© 2021 by Elsevier GmbH

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular um uns Kritik, Fragen oder Anregungen zukommen zu lassen.

Willkommen

Mehr Informationen

B978-3-437-45417-2.00007-6

10.1016/B978-3-437-45417-2.00007-6

978-3-437-45417-2

Abb. 7.1

[L231]

Schmerzkreis

Abb. 7.2

[P501]

Einsatz des Flutter zur Sekretmobilisation

Abb. 7.3

[P501]

Hoher Ausatemwiderstand beim Luftballonaufblasen ist zu vermeiden

Abb. 7.4

[P501]

Zwerchfellbehandlung links

Abb. 7.5

[P501]

Kolonbehandlung

Einteilung der JIA in SubgruppenRF-negative PolyarthritisRF-positive PolyarthritisPsoriasis-ArthritisEnthesitis-assoziierte ArthritisSystemische ArthritisMorbus StillArthritisundifferenziert

Tab. 7.1
Subgruppe Definition Ausschlusskriterien
Oligoarthritis Arthritis von 1–4 Gelenken innerhalb der ersten 6 Erkrankungsmonate. Unterteilung nach 6 Monaten:
  • persistierend:noch 1–4 betroffene Gelenke

  • erweitert:≥ 5 betroffene Gelenke

a, b, c, d, e
RF-negative Polyarthritis Arthritis von ≥ 5 Gelenken während der ersten 6 Erkrankungsmonate und negativer Test auf Rheumafaktor (RF) a, b, c, d, e
RF-positive Polyarthritis Arthritis von ≥ 5 Gelenken während der ersten 6 Erkrankungsmonate und positiver Test auf RF (mindestens zweimal im Abstand von 3 Monaten) a, b, c, e
Psoriasis-Arthritis Arthritis und Psoriasis (Schuppenflechte) oder Arthritis und ≥ 2 der folgenden Kriterien:
  • Daktylitis (Entzündung eines gesamten Fingers oder einer gesamten Zehe)

  • Nagelveränderungen (Tüpfelnägel/Onycholyse)

  • Psoriasis bei einem Verwandten ersten Grades

b, c, d, e
Enthesitis-assoziierte Arthritis Arthritis und Enthesitis (d. h. Entzündung am Knochenansatz von Sehnen, Bändern, Gelenkkapseln oder Faszien) oder Arthritis und ≥ 2 der folgenden Kriterien:
  • Druckschmerz über den Iliosakralgelenken und/oder entzündlicher lumbosakraler Rückenschmerz

  • Nachweis von Human Leukocyte Antigen (HLA-B27)

  • Junge mit Erkrankungsbeginn > 6 Jahre

  • Akute (symptomatische) anteriore Uveitis

  • Positive Familienanamnese bei einem Verwandten ersten Grades für ankylosierende Spondylitis, Enthesitis-assoziierte Arthritis, Sakroilitis bei entzündlicher Darmerkrankung, Reiter-Syndrom oder akute anteriore Uveitis

a, b, e
Systemische Arthritis(Morbus Still) Arthritis und Fieber (intermittierend, Dauer mindestens 2 Wochen) sowie ≥ 1 weiteres Kriterium:
  • Flüchtiger Hautausschlag

  • Generalisierte Lymphknotenschwellungen

  • Vergrößerung von Leber und/oder Milz

  • Serositis (Entzündung seröser Häute)

a, b, c, d
Undifferenzierte Arthritis
  • Arthritis, die keiner oder mehr als einer Kategorie zugeordnet werden kann

keine
Es müssen folgende Ausschlusskriterien berücksichtigt werden:
aPsoriasis beim Patienten oder einem Verwandten ersten Grades
bArthritis bei einem HLA-B27-positiven Jungen nach dem 6. Geburtstag
cAnkylosierende Spondylitis, Enthesitis-assoziierte Arthritis, Sakroilitis bei entzündlicher Darmerkrankung, Reiter-Syndrom oder akute anteriore Uveitis bei einem Verwandten ersten Grades
dIgM-RF-Nachweis bei zwei Untersuchungen im Abstand von mindestens 3 Monaten
eZeichen einer systemischen Arthritis

Wallace-Kriterien für Remission bei JIA

Tab. 7.2
Stadium Charakteristika
Inaktive Erkrankung
  • Keine aktive Arthritis oder Uveitis

  • Fehlen von Fieber, Ausschlag, Serositis, Splenomegalie und generalisierten Lymphknotenschwellung (in Folge der JIA)

  • Normale Blutsenkung und C-reaktives Protein (CRP, falls erhöht, nicht infolge von JIA)

  • Keine Krankheitsaktivität in der globalen Einschätzung des Arztes

  • Morgensteifigkeit unter 15 Minuten

Klinische Remission unter Medikation Kriterien für eine klinisch-inaktive Erkrankung bestehen > 6 Monate unter Medikation
Klinische Remission Kriterien für eine klinisch-inaktive Erkrankung bestehen > 12 Monate ohne Medikation

Schnelltest: Prüfen durch aktives Bewegen der vorrangig eingeschränkten Bewegungsrichtungen

Tab. 7.3
Gelenk Aktion
Kiefer Mundöffnung: drei Querfinger des Patienten
HWS Extension: Gesichtsebene fast horizontal
Schulter Flexion: ca. 180°, Oberarme ohne Ausweichbewegungen neben die Ohren
Ellenbogen Flexion: ca. 150° (Finger auf Schulter)Extension: mindestens 0°, meist Überstreckung 10° (ggf. Seitvergleich)
Handgelenk Dorsalextension: 90°, normaler HandstützPalmarflexion: 80–90°
Finger Flexion: kleine und große FaustExtension (mit Dorsalextension der Hand): „Stern“
Daumen 90° Abduktion/Reposition/Extension
Hüftgelenk Flexion: 150–160°, Oberschenkel bis zum BauchInnenrotation: 50–60°
Kniegelenk Extension: 5–10° ÜberstreckungFlexion: ca. 150–160°, Ferse bis zum Gesäß
Oberes Sprunggelenk Plantarflexion: 60°, Fußrücken und Tibia bilden eine Linie, tiefe Faltenbildung dorsokranial des Kalkaneus
Unteres Sprunggelenk Vorfußpronation: 30–40° (passiv), mit fixiertem Kalkaneus
Großzehe Extension im MTP-Gelenk: ca. 60–70°
Wirbelsäule LWS-Entfaltbarkeit 4–6 cm, je nach Größe des Kindes (Schober)BWS-Entfaltbarkeit 2–3 cm, je nach Größe des Kindes (Ott)

Ärztlich verordnete konservative Therapie

Tab. 7.4
Ziel Maßnahme Besonderheit
Gedeihen Hochkalorische Nahrung, Vitaminzufuhr
Durchfälle vermeiden Gabe von Pankreasenzymen
Koprostase beseitigen Medikamente, Spülen
Intermittierende akute Infekte behandeln und chronische Keimbesiedlung vermeiden/reduzieren Antibiotische Therapie, Kortisongabe Kombination Prophylaxe/intermittierende Therapie
Sekretolyse Inhalative Therapie, Medikamente, Physiotherapie Gegebenenfalls Sauerstoffgabe

Physiotherapeutische Ziele

Tab. 7.5
Ziel Maßnahme Besonderheit
Elternanleitung V. a. Säuglings- und Kleinkindbehandlung, Atemtherapie Ab Kleinkindalter unbedingt Atemwahrnehmung
Sekretmobilisation und -eliminierung Manuelle Techniken, Drainagelagerung, Hilfsmittel Meist ab Säuglingsalter in Kombination mit Inhalation
Erhalt von Thorax- und Wirbelsäulenmobilität Manuelle Medizin, Haltungsschulung, (Dreh-), Dehnlagerung Faßthorax vermeiden
Normaler Allgemein- und Trainingszustand Ausdauertraining CAVEkardiale Belastung
Dehnung verkürzter Muskeln Statisches, dynamisches Dehnen Kaum Evidenz vorhanden

Diagnostik Asthma bronchiale

Tab. 7.6
Fragestellung Test Besonderheiten
Vorgeschichte Anamnese
Gegebenenfalls Ödeme, Halsvenenstauung Inspektion
Pulmonale Situation Körperliche Untersuchung (Auskultation, Perkussion)
Lungenfunktionstest Ganzkörperplethysmografie, Spirometrie, Sekundenkapazität (FEV1), Peak-Flow-Meter ab ca. 6. Lebensjahr
Allergie-Diagnostik Haut- und Bluttests (Prick-Test, RAST) Selten bronchiale Provokation

Störungsbilder in der Inneren Medizin

  • 7.1

    Juvenile idiopathische Arthritis Mathias Georgi, Moritz Klaas326

  • 7.2

    Kardiale Erkrankungen Holger Frenzke, Kristine Helmus333

    • 7.2.1

      Angeborene Herzfehler333

    • 7.2.2

      Herzinsuffizienz337

  • 7.3

    Pulmonale Erkrankungen Michael Jung, Nobert Kohl339

    • 7.3.1

      Mukoviszidose340

    • 7.3.2

      Asthma bronchiale343

    • 7.3.3

      Pneumonie346

  • 7.4

    Gastroenterologische Erkrankungen Nina Derkum348

    • 7.4.1

      Koliken Nina Derkum, Antje Lange349

    • 7.4.2

      Obstipation350

    • 7.4.3

      Gastroösophagealer Reflux352

Die Innere MedizinInnere Medizinist ein weitreichendes Fachgebiet. In diesem Kapitel sind die physiotherapeutisch relevanten Störungsbilder dargestellt.

