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B978-3-437-45417-2.00004-0

10.1016/B978-3-437-45417-2.00004-0

978-3-437-45417-2

Abb. 4.2

[P499]

Atemtherapie im Bett in RL (a) und BL (b)

Abb. 4.3

[P499]

Frühbehandlung nach Vojta auf der Neonatologie zur Optimierung der Atemsituation

Einfluss der sensorischen Integration auf Entstehung und Verstärkung von Frühkindlichen Regulationsstörungen

Tab. 4.1
Störungen im Bereich der sensorischen Integration Frühkindliche Regulationsstörung
Vestibuläre/taktile/auditive Störung Ein- und Durchschlafstörungen
Vestibuläre/taktile/propriozeptive Störung Selbsttröstung, unstillbares Schreien
Vestibuläre/taktile/auditive Störung Stimmungsschwankungen mit Wutanfällen und Abwehr, unstillbares Schreien
Taktile/vestibuläre/gustatorische/propriozeptive Störung Trink-und Essstörungen
Propriozeptiv/vestibulär Apathie, Trinkstörungen

Spezielle Erkrankungen von Früh- und Reifgeborenen (Neonatologie)

Janine Koch

Sabine Nantke

Kerstin Radde

Karl Schunck

Danielle Thieme

  • 4.1

    Das Frühgeborene149

  • 4.2

    Unter- und Übergewichtige Neugeborene151

    • 4.2.1

      Wachstumsretardierung151

    • 4.2.2

      Übergewicht bei Gestationsalter151

  • 4.3

    Einblutung/Ruptur des M. sternocleidomastoideus152

  • 4.4

    Fußdeformitäten152

  • 4.5

    Atemnotsyndrom152

  • 4.6

    Mekoniumaspiration155

  • 4.7

    Transitorische Tachypnoe157

  • 4.8

    Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)157

  • 4.9

    Saugschwäche158

  • 4.10

    Darmtransportstörung161

  • 4.11

    Frühkindliche Regulationsstörungen163

  • 4.12

    Störungen der Sensorischen Integration167

Die NeonatologieNeonatologie ist ein Bereich der Pädiatrie, der sich mit der Behandlung und Versorgung von FrühgeboreneFrühgeborenen und kranken oder beeinträchtigten Neugeborenen befasst. In der Regel arbeitet hier ein interdisziplinäres Team aus spezialisierten Fachärzten, Pflegepersonal, Therapeuten, Psychologen und/oder Pädagogen, um die betroffenen Früh- und Neugeborenen mit Risiken oder Erkrankungen zu versorgen. Viele Kinder bedürfen einer Intensivtherapie oder Intensivüberwachung.

Indikationen für Physiotherapie bei Früh- und Risikogeborenen sind folgende neurologische Störungen:

  • Sensomotorische Unreife und Unteraktivierung

  • Plexusparesen

  • Asymmetriestörungen

  • Trinkschwäche

  • Atemwegserkrankungen

  • Entwicklungsstörungen

  • Fehlbildungen

Die physiotherapeutische Behandlung erfolgt nach ärztlicher Anordnung oftmals frühzeitig in den ersten Lebensmonaten bereits während des stationären Aufenthaltes und später in der ambulanten Nachsorge.

Merke

Therapeuten im Bereich der Neonatologie arbeiten eng mit Fachpersonal und Eltern zusammen. Regelmäßige Übergaben und Austausch sind dabei unerlässlich.

Auf Grund der oft belastenden Elternsituation ist gerade im Bereich der Neonatologie ein besonders hohes Einfühlungsvermögen, behutsames Vorgehen und ein der Situation angemessenes Handling angezeigt.

Für Eltern stellt eine Früh- oder Risikogeburt in vielen Fällen ein kritisches Lebensereignis dar, das oft mit Sorgen, Ängsten und großer Unsicherheit verbunden ist und zu hoher Irritabilität bei Eltern führen kann. Die Anleitung der Eltern erfolgt wiederholt, da Eltern oft von einer Vielzahl neuer Informationen überflutet werden und nur begrenzt aufnahmefähig sind.

Die Behandlung des Säuglings erfolgt immer unter Einbeziehung der Eltern und richtet sich nach den Bedürfnissen und der Belastbarkeit des Kindes. Die Elternanleitung ist immer Teil der Behandlung. Ganz wichtig ist es, Eltern im Umgang mit ihrem Kind positiv zu bestärken und ihnen damit Kompetenz zu vermitteln.

Die Elternarbeit macht einen wichtigen Teil der Behandlung auf der Neonatologie aus. Der Therapeut sollte immer wieder das Gespräch mit den Eltern suchen, um Schwierigkeiten im Umgang mit den getroffenen therapeutischen Maßnahmen auszuräumen. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, dass Eltern die Gelegenheit haben, die erlernten Techniken regelmäßig unter therapeutischer Anleitung zu wiederholen.

Ärztliche Diagnostik
  • Ausführliche Anamnese:

    • Familienanamnese

    • Sozialanamnese

    • Medizinische Anamnese

  • Klinisch internistisch/interdisziplinäre Untersuchung

  • Neurologische Untersuchung mit Erhebung des Reflexstatus (2.8)

Ärztliche Behandlung
Die Behandlung erfolgt entsprechend der Problematik, die bei dem Kind vorliegt. Im folgenden Abschnitt werden häufige und relevante Krankheitsbilder dargestellt.
Physiotherapeutischer Befund
  • Anamnese wird eher zurückhaltend durchgeführt: Wie weit sind die Eltern in Pflege und Versorgung eingebunden und angeleitet?

  • Inspektion:

    • Gesichtsausdruck, vor allem Mimik und Blickzuwendung

    • Wachheitszustand (z. B. schläft viel, muss zum Trinken immer geweckt werden)

    • Motorische Ruhe/Unruhe

    • Muskeltonus und Tonusregulation des Kindes

    • Lagerung des Kindes

    • Beatmungssituation, Sauerstoffbedarf

    • Paradoxe Atmung, Einziehung der Interkostalmuskulatur

    • Atemgeräusche

    • Hautkolorit (z. B. rosig, blass, bläulich)

    • Ernährungssituation (z. B. Versorgung mit Sonde)

    • Monitorwerte

    • Infusionen

  • Funktionsüberprüfungen, je nach Differenzialdiagnose, u. a.:

    • Gelenkbeweglichkeit

    • Muskeltonus, Tonusregulation

    • Stütz- und Aufrichtemechanismen

Physiotherapie

Klinischer Hinweis

Die Frühdiagnostik und Behandlung erfolgt unter Einbeziehung der Eltern. Dies ist ein wichtiger Aspekt in der Betreuung früh- und risikogeborener Kinder.

Handlingsanleitung für Eltern
Auf die Bedürfnisse und den medizinischen Zustand der Früh- und Reifgeborenen zugeschnitten sind
  • Sichere Nestlagerung,

  • Die ganzheitliche Berührungen mit etwas Druck

  • Das langsame Aufnehmen und Ablegen des Kindes

  • Die handlingsbegleitende Ansprache

Merke

Optimale Lagerung eines Neugeborenen:

  • Kopf möglichst in der Mittellinie

  • Bei Bedarf HWS/BWS mit leichter Lordose zur Atemerleichterung lagern (z. B mit Hilfsmittel wie einer Rolle)

  • Bauchmuskulatur in Entspannung bringen, ohne den Bauchraum zu komprimieren (z. B. Unterlagerung der Beine)

  • Wechsel zwischen Rücken-Seit-Bauchlage, um einer Prädilektionshaltung vor zu beugen

  • Gelenke in Beugestellung lagern

Die Unterstützung des Früh- und Neugeborenen hinsichtlich einer optimalen sensomotorischen und physiologischen Entwicklung erfolgt durch:
  • Propriozeptive Reize zur Eigen- und Fremdwahrnehmung, basale Stimulation zur Aktivierung des Kindes, tiefensensorische Massage

  • Anbahnung von physiologischen Bewegungsmustern (z. B. Hand-Mund-Kontakt, Hand-Hand-Kontakt, Fuß-Fuß-Kontakt, Drehen auf die Seite/Bauch)

  • Verbesserung von Saug- und Schluckvermögen durch orofaziale Stimulation

Die Atemunterstützung auf Basis neurophysiologischer Physiotherapie nach Bobath/Vojta dient folgenden Zielen:
  • Ökonomisierung der Atmung

  • Optimierung der abdominalen Atmung

  • Vorbeugung einer Pneumonie

  • Verminderung von Atemaussetzern

Kinder dieser Altersgruppe offenbaren uns viel von ihrem momentanen Allgemeinzustand durch Atemmuster, Hautfarbe und Mikrozirkulation, Bewegungen, Muskelspannung und Monitorparameter. Viele wichtige Informationen können schon bei der Beobachtung des Kindes gewonnen werden.
Behandlung und Herangehensweise zeichnen sich durch folgende Merkmale aus:
  • Achtsamkeit gegenüber den Früh- und Neugeborenen aufgrund ihrer noch unreifen sensorischen Integrationsfähigkeit

  • Ruhige und geschützte Ausgangssituation schaffen

  • Klare Berührung mit etwas Druck über die gesamte Handfläche des Therapeuten

  • Klare Reizgebung, auf Dosierung achten, zunächst nur einen propriozeptiven Reiz setzen (z. B. Hand des Therapeuten auf dem Sternum, aber nicht zusätzlich an anderen Körperbereichen) – erst nach einer angemessenen Verarbeitungszeit des Kindes kann ein weiterer Reiz gesetzt werden – keine schnellen Wechsel!

