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B978-3-437-45417-2.00005-2

10.1016/B978-3-437-45417-2.00005-2

978-3-437-45417-2

Abb. 5.1

[L231]

Schematische Darstellung des Pfannendach- (AC-), Centrum-Erker- (CE-), Centrum-Collum-Diaphysen- (CCD-) und Antetorsions (AT-)winkels

Abb. 5.2

[P500]

Röntgenbild eines Kindes mit Hüftdysplasie

Abb. 5.3

[P500]

Säugling mit angelegtem Fettweiß-Hockgips

Abb. 5.4

[R237]

Physiologische und pathologische Achsverhältnisse:

a) Normale Achsverhältnisse an der unteren Extremität beim Erwachsenen

b) Genu varum: das Kniegelnek befindet sich lat. der Traglinie

c) Genu valgum: das Kniegelnk befindet sich med. der Traglinie

Abb. 5.5

[R237]

Hand-Fuß-Mund-Kontakt, über die Greiffunktion wird die Fußmuskulatur „trainiert“

Abb. 5.7

[P500]

Orthesenversorgung mit Denis-Brown-Schiene

Abb. 5.8

[R237]

Fuß-Hüft-Diagnosegriff beim Sichelfuß rechts

Abb. 5.9

[P500]

Spitzfuß

Abb. 5.10

[R237]

Knick-Senkfüße bds.

Abb. 5.11

[R237]

Hackenfuß – Dorsalextension fast bis zur Tibia möglich

Abb. 5.12

[P500]

Ballenhohlfuß bei neurologischer Erkrankung

Abb. 5.13

[L231]

Verschiedene Möglichkeiten der Abflachung des kindlichen Schädels (klassifiziert nach Argenta)

Abb. 5.14

[L157]

Haltungstypen

Abb. 5.15

[L106]

Messung nach Cobb: Die Messung der Seitausbiegung wird an den Neutralwirbeln ausgerichtet, d. h. an den Wirbeln, bei denen die Konvexität in Konkavität übergeht. Der Winkel der Seitausbiegung entsteht durch den Schnittpunkt der Parallelen zu den Wirbelsäulenabschlussplatten der Neutralwirbel.

Abb. 5.16

[L190]

Milchgebiss und Erwachsenengebiss, jeweils mit Durchbruchzeitpunkt der einzelnen Zähne

Abb. 5.17

[P487/L231]

Bewegungsablauf im Kiefergelenk (KG): schematische Darstellung des rechten KG bei Mundöffnung (von links nach rechts) und Mundschließen (von rechts nach links)

a)Normaler Bewegungsablauf im KG

b)Bewegungsablauf bei anteriorer Diskusverlagerung mit Reposition des Kondylus

c)Bewegungsablauf bei anteriorer Diskusverlagerung ohne Reposition des Kondylus und Blockade der Translationsbewegung

Abb. 5.18

[L231]

Beispiel einer Grünholzfraktur

Hüftultraschall (nach Graf)

Tab. 5.1
Hüfttyp Formgebung Knöcherner Erker Knorpeliger Erker α-Winkel β-Winkel Behandlung
Ia Gut Eckig Übergreifend >60° <55° Keine
Ib Gut Stumpf Übergreifend >60° >55° Keine
IIa (bis 6. Wo.) Ausreichend Rund Übergreifend 50–55° >55° <55° breit wickeln (Empfehlung des Autors)
IIa+ (6.–12. Wo) Ausreichend Rund Übergreifend 50–55° nach Alter >55° Breit wickeln (Empfehlung des Autors)
IIa (6.–12. Wo) Mangelhaft Rund Übergreifend 50–59° nach Alter >55° Orthesentherapie
IIb (ab 12. Wo) Mangelhaft Rund Übergreifend 50–59° >55° Orthesentherapie
IIc stabil Mangelhaft Rund bis flach Übergreifend 43–49° >55° Orthesentherapie
IIc instabil Mangelhaft Rund bis flach Übergreifend, beim Stresstest verdrängt 43–49° >55°, beim Stresstest >77° Orthesentherapie bis 6. Wo, bei ausbleibender Besserung oder bei älteren Kindern Gips
D Hochgradig mangelhaft Rund bis flach Verdrängt 43–49° >77° Orthesentherapie bis 6. Wo, bei ausbleibender Besserung oder bei älteren Kindern Gips
IIIa Schlecht Flach Verdrängt ohne Strukturstörung <43° >77° Orthesentherapie bis 6. Wo, bei ausbleibender Besserung oder bei älteren Kindern Gips
IIIb Schlecht Flach Verdrängt mit Strukturstörung <43° >77° Orthesentherapie bis 6. Wo, bei ausbleibender Besserung oder bei älteren Kindern Gips
IV Schlecht Flach Verdrängt <43° >77° Orthesentherapie bis 6. Wo, bei ausbleibender Besserung oder bei älteren Kindern Gips

CE-Winkel (nach Wiberg) mit Graden der Dysplasie

Tab. 5.3
Alter Normal Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4
0–8 Jahre 25° <20° 15–20° 0–15° <0°
8–18 Jahre 32° <25° 20–25° 5–20° <5°
Über 18 Jahre 35° <30° 20–30° 5–20° <5°

OP-Verfahren bei M. Perthes

Tab. 5.4
OP-Verfahren Prinzip Alter Vorteile Nachteile Nachbehandlung
Azetabuloplastik oder Salterosteotomie Verbesserung der Kopfzentrierung, Therapie der sekundären Dysplasie Bis ca. zum 8./9. LJ Kleinerer, risikoärmerer Eingriff als 3-fach Beckenosteotomie Drucker-höhung im Gelenk, Verringerung der Pfanneneingangsebene 4 Wochen Gipshose, danach 4 Wochen gipsfreie Entlastung, dann Belastungsaufbau
Intertrochantäre Varisierung Verbesserung der Kopfzentrierung In jedem Alter Geringere Risiken, kleinerer Eingriff als 3-fach-Beckenosteotomie Beinverkürzung, Hinken und Schwächung des M. gluteus medius durch Verschlechterung des biomechanischen Hebelarms 4–6 Wochen Entlastung an 2 Unterarm-Gehstützen,
dann Belastungsaufbau binnen 4 Wochen
3-fach-Beckenosteotomie Verbesserung der Kopfzentrierung, Therapie der sekundären Dysplasie In jedem Alter Keine Beinverkürzung und Schwächung des M. glutaeus medius, wie bei der intertrochantären Umstellungsosteotomie, geringere Druckerhöhung im Gelenk als durch Pfannendachplastik bzw. Salterosteotomie Aufwändiger Eingriff, größere Risiken, lange Nachbehandlung 6 Wochen keine Flexion über 60°, 8–12 Wochen Entlastung, danach binnen 4–6 Wochen Belastungsaufbau
Hüftarthroskopie mit endoskopischer Offset-OP Verbesserung der Hüftkopf-, Schenkelhalskonturierung Bei Jugendl. und Erw. Kleiner, arthroskopischer Eingriff Hierdurch keine Veränderung von Zentrierung und sekundärer Dysplasie 4 Wochen Teilbelastung mit 10–15 kg Körpergewicht

Ärztliche Therapie Morbus Osgood Schlatter

Tab. 5.5
In der akuten schmerzhaften Phase Nach der akuten Phase
Sportkarenz Verordnung Physiotherapie
Ent- oder Teilbelastung Tragen einer entlastenden Bandage
Antiphlogistika (z. B. Ibuprofen) Reduktion der sportlichen Belastung
Kühlung
Iontopherese
In Ausnahmefällen Ruhigstellung im Gips

Klassifikation der Patellaluxationen

Tab. 5.6
Luxationsart Kurzerläuterung
Akute, traumatische Luxation Durch ein geeignetes Trauma hervorgerufen
Akute dispositionelle Luxation Erstereignis, durch eine entsprechende Veranlagung verursacht
Rezidivierende Luxation Durch eine entsprechende Veranlagung verursacht und immer wieder auftretend
Habituelle Luxation Willkürliche Luxation
Chronische Luxation Dauerhaft luxierte Patella
Kongenitale Luxation Angeboren luxierte Patella
Neurogene Luxation Durch eine neurologische Grunderkrankung mit ausgeprägter Muskeldysbalance

Pirani Klassifikation

Tab. 5.7
Mittelfuß Rückfuß Spitzfuß
Krümmung Fußaußenrand Subluxation/Reposition Taluskopf Beweglichkeit des Fußes bzgl. der Dorsalextension
Tiefe der medialen Hautfalte Tastbarkeit des Tuber calcanei
Tiefe der dorsalen Hautfalte

Dimeglio Klassifikation

Tab. 5.8
Klumpfußtyp Klinische Manifestation
Typ I – soft/soft 20 % > 90 % korrigierbar, Dorsalflexion leicht eingeschränkt, Achillessehne gering verkürzt
Typ II – soft-stiff-soft 33 % Teilweise korrigierbare Spitzfußstellung, geringe Vorfußadduktion, keine Querfalten
Typ III – stiff-soft-foot 35 % Fixierter Spitzfuß, Vorfußdeformität und subtalare Rotation nur gering korrigierbar
Resistenz > Korrigierbarkeit
Typ IV – stiff-stiff-foot 12 % Fuß ist kurz, kapsular rigide, subtalar oft komplett disloziert, tiefe quere Mittelfalte,
Alle Gelenke weisen eine sehr harte Kontraktur auf, beinahe unkorrigierbar

Unterschiede Wirbelsäule bei Kindern und Erwachsenen

Tab. 5.9
Kinder Erwachsene
Nach der Geburt vermehrte Kyphose, entsprechend der motorischen Entwicklung Ausbildung der Doppel-S-Form ist im Alter von etwa 5–6 Jahren abgeschlossen Klassische Doppel-S-Form, mit HWS Lordose, BWS Kyphose und LWS Lordose
Die Wirbel sind knorpelig und werden von verschiedenen Knochenpunkten ausgehend verknöchert, abgeschlossen ist dieser Prozess mit etwa 15–17 Jahren Die Wirbel sind voll verknöchert
Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist bei Kindern größer als bei Erwachsenen Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist bei Erwachsenen geringer als bei Kindern
Die Rippen stehen horizontaler, Epigastrische Winkel ist weiter als bei Erwachsenen Die Rippen werden nach kaudal gehalten, der Epigastrische Winkel schmaler
Die Körperproportionen sind beim Säugling anders: Der Kopf nimmt etwa ein Viertel der Gesamtkörperlänge ein Der Kopf nimmt ein Achtel der Gesamtkörperlänge ein

Exemplarische Symptome der therapeutisch relevanten Torticolli

Tab. 5.10
Arten des Torticollis Ätiologie Symptome
Muskulärer Torticollis Geburtslage, prae-/postnatal Auffällige Struktur des M. sternocleidomastoideus
Ossärer Torticollis Angeborene Fehlbildung Hartes Endgefühl, geringe Fortschritte in der Physiotherapie
Spastischer Torticollis Zentrale Koordinationsstörung Lagerreaktionen + Reflexe auffällig
Akuter Torticollis Funktionsstörung unklarer Genese Akut schmerzhafte Bewegungseinschränkung

Funktion der Kaumuskulatur

Tab. 5.11
Muskel Mundschluss Mundöffnung Protrusion Retrusion Laterotrusion
M. masseter pars superficialis X X X
M. masseter pars profunda X
M. temporalis anterior X
M. temporalis medialis et posterior X X
M. pterygoideus medialis X X
M. pterygoideus lateralis X X X
M. digastricus X X X
Infrahyoidale Muskulatur X X

Störungsbilder in der Orthopädie

  • 5.1

    Spezielle Entwicklungsphysiologie der unteren Extremität Björn Vehse174

  • 5.2

    Hüftgelenk Nina Nemcová, Katrin Schürholz, Christian Sippel175

    • 5.2.1

      Hüftdysplasie und Hüftluxation177

    • 5.2.2

      Morbus Perthes185

    • 5.2.3

      Epiphyseolysis capitis femoris189

    • 5.2.4

      Idiopathische Coxa antetorta191

    • 5.2.5

      Coxitis fugax (Hüftschnupfen)192

  • 5.3

    Das Knie Nina Nemcová, Katrin Schürholz, Christian Sippel194

    • 5.3.1

      Genu varum195

    • 5.3.2

      Genu valgum197

    • 5.3.3

      Genu recurvatum200

    • 5.3.4

      Morbus Osgood Schlatter201

    • 5.3.5

      Peripatelläres Schmerzsyndrom (vorderer Knieschmerz)203

    • 5.3.6

      Patellare Instabilität204

  • 5.4

    Fuß Frauke Mecher, Christian Sippel207

    • 5.4.1

      Klumpfuß (Pes equinovarus)209

    • 5.4.2

      Sichelfuß (Pes adductus)214

    • 5.4.3

      Spitzfuß (Pes equinus)216

    • 5.4.4

      Knick-Senk-/Plattfuß218

    • 5.4.5

      Hackenfuß (Pes calcaneus)221

    • 5.4.6

      Hohlfuß (Pes excavatus)222

  • 5.5

    Wirbelsäule/Thorax Holger Frenzke, Kristine Helmus224

    • 5.5.1

      Entwicklungsphysiologie der Wirbelsäule224

    • 5.5.2

      Torticollis muscularis Ute Hammerschmidt, Janine Koch, Björn Vehse225

    • 5.5.3

      Haltungsstörungen230

    • 5.5.4

      Skoliose232

    • 5.5.5

      Morbus Scheuermann237

    • 5.5.6

      Spina bifida239

    • 5.5.7

      Thoraxdeformitäten239

    • 5.5.8

      Trichterbrust (pectus excavatum)240

  • 5.6

    Craniomandibuläres System Heidi Orth, Corinna E. Zimmermann242

    • 5.6.1

      Postnatale Gebissentwicklung in drei Phasen242

    • 5.6.2

      Funktionelle Anatomie von Kiefergelenk und Kaumuskulatur243

    • 5.6.3

      Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)245

    • 5.6.4

      Arthrogene Befunde einer CMD248

  • 5.7

    Andere orthopädische Krankheitsbilder Nina Derkum, Ute Hammerschmidt, Janine Koch251

    • 5.7.1

      Arthrogryposis multiplex congenita251

    • 5.7.2

      Osteogenesis imperfecta253

    • 5.7.3

      Kindliche Frakturen256

Björn Vehse

Der Stütz- und Bewegungsapparat und die damit verbundenen Erkrankungen und Fehlbildungen sind das zentrale Tätigkeitsgebiet der Orthopädie. Der Kinderorthopädie ist es vergönnt, sich mit einem gut formbaren System zu befassen und oft präventiv arbeiten zu können, bevor es zu einer pathologischen Entwicklung kommt.

Das Gebiet der KinderorthopädieKinderorthopädie ist neben den spezifischen Inhalten interdisziplinär ausgerichtet und in die Versorgung der angrenzenden Fachrichtungen eingebunden (z. B. der Pädiatrie, Entwicklungsneurologie, Rheumatologie und Kinderchirurgie). Insbesondere im Fachbereich der Neuropädiatrie werden viele Kinder und Jugendliche interdisziplinär betreut.

Spezielle Entwicklungsphysiologie der unteren Extremität

Björn Vehse

Die evolutionäre Entwicklung des Menschen zum Zweibeiner, die damit verbundene Laufentwicklung und das in Phasen verlaufende Wachstum sind der Grund, dass die unteren Extremitäten mehrfachen Formveränderungen im Wachstum unterliegen.

Die Veränderungen finden in den drei Körperebenen statt:

  • Frontalebene

  • Sagittalebene

  • Transversalebene (Torsion)

Säuglingsalter
Die EntwicklungsphysiologieEntwicklungsphysiologie bedingt im Säuglingsalter in der jeweiligen Körperebene:
  • Frontalebene: Varusstellung (O-Stellung) der Beine (durchschnittlich ca. 15°), unterschenkelbetont

  • Sagitalebene: Beugehaltung von Hüft-und Kniegelenken, scheinbarer Plattfuß durch plantares Fettgewebe

  • Transversalebene: hohe Antetorsion der Schenkelhälse (ca. 35°), verstärkte Innentorsion der Sprunggelenksgabel

Kleinkind
Im Kleinkindalter bedingt die Entwicklungsphysiologie folgende Aspekte:
  • Frontalebene: Valgusstellung (X-Stellung) der Beine (durchschnittlich ca. 10°), Rückfußvalgus

  • Sagitalebene :unvollständige Beckenaufrichtung mit verstärkter hochreichender Lendenlordose und vorgewölbtem Bauch

  • Transversalebene: einwärtsgang (sog. „kneeing in“) zur Zentrierung der Femurköpfe bei Hüftstreckung, physiologischer (flexibler) Knick-Senkfuß als Kompensation

Klinischer Hinweis

Physiologischer Knick-Senkfuß versus struktureller Knick-Senkfuß

Der physiologische Knick-Senkfuß unterscheidet sich in der Untersuchung vom strukturellen Knickfuß durch eine achsgerechte Stellung des Fersenbeins unter das Sprungbein beim Zehenspitzenstand und durch eine Aufrichtung des Längsgewölbes bei Extension der Großzehe.

Schulkind
Im Schulkindalter zeigt sich eine:
  • Frontalebene: Verringerung der Valgusstellung der Beine, Aufrichtung des Rückfußes (Ferse in Längsachse des Unterschenkels)

  • Sagitalebene: Aufrichtung des Beckens bei Kraftzunahme der Mm. glutei und die Verringerung der physiologischen Lendenlordose

  • Transversalebene: Zunahme des Längsgewölbes des Fußes sowie der Außendrehung der Sprunggelenksgabel und eine Verringerung der Antetorsion der Schenkelhälse

Adoleszenz/Erwachsene
Im Adoleszentenalter zeigt sich schließlich:
  • Frontalebene: Ausgradung der Beinachse in ca. 5° physiologischer Valgusstellung

  • Sagitalebene: aufgerichtetes Becken, physiologische Lordose der Wirbelsäule

  • Transversalebene: Antetorsion der Schenkelhälse bei ca. 15°, bei einer Außentorsionsstellung der Sprunggelenksgabel zur Knieachse von ca. 10°

Eine gestörte Beinachsenentwicklung führt zu biomechanischen Veränderungen, die durch unphysiologische Belastungen als präarthrotische Deformität zu werten sind.
Typische Veränderungen sind z. B. Genua vara, Genua valga, Fehlstellung des Schenkelhals (5.3.1, 5.3.2, 5.2.4).

Literatur

Hefti, 2015

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 3.A. 2015 Springer Berlin

Niethard, 2009

F. Niethard Kinderorthopädie 2. A. 2009 Thieme Stuttgart

Hüftgelenk

Nina Nemcová

Katrin Schürholz

Christian Sippel

Anatomie
  • Gelenkpartner: Hüftgelenkspfanne als Teil des Beckens und proximales Femur (Hüftkopf und Schenkelhals)

  • Bezeichnung: „Nussgelenk“ (Kopf ist von der Pfanne stark eingefasst), vorwiegend knöchern geführt und von Hüftgelenkskapsel, die mit schraubenförmig angeordneten Bändern verstärkt ist, umgeben

  • Drei Freiheitsgrade: Extension/Flexion, Innen-/Außenrotation und Abduktion/Adduktion

  • Bewegungsumfang: Extension 10–15°, Flexion 120–140°, Innenrotation 40–80°, Außenrotation 30–70°, Abduktion 40–70°, Adduktion 30–60°.

Ärztliche Diagnostik
Klinisch
Beurteilung des Gangbildes
  • Rotationsverhältnisse und Orientierungen der Kniescheiben und der Füße

  • Hinkendes Gangbild:

    • Verkürzungshinken

    • Schonhinken

    • Trendelenburghinken (Beckenseite des Schwungbeines kippt nach unten)

    • Duchennehinken (Oberkörper wird auf die Seite des Standbeins verlagert)

Untersuchung der Beweglichkeit (erfolgt liegend)
  • Die Flexion wird in Rückenlage untersucht.

Klinischer Hinweis

  • !

    Bei der Prüfung der Flexion sollte darauf geachtet werden, dass beim Patienten keine Hüftbeugekontraktur besteht.

Thomas-HandgriffThomas-Handgriff: Patient wird gebeten, das gegenseitige Bein in die maximal mögliche Flexion zu bringen und es mit beiden Händen zu fixieren. Das Ausmaß, um das sich dabei der Oberschenkel des zu untersuchenden Beines anhebt, zeigt die Beugekontraktur.

  • Die Extension sollte in Seitenlage untersucht werden.

  • Bei Innen- und Außenrotation steht der Oberschenkel neutral (also nicht in Adduktion oder Abduktion).

    • Die Rotationsverhältnisse werden in 90° Hüftbeugung (Rückenlage) und in Streckung des Hüftgelenks (Bauchlage) untersucht.

  • Bei Abduktion und Adduktion sollte darauf geachtet werden, dass das Becken gerade liegt.

Klinischer Hinweis

Bei der Überprüfung der einen Seite, kann eine Hand des Untersuchers den Beckenkamm bzw. die Spina der Gegenseite tastend kontrollieren. So kann er prüfen, wann sich das Becken am Ende der Hüftgelenksbeweglichkeit von Adduktion oder Abduktion beginnt, mitzubewegen.

Radiologisch
Pfannendachwinkel (AC-WinkelWinkel) Abb. 5.1:
  • Neigung der Pfanne zur Horizontalen (beim Kind bei geöffneter Wachstumsfuge)

  • Er reduziert sich im Wachstum (von über 30° beim Säugling auf unter 20° beim Schulkind)

Centrum-Erker-WinkelCentrum-Erker-Winkel (CE-Winkel, oder LCE-Winkel, Abb. 5.1):
  • Ausmaß der Überdachung des Kopfes durch die Pfanne

  • Winkelmessung zwischen der Vertikalen auf den Hüftkopfmittelpunkt und der Linie vom Mittelpunkt zum Pfannenerker

Schenkelhals- oder Centrum-Collum-DiaphysenwinkelCentrum-Collum-Diaphysenwinkel (CCD-Winkel Abb. 5.1):
  • Schenkelhals-Neigung in der Frontalebene

  • Sie reduziert sich im Verlaufe des Lebens von ca. 150° beim Säugling auf 130° beim Erwachsenen.

Anteversionswinkel
  • Messung der Rotationsstellung der Pfanne in der horizontalen Ebene

AntetorsionswinkelAntetorsionswinkel (Abb. 5.1):
  • Drehung des Schenkelhalses im Vergleich zur Ebene der Kniegelenkskondylen in einem Winkel nach ventral

  • Er reduziert sich im Laufe des Lebens von 30° beim Säugling auf 15–20° beim Erwachsenen.

Hüftdysplasie und Hüftluxation

Die HüftdysplasieHüftdysplasieHüftdysplasie ist die häufigste angeborene Skelettfehlbildung. Sie kommt in Europa bei 1,5–3,5 % aller Geburten vor. In Deutschland gab es im Jahr 2015 ca. 12.000–28.000 Betroffene. Die Geschlechterverteilung beträgt 4:1 (Mädchen/Jungen).
Die HüftluxationHüftluxation ist deutlich seltener und liegt im einstelligen Promillebereich aller Geburten.
Definition Hüftdysplasie
Bei der Hüftdysplasie handelt es sich um eine ungenügende Ausbildung der Hüftgelenkspfanne mit einer Störung der Verknöcherung des Pfannenerkers.
Definition Hüftluxation und Dezentrierung
Bei einer Hüftluxation liegen entweder ein komplettes (Luxation) oder schrittweises Herausrutschen des Hüftkopfes aus der Hüftgelenkspfanne (Dezentrierung) statt.
Ätiologie
  • Multifaktorielle Vererbung als Hauptmotor der Erkrankung; Es besteht ein um das 10-fache erhöhtes Risiko, wenn beide oder ein Elternteil auch eine Hüftdysplasie haben.

  • Hormonelle Faktoren (erhöhte Überdehnbarkeit von Bändern und weichteiligen Strukturen [Hyperlaxizität] durch weibliche Hormone bei Mädchen)

  • Mechanische Faktoren (enge im Mutterleib: Beckenendlage, Erstlings-/Mehrlingsgeburt, Fruchtwassermangel)

  • Bei der Luxation nach Geburt ggf. syndromale Ätiologie (z. B. Larssen-Syndrom, Arthrogryposis multiplex congenita [5.7.1])

  • Auch neurogene Dysplasien, Lateralisationen und Luxationen bei verschiedenen Erkrankungen (z. B. Zerebralparese (6.1), Spina bifida (6.1.12), myopathische Syndrome)

Pathogenese der Hüftdysplasie
Der HüftdysplasieHüftdysplasie liegt eine ungenügende Ausbildung der Pfanne zugrunde. Sie führt zur Verknöcherungsstörung und Wachstumsverzögerung des Pfannenerkers am seitlichen Ende (oder an der „Ecke“) der Pfanne. Die Folgen sind:
  • Dezentrierung des Hüftkopfes

  • Weitere Störung der Verknöcherung mit Ausbildung einer Luxationsrinne

  • Bei ausbleibender Behandlung ist eine sekundäre Luxation möglich.

  • Bei neurogenen Hüftdysplasien findet durch asymmetrische Muskelkräfte eine pathologische Belastung des Pfannenerkers und der Hüftkopfwachstumsfuge statt. Dadurch können sowohl eine Pfannendysplasie als auch eine Horizontalisierung der Hüftkopfwachstumsfuge mit Ausbildung einer Steilstellung des Schenkelhalses (Coxa valga) mit Dezentrierung entstehen.

Pathogenese der Hüftluxation
Angeborene, bei der Geburt bereits bestehende HüftluxationHüftluxationen sind selten und oft mit Syndromen (z. B. Larssen-Syndrom) verbunden.
Der Hüftkopf steht hier bei Geburt bereits nicht mehr unter der Pfanne, sondern ist nach oben und hinten herausgetreten.
Nach der Luxation finden folgende Prozesse statt (unabhängig, ob angeboren, oder durch eine nicht behandelte Hüftdysplasie erworben):
  • Auffüllung der leeren Pfanne mit Fett und Bindegewebe

  • Verkürzung des M. iliopsoas

  • Einschnürung der Kapsel durch die Sehne des M. iliopsoas

  • Verkürzung der Adduktoren mit Abspreizhemmung

  • Durch die Luxation entsteht eine Beinverkürzung mit folgender Insuffizienz der Abduktoren (M. gluteus medius und minimus) und der Extensoren (M. gluteus maximus)

  • Hüftbeugekontraktur, Beckeninstabilität beim Laufen, Hyperlordose

Klinik
Säugling
  • AbspreizhemmungAbspreizhemmung der betroffenen Seite bei Dysplasie und Luxation in den ersten drei Lebensmonaten; Die physiologische Abduktion liegt bei bis zu 70°.

