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978-3-437-23731-7
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Das Dispositions-Expositions-Modell der SuchtentwicklungAbhängigkeitserkrankungenDispositions-Expositions-Modell
(nach Mann 2003)

Empfehlungen der S3-Leitlinie in der Behandlung der AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchS3-LeitlinienempfehlungenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchPsychotherapieWirksamkeit
Evidenzgrad | Evidenzbasis |
Ia | Motivationale Interventionen |
Kognitive Verhaltenstherapie | |
Ib | Verhaltenstherapie |
Paartherapie | |
Psychodynamische Kurzzeittherapie | |
Ib/IIb | Kontingenzmanagement |
Empfehlungen der S3-Leitlinie zur Behandlung der TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitS3-LeitlinienempfehlungenPsychotherapieWirksamkeit(snachweise)TabakabhängigkeitTabakabhängigkeitPsychotherapie, Wirksamkeit
Evidenzgrad | Evidenzbasis |
Ia | Kurzberatung |
Selbsthilfematerialien | |
Verhaltenstherapeutische Gruppen- und Einzelinterventionen | |
Nikotinersatztherapie | |
Bupropion | |
Vareniclin | |
Telefonische Beratung | |
Kombination von Beratung und Medikation | |
Verhaltenstherapie bzw. Intensivberatung und Nikotinersatztherapie | |
Ia/Ib | Motivational Interviewing |
Ib | Internetbasierte und Mobile Selbsthilfeprogramme |
Hypnotherapie |
Alkohol- und Nikotinabhängigkeit
Kernaussagen
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PsychotherapieAbhängigkeitserkrankungensubstanzgebundeneStörungsorientierte PsychotherapieAlkoholabhängigkeitStörungsorientierte PsychotherapieTabakabhängigkeitAbhängigkeitserkrankungenPsychotherapiePsychotherapieTabakabhängigkeitPsychotherapieAlkoholabhängigkeitSuchtpsychotrope SubstanzenStörungen durch psychotrope SubstanzenPsychotrope Substanzen (insbesondere AlkoholAlkoholabhängigkeit/-missbrauch und Nikotin) gehören in Deutschland zu den häufigsten psychischen StörungenSubstanzbezogene Störungen. Weniger als 10 % der Betroffenen befinden sich jedoch in Behandlung.
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Bei der Entwicklung einer SuchterkrankungAbhängigkeitserkrankungenEntwicklung spielen individuelle (z. B. genetische) und umweltbezogene Faktoren ebenso eine Rolle wie spezifische Substanzwirkungen.
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Im Verlauf der Erkrankung scheinen auf der Grundlage neuronaler Sensitivierungsprozesse reizabhängige konditionierte affektive, kognitive und psychophysiologische Reaktionen entscheidend zum Auftreten von Rückfällen beizutragen. Die wahrgenommene Verfügbarkeit von Bewältigungsstrategien kann diese Prozesse beeinflussen.
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Ein wertfreies, empathisches und dennoch direktives und veränderungsorientiertes therapeutisches Beziehungsangebot ist bei Suchtpatienten ein entscheidender Wirkfaktor der Therapie.
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Hochwertige Wirksamkeitsnachweise liegen für den Ansatz der motivierenden Gesprächsführung zur Förderung der Abstinenzmotivation sowie für kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze zur Stabilisierung von Abstinenz und Rückfallbewältigung bzw. -verhinderung vor. Begleitend werden zur Überwindung der Entzugssymptomatik medikamentöse Hilfen (z. B. Benzodiazepine und Clomethiazol bei Alkoholentzugssyndrom bzw. Nikotin, Vareniclin oder Bupropion in der Nikotinentwöhnung) eingesetzt. Die auf unterschiedliche Wirkmechanismen zurückgehenden Anticraving-SubstanzenAnticraving-Substanzen sollten gewöhnlich mit Psychotherapie bzw. psychosozialen Interventionen kombiniert werden. Empirische Evidenz für die Überlegenheit der Kombinationsbehandlung steht noch aus.
25.1
Einleitung
Merke
Alkohol- und Nikotinabhängigkeit sind die mit Abstand wichtigsten AbhängigkeitserkrankungenSuchtSuchterkrankungen.
25.2
Diagnostik und Klassifikation
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besteht ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen;
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liegen Schwierigkeiten vor, den Konsum zu kontrollieren; AbhängigkeitserkrankungenKontrollverlustKontrollverlustAbhängigkeitserkrankungen
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besteht ein anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen;
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wird dem Substanzgebrauch Vorrang vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben;
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entwickelt sich eine Toleranzerhöhung und manchmal ein körperliches Entzugssyndrom (Dilling et al. 2010).