  • Handlungsbegleitende Ansprache in Kombination mit einem propriozeptiven Reiz

Merke

  • Die Physiotherapeutische Behandlung beginnt bereits mit der Ansprache in Kombination mit einem propriozeptiven Reiz.

  • Therapeutische Maßnahmen müssen individuell zu jeder Behandlung neu angepasst werden (Dosierung, Tempo und Reizsetzung).

  • Auf Überforderungszeichen achten (z. B. Schluckauf, Gähnen, Handflächen nach außen drehen).

  • Liegen sensorische Auffälligkeiten wie Überempfindlichkeit in der Verarbeitung von taktilen und vestibulären Reizen vor, so kommt es bei schnellen Lageveränderungen und diffusen sanften Berührungen häufig zu Irritation (3.6).

Abb. 4.1

[P499]

Behandlungssituation mit einem frühgeborenen Kind

Ziele der physiotherapeutischen Behandlung
  • Optimale sensomotorische und psychoemotionale Entwicklung unterstützen

  • Verbesserung der Atmungssituation

  • Wachheitszustand des Kindes fördern

  • Verbesserung der orofazialen Situation, z. B. zur Unterstützung der Nahrungsaufnahme

  • Prävention und ggf. Behandlung von Asymmetrien

  • Förderung der Interaktion mit den Bezugspersonen

Maßnahmen
  • Tiefensensorische Stimulation (basale Druckmassage an den unteren Extremitäten zum wach werden, sich wahrnehmen)

  • Anleitung der Eltern (Handling und Lagerungswechsel)

  • KG-ZNS Vojta/Bobath (3.1, 3.2) in verschiedenen Ausgangsstellungen zur Verbesserung der Atmung, des Wachheitsgrades, zur Unterstützung der idealen motorischen Entwicklung und Aktivierung der oralen Koordination

  • Manuelle Therapie (3.3)

  • Orofaziale Stimulation (ORT)-Teilgebiet der Behandlung nach Castillo Morales (3.8)

  • Sensorische Integrations-Therapie (3.6)

Das Frühgeborene

Aufgrund des medizinischen Fortschrittes der letzten Jahrzehnte steigt die Zahl der lebensfähigen Frühgeburten mit einem geringen Geburtsgewicht fortwährend an. Die Häufigkeit einer Frühgeburt liegt in Deutschland bei 6–9 % aller Neugeborenen eines Jahrgangs. Das entspricht in etwa 60.000 Kindern jährlich. Nach ICD-10 (aktuell ICD 10-GM, Version 2018) erfolgt die Klassifikation zum einen nach dem Geburtsgewicht und zum anderen nach Gestationsalter.

Expertenwissen

Die Entwicklung der FrühgeboreneFrühgeborenen sollte in engen Zeitabständen von wenigen Wochen und von erfahrenen Fachkräften untersucht werden. Dazu gehören regelmäßige entwicklungsneurologische Untersuchungen vor allem im Verlauf des 1. Lebensjahres. Nach G-BA-Beschluss ist bei Frühgeborenen unter 1.500 Gramm Geburtsgewicht zum korrigierten 2. Geburtstag eine umfassende Entwicklungsdiagnostik (Bayley) erforderlich.

Klassifikation
Das Gestationsalter spielt mitunter in Hinblick auf die Überlebenschance und die Prognose zur Entwicklung des Kindes eine entscheidende Rolle. Es wird geschätzt, dass bei ca. 20 % bis 30 % der extrem FrühgeboreneFrühgeborenen körperliche oder geistige Einschränkungen als Folgeerscheinung auftreten.
Neugeborene mit einem Gestationsalter unter 37 vollendeten SSW (37+0) sind Frühgeborene.
Als besonders relevante Gruppen Frühgeborener werden Kinder unter 32 vollendeten SSW betrachtet, Kinder mit extremer Unreife unter 28 vollendeten SSW und nach Gewicht die Frühgeborenen unter 1.500 Gramm (VLBW=very low birthweight) sowie die mit extem niedrigem Geburtsgewicht unter 1.000 Gramm (ELBW=extremly low birthweight).
Ätiologie
Frühgeburten werden häufig durch verschiedene ungünstig wirkenden Einflussfaktoren verursacht. Dazu zählen:
  • Zunehmendes Gebäralter der Mutter

  • Psychische Belastungen

  • Vorangegangene Aborte

  • Infektionen

  • Übergewicht

  • Blutungen

  • Drogen- oder Alkoholkonsum, Nikotinabusus

  • Gynäkologische Vorerkrankungen

Klinik
Für ein frühgeborenes Kind können nicht immer sichere Entwicklungsprognosen getroffen werden. Die Entwicklung ist in hohem Maße abhängig von der Unreife und Begleiterkrankungen, Schwere des Verlaufs, Qualität der Versorgung und den Notwendigkeiten der Intervention. Insbesondere folgende mögliche Komplikationen sind zu nennen:
  • Sepsis und Infektionen

  • Hirnblutungen mit Parenchymbeteiligung und Entwicklung eines Hydrozephalus

  • Nekrotisierende Enterokolitis (NEC)

  • Bronchopulmonale Dysplasie (BPD [4.8])

  • Persistierender Ductus arteriosus (PDA)

  • Netzhautschädigungen

Merke

Mit der vorzeitigen Geburt wird die für den notwendigen Reifungsprozess des Kindes benötigte intrauterine Zeit abgebrochen. Das frühgeborene Kind gerät in eine unnatürliche Umgebung, die offen, laut, hell und reizintensiv ist.

Frühgeborene haben ein erhöhtes Risiko für:
  • Saug-, Schluck- und Sprachstörungen

  • Verhaltensprobleme (insbesondere bezüglich Aufmerksamkeit, Konzentration, Interaktion)

  • Hyperaktivität

  • Psychomotorische Retardierungen

  • Sensorische Integrations-, Regulations- und Interaktionsstörungen

  • Sozial-emotionale Entwicklungsstörungen

Frühkindliche Reflexe sind entsprechend des Gestationsalters und der Unreife schwach oder gar nicht ausgeprägt.
In ihren kinesiologischen Mustern, der Tonusregulation und Haltungssteuerung unterscheiden sich Frühgeborene häufig von zum Termin geborenen Kindern.

Tipps und Fallen

Bei der Einschätzung der motorischen und kognitiven Entwicklung wird bis zum korrigierten 2. Lebensjahr immer das korrigierte Lebensalter berücksichtigt.

Beispiel

Ein Kind, das mit 28 SSW geboren wurde und vom kalendarischen Alter 6 Monate alt ist, wäre korrigiert erst 3 Monate alt. Somit muss die Entwicklung auch nur der eines 3 Monate alten Kindes entsprechen. Zu berücksichtigen wären dennoch die sensomotorischen und emotionalen Erfahrungen, welche das Kind bereits 6 Monate gesammelt hat. So können bei guter Beziehungsfähigkeit des Kindes auch Fertigkeiten deutlich oberhalb von 3 Monaten entwickelt sein.

Literatur

Behrman and Butler, 2012

B.E. Behrman A.S. Butler Preterm birth: causes, consequences, and prevention. In: Avery's Diseases oft the Newborn 9th ed. 2012 Elsevier Saunders Philadelphia

Unter- und Übergewichtige Neugeborene

Wachstumsretardierung

Ätiologie
Zur Entstehung der WachstumsretardierungWachstumsretardierung tragen folgende Faktoren bei:
  • Eingeschränkte Nährstoffversorgung über die Plazenta

  • Toxische Ursachen wie Nikotin, Alkohol- oder Drogenkonsum der Mutter

  • Chromosomale Störungen

  • Infektionen der Mutter (z. B. Röteln, Zytomegalie, Herpes, HIV)

Klinik
  • Körpergewicht und evtl. auch Kopfumfang sowie Körperlänge des Neugeborenen liegen unter der 10. Perzentile.

  • Fehlbildungen (z. B. Herz- und Nierenfehlbildungen) sind relativ häufiger

Klinischer Hinweis

Wachstumsretardierte Kinder neigen nach der Geburt zu Regulationsproblematiken wie Unterzuckerung, Temperaturschwankungen und Trinkschwierigkeiten.

Häufiger sind perinatale Komplikationen wie Asphyxie, Mekoniumaspiration und Polyzythämie.

