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B978-3-437-21152-2.00011-6

10.1016/B978-3-437-21152-2.00011-6

978-3-437-21152-2

Abb. 11.1

Therapie des Gallenblasenkarzinoms

Abb. 11.2

Therapie des Cholangiokarzinoms

TNM-Klassifikation Adenokarzinome der Gallenblase und des Ductus cysticus

Tab. 11.1
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Keine Anzeichen für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom
T1 Tumor infiltriert Mukosa (Lamina propria) oder Muskelschicht
T1a Tumor infiltriert Mukosa (Lamina propria)
T1b Tumor infiltriert Muskelschicht
T2 Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe (keine Ausbreitung jenseits der Serosa oder in die Leber)
T3 Tumor perforiert Serosa (viszerales Peritoneum) und/oder infiltriert direkt die Leber und/oder ein(e) Nachbarorgan/-struktur, z. B. Magen, Duodenum, Kolon, Pankreas, Netz, extrahepatische Gallengänge
T4 Tumor infiltriert Stamm der V. portae oder A. hepatica communis oder infiltriert 2 oder mehr Nachbarorgane/-strukturen
N Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

regionäre Lymphknoten = hiläre Lymphknoten (entlang des Ductus choledochus, der A. hepatica communis, der V. portae und des Ductus cysticus)

Stadiengruppierung für Karzinome der Gallenblase bzw. des Ductus cysticus

Tab. 11.2
Stadium TNM-Klassifikation
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T1, T2, T3 N1 M0
IVA T4 jedes N M0
IVB jedes T jedes N M1

TNM-Klassifikation für intrahepatischen Cholangiokarzinome

Tab. 11.3
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Keine Anzeichen für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom (intraduktaler Tumor)
T1 Solitärer Tumor ohne Gefäßinvasion
T2a Solitärer Tumor mit Gefäßinvasion
T2b Multiple Tumoren, mit oder ohne Gefäßinvasion
T3 Tumor(en) mit Perforation des viszeralen Peritoneums oder mit direkter Invasion extrahepatischer Strukturen
T4 Tumor mit periduktaler Invasion (periduktalem Wachstumsmuster)
N Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Regionäre Lymphknotenmetastasen
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

regionäre Lymphknoten = hiläre Lymphknoten (entlang des Ductus choledochus, der A. hepatica communis, der V. portae und des Ductus cysticus)

Stadiengruppierung für intrahepatische Cholangiokarzinome

Tab. 11.4
Stadium TNM-Klassifikation
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
IVA T4Jedes T N0N1 M0M0
IVB Jedes T Jedes N M1

TNM-Klassifikation für Karzinome der perihilären Gallengänge (Klatskintumoren; perihiläre Cholangiokarzinome)

Tab. 11.5
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Keine Anzeichen für Primärtumor
Tis In-situ-Karzinom
T1 Tumor auf Gallengang beschränkt, Ausdehnung bis in die Muscularis propria oder die fibromuskuläre Schicht
T2a Tumor infiltriert jenseits des Gallenganges in das benachbarte Weichgewebe
T2b Tumor infiltriert das benachbarte Leberparenchym
T3 Tumor infiltriert unilaterale Äste der V. portae oder A. hepatica communis
T4 Tumor infiltriert den Hauptast der V. portae oder bilaterale Äste; oder A. hepatica communis oder Äste 2. Ordnung bilateral; oder unilaterale Äste 2. Ordnung des Gallenganges mit Infiltration von kontralateralen Ästen der V. portae oder A. hepatica communis
N Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in hilären Lymphknoten
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

regionäre Lymphknoten = hiläre Lymphknoten (entlang des Ductus choledochus, der A. hepatica communis, der V. portae und des Ductus cysticus) und die pericholedochalen Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale

Stadiengruppierung für perihiläre Cholangiokarzinome

Tab. 11.6
Stadium TNM-Klassifikation
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2a, T2b N0 M0
IIIA T3 N0 M0
IIIB T1, T2, T3 N1 M0
IVA T4 Jedes N M0
IVB Jedes T Jedes N M1

TNM-Klassifikation für Karzinome der distalen extrahepatischen Gallengänge

Tab. 11.7
TNM-Klassifikation Definition
T Primärtumor
TX Primärtumor kann nicht beurteilt werden
T0 Keine Anzeichen für Primärtumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor auf Gallengang beschränkt
T2 Tumor infiltriert jenseits des Gallengangs
T3 Tumor infiltriert Gallenblase, Leber, Pankreas, Duodenum oder andere benachbarte Organe
T4 Tumor infiltriert Truncus coeliacus oder die A. mesenterica superior
N Regionäre Lymphknoten
NX Regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
N0 Keine regionären Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in hilären Lymphknoten
M Fernmetastasen
M0 Keine Fernmetastasen
M1 Fernmetastasen

regionäre Lymphknoten = Lymphknoten entlang des Ductus choledochus, der A. hepatica communis und in Richtung des Truncus coeliacus, anteriore und posteriore pankreatikoduodenale Lymphknoten, Lymphknoten entlang der V. mesenterica superior und die der rechten lateralen Wand der A. mesenterica superior

Stadiengruppierung für distale extrahepatische Cholangiokarzinome

Tab. 11.8
Stadium TNM-Klassifikation
0 Tis N0 M0
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB T1, T2, T3 N1 M0
III T4 Jedes N M0
IV Jedes T Jedes N M1

Tumoren der Gallenwege und der Gallenblase

Die Inhalte des CholangiokarzinomKapitels Gallentumoren basieren auf einer systematischen Recherche der systematischen Reviews und kontrollierten Studien der letzten 10 Jahre. Berücksichtigt wurden – soweit vorhanden – Empfehlungen nationaler und internationaler Leitlinien (u. a. NCCN, ESMO). Die Arbeit erfolgte unabhängig vom onkologischen Leitlinienprogramm (OL) der DKG, welches für die Entwicklung der S3-Leitlinien verantwortlich ist.

Grundlagen

Zur Gruppe der Karzinome der Gallenwege gehören alle Tumoren, die vom Gallengangs- oder Gallenblasenepithel ausgehen.

Häufigkeiten und Arten

In Deutschland erkrankten im Jahr 2012 etwa 4.950 Personen neu an bösartigen Tumoren der Gallenblase (37 %) und der extrahepatischen Gallenwege (63 %).
Frauen entwickeln häufiger Gallenblasenkarzinome als Männer. Tumorerkrankungen der extrahepatischen Gallenwege treten wiederum häufiger bei Männern auf. Generell ist die Inzidenzrate für ein Cholangiokarzinom bei Frauen seit 1999 zurückgegangen, bei Männern ist die Inzidenzrate konstant geblieben. Mit zunehmendem Alter steigt das Erkrankungsrisiko für ein cholangiozelluläres Karzinom kontinuierlich.
Einteilung nach Lokalisation
Es existiert keine international einheitliche Nomenklatur für Karzinome der Gallengänge. Die Einteilung entsprechend der topografischen Lage unterscheidet sich in Studien häufig, was u. a. daran liegt, dass die Grenze zwischen intra- und extrahepatischen Cholangiokarzinomen nicht exakt definiert ist.
Hinsichtlich ihrer Lokalisation können intrahepatische und extrahepatische Cholangiokarzinome (auch cholangiozelluläre Karzinome; CCA) sowie Karzinome der Gallenblase unterschieden werden. Bösartige Tumoren der Gallenblase werden oft zufällig bei einer Cholezystektomie entdeckt.
Intrahepatische Cholangiokarzinome (iCCA) sind die zweithäufigsten Primärtumoren der Leber (Kap. 9). Im asiatischen Raum ist die hohe Inzidenz auf die Population des parasitären Leberegels Clonorchis sinensis oder Opisthorchis viverrini zurückzuführen. In den Industrieländern sind sie unter anderem mit primär sklerosierender Cholangitis sowie Hepatitis B- und C-Infektionen assoziiert. Das intrahepatischen Cholangiokarzinom kann sich nodulär, intraduktal, periduktal, infiltrierend und undefiniert ausbreiten.
Die extrahepatischen Cholangiokarzinome werden unterteilt in die perihilären Tumoren, die im Bereich der Hepatikusgabel bis zur Einmündung des Ductus cysticus angesiedelt sind (pCCA; Klatskintumor) sowie distale extrahepatische Tumoren unterhalb der Zystikuseinmündung (dCCA). Von den intrahepatischen und extrahepatischen Cholangiokarzinomen werden die Tumoren der Gallenblase und des Ductus cysticus abgegrenzt.
Periampulläre Karzinome bzw. Karzinome der Papilla vateri werden in Kap. 8 besprochen.
Einteilung nach Histologie
Cholangiokarzinome zeigen eine für Cholangiozyten charakteristische Differenzierung. Histologisch handelt es sich meist um Adenokarzinome.
Intrahepatische Cholangiokarzinome sind überwiegend mäßig bis schlecht differenziert. Aus diesem Grund ist die histologische Unterteilung oft nicht eindeutig.
Eine seltene histologische Mischform sind hepatozelluläre CholangiokarzinomeCholangiokarzinomhepatozelluläres mit pathologischen Charakteristika von hepatozellulären und cholangiozellulären Karzinomen. Bei diesen Tumoren sind das gleichzeitige Vorhandensein getrennter hepatozellulärer und cholangiozellulärer Tumorherde möglich sowie das Auftreten beider Zellen in einem Tumor. Auf die Behandlung dieser Tumoren wird in Kap. 9 eingegangen.

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnostisch sind Adenome der Gallenblase, gutartige epitheliale Tumore (Zystadenome), noduläre regenerative Hyperplasien und Papillomatosen abzugrenzen.
Zur Differenzierung der Karzinome der Gallenblase erfolgen der Einsatz bildgebender Verfahren (z. B. transabdominaler Ultraschall, endoskopischer Ultraschall) sowie die Durchführung einer Biopsie.

Karzinogenese

Cholangiokarzinome entwickeln sich aus Zellen der Gallengänge. Sie breiten sich entlang der Gallenwege aus, dringen perineural in die benachbarten Strukturen, Gefäße und Lymphknoten ein. Die Infiltration vollzieht sich unterhalb der Mukosa. Die Längsausdehnung des Karzinoms wird durch die Art der Invasion bestimmt.
Mit der Tumorinvasion steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Lymphknotenmetastasierung. Insgesamt weisen 54–64 % aller Patienten Lymphknotenmetastasen auf.
Eine Fernmetastasierung erfolgt vorwiegend in Leber, Lunge und Gehirn. Auch eine peritoneale Aussaat ist möglich.

Symptome

Die primär dem Cholangiokarzinom zugeordneten Symptome sind nicht spezifisch. Zu diesen gehören:
  • IkterusIkterus (84 %),

  • Gewichtsverlust (35 %),

  • abdominelle Schmerzen (30 %),

  • Übelkeit und Erbrechen (20 %),

  • Fieber (10 %).

