© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-45417-2.00002-7

10.1016/B978-3-437-45417-2.00002-7

978-3-437-45417-2

Abb. 2.1

[L190]

Untersuchung der Wirbelsäule (Ott-Zeichen, Schober-Zeichen, Finger-Boden-Abstand)

Abb. 2.2

[L231]

Eigenreflex

Abb. 2.3

[L231]

Fremdreflex

Abb. 2.4

Lagereaktionen nach Vojta

Abb. 2.5

[P484]

Beispielbefund für ein Kind bis zum ersten Lebensjahr

Abb. 2.6

[W798/L157]

Das bio-psycho-soziale Modell der ICF

Manuelle Medizin: Differenzialdiagnostik funktioneller und struktureller Störungen

Tab. 2.1
Hinweise auf vorwiegend strukturelle Ursache (z. B. Entzündung, Tumor, Verletzungsfolgen u. a.) Hinweise auf vorwiegend funktionelle Ursache (z. B. Gelenkblockierung, Muskelverspannung, Faszienstörung, viszerale Funktionsstörung)
Schmerzbeobachtung: permanent bestehende Schmerzäußerung des Kindes Schmerz abhängig von der Körperhaltung und Bewegung
Therapieresistenz und Progredienz:
Das Kind ist aus seiner Situation nicht ablenkbar und spielt nicht, der Säugling trinkt schlecht
Phasen der Schmerzremission, in denen das Kind ablenkbar spielt und fröhlich ist. Der Säugling schreit nicht mehr und trinkt gut
Zeichen der Entzündung, ggf. Fieber, Druck-, Klopf-, Stauchungsschmerz Nicht vorhanden
Nachweis reflektorisch algetischer Krankheitszeichen plurisegmentaler (z. B. Dermographismus, Bindegewebsbefunde, Piloarrektorenreflex) Reflektorisch algetische Krankheitszeichen mono- bis bisegmental
Ärztliche Diagnostik: Labor, bildgebende Verfahren Labor, bildgebende Verfahren ohne pathologischen Befund

Bewertung der Muskelkraft nach Janda

Tab. 2.2
Stufe 5 100 % normale Muskelkraft. Der Muskel überwindet einen kräftigen Widerstand.
Stufe 4 75 % der normalen Muskelkraft. Der Muskel überwindet einen mittleren Widerstand.
Stufe 3 50 % der normalen Muskelkraft. Der Muskel überwindet die Schwerkraft, jedoch keinen Widerstand durch den Untersucher.
Stufe 2 25 % der normalen Muskelkraft. Der Muskel überwindet keinen geringen Widerstand.
Stufe 1 10 % der normalen Muskelkraft. Lediglich eine Anspannung ist möglich.
Stufe 0 Eine Muskelanspannung ist nicht sichtbar und nicht palpabel.

Untersuchung von Funktion und Struktur in der Pädiatrie

Tab. 2.3
Untersuchung Durchführung/Hinweise
Ganganalyse z. B. nach Jacquelin Perry
Einbeinstand Kommando: „Heb ein Bein zum Bauch“
Armhebung Kommando: „Streck den/die Arm(e) zur Decke“
Vorneigetest Aktives Vorbeugen des Rumpfes aus dem Stand mit gestreckten Kniegelenken, Arme hängen locker
Finger-Nase-Versuch Kommando: „Führe den Zeigefinger zur Nasenspitze“,
zunächst mit offenen – dann mit geschlossenen Augen
Diadochokinese Wiederholende schnell aufeinanderfolgende antagonistische Bewegungen, z. B. Pronation – Supination
Finger-Daumen-Opposition Finger einer Hand berühren nacheinander den Daumen (beginnend mit Zeigefinger, Sequenz: 2345432345 etc.), getesteter Arm ist frei, der andere hängt entspannt
Ott-Zeichen Abb. 2.1 Im Stand Dornfortsätze C7 markieren, auf der WS 30 cm nach kaudal messen und markieren, anschließend Distanz bei max. Vorbeugung messen (Norm: 30 cm bis 38 cm).
Schober-Zeichen Abb. 2.1 Im Stand Dornfortsatz S1 markieren, auf der Wirbelsäule 10 cm nach kranial messen und markieren, anschließend Messen der Distanz bei max. Vorbeugung (Norm: 10 cm bis 15 cm).
Finger-Boden-Abstand Abb. 2.1 Max. Vorbeugen bei getreckten Kniegelenken, Messen des Abstands zwischen Fingerspitzen und Fußboden (Norm: 0 cm bis 10 cm).
Bewegungsausmaße s. hintere innere Umschlagseite
Die Neutral-Null-Methode ist gut auf Kinder übertragbar.
Manuelle Messung der Muskelkraft (Pareseskala der Medical Research Council – MRC) Tab. 2.2
Die Messung der Muskelkraft ist immer im Seitenvergleich vor zu nehmen.
Längenmessungen Regelmäßige Längenmessungen dienen der objektiven Überprüfung, z. B. bei Kindern mit einer Plexusparese 6.2.1, unilateraler CP 6.1.4, AMC 5.7.1. Immer im Seitenvergleich messen.
Umfangmessungen Immer an der gleichen Stelle im Seitenvergleich messen, z. B. bei Kindern mit Muskeldystrophien 6.3.2.

Assessments in der Pädiatrie

Tab. 2.4
Assessment Alter Zielgruppe Beschreibung
Lagereaktionen nach Vojta Ab 32. SSW Alle Säuglinge Abb. 2.4
GM – General Movements (Prechtl) Ab Geburt bis 6. LM Alle Säuglinge 2.8.6.
NAPI – Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant
http://med.stanford.edu/NAPI/
32. SSW bis Geburtstermin Frühgeborene Misst die differenzierte Reifung der Frühgeborenen, überwacht den Entwicklungsfortschritt um persistierende Entwicklungslücken zu erkennen
TIMP – Test of Infant Motor Performance
www.thetimp.com
34. SSW bis 4 Monate Säuglinge mit motorischen Auffälligkeiten Bewertet die posturale und selektive Bewegungskontrolle
GMFM – Gross motor function measure
www.canchild.ca
5 Monate bis 18 Jahre Zerebralparese (CP), Down Syndrom, Schädel-Hirn-Trauma Untersucht Veränderungen der grobmotorischen Fähigkeit, 5 Dimensionen mit insgesamt 88 Items, komprimierte Version mit 66 Items mit gleicher Aussagekraft
Quality FM Ab 5 Jahren mit GMFCS 1–3 CP Erfasst die Qualität der Bewegung der Ebenen „Stehen und Gehen/Rennen/Springen“ im GMFM 66
AHA – assistant hand assessment www.ahanetwork.se 18 Monate bis 12 Jahre Kinder mit Funktionsstörungen der oberen Extremität Testet die Handfunktion bei Kindern mit Schwierigkeiten in bimanualen Leistungen. Beobachtung der Spontanmotorik in einer vorgegebenen spielerischen Situation.
PEDI – The Pediatric Evaluation of Disability Inventory
Pediatric Evaluation of Disability Inventory adaptive test (the PEDI-CAT)
http://www.pedicat.com
6 Monate bis 6/7 Jahre
Skalierte Werte für ältere Kindern
Kinder mit eingeschränkten oder sich verzögernd entwickelnden Fertigkeiten Assessment zur Bewertung der tatsächlichen Leistung bei der Ausführung von Activities of Daily Living und Bewertung der Leistungsfähigkeit, die das Kind in den Bereichen Selbstversorgung, Mobilität und soziale Kompetenzen besitzt.
TUG – Timed up & go Patienten mit vertikaler Lokomotion in sagittaler Ebene, auch mit Hilfsmitteln CP, orthopädische Patienten, Patienten mit eingeschränkter Gleichgewichtsfähigkeit Beurteilung von Mobilität, Körpergleichgewicht, Geschwindigkeit und Sturzrisiko
10-Meter-Geh-Test Patienten mit vertikaler Lokomotion in sagittaler Ebene, auch mit Hilfsmitteln CP, orthopädische Patienten Beurteilung der Geschwindigkeit auf einer Strecke von 10 Metern

Klassifikationen in der Pädiatrie

Tab. 2.5
Klassifikation Alter Zielgruppe Beschreibung
GMFCS-Gross Motor Function Classification System
www.canchild.ca
< 2 bis 18 Jahre CP 5-Stufen Klassifikation, basiert auf selbstinitiierten Bewegungen unter besonderer Beachtung der Sitzfähigkeit, des Transfers und der Mobilität.
Lokomotionsstadien nach Vojta Ab 0 Jahren CP Siehe Tab. 2.6 Lokomotionsstadien nach Vojta
MACS – Manual Ability Classification System
http://www.macs.nu/files/MACS_German_2010.pdf
4–18 Jahre CP 5-Stufen Klassifikation, die beschreibt, wie Kinder mit CP ihre Hände bei der Manipulation von Objekten im Rahmen von Aktivitäten des täglichen Lebens benutzen.
BFMF – Bimanual Fine Motor Function Scale
https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/Bimanual%20Fine%20Motor%20Function%202.0.pdf
3–18 Jahre CP 5-Stufen Klassifikation zur Beschreibung der motorischen Beeinträchtigung der oberen Extremitäten.
Bayley Scales of Infant and Toddlers Development 1 LM bis 3,5 Jahre Patienten mit erhöhtem Risiko für Entwicklungsstörungen (z. B. Frühgeborene) Erfassung des kognitiven, sprachlichen und motorischen Entwicklungsstandes, rechtzeitige Diagnostik von Entwicklungsverzögerungen, Identifizierung von Risikokindern
Münchner Funktionelle Entwicklungsdiagnostik 1.–3. LJ Alle 2.8.5
Peabody Developmental Motor Scales 0 bis 5 Jahre Umfasst 6 Untertests, die zusammenhängende Fähigkeiten in früher motorischer Entwicklung bewerten, um grob- und feinmotorische Fähigkeiten bei Kindern zu testen

Lokomotionsstadien nach Vojta

Tab. 2.6
Stadium Globales pathologisches Muster Analogie zur idealen motorischen Entwicklung
0 Kind wendet sich nicht zum Objekt, greift nicht → pathologische holokinetische Motorik Holokinetische Phase des Neugeborenen
1 Kind wendet sich zum Objekt, betastet/greift, ist apedal → pathologische Zuwendung mit ganzem Körper Kind mit 3–4 Monaten: laterales Greifen
2 Pathologischer Stütz in Bauchlage, evtl. Greifen, Bemühen sich Objekt zu nähern, weiterhin apedal Einzelellenbogenstütz: 4,5–6 Monate
3 Pathologisches Robben oder Kriechen von Zimmer zu Zimmer Robben: 7–8 Monate
4 Homologes „Hüpfen“ (Bunny Hopping) aus dem abnormalen Vierfüßlerstand Keine Analogie zur idealen motorischen Entwicklung, einzustufen in etwa 9. Monat
5 Pathologisches alternierendes Krabbeln von Zimmer zu Zimmer Kreuzkoordiniertes Krabbeln: 8–10 Monate
6 Vertikale Hilfslokomotion im pathologischen Muster Seitliches Gehen an Gegenständen und von Gegenstand zu Gegenstand laufen („Küstenschifffahrt“): 12–13 Monate
7 Pathologisches freies Laufen ohne Hilfsmittel Sicheres freies Laufen = Anhalten und Richtungswechsel: ab 14 Monate
8 Pathologischer Einbeinstand („Knie zum Bauch“) rechts oder links, mindestens 3 Sekunden Einbeinstand rechts oder links, mindestens 3 Sekunden: 3. LJ
9 Pathologischer Einbeinstand („Knie zum Bauch“) rechts und links, länger als 3 Sekunden Einbeinstand rechts und links, länger als 3 Sekunden: 4. LJ