Übergewicht bei Gestationsalter

ÜbergewichtÜbergewicht liegt vor, wenn das Kind ein Körpergewicht über der 90. Perzentile hat.
Ätiologie
  • Häufig ungeklärt

  • Gestations-Diabetes

  • Diabetes Typ 1/2 der Mutter

Klinik
  • Durch Übergröße des Kindes kann es zu Verletzungen des Kindes bei Durchtritt durch den Geburtskanal kommen (z. B. Schlüsselbeinfrakturen, Plexusparesen, Einblutungen in den M. sternocleidomastoideus).

  • Hypoglykämie-Risiko in den ersten Lebenstagen

  • Höhere Inzidenz für Atemnotsyndrom, vorübergehende Kardiomyopathien

  • Erhöhte Anzahl kongenitaler Fehlbildungen bei den Kindern diabetischer Mütter (z. B. Herz- und Nierenfehlbildungen)

  • Häufiger auch Asphyxien unter der Geburt

Einblutung/Ruptur des M. sternocleidomastoideus

Bei Einblutung/Ruptur des M. sternocleidomastoideusM. sternocleidomastoideusEinblutung, Ruptur wird in den Tagen und Wochen nach der Geburt einseitig eine derbe Schwellung bemerkt. Diese ist zumeist kirschgroß und kann durch eine geburtstraumatische Einblutung oder Ischämie entstehen. Die resultierende Bewegungseinschränkung des Kopfes und Vorzugshaltung führt die Eltern unter Umständen erst dazu, das Kind für eine Einschätzung vorzustellen.
Ursachen, Klinik und Behandlungsmöglichkeiten werden unter 5.5.2 vorgestellt.

Fußdeformitäten

Angeborene FußfehlstellungenFußfehlstellungen wie der Hacken-, Sichel- und Kletterfuß kommen bei Säuglingen relativ häufig vor (3–4 %). Sie können sich oft von selbst oder mit leichteren physiotherapeutischen Maßnahmen, in die auch die Eltern einbezogen werden, zurückbilden.
Schwere Deformitäten wie der angeborene Klumpfuß haben eine Häufigkeit von weltweit zwischen 0,57–6,8 Fälle pro 1.000 Geburten. Sie erfordern früh eine konsequente und komplexe Therapie. Zu den Ursachen, Häufigkeiten und Behandlungsmöglichkeiten siehe 5.4.

Atemnotsyndrom

Das AtemnotsyndromAtemnotsyndrom beschreibt eine nach der Geburt auftretende schwere Atemstörung, die insbesondere bei Frühgeborenen auftritt. Die Häufigkeit der Erkrankung steigt mit abnehmender Zahl der Schwangerschaftswoche.

Ätiologie
Die Ursache für das Atemnotsyndrom ist das Fehlen einer adäquaten Menge an oberflächenaktiver Substanz in der Lunge, des sog. SurfactantSurfactant (Engl.: surface active agent). In der Folge verringert sich die alveoläre Oberfläche und damit der Gasaustausch der Lunge.
Folgende Faktoren können einen Surfactantmangel begünstigen:
  • Frühgeburtlichkeit

  • Infektion

  • Mekoniumaspiration

  • Fruchtwasseraspiration

  • Diabetes in der Schwangerschaft

Klinik
Die Zeichen der vermehrten Atemarbeit bis hin zur Atemnot treten kurz nach der Geburt bzw. in den ersten Lebensstunden auf.

Klinischer Hinweis

Zeichen vermehrter Atemarbeit:

  • Atemfrequenz ansteigend über 60/Min.

  • Vermehrte Brustkorbatmung

  • Einziehungen interkostal, epigastrisch, jugulär

  • Nasenflügeln

  • Typisches stöhnendes Aus-Atemgeräusch (sog. Knorksen)

  • Zyanose bei nicht mehr kompensierbarer Sauerstoffaufnahme

Zu den Folgererscheinungen nach akuter Phase können Sekretverhalte und Dystelektasen gehören.

Klinischer Hinweis

Häufig treten begleitend Probleme mit der Darmpassage auf. Daraus resultiert ein Zwerchfellhochstand, der zusätzlich zur Verminderung des Atemzugvolumens (Einatmung) führt und damit die Sauerstoffaufnahme verschlechtert.

Ärztliche Diagnostik
Typisches klinisches Bild 4.5, Kasten „Zeichen vermehrter Atemarbeit“
Apparative Diagnostik: Röntgenbild des Thorax
Ärztliche Behandlung
Erleichterung der Atemarbeit des Kindes kann durch situativ angepasste Form der Atemunterstützung erfolgen:
  • CPAP

  • Beatmung

  • HFNC

  • Adäquate Sauerstoffzufuhr

  • Frühzeitige Gabe von Surfactant (flüssiges Arzneimittel, das über die Trachea in die tieferen Atemwege appliziert wird).

Physiotherapeutischer Befund

  • Siehe 4 Physiotherapeutischer Befund.

  • Auf die Zeichen vermehrter Atemarbeit achten 4.5, Kasten „Zeichen vermehrter Atemarbeit“

  • !

    Formen der Atemunterstützung wahrnehmen: z. B. CPAP (Continous Positive Airway Pressure), HFNC (High Flow Nasal Cannula)

Physiotherapie

Akutphase
Wichtig ist eine optimale Lagerung des Kindes. Je nach Toleranz des Kindes sollten regelmäßige Lagewechsel in Rücken- und Bauchlage vorgenommen werden.
Der Physiotherapeut steht dem Pflegepersonal hier im interdisziplinären Team beratend und unterstützend zur Seite.

Merke

Das AtemnotsyndromAtemnotsyndrom ist eine akute Erkrankung mit dem Gebot des sog. Minimal Handling. Es wird keine aktive Physiotherapie durchgeführt, um maximale Ruhe für das Kind zu ermöglichen.

Postakute Phase
Die postakute Phase beginnt je nach Ausprägung etwa 3–5 Tage nach Geburt. Der mögliche Beginn der Physiotherapie richtet sich nach den folgenden Faktoren:
  • Unreife des Kindes

  • Belastbarkeit des Kindes

  • Begleiterkrankungen

  • Notwendigkeit und Zielsetzung der Behandlung genau prüfen

Eine enge Abstimmung mit dem Behandlungsteam ist notwendig und die Behandlung sollte durch speziell ausgebildete und erfahrene Kollegen erfolgen.
AtemtherapieAtemtherapie umfasst folgende Maßnahmen:
  • Lagerung und Lagewechsel

  • Kontaktatmung (Abb. 4.2)

  • Lokale Vibrationen, über mehrere Atemzüge in Inspiration und Exspiration

  • Ausstreichungen (zurückhaltend durchgeführt)

  • Dehnungen:

    • Atmung über das Becken steuern

    • Kombination mit Kontaktatmung und/oder Vibration

    • Lateralflexion des Rumpfes mit Kombination mit Armflexion der kontralateralen Seite

    • Leichte Rotation zwischen Schulter- und Beckengürtel

  • Atemtherapie auf dem Bett und/oder Schoss des Therapeuten möglich

  • Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta (3.2): Optimierung der Atemsituation durch Stimulation der Atmung, 1. Phase RU-Brustzone, RK (Abb. 4.3)

  • Handlingsanleitung auf neurophysiologischer Grundlage nach dem Bobath Konzept (3.1)

  • !

    Während der Therapie kann beim Kind ein erhöhter Sauerstoffbedarf entstehen und die Behandlung zu einer Stresssituation führen.

Merke

Atemtherapie

Bei Frühgeborenen bis Geburtstermin werden keine Klopfungen angewendet. Hier besteht die Gefahr der Tonussteigerung und damit Gefahr einer Atemproblematik.

Während der Atemtherapie keinen Druck auf den Thorax ausüben, da die Atemwege instabil sind und es zu einem Kollaps der Atemwege kommen kann.

Keine starke Kompression des Bauchraums.

Werden die Grenzwerte am Monitor (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atmung) überschritten oder unterschritten, wird
  • einige Sekunden abgewartet,

  • das Kind und Monitor beobachtet,

  • Ruhe bewahrt,

  • das Kind angesprochen und

  • überprüft, ob Messfehler der Elektroden vorliegen.

  • !

    Wird eine Behandlungssituation plötzlich abgebrochen, kann dies eine Übererregung provozieren.