Weiterhin können gastrointestinale Blutungen sowie eine Obstruktion des Magens Symptome für ein Cholangiokarzinom sein.
Das Gallenblasenkarzinom kann bis zum fortgeschrittenen Krankheitsstadium weitgehend asymptomatisch verlaufen.

Checkliste Patientengespräch

Allgemeine Fragen zu Gallentumoren

  • 1.

    Was genau ist ein Cholangiokarzinom?

  • 2.

    Wie kann ein Tumor an den Gallenwegen/der Gallenblase entstehen?

  • 3.

    Woran erkennt man einen Tumor der Galle, welche Symptome sind verdächtig?

Risikofaktoren und Prävention

Dieses Kapitel CholangiokarzinomRisikofaktorenbezieht sich insbesondere auf Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten bei Karzinomen der Gallenwege und Gallenblase. Im allgemeinen Kapitel sind grundlegende Faktoren besprochen, die Einfluss auf die Krebsentstehung und speziell auf die Entstehung gastrointestinaler Tumoren ausüben können (Kap. 1.2).
Obwohl die meisten CCCs als sporadische Tumoren ohne offensichtliche auslösende Ursache entstehen, sind einige Risikofaktoren gut belegt.
Als wesentliche Risikofaktoren für ein intrahepatisches Gallenwegskarzinom gelten Leberzirrhose, chronische Hepatitis B (OR 5,10; 95 % CI 2,91–8,95) und C (OR 4,84; 95 % CI 2,41–9,71), Adipositas, Diabetes mellitus Typ II sowie Alkoholkonsum.

Lebensstilfaktoren

Für verschiedene den Lebensstil betreffende Faktoren wird ein Zusammenhang in Bezug auf das Risiko für biliäre Tumoren diskutiert.
Ein höheres Körpergewicht geht mit einem größeren Risiko für ein Gallenblasenkarzinom einher (OR 1,56; 95 % CI 1,26–1,94). Bei einem BMIBody-Mass-Index > 30 (Adipositas) ist die Assoziation deutlicher als bei nicht so starkem Übergewicht (BMI 25–30).
Es gibt Hinweise darauf, dass ein Zusammenhang zwischen Übergewicht und erhöhtem Krebsrisiko nur für die intrahepatischen und nicht für die extrahepatischen Karzinome besteht.
Rauchen gehört zu den Hauptrisikofaktoren des Cholangiokarzinoms (OR 1,31; 95 % CI 0,95–1,82).
Auch durch den Konsum von Alkohol ist das Risiko für ein intrahepatisches Gallenwegskarzinom erhöht (OR 2,81; 95 % CI 1,52–5,21).
Das Risiko für ein extrahepatisches Gallenwegskarzinom scheint dagegen erst bei sehr hohem Alkoholkonsum anzusteigen (95 % CI 0,97–2,57; p=0,055).

Hormone

Es ist umstritten, ob der hormonelle Einfluss das Risiko für die Entwicklung eines Gallenblasenkarzinoms erhöht. Einige Fallkontrollstudien aus Indien und Italien zeigen ein erhöhtes Risiko für ein Gallenblasenkarzinom bei Frauen, die sehr früh ihre Menarche sowie mehrere Kinder bekommen haben und spät in die Menopause gegangen sind.
Eine HormonersatztherapieHormonersatztherapie sowie die Verwendung von oralen Kontrazeptiva erhöhen das Krebsrisiko (OR 3,2; 95 % CI 1,1–9,3). Dabei scheint die Länge der Anwendung von Bedeutung zu sein.

Erkrankungen

Erkrankungen an Gallenblase oder Gallenwegen
Bei Patienten mit primär sklerotisierender CholangitisCholangitisprimär sklerotisierende (PSC) ist das Risiko für ein CCA erhöht – das CCA tritt in 5–36 % der Fälle auf (v. a. als pCCA), die Erkrankungsrate beträgt 0,6 % pro Jahr. Personen mit Gallenblasenpolypen und gleichzeitig vorliegender PSC haben ein erhöhtes Risiko für ein Gallenblasenkarzinom. Dabei scheint die Polypengröße eine Rolle zu spielen.
Gallensteine (CholelithiasisCholelithiasis) sind ein Risikofaktor für ein Gallenblasenkarzinom. Die Größe, das Gewicht und die Anzahl der Steine scheinen von Bedeutung zu sein. Auch das Risiko für intrahepatische Cholangiokarzinome ist bei Patienten mit Cholelithiasis erhöht (RR 3,51; 95 % CI 1,84–6,71). Nach einer CholezystektomieCholezystektomie steigt das Risiko für intrahepatische Cholangiokarzinome (RR 11,06; 95 % CI 6,99–17,52).
Das Risiko von Patienten mit Verkalkungen der Gallenblasenwand (Porzellangallenblase) an einem Gallenblasenkarzinom zu erkranken, ist erhöht (RR 8,0; 95 % CI 1,0–63,0; p=0,036).
Eine pankreatikobiliäre Fehlbildung ist mit einem erhöhten Risiko für ein Cholangiokarzinom assoziiert.
Patienten mit einem Karzinom der Gallenwege oder Gallenblase sowie einer pankreatikobiliären Fehlbildung sind bei Diagnosestellung häufig jünger als die ohne Fehlbildung. Das betrifft vor allem weibliche Patienten.
Zysten am Gallengang sind selten und mit ungewisser Genese. Personen mit Zysten am Gallengang haben ein 20–30-fach höheres Risiko für ein Cholangiokarzinom. Insbesondere bei Personen mit Typ-I- und Typ-IV-Zysten sowie nach Exzision einer Zyste.
Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
Bei Patienten mit Colitis ulcerosaColitis ulcerosa ist die Inzidenz des Cholangiokarzinoms erhöht (RR 2,58–2,63). Sie haben sowohl ein erhöhtes Risiko für ein intrahepatisches als auch für ein extrahepatisches Cholangiokarzinom (RR 2,61 95 % CI 1,72–3,95 bzw. RR 1,47 95 % CI 1,10–1,97).
Patienten mit Morbus CrohnMorbus Crohn haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko, an einem Gallenwegskarzinom zu erkranken (RR 2,47–2,69).
Metabolisches Syndrom und Diabetes
Bei Vorliegen eines metabolischen Syndroms ist das Risiko für ein Cholangiokarzinom erhöht (RR 1,53; 95 % CI 0,90–2,59; p=0,113).
Auch eine Diabetes-mellitus-Erkrankung ist mit einem erhöhten Risiko für ein Cholangiokarzinom assoziiert. Das relative Risiko wird in verschiedenen systematischen Reviews und Metaanalysen mit 1,43 (95 % CI 1,18–1,72; p=0,001) bis 1,89 (95 % CI 1,74–2,07) angegeben.
Bakterielle oder virale Infektionen
Wissenschaftliche Studien belegen einen Zusammenhang zwischen der Besiedelung des Magens mit dem Bakterium Helicobacter pyloriHelicobacter pylori und der Entwicklung eines Gallenwegskarzinoms (OR 8,72–8,88).
Die Infektion mit dem Hepatitis-BHepatitis-Infektion-Virus ist mit einem erhöhten Risiko für ein Cholangiokarzinom verbunden. (RR 2,66; 95 % CI 1,97–3,60 und OR 5,10; 95 % CI 2,91–8,95). Für das intrahepatische und das extrahepatische Cholangiokarzinom liegen die Odds Ratios jeweils bei 2,03 (95 % CI 1,15–3,56) und 1,46 (95 % CI 0,98–2,17).
Auch eine chronische Hepatitis-C-Infektion stellt einen Risikofaktor für ein Cholangiokarzinom dar (OR 4,84; 95 % CI 2,41–9,71).
In Asien konnte eine Assoziation zwischen einer Infektion mit dem Bakterium Samonella typhimurium und dem Gallenblasenkarzinom gezeigt werden (OR 4,28; 95 % CI 1,84–9,96).
Eine Infektion mit den LeberegelnLeberegel Opisthorchis viverrini und Clonorchis sinensis ist ein häufiger Risikofaktor in Ostasien (Nachweis von Opisthorchis viverrini im Stuhl (OR 10,8; 95 % CI 1,1–108,4). Dort stellt das iCCA mit 85 % den größten Anteil der primären Lebertumoren.

Umwelt und Arbeitsplatz

Als Einflussfaktoren für die Entwicklung eines Karzinoms der Gallenwege und Gallenblase werden verschiedene Schadstoffe aus der Umwelt diskutiert.
Eine Reihe von Schwermetallen wie ChromChrom, Blei und Kadmium stehen im Verdacht, die Entstehung von Gallenblasenkarzinomen zu begünstigen.
Für Dioxin, Vinylchlorid, Nitrosamine und AsbestAsbest ist eine Assoziation mit dem CCA belegt.
Auch die Exposition gegenüber Schadstoffen am Arbeitsplatz kann mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden sein. So führt das Einatmen des Halogenkohlenwasserstoffs Methylenchlorid, der z. B. als Abbeizmittel für Lacke oder Lösungsmittel für Harze und Fette verwendet wird, möglicherweise vermehrt zu Gallenwegs- und Leberkarzinomen (OR 1,69; 95 % CI 0,30–9,64; p=0,19).

Checkliste Patientengespräch

Cholangiokarzinom: Risikofaktoren und Prävention

  • 1.

    Welche Faktoren haben Einfluss auf das Risiko, Gallenkrebs zu bekommen?

  • 2.

    Wie kann ich das Risiko für Gallenkrebs senken?

  • 3.

    Warum bin ich an einem Gallentumor erkrankt?

  • 4.

    Habe ich mich falsch ernährt? Sollte die Ernährung dringend umgestellt werden?

  • 5.

    Sollte ich aufhören zu rauchen/Alkohol zu trinken?

  • 6.

    Bin ich erblich vorbelastet?

  • 7.

    Besteht ein erhöhtes Risiko für einen Gallentumor bei Verwandten 1. Grades, also für meine Kinder oder Geschwister?