Waltezeit und Pathologie wichtiger Primitivreflexe/neonataler Reaktionen

Tab. 2.7
Primitivreflex/neonatale Reaktion Waltezeit Pathologie
Babkin-Reaktion
Rooting Reflexe
Mundwinkelreflex
Saugreflex
Bis 4 Wochen
Bis 3 Monate
Bis 3 Monate
Bis 3 Monate
> 6 Wochen
> 6 Monate
> 6 Monate
> 6 Monate
Handwurzelreflex
Fersenreflex
Keine
Bis 4 Wochen
Bei Nachweis
> 3 Monate
Suprapubischer Streckreflex
Gekreuzter Streckreflex
Bis 4 Wochen
Bis 6 Wochen
> 3 Monate
> 3 Monate
Extensorenstoß der Beine
Extensorenstoß der Arme
Bis 4 Wochen
Keine
> 3 Monate
Bei Nachweis
Neonataler Gehautomatismus Bis 4 Wochen > 3 Monate
Galant-Reflex Bis 4 Monate Schwach auslösbar oder fehlend im 1. Trimenon bei spastischer Entwicklung;
Verstärkt auslösbar ab dem 2. Trimenon bei dyskinetischer Entwicklung
Handgreifreflex
Fußgreifreflex
Bis zur Entwicklung der Handgreiffunktion und der Fußstützfunktion Herabgesetzt oder nicht auslösbar in 2. Trimenon bei dyskinetischer Entwicklung;
Verstärkt im 2. Trimenon oder später bei spastischer Entwicklung;
Herabgesetzt oder nicht auslösbar in 2.–3. Trimenon oder später bei spastischer Entwicklung;
Verstärkt im 2.–3. Trimenon oder später bei dyskinetischer Entwicklung

Teilmuster der motorischen Entwicklung vom Neugeborenen bis zum Ende der Säuglingszeit:

Tab. 2.8
Moroartige Armmuster Beugesynergie der Beine Stützfunktion der Extremitäten (von kranial nach kaudal)
  • In der Neugeborenenzeit

  • Während des ersten Trimenon

  • Ab etwa 4 ½ Monaten (obere proximale Extremitäten)

  • Ab dem 3. Trimenon (untere proximale Extremitäten),

  • Entfaltung der Hand im Laufe des 2. Trimenons,

  • Füße in Dorsalflexion und Zehen in Mittelstellung nach dem 7. Monat

Organisation der ICF-Kodierung: Beispiel

Tab. 2.9
Kode Komponente Ebene
b2 Sinnesfunktionen und Schmerz Item der ersten Ebene
b210 Funktionen des Sehens (Sehsinn) Item der zweiten Ebene
b2102 Qualität des Sehvermögens Item der dritten Ebene
b21022 Kontrastempfinden Item der vierten Ebene

Physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlung

  • 2.1

    Anamnese Nina Nemcová, Katrin Schürholz44

  • 2.2

    Erster Eindruck Nina Nemcová, Katrin Schürholz44

  • 2.3

    Inspektion Nina Nemcová, Katrin Schürholz45

  • 2.4

    Beurteilung der Spontanmotorik Nina Nemcová, Katrin Schürholz45

    • 2.4.1

      Spontanmotorik in Rückenlage46

    • 2.4.2

      Spontanmotorik in Bauchlage46

  • 2.5

    Manuelle Diagnostik Irmgard Seifert47

    • 2.5.1

      Differenzialdiagnostik48

    • 2.5.2

      Allgemeiner Untersuchungsablauf48

    • 2.5.3

      Spezielle manuelle Untersuchung49

    • 2.5.4

      Schlüsselregionen52

  • 2.6

    Untersuchung von Funktion und Struktur Nina Nemcová, Katrin Schürholz52

  • 2.7

    Assessments/Klassifikationen Nina Nemcová, Katrin Schürholz54

  • 2.8

    Ärztliche Diagnostik Jens Tücke58

    • 2.8.1

      Reflexe (Reaktionen)58

    • 2.8.2

      Lagereaktionen62

    • 2.8.3

      Vorsorgeuntersuchungen67

    • 2.8.4

      APGAR68

    • 2.8.5

      Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik69

    • 2.8.6

      General Movements nach Prechtl70

  • 2.9

    Beispiel eines Befundbogens André Molitor71

  • 2.10

    Behandlungsplanung Nina Nemcová, Katrin Schürholz74

    • 2.10.1

      Therapieziele75

    • 2.10.2

      Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) Stefan Steinebach75

  • 2.11

    Interaktion in der Physiotherapie Sabine Nantke, Danielle Thieme80

    • 2.11.1

      Interaktion in der Behandlung81

    • 2.11.2

      Eltern – Kind – Interaktion82

Nina Nemcová, Katrin Schürholz

Die Befunderhebung beginnt beim ersten Kontakt mit dem Patienten. Wichtig ist dabei der erste Eindruck (2.2), der bereits über die Gesamtsituation des Patienten viel aussagen kann (z. B. Wer begleitet das Kind? Welche Charaktereigenschaften zeigt das Kind? Sind Hilfsmittel vorhanden? Usw.). Diesen ersten Eindruck sollte man während der gesamten Befunderhebung im Hinterkopf behalten. Dazu gehört auch ein anamnestischer Teil (2.1), der bei Kindern oft von den Eltern übernommen wird. Wenn möglich, sollte/n der Patient/die Eltern nach dem subjektiven Hauptproblem gefragt werden (2.10). Darauf folgt eine spezifische Untersuchung des Kindes je nach Krankheitsbild. Zur Verlaufsdokumentation können bestimmte Assessments bzw. Funktionsuntersuchungen hinzugezogen werden (2.4). Beim Säugling steht die Analyse der Spontanmotorik im Vordergrund.

Anamnese

Nina Nemcová, Katrin Schürholz
  • Name, Geburtsdatum, Alter, Geschlecht des Kindes

  • Schwangerschaftsverlauf, Lage des Kindes im Mutterleib (z. B. Beckenendlage), Geburt (spontan, geplanter oder notfallmäßiger Kaiserschnitt, nach Einleitung, Vakuumextraktion, Forceps)

  • Beatmung

  • APGAR

  • Diagnose, Differenzialdiagnose, bisherige Arztkontakte (ärztliche Zielsetzung)/Therapien/bisherige Befunde/Bildgebungen

  • U-Untersuchungen, Hörscreening/Augenuntersuchung, Hüftsonografie

  • Perzentile: Größe, Gewicht, Kopfumfang

  • Operationen

  • Schmerzen (wo, wann, wie), bei Säuglingen: Blähungen, Zahnen

  • Medikamente, Hilfsmittel z. B. Orthesen, Einlagen, Rollstuhl, Unterarmgehstützen, Hüftschiene

  • Ess-/Trinkverhalten des Kindes, d. h. wie wird das Kind ernährt: Stillen, Flasche, Becher, Löffel, Dauer der Nahrungsaufnahme

  • Ernährungssituation: Nahrungskonsistenz, evtl. Spucken, Perzentile (adipös, hypotroph)

  • Urin, Verdauungssituation (Konsistenz, Häufigkeit)

  • Schlaf-/Wachrhythmus, Erregungszustand (z. B. „Schreikind“)

  • Familiäres/soziales Umfeld des Kindes

  • Vorerkrankungen in der Familie, Geschwister

  • Pädagogische Einrichtung (z. B. Kita, Schule)

  • Kommunikation/Sprache, Hobbys

Erster Eindruck

Nina Nemcová, Katrin Schürholz
Der erste Eindruck entsteht bereits beim ersten Kontakt mit dem Patienten und gibt Informationen über seine Gesamtsituation. Dieser Eindruck wird während der Befundanalyse im Hinterkopf behalten.
  • Wachheitszustand (z. B. interessiert, aufmerksam, schlafend)

  • Haltung (z. B. asymmetrisch, schlaff)

  • Mimik

  • Begleitperson(en): Kommt das Kind mit einem Elternteil oder mit beiden, evtl. mit Großeltern

  • Orientierung/Interaktion/Kontaktaufnahme optisch, akustisch, taktil

  • Stereotypes Verhalten

  • Markante äußere Erscheinung (z. B. Dysproportionen oder typisches syndromales Aussehen)

Inspektion

Nina Nemcová, Katrin Schürholz
Bei der Inspektion werden offensichtliche strukturelle und funktionelle Veränderungen des Patienten erfasst. Sie erfolgt zunächst beim bekleideten Patienten, später beim unbekleideten Patienten, um Details beurteilen zu können.
  • Konstitution (Proportionen in Länge, Breite, Tiefe; z. B. Mikrozephalie, Kleinwuchs)

  • Auffällige Physiognomie z. B. bei bestimmten Syndromen; Deformitäten

  • Ernährungszustand

  • Körperstatus (bei Kindern/Jugendlichen) von ventral, dorsal, lateral

  • Muskelrelief

  • Fortbewegung

  • Hilfsmittel (z. B. Brille, Tracheostoma, Gehhilfen)

  • Hautkolorit (Farbe: blass, gerötet, livide); Hautbeschaffenheit (z. B. trocken, schuppig)

  • Atmung (Atemweg, Frequenz, Rhythmus, Geräusche, Sekret)

  • Narben (z. B. Shunt, PEG)

  • Schwellungen (immer im Seitenvergleich beurteilen)

  • Alltagsbewegungen (An-/Ausziehen, Bewegungsübergänge)

Beurteilung der Spontanmotorik

Nina Nemcová

Katrin Schürholz

Die Beurteilung der Spontanmotorik erfolgt vor dem Hintergrund der Ontogenese der Aufrichtungsmechanismen (1.1). Die Aufrichtungsmechanismen stehen dem Kind je nach Reifezustand des ZNS von Geburt an zur Verfügung und dienen der Orientierung sowie der Kommunikation, bzw. Kontaktaufnahme (1.1).

Kenntnisse der motorischen Ontogenese sind notwendig für das Erkennen der globalen Bewegungsmuster, für den kinesiologischen Befund, die Zielsetzung in der Therapie und für die Beurteilung des Therapieergebnisses.

Bei Blockierung der motorischen Ontogenese oder in der pathologischen Entwicklung ist das Kind auf abnorme Haltungsmuster angewiesen (Ersatzmuster). Diese spiegeln sich in einer Reduzierung der motorischen Bewegungsinhalte (kinesiologische Inhalte) wider.

Bei der Analyse der Spontanmotorik wird zum einen die Quantität beurteilt (höchste motorische Leistung bezogen auf das am weitesten entwickelte Teilmuster) und zum anderen die Qualität (kinesiologische Inhalte).

  • !

    Die Beurteilung findet immer in Bezug zur posturalen Steuerung (Haltungssteuerung) statt.

Das Entwicklungsalter des Kindes lässt sich anhand der motorischen Leistung (= Quantität) feststellen. Es muss nicht dem Kalenderalter entsprechen, sondern spiegelt den Reifezustand des ZNS wider.

Klinischer Hinweis

Ist die Differenz zwischen Entwicklungsalter und Kalenderalter größer als 3 Monate, spricht man von motorischer Retardierung.

Die Analyse konstanter Abweichungen von der idealen motorischen Bewegung (1.1) gibt Aufschluss über das motorische Hauptproblem. Dieses beschreibt das am deutlichsten abweichende Teilmuster von der idealen motorischen Entwicklung und steht immer im Zusammenhang mit der Funktion in Bezug zur Körperhaltungssteuerung. Auf dieser Basis lässt sich das Therapieziel formulieren (2.10.1).

Merke

Bei Blockierung der motorischen Ontogenese oder in der pathologischen Entwicklung ist das Kind auf abnorme Haltungsmuster angewiesen = Ersatzmuster.

Spontanmotorik in Rückenlage

In Rückenlage wird die Qualität der Greiffunktion im globalen Muster beurteilt (1.1.1). Dazu kann z. B. ein Gegenstand – je nach Alter des Kindes – in der Körpermitte oder von der Seite in Reichweite des Kindes angeboten werden. Während des Greifens wird nicht nur die Funktion der Arme bzw. Hände analysiert, sondern beobachtet, wie sich Kopf, Rumpf, Becken und Beine dazu verhalten (= globales Muster). Wichtig ist, immer beide Seiten zu prüfen, um mögliche Asymmetrien aufzudecken. Zur Rückenlage gehören folgende motorische Meilensteine:
  • Fechterstellung (Fixieren)

  • Hand-Hand-Koordination

  • Hand-Mund-Augen-Koordination (Phantomgreifen)

  • Laterales Greifen

  • Greifen über die Mitte

  • Drehen von Rückenlage in Bauchlage

Merke

Die Greiffunktion entwickelt sich von einer Massenbewegung (Greifen mit dem ganzen Körper – Augen, Hände, Füße) zu isolierten, zielgerichteten Bewegungen (laterales Greifen) und differenziert sich weiter in der feinmotorischen Funktion des Pinzetten-, bzw. Zangengriffs (1.1).