Normalisieren sich die Werte nicht:
  • Handfassung/Reizgebung des Therapeuten ändern

  • Lagerung des Kindes verändern

  • Gegebenenfalls Hilfe holen (Pflegekraft)

Literatur

Leitlinie der Gesellschaft für Neonatalogie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendmedizin, 2017

Leitlinie der Gesellschaft für Neonatalogie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder und Jugendmedizin Surfactanttherapie des Atemnotsyndroms Frühgeborener. AWMF-Leitlinie Reg. Nr.: 024–021 2017

Rennie and Roberton's Textbook of Neonatology

Rennie and Roberton's Textbook of Neonatology 5th ed. 2012 Churchill Livingstone, Elsevier London

Mekoniumaspiration

Definition
Der erste Stuhl des Kindes wird Mekonium (auch Kindspech) genannt. Gelangt es in die Lunge, kommt es zum Mekonium-Aspirations-Syndrom (MAS).
Mekonium kann vor oder unter der Geburt vermehrt in das Fruchtwasser abgegeben werden, es grün verfärben und die Konsistenz (bis erbsbreiartig) verändern.
Ätiologie
Die MekoniumaspirationMekoniumaspiration kann durch angeborene Infektionen des Kindes und Sauerstoffmangelzustände vor oder unter der Geburt entstehen. In selteneren Fällen kann das mekoniumhaltige Fruchtwasser bereits vor oder unter der Geburt mit der Atembewegung in die tieferen Atemwege gelangen und diese verlegen.
Es resultieren schwere, teils lebensbedrohliche Störungen des Gasaustausches mit Surfactantverbrauch und massiver Entzündungsreaktion in der Lunge, die sorgfältiger und umfassend intensivmedizinischer Behandlung bedürfen. Davon sind besonders Reifgeborene betroffen.
Klinik
  • Atemnot

  • Sauerstoffbedarf

  • Mangelnde Lungenbelüftung

Ärztliche Diagnostik
In der ärztlichen Diagnostik zeigt sich eine Kombination von grünem Fruchtwasser mit dem klinischen Bild der Atemnot (4.5).
Apparative Diagnostik: Typisches Röntgenbild der Mekoniumaspiration
Ärztliche Behandlung
  • Initiales Absaugen

  • Beatmung

  • Surfactant-Therapie

  • Sekretmobilisation

  • Vermeidung von Komplikationen wie Pneumothorax

  • Analgosedierung, ggf. Relaxierung

  • Kreislauftherapie

In leichten Fällen kann ein binasales CPAP ausreichen. Häufig ist jedoch eine Respiratorbeatmung notwendig.
Die Maximaltherapie mit ECMO (extrakorporale Lungenersatztherapie) findet mittels einer externen Maschine statt.
Physiotherapeutischer Befund
Achte auf die Zeichen der vermehrten Atemarbeit (4.5) und auf folgende situationsbedingte Faktoren:
  • Kind länger am Respirator

  • Längere und tiefere Analgosedierung

  • Ggf. länger anhaltende muskuläre Hypotonie durch Medikamentenwirkung

Physiotherapie
Akutphase:
  • Umlagerung RL/BL verbessert die Lungensituation

  • Sekretmobilisation

  • Minimal Handling

Klinischer Hinweis

Physiotherapeuten können anhand von Röntgenbildern Dystelektasen oder Atelektasen lokalisieren.

Postakute Phase:
  • Atemtherapie (4.5)

  • Basale Stimulation zum Aktivieren

  • Handlingsanleitung auf neurophysiologischer Grundlage nach dem Bobath Konzept (3.1)

  • Behandlung auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta (Abb. 4.3), Atemstimulation, 1. Phase RU, RK (3.2)

Transitorische Tachypnoe

Die transitorische Tachypnoetransitorische Tachypnoe ist eine sich rasch nach der Geburt präsentierende vermehrte Atemarbeit, die sich zumeist innerhalb von 24 Stunden normalisiert.
Ätiologie
Sie entsteht durch eine verminderte Lungenbelüftung aufgrund vermehrter Flüssigkeitsansammlung in der Lunge und tritt gehäuft nach Sectio caesarea oder Polyhydramnion auf.
Klinik
  • Tachypnoe, Atemfrequenzen können 80–100 pro Minute betragen

  • Zeichen vermehrter Atemarbeit

  • Sauerstoffbedarf

Ärztliche Diagnostik
4.5, Kasten „Zeichen vermehrter Atemarbeit“
Bei kontinuierlicher Verschlechterung Ausschluss anderer Ursachen oder Komplikationen notwendig.
Differenzialdiagnostisch:
  • Pneumothorax

  • Atemnotsyndrom

  • Pneumonie

  • Mekoniumaspiration

  • Persistierende pulmonale Hypertension des Neugeborenen (PPHN)

Apparative Diagnostik: typisches Röntgenbild
Ärztliche Behandlung
  • CPAP

  • HFNC

  • Sauerstofftherapie

  • Minimal Handling

Physiotherapeutischer Befund
Zeichen der vermehrten Atemarbeit beachten (4.5)
Physiotherapie
  • Minimal Handling

  • Lagerungswechsel zwischen Rückenlage und Bauchlage

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Bei der bronchopulmonalen Dysplasiebronchopulmonale Dysplasie (BPD) liegt eine Erkrankung der Lunge (insbesondere sehr kleiner Frühgeborener) vor, die zu längerfristigen bronchoalveolären Strukturstörungen führt. Die Definition orientiert sich am Sauerstoffbedarf des Kindes. Es wird von BPD oder CLD (chronic lung disease) gesprochen, wenn das Kind länger als 28 Tage zusätzlichen Sauerstoff benötigt. Mit 36 vollendeten SSW erfolgt die Schweregrad-Einteilung in

  • Leicht (keine Sauerstoffsupplementation)

  • Mild (FiO2 0,22–0,3)

  • Schwer (FiO2 >0,3 bzw. Beatmung aus pulmonalem Grund)

Ätiologie
Die Entstehung ist multifaktoriell. Neben möglichen Schädigungen durch Unreife, Beatmung, Sauerstofftoxizität, Infektion/Inflammation, Lungenblutung, Emphysem, Pneumothorax gibt es auch isolierte (un-)reifebedingte Rarefizierungen von alveolären Strukturen.
Klinik
  • Zeichen vermehrter Atemarbeit (4.5)

  • Eventuell Sauerstoffbedarf in Ruhe

  • Geringere Belastbarkeit bei Versorgung

  • Bei Trinken oder auch Physiotherapie vermehrter Sauerstoffbedarf

Ärztliche Diagnostik
  • Röntgen Thorax

  • Ausschluss kardialer Ursachen

  • Ausschluss von begleitenden pulmonalen Infektionen

Ärztliche Behandlung
  • Erleichterung der Atemarbeit – ggf. HFNC, CPAP

  • Sauerstofftherapie

  • Diuretika

  • !

    Vorsicht vor Überwässerung des Kindes

  • Erhöhte Kalorienzufuhr zum Ausgleich der Verluste erhöhter Atemarbeit

  • Gegebenenfalls Kortikosteroide

Einige Kinder können nur mit Sauerstoffsupplementierung nach Hause entlassen werden.

Klinischer Hinweis

Kinder mit einer schweren BPD müssen z. T. über die ersten 2 Jahre regelmäßig physiotherapeutisch behandelt werden.

Physiotherapeutischer Befund

Auf Zeichen vermehrter Atemarbeit achten (4.5).

Physiotherapie

Atemtherapie 4.5, postakute Phase

Literatur

Jobe and Bancalari, 2001

A. Jobe E. Bancalari Bonchopulmonary dysplasia Am J RespirCrit Care Med 163 2001 1723 1729

Saugschwäche

Schlucken, Trinken und Saugen sind Entwicklungsschritte: Bereits der Fetus schluckt Fruchtwasser. Nach der Geburt sind auch kleinste Frühgeborene in der Lage, tropfenweise Milch zu schlucken. Diese Fähigkeit muss zeitgerecht gefördert werden, wenn angeborene oder im Verlauf auftretende Erkrankungen die normale Saugentwicklung behindern. Im Extremfall kann sich aus einer Trinkschwäche eine Fütter- und Gedeihstörung entwickeln.
Ätiologie
Zur Entstehung einer SaugschwächeSaugschwäche können folgende Faktoren beitragen:
  • Allgemeine Unteraktivierung bei Frühgeburtlichkeit

  • Orofaziale Funktionsstörung: fehlende Koordinierung von Zunge, Zungengrundmuskulatur und Zungenbein, Mandibula, Lippen (Buccinatormechanismus)

  • Zentrale Hypotonie (z. B. bei Trisomie 21 [9.1])

  • Deutliche Saugschwäche verbunden mit Zungenstoß als Frühzeichen einer Infantilen Zerebralparese (ICP [6.1])

  • In Folge von Asymmetriestörungen und funktionellen Blockaden, insbesondere erschwerend beim Stillen

  • Bei Fehlbildungen (z. B. Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalte)

Klinik
  • Das Kind ist allgemein unteraktiviert und schläfrig

  • Schläft beim Trinken an der Brust schnell ein

  • Trinkt nur wenig aus der Flasche

  • Verlängerte Sondenernährung

Diagnostik
Die Saugschwäche kann sich durch folgende Störungen entwickeln oder nochmal verstärken:
  • Zentrale Koordinations- und Tonusstörung

  • Sensorische Integrationsstörung, insbesondere im Bereich der Taktilität und Propriozeption

  • Funktionelle Blockaden der HWS und der Kiefergelenke

Merke

Differenzialdiagnostische Abgrenzung zur Fütterstörung:

Bei der Fütterstörung liegt immer auch eine Verhaltensauffälligkeit des Kindes mit Abwehr, ungenügender Motivation oder auch Schreien vor (ggf. zusätzlich in Wechselwirkung mit einer Saugschwäche).