Diagnostik

Ziel der DiagnostikCholangiokarzinomDiagnostik ist die Sicherung des primären Verdachts auf ein Malignom der Gallenblase oder der Gallengänge, die genaue Lokalisation des Tumors und die Feststellung der extraluminalen Ausbreitung auf benachbarte Organsysteme und Gefäße. Zudem gilt es, prätherapeutisch die Resektabilität zu beurteilen sowie befallene Lymphknoten und Fernmetastasen zu erfassen.
Die wichtigsten diagnostischen Maßnahmen zur primären Verdachtsdiagnose von biliären Karzinomen stellen, neben der Bestimmung verschiedener Laborparameter, die Anamnese und klinische Untersuchung sowie der transabdominelle Ultraschall und das CT dar. Weitere Hinweise bezüglich Ausmaß und Staging des Tumors können das MRT und das PET liefern.
Die Schnittbilddiagnostik wird meist vor Anwendung endoskopischer oder anderer invasiver Verfahren eingesetzt. Als nicht invasive Methode ermöglicht die Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC) die räumliche Darstellung der Gallenwege und der umliegenden Organe.
Zur Sicherung der Diagnose wird Gewebe mittels ultraschallgestützter Feinnadelaspiration (EUS-FNA), endoskopisch retrograder Cholangioskopie (ERCP) oder durch die perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC) entnommen. Unter Umständen kann eine Staging-Laparoskopie in Frage kommen.
Zusätzlich zur histologischen Untersuchung können verschiedene im Blut nachgewiesene Tumormarker diagnostische Hinweise liefern.

Ultraschall

Der abdominale UltraschallUltraschallabdominaler kann eine Dilatation der Gallenwege bestätigen, die Obstruktion lokalisieren und Gallensteine ausschließen.
Im frühen Stadium stellen sich Gallenblasenkarzinome im Ultraschall als hypo- oder isoechogene irregulär geformte Masse dar, die subhepatisch liegt und meist die Gallenblase verdeckt. Das Vorhandensein von eingeschlossenen Gallensteinen im Tumor ist ein Zeichen für ein mögliches Gallenblasenkarzinom. Aufgrund eines Tumors kann es zu einer Wandverdickung der Gallenblase von > 1 cm kommen, die dann häufig unsymmetrisch und irregulär ist. Bei einem fortgeschrittenen Karzinom wird die Grenze zwischen Gallenblase und Leber unscharf oder ist nicht mehr sichtbar. Sensitivität und Spezifität des Ultraschalls in der Diagnose des Gallenblasenkarzinoms liegen bei 85 % und 80 %.
Mithilfe des hoch auflösenden Ultraschalls können Gallenblasenkarzinome mit 90-prozentiger Sensitivität nachgewiesen werden, die Vorhersage der Invasionstiefe kann mit 63-prozentiger Genauigkeit erfolgen.
Der Farbdoppler kann durch Darstellung des Blutflusses innerhalb eines Tumors weitere Hinweise auf die Malignität liefern. Er hat eine Sensitivität von 57 % und eine Spezifität von 94 % in der Diagnose von Cholangiokarzinomen, wobei diese Zahlen je nach Behandlungszentrum variieren. Auch sind sie abhängig von der Tumorlokalisation und Gefäßbeteiligung. Im Allgemeinen weisen gutartige Tumore eine niedrigere Flussrate des Blutes auf.

Computertomografie (CT)

Die ComputertomografieComputertomografie wird zur Diagnostik und Beurteilung von Malignitäten der Gallenblase und Gallengänge eingesetzt. Sie ist in der Therapieplanung unter anderem zur Evaluation der Tumorgröße und der Gefäßstruktur sowie zur Suche nach Satellitenläsionen hilfreich. Verschiedene CT-Techniken können dabei genutzt werden.
Der Tumor zeigt sich im CT heterogen mit ungleichmäßiger Kontrastmittelaufnahme. Typische Zeichen des intrahepatischen Cholangiokarzinoms im Mehrphasen-CT sind irreguläre hypodense Läsionen mit variabler Anreicherung an Kontrastmittel in der arteriellen und venösen Phase und hyperdensen Nekrosearealen. Die Kontrastmittelanreicherung des Cholangiokarzinoms in zirrhotischer Leber variiert je nach Tumorgröße. Dies kann auch eine Unterscheidung zum HCC ermöglichen. Das extrahepatische Cholangiokarzinom zeigt sich als Wandverdickung mit unterschiedlichen Mustern der Kontrastmittelanreicherung. Im Zweiphasen-CT kann der Tumor in der arteriellen Phase Kontrastmittel aufnehmen, was unter Umständen ein Leberkarzinom vermuten lässt.
Das Mehrschicht-CT zeigt in der Diagnose von Karzinomen der Gallenwege eine Sensitivität von 90–100 %. Außerdem können die Beurteilung der lokalen Ausdehnung (u. a. der Grad der Obstruktion), der Lymphknotenbefall, die Gefäßinvasion und die Suche nach Fernmetastasen erfolgen. In der Differenzierung zwischen benignen polypoiden Läsionen und Karzinomen der Gallenblase zeigt das Mehrschicht-CT eine vergleichsweise niedrige Sensitivität von 72 %. Dagegen beträgt die Sensitivität des hoch auflösenden Ultraschalls 90 % und die des endoskopischen Ultraschalls 86 %. Auch in der Beurteilung der Invasionstiefe ist das CT mit einer Genauigkeit von 44,4 % dem hoch auflösenden Ultraschall (62,9 %) und dem endoskopischen Ultraschall (55,5 %) unterlegen. Hingegen zeigt es eine hohe Genauigkeit (negativ-prädiktiver Wert 85–100 %) bei der Diagnose dilatierter Gallen- oder Pankreasgänge sowie fortgeschrittener Erkrankungen. Das CT hilft auch bei der Bestimmung der Ausbreitung auf die Pfortader, die Leberarterie und der Lymphknotenbeteiligung.
In der Darstellung kleiner ampullärer Läsionen ist das CT dem endoskopischen Ultraschall unterlegen.
In der Diagnose des hilären Cholangiokarzinoms ist die CT-CholangiografieCT-Cholangiografie dem konventionellen CT mit einer Sensitivität und Spezifität von 94 % überlegen. Sie zeigt eine vergleichbare Genauigkeit wie die endoskopisch-retrograde Cholangiopankreatografie (ERCP). Bei der CT-Cholangiografie wird intravenös ein gallengängiges Kontrastmittel verabreicht und anschließend eine Spiral-CT-Untersuchung des Oberbauchs durchgeführt. Anhand der Schnittbilder können die extrahepatischen Gallengänge auf das Vorliegen von Konkrementen beurteilt werden. Die Beurteilung der duktalen Ausbreitung des perihilären Cholangiokarzinoms kann mittels CT mit einer Genauigkeit von 86 % (95 % CI 77–92 %) erfolgen.
Bei der Beurteilung der Resektabilität von Gallenblasenkarzinomen kann mithilfe des CT eine Genauigkeit von 60–85 %, eine Sensitivität von 99 % und eine Spezifität von 76 % erreicht werden. Das Mehrschicht-CT zeigt bei der Evaluation der Resektabilität sowie bei der Metastasensuche eine Genauigkeit von 85–100 % und ist damit wahrscheinlich zuverlässiger als das MRT. Auch verfügt es über diagnostische Vorteile gegenüber dem konventionellen CT, wie z. B. eine höhere Sensitivität bei der Detektion von Peritonealmetastasen (85–3 % vs. 63–79 %).

Magnetresonanztomografie (MRT) und Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC)

In der Diagnostik von Tumoren an MagnetresonanztomografieGallenblase oder Gallenwegen kann die MagnetresonanztomografieMagnetresonanztomografie konventionell, als MR-Angiografie oder als Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC) zum Einsatz kommen.
Analog zur CT-Untersuchung eignet sich auch die MagnetresonanztomografieMagnetresonanztomografie (Kap. 1.3.3) zur Diagnose dilatierter Gallen- oder Pankreasgänge sowie zum Staging fortgeschrittener Erkrankungen. In der Darstellung kleiner, ampullärer Läsionen ist der endoskopische Ultraschall dem MRT überlegen.
In der T1-gewichteten MRT-Bildgebung ist die Signalintensität von Gallenblasentumoren hypo- bis isointens, in der T2-Wichtung stellen sie sich heterogen hyperintens dar. Bei Kontrastmittelgabe zeigen alle Tumoren eine deutliche Signalverstärkung.
Die Detektion von Lymphknotenmetastasen erfolgt mit dem MRT mit einer Genauigkeit von 66 %. Eine Invasion der Portalvenen kann mit einer Sensitivität von 78 % und einer Spezifität von 91 % festgestellt werden und eine arterielle Invasion mit einer Sensitivität von 58 % und einer Spezifität von 93 %. Die zusätzliche Magnetresonanzangiografie (MRA) ermöglicht eine bessere Beurteilung der vaskulären Infiltration.
Die Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC), auch als Magnetresonanz-CholangiopankreatikografieMagnetresonanz-Cholangiopankreatikografie (MRCP) (Kap. 1.3.3) bezeichnet, dient der Darstellung der Gallenwege sowie der umliegenden Organe. In der Diagnose maligner biliärer Obstruktionen aufgrund von Cholangiokarzinomen zeigt sie in verschiedenen Arbeiten Sensitivitäten von 77–94 % und Spezifitäten von 63–100 %. Perihiläre Cholangiokarzinome können mittels MRT und MRCP mit einer Sensitivität von 89 % und einer Genauigkeit von 76 % identifiziert werden. In der Darstellung der longitudinalen Ausdehnung perihilärer Karzinome beträgt die Genauigkeit der MRCP etwa 88 %.
Hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit sind MRT und MRCP vergleichbar mit der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) sowie der perkutanen transhepatischen Cholangiografie (PTC).
Die Magnetresonanz-Cholangiografie kann auch zur Beurteilung der Resektabilität genutzt werden und hat insgesamt ein niedrigeres Risiko für Komplikationen wie Sepsis als die ERCP. In der Beurteilung der duktalen Ausbreitung zeigt die MRC eine Genauigkeit zwischen 71 und 80 %.

Positronenemissionstomografie (PET)

Der Nutzen der 18F-FDG-PET- und PET/CT-Untersuchung (Kap. 1.3.3) zur Diagnose von Cholangiokarzinomen ist limitiert. Die diagnostische Genauigkeit hängt unter anderem von der Lage des Tumors ab. Verschiedene Studien und Analysen zeigen große Schwankungen: Handelt es sich um ein intrahepatisches Cholangiokarzinom, betragen Sensitivität und Spezifität 55–95 % bzw. 33–83 %. Beim perihilären Cholangiokarzinom liegen die Werte bei 84–93 % bzw. 80–95 % und beim extrahepatischen Cholangiokarzinom bei 55–76 % bzw. 33–74 %. Bei Cholangiokarzinomen mit einer Größe ≥ 1 cm beträgt die Sensitivität der PET-Untersuchung 85 %, ebenso wie bei nodulären Karzinomen. Bei infiltrierenden Tumoren liegt die Sensitivität dagegen bei nur 18 %.
In der Detektion von Fernmetastasen zeigt die PET-Untersuchung bessere Ergebnisse als die Computertomografie oder andere bildgebende Methoden. Die Rate der Fernmetastasen, die mithilfe der PET/CT entdeckt werden, liegt zwischen 70–100 %, für regionäre Lymphknoten beträgt sie jedoch nur 12 %. Biliäre Entzündungsprozesse, wie eine Cholangitis oder auch eine primär sklerosierende Cholangitis, können zu falsch positiven Resultaten führen. Bei Patienten mit muzinösem Cholangiokarzinom kommt es aufgrund der schlechten Aufnahme von FDG häufiger zu falsch negativen Resultaten.