Spontanmotorik in Bauchlage

In Bauchlage wird die Qualität der Stützfunktion im globalen Muster beurteilt (1.1.1). Das Kind richtet sich im Rahmen der Orientierung bzw. Kontaktaufnahme auf. Dabei wird die Stützfunktion der Arme im Kontext mit Rumpf, Becken, Kopf und Beinen im globalen Muster beurteilt. Zur Bauchlage gehören folgende motorische Meilensteine:
  • Unterarmstütz

  • Symmetrischer Ellenbogenstütz

  • Einzelellenbogenstütz

  • Handstütz

  • Schräger Sitz

Aus dem schrägen Sitz gelangt das Kind ins Krabbeln und in den Langsitz. Das Krabbeln geschieht wie auch das Hochziehen in den Stand und das seitliche Gehen im kreuzkoordinierten Muster (1.1.2 und 1.1.3).

„Wann das Kind selbständige Schritte in der sagittalen Richtung produzieren wird, hängt nun vollkommen vom motorischen Antrieb des Kindes und auch von seiner Umgebung ab, wieder nach dem Motto:

Die Fortbewegung, auch die bipedale, ist nichts anderes als ein Kommunikationsmittel.“

(Prof. Dr. V. Vojta)

Zur vollständigen Befunderhebung nach Vojta gehören neben der Beurteilung der Spontanmotorik auch die Dynamik der frühkindlichen Reflexe (2.8.1) und Bestimmung der Lagereaktionen (2.8.2)

Merke

Bei spezifischen Krankheitsbildern ist gegebenenfalls eine entsprechend weiterführende Befundanalyse notwendig.

Literatur

Vojta, 2018

V. Vojta Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglingsalter. Frühdiagnose und Frühtherapie 10. A. 2018 Internationale Vojta Gesellschaft e. V. Siegen

Schulz and Jakobeit, 2013

P. Schulz M. Jakobeit Videokompendium kinderneurologischer Untersuchungen. Analyse motorischer Funktionen bei Klein- und Schulkindern nach Vojta 2013 Thieme Stuttgart

Manuelle Diagnostik

Irmgard Seifert

Nicht alle Krankheiten oder Beschwerdebilder beruhen auf strukturellen Veränderungen, oft sind es funktionelle Störungen, die zugrunde liegen. Die Manuelle MedizinManuelle MedizinDiagnostik beschäftigt sich mit diesen funktionellen Störungen im Bereich des parietalen Systems (Gelenke, Muskeln, Faszien), des viszeralen Systems (Thorax-, Bauch-, Halsorgane) und außerdem mit der sensomotorischen Steuerung. Es gibt viele Gemeinsamkeiten und Überschneidungen mit den Methoden der Osteopathischen Medizin, die sich mit der Manuellen Medizin ergänzt. Besonders bei der Untersuchung und Behandlung von Kindern lassen sich die Methoden gut miteinander kombinieren. Beide Disziplinen stellen ein interdisziplinäres Aufgabengebiet für Pädiater, Orthopäden, Neuropädiater, Physiotherapeuten und Kieferorthopäden dar.

Voraussetzung für die Einschätzung eines Krankheitsbildes und die Festlegung der Indikation für die Manuelle Therapie ist die gründliche Befunderhebung und Diagnostik. Physiotherapeuten benötigen für die Ausübung der Manualtherapie eine spezielle Ausbildung in der Manualmedizin und/oder der Osteopathischen Medizin. Prinzipiell stehen Überlegungen zur Differenzialdiagnostik im Vordergrund:

  • Liegt eine strukturelle Erkrankung vor?

  • Liegt eine rein funktionelle Störung vor?

  • Bestehen sowohl strukturelle als auch funktionelle Störungen?

Merke

Im Laufe einer Behandlungsserie können Zweifel an der Grunddiagnose auftreten. Im Sinne eines verantwortungsvollen Handelns ist es daher ratsam, ggf. einen weiteren Experten zu Rate zu ziehen.

Differenzialdiagnostik

Zur Klärung der Frage, ob eine strukturelle oder eine vorwiegend funktionelle Ursache des Krankheitsbildes vorliegt, zeigt Tab. 2.1 einige praktische Hinweise.

Merke

Jeder therapeutischen Maßnahme muss eine Diagnose vorweg gehen. Dabei sollten strukturelle Störungen ausgeschlossen werden.

Allgemeiner Untersuchungsablauf

Das Vorgehen im Untersuchungsablauf ist rational, systematisch, zügig und exakt.
Vorgehensweise bei der Untersuchung eines Kindes
  • Anamnese im Gespräch mit der begleitenden Bezugsperson, dabei ist das Kind je nach Alter einzubeziehen

  • Übersichtsuntersuchung des Kindes mit Betrachtung im Stand, Palpation, Ganganalyse

  • Orientierende Untersuchung der Regionen Kopf-Hals, Thorax, Abdomen, Lenden und Becken (Betrachtung, Palpation, Bewegungsuntersuchung)

  • Spezielle manualmedizinische Untersuchung der Region, die bei der vorangegangenen Übersichtsuntersuchung auffällig war

  • Ggf. Untersuchung von Spannungszeichen der inneren Organe (manuell oder osteopathisch)

  • Überlegungen zur Relevanz der Störungen und Festlegen der Behandlungsstrategie

Vorgehensweise bei der Säuglingsuntersuchung
  • Anamnese mit der Bezugsperson durchführen

  • Übersichtsuntersuchung mit Beobachtung, Palpation, Ermittlung des Entwicklungsstandes (2.1–2.4)

  • Orientierend werden die einzelnen Regionen untersucht (Inspektion, Palpation)

  • Orientierende viszerale Untersuchung

  • Genaue manualmedizinische Untersuchung der Region, in der eine Störung vermutet wird, spezielle Ausbildung in Manueller und/oder Osteopathischer Medizin erforderlich

  • Überlegungen zur Relevanz der Störungen und Festlegen einer Behandlungsstrategie

Spezielle manuelle Untersuchung

Im Vordergrund steht die PalpationPalpationspezielle manuelle Untersuchung. Sie erfordert einen vertrauensvollen Umgang mit dem Kind, Körperkontakt, besonderes Einfühlungsvermögen und haptische Fähigkeiten. Versuche, diese gefühlsabhängige Untersuchung und deren Ergebnisse zu objektivieren, sind in vollem Gang.
Gelenkuntersuchung
Der Untersucher geht systematisch vor:
  • Untersuchung auf Palpations- und Bewegungsschmerz (positiv bei Strukturstörung)

  • Untersuchung des Joint play (GelenkspielGelenkspieljoint-play): minimal kleine translatorische (gleitende) Bewegungen außerhalb der Bewegungsachse des Gelenks unter leichtem Zug. Das ungestörte Gelenkspiel ist die Voraussetzung für die Normalfunktion des Gelenks. Im Normalfall ist ein Gelenkspiel in allen Bewegungsachsen ohne fühlbaren Widerstand möglich.

Klinischer Hinweis

Gestörtes Joint Play:

Das translatorische Gleiten ist gestört, wenn man am Bewegungsende einen harten Widerstand spürt. Dies wird als hartes End- oder Endegefühl bezeichnet.

Das gestörte Joint Play ist ein Zeichen für die gestörte Gelenkfunktion (Blockierung). Die Definition der Gelenkblockierung lautet im deutschen Sprachgebrauch: „reversible hypomobile artikuläre Dysfunktion“.
Die Gelenkuntersuchung an den Wirbelgelenken erfordert ein sehr behutsames Vorgehen: Hier ist die Gelenkuntersuchung eines einzelnen Segments nur unter genau definierten Einstellungen möglich, da es sonst nur zu komplexen Bewegungen kommen kann. Manualtherapeuten verwenden bei der segmentalen Bewegungsuntersuchung sogenannte Verriegelungseinstellungen und achten bei der Befunderhebung einer Funktionsstörung auf das harte Endgefühl.
Messung des Bewegungsausmaßes von Gelenken
Beim Säugling ist die Messung des Bewegungsausmaßes von Gelenken infolge des physiologischen Beugetonus nur im Seitenvergleich möglich. Mit weiterem Heranwachsen des Kindes werden die Winkelmaße dem des Erwachsenen immer ähnlicher (s. a. Bewegungsausmaße auf letzter Buchseite). Durchschnittswerte liegen für die einzelnen Wachstumsabschnitte nicht vollständig vor. Zu bedenken ist, dass individuelle Unterschiede (eher hyper- oder hypomobile Kinder) genaue Normangaben nicht gestatten. Deshalb ist ein Seitenvergleich wichtig.

Klinischer Hinweis

Die Bewegungseinschränkung eines Gelenks muss nicht zwingend seine Ursache im Gelenk haben, sie kann unter anderem auch durch störende Muskelverspannung bedingt sein.

Muskeluntersuchung
Voraussetzung für die Behandlungsplanung und -durchführung ist die Orientierung über den Zustand der Muskulatur. Im Anschluss an die Übersichtsuntersuchung werden einzelne Muskeln untersucht. Die Muskeln, die vorwiegend zur Verkürzung neigen (posturale Muskulatur) werden auf Hypertonus und Verkürzung hin untersucht. Zu palpieren ist:
  • die vermehrte Spannung im ruhenden Muskel

  • die Spannungserhöhung einzelner Faserbündel (Triggerpunkte)

  • der Muskel in seiner verlängerten Endstellung. Liegt eine mangelnde Verlängerungsfähigkeit vor, ist das „Endgefühl“ ein Zeichen der Störung.

Phasische Muskeln werden auf ihre Muskelkraft untersucht. Man unterscheidet 6 Stadien der Muskelkraft nach Janda (Tab. 2.2).

Klinischer Hinweis

TriggerpunkteTriggerpunkte sind bei vielen Funktionsstörungen der Auslöser für Schmerzen und werden sowohl in der posturalen als auch in der phasischen Muskulatur lokalisiert. Zu ihren Eigenschaften gehören:

  • Spontan oder latent schmerzhaft

  • Palpationsschmerz mit Ausstrahlung in entfernte Körperregionen („referred pain“)

  • Schmerzprovokation durch isometrische Anspannung gegen Untersucherwiderstand

In diesem Zusammenhang wird nur am Rande auf das mögliche Vorhandensein von Tenderpunkten (schmerzhafte Areale auch außerhalb der Muskulatur) hingewiesen. Sie sind beim Säugling und Kleinkind bisher nicht sicher nachgewiesen.
Faszienuntersuchung
FaszienuntersuchungDer dafür speziell ausgebildete Therapeut untersucht das Gewebe dreidimensional in allen Schichten. Er spürt zwischen seinen beiden Händen den relativen Balancezustand des Gewebes von Gespanntheit bis Lockerheit (tightness and looseness). Spannungsänderungen werden als Barriere wahrgenommen. Der Therapeut nimmt auch eine Eigenbewegung wahr (sogenanntes unwinding).
Myofasziale Techniken bei der Übersichtsuntersuchung
  • General listening: Erspüren einer Spannungsregion am stehenden Kind. Der Untersucher legt seine Hand auf den Scheitel des Kindes.

  • Ten steps: Der Untersucher induziert am liegenden Kind minimale Bewegungen in 10 Regionen des Körpers und erspürt den Widerstand des Gewebes. Er findet so die Region der stärksten Spannung (wichtig für die anschließende Behandlungsplanung).

  • Viszerales Listening: Der Untersucher legt seine tastenden Finger flach auf den Bauch des liegenden Kindes und folgt dem Spannungszug in Richtung eines gestörten Organs.

Untersuchung des motorischen muskulären Stereotyps
Unter einem motorischen muskulären Stereotyp wird das Zusammenspiel der einzelnen Muskeln bei einem Bewegungsablauf verstanden. Während dieses Bewegungsablaufs werden Muskeln oder Muskelgruppen in einer bestimmten Reihenfolge aktiviert. Der motorische muskuläre Stereotyp sollte harmonisch und ökonomisch sein, ohne dass einzelne Muskeln überlastet und andere aus der Komplexbewegung herausfallen (motorische Steuerung).