Die Interaktion mit den Eltern entwickelt sich in der Füttersituation ungünstig.

Ärztliche Diagnostik
  • Klinisch internistischer und neurologischer Status

  • Suche nach möglichen kausalen Zusammenhängen mit anderen Erkrankungen:

    • Muskelerkrankungen, ICP (6.1)

    • Hormonelle und Stoffwechselstörungen

    • Genetische Syndrome (9)

    • Zerebrale Fehlbildungen

    • Funktionelle Blockaden

Ärztliche Behandlung
  • Ausschluss bzw. Behandlung möglicher relevanter Ursachen

  • Festlegen von Tagesnahrungsmengen und Kalorien

  • Nachfolgend im Team Festlegung der Behandlungseckpunkte: Umsetzung der Verabreichung von minimaler Tagesmenge und Kalorien

  • Angemessene Flexibilität bei Anzahl der Mahlzeiten mit definierten Mengen

  • Unterstützung eines Rhythmusaufbaues von Hunger und Sattheit

  • Unterstützung der Ausdauer beim Trinken mit der Flasche oder an der Brust der Mutter

Physiotherapeutischer Befund
  • Anamnese: Verlauf von Stillen, Saugen und Schlucken (von Beginn an)

  • Inspektion:

    • Begleitung der Füttersituation, wenn möglich Videoaufnahme

    • Ausdauer und Koordination des Kindes beim Trinken beobachten

    • Beurteilung des Wachheitsgrades des Kindes

    • Wahrnehmen der Interaktion mit der Bezugsperson

  • Palpation der kranialen und orofazialen Strukturen (im Rahmen von MT, Osteopathie [3.3, 3.4])

  • Prüfen von Mundwinkel-, Lippen- und Saugreflexen

  • Beurteilung der kinesiologischen Muster in RL und BL, sowie der Aufrichtungsfunktionen (1.1, 2.4)

Physiotherapie
Siehe physiotherapeutische Behandlung am Anfang von (4)
Ziele
  • Verbesserung der allgemeinen Aktivierung des Kindes

  • Stimulation von speziellen Aktivierungspunkten (z. B. den Mundboden, regelmäßig vor der Trinksituation zur Verbesserung des Trinkverhaltens)

  • Therapeutische Begleitung der Trinksituation unter Berücksichtigung der sensorischen Besonderheiten des Kindes (taktile Überempfindlichkeit, Störung von Propriozeption und Gleichgewicht)

Tipps und Fallen

Vermeidung von Überstimulation und Erschöpfung durch einen ungünstigen Tagesablauf: Stillen oder Angebot der Flasche sollte immer vor dem Wickeln stattfinden.

Maßnahmen
  • Anleitung der Eltern in der tiefensensorischen Stimulation und basalen Druckmassage an den unteren Extremitäten zur Aktivierung

  • Stimulation der Hand-Mund-Koordination mittels Handling

  • Klare Reizgebung über flächigen Druck (auch im Gesicht)

  • Vojta in verschiedenen Ausgangsstellungen zur Verbesserung der allgemeinen Aktivierung und im speziellen der Aktivierungspunkt am Mundboden zur Verbesserung der oralen Koordination (3.2)

  • Orofaziale Stimulation (ORT)-Teilgebiet der Behandlung nach Castillo Morales (3.8)

Expertenwissen

Wenn die Saugschwäche als deutliches Symptom einer o. g. Erkrankung bestehen bleibt und sich dadurch sowohl das Gedeihen des Kindes als auch die Interaktion beim Trinken fortlaufend verschlechtert, sollte zusätzlich zur Physiotherapie die Indikation für weiterführende Maßnahmen geprüft werden:

  • Stillberatung

  • Castillo Morales

Es findet immer eine Anleitung der Eltern statt.

Darmtransportstörung

Die Magen-Darm-Peristaltik zur Entleerung von Stuhl setzt kurz nach der Geburt ein. Insbesondere bei sehr unreifen Frühgeborenen treten verzögerte Magenentleerungen und Darmpassagezeiten auf.

Diese Probleme können auf die ersten Lebenstage beschränkt sein oder über mehrere Wochen anhalten. Je unreifer die Neugeborenen sind (insbesondere nach 23–25 SSW) desto gravierender kann sich die Problematik zeigen.

Ätiologie
Eine DarmtransportstörungDarmtransportstörung kann durch folgende Faktoren entstehen:
  • Unreife

  • Innervationsstörungen des Darmes (Morbus Hirschsprung)

  • Als Folge entzündlicher Erkrankungen des Darmes (Nekrotisierende Enterokolitis)

  • Angeborene Stenosen oder Atresien

  • Mukoviszidose (7.3.1)

  • Verwachsungen (Briden) nach Darmoperationen

Klinik
  • Vermehrte Magenreste, Spucken oder Erbrechen

  • Äußerlich sichtbare Darmschlingen

  • Geblähtes Abdomen (bei starker Ausprägung mit Zwerchfell-Hochstand und damit eingeschränktem Lungenvolumen und vermehrter Atemarbeit, 4.5, Kasten „Zeichen vermehrter Atemarbeit“)

  • Geringe Stuhlfrequenz, zu wenig Stuhlmenge, Stuhlverhalten/Verstopfung/Entleerung nur mit Einlauf oder Laxantien

  • Eingeschränkte enterale Nahrungsmenge

Ärztliche Diagnostik
Bei sehr unreifen Frühgeborenen wird eine Unreife bedingte Motilitätsstörung des DarmesMotilitätsstörung des Darmes vorausgesetzt, die sich mit zunehmender Reife des Kindes zum Geburtstermin hin verbessert. Zur ärztlichen Diagnostik gehören:
  • Labor

  • Sonografie

  • Röntgen, ggf. mit Kontrastmittelgabe

Differenzialdiagnostisch sollten ausgeschlossen werden:
  • Angeborene Fehlbildungen

  • Sepsis und Infektion

  • Schilddrüsen-Unterfunktion

  • Leber- und Nierenerkrankungen

  • Mukoviszidose

Ärztliche Behandlung
Ziel ist die frühzeitige Verbesserung der Darmpassage bis zur Normalisierung, um eine optimale Ernährung und damit ein den Perzentilen gerechtes Wachstum des Kindes zu ermöglichen.
Nach Ausschluss notfallartiger Interventionsbedürftigkeit und diagnostischer Betrachtung der o. g. relevanten Ursachen gilt es, eine Balance von enteraler und ggf. parenteraler Ernährung sowie unterstützenden Maßnahmen zu finden. Diese können sein:
  • Häufigere kleinere Mahlzeiten

  • Laxantien

  • Medikamente zur Förderung der Magenentleerung und Darmpropulsion

  • Einläufe, Darmrohr, Bauchmassage

Klinischer Hinweis

Bei schwerwiegender Manifestierung der gestörten Darmpassage kann in Einzelfällen ein operativer Eingriff zur Ursachenklärung und Therapie notwendig werden.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese

  • Inspektion:

    • Geblähtes Abdomen

    • Durch das geblähte Abdomen gibt es Einschränkungen der Atmung

    • Ggf. Schonhaltungen vorhanden

  • Beurteilung von Haltungs- und Bewegungsmuster in RL und BL (2.4)

Physiotherapie

Ziele
  • Abgang von Darmluft

  • Anregung der Peristaltik

  • Stuhlentleerung

  • Weicherer Bauch und damit Atemerleichterung

Maßnahmen
  • Entspannung der LWS und der umgebenden faszialen Strukturen (dorsal und ventral)

    • Therapeutenhand im Bereich des Sakrums und im Bereich des Bauchraums

    • Geringe Lateralflexion und Rotation der LWS (zurückhaltend ausführen und auf die Atmung achten)

  • Modifizierte Bauchmassage:

    • Im Uhrzeigersinn

    • Sanft

    • Hand möglichst auf Abdomen im Verlauf des Kolons lassen

  • Lagerungswechsel

  • Begleitende osteopathische Behandlung möglich (3.4)

Merke

  • Keine forcierte Bauchmassage

  • Beachte die Vitalparameter und ggf. den Sauerstoffbedarf als Zeichen der möglichen Belastung unter der Therapie.

Literatur

Jorch and Hübler, 2010

G. Jorch A. Hübler Neonatologie 1. A. 2010 Georg Thieme Stuttgart, New York 335 364

Rennie and Roberton's Textbook of Neonatology

Rennie and Roberton's Textbook of Neonatology 5th ed. 2012 Churchill Livingstone, Elsevier London 706 708

Zweifel et al., 2013

N. Zweifel M. Meuli U. Subotic Manufactured volvulus Eur J Pediatr Surg 23 3 2013 Jun 234 237

Tekgündüz et al., 2014

K.S. Tekgündüz A. Gürol S.E. Apay Effect of abdomen massage für prevention of feeding intolerance in preterm infants Ital J Pediatr 40 2014 89

Frühkindliche Regulationsstörungen

Bei 15 bis 25 % aller Säuglinge können in den ersten 3 Lebensmonaten Schwierigkeiten in der Regulationsfähigkeit beobachtet werden. Bei einem größeren Teil dieser Babys ist die Regulationsproblematik vorrübergehend und normalisiert sich nach Ende des 3. bis 4. Lebensmonats. Hierbei sind Säuglinge auf die Unterstützung einer engen Bezugsperson angewiesen, in der Regel die Mutter.