Juvenile idiopathische Arthritis

Mathias Georgi

Moritz Klaas

Die Arthritis ist eine von der Gelenkinnenschicht ausgehende Entzündung und wird durch eine Gelenkschwellung oder einen Gelenkerguss charakterisiert. Der Definition nach liegen mind. zwei der folgenden Symptome vor:

  • Bewegungseinschränkung

  • Druckempfindlichkeit oder Bewegungsschmerz eines Gelenks

  • Lokale Überwärmung

Merke

Die Arthritis wird klinisch definiert. Bildgebende Verfahren und Laboranalysen können den Befund näher zuordnen und Differenzialdiagnosen ausschließen.

Definition
Als Juvenile idiopathische ArthritisArthritisjuvenile idiopathische(JIA) wird eine Arthritis unklarer Genese bezeichnet, die mehr als sechs Wochen anhält und vor dem 16. Geburtstag beginnt. Obwohl die JIA meist typische Charakteristika aufweist, ist sie gemäß ihrer Definition eine Ausschlussdiagnose. Sie wird nach der aktuellen Fassung der ILAR-Klassifikationskriterien („International League of Associations for Rheumatology“) in sieben Subgruppen unterteilt, von denen die OligoarthritisOligoarthritismit Abstand am häufigsten auftritt (Tab. 7.1).
Ätiologie
Die Ätiologie der juvenilen Arthritiden ist noch nicht ganz geklärt. Sicher ist das Vorliegen einer genetischen Disposition für die Entstehung der JIA. Es besteht z. B. eine Assoziation der Enthesitis-assoziierten Arthritis zu HLA-B27, es sind jedoch zahlreiche weitere Genorte beteiligt (polygene Erkrankung). Vermutlich spielen äußere Reize wie Infektionen eine auslösende Rolle. Die Erkrankung verläuft typischerweise chronisch-schubförmig.
Pathologie und Klinik
Eine Entzündung der Gelenkkapsel führt zu:
  • lokalen entzündlichen Veränderungen,

  • schmerzhaften Schwellungen, die mit einer

  • Lockerung des Kapsel-Band-Apparates einhergehen und

  • chronisch zu destruktiven Veränderungen der benachbarten Strukturen wie Knorpel, Knochen, Kapsel, Muskulatur führen.

  • Häufig sind auch Sehnenscheiden entzündlich verändert.

Eine unzureichend behandelte Arthritis führt zu einem Umbau am Gelenk (Erosionen, Gelenkdestruktionen) und der umgebenden Strukturen mit der Folge weiterer Funktionseinschränkungen und Fehlstellungen.
Es entsteht der im Folgenden skizzierte Schmerzkreis, welcher auch nach Abklingen der Arthritis weiterhin bestehen bleiben kann (Abb. 7.1).
Differenzialdiagnosen
Neben der JIA gibt es eine Reihe von entzündlichen und nicht-entzündlichen Erkrankungen, die mit Schmerzen und Schwellungen des Bewegungsapparates einhergehen. Wichtig ist es, insbesondere solche Erkrankungen zu erkennen, die einer anderen Therapie bedürfen. Fieber sowie eine starke Gewichtsabnahme stellen Warnsymptome dar, auch wenn sie im Rahmen rheumatologischer Erkrankungen wie der systemischen JIA oder z. B. des systemischen Lupus erythematodes auftreten können.
Ein Auszug möglicher Differenzialdiagnosen:
  • Traumatische bzw. orthopädische Genese (z. B. Fraktur, Epiphyseolysis capitis femoris, Morbus Perthes)

  • Maligne Systemerkrankungen (z. B. Leukämien, Neuroblastome und solide Tumoren von Knochen/Muskel)

  • Septische Erkrankungen (z. B. bakterielle Arthritis/Osteomyelitis)

  • Reaktive Arthritiden (z. B. Coxitis fugax, Lyme-Arthritis)

  • Chronisch-nichtbakterielle Osteomyelitis

  • Autoinflammatorische Erkrankungen, Fiebersyndrome (wie das Familiäre Mittelmeerfieber)

  • Kollagenosen (wie systemischer Lupus erythematodes)

  • Vaskulitiden (z. B. Purpura Schönlein-Henoch)

  • Schmerzen infolge von Fehlbelastungen (wie bei einem Hypermobilitätsyndrom)

  • Lokalisierte oder generalisierte Schmerzverstärkungssyndrome:

    • !

      Hier liegen meist starke Schmerzen bei regelrechtem muskuloskelettalen Status vor.

Extraartikuläre Manifestationen und Komplikationen
Auch wenn die Beschwerden des Bewegungsapparates im Vordergrund stehen, ist die JIA eine systemische Erkrankung. Es existieren eine Reihe von extraartikulären Manifestationen und Komplikationen wie:
  • Uveitis: meist nicht schmerzhafte Augenentzündung, welche unbehandelt zu irreversiblen Folgeschäden bis hin zur Blindheit führen kann. Der Nachweis von antinukleären Antikörpern im Blut (ANA) gilt als Risikofaktor.

  • Anämie und Kachexie

  • Gelenkdestruktionen und Minderwuchs

  • Amyloidose: Ablagerungen von Entzündungsproteinen in Organen mit oft irreversibler Schädigung

  • Makrophagenaktivierungssyndrom: schweres Erkrankungsbild mit Fieber und charakteristischer Hämophagozytose (d. h. Zerstörung eigener Blutzellen). Im Rahmen der Grunderkrankung, einer genetischen Disposition aber auch durch äußerliche Einflüsse (wie einer medikamentösen Behandlung oder einem infektiösen Agens) kommt es zu einer fehlgeleiteten Aktivierung des angeborenen Immunsystems.

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Klinische Untersuchung

  • Laboranalysen

  • Bildgebende Verfahren

Diese diagnostischen Maßnahmen charakterisieren die Arthritis, extraartikuläre Manifestationen und wichtige Differenzialdiagnosen.
Zum Ausschluss einer Uveitis finden regelmäßig augenärztliche Untersuchungen statt.
Ärztliche Behandlung
Allgemeine Behandlungsziele
  • Inaktive Erkrankung erreichen

  • Folgeschäden vermeiden

  • Altersgerechte Entwicklung

  • Teilhabe des Kindes unter größtmöglichem Erhalt von Lebensqualität (2.10.2)

Die Behandlung erfolgt multidisziplinär. Für die jeweiligen Subgruppen der JIA existieren Behandlungspfade. Der genaue Therapieplan wird gemeinsam mit Patient und Familie abgestimmt. Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien ergänzen sich dabei.
Medikamentöse Behandlung:
  • Nicht-steroidale Antirheumatika (wie Ibuprofen oder Naproxen) zur Behandlung akut-entzündlicher Beschwerden

  • Kortisonhaltige Präparate: lokal (Gelenkinjektion, Augentropfen) oder bei schwereren Verläufen systemisch (zur Remissionsinduktion oder als überbrückendes Medikament bis zum Wirkeintritt der Basistherapie)

  • Immunmodulierende Basismedikamente (wie Methotrexat [MTX] oder Sulfasalazin) bei polyartikulären und prognostisch ungünstigeren Verläufen

  • Die Biologikatherapie (z. B. Etanercept, Adalimumab) richtet sich direkt gegen Entzündungsproteine und ist besonders wirksam.

Nicht-medikamentöse Behandlung:
  • Physiotherapie, Ergotherapie, physikalische Maßnahmen

  • Eine psychologische Betreuung kann ebenfalls erforderlich sein.

International existieren verschiedene Kriterien zur Messung der Krankheitsaktivität und des Therapieansprechens (z. B. JIA-Core-Set, ACR-Response, JADAS). Die klinisch-inaktive Erkrankung bzw. der Eintritt einer Remission bei Patienten mit einer JIA wird nach den Wallace-Kriterien festgelegt (Tab. 7.2).

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese

  • Orientierender Befund

    • Alltagsbewegungen

    • Schnelltest (Tab. 7.3)

  • Genauer Befund

    • Passive Beweglichkeit

    • Messen der betroffenen Gelenke nach Neutral-Null-Methode (letzte Buchseite)

    • Inspektion/Palpation (Schwellungen, Muskeltonus, Atrophien)

    • Beschreibung von Fehlstellungen (in Entlastung, Belastung und Bewegung)

    • Beschreibung von Wachstumsstörungen (insb. Beinlängendifferenzen)

    • Bewegungs-/Ganganalyse

    • Informationen über bildgebende Untersuchungen (Ultraschall, Röntgen)

Klinischer Hinweis

Das Verhalten des Kindes und die Ausführung spontaner Bewegungsmuster geben wichtige Hinweise über Lokalisation und Ausmaß einer Arthritis.

Beispielefür typische Bewegungsmuster bei einer Arthritis sind das pathologische Abstützen der Hände oder Schonhaltungen im Gang.

  • !

    Es ist wichtig, die Nachbargelenke eines betroffenen Gelenks mit zu untersuchen. Primäre Fehlstellungen und Bewegungseinschränkungen führen meist zu sekundären Fehlbelastungen/-stellungen.