25.2.1
Diagnostik Alkohol
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Gamma-Glutamyltransferase (GGT)
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Transaminasen (ALAT, ASAT)
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Mittleres Erythrozyten-Zellvolumen (MCV)
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Carbohydrate-Deficient-Transferrin (CDT)
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Alcohol Dependence Scale (ADS; Skinner und Allen 1982): Informationen zur Schwere der Abhängigkeit
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Obsessive Compulsive Drinking Scale (OCDS-G; Mann und Ackermann 2000)
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Alcohol Craving Questionnaire (ACQ; Preuss et al. 2000): Einschätzung des Alkoholverlangens
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SOCRATES (Miller und Tonigan 1996): Einschätzung der Therapiemotivation
25.2.2
Diagnostik Tabak
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•
Nicotine Dependence Syndrome Scale (NDSS; Shiffman et al. 2004)
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Heaviness of Smoking Index (HSI; Heatherton et al. 1989)
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Cigarette Dependence Scale (CDS; Etter et al. 2003; Etter 2005, 2008)
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•
Wisconsin Inventory of Smoking Dependence Motives (WISDM-68; Piper et al. 2004)
25.3
Symptomatik
25.3.1
Affektivität
Wirkung von Alkohol
Merke
Im Verlauf der Entwicklung einer Abhängigkeit entsteht häufig eine Affektregulationsstörung. AffektregulationsstörungenAbhängigkeitsentwicklung
Wirkung von Nikotin
Merke
Nikotin hat eine bivalentes Wirkspektrum: Raucher erleben – je nach Dosis, Kontext und Inhalationstechnik – eine Antriebssteigerung und Verbesserung der Vigilanz oder eine Beruhigung, aber auch eine gewünschte Appetitminderung sowie Reduktion von Angst und depressiver Verstimmung und wiederholen bzw. intensivieren den Konsum aus diesem Grund.
Merke
Charakteristische Symptome des NikotinentzugsTabakentwöhnungEntzugssymptome sind Schlafstörungen, depressive oder ängstliche Symptome, Unruhe, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen.
Merke
Einstieg in den Tabakkonsum
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Ehemals neutrale Reize erwerben über Prozesse des assoziativen Lernens eine Anreizfunktion und können somit Verlangen nach den stimulierenden und angenehmen Effekten der Substanz auslösen (Robinson und Berridge 2000). Man spricht in diesem Zusammenhang von Reward-CravingRelief-/Reward-Craving. Mittlerweile liegen auch im Humanbereich die Ergebnisse einiger bildgebender Untersuchungen vor (z. B. Grüsser et al. 2004), die dafür sprechen, dass Abhängige bei Präsentation alkoholbezogener Stimuli Sensitivierungsprozesse im mesolimbisch-mesokortikalen dopaminergen System zeigen und dass diese Veränderungen bei Patienten mit berichtetem Alkoholverlangen und der Rückfallhäufigkeit assoziiert sind. Die Unterscheidung zwischen der Anreizwirkung (Wanting) und der angenehmen Wirkung des Alkohols (Liking) kann erklären, warum Verlangen nach Alkohol auch dann besteht, wenn keine angenehmen Empfindungen durch den Substanzkonsum mehr berichtet werden (Heinz 1999).
-
•
Demgegenüber könnten Alkoholverlangen und Rückfälle auch aufgrund der negativ verstärkenden Wirkung des Alkohols entstehen, indem negative Gefühle oder Entzugssymptome durch den Konsum von Alkohol oder Tabak beendet werden. Relief-CravingRelief-/Reward-Craving kann auch nach längerer Abstinenz durch konditionierte Stimuli hervorgerufen werden. In der Vermittlung dieser Prozesse scheinen GABAerge/glutamaterge Regulationsprozesse eine wichtige Rolle zu spielen (Mann et al. 2014).
25.3.2
Kognitionen und Selbstbild
Merke
Alkoholabhängigkeit/-missbrauchKognitionen, dysfunktionaleAlkoholabhängigkeit/-missbrauchSelbstbildDysfunktionale KognitionenDysfunktionale KognitionenSuchtmittelgebrauch in Bezug auf den Umgang mit dem Suchtmittel sind häufig und oftmals Folge des Auftretens von scheinbar unvorhersehbarem und unkontrollierbarem Alkohol- oder Rauchverlangen, Erleben (konditionierter) physischer und emotionaler Reaktionen bei Konfrontation mit substanzassoziierten Reizen und wiederholten Rückfällen. Diese tragen auch zur Beeinträchtigung der SelbstwirksamkeitsüberzeugungAlkoholabhängigkeit/-missbrauchSelbstwirksamkeitserwartung/-überzeugung und zu einem negativen Selbstbild bei.
25.3.3
Komorbidität
Merke
AbhängigkeitserkrankungenKomorbiditätNeben der Patientengruppe mit einer primären SuchterkrankungAbhängigkeitserkrankungenprimäre entwickelt eine Reihe von Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen oftmals im Sinne einer zu Beginn zunächst evtl. hilfreich erlebten Symptomentlastung eine sekundäre SuchterkrankungAbhängigkeitserkrankungensekundäre.