Klinischer Hinweis

Die Selbstregulation des Kindes gelingt besser, wenn:

  • Häufig Nähe und emotional warmer Körperkontakt durch die Eltern angeboten wird

  • Das Baby gestillt wird

  • Ein regelmäßiges Angebot von Beziehung im Alltag erfolgt (durch Blickkontakt, sicherem Halten und Ansprache)

Bei ca. 5 bis 10 % aller Säuglinge bleiben jedoch häufiges Schreien, Unruhe wie auch Schlaf- und Fütterstörungen weit über den 4. Monat hinaus bestehen.
Bei dieser Gruppe von Babys können auch im weiteren Verlauf der Entwicklung häufiger als bei der Norm sowohl Verhaltensauffälligkeiten als auch kognitive Entwicklungsstörungen auftreten.

Merke

Die Eltern von Kindern mit bestehenbleibender Regulationsproblematik sollten frühzeitig Hilfestellungen erhalten.

Risikofaktoren für das Auftreten von frühkindlichen Regulationsstörungen sind:
  • Früh- und Risikogeborene mit Stress in der Schwangerschaft, unter der Geburt und in den ersten Lebenswochen (verbunden mit Trennungserfahrungen von den Eltern)

  • Stress, Angst und übermäßige Sorge der Kindesmutter in der Schwangerschaft, insbesondere auch bei nicht natürlichen Schwangerschaften

  • Störungen der sensorischen Integration (wie Überempfindlichkeiten oder gestörte Verarbeitung von Berührungs-, Gleichgewichts- und akustischen Reizen; Bei Fütterstörungen liegen oft auch Auffälligkeiten im Bereich der Geruchs- und Geschmackswahrnehmung vor)

  • Psychische Erkrankungen und psychische Instabilität der Kindesmutter in der Schwangerschaft und nach der Geburt mit Folge einer sich schwierig entwickelnden Bindung und Beziehung

Definition
Die frühkindliche Regulationsstörungfrühkindliche Regulationsstörung ist eine für das Alter bzw. den Entwicklungsstand des Säuglings außergewöhnliche Schwierigkeit, sein Verhalten zu regulieren. Dies betrifft meist mehrere Bereiche des Alltags wie:
  • Schlaf-Wach-Rhythmus

  • Trinken, Füttern

  • Spielen

  • Wickeln

  • Selbsttröstung

  • Regulation von Aufmerksamkeit und Trennungssituationen

Merke

Die Dauer der Regulationsstörung beträgt mindestens einen Monat.

Frühkindliche Regulationsstörungen des Säuglings und Kleinkindes treten oft in Kombination folgender Aspekte auf:
  • Gestörte Regulation des kindlichen Verhaltens

  • Assoziierte elterliche psychische und physische Belastungen

  • Gestörte Interaktion zwischen Kind und primärer Bezugsperson

Klinik
Zu den Leitsymptomen im 1. Lebensjahr gehören:
  • Exzessives Schreien

    • > 3 Std. am Tag

    • > 3 Tage pro Woche

    • > 3 Wochen

  • Ein- und Durchschlafstörung

    • Einschlafstörung

    • Einschlafhilfe der Eltern notwendig

    • Einschlafdauer > 30 Min.

    • Durchschlafstörung

    • > 3mal in > 4 Nächten pro Woche

    • Aufwachperioden > 20 Min.

  • Fütterstörung jenseits des 3. Lebensmonat

    • > 45 Min. pro Mahlzeit

    • < 2 Std. zwischen den Mahlzeiten

    • Dauer mindestens 1 Monat

    • Eine Fütterstörung kann, muss aber nicht mit einer Gedeihstörung einhergehen

  • „Apathisch/schläfrig“ wirkendes Kind

    • Allgemeine Unteraktivierung über den gesamten Tag

    • Wenig Blickkontakt, Mimik, Vokalisieren und soziales Lächeln

    • Keine Bewegungsfreude, Haltungs- und Aufrichtungsmängel

    • Häufig auch Trinkschwierigkeiten

Merke

Kinder mit Regulationsstörungen im Säuglingsalter können insbesondere bei nicht ausreichender Behandlung oder Fortbestehen ungünstiger Risikofaktoren weitere Symptome von Verhaltens- und Entwicklungsauffälligkeiten entwickeln.

Zu den Leitsymptomen im 2. und 3. Lebensjahr gehören folgende (oft kombinierte) Aspekte:
  • Persistierende Schlafstörungen im 2. und 3. Lebensjahr

  • Persistierende Ess- und Fütterstörung

  • Exzessives Klammern

  • Exzessives Trotzverhalten

  • Aggressiv-oppositionelles Verhalten

  • Spielunlust und chronische Unruhe

  • Freud- und Interesselosigkeit

  • „Depressiv“ wirkende Stimmungslage und Apathie

Merke

Im Rahmen der physiotherapeutischen Maßnahmen bei Säuglingen mit frühkindlichen Regulationsstörungen gilt es von Beginn an zu prüfen, ob eine Verbesserung von allgemeiner Aktivierung, Regulation und Aufmerksamkeit durch eine sensomotorische Behandlung und Anleitung der Eltern im Handling erreicht werden kann.

Ist dies nicht der Fall, ist eine zeitnahe Rückmeldung an den behandelnden Arzt wichtig.

Insbesondere bei psychischer Instabilität und Hinweis auf psychische Erkrankung der Mutter oder des Vaters, ist die Information an den Kinderarzt dringend zu empfehlen.

Ärztliche Diagnostik
  • Ausführliche Anamnese mit:

    • Familienanamnese

    • Sozialanamnese

    • Medizinischer Anamnese

    • Ernährungsanamnese (Ausschluss von Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Allergien)

  • Klinische Untersuchung:

    • Anthropometrie (Länge, Gewicht, Kopfumfang)

    • Neurologische Untersuchung mit Erhebung des Reflexstatus und Beschreibung der sensomotorischen Entwicklung

    • Gegebenenfalls bei speziellen Fragestellungen weiterführende Diagnostik (wie Labor, Sonografie des Schädels, MRT, Schlaflabor)

Ärztliche Behandlung
  • Psychoedukation, insbesondere Aufklärung darüber, wie wichtig es unter verhaltenstherapeutischen Gesichtspunkten ist, dass das Kind Regulation im Beziehungskontext lernt

  • Eltern wird die positive Verstärkung empfohlen (durch Zuwendung, Lob und angenehme Berührung bei gewünschtem Verhalten des Kindes) sowie weniger Aufmerksamkeit bei unerwünschtem Verhalten zu geben (Verweigerung von Trinken und Essen als auch bei Abwehr und Trotzen beim Wickeln, An- und Ausziehen).

  • Überprüfung des Tagesablaufs (Nahrungsinhalt und Zeiten der Nahrungsaufnahme, Förderung des Kindes und der selbstständigen Beschäftigung)

  • Einschätzen des Schlaf-Wach-Rhythmus im Hinblick auf Schlafdauer, Schlafqualität und Länge der Aufwachphasen, ggf. probatorisch Melatonin-Gabe

  • Erste Handlingsanleitung der Eltern unter dem Fokus des Erlangens von Sicherheit für klare Berührung, handlungsbegleitende Ansprache, Langsamkeit bei allen Lageveränderungen und sicherer Lagerung des Kindes

  • Gegebenenfalls Einleitung psychotherapeutischer Mitbehandlung der Mutter/Eltern bei schwerer Erschöpfung mit Folge der psychischen Instabilität und/oder psychischer Erkrankung der Mutter/Eltern

Physiotherapeutischer Befund
  • Anamneseerhebung bei frühkindlicher Regulationsstörung im Rahmen der Physiotherapie:

    • Erfassen der Schwangerschafts- und Geburtssituation zunächst ohne ausführliches Nachfragen

    • Beschreiben des Tagesablaufs mit Unruhephasen, Fütter- und Schlafsituationen, ggf. mit Hilfe eines Protokolls über 2 Tage

    • Information über Blick- und Körperkontaktverhalten des Kindes, insbesondere Qualität der Tröstbarkeit im Körperkontakt

    • Erfragen der Reaktion auf sensorische Reize (wie Berührung, Lageveränderung, Geräusche, Geschmack und Geruch)

    • Einschätzen der psychischen Befindlichkeit und aktuellen Belastungssituation der Mutter/Eltern

Merke

Bei der Anamneseerhebung im Rahmen der Physiotherapie wird der Fokus auf die aktuelle Situation gerichtet! Schwierige Ereignisse, die die Schwangerschaft und Geburt betreffen, sollten bei Eltern, die schwer erschöpft und psychisch nicht stabil sind, zunächst nicht thematisiert werden!

