeutische Vorgehen bei einem Peritonealkarzinom orientiert sich an dem für das epitheliale Ovarialkarzinom. Operativ wird auch hier eine maximale Zytoreduktion angestrebt.
Im lokal begrenzten Stadium steht als Therapieoption die Operation an erster Stelle. Ab dem Stadium IA/B Grad 3 und IC erfolgt eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie.
Im fortgeschrittenen und metastasierten Stadium bestehen zwei Therapiestrategien – entweder primäres Debulking mit anschließender adjuvanter Chemotherapie oder Intervalloperation (neoadjuvante Chemotherapie gefolgt von einer Debulking-Operation, ggf. gefolgt von zusätzlicher adjuvanter Chemotherapie, sog. Sandwichverfahren).
Die Frage der Reihenfolge von Operation und Chemotherapie (neoadjuvant oder adjuvant) wird beim Ovarialkarzinom bereits über Jahre diskutiert und in einer Reihe von Studien untersucht. Die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom empfiehlt als Standard die primäre Debulking-Operation. In speziellen Situationen, wie bei ausgeprägtem Tumor, ausgedehnten Ergussbildungen oder Patientinnen, die für eine solch große Operation derzeit in zu reduziertem Allgemeinzustand sind, kann ein neoadjuvantes Vorgehen gewählt werden.

Allgemeines zur Operation

Die Operation beim Peritonealkarzinom hat die maximale Zytoreduktion, möglichst eine R0-Resektion, zum Ziel. Nach medianem Längsschnitt erfolgt die Adnexektomie beidseitig, eine Hysterektomie, Omentektomie, die Entfernung des befallenen Peritoneums, eine Appendektomie sowie retroperitoneale Lymphadenektomie. Bislang ist unklar, ob die Lymphadenektomie mit einem Überlebensvorteil assoziiert ist. Intraoperativ erfolgt eine gründliche Inspektion und Palpation der Abdominalhöhle und Organe.
Eine möglichst weitgehende zytoreduktive Operation ist auch im Stadium IV vorteilhaft. Insbesondere wenn Tumorreste von < 1 cm Durchmesser erreicht werden ist die Überlebenszeit mit anschließender adjuvanter Chemotherapie deutlich besser.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Chemotherapie
Die Studien zur systemischen Chemotherapie beim Peritonealkarzinom umfassen stets gemischte Kollektive. Eingeschlossen sind Patientinnen mit Karzinomen der Ovarien, der Tube und des Peritoneums. Nur bei maximal 10 % der Patientinnen liegt ein Peritonealkarzinom vor. Allerdings beziehen sich die Ergebnisse der Studien immer auf das gesamte Patientinnenkollektiv, die Daten der einzelnen Gruppen werden nicht aufgeschlüsselt.
Die Chemotherapie stellt neben der Operation die zweitwichtigste Behandlungsstrategie dar. Es wird analog zum Ovarialkarzinom behandelt. Ein frühzeitiger Therapiebeginn nach Primäroperation (3- max. 6 Wochen postoperativ) ist insbesondere für Patientinnen mit einer kompletten Resektion des Tumors vorteilhaft. Ohne adjuvante Chemotherapie kommt es bei fortgeschrittenen Tumoren mit verbleibenden Tumorresten innerhalb von Wochen bis Monaten bereits zum Rezidiv, während die adjuvante Chemotherapie nicht selten komplette Remissionen für ein oder mehrere Jahre, selten auch lang anhaltende Remissionen erzeugen kann.
Intraperitoneale Chemotherapie
Ob eine intraperitoneale ChemotherapieChemotherapieintraperitoneale nach optimaler Zytoreduktion im Vergleich zu einer intravenösen gleichwertig ist, ist unklar.
Sie wird in die Peritonealhöhle appliziert – in der Regel mit Cisplatin, häufig in Kombination mit Paclitaxel. In verschiedenen Studienprotokollen zum Ovarialkarzinom wurde sie auch kombiniert mit der intravenösen Chemotherapie. Ein Vergleich mit der Standardchemotherapie Carboplatin/Paclitaxel wurde bisher allerdings für kein Regime für die intraperitoneale Chemotherapie publiziert. Zudem sind die Ergebnisse der Studien zur intraperitonealen Chemotherapie widersprüchlich im Hinblick auf den Überlebensvorteil. Die Toxizität der intraperitonealen Regime ist im Vergleich zur intravenösen Verabreichung höher bezüglich gastrointestinaler Nebenwirkungen von Grad III und IV, Schmerzen, Fieber und Infektionen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen des Verfahrens gehören Katheterkomplikationen. Es treten die charakteristischen platinassoziierten Toxizitäten auf (Übelkeit, Nephro- und Neurotoxizität), dosislimitierend sind Neutropenie und Thrombopenie. Aufgrund der Nebenwirkungen kommt es häufiger zu einem Abbruch der Therapie.
Die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom rät derzeit vom Einsatz der intraperitonealen Chemotherapie außerhalb von kontrollierten klinischen Studien ab.
Ein weiterführendes Therapiekonzept stellt die hypertherme intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) dar, bei der die intraperitoneal verabreichte zytostatische Lösung auf ca. 42 °C erhitzt wird. Durch die Temperaturerhöhung soll eine Wirkungsverstärkung erreicht werden. Die Datenlage für dieses Verfahren ist ebenso heterogen. Zur HIPEC existieren bisher nur Daten aus Phase-II-Studien, weshalb die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom auch diese Therapie nicht außerhalb kontrollierter klinischer Studien empfiehlt.