Physiotherapie

Physiotherapie sollte in allen Stadien der Erkrankung stattfinden: In der akuten Phase können entspannende, schmerzlindernde Maßnahmen sinnvoll sein. Patienten können von funktioneller Therapie profitieren und bis in die Remissionsphase bei der Wiedereingliederung in den Sport begleitet werden. Therapieziele, Maßnahmen und Frequenz werden je nach Entzündungsaktivität bzw. Gelenksfehlstellung angepasst.
Der chronische und meist langjährige Verlauf der JIA erfordert, dass Patienten und Eltern intensiv einbezogen werden. Dies kann in Form von Schulungen, Anleitungen und Übungsprogrammen erfolgen.
Allgemeines Behandlungsziel
Der Erhalt bzw. die Wiederherstellung der vollen Gelenkfunktion.
Ziele der aktiven Phase
  • Schmerzlinderung und Entzündungshemmung

  • Erhalt des „Range of Motion“ (ROM)

  • Erhalt/Anbahnung der Gelenksachsen

  • Detonisierung der hypertonen Muskulatur

Maßnahmen in der aktiven Phase
  • Kältetherapie (10–15 Minuten, milde Kälte, z. B. Umschläge, Gelpacks)

  • Lagerungen

  • (selbstständige) Schlingentherapie

  • Passiv-assistives Bewegen im vorhandenen Bewegungsausmaß

  • Detonisierende Massagen, Elektrotherapie

  • Statische Muskelspannung/Wahrnehmungstraining

  • Bewegungsbad

  • Funktionelle Teilentlastung (z. B. Therapieroller, Dreirad, Unterarmgehstützen)

  • Gegebenenfalls Stabilisierung durch Hilfsmittel (z. B. Manschetten, Handfunktionsschienen)

Ziele der inaktiven Phase
  • Wiederherstellen des Muskelgleichgewichts

  • Verbesserung des ROM

  • Erlernen physiologischer Bewegungsabläufe

Maßnahmen in der inaktiven Phase
  • Passive gelenknahe Dehnung unter Korrektur der Fehlstellung

  • Aktivieren der hypotonen Muskulatur, unter Berücksichtigung der Fehlstellung

  • Bahnung physiologischer Bewegungsabläufe (beginnend in Teilbelastung, Steigerung durch komplexere Bewegungsabläufe und zunehmende Belastung)

  • Therapietransfer in Aktivitäten des täglichen Lebens

  • Gelenkschutztraining

  • Übungsprogramme erstellen

Ziele in der Remissionsphase
  • Gegebenenfalls Verbesserung des Bewegungsausmaßes und aktive Korrektur der Achsenfehlstellung

  • Kräftigung der Muskulatur

  • Verbesserung der Gelenksstabilität

  • Steigerung der Koordination, Kraft und Ausdauer (ggf. hobby-/sportspezifisch)

Maßnahmen in der Remissionsphase
  • Dehnung, Traktion

  • Bahnen komplexerer physiologischer Bewegungsabläufe

  • Funktionstraining/medizinische Trainingstherapie

  • Individuelle Sportberatung

Merke

  • Physiotherapie wird niemals über die Schmerzgrenze hinaus durchgeführt, da es sonst zu einer Abwehrspannung, Zunahme der Fehlhaltung und Abnahme der Übungsbereitschaft kommt! Besonders bei Kindern wird dabei auf nonverbale Zeichen geachtet!

  • Muskelaktivierung findet nur im ROM statt, der ohne Kompensationsmechanismen und Schmerz möglich ist!

  • Es werden stets gelenknahe weiche Grifftechniken angewandt und Hebelwirkung vermieden!

  • Da bei rheumatischen Gelenken Kapsel-Band-Lockerungen und eine veränderte Form und Lage der Gelenkflächen durch destruktive Prozesse vorliegen können, werden Mobilisationstechniken der Manuellen Therapie nur mit äußerster Vorsicht eingesetzt!

Hilfsmittel
Hilfsmittel werden zur schmerzfreien Korrektur, Stabilisation und Entlastung eingesetzt. Hierdurch können eine Schmerzlinderung und eine verbesserte Kraftübertragung stattfinden. Wichtig ist eine gute Zusammenarbeit mit Orthopädietechnikern, die Kenntnisse der Pathomechanik bei JIA besitzen. (10.3 und 10.4)

Literatur

Petty et al., 2004

R.E. Petty T.R. Southwood P. Manners International League of Associations for Rheumatology Classification of juvenile idiopathic arthritis J Rheumatol 31 2004 390 392

Spamer et al., 2001

M. Spamer R. Häfner H. Truckenbrodt Physiotherapie in der Kinderrheumatologie 1. A. 2001 Pflaum München

Wallace et al., 2011

C.A. Wallace E.H. Giannini B. Huang L. Itert N. Ruperto American College of Rheumatology Provisional Criteria for Defining Clinical Inactive Disease in Select Categories of Juvenile Idiopathic Arthritis Arthritis Care Res (Hoboken) 63 7 2011 929 936

Kardiale Erkrankungen

Holger Frenzke

Kristine Helmus

Im Gegensatz zur Therapie von erworbenen Herzfehlern im Erwachsenenalter steht in der Pädiatrie die Behandlung angeborener HerzfehlerHerzfehlerangeborenim Vordergrund.

Angeborene Herzfehler

Angeborene Herzerkrankungen können isoliert auftreten und sind nicht selten Teil von Fehlbildungssyndromen (z. B. Trisomie 21 9.1, Alkoholembryopathie). In Deutschland kommt etwa jedes hundertste Neugeborene mit einem therapiebedürftigen Herzfehler auf die Welt.

Vorhofseptumdefekt

Definition
Ein VorhofseptumdefektVorhofseptumdefektist ein mangelhafter Verschluss des pränatal noch offenen Septums zwischen rechtem und linkem Vorhof (am häufigsten im Bereich der Fossa ovalis).
Pathophysiologie
Aufgrund des höheren Drucks im linken Vorhof fließt bereits oxygeniertes Blut über den Defekt zurück in den rechten Vorhof und damit nochmals in den Lungenkreislauf. Dieser wird überflutet, was bei größeren Defekten zu einer Rechtsherzbelastung führen kann.
Klinik
  • Bei kleinen Defekten: Thromben können über die unphysiologische Öffnung z. B. in Hirngefäße gelangen und Embolien auslösen

  • Bei großen Defekten zusätzlich:

    • Gedeihstörung

    • Vermehrte Infektanfälligkeit

  • Adoleszenten- oder Erwachsenenalter:

    • Rechtsherz-Belastungssymptome

    • Herzrhythmusstörungen

Ärztliche Diagnostik
  • Auskultation: mittellautes Systolikum

  • EKG: zeigt ggf. Belastungszeichen des rechten Herzens

  • Röntgen: bei hohem Shuntvolumen prominente Art. pulmonalis, Vergrößerung des rechten Ventrikels und vermehrte Lungendurchblutung

  • Echokardiografie: Lokalisation und Größe des Defekts können dargestellt und die hämodynamischen Auswirkungen abgeschätzt werden.

Ärztliche Behandlung
  • Kleine Defekte verschließen sich oft spontan, bis dahin erfolgen in der Regel nur echokardiographische Kontrollen.

  • Spätestens bis zur Einschulung sollte ein Verschluss des Defektes erfolgen. Folgende Maßnahmen sind möglich:

    • Operation am offenen Herzen und mit Herz-Lungen-Maschine

    • Durch Naht

    • Einsetzen eines Patch, der dem Perikard entnommen wird

    • Bei ausreichendem Randsaum um den Defekt kann alternativ mittels Herzkatheter ein Schirmchen in den Defekt eingebracht werden, welcher sich durch Öffnen in den Randsaum fixiert.

Physiotherapeutischer Befund bei Vorhofseptumdefekt

Säugling und Kleinkind
  • Inspektion:

    • Hautfarbe (Finger, Gesicht, vor allem Nasen-Mund-Dreieck und Augenringe)

    • Größe und Gewicht des Kindes

  • Spontanmotorik (2.4, 1.1)

  • Tonus

  • Qualität des Pulses (rhythmisch, stark usw.)

  • Atmung: Belastungsdyspnoe, Ruhedyspnoe, Atemweg, Atemform

Schulkind und Teenager
  • Inspektion: s. o. wie beim Säugling

  • Belastbarkeit: häufiges Stolpern oder Hinfallen, vermehrtes Schlafbedürfnis

  • Tonus

  • Qualität des Pulses

  • Atmung: s. o. beim Säugling

Physiotherapie bei Vorhofseptumdefekt

Kardiale Erkrankungen werden in der Physiotherapie in enger Absprache mit dem behandelnden Arzt therapiert, der die Belastbarkeit des Kindes einstuft. Die Herzerkrankung steht bei der Behandlung im Vordergrund und Ziele wie das Erlangen der physiologischen Spontanmotorik treten in den Hintergrund. Ängste der Eltern sollten berücksichtigt und aufgegriffen werden.

Merke

Abbruchkriterien unter der Therapie:

  • Zyanose der Lippen, Finger, Zehen oder im Bereich der Augenringe

  • Plötzlicher Abfall, Anstieg oder Unregelmäßigkeiten des Pulses

  • Plötzlich auftretende Bewegungsarmut oder Apathie des Kindes

  • Blass-graues Nasen-Mund-Dreieck oder allgemeine Blässe

  • Schweißausbruch

Ziele postoperativ bei Säugling und Kleinkind
Eine gezielte präoperative physiotherapeutische Behandlung wird in der Regel nicht verordnet, deshalb liegt der Fokus auf der postoperativen Behandlung.
  • Verbesserung und Erhalt der Belastbarkeit durch höhere Thoraxmobilität

  • Pneumonieprophylaxe durch Optimierung der Ventilation

  • Verbessern der Narbenbeweglichkeit

  • Erreichen der altersgemäßen Spontanmotorik

Maßnahmen postoperativ bei Säugling und Kleinkind
  • Vojta (3.2):

    • 1. Phase Reflexumdrehen. Der Patient wird dabei gut beobachtet und auf mögliche Abbruchkriterien geachtet.