Endoskopische Verfahren

In der Diagnostik des Gallengangskarzinoms dienen endoskopische Verfahren der Darstellung des Befundes sowie der Gewebegewinnung. Für die direkte röntgenologische Darstellung der extra- und intrahepatischen Gallenwege bei der Beurteilung von Malignomen eignet sich die endoskopisch retrograde CholangiografieCholangiografieperkutane transhepatische (PTC) (ERC), auch endoskopisch retrograde CholangiopankreatikografieCholangiopankreatikografieendoskopisch retrograde (ERCP) genannt. Dieses Verfahren erlaubt die Inspektion spezifischer Veränderungen der Gallenwege. Die ERC kann durch die CholangioskopieCholangioskopie erweitert werden, bei der eine Gewebeentnahme z. B. mittels Bürstenzytologie erfolgen kann. Dies ermöglicht die Diagnose ampullärer Adenokarzinome, da sie zusätzlich zur Darstellung der Ampulle die Gewinnung von entsprechendem Gewebe zulässt.
Als Alternative zur ERCP kann die perkutane transhepatische Cholangiografie (PTC) genutzt werden. Letztere stellt ein Verfahren dar, bei dem unter radiologischer oder sonografischer Kontrolle mit einer Punktionsnadel perkutan eine Gewebeprobe entnommen oder ein Kontrastmittel in die Leber oder die intrahepatischen Gallengänge eingebracht werden kann.
Für die Diagnose von Cholangiokarzinomen liegt die Sensitivität von ERCP und PTC bei 75–85 %, die Spezifität beträgt 70–75 %. Die diagnostische Genauigkeit wird mit jeweils 95 % angegeben. Nicht mit der ERCP darstellbar ist der proximale distale Anteil des biliären Systems, mittels PTC ist hingegen der distale Anteil nicht darstellbar. Bei ikterischen Patienten sind die ERCP und PTC zur genauen Lokalisation der Obstruktion sinnvoll, da dies eine therapeutische Stentplatzierung vereinfacht. Zudem kann eine Gewebeentnahme zur Diagnose erfolgen. Die Möglichkeit der Darstellung des Tumorwachstums in benachbarte intrahepatische Gallengänge oder in den Ductus choledochus kann zur Planung operativer Eingriffe herangezogen werden. Eine ERCP bietet sich vor allem bei nicht ikterischen Patienten mit anderen biliären Symptomen an, wenn die intrahepatischen Gallengänge nicht dilatiert sind.
Die Sensitivität der Bürstenzytologie im Rahmen einer ERCP ist relativ niedrig. Durch eine Gewebeentnahme mit endoskopischer transpapillärer Zangenbiopsie kann bei Gallengangstrikturen unklarer Ätiologie in 68 % der Fälle eine korrekte Diagnose gestellt werden. Insgesamt werden eine Sensitivität von 46 % und eine Spezifität von 100 % erreicht.
Die Daten bezüglich der Diagnose des Cholangiokarzinoms bei Patienten mit einer primären sklerosierenden Cholangitis mittels ERC und Cholangioskopie sind widersprüchlich. Teilweise zeigt sich mit einer Sensitivität von 92 % und einer Spezifität von 93 % eine Überlegenheit des kombinierten Verfahrens gegenüber der endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) allein. Andere Studien zeigen hingegen deutlich geringere Sensitivitäten, teilweise um 43 %. Das Risiko einer Cholangitis steigt bei der Kombination von ERCP und Cholangioskopie, im Vergleich zur alleinigen ERCP.
Mithilfe der EndosonografieEndosonografie können abnorme Befunde der Gallengänge mit einer Sensitivität von 78 % und einer Spezifität von 84 % identifiziert werden. Prädiktive und sensitive Anzeichen einer Malignität des distalen Gallengangs in der Endosonografie sind hypoechogene Massen, die das Lumen des distalen Choledochus komplett okkludieren (Sensitivität 68,1 %; Spezifität 88,1 %) und heterogene Wandverdickung des distalen Gallengangs (Sensitivität 68,1 %, Spezifität 87,3 %).
Mittels endoskopisch-geführter FeinnadelaspirationFeinnadelaspiration (EUS-FNA) ist zudem die Entnahme von Gewebeproben möglich. Diese können der Diagnosesicherung dienen sowie der Identifikation von befallenen Lymphknoten im Staging von perihilären Cholangiokarzinomen. Im Falle von extrahepatischen Cholangiokarzinomen variiert die Sensitivität der EUS-FNA in Abhängigkeit von der Lokalisation des Tumors. Für die Abklärung von Gallengangstenosen und Raumforderungen in der Gallenblase liegt die Sensitivität zwischen 53–89 % und die Spezifität bei 100 % (95 % CI 94–100 %). In der Diagnose von biliären Tumoren zeigt die EUS-FNA bei bestehendem Verdacht auf maligne Gallengangobstruktion im Vergleich zur endoskopisch retrograden Cholangiopankreatografie (ERCP) vergleichbare Sensitivitäten von etwa 79 %.
Eine weitere Technik stellt die intraduktale SonografieSonografieintraduktale (IDUS) dar. Sie wird im Rahmen einer ERCP durchgeführt. Die Sensitivität und Spezifität betragen 90 % und 93 %. Der zusätzliche Einsatz der IDUS erhöht die diagnostische Genauigkeit der ERCP von 76 % auf 88 %. Die kombinierte Anwendung von ERCP und IDUS zeigt im Fall von perihilären Läsionen eine diagnostische Genauigkeit von 95–100 %. Die IDUS spielt eventuell eine Rolle beim Staging des T-Stadiums und bei der Analyse der Ausbreitung eines Tumors im Gallengangsystem. Für die Diagnose hepato-pankreatikobiliärer Malignome beträgt die Sensitivität durchnittlich 74,2 %, wobei die Werte in den verschiedenen Studien sehr variieren (Spannweite der Sensitivitäten 5,9–92,9 %).

Laparoskopie

Eine präoperative Staging-LaparoskopieLaparoskopieStaging kann Patienten mit nicht resektablen hepatobiliären Karzinomen identifizieren, denen damit eine Laparotomie erspart bleiben kann. Dafür beträgt die Sensitivität 60 %. Die Sensitivität für die Detektion von Lebermetastasen bzw. von peritonealen Metastasen liegt bei 83 % bzw. 93 %, für Feststellung einer lokalen Invasion beträgt sie dagegen nur 34 %.

Labordiagnostik

Es gibt verschiedene Tumormarker, die bei Gallenblasen- oder Gallengangkarzinomen bestimmt werden können. Ihre Aussagekraft ist jedoch nur eingeschränkt. Die Bestimmung des Tumormarkers CA19–9CA-19–9 hat, je nach Studie, eine Sensitivität von 36,2–86,0 % in der Diagnose von hepato-pankreatikobiliären Tumoren. Im Vergleich zu CA-125, CA-242 und CEA ist die Sensitivität von CA19–9 in der Detektion eines Gallenblasenkarzinoms am höchsten und steigt mit der Progression des Karzinoms sowie bei vorhandenen Lymphknotenmetastasen (p<0,01).
CA19–9 ist vor allem beim intrahepatischen Cholangiokarzinom von Bedeutung. Diese Patienten werden mit einer Sensitivität von 62 % und einer Spezifität von 63 % identifiziert. Werte > 1.000 U/ml sprechen für einen irresektablen Tumor.
Bei Patienten, die negativ für das Lewis-Antigen sind (etwa 7 % der Bevölkerung), kann CA19–9 nicht nachgewiesen werden.
Der Tumormarker CA-242CA-242 ist bei Patienten mit Gallenblasentumoren häufiger erhöht (64 %) als bei Patienten mit Gallensteinen (17 %; p<0,001) oder bei Gesunden (0 %; p<0,001). Mit einem Cut-off-Wert von 45 U/ml lässt sich die Spezifität auf 100 % erhöhen. Die Sensitivität für CA-242 steigt mit der Progression des Karzinoms sowie bei vorhandenen Lymphknotenmetastasen (p<0,01). Im direkten Vergleich zu CEA, CA-125 und CA19–9 hat CA-242 mit 98,7 % die höchste Spezifität.

Klassifikation

TNM-Klassifikation
Die StadieneinteilungCholangiokarzinomKlassifikation von Karzinomen der Gallenblase (Tab. 11.1, Tab. 11.2) und der Gallengänge erfolgt gemäß der TNM-Klassifikation der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). Es wird unterschieden zwischen intrahepatischen (Tab. 11.3, Tab. 11.4), perihilären (Tab. 11.5, Tab. 11.6) und distalen extrahepatischen Cholangiokarzinomen (Tab. 11.7, Tab. 11.8).
Beim Gallenblasenkarzinom auftretende Metastasen in den zöliakalen, periduodenalen, peripankreatischen und paraaortalen Lymphknoten sowie den Lymphknoten entlang der A. mesenterica superior werden als Fernmetastasen (M1) klassifiziert.
Bismuth-Corlette-Klassifikation
Die lokale Ausdehnung pBismuth-Corlette-Klassifikationerihilärer Cholangiokarzinome wird mit der Bismuth-Corlette-Klassifikation beschrieben.
Die Bismuth-Corlette-Klassifikation liefert Informationen über die lokale Ausdehnung von hilären Cholangiokarzinomen.
  • Bismuth Typ I: Tumor liegt knapp unterhalb der Hepatikusgabel

  • Bismuth Typ II: Tumor bezieht die Hepatikusgabel gerade mit ein

  • Bismuth Typ IIIA und IIIB betreffen den rechten bzw. linken Hepatikushauptast, der jeweils andere Ast ist frei

  • Bismuth Typ IV: Tumor betrifft beide Hepatikushauptäste

Die Genauigkeit dieser Klassifikation liegt mit dem Standard-CT bei 48 %. In 29 % der Fälle wird zu hoch klassifiziert, in 23 % zu niedrig. Ein ergänzendes MRT erhöht die Genauigkeit auf 49 % (p=1,0), ein Dünnschicht-CT (1 mm) auf 53 % (p=0,074) und eine zusätzliche perkutane transhepatische Cholangiografie auf 64 % (p<0,001). Tumoren vom Typ IIIA/IIIB können mit der geringsten Sensitivität eingestuft werden.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Früherkennung und Diagnostik

  • 1.

    Welche Untersuchungen sind bei Verdacht auf einen Gallentumor sinnvoll?

  • 2.

    Wie geht es weiter, wenn sich der Verdacht bestätigt? Sind weitere Untersuchungen notwendig?