  • Einschätzung der Eltern-Kind-Interaktion in verschiedenen Alltagssituationen:

    • An- und Ausziehen, Wickeln, Ablegen

    • Entwicklungsangemessenes Spielen und Förderung durch die Eltern

    • Reaktion auf Ansprache der Eltern, aktive Sprachproduktion des Kindes

    • Beobachtung von Grenzsetzungssituationen

    • Einschätzen des Blick- und Körperkontaktverhaltens des Kindes in unvertrauten Situationen und bei Anforderung

  • Beurteilen der sensomotorischen Entwicklung

  • Testung der Reaktion auf sensorische Reize

Klinischer Hinweis

Eine kinderärztliche Abklärung zum Ausschluss organischer Ursachen sollte erfolgt sein!

Physiotherapie
  • Anleitung der Eltern im Handling, abgestimmt auf die sensorischen Besonderheiten des Kindes

  • Verbesserung von Propriozeption, Verarbeitung von Gleichgewichtsreizen und Aufrichtemechanismen durch KG-ZNS nach Vojta oder Bobath (3.1, 3.2)

  • Anleitung der Eltern für gemeinsames Spiel

  • Anleitung der Eltern für gesicherten Blick- und Körperkontakt bei Beibehalten einer optimalen Aktivierung

  • Herausarbeiten eines Alltagssettings sowohl zur Vermeidung von Überstimulation als auch zur Förderung von Aktivierung und Wachheit des Kindes

Depression oder postpartale depressive Verstimmung von Eltern
Bei den betroffenen Eltern lassen sich folgende Besonderheiten erkennen:
  • Weniger einfühlender, warmer Körperkontakt

  • Seltener Blickkontakt (häufig mit größerer Distanz zum Kind)

  • Leisere und eher monotone Ansprache des Babys

  • Weniger feinfühlige Reaktion auf die Signale des Säuglings

  • Ein insgesamt flacheren Affekt

  • Weniger freudvolle und eher schwache Signale an das Kind

Mütter von Frühgeborenen oder auch entwicklungsgestörten Säuglingen sind deutlich häufiger von psychischer Instabilität und Depression betroffen.
Bei tieferliegenden Blockierungen im Bindungs- und Beziehungssystem der Mutter, die über mehrere Wochen nach der Geburt bestehen bleiben, sollte mit der Mutter über die Möglichkeit einer psychotherapeutischen und ggf. auch medikamentösen Behandlung gesprochen werden.
Dies ist in jedem Fall die Aufgabe des Kinderarztes, jedoch auch jedes Therapeuten, der Säuglinge im Kontext der Mutter/Eltern-Kind-Beziehung erlebt und behandelt.
Eine ungünstige Beziehungssituation hat einen erheblichen Einfluss auf die gesamte sozio-emotionale Entwicklung und das Bindungssystem des Kindes.

Merke

Depression oder postpartale depressive Verstimmung

Bei Vorliegen einer Depression oder postpartalen depressiven Verstimmung von Eltern sehen wir in vielen Fällen, dass die angebotenen Therapieinhalte im Alltag nicht gut umgesetzt werden können. Die Regulationsstörung des Kindes bleibt bestehen oder verstärkt sich sogar. Insbesondere das Unterstützen von Regulation durch ein situationsangemessenes Beziehungsangebot der Eltern an den Säugling gelingt nicht gut (liebevolle Ansprache, Berührung und Körperkontakt).

Störungen der Sensorischen Integration

Nahezu alle Säuglinge, bei denen eine Regulationsstörung noch über den 3. Lebensmonat hinaus besteht, zeigen auch Auffälligkeiten und Störungen im Bereich der sensorischen Integration (3.6).

Überempfindlichkeiten des Berührungs- und Gleichgewichtssinns haben zur Folge, dass der Säugling in vielen Alltagsbereichen Stress auslösende Erfahrungen macht. Solche Alltagssituationen können sein:

  • Wickeln, An- und Ausziehen

  • Ablegen/Aufnehmen des Kindes

  • Saugen und Schlucken

  • Füttern und Essen

  • Beziehungsaufnahme durch Streicheln, Küssen und Körperkontakt

In diesen Situationen werden vor allem das Berührungs- als auch das Gleichgewichtssystem intensiv stimuliert. Daraus kann sich Abwehr und anhaltendes Schreien entwickeln.

Ätiologie
Störungen der Sensorischen IntegrationStörungen der Sensorischen Integration können zu Frühkindlichen Regulationsstörungen führen oder diese verstärken (Tab. 4.1).
Mögliche Risikofaktoren:
  • Genetische Faktoren

  • Frühgeburtlichkeit

  • Langanhaltende Hyperemensis in der Schwangerschaft

  • Alkohol-, Nikotin-, Drogenkonsum während der Schwangerschaft

  • Generell frühe medizinische Maßnahmen

  • Ungünstiger Umgang mit dem Kind

Ärztliche Diagnostik
Entwicklungsneurologische Anmnese und Befund
Anamneseerhebung und Testung einzelnen sensorischen Bereiche.
Nahsinne:
  • Gleichgewichtssinn (vestibuläres System)

  • Oberflächensensibilität (Taktilität)

  • Tiefensensibilität (propriozeptives System)

Fernsinne:
Hören, Sehen, Schmecken, Riechen
Ärztliche Behandlung
  • Psychoedukation hinsichtlich der Ätiologie und des Verlaufs von Sensorischen Störungen

  • Erstberatung von Eltern für ein auf die sensorischen Besonderheiten des Kindes abgestimmten Handlings

  • Überweisung an speziell ausgebildete Therapeuten unter Berücksichtigung der Grundproblematik:

    • Bei zusätzlichem Vorliegen einer zentralen Koordinationsstörung (ZKS) in der Regel an Vojta- und Bobaththerapeuten

    • Bei deutlicher Störung von Trinken und Füttern an im Säuglingsbereich erfahrene Logopäden oder Ergotherapeuten

    • Bei schweren Ein- und Durchschlafstörungen aufgrund einer vestibulären Störung an Ergotherapeuten oder Pädagogen, die auch ein Schlaftraining anbieten

Klinischer Hinweis

Mögliche Ursachen für das Fortbestehen einer Frühkindlichen Regulations- und Sensorischen Integrationsstörung trotz Behandlung:

  • Weiterbestehende deutliche Sensorische Überempfindlichkeit, die ein intensiveres Anleiten und Begleiten der Familie im Alltag erfordert

  • Zusätzliche Entwicklungs-und Verhaltensstörung (Autismus, kognitive Störung)

  • Hohe psychische Belastung der Eltern durch Überforderung, Erschöpfung oder Depression

Ist nach 6–10 Behandlungseinheiten keine deutliche Verbesserung der Sensorischen Integrationsstörung sichtbar, sollte Rückmeldung an den Kinderarzt erfolgen (insbesondere bei zusätzlichen frühkindlichen Regulationsstörungen wie Exzessives Schreien, Fütter- oder Schlafstörungen).
Eine zeitnahe Entscheidung über den Einsatz der Sensorischen Integrationstherapie, eines ausführlichen Fütter- und Schlaftrainings aber auch psychotherapeutischer Mitbegleitung im Rahmen der Eltern-Kind-Behandlung sind notwendig.
Differenzialdiagnostik
Bleiben Sensorische Integrationsstörungen trotz Behandlung bestehen, sollten folgende Entwicklungsstörungen differenzialdiagnostisch abgeklärt werden:
  • Entwicklung von Autismus

  • Kognitive Störung

  • Seh- und/oder Hörstörung

  • Traumatisierung

  • Bindungsauffälligkeiten und -störung

  • Nebenwirkung von Medikamenten und Fehlernährung

Physiotherapeutischer Befund/Diagnosekriterien für Sensorische Integrationsstörungen

Diagnosekriterien zur propriozeptiven Störung
Der Säugling
  • reagiert kaum auf Druck

  • wirkt verlangsamt

  • ist eher schlaff

  • hat wenig Mimik

  • zeigt häufig Hypersalivation und hat einen geöffneten Mund

  • trinkt sehr langsam

  • reagiert wenig mit Imitation

  • hat wenig Bewegungsfreude.

Diagnosekriterien zur taktilen Überempfindlichkeit
Der Säugling zeigt
  • Schwierigkeiten im Körperkontakt, kuschelt wenig, drückt sich weg, geht in Überstreckung

  • schreit oft scheinbar grundlos

  • schreit nach leichtem Streicheln direkt und auch zeitverzögert

  • dreht bei Berührung den Kopf häufig weg

  • schreit und/oder ist unruhig beim Kopf waschen und eincremen

  • hat Probleme beim Verarbeiten von Berührung beim Ausziehen, Anziehen und Wickeln

  • lässt sich im Körperkontakt mit der Bezugsperson schwer beruhigen.