    • Wenn die Stabilität des Brustkorbs gegeben ist, können nach gemeinsamer Absprache mit dem Arzt auch alle anderen Koordinationskomplexe der Vojtatherapie eingesetzt werden.

  • Bobath (3.1): Handling, Schoßbehandlung

  • ADL Training: Bewegungsübergänge im Alltag, Bewegungsspiele in allen ASTEn, Hustentechniken

  • Atemtherapie (3.5):

    • Kontaktatmung

    • Packegriffe

    • Interkostale Ausstreichungen

  • Narbenbehandlung (wenn Narben reizlos abgeheilt sind)

Schulkind und Teenager
Siehe Behandlung der Herzinsuffizienz (7.2.2).

Ventrikelseptumdefekt

Der VentrikelseptumdefektVentrikelseptumdefektist mit gut 30 % Anteil der häufigste angeborene Herzfehler. Hier besteht ein Defekt in der Scheidewand, welche die rechte und linke Herzkammer trennt.
Ätiologie
Ursächlich liegt eine Störung der Herzentwicklung in der frühen Embryonalzeit vor, nicht selten ist der Ventrikelseptumdefekt auch mit weiteren kardialen Fehlbildungen assoziiert.
Pathophysiologie
Aufgrund des Druckunterschiedes fließt bereits in der Lunge sauerstoffangereichertes Blut aus der linken Kammer über den Defekt zurück in die rechte Kammer und erneut in den Lungenkreislauf (sog. Links-Rechts Shunt). Durch diese Volumenbelastung hypertrophiert der rechte Ventrikel und langfristig kommt es zu einem pulmonalen Hypertonus.
Klinik
  • Kleine Defekte: keine/geringe Symptome

  • Mittlere oder große Defekte zeigen unbehandelt bereits ab dem 2.–3. Lebensmonat Herzbelastungszeichen wie:

    • Tachypnoe und/oder Tachykardie

    • Vermehrtes Schwitzen

    • Trinkschwierigkeiten und Gedeihstörung

    • Rezidivierende pulmonale Infekte

    • Zyanose der Lippen, Finger und Augenringe

Ärztliche Diagnostik
  • Typisches Herzgeräusch (lautes Systolikum)

  • Echokardiografie zeigt Lage, Größe und hämodynamische Auswirkungen des Defektes

  • EKG und Röntgen sind bei kleinen Defekten unauffällig, bei größeren Defekten Dilatation der linken Herzkammer und Vorhofes

  • Herzkatheteruntersuchung

Ärztliche Behandlung
  • Bei kleinen Defekten kann abgewartet werden, ob es zur Verkleinerung oder zum Spontanverschluss kommt.

  • Mittlere und große Defekte mit hämodynamischer Relevanz:

    • Herzstärkende Medikamente

    • Operativer Verschluss: bei drohendem pulmonalem Hypertonus oder schwerer Herzinsuffizienz schnellst möglich, sonst um das 3. Lebensjahr. Möglich sind das Einsetzen eines künstlichen oder dem Perikard entnommenen Patchs am offenen Herzen oder die Herzkatheterbehandlung (Einsetzen eines Schirmchens in den Defekt).

Physiotherapie bei Ventrikelseptumdefekt

Befund und Therapie siehe Vorhofseptumdefekt

Fallot-Tetralogie

Die Fallot-TetralogieFallot-Tetralogieist eine embryonale Entwicklungsstörung des Herzens, die zu 4 kardialen Abweichungen führt:
  • 1.

    Infundibuläre und/oder valvuläre Pulmonalstenose (ggf. mit unterschiedlich ausgeprägter Hypoplasie des Lungengefäßsystems)

  • 2.

    Subaortaler Ventrikelseptumdefekt

  • 3.

    Überreitende dextro- und antepositionierte Aorta

  • 4.

    Hypertrophie des rechten Ventrikels (als Folge dieser Veränderungen)

Pathophysiologie
Anstatt ausschließlich in den Lungenkreislauf zu gelangen, fließt das aus dem Körperkreislauf stammende sauerstoffarme Blut aufgrund der PulmonalstenosePulmonalstenosepartiell über den Ventrikelseptumdefekt direkt in die Aorta. Hier mischt es sich mit dem sauerstoffreichen Blut, welches den Lungenkreislauf passiert hat.
Abhängig vom Ausmaß der pulmonalen Minderdurchblutung, ist die Folge eine unterschiedlich ausgeprägte Zyanose.
Ätiologie
Ursächlich ist eine anlagebedingte muskuläre Verengung der pulmonalen Ausflussbahn.
Klinik
  • Zyanose: bei hochgradiger Pulmonalstenose bereits bei Geburt (sog. „blue baby“), sonst ab dem 3.–6. Lebensmonat

  • Ab den ersten Lebensmonaten können zudem hypoxämische Anfälle auftreten:

    • Wenige Minuten bis zu Stunden andauernde plötzliche Zyanosen

    • Starke Unruhe und Blässe des Säuglings

    • Tonusverlust

    • Zerebrale Krampfanfälle

    • Bewusstlosigkeit

Ärztliche Diagnostik
  • Auskultation zeigt ein lautes, systolisches Herzgeräusch

  • EKG zeigt einen Rechtsherztyp mit Rechtsherzhypertrophie

  • Echokardiogramm stellt die per Definition festgelegten Fehlbildungen dar

  • Herzkatheteruntersuchung dient neben der Darstellung der Herzmorphologie vor allem der Bestimmung der Fluss- und Druckverhältnisse im Bereich der Pulmonalklappe

Ärztliche Behandlung
  • Operativ zwischen dem 3.–6. Lebensmonat, bei schweren Formen evtl. schon früher:

    Die Pulmonalstenose wird dilatiert, bzw. infundibuläre Verengungen reseziert. Ferner wird der Ventrikelseptumdefekt mittels Patch verschlossen.

  • Medikamentös: einige Patienten entwickeln postoperativ eine medikamentös behandlungspflichtige Herzinsuffizienz oder Herzrhythmusstörungen.

Physiotherapie bei Fallot-Tetralogie

Befund und Therapie siehe Vorhofseptumdefekt

Merke

Durch Andrücken der Beine an den Körper oder im Kleinkinderalter durch die spontane Hockstellung kann der Kreislaufdruck erhöht und damit die Lungendurchblutung wieder verbessert werden.

Herzinsuffizienz

Bei einer HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzliegt eine verminderte Kontraktilität einer oder beider Herzhälften vor.
Ätiologie
  • Folge angeborener Herzfehler

  • Chronische Lungenerkrankung (z. B. Mukoviszidose 7.3.1)

  • Muskel- oder Stoffwechselerkrankung (z. B. spinale Muskelatrophie 6.3.1, Muskeldystrophien 6.3.2, Mitochondriopathien)

  • Infektiöse Endokarditis/Myokarditis/Perikarditis

Klinik
  • Geringe körperliche Belastbarkeit

    • Bei altersgemäßer Belastung wie Laufen, Hüpfen, Radfahren oder

    • In Ruhe wie Sitzen, Lesen, Basteln

  • Häufiges Pausieren bei körperlichen Belastungen wie beim Gehen, Sport oder auch Spielen oder verlängerter (Mittags-)Schlaf

  • Zyanose unter Belastung oder in Ruhe

  • Dyspnoe unter Belastung oder in Ruhe

  • Trinkschwäche

  • Dystrophie

  • Vermindertes Körperwachstum

  • Trommelschlegelfinger/-zehen

  • Motorische Entwicklungsverzögerungen (Ursache ist hier die Grunderkrankung)

Ärztliche Diagnostik
  • Auskultation

  • EKG

  • Echokardiografie

  • Herzkatheter

  • Kardio-MRT

Physiotherapeutischer Befund

Kleinkinder
  • Anamnese:

    • Schlaf-Wach-Rhythmus ist verkürzt

    • Aufmerksamkeitsspanne ist verkürzt (z. B. beim Vorlesen)

    • Stolpert viel, ermüdet bei Belastung schnell

  • Inspektion:

    • Hautfärbung

    • Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel

    • Venenzeichnung

  • Tonus ist hypoton

  • Atmung: Belastungsdyspnoe, Ruhedyspnoe, Atemweg, Atemform

Schulkinder/Teenager
  • Puls und Atemfrequenz

  • Inspektion:

    • Körpergröße und Gewicht im unteren Normbereich

    • Zyanose

    • Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel

  • Haltungs- und Aufrichtemängel

  • Atmung: s. o.

Ärztliche Behandlung
Soweit möglich, erfolgt zunächst die Behandlung der zugrundeliegenden Ursachen.
Des Weiteren wird die Stärkung der Kontraktilität bzw. Volumenentlastung durch eine medikamentöse Therapie angestrebt:
  • Diuretika

  • Katecholamine

  • Glykoside

  • Arterielle Dilatatoren

Physiotherapie

Merke

Um eine Überbelastung des Herzens zu vermeiden, sollten sowohl die Ganzkörper-Isometrie und als auch das Luftanhalten bei Belastung vermieden werden.