Therapie im lokal begrenzten Stadium

Im lokal begrenzten Stadium ist die Operation der erste Therapieschritt (Kap. 12.4.1).
Bei Patientinnen im Stadium IA Grad 1 wird keine adjuvanten Chemotherapie durchgeführt. Patientinnen im Stadium IA G2 und IB G1/2 kann eine Chemotherapie angeboten werden. Ab dem Stadium IA/B Grad 3 und IC und IIA erfolgt eine adjuvante platinhaltige Chemotherapie über 6 Zyklen. Als Platinderivat wird Carboplatin standardmäßig angewendet.

Therapie im fortgeschrittenen oder metastasierten Stadium

Bei Patientinnen mit fortgeschrittenem oder metastasiertem Stadium IIB–IV gibt es analog zum Ovarialkarzinom zwei mögliche Therapiestrategien. Entweder erfolgt eine neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender Debulking-Operation oder – wie in den meisten Fällen – es wird ein primäres Debulking gefolgt von einer Chemotherapie durchgeführt. Das operative Ziel im fortgeschrittenen Stadium ist eine maximale Tumorreduktion möglichst auf R0 (Kap. 12.4.1).
In fortgeschrittenen Stadien (FIGO IIB-IV) wird in der adjuvanten Chemotherapie analog zum Ovarialkarzinom eine Kombination aus Carboplatin (AUC5) und Paclitaxel (175 mg/m2) über 3 Stunden intravenös alle 3 Wochen für 6 Zyklen gegeben.
Ältere Chemotherapiekombinationen bestanden aus Cisplatin, Epirubicin und Cyclophosphamid, sind jedoch in Bezug auf das krankheitsfreie und das Gesamtüberleben weniger effektiv.
Auch ältere Patientinnen im Stadium III profitieren von einer platinhaltigen Chemotherapie. Der Überlebensgewinn ist für diese Patientinnen in etwa gleich hoch wie für jüngere Patientinnen. Aus retrospektiven Daten lässt sich ableiten, dass bei dieser Patientinnengruppe die Kombinationen Carboplatin/Paclitaxel und Carboplatin/Cyclophosphamid vergleichbar sind.
Parallel zur Chemotherapie kann bei fortgeschrittenem Stadium (IIIB-IV) der Antikörper Bevacizumab ab dem zweiten Zyklus eingesetzt und eine Erhaltungstherapie für insgesamt 12 Monate nach Abschluss der Chemotherapie (Gesamtbehandlungsdauer 15 Monate) durchgeführt werden.

Therapie im Rezidiv

Die Therapie eines Rezidivs erfolgt analog zu der des Ovarialkarzinoms und hängt von der Platinsensitivität des Tumors ab. Ein platinsensitives Rezidiv wird mit dem Ziel behandelt, das progressionsfreie und das Gesamtüberleben zu verlängern. Bei der Diagnose eines platinresistenten Tumors stehen Symptomkontrolle und Erhalt der Lebensqualität im Vordergrund. Der Stellenwert der Rezidivchirurgie ist unklar und wird weiterhin innerhalb von Studien überprüft. In Einzelfällen können palliative operative Eingriffe abhängig vom Rezidivintervall und der Ausbreitung von Vorteil sein. Daneben steht hauptsächlich die systemische Therapie als Behandlungsoption zur Verfügung.
Bei Auftreten eines Rezidivs nach primärer Therapie wird – abhängig vom Abstand zur Primärtherapie – zwischen platinsensitiv und platinresistent unterschieden. Der platinresistente Tumor ist definiert durch ein Rezidiv innerhalb der ersten 6 Monate nach Abschluss der initialen platinhaltigen Chemotherapie. Bei den platinsensitiven Tumoren tritt das Rezidiv nach frühestens 6 Monaten im Anschluss an die Primärtherapie auf. Hier wird nochmals eine Untergruppe der partiell sensitiven (Rezidiv im 7.–12. Monat) von der eigentlichen Gruppe der platinsensitiven (Rezidiv nach 12 Monaten) unterschieden. Patientinnen, die in der Erstbehandlung noch kein Platin erhalten haben, gelten immer als platinsensitiv.
Die nachfolgenden Daten zur Chemotherapie beim Peritonealkarzinom in der Rezidivsituation stammen aus Studien mit Ovarialkarzinom-Patientinnen.
Chemotherapie beim platinsensitiven Karzinom
Platinhaltige Therapien
Bei einem platinsensitiven Ovarialkarzinom empfiehlt die S3-Leitlinie eine platinhaltige Kombinationstherapie. Folgende Kombinationen können z. B. eingesetzt werden: Carboplatin mit Gemcitabin und ggf. Bevacizumab (bei Patientinnen in erstem Rezidiv und ohne vorhergehende VEGF-gerichtete Therapie), erneut Carboplatin und Paclitaxel oder Carboplatin und pegyliertes liposomales Doxorubicin. Auch ältere Patientinnen im Stadium III und IV profitieren von einer platinhaltigen Chemotherapie. Der Überlebensgewinn ist für die älteren Patientinnen in etwa gleich hoch wie für jüngere Patientinnen.
Cisplatin ist auch in der palliativen Situation Carboplatin nicht überlegen. Das gilt auch für eine dosisdichte Therapie. Eine Dosiseskalation bringt bei Carboplatin keine Verbesserung der Überlebensdaten.
Carboplatin und Taxane
Die Kombination Carboplatin und Paclitaxel verbessert das progressionsfreie und das Gesamtüberleben bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom. Durch die Hinzunahme von Paclitaxel erhöht sich die 2-Jahres-Überlebensrate um 7 % und das mediane Überleben um 5 Monate (von 24 auf 29). Während sich keine signifikanten Unterschiede in der hämatologischen Toxizität finden, steigt die Rate an Mukositiden, Myalgien und Arthralgien sowie Neuropathien an. Eine Erhöhung der Paclitaxel-Dosis von 175 mg/m2 auf 250 mg/m2 verbessert das progressionsfreie Überleben nicht. Kombinationen aus Carboplatin und Docetaxel sowie aus Carboplatin und Paclitaxel führen zu ähnlichen progressionsfreien und Gesamtüberlebensdauern. Die Kombination Carboplatin und Paclitaxel ist Monotherapien mit Gemcitabin, liposomalem Doxorubicin oder Topotecan überlegen.
Kombination mit Anthrazyklinen
Bei partiell platinsensitiven und bei platinsensitiven Ovarialkarzinomen kann eine Kombination aus Carboplatin und pegyliertem liposomalem Doxorubicin eine Alternative zur Standardtherapie Carboplatin und Paclitaxel darstellen. Im Gesamtüberleben finden sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen den beiden Regimen. Eine Subgruppen-Analyse weist auf eine Überlegenheit von Carboplatin und pegyliertem liposomalem Doxorubicin gegenüber Carboplatin/Paclitaxel beim partiell platinsensitiven Rezidiv in Bezug auf das progressionsfreie Überleben (9,4 vs. 8,8 Monate) hin. Neuropathien, Alopezien, Arthralgien und Myalgien sowie Hypersensitivitätsreaktionen treten unter der taxanhaltigen Kombination häufiger auf. Dagegen führt die Kombination mit Doxorubicin häufiger zu Hand-Fuß-Syndromen, allerdings ist die Gesamtzahl niedrig.
Auch bei älteren Patientinnen können beide Therapien zum Einsatz kommen. Das mediane progressionsfreie Überleben der Kombinationen Carboplatin/liposomales Doxorubicin und Carboplatin/Paclitaxel liegt in dieser Patientinnengruppe bei 11,6 vs. 10,3 Monaten.
Die Erweiterung des Standardregimes Carboplatin und Paclitaxel um Epirubicin oder liposomales Doxorubicin führt zu keiner Verbesserung des progressionsfreien Überlebens. Dafür ist die Toxizität der Kombinationsregime deutlich ausgeprägter.
Kombination mit Gemcitabin
Für Carboplatin und Gemcitabin konnte eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens gegenüber einer Carboplatin-Monotherapie bei Ovarialkarzinom-Patientinnen belegt werden. Zudem zeigten sich ein schnelleres Ansprechen und eine schnellere Verbesserung abdominaler Beschwerden sowie der Lebensqualität. Die Kombination Gemcitabin mit Carboplatin ist der Kombination Carboplatin mit liposomalem Doxorubicin in Bezug auf das Gesamtüberleben unterlegen (19,7 vs. 27,1 Monate). Die Hinzunahme von Gemcitabin zur Kombination Carboplatin und Docetaxel verlängert hingegen das progressionsfreie Überleben nicht signifikant, geht aber mit einer erhöhten hämatologischen Toxizität und häufigerer Dyspnoe einher.
Kombination mit Topotecan
TopotecanDie Hinzunahme von Topotecan zur Standardtherapie Carboplatin und Paclitaxel verbessert weder in der gleichzeitigen noch in der sequentiellen Gabe weder das Ansprechen noch die Überlebenszeiten.
Kombination mit Antikörpern
Eine Dreifachkombination aus Carboplatin und Gemcitabin mit Bevacizumab ist der alleinigen Chemotherapie in Bezug auf das progressionsfreie Überleben und auf die Ansprechrate überlegen. Keinen Vorteil bringt die zusätzliche Gabe von Pertuzumab zu carboplatinbasierter Chemotherapie oder zu Gemcitabin.
Platinfreie Therapie
Bei Ovarialkarzinom-Patientinnen mit Rezidiv innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss der ersten Chemotherapie führt Topotecan im Vergleich zu Treosulfan zwar zu einer höheren Ansprechrate und einem statistisch knapp signifikant verlängerten progressionsfreien Überleben (9,4 vs. 18,1 Wochen), nicht aber zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens. Unter Trabectidin liegt die Zeit bis zum Progress bei Patientinnen mit platinsensitivem Rezidiv bei 6 bis 7 Monaten. Die Kombination von Doxorubicin und Trabectedin verlängert im Vergleich zur Monotherapie mit liposomalem Doxorubicin das Gesamtüberleben bei den partiell platinsensitiven Patientinnen (23 vs. 17 Monate). Auch das progressionsfreie Überleben bessert sich unter der Kombinationstherapie (7,4 vs. 5,5 Monate), die Toxizität ist allerdings erhöht.
Chemotherapie beim platinresistenten Karzinom
Die Therapie des platinresistenten Rezidivs bei Ovarialkarzinom-Patientinnen besteht aus einer Monochemotherapie. Kombinationstherapien sind nicht überlegen, endokrine Therapien sind jedoch unterlegen. Als Zytostatika kommen folgende Substanzen in Frage:
  • pegyliertes liposomales Doxorubicin,

  • Topotecan,

  • Gemcitabin,

  • Paclitaxel.

Anthrazykline
Die Therapie mit liposomalem Doxorubicin hat eine vergleichbare Wirksamkeit wie die von Topotecan. Die Ansprechrate liegt bei 68 %, das mediane progressionsfreie Überleben bei 11,6 Monaten und das mediane Gesamtüberleben bei 24 Monaten (95 % CI 19,0–30,2).
Taxane
Bei Patientinnen, die noch kein Taxan erhalten haben, sind Paclitaxel und Topotecan gleich wirksam.
Topotecan
TopotecanTopotecan hat eine vergleichbare Wirksamkeit zu pegyliertem liposomalem Doxorubicin. Das progressionsfreie Überleben liegt bei 16 bis 17 Wochen, das Gesamtüberleben bei ca. 60 Wochen. Topotecan hat eine höhere hämatologische Toxizität, welche zwar bei Zyklen alle 42 Tage (anstatt alle 21 Tage) geringer ausfällt, dann jedoch mit einer geringeren Wirksamkeit einhergeht. Topotecan ist in Bezug auf die progressionsfreie Überlebenszeit wirksamer als Paclitaxel (23 vs. 14 Wochen).
Bei Patientinnen mit Rezidiv innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss der ersten Chemotherapie führt Topotecan im Vergleich zu Treosulfan zwar zu einer höheren Ansprechrate und einem statistisch knapp signifikant verlängerten progressionsfreien Überleben (9,4 vs. 18,1 Wochen), nicht aber zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens.
Topotecan kann intravenös mit 1,25 mg/m2 täglich für 5 Tage alle 3 Wochen oder mit 4 mg/m2 1 Mal wöchentlich (Tag 1, 8, 15) alle 4 Wochen gegeben werden. Regime mit wöchentlicher Gabe haben zwar eine geringere Toxizität, jedoch eine deutlich geringere Ansprech- und Überlebensrate.
Treosulfan
TreosulfanBei Patientinnen mit Rezidiv innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss der ersten Chemotherapie führt Treosulfan im Vergleich zu Topotecan zu einer niedrigeren Ansprechrate und einem statistisch knapp signifikant kürzeren progressionsfreien Überleben (9,4 vs. 18,1 Wochen). Das Gesamtüberleben unterscheidet sich nicht.
Bei älteren Patientinnen mit Rezidiv wurde die orale versus die intravenöse Gabe von Treosulfan untersucht. Allerdings beendeten nur 25 der eingeschlossenen 51 Patientinnen die Therapie bis zur Interimsanalyse. Hämatologische Toxizitäten erlebten 88 % der Patientinnen, Übelkeit 76 %, Obstipation 68 % und Fatigue 64 %.
Gemcitabin
Bei Platinresistenz weist eine Chemotherapie mit Gemcitabin eine Ansprechrate von ca. 27 % und ein Gesamtüberleben von durchschnittlich 12,7 Monaten auf.
Gemcitabin unterscheidet sich von pegyliertem liposomalem Doxorubicin nicht in der Zeit bis zum Progress und im Gesamtüberleben. Grad III/IV-Neutropenien sind häufiger unter Gemcitabin, während Hand-Fuß-Syndrome von Grad III/IV häufiger unter dem Anthrazyklin vorkommen.
Kombination mit Antikörpern
Die Hinzunahme von Bevacizumab zu einer Chemotherapie mit pegyliertem liposomalem Doxorubicin, Topotecan oder Paclitaxel wirkt sich positiv auf das progressionsfreie Intervall aus. Die Rate an Grad II-IV-Hypertonien, gastrointestinalen Beschwerden und Neutropenien wird erhöht. Hierfür besteht eine Zulassung der Substanz für Patientinnen, die zuvor keine Therapie mit Bevacizumab erhalten haben.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 2.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 3.