Klinischer Hinweis

Beispieluntersuchung der Abduktion des Beines

Ein idealer Stereotyp mit ökonomischem Einsatz der Gluteusmuskulatur ist Voraussetzung für die Stabilisierung des Beckens im Stand und im Gehen.

Ausgangsstellung des Kindes:

In der Seitlage ist das untere Bein ist gebeugt, das obere gestreckt. Der Untersucher korrigiert die exakte Lagerung des Kindes: Jede Rotationsstellung des oben gelegenen Beines sowie die Lendenlordose sind zu vermeiden.

Bewegungsausführung:

Das Kind wird angewiesen, das obere Bein gestreckt in die Abduktion zu heben.

Bewegungsbeurteilung:

Beobachtet wird die Reihenfolge der Anspannung, die im Idealfall wie folgt aussieht:

  • 1.

    M. gluteus medius

  • 2.

    M. tensor fasciae latae

  • 3.

    M. quadratus lumborum

  • 4.

    M. iliopsoas, M. rectus femoris, Bauchmuskulatur

Bewegungsbeurteilung im pathologischen Fall:

  • M. quadratus lumborum und paravertebrale Rückenstrecker werden zu früh aktiviert, sichtbare Lendenlordose und Anheben der oben gelegenen Beckenseite

  • M. tensor fasciae latae wird zu früh aktiviert, sichtbare Außenrotation des oben gelegenen Beines

Es sind zwar Varianten möglich, für den Untersucher steht die Aktivierung des M. gluteus medius jedoch im Vordergrund: Ideal ist die Anspannung zu Beginn der Bewegung und ohne Ausweichbewegungen.

Aus dem Befund zieht der Untersucher Rückschlüsse auf die Behandlungsplanung und -ausführung.

Schlüsselregionen

Die Kenntnis der SchlüsselregionenSchlüsselregionen erleichtert die Beurteilung der Einzelbefunde und die Festlegung der Behandlungsstrategie. Unter Schlüsselregionen werden bestimmte Regionen des Körpers verstanden, die im Falle einer Störung einen besonderen Einfluss auf die Ausbreitung eines Krankheitssyndroms ausüben können (Pathogenität der Schlüsselregionen). Die Ausbreitung der Störung ist über verschiedene Wege möglich (z. B. über Faszienketten, sog. Verkettungen).

Klinischer Hinweis

Die Sonderstellung der Schlüsselregionen bei Säuglingen und Kindern entsteht durch ihren Einfluss auf die weitere motorische Entwicklung. Dieser ist besonders groß, wenn die Störung besonders stark ist (hohe Afferenz).

Die Pathogenität verändert sich in Abhängigkeit vom Entwicklungsstand des Kindes:

  • Bis zum 4./5. Lebensmonat spielt die Region der Kopfgelenke eine entscheidende Rolle.

  • Im Laufe der weiteren Vertikalisierung kommen der zervikothorakale Übergang hinzu, später die Brustwirbelsäule und das Becken.

  • Erst mit der Aufrechthaltung des Kindes spielt die Schlüsselregion der Fußsohlen eine Rolle in der Verkettung von Störungen.

Literatur

Lewit, 1997

K. Lewit Manuelle Medizin im Rahmen der medizinischen Rehabilitation 7. A. 1997 Barth Heidelberg, Leipzig

Lewit et al., 1993

K. Lewit C. Liebenson Palpation – Problems and Implications J Manip Physiol Therapeutics 16 9 1993 586 590

Sachse et al., 2012

J. Sachse G. Harke W. Linz Extremitätengelenke – Manuelle Untersuchung und Mobilisationsbehandlung für Ärzte und Physiotherapeuten 8. A. 2012 Urban & Fischer München

Seifert et al., 2017

I. Seifert T. Schnellbacher J. Buchmann Praxis der Manuellen Medizin bei Säuglingen und Kindern, Technik der manualmedizinisch-osteopathischen Untersuchung und Behandlung 2017 Springer Berlin

Von Heymann, 2012

W. Von Heymann „Tonusasymmetriesyndrom“ und „sensomotorische Dyskybernese“ Manuelle Medizin 50 4 2012 285 288

Untersuchung von Funktion und Struktur

Nina Nemcová, Katrin Schürholz
Im Folgenden sind Beispiele von möglichen Funktionsuntersuchungen aufgelistet (Tab. 2.3), die je nach Krankheitsbild und Altersgruppe eingesetzt werden können.

Assessments/Klassifikationen

Nina Nemcová

Katrin Schürholz

Assessments und Klassifikationen werden angewendet, um die Fähigkeiten eines Patienten objektiv zu prüfen, vergleichen und einzuteilen. Vor allem im Hinblick auf das Therapieziel und die Therapieplanung ist eine Klassifikation mit Hilfe eines Assessments sinnvoll. Mögliche Assessments und Klassifikationen sind z. B. Tab. 2.4, Tab. 2.5, Tab. 2.6.

Literatur

Pfeffer, 2007

A. Pfeffer Assessment: Muskelfunktionsprüfung. Manuell Muskelkraft messen Physiopraxis 7 2007 34 35

Schulz and Jakobeit, 2013

P. Schulz M. Jakobeit Videokompendium kinderneurologischer Untersuchungen. Analyse motorischer Funktionen bei Klein- und Schulkindern nach Vojta 2013 Thieme Stuttgart

Vojta, 1987

V. Vojta Zur Prognose der spät behandelten cerebralparetischen Kinder für die freie Fortbewegung bei Behandlung mit Mustern der Reflexfortbewegung Z.: Kinderarzt 18 9 1987 1161 1172

Vojta, 2018

V. Vojta Die zerebralen Bewegungsstörungen im Säuglingsalter. Frühdiagnose und Frühtherapie 10. A. 2018 Internationale Vojta Gesellschaft e. V. Siegen

Internetadressen

NAPI

NAPI http://med.stanford.edu/NAPI/

TIMP

TIMP www.thetimp.com

CanChild

CanChild www.canchild.ca

Assisting Hand Assessment

Assisting Hand Assessment www.ahanetwork.se

Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test

Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test http://www.pedicat.com

Bimanual Fine Motor Function

Bimanual Fine Motor Function https://www.siv.no/seksjon/CP-registeret_/Documents/Klassifikasjonsverktoy/Bimanual%20Fine%20Motor%20Function%202.0.pdf

Peabody Developmental Motor Scales

Peabody Developmental Motor Scales https://www.acer.edu.au/files/PDMS-2detail.pdf

Ärztliche Diagnostik

Jens Tücke
Die ärztliche Diagnostik in der Pädiatrie besteht aus verschiedenen Elementen, die in den folgenden Kapiteln ausführlich dargestellt werden. Die Kenntnis der normalen motorischen Entwicklung und ihrer Variabilität ist eine notwendige Voraussetzung für die Beurteilung der Entwicklung des Gehirns (Differenzierung/Myelinisierung) und seiner Funktionen (Kognition, Steuerung kortikaler Aufgaben). Grundsätzlich ist die normale motorische Entwicklung sehr variabel.
Der Reihenfolge des Erwerbs motorischer Fertigkeiten kommt eine wichtigere Bedeutung zu als der Geschwindigkeit.
Die Entwicklungsschritte verlaufen in kraniokaudaler Richtung: Die motorische Entwicklung beginnt mit dem Erwerb der optischen Orientierung (der Kopfkontrolle) und endet mit dem freien Laufen. Sie ist abhängig von der Motivation/dem Antrieb des Kindes (1.1).
Der Erwerb und die Entwicklung motorischer Fertigkeiten werden als sogenannte motorische Meilensteine bezeichnet.
  • Das freie Gehen (zwischen 9. und 18. Lebensmonat) gilt als Spiegelbild der Entwicklung des Haltungs- und Bewegungskontrollsystems (1.1).

  • Aus der globalen reziproken Differenzierung von Streck- und Beugemuskelketten entsteht eine optimierte aufrechte Fortbewegung.

  • Die Reifung dieser Haltungs- und Bewegungsmuster ist um das etwa 4. Lebensjahr mit Erwerb des beidseitigen Einbeinstandes über 3 Sekunden abgeschlossen.

  • Die sogenannten primitiven Entwicklungsschablonen, welche ungerichtete Bewegungen und primitive Reflexe beinhalten, verschwinden im Entwicklungsverlauf des 1. Lebensjahres.

Reflexe (Reaktionen)

Im Wesentlichen werden Eigen- von FremdreflexeReflexen unterschieden. Sie werden von stereotypen und komplexen Reaktionen ergänzt.
  • Monosynaptische Reflexe – Eigenreflexe (Abb. 2.2)

    Plötzlicher Dehnungsreiz auf die Muskelsehne bewirkt neurale Erregung; Leitung über afferente, sensible, periphere Nervenfaser (Ia-Fasern) über das Spinalganglion in die Hinterwurzel des Rückenmarks (RM); dort synaptische Umschaltung auf motorische Vorderhornzelle; Antwort an der motorischen Endplatte mit Kontraktion des vorher gereizten Muskels über efferenten, motorischen Bogen des ReflexeReflexeReflexes; gleichzeitig Hemmung der Antagonisten über Zwischenneurone im RM und mehrere Segmente zu den Vorderhornzellen

Klinischer Hinweis

Pseudoklonus:

Anstelle einer einfachen Reaktion bei Auslösung des Muskeleigenreflexes kommt es zu 2 bis 3 Zuckungen im Sinne eines gesteigerten Eigenreflexes.

  • Polysynaptische Reflexe – Fremdreflexe (Abb. 2.3) erfassen immer polysynaptisch mehrere Segmente und Muskelgruppen.

  • Stereotype Reaktionen/Automatismen

  • Reflexartige, mehr oder weniger komplexe Reaktionen, die auf einer Reizung mehrerer Systeme beruhen (Galant; suprapubischer Streckreflex)

  • Exterozeptive Reflexe/Reaktionen (ausgelöst durch Oberflächenreiz an der Haut)

  • Propriozeptive Reflexe/Reaktionen (ausgelöst über Gelenkflächen, Periost, Sehnen oder Muskeln)

  • Interozeptive Reflexe/Reaktionen (ausgelöst über Peritoneum oder Pleura)

  • Telerezeptive Reflexe/Reaktionen (ausgelöst über Sehen oder Hören)

Exterozeptive Reflexe/Reaktionen
  • Greifreflexe Reflexe

    • der Hand: Finger des Untersuchers oder Gegenstand wird von der ulnaren Seite in die Hand gelegt. Im 1. Trimenon findet im Sinne der normalen Antwort der Greifreflex statt. Das reflektorische Greifen über diesen Zeitpunkt hinaus ist als pathologisch zu bewerten.

    • des Fußes: Auslösen durch Auflegen/Berührung der 1.–3. Metatarsenballen mit plantarer Beugung der Zehen aus Neutral-Nullstellung im OSG; bei spastischer Zerebralparese (CP, von engl. cerebral palsy) schon im 1. Trimenon schwach oder verzögert auslösbar.