25.4
Ätiologie
25.4.1
Alkohol
Merke
Bei der gegebenen Suchtpotenz von Alkohol muss bei einer hohen Disposition zur Entwicklung einer Abhängigkeit (z. B. durch eine genetische Vorbelastung) nur eine geringe Exposition des Alkohols hinzukommen. Umgekehrt erfordern niedrige dispositionelle Faktoren höhere Konsummengen und eine längere Exposition zur Ausbildung einer Abhängigkeit (Mann et al. 1995).
25.4.2
Tabak
Merke
Die TabakentwöhnungTabakentwöhnungdepressive Stimmung kann daher auch zur depressiven Stimmung oder einer behandlungsbedürftigen depressiven Episode führen (Rüther et al. 2014).
25.4.3
Alkohol und Tabakkonsum in Kombination
Resümee
Substanzbezogene Störungen entwickeln sich im Wechselspiel individueller und umgebungsbezogener Faktoren und substanzbedingter Wirkungen. Der Konsum rückt zunehmend in den Lebensmittelpunkt des Betroffenen, führt zu einer Vernachlässigung anderer Aktivitäten und wird schließlich trotz eindeutig negativer Folgeerscheinungen fortgesetzt. Das Verlangen nach der Substanz wird oftmals als übermächtig erlebt, und Patienten erleben einen Kontroll- und Willensverlust über den Konsum. Konditionierte affektive, kognitive und physiologische Reaktionen entstehen infolge neuronaler Sensitivierungsprozesse und tragen auch in Abstinenzphasen zum Auftreten von Verlangen und Rückfällen bei.
25.5
Allgemeine Therapierichtlinien
25.5.1
Therapeutische Haltung
Merke
Wurde in früheren Konzepten häufig eine ausreichende Veränderungsmotivation des Patienten zur Voraussetzung der Aufnahme einer Therapie gemacht, so hat sich in modernen Konzepten die Ansicht durchgesetzt, dass es Aufgabe der Therapie ist, die Motivation zur Veränderung und zur Aufrechterhaltung einer abstinenten Lebensweise aufzubauen.
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Empathie ausdrücken: offene Fragen, aktives, reflektierendes und vorurteilsfreies Zuhören ohne negative Bewertungen
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Diskrepanzen entwickeln: wertfreie Betrachtung der Vorteile des gegenwärtigen Verhaltens und Erarbeitung negativer Konsequenzen, Aufdeckung von Diskrepanzen zu kurz- oder langfristigen Zielen (z. B. „Sie wollen in der Familie ein gutes Vorbild sein, andererseits wollen Sie nicht auf das Rauchen verzichten, weil es Ihnen bei der Stressbewältigung im Alltag hilfreich scheint“)
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Beweisführungen vermeiden: ausdrücklicher Verzicht auf Überzeugung durch Beweise und Konfrontationen (z. B. nicht: „Ihre Laborwerte weisen eindeutig darauf hin, dass Sie ein Alkoholproblem haben“), stattdessen Entwicklung von Diskrepanzen und Betonung der Entscheidungsfreiheit des Patienten
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Widerstand aufnehmen: reflektieren, den Fokus verschieben, zustimmen mit einer Wendung
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Selbstwirksamkeit und Zuversicht fördern: Exploration bereits gelungener Verhaltensänderungen, Erarbeitung von Stärken und Ressourcen (z. B. „Warum glauben Sie, dass Sie mit dem Trinken aufhören könnten, wenn Sie sich dazu entschließen würden?“; „Sie sind schon sehr bemüht, etwas zu an Ihrem Rauchverhalten zu ändern. Welche Ihrer Fähigkeiten könnten Ihnen jetzt dabei helfen, mit dem Rauchen aufzuhören?“)
25.5.2
Inhaltliche Ziele
Alkohol
Merke
Somit ist aufgrund einer sorgfältigen Beurteilung der zurzeit vorliegenden Forschungsbefunde für alkoholabhängige Patienten Abstinenz als einziges wichtigstes Therapieziel zu empfehlen.
Nikotin
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Zu Beginn einer Therapie bei Abhängigkeitserkrankungen ist zunächst eine Übereinstimmung der Ziele von Patient und Therapeut zu finden.
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Daran schließt sich die Erstellung einer Hierarchie von Unterzielen zur Erreichung der AbstinenzAbstinenz(prinzip)Nikotin an.
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•
In der verhaltenstherapeutischen Behandlung leitet sich diese insbesondere aus der Analyse spezifischer Auslösesituationen für Verlangen und Konsumverhalten bzw. aus der Analyse der den Substanzkonsum aufrechterhaltenden Faktoren ab (SORCK-ModellSORCK-Modell, AbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenSORCK-Modell). Hieraus kann sich z. B. ergeben, dass der Fokus der Behandlung auf die Vermittlung von Strategien zur Emotionsregulation zu legen ist, auf die Vermittlung sozialer Kompetenzen oder auch den Aufbau eines positiven Selbstbildes. Entsprechend kommen hier Verfahren und Techniken zum Einsatz, wie sie sich auch bei der Behandlung anderer Störungen, z. B. der Borderline-Persönlichkeitsstörung, bewährt haben.