Ziele
  • Erhalten der Belastbarkeit und Selbstständigkeit

  • Erkennen der eigenen, individuellen Belastungsgrenze

  • Weitere Ziele gemäß der Grunderkrankung (z. B. Pneumonieprophylaxe bei einer Grunderkrankung der Lunge oder Kontrakturenprophylaxe bei Muskelerkrankung)

Maßnahmen beim Kleinkind
  • Lagerung: Erhöhung des Oberkörpers im Bett (ca. 20°)

  • Bewegungsspiele mit verschiedenen Kleinmaterialien (z. B. Tücher, Stäbe, Luftballon, Bälle)

  • Bewegungsübergänge aus unterschiedlichen ASTEn

  • Mobilisations- und Stabilisationsübungen mit dem Pezziball

  • Atemtherapeutische Übungen mit altersgerechten Hilfsmitteln (z. B. Seifenblasen, Strohhalm, Pfeifen)

Maßnahmen für Schulkind und Teenager
  • Lagerung

  • Ausdauertraining im Intervall (dem Kind angepasst)

  • Wandern, Walken

  • Körperwahrnehmung durch Entspannung

  • Bei Teenagern eventuell Ergometertraining

Literatur

Blum et al., 2016

U. Blum H. Meyer P. Beerbaum Kompendium angeborener Herzfehler bei Kindern: Diagnose und Behandlung 1. A. 2016 Springer Berlin

Weil, 2015

J. Weil Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie e. V. Leitlinien pädiatrische Kardiologie 2. A. 2015 Urban & Fischer/Elsevier München

Haas and Kleideiter, 2011

N.A. Haas U. Kleideiter Kinderkardiologie: Klinik und Praxis der Herzerkrankungen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen 1. A. 2011 Thieme Stuttgart

Hüter-Becker et al., 1999

A. Hüter-Becker H. Schewe W. Heipertz Physiotherapie Pädiatrie 1. A. 1999 Thieme Stuttgart

Von Harnack, 1994

G.A. Von Harnack Kinderheilkunde 9. A. 1994 Springer Berlin

Bob and Bob, 2013

A. Bob K. Bob Duale Reihe Innere Medizin 3. A. 2013 Thieme Stuttgart

Pulmonale Erkrankungen

Michael Jung

Nobert Kohl

Zu den pulmonalen Erkrankungenpulmonale Erkrankungenzählen:

  • Angeborene FehlbildungAngeborene Fehlbildungpulmonalvon Bronchien, Lunge, Zwerchfell, Thorax und Wirbelsäule: z. B. Primäre Ziliendyskinesie, zystische Lungenerkrankungen, Zwerchfellhernien (u. U. tritt der Gastrointestinaltrakt in den Thoraxbereich über und komprimiert die Lunge), Trichterbrust (5.5.8), schwere Skoliose (5.5.4); im weiteren Sinn auch die Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) bei Frühgeburtlichkeit (4.8)

  • Asthma bronchiale (7.3.2)

  • BronchitidenBronchitiden,Pneumonien(7.3.3)Pneumonieund PleuritisPleuritis,die viral oder bakteriell bedingt sind, selten Pilzpneumonien und die Tuberkulose als Sonderform

  • Allergische Lungengerüsterkrankungen

  • AspirationserkrankungenAspirationserkrankungenmit Folge akuter Dyspnoe und Bronchitis/Pneumonie (Gastroösophagealer RefluxGastroösophagealer RefluxGÖR)

  • PneumothoraxPneumothorax, ErtrinkungsunfälleErtrinkungsunfälle, Akutes Atemnot-SyndromAkutes Atemnot-SyndromARDS(ARDS)

  • TumorerkrankungenTumorerkrankungender Lungeder Lunge und selten der Pleura

  • MukoviszidoseMukoviszidose(Cystische FibroseCystische Fibrose, CF 7.3.1)

  • Lungenerkrankungen mit anderweitigen Grunderkrankungenwie Histiozytose, Granulomatose, Herzerkrankungen(z. B. Rechtsherzinsuffizienz 7.2) und rheumatologischen bzw. Autoimmun-Erkrankungen (7.1)

Mukoviszidose

Die Cystische FibroseZystische Fibrose ₍ₓₑsee₎siehe Mukoviszidose₍ₓₑend₎(CF)ist eine der häufigsten angeborenen genetischen Multisystem-Stoffwechselstörungen (1:3.000). Sie betrifft v. a. die exokrinen Drüsen, deren zähes Sekret die Ausführungsgänge verstopft. Die Folge sind Entzündungen und schließlich die Schädigung des betroffenen Organs (hauptsächlich Pankreas und Lunge). CF ist unheilbar, ein früher Therapiebeginn verbessert allerdings die Prognose. Das mittleres Überlebensalter ist > 30 Jahre.
Ätiologie
Ursächlich ist ein autosomal rezessiver Erbgang mit einer Störung auf Chromosom 7 des CF-Gens.
Klinik
Atmung:
  • Rezidivierende Infekte der Atemwege

  • Chronische Bronchitis

  • Atemnot

  • Husten

  • Zähflüssiges Sekret

  • Zeichen der Lungeninsuffizienz

    • Trommelschlägerfinger

    • Uhrglasnägel

    • Zyanotische Lippen

    • Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

  • Rezidivierende Pneumothoraces

Verdauungssystem:
  • Bauchschmerzen/Aufblähungen des Abdomens

  • Maldigestion

  • Gedeihstörung

  • Stinkende, fettreiche Stühle (Fettstuhlgang)

Sonstiges:
  • Nasennebenhöhlenentzündungen, chronische Sinusitis, Polypen

  • Infertilität bei Jungen

  • Erhöhter Elektrolytverlust durch Beteiligung der Schweißdrüsen

Ärztliche Diagnostik
Die ärztliche Diagnostik ist prä- oder postnatal möglich über:
  • Nachweis des defekten CFTR-Gens (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator-Gen) beim Kind bzw. bei den Eltern

  • Schweißtest

  • Bestimmung des immunreaktiven Trypsins (IRT) im Serum während des Neugeborenen-Screenings

Es wird folgende Differenzialdiagnostikvorgenommen:
  • Asthma Bronchiale (7.3.2)

  • Ziliendyskinesie-Syndrom

  • Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

  • Bronchiektasen

Ärztliche Behandlung
Eine kausale Therapie ist bisher nicht möglich, deshalb findet sie rein symptomatisch statt. Ziel ist es, die Funktionsstörungen der einzelnen Organe (v. a. Lunge, Pankreas) zu kompensieren.
Ziele
Im Zentrum der Therapie steht der längsmögliche Erhalt der Lungenfunktion.
Konservative Therapie
Wichtig sind regelmäßige Physiotherapie und eine längerfristige antibiotische Prophylaxe. Intermittierend ist die höherdosierte antibiotische Behandlung akuter Infekte bzw. der Überwucherung von Problemkeimen (insbes. Pseudomonas aeruginosa) notwendigPseudomonas aeruginosa. Phasenweise kommen auch Kortikoide zum Einsatz (Tab. 7.4).
Ivacaftorist das erste Medikament, das bei einer speziellen CFTR-Mutation kausal wirkt und in Europa seit Kurzem zugelassen ist. Es ist bei ca. 2 % der deutschen Patienten anwendungsfähig.
Operative Therapie
Die Option im Endstadium ist die Lungentransplantation.

Physiotherapeutischer Befund

Neben dem klassischen Befund kommen bei CF die Fragen nach Husten, Dyspnoe, Auswurf (wann, wie oft, wie viel, Farbe, Viskosität, serös) und ggf. nach Schmerzen hinzu.
Für die Behandlung ist es bedeutsam, ob der Patient eine Keimbesiedlung v. a. Pseudomonas hat. Bei Adoleszenten muss eine kardiale Beteiligung erfragt werden.
Im Sichtbefund auffällige orthopädische Befunde des Thorax oder der Wirbelsäule werden mit entsprechenden manualtherapeutischen Tests validiert.

Physiotherapie

  • !

    Eine gute Adhärenz ist wichtig und kann durch Schulung, Psychoedukation, psychologische Betreuung und umfassende Rehabilitation gefördert werden.

Ziele
Die Atemtherapie ist als Daueranwendung unverzichtbar. Die Kinder werden ab dem Vorschulalter an ein angepasstes Ausdauertraining herangeführt, um trotz der Erkrankung einen guten Allgemein- und Trainingszustand zu erreichen bzw. zu erhalten. Die folgende Tabelle (Tab. 7.5) fasst die physiotherapeutischen Ziele zusammen.
Maßnahmen
Sekret lösen(Kap. 3.5):
  • Perkussion in Lagerungsdrainage

  • Vibration in Lagerungsdrainage

  • Inhalation

  • Autogene Drainage

Elternanleitung:
  • Anleitung zur Atemtherapie

  • Korrekte Inhalationstherapie

Die Familien werden wohnortnah an eine CF-Ambulanz angebunden und stellen sich dort regelmäßig zu ärztlichen und physiotherapeutischen Kontrollterminen vor.
Atemtechniken(3.5):
Vorbereitend für selbstständig durchzuführende Atemtechniken können im Vorschulalter folgende Maßnahmen durchgeführt werden:
  • Atmen mit Handkontakt

  • Verlängertes Ausatmen

  • Dosierte LippenbremseLippenbremse

Klinischer Hinweis

Dosierte Lippenbremse:

Diese besondere Ausatemtechnik dient der Entspannung der Atemmuskulatur und wird oft bei COPD eingesetzt. Sie dient in Situationen körperlicher Anstrengung der Atemnot vorzubeugen. Durch die locker aufeinanderliegenden Lippen wird der Ausatemstrom gedrosselt und die Atemwege bleiben weit. Die dosierte Lippenbremse ist Teil der Autogenen Drainage.

Autogene Drainage (AD):

Die Autogene DrainageAutogene Drainagekann ca. ab einem Alter von 5 Jahren erlernt werden. Diese Atemtechnik wurde im Jahr 1967 von Chevalier in Den Haan (Belgien) entwickelt. Sie dient der Lunge als Selbstreinigungsmethode und dem Patienten verhilft sie zu möglichst großer Selbstständigkeit.

Merke

Durchführung der AD:

Aus der Atemruhelage wird nach transnasaler Inspirationeine ca. 2–5-sekündige endinspiratorische Pausegesetzt und dann in 3 gekoppelten Phasen verlängert ausgeatmet. Während der Inspiration vergrößert sich der Bauchraum und der Thorax hebt sich etwas an.

Phase 1: Rasche, passive Ausatmung,die das Kind mit einem „Seufzer“ unterstützen kann. Hierbei strömt Luft aufgrund der Retraktionskraft von Thorax und Lunge heraus und wird über die dosierte Lippenbremse gedrosselt.

Phase 2: Langsame, aktive Exspiration,in der die Exspiration über die schrägen Bauchmuskeln verlängert und die Inspirationsstellung des Thorax verhindert wird. Das Kind wird aufgefordert, so lange wie möglich auszuatmen, sodass die Atemmittellage in Richtung Exspiration verschoben wird.

Phase 3: Sekretabgabe,die sich gegen Ende der Phase 2 über deutlich hörbare Rasselgeräusche ankündigt. Spürt das Kind, wie das Sekret langsam oralwärts wandert, kann es dies auf Höhe der oberen Trachea mit 2–3 produktiven Hustenstößenabgeben.

Der Erfolg der AD kann durch den Einsatz von Hilfsmitteln wie Flutter und Cornett (Abb. 7.2) noch unterstützt werden.

Asthma bronchiale

Beim Asthma bronchiale liegt eine Obstruktion der mittleren und kleinen Bronchien vor, die vorwiegend anfallsweise auftritt. Es liegt eine Hyperreagibilität des Bronchialsystems vor.
Ätiologie
Ursächlich spielen beim Asthma bronchialeAsthma bronchialesowohl genetische als auch extrinsisch-allergische Faktoren eine Rolle.
Häufige Auslöser sind:
  • Äußere Reize, bspw. chemische (z. B. Nikotin), physikalische (z. B. Kälte oder körperliche Belastung), pharmakologische (z. B. Aspirin, beta-Blocker)

  • Immunologische Reize, z. B. Allergene wie Hausstaubmilben, saisonale Pollen oder Infekte

Klinischer Hinweis

Psychische Stressoren können bei entsprechender Disposition ebenfalls Trigger sein. Kinder, deren Eltern an allergischem Asthma bzw. einer atopischen Erkrankung leiden, haben ein höheres Risiko für die Erkrankung an einem exogen-allergischen Asthma.

Klinik
Leitsymptome des Asthmas sind Husten und Dyspnoe. Durch die Hypersekretion von meist zähem Schleim, kommt es zum Ödem der Bronchialschleimhaut und zur Kontraktion bzw. zum Spasmus der Bronchialmuskulatur. Die Folge ist eine Obstruktion mit:
  • Erschwertem, verlängertem Exspirium (hörbar: pfeifende Atmung; Auskultation: Giemen)

  • Atemhilfsmuskeleinsatz mit Einziehungen

  • Luftnot (mit Erstickungsangst)

  • Später schwächt das Atemgeräusch durch Überblähung der Lunge ab (O2-Mangel und Zyanose)

  • Extremfall: Status AsthmatikusStatus Asthmatikus(lebensbedrohlicher Zustand)

Ärztliche Diagnostik
Die ärztliche Diagnose wird durch typische klinische Leitsymptome gestellt. Das allergische Asthma wird jedoch nicht vor dem 4. LJ diagnostiziert, da Infekte bei Kleinkindern aufgrund der Enge der Bronchien oder der Art des Erregers (z. B. Mykoplasmen) häufig zu obstruktiven Bronchitiden führen (Tab. 7.6).
Differenzialdiagnosen
  • Fremdkörperaspiration (z. B. Nüsse bei Kleinkindern) mit meist einseitiger Obstruktion über der Lunge und akuter Atemnot

  • Bronchopneumonie, einhergehend mit Obstruktion (z. B. Mykoplasmen)

  • Bei hartnäckigem Verlauf Mukoviszidose

Ärztliche Behandlung
Für den Langzeiterfolg der Therapie ist die Teilnahme der Kinder an einer Asthma-Schulung wichtig. Neben der ärztlichen und physiotherapeutischen Behandlung kann eine Schulung auch eine gewisse psychologische Begleitung leisten.
Ziele
  • Patienten- bzw. Elternaufklärung und -edukation

  • Medikamentöse Versorgung des Patienten

Konservative Therapie
Akute Phase:
  • Hochdosierte Therapie mit Kortikosteroiden

  • Inhalation (v. a. mit Beta-Sympathikomimetika, ggf. mit Theophyllin-Präparaten und Vagolytika)

Chronische Phase:
  • Inhalative Steroide (Dosieraerosole)

  • Inhalative Bronchospasmolytika

Intermediär spielen die SekretolyseSekretolyseund Physiotherapie eine große Rolle. Sport ist sehr wichtig, bei Belastungsasthma erfolgt ggf. eine Behandlung mit Salbutamol.

Physiotherapeutischer Befund

Für den physiotherapeutischen Befund siehe 7.3.1. Dazu kommt bei Asthma die Frage nach dem Auslöser der Dyspnoe hinzu. Im Sichtbefund wird nach dem Einsatz von Atemhilfsmuskeln geschaut.
Schulkinder werden nach dem Vorhandensein eines Asthmasprays und dem Umgang damit befragt, ebenso nach der Teilnahme an einer Asthma-Schulung für Kind und Eltern.
Empfehlenswert ist ein Eingangstest zur Erhebung der aktuellen körperlichen Fitness und Belastungsgrenze des Kindes.

Physiotherapie

Ziele
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen zielt besonders auf drei Aspekte/Ziele ab:
  • Sekretmobilisation bzw. -eliminierung

  • Patientenedukation

  • Verbesserung der körperlichen Fitness

Maßnahmen
Zur Sekretolyse stehen dieselben Maßnahmen wie bei der Mukoviszidose zur Verfügung. Sind aufgrund einer hohen Bedarfsatmung die Gewebswiderstände erhöht und ist die Atemhilfsmuskulatur verspannt, können durch Ausstreichungen der Interkostalräume,Packegriffe, Massagen oder Dehntechniken die Tonusverhältnisse beeinflusst werden.

Merke

Bei einem instabilen Bronchialsystem ist Folgendes zu vermeiden:

  • Pressatmung

  • Hohe Ausatemwiderstände (z. B. Luftballon aufpusten, Abb. 7.3)

  • Explosive Ausatmung

Asthma-Schulung
Neben Maßnahmen der Atemtherapie (Kap. 3.5) ist ein zweiter Bestandteil der Therapie die Asthma-SchulungAsthma-Schulung. Hier lernen die Kinder die Grundlagen der Erkrankung sowie einige medizinische Fakten zum Thema Asthma kennen. Sie lernen viel über den Umgang mit der Erkrankung sowie über das adäquate Verhalten im Notfall.
Die Physiotherapie vermittelt Atemtechniken und atemerleichternde therapeutische Körperhaltungen. Zusammen mit dem kursleitenden Arzt wird ihnen der Umgang mit Medikamenten, mit dem Asthma-Anfall und dem Status Asthmatikus, der schwersten lebensbedrohlichen Form der Bronchien-Obstruktion, erklärt.
Neben dem Umgang mit atemtherapeutischen Hilfsmitteln (z. B. Flutter) wird auch das Inhalieren erlernt.

Klinischer Hinweis

Zu den therapeutischen Inhalten von Asthma-Schulungengehören:

  • Atemwahrnehmung, Kontaktatmung, Lenken der Atemrichtung

  • Atemerleichternde Körperstellungen, Drainagelagerung

  • Spezielle Atemtechniken (dosierte Lippenbremse, Autogene Drainage)

  • Erlernen der Inhalationstechnik

  • Hilfsmitteleinsatz (Flutter, acapella®DM Vibratory PEP)

  • Körperliches Training (nahe aerob-anaerob ventilatorischer Schwelle)

  • Elternanleitung

Pneumonie

Bei einer PneumoniePneumonieliegen Entzündungen des Lungengewebes vor, die meist durch Viren oder Bakterien und selten durch Pilze (bei Immundefekten) hervorgerufen werden.
Ätiologie
Es existieren sterile Entzündungen durch chemische Substanzen (wie nach Einatmen von Gas, Rauch oder Dämpfen) und AutoimmunerkrankungenAutoimmunerkrankungender Lungeder Lunge. Eine Sonderstellung bei viralen Pneumonien nimmt die Respiratory Syncytial Virus-Pneumonie (RSV-Pneumonie) ein, von der v. a. Säuglinge und Kleinkinder betroffen sind. Sie ist bei vorgeschädigten Lungen lebensbedrohlich. Die TuberkuloseTuberkuloseist eine oft chronisch verlaufende bakterielle Entzündung primär der Lunge. Ihre Therapie ist lang und schwierig.

Klinischer Hinweis

Virale und bakterielle Pneumonien werden unterschieden in:

  • Bronchopneumonie (betrifft Atemwege und angrenzendes Lungenparenchym)

  • Segment- und Lobärpneumonie (betrifft ein Lungensegment bzw. einen ganzen Lungenlappen)

  • Pleuropneumonie (Rippenfellbeteiligung, ggf. Erguss- oder Eiterbildung im Pleuraraum, z. B. über Staphylokokken)

  • Schwierig zu behandelnde abszedierende Pneumonie: Sie kann sich bei schlechter Abwehrlage z. B. über Pneumokokken aus einer Bronchopneumonie entwickeln.