  • Plantarreflex: Bestreichen des lateralen plantaren Randes der Fußsohle von der Ferse zum Vorfuß mit Plantarflexion der Zehen ohne Dig. I und Vorfuß als normale Antwort; unreife Antwort mit Spreizung der Zehen, Pronation des Fußes z. B. bei spastischer CP; fehlende Antwort bei gestörter Sensibilität (Meningomyelozele, MMC)

  • Babinski: Bestreichen des lateralen plantaren Randes der Fußsohle von der Ferse zum Vorfuß mit Dorsalflexion der Großzehe und Spreizung der übrigen Zehen; bei vollständiger Ausprägung einhergehend mit Kniegelenksstreckung, Innenrotation, Adduktion und Pes equinus; erscheint nur bei Schädigung des bereits ausgereiften ZNS; ist in den ersten 6 Lebensmonaten physiologisch

  • Fremdreflexe

    • Bauchdeckenreflexe (BDR): epi-, meso-, hypogastrisch; Bestreichen von lateral nach medial beginnend mesogastrisch mit Kontraktion der Muskeln im gereizten Dermatom; auch bei Kindern mit infantiler spastischer CP immer erhalten; gestört bei MMC, Fehlbildungssyndromen und Kompressionen des Rückenmarks

    • Cremasterreflex: Auslösen durch Bestreichen des proximalen Drittels des Oberschenkels in Richtung des Hodensacks; normal mit Anstieg des Hodens in Richtung des Leistenkanals und homolaterale Kontraktion der Bauchwand; gestört bei MMC, Fehlbildungssyndromen und Kompressionen des Rückenmarks

    • Femoroabdominaler Reflex: Auslösen durch Bestreichen des proximalen Drittels des Oberschenkels in Richtung medial; normal mit homolateraler Kontraktion der Bauchwand; gestört bei MMC, Fehlbildungssyndromen und Kompressionen des Rückenmarks

  • Phasische Streckreaktionen

    • Handwurzel: Auslösen bei maximaler Dorsalextension im Handgelenk und maximal 90° Flexion im Ellenbogengelenk mit Beklopfen der Handwurzel in Richtung Ellenbogen; bei gesundem Kind nicht existent; pathologisch bei phasischer Streckung aller Armgelenke und Fingerflexion bei spastischer CP

    • Fersenreflex: Auslösen bei maximaler Dorsalextension im oberen Sprunggelenk und maximal 90° Flexion im Kniegelenk mit Beklopfen der Fußwurzel in Richtung Kniegelenk; bei gesundem Säugling nur 4 Wochen existent; pathologisch bei phasischer Streckung des Hüft-, Knie- und Sprunggelenks, ggf. Zehenflexion bei spastischer CP

  • Tonische Streckreaktionen

    • Asymmetrischer Tonischer Nackenreflex (ATNRATNR ₍ₓₑsee₎siehe Reflexe₍ₓₑend₎): langsames Drehen dann Halten des Kopfes aus der Neutralstellung um 90° nach links oder rechts; auf Gesichtsseite steife Armstreckung und Adduktion an den Körper, Innenrotation im Schultergelenk und Fausten; auf der Hinterhauptsseite steife Beugung von Arm und Bein; bei passiver Streckung des Hinterhauptsarms aktive Hinwendung des Kopfes mit Streckung eines oder beider Beine aus passiver, unvollständiger Streckhaltung der Beine, Kopf dabei in Mittelposition; physiologisch maximal 3 Monate, Persistenz bei spastischer CP

Klinischer Hinweis

Fechterstellung:

Reize können optisch, olfaktorisch, taktil, akustisch sein. Auf der Gesichtsseite Armstreckung und Abduktion im Schultergelenk. Hand ist offen. Das Knie ist locker gestreckt. Auf der Hinterhauptsseite sind Arm und Bein locker gebeugt.

Muster dient der optischen Orientierung, wenn sich das Kind zu einer Quelle/Mutter orientiert.

  • !

    Nicht zu verwechseln mit dem ATNR 1.1.1 und Abb. 1.7.

    • Gekreuzter Streckreflex: Auslösen durch Druckreiz in die Hüftpfanne aus der Flexionshaltung von Hüft- und Kniegelenk des untersuchten Beines mit nachfolgender Streckung des kontralateralen Beins; physiologisch in den ersten 3 Monaten, Persistenz bei spastischer CP

Klinischer Hinweis

Phasische Reaktionen unterscheiden sich von tonischen Reaktionen durch eine kurz andauernde, einmalige Reaktion auf einen Reiz.

In der Tabelle Tab. 2.7 werden die PrimitivreflexeReflexe und ihre Waltezeit sowie Pathologie dargestellt.
Propriozeptive Reflexe/Reaktionen
Bei pathologisch verstärkter Antwort sind diese Reflexe Hinweis auf eine zentrale Enthemmung (z. B. spastische CP 6.1.3).
Bei Fehlen des Reflexes liegt eine afferente oder efferente Erregungsleitungsstörung (z. B. spinale Muskelatrophie [6.3.1]) oder eine gestörte Kontraktionsfähigkeit des Erfolgsmuskels vor:
An den Armen
  • Bizepssehnenreflex (BSR): kurze Unterarmbeugung als Reaktion auf Beklopfen der Bizepssehne

  • Radiusperiostreflex (RPR): kurze Radialabduktion als Reaktion auf Beklopfen des Radiusperiost

An den Beinen
  • Patellarsehnenreflex (PSR): kurze Unterschenkelextension als Reaktion auf Beklopfen der Patellarsehne unterhalb der Kniescheibe

  • Adduktorenreflex: homolaterale Adduktion des Oberschenkels als Reaktion auf Beklopfen der Adduktoren; pathologisch bei gekreuzter Adduktion

  • Achillessehnenreflex (ASR): einmalige Plantarflexion als Reaktion auf Beklopfen der Achillessehne

  • Rossolimo: plantare Beugung der Zehengrundgelenke bei Streckung der übrigen Zehengelenke als Reaktion auf kurzes, schnelles Schlagen der Zehen in Extensionsrichtung; wenn auslösbar, immer als pathologisch zu werten

  • Fußklonus: dosierte, rhythmische Dorsalflexion des Fußes am Metatarsenballen durch die Hand des Untersuchers bei im Kniegelenk flektiertem Bein mit Auslösen eines Klonus (Frequenz 6/s über mindestens 3 Sekunden); wenn auslösbar, immer als pathologisch zu werten

Lagereaktionen

Die LagereaktionenLagereaktionen sind Instrumente zur Beurteilung der Dynamik des Reifungsprozesses des ZNS und somit geeignet zur Frühdiagnostik zerebraler Bewegungsstörungen.
Sie beschreiben provozierte Haltungen und Bewegungen als Reaktion auf definierte Änderungen der Körperlage. Sie sind kinesiologisch definiert als globale Muster, Teilmuster und alterstypische Bewegungsmuster.
Dabei zeigen die Lagereaktionen nicht nur die erreichte Entwicklungsstufe, sondern in ihrer Art der Abweichung auch das Ausmaß der Abnormalität und der pathologischen Entwicklung.
Spezielles zur Durchführung
  • Auslösung von Reizen propriozeptiven Charakters (Afferenzen): exterozeptiv, interozeptiv, telerezeptiv

  • Standardisierte Durchführung erforderlich

  • Die jeweilige Reaktion des Kindes auf die Lage im Raum ist die Antwort auf definierte Afferenzen.

  • Diese Afferenzen sind je nach Lagereaktion verschieden, dabei klar definiert (siehe Durchführung).

  • Gleich sind dagegen die Teilmuster der globalen Reaktionen in den Lagereaktionen.

  • Die motorische Reaktion/Efferenz ist je nach Entwicklungsalter verschieden (Tab. 2.8).

  • Abweichungen deuten auf das Unvermögen des ZNS zur Verarbeitung der Afferenzen hin (gestörte posturale Reaktivität).

  • Die sieben LagereaktionenLagereaktionen verlaufen von der Neugeborenzeit an gesetzmäßig bis zum Erreichen der vollendeten Vertikalisierung (1.1).

Übersicht der 7 Lagereaktionen
Traktionsreaktion
Dazu wird der Säugling aus der Rückenlage (Mittelposition von Rumpf und Kopf) an den Händen etwa 45° über die Horizontale hochgezogen. Die Daumen des Untersuchers werden dabei von der ulnaren Seite aus in die Hände des Kindes gelegt. Seine Finger halten den Säugling proximal der Handgelenke.
Landau Reaktion
Während die flache Hand unter dem Bauch des Kindes liegt, wird es unvermittelt angehoben (bei strengem Verbleib in der Horizontalen). Die Hände des Kindes sind dabei offen.
Axillarhängeversuch
Das Kind wird in Bauchlage am Rumpf (nicht zirkulär) in der Horizontalen gehalten und dann unvermittelt in die Vertikale hochgenommen. Die Hände des Kindes sind dabei offen.
Vojta-Seitkipp Reaktion
Das Kind wird am Rumpf (nicht zirkulär) gehalten und unvermittelt aus der vertikalen Ausgangsposition in die Horizontale zur Seite gekippt. Die Hände des Kindes sind dabei offen.
Horizontale Seithängereaktion nach Collis
Hier werden Oberarm und gleichseitiger Oberschenkel zirkulär umfasst und unvermittelt aus der Seitenlage hochgehoben. Dabei verbleibt das Kind in der Horizontalen. Die untenliegende Hand ist dabei offen. Das hypotone Kind muss dabei so proximal wie möglich gegriffen werden.
Vertikale Hängereaktion nach Peiper/Isbert
Bei Kindern im Alter vom 1.–5. Monat werden in Rückenlage die Knie gefasst (Kopf in Mittelstellung). Ab dem 5. Monat wird es aus der Bauchlage unvermittelt mit dem Kopf nach unten in die Vertikale geführt. Die Hände des Kindes sind dabei offen.
Vertikale Hängereaktion nach Collis
Aus der Rückenlage wird ein Knies/Oberschenkel gefasst und das Kind unvermittelt mit dem Kopf nach unten in die Vertikale geführt. Die Hände des Kindes sind dabei offen.
Bewertung der zentralen Koordination nach Costi
Es bestehen funktionelle und zeitliche Zusammenhänge zwischen den Teilmustern einzelner Lagereaktionen sowie der Entwicklung der Stützfunktion und der akralen Motorik.
Die posturale Reaktivität durch Auslösen der Lagereaktionen beschreibt die bereits ausgereiften Muster der kindlichen zentralen KoordinationsstörungKoordinationsstörungzentrale (ZKS). Selbst wenn nur ein Teilmuster der globalen Lagereaktion von der Norm abweicht, wird diese Lagereaktion als abnorm gewertet.
  • Alle Lagereaktionen normal – idealer Befund (69,7 % der Säuglinge)

  • 1–3 Lagereaktionen abnorm – leichteste ZKS (18,8 % der Säuglinge)

  • 4–5 Lagereaktionen abnorm – leichte ZKS (7,2 % der Säuglinge)

  • 6–7 Lagereaktionen abnorm – mittelschwere ZKS (3,9 % der Säuglinge)

  • 6–7 Lagereaktionen abnorm und auffallend gesteigerter oder herabgesetzter Muskeltonus – schwere ZKS (0,4 % der Säuglinge)

Vorsorgeuntersuchungen

Die VorsorgeuntersuchungenVorsorgeuntersuchungen dienen der Prävention bzw. Frühdiagnostik von Entwicklungsauffälligkeiten und Erkrankungen. Sie ermöglichen es, früh notwendige Diagnostik und Behandlung einzuleiten.
Allgemeines
  • Bei jeder Vorsorgeuntersuchung erfolgt die Erhebung der auxiologischen Daten (Körperlänge, Kopfumfang, Körpergewicht).

  • Die Entwicklungsbeurteilung in U3-U9 orientiert sich an den Grenzsteinen der verschiedenen Entwicklungsbereiche.

  • Bei allen Vorsorgeuntersuchungen wird ein Organstatus erhoben.