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Unabhängig von diesen speziellen Inhalten sollte in der ersten Therapiephase mit allen Patienten thematisiert werden, wie sie mit plötzlich auftretendem Verlangen umgehen können.
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Die weiteren Maßnahmen zur Stabilisierung der Abstinenz beinhalten z. B. den Besuch von SelbsthilfegruppenSelbsthilfegruppenAbhängigkeitserkrankungenAbhängigkeitserkrankungenSelbsthilfegruppen oder auch die Unterstützung durch BeratungsstellenAbhängigkeitserkrankungenBeratungsstellen bei der Lösung sozialer Probleme.
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•
Wichtig ist ferner, den Patienten Strategien zu vermitteln, wie sie auch nach Abschluss der Therapie mit Rückschlägen und evtl. auftretenden Rückfällen umgehen können.
Merke
Dies bedeutet, dass in Übereinstimmung mit grundsätzlichen psychotherapeutischen Ansätzen Selbstregulation und Selbstmanagement bereits in allen Phasen der Therapie von großer Bedeutung sind, aber vor allem in der letzten Therapiephase im Zentrum der Behandlung stehen (Kanfer et al. 2005).
25.5.3
Formaler Behandlungsrahmen
Alkohol
Merke
Das Vorliegen eines Delirium tremensDelirium tremens ist eine lebensbedrohliche Situation und erfordert immer die sofortige Krankenhauseinweisung; die Patienten sind in aller Regel intensivpflichtig.
Merke
Die qualifizierte Entzugsbehandlung nimmt eine wichtige Stellung ein, um Patienten in das Versorgungssystem für Suchtkranke zu integrieren.
Merke
Durch die Kombination von stationärer und teilstationärer Behandlung kann die für Suchtpatienten oftmals notwendige Unterstützung beim Übergang in den Alltag gewährleistet werden.
Tabak
Resümee
Durch eine vorurteilsfreie, empathische und unterstützende Grundhaltung werden Suchtpatienten darin unterstützt, Diskrepanzen zwischen ihrem aktuellen Verhalten und kurz- bzw. langfristigen Zielen zu entwickeln und die Ambivalenz gegenüber einer Veränderung zugunsten einer Abstinenzmotivation abzubauen. Gemeinsam werden, ausgehend von kritischen Rückfallsituationen, Therapieinhalte erarbeitet, die es dem Patienten erlauben, eine zufriedene Abstinenz zu erreichen. Dieses Ziel ist bei verschiedenen Patienten nur durch die Kombination unterschiedlicher therapeutischer Maßnahmen zu erreichen. Entsprechend ist ein effektives Gesamtkonzept suchtspezifischer Versorgung durch eine Anpassung an die individuellen Bedürfnisse des Patienten gekennzeichnet. Erreicht werden kann dies durch differenzierte und leicht zugängliche Einrichtungen und Versorgungsangebote sowie einen flexiblen Übergang zwischen den verschiedenen Versorgungsformen.
25.6
Spezifische Behandlungsansätze
25.6.1
Psychoedukation
Resümee
Unabhängig von verschiedenen therapeutischen Schulen bildet die Aufklärung des Patienten über seine Erkrankung, deren Entstehungsbedingungen und Verlauf die Grundlage für die Vereinbarung therapeutischer Ziele und die Ableitung therapeutischer Interventionen. Durch diese Wissensvermittlung wird der Patient in die Lage versetzt, eigenverantwortlich zu handeln und zu entscheiden. Somit dient die Psychoedukation letztlich der Ausbildung der Selbstmanagementfähigkeiten des Patienten. Als alleinige therapeutische Komponente ist die Wirksamkeit der Psychoedukation jedoch begrenzt.
25.6.2
Motivierende Gesprächsführung und Ansätze der Motivationssteigerung
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•
Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, das Rauchen einzustellen?
-
•
Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, Ihr Rauchverhalten zu verändern?
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•
Welche Unterstützung würden Sie dafür benötigen?
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•
Könnten Sie sich den Rauchstopp vorstellen, wenn ich Ihnen ein konkretes Angebot für eine Entwöhnungshilfe mache?
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•
Wie wichtig wäre es Ihnen, im Moment mit dem Rauchen aufzuhören und wie zuversichtlich wären Sie, diesen Schritt umzusetzen (Visuelle Analogskala)?