Klinik und Differenzialdiagnosen
Leitsymptome:
  • Fieber ggf. Schüttelfrost

  • Tachy-, Dyspnoe (>40/min)

  • Nasenflügeln

  • Tachykardie

  • Kopfschmerzen

  • Anhaltender Husten (trocken, quälend sowie gelb/grünlicher Auswurf)

  • Trinkunlust, Nahrungsverweigerung

  • Blasses Munddreieck

Virale Pneumonien können mit einem langen Hustenverlauf einhergehen.
Differenzialdiagnosen:
  • Oberlappen-Pneumonien können zu Nackensteife führen: MeningitisMeningitis

  • Basale Pneumonien können zu geblähtem und gespanntem Abdomen führen: AppendizitisAppendizitis

  • Allergische AlveolitisAlveolitisals entzündliche Lungengerüsterkrankung

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Klinische Untersuchung (Auskultation)

  • Röntgen-Thorax

Der Röntgen-Thorax liefert letztlich den Beweis, da er die Entzündung auch bei negativer Auskultation (z. B. bei einer Mykoplasmen-Pneumonie) zeigt.
In der Laborkontrolle wird auf folgende Aspekte geachtet:
  • Erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) (v. a. bei bakterieller Entzündung)

  • Stark erhöhtes CrP (Entzündungseiweiß)

  • Leukozytose

Vor der Antibiotikagabe wird der Erreger aus dem Sputum nachgewiesen. Bei septischen Verläufen sind auch Blutkulturen sinnvoll.
Ärztliche Behandlung
Die Pneumonie stellt eine der häufigsten Todesursachen dar, weshalb sie unbedingt ärztlich behandelt werden muss. Ihre Behandlung findet nur konservativ statt.
Ziele
  • Stabilisieren des Allgemeinzustands

  • Wiederherstellen der vollständigen Belüftung der Lunge

  • Sekretlösung und -transport

Konservativ
  • Bettruhe

  • Ausreichend Flüssigkeitszufuhr

  • Inhalation (mit NaCl) und Fiebersenkung

Bei einer antibiotischen Therapie im Fall einer bakteriellen Entzündung wird je nach Erreger zwischen unterschiedlichen Antibiotika entschieden. Additiv sind Sekretolyse und Atemtherapie (Kap. 3.5) sinnvoll. Hustenstillende Mittel sind kontraindiziert.

Physiotherapeutischer Befund

Siehe Atembefund in Kap. 3.5.
Entscheidend für die Therapieempfehlung ist, ob es sich um eine trockene oder mit Sekretproblematik verbundene Pneumonie handelt. Zusätzlich kann bei der trockenen Pneumonie eine Schmerzproblematik auftreten, die mit der numerischen oder visuellen Analogskala (NAS/VAS) erfasst werden kann.

Physiotherapie

Klinischer Hinweis

Bei einer trockenen Pneumoniewird die Verbesserung des Belüftungs- und Durchblutungsverhältnisses angestrebt. Dazu dienen:

  • Inhalation

  • Vertiefte Atemzüge (ggf. Triflow)

  • Herausatmen von Hautfalten

  • Umlagerungen

  • Mobilisation

Bei einer Pneumonie mit Sekretproblematikfinden Sekretmobilisation und -eliminierung statt (Kap. 3.5). Zudem kommen Mukolytika und Hilfsmittel (Flutter, RC-Cornet) zum Einsatz.

Literatur

Pädiatrie, 2007

E. Mayatepek Pädiatrie 2007 Urban & Fischer/Elsevier München

Illing and Claßen, 2017

S. Illing M. Claßen Klinikleitfaden Pädiatrie 10. A. 2017 Elsevier München

Gortner et al., 2012

L. Gortner S. Meyer C.F. Sitzmann Duale Reihe Pädiatrie 4. A. 2012 Thieme Stuttgart

Speer and Gahr, 2013

C.P. Speer M. Gahr Pädiatrie 4. Aufl. 2013 Springer Verlag Berlin, Heidelberg

Gastroenterologische Erkrankungen

Nina Derkum

Eine gestörte Ernährung und Verdauung beeinflussen erheblich die Lebensqualität. Ernährungsprobleme belasten die Eltern oft mit Schuldgefühlen. Gerade im Säuglingsalter, aber auch bei kommunikativ eingeschränkten Kindern kann es schwierig sein, die Symptome richtig zu interpretieren und das richtige Maß an Diagnostik und Therapie zu finden.

Ziel muss es sein, die Familie in ihrer Eigenkompetenz zu stärken und nicht zusätzlich zu beunruhigen, dabei aber sensibel auf Warnzeichen zu achten.

Koliken

Nina Derkum, Antje Lange
Eine einheitliche Definition von KolikenKolikenbesteht nicht. Im Allgemeinen werden hierunter in den ersten Lebensmonaten Schmerz- und Unruhezustände verstanden, die in Verbindung mit Verdauungsvorgängen auftreten.
Ätiologie
  • Regulationsschwierigkeit (physiologische Verdauungsbewegungen werden für eine Weile als schmerzhaft empfunden)

  • Irritabler Darm

  • Refluxkrankheit (7.4.3)

  • Nahrungsmittelunverträglichkeit

  • Irritation beim Saugen und Schlucken (4.9)

Klinik
  • Phasenweise Schreien

  • Unruhephasen

  • Geblähtes Abdomen

Merke

Warnzeichenfür schwerwiegende Erkrankungen, die einer weiteren medizinischen Abklärung bedürfen sind:

  • Gedeihstörungen

  • Blutige Stühle

  • Rezidivierendes Erbrechen

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Klinische Untersuchung

  • Bei Warnzeichen erfolgt die weitere Diagnostik:

    • Übersichtslabor inkl. spezifisches IgE

    • Calprotectin im Stuhl

    • Sonografie des Abdomen

Ärztliche Behandlung
Ziel ist eine Entlastung der Situation mit einer Abnahme des Schreiens und der Schmerzen. Häufig werden einige der folgenden Medikamente eingesetzt, ihre Wirkung ist jedoch nicht belegt:
  • Entschäumer

  • Kümmelzäpfchen

  • Windsalben

  • Probiotika

Wichtig sind die Aufklärung der Eltern über die Koliken und ein sensibler Umgang mit dem Schreien. Es ist auf Erschöpfungszeichen der Elternzu achten. Auch bei einer harmlosen Ursache ist der Leidensdruck oft hoch, eine gute Beratung zur Unterstützung der Selbstregulation ist essenziell wichtig.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese (siehe Klinik)

  • Inspektion:

    • Häufiges Überstrecken (v. a. beim Schreien)

    • Gespannter, z. T. auch geblähter Bauch

    • Einziehungen am Rippenbogen möglich

  • Palpation (Spannungsstörung der Rumpfmuskulatur, des Zwerchfells, der Nackenstrecker)

  • Funktionsuntersuchungen:

    • Funktionsstörungen an LWS und Becken (z. T. auch der Kopfgelenke, 3.3)

    • Störungen an der Schädelbasis mit Irritation des N. vagus (3.4)

Physiotherapie

Das Zielder Physiotherapie ist es, die Kompensationsfähigkeit zu verbessern.
Maßnahmen
  • Behandlung der Gelenk- und Muskelfunktionsstörungen, ggf. unterstützt durch osteopathische Techniken (Abb. 7.4und 3.4)

  • Elternanleitung (Handling, Bauchmassage)

  • Applikation milder Wärme (z. B. mit Reissäckchen)

  • Bei guter Hautverträglichkeit kann eine Anlage mit elastischem Tape eine begleitende Maßnahme darstellen (3.14).

Obstipation

Bei der ObstipationObstipationwird Stuhl infolge einer unvollständigen Entleerung des Enddarms zurückgehalten. Sie kann in verschiedenen Altersgruppen und stark ernährungsabhängig auftreten.
Ätiologie
Oft liegen funktionelle Ursachenvor, die mit einer langsamen oder stockenden Darmpassage zusammenhängen (ohne organische Ursache):
  • Ernährungsbedingt (Mangel von Ballaststoffen in der Nahrung)

  • Bewegungsmangel

  • Häufiger bei psychomotorischer Retardierung

Zu den eher seltenen organischen Ursachengehören:
  • Analstenose

  • Morbus Hirschsprung

  • Rückenmarksläsionen

  • Muskuläre Erkrankungen

  • Hypothyreose, Zöliakie.

Klinik
  • Stuhlgang ist zu selten und oft schmerzhaft

  • Bei längerem Bestehen ggf. ÜberlaufenkopresisÜberlaufenkopresis(ständiges und oft unbewusstes „Stuhlschmieren“ bei gefülltem Rektum)

  • Gegebenenfalls Vermeidungsverhalten (bewusster Rückhalt von Stuhl aus Angst vor Schmerzen bei der Defäkation)

  • Bauchschmerzen

  • Blähungen

  • Warnzeichen: Gedeihstörung, therapieresistente Verstopfung, Bleistiftstühle

Klinischer Hinweis

Bei Säuglingen ist die Stuhlfrequenz oft noch variabel. Unter Muttermilchernährung kommt es sehr selten zu Obstipation, dabei kann eine Stuhlfrequenz von 1× in 3 Wochen noch normal sein. Bei älteren Kindern und Erwachsenen ist ein Abstand von 3 Tagen akzeptabel, sofern der Stuhl weich ist und schmerzlos abgesetzt wird.

Ärztliche Diagnostik
  • Im Vordergrund steht die Anamnese

  • Körperliche Untersuchung, auch rektal-digital: Untersuchung von Anus und Rektum mit dem Finger (Sphinktertonus, Stuhlfüllung des Rektums)

  • Bei Warnzeichen: Einleitung weiterer Diagnostik entsprechend dem klinischen Bild

Ärztliche Behandlung
Ziel
Das Ziel der ärztlichen Behandlung ist eine schmerzfreie und regelmäßige Darmentleerung.
Maßnahmen
  • Ernährungsanpassung

  • Anpassung der Flüssigkeitszufuhr

  • Medikamentös:

    • Kurzfristig mit Lactulose

    • Längerfristig ist oft Macrogol erforderlich, welches dann kontinuierlich und nicht bedarfsweise gegeben wird.

  • Angepasst an das Alter und den Entwicklungsstand ist ggf. begleitend ein Toilettentraining erforderlich

Entscheidend für den Therapieerfolg ist eine gute Patientenaufklärung und Adhärenz (auch Bezugspersonen einbeziehen).

Physiotherapeutischer Befund

Die Befunderhebung wird dem Lebensalter des Kindes angepasst. Sie kann vielfältige Befunde ergeben, deshalb ist hier eine Auswahl häufiger Befunde getroffen, die ab etwa dem 3. LJ und nicht immer zusammen auftreten:
  • Verspannte obere Bauchmuskulatur, Beckenboden- und Hüftbeugemuskulatur

  • Verspannungen am Diaphragma thoracis (ggf. mit sichtbarer Einziehung am Rippenbogen)

  • Vorgewölbter Bauch mit Inaktivität des tiefen stabilisierenden Systems

  • Lumbale Hyperlordose

  • Eingeschränkte Basisatmung

  • Bindegewebszonen im Gluteal-Bereich

  • Gelenkfunktionsstörungen von LWS, thorakolumbalem Übergang und Becken

  • Funktionsstörungen der oberen Thoraxapertur und der Kopfgelenke

Physiotherapie

Ziele
  • Verbesserung der autonomen Regulation

  • Verbesserung der Haltungs-, Bewegungs- und Atemstereotype

  • Anregung zur körperlichen Aktivität

  • Verbesserung der Selbstkompetenz innerhalb der Familie und (abhängig vom Alter) des Kindes

Maßnahmen
  • Maßnahmen der Hydrotherapie zur vegetativen Umstellung (z. B. wechselwarme Teilbäder, wechselwarme Duschen, Bürstenmassage, Sauna)

  • Entspannungsübungen (z. B. Fantasiereisen und Übungen zur Verbesserung der Körperwahrnehmung)

  • Kolonmassage

  • Behandlung der muskulären Dysbalancen und der Atemstereotypstörungen (auch Yogaübungen sind geeignet)

  • Manuelle Therapie der Gelenk- und Muskelfunktionsstörungen (3.3)

  • Gegebenenfalls osteopathische Behandlung des Darmes und der angrenzenden Viszera und Gleitschichten (3.4, Abb. 7.5)

  • !

    Alle Maßnahmen werden – wenn möglich – als Hausübung vermittelt.

Merke

Eine gestörte Aktivität von Zwerchfell, Beckenboden und des gesamten tiefen stabilisierenden Systems sowie ein hoher Sympathikotonus hindern die Verdauung und Darmentleerung.

Gastroösophagealer Reflux

Beim gastroösophagealen RefluxRefluxgastroösophagealer(GÖR) fließt Mageninhalt mindestens bis in den Ösophagus zurück. Er ist oft (aber nicht immer) im Säuglingsalter durch die Unreife des Magenverschlusses physiologisch und muss von der Refluxkrankheit abgegrenzt werden, bei der es durch häufiges Zurückfließen von saurem Mageninhalt zu einer Entzündung der Ösophagusschleimhaut kommt.
Ätiologie
Im Säuglingsalter
  • Unreifer Magenverschluss

  • Verstärkung durch abdominelle Druckerhöhung (Blähungen, Obstipation)

  • Überlaufreflux bei hastigem Trinken und Mitschlucken von Luft

Jenseits des Säuglingsalters
  • Begleitend zu neurologischer Grunderkrankung (z. B. Zerebralparese)

  • Ösophagusfehlbildungen

  • Hiatushernie (oberer Anteil des Magens fällt durch das Zwerchfell in die Thoraxhöhle, hierdurch Aufhebung des Kardia-Verschlusses)

  • Nach Operationen des Ösophagus und Magen

  • Bei starker Skoliose

  • Bei Adipositas

Klinik
Der Mageninhalt wird teilweise bis in den Mund hervorgebracht. Bei folgenden zusätzlichen Symptomen ist von einer Refluxkrankheitauszugehen:
Säuglingsalter
  • Rezidivierendes Erbrechen

  • Gedeihstörung

  • Schreiattacken

Ältere Kinder
  • Retrosternale Schmerzen und Bauchschmerzen

  • Sodbrennen

Bei Intelligenzminderung unspezifische Symptome
  • Unruhe

  • Anfallsbereitschaft

  • Appetitverlust

Klinischer Hinweis

Sandifer-Syndrom Sandifer-Syndrom :

Gelegentlich kommt es im Rahmen von Refluxepisoden zur Überstreckung der HWS und z. T. auch zur Rotation des Kopfes. Das Sandifer-Syndrom ist von zerebralen Krampfanfällen abzugrenzen.

Ärztliche Diagnostik
Wenn zusätzliche Symptome fehlen, bedarf ein GÖR im Säuglingsalter keiner weiteren Diagnostik.
Bei Hinweisen auf eine Refluxkrankheit:
  • pH-Metrie: Einlegen einer Messsonde im unteren Ösophagusdrittel und Messung der Anzahl und Dauer der Episoden von saurem Reflux

  • Endoskopie: Schleimhautschädigungen können makroskopisch gezeigt werden

Andere Methoden (Sonografie, Röntgen) sind unspezifisch und sagen nichts über den pH-Wert aus.
Operative Maßnahmen sind verzweifelten Fällen vorbehalten und oft nicht dauerhaft erfolgreich.
Allgemeine und medikamentöse Maßnahmen
  • Beim Säugling: Andicken der Nahrung

  • Große Mahlzeiten durch mehrere kleinere ersetzen

  • Medikamente (Säureblocker)

  • Lagerung

Physiotherapeutischer Befund

Die Befunde sind eher reflektorisch zu interpretieren. Regelhaft finden sich bei der Refluxerkrankung:
  • Verspannungen des Zwerchfells

  • Funktionsstörungen der mittleren BWS und der oberen HWS

  • Paravertebrale Muskelverspannungen in den zugehörigen Segmenten (häufig)

  • Beim Säugling kann die reflektorische Beeinflussung der Kopfgelenke zur Überstreckung führen.

Die motorische Entwicklung des Säuglings und die Aufrichtung des größeren Kindes werden dadurch erschwert.

Physiotherapie

Ziele
  • Symptomlindernde Mitbehandlung der oben aufgeführten Befunde

  • Verbesserung autonomer Regulation

Maßnahmen
  • Anleitung der Eltern zum Handling der Säuglinge

  • Handling:

    • Nach dem Stillen/Füttern mind. 45 Min. nicht ablegen

    • Keine maximale Beugehaltung beim Tragen

    • Oberkörperhochlagerung im Liegen durch leicht schräg eingestellte Liegefläche (z. B. Ordner unter Matratze); ggf. Linksseitenlagerung

  • Mobilisation der Gelenkfunktionsstörungen (3.3)

  • Myofasziale Behandlung der Muskelfunktionsstörungen (inkl. Zwerchfell)

  • Ergänzende osteopathische Techniken (u. a. für Kardia, Magen und Pylorus 3.4)

  • Bei Hiatushernie beim größeren Kind Aufrichtung zur Entlastung in Sitz und Stand erarbeiten

  • Wärmeapplikation

  • Verbesserung autonomer Regulation

Klinischer Hinweis

Beim Vorliegen einer Refluxerkrankung stehen diätetische und medikamentöse Maßnahmen im Vordergrund. Die physiotherapeutische Mitbehandlung ist sinnvoll, kann die o. g. Behandlungen jedoch nicht ersetzen.

Bei dauerhaften Grunderkrankungen (z. B. Hiatushernie, Skoliose) ist mit Rezidiven zu rechnen.

Literatur

Buderus et al., 2013

S. Buderus Habituelle Obstipation und Enkopresis B. Rodeck K.P. Zimmer Pädiatrische Gastreoenterologie, Hepatologie und Ernährung 2013 Springer Berlin Heidelberg S.226 228

Carreiro, 2011

J.E. Carreiro Osteopathie bei Kindern und Jugendlichen 2. A. 2011 Urban & Fischer München

Liem et al., 2010

T. Liem Osteopathische Behandlung von Kindern 1. A. 2010 Hippokrates Stuttgart

Schildt-Rudloff et al., 1998

K. Schildt-Rudloff Thoraxschmerz. Innere Erkrankung oder Funktionsstörung des Bewegungssystems 1. A. 1998 Ullstein Mosby (jetzt Urban & Fischer) München

Waag et al., 2013

K.L. Waag Gastroösophagealer Reflux B. Rodeck K.P. Zimmer Pädiatrische Gastreoenterologie, Hepatologie und Ernährung 2013 Springer Berlin Heidelberg 246 248

Holen Sie sich die neue Medizinwelten-App!

Schließen