Untersuchungsverlauf
Neugeborenen-Erstuntersuchung (U1): direkt nach der Geburt
APGAR 2.8.4, allgemeine körperliche Untersuchung; Bestimmung des Nabelschnur-pH, 1. Vitamin K-Gabe
U2: 3.–10. Lebenstag
Guthrie-Test (Hormon- und Stoffwechselscreening); Screening auf Mukoviszidose; Hörscreening; Prüfung der Augen im durchfallenden Licht (Katarakt); allgemeine körperliche Untersuchung inkl. Beobachtung der Spontanmotorik und Auslösen der Reflexe; 2. Vitamin K-Gabe; ab dem 5. Lebenstag Beginn der täglichen Vitamin D- und Fluorid-Gabe; u. a. Beratung zum Thema „plötzlicher Kindstod“ und regionalen Unterstützungsangeboten
U3: 4.–6. Lebenswoche
Anamnese hinsichtlich Ernährung, Verdauungssituation und Schlaf; Beobachtung der Spontanmotorik; Hüftsonografie nach Graf; RAF-Auslösung (akustikofazialer Reflex); 3. Vitamin K Gabe; Beratung im Umgang mit Schreibabys und zu regionalen Unterstützungsangeboten
U4: 3.–4. Lebensmonat
Beobachtung der Spontanmotorik; Traktions-Reaktion; Auge-Hand-Gegenstand Kontakt; Greiffunktion; sozialer Kontakt; 1. Routineimpfung (nach STIKO-Empfehlung); u. a. Beratungen zu regionalen Unterstützungsangeboten
U5: 6.–7. Lebensmonat
Beobachtung der Spontanmotorik, intensiviert auch in Bauchlage; Sozial-, Kontakt-, Explorations- und Spielverhalten; 1. Wiederholungsimpfung (nach STIKO-Empfehlung); Beratung zur Zahngesundheit; Beratungen zu regionalen Unterstützungsangeboten (z. B. frühe Hilfen) und Abhängigkeiten der Eltern (z. B. Nikotin, Alkohol)
U6: 10.–12. Lebensmonat
Untersuchungsschwerpunkt Motorik und Sprache; ausstehende Impfungen nach STIKO-Empfehlung; Beratungen zu regionalen Unterstützungsangeboten
U7: 21.–24. Lebensmonat
Untersuchungsschwerpunkte Motorik, Sprache, Kognition, Sozial- und Sauberkeitsentwicklung; Überprüfen des Seh- und Hörvermögens; Zahnstatus; Beratung zu Maßnahmen der Unfallverhütung, zur Förderung der Sprachentwicklung und ausreichender Bewegung
U7a: 34.–36. Lebensmonat
Untersuchungsschwerpunkte Motorik, Sprache, Kognition, Sozial-, Selbstständigkeits- und emotionale Entwicklung; Überprüfen des Seh- (auch Mikrostrabismus mittels Stereotests) und Hörvermögens; Zahnstatus; Beratung zu Maßnahmen der Unfallverhütung, zum Medienkonsum und ausreichender Bewegung; Überprüfung des Impfstatus
U8: 3 ½.–4. Lebensjahr
Untersuchungsschwerpunkte Grobmotorik, Feinmotorik, Sprachentwicklung, Kognition, Selbstständigkeit und Kontaktfähigkeit; Überprüfen des Seh- und Hörvermögens; Beratung zu Maßnahmen der Unfallverhütung, zum Medienkonsum, zur Förderung der Sprachentwicklung, zur Ernährung und Bewegung und zur zahnärztlichen Früherkennungsuntersuchung; Urinscreening auf Proteinurie und Mikrohämaturie
U9: 5.–5 ½. Lebensjahr
Neben den Inhalten der U8 Fokus auf mögliche orthopädische Fehlentwicklungen und Zahnstatus
J1: 12.–14. Lebensjahr
Anamnese zum aktuellen Befinden, mit Blick auf Vorerkrankungen, die Schulsituation und soziale Integration, den Medienkonsum, Rauchen und Alkoholkonsum; Kontrolle des Impfstatus; Erheben des Organstatus; Blutdruckmessung; orientierende Untersuchungen des Blutes und Urins

APGAR

APGARAPGAR ist ein Bewertungsschema der Vitalfunktionen des Neugeborenen nach 1, 5 und 10 Minuten.
Allgemeines
  • 1952 von der US-amerikanischen Anästhesistin Virginia Apgar vorgestellt

  • Beurteilt den Zustand und die Anpassung des Neugeborenen nach der Geburt

  • Beschreibt die Vitalfunktionen

  • Umfasst fünf Untersuchungsparameter, für die jeweils 0 (Merkmal fehlt), 1 (Merkmal nicht ausgeprägt) oder 2 (Merkmal gut vorhanden) Punkte vergeben werden

Auswertung
  • 9–10 Punkte – vital, lebensfähig

  • 5–8 Punkte – gefährdet

  • <5 Punkte – akut lebensgefährdet

Untersuchungsparameter
A – Atmung (Atemanstrengung):
  • 0 – keine

  • 1 – flach, unregelmäßig

  • 2 – regelmäßig

P – Puls (Herzfrequenz):
  • 0 – kein Herzschlag

  • 1 – <100/Min

  • 2 – >100/Min

G – Grundtonus (Muskeltonus):
  • 0 – schlaff

  • 1 – leichte beugende Bewegungen

  • 2 – aktive Bewegungen

A – Aussehen (Hautfarbe):
  • 0 – blass, blau

  • 1 – zentral rosig, peripher blau

  • 2 – zentral und peripher rosig

R – Reflexe (Reflexauslösbarkeit):
  • 0 – fehlend

  • 1 – grimassieren

  • 2 – kräftig schreiend

Expertenwissen

Praktisches Beispiel:

5 Minuten nach der Geburt präsentiert sich der Säugling:

  • Flach atmend = 1

  • Die Herzfrequenz liegt bei 112/Min = 2

  • Er zeigt aktive Bewegungen = 2

  • Ist aber noch peripher blau = 1

  • Grimassiert =1

Das entspricht einem APGAR 7.

Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik

Bei der Münchener Funktionellen EntwicklungsdiagnostikMünchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik handelt es sich um ein Werkzeug der kinderärztlichen Diagnostik, bei dem die Entwicklung des Kindes in verschiedenen Funktionsbereichen bezogen auf die altersgleichen Kinder ermittelt wird.
Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik für das 1. Lebensjahr
Stellt den momentanen Entwicklungsstand des Kindes in verschiedenen Funktionsbereichen dar, bezogen auf die Idealentwicklung (P. 50; d. h. zu diesem Zeitpunkt haben 50 % der altersgleichen Kinder die Aufgaben gelöst). Für eine Darstellung der idealen motorischen Entwicklung im 1. Lebensjahr s. a. Kap. 1.1.1

1

Eine überblickartige Darstellung der idealmotorischen Entwicklung findet sich u. a. auf https://shop.beleke.de/poster-fuer-gesundheitsberufe/

  • Bestimmt die Entwicklungsrückstände in den untersuchten Entwicklungsbereichen:

    • „Krabbelalter“

    • „Sitzalter“

    • „Laufalter“

    • „Greifalter“

    • „Sprechalter“

    • „Sprachverständnisalter“

    • „Sozialalter“

Münchener Funktionelle Entwicklungsdiagnostik für das 2. und 3. Lebensjahr
  • Stellt den momentanen Entwicklungsstand des Kindes in verschiedenen Funktionsbereichen bezogen auf die Altersnorm dar (P. 50: zu diesem Zeitpunkt haben 50 % der altersgleichen Kinder die Aufgaben gelöst; P.95: 95 % der altersgleichen Kinder haben die Aufgaben gelöst).

  • Erlaubt den Stand des Kindes in verschiedenen Funktionsbereichen abzubilden. Dabei wird der Entwicklungsstand im jeweiligen Funktionsbereich in Beziehung zum Lebensalter gesetzt.

  • Macht Verzögerungen und beschleunigte Entwicklungen sichtbar.

  • Ermöglicht eine altersmäßige Einordnung der Leistungsfähigkeit von älteren Kindern, bei denen Entwicklungsverzögerungen bekannt sind. So können entsprechende Förderungen entwicklungspsychologisch angemessen gestaltet werden.

  • Gilt als Basis zur Ermittlung relevanter Entwicklungsrückstände und Hinweis für eine entsprechende Entwicklungstherapie.

  • Bestimmt die Entwicklungsrückstände in den untersuchten Funktionsbereichen:

    • „Laufalter“

    • „Handgeschicklichkeitsalter“

    • „Perzeptionsalter“ (Erfassen von Zusammenhängen)

    • „Sprechalter“ (aktive Sprache)

    • „Sprachverständnisalter“

    • „Sozialalter“

    • „Selbstständigkeit“

Zuverlässige elterliche Angaben können bei Verweigerung des Kindes in der Untersuchungssituation gewertet werden.

General Movements nach Prechtl

Die General MovementsGeneral Movements (GM) sind ein Instrument zur Frühdiagnostik zentraler Bewegungsstörungen. Sie beschreiben:
  • Spontanmotorik

    • zentral und endogen, das heißt vom Kind ausgehend ohne äußere Stimuli

    • nicht durch sensorische Stimulation generiert

  • Sind spontan auftretend und ungerichtet

  • Sind variabel in räumlichem und zeitlichem Ausmaß

  • Betreffen den gesamten Körper in einer variablen Abfolge

  • Sehen durch Rotationsbewegungen flüssig und elegant aus.

Abweichungen von der idealen Spontanmotorik geben Anlass zu weiterführender ärztlicher Diagnostik und begründen die Indikation zur Einleitung einer Physiotherapie.
Um die 15. bis 20. Woche werden die GM weniger, dann entwickeln sich die verschiedensten Muster der Willkürmotorik.
Abweichungen von der idealen Spontanmotorik
24. SSW. – 8. Lebenswoche
  • poor repertoir (verarmt): monotone und weniger komplexe Reihenfolge der Bewegungen

  • cramped-synchronized (verkrampft): starre Bewegungen, kaum fließender Charakter, der gesamte Körper bewegt und erschlafft gleichzeitig

  • chaotic: abrupte Bewegungen mit großer Amplitude, ohne fließenden Charakter

8.–16. Lebenswoche
  • Abnormal: tänzelnde, elegante Bewegungen, kleine oder übersteigerte Amplitude oder Geschwindigkeit

  • Fehlend: keine tänzelnden, eleganten Bewegungen

Beispiel eines Befundbogens

André Molitor
Das hier vorgestellte Befundschema (Abb. 2.5) bietet eine praktische Anleitung, den Säugling/das Kind in seiner Gesamtheit zu erfassen. Die Testung der Lagereaktionen und Primitivreflexe ist Teil der ärztlichen Diagnostik. Im Folgenden werden die verschiedenen Rubriken des Befundschemas erläutert, es besteht jedoch kein Anspruch auf Vollständigkeit.
Erster Eindruck
In die erste Rubrik Allgemeinzustand (AZ), Ernährungszustand (EZ), Verhalten, Kognition, Interaktion, Bindungsverhalten, Umfeld, Umweltfaktoren fallen Aspekte des „ersten Eindrucks“, aber auch Informationen und Beobachtungen aus der Anamnese.
Die Bodycharts dienen der Darstellung der Lokalisation von Auffälligkeiten des Kindes (z. B. an welcher Stelle sich Schmerzen lokalisieren lassen). Eine einheitliche Legende bzw. welche Zeichen für Schmerz und seine Intensität eingesetzt werden, sollte intern geregelt werden, da die verschiedenen Fortbildungen und Therapien sehr unterschiedliche Inhalte mit den jeweiligen Zeichen verbinden. Es ist außerdem empfehlenswert, weitere Bodycharts für die BL oder RL zu ergänzen.
Spontanmotorik
In dieser Rubrik findet eine kurze und prägnante Beschreibung der jeweiligen Items statt, um eine Übersicht über die Möglichkeiten, die Schwierigkeiten und das erreichte Alter in der Spontanmotorik zu erhalten.
Hypothesen
An dieser Stelle werden die therapeutischen Gedanken und die bis hierhin gewonnenen Erkenntnisse gesammelt, um dann gezielt nach weiteren Ursachen zu forschen.
Sonstiges
Da das Indikationsfeld der Kinderphysiotherapie so vielfältig ist und dementsprechend der Befund in ganz unterschiedliche Richtungen verlaufen kann, kann es an dieser Stelle notwendig sein, z. B. eine Funktionsuntersuchung anzuschließen, die Atmung intensiver zu untersuchen oder wieder andere Befundmaßnahmen vorzunehmen.
Neurologische Untersuchung
An dieser Stelle findet eine Auswahl bestimmter Reflexuntersuchungen statt, um je nach Qualität der Reflexe, die Ergebnisse in das Gesamtbild einordnen zu können. Eingeschlossen sind hier die Lagereaktionen nach Vojta, die ein sehr praktikables Diagnostikum darstellen, das gut und schnell Ergebnisse liefert. Zur Vervollständigung der Ergebnisse schließt sich hier die Beurteilung des Tonus an.
Zusammenfassende Beurteilung
Diese abschließende Rubrik dient dazu, sich auf eine Hauptproblematik des Kindes festzulegen, nach der die Therapie ausgerichtet werden soll.

Behandlungsplanung

Nina Nemcová

Katrin Schürholz

Nach der Diagnosestellung des Arztes wird die Therapieindikation gestellt. Die Ergebnisse funktioneller Tests/Assessments und Klassifikationen bilden den Ausgangsstandpunkt für die Behandlungsplanung.