-
•
Relevan Aufzeigen der individuelle Relevanz von Gesundheitsbefunden
-
•
Risks: Benennung der Risiken
-
•
Rewards: Ausarbeitung der Vorteile des Rauchstopps
-
•
Roadblocks: Erörterung möglicher Hindernisse und Schwierigkeiten des Rauchstopps
-
•
Repetition: Wiederholung der Intervention in den Folgekontakten
Merke
Entzug, qualifiziertermotivierende GesprächsführungDie Anwendung der Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung im Rahmen von Einzelgesprächen und Gruppentherapien, aber auch bei der Gestaltung einzelner Gruppeninhalte sind zentrale Bestandteile der qualifizierten Entzugsbehandlung.
Resümee
Mit der Entwicklung der Prinzipien der Motivierenden Gesprächsführung und dem Fortschreiten der Erkenntnis, dass Gesprächsführungsstrategien und therapeutische Techniken auf die Veränderungsbereitschaft eines Patienten abgestimmt werden müssen, hat sich allmählich ein grundlegender Wandel des therapeutischen Umgangs mit Suchtpatienten vollzogen. Ansätze zur Steigerung der Veränderungsmotivation wurden für verschiedene Bereiche entwickelt und konnten ihre Effektivität unter Beweis stellen. Sie haben ihre Berechtigung im Rahmen von umfangreicheren Interventionen für abhängige Patienten und haben sich als Kurzintervention bei Problemtrinkern besonders bewährt.
25.6.3
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Psychotherapie
Merke
Abhängigkeit wird dabei als erlerntes Verhalten definiert, das durch entsprechende Maßnahmen gelöscht oder zumindest verändert werden kann.
Alkoholentwöhnung: Rückfallprophylaxe und Rückfallmanagement
Verfahren zum Aufbau von Selbstkontrolle und Selbstmanagement
Verfahren zur Veränderung bestehender Konditionierungsprozesse
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•
Der Patient soll lernen, kritische Situationen für einen Rückfall zu identifizieren, die zu erhöhtem Verlangen nach Alkohol führen (alkoholspezifische Reize).
-
•
Der Patient wird im Rahmen der Behandlung diesen Reizen ausgesetzt, bis das Verlangen nach Alkohol abnimmt.
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•
Der Patient lernt und übt Bewältigungsstrategien zum Umgang mit Alkoholverlangen in diesen rückfallkritischen Situationen.
Soziales Kompetenztraining
Paar- und Familientherapie
Fallbeispiel
Die 45-jährige Pat. beginnt aufgrund einer seit ca. dem 18. Lj. bestehenden AlkoholabhängigkeitAlkoholabhängigkeit/-missbrauchFallbeispiel eine teilstationäre qualifizierte Entzugsbehandlung. Sie berichtet über eine stationäre Langzeittherapie im Alter von 30 Jahren mit einer anschließenden mehrjährigen Abstinenzphase. Aufgrund beruflicher und familiärer Probleme sei es zu einem Rückfall gekommen. Seitdem habe sie zahlreiche Entgiftungen und eine weitere mehrmonatige Langzeittherapie absolviert, sei jedoch innerhalb kurzer Zeit immer wieder rückfällig geworden. Aktuell berichtet sie aufgrund der bestehenden Arbeitslosigkeit über erhebliche Probleme mit der Tagesplanung und -gestaltung und ausgeprägte partnerschaftliche Konflikte. Der Konsum von Alkohol würde ihr einerseits die Langeweile vertreiben, darüber hinaus jedoch insbesondere den Umgang mit unangenehmen grüblerischen Gedanken erleichtern. Bei Beziehungskonflikten erlebe sie ausgeprägtes Verlangen nach Alkohol, um Gefühle der Niedergeschlagenheit und der Angst, verlassen zu werden, zu dämpfen. Die Pat. beschreibt sich als sehr unsicher und zurückhaltend. Sie habe ein geringes Selbstwertgefühl und strebe nach Anerkennung und Zuneigung. Neben dem AbhängigkeitssyndromAbhängigkeitssyndrom (ICD-10: F10.2) sind die Kriterien für eine abhängige PersönlichkeitsstörungDependente PersönlichkeitsstörungAlkoholabhängigkeit (ICD-10: F60.7) erfüllt.
Gemeinsam mit der Pat. wurde vereinbart, im Rahmen des teilstationären Aufenthalts eine Entgiftung durchzuführen und eine Stabilisierung der Abstinenz anzustreben. Hierzu gehörten der Erwerb von Kompetenzen im Umgang mit rückfallkritischen Situationen, die Bearbeitung dysfunktionaler Kognitionen in Bezug auf die Beziehungsgestaltung und der Erwerb sozial kompetenten Verhaltens beim Durchsetzen eigener Bedürfnisse.
In der Folge nahm die Pat. motiviert und durch die Aufnahme in die teilstationäre Behandlung deutlich entlastet an den verschiedenen therapeutischen Gruppenangeboten teil. Nach Abschluss der Entgiftung konnte mit der Pat. im Rahmen der Psychoedukation und der Gruppentherapien unter Berücksichtigung der lebensgeschichtlichen Entwicklung ein Modell der Entstehung und Entwicklung ihrer Abhängigkeit entwickelt werden. Im Suchtkompetenztraining standen das Verständnis rückfallgefährlicher Situationen und die Entwicklung von Selbstkontrolltechniken und Strategien zum Umgang mit Alkoholverlangen im Mittelpunkt. Wichtig war hier insbesondere auch der Erwerb von EntspannungstechnikenEntspannungsverfahrenAbhängigkeit, Rückfallprävention und alternativer Möglichkeiten positiven Erlebens. So wurden verstärkt auch in Einzelgesprächen ein Aktivitätsaufbau und Elemente eines Genusstrainings durchgeführt. Die Pat. lernte zunehmend selbstständig, eine Tagesplanung durchzuführen. Hierzu gehörte auch der Aufbau sozialer Kontakte; spezifische Verhaltensweisen wurden mit der Pat. im Rollenspiel eingeübt. Trotz enormer Fortschritte erlebte die Pat. aufgrund ihrer konflikthaften Beziehung im Verlauf der Therapie aber auch deutliche Krisen; an einem Wochenende kam es zum Rückfall. Diese Krisen verdeutlichten immer wieder, dass eine Interaktion von Abhängigkeitserkrankung und Persönlichkeitsstörung bestand, die dazu führte, dass die Pat., sich in ihrer Beziehung nicht abgrenzen konnte, eigene Bedürfnisse nicht einforderte und durch ihre Unzufriedenheit mit dieser Situation immer wieder heftiges Verlangen nach Alkohol auftrat. Im weiteren Verlauf der Therapie wurden deshalb dysfunktionale Gedanken in Bezug auf ihre Beziehungsgestaltung bearbeitet und Auswirkungen auf das Selbstbild und das Selbstwertgefühl der Pat. thematisiert. Hierdurch kam es allmählich zu einer Stabilisierung der Pat., und die teilstationäre Behandlung wurde nach einer Dauer von 3 Monaten beendet. Die Pat. besucht weiterhin Selbsthilfegruppen und hat eine ambulante Therapie begonnen, um die erreichte Veränderung zu stabilisieren und noch bestehende Defizite zu bearbeiten.
Wichtige Elemente der Tabakentwöhnung
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•
Deutschsprachige Entwöhnungsangebote sind z. B. das Programm „Nichtraucher in 6 Wochen“ mit Selbsthilfe- und Therapeutenmanualen (Batra und Buchkremer 2013, 2004). Langfristige Abstinenzquoten lagen bei 31 % nach 12 Monaten (Batra et al. 2008).
-
•
Das Rauchfrei-Programm des Instituts für Therapieforschung München erfolgt ebenfalls als Gruppenprogramm und erfüllt ebenfalls die in den Leitlinien der AWMF formulierten Kriterien. Es vereint kognitive emotionale Therapieelemente, Motivationsförderung und Einstellungsänderung.
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•
Von den Landesärztekammern wird ein ärztliches Qualifikationsprogramm zur Durchführung der Tabakentwöhnung angeboten, das die beiden zitierten Gruppentherapieprogramme als mögliche evidenzbasierte Angebote benennt.
-
1.
Abstinenzvorbereitung
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2.
Konsumbeendigung und
-
3.
Abstinenzstabilisierung
Merke
Der Rauchausstieg sollte von therapeutischer Seite über einen längeren Zeitraum begleitet werden, um mit dem Patienten gemeinsam die verschiedenen Phasen und insbesondere die herausfordernde Zeit nach dem Rauchausstieg, das Management der Entzugssymptomatik und auch die Phase nach Abklingen der ersten Entzugssymptome zu begleiten.
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•
das Erlernen von Selbstkontrollstrategien
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•
die Entwicklung von Rauchalternativen
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•
die Diskussion von Gedanken und Einstellungen zum Rauchen und deren Veränderungen
Resümee
Die kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung von Suchterkrankungen orientiert sich an den in einer funktionalen Verhaltensanalyse identifizierten auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren für Suchtmittelverlangen und Substanzkonsum. Im Mittelpunkt der Behandlung stehen Rückfallprophylaxe und Rückfallmanagement. Verschiedene kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken und auch Ansätze aus anderen Therapieschulen werden kombiniert, um dem Patienten Strategien zur abstinenten Bewältigung kritischer Situationen zu vermitteln. Für verschiedene dieser Behandlungsmodule liegen evaluierte Therapiemanuale vor (z. B. zur Expositionsbehandlung: Mann et al. 2006; zum sozialen Kompetenztraining: Hinsch und Pfingsten 2002). Diese Module werden in eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieplanung integriert.
Andere verwandte Verfahren
25.6.4
Kognitive Therapieverfahren
Merke
Ziele der kognitiven Therapie bei substanzbezogenen Störungen sind die Aufdeckung des Zusammenhangs zwischen emotionaler Belastung und der Einnahme von Suchtmitteln zur Erleichterung, die Vermittlung von Strategien zur Reduktion von Verlangen und zur Stärkung der Selbstkontrolle sowie eine Verbesserung der Regulation von Craving induzierenden Emotionen.
Resümee
Im Zentrum der kognitiven Psychotherapie steht die Analyse und Neubewertung dysfunktionaler Grundannahmen, die zu unangemessener emotionaler Belastung und zu Suchtmittelverlangen führen. Zur Veränderung dieser Grundannahmen stehen verschiedene Techniken zur Verfügung. Kognitive Therapieverfahren und Techniken haben auch in der verhaltenstherapeutischen Behandlung einen wichtigen Stellenwert erlangt, da in modernen Störungskonzepten berücksichtigt wird, dass bestimmte Auslösesituationen nicht per se verhaltenssteuernde Konsequenzen haben, sondern immer auch Wahrnehmungs- und Bewertungsprozesse des Patienten eine Rolle spielen.
25.6.5
Alkoholismusspezifische Psychotherapie
-
•
Im Zentrum von Phase 1 stehen unter Anwendung der Prinzipien der Motivierenden GesprächsführungMotivierende GesprächsführungAlkoholabhängigkeit der Aufbau einer tragfähigen therapeutischen Beziehung und die Stärkung der Veränderungsmotivation des Betroffenen. Nach Möglichkeit wird eine wichtige, die Abstinenz unterstützende Person aus dem Umfeld des Patienten in die Therapie eingebunden. Ferner wird der Patient ermutigt, Selbsthilfegruppen zu besuchen.
-
•
Ist der Patient zu einer Selbstverpflichtung hinsichtlich der beabsichtigten Veränderung bereit, wird in Phase 2 aufgrund einer funktionalen Analyse des Trinkverhaltens des Patienten ein Veränderungs- und Behandlungsplan entwickelt. Gemeinsam wählen Patient und Therapeut aufgrund dieser Analyse verschiedene verhaltenstherapeutische Module aus, die den Schwerpunkt der Behandlung bilden sollen. Ferner werden Stärken und Ressourcen des Patienten für den Veränderungsprozess erarbeitet.
-
•
In Phase 3 steht das Fertigkeitentraining im Mittelpunkt der Behandlung. Hier werden nacheinander oder auch parallel die aufgrund des Veränderungs- und Behandlungsplans ausgewählten Module bearbeitet. In diesen Modulen werden z. B. Strategien zum Umgang mit Suchtmittelverlangen vermittelt, soziale Kompetenzen aufgebaut oder auch spezielle Fertigkeiten, z. B. zur Arbeitssuche, trainiert.
-
•
In Phase 4 steht die Aufrechterhaltung der erzielten Veränderung im Mittelpunkt. Hierzu werden in größeren Abständen sog. Check-up-Sitzungen durchgeführt, in denen eine Rückschau der Behandlungsfortschritte erfolgt und die Abstinenzmotivation und die Selbstverpflichtung zur Veränderung erneuert werden.
Resümee
Vor dem Hintergrund der Ergebnisse von Project MATCH wurde die alkoholismusspezifische Psychotherapie entwickelt, in der die bewährtesten Elemente der drei in MATCH geprüften Therapieverfahren zusammengeführt werden. Die Prinzipien der motivierenden Gesprächsführung sind die Grundlage für die Gestaltung der therapeutischen Beziehung und die Förderung der Veränderungsmotivation des Patienten. Den Schwerpunkt der Behandlung bilden empirisch bewährte Behandlungsmodule, die aufgrund einer funktionalen Verhaltensanalyse von Patient und Therapeut gemeinsam ausgewählt werden.
25.6.6
Psychoanalytische und tiefenpsychologische Behandlungsansätze
-
•
Ausgehend von seinen Lebenserfahrungen äußert sich der Patient gegenüber dem Therapeuten (Szene und ÜbertragungÜbertragungAlkoholabhängigkeit).
-
•
Der Therapeut bemüht sich um eine sensible Wahrnehmung seiner Reaktionen und Impulse (Therapeutenwahrnehmung, GegenübertragungsreaktionGegenübertragungAlkoholabhängigkeit und Handlungsimpuls). Die Analyse dieser Reaktionen und Impulse gibt einen Einblick in die Beziehungsgestaltung des Betroffenen (Gegenübertragungsanalyse).
-
•
Der Therapeut tritt dem Patienten empathisch und wertschätzend gegenüber (Empathie – „Du bist verstanden“).
-
•
Zur Vorbereitung einer Antwort wird nun vom Therapeuten das Verständnis vertieft, z. B. durch eine Klarifizierung des Affekts („Wenn ich Sie recht verstanden habe …“) (Vorbereitung der „Antwort“).