  • Das betroffene Beine wird bei Dysplasie und Luxation eingeschränkt spontan bewegt

  • Instabilität und Luxation des Gelenks bei höhergradigen Dysplasien bzw. Luxationen (Ortholani-, Barlowzeichen)

  • Bei einer einseitigen Luxation Beinverkürzung (Galeazzi-Zeichen), ggf. auch Faltenasymmetrie; Da Asymmetrien jedoch auch bei einer Vielzahl gesunder Säuglinge auftreten, ist sie nicht sehr aussagekräftig.

Lauffähiges Kind
  • Gangbild

    • Innenrotiert

    • Trendelenburghinken

    • Duchennehinken bei Hüftluxationen

    • Hyperlordosen im Bereich der LWS bei beidseitigen Luxationen

  • Beinlängendifferenz

  • Selten Schmerzen

  • Vermehrte Gelenkbeweglichkeit (v. a. Innenrotation)

  • Instabilität des betroffenen Gelenks

  • Muskelverkürzungen bei Luxationen (v. a. Iliopsoas, Adduktoren)

  • Muskelinsuffizienzen (v. a. Mm. Gluteus min., med. und max.)

Jugendliche
  • Klinische Zeichen entsprechen dem des lauffähigen Kindes.

  • Es können nun auch zunehmend Schmerzen auftreten (v. a. unter Belastung).

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: familiäres Vorkommen, Geburtslage, auffällige Vorbefunde

  • Äußeres Erscheinungsbild in Haltung und Bewegung

  • Körperliche Untersuchung: Gangbild, Beinverkürzung, Bewegungsumfänge, Instabilitäten, Abspreizhemmungen

Apparative Diagnostik
Ultraschall
  • Bei U2 bei positiver Familienanamnese oder Beckenendlage

  • Gesetzlich bei U3

  • Bei Auffälligkeiten, möglich bis zum 7./8. Lebensmonat

  • Zur Diagnostik und Therapiekontrolle (α- und β-Winkel, Beschreibung der Formgebung von Knochen und Knorpel der Pfanne in sog. Hüfttypen, s. Tab. 5.1)

Konventionelles Röntgen, Beckenübersicht
  • Bei älteren Kindern Abb. 5.2 AC-Winkel, Abb. 5.1, Tab. 5.1

  • Bei Jugendlichen und Erwachsenen CE-Winkel Abb. 5.1, Tab. 5.3

  • Arthrografie: Kontrastmitteldarstellung des Hüftgelenks bei konservativ therapieresistenten Instabilitäten und Luxationen

  • Schnittbildgebung: Rotations-CT mit 3-D-Rekonstruktion, Arthro-MRT (in Sonderfällen bzw. zur OP-Planung)

AC-Winkel Mädchen/Jungen (nach Hilgenreiner, Tönnis & Brunken)

Tab. 5.2
Alter Leichte Dysplasie rechts
♀/♂
Leichte Dysplasie links
♀/♂
Schwere Dysplasie rechts
♀/♂
Schwere Dysplasie links
♀/♂
1.–2. Monat 36°/29° 36°/31° 41,5°/33° 41,5°/35°
3.–4. Monat 31,5°/28° 33°/29° 36,5°/32° 38,5°/33,5°
5.–6. Monat 27,5°/24,5° 29,5°/27° 32°/29° 34°/31,5°
7.–9. Monat 25,5°/24,5° 27°/25,5° 29,5°/29° 31,5°/29,5°
10.–12. Monat 24,5°/23,5° 27°/25° 29°/27° 31,5°/29°
13.–15. Monat 24,5°/23° 27°/24° 29°/27,5° 31,5°/27,5°
16.–18. Monat 24,5°/23° 26°/24° 29°/26,5 30,5°/27,5
19.–24. Monat 24°/21,5° 25,5°/23° 28°/26,5° 30,5°/27°
2.–3. Lebensjahr 22°/21° 23,5°/22,5° 25,5°/25° 27°/27°
3.–5. Lebensjahr 18°/19° 21°/20° 22,5°/23,5° 25,5°/24°
5.–7. Lebensjahr 18°/17° 20°/19° 23°/21° 23,5°/23°
Ärztliche Behandlung
Konservativ
Sowohl bei der Hüftdysplasie als auch Hüftluxation sollte Physiotherapie verordnet werden.
Zusätzlich werden folgende Hilfsmittel eingesetzt:
Hüftdysplasie
  • „Breites Wickeln“: Beuge-Abspreiztherapie mit Spreizwindeln nur bei Reifungsverzögerungen

  • Orthesen (z. B. Tübinger Hüftbeuge-Orthese©)

  • Seltener die Retention mit Gips (Fettweiß-Hockgips Abb. 5.3)

Hüftluxation
  • Bei Säuglingen unter 6 Wochen: Tübinger Hüftbeuge-Orthese©

    • !

      Bei Nichterfolg: geschlossene Reposition nach Arthrografie und Halten der Reposition mit Fettweiß-Hockgips (Abb. 5.3)

    • !

      Nach erfolgter Reposition und Stabilisierung: Nachbehandlung mit Orthese (z. B. Tübinger Hüftbeuge-orthese©) bis auch die Dysplasie sicher ausgeheilt ist

  • In Ausnahmefällen Extension oder auch Reposition über Pavlikbandage möglich

Operativ Kinder
Hüftdysplasie
  • Korrigierende, „einfache“ Beckenosteotomien: Azetabuloplastik, Pemperton-, Salterosteotomie, OP-Verfahren bis ca. zum 8.–10. Lebensjahr

    Hier liegt folgendes Prinzip zugrunde: Das Pfannendach wird nach einer Durchtrennung des Darmbeines heruntergeschwenkt, danach ein Knochenkeil in den entstehenden Spalt eingebracht und ggf. mit einem Draht fixiert.

  • In seltenen Ausnahmefällen ist mit intertrochantärer Femurumstellungs-Osteotomie, in jedem Alter möglich.

    Dieser liegt folgendes Prinzip zugrunde: Der Oberschenkel wird nach einer Durchtrennung zwischen dem großen und kleinen Rollhügel in seinem Schenkelhalswinkel und/oder der Drehung korrigiert und die Osteotomie mit einer Platte und Schrauben fixiert.

Hüftluxation
  • Offene, operative Hüftgelenkseinstellung mit „einfacher“ Beckenosteotomie, OP-Verfahren vom 1. bis zum ca. 8./9. Lebensjahr

    Hier liegt folgendes Prinzip zugrunde: Vor der o. g. Beckenosteotomie wird das Gelenk durch einen vorderen Zugang eröffnet. Es findet eine Ausräumung der Pfanne statt sowie die Reposition und Fixierung der Reposition durch einen am vorderen Pfannenrand festgenähten Kapsellappen.

Operativ Jugendliche und Erwachsene
Hüftdysplasie
  • Die korrigierende 3-fach-Beckenosteotomie nach Tönnis & Kalchschmidt ist in jedem Alter möglich (Verschonung der Wachstumsfugen).

  • Die Periazetabuläre Osteotomie nach Ganz ist erst nach dem Wachstumsabschluss möglich, da die Osteotomie durch die Wachstumsfugen verläuft.

    Hier liegt folgendes Prinzip zugrunde: 3-dimensionale Korrektur der Pfanne je nach Fehlstellung nach Durchtrennung von Os ischii, Os pubis und Os ilium und anschließende Fixierung mittels Schrauben/Drähten

  • Selten mit intertrochantärer Femurumstellungs-Osteotomie, sie ist jedoch in jedem Alter möglich, Prinzip s. o.

  • Die OP nach Chiari (sog. „Salvage-Procedure“) ist eine Ausnahme-OP, da die Ergebnisse weit hinter denen der mehrdimensionalen Beckenosteotomien zurückstehen.

    Ihr liegt folgendes Prinzip zugrunde: Nach einer oberhalb des Erkers beginnenden, aufsteigenden Osteotomie des Os ilium wird das distale Fragment zum kleinen Becken hin verschoben bis eine Stufe unterhalb des Erkers entsteht (Fixierung mittels Schraube, ggf. Draht).

Nachbehandlung
Azetabuloplastik Azetabuloplastik
Die Nachbehandlung einer Azetabuloplastik sieht das Tragen einer Gipshose vor (4 Wochen), danach finden 4 Wochen lang gipsfreie Entlastung und dann ein Belastungsaufbau statt.
Intertrochantäre Umstellungsosteotomie Umstellungsosteotomie intertrochantär
Die Nachbehandlung einer intertrochantären Umstellungsosteotomie beinhaltet 4–6 Wochen Entlastung an 2 Unterarm-Gehstützen, dann Belastungsaufbau binnen 4 Wochen (nach Heilungsverlauf und Alter).
3-fach-Beckenosteotomie Beckenosteotomie
Die Nachbehandlung einer 3-fach-Beckenosteotomie sieht 6 Wochen keine Flexion über 60° vor, 8–12 Wochen Entlastung und danach binnen 4–6 Wochen Belastungsaufbau (nach Heilungsverlauf und Alter).
Periazetabuläre Osteotomie Osteotomie periazetabulär
Bei der Nachbehandlung einer periazetabulären Osteotomie findet 8 Wochen lang eine Teilbelastung mit 10–15 Kg statt und danach binnen 4 Wochen ein Belastungsaufbau.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese: Bekannte Hüftdysplasien bei Familienangehörigen, Beckenendlage

  • Inspektion:

    • Asymmetrie der gluteofemoralen und ventral-medial liegenden Falten in Bauchlage und Rückenlage

    • Ventralkippung des Beckens mit Hyperlordose der LWS bis thorakolumbaler Übergang oder höher

    • Rektusdiastase

    • Hyperabduktion der Beine bei Beugung

    • Reklination des Kopfes mit Seitneigung

    • Wenn möglich Ganganalyse

  • Palpation:

    • Instabilität

    • Unphysiologische Stellung des Hüftkopfes in der Hüftpfanne

  • Bewegungsprüfung:

    • Einschränkung in Abduktion

    • Funktionelle Beinlängendifferenz

  • Muskelfunktionsprüfung: muskuläre Dysbalance der hüftgelenkumgebenden Strukturen

Klinischer Hinweis

Wird bei einer Hüftdysplasie im Befund eine Asymmetrie festgestellt, so ist die Kopfneigung in der Regel ipsilateral der betroffenen Seite.

Physiotherapie

Ziele nach konservativer Versorgung
  • Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung im globalen Muster

  • Ausgewogene Koordination der hüftgelenkumgebenden Muskulatur im Zusammenhang mit der Bauchmuskulatur

  • Zentrierung des Hüftkopfes in der Pfanne (Propriozeption)

  • Stabilität des Hüftgelenks

  • Beim Säugling: Steuerung des Beckens im Zusammenhang mit der Stütz- bzw. Greiffunktion der Arme

  • Physiologisches Gangbild

  • Stand- und Gangsicherheit

Maßnahmen
  • Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta mit entsprechenden Variationen (unter Berücksichtigung des Hüftbefundes)

  • Allgemeine Koordinationsschulung, Mobilisation, Stabilisationsübungen

  • Altersentsprechendes Handling nach dem Bobath-Konzept

  • Elternanleitung:

    • Individuelles Handling mit einem Tragetuch

    • Anlegen der Spreizhose bzw. der breiten Wickel

Ziele nach operativer Versorgung
  • Schmerzen lindern

  • Ödemresorption anregen

  • Narbenbeweglichkeit fördern

  • Beweglichkeit erhalten/verbessern

  • Muskelaktivität erhalten/verbessern

  • Gangbild verbessern

  • Selbstständigkeit fördern

  • Erhalt der respiratorischen Funktionen, Pneumonieprophylaxe

Maßnahmen
  • Lagerung zur Schmerzfreiheit, Hochlagern (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Muskelpumpe aktivieren

  • Atemtherapie, v. a. bei Vorliegen einer Grunderkrankung (z. B. Zerebralparese = CP [6.1])

  • Narbenmobilisation (nach Abschluss der Wundheilung)

  • Mobilisationstechniken

  • Aktivierung der hüftgelenkumgebenden Muskulatur im globalen Muster mit Hilfe der Vojta-Therapie

  • Gangschulung

    • Erarbeiten eines physiologischen Gangbildes

    • Hilfsmittelversorgung und Anpassung von Gehhilfen (z. B. Unterarmgehstützen oder Rollator)

    • Treppe steigen

Klinischer Hinweis

Der Beginn einer Vojta-Therapie findet unmittelbar nach der Diagnosestellung (Hüftdysplasie und Hüftluxation) statt. Sie kann auch postoperativ und parallel zur Schienen- oder Gipsbehandlung durchgeführt werden.

Merke

Das korrekte Handling des Kindes umfasst bei der Hüftluxation insbesondere folgende Aspekte:

  • Das betroffene Bein zuerst anziehen und

  • als letztes ausziehen;

  • Die passive Adduktion aufgrund der Luxationsgefahr vermeiden.

Morbus Perthes

Der Morbus PerthesMorbus Perthes tritt bei der weißen Bevölkerung bei 8,8 von 100.000 Menschen jährlich und insbesondere zwischen dem 3. und dem 15. Lebensjahr auf. Die Geschlechterverteilung liegt für Jungen zu Mädchen bei 4:1.
Definition
Beim Morbus Perthes handelt es sich um eine Hüftkopfnekrose im Kindesalter, bei dem Teile des Hüftkopfes absterben, sich abbauen und später wieder aufbauen. Oft baut sich der Hüftkopf in einer Fehlform wieder auf, die in einem frühen Hüftgelenksverschleiß enden kann.
Ätiologie
  • Vererbung

  • Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes

  • Druckerhöhung im Hüftgelenk

  • Blutgerinnungsstörungen

  • Verzögertes Knochenalter

Pathogenese
Der Hüftkopf verändert sich in verschiedenen Stadien (Röntgenstadien):
  • 1.

    Initialstadium (Gelenkspalt vergrößert sich)

  • 2.

    Kondensationsstadium (Hüftkopfepiphyse verdichtet sich)

  • 3.

    Fragmentationsstadium (Hüftkopf zerfällt schollenartig)

  • 4.

    Reparationsstadium (Hüftkopf baut sich auf)

  • 5.

    Endstadium (je nach Fehlform geringeren oder größeren Ausmaßes)

Klinik
  • Schon- und Verkürzungshinken

  • Zu Beginn der Erkrankung: Schmerzen in Hüfte, noch häufiger Oberschenkel und Knie

  • Beinverkürzung

  • Bewegungseinschränkung (vor allem Abduktion und Innenrotation)

  • Im Stadium der Ausheilung: Fehlform, Hüft-Schmerzen

Merke

Prognose

Der Krankheitsverlauf ist oft schlechter bei:

  • Beginn der Erkrankung nach dem 6. Lebensjahr

  • Einer schlechten Bedeckung (Containment) des Hüftkopfes durch ein nach außen Treten des Hüftkopfes (Lateralisation) und die Bildung eines Kalkschattens außerhalb der Hüftgelenkspfanne (laterale Verkalkung)

  • Starker Höhenminderung des äußeren Pfeilers der Epiphyse (Herring Klassifikation)

  • Eingeschränkter Abspreizung und/oder Innendrehung des Hüftgelenks

  • Bei Mädchen

  • Erhöhtem Körpergewicht

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Familienanamnese, Krankheitsdauer/-beginn, Beschwerdebild

  • Gangbild: Hinken, Beinverkürzung

  • Bewegungsumfang eingeschränkt, häufig Abduktion und Innenrotation

  • Ultraschall: Hüftgelenkserguss, Strukturstörung oder Zerfall der Epiphysenfuge

  • MRT-Bildgebung zur Frühdiagnostik

  • Konventionelles Röntgenbild zur regulären Diagnostik und Verlaufskontrolle (Beckenübersicht, Aufnahme nach Lauenstein, Ausmaß der Höhenminderung des äußeren Pfeilers in der Beckenübersicht)

  • Arthrografie zur Beurteilung der Hüftkopfform

  • In Sonderfällen bzw. zur OP-Planung: Schnittbildgebung (Rotations-CT mit 3-D-Rekonstruktion, Arthro-MRT)

Ärztliche Behandlung
Ziele
  • Verbesserung bzw. Erhalt der Gelenkbeweglichkeit

  • Entlastung des Hüftgelenks bzw. des nekrotischen Hüftkopfes

  • Verbesserung der Zentrierung:

    • Bedeckung des Hüftkopfes durch die Hüftgelenkspfanne

    • Verhindern der Lateralisierung des Kopfes gegenüber der Pfanne und Verbesserung der Gelenkskongruenz (Passform von Pfanne und Kopf)

Ziele der konservativen Behandlung
  • Schmerztherapie im schmerzhaften Initialstadium

  • Physiotherapie zur Verbesserung und zum Erhalt der Beweglichkeit

  • Hilfsmittelversorgung im schmerzhaften Initialstadium zur Entlastung (z. B. Gehstützen, Rollstuhl)

  • Meidung von Sprung- und Stoßbelastungen während der Aufbauphase zur Entlastung

  • Gegebenenfalls Abspreiz-Gehorthesen (sog. Containment-Orthesen)

Ziele der operativen Versorgung
Ziel der operativen Versorgung (Tab. 5.4) ist sowohl die Verbesserung der Gelenkzentrierung als auch der Kongruenz und somit die Verhinderung der Ausheilung in einer Fehlform. Dies kann durch eine Korrektur der Pfanne und/oder des Femurs erreicht werden.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese: bekannter Morbus Perthes bei Familienangehörigen, Schmerzen in Hüfte/Oberschenkel/Knie

  • Inspektion: asymmetrisches Gangbild, Hinkmechanismus durch Schonhaltung

  • Palpation: Sensibilitätsstörungen im Hüftbereich

  • Bewegungsprüfung: Einschränkung in Abduktion/Flexion/Innenrotation, funktionelle Beinlängendifferenz

  • Muskelfunktionsprüfung: muskuläre Dysbalance der hüftgelenkumgebenden Strukturen

Physiotherapie

Ziele der konservativen Versorgung
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Verbesserung der Sensorik

  • Zentrierung des Hüftkopfes in der Pfanne, um einen maximalen Gelenkkontakt zur Wiederherstellung der Propriozeption zu gewährleisten

  • Entlastung des Hüftgelenks, um weitere Deformationen zu vermeiden

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

  • Physiologisches Gangbild im Kontext mit der Aufrichtung des Beckens über den Hüftköpfen

  • Stand- und Gangsicherheit

  • Ausgewogene Muskelkoordination

Maßnahmen
  • Mobilisation des Hüftgelenks ohne Druckbelastung

    • Bewegungsbad (Aquatherapie)

    • Ergometer (Fahrradfahren)

  • Traktion des Hüftgelenks

  • Sensomotorische Übungen

  • Koordinationstraining/Stabilisationsübungen (z. B. auf instabilem Untergrund wie Kreisel, Balance Pad, Posturomed)

  • Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta, um die Aufrichtung/Steuerung des Beckens im globalen Muster zu aktivieren

  • Anpassung und Versorgung mit Hilfsmitteln (Unterarmgehstützen)

Ziele nach operativer Versorgung
  • Schmerzen lindern

  • Ödemresorption anregen

  • Narbenbeweglichkeit fördern

  • Beweglichkeit erhalten/verbessern

  • Muskelaktivität erhalten/verbessern

  • Gangbild verbessern

  • Selbstständigkeit fördern

Maßnahmen
  • Lagerung: Schmerzfreiheit, Hochlagern (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte)

  • Muskelpumpe aktivieren

  • Narbenmobilisation nach Abschluss der Wundheilung

  • Mobilisationstechniken:

    • passives/assistives/aktives Bewegen in allen Ebenen

    • Techniken der Manuellen Therapie

  • Aktivierung der hüftgelenkumgebenden Muskulatur (z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie, die bereits im Gips durchgeführt werden kann)

  • Gangschulung:

    • Erarbeiten eines physiologischen Gangbildes

    • Versorgung mit Gehhilfen (z. B. Unterarmgehstützen)

    • Treppe steigen

Epiphyseolysis capitis femoris

Die Epiphyseolysis capitis femoris kommt in Europa mit einer Häufigkeit von ca. 9,7/100.000 Jugendlichen pro Jahr vor. Die Geschlechterverteilung liegt bei 1,5:1 (männlich zu weiblich).
Sie tritt bei männlichen Jugendlichen am häufigsten im Alter zwischen dem 13. und 17. Lebensjahr auf, bei jugendlichen Mädchen zwischen dem 11. Und 15. Lebensjahr.
Definition
Bei einer Epiphyseolysis capitis femorisEpiphyseolysis capitis femoris rutscht die Hüftkopf-Epiphyse ohne ein vorangegangenes Unfallereignis während des pubertären Wachstumsschubes nach medial und dorsal.
Je nach Anamnesedauer erfolgt die Einteilung in akut (<2 Wochen, nicht mehr gehfähig) und chronisch (> 2 Wochen, gehfähig).
Ätiologie
  • Übergewicht

  • Hormonelle Störungen bei normalgewichtigen Kindern

  • Dystrophia adiposogenitalis (M. Fröhlich)

  • Hohe, sportliche Belastungen mit „schleichendem“ Abrutsch (sog. CAM-Impingement)

Klinik
  • Schmerzen

  • Eingeschränkte oder aufgehobene Gehfähigkeit

  • Verschlechterte oder aufgehobene Innendrehfähigkeit (s. klinischer Hinweis)

Klinischer Hinweis

Positives „Drehmannzeichen“

Beim positiven DrehmannzeichenDrehmannzeichenpositives weicht das Bein bei zunehmender Hüftbeugung durch eine mechanische Sperre wegen der abgerutschten Epiphyse in die Außenrotation und Abduktion aus.

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Körperliche Untersuchung: schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit, positives „Drehmannzeichen“

  • Röntgenbild: Beckenübersicht, axiales Röntgenbild, Imhäuseraufnahme, hierbei kann der sog. „Abrutschwinkel“ bestimmt werden

  • Gegebenenfalls MRT

Ärztliche Therapie
  • !

    Die Therapie ist operativ, vorher erfolgt eine vollständige Entlastung.

Ziel
Ziel ist es, den Hüftkopf vor dem Abrutschen zu stoppen, um eine Durchblutungsstörung mit Hüftkopfnekrose und schwere Fehlstellung zu vermeiden:
  • Reposition bei akutem Abrutsch (nur durch erfahrenen Operateur)

  • Fixierung der abgerutschten Epiphyse

Im Verlauf: Korrektur verbliebener Fehlstellungen
Subcapitale Korrekturosteotomie Subcapitale Korrekturosteotomie :
Nach Keilentnahme wird die Epiphyse direkt unter der abgerutschten Epiphyse anatomisch korrigiert.
Intertrochantäre Imhäuser-Osteotomie Intertrochantäre Imhäuser-Osteotomie :
Sie wird durch Flexion, Rotation und Valgisierung vorgenommen.
Hüftarthroskopie oder offene Abtragung:
Hier findet eine vordere Gelenkeröffnung oder chirurgische Hüftluxation zur Wiederherstellung der Taillierung des Schenkelhalses statt.
Nachbehandlung
  • Fixierung der Epiphyse mit oder ohne Reposition: 6 Wochen Entlastung, isometrischer Muskelaufbau, dann Belastungsaufbau

  • Korrekturosteotomien und Chirurgische Hüftluxation (Nachbehandlung wie oben)

  • Hüftarthroskopie und vordere, offene Abtragung (4 Wochen Entlastung, dann Belastungsaufbau)

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund und die anschließende Therapie finden in der Regel erst nach der operativen Versorgung der Patienten statt.
  • Schmerzanamnese: Beschwerdezeitraum, Lokalisation, Intensität

  • Palpation: Überwärmung (z. B. bei Entzündungen), lokale Schwellung oder Erguss, Narbenbeweglichkeit

  • Aktive und passive Beweglichkeitsprüfung des Hüftgelenks und der gesamten unteren Extremität (evtl. Bewegungseinschränkungen, Schmerzen)

  • Prüfen der Muskelkraft unter Berücksichtigung der Belastungsstufe

  • Stabilität des Standbeins kontrollieren

  • Selbstständigkeit des Patienten (2.10.2)

  • Mobilität (Drehen in Seitenlage, Aufstehen, Hinsetzen)

  • Ganganalyse ggf. mit Unterarmgehstützen oder Rollator

Physiotherapie nach operativer Versorgung

Ziele
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Ödemresorption anregen

  • Narbenbeweglichkeit fördern

  • Beweglichkeit erhalten/verbessern

  • Muskelaktivität erhalten/verbessern

  • Gangbild verbessern

  • Selbstständigkeit fördern (2.10.2)

Maßnahmen
  • Lagerung: Schmerzfreiheit, Hochlagern (Fuß höher als Knie, Knie höher als Hüfte lagern)

  • Muskelpumpe aktivieren

  • Narbenmobilisation (nach Abschluss der Wundheilung)

  • Mobilisationstechniken

  • Aktivieren der hüftgelenkumgebenden Muskulatur durch Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta

  • Hilfsmittelversorgung mit Gehhilfen (Unterarmgehstützen oder Rollator)

  • Gangschulung (Erarbeiten eines physiologischen Gangbildes, Treppe steigen)

  • Kräftigung der Muskulatur durch isometrische und isotonische Übungen

Idiopathische Coxa antetorta

Definition
Bei einer Idiopathischen Coxa antetortaIdiopathische Coxa antetorta liegt eine erhöhte Antetorsion des Schenkelhalses vor, die oft mit einer Steilstellung (Coxa valga) einhergeht, die zu einem Innendrehgang führt.
Ätiologie
  • Idiopathisch

  • Familiäre Häufung

  • Unterschenkelrotationsfehler führt dazu, dass die natürliche Derotation während des Wachstums ausbleibt (5.1)

  • Vorliegen einer Bewegungsstörung (z. B. leichte Zerebralparese [6.1.2])

Klinik
  • Innenrotiertes Gangbild mit oder ohne Gangbehinderung

  • Selten Beschwerden an Hüft- oder Kniegelenken, am häufigsten peripatellär

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Familienanamnese Innenrotationsgang und Hüftdysplasie, Gangbehinderung

  • Beurteilung der Beinachse im Stand und beim Gehen (innenrotierte Kniescheiben: „kneeing in“; innenrotierte Füße: „toeing in“)

  • Beurteilung der Ober- und Unterschenkelrotation durch aktive und passive Bewegungsüberprüfung

  • Ausschluss von Vorfußadduktion und Hüftdysplasie

Apparativ
  • Röntgen zum Ausschluss von Hüftdysplasie, zur Beurteilung der Antetorsion und des Centrum-Collum-Diaphysenwinkels

  • Gegebenenfalls MRT oder CT zur genauen Messung des Antetorsionswinkels

Ärztliche Behandlung
Bei Gangbehinderung oder Beschwerden:
  • Physiotherapieverordnung

  • Vorfußpronierende Einlagen

  • Derotationsbandagen

  • In Ausnahmefällen: intertrochantäre und/oder tibiale Derotationsosteotomie

Nachbehandlung

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese:

    • Schnelle Ermüdbarkeit des betroffenen Beines

    • Schmerzen

  • Inspektion:

    • Asymmetrie der glutealen Falten

    • Beurteilung des Einbeinstands

    • Gangbild mit Innenrotation in der Hüfte

    • Sitzen im Zwischenfersensitz (und damit Innenrotation der Hüftgelenke)

  • Aktive und passive Bewegungsüberprüfung

Physiotherapie

Ziele
  • Verbesserung der Beweglichkeit

  • Verbesserung der Koordination im Hüftbereich

  • Zentrierung des Hüftkopfes

  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit (bei Bedarf)

Maßnahmen
  • Aktivierung der Funktion der Außenrotatoren mit Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta

  • Koordinations- und Stabilisationstraining der Beine auf unebenen Untergründen

  • Dehnungen verkürzter Muskulatur

  • Gelenkschonendes Verhalten und Erarbeiten von Entlastungsstellungen

  • Tapen zur Unterstützung des Behandlungsergebnisses

Coxitis fugax (Hüftschnupfen)

Definition
Beim sog. HüftschnupfenHüftschnupfen (Coxitis fugaxCoxitis fugax ₍ₓₑsee₎siehe Hüftschnupfen₍ₓₑend₎) liegt ein nicht eitriger Gelenkerguss der Hüfte oder eine Schwellung der Gelenkschleimhaut vor. Sie geht nach wenigen Tagen ohne Folgen wieder zurück.
Hüftschnupfen tritt meist zwischen dem 5. und 6. Lebensjahr auf und mit einer Häufigkeit von 0,076 % pro Jahr in der Bevölkerung. Bei ca. 15 % der Betroffenen kommt es im Laufe der Zeit zu einem Rezidiv.
Ätiologie
Ausgelöst wird Coxitis fugax als Symptom von:
  • Atemwegsinfekten (häufig viral)

  • Infekten des Verdauungstrakts (häufig viral)

  • Als Begleitphänomen bei M. Perthes (5.2.2)

Klinik
  • Schmerzen im Bereich der Leiste, häufiger Oberschenkel oder Knie

    • !