Mit Hilfe der Befunderhebung (2.1–2.9) sollen konstante Abweichungen der Motorik erkannt und das Hauptproblem definiert werden. Gemeinsam mit dem Patienten und den Eltern wird daraus ein Behandlungsplan entwickelt. Die enge Zusammenarbeit mit dem Arzt, anderen beteiligten Therapeuten, sozialen Einrichtungen und Hilfsmittelversorgern spielt dabei eine wichtige Rolle.

Das Festlegen von Nah- und Fernziel dient allen Beteiligten zur Kontrolle der Therapieergebnisse: Unmittelbar nach einer Behandlungseinheit oder/und in regelmäßigen Abständen werden spezifische Assessments oder funktionelle Tests sowie die Analyse der Spontanmotorik wiederholt.

Die Behandlungsplanung umfasst:

  • Erstellen eines Befundes

  • Auswählen geeigneter therapeutischer Maßnahmen/Techniken

  • Bestimmung der Intensität und Frequenz der therapeutischen Maßnahmen

  • Anleitung des Patienten/der Eltern zur Durchführung der Therapie im häuslichen Umfeld

  • Festlegen von Therapiezielen (Kap. 2.10.2)

Das Ergebnis ist ein individuelles auf den einzelnen Patienten abgestimmtes Therapieprogramm, das regelmäßig kontrolliert und ggf. abgeändert oder erweitert werden muss.

Ein entscheidendes Kriterium bei der Behandlungsplanung ist die Compliance und Mitarbeit des Patienten und der Eltern, sowie eine gute Kommunikationsfähigkeit zwischen Therapeut und Patient (2.11).

Therapieziele

Therapieziele werden eng mit allen Beteiligten abgestimmt:
  • Patient

  • Eltern/Bezugsperson

  • Arzt, Therapeuten

  • soziale Einrichtung

  • Hilfsmittelversorger

Auf der einen Seite empfiehlt es sich, ein Ziel zu formulieren, was auf längere Sicht erreicht werden soll (Fernziel).
Auf der anderen Seite ist es wichtig, ein in naher Zukunft liegendes Ziel (Nahziel) je nach Entwicklungsstand des Kindes gemeinsam immer wieder neu zu definieren. So können die Teilhabe des Kindes an seinem Lebensumfeld/Alltag ermöglicht, die Motivation von Patient und Eltern aufrechterhalten und die eigene Arbeit regelmäßig reflektiert werden.
Die Therapieziele beziehen sich immer auf die Funktion des Patienten im Zusammenhang mit der posturalen Steuerung (Körperhaltungssteuerung) und damit auf die Teilhabe („Activity of Daily Living“, ADL)(2.10.2).
Dabei müssen äußere Faktoren, soziale Strukturen, die Motivation des Kindes und seiner Bezugsperson sowie die mentale Situation des Patienten berücksichtigt werden.

Klinischer Hinweis

Eine reduzierte Motivation kann Hinweis auf eine mentale Entwicklungsretardierung sein (Antriebsarmut).

Nahziel
Das Nahziel umfasst einen Zeitraum von maximal 4–6 Wochen oder kann sich auf das Ergebnis unmittelbar nach einer Therapiesitzung beziehen. Somit muss das Nahziel regelmäßig überprüft und ggf. neu definiert werden.

Merke

Das Therapieziel Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit sollte immer zeitnah erreicht werden.

Fernziel
Das Fernziel kann sich bei manchen Krankheitsbildern über Jahre erstrecken. Im Vordergrund steht, eine größtmögliche Selbstständigkeit und eine möglichst hohe Lebensqualität zu erreichen.

Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF)

Stefan Steinebach
Die ICFICF wurde 2001 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verabschiedet und 2007 die Überarbeitung der ICF für Kinder und Jugendliche ratifiziert (ICF-Child Youth, ICF-CY). Die neueste Bestrebung der WHO ist die Zusammenführung von ICF und ICF-CY.
Ziele der ICF
  • ICF bietet eine einheitliche und standardisierte gemeinsame Sprache für die Beschreibung eines Gesundheitszustands und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände zur Verbesserung der Kommunikation für:

    • Menschen mit Behinderungen

    • Fachleute im Gesundheitswesen

    • Forscher

    • Politiker

    • die allgemeine Öffentlichkeit.

  • ICF ermöglicht Datenvergleiche zwischen Ländern, Disziplinen im Gesundheitswesen, Gesundheitsdiensten sowie im Zeitverlauf.

  • ICF definiert Komponenten von Gesundheit und einige mit Gesundheit zusammenhängende Komponenten von Wohlbefinden wie Erziehung/Bildung und Arbeit.

  • ICF bietet einen umfassenden Blick über den Patienten und seine Lebensumstände mit allen Förderfaktoren und Barrieren.

Beispiele zur Anwendung der ICF
ICF dient:
  • als Grundlage für die Abklärung der Komplexleistung interdisziplinäre Früherkennung und Frühförderung

  • als konzeptionelles und begriffliches Bezugssystem der Rehabilitations-Richtlinie (Klärung eines Rehabilitationsanspruchs)

  • der Nutzung im Rahmen der Pflegeprozessdokumentation

  • als Bestandteil des Bundesteilhabegesetzes als Instrument der Bedarfsermittlung.

Die Teile der ICF
Die ICF hat zwei Teile mit je zwei Komponenten:
Teil 1: Funktionsfähigkeit und Behinderung
  • A.

    Körperfunktionen und -strukturen

  • B.

    Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe)

Teil 2: Kontextfaktoren
  • A.

    Umweltfaktoren

  • B.

    Personenbezogene Faktoren

Definition der Komponenten
Körperfunktionen: physiologische Funktionen von Körpersystemen, einschließlich psychologische Funktionen
Körperstrukturen: Körperteile, wie Organe und Gliedmaßen
Aktivitäten: Durchführung einer Aufgabe oder Handlung durch einen Menschen (z. B. Gehen, Singen, Rechnen)
Partizipation/Teilhabe: in eine Lebenssituation einbezogen sein (z. B. in der Familie, im Kindergarten oder im Sportverein)
Umweltfaktoren: materielle, soziale und einstellungsbezogene Umwelt, in der Menschen leben und ihr Dasein entfalten (z. B. Hilfsmittel, die Beschaffenheit der Wohnung, Einstellung der Familie)
Personenbezogene Faktoren: Einflüsse ausgehend von Merkmalen der Person (z. B. ethnische Zugehörigkeit, Ausgrenzung wegen der Hautfarbe oder Gewohnheiten wie ausdauerndes Spielen am PC)
Das bio-psycho-soziale Model der ICF
Das bio-psycho-soziale Modell führt das medizinische und das soziale Modell der Behinderung zusammen.
Medizinische Modell: Behinderung wird unmittelbar durch eine Krankheit, ein Trauma oder Gesundheitsproblem verursacht.
Soziales Modell: Behinderung ist ein gesellschaftlich verursachtes Problem. Nicht die Person ist behindert, sondern wird durch die gesellschaftlichen komplexen Rahmenbedingungen behindert (z. B. bauliche Barrieren; Einstellung der Mitmenschen).
Das bio-psycho-soziale ModelModelbio-psycho-sozial ist als ein dreidimensionales Konstrukt zu verstehen, in dem jede Komponente mit jeder anderen Komponente in Wechselwirkung steht (Abb. 2.6).
Kodierung in der ICF
Kodes dienen dazu, die Klassifikation eines Gesundheitszustands und der mit Gesundheit zusammenhängenden Zustände einer Person abzubilden.
Die Komponenten der ICF werden für jeden Kode mit einem Präfix gekennzeichnet:
  • b (body function) für Körperfunktionen

  • s (body structure) für Körperstrukturen

  • d (life domain) für Aktivitäten und Teilhabe, die ggf. in a (activities) und p (participation) aufzuteilen sind

  • e (environment) für Umweltfaktoren

Personenbezogene Faktoren werden dabei nicht kodiert. Die Komponenten sind in Kapitel unterteilt. Auf den Buchstaben folgt ein numerischer Kode. Die erste Zahl ist die Nummer des Kapitels einer Komponente (Tab. 2.9).
Nach dem alphanumerischen Kode folgt ein Punkt und je nach Komponente können sich zwischen 1 und 3 Beurteilungsmerkmale anschließen.
Diese Beurteilungsmerkmale beschreiben je nach Komponente entweder die Ausprägung des Problems, die Lokalisation oder ob Barrieren oder Förderfaktoren vorliegen.
Praktische Beispiele
Spinale Muskelatrophie Typ III, ICF-Kode „b7306.2“
  • Funktion der Muskelkraft (b730)

  • Kraft aller Muskeln des Körpers (b7306)

  • Mäßig ausgeprägt (.2)

Kniebeugekontraktur 15° rechts, ICF-Kode „S75002.271“
  • Struktur der unteren Extremität (s750)

  • Betrifft Muskeln des Oberschenkels (s75002)

  • Mäßig ausgeprägt (.2xx)

  • Mit qualitativer Strukturveränderung (.x7x)

  • Rechts (.xx1)

Große Schwierigkeiten Schuhe anzuziehen, ICF-Kode „d5402.3“
  • Sich kleiden (d540)

  • Schuhwerk anziehen (5402)

  • Erheblich ausgeprägt (.3)

Sehr gute Unterstützung durch die Eltern e310.+4
  • Engster Familienkreis (e310)

  • Förderfaktor (+)

  • Voll ausgeprägt (.4)

Zur vereinfachten Umsetzung der ICF-Kodierung wurden Kurzformen und Checklisten sowie Core Sets für bestimmte Krankheitsbilder entwickelt.

Tipps und Fallen

Es sollten nur die für die Fragestellung notwendigen Kodes ausgewählt werden. Laut Empfehlung der WHO sind 3–18 Kodes auf der zweiten Ebene (3 Ziffern) angemessen. In der Regel sollten 5–6 Kodes ausreichen (Tab. 2.9).

Bei der Kodierung sollten die Life domains (d bzw. a und p) besonders bedacht werden.

Formulierung von Patientenzentrierten Teilhabezielen
  • Die möglichst uneingeschränkte TeilhabeTeilhabe ist das wichtigste zu erreichende Versorgungsziel.

  • Teilhabeziele sind individuell.

  • Teilhabeziele beziehen sich immer auf alltägliche Lebenssituationen und nicht auf therapeutisch zu erfüllende Aufgaben.

  • Teilhabeziele werden vom Patienten, seinem Vormund (gesetzlicher Vertreter; Eltern, Ehepartner) und/oder den Betreuern in den besuchten Einrichtungen (Kindergarten, Schule, Werkstatt) formuliert.

  • Diese Personengruppe erklärt auch, ob und wann das Teilhabeziel erreicht wurde.

  • Ein Teilhabeziel sollte im Präsens formuliert werden (z. B.: „Ich fahre mit dem Rollstuhl alleine zum Bäcker“; „Sabine beschäftigt sich innerhalb von 8 Wochen selbstständig für 15 Minuten mit einem von ihr gewähltem Spielzeug in ihrem Zimmer“; „Klaus bringt in der Werkstatt seinen Teller nach dem Mittagessen ohne Aufforderung in die Küche“)

  • Begriffe wie „soll“, „bemüht sich“ werden nicht in der Zielformulierung verwendet.

Klinischer Hinweis

  • ICF und die aktuelle ICDICD 10 GM (Int. Statistical Classification of Diseases and related Health Problems 10. Revision-German Modification) ergänzen einander (siehe gesonderter Klinischer Hinweis zur ICD).

  • ICF hilft bei der Strukturierung zur Klärung der Anliegen und des Handlungsplanes.

  • Im Zentrum der ICF steht die Person, nicht das Symptom.

  • Eine Behinderung kann alleine durch ungünstige Kontextfaktoren entstehen und ist nicht ausschließlich Ursache körperlicher Funktionsstörungen.

Merke

  • Die ICFICF ist kein Assessment und keine Klassifikation funktionaler Diagnosen.

  • Die ICF kann als gemeinsame Sprache für alle Disziplinen sowie über sektorale und nationale Grenzen hinweg genutzt werden.

  • Achte auf die korrekte Formulierung der Teilhabeziele.

  • Wurden alle Komponenten des bio-psycho-sozialen Modells mit dem Patienten bedacht?