    Muss ich operiert werden? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 4.

    Welche Operationsverfahren gibt es bei Bauchfellkrebs?

  • 5.

    Ist es notwendig, weitere Organe zu entfernen? Welche Auswirkungen hat die Operation?

  • 6.

    Was bedeutet „(intraperitoneale) Chemotherapie“?

  • 7.

    Was machen die Chemotherapiemittel in meinem Körper?

  • 8.

    Kann die Chemotherapie einen Schaden anrichten?

  • 9.

    Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 10.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 11.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 12.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Folgen und Einschränkungen?

  • 14.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie schnell muss ich mich entscheiden? Spricht etwas dagegen, die OP z. B. erst in 2 Wochen durchzuführen?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Erkrankung durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 20.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Nachsorge

peritoneales Karzinom, primäres (PPC)NachsorgeDie Nachsorge des Peritonealkarzinoms wird analog den Empfehlungen beim Ovarialkarzinom durchgeführt.
Die Nachsorge besteht aus der regelmäßigen Anamneseerhebung, der körperlichen Untersuchung, der gynäkologischen Tast- und Spiegeluntersuchung, der rektalen Untersuchung sowie der vaginalen Sonografie über einen Zeitraum von 5 Jahren. Tumormarkerbestimmungen von CA-125 können zur Überwachung herangezogen werden. Unklar ist jedoch, ob eine früher einsetzende Therapie im Vergleich zu einer Therapie, die erst bei Einsetzen von Symptomen beginnt, zu einer Verlängerung des Überlebens aber zu einer früheren Verschlechterung der Lebensqualität führt. Die S3-Leitlinie Ovarialkarzinom rät von einer routinemäßigen apparativen Diagnostik oder Markerbestimmung bei symptomfreien Patientinnen ab.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Nachsorge und dem Leben mit Krebs

  • 1.

    Gibt es Hilfe zur Rückkehr in den Alltag, z. B. eine Rehabilitationsmaßnahme?

  • 2.

    Wie häufig finden Nachsorgeuntersuchungen statt?

  • 3.

    Welche Nachsorgeuntersuchungen werden durchgeführt?

  • 4.

    Was passiert, wenn ich einen Nachsorgetermin verpasse?

  • 5.

    Kann es zu einem Rückfall kommen und was kann ich selbst tun, um das Risiko für einen Rückfall zu senken?

  • 6.

    Was kann man tun, wenn nach der Behandlung noch längere Zeit belastende Symptome und körperliche Folgen bestehen?

  • 7.

    Wie geht es weiter, wenn ein Rückfall auftritt?

  • 8.

    Was können Angehörige für Patienten tun? Und wo gibt es Unterstützung für Angehörige?

Literaturangaben

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