-
•
Die Antwort entspricht nun der Reaktion eines reiferen Ichs auf unangemessen veränderte Erlebens- und Reaktionsweisen eines konflikthaften oder defizitären Ichs. Der Therapeut stellt somit seine reiferen Ich-Funktionen selektiv in den Dienst des Patienten, indem er sich als Modell nutzen lässt („Antwort“).
Resümee
Aktuelle psychoanalytisch orientierte Theorien führen Suchterkrankungen insbesondere auf Ich-strukturelle Defizite zurück und betrachten den Substanzkonsum als Selbstheilungsversuch. In der psychoanalytisch orientierten Behandlung wird der Patient durch die Transparenz des therapeutischen Prozesses, das Anbieten eines therapeutischen Hilfs-Ichs und die Benennung von Gefühlen durch den Therapeuten im Aufbau von Kompetenzen zur Affektdifferenzierung und -regulation unterstützt. Hierbei besteht jedoch in der Regel die Notwendigkeit einer grundlegenden Strukturveränderung, und es handelt sich um einen langfristigen Prozess. In der gegenwärtigen Suchttherapie und Suchtforschung spielt die psychoanalytisch orientierte Behandlung eine eher untergeordnete Rolle.
25.6.7
Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie
Alkoholabhängigkeit
Anticraving-Therapie
Merke
Der Beginn einer pharmakologischen Behandlung empfiehlt sich nach Abschluss einer Entgiftungsbehandlung bei Patienten, die zur Abstinenz motiviert sind.
Kombinationsbehandlung
Bewertung
Demgegenüber zeigen die Ergebnisse der groß angelegten COMBINE-Studie mit 1 383 abstinenten alkoholabhängigen Patienten, in der die Effektivität der Kombination von psychotherapeutischen und psychopharmakologischen Interventionen untersucht wurde, dass eine pharmakologische Behandlung, eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung und die Kombination von pharmakologischer und psychotherapeutischer Behandlung gleich wirksam sind. Für die psychotherapeutische Behandlung galt dies jedoch nur bei gleichzeitiger Verabreichung von Placebos und einer Kurzintervention zur Förderung der Medikamentencompliance (Anton et al. 2006).
Tabakentwöhnung
Pharmakologische Behandlung
Bewertung
Durch eine medikamentöse Unterstützung der Tabakentwöhnung kann die Aufhörrate nach 1 Jahr in etwa verdoppelt werden. Eine Verbindung von medikamentösen und nichtmedikamentösen Behandlungsansätzen erbrachte die besten langfristigen Abstinenzquoten (Stead und Lancaster 2012). Tabakabhängigkeitkombinierte Psycho- und Pharmakotherapie
Bewertung
In der aktuellen S3-Leitlinie (Batra et al. 2015) wird der Einsatz von Nikotinersatztherapien in Form von Kaugummi, Inhaler, Lutschtablette, Nasalspray, Mundspray und Pflaster empfohlen (Empfehlungsgrad A).
Bewertung
Die S3-Leitlinie (Batra et al. 2015) empfiehlt den Einsatz von Bupropion unter Beachtung von und nach Aufklärung über mögliche Risiken, wenn eine leitliniengerecht durchgeführte medikamentöse Behandlung mit einer Nikotinersatztherapie nicht ausreichend wirksam war (Empfehlungsgrad A).
Bewertung
Vareniclin zeigt in den Zulassungsstudien unter den bislang verfügbaren Substanzen die beste Wirksamkeit. Es sind jedoch psychiatrische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen beschrieben, die entsprechend berücksichtigt werden sollten.
Psychopharmakologische Behandlung bei Rauchstopp und psychiatrischer Komorbidität
Merke
Bei einem Rauchstopp ist daher eine ärztlich-psychiatrische Begleitbehandlung dieser Patientengruppe notwendig; regelmäßige Spiegelkontrollen und Dosisanpassungen sind vorzunehmen. Der Patient muss darüber im Vorfeld aufgeklärt werden (van der Weide et al. 2003).
Selbsthilfe
25.6.8
Wirksamkeitsnachweise und Ausblick
Resümee
Für die Unterstützung der Tabakentwöhnung stehen zahlreiche evidenzbasierte Verfahren zur Verfügung. Dabei haben sich verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppen- oder Einzelbehandlungen in Kombination mit medikamentöser Unterstützung als am wirksamsten erwiesen. Alternativ kommen zudem bevölkerungsweit verfügbare niederschwellig angesiedelte Angebote in Betracht, die auch die Möglichkeit zur anonymen Beratung bieten, z. B. in Form von telefon- oder internetbasierter Beratung oder im Rahmen der Selbsthilfe.
Literaturauswahl
Batra et al., 2015
Doll et al., 2004
Falkai and Wittchen, 2015
Loeber et al., 2009
Loeber et al., 2009
Mann, 2004
Mann and Brück, 2006
Mann et al., 2014
Rüther et al., 2014
The COMBINE Study Research Group, 2003