      Bei ausgeprägten Ergüssen liegt auch eine Gehunfähigkeit vor.

  • Hinken

  • Typisch: rasches Abklingen der Symptome auch ohne Therapie, selten bestehen längere Verläufe (länger als 5 Tage)

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Erkrankungsbeginn und -Dauer, vorausgegangene Infekte, Fieber, Hinken, Gehunfähigkeit

  • Körperliche Untersuchung: Gangbild, Hüftbeweglichkeit, Messung der Körpertemperatur

  • Ultraschall beider Hüftgelenke im Seitenvergleich: Ausschluss/Nachweis Erguss/Schwellung der Gelenkschleimhaut

  • Röntgen; MRT

  • Im Zweifel bzgl. eines eitrigen Hüftgelenksinfektes erfolgen auch die Blutentnahme (Leukozytenzahl, CRP, Blutsenkung) und Punktion des Ergusses mit Untersuchung auf Bakterien

Klinischer Hinweis

Wichtige Differenzialdiagnose: Eitriger Hüftgelenksinfekt

  • Im Gegensatz zur Coxitis fugax nicht harmlos

  • Erfordert notfallmäßiges, umgehendes Handeln, da es sonst innerhalb kurzer Zeit zu irreversiblen Schäden am Hüftgelenk kommt

  • Kinder mit einem eitrigen Hüftgelenksinfekt:

    • haben Fieber, erhöhte Infektwerte, sehr starke Schmerzen mit Gehunfähigkeit und

    • sind schwer krank im Gegensatz zu den Kindern mit einer Coxitis fugax.

  • !

    Weitere Differenzialdiagnose: kindliches Rheuma (7.1)

Ärztliche Behandlung
  • Schonung und Entlastung

  • Gabe von schmerz- und reizstillenden Medikamenten (z. B. Ibuprofen)

  • In extrem seltenen Fällen bei massivem Erguss und starken Schmerzen: Punktion zur Entlastung des Ergusses (fast immer nur in Narkose möglich)

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese:

    • Schmerzen im Bereich der Hüfte und des Kniegelenks

    • Infekte in den letzten 1–3 Wochen

  • Inspektion:

    • Schonhaltung

    • Ausweichbewegungen

    • Auffälliges Gangbild (Hinken; Gehunfähigkeit)

  • Palpation:

    • Erhöhte Körpertemperatur

    • Lokale Erwärmung im Bereich des Hüftgelenkes

    • Lymphknotenschwellungen

  • Aktiver/passiver Bewegungstest: schmerzhafte Bewegungseinschränkung möglich v. a. in Richtung Abduktion

Physiotherapie

Ziele
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Verbesserung der Beweglichkeit

Maßnahmen
  • Kryotherapie

  • Elektrotherapie

  • Tapeanlagen

  • Manuelle Therapie (Traktion)

  • Versorgung mit Hilfsmitteln (Unterarmgehstützen)

  • Gangschulung (v. a. wenn Ausweichbewegungen nach Abklingen der Symptome bestehen bleiben)

Literatur

Hefti, 2015

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 2015 Springer Berlin Heidelberg

Buckup, 2001

K. Buckup Kinderorthopädie 2001 Thieme Stuttgart

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R.T. Loder B.S. Richards P.S. Shapiro L.R. Reznick D.D. Aronson Acute slipped capital femoral epiphysis: The importance of physeal stability J Bone Joint Surg Am. 75 1993 1134–40

Multerer and Doederlein, 2014

C. Multerer L. Doederlein Angeborene Hüftdysplasie und -luxation Der Orthopäde 43 2014 733 741

Murray and Wilson, 2008

A.W. Murray N.I. Wilson Changing incidence of slipped capital femoral epiphysis: a relationship with obesity? J Bone Joint Surg Br. 90 1 2008 92 94

Partenheimer et al.,

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Perry et al., 2012

D.C. Perry D.M. Machin D. Pope Racial and geographic factors in the incidence of Legg-Calvé-Perthes' disease: a systematic review Am J Epidemiol 175 3 2012 159 166

Präpositionsfaktoren und Häufigkeiten der Hüftdysplasie

Präpositionsfaktoren und Häufigkeiten der Hüftdysplasie Ultraschall Med 27 2006 364 367

Segal et al., 1996

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Seidl, 2012

T. Seidl Die Tübinger Hüftbeugeschiene als Repositionsorthese? Der Orthopäde 41 2012 195 199

Statistisches Bundesamt

Statistisches Bundesamt: Daten zu Kinderlosigkeit, Geburten und Familien – Ergebnisse des Mikrozensus 2016. Ausgabe 2017.

von Koskull et al., 2001

S. von Koskull H. Truckenbrodt R. Holle Incidence and prevalence of juvenile arthritis in an urban population of southern Germany: a prospective study Ann Rheum Dis 60 10 2001 940 945

Das Knie

Nina Nemcová

Katrin Schürholz

Christian Sippel

Anatomie
Dem KniegelenkKniegelenk liegt folgende Anatomie zugrunde:
  • Gelenkpartner: Kniescheibe, distaler Femur, Tibiaplateau

  • Bezeichnung: Dreh-Scharniergelenk (bei Flexion und Extension gleiten die Femurkondylen auf dem Tibiaplateau)

  • Freiheitsgrade: 2 (Flexion/Extension, geringe Rotation, bei 90° Flexion, in kompletter Streckstellung gesperrt)

  • Bewegungsumfang: Flexion 150–160°, Extension 0–10°, Außenrotation in 90° Flexion bis 25°, Innenrotation bis zu 10°

  • Besonderheit: Das Knie wird wenig knöchern geführt und vor allem durch Bänder und andere Gelenkbestandteile wie Innen- und Außenmeniskus Kollateral- und Kreuzbänder stabilisiert.

Diagnostik
Klinisch
  • Beurteilung des Gangbildes mit den Rotationsverhältnissen, Kniescheiben und Fuß

  • Beurteilung Beinachse Abb. 5.4

    • Orthograd

    • Valgisch, X-Bein, Abstand zwischen den Innenknöcheln

    • Varisch, O-Bein, Abstand zwischen den Femurkondylen

  • Untersuchung der Beweglichkeit in Rückenlage

  • Es steht eine Vielfalt an spezifischen Tests zur Verfügung.

Radiologisch
  • Röntgen (Knie, Beinachse)

  • MRT

Klinischer Hinweis

Die Messung von Innenknöchel- oder Femurkondylenabstand erfolgt in cm im Fersenschlussstand mit frontal stehenden Kniescheiben.

Genu varum

Definition
Beim Genu varumGenu varum liegt eine Abweichung der Beinachse in der Frontalebene vor, sodass sich ein Abstand zwischen beiden Kniegelenken bildet (Abb. 5.4). Siehe auch Physiologische Entwicklung der Beinachse (5.1).
Ätiologie
  • Primär idiopathisch

  • Sekundär:

    • Vitamin-D-Mangel/-Resistenz

    • M. Blount

    • Posttraumatisch

    • Nach Infekten/Tumoren

    • Bei Skelettdysplasien und Systemerkrankungen

Klinik
  • Fehlstellung

  • Gangbehinderung (in extremen Fällen)

  • Schmerzen (vor allem am medialen Kniegelenksspalt)

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Beinachse (Klinisch: Kniescheiben müssen streng nach frontal ausgerichtet sein, mit Messung des Interkondylenabstandes [pathologisch ab >2 cm])

  • Untersuchung von:

    • Gangbild

    • Beweglichkeit

    • Bandapparat

    • Schmerzhaftigkeit, insbesondere am medialen Knie/Innenmeniskus

  • Röntgen: Ganzbeinaufnahme bds.

  • MRT, ggf. Rotations-CT

Ärztliche Behandlung
Da das Genu varum eine Präarthrose darstellt, ergibt sich häufig ein Therapiebedarf.
  • Außenranderhöhung (Schuh/Einlage) bei geringem Ausmaß

  • Behandlung von ursächlichen Stoffwechselstörungen (v. a. Vit. D-Mangel)

  • Im Alter von 10–12 Jahren ab einem Interkondylenabstand von 2 cm: Wachstumslenkung durch zeitweise Blockierung der Wachstumsfugen der Knieaußenseiten (temporäre Epiphyseodese)

  • Bei M. Blount oder nicht mehr genügendem Restwachstum (ca. <10 cm): Korrekturosteotomie Ober- oder Unterschenkel

Nachbehandlung nach OP
Bei temporärer Epiphyseodese temporärer Epiphyseodese :
  • Vollbelastung

  • Muskelkräftigung

  • Verbesserung der Beweglichkeit bis zur freien Beugefähigkeit durch die Physiotherapie

Bei Korrekturosteotomien Korrekturosteotomien :
  • Entlastung für 4–6 Wochen postoperativ, je nach Verfahren/Operateur auch Teilbelastung

  • Muskelkräftigung

  • Verbesserung der Beweglichkeit bis zur freien Beugefähigkeit durch die Physiotherapie

Physiotherapeutischer Befund

  • Statik: Lotlinie verläuft medial des Kniegelenkzentrums

  • Ganganalyse:

    • Schmale Spurbreite

    • Asymmetrisches Gangbild (bei einseitigem Befund)

    • Vermehrte Belastung auf dem Fußaußenrand oder kompensatorische Knick-Senkfußstellung

    • Ventralkippung des Beckens

  • Palpation: Patella weicht nach medial ab

  • Aktive und passive Bewegungsprüfung:

    • Funktionelle Beinlängendifferenz (Verkürzung auf betroffener Seite)

    • Evtl. Gelenkinstabilität

  • Muskelfunktionsprüfung (muskuläre Dysbalance der Beinmuskulatur, evtl. weiterlaufend der Rumpfmuskulatur)

  • Insuffizienz der Außenrotatoren des Hüftgelenks, des M. gluteus maximus/medius und der Bauchmuskulatur

  • Überdehnung der lateralen Muskulatur (M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis, Tractus iliotibialis, M. bizeps femoris)

  • Verkürzung der medialen Muskulatur (M. sartorius, M. grazilis, M. semimembranosus, M. semitendinosus, M. vastus medialis)

Klinischer Hinweis

  • !

    Beim Säugling im 1. Lebensjahr ist ein Genu varum physiologisch.

Physiotherapie

Ziele
  • Möglichst hohe Annäherung an die physiologische Beinachsenstellung

  • Physiologisches Gangbild (Steuerung des Knies zwischen dem über dem Hüftkopf aufgerichteten Becken und dem über dem Fuß aufgerichteten Unterschenkel)

  • Gelenkstabilität durch Kräftigung der Muskulatur

  • Standsicherheit und Verbesserung der Propriozeption

  • Ausgewogene Koordination der kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

Nach Korrekturosteotomie:
  • Schmerzreduktion/-freiheit

  • Beweglichkeit bis zur freien Beugefähigkeit

  • Resorptionsförderung

  • Schonende Wiederherstellung der Kniebeweglichkeit und -stabilität

  • Thromboseprophylaxe

  • Pneumonieprophylaxe (v. a. bei Grunderkrankungen wie CP)

  • Gangbild verbessern

  • Selbstständigkeit fördern

Maßnahmen
  • Kräftigung der insuffizienten und überdehnten Muskulatur

  • Dehnung der verkürzten Muskulatur

  • Koordinationstraining auf verschiedenen Untergründen (z. B. Kreisel oder Trampolin)

  • Stabilisationsübungen (z. B. nach Brunkow oder PNF)

  • Bandagen

  • Kinesio-Tape zur Unterstützung des Behandlungsergebnisses

  • Einbeziehen des Knies in die gesamte Körperhaltungssteuerung im globalen Muster (z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie)

Nach Korrekturosteotomie:
  • Lagerung in Rotationsnullstellung, leichte Hochlagerung, nach einigen Tagen in Flexion-/Extensionsnullstellung

  • Ausstreichungen, Eisbehandlung

  • Muskelpumpe aktivieren

  • Narbenmobilisation

  • Bereits am ersten Tag post-OP: Beginn der Mobilisation, dann stetige Steigerung in Absprache mit dem operierenden Arzt

  • Gangschule (zunächst mit Hilfsmitteln)

Merke

Eine veränderte Beinstatik hat Abweichungen der gesamten Körperhaltung zur Folge. Daher werden Patienten immer im globalen Muster betrachtet und therapiert (nicht nur auf die Abweichung der Beine fokussieren).

Genu valgum

Definition
Beim Genu valgumGenu valgum liegt eine Abweichung der Beinachse in der Frontalebene vor, sodass sich ein Abstand zwischen beiden Innenknöchel bildet (Abb. 5.4).
Ätiologie
  • Primär: idiopathisch, häufig durch erhöhtes Körpergewicht

  • Sekundär:

    • Posttraumatisch

    • Infekten/Tumoren

    • Lähmungen (z. B. bei infantiler Zerebralparese)

    • Skelettdysplasien und Systemerkrankungen

Klinik
  • Fehlstellung der Beinachsen (5.1), oft einhergehend mit Knick-Senkfuß

  • Beeinträchtigung des physiologischen Gangbildes

  • Schmerzen

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Beinachse klinisch (Kniescheiben müssen streng nach frontal ausgerichtet sein) mit Messung des Intermalleolarabstandes

  • Gangbild

  • Aktive/passive Beweglichkeit

  • Bandapparat

  • Schmerzhaftigkeit (insbesondere am lateralen Knie/Außenmeniskus)

  • Röntgen (5.3.1)

  • MRT, ggf. Rotations-CT

Ärztliche Behandlung
Genu valgum ist keine Präarthrose. Die Notwendigkeit einer Therapie wird streng geprüft.
  • Gewichtsabnahme

  • Innenranderhöhungen (Schuh/Einlage)

  • Behandlung von Stoffwechselstörungen (wenn ursächlich)

  • Im Alter von 10–12 Jahren ab einem Interkondylenabstand von 10 cm und genügendem Restwachstum (ca. 10 cm): Wachstumslenkung durch temporäre Epiphyseodese der Knieaußenseiten

  • Bei nicht mehr genügendem Restwachstum bei älteren Kindern (wenn regelmäßige, therapieresistente Kniebeschwerden bestehen): Korrekturosteotomie an Ober- oder Unterschenkel

Nachbehandlung der Osteotomie

Physiotherapeutischer Befund

  • Inspektion

    • Ganganalyse:

      • Verbreiterte Spur

      • Häufig mit innenrotierten Hüftgelenken

      • Asymmetrisches Gangbild (bei einseitigem Befund)

      • Knick-Senkfußstellung

      • Ventral gekipptes Becken mit Hyperlordose der LWS

    • Statik im Stand: Lotlinie verläuft lateral des Kniegelenkzentrums

    • Gelenksveränderungen

  • Palpation: Patella weicht nach lateral ab

  • Aktive und passive Bewegungsprüfung:

    • Funktionelle Beinlängendifferenz (Verkürzung auf betroffener Seite)

    • Hypermobilität

    • Häufig Gelenkinstabilität

  • Muskelfunktionsprüfung:

    • Muskuläre Dysbalance, häufig Hypotonie der gesamten Muskulatur mit allgemeiner Bindegewebsschwäche

    • Insuffizienz der Außenrotatoren des Hüftgelenks, des M. gluteus maximus/medius und der Bauchmuskulatur

    • Überdehnung der medialen Muskulatur (M. sartorius, M. grazilis, M. semimembranosus, M. semitendinosus, M. vastus medialis)

    • Verkürzung der lateralen Muskulatur (M. tensor fasciae latae, M. vastus lateralis, Tractus iliotibialis, M. bizeps femoris)

Merke

Aufgrund der lateralen Stellung der Patella (offener lateraler Winkel des M. quadrizeps femoris) besteht die Gefahr der Patellaluxation.

Klinischer Hinweis

Bei Kindern bis zum 8.–10. Lebensjahr ist ein Genu valgum physiologisch mit physiologischer Knick-Senkfußstellung. Bei Mädchen zeigt es sich häufig ausgeprägter als bei Jungen.

Physiotherapie

Ziele
  • Möglichst große Annäherung an die physiologische Beinachsenstellung

  • Physiologisches Gangbild (Steuerung des Knies zwischen dem über dem Hüftkopf aufgerichteten Becken und dem über dem Fuß aufgerichteten Unterschenkel)

  • Dorsalextension des Beckens im Zusammenhang mit konzentrisch aktivierter Bauchmuskulatur

  • Gelenkstabilität

  • Stand- und Gangsicherheit

  • Ausgewogene Koordination der kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

Maßnahmen
  • Kräftigung der insuffizienten und überdehnten Muskulatur (nach Befund)

  • Dehnung der verkürzten Muskulatur (nach Befund)

  • Koordinationstraining auf verschiedenen Untergründen (z. B. Kreisel oder Trampolin)

  • Stabilisationsübungen (z. B. nach Brunkow oder PNF)

  • Bandagen

  • Kinesio-Tape zur Unterstützung des Behandlungsergebnisses

  • Einbeziehen des Knies in die gesamte Körperhaltungssteuerung im globalen Muster (z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie)

Nachbehandlung einer Korrekturosteotomie 5.2.1.

Merke

Eine veränderte Beinstatik hat Abweichungen der gesamten Körperhaltung zur Folge. Daher werden Patienten immer im globalen Muster betrachtet und therapiert (nicht nur auf die Abweichung der Beine fokussieren).

Genu recurvatum

Definition
Beim Genu recurvatumGenu recurvatum besteht eine Überstreckbarkeit des Kniegelenks bei noch erhaltener Beugefähigkeit.
Ätiologie
  • Idiopathisch

  • Nach Geburt durch Zwangslage im Mutterleib

  • Hyperlaxizität

  • Bindegewebserkrankungen (wie Ehlers-Danlos-Syndrom)

  • Syndrome mit Hyperlaxizität (wie M. Down)

  • Schlaffe Lähmungen (wie Poliomyelitis)

  • Kompensation bei einem kontrakten Spitzfuß oder höhergradigen Beinlängendifferenzen (auf Seite des zu langen Beines)

  • Nach Infektionen, Unfällen und Schädigungen der Apophyse der Tuberositas tibiae

Klinik
  • Unphysiologische Überstreckbarkeit des Kniegelenks, über 10° Extension

  • Standunsicherheit und Gehbehinderung durch Instabilität

  • Schmerzen im Knie, insbesondere im Bereich der dorsalen Strukturen und der Kniekehle

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Geburtslage, Syndrome, Beschwerden, Stand- und Gangbehinderungen, Unfälle

  • Beurteilung des Gangbildes und des stehenden Kindes unter max. Streckung der Kniegelenke

  • Aktiver und passiver Befund des Kniegelenks, insbesondere der passiven Überstreckbarkeit

  • Röntgen: verminderte Neigung des Tibiaplateaus (sog. „tibial slope“), Normwert liegt bei ca. 10°

Ärztliche Behandlung
  • Verordnung Physiotherapie

  • Absatzerhöhungen

  • Streckungsbegrenzende Orthesen

  • In Ausnahmefällen bei Fehlstellungen tibiale Korrekturosteotomie

Physiotherapeutischer Befund

  • Inspektion

    • Ganganalyse: asymmetrisches Gangbild (bei einseitigem Befund), ventral gekipptes Becken mit Hyperlordose der LWS

    • Statik: Abweichung des Unterschenkels nach dorsal

  • Aktive und passive Bewegungsprüfung: Hypermobilität, Gelenkinstabilität

  • Muskelfunktionsprüfung (v. a. M. quadrizeps femoris, Mm. ischiocrurales, M. gastrocnemius, M. gluteus maximus/medius, Außenrotatoren, Bauchmuskulatur)

Physiotherapie

Ziele
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Möglichst große Annäherung an die physiologische Beinachsenstellung

  • Physiologisches Gangbild (Steuerung des Knies zwischen dem über dem Hüftkopf aufgerichteten Becken und dem über dem Fuß aufgerichteten Unterschenkel)

  • Dorsalextension des Beckens im Zusammenhang mit konzentrisch aktivierter Bauchmuskulatur

  • Stand- und Gangsicherheit

  • Gelenkstabilität

  • Ausgewogenen Koordination der kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

Maßnahmen
  • Koordinationstraining auf instabilen Untergründen (z. B. Kreisel oder Trampolin) unter Berücksichtigung der Beckenaufrichtung

  • Stabilisationsübungen (z. B. nach Brunkow oder PNF) im Zusammenhang mit konzentrisch aktivierter Bauchmuskulatur

  • Bandagen

  • Kinesio-Tape zur Unterstützung des Behandlungsergebnisses

  • Einbeziehen des Knies in die gesamte Körperhaltungssteuerung (globales Muster), z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie

Morbus Osgood Schlatter

Definition
Beim Morbus Osgood-SchlatterOsgood-Schlatter handelt es sich um eine aseptische Knochennekrose der Tuberositas tibiae.
Ätiologie
Einer immer wiederkehrende Stress- und Zugbelastung auf die Apophyse der Tuberositas tibiae führt insbesondere bei sportlich aktiven Kindern zur Durchblutungsstörung.
Klinik
  • Schmerzen im Bereich der Tuberositas tibiae: belastungsabhängig, vor allem nach dem Sport und bei Anheben des gestreckten Beines

  • Schwellung der Tuberositas tibiae

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Dauer der Beschwerden, sportliche Aktivität bzw. Belastung

  • Untersuchung: Schwellung der Tuberositas, Druckschmerz, Schmerzen beim Anheben des gestreckten Beines

  • Röntgen: meist unauffällig, teilweise Fragmentation der Apophyse

Ärztliche Behandlung
Die Therapie des Morbus Osgood-Schlatter ist nahezu immer konservativ (Tab. 5.5). Nur bei störenden Fragmenten im Bereich der Tuberositas kann nach Abschluss des Wachstums eine operative Entfernung nötig sein.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese: Ruheschmerz, Belastungsschmerz vor allem beim Treppe steigen und nach sportlicher Betätigung

  • Inspektion:

    • Gelenkstatus

    • Ganganalyse: asymmetrisches Gangbild

    • Rötung im Bereich der Tuberositas Tibiae

  • Palpation:

    • Schwellung im Bereich der Tuberositas Tibiae

    • Druckschmerz, im fortgeschrittenen Stadium Vorwölbung

  • Muskelfunktionsprüfung der kniegelenkumgebenden Muskulatur (erhöhte Spannung des M. quadrizeps femoris)

Physiotherapie

Ziele
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Durchblutungsverbesserung der kniegelenkumgebenden Strukturen

  • Physiologisches Gangbild

  • Stand- und Gangsicherheit

  • Ausgewogene Koordination der kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

Maßnahmen
  • Mobilisation ohne Belastung der Tuberositas Tibiae (z. B. Aquatherapie)

  • Kryotherapie

  • Elektrotherapie

  • Ultraschalltherapie

  • Dehnung des M. quadrizeps femoris im koordinierten Zusammenspiel mit der restlichen kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Nach Ausheilung: Stabilisations- und Koordinationstraining in der geschlossenen Kette (z. B. auf instabilem Untergrund)

  • Einbeziehen des Kniegelenks in die gesamte Körperhaltungssteuerung im globalen Muster, z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie

Merke

Durch eine Immobilisation kann das Muskelungleichgewicht begünstigt werden. Deshalb wird so früh wie möglich mit einem leichten koordinativen Training begonnen.

Peripatelläres Schmerzsyndrom (vorderer Knieschmerz)

Definition
Beim Peripatellären SchmerzsyndromPeripatelläres Schmerzsyndrom handelt es sich um Schmerzen der Kniescheibe im jugendlichen Alter. Wenn keine höhergradigen Fehlstellungen vorliegen, gehen sie nach Abschluss des Wachstums ohne Therapie wieder zurück.
Ätiologie
Die Ursache des Syndromes ist unbekannt. Folgende Faktoren gelten als mögliche Auslöser:
  • Patellahochstand (Patella alta)

  • Abweichungen des femuropatellaren Gleitlagers

  • Drehfehler von Ober- und/oder Unterschenkel

  • Genu valgum

  • Milde Instabilitäten der Kniescheibe mit Hypermobilität

  • Muskuläre Dysbalance der kniescheibenführenden Muskulatur

Klinik
  • Schmerzen nach körperlichen oder sportlichen Belastungen (insbesondere bei schlanken, hochgewachsenen Mädchen mit überdehnbaren Bändern)

  • Druckschmerzen an der medialen oder lateralen Patellafacette bei sonst unauffälligem Kniegelenk

  • Schmerzen bei Andrücken oder Verschieben der Kniescheibe

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Verletzungen des Kniegelenks, Patellaluxationen, Schmerzverlauf und -lokalisation

  • Begutachtung der Beinachse und der Drehverhältnisse von Ober- und Unterschenkel

  • Untersuchung des Kniegelenks, insbesondere des Patellofemoralgelenks

  • Röntgen (fast immer unspezifisch)

  • CT bei V. a. Drehfehler von Ober- oder Unterschenkel

Ärztliche Behandlung
  • Bei akuten und starken Schmerzen antiphlogistische Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen)

  • In der akuten Schmerzphase Sportkarenz oder zumindest -reduktion

  • Verordnung Physiotherapie

  • Tragen einer Kniegelenksbandage mit Patellapelotte

  • Operativ: nur bei höhergradigen Fehlstellungen oder bei Knorpelschäden

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese: Schmerzen, v. a. beim Treppe steigen und bergab gehen, z. T. Ruheschmerz besonders nach langer Kniebeugung (z. B. nach langem Sitzen)

  • Inspektion:

    • Gelenkstatus

    • Ganganalyse: asymmetrisches Gangbild

  • Palpation: Schmerzen im Bereich des vorderen Kniegelenks, Druck- oder Verschiebeschmerz auch in der Peripherie der Kniescheibe

  • Muskelfunktionsprüfung der kniegelenkumgebenden Muskulatur: Schmerz bei Anspannung des M. quadrizeps femoris, Muskelungleichgewicht, muskuläre Insuffizienz

Physiotherapie

Ziele
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Stärkung und Dehnung der patellaführenden Muskulatur

  • Ausgewogene Koordination der kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Optimierung der Stellung der Patella im Gleitlager

  • Physiologisches Gangbild

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

Maßnahmen
  • Kinesiotape

  • Mobilisation und Koordinationstraining (z. B. Aquatherapie oder Fahrradergometer)

  • Einbeziehen des Kniegelenks in die gesamte Körperhaltungssteuerung im globalen Muster, z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie

  • Ultraschalltherapie, Elektrotherapie

  • Später: geführtes Stabilisationstraining (z. B. PNF)

Patellare Instabilität

Definition
Bei der patellaren Instabilitätpatellare Instabilität besteht eine das normale Maß übersteigende Beweglichkeit der Patella. Sie verursacht entweder einen vorderen Knieschmerz oder führt zu einem Herausgleiten der Kniescheibe aus ihrem femoropatellaren Gleitlager (fast immer) nach lateral.
Da das peripatelläre Schmerzsyndrom bereits oben abgehandelt wurde, wird im Folgenden die Patellaluxation dargestellt. Tab. 5.6 stellt die verschiedenen Formen der Luxation dar.
Ätiologie
Die in der Praxis relevantesten Formen sind die akute, die dispositionelle und die rezidivierende PatellaluxationPatellaluxation, deren Ätiologie, Klinik, Diagnostik und Therapie im Folgenden erläutert werden:
Akute Luxation
  • Adäquates Trauma mit Flexions-/Valgus- und Außenrotationsstress des Kniegelenks (oft im Rahmen eines Sturzes)

  • Oft auch Begleitverletzungen Knorpelabscherung (osteochondrales Fragment, Riss der Retinacula)

  • KEINE begünstigende Veranlagung

Prädispositionelle Luxation/rezidivierende Luxation
  • Inadäquates Trauma (kein Sturz beim Sport o. ä.)

  • Erst-/oder mehrere Folgeereignisse

  • Vorliegen von begünstigenden Faktoren:

    • Allgemeine Überdehnbarkeit der Kapsel-/Bandstrukturen

    • Muskelschwäche und -ungleichgewicht

    • Abflachung des Gleitlagers der Patella

    • Subluxation der Patella aus ihrem Gleitlager

    • Patellahochstand

    • Ungleichgewicht der Bänder und Retinacula

    • Genu valgum

    • Rotationsfehler des Beines mit erhöhter Oberschenkelantetorsion und/oder Unterschenkelaußenrotation

Klinik
  • Verlagerung der Kniescheibe aus ihrem Gleitlager nach lateral

  • Häufig beim Erstereignis mit begleitendem, blutigem Kniegelenkserguss

  • Teilweise spontane Reposition

  • Schmerzhaft aufgehobene Beweglichkeit bei verbleibender Luxation

  • Schmerzhafte Bewegungseinschränkung nach spontaner Reposition mit Schwellung

  • Gehbehinderung

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese: Erstereignis, Vorereignisse, Unfallhergang, spontane Reposition oder in Kurznarkose, Schmerzen, Instabilität

  • Untersuchung der Kniegelenke:

    • Begleitverletzungen ausschließen (Meniskus, Kreuz- und Seitenbänder, Frakturen, Knorpelabscherungen)

    • Begünstigende Faktoren (s. o.)

  • Röntgen: Frakturausschluss, Stellung der Patella, Beinachsen, Drehverhältnisse, letztere oft nur mit Rotations-CT

  • MRT: Ausschluss Kniebinnenverletzungen (Riss der Retinacula, Meniskus-Bandverletzung, Knorpelschäden)

Ärztliche Behandlung
Die erste Therapie der luxierten Patella ist die Reposition durch den Arzt. Diese sollte nach Gabe eines adäquaten Schmerzmittels ggf. auch in Kurznarkose durchgeführt werden.
  • Bei nachgewiesener Binnenverletzung im Kniegelenk (mittels MRT) erfolgt eine Arthroskopie mit Naht des gerissenen Retinaculums, Refixation osteochondraler Fragmente und Versorgung anderer Verletzungen.

  • Bei Erstluxationen erfolgt konservative Therapie mit Physiotherapie, bei konservativ therapieresistenten, wiederholten Luxationen stehen verschiedene weichteilige und knöcherne Operationen zur Verfügung (z. B. Versetzung der Tuberositas tibiae, Raffung bzw. Entspannung der Retinacula, Vertiefung des patellofemoralen Gleitlagers, Korrektur der Beinachsen und Rotationsverhältnisse durch entsprechende Umstellungsoperationen)

  • Ruhigstellung des Kniegelenks in einer abnehmbaren Streckschiene

Diesbezüglich wird an dieser Stelle auf vertiefende Literatur verwiesen.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese: Schmerzen

  • Statik: Achsfehlstellungen (häufig Genu valgum 5.3.2)

  • Ganganalyse:

    • Asymmetrisches Gangbild (bei einseitigem Befund)

    • Hinkmechanismus bei Schmerzen

  • Palpation:

    • Patella meist lateral mit Patellahochstand

    • Instabilität

    • Akut: Erguss mit Schwellung

  • Aktive und passive Bewegungsprüfung:

    • Hypermobilität

    • Bei akuter Luxation: Bewegungseinschränkung vor allem in Richtung Flexion, Schmerzen

  • Muskelfunktionsprüfung: muskuläre Dysbalance, häufig Hypotonie der gesamten Muskulatur mit allgemeiner Bindegewebsschwäche

Physiotherapie

Ziele
  • Schmerzreduktion/Schmerzfreiheit

  • Physiologisches Gangbild (Steuerung des Knies zwischen dem über dem Hüftkopf aufgerichteten Becken und dem über dem Fuß aufgerichteten Unterschenkel)

  • Stand- und Gangsicherheit

  • Gelenkstabilität

  • Ausgewogene Koordination der kniegelenkumgebenden Muskulatur

  • Erhalt/Verbesserung der gesamten Körperhaltungssteuerung

Maßnahmen
  • Koordinationstraining auf instabilem Untergrund (z. B. Weichbodenmatte)

  • Stabilisationsübungen in der geschlossenen Kette (v. a. bezogen auf M. quadrizeps femoris)

  • Einbeziehen des Knies in die gesamte Körperhaltungssteuerung im globalen Muster, z. B. mit Hilfe der Vojta-Therapie

  • Bei wiederholten Luxationen:

    • Kinesio-Taping der Patella

    • Versorgung mit einer patellazentrierenden Bandage

    • Muskelaufbau der patellaführenden Muskulatur

Literatur

Buckup, 2001

K. Buckup Kinderorthopädie 2001 Thieme Stuttgart

Hefti, 2015

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 2015 Springer Berlin Heidelberg

Stukenborg-Colsman and Wirth, 2008

C. Stukenborg-Colsman C.J. Wirth Patellofemorale Schmerzen Orthopädie Unfallchirurgie up2date 2008 2077 2088

Fuß

Frauke Mecher

Christian Sippel

Anatomie
Die FußFuß hat folgende anatomischen Merkmale:
  • Einteilung in Vor-, Mittel- und Rückfuß

  • Bestehend aus insgesamt 26 Knochen mit mehrfachen gelenkigen Verbindungen:

    • Oberes/unteres Sprunggelenk

    • Fußwurzelgelenke

    • Zehengelenke

  • Freiheitsgrade und Bewegungsumfänge:

    • Oberes Sprunggelenk: Dorsal-/Plantarflexion (20-0-40°)

    • Unteres Sprunggelenk: Eversion/Inversion

    • Vorfuß/Rückfuß: Pro-/Supination (20-0-30°) als Kombinationsbewegung von Eversion/Außendrehung und Inversion/Innendrehung im unteren Sprunggelenk bzw. der Fußwurzel

    • Zehengelenke: Dorsalextension/Plantarflexion

  • Bogenförmige Struktur (zusammen mit Bändern, Sehnen und Kapselstrukturen):

    • Längsgewölbe

    • Quergewölbe

Allgemein
Bei Kinder Jugendlichen werden Abweichungen der Füße in Fehlhaltungen und Fehlstellungen unterteilt:
Fußfehlhaltung Fußfehlhaltungen
  • Passiv vollständig korrigierbar

  • Aktiv teilweise korrigierbar

  • Keine strukturellen Veränderungen

Fußfehlstellung Fußfehlstellungen
  • Weder aktiv noch passiv vollständig korrigierbar

  • Strukturelle Veränderungen an Kapsel-Band-Apparat, Muskulatur und/oder Knochen

Klinischer Hinweis

Ca. 97 % der Menschen kommen mit gesunden Füßen zur Welt. Über 60 % der Erwachsenen haben erworbene Fußschäden (wie Hallux valgus, Krallenzehe, Spreizfuß). Eine häufige Ursache sind falsche, nicht passende oder funktionell unzureichende Schuhe.

3–4 % der Neugeborenen haben Fußfehlhaltungen oder leichte Fehlstellungen mit guter Prognose bei konservativer Behandlung.

Tipps und Fallen

Worauf sollten Eltern beim Schuhe kaufen achten?

  • Kinderfüße wachsen schnell:

    • 1–3 Jahre: ca. 1,5–2 mm pro Monat, Größenkontrolle alle 2 Monate

    • 3–5 Jahre: ca. 1 mm pro Monat, Größenkontrolle alle 4 Monate

    • Ab 5 Jahre: 0,8–1 cm pro Jahr, Größenkontrolle alle 6 Monate

    • Erst mit ca. 16 Jahren hat der Fuß seine endgültige Form.

  • Laufanfänger müssen zwischen der Großzehe und dem Schuhrand ca. 12 mm Platz haben, ab Größe 32 sollten es 15–17 mm sein.

  • Der Daumen sollte zwischen dem längsten Zeh und den vorderen Schuhrand passen.

  • Schuhe sollten am Nachmittag gekauft werden, da die Füße dann ca. 4 % größer sind.

  • Da die ausgezeichneten Größen nicht immer stimmen, ist es sinnvoll, die Schuhgröße mit einer Schablone des Fußes zu überprüfen.

  • Das Tragen von 6,6 mm kürzeren Schuhen (ca. 1 Schuhnummer) erhöht das Risiko des Auftretens einer Großzehenschrägstellung (Hallux valgus) um 44 %.

Ärztliche Diagnostik
Klinisch
  • Gangbild: Abrollvorgang, Orientierung der Füße (Innen-/Außenrotation/neutral)

  • Fußstellung: Quer- und Längsgewölbe, Fersen-/Rückfußstellung, Vorfußadduktion/-abduktion, Zehenstellung

  • Aktive und passive Beweglichkeit überprüfen

  • Beschwielung

  • Spezifische Tests (je nach Erkrankung)

Radiologisch
  • Wichtig: Aufnahmen im Stehen

  • Talokalkanearer Winkel: Zwischen Achse Kalkaneus und Talus (Norm zwischen 20–50°)

  • Hallux valgus-Winkel: Zwischen Achse des ersten Mitelfußknochens und der Großzehengrundphalanx (Norm ca. 10°, bei höheren Werten pathologisch)

  • Intermetatarsalwinkel: Zwischen Achse des ersten und zweiten Mittelfußknochens (Norm ca. 10°, bei höheren Werten pathologisch)

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund ist bei allen Fußfehlhaltungen und -stellungen nahezu identisch:
  • Anamnese:

    • Schwangerschaftsverlauf

    • Geburtsverlauf

    • Sind weitere Diagnosen bekannt (z. B. Hüftdysplasie, neurologische/muskuläre Erkrankungen)

    • Familiäre Disposition

  • Inspektion:

    • Haut (Druckstellen)

    • Durchblutung

    • Temperatur

  • Beurteilung der Fußaktivität in den globalen Haltungs-und Bewegungsmustern des jeweiligen Lokomotionsstadiums (Abb. 5.5)

  • Manuelle Diagnostik:

    • Überprüfen der aktiven und passiven Beweglichkeit des Fußes sowie der gesamten unteren Extremität im Seitenvergleich (2.5)

    • Überprüfen von Statik und Beweglichkeit der Wirbelsäule

    • Überprüfen der Fuß-und Beinbeweglichkeit über den Fuß-Hüft-Diagnostikgriff beim Säugling in RL und BL, beim Kleinkind im Sitzen (3.10) Fußbehandlung nach Zukunft-Huber

  • Lagereaktionen (2.8.2)

  • Reflexe (2.8.1)

  • Kraft (2.5)

  • Sensibilität (Tiefen- und Oberflächensensibilität)

Merke

Die Behandlungsziele sind bei allen Fußfehlhaltungen nahezu identisch:

  • Erarbeitung eines muskulären Gleichgewichts

  • Reduzierung bzw. Verhinderung von möglichen sekundären Problemen an Hüften und Wirbelsäule

  • Erarbeitung eines physiologischen Gangbildes

Bei allen therapeutischen Interventionen erfolgt die Korrektur nicht nur im betroffenen Gelenk, sondern immer im globalen Muster (Fuß-Knie-Hüftachse).

Klumpfuß (Pes equinovarus)

Definition
Beim KlumpfußKlumpfuß handelt es sich um eine komplexe Fehlform des Fußes mit folgenden Komponenten:
  • Spitzfuß-Komponente (Equinus)

  • Vorfußadduktion (Adductus)

  • Vorfußsupination (Supinatus)

  • Rückfußvarus (Varus)

  • Hohlfußkomponete (Excavatus)

Nach der Hüftdysplasie ist der Klumpfuß die zweithäufigste, angeborene Fehlbildung des Bewegungsapparates. Betroffene weisen in 15 % der Fälle auch andere Fehlbildungen (vor allem eine Hüftdysplasie) auf.
In der Bevölkerung sind 1,2 von 1.000 Personen im Verhältnis 2:1 von Männern zu Frauen betroffen. Bei etwa 50 % tritt der Klumpfuß beidseitig auf.

Abb. 5.6

[R237]

Doppelseitiger Klumpfuß

Ätiologie
Kongenitaler Klumpfuß Klumpfuß kongenitaler ₍ₓₑsee₎siehe Klumpfuß₍ₓₑend₎ :
  • Genetische, polygene Komponente (vererbte Formen stärker als sporadische)

  • Umwelteinflüsse (Toxine, Rauchen)

  • „Platzmangel“ ist als Ursache umstritten

Sekundärer Klumpfuß Klumpfuß sekundärer ₍ₓₑsee₎siehe Klumpfuß₍ₓₑend₎ :
  • Neurogener Klumpfuß z. B. bei Zerebralparese (6.2.1), Myopathien, Myelomeningocele (6.1.12)

  • Klumpfuß bei Systemerkrankungen wie z. B. Arthrogryposis multiplex congenita (5.7.1)

  • Bei Syndromen z. B. Larsen-Syndrom, Amniotisches Schnürringsyndrom, Möbiussyndrom

KlumpfußhaltungKlumpfußhaltung: funktionelle Fehlstellung, häufig durch Enge im Mutterleib bedingt

Klinischer Hinweis

Pathogenese

Veränderung des Talus:

  • Primäre Deformität des Klumpfußes: Der Talus ist durch eine enchondrale Ossifikationsstörung nach medial „verbogen“. Alle anderen Deformitäten sind sekundär.

  • Neuromuskulärer Defekt: gestörte Somatosensorik und Motorik, Schwäche der Extensoren

  • Arterielle Anomalie: einige Arterien fehlen, andere sind unterentwickelt

  • Bandveränderungen, -verkürzungen (lateral) und Strukturveränderungen (medial)

Klinik
Säugling:
  • Fehlstellung des Fußes mit oben genannten Komponenten

  • Tiefe, mediale Sohlenfalte durch plantare Kontraktion

  • Überdehnung der Haut auf dem seitlichen Fußrücken

  • Vertiefte Hautfalte oberhalb der Ferse

  • Klumpfußwade, Muskulatur ist verschmächtigt, Muskelbauch mehr proximal

  • Hochstehende, kleine Ferse

  • Außenknöchel nach dorsal versetzt

  • Fuß deutlich verkürzt

Lauffähiges Kind:
  • Fehlstellung mit Komponenten und Veränderungen wie beim Säugling

  • Bei einseitigem Befund deutliche Fußverkürzung und auffällige Wadenatrophie

  • Beim Gehen deutlich innenrotierte und adduzierte Fußstellung

  • Spitzfußgang

Merke

Wenn Kinder nicht behandelt werden, ergibt sich:

  • Eine Zunahme der Fehlstellung mit Belastung des Fußaußenrandes oder Fußrückens beim lauffähigen Kind

  • Eine Überlastung der Gelenke mit entsprechender Beschwerdesymptomatik am Fuß

  • Eine auffällige Beschwielung des Fußaußenrands oder sogar Fußrückens

Klinischer Hinweis

Das Ausmaß der Wadenatrophie gibt die Tendenz zur Therapieresistenz wieder.

Ärztliche Diagnostik
Klinisch
  • Anamnese

  • Untersuchung

  • Inspektion: Hauptdiagnostik erfolgt klinisch

  • Palpation und Prüfung der Beweglichkeit:

    • Bei der Klumpfußhaltung ist die Fehlstellung komplett korrigierbar.

    • Beim Klumpfuß sind Fehlstellungen kontrakt und nicht vollständig korrigierbar.

    • Subluxierter Taluskopf ist lateral palpabel.

    • Fixierter Kalkaneushochstand mit eingeschränkter Dorsalextension

    • Achillessehnenstrang tastbar

    • Beim gehfähigen Kind findet Beurteilung Fußstellung auch im Stand und Gang statt.

    • Fuß wird im Rahmen der ärztlichen Untersuchung klassifiziert (Tab. 5.7, Tab. 5.8)

Radiologisch
  • Talus und Kalkaneus parallel stehend (normalerweise Winkel 20–50°)

  • Hochstand Kalkaneus

Merke

Durch das häufig gemeinsame Auftreten vom Klumpfuß und der Hüftdysplasie ist eine Untersuchung der Hüfte klinisch und apparativ unbedingt notwendig.

Ärztliche Behandlung
Klumpfußhaltung: Verordnung von Physiotherapie
Klumpfuß: Die Ponsetitherapie ist ein heute vorwiegend angewandtes Verfahren im Sinne einer zurückhaltenden, operativen Therapie.
Folgendes Prinzip liegt hier zugrunde: Korrektur der angeborenen Fehlstellungen durch schrittweise Korrektur im Oberschenkel-Gips (Serien-Redressionsgips). Hierbei findet die Derotation des subtalaren Gelenkkomplexes unterhalb des Talus statt.
  • 1.

    Gips-Redression Gips-Redression :

    • Zunächst Korrektur der Hohlfußkomponente durch Dorsalextension des ersten Strahles unter Gegenhalt am Taluskopf und Supination des Vorfußes

    • Danach in den nächsten Gipsen schrittweise Korrektur der Varus- und Adduktionskomponente durch Abduktion des supinierten und plantarflektierten Vorfußes unter Gegenhalt am Taluskopf

    • Besteht nach Erreichen einer Neutralstellung der Ferse und einer Vorfußabduktion von ca. 70° noch ein Restspitzfuß, erfolgt die

  • 2.

    Operative Durchtrennung der Achillessehne mit anschließender Oberschenkelgipsruhigstellung, danach

  • 3.

    RetentionRetention mit konfektionierter Orthese (Ponsetischiene, Denis-Brown-Schiene [Abb. 5.7], Michel-Schiene) bis zum 4. Lebensjahr zur Vermeidung von Rezidiven:

    • Betroffener Fuß in 70° Außenrotation und 15° Dorsalextension

    • Gesunder Fuß in 45° Außenrotation

    • Schiene schulterbreit

    • In den ersten 3 Monaten Tag und Nacht, danach nur noch nachts

Die Klumpfußbehandlung nach CrowfordKlumpfußbehandlung nach Crowford war früher die Therapie der Wahl. Heute wird sie nur noch bei schweren, vor allem sekundären Klumpfüßen angewandt. Ihr liegt folgendes Prinzip zugrunde:
Nach Gipstherapie, kann das sog. „dorsomediale Release“ mit
  • Durchtrennung der verkürzten Sprunggelenks- und Fußwurzel-Kapseln und Bänder dorsal und medial,

  • Verlängerung der Achillessehne, sowie der

  • Sehnen von Musculus tibialis posterior (teilweise auch M. flexor hallucis longus) und

  • nachfolgend Oberschenkel-Orthesentherapie stattfinden.

Korrektur von Rezidiven:
  • Konservativ:

    • Physiotherapieverordnung

    • Erneute Gipsredression

    • 3-Backen-Einlagen

    • Antivarusschuhe

    • Orthesen (10.4.2)

  • Operativ:

  • !

    Vorher Versuch der Verbesserung durch Gipsredression!

    • Achillessehnenverlängerungen

    • Versetzung der M. Tibialis anterior-Sehne

    • Cuboidkeilosteotomien

    • Dorsomediales Release

    • Korrigierende Rückfuß- und Tibiaosteotomien

Klinischer Hinweis

Die am häufigsten auftretenden Rezidive sind:

  • Spitzfuß

  • Vorfußadduktion

  • Vorfußsupination mit Außenrandbelastung beim gehfähigen Kind

  • Hohlfuß

  • Kombination der oben genannten

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund erfolgt wie zu Beginn des Kapitels beschrieben. Dabei wird auf folgende klinische Zeichen geachtet:
  • Verkürzungen im medialen und plantaren Bereich können passiv nicht vollständig korrigiert werden (Fuß ist kürzer und breiter)

  • Deutlicher Fersenvarus

  • Die funktionelle Länge des Fußes ist deutlich verkürzt.

  • Die Zehen stehen in fester Flexion.

Physiotherapie

Ziele
Die Ziele werden zu Beginn des Kapitels beschrieben (Fuß 5.4).
Maßnahmen
Ausschließlich konservative Therapie bei Klumpfußhaltungen Typ I–II (Klassifikation nach Dimeglio).
  • Redression der verkürzten Strukturen in 4 Phasen (3.10)

    • Korrektur von Vorfuß/medialem Fußstrahl

    • Korrektur von Vorfuß/Fersenvarus

    • Rückführung Chopart-Gelenk

    • Korrektur Pes equinus

  • Funktionelle Binde um das Ergebnis zu „halten“ Behandlung nach Zukunft-Huber (3.10)

  • Stimulieren, Aktivieren der entsprechenden Muskelgruppen durch Therapien auf neurophysiologischer Grundlage nach Vojta (3.2) oder Bobath (3.1)

  • Erarbeitung altersangepasster Funktionen und Ausgangsstellungen in

    • Unterschiedlicher Belastung (u. a. schräger Sitz, Bärenstand, Einbeinstand)

    • Auf statischem und dynamischem Untergrund

  • Wahrnehmungsschulung bzgl. Abweichung und Korrektur der Fuß-Beinachse

  • Erarbeitung eines Heimprogrammes, das in den Alltag integriert wird

Merke

Da der Klumpfuß zu Rezidiven neigt, sollte die Orthesentherapie bis zum 4. Lebensjahr fortgeführt und das physiotherapeutische Heimprogramm regelmäßig bis zum Wachstumsabschluss durchgeführt werden.

Regelmäßige ärztliche und physiotherapeutische Kontrollen sind besonders in Wachstumsphasen sehr wichtig.

Sichelfuß (Pes adductus)

Definition
Beim SichelfußSichelfuß liegt eine Adduktion des Vorfußes gegenüber dem Rückfuß vor. Die Inzidenz beträgt 1:1000, dabei sind Jungen 2–3 Mal häufiger betroffen als Mädchen. Häufig tritt der Sichelfuß in Zusammenhang mit Hüftdysplasie auf.
Ätiologie
  • Intrauteriner Platzmangel

  • Bauchlage (nicht ursächlich, aber begünstigend)

  • Muskelungleichgewicht der Fußmuskulatur

  • Konstitutionelle Adduktion des Os metatarsale I

  • Familiäre Disposition

Klinik
Fehlstellung des Fußes:
  • Vorfuß steht gegenüber Rückfuß in Adduktion

  • Medialer Strahl ist verkürzt

  • Weicht nur die Großzehe nach innen ab, liegt ein Hallux varus vor

  • Innenrotiertes Gangbild

  • Gangbehinderung mit „Stolpern über die Füße“

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese:

    • Familienanamnese

    • Medizinische Anamnese: Platzmangel intrauterin

  • Untersuchung:

    • Ausschluss eines zusätzlichen Rückfußvalgus (dann sogenannter SerpentinenfußSerpentinenfuß)

    • Ausschluss Innenrotationsgang durch Hüftfehlstellung oder Drehfehler Unterschenkel

    • Stimulation am Fußaußenrand: Fehlstellung spontan korrigierbar?

    • Passive Korrigierbarkeit

  • Sehr selten Röntgendiagnostik

Ärztliche Behandlung
Der Sichelfuß gilt als „gutartige“ Fehlbildung, die häufig auch ohne jegliche Therapie rückläufig ist. Eine Therapie-Indikation wird daher genau überprüft:
  • Verordnung von Physiotherapie

  • Funktionelle Binde (Wickelverbände) nach Zukunft-Huber (3.10)

  • Sehr selten Gipsredression

  • Nachtlagerungsschienen

  • Einlagen (wie 3-Backeneinlagen oder Einlagen mit Vorfußpronation), Antivarusschuhe

  • Sehr selten operative Maßnahmen (wie Weichteileingriffe mit oder ohne Cuboidkeilosteotomie)

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund wird wie zu Beginn des Kapitels (5.4) beschrieben durchgeführt. Speziell zu beachten ist der Fuß-Hüft-Diagnosegriff (Abb. 5.8)

Physiotherapie bei leichtem, lagebedingtem Sichelfuß

Ziele
  • Parallelstellung von Fußinnen-und Außenrand

  • Integration der korrigierten Fußstellung in die Spontanmotorik

Maßnahmen
  • Fußbehandlung nach Zukunft-Huber (3.10)

    • Dehnung des Fußinnenrandes: 1. Hand fixiert die Ferse in Mittelstellung, 2. Hand am Großzehenballen

    • Die funktionelle Binde anlegen um erarbeitete Fußinnenrandlänge zu „halten“

  • Im Wachzustand: Bauchlage mit korrigierter Fußstellung, Fußinnenränder haben Kontakt mit der Unterlage

  • Begleitend zur physiotherapeutischen Behandlung ist eine Tape-Anlage mit elastischem Tape möglich (3.14).

Merke

Eine ärztliche und physiotherapeutische Kontrolle sollte erfolgen, wenn das Kind frei laufen kann.

Physiotherapie bei schwerem Sichelfuß

Ziele
  • Parallelstellung von Fußinnen-und Außenrand

  • Integration der korrigierten Fußstellung in die Spontanmotorik

Maßnahmen
  • Fußbehandlung nach Zukunft-Huber (3.10)

    • Dehnung der Zehen, des Vorfußes

    • Korrektur des Varus des Kalkaneus

    • Dehnung der kurzen Fußflexoren, der Plantaraponeurose, des M. abd. hall., M. tib. post. und ant.

  • Mobilisation der vermehrt eingeschränkten Hüft- und Kniebeweglichkeit

  • Begleitend zur physiotherapeutischen Behandlung ist eine die Tape-Anlage mit elastischem Tape möglich (3.14).

Klinischer Hinweis

Tritt der Sichelfuß in Zusammenhang mit einer Meningomyelocele, einer Arthrogryposis multiplex congenita oder einer Hüftdysplasie auf, kommt die Fußtherapie ergänzend zur Basistherapie nach Bobath/Vojta zum Einsatz.

Spitzfuß (Pes equinus)

Definition
Beim SpitzfußSpitzfuß handelt es sich um eine angeborene oder erworbene Fußfehlstellung in Plantarflexion und mit Fersenhochstand (Abb. 5.9).
Ätiologie
Habitueller Spitzfuß:
  • Idiopathischer Spitzfußgang: familiäre Häufungen, Wahrnehmungsstörungen

Angeborener Spitzfuß:
  • Bei Systemerkrankungen wie Arthrogryposis multiplex congenita (5.7.1)

  • Achillessehnenverkürzung

Erworbener Spitzfuß:
  • Neurogener Spitzfuß bei Infantiler Zerebralparese (6.1), Meningomyelocele (6.1.12) oder anderen Lähmungen

  • Bei schlaffen Lähmungen Schwäche der Dorsalextensoren

  • Bei spastischen Lähmungen Überaktivität der Wadenmuskulatur

  • Lagerungsbedingt

  • Ischämisch

  • Posttraumatisch

Klinik
  • Fersenhochstand

  • Belastung ausschließlich im Vor-und Mittelfuß

  • Kein Abrollen oder nur unvollständiges Abrollen möglich

  • Steppergang: Fuß in Plantarflexion, fehlende Dorsalflexion wird mit vermehrter Knie- und Hüftbeugung kompensiert

  • Beschwielung im Vorfußbereich

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Untersuchung:

    • Gangbild

    • Bewegungsausmaß passiv und aktiv

    • Gang mit geschlossenen Augen beim habituellen Spitzfußgang (Blindgang)

    • Silverskjöld-Test: Unterscheidung der Dorsalextension in Kniestreckung und -beugung zur Differenzierung der verkürzten Muskeln des M. triceps surae (6.1.12)

  • Ausschluss neurologischer Erkrankungen (wie Zerebralparese [6.1.2], Spina bifida [6.1.12])

  • Gegebenenfalls Röntgendiagnostik zum Ausschluss knöcherner Ursachen

Ärztliche Behandlung
Habitueller Spitzfußgang:
  • Gangschulung

  • Verordnung Physiotherapie

  • Afferenzverstärkende Einlagen

  • Seriengipse

  • Orthesen

  • Botolinumtoxin

  • Bei strukturellen Verkürzungen ggf. operative Verlängerung

Angeborener Spitzfuß: s. o. Habitueller Spitzfußgang
Neurogener Spitzfuß:
  • Behandlung der Grunderkrankung soweit möglich mittels Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis

  • Frühzeitige Prophylaxe mit Orthesen

  • Bei dynamischen, nicht strukturellen Verkürzungen: Orthesen in Kombination mit Botulinumtoxin und Physiotherapie

  • Bei strukturellen Spitzfüßen und entsprechender Gangbehinderung ohne Orthesenfähigkeit: operative Verlängerung

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund wird wie zu Beginn des Kapitels beschrieben durchgeführt.
Differenzialdiagnostik erforderlich:
  • Überprüfung der Reflexe

  • Lagereaktion

  • Beim Verdacht auf habituellen Spitzfuß: rückwärts bzw. mit geschlossenen Augen gehen lassen

Physiotherapie

Ziele
  • Verbesserung der aktiven und passiven Fußbeweglichkeit

  • Integration der Fußbeweglichkeit in die dem Alter entsprechenden globalen Bewegungsmuster

Maßnahmen
  • Mobilisation des oberen und unteren Sprunggelenks in Dorsalextension/Supination Manuelle Therapie (3.3)

  • Dehnung der verkürzten Strukturen (u. a. kurze und lange Flexoren des Fußes, M. gastrocnemius)

  • Kräftigung der Dorsalextensoren

  • Koordination der Muskulatur im globalen Muster (z. B. Vibrationsplatten (3.13), Kreisel, Trampolin)

  • Verbesserung der Wahrnehmung (z. B. taktile Reize, wechselnder Untergrund)

  • Tapen (3.14)

  • Beratung bzgl. Orthesen, Einlagen oder anderen Hilfsmitteln (10.4.2)

Tritt der Spitzfuß in Zusammenhang mit einer Infantilen Zerebralparese, einer Meningomyelocele, einer Peroneusparese oder nach Schlaganfall auf, steht die neurophysiologische Behandlung nach Bobath (3.1)/Vojta (3.2) im Vordergrund.

Expertenwissen

Beim habituellen Spitzfuß kann eine psychische Komponente in Erwägung gezogen werden.

Knick-Senk-/Plattfuß

Definition
Beim Knick-SenkfußKnick-Senkfuß liegt eine dreidimensionale Fußfehlstellung mit vermehrter Valgusstellung der Ferse (Knick-) und Abflachung der medialen Längswölbung (Senkfuß) vor. Wenn das Längsgewölbe komplett aufgehoben ist, spricht man vom Plattfuß (Abb. 5.10).
Beim Knick-Senkfuß wird eine Unterscheidung in die flexible und kontrakte (rigide) Form vorgenommen.

Merke

Viele flexible Knick-Senkfüße sind bei Kindern unterhalb des sechsten Lebensjahres physiologisch.

Ätiologie
Flexibler Knick-Senk-/Plattfuß
physiologisch:
  • Durch ausgeprägtes Fettpolster in den ersten 3 bis 6 Lebensjahren (Spitzy Fett) scheinbar abgesenktes bis aufgehobenes Längsgewölbe

  • Durch physiologisches Genu valgum in den ersten 10 Lebensjahren begünstigter Rückfußvalgus (5.1)

  • Durch Außenrotation der Füße zur Kompensation des physiologischen innengedrehten Gangbildes kommt es in den ersten Lebensjahren zu einem abgesenkten bis aufgehobenen Längsgewölbe und einem Rückfußvalgus.

pathologisch bei allgemeiner Bandlaxizität:
  • Akzentuiert durch Übergewicht

  • Akzentuiert durch Muskelhypotonie

pathologisch und posttraumatisch:
  • Bei Verletzung/Ruptur der M. tibialis posterior-Sehne

Angeborener kontrakter Plattfuß:
  • Durch einen Talus verticalis congenitus: steilstehender Talus mit Luxation des Os naviculare nach kranial auf den Talushals

  • Durch eine Fußwurzelsynostose (Coalitio): Verwachsung von Talus und Kalkaneus bzw. Kalkaneus und Os naviculare

Neurogener Plattfuß u. a. bei folgenden Krankheitsbildern:
  • Zerebralparesen (6.1)

  • Meningomyelocele (6.12)

  • Tethered-Cord

  • Kongenitale Muskeldystrophien, Myopathien (6.3)

Klinik
Flexibler und neurogener Knick-Senk-/Plattfuß:
  • Rückfußvalgus

  • Längsgewölbe abgeflacht, oder komplett aufgehoben

  • In Extremfällen teilweise Belastung des Innenrandes

  • Vorfuß abduziert, proniert

  • Selten Schmerzen am lateralen oder medialen Fußrücken

  • Beschwielung des medialen Längsgewölbes

Angeborener, kontrakter Plattfuß:
  • Talus verticalis: konvexe Fußsohle und kontrakte Fehlstellung mit Vorfußabduktion, Dorsalextension und Fersenhochstand bei verkürzter Achillessehne

  • Coalitio: kontrakte Fehlstellung mit rigidem unteren Sprunggelenk und Valgusstellung des Kalkaneus sowie aufgehobenem Längsgewölbe

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Klinische Untersuchung:

    • Achillessehnenverkürzung

    • Trennung von physiologischem und nicht physiologischem Knick-Senk-/Plattfuß:

      • Aufrichtung von Längsgewölbe und Korrektur des Rückfußes im Zehenspitzenstand und/oder

      • Aufrichtung des Längsgewölbes durch Anheben der Großzehe im Stand: phys. Knick-Senkfuß

    • Flexibilität der Fehlstellung kontrakt/flexibel

  • Röntgen:

    • Erhöhter Winkel zwischen Achse des leicht steilstehenden Talus zum Kalkaneus >60° beim flexiblen Plattfuß

    • Luxation des Os naviculare und Steilstellung des Talus beim Talus verticalis

    • Knöcherne Brücke zwischen Talus und Kalkaneus bzw. Kalkaneus und Os naviculare bei einer Coalitio

Ärztliche Behandlung
Flexibler Knick-Senk-/Plattfuß:
  • Beim nicht physiologischen flexiblen Knick-Senk-/Plattfuß Einlagenversorgung, schalenförmig mit Supinationskeil, ggf. afferenzverstärkend

  • Bei Schmerzen und erfolgloser, konservativer Therapie:

    • Talus-Stoppschraube (zwischen 10. und 12. Lebensjahr) oder

    • Kalkaneusverlängerungsosteotomie nach Evans bei Kindern ab 13 Jahren, ggf. in Verbindung mit Achillsessehnenverlängerung

    • Varisierende Kalkaneusosteotomie bei hochgradigen, durch vorgenannte Maßnahmen nicht beherrschbaren Plattfüßen

    • Selten bei schweren Befunden bei ausgewachsenen Jugendlichen/ Kindern auch Arthrodesen

Kontrakter, angeborener Plattfuß:
  • Coalitio: Operative Lösung der knöchernen Verbindung bei entsprechenden Beschwerden

  • Talus verticalis:

    • Gipsredression in umgekehrter Richtung zum Ponsetigips,

    • Operative Korrektur nach Dobbs mit Achillotomie, perkutaner Fixation nach geschlossener Reposition des luxierten Os naviculare mit dem Talus

    • Weiterbehandlung durch Fußabduktionsschiene wie beim Klumpfuß

Neurogener Plattfuß:
  • Einlagen- oder Orthesenversorgung (10.4.2)

  • Bei Schmerzen oder eingeschränkter Orthesenversorgung: extraartikuläre Arthrodese nach Grice

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund wird wie zu Beginn des Kapitels beschrieben durchgeführt. Dabei werden folgende Aspekte einbezogen:
Säuglinge und Kleinkinder:
  • Fuß-Hüft-Diagnostikgriff in Rückenlage

  • Fuß-Diagnostikgriff in Bauchlage, Fußbehandlung nach Zukunft-Huber (3.10)

  • Reflexe zum Ausschluss von neurogenen Formen (2.8.1)

Ältere Kinder ab Schulalter:
  • Aufrichtung des Längsgewölbes im Zehenstand

  • Gewölbespannung durch Zehenextensionstest

  • Gleichgewichtsreaktion der Füße

  • Überprüfung der Beinachsen von vorne und hinten

  • Überprüfung von Gang, Einbeinstand, Laufen, Balancieren, Hüpfen

Physiotherapie

Ziele
  • Schmerzfreie Funktion und Belastung

  • Altersentsprechende Fußbeweglichkeit

  • Altersentsprechendes Fußgewölbe

  • Physiologischer Fuß-Beinachse Stand, Gang, Lauf, Sprung

Maßnahmen
Flexibler Knick-Senk Fuß:
  • Physiotherapie nicht erforderlich, ausführliche Elternberatung wichtig

  • Weiche Schuhe mit ausreichender Längenzugabe ab Laufbeginn (siehe Kasten zum Schukauf am Anfang von 5.4)

  • Barfußlaufen auf wechselnden Untergründen

  • Den natürlichen Bewegungsdrang fördern

  • Von Lauflernhilfen und passivem Hinstellen abraten

  • Zum Laufen motivieren („Das Laufrad ersetzt nicht das Laufen“)

Kontrakter, angeborener Knick-Senk Fuß:
  • Mobilisation der Bewegungseinschränkungen in OSG, USG und Mittelfuß

  • Dehnung der verkürzten Strukturen, ergänzend Maßnahmen aus der physikalischen Therapie (z. B. Wärme, Eis)

  • Kräftigung der Fuß-und Wadenmuskulatur

  • Wahrnehmungsschulung bzgl. Abweichung und Korrektur

  • Therapie und Übungen aus dem Konzept der Spiraldynamik

  • Heimprogramm mit Integration der Fußgymnastik (z. B. beim Zähneputzen, Hausaufgaben)

  • Steigerung der Anforderung:

    • Große → kleine Unterstützungsfläche im Stand, Einbeinstand

    • Statisch→ dynamisch (z. B. Kreisel, Trampolin etc.)

  • Manuelle Therapie (3.3)

  • Fußbehandlung nach Zukunft-Huber (3.10), ggf. funktionelle Binde

Tritt der Knick-Senkfuß in Zusammenhang mit einer neurologischen Grunderkrankung auf, besteht eine Indikation zur Frühtherapie nach Bobath (3.1)/Vojta (3.2).

Hackenfuß (Pes calcaneus)

Definition
Beim HackenfußHackenfuß liegt eine Fußfehlstellung mit Dorsalextensionsstellung und eingeschränkter Plantarflexion im OSG vor (Abb. 5.11).
Ätiologie
  • Angeboren nach intrauteriner Zwangshaltung (z. B. bei Beckenendlagen Fruchtwassermangel)

  • Neurogen: Begleiterkrankung bei muskulärer Dysbalance vor allem Spina bifida (6.1.12) oder Polio

  • Erworben nach Lähmungen oder Verletzungen der Wadenmuskulatur bzw. der Achillessehne

Klinik
  • Kalkaneus steilgestellt, oft in vermehrter Valgusstellung

  • Vorfuß proniert

  • Fußrücken kann an der Tibia anliegen

  • Dorsalextensoren verkürzt, Plantarflexion oft bis zur Mittelstellung nicht möglich

  • Zehen-Boden-Kontakt beim lauf-/stehfähigen Kind nicht möglich

  • Überlastung des Fersengewebes beim lauf-/stehfähigen Kind

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Untersuchung, vor allem mögliches Korrekturausmaß

  • Röntgen bei V. a. knöcherne Fehlstellungen

  • Ausschluss neurogener Störungen

Ärztliche Behandlung
  • Verordnung physiotherapeutischer Mobilisation

  • Etappen-Redressionsgipse

  • Orthesentherapie (10.4.2)

Physiotherapeutischer Befund

  • Überprüfen der Fußbeweglichkeit (aktiv/passiv)

  • Überprüfen der Wadenmuskulatur/Reflexe (Ausschluss z. B. Spina bifida occulta [6.1.12])

  • Überprüfen der Hüftbeweglichkeit (häufig treten extreme Hackenfüße in Kombination mit einer Hüftluxation auf [5.2.1])

  • Überprüfen der Wirbelsäulenhaltung (Mau beschreibt den Hackenfuß als ein Symptom des Siebener-Syndroms Torticollis 5.5.2)

Physiotherapie

Die Prognose des Hackenfuß ist sehr gut: In 80–90 % der Fälle kommt es zur Spontanheilung. Liegt aber eine Therapieindikation vor, werden folgende Maßnahmen durchgeführt:
Säugling:
  • Bei jedem Windelwechsel (in RL und BL) Redression des Fußes in Richtung Plantarflexion

  • Achsengerechte Position des Kalkaneus beachten

  • Dehnung über funktionelle Binde erhalten

  • Bei stärkeren Kontrakturen über einen Tupfer o. ä. auf dem Fußrücken die Plantarflexion verstärken und die Dorsalextension verhindern

  • Binde wird nur zum Redressieren abgenommen

  • Binde wird nur noch nachts angelegt, wenn sich die Fußstellung normalisiert hat

Kleinkind:
Im Fersensitz wird der Fuß durch das Eigengewicht in Richtung Plantarflexion gedehnt. Unterschenkel und Fuß bilden dabei eine Linie.

Hohlfuß (Pes excavatus)

Definition
Beim HohlfußHohlfuß handelt es sich um eine Fußfehlstellung mit verstärkt ausgeprägtem Fußlängsgewölbe. Es wird zwischen BallenhohlfußBallenhohlfuß und HackenhohlfußHackenhohlfuß unterschieden (Abb. 5.12).
Ätiologie
  • Familiär gehäuft

  • Idiopathisch

  • Neurogen: Friedreich-Ataxie, Poliomyelitis, Spina bifida (6.1.12), Muskeldystrophien (6.3.2), Charcot-Marie-Tooth (hereditäre, sensomotorische Neuropathie [HSMN])

Merke

  • !

    Eine Hohlfußdeformität kann ein erstes Anzeichen einer neurologischen Erkrankung sein.

Klinik
  • Ballenhohlfuß: Steilgestellter erster Strahl mit Vorfußpronation, Ferse in Varusstellung

  • Hackenhohlfuß: Steilstellung des ganzen Vorfußes mit Absenkung des Rückfußes und Talushorizontalisierung unter Belastung

  • Hohes Längsgewölbe

  • Verkürzte Fußlänge

  • Krallenzehenfehlstellungen

  • Starke Beschwielung im Vorfußbereich mit Betonung des 1. und 5. Metatarsale

  • Bei ausgeprägter Fehlstellung Schmerzen und Druckstellen am prominenten Taluskopf

  • Schuhkonflikt und überlastungsbedingten Beschwerden an Ferse und Metatarsalia

Patienten mit Hohlfuß haben ein typisches Gangbild:
  • Verkürzte Schrittlänge

  • Ballenhohlfuß (weniger Fersenkontakt)

  • Hackenhohlfuß (weniger Vorfußkontakt beim Gehen)

  • Einseitiger Hohlfuß (schaukelnder Gang, da die verkürzte Belastungsphase über vermehrte Hüft- und Schulterbewegungen kompensiert wird)

  • Beidseitiger Hohlfuß (unsicheres Gangbild durch verkleinerte Auftrittsfläche)

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Untersuchung

  • Röntgen

  • Ausschluss neurogener Ursachen (v. a. bei HSMN durch neurophysiologische Untersuchung)

Ärztliche Behandlung
  • Physiotherapie

  • Korrigierende, schalenförmige Einlagen mit medialer Streckbettung und Rückfußkorrektur (10.4.2)

  • Gegebenenfalls operative Korrektur mit Durchtrennung des Plantarfaszie (OP nach Steindler)

Physiotherapeutischer Befund

Der physiotherapeutische Befund wird wie zu Beginn des Kapitels beschrieben durchgeführt. Aufgrund des auffälligen Gangbildes ist eine Ganganalyse wichtig.

Physiotherapie

Ziele
  • Harmonisierung der Fuß-und Zehenbeweglichkeit

  • Vergrößerte Auftrittsfläche

  • Schmerzfreie Belastung der Füße

  • Harmonisierung von Stand und Fortbewegung

Maßnahmen
  • Fußbehandlung nach Zukunft-Huber (3.10)

  • funktionelle Binde nach Zukunft-Huber (3.10)

  • Manuelle Therapie (3.3)

  • Beratung bzgl. Orthesen, Einlagen oder anderen Hilfsmitteln (10.4.2)

  • Gangschule

Tritt der Hohlfuß in Zusammenhang mit einer neurologischen oder neuromuskulären Grunderkrankung auf, stehen die Therapien auf neurophysiologischer Grundlage nach Bobath (3.1) Vojta (3.2) im Vordergrund.

Literatur

Buckup, 2001

K. Buckup Kinderorthopädie 2001 Thieme Stuttgart New York

Döderlein et al., 2002

L. Döderlein W. Wenz U. Schneider Der Knickplattfuß 2002 Springer Heidelberg

Dt. Ges. f. Orthopädie

Dt. Ges. f. Orthopädie und orthopäd. Chirurgie + BV d. Ärzte f. Orthopädie (Hrsg.) Leitlinien der Orthopädie: AWMF S1k-Leitlinie „Kongenitaler Klumpfuß“. AWMF-Register Nr.: 033/021. 2. A. Köln: Dt. Ärzte-Verlag, 2002.

Hefti, 2015

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 3.A. 2015 Springer Berlin

Hell, 2017

A. Hell AWMF S2k-Leitlinie „Kindlicher Knick-Senk-Fuß“. AWMF-Register Nr.: 033/020 2017

Hüter-Becker and Dölken, 2010

A. Hüter-Becker M. Dölken Physiotherapie in der Pädiatrie 2. A. 2010 Thieme Stuttgart

Kumbrink, 2014

B. Kumbrink K-Taping bei Kindern 2014 Springer Berlin

Larsen, 2012

C. Larsen Gesunde Füße für ihr Kind 2012 Trias-Thieme Gruppe Stuttgart

Niethard et al., 2009

F. Niethard C. Carstens L. Döderlein T. Peschgens Kinderorthopädie 2. A. 2009 Thieme Stuttgart

Peters and Vojta, 2007

A. Peters V. Vojta Das Vojta Prinzip 3.A. 2007 Springer Berlin

Schünke et al.

M. Schünke E. Schulte U. Schumacher Prometheus Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem 4. A. 2014 Thieme Stuttgart

Weimann-Stahlschmidt et al., 2014

K. Weimann-Stahlschmidt R. Krauspe B. Westhoff Aktueller Stand der Behandlung des kindlichen Klumpfußes OUP 1 2014 027 033

Vogt and Behnke, 2017

D.M. Vogt B. Behnke Paediatric foot deformities Pädiatrische Praxis 88 2 2017

Zukunft-Huber, 2014

B. Zukunft-Huber Der kleine Fuß ganz groß 2.A. 2014 Elsevier München

Internetadressen

Leitfaden zum Thema Klumpfuß

Leitfaden zum Thema Klumpfuß klumpfuss.net/

Ponseti Behandlung

Ponseti Behandlung www.ponseti-fuesse.de

Wirbelsäule/Thorax

Holger Frenzke

Kristine Helmus

Die Behandlung der WirbelsäuleWirbelsäule ist in der Pädiatrie von besonderer Bedeutung. Aufgrund der Komplexität des Axisorgans und des Wachstums des Kindes ist es wichtig, Fehlentwicklungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Entwicklungsphysiologie der Wirbelsäule

Pränatal
Die intrauterine Entwicklung der Wirbelsäule lässt sich in 4 Stadien unterteilen:
  • Primitivleiste: ab dem 15. Tag

  • Mesenchymphase: ab dem 20. Tag

  • Knorpelphase: ab dem 40. Tag

  • Knochenphase: ab dem 60. Tag

Aus dem Mesoderm bildet sich die Chorda dorsalis und aus dem Ektoderm das Neuralrohr.
Beide sind bis zum 3. Schwangerschaftsmonat etwa gleich lang. Im Laufe der weiteren Entwicklung bildet sich aus der Chorda dorsalis die knöcherne Struktur der Wirbelsäule und aus dem Neuralrohr das Rückenmark.

Merke

Die meisten Fehlbildungen der Wirbelsäule entstehen in der Mesenchymphase (z. B. Spina bifida).

Postnatal
Mit der Geburt beginnt die Entwicklung der Wirbelsäulendynamik entsprechend der physiologischen Haltungs- und Bewegungsmuster mit der Antigravitation.
Gemäß der der cranio-kaudalen Entwicklung wird sich die WS von der HWS bis zur LWS in der motorischen Ontogenese altersentsprechend einstellen (1.1).
Die Verknöcherung der Wirbelsäule geht von zwei perichondralen Manschetten (an den Wurzeln der Wirbelbögen) und einem endochondralen Knochenkern (im Körper des Wirbels) aus. Die sekundäre epiphysäre Verknöcherung geht von den Deckflächen der Wirbelkörper und den Proccessi transversi und spinosi aus.
Der Verknöcherungsprozess beginnt an der Halswirbelsäule, endet am Sakrum und ist bei Mädchen etwa im 15. Lebensjahr abgeschlossen, bei Jungen im 17. Lebensjahr.
Unterschiede der Wirbelsäule zwischen Kindern und Erwachsenen werden in der folgenden Tabelle dargestellt Tab. 5.9

Klinischer Hinweis

Biomechanik der WirbelsäuleBiomechanik der Wirbelsäule in physiologischer Extension:

  • Kopfgelenke

    • Seitneigung zwischen C0–1

    • Rotation zwischen C1–2

    • Die segmentale Rotation ist kombiniert mit einer gegensinnigen Seitneigung

  • Zwischen C2–7 ist die segmentale Rotation mit einer gleichsinnigen Seitneigung kombiniert.

  • Zwischen Th1–L5 ist die segmentale Rotation mit einer gegensinnigen Seitneigung kombiniert.

  • Zwischen L5 und Sakrum ist die segmentale Rotation mit einer gegensinnigen Seitneigung kombiniert.

Torticollis muscularis

Ute Hammerschmidt

Janine Koch

Björn Vehse

Der TorticollisTorticollis muscularis ist eine angeborene oder erworbene fixierte Seitneigung des Kopfes, kombiniert mit einer gegensinnigen Rotation.

Ätiologie
  • Genetischer Faktor

  • Intrauterine Lage und/oder Geburtstrauma, dadurch kommt es zur Fibrosierung des M. sternocleidomastoideus

  • Kompartmentsyndrom, chronische/akute Durchblutungsstörungen des Muskels

Klinik und Differenzialdiagnosen
  • Seitneigung des Kopfes zur betroffenen Seite kombiniert mit einer gegensinnigen Rotation

  • Kirschkerngroße Schwellung im Bereich des M. sternocleidomastoideus möglich

  • Strangförmige Umwandlung des Muskels

  • Rumpf-, Schädel-und Gesichtsasymmetrien

Differenzialdiagnostisch ist zu denken an:
  • Hochzervikale Bewegungseinschränkung der Halswirbelgelenke

  • Ossären Torticollis: knöcherne Fehlbildungen der HWS (Klippel-Feil-Syndrom)

  • Spastischen Torticollis: Dysfunktionen im ZNS (Synonym: zervikale Dystonie)

  • Tumorbedingten Torticollis (z. B. Medulloblastom, Osteoblastom der HWS)

  • Akuten Torticollis (eher bei älteren Kindern und Erwachsenen)

  • Infektiösen Torticollis: als Folge von Entzündungen im Halsbereich (Griesel-Syndrom)

  • Okulären/otogenen Torticollis: bei Einschränkung des Sehens oder des Hörens

  • Narbenbedingten Torticollis

  • Rheumatischen Torticollis

  • Psychogenen Torticollis

Einige Differenzialdiagnosen des Torticollis muscularis werden in Tab. 5.10 exemplarisch aufgeführt:
Ärztliche Diagnostik

Klinischer Hinweis

Das Siebener-SyndromSiebener-Syndrom beschreibt sieben fakultative, in der Regel passagere Symptome beim Säugling:

  • Skoliose

  • Lumbodorsale Kyphose

  • Schädelasymmetrie

  • Schiefhaltung des Kopfes

  • Hüftdysplasie

  • Beckenasymmetrie

  • Fußfehlhaltung

Folgende diagnostische Maßnahmen dienen dem Ausschluss von Veränderungen der knöchernen Strukturen und anderen Ursachen:
Konservativ:
  • Inspektion der Spontanmotorik (1.1, 2.4)

  • Palpation des M. sternocleidomastoideus

  • Bewegungsprüfung (s. Umschlagseite)

  • Lagereaktionen (2.8.2)

  • Reflexe (2.8.1)

  • Manuelle Diagnostik der Wirbelsäule (2.5)

Apparativ:
  • Sonografie

  • Röntgen

  • MRT

  • CT

  • !

    Zur Differenzialdiagnostik muss das Endgefühl überprüft werden (2.5).

Ärztliche Behandlung
Als erstes steht die Verordnung von physiotherapeutischen Maßnahmen im Vordergrund:
  • Bobath (3.1)

  • Vojta (3.2)

  • Manuelle Therapie (3.3)

Hat die konservative Therapie keinen Erfolg, ist eine operative Therapie möglich. Diese erfolgt nicht vor dem 1. LJ, üblicherweise im Kindergartenalter:
  • Biterminale Tenotomie am Ansatz des M. sternocleidomastiodeus am Os mastoideum, an der Klavikula und am Sternum bei ausgeprägtem Befund

  • Diastale Tenotomie des M. sternocleidomastoideus (klavikulärer und/oder sternaler Anteil)

  • Ferkel-Plastik (klavikulärer Anteil wird auf den abgesetzten sternalen Anteil genäht) zum Erhalt der symmetrischen Halskontur möglich

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese:

    • Schwangerschaft und Geburtsverlauf

    • Hilfsmittel bei der Geburt (z. B. Saugglocke, Zange)

  • Inspektion: Beurteilung der Spontanmotorik in Rücken- und Bauchlage 2.4, 1.1 (Haltung und Bewegung im globalen Muster)

  • Funktionsüberprüfungen:

    • Kopfrotation aktiv und passiv in RL und BL im Kontext des globalen Musters prüfen

    • Manuelle Testung der Wirbelsäule v. a. der HWS durch einen ausgebildeten Manualtherapeuten (2.5)

  • Palpation nach Verdickungen und erhöhtem Tonus im M. sternocleidomastoideus

  • Testung der Lagereaktion und Reflexe, um eine zentrale Ursache auszuschließen (2.8.1, 2.8.2)

  • !

    Tritt häufig mit Fußfehstellungen (5.4) und Hüftdysplasie (5.2.1) in Kombination auf.

Physiotherapie

Ziele
  • Altersentsprechende Haltung und Bewegung der Wirbelsäule und des Kopfes in allen 3 Ebenen im Rahmen der idealen motorischen Entwicklung (1.1).

  • Symmetrie beider Körperhälften, Körperschema

  • Vermeidung struktureller Veränderung der umgebenen Strukturen (wie Muskulatur, Bänder und Fasziengewebe)

  • Vermeidung von Plagiozephalien

  • Symmetrische Wahrnehmung Gesichtsfeld, Augenkoordination einschließlich muskulärer Faktoren

  • Vermeidung oder Beseitigung ZKS (6.1.1)

Klinischer Hinweis

Eine PlagiozephaliePlagiozephalie ist eine sichtbare Verformung des Kopfes, welche direkt nach der Geburt erkennbar ist oder sich im Laufe der ersten Lebensmonate entwickelt.

Mögliche Ursachen:

  • Ein pathologisch frühzeitiger Verschluss der Schädelnähte (Kraniosynostose)

  • Unter der Geburt einwirkende Druck- und Zugkräfte

  • Eingeschränkte Beweglichkeit des Kopfes (wie z. B. beim Torticollis)

Bei letzter Ursache kommt es zu einer vermehrten Belastung einer Schädelregion, welche in Folge dessen abflacht. Dabei wird je nach Auftreten der Abflachung unterschieden und mit Hilfe der Klassifikation nach Argenta zugeordnet (Abb. 5.13):

Plagiozephalie: Einseitige Abflachung des Hinterkopfs, Verschiebung der Ohrachse

Brachyzephalie: Der gesamte Hinterkopf ist abgeflacht

Plagio-Brachyzephalie: Der Kopf ist einseitig abgeflacht und der Hinterkopf ist verkürzt

Maßnahmen
  • Aktivierung der Kopfrotation innerhalb des altersentsprechenden globalen Muster durch die Vojtatherapie (z. B. 1 Phase des Reflexumdrehens; Reflexkriechen 3.2)

  • Handling entsprechend dem Bobathkonzept (3.1)

  • Manualtherapeutische Maßnahmen (z. B. segmentale Mobilisation im Bereich der HWS/Wirbelsäule 3.3)

  • Osteopathische Techniken (3.4)

Merke

Es wird keine direkte Dehnung des M. sternocleidomastoideus vorgenommen, da die Gefahr von Einblutungen besteht.

Literatur

Carreiro, 2012

J.E. Carreiro Osteopathie bei Kindern und Jugendlichen 2. A. 2012 Elsevier München

Ebelt-Paprotny G and Preis 2012

G. Ebelt-Paprotny R. Preis Leitfaden Physiotherapie 6. A. 2012 Elsevier München

Hefti, 2015

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 3. A. 2015 Springer Berlin

Herring, 2002

J.A. Herring Tachdjidan's Pediatric Orthopedics 3rd ed. 2002 Saunders Philadelphia

Hüter-Becker and Dölken, 2010

A. Hüter-Becker M. Dölken Physiotherapie in der Pädiatrie 2. A. 2010 Thieme Stuttgart

Illing and Claßen, 2014

S. Illing M. Claßen Klinikleitfaden Pädiatrie 9. A. 2014 Elsevier München

Linz et al., 2017

C. Linz F. Kunz H. Böhm T. Schweitzer Lagerungsbedingte Schädeldeformitäten Dtsch Ärztebl 114 31–32 2017 535 544

Haltungsstörungen

Bei den Haltungsstörungen werden 6 verschiedene Haltungstypen unterschieden (Abb. 5.14):
Folgende Haltungsstörungen sind bei Kindern von Bedeutung:
  • Thorakale Hyperkyphose (Rundrücken)

  • Die lumbale Hyperlordose (Hohlkreuz)

  • Kypholordose (Hohlrundrücken)

  • Totalkyphose

Ein Flachrücken ist durch Physiotherapie in der Regel nur begrenzt beeinflussbar.
Definition
Bei der HaltungsstörungHaltungsstörung handelt es sich um einen allgemeinen Sammelbegriff für Abweichungen von der physiologischen Wirbelsäulenhaltung in Doppel-S-Form. Die Fehlhaltung ist zwar passiv ausgleichbar, die physiologische Aufrichtung kann jedoch nicht aktiv vom Patienten gehalten werden.
Ätiologie
  • Idiopathisch

  • Muskeldysbalancen der Rumpfmuskulatur (z. B. familiäre Disposition, Hypotonie)

  • Durch Fehlbelastung oder starke Beanspruchung (z. B. Leistungssport)

Klinik
  • Meist treten keine Schmerzen auf.

  • Die Fehlhaltung entwickelt sich schleichend und zeigt sich insbesondere bei Wachstumsschüben.

Differenzialdiagnose: Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. Skoliose [5.5.4], Morbus Scheuermann [5.5.5])
Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Schober-Zeichen (2.6)

  • Ott-Zeichen (2.6)

  • Finger-Boden-Abstand (2.6)

  • Inspektion: Stand- und Ganganalyse

  • Muskulatur funktionell überprüfen

  • Evtl. Röntgenbild zur Differenzialdiagnostik

Ärztliche Behandlung
  • Verordnung von Physiotherapie

  • Regelmäßige Verlaufskontrolle

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese:

    • Familiäre Disposition

    • Sportarten

    • Schmerzen bei Bewegungen und in Ruhe

    • Alltagsgestaltung (Dauer und Häufigkeit von Sport; Schreibtisch und Stuhl Anpassung)

  • Inspektion

    • Vorbeugetest: im Stand, das Kind führt von der Halswirbelsäule ausgehend eine langsame Flexion der Wirbelsäule aus und beugt sich vor (dabei wird die Wirbelsäule von dorsal betrachtet)

    • Überprüfen der Beckenstellung in Stand, Sitz, Rücken- und Bauchlage

  • Funktionsüberprüfungen

    • Muskelfunktionstest:

      • Bauchmuskulatur: M. rectus abdominis, M. obliquus internus, M. obliquus externus, M. pectoralis major

      • Rückenmuskulatur: Autochtone Rückenmuskulatur

      • M. iliopsoas

      • M. pectoralis major

    • Aktive, passive Beweglichkeit der Wirbelsäule in allen drei Ebenen (Sitz und Stand)

Merke

Bei der Überprüfung der Funktionen müssen Ausweichbewegungen genau wahrgenommen und dokumentiert werden.

Physiotherapeutischer Befund

Da die Physiotherapie häufig über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden muss, sollten Strategien zum Einsatz kommen, die das Kind motivieren. Auch ein Behandlungsplan mit Übungen für zu Hause ist sinnvoll.
Zusätzlich sollte der Alltag des Kindes in der Anamnese beleuchtet werden (z. B. Überprüfen der Arbeitsweise am Schreibtisch 11.3).
Ziele
  • Verbesserung der Haltungssteuerung

  • Aktivierung der Aufrichtungsmechanismen

  • Verbessern der Beweglichkeit in hypomobilen Wirbelsäulenabschnitten

  • Wahrnehmung der Körperhaltung

  • Übernahme von physiotherapeutischen Übungen in den Alltag

Maßnahmen
  • Behandlung auf neurophysiologischer Basis nach Vojta (3.2) im RK und RU

  • PNF:

    • Pattern zur Kräftigung der Schulterblattmuskulatur

    • Pattern zur Kräftigung des Rumpfes

    • Beckenpattern

  • Funktionelle Bewegungslehre (FBL)

  • Manuelle Therapie (3.3):

    • Segmentale Mobilisation von Restriktionen der Wirbelsäule

    • Myofasziale Techniken

  • Allgemeine Physiotherapie:

    • Erarbeiten von physiologischen Haltungsmustern

    • Kräftigung insuffizienter Muskulatur

    • Dehnung verkürzter Muskulatur

  • Medizinische Trainingstherapie

  • Entspannungsübungen (z. B. Autogenes Training)

  • Training auf der Vibrationsplatte (3.13)

  • Tapen mit elastischem Tape (3.14)

  • Osteopathische Techniken (3.4)

Merke

Da die verschiedenen Formen der Haltungsstörung in ihrer Ausprägung sehr unterschiedlich ausfallen, stellen die hier aufgeführten Maßnahmen nur einige mögliche Maßnahmen dar. Ausschlaggebend für die Behandlung ist der individuelle Befund. Er entscheidet, welche therapeutischen Schwerpunkte gesetzt werden.

Skoliose

Definition
Eine SkolioseSkoliose ist eine in der Frontalebene fixierte Wirbelsäulenkrümmung. Als Folge entstehen eine Rotation der WS sowie eine Torsion der Wirbelkörper zur Konvexität und eine Torsion der Dornfortsätze zur Konkavität.
Etwa 85 % der Skoliosen sind idiopathisch. Insgesamt sind Mädchen häufiger betroffen als Jungen. Bei kleinbogigen Skoliosen ist das Verhältnis 1:1, bei großbogigen Skoliosen 7:1. Es werden infantile (bis 4 Jahre), juvenile (bis 10 Jahren) und adoleszente Skoliosen unterschieden.
Mit der beginnenden Pubertät entsteht durch das starke Wirbelsäulenwachstum die stärkste Progression. Dabei wachsen die Wirbelkörper auf der konkaven Seite langsamer als auf der konvexen Seite und die Fehlbildung der Wirbelsäule verstärkt sich.
Folgende Formen werden unterschieden:
  • Einbogige Verkrümmungen mit einer Konvexität

  • Doppelbogige Verkrümmungen mit einer Hauptkonvexität und einer kleineren Gegenkrümmung

Ätiologie
  • Neuropathisch (z. B. Zerebralparese [6.1], spinale Muskelatrophie [6.3.1])

  • Kongenital (z. B. Block- oder Halbwirbel, Athrogryposis multiplex congenita = AMC [5.7.1])

  • Myopathisch: angeborene neuromuskuläre Erkrankungen (z. B. Muskeldystrophie [6.3.2])

  • Posttraumatische Erkrankungen

  • Metabolisch: Osteogenesis imperfecta (5.7.2), Rachitis

  • Tumorbedingt

  • Mesenchymal (z. B. Narbenbildung, Marfan-Syndrom (9.6))

  • Inflammatorisch (z. B. bei Entzündungen)

  • Statisch (z. B. bei Beinlängendifferenz)

Klinik
Die Lage der Hauptkrümmung bestimmt die Bezeichnung der Skoliose:
  • Thorakal im Bereich der Brustwirbelsäule, Apexwirbel Th11 oder kranialer

  • Lumbal im Bereich der Lendenwirbelsäule, Apexwirbel L2 oder kaudaler

  • Thorakolumbal im Bereich des Übergangs von Lendenwirbelsäule zur Brustwirbelsäule, Apexwirbel Th12/L1

Je nach Seite der Wirbelsäule, auf der die Konvexität auftritt, wird von einer rechtskonvexen oder linkskonvexen Skoliose gesprochen.

Merke

Der Apexwirbel ist der am weitesten nach lateral translatierte Wirbel.

Klinischer Hinweis

Je nach Stärke der Skoliose kann es zu folgenden Problemen kommen:

  • Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule, aber auch fortlaufend in anderen Körperregionen

  • Beeinträchtigungen der kardiopulmonalen Belastbarkeit

  • Minderung der Magen-Darmtätigkeit

  • Beeinträchtigung der Nierenfunktion

Ärztliche Diagnostik
  • Anamnese

  • Palpation

  • Funktionsuntersuchungen:

    • Federtest der Dornfortsätze

    • Eventuelle Beinlängendifferenz?

    • Schober-Zeichen (2.6)

    • Ott-Zeichen (2.6)

    • Finger-Bodenabstand (2.6)

    • Vorbeugetest (Adamstest): Der Rippenbuckel wird im Bereich der Brustwirbelsäule sichtbar sowie der Lendenwulst im Bereich der Lendenwirbelsäule

  • Bestimmung der Ossifikation durch Beckenapophyse (klinischer Hinweis)

Klinischer Hinweis

Verknöcherung der Beckenkammapophyse Verknöcherung der Beckenkammapophyse

Anhand eines Röntgenbildes wird die Skelettreife bestimmt. Man unterscheidet unterschiedliche Stadien nach Risser:

  • Stadium 0: Apophyse nicht sichtbar

  • Stadium 1: Beginn lateralseitiger Ossifikation

  • Stadium 2: Über hälftige Zirkumferenz des Beckenkamms

  • Stadium 3: Beginnende Verschmelzung des Beckenkamms

  • Stadium 4: Hälftige Verschmelzung des Beckenkamms

  • Stadium 5: Vollständige Verschmelzung

  • Röntgen:

    • Aufnahme der ganzen Wirbelsäule und des Thorax im Stand

    • Messung der Krümmung nach Cobb Abb. 5.15 (Klinischer Hinweis)

    • Eventuell Bendig-Aufnahmen zur Messung der Korrigierbarkeit der Krümmung (Röntgen im Stand mit Seitneige)

  • MRT: bei Verdacht auf intraspinale Pathologien

  • Eventuell Abklären der Herz-Kreislauf-Situation

Klinischer Hinweis

Zur Bestimmung der Winkel nach CobbCobb-Winkel werden die Winkel der seitlichen Verkrümmung auf einem Röntgenbild vermessen:

  • Bestimmung des oberen und unteren Neutralwirbels (Wirbel bei dem die Konvexität in die Konkavität wechselt)

  • Zu beiden Deckplatten der Neutralwirbel wird eine Parallele gezogen

  • Auf diese Parallelen wird ein Lot gesetzt

  • Der Schnittpunkt beider Lote bildet den Winkel für seitlich Verkrümmung der Wirbelsäule

Ärztliche Behandlung
Die ärztliche Behandlung ist abhängig von der Schwere der Skoliose, dem Alter des Patienten und der Ätiologie.
  • Bis 15° Cobb-Winkel (Abb. 5.15) (ohne Rotation) wird Physiotherapie verordnet

  • Ab 15° bis 20° Cobb-Winkel (mit Rotation) wird Physiotherapie oftmals um ein zumindest nachts getragenes Korsett ergänzt

  • Progrediente Skoliosen (20°–25° bis zu 40° Cobb-Winkel) erhalten eine derotierende Rumpforthese mit einer Mindesttragezeit von täglich 16 Stunden. Die zweite Säule der Behandlung ist intensive Physiotherapie, um eine drohende Operation abzuwenden.

  • Sind alle konservativen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft, liegt ab 40° Cobb-Winkel eine Operationsindikation vor.

Korsett
Das KorsettKorsett wird in der Regel durch einen Gipsabdruck hergestellt (auch aus vorgefertigten Teilen möglich). Es wird 23 Stunden am Tag getragen und nur zur Köperpflege ablegt.
Milwaukee Korsett:
  • Aktivkorsett (Patient arbeitet aktiv gegen die Fehlhaltung an)

  • Hat einen Beckenkorb von dem aus ventral eine Metallstange und dorsal zwei Stangen kranialwärts geführt werden. Im Bereich der HWS hat es eine Mahnpelotte, die unter dem Kinn entlang geführt wird.

Boston-Korsett:
  • Passivkorsett (Patient wird passiv in die korrigierte Stellung gebracht und gehalten)

  • Hat einen Beckenkorb und sehr enganliegend einen lumbalen Teil, der die Wirbelsäule mit Hilfe von Pelotten in die korrigierte Form bringt.

Cheneau-Korsett: wie das Boston-Korsett, nur wird hierbei auch noch der Thorax mit korrigiert.
4-Hand-Multubra
  • Passivkorsett für neurogene Skoliosen

  • Zweiteiliges Korsettsystem aus einer flexiblen Softorthese vom Becken bis zur BWS und mit einer darüberliegenden Gießharzspange (z. B. bei ICP)

Operationen
Ab ca. 40° findet eine Operation der Wirbelsäule mit teilweiser Spondylodese statt. Vor der Operation wird häufig ein Traktionsverfahren angewendet, um die Weichteile der Wirbelsäule optimal vorzubereiten und bestmögliche Ergebnisse zu erreichen.
  • Halo-Schwerkraft-Traktion: Die Wirbelsäule wird durch einen am Kopf angebrachten Metallring für 3–4 Wochen unter Zug gesetzt.

  • Spondylodese: Einzelne Wirbelsäulensegmente werden operativ versteift. Dabei wird eine Knochenwunde mit Anlagerung von Knochenmaterial hergestellt. Anschließend wird das Segment mittels Metallimplantaten (wie Stäben, Drähten und Schrauben) fixiert.

  • Bei den dorsalen Verfahren finden Distraktion und Konturierung mit Hilfe paarig angesetzter Metallstäbe statt, die mit der Wirbelsäule verbunden werden. Auf diese Weise ist eine Operation aller Wirbelsäulenabschnitte möglich. Bis zur Verfestigung der Spondylodese ist das Tragen eines Korsetts notwendig.

  • Bei den ventralen Verfahren findet die Exzision der Bandscheiben, Anfrischung der Wirbelkörperabschlussplatten und Kompression der Wirbelkörper aufeinander statt; evtl. Thorakotomie

Physiotherapeutischer Befund

  • Inspektion:

    • Vorbeugetest

    • Schulterschiefstand, Scapula alata

    • Unterschiedliche Taillendreiecke

    • Beckenstellung (Asymmetrie?)

    • Kniestellung (Genu recurvatum, X-Beine)

    • Füße (Knick-Senkfüße)

  • Beinlängendifferenz

  • Muskeltonus

  • Muskelfunktionstest:

    • Ischiocurale Muskulatur

    • M. iliopsoas

    • Mm. obliquus internus und externus

    • M. rectus abdominis

    • Autochtone Rückenmuskulatur

  • Bewegungsausmaß der Wirbelsäule in Flexion, Extension, Rotation re./li. und Lateralflexion im Seitenvergleich testen und dokumentieren

  • Je nach Ausprägung auch Atembefund

Physiotherapie

Die Therapie einer Skoliose sollte von einem spezialisierten Therapeuten durchgeführt werden, da die Folgen einer unzureichenden Behandlung schwerwiegend sein können.
Wird ein Korsett getragen, muss eine physiotherapeutische Behandlung erfolgen, da die Muskulatur während des Tragens des Korsetts nicht gefordert wird (passive Korrektur).

Tipps und Fallen

Zur Behandlung der Skoliose muss das Korsett entfernt werden!

Ziele
  • Kräftigung der Rumpfmuskulatur in den gedehnten Bereichen (im Bereich der Konvexität)

  • Dehnung der verkürzten Muskulatur im Bereich der Konkavität

  • Aufrichtung und Steuerung von Haltung und Bewegung

  • Körperwahrnehmung

  • Verbessern der Beweglichkeit in den eingeschränkten Bereichen

  • Nach OP: Kräftigung der Wirbelsäulenmuskulatur oberhalb und unterhalb der Versteifung (um Hypermobilität in diesen Bereichen entgegen zu wirken); Narbenbehandlung

  • Umgang mit dem Korsett im Alltag (Anlegen und Ablegen)

  • Schmerzlinderung

  • Verbesserung der Atemmechanik im konkaven Anteil der Skoliose

Maßnahmen
  • Behandlung auf neurophysiologischer Ebene nach Vojta (3.2) (Wahl der ASTE immer unter Berücksichtigung der individuellen Skoliose)

  • Wirbelsäulentherapie nach Schroth (3.9)

  • FBL

  • Übungen mit dem Theraband

  • Wahrnehmungsübungen (vor dem Spiegel, Traumreise mit Betonung der Atmung und der Wirbelsäule)

  • Atemtherapie (3.5)

  • Osteopathie (3.4); Manuelle Therapie (3.3)

  • Massagen, heiße Rolle, Entspannungsübungen

    • !

      Postoperativ immer in Absprache mit dem behandelnden Arzt!

  • Behandlung im Korsett findet statt, wenn die Skoliose noch nicht belastungsstabil ist: Übungen über die Arme oder Beine einleiten, durch Vojta, PNF, Übungen mit dem Theraband

  • Belastungsstabile Skoliose: Das Korsett muss zur Behandlung entfernt werden; Vojta, PNF, Schmerzlinderung, Narbenbehandlung

  • Bei verfestigter Spondylodese sind alle oben genannten Maßnahmen möglich.

  • Bei einigen Operationen ist das Tragen eines Korsetts nach der OP nicht notwendig, es kann direkt mit Physiotherapie begonnen werden.

Merke

Da die Skoliosebehandlung über mehrere Jahre andauern kann und meist Jugendliche in der Pubertät betrifft, ist in der Therapie die Motivation von großer Bedeutung!

Morbus Scheuermann

Definition
Beim Morbus ScheuermannMorbus StillMorbus Scheuermann liegt eine wachstumsbedingte, vermehrte Kyphose der Brust- und/oder Lendenwirbelsäule vor. Für die Diagnose müssen mindestens drei aneinander liegende Wirbel mit einem Keilwirbelwinkel von mind. 5° betroffen sein (s. u. Kasten Expertenwissen).
Epidemiologie
Von Morbus Scheuermann sind Jungen in einem Verhältnis von 2:1 häufiger betroffen als Mädchen. Die Erkrankung manifestiert sich in der Regel im Alter zwischen dem 11. Und 13. Lebensjahr. Sie ist mit einer Prävalenz von bis zu 30 % die häufigste Wirbelsäulenerkrankung im Jugendalter.
Nach Abschluss des Wachstums im Alter von 16–17 Jahren, stehen auch die pathologischen Veränderungen der Wirbelsäule still und es kommt zu keiner weiteren Verschlechterung.
Allerdings kann es später aufgrund der Fehlstellung der Wirbelsäule zu Folgeschäden kommen.
Pathogenese
Bei dieser Wachstumsstörung kommt es zu Beginn der Erkrankung zu Veränderungen an den Deck- und Grundplatten der Wirbelkörper. Das Wachstum der Wirbelkörper verlangsamt sich im ventralen Bereich und es entstehen die typischen Keilwirbel.
Bricht das Bandscheibengewebe in die Deckplatten der Wirbelkörper und in den Randleistenanulus ein, bilden sich sog. Schmorl-Knötchen. Diese sind im Röntgenbild ein Leben lang sichtbar.
Betroffen sind die Brustwirbelsäule (Th6-Th10), der thorakolumbale Übergang oder die Lendenwirbelsäule (L1-L3). In der Brustwirbelsäule und im thorakolumbalen Übergang entsteht eine fixierte, nicht ausgleichbare Kyphose mit einer kompensatorischen Hyperlordose der Lendenwirbelsäule. Ist die Lendenwirbelsäule betroffen, kommt es zu einer Abflachung der Lordose oder auch zu einer Kyphosierung in diesem Bereich.
Insgesamt ist am häufigsten die Brustwirbelsäule betroffen und die Lendenwirbelsäule eher selten.
Ätiologie
  • Endogene Faktoren

  • Genetische Faktoren: familiäre Häufung mit autosomal dominantem Erbgang

  • Kollagene Stoffwechselstörungen

  • Faktoren, die die Erkrankung negativ beeinflussen:

    • Schnelles Wachstum

    • Schwache Rumpfmuskulatur

    • Adipositas

    • Starke körperliche Belastung (z. B. Leistungssport)

Klinik
  • Im Kindes- und Jugendalter meist keine Schmerzen, sie können aber im späteren Krankheitsverlauf auftreten

  • Bewegungseinschränkungen in Extension, Rotation und Lateralflexion

  • Einschränkungen in der Belastungs- und Leistungsfähigkeit

  • Eventuell Atembeschwerden aufgrund der geringen Möglichkeit der Atemexkursion

  • Durch die Kyphosierung der Brustwirbelsäule nach ventral vorgeschobene Bauchblase

Expertenwissen

Scheuermann Trias

  • 1.

    Keilwirbel an 3 benachbarten Wirbeln mit einem Keilwirbelwinkel ab 5°

  • 2.

    Fixierte, nicht ausgleichbare Kyphose

  • 3.

    Im Röntgenbild sichtbare Schmorl-Knötchen

Ärztliche Diagnostik
  • Röntgen: Brust- und Lendenwirbelsäule in 2 Ebenen; Messung der Krümmung nach Cobb (5.5.4) (zu Beginn der Erkrankung meist keine Befunde im Röntgenbild, erst im weiteren Verlauf werden Verformungen der Wirbelkörper mit unregelmäßigen Deck- und Grundplatten, Bandscheibenveränderungen und Schmorl-Knötchen sichtbar)

  • Klinische Untersuchung (Haltungsbefund, Bewegungseinschränkungen)

  • Schmerzen

    • Anlass, Lokalisation, Dauer

    • Klopf-, Druck- und Bewegungsschmerz

  • Beurteilung des Fixationsgrades (fixiert, teilfixiert, flexibel)

  • Gegebenenfalls noch: CT, Kernspintomografie, Lungenfunktionsanalyse

Ärztliche Behandlung
  • Verordnung von Physiotherapie

  • Im Wachstumsalter ab 40° Krümmung nach Cobb wird ein Korsett verordnet (Boston- oder Cheneau-Korsett) (5.5.4)

  • Selten: Operation nach Abschluss des Wachstums der Wirbelsäule mit Aufrichtung und Versteifung des betroffenen Bereichs (z. B. bei starken Schmerzen, neurologischer Symptomatik, Beeinträchtigung der Lungenfunktion)

Physiotherapeutischer Befund

  • Inspektion:

    • Haltungsbefund seitlich, dorsal, ventral

    • Durchhängeversuch im Vierfüßlerstand

    • Ganganalyse

  • Palpation:

    • Tonus

    • Triggerpunkte

    • Beweglichkeit der Rückenfaszie

  • Funktionsüberprüfungen:

    • Muskelfunktionstest(Tab. 2.2):

    • Überprüfung der Beweglichkeit der Wirbelsäule in Sitz und Stand in allen drei Ebenen

    • Schober-Zeichen(Tab. 2.3):

Physiotherapie

Ziele
  • Kräftigung der Rückenstrecker (vor allem im Bereich der BWS)

  • Kräftigung der Bauchmuskulatur

  • Atemvertiefung

  • Dehnung vom M. pectoralis major

  • Verbesserung der Haltung und Bewegung der Wirbelsäule

  • Schmerzlinderung

  • Erlernen eines Eigenübungsprogramms

Maßnahmen
  • Behandlung auf neurophysiologischer Basis nach Vojta (3.2)

    • Alle ASTEn möglich, individuell an das Kind anpassen

  • Manuelle Therapie (3.3)

  • Yoga (Giraffe, Fisch, Kobra mit bewusster vertiefter Atmung)

  • FBL (Pezziball Goldfisch)

  • PNF (Lifting; einzelne Pattern zur Aufrichtung, auch möglich mit dem Theraband)

  • Übungen für Haltung und Bewegung mit verschiedenen Materialien (z. B. Stab)

  • Physikalische Therapie (Massage; Wärme/Kälte)

  • Medizinische Trainingstherapie

Spina bifida

Zur Behandlung der Spina bifida siehe 6.1.12.

Thoraxdeformitäten

Es werden verschiedene ThoraxdeformitätenThoraxdeformitäten unterschieden, von denen nicht alle zwangsläufig behandlungsbedürftig sind. Meistens wird eine Thoraxdeformität nur dann behandelt, wenn ernsthafte Folgen im Sinne einer Schädigung der inneren Organe zu erwarten ist. Aus rein kosmetischen Gründen wird bei einer Deformität nicht operiert.
Thoraxformen wie der GlockenthoraxGlockenthorax oder der FassthoraxFassthorax sind in der Regel Folge einer Lungen- oder Herzerkrankung. Diese werden im Zusammenhang mit der Grunderkrankung behandelt und können sich nur durch eine Verbesserung dieser wieder zurückbilden.

Trichterbrust (pectus excavatum)

Definition
Bei der TrichterbrustTrichterbrust zeigt sich eine trichterförmige Einziehung im Bereich der vorderen Thoraxwand am medialen, kaudalen Anteil des Sternums. Jungen sind in einem Verhältnis von 3:1 häufiger betroffen als Mädchen.
Ätiologie
Es handelt sich bei der Trichterbrust um eine endogene Fehlbildung. Sie tritt vermehrt in Verbindung mit verschiedenen Syndromen auf (z. B. Marfan-Syndrom (9.6), Alkoholembryopathie, Poland-Syndrom).
Klinik
  • Im Säuglingsalter meist kaum sichtbar

  • Im Verlauf des Wachstums kommt es zu einer immer stärker werdenden sichtbaren Veränderung des Thorax.

  • Durch eine starke Fehlstellung des Thorax kann es zu kardiopulmonalen Störungen mit Einschränkung von Lunge und Herz kommen

  • Vermehrte Kyphose der Brustwirbelsäule, Schultern protrahiert

  • Thorax vermehrt in Ausatemstellung mit eng aneinander liegenden Rippen (durch die pathologische Stellung des Sternums)

  • Teilweise auch psychische Beschwerden (Kinder/Teenager schämen sich, möchten sich nicht ausziehen oder Sport machen)

Ärztliche Diagnostik
  • Röntgen in 2 Ebenen; CT; MRT

  • Sichtbefund (im Verlauf des Wachstums)

  • Lungenfunktionstest

  • Ruhe- und Belastungs-EKG

  • Bestimmung der Trichtertiefe mit Hilfe des Hallerindexes (Messung des Abstandes des Sternums zur Wirbelsäule; wird ins Verhältnis zum Querdurchmesser des Brustkorbes gesetzt; bei einem Wert ab 3,2 und höher wird eine OP empfohlen)

Ärztliche Behandlung
  • Verordnung von Physiotherapie

  • Operation bei starken Deformitäten mit Einschränkungen der kardiopulmonalen Belastbarkeit im Alter von etwa 12–14 Jahren

  • Folgende Operationen sind möglich:

    • Trichterbrustkorrektur nach Nuss: minimal invasive Korrektur, seitlich am Thorax wird durch zwei Schnitte rechts und links ein individuell angepasster Metallbügel unter das Sternum geschoben; nach 2–3 Jahren wird der Bügel wieder entfernt

    • Minimalisierte Erlanger Korrekturmethode: Schnitt im Bereich des unteren Drittels des Sternums, beim Mann längs, bei der Frau quer unterhalb der Brustfalte; Retrosternale Dissektion; ggf. Einkerbung des Sternums; Anbringung von ein bis zwei angepassten Metallbügeln; Entfernen der Bügel nach etwa einem Jahr

Physiotherapeutischer Befund

  • Inspektion

  • Überprüfen der Wirbelsäulenbeweglichkeit; meist in die Aufrichtung und der Rotation eingeschränkt

  • Funktionsuntersuchungen:

    • Umfangmessung Brustkorb bei max. Inspiration und max. Exspiration

      • In Höhe der Achseln

      • In Höhe der Sternumspitze

      • 5 cm unterhalb der Sternumspitze

      • In Höhe des Bauchnabels

    • Testung der Rumpfmuskulatur

Physiotherapie

Es wird zwischen der Behandlung von Säuglingen/Kleinkindern und Teenagern unterschieden.
SäuglingeNach frühzeitiger und konsequenter Behandlung sind gute Ergebnisse zu erwarten.
KleinkinderBei Kleinkindern ist die Behandlung etwas erschwert, da die Therapie dem Alter des Kindes angepasst werden muss. Sie enthält auch spielerische Anteile, um das Kind zu motivieren.
TeenagerTeenager müssen davon überzeugt werden mitzuarbeiten. Dies wird dadurch erschwert, dass die Therapieerfolge durch das starke Wachstum in diesem Alter nicht immer sichtbar sind.
Ziele
Bei Säuglingen stehen die Kräftigung der Bauchmuskulatur im Kontext zum globalen Muster sowie die Verbesserung der Atemmechanik im Vordergrund.
Allgemeine Ziele
  • Verbesserung der Atemmechanik

  • Kräftigung vor allem der schrägen Bauchmuskulatur

  • Eventuell Dehnung des verkürzten M. pectoralis major

Maßnahmen
Säuglinge
  • Vojta (3.2), alle ASTEn

  • Bobath (3.1) (Drehen erarbeiten, Übergang schräger Sitz-Vierfüßlerstand)

Kleinkind/Schulkind/Teenager
  • Vojta

  • Kräftigung der schrägen Bauchmuskulatur

  • Dehnung M. pectoralis major

Die Kräftigung des M. pectoralis major findet möglichst im gedehnten Zustand statt. Er ist bei der Trichterbrust verkürzt, durch einen Tausch von Punktum fixum und Punktum mobile kann er jedoch den Brustkorb anheben.

Literatur

Niethard and Peil, 2005

F.U. Niethard J. Peil Duale Reihe Orthopädie 4. A. 2005 Thieme Stuttgart

Sitzmann Sitzmann FC

Sitzmann Sitzmann FC. Duale Reihe Pädiatrie. 1. A. Hippokrates Verlag Stuttgart

Pschyrembelklinisches Wörterbuch, 2017

Pschyrembel, klinisches Wörterbuch 267. A. 2017 de Gruyter Berlin

Hüter-Becker and Dölken, 2005

A. Hüter-Becker M. Dölken Physiotherapie in der Pädiatrie 1. A. 2005 Thieme Stuttgart

Pädiatrie, 2003

G. Steffers Pädiatrie 1. A. 2003 Urban+Fischer Verlag München

Hefti F, 1998

F. Hefti Kinderorthopädie in der Praxis 1. A. 1998 Springer Berlin

Internetadressen

AWMF-Leitlinien zu Morbus Scheuermann, Skoliose

AWMF-Leitlinien zu Morbus Scheuermann, Skoliose www.awmf.org

Craniomandibuläres System

Heidi Orth

Corinna E. Zimmermann

Zum craniomandibulären System gehören:

Im engeren Sinne

  • Oberkiefer (OK/Maxilla)

  • Unterkiefer (UK/Mandibula)

  • Zähne

  • Zunge

  • Kiefergelenke (KG) mit Gelenkkapsel und Bändern

  • die sie bewegenden Muskeln

Im weiteren Sinne

  • Wechselbeziehungen zu Wirbelsäule (WS) und ZNS

Merke

Maxilla, Mandibula und Kiefergelenk bilden eine Funktionseinheit mit dem Cranium. Deshalb wird diese Funktion als Craniomandibuläre Funktion, ihre Störung als Craniomandibuläre DysfunktionCraniomandibuläre Dysfunktion (CMDCMD ₍ₓₑsee₎siehe Craniomandibuläre Dysfunktion₍ₓₑend₎) bezeichnet.

Postnatale Gebissentwicklung in drei Phasen

Milchgebissphase (Geburt bis 2,5. Lebensjahr, LJ)
  • Durchbruch der Milchzähne, danach Ruhephase, lediglich Attrition (Zahnabrieb), Lückenbildung

  • Bisshebung im 14.–18. Lebensmonat (LM) (Vergrößerung des Abstands OK/UK)

Frühe Wechselgebissphase (5.–8. LJ)
  • Durchbruch der Inzisivi und 1. Molaren (6-Jahr-Molaren)

  • Bisshebung

  • Wechsel vom Kleinkind zum Kind, danach Ruhephase

Späte Wechselgebissphase (10.–13. LJ)
  • Wechsel der Stützzone (Seitenzahnbereich)

  • Durchbruch der 2. Molaren (12-Jahr-Molaren)

  • Bisshebung

  • Wechsel vom Kind zum Jugendlichen

  • Durchbruch der Weisheitszähne erst nach dem 16. Lebensjahr

Die OkklusionOkklusion (Schlussbiss mit maximalem Zahnkontakt) verändert sich in diesen drei Phasen (Abb. 5.16). Danach erfolgt eine selbstregulierende Feineinstellung der Okklusion im bleibenden Gebiss:
  • Der Aufbau der Okklusion vollzieht sich zwischen dem 10. und 15. LJ. Dabei sind Abweichungen von bis zu 3 Jahren möglich. In dieser Zeit steigt die Inzidenz craniomandibulärer Funktionsstörungen.

  • Die Entwicklung der Kieferform und der Zahnstellung hängt wesentlich von gesunden Milchzähnen, der Zungenlage und ihrer Funktion sowie dem Schluckvorgang ab.

  • Eine normale Okklusion kann sich bei gestörter Funktion nicht einstellen. Okklusale Störungen sind oft Folge, nicht Ursache einer CMD.

Funktionelle Anatomie von Kiefergelenk und Kaumuskulatur

Die Kenntnis der funktionellen Anatomie des Kiefergelenks und der relevanten (Kau-) Muskulatur ist für das Verständnis einer CMD essenziell.
Kiefergelenk
Die KiefergelenkKiefergelenke (KG) sind über die Mandibula miteinander verbunden und bewegen sich in Abhängigkeit voneinander. Sie verbinden die (bewegliche) Mandibula mit dem Cranium. Da sie in direkter Wechselbeziehung mit den Funktionen des cranio-zervikalen Übergangs von C0, C1 und C2 (den sog. „Kopfgelenken“) stehen, können die KG funktionell als „oberstes Kopfgelenk“ angesehen werden.
Aufbau
  • Gelenkpfanne (Fossa glenoidalis) mit Tuberculum articulare des Os temporale

  • Gelenkkopf/Kondylus (Caput mandibulae des Processus condylaris)

  • Diskus (Discus articularis) gleicht die inkongruenten Kontaktflächen aus und teilt das Gelenk in ein oberes und unteres Kompartiment. Er ist mit Bändern mit der Gelenkkapsel verbunden:

    • Posteriores Band (bilaminäre Zone, reich an Gefäßen/Nervenendigungen)

    • Anteriores Band (verbunden mit Gelenkkapsel und M. pterygoideus lateralis)

  • Gelenkkapsel aus elastischen Fasern umfasst locker und weit das Gelenk und wird durch die Bindegewebszüge des Ligamentum mediale und laterale verstärkt

  • Weitere Bänder: Ligg. stylomandibulare und sphenomandibulare

Funktion
Bei Mundöffnung, Protrusion, Laterotrusion finden folgende Bewegungen statt (Abb. 5.17):
  • Rotation um eine Transversalachse im unteren Kompartiment zwischen Diskus und Kondylus und

  • Translation in der Sagittalen im oberen Kompartiment zwischen Fossa/Tuberculum und Diskus

Merke

Eine Bewegung in einem KG geht immer mit einer Bewegung des kontralateralen Gelenks einher.

Beim Kauen (Mastikation) findet eine komplexe rhythmische dreidimensionale Bewegung in beiden Kiefergelenken statt. Die Auf- und Ab-Bewegung wird dabei mit einer Seitwärtsbewegung kombiniert.
Der Kauakt dient dabei der
  • Zerkleinerung von fester Nahrung,

  • Bildung eines schluckbaren Bissens (Bolus) und der

  • Durchmischung des entstehenden Speisebreis mit Speichel als Vorbereitung der Verdauung.

Merke

Jede Bewegung der Mandibula wird über die Kopf-/Halsmuskulatur stabilisiert. Störungen der Kopf- und Körperhaltung beeinflussen regelmäßig die Kaumuskulatur.

Kaumuskulatur
Die folgende Tabelle zeigt die Funktion der Kaumuskulatur für die Unterkieferbewegungen (Tab. 5.11):

Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD)

Eine CMDCMD ₍ₓₑsee₎siehe Craniomandibuläre Dysfunktion₍ₓₑend₎ ist eine Funktionsstörung von Kaumuskulatur, Kiefergelenk und/oder Okklusion und den dazugehörigen Strukturen im Mund-, Kopf- und Halsbereich.
Klinik
Schmerzen:
  • Kaumuskel-/Kiefergelenkschmerz

  • Parafunktioneller Zahnschmerz

  • Übertragener Gesichtsschmerz in Schläfe, Auge, Ohr, Wange, Zähnen

Funktionsstörungen:
  • Schmerzhafte oder nicht schmerzhafte Bewegungseinschränkungen (asymmetrische oder eingeschränkte Mundöffnung, MÖ)

  • Hypermobilität oder Koordinationsstörung im KG

Geräusche bei Funktion:
  • Knacken/Knirschen im KG

Vorkontakte und Gleithindernisse der Zähne bei:
  • Okklusion

  • Artikulation

Missempfindungen:
  • Taubheitsgefühl

  • Brennen der Mundschleimhaut/Zunge

  • Globusgefühl im Hals

  • Engegefühl beim Atmen

  • Schluckbeschwerden

  • Tinnitus

  • Schwindel

Klinischer Hinweis

Das Vorliegen einer CMD ist wahrscheinlich, wenn mindestens zwei der folgenden Symptome vorliegen:

  • Schmerzen der Kaumuskulatur

  • Limitationen bei der Mundöffnung

  • Kiefergelenkgeräusche

  • Störungen der Okklusion

Bei Kindern und Jugendlichen sind CMD-bedingte Schmerzen der Kaumuskulatur im Vergleich zum Erwachsenen eher selten. Sie treten meist temporär auf und sind physiotherapeutisch gut behandelbar.

Epidemiologie
Mindestens 5 % der Kinder und Jugendlichen haben unerkannte Kiefergelenkprobleme. Die Prävalenz von CMD bei Kindern nimmt kontinuierlich vom Kleinkind zum Jugendlichen zu, v. a. ab dem10. LJ (von 10 % im 10. LJ auf 30 % im 15. LJ), parallel zur Gebissentwicklung. Aus präventiver Sicht gilt es, möglichst frühzeitig ätiologische Faktoren einer CMD zu erkennen, da unerkannte Funktionsstörungen im (frühen) Kindesalter ein Risiko für eine CMD beim Erwachsenen darstellen können.
Ätiologie
Eine CMD ist stets multifaktoriell (anatomisch, funktionell, bio-psycho-sozial) bedingt. Mögliche Ursachen sind:
Arthrogen:
  • Fehlbildungen

  • Entzündungen

  • Verlagerungen des Kondylus

  • Diskopathie

  • Degenerative Veränderungen

  • Systemische Erkrankungen

Myogen:
  • Dysfunktion von Kau- und Kauhilfsmuskulatur

  • Erhöhter Tonus

Okklusal:
  • Störungen der Okklusion

  • Parafunktionen (Sammelbegriff für einen nicht natürlichen Gebrauch des Kauorgans)

Vertebragen:
  • Fehlhaltungen/Fehlfunktionen, v. a. der HWS

  • Cranio-zervikale Dysfunktion

  • Cranio-sakrale Dysfunktion

Psychogen:
  • Emotionaler Stress (z. B. hohe Ansprüche an sich, Selbstständigkeitskonflikt, mangelndes Selbstwertgefühl, Missbrauch)

  • Frühere Schmerzerfahrungen

  • Depression

  • Posttraumatische Belastungsstörung

Weitere potenzielle Faktoren:
  • Symmetriestörungen (genetisch bedingt oder erworben)

  • Fehlbildungen (z. B. Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Kiefergelenkankylose)

  • Syndrome (z. B. Down [9.1], Pierre-Robin, Marfan [9.6])

  • Zentrale Koordinationsstörungen mit und ohne Asymmetrie (6.1)

  • Infantile Zerebralparesen (z. B. Spastik, Dyskinesie [6.1])

  • Habits (z. B. Wangen-/Lippensaugen, Zungenpressen)

  • Durchbruch der Weisheitszähne

Klinischer Hinweis

Den häufigsten Funktionsstörungen des Kiefergelenks liegt eine gestörte Vorschubbewegung des Komplexes Fossa/Tuberculum-Diskus-Kondylus zugrunde. Hier besteht die Gefahr der

  • Kondylusluxation bei MÖ durch Hypermobilität des Kondylus (Kondylushypermobilität) und der

  • Diskusluxation (gestörte Ruhelage des Diskus) mit/ohne Reposition des Kondylus bei MÖ.

Expertenwissen

Vor einer kieferorthopädischen Behandlung (KFO) sollte eine CMD ausgeschlossen werden, denn eine latente CMD kann sich im Rahmen einer KFO verschlechtern. Die KFO ist jedoch nicht die Ursache der Störung.

Ärztliche Diagnostik
Siehe auch unten: Physiotherapeutischer Befund
Dentale Befunde:
  • Massive, nicht alterstypische Abrasionen (Schlifffacetten)

  • Veränderter Okklusionsschall

  • Verlust der Eckzahnführung

  • Okklusionshindernisse bei Laterotrusion

  • Vorkontakte, Balancekontakte

  • Anterior oder seitlich offener Biss

  • Einseitiger Kreuzbiss

Bildgebende Diagnostik (Röntgen, MRT) indiziert bei:
  • Fehlbildungen

  • Verlagerungen des Kondylus

  • Diskopathie

  • Degenerativen Veränderungen

  • Tumoren

Differenzialdiagnosen:
  • Neuralgien

  • Entzündungen innerhalb/außerhalb des Kausystems

  • Kopfschmerzen anderer Genese:

    • Vaskuläre Erkrankungen (inkl. Migräne ([6.5])

    • Medikamenteninduzierter Kopfschmerz

    • Spannungskopfschmerz

    • Nicht korrigierte Refraktionsanomalien (Fehlsichtigkeit)

Arthrogene Befunde einer CMD

Retralverlagerung des Kondylus

  • Die RetralverlagerungRetralverlagerungdes Kondylus des Kondylus ist die häufigste funktionelle KG-Störung bei Kindern und Jugendlichen.

  • Sie führt zu einer höheren Belastung der bilaminären Zone mit Ausdünnung des posterioren Bandapparates und kann eine anteromediale Diskusverlagerung (DV) Abb. 5.17 zur Folge haben.

Befunde:
  • Intraartikuläre Druckempfindlichkeit

  • Initiales Knacken in einem/beiden KG

  • Limitation der UK-Bewegung, Deflexion, Deviation

  • Hohe Aktivität der UK-Retraktoren (M. digastricus, M. temporalis pars posterior, suprahyoidale Muskulatur)

  • Tiefer Biss (reflektorische Retrallage des Kondylus)

  • Vorkontakte im Frontzahnbereich

  • Typischerweise gleitet der UK beim Sprechen nach ventral

Ärztliche Behandlung
  • Bei Retralverlagerung mit anteromedialer DV ohne Reposition: umgekehrter Hippokrates-Griff

  • Bei Retralverlagerung mit anteromedialer DV mit Reposition: Positionierungsschiene im UK ganztägig über 3–6 Monate, UK dabei leicht ventral der Position des Knackens

Posteriore Diskusverlagerung

  • Die posteriore DiskusverlagerungDiskusverlagerungposterior liegt meist bei Hypermobilität eines oder beider KG durch starke Belastungen (Kirschen, Pressen) vor.

  • Der Kondylus befindet sich bei MÖ vor dem Diskus und reponiert in Okklusion wieder.

Befunde:
  • Intermediäres bis terminales Knacken

  • Der Ausschluss einer anteromedialen DV erfolgt durch ein MRT!

Ärztliche Behandlung
  • Bewegungsraum des Kondylus begrenzen

  • KG entlasten

  • Äquilibrierungsschiene in zentrischer Kondylenposition

Kiefergelenkkompression und Osteoarthrose

  • Eine KiefergelenkkompressionKiefergelenkkompression mit strukturellen Veränderungen im Sinne einer Osteoarthrose ist auch bei Kindern möglich!

Befund: Steifigkeit der KG beim Aufwachen (v. a. nach nächtlichem Knirschen und Pressen)
Ärztliche Behandlung
  • Antirheumatika

  • Entspannungsübungen

  • Physiotherapie

  • Dekompressionsschiene (betroffenes Gelenk 0,3–0,9 mm; gesundes Gelenk 0,3–0,6 mm) für 2–6 Wochen 24 Stunden pro Tag, danach nur noch bei hoher Belastung durch Pressen oder Knirschen

Bruxismus

BruxismusBruxismus ist eine vom Hirnstamm initiierte, autonome rhythmische Kaumuskelaktivität, die zu Knirschen oder Pressen zwischen den Zähnen bzw. zum Pressen der Kiefer aufeinander führt. Man unterscheidet:
Schlafbruxismus:
  • In Verbindung mit Schlaf-Arousal-Reaktionen

  • Zur Sicherung geöffneter Atemwege

  • Bei Kindern häufig: Prävalenz zwischen 14–18 %

Wachbruxismus:
  • Im Kleinkindalter physiologisch (Feinabstimmung der Okklusion)

  • Mit Durchbruch der bleibenden Zähne sollten die Knirschgeräusche rückläufig sein

Ärztliche Behandlung
Zum Schutz der Zahnhartsubstanz und zur Entlastung der KG kann im bleibenden Gebiss eine Aufbissschiene eingesetzt werden.

Klinischer Hinweis

Bruxismus kann bei Kindern und Jugendlichen ein Zeichen von Stress (Anspannung, Angst, Überforderung) sein. Bei Zerebralparesen ist Bruxismus durch die zentrale Koordinationsstörung bedingt.

Ob Bruxismus ein Risikofaktor für die Entstehung einer CMD ist, wird kontrovers diskutiert, es besteht kein linearer Ursache-Wirkungs-Zusammenhang.

Physiotherapeutischer Befund

Anamnese:
  • Allgemeine Erkrankungen, Wirbelsäulenerkrankungen (5.5)

  • Trauma (inkl. Operationen), Tinnitus, Schwindel, Schnarchen, Schlaf-/Wachbruxismus

  • Störung der Sprechmotorik

  • Fehlbildungen (z. B. Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, Kiefergelenkankylose)

  • Vorzeitiger Milchzahnverlust, kieferorthopädische Behandlung, bevorzugte Kauseite (einseitig), Zahnelongation

  • Schmerzen beim Abbeißen, Kauen, Öffnen des Mundes, in der Schläfenregion, im Schulter/Nackenbereich, Kopfschmerzen, Halsschmerzen, Schluckbeschwerden

  • Informationen aus der frühkindlichen motorischen Entwicklung können zusätzliche Hinweise auf „eingeübte“ motorische Fehlfunktionen geben:

    • Besonderheiten bei der Geburt (z. B. Zange, Saugglocke)

    • Asymmetrien in der Körper-/Kopfhaltung

    • Blockierung/Einschränkung der Kopfdrehung (z. B. zu einer Seite)

    • Auffälligkeiten der Mundmotorik (Nahrungsaufnahme, Lautbildung), gestörtes Schluckverhalten

    • Schnuller nach dem 2. LJ

Inspektion:
  • Beurteilung der spontanen Haltung und Bewegung: Stellung von Becken, WS, Schultergürtel und Kopf in der Frontal-/Sagittalebene (1.1, 2.4)

  • Gestörter Kau- und/oder Schluckakt, viszerales Schlucken nach dem 4. LJ, (physiologisch bis zum 3. LJ, 1.4)

  • Wangen-, Lippen-, Zungen-Impressionen bei Habits

Palpation:
  • Schmerzen und/oder erhöhter Tonus/Triggerpunkte der Kau-, Kauhilfs-, Hals-, Schulter- und Nackenmuskulatur bei Palpation

  • Passive Endbeweglichkeit des KG („Endgefühl“):

    • Weich-elastisch (= Muskulatur)

    • Fest-elastisch (= Bandapparat)

    • Hart-elastisch (= Knorpel)

    • Hart-unelastisch (= Knochen)

  • Kiefergelenkgeräusche (Palpation über Kondylus, Knacken und/oder Reiben):

    • Bei Diskusverlagerung durch Vor- oder Rückbewegung des Kondylus über das posteriore Band des Diskus entsteht ein „hartes Knacken“

    • Bei Kollision des gespannten Lig. laterale mit dem lateralen Kondyluspol entsteht ein „weiches“ Knacken

    • Bei Schädigung bis hin zur Perforation des Diskus durch Knirschen und/oder Pressen entsteht ein „Reiben“, hart-unelastisch (= Knochen)

Funktionsüberprüfung:
  • Eingeschränkte Beweglichkeit der HWS: Flexion, Extension, Rotation, Seitneigung (aktiv, passiv, resistiv)

  • Eingeschränkte MÖ (< 33 mm Schneidekantendistanz)

  • Asymmetrische MÖ (Deviation oder Deflexion > 2 mm gegenüber Vertikalen)

  • Eingeschränkte Vor- und Seitbewegung des UK

Physiotherapie

Ziele
Die Ziele müssen dem Alter entsprechend angepasst werden:
  • Lösen von Weichteilblockaden

  • Aktivieren des Schluckakts (Koordination) in Wechselfunktion mit dem Stabilisieren der Haltung in WS, Schultergürtel, Becken

  • Muskuläres Gleichgewicht in Körper-Kopf-Haltung/Bewegung herstellen und stabilisieren

  • Schmerzen reduzieren

  • Gelenkfunktion koordiniert aktivieren

  • Strukturelle Veränderungen des KG und der umgebenden Strukturen (wie Muskulatur, Bänder und Faszien) verhindern

  • Kauen und Schlucken während der Nahrungsaufnahme bewusstmachen und ggf. verändern

Maßnahmen
Kleinkinder
  • Osteopathie (3.4); Manualtherapeutische Techniken (3.3)

  • Vojta-Therapie, Stimuli/Widerstand am Kopf (Kausystem als Teilmuster im globalen Muster beachten) (3.2)

Kinder, Jugendliche
Vorbereitende physikalische Maßnahmen:
  • Wärme (z. B. Infrarot, „heiße“ Rolle bei verspannter Muskulatur)

  • Kälte (z. B. Eiswasserpackung bei Entzündungen, Schwellungen)

  • Massagetechniken

Physiotherapeutische Maßnahmen:
  • Manualtherapeutische Techniken (3.3); Osteopathie (3.4)

  • Vojtatherapie (Kausystem als Teilmuster des globalen Körpermusters aktivieren, Stimuli und Widerstände am Kopf) (3.2)

  • Haltungs- und Bewegungsschulung

  • Häusliches Übungsprogramm

Literatur

Ahlers and Jackstat, 2011

M.O. Ahlers H.A. Jackstat Zahnärztliche klinische Funktionsanalyse M.O. Ahlers H.A. Jackstat Klinische Funktionsanalyse 2011 dentaConcept Hamburg 141 291

Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie, 2018

Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie Bruxismus: Ätiologie, Diagnostik und Therapie http://www.dgzmk.de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/DGFDT_Wissenschaftliche_Mitteilung_Bruxismus.pdf (letzter Zugriff: 14.1.2018)

Friedrich and Waschke, 2017

P. Friedrich J. Waschke Sobotta, Atlas der Anatomie 24. A. 2017 Elsevier München

Fernandez de Sena et al., 2013

M. Fernandez de Sena Prevalence of temporomandibular dysfunction in children and adolescents Rev Paul Pediatr 32 4 2013 538 545

Freesmeyer and Jenatschke, 2005

W.B. Freesmeyer F. Jenatschke Beziehungen zwischen kieferorthopädischer Therapie und Kiefergelenk – Vorgehen in der täglichen Praxis Kieferorthop 19 3 2005 223 230

Kohlbach, 2007

W. Kohlbach Anatomie der Zähne und des kraniofazialen Systems 1. A. 2007 Quintessence Berlin

England M, 1985

M. A. England Farbatlas der Embryologie 1. A. 1985 Schattauer Stuttgart

Orth, 2017

H. Orth Das Kind in der Vojta-Therapie 3. A. 2017 Elsevier München

Andere orthopädische Krankheitsbilder

Nina Derkum

Ute Hammerschmidt

Janine Koch

Die Krankeitsbilder dieses Kapitels wurden nach ihrer klinischen Relevanz ausgesucht. Sowohl die Arthrogryposis multiplex congenita als auch die Osteogenesis imperfecta verlangen ein interdisziplinäres Behandlungskonzept mit funktionierenden Schnittstellen. Die Alltagsrelevanz kindlicher Frakturen steht außer Frage.

Arthrogryposis multiplex congenita

Die ArthrogryposisArthrogryposismultiplex congenita multiplex congenita (AMC) kann in sehr unterschiedlicher Ausprägung auftreten und ist nicht heilbar. Sie verläuft nicht progredient und kommt etwa einmal auf 3.000 Geburten vor. Typisch sind Kontrakturen, die je nach Krankheitstyp an allen Gelenken auftreten können.
Ätiologie
Die Ursachen sind vielfältig:
  • Punktmutation am Zinkfinger-Gen

  • Pränatale Infektionen

  • Medikamente in der Schwangerschaft

  • Zentral bedingt/Fehlbildung von Nerven

Klinik
Die unterschiedlichen Ausprägungsgrade können folgendermaßen klassifiziert werden:
  • Typ 1: normale geistige und sensorische Entwicklung, keine weiteren Fehlbildungen

    • Typ 1a: betroffen sind vor allem Hände und Füße

    • Typ 1b: betroffen sind die Extremitäten inkl. Schultern und Hüften

  • Typ 2: zusätzlich weitere Fehlbildungen an Blase, Kopf, Wirbelsäule, Bauchdecke

  • Typ 3: zwingend Wirbelsäulenfehlbildungen, Fehlbildungen des ZNS

Symptome:
  • Kontrakturen der Gelenke, häufig der Extremitäten

  • Skoliose (primär, sekundär durch die Kontrakturen anderer Gelenke [5.5.4])

  • Muskelatrophien (6.3.1)

  • Motorische Entwicklungsverzögerung

Ärztliche Diagnostik
Neben der Ursachenforschung (genetische Untersuchung, Untersuchung auf pränatale Infektionen) steht die Suche nach verdeckten Fehlbildungen im Vordergrund. Dazu findet die bildgebende Diagnostik des Gehirns statt (zunächst Sonografie) und dann ggf. der Wirbelsäule. Mittels weiterer Sonografie wird auf mögliche Organfehlbildungen hin untersucht.
Die radiologische Darstellung der Gelenke ist zunächst nachrangig, da sie oft wenig aussagekräftig ist. Sie sollte in der Regel erst durch einen erfahrenen Orthopäden eingeleitet werden, sobald es um die Planung einer operativen Therapie geht (z. B. beim Klumpfuß 5.4.1).
Ärztliche Behandlung
Es findet vor allem die konservative Behandlung durch die Verordnung von Physiotherapie statt.
Bei einigen massiven Fehlstellungen (sowie ggf. bei Erschöpfung der physiotherapeutischen Möglichkeiten) stehen operative Maßnahmen (z. B. Sehnenverlängerung mittels Z-Naht) zur Verfügung. Diese kommen jedoch selten zum Einsatz.
Ziel ist es, die Gelenkfunktion im globalen Muster im Sinne der Teilhabe zu verbessern.

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese:

    • Familienanamnese

    • Geburt

    • Medizinische Voruntersuchungen und Ergebnisse

    • Schmerzen

  • Inspektion:

    • Körperproportionen

    • Gelenke: Schwellungen, sichtbare Deformitäten, Dysproportionen

    • Muskelatrophien

    • Alltagsaktivitäten (z. B. Essen, Schreiben, Treppen steigen, Kämmen)

  • Palpation

    • Haut

    • Muskulatur

    • Gelenke

  • Spontanmotorik in Haltung und Bewegung (1.1, 2.4)

  • Längenmessung der Extremitäten (rechts und links, sowie der Acren)

  • Bewegungstest

    • Aktive und passive Gelenkbeweglichkeit vor allem der Extremitäten

    • Messung des Bewegungsausmaßes der Gelenke (s. Umschlagseite)

    • Muskelfunktionstest (2.5)

    • Vorlauf im Stand/Sitz

    • Schober/Ott (2.6)

  • Lagereaktionen (2.8.2)

  • Reflexe (2.8.1)

Klinischer Hinweis

Lagereaktionen: Es sind Abweichungen von den normalen Reaktionen zu erwarten, da aufgrund der Kontrakturen eine physiologische Reaktion nicht möglich ist.

Reflexe: Da keine Erkrankung des ZNS vorliegt, sind normale Reflexe zu erwarten.

Physiotherapie

Ziele
Da bei der AMC keine Heilung zu erwarten ist, liegt das Hauptziel in der Erarbeitung der größtmöglichen Selbstständigkeit der Kinder, sodass eine Teilhabe am alltäglichen Leben möglich ist.
Dazu dienen folgende Nahziele:
  • Erhalt bzw. Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit

  • Aktivierung, Kräftigung und auch Dehnung der Muskulatur

  • Erarbeitung von ADLs

  • Beratung des Kindes/der Familien bei der Hilfsmittelversorgung

Merke

Ein früher Beginn der Therapie ist wichtig, um das bestmögliche Ergebnis zu erreichen.

Maßnahmen
  • Neurophysiologische Behandlungen:

    • Vojta (3.2); Bobath (3.1)

    • Bei älteren Kindern nach PNF zur Anbahnung physiologischer Bewegungsmuster

  • Fußtherapie nach Zukunft-Huber (3.10)

  • Manuelle Therapie der Extremitäten und der Wirbelsäule (3.4)

  • Dehnung verkürzter Muskulatur

  • Training auf Vibrationsplatten (3.13)

  • Gezielte Tapeanlagen mit elastischem Tape (3.14)

  • Hilfsmittelversorgung (so viel wie nötig, so wenig wie möglich, 10.3., 10.4).

  • Hippotherapie (3.12)

Expertenwissen

Sind deutliche Kontrakturen an den oberen Extremitäten zu erkennen, ist eine unterstützende Ergotherapie sinnvoll. Auf diese Weise kann die Handfunktion weiter zu streichen verbessert werden.

Osteogenesis imperfecta

Die Osteogenesis imperfectaOsteogenesis imperfecta (OI) ist eine angeborene Knochenstoffwechselstörung. Sie geht einher mit
  • Vermehrter Knochenbrüchigkeit

  • Reduzierter Knochenmasse

  • Skelettdeformierungen

Ätiologie
Ursächlich ist meist eine genetisch bedingte Veränderung des Kollagen Typ 1. Die meisten verantwortlichen Gene sind bekannt und können nachgewiesen werden.
Es kommt zu einem Ungleichgewicht im Knochenumbauprozess, bei dem die Aktivität der Osteoklasten die der Osteoblasten übersteigt. Auf diese Weise wird mehr Knochen abgebaut als wiederaufgebaut und der Knochen wird brüchig.
Außerdem gibt es Formen, bei denen eine OI unabhängig von der Kollagenbildung hervorgerufen wird: Durch gestörte Reifungsprozesse von Osteoklasten und Osteoplasten ist das Zusammenspiel der Umbauprozesse gestört. Auch hier wird der Knochen brüchig.

Klinischer Hinweis

Das Kollagen „Typ 1“ ist auch Bestandteil von anderen Bindegewebsstrukturen wie Gefäßwänden, Sehnen und Bändern, sodass es ebenfalls zu einer Schwäche in diesen Bindegewebsstrukturen kommen kann.

Klinik
Die klinische Ausprägung ist sehr variabel. Neben sehr milden Formen mit nur wenigen Frakturen im Kindesalter existieren schwere Verläufe, teils mit intrauterinem Fruchttod.
Typisch sind:
  • Neigung zu Frakturen bei hoher Knochenbrüchigkeit (insbesondere in der Zeit der Aufrichtung)

  • Knochendeformationen, z. B.

    • Verkürzung und Deformierung proximaler Extremitätenknochen

    • Schädelknochen

    • Rippen (mit der Folge einer eingeschränkten Lungenfunktion)

  • Häufigkeit der Frakturen nimmt in der Pubertät ab

  • Hypermobile Gelenke

  • Neigung zu Luxationen

  • Hämatomneigung

  • Blaue Skleren

Ärztliche Diagnostik
Bei entsprechendem Verdacht wird eine (molekular-)genetische Untersuchung eingeleitet. Bei negativem Befund kann eine Osteogenesis imperfecta jedoch nicht ausgeschlossen werden, sodass die Diagnose klinisch gestellt werden muss.
Im Verlauf ist immer wieder Röntgendiagnostik erforderlich, um mögliche Frakturen und deren Heilungsverlauf beurteilen zu können.
Ärztliche Behandlung
Schwere Formen der OI (mehrere Frakturen pro Jahr):
Die ärztliche Behandlung schwerer Formen besteht aus intravenösen Bisphosphonaten, denn diese binden sich an die Knochenoberfläche und bewirken eine Apoptose (Zelltod) der Osteoklasten (knochenabbauenden Zellen):
  • 1.

    Der übersteigerte Knochenabbauprozess wird auf diese Weise gestoppt.

  • 2.

    Es kommt zu einer Zunahme der Knochenmasse und -festigkeit,

  • 3.

    einer Abnahme der Frakturrate,

  • 4.

    chronische Knochenschmerzen nehmen ab und die

  • 5.

    Mobilität wird hierdurch verbessert.

Merke

Die Therapie ist besonders in der Phase des Wachstums effektiv und weniger in der Pubertät. Da die Erkrankung in der Regel mit der Pubertät zur Ruhe kommt, kann diese Therapieform dann beendet werden.

Behandlung einfacher Frakturen:
Einfache Frakturen werden konservativ behandelt. Dabei ist die Dauer der Heilung nicht länger als beim gesunden Patienten.

Merke

Auf Muskelatrophie und Abbau der Knochenmasse im Gips muss geachtet werden.

Behandlung dislozierter Frakturen:
Mittelgradig bis schwer dislozierte Frakturen der Röhrenknochen können mittels Teleskopmarknägeln behandelt werden. Diese spießen durch beide Epiphysenfugen und wachsen mit dem Knochen mit. Sie sind einer Behandlung mittels Fixateur externe vorzuziehen. Weitere Indikationen für Marknägel sind:
  • Häufige Frakturen am selben Knochen

  • Pseudarthrose

Physiotherapeutischer Befund

  • Anamnese (medizinisch, sozial)

  • Inspektion:

    • Haltung und Bewegung im globalen Muster entsprechend der Spontanmotorik (1.1, 2.4)

    • Haut (z. B. bläulich)

  • Palpation:

    • Haut, pastös

    • Muskelstruktur

  • Funktionsuntersuchungen (2.6):

    • Längenmessungen der Extremitäten

    • Wenn nötig Umfangmessungen

    • Gelenkbeweglichkeit (s. Umschlagseite)

    • Messung der Muskelkraft (2.5)

    • Assessments, z. B. GMFM, Timed up & go-Test (2.7)

Merke

Vorsicht mit manipulativen Techniken und Untersuchungsmethoden, denn die Gefahr einer Fraktur ist dabei sehr groß.

Physiotherapie

Ziele
  • Vermeidung von weiterem Knochenabbau

  • Erhalt und Verbesserung der Mobilität

  • Anbahnung physiologischer Haltungs- und Bewegungsmuster

  • Zurückhaltende Kräftigung der Muskulatur

  • Frakturenprophylaxe

Maßnahmen
  • Neurophysiologische Behandlung nach Vojta zur Aktivierung von Stütz- und Bewegungsmustern (3.2)

  • Bobath zum Üben der Funktionen im Alltag (3.1)

  • Hilfsmittelversorgung bei Bedarf (10.3 und 10.4)

Merke

Die ASTE müssen in der Behandlungssituation sehr genau auf den individuellen Patienten zugeschnitten werden, um eine Scherbelastung zu vermeiden.

Kindliche Frakturen

Frakturen im Kindesalter sind häufig. Durch den besonderen Aufbau des kindlichen Knochens und das noch nicht abgeschlossene Wachstum entstehen einige Besonderheiten für den Heilungsverlauf. Es werden folgende Frakturen unterschieden:
  • GrünholzfrakturGrünholzfrakturen (Abb. 5.18)

  • Frakturen im Bereich der WachstumszoneWachstumszoneFraktur (EpiphysenfugeEpiphysenfuge ₍ₓₑsee₎siehe Wachstumszone₍ₓₑend₎)

  • StauchungsbruchStauchungsbruch

Die häufigste Fraktur im Kindesalter ist die distale Radiusfraktur.
Ätiologie und Pathogenese
Grünholzfraktur
Der Knochen bricht an der Zugseite und fasert dabei wie „frisches Holz“. Die andere Seite (Kompressionsseite) biegt sich.
Epiphysenverletzung
Bei Frakturen im Bereich der Wachstumsfuge kann das Längenwachstum sowohl vermindert als auch gesteigert werden. Dies wird wahrscheinlicher, wenn die Epiphysenfuge selbst verletzt ist.
Stauchungsbruch
Der Knochen wird zusammengestaucht. Dabei bleibt das Periost erhalten.
Klinik
Die Klinik unterscheidet sich nur wenig von der der Erwachsenen. Es sind zwar oft typische Zeichen vorhanden, diese sind z. T. jedoch schwer einzuordnen, da z. B. die Schmerzangaben nicht immer eindeutig sind:
  • Funktionsverlust

  • Schwellung

  • Schmerzen

Gelegentlich kommt es durch die Ausschüttung von Entzündungsmediatoren im Bereich der Fraktur auch zu Fieber.
Sichere Frakturzeichen sind:
  • Fehlstellung

  • Abnorme Beweglichkeit

  • Krepitation (geräuschvolles Knochenreiben der Frakturenden)

Ärztliche Diagnostik
Bei klinischen Hinweisen für eine Fraktur wird in der Regel Röntgendiagnostik durchgeführt, in Einzelfällen inzwischen auch Nachweis mittels Sonografie.
Ärztliche Behandlung
Konservativ
  • Ruhigstellung der Fraktur mittels Gips oder Schiene

  • Verordnung von Physiotherapie

Operativ
Einbringen von Stabilisatoren, z. B. K-Drähte, Marknägel, Fixateur externe, seltener Plattenversorgung

Merke

Anders als im Erwachsenenalter ist in der frühen Kindheit die Möglichkeit der Spontankorrektur gegeben, sodass Achsenfehlstellungen und Verkürzungen noch ausgeglichen werden können.

Ab dem 5. LJ nimmt diese Fähigkeit deutlich ab. Da das Ausmaß der Spontankorrektur nicht vorherzusagen ist, sollen Achsenfehler dennoch nur in engen Grenzen toleriert werden.

Physiotherapeutischer Befund

  • Inspektion:

    • Schwellung

    • Möglicherweise Hämatome

    • Schonhaltung zur Entlastung der Frakturstelle

    • Abnorme Gelenkstellung

  • Palpation:

    • Starke Schmerzen

    • Erhöhter Muskeltonus als Schutzspannung

  • Funktionsüberprüfungen nur eingeschränkt möglich:

    • Längen- und Umfangmessungen der betroffenen Extremität im Seitenvergleich (2.6)

    • Bewegungsüberprüfung aktiv und passiv im Seitenvergleich (2.5)

    • Messung der Kraft (soweit wie möglich) im Seitenvergleich (2.5)

Physiotherapie

Ziele
Da die meisten kindlichen Frakturen spontan und gut verheilen, ist häufig keine Therapie notwendig. In schweren Fällen sind folgende Ziele zu verfolgen:
  • Schmerzlinderung

  • Reduzierung der Schwellung

  • Wiederherstellung einer physiologischen Funktion

  • Verhinderung von sekundärer Schädigungen wie:

    • Kontrakturen

    • Muskelatrophien

    • Spannungsstörungen einhergehend mit Asymmetrien

  • Aktivierung physiologischer Bewegungsmuster

Maßnahmen
  • Physiotherapeutische Basis-Behandlung wie Vojta (3.2), Bobath (3.1)

  • Manuelle Therapie (3.3)

  • Physikalische Therapie wie Kryotherapie, Elektrotherapie

  • Versorgung und Anleitung mit dem Umgang von Hilfsmitteln (z. B. Unterarmgehstützen oder Rollstuhl)

  • Stabilisationstraining

  • Gangschulung

  • Tapeanlage mit elastischem Tape(3.14)

Literatur

Niethard, 2009

F. Niethard Kinderorthopädie 2. A. 2009 Thieme Stuttgart

von Laer, 2016

L. von Laer Knochenwachstum und Knochenheilung I. Marzi Kindertraumatologie 2016 Springer Berlin Heidelberg 3 14

von Laer, 2016

L. von Laer Verletzungsformen I. Marzi Kindertraumatologie 2016 Springer Berlin Heidelberg 15 22

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