Diagnosekriterien bei Störungen im vestibulären Bereich
Hier werden Kinder mit Überempfindlichkeit und Unterinformiertheit im Gleichgewichtssystem unterschieden.
Überempfindlichkeit
Der Säugling
  • reagiert heftig und sofort auf Lageveränderung

  • vermeidet Bewegung

  • liebt die senkrechte, aufrechte Position auf dem Arm gehalten

  • zeigt bei Lageveränderungen große, aufgerissene Augen

  • kann durch Schaukeln nicht beruhigt werden

  • reagiert mit Schreien beim Kinderwagen und/oder Auto fahren

  • wirkt z. T. wie abgeschaltet (Schutzmechanismus zum Nichtspüren der Überstimulation und eigenen Übererregung).

Unterinformiert
Der Säugling
  • wird häufig erst am Nachmittag und zum Abend hin auffällig, reagiert dann mit Unruhe und Schreien

  • mag es zunächst bewegt zu werden, später Zeichen von Überstimulation und Abwehr

  • lässt sich kurzzeitig durch Schaukeln beruhigen

  • will viel getragen werden, sonst Zunahme von Unruhe und Quengeln

  • schläft im Kinderwagen oder Auto gut

  • hat häufig Durchschlafstörungen.

Tipps und Fallen

Säuglinge, die z. B. vestibulär und propriozeptiv eher unterinformiert sind und fortlaufend Bewegungsreize einfordern, können im taktilen Bereich durch die Summation der Stimulationen deutlich überempfindlich reagieren. Es kommt scheinbar plötzlich situationsunangemessen schon bei leichten Berührungen zu unstillbarem Schreien und Übererregung. Auch die Gabe eines Nuckels kann zu weiterem starken und langanhaltenden Schreien führen.

Für die Anleitung der Eltern im Alltagshandling und auch im Rahmen der physiotherapeutischen Behandlung ist dies wichtig zu wissen.

Diagnosekriterien zur akustischen Überempfindlichkeit
Der Säugling
  • ist aus dem Schlafen leicht weckbar

  • zeigt nach großem Lärm sofort oder mit Verzögerung Unruhe und Schreien

  • schreit z. T. hysterisch bei lauteren und plötzlichen Geräuschen

  • reagiert mit häufigem Erschrecken und

  • wirkt zeitweise wie abgeschaltet als Schutz vor Übererregung.

Diagnoskriterien zur gustatorischen Störung
Der Säugling
  • mag nur Milch

  • trinkt langsam, ist trotzdem unruhig beim Trinken

  • hat oft Schwierigkeiten bei der Milchumstellung

  • zeigt Schwierigkeiten bei der Einführung von Breikost

  • bevorzugt nur bestimmte Nahrung oder Konsistenzen

  • schreit häufig bei Angebot von neuer Nahrung.

Physiotherapie

Bei der Betreuung von Kindern mit Sensorischen Integrationsstörungen gelten allgemein folgende Grundsätze:
Auf der Ebene des Alltags:
  • Strukturierung des Alltags (Tages- und Wochenplan)

  • Tagesstruktur bewusstmachen

  • Einsatz von ritualisierten Abläufen

  • Handling am Kind mit Ankündigung, klar und eindeutig

  • Handlungsbegleitende und altersgerechte Ansprache

Auf der Verhaltensebene (insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen einer Frühkindlichen Regulationsstörung):
  • Psychoedukation zu aktueller störungsspezifischer Symptomatik

  • Beeinflussung der elterlichen Verhaltenssteuerung durch klaren Einsatz von Lob und Grenzsetzung (SORCK-Modell)

  • Schulung der Eltern zur Wahrnehmung des Aktivierungsniveaus und von Sekundenfenstern

  • Beziehungsarbeit (insbesondere für Blick- und Körperkontaktverhalten)

Im Bereich der Sensorischen Integration:
  • Beratung zu Handling und Alltagsgestaltung aus sensorischer Sicht

  • Sensorische Integrationstherapie

Merke

Für Alltag, Handling und Therapie gilt grundsätzlich :

  • Schutz vor Überstimulation durch Sinnesreize; Reize vermeiden, die zu Überempfindlichkeit führen (wie sanfte Berührungen, laute Geräusche, schnelle Lageveränderungen, grelles Licht)

  • Erreichen eines optimalen Aktivierungsniveaus sowohl im Alltag als auch bei besonderer Anstrengung

  • Allmähliches Gewöhnen an Sinnesreize, die beim Kind Stress und Unwohlsein auslösen, entsprechend dem Vorgehen der Exposition

  • Viel Beziehungsangebot insbesondere Körperkontakt (Langer, entspannter und positiver Körperkontakt stimuliert sowohl beim Baby als auch bei seinen Eltern eine starke Ausschüttung des Bindungshormons Oxytocin und wirkt beruhigend. Als unangenehm empfundene Reize sind über einen positiven Körperkontakt besser zu ertragen.)

Zusätzlich ist bei jeder Handlung am Kind auf Folgendes zu achten:
  • Ansprache mit dem Namen und Ankündigung jeder Handlung, damit sich das Kind auf den kommenden Reiz vorbereiten kann

  • Handling durch den Therapeuten bzw. Kindesmutter bewußt langsam

  • Pausen zwischen Ankündigung und Ausführung der Handlung

  • Haltgebende Begrenzung, insbesondere bei Lageveränderungen (z. B. durch den Therapeuten bzw. die Kindesmutter der Bezugsperson)

  • Berühren des Säuglings klar und eher mit flächigem Druck

Maßnahmen
  • Handlingsanleitung der Eltern:

    • Ablegen und Aufnehmen des Säuglings

    • Tolerieren der Bauchlage

    • Bessere Verarbeitung von Berührung

    • Begleiten von Bewegungsabläufen (z. B. Drehen)

  • Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis nach Vojta oder Bobath mit der Anbahnung von Stützmechanismen

Die Sensorische Integrationsstörung lässt sich im Rahmen einer neurophysiologischen Krankengymnastik häufig gut mitbehandeln. Wenn Eltern trotz Anleitung und Beratung bei Auftreten von Schreien und Abwehr des Kindes oder bei Vermeidung und Passivität in einer ungünstigen Verhaltenssteuerung verharren, ist die optimale Verbesserung der Sensorischen Störung nicht möglich.
Hier ist es notwendig, diesen Zusammenhang mit den Eltern zu diskutieren und auf die mögliche Hilfestellung durch eine umfassende Verhaltensberatung der Eltern hinzuweisen.

Expertenwissen

Bei gleichzeitigem Vorliegen von Störungen in den Bereichen

  • Füttern

  • Schlafen

  • Selbströstung und

  • Aufmerksamkeitsverhalten

sollte in jedem Fall auf die Möglichkeiten der frühzeitigen Begleitung durch speziell ausgebildete Therapeuten und Pädagogen hingewiesen werden.

Literatur

Nantke et al., 2016

Nantke S, Streit U, Jansen F 2016: Mit Ihrem Frühgeborenen zu Hause. 2016. Aus: IntraActPlus: www.intraactplus.de

Streit et al., 2016

U. Streit S. Nantke K.A. Hinrichsen Zusammenhang zwischen Störungen der sensorischen Integration und Körperkontaktstörungen F. Jansen U. Streit Fähig zum Körperkontakt 2016 Springer-Verlag Heidelberg 91 106

Nantke et al., 2016

S. Nantke U. Streit K.A. Hinrichsen Prävention und Therapie von Körperkontaktstörungen in Zusammenhang mit Störungen der sensorischen Integration F. Jansen U. Streit Fähig zum Körperkontakt 2016 Springer-Verlag Heidelberg S.169 192

Nantke and Streit, 2016

S. Nantke U. Streit Körperkontaktstörungen bei Frühgeborenen verhindern, erkennen und behandeln F. Jansen U. Streit Fähig zum Körperkontakt 2016 Springer-Verlag Heidelberg S.193 211

Streit and Nantke, 2016

U. Streit S. Nantke Regulationsstörungen im Säuglingsalter und Körperkontakt F. Jansen U. Streit Fähig zum Körperkontakt 2016 Springer-Verlag Heidelberg 229 240

Nantke et al., 2011

S. Nantke U. Streit F. Jansen Störungen der Entwicklung, Regulation und Beziehungsfähigkeit von Frühgeborenen – frühe Hinweise und mögliche Interventionen in den ersten Lebensmonaten T. Hellbrügge B. Schneeweiß Frühe Störungen behandeln – Elternkompetenz stärken 2011 Klett-Cotta Stuttgart 117 124

Oxytocin, 2016

K. Uvnäs-Moberg Oxytocin, das Hormon der Nähe: Gesundheit – Wohlbefinden – Beziehung 2016 Springer Heidelberg

Helmer, 2007

Helmer H. Definition in der Geburtshilfe: Frühgeburt Totgeburt und Fehlgeburt. In: Speculum – Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2007; 25(1). Ausgabe für die Schweiz, S. 7.

Hugo, 2011

C. Hugo Taktile Stimulation bei Frühgeborenen. Eine systematische Literaturübersicht. Diplomarbeit an der Hochschule für Gesundheit und soziale Arbeit. Standort Visp 2008 https://doc.rero.ch/record/8854/files/Diplomarbeit_Hugo_C.pdf (letzer Zugriff: 3. Mai 2011)

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