Klinischer Hinweis

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD)

  • Wird von der World Health Organization (WHO), der Koordinationsbehörde der Vereinten Nationen für das öffentliche Gesundheitswesen erstellt.

  • Ist die amtliche Klassifikation zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung sowie der Verschlüsselung der Todesursachenstatistik.

  • Liegt aktuell in der 10. Revision vor und wird regelmäßig aktualisiert (aktuell ICD-10- WHO Version 2016).

  • Die ICDICD-10-GM (German Modification) ist die an die Erfordernisse des deutschen Gesundheitswesens angepasste modifizierte Fassung der ICD-10 der WHO und liegt aktuell in der Version ICD-10-GM 2018 vor.

  • Ist online beim Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) ausführlich erläutert und frei nutzbar.

  • ICD-10-GM besteht aus zwei Teilen: dem systematischen und dem alphabetischen Verzeichnis.

  • Kodes werden hierarchisch gelistet und bestehen aus einem Buchstaben und Ziffern:

    • Der Buchstabe an erster Stelle steht für die Region der „Krankheit“ (z. B. G für Nervensystem oder M für Muskelskelett-System).

    • Die folgenden zwei Ziffern geben die genauere Lokalisation der Strukturschädigung an (z. B. M40-M54 für Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens; M60-M79 Krankheiten der Weichteilgewebe).

    • Nach dem Punkt folgt die nähere Bezeichnung (z. B. M62.6 für Muskelzerrung).

Literatur

Hollenweger and Kraus de Camargo, 2011

J. Hollenweger O. Kraus de Camargo ICF-CY 1.A. 2011 Hans Huber Hogrefe Bern

Internetadressen

Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) stellt amtliche Klassifikationen und medizinische Begriffssysteme zur Verfügung

Das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) stellt amtliche Klassifikationen und medizinische Begriffssysteme zur Verfügung:

www.dimdi.de

www.dimdi.de/dynamic/de/klassi/icf/kodesuche/onlinefassungen/icfhtml2005/index.htm

www.dimdi.de

www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-gm/index.htm

www.dimdi.de

www.dimdi.de/static/de/klassi/icd-10-who/

Interaktion in der Physiotherapie

Sabine Nantke

Danielle Thieme

Interaktion beschreibt die „Wechselbeziehung zwischen Personen [bzw. die] wechselseitige Beeinflussung […] des Verhaltens von einzelnen Personen und Gruppen“2

2

Bünting KD (1996), S. 573.

  • Partner einer Interaktion sind sowohl Sender als auch Empfänger von Signalen.

  • Sie interagieren miteinander, indem sie aufeinander reagieren (Wechsel aus Aktion und Rückaktion).

  • Die Interaktion ist variabel und entwicklungsfähig (z. B. durch veränderte Lautstärke, Intensität).

  • Wichtige Elemente einer Interaktion:

    • Blickkontakt

    • Mimik und Gestik

    • Sprache

    • Körpersprache

  • Interaktion wird in folgende vier Phasen eingeteilt:

    • 1.

      Begrüßung und Einleitung

    • 2.

      Wechselseitige Orientierung

    • 3.

      Dialog (Aufrechterhaltung und Modulation der Interaktion)

    • 4.

      Abwendung von mindestens einem der Interaktionspartner

In der Kindertherapie müssen, je nach Alter und Entwicklungsstand des Patienten, das Kind und/oder die Eltern über den aktuellen Gesundheitszustand, die Behandlungsschritte und Ziele sowie deren Umsetzung informiert, angeleitet und motiviert werden. Dies erfordert ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen. Dabei muss die Interaktion so gestaltet werden, dass sich sowohl Eltern/Kind als auch Therapeut verstanden fühlen und dem Gegenüber, ihr Anliegen angemessen näherbringen können.

Interaktion in der Behandlung

Zu Beginn der Physiotherapie sollte immer das Anliegen, mit dem die Eltern in die Behandlung kommen, beachtet werden. Unsicherheiten, Ängste oder negative Vorerfahrungen können sich ungünstig auf den Therapieerfolg auswirken, wenn sie nicht im Rahmen der Interaktion wahrgenommen und besprochen werden. Der Therapeut sollte den Eltern mit Respekt, Achtsamkeit und Vertraulichkeit begegnen.
Begrüßung der Eltern und des Kindes
  • Wichtiger Moment für Beziehungsaufnahme zwischen Therapeut/Eltern und Therapeut/Kind (unbewusste Signale)

  • Eigene Körpersprache wahrnehmen

  • Körpersprache der Eltern und des Kindes wahrnehmen

Ausziehen des Kindes für Befundung und Behandlung
Auf Wohlbefinden des Kindes achten, denn die Befindlichkeit des Kindes vor der Therapie ist eine wichtige Voraussetzung für den positiven Beginn der Behandlung
Wichtig beim An-/Ausziehen
  • An- und Ausziehen erfolgt langsam

  • Blickkontakt zwischen Kind und Mutter/Vater beachten

  • Liebevolle handlungsbegleitende Ansprache des Kindes mit dem Vornamen

  • Loben für Mitmachen

  • Gegebenenfalls spielerisches Ritual

Einfluss einer positiven Eltern-Kind-Interaktion auf die physiotherapeutische Behandlung
Ziel ist es, die positive Aktivierung und klare Verhaltenssteuerung der Eltern auf den Therapiekontext zu übertragen.
Beziehungsebene Therapeut – Eltern
Dabei sind anamnestische Punkte, wie z. B. Schwangerschafts- und Geburtsverlauf, Alter, Erkrankung bzw. Störungsbild des Kindes und elterliche Ressourcen zu berücksichtigen.
Wichtig ist:
  • Neutralität des Therapeuten

  • Prüfen welche Form der Resonanz zwischen Therapeut und Eltern vorliegt

  • Wahrnehmung der Befindlichkeit der Eltern

  • Handling der Eltern beachten:

    • Tempo des Handlings (z. B. wie schnell entkleiden die Eltern das Kind – ggf. Anleitung zum langsamen Handling)

    • Kontaktaufnahme der Eltern zu dem Kind (z. B. wie begleiten die Eltern das Handling verbal, kommt es zu Überstimulation durch viele verschiedene taktile Reize)

Inhaltliche Ebene
  • Klärung, welche Oberziele hat die Mutter bzw. haben die Eltern hinsichtlich der Therapie

  • Welche Kenntnisse liegen vor über die Diagnose bzw. Symptomatik des Kindes?

  • Kurze Einführung über Grundlagen der Therapie

  • Situationsadäquates Vermitteln der o. g. Inhalte der Therapie für das individuelle Kind

  • Klare Analyse der Spontanmotorik der Kinder

  • Benennung von Dysfunktion, Ziel und zeitlichem Umfang der Therapie

Eltern – Kind – Interaktion

Eltern und Kind beeinflussen sich stets wechselseitig, jede nachfolgende Interaktion ist abhängig von der Wahrnehmung und Interpretation der vorhergehenden Interaktion (transaktionelles Entwicklungsmodell).
Eine gelingende Interaktion basiert auf der Feinfühligkeit der Eltern und Aktions-/Reaktionsfähigkeit des Kindes
Beziehung, Bindung und Interaktion
  • Eine Beziehung wird als Vorstufe einer emotionalen Bindung zu einer Bezugsperson verstanden.

  • Die Qualität der Beziehung ist maßgeblich für die Qualität späterer Bindungen.

  • Je sicherer sich das Bindungsverhalten im frühen Säuglingsalter entwickeln kann, desto stabilere Beziehungen können im späteren Leben geführt werden.

  • Die frühe Interaktion zählt zu den bedeutendsten Einflussfaktoren auf die frühe Eltern-Kind-Bindung.

Phasen der frühen Interaktion
Pränatale Phase (erste Interaktion im Mutterleib)
  • Unterschiedliche Sinnesreize: Stimme der Eltern, Bewegungen der Mutter und des Kindes

  • Hormonelle Signale der Mutter

  • Umwelteinflüsse (Musik, Licht etc.)

Perinatale Phase (mit Geburt)
  • Direkte soziale Interaktionen:

    • Bonding/Körperkontakt

    • Erste Blickzuwendung

    • Berührungen durch Bezugsperson

    • Ansprache durch Bezugsperson

Expertenwissen

Das Bindungshormon Oxytocin wird u. a. durch den direkten Hautkontakt und das Saugen des Kindes an der mütterlichen Brust ausgeschüttet. Ganz besonders hoch ist die Ausschüttung 1–2 Stunden nach der Geburt. Oxytocin ist wichtig für das Interaktions- und Bindungsverhalten zwischen Eltern und Kind.

Postnatale Phase (nach Geburt)
  • Reaktion des Neugeborenen auf Interaktionssignale (z. B. Blickkontakt, Mimik, Vokalisation, Schreien)

  • Bei den Eltern: Fähigkeit, die Zeichen des Kindes zu deuten und darauf sensibel und konsistent zu antworten.

Die aufgeführten Phasen der frühen Interaktion prägen von Beginn an die Qualität der Eltern-Kind-Interaktion.
Interaktionsverhalten der Eltern
Die Feinfühligkeit der Eltern kennzeichnet sich durch
Direktivität
  • Ammensprache mit begleitender Mimik

  • Explorations-, Handlungs- und Ausdrucksmöglichkeiten des Kindes wahrnehmen und anregen

Sensitivität
  • Angemessene Reaktionszeit auf kindliche Signale (0,2 Sek. – 0,4 Sek.)

Anregungsgehalt
  • Gefühl für das richtige Nähe-Distanz-Verhalten

Wahrnehmung der sozialen Kompetenzen der Eltern
  • Sind intuitive Kompetenzen vorhanden (Ammensprache, Augengruß, angemessenes Lob und angemessene Pausen, Wiederholungen, angemessene Stimulation)?

  • Findet Überstimulation bzw. Unterstimulation statt?

  • Wie gehen Eltern mit Unruhephasen des Kindes um?

Interaktionsverhalten des Säuglings
Der Säugling ist bereits zu Beginn seines Lebens „mit einem enormen Spektrum an angeborenen Fähigkeiten ausgestattet“3

3

Gebhard 2009, S. 73

, wie:
  • Saugen

  • Anklammern, also Festhalten des Kindes wie ein Äffchen am Fell seiner Mutter

  • Mit den Augen nachfolgen

  • Schreien

  • Veränderung der Körperhaltung

  • Soziales Lächeln

Wahrnehmung der sozialen Kompetenzen des Säuglings:
  • Nimmt das Kind Blickkontakt auf?

  • Wie verhält es sich im Körperkontakt?

  • Lässt es sich während und nach der Behandlung beruhigen?

  • Gibt es Unruhephasen während des Gesprächs bzw. der Untersuchung?

  • Wie reagiert das Kind auf Spielangebote, z. B. Ergreifen einer Rassel oder Betasten eines Gegenstandes?

  • Gibt es Machtkämpfe mit den Eltern, z. B. beim Windeln?

Expertenwissen

Pädagogik/Psychologie

Die Signale des Säuglings weisen auf eine Interaktionsbereitschaft, Überlastung oder Regulation hin. Sollte der Therapeut in der Interaktion zwischen Eltern und Kind Auffälligkeiten bemerken, sollten diese im Anschluss mit den Eltern besprochen werden. Bei Interaktionsschwierigkeiten wie Blick- und Körperkontaktvermeidung, Untröstbarkeit, exzessivem Schreien (4.11) oder Interpretationsschwierigkeiten der Eltern können Pädagogen bzw. Psychotherapeuten unterstützen.

Literatur

Bünting, 1996

K.D. Bünting Deutsches Wörterbuch 1996 Isis Verlag

Gebhard, 2009

Gebhard B. Motorik und Interaktion in der Entwicklung von Risikokindern. Eine Untersuchung zur Förderung frühgeborener Kinder auf dem Laufband. Dissertation. Fakultät Rehabilitationswissenschaften der Technischen Universität Dortmund, 2009.

Bonding, 2009

Lang C. Bonding Bindung fördern in der Geburtshilfe 1. A. 2009 Urban & Fischer München

Sarimski, 1986

K. Sarimski Interaktion mit behinderten Kleinkindern: Entwicklung und Störung früher Interaktionsprozesse 1986 Ernst Reinhardt Verlag München

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen