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MedizinweltPsychotherapiePsychotherapieBuchkapitelAlkohol- und Nikotinabhängigkeit

B978-3-437-23731-7.00025-9

10.1016/B978-3-437-23731-7.00025-9

978-3-437-23731-7

Elsevier GmbH

Das Dispositions-Expositions-Modell der SuchtentwicklungAbhängigkeitserkrankungenDispositions-Expositions-Modell

(nach Mann 2003)

Empfehlungen der S3-Leitlinie in der Behandlung der AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchS3-LeitlinienempfehlungenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPsychotherapieWirksamkeit

Tab. 25.1
Evidenzgrad Evidenzbasis
Ia Motivationale Interventionen
Kognitive Verhaltenstherapie
Ib Verhaltenstherapie
Paartherapie
Psychodynamische Kurzzeittherapie
Ib/IIb Kontingenzmanagement

Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Behandlung der TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitS3-LeitlinienempfehlungenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitPsychotherapie, Wirksamkeit

Tab. 25.2
Evidenzgrad Evidenzbasis
Ia Kurzberatung
Selbsthilfematerialien
Verhaltenstherapeutische Gruppen- und Einzelinterventionen
Nikotinersatztherapie
Bupropion
Vareniclin
Telefonische Beratung
Kombination von Beratung und Medikation
Verhaltenstherapie bzw. Intensivberatung und Nikotinersatztherapie
Ia/Ib Motivational Interviewing
Ib Internetbasierte und Mobile Selbsthilfeprogramme
Hypnotherapie

Alkohol- und Nikotinabhängigkeit

Sabine Löber

Anette Stiegler

Anil Batra

Kernaussagen

  • •

    PsychotherapieAbhängigkeitserkrankungensubstanzgebundeneStörungsorientierte PsychotherapieAlkoholabhängigkeitStörungsorientierte PsychotherapieTabakabhängigkeitAbhängigkeitserkrankungenPsychotherapiePsychotherapieTabakabhängigkeitPsychotherapieAlkoholabhängigkeitSuchtpsychotrope SubstanzenStörungen durch psychotrope SubstanzenPsychotrope Substanzen (insbesondere AlkoholAlkoholabhängigkeit/-missbrauch und Nikotin) gehören in Deutschland zu den häufigsten psychischen StörungenSubstanzbezogene Störungen. Weniger als 10 % der Betroffenen befinden sich jedoch in Behandlung.

  • •

    Bei der Entwicklung einer SuchterkrankungAbhängigkeitserkrankungenEntwicklung spielen individuelle (z. B. genetische) und umweltbezogene Faktoren ebenso eine Rolle wie spezifische Substanzwirkungen.

  • •

    Im Verlauf der Erkrankung scheinen auf der Grundlage neuronaler Sensitivierungsprozesse reizabhängige konditionierte affektive, kognitive und psychophysiologische Reaktionen entscheidend zum Auftreten von Rückfällen beizutragen. Die wahrgenommene Verfügbarkeit von Bewältigungsstrategien kann diese Prozesse beeinflussen.

  • •

    Ein wertfreies, empathisches und dennoch direktives und veränderungsorientiertes therapeutisches Beziehungsangebot ist bei Suchtpatienten ein entscheidender Wirkfaktor der Therapie.

  • •

    Hochwertige Wirksamkeitsnachweise liegen für den Ansatz der motivierenden Gesprächsführung zur Förderung der Abstinenzmotivation sowie für kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zur Stabilisierung von Abstinenz und Rückfallbewältigung bzw. -verhinderung vor. Begleitend werden zur Überwindung der Entzugssymptomatik medikamentöse Hilfen (z. B. Benzodiazepine und Clomethiazol bei Alkoholentzugssyndrom bzw. Nikotin, Vareniclin oder Bupropion in der Nikotinentwöhnung) eingesetzt. Die auf unterschiedliche Wirkmechanismen zurückgehenden Anticraving-SubstanzenAnticraving-Substanzen sollten gewöhnlich mit Psychotherapie bzw. psychosozialen Interventionen kombiniert werden. Empirische Evidenz für die Überlegenheit der Kombinationsbehandlung steht noch aus.

25.1

Einleitung

Störungen durch psychotrope SubstanzenPsychotrope Substanzen (insbesondere Alkohol) gehören in Deutschland mit den Angststörungen und affektiven Erkrankungen zu den häufigsten psychischen Störungen. Die Zahl der alkoholabhängigen ErwachsenenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPrävalenz im Alter zwischen 18 und 64 Jahren wird in Deutschland auf ca. 1,8 Mio. geschätzt; bei 1,6 Mio. Erwachsenen kann man von einem Alkoholschädlicher GebrauchAlkoholmissbrauch (DSM-IV) ausgehen (Pabst et al. 2013). Alkoholbezogene Erkrankungen verursachen in Deutschland einen volkswirtschaftlichen Schaden, der pro Jahr auf ca. 26,7 Mrd. € geschätzt wird (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. 2014).
Die Punktprävalenz der Raucher in Deutschland beträgt 24,6 % der Bevölkerung ab dem 15. Lj. (Statistisches Bundesamt 2014), eine TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitPrävalenzNikotinabhängigkeit weisen etwa 50–60 % der regelmäßigen Raucher auf (Hughes et al. 2006), entsprechend einer Zahl von 8–10 Mio. Menschen in Deutschland. Insgesamt zeigt sich ein leichter Rückgang der Raucherquoten. Noch immer rauchen Männer mehr als Frauen (29 vs. 20,3 %; Statistisches Bundesamt 2014). Der Tabakkonsum ist die weltweit wichtigste vermeidbare Gesundheitsgefahr für den Menschen. Neben einer signifikanten Lebenszeitverkürzung um ca. 10 Jahre (Doll et al. 2004) sind somatische Komorbiditäten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder ein erhöhtes kanzerogenes Risiko mit dem Tabakrauchen verbunden. Über 110 000 Menschen sterben jährlich in Deutschland an den Folgen des Tabakkonsums, die Gesamtmortalität erhöht sich um weitere 6 % bei kombiniertem Tabak- und Alkoholkonsum (DKFZ 2009; Mons 2011). Auch das Passivrauchen ist nachweislich schädlich (Howrylak et al. 2014; US-Department of Health and Human Services 2014).

Merke

Alkohol- und Nikotinabhängigkeit sind die mit Abstand wichtigsten AbhängigkeitserkrankungenSuchtSuchterkrankungen.

Dieses Kapitel konzentriert sich deshalb auf diese beiden Suchterkrankungen; grundlegende Prinzipien der Entwicklung von Abhängigkeitserkrankungen, der diagnostischen Klassifikation und zentrale Behandlungskonzepte sind jedoch auch auf andere Abhängigkeitserkrankungen übertragbar.
Bei AbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungen handelt es sich um chronisch rezidivierende Erkrankungen. Aufgrund langfristiger adaptiver neurobiologischer Veränderungen kommt es zu Dysfunktionen der Intentionalität und des Willens. Als Beeinträchtigung des Willens verstanden, erfordert Sucht somit neben einer medizinischen Akutbehandlung eine störungsorientierte psychotherapeutische Behandlung des Patienten.

25.2

Diagnostik und Klassifikation

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchKlassifikationIn der aktuellen Version der International Classification of Diseases (ICD-10), Kapitel V (F) (Dilling et al. 2010; WHO 2004) werden „PsychischePsychische Störungendurch psychotrope Substanzen und VerhaltensstörungenVerhaltensstörungendurch psychotrope Substanzen durch psychotrope Substanzen“ aufgeführt. Die Kategorie „schädlicher GebrauchSchädlicher GebrauchMissbrauchDefinition“ definiert ein Konsumverhalten, das zu einer Gesundheitsschädigung körperlicher oder psychischer Art führt. Beim AbhängigkeitssyndromAbhängigkeitssyndrom handelt es sich demgegenüber um eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln.
Typischerweise …

  • •

    besteht ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen;

  • •

    liegen Schwierigkeiten vor, den Konsum zu kontrollieren; AbhängigkeitserkrankungenKontrollverlustKontrollverlustAbhängigkeitserkrankungen

  • •

    besteht ein anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen;

  • •

    wird dem Substanzgebrauch Vorrang vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben;

  • •

    entwickelt sich eine Toleranzerhöhung und manchmal ein körperliches Entzugssyndrom (Dilling et al. 2010).

Waren während des letzten Jahres mindestens drei der Abhängigkeitskriterien gleichzeitig vorhanden, kann die Diagnose eines „Abhängigkeitssyndroms“ gestellt werden. Im DSM 5 (Falkai und Wittchen 2015) wurde die bislang übliche Unterscheidung zwischen „Missbrauch“ und „Abhängigkeit“ aufgegeben. Im Kapitel „Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen“ kann nun stattdessen im Bereich der „Störungen durch Substanzkonsum“ aus der Anzahl der erfüllten Kriterien ein Schweregrad („leicht“, „mittel“ und „schwer“) ermittelt werden. Ob eine ähnliche Entwicklung bei der Revision der ICD-10 erfolgt, steht infrage.

25.2.1

Diagnostik Alkohol

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchDiagnostikVerschiedene ScreeningverfahrenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchScreeningtests stehen zur Verfügung, um möglichst frühzeitig riskante Trinkverhaltensmuster aufzudecken. So können der Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDITAUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test); Babor et al. 1992) und der Lübecker Alkoholabhängigkeits- und Missbrauchs-Screening-Test (LASTLAST (Lübecker Alkoholabhängigkeits- und Missbrauchs-Screening-Test); Rumpf et al. 2001) in der primärärztlichen Versorgung eingesetzt werden und erste Hinweise auf eine Abhängigkeitsproblematik liefern. Ferner ist der CAGECAGE ein kurzes, international anerkanntes Screeningverfahren zur Erfassung von Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit. Hier werden dem Patienten vier Fragen gestellt, deren Beantwortung mit „ja“ einen Verdacht auf ein Alkoholproblem bestätigen kann.
Auch indirekte Verfahren, insbesondere typische Laborparameter, können als Hinweise auf einen längerfristigen Alkoholmissbrauch herangezogen werden: Alkoholabhängigkeit/-missbrauchLaborparameter

  • •

    Gamma-Glutamyltransferase (GGT)

  • •

    Transaminasen (ALAT, ASAT)

  • •

    Mittleres Erythrozyten-Zellvolumen (MCV)

  • •

    Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT)

Kürzlich zurückliegender Alkoholkonsum lässt sich durch den Nachweis von Ethylglucoronid (EtG) im Urin ermitteln.
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchFragebogen/InterviewverfahrenNach positivem Screening ist zur Absicherung der Diagnose der Einsatz standardisierter Interviewverfahren unverzichtbar. So hat sich die Durchführung des Strukturierten Klinischen Interviews für DSM-IV, Achse 1 (SKID-1) bewährt (Wittchen et al. 1997). Zur weiteren Erfassung der Psychopathologie stehen darüber hinaus zahlreiche Fragebogenverfahren zur Verfügung:

  • •

    Alcohol Dependence Scale (ADS; Skinner und Allen 1982): Informationen zur Schwere der Abhängigkeit

  • •

    Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS-G; Mann und Ackermann 2000)

  • •

    Alcohol Craving Questionnaire (ACQ; Preuss et al. 2000): Einschätzung des Alkoholverlangens

  • •

    SOCRATES (Miller und Tonigan 1996): Einschätzung der Therapiemotivation

25.2.2

Diagnostik Tabak

TabakabhängigkeitDiagnoseinstrumenteDie wesentlichen Empfehlungen zur Anamnese und Dokumentation des missbräuchlichen oder abhängigen Tabakkonsums sind in drei deutschsprachigen Behandlungsempfehlungen bzw. -leitlinien (AdkÄ 2010; Andreas et al. 2014; Batra et al. 2015) und der international bedeutsamsten Referenz, der US-amerikanischen Behandlungsleitlinie von Fiore et al. (2008) zusammengefasst: In der Anamnese soll der aktuelle RauchstatusRauchstatus erfasst werden. Dabei sind neben der Erfassung der konsumierten Zigarettenzahl pro Tag auch das Alter bei Rauchbeginn, die Rauchdauer, Anzahl und Vorgehen bei bisherigen Aufhörversuchen und das Vorliegen tabakassoziierter gesundheitlicher Erkrankungen und Beschwerden notwendig. Das Vorliegen einer Tabakabhängigkeit (ICD-10 F17.2) entsprechend der ICD-10-Kriterien der WHO (Dilling et al. 2010) scheint im Hinblick auf die zur Abhängigkeit führenden Faktoren besser geeignet zu sein als der im DSM-IV verwendete Begriff der Nikotinabhängigkeit. Der Fagerström-Test für Zigarettenabhängigkeit (FTCD, ehemals als Fagerström-Test für Nikotinabhängigkeit bezeichnet, Heatherton et al. 1991; Fagerström 1978; Fagerström und Schneider 1989) erfasst die Abhängigkeitsstärke und zeigt gute Korrelationsergebnisse mit der zu erwartenden Entzugssymptomatik und dem Grad der Aufhörwahrscheinlichkeit ernst gemeinter Entwöhnungsversuche (Batra 2000). Als weitere alternative Diagnoseinstrumente (die jedoch nicht in einer validierten deutschen Version vorliegen) für eine Nikotin- bzw. Tabakabhängigkeit und deren Schweregrad eignen sich:

  • •

    Nicotine Dependence Syndrome Scale (NDSS; Shiffman et al. 2004)

  • •

    Heaviness of Smoking Index (HSI; Heatherton et al. 1989)

  • •

    Cigarette Dependence Scale (CDS; Etter et al. 2003; Etter 2005, 2008)

  • •

    Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68; Piper et al. 2004)

Die Bestimmung des Gehalts an Kohlenmonoxid (CO)Kohlenmonoxid (CO) in der Ausatemluft korreliert mit der Intensität des Konsums und kann daher neben dem diagnostischen Einsatz auch der Motivations- und Erfolgskontrolle dienen. Der Nachweis von Nikotin und CotininCotinin in Serum, Urin oder Speichel ist zur Abstinenzsicherung geeignet, sofern keine nikotinhaltigen Produkte verwendet werden.

25.3

Symptomatik

AbhängigkeitserkrankungenSymptomatikDie Diagnosekriterien verdeutlichen bereits, dass sich die Abhängigkeit von psychotropen Substanzen in einer Vielzahl von Verhaltenssymptomen widerspiegelt, indem der Substanzkonsum Vorrang vor anderen Aktivitäten hat, das Verlangen nach der Substanz als unwiderstehlich erlebt wird und beim Konsum selbst häufig ein KontrollverlustKontrollverlustAbhängigkeitserkrankungen zu beobachten istAbhängigkeitserkrankungenKontrollverlust. Im Folgenden geben wir einen Überblick über die affektiven und kognitiven Beeinträchtigungen.

25.3.1

Affektivität

Wirkung von Alkohol
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchAffektregulationDie psychotropen Wirkungen von AlkoholAlkoholpsychotrope Wirkung bestehen in der Beeinflussung von Stimmung, Wahrnehmung und Antrieb. Die Vermittlung angenehmer Emotionen als auch die positive Beeinflussung negativer Empfindungen spielen hierbei eine wichtige Rolle.

Merke

Im Verlauf der Entwicklung einer Abhängigkeit entsteht häufig eine Affektregulationsstörung. AffektregulationsstörungenAbhängigkeitsentwicklung

Entsprechend werden die Konfrontation mit negativen Gefühlen (z. B. Ärger, Frust), aber auch angenehme Gefühle von den Patienten als die häufigsten Rückfallsituationen berichtet.
Der Konsum von Alkohol stimuliert die Dopaminausschüttung z. B. im Nucleus accumbens (Grace 2000). Hierdurch wird der Konsum verstärkt, und scheinbar werden das oft als unwiderstehlich erlebte Verlangen nach der Substanz und zielgerichtete Verhaltensweisen, um die Substanz zu erlangen, auf diese Weise initiiert. Das „Lernen durch Belohnung“, also durch die positive Verstärkung des SubstanzkonsumsSubstanzkonsum, positive Verstärkung aufgrund seiner psychotropen Wirkung, spielt eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit.
Wirkung von Nikotin
TabakabhängigkeitNikotinwirkungNikotinWirkungenAuch Nikotin ist eine psychotrop wirksame Substanz, die damit den Eigenschaften anderer suchterzeugender Substanzen ähnelt.

Merke

Nikotin hat eine bivalentes Wirkspektrum: Raucher erleben – je nach Dosis, Kontext und Inhalationstechnik – eine Antriebssteigerung und Verbesserung der Vigilanz oder eine Beruhigung, aber auch eine gewünschte Appetitminderung sowie Reduktion von Angst und depressiver Verstimmung und wiederholen bzw. intensivieren den Konsum aus diesem Grund.

Nikotin greift u. a. in das dopaminerge, serotonerge und noradrenerge Neurotransmittersystem und in die Verfügbarkeit der Betaendorphine ein und führt über einen partiellen Agonismus an nikotinergen Acetylcholinrezeptoren vom alpha4beta2-Subtyp zu einer Vermehrung des Rezeptors und im Zusammenhang damit zu einem Auftreten von Entzugssymptomen bei einem Abstinenzversuch (Benwell et al. 1989; Perry et al. 1999; Heinz et al. 2012).
Bei regelmäßigem Alkoholphysische AbhängigkeitSubstanzkonsum entwickelt sich also infolge neuronaler Adaptationsprozesse eine physische AbhängigkeitAbhängigkeitphysische, die durch körperliche Entzugserscheinungen bei Unterbrechung oder Beendigung des Substanzkonsums und Toleranzentwicklung (GewöhnungGewöhnung) gekennzeichnet ist. Nach Absetzen von Alkohol oder Nikotin bildet sich ein Entzugssyndrom aus. Die Angst vor Entzugssymptomen motiviert oftmals das Konsumverhalten, das wiederum durch die Beendigung der charakteristischen Entzugserscheinungen operant verstärkt wird. Die Entzugssymptomatik beim Rauchstopp ist an sich ungefährlich, wird aber von den Betroffenen als unangenehm bis stark beeinträchtigend erlebt. Entzugssymptome gehören zu den am häufigsten genannten Faktoren für die Verhinderung oder Unterbrechung eines Rauchstoppversuchs. Sie erschweren den Entwöhnungsprozess und führen zu frühen Rückfällen. Daher ist auch die medikamentöse Unterstützung in der Frühphase der RaucherentwöhnungRaucherentwöhnung sinnvoll und empfehlenswert.

Merke

Charakteristische Symptome des NikotinentzugsTabakentwöhnungEntzugssymptome sind Schlafstörungen, depressive oder ängstliche Symptome, Unruhe, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen.

Eine psychische AbhängigkeitAbhängigkeitpsychische entwickelt sich durch die funktionelle Bedeutsamkeit des TabakkonsumsNikotinpsychische Abhängigkeit. So kann der Konsum von Tabak bzw. Nikotin zur Bewältigung unangenehmer Situationen und Gegensteuerung bei aversiven Emotionen wie z. B. Stress und Überforderung, Wut, Ängstlichkeit, Trauer oder Frust eingesetzt werden. Gleichzeitig dient das Rauchen nicht selten der Gewichtskontrolle durch die Appetitzüglung (Heinz et al. 2012). Das Rauchen unterliegt als schnell wirksamer primärer Verstärkungsmechanismus, dessen Dosis oder Frequenz im Sinne einer Reaktionsgeneralisierung immer häufiger eingesetzt wird, um befriedigende Effekte zu erzielen. Im lerntheoretischen Sinne ergibt sich im Hinblick auf die operante KonditionierungTabakabhängigkeitKonditionierungKonditionierungAbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenKonditionierung eine kurzfristige positive Konsequenz, die langfristigen negativen Konsequenzen (z. B. schwere körperliche Erkrankungen oder Lebenszeitverkürzung) treten zunächst in den Hintergrund. Der positive Belohnungseffekt ergibt sich einerseits durch eine unmittelbare angenehme Wirkung (C+) und den Wegfall unangenehmer Bedingungen (Entfernung von C–). Zwar haben auch negative Konsequenzen Auswirkungen auf die Steuerung des Verhaltens (z. B. unangenehme Symptome wie Husten oder schlechter Körpergeruch bzw. die finanzielle Belastung), doch sind sie angesichts des subjektiven Erlebens einer positiven Bilanz kaum verhaltenssteuernd wirksam. Eine begleitende klassische Konditionierung, d. h. eine Kopplung des Rauchens an neutrale Stimuli, löst CravingCravingKonditionirung und Verhaltensautomatismen in den entsprechenden Situationen aus.

Merke

Einstieg in den Tabakkonsum

Der RaucheinstiegRauchenEinstieg bei KindernKind(er)Raucheinstieg und JugendlichenJugendlicheRaucheinstieg erfolgt oft durch Beobachten des Verhaltens anderer, z. B. der Eltern oder befreundeter Raucher, bestimmter Vorbilder oder Stars in Film und Fernsehen (Modell-LernenModell-LernenRaucheinstiegTabakabhängigkeitModell-Lernen). Durch die Bewertung des Rauchens als „angesagt“ oder „cool“ bewirken also auch sekundäre Effekte wie soziale Anerkennung oder positive Assoziationen in Verbindung mit dem Rauchen, die teilweise auch durch die Werbung vermittelt werden (Sportlichkeit, Extravaganz etc.), den Einstieg in ein regelmäßiges Tabakkonsumverhalten.
Bei regelmäßigem Rauchen erlangen dann primäre Effekte des Rauchens eine größere Bedeutung. Beim Rauchen sind positive Verstärkerwirkungen zu verzeichnenTabakabhängigkeitVerstärkerwirkungen, wie z. B. die Steigerung von Konzentration, Aufmerksamkeit und Wachheit, aber auch eine negative Verstärkerwirkung wie das Nachlassen von unangenehmen Entzugssymptomen oder aggressiven Emotionen. Dazu tragen neben den neurobiologischen Prozessen auch nichtnikotinbezogene Reize wie behaviorale Komponenten (typische Hand-Mund-Bewegung oder das Ein- und Ausatmen) des RauchensRauchenfunktionale Bedeutung, der Akt des Rauchens mit Rückzug aus unangenehmen oder anstrengenden Situationen oder auch bestimmte soziale Interaktionen bei. Das Rauchen erlangt folglich hohe psychologische Relevanz. Rasch lernen Raucher, dass die Zigarette unangenehme Situationen und Gefühlszustände nicht nur reduziert, sondern auch gänzliche Vermeidung möglich ist. Das Rauchen wird zum festen Ritual, das zu bestimmten Situationen gewohnheitsgemäß Einzug in die Tagesstruktur findet und in das Kompensations- und Bewältigungsrepertoire des Rauchers aufgenommen wird. Das Rauchen erhält eine komplexe funktionale Bedeutung.
Gerade bei starken Rauchern sind bestimmte Situationen und Gefühlszustände fest an das Rauchen geknüpft. Lerntheoretisch gesprochen werden unkonditionierte zu konditionierten Stimuli. Die Konditionierung erfolgt dabei aufgrund der biologischen Wirkungsweise von Nikotin schnell und effektiv. So können auch relevante Schlüsselreize unabhängig von Nikotinspiegel im Blut ein Rauchverlangen auslösen. Es stellt sich ein unbewusstes Rauchverhalten ein; der Raucher denkt nicht mehr im Einzelnen darüber nach, warum er in welcher Situation zur Zigarette greift.
Gleichzeitig sind Erwartungen an die Wirkung der Zigarette geknüpft, die häufig funktional sind und den Rauchstopp zusätzlich erschweren. RauchenErwartungshaltungenErwartungshaltungen können z. B. Bezug auf die Wirkung der Zigarette nehmen oder den Rauchstopp entwerten bzw. die Fähigkeit zur Abstinenz infrage stellen. Gleichzeitig wird die Entwicklung von funktionalen Strategien im Hinblick auf einen gesunden Umgang mit Konflikten, aggressiven Gefühlen oder Umgang mit Stresssituationen vernachlässigt, was die Abstinenz zusätzlich erschwert. Bei abstinenten Rauchern können Schlüsselreize auch noch Monate nach dem Rauchausstieg CravingCravingNikotinTabakabhängigkeitCraving(mechanismen) auslösen und einen Rückfall bedingen, selbst wenn die Entzugssymptome schon länger erfolgreich bewältigt wurden.
Lerntheoretische RückfallmodelleRückfallmodellelerntheoretische betonen die Bedeutung konditionierter affektiver ReaktionenAffektive Reaktionen, konditionierte. So können Stimulusbedingungen einer Trink- oder Rauchsituation (z. B. Umgebungsvariablen, aber auch Gefühlszustände) an die jeweilige Substanzwirkung konditioniert werden. Nach häufigerer Assoziation können diese Stimuli selbst eine Reihe von physiologischen, emotionalen und motivationalen Reaktionen hervorrufen (Drummond et al. 1990). Man spricht in diesem Zusammenhang von ReizreagibilitätAbhängigkeitserkrankungenReizreagibilitätReizreagibilität (cue reactivity). Diese Reaktionen fördern den erneuten Substanzkonsum, der aufgrund der spezifischen Wirkung des Alkohols bzw. der Zigarette auf die konditionierten Reaktionen positiv oder negativ verstärkt wird. Neurobiologische Forschungsergebnisse bzgl. der Art der konditionierten Reaktionen und der beteiligten neuronalen Prozesse legen nahe, dass es hierbei unterschiedliche Mechanismen gibt, die zu Alkoholabhängigkeit/-missbrauchCravingmechanismenAlkohol- oder Rauchverlangen zu TabakabhängigkeitCraving(mechanismen)und zum Rückfall führen. In der aktuellen Forschung konzentriert sich dabei das Interesse insbesondere auf zwei unterschiedliche Wege:

  • •

    Ehemals neutrale Reize erwerben über Prozesse des assoziativen Lernens eine Anreizfunktion und können somit Verlangen nach den stimulierenden und angenehmen Effekten der Substanz auslösen (Robinson und Berridge 2000). Man spricht in diesem Zusammenhang von Reward-CravingRelief-/Reward-Craving. Mittlerweile liegen auch im Humanbereich die Ergebnisse einiger bildgebender Untersuchungen vor (z. B. Grüsser et al. 2004), die dafür sprechen, dass Abhängige bei Präsentation alkoholbezogener Stimuli Sensitivierungsprozesse im mesolimbisch-mesokortikalen dopaminergen System zeigen und dass diese Veränderungen bei Patienten mit berichtetem Alkoholverlangen und der Rückfallhäufigkeit assoziiert sind. Die Unterscheidung zwischen der Anreizwirkung (Wanting) und der angenehmen Wirkung des Alkohols (Liking) kann erklären, warum Verlangen nach Alkohol auch dann besteht, wenn keine angenehmen Empfindungen durch den Substanzkonsum mehr berichtet werden (Heinz 1999).

  • •

    Demgegenüber könnten Alkoholverlangen und Rückfälle auch aufgrund der negativ verstärkenden Wirkung des Alkohols entstehen, indem negative Gefühle oder Entzugssymptome durch den Konsum von Alkohol oder Tabak beendet werden. Relief-CravingRelief-/Reward-Craving kann auch nach längerer Abstinenz durch konditionierte Stimuli hervorgerufen werden. In der Vermittlung dieser Prozesse scheinen GABAerge/glutamaterge Regulationsprozesse eine wichtige Rolle zu spielen (Mann et al. 2014).

25.3.2

Kognitionen und Selbstbild

Merke

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchKognitionen, dysfunktionaleAlkoholabhängigkeit/-missbrauchSelbstbildDysfunktionale KognitionenDysfunktionale KognitionenSuchtmittelgebrauch in Bezug auf den Umgang mit dem Suchtmittel sind häufig und oftmals Folge des Auftretens von scheinbar unvorhersehbarem und unkontrollierbarem Alkohol- oder Rauchverlangen, Erleben (konditionierter) physischer und emotionaler Reaktionen bei Konfrontation mit substanzassoziierten Reizen und wiederholten Rückfällen. Diese tragen auch zur Beeinträchtigung der SelbstwirksamkeitsüberzeugungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchSelbstwirksamkeitserwartung/-überzeugung und zu einem negativen Selbstbild bei.

Marlatt und Gordon (1985) entwickelten in Erweiterung der sozialen Lerntheorie auf dem Hintergrund von Banduras Selbstwirksamkeitskonzept (Bandura 1977) das sozialkognitive RückfallmodellRückfallmodellesozialkognitive. Dieses Modell prägt bis heute entscheidende Bestandteile verhaltenstherapeutischer Behandlungskonzepte.
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchRückfallmodell, sozialkognitivesIn individuellen rückfallgefährlichen Situationen, z. B. unter emotionaler Belastung, wird nach Marlatt und Gordon (1985) das individuelle Rückfallrisiko von den verfügbaren Bewältigungsstrategien und den situationsbezogenen Selbstwirksamkeitserwartungen bestimmt. Die Selbstwirksamkeitserwartung wird hierbei definiert als „ … the conviction that one can successfully execute the behavior required to produce the outcomes“ (Bandura 1977: 193). Eine erfolgreiche Bewältigung rückfallgefährlicher Situationen steigert die Zuversicht, künftige kritische Situationen ebenfalls abstinent bewältigen zu können. Es handelt sich um einen interaktiven Prozess, in dem die erfolgreiche Anwendung von Bewältigungsstrategien die Wahrscheinlichkeit für die zukünftige erfolgreiche Bewältigung kritischer Situationen erhöht. Demgegenüber resultieren aus erneutem Substanzkonsum häufig Verunsicherung, Schuld- und Schamgefühle und eine Verminderung der Selbstwirksamkeitsüberzeugung. Diese als AbstinenzverletzungseffektAlkoholabhängigkeit/-missbrauchAbstinenzverletzungseffektAbstinenzverletzungseffekt bezeichnete Reaktion erhöht die Wahrscheinlichkeit für die Fortsetzung des Substanzkonsums und trägt oftmals zu einem negativen Selbstbild bei.
Verschiedene empirische Untersuchungen unterstützen zentrale Annahmen dieses Modells und unterstreichen neben der Bedeutung konditionierter affektiver Reaktionen den Einfluss dysfunktionaler Kognitionen. So konnten z. B. Cooney et al. (1987) bei alkoholabhängigen Patienten eine Verringerung der Selbstwirksamkeitserwartung Alkoholabhängigkeit/-missbrauchSelbstwirksamkeitserwartung/-überzeugungbei Konfrontation mit alkoholassoziierten Reizen nachweisen. Auch konnte gezeigt werden, dass Raucher und alkoholabhängige Patienten bei Konfrontation mit kritischen Situationen eine Beeinträchtigung ihrer Bewältigungsreaktionen zeigen (z. B. Abrams et al. 1991). Situationsspezifische Selbstwirksamkeitserwartungen erwiesen sich in mehreren Untersuchungen als prognostisch relevante Prädiktoren für das Rückfallgeschehen nach einer Behandlung (z. B. Rist und Watzl 1983). Ferner besteht nach Greeley et al. (1992) eine negative Korrelation zwischen Selbstwirksamkeitserwartung und Alkoholverlangen.
Abhängigkeitserkrankungenkognitive FunktionenVon großer Bedeutung für die Aufrechterhaltung abhängigen Verhaltens scheinen ferner Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen zu sein, die selbstgesteuertes und zielgerichtetes Verhalten ermöglichen und automatisierte Reaktionen überschreiben. So gehen Everitt und Kollegen (Everitt und Robbins 2005; Everitt et al. 2008) davon aus, dass es im Verlauf der Abhängigkeitsentwicklung zu einem Übergang von voluntären genussgesteuerten Gewohnheiten zu stark automatisiertem, habituellem und zwanghaftem Verhalten kommt, das durch einen Verlust von Kontrolle gekennzeichnet istAbhängigkeitserkrankungenKontrollverlustKontrollverlustAbhängigkeitserkrankungen. Zu diesen Prozessen kognitiver Kontrolle gehören z. B. die Steuerung von Aufmerksamkeit, das Abwägen von Handlungsalternativen oder die Inhibition nichtadäquater Verhaltensreaktionen. In einer Vielzahl von Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass Binge DrinkingBinge Drinking und chronischer Alkoholkonsum zu einer Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen führt (z. B. Czapla et al. 2015; Loeber et al. 2009b), wobei der präfrontale Kortex besonders betroffen zu sein scheint. Beeinträchtigt sind hierbei neben Gedächtnisprozessen insbesondere kognitive Fähigkeiten, die sich auf Entscheidungsstrategien und Handlungssteuerung beziehen (z. B. Glass et al. 2009; Noël et al. 2007).
Neben der beschriebenen Funktionalität des Konsums stellt bei Tabakkonsumenten die kognitive Rechtfertigung des ambivalent erlebten Verhaltens durch Ausbildung einer spezifischen und individuellen RaucheridentitätRaucheridentität und die Integration dieses Verhaltens in das eigene Selbstbild und den Lebensstil eine weitere aufrechterhaltende und dissonanzreduzierende Bedingung dar, deren Festigung sich aus lerntheoretischer Sicht ebenfalls über kontinuierliche oder intermittierende Verstärkungsprozesse erklären lässt.
Tabakabhängigkeitkognitive DissonanzDies geht mit dem Phänomen der kognitiven Dissonanz einher: Erlaubniserteilende Gedanken werden Teil von Denkschemata, die einen fortgesetzten Rauchkonsum trotz der bekannten möglichen Nachteile gestatten, indem letztere negiert und die Effekte des Rauchens/Konsums positiviert werden. Die Spannungsreduktion bedingt ein Aufschieben des Aufhörzeitpunkts und damit eine kurzfristige Entlastung. Auch die unmittelbaren Effekte psychotroper Substanzen reduzieren die mit einer kognitiven DissonanzDissonanz, kognitiveKognitive Dissonanz einhergehenden Stresssymptome bzw. innere Anspannungsstärke, was im Sinne der operanten Verstärkung eine weitere Verfestigung des Verhaltens bedingt.
Infolge dieser Modelle wird die therapeutische Bearbeitung sowohl der konditionierten Reaktionen als auch der kognitiven Prozesse zu einem wichtigen Bestimmungsstück der Therapie substanzbezogener Störungen.

25.3.3

Komorbidität

Merke

AbhängigkeitserkrankungenKomorbiditätNeben der Patientengruppe mit einer primären SuchterkrankungAbhängigkeitserkrankungenprimäre entwickelt eine Reihe von Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen oftmals im Sinne einer zu Beginn zunächst evtl. hilfreich erlebten Symptomentlastung eine sekundäre SuchterkrankungAbhängigkeitserkrankungensekundäre.

Dies ist insbesondere bei Patienten mit Angst- und Zwangserkrankungen, Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS), Essstörungen und depressiven Störungen zu beobachten (Mann et al. 2004a). Komorbide Persönlichkeitsanteile wie Selbstunsicherheit, Borderline-Persönlichkeitsstörung und antisozialer Persönlichkeitsstörung sind ebenfalls häufig. Daneben kommt es bei einigen Patienten im Verlauf einer Suchterkrankung zum Auftreten weiterer psychischer Störungen. Häufig zu beobachten sind insbesondere depressive Erkrankungen; bei einigen Patienten tritt eine substanzinduzierte psychotische StörungPsychosen/psychotische Störungensubstanzinduzierte auf.
TabakabhängigkeitKomorbiditätAuch die Raucherprävalenzen sind daher bei psychischen Erkrankungen erhöht. Besonders häufig findet sich eine Komorbidität mit anderen Suchterkrankungen. Ca. 70–80 % der Patienten mit einer Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis rauchen. Auch bei affektiven Störungen bzw. Angsterkrankungen ist das Risiko für einen Tabakkonsum etwa verdoppelt (Rüther et al. 2014).
Gleichzeitig liegen Hinweise dafür vor, dass komorbide psychisch kranke Raucher ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweisen. Bei Suchtkranken sind dafür synergistische Effekte eines kombinierten Substanz- und Tabakkonsums zugrunde liegend (Bien und Burge 1990).
Bei Vorliegen einer psychischen Krankheit kann der Konsum von Tabak als Selbstmedikation verstanden werden, den schizophreneSchizophrenie/schizophrene StörungenTabakkonsum oder affektivAffektive StörungenTabakkonsum erkrankte Patienten zur Verbesserung kognitiver Defizite oder zur Bewältigung negativer Affekte, im Falle komorbider Suchterkrankungen auch zur Kupierung unangenehmer Entzugserscheinungen einsetzen (Jacobsen et al. 2004; Rüther et al. 2014). Trotz vergleichbarer Motivationsraten zur Entwöhnung von Tabak liegen die Abstinenzraten in der Gruppe psychisch Kranker deutlich unter denen der Allgemeinbevölkerung (Hall und Prochaska 2009).

25.4

Ätiologie

AbhängigkeitserkrankungenÄtiologieZur Erklärung der Entstehung und Aufrechterhaltung von substanzbezogenen Störungen wurden von verschiedenen Fachrichtungen (z. B. Medizin, Psychologie und Soziologie) Modelle entwickelt. Ein multikonditionales Bedingungsmodell, das spezifische Substanzwirkungen (Toleranz, physische und psychische Abhängigkeit), individuelle Faktoren (genetische Belastung, Lerngeschichte) und Umweltbedingungen in Rechnung stellt, wird der Komplexität der AbhängigkeitsentwicklungAbhängigkeitserkrankungenmultikonditionales Bedingungsmodell am ehesten gerecht (Feuerlein et al. 1998).
So wird der initiale Gebrauch einer Substanz von einer Reihe von Faktoren beeinflusst. Hierzu gehören Kosten und Verfügbarkeit der Substanz, Verhalten sozialer Bezugsgruppen, Beobachtung positiver Konsequenzen des Gebrauchs, Erwartungen an die Wirkung der Substanz, individuelle Einstellungen, aber auch Gesetze und kulturelle Traditionen.
Die Eigenschaften abhängig machender Substanzen wirken sich beim fortgesetzten Konsum aus. Entscheidende Merkmale dieser Substanzen sind deren unmittelbare psychotrope Wirkung, die Entwicklung psychischer und physischer Abhängigkeit und die Toleranzentwicklung.

25.4.1

Alkohol

Missbrauch und Abhängigkeit von AlkoholAlkoholabhängigkeit/-missbrauchÄtiologie und anderen Substanzen werden überzufällig häufig bei Mitgliedern derselben Familie beobachtet. Eine Reihe von Studien belegt, dass genetische Faktoren zur Entwicklung einer AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchgenetische Faktoren beitragen (z. B. Maier 1996). So erbrachten empirische Studien deutlich höhere Konkordanzraten für die Prävalenz des Alkoholismus bei homo- wie bei heterozygoten Zwillingen. Ausgehend von spezifischen Untersuchungen zur Lokalisation von Genen und Genkonstellationen gibt es vier klar umschriebene polymorphe Genorte, die wahrscheinlich die Prävalenz des Alkoholismus beeinflussen (Mann et al. 2004b). Drei dieser Genorte codieren Isoenzyme, die den oxidativen Alkohol- und Acetaldehydabbau übernehmen. Ein vierter Genort ist das A1-Allel des D2-Rezeptor-Locus. Dies bestätigt die Beobachtung, dass eine Unempfindlichkeit gegenüber aversiven Effekten des Alkohols ein begünstigender Faktor für die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit darstellt (Schuckit 1998). Weitere – höchstwahrscheinlich genetisch bedingte – Faktoren, die eine Abhängigkeitsentwicklung beeinflussen, betreffen Dysfunktionen in gewissen Regelsystemen (z. B. im Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-System), Minderaktivitäten im endogenen Opiathaushalt sowie im dopaminergen (Kap. 25.3.1) und serotonergen System, die durch Zufuhr von Alkohol ausgeglichen werden sollen. Nach der Dopamindefizit-HypotheseAlkoholabhängigkeit/-missbrauchDopamindefizit-Hypothese liegt bei einigen Menschen eine verminderte Ansprechbarkeit des mesolimbischen dopaminergen Belohnungssystems vor, die durch den Substanzkonsum kompensiert werden könnte (Gianoulakis 1996). Somit würde hier eine besondere Gefährdung für die Entwicklung einer Substanzabhängigkeit liegen.
Das Zusammenspiel individueller Faktoren und Eigenschaften psychotroper Substanzen bei der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit verdeutlicht Abb. 25.1.

Merke

Bei der gegebenen Suchtpotenz von Alkohol muss bei einer hohen Disposition zur Entwicklung einer Abhängigkeit (z. B. durch eine genetische Vorbelastung) nur eine geringe Exposition des Alkohols hinzukommen. Umgekehrt erfordern niedrige dispositionelle Faktoren höhere Konsummengen und eine längere Exposition zur Ausbildung einer Abhängigkeit (Mann et al. 1995).

25.4.2

Tabak

TabakabhängigkeitÄtiologieRauchen stimuliert die Freisetzung von Botenstoffen im Gehirn, u. a. Dopamin, Acetylcholin, Noradrenalin und Serotonin. In geringen Dosen kommt es im Rahmen einer cholinerg-katecholaminergen Aktivierung zu Anregung, Leistungssteigerung und AktivierungTabakabhängigkeitNikotinwirkungNikotinWirkungen. Die beruhigende und entspannende Wirkung des Nikotins setzt bei höherer Dosierung aufgrund einer cholinergen Blockade und Beta-Endorphin-Freisetzung ein. Zudem scheint regelmäßiges Rauchen die Aktivität der Enzyme Monoaminoxigenase A und B zu vermindern und hierüber – wie NikotinNikotinantidepressive Wirkung mit seiner Wirkung auf das serotonerge System – eine antidepressive Wirkung auszuüben (Heinz et al. 2012). Vor allem junge Frauen scheinen den Tabakkonsum zu nutzen, um Symptome wie Angst und Depression zu lindern (Patton et al. 1998).

Merke

Die TabakentwöhnungTabakentwöhnungdepressive Stimmung kann daher auch zur depressiven Stimmung oder einer behandlungsbedürftigen depressiven Episode führen (Rüther et al. 2014).

Dabei ist die diagnostische Unterscheidung zwischen depressiver Symptomatik und Symptomen des Tabakentzugs eine Herausforderung, da sich Überschneidungen im Bereich der Symptomatik wie Reizbarkeit, Irritierbarkeit, Ängstlichkeit oder gedrückter Stimmung als Konsequenz der verminderten Stimulation des zentralen Belohnungssystems (Epping-Jordan et al. 1998) zeigen. Bei depressiven Rauchern sind Selbstwirksamkeitserleben und Abstinenzerwartungshaltung geringer ausgeprägt, was zusätzlichen Einfluss nimmt.
Durch das Rauchen kommt es zu einer Desensibilisierung von Nikotinrezeptoren und infolgedessen zu einer dosisabhängigen Rezeptorvermehrung im Gehirn, was besonders bei stark konsumierenden Rauchern eine Rolle spielt. Der Schweregrad der Entzugssymptome ist umso stärker ausgeprägt, je höher der Nikotinkonsum gewesen ist.
Die Reagibilität des zentralen BelohnungssystemsBelohnungssystemNikotin auf Nikotin, die Veränderung der Rezeptordichte und die affektive Modulation durch den Tabakkonsum stellen wichtige Erklärungen dafür dar, warum im Falle einer bestehenden Abhängigkeit die reine Vorsatzbildung zum Rauchstopp für den Einzelnen häufig nicht ausreicht, um Abstinenz zu erreichen und aufrechtzuerhalten.
TabakabhängigkeitSchizophrenie-PatientenZur Erklärung der ausgeprägten Assoziation zwischen SchizophrenieSchizophrenie/schizophrene StörungenTabakkonsum und starkem Rauchkonsum gibt es verschiedene Ansätze. Zum einen ist der Versuch einer Selbstmedikation mit Tabak bzw. Nikotin zur Reduktion einer Negativsymptomatik denkbar (Dalack und Meador-Woodruff 1996). Nikotin wirkt dabei stimulierend auf die Dopaminausschüttung, aber auch über eine durch das Nikotin vermittelte Dämpfung emotionaler Übererregtheit (Neuwirth et al. 1995). Nikotin wirkt zudem auf nikotinerge Acetylcholinrezeptoren (Harris et al. 2004; Leonard et al. 1998), die Einfluss auf kognitive Prozesse nehmen und kognitive Defizite mildern können. Schließlich bedingt der Tabakrauch eine indirekte Reduktion antipsychotikabedingter Nebenwirkungen über eine beschleunigte Metabolisierung zahlreicher Pharmaka.
Die Entstehung eines regelmäßigen bzw. exzessiven Konsums und die Abstinenzfähigkeit bzw. das Auftreten von Entzugssymptomen sowie die Funktionalität des Tabakkonsums sind genetisch beeinflusst (z. B. Cheng et al. 2000; Kendler et al. 1993; Fu et al. 2007). Die teilweise noch divergenten Befunde bedürfen weiterer Untersuchungen.

25.4.3

Alkohol und Tabakkonsum in Kombination

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchTabakkonsumTabakabhängigkeitAlkoholkonsumAlkohol und Tabak haben synergistische Effekte sowohl bzgl. der Abhängigkeitsentwicklung als auch im Hinblick auf die Entstehung von Folgeschäden (z. B. Romberger und Grant 2004). Gemeinsam aktivieren sie das dopaminerg mesolimbische Belohnungssystem bzw. das System zur Belohnungsankündigung, das über die VTA (ventral tegmental area) zum Nucleus accumbens projiziert, dort eine Dopaminfreisetzung induziert und somit eine zentrale Rolle im Belohnungssystem einnimmt (Pierce und Kumaresan 2006). Alkohol und Nikotin verstärken sich dabei in potenter Weise gegenseitig und bedingen eine Dopaminfreisetzung im mesolimbischen System. Auch die belohnenden Effekte potenzieren sich jeweils und fördern den kombinierten Gebrauch. Zumindest ein Teil der verstärkenden Alkoholwirkung wird wahrscheinlich über die Interaktion mit den nikotinergen Acetylcholinrezeptoren in der VTA vermittelt. Umgekehrt steigert ein Alkoholkonsum wahrscheinlich die verstärkenden Effekte des Nikotins. Weitere Belohnungseffekte kommen durch analgetische bzw. antinozizeptive Effekte zustande (Campbell et al. 2006). Pharmakologische Interaktionen zwischen Alkohol und Tabak nehmen außerdem Einfluss auf Metabolisierungs- und Rezeptoraktivierungsprozesse (z. B. Howard et al. 2003).

Resümee

Substanzbezogene Störungen entwickeln sich im Wechselspiel individueller und umgebungsbezogener Faktoren und substanzbedingter Wirkungen. Der Konsum rückt zunehmend in den Lebensmittelpunkt des Betroffenen, führt zu einer Vernachlässigung anderer Aktivitäten und wird schließlich trotz eindeutig negativer Folgeerscheinungen fortgesetzt. Das Verlangen nach der Substanz wird oftmals als übermächtig erlebt, und Patienten erleben einen Kontroll- und Willensverlust über den Konsum. Konditionierte affektive, kognitive und physiologische Reaktionen entstehen infolge neuronaler Sensitivierungsprozesse und tragen auch in Abstinenzphasen zum Auftreten von Verlangen und Rückfällen bei.

25.5

Allgemeine Therapierichtlinien

25.5.1

Therapeutische Haltung

Therapeutische BeziehungSuchtpatientenTherapeutische HaltungSuchtpatientenDie Gestaltung der therapeutischen Beziehung bei der Behandlung von SuchtpatientenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchTherapierichtlinien, allgemeineAlkoholabhängigkeit/-missbrauchtherapeutische HaltungAbhängigkeitserkrankungenTherapieAbhängigkeitserkrankungentherapeutische Haltung ist ein entscheidender Wirkfaktor der Therapie. Hierbei ist in den vergangenen beiden Jahrzehnten ein wichtiger Einstellungswandel zu beobachten.

Merke

Wurde in früheren Konzepten häufig eine ausreichende Veränderungsmotivation des Patienten zur Voraussetzung der Aufnahme einer Therapie gemacht, so hat sich in modernen Konzepten die Ansicht durchgesetzt, dass es Aufgabe der Therapie ist, die Motivation zur Veränderung und zur Aufrechterhaltung einer abstinenten Lebensweise aufzubauen.

Dies geht mit einer therapeutischen HaltungTherapeutische HaltungMotivierende Gesprächsführung einher, die sich an den Prinzipien der Motivierenden GesprächsführungAbhängigkeitserkrankungenmotivierende GesprächsführungMotivierende GesprächsführungAbhängigkeitserkrankungen nach Miller und Rollnick (2005) orientiert. Die Gesprächsführung ist klientenzentriert und dennoch direktiv und verfolgt das Ziel, eine rasche, intrinsisch motivierte Veränderung des Trinkverhaltens eines Patienten anzuregen.
Die folgenden Prinzipien prägen hierbei das therapeutische Beziehungsangebot (weiterführende Fallbeispiele und klinische Dialoge s. Miller und Rollnick 2005; Mann und Brück 2006): AbhängigkeitserkrankungenAufbau von Therapiemotivation

  • •

    Empathie ausdrücken: offene Fragen, aktives, reflektierendes und vorurteilsfreies Zuhören ohne negative Bewertungen

  • •

    Diskrepanzen entwickeln: wertfreie Betrachtung der Vorteile des gegenwärtigen Verhaltens und Erarbeitung negativer Konsequenzen, Aufdeckung von Diskrepanzen zu kurz- oder langfristigen Zielen (z. B. „Sie wollen in der Familie ein gutes Vorbild sein, andererseits wollen Sie nicht auf das Rauchen verzichten, weil es Ihnen bei der Stressbewältigung im Alltag hilfreich scheint“)

  • •

    Beweisführungen vermeiden: ausdrücklicher Verzicht auf Überzeugung durch Beweise und Konfrontationen (z. B. nicht: „Ihre Laborwerte weisen eindeutig darauf hin, dass Sie ein Alkoholproblem haben“), stattdessen Entwicklung von Diskrepanzen und Betonung der Entscheidungsfreiheit des Patienten

  • •

    Widerstand aufnehmen: reflektieren, den Fokus verschieben, zustimmen mit einer Wendung

  • •

    Selbstwirksamkeit und Zuversicht fördern: Exploration bereits gelungener Verhaltensänderungen, Erarbeitung von Stärken und Ressourcen (z. B. „Warum glauben Sie, dass Sie mit dem Trinken aufhören könnten, wenn Sie sich dazu entschließen würden?“; „Sie sind schon sehr bemüht, etwas zu an Ihrem Rauchverhalten zu ändern. Welche Ihrer Fähigkeiten könnten Ihnen jetzt dabei helfen, mit dem Rauchen aufzuhören?“)

Die Prinzipien der Motivierenden GesprächsführungMotivierende GesprächsführungAnwendungsbereiche haben sich in einer Vielzahl von Anwendungsbereichen als geeignet erwiesen (Kap. 25.6.2). Sie reichen von Kurzinterventionen in der hausärztlichen Praxis (Diehl und Mann 2005) bis hin zum Motivationssteigerungsansatz (MET; Miller 1992) als eigenständige therapeutische Behandlung. Bei der Motivierenden Gesprächsführung handelt es sich jedoch weniger um eine spezielle therapeutische Technik als vielmehr um die Einnahme einer grundlegenden therapeutischen Haltung. Das gegenwärtige Verhalten des Betroffenen wird als seine zurzeit beste Lösung im Umgang mit bestimmten Auslösesituationen verstanden. Ohne negative Bewertungen wird der Betroffene in seinen Veränderungsbemühungen unterstützt. Die Verhaltenstherapie nutzt diese therapeutische Haltung zur Identifizierung kritischer Rückfallsituationen und unterstützt den Patienten bei der Aktivierung seiner Ressourcen und beim Erwerb neuer Fertigkeiten zur Bewältigung dieser Situationen.

25.5.2

Inhaltliche Ziele

Alkohol
Viele alkoholabhängige PatientenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchTherapieziele, die sich zu einer Veränderung ihres Trinkverhaltens entschließen, nennen als Behandlungsziel „kontrolliertes TrinkenAlkoholkontrolliertes TrinkenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchkontrolliertes Trinken“. Dies geschieht meist vor dem Hintergrund des Wunsches, bei bestimmten Gelegenheiten (z. B. Geburtstage, Silvester) auch in Zukunft Alkohol zu konsumieren oder auf den Alkohol als Genussmittel nicht vollständig verzichten zu wollen. Einige Patienten können sich auch mit der Vorstellung, nie mehr in ihrem Leben Alkohol zu trinken, nicht abfinden.
Auch wenn von einigen Therapeuten eine andere Meinung vertreten wird und spezielle Kurse zum Erlernen des „kontrollierten Trinkens“ angeboten werden, spricht heute die empirische Evidenz eindeutig dagegen, dass alkoholabhängige Patienten ein unproblematisches Trinkverhalten etablieren könnten (Petry 2002). Studien, die über positive Ergebnisse von Programmen zum „kontrollierten Trinken“ bei abhängigen Patienten berichten, unterliegen erheblichen methodischen Mängeln. So ergeben differenzierte Aufschlüsselungen z. B., dass die therapeutischen Erfolge auf den Anteil abstinenter Patienten in diesen Untersuchungen zurückzuführen sind und nicht auf den Anteil von Patienten, denen es gelungen wäre, ein unproblematisches Trinkverhalten zu etablieren. Für Patienten mit schwerer AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchAbstinenz bedeutet dies, dass aufgrund der gegenwärtig vorliegenden Behandlungsstrategien AbstinenzAbstinenz(prinzip)Alkohol das Behandlungsziel mit den höchsten Erfolgsaussichten darstellt. Dies ist insbesondere im Zusammenhang mit den neurobiologischen Veränderungen zu sehen, die im Verlauf der Entwicklung einer Abhängigkeit entstehen (SuchtgedächtnisAlkoholabhängigkeit/-missbrauchSuchtgedächtnisSuchtgedächtnis) und bislang als irreversibel zu betrachten sind. Sie scheinen zu bewirken, dass nach erneutem Konsum Verlangen und Kontrollverlust erneut auftreten und nach relativ kurzer Zeit zum fortgesetzten Konsum führen.

Merke

Somit ist aufgrund einer sorgfältigen Beurteilung der zurzeit vorliegenden Forschungsbefunde für alkoholabhängige Patienten Abstinenz als einziges wichtigstes Therapieziel zu empfehlen.

Demgegenüber haben sich Programme zum kontrollierten Trinken bei Patienten mit riskantem und schädlichem AlkoholgebrauchAlkoholriskanter GebrauchAlkoholschädlicher Gebrauch bewährt (z. B. Rist 2002b).
Nikotin
AbhängigkeitserkrankungenTherapiezieleTabakabhängigkeitTherapie(ziele)Inhaltliche Ziele der Ausstiegsberatung bei Rauchern sind neben der Unterstützung zum reflektierten Umgang und Analyse der Abhängigkeitsproblematik die Erreichung einer Veränderungs- und Abstinenzmotivation, die auch die funktionale Bedingungsanalyse des bisherigen Tabakkonsumverhaltens berücksichtigen sollte.
Wichtige Therapieschritte sind im Detail: TabakabhängigkeitTherapie(ziele)

  • •

    Zu Beginn einer Therapie bei Abhängigkeitserkrankungen ist zunächst eine Übereinstimmung der Ziele von Patient und Therapeut zu finden.

  • •

    Daran schließt sich die Erstellung einer Hierarchie von Unterzielen zur Erreichung der AbstinenzAbstinenz(prinzip)Nikotin an.

  • •

    In der verhaltenstherapeutischen Behandlung leitet sich diese insbesondere aus der Analyse spezifischer Auslösesituationen für Verlangen und Konsumverhalten bzw. aus der Analyse der den Substanzkonsum aufrechterhaltenden Faktoren ab (SORCK-ModellSORCK-Modell, AbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenSORCK-Modell). Hieraus kann sich z. B. ergeben, dass der Fokus der Behandlung auf die Vermittlung von Strategien zur Emotionsregulation zu legen ist, auf die Vermittlung sozialer Kompetenzen oder auch den Aufbau eines positiven Selbstbildes. Entsprechend kommen hier Verfahren und Techniken zum Einsatz, wie sie sich auch bei der Behandlung anderer Störungen, z. B. der Borderline-Persönlichkeitsstörung, bewährt haben.

  • •

    Unabhängig von diesen speziellen Inhalten sollte in der ersten Therapiephase mit allen Patienten thematisiert werden, wie sie mit plötzlich auftretendem Verlangen umgehen können.

  • •

    Die weiteren Maßnahmen zur Stabilisierung der Abstinenz beinhalten z. B. den Besuch von SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenAbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenSelbsthilfegruppen oder auch die Unterstützung durch BeratungsstellenAbhängigkeitserkrankungenBeratungsstellen bei der Lösung sozialer Probleme.

  • •

    Wichtig ist ferner, den Patienten Strategien zu vermitteln, wie sie auch nach Abschluss der Therapie mit Rückschlägen und evtl. auftretenden Rückfällen umgehen können.

Merke

Dies bedeutet, dass in Übereinstimmung mit grundsätzlichen psychotherapeutischen Ansätzen Selbstregulation und Selbstmanagement bereits in allen Phasen der Therapie von großer Bedeutung sind, aber vor allem in der letzten Therapiephase im Zentrum der Behandlung stehen (Kanfer et al. 2005).

Diese Aspekte sind bei vielen Patienten wichtig, um zunächst durch eine ausreichende Stabilisierung und Sicherung der Abstinenz die Rahmenbedingungen für die Bearbeitung der zugrunde liegenden Problematik zu schaffen. Diese kann dann in späteren Therapiephasen begonnen werden.

25.5.3

Formaler Behandlungsrahmen

Alkohol
Der formale BehandlungsrahmenAbhängigkeitserkrankungenformaler BehandlungsrahmenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchformaler Behandlungsrahmen richtet sich stark nach der individuellen Symptomatik des Patienten. Bei den meisten alkoholabhängigen Patienten, die eine Behandlung aufsuchen, liegt auch eine körperliche AbhängigkeitAbhängigkeitphysischeAlkoholabhängigkeit/-missbrauchkörperliche vor. Dies macht eine Entgiftungsbehandlung erforderlich. Unter „körperlicher EntgiftungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchEntgiftung“ ist hierbei das abrupte Absetzen von Alkohol inkl. der Behandlung möglicherweise auftretender Entzugserscheinungen zu verstehen.
Das AlkoholentzugssyndromAlkoholentzugssyndrom (ICD-10: F10.3) ist gekennzeichnet durch eine vegetative Überstimulation, bei der Tremor, Hyperhidrose, Tachykardie, Hypertonie sowie eine psychische Symptomatik mit Nervosität und Irritabilität, Schlaflosigkeit, Substanz-Craving, Konzentrationsminderung, psychomotorischer Unruhe und ängstlicher Affekt im Vordergrund stehen. Die Symptome beginnen in der Regel 6–8 Stunden nach dem letzten Konsum und klingen nach anfänglicher Intensivierung meist nach 24–48 Stunden ab. Das Delirium tremens (ICD-10: F10.4) ist die wichtigste und gefährlichste Komplikation des Alkoholentzugssyndroms und entwickelt sich bei ca. 5 % der unbehandelten Patienten mit einfachem Entzugssyndrom. Es ist charakterisiert durch Agitiertheit und vegetative Irritabilität, Temperaturerhöhung, Tachykardie, persistierende visuelle und akustische HalluzinationenHalluzinationenDelirium tremens und DesorientierungDesorientierung, Delirium tremens. Todesfälle durch ein Delirium tremens sind durch frühzeitige Diagnostizierung und intensives pharmakologisches Management heute selten; durch die Einführung von ClomethiazolClomethiazol, Alkoholentzugssyndrom (Distraneurin®) konnte die Letalität von 30 % auf rund 0,5 % gesenkt werden.
Zur Vermeidung von Komplikationen im EntzugAlkoholabhängigkeit/-missbrauchmedikamentöse Therapie und zur Sicherung des Überlebens ist bei der Behandlung alkoholabhängiger Patienten deshalb zunächst sorgsam abzuwägen, ob ein Entzugssyndrom auftreten wird und ob eine Behandlung im stationären Rahmen erforderlich ist. Bei einem Drittel bis zur Hälfte der Patienten ist eine pharmakologische Behandlung der vegetativen Entzugserscheinungen notwendig; der beste Prädiktor ist hierbei der Verlauf früherer Entgiftungen (zum weiteren Vorgehen bei der pharmakologischen Behandlung des Entzugssyndroms s. z. B. Mann et al. 2006). Für die Gestaltung der Rahmenbedingungen ist es insbesondere von Bedeutung, die Patienten in eine kompetente und ruhige Umgebung zu bringen, Zuwendung und Hilfe anzubieten und eine normale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr zu gewährleisten.

Merke

Das Vorliegen eines Delirium tremensDelirium tremens ist eine lebensbedrohliche Situation und erfordert immer die sofortige Krankenhauseinweisung; die Patienten sind in aller Regel intensivpflichtig.

Entzug, qualifizierterAlkoholEine Sonderstellung im Rahmen der Entgiftungsbehandlung nimmt die qualifizierte EntzugsbehandlungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchEntzug, qualifizierter ein, die sich über einen Zeitraum von ca. 3 Wochen erstreckt und sowohl stationär als auch teilstationär erfolgen kann. Ausgehend von den schlechten Prognosen nach rein körperlicher Entgiftung (z. B. Wieser und Kunad 1965, bestätigt in einer aktuelleren Untersuchung von Fleischmann 2001) wurde 1991 bereits der Gedanke formuliert: „Keine Entgiftung ohne psychotherapeutische Begleitung“ (Mann und Stetter 1991). In diesem Sinne wird bei der qualifizierten Entzugsbehandlung die sensible Phase der Entgiftung genutzt, um die Patienten zur Durchführung einer weiteren, längerfristigen Therapie (z. B. einer ambulanten oder stationären Rehabilitationsbehandlung) zu motivieren.

Merke

Die qualifizierte Entzugsbehandlung nimmt eine wichtige Stellung ein, um Patienten in das Versorgungssystem für Suchtkranke zu integrieren.

Die Effektivität dieses Ansatzes wurde in einer Reihe von Untersuchungen nachgewiesen (z. B. Loeber et al. 2009a; zusammenfassend Mann 2002).
Die formalen Rahmenbedingungen und die Dauer der weiteren Behandlung sollten in Abhängigkeit von der individuellen Situation des Betroffenen und der Schwere der Symptomatik bestimmt werden. Die qualifizierte Entzugsbehandlung kann für eine Reihe von Patienten zusammen mit einer weiterführenden ambulanten Therapie oder auch der regelmäßigen Teilnahme an Selbsthilfegruppen bereits eine ausreichende Stabilisierung gewährleisten. Verschiedene Untersuchungen konnten Abstinenzraten zwischen 30 und 45 % nach 6–12 Monaten zeigen (Mann 2002).
Demgegenüber ist für schwerer abhängige Patienten eine längerfristige EntwöhnungsbehandlungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchEntwöhnungsbehandlung zu empfehlen. Eine stationäre oder teilstationäre BehandlungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchstationäre/teilstationäre Therapie bietet ein strukturiertes Behandlungssetting mit hochfrequenten Gruppen- und Einzelsitzungen. Kombiniert werden hierbei in der Regel verschiedene Behandlungsansätze. Neben psychoedukativen und kognitiv-verhaltenstherapeutischen oder in einigen Einrichtungen tiefenpsychologischen Ansätzen werden in der Regel auch ergotherapeutische Maßnahmen (z. B. zum Training der Alltagsbewältigung oder Freizeitgestaltung) angeboten. Hinzu kommt meist auch ein sozialarbeiterisches Angebot zur Unterstützung z. B. bei der Bewältigung finanzieller und beruflicher Schwierigkeiten. Die stationäre Behandlung bietet somit insbesondere Patienten mit einer langjährigen Abhängigkeit und erheblichen negativen Auswirkungen im sozialen Bereich geeignete Rahmenbedingungen zur Erlangung und Stabilisierung ihrer Abstinenz. Eine teilstationäre Behandlung eignet sich demgegenüber insbesondere für sozial integrierte Patienten, bei denen der Chronifizierungsprozess der Alkoholabhängigkeit noch nicht stark fortgeschritten ist und potenzielle Bewältigungsressourcen zur Verfügung stehen. Sie bietet eine größere Alltagsnähe und einen höheren Realitätsbezug, da erworbene Strategien durch die tägliche Heimkehr in das gewohnte Umfeld erprobt werden können.

Merke

Durch die Kombination von stationärer und teilstationärer Behandlung kann die für Suchtpatienten oftmals notwendige Unterstützung beim Übergang in den Alltag gewährleistet werden.

Eine wichtige Bedeutung haben bei diesem Übergang jedoch auch eine ambulante Weiterbehandlung und der Besuch von Selbsthilfegruppen. Die ambulante Behandlung, ob bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten oder auch einer Suchtberatungsstelle, bietet Unterstützung bei der Übertragung des Gelernten in die Alltagsrealität und die weitere Bearbeitung individueller Probleme im Rahmen von Einzelgesprächen. Eine ambulante Therapie kann somit eine sinnvolle Ergänzung nach Abschluss einer vorausgegangenen Behandlung sein.
Tabak
Bei der TabakentwöhnungTabakentwöhnung handelt es sich um eine bislang von den Krankenkassen nicht als Behandlungsleistung anerkannte Maßnahme. Vielmehr wird die Unterstützung des Rauchstopps als Präventionsleistung gesehen und als solche bezuschusst. Folglich müssen aufhörwillige Raucher zum einen für die Behandlungskosten selbst aufkommen, zum anderen existiert neben den medizinisch-psychotherapeutischen Behandlungsmaßnahmen ein breites Spektrum an zweifelhaften bis unseriösen Angeboten. Die Unterscheidung ist für den Laien eine Herausforderung.
Eine aktive Beratung und Informationsvermittlung zum Rauchstopp und ein Angebot zu konkreten Hilfen und Ansatzmöglichkeiten sollten alle rauchenden Patienten erhalten. Tabakentwöhnungsmaßnahmen können unmittelbar im stationären Rahmen begonnen werden, z. B. präoperativ oder nach Feststellung einer relevanten Diagnose. Am häufigsten sind jedoch selbstinitiierte Aufhörversuche, die Wahrnehmung unspezifischer Beratungsangebote (Internet, Telefon, Selbsthilfemanuale) sowie in Einzelfällen die Wahrnehmung ambulanter Gruppen- oder Einzelbehandlungen. In den aktuellen Behandlungsleitlinien wird die Einbettung von Beratungsleistungen sowohl in den stationären als auch ambulanten Behandlungsalltag empfohlen (Batra et al. 2015).

Resümee

Durch eine vorurteilsfreie, empathische und unterstützende Grundhaltung werden Suchtpatienten darin unterstützt, Diskrepanzen zwischen ihrem aktuellen Verhalten und kurz- bzw. langfristigen Zielen zu entwickeln und die Ambivalenz gegenüber einer Veränderung zugunsten einer Abstinenzmotivation abzubauen. Gemeinsam werden, ausgehend von kritischen Rückfallsituationen, Therapieinhalte erarbeitet, die es dem Patienten erlauben, eine zufriedene Abstinenz zu erreichen. Dieses Ziel ist bei verschiedenen Patienten nur durch die Kombination unterschiedlicher therapeutischer Maßnahmen zu erreichen. Entsprechend ist ein effektives Gesamtkonzept suchtspezifischer Versorgung durch eine Anpassung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten gekennzeichnet. Erreicht werden kann dies durch differenzierte und leicht zugängliche Einrichtungen und Versorgungsangebote sowie einen flexiblen Übergang zwischen den verschiedenen Versorgungsformen.

25.6

Spezifische Behandlungsansätze

25.6.1

Psychoedukation

AbhängigkeitserkrankungenPsychoedukationGrundlegender Bestandteil bei der Behandlung abhängiger PatientenPsychoedukationAbhängigkeitserkrankungenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPsychoedukation ist die Aufklärung des Patienten über die Abhängigkeitsdiagnose, möglicherweise bestehende körperliche und psychische Folgeerkrankungen und eine Beratung hinsichtlich des Therapieziels der Abstinenz. Entsprechend bildet die Psychoedukation unabhängig von der jeweiligen Schulenzugehörigkeit in nahezu allen Therapieformen und -einrichtungen einen integralen Bestandteil der Therapie. Die Vermittlung dieser Inhalte sollte insbesondere unter Anwendung der Prinzipien der Motivierenden GesprächsführungAbhängigkeitserkrankungenmotivierende GesprächsführungMotivierende GesprächsführungAbhängigkeitserkrankungen geschehen. Auf diese Weise lässt sich eine Übereinstimmung zwischen Patient und Therapeut hinsichtlich des bestehenden Veränderungsbedarfs und Therapieziels erreichen, die wichtige Grundlagen des therapeutischen Prozesses bilden. Viele Patienten lehnen das Etikett der Abhängigkeit zunächst ab, reagieren mit Widerstand (z. B. in Form von Bagatellisieren oder Externalisieren) auf angesprochene Probleme und lehnen das empfohlene Therapieziel ab. Gerade deshalb ist es wichtig, dem Patienten nicht mit Konfrontation und Beweisführungen zu begegnen, sondern durch eine empathische und unterstützende Grundhaltung die vom Patienten geäußerten Probleme aufzugreifen und einen Zusammenhang zu seinem Konsumverhalten herzustellen. Die Entwicklung von Diskrepanzen zwischen dem aktuellen Verhalten und angestrebten kurz- bzw. langfristigen Zielen trägt zur Stärkung der Veränderungsmotivation bei.
In kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapien bildet die Psychoedukation darüber hinaus die Grundlage für das Verständnis des therapeutischen Vorgehens. Die Aufklärung des Patienten über die Entstehung und den Verlauf von Abhängigkeitserkrankungen, z. B. auch die Vermittlung von Wissensinhalten zu neurobiologischen Veränderungen („Suchtgedächtnis“), erlauben die Ableitung verschiedener psychotherapeutischer wie auch pharmakologischer Interventionen. Die Psychoedukation leistet damit die kognitive Vorbereitung auf verschiedene therapeutische Techniken.

Resümee

Unabhängig von verschiedenen therapeutischen Schulen bildet die Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, deren Entstehungsbedingungen und Verlauf die Grundlage für die Vereinbarung therapeutischer Ziele und die Ableitung therapeutischer Interventionen. Durch diese Wissensvermittlung wird der Patient in die Lage versetzt, eigenverantwortlich zu handeln und zu entscheiden. Somit dient die Psychoedukation letztlich der Ausbildung der Selbstmanagementfähigkeiten des Patienten. Als alleinige therapeutische Komponente ist die Wirksamkeit der Psychoedukation jedoch begrenzt.

25.6.2

Motivierende Gesprächsführung und Ansätze der Motivationssteigerung

Wie in Kap. 25.5.1 bereits ausgeführt, prägen die Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung vor allem die therapeutische Haltung und dienen der Gestaltung der Therapeut-Patient-Beziehung. Im Vordergrund steht der Gedanke, die therapeutische Haltung und das therapeutische Handeln auf das Fortschreiten der Veränderungsbereitschaft eines Patienten abzustimmen. Aufbauend auf den Arbeiten von Karl Rogers und Milton Erickson beschrieb Miller (1983) die oben erläuterten Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung.
Tabakentwöhnungmotivationale TechnikenMotivationale Techniken sind in vielen Bereichen der Medizin bzw. Gesundheitsfürsorge von Bedeutung, u. a. auch als ein wichtiger Baustein in der therapeutischen Begleitung von aufhörwilligen Rauchern und wirksame Maßnahmen, um die Rauchprävalenz zu senken. Einfache motivationale Techniken wie an den Raucher gerichtete, sich mit dem Ausstieg befassende Fragen verhelfen zum Einstieg in weiterführende, abstinenzfokussierende und motivierende Interventionen.

  • •

    Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, das Rauchen einzustellen?

  • •

    Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, Ihr Rauchverhalten zu verändern?

  • •

    Welche Unterstützung würden Sie dafür benötigen?

  • •

    Könnten Sie sich den Rauchstopp vorstellen, wenn ich Ihnen ein konkretes Angebot für eine Entwöhnungshilfe mache?

  • •

    Wie wichtig wäre es Ihnen, im Moment mit dem Rauchen aufzuhören und wie zuversichtlich wären Sie, diesen Schritt umzusetzen (Visuelle Analogskala)?

Eine weitere motivationale Technik ist das nach Fiore et al. (2008) beschriebene 5R-Schema: Tabakentwöhnung5R-Schema

  • •

    Relevan Aufzeigen der individuelle Relevanz von Gesundheitsbefunden

  • •

    Risks: Benennung der Risiken

  • •

    Rewards: Ausarbeitung der Vorteile des Rauchstopps

  • •

    Roadblocks: Erörterung möglicher Hindernisse und Schwierigkeiten des Rauchstopps

  • •

    Repetition: Wiederholung der Intervention in den Folgekontakten

In Rauchersprechstunden könnten auch Kosten-Nutzen-Analysen (z. B. die 7er-Likert-Skala) angewandt werden, bei der Raucher angeben sollen, wie stark sie subjektiven Äußerungen zustimmen, die sich auf den Nutzen und die Kosten des Rauchens beziehen (DKFZ 2003).
Motivierende GesprächsführungAbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenmotivierende GesprächsführungDie motivierende Gesprächsführung nach Miller und Rollnick wird, den aktuellen Leitlinien der AWMF (Batra et al. 2015) folgend, in der Raucherberatung empfohlen. Angestrebte Ziele sind die Erarbeitung von langfristigen Vorteilen der Tabakabstinenz im Hinblick auf die kurzfristigen Probleme des Rauchstopps und der Entzugssymptomatik sowie die belohnenden, positiven Affekte des Rauchens als kurzfristige Verstärkung. Die vom Raucher erwarteten Nachteile sollten dabei thematisiert werden und Beachtung finden, z. B. Befürchtungen im Hinblick auf Entzugssymptome, Angst vor einer Gewichtszunahme, Verlust einer, wenn auch dysfunktionalen Möglichkeit zum Umgang mit aversiven Gefühlen oder Stresssituationen. Diese Aspekte sollten gezielt den zu erwartenden nachteiligen Konsequenzen (z. B. Gesundheitsgefahren, finanzielle Aspekte und auch die Abhängigkeit von einer Substanz) gegenübergestellt werden und durch Förderung von Diskrepanz die Entscheidung zum Rauchverzicht begünstigen. Für die motivierende Gesprächsführung im Rahmen der TabakabstinenzMotivierende GesprächsführungTabakentwöhnung zeigen sich moderate Effekte (RR = 1,27; CI = 1,14 bis 1,42; 5–10 %, Lai et al. 2010), der strukturierten Einzel- oder Gruppentherapie ist sie unterlegen. Eine Eignung scheint vor allem für noch nicht zum Rauchstopp bereite Personen mit eher geringer Schwere der Tabakabhängigkeit zu bestehen.
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchDrinker's Check-up Über eine reine Gesprächsführungstechnik hinausgehend wurden jedoch auch verschiedene Anwendungsformen der Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung entwickelt. So besteht der „Drinker's Check-upDrinker's Check-up“ (Miller und Sovereign 1989), der z. B. in der hausärztlichen Praxis angewendet werden kann, aus einer 2-stündigen strukturierten Befunderhebung, gefolgt von einer 1-stündigen Feedbacksitzung auf der Grundlage der genannten Prinzipien. Empirisch konnte gezeigt werden (Miller et al. 1993), dass diese Intervention bei Alkoholkonsumenten, die bereits ausgeprägte alkoholbezogene Probleme aufweisen, hinsichtlich der Reduktion des Alkoholkonsums effektiver ist als eine konfrontative Methode. Darüber hinaus kann die Motivation in einer weiterführenden Behandlung deutlich gesteigert werden (Bien et al. 1993).
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchMotivational Enhancement Therapy Eine weitere therapeutische Anwendung ist die Motivational Enhancement Therapy (METMET (Motivational Enhancement Therapy), Alkoholabhängigkeit; Miller et al. 1992). Dieser Ansatz wurde im Rahmen von Project MATCH, einer der umfangreichsten Therapiestudien, entwickelt und evaluiert. Es handelt sich hierbei um vier ambulante Einzelsitzungen, bei denen in manualisierter Form unter Anwendung der Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung spezielle Inhalte bearbeitet werden. Dieser Ansatz hat sich bei Personen mit Alkoholmissbrauch oder Alkoholabhängigkeit als ebenso effektiv erwiesen wie eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung und eine Behandlung in Anlehnung an das Zwölf-Stufen-Konzept der Anonymen Alkoholiker (je 12 Sitzungen) (Project MATCH Research Group 1998).

Merke

Entzug, qualifiziertermotivierende GesprächsführungDie Anwendung der Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung im Rahmen von Einzelgesprächen und Gruppentherapien, aber auch bei der Gestaltung einzelner Gruppeninhalte sind zentrale Bestandteile der qualifizierten Entzugsbehandlung.

So gibt es z. B. auch Therapiegruppen mit dem Ziel der Stärkung der Veränderungsmotivation, dem Aufbau persönlicher Stärken und der Nutzung zufriedener Lebensbereiche als Ressourcen für den Veränderungsprozess (ausführliche Beschreibung dieser Therapiegruppen s. Mann et al. 2006).
Empirische Studien belegen, dass im Vergleich zur traditionellen Entgiftung die qualifizierte Entzugsbehandlung mit einer Steigerung der Inanspruchnahme weiterführender Behandlungen verbunden ist. Während sich nur 6 % aller Alkoholabhängigen in einer Suchtabteilung eines psychiatrischen Krankenhauses in Behandlung begeben und nur 3 % den Weg in eine Suchtfachklinik finden (Mann 2002), berichten Mann und Stetter (2002), dass 46 % der behandelten Patienten 8 Monate nach Abschluss der qualifizierten Entzugsbehandlung eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme angetreten hatten.

Resümee

Mit der Entwicklung der Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung und dem Fortschreiten der Erkenntnis, dass Gesprächsführungsstrategien und therapeutische Techniken auf die Veränderungsbereitschaft eines Patienten abgestimmt werden müssen, hat sich allmählich ein grundlegender Wandel des therapeutischen Umgangs mit Suchtpatienten vollzogen. Ansätze zur Steigerung der Veränderungsmotivation wurden für verschiedene Bereiche entwickelt und konnten ihre Effektivität unter Beweis stellen. Sie haben ihre Berechtigung im Rahmen von umfangreicheren Interventionen für abhängige Patienten und haben sich als Kurzintervention bei Problemtrinkern besonders bewährt.

25.6.3

Kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieAlkoholabhängigkeitAus kognitiv-verhaltenstherapeutischer Sicht wird menschliches Verhalten als in bestimmte Situationen und Umgebungsfaktoren eingebettet betrachtet, die über Erwartungen und Kognitionen des Individuums das Verhalten beeinflussen. Das Verhalten wird weiterhin über dessen Konsequenzen gesteuert. Abhängigkeit wird als gelerntes Verhalten betrachtet, bei dem als vorausgehende Bedingungen externe und interne Faktoren, die den Alkoholkonsum initiieren, eine Rolle spielen. Hierzu gehören z. B. Emotionen (Ärger, Niedergeschlagenheit) ebenso wie physiologische Reaktionen (z. B. konditionierte Entzugssymptome) und soziale Faktoren (sozialer Druck). Die physiologische Wirkung der Substanz, ihre direkte Beeinflussung von Stimmung, Wahrnehmung und Antrieb, stellen einen den Konsum verstärkenden Faktor dar. Darüber hinaus können weitere positive Verstärker, z. B. eine positive Bewertung des Konsums durch das Umfeld des Betroffenen, von Bedeutung sein.
Eine funktionale Analyse des TrinkverhaltensAlkoholabhängigkeit/-missbrauchTrinkverhalten, funktionale Analyse stellt im Rahmen der kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlung eine Abbildung dieser Zusammenhänge her und bildet die Grundlage für die weitere Therapieplanung.

Merke

Abhängigkeit wird dabei als erlerntes Verhalten definiert, das durch entsprechende Maßnahmen gelöscht oder zumindest verändert werden kann.

Im Rahmen von Ansätzen zur Rückfallprophylaxe bzw. zum Rückfallmanagement werden deshalb verschiedene Interventionen miteinander kombiniert, die sich zum einen auf die dem Konsum vorausgehenden (Reiz-)Bedingungen konzentrieren, zum anderen jedoch auch aufrechterhaltende Faktoren berücksichtigen. Im Folgenden sollen einige dieser Ansätze beschrieben werden.
Alkoholentwöhnung: Rückfallprophylaxe und Rückfallmanagement
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchRückfallprophylaxe/-managementAbhängigkeitserkrankungenRückfallprophylaxe/-managementDas in Kap. 25.3.2 dargestellte sozialkognitive RückfallmodellAlkoholabhängigkeit/-missbrauchRückfallmodell, sozialkognitives von Marlatt und Gordon (1985) bildet den Hintergrund verschiedener Maßnahmen im Rahmen der Rückfallprophylaxe und des Rückfallmanagements. Ziel dieser Maßnahmen ist es, den Betroffenen für rückfallkritische Situationen zu sensibilisieren, ihm Bewältigungsstrategien zum Umgang mit diesen Situationen zu vermitteln und ihn auch auf einen etwaigen Rückfall und dessen möglichst schnelle Beendigung vorzubereiten.
Verfahren zum Aufbau von Selbstkontrolle und Selbstmanagement
Selbstkontrolle/-managementAbhängigkeitserkrankungenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchSelbstkontrolle/-managementVerschiedene Methoden und Techniken können den Betroffenen darin unterstützen, ein höheres Maß an Kontrolle über sein Suchtmittelverlangen oder den Konsum zu erlangen. Strategien der Selbstkontrolle und des Selbstmanagements sind auch wichtig zur Bewältigung eines Rückfalls. Viele Patienten reagieren nach erneut begonnenem Konsum mit Selbstvorwürfen, Schuld- und Schamgefühlen oder auch mit Bagatellisierungen. Die meisten dieser Reaktionen sind für das Problemverhalten als dysfunktional zu betrachten, da sie oftmals zu einer Fortsetzung des Konsums beitragen. Zum Rückfallmanagement gehört deshalb im Rahmen der Therapie die Planung von kognitiven und Verhaltensstrategien für den Fall, dass ein Rückfall eintritt. Der Patient soll durch diese Strategien in die Lage versetzt werden, den Substanzkonsum möglichst rasch zu beenden und ggf. suchtmedizinische Unterstützung in Anspruch zu nehmen.
Strategien zur Erhöhung von Selbstkontrolle bzw. Selbstmanagement umfassen z. B. die Dokumentation des Alkoholkonsums in Form eines Tagebuchs, den Abschluss von Verhaltensverträgen, die Einübung von Verhaltensweisen, die inkompatibel mit dem Problemverhalten sind, sowie die Selbstbelohnung beim Erreichen von Zielen und Zwischenzielen. Hier kommen sowohl verhaltensbezogene als auch kognitive Strategien zum Einsatz, und die Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken ist oftmals ein entscheidender Zwischenschritt.
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchRückfallprophylaxe/-managementIn jüngster Zeit wurden auch computergestützte Trainings entwickelt, um automatische Aufmerksamkeitsprozesse und automatisierte Verhaltenstendenzen zu bearbeiten. So werden im Rahmen des Alkohol-VermeidungstrainingsAlkohol-Vermeidungstraining (z. B. Eberl et al. 2013Alkoholabhängigkeit/-missbrauchVermeidungstraining) Bilder von alkoholischen und nichtalkoholischen Getränken am Bildschirm in unterschiedlichem Format (d. h. Quer- bzw. Hochformat) präsentiert. Die Patienten bekommen die Instruktion, Bilder im Querformat mithilfe eines Joysticks zu vermeiden (die Bilder werden optisch verkleinert) und Bilder im Hochformat durch den Joystick zu sich heranzuholen. Dabei werden Bilder alkoholischer Getränke systematisch im Querformat präsentiert und Bilder nichtalkoholischer Getränke im Hochformat. Eine Trainingssitzung umfasste 200 Durchgänge und dauerte ca. 15 Minuten. Insgesamt absolvierten die Patienten 12 Sitzungen. Die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen (z. B. Eberl et al. 2013) bestätigen die Wirksamkeit dieses Trainings sowohl im Hinblick auf die Veränderung des alkoholassoziierten Annäherungsverhaltens als auch die Rückfallraten im ersten Jahr nach Behandlung. Die Replikation dieser Ergebnisse in unterschiedlichen Stichproben hinreichender Größe und die Ermittlung von Wirkmechanismen (z. B. Wiers et al. 2015; Gladwin et al. 2015) weisen darauf hin, dass das Alkohol-Vermeidungstraining eine effektive und ökonomische Intervention im Rahmen der Rückfallprophylaxe alkoholabhängiger Patienten sein kann.
Verfahren zur Veränderung bestehender Konditionierungsprozesse
AbhängigkeitserkrankungenDekonditionierungDie Veränderung von Stimulusbedingungen, die Suchtmittelverlangen auslösen oder dem Konsum vorausgehen, ist bei einigen Patienten durch die eher kognitiv orientierten Verfahren zum Aufbau von Selbstkontrolle und Selbstmanagement aufgrund bestehender Konditionierungsprozesse nicht ausreichend. Bestimmte Reize, z. B. der Geruch von Alkohol oder bestimmte Umgebungsreize, lösen trotz der festen Absicht des Patienten, nichts zu trinken, starkes Verlangen oder teilweise auch körperlich erlebte konditionierte Entzugserscheinungen aus. Das Auftreten dieser Reaktionen wird von den meisten Patienten als sehr verunsichernd oder auch bedrohlich erlebt.
Frühe Ansätze, die auf dem Prinzip der Dekonditionierung beruhten, haben Alkohol mit aversiven (z. B. elektrischen) Stimuli zu koppeln versucht, um die positive Assoziation mit Alkohol durch eine aversive Reaktion (z. B. Angst, Ekel) zu ersetzen. So wurde in den 1940er-Jahren in den USA eine chemische Aversionsbehandlung durchgeführt, die auf dem Prinzip der klassischen Konditionierung beruhte. Über einen Zeitraum von 7–10 Tagen wurden den Patienten gleichzeitig Alkohol und Brechmittel mit dem Ziel verabreicht, bei genügend starker Konditionierung bereits durch den bloßen Anblick von Alkohol Ekel zu erregen (Wolpe 1969). In der aktuellen Behandlung von Abhängigkeit spielen diese Ansätze kaum noch eine Rolle. Allerdings konnten Ehrenreich et al. (2002) zeigen, dass bei schwer alkoholkranken Patienten ein biopsychosoziales Gesamtkonzept, in das auch eine pharmakologische AversionstherapieAlkoholabhängigkeit/-missbrauchAversionstherapie mit dem Wirkstoff DisulfiramDisulfiram, Aversionstherapie b. Alkoholabhängigkeit eingebettet ist, mit guten Therapieerfolgen verbunden ist. Die Aversionstherapie sieht hierbei die Verabreichung eines Pharmakons vor, das durch die Hemmung der Acetaldehyd-Dehydrogenase eine Alkoholunverträglichkeit induziert.
AbhängigkeitserkrankungenExpositionstherapieIn Anlehnung an die Behandlung von Angst- und Zwangserkrankungen wird von einigen Autoren in jüngerer Zeit auch die Durchführung einer ExpositionsbehandlungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchReizexpositionsbehandlungExpositionstherapieAlkoholabhängigkeit bei alkoholabhängigen Patienten für sinnvoll erachtet. Durch die KonfrontationKonfrontation(sverfahren)Abhängigkeitserkrankungen des Patienten mit Alkohol und/oder rückfallkritischen Situationen kann Verlangen nach dem Suchtmittel provoziert und auftretende konditionierte Reaktionen gelöscht bzw. bearbeitet werden. Entsprechend formulieren Monti und Rohsenow (2003) drei Hauptziele für die Durchführung einer Expositionsbehandlung bei alkoholabhängigen Patienten:

  • •

    Der Patient soll lernen, kritische Situationen für einen Rückfall zu identifizieren, die zu erhöhtem Verlangen nach Alkohol führen (alkoholspezifische Reize).

  • •

    Der Patient wird im Rahmen der Behandlung diesen Reizen ausgesetzt, bis das Verlangen nach Alkohol abnimmt.

  • •

    Der Patient lernt und übt Bewältigungsstrategien zum Umgang mit Alkoholverlangen in diesen rückfallkritischen Situationen.

Das konkrete Vorgehen in einer Expositionssitzung sieht in der Regel vor, dass der Patient zu Beginn der Sitzung mit seinem bevorzugten alkoholischen Getränk konfrontiert wird. In Anwesenheit des Therapeuten öffnet der Patient z. B. eine Bierflasche, riecht an der geöffneten Flasche, schenkt sich ein Glas Bier ein, riecht wieder daran etc. Während dieses Vorgehens berichtet der Patient dem Therapeuten, wie sich das Verlangen nach Alkohol entwickelt. Durch die Imagination weiterer persönlich relevanter Reize (z. B. Umgebungsreize oder Stimmungen) kann die Konfrontation weiter verstärkt werden. Der Patient hat die Aufgabe, das Verlangen auszuhalten und zu beobachten, wie es sich entwickelt. Berichtet der Patient einen Rückgang des Verlangens, exploriert der Therapeut die möglichen Ursachen. Viele Patienten wenden hier unaufgefordert bereits bestimmte Bewältigungsstrategien an. Der Patient wird in der Entwicklung verschiedener Bewältigungsstrategien zum Umgang mit dem Verlangen und deren Erprobung im weiteren Verlauf der Sitzung unterstützt. Die Sitzung endet, wenn das Verlangen wieder abgefallen ist. In späteren Sitzungen kann der Schwierigkeitsgrad durch das Bearbeiten einer individuellen Hierarchie kritischer Rückfallsituationen weiter gesteigert werden. Das Aufsuchen kritischer Situationen auch in vivo und die Berücksichtigung grundsätzlicher lerntheoretischer Prinzipien sind wichtig, um die Stabilität und Generalisierung der Extinktion zu gewährleisten. Es werden 6–10 Sitzungen in individualisierter Form durchgeführt.
In verschiedenen Untersuchungen wurde die Effektivität der Reizexpositionsbehandlung bei Alkoholabhängigkeit bestätigt (Übersicht s. Conklin und Tiffany 2002). In eigenen Untersuchungen konnten wir zeigen, dass die Reizexpositionsbehandlung zu einer Abnahme reizabhängiger neuronaler Aktivierungen im Bereich des Belohnungssystems führt (Vollstädt-Klein et al. 2011). Hinsichtlich der Reduktion der Anzahl schwerer Trinktage und der Abstinenzdauer konnten vergleichbare Ergebnisse wie durch eine kognitiv-behaviorale Behandlung nachgewiesen werden; unsere Ergebnisse deuten jedoch auch darauf hin, dass die Expositionsbehandlung insbesondere für Patienten geeignet zu sein scheint, bei denen eine schwere Abhängigkeit und ein ausgeprägtes reizabhängiges Verlangen vorliegt (Loeber et al. 2006).
Soziales Kompetenztraining
Soziales Fertigkeiten/-KompetenztrainingAbhängigkeitserkrankungenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchsoziales KompetenztrainingAbhängigkeitserkrankungensoziales KompetenztrainingDefizite in der Gestaltung zwischenmenschlicher Kontakte oder in der Erreichung von bestimmten Gesprächszielen sind für viele Suchtpatienten Auslösesituationen für Substanzkonsum zur Bewältigung von Frustration oder Niedergeschlagenheit. Auch trägt das Umfeld oftmals entscheidend zur Aufrechterhaltung des Konsums bei und Defizite im Aufbau neuer befriedigender Kontakte erschweren das Erreichen einer zufriedenen Abstinenz. Befriedigende soziale Kontakte können ferner eine Quelle positiven Erlebens sein. Entsprechend liegt das Ziel beim sozialen Kompetenztraining auf der Einübung funktionalen, erfolgreichen Verhaltens in zwischenmenschlichen Interaktionen (Hinsch und Pfingsten 2002). Bei Suchtpatienten ist ein wichtiges Unterziel hierbei auch der Aufbau von Kompetenzen zur Ablehnung einer Einladung zu einem alkoholischen Getränk.
Soziales Kompetenztraining kann sowohl in der Einzel- als auch in der Gruppentherapie angewendet werden. Hierbei hat sich insbesondere die Behandlung in Gruppen bewährt, da entsprechende Situationen im Rollenspiel geübt werden können und der Betroffene seine eigene Wahrnehmung im Vergleich zu anderen Personen erfahren kann. Das Gruppentraining sozialer Kompetenzen von Hinsch und Pfingsten (2002) sieht z. B. zunächst Übungen zur Diskrimination verschiedener Verhaltensweisen (z. B. aggressives vs. sozial kompetentes Verhalten) vor, gibt dem Patienten einen Leitfaden für sozial kompetentes Verhalten an die Hand und Übungssituationen verschiedener Schwierigkeitsgrade zur Einübung dieser Verhaltensweisen. Bei Suchtpatienten ist es insbesondere wichtig, einen Zusammenhang zwischen Defiziten in sozialen Situationen, dem Auftreten von negativen Gefühlen und von Alkoholverlangen zur Bewältigung dieser Gefühle herzustellen. Dies erhöht die Transparenz der Behandlungsziele und die Akzeptanz der Übungen.
Paar- und Familientherapie
AbhängigkeitserkrankungenFamilientherapieAbhängigkeitserkrankungenPaartherapieÄhnlichFamilientherapieAbhängigkeitserkrankungenPaartherapieAbhängigkeitserkrankungenAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPaartherapieAlkoholabhängigkeit/-missbrauchFamilientherapie wie Defizite in sozialen Beziehungen im Allgemeinen wirken sich auch Spannungen und Konflikte in der Beziehung und/oder im Familiensystem auf das Suchtverhalten abhängiger Patienten aus. Gleichzeitig sind bei fast allen Familien durch die Abhängigkeit eines Familienmitglieds Veränderungen in den Rollendefinitionen und Verschiebungen im gesamten Familiensystem zu beobachten. Entsprechend ist bei der Betrachtung auslösender und aufrechterhaltender Bedingungen im Rahmen eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Störungskonzepts und der Ableitung entsprechender Interventionen auch die Berücksichtigung von Aspekten einer paar- oder familientherapeutischen Behandlung sinnvoll.
Im Rahmen einer (verhaltenstherapeutischen) Paar- bzw. Familientherapie werden insbesondere dysfunktionale Interaktionsmuster aufgedeckt und Möglichkeiten einer alternativen Beziehungsgestaltung erarbeitet. Dabei ist ein solcher Behandlungsansatz allerdings nur sinnvoll durchführbar, wenn die Angehörigen bereit sind, aktiv im Therapieprozess mitzuarbeiten. Neben grundlegenden verhaltenstherapeutischen Techniken sind auch therapeutische Interventionen aus anderen Schulen, insbesondere aus der systemischen Therapie zu integrieren.

Fallbeispiel

Die 45-jährige Pat. beginnt aufgrund einer seit ca. dem 18. Lj. bestehenden AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchFallbeispiel eine teilstationäre qualifizierte Entzugsbehandlung. Sie berichtet über eine stationäre Langzeittherapie im Alter von 30 Jahren mit einer anschließenden mehrjährigen Abstinenzphase. Aufgrund beruflicher und familiärer Probleme sei es zu einem Rückfall gekommen. Seitdem habe sie zahlreiche Entgiftungen und eine weitere mehrmonatige Langzeittherapie absolviert, sei jedoch innerhalb kurzer Zeit immer wieder rückfällig geworden. Aktuell berichtet sie aufgrund der bestehenden Arbeitslosigkeit über erhebliche Probleme mit der Tagesplanung und -gestaltung und ausgeprägte partnerschaftliche Konflikte. Der Konsum von Alkohol würde ihr einerseits die Langeweile vertreiben, darüber hinaus jedoch insbesondere den Umgang mit unangenehmen grüblerischen Gedanken erleichtern. Bei Beziehungskonflikten erlebe sie ausgeprägtes Verlangen nach Alkohol, um Gefühle der Niedergeschlagenheit und der Angst, verlassen zu werden, zu dämpfen. Die Pat. beschreibt sich als sehr unsicher und zurückhaltend. Sie habe ein geringes Selbstwertgefühl und strebe nach Anerkennung und Zuneigung. Neben dem AbhängigkeitssyndromAbhängigkeitssyndrom (ICD-10: F10.2) sind die Kriterien für eine abhängige PersönlichkeitsstörungDependente PersönlichkeitsstörungAlkoholabhängigkeit (ICD-10: F60.7) erfüllt.

Gemeinsam mit der Pat. wurde vereinbart, im Rahmen des teilstationären Aufenthalts eine Entgiftung durchzuführen und eine Stabilisierung der Abstinenz anzustreben. Hierzu gehörten der Erwerb von Kompetenzen im Umgang mit rückfallkritischen Situationen, die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen in Bezug auf die Beziehungsgestaltung und der Erwerb sozial kompetenten Verhaltens beim Durchsetzen eigener Bedürfnisse.

In der Folge nahm die Pat. motiviert und durch die Aufnahme in die teilstationäre Behandlung deutlich entlastet an den verschiedenen therapeutischen Gruppenangeboten teil. Nach Abschluss der Entgiftung konnte mit der Pat. im Rahmen der Psychoedukation und der Gruppentherapien unter Berücksichtigung der lebensgeschichtlichen Entwicklung ein Modell der Entstehung und Entwicklung ihrer Abhängigkeit entwickelt werden. Im Suchtkompetenztraining standen das Verständnis rückfallgefährlicher Situationen und die Entwicklung von Selbstkontrolltechniken und Strategien zum Umgang mit Alkoholverlangen im Mittelpunkt. Wichtig war hier insbesondere auch der Erwerb von EntspannungstechnikenEntspannungsverfahrenAbhängigkeit, Rückfallprävention und alternativer Möglichkeiten positiven Erlebens. So wurden verstärkt auch in Einzelgesprächen ein Aktivitätsaufbau und Elemente eines Genusstrainings durchgeführt. Die Pat. lernte zunehmend selbstständig, eine Tagesplanung durchzuführen. Hierzu gehörte auch der Aufbau sozialer Kontakte; spezifische Verhaltensweisen wurden mit der Pat. im Rollenspiel eingeübt. Trotz enormer Fortschritte erlebte die Pat. aufgrund ihrer konflikthaften Beziehung im Verlauf der Therapie aber auch deutliche Krisen; an einem Wochenende kam es zum Rückfall. Diese Krisen verdeutlichten immer wieder, dass eine Interaktion von Abhängigkeitserkrankung und Persönlichkeitsstörung bestand, die dazu führte, dass die Pat., sich in ihrer Beziehung nicht abgrenzen konnte, eigene Bedürfnisse nicht einforderte und durch ihre Unzufriedenheit mit dieser Situation immer wieder heftiges Verlangen nach Alkohol auftrat. Im weiteren Verlauf der Therapie wurden deshalb dysfunktionale Gedanken in Bezug auf ihre Beziehungsgestaltung bearbeitet und Auswirkungen auf das Selbstbild und das Selbstwertgefühl der Pat. thematisiert. Hierdurch kam es allmählich zu einer Stabilisierung der Pat., und die teilstationäre Behandlung wurde nach einer Dauer von 3 Monaten beendet. Die Pat. besucht weiterhin Selbsthilfegruppen und hat eine ambulante Therapie begonnen, um die erreichte Veränderung zu stabilisieren und noch bestehende Defizite zu bearbeiten.

Wichtige Elemente der Tabakentwöhnung
Tabakabhängigkeitkognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieTabakabhängigkeitDie psychotherapeutische Behandlung der Tabakabhängigkeit hat vor allem für verhaltenstherapeutische Elemente einen hohen Empfehlungsgrad. Die bestehenden Entwöhnungsprogramme werden, auch aus ökonomischen Gründen, häufig in Gruppen durchgeführt:

  • •

    Deutschsprachige Entwöhnungsangebote sind z. B. das Programm „Nichtraucher in 6 Wochen“ mit Selbsthilfe- und Therapeutenmanualen (Batra und Buchkremer 2013, 2004). Langfristige Abstinenzquoten lagen bei 31 % nach 12 Monaten (Batra et al. 2008).

  • •

    Das Rauchfrei-Programm des Instituts für Therapieforschung München erfolgt ebenfalls als Gruppenprogramm und erfüllt ebenfalls die in den Leitlinien der AWMF formulierten Kriterien. Es vereint kognitive emotionale Therapieelemente, Motivationsförderung und Einstellungsänderung.

  • •

    Von den Landesärztekammern wird ein ärztliches Qualifikationsprogramm zur Durchführung der Tabakentwöhnung angeboten, das die beiden zitierten Gruppentherapieprogramme als mögliche evidenzbasierte Angebote benennt.

Die verhaltenstherapeutische Vorgehensweise kann als dreischrittiges Vorgehen beschrieben werden:

  • 1.

    Abstinenzvorbereitung

  • 2.

    Konsumbeendigung und

  • 3.

    Abstinenzstabilisierung

Die Selbstbeobachtungsphase zu Beginn der Intervention dient der Analyse und des Verständnisses des eigenen Rauchverhaltens. Im nächsten Schritt werden rückfallgefährliche Situationen identifiziert und schließlich die Beendigung des Tabakkonsums gezielt vorbereitet, in den meisten Fällen anhand der Schluss-Punkt-Methode, die den vollständigen Rauchstopp ab einem bestimmten Aufhörtermin vorsieht. Selbstbelohnung, soziale Kontrakte zur Abstinenzvereinbarung und die Vermittlung von Copingstrategien sind wichtige Elemente dieser ersten Abstinenzphase. Eine Beratung bzgl. des Einsatzes einer medikamentösen Unterstützung zur Kupierung der Entzugssymptomatik nach dem Rauchstopp sollte angeboten werden, wenn dies aufgrund der Schwere der Entzugssymptomatik angezeigt erscheint (s. u.).
In Abhängigkeit von der individuellen Funktionalität des Tabakkonsums sollte der Aufbau von Alternativverhaltensweisen zum Stressabbau, zur Entspannung oder Konzentrationsförderung erarbeitet werden. Auch psychotherapeutische Techniken zum Umgang mit sozialen Ängsten oder Unsicherheit bzw. depressiven Kognitionen sind ggf. notwendig. Weiter empfiehlt sich eine allgemeine Empfehlung für Möglichkeiten der Gewichtsreduktion wie gesunde und ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Betätigung.
Kognitive Therapiestrategien wie der Umgang mit erlaubniserteilenden Gedanken, Identifikation und Auflösung kognitiver Dissonanz, Situationsanalysen und Einsatz von Problemlösetechniken ergänzen die Programme. Soziales Kompetenztraining und Ablehnungstraining finden sowohl in der einzel- als auch in der gruppentherapeutischen Behandlung Anwendung und dienen der Vorbereitung rückfallgefährlicher Situationen.

Merke

Der Rauchausstieg sollte von therapeutischer Seite über einen längeren Zeitraum begleitet werden, um mit dem Patienten gemeinsam die verschiedenen Phasen und insbesondere die herausfordernde Zeit nach dem Rauchausstieg, das Management der Entzugssymptomatik und auch die Phase nach Abklingen der ersten Entzugssymptome zu begleiten.

Zusammengefasst sind im Hinblick auf ihre Wirksamkeit gut belegte verhaltenstherapeutische Techniken und Therapiekomponenten das Problemlösetraining, die Vermittlung praktischer Fähigkeiten zur Bewältigung der Abstinenz und soziale Unterstützung (Fiore et al. 2008).
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Elemente in der Tabakentwöhnung beinhalten u. a.:

  • •

    das Erlernen von Selbstkontrollstrategien

  • •

    die Entwicklung von Rauchalternativen

  • •

    die Diskussion von Gedanken und Einstellungen zum Rauchen und deren Veränderungen

Dabei sollte das Augenmerk neben dem Gelingen des Rauchstopps und der Bewältigung der Entzugssymptomatik auch auf ergänzenden Strategien wie dem Umgang mit negativen Gefühlen und zwischenmenschlichen Konflikten, EntspannungsübungenEntspannungsverfahrenAbhängigkeit, Rückfallprävention oder Ablehnungstraining gerichtet werden. Besonders ist zudem auf die individuelle Funktionalität des Rauchkonsums zu achten. Dabei kann auf einfache Situationsanalysen zurückgegriffen werden, indem Teilnehmer z. B. ihren täglichen Zigarettenkonsum als Tagesprotokoll in Verbindung mit der entsprechenden Rauchsituation fixieren. Eine Erweiterung der Übung kann zur Darstellung der Funktionalität des Rauchens herangezogen werden, indem auslösende und nachfolgende Bedingungen ergänzt werden, z. B. typische Gefühle, Reaktionen und Verhaltensweisen anderer Personen. So soll das Rauchverhalten als eine Funktionskette erarbeitet und verdeutlicht werden. Diese enthält dabei die vermuteten Zusammenhänge und aufrechterhaltenen Bedingungen zwischen auslösender Situation, dem Rauchen und der nachfolgenden Konsequenz. Dabei soll der aufhörwillige Raucher i. S. einer FunktionsanalyseTabakabhängigkeitFunktionsanalyse nachvollziehen können, welche äußeren Ereignisse, Gefühle, Gedanken oder Empfindungen in seinem persönlichen Fall das Rauchen beeinflussen und welche Folgen der Konsum bedingt. Gleichzeitig kann erarbeitet werden, dass Rauchverlangen nicht zu jedem Zeitpunkt am Tag gleich stark vorhanden ist und sich bestimmte Schlüsselsituationen identifizieren lassen, die für die spätere Rückfallprophylaxe von erheblicher Bedeutung sind.
Die psychologische Modellerarbeitung zur Entstehung der Tabakabhängigkeit dient dem Raucher zum Verständnis, dass es für den erfolgreichen Rauchstopp häufig nicht genügt, nur den Konsum einzustellen. Es ergeben sich weitere wichtige Ansatzpunkte der Therapie wie die Kontrolle bestimmter auslösender Bedingungen, Entwicklung von Rauchalternativen, um bestimmte Gefühlszustände oder Emotionen erreichen zu können. Dies spiegelt sich vor allem in Stimulus- und Reaktionskontrolle wieder.
Zudem können individuelle Bewältigungsstrategien erarbeitet werden, die um die Rolle und Beeinflussung von Gedanken und Gefühlen erweitert werden sollten. Auch rückfallkritische Situationen sollten auf diese Weise bearbeitet werden. Ein Rückfall wird von den Rauchern häufig als unkontrollierbare, automatisch oder zwangsläufig eingetretene Situation erlebt. Oft können keine Ursachen für den Rückfall genannt werden. Hier hilft die Verhaltensanalyse, um den zwischen auslösender Situation und Konsum der Zigarette liegenden Prozess zu analysieren, der sich durch therapeutische Bearbeitung und Übungen identifizieren lässt.
TabakabhängigkeitVerhaltensanalyseEntscheidend ist zu vermitteln, dass eine Kontrolle über das eigene Verhalten möglich ist. Mithilfe der Verhaltensanalyse können Faktoren identifiziert werden, die eine Situation zur Risikosituation werden lassen, und Ansatzpunkte für alternative Reaktionsweisen für die Zukunft entwickelt werden.
TabakabhängigkeitRückfallpräventionIn der Rückfallprävention ist die Erarbeitung von Rauchalternativen wichtig. Sie können eingesetzt werden, um Alternativen für die gewünschte kurzfristige Wirkung des Rauchens (z. B. Stressabbau oder EntspannungEntspannungsverfahrenAbhängigkeit, Rückfallprävention) zu erreichen bzw. zu verdeutlichen, dass durch das Nichtrauchen darauf nicht zwingend verzichtet werden muss. Die Identifizierung rückfallkritischer Situationen ermöglicht die Erarbeitung neuer und gesünderer Bewältigungsstrategien. Der Raucher soll für rückfallkritische Situationen sensibilisiert werden und diese antizipieren und aktiv beeinflussen lernen. Mögliche Ansätze sind dabei die Vermeidung typischer Auslöser, die Erstellung eines Notfallplans, die Prüfung ungünstiger Kognitionen und Korrektur derselben sowie die Erarbeitung typischer auslösender Bedingungen eines Rückfalls, auch direkt nach dem erneuten Konsum, um von der Erfahrung profitieren zu können.
In der individualisierten Tabakentwöhnung dient die erste Phase der Behandlung der Abstinenzvorbereitung. Hierbei soll Änderungsmotivation und Selbstwirksamkeitserwartung gefördert und ein Veränderungsplan entwickelt werden. Mittels psychoedukativer Elemente wird ein Verständnis über das Wesen der Abhängigkeit vermittelt und die Therapierationale erläutert. Die Technik der Selbstbeobachtung dient dazu, sich bewusst mit dem bisherigen Rauchverhalten und dessen Funktionalitäten auseinanderzusetzen und Risikosituationen identifizieren und antizipieren zu können.
Im Tabakentwöhnungsprozess zeigen Raucher unterschiedliche Ausprägungen von Entzugssymptomen oder affektiven Begleiterscheinungen. TabakabhängigkeitEntzugssymptomeGerade bei stark oder häufig auftretenden Entzugserscheinungen ist das Rückfallrisiko als erhöht anzusehen. Mitverursacht wird dies durch emotionale Symptomatik mit Depressivität oder Reizbarkeit, aber auch durch unangenehme physiologische Begleiterscheinungen wie Schlafstörungen oder eine Appetitsteigerung. CravingTabakabhängigkeitCraving(mechanismen) ist als kognitive Komponente im Rahmen der Entzugssymptomatik mit dem Verlangen nach der Substanz verknüpft. Dies kann unterschiedliche Schweregradausprägungen erreichen. Teilweise leiden Raucher unter einem als unstillbar erlebten Verlangen nach der Zigarette. Die Gedanken kreisen einzig um die Substanz. In der Regel lässt das Craving bei Tabakabhängigkeit im Laufe der Zeit nach, allerdings kann es auch noch Wochen und Monaten nach dem Rauchstopp fortbestehen und vor allem durch bestimmte interne oder externe Schlüsselreize ausgelöst werden, die früher eng mit dem Rauchen verknüpft waren. Dies kann im Einzelfall als unangenehm oder gar frustrierend erlebt werden.
TabakabhängigkeitEmotionsregulationNegative und aversive Emotionen treten bei Rauchern und auch bei Nichtrauchern auf. Gerade negative Gefühle scheinen häufig ein Motiv für den Tabakkonsum zu sein. Oft ist das Rauchen zur Strategie geworden, um mit negativen Gefühlen umgehen zu können. Gleichzeitig scheinen mehr psychisch erkrankte Menschen unter den Rauchern zu sein als unter den Nichtrauchern. Eine frühzeitige Adressierung ernst zu nehmender depressiver oder anderer Symptome ist z. T. auch in gesonderter Begleitbehandlung notwendig. Negative Affekte reduzieren die Abstinenzerwartungen und erhöhen das Rückfallrisiko, selbst wenn keine psychische Erkrankung vorliegt. Im Tabakentwöhnungsprozess sollten daher Strategien zur Emotionsregulation und ein Modell zur Entstehung von Gefühlen erarbeitet werden
Das Training sozialer Fertigkeiten ist gerade im Hinblick auf die Funktionalitäten des Rauchens als Akt im sozialen Beziehungsgefüge bedeutsam. So erleichtert es Kommunikation, hilft, Gemeinsamkeit zu schaffen oder Nähe und Distanz zu regulieren. Andererseits kann das Rauchen Ursprung von zwischenmenschlichen Konflikten sein, insbesondere wenn andere nicht konsumieren.
Umgekehrt kann gerade soziale Unterstützung den Rauchstopp entscheidend und positiv beeinflussen. Mithilfe des Trainingsmoduls sollen Denkanstöße vermittelt werden, das Verhalten in zwischenmenschlichen Konfliktsituationen zu verbessern oder Konflikte zufriedenstellend lösen zu können, ohne zur Zigarette greifen zu müssen. Es ist sinnvoll, die Situation darauf zu beschränken, die im Zusammenhang mit Konsum oder dem Abstinenzwunsch stehen, und Lösungsansätze unter dieser Fragestellung zu entwickeln.

Resümee

Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung von Suchterkrankungen orientiert sich an den in einer funktionalen Verhaltensanalyse identifizierten auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren für Suchtmittelverlangen und Substanzkonsum. Im Mittelpunkt der Behandlung stehen Rückfallprophylaxe und Rückfallmanagement. Verschiedene kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken und auch Ansätze aus anderen Therapieschulen werden kombiniert, um dem Patienten Strategien zur abstinenten Bewältigung kritischer Situationen zu vermitteln. Für verschiedene dieser Behandlungsmodule liegen evaluierte Therapiemanuale vor (z. B. zur Expositionsbehandlung: Mann et al. 2006; zum sozialen Kompetenztraining: Hinsch und Pfingsten 2002). Diese Module werden in eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieplanung integriert.

Andere verwandte Verfahren
Psychodynamisch und hypnotherapeutisch orientierte Behandlungsangebote konnten in der Tabakentwöhnung bislang keine ausreichende Evidenzbasierung in kontrollierten Studien darlegen (Barnes et al. 2010). Allerdings zeigten sich zuletzt erste Hinweise auf eine Effektivität der Hypnotherapie, sodass in der aktuellen S3-Leitlinie (Batra et al. 2015) auch aufgrund der häufigen Patientenpräferenz der Einsatz von hypnotherapeutischer Behandlung zur TabakentwöhnungTabakentwöhnungHypnotherapie einen Empfehlungsgrad 0 erhalten hat. Die HypnotherapieHypnose/HypnotherapieTabakentwöhnung bedient sich im Unterschied zur Verhaltenstherapie der Suggestion, bspw. durch die Induktion von Trancezuständen, in denen Vorstellungen oder Bilder vom Zielzustand hervorgerufen werden. Es entsteht in der Fantasie, ein Bild der eigenen Personen als Nichtraucher, die Identität des Rauchers ändert sich hin zum Nichtraucher. Die Technik der Selbstverbalisation wird eingesetzt, um das Selbstbild zu verändern und zu stärken. Die veränderte Haltung gegenüber der Zigarette wird dadurch unbewusst eingeübt und Fähigkeiten zur Selbsthypnose vermittelt.

25.6.4

Kognitive Therapieverfahren

Abhängigkeitserkrankungenkognitive TherapieIn der kognitiven TherapieKognitive TherapieAbhängigkeitserkrankungen, die wesentlich von Ellis (1962) und Beck (1976) geprägt wurde, stehen kognitive Prozesse im Mittelpunkt des Störungsmodells und der Therapie. So werden im Rahmen früher lebensgeschichtlicher Erfahrungen entstandene dysfunktionale GrundannahmenAbhängigkeitserkrankungendysfunktionale Grundannahmen/Schemata oder Schemata aufgrund ihrer verhaltenssteuernden Konsequenzen für das Auftreten bestimmter Störungssymptome verantwortlich gemacht. Entsprechend ist das Ziel der Therapie, diese dysfunktionalen Grundannahmen und unangemessenen Denkmuster (z. B. Schwarz-Weiß-Denken, Generalisieren) zu hinterfragen, zu relativieren und zu verändern.
Beck et al. (1993) übertrugen die kognitive Therapie explizit auf den Bereich substanzbezogener Störungen. Im kognitiven StörungsmodellAbhängigkeitserkrankungenkognitives Störungsmodell führen in speziellen Auslöse- oder Belastungssituationen spezifische Grundannahmen (z. B. „Ich bin nicht liebenswert“) zu unangenehmen Gefühlen (z. B. Angst, Dysphorie), die wiederum zu Auslösern suchtspezifischer Grundannahmen werden (z. B. „Wenn ich Alkohol trinke, gehöre ich dazu“). Diese suchtspezifischen Annahmen werden zum Auslöser für Suchtmittelverlangen und antizipatorische Gedanken bzgl. des Konsums.

Merke

Ziele der kognitiven Therapie bei substanzbezogenen Störungen sind die Aufdeckung des Zusammenhangs zwischen emotionaler Belastung und der Einnahme von Suchtmitteln zur Erleichterung, die Vermittlung von Strategien zur Reduktion von Verlangen und zur Stärkung der Selbstkontrolle sowie eine Verbesserung der Regulation von Craving induzierenden Emotionen.

Kognitive TherapieSuchtmittelverlangenDie Intensität und Häufigkeit, mit der Suchtmittelverlangen auftritt, soll also durch eine Neubewertung der zugrunde liegenden Grundannahmen reduziert werden. Hierbei geht es sowohl um die Modifikation von suchtspezifischen Grundannahmen als auch von Denkweisen, die zu unangemessener emotionaler Belastung führen.
Verschiedene kognitive Techniken werden zur Identifizierung und Modifikation von Grundannahmen eingesetzt. Hierzu gehören z. B. ein GedankentagebuchGedankentagebuch oder die SpaltentechnikSpaltentechnik, bei der spezifische Auslösesituationen beschrieben, automatische Gedanken und resultierende Gefühle notiert und gemeinsam mit dem Therapeuten alternative, hilfreiche Gedanken erarbeitet werden. Der sokratische Dialog, die Analyse und Bewertung kurz- und langfristiger Vor- und Nachteile des Konsums und Vorstellungsübungen sind bei der Modifikation und Einübung neuer Denk- und Verhaltensmuster hilfreich.

Resümee

Im Zentrum der kognitiven Psychotherapie steht die Analyse und Neubewertung dysfunktionaler Grundannahmen, die zu unangemessener emotionaler Belastung und zu Suchtmittelverlangen führen. Zur Veränderung dieser Grundannahmen stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Kognitive Therapieverfahren und Techniken haben auch in der verhaltenstherapeutischen Behandlung einen wichtigen Stellenwert erlangt, da in modernen Störungskonzepten berücksichtigt wird, dass bestimmte Auslösesituationen nicht per se verhaltenssteuernde Konsequenzen haben, sondern immer auch Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse des Patienten eine Rolle spielen.

25.6.5

Alkoholismusspezifische Psychotherapie

Die alkoholismusspezifische PsychotherapiePsychotherapiealkoholismusspezifischeAlkoholismusspezifische Psychotherapie (ASP) ist ein ambulantes manualisiertes Therapieverfahren (Mann und Brück 2006) über 25 Einzelsitzungen, das vor dem Hintergrund der Ergebnisse von Project MATCHMATCH, alkoholismusspezifische Psychotherapie entwickelt wurde.
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchPsychotherapiealkoholismusspezifischeBeim Project MATCHAlkoholabhängigkeit/-missbrauchProject MATCH handelt es sich um eine der umfangreichsten Therapiestudien im Bereich der Alkoholismusforschung, die mit dem Ziel durchgeführt wurde, die optimale Zuweisung von homogenen Patientengruppen zu verschiedenen Therapieverfahren anhand a priori formulierter Indikationskriterien zu überprüfen. 1 726 Patienten, die die Kriterien einer Alkoholabhängigkeit oder eines Alkoholmissbrauchs erfüllten, wurden zu drei verschiedenen Therapieverfahren randomisiert: 1) kognitive VerhaltenstherapieKognitive VerhaltenstherapieAlkoholabhängigkeit zum Aufbau von Bewältigungsfähigkeiten für rückfallkritische Situationen, 2) Motivationssteigerungsansatz (METMET (Motivational Enhancement Therapy), Alkoholabhängigkeit) und 3) eine an das Zwölf-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker angelehnte Therapie (TSF). Die Ergebnisse zeigten für alle drei Therapieverfahren signifikante Verbesserungen des Trinkverhaltens (Project MATCH Research Group 1998). Im Katamnesezeitraum konnte ein hoch signifikanter Anstieg der Anzahl abstinenter Tage und ein deutlicher Rückgang der an Trinktagen konsumierten Alkoholmengen nachgewiesen werden. Entgegen den Hypothesen zeigten sich jedoch vergleichbar gute Ergebnisse für die drei spezifischen Psychotherapieverfahren, und es fanden sich kaum Anhaltspunkte dafür, dass die Behandlungseffektivität durch die Anpassung der Behandlung an spezifische Merkmale der Patienten gesteigert werden kann.
PsychotherapiealkoholismusspezifischeAlkoholismusspezifische Psychotherapie (ASP)Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse wurde die „Alkoholismusspezifische Psychotherapie (ASP)“ (Combined Behavioral Intervention) entwickelt, bei der wesentliche Elemente aus den drei empirisch bewährten Therapieverfahren zusammengeführt wurden, um eine State-of-the-Art-Behandlung der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung alkoholabhängiger Patienten zu etablieren (The COMBINE Study Research Group 2003). Die alkoholismusspezifische Psychotherapie ist stark verhaltenstherapeutisch orientiert und in vier Behandlungsphasen gegliedert:

  • •

    Im Zentrum von Phase 1 stehen unter Anwendung der Prinzipien der Motivierenden GesprächsführungMotivierende GesprächsführungAlkoholabhängigkeit der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und die Stärkung der Veränderungsmotivation des Betroffenen. Nach Möglichkeit wird eine wichtige, die Abstinenz unterstützende Person aus dem Umfeld des Patienten in die Therapie eingebunden. Ferner wird der Patient ermutigt, Selbsthilfegruppen zu besuchen.

  • •

    Ist der Patient zu einer Selbstverpflichtung hinsichtlich der beabsichtigten Veränderung bereit, wird in Phase 2 aufgrund einer funktionalen Analyse des Trinkverhaltens des Patienten ein Veränderungs- und Behandlungsplan entwickelt. Gemeinsam wählen Patient und Therapeut aufgrund dieser Analyse verschiedene verhaltenstherapeutische Module aus, die den Schwerpunkt der Behandlung bilden sollen. Ferner werden Stärken und Ressourcen des Patienten für den Veränderungsprozess erarbeitet.

  • •

    In Phase 3 steht das Fertigkeitentraining im Mittelpunkt der Behandlung. Hier werden nacheinander oder auch parallel die aufgrund des Veränderungs- und Behandlungsplans ausgewählten Module bearbeitet. In diesen Modulen werden z. B. Strategien zum Umgang mit Suchtmittelverlangen vermittelt, soziale Kompetenzen aufgebaut oder auch spezielle Fertigkeiten, z. B. zur Arbeitssuche, trainiert.

  • •

    In Phase 4 steht die Aufrechterhaltung der erzielten Veränderung im Mittelpunkt. Hierzu werden in größeren Abständen sog. Check-up-Sitzungen durchgeführt, in denen eine Rückschau der Behandlungsfortschritte erfolgt und die Abstinenzmotivation und die Selbstverpflichtung zur Veränderung erneuert werden.

Resümee

Vor dem Hintergrund der Ergebnisse von Project MATCH wurde die alkoholismusspezifische Psychotherapie entwickelt, in der die bewährtesten Elemente der drei in MATCH geprüften Therapieverfahren zusammengeführt werden. Die Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung sind die Grundlage für die Gestaltung der therapeutischen Beziehung und die Förderung der Veränderungsmotivation des Patienten. Den Schwerpunkt der Behandlung bilden empirisch bewährte Behandlungsmodule, die aufgrund einer funktionalen Verhaltensanalyse von Patient und Therapeut gemeinsam ausgewählt werden.

25.6.6

Psychoanalytische und tiefenpsychologische Behandlungsansätze

Psychoanalytische PsychotherapieAlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchpsychoanalytische BehandlungsansätzeAbhängigkeitserkrankungenpsychoanalytische BehandlungsansätzeWurde in triebpsychologischen Theorien Alkoholabhängigkeit/-missbrauchtiefenpsychologische Behandlungsansätzezur Suchtentwicklung AbhängigkeitAbhängigkeitpsychoanalytische Theorien noch auf eine Störung der Triebentwicklung zurückgeführt, bei der das Streben nach Lust im Vordergrund steht, so führte der Wandel der psychoanalytischen Theoriebildung von der klassischen Triebtheorie zur Ich-Psychologie bzw. zur Objektbeziehungstheorie zu einem veränderten Verständnis von Suchterkrankungen und deren Behandlung. In neueren psychoanalytischen Theorien stehen insbesondere die Ich-strukturellen DefiziteAbhängigkeitserkrankungenIch-strukturelle Defizite von Abhängigen im Vordergrund (Scherbaum 1999). So wird die Ansicht vertreten, dass bei Abhängigen Defizite in der Affektregulation, Frustrationstoleranz und Impulssteuerung aufgrund in der Kindheit nicht erlernter wesentlicher Ich-Funktionen bestehen und zur Überwältigung mit undifferenzierten aversiven Gefühlen führen. In diesem Zusammenhang wird der Suchtmittelkonsum als eine verfehlte Selbstmedikation betrachtet. Ziele einer psychodynamischen TherapieAlkoholabhängigkeit/-missbrauchpsychodynamische TherapiePsychodynamische PsychotherapieAbhängigkeitserkrankungen sind entsprechend der Ausgleich Ich-struktureller Defizite, die Entwicklung von Fähigkeiten der Affektdifferenzierung und -tolerierung und die Nachreifung der Persönlichkeit.
Demgegenüber werden Patienten beschrieben, bei denen vielmehr ein „selbstzerstörerischer“ Prozess als der Versuch einer Selbstheilung im Vordergrund zu stehen scheint. In der psychoanalytischen Theorie liegen bei diesen Patienten eine basale Störung der Identität und ein Mangel an Urvertrauen vor, der dazu führt, dass der Selbsterhaltungstrieb und der Überlebenswille gestört sind. In der psychoanalytischen Terminologie handelt es sich hierbei um Störungen auf dem Borderline-Niveau, auch wenn Unterschiede zu den typischen Borderline-Erkrankungen vorliegen. Insbesondere diese letztgenannte Patientengruppe verdeutlicht, dass im Mittelpunkt der psychoanalytisch orientierten Therapie nicht nur das Erlangen der Abstinenz, sondern eine grundlegende Strukturveränderung steht (Rost 2004).
Als grundlegend für den therapeutischen Prozess bei abhängigen Patienten werden in der psychoanalytisch orientierten Therapie eine tragfähige Arbeitsbeziehung und eine Grundhaltung betrachtet, die durch eine zuverlässige, begrenzte und empathische Zuwendung geprägt ist. Die psychoanalytisch-interaktionelle Methode (Heigl-Evers 1978) ist ein Beispiel für die Abwandlung und Modifikation der Verfahren der klassischen Psychoanalyse, um rationalen Prinzipien der Behandlung gerecht zu werden. Sie wurde zur Behandlung von Patienten mit Ich-strukturellen Störungen (z. B. auch im Rahmen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung) konzipiert.
Nach Dieckmann (2003) sind die wesentlichen Schritte dieser Behandlung bei abhängigen Patienten folgendermaßen zu beschreiben:

  • •

    Ausgehend von seinen Lebenserfahrungen äußert sich der Patient gegenüber dem Therapeuten (Szene und ÜbertragungÜbertragungAlkoholabhängigkeit).

  • •

    Der Therapeut bemüht sich um eine sensible Wahrnehmung seiner Reaktionen und Impulse (Therapeutenwahrnehmung, GegenübertragungsreaktionGegenübertragungAlkoholabhängigkeit und Handlungsimpuls). Die Analyse dieser Reaktionen und Impulse gibt einen Einblick in die Beziehungsgestaltung des Betroffenen (Gegenübertragungsanalyse).

  • •

    Der Therapeut tritt dem Patienten empathisch und wertschätzend gegenüber (Empathie – „Du bist verstanden“).

  • •

    Zur Vorbereitung einer Antwort wird nun vom Therapeuten das Verständnis vertieft, z. B. durch eine Klarifizierung des Affekts („Wenn ich Sie recht verstanden habe …“) (Vorbereitung der „Antwort“).

  • •

    Die Antwort entspricht nun der Reaktion eines reiferen Ichs auf unangemessen veränderte Erlebens- und Reaktionsweisen eines konflikthaften oder defizitären Ichs. Der Therapeut stellt somit seine reiferen Ich-Funktionen selektiv in den Dienst des Patienten, indem er sich als Modell nutzen lässt („Antwort“).

Resümee

Aktuelle psychoanalytisch orientierte Theorien führen Suchterkrankungen insbesondere auf Ich-strukturelle Defizite zurück und betrachten den Substanzkonsum als Selbstheilungsversuch. In der psychoanalytisch orientierten Behandlung wird der Patient durch die Transparenz des therapeutischen Prozesses, das Anbieten eines therapeutischen Hilfs-Ichs und die Benennung von Gefühlen durch den Therapeuten im Aufbau von Kompetenzen zur Affektdifferenzierung und -regulation unterstützt. Hierbei besteht jedoch in der Regel die Notwendigkeit einer grundlegenden Strukturveränderung, und es handelt sich um einen langfristigen Prozess. In der gegenwärtigen Suchttherapie und Suchtforschung spielt die psychoanalytisch orientierte Behandlung eine eher untergeordnete Rolle.

25.6.7

Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie

Alkoholabhängigkeit
Anticraving-Therapie
Die Ergebnisse einer Reihe von Untersuchungen und Metaanalysen (z. B. Mann 2004; O'Malley et al. 1992; Srisurapanont und Jarusuraisin 2005) zeigen, dass durch den Einsatz von sog. Anticraving-SubstanzenAnticraving-SubstanzenAlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchAnticraving-Substanzen das Verlangen nach Alkohol verringertAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPharmakotherapie, die Abstinenzrate erhöht und die Trinkhäufigkeit reduziert werden kann. Bisher haben sich insbesondere zwei Substanzen bewährt. In Deutschland zugelassen sind in dieser Indikation die Wirkstoffe Acamprosat (z. B. Campral®) und Naltrexon (z. B. Adepend®). Seit 2014 ist auch Nalmefen (z. B. Selincro®) für Erwachsene mit mindestens hohem Risikoniveau (> 60 g reiner Alkohol pro Tag für Männer und > 40 g für Frauen), die keine körperlichen Entzugssymptome haben und bei denen keine sofortige Entgiftung erforderlich ist, zugelassen.
AcamprosatAcamprosat, Alkoholabhängigkeit ist ein Calcium-bis-acetyl-homotaurinat. Bei chronischem Alkoholkonsum kommt es im Sinne einer Gegenregulation gegen die akute hemmende Wirkung des Alkohols auf die exzitatorische glutamaterge Neurotransmission zu einer generell erhöhten Aktivität des glutamatergen Systems. Acamprosat bindet an den NMDA-Rezeptor und hemmt so die gesteigerte Exzitabilität (Spanagel und Mann 2005).
Demgegenüber ist NaltrexonNaltrexon, Alkoholabhängigkeit ein µ-Opiat-Rezeptorantagonist, der die endorphinvermittelten subjektiv angenehmen und positiv verstärkenden Effekte von Alkohol zu hemmen scheint (Kiefer 2004). Der alkoholantagonistische Effekt von Naltrexon konnte tierexperimentell nachgewiesen werden (Froehlich et al. 1990), und mehrere placebokontrollierte Studien bestätigen diesen Effekt auch beim Menschen (z. B. Anton et al. 1999).
Auch NalmefenNalmelfen, Alkoholabhängigkeit ist ein Opiat-Rezeptorantagonist, soll jedoch vom Patienten punktuell eingenommen werden, wenn er das Bedürfnis verspürt, Alkohol zu trinken. Es konnte gezeigt werden, dass dies zur Reduktion des Alkoholkonsums führt (van den Brink et al. 2014).

Merke

Der Beginn einer pharmakologischen Behandlung empfiehlt sich nach Abschluss einer Entgiftungsbehandlung bei Patienten, die zur Abstinenz motiviert sind.

Aufgrund des insbesondere in den ersten 12 Monaten erhöhten Rückfallrisikos sollte die pharmakologische Therapie über diesen Zeitraum durchgeführt und auch bei zeitlich begrenzten Rückfällen nicht unterbrochen werden, da diese einen langfristigen Behandlungserfolg noch nicht infrage stellen. Da die genannten Substanzen an unterschiedlichen Neurotransmittern wirken, könnten neurobiologisch begründete Merkmale Subgruppen definieren, für die differenzielle Indikationen für diese Medikamente bestehen (Mann et al. 2006). Die Ergebnisse von Project Predict (Rist et al. 2005) weisen darauf hin, dass insbesondere Patienten mit erhöhter reizabhängiger Aktivierung im Belohnungssystem im Hinblick auf die Rückfallraten von einer Behandlung mit Naltrexon profitieren. Eine weitere Möglichkeit stellt eine Kombinationsbehandlung mit beiden Präparaten dar. Kiefer et al. (2003) konnten zeigen, dass diese Kombinationsbehandlung gegenüber der Monotherapie mit einer weiteren Steigerung der Abstinenzrate verbunden ist.
Kombinationsbehandlung
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchkombinierte Psycho- und PharmakotherapieSomit ist heute bei alkoholabhängigen Patienten eine Kombinationsbehandlung aus Psychotherapie und Pharmakotherapie möglich. Dabei ist man bislang davon ausgegangen, dass die Behandlung mit Anticraving-Substanzen dann besonders wirksam ist, wenn begleitend psychotherapeutische bzw. psychosoziale Maßnahmen durchgeführt werden (O'Malley et al. 1992). So betonten z. B. auch Robinson und Berridge (2000) die grundlegende Bedeutung verhaltenstherapeutischer Behandlungen, da ihrer Ansicht nach die pharmakologische Therapie nicht in der Lage ist, die den Sensitivierungsprozessen zugrunde liegenden neuronalen Veränderungen (Kap. 25.3.1) rückgängig zu machen. Da Sensitivierungsprozesse den Autoren zufolge jedoch durch psychologische und Umgebungsfaktoren moduliert werden, schlagen sie vor, „that behavioral/cognitive mechanisms may be employed to gate the output of the sensitized neural systems mediating core motivational processes, thus preventing their expression in behavior“ (Robinson und Berridge 2000: S109).

Bewertung

Demgegenüber zeigen die Ergebnisse der groß angelegten COMBINE-Studie mit 1 383 abstinenten alkoholabhängigen Patienten, in der die Effektivität der Kombination von psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Interventionen untersucht wurde, dass eine pharmakologische Behandlung, eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung und die Kombination von pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlung gleich wirksam sind. Für die psychotherapeutische Behandlung galt dies jedoch nur bei gleichzeitiger Verabreichung von Placebos und einer Kurzintervention zur Förderung der Medikamentencompliance (Anton et al. 2006).

Alkoholabhängigkeit/-missbrauchCognitive EnhancerNeben der Verabreichung von Anticraving-Substanzen werden aktuell weitere pharmakologische Behandlungsstrategien geprüft. Eine interessante Entwicklung ist hierbei der Gabe sogenannter „Cognitive EnhancerCognitive Enhancer“, also von Substanzen, welche die im Rahmen von psychotherapeutischen Interventionen induzierten Lernprozesse verbessern könnten. Eine erste sehr interessante Studie aus dem Bereich der Alkoholabhängigkeit verdeutlicht, dass die Gabe von D-Cycloserin, einem partialen NMDA-Rezeptoragonisten, die Wirkung von Reizexpositionssitzungen zur Löschung konditionierter appetitiver Reaktionen verstärkt (Kiefer et al. 2015). Hieraus ergeben sich neue Möglichkeiten der Kombination pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlungsstrategien.
Tabakentwöhnung
Pharmakologische Behandlung
Die medikamentöse Behandlung der TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitmedikamentöse Behandlung verfolgt einen etwas anderen Schwerpunkt als die Anticraving-Therapie bei der Alkoholabhängigkeit. Die medikamentöse Begleitbehandlung in stellt vielmehr den meisten Fällen eine sinnvolle Ergänzung eines Aufhörwunsches dar (Fiore et al. 2008; AkdÄ 2010; Batra et al. 2015), die der Linderung der Entzugssymptome unmittelbar nach dem Rauchausstieg und damit der Verminderung neuerlicher Rückfälle dient und hierdurch zugleich die Voraussetzung für eine psychotherapeutisch zu begleitende Verhaltensänderung schafft.

Bewertung

Durch eine medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung kann die Aufhörrate nach 1 Jahr in etwa verdoppelt werden. Eine Verbindung von medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungsansätzen erbrachte die besten langfristigen Abstinenzquoten (Stead und Lancaster 2012). Tabakabhängigkeitkombinierte Psycho- und Pharmakotherapie

In Deutschland sind zur TabakentwöhnungTabakentwöhnungNikotinersatzpräparate Nikotinersatzpräparate, das Antidepressivum Bupropion sowie Vareniclin zugelassen.
Die NikotinersatzpräparateNikotinersatzpräparate sind aktuell als Pflaster, Kaugummi, Lutschtablette, Mundspray und Inhalator zugelassen und erhältlich. Die Dosierung sollte dabei dem Zigarettenkonsum vor dem Rauchstopp angepasst werden. Der Wirkeintritt ist verzögert im Vergleich zur Zigarette (ca. 20 Sekunden vs. 20 Minuten), da der Zigarettenrauch inhaliert wird und Nikotinersatzpräparate langsam anfluten. Die belohnenden Eigenschaften sind daher reduziert; gleichzeitig ist auch das Abhängigkeitspotenzial sehr gering. Die Behandlung mit Nikotinersatzpräparaten sollte ausreichend lange (ca. 8–12 Wochen) mit schrittweiser Reduktion erfolgen. Eine Behandlungsdauer von 6 Monaten sollte in der Regel nicht überschritten werden, im Einzelfall kann eine Ausdehnung des Behandlungszeitraums aber sinnvoll sein.
Von Vorteil ist das geringe Nebenwirkungsrisiko: Selten treten Hautreizungen oder Reizungen der Schleimhäute, Magenschmerzen oder ein Singultus auf (Mills et al. 2010).

Bewertung

In der aktuellen S3-Leitlinie (Batra et al. 2015) wird der Einsatz von Nikotinersatztherapien in Form von Kaugummi, Inhaler, Lutschtablette, Nasalspray, Mundspray und Pflaster empfohlen (Empfehlungsgrad A).

TabakabhängigkeitBupropionDas Antidepressivum BupropionBupropion, Tabakabhängigkeit ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer und kann sowohl die Entzugssymptomatik als auch die Gewichtszunahme nach dem Rauchstopp positiv beeinflussen. Bupropion ist zur Behandlung der TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitBupropion zugelassen und nichtkompetitiver Hemmer des Alpha3/Beta2- und des Alpha4/Beta2-Nikotinrezeptors. Die erreichten Abstinenzraten sind mit der Nikotinersatztherapie in etwa vergleichbar. Das Präparat muss aufdosiert werden. Nebenwirkungen sind ebenso zu beachten wie mögliche Kontraindikationen (z. B. Schwangerschaft, bekannt erniedrigte Krampfschwelle, bipolare Störung). Weiterhin besteht ein Interaktionsrisiko mit CYP2D6-metabolisierenden Pharmaka. Die Anwendungsdauer umfasst etwa 7–12 Wochen. Der Rauchstopp ist nach Abschluss der Aufdosierungsphase am Ende der ersten Woche sinnvoll. Fallberichte zu SuizidalitätSuizidalitätBupropion und Induktion psychiatrischer Symptome machen die Empfehlung über die Aufklärung dieser Symptomatik und die Überwachung des Patienten notwendig.

Bewertung

Die S3-Leitlinie (Batra et al. 2015) empfiehlt den Einsatz von Bupropion unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken, wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war (Empfehlungsgrad A).

VareniclinVareniclin, Tabakentwöhnung ist ebenfalls für die TabakentwöhnungTabakentwöhnungVareniclin zugelassen und wirkt als selektiver partieller Alpha-4/Beta-2-Rezeptor-Agonist. Durch einen partiellen Agonismus werden Entzugssymptome verhindert und auch die belohnenden Wirkeffekte von Nikotin vermindert. Die Aufdosierung erfolgt in drei Schritten innerhalb von 1 Woche, der Rauchstopp wird ebenfalls nach der Eindosierungsphase empfohlen.

Bewertung

Vareniclin zeigt in den Zulassungsstudien unter den bislang verfügbaren Substanzen die beste Wirksamkeit. Es sind jedoch psychiatrische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen beschrieben, die entsprechend berücksichtigt werden sollten.

Psychopharmakologische Behandlung bei Rauchstopp und psychiatrischer Komorbidität
Der Tabakkonsum beeinflusst das Cytochrom-P450-Metabolisierungssystem der Leber und somit die Metabolisierung vieler Psychopharmaka. Durch einen Rauchstopp können die Serumspiegel von Medikamenten folglich verändert sein, teilweise sind toxische Effekte und schwere Nebenwirkungen möglich. Dies gilt insbesondere für Antipsychotika wie ClozapinClozapinDosisanpassung bei Rauchstopp oder OlanzapinOlanzapinDosisanpassung bei Rauchstopp. Das Rauchen ist z. B. klinisch wichtiger Induktor des Isoenzyms 1A2 der Typ 450-Enzymgruppe bei Clozapin. Ein Rauchstopp bedingt erhöhte Clozapin-Plasmaspiegel. Rauchende Patienten benötigen um 50–67 % höhere Tagesdosen als Nichtraucher, um gleiche Wirkspiegel zu erreichen (Haslemo et al. 2006).

Merke

Bei einem Rauchstopp ist daher eine ärztlich-psychiatrische Begleitbehandlung dieser Patientengruppe notwendig; regelmäßige Spiegelkontrollen und Dosisanpassungen sind vorzunehmen. Der Patient muss darüber im Vorfeld aufgeklärt werden (van der Weide et al. 2003).

Ein Rauchstopp kann bestehende psychische Symptome verschlechtern (Rüther et al. 2014). Sofern keine akuten Hinderungsgründe wie akute Suizidalität oder schwere psychotische Symptome dagegen sprechen, sollte jedoch jedem psychiatrischen Patienten ein Rauchstopp empfohlen und entsprechende Hilfe angeboten werden. Hier sollten sowohl psychotherapeutische als auch medikamentöse Unterstützungsmaßnahmen zum Einsatz kommen.
Selbsthilfe
TabakentwöhnungSelbsthilfe Angeleitete Selbsthilfe bietet z. B. das Programm „Nichtraucher in 6 Wochen“ (Batra und Buchkremer 2015). Des Weiteren sind über Institutionen wie die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung oder die Deutsche Krebshilfe kostenlose Materialien beziehbar. Selbsthilfemanuale sind außerdem im Buchhandel erhältlich. Die Effekte sind geringer als in Gruppentherapien oder im Hinblick auf medikamentöse Behandlungsstrategien. Der Zugang ist allerdings auch niederschwelliger.
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchonline-/telefonbasierte AusstiegshilfenTabakentwöhnungonline-/telefonbasierte AusstiegshilfenWeitere Zugangswege bieten neue Medien wie z. B. das Internet. Es werden bereits onlinebasierte Entwöhnungshilfen angeboten. Allgemeine tabak- und alkoholbezogene internetbasierte Ausstiegshilfen wie „rauchfrei-info“ oder „Change your drinking – Kenn dein Limit“ konnten in ihrer Wirksamkeit bestätigt werden (Tensil 2009, 2013). Im Vergleich zu einer Standardberatung gelten internetbasierte Programme bei geringeren Kosten allgemein als wirkungsvoll, wobei sie eine fundierte psychotherapeutische Behandlung nicht ersetzen können, sondern mehr beratenden Charakter haben. Sie scheinen vor allem für aufhörwillige Raucher geeignet zu sein. Auch die Rauchberatung über Handy oder Smartphone stellt eine neuere Entwicklung dar. Bislang liegen allerdings hierzu nur begrenzte Daten vor; Wirksamkeit und Effektivität müssen noch nachgewiesen werden (Civljak et al. 2010).
Ergänzend werden in Deutschland überregional Telefonberatungen angeboten, z. B. durch die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) oder das Deutsche Krebsforschungszentrum. Auch hier werden die Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung und Elemente der KVT angewandt. Die Zugangsschwelle ist niedriger, eine anonyme Beratung ist möglich. Die Telefonberatung stellt somit eine für eine bestimmte Rauchergruppe gut geeignete und auch effektive Alternative zu gruppentherapeutischen Angeboten dar (RR 1,37; CI 1,26 bis 1,50; Stead et al. 2013).

25.6.8

Wirksamkeitsnachweise und Ausblick

AbhängigkeitserkrankungenPsychotherapieWirksamkeitAuch wenn der Ansatz der Evidenzbasierung therapeutischen Handelns im Bereich der Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen ein noch eher junger Ansatz ist, wurden in den vergangenen Jahren von verschiedenen Forschergruppen Metaanalysen bzw. Reviews erstellt (Übersicht z. B. in Loeber und Mann 2006). Die nachfolgende zusammenfassende Darstellung der Wirksamkeitsbefunde für Psychotherapie bei Abhängigkeitserkrankungen basiert auf der kürzlich erschienenen S3-Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen“ (Mann et al. 2015). Tab. 25.1 gibt die Empfehlungen der S3-Leitlinie wieder. Die Beurteilung der Qualität der Wirksamkeitsnachweise erfolgt anhand definierter und international gültiger Evidenzkriterien, adaptiert nach Evidenzklassifikation der kanadischen AHCPR (AHCPR 1992).
Aufgrund der Forschungslage sind somit zurzeit insbesondere die motivationalen Interventionen und die kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapie als Verfahren mit nachgewiesener Evidenz in der psychotherapeutischen Behandlung der Alkoholabhängigkeit zu betrachten. Für die Verbesserung der therapeutischen Qualität der Behandlung Abhängigkeitskranker ergeben sich verschiedene Ansatzpunkte. Zum einen ist kritisch anzumerken, dass viele der als evidenzbasiert zu betrachtenden Verfahren in Deutschland in der Versorgungspraxis nur eine untergeordnete Rolle spielen (Rist 2002a). Wichtig ist insofern das Bestreben, Leitlinien für die Behandlung alkoholabhängiger Patienten zu etablieren. Ferner erscheint, trotz enttäuschender Ergebnisse in der Vergangenheit, der Ansatz der Zuordnung von Patienten mit bestimmten Merkmalen zu spezifischen Therapieansätzen aufgrund der fortschreitenden Erkenntnisse zu den neurobiologischen Grundlagen zur Entstehung von Abhängigkeitserkrankungen und Rückfällen als vielversprechend. Hierbei haben auch die pharmakologische und die Kombination pharmakologischer und psychotherapeutischer Interventionen eine wichtige Bedeutung.
AbhängigkeitserkrankungenUnterbehandlungNichtsdestotrotz liegt ein erheblicher Mangel in der aktuellen Versorgung Suchtkranker nicht etwa im Fehlen adäquater Behandlungsmöglichkeiten, sondern in der geringen Inanspruchnahme und dem Zugang zu suchtmedizinischer Versorgung. So befinden sich weniger als 10 % der betroffenen Personen in Behandlung (Rumpf und Meyer 2000). 6 % der Alkoholabhängigen werden in einer suchtmedizinischen Abteilung eines psychiatrischen Krankenhauses behandelt, und nur 3 % der Patienten absolvieren eine Behandlung in einer Suchtfachklinik (John et al. 1996). Angesichts des Chronifizierungscharakters von Suchterkrankungen sind aber gerade die möglichst frühzeitige Behandlung und die Prävention des Fortschreitens der Erkrankung von großer Bedeutung. Die Entwicklung geeigneter Präventionsansätze und die Verbesserung des Zugangs zum Behandlungssystem für Menschen mit Alkoholabhängigkeit/-missbrauchUnterbehandlungAlkoholproblemen sind somit entscheidende Ansätze der Gesundheitsfürsorge.
Die Empfehlungen zur Tabakentwöhnung sind der aktuellen Leitlinie „Screening, Diagnostik und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums“ (Batra et al. 2015) entnommen (Tab. 25.2):
Verhaltenstherapeutisch fundierte Interventionen sind im Rahmen von RCTs und Metaanalysen auf dem Niveau systematischer Cochrane-Reviews untersucht worden. Unklarer ist die Evidenzlage für andere psychotherapeutische Verfahren, einzelne Wirkkomponenten bzw. differenzielle Indikationen in Abhängigkeit von individuellen Merkmalen des Rauchers wie Geschlecht, Alter und Komorbidität sowie für Settingvariable oder andere Interventionstechniken wie AkupunkturTabakentwöhnungAkupunktur. Gruppenangebote werden von aufhörwilligen Rauchern im Vergleich zu alternativen Ansätzen wie Akupunktur oder HypnoseHypnose/HypnotherapieTabakentwöhnungseltener bevorzugt (Marques-Vidal et al. 2011). Dennoch sind verhaltenstherapeutische Interventionen geeignete Behandlungsansätze; alternativ können hypnotherapeutische Maßnahmen empfohlen werden.

Resümee

Für die Unterstützung der Tabakentwöhnung stehen zahlreiche evidenzbasierte Verfahren zur Verfügung. Dabei haben sich verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppen- oder Einzelbehandlungen in Kombination mit medikamentöser Unterstützung als am wirksamsten erwiesen. Alternativ kommen zudem bevölkerungsweit verfügbare niederschwellig angesiedelte Angebote in Betracht, die auch die Möglichkeit zur anonymen Beratung bieten, z. B. in Form von telefon- oder internetbasierter Beratung oder im Rahmen der Selbsthilfe.

Literaturauswahl

Batra et al., 2015

A. Batra E. Hoch K. Mann K.U. Petersen S3-Leitlinie. Screening, Diagnose und Behandlung des schädlichen und abhängigen Tabakkonsums 2015 Springer Heidelberg

Doll et al., 2004

R. Doll R. Peto J. Boreham I. Sutherland Mortality in relation to smoking: 50 years observations on male British doctors BMJ 328 2004 1519

Falkai and Wittchen, 2015

P. Falkai H.-U. Wittchen Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen DSM-5 1.A. 2015 Hogrefe Göttingen

Loeber et al., 2009

S. Loeber F. Kiefer F. Wagner K. Mann B. Croissant Behandlungserfolg nach Qualifiziertem Alkoholentzug: Welchen Einfluss haben motivationale Interventionen? Eine Vergleichsstudie Nervenarzt 80 2009 1085 1092

Loeber et al., 2009

S. Loeber T. Duka H. Welzel Impairment of cognitive abilities and decision making after chronic use of alcohol: the impact of multiple detoxifications Alcohol Alcohol 44 2009 372 381

Mann, 2004

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Mann and Brück, 2006

K. Mann R. Brück Alkoholismusspezifische Psychotherapie 2006 Deutscher Ärzteverlag Köln

Mann et al., 2014

K. Mann S. Vollstädt-Klein I. Reinhard Predicting naltrexone response in alcohol-dependent patients: the contribution of functional magnetic resonance imaging Alcohol Clin Exp Res 38 2014 2754 2762

Rüther et al., 2014

T. Rüther J. Bobes M. De Hert EPA guidance on tobacco dependence and strategies for smoking cessation in people with mental illness Eur Psychiatry 29 2014 65 82

The COMBINE Study Research Group, 2003

The COMBINE Study Research Group Testing combined pharmacotherapies and behavioral interventions in alcohol dependen rationale and methods Alcohol Clin Exp Res 27 2003 1107 1122

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