  • 3.

    Ist die Gewebeentnahme mittels ultraschallgestützter Feinnadelaspiration (EUS-FNA)/endoskopisch retrograder Cholangioskopie (ERCP)/perkutaner transhepatischer Cholangiografie (PTC) schmerzhaft?

  • 4.

    Wie kann ich mich auf die Untersuchung vorbereiten?

  • 5.

    Was sollte der Arzt noch über mich wissen? (Gewohnheiten, Vorerkrankungen, Medikamente, Allergien …)

  • 6.

    Welchen Nutzen hat die Untersuchung? Können Folgen oder Nebenwirkungen auftreten?

  • 7.

    Wie hoch ist die Strahlenbelastung der CT-Untersuchung?

  • 8.

    Wie lautet die genaue Diagnose?

  • 9.

    Wie werden die verschiedenen Krankheitsstadien unterschieden?

  • 10.

    Wie sicher kann ich sein, dass die Ergebnisse richtig sind?

  • 11.

    Ich habe Krebs – muss ich jetzt sterben?

  • 12.

    Wie erzähle ich es meinem Kind, meiner Frau …?

  • 13.

    Was passiert jetzt als nächstes?

  • 14.

    Wer entscheidet über die Therapie?

  • 15.

    Was kann ich tun, wenn ich unsicher bin, ob die Therapie die richtige für mich ist?

  • 16.

    Wie kann ich Alltagsverpflichtungen wie Berufstätigkeit, Kinderbetreuung oder Pflege von Angehörigen organisieren, während ich in Behandlung bin?

Tumortherapie

Die Wahl der Therapie ist abhängig von der CholangiokarzinomTherapieAusbreitung des Tumors, einer Fernmetastasierung sowie dem Zustand des Patienten (u. a. Komorbiditäten, Alter). Eine Kuration kann bei Karzinomen der Gallenblase und der Gallenwege nur mittels R0-Resektion erreicht werden. Aufgrund der hohen Zahl an Rezidiven stehen neoadjuvante und adjuvante Therapien (Chemo-, Radio- und kombinierte Radiochemotherapie) im Fokus. Der Stellenwert wird jedoch noch kontrovers diskutiert, da kaum belastbare Daten aus Studien verfügbar sind. In der palliativen Situation können endoskopische oder ablative Verfahren bei tumorbedingten Stenosen zum Einsatz kommen. Eine palliative Chemotherapie kann in Betracht gezogen werden, da sie das Gesamtüberleben verlängert.

Allgemeines zur Operation

Die kurative Operation bei biliären Tumoren erfolgt je nach Lokalisation und Ausdehnung mit unterschiedlicher Radikalität. Während beim Gallenblasenkarzinom im frühen Stadium eine einfache CholezystektomieCholezystektomie ausreichend ist, erfolgt im fortgeschritteneren Stadium eine erweiterte Cholezystektomie mit Gallenblasenbettresektion mit Lymphadenektomie oder eine radikale Resektion, bei der eine einfache oder erweiterte partielle Hepatektomie notwendig wird. Bei Cholangiokarzinomen im distalen und mittleren Drittel des Ductus choledochus erfolgt eine partielle Duodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire. Perihiläre Cholangiokarzinome werden mittels kompletter Resektion der extrahepatischen Gallenwege sowie der regionalen Lymphknoten und einer partiellen Hepatektomie behandelt. Unter Umständen kann eine Lebertransplantation in Frage kommen. Bei Patienten mit intrahepatischen Cholangiokarzinomen erfolgt eine Leberresektion oder ggf. eine Lebertransplantation.
Vor der radikalen Operation kann eine Laparoskopie zum Ausschluss bisher unerkannter peritonealer Metastasen durchgeführt werden.
Ist bei geplanter partieller Hepatektomie das verbleibende Lebervolumen möglicherweise zu gering (Lebervolumen < 40 %), so kann perioperativ eine Drainage und Embolisation der Portalvene zur Erholung der Leberfunktion und gleichzeitigen Induktion einer Hypertrophie der kontralateralen Seite durchgeführt werden. Bei der arteriellen Embolisation ist die Hypertrophie des linken Leberlappens geringer als nach Pfortaderembolisation. Für die anderen Segmente bzw. bezogen auf die gesamte Leber ergibt sich kein Unterschied. Die Pfortaderembolisation ist für Patienten mit einem perihilären Karzinom mit einer höheren Mortalität verbunden als bei anderen Malignomen des Gallesystems (3,7 vs. 1,9 %). Ob eine Resektion der Portalvene mit Rekonstruktion bei anders nicht kurativ resektierbaren Tumoren einen Vorteil bringt, ist unklar. Metaanalysen fanden keinen Überlebensvorteil. Eine Resektion der Leberarterien bringt keinen Überlebensvorteil, geht aber mit höherer Morbidität und Mortalität einher.
Duodenopankreatektomie
Die partielle DuodenopankreatektomieDuodenopankreatektomienach Traverso-Longmire nach Traverso-Longmire ist indiziert bei Tumoren des mittleren und distalen Drittels des Ductus choledochus. Dabei erfolgt die Resektion des Gallengangs bis unterhalb der Hepatikusgabel unter Pyloruserhalt.
Die Duodenopankreatektomie kann mit Pylorusresektion oder pyloruserhaltend erfolgen. Nach PylorusresektionPylorusresektion ist eine verzögerte Magenentleerung seltener (4,5 vs. 17,2 %), langfristig ergibt sich kein Unterschied in Bezug auf die Lebensqualität und den Ernährungsstatus. Die Frage des Gewichtsverlusts ist im Wesentlichen abhängig von der Magenentleerungsverzögerung. Von Patienten mit einer Verzögerung haben fast 65 % einen Gewichtsverlust größer Grad 2, während dies nur bei 25 % der Patienten ohne verzögerte Magenentleerung der Fall ist.
Die Art der Rekonstruktion nach Duodenopankreatektomie hat einen Einfluss auf Komplikationen und Folgeerscheinungen. Ob es einen Unterschied zwischen einer PankreatogastrostomiePankreatogastrostomie und einer PankreatojejunostomiePankreatojejunostomie hinsichtlich einer verzögerten Magenentleerung gibt, ist unklar. Einige Arbeiten stellen keinen Unterschied hinsichtlich der Rate an intraabdominalen Komplikationen, Pankreasfisteln und postoperativer Mortalität fest, andere sehen Vorteile für die Pankreatogastrostomie.
Anastomoseninsuffizienzen treten bei der pankreatojejunalen Anastomose in 20 % der Fälle, bei der hepatikojejunalen Anastomose in 1–5 % der Fälle auf. Hämorrhagien entwickeln 3–8 % der Patienten, Wundinfektionen 12–16 % und intraabdominale Abszesse 1–3 %. Etwa 3–5 % der Patienten versterben im Krankenhaus.
Das Risiko für eine Komplikation steigt mit dem Alter. Bei Patienten > 70 Jahre ist es um das 3-Fache erhöht. Ebenso steigt das Risiko mit dem Ausmaß der Resektion. Bei erweiterter Resektion ist es 5-fach erhöht.
Bei einer Pankreatojejunostomie sind ein einfacher jejunaler Loop und ein isolierter Roux-Loop in Bezug auf unmittelbare Komplikationen und Morbidität gleichwertig. Eine antekolische gastroenterale Rekonstruktion unterscheidet sich nicht wesentlich von einer retrokolischen.
Bei maligner duodenaler Obstruktion zeigt sich in einer Metaanalyse ein Vorteil der endoskopischen Stenteinlage im Vergleich zur Gastrostomie. Die Erfolgsrate ist höher, die Zeit bis zur oralen Nahrungsaufnahme kürzer, die Morbidität geringer und die Inzidenz einer späten Magenentleerung niedriger. Ein weiterer Vorteil ist der kürzere Krankenhausaufenthalt nach der endoskopischen StentbiliärerStenteinlage. In Bezug auf die 30-Tage-Mortalität wird kein Unterschied nachgewiesen.
In einer nicht kontrollierten Studie wurde mittels selbstexpandierendem Metallstent eine Symptomkontrolle in 73 % der Fälle erreicht. Zu Komplikationen kam es in 13 % der Fälle.
Lebertransplantation
Die Lebertransplantation galt beim LebertransplantationGallenwegkarzinom wegen der schlechten Überlebensraten lange als kontraindiziert. Viele Zentren sahen den Eingriff aufgrund der langen Wartezeiten und geringen Verfügbarkeit von Spenderorganen sowie aufgrund des hohen Rezidivrisikos als nicht gerechtfertigt an. Mit einer sorgfältigen Auswahl der Patienten und ggf. einer neoadjuvanten Radiochemotherapie wurden bessere Überlebensraten erreicht. Eine Metaanalyse errechnete auf der Basis von über 600 Patienten heterogene Daten. In Deutschland wurde in einer retrospektiven Analyse ein medianes Überleben von 35,5 Monaten mit einem 3- und 5-Jahres-Gesamtüberleben von 42 bzw. 31 % errechnet. Berücksichtigt man allerdings die Mortalität während des Krankenhausaufenthalts, so liegen die Überlebensraten nur bei 31 % und 22 %. Für die seit 1998 transplantierten Patienten werden Werte von 57 % und 48 % genannt.
Palliative Operation
Eine palliative Operation bei einem intrahepatischen CholangiokarzinomCholangiokarzinomintrahepatisches zeigt in den meisten kleinen Fallserien keinen Überlebensvorteil für den Patienten. Ob eine R0-Resektion bei positiven Lymphknoten einen Überlebensvorteil bringt, ist unklar. Mittels erweiterter Leberresektion mit Rekonstruktion der Blutgefäße und Gallengänge oder mittels Hepatopankreatektomie kann versucht werden, eine potenziell kurative Resektion durchzuführen. Ob diese einen Vorteil in Bezug auf das Überleben bringt, ist unklar.
Es gibt Hinweise, dass bei Patienten mit perihilärem CholangiokarzinomCholangiokarzinomperihiläres eine palliative R1-Resektion mit einem Überlebensvorteil einhergeht. Bei Patienten mit Metastasen kann eine Lymphadenektomie möglicherweise das Überleben verbessern. Auch hierzu liegen nur Fallserien vor.
Bei Patienten mit distalem extrahepatischen CholangiokarzinomCholangiokarzinomdistales extrahepatisches ergeben sich aus Fallserien Hinweise, dass eine palliative R1- oder R2-Resektion einen Überlebensvorteil mit sich bringen kann.

Allgemeines zur Strahlentherapie

Eine Strahlentherapie kann als alleinige Therapie bzw. in Kombination mit einer Chemotherapie im adjuvanten Setting angewendet werden. Das Ansprechen ist dosisabhängig. Ob der Versuch einer Dosiseskalation mittels stereotaktischer Bestrahlung einen Vorteil bringt, ist unklar.
Wenige retrospektive Studien berichten von einem Überlebensvorteil nach adjuvanter Strahlentherapie für extrahepatische Gallengangkarzinome. Prospektiv ließ sich dies nicht bestätigen. Da das die Gallenwege umgebende Gewebe nur eine geringe Strahlentoleranz hat, wurde in kleinen Fallserien eine intraoperative Radiotherapie untersucht. Eine Studie berichtet von einem 3-Jahres-Überleben nach der Operation von 10 % versus 0 % ohne Radiotherapie.
Eine palliative Strahlentherapie oder Radiochemotherapie kann bei Patienten mit inoperablen Gallenwegkarzinomen durchgeführt werden.
Die Kombination mit einer intraluminalen Brachytherapie kann nach retrospektiv erhobenen Daten das Überleben bei Stenosen verbessern. Auch eine alleinige Hochdosis-Brachytherapie (20–30 Gy) wurde beschrieben. Durch eine alleinige palliative intraluminale Brachytherapie nach perkutaner Drainage können Ikterus und Pruritus signifikant reduziert und Appetit und Gewicht gesteigert werden. Die Lebensqualität wird verbessert. Das 6-Monats-Überleben liegt bei 61 %. Die Kombination aus einer intraluminalen BrachytherapieintraluminaleBrachytherapie mit einer Stentanlage führt zu einer verbesserten Durchlässigkeit und einem verlängerten Überleben bei perihilären Cholangiokarzinomen.
Radiochemotherapie
Durch eine adjuvante Radiochemotherapie konnte das Gesamtüberleben bei Patienten nach Operation in einigen aber nicht allen retrospektiven Studien verbessert werden (OR 0,61; 95 % CI 0,38–0,99). Die Evidenz bezieht sich weitgehend auf extrahepatische Cholangiokarzinome. Bei dieser Patientengruppe konnte in einer weiteren Studie durch eine zusätzliche adjuvante Chemotherapie nach adjuvanter Radiochemotherapie das 3-Jahres-Überleben verbessert werden (krankheitsfreies Überleben 45,2 % vs. 26,6 %; 3-Jahres-Gesamtüberleben 62,6 % vs. 30,8 %).
Zur palliativen Radiochemotherapie liegen nur wenige Daten vor. Die häufigste Kombination ist die mit 5-Fluorouracil oder Gemcitabin. Retrospektive Daten sprechen für eine Verlängerung des Überlebens im Vergleich zu einer rein palliativen Therapie z. B. mit einer Stenteinlage, ohne dabei den Vorteil des einen oder des anderen Chemotherapeutikums zu belegen.

Allgemeines zur medikamentösen Therapie

Chemotherapie
Zur neoadjuvanten Chemotherapie liegen keine kontrollierten Studien vor.
Da Rezidive bei Gallenwegskarzinomen häufiger in Form von alleinigen Fernmetastasen oder Kombinationen aus einem lokoregionalen Rezidiv mit Fernmetastasen auftreten, wurden adjuvante Chemotherapien untersucht. Als Substanzen werden FluoropyrimidineFluoropyrimidine, Gemcitabin und Platinderivate (Cisplatin und Oxaliplatin) eingesetzt.
Eine adjuvante Chemotherapie verbessert das Gesamtüberleben (OR 0,39; 95 % CI 0,23–0,66). Der Effekt ist stärker als der einer kombinierten Radiochemotherapie. Allerdings ist die Rolle der adjuvanten Chemotherapie aktuell noch nicht klar belegt. Eine intraarterielle Chemotherapie mit Cisplatin und 5-FU bringt keinen Überlebensvorteil.
Palliative Chemotherapie
In der palliativen Chemotherapie werden verschiedene Zytostatika eingesetzt. Die Ansprechraten liegen im Durchschnitt bei 23 % (Platinderivate 30 %, Gemcitabin 26 %, Fluoropyrimidine 20 %, Mitomycin C 17,5 %, Anthrazykline 17 %, IrinotecanIrinotecan 14,5 %, Taxane 9 %). Die mediane Zeit bis zum Progress beträgt 4,1 Monate. Das Gesamtüberleben liegt bei 5 bis 14 Monaten.
Fluoropyrimidine und Kombinationen
Unter Fluoropyrimidinen liegt das mediane Gesamtüberleben in der Monotherapie bei 5 bis 9,4 Monaten. Dagegen konnte unter der Kombination mit Cisplatin ein medianes Gesamtüberleben von 8 bis 12,4 Monaten erreicht werden. Dabei waren platinhaltige Kombinationen mit 5-FU weniger wirksam als die mit Gemcitabin. Für die Kombination aus Gemcitabin und Capecitabin wird ein medianes Überleben von 14 Monaten beschrieben, für Mitomycin C und Capecitabin liegt es bei 9,25 Monaten.
Unter FOLFOX-4 wurde ein progressionsfreies Überleben von 3,1 Monaten erreicht.
Gemcitabin und Kombinationen
GemcitabinFür die Monotherapie mit Gemcitabin wird eine Gesamtüberlebenszeit zwischen 6,3 und 16 Monaten berichtet. Das 1-Jahres-Gesamtüberleben beträgt zwischen 16 und 57 %.
Als Standard für Patienten im guten Allgemeinzustand gilt die kombinierte Therapie aus Gemcitabin und Cisplatin. Diese Kombination zeigt ein progressionsfreies Überleben von 8,4 Monaten und ein Gesamtüberleben von durchschnittlich 11,7 Monaten. Die 1-Jahres-Überlebensrate beträgt etwa 39 %. Für die Kombination aus Gemcitabin und Oxaliplatin wird eine vergleichbare Gesamtüberlebenszeit zwischen 8,5 und 14 Monaten berichtet. Sie wird durch die Hinzunahme von 5-FU nicht weiter verbessert. Das 1-Jahres-Gesamtüberleben unter Gemcitabin mit Carboplatin liegt bei 43 % und das mediane Gesamtüberleben bei 10,6 Monaten.
Die Kombination von Gemcitabin mit einem Anthrazyklin, mit Docetaxel, Pemetrexed oder Irinotecan bringt keinen Vorteil.
Kombination mit zielgerichteten Therapien
Die Hinzunahme von Cetuximab, Sorafenib oder ErlotinibErlotinib zu einer Chemotherapie mit Gemcitabin bringt ebenfalls keinen weiteren Vorteil.
Small Molecules
Die alleinige Therapie mit Erlotinib, Lapatinib oder Sorafenib bei Tumoren der Gallenblase oder Gallenwege wurde in einarmigen Studien untersucht. Das Ansprechen auf Erlotinib und Sorafenib liegt bei 6–7 %, auf Lapatinib beträgt es 0 %.

Lokale Therapieverfahren

Je nach therapeutischer Situation kommen neben Operation, Strahlen- und medikamentöser Therapie lokale Verfahren (Kap. 1.4.5) wie Radiofrequenzablation (RFA), transarterielle Embolisation (TACE), selektive interne Radiotherapie (SIRT) oder eine photodynamische Therapie in Frage.
Nach lokal-ablativen Verfahren bei nicht operablen intrahepatischen Cholangiokarzinomen (transarterielle Chemo- oder Radioembolisation oder RFA) werden aus unkontrollierten Studien mediane Überlebenszeiten von 20 bis 44 Monaten ab Diagnose berichtet.
Bei einem intrahepatischen Gallengangkarzinom kann durch eine transarterielle ChemoembolisationChemoembolisationtransarterielle ein Gesamtüberleben von 15,7 Monaten (±5,8) und eine 1-Jahres-Gesamtüberlebensrate von 58 % (±14,5) erreicht werden. Nebenwirkungen von Grad 3–4 treten bei knapp 20 % der Patienten auf.
Eine selektive interne Bestrahlung (SIRT) mit Yttrium-90 beladenen Mikrosphären kann beim intrahepatischen cholangiozellulären Karzinom eingesetzt werden. Die Wirksamkeit wurde in Fallserien und -berichten beschrieben. Die Methode kann zu einer Verlangsamung des Krankheitsverlaufs führen. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Fatigue, Übelkeit und Erbrechen sowie Pleuraergüsse.
Eine Radiofrequenzablation kann bei einem intrahepatischen Cholangiokarzinom durchgeführt werden, wenn nach primärer Operation ein Rezidiv auftritt, welches einer erneuten Operation in kurativer Intention nicht mehr zugänglich ist. Die Überlebenszeit ist mit ca. 20 Monaten denen nach wiederholter Resektion vergleichbar.
Bei der photodynamischen TherapieTherapiephotodynamische werden verschiedene Photosensitizer eingesetzt. Hierzu gehören Phototfrin, Photosan, Gliolan und Foscan. Sie unterscheiden sich in der Tiefe der Tumornekrose, der Dauer der Photosensitivität (zwischen 1 und 6 Wochen) sowie den Nebenwirkungen. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind eine Cholangitis mit einer Häufigkeit zwischen 0 und 50 %, eine Stenose (0–10 %), ein Biliom (< 1 %), eine Gallenwegleckage (< 1 %), eine Hämobilie (2–15 %), ein Gallenblasenempyem (bis zu 8 %), ein Leberabszess (bis zu 8 %) oder eine arterielle Hypertonie (bis zu 25 %).
Die photodynamische Therapie wird mit einer Gallenwegsdrainage kombiniert. Es werden mediane Überlebenszeiten von 9 bis 18,5 Monaten berichtet. In Vergleichen zu einer alleinigen Drainage ergeben sich Überlebenszeitverlängerungen von 4 bis 14 Monaten. Der Eingriff kann die Lebensqualität der Patienten verbessern. Die 1-Jahres-Überlebensraten liegen bei bis zu 55 % und sind damit vergleichbar mit den Überlebensraten nach R1-/R2-Resektionen (69 %). Die Therapie kann primär oder bei Rezidiv nach primärer Operation eingesetzt werden. Bei Bedarf sind Wiederholungen möglich.

Therapie des Gallenblasenkarzinoms

Als GallenblasenkarzinomStandardtherapie bei Gallenblasenkarzinomen wird eine chirurgische Resektion vorgenommen (Abb. 11.1). Bei der geplanten Operation (Kap. 11.4.1) eines Gallenblasenkarzinoms erfolgt die radikale Operation stets mit dem Ziel der R0-Resektion. Eine Operation ohne kurative Intention (Debulking) bringt keinen Vorteil. Wurde die Diagnose zufällig während oder nach einer CholezystektomieCholezystektomie gestellt, so ist im Stadium T1a die einfache Cholezystektomie ausreichend. In weiter fortgeschrittenen Stadien kann durch eine erweiterte Resektion ggf. mit Lymphadenektomie, ein kurativer Ansatz erreicht werden.
Diskutiert wird eine erweiterte Cholezystektomie bei Patienten ab dem Stadium T1bN0M0. In einer Studie wurde die einfache mit der erweiterten Cholezystektomie verglichen. Beide Patientengruppen erhielten anschließend eine Radiochemotherapie mit Bestrahlung des gesamten Abdomens und Boost-Bestrahlung. Patienten, die erweitert cholezystektomiert wurden, zeigten ein besseres Überleben. Eine Resektion des extrahepatischen Gallengangs bringt in den Stadien T1 bis T2 keinen Überlebensvorteil. Für die Tumorstadien T3 und T4 sind die Daten widersprüchlich. Teilweise wird ein verbessertes Überleben berichtet, allerdings ist dieses Vorgehen in einigen Studien auch mit einer erhöhten postoperativen Morbidität verbunden. Im Stadium T2 bis 3N0M0 kann für eine kurative Operation eine partielle Hepatektomie mit periportaler Lymphknotendissektion erforderlich sein. Um vorab nicht erkannte peritoneale Metastasen zu erfassen, kann der Laparotomie eine Laparoskopie vorgeschaltet werden. Auch bei einer Beteiligung von Leber, Duodenum oder Kolon kann eine radikale Operation möglich sein. Gegebenenfalls wird eine partielle Hepatektomie (mindestens der Segmente IVb und V) durchgeführt. In einigen Fällen ist die Resektion der Segmente IV, V und VIII sowie der periportalen Lymphknoten erforderlich.
Im Stadium T1b gilt eine regionale Lymphadenektomie als ausreichend, in höheren Stadien ist eine radikale Lymphadenektomie empfehlenswert. Bei positiven paraaortalen Lymphknoten wird die Rolle der Lymphadenektomie angesichts der möglicherweise schlechten Prognose noch kontrovers diskutiert.
Wird ein Gallenblasenkarzinom im Rahmen einer Cholezystektomie entdeckt, so wird eine Re-Operation zur Entfernung residueller Tumoranteile durchgeführt. Über das Ausmaß dieser Resektion besteht noch keine Einigkeit.
Eine laparoskopische Operation ist nicht indiziert. Ist primär eine laparoskopische Cholezystektomie erfolgt, wird eine Resektion der Stichkanäle empfohlen.
Im Stadium Tis bis T1aN0M0 wird keine adjuvante Therapie durchgeführt. Die Bedeutung einer adjuvanten Therapie bei fortgeschritteneren Tumorstadien des Gallenblasenkarzinoms ist unklar. Eine adjuvante Chemo- oder Radiochemotherapie (Kap. 11.4.2) ist bei Patienten mit Lymphknotenbefall ein verbessertes Überleben (OR 0,49; 95 % CI 0,30–0,80). Sie sind der alleinigen Strahlentherapie überlegen.
In der palliativen Situation kann eine Mono- oder Kombinationschemotherapie (Kap. 11.4.3) gegeben werden. Eine palliative Chemotherapie verlängert das progressionsfreie Überleben und das Gesamtüberleben. Unter alleiniger Therapie mit Gemcitabin liegen die Überlebenszeiten bei Patienten mit Gallenblasenkarzinom bei 6,5 und 8,3 Monaten, unter der Kombination aus Gemcitabin mit Cisplatin bei 8,4 und 11,7 Monaten und unter der Kombination aus Gemcitabin und Oxaliplatin bei 8,5 und 9,5 Monaten. Des Weiteren stehen Maßnahmen, die den Gallenabfluss sicherstellen, im Vordergrund. Dazu gehören z. B. Stents und Drainagen, Strahlentherapie, palliative Operation und lokale Maßnahmen wie Radiofrequenzablation und photodynamische Therapien. Sie können sowohl die Symptome als auch die Lebensqualität verbessern.
Bei einem Ikterus können ein Stent oder eine externe Drainage zum Einsatz kommen.

Therapie des Cholangiokarzinoms

Cholangiokarzinome im Cholangiokarzinomfrühen Stadium werden primär operiert, wenn eine R0-Resektion möglich ist (Abb. 11.2). Bei Cholangiokarzinomen hängt die Resektabilität von der Ausdehnung des Tumors in den Gallenwegen und im Lebergewebe ab. Voraussetzung ist, dass keine Gefäßinvasion und keine regionalen Lymphknotenmetastasen oder Fernmetastasen vorliegen. Eine Inoperabilität besteht auch bei Atrophie des Lebergewebes mit kontralateralem Tumorwachstum. Bei Karzinomen mit Wachstum distal des Ductus cysticus ist eine Duodenopankreatektomie (Kap. 11.4.1) erforderlich.
Die Bedeutung einer adjuvanten Therapie im frühen Stadium eines Gallenwegkarzinoms ist unklar. Bei Patienten im lokal fortgeschrittenen Stadium mit Lymphknotenbefall kann eine adjuvante Chemo- oder Radiochemotherapie das Überleben verbessern (OR 0,49; 95 % CI 0,30–0,80). Eine alleinige Strahlentherapie bringt keinen Vorteil. Beim Cholangiokarzinom verbessert die adjuvante Therapie das 5-Jahres-Gesamtüberleben (HR 2,12; 95 % CI 1,23–4,02). Dabei ist die alleinige Chemotherapie mit Gemcitabin sowohl der Chemotherapie mit 5-FU als auch der Radiochemotherapie in Bezug auf das 1- und 5-Jahres-Gesamtüberleben überlegen. Unter einer Radiochemotherapie ist sowohl die hämatologische als auch die nicht hämatologische Toxizität am stärksten.
In der palliativen Situation verbessern Maßnahmen, die den Gallenabfluss sicherstellen (Stents und Drainagen, Strahlentherapie, palliative Operation und lokale Maßnahmen wie Radiofrequenzablation und photodynamische Therapien), sowohl die Symptome als auch die Lebensqualität. Eine palliative Chemotherapie verlängert das progressionsfreie und das Gesamtüberleben. Unter alleiniger Therapie mit Gemcitabin liegen die Überlebenszeiten bei 6,5 und 8,3 Monaten, unter der Kombination aus Gemcitabin mit Cisplatin bei 8,4 und 11,7 Monaten und unter der Kombination aus Gemcitabin und Oxaliplatin bei 8,5 und 9,5 Monaten. Als Standard für Patienten im guten Allgemeinzustand gilt die kombinierte Therapie aus Gemcitabin und Cisplatin. Bei einem Ikterus können ein Stent oder eine externe Drainage zum Einsatz kommen.
Intrahepatisches Cholangiokarzinom (iCCC)
Bei Patienten mit intrahepatischem CholangiokarzinomCholangiokarzinomintrahepatisches besteht die primäre Therapie in der Operation mit dem Ziel einer R0-Resektion. Dies gelingt im Durchschnitt bei 30 % der Patienten. Dementsprechend ist die Rezidivrate hoch. Die Wahrscheinlichkeit für die intraoperative Diagnose von Lymphknotenmetastasen liegt bei knapp 30 %. Eine Lymphadenektomie bringt keinen Vorteil.
Nach einer Lebertransplantation liegt die Rezidivrate bei Patienten mit intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen bei über 70 % und das mediane krankheitsfreie Überleben beträgt 8 Monate. Ob eine neoadjuvante Chemotherapie vor einer Lebertransplantation die Prognose verbessert, ist bislang unklar. In den explantierten Lebern finden sich häufig auch Herde eines hepatozellulären oder gemischten Karzinoms.
Im Falle eines Rezidivs können wiederholte Resektionen oder Radiofrequenzablationen durchgeführt werden.
Bei inoperablen Patienten ohne Zirrhose kann eine Kombination aus Gemcitabin und Cisplatin das Überleben im Durchschnitt um 3 Monate verlängern. Weitere Therapieoptionen bestehen in einer Radiofrequenzablation oder einer transarteriellen Chemo- oder Radioembolisation. Vergleiche dieser verschiedenen Therapiemöglichkeiten untereinander oder mit der Chemotherapie liegen nicht vor.
Perihiläres Cholangiokarzinom (pCCC)
Die einzige kurative CholangiokarzinomperihiläresTherapieoption bei einem perihilären Cholangiokarzinom besteht in der Operation mit kompletter Resektion des Leberlappens (ggf. erweitert), des extrahepatischen Gallengangsystems sowie der regionalen Lymphknoten mit anschließender Roux-en-Y-Hepaticojejunostomie. Bei Tumoren im Stadium Tis oder T1 und papillären Bismuth I-Karzinomen kann in ausgewählten Fällen möglicherweise eine lokale ExzisionlokaleExzision ausreichend sein. Im Vergleich der lokalen Exzision mit einer radikalen Operation kann durch Letztere eine höhere Rate an R0-Resektion erreicht werden.
Bei den meisten Patienten ist eine partielle Hepatektomie unter Einschluss des Lobus caudatus erforderlich. Eine erweiterte Lymphadenektomie bringt keinen Überlebensvorteil.
Alleinige regionale Lymphknotenmetastasen (Gallenblase, Ductus choledochus, Arteria hepatica, Vena portae und Arteria pancreaticoduodenalis) schließen eine kurative Operation nicht aus. Die Wahrscheinlichkeit für die intraoperative Diagnose von Lymphknotenmetastasen liegt bei 28 %. Bei einer Ummauerung der kontralateralen Gefäße ist eine Operation nur möglich, wenn eine Rekonstruktion realisierbar ist. Eine bilaterale Ausdehnung des Karzinoms führt zur Inoperabilität. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit, mithilfe einer neoadjuvanten Radiochemotherapie die Operabilität herzustellen.
Bei irresektablen kleinen Tumoren (< 3 cm) ohne Lymphnkotenmetastasen oder Fernmetastasen kann eine Lebertransplantation (Kap. 11.4.1) in kurativer Intention durchgeführt werden. Liegt gleichzeitig eine primär sklerosierende Cholangitis vor, so kann eine Lebertransplantation aufgrund der schlechten Leberfunktion oder von multifokalem Tumorwachstum diskutiert werden.
Distales extrahepatisches Cholangiokarzinom (dCCC)
In kurativer Intention erfolgt eine partielle Cholangiokarzinomdistales extrahepatischesDuodenopankreatektomie nach Traverso-Longmire. Bei dieser wird der Gallengang bis knapp unterhalb der Hepatikusgabel reseziert. Die Wahrscheinlichkeit, dass intraoperativ Lymphknotenmetastasen festgestellt werden, liegt bei knapp 70 %. Weder eine perioperative Chemotherapie noch eine Strahlentherapie verbessern die Prognose.

Prognose

Patienten mit bösartigen CholangiokarzinomPrognoseKarzinomen der Gallenblase haben oft eine geringe Überlebenschance. Die relative 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Frauen mit einem Cholangiokarzinom bei 15 % und bei Männern bei 21 %.
Wird ein Gallenblasenkarzinom zufällig im Rahmen einer Cholezystektomie entdeckt, so hängt die Prognose vom Alter, dem TNM-Stadium, einer möglichen Perforation der Gallenblase während der Cholezystektomie und einer suboptimalen Resektion bei der Re-Operation ab.
Als tumorunabhängiger negativer Prognosefaktor bei biliären Tumoren gilt eine vorbestehende Leberzirrhose.
Tumorabhängige Prognosefaktoren
Lage
Prognosefaktoren sind unter anderem die Lokalisation des Tumors, das Stadium, ein Lymphknotenbefall, die Tumordifferenzierung aber auch Komorbiditäten und der Allgemeinzustand des Patienten.
Nach einer R0-Resektion eines Gallenblasenkarzinoms liegt das 5-Jahres-Gesamtüberleben bei 60 %. Das mediane Überleben beträgt 36 Monate. Beim Cholangiokarzinom liegen die 5-Jahres-Überlebensraten bei 20–30 % und das mediane Gesamtüberleben bei 24 Monaten. Gallenblasenkarzinome zeigen zwar ein besseres Ansprechen auf eine palliative Chemotherapie als Cholangiokarzinome, das Gesamtüberleben ist aber schlechter.
TNM-Stadium
Bei Patienten mit Gallenblasenkarzinom ist das Risiko für Lymphknoten- und Fernmetastasen abhängig vom T-Stadium. Das Risiko liegt im Stadium T1a unter 2,5 %, im Stadium T1b bei 5–20 %, im Stadium T2 bei 9–60 %, im Stadium T3 bei 39–72 % und im Stadium T4 bei 67–80 %. Fernmetastasen haben im Stadium T2 0–18 % der Patienten, im Stadium T3 0–11 % und im Stadium T4 17–24 %. Für Patienten mit im Rahmen einer Cholezystektomie entdeckten Karzinomen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium T1a bei 100 %, bei 37,5–68 % im Stadium T1b, im Stadium T2 nach radikaler Operation bei 55–100 %, aber nach einfacher Cholezystektomie bei nur 0–40 % und im Stadium T3 bei 19–22 %. Im Stadium T4 hängt das Überleben im Wesentlichen vom Lymphknotenbefall und den Resektionsrändern ab.
Beim intrahepatischen Cholangiokarzinom haben Patienten mit größeren Tumoren eine schlechtere Prognose.
Multifokalität ist ein ungünstiger Prognosefaktor bei biliären Tumoren.
Patienten mit positiven Lymphknoten haben eine schlechtere Prognose.
Histologie
Patienten mit einem Karzinosarkom der Gallenblase haben eine schlechtere Prognose als Patienten mit einem Adenokarzinom. Das 3-Jahres-Gesamtüberleben liegt bei 31 % und die mediane Überlebenszeit postoperativ bei 7 Monaten.
Molekulare Eigenschaften
Karzinome, deren Zellen Hinweise auf eine erhöhte Proliferationsrate geben, führen zu einer schlechteren Prognose.
Laborwerte
Ein erhöhter Wert des Tumormarkers CA19–9 ist ein Hinweis auf eine schlechtere Prognose. Gleiches gilt für einen erhöhten CRP-Wert.
Therapieabhängige Faktoren
Positive Schnittränder sind mit einem schlechteren Überleben verbunden.

Checkliste Patientengespräch

Fragen zur Tumortherapie

  • 1.

    Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einem Gallentumor?

  • 2.

    Wie wird die Behandlung geplant?

  • 3.

    Was ist das Ziel der Therapie?

  • 4.

    Muss ich operiert werden?

  • 5.

    Welche Auswirkungen hat die Operation? Gibt es Langzeitfolgen, auf die ich mich einstellen muss?

  • 6.

    Was bedeutet „Chemotherapie“? Wirkt die Chemotherapie auf jeden Fall?

  • 7.

    Welche Nebenwirkungen kann die Chemotherapie haben, kann sie Schaden anrichten?

  • 8.

    Wie genau wird eine Bestrahlung bei Gallenkrebs durchgeführt?

  • 9.

    Wie lange muss ich im Krankenhaus bleiben?

  • 10.

    Welche anderen Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

  • 11.

    Ich habe mich über neue Behandlungsmöglichkeiten informiert. Kann ich an einer Studie teilnehmen?

  • 12.

    Können komplementäre Methoden oder Naturheilverfahren unterstützend angewendet werden?

  • 13.

    Wie wird die Lebensqualität durch die Therapie beeinflusst? Gibt es langfristige Einschränkungen?

  • 14.

    Kann den Folgen und Nebenwirkungen vorgebeugt werden?

  • 15.

    Was passiert, wenn ich mich nicht behandeln lasse?

  • 16.

    Wie viel Zeit habe ich, mich für oder gegen eine Therapie zu entscheiden?

  • 17.

    Kann ich eine zweite Meinung einholen? Wenn ja, wo?

  • 18.

    Wie lautet die Prognose? Werde ich danach gesund sein?

  • 19.

    Was passiert, wenn die Krankheit durch die Behandlung nicht geheilt werden kann?

  • 20.

    Wie geht es nach der Therapie weiter?

Beschwerden, Symptome, Folgen

Komplikationen und Beschwerden aufgrund der Tumorbehandlung und der Erkrankung sollen im Rahmen der Supportivtherapie verhindert bzw. behandelt werden. In diesem Kapitel wird insbesondere auf die Aspekte eingegangen, die explizit in Studien bei Patienten mit biliären Karzinomen untersucht wurden. In Kap. 1.6 sind häufig auftretende Symptome und Komplikationen in der gastrointestinalen Onkologie und mögliche supportive Maßnahmen ausführlich besprochen.
Patienten mit Gallenblasenkarzinom haben häufig Untergewicht. Die Inzidenz von Mangelernährung wird mit 40–80 % aller Gallenblasenkarzinompatienten angegeben. Vor allem die Protein-Kalorien-Mangelernährung tritt häufig auf. Untergewicht und Mangelernährung sind mit einer schlechteren Prognose in Bezug auf Therapieansprechen und Überleben assoziiert und beeinträchtigen die Lebensqualität. Auf die Diagnostik, präventive Maßnahmen und die Behandlung von Mangelernährung wird in Kap. 1.6.15 näher eingegangen.

Biliäre Obstruktion

Eine biliäre Obstruktion tritt häufig als Begleitsymptom oder Therapiefolge beim Gallenkarzinom auf.
Es gibt unterschiedliche Interventionen, die bei biliärer Obstruktion angewendet werden können. Neben dem Einsatz eines Stents oder einem chirurgischen Bypass kann die photodynamische Therapie, die Radiofrequenzablation oder eine Radiotherapie eingesetzt werden.
Vergleicht man die Stentanlage mit dem chirurgischen Bypass, zeigt sich kein therapeutischer Vorteil für eines der beiden Verfahren. Allerdings ist das Risiko einer späten biliären Obstruktion bei der Stentanlage höher. Die Entscheidung welches Verfahren angewendet wird ist abhängig von der Lebenserwartung, dem Vorhandensein von Metastasen im Peritoneum oder der Leber und dem Karnofskyindex. Ein chirurgischer Bypass mit einer prophylaktischen Gastrojejunostomie kann einer Magenausgangsobstruktion, die nach einer endoskopischen Stenteinlage möglich ist, vorbeugen.
Biliäre StentsStentbiliärer werden als Überbrückung bis zur Operation sowie in der Palliation genutzt.
Stents können endoskopisch, während einer endoskopisch retrograden Cholangiopankreatikografie (ERCP) oder perkutan, während einer perkutanen transhepatischen Cholangiografie (PTCD), eingesetzt werden. Die endoskopische Drainage wird bevorzugt angewendet, da sie mit einem geringeren Risiko einhergeht. Nach erfolgloser endoskopischer Drainage kann die Stentanlage transhepatisch vorgenommen werden. Eine Methode, die zur Stenteinlage nach fehlgeschlagener ERCP angewandt werden kann, ist die endoskopisch ultraschallgeführte Choleduodenostomie (EUS-CDS).
Man unterscheidet Metall- und Plastikstents. Im Vergleich der beiden Stentarten zeigt sich ein Vorteil des Plastikstents in Bezug auf eine längere Durchlässigkeit. Der Metallstent hingegen hat den Vorteil eines verminderten Risikos für ein Wiederauftreten des Ikterus. In Bezug auf das Überleben und die Komplikationen bestehen keine Unterschiede.
Radiofrequenzablation in Kombination mit einem Stent
Eine weitere Möglichkeit der Behandlung einer biliären Obstruktion ist die Radiofrequenzablation.
Über den Arbeitskanal des Endoskops wird während der ERCP unter endoskopischer Visualisierung der bipolare endoskopische Radiofrequenzablationskatheter in die Nähe der Striktur eingebracht. Das maligne Gewebe kann durch die Applikation von Radiofrequenzimpulsen zerstört werden, sodass im nachfolgenden die Stenteinlage möglich ist. Ebenso kann mithilfe dieses Verfahrens ein okkludierter Stent gereinigt werden.
Photodynamische Therapie
Eine weitere Therapieoption in der Palliation bei biliärer Obstruktion ist die photodynamische Therapie. Sie ist nur bei Stenosen durchführbar, die mittels ERCP oder PTC erreicht werden können. Patienten mit einem Klatskintumor sind meist für diese Therapieoption geeignet. Sie kann auch bei okkludierten Metallstents zum Einsatz kommen.
Radiotherapie
Zum Nutzen der externen Bestrahlung liegen nur retrospektive Studien mit begrenzten Patientenzahlen vor. In Bezug auf die Durchlässigkeit von Metallstents verlängert die externe Bestrahlung die Stentdurchlässigkeit von 3,7 auf 9,8 Monate.
Die intraluminale BrachytherapieintraluminaleBrachytherapie wird mithilfe endoskopisch oder perkutan eingesetzter Iridium-192 Seeds durchgeführt. Eine Kombination aus externer und intraluminaler Bestrahlung führt bei biliären Strikturen zum Erfolg (Kap. 11.4.2).

Checkliste Patientengespräch

Fragen zu Begleitsymptomen und deren Behandlung

  • 1.

    Welche Beschwerden treten oft bei Gallenkrebs und im Rahmen der Behandlung auf? Können die Beschwerden behandelt werden?

  • 2.

    Welche Auswirkungen können Krankheit und Therapie auf meinen Körper haben? Können lang anhaltende Beschwerden auftreten?

  • 3.

    Wie verläuft die Erkrankung im fortgeschrittenen Stadium? Kann man etwas gegen auftretende Beschwerden und Schmerzen tun?

  • 4.

    Kann ich psychische Unterstützung bekommen, um mit den Belastungen besser umgehen zu können?

  • 5.

    Was kann ich als Patient selbst tun, um den Heilungsprozess zu fördern?

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